Dr.

Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 1

PATOLOXÍA TIROIDEA
As manifestacións clínicas da enfermidade tiroidea débense:

1. Produción excesiva ou insuficiente de hormona tiroidea.

2. Síntomas locais no pescozo (bocio /nódulos, máis tamén dor ou compresión de estruturas
adxacentes).
3. No caso da enfermidade de Graves pode ir asociado a oftalmopatía ou dermopatía.

HIPOTIROIDISMO
Pel e faneras
- Mixedema: edema mucinoso (ácido hialuróncio, glucosaminoglicanos). Texidos engrosados, sen
fóvea. Máis aparente ao redor dos ollos, dorso de mans e pés e nas fosas supraclaviculares.
Engrosamento da lingua (macroglasia), membranas farínxeas e larínxeas (alteración do tono da voz).
- Pel:
o Pálida e fría (por vasoconstricción e anemia) con tinte amarelo (hipercarotinemia), pero no
ictericia conxuntival.
o Reseca é áspera (diminución glándulas sudoríparas e sebáceas), en casos extremos
aseméllase á ictiose.
o Feridas tenden a curar lentamente
o Hematomas (aumento da fraxilidade capilar), equimosis.
- Cabelo e vello corporal:
o Seco e quebradizo, sen brillo, tendencia a caerse.
o Medranza do pelo: retrasada (cortes de pelo, afeitados…)
o Caída da cola das cellas (non patognomónico, pero pode orientarnos).
- Uñas: quebradizas, medran lentamente.
- Signos de outras enfermidades autoinmunes : vitíligo, alopecia universal (ausencia total de calquera
tipo de pelo no corpo)…

Aparello cardiovascular
- Gasto cardíaco: reducido en repouso, pero o gasto aumenta e as resistencias periféricas diminúen en
resposta ao exercicio, agás no hipotiroidismo grave.
- Circulación cutánea: diminuida  pel fría e pálida, intolerancia ao frío refirada polo paciente.
- Pulsos periféricos: se é severo presentan bradicardia con volume de recheo baixo por hipovolemia.
- Auscultación cardíaca: bradicardia. Tonos apagados por derrame pericárdico. Isto si é severo.

Hai que ter en conta que todo isto e a maioría do que imos a ver a continuación case nunca se ve, pois a
maioría dos pacientes que acuden a consulta hoxe en día, presentan un hipotiroidismo leve
 Dr. Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 2

Aparello respiratorio
- Auscultación pulmonar: normal
- Derrame pleural: en formas graves. Só evidentes en Rx, pero tamén ao auscultar bases oiremos
crepitantes.
- Como consecuencia da diminución da contractilidade muscular, os suxeitos reteñen carbónico e van
ter somnolencia por hipercapnia : en formas graves.

Aparello dixestivo
- Ganancia de peso: mínima. Tes dificultades para adelgazar, pero non estás obeso polo
hipotiroidismo.
- Apetito: reducido
- Peristaltismo reducido: menos ruidos intestinais, estreñimento. En situacións moi severas,
impactación fecal que produce dilatación das asas intestinais por riba da impactación que é o que se
chama megacolon do mixedema) e distención gaseosa do abdomen (íleo do mixedema). Estas dúas
últimas situación son moi raras.
- Ascitis: moi raro.
- Probas de función hepática: normais
- Non hai visceromegalias. Páncreas normal

Sistema nervioso central e periférico

Todas as funcións intelectuais (incluindo a fala) están enlentecidas. Perda de iniciativa, apatía, fallo de
memoria, bradipsiquia. Somnolencia e letarxia. En vellos pode confundirse con demencia senil.

- Cadros psiquiátricos: depresión, delirio paranoico, axitación (loucura mixedematosa).

