ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

------------------------------------------

TRẦN VĂN MINH

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Hà Nội, 2020
 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
------------------------------------------

TRẦN VĂN MINH

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng
Mã số: 8310401.02.

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Thu Hương

Hà Nội, 2020
 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Trần Thu Hương.
Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng.

Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2020

Học viên

Trần Văn Minh

 LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết
ơn tới các thầy, các cô trong Khoa Tâm lý học - Trường Đại học Khoa học Xã hội
và Nhân văn – Đại học Quốc gia Hà Nội, đã luôn tận tâm giảng dạy, truyền đạt cho
tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt 2 năm học tập tại khoa.
Đặc biệt, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Trần Thu
Hương và PGS.TS Nguyễn Thị Minh Hằng – những người cô đã dành nhiều thời
gian tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình tiến hành nghiên
cứu và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn thạc sĩ này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến tập thể lãnh đạo, cán bộ và
nhân viên Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi đã tạo điều kiện cho tôi tham gia
khóa học này.
Sau cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các bạn học viên trong lớp Cao
học tâm lý học lâm sàng khóa 2018-2020, gia đình, bạn hữu, đồng nghiệp đã luôn
đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2020
Học viên

Trần Văn Minh

 MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 6
1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu...................................................................... 6
2. Mục đích nghiên cứu ............................................................................................... 7
3. Nhiệm vụ nghiên cứu .............................................................................................. 7
4. Khách thể nghiên cứu .............................................................................................. 7
5. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................................... 8
Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA
VÀ CAN THIỆP BẰNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ.................................................. 11
1.1. Tổng quan nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa ............................................ 11
1.1.1. Tỷ lệ dịch tễ mắc rối loạn lo âu lan tỏa .......................................................... 11
1.1.2. Tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa....................................................................... 11
1.2. Lý luận về rối loạn lo âu lan tỏa ..................................................................... 12
1.2.1. Khái niệm rối loạn lo âu lan tỏa ..................................................................... 12
1.2.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh và các yếu tố liên quan rối loạn lo âu lan tỏa ......... 13
1.2.3. Chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa .................................................................... 19
1.2.4. Các vấn đề sức khỏe kèm theo ........................................................................ 21
1.2.5. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................................... 21
1.2.6. Tiến triển và tiên lượng ................................................................................... 23
1.2.7. Giới thiệu về can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa ................................................. 23
1.3. Đánh giá lâm sàng và can thiệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa ...................... 24
1.3.1. Đánh giá lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa ....................................................... 24
1.3.2. Can thiệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa ........................................................... 27
1.3.3. Liệu pháp nhận thức - hành vi ........................................................................ 27
1.3.4. Liệu pháp thư giãn .......................................................................................... 37
1.3.5. Rối loạn lo âu lan tỏa dưới tiếp cận của một số trường phái tâm lý khác ............. 38

1
Chương 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN
LO ÂU LAN TỎA ................................................................................................... 41
2.1. Thông tin chung về thân chủ ........................................................................... 41
2.1.1. Thông tin hành chính ...................................................................................... 41
2.1.2. Lý do thăm khám ............................................................................................. 41
2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ ........................................................................................... 41
2.1.4. Ấn tượng ban đầu về thân chủ ........................................................................ 41
2.2. Các vấn đề đạo đức .......................................................................................... 42
2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng ............................................................. 42
2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình
đánh giá .................................................................................................................... 42
2.2.3. Đạo đức trong can thiệp tâm lý....................................................................... 42
2.3. Đánh giá ............................................................................................................ 43
2.3.1. Thông tin để đánh giá và chẩn đoán ............................................................... 43
2.3.2. Kết quả đánh giá ............................................................................................. 46
2.3.3. Định hình trường hợp...................................................................................... 53
2.4. Lập kế hoạch can thiệp .................................................................................... 56
2.4.1. Xác định các mục tiêu ..................................................................................... 56
2.4.2. Kế hoạch can thiệp .......................................................................................... 57
2.5. Thực hiện can thiệp .......................................................................................... 60
2.5.1. Các nội dung chính của từng buổi can thiệp .................................................. 60
2.5.2. Giai đoạn 1: Xây dựng mối quan hệ lâm sàng, đánh giá ban đầu ................. 62
2.5.3. Giai đoạn 2: Can thiệp tâm lý nhằm giảm các triệu chứng lo âu................... 73
2.5.4. Giai đoạn 3: Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp ........................................ 85
2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp ............................................................................ 87
2.6.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá ............... 87
2.6.2. Kết quả đánh giá ............................................................................................. 88
2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau trị liệu ................................................................. 92
2.7.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ ................................................................... 92
2.7.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu ......................................................................... 93

