Pem P2

Sandra Chacón Dr.
José Luis Mate

07/02/2022 TEMA 31: LIMFADENITIS PEM
TEMA 31: LIMFADENITIS

1. Sistema immunitari
Com ja sabem els limfòcits pertanyen al sistema immunitari i estan molt distribuïts per tot l’organisme amb una
localització anatòmica dispersa. Es troben distribuïts pels ganglis limfàtics, les amígdales i adenoides, les Plaques
de Peyer, la melsa, el tim, la medul·la òssia, el GALT i BALT de manera plàstica i variable en funció dels requeriments
del sistema immune. A més, a quests òrgans limfoides poden variar pel que fa a la mida i aspecte en funció de
l’estat funcional.
Els òrgans limfoides es poden agrupar en:
• Òrgans limfoides centrals: on es produeix la maduració dels limfòcits, són el tim i la medul·la òssia
• Òrgans limfoides secundaris (o perifèrics o efectors): els ganglis limfàtics, la melsa i el MALT (pulmó i aparell
gastrointestinal (petits agregats limfoides associats a mucoses que s’hiperplàsien en cas de necessitat)).
1.1. Origen de les cèl·lules efectores de la immunitat

Les cèl·lules limfoides i les cèl·lules mieloides provenen d’un progenitor comú, que és una cèl·lula pluripotencial
CD34+.
• Llinatge mieloide:
o Els neutròfils, eosinòfils, basòfils, mastòcits,
macròfags → Donen lloc a les NEOPLÀSIES
MIELOIDES.
o Les cèl·lules dendrítiques provenen dels
monòcits (i com ja sabem tenen la funció de
presentar antígens) → Donen lloc a
NEOPLÀSIES HISTIOCITÀRIES (poc freqüents,
no s’explicaran)
• Llinatge limfoide: LT, LB i NK → Donen lloc a les

NEOPLÀSIES LINFOIDES.
1.2. Histologia del gangli limfàtic

En l’estructura histològica d’un gangli limfàtic s’identifiquen:
• Fol·licles limfoides: nòduls paracorticals ben definits de
forma esfèrica, on trobem predominantment cèl·lules B.
Processen l’antigen, maduren i fan la resposta immune més
específica contra aquell antigen.
• Zona paracortical o Zona T: entre els fol·licles limfoides,
predominen cèl·lules T.
• Medul·la: on trobem l’entrada dels vasos que irriguen el
gangli i la sortida els sins medul·lars (pels vasos eferents).
En funció de l’estat funcional en que veiem el gangli, variarà molt el centre germinal dels fol·licles limfoides.
- Si incrementa la necessitat immune: augmenta la proliferació al centre germinal → Hiperplàsia dels fol·licles
i del gangli limfàtic. (Típic gangli que podem palpar)
- Si no incrementa la necessitat immune: observem els fol·licles germinals i el gangli més petits.
1
Sandra Chacón Dr. José Luis Mate
1.3. Histologia de la melsa
A nivell de la melsa trobem que el teixit limfoide s’organitza en beines
periarteriolars al voltant de les arterioles de la melsa ( localitzades a la polpa
vermella) formades per cèl·lules T.
Ocasionalment produeixen un nòdul o gemmació de cèl·lules B amb un centre

germinal.
1.4. Limfòcits B
Bàsicament destaca els CD (marcadors) i com varien en les diferents etapes
de diferenciació. Cursiva= comi any passat
Inicialment hi ha una etapa de cèl·lules precursores que no han tingut contacte amb l’antigen, les quals són molt
immadures i tenen un fenotip característic en el qual es mostra la TdT. La Tdt (desoxinucleotidil transferasa
terminal) és un cofactor de la DNA polimerasa que s’expressa fonamentalment en les cèl·lules precursores. Aquest
marcadors en serveix per identificar alguns tipus de limfomes o leucèmies.
La desoxitransferasa terminal (TdT) identifica als limfòcits immadurs, ja siguin B o T.
En les diferents etapes de maduració d’un limfòcit B en condicions normals, el repertori en quant a l’expressió CD’s
a la membrana va variant. Això és important perquè, com veurem, hi ha limfomes i leucèmies de cèl·lules B que
imiten etapes precursores (limfomes i leucèmies de cèl·lules B precursores), altres que imiten etapes més madures
(limfomes i leucèmies de cèl·lules B perifèriques) i altres que corresponen a neoplàsies de cèl·lules plasmàtiques.
Com es pot veure a la gràfica, durant la maduració de les cèl·lules B hi ha una variació en els seus marcadors,
sobretot del TdT. També es produeix una expressió diferencial d’IgM i IgD de superfície fins que, finalment, la
cèl·lula madura a cèl·lula plasmàtica. Les cèl·lules efectores, ja antigen dependents, que ja han passat pel centre
germinal, tenen la capacitat de produir Igs.
Aquests marcadors son claus per al diagnòstic, si no determinem aquests CD’s no podem fer un bon diagnòstic
d’una neoplàsia limfoide (de fet és indispensable determinar-los per fer un diagnòstic).
IMPORTANT: Cal memoritzar el fenotip de les cèl·lules B ja que ens servirà per classificar els limfomes. Els
marcadors destacats son: CD19, CD20, CD21, CD22. Els que més s’utilitzen son el CD19 i el CD20.
2
A B
Imatge A: En aquesta imatge podem veure un gangli limfàtic marcat amb el CD20. Es poden observar molt bé
els fol·licles limfoides, formats per cèl·lules B CD20+ (rodones de color marró).
La zona marró més densa que envolta el centre germinal està formada per les cèl·lules del mantell (que també
expressen CD20). Fora d’aquests nòduls veiem com l’expressió d’aquests marcadors disminueix molt que
correspon a la zona T.
Imatge B: Observem com el mateix marcador és de membrana, ja que tenyeix perfectament tota la membrana
cel·lular.
1.5. Limfòcits T
El CD3 és un bon marcador genèric de les cèl·lules T, ja que la gran majoria de limfòcits madurs expressen aquest
marcador (també CD2) i, per aquest motiu, és el més utilitzat com a marcador de cèl·lules T.
Com ja sabem, una part dels CD3 són CD4 o helpers, i una part són CD8 o citotòxics.
EL CD5 i el CD7 també l’expressen les cèl·lules T independentment de que siguin CD4 o CD8. Per tant, en condicions
normals:
*tots els limfòcits T expressen CD2, CD3, CD5 i CD7.
• LT helper: CD2, CD3, CD4, CD5 i CD7
• LT citotòxic: CD2, CD3, CD5, CD7 i CD8
IMPORTANT: Cal memoritzar el fenotip dels

limfòcits T. Els marcadors destacats son: CD2, CD3,
CD4, CD5, CD7, CD8.
3
En aquesta imatge s’ha realitzat un marcatge amb CD3 d’un gangli limfàtic normal. Com es pot veure el centre
germinalés molt negatiu per CD3 ja que com ja hem dit, el centre germinal està format principalment per
cèl·lules B. En aquest cas la zona blava més densa correspon a les cèl·lules del mantell.
Veiem que algunes cèl·lules si s’han marcat amb el CD3 dins del centre germinal (cèl·lules marrons dins dels
nòduls blaus), aquestes son limfòcits T helper que tenen funcions reguladores dins del centre germinal.
Observem que entre els fol·licles limfoides (blaus) a la zona paracortical, hi ha una gran quantitat de cèl·lules
marcades CD3+, son els limfòcits T.
Resum dels marcadors que hem de saber:
On fica (pan T) i (pan B) vol dir que

son els marcadors que s’utilitzen
habitualment per identificar si
estem veient cèl·lules T o cèl·lules
B respectivament. Fixeu-vos que
en aquest quadre també apareix el
fenotip de la línia mieloide i la Tdt.
2. Centre germinal normal

És la part del fol·licle limfoide formada principalment per cèl·lules B. La seva funció és afinar la resposta immune.
Com ja sabem els limfòcits estan predisenyats contra un antigen de tal forma que tenen un receptor més o menys
específic per a un antigen determinat. Quan es dona una resposta immune activa, tots el limfòcits que reconeixen
aquests antígens s’han “d’ajustar” al màxim per ser el més específics possibles ja que d’entrada a vegades no ho
son. Aquest procés es duu a terme al centre germinal transgredint lleis de protecció de la seqüència del DNA (procés
d’hipermutació somàtica).
Procediment: arriben els limfòcits relacionats amb un antigen determinat, entren al centre germinal i comencen a
proliferar. En aquest moment es permet que facin mutacions somàtiques a les cadenes de les immunoglobulines,
amb la finalitat d’obtenir més especificitat en els anticossos que generaran. La cèl·lula que està mutant un cop ha
proliferat passa un “test” on s’enfronta a les cèl·lules fol·liculars dendrítiques i ensenya la seva Ig.
- Si aquesta Ig és competent i específica surt del centre germinal, travessa les cèl·lules del mantell i es queda
a la zona marginal tot transformant-se en cèl·lula plasmàtica i produint anticossos o en forma de cèl·lula de
memòria.
- Si la Ig que presenta no es específica, es produeix apoptosi d’aquella cèl·lula i es fagocitada per macròfags.
4
2.1. Histologia d’un centre germinal normal
A la imatge de l’esquerra observem un centre germinal normal,

de forma esfèrica. Veiem que es ric en cèl·lules heterogènies. Es
poden identificar macròfags dins del centre germinal (cèl·lules
blanques grans) amb fragments de cèl·lules fagocitades al seu
interior (punts roses al citoplasma) que corresponen a cèl·lules
que no han passat el “test” que hem mencionat anteriorment.
Això és un signe de normalitat, ens indica que el centre germinal
està funcionant bé.
A la imatge de la dreta podem veure les dues parts del fol·licle ben
diferenciades. En primer lloc veiem les cèl·lules del mantell (A),
que formen una capa de cèl·lules molt homogènies. D’altre banda
veiem les cèl·lules del centre germinal (B), molt heterogènies ja A
que hi ha macròfags, cèl·lules B madures que han “passat el B
test”...
A la imatge de l’esquerra veiem amb més detall la diferència

entre el centre germinal (situat a l’esquerre) i les cèl·lules del
mantell (situat a la dreta). El cercle vermell marca un macròfag
amb fragments de cèl·lules fagocitades al seu interior.
La majoria de les cèl·lules del centre germinal són

centròcits, cèl·lules sense nuclèol de formes molt
irregulars, moltes vegades amb una escletxa, altres de
forma angular.
També podem trobar centroblasts, que tripliquen la mida
dels centròcits i que contenen diversos nuclèols.
Trobem també macròfags, limfòcits i cèl·lules fol·liculars
dendrítiques formant una xarxa al centre germinal.
Pel que fa a la patologia limfoide, s’observa el que

anomenen immunoblasts, que és un limfòcit amb un nucli
de mida significativa (com un centroblast) amb un gran
nucleòl i un nucli vesicular.
2.2. Proliferació i apoptosi en el centre germinal normal

Com ja hem dit, tenim diferents formes de comprovar que el centre germinal funciona correctament.
5
- Una d’elles és bàsicament observar una elevada proliferació cel·lular al centre germinal, sempre es
altíssima, i és normal. El marcador de proliferació cel·lular és Ki67
- Una altre forma de veure que el centre germinal funciona correctament és a traves de l’expressió del BcL2.
En condicions normals el Bcl2 és una molècula reguladora de l’apoptosi. Quan el Bcl2 està present
l’apoptosi queda inhibida. Com que al centre germinal s’han de produir moltes apoptosi, l’expressió de Bcl2
es mínima.
Observem una immunotinció per Bcl2. Bcl2 és una molècula que

s’expressa al citoplasma al voltant de la membrana nuclear, i com ja
sabem regula l’apoptosi, de tal forma que quan està present, l’apoptosi
és inhibida.
Com s’observa a la imatge, fora del centre germinal, les cèl·lules del
mantell i les cèl·lules T parafoliculars són positives per aquest
marcador (Bcl2+). Aquesta positivitat inhibeix l’apoptosi d’aquestes
cèl·lules. Tenen una supervivència garantida.
En canvi, podem observar que dins del centre germinal (amb alguna
excepció, corresponent a LT reguladors (CD4), que s’observa com petits
punts marrons) la immensa majoria de cèl·lules B són negatives per
Bcl2, cosa que vol dir que l’apoptosi està facilitada
En aquesta imatge observem les cèl·lules fol·liculars dendrítiques. Son

difícils d’observar amb hematoxilina eosina, però amb tècniques
d’immunohistoquímica, utilitzant marcadors com CD23 o CD21
s’identifiquen bé els seus processos. Formen una xarxa amb les seves
prolongacions, les quals aniran interaccionant amb els centròcits per
regular la seva maduració. Engloben tot el centre germinal.
En aquesta imatge s’ha marcat el Ki-67. Com ha hem vist a

l’esquema del centre germinal, el Ki-67 és un marcador de
proliferació cel·lular. Marca els nuclis de totes les cèl·lules que
estan en cicle cel·lular, des de la fase G1 fins a la fase de Mitosis.
En condicions normals al centre germinal, la majoria de cèl·lules son

positives (Ki-67+) per aquest marcador (com s’observa a la part
superior → punts marrons). Indica que hi ha molta proliferació
cel·lular.
S’observa el contrast entre el centre germinal (molt proliferatiu)
amb el mantell i les zones parafoliculars (zona T), en els quals veiem
com la proliferació és anecdòtica.
6
RESUM:
en un centre germinal normal observarem: Fora del centre germinal:
- APOPTOSIS → Bcl2- - No hi ha APOPTOSI → Bcl2+

- PROLIFERACIÓ CEL·LULAR → Ki-67+ - NO PROLIFERACIÓ CEL·LULAR → Ki-67+
3. Limfadenitis reactiva
Les limfadenitis reactives són les reaccions que es produeixen en el gangli limfàtic com a conseqüència de la
resposta immune. Les principals són reaccions d’hiperplàsia ganglionar, que com ja sabem és l’increment de
número de cèl·lules, fonamentalment com a conseqüència d’una resposta immune més o menys exuberant en
funció de l’estímul antigènic al que està sotmès l’individu. Les hiperplàsies ganglionars són molt freqüents i poden
ser:
• Hiperplàsia fol·licular
• Hiperplàsia paracortical
• Hiperplàsia sinusoidal
Tot i així, el més habitual és que sigui mixta, de tal forma que afecta tant a components fol·liculars o B, al component
paracortical o T i, fins i tot, als sinusoides.
Aquestes hiperplàsies tindran la distribució fenotípica d’un gangli normal, és a dir, no observarem patrons
fenotípics estranys com seria en el cas dels limfomes.
El fet de trobar una adenopatia, com per exemple un gangli palpable (hiperplàsia) en territoris on hi ha ganglis
limfàtics, el més freqüent és que es tracti d’un procés reactiu, una resposta immune. Però també podria ser l’inici
d’un limfoma. Com ho podríem diferenciar? Dos exemples:
- Si el pacient te una ferida cutània d’aspecte inflamatori i el gangli que està inflamat és el que per territori
drena aquella infecció i a més el gangli es dolorós, el més probable és que sigui un procés inflamatori sense
cap altre causa.
- Si el pacient no te cap dolor, l’adenopatia es troba adherida a plans profunds i costa de moure, i aquesta
adenopatia creix amb el temps, hauríem d’examinar aquesta adenopatia per descartar un limfoma.
No podem biopsiar totes les adenopaties, només ho farem en aquelles que per la presentació clínica i l’evolució
siguin sospitoses. Això ens ho explicaran més endavant.
Observem una hiperplàsia fol·licular, amb els

mantells molt engruixits, els fol·licles plens de
cèl·lules proliferant. Fixeu-vos que també es
mostra una hiperplàsia paracortical amb
proliferació de les cèl·lules T.
Com hem dit, el més habitual de les hiperplàsies

ganglionars és que siguin mixtes, però això
dependrà de l’estímul antigènic que desencadeni
la resposta immune.
7
07/02/2022 TEMA 32: LEUCEMIA I LIMFOMES PEM
TEMA 32: LEUCEMIA I LIMFOMES

1. Leucèmia
Una leucèmia és una neoplàsia de cèl·lules hematopoètiques (ja siguin d’estirp mieloide o limfoide) amb
infiltració generalitzada a la medul·la òssia (en general, la majoria són mieloides). És a dir, el tret definitori de
la leucèmia és la ocupació de la medul·la òssia per part de les cèl·lules neoplàsiques.
Les leucèmies també es caracteritzen perquè les cèl·lules neoplàsiques passen a la sang perifèrica, cosa que pot
observar-se en un anàlisi microscòpic d’una mostra de sang. No obstant això, la observació d’un excés d’algun tipus
de cèl·lula hematopoètica en un anàlisi microscòpic d’una mostra de sang perifèrica només pot utilitzar-se com a
sospita de leucèmia. El diagnòstic de les leucèmies sempre es realitza mitjançant una biòpsia de medul·la òssia
(normalment a la cresta ilíaca o l’estèrnum, ja que presenten un accés més fàcil), ja que hi ha casos en que les
cèl·lules neoplàsiques no surten a la sang perifèrica).
1.1. Manifestacions clíniques

- Simptomatologia derivada de la supressió de l’hematopoesi normal: anèmia (supressió de l’eritropoesi),
leucopènia (supressió de la leucopoesi, per tant, infeccions recurrents) i trombocitopènia (supressió de la
trombopoesi, per tant, hemorràgies)
- Hepatosplenomegàlia derivada de la infiltració tumoral en aquests òrgans
2. Limfoma
3.Un limfoma és una neoplàsia maligna de cèl·lules limfoides localitzada en masses tissulars concretes. Els
limfomes es localitzen habitualment al teixit limfoide (ganglis limfàtics, amígdales, adenoides, melsa...), però
poden trobar-se en qualsevol teixit extra-ganglionar). Mentre que la leucèmia és una neoplàsia difusa, el
limfoma forma una tumoració concreta.
Tot i que el terme “limfoma” finalitza amb el sufix “-oma” és refereix sempre a un tumor maligne. No existeixen
tumors benignes derivats de limfòcits, per designar una proliferació benigna de limfòcits s’utilitza el terme
hiperplàsia. Les hiperplàsies solen produir-se com a conseqüència d’una resposta immune. El diagnòstic dels
limfomes es realitza mitjançant una biòpsia de la massa tumoral.
3. Leucèmia/Limfoma
Per tant, hi ha dues diferències bàsiques entre les leucèmies i els limfomes:
1. Concepte: les leucèmies són neoplàsies mieloides o limfoides que ocupen de forma difusa la medul·la òssia.
En canvi, els limfomes són neoplàsies de cèl·lules limfoides en forma de masses tumorals concretes.
2. Diagnòstic: les leucèmies es diagnostiquen mitjançant una biòpsia de medul·la òssia. En canvi, els limfomes
es diagnostiquen mitjançant una biòpsia del tumor.
Els conceptes de leucèmia i limfoma es troben relacionats en algunes entitats perquè hi ha molts limfomes que en
la seva evolució acaben infiltrant en la medul·la òssia i leucemitzen. Alhora, algunes leucèmies poden progressar i
donar lloc a limfomes.
8
Ferran Canal Barallat Dr. Mate
09/02/2022 TEMA 33: LIMFOMES NO HODKIN PEM
TEMA 33: LIMFOMES NO HODGKIN

1. Limfoma
1.1. Classificació
1966: Classificació de Rappaport, classificació de Lukes i Collins, classificació de Kiel.
1982: Working formulation.
1994: REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms). aquestes 3 no importen
Les classificacions dels limfomes han variat molt al llarg del temps. Des del 1999 els estàndards són les classificacions
de la OMS, que tenen en compte la morfologia, la clínica, el fenotip i el genotip. Les classificacions de la OMS
(actualment la 2017, però està quedant obsoleta) divideixen els limfomes en dues grans categories:
1. Limfomes NO-Hodgkin: són els més freqüents. Es divideixen en

a. Neoplàsies de cèl·lules B precursores (immadures): leucèmia / limfoma limfoblàstic de cèl·lules B
precursores. Com que són immadures expressen la Tdt.
b. Neoplàsies de cèl·lules B madures (perifèriques):
i. Leucèmia limfàtica crònica de Cèl·lules B / Limfoma limfocític de cèl·lules petites
ii. Limfoma de cèl·lules B de la zona marginal
iii. Mieloma / plasmocitoma
iv. Limfoma fol·licular
v. Limfoma de cèl·lules del mantell (peligroso).
vi. Limfoma difús de cèl·lules grans B
vii. Limfoma de Burkitt / leucèmia de cèl·lules B de Burkitt (el + agressiu de tots, tot i tenir un
bon pronòstic si es detecta a temps).
c. Neoplàsies de cèl·lules T precursores
d. Neoplàsies de cèl·lules T madures
2. Limfomes de Hodgkin: tenen unes característiques morfològiques i clíniques molt peculiars que fan que
el tractament sigui diferent.
Tot i que un limfoma és sempre una neoplàsia maligna, no tots els limfomes són igual de malignes (la gran
majoria tenen un comportament que tendeix a la benignitat, tot i això, s’han de considerar sempre malignes). El
tractament per cada tipus de limfoma serà molt diferent, és per això que la classificació és tant important.
1.2. Manifestacions clíniques

• Adenopatia (augment de mida dels ganglis limfàtics): es produeix en 2/3 dels limfomes No-Hodgkin i en tots els
casos de limfoma de Hodgkin (és un requeriment diagnòstic pel limfoma de Hodgkin). El 75% dels limfomes
no-Hodkin els trobarem als ganglis.
• Formació d’una tumoració: es produeix en 1/3 dels limfomes No-Hodgkin, en els casos en els quals el
limfoma apareix en teixit extra-ganglionar. El lloc on apareix la tumoració és variable i depèn d’on es formi
el limfoma (pell, cervell, estómac, mama...). En el cas dels limfomes Hodkin poden aparèixer tumors en
altres òrgans per continuitat, però aquests SEMPRE s’hauran originat al gangli.
1.3. Generalitats
• El diagnòstic d’un limfoma requereix una biòpsia ganglionar.
• El 86% dels limfomes són B, la resta són T i NK.
9
• Cada tipus diferent de limfoma es forma per l’expansió clonal d’una cèl·lula normal que s’ha transformat
en neoplàsica en un instant concret de la maduració limfoide. Per tant, totes les cèl·lules del limfoma
comparteixen el mateix receptor de cèl·lules B o T, motiu pel qual responen molt bé davant el
tractament.
En canvi, en les hiperplàsies conseqüents a un procés inflamatori no es produeix una expansió clonal, sinó
que cada limfòcit presenta un receptor característic, és a dir, és un procés policlonal. Tot i així cal tenir
present que el fet de que la proliferació sigui monoclonal NO és diagnòstic de neoplàsia, ja que pot existir
clonalitat per altres causes no neoplàsiques.
• A nivell clínic, en els malalts amb limfoma són més freqüents les infeccions i els fenòmens
d’autoimmunitat.
• La classificació i nomenclatura dels diferents limfomes es basa en diversos criteris, entre els quals destaca
el fenotip de les cèl·lules que constitueixen el limfoma. Els limfòcits tenen un repertori fenotípic de CD
(receptors de membrana) que varia en cadascun dels estadis de maduració. Com els limfomes es formen
per l’expansió clonal d’una cèl·lula en un moment concret de la maduració, és habitual que els diferents
tipus de limfomes expressin un repertori fenotípic bastant constant. Aquesta propietat s’utilitza molt en
el diagnòstic.
1.4. Diagnòstic
Per elaborar el diagnòstic d’un limfoma no és suficient amb una biòpsia, sinó que són precises diverses eines i
criteris EN CONJUNT:
• Context clínic: és important i necessària la col·laboració entre cirurgià, hematòleg i patòleg.

• Morfologia en tinció H-E: existeixen diferències morfològiques entre els diferents tipus de limfomes,
observables en un tinció per HE:
o Limfomes molt agressius: estan constituïts per cèl·lules blàstiques i de gran mida, que dupliquen i
tripliquen la mida d’un limfòcit normal. Habitualment presenten un component mitòtic important,
és a dir, molta proliferació cel·lular.
o Limfomes poc agressius (indolents): estan constituïts per cèl·lules més petites i amb poc increment
de mida, més semblants als limfòcits normals.
• Fenotip: el fenotip de les cèl·lules del limfoma és una característica sense la qual no pot elaborar-se el
diagnòstic. El fenotip s’estudia mitjançant citometria de flux o mitjançant immunohistoquímica.
• Proves moleculars: no sempre es fan servir, però de vegades són absolutament imprescindibles per valorar
determinades translocacions, per demostrar la clonalitat de les cèl·lules o per veure determinades
mutacions que són característiques de determinades entitats.
!! NO ES POT FER UN DIAGNÒSTIC SENSE HAVER FET UNA IHQ PRÈVIAMENT ! Cal fer IHQ obligatòriament !!
A la imatge de l’esquerra veiem la maduració

que fan els precursors de les cèl. B i els timòcits
inicials fins que esdevenen cèl·lules B i T
respectivament. Al llarg dels estadis presenten
receptors específics de cada un, però també en
presenten d’altres compartits. A les diferents
etapes de diferenciació cel·lulars apareixen
diferents marcadors. No cal que ens els
sapiguem, però cal tenir present que els
10
limfomes imiten els passos de maduració dels limfòcits.
1.4.1. Citometria de flux
La citometria de flux s’utilitza per caracteritzar les neoplàsies limfoides i les leucèmies, ja que la naturalesa
d’aquestes neoplàsies permet disgregar fàcilment les cèl·lules i situar-les en una suspensió líquida.
Aquesta tècnica es basa en utilitzar anticossos primaris (marcadors monoclonals) marcats amb fluorocroms i
específics contra determinats CDs. Per tant és una prova IHQ. Marcant els diferents CDs amb diferents anticossos,
la citometria permet estudiar la coexpressió dels diferents CDs en cada cèl·lula i en una gran quantitat de
cèl·lules. D’aquesta forma, els limfòcits es poden caracteritzar a partir dels CDs que expressen a la seva
membrana.
Els resultats són analitzats a gran velocitat en un citòmetre. El

funcionament del citòmetre es basa en fer passar les cèl·lules a través un
tub excitar-les mitjançant un làser. Com a conseqüència, els fluorocroms
acoblats als anticossos emeten llum. La senyal lumínica és analitzada per un
sistema òptic complex amb filtres que identifiquen la positivitat pels
diferents marcadors. Els resultats queden expressats en quadres
biparamètrics, que ens permeten obtenir una idea del percentatge d’expressió dels diferents CDs.
Resultats d’una citometria de flux. En aquesta gràfica s’analitzen el CD19 i

el CD3.
• Hi ha una població CD19-positiva i CD3-negativa (color rosa) que es
correspon amb limfòcits B.
• Hi ha una població CD3-positiva i CD19-negativa (color vermell) que
es correspon amb limfòcits T.
Resultats d’una citometria de flux. En aquesta gràfica s’analitza la

presència de CD23 i CD19. S’observa una població negativa per CD23 i
CD19 (color blau) i una altra població positiva per CD19 i negativa per
CD23 (color rosa).
Resultats d’una citometria de flux. Observem com hi ha un grup de

cèl·lules acompanyants que no formen part de la neoplàsia (núvol gris).
Són doble negatives, per tant, cel·lules T. També hi ha un percentatge
molt alt de cèl·lules que expressen la cadena kappa (núvol vermell). Hi
ha molt poques cèl·lules que expressen la cadena lambda (punts blaus).
En aquest cas hi ha una restricció per cadenes kappa, cosa que és
indicador de clonalitat.
11
En les poblacions de cèl·lules B, la citometria també permet diferenciar si les cèl·lules expressen un receptor amb
cadena lleugera kappa o un receptor amb cadena lleugera lambda (el normal és tenir poblacions 50/50). Com els
limfomes B són clonals, totes les cèl·lules del limfoma expressaran una mateixa cadena (kappa o lambda).
Aleshores, mirar la expressió de cadenes kappa o lambda per citometria a té gran valor perquè informa de si una
proliferació és clonal o no.
1.5. Clonalitat
Com ja hem mencionat, per un limfoma de cèl·lules B pot analitzar-se el component kappa / lambda. Si una
població de limfòcits B és monoclonal, és molt probable que sigui neoplàsica.
El reordenament dels gens dels receptors B i T durant la diferenciació normal garanteix la especificitat antigènica
per a cada cèl·lula, és a dir, cada cèl·lula és capaç de reconèixer un únic antigen. La transformació neoplàsica sol
produir-se de forma posterior al reordenament dels gens del receptor de l’antigen (B o T). Com a conseqüència,
totes les cèl·lules neoplàsiques d’un limfoma o leucèmia expressen el mateix tipus de receptor (B o T), és a dir,
formen una població monoclonal. L’anàlisi dels gens del receptor o dels seus productes (el receptor com a proteïna)
permet distingir entre una població monoclonal i una població policlonal. La monoclonalitat és indicativa de
neoplàsia, mentre que la policlonalitat és típicament benigna.
Les tècniques moleculars permeten analitzar si la població és monoclonal o policlonal. La mostra de partida és
típicament un bloc de parafina, i la tècnica es realitza per confirmar una sospita o quan la neoplàsia limfoide encara
té poca representació. La estratègia es basa en fer una amplificació (p.ex mitjançant PCR) i una posterior
seqüenciació (p.ex mitjançant Sanger) de les zones més preservades de diferents regions del receptor de cèl·lules
B. Aquestes tècniques no s’utilitzen sempre, sinó típicament per confirmar sospites.
Resultats de l’amplificació i seqüencia per Sanger de dues poblacions. La imatge de l’esquerra mostra el resultat d’una
població policlonal (típicament amb forma de campana de Gauss), mentre que la imatge dreta mostra el resultat d’una
població monoclonal, en que s’observa gairebé un únic gran pic, ja que totes les cèl·lules comparteixen el mateix
receptor.
Resultats de l’amplificació i seqüenciació de diferents poblacions. La imatge esquerra mostra una població
monoclonal, típica d’un limfoma. La imatge dreta mostra una població policlonal i, per tant, benigna. La imatge
central mostra una població oligoclonal, la qual caldria analitzar més detingudament i posar en context amb la
resta de dades.
12
(a aquest quadre següent li ha donat poca importància):
RESUM: les tècniques utilitzades en el diagnòstic dels limfomes son:
- Tècniques d’histologia clàssica: fixació en formol H&E

- Tècniques d’immunohistoquímica: fixació en formol o teixit congelat estudis de fenotip i clonalitat
Tècniques de citometria de flux: teixit fresc estudis de fenotip i clonalitat
-
Tècniques de citogenètica: teixit fresc estudis de translocacions
- Tècniques de biologia molecular: teixit fresc (formol) estudis de clonalitat i oncogens
- Tècniques de microbiologia: teixit fresc cultiu microbiològic
Per -tant, cal rebre la mostra del gangli limfàtic en fresc i després segmentar-la per les diferents
tècniques!
TOT I QUE ELS LIMFOMES SIGUIN TOTS MALIGNES, LA GRAN MAJORIA TENEN UN COMPORTAMENT PROPER A LA
BENIGNITAT, PEL QUE EL PRONÒSTIC NORMALMENT ÉS MOLT FAVORABLE.
2. Limfomes No-Hodgkin
Segons la classificació de la OMS, dins dels limfomes No-Hodgkin hi ha quatre categories. Per definir les diferents
categories s’integra la informació clínica, la morfologia, la informació de la sang perifèrica, la immunohistoquímica,
la hematoxilina-eosina, la informació de tècniques de FISH i la citometria. La classificació és molt complexa però
molt important, ja que a partir d’ella es determinarà el tractament a seguir. Hi ha aproximadament 100 entitats
diferents, però únicament cal saber-se les que veurem a continuació.
3. Leucèmia / limfoma limfoblàstic de cèl·lules B o T precursores

Una leucèmia / limfoma limfoblàstic de cèl·lules B o T precursores és una neoplàsia de cèl·lules en etapes
evolutives primerenques, és a dir, cèl·lules en les etapes prèvies a l’exposició antigènica.
• Sol aparèixer en nens o en adults joves.

o En el 85% dels casos la neoplàsia és de cèl·lules B i es sol presentar com una leucèmia aguda en
nens menors de 4 anys.
o En canvi, la neoplàsia de cèl·lules T sol trobar-se formant limfomes en adults joves (15-20 anys)
amb afectacions tímiques (mediastí anterior) i habitualment s’acaba leucemitzant.
• Histologia: és una neoplàsia constituïda per cèl·lules de mida mitjana amb un petit nuclèol (típicament no
observable). Totes les cèl·lules són molt iguals entre elles. Les cèl·lules infiltren de forma difusa en el gangli
i es disposen habitualment formant fileres.
El de l’esquerra és un limfòcit normal, mentre que el de

la dreta és un limfòcit afectat per una leucèmia /
limfoma limfoblàstic de cèl. B o T precursores.
• Immunofenotip: les neoplàsies de cèl·lules B expressen marcadors típics dels limfòcits B (CD20, CD10 i
CD19).
o TDT (desoxinucleòtid transferasa-terminal): és un cofactor de la DNA polimerasa que s’expressa
en el nucli de les cèl·lules limfoides. És un marcador molt important perquè és específic dels
limfomes limfoblàstic. És a dir, un limfoma de cèl·lules B pot expressar CD19 o CD20, però si no
expressa TDT no podrem considerar-lo un limfoma limfoblàstic. Per tant, la expressió de TDT és
13
una condició necessària per a que una leucèmia / limfoma sigui limfoblàstic. Per saber si la
neoplàsia és de cèl·lules B o T mirarem els respectius marcadors de cada tipus.
Imatges histològiques d’una leucèmia / limfoma limfoblàstic de cèl·lules precursores. Les cèl·lules són
de mida petita, molt iguals entre elles i presenten una massa densa de cromatina amb un nuclèol
petit.
La imatge de l’esquerra mostra macròfags amb citoplasma gran i blanc que estan fagocitant els
detritus cel·lulars.
La imatge dreta mostra una tinció immunohistoquímica contra TDT, on les cèl·lules neoplàsiques són
les marcades positivament
4. Leucèmia limfàtica crònica de cèl. B / limfoma limfocític de cèl. petites

(LLC)
• És la leucèmia més freqüent en la població adulta i la més habitual en adults majors de 50 anys. Es tracta
d’una neoplàsia indolent (molts cops es diagnostica sense voler, és a dir, no es busca) amb un baix índex
mitòtic (creix de forma molt lenta).
• Histologia: està formada predominantment per limfòcits petits amb aparença de no estimulació (molt
similars als limfòcits normals que poden trobar-se a nivell dels fol·licles primaris o en el mantell dels fol·licles
secundaris). Aquests limfòcits gairebé madurs ocupen i substitueixen al gangli. També es poden veure
algunes cèl·lules més grans i d’aspecte blàstic, com serien prolimfòcits (cèl·lules limfocítiques immadures)
i els paraimmunoblasts (cèl·lules més grans), que ambdós tendeixen a agrupar-se en centres de
proliferació.
• Immunofenotip:
o IgM +/- IgD positives (expressió dèbil)
o CD19, CD20 i CD79a positiu (marcadors de cèl·lules B)
o CD10 negatiu (marcador de les cèl·lules del centre germinal)
o CD5 positiu → és un marcador T, que no hauria d’estar present en una neoplàsia de cèl·lules B. La
seva expressió és aberrant, però tot i així es troba present quasi sempre en aquest tipus de limfoma.
Molt útil pel diagnòstic.
o CD23 positiu (marcador de cèl·lules B).
14
o Ciclina D1 negativa (ajuda a diferenciar la leucèmia limfàtica crònica d’un limfoma de mantell)
• Diagnòstic: s’elabora sempre segons el patró de la immunohistoquímica i la citometria de flux.
• Manifestacions clíniques:
o Síndrome tòxic
o Hipogammaglobulinèmia
o Anèmia hemolítica autoimmune o trombocitopènia autoimmune
o Adenopaties i hepatosplenomegàlia
Imatge histològica d’una leucèmia limfàtica crònica B/ limfoma

limfocític de cèl·lules petites.
S’observa que la gran majoria de cèl·lules són limfòcits petits molt
semblants als normals. També s’observa algun prolimfòcit (punta
de triangle) i algun paraimmunoblast (fletxa). Els paraimmunoblasts
s’observen com a cèl·lules de major mida i poc tenyides.
Resultats d’una citometria. S’estudia una població de cèl·lules B, ja que

són CD19 positives. La taca més fosca representa cèl·lules altament
sospitoses de leucèmia, que a més d’expressar CD19+ també expressen
CD5 (CD5+). Cal tenir present que existeix un altre tipus de leucèmia (a
part de la LLC) que també presenta coexpressió de CD19 i CD5, de
manera que caldrà fer un diagnòstic diferencial (ho veurem més
endavant)
La taca més clara de sota, representa cèl·lules T normals, que expressen
CD5, però no CD19.
Resultats d’una citometria. S’estudia l’expressió de cadenes kappa o

lambda. La població neoplàsica presenta una restricció per cadenes
kappa.
5. Limfoma fol·licular
Neoplàsia formada per les cèl·lules que es troben formant els centres germinals: centròcits i centroblasts. És una
neoplàsia que creix segons un patró fol·licular, és a dir, les poblacions neoplàsiques imiten la estructura dels
centres germinals dels fol·licles limfàtics. El creixement neoplàsic es produeix en forma de nòduls i acaba
substituint l’arquitectura del gangli.
- És el limfoma de cèl·lules petites més freqüent de tots. Té un caràcter molt agressiu però no gaire letal.
Es produeix per expansió neoplàsica dels centres germinals dels fol·licles limfoides.
- Immunofenotip:
o CD19, CD20 i CD79a positiu (marcadors de cèl·lules B)
15
o CD10 positiu (marcador de les cèl·lules del centre germinal)
o CD5 negatiu (marcador T) → permet fer el diagnòstic diferencial amb la leucèmia limfàtica
crònica
o Bcl2 positiu → és una molècula que regula l’apoptosi.
• RECORDEM QUE A UN CENTRE GERMINAL NORMAL EL Bcl-2 ÉS NEGATIU, ja que s’ha de
facilitar l’apoptosi dels limfòcits autoreactius. Per tant en el limfoma fol·licular hi haurà
acumulació de limfòcits autoreactius que no faran apoptosi.
• Ens permet fer el diagnòstic diferencial amb una hiperplàsia fol·licular, que serà Bcl-2
negatiu.
TRANSLOCACIÓ DEL GEN BCL2 EN EL LIMFOMA FOL·LICULAR
La hiperexpressió de Bcl2 en el limfoma fol·licular és deguda a una translocació gènica. Concretament, en el

80% dels limfomes fol·liculars es produeix la translocació t(14;18), la qual provoca un reordenament del gen
BCL2 (cromosoma 18) amb el gen de la cadena pesada de les immunoglobulines (gen del BCR, al cromosoma
14). Aquest reordenament fa que el gen BCL2 quedi sota el control del promotor del gen de la IgH, que es troba
en contínua expressió. Com a resultat, després de la translocació, cada cop que es codifica el gen de les Ig es
genera una proteïna Bcl2. Bcl2 actua com a factor antiapoptòtic, de manera que les cèl·lules que presenten la
translocació esdevenen resistents a l’apoptosi. Conseqüentment, en el centre germinal no morirà cap cèl·lula
(de forma normal l’apoptosi està facilitada al centre germinal per eliminar els limfòcits no competents) i
s’aniran acumulant fins a formar un tumor. A més, al centre germinal no s’observaran macròfags, perquè no hi
ha detritus cel·lulars, degut a que no hi ha apoptosi.
Quan en una immunohistoquímica s’observa positivitat per CD20, CD19, CD79a, CD10 i hi ha
hiperexpressió de Bcl2 s’haurà de pensar en un limfoma fol·licular. No tots els limfomes fol·liculars són
positius per Bcl2, però és una característica habitual. A més, no tots els limfomes fol·liculars s’originen per
la translocació t(14:18), però aquesta translocació és la més habitual.
Fol·licle limfoide normal. S’observa el centre

germinal no neoplàsic (central) i el mantell
(perifèric). El centre germinal presenta un
aspecte heterogeni, amb un component cel·lular
molt important.
El limfoma fol·licular dona lloc a una gran quantitat de fol·licles limfoides amb un mantell poc definit. Els
fol·licles limfoides ocupen tot el gangli i esborren l’arquitectura normal. En els centres germinals poden trobar-
se centròcits i centroblasts en diferent composició (segons el limfoma)
16
Afectació d’un gangli limfàtic en un limfoma

fol·licular. Tot el gangli limfàtic es troba envaït
per nòduls petits difícilment diferenciables, ja
que el mantell està poc definit. S’observa que
els fol·licles neoplàsics eliminen l’arquitectura
del gangli.
Ampliació d’un centre germinal neoplàsic en

un limfoma fol·licular. Des del punt de vista
histològic gairebé s’observa el mateix que en
un centre germinal no patològic: centròcits
(cèl·lules més petites, marcades de verd) i
centroblasts (cèl·lules blàstiques de major
mida, marcades de groc).
17
Imatges histològiques de limfomes fol·liculars. Les cinc imatges mostren un mateix tipus de neoplàsia, però
l’aspecte histològic és molt diferent. Les diferències en l’aspecte histològic tradueixen diferències en el
comportament del limfoma, cosa que fa que el pronòstic sigui diferent i permet classificar tres tipus de limfomes
fol·liculars:
- Limfomes fol·liculars de grau I: predominen els centròcits (imatge A). Presenta un millor pronòstic
- Limfomes fol·liculars de grau II: barreja de centròcits i centroblasts (imatges B i C)
- Limfomes fol·liculars de grau III: predominen els centroblasts (imatges D i E)
5.1. Diagnòstic del limfoma fol·licular

El diagnòstic es basa en l’ús de tècniques d’immunohistoquímica per diferenciar un limfoma fol·licular d’una
hiperplàsia benigna. Aquestes tècniques permeten reconèixer seqüències específiques que únicament es troben
presents en gens del Bcl2 translocat.
- Hiperplàsia fol·licular: Bcl-2 és negatiu en el centre germinal (positiu en

el mantell). Això afavoreix l’apoptosi.
- Limfoma fol·licular: Bcl-2 és (habitualment) positiu en el centre
germinal i el mantell.
Tinció immunohistoquímica d’un gangli en un limfoma fol·licular. La imatge esquerra mostra l’aspecte
histològic a poc augments, on s’observen nòduls de cèl·lules neoplàsiques perfectament delimitats. Totes
les cèl·lules (tant les del mantell com les del centre germinal) donen positiu per Bcl2. La imatge dreta
mostra una ampliació d’un fol·licle limfàtic, on s’observa que gairebé totes les cèl·lules expressen aquest
marcador. Això certifica que hi ha una translocació i que, per tant, és un limfoma fol·licular.
18
Tinció immunohistoquímica d’un gangli amb una hiperplàsia fol·licular benigna. Les cèl·lules de la hiperplàsia
no són neoplàsiques. No hi ha expressió (o aquesta és escassa) de Bcl2 en el centre germinal, però sí en el
mantell.
La translocació t(14;18) també pot ser observada mitjançant FISH

amb unes sondes break apart. En aquest estudi s’utilitzen dues
sondes que s’uneixen a seqüències que flanquegen el gen Bcl2. Si
les dues sondes s’observen unides (vermell + verd groc) vol dir que
no hi ha translocació. En canvi, si les dues sondes s’observen
separades vol dir que s’ha produït la translocació.
Imatges histològiques de limfomes

fol·liculars. La imatge superior esquerra
mostra una tinció HE. La resta d’imatges són
tincions per diferents marcadors. Les
imatges mostren la positivitat de les
cèl·lules de CD10, CD20 i BCL2.
19
Mar Gálvez Corderroura Dr. José Luis Mate
11/02/2022 TEMA 33: LINFOMAS NO HODGKIN PEM
6. Linfoma de células del manto (LCM)
El linfoma de células del manto es un linfoma de células pequeñas y muy parecidas, moderadamente agresivo
que representa el 4-5% de los LNH (linfomas No-Hodgkin) y que habitualmente se encuentra en la gente
mayor (>60 años), más frecuentemente en hombres. Tienen poca respuesta al tratamiento por lo que la
mayoría tienen mal pronóstico (3-5 años de vida).
• Se pueden localizar en cualquier sitio: ganglios linfáticos, medula ósea, bazo, anillo de Waldeyer, etc. El
aparato intestinal es un sitio de debut produciendo en la mucosa del colon un pólipo. Incluso puede salir
a sangre periférica.
Este linfoma tiene una fase que empieza en el manto de los centros germinales, aunque en ocasiones cuando en
estadios iniciales se puede ver un engrosamiento del manto que puede tapar todo el centro germinal.
• Histología: es una neoplasia monomorfa formada por linfocitos B de mediano tamaño. Está compuesta
por células pequeñas o medianas con nucleolo irregular, discreto y con poco citoplasma, sin blastos.
Presentan un patrón difuso, nodular o de la zona del manto, que se va engrosando y si crece mucho,
puede llegar a tapar el centro germinal.
• Inmunofenotipo:
o CD19+, CD20+, CD79a+ (marcadores de células B)
o CD5+ (marcador de células T: LCC y LCM son las únicas neoplasias positivas para este marcador)
o CD10- (marcador de centre germinal)
o CD23- (diagnóstico diferencial para la leucemia linfática crónica)
o CD43+
o Ciclina D1+1: en el 99% dels casos. (marcador que identifica el LCM, diagnóstico diferencial para
la leucemia linfática crónica)
Importante: Este tipo linfoma en los años 90 se confundía con la LLC (leucemia linfática crónica) ya que son
morfológicamente muy parecidos y porque no había las herramientas para diferenciarlas. Estos dos tipos
comparten la expresión de CD5+, pero los linfomas del manto se diferencian por ser CD23-.
TRASLOCACIÓN CICLINA D1 EN EL LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO

Lo que caracteriza este linfoma es Ciclina D1+. La ciclina D1 es una proteína reguladora del ciclo celular que activa
el paso de G1 a S induciendo la proliferación.
En este tipo de leucemia se produce una traslocación t(11;14)(q13;q32): entre el gen de la cadena pesada de les
immunoglobulinas (IgH, gen del BCR, en el cromosoma 14) y el gen de la ciclina D1 (en el cromosoma 11). Por lo
que cada vez que se transcribe el gen de la IgH se forma una molécula de ciclina D1 provocando la sobreexpresión
de esta e induciendo la proliferación.
La transformación neoplásica NO se produce únicamente debida a esta traslocación, ni tampoco es exclusiva de
este tipo de linfomas. Aun así, está presente en el 98-99% de los linfomas de células del manto, por lo que nos
sirve para realizar el diagnóstico.
Esta traslocación se puede identificar a partir de la técnica de FISH con sondas break-apart (como en el limfoma
folicular). En este caso las sondas flanquean el gen de la ciclina D1. La colocalización de estas sondas indica
normalidad, mientras que cuando las sondas se encuentran separadas significa que se ha producido traslocación.
20
Pregunta de examen: ¿Cuál es el marcador que mejor identifica un linfoma de células del manto? Ciclina D1.
Imagen 1: Tinción de immunohistoquímica contra Imagen2: Estudio de la translocación

ciclina CD1 en un linfoma de células del manto. La t(11;14)(q13;q32) mediante FISH en una leucemia de
imagen muestra una expresión nuclear de ciclina D1 células del manto. La aparición de las sondas break-
muy elevada (núcleos muy positivos), lo que ayuda a aparte por separado nos indica que se ha producido
identificar todas las células del linfoma. la translocación.
7. Linfoma de la zona marginal extraganglionar (linfoma MALT)
El linfoma de la zona marginal es un linfoma de células pequeñas muy indolente (de bajo grado), que es
menos frecuente que el linfoma folicular y que el de células del manto, pero tiene mejor pronóstico. Estos se
originan en la zona marginal (por fuera del manto) y tiene 3 formas de presentarse que los hacen diferentes:
• linfoma de la zona marginal esplénico (que pasa rápidamente a circulación sanguínea y ocupa la
medula ósea)
• linfoma de la zona marginal extraganglionar: se originan fuera de los ganglios, como en mucosas (del
estómago, piel, mama, pulmón, tiroides, etc.). Este tipo es el más frecuente. Estas células son
parecidas a los centrocitos del centro germinal y tienen un citoplasma claro.
• limfoma de la zona marginal ganglionar: se origina en los ganglios.
Este se origina expandiendo la zona marginal del folículo linfoide (células de memoria). Posteriormente acabará
invadiendo la mucosa y los folículos propiamente dichos. Estos linfomas se producen como consecuencia de una
sobreestimulación del sistema inmune mantenida (o estimulación antigénica crónica).
• Pueden ser provocados por una infección cronificada. Como ejemplo tenemos la infección gástrica por
Helicobacter pylori. Esta se ubica habitualmente en el antro del estómago y ahí es donde produce úlceras
en la mucosa. Si esta situación perdura, puede producir un linfoma de la zona marginal gástrica debido a la
hiperestimulación de nuestro sistema inmune. En estadios iniciales se podría resolver con antibióticos.
• También hay linfomas de la zona marginal como consecuencia de enfermedades autoinmunes. Tenemos
la enfermedad de Hashimoto en la glándula tiroides o el síndrome de Sjögren en las glándulas lacrimales y
salivales. Estas provocan una activación exagerada de nuestro sistema inmune y pueden acabar
generando un linfoma de la zona marginal.
Así como algunos de los linfomas vistos anteriormente tienen un fenotipo peculiar, el fenotipo de los linfomas de
la zona marginal no es característico, ya que no expresa marcadores de centro germinal, ni CD5, ni ciclina D1.
Expresa el fenotipo de un linfocito normal lo que des del punto de vista morfológico está invadiendo la zona
21
marginal. Para su diagnóstico nos tendremos que fijar en la destrucción del epitelio y eventualmente haremos un
estudio de clonalidad.
En la primera imagen está representada la mucosa del estómago. Encontramos tres centros germinales con sus
respectivos mantos, los cuales están un poco borrados. Vemos como el linfoma crece a expensas del crecimiento
de la zona marginal. Este invade y destruye la mucosa. También destruye las células epiteliales del estómago.
En su crecimiento también acabará borrando los folículos linfoides. Se observa en la segunda imagen como los
centros germinales están en gran medida colonizados por las mismas células que están invadiendo la mucosa. Son
linfomas que se mantienen en la superficie, no suelen invadir el espesor del estómago.
Son una banda de linfoma indolente que crece y ulcera la mucosa con relativa frecuencia e invade los centros
germinales.
Aquí vemos como en el pulmón siguen la misma dinámica, ya que se infiltra en el epitelio y lo acaba destruyendo.
El linfoma crece a expensas del parénquima pulmonar, alrededor de los bronquios, destruyendo la mucosa. La
primera imagen es una fase inicial (vemos que crece alrededor de las estructuras bronquiales, y al crecer va
desdibujando el bronquio, aunque aún se observan restos). En cambio, en la segunda imagen vemos una fase más
tardía donde el parénquima pulmonar está prácticamente borrado (se observan restos de un bronquiolo muy
castigado).
22
En la primera imagen observamos algunas de las células presentes como las células plasmáticas entremezcladas
con todo el proceso linfoproliferativo. En cambio, en la segunda imagen vemos, gracias a una prueba para la
citoqueratina, como se ponen de manifiesto en esas masas linfoides restos de epitelio más o menos preservado
como consecuencia de la infiltración por el linfoma.
En esta última imagen a mayor aumento y teñida con una tinción por inmunohistoquímica de queratina de epitelio
bronquial, podemos apreciar cómo se infiltran los linfocitos neoplásicos en el epitelio hasta que generan su
destrucción.
Hasta aquí hemos visto los linfomas de células pequeñas: la leucemia linfática crónica, el linfoma folicular, el linfoma
de las células del manto y el linfoma de la zona marginal. Estos linfomas tienen un pronóstico variable, pero en
general tienen un crecimiento lento e indolente.
Ahora veremos linfomas más agresivos, los cuales evolucionan sin tratamiento pueden acabar con la vida del
paciente en poco tiempo.
8. Linfoma difuso de células grandes B (o linfocitos B grandes)
Este es el linfoma agresivo más frecuente en nuestro ambiente y también aparece en enfermos de VIH y
personas de edad avanzada. Es un linfoma de células muy grandes, el doble o triple de las pequeñas
(alrededor de 8 micras) que infiltra de forma difusa allí donde esté.
• Histología: Es un linfoma constituido por células grandes, células blásticas. Estas células tienen una
cromatina muy laxa, granular y con algunos nucléolos pegados a la membrana periférica (aunque a veces
puede tener un único nucléolo central). La gran diferencia con los linfomas anteriores es el tamaño de
las células.
23
En general, la enfermedad se localiza en un territorio extraganglionar en el momento del diagnóstico.
Normalmente, el índice mitótico está claramente aumentado y es fácil ver varias mitosis al microscopio (lo que las
diferencia también de las células pequeñas).
• Inmunofenotipo:
o Son linfomas de inmunofenotipo B y como consecuencia van a expresar CD20 y CD19.
o También pueden o no expresar otros marcadores como, por ejemplo, CD5+, CD30+ o marcadores
del centro germinal CD10+.
o Pero la clave para el diagnóstico es tener en cuenta que son células blásticas con proliferación
celular y CD20+ (fenotipo B).
Algunos de estos linfomas (30%) contienen la translocación t(14:18), donde estaba el Bcl2, la misma que
encontrábamos en el linfoma folicular, pero esto no lo necesitamos para el diagnóstico. Esta no es la única, ya que
también podríamos encontrar la translocación del gen BCL6, por ejemplo.
Existen algunas variedades:
• En enfermos de VIH con presencia de HHV8 que produce un linfoma primario de cavidades con un
derrame pleural repleto de células neoplásicas como las que se ven en las imágenes inferior. Hoy en día
son poco frecuentes.
• También se puede ver en el mediastino en mujeres jóvenes, un ensanchamiento mediastínico importante.
Imágenes:
La imagen inferior izquierda nos muestra la disposición de los nucleolos y la cromatina laxa y granular.
La imagen inferior derecha indica positividad para HHV8 en técnicas de immunohistoquímica.
24
Los linfomas difusos de linfocitos B grandes son un grupo muy
heterogéneo. Hace años se hizo un estudio de expresión de
estos linfomas y se identificaron dos grandes categorías. Por
una parte, unos linfomas que contenían gran cantidad de
marcadores del centro germinal (CD10, Bcl6 y otros
marcadores) y, por otra, linfomas de célula B activada. En
general, tienen mejor pronóstico los de centro germinal.
Se trata de un linfoma agresivo, una vez diagnosticado hay

que realizar quimioterapia porque si no acabará con la vida
paciente, aunque responde bien a los tratamientos actuales
en la mayoría de tumores.
9. Linfoma de Burkitt
Este tipo de linfoma es probablemente el más agresivo de todos, aunque si se realiza un buen diagnóstico
puede responder muy bien al tratamiento. Tiene un crecimiento excepcionalmente rápido ypuede acabar con
la vida del paciente en pocas semanas. Es un linfoma del centro germinal y puede tener varias formas de
presentación:
- Hay una forma endémica en África muy relacionada con el virus de Epstein-Barr (VEB).
- Por otra parte, también hay formas no endémicas en nuestro medio que pueden estar relacionados
con el VEB pero, en este caso, esta asociación no es tan frecuente (<20% de los casos).
- En el contexto de la enfermedad del SIDA, podemos ver linfomas de Burkitt y en el 40% de los casos
existe una relación clara con el VEB.
• Histología: Es un linfoma constituido por células muy monótonas, medianas, con escaso citoplasma, un
núcleo redondo y basófilo connucléolos en su centro.
A nivel de la presentación clínica, estos son grandes tumores de localizaciones habitualmente extraganglionares
enel maxilar, intestino, retroperitoneo y ovarios, entre otros.
• Inmunofenotipo: presentan un inmunofenotipo muy preciso y peculiar.

o Son tipo B, por lo que son CD19+ y CD20+.
o Es un linfoma de centro germinal, por lo que expresa CD10+ (igual que el linfoma folicular).
o También son: CD21+, CD79a+, CD5- y CD23-.
o Un aspecto muy característico y que es necesario para el diagnóstico es su elevada actividad
mitótica, probablemente es el linfoma más proliferativo existente, por lo que más del 80% de las
células están en ciclo celular y expresan Ki67+ (marcador de proliferación celular).
TRANSLOCACIÓN DE c-MYC EN LINFOMA DE BURKITT
Es muy importante para el diagnóstico del linfoma de Burkitt reconocer la translocación t(8:14). ¡Si no
tiene esta translocación no es un linfoma de Burkitt y por tanto no se beneficiará del tratamiento y por tanto se
asociará a mal pronóstico. Si confirmamos la t(8;14), se beneficiará del tratamiento y en el >90% se curarán.
En el cromosoma 8 está el oncogén c-MYC que tiene una gran capacidad de transformación y proliferación celular.
Este oncogén transactiva otros genes que se encargan de incrementar la proliferación celular y consolidan el
crecimiento del tumor. Al igual que en el linfoma del manto y el linfoma folicular, pero aquí con el gen MYC, este
oncogén se pone bajo el mando del gen de la cadena pesada de las Igs situado en el cromosoma 14. De esta
25
forma, con la síntesis del receptor de las células B, se vehiculiza la síntesis del oncogén MYC, induciendo el ciclo
celular y la desdiferenciación, por lo que dará lugar a la proliferación exagerada de la célula.
En el 98% de los casos se da la traslocación t(8;14), pero en ocasiones se puede dar traslocación de las cadenas
ligeras, lamba t(8;22) o kappa t(2,8).
IMPORTANTE: Tiene que expresarse siempre el MYC y tiene que estar siempre SOLO, si hay otra traslocación
asociada como por ejemplo Bcl2, ya no podrá ser el linfoma de Burkitt.
Imagen 1: Observamos las células del tumor con varias Imagen 2: Observamos lo que diríamos el “cielo
células en fase mitótica (circulo amarillo). Es un estrellado”: las células van tan aceleradas con el ciclo
linfoma muy monótono, con células muy pequeñas, celular que acaban haciendo apoptosis (la apoptosis
con poco citoplasma y con varios nucleolos de distinto está facilitada en estos linfomas) por lo que vemos el
tamaño (circulo verde). detritus celular (núcleos y restos de células muertas)
que será fagocitado por macrófagos (que presentan un
citoplasma claro, circulo naranja).
Este cuadro es importante, está sacado de la

última clasificación de la OMS: para el diagnóstico
del linfoma de Burkitt es necesario realizar un
estudio mediante FISH, confirmar que el oncogén
MYC está translocado, pero además tener la certeza
de que no hay otra traslocación. Aun así, vemos que
el MYC no es exclusivo del linfoma de Burkitt, ya que
puede estar presente en otros linfomas siempre
agresivos (como por ejemplo el linfoma difuso de
células grandes B).
Por lo que para establecer que se trata de un linfoma de Burkitt debemos tener una morfología (células
pequeñas, muy activas, etc.) y fenotipo (CD20+, CD10+, CD19+, bcl6+, etc.) concretos, además de alta tasa de
proliferación y afectación extragalndionar, y entonces mediante técnicas de Fish identificar únicamente la
traslocación de MYC. Tenemos que encontrar todas estas características!!!
26
Hay algunos casos que parecen un linfoma de Burkitt (o un difuso de células grandes) pero en la
immunohistoquímica vemos el Bcl2+ lo cual es extraño en este tipo de neoplasias. Siempre después de hacer el
FISH para MYC hay que comprobar mediante Fish otras posibles traslocaciones como Bcl2 y Bcl6. En el caso de
sospecha de un Burkitt pero hay traslocación de MYC y Bcl2 y/o Bcl6, estaremos delante de otro tipo de linfomas
que son de una categoría a parte sin tratamiento y con muy mal pronóstico: linfoma double hit (linfoma agresivo
con dos traslocaciones: en la comi del año pasado lo llama linfoma B de alto grado).
Es importante diferenciar estos dos casos, ya que son linfomas que se comportan de manera diferente. El linfoma
de Burkitt es muy agresivo, pero responde muy bien a un tratamiento quimioterápico intensivo, mientras que el
otro tipo de linfoma no suele responder a esos tratamientos.
Un linfoma difuso de células grandes B también puede tener solo el oncogén MYC translocado y hay que tratarlo
como tal y no como un linfoma de Burkitt (un ejemplo sería cuando son CD10-, o cuando la morfología no tiene
nada que ver con la del linfoma de Burkitt), por ello es importante tener en cuenta todas las aracterísticas!
10. Mieloma múltiple

Es una neoplasia monoclonal de células plasmáticas (gammapatia monoclonal). En
la mayoría de los casos producen IgG aunque también puede ser IgA, y en el 20% de
los caos se excretan por orina y se pueden identificar (proteinuria Bence Jones, que
es diagnóstica). Normalmente lo diagnostican los hematólogos. Si tenemos un
tumor que deriva de las células plasmáticas, es cuando se transforma en maligno que
se denomina mieloma múltiple.
Además, producevarias lesiones líticas en los huesos y favorece infecciones. Es muy

frecuente y está compuesto por células plasmáticas neoplásicas que pueden estar
más o menos diferenciadas. Como consecuencia de la producción de Ig clonales,
estas acaban en la circulación sanguínea por lo que las podemos reconocer en un
proteinograma gracias a un pico que se le denomina componente M. El
componente monoclonal nos indica el producto de la clona es muy importante para
el diagnóstico.
El mieloma múltiple es la gammapatía monoclonal más frecuente, pero hay otros tumores parecidos. Estos
podrían ser el plasmocitoma (a diferencia del mieloma múltiple, solo produce un tipo de lesión y no
necesariamente en el hueso), el linfoma linfoplasmocítico, la enfermedad de cadenas pesadas, la amiloidosis
primaria y la gammapatía monoclonal de significado incierto (presencia de un componente monoclonal en el
proteinograma, pero sin evidencia expresa de una neoplasia).
27
A la derecha tenemos un
mieloma expresado como un
tumor de células plasmáticas
muy denso.
A la izquierda vemos muchas

células plasmáticas en las que
hay que demostrar que hay
restricción de cadenas para
realizar el diagnóstico.
Un componente M en un proteinograma NO ES UN LINFOMA, necesitamos más información
Resum
Leucèmia / limfoma limfoblàstic de cèl·lules B Tdt +
o T precursores
Leucèmia limfàtica crònica de cèl. B / limfoma CD19 i CD20+, CD10-, CD5+, CD23+, ciclina D1 -
limfocític de cèl. petites (LLC)
Limfoma fol·licular CD19 i CD20+, CD10+, CD5-, BCL2 +
Limfoma de cèl·lules del mantell CD19 i CD20+, CD5+, CD23-, ciclina D1+
Limfoma de la zona marginal extraganglionar CD19 i CD20+, CD5-, CD10-, ciclina D1- (no té un immunofenotip
(limfoma MALT) característic)
Limfoma difús de limfòcits B grans CD 19 i CD 20+ amb cèl·lules blàstiques i proliferació cel·lular
Limfoma de Burkitt CD19 i CD20+, CD10+, CD5-, CD23-, Ki67+. Únicament translocació
c-MYC
Mieloma múltiple gammapatia monoclonal
Els que apareixen a

l’esquema següent són
els de cèl·lula petita :)
28
Mar Gálvez Corderroura Dr. José Luís Mate
11/02/2022 TEMA 34: LINFOMA DE HODGKIN. PEM
TEMA 34: LINFOMA DE HODGKIN

1. Limfoma de Hodgkin
La esencia de los linfomas de Hodgkin, a diferencia de los que hemos visto hasta ahora, es que
mayoritariamente surgen en ganglios linfáticos. 2/3 de los linfomas no Hodgkin surgen en los ganglios linfáticos
y 1/3 no.
Estos hacen una diseminación predecible por continuidad y de forma ordenada, mientras que en los otros linfomas,
habitualmente, se diseminan de forma más errática. Es poco frecuente que afecte a ganglios mesentéricos o anillos
de Waldeyer y la afectación extraganglionar es excepcional. Surgen como adenopatías en cualquier territorio donde
se sitúen los ganglios afectados.
Tenemos dos grandes categorías de linfomas de Hodgkin. Por un lado, tenemos el linfoma de Hodgkin clásico que
es el más frecuente y, por otro lado, el linfoma de predominio linfocítico nodular. En los dos casos, la célula
neoplásica que da el diagnóstico representa menos de un 10% de las células que hay en las biopsias ganglionares
cuando las examinamos. El resto de la biopsia suele ser un fondo heterogéneo (muy característico) constituido por
células normales como linfocitos maduros, células plasmáticas, fibroblastos, eosinófilos, macrófagos y monocitos,
entre otros.
Aunque las células neoplásicas se encuentren infrarepresentadas, los linfomas de Hodgkin se diagnostican gracias
a que presentan una morfología muy característica, y que se denomina célula de Reed-Sternberg. Estacélula es muy
grande, ya que puede llegar a ser 4 veces de mayor tamaño que un linfocito normal. Tiene un citoplasma amplio.
En general constan de un núcleo complejo, polilobulado en el que a veces vemos un par o tres lóbulos (depende
del corte) y un nucléolo inmenso rodeado de un halo claro (símil con unos ojos de búho). Es el limfoma que tiene
los nucleolos más grandes. Son tan características que en una tinción de hematoxilina-eosina ya se puede
diagnosticar.
El linfoma de Hodgkin clásico tiene cuatro variantes o subtipos histológicos:
• Tipo esclerosis nodular

• Tipo rico en linfocitos
• Tipo celularidad mixta
• Tipo depleción linfocitaria
Estas variantes se deben a la disposición cambiante del fondo reactivo visto
anteriormente y no de las células neoplásicas.
Estas células grandes pueden variar en su apariencia como, por ejemplo, pueden tener un citoplasma pálido (células
lacunares). También encontraríamos células grandes mononucleadas.
• Fenotipo:
o SiempreCD30+ (marcador de activación celular que no es específico de las células T y B)
o Habitualmente son CD15+
o NO suelen expresar los marcadores B (CD19- y CD20-) aunque son de origen B.
29
Imagen 1: Linfoma de Hodgkin. Podemos observar Imagen 2: Se asume que por una marea de interleucinas
células muy grandes (células de Reed-Sternberg) (IL-4, IL-5, TNF-alfa, TGF-beta, etc.) producidas por las
salpicadas en un fondo colorido con eosinófilos, células células tumorales se atraen todas esas células que
plasmáticas, linfocitos maduros, etc. hemos mencionado anteriormente que suelen
acompañar a las células de Reed-Sternberg y que
forman el fondoheterogéneo
Imagen 2: Célula de Reed-Sternberg. Destacamos su Imagen 3: Célula de Reed-Sternberg. En este caso, la

gran tamaño, los nucléolos y el halo claro perinuclear. célula es monoculeada. Tiene un halo claro perinucleary
Es la típica del Linfoma de Hodgkin. un gran nucléolo.
Perdó per la qualitat de les fotos però és literalment la qualitat que hi ha al power:(
Virus de Epstein-Barr y neoplasias: el VEB está presente en los linfomas de Hodgkin y en los linfomas de Burkitt,
además de que se asocia a pacientes con VIH o a enfermos inmunodeprimidos a causa del tratamiento
relacionado con los trasplantes. También se encuentra relacionado con el carcinoma nasofaríngeo. Todos estos
linfomas que hemos visto tienen alguna relación con el virus de Epstein-Barr, en distinto grado:
- 40% de los linfomas de Hodgkin tipo esclerosis nodular
- 70% de los linfomas de Hodgkin tipo células mixtas
A partir de aqui ha comentado los distintos tipos aunque sin entrar tanto en detalle, dejamos la comi del año pasado
porque aunque lo ha explicado más por encima está en el power point:
1.1. Linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular

Esta variante del linfoma de Hodgkin clásico se ve normalmente en gente joven en el mediastino y afecta
frecuentemente a mujeres.
30
Está constituida por células de Reed-Sternberg (más escasas) y habitualmente de células lacunares, con un fondo de
linfocitos maduros, eosinófilos, polimonucleadas y células plasmáticas que están ordenadas en nódulos separados
por tejido fibroso como vemos en la primera imagen inferior (bandas anchas de fibrosis colágena que
compartimentalizan el ganglio). En la segunda imagen vemos los nódulos con las bandas fibrosas que los separan.
Es entonces que debemos hacer el diagnostico diferencial con linfoma difuso de células grandes que también se ve
en mediastino en mujeres jóvenes, ya que estos tumores están relacionados, están emparentados desde el punto
de vista del origen.
variante lacunar
La variante de células lacunares se observa con más frecuencia que la variante normal de Reed-Sternberg.
1.2. Linfoma de Hodgkin tipo rico en linfocitos

Este tipo de linfoma también se ve en gente joven. Tienen una arquitectura difusa del ganglio con un fondo
adecuado muy rico en linfocitos y eosinófilos, pero con pocas células de Reed-Sternberg.
1.3. Linfoma de Hodgkin tipo celularidad mixta

Este tipo de linfoma se suele ver en contexto de pacientes inmunodeprimidos. Tienen una arquitectura difusa del
ganglio con el fondo más heterogéneo, tiene muchas células de Reed-Sternberg y habitualmente tiene muchos
linfocitos, pero prácticamente no hay eosinófilos. Este linfoma es más habitual en hombres y hay ausencia de
esclerosis. Representan más del 50% de casos en estadios avanzados de la enfermedad.
31
1.4. Linfoma de Hodgkin tipo depleción linfocitaria
En este caso el fondo es bastante más pobre, presenta una fibrosis difusa de tipo reticular, se ve como un tipo de
trama hialina, pero numerosas células de Reed-Sternbergson y tienen la morfología característica de un linfoma de
Hodgkin.
1.5. Linfoma de Hodgkin predominio linfocítico nodular

Este se diferencia fundamentalmente en que las células neoplásicas de Reed-Sternberg se disponen en nódulos
celulares pero esta vez sin fibrosis y son CD20+. En este caso son CD30-. Los nódulos se conforman de linfocitos
pequeños, células grandes L&H (“popcorn”) e histiocitos. Carecen de neutrófilos, eosinófilos o células plasmáticas.
Inmunofenotipo de las células de Reed-Sternberg:

- Negativas para marcadores leucocitarios (LCA)
- Negativas para marcadores T
- Raramente positivas para marcadores B (CD20)
- Positivas para marcadores CD30 y CD15
1.6. Conclusiones/Resumen linfoma de Hodgink:

Tenemos que saber que el limfoma de Hodgkin es un tipo de limfoma que se diagnostica ya que las células
neoplásicas que lo conforman son muy características (aunque estas formen menos del 10% de las células), y estas
de llaman célula de Reed-Sternberg.
Este se divide en dos tipos: linfoma de Hodgkin clásico y el linfoma de predominio linfocítico nodular. Dentro del
limfoma de Hodgkin clásico encontramos diferentes subtipos o variantes histológicas: tipo esclerosis nodular, tipo
rico en linfocitos, tipo celularidad mixta y tipo depleción linfocitaria.
Las células neoplásicas son de origen B (aunque habitualmente no expresen los marcadores característicos) y
expresan SIEMPRE CD30, habitualmente junto con CD15.
Todos estos linfomas tienen alguna relación con el virus de Epstein-Barr, aunque en distinto grado (40% esclerosis
nodular, 70% células mixtas).
32
TEMA 35: NEOPLASIAS TÍMICAS

En el timo puede haber dos tipos de neoplasias.
• Por un lado, encontramos los timomas, los cuales son unos tumores de naturaleza epitelial que derivan del
componente epitelial del timo. Los timomas son tumores benignos que imitan al timo normal, es por ello
que las células epiteliales neoplásicas normalmente se acompañan de las células linfocitarias que suelen
estar en el timo normal, lo cual nos ayuda mucho para realizar el diagnostico (importante). Como hemos
comentado, su comportamiento biológico es muy indolente, pero pueden invadir localmente e incluso
pueden realizar metástasis. Los timomas también se dividen en subcategorías
(no entraremos en ello)
• Por otro lado, encontramos el carcinoma tímico (no ha comentado nada)
Como sabemos el timo tiene una corteza repleta de linfocitos T inmaduros CD4+,
CD8+ y que también expresan TdT* (de forma fisiológica). Además, también está
constituido por una médula donde se produce la maduración delos linfocitos T. En la
médula es fácil de ver los corpúsculos de Hassal (flecha).
Imágenes: Aquí vemos el timo donde vemos las células epiteliales en condiciones normales.
Imágenes: Timoma. Es un tumor epitelial, pero las células tienen una apariencia fusocelular con un citoplasma poco
definido. No parecen células epiteliales, por eso es difícil reconocerlas. Las células más claras son células epiteliales
y se acompañan de células linfocitarias (linfocitos T inmaduros por lo que expresan TdT).
33
Imagen 1: Carcinoma tímico. Carcinoma escamoso Imagen 2: En la imagen de la izquierda vemos un timoma el
connecrosis y con mucha infiltración celular. Aquí cual se le ha realizado una prueba con queratina. Sorprende
han desaparecido los timocitos inmaduros. la maya de células epiteliales que hay insertas en este
contexto y la cantidad de linfocitos TdT+ que están
mezclados con las células epiteliales. Una clave importante
para el diagnóstico de los timomas es que convivan bien las
células linfoides inmaduras TdT+ y la células queratina+.
El linfoma linfoblástico que también se ve en gente joven, se da sobre todo en el timo. La gente joven en el timo
puede tener un linfoma de Hodgkin (lo más frecuente), un linfoma difuso de células grandes B primario
mediastínico, un linfoma linfoblástico T y un timoma (aunque este también se puede tener con más edad).
34
Blanca Gimferrer Dra. Raquel López
14/02/2022 TEMA 36: PATOLOGIA DE L’ESÒFAG I ESTÓMAC PEM
TEMA 36: PATOLOGIA DEL TUB DIGESTIU I. ESÒFAG I

ESTÓMAC.
Índex patologia esòfag Índex patologia estómac
• Patologia no tumoral • Patologia no tumoral infamatòria

o Esofagitis por reflux o Gastritis aguda
o Esofagitis infecciosa o Gastritis atròfica
▪ Esofagitis candidiàsica • Patologia no tumoral (lesions polipoides)
▪ Esofagitis por herpes virus o Pòlip glandular fúndic
▪ Esofagitis por CMV o Pòlip hiperplàssic
o Esofagitis eosinofílica • Patologia tumoral
o Esòfag de Barrett o Adenocarcinoma
• Patologia tumoral o GIST
o Carcinoma escamós
o Adenocarcinoma
1. ESÒFAG
1.1. Histologia normal
El esòfag es un òrgan tubular que es desenvolupa a partir del intestí anterior embrionari, que s’estén des de la
epiglotis (C6) fins la unió esófago-gástrica (aproximadament a la altura de T11-T12). Presenta una estructura similar
a la resta del tracte digestiu, organitzat en quatre capes: mucosa (epiteli escamós i làmina pròpia), submucosa,
muscular pròpia i adventícia (sense recobriment serós).
Histologia del esòfag. Veiem las 3 capes més superficials: A (mucosa-epiteli escamós), B (mucosa-làmina
pròpia), C (submucosa) y D (muscular pròpia). A la imatge de la dreta també veiem les diferents capes, i ens
servirà per a comparar-la amb la patologia que estudiarem a continuació.
35
1.2. Patologia no tumoral
1.2.1. Esofagitis por reflujo
- Es la causa més freqüent de esofagitis.

- Es provocada per reflux de contingut gàstric o duodenal al esòfag inferior.
- Pot donar-se en forma erosiva o no erosiva.
- Si es de llarga evolució, pot evolucionar a sagnat i esòfag de Barrett.
- Es desenvolupa en persones per sobre dels 40 anys, per errors en mecanismes antirreflux esofàgics.
- Hi ha certs factors de riscs: hipotiroïdisme, buidat gàstric tardà, SNG, embaràs, hernia de hiat, tabac...
La mucosa normal es tota recta, i en canvi aquí veiem

una papilomatosis, el teixit connectiu es com si intentés
arribar a la superfície, a demés trobem hiperplàsia de les
cèl·lules basals. També, dins de l’epiteli (mucosa)
trobem infiltrat inflamatori (PMN neutròfils, limfòcits,
algun eosinòfil…).
1.2.2. Esofagitis infecciosa per cándida
- El microorganisme al qual s’associa més és la Candida albicans.

- És la causa més comú d’esofagitis infecciosa.
- Està associat a antibiòtics en inmunocompetents; carcinoma, al tractament amb corticoides, a la diabetis
mellitus, alteracions en motilitat esofàgica, intervencions quirúrgiques, en pacients amb VIH…
- Està associada a CMV (citomegalovirus) o HV (Herpes Virus) en inmunodeprimits, és a dir, es pot veure una
coinfecció.
A nivell macroscòpic es veuen plaques adherides a la mucosa. El endoscopista normalment quan fa la prova veu
unes plaques blanquinoses adherides a la mucosa que no es desprenen quan hi passa aigua.
En la imatge del mig veiem el que passa a nivell histològic. Veiem més cel·lularitat, sobretot PMN neutròfils, i
en la superfície es veu molt típicament exsudats formats per cèl·lules escamoses soltes i entremig d’elles unes
hifes septades / espores, que es veuen millor en una tinció de PAS d’un color més rosadet (imatge dreta).
Si no veiem aquestes hifes a la mucosa, no ho podem donar com a positiu, ja que podríem trobar aquestes
. cèl·lules escamoses descamades soltes també a la boca, i llavors les estaríem arrossegant.
36
1.2.3. Esofagitis infecciosa per HV
- És la segona causa més freqüent d’esofagitis infecciosa.

- Es una entitat que es troba autolimitada en inmunocompetents, però en inmunodeprimits pot fer
perforació o disseminar-se.
- Es una infecció oportunista en inmunodeprimits.
- Afecta típicament a les cèl·lules de l’epiteli.
Imatge esquerre: A nivell macroscòpic trobem úlceres de mida variant, amb un material necròtic en superfície.
Imatge mig: a nivell histològic trobem la mucosa mig desfeta, i trobem típicament al marge de les úlceres les
cèl·lules escamoses mig soltes i inclusions denominades Cowdry Tipo A (imatge dreta), que tenen el nucli més
claret (com de vidre esmerilat) i que tenen tendència a emmotllar-se, a encaixar com si fos un puzzle. És
freqüent que aquests pacients tinguin una doble infecció amb CMV.
*Les inclusions Cowdry tipo A son característiques del HV i del virus varicel·la zoster, i les tipo B de CMV i
poliovirus.
1.2.4. Esofagitis infecciosa per CMV
- Forma part de la família dels Herpes virus, tipo 5.

- Dona afectació del colon i esòfag a nivell gastrointestinal.
- Afecta sobretot a immunodeprimits (sida, trasplantats, neoplàsies hematològiques, tractament oncològic i
corticoides...).
- Els factors de risc en inmunocompetents: malaltia renal, malaltia reumatològica, tractaments antibiòtics,
corticoides...
Veiem inclusions típicament en les cèl·lules endotelials

dels vasos. En condicions normals, les cèl·lules endotelials
son molt planes, i casi no s’han de veure. En aquest cas la
cèl·lula endotelial es fa molt gran, a dins té la seva
inclusió, hematies i el citoplasma molt inflat. Aquestes
inclusions tenen un aspecte molt típic en “ojos de buho”.
Són inclusions Cowdry Tipo B.
37
1.2.5. Esofagitis eosinofílica
- Es tracta d’una reacció immunitària crònica que provoca fallades en la barrera mucosa.
- Es dona més en homes que en dones (3:1).
- Té un pic d’incidència entre els 30 i 44 anys.
- Està provocada per factors ambientals (aliments, reflux gastroesofàgic, ús d’inhibidors de la bomba de
protons) o per factors genètics.
A nivell histològic veiem la mucosa més fosca, també trobem espais blancs, que vol dir que les cèl·lules comencen
a separar-se, i es poden arribar a veure els ponts intercel·lulars. Aquest fenomen s’anomena espongiosis.
A part de l’aspecte més fosc i la espongiosis, hi ha un criteri major: eosinofília intraepitelial. És a dir, trobar 15 o
més eosinòfils per camp de gran augment.
Després trobem 3 criteris menors:
- Hiperplàsia de cèl·lules basals

- Papil·lomatosis
- Presència de microabscessos d’eosinòfils (4 o 5 eosinòfils juntets) en superfície.
Els endoscopistes veuen un esòfag traquealitzat, com en anells. A mes de la
clínica, per poder-ho diagnosticar necessitem endoscòpia, necessitem una
mostra de cada terç de l’esòfag per separat, ja que es pot confondre amb
altres esofagitis.
Aspecte més fosc de la mucosa.

Espongiosis. A la superfície es veu la eosinofília
intraeitelial. També es pot veure la
papil·lomatosis.
1.2.6. Esòfag de Barrett
És la conversió del epiteli normal del esòfag en un epiteli columnar metaplàsic. Entenem epiteli columnar com a
sinònim de d’epiteli glandular i epiteli gàstric. Segons el país hi ha una mica de variabilitat en la definició:
- Per japonesos i britànics: Presència d’un epiteli columnar (glandular o gàstric) amb o sense cèl·lules
caliciformes.
- Per americans: presència d’un epiteli columnar amb cèl·lules caliciformes (= metaplàsia intestinal).
38
Els endoscopistes el que veuen és
aquestes llengüetes amb aquest
teixit més de color salmó. A la dreta
veiem la classificació de Praga que
utilitzen els endoscopistes per
agafar les mostres. N’han d’agafar
un mínim de 8.
Aquesta imatge és una esòfag de Barrett per tothom, tant

pels japonesos, americans, britànics...
Trobem epiteli escamós perquè estem al esòfag, epiteli

gàstric (que és el que apareix de nou), i cèl·lules
caliciformes (en aquesta imatge no es veuen molt bé, però
estan marcades amb cercles vermells a les altres dues
imatges inferiors).
Si no tingués cèl·lules caliciformes, pels americans ja no

seria un esòfag de Barrett.
Dins de la metaplàsia intestinal (= presència de cèl·lules caliciformes) podem trobar una metaplàsia intestinal
completa o incompleta.
- Metaplàsia intestinal completa: A més de les cèl·lules caliciformes, trobem les cèl·lules de Paneth (es
caracteritzen per tenir el citoplasma més rosat, més intens) que les veiem amb un cercle groc a les imatges
inferiors, o podem trobar la superfície interna molt ben delimitada (es denomina “reborde en cepillo”).
- Metaplàsia intestinal incompleta: trobem les cèl·lules caliciformes, però no les cèl·lules de Paneth ni el
“reborde en cepillo”. Aquesta és la que hem de fer més seguiment, ja que té major risc a degenerar a
càncer.
Metaplàsia intestinal completa. A la imatge de la esquerre veiem Metaplàsia intestinal incompleta.

presència de cèl·lules caliciformes i cèl·lules de de Paneth, i a la de la dreta Només podem observar cèl·lules
també cèl·lules caliciformes i el “reborde en cepillo” (la forma aquesta de caliciformes.
la llum tubular que es com si amb un routulador arresseguissim.
Recordem que son dos criteris que trobem separats, o veurem Paneth o
“reborde en cepillo”.
39
• Epidemiologia del esòfag de Barrett (EB) També hi ha alguns factors de risc per displàsia i
adenocarcinoma (ADK):
Hi ha diversos factors de risc per desenvolupar EB:
- Metaplàsia intestinal (entès com la presencia de
- Reflux gastroesofàgic (GERD) crònic (>5 anys)
cèl·lules caliciformes)
- Edat avançada
- Edat avançada
- Sexe masculí
- Extensió del EB
- Tabac
- Obesitat central
- Obesitat central
- Tabac
- Raça caucàsica
- Absència de certs tractaments com:
- Familiars de 1r grau amb esòfag de Barrett
d’antiinflamatoris no esteroides, antisecretors,
inhibidors de la bomba de protons, ni estatines.
Com hem dit, sobre un EB es pot desenvolupar una displàsia, i veiem les displàsies epitelials de Baix i alt grau:
DISPLÀSIA EPITELIAL DE BAIX GRAU: nomes

trobem alteracions citològiques, NO hi
trobem arquitectònics (l’arquitectura es
manté). En comtes de trobar tots els nuclis
rodons i junts a la part basal, veurem els
nuclis més allargats (adopten morfologia
com de cigarro de puro), més
hipercromàtics, més junts, un sota de l’altre
formant com una pseudoestratificació,
intentant arribar a la llum, però segueixen
enganxades a la part basal, per lo tant NO hi
ha pèrdua de polaritat. Dins d’aquesta
classificació trobem la lleu o moderada,
però no es tant important. La lleu serà quan
ocupa el 1/3 inferior i la moderada els 2/3
de la glàndula.
DISPLÀSIA EPITELIAL DE ALT GRAU: trobem

alteracions citològiques i arquitecturals. De
l’arquitectura comentem que les glàndules
s’enganxen, i comencem a trobar llums
secundàries (conegut com a criva), i de
citologia veiem que els nuclis es comencen
a fer mes estrets, mes rodons, i veiem algun
nuclèol, la cromatina més clareta, figures de
mitosis mes atípiques (a nivell de la llum,
que és patològic). Tots els nuclis ja s’han
desenganxat de la part basal, hi ha pèrdua
de polaritat, hi ha molt desordre. D’aquesta
displàsia podem passar a un
adenocarcinoma intramucós.
40
ADENOCARINOMA: tenim glàndules de diferents

mides, mal fetes, angulades, amb molta atípia,
cèl·lules que ja no tenen citoplasma, que únicament
tenen nuclis. Podem també començar a trobar
cromatines fines, nuclèols, necrosis intraglandulars,
totes les glàndules enganxades. A més, trobem una
desmoplàsia (és una reacció desmoplàsica en la qual
es veu el estómac com més fibrós, veien un estroma
com “més cabrejat”, i ens indica que hi ha lesió
infiltrant).
1.3. Patologia tumoral
1.3.1. Carcinoma escamós
- Normalment afecta més al 1/3 mig que al 1/3 inferior.

- Factors de risc: nivell socioeconòmic baix, tabac, alcohol, begudes molt calentes (per això té tanta
incidència al Japó), alimentació, augment de la massa corporal, factores genètics, malalties predisponents.
CARCINOMA ESCAMÓS
A la imatge de la esquerre veiem la mucosa

escamosa (la lesió que es veu al centre).
A la imatge de la dreta veiem un esòfag obert. La

part superior més blanquinós correspon al esòfag,
i la part mes vermella inferior és la mucosa
gàstrica. Les separa la unió gastroesofàgica. Es
tracta d’una lesió focalitzada al 1/3 inferior del
esòfag i una mica el 1/3 mig, de tipus polipoide,
amb ulceració.
CARCINOMA ESCAMÓS
Hi ha molt desordre. A la part d’abaix de la

imatge veiem que nomes hi ha nuclis, sense
citoplasma. Veiem atípia, pleomorfisme,
figures de mitosis, amb varis nuclèols. Veiem
algunes cèl·lules amb el nucli picnòtic amb el
citoplasma molt dens (cercle groc).
41
• Graus de diferenciació
CARCINOMA ESCAMÓS BEN DIFERENCIAT
Com més ben diferenciada sigui la lesió, més s’assembla al teixit

del que procedeix. Encara manté el color més rosadet de les
cèl·lules. Comencem a veure les perles còrnies. Atípia,
pleomorfisme i figures en mitosis sempre es veuran perquè
parlem d’un carcinoma.
CARCINOMA ESCAMÓS MODERADAMENT DIFERENCIAT

Veiem més mitosis, més desorganització, més atípia, més perles
còrnies, són lesions més lletges.
CARCINOMA ESCAMÓS POBREMENT DIFERENCIAT. Com que

està tan poc diferenciat costa conèixer quin és el seu origen, i
és per això que cal fer una IHQ.
CARCINOMA ESCAMÓS IMMUNOHISTOQUÍMICA (IHQ)

Són tècniques que es basen en reacció antigen-anticòs. Les
cèl·lules immunopositives adopten aquest color més marro
fosca, i són positives per P40+, P63+, i per citoqueratina 5/6
(CK5/6+). Quan tenim una metàstasis d’un carcinoma escamós
tenim un problema, ja que no podrem especificar l’origen
d’aquest carcinoma (si és de bufeta urinària, esòfag, estómac...
ja que comparteixen aquests marcadors).
Per tant, un carcinoma escamós de qualsevol origen serà

positiu per P40 i P 63.
42
1.3.2. Adenocarcinoma
- Correspon al 60-70% dels tumors d’esòfag

- Es dona en persones de 60 anys
- Els factors de risc més importants són l’obesitat, reflux gastroesofàgic, esòfag de Barrett (EB) (sobretot),
Helicobacter Pylori (HP), i el tabac.
- Afecta sobretot al esòfag distal.
Veiem una lesió que ocupa tota la

La imatge de l’esquerre correspon a un adenocarcinoma situat al 1/3
circumferència del esòfag, i inferiorment
inferior de l’esòfag (unió gastroesofàgica), donant una lesió ulcerada.
veiem la mucosa gàstrica.
Inferiorment veiem la mucosa gàstrica.
La imatge del mig correspon a un adenocarcinoma situat al 1/3 mig Aquesta lesió està situada sobre un EB
del esòfag. (no és que tingui característiques
laparoscòpiques, només es un dato).
A l’esquerre veiem una lesió

infiltrant, que va cap a la muscular de
la mucosa. La superfície que toca
amb la llum veiem que està ulcerada,
i al veu voltant veiem focus de
displàsia.
Com sabem, adenocarcinoma vol dir
formació de glàndules, i aquí en
veiem de diferents mides, mal fetes,
molt angulades, amb necrosis
intraglandular, amb molt
pleomorfisme, atípia i que estan
immerses en aquest estroma més
desmoplàsic, que ens indica que hi
ha lesió infiltrant.
43
Imatge a més augments de la lesió infiltrant. Veiem el mateix que lo

superior, glàndules de diferents mides, mal fetes i immerses en
estroma desmoplàsic.
Inmunohistoquímica
• La IHQ que utilitzarem en els adenocarcinomes és el PAS+, Azul Alcian (AA+), MUCICARMINA+, els quals
són tres marcadors de moc.
• Després tenim la CK 7+/- i CK 19+/- que poden ser tant positiva com negativa, que per lo tant no ens ajudarà
molt.
• La RACEMASA+ no s’utilitza molt per al esòfag, és mes per a la bufeta urinària, però també donaria positiu.
• I per últim la CK 20- obtindríem negatiu.
Classifiació TNM
• T: ens pot fer referència a la lesió primària, a la mida de la lesió, o el que infiltra la lesió. En aquest cas del
esòfag, ens indicarà per a la seva infiltració. Si la lesió es queda a la mucosa serà T1, si infiltra a la muscular
pròpia serà T2, si és a l’adventícia serà T3, i quan ja afecta a altres òrgans serà ja T4.
• N: respecte als ganglis, en quant a més ganglis afecti, la N tindrà un valor més elevat.
• M: la metàstasis serà 0 o 1 en funció si n’hi ha o no.
2. ESTÓMAGO
2.1. Anatomia normal
Quan arriba un estómac a anatomia patològica, el que fan es obrir-lo per la
curvatura major. Es el que veiem en la imatge de la dreta, un estómac normal
obert. Es veuen els plecs gàstrics paral·lels a la curvatura menor.
44
A nivell histològic, com tot el tub digestiu, té varies capes:
- Mucosa: és la que està en contacte amb la llum, i està

formada per el component glandular o epitelial i l’estromal
- Muscular mucosa
- Submucosa: teixit connectiu amb vasos
- Muscular pròpia: té dues capes
- Subserosa: teixit adipós
- Serosa: és una monocapa de cèl·lules mesenquimals.
COS GÀSTRIC ANTRE GÀSTRIC

Hi ha més presència de glàndules i menys estroma. A Hi ha mes estroma i menys glàndules.
la superfície es veuen les fovèoles gàstriques, que
són cèl·lules mes allargades/columnars que tenen
citoplasmes més clars i molt moc, i els nuclis a nivell
basal.
45
COS GÀSTRIC ANTRE GÀSTRIC

Imatge a més augments. Veiem dos tipus de cèl·lules: Imatge a més augments. Veiem les glàndules
les parietals i les principals. pilòriques, que tenen tots els nuclis localitzats
Les parietals tenen el citoplasma més rosadet i el nucli basament i petits i rodons, amb citoplasmes amplis i
localitzat al centre, i les principals tenen el citoplasma granulars.
mes fosc i el nucli a un costat.
Com ens passava a la mucosa gàstrica que formava el EB, podem

tenir METAPLASIA INTESTINAL (insistim que vol dir presència
de cèl·lules caliciformes).
En aquesta imatge veiem una metaplàsia intestinal COMPLETA
ja que veiem presència de cèl·lules Paneth (les quals tenen el
citoplasma més ataronjat/rosat com de color mes intens).
Recordem! Metaplàsia intestinal completa es diu quan veiem
cèl·lules caliciformes amb presència de cèl·lules Paneth o
“rodete en cepillo”.
46
2.2. Patologia no tumoral inflamatoria
Les gastropaties es poden dividir en les que estan associades a canvis epitelials o les associades a problemes
vasculars. Les primeres són les provocades per alcohol o per isquèmia per exemple.
També les podrem dividir en funció si són d’origen infecciós o no. Dins les primeres trobaríem les infectades per
bacteris, fongs, virus o paràsits. Dins les segones trobaríem les eosinofíliques o les limfocítiques.
2.2.1. Gastritis aguda
Està associada al ús d’antiinflamatoris no esteroides, alcohol, tabac, QT, reflux, infeccions sistèmiques, estrès,
isquèmia i shock, ingestió de tòxics, irradiació gàstrica, causes mecàniques…
Això es el que veiem a nivell macroscòpic: múltiples

erosions, amb sagnat a la mucosa, amb una gran
úlcera amb sagnat.
Això es el que es veu a nivell

microscòpic.
La imatge de la esquerre correspon a
una gastritis aguda associada al H.
pylori a la mucosa antral. Hi ha un
infiltrat inflamatori a la lamina pròpia,
sobretot amb PMN neutròfils, i
aquests els anirem veient al interior
de les glàndules gàstriques i també en
superfície.
La imatge de la dreta correspon al cos
gàstric. A la lamina pròpia es veu
també un augment de infiltrat
inflamatori.
47
Veiem el H. Pilory com unes “comas” petites, i sobretot les hem d’anar a
IHQ per H. pylori. Es tenyeixen de
buscar on hi ha secreció de moc. Casi mai es busquen al laboratori, sinó
marro.
que es procedeix a fer una IHQ.
2.2.2. Gastritis atrófica
- És una forma de gastritis crònica que s’acompanya d’una atrofia glandular.

- Els canvis epitelials que es produeixen poden ser displàsics i evolucionar a carcinoma. Aquestes es molt
important seguir-los
Cos gàstric amb gastritis atròfica. Veiem les següents característiques:

- Desaparició de les glàndules gàstriques
- Mes teixit connectiu
- Augment infiltrat inflamatori
- Glàndules mes dilatades
- Presència de metaplàsia intestinal
Sovint s’associen a agregats de limfòcits, boles de limfòcits que poden fins i tot tenir centres germinals.
48
2.3. Patologia no tumoral (lesions polipoides)
Trobem varies patologies, però estudiarem les dues més importants: el pòlip glandular fúndic i el pòlip hiperplàssic.
2.3.1. Pòlip glandular fúndic

- És més freqüent en dones que en homes
- Són exclusius de la mucosa oxíntica del cos gàstric
Cos gàstric amb pòlip glandular fúndic.

Trobem glàndules molt dilatades amb
aspecte quístic. Veiem les dos tipus de
cèl·lules: les parietals i les principals.
Veiem una transició entre un es cèl·lules

que tenen el citoplasma com mes allargat i
amb més moc, cap a les parietals i les
principals. Aquesta transició és molt típica
en aquesta lesió
2.3.2. Pòlip hiperplàssic
- El 85% estan associats a gastritis crònica, també per gastropatia reactiva, post intervenció quirúrgica i per
reflux.
- Normalment mesuren < 1 cm (0.5 cm), i si mesuren >1 cm hi ha mes risc de trobar focus de displàsia.
- Es dona més freqüent en dones que en homes, i hi ha un pic d’incidència a la 6a-7a dècada.
- Normalment son lesions solitàries, en forma d’una sola lesió
- La displàsia i el càncer són molt poc freqüents
- Pot ser provocat per: dany a la mucosa per gastritis crònica, gastropatia reactiva, reflux, EB, gastritis
autoimmune...
49
Antre gàstric amb pòlip hiperplàsic.

Trobem les fovèoles encara més altes del que
són, més distorsionades, i comencen a fer
dilatacions quístiques.
L’estroma és molt edematós i hi veiem molt
infiltrat inflamatori. Són lesions ulcerades en
superfície, per això no es veuen les fovèoles en
superfície.
Displàsia a nivell endoscòpic. Displàsia de baix grau. Important veure la estratificació a nivell superficial, ja que si la
Veiem una mucosa molt veiem a nivell glandular pot fer fisiològic, ja que hi ha recanvi cel·lular. Insistim en que hi
congestionada. ha manteniment de la polaritat, nuclis mes allargats que no arriben fins la llum, i encara
veiem estroma entre les glàndules.
Displàsia d’alt grau. Nuclis més rodons, no estan a ADK intramucós. Necrosis dins de les glàndules,
nivell basal, s’acosten a la llum, hi ha mes nuclèols, glàndules mes mal fetes. Podem arribar a tenir fins i
més atípia...Veiem les glàndules mes enganxades. tot cèl·lules tumorals soltes per la làmina pròpia,
indicant que hi ha infiltració.
50
2.4. Patología tumoral
Veiem tots els tipus d’adenocarcinomes que podem tenir. No els

estudiarem, només el estàndard.
- Representen més del 90% dels carcinomes gàstrics

- Estan associats sobretot a HP. Altres factors de risc poden ser
la metaplàsia intestinal, la displàsia, tabac, EBV, dieta, obesitat,
baix nivell socioeconòmic, anèmia perniciosa, intervencions
quirúrgiques prèvies.
- Afecta més a la porció distal del estómac, i dintre d’aquest a la
incisura angularis.
- Es dona més en hom es que en dones.
Adenocarcinoma.
En la imatge A, el plec de la lesió
ulcerada ens està indicant que la
lesió esta infiltrant.
En la imatge B trobem un a lesió
més polipoidea, no es ulcerada.
Trobem dos patrons més freqüentment en el ADK:
ADK PATRÓ TUBULAR. Equival a la formació de glàndules ADK POBREMENT COHESIU. Té un creixement en
mal fetes de mida variable, amb necrosis intraglandular, llençol, i s’acompanya amb cèl·lules en anell de
en un estroma desmoplàsic en el que es troben infiltrant. segell, que son cèl·lules que tenen un vacuola de moc
enganxada i el nucli cap a un costat. Aquest ADK és
molt agressiu, perquè va dissecant i no saps fins on
arriba fins que fas IHQ.
51
Inmunohistoquímica
- La CK 7 i 20 pot fer qualsevol combinació (CK 7 +/- i CK20 +/-), és a dir que ens ajuden poc.
- CDX2 + ja que es un marcador de lesions que provenen del tracte gastrointestinal.
- MUC2+ ja que es mes característic de la diferenciació intestinal.
- MUC5AC +, CK 5/6 +.
Classificació TNM
- T: fa referència al que infiltra, com en el cas del esòfag. No al tamany.

- N: a més ganglis, tenim la N més alta.
- M: si hi ha metàstasis o no.
2.4.2. GIST
- És el tumor mesenquimal més freqüent en el tracte gastrointestinal (TGI).

- S’origina de les cèl·lules intestinals de Cajal dels plexes mientèrics de la muscular pròpia (MP).
- Sobretot el trobem en: estómac > jejú i ili > duodè > recte > colon i AC > esòfag
- Es més freqüent en dones que en dones
- L’edat mitja de presentació és als 60-65 anys.
GIST. Acostumen a ser lesions polilobulades, amb aquesta

consistència més ferma amb la coloració blanquinosa. Es una
lesió elàstica.
La imatge inferior veiem múltiples lesions adherides a la
serosa.
52
PATRÓ FUSOCEL·LULAR. És més mesenquimal. Els PATRÓ EPITELIOIDE. Veiem un creixement en llençol.
nuclis son allargats, abundant citoplasma rosat i Les cèl·lules tenen un citoplasma rosat, amb el nucli
típicament tenen una vacuola en un dels extrems del desplaçat a la perifèria.
nucli.
Inmunohistoquímica
IHQ CD34+
Són lesions molt positives per CD34 + i per C-KIT +,
DOG 1+, i l’actina i la desmina poden ser una miqueta
positives (Actina, Desmina +/-).
Hi ha algunes lesions que son negatives per C-KIT,
però son fàcilment diagnosticades per DOG 1+, que
es molt específic.
També trobem S-100-.
Classificació TNM
- T: fa referència als centímetres de la lesió, NO al que infiltra.
53
Clara Gómez Miró Dra. López
16/02/2022 TEMA 37: PATOLOGIA DEL TUB DIGESTIU II. INTESTÍ PRIM PEM
TEMA 37: PATOLOGIA DEL TUB DIGESTIU II. INTESTÍ

PRIM
1. Intestí prim
Repàs de la histologia normal de l’intestí prim:
• Mucosa: té dos components:

o Glandular
o Estromal (amb un petit infiltrat inflamatori)
• Muscular de la mucosa
• Submucosa: teixit connectiu laxe amb estructures
vasculars amb parets gruixudes
• Muscular pròpia
• Subserosa: teixit adipós
• Serosa: monocapa de cèl·lules mesotelials
El jejú (a diferència del còlon) té les vellositats molt

allargades i estilitzades, i la part basal de la mucosa
hi trobem les criptes o glàndules (que són el mateix per
si algú va molt perdut). A l’epiteli trobem:
• Cèl·lules epitelials, que tenen el nucli a la

part basal i és prominent i allargat
• Cèl·lules caliciformes, amb citoplasma molt
claret
2. Patologia no tumoral
2.1. Malaltia celíaca
En la malaltia celíaca trobem que les vellositats de l’intestí dels pacients queden aplanades i fins i tot desapareixen.
Vellositats normals Pacient sense vellositats
Per tal de fer el diagnòstic de celiaquia cal SEMPRE una biòpsia.

Aquesta pot ser de dues porcions del tub digestiu: el bulb duodenal o la porció més distal (o segona porció) del
duodè.
54
Imatge bulb duodenal: les vellositats són més curtes, Imatge part distal: trobem vellositats molt altes, 3
no tant estilitzades. Es poc recomanable per cops més que les criptes. Hi trobem poques
diagnòstic. Al bulb també trobem moltes glàndules glàndules de Brunner.
de Brunner (que tenen el citoplasma molt claret).
Per tal de fer el diagnòstic demanem les dues biòpsies per separat; en cas de que no estiguin separades
reconeixerem quina porció del tub digestiu és gràcies a les glàndules de Brunner.
2.1.1. Canvis morfològics
Els canvis morfològics que es produeixen en una enteropatia sensible al gluten es produeixen perquè la limfocitosis
intraepitelial superficial (és el primer canvi) indueix pèrdua d’enteròcits, que provoca que les criptes reaccionen
elongant-se (és a dir, que baixin) i comporta un engruiximent de la mucosa.
Si la pèrdua d’enteròcits es superior a la capacitat de les criptes de repoblar les vellositats, és quan aquestes
s’escurcen.
Per diagnosticar una enteropatia sensible al gluten ens basem en l’esquema de Marsh-Oberhuber.
Per fer el diagnòstic ens basem en la presència dels 3 paràmetres següents (IMPORTANT):
• Limfocitosi intraepitelial superficial

• Hiperplàsia de criptes
• Atròfia vellositària
Depenent de la presència de 1, 2 o 3 criteris i de la gravetat d’aquests podem estadiar en quin grau es troba la
malaltia: grau 1, 2, 3a, 3b o 3c.
55
Deixem aquí una imatge de la segona porció

del duodè normal, per tal que la aneu
comparant amb les imatges patològiques que
veurem a continuació, com va fer la profe a
classe:)
A la imatge veiem les vellositats més curtes i més amples. Les

criptes han baixat (fletxa verda), i la mucosa es fa més ampla
(fletxa blava). Trobem limfocitosi epitelial ja que trobem a
l’epiteli 30 o + limfòcits (cal que sigui a nivell de les cèl·lules
epitelials !! ). Es un a celiaquia de grau 3a.
En aquesta imatge veiem una celiaquia de grau 3b. Encara hi

ha més hiperplàsia de criptes (més evident), limfocitosi i atrofia
de vellositats (més marcada que a la imatge d’abans). A la
làmina pròpia s’observa un augment de l’infiltrat inflamatori.
Veiem una celiaquia de grau 3c. Atrofia completa. No hi ha ni

una vellositat.
56
Abans de fer un diagnòstic de celiaquia, cal trobar una correlació clínica, la presència d’anticossos, tenir les imatges
endoscòpiques, etc.
Sempre cal valorar la qualitat de les biòpsies que es veuen. Per exemple, a les següents imatges podem veure que
les mostres es troben mal orientades, l’epiteli està trencat, esborrat o desfet, etc. en aquests casos la mostra no es
pot valorar.
2.1.2. Diagnòstic diferencial
Abans de fer un diagnòstic de celiaquia cal descartar altres entitats

que també tenen limfocitosi epitelial. En aquests casos,
l’arquitectura estaria preservada.
Preguntes:
a) Normal
b) Enteropatia sensible al gluten grau 3b
c) Enteropatia sensible al gluten grau 3c
57
a) Normal
La diferencia entre b i c es que al grau b hi ha

atrofia parcial de les vellositats, però encara n’hi
ha. Al grau c, no queden vellositats.
2
a) Normal
3
Respostes: 1)A, 2)C, 3)B
2.2. Patologia no infecciosa
2.2.1. CMV
• Família Herpes virus tipus 5.

• Sobretot afecta al còlon i esòfag a nivell gastrointestinal.
• Afecta sobretot a immunodeprimits (sida, trasplantats, neoplàsies
hematològiques, tractaments oncològics i corticoides).
• També existeixen factors de risc en pacients immunocompetents, com
la malaltia renal, la malaltia reumatològica, el tractament antibiòtic o
amb corticoides).
Endoscòpicament s’observa una mucosa eritematosa o fins i tot la mucosa
ulcerada a nivell macroscòpic.
58
A nivell histològic s’observen inclusions en forma d’ulls de mussol (imatge dreta). En

relació a les inclusions podem trobar grànuls vermellosos (imatge esquerre, cercle
negre). Les inclusions es situen al nucli de les cèl·lules dels endotelis de les estructures
vasculars. Poden arribar a ocluir la llum del vas (imatge mig).
2.2.2. Giardia Lamblia
• Infecció associada a malabsorció i diarrea crònica.

• Es dóna per aigua contaminada i cursa amb femtes sobretot a països subdesenvolupats.
• Es troben enganxats a la mucosa, però no infiltren.
A nivell histològic s’observa un engruiximent de les vellositats i un augment de l’infiltrat inflamatori. Com hem
dit, les veurem entre les vellositats ja que no tenen capacitat infiltrativa. Tenen una morfologia molt típica en
forma d’estel amb ulls (cercle blau) i es veu molt bé en una tinció amb Giemsa.
2.2.3. Malaltia de Whipple
• És una infecció sistèmica rara per Tropheryma whipplei, que té capacitat d’invasió.
• Afecta freqüentment al tracte gastrointestinal, sobretot al budell prim, seguit de l’esòfag, l’estómac,
l’apèndix cecal, el còlon i el recte.
• Afecta 8 cops més a dones que a homes, de mitjana edat.
• Pot afectar a ganglis limfàtics mesentèrics, articulacions, cor, pulmó i SNC.
59
A nivell histològic trobem la làmina pròpia molt eixamplada i dins de l’estroma trobem infiltrat de macròfags
espumosos, que donen aspecte mes claret a la imatge de l’esquerre. Al fer un PAS el citoplasma es tenyeix més
intensament (imatge dreta). Les vellositats es troben molt engruixides.
2.2.4. Tuberculosi
La forma intestinal pot transmetre’s per llet contaminada.
Macroscòpicament s’observen úlceres que

ocupen pràcticament tota la llum.
A nivell histològic s’observen granulomes que es van ajuntant. Els granulomes

presenten necrosi caseosa central. Té un collar al voltant amb macròfags, limfòcits
i cèl·lules gegants multinucleades de tipus Langhans. Com que tenen els citoplasmes
units els nuclis es disposen en ferradura a la perifèria.
A l’esquerra veiem imatges histològiques amb la tinció

de Ziehl Nielsen. És una tècnica amb poc rendiment, ja
que costa molt veure els bacils. Els bacils són molt
petits de color lila.
60
3. Patologia tumoral
3.1. Patologia tumoral benigna
3.1.1. Hiperplàsia de glàndules de Brunner. Hamartoma de glàndules de

Brunner
• Sobretot afecta a la porció mitja del duodè. Recordar que les glàndules de Brunner es troben sobre tot al
bulb duodenal.
• Està associat a erosions i duodenitis.
• També s’anomena hamartoma de glàndules de Brunner (tumor amb teixit propi de l’òrgan mal organitzat).
Imatge macroscòpica. Imatges microscòpiques. Trobem molt de desordre: glàndules de Brunner,

Trobem a la superfície una ductes dilatats i estroma entre mig, i de vegades bandes de teixit fibrós que
lesió rodona, ben delimitada, es van situant entre els lobulets. A la segona imatge es veuen les glàndules,
blanquinosa i polilobulada. que poden sortir de la submucosa i envair la mucosa.
3.1.2. Adenoma intestinal
• Afecta sobre tot a duodè i ampul·la.

• És una entitat rara.
• És dona al voltant dels 65 anys, en dones
més que homes.
Imatges microscòpiques. S’assembla molt a l’adenoma de

colon. És una displàsia de baix grau, ja que es veuen els nuclis
Imatge macroscòpica. És una lesió
allargats, però encara no arriben a la llum, i la polaritat es troba
poliploide que sobresurt de la mucosa.
mantinguda, és a dir, els nuclis enganxats a la part basal.
61
3.1.3. Adenoma de glàndules pilòriques
Té una morfologia molt lobulada, i veiem com les glàndules es van dilatant. Les glàndules es troben molt juntes,
però els nuclis estan tots a nivell basal i arrodonits (es pot veure a la segona imatge). Tenen un nuclèol molt petit,
amb citoplasma en vidre esmolat. És una displàsia de baix grau, ja que s’observen els nuclis estratificats.
3.2. Patologia tumoral maligna
• Afecta més a homes que a dones, amb edat mitja de presentació al voltant de 60 anys.
• Pot tenir diferents etiologies, com malalties inflamatòries, autoimmunes, genètiques i familiars:
o Malaltia de Crohn
o Malaltia celíaca
o Poliposis adenomatosa familiar
o Síndrome de Peutz-Jeghers
o Síndrome de Lynch
La lesió pot ocupar tota la llum o no, com es veu a les imatges endoscòpiques i macroscòpiques.
62
Imatges histològiques. No es manté arquitectura de les glàndules. Les glàndules estan desfetes i enganxats, nuclis
amb morfologies molt diferents i molt prominents, citoplasmes poc prominents (alteració de la ràtio
nucli:citoplasma), inclús veiem necrosi central, immerses en estroma desmoplàsic. La desmoplasia (que és la reacció
del teixit circumdant) ens indica que la lesió està infiltrant. Per tant, és una adenocarcinoma infiltrant.
Els adenocarcinomes poden ser: ben, moderadament i mal diferenciat.
• Ben diferenciat: si tenim el 95% de formació de glàndules.