- Cefaleas: frecuentes, aínda que non existe explicación clara
- Hipoxia cerebral: ataque confusional, síncope, estupor e coma en situación moi graves
(mixedematoso que é moi raro).
- Hipoacusia de percepción: por mixedema do VIII par.
- En situacións graves voz grosa, pouco clara e ronqueira: por mixedema en lingua e larinxe. Raro.
- Movementos corporais lentos e torpes.
- Hipoestesias e parestesias por aplastación de nervios periféricos por compresión.
- Reflexos miotáticos: lentos, sobre todo na relaxación. Por diminución da frecuencia de contracción e
relaxación muscular. Isto so se aprecia coa experiencia.
- Reflexos plantares extensores (en nenos pequenos son normais) ou diminución sensibilidade
vibratoria: alerta de anemia perniciosa (enfermidade autoinmune asociada ao hipotiroidismo).

Aparello músculo- esquelético

- Rixidez e dores musculares: empeoran con temperaturas frías.
- Masa muscular: algo aumentada e firme, aínda que case nunca se ven.
- Hipotiroidismo infantil: talla baixa (retraso e desenrolo anormal dos centros de osificación epifisarios
– disxenesia epifisaria-). Extremidades desproporcionadamente curtas en relación ao tronco.
- Densidade ósea: pode estar algo aumentada.
 Dr. Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 3

TODO ISTO E O QUE VAMOS A VER AGORA ESTÁ REFERIDO A HIPOTIROIDISMOS SEVEROS, POIS A MAIORÍA
DOS HIPOTIROIDISMOS SON ASINTOMÁTICOS.

Función renal
- Diurese diminuida: inversión do patrón diúrno de diurese. Menor filtrado, fluxo sanguíneo renal,
capacidade tubular reabsortiva e secretora. Retraso na eliminación da auga por diminución do
aporte de volumen ao TCD. Creatinina plasmática normal. Hiperuricemia.
- Hiponatremia: por aumento da cantidade total de auga consecuencia da alteración da excreción
renal de auga e a retención de auga nos depósitos hidrofílicos dos texidos. Se vemos hiponatremia,
podemos pensar en hipotiroidismo.

Sangue
- Anemia (isto si que é frecuente e adoitamos velo): normocítica (menor masa eritrocitaria),
macrocítica (asociada a anemia perniciosa) ou microcítica (por metrorraxias ou déficit de absorción
de ferro por aclorhidria).
- Fórmula e reconto: normais.
- Coagulación: alteración vía intrínseca por diminución dos factores VIII e IX. Isto xunto coa fraxilidade
capilar e diminución da adhesión plaquetaria podería explicar a diátese hemorráxica que as veces
aparece.

Sistema endocrino
- Hiperprolactinemia: en hipotiroidismo primario grave. Galactorrea. Danse consultas por galactorrea
ou prolactina en sangue elevada (para que sea fiable a prolactina hai que medila en dous tempos – 0
e 30 minutos despois en basal) e asumindo que esté ben medida temos que saber como está a TSH,
pois en hipotiroidismo primario está elevada e isto estimula secreción de prolactina e temos que ter
isto en conta antes de pensar en tumor ou noutras causas.
- Insuficiencia hipofisaria: en hipotiroidismo primario grave de longa evolución. Pode precipitar unha
crise suprarrenal por estrés ou tratamento sustitutivo rápido con T4I. Se nos temos hipotiroidismo
central (lesións hipófisis, hipotálamo, non adoitan ser illados, se non que adoita estar afectado máis
dun eixo) e damos hormona tiroidea para correxir o problema, se ademáis leva asociada unha
insuficiencia suprarrenal central (fallo ACTH) o feito de engadir unha hormona que aumenta o
metabolismo pode producir unha insuficiencia suprarrenal grave, polo tanto antes temos que
comprobar se existe insuficencia suprarrenal central temos que tratala con corticoides primeiro.
- Función reproductora: inmadurez sexual no hipotiroidismo infantil, retraso puberal e ciclos
anovulatorios no hipotiroidismo xuvenil. Paradóxicamente tamén pode producirse precocidade
sexual.
o En mulleres adultas: diminución da libido, ciclos anovulatorios.
o En homes adultos: diminución da libido, impotencia, oligospermia.

INSPECCIÓN
Os severos teñen aspectos bastantes característicos, sen embargo, nun leve nada nos permite saber que é
un hipotiroidismo.
 Dr. Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 4

Facie abotargada, edemas palpebrais duros, equimosis, vitíligo, pel seca e descamativa, bocio, voz ronca,
caída de pelo que se recupera…

PALPACIÓN
Pel: seca, descamativa, mixedema, fría.