2
2.8. Bàn luận ............................................................................................................ 93
2.8.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện ............................................................ 93
2.8.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu ................................................... 94
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 98

3
 DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Điểm số phân loại mức độ của thang DASS ............................................ 26
Bảng 2.1. Tóm tắt thông tin về vấn đề của thân chủ ................................................. 46
Bảng 2.2. Chẩn đoán, đánh giá vấn đề của thân chủ theo DSM-5............................ 48
Bảng 2.3. Mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình trong trị liệu ................................. 56
Bảng 2.4. Mục tiêu và các kỹ thuật can thiệp giảm các triệu chứng lo âu ................ 58
Bảng 2.5. Mục tiêu và các kỹ thuật can thiệp kích hoạt hành vi............................... 59
Bảng 2.6. Mục tiêu và các kỹ thuật dự phòng lo âu tiến triển trở lại ........................ 60
Bảng 2.7. Thay đổi về tâm trạng của thân chủ trong giai đoạn 1 ............................. 72
Bảng 2.8. Hoạt động thay thế thói quen sử dụng cà phê........................................... 79
Bảng 2.9. Kích hoạt hành vi đi học quân sự ............................................................. 82
Bảng 2.10. Đánh giá của thân chủ và gia đình .......................................................... 88
Bảng 2.11. Kết quả đánh giá hiệu quả can thiệp theo DSM-5 .................................. 90
Bảng 2.12. Đánh giá hiệu quả can thiệp theo DASS, EPI, PSQI.............................. 90
Bảng 2.13. Đánh giá hiệu quả bằng thang Karvasarxki ............................................ 91

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Cơ sở hình thành triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa................................. 18
Sơ đồ 2.1. Các thời điểm đánh giá hiệu quả can thiệp .............................................. 88

4
 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APA American Psychiatric Association
Hội Tâm thần học Hoa Kỳ
CBT Cognitive Behavior Theraphy
Can thiệp nhận thức – hành vi
CIDI Composite International Diagnostic Interview
Bản phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp
DASS Depression Anxiety Stress Scales
Thang đánh giá trầm cảm – lo âu – stress
DSM Diagnostic and statistical manual of mental disorders
Thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần
EPI Eysenck's Personality Inventory
Thang khảo sát nhân cách Eysenck
fMRI Functional magnetic resonance imaging
Hình ảnh cộng hưởng từ chức năng
GAD Generalized anxiety disorder
Rối loạn lo âu lan tỏa
GWAS Genome-wide association study
Nghiên cứu liên kết toàn bộ hệ gen
HV Học viên
ICD International Classification of Diseases
Bảng phân loại bệnh quốc tế
PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index
Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh
SAS The Zung Self Rating Axiety Scale
Thang đánh giá lo âu Zung
TC Thân chủ
WHO World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới

5
 MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu

Rối loạn lo âu lan tỏa (generalized anxiety disorder – GAD) là một dạng rối
loạn lo âu phổ biến, đặc trưng bởi những mối lo lắng dai dẳng, lan tỏa, tản mạn,
không khu trú vào một sự kiện hoàn cảnh đặc biệt nào ở xung quanh hoặc có liên
quan với những sự kiện đã qua không còn tính thời sự nữa, tiến triển thay đổi nhưng
có xu hướng mạn tính (WHO, 1992). Các triệu chứng lo lắng quá mức luôn phối
hợp với các triệu chứng cơ thể như căng cơ, dễ bị kích thích, khó vào giấc ngủ và
bồn chồn. Các triệu chứng lo âu không phải là hậu quả của một bệnh cơ thể hoặc do
một chất và không xảy ra trong phạm vi một rối loạn tâm thần khác. Người bệnh
không thể kiểm soát được các lo lắng này, giảm khả năng lao động, sinh hoạt, và
các chức năng khác (Bùi Quang Huy, 2017).
Trong cuộc sống, rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn tâm thần thường gặp
với tỷ lệ người mắc trong 1 năm từ 3% đến 8%, tỷ lệ gặp trong suốt cuộc đời từ 5%
đến 8% trong dân số (Bùi Quang Huy, 2017). Tỷ lệ này ở Mỹ, hằng năm ước tính
2% dân số trưởng thành bị rối loạn lo âu lan tỏa. Ở Anh, 3% trong dân số mắc rối
loạn lo âu lan tỏa và chỉ 8% trong số đó được chẩn đoán và điều trị chính thức
(Bebbington et al., 2000).
Rối loạn lo âu lan tỏa còn kèm theo triệu chứng nhiều rối loạn tâm thần khác.
Khoảng 67% người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa đã có ít nhất một giai đoạn rối loạn
trầm cảm trong suốt cuộc đời, và có 17% số người bệnh có thỏa mãn rối loạn cảm
xúc lưỡng cực (Judd et al., 1998), ngoài ra người ta còn thường gặp triệu chứng ám
ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định, rối loạn hoảng sợ, rối loạn nghiện chất kết hợp
trên người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa (Bùi Quang Huy, 2017).
Tỷ lệ mắc cao, cộng với những đổ vỡ do rối loạn lo âu nói chung và rối loạn lo
âu lan tỏa nói riêng gây ra trong cuộc sống khiến nó trở thành gánh nặng. Năm 2008
tại Việt Nam, rối loạn lo âu là gánh nặng cao hàng thứ 7 ở nữ giới (Bộ Y tế, 2011).
Việc chữa trị lo âu sẽ góp phần chữa trị các rối loạn khác kèm theo; ngoài ra
trải nghiệm lâm sàng phong phú sẽ giúp nhà tâm lý lâm sàng có điều kiện nghiên

