LV CK2-33 TQAnh+DsBn N pĐHY 01.12.21

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN QUỐC ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN QUỐC ANH
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT T¸N SáI THËN

QUA DA §¦êNG HÇM NHá D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M
T¹I BÖNH VIÖN B¦U §IÖN
Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu

Mã số : CK 62720715
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH
HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN
Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình
của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến
nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và luận văn tốt nghiệp của mình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Khoa
Ngoại 2, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh Viện Bưu Điện đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: các thầy trong hội đồng chấm đề
cương đã góp ý tích cực cho tôi để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất.
Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Đỗ Trường Thành, người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ,
tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tôi những kiến thức chuyên môn quý báu trong
suốt quá trình học tập và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tôi xin cảm ơn toàn thể gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt
thời gian tôi học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2021
Trần Quốc Anh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Quốc Anh học viên lớp Chuyên khoa II - Khóa 33 chuyên
ngành Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2021
Học viên
Trần Quốc Anh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG...........................3
1.1.1. Giải phẫu thận.................................................................................3
1.1.2. Áp dụng giải phẫu và liên quan của thận trong phẫu thuật tán sỏi
qua da......................................................................................................10
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI THẬN.....................14
1.2.1. Sự hình thành sỏi thận..................................................................14
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận...................................................14
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của sỏi tiết niệu.............................................16
1.2.4. Thành phần hóa học của sỏi..........................................................16
1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN.................................................................17
1.3.1. Đặc điểm sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của sỏi thận.................17
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng...................................................................17
1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng.............................................................18
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN..................................19
1.4.1. Điều trị nội khoa...........................................................................19
1.4.2. Điều trị ngoại khoa.......................................................................19
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN................................................................................25
1.5.1. Quá trình phát triển và các nghiên cứu về tán sỏi qua da đường
hầm nhỏ trên thế giới...............................................................................25
1.5.2. Tại Việt Nam................................................................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............28
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................28
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................28
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................28
2.1.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................29
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................29
2.3. QUY TRÌNH TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI
HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM...........................................................................36
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân......................................................................36
2.3.2. Hồ sơ bệnh án...............................................................................37
2.3.3. Trang thiết bị, vật tư phục vụ phẫu thuật......................................37
2.3.4. Tiến hành phẫu thuật....................................................................39
2.3.5. Theo dõi ngay trong mổ................................................................43
2.3.6. Theo dõi sau mổ............................................................................44
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................44
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU............................................................................................45
3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính...............................................................45
3.1.2. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên.................................................46
3.1.3. Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu....................................47
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN...............................47
3.2.1. Đặc điểm trên cận lâm sàng..........................................................48
3.3. TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN
CỦA SIÊU ÂM...........................................................................................52
3.3.1. Quá trình phẫu thuật.....................................................................52
3.3.2. Quá trình theo dõi sau mổ.............................................................58
3.3.3. Khám lại sau mổ...........................................................................63
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA
DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ...........................................................................64
3.4.1. Liên quan giữa kết quả tán sỏi và tiền sử mổ cũ...........................64
3.4.2. Liên quan kết quả tán sỏi và phân loại chỉ số BMI......................64
3.4.3. Liên quan kết quả tán sỏi và mức độ ứ nước thận........................65
3.4.4. Liên quan kết quả tán sỏi và kích thước sỏi.................................66
3.4.5. Liên quan giữa kết quả tán sỏi và hình thái sỏi............................67
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................68
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN VÀ LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU............................................................................................68
4.1.1. Tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu..................................68
4.1.2. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu...................................68
4.1.3. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên.................................................69
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện.............................69
4.1.5. Tỷ lệ thận được phẫu thuật...........................................................70
4.1.6. Đặc điểm của sỏi thận...................................................................70
4.1.7. Mức độ ứ nước của thận...............................................................70
4.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng.......................................................71
CỦA SIÊU ÂM..........................................................................................73
4.2.1. Tư thế bệnh nhân..........................................................................73
4.2.2. Định vị dưới hướng dẫn của siêu âm............................................74
4.2.3. Quá trình chọc dò tạo đường hầm và các yếu tố liên quan...........75
4.2.4. Quá trình tán sỏi qua da đường hầm nhỏ......................................78
4.2.5. Theo dõi sau mổ............................................................................81
4.3. KẾT QUẢ TÁN SỎI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN..............86
4.3.1. Kết quả tán sỏi ngay sau mổ.........................................................86
4.3.2. Kết quả tán sỏi khi khám lại sau một tháng..................................86
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
dưới hướng dẫn của siêu âm....................................................................87
KẾT LUẬN....................................................................................................91
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể )
2 BN Bệnh nhân
3 BT Bể thận
4 BV Bệnh viện
5 BVTW Bệnh viện trung ương
6 CLVT Cắt lớp vi tính
7 CRP C – reactive protein
(Protein phản ứng C)
8 ĐM Động mạch
9 ESWL Extracorporeal Shockwave Lithotripsy
(Tán sỏi ngoài cơ thể)
10 Max Maximum (Lớn nhất)
11 Min Minimum ( Nhỏ nhất)
12 Mini PCLN Mini Percutaneous Nephrolithotomy
(Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ)
13 NKQ Nội khí quản
14 NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu
15 NQ Niệu quản
16 NS Nội soi
17 PCNL Percutaneous Nephrolithotomy
(Tán sỏi thận qua da)
18 PT Phẫu Thuật
19 RIRS Retrograde intrarenal surgery
(Tán sỏi nội soi ngược dòng)
STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
20 SFU Society of Fetal Ultrasoun
(Hiệp hội tiết niệu thai nhi)
21 TM Tĩnh mạch
22 TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
23 TSNS Tán sỏi nội soi
24 TSQD Tán sỏi qua da
25 TSTQD Tán sỏi thận qua da
26 UIV Urographie Intra Veineuse
(Chụp Xquang niệu đồ - tĩnh mạch)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên...................................................46
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.................................................47
Bảng 3.3. Vị trí và hình thái sỏi theo Mores và Boyce.W.H...........................49
Bảng 3.4. Mức độ ứ nước thận........................................................................50
Bảng 3.5. Xét nghiệm huyết học khi vào viện................................................50
Bảng 3.6. Xét nghiệm sinh hóa khi vào viện..................................................51
Bảng 3.7. Vị trí chọc dò..................................................................................52
Bảng 3.8. Số lần chọc dò trong mổ.................................................................53
Bảng 3.9. Số lần chọc dò và tiền sử mổ cũ cùng bên......................................53
Bảng 3.10. Số lần chọc dò và phân loại BMI..................................................54
Bảng 3.11. Số lần chọc dò và mức độ ứ nước thận.........................................54
Bảng 3.12. Số đường hầm trong mổ................................................................55
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp..................................56
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật và phân loại kích thước sỏi.........................56
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật và hình thái sỏi............................................57
Bảng 3.16. Tai biến trong mổ..........................................................................57
Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học sau mổ so với trước mổ............................58
Bảng 3.18. Lượng hemoglobin mất trong mổ và số lần chọc dò....................59
Bảng 3.19. Lượng hemoglobin mất trong mổ và kích thước sỏi.....................59
Bảng 3.20. Lượng hemoglobin mất trong mổ và mức độ ứ nước thận...........60
Bảng 3.21. Xét nghiệm sinh hóa sau mổ so với trước mổ..............................61
Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ...........................................................61
Bảng 3.23. Biến chứng sau mổ........................................................................62
Bảng 3.24. Phân loại biến chứng theo Clavien – DinDo................................62
Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi khi khám lại...........................................................63
Bảng 3.26. Kết quả tán sỏi và tiền sử mổ cũ...................................................64
Bảng 3.27. Kết quả tán sỏi và phân loại BMI.................................................64
Bảng 3.28. Kết quả tán sỏi và mức độ ứ nước thận........................................65
Bảng 3.29. Kết quả tán sỏi và kích thước sỏi..................................................66
Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả tán sỏi và hình thái sỏi.............................67
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu...........................45
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu..............................46
Biểu đồ 3.3. Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu..................................47
Biểu đồ 3.4. Vị trí sỏi......................................................................................48
Biểu đồ 3.5. Phân loại kích thước sỏi..............................................................49
Biểu đồ 3.6. Xét nghiệm nước tiểu..................................................................52
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận..................................................................3

Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận............................................................4
Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận..............................................................5
Hình 1.4. Hình ảnh nhu mô thận và bể thận......................................................6
Hình 1.5. Phân bố động mạch thận...................................................................9
Hình 1.6. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng................................11
Hình 1.7. Liên quan giữa thận với màng phổi và đại tràng.............................11
Hình 1.8. Hướng chọc vào đài thận mặt sau ngoài - vùng vô mạch...............12
Hình 1.9. Diện vô mạch giữa nhánh của ngành trước và sau ĐMT................12
Hình 2.1. Phân độ giãn đài bể thận ................................................................31
Hình 2.2. Bàn dụng cụ phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da................................37
Hình 2.3. Trang thiết bị phục vụ phẫu thuật....................................................38
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân tán sỏi thận qua da..............................................40
Hình 2.5. Hình ảnh thận trên siêu âm..............................................................41
Hình 2.6. Hình ảnh nước chảy qua đốc kim chọc...........................................42
Hình 2.7. Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ.......................................................43
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, nguy cơ hình thành sỏi ở
một cá thể là 5 – 10 %.1 Hiện nay ở Việt Nam sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ
biến, chiếm tỷ lệ 45 – 50% trong số bệnh lý tiết niệu nói chung. Trong bệnh lý
sỏi tiết niệu thì sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu với tỷ lệ từ 70 - 75%, thường
gặp ở độ tuổi 30 -60 tuổi, tỷ lệ gặp ở nam thường cao hơn nữ.2
Khoảng 80% bệnh sỏi tiết niệu được chữa khỏi hoặc kiểm soát được
bằng điều trị nội khoa phần còn lại cần phải can thiệp ngoại khoa. 1,2 Những
năm đầu của thế kỷ XX trên thế giới và ở nước ta điều trị sỏi thận chủ yếu là
áp dụng phương pháp mổ mở kinh điển. Từ nửa sau của thế kỷ XX, cùng với
sự phát triển của khoa học kỹ thuật trên thế giới đã có nhiều phương pháp
điều trị sỏi thận ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi nội soi
ngược dòng (RIRS), tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy -
PCNL) dần thay thế mổ mở. Mổ mở chỉ còn là chỉ định cuối cùng khi các
phương pháp điều trị ít xâm lấn thất bại hoặc không thể áp dụng.
Phẫu thuật Tán sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn 24 - 30Fr được
Fernstrom và Johansson thực hiện và công bố lần đầu tiên năm 1976.3,4 Từ
năm 2008 PCNL đường hầm nhỏ được áp dụng trên thế giới với kích cỡ ống
nong thường từ 12 - 20Fr đã mang lại hiệu quả cao, khắc phục được hạn chế
cũng như giảm thiểu biến chứng của PCNL đường hầm tiêu chuẩn.5,6
Tại Việt Nam năm 1997 bắt đầu thực hiện TSQD đường hầm tiêu
chuẩn, định vị sỏi bằng X quang ở một số trung tâm ngoại khoa lớn như BV
Việt Đức, BVTW 108.7,8 Đến năm 2012 TSQD đường hầm nhỏ được áp dụng
tại Việt Nam đã đạt tỷ lệ sạch sỏi cao, giảm thiểu các biến chứng so với
TSQD tiêu chuẩn.9 Bên cạnh đó việc áp dụng siêu âm để định vị sỏi giúp kỹ
thuật được tiến hành đơn giản, thuận lợi hơn cũng như tránh được phơi nhiễm
2
X quang. Năm 2019 Đỗ Trường Thành báo cáo kết quả tán sỏi qua da đường
hầm nhỏ, định vị bằng siêu âm trên 1065 bệnh nhân cho kết quả sạch sỏi
97,52%; tỷ lệ biến chứng sau mổ là 2,44%. 10 Trong thời gian gần đây, với ưu
điểm thuận lợi trong triển khai, kết quả phẫu thuật tốt, hiệu quả cao, TSQD
đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm điều trị sỏi thận được đào tạo
chuyển giao kỹ thuật, triển khai rộng rãi tại các cơ sở y tế trong cả nước.
Tại Bệnh viện Bưu Điện phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ
định vị sỏi bằng siêu âm đã được triển khai từ năm 2017, mang lại nhiều lợi ích,
thuận lợi trong triển khai, giảm nguy cơ chảy máu, suy thận tiềm tàng, đạt hiệu
quả cao trong lấy sỏi. Nhằm đánh giá tính hiệu quả và mức độ an toàn của
phương pháp phẫu thuật này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá
kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu
âm tại Bệnh viện Bưu điện” với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu
thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại
Bệnh viện Bưu Điện.
2. Đánh giá kết quả sớm và một số yếu tố liên quan đến kết quả sớm của
phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm
ở nhóm bệnh nhân trên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG.

1.1.1. Giải phẫu thận11
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần
sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng.
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ
ngoài lồi và bờ trong lõm, hai đầu cực trên và cực dưới. Đầu trên ngang mức
đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III. Thận P thường
thấp hơn thận T khoảng 2cm.11
Thận người trưởng thành có chiều dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3
cm, nặng khoảng 150 gr ở nam và 136 gr ở nữ.11
Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận.12

4
1.1.1.2. Liên quan của thận hai bên

Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota,
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận có thể di động theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế. Rốn thận trái
ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm thấp
hơn. Thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.11,13
 Phía trước
Hai thận liên quan khác nhau với các cơ quan ở trong và ngoài phúc mạc.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang, liên
quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới mạch treo đại tràng
ngang, ở trên rễ mạch treo đại tràng ngang liên quan với thân tụy, đuôi tụy và
mạch lách, tuyến thượng thận trái, dạ dày, góc đại tràng trái và ruột non.
Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận.12

 Phía sau:
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo
trước xương sườn 11 cách cột sống 11cm, bắt chéo trước xương sườn 12 cách
5
cột sống 6cm. Xương sườn 12 chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở
trên liên quan với xương sườn 11, 12, góc sườn hoành màng phổi và cơ
hoành, tầng thắt lưng liên quan cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt
lưng. Vì mặt sau thận, ở cực trên được che lấp bởi xương sườn 11, 12 và
màng phổi.11 Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài trên dễ gây thủng cơ
hoành vào khoang màng phổi, phổi.
Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận.12

 Phía ngoài
Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách, phía ngoài thận phải là bờ dưới
của gan.
 Phía trong
Phía trong thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh
giao cảm, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
6
1.1.1.3. Hình thể trong

Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xung
quanh là nhu mô thận, phần rỗng là xoang thận, ngoài cùng bọc lấy thận là
bao xơ.
Xoang thận là 1 khoang nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận, bao quanh xoang là nhu mô thận.11,13
Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận
Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
Malpighi. Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận, mỗi thận có từ
8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước sau của thận.
Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận
Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra ở
vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein.11
1.1.1.4. Hệ thống đài bể thận
Hình 1.4. Hình ảnh nhu mô thận và bể thận.12

7
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại
tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman. Dịch lọc từ
bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa và cuối cùng trở
thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào
đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ, mỗi miệng đài nhỏ
loe ra úp lên 1-3 nhú thận.11,15
Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận.
Chúng xếp thành 2 hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương
ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng
ra bên trong bình diện đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau
trong bình diện đứng dọc. Các đài nhỏ hợp lại với nhau thành 2 - 3 đài lớn và
cuối cùng các đài lớn hợp thành bể thận.11
Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung
1-3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần
như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài lớn
giữa đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới. Hướng của các đài thận rất có
giá trị trong việc định hướng chọc vào các đài thận trong tán sỏi qua da.14,15
Bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các
đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận
khoảng 1cm.15 Vị trí bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận
thường nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa
nằm ngoài xoang, nhưng có thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong
xoang hoàn toàn (36,1%).15,16 Bể thận có nhiều hình thái khác nhau, hình dạng
bể thận theo phân loại của Graves (1986) có một số thể dạng như sau: dạng
phễu: 56% (112/200); dạng chữ Y: 13% (26/200); dạng cành cây: 15%
(30/200); dạng bóng: 11,5% (23/200); dạng chữ T: 4,5% (9/200).15,17
8
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành ĐM
trước bể gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi
ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3
dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là
đường vào bể thận thuận lợi.14,15
1.1.1.5. Phân bố mạch thận
Mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra khỏi
thận qua rốn thận.18 Trên bình diện giải phẫu tĩnh mạch nằm ở trước hơn động
mạch và cả động mạch và tĩnh mạch đều nằm trước hơn so với hệ thống đài
bể thận.19
 Động mạch thận
Xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo
màng trên, thường ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân đốt
sống thắt lưng I. Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới.14
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh
mạch thận.11
Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên
xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau.
Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi
dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận.11,16
Phân nhánh động mạch thận.
Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể
và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3 cm.11,14
Ngành trước bể thường chạy lên trên TM thận, bắt chéo mặt trước bể
thận để chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể
thận, rồi chạy qua rốn thận vào xoang thận.
9
Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau.
Ngành ĐM trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước. Ngành
ĐM sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau.
Các nhánh của ngành trước; ngành sau bể tiếp tục phân chia thành
nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô.
Hình 1.5. Phân bố động mạch thận.12

Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau. Chỉ
có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với động mạch
hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm trong lớp mỡ
quanh thận. Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc
nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà
nó cấp máu. Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp nhau ở vùng vô
mạch Brodel.14,16
10
 Tĩnh mạch thận

Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ mạng lưới
mạch sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những TM liên tiểu thuỳ thận tạo
nên TM cung.11,20 Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian tháp nối với nhau tạo nên
2 cung TM sâu ôm xung quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch
sâu tách ra các nhánh để tạo 1 TM liên thùy lớn hơn nằm ở trước và sau hệ
thống đài thận (TM bậc 2). Hai mạng lưới tĩnh mạch trước và sau hệ thống
đài thận được nối với nhau bởi các nhánh tĩnh mạch ngang tạo nên vòng mạch
quanh cổ đài thận thường đi kèm các nhánh động mạch phân thùy thận (TM
bậc 1). Các TM bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo
nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành 2
tĩnh mạch thận (13,5%).13,16,19
Các tĩnh mạch thận có các nhánh nối thông với nhau qua nhiều mạng
lưới tĩnh mạch khác nhau, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có
thể tạo nên những tĩnh mạch “ bàng hệ ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận.
Những tĩnh mạch liên tiểu thùy trong thận còn nối thông với nhau qua mạng
lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp
mỡ quanh thận.11
1.1.2. Áp dụng giải phẫu và liên quan của thận trong phẫu thuật tán sỏi
qua da.
Đường hầm qua da vào bể thận gồm hai phần: phần trong thận và phần
ngoài thận hay thành bụng sau, để có được đường chọc tốt cần nắm vững giải
phẫu cơ bản hai phần này.
Phần ngoài thận của đường chọc sẽ lần lượt đi qua: da, mỡ dưới da, cơ
thành bụng, mạc lưng, mạc Gerota, mỡ quanh thận. Phần này của đường chọc
có liên quan đến các tạng xung quanh thận, do đó giải phẫu liên quan của thận
với các tạng này rất quan trọng.
11
Hình 1.6. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng.12
Mặt trước bên của hai thận liên quan đến đại tràng nên khi chọc dò tìm
đường vào thận dễ gây tổn thương vào đại tràng.7
Hình 1.7. Liên quan giữa thận với màng phổi và đại tràng.12
Mặt sau là mặt phẫu thuật kinh điển khi mổ mở lấy sỏi thận và đồng
thời cũng là vùng tạo đường hầm trong quá trình nội soi tán sỏi qua da.
12
Vị trí thường vào là điểm ngay bên dưới xương sườn 12 một vài cm.
Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch và thần kinh
gian sườn.
Thận phải Tụy ĐM chủ bụng Thận trái
Hình 1.8. Hướng chọc vào đài thận mặt sau ngoài - vùng vô mạch.23
Phần lớn các trường hợp tán sỏi qua da có đường chọc dò vào thận qua
đài giữa và đài dưới.
Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máu
nhất. Nghiên cứu cổ điển của Brodel (1901) đã mô tả vùng vô mạch tương đối
ở mặt sau của thận giữa chỗ phân chia của động mạch thận ở mặt trước và
mặt sau thận. Vì thế để đi vào hệ thống đài bể thận nên dựa vào các trục của
đài thận và đi qua chiều dày nhu mô thận.21
Hình 1.9. Diện vô mạch giữa nhánh của ngành trước và sau ĐMT.22
13
Đường chọc dò vào thận thường là đường vuông góc mặt sau ngoài
thận ít tổn hại mạch máu và tạng xung quanh nhất, tương ứng với việc tiếp
cận nhóm đài sau thận. Về mặt giải phẫu một đường chọc tốt là đường chọc
ngắn nhất qua nhu mô, chỉ đâm qua các vi mạch để giảm thiểu tổn thương nhu
mô cũng như mức độ chảy máu ở mức thấp nhất, đó chính là đường đi qua
đỉnh của tháp thận, đỉnh của đài thận là vị trí phù hợp nhất và an toàn nhất để
chọc kim và nong giãn. Đây không chỉ là phần ít di động nhất của đài thận mà còn
là phần nhu mô mỏng nhất đồng thời không có các mạch thuỳ thận đi qua chỉ có
các vi mạch song song với đường bài xuất, đầu của kim chọc dừng ở bể thận.
Hình 1.10. Đường chọc lý tưởng.