• Moderadament diferenciat: si tenim el 50-95% de formació de glàndules
• Pobrament diferenciat: si tenim menys del 50% de formació de glàndules.
3.2.2. Adenocarcinoma mucinós
Hi ha formació de glàndules amb moc (que no es Podem trobar un adenocarcinoma sobre una lesió
tenyeix). Les cèl·lules tumorals es troben flotant al adenomatosa.
moc. El problema d’aquestes lesions és que el moc
té tendència a anar dissecant tot el teixit, de manera
que les cèl·lules van infiltrant.
Són lesions que s’acostumen a veure en gent gran.
63
3.3. IHQ al budell prim
• CK 7 és positiva i CK 20 pot ser positiva o negativa (variable).
• CDX2 és positiu en més del 70% dels casos (és un marcador del tracte gastrointestinal).
• SATB2 (un anticòs) és positiu en més del 46% casos, amb una tinció parcejada i feble en la majoria de casos,
o intensa i difusa en menys d’un 10%.
• MUC 1(EMA) en > del 53% de casos. És un marcador de tracte alt.
• MUC 2 en > del 57% de casos. És un marcador de tracte baix.
• p53 només es valorable quan és totalment positiu o totalment negatiu, que vol dir que el fenotip està
mutat.
• MUC 5AC focal en > 40% casos.
• MUC6 focal en > 30% casos.
3.4. TNM del budell prim

• T – en funció de quant infiltra la lesió.
• N – en funció de ganglis limfàtics afectes.
• M – si hi ha metàstasis.
3.5. Tumors neuroendocrins

• Es donen més en dones que en homes.
• Més del 95% dels que afecten al duodè es localitzen a la primera o segona porció.
• Normalment ja estan metastatitzats quan es diagnostiquen.
• Tenen un bon pronòstic en general amb baixa proliferació.
Lesió molt rodona, ben delimitada, amb superfície llisa. De color blanquinosa groguenca al fer el tall.
Imatge histològica. Hi ha una part de teixit normal a

la superfície (cercle verd) i tota la resta de teixit és
lesió. Té un patró de creixement en nius. En algunes
lesions el patró pot ser en trabècules.
64
Ampliació de la imatge anterior. És de baix grau: els nuclis són iguals, rodons, sense mitosi. Típicament tenen la
cromatina en sal i pebre perquè es molt fineta i un nuclèol molt petitó, com es veu a la segona imatge.
En les tècniques immunohistoquímiques aquests tumors son típicament positius per (a) sinaptofisina (positivitat
granular i citoplasmàtica), (b) CD56 (positivitat de membrana), (c) cromogranina A (positivitat granular i
citoplasmàtica), (d) KI67 (que mesura l’índex de proliferació). Aquesta lesió no és agressiva ja que es poc positiva
per KI67.
Per tal que sigui un tumor neuroendocrí ha de tenir 2 marcadors. És complicat saber l’origen de la lesió, per tal de
determinar-lo, caldrà fer un PET SCAN.
A la següent taula podem veure la classificació de la OMS de 2018, que classifica els tumors neuroendocrins en grau
1,2 o 3 en funció del nombre de mitosis i l’índex de proliferació. En cas de discorrelació entre l’índex de proliferació
i les mitosis, és Ki67 qui guanya (com can ruti).
Per diferenciar un tumor neuroendocrí de grau 3 (que encara és un tumor amb bon pronòstic) d’un carcinoma
neuroendocrí (mal pronòstic), els criteris histològics són exactament els mateixos. T’has de decantar segons la
morfologia (presència d’atípia, mitosis, nuclis prominents, necrosis, etc.). És important determinar-ho ja que el
tractament és molt diferent.
3.5.1. TNM de tumors neuroendocrins
• En aquest cas la T depèn del que infiltra i de la mida (si té 1cm o menys) !! (les dues coses)
• L’estadiatge canvia en funció de quina porció del tub digestiu es tracti.
65
Blanca Gimferrer Dra. Raquel Lopez
18/02/2022 TEMA 38: COLON. EII I PATOLOGIA TUMORAL PEM
TEMA 38: PATOLOGIA DEL TUB DIGESTIU III. COLON. EII

I PATOLOGIA TUMORAL
1. Índex
• Patologia no tumoral
o Colitis infecciosa
o Colitis isquèmica (la més diagnosticada)
o Colitis microscòpica
o EII (Malaltia inflamatòria intestinal)
▪ Colitis ulcerosa
▪ Malaltia de Crohn
• Patologia tumoral
o Lesions adenomatoses (paraneoplàstiques)
▪ Adenomes convencionals
▪ Adenomes serrats
o Neoplàsies
2. Histologia normal
• Mucosa: contacta amb la llum. Té dos components:
glandular/epitelial i estromal (podem trobar
infiltrat inflamatori en poca quantitat).
• Muscular de la mucosa: és una capa molt prima.
• Submucosa: teixit connectiu amb estructures
vasculars amb parets gruixudes.
• Muscular pròpia: trobem la capa longitudinal i la
circular.
• Subserosa: teixit adipós on trobem els ganglis.
• Serosa: monocapa de cèl·lules mesotelials.
Histologia normal de la mucosa a més augments. Esquerre= colon dret, dreta= colon esquerre. Es veu un infiltrat
inflamatori lleu, i glàndules (com ja sabem, és lo mateix que criptes). Aquestes es troben molt ben ordenades, amb
una llum molt rodona, amb els nuclis a nivell basal. Es veuen cèl·lules més rodones, de color més clar que
corresponen a les cèl·lules caliciformes, les qual són més abundants al colon esquerre (descendent i sigma).
66
3. Patologia no tumoral
3.1. Colitis infecciosa
És provocada per infeccions, tòxics, preparacions per a probes (per ex. colonoscòpies) o problemes en
procediments.
Utilitzarem aquesta
A nivell histològic trobarem: imatge d’una
• Microabscesos de cripta incipients mucosa normal del
• Abundants PMN en làmina pròpia colon dret per
• Edema en làmina pròpia comparar amb la
patologia de tota la
• Microhemorràgies en la mucosa
classe :)
• Criptes alineades i angulades
Histologia colitis infecciosa. Veiem edema a la lamina pròpia

(coloració més clara, com si faltessin cèl·lules), hemorràgia de la
lamina pròpia (extravasació de hematies), microabscessos de Histologia colitis infecciosa. A més de PMN,
cripta incipient (molts PMN neutròfils a la làmina pròpia, amb trobem microabscessos de cripta incipient
tendència a agrupar-se i acumular-se al voltant de les criptes, les localitzats entre les criptes com en “collar
quals ja son mes angulades). de perles”, on es veu alineament entre les
criptes.
Histologia colitis infecciosa. També trobem les

criptes mig esborrades, es dilueixen una mica, el
qual també es típic de la colitis isquèmica.
67
3.2. Colitis isquèmica
• Provoca abdomen agut en pacients grans, i sobretot en dones debilitades.
• Les troballes histològiques depenen de la severitat del procés.
• El 20-25% es donen en el colon esquerre (descendent i sigmoide).
• Els factors de risc són: aterosclerosis, malalties cardíaques, anticonceptius orals, coagulopaties hereditàries,
cocaïna, hipertensió, diabetis mellitus...
• Els factors de risc en joves són: consum de tabac, hiperuricèmia...
Peça de resecció amb colitis isquèmica.

Veiem ulceracions, lesions polipoides,
Endoscòpia colitis isquèmica. Veiem
amb sang o moc fosc a la llum. Trobem
estructures vasculars a la
aprimament segmentari de la paret
submucosa. Són estructures molt
sobretot en àrees d’infart o gangrena,
eixamplades, gruixudes (vasos molt Mucosa hemorràgica
que pot arribar a ser una capa transparent (superior). Material purulent,
inflats). Aspecte hemàtic, mucosa
com de paper de fumar, podent donar pseudomembranes (inferior).
edematosa, també trobem ulceració.
perforacions, i fins i tot sepsis.
Histologia de colitis isquèmica. El que trobem dependrà de la severitat del procés: des de lleu inflamació fins a
necrosis superficial o profunda. A la imatge de la esquerra trobem una disminució de criptes, les quals són més petites
i estan mig esborrades. També veiem hemorràgia, ulceració a la superfície (tota la mucosa desapareix, es veuen molts
PMN neutròfils, hi ha extravasació hemàtica i hemosiderina (hematies lisats, signe de sagnat antic)). Costa molt però
es poden trobar trombes, que indica el que ha causat la isquèmia. En canvi, a la imatge de la dreta trobem necrosi
transmural, en la qual es veu hemorràgia (típicament es veuen les cèl·lules es veuen com esborrades).
68
Aquí podem apreciar com es substitueix el infiltrat

inflamatori de la lamina pròpia per fibrosis. També
podem veure algunes glàndules mes petites, i mig
esborrades.
És MOLT IMPORTANT saber si l’epiteli dona canvis
reactius o displàsics (indica precursor de neoplàsia) en
la colitis isquèmica amb ulceració.
3.3. Colitis microscòpica
3.3.1. Colitis microscòpica tipo limfocítica
• És una colitis crònica no-ulcerativa, i provoca diarrees aquoses.

• Es dona més en dones que en homes, amb un pic d’incidència al voltant dels 50-70 anys.
• Té causa multifactorial.
• Típicament la colonoscòpia és normal, i no es troba res.
Histologia colitis limfocítica. El que trobem és

una limfocitosis intraepitelial superficial (s’han
de trobar =/> 20 limfòcits per cada 100 cèl·lules
epitelials. També trobem un augment de limfòcits
a la lamina pròpia. Davant del dubte demanem un
CD3 per marcar els limfòcits molt millor.
No hi ha alteració arquitectural, cosa que va be
per diferenciar-ho d’una malaltia inflamatòria
intestinal.
3.3.2. Colitis microscòpica tipus col·làgena
• Provoca diarrea aquosa.

• Hi ha predisposició genètica.
• Es dona més en dones que en homes, amb un pic d’incidència al voltant dels 50-70 anys.
• Por ser immunomediada o provocada per certs fàrmacs.
• Típicament la colonoscòpia també és normal.
Histologia colitis col·làgena.
Es veu l’epiteli en superfície com desenganxat. La

membrana basal està molt engruixida (hi ha
dipòsit de col·lagen on queden atrapats
hematies, capil·lars, limfòcits...).
Per a que es pugui dir que està engruixida, ha de

mesurar més de 10 micres.
69
Histologia colitis col·làgena.
Si tenyim el teixit amb un Tricomic Masson,

veiem el col·lagen de color blau, comprovant la
seva presència.
Aquí tampoc trobarem alteració del patró

arquitectural, les criptes mantenen la seva
forma, mida...
3.4. Malalties d’inflamació intestinal (EII)
3.4.1. Colitis ulcerosa
• És de causa idiopàtica.
• Normalment s’inicia al recte i s’estén proximalment de forma continua.
• Té etiologia multifactorial.
• Hi ha risc de desenvolupar càncer.
• Té una distribució bimodal en el diagnòstic (15-30 anys i 50-70 anys).
• Acostuma a haver una història familiar de malaltia inflamatòria intestinal (EII).
• No hi ha predisposició en quant al sexe (H=M).
• En una endoscòpia veiem eritema, pèrdua del patró vascular, granularitat, friabilitat i erosió/ulceració.
Peça de resecció amb EII.

Mucosa molt eritematosa, ulcerada amb
aspecte pseudopolipoide.
70
Histologia de colitis ulcerosa. El més característic de qualsevol EII és l’alteració del patró arquitectural:
- Les glàndules ja no tenen la llum rodona, son angulars, es ramifiquen.

- A la lamina pròpia hi ha un augment del infiltrat inflamatori (limfòcits, PMN neutròfils, cèl·lules
plasmàtiques), donant una inflamació de tipus mixta.
- Els PMN entren al epiteli de les criptes i s’hi queden a dins (criptitis), o s’hi queden a la llum de les
criptes (microabscesos).
- NO trobem granulomes, a diferència del Crohn.
En funció de si trobem més o menys PMN a la mucosa, les colitis ulceroses es classifiquen en activitat lleu, moderada
o severa.
- Lleu: Afecten a < 50% de la mucosa.

- Moderada: Afecten >50% de la mucosa.
- Severa: Ja trobem ulceració i teixit de granulació a la mucosa.
DISPLÀSIA BAIX GRAU

DISPLÀSIA ALT GRAU
Histologia colitis ulcerosa. Com ja sabem, davant d’una mucosa danyada, s’han de fer molts controls, ja que
pot evolucionar a displàsia (baix i alt grau) i posteriorment a neoplàsia.
Així com a curiositat, la profe diu que ha vist dos casos recentment en pacients joves de limfomes associats a
malalties inflamatòries intestinals que rebien tractament amb infliximab.
3.4.2. Malaltia de Crohn
• Malaltia granulomatosa transmural que afecta del esòfag al anus de forma discontinua.
• Te un pic d’incidència en adolescents/vint anys i entre 50-69 anys.
71
Imatge esquerre: Endoscòpia malaltia de Crohn. Múltiples ulceracions a la mucosa. Imatge mig i dreta: Peça
de resecció malaltia de Crohn. Es una peça que costa obrir-la ja que la paret es troba molt engruixida, la
mucosa es torna més ample i costa molt manipular-la. Veiem una mucosa ulcerada amb tendència a ajuntar-
se que li donen un aspecte “d’empedrada”, que és molt típic.
Histologia malaltia de Crohn. REPETIM: Al Ser EII → alteració del patró arquitectural (amb ramificació de
criptes, infiltració lamina pròpia, criptitis, microabscesos). És molt típic del CROHN, però que NO es dona en
colitis ulcerosa la presencia de fissures (com si fessis un tall a la mucosa). També trobem GRANULOMES, encara
que es veuen poc.
DIFERÈNCIES COLITIS ULCEROSA/ CROHN. !!! Taula important, ha comentat un per un.
72
4. Patologia tumoral
4.1. Adenomes
• Son lesions premalignes.
• Més freqüent en homes que en dones.
• Adenoma convencional és més freqüent en hemicolon esquerre, i s’ha de fer més seguiment.
• Adenoma serrat sèssil és mes freqüent en hemicolon dret, i és menys freqüent.
• Factors de risc: tabac, carn vermella.
• Factors protectors: dieta rica en fibra, fruita i folat.
4.1.1. Adenomes convencionals
Hi ha diverses formes en que es pot donar la lesió polipoide:
SÈSSIL PLA
PEDICULADA SEMIPEDICULADA
Es troba enganxada a la
mucosa, no té pedicle.
Trobem 3 tipus d’adenomes convencionals:
• Adenoma tubular → format per túbuls o glàndules amb displàsia, ha de tenir < 25% de formació de frondes
(projeccions digitiformes).
• Adenoma tubulovellós → és una barreja entre els dos. Ha de tenir entre un 25-75% de formació de
projeccions digitiformes.
• Adenoma vellós → >75% de projeccions digitiformes/ allargades. És el que te mes risc de malignització.
ADENOMA TUBULAR ADENOMA TUBULOVELLÓS ADENOMA VELLÓS
73
Com ja hem repetit 45764387562375624385782 cops, la displàsia pot ser de baix o alt grau.
Displàsia de baix grau. Només canvis citològics. Hi ha Displàsia de alt grau. Canvis citològics i
estroma entre glàndules, nuclis a nivell basal encara arquitecturals. Costa és veure estroma, glàndules
ordenants però allargats, mes hipercromàtics, mes mes fusionades amb pèrdua de polaritat, més mitosi
amuntonats, i encara mantenen polaritat. atípica a nivell de la llum tubular...
ADK sobre adenoma. Sobre

una adenoma es pot formar
un adenocarcinoma, on
veiem la lesió infiltrant
arribant a la submucosa (al
pedicle).
Aquestes lesions, segons
l’edat del pacient, si son molt
grnas es pot arribar a fer una
resecció endoscòpica només
de la mucosa. No és lo mes
ideal.
• Mutacions genètiques
Els adenomes per via convencional i els via serrada s’associen a mutacions diferents.
Els adenomes convencionals s’associen a mutacions en el gen APC, i més endavant apareixen les mutacions en
KRAS. Aquests adenomes sembla ser que no tenen tant risc de desenvolupar un càncer, no com les serrades.
74
4.1.2. Adenomes serrats
Pòlip hiperplàsic
Pòlip hiperplàsic. Recordem que un pòlip per definició no inclou displàsia, i un adenoma SI, considerada doncs
com un lesió preneoplàsica.
Veiem llums estrellades (típic del pòlip hiperplàsic), ja no son rodones. No hi ha atípia, i els nuclis estan a nivell
basal. La variant displàsica d’aquest lesió és l’adenoma serrat sèssil.
Adenoma serrat sèssil. Sembla un pòlip per les llums

estrellada, però ja comencem a veure DISPLÀSIA (veiem
nuclis estratificats).
Adenoma serrat tradicional. Aquesta variant és
menys freqüent, i es dona més en colon sigmoide i
recte. Veiem llums en forma de serra. En comptes
de tenir citoplasmes més clars típics dels adenomes
Adenoma serrat sèssil
serrats, el tenen mes rosadet, i els nuclis amb
tendència de posar-se al mig.
• Mutacions genètiques
Els adenomes serrats s’associen a mutacions en el gen BRAF/KRAS, i també en gens reparadors del DNA.
75
ALGORITME DE CRIBATGE DE LA SÍNDROME DE LYNCH (trastorn hereditari que augmenta risc de càncer de colon)
Es sol·licita determinació de IHQ per a PMS2, MLH1, MSH2 i MSH6, podent arribar a determinar quins casos poden
tenir una malaltia hereditària, o son tributaris d’anar a consell genètic per estudiar més a la família. Nomes es
demanen aquestes 4 IHQ en pacients que compleixin algun dels dos requisits:
• Pacients diagnosticats amb càncer (adenocarcinomes infiltrants) de < 70 anys.

• Pacients que tenen dues neoplàsies a la vegada o que han desenvolupat dues neoplàsies en un temps de <
10 anys.
En funció del resultat considerem que es una lesió esporàdica o hereditària.
• Si PMS2, MLH1 negativitat conjunta o nomes per MLH1 → demanem tècniques de biologia molecular per
confirmar, i en funció del resultat ha d’anar a consell genètic (POT SER HEREDITARI).
4.2. Neoplàsies
• És el carcinoma colònic més freqüent.

• Factors de bon pronòstic: marcat amb component inflamatori (limfòcits), ja que tindrà més dianes
terapèutiques i es podrà tractar amb fàrmacs immunomediats.
• Factors de mal pronòstic: estadiatge avançat, alt grau, marges afectes i tumor budding (indica que al marge
d’avenç del tumor les cèl·lules comencen a separar-se, a no formar glàndules ben fetes, i indica que la lesió
pot ser mes agressiva).
I esquerre: ADK que està ocluint pràcticament tota la ADK mucós. Tot el que es veu a l’esquerre de la
llum. I. dreta: ADK de colon sigmoide o recte, ja que imatge (blanc) és moc. Acostuma a donar-se en gent
es veu la pell inferiorment. basant gran, i té molt mala llet.
76
• Graus de diferenciació
ADK BEN DIFERENCIAT. Clarament es veu que són ADK MDERADAMENT DIFERENCIAT. Menys
glàndules, molt semblats a les glàndules normals. formació de glàndules.
ADK POBREMENT DIFERENCIAT. Molt poca

formació de glàndules.
La IHQ típica del ADK és CK 20 +, CDX2 +, CK 7 -. En qualsevol metàstasis hepàtica amb antecedents d’aneo de colon
únicament s’agafen aquests tres marcadors.
ADK MUCINÓS. Té molt mala llet ja que el moc va dissecant les parets.
77
Classificació TNM
• T: indica fins on arriba la lesió.

• N: arriba fins a l’afectació de 7 o més ganglis.
4.2.2. Tumors neuroendocrins
• La seva incidència va en augment.

• Més freqüent en dones que en homes, amb una mitja de presentació als 58 anys.
• El lloc on es troba mes freqüentment és al recte, seguit del colon (cec>>colon sigmoide>>colon
ascendent>>colon transvers).
Endoscòpia tumor neuroendocrí. Es veuen lesions molt

rodones, ben delimitades, amb una superfície molt llisa.
Histologia tumor neuroendocrí. Lesió ben delimitada amb “creixement en nius”, com amb fileres/trabècules.
78
Tumor neuroendocrí amb Sinaptofisina +.
A més d’aquesta, trobem positivitat per CK CAM 5.2+, CD56+,

CROMOGRANINA A+.
Necessitem 2 de 3 marcadors (entre sinaptofisina, cromogranina i

CD56) per dir que la lesió és d’origen neuroendocrina.
En funció de la morfologia/ índex de proliferació de Ki-67 i de les mitosis, trobem un tumor de grau 1, 2 o 3 o un
carcinoma neuroendocrí. Recordem també que entre un G3 i un carcinoma neuroendocrí a nivell histològic no els
podem diferenciar (ni a nivell de les mitosis ni l’índex de proliferació), nomes els podrem diferenciar en funció de
la morfologia de la peça resseccionada.
Classificació TNM
• T: delimitem la mida del tumor a 2 cm.
CARCINOMA NEUROENDOCRÍ DE CÈL·LULA GRAN
Histologia tumor neuroendocrí. Veiem pleomorfisme, nuclis més grans, més nuclèol, necrosis intraglandular.
Els marcadors es mantenen (cromogranina A+, CD56+, CK CAM 5.2+, KI 67 ALT).
79
Jana Domènech Civit Dra. Raquel López
21/02/2022 TEMA 39: FISIOPATOLOGÍ HEPÁTICA Y PANCREÁTICA.CIRROSIS. COLESTASIS PEM
TEMA 39: FISIOPATOLOGÍA HEPÁTICA Y PANCREÁTICA.

CIRROSIS. COLESTASIS
1. Hígado
El hígado es una estructura impar localizada en el hipocondrio derecho, por debajo del diafragma y por encima del
estómago, con un peso medio de 1,5 kg. El hígado realiza distintas funciones:
- Produce urea, ácido úrico, glucosa y cuerpos cetónicos entre otros.
- Transporta nutrientes, vitaminas, hierro y bilirrubina.
- Sintetiza triglicéridos, colesterol, bilis y factores de la coagulación.
- Almacena glucógeno.
- Elimina tóxicos (alcohol) y residuos.
En cuanto a su anatomía, la cara anterior hepática se encuentra dividida por el ligamento falciforme en dos lóbulos
principales (derecho e izquierdo). En la cara posterior destacamos el lóbulo caudado y el cuadrado, entre los cuales
se encuentra el receso biliar donde se encuentra la vesícula biliar.
La clasificación de Couinaud divide el hígado en 8 segmentos que son funcionalmente independientes. Esta
segmentación nos permite localizar mejor la lesión.
Respecto a la histología hepática normal, el hígado está estructurado en lobulillos hepáticos, compuesto por:
- Vena centrolobulillar = vena
hepática terminal: situada en el
centro del lobulillo.
- Área o tríada portal: situada en
la periferia, cuenta con 3
elementos: conducto biliar, rama
de la arteria hepática y rama de
la vena porta (esta estructura se
repite en todas las áreas
portales). El área portal rodea la
vena centrolubilillar y definen los
ángulos de los márgenes
lobulillares, delimitando una
especie de hexágono.
En cuanto a la irrigación en los lobulillos, no todas las zonas están
irrigadas por igual. La zona que esta más vascularizada es
justamente la que está más en la periferia del lobulillo. La sangre
drena desde el espacio porta hasta la vena centrolobulillar a
través de los sinusoides hepáticos.
Los hepatocitos más cercanos al eje vascular (zona I) son
irrigados por sangre rica en oxígeno. Los hepatocitos
intermedios (zona II) reciben sangre de menor calidad mientras
que los más alejados (zona III) reciben el peor aporte de
oxígeno.
Es importante conocer la distribución de estas áreas ya que nos

orientan de cara al diagnóstico diferencial de ciertas patologías.
81
En el parénquima hepático normal encontraremos:
- Hepatocitos: células principales del hígado un poco alargadas, con núcleos pequeños, redondos, más o menos
centrales, con una membrana muy nítida y citoplasma amplio y rosado.
- Trabéculas hepáticas: estructuradas en láminas delgadas y anastomosadas, formadas por uno o dos hepatocitos.
Si las trabéculas estuvieran formadas por más de dos hepatocitos indicaría patología.
- Sinusoides hepáticos: se encuentran a cada lado de las trabéculas, y están revestidos por unas células análogas a
las endoteliales.
- Espacio portal: en cada uno tenemos una rama de la arteria hepática (facilita la entrada de sangre oxigenada al
hígado), una rama de la vena porta, un conducto biliar (con epitelio cúbico o cilíndrico simple) y vasos linfáticos
(pero no se ven porque están muy colapsados).
En el estroma, no hay casi infiltrado inflamatorio, es como un tejido un poco más fibrosado (como un colágeno),
pero sin componente inflamatorio sobreañadido.
1.1. Características generales de las enfermedades hepáticas

El hígado puede verse afectado por agresiones de tipo tóxico,
microbiológico, circulatorio y neoplásico.
Aquí tenemos una lista con los distintos tipos de entidades que podemos
encontrar: de causa infecciosa, otras agresiones pueden ser de causa
inmunomediada, por problemas secundarios a tóxicos, problemas
metabólicos (muchas veces pueden estar asociadas a diabetes mellitus),
de causa mecánica (cálculos) y por factores ambientales.
Las principales enfermedades hepáticas se pueden dividir en 2 grupos:
• No tumorales: hepatitis virales (aguda y crónica), enfermedad

hepática de etiología alcohólica y esteatosis hepática no alcohólica
• Tumoral o neoplásica: carcinoma hepatocelular y

colangiocarcinoma intrahepático (enfermedad de la vía biliar).
En ambos tipos, de cara al diagnóstico, necesitamos una biopsia

hepática para obtener tejido y diagnosticarlo.
82
1.2. Biopsia hepática
Utilidad: *Están subrayadas las que se ven en el hospital de canru
- Evaluación de alteraciones analíticas hepáticas → evaluaciones séricas de enfermedades de largo periodo
de evolución, que se resuelve con el tiempo.
- Evaluación de fiebre o de dolor de origen desconocido
- Evaluación de hipertensión portal y ascitis
- Evaluación y diagnóstico de enfermedades hereditarias o metabólicas
- Evaluación de alteraciones séricas del hierro
- Gradación y estadiaje de hepatitis crónica
- Monitorización de efectos de distintos tratamientos.
- Gradación y estadiaje de enfermedad biliar crónica
- Confirmación de esteatosis y gradación y estadiaje de esteatohepatitis
- Diagnóstico de lesiones ocupantes de espacio
- Evaluación del trasplante hepático: evaluación de posibles rechazos o problemas secundarios.
Indicaciones:
1. Diagnóstico: evaluación de masas y lesiones quísticas.
2. Terapéutico: drenaje de quistes o abscessos
Contraindicaciones
- Diátesis hemorrágica incontrolada (pueden sangrar en el procedimiento)
- Falta de acceso seguro (podemos pinchar otras vísceras): si valoramos riesgo beneficio no saldría a cuenta.
- Paciente poco cooperativo
- Obstrucción intestinal (si ha habido procedimiento previo por vía endoscópica guiada por ultrasonidos)
Complicaciones:
- Sangrado
- Recidiva tumoral → el riesgo existe sobretodo cuando hay lesiones localizadas en la bufeta biliar y en los
sarcomas. Ocurre cuando en el momento de extracción de la muestra neoplásica nos quedan células en el
trayecto de la aguja y se esparcen por el área. Está principalmente contraindicada en partes blandas. En ese
caso se realizan PAAFs principalmente.
- Recidiva tumoral post-trasplante
Procedimientos:
Teniendo en cuenta todo esto, una vez que se indica el procedimiento, hay distintas formas de llevarlo a cabo:
1. Laparoscópica o abierta: obtenemos cuñas de tejido hepático, lo que nos puede dar más rendimiento (es la
ideal).
2. Percutánea: la más habitual. Obtenemos
cilindrillos de tejido hepático
3. Transyugular: se utiliza sobretodo en pacientes
que no se pueden movilizar demasiado o están
encamados. Su problema principal es no obtener
suficiente muestra o que esta no sea
representativa de cara a poder valorar la
arquitectura hepática.
4. Guiada por tomografía o ultrasonidos
1 2 3
83
Idoneidad de la biopsia hepática: No cualquier muestra es
válida para analizarla. Por ejemplo, en el caso de la patología no
neoplásica necesitamos que el cilindro tenga como mínimo 1
cm de longitud y que incluya 8-12 espacios porta (normalmente
no son tan generosos en cuanto a la cantidad de espacios
porta).
En el caso de patología neoplásica el punto clave en cuanto la obtención de la muestra es asegurarse de obtener
lesión tumoral, evitando la zona periférica (donde solo veremos inflamación) y la zona necrótica (que no nos dará
información).
Muchas neoplasias se acompañan de necrosis, por tanto, si prácticamente la totalidad del tejido extraído está
constituido por necrosis, ahí no podremos implementar técnicas inmunohistoquímicas ni podremos analizar la
morfología de la lesión para decir si es un adenocarcinoma o un carcinoma escamoso, por ejemplo. Así que
tendríamos que volver a realizar la biopsia.
¿Qué es lo que vamos a valorar en la muestra de una Bx hepática?
- Arquitectura: que estén todos los espacios porta, trabéculas… preservados.
- Grado de fibrosis: y no solo su grado, sino dónde está localizada (en relación con los espacios porta y con
los lobulillos hepáticos). Su localización es muy importante,ya que nos orienta hacia la etiología de la lesión.
- Esteatosis: si es macrovesicular o microvesicular
- Inflamación: si es crónica o aguda, donde está localizada (espacio porta o lobulillos)
- Estado de los ductos biliares: si están preservados, si hay una proliferación, si la pared está preservada o
no…
- Colestasis: acumulo de pigmento biliar. Se tiene que mirar si es una enfermedad colestásica o no.
- Daño/regeneración hepatocelular
- Necrosis
- Alteraciones vasculares
2. Principales enfermedades hepáticas

2.1. Cirrosis
En un hígado cirrótico podemos observar nodularidad difusa del hígado por acumulación de bandas fibrosas que
lo dividen en distintos nódulos regenerativos.
Causas:
- Hepatitis crónica por virus B (+/-D) y C: Hepatitis B con co-infección o no de hepatitis D
- Esteatosis hepática: alcohólica o no alcohólica
- Fármacos
- Obstrucción biliar crónica
- Cirrosis criptogenética (idiopática o de causadesconocida).
Fisiopatología: se produce por diversos factores:

- Producción excesiva de colágeno tipo I/III: fibrosis
- Regeneración de hepatocitos
- Extinción del parénquima secundaria a daño vascular
84
- Secuencia de desarrollo de la cirrosis:
A. Hígado normal con venas permeables.
B. Extinción de una parte del parénquima por problemas y
obstrucción a nivel vascular
C. El parénquima que queda se colapsa y se desarrollan unas
cicatrices fibrosas. Los espacios porta de las venas
hepáticas tienen tendencia a aproximarse.
D. Las cicatrices comienzan a adelgazarse y se convierten
en tabiques fibrosos.Formación de adherencias. Las venas
obliteradas desaparecen.
E. Los tabiques se alargan porque los hepatocitos intentan
reaccionar y regenerar el hígado
F. Los tabiques se comprimen, se reabsorben y desaparecen.
En la imagen de la izquierda todavía tenemos el parénquima hepático

viable.
En la imagen de la derecha los nódulos han aumentado de tamaño y

los septos fibrosos se contraen y se reabsorben. Comienzan a formarse
estos micronódulos y desaparece el parénquima hepático viable.
Evolución:
Anteriormente, se consideraba un proceso irreversible. Actualmente, se considera potencialmente reversible si

se trata correctamente y con éxito la hepatopatía crónica. Es decir, si cesa el daño crónico hepático que lo está
provocando, se puede llegar a una recuperación y regeneración hepatocitaria.
Complicaciones:
- Descompensación: dolor, ascitis, varices hemorrágicas o encefalopatía hepática
- Hipertensión portal: ascitis, esplenomegalia, varices esofágicas/gástricas
- Fallo hepático: coagulopatía, encefalopatía hepática, síndrome hepatorenal, síndrome hepatopulmonar
(sería drástico, causa de muerte), hipertensión portopulmonar.
- Carcinoma hepatocelular: sobre un contexto inflamatorio y de regeneración del tejido, es muy factible que se
desarrolle una neoplasia. Cada vez más se desarrollan hepatocarcinomas sobre hígados no cirróticos y en
pacientes con una esteatohepatitis no alcohólica.
85
Imagen 1: Este es el aspecto que tiene un hígado normal, su superficie es lisa y tiene coloración pardusca, como
granatosa (escarlata, violácea).
Imagen 2: Este es el aspecto de una cirrosis macronodular, la superficie ya no es lisa, sino que tiene una especie de
nódulos de gran tamaño de más de un centímetro normalmente.
Imagen 3: Esto sería un corte coronal, de un hígado también cirrótico donde podemos ver nódulosde gran tamaño
y entre ellos bandas de fibrosis de tejido colágeno.
Esto sería una imagen macroscópica de un hígado Aquí tenemos una cirrosis micronodular, donde la
cirrótico, donde vemos nódulos de distinto tamaño superficie tampoco es lisa, pero los nódulos son de
(pero suelen ser de gran tamaño), y entre medio hay tamaño bastante menor inferior a un centímetro.
bandas de fibrosis que normalmente también se
acompañan de un infiltrado inflamatorio.
El aspecto es diferente, son nodulillos de tamaño tan pequeño que casi no se ven las bandas fibrosas. Aquí se ven
los nódulos de tamaño grande, pero porque la imagen es devarios aumentos.
86
De cara a valorar el grado de fibrosis según la hepatopatía crónica se utiliza el SCORE metavir, donde se estipula
que hay 4 grados de fibrosis:
- Grado 1: en el espacio porta hay un leve incremento de tejido conectivo, que tiene tendencia a extenderse
un poquito más allá del espacio porta, con proyecciones estrelladas.
- Grado 2: tenemos más
fibrosis en los espacios
porta con formación de
algunos puentes de
fibrosis porto-portales.
- Grado 3: la formación
de puentes de fibrosis
es mucho más
abundante y ya se
empiezan a formar
algunos micronódulos.
- Grado 4: ya tenemos
una cirrosis instaurada,
donde ya se pueden ver
múltiples nodulillos.
2.1.1. Cirrosis micro-macronodular
1 2
Imagen 1: nódulo cirrótico rodeado de fibrosis que Imagen 2: La cirrosis micro-macronodular es una
tiene esa coloración más verdosa porque la fibrosis está cirrosis mixta donde encontramos nodulitos de
formada por colágeno. Tinción de tricrómico que pone menor tamaño (<1 cm) y nódulos de mayor tamaño
muy bien de manifiesto el colágeno con esta coloración (>1cm). Es la más común.
más azulada. A la izquierda, tenemos otro nódulo de
parénquima hepático.
2.2. Virales: virus hepatotropos
2.2.1. Virus hepatitis C

El virus de la hepatitis C es un virus endémico en Asia, Norte de África y Oriente medio. El 80-85% de pacientes
progresan a infección crónica, con una mayor incidencia en pacientes coinfectados con VIH. El 20-30% desarrollan
cirrosis en 20 años.
87
A nivel histológico:
Ducto septo
Encontramos un espacio porta donde podemos observar el
ducto que ha quedado atrapado. El espacio porta está
expandido a expensas de un infiltrado inflamatorio
constituido por estos núcleos redondos e hipercromáticos.
Son linfocitos que se han ido
expandiendo al espacio porta y que
han rodeado a los ductillos que quedan
atrapados. Este infiltrado inflamatorio
normalmente forma unos agregados
de linfocitos que pueden llegar a
formar folículos linfoides incluso con
centros germinales (no es infrecuente
en causa vírica, sobretodo por virus de
la hepatitis C).
Con la evolución, este infiltrado

inflamatorio es tan denso que forma
unos septos que no solo queda
localizado en los espacios porta, sino
que se extiende más allá metiéndose
por medio de los hepatocitos, lo que se
conoce como hepatitis de interfase
(sobrepasa la capa limitante del espacio porta y se va introduciendo, disecando los hepatocitos).
2.2.2. Virus hepatitis B
Hay 240 millones de infectados de forma crónica. El virus de la hepatitis B es un virus endémico en el sudeste
asiático, China y África subsahariana. Se cronifica en el 10% de pacientes (bastantes menos que en la hepatitis C).
El 15-40% de pacientes pueden acabar desarrollando.
A nivel histológico lo que vamos a

encontrar normalmente en una hepatitis
de tipo B es que en el citoplasma de los
hepatocitos vemos una especie de
inclusiones más claras que le dan un
aspecto en vidrio. Es esa zona más clara
que parece una vacuola.
Estas inclusiones víricas solo se observan

en el virus de la Hepatitis B
88
2.3. Esteatosis hepática
La esteatosis hepática, principalmente, se da por consumo excesivo de alcohol, aunque también puede ser no
alcohólica y estar relacionada con el síndrome metabólico (DM, dislipemia, hipertensión, obesidad), con causas
nutricionales, fármacos y toxinas.
Hígado esteatósico (comúnmente conocido como hígado graso):

este sigue teniendo una superficie lisa, pero está aumentado de
tamaño y tiene una coloración anaranjada/amarillenta.
Corte transversal del hígado. Se sigue viendo esta coloración más

pálida y anaranjada con respecto a un hígado normal.
A nivel histológico encontraremos grasa. En condiciones

normales, los hepatocitos tienen un citoplasma alargado y
rosado. Aquí, en cambio,el citoplasma del hepatocito contiene
múltiples vacuolas. Además, el núcleo está agrandado y
localizado más o menos en la parte central del hepatocito.
El aspecto de la esteatosis microvesicular es con múltiples

vacuolas de grasa.
En la esteatosis macrovesicular encontramos una única

vacuola de tejido adiposo con el núcleo del hepatocito
desplazado a la periferia. Su aspecto tiene vacuolas únicas.
Normalmente se ven las dos esteatosis combinadas.
Evolución:
La esteatosis hepática es un proceso reversible si se solventa el problema de base.
Si continua el problema base, la evolución normal es una esteatohepatitis (NASH = non alcoholic steatohepatitis).
Si no cesa la causa que la ha provocado, la evolución normal es a una cirrosis.
89
2.4. Esteatohepatitis
Existen dos tipos de esteatohepatitis según su etiologia:
Esteatohepatitis alcohólica:
- Por consumo excesivo de alcohol
- Con el tiempo puede llegar a desarrollar carcinoma hepatocelular
- En un 90-95% de alcohólicos severos se desarrolla una esteatosis y >35% desarrollan enfermedad
hepática alcohólica
Esteatohepatitis no alcohólica
A nivel histológico: a parte de la

esteatosis, encontramos signos de daño
hepatocitario. Los citoplasmas se hinchan
y se vuelven más claros (balonización
hepatocelular). También podemos
encontrar un leve infiltrado inflamatorio
con relación a la esteatosis y sobre todo a
los hepatocitos balonizados (tanto en una
hepatitis de causa alcohólica como no
alcohólica).
Así pues encontraremos: esteatosis
(macrovesicular +++), esteatohepatitis
(inflamación aguda + balonización
hepatocitaria + hialina de Mallory) y
cirrosis (micro, macronodular o mixta).
*Hialina de Mallory: depósitos de material homogéneo, más rosado y denso que se localizan en el citoplasma de
los hepatocitos. Su presencia obliga a diagnosticar una etiología alcohólica. Esto se tiene que contextualizar mucho
porque en una patología metabólica sí que se podría encontrar hialina de Mallory.
Normalmente, cuando informamos al clínico de que hemos encontrado hialina de Mallory, se realiza una
anamnesis y una exploración más detallada y dirigida a que el paciente confirme que puede deberse a una etiología
alcohólica. Además de la hialina de Mallory, podemos encontrar un espacio porta con fibrosis a nivel de los
sinusoides, que con el tiempo acaba instaurándose también en medio de los hepatocitos. Es muy típico de la
etiología alcohólica.
90
2.5. Hepatotoxicidad por fármacos
La gente se toma normalmente el paracetamol como si fueran gominolas
- Paracetamol: está asociado a

daño hepático en un tanto por
ciento no despreciable.
- Productos de herboristería (tipo
NaturHouse): reacciones
hepáticas y de médula ósea en
pacientes que únicamente
tomaban productos de
herboristería. Se está observando
mucha patología hepática por tomar te verde.
Según el tipo de fármaco se asocia a un tipo de afectación hepática u otra:
- Paracetamol se asocia a un daño

necroinflamatorio con necrosis
del parénquima hepático.
- Alcohol: la esteatosis sobre todo
de tipo macrovesicular
- Esteroides: daño vascular
Zona conservada Zona necrótica
Necrosis coagulativa asociada a la ingesta de

Necrosis: los hepatocitos han desaparecido
paracetamol. Aquí a poco aumento tenemos
totalmente.
hepatocitos todavía viables
2.6. Colestasis
Generalidades:
Producida por un trastorno en la formación de la bilis y de su flujo, lo que se traduce en una acumulación de
pigmento biliar a nivel del parénquima hepático.
Clínica:
- Ictericia
- Síndromes relacionados con malabsorción intestinal
- Prurito
- 91 Incremento de FA (fosfatasas alcalinas) y de GGT séricas
- Xantoma cutáneo
Morfología
La imagen sería una ejemplificación de una trabécula hepática, donde podemos ver unos hepatocitos.
- Hepatocitos: están aumentados de tamaño.

- Canalículos biliares: se encuentran entre los hepatocitos y
se encargan de excretar la bilis desde los hepatocitos y
transportarla hasta los conductos biliares. En este caso
están distendidos o muy dilatados.
- Hepatocitos apoptóticos, que típicamente se ven con un
núcleo más hipercromático y con el citoplasma más denso.
Todo el hepatocito tiene tendencia a hacerse más
pequeño.
- Células de Kupffer (macrófagos del hígado) con pigmentos
biliares regurgitados. Podemos encontrarlos de manera
frecuente. Se están “comiendo” el pigmento biliar.
A nivel histologico:
Hay 2 patrones de colestasis:
1. El citoplasma de los
hepatocitos tiene un
pigmento más marrón (B)
2. Tapón biliar a nivel de los

canalículos biliares,
distendiéndolos (C)
Causas:
Pueden ser tanto intrahepáticas como extrahepáticas. En ambas, las entidades que encontramos son prácticamente
las mismas.
- Causas intrahepáticas: obstrucción vía biliar intrahepática, disfunción hepatocitaria, inflamación vía biliar,
colangitis piogénica recurrente, litiasis, drogas, tumores, procesos infiltrativos (amiloidosis, linfoma,
histiocitos de células de Langerhans o enfermedades granulonalosas como sarcoidosis), enfermedades de
depósito, infecciones sistémicas, ductopenia idiopática del adulto, enfermedad de huésped contra injerto.
- Causas extrahepáticas:
- Colangitis aguda supurativa (obstructiva) - Atresia de la vía biliar
- Coledocolitiasis - Lesión-isquémica
- Tumores: vía biliar, páncreas - Estenosis cicatricial
- Colangitis esclerosante primaria - Infecciones, inflamación
- Colangitis esclerosante IgG4 - Pancreatitis aguda y crónica
Dentro de las causas obstructivas intra o extrahepáticas de los conductos biliares nos encontramos con:
- Colelitiasis extrahepática e intrahepática (cálculos biliares), siendo esta la causa más frecuente.
- Tumores malignos del árbol biliar o cabeza pancreática
- Estenosis por intervenciones quirúrgicas previas: cualquier área manipulada puede desarrollar cierto grado
defibrosis que provoca adherencias en cualquier localización.
- Características morfológicas reversibles si se corrige obstrucción
- Obstrucción prolongada puede llevar a cirrosis.
92
2.6.1. Hepatolitiasis primaria
Causas:
- Cálculos intrahepáticos de bilirrubinato cálcico pigmentado que se instauran en los conductos biliares
intrahepáticos, quedando estos muy distendidos.
- Si no se quita la vesícula, estos cálculos dan brotes repetidos de colangitis ascendente (inflamación de los
ductos), que provoca una destrucción inflamatoria progresiva del parénquima y predisposición a neoplasia
biliar.
Clínica: colangitis, fiebre, y dolor abdominal
Riesgo de desarrollar colangiocarcinoma→ un tejido muy sometido a agresiones con el tiempo puede acabar
desarrollando cáncer.
Morfología y histología:
Corte macroscópico de hígado con litiasis. Los Cuando los ductos de gran tamaño están obstruidos
ductos dilatados con cálculos pigmentados en el tiene un riesgo incrementado de infecciones
interior y parénquima con elevada fibrosis. Esto bacterianas, que se traducirían en un infiltrado de
nos indica que este hígado no funciona polimorfonucleares neutrófilos a nivel de la pared y
correctamente. El aspecto de las litiasis tiene una de la luz del ducto biliar, de manera que acabaría
coloración pigmentada más intensa. destruyendo estos ductos.
Cuando hay una distensión aguda del conducto,

sobretodo de gran tamaño, encontramos que el espacio
porta está muy distendido a expensas de edemas.
Vemos un infiltrado inflamatorio agudo, con muchos
polimorfonucleares neutrófilos. En la imagen podemos
observar 3 conductos (cuando lo típico es encontrar un
solo ducto biliar). Hay una proliferación ductulillar: los
ductos (para intentar que la bilis se siga produciendo y
circulando) se duplican.
Los tres ductos Infiltrado inflamatorio
93
2.6.2. Histología de la colestasis
• Parénquima:
- Acumulación de pigmento biliar: a nivel de los canalículos o a nivel del citoplasma de los hepatocitos
- Degeneración hepatocelular
- Formación de rosetas: en el hígado normal los hepatocitos están distribuidos en láminas delgadas y
anastomosadas. Cuando hay cambios degenerativos, se forman unas glándulas o rosetas, que indican
que en el hígado ha pasado algo
- Células gigantes
• Espacios porta:
- Expansión de espacios porta
- Fibrosis
- Reacción ductulillar, con una proliferación de ductos
- Dilatación ductos biliares
Pasando de las causas obstructivas, también se puede dar una colestasis por problemas a nivel de los ductos en si,
como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.
2.6.3. Cirrosis biliar primaria (CBP)
La cirrosis biliar primaria (CBP) o colangitis crónica autoinmune es más común en mujeres de 40-60 años.
A nivel histológico, se produce una destrucción y daño progresivo de los ductos biliares y daño progresivo que lleva
al desarrollo de la cirrosis.
No solo se da por afectación hepática, sino que también se asocia con otras muchas enfermedades autoinmunes.
A nivel analítico, observamos AMA (anticuerpos anti-mitocondriales) elevados.
A nivel histológico se traduce en infiltrados portales de linfocitos y de células plasmáticas. Además, se acaban
destruyendo los ductos biliares, hay proliferación ductulillar reactiva y fibrosis portal con ductopenia progresando
a cirrosis. ducto
Imagen macroscópica de un hígado con cirrosis A nivel histológico, esperamos ver un espacio
biliar primaria. Observamos que esta aumentado de porta ensanchado, con la celularidadaumentada,
tamaño con aspecto nodular y cirrótico (fibrosis). a expensas sobre todo de células plasmáticas
Además, tiene una coloración verdosa y anaranjada (núcleo redondo y desplazado a la periferia y
debido a la colestasis (colección del líquido biliar) citoplasma rosado) y linfocitos. Al ducto de la
imagen le falta casi la mitad de la pared por un
infiltrado inflamatorio, lo que se conoce como
una lesión ductal florida. En esta imagen la vena
y arteria han desparecido.
94
2.6.4. Colangitis esclerosant primaria
La colangitis esclerosante primaria se da por inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepáticos
con dilatación de los segmentos conservados de forma reactiva. Está asociada a EII (enfermedad inflamatoria
intestinal) en 70% de los casos.
Patogenia: entidad inmunomediada en conductos biliares, donde también pueden verse implicados estímulos
ambientales.
Clínica: encontramos una elevación persistente de fosfatasa alcalina (FA) sérica, fatiga progresiva, prurito e ictericia,
progresión lenta y, si hay una afectación grave, también se da una esteatorrea.
A nivel morfológico:
Lo que encontraremos a nivel histológico difiere en función del tamaño de los ductos afectados:
- Afectación de ductos de gran calibre: encontramos polimorfonucleares neutrófilos en el epitelio del ducto
con fondo inflamatorio crónico. Con el tiempo, se desarrollará una estenosis en áreas inflamadas
- Afectación de ductos de menor calibre: hay poca inflamación, pero encontraremos una marcada fibrosis
circunferencial “en capas de cebolla”.
Imagen histológica de un espacio porta. Observamos un ducto

con fibrosis circunferencial “en capas de cebolla”, así como una
proliferación ductulillar reactiva. En la imagen vemos un ducto
que empiezaa estar más estenótico o atrófico, con una fibrosis
concéntrica. Tinción elástica
Aquí us deixem unes preguntes test que la rachel ens ha fet al

final de la clase:
1. Incremento del infiltrado inflamatorio

crónico con linfocitos en los espacios porta
que forma folículos linfoides y se extiende más
allá de la placa limitante (hepatitis de
interfase)
A) Hepatitis vírica por Virus C

2 → d)
B) Hepatitis vírica por Virus B
C) Esteatosis 1 → a)
D) Esteatohepatitis
Solucions:
2. Escull la verdadera:
a) La biopsia transyugular es el procedimiento más utilizado

b) La biopsia hepática tiene indicaciones únicamente diagnósticas
c) La imagen del centro corresponde a una biopsia transyugular
d) La biopsia percutánea es la más fácil de realizar
95
Ferran Canal Barallat Dra. Raquel López
23/02/2022 Tema 40: Patologia hepática i pancreática NO tumoral PEM
TEMA 43: PATOLOGIA HEPÀTICA I PANCREÀTICA NO
TUMORAL
1. Trastorns infecciosos
1.1. Hepatitis vírica
Lo más importante de la tabla son las vías de transmisión de los diferentes virus. El virus de la hepatitis C
también puede transmitirse por contacto sexual, pero es bastante infrecuente. El riesgo de cronicidad en el
caso de la Hepatitis B es del 10% y en el caso de la Hepatitis C es del 85-90%
No todos los virus de la hepatitis tienen la misma gravedad. El virus de la Hepatitis A es el más indolente, se pasa
normalmente en la infancia y no requiere tratamiento. En cambio, el virus de la hepatitis C es el más agresivo y se
asocia a un mayor riesgo de cronificación y a más complicaciones. El virus de la hepatitis B se encuentra en un punto
intermedio entre los dos anteriores. En cuanto a los hallazgos histológicos, son variables en cuanto a su gravedad. De
menor a mayor gravedad puede encontrarse: Infiltrado linfoide, necrosis hepatocitaria, fibrosis, cirrosis y
hepatocarcinoma.
1.1.1. Hepatitis C
Hallazgos histológicos en la Hepatitis C
- Infiltrados portales de linfocitos, que pueden - Presencia de células de Kupffer y agregados de

formar centros germinales. linfocitos alrededor de hepatocitos dañados.
- Hepatitis de interfase que sobrepasa la placa - Hepatocitos en regeneración formando

limitante y daña los hepatocitos en la zona 1. rosetas (también podemos encontrar figuras
de mitosis que es otro signo de regeneración).
- Hepatocitos apoptóticos (signo de daño - Esteatosis macrovesicular (mayor en virus C).

hepatocitario junto con la balonización - Fibrosis a nivel de los espacios portales.
hepatocelular).
96
Balonización hepatocitaria en caso de hepatitis. Los

* hepatocitos no patológicos son células alargadas, con un
*
citoplasma muy rosado y un núcleo redondo y pequeño. La
imagen muestra dos hepatocitos con el citoplasma ensanchado
y claro (balonizados).
Infiltrado portal linfocitario en paciente con Esteatosis macrovesicular en paciente con

hepatitis C. Los agregados de linfocitos a nivel de los hepatitis C. La esteatosis macrovesicular se
espacios porta son el hallazgo principal en una caracteriza por la acumulación de una gran
Hepatitis C. Estos agregados pueden llegar a formar cantidad de grasa en el interior de los hepatocitos
folículos linfoides con sus respectivos centros que ocupa todo el citoplasma y desplaza el núcleo
germinales (no visibles en la imagen). Los agregados a la periferia.
van más allá del espacio porta y se van metiendo
entre los hepatocitos: Hepatitis de interfase.
Tricrómico de Mason en paciente con hepatitis C. En el

Tricrómico de Mason en paciente con hepatitis C. centro de la imagen se observa un espacio porta con una
La fibrosis se extiende más allá del espacio porta y rama de la vena porta, una rama de la arteria hepática y
vemos hay un infiltrado inflamatorio linfocitario. un ducto biliar. El espacio porta tiene poco tejido
conectivo y aparece ensanchado. Además, la fibrosis
empieza a extenderse más allá del espacio porta.
97
1.1.2. Hepatitis B
Es una enfermedad causada por un virus de DNA de la familia hepadnavirus que da lugar a una hepatopatía aguda o
crónica. La lesión hepatocitaria no se produce por el efecto directo del virus, sino por la respuesta inmunitaria contra
los hepatocitos infectados. La infección puede transmitirse por la piel (drogas intravenosas o transfusión), de forma
perinatal o por vía sexual. A largo plazo, la infección puede favorecer el desarrollo de cirrosis hepática e incrementar
el riesgo de carcinoma hepatocelular.
Immunohistoquímica en paciente con hepatitis B. En Immunohistoquímica en paciente con hepatitis B.

la tinción se utilizan Ac contra el Ag de superficie del Con técnicas de immunohistoquímica vemos una
virus (AGsHB). En este caso la positividad sería positividad a nivel del citoplasma y del núcleo que
citoplasmática. indica una replicación viral activa
Biopsia hepática en paciente con hepatitis B. Se

distinguen unas inclusiones intracitoplasmáticas que
proporcionan a los hepatocitos un aspecto más claro.
A estas células de aspecto más claro se las conoce
como células en vidrio esmerilado (muy
características y casi diagnósticas de la infección por
este virus).
1.1.3. Otras infecciones víricas
(D’aquesta taula només ha explicat el CMV i el HSV, així que la resta no cal que us els mireu).
98
No solo los virus de la hepatitis pueden causar daño hepático; el virus de Epstein-Barr (EBV), el adenovirus, el
citomegalovirus (CMV) y el herpes simple (HSV) son todos virus con afectación hepática. El CMV se caracteriza
por provocar la formación de microabscesos. En cambio, el HSV provoca la formación de zonas con necrosis.
Los distintos virus pueden identificarse mediante técnicas de inmunohistoquímica.
INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS

Los rasgos histológicos y la clínica derivados de la infección por CMV dependen del estado inmunológico del paciente.
A nivel histológico podemos encontrar:
Inclusiones víricas en infección por CMV. El Ampliación de un espacio porta en infección por
rectángulo limita un espacio porta en el que se CMV. A mayor aumento se ve la vena porta
distingue una rama de la vena porta. En el círculo se tapizada por células endoteliales. El endotelio
observa una inclusión vírica situada en la pared de esta venoso es normalmente plano, pero en este caso se
vena. observa una célula endotelial anormal, más
agrandada y redondeada. Esta célula contiene en su
interior una inclusión que le proporciona un
aspecto de ojos de búho. En el caso del CMV se
trata de una inclusión de Cowdry tipo B.
Inclusiones víricas en infección por CMV. Las

inclusiones también pueden observarse en otras
células, como los hepatocitos. En la imagen también
se observan microabscesos formados por
neutrófilos (característicos de esta infección)
INFECCIÓN POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE

La infección por HSV se produce sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. La clínica producida por esta infección
incluye: fiebre, lesiones herpéticas concomitantes en otras mucosas, faringitis, dolor de cabeza, dolor abdominal,
mialgias, hepatomegalia y aminotransferasas aumentadas.
Los rasgos histológicos característicos de la infección por HSV són:
- Necrosis geográfica
- Inclusiones en los hepatocitos: la inclusión le proporciona al núcleo un aspecto más oscuro y cromatina
99
Parénquima hepático en infección por HSV. La Ampliación de necrosis geográfica en infección por
imagen muestra una región de parénquima HSV. En los hepatocitos vivos que rodean la zona
hepático viable (azul) con una zona de necrosis necrótica podrían encontrarse inclusiones víricas.
(hepatocitos desvitalizados, rosa). El área de
necrosis NO está muy bien delimitada (por eso se
habla de necrosis geográfica). Bien delimitada seria
en regiones hemorrágicas (forma de cuña).
Inclusiones víricas en pacientes con HSV. Las

inclusiones proporcionan a los hepatocitos un
aspecto de vidrio deslustrado y desplazan la
cromatina a la periferia. Tienen un núcleo más
oscuro con acúmulos de cromatina marginada.
1.2. Infección por bacterias

1.2.1. Infecciones por micobacterias (Mycobacterium tuberculosis)
En los últimos años se ha producido un resurgimiento de las infecciones por Tuberculosis (TBC). Esta infección se puede
dar por:
Síntomas de la infección por tuberculosis:
- Pérdida de peso - Sangrado GI - Anorexia
- Malestar durante meses - Sudores nocturnos - Dolor abdominal
- Fiebre y diarrea - Malabsorción - Masa abdominal
Vías de transmisión y diseminación de la tuberculosis Principales hallazgos histológicos en tuberculosis
- Contacto con esputo de personas infectadas - Granulomas epitelioides coalescentes con células
- Ingesta de leche contaminada gigantes multinucleadas (CGM)
- Diseminación hematógena desde un foco pulmonar o - Granulomas en ganglios

una enfermedad miliar - Granulomas intraparenquimatosos
- Extensión directa desde órganos vecinos
100
Muestra macroscópica de un hígado con una TBC

Parénquima hepático en infección por miliar. Vemos necrosis de aspecto puntiforme
tuberculosis. En los espacios porta se observan (puntos amarillos) típica de la afectación por TBC.
granulomas epitelioides coalescentes con CGM
(círculo).
Ganglio linfático hepático en infección por

Parénquima hepático en infección por
tuberculosis. También pueden encontrarse
tuberculosis. En este caso se observa una región de
granulomas en los ganglios linfáticos en relación a las
necrosis caseosa (típica de los granulomas
áreas portales. En la imagen se observan regiones de
tuberculosos) rodeada por un área de inflamación.
necrosis caseosa (estrella).
Tinción de Ziehl-Neelsen sobre muestra hepática en paciente con

tuberculosis. En la imagen pueden observarse los bacilos de la
tuberculosis teñidos de color fucsia.
101
Parénquima hepático en paciente con tuberculosis. La imagen izquierda muestra el aspecto típico de un
granuloma tuberculoso con necrosis caseosa central, un collarete de células gigantes multinucleadas, linfocitos
y bacilos tuberculosis (acido-alcohol resistentes).
1.3. Infección por hongos
1.3.1. Aspergillus
La infección por aspergillus se produce fundamentalmente en personas inmunodeprimidas y se inicia en el pulmón.

Cuando la infección progresa puede pasar a la sangre y difundirse al hígado por vía hematógena. La respuesta
inflamatoria que podremos encontrar será variable según el estado inmunológico del paciente.
Principales hallazgos histológicos en la aspergilosis
- Infartos nodulares perivasculares. La región

central del infarto suele contener un área
necrótica en la que pueden encontrarse las hifas
de los hongos.
- Hifas septadas que forman ángulos de 45º.
- Positividad en tinción IHQ de plata hongus.
Parénquima hepático en aspergilosis. La imagen

muestra una región infartad con necrosis central. LA
región necrótica contiene Aspergillus.
Tinción IHQ plata hongus sobre hígado con aspergilosis.

Se observan las hifas fúngicas formando ángulos de 45º.
102
1.3.2. Cryptococcus
La infección por criptococo es la causa más frecuente de micosis sistémica en pacientes con SIDA. La respuesta
inflamatoria a la infección es variable en función del estado inmunológico del paciente.
Hallazgos histológicos en la infección por

Cryptococcus neoformans:
- Reacción granulomatosa
- Positividad en tinción de Grocott
- Positividad en tinción de mucicarmin
Muestra hepática de paciente con infección por

criptococo. Se observa una reacción granulomatosa
entorno a los hongos, marcado con un círculo naranja (que
aparecen como estructuras circulares más claras). La
reacción granulomatosa consiste en un infiltrado
inflamatorio y células epitelioides que rodean a estos
Tinción de Grocott sobre muestra hepática
h
con infección por criptococo. Los hongos,
marcados en negro, tienen un tamaño
variable.
Tinción de mucicarmin sobre muestra hepática

con infección por criptococo. La mucicarmin
normalmente tiñe el moco de rojo, pero en este
caso se utiliza para marcar el hongo.
1.4. Infecciones parasitarias
1.4.1. Infección por cestodos (Echinococcus granulosus)
Este tipo de infección suele tener una afectación subclínica. Puede acompañarse de una hepatomegalia, provocar
distensión abdominal marcada e y desarrollar ascitis.
103
Manifestaciones macroscópicas y radiológicas de la infección por Echinococcus granulosus. A nivel radiológico, la

infección de lugar a lesiones quísticas que no captan contraste (=quist) y que suelen presentar paredes anchas
(como se observa en la imagen). A nivel macroscópico la infección genera quistes hidatídicos, formados por una
pared fibrosada y un interior repleto de múltiples quistes de menor tamaño. En la imagen de la izquierda la lesión
es lo más externo, marcado con una línea. En la derecha, son los quistes pequeños del interior del hidatídico.
Muestra hepática en infección por Echinococcus granulosus. Las imágenes muestran protoescólices (color rojo
en imagen izquierda), que son larvas del parásito que se enquistan en el tejido hepático. La imagen derecha
muestra una protoescólice a mayores aumentos en la que se observa que la lesión quística presenta dos partes:
por un lado, hay un revestimiento interno constituido por tejido epitelial (región izquierda de la imagen) y por
otro una región externa multilaminada, acelular e hialinizada que le confiere el aspecto más engrosado.
Muestra hepática en paciente infectado por

Echinococcus granulosus. La imagen muestra las Los protoescólices pueden introducirse en
protoescólices (derecha). La zona interna (flecha) es el vasos de pequeño calibre, viajar por la
revestimiento epitelial y la zona externa (estrella) es la circulación e implantarse en otras
que da lugar al ensanchamiento del quiste. localizaciones, por ejemplo, el cerebro.
104
La imagen muestra un quiste desvitalizado.

Alrededor del quiste se ha desarrollado una
reacción inflamatoria, pero sin larvas viables.
2. Patología hepática inmunomediada

2.1. Hepatitis autoinmune
Es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que afecta sobre todo a mujeres. Tiene dos tipos:
- Tipo 1: presenta una distribución bimodal (aparece entre los 10-25 años, o bien entre los 45-70 años).
- Tipo 2: se produce en <15 años.
Presenta una sintomatología muy inespecífica, que incluye:
- Fatiga - Prurito
- Anorexia - Amenorrea
- Náuseas - En un 25-30% de los casos se puede dar una hepatitis aguda/fulminante.
- Pérdida de peso - En un 50% se asocia a otras enfermedades autoinmunes.
- En pruebas de laboratorio:
o Los Ac-ANA (antinucleares) están aumentados en un 75% de casos tipo 1.
o Los Ac anti-SMA (anti músculo liso) están aumentados en un 95% de los casos de tipo 1.
o Los Ac anti-LKM y anti-LC1 están aumentados en los de tipo 2.
El pronóstico será malo en las siguientes situaciones:
1) Ocurre en edades extremas (o muy joven o muy viejo).
2) Hay un fracaso en la normalización de enzimas hepáticos tras 6 meses de tratamiento.
3) Albumina sérica es ≤ 35g/L.
Aspecto macroscópico de un hígado de un paciente con hepatitis autoinmune. La imagen izquierda se observa
que el hígado presenta un aspecto puntillado y blanquecino en su superficie (normalmente es liso). La imagen
central muestra un hígado con cirrosis consecuencia de la hepatitis autoinmune, que presenta un aspecto
nodulado y una coloración marrón (en ocasiones verdosa). La imagen izquierda muestra necrosis masiva debido
a la hepatitis autoinmune. Además, el hígado presenta un tamaño más reducido y una consistencia menos
sólida.
105
Hallazgos histológicos en la Hepatitis Autoinmune
- Infiltrados portales con linfocitos y células - Balonización hepatocitaria

plasmáticas. En ocasiones puede no haber - Emperiopolesis
infiltrado de células plasmáticas, por eso - Hepatocitos apoptóticos y zonas de necrosis
también son importantes el contexto, la - Hepatitis de interfase a nivel periportal con
analítica y la clínica a la hora de realizar el hepatocitos dañados. Todo ello aparece
diagnóstico. rodeado de linfocitos y células plasmáticas.
- Colestasis lobulillar con formación de rosetas. - Hepatitis lobulillar con células plasmáticas y
La colestasis es el acúmulo de pigmento biliar linfocitos.
que puede producirse tanto a nivel de los - Alteración lobulillar.
canalículos (tapón biliar) como a nivel de los - Necrosis intralobulillar.
citoplasmas de los hepatocitos. - Fibrosis progresiva desde espacios porta a los
lóbulos.
- Escasos hepatocitos apoptóticos, focos de
necrosis.
Infiltrado inflamatorio portal en hepatitis Infiltrado de células plasmáticas en hepatitis

autoinmune. El infiltrado inflamatorio está formado autoinmune. Las células plasmáticas tienen el
por linfocitos y por células plasmáticas (color violeta). núcleo desplazado a la periferia y un citoplasma
El círculo marca un espacio porta. más rosado. A veces en el núcleo se puede ver una
cromatina dispersa distribuida en rueda de carro.
Como en el caso de la Hepatitis C, el infiltrado se
puede extender más allá del espacio, llegando a los
hepatocitos (hepatitis de interfase).
106
Balonización hepatocitaria en hepatitis autoinmune. Hepatitis de interfase en hepatitis autoinmune. Se

Los citoplasmas aparecen más ensanchados y claros. observa infiltración de células plasmáticas en las
También vemos la formación de rosetas que tienen trabéculas hepáticas.
aspecto glandular (círculo amarillo). Esto es un signo de
regeneración.
Infiltrado inflamatorio en hepatitis autoinmune.

Debido a la inflamación los ductos que quedan
Emperipolesis en hepatitis autoinmune. La atrapados pueden acabar desarrollando lesiones en
emperipolesis es la presencia de una célula en el su pared. Como se destruyen algunos ductos de
interior de otra. En este caso se trata de la presencia forma reactiva, se generan nuevos ductos para que la
de linfocitos en el citoplasma de los hepatocitos bilis siga circulando
(flecha superior).
3. Páncreas
En el páncreas pueden darse patologías neoplásicas, inflamatorias o tumorales. Es una estructura que tiene una íntima
relación con el duodeno y con el bazo y que está formada por dos componentes:
- Componente exocrino (mayoritario): son los acinos pancreáticos. El jugo pancreático penetrará al duodeno a
través del conducto pancreático.
- Componente endocrino (minoritario): formado por los islotes de Langerhans, cuyas células secretan glucagón,
insulina, gastrina y péptido polipancreático.
107
La imagen de la izquierda muestra un páncreas normal, en el cuál están

marcados los islotes de Langerhans (IL), los cuales tienen un color más
claro que el resto del páncreas exocrino, que es más oscuro. Vemos
también pequeños conductos que se encargaran de drenar todos los
componentes secretados por el páncreas tanto endocrino como
exocrino.
3.1. Desordenes no neoplásicos e inflamatorios
3.1.1. Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda se puede producir mediante tres mecanismos:
1. Obstrucción de los conductos: acaba produciendo una isquemia que activa una cascada de enzimas.
2. Lesión de las células acinares.
3. Transporte intracelular defectuoso.
El alcohol puede afectar a los tres mecanismos. En cualquiera de los tres mecanismos acabamos teniendo una
activación enzimática que provoca inflamación, edema intersticial, proteólisis, necrosis grasa y lesión de las paredes
vasculares con hemorragia. Todo esto acaba dando lugar a la pancreatitis aguda.
Posible etiología de la pancreatitis aguda:
- Mecánica: en un 35-60% se debe a cálculos biliares. También puede deberse a barro biliar, divertículos
periampulares o neoplasias.
- Tóxica: por ingesta de etanol, metanol o envenenamiento por organofosfatos. El alcohol es la 2ª causa de
pancreatitis aguda.
- Metabólica: por hiperlipidemia tipo V o hipercalcemia.
- Vascular: por isquemia, hipotensión intraoperatoria, shock hemorrágico, vasculitis o ateroembolismo.
- Infecciosa: (no ha llegit el tipus de cada un, només saber que pot ser causat per virus, bacteris i paràsits).
o Virus: CMV, VVZ, HSV o VIH.
o Bacterias: Mycoplasma, Legionella, Leptospira o Salmonella.
o Parásitos: Toxoplasma, Cryptosporidium o Ascaris.
108
La pancreatitis aguda puede producirse a cualquier edad, pero sucede sobre todo en adultos de entre 30 y 60 años.
Cuando la causa son cálculos afecta sobre todo a mujeres de entre 50 y 60 años. Las pancreatitis alcohólicas son más
frecuentes en hombres. Tiene una mortalidad del 2-10%, aunque en casos severos puede llegar al 17%.
Normalmente genera un cuadro clínico de dolor agudo en el abdomen superior, náuseas y vómitos. A nivel analítico se
produce un incremento de la lipasa y la amilasa pancreáticas.
Aspecto macroscópico de una

pancreatitis aguda. El páncreas
presenta zonas más amarillentas
de necrosis grasa. En la imagen
derecha se identifican focos
hemorrágicos junto a estas zonas
de necrosis grasa (flecha blanca).
Aspecto histológico de una pancreatitis aguda. El cuadro Aspecto histológico de una pancreatitis
rojo marca zonas desvitalizadas, por debajo de las cuales hay aguda. Se observan áreas de necrosis grasa
una reacción histiocitaria (estrella) que intenta destruir la con regiones que empiezan a estar
necrosis grasa. calcificadas. Por debajo de la necrosis gasa
3.1.2. Pancreatitis crónica también puede verse necrosis del
parénquima pancreático.
Posible etiología:
- Alcohol
- Mecánica / Anatómica: obstrucción del ducto, ya debido a una litiasis o un proceso neoplásico.
- Metabólica: por hiperlipidemia tipo V o hipercalcemia.
- Hereditaria: por un trastorno autosómico dominante (mutación del gen tripsogénico – 60-80% veces).
- Eosinofílica
- Otros: radiación, tabaco o fármacos.
Sintomatología: dolor abdominal, esteatorrea, diabetes mellitus (por destrucción del páncreas exocrino), pérdida de
peso, náuseas, vómitos, pérdida de función y malabsorción.
El tratamiento suele ser farmacológico, quirúrgico (si la enfermedad recidiva), o mediante dieta e insulina en los casos
con diabetes. Esta enfermedad puede ser un factor de riesgo para desarrollar cáncer de páncreas.
109
Histología de una pancreatitis crónica alcohólica. Los Histología de una pancreatitis crónica alcohólica.
acinos están separados por septos de tejido fibroso En este caso la fibrosis no respeta la estructura
acelular formando una especie de lóbulos. En situación lobular, sino que se introduce en los lóbulos de
normal no tendría que haber un tabique tan grueso acinos, separándolos. En la pancreatitis crónica de
(tendría que ser como los de la derecha). causa alcohólica se puede encontrar un grado de
atrofia variable tanto en el componente exocrino
como en el endocrino. La estrella muestra un
ducto muy dilatado con material proteico en su
interior.
Histología de una pancreatitis crónica. Se

observan algunos acinos más preservados en la
región superior derecha (círculo). Por otra parte,
se identifica un lóbulo en el que la fibrosis está
muy instaurada y desplaza el parénquima. Aun
así, se siguen encontrando islotes de Langerhans
(flechas), algunos ductos y algunos acinos.
3.1.3. Pancreatitis autoinmune (asociada a IgG4)
Es una enfermedad fibroinflamatoria de probable causa autoinmune. A nivel de clínica analítica se observa una
elevación de las IgG4 séricas y de las enzimas pancreáticas. Además, se observan Ac-ANA (antinucleares) positivos. El
tratamiento suele ser farmacológico con corticoides, pero siempre debe considerarse que muchos de los pacientes
son jóvenes por lo que hay que ir con cuidado. El diagnóstico diferencial puede hacerse con un adenocarcinoma
pancreático, con una pancreatitis crónica asociada a alcohol o con una pancreatitis crónica obstructiva.
110
Ferran Canal Barallat Professor
23/02/2022 TEMA 43: Patologia hepàtica i pancreàtica NO tumoral PEM
Hay dos tipos de pancreatitis autoinmune:
- Tipo 1: se da en gente más mayor y la suelen padecer los hombres.
- Tipo 2: suele aparecer en edades más tempranas (50 años) y se da por igual en hombres y mujeres.
Aspecto macroscópico de una pancreatitis autoinmune. La imagen izquierda muestra una pancreatectomía
cráneo-caudal en la que se identifican el páncreas (a la derecha) y el bazo (a la izquierda). En la región inferior
del páncreas se observa una zona más nodular y lisa que podría parecer lesión neoplásica (a pesar de que no lo
es). La imagen central muestra una lesión pancreática en una pancreatitis autoinmune. La lesión está
perfectamente limitada = apariencia benigna.
La imagen derecha muestra otra lesión por pancreatitis autoinmune. En este caso la lesión no está bien
delimitada, pero se observa como todo el parénquima aparece fibrosado. Puede observarse el conducto
pancreático, que presenta una estenosis (flecha), la cual provoca dilatación distal del conducto. No se observa
una lesión clara, por eso puede confundirse con un proceso neoplásico.
Histología de una pancreatitis autoinmune tipo 1. La imagen izquierda muestra fibrosis estoriforme (fibrosis
irregular formada por células fusiformes. La imagen derecha muestra un leve infiltrado de eosinófilos (núcleo
bilobulado y citoplasma rosáceo). El círculo muestra un eosinófilo (que no us enganyin, no es veu una merda).
111
Histología de una pancreatitis autoinmune

tipo 2. No se observa fibrosis estoriforme,
sino un infiltrado inflamatorio a nivel de los
acinos formado por neutrófilos i PMNs.
Diferenciación histoquímica de la pancreatitis autoinmune. En la pancreatitis tipo 1 las IgG4 se encuentran

difusas por todo el parénquima pancreático. En cambio, en el tipo 2 tienen una distribución más agrupada
alrededor de las estructuras vasculares.
Como son lesiones solidas que se pueden confundir con lesiones neoplásicas hay que tener en cuenta toda la
información posible, ya sea radiológica, clínica etc.
112
PREGUNTES DEL FINAL DEL PPT:
a) Hepatitis por CMV  perquè veiem el ojo de buey.

b) Hepatitis por HSV.
c) Infección por micobacterias.
d) Infección por criptococo.
a) Hepatitis por virus C.

b) Hepatitis autoinmune.
c) Hepatitis por virus B.
d) Hepatitis alcohólica.
a) Hepatitis por virus B.

b) Hepatitis por virus C.
c) Infección por CMV.
d) Infección por HSV.
Qui apareix a la foto?
a) El nene 😎😎
b) El señor de la nocheeeeee
c) Rawwww (Alejandro)
d) Totes les anteriors són correctes.
113
María Sánchez Raquel López
25/02/2022 TEMA 41: PATOLOGIA HEPÀTICA I PANCREÀTICA TUMORAL PEM
TEMA 41: PATOLOGIA HEPÀTICA I PANCREÀTICA
TUMORAL
1. Patologia hepàtica tumoral
Com veiem a la taula anterior, la OMS va decidir que les lesions tumorals del fetge es classificaven en tumors
epitelials i tumors no epitelials. Dins d’aquests grups hi trobem lesions benignes, premalignes i malignes.
Tumors hepatocel·lulars BENIGNES

- Adenoma hepatocel·lular: té origen en els hepatòcits. L'adenoma hepatocel·lular del subtipus beta-
catenina positiu, tot i que està inclòs dins de lesions benignes, es considera una lesió pre-neoplàsica
perquè té un comportament més agressiu. Aquest és l’únic que menciona de les lesions benignes.
- Adenoma de conductes biliars: té origen en l’epiteli del ducte biliar.
- Hiperplàsia nodular focal: és una lesió localitzada poliquística amb una cicatriu central. Té baix risc de
general neoplàsia.
- Quists: contenen líquid. Associats a displàsies de baix i d’alt grau.
- Nòduls: són sòlids i precisen una biòpsia per a saber si es tracta de tumors benignes o malignes.
Lesions PRE-MALIGNES O LESIONS PRECURSORES: poden convertir-se en malignes i ambdues poden

acompanyar-se de displàsia d’alt o baix grau. Aquestes son:
- Neoplàsies mucinoses cístiques d’alt o baix grau.
- Lesions intraductals papil·lars d’alt o baix grau.
Tumors hepato-cel·lulars MALIGNES: en un alt percentatge tenen un component de carcinoma infiltrant.
- Hepatocarcinoma
- Colangiocarcinoma: es tracta d’un carcinoma d’epiteli biliar ductal, és molt invasiu i agressiu.
- Neoplàsies mucinoses cístiques invasiu. Versió maligna de les premalignes
- Lesions intraductals papil·lars invasiu.
114
1.1. Factors de risc pel carcinoma hepatocel·lular
Factors de risc per un carcinoma hepatocel·lular: cirrosi, hepatitis
crònica B, hepatitis crònica C, hepatitis alcohòlica, hepatitis no alcohòlica
i altres problemes metabòlics com la diabetis, l’obesitat i el tabac.
La hepatocarcinogènesi sobre un fetge normal es dona quan actuen

factors de risc esmentats anteriorment que desenvolupen patologia
crònica. Aquesta pot donar lloc a cirrosi o a lesions precanceroses. Són
aquestes les que poden convertir-se en un carcinoma hepatocelular. Hi
ha vegades que no fa falta que es doni cirrosi per desenvolupar
hepatocarcinoma, encara que en la majoria de casos, es dona.
1.2. Carcinoma hepatocel·lular

El carcinoma hepatocel·lular és una neoplàsia maligna amb diferenciació hepato-cel·lular.
- Representen el 85% de les neoplàsia malignes hepàtiques (30% en nens).

Epidemiologia
- És més prevalent en raça negra que en raça blanca (4:1) i en un 70% als homes.
Dolor abdominal, ascitis, hepatomegàlia, problemes obstructius i manifestacions
Clínica
sistèmiques
- Supervivència als 5 anys: entre el 10 i 50% en tumors de ≤ 5 cm que estiguin ressecats.
- Mort normalment en 1 any per: caquèxia, sagnat GI, fallada hepàtica o ruptura del
tumor.
Factor pronòstic - Favorable: estadiatge baix, lesió encapsulada, lesió única, tumor de < 5 cm, variant
fibrolamelar, no cirrosi, sense invasió vascular, marges lliures.
- Desfavorable: invasió vascular, lesió d’alt grau nuclear.
- Factors no pronòstics: edadt i sexe.
- Resecció
- Transplantament (poc freqüent): si la lesió única de 5 cm o menys, i si hi ha múltiples
nòduls de 3 cm o menys
Tractament
- Ablació per radiofreqüència/quimioembolització transarterial. El més freqüent. Moltes
vegades no es biòpsia perquè son lesions que capten el contrast d’una forma particular,
que és suggestiva de hepatocarcinoma cel·lular.
No podem saber el tipus de lesió si no tenim una orientació clínica, s’ha de fer l’estudi a
Macroscopia
nivell histològic.
Lesions múltiples d’un fetge cirròtic expressat en

Única lesió ben delimitada, una càpsula delimitant-la
les zones blanquinoses i nodulars
115
Lesió múltiple amb molts nòduls en

els que no es pot diferenciar si són
cirròtics (firbosi micronodul·lar) o un
d’hepatocarcinoma.
Els canvis a nivell histològic són:
- Desestructuració de
l’arquitectura hepàtica.
- Dipòsit de bilis dins dels
canalicles biliars (tenyit en
vermell a les dues primeres
imatges), els quals són espais
que es troben al voltant dels
hepatòcits.
- Bilis a nivell intracitoplasmàtic.
- Nuclis grans, irregulars i amb
nuclèols molt prominents i
rosats (en condicions normals
els nuclèols no es veuen).
- Pèrdua de trabècules (el normal és trobar 1-2 hepatòcits per trabècula)
- Inclusions de glòbuls hialins al citoplasma dels hepatòcits (gotes grans de color rosa (3)). Aquestes inclusions
són factors predictors d’hepatocarcinoma.
Com a recordatori, en la imatge de la dreta podem observar el teixit hepàtic normal (pot ser és més fàcil veure
canvis a les altres imatges si tenim en compte la forma normal). Destacar que en els teixit hepàtic normal trobem
trabècules d’hepatòcits i aquests tenen nuclis petits rodons i amb un color molt homogeni. A les imatges inferiors,
veiem el parènquima hepàtic alterat:
El parénquima hepàtic està Dipòsits de bilis als canalicles Inclusions de glóbuls hialins al
bastant preservat, però el biliars. Els hepatòcits s’han citoplasma dels hepatòcits
citoplasma dels hepatòcits està allargat
diminuint, el nucli és més gran i el
nuclèol més pominent. Es veu un
acúmul de bilis intracitoplasmàtic.
116
En relació a la desestructuració de l’arquitectura hi ha diversos patrons de creixement:
- Patró trabecular: On les trabècules es fan més amplies, amb més hepatòcits del normal i aquests també
augmenten de gruix (en lloc de ser trabècules de 1-2 hepatòcits, tindran 3 o més). Al voltant observem
cèl·lules endotelials. Quan les trabècules s’inflen, s’omplen de cèl·lules tumorals i adopten una morfologia
com en “nius” (imatge de a baix a l’esquerra).
- Patró sòlid: és semblant a un llençol i seguim veient trets d’atípia.
- Patró pseudoglandular o acinar: s’hi veuen glàndules i a l’interior trobem material proteic, restes nuclears
i bilis.
Aquests patrons van acompanyats de nuclis atípics, amb variació de mida i nuclèols més prominents.
El diagnòstic immunohistoquímic l’utilitzem per fer un diagnòstic diferencial, basant-se en una reacció Ag-Ac. Quan
ens trobem davant d’un hepatocarcinoma cel·lular, els marcadors es disposen de la següent forma:
- CD34. Al carcinoma hepatocel·lular, es dona endotelització dels sinusoides, no present en situació de

normalitat. Aquest marcador marca les cèl·lules endotelials que envolten les trabècules hepàtiques (els
sinusoides) i adopta una forma molt arrodonida.
- GLIPICAN 3. És una tinció típica per citoplasma i membrana. Els nuclis surten negatius. Ens ajuda a
diferenciar lesions benignes de lesions malignes.
- HEPAR-1. Dóna una tinció citoplasmàtica i granular. Aquest marcador és present en hepatòcits normals i
tumorals, pel que tot sol ens serveix per identificar que allò és teixit hepàtic, però no indica malignitat.
Altres marcadors són:

Glutamina Sintetasa +, HSP-70 +, Arginasa +, CK CAM 5.2 +/-, CEA policlonal + (canalicular), CD 10 +(canalicular)
117
1.2.1. Classificació segons el TNM
Ha dit que de les classificacions del TNM vol que

sapiguem coses generals. És a dir, no hem de sabre que
un T1a té menys de 2 cm i T1b més de 2 cm, sinó que la
T fa referència al grau d’invasió vascular i al nombre de
lesions
Al TNM tenim tres marcadors:
- T. Fa referència, principalment, al tamany de la

lesió, si és una lesió única o múltiple i, finalment, si
envaeix altres teixits o no.
- N. Indica si hi ha mestastasi a ganglis regionals o no.
- M. Si hi ha mestasi distal o no
1.2.2. Hepatocarcinoma vs. nòdul hepatocel·lular benigne
En la següent taula es mostren les diferències histològiques per fer un diagnòstic diferencial entre: adenoma
hepatocel·lular, hiperplàsia nodular focal, nòdul displàstic i hepatocarcinoma cel·lular (HCC):
Destaca que:
- L’haptocarcinoma sol donar-se a fetges cirròtics, mentre que la resta no.

- La hiperplàsia té típicament una cicatriu fibrosa central. Aquesta no es troba ni en l’adenoma ni en
l’hepatocarcinoma).
- A l’hepatocarcinoma hi ha un augment del ratio nuclear i citoplasmàtic, creixement trabecular,
pseudoglàndules i invasió estromal, mentre que a la resta no.
Tot i els trets diferencials de la taula, el diagnòstic de certeza és sempre amb immunohistoquímica (dues últimes
files en verd). Destaquem que el Glipican-3 és molt positiu per l’HCC i amb el CD34 tindríem una positivitat difusa
a nivell dels sinusoides.
118
1.3. Colangiocarcinoma intrahepàtic
El colangiocarcinoma intrahepátic és un neoplàsia epitelial maligna originada a l’arbre biliar intrahepàtic (colangio
fa referència als ductes biliars).
Requereix un diagnòstic d’exclusió d’ADK metastàtic (abans s’ha de descartar que no hi hagi cap adenocarcinoma
primari en qualsevol altra localització, ja que sinó el del fetge seria una metàstasi).
- Segona neoplàsia més freqüent a nivell hepàtic.

Epidemiologia
- Més freqüent en pacients ancians i en homes (H >>> D).
Clínica Asimptomàtic en estadis inicials i símptomes inespecífics en estadis tardans.
- Estadiatge de la lesió
Factor pronòstic - Invasió vascular
- Metàstasis ganglionars
Resecció quirúrgica. Cal afegir que és resistent a la quimioteràpia convencional (mal
Tractament
pronòstic)
Macroscopia
Colangiocarcinoma al lòbul Lesió més groguenca i de

esquerra. És una lesió ben distribució més irregular
delimitada, blanquinosa i endurida
A nivell histològic, és semblant a un adenocarcinoma. Observem:
- Glàndules mal delimitades, petites i atípiques.

- Nuclis amb molta atípia i pleomorfisme, uns més grans que altres. Poc citoplasma.
- Destaquen les mitosis.
- Estroma fibrós amb inflamació i desmoplàsia (reacció que genera el tumor a l’estroma del voltant).
Imatge 1: es poden observar nuclis Imatge 2: tumor poc diferenciat Imatge 3: estroma inflamat i
atípics de diferents mides, formant sense estructures glandulars. desmoplàsic.
glàndules petites i mal formades S’observen nuclis molt atípics i
(cercle). A més, es eu un fons pleomòrfics (fletxa)
fibrosat i amb inflmació (fletxe)
Els marcadors immunohistoquímics que es solen utilitzar són:

CK 7+ (90%), CK 19 + (80-90%), CK 17+, MOC 31+, EMA+, CEA policlonal+, CK 20-, GATA 3-, TTF1-, RECEPTORES
ESTRÓGENO y PROGESTERONA -
119
1.4. Metàstasi
És freqüent trobar metàstasi a nivell hepàtic. No és infreqüent trobar més d’una lesió a nivell hepàtic. Aquí tenim
un exemple d’una fibroendoscòpia d’una mucosa gàstrica, on veiem la curvatura major. Al fer un TC de la zona
veiem diverses lesions hepàtiques.
Imatge A: fibrogastroescòpia d’un

estómac amb una gran lesió ulcerada
amb material purulent i amb vores
sobre elevades a la corba major
gàstrica, l’antre i el cos gàstric.
Imatge B: TC d’un fetge amb lesions

que ocupen els lòbuls dret i esquerre.
La mucosa gàstrica es veu engruixida.
Les lesions metastàtiques solen ser múltiples
1.4.1. Metàstasi d’adenocarcinoma gàstric al fetge

A nivell histològic, s’observa que el fetge té un estoma molt desmoplàsic,
glàndules amb pseudoestratificació (totes les cèl·lules contacten amb la
membrana basal, però els nuclis es troben a diferents altures), molta atípia i
pleomorfisme. La desmoplàsia és una reacció fibrosa de l’estroma que es
dona davant la infiltració del tumor. Les cèl·lules adopten una estructura
allargada simulant fibroblasts. Els marcadors que es fan servir a
immunohistoquímica són:
CK 7+ (50-70%), CK 20+ (30-48%), CDX2+ (60%), MUC 2 + (30%), MUC 5AC+ (71%)
1.4.2. Metàstasi melanoma
A la dreta s’identifica Imatge 1 augmentada. Hi un poc Immunohistoqímica amb s100,

parénquima hepàtic normal amb de pigment melànic, que es veu molt útils a melanomes.
els nuclis petits i rodons. A de color vermell, encara que hi ha
l’esquerra hi ha la lesió que molt de teixit normal. Hi ha
segueix un patró sòlid de metastasi de melanomes que no
proliferació descontrolat amb produeixen pigment melànic.
nuclis atípics
Altres marcadors que s’utilitzen a la metàstasi de melanoma són:
S-100+, HMB 45+, MELAN A+, SOX 10+
120
Macroscòpicament, la metastasi a fetge
1.4.3. Metàstasi
d’adenocarcinoma de colon
Metàstasi de còlon amb

lesions múltiples. Es pot
confondre amb un
hepatocarcinoma amb
lesions multinodulars. Com ja
s’ha dit mil cops, a nivell
macroscòpic no es pot saber
el tipus de lesió.
A les imatges trobem un feix d’hepatòcits normals al centre (fletxa). Trobem al voltant l’estroma desmoplàsic i
glàndules amb nuclis atípics i pleomorfisme. Una característica típica de l’ADK de colon és la necrosi intraglandular
molt marcada.
CK 20+, CK 7-, CDX2 +, MUC 2 +
Els marcadors que es fan servir per l’adenocarcinoma de colon són:
1.4.4. Metàstasi ADK pàncrees
En aquestes imatges d’adenocarcinoma

de pàncrees observem un teixit molt
necrosat. Hem de tenir en compte que
es valoraran aquelles zones on no hi hagi
necrosi (cèl·lules viables), ja que és on es
podran dur a terme les tècniques
immunohistoquímiques. Els nuclis són
atípics, trobem moltes mitosis i
glàndules mal formades.
Els marcadors immunohistoquímics que s’utilitzen normalment són tres. La ck7 és molt positiva per les glàndules
tumorals i les zones necròtiques no capten aquest contrast. La cdx2 marca cèl·lules del tub digestiu (en tota la seva
longitud) i és positiva en els nuclis, encara que no sempre és positiva i pot ser-ho de forma dèbil i focal. Altres
marcadors són CK18+ i MUC1+
121
1.5. Diagnòstic diferencial
Per a diferenciar entre un carcinoma hepatocel·lular, un colangiocarcinoma (tumor primari), i una metàstasi
d’adenocarcinoma tenim el perfil inmunohistoquímic de citoqueratines (ck):
- Hepatocarcinoma: ck7 positiva i ck19 i ck20 negatives
- Colangiocarcinoma: ck7 i ck19 positives, Ck 20 puede ser positivo o negativo.
- Metàstasi d’adenocarcinoma: la positivitat de ck depèn de l’origen de la metàstasi. Ck19 positiu en
mestastasi d’adenocarcionomes de mama i gastrointestinals. Ck20 + i ck7- en adenocarcinoma de colon.
L’adenocarcinoma primari és molt positiu per MOC-31.
Quan creiem que ens trobem
davant d’una metàstasi, però
no s’ha detectat el tumor
primari, es darà una
immunohistoquímica amb tots
els marcadors per detectar quin
tipus de tumor és, per sabre
com tractar-lo. Depenent de si
el pacient és home o dona,
s’utilitzen uns anticossos o uns
altres (per exemple a una dona
no s’utilitzen els marcadors
d’adenocarcinoma de
pròstata). Hi ha vegades que no
s’arriba a detectar el primari.
2. Patologia pancreàtica tumoral

El cap del pàncrees es troba en contacte amb el duodè, a on aquest alliberarà la seva secreció exocrina. Els
procediments que es duen a terme a la resecció de pàncrees són:
- Duodenopancreatectomia cefàlica (resecció de Whipple)
- Pancreatectomia, parcial o total. Normalment la total no es fa a no ser posteriorment es faci un
trasplantament
- Pancreatectomia córporo caudal (distal)
Sempre que es fan les reseccions, al mateix quiròfan es pinta la peça quirúrgica amb tinta de diferents colors,
marcant cada cara del pàncrees amb un color, per tal de que el anatomopatòleg pugui orientar la peça per estudiar-
la per sabre, per exemple, a on els marges de resecció no han quedat nets.
122
La OMS classifica les neoplàsies pancreàtiques en:
- Lesions malignes infiltrants:

adenocarcinoma ductal, que és el més
freqüent, i n’hi ha molts subtipus.
- Lesions preneoplàsiques: neoplàsies
intraepitelials pancreàtiques de grau I a
grau III
- Neoplàsies mucinoses quístiques amb o
sense displàsies i amb o sense carcinoma
infiltrant invasiu
- Neoplàsies intraductals papil·lars amb o
sense displàsies i amb carcinoma infiltrant
associat.
2.1. Adenocarcinoma ductal

L’adenocarcinoma ductal es tracta d’una neoplàsia epitelial infiltrant amb diferenciació glandular.
- Previsió infaust: supervivència als 5 anys del 6%, amb un 90% de mortalitat al 1r any.
Epidemiologia Quan es detecta sol ser en un estadi molt avançat
- Incidència en homes >>> dones (1,6 : 1)
- Cap de pàncrees en un 60-70% de casos

Localització - Cos en un 5-10%
- Cua en un 10-15%
Alcohol, tabac, obesitat, alta ingesta de greixos saturats, pancreatitis crónica (l’alt recanvi
Factor de risc
cel·lular fa que s’acumulin mutacions), diabetis i síndromes hereditaris.
- Estadi i mida tumoral
- Lesió resecable i de < 4,5 cm (favorable)
- Permeació perineural (contacte de cèl·lules tumorals amb nervis) i invasió vascular
Factor pronòstic
(desfavorable per augment de probabilitat de metàstasi)
- Alt grau histològic (desfavorable)
- Component escamós associat
Cap
En aquesta imatge veiem un adenocarcinoma ductal pàncrees
molt mal delimitat amb focus més blanquinosos i Duodè
Macroscopia
d’altres lesions més groguenques que ocupen tot el cap
de pàncrees. Cua
pàncrees
123
A nivel histològic podem observar:
- Ductes de diferents mides i irregulars
- Formació de glàndules de mida i forma variable amb nuclis irregulars
- Estroma desmoplàsic (fibrosat)
A la imatge de la DRETA (→) trobem un parènquima pancreàtic normal a on es

distingeix el component endocrí, que són els illots de Langerhans (fletxes), i el
component exocrí, que és tot el que hi ha al voltant dels llots.
A la imatge de l’ESQUERRA es veu el

parènquima pancreàtic amb glàndules
angulades amb molta atípia i reacció
desmoplàsica envoltant-les (fletxes), que
indica que és una lesió que infiltra. A la
imatge DRETA, podem veure una ampliació
d’una glàndula, observant-se cèl·lules amb
escàs citoplasma i més clar, formant
monocapes de nuclis basals.
2.2. Lesions preneoplàsiques (displàsies)

A vegades és difícil saber si la lesió és primària del pàncrees i si està afectant a altres òrgans o si ve d’altres
estructures.
Si en el pàncrees veiem un focus de displàsia, reafirmem que la lesió ha sorgit al pàncrees, ja que la degeneració
cap a neoplàsia sempre fa: Parénquima normal Metaplàsia Displàsia Carcinoma.
Les neoplàsies pancreàtiques intraepitelials (PanIN), que són preneoplàsiques, es classifiquen en grups:
- PanIN 1A: veiem ductes petits que tenen les cèl·lules columnars i mucinoses altes però sense atípia. Els
nuclis són rodons i estan col·locats tots a la base. No hi ha pèrdua de la polaritat ni atípia en els nuclis. Es
tracta d’una displàsia de baix grau.
- PanIN 1B: tenim la mateixa imatge que en l’A però comencem a veure unes projeccions cap a l’interior.
- PanIN 2: observem una pseudoestratificació i nuclis més irregulars. Hi ha atípia moderada.
- PanIN 3: presencien pèrdua de la polaritat amb papil·les que miren cap a l’interior. Hi ha molta atípia.
En la nova classificació de l’OMS en 2019 els grups PanIN1A i 1B es fusionen en un grup: el grup 1
124
2.3. Ampolla de Vater

L’ampolla de Vater és una estructura que es situa entre el pàncrees i el duodè, on
desemboca. Està revestida per l’epiteli normal del duodè, que és mucosa intestinal, i la
part més rosada és múscul, on hi trobem estructures glandulars o ductes.
En la imatge ESQUERRA
veiem que l’ampolla de
Vater (cercle) està
recoberta per mucosa intestinal normal. A l’ampolla es
formen uns lòbuls que acabe en unes glàndules.
L’esfínter d’Oddi és bastant gruixut i la part més rosada
correspon a múscul (fletxa). A la imatge DRETA, tenim
una imatge augmentada de l’ampolla de Vater (cercle),
que es troba envoltada per teixit intestinal.
El bloqueig de l’ampolla pot ser degut a una patologia benigna com càlculs biliars, patologia inflamatòria i
adenomes. Però també per patologia maligna que són els tumors obstructius. Els adenomes poden ser benignes,
però en funció de si hi ha displàsia d’alt o de baix grau poden passar a patologia maligna.
Podem trobar tumors ampul·lars o periampul·lars a:
- Ampolla de Vater
- Porció distal del conducte biliar comuna intrapancreàtic
- Segona porció duodenal que infiltren a la papil·la duodenal
- Cap de pàncrees en proximitat amb l'ampolla de Vater
En aquests casos, quan hi ha afectació de cap de pàncrees. la papil·la està afectada. Per determinar quin tipus de
tumor és, ens hem de fixar en els focus displàsics i on veiem més lesió, ja que l’estadiatge i classificació és diferent.
Els tumors ampul·lars poden ser adenoma ampul·lar, adenocarcinoma ampul·lar i neoplàsia neuroendocrina de la
regió ampul·lar.
125
2.3.1. Adenoma ampul·lar
L’adenoma ampul·lar són lesions neoplàsiques premalignes de l'ampolla de Vàter que inclouen:
- Adenoma de tipus intestinal (més freqüent)
- Neoplàsia papil·lar no infiltrant de tipus pancreatobiliar
- Neoplàsia intraepitelial plana (displàsia)
Existeix un risc de transformació maligna per exposició crònica a sucs pancreàtics i sals biliar.
- No són gaire freqüents, tenen una Incidència de 0.04 –0,12% (basat en autòpsies).
Epidemiologia - 50-100% en pacients amb adenomatosis familiar
- Edat: 61 anys (casos esporàdics); 41 anys (casos sindròmics).
Signes i símptomes d’obstrucció biliar o pancreàtica:
- Dolor abdominal, nàusees, vòmits i pèrdua de pes.

Clínica - Icterícia asimptomàtica (50-75% dels pacients).
- Colangitis i pancreatitis (ocasionalment)
- Elevació de bilirrubina sèrica, GOT, GPT i fosfatasa alcalina
Segons la mida i el grau de displàsia serà:

- Biòpsia amb seguiment endoscòpic (lesió petita)
Tractament - Ampul·lectomia quirúrgica o excisió local mitjançant endoscòpia (lesió petita)
- Duodenopancreatectomia cefàlica per lesions grans, amb component infiltrant o ganglis
limfàtics afectats.
Atípia reactiva:
- Deguda a litiasis
Diagnòstic
diferencial
- Instrumentació prèvia (que s’hagi manipulat la zona)
Adenocarcinoma pancreàtic i ductobiliar.
A nivell macroscòpic, en condicions normals,

l’ampul·la gairebé no es veu. Podem observar
en la imatge del costat una lesió exofítica
polipoide, que és el contrari que una lesió
endofítica o ulcerada, que significa que
s’introdueix i fa un cràter.
A nivell microscòpic, a la imatge es veu un
adenoma tubulovellós de tipus intestinal, com
produeix una neoplàsia de colon. S’observen
nuclis més allargats i la displàsia, que serà de
baix o d’alt grau depenent de la localització
dels nuclis.
126
2.3.2. Adenocarcinoma ampul·lar
L’adenocarcinoma ampul·lar és una neoplàsia epitelial maligna originada a l'ampolla de Vater. Pot ser de tipus
intraampul·lar (epiteli pancreatobiliar) o periampul·lar (epiteli intestinal).
- Poliposi adenomatosa familiar

Síndromes
- Síndorme de Lynch
predisposants
- Neurofibromatosi tipus 1
- Incidència de 0,7-0,4 casos per 100,000 (homes i dones).
Epidemiologia - 0,5% de totes les neoplàsies malignes gastrointestinals.
- Edat: 62 anys (rang entre 29-85 anys)
Clínica Icterícia, dolor abdominal, pancreatitis i pèrdua de pes.
Tractament Resecció (Whipple) i quimioradioteràpia
Senyalat amb una fletxa negra trobem Lesió intraductal dins de la papil·la associada a un
l’adenocarcinoma ampul·lar al duodè. La carcinoma infiltrant. Aleshores, veiem que per la papil·la
lesió s’ha produït a la mucosa i ja ha arriba a surt una massa blanquinosa que protueix. Al fer el tall,
la superfície, pel que produeix una zona més s’observa que la mucosa del duodè està totalment
sobreelevada. Veiem l’ampolla (fletxa blava) preservada.
A nivell histològic:
Adenocarcinoma de tipus intestinal Adenocarcinoma de tipus pancreatobiliar
- És el més freqüent (50-80%) i és similar als - Segon en freqüència (50-80%)

adenocarcinomes de còlon i intestí prim. - Similar a adenocarcinomes pancreàtics o de ducte
- Associat freqüentment amb adenomes biliar (colangiocarcinoma intrahepàtic)
ampul·lars. - Immunohistoquímica:
- Immunohistoquímica: o Positiu per MUC1 (origen biliopancreàtic)
o Positiu per: CK20, CDX-2 O MUC2 (igual o Negatiu per CDX-2 y MUC2
que en adenocarcinoma de colon). - Estroma desmoplàsic, nuclis rodons atípics,
o Negatiu per: MUC1 pleomòrfics i glàndules amb una monocapa de
- Histològicament, en la lesió infiltrant, podem cèl·lules. Positivitat per MUC1 que indica que
veure glàndules de diferent mida, irregulars i l’origen és biliopancreàtic.
pseudoestratificades, amb un estroma
fibrosat. A major augment també veiem les
glàndules molt irregulars, amb nuclis molt
atípics inclús amb necrosis central, que això es
típic del adenocarcinoma de colon
127
Les 4 imatges de la dreta són adenocarcinomes de tipus
intestinal. Podem observar les glàndules mal formades,
amb formes irregulars. Els nuclis estan
pseudoestratificats, arribant algun d’ells fins a la llum,
infiltrant. Podem trobar necrosi intraglandular.
Immunihistoquímica
per CDX-2
A les dues imatges, veiem un adenocarcinoma ampul·lar de tipus Immunihistoquímica per MUC1
pancreatobiliar. Es veuen glàndules més petites amb una monocapa de
nuclis amb nuclèols molt prominents, sense quasi citoplasma i més clar.
Són cèl·lules atípiques. L’estroma és més fibrós i desmoplàsic
Classificació segons el TNM
En aquest cas, la classificació de la T es dona en funció de si

l’adenocarcinoma és infiltrant o no i de quines estructures es
troba infiltrant, no tant pel seu tamany.
La N també fa referència a presència de metàstasi a ganglis

regionals o no. La M fa referència a presència o absència de
metàstasi a distància
128
Clara Gómez Miró Dr. Pedro L. Fernández
04/03/2022 TEMA 44: PATOLOGIA DEL UROTELIO Y TUMORES RENALES PEM
TEMA 42: PATOLOGÍA DEL UROTELIO Y TUMORES

RENALES
1. Urotelio
El urotelio es un epitelio multicapa transicional pseudoestratificado que reviste el tracto urogenital (pelvis renal,
uréteres, vejiga urinaria y uretra). Toda la patología (neoplásica y no neoplásica) que afecte a cualquiera de las
partes anatómicas que tengan este tipo de epitelio será muy similar.
Aspecto microscópico del urotelio. En un corte

histológico se diferencian 3-5/7-8 capas de células
superpuestas cuyo grosor varía en función del
grado de distensión (cuando la vejiga está llena, el
urotelio se aplana).
En la superficie pueden encontrarse unas células
características de este epitelio: las células
paraguas, que tienen unas características
morfológicas (más planas y orientadas
horizontalmente a la luz) y bioquímicas (acidez,
sales, etc.) que les confieren resistencia, ofreciendo
así protección contra la acidez de la orina al epitelio
subyacente.
2. Patología no neoplásica
Lesiones en forma de proliferaciones benignas reactivas a
estímulos (infecciones, traumatismos). Hay varias entidades:
• Cistitis intersticial: proceso inflamatorio crónico que

aparece en la lámina propia. La inflamación se produce
sobre todo a nivel de la vejiga, causando disúria,
hematúria y otros problemas crónicos de difícil manejo.
• Cistitis polipoide: se caracteriza por la formación de
proyecciones en forma de pequeños pólipos recubiertos
por un urotelio normal, que aparecen como
consecuencia de la presencia de edema en el corion de
la lámina propia. Dichas proyecciones pueden
confundirse clínicamente con una neoplasia y obligan a Microscopía de una cistitis polipoide
hacer un diagnóstico diferencial con el carcinoma papilar.
• Cistitis proliferativa: es un proceso proliferativo benigno del urotelio en el que pueden diferenciarse
diferentes fases. Estas fases no siempre conviven y por tanto no podemos asegurar que sean fases
evolutivas.
o Nidos de von Brunn: proliferaciones benignas de origen idiopático formadas por células uroteliales
normales que se descuelgan del urotelio normal permaneciendo unidas en algún punto con el
epitelio de superficie. A pesar de que parece que están infiltrando en realidad no lo hacen porque
están cubiertas de membrana basal.
129
o Cistitis quística: proceso reactivo semejante a los nidos de von Brunn. Sin embargo, este tipo de
proliferación no es sólida, sino que contiene una cavidad con secreción proteica, es decir, es una
proliferación quística.
o Cistitis glandular: además de un espacio interior repleto de secreción proteica, en este tipo de
proliferación se produce una diferenciación glandular: las células del nido enquistado se polarizan
hacia la luz y simulan una glándula. Si las células se especializan y pasan por una metaplasia de tipo
caliciforme, la proliferación recibe el nombre de cistitis glandular de tipo intestinal. En este caso,
se genera un epitelio que recuerda a las células del intestino grueso y que es un precursor del
adenocarcinoma de vejiga.
Nidos de von Brunn (imagen izquierda).
Cistitis quística: (imagen derecha) el contenido teñido de rosa es el fluido quístico que se
puede hallar en el interior de los nidos.
Cistitis glandular: en el margen de la cavidad Cistitis glandular de tipo intersticial

quística se observan las células polarizadas.
3. Patología neoplásica
El hecho de que sea patología neoplásica no quiere decir que sea maligna (existen neoplasias malignas).
Las neoplasias del tracto urinario (desde los cálices hasta la uretra) se clasifican según dos criterios:
1. Tipo histológico: (epiteliales, mesenquimales…) Es la célula a la que imita el tumor, de la que procede. La
mayoría son células derivadas del urotelio.
2. Grado de malignidad: escala variable para cada tipo histológico.
130
Desde el punto de vista epidemiológico el cáncer de vejiga, en cualquiera de sus variantes, supone el 5% de todos
los cánceres. No son de los más frecuentes, pero tampoco son raros. Además, suelen ser agresivos y difíciles de
tratar.
La clasificación de las neoplasias de la vía urinaria recoge todos los tipos de tumores que pueden hallarse en el
tracto urotelial (neuroendocrinos, melanocíticos, mesenquimales, adenocarcinomas, tumores Müllerianos1,
melanomas…); cabe destacar que las neoplasias más importantes son las derivadas del urotelio, aunque como
hemos visto, existen neoplasias derivadas de los melanocitos, del mesénquima, etc., las cuales no trataremos
porque son muy poco frecuentes. La clasificación también incluye las displasias (que no son tumores, sino lesiones
planas no neoplásicas) y las proliferaciones uroteliales de malignidad incierta. Para los dos tipos de lesiones
anteriores se desconoce como evolucionaran, pero se recomienda extirparlas y hacer seguimiento.
Nos centraremos únicamente en los tumores uroteliales porque son los más comunes. Este tipo de tumores se
clasifican en invasivos o no-invasivos dependiendo de si invaden la lámina propia.
3.1. Epidemiología de los tumores uroteliales

- Representan el 95 – 97% de los tumores de la vía urinaria (son los más comunes) y casi el 100% son
carcinomas (tumores de tipo epitelial).
o El porcentaje restante incluye melanomas, angiosarcomas, fibromas, leiomiomas,
adenocarcinomas escamosos...
o También se incluyen los adenocarcinomas derivados del uraco (estructura embrionaria que
conecta la vejiga con el ombligo y que normalmente queda reducida a un ligamento). Hay personas
en las que el uraco no degenera completamente y una parte queda formando una luz con epitelio
(como si fuera un divertículo de Meckel), pudiendo generarse adenocarcinomas en la vejiga (sobre
todo en la cúpula).
- Globalmente son más frecuentes en hombres que en mujeres (relación 2:1). Se suelen diagnosticar a partir
de los 50 años. Afecta más a personas blancas y la incidencia es mayor en países industrializados. Se cree
que este perfil epidemiológico puede estar asociado al tipo de alimentación, al consumo de tabaco, a la
contaminación y a la industria.
- Hay ciertos carcinógenos (anilinas y aminobenceno) presentes en pinturas, herbicidas y tintes que son
responsables de que haya una especial incidencia en personas que trabajan en fábricas de tinción y curtido
de pieles.
- La esquistosomiasis vesical facilita el desarrollo de carcinomas de vejiga, sobre todo de tipo escamoso (NO
UROTELIAL). La esquistosomiasis vesical es una variante inusual cuya presencia en una persona inmigrante
debe hacer pensar en la posibilidad de infección por Schistosoma.
La clasificación de los tumores uroteliales los divide en

dos grandes tipos: infiltrantes y no infiltrantes (según
si rompen la pared de la membrana basal o no). Este
concepto es importante en el pronóstico y tratamiento
de la entidad. De acuerdo con este criterio los
clasificamos en:
1
Tumor Mülleriano: aquel que imita alguna fase del desarrollo embrionario de la vía urinaria
131
• Carcinomas infiltrantes: incluyen una serie de variantes histológicas (se mencionarán y se mostrará alguna
imagen, pero no se verán en detalle todos). Suelen ser más agresivos porque hay riesgo de diseminación.
• Carcinomas no infiltrantes: se clasifican en dos tipos según su crecimiento. También son malignos, pero no
tan agresivos como los anteriores.
o In situ o de crecimiento plano
o Papilares o exofíticos (de diferente grado)
3.2. Estadiaje patológico general

TUMOR PRIMARIO (T)
• Tx: no evaluable
• T0: no hay evidencias
• Ta: no infiltrante y crecimiento papilar
• Tis: carcinoma in situ. No infiltrante y crecimiento plano
• T1: ruptura de la membrana basal y llega hasta la lámina
propia (tejido conectivo subepitelial) sin atravesarla, pero
infiltrando en ella
• T2: infiltra en la capa muscular. Se subdividen en T2a y T2b
en función de si la infiltración alcanza sólo la primera mitad
de la capa muscular o va más allá de esta
• T3: invasión del tejido perivesical
• T4: infiltra a órganos colindantes como la próstata y los
huesos
GANGLIOS REGIONALES (N) METÁSTASIS (M)
• Nx: no evaluables • Mx: no evaluable

• N0: no hay diseminación • M0: no existe metástasis
• N1 / N2 / N3: diseminación (número y/o • M1: metástasis distante
extensión de la diseminación)
En urología se habla de tumores infiltrantes a partir de T2, ya que es lo que marca la realización de una cistectomía.
En cambio, en anatomía patológica se considera tumor infiltrante a partir de T1.
Si delante del estadiaje hay una p (pTNM) quiere decir que el estadiaje lo ha llevado a cabo un patólogo. Esto es
importante a nivel diagnóstico, ya que el mejor TNM es el pTNM (el patólogo estadía sobre una pieza – macro y
microscópicamente).
3.3. Lesiones no infiltrantes

Las lesiones no infiltrantes son las que se sitúan por encima
de la membrana basal (aunque pueden llegar a infiltrar),
cuyo crecimiento puede dar lugar a dos tipos de lesiones:
1. Lesiones de morfología papilar (Ta)
2. Lesiones de morfología plana (Tis), incluyendo
tanto los carcinomas in situ como las displasias
uroteliales.
132
Macroscopía y microscopía de una lesión papilar no infiltrante. La imagen izquierda es una cistoscopia,
en la que pueden verse proliferaciones papilares en la vejiga. Los punteados rojos se corresponden con
los vasos.
La imagen derecha es una muestra histológica de la biopsia, en la que se observan proyecciones papilares
(urotelio con mayor o menor atipia, que crece entorno a un eje de tejido conectivo con fibroblastos,
vasculatura…).
Macroscopía y microscopía de un carcinoma in situ (lesión plana no infiltrante). La imagen izquierda

muestra una cistoscopia, en la que se observa una lesión plana en la pared de la vejiga, que no sobresale,
pero que presenta un color más rojizo (debido a la vascularización subyacente).
La imagen derecha es una muestra histológica de la biopsia, en la que se observa cómo la lesión no se
proyecta hacia la luz ni rompe la membrana basal. Sin embargo, sí que se observa una gran atipia
(núcleos de diferente tamaño, a diferentes alturas y de diferente intensidad de color, actividad
mitótica…).
3.3.1. Neoplasias no infiltrantes de morfología papilar
Pueden confundirse fácilmente con lesiones no neoplásicas como la cistitis polipoide
LESIONES BENIGNAS
- Papilomas: proyecciones papilares revestidas de urotelio normal, sin edema. No hay atipia, simplemente
un crecimiento hacia afuera.
133
- Hiperplasia papilar urotelial: proyecciones de urotelio normal que no llegan a ser papilas, pero que
protruyen un poco porque presentan un mayor número de capas de células.
- Neoplasia urotelial de bajo potencial de malignidad: entra dentro de la categoría de proliferación urotelial
de potencial maligno incierto. Son proliferaciones papilares finas con urotelio engrosado (7-8 capas) que
muestran poca o nula atipia. No está claro si considerarla un carcinoma o no, ya que se trata de un proceso
intermedio entre un papiloma (claramente benigno) y un carcinoma urotelial papilar. Para identificarlo hay
que fijarse sobre todo en que el número de capas está aumentado respecto del papiloma.
Papiloma urotelial: observamos un Hiperplasia papilar urotelial: el epitelio

epitelio normal. produce papilas sin atipia.
Neoplasia urotelial de bajo potencial de malignidad: hay mayor numero de capas, aunque no se observa
atipia en las células.
A parte de la diferencia en cuanto al número de capas, mientras que los papilomas se extirpan y no se siguen; a las
neoplasias uroteliales de bajo potencial de malignidad se les hace un seguimiento mediante cistoscopias para
valorar posibles recidivas.
LESIONES MALIGNAS
- CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE BAJO GRADO: hay una alteración en la maduración y la arquitectura
de las células: aparecen células de diferentes tamaños y formas, los núcleos son más grandes, algunos más
redondeados… A pesar de ello, el tejido conserva un cierto orden. Pueden recidivar y raramente invaden
la lámina propia
134
Carcinoma urotelial papilar de bajo grado. El tejido presenta un aspecto más oscuro respecto a imágenes
anteriores debido al mayor número de capas, a los núcleos más grandes y a que comienza a haber una cierta
displasia. Sin embargo, se observa cómo el espaciado es más o menos regular, lo que indica que aún hay un
cierto orden tisular.
- CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO. Hay un desorden muy importante en la arquitectura
de las papilas: se observan muchas capas celulares y las células son muy atípicas. Suelen recidivar y acaban
invadiendo la lámina propia en muchas ocasiones.
Carcinoma urotelial papilar de alto grado. La imagen histológica muestra un claro desorden a nivel celular y
tisular: núcleos con diferente orientación y tamaño, algunos más oscuros…
3.3.2. Neoplasias no infiltrantes de morfología plana
- Displasia urotelial: no es neoplásica, pero se

introduce en esta clasificación para entender las
diferencias histológicas con el carcinoma. Se trata
de una lesión proliferativa premaligna, precursora
del carcinoma in situ. El tejido presenta un mayor
número de capas y atipia citológica, sin que ésta sea
suficiente para hacer el diagnóstico de carcinoma.
Presenta núcleos oscuros, más grandes y menos
citoplasma. Requiere hacer un control periódico.
135
- Carcinoma urotelial in situ (Tis): puede presentar
o no un mayor número de capas en comparación
con la displasia, pero se ve una clara atipia celular
(núcleos hipercromáticos, pleomórficos, más
grandes y oscuros, con mitosis y ausencia de
células paraguas), despolarización y desorden
(núcleos orientados de diferentes maneras). No
invade la lámina propia.
En el caso del carcinoma in situ no se diferencia entre carcinoma de bajo y alto grado como se hace con el
papilar porque siempre son de alto grado.
IMPORTANTE: debe hacerse el diagnóstico diferencial con:
- Hiperplasia plana. incrementa el número de capas, pero las células son normales (no hay atipia celular) y
están bien ordenadas.
- Atipia reactiva: resultado de un proceso inflamatorio (cistitis, cálculo, cistoscopia). Se observa una gran
vasodilatación bajo el urotelio. Aparecen cambios morfológicos en los núcleos y se observan los nucleolos
porque los linfocitos del foco inflamatorio “excitan” el epitelio. Es muy difícil de distinguir de un carcinoma
in situ, la clave es la presencia de inflamación subyacente al urotelio.
Hiperplasia plana Atipia reactiva
RESUMEN
La historia natural de los carcinomas uroteliales (tanto las lesiones planas como las lesiones papilares de bajo
grado y alto grado) tiende a la recidiva (reaparición a pesar de extirpación) y la progresión (primero no
infiltrantes y posteriormente infiltrantes). Se trata pues de una patología de difícil manejo y por eso se estudia
mucho qué parámetros pueden predecir cuáles tienen más posibilidades de recidivar.
Lesiones uroteliales no infiltrantes de morfología plana

Las lesiones uroteliales no infiltrantes pueden ser planas o papilares, pero en ningún caso transgreden la
membrana basal.
- El epitelio normal es plano. Cuando incrementa el número de capas, pero no hay atipia ni papilas se
habla de hiperplasia plana. Cuando comienzan a aparecer alteraciones nucleares y las células cambian
su forma ya se habla de displasia. La displasia no debe confundirse con la atipia reactiva, que es una
consecuencia de un proceso inflamatorio (se observará inflamación subyacente).
- La máxima atipia celular se encuentra en el carcinoma in situ, en el que hay mucho desorden y mitosis.
Sin embargo, esta neoplasia no forma papilas, sino que crece de forma plana. Siempre es de ALTO
GRADO por la forma de los núcleos. Si no alcanza el alto grado, será una displasia.
136
Lesiones uroteliales no infiltrantes de morfología papilar
Los carcinomas de crecimiento papilar pueden ser de bajo o alto grado histológico en función de la arquitectura,
el tamaño y la forma de los núcleos. El rasgo histológico más relevante en un carcinoma urotelial papilar no
infiltrante es el grado histológico, que es el que va a tener una repercusión pronóstica y de tratamiento. Por
ejemplo, ante un carcinoma papilar que crece sobre la superficie (Ta) y que no infiltra es muy importante
proporcionar un grado histológico preciso porque en función de ello se decide si hacer una cistectomía o no.
3.3.3. Recidiva y progresión de neoplasias uroteliales
- Recidiva: aparición de nuevas lesiones o de la misma lesión

- Progresión: aparición de nuevas lesiones o de la misma lesión con mayor grado o estadio
El urotelio se considera un órgano único que va desde los cálices renales hasta el final de la uretra. Los carcinomas
uroteliales tienen tendencia a ser multifocales, es decir, es frecuente encontrar individuos que tengan una lesión
(por ejemplo, en vejiga) y presente otra lesión concomitante o en otro momento (en uréteres, uretra o pelvis renal).
Se cree que esto puede ocurrir por dos motivos:
- Efecto campo: todo el urotelio se ve afectado por los mismos carcinógenos (que están presentes
principalmente en la orina, como las anilinas o el tabaco) o por las mismas transformaciones, pero en
diferentes puntos.
- Formación de implantes: las células de las papilas del carcinoma pueden desprenderse e implantarse en
un punto inferior de la vía urinaria (y difundir, por ejemplo, de la pelvis renal a la vejiga).
Los pacientes diagnosticados de cualquiera de las lesiones descritas deben llevar un control mediante cistoscopia
y análisis citológicos de orina.
3.4. Lesiones infiltrantes

Incluye todas aquellas neoplasias que no son ni Ta ni Tis. Estas
lesiones rompen la membrana basal e infiltran sobre capas más
profundas, llegando al tejido subepitelial, subconjuntival,
muscular o que pasan al tejido adiposo o incluso más allá. Puede
incluso afectar al hueso alcanzando al pubis.
Hay bastantes variantes histológicas: los que forman nidos, los

microquísticos, los microepiteliales, los que asemejan un
linfoepitelioma, sarcomatoide, etc. También están los
carcinomas escamosos y adenocarcinomas, pero esos no se explicarán porque son mucho más extraños.
Estas lesiones también requieren una gradación (igual que se hace con las lesiones papilares: de alto / bajo grado),
a pesar de que suelen ser de alto grado.
En los carcinomas infiltrantes lo más importante es la profundidad a la que han llegado, cosa que es
especialmente relevante cuando alcanzan la capa muscular. Si un carcinoma urotelial infiltrante alcanza la capa
muscular se estadía como T2, cosa que repercute en la toma de decisiones terapéuticas y el pronóstico de los
pacientes, ya que aumenta mucho el riesgo de metástasis a distancia.
137
Cistoscopia de vejiga con lesión papilar. Sobre la superficie lisa crece una lesión papilar similar a las no
infiltrantes. Probablemente se trate de un carcinoma papilar de crecimiento exofítico, que puede tener bajo o
alto grado y que puede o no infiltrar en profundidad.
Macroscopía de carcinoma urotelial en vejiga. Se observa una gran lesión exofítica que infiltra en la pared (no
observable en el corte). En casos como este en los que el carcinoma es tan grande, es muy probable que ya haya
infiltrado en profundidad. Seguramente será un pT2 o pT3.
Los carcinomas uroteliales infiltrantes pueden tener varios patrones de crecimiento.

