TIÊM CHỦNG Ở TRẺ EM

HÀNH CHÍNH:
1. Tên môn học: Nhi khoa.
2. Bài giảng: Lý thuyết.
3. Đối tượng: Sinh viên Y4 + Chuyên tu Y3.
4. Thời gian: 1 tiết.
5. Địa điểm: Giảng đường.

MỤC TIÊU:
1. Trình bày được đáp ứng miễn địch của tiêm chủng.
2. Trình bày lịch tiêm chủng cơ bản tại Việt Nam, chỉ định và chống chỉ định
của tiêm chủng.
3. Trình bày được các biến chứng và cách xử trí sốc phản vệ khi tiêm
vaccin.

NỘI DUNG:

1. ĐẠI CƯƠNG:
Một số lớn bệnh thường gặp ở trẻ em có thể phòng ngừa được bằng tiêm
chủng, do đó để cho trẻ em hằng năm bị mắc phải các bệnh như sởi, ho gà,
hoặc di chứng do bại liệt ...chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em tại
Việt Nam với vaccine chủng ngừa lao, uốn ván, ho gà, bạch hầu, bại liệt và
sởi đã góp phần quan trọng hạ thấp tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi.
Một số lớn các trường hợp suy dinh dưỡng ở trẻ em xảy ra là do hậu quả
của sởi và ho gà, do đó việc giúp trẻ em chống lại các bệnh này cũng giúp cải
thiện tình trạng suy dinh dưỡng cơ bản.
Một số vaccine mới được đưa thêm từ 1998 như vaccine viêm gan B,
viêm não Nhật Bản B, phòng Hemophilus influenza (HIB), não mô cầu, quai
bị, rubéole, thủy đậu, vaccine chống tiêu chảy do Rotavirus đã góp phần tăng
miễn dịch chủ động cho trẻ em.
Việt Nam đã thanh toán được bệnh bại liệt, và duy trì được tỷ lệ tiêm
chủng đầy đủ ở loại vaccine cho trẻ em dưới 1 tuổi tới 98%.
2. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH KHI TIÊM CHỦNG:
2.1 Tiêm chủng:
Đưa vào cơ thể bằng đường tiêm hoặc uống các kháng nguyên đặc hiệu
của một loại vi khuẩn gây bệnh đã làm giảm độc lực để kích thích cơ thể sinh
các kháng thể đặc hiệu giúp cơ thể chống lại khi có sự xâm nhập của vi khuẩn
và không mắc bệnh.
2.2 Vaccin:
Hỗn dịch kháng nguyên để tạo miễn dịch chủ động thường là các vi
khuẩn sống đã giảm độc lực không có khả năng gây bệnh hoặc là các vi khuẩn
bất hoạt các thành phần của vi khuẩn, virus, các độc tố đã giảm độc lực, các
kháng nguyên protein đặc hiệu được tinh khiết. Trong vaccine ngoài các
kháng nguvên gây miễn dịch đặc hiệu còn có các chất phụ gia làm tăng hoạt
tính kháng nguyên bằng cách bài tiết kháng nguyên từ từ, các chất bảo quản
giữ cho kháng nguyên ổn định và ngăn vi khuẩn phát triển và các môi trường
chứa vi khuẩn virus.
Ở trẻ em sau khi sinh, IgG của mẹ qua được nhau thai và là phần chính
của miễn dịch dịch thể giúp không tổng hợp được IgA, IgD, IgE, nhưng IgM
thấy dấu vết từ tuần thứ 10. Tổng hợp bắt đầu từ tuần thứ 8 và số lượng đáng
kể vào tuần thứ 12-14. Ở trẻ sơ sinh sau khi ra đời miễn dịch tế bào hoàn toàn
phát triển và có khả năng đáp ứng miễn dịch khi tiêm chủng.
* Đáp ứng miễn dịch đối với vaccine có thể chia hai bước:
- Bước 1: đáp ứng tiên phát.
Kháng nguyên sau khi vào cơ thể sẽ được gắn lên bề mặt đại thực bào và
được các tế bào lympho T đến nhận diện và biến thành các tế bào hiệu quả trực
tiếp phá hủy tác nhân gây nhiễm khuẩn hoặc biệt hóa thành tế bào T hỗ trợ tiết
ra Interleukin hoạt hóa tế bào 6 thành tế bào nhớ đơn dòng sản xuất kháng thể.
Thời gian tối thiểu để sản xuất kháng thể bảo vệ hữu hiệu là 4 ngày.
- Bước 2: đáp ứng miễn dịch thứ phát.
Khi kháng nguyên xâm nhập lần thứ 2 sẽ kích hoạt tế bào nhờ T và B