6
cứu thêm về cơ chế hình thành, đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan, cũng như
thực hành các kỹ thuật trị liệu phù hợp, hiệu quả góp phần phát triển nghề nghiệp.
Trên thế giới, trị liệu tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa đã được kiểm chứng và
khuyến nghị như là phương pháp đầu tay. Liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý
đều cho thấy có hiệu quả trong việc làm thuyên giảm các triệu chứng lo âu và các
triệu chứng khác của rối loạn lo âu lan tỏa. Theo Baldwin, tỉ lệ tái phát rối loạn lo
âu lan tỏa sau khi điều trị bằng liệu pháp tâm lý thấp hơn điều trị bằng thuốc
(Baldwin et al., 2005).
Trong quá trình học tập và nghiên cứu tác giả nhận thấy, ở Việt Nam, việc trị
liệu rối loạn lo âu lan tỏa chủ yếu bằng hóa dược, còn mang tính điều trị triệu chứng
nên người bệnh phải điều trị kéo dài, tốn kém, có nguy cơ phụ thuộc thuốc, tác dụng
phụ, và nguy cơ tái phát cao, cũng như không hoặc khó giải quyết được các rối loạn
nhân cách và hành vi kèm theo. Việc trị liệu tâm lý dựa trên việc tìm hiểu quá trình
hình thành, cơ chế phát triển và các yếu tố duy trì rối loạn lo âu lan tỏa, từ đó giải
quyết được gốc rễ các vấn đề về hành vi tránh né, nhận thức sai lệch, cảm xúc lo âu,
góp phần trị liệu khỏi hoặc đỡ rối loạn lo âu, cho hiệu quả bền vững hơn.
Từ các vấn đề trên, tác giả quyết định chọn đề tài “Can thiệp tâm lý cho
một trường hợp rối loạn lo âu lan tỏa” làm luận văn tốt nghiệp.
2. Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu lý luận và thực tiễn lâm sàng về can thiệp tâm lý cho người có
rối loạn lo âu lan tỏa. Trên cơ sở đó đề xuất các phương pháp đánh giá và can thiệp
hiệu quả cho một trường hợp cụ thể.
3. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Trình bày một số vấn đề lý luận liên quan đến rối loạn lo âu lan tỏa, điểm
luận một số nghiên cứu lâm sàng về rối loạn lo âu lan tỏa và can thiệp rối loạn lo âu
lan tỏa bằng liệu pháp tâm lý.
- Tiến hành đánh giá, can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa bằng liệu pháp tâm lý,
đánh giá hiệu quả can thiệp, đưa ra kết luận và kiến nghị cho trường hợp lâm sàng.
4. Khách thể nghiên cứu
Nam thân chủ 19 tuổi có rối loạn lo âu lan tỏa.