Pelo: fráxil, fino.

Pescozo: buscar bocio.

Pulso periférico: bradicardia.

O derrame pericárdico asociada a hipotiroidismo é menos frecuente do que se creía, documentándose so no

3 % ao 6 % dos casos. Para asegurarnos de derrame pericárdico temos que facer un ecocardiograma.

Coma mixedematoso é o mais grave. Hipotiroidismo de longa evolución sen tratar ou mal tratado máis
factores precipitantes (frío, infeccións…). Raro. Máis frecuente en mulleres (4-8 veces). Máis frecuente en
anciáns. Historia de astenia, intolerancia ao frío, estreñimento e pel seca. Progresa a letarxia, delirio ou
coma. A clínica acelérase por sobremedicación (psicotropos), ictus, traumatismo, frío ou infección.

Exploración física: hipotermia (<32. Ter en conta que os termómetros que utilizamos frecuentemente non
miden menos de 35 ºC), hipotensión / shock, bradicardia (<44), bradipnea (< 12 respiracións /min), edema
facial, macroglosia, voz grave se son quen de falar, bocio /cicatriz tiroidectomía, crepitantes, tonos cardíacos
apagados, distensión abdominal, ruidos diminuidos (ileo- paralítico), extremidades frías, edema sen fóvea,
pel pálida, seca, equimosis. Confusión, estupor, coma, ROT (reflexos ópticos.. ou miotáticos) enlentecidos,
convulsións.

Hai que tratalo con hormonas tiroides por vía parenteral.

TIROTOXICOSE
Exceso de hormonas tiroideas en sangue. Non todas as tirotoxicose son hipertiroidismos e viceversa.

Síntomas
Nerviosismo, ansiedade, diaforese (sudan moito), intolerancia a calor, hiperactividade, palpitacións (porque
teñen taquicardia), astenia (quéixanse de que están moi cansados).

Un tirotóxico anciá preséntase por unha arritmia e a isto chamáselle tirotoxicose apática.

Na enfermidade de Graves os síntomas adoitan ser máis marcados (maiores concentracións hormonais) e
poden presentar sintamotoloxía relacionada con ollos e ca pel

No hipertiroidismo sublclínico (TSH reducida, pero hormonas tiroideas normais): non síntomas ou mínimos
síntomas. FA, osteoporose (pérdida de masa ósea) ou hipercalcemia poderían suxerir hipertiroidismo.
Incrementa por 3 o risco de FA.
 Dr. Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 5

Signos
Bocio (non sempre), taquicardia ou fibrilación auricular, HTA sistólica, pel húmeda, quente e untuosa,
retraso no peche das pálpebras (o exolftamos é exclusivo da enfermidade de Graves, as outras causas de
hipertiroidismo non se asocian, pero si vemos que o párpado superior non acompaña sempre ao limbo
corneal superior, é dicir, ao mirar para abaixo vemos a esclera entre o párpado e o limbo corneal superior),
ollada fixa, tremor (se é fino poñemos unha folla sobre as mans para amplificalo), debilidade muscular,
perda de peso con aumento de apetito, redución do fluxo menstrual ou oligomenorrea (regras máis
espaciadas), acropaquias, onicolise (rotura das unllas).

O habitual só é cansados, inquietos, sudorosos con calor e palpitacións, pero o resto non é habitual, de feito
incluso hai obesos con hipertiroidismo.

O índice do Wayne xa non se usa para o diagnóstico do hipertiroidismo.