- Patrón micropapilar: se observan nidos de células uroteliales de aspecto papilar sin tallo, rodeadas de un
espacio blanquecino que proporciona un aspecto de pseudolagunas.
- Patrón formador de nidos: se caracteriza por que las células adquieren una distribución en forma de nidos
y túbulos. Generalmente presentan poca atipia citológica, cosa que confiere un aspecto de carcinoma
urotelial de bajo grado, o de lesión vesical benigna (como los nidos de von Brunn o los adenomas
nefrogénicos)
Patrón micropapilar Patrón formador de nidos
Carcinoma urotelial infiltrante en diferentes grados

de evolución. Esta imagen muestra un pT1 a pocos
aumentos. Se observa infiltración en el tejido
subcutáneo, pero sin llegar a la capa muscular.
138
Esta imagen muestra un pT2. Se observa infiltración

en la grasa del tejido conectivo subepitelials (círculo
rojo). Algunos nidos infiltran hasta la capa muscular
(círculo amarillo).
Por tanto, el carcinoma urotelial infiltrante tiene diferentes grados de malignidad (alto y bajo), a pesar de que la
mayoría son de alto grado. Además, puede presentar diferentes patrones histológicos (micropapilar, en nido,
compactos…)
El dato más importante es el estadiaje patológico, para saber hasta dónde llega la infiltración. Esto determinará
que se practica una cistectomía radical en caso de que llegue a infiltrar la muscular.
3.4.1. Historia natural y progresión
Parece ser que las lesiones infiltrantes proceden de lesiones no infiltrantes. A pesar de que las lesiones no
infiltrantes son habitualmente poco agresivas, recidivan con frecuencia y eso puede acabar dando lugar a una lesión
infiltrante. Se ha visto ya que los carcinógenos químicos (tabaco, anilinas...) son muy importantes en el desarrollo
y la progresión de la neoplasia. Además, intervienen otros factores como la herencia, infecciones
(esquistosomiasis)…
Desde el punto de vista molecular se conocen algunas de las alteraciones genéticas que intervienen en el desarrollo
de los diferentes estadios (desde las lesiones hiperplásicas hasta los carcinomas papilares o infiltrantes). Parece ser
que hay una cierta diferencia entre los genes que se alteran según si el crecimiento es papilar o plano. Debido a
ello, en términos generales se habla de dos vías de evolución en el carcinoma urotelial
- Vía papilar (lesiones exofíticas): el proceso comienza con una fase de hiperplasia (relacionada con
mutaciones en el gen FGFR3) que afecta a algunas células iniciadas o algunas clonas celulares. La hiperplasia
puede dar lugar a un carcinoma papilar que en principio es de bajo grado (a pesar de que puede progresar
a alto grado posteriormente). En el paso de hiperplasia a lesión papilar de bajo grado intervienen las
mutaciones de PIK3 y STAG2. Si se añaden otras mutaciones (por ejemplo, pérdida de la función de CDKN2)
139
la lesión progresa y se vuelve de alto grado. Estas son las lesiones que suelen quedar por encima de la
lamina propia, aunque pueden invadir posteriormente.
- Vía plana: un epitelio morfológicamente normal empieza a adquirir cambios displásicos. Esto suele estar
relacionado con mutaciones de p53 (gen supresor), entre otras alteraciones. Si a esas mutaciones se añade
la pérdida de función de otro gen supresor, como RB1 (retinoblastoma), empieza a desarrollarse un
carcinoma in situ (CIS), el cual en el 20% de los casos evoluciona e infiltra sobre la lámina propia del tejido
conectivo subepitelial, dando lugar a un T1. Es decir, de un carcinoma in situ se pasa a un carcinoma
invasivo sin pasar por el paso de lesión papilar. En el esquema se ve una lista de genes que se pueden afectar
para pasar a carcinoma invasivo o para metastatizar, pero no les ha dado nada de importancia.
Se ha visto que estas dos vías se pueden intercomunicar, y una lesión que inicialmente estaba siguiendo una vía,
puede pasar a la otra. Aunque aun se necesitan estudios para confirmarlo.
3.4.2. Diagnóstico del carcinoma urotelial

Habitualmente no hay sintomatología. Puede ser que el paciente refiera hematuria (que puede estar ocasionada
por muchos otros cuadros clínicos) u obstrucción urinaria (cuando el tumor crece de manera progresiva durante
mucho tiempo de manera silente, el cuadro puede confundirse con un prostatismo). También puede referir dolores
generalizados, disnea, MEG y pérdida ponderal (se trata de un cuadro muy general posiblemente derivado de que
el tumor está muy diseminado al ser una neoplasia avanzada.
Por tanto, no hay una clínica específica de sospecha de carcinoma de la vía
urinaria.
Cuando hay sospecha de carcinoma urotelial están indicadas las siguientes
pruebas:
- Cistoscopia: permite observar la mucosa del tracto urinaria mediante
un endoscopio
o Si se observa alguna lesión eritematosa se practicará biopsia
o Si se ve alguna lesión papilar se resecará con un asa de corte
térmica
- Citología de orina: la cistoscopia se hace habitualmente acompañada de
una citología de orina, que es una técnica no invasiva que recoge muestras
de orina durante 3 días y en la que el citopatólogo puede observar nidos
sospechosos de urotelio displásico que pueden hacer sospechar de un
proceso maligno. Si la prueba se hace de forma simultánea a la cistoscopia,
el urólogo puede tomar las muestras de la lesión y enviarlas al patólogo.
3.4.3. Tratamiento del carcinoma urotelial
El tratamiento depende del tipo de lesión:
- Lesiones papilares de bajo grado: se efectúa una resección transuretral vesical (RTUV), que es la
extirpación de la lesión durante la cistoscopia y control posterior.
- Lesiones papilares de alto grado: además de la RTUV, puede añadirse un tratamiento con el bacilo de
Calmette-Guérin (BCG). El BCG es la vacuna de la TBC, pero aplicada en la vejiga induce una respuesta
inflamatoria. En lugar de instilar el bacilo de Koch atenuado, se introduce en un líquido y se mantiene
dentro de la vejiga. El líquido irrita todo el epitelio urotelial, cosa que activa el sistema inmunitario. El
sistema inmune empezará a atacar a las células (tanto lesionadas como sanas), deteniendo la
140
transformación neoplásica. Posteriormente el urotelio se regenerará. En algunos casos también se
instila quimioterapia
- CIS: no se realiza cistectomía. El tratamiento de primera línea es instilar BCG.
- Carcinoma infiltrante (pT2) el tratamiento de primera línea es la cistectomía, que es la extracción

completa de vejiga (en ocasiones también de los uréteres si están afectados). La cistectomía total
también se aplica cuando un carcinoma in situ no responde a BCG o cuando el carcinoma in situ afecta
a uretra y próstata.
4. Patología renal
4.1. Patología benigna
Representación esquemática de las diferentes variantes de
quistes renales. Pueden aparecer en un riñón o en los dos y
pueden dar o no sintomatología.
• Quistes simples o uriníferos: son esferas quísticas

repletas de orina, son hallazgos muy frecuentes en las
autopsias y sin mayor transcendencia.
• Poliquistosis
o Riñón poliquístico recesivo: múltiples pequeños quistes en la médula. Aparece en niños.
o Riñón poliquístico dominante: múltiples grandes quistes que pueden conducir a insuficiencia renal.
Aparece en adultos.
• Displasia: malformación congénita caracterizada por una desorganización en el desarrollo de la
arquitectura normal del riñón.
• Riñón en esponja medular: aparición de pequeños quistes en la zona medular del riñón. Muy inusual.
• Riñón urémico medular: provoca un déficit de la función renal.
• Riñón dializado: en las personas sometidas a diálisis los riñones sufren atrofia y cambios quísticos propios.
La hidronefrosis no es una patología quística, sino una dilatación de la vía producida por una obstrucción en un
uréter (tumor urotelial o cálculo impactado que impide el drenaje de la orina).
141
Lesiones quísticas renales
• Quiste simple. No tienen por qué romperse

con una actividad normal (arriba izq)
• Riñón poliquístico producido por la diálisis
(arriba D)
• Poliquistosis recesiva infantil (abajo izq)
• Poliquistosis dominante del adulto (abajo D)
4.2. Patología neoplásica renal

La OMS clasifica las neoplasias renales de la misma manera que las uroteliales, es decir, de acuerdo con:
• El tipo histológico (célula a la que imita el tumor y de la que

deriva: mesenquimales, epiteliales, nerviosas, etc.).
• El grado de malignidad (escala variable para cada tipo
histológico y que se basa sobre todo en el tamaño y forma
de los núcleos).
Hay una gran variedad de tumores. Se explicarán sobre todo los

epiteliales porque son los más frecuentes. Los más habituales son los
carcinomas de células renales (en la tabla se pueden ver los más
importantes) pero también hay mesenquimales, sarcomas, tumores
mixtos, neuroendocrinos... que son, en conjunto, menos
prevalentes.
Además, están los adenomas papilares y oncocitomas, que son

tumores benignos poco frecuentes.
Lo que ha de quedar claro es que la mayoría de los tumores renales suelen ser carcinomas de células renales.
4.2.1. Epidemiología de los carcinomas de células renales

- Representan entre el 80-85% de todos los carcinomas del riñón.
- Afectan sobre todo a varones de edad media-avanzada (60-80 años).
- Son propios de países industrializados.
- Aparecen de manera más frecuente en personas con HTA, obesidad, tabaquismo… (como la mayoría de los
tumores).
- Mayor incidencia en personas sometidas a diálisis cuyos riñones se vuelven poliquísticos, riñones que son
atróficos.
4.2.2. Síndromes hereditarios
Hay familias que presentan una serie de características genéticas que predisponen a desarrollar tumores renales.
Hay una gran variedad, pero destacan:
• Síndrome de Lynch: también se asocia al cáncer colorrectal no polipósico. Se produce por mutaciones de
los genes de reparación del DNA.
142
• Síndrome de von Hippel Lindau: la alteración genética del gen VHL predispone a sufrir neoplasias del SNC,
feocromocitomas en la glándula adrenal, tumores en el páncreas y tumores renales (más frecuentemente
carcinomas renales de célula clara).
• PTEN hamartoma syndrome o Cowden syndrome: afectación del gen PTEN.
• Esclerosis tuberosa
Aunque la mayoría aparecen de forma esporádica.
4.2.3. Tumores malignos
La neoplasia más frecuente es el carcinoma de células renales, que puede ser de diferentes tipos.
A. CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Aspecto macroscópico de un carcinoma de
Es la forma más frecuente de carcinoma de células renales células claras. La neoplasia suele estar bien
delimitada, presenta tractos fibrosos (flecha
negra) y tiene un color amarillento. La lesión
protruye sin infiltrar en la grasa perirrenal y
comprime los cálices renales.
Las células tumorales tienden a infiltrar en la
arteria y vena renales y pueden avanzar por la
circulación (v renal → v cava → aurícula) y llegar
al corazón (pero no como células aisladas, sino
de forma continua). Debido a ello, cuando se
analiza un riñón para determinar la cantidad de
focos tumorales, deben estudiarse los márgenes
de resección vasculares para comprobar si ha
habido infiltración tumoral por la pared de los
vasos.
Microscopía de un carcinoma de células claras. Las células son muy claras y presentan un citoplasma abundante
debido a la gran cantidad de depósitos lipídicos y de glucógeno. En general muestran muy poca atipia y pocas
mitosis porque tienen tendencia a imitar a las células de los túbulos renales. En algunos casos forman unas
estructuras que recuerdan a los folículos del tiroides, como se observa en la imagen derecha.
143
Microscopía de un carcinoma de células claras. Los núcleos pueden tener una gran variedad de formas y
tamaños. La imagen izquierda muestra células con núcleos pequeños, redondos y sin nucleolo (grado nuclear
1). La imagen derecha muestra núcleos más grandes y con nucleolo (en función del tamaño de los núcleos
diremos que el carcinoma es de grado nuclear 2, 3 o 4). A medida que aumenta el grado nuclear la célula se
vuelve menos clara, y es importante para el pronóstico. Los citoplasmas suelen ser eosinófilos, crece formando
nidos y encontramos poco estroma.
B. CARCINOMA PAPILAR RENAL
A nivel macroscópico son neoplasias de consistencia sólida-quística (mixta) que

forman papilas (por lo que recuerda a un carcinoma papilar de otras localizaciones,
como los del urotelio). Las papilas pueden estar recubiertas de una pseudocápsula.
Hay de dos tipos:
Carcinoma papilar renal tipo 1: formado por células con citoplasma habitualmente oscuro (ocasionalmente
claro) y que forman papilas finas y basófilas con histiocitos en el centro. Las células son poco atípicas (buen
pronóstico) y es muy típico encontrar calcificaciones (conocidas como cuerpos de psamoma).
144
Carcinoma papilar renal tipo 2. Las células forman papilas heterogéneas, más amplias y eosinófilas. No hay
presencia de histiocitos y hay mucha atipia (agresivo y de mal pronóstico).
C. CARCINOMA CROMÓFOBO
Es un carcinoma poco agresivo. Son células que parecen claras,
aunque un poco más rosadas, y característicamente tienen un halo
claro alrededor del núcleo. Suelen tener un núcleo con una
membrana nuclear un poco arrugada.
Tienen muy buen pronóstico y raramente metastatizan.
Aspecto microscópico de un carcinoma cromófobo. En tinción de HE las células muestran una membrana
plasmática bien definida con citoplasma rosado abundante y un halo claro alrededor del núcleo, que es central.
4.2.4. Gradación de los carcinomas renales
La OMS grada los carcinomas de células renales en cuatro niveles en función del tamaño y la forma de los núcleos
y los nucleolos (salvo el carcinoma cromófobo, que no se grada).
No hace falta saberse la tabla siguiente.
El que tiene mejor pronóstico es el carcinoma cromófobo y el que tiene peor pronóstico es el de túbulos colectores.
145
4.2.5. Tumores benignos
A. ONCOCITOMA
Tumor benigno muy bien delimitado, redondo y de color pardo
con una cicatriz central, que puede recordar al carcinoma
cromófobo. Raramente metastatiza, aunque comprime
estructuras vecinas y la extirpación suele ser curativa.
Aspecto microscópico de un oncocitoma. Las células son

redondas con un citoplasma rosado y granular (debido a la
abundancia de mitocondrias), sin halo perinuclear. Los
núcleos son homogéneos en tamaño. Hay que hacer un
buen diagnóstico diferencial con el carcinoma cromófobo,
al que se parece bastante. La mayor diferencia es la
ausencia de halo claro y el núcleo, que a veces es arrugado.
B. ANGIOMIOLIPOMA
Tumor benigno mesenquimal muy

infrecuente. Se caracteriza por ser una mezcla
de proliferación de vasos sanguíneos (angio),
fascículos de músculo liso (mio) y tejido
adiposo (lipo). Se asocia a algunos síndromes
hereditarios (sobre todo a esclerosis tuberosa,
que es una enfermedad que cursa con
presencia de hamartomas en distintas
localizaciones del cuerpo).
146
4.2.6. Diagnóstico del carcinoma renal
La sintomatología suele ser bastante inespecífica. No suelen producir hematuria (a diferencia de los carcinomas
uroteliales), sino que se presentan con clínica como astenia y MEG o mediante síndromes constitucionales cuando
son muy grandes. Los pacientes raramente consultan por molestias en la fosa renal. Cuando son grandes pueden
llegar a comprimir otros órganos adyacentes (p.ej los grandes vasos), aunque también pueden pasar inadvertidos
y descubrirse de manera incidental en un estudio rutinario.
Además de TC y RM, el diagnóstico de una masa renal incluye la realización de una biopsia por aguja (se introduce
la aguja por la espalda y se realiza la punción para obtener una porción de tejido). Si la zona anatómica es de difícil
acceso se realiza una tumorectomía (extracción del tumor). No obstante, lo más habitual es realizar una
nefrectomía parcial o total (en caso de ser total debe valorarse bien el margen de resección). Esta técnica sirve
como herramienta diagnóstica y terapéutica. Una vez obtenida la pieza, debe gradarse el tumor.
En estos carcinomas no tiene sentido hacer pruebas en orina, ya que el tumor no contacta por la luz, de forma que
no encontraremos células del carcinoma en orina, a no ser que estos sean muy grandes, que no es lo habitual.
4.2.7. Gradación del tumor
4.2.8. Tratamiento
El tratamiento al se basa en intentar atacar el mayor número de targets moleculares posibles, que son propios de
cada variante:
- Carcinoma papilar: terapia dirigida contra PI3K.

- Carcinoma de células renales: terapia dirigida contra el factor HIF y VEGF.
Cada vez se intenta aumentar más la precisión a nivel molecular para conseguir un tratamiento más efectivo en
función del cáncer renal y evitar el quimioterápico general.
A pesar de que el tratamiento principal es la tumorectomía o nefrectomía, desde el 2005 ha habido una gran
evolución en el campo de la medicación coadyuvante.
• Inicialmente se utilizaron inhibidores específicos de determinadas áreas moleculares como mTOR.
147
• Posteriormente se añadieron anticuerpos a la medicación sistémica porque la quimioterapia aislada era
poco efectiva.
• Todos estos medicamentos actúan sobre targets moleculares:
Los “inib” son inhibidores de vía.
Los “ab” son anticuerpos anti- check point,

que son marcadores moleculares que están
asociados con la respuesta inflamatoria y que
pueden ser bloqueados cuando están
sobreexpresados en el tumor o en los
linfocitos que rodean al tumor (por ejemplo:
prembrolizumab, nivolumab…).
148
Blanca Gimferrer Dr. Pedro L. Fernández
07/03/2022 TEMA 43: PATOLOGÍA DE LA PRÓSTATA Y EL TESTÍCULO PEM
TEMA 43: PATOLOGÍA DE LA PRÓSTATA Y EL TESTÍCULO

1. Vesícules seminales
Las vesículas seminales son un conjunto de órganos parejos y simétricos que se
encuentran cranealmente entre la vejiga y la próstata. Se encargan de añadir
componentes al semen a la altura de la uretra prostática.
Muy raramente sufren procesos patológicos. Lo más común ante lo que nos
podríamos encontrar son vesiculitis (principalmente debidas a infecciones por TBC)
o neoplasias de vesículas seminales que son aún menos comunes.
2. Pròstata
La próstata es el órgano más relevante de este tema porque presenta una alta incidencia de adenocarcinomas prostáticos.
2.1. Características principales

- Es un órgano exclusivo de los mamíferos que se origina en
evaginaciones de la uretra prostática durante el tercer mes de la
gestación.
- Así como las vesículas seminales, su función es sintetizar y secretar
componentes del semen: diastasa, beta-glucuronidasas,
prostaglandinas, fibrinolisina, etc. para fluidificar y capacitar a los
espermatozoides para que puedan fecundar.
- Morfológicamente, es un órgano con forma de castaña que abraza el
comienzo de la uretra y se sitúa en la cavidad pélvica bajo la vejiga,
entre el pubis y el recto, siendo palpable mediante un tacto rectal para su exploración.
- Es interesante para este tema que tengamos en cuenta las relaciones anatómicas de la próstata y la
sepamos identificar en imágenes de radiodiagnóstico.
o En su cara anterior contacta con el tejido adiposo prepúbico.
o En su cara inferior, con los músculos del fondo de la pelvis.
o En su cara posterior, con el recto y conductos deferentes.
o En su cara superior, con la vejiga.
En anatomía patológica es muy importante identificar y pintar cada uno de
los márgenes de la próstata para que cuando analicemos la neoplasia al
microscopio nos podamos asegurar de que se han resecado correctamente
todos los márgenes tumorales y poder orientar la pieza en tres dimensiones.
En este corte coronal en resonancia

magnética podemos observar
claramente la relación de la próstata
con el recto y lo accesible que resulta a
través del ano.
149
Desde un punto de vista funcional y embriológico, está formada por varias zonas a estudiar que se observan por
colores en las siguientes imágenes de visión lateral y frontal:
- Próstata periférica y central, donde suelen surgir los carcinomas por lo que son fácilmente palpables en el
tacto rectal. De hecho, se puede incluso palpar directamente el proceso neoplásico y no solo un aumento
de tamaño indirecto.
- Zona de transición de la próstata, son dos lóbulos a ambos lados de la uretra y se observan claramente en
la imagen frontal. Esta es la zona que aumenta de tamaño en una hiperplasia (HBP), comprimiendo la
próstata periuretral y la uretra misma produciendo los síntomas de prostatismo que encontramos
típicamente en varones a partir de los 50-60 años.
Histológicamente, la próstata tiene un parénquima formado por estructuras glandulares que se visualizan
perfectamente en esta tinción a hematoxilina eosina:
Tiene una doble capa: una primera de células cilíndricas luminales y otra de
células basales por debajo conformando la capa proliferativa. Son las células
luminales las que sintetizan y secretan los componentes que se le van a añadir
al semen para darle viabilidad reproductiva.
Por fuera de estas estructuras glandulares, encontramos tejido conjuntivo

con células musculares lisas. Cualquiera de estos linajes celulares es
susceptible de sufrir una transformación maligna dando lugar a
adenocarcinomas, adenomas, a leiomiomas, leiomiosarcomas, etc.
Esa capa de células basales puede ponerse de manifiesto mediante técnicas de tinción
específicas como lectinas de alto peso molecular y que sirven a los patólogos para
estudiar si una lesión es maligna y está infiltrando o no.
2.2. Clasificación de la patología prostática
BENIGNA
Prostatitis: crónica, aguda (por E. coli, Enterobacters…) o granulomatosa. Son procesos inflamatorios e infecciosos.
Atrofia prostática. Es un proceso fisiológico que ocurre con la edad, aunque histológicamente se puede ver un
predominio anormal de la atrofia en unas zonas con respecto a otras sin que esto implique patología.
Hiperplasia benigna de próstata, HBP (también conocida como hiperplasia nodular) y variantes. Sobre todo,
comunes en la zona de transición, por lo que engloban y comprimen la uretra en su porción prostática dificultando
así el paso de la orina.
150
PREMALIGNA
Neoplasia prostática intraepitelial (PIN). Sería como una especie de carcinoma in situ como los que veremos en la
mama y que crece por dentro de esta glándula sin romper las células basales, siendo un precursor de un
adenocarcinoma invasivo.
MALIGNA
Adenocarcinomas. Son lo más frecuente, representando más del 90% del total de las neoplasias malignas que
ocurren en la próstata.
Otros carcinomas variantes como los carcinomas de célula pequeña (de morfología muy similar al que hemos visto
en el pulmón) o carcinomas ductales. Estos últimos surgen de ductos próximos a la uretra.
Linfomas, sarcomas, neoplasias secundarias (metástasis) que son extremadamente raras.
2.2.1. Hiperplasias
Es la proliferación celular benigna de la próstata debido a un
estímulo hormonal. Cuando implica un aumento de tamaño del
órgano comprime los conductos vesicales y la uretra obstruyendo
el flujo de orina y produciendo prostatismo: nicturia, poliacuria,
incontinencia y tenesmo vesical.
Se trata con relajantes del músculo liso, aunque en casos extremos

de hiperplasias que no responden al tratamiento es necesario
practicar una resección transuretral (RTU) o una adenomectomía
(abrir la próstata para poder sacar los nódulos), que en teoría se
tendría que llamar nodulectomía, ya que no se trata de adenomas
neoplásicos, sino nódulos hipertróficos.
Una RTU con resectoscopio: es un
endoscopio que contiene un aparato
eléctrico que va resecando fragmentos
de la próstata desde dentro para
revertir la compresión. En casos en los
que esta técnica no es viable se entra a
través de la vejiga y se realiza una
nodulectomía (que es más agresiva).
Izquierda: imagen histológica corte coronal

de próstata. Se ven en la cara anterior de la
próstata los nódulos hiperplásicos (BPH) que
comprimen la uretra, mientras que el BPH BPH
carcinoma ocurre en la zona periférica de la

próstata (circulo negro).
Derecha: Vemos como la uretra está

comprimida por dos nódulos hiperplásicos
benignos.
Lesiones en la próstata más central/periuretral → lesión BENIGNA. Lesiones en la próstata periférica → lesión MALIGNA.
151
2.2.2. Neoplasia prostática intraepitelial (PIN)
La neoplasia prostática intraepitelial es un proceso que se

considera precursor de un carcinoma de zona periférica.
Consiste en una transformación displásica severa que mantiene
la capa de células basales conservada, las cuales protegen la
invasión hacia la membrana basal. Cuando esta transformación
rompe la capa de células basales y se infiltra, pasará a ser un
adenocarcinoma infiltrado plenamente maligno.
En esta imagen de un corte histológico, vemos bien como la

capa basal está conservada mientras que las células luminales
están agrandadas y amontonadas. Además de que presentan
nucléolos hipercromáticos y grandes.
Las células basales son muy discontinuas y atípicas: sus

nucléolos de gran tamaño e hipercromáticos son indicativos
de un proceso maligno o displásico.
2.2.3. Adenocarcionma usual o acinar
El adenocarcinoma usual o acinar es el cáncer más frecuente en personas con próstata, aunque no es el que más
mortalidad tiene (ese es el de pulmón). Su incidencia va aumentando, como en todos los cánceres, debido al
aumento de la esperanza de vida en la población. Debido a su alta incidencia se han hecho ambiciosos proyectos
de screening en la población para realizar cribados sistemáticos con buenos resultados en el diagnóstico precoz. Se
realizan análisis en busca de aumentos de PSA (Prostatic Specific Antigen) y, tras un tacto rectal, se pueden detectar
procesos neoplásicos en etapas muy precoces antes incluso de que produzcan sintomatología. No obstante, estas
campañas de despistaje están actualmente en debate ya que descubren carcinomas pequeños e indolentes que
jamás hubiesen evolucionado a malignos y que están llevando a realizar prostatectomías radicales completamente
innecesarias con los efectos secundarios que esta intervención provoca incontinencia y hasta impotencia.
Actualmente, el cáncer de próstata tiene muy buen pronóstico, ya que es habitualmente curable si está confinado
al órgano.
ETIOLOGÍA
Es un cáncer hormonodependiente por lo que puede estar incitado por
estímulos androgénicos. La dieta también juega un papel importante, ya que los
alimentos grasos predisponen a este tipo de neoplasias siendo la dieta
vegetariana un factor protector.
La incidencia es mayor en casos de antecedentes familiares, por lo que hay una

relación con la herencia genética. También se ha observado un mayor número
de casos en pacientes negros y menos en japoneses. Cabe destacar la
enfermedad de Lynch, en la que pacientes con una mutación en el gen BRCA1-2
tienen una alta incidencia de cáncer de próstata.
Desde un punto de vista demográfico, es un cáncer más frecuente en países
occidentales con mayor índice de obesidad y dietas más grasas, en cambio, es
menor en Asia, África y Sudamérica.
152
SINTOMATOLOGÍA
Habitualmente no la da, en parte, gracias a que se suele
diagnosticar precozmente a no ser que nos encontremos frente a
un cáncer ya diseminado. No obstante, no son infrecuentes los
síntomas de prostatismo con lo que puede confundirse con una
HBP. En caso de que la compresión uretral sea muy acusada, se
puede producir hematuria, aunque no con mucha frecuencia.
También son muy infrecuentes los dolores óseos, que se dan en
casos de que el adenocarcinoma prostático haya metastatizado a
los huesos en forma de metástasis osteoblástica en la columna
(¡que es la tendencia natural de estos tumores!).
DIAGNÓSTICO
Ya hemos visto que difícilmente se puede realizar a través del estudio de los síntomas, por lo que se prioriza la
exploración física. El tacto rectal de un nódulo endurecido o protuberante es la prueba más fácil, barata y
significativa. Se puede acompañar de una ecografía. También mediante la detección de un PSA aumentado en un
screening. Aunque el diagnóstico definitivo tiene que realizarse mediante una punción de una biopsia que lo
confirme histológicamente. Actualmente, se están empezando a usar algunas técnicas de detección molecular en
la orina en busca de biomarcadores de cáncer, pero aún no son fiables.
GRADOS DE GLEASON
- Grado 1: normalidad.
- Grado 2: cierto polimorfismo.
- Grado 3: patrones irregulares glandulares.
- Grado 4: patrones cribiformes.
- Grado 5: masas sólidas infiltradas individualmente o necrosis.
Con esta graduación se puede prever la capacidad agresiva del cáncer. Por ejemplo,
si tenemos un patrón Gleason 5, sabemos que no se practicará una prostatectomía,
sino que se tratará directamente con quimioterapia, porque probablemente ya
estará diseminado.
GLEASON 2 GLEASON 5
153
ESTADIAJE
Se basa en el sistema TNM (tamaño, nódulos, metástasis) que ya hemos
visto en otros tumores.
- T1: confinado a próstata y detectado incidentalmente.

- T2: confinado a próstata y palpable al tacto rectal.
- T3: extensión a tejido adiposo (3a) vesículas seminales (3b) por
ruptura de presudocápsula prostática.
- T4: extensión a órganos próximos como el recto o el pubis.
- N0: no metástasis ganglionares.
- N1,2,3: metástasis regionales.
- M1: metástasis en otros órganos, principalmente en el sistema
óseo (los huesos de la columna, sobre todo). Son lesiones
osteoblásticas.
Actualmente, a parte de la clasificación tumoral que hemos visto

según la malignidad (es la recomendada por la OMS), se está llevando
a cabo una clasificación basada en test moleculares que detectan una
serie de subtipos moleculares que fueron publicados en la red de
investigación del genoma del cáncer. Mediante un análisis de casos,
se observó que había hasta 7 tipos moleculares caracterizados por
mutaciones en genes distintos o por hipermetilaciones.
TRATAMIENTO
Si se considera que el tumor es uno de baja puntuación TNM, pequeño y localizado, lo que se realiza es una
vigilancia activa de la evolución del tumor mediante análisis de la evolución del PSA y resonancias. Si evoluciona
desfavorablemente, se procedería al tratamiento habitual que es una prostatectomía radical acompañada o no de
radioterapia si se observa afectación de márgenes o de tejido periprostático. La radioterapia puede ser externa o
interna (braquiterapia con semillitas radioactivas que se colocan en las glándulas prostáticas).
En los casos en los que el tumor ya está diseminado, no tiene sentido realizar una terapia focal por lo que se pasa
a un tratamiento sistémico mediante hormoterapia (orquiectomía o bloqueo), quimioterapia o crioterapia.
PREVENCIÓN
No se conoce ninguna medida que sea completamente protectora hacia este tipo de cáncer. Hay quien señala las
dietas grasas como un importante factor etiológico y que, por lo tanto, las dietas vegetarianas o las ricas en
alimentos como selenio (dieta japonesa), el tomate… ayudarían a reducir la incidencia. No obstante, lo que sí que
está claro es que el screening es la medida más eficaz para detectar el cáncer de próstata de manera precoz, aunque
no se tenga claro a partir de qué edad se debe realizar para no fomentar falsos positivos que lleven a tratamientos
radicales innecesarios.
En cualquier caso, el tacto rectal y el análisis de los niveles de PSA son especialmente importantes si hay
antecedentes familiares.
154
EVOLUCIÓN
Un cáncer que se sospeche indolente ya sea porque en la resonancia se ve muy pequeño, en la biopsia se detecta
bajo grado de Gleason, porque la edad del paciente es avanzada o la evolución va a ser suficientemente lenta como
para no tener que resecarlo, entonces se decanta el tratamiento simplemente a una vigilancia activa.
Aproximadamente, el 60% de los cánceres de próstata se descubren cuando están localizados. En estos casos, la
supervivencia a los 5 años es casi del 100% mediante la prostatectomía. Incluso la supervivencia sigue aumentando
desde los últimos 20 años en todos los estadios tumorales gracias a la detección precoz y mejoras en el tratamiento.
A continuación, observaremos unas imágenes en relación con la patología de la próstata:
Prostatectomía radical
Verum montanum: zona donde desembocan los conductos

seminales y las glándulas prostáticas a la uretra. El carcinoma lo
vemos en la zona periférica, lejos de la uretra. Normalmente es
multifocal, con un nódulo grande y el resto pequeños y alejados.
Cuando el margen de resección del tumor aun incluye

Vemos un foco de carcinoma. También
tumor, se añade radioterapia al tratamiento.
encontramos focos de nódulos hiperplásicos
benignos.
3. Testículos y anejos
Los testículos son un órgano par alojado en las bolsas escrotales y rodeado por
una túnica vaginal (cubierta por mesotelio) y por una albugínea más interna (de
color anacarado). Tienen “mediastino”, por donde entran los vasos, nervios y
rete testis y por donde salen los conductos del epidídimo. Está formado por 250
lóbulos que contienen el conducto seminífero, encargado de producir los
espermatozoides, replegado y enrollado sobre sí mismo.
155
3.1. Histología del testículo
Al microscopio observamos muchos tubos (conductos) que, cortados transversalmente, muestran una población
de células variadas. Las más importantes para la función reproductiva son las espermatogonias, más basales y
redondas, ya que son las primeras células germinales. Son las más inmaduras de todo el linaje y van madurando
hasta llegar a espermátides. Durante este proceso, condensan sus núcleos, que se van volviendo más pequeños y
fusiformes, y reducen muchísimo su citoplasma (por ejemplo, agruparán todas las mitocondrias en un mismo polo
para quedar posteriormente sólo alrededor del flagelo). En la etapa final de la espermatogénesis, la
espermiogénesis, se adquiere un flagelo y el espermatozoide se libera a la luz del conducto seminífero.
ESPERMATOGONIA → ESPERMATOCITO I → ESPERMATOCITO II → ESPERMÁTIDE → ESPERMATOZOIDE
Los otros dos tipos celulares más importantes son las células de Sertoli y las de Leydig. Las células de Sertoli están
en el interior del propio conducto seminífero y sirven de apoyo estructural y metabólico a la espermatogénesis,
además de regular el desarrollo y la función de las células de Leydig. Éstas se encuentran en el parénquima
testicular, fuera de los conductos seminíferos y entre el tejido conjuntivo, y su función es la producción de
testosterona.
Conducto seminífero normal, con las diferentes fases Atrofia testicular en la que solamente quedan las
madurativas del espermatozoide. Al exterior del células de Sertoli, ya que se han perdido todas las
conducto se pueden observar las células de Leydig. germinales. En el intersticio se mantienen las células de
Leydig, productoras de hormonas andrógenas. El
testículo por lo tanto será estéril.
3.2. Patología testicular
Anomalías congénitas: anorquia (ausencia de testículos), criptorquidia. En la criptorquidia, los testículos
permanecen en el abdomen tras el nacimiento (lugar de maduración durante la etapa embrionaria) y no descienden
a las bolsas escrotales, lo cual puede degenerar en neoplasias. Es importante comprobar en los recién nacidos este
descenso testicular hasta la bolsa escrotal.
Procesos regresivos: atrofia.
Trastornos vasculares: torsión testicular, ya que el cordón espermático es relativamente estrecho y fácil de
estrangular. Estas torsiones pueden producir infarto testicular por congestión del riego sanguíneo, lo cual es un
fenómeno extremadamente doloroso.
Procesos inflamatorios e infecciosos: epidimitis y orquitis (por clamidia, neisseria, paperas, TBC…).
156
Neoplasias testiculares y paratesticulares. Es importante destacar que el testículo puede padecer un amplio número
de tumores, ya que al contener células germinales pluripotentes se pueden desarrollar múltiples neoplasias de
distinto estirpe celular:
- Germinales (espermatogonias) son los más relevantes.

- Cordones sexuales (en células de Sertori) y del estroma gonadal (Leydig).
- Paratesticulares, de los tejidos blandos del cordón espermático, rabdomiosarcomas en el músculo
esquelético de esos cordones espermáticos en niños e incluso liposarcomas. Su incidencia es muy baja.
3.2.1. Cánceres testiculares
Ependimitis por infección por gonococos. Se Torsión testicular que provoca un infarto
observa el epidídimo inflamado con un absceso hemorrágico.
(parte blanca).
Para comprender bien las diferentes neoplasias o estirpes que pueden aparecer en un testículo, hay que recordar
que el testículo tiene células germinales con diferente grado de maduración a partir de las cuales se pueden
desarrollar neoplasias que recuerden, por los diferentes estadios de inmadurez, a un proceso de embriogénesis
(con sus tres capas de mesodermo, endodermo y ectodermo). Esta pluripotencialidad del embrión ya está latente
dentro de las células germinales del testículo y se pueden producir neoplasias que acaben por desarrollar cualquier
tejido humano.
Clasificación de los tumores de testículo mas frecuentes.

Se clasifican según si se dan a partir de las células
germinales o de los cordones sexuales.
Teratoma quístico maduro. En concreto este es un quiste epidermoide o

productor de queratina (puede contener, además, glándulas anejas de la
piel).
Se diferencian diferentes tejidos no propios del testículo. Si estos tejidos son

inmaduros, el tumor es maligno (suelen tener partes histológicas del SNC)
pero si la diferenciación ya es completa y el tejido neoplásico se observa
maduro hablamos de teratoma benigno (contienen glándulas, piel, cartílago,
tiroides…).
157
Seminoma. Células pequeñas que no forman ninguna estructura concreta, con crecimiento en “sábana”. Es un
tumor mucho más homogéneo, amarillento y con una histología en la que solamente se observan formas
celulares inmaduras intentando formar los conductos seminíferos. La producción de espermatozoides es
defectuosa. Es mas frecuente en gente joven.
Carcinoma embrionario. Muy Coriocarcinoma. Parece tejido Teratoma. Las células

indiferenciado, con células placentario. La diferenciación sí germinales pluripotenciales
aberrantes. Es muy agresivo. que se decanta hacia empiezan a diferenciare en
sincitiotrofoblastos, que son diferentes tejidos maduros.
células gigantes multinucleadas Podemos observar cartílago.
que recuerdan a células tipo Otras veces se ve tejido
Langan de la placenta. Es un nervioso, el cual es un signo de
tumor que sangra mucho y muy malignidad.
agresivo.
La clasificación de las
neoplasias testiculares
también sigue el sistema
TNM.
158
4. Pene
4.1. Patología del pene
También podemos encontrar anomalías congénitas, inflamaciones y tumores.
Hipospadias: caracterizadas por una mala fusión de la uretra, que, en vez de permanecer
abierta en el orificio de salida de la orina, está más abajo, más cerca del pene o los testículos.
Anomalías
Fimosis: se produce una compresión por un estrechamiento del prepucio sobre el glande y
congénitas
que requiere una extirpación quirúrgica.
Balanopostitis: inflamación del glande y del prepucio que lo recubre generalmente

Inflamaciones
causada por hongos (cándida), gérmenes anaerobios o gardnerella.
Son principalmente escamosas y poco frecuentes.

Benignas: los más incidentes son los condilomas acuminatum (por infección por papiloma
Neoplasias humano, HPV) que son equivalentes a los que tiene la mujer en el cérvix uterino y en función
peneanas del serotipo vírico serán más peligrosos en cuanto a posibilidad de generar un carcinoma.
Malignas: serán principalmente CIS (carcinomas escamosos inicialmente in situ) (como en la
enfermedad de Bowen y la Eritroplasia de Queyrat) que pueden progresar a carcinomas
invasores que son los que producirán más problemas de agresividad.
El carcinoma de pene suele ser habitualmente escamoso. En la etiología de

las neoplasias de pene participan principalmente los genotipos más
agresivos del HPV y del HIV. Será muy importante la escasez de higiene para
que estas infecciones puedan desarrollar una patología neoplásica. Es por
ello por lo que las personas con fimosis que tienen una mala higiene por
acumulación de productos de las glándulas del prepucio, semen y orina
pueden sufrir una proliferación bacteriana que lleve a una inflamación
crónica que, como sabemos, es un factor predisponente para desarrollar
procesos neoplásicos y que también se puede producir por exposición al
tabaco, a la luz ultravioleta o por psoriasis. La clasificación TNM es
equivalente a la que realizamos en otras localizaciones.
Repaso de la estructura anatómica del pene
El pene está compuesto por dos cuerpos cavernosos con un cuerpo

esponjoso inferior atravesado por la uretra peneana. El cuerpo
esponjoso se ensancha en su extremo terminal para dar lugar al
glande. En el lomo dorsal del pene encontramos estructuras
vasculares importantes por encima de los cuerpos cavernosos y cabe
destacar que es el único lugar de la anatomía humana, a parte de en
el cordón umbilical, en el que encontramos dos arterias
acompañando a una vena.
159
Resección parcial de pene, donde se

ha extirpado todo el glande y parte
Condiloma viral. Esta producido por HPV. Vemos como son
del resto del pene. En el glande se
proyecciones de epitelio escamoso.
observa un tumor ulcerado.
Las diseminaciones normales de este tipo de tumores son

B hacia los ganglios inguinales, pudiendo llegar a ulcerar la piel
incluso en pacientes en los que ya se les había extirpado el
tumor.
Carcinoma in situ (A) de epitelio escamoso

que puede evolucionar a carcinoma
infiltrante (B) con una amplia población
limfocitaria infiltrante.
160
Helena Yuste Recaj Dr. L Fernández
9/03/2022 TEMA 44: PATOLOGIA VULVA VAGINA I CÈRVIX PEM
TEMA 44: PATOLOGIA DEL TRACTE GENITAL INFERIOR:

VULVA VAGINA I CÈRVIX UTERÍ
1. Embriologia i anatomia de l’aparell genital femení
Recordatori anatòmic i embriològic de l’origen del tracte genital femení:
Mesonefre i conducte mesonèfrics → donen lloc a l’ovari i al meso de l’ovari, tot i que poden quedar romanents.
Conductes Müllerians → es fusionen caudalment i donen lloc a les trompes, l’úter i el cèrvix.
2. Vulva
2.1. Lesions benignes
Lesions inflamatòries i infeccioses
- Bacterianes: gonocòccia, sífilis (més greu, però poc freqüent), hidroadenitis supurativa de Bartholin
(inflamació de les glàndules que es troben als llavis majors) ituberculosi (molt rara actualment).
- Víriques: herpes virus genital (transmissió sexual), condiloma acuminat (tot i que afecta més al cèrvix uterí
i es considera com una neoplàsia), Molluscum contagiosum(lesió cutània que pot aparèixer a qualsevol lloc
de la pell).
Herpes simple en vulva periné i anus. Es poden veure

lesions en forma de petites vesícules brillants
agrupades en raïms i envoltades per una àrea
eritematosa. Les lesions es concentren a la zona del
periné i dels llavis majors
Quists: Quists de la glàndula de Bartholin: lesions quístiques de contingut mucinós

o serós. El conducte secretor de la glàndula de Bartholin s’obstrueix per un procés
inflamatori, de forma que la glàndula s’infla i es generen els quists. Són molt
dolorosos i dificulten fins i tot la deambulació.
161
Teixits ectòpics:
- Mama: al llarg de la línia mamària (línia imaginària que va de l’aixella fins la línia mitja de lligament engonal)
poden aparèixer mugrons o teixit mamari. Això succeeix de forma més típica a les engonals o a prop de la
vulva.
o Hidradenoma papil·lar: és una neoplàsia benigna similar als papil·lomes de la mama que dona lloc
a proliferacions papil·lars similars als conductes mamaris en algunes glàndules dela vulva. És a dir,
és una espècie de papil·loma equivalent al de la mama, però que es trobaa la vulva. No causant de
cap clínica ni problema
- Endometriosi presència de teixit endometrial madur en una zona diferent a l’úter (ectòpic). Apareix
freqüentment a la trompa, al peritoneu i la vulva. Si es realitzés un estudi histològic de la endometriosi
s’observarien glàndules endometrials madures amb un estroma endometrial similar al de l’endometri i que
igualment presenta els canvis cíclics típics de l’endometri ortotòpic. Per tant, hi haurà fases en què
augmenta de mida i fases en que es produeix hemorràgia, però en un lloc on no li correspon.
Lesions nèviques: Nevus melanocítics: proliferacions benignes derivades dels melanòcits (pigues) que apareixen en
aquesta localització inusual.
Tumors mesenquimatosos: Leiomioma: tumor benigne del múscul llis que hi ha al voltant de la vulva
Histologia de la infecció per virus de l’herpes genital. A la imatge esquerra s’observa veure una vesícula
(quadre) plena de líquid. La imatge dreta mostra una ampliació d’aquesta vesícula, on s’observen cèl·lules molt
grans i multinucleades (fletxes) que presenten unes inclusions nuclears “en vidre esmerilat” (ja que no són
brillants, sinó una mica granulars) molt típiques de les cèl·lules infectades pel virus de l’herpes (en qualsevol lloc
on produeixi una infecció). Al ser tan característiques ens faciliten molt el diagnòstic.
2.1.1. Malalties dermatològiques
Leucoplàsia: és un terme clínic que designa una aparença comuna de diferents processos dermatològics (no
exclusius de la vulva, ja que poden afectar a altres llocs on hi ha mucoses). La leucoplàsia es refereix a una àrea
blanquinosa, llisa i d’epiteli escamós, que pot aparèixer en qualsevol localització on hi ha aquest tipus d’epiteli.
Aquesta leucoplàsia pot estar associada a diverses lesions. Les més freqüents a la vulva són:
162
- Liquen esclerós: s’observa fibrosi subepitelial, hipocel·lularitat (amb cèl·lules de color hialí-rosat homogeni)
i l’epiteli escamós de superfície pateix atròfia (està molt aprimat). També hi ha infiltrat inflamatori crònic a
la zona de fibrosi subepitelial
- Liquen simple crònic: s’observa acantosi de l’epiteli escamós (engruiximent) i hiperqueratosi (increment
de la capa còrnia). Emperò, aquests canvis són irritatius i secundaris al fregament o gratament de la pell
per alleujar el prurit (la pacient es grata per alleujar el prurit i això provoca una estimulació, incrementant
el nombre de capes de l’epiteli i produint l’acantosi i la hiperqueratosi).
- Liquen esclerós → atrofia/aprimament de l’epiteli escamós
- Liquen simple crònic → hiperplàsia/acantosi/engruiximent de l’epiteli escamós
Ambdós es presenten clínicament com una zona plana blanquinosa de la vulva (leucoplàsia)
Altres dermatosis: la psoriasis a la vulva, les lesions eczematoses i altres patologies també es poden
presentar com una leucoplàsia.
Liquen esclerós, visió macroscòpica. Liquen esclerós, tall histològic. S’observa l’aprimament de
Acostuma a produir-se en pacients d’edat l’epiteli escamós (fletxa blava), sense hiperqueratosi i amb
avançada. Es poden veure plaques hipocel·lularitat. També s’identifica la fibrosi (fletxa verda)
blanquinoses que envolten la part més i l’infiltrat inflamatori a la part més profunda de la dermis
mucosa dels llavis majors
Liquen simple crònic, tall histològic. S’identifica

l’engruiximent de l’epiteli amb increment del
nombre de capes (fletxa vermella) i hiperqueratosi
amb increment de la descamació (fletxa lila). També
hi ha un lleu infiltrat inflamatori (fletxa grisa).
163
2.1.2. Tumors benignes
Hidradenoma papil·lar: és un tumor benigne de les glàndules apocrines de la pell de la vulva, que són glàndules
semblants a les glàndules sudorípares de l’axil·la. S’assembla al papil·loma de mama
Condiloma acuminat: rellevant per la seva incidència. És una neoplàsia que també s’assembla al papil·loma, però
causada per la infecció del virus del papil·loma humà (VPH). També és conegut com a berruga venèria,ja que té un
creixement exofític
Condilomes acuminats, imatges macroscòpiques. Són Condiloma acuminat, tall histològic. S’observa
creixements formats per petites papil·les i que poden ser acantosi i coilocitosi (fletxa groga). Els coilòcits són
plans o protuberants. S’assemblen molt al papil·loma cèl·lules amb citoplasma clar i nucli arrugat i fosc
produït pel VPH al penis. (hipercromàics, semblants a un ou ferrat), que són
molt típiques de la infecció pel VPH a qualsevol
localització). També s’observa hiperqueratosi (fletxa
blava). La hiperqueratosi és de tipus paraqueratosi, ja
que encara es poden reconèixeralguns nuclis en blau.
Condiloma acuminat, imatge a pocs augments.

S’observa una excrescència en forma arborificada (de
coliflor). Es pot veure el gran engruiximent de l’epiteli
escamós (fletxa lila), en comparació amb l’epiteli
normal (fletxa blava). S’intueixen els coilòcits.
Condiloma acuminat, imatge a gran augment. Podem

distingir clarament els coilòcits, que presenten un
citoplasma aparentment buit i nuclis amb un contorn
irregular
164
2.2. Lesions premalignes
Les lesions premalignes de la vulva estan associades majoritàriament a la infecció per VPH. Totes aquestes lesions
es recullen sota le sigles VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia).
Lesions epiteli escamós: Neoplàsia intraepitelial vulvar (VIN). Encara no són carcinomes, ja que no són infiltrants. El
mésfreqüent és que la causa sigui vírica.
- VIN de tipus víric. són lesions d’alt grau (VIN 3) i de tipus basaloide (les cèl·lules s’assemblen a les cèl·lules
basals de l’epiteli normal) o condilomatós (formen excrescències, com un papil·loma en superfície). Es
produeix sobretot en pacients jovesi està freqüentment associat a lesions del cèrvix (SIL). Té poca tendència
a evolucionara lesió invasora. Millor pronòstic.
- VIN de tipus no víric: també són lesions d’alt grau (VIN 3 diferenciat). Es típic de pacients d’edat superior,
sense infecció viral i que no s’acompanyen habitualment de lesions del cèrvix. Té molta tendència a
evolucionar a lesió invasora. Pitjor pronòstic.
VIN 3 de tipus basaloide. Les cèl·lules són petites,

VIN diferenciat. Sembla un carcinoma escamós
fosques, amb poca atípia i semblants a les de la capa
infiltrant, tot i que encara no ho és. Es produeix en
basal. Es dona en persones joves, associat al virus i
persones de més edat i freqüentment evoluciona a
que rarament evolucionen a carcinoma invasiu.
carcinoma infiltrant. No relacionat amb virus.
Lesions glandulars: Malaltia de Bowen. Neoplàsia premaligna que afecta a les glàndules que hi ha a la vulva (és a
dir, no són cèl·lules escamoses, sinó cèl·lules glandulars). Es produeix sobretot en pacients post-menopàusiques. És
un adenocarcinoma in situ o intraepidèrmic (per tant, no ha va més enllà de la membranabasal) format a partir de
cèl·lules que tenen una diferenciació glandular. Amb molta freqüència acaben evolucionant a un adenocarcinoma
invasor, que és la forma amb que es diagnostica la majoria de vegades. Per sort no és molt freqüent.
165
Malaltia de Bowen. Carcinoma in situ format per cèl·lules de les glàndules que hi ha a la vulva, que van
penetrant per l’epiteli escamós. Les cèl·lules colonitzen centrífugament aquest tipus d’epiteli sense traspassar-
lo (pel que serà in situ), tot i que són cèl·lules tumorals d’adenocarcinoma. Això també ho veurem més endavant
a la mama, a la malaltia de Paget del mugró. A nivell macroscòpic s’acostumen a veure plaques vermelloses.
Lesions melanocítiques: Melanoma in situ: en principi és una lesió premaligna però podria acabar trencant la
membrana basal i ser invasor.
2.3. Lesions malignes

9 de cada 10 tumors infiltrants de la vulva són carcinomes escamosos.
2.3.1. Tumors epitelials malignes

Poden estar relacionats amb el VPH o no.
- Carcinoma relacionat amb VPH: poc freqüents, sorgeixen a partir

dels VIN 3 de tipus basaloide o condilomatós (és a dir, el precursorés
el VIN basaloide o condilomatós de manera que creix cap a l’exterior
i va envaint també). La majoria dels VIN 3 causats per virus NO
Carcinoma escamós. Veiem una
evolucionen a carcinoma invasor, únicament un 10% dels VIN
resecció molt àmplia de tota la
originats pels virus arriben a aquest estat. Té una patogènesi similar
vulva per un carcinoma infiltrant
a la que veurem del cèrvix (neoplàsia cervical).
que sobresurt (fletxa). Amb aquesta
- Carcinoma no relacionat amb VPH: deriven d’un VIN 3 de tipus
extirpació també s’extreuen els
diferenciat, no relacionat amb el virus (té moltes més possibilitats
ganglis limfàtics.
d’evolucionar a carcinoma invasor- 90%), en persones grans (aprox.
60 anys). Dinsde la raresa dels carcinomes invasius escamosos de la vulva, aquest és el més freqüent. És
freqüent trobarmutacions que inactiven al gen p53 supressor. El tipus histològic és queratinitzant.
166
1 2
3 4
Carcinomes escamosos diferenciats (imatge 3 i 4): es Carcinoma escamós basaloide: el carcinoma deriva
formen a partir de VIN 3 diferenciats que acaben d’un VIN 3 basaloide, en una persona més jove, i
infiltrant. És diferenciat ja que s’hi reconeix molt bé associat al virus. Això és infreqüent (10%). Imatge 1
l’epiteli escamós, és a dir, hi ha una certa maduresa
de les cèl·lules i fins i tot s’hi poden arribar a formar
cúmuls de queratina (fletxes). És la forma més
freqüent
2.3.2. Altres tumors malignes
Altres carcinomes primaris (molt infreqüents):

- Carcinoma basocel·lular com els que hi ha ala pell. Són molt
Melanoma invasiu. Són de color negre ja
poc agressius (només són agressius localment)
que les cèl·lules neoplàsiques tenen
- Carcinoma de la glàndula de Bartholino: adenocarcinomes.
melanina.
- Carcinoma uretral, són carcinomes urotelials
- Carcinoma de tipus mamari, a partir de les glàndules de la pell sudorípares
167
Tumor de cèl·lules de Merkel: és extremadament infreqüent. Apareix a altres
localitzacions de la pell, tot i que és molt rar i agressiu
Carcinoma metastàtic a la vulva. No és una localització freqüent de metàstasi, però

el podríem trobar.
Melanoma invasiu. Poden sortir de cèl·lules melàniques de pigues a la zona.

Tumors mesenquimatosos (sarcomes): es poden trobar, ja que hi ha vasos, múscul
Melanoma invasiu a la vulva
llis i fibroblasts. Un exemple són els leiomiosarcomes, tot i que són molt
infreqüents.
2.3.3. Càncer de vulva: estadificació FIGO-TNM

TUMOR PRIMARI (T)
GANGLIS REGIONALS (N)
Tx: no es pot determinarT0:
N0: no h ha metàstasi ganglionar
no hi ha evidència Tis:
N1: metàstasi ganglionar unilateral
carcinoma in situ
los estadíos más frecuentes son T1 y T2 N2: metàstasi ganglionar bilateral
T1: tumor confinat a la vulva o periné, de <2 cm de diàmetre
T1A: invasió de l’estroma <1mm METÀSTASI (M)
T1B: invasió de l’estroma >1mm M0: absència de metàstasi a distància
T2: tumor confinat a vulva i/o periné, de >2 cm de diàmetre M1: metàstasi a distància
T3: tumor disseminat a uretra inferior, vagina i/o anus.
las metástasis son rarísimas
T4: tumor que envaeix mucosa uretral superior, bufeta urinària, recte
i/o ós púbic los carcinomas escamosos son más
prevalentes en mujeres mayores
3. Vagina
La patologia de la vagina és força inusual, diu que al cap i a la fi es tracta de la continuació de la vulva i per tant que
és una continuació de la patologia de la vulva.

- Atrèsia: escàs desenvolupament, vagina curta i estreta. És rara i requereix un tractament quirúrgic.
- Pòlips fibroepitelials, amb recobriment escamós.
- Quists de Gartner: deriven dels conductes de Wolff i es troben a les parets laterals de la vagina. També són
infreqüents. Simplement saber que existeixen, que donen lloc a un efecte massa i compressiu. No li ha
donat massa importància.

Neoplàsies intraepitelials, causades pel VPH. Tenen l’acrònim de VAIN (VAginal Intraepithelial Neoplasia.
3.3. Lesions malignes

Són molt inusuals:
168
- Carcinoma escamós: és la lesió maligna més freqüent a la vagina. La majoria associats a la infecció per VPH
(>60%). amb celules amb citoplasmes clars, causat pel fàrmac aquest, fins 1970
- Adenocarcinoma de cèl·lules clares: neoplàsia glandular típicament associada a filles de gestants que
durant l’embaràs van ser tractades amb dietilestilbestrol (un estrogen sintètic). Aquesta substància causa
predisposició en el fetus a que posteriorment l’infant desenvolupi aquest adenocarcinoma. Ja no s’utilitza.
- Melanoma: molt rar. !!!!!En qualsevol lloc on hi hagi epiteli escamós hi ha possibilitat que hi hagi melanoma,
encara que no hi hagi melanòcits!!!!!! IMPORTANT
- Rabdomiosarcoma: neoplàsia maligna del múscul estriat de la vagina (tot i que no n’hi hagi, ja que a la
vagina hi ha múscul llis!!!) que apareix en infants menors de 5 anys. Està formada per rabdomioblasts
embrionaris malignes. Aquests tumors solen créixer formant protrusions rodones i voluminoses
(botrioides) que tenen l’aspecte i la consistència del raïm.
Adenocarcinoma de cèl·lules clares Rabdomiosarcoma.

Aspecte macroscòpic.
La tumoració sobresurt de
la vagina.
Té un aspecte brillant,
gairebé translúcid i molt
mixoide.
4. Cèrvix uterí
La patologia del cèrvix és la més important pel que fa a la freqüència. Destacar la importància de la seva
nomenclatura i del virus del papil·loma humà VPH.
4.1. Histologia
1 3 2
Exocèrvix (1): recobert per epiteli escamós ben diferenciat. S’observa
maduració des de la capa basal cap a la superfície. No sol estar
queratinitzat. És la partque es continua amb la vagina.
Endocèrvix (2): recobert per epiteli cilíndric glandular mucinós. Els

nuclis estan en posició basal i el citoplasma de les cèl·lules es troba
desplaçat.
Unió escamo-columnar (3): punt on l’epiteli escamós s’uneix al

cilíndric. La transició és brusca pel que constitueix la zona més sensible
a transicions induïdes per la infecció de VPH. A més pot variar la seva
posició, podent-se situar més a dins de l’endocèrvix en funció de si hi
ha una ectòpia o no en relació a factors hormonals o embarssos... ho destaca bastant que és BRUSC
169
Pòlip endocervical: Protrusions de la mucosa formades per un recobriment
d’epiteli cilíndric (amb glàndules iestroma) que és indistingible de l’epiteli normal,
però que creix exofíticament cap a la llum i crea un petit pòlip. Pot mesurar 0’5 - 1
cm aproximadament i no tenen gaire rellevància clínica, ni cap risc (només algunes
vegades poden sagnar una mica, es treuen si es troben però son sin más.
Cervicitis aguda i crònica: Al cèrvix també trobem processos inflamatoris, sobretot de naturalesa infecciosa:
- Gonococ: la gonorrea també afecta la vulva, la vagina, la uretra masculina...
- Clamídia: molt freqüent
- Herpes simple: de transmissió sexual.

Equivalents a les de la vulva i la vagina, però al cèrvix són molt més freqüents, ja que el VPH té una predisposició a
instal·lar-se i produir patologia al cèrvix uterí.
Lesions de l’epitteli escamós: Són les més freqüents. Produeix canvis displàsics coneguts com a SIL (Squamous
Intraepithelial Lesions) de grau baix o alt. Tot i això, han anat canviant de nomenclatura (displàsies de grau
baix/intermig/alt → neoplàsies cervicals intraepitelials (CIN) → SIL). Poden derivar a un carcinoma in situ i
posteriorment a un carcinoma infiltrant. Ara ho mirarem més en profunditat això de la nomenclatura
Lesions de l’epiteli glandular: és menys freqüent. En el cas de l’endocèrvix es forma directament un

adenocarcinoma in situ.
Totes aquestes lesions estan sempre relacionades amb la infecció per virus del papil·loma humà (VPH)
4.3.1. Virus HPV
Els VPH són virus DNA de doble cadena (≈8.000 parells de bases). Tenen diverses regions (reguladora,
primerenca i tardana) que regulen l’expressió de diferents proteïnes.
Això li ha sudat 3 pobles, diu que ja ho fem a micro, només saber
Classificació dels HPV que és de DNAds i els serotips més importants 6, 11, 16 i 18.
Hi ha diverses variants del virus del papil·loma amb diferent predisposició a afectar certes zones i produint certs
tipus de lesions. Les variants s’agrupen en tres conjunts:
Tipus HPV Lesió
Grup mucocutani Berruga vulgar de la pell o plantars

(1, 2, 3, 4, 7, 10, 13, 26, 29, 32, 38, 41, 49, 65)
Grup epidermodisplàsia berruciforme Es produeix un procés de transformació de l’epiteli

(5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 47, 50)
(6, 11, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) Lesions de baix grau: Condiloma acuminat, SIL de baix grau
Grup ano-genital
(16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, Lesions d’alt grau: SIL alt i baix grau, carcinoma invasor
58, 59, 62, 64, 66, 67, 69, 73, 82)
Els HPV que afecten a l’àrea ano-genital es subdivideixen en dos conjunts:
- Virus de baix risc: produeixen condilomes acuminats i SIL de baix grau. Els més freqüents són el 6 i l’11.
- Virus d’alt risc: produeixen SIL d’alt risc i carcinomes in situ (que després poden evolucionar a
carcinomes infiltrants de cèrvix). Els més freqüents són el 16 i el 18
170
Quan detectem o sospitem una

lesió produïda per HPV al cèrvix
és important determinar-ne el
serotip, ja que uns tenen més
risc que altres.
BIOLOGIA DE LA INFECCIÓ PER HPV

La infecció del HPV és necessària per a que es desenvolupi el carcinoma de cèrvix (fonamentalment el tipus
escamós). És molt rara una neoplàsia maligna de cèrvix en què no presenti antecedent d’infeccióper HPV. És per això
que és tan important fer campanya de cribratge i vacunació en la infància...
La infecció per HPV no és suficient perquè és desenvolupi el càncer. No totes les persones que tenen la infecció
acaben desenvolupant un carcinoma (la infecció és molt freqüent, però la majoria no acaben en càncer).
El carcinoma de cèrvix és un resultat final poc freqüent d’una malaltia de transmissió sexual molt freqüent
La majoria de les infeccions són transitòries (acostumen a resoldre’s espontàniament en 1-2 mesos), ja que la
persona desenvolupa una immunitat protectora (si és immunocompetent). Per a que es produeixin lesions
premalignes és important que aquest virus (per un defecte a la resposta immunitària) romangui durant diversos
anys i acabi produint SIL de baix grau, d’alt grau i posteriorment el carcinoma infiltrant.
PATOGÈNIA DE LA INFECCIÓ PER HPV
l’alta paritat i els contraceptius està en discussió que siguin l’empujoncito que falta
contraceptivos— porolferacion celular y crecimiento que pueden infucir al

desarrollo en número celular que puede hacer que induzca a errores, però está en
171
discusión
En un 80% dels casos la infecció vírica es resol espontàniament, mentre que un 20% dels casos es desenvoluparien
progressivament els SILs i finalment el carcinoma.
El desenvolupament des del primer

contacte amb el virus fins a carcinoma
invasiu pot ser molt llarg (més de 15
anys). És per això que no se sol
diagnosticar enpersones joves, sinó que
es diagnostica a partir dels 40-50 anys
La incidència d’infecció per HPV és

màxima en l’edat de més activitat sexual i
va disminuint progressivament amb
l’edat. En canvi, el càncer és pràcticament
inexistent abans dels 30 anys i després en
comença a augmentar la incidència
4.3.2. Classificació de les lesions premalignes cervicals

Lla classificació de les lesions cervicals escamoses ha anat variants al llarg dels anys:
Als anys 50 es parlava de displàsia

lleu/moderada/greu i de carcinoma in situ
Als 70 es va decidir unificar-ho amb la

terminologia de CIN (Cervical Intraepithelial
Neoplasia) de grau 1 (lleu), grau 2 (moderada) i
grau 3 (greu + carcinomain situ
A finals de segle es va aplicar la terminologia de

Bethesda i es van classificar les lesions com a SIL
de baix grau (displàsia lleu + qualsevol altra
morfologia que suggereixi una infecció per HPV) i
SIL d’alt grau (lesions displàsiques moderades,
greus i carcinoma in situ).
172
CIN I. Actualment L-SIL. L’epiteli ja presenta alteracions en la maduració (els nuclis de dalt són lleugerament
excessivament grans). Està menys ordenadet que en la normalitat però no s’aprecien grans desestructuracions.
CIN II. Displàsia moderada. Actualment H-SIL. Hi ha una gran desestructuració, tot i que encara s’hi reconeix
una mica de maduració (una zona més basal i una zona més madura). Desordre però encara es veuen les capes.
CIN III. Displàsia greu o carcinoma in situ. Actualment H-SIL. No hi ha gens de maduració.
L-SIL. S’observa un epiteli normal adjacent a un SIL de H-SIL. S’observa una gran desestructuració ( no hi ha
baix grau. S’hi pot reconèixer una certa maduració (hi maduració, gairebé totes les cèl·lules tenen un
ha cèl·lules més basals que es van aplanant cap a la aspecte i una mida més o menys igual. Algunes
superfície i produeixen queratina), però el color i cèl·lules tenen una mida molt augmentada).
l’aspecte no és el mateix que en l’epiteli normal. Correspondria a un carcinoma in situ, tot i que ara ho
englobem dins del H-SIL.
Adenocarcinoma in situ de glàndules cervicals. És una

lesió in situ de les glàndules. Veiem una gran displàsia,
en què hi ha una falta de maduresa (nuclis enormes) –
fletxa taronja, comparat amb la part de la glàndula
normal (nuclis petits, sobre la basal, rodons i ovalats) –
fletxa blava.
No ha trencat la membrana basal però si deixéssim que
evolucionés SI que la trencaria i llavors es convertiria en
invasiu i fins i tot podria ser metastàtic
173
4.4. Lesions malignes – Carcinoma de cèrvix
Incidència del carcinoma de cèrvix en països

desenvolupats. La incidència del càncer de cèrvix als
països desenvolupats ha anat disminuint molt
ràpidament. També ho ha fet la mortalitat, tot i que a
un ritme menor.
4.4.1. Carcinoma de cèrvix: tipus histològics
1 Escamós - Condilomatós (Warty): quan creix cap a

l’exterior infiltrant per sota
- Queratinitzant: si hi ha queratina
- Altres
- NO queratinitzant
- Basaloide: semblant al de la vulva
2 Adenocarcinoma - De cèl·lules clares: molt semblant al de la
- Mucinós amb un epiteli que recorda a vagina
l’endocèrvix, l’intestí o altres - Altres: seròs mesonèfric (molt rars)
- Endometrioide: recorda a l’endometri
3 Altres li ha sudat per complet, no els ha ni mencionat
- Carcinoma adenoescamós: s’agrupen tant cèl·lules glandulars com escamoses (tot i que és estrany)
- Tumors neuroendocrins: poden aparèixer a qualsevol lloc de l’anatomia
Independentment de la variant histològica, en la majoria dels casos hi ha una relació amb el HPV, que comença a
desencadenar els canvis en el genoma de les cèl·lules hostes
Carcinoma de cèrvix invasiu. El carcinoma ha Carcinoma microinvasiu. Variant en què la infiltració és

fet desaparèixer la brillantor de l’epiteli molt petita. Ha trencat molt lleument la membrana
escamós del cèrvix i l’orifici cervical extern. basal i mesura 0,5 mm de profunditat. El que hi ha per
És un càncer avançat. sobre és carcinoma in situ.
174
4.4.2. Cancer de cèrvix: estadificació TNM (FIGO)
TUMOR PRIMARI (T) GANGLIS REGIONALS (N)
Tis (0): carcinoma in situ N0: absència de metàstasi

regional
T1 (I): carcinoma confinat a l’úter
N1: metàstasis en ganglis
T1A (IA): carcinoma invasor microscòpic regionals
T1A1 (IA1): <3mm en profunditat i <7mm de diàmetre
T1A2 (IA2): 3-5 mm en profunditat i <7mm de diàmetre
T1B (IB): mayor que T1A2, confinat al cèrvix
T1B1 (IB1): < 4 cm
T1B2 (IB2): > 4 cm

La imatge esquerra és un
T2 (II): tumor localitzat a l’úter sense afectació de la paret pèlvica
esquema que mostra una
T2A (IIA): sense afectació de parametris tumoració que creix sobre
l’orifici cervical extern i es
T2B (IIB): amb afectació de parametris
dirigeix cap amunt infiltrant
III: afectació de paret pèlvica o 1/3 inferior de la vagina progressivament l’úter.
En la imatge dreta es mostra

una peça en la qual ha
desaparegut la histologia
macroscòpica normal del coll
uterí i apareix una lesió
ulcerada, irregular i molt
heterogènia.
Tall sagital d’un úter en el qual hi podem veure com la massa que s’ha
originat al llavi posterior està creixent tant cap a dalt (cap al cos uterí)
com cap avall (pot arribar a afectar la paret de la vagina)
Imatge A. Carcinoma escamós

invasor
Imatge B. Part de carcinoma in
situ de tipus escamós i una part
d’adenocarcinoma in situ a la
mateixa glàndula (fletxes).
4.4.3. Detecció precoç del càncer de cèrvix Imatge C. Adenocarcinoma. Es
formen glàndules
Imatge D. Carcinoma
neuroendocrí. Són cèl·lules
petites. És molt agressiu.
175
4.4.4. Detecció precoç del càncer de cèrvix
Tradicionalment es detecta per una tinció de Papanicolau, que permet conèixer de forma aproximada què està
succeint al teixit. Amb aquesta tècnica es poden veure cèl·lules immadures, coilòcits, lesions de SIL de baix grau i
fins i tot es poden detectar lesions d’adenocarcinoma in situ. La mostra emprada és un frotis cervico-vaginal i les
troballes permeten sospitar l’existència d’alguna patologia que requereixi també una biòpsia. La tendència és anar
substituint aquesta tinció (tot i que encara es fa) per tècniques moleculars que detectin el virus del papil·loma
Les imatges superiors mostren els resultats obtinguts en diferents tincions de Papanicolau. Les imatges inferiors
mostren els resultats obtinguts a les biòpsies per cadascuna de les tincions de Papanicolau.
4.4.5. Detecció segura del VPH

- Hibridació in situ: no s’acostuma a fer. Sobre mostres de biòpsia s’assembla a la IHQ
- PCR: amplifica les seqüències específiques del virus. A més, permet conèixer quina variant del virus causa
la infecció.
- Captura d’híbrids
4.4.6. Paper de les persones amb penis en la infecció de VPH

Les persones amb penis també poden infectar-se (condilomes acuminats, càncer de penis...) i tenen un paper clau
com a vectors de la infecció (transmissor recíproc). No obstant això, les neoplàsies intraepitelials de penis (PeIN) i
els carcinomes són més infreqüents. El preservatiu sembla ser parcialment protector i la circumcisió també sembla
reduir el risc de transmissió (probablement perquè es facilita la higiene). En el sexe femení, la vacunació sistemàtica
en edat presexual ha reduït moltíssim la incidència i el risc de tenir aquesta patologia derivada del papil·loma
4.4.7. Altres neoplàsies associades a HPV
- Carcinoma de vagina (60-65%)

- Carcinoma de vulva (25-30%).
- Carcinoma de penis (25-30%).
- Carcinoma anal (50-90%).
- Carcinoma de cavitat oral (amígdala).
- Carcinoma rino-sinusal.
176
Judit del Viejo Dr. Pedro L. Fernández
11/03/2022 TEMA 45: PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Patología Estructural y Molecular
TEMA 45: PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO

El útero se encuentra en la fosa pélvica y está limitado por detrás por el colon sigmoide y el recto. Hay un espacio
en medio que es el fondo de saco de Douglas, importante desde el punto de vista quirúrgico, puesto que se pueden
acumular líquidos. Luego encontramos las trompas con los ovarios y con sus respectivos mesos. Por delante
tenemos la vejiga. Debemos recordar también el ligamento redondo que va por el trayecto inguinal.
Interiormente la mayor parte del útero corresponde a miometrio, una capa muscular lisa. En cambio, la parte más
interna, que da a la luz del útero, es el endometrio.
Epitelio de superfície Epitelio glandular

Estroma
1. Endometrio
El endometrio es un tipo de mucosa (recubrimiento de un
órgano). Se le llama mucosa porque el recubrimiento es
brillante y mucoso. Pero la mucosa no es solo el epitelio (tanto
el de superficie como el de las glándulas en profundidad), sino
que también es el corion o lámina propia (el estroma que hay
en medio). El estroma del endometrio es muy especial porque
responde a las hormonas.1
Por lo tanto, al endometrio lo constituyen glándulas y estroma.
Tanto un componente como otro pueden tener neoplasias.
Este endometrio va a presentar cambios morfológicos y
fisiológicos desde que la mujer empieza a menstruar, a madurar
cíclicamente su endometrio hasta la menopausea, donde da comienzo un proceso de atrofia.
En la mujer en edad fértil, desde la menarquia hasta la menopausia, se van dando unos cambios cíclicos
en unas fases morfológicas y funcionales que son: fase proliferativa →fase secretoria (a partir del día 14)
→ fase descamativa (en los últimos días del ciclo)
1 Histológicamente, la mucosa endometrial reviste la cara interna de la cavidad uterina y está constituida por epitelio y
lámina propia que se continúa con el miometrio; esta lámina propia de tejido conectivo se sitúa entre las glándulas
formando el estroma de la misma, desempeñando importante papel fisiológico de diversa índole y dando paso a la
constitución de la misma que presenta una serie de cambios morfológicos según la fase funcional en que se encuentre
177
Por lo tanto, el endometrio es la parte del útero que es muy sensible a los estímulos hormonales tanto
estrogénicos como progestagénicos. Además, sufre una atrofia después de la menopausea. En las épocas
en las que se aproxima o inmediatamente después de la menopausea, hay alteraciones en la maduración.
Es decir, el endometrio está ya perdiendo su orden y su organización, y puede sufrir procesos madurativos
que dan lugar a hemorragias temporales que luego acaban desapareciendo o no.
HISTOLOGIA DEL ENDOMETRIO EN SUS DISTINTAS FASES

Vacuoles
ENDOMETRIO PROLIFERATIVO: Secreció ENDOMETRIO SECRETOR INICIAL: subnuclears
Las estructuras glandulares son muy sencillas: Después de la segunda semana, en el momento de la
presenta túbulos alargados, redondos y muy ovulación y la producción de secreciones hormonales, los
rectos con una luz pequeña. tubos adquieren un trayecto tortuoso y cierto contenido.
Es muy típico que el día 17 haya una vacuolización
subnuclear (aspecto claro debajo los núcleos).
ENDOMETRIO SECRETOR MEDIO: ENDOMETRIO ATROFICO:
Proviene del endometrio secretor inicial, que

después de la ovulación va aumentando su
En la mujer postmenopáusica, donde se pierden estos
maduración y las glándulas se vuelven más
estímulos hormonales cíclicos, se va produciendo un
tortuosas y aumentan el contenido de secreción
proceso de atrofia que suele acompañarse de una
dentro de la luz. El estroma se vuelve más
quistificación. Estos quistes se forman por el aumento
edematoso. En la descamación, este estroma
del volumen de algunas glándulas. Así es que el
comenzará a romperse, a infiltrarse de linfocitos
endometrio pierde su función normal.
polimorfonucleares y finalizará con la descamación
definitiva en la fase de endometrio secretor final.
178
El endometrio puede constar de una patología benigna, la cual será neoplásica o no neoplásica, y de una patología
maligna, la cual sí que es toda neoplásica. En la patología benigna tenemos procesos inflamatorios (endometritis),
infecciosos (endometriosis), pólipos e hiperplasias. Dentro de la maligna, en cambio, veremos carcinomas, que son
las neoplasias malignas más frecuentes.
1.1. Patología benigna del endometrio

1.1.1. Pólipos endometriales
Se da una proliferación hacia la cavidad de glándulas y estroma endometrial, por lo tanto, del componente epitelial
y del componente estromal. Se les llama pólipos porque son excrecencias hacia la luz que pueden ser sésiles cuando
la base de implantación es muy amplia o también pueden ser pediculados si tienen un tallo de anclaje estrecho.
Las glándulas pueden ser quísticas o atróficas; cuanto mayor es la mujer más dilatadas o atróficas son .
Base de implantación
Pólipo pediculado bastante despegado
Pólipo sésil debido a su Pólipo endometrial

base de implantación
1.1.2. Hiperplasia endometrial
La hiperplasia endometrial se trata de un proceso no polipósico. No es un proceso neoplásico, sino hiperplásico

(aumento del número de células). Hay una proliferación de las glándulas, en principio benigna, que suele
relacionarse con un estímulo estrogénico persistente que acostumbra a ser endógeno por una hiperproducción de
estrógeno por los ovarios, aunque también puede ser causado por tumores o por tratamientos externos. Existen
dos formas histológicas básicas principales: la hiperplasia simple y la hiperplasia atípica.
HIPERPLASIA SIMPLE
No hay atipia nuclear ni más glándulas anormales. Es decir,

no hay signos que nos hagan sospechar de que esto pueda
evolucionar.
Hiperplasia simple con glándulas (círculos) grandes y

pequeñas, pero si nos acercáramos a gran aumento
veríamos que las células y los núcleos son iguales que en un
endometrio normal
* círculos → glandulas
179
HIPERPLASIA ATÍPICA
hay alteraciones morfológicas en los núcleos que los hacen más feos, probablemente porque haya algunas
alteraciones genéticas subyacentes. Esta se considera como una lesión precursora del carcinoma de endometrio.
Histologicmente, aunque pueda parecer que las glándulas tienen un aspecto similar a la hiperplasia simple, en la
atípica las glándulas son más oscuras porque los núcleos son más grandes y, por ello, ocupan casi todo el citoplasma.
Hay una pseudoestratificación, incluso hay varias capas. Esto es distinto a lo bien ordenadas que están en la
hiperplasia simple. En esta hiperplasia atípica también se ve menos estroma porque las glándulas están más juntas
que otras. Se considera un precursor del que puede surgir un adenocarcinoma, habitualmente de tipo
endometrioide.
Hiperplasia Simple Hiperplasia Atípica
1.1.3. Endometritis
La endometritis se trata de una inflamación, habitualmente infecciosa, producida por gonococos (también producía
cervicitis, vaginitis…), clamidias (frecuentes tanto en el cérvix, más raramente en el útero) y la tuberculosis, que
tradicionalmente producía afectación del tracto genital femenino, cosa que hoy en día es raro porque hay
tratamientos antibióticos muy efectivos que no permiten llegar a tal punto.
1.1.4. Endometriosis
Le endometriosis es tejido endometrial fuera del útero, en la serosa, en la trompa, en el ovario, en los ligamentos,
algunas veces dentro de la cavidad peritoneal, incluso se han descrito en cicatrices de laparotomía. Se trata de un
tejido endometrial, más o menos maduro, que va cambiando a lo largo del ciclo, cosa que provoca que se den
hemorragias, cambios de tamaño de esa zona que pueden hacer costoso su diagnóstico. En algunos casos, teniendo
en cuenta que se produce una maduración y, por lo tanto, una descamación con su hemorragia sin salida al exterior,
se acumulan formando quistes. Estos pueden ser muy grandes, cuando se
abren tienen un contenido hemorrágico ya muy antiguo que tiene aspecto de
chocolate. Es por eso por lo que se les llama quistes de chocolate. Suelen ser
típicos de la endometriosis del ovario.
Hemorragia 180
1.1.5. Adenomiosis
La adenomiosis es la presencia de estroma y glándulas del endometrio dentro del

espesor del miometrio profundo. Como también están sujetas a cambios cíclicos,
producen inflamación de la pared del útero, dolor y dismenorrea (mala menstruación
porque produce dolor). Por lo tanto, cuando una mujer se queja de una regla
excesivamente dolorosa se dice que tiene dismenorrea.
Glándulas
endometriale
s profundizan
en miometrio
conectando
con la luz del
útero
DIFERENCIAS ENTRE ADENOMIOSIS Y ENDOMETRIOSIS

Adenomiosis: las glándulas y el estroma están en la pared del útero
Endometriosis: las glándulas y el estroma están fuera del útero (ovario, trompas, ligamentos como el
ligamento ancho, en los mesos), aunque en algunos casos cuando son muy grandes podríanestar dentro del
útero cuando son muy grandes.
1.2. Patología maligna del endometrio

La patología maligna puede afectar a los dos componentes normales del endometrio, tanto el epitelio como al
estroma. La patología maligna será de carcinoma, habitualmente adenocarcinomas porque es un epitelio glandular.
También hay que tener en cuenta a los sarcomas por afectación del estroma.
1.2.1. Carcinoma de endometrio
El carcinoma de endometrio se trata de la neoplasia maligna más frecuente del útero si excluimos el cérvix. Se da
en mujeres ya postmenopáusicas habitualmente, sobre todo en mayores de 50 años. Se ha visto asociado
epidemiológicamente con la obesidad y la diabetes. En la obesidad se piensa que como hay una metabolopatía de
las grasas con una hiperproducción de hormonas quizá sea esa la explicación; con la diabetes no está tan clara la
relación.
INFLUENCIA DEL ESTROGENO
Se cree que influye en su desarrollo un hiperestrogenismo, el cual es un exceso de niveles de estrógenos en sangre
que pueden ser endógenos o exógenos; o una exposición prolongada a los niveles de estrógenos normales. Esto
último se refiere a mujeres que tuvieron una pubertad muy precoz, una menarquia muy temprana, que empezaron
a tener su menstruación con 10-11 años, la cual perduró muchos años que luego estuvieron muchos años y
181
sufrieron una menopausia muy tardía. Eso quiere decir que el periodo de estrogenismo es muy amplio. Por lo tanto,
si no ha sido interrumpido por embarazos, el endometrio no ha dejado de estimularse, lo cual lo hubiera protegido
del cáncer de endometrio y del cáncer de mama, entre otros. Pero si una mujer es nulípara, quiere decir que todo
su estrogenismo no ha estado interrumpido.
TRATAMIENTOS HORMONALES COMO FACTORES DE RIESGO

Hay algunos tratamientos hormonales como el bloqueo con el tamoxifeno que se hace en mujeres que han tenido
un cáncer de mama o el tratamiento con fitoestrógenos excesivo, que pueden favorecer el desarrollo de cáncer de
endometrio. Esto no quiere decir que todas las mujeres tratadas con un bloqueador hormonal por un cáncer de
mama vayan a tener un carcinoma de endometrio, pero sí que es un cierto incremento de riesgo. Los beneficios
son mucho mayores que el riesgo.
HERENCIA Y SÍNDROMES ASOCIADOS

Igual que pasa en la mayoría de los órganos, un gran número de estos carcinomas de endometrio son esporádicos.
Quiere decir que no tienen un sustrato familiar, es decir, no constan de antecedentes familiares. Solamente entre
un 2-5% son hereditarios. En el caso en que la mujer es diagnosticada de carcinoma de endometrio antes de los 50
años, podría existir más posibilidad de que haya un síndrome subyacente (10% de las menores de 50 años sufren
uno de estos síndromes).
- SÍNDROME DE LYNCH : Visto también en los cánceres de colon o polipósicos en los que hay una alteración
en genes reparadores de emparejamiento de bases (MMR) que incluyen MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 y
EPCAM. Tiene una herencia autosómica dominante, y a parte del riesgo de padecer un cáncer de colon, hay
un riesgo de entre un 25-50% de padecer cáncer de endometrio. Por lo tanto, son mujeres que tienen que
vigilarse si se les ha diagnosticado un síndrome de Lynch con cáncer de colon. Aparte también tienen más
riesgo de cáncer gástrico, de cáncer de ovario, de cérvix, etc. Es importante el reconocimiento de este
síndrome de Lynch porque ahora ya hay tratamientos inmunoterápicos que pueden ayudar a su
tratamiento.
- BRCA1/2 : Las familias que tienen problemas en BRCA1/2 como, por ejemplo, los judíos ashkenazi, también
tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de endometrio (3-5%) relacionado con BRCA1. La relación con
BRCA2 se considera controvertida. También ocurre con el cáncer de mama (50-85%) o de ovario (BRCA1
40-60% y BRCA2 16-27%).
- Síndrome de Cowden: Caracterizado por una inactivación por mutación del gen PTEN que
también es dominante y tiene un elevado riesgo de padecer cáncer de endometrio (5-28%), a
parte de riñón (34%), de colon (9-16%), de tiroides (3-17%), etc.
GRAFICA:
Incidencia comparativa del carcinoma de

endometrio y de los sarcomas (cuerpo
uterino) comparado con otros que son más
frecuentes como es el de mama que tiene
mucha mayor incidencia y causa mayor
mortalidad (aunque la mortalidad
comparada con la incidencia es pequeña).
Debemos fijarnos en que los carcinomas
del cuerpo uterino están en cuarta posición
después del de mama, el colorrectal y el de
pulmón. La mortalidad por carcinoma de
cuerpo uterino no es un porcentaje
excesivamente alto.
182
Hay una serie de variantes histológicas de las cuales destaca como más frecuente el adenocarcinoma
endometrioide. Es un adenocarcinoma porque forma glándulas que se parecen a endometrio, que además pueden
tener diferenciación escamosa o mucinosa. Tendrá un epitelio como el del cérvix o glándulas productoras de moco.
Todo esto se engloba dentro del endometrioide, el cual tiende a parecerse al endometrio y, por lo tanto, forma
glándulas claras. Otro tipo es el mucinoso puro que recuerda al cáncer de colon del síndrome de Lynch.
Hay una variante adenocarcinomatosa con grandes glándulas que tienen dentro secreción, recordando el
endometrio secretor de la segunda mitad del ciclo. Luego hay adenocarcinomas que forman papilas que son de
alto grado. También adenocarcinomas de células claras que tienen mal pronóstico. Además de carcinomas en los
que no se reconoce ningún tipo de diferenciación que son los que estudiaremos a continuación.
En cualquier caso, se hace una clasificación más simplificada del carcinoma de endometrio según su agresividad, en
tipo A y en tipo B. Los tipo A son menos agresivos, la gran mayoría (80%), y esto incluiría los endometroides, los
mucionosos y los secretores.
CARCINOMA DE ENDOMETRIO POCO AGRESIVO (TIPO A)
Los carcinomas de endometrio tipo A son los menos agresivos, representan la gran mayoría (80%), y aquí estarían
incluidos los endometroides, los mucinosos y los secretores. Suelen presentarse en estadíos tempranos, el grado
histológico también suele ser bajo, están relativamente bien diferenciados y se piensa que evolucionan a partir de
hiperplasias porque suelen darse en mujeres que antes tenían hiperplasias atípicas. Parece ser que su factor
patogénico fundamental es el hiperestrogenismo y son los que están asociados a mutaciones en PTEN/MMAC
(3355%), PIK3CA, MSI (inestabilidad de microsatélites), KRAS, FGFR3, CTNNB1 (beta catenina) y ARID1.
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE
ADENOCARCINOMA SECRETOR
Endometrioide, que parece un endometrio, no normal El secretor recuerda a ese día 17 que comentamos anteriormente, con
porque hay mucha glándula que está mal formada y vacuolas subcitoplasmáticas con alguna secreción dentro de la glándula.
poco estroma. Si viéramos las glándulas a mayor
aumento, los núcleos se verían muy atípicos. Es un tumor
que puede ser bien diferenciado y que en algunos casos
puede tener áreas de diferenciación escamosa como
vemos en la imagen de abajo.
ADENOCARCINOMA MUCINOSO
Algunas veces estas glándulas tienen unos citoplasmas
cargados de moco. Por eso, se les llama
adenocarcinoma mucinoso. Todos estos serían tipo A,
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE CON FOCOS es decir, con buen pronóstico.
ESCAMOSOS 183
CARCINOMA DE ENDOMETRIO AGRESIVO (TIPO B)
Los carcinomas de endometrio tipo B son menos frecuentes (20-30%). Incluyen los tipos papilar seroso y de células
claras que son muy agresivos y que metastatizan muy rápidamente. En lugar de aparecer sobre hiperestrogenismo
con el endometrio hiperplásico, se dan sobre endometrios atróficos en los que predomina la mutación del gen p53
(90% de los casos). Esto se usa para el diagnóstico porque por medio de inmunohistoquímica se puede ver que
existe esa mutación en p53. También en algunos casos hay alteraciones de HER2, que podría ser una diana
terapéutica.
Los de tipo B serían aquellos que tienen unas papilas muy indiferenciadas o los de células claras donde no se
reconocen estructuras glandulares.
ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR
ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR ADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE
Es un carcinoma endometrioide que crece de forma polipoide. En lugar de infiltrar en el miometrio, crece hacia
fuera, lo cual le da un mejor pronóstico porque no infiltra prácticamente nada el endometrio.
Histológicamente es un tumor bien diferenciado con glándulas más grandes y más ramificadas que el endometrio
normal.
184
ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR
El carcinoma seroso papilar crece formando múltiples proyecciones dentro del útero.
A nivel histológico, forma papilitas y suele tener cuerpos de Psamoma unas calcificaciones redondas, pequeñas,
asociadas a carcinomas papilares de diferentes localizaciones: endometrio, tiroides, ovarios o mama.
Cuerpo de Pasoma
Histologicamente, podemos diferenciar los adenomas en diferentes grados en función de la formación

de las glándulas:
- Grado 1→ adenocarcinoma bien diferenciado: muchas glándulas
- Grado 2→ adenocarcinoma diferenciado parcialmente sólido: hay menos del 50% de las
glándulas, el resto es tejido sólido.
- Grado 3→ carcinoma principalmente sólido o completamente indiferenciado: ya no hay
glándulas. Los carcinomas serosos y de células claras se clasifican automáticamente en G3.
Grado 1 Grado 2 Grado 3
Otro aspecto importante es la profundidad de la invasión, muy útil para la estadificación (explicada en la
próxima página). En la imagen tenemos un ejemplo de cómo debe medirse:
INFILTRACIÓN DEL MIOMETRIO

El endometrio invade casi la mitad del miometrio
*flecha negra: miometrio
*flecha azul: invasión
185
Estadificación: la hace la federación internacional de ginecoobstetricia (FIGO).
- Estadío I: cuando el carcinoma está limitado al cuerpo uterino. En función de la profundidad a la que llegue
la invasión en el miometrio será:
o IA: menos del 50% del espesor del miometrio
o IB: mayor o igual del 50% del espesor del miometrio
o IC
- Estadío II: cuando también se afecta el cérvix además del cuerpo uterino.
- Estadío III: cuando se afecta fuera del útero, pero dentro de la pelvis. Hay IIIA y IIIB
- Estadío IV: cuando se ven afectados órganos ya fuera de la pelvis, y la mucosa de la vejiga o del recto.
o IVA: vejiga y/o recto afectados.
o IVB con diseminación a distancia
186
La mayoría de los carcinomas que se diagnostican en el estadío I, es decir, confinados al cuerpo uterino. Tiene una
supervivencia a los 5 años de un 90%. Por lo tanto, es importante para el pronóstico ver hasta qué punto se ha
extendido dentro del útero o si ha ido más allá.
2. Patología del miometrio y estroma endometrial

Seguimos en el útero pero pasamos a ver tumores mesenquimales, tanto los que surgen de la pared del útero (del
músculo liso), como del mesénquima que sería el estroma del endometrio.
2.1. Tumores del músculo liso

En el caso de miometrio, como la mayor parte es músculo liso, lo que se encuentra son tumores de músculo liso.
Si son benignos se llaman leiomiomas (liomiomes en català); en cambio, si son malignos, serán leiomiosarcomas
(liomiosarcomes en català).
2.1.1. Leiomioma
Los leiomiomas son muy frecuentes. Se podría decir que un tercio de las mujeres mayores de 30 años tienen
leiomiomas. Un tercio de ellas tienen algún tipo de leiomioma que ha pasado desapercibido porque los tamaños
pueden ser muy variables: “desde una canica pues hasta casi como una pelota de balonmano”.
El 40% de las mujeres de más de 40 años tienen leiomiomas progresivamente. Por lo tanto, a medida que aumenta
la edad, aumenta la incidencia. Son neoplasias benignas, como decíamos, de músculo liso y nos las encontramos
cuando se hacen histerectomías por otras causas. No está claro cuál es su etiología, pero sí parece que interviene
el estímulo hormonal, ya que pueden aparecer a partir de la menarquia, y regresan con la menopausia. Es típico
que crezcan poco durante el embarazo y son más llamativos causando más problemas clínicos a partir de los 30-40
años que es cuando más grandes son (si son muy grandes, pueden comprometer la viabilidad del embarazo, por lo
que será necesaria una histerectomía para que el bebé crezca correctamente); disminuyen de tamaño a partir de
la menopausia. Según su localización reciben diferentes nombres:
- Intramurales: en el espesor del miometrio
- Submucosos: debajo del endometrio
- Subserosos: debajo de la superficie externa del útero
Leiomioma
intramural
Leiomioma
subseroso
Leiomioma intramural grande en el fundus,

ocupando gran parte del endometrio.
Leiomioma subseroso en la parte más causal A la izquierda está el útero con el cérvix y un
del cuerpo uterio. pólipo endocervical. Hay tres leiomiomas
Misma imagen viste desde un TAC intramurales y también tres muy grandes
subserosos.
Vemos que con frecuencia son lesiones múltiples
187
LEIOMIOMA SUBMUCOSO QUE ESTÁ CRECIENDO HACIA

EL INTERIOR.
Si lo cortamos es distinto al pólipo que hemos visto: este
en lugar de ser blandito es mucho más duro, homogéneo
y con un color blanquecino acarado.
Leiomioma
subseroso
Miometrio comprimido
Leiomioma con abundantes vasos. LIOMIOMA

El musculo liso desorganizado predomina. El miometrio es normal pero comprimido. El
leiomioma tiene una estructura menos
concéntrica. Son fascículos anastomosados.
Distinguimos entre leiomiomas con citología peculiar y leiomiomas con crecimiento peculiar.
Leiomiomas con CITOLOGÍA peculiar
No tienen signos de malignidad, aunque algunas veces morfológicamente pueden tener algunos cambios que nos
hagan pensar que sí.
LEIOMIOMAS CON ELEMENTOS HETERÓLOGOS

Elementos heterólogos quiere decir que contiene elementos distintos al músculo
liso que le es propio. Pueden tener un componente de tejido adiposo
(lipoleiomioma) y de forma menos frecuente, focos de metaplasia condroide
(cambio de un tejido maduro por otro tejido maduro pero que no le corresponde
en ese sitio, en este caso, cartilaginoso), la cual es una lesión benigna con un doble
componente (como hueso o múculo estriado).
LIPOLEIOMIOMA, cuyo músculo liso está mezclado con tejido adiposo.
LEIOMIOMAS CELULARES
Pueden tener una especial hipercelularidad que nos puede confundir con el leiomiosarcoma
LEIOMIOMAS MIXOIDES
Leiomioma que presenta una degenaración mixoide y puede parecer que tiene moco.
188
LEIOMIOMAS EPITELOIDES (LIOMIOBLASTOMA)
Tienen un aspecto epitelial que puede ser confundido con un carcinoma. En
realidad, son células musculares lisas que adquieren un citoplasma amplio que
se asemejan a un epitelio.
LEIOMIOMA EPITELIOIDE, se puede ver el parecido a las células epiteliales.
No hay células alargadas con núcleo alargado que sería lo normal.
LEIOMIOMAS PLEOMÓRFICOS (ATÍPICO)

Pueden presentar atipia nuclear, la cual nos puede hacer pensar que aquello
es un leiomiosarcoma.
Vemos núcleos que llaman la atención sobre lo que sería normal en un
leiomioma. Son núcleos muy grandes, hipercromáticos, irregulares que
pueden confundirnos con un leiomiosarcoma se les puede llamar leiomioma
simplástico.
LEIOMIOMA HEMORRÁGICO
Algunos presentan grandes hemorragias que nos confunden realmente con
algo maligno.
Gran componente Leiomioma pleomórfico (atípico) hemorrágico que puede
ser debido a que se haya infartado por su amplio crecimiento, sobre todo si
son polipoides y se estrangula el pedículo.
Leiomiomas con CRECIMIENTO peculiar
LEIOMIOMATOSIS DIFUSA
Son los que afectan de forma difusa a toda la pared uterina, ya que son
un gran número de leiomiomas de bajo tamaño que ocupan
prácticamente todo el espacio.
LEIOMIOMAS INFILTRANTES O DISECANTES

Pueden infiltrar o disecar la pared de vasos sanguíneos. Pueden introducirse en el cuello uterino, como si estuvieran
infiltrando y fueran malignos, pero en realidad no lo son. No tienen un comportamiento agresivo en el sentido de
que no acaban produciendo hemorragia, no destruyen los tejidos próximos, no metastatizan, etc.
LEIOMIOMATOSIS INTRAVASCULAR
Tienen la particularidad de crecer dentro de la pared vascular, cosa que puede confundir
también con una agresividad que no tienen.
LEIOMIOMATOSIS INTRAVASCULAR.
Se ven representados grandes vasos,
habitualmente son venas. Aquí se
produce un EXTRAUTERINOS
LEIOMIOMAS crecimiento y se infiltra
dentro el leiomioma. Pueden
trombosar y producir obstrucciones.
La imagen histológica también es un
leiomioma creciendo dentro de un
vaso. 189
LEIOMIOMAS EXTRAUTERINOS
Pueden aparecer fuera del útero, en otros lugares donde hay músculo liso: debajo del pezón porque hay músculo
areolar, en la pared de vasos de cualquier lugar de la anatomía, en la cavidad peritoneal, etc.
LEIOMIOMA EXTRAUTERINO
En el medio se ve el útero, y la
flecha señala un leiomioma
que crece por fuera de este
pegado a la pared pélvica.
Histológicamente, está
formado por fibras
musculares lisas de células
benignas, pero que está
creciendo fuera.
2.1.2. Leiomiosarcoma
Es el equivalente maligno al leiomioma, el leiomiosarcoma. Son muy poco frecuntes. Por cada 400 ó 500 leiomiomas
que se diagnostican, se ve un leiomiosarcoma. Se da sobre todo en mujeres postmenopáusicas. El diagnóstico es
basado en una serie de criterios para decidir que no es benigno:
- Necrosis del tumor que no sea por un infarto
- Atipia que afecte a la mayor parte (hay que saber diferenciar de la que aparece en el leiomioma simplástico)
- Gran cantidad de mitosis que habitualmente no se ven en el leiomioma.
Hay algunas variantes con alguna degeneración con aspecto mixoide que parecen gelatinosos macroscópicamente,
con bajo índice mitótico y escasa celularidad.
Áreas mixoides
Cuerpo uterino
augmentado
Cuerpo uterino
tendría que llegar
hasta aquí
LEIOMIOSARCOMA MIXOIDE
Se ven unas zonas como si fueran moco o como si al tacto fueran muy blanditas. Estas también pueden
aparecer en algunos leiomiomas y, por lo tanto, no es un criterio muy fiable. Fijaos que abajo estaría la cavidad
uterina y está creciendo sobre el fundus, sobre la parte craneal del útero dentro del miometrio y parece un
crecimiento sobre todo subseroso.
190
NECROSIS
LEIOMIOMA QUE SE HA NECROSADO en gran medida. No NECROSIS

tiene un gran componente hemorrágico porque no ha sido
por un problema vascular, sino por un problema intrínseco de
que crece muy rápido.
MITOSIS
ATÍPIA
Cuando los anatomopatólogos ven la necrosis y llegan a la conclusión de que no ha sido por un
problema vascular, entonces ya se empieza a buscar, por ejemplo, que haya células muy atípicas o
que haya mucha actividad mitótica. Por lo tanto, se puede hacer un diagnóstico de leiomiosarcoma,
que como el resto de los sarcomas, puede diseminarse a cualquier lugar del cuerpo y puede
metastatizar a pulmón, a hígado y a otros lugares.
2.2. Tumores del estroma endometrial

Los otros tumores mesenquimales serían los del estroma endometrial que cuando son benignos, a partir de los
fibroblastos, se les llama nódulos estromales. En cambio, cuando son malignos se les denomina sarcomas del
estroma endometrial, de las mismas células, pero malignas. Como que el estroma no está compuesto de fibras
musculares lisas, no se les llama leiomiomas, sino directamente sarcomas. Estos fibroblastos son hormonosensibles
y acompañan a las glándulas endometriales.
2.2.1. Benignos: nódulos estromales
Los nódulos estromales son proliferaciones de forma neoplásica benigna. Suelen ser
nódulos muy bien definidos, con pocas mitosis y que aparecen en el espesor del
endometrio. Pueden comprimir el endometrio.
191
2.2.2. Malignos: sarcomas del estroma endometrial
El equivalente maligno serían los sarcomas del estroma

endometrial, que serían iguales que los anteriores, pero aquí ya
el margen es irregular, infiltran. En la imagen vemos como se está
infiltrando en la pared de un vaso. Además, presenta actividad
mitótica y no se asemeja al leiomioma. Esto se debe a que las
células son fusiformes y más pequeñas. Hay algunas variantes que
son de alto grado y tienen mucha más atipia. La imagen
representa uno de bajo grado.
2.3. Tumores Mullerianos mixtos

Hay un tipo de tumores bastante inusuales que se llaman tumores Mullerianos mixtos. Se denominan como mixtos
porque tienen un doble componente proliferativo: por un lado, tenemos epitelio (una neoplasia epitelial); y por
otro, el estroma (una neoplasia mesenquimal). Estos, en función de que el componente epitelial sea benigno o
maligno, siempre siendo maligno el mesenquimal, lo llamamos, adenosarcoma, o bien, carcinosarcoma.
2.3.1. Adenosarcoma
En el adenosarcoma, el componente epitelial es benigno y el estroma

es maligno (sarcoma). Lo que se ve habitualmente es un tumor de
CÉLULAS
crecimiento polipoide, que representa un tumor poco agresivo. Hay un
BENIGNAS
epitelio benigno, por debajo del cual hay una hipercelularidad con
atipia y mitosis.
En el tejido del circuloha crecido la zona mesenquimal

(hipercelularidad), hay mitosis y atipia. Pero esto está recubierto por
un epitelio que, si lo viéramos a gran aumento, observaríamos que es
un epitelio benigno. Tiene este crecimiento formando proyecciones,
papilas y quistes.
2.3.2. Carcinosarcoma (tumor Mulleriano mixto maligno)
En el carcinosarcoma los dos componentes son malignos: el componente epitelial de carcinoma y el componente
mesenquimal de sarcoma. Además suelen ser heterólogos, es decir, suelen ser no propios de lo que correspondería
al mesénquima del útero. Cuando es cartílago maligno se le denomina condrosarcoma; el de fibras musculares,
rabdomiosarcoma; y el de tejido óseo, osteosarcoma. Es un tumor muy agresivo.
ADENOCARCINOMA
CONDROSARCOMA
CARCINOSARCOMA. Macroscópicamente vemos una gran masa que infiltrando, rompiendo la pared del miometrio y con un
componente en la parte superior de adenocarcinoma parecido al carcinoma endometrioide. Pero si nos fijamos, más hacia el
medio hay un componente maligno mesenquimal que es cartílago maligno. Los condrosarcomas son típicos de los huesos de
personas de una determinada edad, pero muy raramente pueden aparecer acompañando a carcinomas y uno de los lugares
donde puede aparecer esto es el útero. También pueden aparecer en la mama. 192
3. Caso clínico
Mujer con obesidad de 65 años. Presenta antecedentes de cáncer en otra localización.
Acude a su médico porque tenía un sangrado vaginal leve de dos meses de evolución.
➢ Se le pregunta por:
- ¿Dónde tuvo el otro cáncer? -En la mama.
- Antecedentes familiares: no ha tenido ninguna familiar con cáncer de mama, endometrio, colon ni de nada.
- ¿Cómo le trataron ese cáncer? - Con tamoxifeno, un bloqueante hormonal, después de haberle extirpado
la mama. Esta información puede ser importante porque si ha tenido un cáncer de mama quiere decir que
ha tenido un hiperestrogenismo. El tamoxifeno puede tener efectos en el útero. Si os fijáis en un detalle, la
mujer es una monjita:), cosa que es un dato importante porque quizá no ha tenido embarazos, con lo que
no ha habido interrupción del hiperestrogenismo.
➢ ¿Qué pruebas complementarias harías?
- Inspección del tracto genital inferior: se vería si la causa de esa hemorragia está en la vulva, en la vagina,
en el cérvix o más arriba. Eso se hace con una exploración y con una colposcopia. La colposcopia consiste
en introducir un espéculo, el cual se asemeja a dos cucharas que se introducen en la vagina, la abren y
permiten ver vagina y cérvix. Además, permite introducir instrumentos dentro del cérvix uterino y ver lo
que hay dentro del útero. Con eso podemos ver lo que hay dentro de ese tracto genital inferior. Es más, si
vemos alguna lesión, podemos tomar un raspado y hacer una citología de cérvix. En nuestro caso no sería
una de cérvix.
- Analítica: mostró una anemia en el hemograma debido a ese sangrado crónico.
- Ecografía transvaginal en caso de encontrar algo sospechoso para ver si hay afectación de las paredes del
útero.
- Colposcopia: es lo más sencillo.
- Histeroscopia: que nos mostró lo siguiente:
HISTEROSCOPIA DE CARCINOMA ENDOMETRIAL

La parte derecha de la imagen sería el aspecto normal de la
pared endometrial de una mujer postmenopáusica que ya
está atrófica y es relativamente liso.
En la parte de la izquierda, se ve una superficie irregular,
mamelonada, que también se ve en el fondo en el que se
intuyen estructuras que no llegan a ser papilas. También se
observan muchos vasos (hay mucha vascularización en la
zona rojiza). Hay algo que protruía, lo que puede
identificarse como un crecimiento polipoide sésil, del cual se
tomó una pequeña muestra.
La pequeña muestra se informó como un adenocarcinoma endometrial tipo A (endometrioide) de buen

pronóstico. Había una infiltración menor del 50% del endometrio, por lo tanto, estaría en un estadío Ia. En
sangre, para ver si se sospecha que pudiera haber metástasis, se hacen marcadores como el CA125 (elevado
en procesos metastásicos). Del tumor se analizó el gen POLE porque cuando está mutado esto nos confirma
que se trata de un tumor de tipo A de buen pronóstico. Pero, a parte, hay que realizar técnicas de imagen
(RMN, TAC, PET) para descartar que haya extensión a otros órganos.
193
Laura Maldonado Guilera Dr. Pedro L. Fernández
14/03/2022 TEMA 46: PATOLOGIA DE L’OVARI I LA TROMPA Patologia estructural i molecular
TEMA 46: PATOLOGIA DE L’OVARI I LA TROMPA

1. Anatomia i histologia de l’ovari
L’ovari té una anatomia i histologia especial, conté:
• Epiteli de superfície (realment és un mesoteli modificat, d’on surten la majoria de neoplàsies).