7
 5. Phương pháp nghiên cứu
 Phương pháp nghiên cứu tài liệu
Mục đích chính của phương pháp này là nghiên cứu các tài liệu liên quan rối
loạn lo âu nói chung và rối loạn lo âu lan tỏa nói riêng; các ứng dụng của các
phương pháp tâm lý trị liệu cho rối loạn lo âu lan tỏa để xây dựng cơ sở lý luận cho
đề tài và định hướng lựa chọn các phương pháp tâm lý trị liệu cho các thân chủ có
rối loạn lo âu lan tỏa.
 Phương pháp quan sát lâm sàng
Nhà tâm lý trực tiếp tiến hành quan sát biểu hiện của các mặt nhận thức, thái
độ, xúc cảm, hành vi, các cơ chế phòng vệ của thân chủ trong các hoàn cảnh cụ thể.
Quan sát cách ứng xử của thân chủ với những người xung quanh và của những
người xung quanh với thân chủ.
Nhà tâm lý có thể hướng dẫn người thân quan sát các biểu hiện của hành vi,
cảm xúc của thân chủ trong những tình huống sinh hoạt ở gia đình, các môi trường
xã hội khác.
Các quan sát lâm sàng này giúp ghi nhận và mô tả chính xác các biểu hiện
của rối loạn lo âu của thân chủ nhằm mục đích đánh giá mức độ cũng như cơ sở để
đánh giá hiệu quả của can thiệp.
 Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng
Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng được sử dụng nhằm mục đích thiết lập
mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ; thông qua hỏi chuyện để thu thập các
thông tin cần thiết cho việc chẩn đoán rối loạn và mức độ rối loạn ở thân chủ cũng
như làm rõ các động cơ tiềm ẩn và các cơ chế tâm lý bên trong của thân chủ, đồng
thời trợ giúp bước đầu cho thân chủ trong những trường hợp cần thiết. Hỏi chuyện
lâm sàng còn giúp nhà tâm lý tìm hiểu được tiền sử, bệnh sử của thân chủ, thời điểm
bộc lộ các triệu chứng, thu thập được các thông tin về gia đình của thân chủ; các
thông tin về quá trình thăm khám, điều trị trước đây của thân chủ (Nguyễn Thị
Minh Hằng, 2017).

8
  Phương pháp nghiên cứu trường hợp
Mục đích là để mô tả bệnh sinh, bệnh nguyên, triệu chứng, mức độ triệu
chứng, mô tả các mối quan hệ của thân chủ và ảnh hưởng của các quan hệ đó đến
triệu chứng rối loạn lo âu như thế nào. Khi sử dụng phương pháp này học viên
nhằm mục đích xác định các sự kiện, hiện tượng quan trọng đã diễn ra trong cuộc
sống của thân chủ và sự kiện gây ra rối loạn lo âu; cách thức thân chủ ứng phó với
các sự kiện đó; hiệu quả của các cách thức ứng phó đó và mức độ căng thẳng mà
các sự kiện đó gây ra cho thân chủ; nhận biết được các diễn biến nhận thức, thái độ,
cảm xúc, hành vi của thân chủ tại thời điểm trước, trong và sau khi xuất hiện rối
loạn lo âu; xác định các yếu tố nguy cơ và các yếu tố thúc đẩy vấn đề của thân chủ.
Bên cạnh đó tìm hiểu các đánh giá của thân chủ và những người liên quan về vấn đề
của thân chủ; các mối quan hệ của thân chủ với những người xung quanh và với
môi trường; và ảnh hưởng của môi trường và những người xung quanh đến thân chủ
và vấn đề của thân chủ. Ngoài ra khi sử dụng phương pháp nghiên cứu trường hợp,
nhà tâm lý còn nhằm mục đích tìm hiểu cấu trúc nhân cách và các cơ chế phòng vệ
của thân chủ.
 Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cuộc đời
Nhằm thu thập các thông tin về các sự kiện quan trọng diễn ra trong từng giai
đoạn cuộc đời của thân chủ có liên quan đến sự xuất hiện, biểu hiện và làm tăng
thêm mức độ trầm trọng của rối loạn lo âu và các vấn đề liên quan ở thân chủ. Khi
sử dụng phương pháp này trong nghiên cứu của mình, học viên tập trung tìm hiểu
các vấn đề như: các sự kiện quan trọng diễn ra trong suốt tiến trình cuộc sống của
thân chủ từ thời thơ ấu cho đến thời điểm hiện tại; các sự kiện quan trọng diễn ra
trước khi rối loạn lo âu xuất hiện và ảnh hưởng của chúng; các sự kiện quan trọng
diễn ra sau khi rối loạn lo âu xuất hiện và ảnh hưởng của chúng.
 Phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý
Mục đích là để đánh giá lại hiệu quả của từng giai đoạn hoặc cả tiến trình can
thiệp, trị liệu tâm lý nhằm điều chỉnh các kỹ thuật tâm lý trị liệu cho phù hợp; giúp
cho thân chủ có thêm niềm tin, động lực tiếp tục nỗ lực khắc phục các rối loạn của