Enfermidade Graves
Ademáis da clínica do hipertiroidismo pode haber oftalmopatía e dermopatía. Respecto a afectación ocular
poden presentar inflamación tanto no texido extraocular como periorbitario que da lugar a un edema
palpebral con unha protusión do globo ocular e isto vai graduándose, entón existe a seguinte clasificación:

- Clase 0: ausencia de síntomas e signos

- Clase 1: presencia de signos, non síntomas (retracción palpebral superior, ollada fixa, proptose <
22cm. O exoftalmómetro serve para medila).
- Clase 2: síntomas e signos (afectación texidos blandos). Edema palpebral, quemose conxuntival
(conxuntiva engrosada), inxección conxuntival, irritación.
- Clase 3: proptose > 22cm.
- Clase 4: afectación músculos extraoculares (oftalmoplexia), é dicir, os suxeitos empezan a ver dobre,
pois os músculos extraoculares están inflamados en distinto grado, entón os momentos son
asincrónicos. Normalmente comeza nas miradas extremas.
 Dr. Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 6

- Clase 5: afectación corneal (ulceración).

- Clase 6: perda de visión (afectación nervio óptico).

A oftalmopatía de Graves é unha situación grave, o tratamento é pouco eficaz, adoitánse utilizar corticoides,
pero a doses agresivas ou tratamento quirúrxico para facer espacio na órbita para meter o ollo para dentro,
pero isto é moi compricado. Afortunadamente isto é raro.

A lesións cutáneas asociadas con graves son mixedema pretibial que consisten en pracas de color vermello,
elevada, de bordes irregulares na rexión pretibial, pero tamén é moi raro.

TIROTOXICOSE E TORMENTA TIROIDEA

A tirotoxicose é a elevación das hormonas tiroideas en sangue.

A tormenta tiroidea é unha situación esaxerada e crítica dunda tirotoxicose: os pacientes teñen diaforese
(sudan moito), perda de peso, HTA con risco de shock, taquicardia; aínda así se teñen unha FC de 140 e unha
temperatura corporal de 40ºC é unha desproporción. Tamén teñen arritmias que poden ser
supraventriculares (Fibrilación auricular ou flutter) ou ventriculares. Tamén se poden queixar de clínica
neurolóxica: fatiga, falta de reflexos, risco de convulsións, coma e morte.

O bocio e a oftalmopatía poden presentarse ou non: se unha persoa acode a urxencias con febre, taquicardia
e ausencia de foco infeccioso obvio e ademais ten bocio é unha tormenta tiroidea. É unha situación rara,
pero ocorre.

EXPLORACIÓ N DA GLÁ NDULA TIROIDEA

Inspección
Hai que localizar a glándula tiroides entre o cartílago cricoides e o
manubrio esternal, por diante dos bordes anteriores dos ECM. O
paciente pode estar sentado ou de pé, e o explorador debe poñerse
de lado para valorar o volumen tiroideo e para ver se a glándula se
move coa deglución: dáselle a beber auga porque os pacientes na consulta están tensos e sécaselles a boca e
así aproveitase para valorar o movemento da glándula.

Podemos observar na zona da glándula a pel enroxecida, o que indicaría unha infección: tiroidite pióxena; é
infrencuente.

Na inspección poñémonos de lado e vemos o perfil do bocio, neste caso o

bocio é a expensas do lóbulo dereito: é unha paciente que acudiu a urxencias
por unha dor intensa no pescozo: tiña unha hemorraxia intranodular. Antes de
nada pinchouse para vaciar parte do nódulo (sacáronse 60cc), por iso está
amarelo o pescozo, ten betadine. Ainda con sacarlle o líquido vese que a base
do cuello segue ensanchada.
 Dr. Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 7

Este paciente ten ingurxitación venosa yugular por un bocio que ten compoñente intra e extratorácico. A
comparación é de antes e despois da cirurxía. É raro que as yugulares se vexan ingurxitadas estando de pé.

O bocio é unha patoloxía frecuente, pero o que xa non o é tanto e velos tan grandes pola calle. Soen ser a
expensas dun lóbulo: aínda que existan nódulos nos dous lados un vai a ser dominante. Só será simétrico se
é difuso.

Non confundir o bocio cun quiste tirogloso: hai un conduto con restos tiroideos que
poden formar quistes que se manifestan como bultos na liña media que une o mentón
co cricoides: se están aos lados non son quistes tiroglosos. Habitualmente nótanse máis
ao botar a lingua fóra.

Pode haber tiroides lingual, na base da lingua, pero é una situación moi anómala.

