Dr.

Araujo PROPEDÉUTICA Hirsutismo e virilización 1

HIRSUTISMO E VIRILIZACIÓ N
 O hirsutismo, é a presenza de pelo terminal, negro e evidentemente duro na muller, isto non é aplicable aos
homes, porque xa son hirsutos . Aparece nas mulleres en áreas andróxeno dependentes, seguindo un patrón
masculino. Non é o mesmo que hipertricose.

A hipertricose, é a presenza de pelo, aparte de zonas andróxeno dependentes, en calquera outra zona do
corpo.

O hirsutismo está directamente relacionada có exceso de andróxenos, a hipertricose non. Por iso o exceso
de pelo nas mulleres, pode aparecer a consecuencia doutro tipo de causas:
 Por fármacos por exemplo, hai algúns que o producen de forma obvia, a fenitoína, os
glucocorticoides que realmente están realizando acción androxénicas.
 Noutras enfermidades como hipertiroidismo, anorexia nerviosa, ou malnutrición. As persoas
malnutridas, con exceso de vello, vello frouxo, que se chama lanugo, como nos bebes, ou tamén na
acromegalia.

 A masculinización, fai referencia a aparición de carácteres sexuais secundarios masculinos na muller. Isto
inflúe, aparte do hirsutismo, o acne, entendido despois da segunda década da vida, a alopecia
androxenética, que afecta as rexións temporofrontais,  e a coronilla, padéceno habitualmente homes, non
tanto as mulleres.

 A virilización é o grao máximo de masculinización, que ademais do anteriormente citado, haberá aumento
do tamaño do clítoris, da masa muscular, e dos labios menores. Máis característico acontece nalgúns
tumores malignos con secreción importante de andróxenos como arrenoblastoma ovárico ou o carcinoma
suprarrenal virilizante. Normalmente estas situacións con presenza de síndrome de androxenismo, son de
evolución rápida. Mentres que outras signos son de evolución máis lenta.

 Entendemos por desfeminizacíon, á redución de carácteres sexuais secundarios femininos, basicamente o

vello púbico, vello axilar, pero tamén atrofia mamaria.

 Denominamos oligomenorrea, a presenza de seis ciclos de máis de 35 días nun ano (entendese
menstruación cada máis de 35 días).

A poliquistose ovárica, ou ovarios poliquísticos, non é exactamente sinónimo de ovario poliquístico. Aquí
nos referimos á presenza dun ovario de polo menos 10 ou máis folículos, de entre 2 e 9 mm, grandotes. É
incremento do estroma ovárico medido mediante eco transvaxinal ou transrectal.

A eco transrrectal faise debido a presenza do hime ou virgo. Se unha muller é virxe, e se lle introduce unha
sonda de ultrasónicos pola vaxina, pode romper o hime, e nalgunhas culturas isto non está ben visto. Entón
se pode optar pola vía transrrectal.
 Dr. Araujo PROPEDÉUTICA Hirsutismo e virilización 2

CAUSAS DO HIRSUTISMO
 Na inmensa maioría dos casos, se trata dun síndrome de ovario poliquístico. Así a maior parte dos
casos nos que se consulta por exceso de pelo en zonas andróxeno dependentes a causa é un ovario
poliquístico.

 15% dos casos, de hiperandroxenismo idiopático, ademais dos aspectos clínicos e bioquímicos, hai
ciclos ovulatorios e a morfoloxía ovárica é normal.

 O hirsutismo idiopático, ocorre no 10% das persoas que teñen exceso de pelo terminal en zonas
andróxeno dependentes, pero polo demais están ben, e non teñen datos bioquímicos, os ciclos son
ovulatorios, e a morfoloxía ovárica é normal.

 Causas máis raras, son a hiperplasia suprarrenal conxénita non clásica, menos do 1% dos casos.

 Tamén outras, (non me vou a dedicar un listado que podedes ler vos)

AVALIACIÓ N CLÍNICA
A avaliación clínica dunha muller que acude a consulta porque entende que ten exceso de pelo no corpo
(non di que teña hirsutismo) (hai mulleres que consultan, porque consideran que teñen demasiado pelo nos
antebrazos, ou nas pantorrillas) isto non é hirsutismo.