• Cèl·lules germinals
• Estroma ovàric
o Fibroblasts (no especialitzats)
o Derivats fol·liculars
Luteïnització
▪ Cèl·lules de la granulosa
Producció d’hormones esteroïdals
▪ Cèl·lules de la teca
• Cèl·lules estromals no especialitzades (vasos, múscul llis)
• Cèl·lules hiliars (Leydig, rete ovarii)
Anatomia normal de l’ovari. Veiem un tall sagital. A

la part superior esquerra s’observen els fol·licles
primordials, que van madurant progressivament al
llarg dels cicles. El fol·licle primordial augmenta de
mida fins formar un fol·licle secundari, terciari, o de
Graaf (fol·licle vesicular), que es trenca i expulsa
l’ovòcit. Després d’això al fol·licle queden les cèl·lules
de la teca i les cèl·lules de la granulosa. Aquestes
cèl·lules luteïnitzen i formen el cos luti (cuerpo
amarillo), que produeix hormones i es va atrofiant
fins transformar-se en el cos albicans (remanent).
A: Veiem l’ovari, la trompa i el fol·licle (a punt de

trencar-se). L’oòcit va cap a la trompa per després
implantar-se a l’úter.
B: Ovari atròfic amb gran quantitat de zones

A B
quístiques (inclusions d’epiteli de superfície o fol·licles
atrofiats), calcificacions.
C: Veiem un fol·licle primordial amb escasses cèl·lules

de la granulosa.
D: Cos luti hemorràgic amb cèl·lules luteïnitzades (de
C D
la granulosa i de la teca).
2. Patologia ovàrica no neoplàsica i pseudotumoral

La patologia ovàrica es classifica en benigna i maligna.
- Patologia ovàrica benigna - Patologia ovàrica maligna: càncer
o No neoplàsica i pseudotumoral
o Neoplàsica no maligna
194
2.1. Lesions pseudotumorals
- Quist fol·licular: lesió quística única. Molt freqüent.
- Ovari poliquístic: lesions quístiques múltiples. Comporta problemes hormonals. Molt freqüent.
- Quist del cos groc
- Endometriosi
- Abscessos tubo-ovàrics: conseqüents a processos infecciosos.
- Embaràs ectòpic: es produeix quan el zigot s’implanta en algun lloc diferent a l’úter.
- Infart ovàric: sol ser conseqüència d’una torsió ovàrica i de la trompa (normalment degudes a lesions
mecàniques.
- Infeccions (ooforitis): poden ser causades per cocs (p.ex gonococ), E. Coli, galteres (paperas)...
Ovari poliquístic: s’observen múltiples Embaràs ectòpic: S’observa l’embrió al sac vitel·lí dins d’un ovari.
fol·licles que no s’han trencat encara. El més freqüent és que l’embaràs ectòpic es produeixi en la trompa.
Endometriosi. A la imatge microscòpica

s’observa un quist que presenta
glàndules i estroma endometrials. Van
segregant detritus i contingut
hemorràgic, que com no surt a l’exterior
forma els anomenats “quists de
xocolata”.
2.2. Quists ovàrics

- Quists fol·liculars aïllats: molt freqüents. Es formen per la no-ruptura dels fol·licles terciaris.
- Malaltia poliquística de l’ovari: els quists ovàrics poden donar lloc a la síndrome Stein-Leventhal, que
consisteix en que hi ha una incapacitat perquè es trenquin els quists, cosa que acaba provocant problemes
hormonals importants, com oligomenorrea o anovulació. S’associa a obesitat, hirsutisme (pèl a la cara
perquè el metabolisme dels andrògens es veu alterat) o resistència a la insulina. La causa sol ser
desconeguda. També pot haver una hipertecosi estromal (transformació secretora hormonal dels
fibroblasts de l’estroma.
- Ooforitis: cocs (gonococ), coli, galteres
Malaltia poliquística de l’ovari. La imatge A mostra quists que es veuen en
la superfície per transparència. La imatge B mostra un tall del còrtex de
l’ovari, que revela la presència de múltiples fol·licles quístics subcorticals. La
imatge C mostra una gran quantitat de fol·licles que no poden trencar-se i
que quistifiquen. La imatge D mostra hiperplàsia de l’estroma cortical, que
pot acompanyar a la formació de quists en aquesta malaltia.
195
3. Patologia neoplàsica de l’ovari
1. Tumors primitius (surten de cèl·lules de l’ovari)
a. Tumors d’epiteli de superfície (90% dels malignes deriva d’aquest tipus cel·lular).
b. Tumors de les cèl·lules germinals (3-5% dels malignes).
c. Tumors dels cordons sexuals/estroma ovàric
d. Tumors de cèl·lules estromals no especialitzades
e. Tumors de les cèl·lules hiliars (Leydig, rete ovarii)
2. Tumors secundaris (metastàsics)
3. Lesions reactives pseudotumorals
La majoria de patologia neoplàsica ovàrica són tumors primitius d’epiteli de superfície (65-70%). En menor quantitat
tumors de cèl·lules germinals (15-20%), després venen els de l’estroma o cordons sexuals i molt més rarament
metàstasis.
L’edat d’aparició dels epitelials sol ser en dones de més de 20 anys (normalment per sobre dels 40-50). En canvi,
els tumors de cèl·lules germinals són més freqüents en nenes o dones joves (0-25 anys). La resta apareixen a
qualsevol edat.
3.1. Tumors ovàrics primaris
3.1.1. Tumors de l’epiteli de superfície
- Els tumors de l’epiteli de superfície són els tumors ovàrics primaris més freqüents.
- Normalment són quístics (tenen cavitats).
- Tenen un espectre d’agressivitat variable, és a dir, poden ser tant benignes com de gran agressivitat biològica.
Benignes Borderline Malignes

Atípia cel·lular NO SI SI
Proliferació epitelial NO SI SI
Invasió NO NO SI
196
A més de la classificació segons el grau de malignitat (benignes/borderline/malignes), també s’utilitzen altres
criteris de classificació:
• Tipus epitelial:
o Serós
o Mucinós: nucli desplaçat a la base, gran vacúol de moc. S’assemblen a una cèl·lula calciforme del colon
a una cèl·lula de la mucosa de l’endocèrvix.
o Endometrioide (carcinosarcoma, tumor müllerià mixt maligne...). Acostumen a ser malignes.
o Cèl·lules clares: són sempre malignes.
o Transicional (Tumors de Brenner): les cèl·lules tumorals tenen una morfologia similar a la de l’uroteli.
• Proporció dels components epitelials o estromals.
• Tipus macroscòpic: superficial o quístic.
3.1.2. Tumors epitelials superfície (müllerians) benignes
- Es donen a qualsevol edat a partir dels 20 anys (rar en dones molt joves). La freqüència augmenta amb l’edat.
- Habitualment són quístics (cistadenomes serosos o mucinosos).
o Tenen la superfície interna llisa (el qual no implica sempre benignitat).
- Sovint predomina el component estromal (adenofibroma, cistadenofibroma).
- Ocasionalment superficials.
TEJIDO
TUMORAL
Aspecte microscòpic d’un cistadenofibroma. A la Aspecte microscòpic d’un cistadenoma mucinós.

regió superior esquerra s’observa l’espai ocupat pel L’epiteli d’un cistadenoma mucinós es pot assemblar
component quístic. L’epiteli de superfície és serós a l’endoteli o a l’epiteli intestinal. Veiem vacúols del
(per això es un cistadenofibroma) i presenta un gran mucina i recorda a un epiteli colònic. És benigne.
component estromal fibrós.
TUMOR DE BRENNER
- És un tumor habitualment benigne, però hi ha formes borderline i malignes.

- Component epitelial d’aspecte “urotelial” (transicional).
- Component estromal prominent.
- Considerats variants d’adenofibroma.
- És freqüent trobar cèl·lules mucinoses.
197
Aspecte macroscòpic i microscòpic d’un

tumor de Brenner. Macroscòpicament
s’observa el color groguenc del tumor
(dreta) associat a un teratoma beninge
quístic (esquerra). Microscòpicament
veiem els nius epitelials entre l’estroma
ovàric.
Aspecte microscòpic d’un tumor de Brenner. En aquesta imatge es

poden diferenciar clarament els nius de cèl·lules de Brenner del
component fibrós. En certes localitzacions (com al niu assenyalat)
també s’observen estructures glandulars de mida petita.
3.1.3. Tumors epitelials borderline
- Són de malignitat intermèdia i apareixen a partir dels 20 anys. La seva freqüència augmenta amb l’edat.
- Habitualment són quístics i hi ha variants seroses i mucinoses (en funció de si tenen vacúols de moc).
o Serosos: tenen una superfície interna molt papil·lar, encara que sigui llisa.
o Mucinosos: són tumors quístics molt multiloculats (tenen quistes dintre dels quistes). La majoria són
d’epiteli de tipus intestinal (recorda a les cèl·lules calciformes de l’intestí).
Quist borderline serós. La superfície externa és Quist borderline mucinós. L’epiteli, que encara no
llisa. Internament es veu que no té moc, sinó líquid està inflitrant però té certa estratificació, té mucina
serós. També presenta projeccions i irregularitats i s’observen les cèl·lules caliciformes. El moc que
(papil·les) recobertes per epiteli de varies capes, format s’acumula en l’interior de les múltiples
amb proliferació, atípia nuclear, però que encara no cavitats.
infiltra l’estroma, per això és borderline.
198
3.1.4. Tumors epitelials malignes
- Es produeixen sobre tot en dones postmenopàusiques.

- Tenen tendència a ser sòlids o quístics amb un important component sòlid. Com
menys quístics i més aspecte sòlid presenti l’interior, major probabilitat que el
tumor sigui un carcinoma.
- Gran tendència a la disseminació per la cavitat peritoneal:
o Metàstasi per via transcelòmica: les cèl·lules es descamen al líquid del
peritoneu, viatgen a través d’ell i s’implanten en altre lloc (per exemple,
l’epipló).
o Metàstasis hematògenes: disseminació per via sanguínia i menys freqüent. A través d’aquesta via
poden arribar a l’epipló o a qualsevol altre lloc.
En les imatges de l’esquerra observem dos epiplons. En la A l’epipló

té aspecte rugós i en la C aspecte llis, com hauria de ser. Tanmateix,
en ambdues imatges s’observen nodulacions degudes a
A B implantacions peritoneals per un carcinoma serós papil·lar. A la
imatge B també observem l’oment, que és principalment teixit
adipós recobert pel mesoteli de peritoneu. Es veuen alguns nius
tumorals, que a major augment (imatge D) veiem que són cèl·lules
C D atípiques que no tenen mucina.
CARCINOMES SEROSOS ASPECTO NORMAL

TEJIDO TUMORAL
- Solen ser de tipus papil·lar.
- És el carcinoma d’ovari més freqüent.
- En un 60% dels casos son bilaterals, cosa que implica la resecció d’ambdós ovaris (i a vegades també l’úter).
- Es freqüent que presentin calcificacions concèntriques (cossos de Psamoma), que també apareixen en altres
neoplàsies papil·lars com a l’endometri (recordar que tots són derivats müllerians).
Imatge A. Tumor molt sòlid, amb alta probabilitat que

sigui maligne.
Imatge B. A la part superior es distingeixen àrees sòlides
A B i a la meitat inferior un component quístic.
Imatge C. Microscòpicament s’observen papil·les
formades per cèl·lules que no tenen secreció mucosa.
Imatge D. Pot distingir-se un cos de Psamoma (cercle)
C D
CARCINOMES MUCINOSOS
- Poc freqüents.
- Difícil distinció amb metàstasi (procedents del apèndix, pàncrees, vesícula biliar...)
- Pot provocar un pseudomyxoma peritonei, una condició en que hi ha gran quantitat d’implants mucosos per
tot el peritoneu (és molt difícil trobar una cèl·lula viable). El que succeeix és que el carcinoma mucinós de l’ovari
descama cèl·lules que es van implantant en el peritoneu i produeixen molt moc (pot estar produït també per
un carcinoma no-ovàric. De fet, en molts casos provenen de l’apèndix cecal).
199
CARCINOMES DE CÈL·LULES CLARES
- Gairebé tots els tumors de cèl·lules clares són malignes.
Imatge A. A la dreta de la imatge trobem un úter i a la

seva esquerra veiem un gran tumor ovàric (en aquest cas
un carcinoma mucinós, està ple de moc)
A B Imatge B i D. Carcinoma de cèl·lules clares. El citoplasma

té un color molt clar, no tenen moc, no són eosinòfiles...
Imatge C. Carcinoma mucinós. S’observa gran quantitat

de mucina i un epiteli de superfície que conté cèl·lules
caliciformes).
C D
Tumors de 20 kg. Més gran que una síndria.

Acostuma a ser en casos de tumors
borderline o carcinomes mucinosos, però
també es pot donar en tumors benignes.
Pseudomyxoma peritonei. La imatge A mostra un

abdomen obert i una sèrie d’implants de moc amb
consistència gelatinosa per tot el peritoneu (a la part
inferior dreta trobem el fetge, al centre l’epipló i a la
regió superior l’intestí prim). La imatge B mostra
implants de mucina i cèl·lules d’un carcinoma mucinós
d’ovari.
CARCINOMES ENDOMETRIOIDES
- Semblants als carcinomes d’endometri.
- S’associen amb freqüència a tumors d’endometri sincrònics. És a dir, sol aparèixer a la vegada que el carcinoma
d’endometri uterí, però s’originen en llocs diferents.
- Associats a endometriosi preexistent en un 20% dels casos.
- Poden ser carcinosarcomes: tumors mesodèrmics mixts malignes compostos per
o Component maligne epitelial (carcinoma): pot ser de tipus endometrioide o serós.
o Component sarcomatós (sarcoma): fibrosarcoma o condrosarcoma.
Carcinoma endometrioide.
Macroscòpicament es veu un
tumor a l’ovari i un altre a
l’úter.
Microscòpicament s’observa
la formació de glàndules molt
semblants a les de l’endometri
normal.
200
3.1.5. Tumors dels cordons sexuals i l’estroma ovàric
- Tumors benignes
o Fibroma, tecoma. Varietat de fibroblasts que tenen capacitat de luteinitzar-se i produir hormones.
o Tumors de cèl·lules esteroidals (poden produir estrògens o andrògens)
- Tumors malignes
o Menys agressius que els carcinomes
o Apareixen en dones joves
o Tumors de les cèl·lules de la granulosa (poden produir estrògens)
o Tumors de cèl·lules de Sertoli-Leydig (androblastomes, que poden produir andrògens). Poden tenir
una combinació dels dos tipus cel·lulars. Es diuen així perquè tot i que en l’ovari no tenim cèl·lules de
Sertoli, hi ha cèl·lules que s’hi assemblen.
Aspecte macroscòpic i microscòpic d’un

fibroma / tecoma. Els fibromes acostumen a
ser molt homogenis i recorden als leiomiomes
de l’úter. Microscòpicament són cèl·lules
fusiformes i sense atípia que quan produeixen
hormones es luteïnitzen i s’anomenen
tecomes.
Tumor de cèl·lules de la granulosa (imatges A

i B). Recordem que les cèl·lules de la granulosa
són les que rodegen els fol·licles. Les cèl·lules
malignes tenen unes fenedures semblants a un
gra de cafè. Pot produir hormones.
A B En la imatge A ja no queda ovari, la part de la
dreta és necrosi i l’esquerra tumor sòlid.
Tumors de cèl·lules de Sertoli (imatge C).

Formen petits nius que recorden a túbuls
seminífers, però sense les cèl·lules germinals.
C D Les cèl·lules tumorals expressen inhibina, un
marcador que serveix per diagnosticar-los
(imatge D).
Tumor de cèl·lules de Sertoli. Tumor molt

homogeni que forma túbuls i no té cèl·lules
germinals al seu interior.
201
3.1.6. Tumors de cèl·lules germinals
- Tenen una gran varietat de morfologies i es produeixen sobretot en dones
joves (menors de 25-30 anys).
- Tumors benignes:
o Teratoma quístic madur (quist dermoide): molt freqüent. La cavitat
quística està recoberta per teixits madurs normals (pell, pels, teixit
Aspecte macroscòpic d’un
adipós, dents...)
teratoma quístic madur.
o Teratomes monodèrmics: es diferencien dels teratomes quístics
madurs en que aquests només estan formats per un tipus de teixit madur. Per exemple, una neoplàsia
de teixit tiroidal a l’ovari (rep el nom d’estruma ovàric).
- Tumors malignes: molt poc freqüents i afecten a dones joves i d’edat més avançada
o Disgerminoma (anàleg al seminoma testicular). Cèl·lules molt indiferenciades.
o Tumor del sac vitel·lí (Yolk sac). Les cèl·lules intenten reproduir un sac vitel·lí.
o Carcinoma embrionari. Molt indiferenciat amb atípia que pot contenir glàndules abortives.
o Coriocarcinoma. Tenen un component que recorda molt a la placenta, veiem que hi ha un
sincitiotrofoblast i un citotrofoblast immadurs.
Histogènesi dels tumors de cèl·lules germinals

Una cèl·lula germinal pluripotent esdevé neoplàsica.
Aquesta cèl·lula neoplàsica pot donar lloc a:
- Teixits madurs: generalment produeixen neoplàsies
benignes, però també poden generar carcinomes
malignes si el tumor apareix sobre la neoplàsia
benigna de teixit madur.
- Teixits immadurs: sempre provocaran una neoplàsia
maligna. La neoplàsia maligna originada pot ser de
naturalesa diversa (teixit multipotencial):
o Carcinoma embrionari: les cèl·lules originades són més primitives. És la forma més indiferenciada.
o Disgerminomes: la cèl·lula tumoral inicial dona lloca a cèl·lules germinals immadures que recorden als
espermatogonis
o Coriocarcinoma: la cèl·lula tumoral inicial dona lloc trofoblasts, cosa que ja suposa un cert grau de
diferenciació.
o Teratoma immadur: la cèl·lula tumoral inicial dona lloc a teixits immadurs, però reconeixibles.
o Carcinoma del sac vitel·lí: la cèl·lula tumoral inicial dona lloc a formes que recorden al sac vitel·lí
202
IMATGES FILA SUPERRIOR
Teratoma quístic madur →bola de pell i

queratina. La histologia (imatge central)
mostra un epiteli escamós que madura, que
queratinitza, però que en aquest cas també
té teixit nerviós madur. La imatge dreta
mostra a l’esquerra una glàndula sebàcia i
cartílag (intenta formar una petita tràquea
rudimentària). Els tres tumors d’aquestes
imatges són benignes per la seva gran
diferenciació.
Disgerminoma. És tan immadur que recorda a les espermatogònies.

Coriocarcinoma. El component neoplàsic és el sincitiotrofoblast (cèl·lules gegants multinucleades típiques de
la placenta) i el citotrofoblast (cèl·lules uninucleades típiques de la placenta).
A. Teratoma immadur amb

neuroepiteli. Veiem un teixit
molt immadur (una mica
reconeixible), el que és signe de
malignitat. Podria ser una retina
immadura.
B. Tumor de sac vitel·lí (o tumor del seno endodérmico). Carcinoma en que hi ha estructures arrodonides al
voltant d’un vas, el que rep el nom de cos de Schiller-Duval. Es definiria com un vas envoltat d’una corona
epitelial de cèl·lules immadures i que donaria lloc al tumor de sac vitel·lí.
Forma extrema d’un teratoma. Gairebé s’arriba a formar un embrió dins de

l’ovari per partenogènesi, sense necessitat de fecundació.. S’anomena
homuncle o fetus in fetus. En aquesta imatge es veuen les dos cames, la
zona genital, un intent d’ull... És extremadament rar.
3.2. Tumors metastàsics (secundaris)

- Les metàstasis ovàriques són molt freqüents. Es tracta de tumors secundaris que poden aparèixer als ovaris,
però que poden procedir de la mama, del tub digestiu... Les localitzacions més freqüents dels tumors primaris
són les següents:
o Carcinoma gàstric (Tumor de Krukenberg). En l’ovari es forma una neoplàsia metastàtica productora de
mucina a partir d’un carcinoma gàstric.
o Carcinoma de còlon
o Carcinoma de mama
o Melanomes
o Limfomes (també poden ser primitius, tot i que no és habitual)
- Freqüentment es manifesten de la mateixa forma que els tumors primaris, cosa que pot ser un problema a
l’hora de fer el diagnòstic diferencial.
- Són especialment freqüents en dones perimenopàusiques.
- Habitualment són bilaterals.
203
Metàstasi de carcinoma de colon. Tumor de Krukenberg bilateral. Es veu l’úter i dos tumors al lloc
S’assembla molt als carcinomes serosos o dels ovaris. Són carcinomes de cèl·lules d’anell en segell. No
als endometrioides. Per tant, si no sabem formen glàndules i tenen vacúols de moc. Generalment provenen
que té antecedents de carcinoma de de cèl·lules cancerígenes de l’estómac, tot i que també pot venir
colon ens podem equivocar en el del colon o la mama.
diagnòstic.
4. Lesions de la trompa
- Lesions no tumorals
o Abscessos: salpingitis infecciosa (gonococ, clamídia, cocs). Pot arribar a donar infertilitat.
o Embaràs ectòpic
- Tumors
o Poc freqüents
o Benignes: tumor adenomatoide (petites glàndules benignes que formen una protrusió).
o Malignes: similars als ovàrics (excepte als germinals).
Embaràs ectòpic tubàric. Veiem les Tumor adenomatoide

vellositats coriòniques i tenim un
embriòcit dins la trompa. No és viable
perquè va creixent el sac ovular, s’acaba
trencant i produeix una hemorràgia.
204
Sílvia Martínez Dr. Pedro L. Fernández
16/03/2022 TEMA 47: PATOLOGIA MAMÀRIA PEM
TEMA 47: PATOLOGIA MAMÀRIA

1. Glàndula mamària
La mama, a nivell anatomohistològic, en gran part és teixit adipós amb vasos i teixit connectiu conjuntiu que
envolten el parènquima. Aquest últim, format per un sistema de conductes que produeixen la llet durant el final
de l’embaràs i la lactància, aquesta sortirà pel mugró per alimentar al nounat.
El seu drenatge limfàtic es duu a terme principalment als ganglis de l’aixella (important saber-ho ja que és la via de
disseminació del càncer de mama).
És important a l’hora de fer intervencions quirúrgiques tenir en m. intercostal
compte les estructures que hi podem trobar, de més extern a més
intern trobem: m. pectoral major
• Pell + teixit adipós subcutani
• Parènquima: organitzat en lòbuls mamaris (10-20 aprox.)
que aniran confluint els seus conductes fins a desembocar
al mugró.
• Múscul pectoral major: la mama s’hi troba recolzada, així
doncs entre aquesta i el múscul es troba la fàscia del
pectoral → és el punt que utilitzen els cirurgians per
desenganxar la mama en el moment de realitzar una
mastectomia.
*És una glàndula sudorípara que ha patit una sèrie de canvis

determinats, és a dir, s’ha especialitzat de manera que la secreció mugró
passa ser més nutritiva per als lactants. Per tant, els tipus de tumors
que tingui seran molt semblants als de les glàndules sudorípares i
salivals. Conductes galactòfors
La mama és una glàndula tubular ramificada en condicions normals i de

repòs, però al final de l’embaràs i durant la lactància es produeix una
transformació d’aquesta i passa a ser una glàndula tubuloacinar (els àcins
s’eixamplen i formen com uns sacs).
Tall histològic del mugró: és una estructura formada en

major part per múscul llis on desemboquen els conductes
galactòfors (s’anomenen així els de major calibre) i està
recobert per dermis, de la mateixa manera que ho està
també l’areola.
Ambdues estructures contenen una gran quantitat de

melanina, això explica la coloració més fosca que presenten.
205
A majors augments s’observa l’estructura íntima de la

mama, format per un estroma mamari amb teixit
connectiu conjuntiu no especialitzat, que conté alguns
fibroblasts, travessat pels conductes terminals que
s’obren als àcins, i un grup d’àcins formarà un lobel
mamari.
Dins els lobels hi ha estroma intralobel·lar que és més
cel·lular i sensible a hormones.
A B (A) En aquest tall s’observa el conducte terminal i com aquest

s’obre en diversos lobels, i cadascun en diversos àcins.
(B) S’observa també un túbul terminal a majors augments i

com s’obre cada lobel, però en aquesta imatge encara no
s’observen àcins (no hi ha “bosses”) encara.
*els àcins es formen al final de l’embaràs i al començament

de la lactància!!
L’estructura íntima d’aquests àcins és una capa de

cèl·lules luminals, que serà la capa de cèl·lules que
es transformarà (poden ser cilíndriques o
cúbiques), seguides d’unes cèl·lules que estan
sobre la membrana basal, anomenades cèl·lules
mioepitelials (es pot fer un símil del seu aspecte
amb un ou ferrat). Aquestes últimes contenen
algunes característiques de les cèl·lules musculars,
contenen filaments d’actina i miosina al seu
citoplasma que els confereixen una capacitat
contràctil que és la que permet esprémer el
contingut de l’ací durant la lactància. En mig dels
àcins podem trobar fibroblasts i algun limfòcit.
A la imatge de la dreta, en un tall dels conductes,

veiem una estructura similar: una capa de cèl·lules
luminals i una capa de cèl·lules mioepitelials.
206
2. Patologia de la glàndula mamària
• Patologia benigna • Patologia maligna

1. Mastopatia fibroquística 1. Carcinoma (neoplàsia de tipus epitelial)
2. Neoplàsia benigna (fibroadenoma, lipoma, 2. Sarcoma (neoplàsia de tipus mesenquimal)
papil·loma...) 3. Neoplàsies secundàries (metàstasi)
3. Hamartoma i inflamacions
4. Ginecomàstia
2.1. Patologia benigna de mama
2.1.1. MASTOPATIA FIBROQUÍSTICA
*Més que d’una malaltia es tracta de canvis involutius que apareixen en totes les mames a partir d’una determinada
edat (cap als 40 anys aproximadament).
A partir de l’època premenopàusica, la mama de la dona va involucionant i els conductes es dilaten (èctasi =
dilatació o distensió d’una estructura tubular). Així doncs, quan es produeix una atrofia de la mama se sol produir
aquesta èctasi o quists acompanyat de fibrosi, a més d’altres aspectes com metaplàsies de tipus endocrí. També
es pot trobar inflamació o mastitis.
Conducte dilatat,
amb èctasi
Tall transversal de l’èctasi

Conducte normal
amb fibrosi de l’estroma →
hi ha una disminució del
parènquima mamari
2.1.2. FIBROADENOMA
És una neoplàsia benigna de tipus bifàsica, és a dir, amb doble

component (d’orígens embrionaris diferents): de tipus epitelial i fibrós.
Així doncs, està causat per la proliferació de fibroblasts (benigna) i una
proliferació dels conductes, de l’epiteli (benigna).
Apareix en dones joves (d’entre 15-30 anys), és la neoplàsia benigna de

mama més freqüent i no té tendència a malignitzar. És veu com un tumor
ben delimitat que recorda als leiomiomes de l’úter, ja que
macroscòpicament són elàstics, durs i de color blanquinós.
207
2.1.3. PAPIL·LOMA
És una neoplàsia bastant freqüent i és de tipus epitelial benigna, així doncs

l’estroma no es considera neoplàsic sinó que únicament hi ha proliferació
papil·lar dins els conductes (s’assimila a una coliflor – recorda a un
condiloma de cèrvix uterí). Poden tenir des de la mida d’un gra d’arròs o
arribar a ser palpables.
Pot causar telorrea o telorràgia (sortida de sang pel mugró), aquesta és
deu a que alguna de les fulles del papil·loma es trenca i vessa una mica de
sang.
*Tal i com s’ha comentat es tracta d’una lesió benigna però

algunes vegades s’hi pot desenvolupar un carcinoma in situ al seu
interior, és per això que habitualment es treuen.
2.2. Patologia maligna: càncer de mama

El càncer de mama és el més freqüent en les dones, ja que suposa ¼ dels càncers de la dona, però no és el que més
mata (ho és el de pulmó) .
La majoria de càncers de mama seran epitelials i, per tant, carcinomes, tot i que també podem trobar sarcomes i
limfomes.
2.2.1. Clínica i epidemiologia del carcinoma de mama
Des d’un punt de vista epidemiològic, és el càncer més freqüent entre les dones de 40-60 anys, amb alguns casos
aïllats fora d’aquest rang; la seva incidència és d’1 de cada 8-10 dones (molt freqüent).
Des del punt de vista etiològic hi intervenen els següents factors:
• Hormones: se sap que hi ha aquesta influència perquè apareix més en dones que han tingut una pubertat
precoç, que tenen la menopausa tardana, que no han tingut fills o que els han tingut en una edat avançada
(també passa en el càncer d’endometri) → llargs períodes d’exposició ininterrompuda a estrògens: l’òrgan
no descansa de l’estímul i té més predisposició al càncer ja que hi ha una proliferació continuada i es van
acumulant mutacions.
*”l’embaràs protegeix per el càncer de mama” = és menys probable
• Tabac: els carcinògens del tabac també poden arribar a l’epiteli mamari a través de la sang.
• Dieta: una dieta rica en greixos saturats es relaciona amb l’aparició de càncer de mama mitjançant un
metabolisme hormonal (no se sap exactament el per què).
• Factors genètics: tot i que generalment els carcinomes mamaris són esporàdics, hi ha un percentatge que
impliquen antecedents familiars i que poden estar relacionats amb els gens BRCA1 i BRCA2, també P53.
*el càncer no s’hereta, el que es poden heretar són gens que tenen predisposició al càncer.
2.2.2. Proves diagnòstiques
Hi ha dues branques per al diagnòstic:
• Diagnòstic clínic
o Palpació: és la mateixa dona que s’examina la mama i descobreix algun tumor
o Mamografia (“screening”): ja sigui per simptomatologia o per les revisions periòdiques que es
realitzen en edats més avançades, es troba una lesió nodular, calcificacions o distorsionant a la
imatge.
208
*aquestes dues vies anteriors són les més habituals en el diagnòstic del càncer de mama
o Ecografia: complementa a la mamografia
o Estadiatge: PET (si hi ha sospita de metàstasi), RMN...
• Diagnòstic anatomopatològic (és el diagnòstic ja definitiu, ens confirma el tipus de lesió)
o Biòpsia “tru-cut”: pràcticament sempre es requereix una confirmació diagnòstica, aquesta tècnica
ens permet obtenir un cilindre de teixit per així observar-lo microscòpicament.
o Estudi intraoperatori: es comprova que el tumor està íntegrament a la peça extirpada, si els marges
de resecció són lliures de cèl·lules cancerígenes i si hi ha disseminació ganglionar (gangli sentinella),
aquest últim ens permetrà saber si cal fer o no un buidament axil·lar.
o Estudi de peces: es duu a terme posteriorment a la intervenció quirúrgica
3. Carcinomes
El 90% dels càncers de mama són d’origen epitelial, i per tant, són carcinomes. És important conèixer els dos grans
grups que existeixen:
• In situ: s’anomenen així perquè la cèl·lula neoplàsica no sobrepassa la membrana basal, de manera que
no té accés a via de disseminació, i creixen al seu lloc natural: que pot ser al conducte o l’ací.
o Ductal: sorgeixen i progressen dins el conducte.
o Lobel·lar: sorgeixen als àcins, és a dir, als extrems dels conductes.
• Infiltrants: són més perillosos i constitueixen una gran varietat histològica. S’anomenen d’aquesta manera
perquè trenquen la membrana basal i s’infiltren a l’estroma, així doncs, es facilita la disseminació
metastàtica. Dins d’aquest grup hi trobem una gran varietat de carcinomes, existeixen fins a 24 tipus de
carcinomes infiltrants.
Esquema resum tipus de carcinomes:
: ductal i lobel·lar
: ductal, lobel·lar, medul·lar, papil·lar, metaplàsic,

tubular, mucinós i adenoide quístic
: malaltia de Paget i carcinoma inflamatori
209
3.1. Carcinoma in situ
Es caracteritza per ser un creixement dins el conducte sense trencar la membrana
basal. No dóna lloc a una massa, és una neoplàsia/càncer, però NO forma un tumor
(habitualment, hi ha alguns casos excepcionals).
Així doncs se sol detectar a través de mamografies de screening, on s’hi observa la

presència de microcalcificacions o bé per estar associat a un carcinoma infiltrant una
vegada ha estat ressecat. Però no és el típic càncer que la dona es palpa a si mateixa.
! La seva extirpació completa implica la seva curació, ja que NO metastatitzen.
L’estructura del carcinoma in situ és la d’una paret amb l’epiteli típic, però que en algun
moment s’ha donat origen a una clonació de cèl·lules malignes amb nuclis atípics de
major grandària.
Aleshores, pot arribar un punt on aquestes cèl·lules adquireixen la capacitat de produir proteases que destrueixin
la membrana basal i així es produeixen microinfiltracions que poden determinar disseminació limfàtica → un
carcinoma in situ pot convertir-se en un carcinoma infiltrant.
Tinció immunohistoquímica per col·lagen 4: observem de color

marró les membranes basals dels conductes. A l’esquerra observem
una part que està intacte, però al conducte de més a la dreta apareix
una discontinuïtat (= trencament de la membrana) i s’hi estan
infiltrant cèl·lules malignes.
A B
210
Generalment aquest tipus de carcinoma no s’observa macroscòpicament, però en algunes ocasions es pot crear tal
quantitat de necrosi dins els conductes que pot arribar a veure’s (imatge A). A nivell microscòpic podem observar
“comedonecrosi” dins els conductes amb carcinoma ductal in situ: veiem la part central ocupada per una massa
eosinòfila (imatge B), que és la necrosi derivada de la mort de cèl·lules d’aquest epiteli neoplàsic. Aquestes cèl·lules
han mort per una proliferació excessivament ràpida i per no tenir aportació suficient de nutrients a través de la
membrana basal (normalment es fa per difusió, però si hi ha un engruiximent aquesta no es podrà dur a terme).
3.1.1. MALALTIA DE PAGET
Cal tenir en compte la malaltia de Paget, que no és més que una variant del carcinoma ductal in situ que sorgeix a
la profunditat de la mama i va progressant pels conductes galactòfors fins a l’epidermis, per fora el mugró. Es veu
com una lesió ulcerada, i quan es biòpsia, microscòpicament s’observa epiteli escamós amb colonització de cèl·lules
de color més clar que corresponen a l’adenocarcinoma profund.
Èczema al mugró S’indica el sentit de la progressió del carcinoma i s’observa l’epiteli

escamós del mugró envaït per cèl·lules d’adenocarcinoma (prové de
cèl·lules glandulars).
3.2. Carcinoma infiltrant

El carcinoma infiltrant és una neoplàsia epitelial maligna que té la capacitat de travessar la membrana basal que
ha quedat trencada prèviament i té accés a vies de disseminació, produint metàstasi. Existeixen fins a 24 tipus
histològics d'aquest carcinoma però ens centrarem únicament en els més importants.
3.2.1. Morfologia macroscòpica

Posteriorment a una tumorectomia podem observar diferents tipus segons la seva morfologia
• Morfologia estrellada o distorsionant (la majoria)
A la tumorectomia en fresc s’observa una lesió més o

menys estrellada o en forma de papallona que
correspon a un carcinoma molt pròxim al marge de
resecció (tinta color blau).
Les línies blanques del centre fan sospitar d’un carcinoma
ductal in situ.
211
• Morfologia nodular: aquesta morfologia acostuma a ser més característica de tumors benignes però
existeixen neoplàsies agressives que poden tenir una delimitació perfecta.
Es tracta d’una lesió nodular ben delimitada i ovalada. Té un aspecte

heterogeni amb un centre de necrosi; com que les necessitats
metabòliques malignes són molt altes, a vegades la capacitat de fer
angiogènesi del tumor no és suficient. Per tant, ho ni ha prou irrigació
al centre del tumor, que és on els vasos que provenen de l’estroma són
més fins i menys eficients: és per aquest motiu que es nodreixen també
per difusió.
!!! La necrosi és un clar signe de malignitat
• Inaparents: infiltren de manera que no formen una massa sòlida.
Veiem una mama fixada i seccionada longitudinalment: a

la part més superior apareix la dermis, després trobem
teixit subcutani que es continua amb l’adipós i la zona de
teixit fibrós on hi ha el parènquima mamari→
macroscòpicament NO detectem el càncer, només el
podem intuir per palpació
3.3. Tipus de carcinomes infiltrants

Segons la OMS, hi ha 24 tipus histològics diferents de carcinomes infiltrants de mama i, cadascun d’aquests té
diferents característiques i una determinada agressivitat: és important conèixer aquesta classificació ja que té
importància pronòstica i és una informació rellevant pel clínic , ja que en funció d’aquest s’escollirà un tractament
quimioteràpic o un altre.
3.3.1. CARCINOMA TUBULAR INFILTRANT
Es tracta d’un carcinoma petit que microscòpicament s’observa ple de

túbuls.
És una variant de molt bon pronòstic.
212
3.3.2. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANT DE TIPUS NO ESPECIAL
Constitueix el 70% dels carcinomes infiltrants i rep aquest nom per la

formació de ductes.
Macroscòpicament: forma una lesió estrellada i irregular, més o menys
gran. En arribar a la pell provoca la retracció del mugró.
Microscòpicament: les cèl·lules malignes infiltren de manera individual o

formant cordons.
3.3.3. CARCINOMA LOBEL·LAR INFILTRANT
Constitueix el 20% dels carcinomes infiltrants.
Macroscòpicament: molt freqüentment és inaparent.
Microscòpicament: es caracteritza per infiltrar formant fileres i no

conductes.
3.3.4. CARCINOMA MUCINÓS O COL·LOIDE
És un adenocarcinoma en el que predomina un component productor de gran quantitat de mucina, és a dir, llacs
de moc: es formen acumulacions de mucina on floten els nius de cèl·lules epitelials. Té molt bon pronòstic i gairebé
mai metastatitza. Té una relativa freqüència i es poden produir en altres localitzacions anatòmiques, tot i que en
aquests llocs acostuma a ser més mortal.
Macroscòpicament: s’observa una massa gelatinosa

oberta per la meitat que té aspecte translúcid i de
consistència dura.
Microscòpicament: hi ha una massa filamentosa
blavosa que es correspon al moc on es banyen els nius
de cèl·lules epitelials malignes, encara que en aquest
cas són poc agressives.
3.3.5. CARCINOMA MEDUL·LAR
Tot i tenir trets morfològics de malignitat, és una situació

de molt bon pronòstic i rarament metastatitza, està molt
ben delimitada i és molt tova.
Macroscòpicament: s’observa una lesió ben delimitada i

bastant tova.
Microscòpicament: des del punt de vista histològic,

presenta cèl·lules epitelials amb nuclis atípics (alt grau) i
amb un intens infiltrat limfoide entre les cèl·lules tumorals
anomenat “TILs” (Tumor Infiltrating Limfocites) → paper
important per al pronòstic: contenen les cèl·lules
neoplàsiques!!!
213
Es pensa que és precisament per l’intens infiltrat inflamatori que té que està lluitant contra el carcinoma, que té
molt bon pronòstic
3.4. Carcinoma inflamatori

! No és una variant histològica, sinó que és un estadiatge.
Fa referència a tumors en estadiatge T4d, on es dóna afectació dels vasos

limfàtics de la dermis (obstrucció). Des del punt de vista clínic fa que es
presenti aquesta neoplàsia amb pell de taronja, és a dir, vermellosa, dura i
calenta, en definitiva = inflamada.
Pot ser qualsevol tipus histològic i, com que hi ha afectació limfàtica, és

possible que quan es diagnostiqui a través d’aquesta característica
macroscòpica ja hi hagi metàstasi.
Es sol confondre amb una mastitis i es comença a tractar amb antibiòtics, cosa
que no dona bons resultats, ja que normalment es tracta d’un èmbol tumoral obstruint els vasos limfàtics.
4. Diagnòstic del càncer de mama

El diagnòstic anatomopatològic es basa en:
1. Classificació del tipus de neoplàsia: primer saber si es de tipus in situ o infiltrant, i després, dins d’aquests
dos grups saber la variant histològica.
2. Proporcionar factors:
a. Pronòstics: orienten sobre l’evolució de la neoplàsia, agressivitat intrínseca de la neo
→ grau i TNM
b. Predictius: determinen a què és sensible la neoplàsia, possibles tractaments
→ hormodependència, oncògens i firmes moleculars.
4.1. Factors pronòstics
4.1.1. Tipus histològic
Esmentat amb anterioritat al punt 3.2.2.
4.1.2. Grau histològic
El grau histològic és un paràmetre que intenta comparar el carcinoma amb l’estructura del qual prové (cèl·lules
normals i conductes). Està compost per tres paràmetres que s’analitzen per separat, amb una puntuació d’1 a 3,
sent la puntuació més baixa la de millor pronòstic:
• Formació de túbuls: similitud de la neoplàsia amb el teixit normal.

o 1: la majoria dels nius tenen una estructura ductal central, el nombre de túbuls és normal.
o 2: intermedi.
o 3: hi ha pocs túbuls.
• Atípia nuclear: es basa en la mida, la forma i la heterogeneïtat dels nuclis cel·lulars
o 1: nuclis homogenis, petits, sense nuclèols, molt semblants als normals.
o 2: intermedi.
o 3: nuclis majors, irregulars, diversos nuclèols de diferent grandària i atípics.
214
• Nombres de mitosis: s’observa a 10 camps de gran augment
i s’extrapola la puntuació amb unes taules segons el
recompte que s’ha fet.
o 1: entre 0-8 mitosis
El doctor Fernández diu que les mitosis normalment tenen la morfologia del “bigote de Aznar”, com es pot veure a
la imatge superior, la mitosis de la dreta.
La puntuació del grau histològic per tant, va de 3-9 (es fa el sumatori de les tres parts):
• Puntuació 3-5: es considera de baix grau (grau I)

• Puntuació 6-7: es considera de grau intermedi (grau II)
• Puntuació 8-9: es considera d’alt grau. (grau III)
En aquesta gràfica podem veure la importància del grau histològic.

Horitzontalment estan representats els anys de supervivència i
verticalment, el percentatge de casos que han sobreviscut en funció
de les 3 línies.
S’observa com els tumors de baix grau (I) sobreviuen aproximadament

un 90% al cap de 8 anys; mentre que els de alt grau (III) sobreviuen un
40%.
*Tot això és independent d’altres factors pronòstics.
4.1.3. TMN (estadiatge)
És l’estadiatge i correspon a l’extensió que té la neoplàsia a l’organisme. S’utilitza:
• T: mida del tumor. Es mesura tant macroscòpicament com microscòpicament, i ens indica la supervivència
del pacient:
o T1: < 2cm
o T2: 2-5 cm
o T3: > 5cm
o Tis: carcinoma in situ
o T4d: carcinoma inflamatori
• N: afectació ganglionar. S’analitza únicament el gangli centinella i sí aquest és positiu per carcinoma es
procedeix a l’extirpació dels ganglis axil·lars, en cas de que sigui negatiu podem estar segures de que no hi
ha metàstasi als ganglis.
• M: metàstasi.
Podem observar en aquesta imatge un gangli amb nòdul

metastàsic.
Els anatomopatòlegs han d’analitzar tots els ganglis que

els envien, determinar quanta metàstasi hi ha, la mida de
la metàstasi major i també si hi ha ruptura capsular en
algun d’ells.
215
Un altre dels factors pronòstics al que recorren en els últims anys per al pronòstic és el recompte de limfòcits,
ja que a més quantitat indica un millor pronòstic.
4.2. Factors predictius

A partir del 2018, a més a més dels paràmetres esmentats anteriorment, s’incorporen els resultats
immunohistoquímics de determinats marcadors i els tests moleculars. Aquests factors també s’inclouen en
l’estadiatge.
4.2.1. Tècniques immunohistoquímiques
Les tècniques immunohistoquímiques són molt importants per la predicció del càncer de mama: es basa en la
detecció de molècules o antígens que poden estar al nucli o al citoplasma per mitjà d’anticossos dirigits contra ells
sobre talls histològics. Ens informen sobre a quin tractament sistèmic és sensible la neoplàsia. Destaquen:
• Receptors hormonals: són receptors d’estrògens i progesterona i són positius en gairebé un 70-80% dels
càncers de mama. Si els tumors els contenen, indica que són hormonodependents i que per tant, són
susceptibles a ser atacats mitjançant bloqueig hormonal (ex: tamoxifè).
S’utilitza una tinció immunohistoquímica que consisteix

en un anticòs primari anti-receptor d’estrògens que s’ha
enganxat a aquells nuclis on hi ha gran expressió
d’aquests receptors.
• Expressió de l’oncogen HER2: és tracta d’un oncogen que codifica per una proteïna de membrana que en
rebre el lligand es dimeritza i dóna lloc a la proliferació cel·lular i la invasibilitat. En les cèl·lules normals
s’expressa de forma limitada, però s’ha vist que en un 15-20% dels carcinomes mamaria hi ha una
amplificació, i seria aquest el gen driver del càncer.
Presència d’HER2 a la membrana amb

una tinció immunohistoquímica.
En l’estudi IHQ es poden obtenir resultats amb:
• positivitat dèbil o dubtosos

• positivitat intermèdia que requereix confirmació per una tècnica d’hibridació in situ
• positivitat forta i seria exitós si es tractés amb Ac.
216
Es pot bloquejar aquest gen i el que farem és aturar el gen “driver” del càncer però no estarem afectant a
la resta de cèl·lules (ja que aquestes no tindran sobre expressió a les seves membranes).
• Marcador proliferatiu Ki67: aproximadament a un 20% de positivitat és tracta d’un tumor que està
proliferant bastant i requerirà un tractament quimioteràpic.
! Moltes vegades els tumors són molt heterogenis i cal examinar vàries àrees per arribar a una
conclusió efectiva.
4.2.2. Tests moleculars
La biologia molecular ha anat guanyant importància en els últims anys, sobretot en l’anatomia patològica és de gran
utilitat a l’hora de classificar el càncer de mama.
A través d’estudis de microarrays de DNA s’han analitzat l’expressió de tots els gens i, en funció de quins estan
activats o deprimits s’ha creat una classificació alternativa a la histològica:
• Luminal A: la majoria de gens que s’expressen són els que es relacionen amb els receptors d’estrògens i
progesterona → + R-estrògens/progesterona,  Ki67 i – HER2
• Luminal B: similars als anteriors, però més proliferants → + R-estrògens/progesterona,  Ki67 i – o + HER2
• Basal: tenen gens activats i desactivats de forma similar a les cèl·lules basals de la mama
→ - R-estrògens/progesterona i – HER2 (el triple negatiu)
• HER2: similar als tumors a altres llocs anatòmics on s’activa la via HER2 → + HER2
Per arribar a determinar de quin tipus molecular es tracta actualment s’utilitzen unes plataformes genètiques del
càncer de mama on s’analitzen sets d’uns quants gens d’interès, que permeten donar un pronòstic d’agressivitat
que complementa al que es dóna amb els factors IHQ.
• Mammaprint: microarrays d’expressió que analitzen 70 gens

• Oncotype: és una RT-PCR quantitativa que analitza 21 gens
• Endopredict: és una RT-PCR quantitativa
• Prosigna o PAM50: és una nCounter que analitza 50 gens
Microarrays d’expressió: els punts vermells indiquen gens que se sobreexpressen;

els punts grocs no assenyalen ni infraexpressió ni sobreexpressió; els punts verds
indiquen gens que s’infraexpressen.
→ aquests test s’apliquen a casos on hi ha dubtes sobre l’aplicació de la quimioteràpia.
5. Sarcomes
Un sarcoma és coneix com a proliferacions neoplàsiques malignes de l’estroma (d’origen mesenquimal – endoteli,
adipòcits, fibroblasts, etc.). Són menys freqüents que els carcinomes en localització mamària.
217
Podem trobar diferents: fusosarcomes, angiosarcomes, liposarcomes, histiosarcomes i, més rarament, podem
veure osteosarcomes i condrosarcomes .
Habitualment es troben mal delimitats, però a vegades es poden trobar en forma nodular. El més freqüent dels
sarcomes és el cistosarcoma fil·loide o tumor fil·loide, que té més capacitat per metastatitzar.
5.1. Tumor fil·loide

Es tracta d’una neoplàsia bifàsica: epitelial i estromal (més susceptibilitat a ser agressiu). És similar al
fibroadenoma, però amb un component mesenquimal més cel·lular, amb atípia i mitosi. A nivell histològic, són
característiques les seves projeccions “foliàcies”, en forma de fulla (més grans que les del papil·loma).
*Poden ser de baix grau, de grau intermedi o d’alt grau (major capacitat recidiva i metàstasi).
Cistosarcoma: Lesió ben Mama amb tumor fil·loide d’alt Micoscopia d’un tumor on s’observen
delimitada amb projeccions grau: s’ha esquerdat la pell i ha projeccions foliàcies (protusions cobertes
i cavitats quístiques plenes sortit la tumoració ulcerada i d’epiteli dins espais quístics) i la
de líquid necrosada a l’exterior. proliferació de l’estroma (mitosis i atípia)
218
Anna Sasot Dr. Jose Luís Mate
21/03/2022 TEMA 48: PATOLOGIA DE LA PITUÏTÀRIA, TIROIDES I PARATIROIDES PEM
TEMA 48: PATOLOGIA DE LA PITUÏTÀRIA, TIROIDES I

PARATIDOIDES
Les diferències entre les neoplàsies “endocrines” respecte les neoplàsies d’altres sistemes és que les cèl·lules
tumorals tenen la capacitat de produir productes amb activitat endocrina. Això, des del punt de vista clínic canvia
molt el panorama. Un tumor biològicament benigne, si té capacitat de produir alguna hormona de manera activa i
desregulada (sense feedback negatiu) pot arribar a produir problemes greus, tot i ser benigne. Com a manifestació,
només tindrem el creixement tumoral, el “bulto”. La pista pel diagnòstic de la tumoració ens la dona sobretot
l’activitat humoral. A més, la clínica és sovint plurisimptomàtica, fent que siguin difícils de pescar.
1. Hipòfisi
La hipòfisi es divideix en 2 parts des del punt de vista anatòmic:
- Hipòfisi anterior (adenohipòfisi): té origen a la cavitat bucal (origen

epitelial) i produeix hormones importants
o TSH (tirotropina): hormona estimuladors de la tiroides
o PRL (prolactina)
o ACTH (hormona adenocorticotropa): estimula el còrtex adrenal
per produir cortisol
Visió macroscòpica de la hipòfisi
o GH (hormona de creixement)
normal. Es distingeixen les duesparts
o FSH (hormona folículo estimulant)
de la hipòfisi: el 1/3 posterior
o LH (hormona lutenintzant)
(neurohipòfisi ) i els 2/3 posteriors
- Hipòfisi posterior (neurohipòfisi): té origen al sistema nerviós
(adenohipòfisi).
1.1. Adenomes hipofisaris
La neoplàsia més freqüent que es produeix a la hipòfisi és l’adenoma (tumor epitelial benigne).
- Adenoma productor de PRL: 20-30% - Adenoma de cèl·lules gonadotropes: 10%
- Adenoma productor de GH: 5% - Adenoma de cèl·lules nul·les: 20%. No
- Adenoma productor de GH i PRL: 5%. produeixen hormones funcionals.
Produeix ambdues hormones alhora, però - Adenoma productor de TSH: 1%
des del punt de vista clínic predomina la - Adenoma plurihormonal: 15%. Produeix una
simptomatologia de l’augment de GH. “macedònia” de productes hormonals.
- Adenoma productor d’ACTH: 10%
Visió macroscòpica d’un adenoma

d’hipòfisi. El tumor és de gran mida i
protrueix sobre els contorns de la sella
turca, trencant el diafragma dela sella i
va comprimint el quiasma òptic i les
altres estructures situades al voltant.
Ens trobem davant d’un
Visó macroscòpica d’una lesió
macroadenoma d’hipòfisi (>1cm). Els
benigne. És una tumoració petita,
macroadenomes solen ser no
ben delimitada. No presenta
funcionals.
hemorràgia ni necrosis. No donarà
simptomatologia.
219
Visió macroscòpica d’adenomes hipofisaris

Normalment no produeixen producte
hormonal, de manera que van creixent sense
donar pistes.
Hi ha una classificació molt antiga, que divideix els adenomes en: microadenoma (quan fa menys d’1cm) i un
macroadenoma (quan fa més d’1 centímetre).
• Si un adenoma és productor d’hormones (funcional) podran detectar-se alteracions hormonals quan aquest
encarasigui petit i no hagi arribat a envair les estructures confrontants.
• En canvi, si es tracta d’un adenoma no productor (no funcional) és possible que passi desapercebut fins que
aquest arriba a tenir una gran mida (macroadenoma d’hipòfisi) i sol detectar-se per efectes mecànics.
1.1.1. Prolactinoma
És el tipus més freqüent d’adenoma hiperfuncionant d’hipòfisi (20-30%).
Els efectes de la hiperprolactinèmia són variables segons el pacient:
• Dones: amenorrea, galactorrea, pèrdua de la libido i esterilitat. Detecció precoç, per la qual cosa es sol
diagnosticar com a microadenoma.
• Homes: impotència. En general, els efectes són més subtils i la detecció tardana, per la qual cosa es sol
diagnosticar com a macroadenoma.
Altres causes de la hiperprolactinèmia NO produïdes per un adenoma són: embaràs, teràpia estrogènica, fàrmacs
inhibidors de la dopamina (reserpina) o la compressió o escissió de la tija hipofisiària que impedeixi que la dopamina
arribi a la hipòfisi des de l’hipotàlem
Microscopia d’un prolactinoma. Al ser beninge, s’observen cèl·lules molt semblants a les del teixit normal, però en les quals
s’ha perdut la estructura glandular i no s’observa la xarxa de fibres de reticulina. El diagnòstic s’estableix a través de tècniques
d’immunohistoquímica específiques per a la prolactina (imatge dreta).
220
1.1.2. Adenoma productor de GH
És el segon tipus més freqüent d’adenoma hiperfuncionant d’hipòfisi. La GH produeix un sobrecreixement de l’os
i el múscul. Les manifestacions clíniques de l’excés de GH poden ser subtils i passar desapercebudes fins a formar
un macroadenoma.
Les manifestacions són diferents segons l’edat del pacient:
- Gegantisme: manifestació de la malaltia en nens. En aquests pacients encara no s’han fusionat les epífisis,de
manera que es produeix creixement d’ossos llargs.
- Acromegàlia: manifestació de la malaltia en adults. En aquests pacients les estructures ja estan formades,de
forma que es produeix creixement de les parts distals, com ara les mans, els cartílags nassals o les orelles. En
l’acromegàlia l’estatura és normal, però els pacients presenten estructures augmentades.
Altres manifestacions clíniques són: debilitat muscular, artritis, intolerància a la glucosa (ja que la GH és
hiperglucemiant i produeix resistència perifèrica a la insulina), HTA...
Microscopia d’un adenoma productor de HG. Tumor biològicament benigne, s’observen cèl·lules molt
semblants a les del teixit normal. A través de tècniques d’immunohistoquímica podem demostrar la presència
de l’hormona. per a la prolactina (imatge esquerra).
1.1.3. Adenoma productor d’ACTH (o corticotròpic)
Recordem que ACTH és l’hormona que regula la producció de cortisol al còrtex adrenal. Per tant, un adenoma
productor d’ACTH produeix una hipercortisolèmia secundària per estimulació de l’ACTH.
La simptomatologia derivada dependrà de l’increment de cortisol. Si mirem les glàndules adrenals, veurem una
hiperplàsia al còrtex de les dues. Aquests adenomes són molt eficients en la producció de l’hormona, de manera
que criden l’atenció de forma precoç quan encara són microadenomes.
221
La simptomatologia que produeix un adenoma hipofisari productor d’ACTH s’anomena malaltia de Cushing. Quan
l’hipercortisolisme deriva d’un problema primari al córtex suprarrenal o de l’administració farmacològica de cortisol
parlarem de Síndrome de Cushing (no malaltia). És a dir, sempre s’anomena malaltia de Cushing excepte quan es
tracta d’un adenoma hipofisari productor d’ACTH que s’anomenarà malaltia de Cushing.
A l’esquerra, malaltia de Cushing secundari a un adenoma

que se li va extirpar. A la dreta, l’aspecte de la noia depsrés
de l’extirpació.
Microscopia d’un adenoma productor d’ACTH. El mateix que hem vist que passava en els altres adenomes
hipofisaris, és un tumor biològicament benigne, s’observen cèl·lules molt semblants a les del teixit normal. A
través de tècniques d’immunohistoquímica podem demostrar la presència de l’hormona en excés.
En aquest esquema veiem la diferenciació de les cèl·lules

mare en els diferents tipus cel·lulars productors de les
diferents hormones.
Com veiem, les cèl·lules mamosomatotropes es poden
diferenciar en somatotropes i en lactotropes. Per això, els
adenomes mamosomatotrops (productors de prolactina i
GH), surten de la expansió d’aquestes cèl·lules duals.
2. Paratiroides
Les glàndules paratiroides solen ser 4 i es localitzen als pols de la tiroides; dues superiors i dues inferiors, tot i que
poden trobar-se en localitzacions diferents. El teixit de la glàndula conté les cèl·lules principals paratiroides, que
produeixen l’hormona paratiroide (PTH). En una glàndula normal també hi sol haver una certa quantitat de greix.
L’hormona paratiroide produeix un augment del calci en sang perifèrica. Això ho fa a través de diversos
mecanismes:
222
- Reabsorció òssia per part dels osteoclasts
- Reabsorció de calci als túbuls renals
HIPERCALCÈMIA
- Conversió de vitamina D activa al ronyó
- Excreció renal de fosfat
- Absorció de calci al tub digestiu
Microscopia de la glàndula paratiroides normal. És una barreja de greix i cèl·lules. Aquestes tenen el nucli molt
arrodonit, algunes amb un citoplasma molt clar i algunes amb un citoplasma eosinòfil (es pot apreciar molt bé
a la segona foto). Les que són més clares són les actives, productores de PTH.
2.1. Hiperparatiroidisme primari

És la causa més important d’hipercalcèmia. Es detecta a través de nivells elevats de calci en anàlisis. Les lesions
responsables són:
• Adenoma de paratiroides: 80-90% dels casos. És una tumoració ben delimitada.

• Hiperplàsia de paratiroides: 10-20% dels casos. Gairebé totes les paratiroides fan hiperplàsia de manera
sincrònica i desregulada, de manera que produeixen PTH en excés sense retroalimentació negativa.
• Carcinoma de paratiroides: 1% dels casos. Situació excepcional però molt cridanera, habitualment fa una
gran tumoració amb hipercalcèmies exageradament altes. Són molt agressius.
Aspecte macroscòpic d’adenoma i hiperplàsia de

paratiroides. Laimatge esquerra mostra un adenoma de
paratiroides (estructura groguenca). La imatge de la dreta
mostra la hiperplàsia de paratiroides, on les quatre
glàndules estan augmentades.
Aspecte microscòpic d’un adenoma de paratiroides.

S’observa com ha desaparegut el greix, en comparació amb
l’aspecte normal. Totes les cèl·lules són bastant semblants.
No hi ha mitosi ni necrosi, biològicament és benigne.
223
3. Tiroides
Dins la patologia endocrina, al patologia de la glàndula tiroides és la més
freqüent. Tenim de tot: malalties inflamatòries, hiperplàsies, tumors...
Recordatori de la fisiologia endocrina de la tiroides: les cèl·lules

tiroïdals sintetitzen la tiroglobulina i la emmagatzemen al col·loide.
Quan és necessari, el col·loide es desmunta i la forma de la hormona T4
surt a la sang.
Tots els òrgans endocrins estan molt vascularitzats, amb xarxes de

capil·lars per tot arreu.
Aspecte microscòpic normal de la glàndula En aquesta imatge es pot apreciar la glàndula

tiroides. Veiem esferes de tiroidòcits que en forma activa. Sembla que els tiroidòcits
produeixen les hormones i les emmagatzemen “mosseguin” el col·loide per arrossegar-lo.
al col·loide (C).
La posició anatòmica de la glàndula tiroides és

davant del cartílag. Ara, aquesta glàndula es
forma embriològicament a la base de la llengua i
descendeix a través del conducte tiroglòs, que
després es tanca i desapareix. Hi ha alteracions
derivades d’aquesta embriogènesi: la migració
pot no ser completa, de manera que queden
restes de la glàndula tiroides a la base de la
llengua, arribant al mediastí...
També poden quedar restes del conducte

tiroglòs, que poden produir patologia, com ara
quistes (imatge de la dreta).
3.1. Tiroiditis
3.1.1. Tiroditis granulomatosa subaguda (De Quervain)
Clínica: dona de mitjana edat que presenta dolor al empassar, febre, malestar, nerviosisme... (com una grip suau).
Aspecte macroscòpic: augment difús de la glàndula, que pot arribar a duplicar la seva mida i sol presentar una
asimetria lobular (variable).
224
Aspecte microscòpic: reacció granulomatosa amb cèl·lules
gegants multinucleades que envolten els fol·licles tiroidals.
No sempre que hi ha granulomes és sinònim de tiroïditis de
De Quervain, tot i que és una de les sospites diagnòstiques
És relativament comú, autolimitada i benigne.

El tractament és antiinflamatori convencional.
Les causes de granulomes en la tiroides són vàries:
• Tiroiditis subaguda granulomatosa De Quervain Aspecte microscòpic de la tiroïditis de De Quervain.

• Tiroiditis de palpació S’observen les cèl·lules multinucleades gegants que
• Tuberculosi estan fagocitant el col·loide, fent desaparèixer el teixit
• Sarcoidosi tiroide normal.
• Infeccions per fongs
3.1.2. Tiroiditis limfocitària
Clínica: dones joves amb un goll asimptomàtic de curta durada.
Aspecte macroscòpic: augmenta de tamany tota la glàndula (duplica el tamany) amb asimetria variable.
Aspecte microscòpic: reacció inflamatòria limfocitària amb centres germinals.
3.1.3. Tiroiditis de Hashimoto
Clínica: apareix freqüentment en dones majors de 40 anys i cursa

amb una augment de la mida de la glàndula. La malaltia està
produïda per autoanticossos dirigits contra la glàndula tiroides. Els
autoanticossos estimulen la glàndula (produint un lleu
hipertiroïdisme inicial) fins que aquesta és fatiga (produint
l’hipotiroïdisme)
Aspecte macroscòpic: augment difús de la mida de la glàndula

tiroides. La tiroides presenta un aspecte sucós i molt brillant, signe
de la alta cel·lularitat deguda la infiltració limfocitària.
Aspecte microscòpic: s’observa infiltrat limfocitari formant centres Aspecte macroscòpic d’una tiroïditis de
germinals, semblant als que veuríem en un gangli limfàtic. A més, Hashimoto. S’observa que la tiroides té un
les cèl·lules de l’epiteli fol·licular pateixen canvis oxifílics, és a dir, aspectebrillant.
el seu citoplasma es torna molt vermell/rosat (eosinòfil).
Aspecte microscòpic d’una tiroïditis de

Hashimoto. Els limfòcits gairebé substitueixen el
teixit tiroide normal i pràcticament no s’observen
fol·licles tiroides sencers. A l’esquerra es pot
apreciar un centre germinal actiu (com els que
veuríem a un gangli limfàtic). A la dreta cèl·lules
molt augmentades de tamany, amb citoplasmes
eosinòfils i amb infiltrat de limfòcits.
225
Complicacions: l’infiltrat limfoide pot desembocar en un limfoma o leucèmia. Els canvis oxifílics en les cèl·lules
fol·liculars incrementen el risc de desenvolupar un carcinoma papil·lar de tiroides.
El limfoma que es produeix en aquests malalts és normalment un limfoma de la zona marginal. Aquests són
habitualment de cèl·lules petites, que es produeixen o bé per hiperestimulació antigènica crònica (com el H. Pylori)
o per malalties autoimmunes (és el que passa en aquest cas).
3.1.4. Tiroïditis de Riedel (malaltia relacionada amb IgG4)
La tiroïditis de Riedel és la manifestació tiroidal de la malaltia relacionada amb IgG4 (IgG4-related disease)
Clínica: adults i ancians que acudeixen amb clínica d’augment del tamany de la glàndula (mal definit) associat a
obstrucció de la via aèria i dispnea.
Aspecte macroscòpic: creixement asimètric degut a infiltració de cèl·lules del sistema immune. Augmenta la mida
de la glàndula de manera mal definida degut a una fibrosi de la tiroides i dels teixits confrontants. L’augment de
mida de la glàndula és el que provoca la obstrucció de la via aèria. Es sol confondre amb neoplàsies.
Aspecte microscòpic: presència de teixit fibrós molt hialinitzat que substitueix el parènquima tiroidal sa. També hi
ha inflamació crònica (infiltració de limfòcits i cèl·lules plasmàtiques). La inflamació es troba present en les etapes
primerenques de la malaltia i a mesura que aquesta avança el teixit sa es va substituint per teixit fibrós.
Hi ha cèl·lules plasmàtiques presents en l’infiltrat inflamatori, fet que provoca la inflamació i posterior fibrosis
de la tiroides (entre d’altres teixits).
Aspecte microscòpic d’una tiroïditis de Riedel.A la part superior esquerra de la imatge de l’esquerra s’observa
infiltrat inflamatori de limfòcits. El centre de la imatge està ocupat per bandes de teixit fibrós (eosinòfil/rosat).
Al quadrant inferior dret es pot veure que la morfologia de la tiroides està conservada (s’observen els fol·licles
tiroidals tot i veure inflamació limfocitària)
Quan es detecta un cas de tiroïditis de Riedel cal esperar que hi hagi també fenòmens de fibrosi en altres òrgans
dins del context de la malaltia relacionada amb IgG4. Entre aquests fenòmens de fibrosi destaquen: fibrosi
mediastínica, fibrosi retroperitoneal, colangitis esclerosant i pseudotumor inflamatori de la òrbita.
*Síndrome d’Ormond: el conjunt de tots els fenòmens de fibrosi mencionats.
226
Blanca Gimferrer Dr. Jose Luís Mate
3.2. Hiperplàsia de la glàndula tiroides

La hiperplàsia és un increment del nombre de cèl·lules d’un òrgan, en que les cèl·lules proliferen de forma NO
tumoral (no és una neoplàsia). A la tiroides es poden desenvolupar dos tipus d’hiperplàsia:
- Hiperplàsia difusa: associada a la malaltia de Graves, a l’hipertiroïdisme i a l’excés de producció de T3 iT4.

Cal recordar que el 85% dels casos d’hipertiroïdisme són per malaltia de Graves.
- Hiperplàsia nodular: es forma un goll multinodular sense hiperfunció de la tiroides. No hi ha alteracions
funcionals.
En la hiperplàsia s’estimula la glàndula i augmenta el nombre d’hormones tiroides. Les causes poden ser varies,
entre les quals trobem:
NOMBRE MECANISME ANATOMIA ESTAT FUNCIONAL

PATOLÒGICA
Goll dishormogenètic Error del metabolisme Hiperplasia nodular o Hipotiroidismo
tiroideo genèticament difusa
determinat.
Malaltia de Graves Autoinmune Hiperplasia difusa Hipertiroidismo
Hiperplasia nodular Hiperplasia nodular Eutiroideo, a vegades
- Goll endémico Dèficit de Iode (difusa al inici) hipotiroidisme
- Goll esporádico Desconegut Hiperplasia nodular Eutiroideo, a vegades

hiper o hipotiroidisme
3.2.1. Goll dishormogènic
Es tracta del dèficits d’enzims encarregats de la producció

d’hormones tiroidals.
No son incompatibles amb la vida, però tindrem un dèficit

primari de les hormones tiroides que es traduirà amb una
hiperestimulació de la glàndula i hiperplàsia posterior. El
diagnòstic es basa en mirar el problema genètic.
Imatge histològica d’un goll dishormogenètic
3.2.2. Malaltia de Graves-Basedow (hiperplàsia difusa de tiroides)
Està causada per un desordre autoimmune provocat per la presència d’autoanticossos que activen el receptor de
TSH de les cèl·lules epitelials tiroidals, estimulant la glàndula de manera constant. Aquesta estimulació es variable,
es pot estimular poc o molt la glàndula, i per lo tant també la clínica variarà molt.
- El diagnòstic no es fa mitjançant biòpsia, sinó per la clínica (també observant el goll al pacient) i
determinació d’anticossos anti-TSH per analítica.
- Clínica: dones joves, irritabilitat, metabolisme accelerat, pèrdua de pes, exoftàlmia, taquicàrdia, etc.
- Aspecte macroscòpic: hiperplàsia difusa de la glàndula. No hi ha nòduls, podem veure que la tiroides és
llisa.
- Aspecte microscòpic: hiperplàsia de l’epiteli fol·licular i inflamació crònica. S’observa excés de cèl·lules
fol·liculars, que poden arribar a formar papil·les (en cap cas es formen nòduls). Es veuen els fol·licles molt
grans, i centres germinals actius on es produeixen els anticossos.
227
Aspecte macroscòpic d’una hiperplàsia

Infiltrat inflamatori crònic en hiperplàsia difusa de
difusa de tiroides.
tiroides. Es veuen els fol·licles molt grans (amb els
centres germinals molt actius, cercle) i els col·loides
buits.
3.2.3. Hiperplàsia nodular

És la hiperplàsia més freqüent (més que la malaltia de Graves-Basedown). No té causa coneguda. Des del punt de
vista funcional, el pacient no te cap problema (és euteroideo, no es presenta ni hipertiroïdisme ni hipotiroïdisme),
encara pot variar una mica. En el aspecte microscòpic trobem hiperplàsia fol·licular.
- Goll endèmic: produït per un dèficit de Iode. Inicialment es produeix hiperplàsia fol·licular, però finalment
acaba produint-se atrofia fol·licular amb emmagatzematge de Iodo.
- Goll esporàdic: causa mes freqüent en el nostre ambient. Són una barreja de canvis hiperplàsics i d’atròfia
de la glàndula. El més clàssic es que es un goll multinodular. Son freqüents els canvis degeneratius
secundaris: hemorràgia, fibrosis, calcificació, degeneració quística... dins els fol·licles tiroidals.
Aspecte microscòpic d’un goll multinodular. Es veu un

nòdul ple de fol·licles hiperplàsics amb el col·loide molt Aspecte macroscòpic d’un goll multinodular
“mossegat” (àrea de l’esquerra). Hi ha àrees normals com
la que veiem a la dreta. També hi trobem focus d’atròfia
amb cossos de calcificació (cercle).
228
4. Neoplàsies tiroides
N’hi ha de benignes i de malignes.
• Dins dels benignes, el mes freqüent es el adenoma fol·licular.

• Dins dels malignes el mes freqüent és el carcinoma papil·lar, seguit del carcinoma fol·licular (és l’opció
maligna del adenoma fol·licular), del carcinoma anaplàsic (tumor molt indiferenciat) i per últim el
carcinoma medul·lar de tiroides.
4.2. Neoplàsies benignes
4.2.1. Adenoma fol·licular
Un adenoma fol·licular és una lesió única, esfèrica, encapsulada i amb una estructura molt diferent de la resta
del tiroides. Es tracta d’una piloteta amb càpsula al mig del tiroides ple de fol·licles tiroidals estricament normals.
No es una hiperplàsia, ja que és macroscòpicament diferenciable del teixit tiroidal normal. La diferència principal
entre un adenoma i un carcinoma és la presència de càpsula. A més, en l’adenoma no hi ha invasió de la càpsula ni
del seus vasos. Si hi hagués invasió de la càpsula o dels vasos que hi ha en ella ja es parlaria de carcinoma.
Aspecte macroscòpic d’un adenoma fol·licular. Sempre s’ha

d’estudiar microscòpicament la càpsula per veure que no hi ha
infiltració del tumor. Aspecte microscòpic d’un adenoma fol·licular.
Es veu la càpsula i els vasos que té a dins es
veuen nets, sense cap infiltració del tumor ni
restes d’ell.
4.3. Neoplàsies malignes
4.3.1. Carcinoma papil·lar
És el més comú, representa el 75-85% de casos de carcinoma de

tiroides. És bastant indolent.
Clínica: pot aparèixer a qualsevol edat, però especialment entre els

30-60 anys. La relació dones-homes és de 3:1. En un 5-10% dels casos
hi ha història d’exposició a radiació prèvia (la tiroides és un òrgan molt
sensible a les radiacions).
El carcinoma papilar es dissemina VIA LIMFÀTICA mitjançant ens

ganglis recionals. Aspecte macroscòpic d’un carcinoma
papil·lar. Es tracta d’una tumoració
Aspecte macroscòpic: mida molt variable, des de microscòpic fins
heterogènia, amb sagnat. Dona una
a 10cm. Habitualment no és encapsulat i pot ser unifocal o
lesió molt variable !!!!
multifocal. Habitualment forma papil·les.
229
Aspecte microscòpic (important!!!): es caracteritza per la presència arquitectural de papil·les i cossos de Psamoma
(calcificacions distròfiques com a conseqüència de les papil·les, ens serveix com a dada diagnòstica i a més ens
informa de la anterior presència de papil·les) . A més, a nivell nucel·lar cel·lular s’observen:
o Nuclis clars i òpticament buits (no es veu cromatina)

o Pseudoinclusions nuclears que corresponen a llengüetes de citoplasma que s’introdueixen al nucli
o Solcs nuclears
Aspecte microscòpic d’un carcinoma papil·lar. Es veuen tant les papil·les com els nuclis clars i òpticament buits.
Aspecte microscòpic d’un carcinoma papil·lar. Es pot Aspecte microscòpic d’un carcinoma papil·lar. Es pot
veure una pseudoinclusió nuclear que corresponen a veure dos cossos de Psamoma.
invaginacions de citoplasma.
Aspecte microscòpic d’un carcinoma

papil·lar de variant fol·licular. Es poden
veure els socs nuclears (fenedures), els
nuclis buits, pseudoinclusions...
No confondre el carcinoma papil·lar de

variant fol·licular (no ha parlat més
d’aquesta entitat) amb el carcinoma
fol·licular.
230
4.3.2. Carcinoma fol·licular
Representen un 1-20% dels casos de carcinoma de tiroides.
Clínica: predomina entre els 50-60 anys. La seva relació dones-homes és 3:1. (en general, les lesions de tiroides són
molt més freqüents en dones que homes).
Aspecte macroscòpic: tumor ben encapsulat.
Aspecte microscòpic: és molt important examinar la càpsula. El que diferencia l’adenoma fol·licular del carcinoma
fol·licular és la ruptura de la càpsula o invasió dels vasos sanguinis de la càpsula. El que veiem al microscopi és una
proliferació fol·licular amb molta densitat cel·lular i que NO presenta cap de les característiques nuclears dels
tumors papil·lars.
Aspecte microscòpic d’un carcinoma fol·licular. A la

imatge de la esquerre es veu la càpsula ben definida (rosa
clar), on hi ha una invasió per part del tumor (lila). És signe
de MALIGNITAT.
A la imatge de la dreta veiem com seria la variant benigne,
on la càpsula no és envaïda.
El carcinoma fol·licular es dissemina VIA HEMÀTICA i pot fer metàstasis a distància (pulmó i ossos). A vegades la
metàstasis d’aquest carcinoma és mes diferenciada que la del tumor primari, i sovint fa dubtar al clínic per
assemblar-se tant a la tiroides, però és maligne igualment.
4.3.3. Carcinoma anaplàsic
És un carcinoma molt diferent al papil·lar i al fol·licular i és molt agressiu. És molt poc freqüent (<1%). Alguns poden
derivar del carcinoma papil·lar o fol·licular.
Clínica: Es dona en gent gran i sobretot en zones de goll endèmic. Creix molt ràpidament i envaeix els teixits veïns.
Aspecte macroscòpic: es localitza a la tiroides, però no s’hi reconeix teixit propi de la tiroides, ja que es tracta d’un
tumor molt indiferenciat i infiltrant. Es sap que és carcinoma gràcies a la immunohistoquímica, ja que l’exploració
microscòpica ens diu ben poc.
Aspecte microscòpic: tumor indiferenciat i infiltrant.
Aspecte microscòpic d’un carcinoma anaplàsic. En podem trobar que recordin a un tumor del
mesènquima (esquerre) o altres amb molta activitat mitòtica, nuclis hipercromàtics i polilobulats... (dreta).
231
Des del punt de vista molecular s’afecten

fonamentalment a 2 vies de senyalització: via
AKT i MAPK. En condicions normals regulen la
proliferació cel·lular. Normalment afecta als
carcinomes ben diferenciats com els papil·lars i
els fol·liculars.
L’important és que l’estudi molecular ens

confirma la malignitat. S’utilitza quan tenim un
nòdul sospitós amb proliferació fol·licular, on
tenim sospita de neoplàsia, i ens confirmarà la
malignitat.
Els carcinomes papil·lars i fol·liculars, al ser ben diferenciats, només acostumen a acumular una sola mutació. Per
altra banda, els carcinomes indiferenciats poden anar sumant diverses mutacions i acumular-ne moltes.
4.3.4. Carcinoma medul·lar de tiroides

Representa un 5% dels casos de carcinoma de tiroides.
• Els carcinomes papil·lar, fol·licular i anaplàsic procedeixen tots de l’epiteli

fol·licular.
• En canvi, el carcinoma medul·lar de tiroides té origen en les cèl·lules
parafol·liculars (cèl·lules C), que es troben al costat del fol·licles en la tiroides
normal. Les cèl·lules C produeixen Calcitonina, que és l’hormona encarregada de
reduir el nivell de calci en sang.
Aspecte macroscòpic d’una
Per tant, el carcinoma medul·lar de tiroides segrega calcitonina (també pot carcinoma medul·lar de tiroides.
segregar somatostatina, prostaglandines, ACTH, CEA... ).
Aspecte microscòpic d’un carcinoma medul·lar de

tiroides amb IHQ per calcitonina. L’aspecte pot variar
molt d’uns carcinomes a altres.
Aspecte microscòpic d’un carcinoma medul·lar de
La IHQ es fa amb calcitonina i CEA (antígen tiroides. És pot confondre amb altres carcinomes, ja
carcinoembrionari) que tot i ser inespecífics, indiquen que presenta:
la presència de grànuls de secreció i ajuda a diferenciar-
- Cèl·lules poligonals, de citoplasma granular
lo d’altres carcinomes)
- Estroma molt vascularitzat
- Calcificacions, psamomas
- Amiloide
232
Hi ha dues formes de carcinoma medul·lar de tiroides:
- Esporàdic (80% dels casos): apareix en adults, als 45 anys (promig). És solitari i unilateral.
- Familiar (20% dels casos): apareix en adults joves, als 35 anys (promig). És bilateral o múltiple i amb
hiperplàsia de cèl·lules C. En molts casos es relaciona amb la neoplàsia endocrina múltiple (NEM) II o III (és
a dir, amb altres carcinomes endocrins. Ho veurem més endavant).
Quan hi ha sospita de carcinoma medul·lar es fa una IHQ contra els productes de neurosecreció del carcinoma:
Calcitonina i CEA (antigen carcinoembrionari).
IHQ per calcitonina (esq), cromogranina (mig) i CEA (dreta).
233
Blanca Gimferrer Dr. JL Mate Sanz
22/03/2022 TEMA 49: PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL Y DEL PÁNCREAS ENDOCRINO PEM
TEMA 49: PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL Y
DEL PÁNCREAS ENDOCRINO
1. Glándula suprarrenal o adrenal
La glándula suprarrenal está compuesta por corteza y médula. La corteza está dividida en tres zonas, de externo a
interno, que son la zona glomerular, la zona fasciculada y la zona reticular.
• Zona glomerular: síntesis mineralocorticoides (aldosterona).

• Zona fasciculada: síntesis glucocorticoides (cortisol). Es la más amplia.
• Zona reticular: síntesis hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos).
La médula, en cambio, produce catecolaminas (principalmente

adrenalina/epinefrina).
Todas estas hormonas se sintetizan a partir del colesterol.
Observamos las tres capas de la corteza: glomerular

(ZG), denominada así porque las células se agrupan
formando glomérulos pequeños. La fasciculada (ZF) La capa glomerular (izq), fasciculada (medio) y
porque las células están agrupadas en fascículos y reticular (der) de aspecto normal.
reticular (ZR) porque nos recuerda a una red.
Antes de entrar en las situaciones patológicas cabe recordar la regulación

fisiológica del eje hipofisario-suprarrenal: En la adenohipófisis se produce
ACTH que estimulará la corteza suprarrenal (NO todas las capas, la glomerular
es independiente a este eje), formando así cortisol y andrógenos. Así la
producción de las hormonas correspondientes en las zonas fasciculadas y
reticulares SÍ dependerá de ACTH.
¡¡También hay que recordar que todas las hormonas necesitan el colesterol
para poder producirse!!
1.1. Patología de la corteza suprarrenal

En este punto trataremos situaciones de exceso hormonal, es decir, a las que se puede llegar mediante una
hiperplasia, un adenoma o un carcinoma en una de las tres capas de la corteza.
- Hiperaldosterismo: producción en exceso de la zona glomerular.
- Síndrome de Cushing: producción en exceso de la zona fasciculada.
- Virilización: producción en exceso de la zona reticular.
234
1.1.1. Síndrome de Cushing
El síndrome de Cushing es un trastorno hormonal caracterizado por el aumento de glucocorticoides. Su etiología

es variada:
- Iatrógeno (corticoides). Es la más frecuente. Se da por la administración de fármacos.

- Enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario productor de ACTH).
- Síndrome Cushing suprarrenal (hiperplasia/ adenoma/ carcinoma de la glándula suprarrenal).
- Síndrome paraneoplásico (cáncer de pulmón).
ENFERMEDAD DE CUSHING
La enfermedad de Cushing = adenoma hipofisario productor de ACTH + hiperplasia cortical adrenal por la
hiperestimulación.
- Se da normalmente en mujeres de 20-40 años.

- Se trata del 50 % de los casos de hipercortisolismo endógeno.
- Da una hiperplasia cortical bilateral de arquitectura nodular.
HIPERPLASIA/ADENOMA/CARCINOMA
Estos 3 procesos pueden dar un Síndrome de Cushing. Cuando tenemos un adenoma se atrofia el resto de la
glándula.
- Se trata del 30% de los síndromes de Cushing endógenos.

- Es ACTH independiente.
En la izquierda vemos una hiperplasia de la glándula, y en la derecha un adenoma.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO
Se basa en la presencia de un carcinoma (normalmente de pulmón) que tiene la capacidad de secretar ACTH
(secreción ectópica).
- Normalmente se da en carcinomas de células pequeñas pulmonares, tumores carcinoides y carcinomas

medulares de tiroides.
- Normalmente se da en hombres de la 4ª, 5ª y 6ª décadas.
- Da hiperplasia cortical bilateral.
Hiperplasia cortical adrenal en un caso de

enfermedad de Cushing Aspecto macroscópico de un adenoma
adrenal.
235
A continuación, podemos observar en la siguiente tabla cómo está la adrenal y los niveles de ACTH según la etiología
del Cushing:
Etiología del síndrome de Cushing Consecuencias asociadas Niveles de ACTH
Iatrógeno (administración de cortis) Atrofia cortical adrenal bilateral ACTH baja
Adenoma hipofisario productor de ACTH Hiperplasia cortical adrenal bilateral ACTH alta
Hiperplasia suprarrenal Hiperplasia cortical adrenal bilateral ACTH baja
Adenoma o carcinoma suprarrenal Atrofia de corteza adrenal no afecta ACTH baja
Síndrome de Cushing paraneoplásico Hiperplasia cortical adrenal bilateral ACTH baja
1.1.2. Hiperaldosterismo
Breve recordatorio: la Aldosterona hace que en los túbulos renales se intercambie sodio (se reabsorba) y
potasio (se excrete, elimine). Si se secreta aldosterona de manera descontrolada se puede llegar a una
hipertensión arterial debido al exceso de sodio, y por lo tanto de agua, que se reabsorbe. A parte también se
puede dar un a hipopotasemia debido a que se estará eliminando mucho potasio.
El hiperaldosterismo primario (incremento de aldosterona) se puede dar por:
- Adenoma cortical o una hiperplasia adrenal

- Disminución del sistema renina-angiotensina
ADENOMA CORTICAL/ HIPERPLASIA
• El adenoma cortical históricamente se denomina síndrome de Conn. Se da en mujeres jóvenes (30-40

años) y se puede solucionar mediante una intervención quirúrgica.
• La hiperplasia nodular se da en el córtex. Ambas producen un incremento de aldosterona.
Aspecto microscópico y macroscópico de

un hiperaldosterismo. A nivel
microscópico dan una coloración negra por
un pigmento similar a la melanina y son
células normales. A nivel macroscópico se
parece mucho a una lesión benigna.
1.1.3. Carcinoma de la corteza suprarrenal
- Son de gran tamaño, con necrosis y zona hemorrágicas.

- Dan virilización, hirsutismo…
Aspecto microscópico y macroscópico de

un carcinoma de corteza suprarrenal.
236
1.2. Patología de la médula suprarrenal
El tumor principal que hay que recordar es el feocromocitoma.
1.2.1. Feocromocitoma
Se trata de una neoplasia compuesta de células cromafinas que son las células
normales de la médula adrenal, productoras de adrenalina y noradrenalina. Se le llama
el tumor del 10%:
- El 10% son bilaterales. Siempre que son bilaterales hay que pensar en
síndromes familiares hereditarios, somo el MEN II y MEN III.
- El 10% son extradrenales. Se pueden encontrar en el retroperitoneo,
mediastino y vejiga.
- El 10% se dan en niños. Asociados a síndromes familiares.
- El 10% son malignos. Histológicamente son idénticos a los benignos, cosa que
causa problemas a los patólogos. Solo sabremos que es maligno cuando se
encuentren metástasis, ya que no hay otra prueba.
El feocromocitoma suele ir asociado a varios síndormes familiares, que dejo Aspecto macroscópico
nombrados aquí, pero que mas tarde los desarrolaremos mejor (y en un seminario): de un feocromocitoma.
- MEN IIA (carcinoma medulat tiroides, hiperplasia paratiroides) Son muy heterogéneos.
- MEN IIB (carcinoma medular tiroides, neuromas muscosas)
- Von Hippel-Lindau (carcinoma de cleulas renales, hemagioblastoma cerebelo)
- Neurofibromatosis (neurofibromas, gliomas)
- Sturge-Weber (hemangiona cabernosos en territorio del facial
Aspecto microscópico de un feocromocitoma. En la imagen de la izquierda vemos como se organiza en nodulitos, con células
muy homogéneas y vascularizadas. En la imagen de medio también se ve esta homogeneidad, pero se podría pensar también
que se trata de un feocromocitoma maligno (no lo podemos saber).
237
1.2.2. Paragangliomas
Los paragangliomas son tumores muy

parecidos al feocromocitoma que se
encuentran en el siistema de paraganglios,
que se encuentran en todas partes. Los
paraganglios tienen una estructura muy
simple: un capilar por donde secretar las
hormonas que producen, las celulas
Aspecto microscópico de un paraganglio normal.
neuroendocrinas y celulas sustenculares.
Habitualmente son benignos, y se pueden encontrar en cualquier sitio fuera de la glándula adrenal:
- Paraganglioma del cuerpo carotídeo. Es el más frecuente y benigno. Sue encuentra en la

bifurcación carotídea.
- Paraganglioma yugulotimpánicos Aspecto macroscópico de un
- Paraganglioma intravagales paraganglioma del cuerpo carotídeo.
- Paraganglioma mediastínicos
- Paraganglioma retroperitoneales
Lo típico de este tumor, igual que el feocromocitoma es que extrepsan marcadores de los granulos
de secreción de cromogranina.
Aspecto microscópico de un paraganglioma. En la imagen de la derecha vemos el marcador de IHQ.
2. Páncreas endocrino
Al ser la porción endocrina, nos centramos en los islotes de Langerhans productores de hormonas. Estos islotes lo
componen:
• Células b (70%) → insulina

• Células a (20%) → glucagón
• Células d (10%) → somatostatina
• Otras células (2%) → PP (polipéptido pancreático)
Estas distintas células pueden dar lugar a tumores endocrinos u otro tipo de patología.
2.1. Tumores de islotes pancreáticos

Normalmente la benignidad o malignidad de estos tumores depende de la hormona que están produciendo.
238
- Hiperinsulinismo: insulinomas (productores de insulina) → provocarán hipoglucemia. Son benignos y
únicos en su mayoría (normalmente no hacen metástasis). La gran mayoría serán benignos, y son difíciles
de diagnosticar. Este es el más frecuente.
- Síndrome de Zollinger-Edison: gastrinomas (productores de gastrina) → La gastrina estimulará las células
parietales del estómago que provocará hipersecreción de ácidos gástricos y úlceras pépticas múltiples.
Habitualmente se detecta metástasis en el hígado en el diagnóstico. La gran mayoría serán malignos.
- Glucagonomas (productores de glucagón): células alfa. Son hiperglicemiantes y provocan diabetes mellitus,
anemia y eritema necrotizante migratorio. De difícil diagnóstico.
- VIPomas, somatostatinomas, etc.
Aspecto microscópico de un insulinoma
Aspecto macroscópico y microscópico de un gastrinoma (Zollinger-Ellison)
Aspecto macroscópico y microscópico de un glucagonoma. En la imagen de la izquierda vemos un eritema

necrotizante migratorio derivado de un glucagonoma.
239
3. Neoplasias endocrinas múltiples
Las neoplasias endocrinas múltiples son enfermedades familiares asociadas a hiperplasias o neoplasias en
múltiples órganos endocrinos. Tienen una serie de características:
- Se presentan en edades más tempranas.
- Afectan a múltiples órganos endocrinos (de forma síncrono o metácrono, surgen al mismo tiempo en los
órganos o de manera progresiva, respectivamente).
- Múltiples focos en un órgano dado.
- A veces ocurre que de hiperplasia se pasa a neoplasia. Por ejemplo, la hiperplasia de células C del tiroides
se transforma en carcinoma medular de tiroides (viendo en el corte histológico el carcinoma acompañado
de la hiperplasia).
- Son más agresivos que los no familiares, dan recidivas.
- Hay herencia autosómica dominante, por tres tipos: MEN-1, MEN-2A, MEN-2B.
MEN-1 MEN-2A MEN-2B o MEN-3
Síndrome de Werner. Afecta a las “3P” Síndrome de Sipple, el gen Síndrome de Williams (antes MEN- 3,
(paratiroides, páncreas y pituitaria). En su implicado es el RET en el muy parecido al MEN-2 anterior).
patogenia intervienen alteraciones del gen cromosoma 10. Hay: Implicado el gen RET en cromosoma 10
MEN-1 situado en el cromosoma 11 que (mutación puntual distinta que el MEN-
- Feocromocitoma (a
codifica por la proteína “menina”. 2A).
menudo bilateral)
- Paratiroides: hiper-paratiroidismo - Carcinoma medular de - Feocromocitoma (a menudo
primario (por hiperplasia o adenoma) tiroides (más hiperplasia bilateral)
- Páncreas: se producen tumores de de células C). - Carcinoma medular de tiroides
células de los islotes (insulinomas, - Hiperplasia de (más hiperplasia de células C)
glucagonomas, somastotatinomas) paratiroides. - Neuromas o ganglioneuromas
- Pituitaria: prolactinomas. Se pueden cutáneos.
añadir gastrinomas, adenomas de
tiroides y adrenal, lipomas.
Diu que aquest últim apartat és important i s’ha de saber.
Aspecte macroscòpic de Blanca Gimferrer després d’haver comprat totes les comis del curs.
240
María Sánchez Dra. Paula Rodríguez
23/03/2022 TEMA 50: PATOLOGÍA CUTÁNEA NO TUMORAL PEM
TEMA 50: PATOLOGÍA CUTÁNEA NO TUMORAL

1. Piel
La piel es el órgano más grande del organismo, cuyo objetivo es establecer una barrera física contra agentes
infecciosos o tóxicos, pero cuando se lesiona se convierte en la puerta de entrada para estos. Por esta razón, en la
piel encontramos tanto células como componentes del sistema inmune, destacando las células de Langerhans y los
linfocitos T, que son predominantes. La piel es un órgano visible en toda su extensión, a diferencia de las mucosas,
que recubren internamente el tracto digestivo y urogenital.
1.1. Capas de la piel

La piel la podemos dividir en tres grandes capas:
- Epidermis. La epidermis está formada por un epitelio escamoso estratificado, junto con otros tipos
celulares. Este Está separada de la dermis por una lámina basal, formando la unión dermoepidérmica. La
epidermis está formada por cuatro estratos:
o Basal: es el estrato más profundo, que
limita con la dermis. Los
queratinocitos se renuevan desde el
estrato basal y maduran a medida que
ascienden por los estratos superiores,
reduciendo el tamaño del núcleo y
haciéndose más claras. En este estrato
pueden encontrarse células basales y
melanocitos.
o Espinoso: contiene queratinocitos.
o Granuloso: recibe este nombre
porque los queratinocitos aparecen repletos de gránulos de queratohialina. Los queratinocitos que
continúan la maduración pierden su núcleo una vez que han cumplido su ciclo vital.
o Córneo: formado por los filamentos de queratina de los queratinocitos sin núcleo.
- Dermis. Está formada por colágeno, fibras elásticas y vasos, además de otras estructuras anexas. Las
glándulas son las glándulas ecrinas, que desembocan directamente a la superficie de la piel, y las glándulas
sebáceas, que desembocan en el folículo, formando estructuras pilosebáceas. También tenemos
receptores del tacto y mecanoreceptores.
- Hipodermis. Es un tejido adiposo subcutáneo, donde encontramos el plexo vascular profundo y que separa
la piel de las partes blandas (músculo y fascias).
1.2. Células características de la piel

- Queratinocitos. Son células epiteliales escamosas, que se unen entre sí mediante uniones intercelulares de
tipo desmosoma y son los encargados de producir queratina, que almacenan en su citoplasma. Las uniones
entre queratinocitos producen una barrera física muy firme, difícil de romper, y es la que permite mantener
la estructura. Tanto los desmosomas como la queratina son características definitorias del epitelio
escamoso.
- Melanocitos. Son células productoras de melanina, que derivan de la cresta neural. Están presentes en la
capa basal de la epidermis, siendo células con un núcleo hipercromático y citoplasma blanco, intercaladas
entre los queratinocitos. La melanina nos protege de la luz solar y pigmenta la piel. Los melanocitos
almacenan la melanina en su citoplasma y después se la transfieren a los queratinocitos, de forma que es
241
característico ver la melanina en el citoplasma de los melanocitos y encima de los queratinocitos, como si
fuese un sombrero.
- Célula de Langerhans. Son células presentadoras de antígenos presentes en la epidermis, que son capaces
de reconocer antígenos peligrosos a nivel de la epidermis e iniciar la respuesta en la dermis.
- Células de Merkel. Es difícil verlas, siendo las células neuroendocrinas de la piel, que tienen capacidad
mecanorreceptora.
2. Patología de la piel
La patología de la piel es muy variada ya que puede estar afectada por patologías intrínsecas de la piel o por
enfermedades sistémicas (neurofibromatosi, LES, etc.). Además, la gravedad también es muy variable, pudiendo ir
desde patología leve hasta letal. La interpretación de la enfermedad dermatológica requiere una interacción muy
estrecha entre las dermatólogas (que observan las lesiones macroscópicas) y las dermato-patólogas (que observan
las biopsias y las lesiones microscópicas). Hay un léxico específico para la patología cutánea: anatomopatológico,
para las lesiones microscópicas y dermatopatológico, para las lesiones macroscópicas.
Las diferentes enfermedades de la piel presentan unas u otras lesiones microscópicas. La lesión microscópica, la
apariencia macroscópica y la clínica del enfermo permiten en conjunto hacer un diagnóstico final clínico-patológico.
La patología de la piel puede ser:
- No tumoral.
o Patología inflamatoria (dermatosis).
o Patología infecciosa.
o Enfermedades ampollosas.
- Tumoral (se explicará en el siguiente tema).
2.1. Léxico específico
2.1.1. Lesiones macroscópicas
- Excoriación: lesión traumática en la que se produce

una rotura de la epidermis, generando una lesión
alargada semejante a un arañazo.
- Liquenificación: la piel adquiere un aspecto rugoso y engrosado, similar al de un liquen sobre una roca.
Generalmente es el resultado de frotar repetidamente una zona.
- Mácula (“patch”): lesión circunscrita, bien delimitada, plana y de color diferente al de la piel que rodea la
lesión, pudiendo ser pigmentadas, azuladas o eritematosas- El término “mácula” se refiere a lesiones <
5mm, cuando la lesión es >5 mm los anglosajones utilizan “patch” en vez de mácula.
- Pápula (nódulo): lesión sobreelevada (a diferencia de la mácula, que es plana), con forma de cúpula. El
término “pápula” se refiere a lesiones <5mm, cuando la lesión es >5 mm se habla de nódulo.
- Placa: lesión sobreelevada y plana, normalmente >5mm.
- Pústula: lesión sobreelevada, bien delimitada y llena de pus.
- Escama: lesión seca y queratinizada. Es el resultado de una cornificación o queratinización imperfecta.
- Vesícula, ampolla: lesiones sobreelevadas llenas de líquido. La vesícula es una lesión pequeña, mientras
que la ampolla es de mayor tamaño (>5 mm).
- Habón (roncha): lesiones sobreelevadas que producen prurito transitorio. Presentan áreas más
eritematosas y áreas más pálidas.
242
2.1.2. Lesiones microscópicas
Cada una de estas lesiones macroscópicas tiene asociadas unas lesiones microscópicas. Por ejemplo, es
característico que las liquenificaciones vayan acompañadas de acantosis, hipergranulosis y hiperqueratosis. Las
lesiones microscópicas son:
- Acantosis. Hiperplasia difusa de la epidermis (proliferación de las células de la epidermis).

- Disqueratosis. Queratinización prematura que se inicia por debajo del estrato granuloso, en el estrato
espinoso porque los queratinocitos entran en apoptosis antes de tiempo.
- Erosión. Discontinuidad de la epidermis, mostrando una pérdida incompleta de la epidermis.
- Exocitosis. Infiltración de la epidermis por células inflamatorias.
- Balonización. Edema intracelular en los queratinocitos, característico de las infecciones virales.
- Hipergranulosis. Engrosamiento del estrato granuloso, normalmente asociado a fricción intensa (ej.:
rascarse).
- Hiperqueratosis: Engrosamiento del estrato córneo, normalmente asociado a cambios cualitativos en la
queratina. Si adquiere un aspecto hojaldrado, le denominamos ortoqueratosis.
- Leniginoso. Presencia de melanocitos fuera de la capa basal.
- Papilomatosis: elevación de la superficie de la piel debida al ensanchamiento e hiperplasia de las papilas
dérmicas (porciones de dermis que se adentran en la epidermis).
- Paraqueratosis: retención de núcleos en el estrato córneo, que debería estar formado únicamente por
queratina (queratinocitos anucleados). En las membranas mucosas, la paraqueratosis es normal.
- Espongiosis: aparición de edema intercelular en la epidermis. Las células aparecen muy separadas las unas
de las otras porque se acumula líquido entre ellas, y lo podemos ver gracias a que se pueden observar los
desmosomas, que en condiciones normales no se ven.
- Ulceración. Discontinuidad de la piel, caracterizada por la pérdida completa de la epidermis, dejando
expuestas la dermis o hipodermis.
- Vacuolización. Formación de vacuolas dentro de las células o adyacentes a estas. Normalmente, se produce
en las células de la unión dermoepidérmica.
3. Patología inflamatoria de la piel

Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial de una dermatosis deben considerarse las características:
Histopatológicas:
• Patrón histológico.
o Perivascular. El infiltrado inflamatorio
está envolviendo los vasos sanguíneos
de la dermis (pueden ser superficiales
y/o profundos), pudiendo producir
cambios en la epidermis o no. El
infiltrado inflamatorio también puede
encontrarse alrededor de los anexos
(glándulas sebáceas, ecrinas…). Este
patrón es típico de LES (sup. i prof.).
o Intersticial. Se produce en la dermis, siendo superficial o profunda. No se da envolviendo los vasos,
sino entre estos.
o Interfase. Es la que se localiza en la unión dermoepidérmica, borrándola, por lo que no podemos
distinguir donde empieza la epidermis y donde la dermis.
243
o Espongiótica. Se producen edemas intracelulares en la epidermis, produciéndose vesículas llenas
de líquido.
o Psoriasismo. Produce una hiperplasia epidérmica de silueta regular y psoriasiforme, con un
adelgazamiento de la epidermis suprapapilar y engrosamiento de la epidermis a nivel de las crestas
basales.
o Liquenoide. Es una dermatitis de interfase donde también encontramos apoptosis, disqueratosis y
daño liquenoide.
• Tipo de infiltrado inflamatorio.
• Rasgos microscópicos adicionales, propios de cada tipo de entidad. Por ejemplo: si las lesiones son únicas
o múltiples, la localización…
• Estudios adicionales (IHQ, tinciones histoquímicas, IFD…). En las muestras en las que necesitamos hacer
una inmunofluorescencia directa, necesitamos que la muestra sea en fresco.
Clínicas:
• Aspecto dermatológico (mácula, nódulo...).

• Clínica aguda/crónica (días-semanas/meses-años).
• Extensión y localización (única/múltiple).
3.1. Dermatosis aguda

Las dermatosis agudas se dan cuando la inflamación dura días o semana. Las dermatosis agudas se caracterizan
por:
- Estar acompañadas de bastante infiltrado inflamatorio, normalmente de tipo linfohistocitiario. También

puede ser por PMN, pero esto se asocia más a infecciones.
- Presencia de edemas tanto intercelular como intracelular (espongiosis).
- Daño variable a nivel epidérmico, vascular y/o subcutáneo.
- Algunas dermatosis agudas se autolimitan, pero otras se cronifican, pasando por diferentes fases.
Dentro de las dermatosis agudas encontramos: la urticaria, el eczema agudo y el eritema multiforme, que veremos
a continuación.
3.1.1. Urticaria
Es una enfermedad muy frecuente producida por la degranulación de los

mastocitos, cosa que produce vasodilatación e hiperpermeabilidad de los vasos
pequeños de la dermis. La hiperpermeabilidad da lugar a unas placas
eritematosas, edematosas y pruriginosas conocidas como habones. Los
habones deben durar menos de 24 horas, pero el proceso puede durar días
(inflamación residual).
La urticaria es una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo 1. Los Aspecto macroscópico de la
antígenos ponen en marcha la degranulación de los mastocitos por unión a los urticaria. Se observa la lesión
anticuerpos IgE presentes en la superficie de los mismos. Los antígenos en forma de habón.
responsables de la degranulación pueden ser virus, polen, alimentos, fármacos,
venenos de insectos…
244
Dermatitis perivascular superficial con edema.