Este paciente ten MEN2B (neoplasia endocrina múltiple)

que cursa coa presenza de carcinoma medular de tiroides,
que é un cáncer con mal prognóstico, dos que aparecen pronto
e matan. Este rapaz consultou porque tiña pouca graxa: hábito
marfanoide, aínda que non se aprecia nas fotos con 14 anos
medía 180cm e pesaba 85Kg: era moi alto e cos brazos moi longos. Apreciábanse
ademais as verruguiñas na punta da lingua visibles a simple vista: neurofibromas
mucosos, que son patognomónicos desta patoloxía. Á nai dixéronlle que tiña unha
lingua xeográfica cando non era así: ti podes non saber como é un bazo normal
porque non se palpan todos os días, pero hai que saber o que é unha lingua normal
porque si que se ve a diario. Comprobouse que tiña un nódulo de 4cm de consistencia leñosa adherido a
planos profundos. Foi operado e segue vivo tras recibir quimio e radioterapia; pero se se lle tiveran visto as
lesións e eses labios abollonados, tamén característicos, cando naceu teríase operado de forma profiláctica
antes dos 4 anos e non houbera desarrollado o cancer.

Palpación
Hai que situarse por detrás do paciente, que debe manter o pescozo relaxado. Colócanse as mans no
pescozo do paciente e delimítase a glándula cos dedos índice e medio intentando notar o seu
desprazamento cando o paciente deglute. A tiroides en condicións normais pódese palpar en persoas
delgadas e co pescozo longo: nunha persoa obesa ou co pescozo curto pode ser difícil incluso palpar bocios
importantes.

En xeral a glándula ten dous lóbulos que non miden máis que a falanxe distal do pulgar do paciente; ten
unha consistencia mol, pero maior que o da graxa circundante e é indolora á palpación.

Na palpación hai que valorar o tamaño, a consistencia (dura ou mol), a presencia de nódulos (boliñas ou
bolonas) e a dor.

O bocio clasifícase en 3 grados:

- Grado 0: non hai bocio nin palpable nin visible

- Grado 1: hai bocio que se palpa e só se ve en hiperextensión do cuello ou en deglución, pero non a
simple vista.
 Dr. Araújo PROPEDÉUTICA Patoloxía tiroidea 8

- Grado 2: vese a simple vista.

Hai certos datos que nos permiten orientar a etioloxía do bocio:

- Consistencia:
o Firme e gomosa na tiroidite de Hashimoto.
o Duro e pétreo suxire carcinoma ou tiroidite de Riedel (granulomatosa).
- Nódulos
o Múltiples orientan a Hashimoto.
o Un nódulo solitario pode ser cáncer ou un quiste.
- Se doe á palpación pensaremos nunha tiroidite subaguda ou pióxena. Se a dor é local nun nódulo
suxire hemorraxia intranodular, que o fai medrar de forma rápida e causa dor e moita alarma nos
pacientes: de repende teñen un bulto no cuello que lles doe moito, con vacialo chega, pero asusta.
- Adenopatías significativas (>2cm) yugulocarotídeas indican cáncer.

Auscultación
En determinadas circunstancias é convinte a auscultación da glándula: no hipertiroidismo por Graves pode
haber soplos polo paso de sangue pola arteria tiroidea inferior, que normalmente é difuso e co fonendo
notamos o soplo sobre a tiroides, ollo con colocalo sobre as carótidas, non é o mesmo. Hai que saber onde
se pon o fonendo.

Cando o bocio se mete no desfiladeiro torácico pode dificultar o retorno venoso, co que aparece
ingurgitación yugular e se é moi importante pode comprimir a vía aérea causando un estridor (tamén se
chama “roncaje” porque sona como un ronquido que se pode auscultar ou oir sen máis). É raro que o bocio
cause isto, salvo que se trate dun cancer moi invasivo da carina cara arriba.

A plétora facial provócase coa maniobra de Pemberton: o paciente levanta os brazos e

deste xeito aumenta e dificulta ao mesmo tempo o retorno venoso porque reduce o
desfiladeiro torácico pero aumenta o afluxo de sangue: aparece sufocación e a cara do
paciente ponse colorada pola conxestión vascular.