sản xuất kháng thể đặc hiệu nhanh và mạnh hơn lần đầu tiên và giai đoạn giảm
miễn dịch sẽ kéo dài hơn là cơ sở cho việc tái chủng. Nhưng cần có thời gian
cho việc tái chủng, nếu tái chủng lần 2 quá muộn thì lượng kháng thể không đủ
sức bảo vệ trẻ.
* Đáp ứng miễn dịch đồng thời với nhiều vaccine :
Đáp ứng miễn dịch đối với một loại vaccine không ảnh hưởng đến các
vaccine khác. Các vaccine là kháng nguyên chết có thể tiêm phối hợp với nhau
và với kháng nguyên sống mà không làm giảm hiệu quả và tính an toàn. Tuy
nhiên không nên tiêm cùng lúc hai vaccine sống (sởi, quai bị, Rubella, thủy
đậu) đáp ứng miễn dịch có thể giảm, nên tiêm cách nhau tối thiểu 4 tuần.
3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM VACCIN.
3.1 Chỉ định:
* Đối tượng chỉ định tiêm vaccine:
- Trẻ em từ 0-11 tháng tuổi: là đối tượng chủ yếu chỉ định tiêm chủng, ở nước
ta 90-98% trẻ em ở độ tuổi này được tiêm chủng đầy đủ để có miễn dịch cơ
bản.
- Trẻ em từ 12-23 tháng tuổi: là đối tượng chỉ định để tiêm nhắc lại nhằm củng
cố miễn dịch cơ bản đã đạt được lúc dưới 12 tháng.
- Trẻ em 24-36 tháng: là đối tượng tiêm nhắc lại.
- Phụ nữ có thai và phụ nữ tuổi sinh đẻ (16-35 tuổi): là đối tượng tiêm phòng
uốn ván để tạo miễn dịch thụ động phòng chống uốn ván trẻ sơ sinh.
* Một số trường hợp sau không phải là chống chỉ định tiêm vaccin:
+ Suy dinh dưỡng.
+ Sinh non, sinh nhẹ cân ( trừ trường hợp đối với thuốc chủng ngừa miễn dịch
tế bào như BCG, phải dời lại).
+ Sốt nhẹ không sốt cao.
+ Các nhiễm trùng cấp tính thông thường: như viêm mũi họng, viêm phế quản,
tiêu chảy cấp...( Giai đoạn tiến triển: có thể dời mũi chích lại vài ngày đến lần
tái khám trong giai đoạn hồi phục, dù vẫn còn dùng thuốc).
+ Đang dùng kháng sinh.
+ Bú sữa mẹ.
+ Dị ứng với các kháng sinh, dị ứng không đặc hiệu (trừ neomycin và
streptomycin).
+ Bệnh lý thần kinh kéo dài chỉ còn di chứng giữa bại não hoặc hội chứng
Down.
* Chống chỉ định :
- Chống chỉ định tiêm các liều vaccin kế tiếp đối với tất cả các loại vaccin nếu
bị sốc phản vệ với vaccin.
- Trẻ cân nặng < 2000g.
- Đối với vaccin (BH-UV-HG) (DPT)
- Bệnh lý não trong vòng 7 ngày sau chủng liều BH-HG-UV trước đó.
* Một số biểu hiện lâm sàng xuất hiện khi tiêm vaccin lần thứ nhất, cẩn thận
trong khi tiêm liều kế tiếp:
- Sốt cao 39°C- 40°C trong 48 giờ sau khi chủng liều BH-HG-UV lần 1.
- Suy sụp, giống sốc trong 48 giờ sau khi chủng liều BH-HG-UV lần 1, khóc
dai dẳng trên 3 giờ sau khi tiêm chủng liều BK-HG-UV lần 1.
- Co giật trong vòng 3 ngày sau khi chủng liều BH-HG-UV lần 1. Bại liệt, liệt
mềm, hội chứng Guillain- Barré trong vòng 6 tuần sau khi chủng ngừa.
- Đối với vaccin bại liệt uống (OPV)
- Nhiễm HIV: thường xuyên tiếp xúc với người nhiễm HIV.
- Suy giảm miễn dịch tiên phát, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
- Cần thận trọng khi có thai.
- Nếu trẻ đang bị tiêu chảy cần uống vaccin bại liệt, thì vẫn cho trẻ uống
vaccin và uống bổ sung sau đó một tháng (vaccin bại liệt không làm cho trẻ
tiêu chảy nặng hơn)
4. LỊCH TIÊM CHỦNG CƠ BẢN : (Tại Việt Nam)
* Mẹ: đang mang thai, tiêm chủng uốn ván vào 3 tháng; hai mũi nếu chưa tiêm
chủng, một mũi nếu đã tiêm.
* Trẻ em:

5. CÁC BIẾN CHỨNG DO VACCIN :

* Phản ứng thông thường:
Khi tiêm chủng đưa kháng nguyên vào cơ thể kích thích sự đáp ứng
miễn dịch, hệ thống miễn dịch của cơ thể đáp ứng và hoạt động tăng cường để
sinh miễn dịch. Quá trình đó làm nhiệt độ có thể sốt nhẹ, đau tại chỗ tiêm, trẻ
quấy khóc. Hai ngày sau phản ứng trên mất đi gọi là phản ứng thông thường.
* Biến chứng do vaccine:
Những biểu hiện lâm sàng nặng ngoài những phản ứng thông thường.
Mỗi loại vaccine có thể gặp một số biến chứng đặc biệt:
- Vaccin ho gà toàn tế bào có thể gây co giật tím tái từng cơn, hội chứng não
cấp viêm não.
- Vaccin BCG gây viêm hạch có mủ tại chỗ, nhiễm BCG lan tỏa.
- Vaccin sởi, dại, quai bị có thể gây biến chứng viêm não.
6. CẦN LƯU Ý KHI TIÊM CHỦNG VACCIN :
- Sát khuẩn dụng cụ và vùng da nơi tiêm chủng để tránh áp xe, nhiễm khuẩn.
- Bảo quản vaccine đúng theo yêu cầu kỹ thuật +2°C đến 8°C, vận chuyển đảm
bảo dây chuyền lạnh và không bị nhiễm khuẩn.
- Khám toàn thân và làm các xét nghiệm nếu cần để có chống chỉ định tiêm
chủng.
- Trẻ có cơ địa dị ứng nên tiêm thử liều nhỏ 0,05ml (1/20), vài giờ sau 0,lml
pha loãng (1/10), nếu không phản ứng mới tiêm chủng theo đúng qui định.
- Tiêm mũi 2 cần hỏi xem lần trước tiêm có phản ứng gì không.
- Kiểm tra sổ tiêm chủng ghi chép cẩn thận.
- Chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ và thuốc chống sốc phản vệ.
7. XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ KHI TIÊM CHỦNG:
Biểu hiện sốc phản vệ: ngay sau khi tiêm hoặc vài giờ sau khi tiêm.
- Mẫn đỏ, ngứa tại chỗ tiêm, ban đỏ mề đay, phù Quincke toàn thân.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, giảm huyết áp, tụt huyết áp.
- Khó thở (nghẹt thở) như co thắt thanh quản hoặc hen.
- Bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, chóng mặt, choáng váng, vật vã, giãy giụa, co
giật, hôn mê.
- Đau quặn bụng, đái dầm.
* Xử trí tại nơi tiêm chủng:
- Ngừng ngay tiêm hoặc ngừng uống vaccine.
- Nằm tại chỗ, theo dõi đường thở, làm thông đường thở, thở oxy nếu có, ủ ấm
nếu mạch nhanh, chi lạnh, nằm đầu thấp đo huyết áp mạch 10-15 phút/lần.
- Tiêm dưới da, tiêm bắp ngay liều adrenalin 0,01mg/kg cho trẻ em (Adrenalin
1/1000 1 ml (1mg).
- Tiêm nhắc lại liều trên 10-15 phút/lần cho tới khi huyết áp trở lại bình
thường.
- Mời kíp hỗ trợ cấp cứu tại chỗ.
- Chuyển bệnh nhi về các trung tâm cấp cứu hồi sức.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bài giảng Nhi Khoa tập 2, Bộ môn Nhi trường Đại Học Y Hà Nội, nhà xuất bản
Y học, năm 2013.
2, Bài giảng Nhi khoa tập 2, Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ
chí Minh, nhà xuất bản Y Học chi nhánh TP HCM, năm 2013.