Observamos edema en la dermis, sobre todo en la parte
superficial. Esto hace que se vean espacios entre el
colágeno (flecha 1). En la dermis, los vasos sanguíneos
están dilatados y hay presencia de células inflamatorias
perivasculares (flecha 2). Destacar que la epidermis es
normal, sin espongiosis ni hiperplasia (flecha 3).
3.1.2. Eczema agudo

El término clínico eczema engloba numerosos procesos de
etiología variable, pero que siempre se caracteriza por formar
pápulas eritematosas y pruriginosas que pueden ir acompañadas
de aparición de vesículas, que pueden perder líquido y formar
costras... Estas lesiones pueden coalescer (unirse) y formar unas
placas sobreelevadas que descaman. Debido a la pérdida de
líquido las lesiones son húmedas y brillan.
El eczema suele precederse de una urticaria. Hay distintos subtipos clínicos de eczema, ya que puede darse en
distintos contextos clínicos:
- Dermatitis de contacto alérgica: se produce por exposición local a un alérgeno, siendo una
hipersensibilidad retardada tipo IV.
- Dermatitis atópica: la piel presenta una permeabilidad aumentada a distintas substancias, que penetran y
provocan la dermatitis. Presenta un componente genético importante.
- Dermatitis eczematosa relacionada a fármacos: reacción de hipersensibilidad a fármacos.
- Dermatitis fotoalérgica: reacción anormal a la luz UV o la luz visible.
Patrón histológico característico: dermatitis espongiótica con

edema y vesiculación. A nivel de la epidermis, se observa
espongiosis (edema intracelular) y vesículas intraepidermales.
Por otro lado, encontramos edema en la dermis superficial e

infiltrado inflamatorio en la dermis. En las reacciones a
fármacos, el infiltrado es principalmente por eosinófilos,
mientras que en la dermatitis de contacto es principalmente
por PMN.
3.1.3. Eritema multiforme
El eritema multiforme es una lesión epitelial mediada por linfocitos T citotóxicos CD8+ que se dirigen a la piel. Se
trata de una respuesta de hipersensibilidad tipo IV no muy frecuente que se produce de forma secundaria a:
- Infecciones diversas (como el herpes simple, micoplasma, histoplasma).
- Fármacos (sulfonamidas, penicilina, salicilatos, antipalúdicos).
245
- Cáncer (carcinomas y linfomas). En personas mayores que presenten un eritema multiforme, hay que
descartar esta etiología.
- Conectivopatías (LES, dermatomiositis).
La respuesta inmunológica se concentra contra las células basales de la epidermis o los epitelios de las mucosas.
Habitualmente, son lesiones autolimitadas aunque algunas asociadas a fármacos pueden evolucionar a necrólisis
epidérmica toxica o Sd. Stevens-Johnson.
Las lesiones autolimitadas se manifiestan en forma de máculas, pápulas,

vesículas y ampollas, llamándose multiformes debido a la gran variedad de
lesiones que producen. La distribución de las lesiones es simétrica. Además, las
lesiones son targetoides (en diana) ya que observamos el centro de la vesícula
y un halo eritematoso rodeándolo.
Cuando la lesión evoluciona, se produce el Sd. Stevens-Johnsons o necrólisis

epidérmica tóxica, que se caracteriza por producir una afectación extensa de la
piel, produciendo necrosis de la epidermis con lesiones que recuerdan a
quemaduras. Es un cuadro muy grave que puede conducir a una sepsis,
potencialmente mortal. Este síndrome afecta principalmente a niños en la zona
perioral.
Patrón característico: dermatitis de interfase liquenoide. En

la epidermis, vemos presencia de queratinocitos necróticos,
espongiosis y linfocitos.
En la dermis hay infiltrado linfocitario perivascular y además,
no hay una clara separación entre dermis y epidermis porque
ha habido destrucción de la capa basal epidermal.
3.2. Dermatosis crónicas

Las dermatosis crónicas son enfermedades persistentes que pueden prolongarse a lo largo de meses o años. En
estas enfermedades la piel se vuelve muy rugosa y áspera debido a la formación de escamas siendo una
enfermedad eritematodescamativa. A nivel microscópico se observa hiperplasia de la epidermis con
hiperqueratosis. Se caracterizan por:
- Presencia de atrofia o hiperplasia epidérmica

- Fibrosis dérmica.
- La superficie cutánea tiene un aspecto rugoso y se descama. La descamación conduce a una
hiperqueratosis.
Dentro de las dermatosis crónicas encontramos: la psoriasis, el eczema crónico, el liquen plano y el liquen simple
crónico.
246
3.2.1. Psoriasis
La psoriasis es una dermatitis crónica de causa autoinmune mediada por

linfocitos T. Los linfocitos T segregan factores de crecimiento que inducen la
hiperproliferación de los queratinocitos.
Es una patología frecuente (1-2% de la población), donde se forman las placas

eritematodescamativas, unas placas bien delimitadas con un color de rosado
a salmón, cubiertas de escamas de color blanco-plateado. Estas no están muy
adheridas a la piel subyacente, se desprenden con facilidad. Las placas
aparecen predominantemente en codos, rodillas, zona lumbosacra, pliegue
interglúteo, glande, vulva y cuero cabelludo. A nivel clínico es característico que tenga lugar el fenómeno de
Koebner*.
A nivel histológico, es común encontrar

una hiperplasia psoriasiforme, que es
una acantosis epidermal con
alargamiento regular de las crestas
epidérmicas, además de paraqueratosis.
En la epidermis se forman
microabscesos cargados de neutrófilos
en la epidermis, conocidos como microabscesos de Munro, a nivel subcórneo e intracórneo. Cuando vemos este
signo siempre se tiene que descartar una infección fúngica. A nivel de las papilas dérmicas, encontramos capilares
dilatados y con un trayecto tortuoso e infiltrado de linfocitos T en la dermis superficial.
Aspecto microscópico de una hiperplasia

Aquí se observan los microabscesos de Munro a psoriasiforme, que es bastante regular y voluminosa.
nivel subcórneo. Se observa el patrón de engrosamiento de la epidermis
hacia la dermis formando las crestas. También vemos
un adelgazamiento de la epidermis suprapapilar.
* Fenómeno de Koebner: hecho de que personas
con ciertas enfermedades dermatológicas como Además, vemos el signo de Auspitz que es
por ejemplo la psoriasis, pueden manifestar hipogranulosis junto con paraqueratosis, que se
lesiones propias de la enfermedad en otras produce debido al elevado turnover de los
lesiones que se produzcan sobre piel sana, ya se queratinocitos (células van de la basal y maduran de
causada por traumatismos o rascado. una manera muy rápida).
247
3.2.1. Eczema subagudo y crónico
El eczema subagudo y crónico se producen por la cronificación del eczema simple que habíamos visto en el apartado
anterior.
Biopsia de eczema subagudo. El eczema puede pasar por

varias fases subagudas y cronificarse. Suelen aparecer
signos histológicos como paraqueratosis, acantosis en la
epidermis (hiperplasia difusa de la epidermis) y aparición
de infiltrados linfocitarios perivasculares. El infiltrado
linfocitario y la vasodilatación son de grado variable.
Además, hay menos espongiosis y vesiculación que en el
eczema agudo, pero sigue habiendo.
3.2.1. Liquen simple crónico

Se produce como respuesta a traumatismos de repetición locales de rascado o
frote, derivando del eczema subagudo y crónico. Se caracteriza por la
formación de placas eritematosas con descamación, aunque pueden formarse
nódulos produciéndose un prurigo nodular. A nivel microscópico se observa
hiperplasia epitelial y cicatrización de la dermis (fibrosis), que se puede
confundir con neoplasias escamosas. A nivel macroscópico la piel adquiere un
aspecto rugoso que recuerda al liquen de un árbol, y también nos puede
recordar a la piel acral.
Muestra histológica del liquen simple crónico: Se observa

hipergranulosis, pero ortoqueratosis (queratinización
normal). Las papilas dérmicas son muy prominentes,
ensanchadas y se han elongado las crestas epidérmicas hacia
la parte inferior. Se asemeja a la hiperplasia psoriasiforme,
pero se diferencia en la hiperganulosis y en que no hay abcesos.
En la dermis hay infiltrados celulares leves y depósito de

colágeno en patrón vertical. Estos signos pueden ser difíciles
de identificar, por eso es tan importante correlacionar los
aspectos clínicos con los anatomo-patológicos.
3.2.2. Liquen plano
El liquen plano se produce por una respuesta mediada por

linfocitos CD8+, desencadenada por un virus o fármacos. Se
caracteriza por ser liquen de las 4P (liquen PPPPlano): Pápulas
Poligonales Purpúricas y Pruriginosas. Estas están cubiertas por
unas líneas blanquecinas denominadas estrías de Wicham, que se
ve en la imagen de la derecha.
248
Cuando las lesiones se curan, pueden dejar una hiperpigmentación residual. Puede afectar a la mucosa oral, pero
afecta predominantemente las muñecas y los tobillos. Además, podemos observar el fenómeno de Koebner.
Aspecto microscópico de liquen plano. La lesión se

denomina dermatitis de interfase debido a la
afectación de la unión dermo-epidérmica. Se observa
hiperqueratosis, hipergranulosis (abundantes granos
de queratohialina en el estrato granuloso) y hay un
infiltrado linfocitario en la unión dermo-epidérmica
que la borra completamente.
Aspecto microscópico de liquen plano: a mayor aumento

se observa apoptosis de los queratinocitos, que es lo que
le da el aspecto liquenoide. También se ve infiltrado en
banda, que es el infiltrado linfocitario de la unión dermo-
epidérmica, que hace que las crestas epidérmicas
adquieran una forma de dientes de sierra. Estos patrones
son muy característicos del liquen plano.
Si ampliamos aún más la imagen, podemos observas los

cuerpos de Civatte que son los filamentos de queratina
residuales que quedan cuando el queratinocito ha
entrado en apoptosis.
3.3. Evolución de una lesión inflamatoria aguda

Cuando un paciente tiene una lesión inflamatoria
aguda, como es la urticaria, presenta infiltración de la
dermis perivascular. Si la inflamación no se resuelve, la
inflamación irá haciéndose más severa hasta producir
un eczema agudo, donde la infiltración llega hasta la
epidermis.
Si la inflamación no se resuelve, pasamos a un eczema

crónico donde, además de infiltrado inflamatorio, hay
hiperplasia epidermal. Finalmente, la lesión puede
volverse un liquen simple crónico, que además de
hiperplasia e infiltrado, presenta hiperqueratosis.
249
4. Enfermedades infecciosas de la piel
• Bacterias • Hongos
o Leves y superficiales (impétigo) o Tiñas (dermatofitosis)(superficiales)
o Letales o Profundas
• Virus • Parásitos
o Verruga o Leishmaniasis cutánea (botón de oriente)
o Herpes simple
Son enfermedades que frena la inmunidad, pero regresan al cabo de 6-12 meses. Se trasmiten por contacto.
4.1. Impétigo
Lesiones pustulosas que aparecen en niños en zonas periorales, perinasales y a veces en extremidades, afectando
a la capa superficial. Cuando el impétigo afecta a la epidermis pasa a llamarse ectima. Cuando afecta a la dermis,
son erisipelas y si llegan al tejido adiposo subcutáneo es celulitis.
El impétigo, normalmente está causado por Staphylococcus aureus como causante
primario de la lesión. Puede haber otras lesiones que se sobre infecten con S. Aureus,
pero son lesiones impetiginizadas, no impétigo. A nivel microscópico se observan
pústulas, llenas de PMN, localizadas debajo del estrato corneo que macroscópicamente
dan lugar a costras de color amarillento. También hay erosión y vesículas en la epidermis.
Aspecto microscópico. A nivel microscópico pueden observarse las lesiones pustulosas por debajo de la capa
córnea. Además, se observan las erosiones y las vesículas en la epidermis y edemas intercelulares. También se
pueden observar los cocos dentro del infiltrado inflamatorio en la imagen de la derecha.
4.2. Verruga
Lesiones proliferativas de las células epiteliales escamosas causadas por el virus del papiloma humano, pero por los
serotipos de bajo riesgo (6 y 11). Se producen por contacto directo con el virus. Son autolimitadas, es decir, que
desaparecen espontáneamente al cabo de 6 meses-2 años. Se presenta en forma de verruga vulgar, plana, plantar,
palmar o venérea (genitales, en cuyo caso se habla llamado condiloma acuminado), siendo un sobrecrecimiento de
la dermis.
250
Aspecto microscópico de la verruga. Las verrugas se observan como proliferaciones de la epidermis que dan
lugar a la formación de papilas (papilomas) con un eje vascular en el centro de la proyección. Las diferentes
papilas irradian de manera simétrica como si fueran las puntas de una corona. Además, hay se alterna la
presencia de ortoqueratosis y paraqueratosis.
A mayor aumento se observa que los queratinocitos con frecuencia presentan halos claros alrededor de los
núcleos (coilocitosis) y un aumento de gránulos de queratohialina (hipergranulosis). Esto es característico de
las células infectadas por VPH.
4.3. Herpes cutáneo

Producido por el virus del herpes simple (HSV). Da lugar a queratinocitos
multinucleados, acantólisis (las uniones intercelulares desaparecen) y formación
de lesiones en forma de vesícula. Lo patognomónico del herpes es la presencia de
células multinucleadas en forma de vidrio esmerilado, que se forman por las
inclusiones herpéticas en los núcleos de las células infectadas.
Aspecto macroscópico y microscópico de la infección por herpes simple. La imagen derecha muestra una
inclusión herpética en una célula infectada (flecha negra), produciéndose las células multinucleadas en forma
de vidrio esmerilado. La imagen superior derecha es una tinción IHQ que permite demostrar las inclusiones
herpéticas en los núcleos.
251
4.4. Molluscum contagiosum
El moluscum contagiosum es una infección producida por un poxvirus, que es común en niños que lo adquieren en
piscinas o por el uso compartido de toallas. Se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas umbilicadas en el
tronco y la región anogenital.
Imagen macroscópica y microscópica de un Molluscum contagiosum. A nivel macroscópico, se observan estas

pápulas umbilicadas.
A nivel microscópico, observamos una hiperplasia epidérmica verrucosa/cupuliforme con abundantes inclusiones
eosinófilas intracitoplasmáticas, que son los cuerpos del Molluscum. Debido a que estas inclusiones van liberando
contenido a exterior, la piel contigua se contagia y se producen más pápulas alrededor.
4.5. Tiña
La tiña es una infección producida por
hongos que puede afectar a cabeza,
cuerpo, barba, o pies. Son lesiones
circinadas (en forma de anillo). A nivel
microscópico se observar una hiperplasia
epidérmica con un infiltrado de PMN en
las capas superficiales de la epidermis.
También se puede demostrar la presencia de hongos mediante las tinciones PAS o Grocott, en las que se podrán
visualizar las hifas en las porciones más superiores de la epidermis.
Imagen izquierda: microscopía de una tiña. Se pueden observar las hifas del hongo bajo una tinción de PAS.
Imagen derecha: aspecto microscópico de una tiña. En esta imagen se observa la hiperplasia epidérmica con el
infiltrado de neutrófilos, situado bajo la capa córnea (flecha).
252
5. Enfermedades ampollosas de la piel
Las enfermedades ampollosas de la piel son enfermedades autoinmunes por reacción de hipersensibilidad tipo II,
por la formación de autoanticuerpos contra antígenos de la piel y/o mucosa, y tipo III, por depósito de
inmunocomplejos en la piel. Por esta razón, en el diagnóstico es muy importante el uso de técnicas de
inmunofluorescencia directa para la detección de IgG, IgM, IgA y C3 sobre una muestra de un punch en fresco para
congelar. Cabe decir que siempre se necesitan dos muestras, una de la zona límite entre la ampolla, donde se hace
el examen histopatológico, y la piel normal y otra de una zona de piel alejada de la lesión menos de 1 cm, que es
en la que se realiza la inmunohistoquímica.
No siempre que hay una vesícula o una ampolla se trata de una enfermedad ampulosa. Por ejemplo, el herpes
forma vesículas, pero es una enfermedad infecciosa. Las enfermedades ampulosas son exclusivamente aquellas en
las que la ampolla es el signo principal. Todas estas enfermedades son de causa autoinmune.
La formación de ampollas en estas enfermedades tiende a ocurrir en niveles específicos dentro de la piel, hecho
que constituye una distinción que es fundamental para el diagnóstico diferencial. Además también es importante
tener en cuenta el tipo de infiltrado inflamatorio y el patrón de inmunofluorescencia.
A nivel histopatológico nos interesa: A nivel clínico, nos interesa:

• Localización de la ampolla • Friabilidad de la bulla
o Subcorneal (pénfigo foliáceo) • Edad
o Suprabasal (pénfigo vulgar) • Extensión y localización
o Subepidermal (penfigoide bulloso,
dermatitis herpetiforme)
• Tipo de infiltrado inflamatorio
• Patrón de inmunofluorescencia (IFD)
5.1. Pénfigo
Las ampollas se producen porque las uniones
intercelulares se rompen como resultado de un
ataque autoinmune. Al dejar de existir esas uniones,
las células se separan las unas de las otras formando
la ampolla. Los autoanticuerpos están dirigidos
contra la desmogleína 1 y 3, que forman una parte
importante de las uniones intercelulares.
Dependiendo contra qué desmogleína se generen
anticuerpos, el patrón inmunohistoquímico será
distinto y clasificaremos el pénfigo en uno de los
subtipos que se explican a continuación.
5.1.1. Pénfigo vulgar
Es una enfermedad rara y afecta no solo a la piel sino también a las mucosas. Se forman autoanticuerpos IgG contra
la desmogleína 1 y 3 (hipersensibilidad tipo II), cosa que produce una pérdida de las uniones intercelulares entre
queratinocitos dentro de la epidermis (acantólisis) y también en los epitelios escamosos de las mucosas, dando
lugar a vesículas intraepidérmicas flácidas y suprabasales que se erosionan fácilmente.
253
Aspecto macroscópico y microscópico del pénfigo vulgar. La imagen central muestra el aspecto histológico, en el
que puede observarse una clara acantolisis suprabasal y una ampolla (*). La imagen izquierda muestra la
afectación macroscópica de la enfermedad sobre la piel y la mucosa oral.
Inmunofluorescencia directa. Se observa un patrón intercelular en todo el grosor de la epidermis, porque la

desmogleína 1 está, principalmente, en los estratos más altos de la epidermis y la tipo 3 en las capas más
inferiores.
5.1.2. Pénfigo foliáceo
Enfermedad aún más rara que el pénfigo vulgar, pero más leve, que afecta a la piel y raramente
a las mucosas. La enfermedad se produce por formación de anticuerpos IgG contra la
desmogleína 1, por lo que la ampolla se forma en estratos más altos de la epidermis, en posición
subcórnea. Así, se generan vesículas intraepidérmicas subcórneas con acantólisis que,
habitualmente, están rotas, por lo que suelen estar acompañadas de eritema y costras.
Inmunofluorescencia directa.
Podemos observar un patrón
intercelular, pero solo en las
capas superiores de la epidermis.
Patrón histológico. Se observa la
vesícula intraepidérmica
subcórnea con acantolisis, que
en este caso no está rota.
5.1.3. Penfigoide bulloso
Los anticuerpos IgG atacan a las hemidesmosomas, es decir, se dirigen contra la

unión dermo-epidérmica ya que solo hay hemidesmosomas a este nivel. A lo largo
de la membrana basal se forman unas vesículas subepidérmicas tensas con
inflamación acompañante a base de eosinófilos y neutrófilos. No hay acantólisis
sobre la epidermis suprayacente a la vesícula, a diferencia de los otros dos
pénfigos. Suele resolverse solo.
254
Aspecto microscópico del penfigoide bulloso. La imagen derecha es una IHQ en la que se observa un patrón
lineal debido al depósito de Ac IgG y complemento C3 acentuado de verde a nivel de la unión dermo-epidérmica.
La imagen izquierda permite denotar que la vesícula (*) se forma a nivel de la unión dermo-epidérmica.
5.2. Dermatitis herpetiforme

Enfermedad autoinmune, asociada a la sensibilidad al gluten. El 80% de personas con esta enfermedad tienen
celiaquía. En cambio, muy pocos pacientes con celiaquía desarrollan dermatitis herpetiforme. Por lo tanto, en los
pacientes con dermatitis hay una buena respuesta a una dieta libre de gluten.
La enfermedad se caracteriza por la formación de vesículas y pápulas agrupadas que ocasionan mucho prurito. Las
vesículas son subepidérmicas y tensas, ya que se sitúan sobre las superficies extensoras (codos, rodillas, parte
superior de la espalda y nalgas). Hay inflamación en la parte superior de las papilas dérmicas y microabscesos
cargados de neutrófilos. Además, se genera una reacción cruzada con la reticulina y componentes de anclaje de la
membrana basal.
Aspecto macroscópico y microscópico de la dermatitis herpetiforme. La imagen central permite observar los
microabscesos cargados de neutrófilos (flecha) adyacentes a las puntas de las papilas dérmicas inflamadas y las
vesículas (*). La imagen derecha es una IHQ en la que se observan depósitos granulares de IgA en las porciones
superiores de las papilas dérmicas.
255
Mar Gálvez Corderroura Dra. Paula Rodríguez
25/03/2022 TEMA 51: PATOLOGIA TUMORAL CUTÀNIA PEM
TEMA 51: PATOLOGIA TUMORAL CUTÀNIA

En aquesta classe ens centrarem en les patologies cutànies tumorals més freqüents.
Els patòlegs utilitzen el que col·loquialment anomenen “els llibres blaus” que són els llibres Who de la OMS, que
classifica les neoplàsies. Hi ha un llibre per cada òrgan o sistema d’òrgans.
Les classificarem de la següent manera:
- Lesions benignes i/o amb potencial premaligne de l’epiteli

o Queratosi seborreica
o Queratosi actínica
- Tumors malignes epitelials
o Carcinoma de cèl·lules escamoses
o Carcinoma de cèl·lules basals
- Proliferacions melanocítiques
o Nevus melanocític
o Melanoma
1. Proliferacions queratinocitàries benignes

Començarem amb els tumors originats a l’epiteli escamós de l’epidermis:
1.1. Queratosi seborreica

És l’acantoma (hiperplàsia epidèrmica*) més freqüent.
La queratosi seborreica és molt freqüent i es dona sobre tot en persones d’edat adulta
i gran, principalment al tronc. Es una neoplàsia epitelial cutània benigne, i es tracta
de lesions pigmentades sobreelevades, untuoses i molt ben delimitades (semblen
enganxines a la pell). A l’estar pigmentades, poden entrar en el diagnòstic diferencial
del melanoma, però és una lesió totalment benigna i els problemes que ocasiona són
purament estètics.
*Hiperplàsia epidèrmica ho diem més en relació a lesions inflamatòries, i acantosi en relació a neoplàsies.
Es produeix per mutacions en les vies de senyalització de factors de creixement, en concret el FGFR3. Es deu a
proliferacions de cèl·lules petites semblants a les cèl·lules de la capa basal, queratinòcits d’aspecte basaloide, amb
hiperqueratosi que dona lloc a la formació de microquists plens de queratina que es troben profundament a
l’epidermis (pseudoquists cornis). Aquestes lesions no tenen importància clínica, però a vegades poden ser molt
abundants i criden l’atenció.
Poden formar part també d’un síndrome paraneoplàsic

anomenat Síndrome o signe de Léser-Trelat, que és una
aparició sobtada de múltiples queratosis seborreiques
que creixen molt ràpidament, el qual és un avís de que
pot haver-hi un carcinoma gastrointestinal que encara
no s’ha manifestat.
256
2. Tumors queratinocitaris o epitelials malignes
En els tumors queratinocitaris malignes podem diferenciar 2 grans grups: els carcinomes baso-cel·lulars (s’originen
de la basal de la epidermis i del fol·licle) i els carcinomes escamosos (els que fan queratinització).
2.1. Carcinoma baso-cel·lular

El carcinoma baso-cel·lular és la neoplàsia epitelial cutània maligna més freqüent. També s’origina com a
conseqüència d’exposició crònica al sol (associada a fotoexposició), en individus de pell més clara, i sobre tot en
gent gran.
En els individus de pell clara, la seva pantalla protectora, la melanina, és molt menys densa que en individus de
pell més fosca, els quals es troben protegits per la gran abundància de melanina.
Depenent del tipus histològic és més o menys localment agressiva, de creixement lent però tenen poca capacitat
de metàstasi.
A nivell macroscòpic el carcinoma baso-cel·lular es caracteritza per pàpules perlades (lesió

sobreelevada) amb telangiectàsies, és a dir, amb molts vasos petits dilatats que li donen aquest
aspecte eritematós i brillant. Tot i així, depenent del subtipus histològic que trobem es traduirà
en un aspecte macroscòpic diferent, no tots els carcinomes basocel·lulars tenen aquest aspecte.
Presenta proliferació de cèl·lules d’aspecte basal (cèl·lules

basaloides), és un tumor molt blau, cèl·lules de nuclis
hipercromàtics perquè també s’originen de la basal
epidèrmica. Sempre el trobem originant-se de l’epiteli (es
veu associació amb l’epiteli escamós de superfície) i cada
niu d’aquestes cèl·lules proliferant, en la perifèria presenta
una espècie “d’empalitzada”. És a dir, a fora de cada niu hi
ha un espai, com una fenedura entre aquestes nius i
l’estroma que els rodeja, que es produeix durant la fixació
del teixit en formol a causa de totes les fases que ha de
passar el teixit per ser processat.
És a dir, és un artefacte que no es correspon a la realitat, però al ser tan constant en aquest tipus de carcinoma, ens
serveix pel diagnòstic.
El dermatòleg simplement les extirpa i el pacient es cura. Si es deixen créixer si que poden ulcerar-se i infectar-se.
Com hem dit són molt freqüents i molt poc agressius.
DIFERENTS PATRONS DE CREIXEMENT:
257
• Carcinoma superficial: s’originen de l’epidermis però no sobrepassen la dermis superficial. Acostumen a tenir
un creixement multifocal perquè són lesions mal delimitades que macroscòpicament acostumen a ser plaques
eritematoses mal definides (no tenen l’aspecte de pàpula perlada).
• Carcinoma infiltrant: forma nius amb espícules que infiltren l’estroma i provoquen una reacció desmoplàsica
adjacent. Tenen molta capacitat infiltrativa i acostumen a envair el nervi, per tant tenen més tendència a la
recurrència.
• Carcinoma micronodular: forma petits nòduls. Té un aspecte més indolent perquè no infiltra ni genera la reacció
desmoplàsica però és molt més agressiu a nivell local, ja que s’estén per l’estroma i afecta a nivell multifocal
deixant entre nius dermis normal. Això comporta que a l’hora de fer la resecció observem uns marges lliures
però més enllà hi hagi focus de carcinoma micronodular.
• Carcinoma nodular: és dels més freqüents. Són nòduls ben definits que no provoquen reacció desmoplàsica a
l’estroma i forma les pàpules perlades de la imatge anterior.
És important tipificar el tipus de lesions perquè el carcinoma infiltrant i el micronodular tenen pitjor pronòstic,
majors recurrències i més capacitat metastàsica.
2.2. Carcinoma de cèl·lules escamoses

També s’origina de l’epiteli escamós però a diferencia del carcinoma basocel·lular, no
té aquest aspecte semblant a la basal sinó que té aspecte queratinitzat, amb ponts
intercel·lulars i perles de queratina.
El carcinoma de cèl·lules escamoses també es produeixen en adults de certa edat en

àrees fotoexposades (com el carcinoma basocel·lular). Com a conseqüència de tot això,
macroscòpicament podem veure com es produeixen nòduls ulcerats i queratinòcits.
Aspecte microscòpic d’un carcinoma de cèl·lules escamoses. Observem que aquets nòduls caracteritzats per
una proliferació de cèl·lules escamoses molt atípiques, presents a tots el nivells de l’epidermis, amb signes de
malignitat que infiltren també la dermis subjacent. Tenen nuclis pleomòrfics amb nuclèol, i el que ens ajuda a
identificar l’estirp de la neoplàsia és la presència de queratina o ponts intercel·lulars.
258
La seva tendència a fer metàstasi és molt baixa, de manera que només l’1% d’aquests han metastatitzat als ganglis
limfàtics quan se’ls diagnostica per primera vegada.
Hi ha diferents subtipus, el més freqüent és el queratinitzat però també poden fer acantòlisi, tenir cèl·lules
fusiformes, etc.
Els carcinomes escamosos, com totes les neoplàsies, poden tenir diferents graus de diferenciació histològica.
Aquesta depèn de la quantitat de queratinització o ponts intercel·lulars, és a dir, es poden semblar en més o
menys mesura al teixit normal.
A. Ben diferenciat: s’assembla molt a l’epidermis normal. Madura amb cèl·lules basals, amb queratina i
bona visió dels ponts intercel·lulars.
B. Moderadament diferenciat o punt intermig: menor maduració, però encara es poden veure ponts
intercel·lulars i queratina.
C. Poc diferenciat: el pronòstic és millor com més diferenciat, però n’és més important en l’estadiatge pel
nivell de disseminació. Ens costa identificar que és un carcinoma escamós.
El carcinoma escamós moltes vegades s’origina de lesions preneoplàsiques associades a fotoexposició com la
queratosi actínica o la malaltia de Bowen.
2.2.1. Queratosi actínica
La queratosis actínica és un carcinoma escamós in situ. És un tipus de lesió una

mica més important ja que rarament, en un 1 o 2% dels casos, poden infiltrar i
progressar a un carcinoma escamós de la pell. Es dona en persones adultes i
grans i de pell clara com a conseqüència de molt anys de fotoexposició.
Aquestes lesions macroscòpicament són plaques queratòsiques i crostoses que

afecten a àrees fotoexposades (cara, coll, escot, braços...).
A nivell histològic aquestes lesions es deuen a proliferació de cèl·lules escamoses atípiques, que estan limitades a
l’epidermis (intraepidèrmiques). Aquesta epidermis pot ser atròfica o pot afectar a tot el gruix i produir hiperplàsia.
Una altra característica histològica és la paraqueratosi, és a dir, s’engruixeix la capa còrnia i veiem nuclis en aquesta
capa ja que creix tant ràpidament que no li dona temps a anuclear-se. També n’es característic l’anomenada
elastosi solar, que correspon a les fibres elàstiques malmeses pel sol, i s’observa com a la dermis té un color blau.
Quan en una biòpsia observem elastosi solar, acompanyada o no de queratosi actínica a l’epidermis, ja tenim un
signe de que la persona està patint dany solar a la pell.
Aquestes lesions s’extirpen per lesions estètiques però també per eliminar una lesió que podria progressar cap a
carcinoma escamós, ja que tenen tendència a la infiltració i l’acaben desenvolupant.
259
Aspecte microscòpic d’una queratosis actínica. A la imatge de l’esquerre ’observen a la dermis unes àrees grises,
que representen fibres elàstiques danyades pel sol (querastosi solar), i a la imatge de la dreta s’observa l’atípia
citològica que tenen aquestes queratosis actíniques. Per sobre observem l’estrat corni amb paraqueratosi, amb
nuclis en aquesta capa.
2.2.2. Malaltia de Bowen
La malaltia de Bowen també és un carcinoma escamós in situ però no es dona en les

àrees fotoexposades. És més típic en dones i a les cames.
A nivell macroscòpic són plaques eritematoses no sobreelevades, ben definides. No

són queratòsiques.
A nivell microscòpic es caracteritza per una proliferació de

cèl·lules escamoses atípiques molt pleomòrfiques, i estan
limitades a l’epidermis. El que caracteritza aquesta lesió és que
hi ha alteració de la maduració però respecta la basal
epidèrmica: Signe de Leiny Laimer, una línia a la basal
epidèrmica normal. Per tant hi ha menor tendència a la infiltració
que la queratosi actínica.
2.3. Cirurgia de lesions epitelials malignes

Totes aquestes lesions de la pell es tractaran amb
cirurgia (exèresi).
En moltes d’elles es farà un Punch, una biòpsia per

diagnòstic, en altres segons el tipus de lesió faran un
afaitat que són biòpsies superficials i molts cops la
base l’electrocoagulen i segons el tipus histològic
després fan una ampliació de marges. Per últim tenim
les lesions exerètiques en les que s’ha de valorar molt
bé els marges de resecció, per això fem talls
consecutius i valorem tots els marges.
260
2.3.1. Cirurgia de Mohs – carcinoma basocel·lular
Del carcinoma basocel·lular trobem la Cirurgia de Mohs, que és un estudi intraoperatori de marges de resecció en
alguns tipus de carcinoma basocel·lular. Es realitza un estudi intraoperatori per assegurar que els marges estan
lliures i al tancar el pacient no queden neoplàsies residuals.
Les indicacions d’aquest estudi són:
- Per localització: estalviar teixit i no deixar lesions desfigurants (per exemple en zones facials).
- Segons el subtipus histològic, sobre tot els més agressius.
- Per neoplàsies recurrents.
- Per neoplàsies més grans de 2mm.
- Per invasió perineural.
- Per marges mal definits macroscòpicament (per exemple en el Morfeiforme/infiltrant o micronodular).
El dermatòleg fa un debulking (extraure la

màxima quantitat de tumor possible), l’envia a
anatomia patològica, i envia la part perifèria i la
base de manera separada en una tapa, de manera
que la processen i valoren els marges mirant la
superfície (sense fer talls).
AP si veu un focus positiu ampliaran la resecció en
aquella zona fins que no quedin neoplàsies
residuals, ho indiquen amb color blau i negre per
orientar millor el teixit per si el dermatòleg ha
d’ampliar els marges.
2.4. Estadificació
El carcinoma basocel·lular no l’estadifiquem, els definim segons el subtipus histològic: superficial, infiltrant,
micronodular o nodular.
El carcinoma escamós si és in situ, intraepidèrmic, o infiltrant, s’estadifica en funció de la mida.
*La invasió profunda es defineix con invasió més enllà del teixit adipós subcutani o >6 mm (mesurat des de la capa
granular de la epidermis normal adjacent fins a la base del tumor); la invasió perineural per la classificació T3 es
defineix com afectació clínica o radiològica de nervis amb entitat anatòmica (amb nom) sense invasió o transgressió
del foramen o de la base del crani.
261
3. Proliferacions melanocítiques
Pel que fa a les proliferacions melanocítiques, distingim entre les lesions benignes, els nevus melanocítics, i les
malignes, el melanoma.
3.1. Nevus melanocític

La paraula nevus, en el seu sentit estricte, es defineix com qualsevol lesió congènita de la pell. No necessàriament
ha de ser causada per melanòcits, pot ser causada també, per exemple, per vasos dilatats a una zona de la pell
(nevus flaveus).
En funció d’on es trobin les cèl·lules nèviques que estan proliferant trobarem diferents tipus de nevus:
A. En les seves fases més inicials, el que observem al microscopi son cèl·lules rodones que creixen formant
nius, que es situen al llarg de la unió dermo-epidèrmica, és a dir, que les teques es troben a nivell
junccional. A aquest nevus de fase temprana l’anomenem nevus de la unió.
B. Normalment creixen cap a la dermis i donen lloc a nius o cordons dins la dermis, aleshores ja parlarem de
nevus compost.
C. Segueix evolucionant de tal manera que els nevus de la unió van desapareixent i només queden els nius
dins de la dermis. Aleshores parlem de nevus intradèrmic. Com més gran són, pateixen un procés de
neurotització, que recorden a nervis.
D. A la lesió madura, les cèl·lules es tronen senescents i el nevus desapareix.
EVOLUCIÓ DEL DESENVOLUPAMENT DEL NEVUS MELANOCÍTIC
A. Pell normal: Observem melanòcits situats a una certa distància un de l’altre.

B. Nevus de la unió: aquests melanòcits proliferen i formen nius situats a la unió dermo-epidèrmica.
C. Nevus compost: els nius no només es troben a la unió, sinó que també es troben a l’interior de la dermis.
D. Nevus intradèrmic: els nius es localitzen exclusivament en la dermis, n’hi ha menys quantitat però son
més grans (més cèl·lules).
E. Nevus intradèrmic amb cèl·lules senescents: les cèl·lules entren en senescència, i moren, i el nevus va
desapareixent.
262
Parlarem dels nevus melanocítics, una neoplàsia benigna dels
melanòcits, que pot ser congènita o adquirida al llarg de la vida. Un
nevus congènit es refereix a quan una lesió està present en el
naixement i presenten un patró histològic congènit: les cèl·lules
nèviques es disposen al voltant dels annexes del fol·licle pilós, però
també de vasos i nervis, i maduren (és una característica de
benignitat).
Es desenvolupen com pàpules petites (>5 mm), uniformes i amb marges arrodonits ben definits.
Com hem dit, són lesions benignes. L’única importància que tenen és estètica, però poden imitar
un melanoma.
3.1.1. Nevus blau
És una lesió mal delimitada i molt pigmentada que es localitza

a la dermis. Acostuma a ser adquirit.
Es caracteritza per la presència de cèl·lules fusiformes que

dissequen el col·lagen i estan hiperpigmentats.
3.1.2. Nevus Spitz
Aquesta lesió es diagnòstic diferencial de melanoma. És un nevus adquirit que tant pot tenir tant un patró histològic
junccional com compost. Es dona sobre tot en nenes d’edat infantil o dones joves a les cuixes.
És una proliferació melanocítica molt epitelioide és a dir

amb citoplasmes molt amplis i molt eosinòfils (cèl·lules
epitelioides) amb nucli prominent.
Hi ha una variant en la que les cèl·lules són fusiformes i
s’anomena el nevus de Reed.
En aquestes lesions identifiquen Cossos de Kamino que

són com uns glòbuls hialins que es troben adjacents a les
neoplàsies.
263
3.1.3. Nevus displàsic
El nevus displàsic és un tipus de nevus que s’ha de tenir més en compte, ja que no és
exclusivament un problema estètic, sinó que incrementa el risc de melanoma. Pot sorgir de
forma esporàdica o pot ser familiar. En la síndrome familiar del nevus displàsic, el risc de
desenvolupar un melanoma és proper al 100%. En els casos esporàdics, hi ha un risc
solament en individus que tinguinmés de 10 nevus displàsics.
És una lesió pigmentada mal delimitada, i té una heterocromia, és a dir, la pigmentació no és homogènia a tota la
lesió. Per tant diem que presenten una pigmentació variable amb marges irregulars, al contrari que els nevus
melanocítics.
Generalment són nevus compostos (activitat a la unió dermo-epidèrmica i a la dermis).
Aspecte microscòpic d’un nevus displàsic. Es caracteritza per tenir atípia citoarquitectural, és a dir, a nivell de
creixement i morfologia de les cèl·lules. Les cèl·lules els nuclis són més hipercromàtics i més irregulars, i a nivell
arquitectural forma teques a la unió de mida irregular, produint aquesta elongació de crestes que en diem patró
lentiginós o hiperplàsia lentiginosa, en la qual apareixen cèl·lules nèviques individuals que desplacen les cèl·lules
de la capa basal sense formar nius, pel que les crestes acaben fusionant-se amb els nius, que es disposen de
forma irregular. Es molt característica la fibroblàstia lamel·lar que és la fibrosi que rodeja les crestes en forma
de làmines. També es veu acompanyada de regressió de la dermis, en el que trobem infiltrat limfocitari i
incontinència pigmentària, és a dir, la melanina s’ha desprès i apareix a l’interior de la dermis, pel que podem
trobar melanòfags.
3.2. Melanoma
El melanoma és la neoplàsia melanocítica maligne, i no només es dona en la pell, sinó
que també pot afectar a mucoses, àrees ano-genitals, conjuntivals, esofàgica,
meninges, etc.
És molt menys freqüent però molt més agressiu i letal, ja que té molta capacitat de
metàstasi.
La seva incidència ha augmentat de forma dràstica en les últimes dècades, ja que s’associa a la fotoexposició, ja que
és el resultat de lesions en el DNA dels melanòcits produïda per la llum ultravioleta en les zones exposades al sol,
sobretot en les persones de pell clara. Molt freqüent a Austràlia en persones de pell clara. També ha augmentat
per programes de detecció precoç.
Es pot originar de novo o sobre un nevus previ.
A diferència del nevus displàsic, és una lesió més gran, més heterocroma i molt irregular.
264
Tenim els signes ABCDE que ens orienta en el diagnòstic d’una lesió pigmentada cap a un melanoma:
• Asimetria: la lesió no creix igual per totes bandes.

• Bordes/marges: marges irregulars, escalofats.
• Color: heterocroma, presenta moltes coloracions.
• Diàmetre: varia entre 5-6mm, encara que en podem trobar de més petites.
• Evolució: una lesió pigmentada de cop canvia, comença a créixer, canvia de
pigmentació, etc.
DESENVOLUPAMENT DEL MELANOMA
A. Pell normal
B. Hiperplàsia melanocítica lentigiosa: van apareixent melanòcits individuals al llarg de tota la capa
basal que reemplacen les cèl·lules basals. És una hiperplàsia lentiginosa continua per tota la basal
epidèrmica. (També s’observa en el nevus displàsic).
C. Nevus compost lentiginós amb anomalies estructurals (proliferació de nius fusionats) i citològiques
(atípia cel·lular) (nevus displàsic). A la dermis apareix també la fibroplàsia laminal.
D. Melanoma de creixement radial: en primer lloc té una fase de creixement horitzontal o radial, és a dir,
a través de la epidermis.
E. Melanoma de creixement vertical: més endavant, es transforma en creixement vertical, on comença a
infiltrar i envair la dermis.
Quan tenim creixement cap a capes superiors, és a dir creixement pagetoide, és indicatiu de melanoma.
265
EVOLUCIÓ DEL MELANOMA
Els canvis histològics de les cèl·lules melanocítiques provenen d’una mutació inicial, que afecta al gen BRAF o
RAS. En aquest moment encara tenim una lesió benigna, és a dir, en les lesions benignes ja tenim mutat el gen
BRAF o RAS. Més endavant es produeixen mutacions addicionals, com l’activació de la telomerasa, que farà que
els telòmers s’estiguin elongant sempre, cosa que fa que les cèl·lules es puguin replicar tantes vegades com
vulguin. En aquest moment ja podríem parlar d’una lesió amb atípia, d’un nevus displàsic.
Llavors, es produeix la fase de creixement radial del melanoma, i si se li afegeix la pèrdua de p16 (un fre del cicle
cel·lular), que condueix cap aun melanoma en fase de creixement vertical. S’afegeixen la pèrdua de p53 i la
inactivació de PTEN i, aleshores, apareixen les metàstasis. És a dir, l’aparició de melanoma és deguda a la pèrdua
de gens supressors tumorals com la p16, p53 o PTEN, i aquestes alteracions al genoma fan que la lesió vagi
progressant fins al melanoma metastàsic. És un tumor amb una càrrega mutacional molt alta, la primera de la
qual es produeix perl’exposició a llum UV. Cal tenir en compte que no tots els nevus evolucionen d’aquesta
manera.
En el melanoma la patogènia és diferent, ja que no tots els melanomes es troben en àrees fotoexposades (per
ex. els lentígens malignes que trobem a la cara). Per contra les lesions benignes sí que es troben molt
relacionades amb la fotoexposició i tenen alteracions moleculars diferents a les lesions que no ho estan.
Hi ha alguns melanomes que es troben en exposició intermitent (per ex. melanomes d’extensió superficial), que
no són de llarga fotoexposició (per ex. melanomes facials), que es caracteritzen per alteracions de NRAS i BRAF.
Aquells relacionats amb zones de poca exposició com les plantes i els palmells (per ex. melanoma acral-
lentiginós o melanomes de mucoses) tenen moltes més alteracions cromosòmiques i mutacionals no
relacionades amb la fotoexposició. Destacar que dins d’aquests grups un 15% presenta mutacions en KIT.
266
Tenim diferents tipus de melanomes que no només en funció de si estan relacionats amb més o menys
fotoexposició sinó que també amb pitjor pronòstic i diferents patrons de creixement. És per això que és important
diferenciar-los histològicament.
A B C
A. Melanoma d’extensió superficial: es caracteritza per formar nius intraepidèrmics amb creixement pagetoide
(es diu pagetoide perquè recorda a la Malaltia de Paget del mugró). Són cèl·lules epitelioide amb citoplasmes
amplis, que van creixent cap a les capes més superficials de l’epidermis.
B. Lentigen maligne: proliferació de melanòcits atípics i aïllats que ressegueixen les crestes epidèrmiques sense
fer nius. Típic a la pell i a la cara, acostumen a anar amb elastosi solar, ja que es relacionen amb fotoexposició
prolongada.
C. Melanoma nodular: forma un nòdul i té molt mal pronòstic, ja que són les lesions més grans que afecten a
capes més profundes. Com més profunds siguin els melanomes, més probabilitat de produir metàstasi i pitjor
pronòstic.
Aspecte microscòpic d’un melanoma. Està constituït per una proliferació de melanòcits atípics que creixen en nius
irregulars, uns més grans i d’altres més petits, i també cèl·lules intraepidèrmiques. Aquestes cèl·lules són de morfologia
epitelioide, com hem dit, amb citoplasma ampli amb nuclis hipercromàtics, nuclèol evident i prominent, i mitosis
atípiques, o cèl·lules de morfologia fusocel·lular.
Com els melanomes sorgeixen del melanòcit, produeixen melanina, tot i així, hi ha variants melanòtiques en les que
no trobem aquest pigment. Alguns d’ells s’acompanyen d’infiltrat limfoide dèrmic
No hi ha cap marcador d’aquests que sigui específic de malignitat, si un tumor és maligne s’ha de diagnosticar amb
el context clínic en el que es produeix i fonamentalment amb l’estudi de la preparació de l’H-E de l’arquitectura i
les cèl·lules. Aquests marcadors ajuden però per si sols no defineixen malignitat ni benignitat.
El que hem d’informar i valorar davant d’un melanoma és el gruix de Breslow i el nivell de Clark.
267
3.2.1. Gruix de Breslow
És la profunditat màxima d’invasió o penetració a la dermis (en mm), que es mesura de la capa granular de
l’epidermis fins allà on trobem l’última cèl·lula en profunditat de forma perpendicular. És un marcador pronòstic ja
que prediu la probabilitat de fer metàstasi. Aquesta mesura contribueix de forma important a la classificació TNM
de la neoplàsia, perquè al contrari que en el carcinoma escamós on l’important és tota la mida de la lesió, al
melanoma l’important és quina profunditat té.
A la imatge observem un
melanoma de creixement
vertical. Com més penetri el
melanoma en la dermis
subjacent, pitjor serà el
pronòstic.
El nivell de Breslow és el que ens permet fer l’estadi patològic.
No només depèn del gruix del melanoma sinó de la presència o no

d’ulceració superficial, ja que quan hi ha ulceració es classifica diferent. Com
veiem, com més gruix, més T, per tant, pitjor pronòstic.
També s’ha de valorar l’índex mitòtic en els melanomes!!!

Presència de mitosis.
3.2.2. Nivell de Clark
És una altra manera de transmetre la profunditat anatòmica del melanoma, fins quina capa de la pell arriben
aquestes cèl·lules neoplàsiques. Va de I a V segons com hagi profunditzat el melanoma.
I. Unió dermo-epidèrmic: melanoma in situ (intraepidèrmiques).
II. Ha penetrat a la dermis papil·lar.
III. Ocupa totalment la dermis papil·lar (ocupa la dermis papil·lar i
l’expandeix).
IV. Ocupa la dermis reticular: sota les crestes epidèrmiques i
amb un col·lagen més dens.
V. Envaeix el teixit subcutani.
Ara veurem uns exemples histològics de diferents nivells de Clark:
268
3.2.3. Excisió del melanoma
El tractament principal del melanoma és quirúrgic perquè normalment no

respon a quimioteràpia ni radioteràpia.
En l’excisió del melanoma s’ha de fer una excisió amb marges amplis per
assegurar que no estiguin afectats per les cèl·lules tumorals. Es mira
detalladament al microscopi i si estan afectats se’n fa una resecció més
àmplia. El Punch i l’afaitat només serà pel diagnòstic, mai per tractament.
També s’ha d’examinar amb detall el gangli sentinella i si està lliure de cèl·lules malignes podem dir que el grup de
ganglis regional està lliure de neoplàsia. Si el gangli sentinella és positiu, s’ha de fer una limfadenectomia de tot el
grup regional.
3.2.4. Immunohistoquímca del melanoma
Hi ha diferents marcador immunohistoquímics pel melanoma:
Proteïna S100 HMB45 Melan-A
Nucli i Citoplasma Citoplasma Citoplasma
No és específic de lesions Més específic per Més específic per

melanocítiques. Marca moltes lesions melanocítiques. lesions melanocítiques.
altres lesions.
Positiu tant en lesions benignes Marcador de malignitat. Benigne i maligne.

com malignes.
269
Hi ha un altre marcador nou, molt recent, que és el SOX10, que a diferència del
HMB45 i Melan-A, aquest és nuclear. És com l’S100, marca derivats de la cresta
neural.
4. Carcinoma de cèl·lules de Merkel

És una neoplàsia neuroendocrina primària cutània, és a dir, el carcinoma
neuroendocrí de la pell. Pot ser asimptomàtic o presentar una clínica molt
agressiva, creix molt ràpidament. Es localitza molt freqüentment a la zona
dels ulls. Està associat a immunosupressió (pacients amb VIH o
trasplantats), a majors de 50 anys i àrees fotoexposades.
Poden regressar espontàniament i histològicament es caracteritza per

cèl·lules rodones i blaves com la resta de carcinomes neuroendocrins. És
per això que s’ha de fer el diagnòstic diferencial d’una metàstasi a la pell
d’un carcinoma de cèl·lules petites del pulmó. En aquest cas, el
carcinoma de Merkel és CK20 positiu (al pulmó negatiu), CK7 negatiu (al
pulmó positiu) i TTF1 negatiu que és el marcador que ens indica que es
tracta d’un carcinoma d’origen pulmonar (CDK20+, CK7-, TTF1-).
Aquests tumors tenen molta capacitat meastàsica.
Histologia carcinoma cèl·lules de Merkel. Al ser un tumor

neuroendocrí, es caracteritzen per tenir nuclis en sal i pebre
(característica de diferenciació neuroendocrina), és positiu per
marcadors neuroendocrins com el CD56, la sinaptofisina o la
cromogranina, i positiu per CK20 per una tinció etílica que és
puntiforme (fa uns puntets a nivell citoplasmàtic i paranuclear).
També tenim un marcador que identifica el virus del carcinoma de cèl·lules de Merkel que es va identificar el 2008
i que és causant del 80% d’aquests carcinomes, l’altre 20% estan associats a fotoexposició. És un virus oncogènic, i
és un polyomavirus, de la mateixa família del polyomavirus del ronyó. Es pot veure combinat amb altres tumors,
però si són deguts al virus són tumors purs i de millor pronòstic. Són pRB + i p53 -, i s’identifica la presència del
virus amb l’anticòs CM2B4.
Els carcinomes de cèl·lules de Merkel

associats a fotoexposició acostumen a ser
CK20 -, tenen més mutacions de p53 + i ckit +,
i tenen pitjor pronòstic.
270
La patologia de la pell és molt extensa pel que farem només alguns tumors annexos a la pell i del teixit connectiu
més freqüents.
5. Tumors annexos cutanis

• Poroma ecrí: és un tumor que macroscòpicament acostuma a ser polipoide, molt exocític i que es produeix als
palmells i a les plantes dels peus. S’origina del ducte ecrí, per la desenvocadura d’aquests a la pell. Són cèl·lules
basaloides sense atípia, amb diferenciació ductal.
• Siringoma: també és un tumor del ducte ecrí que el veiem freqüentment a àrees facials, amb múltiples pàpules
petites i a nivell histològic es veuen aquesta espècie de ductes en forma de coma.
• Cilindroma: s’originen també de les glàndules ecrines i forma com uns nius (com peces de puzle), i veiem
aquesta diferenciació ductal.
• Adenomes sebacis o sebaciomes: serà un tipus o un altres segons si les cèl·lules que proliferen més són les
cèl·lules sebàcies és madures o més basaloides. És important identificar aquestes lesions i fer estudis perquè
es poden associar a síndrome de Muir-Torre que està relacionat amb altres síndromes que predisposen a
neoplàsies gastrointestinals.
• Pilomatrixoma: és un tumor molt freqüent en infants i el podem trobar al fol·licle pilós i està produït per lesions
quístiques. És un tumor originat de l’epiteli fol·licular i observem una proliferació més basaloide que madura i
produeix una queratinització de forma abrupte amb cèl·lules fantasma que són aquelles més eosinòfiles que
han perdut el nucli i veiem aquesta doble coloració.
• Siringocistadenoma papilífer: és una neoplàsia originada de les glàndules

apocrines i que produeix estructures papil·lars amb secreció apocrina i
secreció per decapitació amb citoplasmes eosinòfils. Aquestes lesions són
molt típiques de la pell de la vulva.
271
6. Tumors dèrmics benignes
• Dermatofibroma: és una proliferació fibriohistiositària benigne de la pell que provoca una hiperplàsia
epidèrmica supradjacent que deixa una àrea entre l’epidermis i la dermis sense infiltrar. Són cèl·lules d’origen
fibrohistiositari que característicament engloben i atrapen el col·lagen. Aquestes lesions són típiques en
pacients joves, sobre tot a les extremitats, són benignes però poden ser doloroses.
• Neurofibroma: és una proliferació de cèl·lules nervioses que es caracteritzen per nuclis com si fossin onades,
hipercromàtics i amb molt citoplasma perquè és fibril·lar. Estan associats a neurofibromatosi.
• Leiomioma: a la pell s’originen del múscul piloerector. Són lesions ben delimitades constituïdes per múscul llis
sense atípia.
• Hemangioma capil·lar nodular: s’originen dels vasos capil·lars de la dermis. Poden ser espontanis o associats a
traumatisme o lesió anterior (llavors es diuen granulomes piogènics, i aquests acostumen a estar ulcerats).
272
Blanca Gimferrer Dr. Fernández
28/03/2022 TEMA 52: PATOLOGIA ÒSSIA PEM
TEMA 52: PATOLOGIA ÒSSIA

1. Record histològic
L’os és un tipus de teixit connectiu que es caracteritza per patir una gran mineralització, cosa que li confereix una
gran duresa. Està compost per dos tipus elements:
• Inorgànics (65%) → hidroxiapatita càlcica (calci, fòsfor, sodi i magnesi).

• Matriu orgànica (35%) → matriu proteica i cèl·lules (osteoprogenitores, osteòcits, osteoblasts i
osteoclasts).
Osteoclasts. S’observen com a cèl·lules Osteoblasts actius sintetitzant matriu òssia. Les
multinucleades sincitials. cèl·lules fusiformes perifèriques són
osteoprogenitores.
Osteoclasts. La formació i remodelació de l’os és un procés complex i regulat,

en el qual intervenen els osteoblasts, els precursors dels osteoclasts i les
cèl·lules estromals, interrelacionant-se entre tots. Els osteoclasts pertanyen
al sistema mononuclear fagocitari, és a dir, procedeixen de les mateixes
cèl·lules progenitores sanguínies que els macròfags, cosa que explica la seva
capacitat per reabsorbir l’os. Els precursors dels osteoclasts s’activen per la
unió d’un marcador de superfície (RANK - RANK-L) produït per les cèl·lules
estromals i les cèl·lules osteoblàstiques. A més d’estimular la diferenciació a
osteoclasts, el precursors també produeixen uns elements que bloquegen els
seus propis lligands, generant una resposta de feed-back negatiu.
La formació d’os pot entendre’s com un cicle en el

qual les cèl·lules osteoprogenitores donen lloc a
osteoblasts activats que són els encarregats del
dipòsit i la formació de l’os. Posteriorment, a través
de factors locals i citocines, els osteoblasts de
superfície activen els osteoclasts, que realitzen la
funció contrària. Els osteoclasts alliberen lligands i
factors estimuladors que tanquen el cicle tornant a
estimular les cèl·lules osteoprogenitores.
273
Per tant, els osteoblasts i els osteoclasts actuen coordinadament i constitueixen la unitat
funcional de l’os, coneguda com a unitat multicel·lular bàsica (BMU). Els processos de
formació i de resorció estan acoblats i el seu equilibri determina la massa esquelètica.
Hueso plexiforme
L’estructura microscòpica de l’ós s’organitza en dos tipus de morfologia:
• Ós laminar o lamel·lar → format per ca pes fines i paral·leles unides entre elles.
o Lamel·les circumferencials (cortical òssia) : es troben just per sota el
periosti (perifèriques).
o Lamel·les trabeculars (ós esponjós): es troben a l’endosti (centrals).
o Lamel·les concèntriques (ós compacte): envolten els vasos sanguinis i Hueso laminar
formen els sistemes Haversians.
• Ós immadur o plexiforme (“woven bone”) → s’entrellaça amb l’os laminar. És
més irregular en quant al dipòsit de la matriu. És el primer que es forma. Son més
fàcils de patir una fractura.
En la taula superior podem veure les proteïnes de la matriu òssia: col·lagen, proteïnes fixadores de calci
(fibronectina), proteïnes involucrades en el procés de mineralització, factors de creixement, enzims, citocines...
Creixement de l’os: es produeix per proliferació i posterior calcificació dels condròcits. Aquests procés es realitza
de manera topogràfica (per capes) a la placa de creixement, que és la zona d’intersecció entre l’os ja format i el
cartílag de les metàfisis. En el moment en que s’esgota el cartílag de creixement, l’os deixa de créixer. Per tant, pot
estimar-se l’edat a través de radiografies observant l’estat dels cartílags de creixement.
Imatge histològica de la placa de creixement: histològicament es

distingeixen diferents zones
1. Zona de reserva: es troben els condròcits en repòs.
2. Zona de proliferació: es veuen columnes de condròcits (que es poden

arribar a comptar els condròcits proliferants). Els condròcits s’estimulen
per senyals, que apareixen fonamentalment durant l’adolescència.
3. Hipertròfia dels condròcits: els condròcits incrementen la seva mida.

4. Mineralització dels condròcits: comença a formar-se la matriu
d’osteoide
5. Formació d’os, en aquest cas, ós esponjós.
274
2. Patologia no neoplàsica
2.1. Fractures
És un tipus de patologia traumàtica que consisteix en la ruptura de l’os. Després
de la fractura, l’os passa per un procés de curació molt especial a diferència de les
parts toves, ja que es recupera l’estructura i la seva funcionalitat.
Evolució d’una fractura

de peroné en el moment
inicial (A) i al cap de 6
setmanes (B), en la qual
s’observa el call ossi o
call de fractura
(engruiximent de massa
dura a la zona de
Fractura de tíbia
fractura).
desplaçada a la dreta.
El call ossi és un os (com una fèrula biològica) que es produeix als llocs de fractura i té una elevada resistència (és
més resistent que l’os anterior a la fractura). Diferenciem 3 zones del call ossi:
- Call extern: envolta la fractura. Comença a formar-se durant la primera setmana post-fractura a partir dels
osteoblasts (que generen trabècules d’os plexiforme) i els condroblasts (que actuen a les zones menys
vascularitzades formant cartílag) del periosti. Per tant, es genera una barreja d’os i cartílag que envolta la
zona de fractura.
- Call intermig
- Call intern: està format per os plexiforme i s’origina a partir dels osteoblasts de l’endosti i l’os trabecular,
que generen un teixit ossi menys resistent que proporciona estabilitat central al call de fractura.
El màxim volum del call s’assoleix a

les tres setmanes aproximadament,
moment en que es pot observar una
protrusió tant radiològicament com
a nivell físic en ossos superficials.
Posteriorment es produeix la
remodelació per maduració de l’os
plexiforme, ossificació del cartílag
format i reabsorció osteoclàstica
del teixit sobrant. Aquest procés
permet recuperar completament la
forma i la resistència, és a dir, es Estructura del call de fractura.
tracta d’una recuperació tant
anatòmica com funcional.
275
2.2. Malalties per defectes genètics
Hi ha gran quantitat de malalties òssies genètiques, com per exemple l’osteogènesi
imperfecta (defecte en el col·lagen 1), però destaquem l’acondroplàsia.
L’acondroplàsia és una patologia produïda per una mutació al gen FGFR3 i
caracteritzada per una disfunció en el desenvolupament de les metàfisis òssies. Això
clínicament es tradueix en baixa estatura, membres curts, protrusió del front i
deficiències en la formació de la zona central de la cara.
2.3. Malalties per excés o defecte de mineralització Acondroplàsia.

2.3.1. OsteoPETROSIS
Malaltia causada per un dèficit en la capacitat de
Radiografia de
resorció dels osteoclasts degut a un defecte enzimàtic.
pacient amb
Això produeix esclerosis òssia difusa amb ossos
osteopetrosis.
trencadissos.
S’observa un
Radiològicament s’observen ossos més densos degut a increment difús
l’excés de calci. No obstant això, els ossos estan més de densitat
debilitats perquè no tenen tanta flexibilitat. És a dir, òssia.
l’esclerosis a nivell ossi és una debilitat deguda a una
falta de flexibilitat.
2.3.2. OsteoPOROSIS
Malaltia que cursa amb disminució de la massa i la porositat de l’os. Pot ser aïllada (afectant a ossos determinats)
o difusa/generalitzada (deguda a un síndrome metabòlica com l’hiperparatiroïdisme o el mieloma). És la patologia
contrària a la osteopetrosis. La taula següent es important, s’ha comentat un per un!
Comparació entre un cos vertebral normal (esquerra)

Classificació etiològica de les osteoporosis difuses amb un cos vertebral osteoporòtic. L’os osteoporòtic
o generalitzades. La causa d’aquesta condició pot apareix escurçat degut a fractures de compressió. A
ser primària (apareixen per se, sense causa) o més, hi ha una pèrdua de trabècules horitzontals i un
secundària. Curiositat: tots els astronautes tenen engruiximent de trabècules vertebrals. Es veu que hi ha
osteoporosis ja que els ossos no estan sotmesos a pressió menys massa òssia, i és típic de les vertebres en gent
atmosfèrica ni a gravetat, i hi ha falta de calcificació. gran, les quals sofreixen trastorn per compressió per
part del pes del cos, i les vèrtebres s’aixafen.
276
2.3.3. Raquitisme
Patologia infantil caracteritzada per la presència deformitats òssies (especialment als ossos llargs) degudes a una
mineralització escassa per defectes de vitamina D (o del seu metabolisme), calci o exposició a la llum ultraviolada.
2.3.4. Osteomalàcia
Malaltia anàloga al raquitisme però en adults. Es caracteritza per la presència deformitats òssies i la tendència a les
fractures causades per mala mineralització. Pot estar causada per una malnutrició en els adults.
2.3.5. Hiperparatiroïdisme
Malaltia causada per un excés de secreció de parathormona (PTH). Segons l’etiologia pot ser de dos tipus:
- Hiperparatiroïdisme primari: l’origen està a les glàndules, per això està causat per una hiperplàsia o
adenoma de paratiroides. Provoca hipercalcèmia.
- Hiperparatiroïdisme secundari: l’origen són factors externs (insuficiència renal, malnutrició..) i es produeix
quan hi ha hipocalcèmia mantinguda. Degut a la hipocalcèmia es produeix una hiperactivitat compensatòria
de la glàndula paratiroides.
RECORDA: la PTH és produïda per les glàndules paratiroides i s’encarrega d’activar els osteoclasts per augmentar
els nivells de calci en sang (provoca hipercalcèmia). L’excés de PTH activa en excés la resorció òssia, provocant
una disminució de la densitat òssia i fent que els ossos es tornin més fràgils (major risc de fractura). No afecta
de la mateixa forma a tots els ossos i en els casos més severs produeix osteïtis fibrosa quística o malaltia de von
Recklinghausen, una patologia que es caracteritza per la presència de quistes dins els ossos degut a que s’estan
desmineralitzant, que dona microfractures freqüents amb focus hemorràgics (tumor de color marronós) rodejats
per fibrosis (aspecte de tumor de color marronós).
Tumor marró d’una osteïtis fibrosa quística.

Hiperparatiroïdisme amb osteoclasts entrat al
centre d’una trabécula.
No confondre-la amb la malaltia de Paget a

2.3.6. Malaltia de Paget o Osteïtis deformant
la mama o a la vulva
Malaltia de Paget = carcinoma in situ que va pels conductes toràcics i es dona a l’epiteli. La coneixem també a la
mama i a la vulva. Però ara veiem la malaltia òssia de Paget o osteïtis deformant.
Malaltia provocada per una disfunció idiopàtica dels osteoclasts que es caracteritza per la formació d’os laminar
“en mosaic” o “en trencaclosques”. És una malaltia que funciona amb cicles repetits i solapats que poden variar
depenent de l’os, i arribar a descoordiar-se. Es produeixen fases de gran activitat osteoclàstica i osteoblàstica
intercalades amb fases de descans:
Fase osteolítica → fase osteoclàstica-osteoblàstica → fase quiescent osteoescleròtica (nou dipòsit d’os).
En un mateix os podem trobar diferents fases 277

Láminas entrelazadas anormales
Aspecte microscòpic d’un cas de malaltia de Paget. Imatge radiològica d’un cas de malaltia de Paget.
La imatge mostra el patró en mosaic. La disposició del S’observa com les diferents fases del cicle es solapen
os no és en capes concèntriques i ordenat, sinó que en un mateix os (1= fase osteolítica ; 2= fase
forma una imatge en empedrat, com si fos un puzle. osteoclàstica – osteoblàstica ; 3= fase
osteoescleròtica).
Finalment, l’os acaba esdevenint més gran i fràgil. Els

pacients pateixen molt dolor per les microfractures
constants de la fase osteolítica i l’afectació cranio-facial. Es
freqüent que es produeixi leontiasis òssia (cap gran i pesat,
amb forma semblant a la d’un lleó).
2.3.7. Necrosis avascular o necrosis asèptica
La necrosis avascular es refereix a la necrosi d’una part de l’os per causes NO

infeccioses. Afecta de forma més freqüent al maluc, però també pot trobar-se en
altres localitzacions, com el genoll i els metatarsians. La lesió inicial és deguda a un
infart ossi, que posteriorment es reabsorbeix i evoluciona a una artritis severa
(afectació del cartílag articular). La causa principal és la isquèmia secundària, ja
sigui per fractures, tractament prolongat amb corticoides, trombosis, lesions
vasculars, hipertensió venosa... Tanmateix, en moltes ocasions és un procés Necrosi avascular en
idiopàtic que es diagnostica microscòpicament per la necrosi del teixit medul·lar i forma de falca. La necrosi
per la pèrdua d’osteòcits. En moltes ocasions el diagnòstic es realitza quan el s’enfonsa i produeix
pacient acut a consultes amb molt dolor i amb les proves d’imatges s’observa la artritis.
lesió necròtica.
2.3.8. Osteomielitis
Inflamació òssia i medul·lar, habitualment de causa infecciosa. Pot ser:
- Primària: inflamació causada directament per la infecció òssia
(fractura oberta que s’infecta) .
- Secundària: conseqüència d’un procés infecciós (per exemple una
pneumònia) que allibera un trombe infecciós que s’instal·la en l’os És
secundària a un procés sèptic causat per agents piògens com els
Osteomielitis
cocs i els micobacteris.
278
3. Patologia neoplàsica
Hi ha dos tipus principals de tumors ossis:
- Tumors primaris: no són entitats fixes i perfectament diferenciades, sinó que poden solapar-se o trobar
alguna neoplàsia amb característiques de diferents tipus.
o Tumors formadors d’os (19%): osteoma, osteoma osteoide/osteoblastoma, osteosarcoma.
o Tumors formadors de cartílag (22%): osteocondroma, condroma, condrosarcoma.
- Tumors metastàtics
Taula important!
Classificació de les neoplàsies
primàries òssies. Veiem que la
majoria son d’origen
hematopoètic (40%), però no
ho estudiarem en aquest tema.
El 20% són formadors de
cartílag, tant benignes com
malignes. Per últim veiem que
el 10% són d’origen idiopàtic.
3.1. Generalitats dels tumors ossis

- Les neoplàsies malignes són poc freqüents i predominen a les dues primeres dècades de la vida. Per lo tant
les neoplàsies benignes seran les més freqüents.
- Les neoplàsies malignes normalment es localitzen a la regió del genoll (fèmur, tíbia, ròtula,...), encara que
poden aparèixer en qualsevol localització
- Són tumors malignes molt agressius localment, i que tenen tendència a metastatitzar.
- El diagnòstic es realitza a través del treball conjunt dels clínics, els radiòlegs i els patòlegs (interdisciplinari).
- Cada tipus histològic té una disposició d’edats determinada (hi ha tumors més freqüents en infants i d’altres
més freqüents en adults).
- Característiques histològiques comunes.
- Característiques radiològiques pròpies.
IMPORTANT!
Tipus de localització
mes habitual per a
tumors benignes i
malignes del os.
279
3.2. Neoplàsies benignes
3.2.1. Osteoma osteoide
- Neoplàsia benigna ben delimitada que es produeix als ossos llargs (tíbia, peroné, fèmur,...) i sol aparèixer als
30-40 anys. Té un creixement molt lent, no malignitza i forma os molt compacte.
- Es caracteritza perquè produeix compressió dels teixits pròxims i pot crear dolor. Es pot arribar a confondre
amb un os compacte post-fractura.
- Es pot associar al Síndrome de Gardner (relacionat amb la poliposis adenomatosa familiar).
- Està format per una zona central (nidus) constituïda per os plexiforme i envoltada per os esclerosat.
- El tractament és simplement amb aspirina per calmar el dolor. Si el creixement continua es realitza una exèresi,
però no és lo habitual.
Aspecte radiològic i microscòpic d’un osteoma osteoide. En la imatge radiològica es veu el tumor menys dens que
la resta de l’os, ja que és menys compacte que l’os sa. En les imatge microscòpiques es veu el nidus i en la imatge de
la dreta es veuen les trabècules molt fines envoltades d’osteoblasts.
3.2.2. Condroma
- Neoplàsia benigna d’origen cartilaginós. Normalment apareix en ossos curts de les mans i els peus
- Habitualment són lesions aïllades, però poden ser múltiples formant part de síndromes genètiques la síndrome
de Mafucci o la malaltia d’Ollier.
- El diagnòstic es realitza a partir de la correlació amb les radiografies.
- Microscòpicament s’observen lòbuls cartilaginosos amb morfologia de cartílag hialí i absència de criteris de
malignitat. Segons la localització on es desenvolupa, distingim dos tipus:
o Encondroma → creixement cap a la medul·la òssia.
o Condroma yuxtacortical → creixement en superfície, per fora de la cortical però dins del os.
Aspecte macroscòpic d’un

condroma de radio distal. És una
lesió molt ben delimitada i
translúcida.
280
Cartílag madur
Aspecte microscòpic i radiològic d’un condroma. A la imatge de l’esquerra s’observa

cartílag hialí encapsulat per una fina capa d’os reactiu. A la imatge de la dreta s’observa
un encondroma ja que esta creixent dins del os.
3.2.3. Condroblastoma
És una neoplàsia benigna molt rara que apareix sobretot en persones

joves (adolescents) i que pot confondre’s amb un procés maligne, ja
que té una elevada cel·lularitat i poca diferenciació (s’assimila poc al
cartílag normal). Sol aparèixer a prop del genoll.
Aspecte histològic d’un condroblastoma.
3.2.4. Osteocondroma (exostosis osteo-cartilaginosa)

- És una neoplàsia benigna que engloba
osteomes i condromes (és mixta).
Típicament apareix a prop de les
metàfisis com a excrescència d’os
normal que posteriorment
desenvolupa un recobriment de
cartílag. Pot presentar-se com a lesió
aïllada o múltiple (exostosis múltiple hereditària).
- És molt freqüent (és un dels tumors més freqüents del os) i NO es considera una vertadera neoplàsia. Creix
lentament i pot donar símptomes de compressió. Pot presentar-se com a lesió aïllada o múltiple (exostosis
múltiple hereditària).
- Histològicament acostuma a presentar-se en forma de bolet. Presenta una capa externa de cartílag de gruix
variable i un eix central ossi. Absència d’atípia.
Aspecte microscòpic i radiològic d’un osteocondroma.
281
3.3. Neoplàsies malignes
3.3.1. Osteosarcoma
És el tumor maligne primari d’os més freqüent. El 75% es diagnostiquen abans dels
20 anys i la resta apareix en edats avançades i en relació a la malaltia de Paget. Es
localitza a les metàfisis i diàfisis dels ossos llargs (genoll 60%) i la seva mortalitat és
del 90%, ja que metastatitza a pulmons, altres ossos i cervell.
Imatge 1: representació típica d’un osteosarcoma situat a nivell del fèmur distal. El tumor apareix com una
lesió destructiva que va creixent per la diàfisi, per la part esponjosa de l’epífisi i per les parts toves que envolten
el punt d’origen.
Imatge 2: aspecte macroscòpic d’un osteosarcoma. L’osteosarcoma destrueix la part distal del fèmur
(semiseccionat). Les zones tumorals són les regions més blanquinoses i irregulars que trenquen la cortical,
arribant a les parts toves i infiltrant els músculs adjacents. Es pot observar també que el periosti està
sobreelevat formant un triangle (regions grises per sobre de la cortical).
Imatge 3: afectació d’osteosarcoma.
Hi ha diferents modalitats clíniques i morfològiques del osteosarcoma:
- Convencional: destrueix tant la zona medul·lar com la cortical i les parts toves. Creix dins l’os, trenca la
cortical i es dissemina externament.
- Parostal: creix envoltant l’os i pràcticament no infiltra a l’interior de l’os.
- Periostal: creix adjacent a l’os.
- Intraossi ben diferenciat: creix dins la cavitat medul·lar.
- Telangiectàsic: té un elevat grau hemorràgic.
L’osteosarcoma és un tumor amb patró de sarcoma que produeix os immadur (osteoide) amb trabècules fines i
desorganitzades. La proliferació consisteix en cèl·lules de tipus osteoblasts, atípiques i que es disposen forma de
cordons i grups irregulars. El material osteoide pot adoptar forma de xarxa i freqüentment presenta àrees de
diferenciació condroide (que hi hagi una mica de cartílag no exclou que es tracti d’un osteosarcoma). Es freqüent
que algunes zones de la neoplàsia òssia intentin preformar-se també en cartílag (diferenciació condroide), per lo
tant si el veiem, no hem d’excloure l’osteosarcoma del diagnòstic.
Microscòpicament es caracteritza per la presència d’atípia, mitosis, os immadur entrellaçat i trabècules

deformades.
282
Aspecte de “encaje”
Imatge 1: microscòpia osteosarcoma convencional d’alt grau. Es reconeixen algunes trabècules, però estan
molt desorganitzades o formant un encaix o malla. Les trabècules contenen material osteoide poc mineralitzat.
Imatge 2: Osteosarcoma “en encaje”. Creixement típic d’una lesió mesenquimal sarcomatosa. Les cèl·lules
tenen una morfologia variable (algunes més fusiformes i altres poligonals, en les qual crida l’atenció els nuclis
molt irregulars) i es veuen varies mitosis.
És molt típica l’elevació del periosti A la imatge de l’esquerre veiem un osteosarcoma que creix cap a
formant el triangle de Codman (fletxa l’epífisis, però que també està infiltrant el múscul. També aixeca el
blanca, és un triangle isòsceles). El triangle periosti. Es veu molt bé el triangle de Codman.
de Codman és un signe radiològic En la imatge de la dreta, s’observa un osteosarcoma que creix
patognomònic de l’osteosarcoma. fonamentalment dins de la epífisis (osteosarcoma de creixement
intraossi).
Tractament: s’administra neoadjuvància (quimioteràpia) i posteriorment s’avalua el nombre d’àrees de necrosi

tumoral (amb una inclusió extensa o total) i l’efectivitat de la quimioteràpia, ja que pot derivar en una amputació.
3.3.2. Condrosarcoma
Neoplàsia maligna formadora de cartílag que apareix en edats avançades (a partir dels 50 anys). Es localitza a la
zona central de l’esquelet (columna, costelles, estern...) i té diferents variants clíniques i morfològiques:
1. Condrosarcoma intramedul·lar/convencional → creix dins de la medula, dins del os.

2. Condrosarcoma juxtacortical → creix per fora del os.
3. Condrosarcoma de cèl·lules clares
4. Condrosarcoma desdiferenciat/mesenquimal
L’aspecte macroscòpic d’aquest tumor és gelatinós, translúcid i blanc.

283
Es caracteritza per formar una proliferació maligna de cèl·lules cartilaginoses amb invasió del canal medul·lar i
ruptura de les trabècules òssies. L’atípia es s’avalua en baix, intermig o alt grau , cosa que és útil pel pronòstic de la
patologia. En ocasions es calcifica (però NO per això passaria a ser un osteosarcoma).
Aspecte radiològic, macroscòpic i microscòpic d’un condorsarcoma. A la imatge radiològica es pot veure com
es va destruint el os. A la imatge macroscòpica destaquem la presència de llacunes cartilaginoses amb cèl·lules
de nuclis irregulars i abundants mitosis. A la imatge microscòpica també es poden veure les llacunes
cartilaginoses, nuclis mes grans i activitat mitòtica.
3.4. Altres tumors ossis
3.4.1. Sarcoma de Ewing

- Forma part d’un grup de tumors poc diferenciats de cèl·lules rodones, petites i densament basòfiles
(blaves), que fora de l’os es denominen PNET (Primitive Neuro-Ectodermic Tumors).
- És un tumor que apareix en les primeres dècades de la vida (típic en infants) i que s’origina a l’os.
- És molt agressiu i pot afectar a teixits tous adjacents.
- Localització típica a ossos llargs (fèmur, tíbia i húmer; menys típicament a peroné, cúbit, radi, costelles i
zona central).
- El diagnòstic morfològic es basa en el tipus cel·lular, la positivitat pel PAS i la
positivitat per l’anticòs CD99.
- Citogenèticament es defineix per la translocació 11,22 que dona lloc a
proteïnes quimèriques semblants a les que apareixen en els PNET. Aquesta
translocació apareix en el 90% dels casos. La translocació provoca que es
fusionin dos gens: EWS del cromosoma 22 i FLI1 del cromosoma 11. També
es pot donar una translocació en altres locus en percentatges menors que
l’anterior, com el gen EWS amb ERG, ETV1...
Localització típica en Sarcoma de Ewing.
284
Aspecte macroscòpic i microscòpic d’un sarcoma de Ewing. Podem veure les lesions macroscòpiques causades
a l’interior de la medul·la òssia. També veiem les cèl·lules tumorals que destrueixen el teixit ossi normal.
S’observen cèl·lules molt petites que recorden als limfòcits, per això són necessàries tècniques IHQ per
confirmar el seu origen.
3.5. Metàstasis òssies

És el tipus de neoplàsia òssia més freqüent. Poden ser de dos tipus:
1. Osteolítiques (destructives): mama i pulmó.

2. Osteoblàstiques (generadores d’os): pròstata i ronyó.
Quan un pacient presenta una lesió òssia compatible amb un origen neoplàsic, SEMPRE s’ha de pensar primer que
és una metàstasis. Un cop descartada aquesta possibilitat es fa el diagnòstic diferencial amb els diferents tumors
ossis primaris.
Metàstasis en fèmur de carcinoma uroterial Metàstasis òssies de càncer de Metàstasis òssies de càncer de
de bufeta. paratiroides. mama.
Metàstasis òssies de carcinoma de

pròstata. S’observen cèl·lules prostàtiques
que produeixen formació d’ós (lesió
osteoblàstica).
285
4. Cas clínic
Varón de 16 años que acude por dolor en el muslo derecho. En la
palpación se ve un bulto cerca de la epífisis distal acompañado de dolor.
Se plantean las siguientes preguntas:
o ¿Qué exploraciones pediremos? RX, TAC, RMN.

o ¿Y qué pruebas diagnósticas pediremos? Una biopsia, la cual
vemos en la imagen de la derecha.
o Diagnóstico diferencial:
o Primero se tendría que descartar un linfoma
o Luego hay que fijarse si se trata de un tumor primario, que por el aspecto microscópico parece un
sarcoma de Ewing y para confirmarlo pediríamos una IHQ para CD99 y un FISH o PCR para ver
presencia de la translocación 11,22.
o Si no se encontrara en el hueso podría ser un PNET (tratándose de una metástasis).
286
30/03/2022 TEMA 53: TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES DE PARTES BLANDAS PEM
TEMA 53: TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES DE

PARTES BLANDAS
1. Tumores de partes blandes (TBP)
Los tumores de partes blandas (tumores mesenquimales extraesqueléticos) se dan en tejidos mesenquimales (son
los que derivan del mesodermo) y hay que diferenciarlos de otros tumores mesenquimales que afectan al tejido
óseo y cartilaginoso (de los cuales hemos hablado en el tema anterior).
Se trata de un grupo amplio de neoplasias las cuales tienen origen en tejidos comunes (derivan de células
mesodérmicas) y se localizan en cualquier lugar del organismo, lo que indica una topografía generalizada, con
excepción del SNC (por la escasez de tejido mesodérmico).
Así pues, la histogénesis de estos tumores puede ser:
- Tejido conectivo
- Tejido adiposo
- Músculo
- Vasos
- Nervios periféricos
1.1. Características generales

- Son neoplasias poco frecuentes en relación con las epiteliales. Las benignas son 100 veces más frecuentes
que las malignas.
- En cuanto a la etiología, en algunos casos se asocian con traumatismos previos debido a la inflamación que
se genera puede provocar el desarrollo de neoplasias sobre todo benignas. Por otro lado, las malignas se
asocian más a alteraciones genéticas.
- Las benignas pueden tener agresividad local, por tanto, se deben extirpar dejando márgenes libres para
evitar recidivas.
- Las malignas presentan una alta agresividad y metástasis hematógenas (NO afectación de ganglios). Por
lo tanto, en estas patologías no realizaremos biopsia de ganglios, ya que no producen metástasis por vía
linfática, por lo que tampoco se van a extirpar.
1.1.1. Criterios generales macroscópicos de malignidad
BENIGNIDAD MALIGNIDAD
Localización superficial Localización en planos profundos
Tamaño pequeño Tamaño grande
Crecimiento lento Crecimiento rápido
- Hipervascularización
No necrosis Necrosis
287
1.1.2. Criterios generales microscópicos de malignidad
BENIGNIDAD MALIGNIDAD
Mala delimitación Necrosis tumoral
Cierta actividad mitótica Frecuentes figuras de mitosis
Pleomorfismo Pleomorfismo evidente
Resumen: ausencia de criterios de malignidad Desdiferenciación
Imagen izquierda: se ven figuras de mitosis. Imagen derecha: se ve pleomorfismo

(núcleos más grandes). Las dos imágenes son lesiones malignas.
1.2. Clasificación de los TBP

Clasificamos los tumores de partes blandas según el tipo de célula mesenquimal de origen:
Remember: sarcoma → neoplasia mesenquimal MALIGNA
- Tejido conectivo:
o Tumores Fibroblásticos: Fibroma / Fibrosarcoma
o Tumores Fibrohistiocitarios: Histiocitoma Fibroso Benigno / Maligno
- Tejido adiposo
o Lipoma / Liposarcoma
- Tejido muscular
o Leiomioma / Leiomiosarcoma
o Rabdomioma / Rabdomiosarcoma
- Tumores SNP
o Shwanoma / Neurofibroma
- Tumores vasculares
o Hemangioma / Tumor Glómico / Linfangioma
o Angiosarcoma / Sarcoma de Kaposi / Hemangiopericitoma
- Otros: sarcoma alveolar / sarcoma epitelioide / sarcoma sinovial. NO se tiene claro cuál es su célula de
origen. Son muy agresivos. No los estudiaremos.
288
2. Tumores fibroblásticos
Los tumores fibroblásticos son los tumores derivados de los fibroblastos, los cuales son células que se encuentran
en todos los tejidos conectivos del organismo.
2.1. Fibroma
Es relativamente infrecuente. Suele aparecer asociado a tendones y hay que diferenciarlo del Histiocitoma Fibroso,
ya que morfológicamente se pueden parecer. Su aspecto macroscópico es un tumor blanquinoso y brillante. Su
presentación clínica es un “bulto”, el cual se encuentra encapsulado generalmente en zonas tendinosas.
Fibroma de vaina tendinosa a nivel de la

muñeca y su aspecto macroscópico al
extirparlo.
A nivel microscópico observaremos poca celularidad, algunos fibroblastos

(no atípicos) y mucho colágeno. Las células son pequeños con núcleos
fusiformes.
Hay una variante con mucha vascularización que aparece en las fosas
nasales y en la orofaringe, sobre todo en hombres → Angiofibroma Nasal
(se explicará en la próxima clase). Es un tumor mixto que por su
trascendencia vascular se estudia con los tumores vasculares.
2.2. Fibrosarcoma
Tumores bastantes indiferenciados. Era el sarcoma más frecuente, pero con la mejoría de las técnicas de
diagnóstico, su incidencia actual es baja ya que la mayor parte se pueden clasificar en grupos más específicos (antes
se clasificaban todos los sarcomas que no tenían un patrón de crecimiento claro como fibrosarcoma). Actualmente
son neoplasias raras. Se trata de una neoplasia muy agresiva.
Macroscópica de Fibrosarcoma.
Lesión multilobulada, bien
Se observa proliferación de células fusiformes que crecen formando
delimitada integrada en el tejido
regueros y haces de células entrecruzados denominado patrón en “raspa
muscular. Normalmente que la lesión
de pescado”. Este es el patrón que representa la forma microscópica del
esté bien delimitada es signo de
fibrosarcoma. benignidad.
289
3. Tumores fibroshistiocitarios
Tumores de aspecto fibroblástico en los que se demuestra doble
diferenciación, por un lado, son células que recuerdan a
fibroblastos, pero también tienen ciertas características
metabólicas y citoplasmáticas que recuerdan a histiocitos.
Actualmente se ha convertido en una variante muy frecuente y
que previamente se consideraba como fibrosarcoma.
Microscópicamente, se componen de células fusiformes, sin
atipia, con núcleos pequeños y sin actividad mitótica. Lo más
característico es que las células se disponen con un patrón de Imagen microscópica de un tumor
arremolinamiento celular que se denomina patrón estoriforme fibrohistiocitario. Se ve el patrón
(dice el profe que le recuerda a una alfombra). estoriforme (es como un remolino).
Dentro de este tipo de tumores encontramos distintas variantes:
- Histiocitoma Fibroso Benigno

- Histiocitoma Fibroso de Malignidad Intermedia (Dermatofibrosarcoma Protuberante)
- Histiocitoma Fibroso Maligno
3.1. Histiocitoma Fibroso Benigno

Es un dermatofibroma, tumor superficial de límites poco netos y crecimiento lento. Es relativamente frecuente.
Imagen izquierda: observamos la lesión que ocasiona; siendo una lesión plana, ligeramente deprimida o
ligeramente sobreelevada. Puede tener un halo pigmentado.
Imagen centro: vemos como es una lesión que ocupa y expande únicamente la dermis. No ulcera.
Imagen derecha: histológicamente son células fusiformes, con núcleo pequeño y sin actividad mitótica que se
encuentran mezcladas con fibras de colágeno de la dermis. Se puede apreciar también el patrón estoriforme.
3.2. Histiocitoma Fibrosos de Malignidad intermedia: Dermatofibrosarcoma

protuberans
Tienen criterios de tumor benigno por ser superficial y no soler dar metástasis. También tiene criterios de tumor
maligno por su actividad celular y abundantes mitosis. Infiltra tejidos próximos (tejido subcutáneo) y recidiva si no
se extirpa completamente. Por estos motivos se considera de malignidad intermedia.
Suelen estar localizados en la piel del tórax o de las extremidades y es de difícil diagnóstico diferencial si no se
realiza una extirpación completa del tumor.
290
1 3 1. Lesión sobreelevada, aunque otras

veces puede aparecer como una lesión
plana.
2. Proliferación de aspecto fusiforme y

arremolinado en la dermis.
3. Proliferación que infiltra el tejido

2 4 adiposo subcutáneo.
4. Podemos ver claramente el patrón

estoriforme o entrelazado
característico de estos tumores con
forma de aspas.
3.3. Histiocitoma Fibroso maligno

Es el sarcoma de partes blandas más frecuente. Aparece sobre todo en raíz de los miembros, por ejemplo, en el
muslo. Habitualmente son bastante profundos, por lo que suelen afectar el músculo.
Aparece a partir de los 50 años. Es un tumor muy agresivo y metastatiza rápidamente, sobre todo al pulmón.
Muchas veces requieren de amputaciones.
Existen diversas variantes morfológicas:
- Mixoide
- Angiomatoide: con gran proliferación vascular.
- Pleomórfica: con células muy atípicas, células gigantes.
- Inflamatoria: la cual se acompaña de un gran infiltrado inflamatorio.
En estas imágenes podemos ver un caso de Histiocitoma

Fibroso Maligno que afecta la extremidad inferior,
relativamente bien delimitado. En la imagen izquierda,
vemos que se sitúa en el interior del músculo. En la imagen
derecha, vemos el aspecto polilobulado y homogéneo
correspondiente a una proliferación fusocelular. El
problema principal de este tumor son las metástasis.
1 2 3 4
1. Tumoración que está abierta por la mitad, relativamente bien definida, pero en la parte inferior se puede observar que
infiltra el músculo esquelético adyacente. 2. Proliferación de células fusiformes que tienen un patrón estoriforme o
entrelazado. Hay mayor celularidad y mucho pleomorfismo. 3 y 4. Variantes pleomórficas con células que muestran una
gran atipia, con enormes núcleos, binucleaciones y gran actividad mitótica.
291
4. Tumores de tejido adiposo
4.1. Lipoma
Tumor benigno de adipocitos maduros (grasa amarilla). Es el tumor benigno de partes blandas más frecuente.
Habitualmente es de localización superficial y puede protruir en la piel ya que es subcutáneo. Cuando se localiza
en tejidos profundos (peritoneo, intratorácico…) causa problemas de diagnóstico diferencial, es decir, puede
confundirse con lesiones malignas.
Su crecimiento es muy lento y habitualmente se extirpa por problemas de estética.
Existen múltiples variantes según se asocie a otros componentes:
- Angiolipoma: se asocia a vasos sanguíneos, se observa sobre todo en la mama, y no presenta ningún riesgo.
- Miolipoma: se asocia a células musculares esqueléticas.
- Angiomiolipoma: es una combinación de los dos anteriores. Es típico del riñón.
- Mixolipoma: se asocia a áreas mixoides.
- Mielolipoma: se asocia a médula ósea madura.
1 2 3 4
1. Imagen macroscópica de un lipoma. Vemos una proliferación bien delimitada y muy homogénea, rodeada por
una especie de cápsula fibrosa. 2. Se observa un lipoma a nivel escapular que protruye en la piel. 3.
microscópicamente se aprecian adipocitos absolutamente maduros sin atipia nuclear y sin actividad mitótica
(criterios de benignidad). Se ve exactamente lo mismo que en el tejido adiposo subcutáneo. 4. Angiolipoma. Se ve
el componente vascular y el componente adiposo. Se da con bastante frecuencia en la mama.
4.2. Hibernoma
Tumor benigno de adipocitos inmaduros (grasa parda- grasa marrón). La grasa parda se encuentra en el embrión
y en el recién nacido. Disminuye a lo largo de la vida del individuo, aunque a veces puede estar presente en algunas
localizaciones en el adulto. Es extremadamente raro. Puede producir confusión en el diagnóstico ya que
microscópicamente pueden parecer histiocitos.
1. Proliferación de grasa parda de
2 color amarillo parduzco y bien
1
delimitada.
2. Adipocitos tumorales con
diversas vesículas con grasa en su
interior, contrariamente a los
adipocitos maduros que
contienen vesículas que ocupan
todo el citoplasma.
292
4.3. Liposarcoma
Es el segundo sarcoma de partes blandas más frecuente en el adulto.
Se suele localizar en extremidades, aunque puede aparecer en el retroperitoneo y en otros lugares como en la
mama, cuello, etc.
Habitualmente crece primero de forma muy local hasta varios centímetros antes de aparecer clínicamente como
una masa. El tamaño que suele adquirir en el retroperitoneo es mayor, ya que al no ser visible el diagnóstico se
retrasa.
Macroscópicamente suele ser bien delimitado, amarillento, como el LIPOMA, por lo tanto, no se podrá diferenciar
de la variante benigna a nivel macroscópico.
Microscópicamente tiene criterios de malignidad como son el crecimiento

rápido o la posible existencia de hemorragias y de necrosis. El diagnóstico
se realiza por la presencia de lipoblastos, que son células atípicas con
vacuolización lipídica citoplasmática que indentan el núcleo (el núcleo
aparece dentado porque hay múltiples vesiculitas que lo deforman). Se ve
en la imagen de la derecha.
Hay algunos que estan muy bien diferenciados y cuesta mucho encontrar
estos lipoblastos (se llaman liposarcoma bien diferenciado). Hay otras
variantes histológicas como el liposarcoma mixoide, liposarcoma de células
redondas y liposarcoma pleomórfico.
Liposarcomas intramusculares bien

delimitados, amarillento.
1: Liposarcoma bien diferenciado donde se

puede ver un lipoblastos. Se puede apreciar
muy bien la vacuolización lipídica,
comparando con los adipocitos normales.
2: Liposarcoma de células redondas. Estas
células son muy pequeñas y en algunas de
ellas se reconoce la vacuola lipídica. Hay que
hacer estudios moleculares con FISH en el
gen MDM2 para poder diagnosticarlo.
3: Liposarcoma mixoide con un aspecto
mucoide del fondo celular.
Imagen 4: Liposarcoma pleomórfico por la
presencia de algunas células de gran tamaño
con núcleos muy grandes y atípicos.
293
5. Tumores originados en vasos
5.1. Tumores BENIGNOS
5.1.1. Hemangioma (o Angioma)

En esta imagen macroscópica de dos Angiomas cutáneos (lunares de color rojizos) los
cuales son muy frecuente. Son lesiones milimétricas en la piel (también pueden aparecer
en el hígado planteando un problema de diagnóstico diferencial), sobre todo en adultos.
Cuando afecta a vasos muy grandes se habla de angioma cavernoso. Aspecto microscópico de
un hemangioma.
5.1.2. Tumor glómico
A partir de las células del glomus que existen en las paredes vasculares. Las células del glomus son células
específicas detectoras de cambios de presión arterial en determinados vasos (como el glomus carotídeo) y son un
órgano paravascular. El endotelio vascular no está alterado, solo las células del glomus.
5.1.3. Linfangioma
Dilataciones vasculares / proliferaciones del endotelio de los vasos linfáticos. Suelen ser internos, no se ven en la
piel. Suelen dar tumoraciones de difícil diagnóstico en el retroperitoneo o en la cavidad pulmonar.
5.2. Tumores MALIGNOS
5.2.1. Angiosarcoma
Imagen izquierda: pueden ser de localización cutánea, en este caso, en la mama. Pueden estar relacionados
con una radioterapia (RT) previa.
Imagen central: pueden ser de localización más profunda como en este caso en las partes blandas pélvicas.
Imagen derecha: histológicamente estas lesiones pueden tener diferentes grados de semejanza con vasos. Se
observan muchos canales vasculares irregulares interconectados, recubiertos por un epitelio atípico y con
mucha actividad mitótica como criterio de malignidad. Se observan luces que están anastomosadas de forma
irregular en lugar de ser independientes. En otros casos, la proliferación endotelial es más sólida y es más
costoso reconocer espacios vasculares.
Angiosarcoma de mama producido por radioterapia en dos

zonas de la misma paciente.
Imagen izquierda: angiosarcoma bien diferenciado. Se
reconocen estructuras.
Imagen derecha: angiosarcoma pobremente diferenciado.
En este caso la única manera de comprobarlo es con una IHQ
de células epiteliales de los vasos como CD34, CD31, factor
8…
294
5.2.2. Linfangiosarcoma
Neoplasia maligna del endotelio de los vasos linfáticos. Es muy infrecuente y en muchos casos asociado a
radioterapia, por ejemplo, en el brazo de mujeres intervenidas por cáncer de mama (mastectomía). Sobre todo, en
las que se ha practicado un vaciamiento axilar y que tienen un linfedema crónico. Es típica pregunta de examen!!
5.2.3. Sarcoma de Kaposi
Es una variante del angiosarcoma. Son característicos de personas con SIDA. Estan asociadas en un gran número de
casos a la infección por Virus Herpes 8 (útil para su diagnóstico). Macroscópicamente se caracterizan por tener
grandes manchas rojas en la piel. Suelen ser cutáneos, pero también se ven casos en estómago, intestinos, etc.
6. Tumores del tejido muscular

6.1. Tumores del músculo liso
Pueden aparecer en cualquier lugar donde haya tejido muscular liso. El lugar donde hay más músculo liso es en el
útero, por lo que será una zona susceptible para desarrollar este tipo de tumores. También se pueden desarrollar
en los vasos, en la pared del tubo digestivo, el pezón…
6.1.1. Leiomioma (benigno)
- L. uterino: es extremadamente frecuente.

- L. cutáneo: nódulos pequeños y dolorosos. Pueden aparecer tanto del músculo liso vascular o bien de los
músculos lisos erectores del pelo.
- L. gastrointestinal: hay que diferenciarlo de los GIST (Tumores del Estroma Gastrointestinal).
Aquí tenemos una imagen macroscópica de un Leiomioma intestinal. Esta imagen

sería compatible también con un GIST, por la tanto, es FUNDAMENTAL el estudio
microscópico e inmunohistoquímico para el diagnóstico diferencial con GIST.
Si el estudio inmunohistoquímico fuese positivo, por ejemplo, para el marcador
c-kit o PDGFR, estaríamos delante de un GIST.
6.1.2. Leiomiosarcoma (maligno)
- L. Partes Blandas (pared vascular): en cualquier

localización, más frecuente en extremidades. Se cree
que se originan a partir de la musculatura lisa vascular.
- L. Uterino: poco habitual y solitario.
- L. Gastrointestinal: muy infrecuente.
En esta imagen observamos un

Imagen microscópica: de un Leiomiosarcoma primario gingival que se ha
Leiomiosarcoma en la cual extendido deformando la boca del paciente.
se aprecia irregularidad de Observamos el aspecto heterogéneo con zonas
las células e hemorrágicas y necróticas. Probablemente es
indiferenciación. muy doloroso.
295
Diagnóstico de malignidad en tumores del músculo liso:
- Patrón macroscópico de crecimiento de aspecto heterogéneo (con áreas de necrosis, de hemorragia…)

- Mayor densidad celular.
- Existencia de necrosis tumoral.
- Mucha actividad mitótica.
- La presencia de pleomorfismo NO es un criterio de malignidad. Importante!
6.2. Tumores del musculo estriado
6.2.1. Rabdomioma
Son tumores benignos. Son muy infrecuentes, y se pueden encontrar sobre todo en el músculo cardíaco, aunque
también se pueden encontrar en otras localizaciones.
6.2.2. Rabdomiosarcoma
Son tumores malignos. Son también muy infrecuentes. Afectan sobre todo en personas jóvenes de la primera o
segunda década de vida.
No siempre se encuentran relacionados con la musculatura estriada y pueden originarse en partes blandas o en
algunos órganos en los cuales no debería haber musculatura estriada (por ejemplo, la vagina). No está claro el
origen, podría venir de una célula madre pluripotencial.
Tienen un patrón microscópico de crecimiento con características de malignidad y

presencia de estriaciones en el citoplasma de las células.
Lo más característico de los Rabdomiosarcomas es la presencia de

Rabdomioblastos (imagen derecha). Estas células tienen un amplio citoplasma y
unas estriaciones similares a las que aparecen en las células musculares maduras.
Hay 3 tipos:
- R. Alveolar
- R. Botrioides o embrionario
- R. Pleomórfico (del adulto)
En estas imágenes (superiores) observamos un Sarcoma Botrioides (Rabdomiosarcoma embrionario). En la

imagen de la izquierda, observamos la aparición de este tipo de tumoración en la vulva de una niña. Es una
neoplasia poco celular en la que los rabdomioblastos no tienen la apariencia habitual; son células pequeñas.
Es muy típico verlo, se denomina zona de cambium (imagen de la derecha), que es un cúmulo de células
indiferenciadas en la zona más superficial por debajo del epitelio.
296
Estas imágenes nos permiten analizar diferentes tipos de morfología que puede presentar un
Rabdomiosarcoma:
Imagen izquierda: R. alveolar. Son como alveolos que crecen dejando espacios entre ellas, no se observa
casi citoplasma ni las estriaciones. Son células muy diferenciadas, muy difícil de diagnosticar.
Imagen central: R. embrionario. Se observan los cúmulos de células en la zona de cambium, debajo del
epitelio. Por lo tanto, son más superficiales.
Imagen derecha: R. pleomórfico. Con células atípicas grandes que, si mirásemos con el microscopio
electrónico, veríamos que tienen estriaciones como las del músculo esquelético normal (bandas Z, H…).
7. Tumores del nervio periférico

Los tres tipos de tumores que veremos a continuación son lesiones BENIGNAS.
Cuando hablamos de tumores de nervio periférico NO quiere decir que se originen a partir de las neuronas o de los
axones, sino de las células que acompañan a los axones.
7.1. Schwannoma
Sinónimos: neurinoma, neurilemoma (cuando afecta el nervio del oído se denomina así).
Tumor benigno derivado de las células de Schwann productoras de la vaina de mielina que
rodea los nervios del SNP. Es un tumor encapsulado cuya capsula se origina a partir de las
células de Schwann.
Puede aparecer en cualquier nervio del organismo y en cualquier edad, y es muy común en
el nervio acústico. Hay variantes malignas, pero son muy infrecuentes. Concretamente,
existe una forma maligna: Shwannoma maligno. Suele estar muy bien delimitado y afectar
únicamente a una parte del nervio, con lo cual se puede extirpar quirúrgicamente
respetando el resto del nervio.
Imagen izquierda: cuando un Schwannoma afecta el nervio acústico

se le llama Neurinoma del nervio acústico y puede producir
sintomatología importante.
Imagen derecha: Schwannoma

muy bien delimitado y
encapsulado, que permite su
extirpación con limpieza. Así
pues, se suelen extirpar con
facilidad.
297
7.2. Neurofibroma
Tumor mixto de células de Schwann y células de tejido conectivo que
rodea la vaina tendinosa.
Puede aparecer aislado (adyacente a un nervio) o puede ser múltiple,

como el que se observa en la imagen de la derecha, como parte de la
Neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de Von Recklinghausen
(enfermedad genética autosómica dominante debida a una mutación
en el gen NF1 el cual produce la neurofibromina involucrada en la vía Manchas tipo café con leche típico de
de Ras). En la NF1 también hay otras alteraciones: vasculares, óseas, la neurofibromatosis tipo 1.
etc. En el NF tipo 2 hay tumores en nervios solamente del SNC.
Imagen izquierda: microscópicamente, los neurofibromas se componen de células fusiformes que NO tienen
actividad metabólica. NO hay atípia.
Imágenes derecha: estas células son positivas para la proteína S-100 (técnica inmunohistoquímica).
7.3. Neuroma traumático

Pequeño nódulo doloroso que aparece tras una sección de un nervio. No son proliferaciones neoplásicas sino
reactivas a un traumatismo (habitualmente un trauma crónico sobre una vaina nerviosa), es decir, el nervio
seccionado intenta reparar la lesión alargándose para anastomosarse con el extremo distal y forma estos pequeños
nódulos. Es muy doloroso.
Está formado por fibras irregulares (que se originan en el intento de recuperación del nervio tras el trauma) y
abundante tejido conectivo.
Paréntesis cinematográfico del Dr. Fernandez: la película “Elephant Man” trata de

la vida de un hombre con una enorme deformidad facial y en el resto del cuerpo. Lo
usaban como criatura de feria. Está basada en una historia real (Sr. Joseph Merrick,
la foto derecha). Este se pensaba que era una Neurofibromatosis tipo 1.
Después resultó que no era una NF1, sino que se trataba del Síndrome de Proteus.
Este nombre viene del dios griego Proteus, el cual podía cambiar de forma. Este
síndrome se trata de un crecimiento anormal de tejidos mesenquimales por
mutación de AKT1. Se ve un crecimiento anormal del tejido óseo, tejido adiposo,
conectivo, de los nervios… que deforma las partes del cuerpo.
Cuando se dice en medicina que una enfermedad tiene patrón proteiforme es porque
se presenta de muchas maneras, cambia mucho.
298
8. Lesiones pseudotumorales de partes blandas
Son proliferaciones fibroblásticas reactivas que pueden crecer mucho e infiltrar, pero nunca llegan a metastatizar
ni ser mortales. Así pues, NO son verdaderas neoplasias, pero algunas pueden tener un comportamiento agresivo.
8.1. Fascitis nodular

Lesión benigna que puede tener una apariencia pseudosarcomatosa (aspecto de sarcoma microscópicamente).
- Frecuentemente asociada a traumatismos previos.

- Se localiza en tronco, antebrazo y cuello.
- Aparece en adultos jóvenes.
- En su desarrollo tiene una primera fase de crecimiento
rápido y luego sufre una estabilización.
- Es una lesión NO encapsulada ya que padece un
crecimiento rápido. El aspecto de crecimiento es
pseudoinfiltrante afectando a tejidos adyacentes, lo cual En esta imagen observamos una zona de
puede dificultar el diagnóstico y la extracción, ya que no fascitis nodular en el tejido subcutáneo,
conocemos los límites de manera precisa. que parece infiltrar el tejido adiposo
- Hay proliferación de miofibroblastos (células (pseudoinfiltrante). La zona más
fibroblásticas con capacidad contráctil) en la periferia y un proliferativa es la periferia, y la central es
área central fibrinoide y colagenizada. más estable.
8.2. Fibromatosis superficiales

- Son “fibrosis localizadas” tanto superficiales como profundas.
- Localización palmar (enfermedad de Dupuytren), plantar o peneana
(enfermedad de La Peyronie).
- Proliferación fibroblástica nodular en fascias y tendones de localizaciones
específicas como la palma de la mano causando una flexión pasiva de la
falange. (imagen derecha). Este hecho es debido a que estas tumoraciones
acortan los tendones flexionando los dedos de la mano o del pie.
- Provocan limitaciones funcionales ya que interfieren con la movilidad normal
del tendón. Pueden regresar espontáneamente o requerir cirugía (resecarse).
- Microscópicamente hay una celularidad densa, sin atipia, siendo los límites
lobulados.
En esta imagen vemos un esquema de lo que es la Esta imagen macroscópica es de una

Fibromatosis peneana, concretamente en la zona dorsal fibromatosis plantar.
del pene, provocando en ocasiones deformación.
Únicamente son fibroblastos en el estroma.
299
8.3. Fibromatosis profunda
- Son localizadas en planos más allá del tejido subcutáneo, por ejemplo, afectando las aponeurosis
musculares. El término tradicional es Tumor Desmoide aunque NO es neoplásica.
- Hay proliferación de células (fibroblastos) de origen conectivo perimuscular, que engloban estructuras
adyacentes creciendo de forma localmente infiltrativa; este hecho nos puede confundir con un proceso
maligno. Dependiendo del órgano al cual afecta, esta infiltración puede ser muy patológico, como por
ejemplo si afecta los pulmones impidiendo los movimientos respiratorios o bien ocluyendo vísceras.
- Lo más frecuente es que aparezca en la pared abdominal, mayoritariamente en mujeres multíparas (podría
tener relación hormonal, aún no se sabe).
- Son difíciles de tratar (de extirpar) por su patrón infiltrativo, además de presentar repetitivas recidivas.
- Es típico la mutación de la beta-catenina.
En estas imágenes superiores observamos una Fibromatosis músculo-aponeurótica:

Imagen izquierda: fibromatosis profunda afectando al músculo.
Imagen derecha: se distingue los fibroblastos disecando las fibras musculares (redondas de coloración más
eosinófilas).
Tumor Desmoide de pared abdominal.

Aunque aparentemente está bien delimitado, y al
seccionarlo observamos que está formado por una
densidad homogénea de color nacarado.
Microscópicamente se observa escasa celularidad y
fibroblastos sin atipia, de núcleo relativamente
ondulado, y que pueden plantear problema de
diagnóstico diferencial con otros procesos
neoplásicos fibroblásticos.
300
Clara Gómez Miró Dra. Paula Rodríguez
28/02/2022 TEMA 54: NEFROPATOLOGIA I. GLOMERULONEFRITIS PEM
TEMA 54: NEFROPATOLOGIA I. GLOMERULONEFRITIS

Prepareu-vos per la pedazo de classe que ve. Hi ha un vídeo de la classe al CV per si us el voleu mirar, ja que segons
la profe és un tema molt important i complex d’entendre. Molts ànims que els necessitareu.
1. Introducció
Valor de la biòpsia renal
• Proporciona el diagnòstic
• Canvia el diagnòstic clínic en un 24-47% dels casos
• Biòpsia d’un òrgan específic que més aporta al diagnòstic de malalties sistèmiques
• Guia el tractament
• Canvi de teràpia en un 31-40%
• Determina la reversibilitat i l’activitat de la malaltia, és a dir, indica si s’ha d’intensificar el
tractament
• Prediu el pronòstic
• Característiques patològiques específiques (ja que per cada malaltia específica tenim un pronòstic
intrínsec)
• Extensió dels canvis
• Canvi de pronòstic en 31-57%
• Revela la patogènesi, ja que les característiques histològiques tradueixen els mecanismes moleculars i
cel·lulars concrets
• Valida el resultat (gold standard) i això permet l’entrada a assajos clínics
Indicacions de la biòpsia renal

• Elevació creatinina
• Proteïnúria
• Síndrome nefròtica
• Hematúria microscòpica o macroscòpica
• Síndrome nefrítica
2. Manifestacions clíniques de les malalties renals

Les malalties renals es poden dividir en 5 grans síndromes
• Proteïnúria >3,5g/dia. És el llindar a partir del qual es considera síndrome nefròtica.
• Hipoalbuminèmia: és una conseqüència de la pèrdua de proteïnes. Produeix un descens de la
pressió oncòtica que acaba donant lloc a edemes. L’albúmina descendeix perquè̀gran part de la
proteïna eliminada per la orina (proteïnúria) sol ser albúmina.
• Hiperlipidèmia, lipidúria, hipercolesterolèmia
• Edema generalitzat
Tot aquest quadre clínic és degut a l’increment de la permeabilitat glomerular de la albúmina i altres
proteínes del plasma
• Síndrome nefrítica (associada a glomerulonefritis aguda)
• Insuficiència renal aguda transitòria
• Hematúria -> signe d’inflamació glomerular i ruptura de la membrana basal glomerular (MBG). Al
trencar-se la membrana els hematies surten del capil·lar a l’espai urinari.
• Proteïnúria. Pot ser-hi o no.
• HTA. És característic que cursin amb hipertensió.
301
• GN ràpidament progressiva (<6mesos)
• Insuficiència renal aguda progressiva (que pot condicionar una malaltia renal terminal en menys de
6mesos)
• Síndrome nefrítica aguda (cursa amb hematúria, cilindres hemàtics i +/- proteïnúria)
És una malaltia en la que s’ha d’instaurar un tractament progressiu i ràpid per no perdre el ronyó.
• Proteïnúria i/o microhematúria asimptomàtiques: amb o sense microhematíes.
• Fracàs renal crònic (és la fase terminal de les GN cròniques)
• Fracàs renal (mesos a anys)
• Usualment proteïnúria
3. Processament biòpsia renal

• És una biòpsia percutània guiada per ECO
• Agulla 14G (que és la que permet obtenir una mostra amb una mitja de 32 glomèruls per cilindre, que és la
ideal pel diagnòstic)
• Almenys 2 cilindres si és possible
• La biòpsia renal sempre s’ha de rebre EN FRESC, per valorar una bona adequació i per tal de dividir la mostra
en 3 parts per tal de fer els 3 estudis necessaris que es veuran al punt 3.1.
• Valoració adequació de la mostra:
• Bona representació còrtex renal
• Identificar glomèruls amb lupa estereoscòpica
3.1. Aproximació sistèmica
3.1.1. Microscòpia òptica

Aquesta part de la mostra serà fixada en formol i s’inclourà en parafina, després es faran talls consecutius del bloc
de parafina i es realitzarà la tinció: hematoxilina eosina, tricòmic, PAS, plata-metenamina, IHQ, etc.
• Examinar cadascun dels 4 components per
identificar on es troba la malaltia.
• Glomèruls, túbuls, interstici i vasos
• Identificar el component afectat
principalment
• Descriure i quantificar els canvis en cada
compartiment
• Distingir els canvis aguts i crònics.
Determina un tractament més o menys
intensiu.
• Examinar totes les seccions (cadascun dels
talls consecutius que s’han tintat amb les
diferents tècniques)
• Examinar les seccions del congelat (HE) i de
bloc de resina (semifins)
302
3.1.2. Immunofluorescència
Aquesta part del teixit es congela en nitrogen líquid per tal de realitzar tècniques
d’immunofluorescència directa: ens permet detectar IgG, IgA, IgM, C1q, C3, kappa, lambda,
fibrinògen. Es conserven en un congelador a -80º i posteriorment el tècnic les tallarà amb un
criòstat i es preparen les làmines que s’observen al microscopi de fluorescència.
• Avaluar el patró, l'extensió i la intensitat de la tinció glomerular: si els dipòsits es
troben al mesangi, a les nanses capil·lars, si son globals, si afecten a tot el glomèrul,
etc.
• Avaluar la presència i el patró de dipòsits en altres compartiments (Membrana Basal Tubular, vasos,
interstici)
3.1.3. Microscòpia electrònica

Es fixa en gluteraldehid i s’inclou en blocs de resina, i es realitzen
talls semifins amb un ultramicrotom per poder valorar el teixit
amb MO i seleccionar la part que es vol observar en ultrafí sobre
les reixetes de coure, que s’observaran al microscòpi electrònic.
• Gruix i aparença de MBG (membrana basal glomerular)
• Presència i localització de dipòsits electrodensos (si
existeix)
• Sense subestructura (tipus immunocomplexe)
• Amb subestructura i periodicitat (poden
correspondre a dipòsits organitzats, com
l’amiloide)
• Canvis als podòcits (fusió dels processos dels podòcits)
• Canvis cèl·lules endotelials
• Característiques del mesangi
• Observar si hi ha alteracions a la MBT, interstici i capil·lars peritubulars
303
4. Malalties glomerulars
4.1. Estructura normal del glomèrul
El ronyó es divideix en:
• Còrtex: hi trobem el glomèruls renals, els túbuls proximals i els rajos medul·lars
• Medul·la: hi trobem els túbuls distals, la nansa de Henle i els conductes col·lectors.
Com ja sabem, l’arteriola aferent forma el cabdell capil·lar al glomèrul

renal, que esta envoltat per l’espai urinari (on es realitza l’intercanvi de
substàncies per filtrar la orina) i sortiria per l’arteriola eferent, que donarà
aport sanguini als túbuls de la nansa de Henle i als conductes col·lectors.
Tot el cabdell de capil·lars del glomèrul està sustentat per una matriu
mesangial i cèl·lules mesangials (que son les encarregades de formar la
matriu i donar sustentació, a més de formar part de l’estructura de la
màcula densa i de l’aparell juxtaglomerular, que és on es secreta la renina).
Els capil·lars es troben recoberts per cèl·lules endotelials per la seva part
interna i externament trobem els podòcits, unes cèl·lules
epitelials amb digitacions que es recolzen sobre la membrana
basal glomerular. També hi trobem les cèl·lules epitelials
parietals, que són les que recobreixen la càpsula de Bowman i
finalment el pol urinari per on comença el túbul proximal.
En la imatge histològica observem un glomèrul renal normal

amb tinció de planta mentanamina. Al seu interior observem
els capil·lars, revestits per les cèl·lules endotelials i per els
podòcits, els quals tenen uns nuclis més prominents i una
cromatina més densa. També s’observa tenyit molt
intensament el mesangi. Externament s’observa un espai
blanc, que és l’espai urinari, recobert per la càpsula de
Bowman, recoberta per les cèl·lules epitelials parietals. A la
part dreta de la imatge s’intueix el pol urinari, tot i que no es
pot distingir clarament. Al voltant de la càpsula s’observen els
túbuls renals de la nefrona, recobert per les cèl·lules epitelials
eosinòfil, alt i cúbic.
304
En microscòpia electrònica es distingeixen millor els Microfotografia electrònica d’un glomèrul. Podem
diferents components del glomèrul. S’observen els veure les fenestracions dels capil·lars i les cèl·lules
capil·lars glomerulars amb hematies al seu interior, endotelials, la membrana basal (zona més
recoberts per les cèl·lules endotelials internament, i electrodensa entre dues zones clares) i els nuclis (EP)
externament els citoplasmes dels podòcits, que i peus del podòcits que envolten la membrana basal.
emeten prolongacions que es recolzen sobre la Veiem també una cèl·lula mesangial (MES) i un
membrana basal glomerular; també es distingeix la eritròcit. Malgrat que la ME actualment gairebé no
matriu mesangial amb algunes cèl·lules mesangials. s’utilitza, el diagnòstic de les glomerulonefritis encara
és una de les indicacions per aquesta tècnica.
Per tal de mantenir una adequada permeabilitat a nivell glomerular, els pedicels dels podòcits han de mantenir
unes fenedures diafragmàtiques de no més de 40 nm. Això es possible gràcies a unes proteïnes d’adhesió que es
troben anclades al citoesquelet, que permeten mantenir l’apertura diafragmàtica.
Per mantenir la bona permeabilitat glomerular també participa la membrana basal glomerular (composta per una
làmina densa, la qual és més electrodensa, i una làmina rara interna i externa, més electrolúcides) i l’endoteli
fenestrat (d’entre 70 i 100 nm). En conjunt, aquests tres elements formen la unitat de filtrat glomerular, que permet
que no es perdin proteïnes des de la sang fins a l’espai urinari.
Proteïnes del diafragma que permeten mantenir la

permeabilitat adequada a nivell glomerular
Microfotografia electrònica d’un glomèrul. A més augments
podem veure les fenestracions dels capil·lars (inferior), la
membrana basal (es distingeixen les tres capes) i els peus dels
podòcits.
305
4.2. Resposta patològica al dany glomerular
Les glomerulopaties es caracteritzen per un o més tipus de reacció tissular básica (o patrons histològics):
✓ Hipercel·lularitat
✓ Engruiximent MBG
✓ Hialinosi i esclerosi
Aquests són els patrons bàsics com a resposta patològica al dany glomerular, que els podem trobar de manera
individual o conjunta.
4.2.1. Hipercel·lularitat
Les malalties inflamatòries que afecten al glomèrul (glomerulonefritis) es caracteritzen per increment del número
de cèl·lules a nivel glomerular, afectant a un o més tipus cel·lulars.
• Proliferació mesangial: increment de cèl·lules del mesàngi.
• Infiltració per leucòcits (neutròfils, monòcits i limfòcits). La combinació d’aquesta infiltració per leucòcits
amb la proliferació mesangial s’anomena proliferació endocapil·lar
• Formació de semillunes: proliferació epitelial parietal amb cèl·lules inflamatòries després de la ruptura de
la paret capil·lar. De vegades també podem trobar-hi un dipòsit de fibrina, ja que el contacte de la sang a
l’espai urinari pot provocar una activació de la coagulació. També es produeix una cascada de citoquines
proinflamatòries.
4.2.2. Engruiximent MBG

• Per MO es veu bé l’engruiximent de la MBG amb la tècnica de PAS.
• La ME permet identificar tipus d’engruiximent:
a. Dipòsits:
• No organitzats (de tipus immunocomplexe): dipòsit granular electrodens que es poden trobar
a diferents localitzacions: a l’aspecte endotelial (dipòsit subendotelial), a la làmina rara externa
(subepitelial) o dins de la membrana (intramembranós)
• Organitzat (amb subestructura): amiloide, crioglobulines, fibrilles, microtúbuls…
b. Increment síntesi de components de la MBG (com el que trobem a la glomeruloesclerosi diabètica)
c. Remodelació MBG per formació capes addicionals amb duplicació làmina densa (Glomerulonefritis
Membranoproliferativa). Aquests són els dobles contorns que es poden veure a les glomerulonefritis.
4.2.3. Hialinosi i esclerosi

Hialinosi: és una lesió que es produeix sobretot a nivell capil·lar.
• Es dona per acumulació material homogeni i eosinofílic (insudació proteïnes plasma) que pot obliterar els
capil·lars glomerulars.
• És conseqüència de dany endotelial o de la paret capil·lar (HTA, diabetes, etc.).
Esclerosi: és un altre tipus de resposta al dany a nivell glomerular.

