ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN

Mục tiêu bài giảng

1. Trình bày định nghĩa của áp xe phổi
2. Nêu 3 đặc tính của vi trùng kỵ khí có liên quan
đến cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán
3. Mô tả 4 giai đoạn tiến triển tự nhiên của áp xe
phổi trên giải phẩu bệnh lý.
4. Trình bày đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X
quang phổi của áp xe phổi
5. Trình bày biện pháp căn bản điều trị áp xe
 ĐỊNH NGHĨA

• Áp xe phổi là tình trạng nung mủ ở nhu

mô phổi  một hay nhiều túi mủ.
• Mủ thoát ra ngoài  hang chứa mủ trong phần
phổi bị phá hủy.
• Trên lâm sàng, từ “áp xe phổi” thường đề cập tới
tình trạng nhiễm trùng với hoại tử nhu mô phổi do
vi khuẩn hay Mycobacteria.
 SINH LÝ BỆNH
1 Tác nhân:
1.1 Vi trùng kỵ khí:
-Thường trú ở họng miệng, chủ yếu chân răng.
-Nguyên nhân 89% các trường hợp áp xe phổi cộng đồng.
-Độc tính:
• cấu trúc đặc biệt của lớp vỏ polysaccharides khiến vi
trùng có khả năng hủy hoại nhu mô gây áp xe phổi.
• sản xuất một loại acid béo chuỗi ngắn để ức chế hoạt
động thực bào ở pH thấp.
• Sản phẩm giáng hóa cuối cùng của acid này bay hơi tạo
mùi thối đặc trưng cho áp xe phổi.
• Các vi trùng kỵ khí có thể gây áp xe phổi:
+ Gram âm chủ yếu: Fusobacterium nuclatum,
Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus,
Bacteroides ureolyticus, Bacteriodes spp và
Peptostreptococcus.
+ Gram dương hiếm gặp:
Clostridium spp,
Eubacterium spp,
Lactobacillus,
Propionibacteria.
1.2 Vi trùng ái khí:
-Thường gặp: Staphylococcus aureus, các trực
trùng gram âm như Klebsiella pnemoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp và
Serratia spp.

-Staphylococcus là tác nhân chính gây viêm phổi

nhưng lại hiếm gây áp xe phổi.
1.3 Các tác nhân khác:

• Entemoeba histolytica: gây áp xe phổi luôn

luôn ở phần đáy của thùy dưới phổi phải.

• Nấm Aspergillus spp, Histoplasma capsulatum,

Mucoraceae… tạo hang ở người bị tiểu đường
và suy giảm miễn dịch.
 Đường vào
1. Đường hô hấp: chủ yếu. Bn hít các chất
tiết mũi – hầu – họng có chứa tác nhân gây bệnh.

• Yếu tố thuận lợi cho vi trùng xâm nhập bằng

đường hô hấp:

-Tổn thương phản xạ đóng nắp thanh môn, mất phản

xạ ho trong rối loạn tri giác, các bệnh lý thần kinh,
các bệnh lý liên quan đến cơ hô hấp.
-Giảm đề kháng tại chỗ và lân cận:
+ Bệnh lý phế quản: u nội phế quản, giãn phế
quản, dị vật.
+ Bệnh lý phổi: dị vật trong nhu mô phổi, dập
phổi, nhồi máu phổi.
+ Bệnh lý thực quản: dò thực khí quản, hẹp
thực quản, túi thừa thực quản , co thắt tâm vị.
-Giảm đề kháng toàn thân: tiểu đường, nghiện
rượu, suy giảm miễn dịch…
• Các yếu tố này thường kết hợp với nhau.
2. Đường máu:
Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng trong ổ bụng,
khoang sau phúc mạc…
3. Đường tiếp cận:
• Từ phế quản như trong giãn phế quản
• Từ bụng qua cơ hoành , kinh điển áp xe do
amibe. Ngoài ra còn do vỡ các áp xe dưới hoành.
• Từ thành ngực: chấn thương ngực, sau phẫu
thuật …
 GIẢI PHẨU BỆNH
1. Số lượng và vị trí:

-Một hay nhiều ổ áp xe phổi.

-Vị trí hay gặp:

+phân thùy sau của thùy trên,

+phân thùy đỉnh của thùy dưới,

+phải nhiều hơn trái.