9
mình. Có thể đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua đánh giá của thân chủ và gia
đình, đánh giá của nhà trị liệu.
Ở đây thông qua các thang đo, có thể sử dụng 2 cách khác nhau để đánh giá
hiệu quả của quá trình can thiệp:
Thứ nhất, sử dụng lại các công cụ đã dùng để đánh giá tình trạng của thân
chủ trước khi trị liệu.
Thứ hai, sử dụng bộ câu hỏi Karvasarxki để khảo sát về sự cải thiện hiệu
quả lâm sàng về (1) mức độ giảm bớt của các triệu chứng; (2) mức độ ý thức về cơ
chế nảy sinh rối loạn; (3) mức độ thay đổi thái độ của nhân cách; (4) mức độ cải
thiện các chức năng xã hội (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017).
 Phương pháp trắc nghiệm/thang đo
Mục đích của việc sử dụng các trắc nghiệm là thu thập những minh chứng
bằng định lượng về mức độ cũng như biểu hiện của các triệu chứng ở thân chủ, để
hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá. Trong khuôn khổ nghiên cứu về chẩn đoán, đánh giá
và trị liệu tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa, có thể sử dụng các trắc nghiệm EPI, DASS
và PSQI để đánh giá và khảo sát các đặc điểm về nhân cách, mức độ triệu chứng lo
âu và các triệu chứng rối loạn kèm theo như trầm cảm, stress, rối loạn giấc ngủ.

10
 Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA
VÀ CAN THIỆP BẰNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ

1.1. Tổng quan nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa
1.1.1. Tỷ lệ dịch tễ mắc rối loạn lo âu lan tỏa
Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD) là một rối loạn tâm thần thường gặp với tỷ lệ
người bị bệnh trong 1 năm từ 3% đến 8%, tỷ lệ gặp trong suốt cuộc đời từ 5% đến
8% trong dân số. Và GAD chiếm đến 25% số người bệnh phải đi khám bệnh do bị
các rối loạn lo âu (Bùi Quang Huy, 2017).
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV (APA, 1994), vào năm 2000 một
nghiên cứu dịch tễ các rối loạn tâm thần ở 6 quốc gia châu Âu cho thấy tỷ lệ mắc
GAD trong 12 tháng là 1% và trong cuộc đời là 2,8% (Investigators et al., 2004).
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10 (WHO, 1992), nghiên cứu dịch tễ
của Connell tại Bắc Ai Len cho tỷ lệ mắc GAD trong 1 tháng là 0,15% và trong 1
năm là 0,15% (Mcconnell, Bebbington, Mcclelland, Gillespie, & Houghton, 2002).
Người ta cũng nhận thấy tỷ lệ mắc GAD ở các nước phát triển cao hơn ở các
nước kém phát triển hơn (DSM-5, APA, 2013).
Nghiên cứu dịch tễ GAD tại 130 địa điểm ở Đức theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của ICD - 10 cho thấy tỷ lệ mắc GAD theo tuổi như sau: 18-24 tuổi (1,0%), 25-34
tuổi (0,7%), 35-44 tuổi (1,5%), 45-54 tuổi (2,0%), từ 55 tuổi trở lên (2,2%) (Carter,
Wittchen, Pfister, & Kessler, 2001).
Nghiên cứu khảo sát sức khỏe tâm thần ở Úc trên 10.641 người với công cụ
phỏng vấn CIDI theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10 cho kết quả tỷ lệ mắc
GAD theo tuổi như sau: 18-24 tuổi (3,0%), 25-34 tuổi (3,9%), 35- 44 tuổi (4,5%),
45-54 tuổi (4,9%), 55-64 tuổi (3,0%), từ 65 tuổi trở lên (1,6%) (Hunt, Issakidis, &
Andrews, 2002).
Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc GAD cao trong cộng đồng.
1.1.2. Tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa
Tuổi khởi phát của rối loạn lo âu vào cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu trưởng
thành. Tuổi khởi phát thông thường trong khoảng 10 đến 20 tuổi. Người bệnh