 Debemos preguntar por antecedentes familiares de hirsutismo,e por suposto, se existen alteracións
menstruais, se houbo problemas obstétricos, dificultades para concibir. Se tivo fillos con anomalías
xenitais, como xenitais ambiguos, etc.

 Obviamente, valorar obesidade, diabetes, hipertensión, enfermidade cardiovascular precoz, etc.

 Sempre debemos preguntar pola menarquia, data da primeira regra. Tamén por características das
menstruacións, periodicidade, duración, intensidade (abundancia de sangrados) (preguntase cantas
compresas utiliza). Preguntar por consumo de anticonceptivos orais, é importante (non vaia a ser,
que teña regras regulares, e realmente está tomando anticonceptivos).

 Consumo daqueles fármacos que sabemos que poden producir exceso de pelo.

 Tamén importante constatar onde comezou o hirsutismo, no tempo, importante para orientarnos
sobre as causas e o prognóstico. (Non é o mesmo, que unha muller de 40 anos en idade fértil, no
último mes comezoulle a saír pelo no corpo en zonas androxenodependentes, é abundante. Isto
podería orientar a posibilidade de tumor maligno, produtor de andróxenos. A que unha muller de 22
anos, consulte, normalmente por primavera (despois ven o verán e hai que poñerse moreno). (As
consultas por hirsutismo, normalmente son previas ao bo tempo). (E que diga, que sempre tivo algo
de pelo nas patillas, bigote, queixada, foi evolucionando, máis ou menos esta aí sen que sexa
demasiado intenso).

As veces no hirsutismo, a causa máis frecuente son casos severos (peor que un señor peludo).
 Dr. Araujo PROPEDÉUTICA Hirsutismo e virilización 3

EXPLORACIÓ N FÍSICA
 Se debe preguntar pola atrofia mamaria.
 Pola presenza de acne.
 Se expulsa leite polas mamas, galactorrea.
 Tamén alopecia, isto se pode ver, pero tamén se pode preguntar. (As veces é obvio, e outras non tan
obvio, é a muller si que o constata).
 Ou outros signos de virilización, son máis masa muscular, que se engrosou a voz, que teña
aumentado o tamaño do clítoris, pregunta de fantasía boreal, a resposta e case sempre, “ eu que
sei”. Isto en xeral, é que non, para todo en xeral. Se dubida, non. Se lle pregunto a muller se
agrandou o clítoris, a veces non o saben, se se lles agrandou, pódovos asegurar que o van a saber.
 Na exploración física, discernir se é hirsutismo ou hipertricose. Utilizamos, unha escala , bastante
subxectiva, de gravidade de hirsutismo. Chámase a escala de Ferriman-Gallwey. Esta basicamente é
ir dando puntuación, baseándose en debuxos, e tendo en conta todas áreas andróxeno
dependentes. (o problema nestes casos, as mulleres veñen depiladas). (Non se pode pedir que non
se depile, ven con barba de 3 días, e non é estético). Entón, preguntáselle, ata onde chega sen
depilar. Normalmente, o notamos máis na cara, porque son zonas visibles. As zona máis visibles as
veces veñen sen depilar. Maior de 10, Ferriman. Porque hai que ter en conta non é o mesmo muller
nórdica ou meridional, unha meridional é máis hirsuta, que unha nórdica ou asiática. O valor de 10,
fai referencia ao noso entorno.
 Buscamos estigmas de síndrome de Cushing, presenza de acne, seborrea, datos de exceso de
andróxenos, etc.
 Acantose nigricans. Isto, é unha pigmentación da pel de cor escuro. Engrosamento da epiderme.
Con aspecto aterciopelado. Localizado fundamentalmente en zonas de roce, normalmente na noca,
e nas axilas. Onde máis frecuentemente se observa. Signos de resistencia á insulina.