• Dipòsit de col·làgen a nivell extracel·lular (a l’interstici).
• Pot estar restringit al mesangi (és el cas de la glomeruloesclerosi diabètica), afectar als capil·lars glomerulars
fins a ocluïr-los (és el cas de la Glomerulosclerosis Focal i Segmentaria)
306
4.3. Patogènia de les lesions glomerulars
1. Immunològic: és el mecanisme patogènic principal de les glomerulonefritis.
a) Mediat per anticossos (endògens o exògens)
• Dipòsit d’immunocomplexes Ag-Ac circulants (la unió antígen-Ac s’ha produït fora del
glomèrul). La principal malaltia d’aquest tipus seria la nefritis lúpica.
• Formació in situ d’immunocomplexes Ag-Ac (la unió es forma a nivell glomerular)
• Antigen intrínsec propi del glomèrul que es reconeix com a estrany (per exemple,
Ac contra la MBG, p.e. algun component del col·lagen). És el cas de la síndrome de
Goodpasture.
• Antígen extraglomerular, tot i que la unió es dona in situ al glomèrul:
• Endògen anti-PLA2R (anti-fosfolipasa2) de la glomerulonefritis
membranosa, ADN, IgA, complexes immunes, etc.
• Exògen: productes bacterians, etc.
b) Mediat per cèl·lules (generalment per activació via alternativa del complement).
2. No immunològic:
a) Metabòlic: nefropatia diabètica
b) Vascular: HTA
c) Genètic: canvis mínims, sd Alport…
3. Altres: tenen mecanismes diferents (p.e. associats a gammapatia monoclonal…)
4.3.1. Mecanisme mediat per anticossos

És important conèixer els diferents patrons de immunofluorescència directa dels diferents mecanismes mediats per
anticossos ja que ens revela el mecanisme patogènic.
IMMUNOCOMPLEXES CIRCULANTS
• Patró granular mesangial i a la paret capil·lar (dipòsits subendotelials): aquest patró es dona perquè els
immunocomplexos arriben circulant per la sang i s’intenten filtrar, de manera que acaben “atrapats” al
mesangi i a nivell subendotelial. La positivitat de la immunofluorescència és granular, ja que els
immunocomplexes s’agreguen.
IMMUNOCOMPLEXES DE FORMACIÓ IN SITU

• Patró lineal a la paret capil·lar: es dona quan els antígens ataquen a una estructura que es troba in situ al
glomèrul i que és pròpia d’aquest, com per exemple, la cadena α3 del col·lagen tipus IV, que conforma la
MBG. Si els anticossos s’uneixen a cadascuna de les molècules de col·lagen present a la MBG, dona lloc a
un patró de IgG lineal que segueix el recorregut de les nanses capil·lars, que és molt característic i diagnòstic
de la malaltia anti-MBG.
307
• Patró granular a la paret capil·lar (dipòsits subepitelials): en aquest cas, a la immunofluorescència també
es dibuixa la MBG, però el patró no és lineal, sinó que és granular, ens indica que els dipòsits s’estan formant
a nivell subepitelial. En aquest cas arriben els anticossos per la sang, travessen la MBG i van contra proteïnes
que es troben a nivell subepitelial, com per exemple, la fosfolipasa 2 de la glomerulonefritis membranosa.
4.4. Patrons de lesió glomerular. Terminologia

Al power point hi ha una taula molt extensa de les diferents terminologies que s’utilitzen per descriure les lesions.
Diu que algunes s’aniran explicant durant la classe i que podeu consultar la taula si teniu dubtes. Ara només
explicarà 4 termes:
• Global: quan la lesió afecta a tot el glomèrul (a)
• Segmentari: quan la lesió només afecta a una part del
glomèrul (b)
• Difús: quan afecten a més del 50% dels glomèruls (c)
• Focal: afecten a menys del 50% dels glomèruls (d)
De totes les malalties s’han d’indicar aquestes característiques
al descriure les lesions.
També cal conèixer aquelles lesions que fan referència a
l’activitat i la cronicitat, ja que en funció d’això el tractament serà més intensiu o menys.
4.5. Glomerulopaties primàries

Aquesta és la classificació que farem servir, segons si les glomerulonefritis són proliferatives o no (és a dir, si donen
lloc a un augment de la cel·lularitat a nivell glomerular o no). En el cas de les no proliferatives, totes elles donen
lloc a una síndrome nefròtica, mentre que en el cas de les proliferatives, podem trobar glomerulopaties que donen
lloc a síndrome nefrítica, a GN ràpidament progressiva o a síndrome nefròtica. (teniu les diferències al punt 2)
308
4.5.1. Síndrome nefròtic

A continuació comentarem totes aquelles glomerulonefritis que cursen amb un
Recordatori:
síndrome nefròtic:
• Malaltia de canvis mínims (MCM) - Proteïnúria >3,5g/dia.
- Hipoalbuminèmia:
• Glomeruloescloesclerosi focal i segmentària (GSFS)
Hiperlipidèmia, lipidúria,
• Glomerulonefritis membranosa (GNM) hipercolesterolèmia
• Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) - Edema generalitzat
MALALTIA DE CANVIS MÍNIMS

• Causa més freqüent de síndrome nefròtica en nens (pic entre els 2-6 anys)
• Etiologia:
• Idiopàtica (nens) → és una malaltia de base immune (associada a vacunació, atòpia, subtipus
susceptibles d’HLA) (tot i que té la base immune no està mediada per immunocomplexes, diu que
això ha de quedar clar)
• Secundària (totes les edats)
• Virus: VIH, CMV
• Fàrmacs: AINEs
• Resposta al·lèrgica (picada abella)
• Malalties autoimmunes: LES (podocitopatia lúpica)
• Neoplàsies (limfoma de Hodgkin)
• La malaltia té una resposta a corticoides del 90-95%. De fet, s’acostuma a fer un diagnòstic ex juvantibus,
que vol dir que la malaltia es diagnostica quan es veu aquesta resposta al tractament.
• Pitjor pronòstic les formes corticorresistents (pacients que no responen a corticoides); de fet,
s’associa a glomeruloesclerosi focal i segmetària.
309
Histològicament:
• Microscòpia òptica:
• S’observen GLOMÈRULS NORMALS. No hi ha alteracions òptiques remarcables.
• Es pot observar reabsorció de proteïnes i lípids als citoplasmes epiteli proximal tubular
• Immunofluorescència directa: NEGATIVA, ja que no és immunomediada, tot i ser una malaltia de basa
immune.
• ME: Fusió difusa dels processos dels podòcits (és diagnòstic!!!) =PODOCITOPATIA → Diagnòstic definitiu
• Condensació filaments citoesquelet
• No dipòsits electrodensos
• No alteracions MBG
En microscopia electrònica observem que els processos dels podòcits es troben fusionats entre ells, ja no els podem
distingir individualment. A major augment veiem que la fusió dels podòcits és difusa i extensa, amb condensació de
filaments del citoesquelet. No s’observen dipòsits electrodensos ni s’observen alteracions de la membrana basal
glomerular.
GLOMERULOESCLEROSI FOCAL I SEGMENTARIA

• Classificació clínica:
• Primària (idiopàtica)
• Secundària:
• Associada a diverses situacions (VIH, heroïna, anèmia de cèl·lules falciformes, obesitat
mòrbida)
• Resposta adaptativa a pèrdua de massa renal. Com a resposta a la pèrdua de massa renal
es donen canvis hemodinàmics intraglomerulars, que provoca hipertensió a nivell
glomerular i a nivell extrarenal i sistèmic, que provocarà una resposta histològica a nivell
del mesangi i l’endoteli, que acabarà donant lloc a una glomeruloesclerosis, que genera un
feedback positiu (per pèrdua de massa renal).
• Malalties genètiques (sindròmiques i no sindròmiques –mutacions NPHS1)
310
• Diferències clíniques amb MCM:
• Major incidència hematúria, reducció FG i més HTA
• Proteïnúria és més freqüentment no selectiva
• Pitjor resposta a corticoesteroides
• Progressió a malaltia renal crònica. En més del 50% desenvolupen MRC en 10 anys.
• Recurrències a l’empelt renal en un 25-50% pacients
Histològicament:
• Esclerosi mesangial focal i segmentària (cicatriu glomerular).
Això és important a l’hora d’obtenir una mostra representativa
del còrtex, ja que afecta a <50% dels glomèruls (i pot ser que
només afecti a un únic glomèrul d’un únic segment).
• Hialinosi intracapil·lar
• Sinèquies a la càpsula de Bowman
• IFD: inespecífica (atrapament IgM i C3 en l’esclerosi i la hialinosi)
• ME: podocitopatia
• Si la fusió afecta de forma difusa a les nanses capil·lars afavoriria
una GSFS primària o idiopàtica
• Si la fusió afecta de forma focal i puntual afavoriria una GSFS secundària
En les imatges histològiques podem observar les lesions d’esclerosi mesangial focal i segmentaria amb insudació
de proteïnes del plasma o hialinosi intracapil·lar (primera imatge) amb adhesions a la càpsula de Bowman i
sinèquies (segona imatge).
En la immunofluorescència directa s’observa negativitat, tot i que podem veure positivitat inespecífica en zones
d’esclerosi i hialinosi amb atrapament inespecífic de IgM i C3. A més a la ME podem veure lesió podocitaria amb
unió dels podòcits
311
Les lesions de GSFS es classifiquen segons la classificació histològica de Columbia en funció d’on es troba la lesió
d’esclerosi, i a més a més, això dona un diferent pronòstic a les diferents varietats.
• NOS – not otherwise specified: afecta a un segment perifèric sense cap altra localització específica
• Perihiliar: la esclerosi es produeix en segments pròxims a l’hili glomerular. Aquesta lesió s’associa
a glomèruls grans (glomerulomegalia) i acostuma a ser de causa adaptatia i molt freqüentment
associada a obesitat.
• Cel·lular: en aquesta variant s’observa un increment de cèl·lules a nivell endocapil·lar de histiòcits

espumosos que oclueixen les llums i es consideren una fase inicial abans que es produeixi la
esclerosi.
• Tip lesion: aquella que la esclerosi es produeix al pol urinari del glomèrul. A la imatge es pot
observar com el pol urinari s’està esclerosant i herniant. Aquesta variant s’associa a bon pronòstic,
perquè el curs es benigne i indolent
312
• Colapsant: s’observa una hiperplàsia de podòcits que oclueixen i estan comprimint els vasos
glomerulars. A la imatge es veuen els capil·lars col·lapsats i una proliferació de podòcits al voltant.
Aquesta variant s’associa a VIH, toxicitat anticalcineurínics i angiopatia trombòtica. Aquesta és la
que té pitjor pronòstic (és corticoresistent i té un curs fulminant amb fallida renal)
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
És la causa més freqüent de síndrome nefròtica en adults
Etiopatogenia autoimmune:
• Es tracta d’anticossos dirigits contra un autoantigen renal, que forma immunocomplexes (IC) in situ
generant dipòsits subepitelials, és a dir, a la membrana basal glomerular (a la vesant externa, per fora del
podòcit)
• Els autoanticossos poden anar dirigits contra diferents elements del glomèrul:
• Autoanticòs contra receptor fosfolipasa A2 (PLA2R) (representa un biomarcador de l’activitat de la
malaltia, ja que es pot detectar serològicament)
• Autoantígens, al·loantígens i antígens exògens
La glomerulonefritis pot ser:
• Primària o idiopàtica (75% casos)
• En un 80% dels casos és per anticossos dirigits contra PLA2R (Receptor fosfolipasa 2 del podòcit)
• S’han identificat altres anticossos (responsables del 10% dels casos), com per exemple, la
trombospondina tipus 1 amb domini 7A (THSD7A)
• Secundària:
• Fàrmacs (AINEs, penicil·lamina, captopril, sals d’or)
• Neoplàsies maligna (normalment carcinoma pulmó i còlon, melanoma): quan es diagnostica una
glomerulonefritis cal descartar la presència de neoplàsies subjacents.
• LES (classe V nefropatia lúpica) i altres malalties autoimmunes (com per exemple la tiroiditis)
• Infeccions (VHB, VHC, sífilis, esquistosomiasis, malària)
Histològicament:
• Engruiximent difús i uniforme de les parets capil·lars o MBG
• Sense hipercel·lularitat (recordar que és un tipus de glomerulonefritis no proliferativa)
• La MBG genera una projeccions conegudes com “Spikes”, que serien com espines. Es tenyeixen
amb la plata, i els immunocomplexes queden plata negatius.
• S’observen dipòsits fucsinòfils amb tricròmic de Masson
313
Tècnica de PAS, s’observa l’engruiximent de la paret Tinció de plata.

capil·lar.
Tinció amb tricròmic de Masson. Es formen dipòsits Tinció de plata. Podem observar els spikes tenyits de
fucsinofils a la vesant externa, que segons la profe plata, separats dels immunocomplexes, que no es
semblen un rosari. tenyeixen.
• IHQ: disposem marcadors immunohistoquimics que ens permeten discernir entre les glomerulonefritis
membranoses primàries i secundàries.
o Primària: PLA2R+, IgG4+. Positivitat granular que afecta difusament a la paret capil·lar, ja que
marca els dipòsits immunes.
o Secundària: PLA2R-, IgG4-
Positivitat per PLA2R Positivitat per IgG4

• IFD: s’observen dipòsits subepitelials granulars que ressegueixen tota la MBG positius per IgG (i també C3,
kappa i lambda)
• ME: observem dipòsits granulars electrodensos subepitelials (a la vesant externa, propers al podòcit) amb
interposició de MBG entre els dipòsits (això és el que veiem a la MO amb la tinció de plata com a spikes).
314
Tractament: es realitza amb corticoides i immunosupressors

Pronòstic:
• Curs variable, generalment indolent.
Regla dels terços:
• 33% dels pacients presenten una remissió espontània
• 33% amb un curs estable amb proteïnúria amb petita progressió
• 33% progressen a malaltia renal terminal
A més un 10-30% dels pacients presenten recurrència en l’empelt renal (1 setmana a molts anys)
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
És més un patró de dany glomerular immunomediat que una malaltia específica.
Clàssicament s’ha classificat aquesta entitat segons la localització dels dipòsits en la ME, però actualment hi ha un
consens emergent que la classifica en 2 grups:
• GNMP mediada per dipòsit d’immunocomplexes circulants que provoca l’activació via clàssica i
alternativa del complement i pot ser secundària a infeccions, altres malalties immunes, neoplàsies,
idiopàtiques, etc.
• GNMP tipus I
• GNMP tipus III
• GNMP mediada per activació de la via alternativa del complement (glomerulopaties C3)
• Glomerulonefritis C3
• Malaltia de dipòsit dens (DDD)
Per poder fer aquesta classificació és indispensable realitzar immunofluorescència, ja que si hi ha dipòsits immunes
(positivitat) voldrà dir que està mediada per immunocomplexes, mentre que si és negativa, implicarà que es
mediada per la via alternativa del complement.
315
Analíticament, a part de la presència de síndrome nefròtic, es caracteritza per una presència
d’hipocomplementemia, ja que hi ha una activació del complement, i per tant es consumeixen els seus
components.
En l’esquema a continuació veiem la diferència entre la classificació històrica i la moderna (segons on s’observen
els dipòsits en ME i segons la immunofluorescència)
A continuació parlarem dels diferents tipus de GNMP:
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA MEDIADA PER IMMUNOCOMPLEXES

És una GN proliferativa mesangial amb dobles contorns (antigament s’anomenava
mesangiocapil·lar). Això també és extrapolable a les GNMP mediades pel complement, ja
que el patró histològic de dany és el mateix.
En aquest esquema podem veure proliferació de cèl·lules mesangials amb
hipercel·lularitat endocapil·lar, i la membrana basal que es desdobla, provocant els dobles
contorns
Representa un 10% dels casos de síndrome nefròtica en nens i adults (tot i que també pot
presentar hematúria + proteïnúria no nefròtica, de manera que presenta un perfil nefrític-
nefròtic)
Pot ser primària (idiopàtica) o secundària a altres etiologies:
• Malalties cròniques amb IC (LES, VHB, VHC, crioglobulinèmia, endocarditis, abscessos viscerals, VIH,
esquistosomiasis...)
• Dèficit alfa1-antitripsina
• Neoplàsies malignes (sobretot hematològiques)
Histològicament:
• Hipercel·lularitat mesangial amb aspecte lobulat
• Podem trobar dos patrons: patró membranoproliferatiu o nodular
316
• S’observa un engruiximent paret capil·lar
• En la tinció de plata s’observa la presència de dobles contorns (per duplicitat de la paret capil·lar;
de vegades es pot veure fins i tot la presència de cèl·lules a la llum de la membrana)
• Pot haver hipercel·lularitat endocapil·lar i extracapil·lar (en un 20% casos)
Patró membranoproliferatiu: observem la Patró nodular: de vegades els lòbuls són tan grans
hipercel·lularitat mesangial amb aspecte lobulat. que es formen nòduls
• IFD: es veuen dipòsits subendotelials i mesangials de IgG i de C3 (per tant serà positiu per IgG i per C3)
• ME: és com es feia classificació antigament:
317
GNMP tipus I: Dipòsits electrodensos GNMP tipus III, variant GNMP tipus III, variant
mesangials (fletxa superior) i Burkholder: Dipòsits electrodensos Strife/Anders: Dipòsits
subendotelials (dues fletxes inferiors) mesangials, subendotelials i electrodensos mesangials,
subepitelials (al power diu que subendotelials, subepitelials i
també intramembranós però la intramembranosos i amb aparença
profe no ho comenta) complexa (material electrolucent)
Se que s’ha repetit molt però és molt important per diferenciar la GNMP de la GN membranosa és que la primera
té dipòsits subendotelials mentre que la segona forma dipòsits subepitelials. Les dues de tipo III que hem comentat
abans he llegit per internet que tenen component membranoproliferatiu i membranós però la profe no ho ha dit res
a classe.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA PER VIA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENT (glomerulopaties

C3)
Inclou la GN C3 i la malaltia de dipòsits densos.
Es produeixen per alteracions genètiques o adquirides en la via alternativa
del complement:
• Mutacions: CFH, CFH5R, CFHR3-1, CFI, CD46 (gens que codifiquen
per proteïnes implicades en la via alternativa del complement)
• Adquirida: Autoanticossos contra C3 convertasa (C3NeF) o el factor
nefrític, que es l’encarregat d’estabilitzar aquesta via del
complement. Quan es perd, es perd l’estabilitat, s’activa la C3
convertasa que converteix el C3 en C3b provocant
hipocomplementèmia en sang.
Histològicament:
• MO: diversos patrons, similar al de les mediades per immunocomplexos (proliferatiu mesangial, exhudatiu,
membranoproliferatiu, extracapil·lar)
• IFD: dipòsit dominant de C3. Aquest tret és característic, ja que a diferencia de les mediades per
immunocomplexos, no hi trobem immunoglobulines. Per tant, només es positiva per C3.
• ME: DIAGNÒSTICA!!! permet diferenciar entre les dues malalties d’aquest tipus:
• Glomerulonefritis C3: veiem dipòsits d’electrodensitat moderada (similars als que es veien en les
altres entitats)
• DDD: dipòsit electrodens osmiofílic (és a dir, moooolt més dens) intramembranosos i acintats
318
Tall ultrafí al ME. Tall semifí amb blau de toluïdina, cal observar-lo al
MO abans d’observar-lo amb ME.
Fins aquí les GNMP i els seus subtipus (que no es poco xd). A continuació, una comparació entre els diferents tipus:
GNMP mediada per IC GNMP mediada per complement
(GNMP tipus I i III) (GP-C3)
DDD GNMP
• Nens grans i adults joves • Adolescents i adults joves (20 • Adults joves (30 anys)
• Remissió espontània anys) • En pacients >50anys acostuma
• Es poden acompanyar de • Ttm: Eculizumab (anti-CD5 Ab, a estar associat a gammapatia
proliferació extracapil·lar o inhibeix l’activació d’aquesta monoclonal
semillunes via del complement) • Ttm: Eculizumab (anti-CD5 Ab)
• Mal pronòstic (50% progressa a • No remissió espontània (experimental)
malaltia renal crònica en 10 • Mal pronòstic (50% progressa a • Pronòstic variable
anys) malaltia renal crònica) • Recurrència empelt: 70%
• Poc arsenal terapèutic • Recurrència empelt: 90%
Recordatori:
4.5.2. Síndrome nefrític
- Insuficiència renal
• GN aguda proliferativa (post-infecciosa i associada a infeccions)
aguda transitòria
• GN proliferativa extracapil·lar (ràpidament progressiva)
- Hematúria
- Proteïnúria.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA - HTA.
• Etiologia:
• Infecció prèvia estreptococ β–hemolític grup A (sobretot soques 12, 4 i 1)
• ASLO positius: anticossos anti-estreptolisina O, que es poden detectar en sèrum
• Afecta a nens entre 6-10 anys amb faringoamigdalitis prèvia
• Infecció prèvia infecció dermatològica (estafilococ)
• Altres infeccions bacterianes (pneumococ, meningococ), víriques (VHB, VHC, paperes, VIH,
varicel·la, CMV) i paràsits (malària, toxoplasmosi)
• Patogènia: anticossos dirigits contra estructures bacterianes (com per exemple ASLO) que acaben
formació immunocomplexes circulants que es dipositen al glomerul.
• Clínica:
• Presenten un període de latència
319
• Malestar general, febre, nàusees, edema periorbitari i HTA lleu
• La manifestació renal cursa amb síndrome nefrítica + hipocomplementèmia (90%)
• Presentació clínica atípica en adults (amb més HTA)
• Hematúria cursa amb una orina que sembla Coca-cola
Histològicament
• MO:
• Hipercel·lularitat endocapilar difusa (exhudativa
amb presencia de PMN dins de les llums dels
capil·lars) i hipercel·lularitat mesangial
• Tumefacció endotelial
• La presencia de semillunes epitelials s’associa a pitjor
pronòstic
• Pot tenir patró membranoproliferatiu, en aquest cas
es troben associades a estafilococ.
Podem veure hipercel·lularitat endocapil·lar difusa amb abundants
polimorfonuclears a la llum dels capil·lars
• IFD:
• Dipòsits granulars d’IC positius per IgG, IgM i C3 al mesangi i a la
MBG
• Quan els dipòsits són IgA dominant (no hi ha IgG)
s’associen a infeccions per estafilococ
• Patró en cel estrellat, ja que s’oberven diposits més grans de
localització subepitelial (starry sky)
• ME:
• Dipòsits electrodensos subepitelials en forma de humps (gepa); a la
vessant externa de la MBG sense signes de remodelació a la
membrana, està marcat amb la fletxa blava de l’esquerra a la
imatge.
• Pronòstic:
• >95% nens recuperen funció renal si hi ha un bon manteniment del
balanç hidroelectrolític
• 1% progressió a glomerulonefritis ràpidament progressiva
• En adults hi ha pitjor pronòstic que en els nens.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPIL·LAR (RÀPIDAMENT PROGRESSIVA)

Classificació
• Tipus I (són aquelles associades a anticossos anti-MBG)
• Limitada a ronyó
• Síndrome de Goodpasture
320
• Tipus II (associades a immuno-complexes)
• Idiopàtica
• GN post-infecciosa
• Nefritis lúpica
• Nefropatia IgA
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Tipus III (cursen amb poc o sense dipòsit
immune)
• ANCA associades
• Idiopàtica
• Granulomatosi amb poliangeitis (Wegener)
• Granulomatosi eosinofílica amb poliangeitis (Churg-Strauss)
• Poliangeitis microscòpica
Les GN ràpidament progressives són una síndrome clínica, és a dir, són aquells pacients amb una malaltia renal
que donen lloc a una pèrdua progressiva de la funció renal amb oligúria severa. Si no es tracta, el pronòstic és
fatal, amb la mort i fallida renal del pacient en setmanes-mesos. Si el diagnòstic es demora, els pacients entraran
en diàlisi i en llista d’espera per trasplantament. Per tant, no és una malaltia en si mateix (es repassarà aquest
concepte a seminaris)
Totes aquestes entitats presenten una lesió histològica en comú:
• A nivell histològic presenten proliferació extracapil·lar, és a dir, la formació de semillunes epitelials
(proliferació de cèl·lules parietals, es pot observar a la part inferior del glomèrul de la imatge)
• Aquest procés no és més que la traducció d’una vasculitis de petit vas, que afecta al capil·lar
glomerular, és a dir, el capil·lar es trenca i produeix una reacció epitelial amb la formació de semillunes.
Patogènia: és diferent en els 3 tipus:

• Tipus I (associada a anticossos anti-MBG)
• GN anti-MBG: autoanticossos anti-MBG, en concret contra la cadena α3 del col·làgen tipus IV
• Síndrome de Goodpasture: autoanticossos anti-MBG + anti-MBA (anti membrana basal
alveolar). És una malaltia molt greu que cursa amb GNRPP i amb hemorràgia pulmonar.
El trigger es pensa que pot ser la exposició a virus, dissolvents, fàrmacs, càncer, etc.
Tractament: plasmafèresi (eliminar els autoanticossos) i immunosupressió
• Tipus II (associada immuno-complexes) (pot ser idiopática, associada GN post-infecciosa, nefritis
lúpica, nefropatia IgA, púrpura de Schönlein-Henoch)
• Tipus III (pauci-immune): cursa sense dipòsits de immunocomplexes.
• Associada a ANCA (antineutrophil cytoplasmatic antibody) circulants. Pot ser una vasculitis
d’afectació renal o sistèmica
321
Els ANCA són anticossos dirigits contra el citoplasma del

neutròfil. Aquests poden ser:
• ANCA-PR: van dirigits contra la proteasa 3.
• ANCA-MPO: van dirigits contra la mieloperoxidasa.
Tots dos són enzims que es troben al citoplasma dels
neutròfils per lisar i degradar diferents microorganismes
dins de la resposta immune innata. Quan els anticossos
s’adhereixen a aquestes proteïnes, es produeix una
desgranulació dels neutròfils, exposant aquests enzims,
lesionant l’endoteli i la MBG, produint de forma secundaria
la reacció en forma de semillunes.
Histològicament:
• MO:
• Proliferació extracapil·lar formant semillunes (que és
la proliferació epitelial de cèl·lules parietals que
ocupen l’espai urinari). Es produeix com a resposta a
la ruptura paret capil·lar glomerular
• Necrosi fibrinoide
• Disrupció càpsula de Bowman
• Trobem la presència d’hematies a l’espai urinari
(com a conseqüència de la ruptura del capil·lar) i
cilindres hemàtics
• La resta de glomèruls poden ser: Observem la disrupció d’una càpsula de
• Proliferatius (per proliferació endocapil·lar o
Bowman (fletxa blava), la presencia de
mesangial), que ens indica que el mecanisme
cilindres hemàtics (fletxa vermella) i un
fisiopatològic és d’una GN per
glomèrul conservat (fletxa verda)
immunocomplexes
• No proliferatius (normals), indica que es tracta d’una GN per ANCA o anti-MBG, ja que
la diana es troba al capil·lar o al neutròfil que ataca al propi capil·lar, sense que hi hagi
proliferació prèvia.
• Podem trobar diferencies en l’estadi evolutiu semillunes: poden ser semillunes epitelials
(indica que el procés és més agut i més recent) o fibroepitelials o fibroses:
• Si les semillunes es troben en diferents estats evolutius ens indica que es tracta d’una
malaltia a brots (típic GN ANCA)
• Si les semillunes es troben en el mateix estat evolutiu indica que es tracta d’una
malaltia que afecta en un únic brot (típic GN anti-MBG)
322
Tinció PAS. Semilluna amb Semilluna epitelial amb Necrosi fibrinoide

proliferació endocapil·lar ruptura càpsula Bowman (amb
reacció inflamatòria) i
fragmentació paret capil·lar
(es veu molt bé amb la tinció
de plata)
• IFD: ens permet fer el diagnòstic diferencial

• GN ANCA associada: la immunofluorescència directa és NEGATIVA
• GN anti-MBG: és positiva per IgG amb un patró lineal +++. Això és característic i diagnòstic de
la malaltia antia MBG.
• GN per IC: el patró serà propi de cada entitat
• ME:
• Ruptura MBG
• Dipòsits electrodensos en les mediades per immunocomplexes ( en el cas de les GN tipus II)
IFD. Patró lineal de IgG de GN anti-MBG ME. Les fletxes indiquen la ruptura de la MBG
4.5.3. Altres malalties glomerulars
• Nefropatia IgA (malaltia de Berger)

• Síndrome d’Alport
• Nefropatia per membrana basal fina (hematúria familiar benigna)
323
NEFROPATIA IgA (MALALTIA DE BERGER)
• GN primària més freqüent en països occidentals
• Patogènia:
• Increment producció per les mucoses d’IgA1 deficient en galactosa: IgA aberrant glicosi·lada
• S’inicia la formació d’auto-anticossos contra
aquesta IgA aberrant
• Provoca la formació immunocomplexes que es
dipositen característicament al mesangi
• Això provoca l’activació de la proliferació mesangial
i secreció citocines
• Es creu que pot estar associada a susceptibilitat genètica
(diferents grups d’HLA), o que algun trigger pot
desencadenar la malaltia.
• També existeixen formes secundàries associades a:
• Malaltia celíaca (enteropatia per gluten)
• Hepatopaties (per disminució de la metabolització de la IgA aberrant)
Clínica:
• Afecta a totes les edats
• Hematúria amb síndrome nefrítica (variable)
• Progressió IRC en un 15-40% dels pacients en 20 anys
• Major risc progressió en pacients que presenten proteinúria nefròtica, edat avançada, HTA,
glomeruloesclerosi
• Recurrència en un 15% dels pacients a ronyó trasplantat.
Histològicament:
• MO:
• Proliferació mesangial (de més de 4 cèl·lules mesangials per segment)
• Increment matriu mesangial (és molt PAS+)
• Pot tenir un espectre morfològic variable amb proliferació endocapil·lar, extracapil·lar,
esclerosi mesangial segmentària, lesions de microangiopatia trombòtica… en funció d’aquestes
lesions concomitants es fa la Classificació Histològica d’Oxford: MESTC
• IFD: defineix aquesta entitat
• Dipòsit dominant d’IgA (també C3, kappa i lambda) al mesangi
• ME: dipòsits electrodensos mesangials i subendotelials
PAS. Proliferació mesangial IFD. Dipòsit dominant de IgA
324
SÍNDROME D’ALPORT
• Malaltia genètica per mutacions al gen del col·làgen IV (>500 mutacions identificades)
• En el 85% casos es tracta d’herència lligada al cromosoma X (15% HAR i HAD sense discriminació de
sexe)
• Homes (heterozigosi): acostumen a estar afectats per la malaltia, i a progressar a IRC abans dels
40 anys.
• Dones (homozigosi): acostumen a ser portadores que poden o no tenir hematúria
• Clínica:
• Hematúria amb progressió a IRC
• Sordesa neurosensorial
• Trastorns oculars (luxació cristal·lí, cataractes posteriors i distròfia corneal)
• Inici de la malaltia entre els 5-20 anys que progressa a
IRC entre els 20-50 anys
• És molt característic que els pacients trasplantats
desenvolupin GN anti-MBG, ja que generen anticossos
contra una proteïna del transplant que ells mai abans
havien tingut (ja que estava mutada)
• El col·làgen IV és una proteïna estructura d’ensamblatge
de la membrana basal glomerular, coclear i cristal·lí, per
això dona afectació als 3 nivells. Està constituït per 3
cadenes: α3, α4 i α5 (qualsevol mutació afectant una
cadena desestructura tota la xarxa de col·làgen)
Histològicament:
• MO:
• Inespecífica (generalment es diagnostica com una nefropatia terminal) amb presència de:
• Glomeruloesclerosi focal i segmentaria i glomeruloesclerosi global
• Fibrosi intersticial i atrofia tubular
• Arterioesclerosi
• Podem trobar histiòcits espumosos a interstici (una dada bastant més específica)
• Cilindres hemàtics
Histiòcits espumosos (fletxa) Cilindres hemàtics (fletxa)
• IFD:
325
• Pèrdua positivitat de cadenes α3, α4 i α5 del col·làgen (ja que estarien mutades)
• Negativa per Ig, complement i cadenes lleugeres
• ME: DIAGNÒSTICA, ja que permet veure les irregularitats de la MBG degut a les mutacions en el
col·làgen. S’observa la MBG irregular en gruix i estructura:
• Alterna segments engruixits i segments aprimats de silueta irregular (“scalloping”)
• Multilaminació i fragmentació de la làmina densa amb aspecte “cistella de bàsquet”
• “Molles de pa” (bread crumbs)
• Troballes similars a la membrana basal tubular
Molles de pa Fragmentació de la làmina densa
NEFROPATIA PER LA MEMBRANA BASAL FINA (HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA)

• Malaltia hereditària que afecta a 1% de la població (es troba dins l’espectre de mutacions col·làgen IV)
• Clínica: hematúria assimptomàtica familiar amb funció renal normal
• Morfologia: la MO és normal, i el diagnòstic es realitza amb la ME, on s’observa un aprimament difús i
uniforme (no hi ha alteració de l’estructura, a diferència de l’Alport) de la MBG entre 150 i 225 nm
(adult sa 300-400)
• Pronòstic excel·lent
326
Quadre resum de les glomerulopaties primàries:
327
4.6. Glomerulopaties secundàries (associades a malalties sistèmiques)
• Nefritis lúpica
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Nefropatia diabètica
• Amiloïdosi
• Malaltia monoclonal de significat renal
NEFRITIS LÚPICA
• Malaltia autoimmune que cursa per dipòsit d’immunocomplexes circulants
• Gran varietat de manifestacions morfològiques i clíniques a nivell renal
• Hematúria microscòpica o macroscòpica recurrent
• Síndrome nefrítica
• GN ràpidament progressiva
• Fracàs renal agut i crònic
• HTA
• Etc
Histològicament:
• MO: hi ha una gran variabilitat de lesions histològiques, i podem trobar:
• Hipercel·lularitat mesangial (a)
• Hipercel·lularitat endocapil·lar (b)
• Hipercel·lularitat extracapil·lar (amb formació de semillunes) en diferents estadis evolutius (c,
epitelial; d, fibrosa; e, fibroepitelial)
• Lesions esclerosi segmentàries amb sinèquia
• “Spikes” i un patró membranós
328
El que és important és identificar l’índex d’activitat i l’índex de cronicitat de cara a planificar el tractament i la
necessitat d’immunosupressió.
Classes morfològiques de la classificació de la nefritis lúpica de la ISN/RPS (2018)
• Classe I → Mínima mesangial: el diagnòstic es fa per dipòsits en la IFD
• Classe II → Proliferativa mesangial: quan hi ha hipercel·lularitat mesangial.
• Classe III → Focal (proliferativa endo- i/o
extracapil·lar) En la clase III i IV s’ha d’identificar si són
agudes, agudes i cròniques o cròniques
• Classe IV → Difusa (proliferativa endo- i/o
extracapil·lar)
• Classe V → Membranosa: GN membranosa però secundària a lupus. Pot estar sobreposada a
les altres classes.
• Classe VI → Esclerosant avançada: quan més de la meitat dels glomèruls estan esclerosats
• IFD: és el criteri diagnòstic ja que es tracta d’un patró molt característic
• PATRÓ FULL HOUSE: es positiu per tot (IgG, IgA, IgM, C3, C1q, kappa i lambda). El C1q, a més, és
característic del lupus.
PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
• És una nefropatia IgA que va acompanyada de púrpures a la pell.
• Es tracta d’un síndrome infantil que es caracteritza per:
• Lesions cutànies purpúriques a la superfície extensora dels braços, cames i a les natges, que
histològicament es correspon amb una vasculitis leucocitoclàstica de petit vas amb dipòsit d’IgA.
Per tant, en la IFD és positiva per IgA.
• Manifestacions abdominals: dolor, vòmits, sagnat intestinal
• Artràlgies
• Manifestacions renals
329
• Manifestacions renals: hematúria macroscòpica o microscòpica, síndrome nefrítica, síndrome nefròtica o

combinació d'aquests.
• Té pitjor pronòstic a adults: alguns desenvolupen una forma ràpidament progressiva de
glomerulonefritisamb semillunes.
Histologicament:
És indistingible histològicament d’una nefropatia d’IgA → per tant, quan una nefropatia d’IgA presenta clínica
sistèmica, es quan es diagnostica aquesta malaltia.
Biòspia de pell amb vasculitis leucocitoclastica d’IgA Biopsia de pell amb vasculitis per IgA (positiva en IFD)
NEFROPATIA DIABÈTICA
• DM és una causa important de morbilitat renal i mortalitat
• Causa nefropatia avançada o terminal en 40% pacients (tant en DM I i II)
• Proteinúria
• Síndrome nefròtic
• IRC
Histològicament:
Hi ha una evolució dels canvis morfològics:
1. Engruiximent MBG i MBT:
• En tots els diabètics independentment proteïnúria
• Inici precoçment als 2 anys de debut
• IFD: trobem reforç lineal d’IgG a la MBG
• Correspon a una classe I (classificació de Tervaert 2010 de la nefropatia diabètica)
330
2. Glomeruloesclerosi difusa
• Increment difús de la matriu mesangial (que es veu molt bé amb el PAS a la primera imatge) amb
més o menys hipercel·lularitat mesangial depenent de com sigui d’avançada.
• Es produeix als 10-20 anys del debut
• Classe II (classificació de Tervaert 2010)
Increment matriu mesangial Hipercel·lularitat mesangial
3. Glomeruloesclerosi nodular (malaltia de Kimmelstiel-Wilson)

• Nòduls acel·lulars de matriu mesangial, que són molt PAS +
• Nuclis cèl·lules mesangials disposats en perifèria, desplaçats pels nòduls acel·lulars.
• S’associa a retinopatia diabètica
• En un 15-30% dels casos s’associa a IRC
• Classe III (classificació de Tervaert 2010)
Amb les fletxes s’indiquen els nòduls acel·lular de Kimmelstiel-Wilson
331
4. Glomeruloesclerosi avançada
• Es dona una glomeruloesclerosi global de >50% dels glomèruls
• Classe IV (classificació de Tervaert 2010)
Altres canvis morfològics:

• Hialinosi arteriolar i lesions insudatives: Hialinosi arterioles al pol
vascular. Si es diagnostiquen tant a l’arteriola aferent i eferent, afavoreix
molt el diagnòstic de nefropatia diabètica
AMILOÏDOSI
• Grup heterogeni de malalties que tenen en comú el dipòsit de proteïnes anòmales d’aspecte similar i
característiques tintorials uniformes:
• Es tracta del dipòsit d’una proteïna fibril·lar insoluble que és resistent a la degradació
• Estructura en làmina β (estructura proteica secundaria)
• Patogènia: es genera un dipòsit de proteïnes insolubles mal plegades que s’agreguen i acaben dipositant-
se (l’acumulació pot ser per producció excessiva o per proteïnes mutants)
332
• Nomenclatura: incís per entendre la nomenclatura
• La proteïna fibril·lar amiloide es designa com a proteïna A (correspon a la primera lletra)
• Seguida d'un sufix abreujat del nom de la proteïna emparentada o precursora (correspon a la
segona lletra)
• Amiloïdosi AA: proteïna amiloide A (amiloïdosi secundària)
• Amiloïdosi AL: cadenes lleugeres monoclonals (amiloïdosi primària)
• Amiloïdosi AH: cadenes pesades i associada a proteïna monoclonal
• Amiloïdosi ATTR: antitranstirretina
• Etc... Fins 36 proteïnes identificades
Totes les proteïnes amiloides tenen en comú que tenen característiques tintorials uniformes:
• S’observa material amorf eosinòfil amb l’HE.
• TINCIÓ VERMELL CONGO POSITIVA: degut a les seves característiques fisico-químiques.
• BIRREFRIGÈNCIA EN VERD POMA (LLUM POLARITZADA)
Material amorf eosinòfil Tinció vermell congo positiva Birrefrigència en verd poma
Histològicament:
• MO:
• Dipòsit de material amorf eosinòfil a: mesangi, paret capil·lar, interstici, MBT i/o VASOS (comú al
dipòsit de qualsevol altra part del cos)
• Pàl·lid amb PAS
• No argirofílic amb la plata (plata negatiu)
• Tinció histoquímica:
• Vermell Congo POSITIU + Birrefrigència verd poma sota llum polaritzada
• IHQ:
• Positiva per la proteïna AA (quan es tracta d’una amiloïdosi AA)
333
Vermell congo Verd poma IHQ per proteïna AA
• IFD:
•
Ens pot ajudar a identificar restricció monoclonal en amiloïdosi AL (dipòsit de kappa o lambda),
com en la imatge inferior que observem una restricció de cadenes kappa.
• ME: dipòsit de fibrilles disposades aleatòriament i no ramificades, que mesuren entre 8-12 nm. Això
representa un dipòsit organitzat.
Cal tenir en compte que existeixen altres glomerulopaties que també tenen dipòsits organitzats però són vermell
congo negatives (no congofíliques):
• GN fibril·lar: és igual que la amiloïdosi però amb fibrilles més gruixudes (15-30nm). Disposem d’una
tècnica d’IHQ per identificar-la (DNAJB9)
• GN immunotactoide: es genera un dipòsit de microtúbuls, que tenen un diàmetre de 30 nm (entre 10-

90 nm). Sovint s’associa a gammapatia monoclonal.
334
• GN crioglobulinèmica: que pot tenir dipòsits de mida i aparença variable: dipòsit de microtúbuls
curvilinis, fibrilles, estructures anulars (25-35 nm). Per tal de fer el diagnòstic d’aquesta entitat és
necessària la presència de crioglobulines sèriques.
• GN fibronectina: fibrilles més curtes, de 14-16 nm. Es pot identificar amb IHQ.
• GN col·lagenofibròtica: per dipòsit de col·làgen III (64 nm). En ME els dipòsits són més electrodensos i
es pot diagnosticar amb IHQ per col·làgen III.
335
MALALTIA MONOCLONAL DE SIGNIFICAT RENAL
• Classificació complexa, hi ha un esquema a sota amb la classificació.
• Gran espectre morfològic de les lesions renals associades a gammapatia monoclonal
Només cal que ens soni que les gammapaties monoclonals poden afectar al ronyó d’una forma molt diversa.
5. Conclusions
• La biòpsia renal es la més complexa i la que requereix major qualitat tècnica (lesions són molt subtils)
• Diagnòstic integrat (correlació clínico-patològica):
CLÍNICA + ANALÍTICA + BIÒPSIA (MO+IFD+ME)
• Aproximació sistemàtica (valorar tots els compartiments)
• Gran espectre morfològic malalties glomerulars
• Conèixer la morfologia de les lesions glomerulars és indispensable per entendre la patogènia i la clínica
336
02/03/2022 TEMA 55: PATOLOGIA TÚBULOINTERSTICIAL I VASCULAR PEM
TEMA 55: NEFROPATOLOGIA II. PATOLOGIA

TÚBULOINTERSTICIAL I PATOLOGIA VASCULAR.
1. Malalties tubulointersticials
1.1. Necrosi tubular aguda (NTA) / lesió renal aguda
La necrosi tubular aguda es caracteritza clínicament per un fracàs renal agut
(FRA) amb evidència morfològica de dany tubular agut en forma de necrosi
tubular de les cèl·lules epitelials.
• És una causa freqüent de insuficiència renal aguda (IRA) amb reducció

ràpida de la funció renal i del flux d’orina (<400ml FG en 24h).
• És responsable del 50% dels casos de IRA en pacients hospitalitzats.
• És una lesió renal reversible associada a diverses situacions clíniques
1.1.1. Causes
Biòpsia renal amb necrosi tubular
Podem tenir dues causes de necrosi tubular aguda que donaran lloc a diferents
aguda
patrons de dany tubular:
• Isquèmia: per reducció o interrupció del flux sanguini. Pot donar-se per:
o Afectació difusa dels vasos intrarenals (vasculitis, nefroangioesclerosi, MAT, CID…)
o Reducció del volum sanguini circulant (hipoperfusió)
• Toxicitat directa
o Agents endògens: mioglobina (per rabdomiòlisiçç), hemoglobina, cadenes lleugeres monoclonals,
bilirrubina…
o Agents exògens: fàrmacs (ATB com gentamicina, ciclosporina/anticalcineurítics i AINES),
radiocontrast, metalls pesats (mercuri), dissolvents orgànics
1.1.2. Patrons de dany tubular
Patró isquèmic: la necrosis dona una afectació parxejada de

segments curts de túbuls proximals i porció ascendent de la nansa
de Henle. És a dir, com es veu en vermell a la imatge de l’esquerra,
hi haurà zones de necrosis entre zones sanes.
Patró tòxic: en aquest cas l’afectació és difusa i extensa dels túbuls

proximals amb necrosi del túbul distal a nivell de la porció
ascendent de la nansa de Henle
Presència de cilindres a nivell de túbuls distals i ductes col·lectors

en ambdós tipus.
337
TOXICITAT
Sigui quin sigui el patró, la lesió de la cèl·lula tubular irreversible donarà lloc a necrosis o apoptosi de les cèl·lules,
donant lloc a una obstrucció dels túbuls per cilindres, que provocarà un augment de la pressió al seu interior. Per
altra banda, es dona una pèrdua tubular retrògrada, que provoca una disminució del flux tubular. Tot això, donarà
lloc a un descens del filtrat glomerular, que es traduirà en una clínica d’oligúria.
NTA amb patró isquèmic NTA amb patró tòxic
1.1.3. Morfología
• Apertura i dilatació de llums tubulars

• Simplificació/aplanament de l’epiteli tubular proximal.
• Pèrdua del borde en cepillo (microvellositats)
338
La imatge de l’esquerra correspon a un epiteli normal, mentre que la de la dreta correspon a una necrosi tubular
aguda. Podem veure que les llums es troben significativament dilatades, disminució del gruix de les cèl·lules
epitelials i l’absència de microvellositats (no es pot veure el borde en cepillo)
• Necrosi o apoptosi de les cèl·lules tubulars

• Denudació de cèl·lules necròtiques
Es pot observar la pèrdua dels nuclis de les cèl·lules tubulars, fet que indica necrosi. A més a més, s’observen les
llums tubulars col·lapsades de detritus cel·lulars. A més, l’epiteli ha perdut gruix.
• Cilindres intratubulars: la presència d’aquests cilindres és característica de la NTA. Els cilindres són
estructures microscòpiques que produeix el ronyó en situacions patològiques. Els cilindres poden ser de
dos tipus:
339
Cilindres formats per la proteína de Tamm-Horsfal

Cilindres pigmentats: estan formats per cèl·lules (uromodulina, una proteïna que secreten les cèl·lules de
necròtiques i debris cel·lulars amb lipofucsina l’epiteli distal) que s’acumula en nefropatía
• Vacuolització intracitoplasmàtica: al citoplasma de les cèl·lules s’observa la presència de vacuoles que

provoquen que es vegi de color blanc. La vacuolització pot ser de dos tipus:
Vacuolització isométrica: nefropatía osmòtica, Vacuolització anisomètrica: isquemia

toxicitat aguda per anticalcineurítics, radiocontrast...
• Canvis regeneratius: mitosi, nucleomegàlia, malnutrició, hipercromàsia...
340
• Poden aparèixer calcificacions distròfiques de fosfat càlcic o d’oxalat càlcic en el cas d’intoxicació per
etinilglicol.
Calcificacions d’oxalat càlcic amb balonització de

Calcificacions distròfiques de fosfat càlcic l’epiteli proximal (intoxicació per etinilglicol)
1.1.4. Evolució clínica
Molt variable, es pot dividir en 3 fases:
• Fase inicial: primeres 36h en les formes isquèmiques desencadenes per l’episodi mèdic, quirúrgic o
obstètric.
o Lleuger descens diüresi amb augment del BUN (nitrogen ureic en sang) per descens transitori del
flux sanguini i del FG (filtrat glomerular)
• Fase manteniment: descens mantingut de la diüresi entre 40 i 400 ml/dia (oligúria), sobrecàrrega de NaCl
i aigua, augment BUN, hiperpotassèmia, acidosi metabòlica i altres manifestacions de la urèmia.
o Tractament: vigilància estricta balanç hidroelectrolític (inclús diàlisi si hi ha anúria)
• Fase recuperació: increment paulatí de la diüresi fins a 3L/dia (normal fins a 2L/d)
o Fuga d’orina per túbuls malmesos pèrdua d’aigua, sodi i potassi (HIPOpotassèmia)
o Es restaura la funció renal i la capacitat de concentració de l’orina amb normalització de BUN i
creatinina
o Pot durar mesos, però la majoria es recuperaran completament
* Fins a un 50% dels pacients no tenen oligúria, particularment en nefrotoxines i tenen curs més benigne
1.1.5. Pronòstic
• Depèn de la situació clínica i l’etiologia.

• Tractament simptomàtic recupera el 95% dels casos
• Taxa de mortalitat pot superar el 50% en casos de xoc relacionat amb sepsi, cremades extenses o altres
causes de fracàs multiorgànic
1.1.6. Conceptes CLAU
• NTA causa més freqüent de IRA

• Etiologia: ISQUÈMIA o TOXICITAT DIRECTA (substàncies exògenes i endògenes)
• Dany epitelial tubular + alteració hemodinàmica intrarenal principals contribuents a la NTA
• L’evolució clínica depèn de la magnitud i la durada de la NTA
341
1.2. Nefritis tubulointersticials
• Grup de nefropaties que es caracteritzen per alteracions histològiques i funcionals que afecten
predominantment als túbuls i a l’interstici de forma primària
o En estadis avançats poden afectar als altres compartiments renals (glomèruls i vasos)
• L’afectació tubulointersticial crònica pot ser secundària a la progressió de malalties que afecten
principalment als glomèruls o als vasos, contribuint també a la progressió de la malaltia primària.
• Es distingeix clínicament de les glomerulopaties per:
o Absència de síndrome nefrític i nefròtic (estadis inicials)
o Presència de defectes en la funció tubular, que poden ser subtils:
▪ Capacitat de concentrar la orina (poliúria o nictúria), pèrdua NaCl, disminució capacitat
excretar àcids (acidosi metabòlica) i defectes de reabsorció/secreció tubular
• La nefritis tubulointersticial pot ser aguda o crònica
o AGUDA: inici clínic ràpid caracteritzat histològicament per edema intersticial, infiltrat inflamatori
intersticial amb eosinòfils i/o neutròfils, tubulitis i dany tubular focal
o CRÒNICA: Fibrosi intersticial i atròfia tubular prominent amb infiltrat inflamatori mononuclear
▪ Formes avançades difícils de distingir clínicament d’altres causes de IRC
1.2.1. Classificació
2. Pielonefritis aguda i crònica

2.1. Pielonefritis i ITU
• La pielonefritis és una malaltia inflamatòria que afecta a túbuls, interstici i pelvis renal, essent una de les
malalties renals més freqüents
• Dues formes:
o Pielonefritis aguda: lesió renal associada a infecció de la via urinària
o Pielonefritis crònica: patogènia més complexa secundària a infecció bacteriana i altres factors
(reflux vesicoureteral o obstrucció de la via)
• Complicació greu de les ITU que afecten a la bufeta (cistitis), que tot i poder ser asimptomàtiques
(bacteriúria asimptomàtica), poden disseminar-se al ronyó.
342
2.1.1. Etiología i patogènia
• Els agents etiològics dominants responsables de >85% de les ITU són bacils gramnegatius de la flora
intestinal endògena
o Més freqüent Escherichia coli
o Seguit de Proteus, Klebsiella i Enterobacter
• Altres microorganismes patògens:
o Streptoccous faecalis d’origen entèric, Staphylococcus
o Fongs i paràsits
o Virus en pacients immunodeprimits, sobretot trasplantats renals (poliomavirus BK, CMV,
adenovirus)
2.1.2. Vies d’entrada de les bacteries al ronyó
1. Via hematògena
- Menys freqüent
- Sembra a distància en curs septicèmia o endocarditis infecciosa (múltiples
lesions)
- Pacients immunodeprimits
- Microorganismes no entèrics (estafilococs, fongs en pacients
immunodeprimits)
2. Via urinària (infecció ascendent)
- Colonització de la uretra distal (bufeta i orina estèrils) i introit vaginal per
bactèries coliformes (família E.coli)
- Entrada a la bufeta
- Afavorida per sondatge o instrumentació
- En absència d’instrumentació, les ITU són més freqüents en dones
per diversos factors:
- uretra més curta
- absència de propietats antibacterianes del líquid seminal
- canvis hormonals (alteració propietats mucosa i adherència bacteriana)
- traumatisme uretra durant relacions sexuals...
Condicions afavoridores de l’ascens de les bactèries de la bufeta al ronyó
- Obstrucció via urinària (HBP, tumors, litiasi), disfunció vesical (buidament incomplet en bufeta
neurògena) i estasi de la orina que no permeten un rentat adequat de la bufeta amb la micció
(sobrecreixement bacterià)
- Reflux vesicoureteral per incompetència de vàlvula vesicoureteral (alteracions unió vesicoureteral, pot
ser congènit)
- Reflux intrarenal més freqüent en pol superiors i inferiors per presentar papil·les renals més còncaves
2.2. Pielonefritis aguda

Morfologia
• Inflamació aguda supurativa (abscessos) intersticial de predomini a pols superiors i inferiors

• Cilindres intratubulares de neutròfils
• Necrosi tubular aguda
• Afectació glomerular a PNA micòtiques (d’origen fúngic)
343
Lluc Vinyeta Ramis Dra. Paula Rodríguez
• Després de la fase aguda:
o La lesió cicatritza en forma de fibrosi intersticial i atròfia tubular deformant els calzes i les piràmides
o L’infiltrat inflamatori neutrofílic és substituït per macròfags, cèl·lules plasmàtiques i limfòcits
Complicacions sobreimposades a la pielonefritis aguda
• Necrosi papil·lar:
- La trobem en pacients diabètics (destaca aquesta relació necrosi – diabetis) amb obstrucció de la
via urinària, i a la nefropatia per analgèsics.
- Genera una lesió bilateral d’una o més piràmides, que a nivel histològic provoca necrosi coagulativa
ben demarcada amb restes de cèl·lules viables. A la imatge superior hi podem veure aquesta zona
hiperhèmica que correspon a la necrosis coagulativa, que veiem representada microscòpicament a
la imatge inferior.
• Pionefrosi: exsudat supuratiu (pus) que no es pot drenar degut a la obstrucció o s’acumula a la pelvis renal,
calzes i urèters.
• Abscés perinèfric: extensió de la inflamació supurativa (pionefrosis) a través de al càpsula renal al teixit
renal perinèfric.
Imatge macroscòpica. Hi podem veure una Imatge microscòpica. A la zona inferior s’observa la
zona hiperèmica envoltant la necrosis necrosi, a la zona mitja s’observa hemorràgia i
coagulativa superiorment el parènquima viable
344
Factors de risc
• Obstrucció del tracte urinari (congènita o adquirida).

• Reflux vesicoureteral.
• Embaràs.
• Sexe i edat: dones en edat fèrtil i homes grans amb HPB (ja que obstrueix la uretra).
• Diabetes: comporta susceptibilitat a infeccions, bufeta neurògena, instrumentalització més freqüent..
• Immunosupressió o immunodeficiència.
Clínica: La presentació clínica pot ser molt diversa, i ens podem trobar:
• Bacteriúria asimptomàtica.
• Còlic nefrític: inici sobtat amb dolor angle costovertebral amb signes sistèmics d’infecció (febre i malestar)
i signes d’irritació vesical i ureteral (disúria, polaquiúria i tenesme).
Sediment:
• Piuria = pus (no ens permet diferencia una cistitis d’una PNA, ja que no en saps l’origen).
• Cilindres leucocitaris rics en PMN (indica afectació renal). És més rellevant ja que saps que es formen i que
per tant provenen del ronyó.
Generalment no es compliquen, però sempre podem trobar casos greus en pacients amb nefropatia obstructiva,
diabetis i immunodeficiència, que poden arribar a cursar amb sèpsies i episodis recurrents.
Diagnòstic: Cultiu quantitatiu d’orina.
2.2.1. Nefropatía per poliomavirus BK
Infecció viral causant de PNA en pacients amb tractament immunosupressor

després d’un transplantament renal (un virus en estat latent que es reactiva quan
hi ha immunosupressió). És per tant un virus oportunista que causa la pèrdua del
5% dels empelts renals.
- Histologia: Les cèl·lules infectades de l’epiteli tubular presenten inclusions

intranuclears a l’epiteli tubular), doncs aquest virus s’integra dins el
genoma de l’hoste, i és per això que es veuen inclusions al nucli.
- Diagnòstic: positives per la IHQ de SV40 (antigen comú de la família

poliomavirus).
- Diagnòstic diferencial: Provoca un infiltrat inflamatori amb abundants

cèl·lules plasmàtiques, i això no ho podem confondre amb un rebuig
cel·lular agut perquè el tractament és el contrari, doncs en aquest últim
cas augmentaríem al immunosupressió, el que empitjoraria la situació.
- Tractament: reduir immunosupressió.
2.3. Pielonefritis crónica i nefropatía per reflux

Inflamació tubero-intersticial crònica als calzes i pelvis renals que acaben provocant cicatrització del teixit i pot ser
una causa important de nefropatia terminal. Podem trobar dues causes principals que donen lloc a dues formes:
- Reflux: sobretot en infants amb malformacions congènites a les vies urinàries inferiors.
- Obstrucció: produeix infeccions de repetició superposades a lesions obstructives que provoquen dany
tissular.
345
Macroscopia
• Cicatrius corticomedul·lars irregulars amb predomini als pols inferiors

i superiors, que corresponen a zones de reflux (podem veure les
depressions a la imatge).
• Calzes dilatats i deformats.
• Aplanament de les papil·les, perden la convexitat (distingible al tall
que veiem a la imatge).
Microscopia
• Atròfia tubular amb patró de tiroïdització (podem veure a la

imatge aquests cúmuls més rosats que recorden als col·loides de
la tiroides).
• Fibrosi intersticial cortical i medul·lar, i rodejant epiteli calicial (del

calze) amb infiltrat inflamatori de predomini limfocitari, tot i que
si es donés una infecció aguda es podrien veure PMN.
• Canvis crònics associats a HTA (ni els menciona):

o Arterioesclerosi i arteriolopatia hialina
o Fibrosi periglomerular, obsolescència (isquèmia) i GSFS.
Clínica (no ho comenta)
• Inici insidiós quan es troba associat a quadres de PNA recurrent.
• En les formes silents associades a reflux el diagnòstic és molt més tardà, quan apareix IRC i HTA.
• Mal pronòstic si veiem aparició de proteïnúria i GSFS (secundari a pèrdua de massa renal).
2.3.1. Pielonefritis xantogranulomatosa
Forma infreqüent i rara de pielonefritis crònica associada a infeccions per

Proteus mirabilis i obstrucció. És aquella que dona lloc a càlculs coral·liformes.
- Macroscòpia: nòduls ataronjats/groguencs que es poden confondre

amb carcinoma de cèl·lules renals.
- Microscòpia: infiltrat inflamatori constituït per macròfags espumosos
(indicat per la fletxa) acompanyats de cèl·lules plasmàtiques, limfòcits i
cèl·lules gegants multinucleades.
2.4. Conceptes clau

❖ PNA i PNC poden estar causades per infeccions via ascendent (+ freqüent) o via hematògena.
❖ Factor predisposant: Obstrucció de la via urinària.
❖ Agent infecciós més comú: bactèries (E. coli) que produeixen inflamació neutrofílica.
❖ Inflamació granulomatosa hem de pensar en fongs/micobactèries.
❖ PNC es produeix quan anomalies anatòmiques provoquen reflux o obstrucció donant lloc a múltiples
episodis que provoquen cicatrització i atròfia (predominantment a pols superiors i inferiors).
346
3. Nefritis tuberointersticial induïda per fàrmacs o tòxics
És la segona causa de dany renal agut després de la PNA. La lesió renal es pot produir per tres vies:
1. Es pot desencadenar una reacció intersticial immunitària per hipersensibilitat induïda per fàrmacs.
2. Dany tubular agut per acció dels fàrmacs.
3. Lesió subtil però acumulativa de dany tubular que tarda anys en manifestar-se però que acaba provocant
insuficiència renal crònica, que és el que es coneix com a nefropatia per abús d’analgèsics.
3.1. Reacció adversa medicamentosa

• Descrita per primer cop amb les sulfonamides, però freqüent amb penicil·lines sintètiques, altres ATB,
diürètics (tiazides), AINEs i altres (al·lopurinol, cimetidina).
• Relació temporocausal: Inici als 15 dies després de l’exposició al fàrmac.
• Clínica: Febre, eosinofília transitòria, exantema (25% casos) i alteració renal (hematúria, proteïnúria lleu i
leucocitària – eosinòfils-, oligúria).
• Tractament: retirada del fàrmac (30-40% no s’identifica el fàrmac responsable).
• Pronòstic: recuperació completa pot trigar mesos, i a vegades el dany és irreversible en pacients grans.
3.2. Patogènia
Mecanisme immunitari NO es troba relacionat amb la dosi, sinó que es generen dues possibles reaccions
d’hipersensibilitat:
• Reacció hipersensibilitat tardana mediada per IgE (tipus I): Augment d’IgE sèrica, pel que es detecta també
un augment en cèl·lules plasmàtiques i basòfils.
• Reacció hipersensibilitat diferida mediada per limfòcits T (tipus IV): Formació d’haptens que provoquen la
infiltració del sistema mononuclear fagocític. Es considera que el fàrmac no té la capacitat de causar dany
per si sol, si no que pot actuar com a haptè al unir-se a components de l’epiteli tubular.
3.3. Morfologia
Infiltrat inflamatori intersticial mononuclear, predominantment limfòcits i macròfags, però també agregats
d’eosinòfils (molt característics, observeu els grànuls roses de la imatge) i PMN. Histològicament podrem veure:
• Alguns casos amb granulomes no necrotitzants (meticil·lina,

tiacides).
• Tubulitis.
• Edema intersticial.
• Necrosis tubular aguda (NTA) amb regeneració.
• Glomèruls normals, no necrotitzants (excepte AINEs que pot
provocar canvis mínims concomitants; s’associa a meticilina i
tiazides).
3.4. Nefropaties per AINEs

Síndromes renals associades als AINE:
• NTA per isquèmia degut a la disminució de la síntesi de prostaglandines vasodilatadores.

• Nefritis tuberointersticial aguda (NTIA) per hipersensibilitat
347
• Es poden superposar nefropatia de canvis mínims (IRA+sd nefròtic) per una lesió podocitària provocada
per les citoquines alliberades
• Nefropatia membranosa (patogènia incerta).
3.5. Conceptes clau

❖ La nefritis tubulointersticial induïda per fàrmacs és la segona causa de dany renal agut.
❖ Inflamació intersticial amb tubulitis acompanyada d’eosinòfils o inflamació granulomatosa.
❖ AINEs poden causar NTIA i/o dany glomerular com malaltia de canvis mínims o nefropatia membranosa.
4. Altres malalties tubulointersticials

4.1. Nefropaties per urats
Nefropaties típiques de pacients hiperuricèmics. En trobem de 3 tipus:
 Nefropatia aguda per àcid úric: precipitació aguda de cristalls als

túbuls col·lectors degut a la lisi cel·lular i degradació DNA en
pacients oncològics en tractament amb quimioteràpia.
 Nefropatia crònica per àcid úric o nefropatia gotosa:

hiperuricèmia prolongada
o Tofus gotosos: cèl·lules gegants multinucleades de tipus

cos estrany amb dipòsit espiculat i acicular birefringent
(com veiem a la imatge) a nivell intratubular o intersticial,
predominantment a medul·la. Fibrosi intersticial i atrofia
tubular.
 Nefrolitiasi per àcid úric
4.2. Hipercalcèmia i nefrocalcinosi

La hipercalcèmia indueix la formació de càlculs i dipòsit de calci al ronyó
(NEFROCALCINOSI) i IRC per nefropatia tubulointersticial crònica.
Les causes d’hipercalcèmia són moltes: hiperparatirodisme, mieloma
múltiple, intoxicació per vitamina D, càncer metastàtic o ingesta excessiva
de calci.
Patogènia: Dany tubular inicial amb dipòsit de calci que comença dins les
mitocòndries i continua pel citoplasma, membrana basal tubular i restes
cel·lulars que poden obstruir la llum tubular causant atròfia, fibrosi i
inflamació secundària. A la imatge s’observen les calcificacions a l’interior
dels túbuls.
4.3. Nefropatia per dipòsits de cristalls

Poden dipositar diferents tipus de cristalls:
 2,8-dihidroxiadenina (dèficit APRT): malaltia HAD d’afectació exclusiva renal, molt infrequent i que trobem
en pacients joves. Causa insuficiencia renal crónica, pel que s’acaba requerint d’un transplant.
 Oxalat càlcic es poden produir:
o Hiperoxalúria primària: HAR mutacions gens AGXT, GR, HOGA.
o Oxalosi secundària: bypass gàstric (malabsorció); intoxicació per etilenglicol.
348
 Nefropatia per fosfat càlcic: ingestió fosfat de sodi oral (preparació colonoscòpia)
 Cistinosi: malaltia de dipòsit lisosomal, HAR, mutacions gen CTNS
Dipòsits de dihidroxiadenina. Són de color marró i són els únics cristalls al ronyó que poden tenir aquesta
aparença. Característicament presenten una tinció plata positiva. Són birrefrigents.
Dipòsits d’oxalat càlcic. Són molt subtils, ja que són molt clarets. Cal polaritzar per identificar-los. Són refràctils i
birrefrigents, i amb la tinció de blau alcian agafen la coloració blava característica de la primera imatge.
Cristalls de fosfat càlcic. Tenen aspecte de calcificació distròfica i més basòfils.
349
Cristalls de cistina. Veiem una imatge de ME i una tenyida amb blau de toluïdina. Els cristalls es perden durant el
processament del teixit i només són observables en ME quan es fixen amb glutaraldehid.
4.4. Malalties renals tuberointersticials hereditàries autosòmiques dominants

Prèviament definides com malalties renals quístiques medul·lars, reclassificades (ja que no totes són ni quístiques
ni medul·lars) per mutacions reconegudes als següents gens (les passa per sobre, però crec que més per què no
tenia temps, així que me les miraris):
 MUC1: codifica per a la mucina 1, expressada a la nefrona distal.

 UMOD: codifica per a la uromodulina, expressada a la porció ascendent de la nansa de Henle.
 HNF1β: codifica per al factor nuclear hepatocitari 1β, que és un factor de transcripció que regula múltiples
gens entre ells el UMOD.
 REN: codifica per a la preprorenina, expressada per l’aparell juxtaglomerular.
Troballes clíniques i patològiques inespecífiques i difícils d’identificar que provoquen IRC (histologicament donen
fibrosis intersticial, atròfia tubular, inflamació…). Afecta sobretot a pacients joves i no es coneix la causa.
4.5. Nefropaties per cilindres de cadenes lleugeres (ronyó del mieloma)

Forma d’afectació renal més freqüent per mieloma múltiple (33% dels casos), caracteritzada per l’acumulació de
cilindres de cadenes lleugeres monoclonals que s’excreten per orina (proteïnúria de Bence-Jones) en forma de
cilindres intratubulars (nefrotoxicitat i obstrucció) a nivell de la nefrona distal.
Histologia
 Aparença fracturada.
 Reaccions gigantocel·lulars.
 Granuls eosinofílics.
 Són fucsinofílics
 Restricció monoclonal visible en immuno-
fluorescència indirecta.
350
Altres presentacions morfològiques de les gammapaties

monoclonals de significat renal:
 Amiloïdosi
 Malaltia de dipòsit de cadenes lleugeres (usualment
kappa): dipòsit no fibril·lar (no congofílics) amb afectació
glomerular i TI. La veurem millor a la classe de les
glomerulonefritis.
 Tubulopatia proximal per dipòsit de cadenes lleugeres:
Les cadenes lleugeres i els cristalls s’acumulen dins el
citoplasma de les cèl·lules que revesteixen el túbul
proximal (veure les 4 imatges de la dreta)
4.6. Malaltia relacionada amb Ig4

Malaltia autoinmune sistèmica de recent descripció que
afecta múltiples òrgans provocant lesions pseudotumorals
inflamatòries per augment sèric d’IgG4. L’afectació renal
típica consta de
 Nefritis tubulointersticial crònica amb abudants

cèl·lules plasmàtiques IgG4+
 Abundant infiltrat inflamatòri
 Fibrosi estoriforme rodejant limfòcits (en forma d’
“ull d’ocell”)
 Flebitis obliterant
 Dipòsits immunes IgG+ a MBT
A partir d’aquí punt i a part. Fins ara hem parlat de malalties

tubulointersticials, i ara parlarem de malalties vasculars.
351
5. Malalties vaculars
5.1. Nefroangioesclerosi bengina i maligna
5.1.1. Causes (ni les menciona)
5.1.2. Nefroangioesclerosis benigna
Patologia renal associada a l’esclerosi d’arterioles i artèries interlobel·lars que redueix la

llum vascular a expenses d’engruiximent de la paret vascular i que té com conseqüència
isquèmia focal del parènquima.
Es produeix una reducció de la massa renal degut a que també produeix

glomeruloesclerosi secundària i lesió tubulointersticial crònica.
Es troba associat a edat avançada, diabetis i HTA.
Patogènia: Les lesions es donen per dos processos:
 Els canvis en el flux sanguini (HTA) produeixen un engruiximent de la capa mitja

i la íntima.
 Insudació de proteïnes del plasma (dipòsit hialí) a través de l’endoteli lesionat.
Macroscòpicament: ronyons normals o més petits amb superfície cortical granular fina degut a cicatrius
subcapsulars i aprimament de la cortical (aquest puntejat que es veu a la imatge de la pàgina anterior).
Microscòpicament:
 Arterioles: estretament de la llum de les arterioles per engruiximient i dipòsit de material hialí
(arterioloesclerosi hialina), que és PAS positiva.
 Artèries interlobul·lars i arquetes: engruiximent fibrós de la íntima i reduplicació de la elàstica interna.
 Fibrosi intersticial
 Atròfia tubular de tipus endocrí, típica de la isquèmia.
 Glomèruls amb fibrosi periglomerular, retracció cabdell glomerular al pol vascular, arrugament de la
membrana bases glomerular, hiperplàsia de l’aparell juxtaglomerular (típic de la HTA) i glomeruloesclerosi
global de tipus obsolescent .
352
Tinció de plata que ens permet veure com la Dipòsits hialins que es tenyeixen amb PAS
íntima s’ha reduplicat completament. (petits grànuls blaus que es veuen per tot arreu)
Atrofia tubular de tipus endocrí,

Hiperplàsia de l’aparell
on els túbuls semblen acins Fibrosis periglomerular: veiem
juxtaglomerular
aquest teixit fibrós entre la
càpsula i els capil·lars
5.1.3. Nefroangioesclerosis maligna
Apareix quan la hipertensió apareix de manera sobtada i severa (HTA

>200/120 mmHg).
La clínica que veurem serà papil·ledema, encefalopatia, alteració
cardiovasculars i fracàs renal.
Es troba en pacients més joves, ètnia negra i sense HTA prèvia i produeix
una urgència hipertensiva, pel que aquests pacients s’hauran de tractar
ràpidament.
Patogènia: lesió endotelial afecta arterioles aferents activant eix renina-

angiotensina iniciant un cicle viciós, ja que aquestes molècules
augmentaran la hipertensió i empitjoraran la patologia.
Macroscòpicament s’observa piquetejat hemorràgic petequial a la

superfície cortical.
353
Microscòpia: Glomèruls amb canvis isquèmics (retracció, corrugació...) i lesions vasculars de tipus microangiopàtic:
 Arterioles amb necrosi fibrinoide i trombes de fibrina.

 Artèries amb engruiximent fibromixoide de la íntima, hiperplàsia miointimal concèntrica (capes de ceba-
arteriolitis hiperplàsica).
Engruiximent fibromixoide de la íntima
Trombe de fibrina Hiperplàsia amb íntima concéntrica de les arterioles
5.2. Estenosi arterial renal

L’estenosi unilateral de l’artèria renal és una causa infreqüent d’HTA (2-5% dels
casos), però és important coneixer-la ja que és potencialment curable amb
tractament quirúrgic.
Veiem com la falta d’irrigació provoca que el ronyó disminueixi de mida, s’atrofia.
Patogènia: l’estenosi estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona,

provocant un increment de producció de renina pel ronyó isquèmic (més petit)
que provoca HTA en el ronyó contralateral i major severitat d’arterioloesclerosi, el
que incrementarà l’estenosi i així contínuament. És un cicle viciós.
5.2.1. Causes
1) ATERMOMATOSI
 Provoca un 70% dels casos d’estenosi renal. Més freqüent en
homes, gent gran i amb diabetis.
 Morfologia: placa ateromatosa concèntrica amb macròfags
espumosos, cristalls colesterol, fenòmens de trombosi associats.
354
2) DISPLÀSIAFIBROMUSCULAR
 Sol aparèixer en dones joves (20-30 anys).
 Lesió única o multifocal afectant la porció mitja o distal de l’artèria
renal, tot i que també pot afectar-ne branques segmentàries.
 Morfologia: engruiximent fibrós o fibromuscular que pot afectar a
la íntima, la mitja o l’adventícia (classificades en funció de la capa
a la que afecta la hiperplàsia).
5.3. Embolisme de colesterol

Èmbols procedents de plaques d’ateromatosis situades a l’aorta o a l’artèria renal viatgen cap a vasos renals
intraparenquimatosos, obstruint-les.
Es veu generalment en pacients ancians amb arterioesclerosi severa i

amb un antecedent recent de cateterisme o cirurgia d’aneurismes
d’aorta abdominal, que al ser manipulats alliberen èmbols de
colesterol.
Morfologia: èmbols de colesterol a artèries arquates, interlobel·lars i

arterioles que es manifesten en forma de fenedures
aciculars/romboides, que corresponen a la empremta en negatiu del
cristall, perdut durant el processament del teixit (a la imatge podem
veure aquests forats en forma de calipo que corresponen al lloc on van
acabar aquests cristalls de colesterol, però que no podem veure perquè
s’han perdut en el tractament del teixit).
El compromís clínic depèn del número de vasos afectes i de la funció

renal de base.
5.4. Infarts renals

Els ronyons tenen certa predisposició als infarts, doncs reben ¼ del gast
cardíac i tenen poca circulació col·lateral.
La causa més freqüent sol ser l’embolisme d’origen cardíac (trombes

intramurals secundaris a IAM), tot i que altres fonts poden ser: endocarditis,
aneurismes i ateromatosi aòrtica.
Morfologia:
 Àrees ben demarcades pàl·lides o groguenques amb focus

hemorràgics i perifèria hiperèmica.
 Forma de falca amb base a la superfície cortical i vèrtex a la
medul·la, just a l’arteria on s’origina l’èmbol.
 Necrosi isquèmica de tipus coagulatiu que es fibrosa progressivament provocant cicatrius deprimides.
355
5.5. Microangiopatia trombòtica
Lesió endotelial microvascular amb trombosi d’arterioles i
capil·lars, produint oclusió vascular i isquèmia tissular.
Les troballes morfològiques són similars, independentment

de l’etiologia subjacent, i acaben provocant lesions agudes i
cròniques en diferents estadis evolutius.
Clínica:
 Anèmia hemolítica microangiopàtica.

 Trombocitopènia.
 Esquistocitosi (hematies) en sang perifèrica.
 Test de Coombs negatiu.
 Temps de coagulació normal.
Patogènia: dominen dos factors desencadenants
1) Lesió endotelial: desencadenada per:

 Toxina Shiga en Sindrome Hemolític Urèmic típic
 Activació inapropiada via alternativa del complement en SHU atípic (hereditària o adquirida amb
formació d’autoanticossos anti-factor H).
La lesió endotelial activa l’agregració plaquetària i la trombosi.

2) Agregació plaquetària: desencadenant en la PTT
 Acumulació de proteasa plasmàtica: multímers grans de FvW per dèficit d’ADAMTS13 (A Disintegrin
And Metallopeptidase with ThromboSpondin type 1 motif, member 13)
 Autoanticossos contra ADAMST13 o dèficit congènit (síndrome Upshaw-Shulman)
Classificació
 Primàries: Alteració de la via del complement (SHUA), ja

siguin congenites o adquirides.
 Secundàries: Infeccions per E. Coli., malaties autoinmunes,
radiació…
Morfologia
 Glomèruls:
o Trombes de fibrina i plaquetes (CD61+), amb congestió i necrosis fibrinoide
o Mesangiolisi i congestió capil·lar.
o Dobles contorns (reduplicació MBG = membrana basal glomuerular)
 Artèries i arterioles:
o Trombes de fibrina i plaquetes (CD61+)
o Engruiximent fibromixoide de la íntima amb hematies fragmentats a la paret
o Hiperplàsia miointimal concèntrica (capes ceba)
356
Trombes de fibrina que provoquen Congestió capil·lar que provoca

necrosi fibrinoide mesangiolisi
Malaltia arteriotrombòtica crónica glomerular

que genera aquests dobles contorns
S’observa aquesta fragmentació d’hematies a

Hiperplàsia concènctrica de cèl·lules
la paret que és el que després provocarà
miointimals en “capes de ceba”
l’equimosis
357
04/04/2022 TEMA 56: PATOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO PEM
TEMA 56: PATOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO

1. Patología de la cavidad oral
1.1. Lesiones reactivas e inflamatorias.
Se distinguen tres tipos de lesiones:
1. Lesiones proliferativas fibrosas: son tumores de pequeño tamaño, como fibromas o granulomas
piogénicos.
2. Úlceras aftosas: patología muy frecuente, relacionado con déficit vitamínico o algún proceso infeccioso.
3. Glositis: inflamación de la lengua provocada por falta de hierro o déficits vitamínicos. Cursa con atrofia de
las papilas y aspecto carnoso de color rojizo. Raramente se puede producir una verdadera glositis, que sería
debida a una afectación infecciosa (sífilis) o a una prótesis dental mal ajustada (más frecuente).
1.1.1. Lesiones proliferativas fibrosas
Fibroma oral: se trata de una lesión nodular redondeada, sésil (base de implantación amplia) de la mucosa ubicada
habitualmente en la cara interna de la mejilla (mucosa yugal). Histológicamente está formada por tejido conjuntivo
con vasos, recubierto por un epitelio que puede presentar hiperplasia e hiperqueratosis. Se cree que está producido
por la irritación del tejido (p.ej debido al roce con algún molar). También puede aparecer formando parte de algún
síndrome, como en el síndrome de Cowden (hamartomas múltiples). Se produce a cualquier edad.
Aspecto macroscópico y microscópico de un fibroma oral.
Granuloma piogénico (angioma lobular capilar): es una lesión rojiza y bien delimitada que no es exclusiva de la
cavidad oral (puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Afecta fundamentalmente a gente joven y suele ser
secundario a un proceso irritativo, a pesar de que también puede aparecer por traumas o factores hormonales
(puede aparecer durante el embarazo). A nivel macroscópico se observa una lesión excrecente y bien delimitada
formada por tejido fibroso con una gran cantidad de vasos pequeños (como si fuera un pequeño angioma). A nivel
microscópico se observa una lesión con abundantes estructuras vasculares y fibroblastos, pero sin signos de
agresividad. La lesión aparece unida al resto de la mucosa por un pedículo.
Cuando esta lesión aparece en la encía recibe el nombre de épulis.

En realidad, épulis es el término utilizado para designar cualquier
tumor que aparece en la encía. A nivel macroscópico se observa una
lesión eritematosa, hemorrágica y exofítica.
358
Aspecto macroscópico y microscópico de un granuloma piogénico. En la imagen central se observa el pedículo

que une la lesión al resto de mucosa. La imagen derecha es a mayor aumento y muestra un tejido rico en vasos
sanguíneos y fibroblastos permite comprobar que no hay signos de atipia ni agresividad.
1.1.2. Úlceras aftosas
Lesiones ulcerativas relacionadas con estrés, traumas e

inmunodeficiencias. Son ulceraciones superficiales que afectan
únicamente al epitelio y que se curan sin necesidad de ningún tipo de
intervención (autolimitadas). Suelen ser pequeñas (varios milímetros)
y estar formadas por un fondo blando y un pequeño halo rojizo, por
donde empieza a curar la lesión hacia el centro. Duelen mucho.
1.1.3. Infecciones
Herpes: lesión eritematosa y pruriginosa formada

por pequeñas vesículas. Aparece de forma periódica
y en relación a procesos febriles.
Hongos: especialmente Candida albicans, que

produce placas blanquecinas, eritematosas e
hiperplásicas. Las placas pueden tener un aspecto
Aspecto macroscópico de la lesión por infección por virus
sobreelevado debido a que produce hiperplasia del
del herpes (izquierda) y por Candida albicans (derecha).
epitelio. La candidiasis oral es especialmente
frecuente en niños.
1.2. Manifestaciones orales de procesos sistémicos

Leucoplasia velluda: la lengua adquiere un aspecto papilar, denso y regular. Está
relacionada con inmunodeficiencias, especialmente con hipovitaminosis. Lo vemos en
la imagen de la derecha.
Otras manifestaciones orales de enfermedades sistémicas (en el pwp hay un tabla más completa, pero en clase ha
destacado las siguientes).
- Escarlatina: lengua rojiza. Ésta jutno las dos siguientes son de origen infeccioso.
- Sarampión: placas rojizas en cavidad oral.
- Difteria: placas y membranas blanquecinas.
- Síndrome de Rende-Osler-Weber: es una enfermedad autosómica dominada que se caracteriza por
telangiectasias y angiomas en múltiples localizaciones, entre ellas la cavidad oral.
- Síndrome de Peutz-Jegher: asociado a pólipos intestinales. También se asocia a hiperpigmentación en la
boca y la mucosa oral.
359
1.3. Tumor y lesiones precancerosas de la boca
LEUCOPLAQUIA / LEUCOPLASIA
Aparición de una placa o mancha blanquecina en la mucosa oral

provocadas por hiperplasia (acantosis) e hiperqueratosis del
epitelio escamoso. Se producen por irritación crónica de la
mucosa, debido, por ejemplo, al tabaco, al alcohol, a las bebidas
calientes, a la fricción de la dentadura o a una prótesis mal
ajustada. Puede evolucionar a displasia y acabar dando lugar a
un carcinoma escamoso. Es más frecuente en personas
mayores. Vemos diferentes tipos de leucoplaquias en las 4
imágenes de la derecha.
ERITROPLAQUIA / ERITROPLASIA
Aparición de placas de color rojizo. Microscópicamente

las placas se acompañan de displasia, por lo que hay un
riesgo elevado (50%) de que la lesión evolucione a
carcinoma. Hay un predominio de hipervascularización.
CARCINOMA ESCAMOSO
- Neoplasia maligna más frecuente de la cavidad oral. Aparece sobre todo en

personas mayores de 40 años (ya que necesita un periodo de tiempo largo de
irritación) y tiene un 50% mortalidad antes de 5 años (< 10% de mortalidad si hay
diagnóstico precoz). El lugar más frecuente de aparición es el suelo de la boca,
seguido del dorso de la lengua, el paladar y la base de la lengua. Lo vemos en la
imagen de la derecha.
- Factores de riesgo: leucoplasia, eritroplasia, tabaco, alcohol,
infección por VPH (serotipos 16 y 18)
- Patocronia: suele iniciarse con una región de mucosa normal que
desarrolla una leucoplaquia (hiperplasia e hiperqueratosis). La
leucoplasia acaba evolucionando a displasia, que ya puede afectar
a todo el espesor del epitelio. Por último, la displasia acaba dando
lugar a un carcinoma con posibilidad de infiltrar.
- La progresión de la enfermedad se relaciona con alteraciones
genéticas, entre las cuales destacan la inactivación del segmento Aspecto macroscópico de
p16, la inactivación del gen TP53 (en fases posteriores) y la carcinoma oral escamoso.
hiperactivación de la ciclina D (en fases aún más avanzadas).
- La evolución de este carcinoma va desde un epitelio normal, a uno con hiperplasia, luego leucoplaquia, fase
de displasia, fase de carcinoma in situ, y finalmente riesgo de infiltración.
360
Hay carcinomas escamosos que estan relacionados con el HPV y otros que no. Las formas no relacionadas suelen
ser queratinizantes y mejor diferenciados. En cambio, las relacionadas con el HPV suelen ser basaloides (recuerda
a células basales) y mas indiferenciados. Estos últimos plantan un problema de diagnóstico diferencial (requieren
pruebas IHQ). Pueden tener diferentes morfologías:
- Verrucoso: tiene el aspecto microscópico de una verruga de HPV, a pesar de que no suele estar
relacionados con esa infección.
En el pwp hay un esquema con una
- Papilares
imagen de cada tipo. No las ponemos
- Células fusiformes: peor pronóstico.
porque no las ha comentado
- Cunicular
histológicamente.
- Basaloide: poco diferenciado y relacionado con HPV.
- Acantolíticas: los nidos tumorales parecen desmenuzarse microscópicamente.
- Adenoescamosos: producción de mucinas.
- Linfoepiteliales: presentan un componente linfoide importante
1.3.1. Clasificación TNM
2. Patología odontológica
Caries: se producen por la disolución mineral de las estructuras dentarias
minerales debido a productos derivados del metabolismo ácido bacteriano al
fermentar azúcares. En el diente, la parte dura, externa y blanca es el
esmalte, mientras que la parte interna es la dentina.
Gingivitis: inflamación de los tejidos que rodean al diente debido a una escasa
higiene, cosa que permite la formación de la placa dental (masa compleja
formada por bacterias, células descamadas y proteínas de la saliva). La placa
dental se acumula especialmente en la unión gingivodentaria. Si la gingivitis
progresa deriva a periodontitis.
Periodontitis: inflamación de las estructuras profundas que soportan al diente (ligamento periodontal, hueso
alveolar y cemento dental). Puede acabar en atrofia de hueso y perdida de la pieza dental.
Otras lesiones:
- Quistes odontogénicos: tienen un origen básicamente inflamatorio (aunque
también pueden formarse durante el desarrollo embriológico) y suelen aparecer en
la raíz de los dientes (imagen derecha). Los quistes odontogénicos inflamatorios
pueden ser periapicales, residuales o paradentales según su localización.
361
- Tumores: son muy específicas del diente. Se producen a partir de
diferentes estructuras del diente.
El más frecuente es el ameloblastoma, que es un tumor benigno que se

produce del epitelio que forma el diente. Lo característico
histológicamente es que se observan células dispuestas en
empalizada (imagen derecha). Suele tener agresividad local.
Este también tiene una variante maligna: carcinoma
ameloblástico. Enl el pwp vemos una tabla con todos los tumores odontogénicos.
3. Patología de la vía aérea superior (nariz, senos paranasales y faringe)

3.1. Nariz
- Lesiones inflamatorias: son extremadamente frecuentes. Se incluyen rinitis alérgicas, rinitis infecciosa,
rinitis crónica y pólipos nasales.
o Pólipos nasales: son formaciones de aspecto tumoral y translucido, que pueden ser obstructivas e
irritantes y pueden impedir o dificultar la respiración. Estan relacionados con rinitis alérgica, dando
inflamación, edema, hasta obstruir la vía aérea.
- Lesiones necrotizantes:
o Mucormicosis (infección por un hongo)
o Granulomatosis de Wegener (vasculitis necrotizante nasal y pulmonar)
o Granuloma letal de la línea media (linfoma T)
Epitelio respiratorio
Tejido inflamado
eritematoso
Aspecto macroscópico y microscópico de un pólipo nasal. El tratamiento es la extirpación, para así mejorar la
patología obstructiva. En la imagen central vemos el recubrimiento del epitelio respiratorio. Recordamos que
es epitelio pseudoestratificado. En la imagen de la derecha se puede ver la reacción inflamatoria, edema…
3.2. Nasofaringe
- Inflamaciones: faringitis, amigdalitis.
- Senos paranasales: sinusitis.
3.3. Neoplasias de nariz, nasofaringe y senos

- Angiofibroma nasofaríngeo: está formado por un doble componente fibroso y vascular. Afecta a la parte
más profunda de la fosa nasal y es prácticamente exclusivo en varones jóvenes. Es una neoplasia benigna,
pero puede producir problemas de sangrado y obstrucción. Se tiene que extirpar.
- Papiloma nasosinusal:es una proliferación del epitelio respiratorio. Pueden ser de tres tipos: septal (si
prolifera sobre el septo), invertido (crece hacia el interior y es muy recidivante) y cilíndrico.
362
Aspecto macroscópico, microscópico y radiológico de un angiofibroma nasofaríngeo.
3.3.1. Tumores malignos
Neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma): es el

tumor maligno más típico en la nariz. Es un tumor de estirpe
nerviosa formado a partir de neuronas del bulbo olfatorio. Da
lugar a masas sólidas e irregulares formadas por células
pequeñas y azules (no es un tipo de PNET porque viene de las
Aspecto microscópico del neuroblastoma. Vemos muy
neuronas!). So crece mucho puede llegar a deformar y
bien las células pequeñas y azules típicas de la neoplasia.
romper el techo de la fosa nasal.
Carcinoma nasofaríngeo: tumor asociado a la infección por virus de

Epstein-Barr (puede encontrarse el genoma del VEB en las células
tumorales). Predominan las formas infantiles en regiones de África y
adultos en China. Puede presentar tres patrones: carcinoma escamoso
queratinizante, carcinoma escamoso no queratinizante y carcinoma
indiferenciado con gran infiltrado inflamatorio (linfoepitelioma).
Carcinoma nasofaríngeo de tipo
linfoepitelioma. Se observa epitelio escamoso
maligno situado dentro de un magma linfoide.
4. Patología de las glándulas salivares
En la cavidad oral se sitúa la desembocadura de las glándulas salivales. Hay tres glándulas salivales principales:
parótida, sublingual y submandibular. Además, pueden encontrarse gran número de glándulas de menor tamaño
por toda la mucosa oral.
Patología inflamatoria:
- Mucocele: consiste en la formación de quistes de contenido mucinoso (salival) debido a una obstrucción
en algún conducto secretor. Es la lesión más frecuente y normalmente está asociado a algún trauma.
- Xerostomía: se produce debido a un déficit en la función de las glándulas (baja producción de saliva). Suele
ser secundario a síndrome de Sjögren (autoimmune) o a radioterapia.
- Sialoadenitis: inflamación de alguna glándula salival. Puede deber a un proceso traumático, viral (paperas),
bacteriano o autoinmune.
Aspecto macroscópico y microscópico de
un mucocele. Se observa una lesión
quística de contenido mucoide formada a
partir de la glándula salivar menor. La
obstrucción del conducto produce un
acúmulo de secreción.
Glàndula salival menor Gran quiste 363

Patología neoplásica: más de 30 tipos histológicos, ya que las glándulas
salivales son estructuras celularmente muy diversas.
- Neoplasias benignas: la neoplasia benigna más frecuente es el

adenoma pleomórfico (50%), seguida del tumor de Warthin (10%).
- Neoplasias malignas: la neoplasia maligna más frecuente es el

carcinoma mucoepidermoide (15%), formado por un componente
mucoso (productor de mucina) y un componente epidermoide Aspecto macroscópico de un
(epitelio escamoso con queratina). adenoma pleomórfico. Se ve
una lesión bien delimitada.
Aspecto microscópico de un adenoma pleomórfico. Tumor de Warthin: formado por proyecciones papilares con
Puede observarse con gran claridad el componente un eje lleno de linfocitos y cubierto por células eosinófilas
cartilaginoso del tumor. A gran aumento se observa que muy altas. Esta histología es muy característica y exclusiva de
está compuesto por pequeños nidos de células de este tipo de tumor.
aspecto mioepitelial y cartílago.
Aspecto microscópico de un carcinoma

mucoepidermoide. Derecha: tinción de
mucicarmín, que permite resaltar el
componente mucinoso. Izquierda: se observa
el componente epidermoide escamoso.
Carcinoma adenoide quístico. Las células

tumorales forman un patrón cribiforme con
muchos orificios. Presenta una gran capacidad
de invasión local. Este tipo de tumor pueden
aparecer en otros lugares del cuerpo (piel y
glándula mamaria).
364
5. Patología del a laringe
La laringe es una estructura tubular que contiene una gran variedad de tejidos. Los procesos más frecuentes son
de naturaleza benigna, pero también hay patología neoplásica maligna.
ANTERIOR
Corte coronal de laringe. Imagen endoscópica de las cuerdas vocales. La

epiglotis quedaría situada en la región superior
- Epiglotis: situada en la parte anterior, justo por
de la imagen. Las dos cuerdas vocales aparecen
detrás de la lengua.
unidas en la región anterior. Entre las cuerdas
- Hueso hioides: situado en la cara anterior.
vocales verdaderas y las cuerdas vocales falsas
- Cartílago tiroides: situado en la cara anterior.
se establece el ventrículo.
Por detrás del cartílago tiroides hay una estructura tubular
con forma de embudo → cuerdas falsas, entre las cuadres
se forma un repliegue conocido como ventrículo.
Las cuerdas verdaderas se sitúan inferiores, formando una

especie de compuerta. Las cuerdas verdaderas están
recubiertas por epitelio respiratorio salvo en la región del
borde, en la que hay epitelio escamoso. En el espesor de la
cuerda hay músculo estriado para permitir su cierre y
apertura.
Corte histológico sagital de cuerdas vocales (A).
- Epitelio respiratorio pseudoestratificado ciliado,

que recubre toda la vía aérea (C).
- Epitelio escamoso (E): se sitúa en el borde de la
cuerda vocal y puede dar lugar a carcinomas.
En el espesor de la cuerda se observa músculo

esquelético.
Las capas que encontramos en las verdaderes cuerdas vocales de exterior a interior son:
epitelio escamoso → epitelio respiratorio→ musculo esquelético
365
5.1. Patología benigna
- Patología inflamatoria: alérgica, viral, bacteriana o química (tabaco).
- Nódulos laríngeos o reactivos: sobre todo en fumadores o profesionales de la voz (nódulo de los
cantantes). Producen ronquera. Pueden ser bilaterales.
- Papilomas
un nódulo irritativo. Se observa una lesión
muy bien delimitada. A nivel microscópico
la lesión está formada por epitelio
escamoso normal (como el del borde de la
cuerda), por debajo del cual hay tejido
conjuntivo laxo con fibroblastos y mucha
agua (muy edematoso).
5.1.1. Papilomas escamosos y papilomatosis
- Suelen presentarse de forma aislada en adultos (un único papiloma) y múltiple en niños.
- Cuando son únicos miden habitualmente <1cm y se desarrollan de
manera exofítica en el borde libre de la cuerda, produciendo ronquera.
- Cuando son múltiples suelen estar relacionados con la infección por HPV
serotipos 6 y 11, es decir, por las cepas no agresivas.
- Pueden ser recurrentes, pero raramente malignizan.
- Pueden ser de dos tipos:
o No queratinizantes: suelen ser múltiples. Se producen sobre todo se dan en niños y están
relacionados con la infección por HPV. Suelen ser recurrentes (ya que a pesar de extirparse
continúa quedando virus), pero no malignizan salvo que reciban irradiación. Pueden involucionar
espontáneamente.
o Queratinizantes: suelen ser únicos. Suelen aparecer en adultos y no están relacionados con la
infección por HPV. Tienen potencial para malignizarse tras un proceso de displasia.

papilomatosis múltiple. A nivel macroscópico
se observan múltiples papilomas en las cuerdas
vocales de un niño.
5.2. Carcinoma de laringe

- Representan el 2% de todos los casos de carcinoma.
- Aparecen normalmente en pacientes por encima de los 40 años, especialmente en varones (7/1).
Actualmente la incidencia entre hombres y mujeres es más parecida debido a que las mujeres fuman más
que antes.
- Transformación neoplásica: hiperplasia (acantosis) → hiperplasia atípica → displasia (relacionada con
alteraciones genéticas en p16 y p53) → carcinoma in situ → carcinoma infiltrante.
- Factores de riesgo: tabaco, alcohol, radiaciones, infección por HPV.
366
- La mayoría son carcinomas escamosos típicos (95%). Raramente se desarrollan adenocarcinomas (se
formarían a partir de glándulas seromucosas microscópicas presentes en la laringe).
Nucleos grandes redondos que
tendrian que estar más abajo
Epitelio desordenado
Transformación neoplásica de un carcinoma laríngeo. La imagen izquierda muestra el epitelio escamoso con
displasia severa, en el que se observa falta de maduración en la mitad inferior del epitelio escamoso. La imagen
derecha muestra un carcinoma in situ (CIS), en el ya no hay ningún tipo de maduración, se observan mitosis a
diferentes alturas y todas las capas aparecen desorganizadas.
5.2.1. Carcinoma de la glotis
La glotis es el espacio que queda entre las dos cuerdas vocales. En el carcinoma laríngeo es muy relevante el aspecto
macroscópico, ya que la localización del carcinoma (supraglotis, glotis o infraglotis) repercute en el estadiaje del
mismo. Hay tres tipos de carcinomas:
1. Carcinoma supraglótico
2. Carcinoma glótico: afecta a las cuerdas vocales sin extenderse a la supraglotis o infraglotis
3. Carcinoma subglótico
4. Carcinoma transglótico: afecta a las cuerdas vocales y se extiende a la supraglotis y/o la infraglotis
Carcinoma supraglótico. En este caso el Carcinoma superficial de la cuerda vocal. Es un

carcinoma afecta a la epiglotis. Por debajo tipo de carcinoma transglótico. Afecta a la glotis
del carcinoma pueden observarse las superficialmente, sin infiltrar al músculo de la
cuerdas vocales falsas, el ventrículo y las cuerda vocal y quedándose únicamente en el
cuerdas vocales verdaderas (glotis). borde. Es relativamente fácil de extirpar.
367
Carcinoma laríngeo transglótico. El

carcinoma afecta a la cuerda vocal, pero
también se hace supraglótico e infraglótico.
Microscópicamente está formado por un
epitelio escamoso bien diferenciado que
infiltra por debajo del epitelio escamoso
normal.
Carcinoma infraglótico. La imagen es un

Izq: Carcinoma transglótico. Predomina la afectación
corte sagital en el que observa que el
infraglótica. Se observa una lesión ulcerada y de aspecto
carcinoma crece por debajo de la cuerda
rugoso que rompe la cuerda vocal izquierda.
verdadera.
Derecha: Carcinoma infraglótico. El carcinoma (flecha) se
sitúa unos 2cm por debajo de la glotis.
Carcinoma escamoso de
cuerda vocal. Se observa un
carcinoma bien diferenciado
(recuerda al epitelio
escamoso normal) que afecta
a la cuerda vocal. El
carcinoma infiltra en
profundidad, pudiendo llegar
al músculo de la cuerda vocal.
El estadiaje de los tumores es diferente en función de la localización (supraglótico, glótico o subglótico), y es

bastante complejo. Es muy importante saber la localización para poder conservar o no las cuerdas vocales (antes
siempre le extirpaban). Actualmente hay cirugías poco invasivas como la extirpación de un carcinoma mediante
láser. Si queréis saber más sobre el estadiaje hay una super tabla en el pwp :)
368
5.3. Otras neoplasias
Todas ellas son muy raras
- Sarcomas: pueden surgir a partir de fibroblastos, músculo esquelético, vasos sanguíneos…

- Linfomas: fundamentalmente linfomas MALT de tipo B. Es muy raro que afecten a este tipo de mucosa
- Tumores neuroendocrinos: en las glándulas seromucosas hay células neuroendocrinas
Imagen izquierda: Condrosarcoma laríngeo.
Imagen medio: Carcinoma escamoso de tráquea. Se forma a partir de la mucosa traqueal, la cual también puede
dar lugar a carcinomas adenoides quísticos.
Imagen derecha: Carcinoma adenoide quístico de tráquea. En el margen izquierdo de la imagen se observa el
epitelio respiratorio, por debajo del cual (región inferior derecha) se observa el carcinoma adenoide, que presenta
un patrón cribiforme.
6. Patología del oído

- Otitis aguda y crónica: afectan sobre todo al oído medio y pueden extenderse
a la apófisis mastoides. A veces causan colesteatomas (quistes de epitelio
escamoso que pueden ir introduciéndose el hueso a partir del del oído medio,
cosa que requiere un legrado para extraer el epitelio escamoso).
- Otosclerosis sintomática: es un proceso crónico típico de personas mayores. Se
produce un endurecimiento del tejido del oído que puede dar lugar a una
sordera progresiva.
- Pólipos aurales: normalmente de composición fibroepitelial
- Laberintitis: inflamación del oído interno que da lugar a un síndrome Carcinoma basocelular del oído
vertiginoso (mareos) externo.
- Carcinomas: aparecen sobre todo en el oído externo (a partir de la piel, como el carcinoma basocelular) y
en el canal auditivo externo (normalmente carcinomas escamosos)
- Paragangliomas: son tumores de células ganglionares que aparecen sobre todo en el oído medio. Muy
raros.
369
7. Caso clínico
Varón de 40 años. Refiere ronquera constante y progresiva desde hace un mes. ¿Qué posible diagnóstico? ¿Qué
pruebas pedirías?
***Aka deixo aclaració pels que us confoneu a l’igual que jo:
Ronquera= voz grave // Ronquido = sonido de roncar al dormir***
Primer de todo hay que preguntar sobre las posibles fuentes que causen la ronquera: si es fumador, si bebe, si
trabaja en un sitio con mucho humo, si hay alguna causa específica que le haya causado irritación, si ha tenido
alguna aspiración, etc.
En este caso, nuestro paciente dice no tiene ningún antecedente de los preguntados anteriormente. Para seguir
hay que pedir una laringoscopia (ahora son flexibles y poco invasivos, por lo que será la primera prueba). Esta
prueba permite coger tejido para hacer una biopsia. La siguiente imagen es la que vemos en la prueba:
Se trata de un nódulo en la cuerda vocal derecha, bien delimitado. Por su

morfología lo mas probable es que se trate de un nódulo laríngeo de los
cantantes o reactivos.
El dr. Fernández nos recomienda ver el video donde se representa la ronquera del paciente antes y después de la
extirpación del nódulo mediante láser: https://www.youtube.com/watch?v=6dAvRFJrmgs
Sanru veient la de pasta que es gasta

en la comi de PEM quan no entren
imatges al examen:
370
06/04/2022 TEMA 57: NEUROPATOLOGIA I. PEM
TEMA 57: MALALTIES CEREBROVASCULARS.

TRAUMATISMES I MALFORMACIONS.
Se viene dramita.
1. Infart
Un infart és la pèrdua de l’aport vascular, la oxigenació i els nutrients a causa d’una oclusió venosa, que provoca
necrosi. Com totes les malalties, té uns determinats factors de risc associats:
• Factors de risc NO modificables: edat, H>>>D (més afectació en homes que en dones) i raça.
• Factors de risc modificables: hipertensió (major associació amb l’infart!), alteracions lipídiques (colesterol),
tabac, DM, obesitat, alcohol i ús/abús d’estimulants (cafè...).
Pot tenir diverses etiologies, des de causes comuns com arteriosclerosis amb trombosis, oclusió embòlica o
hipoperfusió, fins a causes menys freqüents o causes infeccioses. ACOSTUMEN A TENIR FORMA DE CUNYA.
Histològicament, un infart pot ser de dues maneres, HEMORRÀGIC o ISQUÈMIC (=no hemorràgic).
INFART NO HEMORRÀGIC
Característiques MACROSCÒPIQUES Característiques MICROSCÒPIQUES
6h Canvis no/poc visibles. 12h Apareixen neurones vermelles
(citoplasma + eosinofílic = rosat) i
neutròfils (propis de la inflamació aguda).
48h Aspecte pàl·lid, tou i tumefacte. Es 48h Els neutròfils disminueixen i apareixen els
difumina la unió entre la substància macròfags (pròpies de la inflamació
blanca i la substància gris. crònica).
2-10d El cervell es torna gelatinós i friable. Es 1s Els macròfags continuen i apareixen
veu un límit clar entre la part sana i la trobem astròcits reactius (propis del
part afectada. cervell afectat).
10d-3ªs El teixit liqua i deixa una cavitat plena de Mesos Es forma la cavitat envoltada de fibres
líquid, recoberta per teixit gris fosc. glials.
(A) Infart isquèmic agut, de

poques hores d’evolució, on
podem veure que s’ha format un
edema al voltant de la zona
afectada, produint efecte massa.
(B) Infart subagut d’aspecte

atípic, de més hores d’evolució,
d’un nen de 6 anys, que no hem
de confondre amb un
glioblastoma! (ho sembla, però
no ho és!). B
371
A l’esquerra podem veure un infart isquèmic a la zona de l’artèria cerebral mitja, adoptant una coloració més
blanquinosa pròpia d’una isquèmia, mentre que a la dreta podem veure un infart hemorràgic a nivell del lòbul
temporal, amb una coloració més vermellosa i fosca.
Infart organitzat.
S’anomena organitzat
perquè podem veure
una fina separació
entre el còrtex i la
substància blanca.
Normalitat histològica
en el cervell amb les
Infart antic/remot. Podem veure com
diferents cèl·lules que hi
queda una cavitat d’un color més fosc a
podem trobar marcades.
la zona on s’ha produït l’infart. Això és
deu a que les neurones no tenen Veiem que les neurones
capacitat regenerativa, pel que les tenen un citoplasma clar,
funcions perdudes no es podran estrellat i amb un nuclèol
recuperar si ha avançat tant l’infart. molt petit i rodó.
Aspecte microscòpic d’un infart.

Veiem que el citoplasma dels Recordem! Els cossos
cossos neuronals adopten una neuronals es localitzen
coloració més rosada al còrtex, mentre que
(eosinofílica) i a més, els nuclis es els axons es localitzen a
tornen més petits i picnòtics, la substància blanca.
perdent la morfologia rodona.
372
Podem veure un infart subagut organitzat de dies d’evolució, ja que la IHQ amb marcador CD68 (marcador de
macròfags), indica que la inflamació ha esdevingut crònica. Podem veure com en la zona afectada hi ha una
pèrdua de parènquima i axons, per això es veu de color més clar.
Tinció de nuerofilaments (tenyeixen els axons). Els astròcits tenen funcions com les de defensa,
Podem veure un infart a la zona superior dreta, ben aportar nutrients... i es tornen reactius davant d’una
delimitat amb la zona sana i on es veu una clara agressió. Histològicament veurem com el nucli es
pèrdua de parènquima. Les cèl·lules blaves són cossos desplaça cap a la perifèria i el citoplasma es torna molt
neuronals. rosat (eosinofílic). Un altre context on podem trobar
astròcits reactius es al voltant d’un procés neoplàsic.
2. Arteriosclerosis Podem veure també macròfags amb hemosiderina.
La paraula “arteriosclerosis” vol dir enduriment de les arteries, ja que es dona un engruiximent de la paret sumat a
una pèrdua de l’elasticitat dels vasos, a causa de l’atac a la capa muscular de l’arteria. Trobem diferents tipus
d’arteriosclerosis:
- Arteriosclerosis de petites arteries i d’arterioles: provoquen lesions isquèmiques distals.

- Esclerosis de la túnica mitja de Mönckberg: es produeix una calcificació de les parets de les arteries
musculars que afecta sobretot a la membrana elàstica interna, normalment en persones >50a. Dona poca
clínica.
- Aterosclerosis: patró més freqüent i de major rellevància clínica. El veurem a continuació.
373
2.1. Aterosclerosis
És la base (patogènia) de la malaltia cerebral, coronaria i vascular perifèrica, que provoca un augment de la
morbimortalitat, sobretot en el món occidental. Provoca lesions a la túnica íntima, que forma plaques d’ateroma,
les quals protueixen cap a la llum vascular i n’obstrueixen el flux, podent arribar a trencar-se i formar un èmbol.
Aquestes plaques d’ateroma estan formades per cèl·lules musculars llises, macròfags i LT, matriu extracel·lular
(col·lagen, fibres elàstiques i proteoglicans) i lípids intra i extracel·lulars.
• Factors de risc NO modificables: genètica (antecedents familiars), edat (és una malaltia silent que es va
formant al llarg de les dècades, pel que a major edat, major risc i prevalença de aterosclerosis. No dona
clínica fins que arriba a obstruir x percentatge del vas sanguini). El sexe també n’és un factor important, ja
que els estrògens aporten certa protecció, però amb la disminució brusca dels nivells d’aquests en la
menopausa, augmenta exponencialment el risc en dones.
• Factors de risc modificables:
o Hiperlipidèmia (hipercolesterolèmia): el LDL (colesterol dolent) allibera colesterol als teixits
perifèrics, fent que s’emmagatzemi en ells, i a les plaques d’ateroma, fent que creixin de mida. El
HDL (colesterol bo), en canvi, mobilitza el colesterol des de la perifèria fins al fetge per tal
d’excretar-lo a través de la bilis. Per aquest motiu, es recomana disminuir en la població general
els nivells de LDL i augmentar els d’HDL (fer esport i consumint alcohol de manera moderada, no 8
cubates cada vegada que surts perro). Els àcids grassos d’omega 3 són beneficiosos també per
evitar la hipercolesterolèmia i conseqüentment, la aterosclerosis. La obesitat i el tabac són dos
factors pro-ateroscleròtics, ja que disminueixen els nivells d’HDL.
o Tabac (o tabacu per la maria prat)
o DM: causa hipercolesterolèmia.
o HTA: relacionat amb hipertrofia ventricular (marcador indirecte de risc cardiovascular).
• Factors de risc addicionals:
o Inflamació associada a formació i ruptura de plaques.
o Hipermocistinemia: concentracions sèriques d’homocisteïna es correlacionen amb aterosclerosis
coronaria, malaltia vascular perifèrica, ACV i trombosis venosa.
o Síndrome metabòlica: associada a obesitat central.
o Lipoproteïna A
o Factors que alterin l’hemostàsia.
La placa d’ateroma es forma a la capa íntima de la paret del vas (per sobre de la membrana elàstica interna).
Està formada per una capa fibrosa que conté cèl·lules musculars llises, macròfags, limfòcits, col·lagen, elastina,
proteoglicans, neovascularització i cèl·lules espumoses (macròfags que han fagocitat molt colesterol), i per un
centre necròtic, que conté restes cel·lulars, cristalls de colesterol, cèl·lules espumoses també, i calci.
374
2.1.1. Patogènesi
La formació de la placa d’ateroma comença amb una disfunció

endotelial causada pels factors de risc prèviament esmentats (HTA
sobretot, però hiperlipidèmia i hiperglucèmia també). Això farà que
augmenti la permeabilitat del vas i que se li adhereixin monòcits i
plaquetes circulants, els quals provocaran una migració i proliferació de
les cèl·lules musculars llises de la capa mitjana en direcció cap a la capa
íntima, gràcies als factors que alliberen. A continuació i gràcies al LDL
comença el dipòsit de colesterol a la zona afectada.
Els monòcits com es troben en un teixit, passen a ser macròfags, els quals
fagocitaran el colesterol alliberat per les LDL, convertint-se a cèl·lules
espumoses. Les cèl·lules musculars llises reclutades des de la capa mitja
començaran a proliferar, produint matriu extracel·lular i reclutament de
limfòcits T. A més de a l’interior dels macròfags, s’acumularan lípids a
l’interior de les cèl·lules musculars llises i també de manera
extracel·lular.
De les 3 possibles plaques d’ateroma que es poden formar, les que

tenen major risc de ruptura són aquelles que tenen una capa fibrosa
més prima, ja que es pot ulcerar de manera més fàcil, abocant el seu
contingut a l’exterior i alliberant un èmbol.
3. Artèria
Les artèries estan formades per 3 capes (d’exterior a interior):
1) TÚNICA ADVENTICIA: formada per col·lagen. Es més gran en venes que artèries.
2) TÚNICA MITJA: conté cèl·lules musculars llises que es disposen de forma concèntrica. Es més gran en
artèries que en venes, ja que es necessita molta més potència per fer arribar la sang a tot el cos i que
aquesta empenyi a la que està retornant al cor.
3) TÚNICA ÍNTIMA: formada per l’endoteli. És on es formen les plaques d’ateroma.
375
Diferències entre la paret d’una artèria i una vena.