 Diễn tiến qua các giai đoạn
1. Giai đoạn thành lập ổ mủ: các ổ viêm nhỏ hóa
mủ do hoại tử nhu mô, lan rộng và hòa với nhau
tạo một ổ áp xe lớn với một vỏ bọc xơ mỏng.
2. Giai đoạn ộc mủ:
-Khi nhánh phế quản lân cận ổ áp xe bị ăn mòn và
thủng, các chất chứa trong ổ áp xe trào vào cây hô
hấp gây ra TC ộc mủ.
-Mủ thoát ra ngoài từ vài mươi ml đến vài trăm ml.
-Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng choáng.
3. Giai đoạn nung mủ hở:
quá trình hoại tử nhu mô phổi vẫn tiếp tục.
• Bệnh nhân tiếp tục ho khạc ra các thành phần
hoại tử trong ổ áp xe.
• Khí trời vào được trong ổ áp xe tạo hình ảnh
mực nước hơi.
• Mặt trong thành áp xe sần sùi, có những điểm
hoại tử. Nếu điểm này ăn mòn vào một mạch
máu sẽ gây ra ho ra máu.
4. Giai đoạn mãn tính:

• Thường sau tuần lễ thứ 8, q/tr viêm xơ xuất hiện.

• Sau tuần lễ 12, vỏ ổ áp xe dày, mặt trong có hiện

tượng biểu mô hóa. Phế quản lân cận bị giãn do
quá trình viêm phá hủy.

• BN ho khạc mủ trên dưới 100ml/ ngày.

 TRIỆU CHỨNG HỌC
1 Lâm sàng:
• Thể điển hình: áp xe mủ thối do vi trùng kỹ khí.
Diễn tiến qua 3 giai đoạn:
1.1 Giai đoạn tiền nung mủ: khoảng 2-3 tuần lễ.
• BN có các yếu tố thuận lợi  áp xe phổi do hít.
• ¾ bn có bệnh cảnh ít rầm rộ, kéo dài và giống
bệnh lao phổi với các TC: ớn lạnh, sốt ho, đau
ngực kiểu màng phổi, khó thở, toát mồ hôi đêm,
sụt cân.
• Các bn khác có thể có biểu hiện cấp tính hơn.
1.2 Giai đoạn vỡ ổ mủ:

• TC ộc mũ (điển hình): khạc mủ đột ngột, lượng

lớn, ồ ạt, có thể gây ngạt.

• TC này ít gặp hơn tình trạng khạc mủ nhiều lần.

• Bệnh nhân hết sốt ngay sau khi ộc mủ.

1.3 Giai đoạn nung mủ hở:
• Ho khạc mủ, khoảng 100ml/ngày. Có thể ho ra
máu.
• VT kỵ khí: đàm rất hôi và bn có hơi thở hôi
(không có những TC này cũng không loại trừ
được nhiễm trùng kỵ khí).
• Sốt dao động tùy vào tình
trạng ứ mủ: sốt cao, tổng trạng
suy sụp khi mủ ứ lại trong ổ áp
xe và cải thiện khi khạc được
mủ ra ngoài.

• Tổng trạng kém, thiếu máu, có

thể có ngón tay dùi trống.
 Khám phổi

• HC đông đặc nơi vùng phổi bị áp xe, có thể

nghe tiếng thổi hang nếu ổ áp xe nông và chứa
ít mủ.
• Hội chứng ba giảm: tràn dịch màng phổi phản
ứng hay tràn mủ màng phổi thực sự do vỡ ổ áp
xe.
 Cận lâm sàng

1. Công thức máu:

• Bạch cầu tăng cao, dao động trong khoảng

15.000-20.000/mm3 với đa nhân chiếm ưu thế.

• Tốc độ lắng máu cao khoảng 100mm /giờ đầu.

2. X quang phổi:

• Hình ảnh hang với mức nước hơi.

• Mức nước nằm ngang, nhiều hay ít tùy tình

trạng khạc mủ.