Hoxe, na consulta, vin a unha paciente, disforia de xénero, rapariga que quere ser rapaz, na anterior consulta
chamaba atención, acantose nigricans moi severa.  Acantose soemos ver en obesas. Hoxe, apareceu insulina
plasmática altísima, se o normal é ter menos de 15 microunidades/litro, tiña 111. Estou sospeitando que
presenza un síndrome de resistencia á insulina.

Isto , é porque sobre todo no ovario poliquístico, pode existir un síndrome de resistencia á insulina.

Outros signos son: alopecia fronto coronal, aumento da masa muscular, clitoromegalia, un tamaño de clítoris
superior a 1 cm. Ninguén se pon a medir o tamaño do clítoris. (O que se fai se se sospeita que hai virilización,
miras é mides).

En canto as mamas, ver se están atróficas, se prema nas mamas para ver se hai galactorrea. Na exploración
abdominal, buscamos masas, non vaia ser que haxa un cancro abdominal. As masas adrenais pódense
palpar, dependendo do tamaño. As veces os tumores son grandes, pódense palpar.

Escala de Ferriman-Gallwey. Bastante subxectiva, puntúa o bigote, pernas, peito. Vaise por todas áreas
andróxeno dependentes, basicamente cara, o tórax, as costas, o abdome, as nádegas e as coxas. Nin os
antebrazos nin as pantorrillas, isto non. (De todas maneiras, confeso que veñen pacientes moi hirsutas, con
moito pelo polas pantorrillas).
 Dr. Araujo PROPEDÉUTICA Hirsutismo e virilización 4

PROBAS DE LABORATORIO
En canto á avaliación con probas de laboratorio. Se determina, no caso de que menstrúe, na fase folicular
precoz, no día 3-9 do ciclo. (O ciclo comeza o primeiro día da regra).
Vamos a medir fundamentalmente andróxenos, testosterona total, SHBG, androstendiona, DHEA-s, tamén
PRL, se existe oligomenorrea ou galactorrea: TSH, FSH, LH, e 17 OH-Proxesterona. En países anglosaxóns son
máis conservadores con probas, normalmente so piden, testosterona, DHEA-s, TSH e grazas. Basicamente, se
o que esta elevado é a testosterona, hirsutismo probablemente será ovárico.

Se e a DHEAs, orixe suprarrenal se é androstendiona, orixe ovárico ou suprarrenal.

HIRSUTISMO IDIOPÁ TICO

Leve ou moderado, é dicir, por riba de 10, pero por debaixo de 15 (Ferriman). Nos vivimos no mundo que
vivimos, e hai canonees estéticos. E estes canones estéticos, inflúen moito nas persoas. Entón, as veces as
persoas consultan por pelo e ti lle calculas, e o velas as ves, xa dis, non creo. Pelo ten, porque o ves. Pero
calculas o Ferriman, e sae de 3 ou de 4, e preguntas, a súa nai, si, a miña nai polo estilo. Hai xente que é máis
peluda ca outra. Hai que dicirlle, vostede non ten nada. Se a unha persoa lle molesta ter pelos, lle molesta.
Outra cousa e que lle poñamos unha etiqueta de patoloxía. E aínda que calculemos que ten cantidade
normal para súa orixe étnica, dille, depílate, ou faite depilación láser. Pero que saibas que non tes nada.

O hirsutismo neoplásico, afortunadamente é moi infrecuente, pero é moi grave. Nos tumores suprarrenais,
vamos a identificar, porque a DHE-s é moi alta, por riba de 6000 ng/ml, e máis de 4000 en
postmenopáusicas. E nos tumores ováricos, testosterona total elevada, por riba de 1.5—2 ng (valor límite no
hospital 0.7). e máis de 1 en postmenopausia.

(Estou recordando, a paciente de hoxe, pola disforia de xénero, cousas que non podo evitar contar. Para
tratar a disforia de xénero, de muller a home, o tratamento é hormonal (dar testosterona) hai protocolos e
para isto hai que ter un diagnóstico psicolóxico firmado por psicólogo e psiquiatra, se non, non se pode
comezar a tratar. Entón, esta persoa veu sen o informe, e dixen que non podo empezar a tratarte ata que
teña o informe porque é obrigatorio. Dixo, non se xa me estou tratando. Póñome testosterona por vía
intramuscular.