Podem observar com la paret de l’artèria és molt més
gruixuda gràcies a la túnica muscular mitja. La vena té
una paret menys compacte.
Les dues imatges superiores corresponen a la paret

d’una artèria.
Aterosclerosis en una arteria (aorta). En cas de que sigui lleu, veurem unes zones de coloració més groguenca
fosc, localitzades. En canvi, si l’aterosclerosis és severa, l’afectació serà molt més generalitzada i la veurem amb
un color molt més fosc. Podrem veure fins i tot, ulceració de les plaques, volent dir que s’ha format un èmbol.
376
Podem veure histològicament, com es disposa una placa d’ateroma

al vas (L). Es veu el casquet fibrós (F) de color més blau perquè està
format majoritàriament per col·lagen i això és una tinció Tricròmic
de Masson. Podem veure el centre fibrós també (C), en el qual
s’observa cristalls de colesterol i altres lípids.
Amb el temps observarem infiltrat inflamatori, neovascularització i

calcificacions. En les plaques d’ateroma veurem la capa mitja de les
artèries (que ha de tenir un major calibre) més aprimada.
4. Malaltia cerebrovascular hipertensiva

Comprèn el conjunt de complicacions vasculars i parenquimatoses típiques derivades de l’HTA, la qual en el cervell
provoca molts infarts lacunars (alta correlació, la HTA afecta a les artèries i arterioles penetrants profundes que
irriguen als ganglis de la base, la substància blanca i el tronc de l’encèfal), hemorràgies en fenedura, encefalopatia
hipertensiva i hemorràgies intracerebrals hipertensives massives.
Hemorràgia hipertensiva
aguda afectant al cervell
(A) i al cerebel (B).
Infart lacunar als ganglis de

la base. Macroscòpicament,
haurien de veure’s
diferenciats els uns dels
altres, cosa que no passa.
Histològicament veurem
molta necrosi amb vasos
molt dilatats.
5. Hemorràgia intracranial
Depenent de la localització, tindran una etiologia més freqüent associada o una altra:
• Espai epidural: traumatisme.

• Espai subdural: traumatisme.
• Espai subaracnoïdals: traumatisme o anormalitat vascular (malformació arteriovenosa o aneurisma).
• Espai intraparenquimatós (intracerebral): traumatisme, isquèmia (conversió hemorràgica d’un infart
isquèmic), angiopatia cerebral amiloide, HTA i tumors.
377
5.1. Hemorràgia intracranial INTRACEREBRAL (INTRAPARENQUIMATOSA)
Podem veure com la principal causa de les hemorràgies intracerebrals són els TRAUMATISMES CRANIALS. Altres
serien la HTA, coagulopaties, cirurgia cardíaca, neoplàsies, angiopatia amiloide, vasculitis, aneurismes fusiformes o
MALFORMACIONS VASCULARS.
5.1.1. Traumatismes cranials
Els traumatismes cranials poden provocar una fractura de crani, una lesió parenquimatosa o un dany vascular, el
qual pot ser per un traumatisme directe o pot ser de causa indirecta (HTA).
A l’esquerra, podem veure assenyalat amb fletxes, un procés hemorràgic agut, ja que es veu encara la sang
fresca i vermella. En canvi, a la dreta el procés hemorràgic és ja antic, doncs podem observar la hemosiderina
alliberada per la lisi dels hematies.
5.1.2. Malformacions vasculars (arterio-venoses)
Una altra causa important d’hemorràgies intracranials són les malformacions vasculars.
Aquestes es presenten normalment amb una hemorràgia cerebral en pacients d’entre 20 i
40 anys. Hi ha una afectació de les arteries que drenen directament a les venes, sense estar
afectat el territori capil·lar. Poden donar hemorràgies intracranials i intraespinals, provocant
en el primer cas hemorràgia cerebral, efecte massa, mal de cap i dany isquèmic tissular. A la
imatge de la dreta la lesió es presenta en tot el lòbul temporal.
Aquestes malformacions vasculars porten a la formació d’èmbols, ja que són zones on el

flux de la sang és turbulent, fet que augmenta la probabilitat de formació i despreniment
d’èmbols. Normalment aquestes lesions s’embolitzen.
Observem a la imatge de l’esquerra un gran nombre de vasos dilatats i amb formes

atípiques. Les estructures negres corresponen a èmbols.
CRITERI DIAGNÒSTIC → PER PODER DIR QUE ENS TROBEM DAVANT UNA MALFORMACIÓ
AV, HEM DE TROBAR PARÈNQUIMA SA ENTREMIG DE LA MALFORMACIÓ.
Lesió embolitzada. Macroscòpicament es veuen vasos dilatats, molt

tortuosos. Les parets dels vasos malformats tenen un gruix variable.
378
5.1.3. Angioma cavernós
Un angioma cavernós es forma d’espais vasculars anòmals revestits per un endoteli

monocapa que NO té ni parènquima cerebral sa ni vasos sans (diferència amb les
malformacions AV). El 80% dels angiomes cavernosos són supratentorials.
Aquestes lesions tenen un halo hipodens que els hi confereix una forma semblant a una
“palomita de maíz”.
Macroscòpicament (A), tenen una coloració vermellós i una textura esponjosa. Histològicament (B) veurem
agregats d’estructures vasculars amb parets molt fines que es van calcificant a poc a poc. Al voltant de la
perifèria de la lesió és freqüent trobar hemosiderina, i mineralització del les parets vasculars.
5.1.4. Hemangioma capil·lar
L’hemangioma capil·lar és un tumor vascular benigne format per múltiples vasos de petita mida amb una estructura
vascular de gran mida que l’alimenta. Normalment és intraespinal.
A B
Macroscòpicament (A), es troba ben delimitat, lobulat i amb un color vermell. Histològicament (B) veurem
múltiples capil·lars que estan nodrits per una gran estructura vascular (marcada amb una fletxa). Podem fer
servir una IHQ CD34 per marcar totes les parets dels vasos (veuríem un gran vas envoltat de molts vasos petits).
379
5.2. Hemorràgia intracranial SUBARACNOIDEA
Les hemorràgies intracranials subaracnoïdals normalment estan
produïdes per ANEURISMES SACULARS, normalment localitzats al
POLÍGON DE WILLIS. Dins d’aquest, les arteries més freqüentment
afectades són l’artèria comunicant anterior (ACA, 40%) i l’artèria
cerebral mitja (ACM, 34%).
La presència d’un aneurisma facilita l’hemorràgia, ja que les parets

estan dilatades, fibrosades i per tant, més dèbils, pel que davant una
situació on es necessiti major pressió sanguínia (activitat física,
HTA...), pot donar-se una ruptura de la paret i conseqüent hemorràgia.
provoca
Aneurisma al Polígon de Willis (ACA) Hemorràgia subaracnoidea aguda
5.3. Hematoma SUBDURAL i EPIDURAL

En l’hematoma epidural es dona una ruptura d’una artèria meníngia (principal causa: fractura de crani), fent que
s’acumuli sang entre la duramàter i l’os.
En l’hematoma subdural la principal causa es deu a l’acumulació de sang entre la duramàter i la aracnoides (ambdós
meninges) a causa d’un problema vascular entre el sinus sagital superior i el cervell.
Podem veure com en

l’hematoma epidural la sang
arterial queda acumulada
entre l’os i la duramàter
(meninge més externa),
mentre que a l’hematoma
subdural la sang venosa queda
acumulada entre la duramàter
i la aracnoides. Ambdós
hematomes provoquen un
efecte massa sobre el cervell.
Meninges d’extern a intern: duramàter → aracnoides → piamàter!
380
Podem veure a les imatges l’esquerra un hematoma subdural i a la dreta un hematoma epidural, on com la
sang s’acumula per fora del parènquima, es veu molt més que no pas en l’hematoma subdural.
6. Angiopatia amiloide
L’angiopatia amiloide és una malaltia dels vasos en la qual es dona un dipòsit d’amiloide en arteries de petit i mitjà
calibre, arterioles corticals i arterioles leptomeníngies, sense deixar dipòsit en altres òrgans del cos.
Hi ha la forma esporàdica que es dona a partir dels 55 anys, la forma associada a Síndrome de Down que es dona
entre els 40-50 anys i les formes hereditàries que apareixen entre els 45-55 anys.
Pot donar afectació a diferents territoris: territori supratentorials, subaracoideu i en vasos corticals superficials.
Amb una IHQ amb vermell Congo, veurem les parets de color molt vermell (dipòsit d’amiloide), però com pot
ser difícil de veure en una H-E, ho polaritzarem (B), donant-nos com a resultat un color verd poma al voltant
dels vasos on hi hagi dipòsit d’amiloide.
381
7. Vasculitis
Aquestes vasculitis estan restringides als vasos del cervell i de la medul·la espinal (en resum, del SNC), sense haver-
hi vasculitis sistèmica. L’etiologia pot ser deguda a una infecció vírica o de causa idiopàtica (desconeguda).
Acostuma a afectar entre els 40-50 anys i afecta molt més en H>>>>>>>>D.
Tenim diversos tipus de vasculitis (taula de sota) però només ens interessa ara per ara la que està marcada en
vermell, l’arteritis de cèl·lules gegants, la qual afecta a arteries de gran (aorta) i mitjà calibre. S’acostuma a donar
en majors de 40 anys i s’associa a altres malalties de base immunològica.
Aquestes vasculitis poden afectar a tot el territori vascular, des d’arteries grans fins a venes, passant per vènules,
capil·lars i arterioles.
Veiem un infiltrat inflamatori transmural format per limfòcits i cèl·lules plasmàtiques. Tot aquest infiltrat
provocarà dany a les capes arterials i a la làmina elàstica interna. També trobarem cèl·lules gegants a la paret
de l’arteria. No hi cap el meme, així que només dir-vos que hasta los huevos de pem
382
Maria Sánchez Dr. Fernández
08/04/2022 TEMA 58: NEUROPATOLOGÍA II. PEM
TEMA 58: NEUROPATOLOGÍA II. ENFERMEDADES

INFECCIOSAS, TÓXICAS Y METABÓLICAS.
1. Recuerdo anatómico
En el corte podemos ver como el SNC está protegido del exterior por
el hueso (calota). Debajo encontramos la duramadre, un tejido
fibroso grueso, colagenizado y resistente adherido a la calota.
Inferiormente, encontramos la aracnoides, otra capa fibrosa fina,
dividida en dos partes: una en contacto con la duramadre y otra con
el cerebro y separadas entre sí por el espacio subaracnoideo.
Inferiormente se encuentra la piamadre.
La duramadre forma la paquimeninge (paqui = grueso) y la aracnoides

y la piamadre forman la leptomeninge (lepto = delgado).
En el espacio subaracnoideo con los vasos y el líquido cefalorraquídeo y es donde encontramos las estructuras
vasculares de la leptomeninge. Además, la aracnoides penetra en el parénquima cerebral posicionándose en el
espacio perivascular, por lo que puede ser una vía de entrada de agentes infecciosos.
2. Infecciones
Las diferenciamos en función de la capa que afectan, es decir, de la profundidad de la lesión, siendo: epidurales y
subdurales, leptomeníngeas o parenquimatosas.
El SNC está protegido por diferentes cubiertas (meninges, hueso y piel) que evitan la entrada de microrganismos,
pero las vías de llegada de microorganismos son varias:
• Hematógenas (sepsis).
• Traumatismos, que producen la rotura de las capas
protectoras, cosa que permite llegar a los
microorganismos al espacio subaracnoideo. Por ej.: por
rotura de la calota.
• Malformaciones.
• Por contigüidad con los oídos y los senos (por ej.: otitis
media o sinusitis).
• A través de los axones de los nervios (rabia, herpes
simple).
• Vasos meníngeos, desde donde pasan al parénquima.
• LCR, que circula por los ventrículos y la médula espinal.
2.1. Epidurales y subdurales
Las infecciones epidurales son las que quedan por fuera de la duramadre, mientras que el empiema subdural es la
infección del espacio subaracnoideo. Ambas son infrecuentes. Si el absceso se rompe y atraviesa la duramadre, se
produce un empiema subdural. Por lo tanto, el empiema subdural es consecuencia de un absceso epidural.
Aclaración: un empiema es una infección diseminada, mientras que el absceso es una infección muy localizada y
delimitada.
383
Estas infecciones suelen ser causadas por estafilococos y estreptococos que llegan a través de traumatismos o por
la extensión de la infección desde los senos (frontales o maxilares) o de la apófisis mastoides (mastoiditis).
Lo más frecuente es que los abscesos epidurales se den en la columna, y éste produce una ocupación de espacio,
que comprime la médula, por lo que se puede producir sintomatología motora o sensorial.
En la imagen izquierda y del medio vemos como la médula está comprimida por el absceso y en la imagen derecha
vemos un absceso epidural.
2.2. Leptomeningitis
La leptomeningitis (equivalente al término “meningitis”) es la infección más frecuente, siendo una infección de la
aracnoides y del espacio subaracnoideo. La causa suele ser infecciosa, aunque también puede ser tóxica o irritativas.
Las infecciones pueden ser:
• Purulento aguda. Suele deberse a bacterias. Hay que recordar que el pus es una acumulación de PMN,
fibrina, detritus… de color blanco, normalmente, o verde, amarillo… dependiendo de la bacteria causante
de la infección.
• Linfocítica aguda. Suele producirse por virus. En este caso, se aíslan linfocitos en el LCR y no suelen ser
productoras de pus, sino que producen trasudados y, menos frecuentemente, exudados.
• Crónica. Microorganismos específicos, como la TBC.
2.2.1. Meningitis aguda purulenta
Las meningitis agudas purulentas suelen ser de origen bacteriano, pudiendo afectar tanto a la superficie cerebral
como a la médula espinal. Para conocer el microorganismo, suele hacerse un cultivo a partir de LCR y el organismo
causante depende de la edad:
• Neonatos: Bacterias del tracto genital materno: estreptococo, E. Coli…. Suelen infectarse al pasar por el
canal del parto.
• Niños > 6 años: Hamophilus influenzae, streptococopneumoniae
• Niños mayores, adolescentes y jóvenes: Neisseria meningitidis
• Adultos: Streptococo pneumoniae.
• Ancianos e immunodeprimidos: Listeria monocytogenes.
• Tras evacuaciones de LCR (vías): Stafilococos y Gram -.
En función de la edad y la gravedad de la infección, tendremos unos síntomas específicos, pero la clínica común en
todas las meningitis es:
• Fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteraciones mentales (obnubilación, sueño, estupor, disminución de la
consciencia…).
384
• El LCR es turbio por la presencia de PMN y detritus, siendo un pus muy diluido.
• El pronóstico depende de la rapidez del tratamiento antibiótico, pero suelen ser procesos graves.
La morfología de la infección suele caracterizarse porque la meninge se ve congestionada y hay líquido purulento
en el espacio subaracnoideo, además de un infiltrado de PMN y fibrina. Todo esto hace que las meninges no se
vean trasparentes, sino que se observen placas blanquecinas sobre el cerebro. El encéfalo y la medula se ven
congestivos y edematosos.
En la imagen izquierda, hay pus en el espacio

subaracnoideo (flechas amarillas), con giros
bastante hinchados y congestivos (flechas
negras). En la imagen derecha, vemos un cerebro
con una meningitis purulenta donde se observa
un gran exudado central en la base del cráneo
(cerebelo y protuberancia) y hace más fina la
leptomeninge.
Es común que se produzcan tromboflebitis en el seno sagital

superior y ependimitis (inflamación de los espacios coroideos),
que producen su dilatación, y, en consecuencia, a la inflamación,
hidrocefalia. Para detectar la meningitis, tenemos el signo de
Kernig (el paciente tumbado es incapaz de extender la rodilla
completamente cuando tiene la pierna a 90º) y el signo de
Brudzinski (la flexión pasiva de la nuca produce la flexión refleja
de las dos piernas).
2.2.1. Meningitis linfocítica aguda (aséptica)
Los causantes son los virus, llamándose asépticas porque antiguamente cuando intentaban cultivar el LCR no crecía
nada y no se conocía la causa. Actualmente, se sabe que son meningitis víricas, pero que es muy difícil cultivarlos.
Los virus más comunes son: Coxsackie, parotiditis, VIH y ECHO (Enteric Cytopatic Human Orphan).
Estas meningitis suelen ser autolimitadas y de mejor pronóstico y no hay que dar tratamiento antibiótico. Produce
una clínica similar a las bacterianas debido a la afectación del parénquima cerebral, pero más leves y es
característico encontrar linfocitos en el LCR, en vez de PMN (bacterianas).
2.2.2. Meningitis crónica
Las meningitis crónicas pueden ser muy duraderas y producir recidivas, produciendo signos leves de meningitis u
otros no típicos. Suele producirse por bacterias que pueden vivir de forma latente, como es la Mycobaterium
tuberculosis, los Criptococos (sobre todo, en pacientes con SIDA o inmunodeprimidos), Brucella y Sífilis.
Tuberculosis cerebral y de la médula espinal
La tuberculosis debería haberse erradicado hace tiempo, pero debido a la generación

de resistencias al tratamiento antibiótico, aun no se ha conseguido. En la TBC puede
producirse un tuberculoma (nódulos con necrosis), que típicamente ocurren en el
pulmón, aunque també puede observarse en el encéfalo. También puede producirse
una tuberculosis basilar meníngea, con una gran zona blanca purulenta.
385
Si las lesiones de la TBC se instalan en las vértebras, pueden
destruir los discos intervertebrales y las láminas
adyacentes de las vértebras (radiografía) y producirse
abscesos (TC). En consecuencia, se produce el mal de Pott,
que produce una cifosis en la columna debido a la rotura de
las vértebras (lo vemos en las imágenes de la derecha).
Cuando hay afectación de la TBC en zonas del SNC,
podemos aislar el bacilo en el LCR, observándose como
unas varillas rojas en la tinción de Ziehl-Neelsen.
Sífilis
La sífilis tiene una mayor incidencia en países menos desarrollados. La clínica la

dividimos en diferentes fases. La infección por Treponema Pallidum llega al SNC en la
fase secundaria, provocando meningitis aguda linfocítica. En la neurosífilis terciaria
puede haber afectación meníngea con fibrosis y degeneración del tabes dorsal (fibras
sensitivas dorsales medulares), lo vemos en la imagen de la derecha.
En la neurosífilis podemos ver gummas sifilíticos (imagen izquierda), que son

lesiones granulomatosas destructivas, que son típicos de la piel, pero pueden
producirse también en el cerebro. En una biopsia se ve un gran infiltrado
linfocitario en el espacio subaracnoideo con infiltración perivascular.
La sífilis produce una paresia general debido a la atrofia

cerebral que se produce y los hematomas subdurales. A
nivel microscópico (imagen derecha), se observan una
astrocitosis en el córtex para intentar compensar la
pérdida de células nerviosas y pueden verse pequeñas
espiroquetas (Treponema Pallidum).
2.3. Infecciones parenquimatosas
Las infecciones parenquimatosas son las que ocurren en el interior del cerebro, produciendo diferentes lesiones:
- Abscesos cerebrales.
- TBC, tras TBC pulmonar.
- Encefalitis vírica: herpes simple, rabia, poliomielitis, VIH, CMV, arbovirus, Leucoencefalopatía Multifocal
Progresiva (papovavirus).
- Otras encefalitis por gérmenes inusuales: Criptococos y Toxoplasma (en SIDA).
- Encefalopatías espongiformes (producidas por un agente infeccioso muy peculiar).
2.3.1. Abscesos
En este corte coronal del cerebro se observan dos abscesos, llenos de pus.
Los microrganismos suelen llegar por vía hematógena, por contigüidad
(senos, otitis) o directamente por traumatismos, que llegan a capas muy
profundas. Los microorganismos más comunes son los Gram +
(estreptococos y estafilococos) y anaerobios.
386
SI el paciente no muere por el absceso, la lesión se resuelve, pero el espacio que ocupaba
el absceso no se regenera, sino que se fibrosa. En consecuencia, se produce una cicatriz
en el parénquima cerebral, acompañada de un colapso del tejido cerebral en el interior
de la cavidad envuelta por la cicatriz, la cual vemos en la imagen de la derecha.
2.3.2. Encefalitis víricas

Cada virus afecta predominantemente a una zona del cerebro:
- Leucoencefalitis multifocal progresiva → sustancia blanca cerebral.

- Herpes simple → Lóbulo temporal.
- Encefalitis rabiosa → Cerebelo y tronco cerebral.
- Poliomielitis → Células de la asta anterior medular y en el núcleo motor bulbar.
- Encefalitis de Creutzfeldt-Jakob → Córtex cerebral y cerebelo.
En general, las infecciones virales suelen producir

infiltrados inflamatorios perivasculares linfocíticos
(imagen izquierda) y a nivel más profundo se observan
nódulos de microglía, como respuesta a las lesiones
cerebrales y medulares (imagen derecha).
Herpes simple
A nivel macroscópico, se observan áreas parcheadas con inflamadas y

hemorragia. En un TC estas lesiones se ven, característicamente, como
zonas de baja absorción.
El herpes produce infiltrados perivasculares con células mononucleares en

el tejido cerebral. Para detectar el herpes virus, pueden utilizarse técnicas
inmunohistoquímicas.
En la imagen izquierda vemos

una encefalitis herpética con una
destrucción extensa del lóbulo
frontal inferior y temporal
anterior. En la imagen de la
derecha vemos un proceso
necrotizante inflamatorio
característico de la encefalitis
herpética.
Rabia
La rabia es una enfermedad poco común en nuestro medio, aunque es más común en medios rurales debido a que
hay mayor contacto con animales infectados (mofetas, zorros, coyotes, murciélagos y, ocasionalmente, perros y
gatos). Así, el virus se encuentra en la saliva y las secreciones de los animales infectados y se inocula al humano a
través de mordeduras. El virus viaja a través de las raíces nerviosas hasta el SNC.
387
El virus de la rabia produce una degeneración nerviosa que acaba por dificultar la deglución. En consecuencia, se
produce hidrofobia ya que, al ver agua, de forma refleja deglutimos. Pero, en este caso, esto produce un espasmo
doloroso en la garganta, por lo que las personas huyen del agua porque su visión les produce dolor. Además, la
rabia también produce desorientación, alucinaciones visuales u
olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas y periodos de
excitabilidad.
Desde el punto de vista histológico, encontramos los cuerpos de Negri

(flecha roja), que son cuerpos de inclusión eosinofílicos en las células de
Purkinje del cerebro (manchitas rosas de dentro de la célula).
Poliomielitis
La poliomielitis está causada por el poliomavirus. Cuando ingerimos
el virus, este llega al tubo digestivo donde se reproduce.
Posteriormente, llega a las astas medulares donde destruye las
motoneuronas de las astas medulares o de la región bulbar,
produciendo parálisis y atrofia. En consecuencia, produce
deformidades en las extremidades por la atrofia, contracturas,
escoliosis y equinovarus. Fue una enfermedad muy importante hasta
que se empezó a vacunar en los años 60, reduciéndose su incidencia.
A la derecha vemos una neurona normal. En la

imagen 2, tiene lugar una cromatolisis difusa y 1 2 3 4
3 inclusiones nucleares acidófilas (puntitos . . .
rosas centrales). En la imagen 3, encontramos
PMN invadiendo la neurona necrótica. En la
imagen 4, hay una necrofagia completa.
HIV
El HIV produce una inmunodeficiencia que hace más susceptible al

individuo a infecciones que pueden atacar al SNC y producirse meningitis
oportunistas por, por ejemplo, criptococos. Pero también puede
producirse encefalitis por HIV, que mayoritariamente es autolimitada, y a
veces puede ser muy grave (complejo demencia-SIDA). A nivel histológico,
es característico encontrar nódulos microgliales y células gigantes
multinucleadas.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
La encefalopatía multifocal progresía es de evolución lenta, causada por el papovirus JC en inmunodeprimidos

(SIDA). Produce una desmielinización tras afectar a los oligodendrocitos. A nivel cerebral, se producen pequeñas
lesiones desmielinizantes en la sustancia blanca, que pueden coalescer para formar una lesión cavitante. Estas
lesiones producen afectaciones a nivel motor y sensorial.
En la imagen, se observan oligodendrocitos anormales con núcleos hipercromáticos,

además de cuerpos de inclusión nucleares. La destrucción de oligodendrocitos es lo que
lleva a la desmielinización.
388
2.3.1. Otras encefalitis
Criptococosis
Los criptococos se trasmiten por vía aérea, diseminándose

a través de las heces de los pájaros y los aires
acondicionados. Las criptococosis se producen
principalmente en gente con SIDA. Tiene una especial
apetencia por los núcleos de la base del cerebro (flechas)
y también por la sustancia blanca.
Toxoplasmosis
El toxoplasma se puede contraer a través de la ingesta de carne de animales de granja infectados o por trasmisión
del virus desde las heces de gatos domésticos infectados. El toxoplasma puede atravesar la barrera placentaria y
afectar al feto, y por esta razón las mujeres embarazadas no pueden tener gatos.
En la imagen derecha vemos una tinción inmunohistoquímica del virus

toxoplasmas. En la imagen izquierda, vemos afectación necrotizante de los núcleos
de la base y diferentes focos de afectación cortical.
2.3.1. Encefalopatías espongiformes
Las encefalopatías espongiformes son varias enfermedades “infecciosas” que cursan con vacuolización
(“espongiosis”) de cuerpos neuronales y neuropilo (es el espacio extraneuronal) adyacente de sustancia gris. Están
causadas por los priones, unos agentes infecciosos no vivos, ya que no tiene
RNA ni DNA, sino que son proteínas plegadas de forma anormal, cosa que
produce su acumulación. El problema de estas proteínas es que, por proximidad,
al estar al lado de proteínas normales, producen su trasformación a proteínas
anormales (priones), que esto es lo que los hace infecciosos.
La proteína normal priónica (PrPc) del SNC de mamíferos tiene 30 kD, presentando hélices alfa en su estructura, y
su función es desconocida. Cuando tiene una estructura anormal se llama PrP SC, pasando de tener hélices alfa a
placas beta, que puede modificar a su vez a las moléculas normales. Cuando una persona muere por infecciones
priónicas, no se puede hacer autopsia porque es muy contagiosa. Se debe desinfectar para evitar la trasmisión,
aunque los priones son muy resistentes y difíciles de eliminar (sirve el autoclave (desinfección con altas Tº), lejía, el
fenol…). Diferentes enfermedades espongiformes son: Enf. de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), Kuru, Sindrome de
Gerstmann-Straüssler, Insomnio familiar mortal. En animales puede dar: modorra de la oveja o “scrapie”,
enfermedad de las vacas locas.
Las encefalopatías espongiformes se producen por herencia (gen

PrP mutante dominante), por mutaciones esporádicas a lo largo de
la vida o por inoculación de un prion, que acabara produciendo la
transformación de las proteínas normales contiguas a proteínas
anormales. Una vez tenemos una proteína anómala ya sea por
inoculación o por herencia, se produce la propagación del prion a
proteínas contiguas y la posterior agregación de estas proteínas.
Esto producirá toxicidad neuronal y le conferirá la capacidad de
infectar a n nuevo huésped.
389
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob suele ser esporádica (85%), produciéndose sobre todo a partir de los 70 años
y siendo la enfermedad espongiforme mejor caracterizada. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob produce demencia
progresiva y rápida con alteraciones de la marcha y movimientos espasmódicos. Suele ser mortal en menos de un
año de aparición de la clínica y se ha encontrado una variante “nueva” asociada
a la ingestión de carne de vaca con encefalopatía espongiforme (enfermedad de
las vacas locas).
A nivel histológico, se observa destrucción de la sustancia blanca y de las

neuronas. En la imagen se ve una gran vacuola con destrucción
intracitoplasmática, mientras que en la imagen inferior se ve destrucción
extracitoplasmática y una gran vacuolización (espongiosis).
Kuru
El término Kuru proviene de la palabra Fore: kuria (temblar). Esta enfermedad

era muy común en la tribu Fore de Papua Nueva Guinea debido a que como
ritual después de la muerte de un familiar, se lo comían y se infectaban de
Kuru. Típicamente, esta enfermedad produce temblores y carcajadas
involuntarias patológicas. A nivel histológico, se observan placas de Kuru en el
cerebelo.
3. Enfermedades metabólicas y tóxicas del SNC

Las enfermedades metabólicas y tóxicas pueden producir sintomatología nerviosa. Tenemos diferentes causas:
- Nutricionales. Principalmente por:

o Carencias de Vitamina B1 (tiamina). Produce beriberi, sobre todo por enolismo crónico. Se
manifiesta como ataxia (Encefalopatía de Wernicke) y confusión (psicosis de Korsakoff).
o Carencia de vitamina B12. Causa anemia perniciosa y degeneración de la médula espinal.
- Metabólicas. Debido a:
o Encefalopatía hepática por insuficiencia hepática. Puede ser por una hepatitis, una cirrosis… Se
produce alteración de la conciencia y temblor. Puede haber edema cerebral y actorcitos con
“núcleos desnudos” en la sustancia gris.
o Hipo/hiperglucemia. Los síntomas neurológicos se producen principalmente por las hipoglucemias.
- Tóxicas.
o Metales: arsénico, mercurio y plomo.
o Industriales y ambientales: alcohol metílico (produce ceguera), fosfatos orgánicos, monóxido de
carbono, radiaciones ionizantes…
o Medicamentos: metronidazol (antibiótico), metotrexato y otros quimioterápicos. Las dosis
puntuales que se suelen dar, no se producen estas lesiones, sino que se da en tratamientos
crónicos.
o Otros: alcohol. El enolismo crónico produce atrofia de vermis cerebeloso, problemas de ataxia y
deambulación.
390
20/04/2022 TEMA 59: Malalties neurodegeneratives i desmielinitzants PEM
TEMA 59: MALATIES NEURODEGENERATIVES I

DESMIELINITZANTS
1. Introducció
El parènquima cerebral està format per dos components:
- Neurones: Formades pel cos neuronal, les dendrites i l’axó (cobert de mielina)
- Glia: conforma el 90% de la celularitat, està subdividida en:
o Macroglia: formada pels oligodendròcits (formadors de la mielina), els astròcits (funció metabòlica
i protectora) i l’epèndima (revesteix el sistema ventricular).
o Micròglia
En funció de la localització al SNC de les neurones, tindran una morfologia o una altra:
On més es nota el canvi morfològic és a nivell de la substància negra, on trobem un pigment negre característic
al citoplasma de les neurones.
El 90% del còrtex és neocòrtex, el qual està format per 2 principals tipus de neurones: les granulars i les piramidals,
organitzades en diferents capes (des de la I que és la més externa i té poca quantitat de neurones a la VI que és la
més interna on les neurones tenen una morfologia més fusiforme):
El còrtex del lòbul occipital té les mateixes capes però la

capa IV (capa granular interna) està subdividida en 3 (IVa,
IVb i IVc), ja que en aquesta és on arriben els impulsos
visuals, que són molts. Diu que és com una especialització.
391
La substància blanca està formada pels axons envoltats de
mielina dels cossos neuronals, els quals es troben a la
perifèria formant la substància gris (això en el cas del còrtex,
recordem que a la medul·la és al revés, la substància blanca
és més perifèrica i la grisa més central).
Imatge esquerra: tinció de la substància

blanca amb H-E
Imatge dreta: mateix tall tenyit amb una

tinció de plata (de les millors per veure els
axons). Podem veure com hi ha cel·lularitat
al voltant dels axons, la qual correspon a la
glia (astròcits, oligodendròcits i micròglia).
2. Malalties desmielinitzants
2.1. Esclerosi múltiple (EM)
L’esclerosi múltiple és una malaltia incurable provoca l’aparició de lesions desmielinitzants, neurodegeneratives i
cròniques del SNC (sobretot cervell, medul·la espinal parcialment). Té una etiologia desconeguda, però es creu que
és deguda a processos autoimmunes, genètics o infecciosos.
Afecta molt més a dones que a homes i l’edat d’aparició acostuma a trobar-se entre els 20 -40 anys.
• El diagnòstic es realitza mitjançant una autòpsia o per una biòpsia estereotàxica (guiada).
• La patogènia es causada per un atac del propi sistema immunitari contra les beines de mielina dels nervis
(per això és una malaltia desmielinitzant). A més, les neurones i els seus axons es veuen afectats per altres
mecanismes, fent que perdin parcial o totalment la seva capacitat de transmissió d’informació
(adormiment, pessigolles, espasmes, paràlisis, fatiga i alteracions visuals).
2.1.1. Clínica
Trobem quatre formes clíniques de l’EM:

1) EM benigna → es donen “pics” en la malaltia, però després d’aquests tenim una recuperació complerta,
pel que no hi ha alteració permanent del SNC. No empitjora al llarg del temps i els símptomes són menys
greus.
392
2) EM remitent-recurrent → es dona en fases primerenques i es van donant recaigudes en la malaltia que
l’empitjoren a poc a poc fins que arriba un punt on no empitjora més i és manté. Els símptomes acaben
desapareixent espontàniament al cap de dies/mesos després d’una recaiguda (passen al cap de
setmanes/anys).
3) EM progressiva secundaria: té un curs similar a l’EM remitent-recurrent però sempre hi haurà un

empitjorament de la malaltia, és a dir, la seva evolució no queda estancada. La malaltia canvia al cap d’uns
quants anys. Els símptomes comencen a progressar lentament amb o sense recaigudes.
4) EM progressiva primària: hi ha una progressió crònica des del principi de la malaltia sense que hi hagi
remissió dels símptomes en cap moment. Podem veure que és la única que sempre va a pitjor, mentre que
les altres tenien un període de manteniment després de cada brot. És la més greu de totes.
2.1.2. Proves complementaries
• RMN
A l’esquerra podem veure una RMN

en T2 on es mostra una
hiperintensitat periventricular de la
substància blanca.
A la dreta, la mateixa RMN però en

T1 ens mostra una hipointensitat
periventricular a les zones afectades
(semblen “forats negres”).
2.1.3. Canvis histològics
Tenim 3 tipus de formes histològiques de la malaltia: EM aguda (tipo Marburg), EM tumefacta i EM concèntrica (ha
dit que podem sudar d’aquesta classificació). El que sí que veurem en totes elles és:
• Plaques actives de desmielinització: molt cel·lulars per abundància de macròfags (IHQ CD68), limfòcits
(majoritàriament T, IHQ CD3) i astròcits reactius.
• Pèrdua completa de mielina.
• Axons preservats.
393
A l’esquerra podem veure una placa

activa de desmielinització gris-
marró (assenyalada amb les fletxes),
que està envoltant la banya occipital
del ventricle lateral.
A la dreta veiem un tall histològic

tenyit amb Luxol Fast Blue (tenyeix
la mielina de color blau) que mostra
una àrea de desmielinització al
voltant del 4t ventricle (cercle), està
de color menys blavós.
Veiem un mateix tall histològic tenyit amb tres tincions diferents: H-E, Luxol Fast Blue (tenyeix la mielina) i NF
(tenyeix els axons).
Com podem veure, hi ha una important pèrdua de mielina, ja que tot el tall hauria d’estar pintat d’un color blau
més intens (com el que hi ha assenyalat). D’altra banda, veiem els axons conservats en la tinció per NF
(=Neurofilaments).
Hi ha un augment de la cel·lularitat que té

tendència a acumular-se al voltant dels vasos
(imatge d’un vas ampliada a sota). Aquestes
cèl·lules seran principalment astròcits reactius,
limfòcits (sobretot T) i macròfags.
394
En un mateix teixit afectat per EM podem trobar plaques tant actives com inactives, amb les seves respectives
diferències:
• PLAQUES ACTIVES
o Hi ha una major pèrdua de mielina en comparació a la pèrdua d’axons.
o Infiltrat limfocitari (T) predominantment perivascular.
o Augment de macròfags perivascular i en tot el parènquima. Augment de la cel·lularitat
o Astrocitosi reactiva.
o Edema cerebral per activació de citocines i substàncies tòxiques per la mielina.
A l’esquerra veiem una tinció amb H-E d’una EM aguda/activa on es veu axonopatia amb axons esferoïdals (es
el que posa al ppt xd) i a la dreta es veu el mateix però amb una tinció de plata = BIELCHOWSKY, que si recordem,
serveix per veure els axons.
• PLAQUES INACTIVES
o Pèrdua total de mielina.
o Marges entre la zona sana i la afectada molt clars i sense cèl·lules.
o Pèrdua d’oligodendròcits.
o Preservació axonal relativa en comparació a la pèrdua de mielina (també s’afecten una mica els
axons). Els axons estan més afectes en una placa activa que en una inactiva.
A l’esquerra veiem una tinció amb H-E d’una EM inactiva, on es veu el marge molt ben delimitat entre la zona
afectada (dreta) i la zona no afectada (esquerra). La tinció de la dreta és una LFB-PAS, que tenyeix la mielina
de color blau, pel que podem veure que a la zona afectada no n’hi ha. També hi ha pèrdua d’oligodendròcits
als marges entre la zona afectada i la no afectada.
395
En aquesta tinció de plata (=BIELCHOWSKY),

podem veure com els axons estan molt més
conservats que no pas en una placa activa
(compareu imatges que es veu molt clar).
3. Malalties neurodegeneratives
N’hi ha moltes, però només veurem les malalties priòniques (Creutzfeld-Jakob), l’Alzheimer, la degeneració dels
lòbuls frontal (FTLD) i temporal, el Parkinson i l’Esclerosi Lateral Amiotròfica (ELA).
Les malalties neurodegeneratives van associades a dipòsits

de proteïnes, que seran unes o unes altres en funció de la
malaltia:
- Alzheimer: tau, Aβ.

- FTLD: tau, TPD-43, FUS.
- Parkinson: tau, α-sinucleina.
- ELA: TPD-43, FUS.
3.1. Malaltia d’Alzheimer

L’Alzheimer és una malaltia neurodegenerativa que va associada a
demència. La seva presentació és majoritàriament esporàdica (90%), tot i
que un petit percentatge s’associa a herència familiar (<10%). Afecta molt
més a dones que a homes.
• Factors de risc: edat de presentació, antecedents familiars, malalties cardiovasculars, afectació cerebral i
baix nivell educatiu.
• Diagnòstic: distribució topogràfica i densitat de les plaques neurítiques i els cabdells neurofibrilars + historia
clínica de demència.
396
• Patogènia: l’escissió del precursor de la
proteïna amiloide produeix un pèptid soluble
innocu, però l’escissió de a proteïna
precursora de l’amiloide allibera proteïnes
Aβ que formaran agregats i es depositaran
en forma de cabdells neurofibrilars i
formaran plaques neurítiques.
• Clínica: pèrdua de la memòria immediata,
deteriorament cognitiu, trastorns
conductuals, canvis en la personalitat,
deteriorament de la capacitat de moviment
o al caminar, baix nivell d’energia, canvis en
l’estat d’ànim, problemes d’atenció i
orientació, incapacitat de resoldre operacions aritmètiques senzilles.
Tot això comporta una supervivència de 10 anys.
Dues grans estructures predominen en la malaltia:
• Plaques senils neurítiques → nucli dens de beta amiloide amb cèl·lules inflamatòries i neurites distròfiques
a la seva perifèria. Les neurites són qualsevol de les projeccions que surten d’una neurona (dendrites o
axó).
A l’esquerra veiem assenyalat amb fletxes plaques neurítiques distròfiques al voltant de nuclis d’amiloides.
A la dreta, en una tinció IHQ per Aβ, es veu marcat el nucli de la placa neurítica amb el neuropil al voltant.
• Cabdells neurofibrilars → agregats intracitoplasmàtics de proteïna tau

hiperfosforilada a l’interior de les neurones. Comencen apareixent al còrtex
entorrinal i a mesura que avança la malaltia apareixen en altres
localitzacions, com l’hipocamp, les àrees límbiques del lòbul temporal, les
àrees d’associació del neocòrtex i per últim, a les àrees primàries sensorials
i motores.
397
A dalt a l’esquerra veiem un cabdell neurofibril·lar

a l’interior d’una neurona assenyalat amb una
fletxa.
A dalt a la dreta tenim una tinció de plata que

mostra un cabdell neurofibril·lar a l’interior del
citoplasma.
A baix a l’esquerra tenim una IHQ contra TAU, que

ens permet veure que tant el cabdell com les
neurites que envolten la placa senil neurítica
contenen tau.
Cabdells neurofibril·les al
citoplasma de neurones
del neocòrtex.
398
A més, podem trobar alteracions generals del SNC com:
- Disminució de la densitat de les sinapsis.

- Pèrdua neuronal amb atròfia secundaria.
- Gliosis (“reacció de la glia a processos patològics”) a la substància gris i blanca.
- Canvis d’angiopatia amiloide cerebrals.
• RMN
RMN d’un cervell amb

Alzheimer. Es pot veure
una clara atròfia
generalitzada de la
substància blanca.
Cervell amb atròfia

generalitzada on es veu
clarament un engruiximent de
les circumvolucions.
A la imatge de l’esquerra es
veuen les meninges a
l’hemisferi E i al D no. La vaina
blanca són meninges.
3.2. Demència amb cossos de Lewy

La demència amb cossos de Lewy és una malaltia neurodegenerativa que s’associa freqüentment a l’Alzheimer. Té
una menor supervivència que aquest últim, sent de tan sols 5-6 anys després del diagnòstic.
• Clínica: demència, al·lucinacions, fluctuacions del nivell de consciència, parkinsonisme, moviments ràpids
dels ulls, alteracions de la son, alteració de la funció dopaminèrgica i sensibilitat a neurolèptics.
• Patogènia: trobarem cossos de Lewy al còrtex cerebral, a ganglis basals, al cervell i a la medul·la espinal. En
resum, a tot el SNC.
Trobarem:
- Cossos de Lewy: són inclusions citoplasmàtiques eosinofíliques i rodones
formades per alfa-sinucleina, ubiqüitina i proteïnes de neurofilament, que es
troben als cossos neuronals de les neurones del còrtex.
- Abundants plaques d’amiloide.
- Escassos cabdells neurofibrilars (a diferència que l’Alzheimer).
- Atròfia del lòbul temporal menys pronunciada que en l’Alzheimer.
399
• RMN
A la imatge de l’esquerra i la del mig veiem uns talls coronals de cervell, on s’aprecia clarament una atrofia del
lòbul temporal medial.
A la imatge de la dreta podem veure una pèrdua de substància negra, fent que aquesta es dibuixi de manera
més difusa i no tant marcada (més de color gris que negre). Podem veure on hi ha la fletxa com gairebé no
queda substància negra.
A la imatge de l’esquerra veiem encerclat als cossos pàl·lids precursors dels cossos de Lewy, els quals tenen
inclusions citoplasmàtiques rosades (eosinofíliques), denses i amb un halo. Just a sota, podem veure un cos de
Lewy assenyalat. La imatge del mig és una tinció de plata (=BIELCHOWSKY) que marca els cossos de Lewy també,
d’una manera molt més clara. A la imatge de la dreta veiem una IHQ per alfa-sinucleina, on es marquen encara
més contrastats el lloc on hi ha precursors o cossos de Lewy.
A més a més, amb menys augments i en

una H-E podem veure com el teixit
adquireix una estructura espongiforme
(com una esponja). Aquest fet és similar
al que presenten les malalties
priòniques (les veurem a continuació).
400
3.3. Degeneració del lòbul fronto-temporal (FTLD)
La degeneració del lòbul fronto-temporal (FTLD) és una malaltia neurodegenerativa que cursa amb demència
fronto-temporal (coneguda com a Malaltia de Pick), on predominen les alteracions del comportament i de la
personalitat. També cursa amb una afàsia progressiva no fluent i amb una afàsia semàntica.
Es classifiquen segons si són causades per dipòsits de Tau o d’Ubiqüitina.
LES ALTERACIONS HISTOLÒGIQUES SERAN LES MATEIXES, L’ÚNIC QUE CANVIARÀ SERÀ EL TIPUS DE PROTEÏNA
QUE S’ACUMULA A L’INTERIOR! (t’ha quedat clar Ayu?)
A les dues imatges superiors veiem IHQ contra

la proteïna TDP-43 (=ubiqüitina), que ens
marquen a l’esquerra inclusions
citoplasmàtiques amb pèrdua de la reactivitat
nuclear normal, mentre que a la dreta, com hi
ha mutacions en la progranulina, les inclusions
han passat a ser intranuclears.
A baix a l’esquerra veiem un cabdell

neurofibril·lar marcat amb una IHQ contra tau.
Veiem a l’esquerra cossos de Pick

(a la malaltia de Pick), que són
globulars i pàl·lids i es localitzen a
nivell citoplasmàtic dels cossos
neuronals del còrtex. Estan
encerclats. Si féssim una IHQ,
sortirien positiu per tau (dreta).
401
Podem veure una clara

atròfia del còrtex temporal
anterior i del lòbul frontal.
3.4. Malalties priòniques (Malaltia de Creutzfeldt-Jakob)

La Malaltia de Creutzfeldt-Jakob és una malaltia neurodegenerativa causada per prions. Es tracta d’una
encefalopatia espongiforme altament contagiosa, que no té tractament, molt rara i amb un període d’incubació
perllongat, pel que acostuma a donar simptomatologia al voltant de l’edat de 60 anys.
• Clínica: causa la malaltia de les vaques boges, que cursa amb demència ràpidament progressiva amb
mioclònies, tremolors, atàxia, rigidesa i dolors musculars per tot el cos.
Es pot presentar de diverses formes: esporàdica (>85% dels casos, donant simptomatologia al voltant dels 60 anys),
iatrogènica (trasplantaments d’òrgans o teixits, teràpia hormonal, transfusions de sang o aliments contaminats) i
familiar (>10%, donant simptomatologia abans dels 40 anys).
• Patogènia: la conformació d’una hèlix alfa de PrP pot canviar de manera

espontània a conformació beta, ja sigui per causa genètica o per fonts
exògenes (carn contaminada, transfusions sanguínies...). Aquest canvi farà
que la PrP beta converteixi a altres PrP alfa a PrP beta per contacte, és a dir,
la PrP beta contactarà amb una PrP alfa i la convertirà a PrP beta, formant
agregats de proteïna anòmala.
Igual que en la demència amb A més, es formen unes IHQ positiva per dipòsit de
cossos de Lewy, podrem veure plaques esfèriques proteïna priònica (PrP beta).
a grans augments un aspecte (assenyalades amb una
espongiforme del parènquima fletxa), les quals estan
cerebral. envoltades de vacúols.
402
• RMN
En una RMN veuríem

senyals hiperintenses a
nivell periventricular,
causades pel dipòsit de
proteïna PrP anòmala. A la
dreta podem veure l’atròfia
cerebral que això causa.
3.5. Parkinson
El Parkinson és una malaltia neurodegenerativa on la principal estructura afectada són les
neurones dopaminèrgiques de la substància negra. Es dona formació de cossos de Lewy
(marcats amb una fletxa a la imatge) per agregats de proteïna alfa-sinucleina en aquestes
neurones. També es dona dipòsit i formació de cossos de Lewy en altres zones del SNC.
Segons on es trobin aquests cossos de Lewy, la progressió de la malaltia serà major o

menor (només ho ha nombrat):
- Estadi 1: nucli motor dorsal del vague. - Estadi 4: nuclis basals de Meynert.
- Estadi 2: locus ceruleus i àrees olfactòries. - Estadi 5: nuclis d’associació.
- Estadi 3: substància negra. - Estadi 6: neocòrtex primari.
• Clínica: bradicinèsia (lentitud de moviments), rigidesa, tremolor, pèrdua de control postural per dèficit de
secreció de dopamina, pèrdua de l’olfacte (anys abans del diagnòstic normalment), fluctuació de l’estat
d’ànim (irritabilitat) amb depressió, estrenyiment i pertorbació del son amb moviments atípics durant la
fase REM.
A l’esquerra veiem una substància negra degenerada (marcada amb fletxes) per la malaltia de Parkinson, a la
vora d’una substància negra normal.
Al mig veiem un cos de Lewy format per dipòsit de alfa-sinucleina.
A la dreta veiem una IHQ positiva per alfa-sinucleina.
403
3.6. Esclerosi lateral Amiotròfica (ELA)
descansa un moment i posa el minut 1:12.
L’Esclerosi Lateral Amiotròfica (ELA) és una malaltia neurodegenerativa que està causada per una pèrdua de les
arrels anteriors de la medul·la (motores), en comparació amb les posteriors (sensitives).
A l’esquerra podem veure la pèrdua d’arrels anteriors si ho comparem amb la gran quantitat d’arrels posteriors
que veiem.
A la dreta veiem com amb una fletxa marca una zona amb menor densitat de fibres nervioses, que correspon a
la zona anterior, concretament a la via corticoespinal.
EXAMEN DE PEM:
EL ARIZA VEIENT
TREMENDOS XUSCOS
D’EXAMENS
AH, PERO EL ARIZA AMB

LES 2es MATRÍCULES
404
María Sánchez Dra. Raquel López
21/04/2022 TEMA 60: TUMORES DEL SNC PEM
TEMA 60: TUMORES DEL SNC

E SNC está dividido en partes y cada una lleva a cabo una función
superior diferente. Es importante conocer cuál es la función de
cada parte ya que, dependiendo de la sintomatología del
paciente, podremos intuir que zona del cerebro puede estar
afectada. Por ejemplo: si hay alteraciones del comportamiento
normal, podemos sospechar del lóbulo frontal, pero si hay
alteraciones del habla, sospecharemos de la zoan de Wernicke o
Brocca. No ha explicado las dos imágenes de abajo, pero las dejo
porque están en el Power.
El cerebro está recubierto por las meninges, que están formadas por la duramadre, la aracnoides y la piamadre.
La duramater (imagen 1), la capa más externa del cerebro, es una capa de tejido conjuntivo denso con mucho
colágeno y poca celularidad (sobre todo fibroblastos). Por debajo, encontramos la leptomeninge, formada por la
aracnoides (tejido conectivo laxo con estructuras vasculares y células meningoteliales y células parecidas a
fibroblastos, imagen 2) y la piamater (poca celularidad, imagen 3). Por último, tenemos el epéndima (imagen 4),
una monocapa de células epiteliales alargadas/cuadradas que recubren el sistema ventricular.
1. 3.
2
1. Clasificación de los tumores del SNC según la OMS

Ha dicho que nos fijemos en las tablas de la OMS. No hay que saberse todas las clasificaciones ni las tablas, que
para eso ya tenemos los manuales, pero no saltéis este apartado porque es importante.
Los manuales para la clasificación de los tumores cerebrales se han ido actualizando a lo largo de los años. Las
versiones iniciales de 1979 y 1993, se basaban únicamente en características morfológicas, que clasificaban el
tumor en función del tipo histológico y de grado de malignidad.
Las versiones de 2000 y 2007 llevan a cabo una clasificación morfológica, pero también dan una información
molecular descriptiva. Es decir, el tipo de tumor seguía definiéndose en función del tipo histológico y el grado de
malignidad, pero también se definían cuáles eran los marcadores moleculares de los tumores, sin que esto influyese
en el diagnóstico.
En 2016 hay un cambio importante, pasando a ser un diagnóstico integrado morfo-molecular donde tanto el
diagnóstico hsitológico como molecular es necesario para diagnosticar la entidad. Es decir, un tipo de tumor viene
definido por los cambios histológico y los marcadores moleculares que presenta y no solo por la morfología.
405
1.1. Versión de 2021
En 2021, se desarrolló un nuevo manual donde el criterio molecular es aún más importante, habiendo algunas
entidades que solo tienen un diagnóstico molecular. Dentro de las características generales del manual
encontramos:
- Importancia de incorporar los datos moleculares al diagnóstico de un mayor número de entidades. Por lo
tanto, es un diagnóstico integrado. Por lo tanto, necesitamos el diagnóstico histológico, el grado de
malignidad y el diagnóstico molecular para llevar a cabo el diagnóstico.
- Se definen nuevas entidades, muchas de ellas solo tienen un diagnóstico molecular.
- Dentro de cada entidad, hay una gradación. Además, desaparece el término anaplásico.
- Gradamos en números arábigos (no romanos)
- Aparecen parámetros moleculares como criterios de grado (grado combinado histomolecular)
Las características específicas del manual son:
- Nueva clasificación de los ependimomas basada en la localización y en las alteraciones moleculares. Por
ejemplo: ahora se diferencian los ependimomas supratentoriales, los ependimomas de fosa posterior y
epndimomas de fosa posterior, cuando antes solo se hablaba de epndimoma.
- Aparecen criterios moleculares de grado en los meningiomas
- Aparece el grupo de los gliomas de “tipo pediátrico” dentro de los gliomas infiltrantes. Hasta el momento
solo estaba reconocido el glioma de la línea media K27 como pediátrico.
Si comparamos la clasificación de 2016 con la de 2021, por ejemplo, en 2016 los tumores astrocitarios y gliales
estaban clasificados dentro de la misma categoría porque compartían alteraciones moleculares, mientras que en
2021 los gliomas infiltrantes entran dentro de los astrocitomas circunscritos, tumores glioneuronales y tumores
neuronales porque comparten otras alteraciones moleculares. También dividimos los tumores de adultos y
pediátricos y dentro de los pediátricos, se dividen en bajo y alto grado. Además, en 2021, muchas de las entidades
incorporan parámetros moleculares en su definición o son útiles para su diagnóstico o gradación.
2. Gliomas
Los gliomas constituyen entidades clinicopatológicas con
características clínicas, radiológicas y morfológicas muy
determinadas. Los gliomas pueden ser:
- Gliomas no infiltrantes (astrocitomas circunscritos): tienen

mejor pronóstico debido a que están mejor delimitados y
pueden extirparse mejor, considerándoseles un grado 1 y, en
menos casos, 2. Además, presentan poca tendencia a la
recidiva y a la progresión.
- Gliomas infiltrantes: peor delimitados, por lo que tienen un mal pronóstico y un menor tiempo de
supervivencia global. Son de grado 2, 3 y 4 y estos sí que tienden a recidivar y a progresar.
La OMS clasifica los tumores del SNC en tipos histológicos y grados de malignidad y según la clasificación, el
tratamiento y el pronóstico serán diferentes:
- El tipo histológico hace referencia a la célula normal del SNC a la que imita la célula tumoral.
- El grado de malignidad va de I (más benigno) a IV (más maligno). Así, el grado histológico 1 y 2 se consideran
de bajo grado y el 3 y 4 de alto grado:
406
o Grado 1. Bajo potencial proliferativo y hay posibilidad de curación por cirugía.
o Grado 2. Bajo potencial proliferativo y. Tiende a la recurrencia y a la progresión y puede llegar a
infiltrar. La esperanza de visa es de 5 años.
o Grado 3. La histología presenta malignidad (atipìa, mitosis…), hay recurrencia, progresión e
infiltración. El tratamiento es radioterapia y quimioterapia y la esperanza de vida es de 2-3 años.
o Grado 4. La histología presenta malignidad (atipìa, mitosis…), hay recurrencia, progresión e
infiltración extensa y a LCR. El tratamiento es radioterapia y quimioterapia y la esperanza de vida
es de <1 año en glioblastomas y >5 años en tumores germinales.
A nivel histológico, todos los gliomas infiltrantes, es decir, de grado 2 a 4 se caracterizan por:
- Infiltración del parénquima vecino no tumoral

- Hipercelularidad
- Atipia citológica
- Proliferación celular
- Hiperplasia microvascular
- Necrosis
La presencia de hiperplasia microvascular y/o necrosis determina que los gliomas sean de alto grado (grado 3 y 4).
2.1. Meningioma
Los meningiomas derivan de las células meningoteliales de la
aracnoides, aumentando la frecuencia con la edad (66 años) y
siendo más comunes en mujeres que en hombres. Las lesiones se
pueden encontrar a nivel intracranial, intraespinal o infraorbitario.
En la RMN T1 y T2, observamos lesiones bien delimitadas que
captan muy bien el contraste y presentan refuerzo de la cola dural
(es como una mini cola que lo ancla al hueso). Además, están
localizadas en la convexidad, pegada a la duramater, y producen
efecto masa.
A nivel macroscópico, en la imagen

izquierda vemos una lesión redonda y
bien delimitada, que parece que no
infiltra. En este caso, presenta algunos
focos hemorrágicos. Típicamente, al
corte (imagen derecha) tienen una
morfología en coliflor, teniendo zonas
más fibrosas (blanquecinas) y otras
más hemorrágicas. En la imagen, la duramater está en la parte inferior y vemos como la lesión la infiltra (flecha).
Esto no le confiere más agresividad ni peor pronóstico, pero si infiltrase hacia abajo, hacia el parénquima cerebral,
sí que sería más agresivo y le conferiría malignidad.
407
A nivel histológico observamos
un aumento de la celularidad,
con células de núcleos más
alagados u ovalados. Además, se
observan cuerpos de samoma y
remolinos, que son anillos de
hialina. Además, hay agujeros
intranucleares y
pseudoinclusiones eosinofílicas.
En la imagen derecha, las partes más rosaditas son la duramater,

que se ve así por el colágeno. Observamos que la lesión, de un
color más violáceo, está infiltrando la duramater. Que infiltre la
duramater, no le confiere peor pronóstico. En el caso que infiltre
el parénquima cerebral, sí que tiene peor pronóstico (es
importante que quede claro este concepto).
2.1.1. Utilidades de la IHQ
- Identificar tipo celular (PGFA, S100, CK, HMB45, CD3/20,….)

- Identificar la infiltración tumoral (NF y Sinaptofisina)
- Identificar la proliferación vascular (CD 31, CD 34, marcadores endoteliales y SMA)
- Marcadores de proliferación (Ki 67)
2.1.2. IHQ en meningiomas
- Receptores de la somatostatina. Intensamente positivo

- EMA (antígeno epitelial de membrana). Se marca muy débil.
- Receptores de progesterona. Es poco positivo.
- PGFA, como marcador de infiltración.
Muchas veces, la IHQ nos ayuda a diferenciar entre diferentes tipos de meningiomas (que no hay que saberse y no
se han comentado aunque estén escritos en el Power)
IHQ de SSTR2 IHQ de EMA IHQ de receptor de

progesterona
408
IHQ de PGFA. Es un grado 2 Inmunopositividad para citoqueratina (CK) y CEA. Nos marca un
porque hay invasión de la subtipo de glioma especial (G1) que forma unas glándulas, que son
duramater positivas para CK (glándula) y CEA (material del interior de las
glándulas).
En la clasificación de 2021, algunos de los cambios en la clasificación de los meningiomas han sido:
- Los subtipos están incluidos en el tipo (entidad)
- Se mantienen los grados (G1, G2, G3)
- Aparecen marcadores moleculaes, que determiann el grado. Aunque a nivel histológico no se le pueda
clasificar como G3, si hay uno de estos maradores, ya se consideran G3:
o Mutación del promotor de TERT (G3)
o Delección homozigota de CDKN2A/B (G3)
- Pérdida de expresión nuclear de H3 K27 me3 indica mal pronostico
- Todavía no queda claro a que meningiomas se les tendrán que hacer estas determinaciones moleculares.
Es importante saber que aquello que diferencia un G1 de un G2 es que en el G2 hay invasión del parénquima
cerebral por parte del menigioma, mientras que en el G1, puede haber invasión, pero de la meninge. Dentro de la
clasificación del grado histológico, tenemos (esto no hay que sabérselo, lo importante es lo que está escrito en este
párrafo):
- Grado 1. No cumple criterios de menigioma atípico

o anaplásico. Las histologías que presenten células
con citoplasma claro, células de morfología
coroidea, papilar o rabdoide, no se pueden
clasificar como grado 1.
- Grado 2. >4 mitosis por campo junto a tres de los
siguientes criterios: hipercelularidad, arquitectura
en sabana, clusters de células pequeñas,
macronúcleos o necrosis espontánea.
- Grado 3. Protrusiones del menigioma hacia el
parénquima cerebral adyacente (infiltración) y
presencia de parénquima normal entre las células
del meningioma.
- Grado 4. >20 mitosis/campo o hay una morfología
que no me permite saber qué tejido tengo delante
o si es un sarcoma, carcinoma o melanoma.
409
2.2. Glioma infiltrante
2.2.1. Glioblastoma multiforme
El glioblastoma multiforma es el tumor primario más frecuente de alto grado (grado 4, OMS 2021). Es más común
en pacientes de >40 años (55-85 años) y tiene mal pronóstico.
En la RMN con contraste, se ve como una lesión muy heterogénea,

donde ya se distingue que es infiltrante. Además, los glioblastomas,
típicamente, producen una captación en anillo del contraste. Esto
ya sugiere que es un meningioma solo con las pruebas de imagen.
Muchas veces producen una afectación en los dos hemisferios,
como en alas de mariposa. Suelen producir edema alrededor y
efecto masa.
En el caso de las biopsias intraoperatorias cerebrales, la muestra no

se congela directamente, sino que se utilizan microcristales con los que se hacen improntas citológicas en el tejido,
consiguiendo que se descame. Las células que se descaman y quedan pegadas al cristal, son las que se estudian.
Con el primer cristal, se toca el tejido (touch); el segundo cristal, lo deslizamos sobre el tejido (smirf) y, por último,
se coge un trozo de tejido y se chafa con dos cristales.
En todos los tumores cerebrales, si a nivel microscópico,

observamos en los microcristales una filaridad en el fondo de la
muestra, nos indica que es un tumor primario cerebral. Sino,
sospechamos de metástasis. En la imagen, observamos células
atípicas, ya que están más alargadas, grandes, binucleadas, hay
mucha celularidad… Lo normal es que todas las células fueran
pequeñas y redondas, muy iguales entre sí. Además, también se
observa la filaridad.
La proliferación microvascular
son vasos mal hechos por lo que
vemos células endoteliales muy
grandes. Esta proliferación,
tiende a producir cuerpos
glomeruloides (imagen derecha)
debido a que los endotelios se
juntan y dan una forma que
recuerda al glomérulo.
En la imagen, observamos una necrosis, con las células fantasma en su

interior, sin núcleo. Además, es una necrosis en empalizada, ya que suele
estar rodeada por células muy ordenadas a su alrededor. En los gliomas
infiltrantes, la IHQ suele ser:
Marcadores de célula glial tumoral: PGFA, S-100, Olig 2

Marcadores de cerebro sano infiltrado: NF, SINAPTOFISINA
410
Glioblastoma: IDH
Observamos proliferación microvascular (flecha azul), con necrosis

(circulo) y una gran proliferación celular con atipia (flecha naranja). Pero
esto no basta para diagnosticar un glioblastoma. Actualmente, para
determinar si la lesión es un glioblastoma, la OMS establece que es
esencial que en la lesión se observe: glioma astrocítico difuso, IDHwt y
H3wt. Una vez hemos encontrado estos tres parámetros, debemos
buscar otros parámetros para acabar de hacer el diagnostico. En
resumen:
- El Glioblastoma es por definición IDHwt (y H3wt) (no hay GB

mutados)
- Por definición es un tumor de tipo adulto (no hay GB pediátricos)
- Es un grado 4 de malignidad
- La mutación del promotor de TERT*, la amplificación de EGFR y la firma +7/-10 son criterios moleculares
de GB y la necrosis y la proliferación microvascular son criterios histológicos, pero basta con que dos de
ellos estén presentes para el diagnóstico.
Para determinar si la IDH está mutada o es no mutada (wt), se hace una IHQ contra IDH mutada. Si es negativa, se
considera que IDH es wt y si hay proliferación microvascular y el paciente tienen más de 55 años, es diagnóstico de
glioblastoma.
Pero, si después de la IHQ negativa, no hay proliferación microvascular ni necrosis y el paciente tiene menos de 55
años, no nos podemos fiar de la IHQ ya que probablemente presente una IDH mutada, pero no con la mutación
típica. Por lo tanto, se hacen otros estudios para descartar otras posibles mutaciones de IDH, menos comunes.
Así, hay dos IDH: IDH1 y IDH2. Normalmente, la mutación que se busca con la IHQ es IDH1-R132H, que es la
mutación más prevalente (93% de los casos), pero si es negativa se buscan otras mutaciones en IDH1 o IDH2. Por
lo tanto, una IHQ negativa para IDH1-R132H no significa IDHwt, sobre todo en menore de 55 años donde lo normal
es que esté mutada en el glioma.
2.2.2. Oligodendroglioma
El ologodendroglioma tiene afinidad por el córtex cerebral, siendo un glioma infiltrante con rasgos
oligodendrogliales. En la clasificación de la OMS de 2021, solo encontramos el grado 2 y 3 de malignidad, siendo
tumores de buen pronóstico. Normlamente, los grado 2 se suelen diagnosticar alrededor de los 43 años y el grado
3, a los 50 años. Los oligodendrogliomas siempre presentan mutación de IDH 1 o 2 y codelección 1p/19q y son más
comunes en hombres que en mujeres.
En la RMN con contraste vemos que son lesiones que captan
contraste, pero con alguna región que no lo capta. Además, son
bastante irregulares. Presentan edema alrededor.
411
Al igual que en los gliomas, cuando se hacen biopsias
intraoperatorias, se hacen improntas con microcristales para
observar la filaridad (tumor primario). En este caso, observamos
núcleos muy guales, redondos y pequeños, que ya nos dan una
idea de que es una lesión de bajo grado. También hay muchos
vasos y filaridad.
Al hacer la inclusión en parafina,

vemos núcleos homogéneos y
redondos, con unos halos
perinucleares alrededor del
núcleo (parece un huevo frito) y
vasos sanguíneos ondulados,
que le dan morfología en celda
hexagonal. Además, suele
haber espacios quísticos, con un material proteináceo en su interior. En estas lesiones, las células tienden a
posicionarse alrededor de las neuronas, produciendo satelitosis perineuronales.
La IHQ es positiva para: IDH1 R132H+, Olig2+, PGFA+, ATRX+ y KI 67 (>5% de casos)
Para el diagnóstico de oligodendroglioma es esencial que haya un glioma infiltrante difuso, acompañado de
mutación de IDH 1 o 2 y codelección 1p/19q. Para la gradación de la malignidad del oligodendroglioma
observáremos el número de mitosis:
- Grado 2: <6 mitosis por campo.

- Grado 3: >6 mitosis por campo. La deleción homocigota de CDKN2A puede trasformar un
oligodendroglioma de grado 2 en un grado 3 y se detecta mediante FISH. No se pide normalmente, pero se
suele pedir cuando el diagnóstico histológico no es claro.
En resumen:
- El diagnóstico del oligodendroglioma requiere de la presencia de mutación en IDH y codeleción 1p/19q
(OMS 2016)
- No hace falta que el glioma tenga morfología oligodendroglial.
- Se grada dentro del tipo (ya no existe el oligodendroglioma anaplásico).
- La deleción homocigota de CDKN2A es un criterio (molecular) de grado 3.
2.3. Gliomas bien circunscritos
2.3.1. Astrocitoma pilocítico
El astrocitoma pilocítico es una lesión de bajo grado, bien delimitada

de patrón bifásico, que suele presentarse en el cerebelo durante las 2
primeras décadas de vida. Según la OMS (2021) es un grado 1, con una
buena supervivencia global. A nivel histológico, presenta fibras de
Rosenthal y cuerpos granulares eosinofílicos.
En la RMN, vemos los astrocitomas pilocíticos como lesiones muy lisas,

quísticas, que no captan contraste en general, pero que típicamente
captan un nódulo de contraste en la periferia.
412
En el astrocitoma pilocítico
encontramos mezclado un
componente más celular con un
componente más laxo (lesión
bifásica), habiendo zonas donde
se entremezclan estas dos zonas.
En las zonas más laxas (imagen
derecha), vemos un menor número de células con núcleos más redondos y una especie de alo alrededor, que
recuerda a los oligodendrocitos. Además, en estas zonas más laxas también encontramos cuerpos granulares
eosinofílicos.
En las zonas más celulares

encontramos las fibras de
Rosenthal, de un color rosa
intenso, junto con las que
podemos encontrar células
gigantes multinucleares.
Además, podemos encontrar una

proliferación microvascular que
forma cuerpos glomerulares, que
sugieren que es de alto grado,
pero NO es de alto grado, sino que
es un grado 1.
En la IHQ, se marcan con:
• Olig2, en áreas oligo-like

• PGFA+
• Ki67, que marca el índice de proliferación (<1% de la muestra, pero puede ser superior).
• IDH-
IHQ de Olig2 IHQ de PGFA2 IHQ de ki67
413
María Sánchez Dr. Pedro L. Fernández
27/04/2022 TEMA 61: PATOLOGIA NERVIO PERIFÉRICO Y DEL MÚSCULO PEM
TEMA 61: NEUROPATOLOGÍA V. PATOLOGÍA DEL NERVIO

PERIFÉRICO Y DEL MÚSCULO
SNC: formado por el encéfalo y la médula espinal. Contiene el cuerpo
neuronal, las dendritas y la parte proximal del axón.
SNP: empieza a partir de la salida de los axones neuronales a través del

foramen oval del cráneo y los forámenes pequeños de las vértebras, por
lo que la mayor parte del SNP está compuesto por la parte distal de los
axones del SNC, formando los nervios. Estos nervios se distribuyen por
todo el organismo llevando información sensitiva y motora. Así, las
células motoras acaban haciendo sinapsis con las fibras musculares a
nivel distal, trasmitiendo la información motora a través de impulsos nerviosos.
En el SNP, encontramos las células de
Schwann recubriendo los axones de las
neuronas con mielina de forma intermitente,
formando los internodos, dejando pequeños
espacios entre ellos, que son los nodos de
Ranvier. Este recubrimiento segmentaría hace
que la trasmisión del impulso nervioso sea más eficiente y rápida, siendo necesario para una buena trasmisión
nerviosa tanto motora como sensitiva.
Durante la formación de la neurona, la célula de
Schawann rodea el axón con su citoplasma, de
forma que su núcleo queda en la periferia.
Posteriormente, se va enrollando alrededor del
axón, de forma que al final queda una estructura con
forma laminada donde encontramos intercaladas la
membrana de las células de Schwann y su
citoplasma con el espacio extracelular. Además,
alrededor del axón queda el espacio periaxonal. Así, la célual de Schwann produce la
vaina de mielina que envuelve al nervio periférico.
En la MET podemos observar un axón rodeado de una vaina de mielina (negro

intenso). En el lateral, observamos el núcleo de la célula de Schwann. En la parte
inferior vemos fibras no mielinizadas. Tanto las fibras mielinizadas como las
desmielinizadas, forman parte del mismo nervio.
ESTRUCTURA DE UN NERVIO:
Un nervio está formado por varios fascículos nerviosos, que a su vez están
formados por varios axones envueltos o no por mielina. Además, dentro del
nervio hay un componente conjuntivo, ya que cada axón está recubierto por
endoneuro, cada fascículo por perineuro y cada nervio por epineuro. Dentro
del nervio, alrededor de los fascículos encontramos tejido graso y vasos
sanguíneos interfasciculares.
414
Imagen de MO de diferentes fascículos nerviosos rodeados por

perineuro. Dentro de ellos, podemos observar axones
mielinizados y desmielinizados. Alrededor, tenemos el epineuro
interfascicular y epifascicular, donde observamos la presencia de
vasos sanguíneos interfasciculares y de tejido graso.
Como hemos dicho antes, el SNP empieza una vez los axones salen
a través del foramen oval o de los forámenes vertebrales, por lo que todo el SNP está formado por nervios (axones
de las motoneuronas), aunque también presenta dos tipos de cuerpos neuronales: los cuerpos neuronales de las
neuronas sensitivas, que trasportan la información sensitiva desde los tejidos hasta el SNC, y las neuronas del SNA,
que van hasta las glándula, el músculo liso (por ej.: pared intestinal) y el músculo cardíaco. Son los únicos tipos de
cuerpos neuronales que encontramos en el SNP.
Una unidad motora está formada por una única neurona que hace sinapsis con varias células musculares y las
inerva, de forma que un mismo músculo está inervado por varias unidades motoras. Así, esto es la unidad motora
normal, pero cuando se producen neuropatías, puede producirse una:
• Desmielinización segmental. Parte de la

mielina que recubre el axón desaparece, en
una zona concreta. Pero si la desmielinización
no es muy profunda, la neurona puede seguir
produciendo el movimiento de las neuronas,
aunque el impulso se trasmita peor.
• Degeneración axonal. Esta situación es más
grave, las células musculares que eran
inervadas por esa unidad motora, se atrofian
por falta de estimulación. En esta situación,
pueden ocurrir dos cosas: las neuronas
adyacentes intactas pueden crear nuevas conexiones con las células musculares que han quedado sin
inervar y ahora las controla o puede que no vuelvan a reinervarse y no vuelvan a ser funcionales. En algunos
casos, puede ser que el mismo axón degeneradp, empiece a generar yemas que reinervarán las fibras
musculares.
Tenemos otra situación donde el problema se encuentra a nivel de la fibra muscular y no de la neurona,
produciéndose miopatías. En este caso, el nervio está intacto e inerva al músculo, pero aun así los miocitos no son
capaces de contraerse y se atrofiarán.
1. Neuropatías
Dentro de las neuropatías del SNP, podemos encontrar:
• Neuropatías periféricas.
• Neoplasias de los nervios periféricos (células de Sshwann y otras). Estas se explicaron en el tema 53
(apartado 7)
415
1.1. Neuropatías periféricas
Las neuropatías periféricas son procesos que causan la interrupción del impulso eléctrico en los nervios periféricos,
presentando 2 categorías morfológicas que suelen aparecer combinadas: patologías por degeneración axonal o
patologías por desmielinización segmentaria, donde hay una lesión de las células de Schwann.
1.1.1. Degeneración axonal
Las lesiones primarias del axón, como son traumas del cuerpo axonal o el
axón proximal, isquemias, lesiones químicas…. producen la desintegración
de la vaina de mielina de forma distal al punto de lesión, denominándose
degeneración walleriana distal. Por lo tanto, solo se destruye la parte distal
del nervio porque es la que ha quedado sin conexión con la parte sana de
la neurona.
Hay veces en las que hay recuperaciones del nervio ya que la parte
proximal sana de la neurona comienza a emitir yemas que se mielinizan y
generan un nuevo nervio que llega hasta el músculo, produciéndose una recuperación funcional parcial.
Cabe decir que la degeneración axonal puede ser secundaria a causas sistémicas, como son las hipovitaminosis o
los tóxicos, produciéndose una axonopatía distal que progresa en sentido proximal y suele afectar a varios nervios
a la vez. En este caso también puede haber regeneración axonal.
1.1.2. Desmielinización segmentaria
En este caso, la lesión se produce en las células de Schwann, dando lugar a una lesión primaria de la vaina de mielina
con afectación de uno o varios internodos. Así, provoca una zona axonal desnuda con afectación de la conducción,
tanto nerviosa como motora.
La neurona puede sufrir episodios de remielinización y desmielinización con formación de láminas concéntricas de
células de Schwann en “bulbos de cebolla”, que indican que ha habido remielinización. Pero cuando la
desmielinización es muy continuado, puede que el nervio acabe degenerando axonal.
La desmielinización axonal puede afectar a fibras sensitivas y motoras y, a veces, a fibras vegetativas, causando
alteraciones motoras, sensitivas y vegetativas. Algunas causas y tipos de neuropatías periféricas son:
• Neuropatías nutricionales y metabólicas. DM, deficiencias vitamínicas…

• Neuropatía tóxica. Por plomo, arsénico, algunos disolventes…
• Neuropatía inflamatoria. La enfermedad desmielinizante paradigmática es el síndrome Guillaim-Barré.
Otros ejemplos son: vasculítica (si afectan a los vasos de los nervios), neuropatía herpética…
• Neuropatías hereditarias.
• Otras. Amiloidosis, traumáticas…
Neuropatía diabética
La diabetes de larga evolución es la causa más frecuente de neuropatía periférica. Suele presentarse en personas
con DM de larga duración, sobre todo DM tipo 1 y, con menos frecuencia, DM tipo 2 de muy larga evolución. Hay
tres formas de presentación, en combinación o aisladas:
• Neuropatías autonómicas. Produce alteraciones intestinales, vesicales, cardíacas y sexuales.

• Radiculopatía lumbosacra. Se puede producir un dolor asimétrico, debilidad y atrofia muscular en
extremiedades inferiores.
416
• Polineuropatía sesitivomotora distal y simétrica. Es la forma más común de neuropatía diabética,
afectando sobre todo a los pies y las manos (partes más distales). Es una neuropatía mixta axonal y
desmielinizante, afectando sobre todo a los axones sensitivos. En consecuencia, se producen parestesias y
pérdida de la sensibilidad en manos y pies.
En la DM la neuropatía diabética se produce por acumulación de AGEs (productos finales de la glicación avanzada),
radicales libres… Pero no solo se produce lesión directa del nervio, sino que también se ven afectados los vasos
sanguíneos que irrigan el nervio, produciéndose cambios microvasculares que isquemia el nervio y este degenera.
Es muy típico que los pacientes con neuropatía diabética presenten lesiones y úlceras en la extremidad inferior,
sobre todo en los pies. Los pacientes se hacen heridas en la EEII, pero como no notan el dolor por la polineuropatía,
hay veces que no le dan importancia a las lesiones y estas siguen creciendo, ulcerándose y dando lugar a infecciones
y posibles necrosis con el tiempo.
Síndrome de Guillem-Barré
El síndrome de Guillaim-Barré es una de las enfermedades del SNP más frecuentes, que puede ser mortal y no se
conoce la causa, pero la patogenia es autoinmune. Se asocia con cuadros de aspecto viral-gripal, infecciones por
mycoplasma o intervenciones quirúrgicas. Por ejemplo, hay pacientes con Covid que han desarrollado este
síndrome. Se cree que la infección produce la activación de anticuerpos específicos contra el virus, pero que estos
también presentan afinidad por algun antígeno de la mielina axonal y acaban atacándola, produciendo la
desmielinización.
En el síndrome de Guillain-Barré se produce una destrucción multifocal de

los nodos de mielina, que conduce a una debilidad motora ascendente y, en
menor medida, afectación sensitiva. En los casos más graves, puede producir
parálisis respiratoria al afectar a los nervios que irrigan estos músculos y la
muerte se da en el 4-7% de los casos, pero la mayoría se curan.
Herpes Zóster: neuropatía infecciosa
El Herpes Zóster se produce por el mismo virus que produce la

varicela, de forma que el virus varicela-zóster queda acantonado
en el nervio de forma latente hasta que años más tarde se reactiva
y produce el herpes-zóster. Suele aparecer como una sola franja
de ampollas que envuelven un lado del torso, resiguiendo el curso
del nervio intercostal. Aunque en los casos más graves, puede
producirse en ambos lados del torso, dando el aspecto de un
cinturón. No es peligroso, pero sí muy doloroso y dura en torno a
2-3 semanas, despareciendo. Pero la complicación más común es
la neuralgia post-herpética, que es muy dolorosa y mejora con antivirales.
417
Neuropatías traumáticas
Algunas lesiones que se producen por traumas de diferentes

nervios son (dejo los que ha mencionado, tenéis más en la
imagen, pero no le ha dado mucha importancia):
• Escápula alada por la lesión del nervio torácico largo

• Muñeca caída en la lesión baja de nervio radial.
• Incapacidad de extender los dedos por lesión del
nervio interóseo posterior.
• Hipoplasia de la eminencia tenar y adormecimiento de
la mano por lesión del nervio mediano.
• Garra cubital por lesión de una zona distal del nervio
cubital.
Por otro lado, tendríamos el neuroma traumático, que es un tumor benigno (no
neoplásico) que se produce en zonas donde se ha producido una lesión traumática que
ha seccionado el nervio. Al intentar recanalizarse y reinervar el músculo mediante la
formación de yemas, no lo consigue y empieza a generar muchas yemas, que dan lugar
al tumor. Por ejemplo, se puede producir en una zona del labio donde un diente roce
mucho. No es peligroso, pero sí muy doloroso, por eso se extirpa.
Imagen microscópica de un neuroma Neuroma traumático teñido con tricrómico de Mason. Se ven
traumático. teñidas de color púrpura las fibras nerviosas, desordenadas,
entre medias del tejido conectivo (azul)
2. Miopatías: patología del músculo

Para analizar las miopatías, hay que realizar una biopsia muscular que es muy particular ya que se deben hacer una
serie de estudios para los cuales no podemos incluir la muestra en formol. Si queremos hacer un estudio miopático,
antes de cortar la fibra muscular, le ponemos una pinza al músculo, de forma que el músculo no pueda contraerse
cuando lo cortamos, pero si queremos hacer un estudio enzimático, no hace falta porque da igual que se contraiga.
418
Recordemos que las fibras musculares presentan una estructura muy
características, los sarcómeros, que les permiten contraerse y regular la fuerza
que realizan y la relajación. En la imagen de MET, podemos observar una fibra
muscular esquelética en un plano longitudinal. En la parte superior, se ve el
núcleo de una célula y debajo encontramos los sarcómeros de dos microfibrillas.
Dentro del músculo podemos encontrar dos tipos celulares musculares, que se
intercalan entre sí dando un aspecto de mosaico al microscopio:
• Fibras tipo 1. Las fibras de tipo I son las fibras rojas, que son fibras de contracción lenta que se mantienen
contraídas durante más tiempo para aguantar un peso, pudiendo soportar pesos muy pesados. En su
interior, encontramos lípidos abundantes y escaso glicógeno, además de muchas mitocondrias. Por
ejemplo, predominan en el sóleo.
• Fibras tipo 2. Las fibras tipo II son fibras blancas que llevan
a cabo movimientos rápidos y finos, por lo que producen
movimientos más cortos, momentáneos y finos. En su
interior, encontramos lípidos escasos y abundante
glicógeno, además de pocas mitocondrias. Por ejemplo,
predominan en el pectoral.
Las fibras tipo I y tipo II se ven iguales en H&E, por lo que se utilizan
tinciones y IHQ específicas para diferenciarlas. Con el marcaje de
NADH las fibras tipo I, son más oscuras (+), mientras que las fibras
tipo II son más claras (-). En cambio, para el marcaje de la ATPasa
pH 9,4 las fibras tipo I son más claras (-) y las fibras tipo II son más
oscuras (+). En las imágenes también se puede observar la
estructura en mosaico que se ha comentado anteriormente.
2.1. Cambios patológicos del músculo esquelético

Podemos tener:
• Cambios miopáticos, asociados a enfermedades primarias del músculo (miopatías). Los cambios
miopáticos comprenden:
o Necrosis y regeneración de fibras musculares individuales.
o Infiltrados inflamatorios o cuerpos de inclusión en determinadas miopatías.
o Fibrosis e infiltración grasa en miopatías avanzadas.
• Cambios neuropático, asociados a problemas en la inervación del músculo. En consecuencia, producirá
cambios miopáticos secundarios. Hay dos cambios principales:
o Grouped atrophy. Grupos de fibras musculares atróficas, como consecuencia de la denervación.
o Fiber type grouping. Agrupamiento de las fibras musculares según el tipo, siendo una consecuencia
de la reinervación.
419
Una misma neurona solo suele inervar un tipo de
fibra muscular, ya sea un grupo de fibras tipo I o un
grupo de fibras tipo II. Por lo tanto, cuando se
produce una denervación de un único nervio, solo
quedarán atróficas las células musculares de ese
grupo concreto (grouped atrophy). Si tiene lugar una
denervación, puede ser que las células musculares
sean reinervadas por axones contiguos que inervan
al otro grupo muscular. Es decir, células que
inicialmente eran tipo I, pasan a estar inervadas por
un axón que inerva a células musculares tipo II y, en
consecuencia, se trasforman en tipo II (fiber type grouping). Esto conlleva la pérdida del patrón en mosaico que
encontramos en el músculo debido a la pérdida de intercalación entre células tipo I y tipo II, además de la pérdida
de capacidad para llevar a cabo movimientos finos, si se pierden fibras tipo II, o pérdida de fuerza muscular, si se
pierden fibras tipo I.
2.2. Patología muscular

• Atrofia por denervación: atrofia muscular espinal infantil… Estas son las únicas neuropatías de la lista, el
resto son miopatías.
• Distrofias musculares: enfermedad de Duchenne, distrofia miotónica…
• Miopatías congénitas. Estas enfermedades producen “niños flácidos”, que son niños que no tiene la fuerza
suficiente como para aguantar diferentes estruturas del cuerpo, como es la cabeza (e les cae hacia delante
o hacia atrás). Por ej. nemalínica
• Canalopatías: alteraciones de canales iónicos, Na, Ca…
• Miopatías asociadas a errores congénitos metabólicos: acúmulo de lípidos, glucógeno…
• Miopatías inflamatorias: dermatomiositis, polimiositis…
• Miopatías tóxicas: esteroides (Cushing), cloroquina…
• Enfermedad de la unión neuromuscular: miastenia gravis…
2.2.1. Neuropatías
Dentro de las neuropatías, encontramos la atrofia muscular espinal infantil

de tipo 1, 2 y 3, siendo la más común la tipo 1 que suele empezar a los 4
meses de vida y produce la muerte del niño antes de los 3 años, siendo la
más grave. Los tipos 2 y 3 suelen empezar a los 3-15 meses, por lo que suelen
llegar a la adolescencia, pero mueren antes de la edad adulta. En la imagen
observamos una atrofia generalizada de fibras musculares.
Dos rasgos clínicos de la enfermedad son: la flacidez y debilidad y la

incapacidad de sentarse y mantener la cabeza, por la falta de fuerza
muscular. A estos niños se les suele llamar “niños flácidos”, porque como
los nervios no funcionan al ponerlo tumbado, se les cae la cabeza hacia
atrás o hacia delante. Además, también sufren de artrogriposis, es decir,
rigidez articular y menor desarrollo muscular.
Los músculos más afectados son los de la centro del cuerpo, como son hombros, caderas, espalda y muslos. La
complicación más grave se da cuando se afectan a los músculos de la deglución.
420
2.2.2. Miopatías
Distrofinopatías
Dentro de las distrofinopatías, encontramos la distrofia muscular de Duchenne (MD) y la distrofia muscular de
Becker (BMD). Estas enfermedades están ligadas al cromosoma X y se producen por las mutaciones que alteran la
función de la proteína distrofina (gen Xp21). La distrofina es la encargada de anclar diferentes enzimas y proteínas
de la membrana celular con la actina del citoplasma y el exterior, detectándose en la periferia de la célula.
La DMD afecta a 1/3500 varones nacidos vivos, siendo sintomático durante la infancia y dejándolos en silla de
ruedas durante la adolescencia hasta que mueren en la edad adulta, antes de los 20 años. La BMD es menos
frecuente, tiene una progresión más lenta y es menos grave.
A nivel histológico, encontramos hipertrofia inicial de las miofibras,

produciendo una pseudohipertrofia de los músculos de las pantorrillas, y
necrosis y regeneración de miofibras, dando lugar a la debilidad inicial de la
cintura pelviana, luego escapular y, por último, a una cardiomiopatía. En la
BMD se producen los mismos cambios, pero más leves.
En la imagen podemos observar un músculo afectado por la distrofia muscular

de Duchenne donde podemos observar la variación en el tamaño de las fibras
musculares, aumento del endomisio (tejido conectivo) y la regeneración de
las fibras musculares, que se ven de color más azul (flecha).
Uno de los signos característicos de esta enfermedad es la maniobra de Gowers, en la

que el niño para levantarse necesita ponerse a cuatro patas, estirar las piernas e ir
apoyándose sobre sí mismo para levantarse porque no tiene fuerza muscular
suficiente. Además, muchas veces presentan lordosis vertebral por la falta de fuerza
y la hipertrofia de los gemelos.
En la H&E observamos grupos de fibras musculares atróficas

que se produce por la distrofia. Al realizar una IHQ contra la
distrofina, esta no se marca porque está mutada, cuando en
una situación normal debería marcarse al lado de las
membranas celulares.
Distrofia miotónica o enfermedad de Steinert
La distrofia miotónica produce miotonía, es decir, la contracción involuntaria y sostenida de un grupo muscular con
difícil relajación. Se produce por la afectación del gen DMPK (dystrophia myotonica protein kinase) que presenta
expansión del trinucleótido CTG (trinucleótido CTG (en lugar de 5 a 37 repeticiones CTG hay de 45 a varios miles).
Esto produce el secuestro de proteínas implicadas en el splicing del RNA y la alteración de la función del músculo
esquelético y cardíaco.
Es una enfermedad sintomática en la infancia tardía, produciendo anomalías de la marcha por debilidad de los
dorsoflexores del pie, luego debilidad de las manos y extensores de la muñeca, atrofia de los músculos faciales,
ptosis, arritmias cardíacas, cataratas, alopecia frontal, endocrinopatías, atrofia testicular…
421
Miopatías inflamatorias: dermatomiositis
Se produce una inflamación no infecciosa de la piel y del músculo. Son personas que suelen
presentar rash cutáneoen la cara con coloración violácea de párpados. Además, se produce
debilidad muscular posteriormente, simétrica y mialgias, inicialmente proximales, disfagia,
dificultad para subir escalones y para la deambulación. También genera una mayor predisposición
a cáncer (40%).
Como se ve en la imagen, es muy común que el En la imagen histológica,

encontramos linfocitos infiltrando el músculo (flecha superior), debido a la
inflamación, y atrofia perifascicular de las fibras musuculares (flecha inferior
y lateral).
Neuropatías de la unión neuromuscular
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune está causada por la pérdida de receptores de acetilcolina en la
unión neuromuscular debido a anticuerpos, siendo más frecuente en mujeres. La debilidad muscular suele empezar
a nivel palpebral, produciendo ptosis palpebral debido a la debilidad de los músculos perioculares y, en
consecuencia, visión doble. Es uy común que la debilidad se extienda a parte superior de la extremidad superior e
inferior cuanto más distal, menos común es que esté afectada la fuerza muscular.
Posteriormente, la debilidad se hace más generalizada y fluctuante que mejora con anticolinesterásicos. Si no se
trata, puede causar problemas respiratorios mortales debido a la afectación de los músculos respiratorios. El
tratamiento se basa en anticolinestaerásicos, prednisoa, plasmaféresis o una timectomía.
Família, aquí acaba la teoria

Molta sort <3
422
Clàudia Terrón Dr. Tapia
29/04/2022 PHCA1.1: PAAF Patologia Estructural i Molecular
PHCA 1.1: PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA

FINA(PAAF)
1. PAAF
En esta técnica se realiza, como su nombre indica, una punción con una aguja fina y aspiramos. El objetivo es
conseguir una muestra de una lesión para poder orientar o establecer un diagnóstico. A veces se puede establecer
un diagnóstico concreto y en otros no se podrá dado al tamaño o la dificultad de la muestra, pero se podrá orientar.
Permite la obtención de material para estudio citológico de lesiones palpables o profundas, que se pueden hacer
o no guiadas por pruebas de imagen (dependerá de la localización de la lesión), para asegurarnos de que la aguja
está en la lesión.
- Rápida
- Poco invasiva (en la mayoría de casos no requiere anestesia)
- Permite realizar diagnósticos anatomopatológicos, o al menos orientarlos
¿Diferencia entre citología y biopsia? → En una citología tendremos células sueltas de manera que en la
arquitectura del tejido será más difícil de valorar: la relación de las células entre sí, si hay nervios, vasos, etc. En
cambio, en la biopsia tenemos un trozo de tejido entero.
1.1. Tipos de agujas

Para realizar la técnica se puede utilizar una aguja fina o
una más gruesa. En la imagen podemos ver como las dos
primeras con un grosor más parecido pero de distinto
tamaño y la tercera más pequeña y fina.
¿Con cuál sacaríamos más material si hacemos una

punción y aspiramos? Aunque intuitivamente diríamos
que cuanto más gruesa la aguja, más material sacaremos,
al final lo que conseguimos es conseguir una mini biopsia,
aspirando tejido, y lo que nos interesa en con esta técnica
es sacar células sueltas. También es más agresiva, por lo
que puede crear hemorragia y sacaríamos el tejido con sangre. Con la aguja fina
obtendremos menor material pero de mayor calidad. La aguja gruesa tiene un
calibre interno más grande, pero al hacer la PAAF el tejido va a sangrar y al aspirar
nos llevaremos esta sangre, cosa que dificultara la visualización de la muestra.
Si es una lesión palpable superficial no hace falta que sea más larga que este
tamaño, si es más profunda será de este mismo calibre pero más larga. Montamos
la aguja en una jeringuilla, que suele ser grande, y todo esto va acoplado en una
pistola, la cual nos permitirá que con una sola mano podamos hacer el vacío en la
jeringuilla y aspirar, teniendo la otra mano libre. La aguja será fina y la jeringuilla
grande → la jeringa es tan grande en comparación con la aguja porque tiene más
capacidad de aspiración. Si la jeringuilla fuese pequeña no se haría el vació en su
interior y tendría menos fuerza de aspiración.
1
1.2. Proceso
- Si tenemos una lesión palpable superficial, haremos
aspiración sin pruebas de imagen. Tenemos que delimitar
la zona con dos dedos como se ve en la foto. Clavamos la
aguja de manera perpendicular a la piel, aspiramos,
hacemos el vacío y con esto intentaremos arrancar células
del tejido. A veces con esto es suficiente, pero otras vemos
que en el émbolo no tenemos material. Lo que tenemos
que hacer, sin dejar de aspirar y sin sacar la aguja, es
retirarla un poco, volver a clavar, o redirigir la aguja y volver a clavar. Cuando ya tenemos material en la
punta, dejamos de aspirar y ya retiramos la aguja. IMPORTANTE DEJAR DE ASPIRAR CUANDO RETIREMOS
LA AGUJA, ya que, si tenemos todo el material concentrado en el émbolo de la aguja y seguimos aspirando,
se llenará todo de aire y el material se nos va a esparcir por toda la jeringuilla.
- Si lo acompañamos de pruebas de imagen (ecografía) tenemos ventajas extras: tenemos una información
adicional de cómo es la lesión, cuanto material podremos sacar, nos orienta dónde está la aguja y si estamos
pinchando la lesión que nos interesa. La eco nos dice si hemos introducido la aguja en la zona que nos
interesa.
Imagen c: lesión solido-quística.
Imagen b: la aguja está por fuera la lesión.
Imagen e: es una lesión con mucho colágeno, mucho estroma,
así que por mucho que aspiremos sacaremos poco material.
Imagen d: es una lesión toda quística menos un nodulito
sólido. Nos interesará o pinchar ese nódulo o pinchar ambas y
comparar el tipo de lesión formada.
Una vez hemos hecha la punción, es muy importante extenderlo bien para que quede lo más monocapa posible
para poder enfocar bien y no tener varias capas de células sobrepuestas.
Ponemos una pequeña muestra en un portaobjetos cerca de la zona

opaca donde pondremos la identificación del paciente y con otra porta
lo situamos en medio, aplastamos y extendemos. En esta imagen se
puede ver una muestra contaminada con sangre, la cual probablemente
no nos va a dar ninguna información sobre la lesión. En la muestra había
un pequeño coágulo que hemos separado y del cual hemos podido
separar una pequeña bolita amarilla que será lo que extenderemos.
El siguiente paso será hacer una tinción (diferentes tipos según lo que
necesitemos) y lo miraremos al microscopio. En la 1 y la 2 tenemos
mucho material y una buena extensión. En cambio, en la 3 y la 4 hay
mucho material, pero mal extendido, en lugar de estirarlo, lo han
aplastado de golpe y lo han levantado, se habrán llevado parte del
material en el otra porta. Puede ser que tengan muchas células, pero
no las podremos ver al MO porque no hay una sola capa.
2
Pregunta que ha surgido en clase: Quien realiza la paaf y la extensión?
Lo puede hacer un patólogo, un cirujano, un internista o cualquier clínico cualificado. La persona que la realiza
puede ser la que hace la extensión o puede mandar la jeringuilla a AP y la hacen allí (las células se conservan en la
jeringuilla, no es necesario poner-las en formol inmediatamente).
Microbiología: para que hagan cultivos. Estudios por

citometría o citogenética: por ejemplo, si
sospechamos de un linfoma. Ejemplo: pinchamos un
ganglio porque tiene una adenopatía. Vemos
granulomas. Sospechamos de TBC y lo mandamos a
microbiología para que hagan cultivos.
Biología molecular: reordenamiento o estudio de
mutaciones.
Si conseguimos que haga un coágulo podemos
ponerlo en formol y procesarlo como una biopsia
pequeña (morfología, immunohistoquímica,
biología molecular, etc)
Si no conseguimos que coagule porque no hay sangre, utilizamos unos polvos de una sustancia que solidifica (se
parece a la fibrina) y que atrapa a las células, hacemos un coágulo artificial. A veces nos pueden mandar mucha
cantidad de material líquido donde realmente habrá pocas células. Para conseguir las células, centrifugamos de
manera que nos lanza las células sobre la laminilla y podemos concentrarlas.
También podemos congelar la muestra y mandarla al banco de tejidos y tumores.
2. Casos clínicos
Este es el dispositivo que usamos en clase para practicar la PAAF; permite realitzar 5 punciones diferentes:
3
2.1. Carcinoma papilar de tiroides
Mujer de 42 años con un nódulo palpable de tiroides. Qué puede tener una mujer de 42 años con un nódulo de
tiroides? hiperplasia (bocio), graves-basedow, tumor benigno (adenoma) y maligno (adenocarcinoma), tiroiditis.
Tiene edad de cáncer de tiroides. Mucho más prevalente en mujeres.
Vemos la extensión: células unidas entre si, están juntas. Recuerda a la rama de un árbol: hay ramas principales y
van saliendo unas más pequeñas, tiene las células epiteliales alrededor → forma papilas. Algunas células tienen
pseudoinclusiones nucleares→ se llaman “pseudo” porque realmente no son inclusiones nucleares, no están
dentro del núcleo. Los núcleos de esta lesión son muy irregulares y tienen forma semilunar, alrededor en color
rosa tienen el citoplasma→ esto nos hace pensar que tiene pseudoinclusiones.
Al ver papilas hacemos el diagnostico de carcinoma papilar de tiroides y se le retira el tiroides y se manda a AP. Por
tanto es un carcinoma que se diagnostica por PAAF, la acostumbran a realizar los endocrinos mediante ecografía.
Veremos las papilas y unas calcificaciones concéntricas llamadas cuerpos de psamoma. También vemos núcleos
claros, cromatina en el centro nuclear (núcleos en forma de aros olímpicos).
2.2. Carcinoma pulmonar con metástasis en ganglio axilar

Hombre de 58 años. Nódulo pulmonar que se ha visto en RX y adenopatías axilares y laterocervicales. Dx diferencial:
infección por TBC, sarcoidosis, cáncer, absceso. Nos iría bien saber si es fumador.
Hacemos PAAF en el ganglio, donde tendríamos que encontrar linfocitos separados. En este caso encontramos
muchas células unidas mediante uniones intercelulares. Esto nos indica que son células epiteliales. Siguen una
arquitectura en forma de redondas→ células glandulares haciendo glándulas en un ganglio linfático→ metástasis
de adenocarcinoma en el ganglio.
Con el material que queda en la jeringuilla hacemos IHQ. Para tratamiento pedimos el pdl1. TTF1 positivo nos indica
que son células glandulares y del pulmón. TTF1 se expresa en tiroides y en pulmón. Con esto confirmamos el origen
y podemos hacer un tratamiento. También es necesario hacer un estudio de las mutaciones genéticas.
4
2.3. Metástasis melanoma
Hombre de 65 años. Nódulo papable subcutáneo blando y palpable. Sin antecedentes personales de interés.
Cuando vemos esto lo primero que se nos viene a la cabeza es que puede tener un quiste, un lipoma (es lo más
común). En el MO vemos células grandes, atípicas y pleomórficas. Citoplasma marrón-negro. Tinción con Giemsa
y papanicolau. Si comparamos las células con los linfocitos vemos que son muy grandes, y en el citoplasma tienen
unos gránulos de color negro/marrón. Pigmentos en el cuerpo que tengan este color: melanina, hemosiderina,
lipofuscina. Las células que tienen melanina son los melanocitos→ MELANOMA.
Este paciente tiene una metástasis de melanoma. Hacemos IHQ con HMB45. El melanoma primario se debe buscar
por todo el cuerpo. En algunas ocasiones el melanoma primario se puede encontrar en el recto y canal anal, también
se puede encontrar en la mucosa genital y en los ojos. Si no encontramos el melanoma primario se debe preguntar
al paciente si alguna vez le han quitado algo de la piel, o si tenia alguna mancha que le ha desaparecido ya que hay
melanomas que dan metástasis y después se funden.
2.4. Linfoma
Hombre de 75 años con múltiples adenopatías en el cuello, retroperitoneo, inguinales... Fiebre y perdida de peso.
DX diferencial: linfoma, TBC, sarcoidosis, metástasis…
Hacemos la PAAF y vemos muchas células sueltas, se parecen todas entre ellas (monomórficas). Nos hace sospechar
de un proceso linfoproliferativo maligno. Con el resto de material de la jeringuilla podemos hacer una citometria
para ver si es clonal, estudio molecular, IHQ. El diagnostico definitivo se hace con la biopsia con exeresis completa
del ganglio linfático. Vemos un ganglio que hace folículos, no hay manto, no hay apoptosis, todas las células son
iguales. Es un linfoma folicular.
5
2.5. Mastopatía fibroquística
Mujer de 35 años. Nódulo blando, depresible y doloroso en la mama. Puede ser un quiste, un tumor benigno o
maligno, mastitis, absceso. El tumor maligno no sería blando ni depresible ni doloroso. Tener en cuenta la historia
familiar de la paciente.
Hacemos la PAAF y vemos una extensión con macrófagos, escasa celularidad, hematíes. El fondo es azul claro y es
un líquido con proteínas. En otra extensión se ven células unidas, son epiteliales. Formaran quistes y dentro de
estese vera el líquido con las proteínas y macrófagos. Es una lesión benigna muy habitual. Los ductos se hinchan
mucho y hacen quistes.
6
Helena Turon Dr. José Navas Palacio
25/03/2022 PHCA 2: MICROSCOPIS PEM
PHCA 2: MICROSCOPIS
Disclaimer: aquesta pràctica és sense power ni osties així que les fotos i tot són lo que he pogut amb el mòbil, sorry
per la qualitat. I thanks al meu grup per ajudar-me amb les fotos lof u ˂3.
1. Introducció
A l’hora d’analitzar una mostra al microscopi cal seguir un ordre sistemàtic:
1. Observar la mostra a ull nuu: ens permet veure si hi ha un o més talls a estudiar, i inclús a vegades podem
identificar de quin òrgan es tracta.
2. Observar la mostra a petits augments: recórrer el tall i identificar l’òrgan si no s’ha pogut fer a ull nuu.
3. Identificar si l’estructura està ben conservada o hi ha alguna lesió i identificar de quin tipus és (inflamatòria,
neoplàsica...).
2. Apendicitis aguda
La estructura normal del teixit de l’intestí gros està format (de dins a fora) per la llum, la mucosa on hi trobem les
criptes, la lamina pròpia, la muscular de la mucosa; la submucosa, la muscular i la capa peritoneal.
El canvi principal que veurem en una apendicitis és la ulceració de la mucosa, visible perquè serà discontinua. A
l’haver aquesta ulceració el contingut fecal entrarà en contacte amb la làmina pròpia (amb los vasos sanguinis) i
per tant es produirà una inflamació aguda on trobarem un exsudat amb PMN (fonamentalment neutròfils), que
faran una projecció cap a l’interior de la llum de la mucosa.
Quan la ulceració de la mucosa és transmural es podrà manifestar en el peritoneu. La capa peritoneal està formada
per una capa fina de cèl·lules mesotelials que està enganxada a la capa muscular. Quan la ulceració de la mucosa
és transmural es podrà manifestar en el peritoneu. En cas d’apendicitis es forma un espai entre el mesoteli i la
capa muscular on hi ha vasos dilatats plens d’hematies, cèl·lules inflamatòries (PMN neutròfils), edema,
hiperèmia... És a dir, trobarem una peritonitis (inflamació del peritoneu).
A la part superior veiem l’estructura de la Assenyalat amb la fletxa podem veure una
mucosa conservada, però a la part inferior peritonitis, on el mesoteli (capa de cèl·lules més
trobem una discontinuïtat de la mucosa i externa) queda separat de la capa muscular i entre
infiltrats de PMN que arriben a la làmina pròpia. mig veiem aquesta zona rosa que indica
inflamació.
1
3. Sinus pilonidal o Fístula sacra
Aquesta preparació a ull nuu es veu un teixit amb forma de V.
En condicions de normalitat durant el desenvolupament fetal es produeix el tancament del canal neural, quedant
per separat l’ectoderm (que formarà la pell) del mesoderm. A vegades durant aquest tancament es produeix alguna
alteració, formant-se unes inclusions de l’ectoderm dins les quals es produiran teixits de derivació propis d’aquesta
capa embrionària (pell, pèls, greix...). Si es trenca aquesta inclusió es produeix una gran inflamació que provocarà
la infiltració del cèl·lules gegants multinucleades que fagocitaran aquestes restes.
• Als laterals de la V trobem teixit normal, format per un epiteli poliestratificat escamós queratinitzat. Per sota
aquest epiteli trobem dermis i teixit subcutani, pel que determinem que es tracta de pell.
• Al vèrtex l’epiteli desapareix i veiem una gran massa sòlida que s’ha produït per una cronificació d’una
inflamació aguda.
Les dues parts laterals mantenen l’estructura normal de

l’epiteli de la pell, però al vèrtex es pot veure que aquesta
capa d’epiteli es perd.
Es produeix una lesió granulomatosa, per tant a la zona que queda per sota d’aquesta lesió de pèrdua d’epiteli
trobarem granulomes (col·lecció circumscrita de cèl·lules del sistema mononuclear fagocític). En aquest cas
trobarem granulomes envoltats de cèl·lules multinucleades i amb reacció a cossos estranys.
Granulomes (zona groga)

envoltats de cèl·lules gegants
binucleades i multinucleades.
Al voltant dels vasos propers a la lesió podem trobar extravassació de plasma i elements formes (neutròfils,
eosinòfils, cèl·lules plasmàtiques, limfòcits...).
Hem de recordar que les cèl·lules plasmàtiques i linfòcits són característics de la inflamació crònica, i els els PMN
neutròfils, eosinofils i monocits ho són de la inflamació aguda. El profe diu que hem de saber diferenciar aquestes
cèl·lules al miscoscopi, feu-vos un repasito.
2
4. Edema agut de pulmó
A ull nuu veiem una mostra de teixit rectangular de color rosat.
L’edema agut de pulmó sol ser conseqüència d’insuficiència cardíaca esquerra, que produeix un augment de la
pressió capil·lar pulmonar i per tant, un engruiximent dels septes alveolars (també amb rigidesa d’aquests) que
provoca una insuficiència respiratòria de tipus restrictiu.
A més a més es produeix una extravassació de líquid amb els espais alveolars omplerts de plasma i per tant la
insuficiència respiratòria passa a ser també de tipus obstructiva. Si la pressió capil·lar augmenta encara més, els
vasos poden trencar-se i es pot produir una ocupació dels espais alveolars per hematíes. En aquesta última fase el
pacient pot presentar hemoptisi.
Aquesta imatge es de la perifèria de la mostra, on encara

es pot veure l’estructura del pulmó conservada de teixit
alveolar. En aquesta altra imatge podem veure al centre
(fletxa negra) una dilatació d’una vena plena
d’hematies. Les rodones blanques (fletxa groga) és
aire que queda atrapat i entremig (fletxa verda)
veiem exsudat plasmàtic.
5. Rebuig renal
Un rebuig renal es tracta d’una necrosi coagulativa, que és produïda per una isquèmia. En el cas d’un rebuig renal
aquesta isquèmia és causada per una endovasculitis, ja que el sistema immunitari del receptor detecta les proteïnes
de superfície de l’endoteli com a no pròpies i per tant les ataca i es genera una inflamació i destrucció del teixit.
Podem veure les estructures glomerulars conservades, ja que el perfil de la càpsula de Bowman es pot observar,
però no veiem nuclis degut a la necrosi.
Les artèries estan formades per la capa íntima, la muscular i l’adventícia. L’espai entre aquestes, en condicions de
normalitat, és pràcticament inexistent; però en cas de rebuig renal trobarem una disminució de la llum arterial i
un augment de l’espai entre la capa íntima i la muscular, que quedarà ocupat per edema i per cèl·lules
inflamatòries.
3
Zona de la perifèria. Podem reconèixer que

es tracta d’un ronyó al veure els glomèruls
(marcats amb fletxes negres) que encara
mantenen l’estructura.
En aquestes imatges es pot observar la disminució de la llum arterial (fletxa groga) i la ocupació de l’espai entre
la capa íntima i la muscular (fletxa blava).
6. Nevus melanocític
Un nevus melanocític és una lesió cutània benigna. La epidermis està formada per: queratinòcits, cèl·lules de
Langerhans, melanòcits, cèl·lules de Merkel i limfòcits T intraepitelials.
Qualsevol d’aquests tipus de cel·lulars es pot transformar en neoplàsia (per exemple melanoma, carcinomes
epidermoides, carcinoma de cèl·lules de Merkel -que és poc freqüent però molt agressiu-...)
El pigment de la pell està produït per uns orgànuls anomenats melanosomes que es troben als melanòcits i que NO
són visibles a microscopi òptic, sinó que s’han d’observar amb microscopi electrònic. A vegades es poden veure
unes cèl·lules molt tenyides, que seran els macròfags dels septes ja que aquests fagociten molt detritus i per tant
contenen una gran concentració de grànuls de pigmentació al seu interior.
Els melanòcits provenen de la cresta neural (neuroectoderm) i migren seguint els troncs nerviosos fins a formar
l’estrat basal de l’epidermis. Si hi ha alteracions d’aquesta migració podem trobar melanòcits a les meninges, als
troncs nerviosos, a la dermis...
4
Segons on quedin els nius de melanòcits a la pell podem trobar nevus intradèrmic (queden a la dermis) o epidèrmic
(queden a la epidermis). En el cas de la mostra veurem un nevus mixt, format per agrupacions de cèl·lules de mida
petita amb nuclis isomòrfics i ovals, sense pleomorfisme ni multinucleació (serien signes de malignitat). No
s’observen límits citoplàsmics ja que les cèl·lules mèliques són dendrítiques i per tant no formen límits nets, pel
que veiem com uns nuclis flotant enmig d’un espai claret.
Niu benigne on veiem cèl·lules petitetes i isomòrfiques. A la imatge de la dreta es veu a més augments.
7. Melanoma
Un melanoma és una lesió cutània maligna. En aquest cas els nius de cèl·lules que es formen són més grans, els
nuclis pleomòrfics amb mitosis i nuclèols grans i marcats, citoplasma eosinòfil i es veu límit citoplasmàtic, formant
cèl·lules cúbico-columnars.
Es poden veure cèl·lules grans amb nuclèols prominents,

citoplasma eosinòfil i límits cel·lulars poligonals.
8. Leiomioma uterí
Un leiomioma és un tumor benigne de múscul llis. Els leiomiomes es solen formar on hi ha molt teixit muscular llis,
com podria ser l’úter, el tracte digestiu, la paret de les artèries...
Al microscopi s’observen feixos de múscul llis en diferents direccions, pel que veurem fascicles tallats en diferents
plans. Els nuclis són isomòrfics i no hi ha mitosi ni hipercromatisme.
5
En aquesta imatge es poden observar els diferents feixos

musculars distribuïts en diferents plans.
9. Leiomiosarcoma de colon
Un leiomiosarcoma és un tumor maligne de múscul llis. S’observa una pèrdua de l’organització dels feixos
musculars i un gran número de cèl·lules en divisió.
Podem veure una gran desorganització dels feixos

musculars i si mirem la imatge a més augments es poden
veure cèl·lules en diferents fases de la mitosi.
REPÀS DE FASES DE LA MITOSI:
1. PROFASE: la cromatina està desenrotllada i hi ha la degradació de l’envoltura nuclear.

2. METAFASE: la membrana nuclear ja no hi és i els cromosomes es troben al centre formant
la placa equatorial. En funció del tall es veurà de diferents maneres: en un tall transversal
es veu una línia al centre, i en un tall tangencial es veu una estructura circular.
3. ANAFASE: el fus cromàtic estira un cromosoma cap a cada banda i per tant es veuen dues
línies.
4. TELOFASE: els cromosomes comencen a ajuntar-se i es comença a formar l’envoltura
nuclear.
Els criteris de malignitat són: pleomorfisme, hipercromatisme, nuclèols marcats, multinucleació i

mitosi.
6
Víctor Villoria Dr. Mate
25/04/2022 SCC1: PATOLOGÍA ENDOCRINA PEM
SCC 1: PATOLOGIA ENDOCRINA

Las neoplasias endocrinas son un poco especiales, por un lado son un tumor (benigno o maligno) y por otro son
capaces de producir productos hormonales y a veces siendo benignos el problema hormonal se pone delante
produciendo sintomalogía. Es importante reconocerlos y extirparlos. Las neoplasias hereditarias endocrinas no son
frecuentes, pero juegan también un papel importante.
Neoplasias endocrinas con asociación familiar:
Se asocian a síndromes hereditarios

Son las mismas que ocurren de forma esporádica
Edad del paciente: suelen aparecer en edades tempranas
Bilateralidad: debe hacer pensar en factor hereditario
Es importante investigar la heredabilidad ya que habrá pacientes que padecen la enfermedad y lo desconocen
1. Von Hippel Lindau

Es una enfermedad de herencia autosómica dominante que afecta a gen supresor tumoral de VHL (Von Hippel
Lindau xd) brazo corto del cromosoma 3 (500 mutaciones). Muy relacionado con la angiogenesis y se asocia a
otros tumores endocrinos (y no endocrinos). Es una enfermedad autos mica dominante con elevada penetrancia.
El gen VHL codifica para pVHL la cual participa en la regulación del VEGF y del PDGF (ambos son factores de
crecimiento para la angiogénesis).
1.1. Asociación con VHL

Debemos sospechar la presencia de esta mutación en los siguientes casos:
Si NO hay historia familiar previa pero el paciente ha presentado varios (>1) casos de hemangioma
retinianos, cerebrales o espinales con enfermedad vascular (ej: quistes pancreáticos o renales),
carcinoma renal, feocromocitoma (u otros como: saco endolinf tico, cistoadenomas papilares de
epid dimo o ligamento de Brodie, o tumores NE de p ncreas.)
Si hay historia familiar previa y el paciente presenta 1 o más casos de Hemangioma de retina,
hemangioblastoma espinal o cerebelar, feocromocitoma, carcinoma renal, quistes pancre ticos o renales
m ltiples.
1.2. Tratamiento
Gu as de consenso de expertos para el manejo de las lesiones en VHL:
Retina: fotocoagulaci n.
Carcinoma renal, feocromocitoma, tumores endolinf ticos: cirug a.
Quistes renales y pancre ticos: seguimiento.
Quistes epid dimo y ligamento de Brodie: IQ si sintom ticos o fertilidad.
Tumores NE p ncreas: IQ si >2cm y r pido crecimiento.
SNC: valorar IQ seg n tama o.
1.3. Seguimiento
A partir 1 a o de edad, anual:
- Evaluaci n neurol gica, visual y auditiva.