Các đài thận thường hướng ra ngoài ở một trong ba bề mặt: Mặt trước,
mặt sau và mặt thẳng đứng.Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào
đài bể thận qua đài dưới, đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây đã có một số tác
giả sử dụng đường vào ở nhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12
thậm chí 11.
Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật TSTQD, dựa vào
hình ảnh trên phim XQ thường quy tốt nhất là chụp CTscan hoặc MSCT,
phẫu thuật viên cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương
14
ứng với các mốc xương sườn, cột sống trên phim chụp, nghiên cứu kỹ chi tiết
giải phẫu đài bể thận, cần xác định chính xác vị trí sỏi, mức độ giãn của các
đài, bể thận, liên quan giữa sỏi, thận, bể thận, xương sườn, và các tạng liên
quan trước mổ để quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm
chọc vào thận trong mổ nhanh hơn, chính xác, tiếp cận được với sỏi nhiều
nhất, dễ thực hiện nhất, hạn chế tai biến, biến chứng.
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI THẬN.
1.2.1. Sự hình thành sỏi thận.
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ
trong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu. Thành phần của
sỏi có thể là chất khoáng hoặc hữu cơ hoặc cả hai thành phần.
Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả
thiết nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhận nhất là việc hình thành sỏi
từ trong lòng của hệ tiết niệu. Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự
hình thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và
từ đây sỏi cứ to dần lên, rất nhiều các yếu tố khác nhau tham gia quá trình
hình thành sỏi.24
Những thành phần hóa học khác nhau có thể kết tinh ở dưới nhiều
dạng khác nhau. Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate (COM)
hoặc CaOx dihydrat (COD) hay CaOx trihydrat (COT). Cơ chế hình thành sỏi
còn phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận và sự chuyển hóa.25,26
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.
Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi
thận có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hoá, các bệnh lý tiết niệu,
bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do
quá trình điều trị.
15
Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do
làm việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài.20,27
1.2.2.1. Tăng canxi niệu.28
Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam
và 250mg/24h ở nữ. Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:
 Tăng canxi niệu do hấp thụ.
 Tăng canxi niệu thứ phát sau khi ăn nhiều natri.
 Tăng canxi niệu do tiêu huỷ: bệnh lý cường cận giáp.
 Tăng canxi niệu tự phát: Hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch
lympho.
 Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u
hạt (sarcoidois, tuberculosis …) cũng có thể là nguyên nhân gây
tăng canxi niệu.29
1.2.2.2. Tăng oxalate niệu.
Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng hợp
oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ.
Các thức ăn như chè, cafe, socola … có nhiều hàm lượng oxalate.
1.2.2.3. Tăng acid uric niệu
Gặp trong bệnh Gout, u tuỷ.
1.2.2.4. Tăng cystine niệu
Bệnh có tính chất di truyền, tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine
niệu trên 200mg điều này làm môi trường nước tiểu toan hoá lại tạo điều kiện
hình thành sỏi cystine.30
1.2.2.5. Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hoá base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự thiếu enzym này làm
cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
16
1.2.2.6. Một số nguyên nhân khác26

+ Giảm citrate niệu gây ra sỏi calcium oxalte.
+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của sỏi tiết niệu.2,31
1.2.3.1. Yếu tố nội sinh
 Tuổi và giới, chủng tộc
 Di truyền
 Các dị dạng bẩm sinh đặc biệt là của hệ thống tiết niệu
1.2.3.2. Yếu tố ngoại sinh
 Thời tiết, khí hậu.
 Chế độ ăn uống.
 Nghề nghiệp
1.2.4. Thành phần hóa học của sỏi.31
Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, 5% là nước và 3% là
protein, ngoài ra còn có các yếu tố vi lượng khác. Thành phần tinh thể sỏi
gồm có 5 loại:
Calcium oxalate: hay gặp, chiếm 60 - 90% các loại sỏi, màu vàng hoặc
đen, cản quang, xù xì, nhiều gai, rất rắn.
Calcium phosphate: dưới dạng Brushite hay Apatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
Struvite: Magnesium ammonium phosphate: chiếm 5 - 15% các loại sỏi
phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm khuẩn
gram âm, nhu mô thận bị phá hủy nhanh.
Acid uric: Amoni urat và natri monohydrate chiếm 1 - 2% màu nâu,
không cản quang, rất cứng.
Cystine: Chiếm 1 - 2% màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, sỏi rất cứng, khó tán.31
17
1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN.

1.3.1. Đặc điểm sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của sỏi thận.2,31
 Kích thích cọ sát
Sỏi cọ sát vào niêm mạc đài bể thận, gây rách xước niêm mạc đài bể
thận, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu. Quá trình này mạnh và kéo dài
kết hợp với nhiễm khuẩn niệu dẫn tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc đài bể
thận và nhu mô thận.
 Tắc nghẽn đường tiết niệu
Sỏi thận là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường tiết niệu từ đó dẫn
tới một số biến đổi như:
- Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu.
- Tăng áp lực trong đường niệu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu.
- Giãn đài bể thận, đè ép vào nhu mô, phá hủy nhu mô thận.
- Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe
thận, dẫn tới viêm thận kẽ.
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng
1.3.2.1. Cơ năng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng
phần lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng
của sỏi gây ra.
Cơn đau quặn thận: Cơn đau xuất hiện đột ngột một cách tự nhiên hoặc
sau một hoạt động gắng sức, cơn đau thường dữ dội, cơn đau xuất phát từ
vùng thắt lưng rồi theo đường đi của niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh
dục cùng bên. Cơn đau kéo dài vài phút hoặc hơn và có xu hướng giảm hoặc
đỡ khi bệnh nhân được nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn cơ, giảm đau.31
Đau âm ỉ vùng thắt lưng: Đau với tính chất âm ỉ, căng tức vùng mạn
sườn thắt lưng.
18
Đái máu: 75% các trường hợp cơn đau quặn thận có kèm theo các rối
loạn tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái rắt.
Một số trường hợp cơ đau quặn thận đi kèm với rối loạn tiêu hóa như
buồn nôn, nôn, bụng chướng.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể
Qua thăm khám có thể ấn đau vùng thắt lưng, các trường hợp sỏi thận
kéo dài gây giãn đài bể thận có các dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.3.1. Chụp X quang hệ tiết niệu
Phim X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị giúp phát hiện sỏi cản
quang, đánh giá hình thái, kích thước, vị trí, số lượng sỏi. Ngoài ra thông qua
tính cản quang của sỏi có thể tiên lượng sỏi dễ vỡ khi tán hay sỏi cứng khó vỡ
khi tán. Thông thường sỏi có mật độ cản quang cao thường cứng, khó vỡ
thành mảnh nhỏ khi chúng ta tán sỏi.
1.3.3.2. Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu và an toàn, rất có
giá trị trong chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu. Siêu âm đánh giá tình trạng ứ
nước thận, phát hiện cũng như đánh giá vị trí, số lượng và kích thước sỏi.
Hiện tại siêu âm còn được sử dụng để định vị sỏi trong quá trình chọc
dò tán sỏi thận qua da.
1.3.3.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
 Đánh giá được chức năng của thận
 Xác định được sỏi trên hệ tiết niệu kể cả sỏi không cản quang
 Đánh giá được hình dáng của đài bể thận và hệ tiết niệu.
 Đánh giá được sự lưu thông của cả hệ tiết niệu
19
1.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác rất cao trong các trường hợp đánh
giá sỏi thận, chức năng thận. Ngoài ra chụp CLVT còn cho biết thêm tình
trạng nhu mô thận, hình dạng ngoài của thận, một số dị dạng đường tiết niệu.
Đặc biệt với CLVT đa dãy dựng hình có thể cho biết vị trí chính xác
của sỏi tương ứng với các đài sau trước, phân biệt với các sỏi chồng lên nhau
mà X quang không phân biệt được rất cần thiết trong tiến trình thực hiện tán
sỏi qua da. Chụp CLVT còn giúp đánh giá liên quan của thận đối với các tạng
xung quanh định hướng trong quá trình chọc dò, tạo đường hầm khi tán sỏi
qua da nhằm hạn chế các tai biến trong quá trình phẫu thuật.
1.3.3.5. Các xét nghiệm máu, nước tiểu
Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học cơ bản cho phép đánh giá
chức năng của thận, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng đông máu và các bệnh
lý kèm theo nếu có.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN.
1.4.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa có thể áp dụng cho các trường hợp sỏi thận kích thước
nhỏ, chưa gây tắc nghẽn và biến chứng, còn khả năng di chuyển hoặc áp dụng
cho các trường hợp không có điều kiện hay không có chỉ định can thiệp bằng
các phương pháp khác. Điều trị nội khoa còn có tác dụng phòng bệnh và sử
dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát. Bệnh nhân cần uống nhiều nước, điều
chỉnh chế độ ăn uống, điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt phụ nữ bị nhiễm
khuẩn sinh dục tiết niệu hoặc các bệnh lý dị tật bẩm sinh, bàng quang thần
kinh.18,29
1.4.2. Điều trị ngoại khoa
Theo Hiệp hội thận niệu Châu âu (EAU) sỏi thận cần can thiệp ngoại
khoa trong các trường hợp như: Sỏi có kích thước lớn, có triệu chứng và biến
20
chứng hoặc kích thước tăng thường xuyên, cũng như trường hợp can thiệp
theo yêu cầu của bệnh nhân.32 Điều trị ngoại khoa bao gồm các phẫu thuật mở
kinh điển và các phương pháp can thiệp ít xâm lấn.20,31
1.4.2.1. Phẫu thuật mổ mở kinh điển.33
Hyppocrate (460 - 370), là người đầu tiên mô tả phẫu thuật trong bệnh
lý sỏi thận. Nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận đạt tới đỉnh cao vào những
năm giữa thế kỷ 20. Phẫu thuật mổ mở kinh điển là phương pháp được áp
dụng trong một thời gian dài điều trị sỏi thận.33
 Chỉ định:
- Sỏi đài bể thận có biến chứng: Nhiễm khuẩn, viêm đài bể thận, thận
ứ nước, ứ mủ, suy thận…
- Sau can thiệp các phương pháp khác thất bại: Tán sỏi ngoài cơ thể,
Mổ nội soi lấy sỏi, Tán sỏi qua da…
 Phương pháp mổ lấy sỏi thận:
- Mở bể thận lấy sỏi với sỏi đài bể thận trung gian và ngoài xoang,
chiếm 70 -75% các trường hợp sỏi thận.
- Mở bể thận rộng rãi (Gil Vernet) với sỏi san hô lớn.
- Mở bể thận và nhu mô cực dưới (Paquin).
- Mở bể thận và nhu mô mặt sau cực dưới (Boyce.W.H, Resnick).
- Mở qua nhu mô thận để lấy sỏi đài thận khi đài bể thận giãn, thận ứ nước.
- Mở nhu mô thận mở rộng rãi dọc bờ ngoài thận theo đường vô
mạch (Hyrth) lấy sỏi san hô lớn phức tạp là một phẫu thuật lớn,
mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng.
- Cắt thận bán phần, cắt thận bán phần có quy cách khi sỏi khu trú ở
một đài thận, đài bể thận chủ yếu cắt thận đài dưới.
- Cắt thận toàn bộ khi thận mất chức năng, ứ nước nhu mô giãn
mỏng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng, hay thận teo gây tăng
huyết áp.
21
Ngày nay với sự phát triển của nhiều phương pháp can thiệp ít xâm lấn
phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận đã được thu hẹp ở nhiều nước phát triển.
1.4.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể.
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn dựa trên
nguyên lý: Sóng tập trung vào một tiêu điểm với một áp lực cao làm vỡ sỏi
thành các mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.34,35
- Chỉ định:
 Vị trí sỏi: bể thận, đài trên, đài giữa. Sỏi ở đài dưới thường cho
kết quả kém.
 Kích thước sỏi  2,5cm tính theo đường kính lớn nhất.
 Số lượng sỏi 3 viên và tập trung ở 1 hoặc 2 vị trí trong hệ thống
đài bể thận.
 Chức năng thận còn tốt, không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài
tiết nước tiểu phía dưới viên sỏi định tán.
- Chống chỉ định:
 Nhiễm khuẩn tiết niệu tiến triển, chức năng thận kém.
 Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải.
 Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa đang tiến triển
 Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi.
 Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc béo phì không định vị được sỏi.
 Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh
hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
1.4.2.3. Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm.31
Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận qua nội soi
ngược dòng.36 Với sự phát triển của trang thiết bị, phương pháp này đã được
cải tiến sử dụng nội soi ngược dòng bằng ống bán cứng, ống mềm tán sỏi
thận, áp dụng với trường hợp sỏi đài thận ở mọi vị trí.
22
- Chỉ định
 Sỏi bể thận đường kính < 2,5cm, sỏi nhóm đài thận < 2cm.
 TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định TSNCT.
 Sỏi thận sau các can thiệp như TSQD, TSNS, mổ lấy sỏi.
 Sỏi thận ở những người có hoàn cảnh như chuẩn bị ghép tạng,
phi công, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo...
 Hẹp, gấp khúc NQ, dị dạng thận NQ không đặt được máy soi
 Sỏi kích thước lớn
 NKTN, thận ứ nước mất chức năng.
 Các bệnh lý nội khoa đang tiến triển.
 Chống chỉ định về gây mê hồi sức.
1.4.2.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận trong và sau phúc mạc
Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc để lấy sỏi thận được ứng
dụng từ quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng. Thường được áp
dụng trong các trường hợp sỏi bể thận với bể thận ngoài xoang hoặc bể thận
trung gian. Tuy nhiên với sự phát triển của các phương pháp can thiệp ít xâm
lấn khác như: tán sỏi thận qua da và tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng bằng
ống mềm thì chỉ định mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi thận đang dần được thu
hẹp. Theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu (2015) về điều trị sỏi
thận thì phương pháp điều trị này được lựa chọn cho một số trường hợp
không thể tiến hành hoặc điều trị thất bại bằng các phương pháp TSNCT,
TSTQD và tán sỏi NS ngược dòng.32
1.4.2.5. Tán sỏi qua da và tán sỏi qua da đường hầm nhỏ.
 Tán sỏi qua da và tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận.
Tán sỏi qua da và tán sỏi qua đường hầm nhỏ là phương pháp can thiệp
ít xâm lấn đang được sử dụng phổ biến trong điều trị sỏi thận.4,37
23
- Chỉ định:
 Sỏi thận và niệu quản đoạn trên có kích thước lớn hơn 1,5cm.
 Sỏi trong túi thừa đài thận.
 Sỏi thận nhiều viên.
 Sỏi thận đã thất bại với các phương pháp can thiệp khác hoặc
chống chỉ định các can thiệp khác.
 Bệnh nhân bệnh lý nội khoa chưa được điều trị ổn định.
 Bệnh nhân có NKTN.
 Phụ nữ có thai.
 Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, bệnh phối hợp.
 Phình động mạch thận.
 Thận teo mất chức năng hay quá giãn độ dầy nhu mô quá mỏng.
 Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng (thận móng ngựa,
thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ, thận niệu quản đôi…), ung thư thận, dị dạng
cột sống, hẹp đài bể thận…, khi chỉ định PCNL cần thận trọng.
- Tai biến trong phẫu thuật.
 Chảy máu: chảy máu là biến chứng thường gặp, chiếm tỷ lệ 0,5%
đến 1,5%. Vị trí chảy máu có thể xuất phát từ nhu mô thận, tĩnh mạch và động
mạch do tổn thương thủng, rách.38,39
 Ngộ độc nước liên quan tới nước rửa, cũng giống như các kỹ
thuật nội soi tiết niệu trong môi trường nước khác, thời gian phẫu thuật quá
dài, dịch rửa thoát ra ngoài vào trong lòng mạch máu thường là tĩnh mạch,
khoang sau hay trong phúc mạc tuy nhiên sự hấp thu này không làm thay đổi
về điện giải và sinh hóa của bệnh nhân. Để giảm bớt ảnh hưởng của biến
chứng các tác giả khuyên có thể dùng nước muối sinh lý.40
24
 Thủng hệ thống đài bể thận: Thường xảy ra trong quá trình tạo
đường hầm hoặc trong khi tán và lấy sỏi.
 Tổn thương ống tiêu hóa.
 Thủng đại tràng: Hiếm gặp với tỷ lệ dưới 1%.
 Thủng tá tràng: Hiếm gặp, thường được điều trị bảo tồn
với đặt thông mở thận ra da và thông mũi dạ dày kèm nuôi
dưỡng tĩnh mạch.
 Tổn thương gan, lách: rất hiếm gặp.
 Tổn thương phổi, màng phổi: Do liên quan mật thiết về giải phẫu
học giữa màng phổi và xương sườn XI, XII nên chọc dò vào thận ở trên
xương sườn có nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi với tỷ lệ thay đổi từ
0% đến 8% tùy nghiên cứu.
- Biến chứng sau phẫu thuật.
 Chảy máu sau phẫu thuật là biến chứng thường gặp, có thể xảy ra
ngay sau phẫu thuật, cũng có thể gặp muộn sau khi bệnh nhân đã ra viện.
Chảy máu động mạch với tỉ lệ khoảng 0,9 - 3 %, đa số phải truyền máu hoặc
nút mạch chọn lọc, mổ mở cầm máu.41
 Sốt, nhiễm khuẩn sau mổ: Có thể do sự giải phóng các chất gây
viêm hay do nhiễm khuẩn niệu hấp thu vào máu, tỷ lệ chuyển sang nhiễm
khuẩn huyết từ 0,8 - 4,7% có thể dẫn tới tử vong từ 0,04 - 0,8%. Theo Segura
và cộng sự tỷ lệ nhiễm trùng huyết sau tán sỏi thận qua da khoảng 0,25% đến
1,5% đa số các trường hợp là từ nhiễm trùng niệu hấp thu vào.39
 Rò nước tiểu qua dẫn lưu thận ra da kéo dài, chủ yếu do hoại tử
nhu mô thận chỗ chọc và nong đường hầm. Để xử trí thường chụp lại X quang
hệ tiết niệu, đánh giá tình trạng sỏi sót, có thể phải đặt lại ống thông JJ.
 Các biến chứng khác.
25
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG

HẦM NHỎ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN.
1.5.1. Quá trình phát triển và các nghiên cứu về tán sỏi qua da đường
hầm nhỏ trên thế giới.
Năm 1976 Fernstrom và Johanson thực hiện thành công 3 trường hợp
nội soi lấy sỏi thận qua da đầu tiên, bệnh nhân nằm sấp, định vị bằng
Xquang.3 Tuy vậy, thời kỳ này chỉ lấy được sỏi nhỏ do chưa có phương tiện
tán sỏi.
Sau đó năm 1977, Kurth và cộng sự thông báo trường hợp đầu tiên
dùng năng lượng thủy điện lực tán vỡ sỏi rồi lấy các mảnh vỡ qua đường hầm
mở thận qua da.42
Năm 1980: Thuroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới sự kiểm
soát bằng siêu âm.43
Năm 1984, tại Mainz (Đức) Wickham và cộng sự báo cáo PCNL hơn
3000 BN với tỉ lệ thành công hơn 90%. Từ đây PCNL chính thức được công
nhận là một phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm hại có hiệu quả.44
Năm 1985: Segura trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tán sỏi
thận qua da và nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể thực hiện
được ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mở sỏi thận.39
Năm 1994, Kerbl và cs. lần đầu tiên đã thực hiện “phẫu thuật nội soi
lấy sỏi thận qua da” ở một bệnh nhân béo phì, được đặt tư thế nằm nghiêng.45
Helal và cộng sự (1994) là người đầu tiên mô tả kỹ thuật tán sỏi qua da
với đường hầm thu nhỏ thực hiện trên một bé gái 2 tuổi với việc nong đường
hầm đến cỡ 16 Fr, sau đó sử dụng vỏ 15 Fr, và ống soi nhi khoa cỡ 10Fr.46
Năm 1998, Jackman hoàn thiện và phát triển kỹ thuật tán sỏi qua da
đường hầm nhỏ, từ đó đã có rất nhiều báo cáo và nghiên cứu về tán sỏi qua
da, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ lấy sỏi thận trên thế giới.47
26
Năm 1999 Fraser báo cáo tán sỏi qua da dường hầm nhỏ trên 43 trường
hợp tỷ lệ sạch sỏi là 88%.48
Năm 2001 Lahme báo cáo tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng
dẫn của siêu âm qua 19 bệnh nhân tất cả đều sạch sỏi.49
Năm 2008, Basiri thực hiện nghiên cứu so sánh trên 100 bệnh nhân
được tán sỏi định vị bằng siêu âm và màn hình quang cho kết quả sạch sỏi
tương đương nhau nhưng định vị bằng siêu âm tránh được phơi nhiễm bức
xạ.50
Năm 2010 Cheng. F đã nghiên cứu 2 nhóm so sánh mini PCNL và
PCNL tiêu chuẩn đã kết luận mini PCNL có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn (85,2% so
với 70,0%) và có tỷ lệ biến chứng thấp hơn.5
Năm 2011, Gamal báo cáo 34 trường hợp tán sỏi qua da định vị bằng
siêu âm cho kết quả sạch sỏi là 94%.51
Zeng (2013) trong báo cáo nghiên cứu 10000 trường hợp mini PCNL
với kích cỡ đường hầm là 18Fr đã kết luận đây là một phương pháp hiệu quả
và an toàn trong điều trị sỏi thận.6
Năm 2017, Samad Zare báo cáo một nghiên cứu gồm 250 bệnh nhân
tán sỏi qua da, định vị tiếp cận sỏi bằng siêu âm tỷ lệ sạch sỏi nói chung là
88% và nhận định đây là phương pháp an toàn và hiệu quả.52
1.5.2. Tại Việt Nam
Năm 1997: Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua
da tại bệnh viện Bình Dân.53
Năm 2003: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo kết quả TSTQD tại bệnh
viện Bình dân trên 50 trường hợp.8
Năm 2009: Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng dụng phương
pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận ở bệnh viện Việt Đức.7
27
Năm 2015: Hồ Trường Thắng báo cáo hiệu quả phương pháp tán sỏi thận
qua da bằng đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Việt Đức với 30 trường hợp.54
Năm 2017: Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải ca, Nguyễn Đình Liên và
cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới
hướng dẫn siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận với 270
trường hợp.9
Năm 2018: Lương Hồng Thanh báo cáo hiệu quả phương pháp tán
sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ định vị bằng siêu âm tại Bệnh viện
Việt Đức với 165 trường hợp tỷ lệ sạch sỏi là 88,5%. 55
Năm 2019: Đỗ Trường Thành báo cáo Đánh giá phương pháp tán sỏi
thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, bệnh nhân với tư thế
nằm nghiêng tại BV Hữu Nghị Việt Đức trong 2 năm với 1065 bệnh nhân cho
tỷ lệ sạch sỏi là 97,52%.10
28
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Bưu Điện.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân chẩn đoán sỏi thận được điều trị bằng phẫu
thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Khoa
Ngoại 2, Bệnh viện Bưu Điện trong thời gian từ tháng 09/2017 đến tháng
06/2021.
 Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân sỏi thận được TSQD đường hầm nhỏ định vị bằng siêu
âm trong thời gian nghiên cứu.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có sỏi thận kèm theo sỏi niệu quản và được TSNS
ngược dòng đồng thời với TSQD.
- Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2021.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đề tài được tiến hành theo phương pháp mô tả theo dõi dọc, kết hợp
hồi cứu và tiến cứu.
29
Nghiên cứu hồi cứu: từ tháng 09/2017 đến tháng 05/2019.

Nghiên cứu tiến cứu: từ tháng 06/2019 đến tháng 06/2021.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Phương pháp chọn cỡ mẫu thuận tiện không xác xuất, tất cả các bệnh
nhân nằm trong nhóm đối tượng nghiên cứu.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
 Tuổi giới
- Tuổi, giới, địa chỉ ghi theo thông tin trong bệnh án khi người bệnh
nhập viện.
- Tuổi của đối tượng nghiên cứu chia thành 5 nhóm:
 Nhóm 1: < 30 tuổi
 Nhóm 2: 30 - 39 tuổi
 Nhóm 3: 40 - 49 tuổi
 Nhóm 4: 50 - 59 tuổi
 Nhóm 5: ≥ 60 tuổi
 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và tiền sử
- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và tiền sử qua khai thác bệnh
nhân và thông tin ghi trong hồ sơ bệnh án.
- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện ….
- Tiền sử nội khoa.
- Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên: chia thành các nhóm
 Nhóm 1: Không có tiền sử mổ cũ
 Nhóm 2: Có tiền sử mổ thận cùng bên
 Chỉ số BMI: Thu thập cân nặng tính theo (kg) , chiều cao tính theo (m) sau
đó áp dụng công thức tính: BMI = Cân nặng/ [(Chiều cao)2]. Phân loại
chỉ số BMI được chia thành các nhóm:
- Nhóm 1: BMI <18,5: Thiếu cân.
30
- Nhóm 2: 18,5 ≤ BMI< 25: Bình thường.

- Nhóm 3: BMI ≥ 25: Thừa cân.
 Đặc điểm cận lâm sàng
- Vị trí sỏi: Sỏi thận phải, thận trái dựa trên kết quả siêu âm và chụp
cắt lớp vi tính.
- Kích thước sỏi: chúng tôi ghi nhận kích thước sỏi là kích thước trục
lớn nhất của sỏi (mm) trên phim chụp cắt lớp vi tính. Với trường hợp sỏi
nhiều viên, ghi nhận kích thước viên lớn nhất. Chia làm các nhóm như sau:
 Nhóm 1: < 20 mm
 Nhóm 2: 20 - 40mm
 Nhóm 3: > 40mm
- Phân loại vị trí, hình thái sỏi theo Mores và Boyce.W.H (1976).56
Mô tả hình dạng, vị trí và kích thước sỏi theo 5 loại sau:
 Sỏi S1: Sỏi bể thận đơn thuần một viên.
 Sỏi S2: Sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ ở đài thận.
 Sỏi S3: Sỏi bể thận có một nhánh xuống đài giữa hoặc đài dưới.
 Sỏi S4: Sỏi bể thận có hai nhánh xuống đài giữa và đài trên hoặc dưới.
 Sỏi S5: Sỏi đúc khuôn cả bể thận và các nhóm đài.
- Mức độ ứ nước thận: Chúng tôi ghi nhận mức độ ứ nước thận dựa
trên kết quả siêu âm. Theo phân loại Nguyễn Duy Huề (2001)57 ứ nước thận
được chia thành các mức độ như sau:
 Độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ. Chỉ số nhu mô
(parenchyma)/ bể thận (pelvis) vẫn bình thường bằng 2/1 (PPI= 2/1).
 Độ II: Các đài bể thận giãn rõ và bể thận cũng giãn, chiều dày nhu
mô thận < 15mm, chỉ số PPI= 1/1.
 Độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to, ngăn cách nhau bởi
các vách không hoàn toàn. Chỉ số PPI= 1/2.
31
 Độ IV: Đài bể thận giãn rất to, ranh giới đài- bể thận không rõ ràng.
Nhu mô thận rất mỏng, < 3mm. Chỉ số PPI=1/3.
Hình 2.1. Phân độ giãn đài bể thận 57

- Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, hemoglobin,
hematocrit, bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, trước mổ và sau mổ. Ghi
nhận kết quả xét nghiệm công thức máu tại Bệnh viện Bưu Điện.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Ghi nhận kết quả xét nghiệm tại Bệnh
viện Bưu Điện các chỉ số ure, creatinin, CRP trước mổ và sau mổ.
- Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: Ghi nhận kết quả xét nghiệm
tổng phân tích nước tiểu tại Bệnh viện Bưu Điện đối với các chỉ số hồng cầu,
bạch cầu niệu và nitrit, mang hai giá trị âm tính (-) và dương tính (+).
- Xét nghiệm cấy vi khuẩn nước tiểu: hai giá trị âm tính (-) và dương
tính (+)
 Trong phẫu thuật:
- Vị trí chọc dò: Dựa trên định vị bằng siêu âm xác định vị trí kim
chọc dò vào thận, chia làm 3 vị trí:
 Nhóm 1: Đài dưới
 Nhóm 2: Đài giữa
 Nhóm 3: Đài trên
32
- Số lần chọc dò: Tính từ khi đặt kim chọc dò xuyên lên mặt da bệnh
nhân tiến hành chọc dò đến khi rút kim ra được tính là một lần, trong nghiên
cứu này chúng tôi chỉ tính số lần chọc dò của đường hầm đầu tiên với các
trường hợp cần tạo nhiều đường hầm, chia làm 3 nhóm như sau.
 Nhóm 1: 1 lần
 Nhóm 2: 2 lần
 Nhóm 3: ≥ 3 lần
- Chọc dò thất bại: Các trường hợp chọc dò không tiếp cận tiếp cận
được sỏi. Nguyên nhân và xử trí chọc dò thất bại.
- Thời gian tạo đường hầm: Từ khi bắt đầu chọc dò đến khi nong tạo
xong đường hầm vào thận, tiếp cận sỏi thành công (đặt xong Amplatz) (phút)
- Số đường hầm được tạo ra: Khi đặt Amplatz thành công tiếp cận
máy soi vào đài bể thận được tính là 1 đường hầm. Số đường hầm được chia
thành các nhóm:
 Nhóm 1: 1 đường hầm.
 Nhóm 2: 2 đường hầm.
 Nhóm 3: ≥ 3 đường hầm.
- Thời gian tán và lấy sỏi: Tính từ đặt máy soi qua Amplatz tán sỏi
đến khi lấy hết sỏi đặt JJ.
- Thời gian phẫu thuật: Tổng thời gian từ khi đặt thông niệu quản đến
khi đặt xong dẫn lưu thận (phút).
 Tai biến trong mổ:
- Chảy máu trong mổ: Tình trạng chảy máu nhiều trong phẫu thuật
làm mờ phẫu trường không thể tiếp tục lấy sỏi phải dừng phẫu thuật, phải
truyền máu hoặc chuyển mổ mở.
33
- Tổn thương hệ thống đài bể thận: Tổn thương đài bể thận khi nong
đường hầm, khi đặt máy hoặc khi tán sỏi bằng laser. Được phát hiện dựa vào
hình ảnh nội soi trong khi thực hiện tán sỏi.
- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: Do quá trình chọc dò hoặc tạo
đường hầm kim chọc dò, đường hầm, xuyên qua ống tiêu hóa, thường gặp tổn
thương đại tràng. Tổn thương có thể nằm ngoài phúc mạc hoặc trong phúc
mạc, được phát hiện dựa vào quá trình kiểm tra đường hầm trước và sau khi
tán sỏi, hoặc theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ.
- Tràn dịch, khí màng phổi: Do kim chọc dò vào phổi và khoang màng
phổi. Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ có biểu hiện như đau ngực, ho,
khó thở. Chụp X quang tim phổi thẳng có hình ảnh tràn khí, tràn máu khoang
màng phổi.
- Các tai biến khác
 Theo dõi sau mổ.
- Chảy máu sau mổ: trong quá trình theo dõi sau mổ, khi dịch chảy qua
dẫn lưu đỏ tươi, số lượng nhiều, nước tiểu đỏ, kèm theo biểu hiện toàn thân và
xét nghiệm công thức máu có chỉ định truyền máu hoặc phải can thiệp nút mạch.
- Lượng hemoglobin mất trong mổ: dựa trên lượng hemoglobin của
bệnh nhân trước và sau mổ.
- Sốt sau tán sỏi qua da: Sốt sau tán sỏi qua da được ghi nhận là những
trường hợp sốt ≥ 37,5 0C.58
- Nhiễm khuẩn huyết: Ghi nhận các trường hợp nhiễm khuẩn huyết khi
kết quả cấy máu có vi khuẩn.
- Sốc nhiễm khuẩn: Ghi nhận các trường hợp nhiễm khuẩn, kèm theo
tình trạng suy chức năng các cơ quan, huyết áp tụt, huyết áp tâm thu < 90
mmHg, hoặc giảm > 40 mmHg so với trị số bình thường, không đáp ứng với
bù dịch mà phải dùng vận mạch.59
34
- Tụt dẫn lưu thận: trong quá trình hậu phẫu dẫn lưu thận có thể bị tụt
ra ngoài.
- Rò nước tiểu: sau rút dẫn lưu thận dịch chảy qua chân dẫn lưu quá 2
tuần được xác định là rò nước tiểu.
- Số ngày rút dẫn lưu thận: tính từ ngày đặt dẫn lưu thận đến ngày rút.
- Số ngày nằm viện sau mổ: tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện.
 Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi và sót sỏi
- Tiêu chuẩn đánh giá sạch sỏi và sót sỏi: Theo hướng dẫn của Hiệp
hội tiết niệu châu Âu năm 201532:
 Sạch sỏi là khi không còn sỏi trên kết quả siêu âm sau tán sỏi
hoặc khi còn sót sỏi nhỏ có kích thước < 4mm. Tác giả Yang
Liu, những mảnh sỏi có kích thước <4mm được xem là không
có ý nghĩa trên lâm sàng do những mảnh sỏi này có thể đào
thải được ra ngoài theo nước tiểu.60
 Sót sỏi: là khi còn một hoặc nhiều sỏi kích thước ≥ 4mm, phải
tiếp tục theo dõi hoặc phối hợp phương pháp khác để điều trị.
 Dựa vào kết quả XQuang ngày thứ 3 sau mổ chúng ta đánh giá kết quả tán
sỏi ngay sau mổ: sạch sỏi, sót sỏi.
 Đánh giá biến chứng sau mổ: Các biến chứng trong và sau mổ trong nghiên
cứu của chúng tôi sẽ được phân loại theo Clavien- Dindo. 61 Theo phân loại
này biến chứng được chia làm 5 độ:
- Độ I: Gồm các biến chứng không cần phải điều trị nội khoa, phẫu
thuật, can thiệp nội soi và chẩn đoán hình ảnh. Các chế độ điều trị
có thể cho phép là: Các thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm
đau, thuốc lợi tiểu, điện giải và vật lý trị liệu. Độ này cũng gồm
các trường hợp nhiễm trùng vết mổ.
35
- Độ II: Gồm các biến chứng phải yêu cầu điều trị nội khoa với các
thuốc khác các thuốc ở biến chứng độ I, phải truyền máu hoặc nuôi
dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch.
- Độ III: Gồm các biến chứng phải yêu cầu phẫu thuật hoặc các can thiệp
nội soi, can thiệp chẩn đoán hình ảnh. Độ 3 được chia làm 2 mức:
 IIIa: Gồm các can thiệp không gây mê.
 IIIb: Gồm các can thiệp cần gây mê.
- Độ IV: Gồm các biến chứng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh
nhân và yêu cầu phải điều trị tích cực hoặc hồi sức tích cực:
 IVa: Suy chức năng của một tạng.
 IVb: Suy chức năng nhiều tạng.
- Độ V: Bệnh nhân tử vong.
 Khám lại bệnh nhân sau một tháng: tất cả các bệnh nhân đều được hẹn
khám lại sau 1 tháng để kiểm tra và xét rút JJ.
- Lâm sàng: Các triệu chứng đau lưng, đái máu, sốt…
- Cận lâm sàng: XQ hệ tiết niệu và siêu âm sau mổ 1 tháng chúng ta
đánh giá kết quả tán sỏi còn sỏi hay hết sỏi, nếu hết sỏi tiến hành rút
JJ cho bệnh nhân, nếu còn sỏi xét can thiệp sỏi.
 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật: Dựa kết quả siêu âm và chụp X
quang khi bệnh nhân khám lại chúng tôi đánh giá kết quả tán sỏi: sạch sỏi
và sót sỏi; ghi nhận đây là kết quả sớm sau tán sỏi qua da.
 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua da.
- Tiền sử mổ sỏi thận cùng bên.
- Chỉ số BMI
- Kích thước sỏi, hình thái sỏi, mức độ ứ nước thận.
36
2.3. QUY TRÌNH TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI
HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM.
Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận và được chỉ định tán sỏi qua da,
định vị bằng siêu âm, được chuẩn bị đầy đủ hồ sơ và các điều kiện trước mổ.
Quy trình này được áp dụng cho cả bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu.
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận, có chỉ định, đủ tiêu chuẩn TSTQD
theo tiêu chuẩn lựa chọn.
- BN được làm xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh đánh giá số lượng,
kích thước sỏi, hình thái sỏi, chức năng thận 2 bên, tương quan sỏi với
nhu mô, đài bể thận và các tạng xung quanh, các mốc giải phẫu, phẫu
thuật viên cần lưu ý cũng như các bệnh lý thận đi kèm. Lưu ý số
lượng, kích thước sỏi, tương quan sỏi với nhu mô, đài bể thận và các
mốc giải phẫu, phẫu thuật.
- BN được điều trị tích cực hết nhiễm khuẩn tiết niệu, nuôi cấy không
có vi khuẩn trong nước tiểu trước mổ mới chỉ định phẫu thuật
TSTQD.
- Bệnh nhân và gia đình được giải thích về tình trạng bệnh và phương
pháp điều trị, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật TSTQD so với các
phẫu thuật khác cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp. bệnh
nhân và gia đình đồng ý chọn phương pháp TSTQD bằng đường hầm
nhỏ.
- Điều trị ổn định các bệnh toàn thân như tăng huyết áp, đái tháo
đường.., truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu suy
kiệt.
- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình chung.
37
2.3.2. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán sỏi thận,
đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp,
biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận
qua da; có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký.
2.3.3. Trang thiết bị, vật tư phục vụ phẫu thuật
 Dụng cụ phẫu thuật
- Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 03 toan nhỏ, quần áo
mổ và găng vô khuẩn.
- Bộ đặt ống thông niệu đạo.
- Chuẩn bị một số dụng cụ tiểu phẫu bao gồm: 01 cái dao thường lưỡi
nhỏ cỡ 13, kim chỉ khâu da và kìm kẹp kim, gạc phẫu thuật.
- Bộ dụng cụ mổ mở khi cần thiết.
Hình 2.2. Bàn dụng cụ phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da
(Nguồn: Phòng mổ bệnh viện Bưu điện)
 Trang thiết bị phục vụ phẫu thuật
- Hệ thống hướng dẫn chọc dò: máy siêu âm
- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình camera, nguồn sáng, dây sáng.
- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8/9Fr.
38
- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Máy tán sỏi bằng Laser holmium công suất 80W.
- Hệ thống máy bơm nước tưới rửa liên tục.
- Pince lấy sỏi, rọ Dormia.
 Vật tư tiêu hao
- 01 Bộ nong đường hầm qua da bán cứng từ 6-18Fr và Amplatz kích
thước 18Fr.
- 01 ống thông (catheter) niệu quản.
- 02 dây dẫn đường (Guide wire) PTFE, vằn 0,035 đầu thẳng và đầu
cong.
- 01 ống thông JJ 6 - 7Fr.
- 01 túi dán của TSTQD.
- Dung dịch rửa NaCl 0,9% (1000ml)
- 02 ống thông Foney 14Fr và 02 túi đựng nước tiểu.
- Chỉ khâu, băng gạc, opside …
Hình 2.3. Trang thiết bị phục vụ phẫu thuật

39
2.3.4. Tiến hành phẫu thuật.

Phẫu thuật được thực hiện theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại
khoa Chuyên khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bộ Y tế.
 Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
 Thì 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:
- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, hai chân dạng.
- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Đánh giá tình trạng bàng
quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp
hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý
tuyến tiền liệt.
- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu
quản nong rộng và kiểm tra đánh giá niệu quản đến bể thận, đánh giá
tình trạng niệu quản: kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp
khúc, có u hoặc polype niệu quản.
- Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide wire qua hoặc
có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL,
chuyển phương pháp khác.
- Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu
quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt
ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.
- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm
khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời
nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi
đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.
 Thì 2: Chọc dò đài bể thận qua da:
- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng
đối bên.
40
- Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội
soi và máy siêu âm.
- Dùng siêu âm định vị kiểm tra vị trí, hình thể đài, bể thận có sỏi, xác
định vị trí đài thận để chọc dò.
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân tán sỏi thận qua da.
- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18
gauge dưới hướng dẫn siêu âm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông
thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn
11 – 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và
góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít
mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và
thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lí sỏi tối
đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để
chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài
thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận. Cụ thể các vị trí sỏi thận
có thể lựa chọn như sau:
 Sỏi đơn thuần ở đài thận trên, đài giữa, đài dưới thì chọn đài
đó làm mục tiêu để chọc dò và tạo đường hầm lấy sỏi.
41
 Sỏi bể thận hoặc sỏi niệu quản đoạn trên chọn lựa nhiều nhất
là chọc đường hầm qua đài giữa.
 Sỏi bể thận kết hợp sỏi đài thận hoặc niệu quản đoạn trên mục
tiêu chọn lựa nhiều nhất là đài thận trên hoặc đài giữa để chọc
dò đường hầm lấy sỏi. Nếu vị trí đài trên hơi cao chọc vào sẽ
gặp khó khăn, có thể chọn lựa điểm chọc đường hầm ở đài giữa
hoặc đài dưới hoặc dùng ống kính nội soi mềm để tán sỏi.
 Sỏi san hô toàn phần hoặc sỏi to phức tạp đài trên, đài giữa,
đài dưới có nhiều nếu chỉ chọc một đường hầm thì phẫu thuật
lấy sỏi, tán sỏi kéo dài, hạn chế sạch sỏi. Có thể dựa vào tình
hình thực tế, phẫu thuật lần 1 hoặc lần 2 và chỉ tạo 2 hoặc
nhiều nhất 3 đường hầm phối hợp để tán sỏi, nâng cao được
tốc độ phẫu thuật và tăng hiệu suất sạch sỏi. Có thể chỉ chọc
dò vào đài dưới để tạo một đường hầm đơn kết hợp với ống
kính nội soi mềm để tán sỏi (đối với người bệnh mổ lần 2 thì
việc đi vào đài dưới dễ dàng hơn đi vào đài trên và đài giữa).
Hình 2.5. Hình ảnh thận trên siêu âm

42
- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới
15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc
chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da.
- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da,
đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ
định tán sỏi qua da.
Hình 2.6. Hình ảnh nước chảy qua đốc kim chọc.
 Thì 3: Tán sỏi thận qua da:
- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào vị trí chọc dò.
Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương
ứng 6 - 18Fr.
- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr.
- Dùng ống kính soi thận đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi
trong đài bể thận.
- Tán sỏi thận bằng holmium laser 80W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm
nước bằng máy. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.
- Trong quá trình tán sỏi, có thể dùng siêu âm hoặc soi trực tiếp kiểm
tra đài bể thận, phát hiện và kiểm soát mảnh sỏi tán di chuyển nhằm
hạn chế sót sỏi
43
- Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc
chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu
thận qua da và xem xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.
A B
Hình 2.7. Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ

A. Amplatz và ống nội soi thận B. Tán sỏi thận qua da bằng lazer
 Thì 4. Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da
- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt
ngược dòng ở thì 1. Rút ống soi thận và đặt ống dẫn lưu thận Foley 14
Fr qua Amplatz.
- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo.
Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được
xuôi dòng.
2.3.5. Theo dõi ngay trong mổ
- Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và
áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O 2 và CO2 máu đánh giá bằng
SpO2 và PaCO2.
- Phát hiện sớm các biến chứng trong mổ: chảy máu từ nhu mô thận
hoặc cổ đài thận do chọc dò hoặc thao tác tán sỏi. Biến chứng vỡ thận
44
do chọc dò quá mạnh, hoặc quá trình thao tác tán sỏi quá mạnh hay do
bơm nước áp lực quá cao.
- Nhận định kết quả tốt khi tán vỡ vụn sỏi, bơm rửa lấy hết sỏi, không
biến chứng.
2.3.6. Theo dõi sau mổ.
- Theo dõi toàn trạng của bệnh nhân
- Đánh giá dịch qua dẫn lưu thận, màu sắc nước tiểu.
- Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra như: chảy máu sau mổ, sốt,
nhiễm khuẩn huyết…có hướng xử trí kịp thời.
- Đánh giá tình trạng sạch sỏi sau mổ.
- Rút thông niệu đạo, dẫn lưu thận và ra viện, hẹn khám lại sau một
tháng.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Số liệu nghiên cứu thu thập theo bệnh án mẫu được nhập vào máy
tính, xử lý theo các toán trong chương trình toán thống kê y học chuẩn
SPSS 20.0.
- Các thuật toán thống kê được sử dụng: T test, χ².
- Giá trị so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân, Ban giám đốc, Khoa
Ngoại 2, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bưu Điện.
- Tôi xin cam đoan tiến hành nghiên cứu trung thực, khách quan; áp
dụng các nguyên lý nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ
biến kết quả nghiên cứu.
- Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng,
không nhằm mục đích nào khác.
45
- Các thông tin của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật, chỉ phục vụ mục đích
nghiên cứu.
46
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 9/2017 tới tháng 6/2021 tại Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Bưu
Điện Hà Nội có 85 bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu, bao gồm
45 bệnh nhân hồi cứu và 40 bệnh nhân tiến cứu. Số liệu thu được ở các bệnh
nhân này cho kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU.
3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính.
35%
30%
25%
20%
32% 31%
15%
25%
10%
12%
5%
01%
0%
< 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu (n=85)
Nhận xét:
- Tuổi trung bình trong nghiên cứu là: 54,7 ± 10,6 tuổi, thấp nhất là 28
tuổi và cao nhất là 76 tuổi.
- Nhóm tuổi có sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 50 - 59 tuổi chiếm 31,8%.
- Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là < 30 tuổi với 1,2%.
47
Nam
Nữ
28%
72%
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu (n=85)
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 71,8%, nữ chiếm 28,2%.
3.1.2. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên

 Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên
Bảng 3.1. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên.
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ %
Chưa có tiền sử mổ cũ 74 87,1
Có tiền sử mổ cũ lấy sỏi cùng bên 11 12,9
Tổng 85 100
Nhận xét:
- Có 11 bệnh nhân tương ứng 12,9% có tiền sử mổ lấy sỏi cùng bên.
48
3.1.3. Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu

 Phân loại chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
18% 06%
Nhẹ cân
Bình thường
Thừa cân
77%
Biểu đồ 3.3. Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu (n=85)
Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có phân loại chỉ số BMI ở mức bình
thường chiếm 76,5%.
3.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN

 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.
Triệu chứng lâm sàng khi vào viện Số lượng Tỷ lệ %
Không có triệu chứng 3 3,5%
Đau âm ỉ thắt lưng 69 81,2%
Rối loạn tiểu tiện 9 10,6%
Sốt 4 4,7%
Tổng 85 100%
49
Nhận xét:
- Triệu chứng lâm sàng gặp chủ yếu khi vào viện là đau âm ỉ vùng thắt
lưng chiếm 81,2%.
- Có 9 bệnh nhân (10,6%) rối loạn tiểu tiện và 4 bệnh nhân (4,7%) có
biểu hiện sốt khi vào viện.
- Có 3 BN không có triệu chứng lâm sàng khi vào viện chiếm 3,5%.
3.2.1. Đặc điểm trên cận lâm sàng

 Vị trí sỏi.
52,9%
47,1%
Bên phải Bên trái
Biểu đồ 3.4. Vị trí sỏi.

Nhận xét:
- Có 45 bệnh nhân sỏi thận phải chiếm tỷ lệ 52,9%, sỏi trái chiếm 47,1%.
50
 Phân loại kích thước sỏi.
27%
11% < 20mm
20 - 40 mm
> 40mm
62%
Biểu đồ 3.5. Phân loại kích thước sỏi

Nhận xét:
-Bệnh nhân có kích thước sỏi nằm trong khoảng 20 - 40 mm là chủ yếu
chiếm tỷ lệ 62,3%.
-Kích thước sỏi trung bình trong nghiên cứu là 34,4 ± 11,2 mm.
 Vị trí và hình thái sỏi theo theo Mores và Boyce.W.H (1976)
Bảng 3.3. Vị trí và hình thái sỏi theo Mores và Boyce.W.H
Hình
(S1) (S2) (S3) (S4) (S5) Tổng
thái sỏi
Số BN 24 43 16 2 0 85
Tỉ lệ % 28,2% 50,6% 18,8% 2,4% 0 100%
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu có 28,2% là các trường hợp sỏi S1; 50,6% sỏi S2;
18,8% sỏi S3; có 2 trường hợp (2,4%) S4; không có trường hợp nào sỏi S5.
51
 Mức độ ứ nước thận.

Bảng 3.4. Mức độ ứ nước thận.
Mức độ nước thận Số lượng Tỷ lệ %
Không ứ nước 7 8,2%
Độ I 45 53%
Độ II 22 25,9%
Độ III 11 12,9%
Độ IV 0 0%
Tổng 85 100%
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu có 8,2% số trường hợp thận không ứ nước.
- Có 53% số trường hợp thận ứ nước độ I và 25,9% thận ứ nước độ II
- Thận ứ nước độ III chiếm 12,9%; không có trường hợp ứ nước độ IV.
 Xét nghiệm huyết học khi vào viện.
Bảng 3.5. Xét nghiệm huyết học khi vào viện.
Chỉ số X ± SD Min - Max
Số lượng hồng cầu (T/L) 5,2 ± 0,6 3,79 - 6,99
Hemoglobin (g/L) 148,3 ± 13,1 114,0 - 178,0
Hematocrit (L/L) 0,45 ± 0,04 0,34 - 0,55
Số lượng bạch cầu (G/L) 8,2 ± 2,0 4,8 - 15,2
Số lượng bạch cầu
5,1 ± 1,9 2,1 - 12,3
Đa nhân trung tính (G/L)
Nhận xét:
- Các chỉ số huyết học trong nhóm nghiên cứu phần lớn trong giới hạn
bình thường.
52
 Xét nghiệm sinh hóa khi vào viện.

Bảng 3.6. Xét nghiệm sinh hóa khi vào viện.
Chỉ số X ± SD Min - Max
Ure (mmol/L) 5,7 ± 1,5 2.40 – 9.6
Creatinin (µmol/l) 89,5 ± 20,1 55.00 - 187
CRP (mg/l) 4,1 ± 6,3 0.10 – 41.3
Nhận xét:
- Chỉ số ure trước mổ trung bình là 5,7 ± 1,5 mmol/l
- Xét nghiệm creatinin trước mổ trung bình là 89,5 ± 20,1 µmol/l
- CRP trước mổ trung bình là 4,1 ± 6,3 mg/l.
53
 Xét nghiệm nước tiểu khi vào viện
100% 25%
26%
90%
80%
70%
91% 91%
60%
50% 75%
74%
40%
30%
20%
09% 09%
10%
0%
Hồng Cầu Bạch Cầu Nitrit Cấy nước tiểu
Dương tính Âm tính
Biểu đồ 3.6. Xét nghiệm nước tiểu.

Nhận xét:
- Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trước mổ trong nhóm nghiên cứu
phát hiện 74,1% trường hợp có hồng cầu niệu; 75,3% có bạch cầu niệu và 8
trường hợp chiếm 9,4% có nitrit trong nước tiểu.
- Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được cấy nước tiểu trước
mổ và có 8 trường hợp chiếm 9,4% có vi khuẩn trong nước tiểu.
3.3.TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM.
3.3.1. Quá trình phẫu thuật
 Vị trí chọc dò
Bảng 3.7. Vị trí chọc dò.
Vị trí chọc dò Bệnh nhân Tỷ lệ %

Đài trên 0 0
Đài giữa 32 37,6%
Đài dưới 53 62,4%
Tổng số 85 100%
54
Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu chọc dò vào đài dưới thận chiếm 62,4%; 37,6%
chọc dò vào đài giữa, không có trường hợp nào chọc dò vào đài trên thận.
 Số lần chọc dò
Bảng 3.8. Số lần chọc dò trong mổ.
Số lần chọc dò trong mổ Số lượng Tỷ lệ %
1 lần 77 90,6%
2 lần 8 9,4%
Tổng 85 100%
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu có 90,6% các trường hợp chọc dò 1 lần và 9,4% cần
phải chọc dò 2 lần,
 Liên quan giữa số lần chọc dò và tiền sử mổ cũ cùng bên
Bảng 3.9. Số lần chọc dò và tiền sử mổ cũ cùng bên.
Tiền sử mổ cũ
Số lần chọc
Không có tiền sử mổ Tiền sử mổ cũ Tổng
dò
cũ n(%) n(%)
1 72 (93,5) 5(6,5%) 77(100%)
2 2(25%) 6(75%) 8(100%)
Tổng 74(87,1%) 11(12,9%) 85(100%)
p <0,05
Nhận xét:
- Có 93,5% số bệnh nhân chọc dò 1 lần không có tiền sử mổ cũ; 6,5% là
có tiền sử mổ cũ.
- 75% các bệnh nhân chọc dò 2 lần đều có tiền sử mổ cũ, còn 25% chưa
có tiền sử mổ cũ.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, bệnh nhân có tiền sử
mổ cũ thận cùng bên gây khó khăn, kéo dài thời gian chọc dò.
55
 Liên quan giữa số lần chọc dò và phân loại BMI

Bảng 3.10. Số lần chọc dò và phân loại BMI.
Phân loại BMI
Số lần Tổng
Thiếu cân Bình thường Thừa cân
chọc dò n(%)
n(%) n(%) n(%)
1 5(6,5%) 64(83,1%) 8(10,4%) 77(100%)
2 0(0%) 1(12,5%) 7(87,5%) 8(100%)
Tổng 5(5,9%) 65(76,5%) 15(17,6%) 85(100%)
p <0,05
Nhận xét:
- Trong số các trường hợp chọc dò 1 lần vào đài bể thận có 83,1% thể
trạng bình thường; 10,4% thừa cân và 6,5% thiếu cân.
- Nhóm chọc dò 2 lần vào đài bể thận có 87,5% bệnh nhân thừa cân và
12,5% thể trạng bình thường.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Chỉ số khối cơ thể có ảnh
hưởng đến số lần chọc dò, nhóm bệnh nhân thừa cân gây khó khăn trong quá
trình chọc dò.
 Liên quan giữa số lần chọc dò và mức độ ứ nước thận.
Bảng 3.11. Số lần chọc dò và mức độ ứ nước thận.
Độ ứ nước thận
Số lần Không ứ Tổng
chọc dò Độ I Độ II Độ III
nước n(%)
n(%) n(%) n(%)
n(%)
1 1(1,3%) 43(55,8%) 22(28,6%) 11(14,3%) 77(100%)
2 6(75%) 2(25%) 0(0%) 0(0%) 8(100%)
Tổng 7(8,2%) 45(53%) 22(25,9%) 11(12,9%) 85(100%)
p <0,05
56
Nhận xét:
- Trong nhóm chọc dò 1 lần vào đài bể thận có 1,3% trường hợp thận
không ứ nước; 55,8% thận ứ nước độ I; 28,6% ứ nước độ II và 14,3% ứ nước
độ III.
- Các trường hợp chọc dò 2 lần là thận không ứ nước và thận ứ nước độ I.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Mức độ ứ nước thận có
liên quan đến số lần chọc dò, thận không ứ nước hoặc ứ nước độ I – II gây
khó khăn cho quá trình chọc dò, thận giãn hay ứ nước độ III – VI thường dễ
chọc dò hơn.
 Số đường hầm
Bảng 3.12. Số đường hầm trong mổ.
Số lần đường hầm trong mổ Số lượng Tỷ lệ %
1 đường hầm 82 96,5
2 đường hầm 3 3,5
Tổng 85 100%
Nhận xét:
- Thời gian tạo đường hầm trung bình: 10,3 ± 2,9 phút [6 - 25]
- Trong nghiên cứu có 96,5% các trường hợp tạo một đường hầm trong
mổ và 3,5% trường hợp cần phải tạo 2 đường hầm. Các trường hợp làm thêm
đường hầm do sỏi đài thận nằm cạnh, gần song song với đường hầm, chúng
tôi kết hợp siêu âm và máy soi trong thận làm đường hầm thứ 2 thuận lợi để
lấy nốt sỏi.
 Thời gian phẫu thuật trung bình.
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 70,1 ± 13,7 phút
[40 - 120]; ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 120 phút.
57
 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và bên can thiệp.
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp.
Bên can Thời gian phẫu thuật (phút)
n p
thiệp X ± SD Min Max
Bên phải 45 69,0 ± 12,7 40 115
Bên trái 40 71,3 ± 14,8 55 120 > 0,05
Tổng 85 70,1 ± 13,7 40 120
Nhận xét:
- Thời gian phẫu thuật trung bình bên bên phải là 69,0 ± 12,7 phút; bên
trái là 71,3 ± 14,8 phút.
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vị trí sỏi thận bên
phải hay trái không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật.
 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước sỏi
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật và phân loại kích thước sỏi.
Phân loại Thời gian phẫu thuật (phút)

kích thước n X ± SD Min Max p
< 20mm 9 62,8 ± 8,8 50 75
20 - 40mm 53 70,0 ± 15,3 40 120
<0,05
> 40mm 23 73,3 ± 10,3 59 92
Tổng 85 70,11 ± 13,7 40 120
Nhận xét:
- Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm có kích thước sỏi < 20mm
là 62,8 ± 8,8 phút; nhóm 20 - 40 mm là 70,0 ± 15,3 phút và của nhóm kích
thước sỏi > 40mm là 73,3 ± 10,3 phút.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kích thước sỏi càng lớn,
thời gian phẫu thuật càng kéo dài.
 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và hình thái sỏi.
58
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật và hình thái sỏi.
Hình thái Thời gian phẫu thuật (phút)

sỏi n X ± SD Min Max p
S1 24 66,0 ± 15,8 40 115
S2 43 70,3 ± 11,2 55 110
S3 16 75,0 ± 16,0 59 120 <0,05
S4 2 76,5 ± 5,0 73 80
Tổng 85 70,11 ± 13,7 40 120
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm sỏi S1 là
66,0 ± 15,8 phút, S2 là 70,3 ± 11,2 phút
- Nhóm sỏi S3 có thời gian phẫu thuật trung bình là 75,0 ± 16,0 phút; S4
là 76,5 ± 5,0 phút
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Hình thái sỏi có ảnh
hưởng đến thời gian phẫu thuật, sỏi thận san hô, hình thái phức tạp như sỏi S3
– S4 làm kéo dài thời gian phẫu thuật.
 Tai biến trong quá trình phẫu thuật.
Bảng 3.16. Tai biến trong mổ.
Tai biến trong mổ Số lượng Tỷ lệ %
Không có tai biến 84 98,8%
Có tai biến 1 1,2%
Tổng 85 100%
Nhận xét:
Có một bệnh nhân tai biến trong mổ chiếm 1,2% là trường hợp chảy
máu trong mổ chúng tôi dừng tán sỏi, theo dõi bệnh nhân xét tán sỏi lần 2.
 Đặt ống thông JJ niệu quản:

59
Một trường hợp không đặt được JJ xuôi dòng, chúng tôi tiến hành đặt
JJ thành công bằng nội soi ngược dòng.
 Đặt dẫn lưu thận
Tất cả bệnh nhân đều được đặt dẫn lưu thận.
3.3.2. Quá trình theo dõi sau mổ

 Xét nghiệm huyết học sau mổ so với trước mổ.
Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học sau mổ so với trước mổ.
Chỉ số Các giá trị Trước mổ Sau mổ
Số lượng hồng cầu X ± SD 5,2 ± 0,6 4,6 ± 0,6
(T/L) Min - Max 3,79 - 6,99 3,21 - 6,70
Hemoglobin X ± SD 148,3 ± 13,1 134,4 ± 14,4
(g/L) Min - Max 114 - 178 99 - 165
Hematocrit X ± SD 0,45 ± 0,04 0,40 ± 0,04
(L/L) Min - Max 0,34 - 0,55 0,28 - 0,49
Số lượng bạch cầu X ± SD 8,2 ± 2,0 11,5 ± 3,0
(G/L) Min - Max 4,8 - 15,2 5,3 - 20,9
Số lượng bạch cầu X ± SD 5,1 ± 1,9 9,4 ± 32
Đa nhân trung tính
Min - Max 2,1 - 12,3 3,0 - 18,1
(G/L)
Nhận xét:
- Các xét nghiệm huyết học sau mổ có sự thay đổi sau mổ so với trước
mổ không nhiều.
- Số lượng bạch cầu trung bình tăng từ 8,2 ± 2,0 G/L lên 11,5 ± 2,6 G/L;
tương tự lượng bạch cầu đa nhân trung tính cũng tăng từ 5,1 ± 1,9 G/L lên 9,3
± 3,6 G/L.
- Hemoglobin mất trong mổ là trung bình: 13,9 ± 10,3 g/L
 Liên quan lượng hemoglobin mất trong mổ và số lần chọc dò.
60
Bảng 3.18. Lượng hemoglobin mất trong mổ và số lần chọc dò.
Lượng hemoglobin mất trong mổ (g/L)

Số lần chọc
dò n p
X ± SD Min Max
1 lần 77 13,7 ± 10,4 0 31,4
2 lần 8 16,7 ± 10,4 4,1 47,6 <0,05.
Tổng 85 13,9 ± 10,3 0 47,6
Nhận xét:
- Lượng hemoglobin mất trong mổ trung bình là: 13,9 ± 10,3 g/L.
- Lượng hemoglobin mất ở nhóm chọc dò một lần trung bình là 13,7 ±
10,4g/L; nhóm chọc dò 2 lần là 16,7 ± 10,4g/L.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
 Liên quan lượng hemoglobin mất trong mổ và kích thước sỏi.
Bảng 3.19. Lượng hemoglobin mất trong mổ và kích thước sỏi.
Lượng hemoglobin mất trong mổ
Phân loại (g/L))
kích thước sỏi n p
X ± SD Min Max
< 20mm 9 11,2 ± 10,6 0 32,1
20 - 40mm 53 13,4 ± 9,9 3 35,2

p<0,05
> 40mm 23 16,2 ±11,2 3,1 47,6
Tổng 85 13,9 ± 10,3 0 47,6

Nhận xét:
61
- Lượng hemoglobin mất trung bình ở nhóm sỏi kích thước < 20mm là
11,2 ± 10,6 g/L; ở nhóm > 40mm trung bình 16,2 ± 11,2g/L.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Kích thước sỏi có liên
quan đến lượng hemoglobin mất trong mổ.
 Liên quan giữa lượng hemoglobin mất trong mổ và mức độ ứ nước thận
Bảng 3.20. Lượng hemoglobin mất trong mổ và mức độ ứ nước thận.
Mức độ ứ Lượng hemoglobin mất trong mổ (g/L)

nước thận n X ± SD Min Max p
Không ứ nước 7 17,9 ± 9,9 5,1 43,5
Độ I 45 13,4 ± 10,0 3,1 31,1
Độ II 22 12,9 ± 9,3 3 47,6

>0,05
Độ III 11 16,4 ± 12,3 0 35,2
Tổng 85 13,9 ± 10,3 0 47,6
Nhận xét:
- Lượng hemoglobin mất trung bình của nhóm thận không ứ nước là 17,9
± 9,9 g/L; ứ nước độ I là 13,4 ± 10,0 g/L; độ II là 12,9 ± 9,3 g/L
- Thận ứ nước độ III có lượng hemoglobin mất trung bình trong mổ là
16,4 ± 12,3 g/L.
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Mức độ ứ nước
thận không liên quan đến lượng hemoglobin mất trong mổ.
 Xét nghiệm sinh hóa sau mổ so với trước mổ

62
Bảng 3.21. Xét nghiệm sinh hóa sau mổ so với trước mổ.
Chỉ số Các giá trị Trước mổ Sau mổ
Ure X ± SD 5,7 ± 1,5 5,0 ± 1,7
(mmol/L) Min - Max 2,4 - 9,6 2,1 - 10,1

X ± SD 89,5 ± 20,1 91,2 ± 22,3
Creatinin
(µmol/l) Min - Max 55 - 187 50 -159
CRP X ± SD 4,1 ± 6,3 25,0 ± 35,9
(mg/l) Min - Max 0,1 - 41,3 1 - 289
Nhận xét:
- Các xét nghiệm sinh hoá có sự thay đổi nhẹ so với trước mổ.
- Creatinin trung bình tăng từ 89,5 ± 20,1 µmol/l lên 91,2 ± 22,3 µmol/l.
- Chỉ số CRP trung bình tăng từ 4,1 ± 6,3 mg/l lên 25,0 ± 35,9 mg/l. Ghi nhận
sự tăng CRP ở phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật.
 Tỷ lệ sạch sỏi sau ngay mổ.
Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ.
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Sạch sỏi 65 76,5%
Sót sỏi 20 23,5%
Tổng 85 100%
Nhận xét:
- Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 76,5%.
- Trong 23,5% trường hợp sót sỏi có 2 trường hợp (2,4%) được tiến hành
tán sỏi qua da lần 2.
 Biến chứng sau mổ
63
Bảng 3.23. Biến chứng sau mổ.

Biến chứng Bệnh nhân Tỷ lệ %
Không có biến chứng 76 89,3 %
Sốt sau mổ 5 5,9 %
Chảy máu sau mổ, phải
2 2,64 %
truyền máu
Có biến chứng Chảy máu sau mổ, truyền
1 1,2%
máu và can thiệp mạch
Sốc NT 1 1,2%
Biến chứng khác 0 0
Tổng 85 100%
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ biến chứng là 10,7 % trong đó
chiếm nhiều nhất là sốt sau tán sỏi chiếm 5,9%.
- Chảy máu sau mổ có 3 trường hợp (3,6%): trong đó 2 trường hợp phải
truyền máu chiếm 2,4%; một trường hợp truyền máu và can thiệp mạch (1,2%)
- Một trường hợp sốc nhiễm trùng chiếm 1,2%.
 Phân loại biến chứng theo Clavien - DinDo.
Bảng 3.24. Phân loại biến chứng theo Clavien – DinDo.
Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Không có biến chứng 76 89,3%
Độ I 5 5,9%
Độ II 2 2,4%
Độ III 1 1,2%
Độ IV 1 1,2%
Tổng 85 100%
Nhận xét:
64
- Trong nghiên cứu có 10,7% biến chứng sau mổ được phân loại theo
Clavien - DinDo trong đó 5 trường hợp biến chứng độ I là sốt sau tán (5,9%).
- Biến chứng độ II chiếm 2,4% các trường hợp chảy máu cần truyền máu.
- Một trường hợp biến chứng độ III là bệnh nhân chảy máu cần nút mạch
và một trường hợp biến chứng độ IV là trường hợp sốc nhiễm trùng, sau quá
trình điều trị nội khoa với kháng sinh theo kháng sinh đồ, thuốc vận mạch,
bệnh nhân ổn định, ra viện.
 Số ngày rút thông niệu đạo.
Số ngày rút thông niệu đạo sau mổ trung bình là 3,3 ± 0,6 ngày, min là
2 ngày, max là 6 ngày.
 Số ngày rút dẫn lưu thận.
Số ngày rút dẫn lưu thận trung bình trong nghiên cứu là 2,3 ± 0,6 ngày,
min là 1 ngày, max là 5 ngày.
 Số ngày nằm viện sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi số ngày nằm viện sau mổ trung bình là
5,5 ± 1,8 ngày, min là 4 ngày, max là13 ngày.
3.3.3. Khám lại sau mổ.
 Tỷ lệ khám lại sau mổ.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được khám lại sau mổ một tháng.
 Tỷ lệ sạch sỏi khi khám lại.
Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi khi khám lại.
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Sạch sỏi 73 85,9
Sót sỏi 12 14,1
Tổng số 85 100%
Nhận xét: Kết quả khám lại sau một tháng tỷ lệ sạch sỏi là 85,9%, so với tỷ lệ
sạch sỏi ngay sau mổ là 76,5%.
65
3.4.MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA
ĐƯỜNG HẦM NHỎ.
3.4.1. Liên quan giữa kết quả tán sỏi và tiền sử mổ cũ.
 Liên quan giữa kết quả tán sỏi và tiền sử mổ cũ.
Bảng 3.26. Kết quả tán sỏi và tiền sử mổ cũ.
Kết quả tán sỏi Sạch sỏi Sót sỏi
p
Tiền sử mổ cũ n (%) n (%)
Chưa mổ 64(86,5%) 10(13,5%)
Mổ cũ 9(81,8%) 2(18,2%) > 0,05
Tổng 73(85,9%) 12(14,1%)
Nhận xét:
- Trong 64 bệnh nhân chưa có tiền sử mổ thì 86,5% có kết quả sạch sỏi;
13,5% kết quả sót sỏi.
- Trong nhóm có tiền sử mổ lấy sỏi tỷ lệ sạch sỏi chiếm 81,8% và có
18,2% sót sỏi.
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tiền sử mổ cũ
không ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.
3.4.2. Liên quan kết quả tán sỏi và phân loại chỉ số BMI.
 Liên quan kết quả tán sỏi và phân loại chỉ số BMI.
Bảng 3.27. Kết quả tán sỏi và phân loại BMI.
Kết quả tán sỏi Sạch sỏi Sót sỏi
p
Phân loại BMI n (%) n (%)
Thiếu cân 5(100%) 0(0%)
Bình thường 57(87,7%) 8(12,3%)
>0,05
Thừa cân 11(73,3%) 4(26,7%)
Tổng 73(85,9%) 12(14,1%)
66
Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh nhân phân loại BMI thiếu cân có 5 bệnh nhân
(100%) đều cho kết quả sạch sỏi.
- Có 87,7% số bệnh nhân phân loại BMI bình thường đạt kết quả sạch
sỏi, còn lại 12,3% sót sỏi.
- Có 15 bệnh nhân thừa cân thì 73,3% sạch sỏi còn lại sót sỏi.
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Chỉ số khối cơ thể
không liên quan đến kết quả tán sỏi.
3.4.3. Liên quan kết quả tán sỏi và mức độ ứ nước thận.
 Liên quan kết quả tán sỏi và mức độ ứ nước thận.
Bảng 3.28. Kết quả tán sỏi và mức độ ứ nước thận.
Kết quả tán sỏi
Sạch sỏi Sót sỏi
p
n (%) n (%)
Phân loại ứ nước thận
Không ứ nước 6(85,7%) 1(14,3%)
Độ I 36(80%) 9(20%)
Độ II 21(95,5%) 1(4,5%) >0,05
Độ III 10(90,9%) 1(9,1%)
Tổng 73(85,9%) 12(14,1%)
Nhận xét:
- Có 85,7% số bệnh nhân thận không ứ nước cho kết quả sạch sỏi và
14,3% là sót sỏi.
- Trong nhóm bệnh nhân thận ứ nước độ I có 80% cho kết quả sạch sỏi
và 20% sót sỏi; tương ứng với thận ứ nước độ II là 95,5% và 4,5%.
- Thận ứ nước độ III thì 90,9% kết quả sạch sỏi còn lại là sót sỏi.
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Mức độ ứ nước
thận không liên quan đến kết quả tán sỏi.
67
3.4.4. Liên quan kết quả tán sỏi và kích thước sỏi.
 Liên quan kết quả tán sỏi và kích thước sỏi.
Bảng 3.29. Kết quả tán sỏi và kích thước sỏi.
Kết quả tán sỏi
p
n (%) n (%)
Phân loại kích thước sỏi
< 20mm 9(100%) 0(0%)
20 - 40mm 49(92,5%) 4(7,5%)
> 40mm 15(65,2%) 8(34,8%) <0,05
Tổng 73(85,9%) 12(14,1%)
Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh nhân sỏi có kích thước < 20mm tất cả đều sạch sỏi.
- Có 92,5% trường hợp sỏi kích thước từ 20 – 40mm có kết quả sạch sỏi.
- Nhóm sỏi kích thước > 40mm thì 65,2% sạch sỏi và 34,8% sót sỏi.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Kích thước sỏi liên quan
đến kết quả phẫu thuật, sỏi có kích thước càng lớn, nguy cơ sót sỏi càng
nhiều.
68
3.4.5. Liên quan giữa kết quả tán sỏi và hình thái sỏi.
 Liên quan giữa kết quả tán sỏi và hình thái sỏi.
Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả tán sỏi và hình thái sỏi.
Kết quả tán