Dígolle, ala ti, eu non che vou a dar. O que me chamou a atención, e que niveis de testosterona estaban en
0.66, e non era moi razoable se se administraba testosterona por vía intramuscular. Pois ao final confesoume
que se compraba a testosterona por Internet. Mándama un rapaz de Sevilla. Que marabilla. A parte de iso,
saíume isto, baixa os pantalóns e tiña unha celulite, unha placa de celulite na coxa, de 10x15, como
consecuencia da súa mala praxe en canto a inxección. Por outra banda non quixen preguntar que compostos
se estaba inxectando. A xente fai este tipo de cousas. Non era oligofrénica, non era débil mental, persoa
normal e corrente. Comprou unha cousa por Internet e se a chouta. Que fas en estes casos? O que pide o
corpo é unha cousa, a min pediume darlle porta. Nestes casos están en problema gordo. Pregunta con que
periodicidade administra iso?, eu non che vou dicir nada, non sei o que estas poñendo, algo que sei é que che
fai mal. Nestes casos, se me volvo a enterar de que fas isto, douche de alta, non quero ter responsabilidade
do que che poda pasar).
 Dr. Araujo PROPEDÉUTICA Hirsutismo e virilización 5

 No hirsutismo neoplásico:  Ninguén se anda medindo DHEA nin a testosterona de forma habitual. Cando é
intensa aparece de forma rápida, ou aparece de forma tardía (persoa de certa idade).

OVARIO POLIQUÍSTICO, O SÍNDROME DE STEIN-LEVENTHAL

Inicio peripuberal, normalmente con 15-16 anos (estas mulleres empezan a ter pelo en zonas andróxeno
dependentes). Vai progresando. Normalmente a idade media de consulta é ao redor dos 18 a 25 anos.
Presentan hirsutismo, acne, e un 5% ademais pode presentar alopecia androxenética. Ademais, van
presentar alteracións menstruais, son pouco fértiles, custa traballo quedarse embarazadas. Poden ter fillos.
Pero van ter problemas seguramente, vai custar traballo. Intentou ter fillos? si. Consultou por problemas
para ter fillos? Normalmente din que si, en mulleres de certa idade, que queren ter fillos. (A unha rapariga
con 16 fillos non lle pregunto iso).

Na ecografía pódese observar hiperplasia endometrial debido a anovulación crónica.

Hai dato importante, se queremos buscar literatura anglosaxoa, poñemos PECOS, acrimonia de ovario
poliquístico en inglés.

Hai unha porcentaxe de obesas e non obesas, que presentan resistencia á insulina, e diabetes. Pero soen ter
sobrepeso con incremento da cantidade de graxa visceral que favorece a aparición de resistencia a insulina.
A que se debe esta relación? Realmente, de forma exacta non se sabe. Pero se cre, hai datos cando digo isto,
non é que un gurú solte unha parida. Existen estudos, non concluíntes, que apuntan a que probablemente
exista un defecto postreceptor, alterado, que fai que aumente a secreción fundamentalmente de LH, e
reduza a secreción de FSH, e isto a súa vez, vai facer que se incremente a fabricación na TECA de
andróxenos, por parte da LH, e por parte de FSH, que como esta reducida, non se permite a correcta
aromatización de testosterona para facer estróxenos. Por tanto veremos exceso de pelo (testosterona) e por
outro lado anovulación.

Tamén, hai outros estudios que poñen en relación a unha deficiente produción de globulina ligadora de
hormonas sexuais.

Case todas as mulleres con ovario poliquístico, presentan obesidade. De feito, o cadro clásico é: obesidade,
hirsutismo e amenorrea.  Hoxe en día case ninguén fala do síndrome de Stein-Leventhal. É certo que hai
porcentaxe importante de mulleres que son obesas e que presentan resistencia á insulina, con diabetes,
intolerancia a glicosa, ou diabetes xestacional.