• Hang là khỏang không gian chứa khí nằm

trong nhu mô phổi, có vách dày trên 1mm.
• Hang có hình tròn, thường hình bầu dục với
đường kính lớn thẳng đứng và đường kính nhỏ
nằm ngang. Bờ trong gồ ghề. Nhu mô phổi
viêm chung quanh mờ không đồng nhất, giới
hạn không rõ.
• Có thể thấy hình nhánh phế quản dẫn của ổ áp
xe trong vùng đông đặc phổi quanh hang.
Hình ảnh với mức nước hơi trên phim X quang
2.3 Vi trùng học:
• Cần nhuộm và cấy BK, nấm,
vi trùng kỵ khí.
• Các pp lấy mẫu bệnh phẩm ở đường hô hấp: chọc
hút khí quản dưới sụn nhẫn, chọc hút ổ áp xe
xuyên thành ngực, nội soi hút đàm.
• Cấy mủ màng phổi, cấy máu.
• Cần thực hiện trước khi cho kháng sinh.
2.4 Nội soi phế quản:

Chỉ định trong trường hợp

không điển hình, áp xe chậm
hồi phục, thất bại với kháng
sinh, nghi ngờ dị vật hay
bệnh ác tính.
 Các thể lâm sàng
1. Áp xe phổi do Staphylococcus:
• Thường gặp ở trẻ em và nhủ nhi.
• Áp xe thứ phát từ một ổ nhiễm trùng
ngoài phổi (thường da, cơ) trong bệnh
cảnh nhiễm trùng huyết kèm suy hô hấp nặng.
• Staphylococcus tạo hình ảnh X quang khá đặc biệt:
hình ảnh nhiều bóng khí không kèm đông đặc phổi. Các
bóng khí này có kích thước khá đồng nhất, có bờ viền
rõ, không có mức nước hơi, thường có biến chứng tràn
mủ tràn khí màng phổi.
• Cấy máu giúp chẩn đoán xác định.
2 Áp xe do Amibe:
• đa số do xuyên qua cơ hoành vào phổi
• BN khạc mủ màu chocolate. Áp xe khu trú ở
đáy phổi phải, có liên quan với cơ hoành,
thường kèm hình ảnh màng phổi phối hợp
(tràn dịch phản ứng hay tràn mủ thực sự do
amibe)
• Siêu âm bụng phát hiện ổ áp xe gan. Soi tươi
mủ hút từ phổi có thể thấy amibe.
• Huyết thanh chẩn đoán amibe dương tính.
 CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán xác định áp xe phổi dựa vào:

• Khạc đàm mủ

• Mùi hôi của đàm hay hơi thở

• Hình ảnh ổ áp xe
2. Chẩn đoán phân biệt:

• Kén khí bội nhiễm:

• Hang lao

• U phổi hoại tử

• U nấm

• Tràn mủ khu trú dò vào phế quản

2.1 Kén khí bội nhiễm:

• Không có triệu chứng khạc mủ nhiều

• Không có hiện tượng viêm đông đặc phổi lân

cận

• vách rất mảnh dưới 1mm

• kén khí thấy được trên phim X quang trước đó.

2.2 Hang lao:
• Không có TC ộc mủ hay khạc ra nhiều mủ.
• X quang phổi khởi đầu là hình ảnh nốt thâm
nhiễm, các nốt này từ từ kết dính lại với nhau
và hoại tử bã đậu tạo hang.
• Trong giai đoạn cấp: thành hang khá dày, mực
nước hơi rất mỏng hay không có.
• Có sang thương vệ tinh là các nốt nhỏ lận cận.
• Thường hang ở thùy trên hay phân thùy đỉnh
của thùy dưới.
2.3 U phổi hoại tử:
• Thường là u ác tính, carcinome tế bào gai.
• Hình ảnh ổ áp xe:
+ Bờ trong không đều, có thể lồi lên thành nốt.
+ Vách dày, càng dày càng gợi ý ác tính, có thể
thấy bờ ngoài nham nhở, có hình chân cua.
+ Bóng khí trong lòng thường lệch tâm.
2.4 U nấm:
• Bệnh cảnh ho ra máu nổi bật, bệnh nhân có
tiền căn lao hay áp xe phổi.
• X quang phổi có hình lục lạc: u nấm hình cầu
di động trong một hang có sẳn khiến hình ảnh
tưởng là “mức nước hơi” không nằm ngang mà
lại cong lên trên.
2.5 Tràn mủ khu trú dò vào phế quản:

• Bệnh nhân cũng ho khạc ra mủ nhiều.

• X quang: dấu hiệu mức nước hơi có chiều dài

trên phim thẳng và nghiêng không bằng nhau.
3. Đánh gía cơ địa bệnh nhân và yếu tố thuận lợi:
Có thể giúp định hướng tác nhân gây bệnh:
+ Nhũ nhi, trẻ nhỏ, tiểu đường: S. aureus
+ Nghiện rượu: Klebsiella pneumoniae
+ Giãn phế quản, bệnh nang nhày: Pseudomonas
+ Tình trạng răng miệng xấu thường gặp kỵ khí hay đa
vi trùng…
 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tiến triển:
• kháng sinh tốt và đặc hiệu: điều trị nội khoa có
thể khỏi bệnh hoàn toàn
• nhiệt độ giảm dần sau khi ho ra mũ, số lượng
mủ giảm dần và có thể hết sau 7-10 ngày điều
trị.
• tốc độ máu lắng và đặc biệt là X quang thì
chậm hơn (3-6 tuần sau), để lại xơ hay không
còn di chứng trên phim.
• Để lại hang: tồn tại lâu và có thể xem như lành
bệnh nếu trong q/tr theo dõi trên X quang
không có gì thay đổi (vỏ mỏng, không có
dịch…)
• Áp xe phổi mạn tính: sau 3 tháng điều trị tích
cực bệnh thoái triển, hết hội chứng nhiễm
trùng, ngưng ho ra mủ nhưng:
+có từng đợt ho ra mủ trở lại.
+trên phim thương tổn vẫn tồn tại hay có xu
hướng lan tỏa hay thêm một ổ áp xe khác,
+có ngón tay dùi trống.
2. Biến chứng:
• Ho ra máu nặng: do áp xe ăn vào các mạch máu lớn.
• Tràn dịch tương dịch sợi hay tràn mủ màng phổi để
lại di chứng dày dính màng phổi, gây suy hô hấp
mạn.
• Giãn phế quản, xơ phổi.
• Nhiễm trùng huyết.
• Áp xe phổi mạn tính.
• Tử vong: do bệnh nặng hay do biến chứng, tử vong
ngay sau khi ộc mủ do tắt phế quản và phản xạ co thắt
phế quản (sốc phổi).
 ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị nội khoa:

1.1 Kháng sinh liệu pháp:
 Nguyên tắc chung
• Cần phối hợp kháng sinh.
• Sử dụng các loại thuốc diệt khuẩn và nên có kháng sinh
có tác dụng trên vi trùng kỵ khí.
• Cho sớm, ngay sau khi lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm.
• Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm.
Các kháng sinh sử dụng sẽ đánh giá lại 2-3 ngày sau đó
tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
• Khởi đầu nên dùng đường chích. Sau đó chuyển sang
uống khi lâm sàng và công thức máu thực sự ổn định.
• Thời gian điều trị phải đủ dài: từ 2 đến 6 tuần lễ.
1.2 Dẫn lưu ổ áp xe:

Cần có các biện pháp hổ trợ:

-Vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động.

-Nội soi rửa phế quản

-Chọc hút xuyên thành ngực.

1.3 Điều trị các yếu tố thuận lợi nếu được

2. Đáp ứng điều trị:
-Sốt giảm từ 3–7 ngày, hết sốt từ 7–10 ngày.
-Đàm giảm hay bớt thối sau 3–10 ngày điều trị.
-X quang ngực:
+ theo dõi mỗi 2–3 tuần cho đến khi sạch tổn
thương, còn một sẹo nhỏ hay một nang có
thành mỏng.
3. Thất bại điều trị:
-Vẫn sốt cao, tình trạng nhiễm trùng huyết vẫn tồn
tại sau 72 giờ điều trị.
-Đàm không giảm hay X quang không cải thiện sau
7–10 ngày điều trị.
thường do có yếu tố cơ học tại chỗ gây bít tắc phế
quản hay do kháng sinh ban đầu không thích hợp
 Cần soi phế quản kiểm tra và điều chỉnh kháng
sinh thích hợp theo kết quả kháng sinh đồ.
4. Chỉ định điều trị ngoại: điều trị nội khoa thất bại
Chỉ áp dụng điều trị ngoại trong trường hợp:
- Ổ áp xe quá lớn.
- Xạ hình thông khí – tưới máu gợi ý phần phổi còn lại
còn ít chức năng trong vùng hoại tử có giới hạn.
-Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản là yếu tố thuận
lợi cho áp xe phổi phát triển.
-Bệnh nhân lệ thuộc máy thở.
-Có các biến chứng: dò phế quản màng phổi, ho ra máu
dai dẳng.
-Áp xe phổi mãn tính.
5. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong:

-Ổ áp xe lớn > 5-6 cm

-Nhu mô hoại tử rộng

-Có tắc nghẽn phế quản

-Nhiễm vi trùng ái khí

-Cơ địa: suy giảm miễn dịch, người già, suy kiệt

-Bệnh nhân đến trễ