sỏi Sạch sỏi Sót sỏi
p
n (%) n (%)
Hình thái sỏi
S1 24(100%) 0(0%)
S2 38(88,3%) 5(11,7%)
S3 10(62,5%) 6(37,5%) <0,05
S4 1(50%) 1(50%)
Tổng 73(85,9%) 12(14,1%)
Nhận xét:
- Tất cả các trường hợp sỏi S1 đều sạch sỏi, trong khi đó 88,3% trường
hợp sỏi S2 sạch sỏi còn lại là sót sỏi.
- Đối với sỏi S3 có 62,5% sạch sỏi; 37,5% sót sỏi.
- Có 2 trường hợp sỏi S4 thì tỷ lệ sạch sỏi là 50%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Hình thái sỏi có liên quan
đến kết quả tán sỏi, sỏi thận càng phức tạp càng dễ sót sỏi sau tán.
69
Chương 4
BÀN LUẬN
Từ tháng 9/2017 tới tháng 6/2021, tại Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Bưu
Điện có 85 bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu. Bệnh nhân được
chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau thắt lưng và cận lâm
sàng xác định vị trí, kích thước sỏi, hình thái sỏi, được chỉ định tán sỏi qua da
đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm lấy sỏi.
4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN VÀ LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU.
4.1.1. Tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu
Sỏi thận là bệnh lý gặp ở cả nam và nữ, với tỷ lệ nam thường cao hơn
nữ; độ tuổi mắc bệnh thường từ 30 đến 60 tuổi. 2 Trong 85 bệnh nhân nghiên
cứu có 49 trường hợp là nam chiếm tỷ lệ 71,2% và 24 bệnh nhân nữ chiếm
28,2% (biểu đồ 2). Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 54,7 ± 10,6 tuổi, thấp
nhất là 28 tuổi và cao nhất là 76 tuổi. Nhóm tuổi có sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là
50 - 59 tuổi chiếm 31,8% ; nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là < 30 tuổi
với 1,2% (biểu đồ 1). Một số nghiên cứu như của Đào Mạnh Cường có tỷ lệ
nam chiếm 64,4% và nữ chiếm 35,6%; tuổi trung bình là 53,42 ±11,75 tuổi,
với nhóm tuổi có sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 51 - 60 tuổi chiếm 45,2% ; nhóm
tuổi có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là < 30 tuổi với 4,1%.62 Trong nghiên cứu
của Hennessey, D.B cho thấy tỷ lệ nam là 67%, nữ là 33%; tuổi trung bình là
51,5 tuổi.63
4.1.2. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu.
Theo phân loại chỉ số BMI trong nghiên cứu này có 5,9% thiếu cân;
76,5% bình thường và 17,6% thừa cân (biểu đồ 3). Phân nhóm BMI của bệnh
nhân khác nhau giữa các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Hồ Trường
Thắng trên 30 bệnh nhân, phân nhóm BMI có 6,7% thiếu cân; trung bình là
70
76,7%; thừa cân là 16,7%.54 Lương Hồng Thanh nghiên cứu 165 bệnh nhân
thì tỷ lệ phân nhóm BMI thiếu cân là 0,6%, trung bình là 47,3%, thừa cân là
52,1%.55
4.1.3. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên
Trong nghiên cứu có 87,1% bệnh nhân không có tiền sử mổ sỏi tiết
niệu cùng bên; 11 trường hợp có tiền sử mổ cũ lấy sỏi thận cùng bên chiếm
12,9% (bảng 3.1). Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tùng trên 60 bệnh
nhân có 13,3% đã có tiền sử mổ sỏi cùng bên; 64 khi nghiên cứu 250 bệnh nhân
tác giả Zare cũng thấy 24 bệnh nhân chiếm 9,6% có tiền sử mổ cũ.52
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện
Triệu chứng lâm sàng trong bệnh lý sỏi thận thường rất đa dạng, phụ
thuộc vào vị trí, kích thước của sỏi. Sỏi thường làm tắc nghẽn đường niệu,
dẫn đến tăng áp lực lên chỗ tắc có thể gây nên cơn đau quặn thận hoặc đau âm
ỉ vùng thắt lưng, ngoài ra còn sự ứ đọng nước tiểu phía trên chỗ tắc gây ra ứ
nước thận, tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn tiết niệu. Bên cạnh đó sỏi thận còn
cọ sát vào niêm mạc gây rách xước niêm mạc đài bể thận, chảy máu, co thắt,
nhiễm khuẩn đường niệu dẫn đến các biểu hiện rối loạn tiểu tiện như tiểu dắt
tiểu buốt và có thể có biểu hiện sốt. Trong đó đau vùng thắt lưng là triệu
chứng thường gặp nhất. Một số trường hợp phát hiện sỏi sớm, kích thước
chưa lớn có thể không có biểu hiện lâm sàng. Trong nghiên cứu này có 81,2%
bệnh nhân đau vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện chiếm 10,6%; 4,7% bệnh
nhân sốt; có 3,5% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng khi vào viện
(bảng 3.2). Kết quả này tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác
như thận Đào Mạnh Cường cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau thắt
lưng là 91,7%; rối loạn tiểu tiện 3,3%. 62 Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh
Tùng cũng cho thấy 78,3% có đau vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện 1,7% và
6,7% không có triệu chứng.64
71
4.1.5. Tỷ lệ thận được phẫu thuật

Trong 85 bệnh nhân nghiên cứu có 45 trường hợp thận phải chiếm
52,9% và 40 trường hợp thận trái chiếm 47,1% (biểu đồ 4). Tỷ lệ thận phẫu
thuật trong các nghiên cứu thường khác nhau. Nghiên cứu của Lương Hồng
Thanh có tỷ lệ thận phải là 52,1% và thận trái là 47,9%; 55 Zhu nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ thận phải chiếm 50,3% và thận trái là 49,7%. 65 Trong khi Hoàng
Long (2017) nghiên cứu 270 bệnh nhân có tỷ lệ bên phải là 38,1% và bên trái
là 61,9%.9
4.1.6. Đặc điểm của sỏi thận.
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều có sỏi thận với kích thước
trung bình là 34,4 ± 11,2 mm; trong đó nhóm sỏi từ 20 – 40 mm chiếm tỷ lệ
lớn nhất 62,3% (biểu đồ 5). Tác giả Đoàn Tiến Dương nghiên cứu 46 bệnh
nhân có kích thước sỏi trung bình là 28 ± 18 mm, nhóm sỏi từ 25 – 30 mm
chiếm 61%.66 Zare nghiên cứu tán sỏi qua da trên 250 bệnh nhân có kích thước
sỏi trung bình là 4,2 ± 1,1 cm (từ 2,5 đến 5,3 cm). 52 Theo các nghiên cứu, sỏi
có kích thước càng lớn thì càng dễ chọc dò, đặc biệt sỏi gây giãn khu trú
nhóm đài.67,68
Hình thái sỏi trong nghiên cứu tương đối đa dạng với 28,2% các trường
hợp sỏi S1; 50,6% S2; 18,8% S3 và 2,4% trường hợp S4 (bảng 3.3). Các nghiên
cứu khác cũng cho thấy hình thái sỏi rất đa dạng. Trần Chí Thanh nghiên cứu 68
bệnh nhân có tỷ lệ sỏi S1 là 10,2%; 50% sỏi S2, tỷ lệ sỏi S3 là 13,2%; S4 là
17,6% và S5 là 8,8% với kích thước trung bình là 32,9 ± 11,5mm. 69 Thanh DT
báo cáo 250 trường hợp có tỷ lệ sỏi S1 là 10,8%; 23,6% sỏi S2, tỷ lệ sỏi S3 là
35,6%; S4 là 12,4% và S5 là 10% còn lại là sỏi đài dưới thận.70
4.1.7. Mức độ ứ nước của thận
Trong nhóm nghiên cứu có 8,2% trường hợp thận không ứ nước, 53%
trường hợp thận ứ nước độ I; 25,9% trường hợp thận ứ nước độ II; 12,9%
72
thận ứ nước độ III (bảng 3.4). Tỷ lệ ứ nước thận trong nghiên cứu này tương
đương với nghiên cứu của Đào Mạnh Cường trong 42 bệnh nhân có 9,7%
trường hợp thận không ứ nước, 54,8% trường hợp thận ứ nước độ I; 32,3%
trường hợp thận ứ nước độ II; 5,5% thận ứ nước độ III. 62 Trong nghiên cứu
của Zare thì mức độ ứ nước thận tương ứng lần lượt là (23.2%) độ I; (16.8%)
độ II; (7.2%) độ III, còn lại là không ứ nước. 52 Sỏi thận thường gây tắc nghẽn
đường tiết niệu từ đó có thể gây ra hiện tượng ứ nước thận, cũng như các biến
chứng khác.
4.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm đẩy đủ các xét
nghiệm trước mổ như huyết học, sinh hoá và nước tiểu. Xét nghiệm huyết học
trước mổ phần lớn trong giới hạn bình thường (bảng 3.5). Có 17,6% tăng chỉ
số bạch cầu, trong đó 15,3% tăng bạch cầu đa nhân trung tính đây có thể là
dấu hiệu báo trước các trường hợp có nhiễm khuẩn khi vào viện nhưng đôi
khi chưa có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Protein phản ứng C (C – reactive
protein [CRP]) được xem như một chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm tiến
triển âm ỉ. Xét nghiệm CRP trước mổ trong nghiên cứu này có giá trị trung
bình là 4,1 ± 6,3 mg/l (bảng 3.6) , trong đó có 59 trường hợp chiếm 69,4% là
có CRP tăng nhẹ. Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của
nhiễm khuẩn là 4,7% sốt và 10,6% rối loạn tiểu tiện. Như vậy thông qua xét
nghiệm huyết học và CRP chúng tôi nhận thấy có nhiều trường hợp bệnh
nhân có tình trạng viêm trong cơ thể nhưng không biểu hiện lâm sàng. Các
trường hợp này chúng tôi đều điều trị khi xét nghiệm trở về bình thường với
phẫu thuật.
Sỏi thận thường gây tắc nghẽn đường bài xuất từ đó gây ra suy giảm
chức năng thận, đây là một trong những biến chứng thường gặp của bệnh lý
tiết niệu. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số xét nghiệm creatinin trung
73
bình khi vào viện là 89,5 ± 20,1 µmol/l (bảng 3.6), đa số trong giới hạn bình
thường, có 5 trường hợp tăng creatinin trong máu. Nghiên cứu của Nguyễn
Thanh Tùng cũng cho thấy giá trị creatinin trung bình khi vào viện của bệnh
nhân là 83,6 ± 27,31 µmol/l, trong đó chỉ có 3 bệnh nhân (5%) tăng
creatinin.64 Như vậy chúng ta nhận thấy qua các nghiên cứu chức năng thận
của bệnh nhân khi vào viện tương đối ổn định, không có nhiều trường hợp
suy thận nặng. Điều này có thể do hiện nay mạng lưới y tế phát triển, kèm
theo chất lượng cuộc sống tăng lên, bệnh nhân thường được khám và điều trị
sớm nên hạn chế được các biến chứng của sỏi thận. Theo nghiên cứu của một
số tác giả không có sự khác biệt về tỷ lệ sạch sỏi giữa nhóm có giảm chức
năng thận và bình thường, những BN bị giảm chức năng thận trước mổ
thường có thời gian nằm viện dài hơn.71
Trong nghiên cứu các bệnh nhân khi vào viện đều được xét nghiệm
tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Trong đó 74,1% trường hợp có
hồng cầu niệu; bạch cầu niệu chiếm 75,3% và 9,4% có nitrit trong nước tiểu.
Có 8 bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu trước mổ dương tính chiếm 9,4%
(biểu đồ 6). Sỏi thận thường gây ra hiện tượng tắc nghẽn và cọ sát đường
niệu. Hiện tượng tắc nghẽn ngoài gây ra triệu chứng đau thắt lưng còn dẫn
đến ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn tiết niệu. Bên cạnh đó sự cọ sát niêm
mạc đài bể thận có thể gây ra chảy máu, đau tức kết hợp với nhiễm khuẩn tiết
niệu gây viêm xơ đài bể thận và nhu mô thận từ đó dẫn đến các biểu hiện lâm
sàng như tiểu máu, tiểu dắt buốt, tiểu mủ, sốt…Tuy nhiên trong nghiên cứu tỷ
lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tương đối thấp với 10,6% rối loạn tiểu
tiện và 4,7% sốt. Điều này cho thấy nhiều trường hợp có hiện tượng nhiễm
khuẩn niệu nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu đóng vai
trò quan trọng trong việc phát hiện các trường hợp này. Trong nghiên cứu của
Nguyễn Thanh Tùng có 58,3% trường hợp bạch cầu niệu nhưng không có
74
bệnh nhân nào có tiểu dắt, tiểu buốt và tất cả đều cấy nước tiểu âm tính. 64
Nitrit trong nước tiểu đóng vai trò như một chất chỉ điểm vi khuẩn trong nước
tiểu, kết quả xét nghiệm nitrit giúp chúng ta tiên lượng được mức độ nhiễm
khuẩn của bệnh nhân. Trong 8 trường hợp có nitrit niệu thì tất cả đều có kết
quả cấy nước tiểu dương tính. Jorge Gutierrez nghiên cứu 5354 trường hợp
TSQD sỏi thận nói chung trên nhiều trung tâm thấy có 16,2% cấy nước tiểu
dương tính.72
Bạch cầu niệu và nuôi cấy vi khuẩn là những xét nghiệm đánh giá tình
trạng nhiễm khuẩn tiết niệu. Đối với TSQD, nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ
là biến chứng thường gặp và đôi khi rất nguy hiểm nếu diễn biến đến
nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm trùng. Vì vậy việc kiểm soát nhiễm
khuẩn trước mổ có ý nghĩa rất quan trọng đối với TSQD. Tất cả các bệnh
nhân trong nghiên cứu đều được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá mức độ
nhiễm khuẩn, và được dùng kháng sinh đến khi các xét nghiệm bình
thường; các bệnh nhân có cấy nước tiểu dương tính điều trị kháng sinh đồ đến
khi cấy nước tiểu âm tính chúng tôi với tiến hành tán sỏi.
CỦA SIÊU ÂM.
4.2.1. Tư thế bệnh nhân
Tư thế bệnh nhân trong tán sỏi qua da có thể được lựa chọn giữa nằm
nghiêng, nằm sấp và nằm ngửa. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được thực
hiện ở tư thế nằm nghiêng, theo chúng tôi tư thế bệnh nhân nằm nghiêng là tư
thế quen thuộc với phẫu thuật viên tiết niệu, có thể giúp giải quyết nhanh các
tai biến trong mổ, bên cạnh đó các nghiên cứu cũng chỉ ra tán sỏi qua da
đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng có mức độ an toàn và hiệu quả cao. Pan
và cộng sự trong một nghiên cứu báo cáo trên 100 BN được chia đều làm 2
nhóm nằm nghiêng và nằm sấp đã kết luận cả tư thế nằm nghiêng và tư thế
75
nằm sấp trong TSQD đều ảnh hưởng đến tuần hoàn và khí máu tuy nhiên tư
thế nằm nghiêng ít gây rối loạn huyết động và khí máu. 73 Lương Hồng Thanh
nghiên cứu 165 bệnh nhân TSQD đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng tại BV
Việt Đức kết luận đây là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn, hiệu quả cao
với tỷ lệ sạch sỏi 88,5%, tỷ lệ biến chứng sau mổ 4,2%.55
4.2.2. Định vị dưới hướng dẫn của siêu âm.
Tất cả các bệnh nhân đều được chọc dò thành công dưới hướng dẫn của
siêu âm. Tán sỏi qua da có thể định vị sỏi bằng X quang và siêu âm. Với việc
định vị sỏi bằng màn hình X quang tăng sáng có nhiều hạn chế, thời gian gần
đây với mức độ tiện dụng cũng như những ưu điểm riêng thì siêu âm được tác
giả lựa chọn trong định vị sỏi. Siêu âm có lợi thế là xác định cả những sỏi
không cản quang, đánh giá được các liên quan của thận với sỏi và các cơ quan
nội tạng, Knoll cho rằng siêu âm dễ dàng quan sát các tạng do vậy tránh tổn
thương các cơ quan như đại tràng, gan, lách.74 Siêu âm cần thấy được cả chiều
dài đường đi của kim chọc dò để dừng lại trong đài bể thận tránh tổn thương
cổ đài và nhu mô thận. Quan sát được đầu kim chọc dò sẽ xác định được
chính xác độ sâu và phương hướng của dụng cụ nong, khác với chọc dò dưới
X quang mất nhiều thời gian, cần sử dụng thuốc cản quang và tăng nguy cơ
phơi nhiễm phóng xạ.
Chọc dò dưới siêu âm còn xác định được vị trí các nhánh sỏi ở nhóm
đài bể thận theo bình diện trước sau nhờ đó định hướng kim chọc dò và tạo
đường hầm vào thận tối ưu nhất mà từ đó có thể đưa ống soi quan sát các đài
thận để hạn chế tổn thương các cổ đài.9
Năm 2008, Basiri thực hiện nghiên cứu so sánh trên 100 bệnh nhân
được tán sỏi định vị bằng siêu âm và X quang cho kết quả tương đương
nhưng định vị bằng siêu âm tránh được phơi nhiễm bức xạ. 50 Wang trong một
nghiên cứu trên 3019 bệnh nhân có 1574 bệnh nhân thực hiện dưới định
76
hướng của siêu âm và 1445 bệnh nhân dưới định hướng của X quang đã đưa
ra nhận xét ngoài yếu tố phơi nhiễm tia X quang thì những bệnh nhân thực
hiện dưới siêu âm còn có tỉ lệ mất máu ít hơn, giảm tỉ lệ biến chứng, thời gian
nong và tạo đường hầm nhanh hơn, tỉ lệ sạch sỏi cao hơn.75 Zhu nghiên cứu so
sánh 3 nhóm bệnh nhân định vị sỏi dưới hướng dẫn của siêu âm, X quang và
kết hợp siêu âm và màn X quang tăng sáng cũng có nhận định tương tự. 65 Đỗ
Trường Thành đã nghiên cứu 1065 bệnh nhân TSQD đường hầm nhỏ, dưới
hướng dẫn của siêu âm với tư thế nằm nghiêng cũng cho kết luận đây là
phương pháp điều trị sỏi thận an toàn, hiệu quả cao với tỷ lệ sạch sỏi 97,52%,
tỷ lệ biến chứng sau mổ 2,44%. 10 Theo nhiều nghiên cứu gần đây, quá trình
định vị sỏi và tạo đường hầm kết hợp giữa siêu âm và X quang là phương
pháp hoàn hảo nhất. Sử dụng định vị siêu âm để chọc dò, sau đó nong và tạo
đường hầm dưới hướng dẫn bằng X quang đã giảm thiểu được thời gian chịu
tia phóng xạ, giảm lượng mất máu và các biến chứng.65,76
4.2.3. Quá trình chọc dò tạo đường hầm và các yếu tố liên quan
4.2.3.1. Vị trí chọc dò
Lựa chọn vị trí chọc dò vào thận là rất quan trọng trong quy trình tán
sỏi qua da đường hầm nhỏ. Vị trí chọc dò đảm bảo cho việc kiểm soát và tán
sạch sỏi, kèm theo đó là hạn chế các biến chứng. Tiếp cận vào đài bể thận hoặc
trực tiếp vào sỏi căn cứ trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ và siêu âm trong mổ.
Việc đánh giá sỏi thận trên chụp CLVT và siêu âm là rất cần thiết để xác định
đường vào một cách thích hợp nhất trước khi chọc dò. Thời gian chọc dò và tạo
đường hầm và đặt Amplatz phụ thuộc nhiều yếu tố, kinh nghiệm phẫu thuật
viên, kích thước sỏi là đích để chọc dò trực tiếp, nếu sỏi nằm ở bể thận thì
việc chọc dò vào bể thận và tán sỏi hầu như không gặp khó khăn. Nếu sỏi
nằm ở đài thận tốt nhất vẫn là chọc trực tiếp vào sỏi, khi đó Amplatz sẽ tiếp
xúc trực tiếp với sỏi nên khi tán nhỏ sỏi sẽ được hút trực tiếp ra ngoài và
77
tránh được việc đưa Amplatz qua cổ đài để tiếp cận sỏi tránh được nguy cơ
rách cổ đài gây chảy máu. 9
Đường chọc dò vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch
máu và tạng xung quanh nhất, đó là đường vuông góc mặt sau ngoài thận, đi
vào diện vô mạch mạch Brodel, với đường chọc dò này sẽ tiếp cận chủ yếu là
đài giữa và đài dưới của thận. Ngoài ra tổ chức đài thận sau (nhóm lưng)
thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc
và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận. Trong nghiên cứu
này tỷ lệ chọc dò vào đài dưới của chúng tôi chiếm 62,4%; đài giữa là 37,6%
(bảng 3.7). Phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu đều là sỏi từ S1 đến S3,
theo chúng tôi từ những vị trí này tiếp cận được sỏi tốt nhất, dễ dàng di
chuyển ống soi kiểm soát đài bể thận và lấy được sỏi ở các đài thận một cách
tối đa. Chúng tôi không lựa chọn chọc dò vào đài trên một phần do hình thái
sỏi và một phần do nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chọc dò đài trên thường
vướng xương sườn, có nguy cơ tổn thương màng phổi cao hơn các vị trí
khác.77,78 Hiện nay nhiều tác giả nghiên cứu tán sỏi qua da cũng có xu hướng
ưu tiên chọc dò vào đài dưới và đài giữa thận để hạn chế các tai biến và biến
chứng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tùng trên 60 bệnh nhân cũng ưu
tiên chọc dò vào đài giữa và đài dưới chiếm 98,3% chỉ có 1,7% trường hợp
chọc dò vào đài trên.64 Abdelhafez (2012) báo cáo 83 bệnh nhân tán qua da
chọc dò đài trên là 4,8%, đài giữa là 10,8% còn lại chọc dò vào đài dưới
(84,8%).79
4.2.3.2. Quá trình chọc dò
Trong quá trình chọc dò số trường hợp chỉ cần chọc dò một lần chiếm
90,6% (77 BN) ; có 8 trường hợp cần chọc dò 2 lần chiếm 9,4% (8 BN) và
không có trường hợp nào chọc 3 lần (bảng 3.8). Số lần chọc dò trong nghiên
cứu này có liên quan đến chỉ số BMI; mức độ ứ nước của thận và tiền sử mổ
78
cũ. Những bệnh nhân thừa cân thường khoảng cách từ da đến thận lớn, kèm
theo lớp mỡ dày là những yếu tố gây khó khăn trong quá trình chọc dò; 87,5%
các trường hợp chọc dò 2 lần là bệnh nhân thừa cân, trong khi tất cả các bệnh
nhân thiếu cân đều chọc dò một lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05 (bảng 3.10). Lương Hồng Thanh nghiên cứu 165 bệnh nhân cũng đưa
ra nhận định phân nhóm BMI ảnh hưởng đến quá trình chọc dò. 55 Nghiên cứu
của Bagrodia A chỉ ra rằng tình trạng thừa cân của bệnh nhân gây ra nhiều
khó khăn cho TSQD trong việc đặt tư thế bệnh nhân, tăng nguy cơ chảy máu
và khó khăn cho các thao tác phẫu thuật.80
Các trường hợp thận ứ nước, đài bể thận giãn, nhu mô mỏng tạo điều
kiện thuận lợi cho quá trình chọc dò, thận ứ nước độ II, độ III tất cả đều chọc
dò một lần; tất cả các trường hợp chọc dò 2 lần là thận không ứ nước, hoặc ứ
nước độ I. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.11). Nghiên
cứu của Nguyễn Thanh Tùng trên 60 bệnh nhân cũng nhận thấy mức độ ứ
nước thận liên quan đến số lần chọc dò.64
Bệnh nhân có sẹo mổ cũ cũng thường gây khó khăn cho quá trình chọc
dò. Có 75% các bệnh nhân chọc dò 2 lần đều có tiền sử mổ cũ, bên cạnh đó
93,5% số bệnh nhân chọc dò 1 lần không có tiền sử mổ cũ. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.9). Theo chúng tôi những bệnh nhân này
có những thay đổi về mặt giải phẫu, ngoài ra còn sơ dính vùng thắt lưng,
khoang quanh thận, điều này gây khó khăn cho chọc dò và tạo đường hầm.
Nghiên cứu của các tác giả Segura J W , Corbel L ở những bệnh nhân đã có
sẹo mổ cũ sẽ gặp khó khăn trong quá trình đưa ống thông niệu quản lên thận
và tạo đường hầm do những biến đổi gấp góc dính của niệu quản hay do sẹo
cơ thắt lưng và khoang cạnh thận. 39,81 Tuy nhiên Lê Sỹ Trung và Darabi lại
cho rằng đó sẽ là những thuận lợi khi chọc dò vào thận, do lúc này thận đã cố
định và không di động nên sẽ dễ chọc trúng đích hơn. 82,83 Nghiên cứu của
79
Lương Hồng Thanh cũng chỉ ra số lần chọc dò có liên quan đến tiền sử mổ
cũ, mức độ ứ nước thận và phân nhóm BMI của bệnh nhân.55
Thời gian chọc dò và tạo đường hầm trung bình trong nghiên cứu là
10,3 ± 2,9 phút. Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kinh nghiệm của
phẫu thuật viên, thể trạng của bệnh nhân, vị trí và kích thước sỏi, mức độ ứ
nước thận. Tất cả các trường hợp chúng tôi đều tiến hành chọc dò và tạo
đường hầm thành công, trong đó có 3 bệnh nhân (3,5%) cần tạo hai đường
hầm đều là những bệnh nhân có sỏi phức tạp kích thước lớn, không có trường
hợp nào tạo 3 đường hầm (bảng 3.12). Số đường hầm được tạo ra trong quá
trình tán sỏi qua da liên quan đến mức độ phức tạp của sỏi. Đối với các
trường hợp sỏi san hô hoặc sỏi thận nhiều viên nhiều trường hợp chúng ta cần
tạo nhiều hơn một đường hầm để tiếp cận và tán sỏi. Trong nghiên cứu của
Nguyễn Thanh Tùng thì có 5% số trường hợp cần tạo hai đường hầm còn
95% chỉ cần tạo 1 đường hầm.64 Zhu nghiên cứu nhóm 147 bệnh nhân với tỷ
lệ sỏi đơn thuần chiếm 90,5% và sỏi phức tạp là 9,5%; tương ứng có 9,5% cần
tạo hơn một đường hầm đều ở trường hợp sỏi phức tạp với 8,8% là hai đường
hầm và 0,7% là ba đường hầm.65
Trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện đường hầm được tạo ra với kích
thước Amplazt là 18Fr. Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc thu nhỏ kích
thước đường hầm và ống soi thận từ PCNL sang mini PCNL làm tăng hiệu
quả tán sỏi và giảm biến chứng của PCNL tiêu chuẩn. Cheng. F đã nghiên
cứu 2 nhóm so sánh mini PCNL và PCNL tiêu chuẩn đã kết luận mini PCNL
có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn (85,2% so với 70,0%) và có tỷ lệ biến chứng thấp
hơn.5
4.2.4. Quá trình tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
4.2.4.1. Thời gian phẫu thuật
80
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 70,1 ± 13,7 phút
trong đó ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 120 phút. Sự khác biệt về thời gian
phẫu thuật giữa hai bên thận không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.13). Hiện tại
cũng chưa thấy có báo cáo nào nói lên sự khác biệt về thời gian mổ cũng như
hiệu quả TSTQD giữa 2 bên. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu này có
liên quan đến kích thước và hình thái sỏi. Thời gian phẫu thuật trung bình của
nhóm có kích thước sỏi < 20mm là 62,8 ± 8,8 phút; nhóm 20 - 40 mm là 70,0
± 15,3 phút và của nhóm kích thước sỏi > 40mm là 73,3 ± 10,3 phút. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.14). Những bệnh nhân có sỏi thận
thuộc phân nhóm S1 có thời gian phẫu thuật trung bình là 66,0 ± 15,8 phút ;
trong khi đó các trường hợp phân nhóm S4 có thời gian phẫu thuật trung bình
là 76,5 ± 5,0 phút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.15).
Với những trường hợp sỏi có kích thước lớn hoặc sỏi phức tạp theo chúng tôi
thì thời gian tán sỏi, kiểm soát đài bể thận và lấy sỏi sẽ kéo dài hơn. Lương
Hồng Thanh nghiên cứu 165 bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trung bình là
89,3 ± 9,0 phút cũng kết luận thời gian phẫu thuật liên quan đến kích thước
sỏi, hình thái sỏi.55 Abdelhafez (2012) nghiên cứu tán sỏi qua da đường hầm
nhỏ với sỏi kích thước lớn trung bình 36,7 ± 23,37 mm, thời gian tán sỏi
trung bình là 99,2 ± 48,3 phút.79 Nhiều nghiên cứu cũng đưa ra nhận định,
kích thước sỏi lớn, sỏi phức tạp sẽ kéo dài thời gian phẫu thuật.67,68
4.2.4.2. Tai biến trong mổ
Trong nghiên cứu có một trường hợp tai biến trong mổ chiếm 1,2%
(bảng 3.16). Đây là trường hợp bệnh nhân chảy máu trong mổ hạn chế phẫu
trường, chúng tôi quyết định dừng tán sỏi, đặt dẫn lưu thận và điều trị nội
khoa, theo dõi và tiến hành tán sỏi lần 2. Trường hợp này khi chọc dò và tạo
đường hầm thuận lợi, chúng tôi tiến hành tán sỏi, tuy nhiên sỏi kích thước lớn
thời gian phẫu thuật kéo dài không tránh khỏi chảy máu do tổn thương nhu
81
mô thận. Bên cạnh đó hình thái sỏi phức tạp trong quá trình di chuyển ống soi
để kiểm soát và tán sỏi ở các đài thận có thể gây tổn thương cổ đài. Cũng có
trường hợp nguyên nhân chảy máu là do quá trình chọc dò và nong đường
hầm tổn thương nhu mô thận. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và
ngoài nước, nếu trong quá trình tán sỏi bị chảy máu thì chủ trương ngừng
cuộc mổ đặt ống dẫn lưu thận, cặp tạm thời sau đó can thiệp lại.82,84
Trong nghiên cứu không gặp tai biến nào khác. Nghiên cứu của Trần
Chí Thanh trên 68 bệnh nhân có 5 bệnh nhân chảy máu trong mổ (7,4%) đều
dừng tán sỏi và điều trị nội khoa tán sỏi qua da lần 2. 69 Thanh DT nghiên cứu
250 bệnh nhân có 3,6% chảy máu trong mổ phải dừng phẫu thuật tán sỏi qua
da lần 2, không có trường hợp chuyển mổ mở.70 Zeng nghiên cứu 10000 bệnh
nhân gặp một số tai biến trong mổ như: chảy máu trong mổ (3,4%); tổn
thương màng phổi 0,9%; tổn thương ruột 0,02%; tổn thương bể thận 0,08%.6
Chúng tôi đặt thông JJ niệu quản cho tất cả các bệnh nhân. Phần lớn
được đặt JJ xuôi dòng; có 1 trường hợp đặt JJ ngược dòng. Theo chúng tôi
thông JJ niệu quản như là một dẫn lưu bên trong, có tác dụng dẫn lưu nước
tiểu, tránh tắc nghẽn do các mảnh sỏi nhỏ. Đặt JJ xuôi dòng là ưu tiên đối với
tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng đặt
được JJ xuôi dòng. Trong trường hợp này sau khi tán sỏi việc tiếp cận bể thận
để đặt JJ khó khăn do đường hầm vào đài dưới gập góc với trục bể thận niệu
quản, chúng tôi tiến hành kê lại tư thế bệnh nhân và đặt thông JJ bằng phương
pháp nội soi ngược dòng thuận lợi. Đỗ Trường Thành nghiên cứu 1065 bệnh
nhân có 45 bệnh nhân (4,22%) cần đặt JJ bằng nội soi ngược dòng.10
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được đặt dẫn lưu thận sau
khi tán sỏi và đặt JJ, dẫn lưu thận có tác dụng thoát nước tiểu nhất là khi thận
ứ nước, lưu thông niệu quản xuống bàng quang không thuận lợi. Ngoài ra dẫn
lưu thận còn giúp theo dõi màu sắc nước tiểu qua dẫn lưu ở những bệnh nhân
82
có nguy cơ chảy máu, nhiễm khuẩn trong thận để có hướng xử trí kịp thời,
hoặc dùng để tán sỏi qua da lần 2. Theo nghiên cứu gần đây của các tác giả,
tuỳ theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kích thước và hình thái sỏi, kết hợp
với nhận định trong quá trình tán sỏi chúng ta có thể cân nhắc không đặt dẫn
lưu thận.85
4.2.5. Theo dõi sau mổ
4.2.5.1. Lượng máu mất trong mổ
Lượng hemoglobin mất trong mổ trung bình trong nghiên cứu là 13,9 ±
10,3g/L (bảng 3.17). Có 3 bệnh nhân phải truyền máu do chảy máu sau mổ.
Lượng hemoglobin mất trung bình trong mổ có liên quan đến số lần chọc dò
và kích thước sỏi. Việc chọc dò tiếp cận nhu mô thận có thể gây chảy máu
nên số lần chọc dò tăng lên làm tăng nguy cơ chảy máu. Trong nhóm chọc dò
một lần lượng hemogobin mất trung bình là 13,7 ± 10,4g/L; nhóm chọc dò 2
lần là 16,7 ± 10,4g/L. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng
3.18). Những trường hợp sỏi có kích thước lớn, thời gian phẫu thuật thường
kéo dài, tăng nguy cơ tổn thương nhu mô thận dẫn tới nguy cơ chảy máu cũng
cao hơn. Lượng hemoglobin mất trung bình trong mổ ở nhóm sỏi kích thước
< 20mm là 11,2 ± 10,6 g/L; ở nhóm > 40mm trung bình 16,2 ± 11,2g/L. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.19). Lượng hemoglobin mất
trung bình trong nghiên cứu ở nhóm thận không ứ nước là cao nhất là 17,9 ±
9,9 g/L; ứ nước độ I là 13,4 ± 10,0 g/L; độ II là 12,9 ± 9,3 g/L. Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (bảng 3.20). Khi nghiên cứu về tán sỏi
qua da Lương Hồng Thanh cũng có nhận xét lượng hemogobin mất trong mổ
không liên quan đến ứ nước thận với lượng hemogobin mất trung bình là 13,4
± 8,5 g/L.55 Tuy nhiên trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tùng (2018) trên
60 BN lượng hemohlobin mất trong mổ là 22,29 ± 10,3 g/L và cho ra rằng thận
càng giãn thì mức độ mất máu càng ít.64
83
4.2.5.2. Chức năng thận sau mổ

Trong nghiên cứu này các chỉ số xét nghiệm ure, creatinin sau mổ so
với trước mổ thay đổi không nhiều và phần lớn trong giới hạn bình thường.
Chỉ số ure sau mổ trung bình là 5,0 ± 1,7 mmol/L thấp hơn so với trước mổ là
5,7 ± 1,5 mmol/L; creatine sau mổ trung bình là 91,2 ± 22,3 µmol/ cao hơn so
với trước mổ là 89,5 ± 20,1 µmol/l (bảng 3.21). Chúng tôi nhận thấy có nhiều
trường hợp chỉ số ure, creatinin giảm so với trước mổ, có thể một phần do sau
khi tán sỏi, đặt JJ đảm bảo lưu thông đường tiết niệu. Sự thay đổi về nồng độ
ure và creatinin trước và sau mổ có nhiều nghiên cứu đưa ra các nhận định
khác nhau. Lương Hồng Thanh nghiên cứu tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
trên 165 bệnh nhân cũng cho nhận định sự khác biệt về chỉ số ure, creatinin
sau mổ so với trước mổ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).55 Trong nghiên
cứu của Nguyễn Thanh Tùng trên 60 bệnh nhân lại cho rằng ure trước mổ và
sau mổ gần như nhau và creatinin sau mổ giảm so với trước mổ. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với (p<0,05).64
4.2.5.3. Biến chứng sau mổ
Một phương pháp điều trị sỏi thận tốt không chỉ đánh giá bằng tỷ lệ sạch
sỏi, thời gian nằm viện sau mổ mà còn đánh giá bằng tỷ lệ biến chứng của
phương pháp đó. Các nghiên cứu trong ngoài và nước hiện nay đều hướng tới
hoàn thiện phương pháp sao cho tăng tỷ lệ sạch sỏi và giảm tỷ lệ tai biến và
biến chứng, bảo tồn tối đa chức năng thận sau can thiệp. Theo kinh nghiệm của
nhiều tác giả, các biến chứng của TSQD nói chung gồm: Chảy máu, tắc nghẽn
do chuỗi sỏi, nhiễm khuẩn, tổn thương các tạng lân cận, rò nước tiểu... và được
đánh giá bằng tổng tỷ lệ biến chứng theo phân loại Clavien- DinDo.61
Tỷ lệ biến chứng sau mổ của chúng tôi là 10,7%; trong đó có 5,9% sốt
mổ (độ I theo phân loại Clavien); 2,4% bệnh nhân chảy máu phải truyền máu
(độ II theo phân loại Clavien); 1,2% bệnh nhân chảy máu, truyền máu và phải
84
can thiệp nút mạch (độ IIIb theo phân loại Clavien); 1 trường hợp (1,2%) sốc
nhiễm khuẩn (độ IVb theo phân loại Clavien )(bảng 3.23).
Có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,9% là gặp biến chứng sốt sau tán sỏi. Tỷ
lệ sốt sau TSTQD gặp từ 2,8 - 32,1% có thể do nhiễm khuẩn trước mổ, rối
loạn chức năng bàng quang hoặc do áp lực nước trong thận cao khi mổ tuy
nhiên rất ít trường hợp tiến triển đến sốc nhiễm khuẩn.9 Trong nghiên cứu
này, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều dùng kháng sinh dự phòng,
cấy nước tiểu trước mổ. Những trường hợp có bất thường trong xét nghiệm
nước tiểu tiến hành điều trị đến khi xét nghiệm nước tiểu bình thường mới
được thực hiện phẫu thuật. Các trường hợp cấy nước tiểu dương tính chúng
tôi tiến hành điều trị theo kháng sinh đồ đến khi cấy lại âm tính mới tiến hành
can thiệp phẫu thuật nhằm hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ. Ngoài
ra tất cả các trường hợp chúng tôi đều cho xét nghiệm lại công thức máu và
CRP sau mổ. Số lượng trung bình bạch cầu sau mổ 11,5 ± 3,0 G/L tăng cao
hơn so với trước mổ là 8,2 ± 2,0 G/L; trong đó số lượng trung bình bạch cầu
đa nhân trung tính sau mổ 9,4 ± 32 G/L cũng tăng cao hơn so với trước mổ
5,1 ± 1,9 G/L (bảng 3.17). Định lượng CRP sau mổ có giá trị trung bình là
25,0 ± 35,9 mg/l cao hơn nhiều so với trước mổ 4,1 ± 6,3 mg/l (bảng 3.21).
Các xét nghiệm này giúp chúng tôi đánh giá sớm và theo dõi và tiên lượng
nguy cơ nhiễm khuẩn. Như vậy sau quá trình tán sỏi qua da tình trạng phản
ứng viêm của bệnh nhân có phần tăng lên, nguy cơ nhiễm khuẩn tương đối
cao cho dù trước mổ ổn định. Nhiều bệnh nhân có tình trạng viêm tiến triển
âm ỉ không có biểu hiện lâm sàng (chỉ 5,9% trường hợp sốt) nếu chúng ta
không theo dõi tốt, điều trị kháng sinh phù hợp thì nguy cơ bệnh nhân sốt rất
cao. Những bệnh nhân sốt do nhiễm khuẩn trong nghiên cứu đều được cấy nước
tiểu cho kết quả âm tính, được thay đổi kháng sinh điều trị ổn định.
85
Chúng tôi ghi nhận một bệnh sốc nhiễm khuẩn (chiếm 1,2%) cần chăm
sóc tích cực. Bệnh nhân này khi vào viện chưa có triệu chứng lâm sàng của
nhiễm khuẩn, xét nghiệm nước tiểu trước mổ có bạch cầu niệu, có nitrit
dương tính, kết quả cấy nước tiểu dương tính đã được dùng kháng sinh theo
kháng sinh đồ sau đó xét nghiệm lại nước tiểu bình thường, cấy khuẩn lại âm
tính chúng tôi tiến hành phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh nhân bắt đầu có biểu
hiện mạch nhanh, huyết áp thấp, thân nhiệt hạ, xét nghiệm bạch cầu tăng,
CRP tăng cao sau đó bệnh nhân được chuyển chăm sóc tích cực, cấy nước
tiểu cấy máu đều dương tính dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ bệnh nhân
ổn định. Theo chúng tôi một số trường hợp tuy đã được điều trị và xét nghiệm
nước tiểu trước mổ bình thường, nhưng trong viên sỏi sẽ chứa một lượng lớn
các vi khuẩn, khi sỏi được tán vụn sẽ giải phóng các vi khuẩn nằm tiềm tàng bên
trong kết hợp thời gian phẫu thuật kéo dài do kích thước sỏi lớn dẫn đến áp lực
nước trong thận cao có thể gây ra hiện tượng nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn
huyết. Theo nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ngay cả khi điều trị kháng sinh đồ ổn
định, tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ TSQD vẫn cao hơn ở nhóm có cấy nước tiểu
trước mổ dương tính.72,86
Trong nghiên cứu có ba trường hợp chảy máu sau mổ. Các trường hợp
chảy máu sau mổ được theo dõi trên lâm sàng, làm xét nghiệm đánh giá mức
độ mất máu và tiến hành truyền máu. Trong quá trình theo dõi sau truyền máu
có 2 trường hợp (2,4%) bệnh nhân diễn biến ổn định; có một trường hợp
(1,2%) sau khi truyền máu, theo dõi bệnh nhân vẫn có biểu hiện mất máu,
được tiến hành chụp mạch và nút mạch chọn lọc. Chảy máu sau mổ là biến
chứng hay gặp của TSQD, nguyên nhân của các trường hợp này do rách nhu
mô thận trong quá trình nong đường hầm nhưng khi đẩy đầu vỏ Amplatz vào
trong lòng hệ thống đài bể thận, tạm thời có thể cầm máu và tiến hành tán sỏi,
khi chúng ta rút Amplatz đặt dẫn lưu thận thì chảy máu có thể xuất hiện trở
86
lại. Chảy máu có thể do chảy máu tĩnh mạch hoặc chảy máu động mạch. Chảy
máu tĩnh mạch là chủ yếu do tổn thương tĩnh mạch trong quá trình phẫu thuật,
máu từ tĩnh mạch bị thủng chảy vào hệ thống đài bể thận, trong quá trình
phẫu thuật do áp lực nước và tốc độ dòng chảy lớn nên thường không ảnh
hưởng đến quá trình mổ, sau phẫu thuật biểu hiện bằng chảy máu qua dẫn lưu
thận, những trường hợp này đa số chỉ cần theo dõi điều trị nội khoa. Chảy
máu sau mổ do rách động mạch, rò động tĩnh mạch, phình động mạch chiếm
tỷ lệ khoảng 0,9 - 3 %, những trường hợp này đa số phải truyền máu và có thể
phải nút mạch chọn lọc.41 Theo chúng tôi để hạn chế tai biến, biến chứng chảy
máu, việc quan trọng là phải chọn vị trí chọc dò vào thận, tiếp cận sỏi tốt
nhất, thao tác nhẹ nhàng trong quá trình nong đường hầm vào thận. Không
nong đường hầm quá sâu và không cố gắng tiếp cận sỏi quá mức, khi tán
sỏi cần chính xác nhằm hạn chế tối đa tổn thương nhu mô thận. Khi chọc dò
và đặt Amplatz thuận lợi thì phẫu thuật viên có thể kiểm soát cuộc mổ và
nguy cơ tổn thương nhu mô, mạch máu cổ đài là rất ít.9
Đỗ Trường Thành đã nghiên cứu 1065 bệnh nhân tỷ lệ biến chứng sau
mổ là 2,44% trong đó có 15 bệnh nhân sốt sau mổ (1,4%); có 5 trường hợp
sốc nhiễm khuẩn chiếm 0,47%; 6 bệnh nhân chảy máu sau mổ cần nút mạch
chọn lọc (0,56%).10 Zhu nghiên cứu 147 trường hợp có tỷ lệ biến chứng sau
mổ là 11,5% trong đó gặp nhiều nhất là sốt sau mổ chiếm 4,8%; 0,7% shock
nhiễm trùng; 0,7% chảy máu cần truyền máu; 0,7% chảy máu cần can thiệp
mạch sau mổ.65
4.2.5.4. Thời gian nằm viện sau mổ
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được đặt dẫn lưu thận, với
thời gian rút dẫn lưu trung bình là 2,3 ± 0,6 ngày. Thời gian rút dẫn lưu thận
phụ thuộc vào mức độ hồi phục của bệnh nhân, tình trạng ứ nước thận trước
mổ, các biến chứng sau mổ, tình trạng sỏi sau mổ. Thời gian nằm viện sau mổ
87
trung bình trong nghiên cứu là 5,5 ± 1,8 ngày, dài nhất là 14 ngày, ngắn nhất
là 4 ngày. Thời gian nằm viện liên quan đến diễn biến sau mổ của bệnh nhân,
các biến chứng cũng như tình trạng sỏi sau tán. Lương Hồng Thanh nghiên
cứu 165 bệnh nhân thời gian lưu dẫn lưu thận trung bình 4,02 ± 0,77 ngày;
thời gian ra viện trung bình là 6,4 ± 2,6 ngày. 55 Thanh DT nghiên cứu 250
bệnh nhân có thời gian rút dẫn lưu trung bình là 2,87 ± 1,43 ngày, thời gian
nằm viện trung bình là 4,57 ± 2,64 ngày.70
4.3.KẾT QUẢ TÁN SỎI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.
4.3.1. Kết quả tán sỏi ngay sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được chụp Xquang và siêu
âm ngày thứ 3 sau mổ để đánh giá kết quả tán sỏi ngay sau mổ. Ngay sau mổ
có 76,5% trường hợp sạch sỏi và 23,5% sót sỏi. Trong 23,5% sót sỏi có 2
trường hợp (2,4%) tiến hành tán sỏi qua da lần 2 bao gồm cả một trường hợp
chảy máu trong mổ dừng tán sỏi tiến hành tán lần 2 (bảng 3.22). Kết quả tán
sỏi qua da đường hầm nhỏ một số nghiên cứu trong thời gian gần đây như
Hoàng Long nghiên cứu trên 270 bệnh nhân kết quả tán sỏi ngay sau mổ là
77,7% sạch sỏi; 22,3% sót sỏi, trong đó có 5 bệnh nhân (1,85%) tán sỏi qua
da lần 2.9 Zare đã nghiên cứu tán sỏi qua da tư thế nằm nghiêng với định vị
bằng siêu âm trên 250 bệnh nhân cho kết quả sạch sỏi ngay sau mổ là 68%; tỷ
lệ sót sỏi 32% trong đó không có trường hợp nào tiến hành tán sỏi da lần 2, có
32 trường hợp (12,8%) tán sỏi ngược dòng và tán ngoài cơ thể.52
4.3.2. Kết quả tán sỏi khi khám lại sau một tháng.
Tất cả các bệnh nhân khám lại sau một tháng, được tiến hành siêu âm
và chụp Xquang đánh giá kết quả tán sỏi và chỉ định rút JJ. Tỷ lệ sạch sỏi khi
khám lại sau một tháng là 85,9% ; sót sỏi là 14,1% (bảng 3.25). Các bệnh
nhân được chỉ định rút JJ, những bệnh nhân còn sót sỏi đều có kích thước nhỏ
chúng tôi tiến hành theo dõi định kỳ. Như vậy kết quả tán sỏi khám lại sau
88
một tháng của chúng tôi tỷ lệ sạch sỏi cao hơn kết quả tán sỏi ngay sau mổ.
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy rằng tỷ lệ sạch sỏi khi khám lại thường cao
hơn tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ.9,52 Kết quả nghiên cứu của Hoàng Long trên
270 bệnh nhân tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 77,7% và khi khám lại sau một
tháng tỷ lệ sạch sỏi tăng lên 87,4%.9 Zare nghiên cứu trên 250 bệnh nhân kết
quả sạch sỏi ngay sau mổ là 68% tăng lên 88% khi khám lại.52 Theo chúng tôi
điều này có thể do nhiều lý do khác nhau. Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ bao
gồm cả những trường hợp sót sỏi cần tán qua da lần 2 hoặc áp dụng các
phương pháp khác, sau khi thực hiện những can thiệp thì tỷ lệ sạch sỏi sẽ tăng
lên. Một phần do kết quả siêu âm và chụp Xquang sau ngay sau mổ có nhiều
yếu tố gây nhiễu như các mảnh sỏi ở phim Xquang ngay sau mổ chồng hình
lên nhau tạo thành đám sỏi dễ bị nhầm viên lớn; ứ đọng dịch, thậm chí có
máu cục trong đài bể thận, khí trong lòng ruột do nhu động ruột kém cũng
như dịch ngấm tổ chức quanh thận ảnh hưởng đến chất lượng siêu âm và
Xquang. Cũng có thể một số trường hợp các mảnh nhỏ có thể tự đào thải bằng
đường tự nhiên. Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi qua da được báo cáo từ 62% đến
94,3% chênh lệch khá lớn giữa các tác giả do không đồng nhất chỉ tiêu lựa
chọn sỏi, phương pháp tán, năng lượng tán sỏi, tiêu chuẩn đánh giá sạch sỏi.10
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
dưới hướng dẫn của siêu âm.
Sau khi nghiên cứu 85 bệnh nhân được tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
dưới hướng dẫn của siêu âm ghi nhận kết quả sớm sau tán sỏi là: tỷ lệ sạch sỏi
85,9%, sót sỏi 14,9% chúng tôi tiến hành đánh giá một số yếu tố liên quan
đến kết quả tán sỏi.
4.3.3.1. Liên quan giữa tiền sử mổ cũ sỏi thận và kết quả tán sỏi
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 74 bệnh nhân chưa có tiền sử mổ thì
86,5% có kết quả sạch sỏi; 13,5% kết quả sót sỏi. Trong nhóm có tiền sử mổ
89
lấy sỏi thận tỷ lệ tán sạch sỏi chiếm 81,8% và 18,2% sót sỏi. Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.26). Theo chúng tôi những
bệnh nhân có tiền sử mổ cũ có thể gây khó khăn trong quá trình chọc dò, tạo
đường hầm, nhưng khi đã tạo được đường hầm và tiếp cận sỏi thì không ảnh
hưởng đến kết quả tán sỏi. Nguyễn Đình Xướng qua nghiên cứu 175 BN gồm
113 BN mổ lần đầu và 62 trường hợp có tiền sử mổ mở cũng nhận định không
có sự khác biệt về kết quả tán sỏi giữa hai nhóm. 87 Basari nghiên cứu 162
trường hợp gồm 65 BN có tiền sử mổ mở so với 117 BN chưa mổ mở cũng có
nhận xét tương tự.88
4.3.3.2. Liên quan giữa phân loại BMI và kết quả tán sỏi
Trong nhóm bệnh nhân phân loại BMI thiếu cân tất cả đều cho kết quả
sạch sỏi. Có 87,7% số bệnh nhân phân loại BMI bình thường có kết quả sạch
sỏi; còn lại 12,3% sót sỏi. Trong nhóm bệnh nhân thừa cân thì có 73,3% cho
kết quả sạch sỏi và 26,7% sót sỏi. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05 (bảng 3.27). Theo phân nhóm BMI thì ở những bệnh nhân thừa cân
thường gây khó khăn trong quá trình chọc dò vào đài, bể thận, nhưng khi chọc
dò thành công và tạo đường hầm thì những trường hợp này không ảnh hưởng
đến kết quả tán sỏi. Các tác giả Zhou. X; Chen. F nghiên cứu hiệu quả TSQD
trên bệnh nhân thừa cân, và so sánh với các đối tượng khác đều khẳng định
TSQD là một phương pháp hiệu quả, an toàn và không có sự khác biệt tỷ lệ sạch
sỏi, tỷ lệ biến chứng đối với bệnh nhân thừa cân với các bệnh nhân có BMI bình
thường hay thiếu cân.89,90 Trong nghiên cứu của Lương Hồng Thanh cũng cho
rằng kết quả tán sỏi qua da không liên quan đến chỉ số BMI.55
4.3.3.3. Liên quan giữa mức độ ứ nước thận và kết quả tán sỏi
Có 85,7% số bệnh nhân thận không ứ nước cho kết quả tán sạch sỏi và
14,3% là sót sỏi. Trong nhóm bệnh nhân thận ứ nước độ I thì 80,0% có kết
quả sạch sỏi và 20% là sót sỏi. Những bệnh nhân thận ứ nước độ II có kết quả
90
tán sạch sỏi là 95,5 và 4,5% sót sỏi. Trong các trường hợp thận ứ nước độ III
thì 90,9% sạch sỏi; 9,1% sót sỏi. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05 (bảng 3.28). Mức độ ứ nước thận có thể gây khó khăn trong quá trình
chọc dò, khi đã chọc dò và tạo đường hầm thành công và tiếp cận sỏi, không ảnh
hưởng nhiều đến kết quả tán sỏi. Ngoài ra như chúng tôi nhận thấy một số
trường hợp thận ứ nước nhiều còn gây khó khăn cho quá trình lấy sỏi, nhưng khi
giảm áp lực bơm nước, cố định viên sỏi chúng tôi đều tán và lấy sỏi thành công.
Nghiên cứu của các tác giả khác cũng đưa ra nhận định mức độ ứ nước thận
không ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.62,91 Karatag nghiên cứu 112 bệnh nhân tán
sỏi qua da chia làm hai nhóm thận không ứ nước và thận ứ nước cũng đưa ra kết
luận mức độ ứ nước thận không ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.91
4.3.3.4. Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả tán sỏi
Trong nhóm bệnh nhân sỏi có kích thước < 20mm tất cả các trường hợp
cho kết quả sạch sỏi. Có 92,5% số bệnh nhân có sỏi kích thước từ 20 - 40 mm
có kết quả tán sạch sỏi và 7,5% sót sỏi. Các bệnh nhân có kích thước sỏi > 40
mm thì 65,2% có kết quả sạch sỏi, 34,8% sót sỏi. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05 (bảng 3.29). Kích thước sỏi càng lớn thì nguy cơ sót sỏi
càng cao. Đối với sỏi có kích thước lớn, thời gian tán kéo dài, khi sỏi được
tán thành nhiều mảnh nhỏ, dưới áp lực nước khiến các mảnh sỏi nhỏ có thể di
chuyển đến các vị trí khác của đài bể thận, có những vị trí mà ống soi không
kiểm soát hết được làm tăng nguy cơ sót sỏi. Nghiên cứu của Hoàng Long
trên 270 bệnh nhân cũng đưa ra nhận định kích thước sỏi có liên quan đến kết
quả tán sỏi.9 Abdelhafez (2013) nghiên cứu tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
chia làm hai nhóm kích thước sỏi < 2cm và > 2cm cho kết quả tỷ lệ sạch sỏi
của nhóm < 2cm là 90,8%; nhóm >2cm có kết quả sạch sỏi là 76,3%. Tác giả
đã đưa ra kết luận kích thước sỏi có liên quan đến kết quả tán sỏi qua da, sỏi
kích thước lớn làm tăng nguy cơ sót sỏi.67
91
4.3.3.5. Liên quan giữa hình hình thái sỏi và kết quả tán sỏi
Trong nghiên cứu này những bệnh nhân có sỏi S1 thì tất cả cho kết quả
sạch sỏi. Ở nhóm sỏi S2 có 88,3% sạch sỏi và 11,7% sót sỏi. Các bệnh nhân
sỏi thuộc nhóm S3 thì tỷ lệ sạch sỏi là 63,5%, sót sỏi là 37,5%. Có 2 bệnh
nhân sỏi S4 thì có 1 bệnh nhân chiếm 50% sạch sỏi và một bệnh nhân sót sỏi
chiếm 50%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.30). Kết quả
tán sỏi trong nghiên cứu có liên quan đến hình thái của sỏi. Theo chúng tôi
hình thái sỏi càng phức tạp, sỏi nằm ở nhiều vị trí trong đài bể thận, trong quá
trình tán sỏi rất khó để chúng ta kiểm soát được hết tất cả các vị trí như vậy sẽ
làm tăng nguy cơ sót sỏi. Những nghiên cứu gần đây của các tác giả như
Hoàng Long, Lương Hồng Thanh cũng đưa ra kết luận hình thái sỏi có liên
quan đến kết quả tán sỏi.9,55 Abdelhafez (2012) tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
trên 83 trường hợp có 38,6% sỏi đơn thuần; 61,4% sỏi phức tạp, có kết quả
sạch sỏi ở nhóm sỏi đơn thuần là 96,9% và nhóm sỏi phức tạp là 66,7% và
nhận định kích thước và mức độ phức tạp của sỏi có liên quan với thời gian
tán sỏi và mức độ sạch sỏi.79 Tác giả Burak Turna nghiên cứu 234 BN chia
thành các nhóm sỏi và phân tích theo sự phức tạp của sỏi và diện tích bề mặt
sỏi cũng cho các kết luận tương tự.68
Như vậy kết quả tán sỏi qua da trong nghiên cứu của chúng tôi không
liên quan đến tiền sử mổ cũ, phân nhóm BMI và mức độ ứ nước thận nhưng
liên quan đến kích thước và hình thái sỏi. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài
nước cũng có nhận xét tương tự.9,67,79
92
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 85 bệnh nhân tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng
dẫn của siêu âm tại khoa Ngoại 2, BV Bưu Điện từ tháng 9/2017 đến tháng
6/2021. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi trung bình: 54,7 ± 10,6 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp 50 - 59 tuổi
chiếm 31,8%. Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 71,8%, nữ chiếm 38,2%.
- Tiền sử thận mổ cũ là 12,9%. Phân nhóm BMI chủ yếu là bình thường
chiếm 76,5%.
- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: đau thắt lưng là triệu chứng chính
chiếm 81,2%; 3,5% không có triệu chứng.
- Vị trí sỏi: 52,9% sỏi thận phải ; 41,7% sỏi thận trái.
- Kích thước sỏi: kích thước sỏi trung bình là 34,4 ± 11,2 mm.
- Hình thái sỏi theo phân loại Mores và Boyce.W.H: có 28,2% là các
trường hợp sỏi S1; 50,6% sỏi S2; 18,8% sỏi S3; có 2 trường hợp (2,4%) S4;
không có trường hợp nào sỏi S5.
- Mức độ ứ nước thận: 8,2% số trường hợp thận không ứ nước; có
53,0% số trường hợp thận ứ nước độ I; 25,9% thận ứ nước độ II; 12,9% thận
ứ nước độ III.
- Không có trường hợp nào thiếu máu, 17,6% bạch cầu tăng. Xét
nghiệm sinh hoá: có 5,9% số trường hợp tăng creatinin máu; 69,4% tăng nhẹ
CRP trước mổ.
- Xét nghiệm nước tiểu: 74,1% có hồng cầu niệu và 75,3% có bạch cầu
niệu, 9,4% có nitrit và vi khuẩn trong nước tiểu.
93
2. Kết quả tán sỏi đài dưới thận bằng phương pháp tán sỏi qua da
đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm và một số yếu tố liên quan.
- Vị trí chọc dò: chọc dò vào dài dưới thận chiếm 62,4%. Có 37,6% chọc
dò vào đài giữa, không có trường hợp nào chọc dò vào đài trên thận.
- Số lần chọc: 90,6% bệnh nhân chọc dò 1 lần; có 9,4% cần phải chọc
dò 2 lần. Những bệnh nhân có tiền sử mổ cũ và phân nhóm BMI thừa cân
thường gây khó khăn cho việc chọc dò, bên cạnh đó những trường hợp thận ứ
nước nhiều thì chọc dò sẽ thuận lợi hơn. Tiền sử mổ cũ, phân nhóm BMI và
mức độ ứ nước thận ảnh hưởng một cách có ý nghĩa tới khả năng chọc dò -
tạo đường hầm qua da vào thận.
- Thời gian phẫu thuật trung bình: 70,1 ± 13,7 phút. Thời gian phẫu thuật
có liên quan đến kích thước và hình thái sỏi, những trường hợp sỏi kích thước
lớn và phức tạp thì thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn.
- Lượng hemoglobin mất trong mổ trung bình là: 13,9 ± 10,3 g/L. Một
trường hợp tai biến chảy máu trong mổ chiếm 1,2%
- Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ: 76,5%.
- Tỷ lệ biến chứng: 10,7% trong đó 5,9% là sốt, 2,4% chảy máu cần
truyền máu, 1,2% chảy máu cần truyền và nút mạch, 1,2% sốc nhiễm khuẩn.
- Thời gian nằm viện sau mổ: 5,5 ± 1,8 ngày.
- Tỷ lệ sạch sỏi khi khám lại 1 tháng: 85,9% bệnh nhân sạch sỏi; 14,1%
sót sỏi.
- Kết quả tán sỏi trong nghiên cứu có liên quan đến kích thước và hình
thái sỏi, những trường hợp sỏi có kích thước lớn, hình thái sỏi phức tạp thì tỷ lệ
sót sỏi cao hơn. Bên cạnh đó kết quả tán sỏi không bị ảnh hưởng bởi tiền sử mổ
cũ, phân nhóm BMI cũng như mức độ ứ nước thận.
94
KHUYẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu 85 bệnh nhân TSQD đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn
của siêu âm điều trị sỏi thận, để nâng cao hiệu quả và giảm tỷ lệ tai biến, biến
chứng của phẫu thuật, chúng tôi xin đề xuất một số kiến nghị sau:
Các biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn niệu là biến chứng thường
gặp, trong đó nhiễm khuẩn huyết là biến chứng rất nặng có nguy cơ tử vong.
Các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ này có thể được giảm thiểu tối đa nếu
bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ tốt như: điều trị kháng sinh trước mổ, cấy
vi khuẩn nước tiểu, chỉ can thiệp khi xét nghiệm đã ổn định. Trường hợp
trong quá trình chọc dò hay nong thận nếu thấy nước tiểu đục hoặc có mủ nên
dừng phẫu thuật, dẫn lưu thận, xét tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nội khoa.
Cần theo dõi sát quá trình hậu phẫu để đánh giá và tiên lượng và điều trị sớm
các biến chứng có thể xảy ra.
Phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, thuận lợi để triển khai tại nhiều cơ sở y tế,
mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên cần có quá trình đào tạo chuyển
giao kỹ thuật và tuân thủ tốt quy trình chuẩn bị bệnh nhân và phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Skolarikos A, Straub M, Knoll T, et al. Metabolic evaluation and

recurrence prevention for urinary stone patients: EAU guidelines. Eur
Urol. 2010; 67(4): 750 – 763.
2. Hoàng Long (2013). Sỏi tiết niệu. Hà Văn Quyết, Phạm Đức Huấn. Bài giảng
Bệnh học Ngoại khoa. Hà Nội, Nhà Xuất Bản Y Học ; 2013: 203 – 204.
3. Fernstrom I và Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new
extraction technique, Scand J Urol Nephrol. 1976; 10: 257 – 259.
4. Turk C, Skolarikos A, et al. Percutaneous nephrolithotomy EAU
Guidelines on Urolithiasis. 2019; 21–23.
5. Cheng F, W Yu, X Zhang, et al. Minimally Invasive Tract in
Percutaneous Nephrolithotomy for Renal Stones. Journal of
Endourology. 2010; 24(10):1579 - 1582.
6. Zeng G, Z Zhao, S Wan, et al. Minimally invasive percutaneous
nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones: a
comparative analysis of more than 10,000 cases. J Endourol. 2013;
27(10): 1203 – 8.
7. Vũ Nguyễn Khải Ca . Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da
trong điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Việt Đức. Luận án tiến sỹ y học, 2009,
Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS. Lấy sỏi thận qua da: kết quả sớm sau
mổ qua 50 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân. Y học TP Hồ Chí Minh.
2003; 2(1): 66 - 74.
9. Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca, Trần Quốc Hòa và cộng sự. Tán sỏi
thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, lựa chon tối ưu
trong điều trị sỏi đài bể thận. Tạp chí Y Dược Học. 2017 Số đặc biệt -
Tháng 8/ 2017: 304- 314.
10. Đỗ Trường Thành, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Huy Hoàng. Đánh giá phương
pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, bệnh
nhân với tư thế nằm nghiêng tại BV Hữu Nghị Việt Đức. Tạp chí Y học
Việt Nam. 2019; Tập 481(Tháng 8 - Số đặc biệt): 300 – 306
11. Trịnh Văn Minh. Giải phẫu người. Tập 2. Hà Nội, Nhà Xuất Bản Giáo
Dục Việt Nam ; 2013.
12. Frank HN. Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học; 2007.
13. Nguyễn Thế Trường. Giải phẫu vùng xoang thận ý nghĩa trong phẫu
thuật. Luận văn Tốt nghiệp chuyên khoa cấp I, 1984, Đại học Y Hà nội.
14. Trịnh Xuân Đàn. Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận và mạch
máu- thần kinh của người Việt Nam trưởng thành. Luận án Tiến sỹ Y
học, 1999, Đại học Y Hà Nội.
15. Vũ Văn Hà. Nghiên cứu giải phẫu bể thận để áp dụng phẫu thuật lấy sỏi
thận trong xoang. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, 1999, Đại học Y
Hà Nội.
16. Sampaio FJB, Aragao AHM. Anatomical Relationship Between the
Intrarenal Arteries and the Kidney Collecting System. J Urol. 1990;
143(4): 679 – 681.
17. Graves FT (1986). The anatomy of the pelvis and ureter. In Graves FT (ed):
Anatomical Studies for Renal and Intrarenal Surgery. 1983; Wright, Bristol:
72 - 85.
18. Nguyễn Lý Thịnh Trường, Nguyễn Văn Huy. Biến đổi giải phẫu của các
động mạch cấp máu cho phân thùy đỉnh và phân thùy dưới của thận. Tạp
chí Nghiên cứu Y học. 2006; 41(2): 9 – 12.
19. Ngô Trung Dũng, Nguyễn Văn Huy. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội thận.
Tạp chí Y học Thực hành. 2006; 41(2): 59 – 62.
20. Nguyễn Bửu Triều. Sỏi thận. Bệnh học tiết niệu. Hà Nội, Nhà Xuất Bản
Y học Hà Nội; 2007: 198 – 201.
21. Macchi V, Picardi E, Inferrera A, et al. Anatomic and Radiologic Study
of Renal Avascular Plane (Brödel’s Line) and Its Potential Relevance on
Percutaneous and Surgical Approaches to the Kidney. J Endourol. 2017;
32(2): 154 – 159.
22. Skandalakis JE. Kidneys and Ureters. Skandalakis' Surgical Anatomy.
McGraw-Hill, 2004:1121-1190.
23. Ballangez. Etude retrospective des NLPC Réalisée dans deux centres d’.
Urologie CHU de Bordeaux et Poitiers. 1996: 1984 - 1996.
24. Trần Quán Anh. Sỏi thận. Hà Văn Quyết. Bệnh học Ngoại khoa. Tập 2.
Hà Nội, Nhà xuất bản Y học; 2002: 192 – 199.
25. Andersen DA. Historical and geographical differences in the pattern of
incidence of urinary stones considered in relation to possible etiologic
factors. Op.Cit (Hodgkinson &Nordin); 1969: 7 – 31.
26. Cohen MS. Calcium phosphate crystal formation in Escherichia coli
from human urine: an in vitro study. J Urol. 1982; 127: 184-185.
27. Butt AJ. Etiologic factors in renal lithiasis. Charles J. Thomas,
Springfield, Illinois. 1956: 321
28. Koide T. Clinical manifestations of calcuim oxalate monohydrate and
dihydrate urolithiasis. J Urol. 1982; 127: 1067 – 1069.
29. Mani MD. Urinary lithiasis: Etiology, Diagnosis, and Medical
management. Campells urology . 1998; vol (3): 2661 – 2734.
30. Elliot JS. Structure and composition of urinary calculi. J Urol. 1973;
109: 82 – 83.
31. Trần Văn Hinh. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết
niệu. Hà Nội, Nhà Xuất Bản Y học; 2013: 5 – 10.
32. Turk C, Petrik A, Sarica K. et al. EAU Guidelines on Interventional
Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016; 69(3): 475 – 482.
33. Trần Văn Hinh. Nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận bằng đường mở thận -
nhu mô mặt sau. Luận án Tiến sỹ Y học, 2001, Học viện Quân Y.
34. Nguyễn Việt Cường (2010). Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả
điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. Luận án Tiến sỹ
Y học, 2010, Học viện Quân Y.
35. Tiselius HG, Arkermann. Guidelines on Urolithiasis. EAU Guidelines,
2001 edition., ed.
36. Goodman TM. Ureteroscopy with pediatric cystoscope in adults.
Urology. 1977; 9(4): 394.
37. Trần Đình Hòe. Phẫu thuật qua da của sỏi thận. Những kỹ thuật ngoại
khoa trong tiết niệu. Hà Nội, NXB khoa học và kỹ thuật Hà Nội; 2002:
442 – 477
38. ElSheemy MS, Elmarakbi AA, Hytham M, et al. Mini vs standard
percutaneous nephrolithotomy for renal stones: A comparative study.
Urolithiasis. 2019; 47: 207 – 214.
39. Segura JW. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1000
cases, J. Urol. 1985; 134: 1077 – 1081.
40. Webb DR, & Fitzpatrick JM. Percutaneous nephrolithotripsy: a
functional and morphological study. J Urol. 1985; 134(3) ; 587 - 59
41. Davidoff R, Bellman GC. Influence of technique of percutaneous tract
creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol. 1997; 157: 1229-
1231.
42. Kurth KH, Hohenfellner R, Altwein JE. Ultrasound litholopaxy of a
staghorn calculus. J Urol . 1997 ; 117: 242 – 3.
43. Thuroff J W, Hutschenreiter G. Case report: percutaneous nephrostomy
and instrumental extraction of a blocking renal calculus under local
anesthesia (author's transl). Urol Int. 1980; 35(5): 375 - 80.
44. Dasgupta P, Rose FK, Wickham JE. Percutaneous renal surgery: a
pioneering perspective. J Endourol . 2006; 20: 167 – 9.
45. Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, et al. Percutaneous stone removal
with the patient in a flank position. J Urol. 1994 ; 151: 686 – 8.
46. Helal M. The Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric
percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 1997; 11(3): 171 – 172.
47. Jackman SV, Hedican SP, and Peters CA. Percutaneous nephrolithotomy
in infants and preschool age children: experience with a new
technique. The Urology. 1998; 52(4): 697–701.
48. Fraser M, et al. Minimally invasive treatment of urinary tract calculi in
children. BJU Int. 1999; 84(3): 339 - 42.
49. Lahme S, Bichler, Strohmaier, et al. Minimally invasive PCNL in
patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol. 2001; 40(6):
619 - 624.
50. Basiri A, AM Ziaee, Kianian, et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic
access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial. J
Endourol. 2008. 22(2): p. 281-4.
51. Gamal WM, Hussein M, Aldahshoury, et al. Solo ultrasonography-
guided percutanous nephrolithotomy for single stone pelvis. J Endourol.
2011; 25(4) ; 593 - 596.
52. Zare S. Feasibility of Pure Ultrasonography Guided Percutaneous
Nephrolithotomy in Flank Position. Nephro-Urology Monthly. 2017;
Inpress(Inpress).
53. Vũ Văn Ty và các cộng sự. Tình hình lấy sỏi thận và sỏi niệu quản qua
da cho 398 bệnh nhân. Y học TP. Hồ Chí Minh số đặt biệt hội nghị
KHKT bệnh viện Bình Dân. 2004; 8 (1): 237 - 242.
54. Hồ Trường Thắng. Đánh giá hiệu quả phương pháp tán sỏi thận qua da
bằng đường hầm nhỏ tại Bệnh Viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp thạc
sỹ, 2015, Trường Đại Học Y Hà Nội
55. Lương Hồng Thanh. Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da bằng phương
pháp đường hầm nhỏ - tư thế nằm nghiêng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa cấp II, 2018, Trường Đại
học Y Hà Nội.
56. Mores, Boyce WH. Classification of renal calculi. Urologic Surgery.
1976: 69-75
57. Nguyễn Duy Huề (2001). “Ứ nước thận”, Tài liệu lớp đào tạo siêu âm
tổng quát, khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng chỉ đạo tuyến bệnh viện
Bạch mai, tr. 26-29.
58. Whybrew, Katherine, Murray, et al. Diagnosing fever by touch:
observational study. BMJ. 1998: 317 – 321.
59. Lê Hữu Thiện Biên, Trương Ngọc Hải. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn. Phạm Thị Ngọc Thảo. Bài giảng Hồi sức cấp cứu chống độc,
TPHCM, Nhà Xuất Bản Y học; 2013.
60. Liu Y, AlSmadi J, Zhu W, et al. Comparison of super-mini PCNL (SMP)
versus Miniperc for stones larger than 2 cm: a propensity score-matching
study. World J Urol. 2018; 36(6): 955 – 961.
61. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical
complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336
patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 ; 240(2): 205–213.
62. Đào Mạnh Cường. Kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi
san hô. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II Ngoại khoa,
2019, Trường Đại học Y Hà Nội.
63. Hennessey DB, Kinnear NK, Troy A, et al. Mini PCNL for renal calculi:
does size matter? BJU Int. 2017; 119 Suppl 5: 39 - 46.
64. Nguyễn Thanh Tùng. Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da bằng phương
pháp đường hầm nhỏ - tư thế nằm sấp tại BV Đại học Y Hà Nội. Luận
văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II Ngoại khoa, 2018, Trường Đại
học Y Hà Nội.
65. Zhu W, J Li, J Yuan, et al. A prospective and randomised trial
comparing fluoroscopic, total ultrasonographic, and combined guidance
for renal access in mini-percutaneous nephrolithotomy. BJU Int. 2017;
119(4): 612 – 618.
66. Đoàn Tiến Dương, Nguyễn Văn Nguyên, Vũ Đức Nam. Kết quả sớm
phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của
siêu âm năng lượng holmium laser tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc giang
từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 8 năm 2017. Y Học Tp. Hồ Chí Minh .
2018; 22 (4): 55 - 61
67. Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J, et al. Minimally invasive
percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management
of small and large renal stones. Urology. 2013; 81(2): 241- 5.
68. Turna B, Umul M, Demiryoguran S, et al. How do increasing stone
surface area and stone configuration affect overall outcome of
percutaneous nephrolithotomy?. J Endourol. 2007; 21(1): 34 – 43.
69. Trần Chí Thanh, Đỗ Trường Thành, Thiều Sĩ Sắc và cộng sự. Kết quả
tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại Khoa Điều trị theo yêu cầu
Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức. Tạp chí Y dược học. 2021; số đặc biệt
1/2021: 371 - 374.
70. Thanh DT, LH Dang, and NH Hoang. Ultrasound - guided access during
percutaneous Nephrolithotomy on patients in lateral position assessment
of Outcome in 250 cases traited at the viet-germany friendship Hospital,
Vietnam. IJRPNS. 2018 ; 7(1): 22 - 30.
71. Seitz C, Desai M, Hacker A, et al. Incidence, prevention, and
management of complications following percutaneous
nephrolitholapaxy. Eur Urol. 2012; 61(1): 146 – 158.
72. Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. Urinary tract infections and post-
operative fever in percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, 2013;
31(5): 1135–1140.
73. Pan T, B Liu, S Wei, et al. Flank-suspended versus prone percutaneous
nephrolithotomy: changes of haemodynamics, arterial blood gases and
subjective feelings. Urologia. 2015. 82(2): 102-5.
74. Knoll T, Michel MS, Alken P. Surgical Atlas Percutaneous
nephrolithotomy: the Mannheim technique. BJU International. 2007;
99(1): 213 - 231.
75. Wang K, P Zhang, X Xu, et al. Ultrasonographic versus Fluoroscopic
Access for Percutaneous Nephrolithotomy: A Meta-Analysis. Urol Int.
2015. 95(1): 15 - 25.
76. Osman M, et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-
guided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int. 2005;
96(6): 875 - 878.
77. Tefekli A. Isolated upper pole access in percutaneous nephrolithotomy: a
large-scale analysis from the CROES percutaneous nephrolithotomy
global study. J Urol. 2013; 189(2): 568 - 73.
78. Aron M. Upper pole access for complex lower pole renal calculi. BJU
Int. 2004; 94(6): 849 - 52
79. Abdelhafez MF, Bedke J, Amend B, et al. Minimally invasive
percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and safe
procedure for large renal stones. BJU Int. 2012. 110(11 Pt C): E1022 – 6.
80. Bagrodia A, Gupta A, Raman JD, et al. Impact of body mass index on
cost and clinical outcomes after percutaneous nephrostolithotomy.
Urology. 2008; 72(4): 756 – 760.
81. Corbel L, et al. La chirurgie percutanée pour lithiase: résultat et
perspectives. A propos de 390 interventions. Prog Urol. 1993; 3: 658 -
665.
82. Lê Sĩ Trung. Nội soi tán sỏi qua da. Báo cáo Hội nghị Việt - Pháp lần
thứ nhất về sỏi tiết niệu. 2002
83. Darabi MR, Ahmadnia H. A comparison between percutaneous
nephrolithotomy (PCNL) and open renal surgery for treatment of renal
stones: outcomes and complications. Urology. 2006; 68 (5a): 279.
84. Clayman RV, et al. Percutaneous nephrolithotomy: extraction of renal
and ureteral calculi from 100 patients. J. Urol. 1984; 868 - 871.
85. Hoàng Long, Chu Văn Lâm, Ngô Đậu Quyền. Hiệu quả tán sỏi thận qua
da đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng và không dẫn lưu thận. Tạp chí Y
học Việt nam. 2019 ; Số đặc biệt - Tháng 8/ 2019, số 481: 180 - 193.
86. Liu J, Zhou C, Gao W, et al. Does preoperative urine culture still play a
role in predicting post - PCNL SIRS? A retrospective cohort study.
Urolithiasis. 2019 ; 48 (1): 251–256
87. Nguyễn Đình Xướng. Phân tích hiệu quả và các biến chứng của phương
pháp lấy sỏi thận qua da. Luận án tiến sĩ y học, 2010, Đại học Y Dược
Thành Phố Hồ Chí Minh.
88. Basiri A. Percutaneous Nephrolithotomy in Patient with or without a
History of Open Nephrolithotomy. J. Endourol. 2003 ; 17(4): 213 - 216.
89. Zhou X, Sun X, Chen X, et al. Effect of Obesity on Outcomes of
Percutaneous Nephrolithotomy in Renal Stone Management: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Urol Int. 2017 ; 98(4): 382 –
390.
90. Chen TF, Chen CH, Lee YJ . The role of body mass index predicting
outcome of percutaneous nephrolithotomy. Urol Sci. 2018 ; 29(5): 252.
91. Karatag T, Buldu I, Kaynar M, et al. Does the presence of
hydronephrosis have effects on micropercutaneous nephrolithotomy?
International Urology and Nephrology. 2015; 47(3): 441 - 4.
PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên:………………..Năm sinh………Giới: Nam Nữ
Nghề nghiệp:…………………………………………….Dân tộc:..................................
Địa chỉ:
Số điện thoại:...................................................................................................................
Ngày nhập viện:………………… Ngày PT:……………….Ngày ra:………….............
Chẩn đoán bệnh: sỏi thận Phải Trái
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
……………………………………………………………………………
III. TIỀN SỬ:
- TS của thận được can thiệp
Mổ mở Mổ Nội soi Không
- Can thiệp khác......
- Các bệnh khác: Có Không
IV. TOÀN TRẠNG:
- Nhiệt độ………0C, mạch………..l/p, huyết áp …………..mmHg.
- Phân nhóm BMI: Nhẹ cân Trung bình Thừa cân
V. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Không có triệu chứng Đau thắt lưng
Rối loạn tiểu tiện Sốt
VI. CÁC XN TRƯỚC PHẪU THUẬT:
1. Xét nghiệm máu:
- Công thức máu: HC …. T/L Hb……….G/l Ht….. L/L
BC ……. g/L BCĐNTT……. g/L
- Các chỉ số đông máu: Bình thường Rối loạn
Cụ thể:……………
+ Sinh hóa:
Ure:……mmol/l Creatinin:……µmol/l CRP: ……….. mg/l
Na........ mmol/l K......... mmol/l
2. Xét nghiệm nước tiểu
BC niệu Nitrit niệu
3. Cấy VK nước tiểu: Âm tính Dương tính
Loại vi khuẩn, kháng sinh đồ ( nếu dương tính )……………..
4. Siêu âm và CT:
- Sỏi thận: P T
- Kích thước sỏi ( mm ) ...........
- Độ giãn của thận: Không giãn Độ 1
Độ 2 Độ 3
- Phân loại hình thái sỏi: S1 S2 S3 S4 S5
VII. CÁC CHỈ SỐ TRONG MỔ.
- Số lần chọc:............ lần
- Chọc dò vào đài: Trên Giữa Dưới
- Số BN tụt Amplatz: ............BN
- Số BN tụt dây dẫn: .............BN
- Số BN chuyển mổ mở:....... BN
- Các biến chứng khác: (Ghi rõ).....
- Tổng thời gian phẫu thuật: ........... (phút)
- Thời gian chọc dò, nong tạo đường hầm .............(phút)
- Thời gian tán sỏi, đặt JJ và dẫn lưu thận …………….(phút)
VIII. SAU MỔ.
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: HC…… T/L Hb……….G/l Ht…….. L/L
BC …. g/L BCĐNTT…. g/L
+ Sinh hóa:
Ure:……mmol/l Creatinin:……µmol/l CRP: ……… mg/l
Na........ mmol/l K......... mmol/l
- Thời gian nằm viện:....... ngày.
- Thời gian lưu sonde niệu đạo ................. ngày
- Thời gian lưu DL thận:.......... ngày.
- Các biến chứng:
+ Chảy máu phải điều trị bổ sung: ...........
Có truyền máu không Có Không
+ Số BN sốt:.......... BN.
+ Số BN rò nước tiểu:.......... BN.
+ Số BN can thiệp ngoại khoa sau mổ:
Mổ lại:.... Có Không
+ Các biến chứng khác: cụ thể loại, số lượng.
+ Phân loại biến chứng theo Clavien- Dindo
Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V
-Siêu âm sau mổ và Xquang ngay sau mổ:
+Tình trạng sỏi ngay sau mổ: Sạch sỏi Sót sỏi
+ Kích thước sỏi: Trên 4 mm Dưới 4 mm
- Can thiệp khác:………..
IX. KHÁM LÁI SAU MỔ
- Khám lại sau mổ có không
- Tình trạng sỏi khi khám lại
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
Tên luận văn: Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da
đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Bưu điện.
ST Năm Ngày vào Ngày ra
Mã hồ sơ Họ và Tên Giới
T sinh viện viện
170905028
1. Ngô Thị Đ 1953 Nữ 05/09/2017 18/09/2017
9
170906059
2. Hoàng Đình T 1984 Nam 06/09/2017 13/09/2017
6
170926013
3. Nguyễn Mạnh H 1980 Nam 26/09/2017 04/10/2017
6
170928005
4. Phạm Văn H 1945 Nam 28/09/2017 10/10/2017
5
171005052
5. Phạm Đức M 1980 Nam 05/10/2017 13/10/2017
1
171105001
6. Trần Quang D 1949 Nam 05/11/2017 10/11/2017
9
171220069
7. Nguyễn Văn Th 1956 Nam 20/12/2017 29/12/2017
2
180102092
8. Nguyễn Văn D 1956 Nam 02/01/2018 12/01/2018
0
180124057
9. Nguyễn Như Th 1959 Nam 24/01/2018 30/01/2018
5
180123013
10. Đặng Văn S 1975 Nam 23/01/2018 30/01/2018
1
180322018
11. Trần Minh Đ 1959 Nam 22/03/2018 06/04/2018
1
180324014
12. Bùi Văn Q 1979 Nam 24/03/2018 06/04/2018
6
180410009
13. Vũ Quang Th 1968 Nam 11/04/2018 18/04/2018
7
180416008
14. Nguyễn Thị Đ 1950 Nữ 16/04/2018 23/04/2018
4
180507102
15. Nguyễn Thị D 1979 Nữ 07/05/2018 15/05/2018
7
180507001
16. Nguyễn Mạnh Tr 1983 Nam 07/05/2018 25/05/2018
8
180518093
17. Vũ Văn Th 1971 Nam 18/05/2018 28/05/2018
8
180529042
18. Nguyễn Văn Th 1955 Nam 29/05/2019 05/06/2018
9
180531005
19. Phạm Thị L 1956 Nữ 31/05/2018 13/06/2018
3
180601075
20. Phạm Ngọc T 1971 Nam 01/06/2018 11/06/2018
6
180611042
21. Đoàn Thị D 1962 Nữ 11/06/2018 18/06/2018
9
180612001
22. Dư Xuân T 1942 Nam 12/06/2018 20/06/2018
9
180618090
23. Đinh Viết L 1961 Nam 18/06/2018 25/06/2018
9
180621013
24. Doãn Thị B 1951 Nữ 21/06/2018 03/07/2018
5
180709020
25. Vũ Thị H 1973 Nữ 09/07/2018 18/07/2018
0
180719015
26. Lê Xuân Tr 1973 Nam 19/07/2018 27/07/2018
3
27. 180729027 Vũ Văn Th 1971 Nam 29/07/2018 05/08/2018
8
180719009
28. Bùi Văn Q 1979 Nam 19/07/2018 27/07/2018
0
180727079
29. Nguyễn Văn Tr 1967 Nam 27/07/2018 07/08/2018
7
180806010
30. Đinh Văn Q 1960 Nam 06/08/2018 13/08/2018
2
180807027
31. Cao Xuân Th 1968 Nam 07/08/2018 15/08/2018
0
180808053
32. Bùi Đình Đ 1969 Nam 07/08/2018 15/08/2018
3
180816087
33. Trần Văn L 1965 Nam 16/08/2018 30/08/2018
1
180819009
34. Nguyễn Thị K 1959 Nữ 19/08/2018 24/08/2018
2
180926019
35. Dương Văn M 1964 Nam 26/09/2018 03/10/2018
5
181008046
36. Trần Nhật Th 1975 Nam 08/10/2018 14/10/2018
1
181015023
37. Vũ Thị Đ 1958 Nữ 15/10/2018 23/10/2018
6
181113064
38. Đinh Văn Ph 1958 Nam 13/11/2018 20/11/2018
7
181212036
39. Vũ Huy T 1948 Nam 12/12/2018 20/12/2018
6
181217059
40. Nguyễn Văn Ph 1960 Nam 17/12/2018 25/12/2018
6
190304006
41. Đỗ Thị Th 1991 Nữ 04/03/2019 14/03/2019
0
190328065
42. Cù Thị Đ 1960 Nữ 28/03/2019 08/04/2019
9
190410056
43. Nguyễn Thị L 1967 Nữ 10/04/2019 20/04/2019
6
190520005
44. Đỗ Công Kh 1953 Nam 20/05/2019 31/05/2019
4
190523049
45. Vũ Thị Tuyết M 1969 Nữ 23/05/2019 06/06/2019
1
190813074
46. Bùi Văn Tuấn 1978 Nam 13/08/2019 22/08/2019
3
191001037
47. Bùi Văn S 1952 Nam 01/10/2019 09/10/2019
3
191024006
48. Ninh Thị H 1973 Nữ 24/10/2019 31/10/2019
1
191111105
49. Nguyễn Thị Ch 1970 Nữ 11/11/2019 22/11/2019
9
191211050
50. Nguyễn Toàn Th 1967 Nam 11/12/2019 30/12/2019
6
200220004
51. Nguyễn Văn B 1964 Nam 20/02/2020 28/02/2020
9
200309020
52. Phạm Chí D 1955 Nam 09/03/2020 20/03/2020
4
200428023
53. Phạm Văn T 1973 Nam 28/04/2020 07/05/2020
7
200506045
54. Nguyễn Thị Th 1948 Nũ 06/05/2020 20/05/2020
5
200508013
55. Nguyễn Kim H 1970 Nam 08/05/2020 15/05/2020
5
56. 200511048 Nguyễn Văn M 1983 Nam 11/05/2020 18/05/2020
8
200525006
57. Vũ Thị O 1985 Nữ 25/05/2020 08/06/2020
7
200526006
58. Lại Thị D 1969 Nữ 26/052020 03/06/2020
6
200517005
59. Lâm Thanh H 1968 Nam 27/05/2020 08/06/2020
0
200609030
60. Nguyễn Văn Đ 1960 Nam 09/06/2020 19/06/2020
4
200625005
61. Nguyễn Bá Th 1978 Nam 25/06/2020 03/07/2020
7
200629046
62. Đỗ Văn B 1969 Nam 29/06/2020 0607/2020
3
200713043
63. Dương Hữu H 1982 Nam 13/07/2020 22/07/2020
4
200723014
64. Nguyễn Đắc Th 1973 Nam 23/07/2020 04/08/2020
3
200813020
65. Phạm Văn Kh 1957 Nam 13/08/2020 21/08/2020
0
200823006
66. Bùi Văn T 1973 Nam 2308/2020 03/09/2020
6
200901026
67. Nguyễn Thị K Th 1962 Nữ 01/09/2020 09/09/2020
7
201005007
68. Tạ Phú S 1969 Nam 05/10/2020 20/10/2020
1
201015067
69. Trần Quốc K 1952 Nam 15/10/2020 23/10/2020
4
201026032
70. Nguyễn Văn H 1974 Nam 27/10/2020 03/11/2020
6
201123012
71. Phùng Gia Q 1968 Nam 23/11/2020 03/12/2020
2
201207026
72. Phạm Thị C 1955 Nữ 07/12/2020 16/12/2020
8
210105005
73. Vũ Mạnh C 1971 Nam 05/01/2021 12/01/2021
5
210107041
74. Đào Thị H 1974 Nữ 07/01/2021 15/01/2021
2
210111086
75. Nguyễn Thị Th 1983 Nữ 11/01/2021 22/01/2021
9
210119046
76. Vũ Văn Ng 1975 Nam 19/01/2021 30/01/2021
4
210415003
77. Vũ Đăng Kh 1958 Nam 15/04/2021 23/04/2021
8
200419009
78. Nguyễn Văn N 1974 Nam 19/04/2021 30/04/2021
3
210420004
79. Đào Xuân N 1957 Nam 20/04/2021 27/04/2021
7
210426010
80. Hoàng Thị B 1960 Nữ 26/04/2021 06/05/2021
8
210504003
81. Nguyễn Đình Đ 1970 Nam 04/05/2021 12/05/2021
2
210505009
82. Trần Văn T 1954 Nam 05/05/2021 14/05/2021
7
210624005
83. Vũ Đình T 1963 Nam 24/06/2021 02/07/2021
8
210628004
84. Đào Thị M 1971 Nữ 28/06/2021 06/07/2021
6
85. 210631036 Phạm Nguyễn T T 1985 Nam 31/06/2021 09/07/2021
5
Hà nội ngày 15 tháng 9 năm 2021

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN

LV CK2-33 TQAnh+DsBn N pĐHY 01.12.21

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

LV CK2-33 TQAnh+DsBn N pĐHY 01.12.21

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUỐC ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TRẦN QUỐC ANH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT T¸N SáI THËN

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2021

Trần Quốc Anh

Trần Quốc Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận..................................................................3

1.1. GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG.

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận.12

1.1.1.2. Liên quan của thận hai bên

Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận.12

Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận.12

1.1.1.3. Hình thể trong

Hình 1.4. Hình ảnh nhu mô thận và bể thận.12

Hình 1.5. Phân bố động mạch thận.12

 Tĩnh mạch thận

Hình 1.10. Đường chọc lý tưởng.

1.2.2.6. Một số nguyên nhân khác26

1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN.

1.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Nghiên cứu hồi cứu: từ tháng 09/2017 đến tháng 05/2019.

- Nhóm 2: 18,5 ≤ BMI< 25: Bình thường.

Hình 2.1. Phân độ giãn đài bể thận 57

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

Hình 2.3. Trang thiết bị phục vụ phẫu thuật

2.3.4. Tiến hành phẫu thuật.

Hình 2.5. Hình ảnh thận trên siêu âm

Hình 2.7. Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ

3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính.

3.1.2. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu cùng bên

Chưa có tiền sử mổ cũ 74 87,1

Có tiền sử mổ cũ lấy sỏi cùng bên 11 12,9

3.1.3. Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu

3.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN

Triệu chứng lâm sàng khi vào viện Số lượng Tỷ lệ %

Không có triệu chứng 3 3,5%

Đau âm ỉ thắt lưng 69 81,2%

Rối loạn tiểu tiện 9 10,6%

3.2.1. Đặc điểm trên cận lâm sàng

Bên phải Bên trái

Biểu đồ 3.4. Vị trí sỏi.

 Phân loại kích thước sỏi.

Biểu đồ 3.5. Phân loại kích thước sỏi

 Mức độ ứ nước thận.

 Xét nghiệm sinh hóa khi vào viện.

Chỉ số X ± SD Min - Max

Ure (mmol/L) 5,7 ± 1,5 2.40 – 9.6

Creatinin (µmol/l) 89,5 ± 20,1 55.00 - 187

CRP (mg/l) 4,1 ± 6,3 0.10 – 41.3

 Xét nghiệm nước tiểu khi vào viện

Dương tính Âm tính

Biểu đồ 3.6. Xét nghiệm nước tiểu.