As non obesas, soen ter, maior cantidade de graxa visceral. Se que hai asociación entre ovario poliquístico e
resistencia á insulina.

Hai criterios diagnósticos do ovario poliquístico. Antes diciamos, síndrome clásico de síndrome Stein-
Leventhal, ovario poliquístico, obesidade, etc. hoxe en día utilizamos outros criterios, aínda que lle
chamamos síndrome de ovario poliquístico, pode darse que non teñan policistosis ovárica, pero chamamos
igual.

Os máis recentes, para dicir que persoa ten ovario poliquístico, ten que presentar hiperandroxenismo,
entendido como hirsutismo e hiperandroxenemia, ou hirsutismo e androxenemia. E dicir, muller con ovario
poliquistico sen hirsutismo. Esta muller imaxinemos que consulta por amenorrea, ou por oligomenorrea.
Non ten pelo,miramos andróxenos e están elevados.
 Dr. Araujo PROPEDÉUTICA Hirsutismo e virilización 6

Ademais de isto, ten que presentar disfunción ovulatoria, esta defínese como oligoanovulación e ou
poliquistose ovárica, o que quere dicir que pode non haber poliquistose ovárica. É dicir, muller con
hirsutismo e oligoanovulación, ten síndrome de ovario poliquístico.

Persoa que presente elevación de androsteidiona, sen hirsutismo, e poliquistose ovárica, aínda que ovule
ben, ten ovario poliquístico. Todas estas combinacións, por isto hai tantas. Entre o 70 e 85%.

Evidentemente, para isto, hai que excluír, hiperbolicamente, hiperplasia suprarrenal conxénita HSC,
hipercortisolismo, medicamentos, que estea hipotiroidea, e que teña tumores secretores de andróxenos.
Isto é obrigatorio excluílo.

Hiperplasia suprarrenal conxénita, representa un porcentaxe moi pequeno, menos do 1% de casos de

hirsutismo. Ten certo interese. É un trastorno autosómico recesivo, se é así, afecta tanto a homes como a
mulleres. O que vai a ocorrer é que, poden verse mutacións en diferentes xenes. E aquí, póñovos un resume,
de esteroidoxénese, que coñeceredes de fisio. Entón, temos a ruta dos mineralcortociodes, a ruta do
cortisol, e a ruta dos esteroides sexuais. Todos a partir do colesterol. Dependendo de onde se produza o
defecto enzimática, teremos distintos subtipos de hiperplasia suprarrenal conxénita.

Ao final, aínda que falarei algo máis disto, nas formas suficientemente severas de hiperplasia suprarrenal
conxénita, vai simular unha insuficiencia suprarrenal. Porque prodúcese bloqueo a estes niveis, non haberá
produción de aldosterona. Nas formas severas é moi obvio, están hipotensos.

A forma máis frecuente dentro do raro. Pero vémolo, eh?, tratase de trastornos raros, pero non ultrararos.
Ultrararos e o caso dun millón. Un caso entre 500.000.

Unha enfermidade rara, defínese, fai referencia a prevalencia. Eu non estou moi de acordo coa definición. E
cando é inferior a 1 caso por cada 2000 habitantes. Eu preferiría falar de enfermidades orfas. E seria máis
partidario de falar de prevalencias máis baixas. Pero esta é a definición. O Cushing é enfermidade rara, pero
non unha enfermidade orfa. Unha enfermidade orfa, non se sabe mecanismo como se produce nin como se
trata. As veces pode ocorrer que sexas quen de tratala, paliala, e non sabes o mecanismo.

Dentro dos grupos de hiperplasia suprarrenal conxénita, o máis frecuente é o déficit de 21 alfa hidroxilasa,
que son o 90-95% dos casos, débese á mutación no xen CYP21A2, que codifica para o xen p450c21 (21 ALFA
HIDROXILASA). Este xen vai transformar a proxesterona en hidroxiproxesterona, e esta ademais en 11-
desoxicortisol. Non se sintetiza cortisol, nin aldosterona polo tanto. Se non se sintetizan estas hormonas, que
vai pasar? Que a ruta, vai a derivar a formación de andróxenos. Polo tanto vai a haber exceso de andróxenos
suprarrenais.

Dependendo do tipo de mutación. Porque ata para iso hai mutacións que son máis graves que outras no
sentido que hai mutacións que fai que actividade enzimática sexa 0, case 0, e outras que fai actividade
enzimática reducida. En función disto haberá clínicas máis severas ou menos severas. Canto máis
activamente sexa a mutación, máis grave será a clínica.

Temos por un lado a forma clásica, debida a mutacións graves. Dentro de esta forma, que se identifica cando
os nenos nacen. Teriamos, unha, que se chama, con perda de sal, onde trátase de nenas, afectas,
presentaran pseudohermafroditismo, xenitais ambiguos. É dicir, que teñen basicamente unha clitoromegalia
brutal. Nestes casos, o que hai que facer é unha clitoroplastia.
 Dr. Araujo PROPEDÉUTICA Hirsutismo e virilización 7

E, en nenos, vai presentar, a clínica característica do Addison: hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglicemia,

acidose metaboliza, e hipotensión.

 A seguinte forma, é a forma virilízante simple. Onde as nenas van presentar xenitais ambiguos, e os nenos,
pseudopubertade precoz. A pseudopubertade precoz, tamén se chama puberdade precoz periférica.
Puberdade precoz por andróxenos suprarrenais. Son nenos, que con 5 anos ou 4 anos, teñen, un pene
desenrolado testes contundentes, vello púbico, empeza a crecerlles a barba. Acórdome dun caso chamativo,
eu non son pediatra, pero consultábanme cosas de nenos. Para nos era novidade. Eu aínda era estudante de
medicina, xa estaba en endocrino, un neno de 7 anos , que tiña xenitais, e carácteres sexuais secundarios dun
señor de 20 anos e mirabamos un home en miniatura. O xefe de servizo dinlle aos pais, como traen o rapaz
agora? Como tardaron tanto? Os nenos se lles bañan, lle miras... as cousas... a resposta da nai foi
demoledora. E que agora a xente, como está todo tan moderno. Bueno, pois vale. E había unha colega, unha
muller atractiva, pasou por alí, entón, o meu xefe di. Se é todo tan moderno, por que o trouxeron así? E que
tirábase as mozas, tirábase no sentido de... no tirábase... e nese mesmo instante, entra a colega atractiva, di,
ai que neno máis mono... o tipo se vira, e díxolle , voute foder.

 O máis habitual, son as formas non clásicas, case sinónimos de ovario poliquístico, difíciles de distinguir.
Facemos estudos bioquímicos adecuados, 17-hidroxiproxesterona, se esta elevada... e test, que permiten
saber se ten hiperplasia suprarrenal conxénita. Importancia enorme, porque é prevenible. Se pode prever.
Porque podemos facer consello xenético.

Se unha muller ten unha hiperplasia suprarrenal conxénita, e quere ter un fillo coa súa parella, da mesma
vila como son enfermidades recesivas (non se aconsella a xente unirse entre curmáns) estudase o marido,
por se corre riscos dun neno con puberdade precoz. Tratase a muller precoz con altas doses de ACTH o que
está demostrado é que para que o tratamento sexa eficaz, hai que facer antes da 8 semana de xestación. E a
8 semana da xestación non permite facer amniocentese (semana 17). Isto está solventado nalgúns países,
por Denise, técnica se que inventou en Hong Kong, sistema que permite reconstruír o ADN, do embrión, a
partir da mostra de sangue da nai.

De tal maneira, que simplemente unha muller con menos de 8 semanas de xestación, cunha soa mostra de
sangue, xunto todos os trouzos, e mapeo todo o xenoma, neste caso o que se fai e dirixilo a onde esta
localizado o cyp21, de tal maneira que podemos tratar de forma precoz. Pero en España non se fai.

 Arrenoblastoma, o importante non é tanto a severidade, se non a velocidade de instauración.