- Control TA.
- Revisi n oftalmol gica.
A los 5 a os:
- Anual-->metanefrinas en orina.
- Cada 2-3 a os: otorrino.
- RMN --> si infecciones ticas repetidas.
A los 16 a os:
- Anual--> Eco abdominal/alternando RM abdominal

- Cada 2 a os: RM espinal y cerebral.
2. Caso índice
2.1. Varón de 47 años
2.1.1. Antecedentes patológicos
DM2
DLP
Enfermedad de VHL:
o Feocromocitoma adrenal bilateral
intervenido a los 16 años (1989) en otro
centro.
o Hemangioma cerebeloso derecho IQ + RT
1997 (NCIR)
o Angioma retina en 2010: fotocoagulado.
o Hemangioma cerebeloso intervenido 2012
Complicaciones: lesiones hemorrágicas e hidrocefalia obstructiva: Fallece el 15/8/12.
Biopsia hemangioblastoma ángulo ponto-cerebeloso .
Biopsia hemangioblastoma (grado I OMS) en cavidad craneal.

Hemangioblastoma no es tumor endocrino, es vascular (vemos los hematies). El único endocrino que presenta este
paciente es feocromocitoma.
2.2. Padre
HTA bien controlada >20 a os.

Enfermedad VHL:
o Feocromocitoma bilateral
o Hemangioblastomas parietal izquierdo y cerebeloso derecho
o Carcinoma renal de c lulas claras estadio IV por afectaci n pulmonar y selar Fallece a los 2 meses
del diagn stico.
Punción Renal: carcinoma de células clares
2.3. Hermana (mujer 47 años)
DLP
Enfermedad de Graves-Basedow (julio 2009) No está relacionado con VHL
Enfermedad de VHL:
o Hemangiomas cerebelosos IQ en 2 ocasiones. (1992/1997 NCIR).
o Quistes renales simples cortical D e I.
o Hemangiomas retina fotocoagulaci n
o Tumor neuroendocrino de p ncreas: IQ 2008.
Biopsia cerebelo hemisferio izauiero: hemangioblastoma con gliosis reactiva.

P NCREAS, COLA, RESECCI N PARCIAL:
- Tumor neuroendocrino bien diferenciado.

- Tama o tumoral 2,2 cm.
- N mero de mitosis: Inferior a 2 mitosis/10 CGA. En tumor
neuroendocrino cuesta más diferenciar la malignidad y
benignidad por lo que la actividad mitótica es un predictor
pronóstico.
- ndice de proliferaci n: Ki67 menor al 2%.
- Bazo: SAS
- Quiste renal unilocular. RMN abdomen (diciembre 2013): 2 nuevas lesiones
hipercaptantes en páncreas de 14mm y 13mm
Tumor neuroendocrino IHQ: Ki67
¿Cómo sabemos que es un tumor neuroendocrino?:

- Por definición generan un producto hormonal y lo empaquetan en los gránulos de neurosecreción
(almacenamiento), estos gránulos tienen una proteína estructural en la membrana llamada cromogranina
que independientemente del contenido del producto hormonal siempre la encontraremos. Es un marcador
para tumores neuroendocrinos.
- La sinaptofisina es una molécula presente en la sinapsis y también la encontramos presente en estos
tumores.
IHQ para cromogranina IHQ para sinaptofisina
2.4. Sobrino (23 años)
Otitis con drenaje timp nico.

Mastoiditis 2001.
Enfermedad VHL dx por estudio gen tico a los 5 a os
o Feocromocitoma Derecho IQ 2002.
o Hemangiomas en ojo izquierdo 2006: fotocoagulaci n.
lesi n hipoecog nica en porci n cef lica del p ncreas de

19x17mm.
Ecograf a abdominal (marzo 2012)
Tumor NE de cuello de p ncreas de 2x1,6cm de di metro

que contacta con la vena porta.
N dulo suprarrenal izquierdo (1,6 cm x 0.9 cm) .
Estudio hormonal:
- Catecolaminas en orina: 3- metoxinoradrenalina elevadas

en 2 ocasiones. Gastrina, insulina y peptido C normales.
RM pancreàtica (mayo 2012)
Diagnóstico Feocromocitoma Izquierdo. Tumor NE de p ncreas de 2cm (r pido crecimiento, contacto con porta)
2.4.2. Evolución
El 27/3/2014 se practica suprarenalectom a izquierda + esplenectom a + pancreatectom a distal.

Complicaciones:
- Infiltraci n de vena mesent tica se realiza resecci n de un segmento de la misma. No es posible realizar
injerto ligadura.
- Isquemia intestinal. Coagulopat a de consumo sangrado.
- El dia 12 y 14 de abril IQ urgente hemoperitoneo masivo. Fallece el 30/04/14
Glándula suprarrenal derecha: ferocromocitoma.

IHQ sinaptofisina IHQ S100
Páncreas: tumor NE grado II, variante de células claras.
IHQ sinaptofisina
3. MEN (Neoplasia endocrina múltiple)

Herencia autosómica dominante y se divide en dos grandes grupos: MEN1 y MEN2
3.1. MEN1
Mutación del gen supresor MEN1. predispone a los pacientes a sufrir adenomas de pituitaria (hipófisis), tumores
de páncreas endocrino y otros (tumores carcinoides, adrenales, lipomas o angiomas).
3.2. MEN2
Mutación del protoncogen RET. Se asocia a adenomas de paratiroides, feocromocitoma y carcinoma medular de
tiroides (el profe hizo bastante hincapié en este tumor así q estaría bien repasarlo).
carcinoma
medul·lar de tiroides té origen en les cèl·lules parafol·liculars (cèl·lules C, neuroendocrinas), que es troben al costat
nivell de calci en sang. Per tant, el carcinoma medul·lar de tiroides segrega calcitonina (també pot segregar
somatostatina, prostaglandines, ACTH, CEA... ).
4. Caso clínico 2
4.1. Mujer de 34 años
Antecedentes familiares:
- Padre dx MEN I: hiperparatiroidismo/ gastrinoma/ macroadenoma hipofisario
- Mutaci n gen Menina en heterocigosis GxC codon 133 (H. Sant Pau)
- Dos hermanos asintom ticos no quieren estudio.
La paciente presenta una neoplasia endocrina m ltiple tipo 1, presenta hiperparatiroidismo primario por un
adenoma de paratiroides además de un gastrinoma (tumor pancreático productor de gastrina) y un tumor
hipofisiario no funcionante.
El 21/3/14 se procede a pancreatectom a corporocaudal + esplectom a + colecistectom a + segmentectom a

hep tica. Sin complicaciones .
Tumor neuroendocrino bien diferenciado: ki67 12%, bien vascularizado, aspecto homogéneo, presencia amiloide
(productos de la degradación de proteinas que precipitan).
Rojo congo
El profe finalmente resumió la importancia del seminario a recordar las asociaciones con los tumores endocrinos
y recordar las neoplasias que componen el MEN1 y el MEN2. Está explicado mejor en la página 240 de teoría.
Helena Yuste Recaj Dr. Mate
28/03/2022 SCC2: NEFROPATOLOGIA PEM
SCC2: NEFROPATOLOGIA
1. Cas clínic
Dona de 50 anys amb dispnea, hiperventilació. Presenta
opacitat, ocupació alveolar cotonosa bilateral (mostra patró
alveolar en Rx), associat a insuficiència respiratòria. A més,
d’oligúria (baixa producció orina diària) i hematúria (sang a
orina). Sense AP. No fumador.
Símptomes:
- Hemoptisi (sang en esput que ve del pulmó)

- Tos i lleugera febre
- Dispnea
- Pal·lidesa cutània mucosa
- Crepitants
- Edemes en turmells i perioculars/periorbitaris
Analítica: anèmia, proteïnúria (presència de proteïnes en orina això serà un signe patològic SEMPRE, ens indica que
la membrana està alterada ja que el filtratge glomerular no és correcte i les proteïnes han passat), creatinina
augmentada (insuficiència renal important), urea augmentada, oligúria. El quadre que presenta és bastant greu,
s’ha de diagnosticar el més aviat possible.
Radiografia tòrax: destaquem el patró alveolar, que es presenta com unes taques blanques més denses bilaterals.
Podem fer diagnòstic diferencial amb pneumònia, ocupació per sang o edema d’origen cardíac.
Evolució durant setmanes: insuficiència renal relativament instal·lada ràpid amb símptomes pulmonars i sagnat
pulmonar. Això ja ens pot conduir a una sospita (ara en parlarem més)
Biòpsia de ronyó
En aquestes imatges apreciem la proliferació descontrolada de les cèl·lules
epitelials de la Càpsula de Bowman, aquestes ofeguen els capil·lars on es
dona el filtratge glomerular. Per veure-ho heu de mirar els glomèruls (figures
rodonetes) i adonar-nos que les parets que conformen el cercle són més
gruixudes del normal (hauria de ser delicat i finet).
Passa en el 60-70% dels glomèruls.
Engruiximent de la càpsula de Bowman. Veiem macròfags-histiòcits

barrejats amb les cèl·lules epitelials. Hi ha capil·lars comprimits per tota la
proliferació cel·lular, aquests estaran situats al centre de la càpsula. Fixar-se
en el dibuix que he intentat fer per destacar la forma que
fa aquest engruiximent cel·lular, que segons segons el
profe és un croissant/semilluna o un dònut segons ho
mirem. Quedarà una regió que encara té capacitat de
filtració (al dibuix serà el borruño que queda situat fora
del que he marcat obv).
1
Destaca les cèl·lules epitelials d'abaix que al proliferar tant xafen el glomerul, provocant que funció renal quedi
deteriorada, ja que es dona un shunt i no passarà la sang i per tant no hi haurà contingut a filtrar. Al dibuix la dreta
representa el que és patològic, l’esquerra és normal.
2. Glomerulonefritis ràpidament progressiva

És un quadre sindròmic, no una malaltia en si mateixa HO DESTACA MOLT QUE ÉS UNA SÍNDROME
- S’associa a diferents processos patològics glomerulars, no denota especificitat etiològica.

- Clínica: deteriorament ràpid de la funció renal amb oligúria.
- Anatomia patològica: semillunes en els glomèruls (>50%)
El tractament és diferent en funció de la causa que hi trobem darrere.
2.1. Patogènia
Tipo 1 (immune): alteració en la permeabilitat del filtrat, pèrdua de proteïnes, hematies. Fan que reaccioni la
càpsula con aquesta proliferació tan bèstia, semillunes, etc.
- Anticossos anti-MBG: autoanticossos anti membrana basal del glomèrul i la conseqüència d’aquesta
exaltació de resposta immune es donarà el problema de permeabilitat de la membrana basal que farà
que s’escapi la sang i donarà la proteïnúria i oligúria
- Goodpasture: anti-MBG + anti-MBA (anti membrana basal alveolar): afecta la membrana basal tant del
ronyó com del alvèol del pulmó, causant el quadre d’hemoptisi
- MBG: col·lagen tipus 4 (contra la cadena alfa3) li dona 0 rellevància
Tipo 2 (immune): malaltia per complexes immunes que es dipositen al ronyó: glomerulonefritis post-infecciosa/
aguda proliferativa (no cal saber, però se suposa que ens ha de sonar que després d’una infecció cutània precedeix
un quadre nefrític), LES (lupus), nefropatia por IgA i porpra de Schölein-Henoch
Tipo 3 (Vasculitis): ni Ac anti-MBG ni immunocomplexes, per tant si fem immunofluorescència no donarà positiu.
Associada a ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody), malaltia de Wegener.
En el tipus 1 i 2, la immunofluorescència directa donarà la resposta, serà positiva.

En aquest tipus de proves agafem una mostra de biòpsia i realitzem la IFD amb un anticòs
secundari marcat amb fluorocisteïna. Molt usat en el ronyó.
2.2. Classificació
Tipo 1: idiopàtica (Ac que van directament a ronyó) i síndrome de Goodpasture (ronyó i pulmó).
Tipo 2: idiopàtica, postinfecciosa, LES i porpra de Schönlein-Henoch.
Tipo 3: idiopàtica, granulomatosi de Wegener i poliarteritis nodosa microscòpica.
2
Pel dipòsit d’anticossos a la membrana basal o pel complex immune, es produeix una pèrdua de proteïnes del filtrat,
que acaba irritant cèl·lules epitelials (de color groc o les més externes i planes en el dibuix dret), aixafant els
capil·lars. La primera causa són els dipòsits immunes.
La imatge de l’esquerra és una autòpsia d’un pulmó en que veiem l’hemorràgia causada per una Sd de Goodpasture
(no podem fer biòpsia en pulmó). La imatge ME, la passa.
La pèrdua de selectivitat del filtrat fa que es produeixin els símptomes.
Glomèrul Ac anti-mbg (Goodpasture de ronyó). És una IF amb patró lineal (signe

patognòmic: hem de pensar en un piti quan s’encén i deixa anar el fum súper ben
definit, com si estigués pintat per un boli). Sembla que la membrana basal
glomerular està pintada amb un llapis. És molt característic. Totes les IF tenen un
patró glomerular.
El tractament es basa en immunosupressors, corticoides, entre altres.
3. Lupus eritematós
El LES és una malaltia autoimmune que afecta a seroses, articulacions, pell... Diem que és una malaltia sistèmica.
En el 50% pacients afecta al ronyó, provocant un deteriorament greu de la funció renal (significa que el pronòstic
empitjorarà molt). A algú li va recordar a un llop i li van posar aquest nom.
- Classe 4: nefritis lúpica difusa
- Classe 1: nefritis lúpica mínima
- Classe 5: nefritis lúpica membranosa, ja que hi ha
mesangial
engruiximent de membrana basal. Dipòsits que en
- Classe 2: nefritis lúpica
immunofluorescència directa es van observant
proliferativa mesangial
- Classe 6: nefritis lúpica esclerosant avançada
- Classe 3: nefritis lúpica focal
3.1. TIPUS 1. Nefritis lúpica mínima mesangial

MO: Glomèruls normals. No hi ha proliferació
mesangial, es veu normal (part del centre).
IF: patró que afecta al mesangi, disposició
granular. Hi ha dipòsits immunes mesangials de
IgG, IgA, IgM... Es veu molt poc.
És a dir, amb MO no apreciem canvis però amb IF veiem acumulació d’Igs.
3.2. TIPUS 2. Nefritis lúpica proliferativa mesangial Equivalent morfològic a GN mesangial
MO: Tricròmic de Masson. Hipercelularitat

purament mesangial. Les cèl·lules del mesangi seran
les més fosques que estàn agrupadetes, si veiem més
de 3 glomèruls amb aquesta afectació considerem ja
que és mesangial i recorda molt al patró que faria
una glomerulonefritis mesangial.
IF: dipòsits immunes mesangials. A la imatge, s’observa un dipòsit de

mesangi de IgG, IgA... granular, dibuixant troncs d’arbres.
3
Hi poden haver ocasionals dipòsits subendotelials / subepitelials per IF o ME, perè no per MO.
3.3. TIPUS 3. Nefritis lúpica focal
En MO:
- Activa (inflamatòria, exsudativa, aguda) o inactiva (caire reparador, sortida del procés inflamatori)
- Focal <50% glomèruls
- GN segmentària o global, endocapil·lar o extracapil·lar
- Dipòsits subendotelials (focals)
- Amb o sense alteracions mensagial
DISTINCIÓ LESIONS ACTIVES I CRÒNIQUES
Lesions glomerulars actives: Lesions cròniques (inici reparació):
- Hipercelularitat endocapil·lar - Esclerosi glomerular – segmentària, global.

- Infiltració de neutròfils Esclerosi = fibrosi, fibres col·lagen
- Depòsits hialins subendot/trombes hialins - Adherències fibroses

- Semillunes fibroses
- Necrosi fibrinoide – cariorrexis
MO: Increment de la cel·lularitat, augment mida del capil·lar, PMN,lesió activa. Assenyalat veiem que hi ha un petit
reforç del mesangi, els capil·lars es veuen bé, increment de cel·lularitat a la part inferior esquerra molt focalitzada
amb presencia de detritus motivada per un procés inflamatori.
En la tinció de plata (segona imatge) veiem com hi ha una lesió en l’angle de la dreta, literalment observem un forat,
la inflamació s’ha menjat les membranes basals ja que l’atac de la RI les ha destruit
IF: lesió activa, molt de dipòsit
3.4. TIPUS 4. Nefritis lúpica difusa
És un signe de mal pronòstic.

En MO:
- Activa o inactiva
- GN segmentaria o global, endo/extracapil·lar
- Afecta a tot el glomèrul.
- Difusa (>50% glomèruls)
4
- Dipòsits subendotelials difusos
- Amb o sense alteracions mesangials
Glomèruls molt cel·lulars. Disposició hiperlobulada en Lesió activa, costa de veure els capil·lars. Hi ha alguna
alguns d’ells. Com si fos una glomerulitis mesangial. trombosi. És important dir si és activa o inactiva, si és
Afectació de pràcticament tots els glomèruls es activa s’ha de tractar amb corticoides,
diferencia perquè afecta a molts glomèruls alhora i no immunosupressió, etc
només a un en concret
Trombosi, procés actiu Trombosi en tricròmic
Sembla que part del glomèrul s'enganxi per un procés

fibròtic + lesions trombòtiques
5
IF: Dipòsits granulars afectant les lesions actives al Estructura desvitalitzada, s’ha necrosat el glomèrul.
mesangi. Dipòsits subedotelials i subepitelials S’ha perdut la nefrona d’aquest glomèrul, ocasionant
una pèrdua de funció renal.
Patró membranós a banda del mesangial. Capil·lars peritubulars amb dipòsit d’IgG
Equivalent a una GN membranosa no lúpica

3.5. TIPUS 5. Nefritis lúpica membranosa
- Dipòsits subendotelials, segmentaris o globals, o les seves seqüeles morfològiques
- Mitjançant MO, IF o ME
- Amb o sense alteracions mesangials
- La classe 5 pot transcórrer en combinació amb la classe 3 ó 4
- Mostra esclerosi avançada
- No hi ha proliferació, proteïnúria i engruiximent de la MBG.
El color tan rosat son els diposits d’immunocomplexes

que engorssen la membrana basal i fan que perdi
celularitat. No és proliferativa!
6
Tricròmic de Masson. Patró membranós perquè els IgG están recobrint la

membrana basal literalment. Patró granular, son granets.
3.6. TIPUS 6. Nefritis lúpica esclerosant avançada

Els glomèruls queden molt fibrosats.
En MO:
- 90% glomèruls globalment esclerosats sense activitat

residual
- Fase final de els lesions actives, ronyó ja està fet malbé.
Tricròmic de Masson amb glomèrul mig viu a dalt a l’esquerra.

Petita cicatriu del que era el glomèrul. Glomèrul esclerosat
(esclerosi = fibrosi). Aquella nefrona no és funcional. En funció
de la quantitat de nefrones afectades, així estarà afectada la
funció renal.
7
Xènia Zapata Dr. Pedro L. Fernández
30/03/2022 SCC3: PATOLOGÍA DE LA MAMA PEM
SCC3: PATOLOGÍA MAMARIA

1. Caso clínico 1
Mujer de 34 años, antecedente de madre y tía con cáncer de mama. Nota bulto mal definido de reciente aparición
en CSE de mama derecha.
1.1. ¿Qué es lo primero que debe esta paciente hacer desde el punto de vista
médico?
a) Solicitar una biopsia mamaria a su ginecólogo
b) Solicitar una biopsia con aguja al servicio de AP de su centro de referencia

c) Pedir cita a su médico de cabecera o ginecólogo
d) Solicitar una mamografía en centro primario.

Respuesta: c.
En este caso la paciente lo primero que debería hacer seria pedir cita al médico de cabecera o ginecólogo (en
función de si hay o no especialista en el CAP). En primera instancia lo que se ha de realizar es un diagnóstico
mediante la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.
1.2. ¿Cuál sería la secuencia diagnóstica correcta en esta paciente (qué

pruebas/exploraciones y en qué orden)?
a) Mamografia- biopsia quirúrgica- PET- punción aspiración
b) RM- mamografía- palpación- biopsia con aguja fina
c) RM- punción aspiración- mamografía- PET
d) Palpación- mamografía- biopsia con aguja- RM

e) Ninguna de las anteriores
Respuesta: d
El primer paso cuando llega la paciente es la realización de una buena historia clínica. En esta tendremos que
preguntar sobre los antecedentes personales para ver si hay prevalencia de cáncer de mama en la familia, saber si
fuma, o si ha estado embarazada debido a que es un factor protector del cáncer de mama porque hace que haya
un periodo libre de estrógenos. Finalmente le preguntaremos por la lesión, por la evolución de esta ya que no se
actuara de la misma manera con una lesión de rápida progresión que con una que hace años que está presente.
Lo primero que se realizará será una exploración física donde se palpará la mama (por cuadrantes) y además se
mirara la axila para ver si existen adenopatías. Seguidamente de la palpación se realizará una prueba de imagen,
en este caso se realizará una mamografía. En la mamografía se valora la asimetría de las mamas, también se puede
localizar la lesión para determinar el tamaño, y podemos observar microcalcifaciones.
• Las microcalcificaciones pueden ser consecuencia de una necrosis debido a que ha habido una proliferación
excesivamente rápida provocando que no haya aporte suficiente de nutrientes. En caso de ser puntiformes,
indica que hay necrosis en los conductos, y se asocian a un carcinoma in situ; en este caso no se hablaría
de tumor porque no se palpa, sino que es una neoplasia.
• Es importante destacar que estas microcalcificaciones pueden modificar el tratamiento, porque si en una
mamografía encontramos muchas microcalcificaciones además de un tumor de características infiltrantes,
1
no realizaremos una extracción del tumor, sino que puede que se realice una mastectomía completa,
porque puede significar que el carcinoma in situ forma parte de un carcinoma infiltrante.
• Las microcalcificaciones además no son patognomónicas de un carcinoma in situ, porque no todos se
necrosan en el centro, el de bajo grado no se necrosa y por tanto no creará calcificaciones; y además
podemos encontrar microcalcificaciones asociadas a la atrofia de los ductos y los lobulillos.
El siguiente paso es la realización de una biopsia con aguja, muchas veces se realiza en la misma sesión en la que
se realiza la mamografía, y se envía a AP. En caso que AP confirme un diagnóstico de malignidad se puede realizar
una RM, para poder ver si hay adherencia a planos profundos, para ver si hay presencia de uno o múltiples focos,
y para valorar la metástasis, por lo que permite realizar un buen estadiaje.
Podemos pensar en la realización de un PET, pero esta prueba se realiza en casos donde la paciente ya ha sido
diagnosticada previamente y ha sido tratada, pero después aparece una nueva lesión que puede ser compatible
con una lesión metastásica.
Por lo que los pasos a seguir serán: anamnesis→ palpación→ mamografía→ biopsia con aguja→ RM
1.3. ¿Cuál crees que es el más probable diagnóstico?

a) Papiloma
b) Fibroadenoma
c) Carcinoma in situ
d) Sarcoma
e) Carcinoma infiltrante
Respuesta: e.
• Descartamos el papiloma ya que es una lesión epitelial benigna que se forma en conductos, no suele
palparse y se asocia a telorrea. Nuestra paciente no presenta estos signos.
• Podemos descartar el fibroadenoma debido a que este es una lesión benigna bifásica formada por
componente epitelial y fibroso, de aspecto regular y bien delimitado, muy frecuente en edades jóvenes.
Nuestra paciente es joven pero tenía una lesión mal delimitada.
• Se descarta el carcinoma in situ ya que habitualmente no son tumores, cuando son intraductales pueden
crear un tumor si existe fibrosis alrededor.
• Finalmente el sarcoma es raro en la mama y encontramos los cistosarcoma filoide que se encuentran bien
delimitados.
Por lo que al descartar los otros diagnósticos solo nos queda el carcinoma infiltrante, el cual si que forma tumores
mal delimitados.
1.4. Biopsia de la lesión

En la imagen podemos ver en la parte superior tejido adiposo.
El resto de la imagen se corresponde a una serie de células epiteliales

que se unen formando filas.
En este caso podemos ver como en la parte que hay contacto con el
tejido adiposo estas células epiteliales se están adentrando en el
tejido graso por lo que podemos decir que se está produciendo una
infiltración.
2
Para poder acabar de confirmar que son células epiteliales podemos hacer una IHQ con citoqueratinas, tanto la 5-
7-19 darán positivo si son células epiteliales (la citoqueratina 20 es negativa).
El diagnostico al ver la biopsia será: carcinoma lobulillar infiltrante de mama.
1.5. Cálculo del pTNM

Una vez diagnosticada a esta paciente se le realiza una tumorectomía y una linfadectomia. Cuando se estudia el
tumor en AP se realiza el pTNM y para ello tenemos los siguientes datos:
-Lesión mide 35mm

-Infiltra dermis profunda sin llegar a epidermis
-Hay ganglios positivos en linfadenectomia

-La mayor metástasis ganglionar mide 3mm
Página web per consultar el TNM del càncer de mama: https://www.cancer.org/cancer/breast-

cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/stages-of-breast-cancer.html
T2N1aMx
• T2 porque mide más de 2 cm pero no más de 5 cm;

• N1a porque tiene ganglios positivos, y la metástasis ganglionar más grande es superior a 2mm;
• Mx porque no es valorable. Solo ponemos M1 cuando ya hemos confirmado la presencia de una lesión
metastásica.
1.6. ¿Qué otras pruebas AP realizarías?

Lo primero que hemos de saber es si la paciente ha tenido antecedentes de otra neoplasia porque tendremos que
descartar que no se trate de un tumor metastásico, debido a que el tratamiento es completamente diferente.
Realmente viendo la morfología de la lesion se puede llegar a saber si es un tumor primario o metastásico, pero
siempre que algo no encaje con la histología del órgano donde se encuentra se han de comprobar los antecedentes
y se ha de hacer una prueba inmunohistoquimica para confirmar el diagnóstico.
Pero en este caso lo que queremos hacer es un estudio para poder saber el factor predictivo y el factor pronóstico
de la enfermedad, que se obtiene a partir de tres marcadores.
El factor pronóstico indica la evolución de la neoplasia (agresividad) y el predictivo como responde a tratamientos.
Para poder estudiar estos factores se realizan las técnicas inmunohistoquimicas:
• Receptores hormonales: miramos tanto receptores de estrógenos como de progesterona.

• Expresión del oncogén HER2: indica la proliferación celular y la invasión.
• Marcador proliferativo Ki67: indica si se estas produciendo muchas o pocas mitosis
Tipos:
- Luminal A: positivo en receptores hormonales, se trata con bloqueo hormonal.
- Luminal B: positivo en receptores hormonales y Ki67 alto, se trata con bloqueo hormonal junto con
quimioterapia.
- Her2: positivo en expresión de Her2, se trata con transtuzumab que es un anticuerpo monoclonal que
presenta muy buena respuesta al tratamiento.
- Triple negativo: da negativo para los tres marcadores, tiene mal pronóstico y se trata con quimioterapia.
3
En el caso de la paciente encontramos: RE: 90%; RP 5%; Ki67: 30%; Her2: negativo. Por lo que podemos determinar
como un luminal A.
2. Caso clínico 2
Mujer de 45 años que acude por gran tumoración excrecente en mama derecha de “pocas” (?) semanas de
evolución. Se realiza una biopsia con punch.
Las imágenes que se realizan con la RM son las siguientes:
Las imágenes que obtenemos en AP son:
En las imágenes de AP lo que destaca en general es una masa heterogénea.
Observamos células fusiformes que recuerdan a un sarcoma, células con poliploidias, grandes nidos celulares con
necrosis, células de epitelio escamoso maligno, células óseas. Se pueden ver muchas mitosis, y una infiltración
vascular linfática donde se observan émbolos que diseminan.
Después se realizan una IHQ, donde vemos que no hay receptores de estrógenos, no hay receptores de
progesterona, ni receptores de Her2. Por lo que lo decimos que es un triple negativo. Al realizar el Ki67 vemos que
es positivo en un 60%, por lo que confirma que presenta mucha proliferación.
4
El diagnóstico final: Carcinoma metaplásico con componentes escamoso, carcinoma ductal pleomórfico, sarcoma
fusocelular y pleomórfico y osteosarcoma (carcinosarcoma).
3. Caso clínico 3
Mujer de 19 años embarazada de 31 semanas. Acude a consulta con la
siguiente lesión en el pezón:
Se trata de una lesión ulcerada, endurecida y hemorrágica que provoca

la protrusión del pezón. La paciente no recuerda traumatismos ni otros
incidentes que puedan dar ninguna explicación, así que se realiza una
biopsia del tejido.
Resultados de la biopsia. En la imagen 1 se observa una proliferación por debajo de la piel. La imagen 2 indica que
la población celular proliferante es de células fusocelulares. Las imágenes 3, 4, 7 son a mayores aumentos y
permiten observar células atípicas (núcleos atípicos, nucléolos aumentados, mitosis abundantes). La imagen 8
muestra infiltrado inflamatorio en la lesión. En conclusión vemos una proliferación de células fusiformes de
aspecto mesenquimal con fibroblastos, algunos con atipia.
Resultados de la biopsia (tinciones IHQ). La imagen 9 muestra

positividad de las células contra la vimentina, cosa que indica
que la proliferación es de origen mesenquimal. La imagen 10
muestra que la proliferación presenta un componente
vascular, ya que CD34 es un marcador vascular. Sin embargo,
hay buena diferenciación para ese marcador, por lo que no
hay sospecha de angiosarcoma. La imagen 11 muestra como
algunas de las células expresan alfa-1 antitripsina, que es un
marcador histiocítico. La imagen 12 muestra que hay un
cierto grado de proliferación (7-8 mitosis), ya que Ki-67 es un
marcador de mitosis.
Por lo tanto, se trata de una proliferación ulcerativa y mesenquimal, formada por células fusocelulares con atipia y
mitosis. La sospecha inicial de diagnóstico es de sarcoma. El tratamiento sugerido es exéresis + quimioterapia. La
paciente debería abortar, ya que el riesgo de metástasis es elevado y la quimioterapia comporta riesgos para el
feto.
5
Se decide realizar una anamnesis más profunda para tratar de encontrar algún elemento diferente que explicase la
lesión. Al insistir durante la anamnesis, la paciente recuerda que llevaba un piercing. El piercing es capaz de provocar
el tipo de proliferación observada al microscopio. Se concluye que el piercing le había producido una reacción
fibroblástica atípica que era semejante a un sarcoma.
6
Marcel Pelegrí Farré Dr. Tàpia
9/5/2022 SCC4: PATOLOGIA DE LA MÉDULA ÓSEA PEM
PATOLOGIA DE LA MÉDULA ÓSEA

1. Hematopoyesis
La hematopoyesis es la maduración y producción
de células sanguíneas. En el adulto se realiza en la
médula ósea. Si recordamos, en el timo se produce
la maduración de los linfocitos T. No en todos los
huesos ocurre este proceso. Se inicia en el
nacimiento, en la médula ósea. Luego, en algunos
huesos, enseguida decae, en otros continua a lo
largo de la vida. Si observamos una medula ósea en
función del hueso, veremos una mayor o menor
proporción de células respecto a grasa. La mayoría de las
punciones se realizan en cresta iliaca, y algunas en esternón.
Antes de nacer, los órganos principales donde se produce
hematopoyesis son: saco vitelino, hígado, bazo y ganglios
linfáticos. Si se producen enfermedades en el adulto donde la
médula no da a basto para producir suficientes, ya esté ocupada
por fibrosis o metástasis, los huesos se acuerdan de cuando
hacían hematopoyesis en otros lugares extraóseos y lo aplican
para suplir la falta.
En un estudio multidisciplinar, las biopsias de médula ósea las
realizan los patólogos, en cambio, la evaluación de sangre
periférica, los hematólogos.
2. Evaluación de MBO
1. Relación celularidad hematopoyética respecto al tejido adiposo
2. Características de la serie eritroide
3. Características de la serie mieloide
4. Características de los megacariocitos, plaquetas
5. Células plasmáticas y linfocitos
6. Fibrosis – cómo es el estroma. Solo se puede ver en biopsia de medula ósea. Muy recomendable para
diagnóstico.
7. Otro tipo de celularidad
2.1. Relación celularidad hematopoyética respecto al tejido adiposo

Regla del 10%: Partiendo del 100%, le restamos
la edad del paciente, tenemos
aproximadamente el porcentaje de células en
medula ósea, con un margen de error del 10%.
Ej. Si tenemos paciente con 20 años: 80% de

células sanguíneas. Si tuviese con su edad un
20% células sería patológico (izq.)
1
Ej. En un paciente de 80, habría un 20% de células. Si tuviese con su edad un 80% células sería patológico. (dcha.)
2.2. Características de la serie eritroide

La morfología se valora mejor en aspirado. La biopsia valora mejor la
distribución. La serie roja se dispone formando grupos, los cuales son muy
redondas, de color homogéneo y tamaño variable. Conforme van
madurando se van haciendo los núcleos más pequeños.
2.3. Características de la serie mieloide

Desde zona paratrabecular hacia médula van madurando
(aquí los segmentados están a punto de salir a torrente
sanguíneo).
2.4. Características de los megacariocitos

Células enormes, núcleo polilobulado, morfología
variada. Son anormales cuando son más grandes o bien
más pequeños de lo normal. Están salpicados por la
medula ósea, separados o dispersos sin formar grupos.
2.5. Células plasmáticas y linfocitos

Linfocitos (derecha) hay pocos y plasmáticas suelen estar
alrededor de capilares (izquierda).
2.6. Fibrosis
Muy importante, solo se ve en la biopsia. Hacemos tinción de
fibras de reticulina.
- Grado 0: no hay fibrosis, es normal

- Grado 1: o leve, hay aumento de fibras de reticulina
- Grado 2: o moderada, incremento mayor de reticulina,
puede haber colágeno. Es irreversible cuando aparece
este último
2
- Grado 3: bastante colágeno, muchas veces va acompañada de osteoesclerosis, afectación de las trabéculas
óseas.
Tx leucemia: células madre trasplantadas para que lleguen a medula ósea y regeneren. Si hay fibrosis será muy
difícil que hagan raíces allí. La fibrosis es un signo de mal pronóstico de enfermedades hematológicas.
3. Indicaciones biopsia medula ósea (BMO)
CASO 1: Paciente varón de 56 años que acude al hospital por presentar fiebre en las últimas semanas y un
nódulo palpable laterocervical (ganglio). A la exploración se palpan adenopatías laterocervicales,
supraclaviculares y axilares. La analítica y el hemograma realizado resultan normales, y se constata fiebre de
37,5 ºC. El paciente no refiere otra sintomatología. Se realiza Rx que resulta normal. Se decide realizar
exéresis-biopsia de adenopatía laterocervical
Dado que tiene adenopatías y fiebre: se hace una placa

para ver que no tenga nódulos, metástasis u otros tipos de
cáncer, por ejemplo, en pulmón, pero también para
descartar infecciones, como neumonías. No parece que
haya nódulos.
Ganglio: en lugar de arquitectura preservada, todo son

bolitas de linfocitos, hay folículos. Un ganglio no tiene
tantos folículos normalmente.
Folículos: compuestos de centro germinal y mantillo por

fuera. Aquí no se reconocen las 2 estructuras, son folículos
anormales.
Estudio inmunohistoquímico: son células B. Tienen
marcadores de centro germinal positivos porque expresan
CD10 y BCL6.
- CD21: tiñe las células foliculares dendríticas en los

centros germinales
- BCL2: positivo
Tiene linfoma de células B folicular.

La coexpresión de centro germinal con BCL-2, es dx de
linfoma folicular
Se le hace:
- Aspirado medular: se valora morfología y se realiza citometría

- Biopsia de medula ósea: vemos infiltrado linfoide denso, enganchado a trabécula.
• Aspirado medular: linfocitos pequeños
• Citometría: expresa CD20 y CD10. Son células de centro germinal
3
Indicaciones BMO
3.1. Estadiaje de linfomas
CASO 2: Paciente varón de 59 años que consulta por astenia y cefalea

a la que se añade fiebre y disnea en los últimos días. Se realiza Rx tórax
en la que se observa una neumonía. En la analítica se constata una
pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia). Se realiza biopsia
de medula ósea y aspirado medular.
A todos los enfermos sospechosos de linfoma se les hace biopsia para ver si la
médula está afectada o no. La infiltración de la médula no nos hará cambiar el
dx, porque lo hemos hecho basándonos en el ganglio. En el caso de que esté
infiltrada, hace que el estadiaje pase a ser un estadiaje 4, el más avanzado, el
pronóstico es peor. Se han de hacer más ciclos de quimioterapia. Es decir,
condiciona pronóstico y tratamiento. Imagen: Azul - infiltrado de linfocitos al
lado de trabéculas típico de linfoma folicular.
El hemograma demuestra una infección: neumonía. Una neumonía no

tiene porque ir con las plaquetas bajas. Tendrían que estar elevados.
La analítica no cuadra con el caso: hacemos biopsia y aspirado
medular Derecha: grumo medular, el cual es similar a un coágulo
hemático de la médula (aspiración)
Izquierda: médula vacía de células. Hay una aplasia medular, casi todo
lleno de grasa (biopsia)
3.2. Síndromes de fallo medular-APLASIA o

HIPOPLASIA
- Hipoplasia: fallo parcial.
- APLÀSIA:
• DEFINICIÓN: insuficiencia medular. Desaparición de la
celularidad hematopoyética en médula ósea.
• ETIOLOGÍA: algunas hereditaria o adquiridas (ingestión de
tóxicos, etc).
• SÍNTOMAS: anemia (astenia); leucopenia (mayor riesgo de SP AMO
infecciones); y plaquetopenia (hemorragias).
CASO 3: Mujer de 65 años que consulta pro presentar de forma brusca fiebre, astenia, muy mal estado general
y aparición de petequia por todo el cuerpo. En analítica se objetiva una anemia, plaquetopenia y leucopenia. En
la morfología de sangre periférica se observa un 30% de células inmaduras mieloides (blastos). Se realiza
biopsia de medula ósea y aspirado medular.
Las imágenes son de sangre periférica: vemos hematíes y células granuladas en citoplasma. Estos son mieloides, no
son segmentados maduros, sino inmaduras pluripotentes. Deberían de estar en médula ósea. Aspirado en la
derecha: elemento con gránulos segmentado, células con bastones.
4
Biopsia: vemos cilindro hipercelular. A mayor aumento no hay
neutrófilos, sino células blásticas (pegadas a la trabécula,
inmaduros) Son positivas para CD34: células pluripotenciales,
madre. Morfológicamente nos parece que son células madres
inmaduras mieloides: LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE
BMO
3.3. Neoplasias mieloides

- Leucemia mieloide aguda
- Neoplasias mieloproliferativas crónicas (leucemia crónica)
- Síndromes mielodisplásicos
- Neoplasias mieloproliferativas
- mielodisplásicas.
Normalmente hay alteración genética que afecta a la célula madre (pluripotencial) que dará lugar a todas las células
hematopoyéticas
- Cuando hay leucemia aguda, las células madre proliferarán. Ocupan toda la médula ósea, no caben y salen
a sangre periférica: ha habido proliferación de blastos.
- Las células inmaduras pueden madurar y proliferar. Veremos células inmaduras aumentadas: neoplasias
mieloproliferativas crónicas = leucemias crónicas.
- A veces hay maduración irregular anómala con células que no funcionan bien: síndromes mielodisplásicos.
Lo que tienen en común es que la célula afectada es la inmadura, pluripotencial, la madre; por lo tanto,
todas las células están afectas.
Esta es una tabla compleja, solo saber que
respecto la cantidad de células en la medula ósea:
- En mieloproliferativas crónicas estará

aumentadaEn displásicas, aumentada
- En agudas, también aumentada
En sangre periférica:
- Mieloproliferativas: aumento variable de

algún tipo de célula
- Displásica: citopenia porque estas células
maduran, pero lo hacen mal, vida media
más baja. Les cuesta salir de médula ósea,
tenemos pocas células en sangre y
muchas en médula y cuando salen, mueren en seguida.
- Aguda: citopenia por falta de maduración
3.3.1. Clasificación neoplasias mieloides
Las neoplasias mieloides se clasifican según la OMS:
- Características clínicas del paciente (cuadro agudo, edad paciente…)
5
- Características morfológicas
- Características inmunohistoquímicas (que expresan en membrana y núcleos)
- Características moleculares
Estas características anteriores son las que debemos definir para hacer un dx fiable, debe ser multidisciplinar.
Muchas de las leucemias mieloides agudas van asociadas a una mutación concreta. Van en lista porque según qué
mutación tienen, muestran un comportamiento y una respuesta a fármacos distinto.
3.3.2. Tipos
3.3.2.1. Leucemia mieloide aguda

Expansión clonal de células mieloides con >20% blastos en MO/SP (medula ósea o sangre periférica)
SINTOMAS:
- Anemia -> astenia

- Leucopenia -> infecciones
- Plaquetopenia -> hemorragias
- Infiltración por blastos en órganos
TRATAMIENTO: quimioterapia + trasplante médula ósea
CASO 4: Mujer de 65 años que consulta por presentar astenia de tres semanas, sin otros síntomas. En analítica
se objetiva una anemia con cifra de leucocitos y plaquetas normales. En sangre periférica vemos hematíes con
morfología alterada, y leucos con alteraciones de morfología del núcleo y disminución de la granulación
citoplasmática. Se realiza biopsia de MO y aspirado medular.
Sangre periférica: hematíes en forma de lágrima. Unos con mucha

Hb, otros con menos. Hay uno granuloso, otro que no tiene
prácticamente gránulos (anemia)
En medula ósea está repleto de glóbulos rojos (no hay anemia)
Aspirado medular: citoplasmas sin gránulos
SP AMO
BMO: nos llama la atención que hay una cantidad de células muy
elevada: 90% de la médula. Además hay megacariocitos (dan
plaquetas), los cuales son enormes, con núcleos polilobulados y hay
alteración morfológica clara de los megacariocitos.
Esto lo vemos en síndrome mielodisplásico. BMO
3.3.2.2. Síndromes mielodisplásicos
Grupo de enfermedades hematopoyéticas clonales caracterizadas por citopenias (anemia) y displasia en una o más
series hematopoyéticas. Se pueden observar blastos (<20%)
6
ETIOPATOGENIA: hematopoyesis ineficaz. Alteración en células madre, donde estas maduran de forma errónea, se
acumulan en médula y cuando salen mueren rápido.
SÍNTOMAS: anemia (astenia), leucopenia (infecciones) y plaquetopenia (hemorragias).
3.3.2.3. Neoplasia mieloproliferativa crónica
CASO 5: Mujer de 48 años sin antecedentes médicos de interés. En una analítica rutinaria se constata una
leucocitosis (56 x 109/L; VN: 4.5-10.5 x 109/L) y un aumento del número de plaquetas (450 x 109/L); VN: 150-400
x 109/L), sin anemia. No refiere fiebre ni otra sintomatología. En la exploración física se observa esplenomegalia
y hepatomegalia leves.
Aspirado: SP: aspirado de sangre periférica, neutrófilos maduros SP AMO

e inmaduros, con un solo núcleo o con células segmentadas.
BMO: no hay grasa, completamente llena de células

hematopoyéticas, madurarán. Hay neutrófilos, granulopoyéticas
maduras, megacariocitos pequeños y monolobulados.
Producidas por traslocación de cromosomas 9 y 22 (proteína de

fusión BCR-ABL): cromosoma Philadelphia
Es un grupo de neoplasias que se caracterizan por la expansión

clonal de células mieloides maduras (<20% blastos)
SÍNTOMAS: inespecíficos de inicio insidioso: BMO
- SMG, HMG, Hiperviscosidad
- Anemia -> astenia
- Leucopenia -> infecciones
- Plaquetopenia -> hemorragias
EVOLUCIÓN:
- Fase de agotamiento -> fibrosis y citopenias

- Progresión -> leucemia aguda
ETIOPATOGENIA: la mutación se produce en célula madre pluripotencial, que madura. En función de la mutación y
células que predominen tendremos:
- Leucemia mieloide crónica: predominan neutrófilos

- Trombocitopenia esencial: megacariocitos y plaquetas
- Policitemia vera: serie roja
- Mielofibrosis primaria: predomina fibrosis
Las tres últimas son cromosoma Philadelphia negativa y, además, comparten la mutación de JAK2, MPL y
calreticulina (recordemos que la leucemia mieloide crónica se excluye de este grupo)
7
8
Maria Sánchez Dra. A. Muñoz Mármol
02/05/2022 SCC 5 PEM
SCC 5: TÈCNIQUES DE BIOLOGIA MOLECULAR EN CÀNCER

DE PULMÓ NO MICROCÍTIC
1. Introducció
El adenocarcinoma (que és un tipus de càncer de pulmó no microcític) és un dels càncer més freqüents i que té
més biodiversitat de marcadors. A mesura que ha anat passant els temps s’han anat veient diferents mutacions
dins dels adenocarcinomes de pulmó. AL 1980 es denominaven a tots adenocarcinomes, al 2000 es va integrar la
mutació KRAS dins del adenocarcinoma. Al 2007 es van descobrir noves mutacions en EGFR, ALK, HER2 i PIK3.
Encara que KRAS és la mutació més freqüent que trobem en els adenocarcinomes, encara no té diana terapèutica.
Els altres són marcadors que sí que tenen dianes dirigides. Al 2012 ja s’incorporen nous biomarcadors, com per
exemple ROS1, RET, MET, MEK, NRAS... que ens permeten classificar els adenocarcinomes en diferents subtipus.
Degut a la incorporació de les teràpies dirigides, la mortalitat per aquest tipus de càncer ha disminuït un 37% des
del 1980.
2. Mutacions genètiques del adenocarcinoma

Dins del adenocarcinoma destacarem una sèries de mutacions genètiques:
• EGFR: es tracta d’una mutació puntual. EGFR és un receptor de membrana d’activitat tirosin quinasa, que
senyalitza per lla via de les MAPK. Aquestes mutacions poden induir resistència o sensibilitat al tractament
amb inhibidors EGFR.
• ALK, ROS1, RET, NTRK: són també receptors tirosin quinasa, però en aquests cas trobem fusió genètica. La
peculiaritat de NTRK1-3 és que és tumor-agnòstic.
• MET: és un receptor tirosin quinasa. Les mutacions es donen per amplificacions o mutacions tipus exon
skipping del axó 14 (són més freqüents). L’exó 14 codifica pel domini proteic d’unió al sistema ubiqüitina-
proteosoma, les proteïnes de degradació de les cèl·lules. És un sistema de vigilància, que s’encarrega de
degradar l’excés de MET a la membrana cel·lular, pel que si tenim la mutació aquí, el sistema no s’activarà,
el MET en excés no es degradarà i, en conseqüència, s’acumularà a la membrana de la cèl·lula, donant una
sobreexpressió de la proteïna.
Com ja tots sabem, la maquinària cel·lular que duu a terme

l’splicing per sabre on acaba un exó i on comença un intró
reconeix seqüències limitants (*) tant de l’exó com de
l’intró. Si tenim aquestes seqüencies mutades, el sistema
del splicing no les reconeix, i poden passar dues coses: o bé
que salti tot l’exó perquè no el reconeix (com en el cas del
exon skipping de l’exó 14) o bé que trobem una retenció
intrònica en el missatger final.
*Les primeres posicions del intró sempre son la GT (lloc

donador) i les dues últimes sempre una AG (lloc acceptor,
pot ser a vegades AA). Per tant, la GT es reconeix com el
lloc d’inici de l’splicing i l’AG com el lloc final.
1
02/05/2022 SCC 5 PEM
En el cas de MET, podem trobar vàries coses:
- Mutacions puntuals en el donador de

l’exó 14 (final de l’exó)→ no es reconeix
el final de l’exó 14, pel que hi ha retenció
intrònica.
- Mutacions puntuals a l’aceptor de l’exó
14 (inici de l’exí)→ Delecions que
eliminen l’exó 14, en no reconèixer a on comença i eliminar-ho com si fos part de l’intró.
• KRAS: té mutacions. És un dels oncogens que es troba més mutat en càncer en general, pel que actualment
s’utilitza com a marcador a molts de càncers. Es troba mutat en un 30% dels adenocarcinomes de pulmó.
És un dels que està més estudiat, tot i així fins l’any passat no va sortit la primera teràpia contra KRAS mutat.
Hi ha moltes mutacions diferents dins de KRAS, i la única en la que s’ha pogut trobar una diana terapèutica
és en la mutació d’una glicina 12 per una citosina, però pot haver moltes més mutacions contra les que
encara no s’han desenvolupat teràpies.
En el càncer de pulmó, la única immunoteràpia que s’ha desenvolupat i que ara mateix s’està utilitzant són els
anticossos contra PDL-1. Recordem que hi ha càncers que expressen PDL-1 per unir-se al PD-1 de les cèl·lules del SI
i així inhibir la resposta immune contra el càncer. Bloquejant aquesta unió amb els anticossos, afavorim que el SI
ataqui al tumor.
2.1. Variacions poblacionals

De vegades les mutacions són diferents segons
la població en la que ens trobem. Les
mutacions en EGFR són mes freqüent en la
població asiàtica representant un 40-55%,
envers la població de raça caucàsica on
representa un 5-15%. A més les mutacions de
EGFR es veuen més en no fumadors. També els
adenocarcinomes de pulmó són més freqüents
en dones i en fumadors.
3. Alteracions genètiques (EN GENERAL, a tots els càncers)

A partir del DNA es genera una molècula de pre-mRNA que
no és madura ja que conté tant introns, que són
seqüències no codificants, com exons, que són les
seqüències codificants. A més, és una molècula inestable
que si no és modificada, es degradarà ràpidament. Així,
una vegada ha passat pel procés de maduració, els introns
s’han eliminat i s’han empalmat els exons, de forma que
ara tot sol queda la regió codificant per proteïnes. A més,
a l’extrem 5’ se li ha afegit una caperuza i a l’extrem 3’ una
cua poli A.
La regió codificant de proteïna comença quan el ribosoma troba un codó Start (ATG), a l’extrem 5’, i acaba en trobar-
se un codó Stop, a l’extrem 3’. Però tant a l’extrem 3’ com a l’extrem 5’ tenim una petita regió no codificant que es
2
02/05/2022 SCC 5 PEM
troba entre la caperuza i el codó Start i una altra entre el codó Stop i la cua Poly-A. Quan anomenem les mutacions
ho fem referint-nos directament a la seqüència codificant, és a dir, a la seqüència formada tot sol pels exons.
3.1. SNPs: variants genètiques freqüents

Els gens codifiquen per proteïnes funcionals a partir
de les seqüències de nucleòtids que presenten. Així, la
major part de la població presenta els mateixos
nucleòtids codificant per una mateixa proteïna, però
hi ha persones que a algun punt del gen presenten un
nucleòtid diferent al que és normal a la població. Per
exemple, en comptes de presentar una G (seqüència
comú) presenta una C (seqüència variant). A això se li
denomina SNP (Single Nucleotide Polymorphism) i, a
pesar del canvi, el gen segueix codificant per una
proteïna funcional.
Així, un SNP és una variant genètica d’un únic nucleòtid que presenta al menys un 1% de la població, de forma que
no podem assegurar que sigui una mutació benigna, però hi ha menys probabilitat de que sigui maligna. Cal dir que
no sempre podem dir que una mutacio és patològica o no és patològica ja que depent del context, pot ser una o
l’altra. Per exemple, hi ha mutacions que faciliten la infecció per SIDA, però protectores per la malària. Quan les
mutacions són oncogèniques és perquè, en el cas dels oncogens, hi ha mutacions que activen més la proteïna, i, en
el cas de gens supressors de tumors, la mutació sol disminuir l’expressió.
3.1.1. Tipus de mutacions
- Mutació sinònima (silent, imatge 1). Quan es produeix la mutació, canvia un únic nucleòtid de la seqüència,
pel que ara hi ha un codó diferent, però que codifica pel mateix aminoàcid. Per tant, la seqüència del mRNA
canvia, però la proteïna és la mateixa.
- Mutació de canvi de sentit (misence mutation, imatge 2). En aquest cas, canvia un únic nucleòtid,
transformant-se un nou codó que codifica per un aminoàcid diferent a l’original. Per tant, la seqüència de
la proteïna sí que es veu alterada.
1. 2.
- Mutació sense sentit (nonsense mutation, imatge 3). En aquest cas, es canvia un únic nucleòtid i es produeix
un codó Stop, pel que la proteïna atura de sintetitzar-se abans de temps. En molts dels casos, la proteïna
és tan curta que acaba per no sintetitzar-se i el mRNA es degrada. En altres, està quasi completa i tot sol
tenim proteïnes anòmales que pot ser no compleixen la seva funció.
- Inserció/deleció: múltiple de 3 (imatge 4). Una mutació pot tant introduir nucleòtids a la seqüència
(inserció) com eliminar-los (deleció). Quan el nombre de nucleòtids inserits o delecionats és múltiple de 3,
poden ocorre dues coses: pot ser que s’insereixi entre dos codons, pel que s’afegiria un aminoàcid extra
entre ells dos, o pot ser que s’insereixi en mig d’un codó, de forma que canviarà el aminoàcid que ja hi havia
i n’afegirà un de nou, és a dir, produeix dos aminoàcids diferents als normals.
3
02/05/2022 SCC 5 PEM
3 4
- Mutació del marc de lectura (frameshift mutation, imatge 5). En aquets cas hi ha una delecció o una
inserció d’un únic nucleòtid, de forma que s’altera tota la pauta de lectura a partir d’ell i la proteïna que se
codifica acaba sent molt diferent a l’original. Normalment, acaben sent mutacions truncades.
- Splice-Site Mutations. Recordem que l’excissió dels introns es fa en aquells punts entre l’exó i l’intró a on
hi ha un donor site i un aceptor site, de forma que aquests dos llocs tenen la seqüència GT i AG
respectivament. Si algun d’aquests dos llocs sofreix una mutació d’un dels nucleòtids, els enzims
encarregats de l’excissió no podran reconèixer-los i no s’eliminarà l’intró o no completament, donant lloc
a una seqüència codiciant errònia (Imatge 6).
6.
5.
3.1.2. Nomenclatura
A l’hora de denominar les mutacions utilitzem:
- c.-> indica que s’ha alterat la seqüència codificant.

- g.-> indica que s’ha alterat el DNA genòmic.
- p.-> indica que s’ha alterat la proteïna.
La nomenclatura de les mutacions de canvi de sentit pot fer-se de diferents formes. En primer lloc, si s’indica el
nucleòtid alterat a la seqüència codificant, s’indica que la mutació és a la seqüència codificant (c.), posició del
nucleòtid, nucleòtid original>nucleòtid nou. Si indiquem el canvi d’aminoàcid a la proteïna, posem p. i entre
parèntesi l’aminoàcid original, la posició i l’aminoàcid nou.
En el caso de les mutacions sense sentit s’indica que la mutació és a la seqüència codificant (c.), posició del
nucleòtid, nucleòtid original>nucleòtid nou. Si indiquem el canvi d’aminoàcid a la proteïna, posem p. i entre
parèntesi l’aminoàcid original, la posició i Ter/*, indicant que és un codó terminal no codificant.
Les insercions i delecions s’indiquen com c., entre quins nucleòtids s’han inserit/delecionat, ins/del i la seqüència
de nucleòtids insertats o delecionats. En cavi, si ho indiquem a la proteïna, seria p., i entre parèntesi i l’aminoàcid
original, la posició, delins i l’aminoàcid o aminoàcids nous. El delins indica que el primer aa s’ha delecionat i els dos
següents són els nous.
4
02/05/2022 SCC 5 PEM
Per últim, la nomenclatura de les Splice-Site Mutations depèn de si s’ha produït a un lloc donador o a un lloc
acceptor.
A -> Al lloc donador s’indica que és seqüència codificant (c.), la posició del darrer nucleòtid de l’exó + posició del
nucleòtid mutat després de l’exó i el nucleòtid original>nucleòtid nou.
C -> En el cas de ser al lloc acceptor, es posa que és seqüència codificant (c.), la posició del primer nucleòtid de
l’exó-posició del nucleòtid mutat abans de l’exó i el nucleòtid original>nucleòtid nou.
4. Casos
Tenim un pacient al que se li ha reseccionat el 70% d’un adenocarcinoma colorectal. En analitzar-lo a nivell
molecular, sabem que presenta inestabilitat de microsatèl·lits i trobem les següents variants genètiques a diferents
gens:
A partir d’aquí utilitzant diferents bases de dades i les guies dels Tier del CatSalur, volem conèixer si aquestes
variants són benignes o malignes i si alguna d’elles té un Tier 1 associat que podem donar com a tractament. Així,
les bases de dades són (no ha explicat totes aquestes dedicions, però està a l’Excel):
- ExAC-gnomAD. Base de dades de variants poblacionals per descartar polimorfismes/variants amb MAF>1%,
és a dir, SNP.
- cBioPortal. Base de dades genètiques de tumors: es poden revisar dades de cohorts de diferents tumors i
buscar gens concrets, dades generals, etc...
- Catalog of somatic mutation in cancer (COSMIC). Recull variants descrites en tumors a partir de la
literatura. Una mateixa mostra pot estar referenciada més d'un cop si s'ha publicat en diferents articles.
- Clinical Interpretation of Variants in Cancer (CiVIC). Interpretació clínica de variants.
- MyCancerGenome. Interpretació clínica de variants. Recull també freqüència de variants en cohorts de
tumors
- OncoKB. Interpretació clínica de variants del Memorial Sloan Kettering Center.
- Seshat (TP53). Interpretació de variants de TP53 (panell d'experts) del Karolinska Intitutet/Pierre and Marie
Curie University/GeneVia Technologies.
- Varsome. Recull evidències de diferents variants, utilitzant altres bases de dades, i proporciona un score.
- ClinVar. Agrega informació de variants en relació amb diferents patologies. Els autors classifiquen les
variants segons diferents evidències.
- Cancer Hotspots. Ens dona idea de si una variant podria ser patogènica ja que si es troba com a hotspot en
mostres tumorals és un indici de que podria ser oncogènica. Recordem que els hotspots són punts del
material genètic a on hi ha més probabilitat de que hi hagi mutacions.
Les pàgines a les que hem cercat a classe han estat: OncoKB i ExAC-gnomAD, a on bàsicament introdueixes el nom
del gen i després hi ha filtres per introduir les mutacions segons la mutació a la seqüència codificant o el canvi
d’aminoàcid. També hem entrat a Cancer HotSpot, que ens indica a on hi ha HotSpot i és més normal trobar
mutacions que no tenen perquè ser malignes. Cal dir que hi haurà vegades en les que les mutacions que obtenim a
5
02/05/2022 SCC 5 PEM
la mostra no estan catalogades ni com malignes ni com benignes ja que, segurament, no s’ha estudiat el suficient.
S’ha d’especificar que no es coneix què són i deixar-les apuntades ja que potser en un futur es fan estudis sobre
aquella mutació i es cerca a registres per poder augmentar el nombre de la mostra.
En quant als Tiers del CatSalut, tenim 3 tipus de Tiers:
- Tier 1. Variants que comporten, si la situació clínica és adequada, la indicació d’un medicament diana
aprovat pel CatSalut.
- Tier 2. Variants que en assaigs clínics previs han comportat la indicació (o sol·licitud) d’un medicament per
l’FDA o per l’EMA, i estan pendents de valoració pel CatSalut.
- Tier 3. Variants que s’estan utilitzant per a la selecció de pacients en assaigs clínics. Els medicaments en
estudi encara no tenen dades finals d’eficàcia i seguretat i, per tant, no estan aprovats per l’FDA ni per
l’EMA.
Després de mirar a les diferents bases de dades, vam obtenir:

- BRAF. No s’ha registrat pel que no podem dir si és benigna o oncogènica. Tampoc es troba a un HotSpot,
pel que no és normal que estigui mutada, pel que l’apuntem, però no li donem importància. Si després es
fan estudis sobre aquesta mutació, accediran a aquest registre.
- FGFR4. És una missence mutation que està present al 30,4% de la població Europea i no es sap si és benigna
o maligna, però probablement simplement sigui una variant poblacional. No té un tractament associat, com
veiem a les taules superiors.
- ETV6(5)-NTRK3(15). En ser la fusió de dos gens, és maligne, però si mirem els Tiers, el tractament tumor
agnòstic per una fusió d’NTRK és un Tier 2, pel que no seria la primera opció de tractament.
Aquests varen ser els gens que ens va fer mirar. Si ens fixem en les teràpies que són Tier 1, tot sol es dona en el cas
de RAS. Aquesta teràpia es dona quan RAS és natiu, és a dir, no està mutat. Aquí se’ns indica que RAS no està mutat
(no està a la llista de mutacions), pel que en un principi es podria tractar amb Cetuximab. A més, com hi ha
inestabilitat de microsatèl·lits, s’ha d’estudiar mitjançant IHQ i estudi de la metilació si té síndrome de Lynch o no.
Cal dir que aquest senyor el puc tractar amb Cetuximab, però pot ser en un temps s’aprovarien altres teràpies i
també seria tractable amb les teràpies de NTRK i d’MSI-H.
Hi ha un altre cas, però no l’ha explicat ni està fet d’altres anys perquè es tot nou. Està a l’Excel per si algú ho vol
mirar.
6
Mònica Albàs Boix A. Muñoz Mármol
20/04/2022 SCC6: Tècniques de biologia molecular en càncer colorectal PEM
SCC6: TÈCNIQUES DE BIOLOGIA MOLECULAR EN CÀNCER

COLORECTAL
1. INTRODUCCIÓ
El càncer de colon és un dels més prevalents en els dos sexes, tant en
dones com en homes. Segons dades d’Espanya, un 14,3% dels càncers
que es diagnostiquen anualment són d’aquest tipus. Seria
pràcticament el primer en incidència. La seva importància està clara.
Com veiem a la gràfica inferior, per sexes sí que hi ha petites diferències però és bastant equilibrat (els homes
encara tenen una major incidència).
No es dels càncers més mortals, ja que s’ha avançat molt en el diagnòstic precoç, però té una mortalitat important
simplement perquè el número de casos és molt elevat.
El càncer és la suma d’una sèrie d’alteracions genètiques i que per tant, en essència, és una malaltia genètica, una
malaltia dels gens o de la seva regulació.
2. Què és el que causa el càncer?

Una sèrie seqüencial d’alteracions en gens ben definits que altera la funció d’un nombre limitat de vies de
senyalització. La imatge he estat comentada, no la passeu.
1
3. On podem trobar mutacions?
3.1. Quines vies són les que estan alterades?
No són mutacions en qualsevol lloc, són mutacions en vies que afecten a la

supervivència cel·lular (cèl·lules que s’haurien de morir deixen de morir-se) i en la
proliferació, sent la via de les MAPK una de les més afectades, o bé en vies de
diferenciació cel·lular o en vies del manteniment del genoma.
Podem veure canvis en el nombre de còpies, mutacions puntuals, fusions de gens,

variacions estructurals, reordenaments, canvis a nivells de l’expressió de gens i canvis a nivell de la metilació del
DNA.
En la imatge superior veiem els diferents gens/punts on acostumen a afectar aquestes mutacions, com per exemple;
alteracions en APC que podrien originar un sobrecreixement, activació d’oncogens com RAS que la via de
proliferació estigués activada en tot moment, etc. En tot cas, són un nombre limitat de vies de senyalització les que
estan alterades.
4. Classificació
Un cop sabem que el càncer és una malaltia genètica, el que interessa és intentar
veure que cada càncer és diferent i es caracteritza per uns canvis determinats. Llavors
a nivell d’investigació hi ha molt interès en fer classificacions per veure com es
comporten i com responen aquests càncers a determinades teràpies.
Si ho mirem en el cas del càncer de colon, ens trobem moltes classificacions diferents, depèn de si mirem, l’estatus
de metilació, si miren quins gens estan mutats, si miren els patrons d’expressió...
Ho podem classificar de vàries maneres, per exemple, aquesta que veiem a continuació, és una de les propostes de
classificació del càncer de colon.
• Alguns d’ells es poden classificar perquè

tenen una alta inestabilitat cromosòmica;
guanyen, perden cromosomes, etc. Es
caracteritzarien per pèrdues d’APC, de KRAS,
etc. Serien una gran majoria, un 85% dels
casos.
• En altres casos, podem veure inestabilitat de
microsatèl·lits, ve donada per fallida dels
gens reparadors, són un 15% dels casos.
• I en altres casos, el que hi ha és alteracions a
nivell de la metilació de illes CpG. És el que
s’anomena, un fenotip metilador, i que serà
en un 20-30% dels casos.
Com veiem suma més de 100%, perquè no son vies que siguin incompatibles, no són excloents. Hi ha tumors que
poden tenir més d’un tipus.
Això serà el que veurem avui, quins marcadors ens serveixen per subclassificar els pacients amb càncer de colon en
referència amb les teràpies que tenim al mercat, amb el que ara mateix està aprovat i li podem donar.
2
5. Biomarcadors i ESCAT.
Aquests biomarcadors estan relacionats amb el tractament de vàries maneres; o bé perquè confereixen resistència
a determinats tractament i per tant quan trobem l’alteració genètica sabrem que no haurem de tractar el tumor
amb aquell tractament, o bé perquè donen sensibilitat a un tractament determinat.
Es poden classificar en el que anomenem Tiers, o nivells d’evidència. Quan sentim a parlar de Tiers, és una escala
d’accionabilitat clínica de determinades dianes moleculars. Si hi ha una mutació oncogènica però no té un
tractament al costat o no te implicacions respecte el tractament, encara que jo sàpiga que aquesta mutació fa que
el tumor es desenvolupi, no tindrà un Tier.
Com es classifica? Depèn del lloc on estiguem, aquesta és una escala europea. Un Tier 1 (que està a dalt de tot)
serien aquells marcadors que ja estan associats a un ús en rutina i que a mes a mes estan aprovats, és a dir, que hi
ha un recolzament, que jo li puc donar a un pacient.
En Tier 2 estarien aquells que estan en nivell

investigacional però ja molt molt avançats, que
igual ja tenim prou evidència científica però potser
no s’ha arribat a un acord amb la farmacèutica.
Conforme anem baixant, tenim Tier 3, Tier 4, i si no

tenim evidència, en l’escala europea li donen un
Tier X, i en l’escala americana això no existeix. Això
ja depèn d’on estiguem treballant nosaltres.
Anem a veure quins són els marcadors que nosaltres tenim en Tier 1 i
Tier 2 en càncer colorectal, o bé que ja estan aprovats, o que els hi
queda molt poc per a ser aprovats, que ja estan en assajos clínics.
Simplement nombra el nom dels gens en els que hi ha l’alteració.
Ens diu, com a Tier 1: Les mutacions en el gen KRAS i NRAS, les
mutacions V600E del gen BRAF, la inestabilitat de microsatèl·lits i les
fusions de NTRK. Com a Tier 2, ens parlar de les Amplificacions de
ERBB2. És molt important que ens fixerm si el càncer té mutacions tant
en KRAS com NRAS ja que si hi són no es podràn tractar amb anticossos
anti-EGFR ja que dona resistència (ho comentarem més tard).
Adaptació a Catalunya, a nivell de CatSalut:
Tier 1: Variants que comporten, si la situació clínica és adequada, la

indicació d’un medicament diana aprovat pel CatSalut.
Tier 2: Variants que en assaigs clínics previs han comportat la indicació (o sol·licitud) d’un medicament per l’FDA o
per l’EMA, i estan pendents de valoració pel CatSalut. Alguns dels marcadors Tier1 aprovats per la ESMO, en
l’adaptació al CatSalut els col·locarem al Tier2, depenent de si estan aprovats o no. Per tant, les diferents
classificacions tindran petites variacions depenent d’on estiguem.
Tier 3: Variants que s’estan utilitzant per a la selecció de pacients en assaigs clínics. Els medicaments en estudi
encara no tenen dades finals d’eficàcia i seguretat i, per tant, no estan aprovats per l’FDA ni per l’EMA (els que
estan en fase investigacional).
3
Això és un exemple del que a nosaltres ens ha passat CatSalut.
6. Tècniques de biologia molecular

Anem a veure quines són les tècniques de biologia molecular que nosaltres aplicarem.
Per una banda tenim Biomarcadors que ajuden en la decisió terapèutica:
- Mutacions puntuals en KRAS, NRAS i BRAF.

- Fusions NTRK.
- Inestabilitat de microsatèl·lits (MSI-H/MMRd).
Per altra banda denim el Biomarcador associat a la Síndrome de Lynch:
- Inestabilitat de microsatèl·lits (MSI-H/MMRd). Es tracta de deficiència en gens reparadors del genoma.
6.1. Mutacions puntuals en RAS/RAF

Ras és una família de 3 gens que tenim KRAS, NRAS i HRAS. En càncer de
colon trobem mutacions en KRAS i en NRAS.
Raf també és una família de 3 gens amb ARAF, BRAF i CRAF. En càncer de
colon trobem mutacions en BRAF.
Les dues proteïnes estan a la via de les MAPKinases. És una via de

senyalització en la que tenim una sèrie de Receptors de Membrana amb
activitat tirosin kinasa (EGFR i MET) que quan són fosforilats són activats.
La via de les MAPKinases és una cascada de fosforilacions, de
senyalització, que acaba arrribant al nucli i mitjançant factors de
transcripció, s’expressen gens que indueixen la proliferació, funcionen
com a antiapoptòtics, indueixen l’angiogènesi, indueixen la metàstasi...
Tenen varis efectes amplis i diferents depenent del tumor/tipus cel·lular
en el que ens estem movent.
Aquesta via de les MAPKinases és molt interessant perquè s’han dissenyat inhibidors/drogues que actuen a
diferents nivells. No totes les drogues actuen en tot tipus de tumors, però en càncer de colon, el que té més
prevalència són Anticossos Monoclonals que estan dirigits contra el EGFR, de manera que el que fan és bloquejar-
lo. Al bloquejarlo, aquesta via de senyaltzació queda interrumpuda.
4
Que passa? Que si jo tinc una mutació en RAS que l’activa de manera interrompuda, constitutiva, encara que aquí
em bloquegin la via, com que RAS és independent de EGFR, seguirà funcionant i el tractament no tindrà efecte, serà
inútil, i tindrà efectes secundaris per a altres cèl·lules del cos, perquè no oblidem que el nostre cos necessita totes
aquestes vies de senyalització per a funcionar de manera normal, i
n’estem bloquejant una.
Això seria el mateix que us estava dient. Tenim els anticossos, tenim
mutacions en RAS, tenim mutacions en RAF, etc. PIK3CA també té
mutacions però encara són una mica controvertides, no ens hi
fixarem.
Quan tenim un càncer de colon, l’oncòleg ens diu principalment que

mirem què passa amb RAS i RAF.
Això també seria el mateix que deia:
- Si tenim KRAS o NRAS no mutats, és a dir, WILD TYPE: jo

puc donar Cetuximab i Panitumumab (són Tier 1).
- Si tenim KRAS o NRAS mutats: Buscarem un tractament
alternatiu.
- Si tenim BRAF mutat: en el cas de CatSalut, això té un pitjor
pronòstic perquè les teràpies alternatives encara no
estan aprovades, en altres països sí, aquí de moment NO.
6.2. Fusions NTRK
NTRK és una família també de receptors de membrana, receptors

amb activitat tirosin kinasa que quan dimeritzen activen de nou una
sèrie de vies de senyalització, entre elles, les MAPkinases.
Hi ha 3 gens diferents: NTRK 1, NTRK 2 i NTRK 3.
NTRK quan està activat és perquè hi ha fusions gèniques que fan una
proteïna de fusió amb activitat oncogènica. . Aquí trobem els fàrmacs
inhibidors de la tirosin kinasa de NTRAK. En el cas de NTRK, les
fusions no són específiques de càncer de colon sinó que les podem
trobar en molts tipus de tumors diferents.
Se n’han descrit amb alta freqüència en un tumor de

glàndula salival i en un subtipus de càncer de mama molt
concret. En aquests casos tenim freqüències molt altes
de més d’un 90% amb fusions de NTRK, però en la majoria
de tumors on s’ha descrit, les freqüències són molt
baixes, en la majoria, menor al 5% (com el càncer
colorrectal) i del 5 al 25% en alguns casos.
A nivell de les farmacèutiques, el que s’ha fet, és agafar molts casos diferents, són els que s’anomenen Estudis
Umbrella. Han agafat molts diferents tipus de tumor que tinguin fusions NTRK i desenvolupem un tractament i es
veu si funciona. En principi, hi ha un fàrmac, que inhibeix la forma activa de NTRK i que és PANTUMORAL, que es
pot aplicar en qualsevol tumor, sigui del tipus que sigui, sempre i quan tingui la fusió de NTRK (1, 2 o 3).
5
És el que s’anomenen, Biomarcadors Tumoragnòstics, és a dir, independenmtent del tipus de tumor, mentre tingui
la fusió de NTRK, li puc donar el fàrmac.
Mitjançant quins mecanismes puc trobar alterats aquests receptors de membrana?
L’activació pot ser per:
- Mutacions en el domini d’activació que fa que la

proteïna estigui activa constitutivament.
- També podem trobar l’amplificació del gen; al tenir
més còpies, es sobreexpressa la proteïna i tindrem
molta més senyalització.
- Reordenaments cromosòmics (en el cas de NTRK).
- De la 4a no en diu res.
Això són els estudis clínics amb un dels inhibidors NTRK.

Cada color d’aquest correspon amb un tipus de tumor
diferent. Les mostres amb números negatius volen dir
que quan hem aplicat el fàrmac, el tumor s’ha fet més
petit, ha disminuit la càrrega tumoral. Veiem que
independentment del tumor (la majoria de tumors),
utilitzant aquesta teràpia/fàrmac per les fusions de
NTRK, si el tumor té aquesta fusió, aquest respon.
Tenim freqüències molt baixes de fusio NTRK 1 i 3 en cànces colorrectals. És

molt més comú trobar mutacions en KRAS o BRAF.
Aquí ens trobem amb les diferents possibles fusions de NTRK 1, NTRK 2 i NTRK3
i a més a més el que tenim és que els partners d’aquests gens també són molt
variats, i per tant, hi ha moltes fusions de gens. (el que hi ha a l’esquerra de
l’ntrk, és el partner.
Això són les tècniques que tenim per veure fusions de NTRK.
1. IHC: Hi ha un anticòs que reconeix els 3 NTRK. Però no sempre funciona bé, com per exemple en teixit
neuronal, no serviria per gliomes.
2. FISH: Està bé però necessitem fer 3 determinacions assegurades (una per cada NTRK).
3. RNA/DNA seqüenciació massiva: mirar-los tots a la vegada. (Hi tens panells amb tots els partners de NTRK,
mutacions KRAS, NRAS, BRAF, etc.)
6
Aquí veiem un exemple d’IHQ on l’anticos és el mateix però
les veiem en diferents fusions de diferents NTRKs. Funciona
bé però a vegades és difícil d’interpretar. El patró de
positivitat depèn del partner que tingui. NTRK és una
proteïna de membrana, però si es fusiona amb un partner
que es localitza al nucli, veurem el senyal al nucli, i si veiem
un partner que es localitza al citoplasma veurem marcat al
citoplasma. Alguns d’ells es veu clar que són positius, però
en d’altres, hi pot haver una mica d’ambigüitat.
6.3. INESTABILITAT DE MICROSATÈL·LITS O DEFICIÈNCIA DE

REPARADORS(MSI-H/MMRd)
MSI-H: High Microsatellite instability MMRd: Miss-Match Repair defects
O bé perquè durant la replicació de les nostres cèl·lules la DNA

polimerasa comet errors i s’equivoca, o bé perquè estem exposats
a diferents agents químics, o a rajos X o UVA que indueixen que hi
hagi trencaments o alteracions del DNA, anem acumulant
mutacions a les nostres cèl·lules.
Tenim una sèrie de mecanismes i de vies cel·lulars que

s’encarreguen de reparar aquests errors. Una d’aquestes vies és
la del MMR. En els casos en que es troba un canvi en els nucleòtids
i ja no hi ha bases complementàries que hi hauria d’haver, es detecta, s’elimina la base errònia i es repara l’error.
Què passa si aquestes proteïnes reparadors estan mutades i no funcionen bé? Tenim el que s’anomena un fenotip
mutador. Els errors no es poden reparar i es van acumulant mutacions. Així doncs, augmenta la probabilitat de que
aquestes mutacions siguin en un oncogen i/o en un supressor tumoral i que per tant estiguin gens crítics que facin
que es desenvolupi un càncer.
Aquestes mutacions pot ser que les anem adquirint o que siguin congènites,
que per tant ens trobarem en el cas d’un síndrome hereditari de predisposició
al càncer. En aquest cas, quan està associat a mutacions de gens reparadors
és el que s’anomena el Síndrome de Lynch. En aquesta patologia, si ets
portador d’alguna d’aquestes mutacions, vas acumulant mutacions amb més
rapidesa que la resta de la població i per tant, es donen tumors en edats més
tempranes.
El càncer hereditari correspon a un 10% dels càncers totals. És important

trobar-los perquè no només tenen implicacions en el pacient sinó que també
en tenen per la família, ja que és hereditari. Les famílies portadores d’una
mutació del Síndrome de Lynch fan més controls i de manera més temprana per a trobar lesions primerenques de
diferents càncers. No es que n’hi hagi més de mutacions, però com que no es corregeixen perquè els gens
reparadors estan alterats, s’acumulen amb més rapidesa. Si nosaltres detectem aquestes alteracions en els gens
reparadors, aquest pacient el derivarem a consell genètic per a informar els familiars. Ens serveix com a mètode de
screening. Per altra banda, també té implicacions a nivell de tractament.
7
6.4. Tractament amb immunoteràpia.
Tenim un sistema de reconeixement dels epítops de les nostres cèl·lules per a les cèl·lules T que implica els MHC,
el receptor PD-1 a les cèl·lules T i el lligand PDL-1 a les cèl·lules antigèniques/tumorals.
Els nostres antígens propis es presenten a les nostres cèl·lules

T mitjançant PDL-1 i PD-1. Si tenen PDL1, les reconeixem com
a antigen propi i per tant no les atacarem.
Les cèl·lules tumorals, al tenir mutacions, creen més varietat

de neoantígens no propis, que no han estat presentats. Són
cèl·lules hipermutades, cèl·lules calentes.
Volem potenciar que ja que aquesta cèl·lula fa molts

neoantígens, que el sistema immune sigui capaç de reconèixer
aquestes cèl·lules i les elimini. Això és el que s’anomena la
immunoteràpia.
Moltes vegades, la cèl·lula tumoral el que fa és expressar PDL-

1 de manera ectòpica. La cèl·lula T doncs, es pensa que això
que li ensenya és un antigen propi, quan de veritat no ho és. La
immunoteràpia bloqueja això. Obliga a la cèl·lula amb
neoantígens a només presentar aquests neoantígens i no el
PDL-1 ectòpic a la cèl·lula T i per tant, la cèl·lula T la detectarà
com a no pròpia, l’atacarà i la matarà.
La deficiència dels reparadors, em permet seleccionar els pacients que són candidats a respondre a la
immunoteràpia. Si el pacient té deficiència de reparadors, respondrà bé a les teràpies anti PDL1-PD1.
7. Mutacions germinals dels gens reparadors del DNA.

En aquest sistema de MMR, tinc implicades 4
proteïnes que funcionen de dos en dos.
Per una banda el complex MutSα, que està

format per la proteïna MSH2 i MSH6 i per
altra banda, el complex MutLα on hi tenim
les proteïnes MLH1 i PMS2.
En els dos casos tenim una proteïna que és la
que redirigeix a l’altre cap al nucli. En aquest
cas són MSH2 i MLH1 respectivament.
Si tenim mutacions germinals en aquests gens estaré davant d’un Síndrome de Lynch.
7.1. Com podem detectar si hi ha deficiència dels gens reparadors?

Una de les tècniques per trobar aquestes mutacions en gens reparadors és la IHQ.
En la primera línia és lo normal. Tenim MSH2 i MLH1, en els que s’uneixen a MSH6 i PMS2 respectivament i les
internalitzen al nucli.
En cas de deficiència de reparadors:
8
• En el cas que perdem només l’expressió de MSH6 i PMS2
per mutacions, veurem només IHQ per MSH2 i MLH1
positives, i MSH6 i PMS2 negatives.
• En el cas on jo tingui la mutació en MSH2 i MLH1, no veuré
expressió de MSH2 i MLH1 però com que aquests són els
que arrosseguen MSH6 i PMS2 al nucli, tampoc veurem
MSH6 i PMS2 positives. Veurem MSH2 i MLH1 negatives i
també veurem MSH6 i PMS2 negatives.
Això seria un cas:
En les primeres dues imatges, veiem IHQ positives. Veiem que el

marcatge és nuclear perquè són proteïnes que funcionen en el
nucli. Són tincions per MSH2 i MSH 6 i veiem que el seu marcatge
està conservat. Per tant sabem no tenim cap mutació en cap dels
dos. Per tant, el complex MutSα estarà conservat.
En canvi, en les segones imatges, mirem a veure que passa amb

MLH 1 i PMS 2 i veiem que a les cèl·lules tumorals és negatiu. Lo
petit positiu que veiem són cèl·lules normals intercalades. En
aquest cas vol dir que la alteració la tenim a nivell de MLH1, per
tant, la negativitat de MLH1 fa que de retruc no es vegi la
localització de PMS2 ja que no s’hi pot enganxar. És el cas que
anteriorment hem vist a la tercera fila de l’esquema.
Amb aquestes 4 IHQ veiem vàries coses:
1. Aquest pacient podria ser candidat a tractament amb immunoteràpia.

2. Pot ser que sigui portador d’una mutació a nivell germinal, s’hauran de fer estudis de consell genètic.
3. En el cas que hi hagi alteració en el gen terminal, seria en el gen MLH-1.
Sabem que quan es perd l’expressió és perquè hi ha mutacions. Si els veig alterats, això va directament a consell
genètic per estudi de mutacions per a veure si hi ha mutacions.
7.1.1. No expressió MLH-1
En el cas de No Expressió de MLH-1, hi ha dos mecanismes diferents de pèrdua de l’expressió.
1. Que tinguem mutacions, pot ser que siguin germinals o somàtiques. Ho haurem de detectar a nivell
d’estudis genètics, per saber si ha sigut esporàdic que només ho tinc jo, o ho té més gent de la meva família.
2. Que tinguem Hipermetilació d’illes CpG
promotor. Les illes CpG són unes àrees en
el promotor dels gens que són molt riques
en nucleòtids C i G. Quan no estan
metilades, les illes es reconeixen per una
sèrie de proteïnes que fan que la
cromatina estigui oberta, relaxada i per
tant poden entrar els factors de
transcripció i transcriure el gen. Quan
9
aquestes illes estan hipermetilades, això és reconegut per una sèrie de proteïnes que fan que aquesta
cromatina es quedi molt compactada i tancada, el que s’anomena l’heterocromatina i allà no pot entrar
cap factor de transcripció i el gen no es pot transcriure. És una manera de silenciar el gen. Si ens trobem en
aquest cas, es tracta d’un càncer esporàdic → es mira per saber si s’ha de fer consell genètic, per lo tant
en aquest cas no caldrà.
Llavors, per saber si el gen està alterat per hipermetilació de illes CpG, no podem fer una tècnica típica de
seqüenciació, ja que en aquest cas em diria si tinc C, G, A o T però no em diu si està metilada o no.
Per poder-les diferenciar, es fa un pas primer que és la Conversió del DNA. Aquesta conversió és un tractament
amb uns enzims que fa que si hi ha una citocina no metilada, aquesta es converteixi en un Uracil. En canvi, si hi ha
una citocina metilada (Cm), no s’altera i segueix sent una citocina.
Així doncs, després quan es fa la Seqüenciació del DNA, perdem

totes les citocines no metil·lades ja que els uracils es convertiran
a tirosines. Per tant, les citocines que veiem post-seqüenciació,
són les que abans no s’han convertit i que per tant eren les
citocines metil·lades. Així puc diferenciar si les seqüències estan
metilades o no.
Llavors seqüenciem el DNA i els uracils es canvien a tirosines i les

citocines metilades seguiran com a citocines. Per tant, totes les
citocines que veiem seran hipermetilacions.
Això és una altra tècnica que s’anomena de

tiroseqüenciació, on simplement veiem el mateix que
anteriorment. Aquests eixos serien post-seqüenciació.
Per tant, en els que veiem les citocines, serà perquè no
s’han convertit i que per tant són les metilades.
En canvi, en l’eix d’abaix, com veiem, allà on hi hauria

d’haver una C, just abans hi ha el doble de T. Això és
perquè la citocina no metil·lada, es converteix a uracil
i posteriorment a tirosina.
8. Cribratge del Síndrome de Lynch

Per tant, el Síndrome de Lynch tinc: (mireu l’esquema, el comenta tot)
10
9. MICROSATÈL·LITS
Tenim una altre manera de veure si aquests gens reparadors estan mutats o
no mutats de manera indirecte, a nivell de l’estudi dels microsatèl·lits.
Els microsatèl·lits són petites seqüències o fragments de l’ADN

(2-6pb). Poden ser seqüències de mononucleòtids
(AAAAAAAA), de dinucleòtids (GAGAGAGAGA) o de
trinucleòtids (AGCAGCAGCAGC), etc, que estan repetides “n”
vegades, una a continuació de l’altre o en tàndem, que són més
o menys variables a la població. Poden estar en diferents llocs,
etc, i estan flanquejats per seqüències conservades (les regions
flanquejants).
Aquestes repeticions són zones on la DNA polimerasa s’equivoca amb

més freqüència, perquè rellisca. Són zones d’acumulació de mutacions.
Aquestes equivocacions acumulades en aquestes zones, si es corregeixen
no passa res però en el cas d’algú amb deficiència de reparadors, s’aniran
acumulant.
Si no puc aplicar una IHQ però sí que tinc DNA, puc mirar què passa amb els microsatèl·lits.
Quan faig una PCR d’aquests microsatèl·lits normalment obtinc un perfil determinat (el cas normal) però en el cas
de que jo no tingui els reparadors, el que veiem és que aquest perfil és molt més ampli, el perfil dels microsatèl·lits
està alterat per equivocacions de la polimerasa i acumulació d’aquests errors. És el que s’anomena MSI-H (High-
Microsatellite Instability). Però aquí no veurem quins dels 4 gens està alterat.
Això seria un cas on estudiem 5-7

microsatèl·lits a la vegada. El de
dalt seria un perfil normal, i a baix
veiem els patrons més amplis. El
número de pics que tenim són
diferents en el cas tumoral que en
el cas normal.
Després de tota la traca de seminari, la profe resalta que no ens hem d’estudiar
tot a fons (no faran preguntes super específiques), sinó que ens quedem amb una
idea general del seminari.
I com a premi per les persones que han arribat fins a aquest seminari us adjunto
un JOIA de foto.
11
Ferran Canal Barallat Dr. Tapia
09/05/2022 SCC7: Técnicas moleculares en patología limfoide PEM
SCC7: TÉCNICAS MOLECULARES EN PATOLOGÍA

LIMFOIDE
1. Linfomas
Un linfoma es una neoplasia linfoide sólida que se origina en los tejidos linfoides (ganglios linfáticos, bazo, hígado
y MALT).
DIFERENCIA ENTRE LEUCEMIA LINFOIDE Y LINFOMA
- Leucemia Linfoide: es una neoplasia difusa en la que las células linfoides neoplásicas se encuentran
circulando por la sangre.
- Linfomas: es una neoplasia localizada en la que las células se presentan en forma de tumor sólido
ubicado en ganglios, bazo, y otros órganos
2. Clasificación
La clasificación ha ido cambiando a lo largo de los años. Al principio, en los años 70 se tenían clasificaciones cortas,
de unos 10-20 tipos diferentes de linfomas que se describían en función de la morfología microscópica. Actualmente
se utiliza la clasificación de la OMS de 2017, que subdivide los linfomas en dos grandes tipos:
1. Linfomas No-Hodgkin: son los más frecuentes. Se subdividen en neoplasias de células precursoras y
neoplasias de células maduras. En cada caso la neoplasia puede ser de células B o células T.
2. Linfoma de Hodgkin: presenta unas características morfológicas y clínicas muy peculiares
Dentro de esta clasificación, los linfomas más frecuentes son los linfomas NO-Hodgkin de células B maduras
(linfoma de Burkitt, linfoma del manto, linfoma de células grandes…), seguidos del linfoma de Hodgkin. Los linfomas
de células precursoras se ven poco, mientras que los linfomas de células maduras T son bastante infrecuentes a
excepción de los linfomas de la piel.
La clasificación actual de los linfomas pretende hacer una correlación entre las células neoplásicas y las células no
neoplásicas (es decir, la célula linfoide normal de la cual deriva cada tipo de linfoma).
- Los linfomas que derivan de células precursoras inmaduras linfoides son los linfomas linfoblastos.
- Los linfomas que derivan del folículo linfoide son el linfoma folicular, el linfoma difuso de células grandes,
el linfoma de Burkitt y el linfoma de Hodgkin.
- El linfoma que deriva del manto folicular es el linfoma de células del manto.
- Los linfomas que derivan de las células plasmáticas son el mieloma múltiple y el linfoma linfoplasmocitoide.
De manera que hay una correlación entre cada tipo de linfoma y la célula normal en el estadio fisiológico de
maduración de la cual deriva.
3. Diagnóstico
El diagnóstico del linfoma se lleva a cabo de manera integrada teniendo en cuenta las características clínicas,
morfológicas, inmunohistoquímicas y moleculares. Este seminario se centra en las características moleculares y las
técnicas utilizadas para estudiarlas.
1
4. Caso clínico 1
Paciente varón de 56 años que acude al hospital por fiebre en las últimas semanas y un nódulo palpable
laterocervical. A la exploración se palpan adenopatías laterocervicales, supraclaviculares y axilares. La analítica y el
hemograma realizado resultan normales y se constata fiebre de 37.5ºC. El paciente no refiere otra sintomatología.
Se realiza una Rx de tórax sin hallazgos relevantes. Se decide realizar exéresis y biopsia de una adenopatía
laterocervical.
La analítica se lleva a cabo para descartar procesos infecciosos (se busca leucocitosis y reactantes de inflamación).
La Rx permite descartar infección pulmonar. Resultados de la biopsia ganglionar (ganglio

normal vs paciente caso). El ganglio normal
tiene la estructura típica de corteza, médula,
cápsula y seno subcapsular abierto. Se
distinguen folículos linfoides con su centro
germinal, manto folicular, cordones
medulares y medula.
Vemos que toda la estructura del ganglio del

paciente está formada únicamente por una
proliferación de linfocitos organizada en
folículos iguales. Es decir, el ganglio ha
perdido su estructura, que ha sido sustituida
por folículos iguales entre ellos (mismo
tamaño y aspecto).
Ampliación de un folículo linfoide

de la biopsia ganglionar (folículo
normal vs paciente caso). En el
folículo normal (E) se observan
macrófagos que eliminan los
linfocitos que han hecho apoptosis
(debido al proceso de maduración).
El ganglio del paciente (D) no parece

normal, ya que no se ven
macrófagos y la densidad celular es
mucho mayor. Además, tampoco
incluye manto.
2
Cuando se obtienen los resultados anteriores debe realizarse un diagnóstico diferencial entre neoplasia (linfoma)
y ganglio reactivo (hiperplasia folicular reactiva / linfadenitis reactiva en respuesta a una infección). Para ello se
lleva a cabo una IHQ.
Resultados de la IHQ. Cada imagen muestra los

resultados de una tinción normal vs el paciente caso
CD20: marca los linfocitos B. En el ganglio normal se
marcan los centros germinales con CD20, mientras
que la zona adyacente se marca mucho menos.
CD3: marca los linfocitos T. En el ganglio normal lo que

más se marca es la zona alrededor del centro germinal
Ki-67: es un marcador de proliferación. En el ganglio del paciente se observa mucha menos proliferación en
comparación con el ganglio normal. El linfoma folicular se caracteriza por proliferar menos que un folículo
linfoide normal
CD10: marca las células del centro germinal, es decir, aquellas han reconocido un antígeno y están proliferando
y diferenciándose para responder. En el paciente el CD10 es positivo en centros germinales y también en el
exterior, cosa que debe hacer sospechar.
BCL6: marca las células del centro germinal. El paciente es positivo para BCL6
Los resultados anteriores no muestran nada definitivo que pueda indicar si el proceso es reactivo o neoplásico. Aun
así, hay datos que indican que pueda ser neoplásico, como la presencia de CD10 fuera de los ganglios germinales.
Se realiza una tinción IHQ contra BCL2 (que es un inhibidor de la apoptosis) para confirmar neoplasia.
3
Resultados de la IHQ contra BCL2. Las

superiores muestran los resultados
del paciente, mientras que las
imágenes inferiores muestran unos
resultados normales. En situación
normal puede observarse marcaje en
los centros germinales (zona
periférica), ya que se produce
apoptosis como parte de la
maduración de las células.
En el paciente BCL2 esta

hiperexpresado en toda la muestra.
Esto indica que hay una inhibición de
la apoptosis en todo el ganglio.
Diagnóstico: el marcaje de BCL2 proporciona el diagnóstico de linfoma folicular (linfoma NO-Hodgkin de células B
maduras). Lo normal sería que la muestra fuera completamente negativa para BCL2
A continuación, si después de ver las características clínicas, morfológicas e inmunohistoquímicas se quiere
demostrar mediante otras técnicas que se trata de un linfoma (ya que a veces no queda tan claro), puede recurrirse
a las técnicas moleculares.
TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR: FISH Y ESTUDIOS DE CLONALIDAD
Estudios de clonalidad: se realizan mediante PCR. Los estudios

FISH: se realiza cuando se conoce cuál es el de clonalidad se realizan sobre la cadena pesada o ligera de las
posible gen que se ha translocado en el Ig’s. En una neoplasia todas las células son clonales, por lo que
linfoma. En este caso, se sabe que muy se observa un patrón con una o pocas bandas. En cambio, en
probablemente Bcl2 estará translocado. una hiperplasia folicular reactiva la respuesta es policlonal, por
lo que se obtiene un patrón con múltiples bandas.
Resultados del FISH del paciente caso. Se ha

realizado un FISH con sondas break apart
contra el gen BCL2. Como se observa en la
imagen, hay translocación de dicho gen.
Resultados del estudio de clonalidad sobre

la cadena pesada de las Ig. salen dos
bandas. Por lo tanto, todos los linfocitos que
se detectan expresan el mismo gen de Ig’s,
Por lo tanto, puede concluirse que es un linfoma. es decir, son clonales.
4
5. Técnicas moleculares y diagnóstico de linfomas
1. Ayuda a diferenciar infiltrados linfoides benignos de malignos, ya que permite estudiar la

clonalidad de la población linfocítica (de las IG’s si sospechamos que el linfoma es B o del
TCR si sospechamos que es T). La mayoría de veces no es necesario hacerlo, ya que la
morfología y el inmunofenotipo son suficientes para elaborar el diagnóstico. Se realiza en
PCR poblaciones de linfocitos B o T de difícil diagnóstico (10%).
2. Ayuda a ver si hay una recaída o progresión de una enfermedad, o si por el contrario se
está desarrollando un segundo linfoma (identidad clonal de las IG’s o el TCR).
3. Estudio de mutaciones específicas de un cierto tipo de linfomas.
1. Estudio de translocaciones para hacer un diagnóstico de tipos específicos de linfomas.

FISH 2. Estudio de translocaciones para valorar el pronóstico de algunos tipos de linfomas.
6. Aplicaciones de las técnicas molecular

6.1. Estudios de benignidad vs malignidad
Benigno: en una población linfocitaria que

Maligno: si las células son neoplásicas todas
está dando respuesta a una infección
ellas provienen de la misma célula inicial, por
(hiperplasia reactiva), cada linfocito Vs
lo que todas expresaran las mismas IG’s / TCR
reordenará los genes de las IG’s / TCR de
(monoclonalidad).
forma independiente (policlonalidad).
El estudio de clonalidad se basa en que los linfocitos no tienen el mismo

material genético debido al ordenamiento de las IG’s / TCR. Las IG’s están
formadas por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras, cada una de las
cuales presenta una fracción constante y una fracción variable. Para
sintetizar la fracción variable de la IG específica de un linfocito B se
produce un reordenamiento al azar de los genes que la codifican. Este
reordenamiento se produce a partir de tres segmentos de DNA
hipervariables (VDJ) que se unen al azar. De este modo, cada linfocito
tiene una combinación VDJ diferente a la del resto.
Si un infiltrado reactivo presenta una gran cantidad de

linfocitos, cada uno de ellos presentará una combinación
VDJ diferente, de manera que su porción variable del gen de
las IG’s tendrá una longitud diferente a los otros linfocitos.
Por lo tanto, si se realiza una PCR se podrá observar que hay
heterogeneidad en las IG’s / TCR expresados por los
linfocitos IGH. En cambio, en un linfoma todas las células de
la proliferación proceden de una única célula, por lo que
todas tendrán el mismo gen IGH. De este modo, si se
secuencia el gen se observará un único pico.
5
6.1.1. Procedimiento de PCR
A partir de los cortes obtenidos de un bloque de parafina se realiza una extracción de DNA y una PCR con los primers
del segmento génico que quiere estudiarse, ya sea la cadena pesada o la ligera. A continuación, se secuencian los
segmentos amplificados y se disponen los resultados en una gráfica. Cada uno de los picos representa linfocitos
con una longitud de gen concreta. Si el estudio muestra
un único pico indicará que la población es monoclonal,
mientras que si hay varios querrá decir que la población es
policlonal. En la técnica se utilizan diferentes primers y se
hacen 3 PCR diferentes con el fin de cubrir todas las
secuencias.
6.1.2. Limitaciones
Todos los linfomas son clonales (incluso los de células precursoras), ya que todas las células neoplásicas proceden
de la misma célula inicial. Eso sucede porque, tras la transformación neoplásica, la célula precursora no puede hacer
hipermutación somática para modificar las IG’s. Aun así, una vez se ha producido la mutación driver cada célula
puede desarrollar otras mutaciones (visto en el primer semestre). Una de las limitaciones que tenemos es que NO
siempre seremos capaces de demostrar la clonalidad.
FALSOS NEGATIVOS
Se obtiene un resultado policlonal, pero el paciente realmente presenta un linfoma. Puede suceder en las siguientes
situaciones:
1. El DNA de la muestra está muy degradado. Por ejemplo, si ha pasado mucho tiempo hasta fijar la muestra
en formol.
2. Se produce hipermutación somática. Se utilizan primers que se unen a lugares donde hay hipermutación
somática. Si hay muchas mutaciones, el primer no reconoce el lugar donde se ha de unir y no se consigue
la amplificación de las células neoplásicas.
3. Linfomas del centro germinal o que han pasado por él, ya que la hipermutación se produce en el centro
germinal. Son: el linfoma folicular, linfoma difuso de células grandes y linfoma de Hodgkin.
a. En linfomas pre-centro germinal se consigue una sensibilidad del 100% con las 3 PCR
b. En linfomas post-centro-germina se necesita sumar diferentes primers para conseguir
sensibilidades que rondan el 80%.
4. Cuando hay pocas células neoplásicas. El ejemplo más claro en el linfoma de Hodgkin, que típicamente
presenta muy pocas células neoplásicas (de Reed-Steinberg) y una gran cantidad de células acompañantes
reactivas NO clonales. Si se hace el estudio de clonalidad de una muestra de linfoma de Hodgkin, es fácil
que no se detecte la clonalidad de las células cancerosas, ya que habría mucho más ADN de los linfocitos
acompañantes reactivos. Algunos estudios demuestran que cuantas más células de RS se tenga, más fácil
es demostrar clonalidad.
FALSOS POSITIVOS
Se obtiene un resultado monoclonal, pero la proliferación es policlonal reactiva. Puede suceder en las siguientes
situaciones:
1. Hay pocas células dianas. Es probable que cuando se hace la PCR se amplifique por azar el ADN de las
mismas células muchas veces, obteniendo un pico clonal. Para evitarlo, se lleva a cabo el estudio por
duplicado (si la clonalidad era debida al azar, no aparecerá en los dos estudios).
6
2. Procesos infecciosos o autoinmunes y proliferaciones oligoclonales. No todos los linfocitos que responden
a una infección son iguales, pero aquellos que respondan mejor a los antígenos serán los que proliferen de
manera más notoria. Además, como el microorganismo diana tiene diferentes antígenos, se darán varias
colonias proliferativas que atacarán a cada uno de estos antígenos.
Existe cierta clonalidad en una proliferación por infección o autoinmunidad, en comparación con un ganglio normal.
CLONALIDAD NO ES SINONIMO DE MALIGNIDAD

6.2. Estudios de recaída/progresión vs. Segundo linfoma
EJEMPLO: paciente que en mayo de 2015 se presenta con síntomas de neoplasia de células B (fiebre, adenopatía,
pérdida de peso). El paciente es tratado (quimioterapia) y los ganglios desaparecen. El paciente mejora y se
establece seguimiento. En 2017 acude urgencias porque de nuevo presenta síntomas de neoplasia de células B. Se
observa el nuevo tumor ganglionar y se compara con el anterior.
La muestra de 2015 hace nódulos y se

observan linfocitos pequeños. En
cambio, en la muestra nueva se observa
que los linfocitos son muy grandes, que
hay mucha mitosis, y que la
proliferación no hace nódulos. Los
linfomas poco agresivos (indolentes)
como el folicular, LLC, linfoma
marginal... pueden ir ganando
alteraciones moleculares con el tiempo
y transformarse en un linfoma más
agresivo (como un linfoma difuso de
células grandes B).
Como no se sabe si el linfoma nuevo es una progresión del anterior o si es una neoplasia nueva, se realiza un estudio
de clonalidad.
La muestra de 2015 es clonal. Se estudia la muestra de 2017
también lo es. Además, se observa que los picos coinciden.
Puede concluirse que la segunda neoplasia probablemente procede

de la primera. Parece ser que el tratamiento de la primera neoplasia
dejó alguna célula neoplásica (resistente), de la cual procede el
linfoma actual.
6.3. Estudio de mutaciones específicas para el diagnóstico

Para que sea útil las mutaciones deben ser relativamente específicas de algún tipo de linfoma. En la práctica hay
pocas mutaciones útiles para el diagnóstico (que sean específicas y constantes en un tipo de linfoma).
- BRAF: mutado en un 30% de les neoplasias (poco específico en los tumores en general). Sin embargo, si la
neoplasia es un linfoma puede afirmarse casi con certeza que se trata una leucemia de células peludas
(linfocitos en sangre que presentan unas proyecciones características).
- MYD88: presente en la macroglobulinemia de Walde.
7
6.4. Estudio de translocaciones para el diagnóstico y pronóstico de linfomas
La translocación debe ser constante y específica para el tipo de linfoma que quiere estudiarse. No hay una ninguna
mutación que sea 100% específica de un linfoma, ni 100% sensible.
- Translocación de BCL2: aparece en un 70% de los linfomas foliculares.

- Translocación de MYC: aparece en la mayoría de casos (más del 95%) de linfoma de Burkitt. Además, la
translocación del gen MYC en linfomas difusos de células grandes indica mayor agresividad y peor respuesta
a quimioterapia.
Las translocaciones pueden estudiarse por citogenética clásica, por PCR o por FISH. Las mutaciones puntuales se
detectan por PCR.
6.4.1. Citogenética clásica
No se utiliza mucho, pero tiene ventajas respecto a las otras técnicas.
- Ventajas: al hacer el cariotipo completo pueden encontrarse otras alteraciones que no se hubieran
detectado. Es decir, permite observar todas las alteraciones citogenéticas. Además, puede hacerse FISH
sobre el cariotipo posteriormente.
- Inconvenientes: se necesita una
biopsia en fresco y se requiere que
las células crezcan (sean viables y
estén bien cultivadas). Además, las
translocaciones pequeñas que son
muy difíciles de ver.
En comparación, la PCR tiene menor sensibilidad, requiere una muestra de células neoplásicas significativa y deben
conocerse las secuencias para utilizar los primers adecuados. Las mayores ventajas de la PCR son que es económica
y que se realiza sobre tejido parafinado (pueden realizarse estudios a posterior y preservar la muestra).
6.4.2. FISH con sondas break apart (FISH-BA)
Son sondas que permiten detectar si se ha producido una translocación en el segmento génico estudiada. Se utilizan
una sonda roja y una sonda verde que se unen al principio y al final del segmento génico estudiado.
- Si no hay translocación las sondas aparecen juntas y se
observan los dos puntos de fluorescencia unidos (muchas
veces se emite luz amarilla por combinación de la
fluorescencia de ambas sondas)
- Si hay translocación las sondas aparecen separadas
8
EJEMPLO: estudio de translocación de BCL2. Se sabe que cuando hay translocación del Bcl2 la ruptura se produce
por un lugar concreto. Se utiliza una sonda roja que se une al ADN de la región previa al punto de ruptura
(breakpoint region) y una sonda verde que se une a la región posterior.
En la imagen se ve una célula normal (círculo superior) y

una con una translocación (círculo inferior). La célula que
tiene translocación solo la tiene en uno de los cromosomas
(vemos que hay un punto rojo y verde juntos y otros
separados).
La desventaja de este tipo de estudio es que no se sabe
dónde se dirige el trozo que se ha translocado. La ventaja
es que siempre que hay una ruptura se podrá ver.
6.4.3. FISH con sondas de doble fusión (FISH-DF)
Se lleva cabo cuando se conoce el lugar de inserción del gen

translocado (por ejemplo: MYC se transloca con la cadena
pesada de les IG’s). En lugar de marcar los extremos del gen que
se transloca, se marca la secuencia que se va a translocar de un
color y el lugar de inserción de otro color
Si no hay translocación las señales de las dos sondas se verán

por separado (dos puntos de color)
Si hay translocación se verán las dos señales unidas
(habitualmente emitiendo una única señal conjunta por
combinación de la fluorescencia de ambas sondas)
La ventaja de este estudio es que puede saberse a dónde se

dirige el segmento translocado. La desventaja es que no puede
saberse si hay alguna translocación que no es del gen estudiado
Normalmente se hace primero un estudio con sondas break

apart (más sensible) y después un estudio con sondas de doble
fusión si se necesita saber dónde se ha translocado el segmento.
9
7. Nuevas técnicas de biología molecular
7.1. Arrays de expresión génica
Se estudia la expresión de diferentes genes simultáneamente. Un
único estudio utiliza un chip con segmentos de RNA para todos los
genes que puede expresar una célula. Se extrae el RNA de la célula
que se va a estudiar y se hibrida dicho RNA con el RNA del chip, cosa
que permite obtener el perfil de expresión génica de la célula
estudiada para así comprobar si hay sobreexpresión o infraexpresión
de cada gen respecto a un DNA control.
Esta técnica ha permitido descubrir que hay diferentes tipos de

linfomas B difusos de células grandes según su perfil de expresión
génica que tienen pronósticos diferentes.
7.2. Arrays epigenéticos / NGS (Next Generation sequencing)

Son técnicas de secuencia masiva que permiten secuenciar
todo el genoma, todo el exoma o un panel de genes
concretos.
Secuenciación de Sanger: permite secuenciar 1-3 genes de

forma simultánea. Es la técnica gold standard.
NGS: permite secuenciar 10-200 genes de forma

simultánea.
DESVENTAJAS DE LAS NUEVAS TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR

1. Son técnicas muy costosas.
2. Dan muchísima información, por lo que es difícil de manejar y se suele requerir personal especializado
(bioinformática).
3. Su uso ha estado limitado a la investigación, aunque actualmente se utilizan paneles de NGS en diagnóstico
(por ejemplo: panel de 25 genes para la leucemia linfática crónica o panel de 34 genes para linfoma de
células del manto).
Todas estas técnicas siempre tienen que ir relacionadas al contexto morfológico y clínico del paciente, no pueden
hacerse aisladas.
10

Pem P2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pem P2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sandra Chacón Dr.

José Luis Mate

TEMA 31: LIMFADENITIS

Els òrgans limfoides es poden agrupar en:

1.1. Origen de les cèl·lules efectores de la immunitat

• Llinatge limfoide: LT, LB i NK → Donen lloc a les

1.2. Histologia del gangli limfàtic

Ocasionalment produeixen un nòdul o gemmació de cèl·lules B amb un centre

La desoxitransferasa terminal (TdT) identifica als limfòcits immadurs, ja siguin B o T.

*tots els limfòcits T expressen CD2, CD3, CD5 i CD7.

• LT helper: CD2, CD3, CD4, CD5 i CD7

• LT citotòxic: CD2, CD3, CD5, CD7 i CD8

IMPORTANT: Cal memoritzar el fenotip dels

Resum dels marcadors que hem de saber:

On fica (pan T) i (pan B) vol dir que

2. Centre germinal normal

A la imatge de l’esquerra observem un centre germinal normal,

A la imatge de l’esquerra veiem amb més detall la diferència

La majoria de les cèl·lules del centre germinal són

Pel que fa a la patologia limfoide, s’observa el que

2.2. Proliferació i apoptosi en el centre germinal normal

Observem una immunotinció per Bcl2. Bcl2 és una molècula que

En aquesta imatge observem les cèl·lules fol·liculars dendrítiques. Son

En aquesta imatge s’ha marcat el Ki-67. Com ha hem vist a

En condicions normals al centre germinal, la majoria de cèl·lules son

en un centre germinal normal observarem: Fora del centre germinal:

- APOPTOSIS → Bcl2- - No hi ha APOPTOSI → Bcl2+

Observem una hiperplàsia fol·licular, amb els

Com hem dit, el més habitual de les hiperplàsies

TEMA 32: LEUCEMIA I LIMFOMES

1.1. Manifestacions clíniques

TEMA 33: LIMFOMES NO HODGKIN

1982: Working formulation.

1994: REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms). aquestes 3 no importen

1. Limfomes NO-Hodgkin: són els més freqüents. Es divideixen en

1.2. Manifestacions clíniques

• Context clínic: és important i necessària la col·laboració entre cirurgià, hematòleg i patòleg.

A la imatge de l’esquerra veiem la maduració

1.4.1. Citometria de flux

Els resultats són analitzats a gran velocitat en un citòmetre. El

Resultats d’una citometria de flux. En aquesta gràfica s’analitzen el CD19 i

Resultats d’una citometria de flux. En aquesta gràfica s’analitza la

Resultats d’una citometria de flux. Observem com hi ha un grup de

RESUM: les tècniques utilitzades en el diagnòstic dels limfomes son:

- Tècniques d’histologia clàssica: fixació en formol H&E

3. Leucèmia / limfoma limfoblàstic de cèl·lules B o T precursores

• Sol aparèixer en nens o en adults joves.

El de l’esquerra és un limfòcit normal, mentre que el de

4. Leucèmia limfàtica crònica de cèl. B / limfoma limfocític de cèl. petites

Imatge histològica d’una leucèmia limfàtica crònica B/ limfoma

Resultats d’una citometria. S’estudia una població de cèl·lules B, ja que

Resultats d’una citometria. S’estudia l’expressió de cadenes kappa o

TRANSLOCACIÓ DEL GEN BCL2 EN EL LIMFOMA FOL·LICULAR

La hiperexpressió de Bcl2 en el limfoma fol·licular és deguda a una translocació gènica. Concretament, en el

Fol·licle limfoide normal. S’observa el centre

Afectació d’un gangli limfàtic en un limfoma

Ampliació d’un centre germinal neoplàsic en

5.1. Diagnòstic del limfoma fol·licular

- Hiperplàsia fol·licular: Bcl-2 és negatiu en el centre germinal (positiu en

La translocació t(14;18) també pot ser observada mitjançant FISH

Imatges histològiques de limfomes

6. Linfoma de células del manto (LCM)

TRASLOCACIÓN CICLINA D1 EN EL LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO