‫مرافقة‬ ‫دراسية‬ ‫إستثنائية‬ ‫مرضية‬ ‫إضطرارية‬ ‫زة عن أيام غياب‬

‫اسم الموظف‬ ‫     ‬ ‫الرقم الوظيفي‬

‫الوظيفة‬ ‫     ‬ ‫القسم‬

‫(‪)1‬‬
‫حفظه هللا‬
‫الموظف‬

‫     ‬
‫ال‬ ‫قدما ً نعم‬

‫وذلك اعتبارا من‬ ‫  ‪14   /  /‬هـ‬ ‫وحتى‬ ‫  ‪14   /  /‬هـ‬

‫(‪)2‬‬ ‫الرصيد قبل اإلجازة المطلوبة‬ ‫      يوم ‪ /‬أيام‬ ‫بعد اإلجازة المطلوبة‬
‫مدقق اإلجازة‬
‫االســـم‬ ‫     ‬ ‫التوقيع‬

‫(‪)3‬‬
‫جهة العمل‬
‫الرئيس المباشر‬ ‫     ‬ ‫التوقيع‬

‫رئيس الجهة‬ ‫     ‬ ‫التوقيع‬

‫ئة التدريس والموظفين‪،‬‬

‫(‪)4‬‬
‫اعتماد شؤون‬ ‫السعوديين بالجامعات‬
‫الموظفين‬

‫المشرف العام على اإلدارة العامة‬

‫لشؤون أعضاء هيئة التدريس‬ ‫د‪ .‬فهد بن عبد المنعم السلمي‬ ‫التوقيع‬
‫والموظفين‬

‫مالحاظات‪:‬‬
‫‪ -1‬يجب تعبئة كافة البيانات ولن ينظر في الطلب الغير مكتمل البيانات‪.‬‬
‫‪ -2‬في حالة عدم وجود الرئيس المباشر ينوب عنه رئيس الجهة‪.‬‬