11
thường đến khám lần đầu ở độ tuổi 20. Tỷ lệ gặp ở giới nữ thường cao hơn giới
nam, cụ thể là tỷ lệ 2:1 giữa giới nữ và giới nam, sự ghi nhận chẩn đoán đỉnh điểm
vào độ tuổi trung niên và giảm dần theo những năm cuối đời (APA, 2013).
Theo DSM-5 tuổi trung bình khởi phát của GAD là 30 tuổi; tuy nhiên, độ
tuổi khởi phát thay đổi trên một khoảng rất rộng, và nó có tuổi khởi phát trung bình
muộn hơn so với các rối loạn lo âu khác; sự khởi phát của rối loạn hiếm khi xảy ra
trước tuổi vị thành niên; các triệu chứng của lo âu và lo lắng quá mức có thể xuất
hiện sớm trong cuộc sống nhưng sau đó được biểu hiện thành tính khí lo lắng (APA,
2013).
Ngoài ra, biểu hiện lâm sàng của GAD là tương đối nhất quán trong suốt
cuộc đời. Sự khác biệt cơ bản giữa các nhóm tuổi nằm ở nội dung lo âu của mỗi cá
nhân. Trẻ em và thanh thiếu niên có xu hướng lo âu nhiều hơn về điểm số học tập
và thành tích thể thao, trong khi người lớn quan tâm nhiều hơn về hạnh phúc của gia
đình hoặc sức khỏe (APA, 2013).
1.2. Lý luận về rối loạn lo âu lan tỏa
1.2.1. Khái niệm rối loạn lo âu lan tỏa
Lo âu hay lo lắng là một trạng thái tâm lý và sinh lý đặc trưng bởi các yếu tố
về cơ thể, cảm xúc, nhận thức, và hành vi. Đây là cảm xúc thường gặp và là phản
ứng bình thường của con người với nhiều mức độ khác nhau, sự trải nghiệm cảm
xúc này hầu hết là do đáp ứng với các kích thích của môi trường và thường là
những biểu hiện nhất thời. Sự lo lắng xảy ra để có được sự quan tâm chú ý cần thiết.
Tuy nhiên ở nhiều người sự lo lắng quá mức trở thành rối loạn lo âu.
Trong cuốn Từ điển tâm lý học (Vũ Dũng, 2009) đã khái quát về lo âu và rối
loạn lo âu như sau: “Lo âu là sự sợ hãi quá mức không có nguyên nhân hay do chủ
quan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần hay do một
bệnh cơ thể. … Rối loạn lo âu là rối loạn mà người bệnh không thể kiểm soát được,
biểu hiện bền vững và mang tính lan toả thậm chí có thể xảy ra dưới dạng kịch
phát” (Vũ Dũng, 2009).
Cụ thể, những người bị rối loạn lo âu có xu hướng phản ứng sợ hãi với một
số đối tượng hoặc tình huống. Lúc này, họ sẽ biểu hiện những triệu chứng về tinh

12
thần như lo lắng hoặc hoảng loạn, biểu hiện về thể chất như tim đập nhanh và đổ
nhiều mồ hôi.
Nói chung, để một người được chẩn đoán mắc rối loạn lo âu, nỗi sợ hãi hoặc
lo lắng phải không tương xứng với tình huống hoặc độ tuổi không phù hợp và cản
trở khả năng hoạt động bình thường của chủ thể (Parekh, 2017).
Rối loạn lo âu bao gồm nhiều dạng biệt định khác nhau, trong đó GAD là
phổ biến nhất, chiếm đến 25% trong số người bệnh đi khám bệnh do các rối loạn lo
âu (Bùi Quang Huy, 2017).
Theo DSM-5, GAD được đặc trưng bởi các lo lắng không thực tế hoặc quá
mức và lo lắng về hai hay nhiều sự kiện hoặc các hoạt động, diễn ra hầu như hàng
ngày trong suốt một thời gian ít nhất 6 tháng (APA, 2013).
Theo ICD-10, GAD được xếp vào nhóm các rối loạn liên quan đến stress, mã
F41.1, với đặc tính là những mối lo lắng dai dẳng, lan tỏa, tản mạn, không khu trú
vào một sự kiện hoàn cảnh đặc biệt nào ở xung quanh hoặc có liên quan với những
sự kiện đã qua không còn tính thời sự nữa, tiến triển thay đổi nhưng có xu hướng
mạn tính (WHO, 1992; Nguyễn Doãn Phương & cộng sự, 2019).
Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của DSM-5 để làm khái niệm GAD trong luận
văn này.
1.2.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh và các yếu tố liên quan rối loạn lo âu lan tỏa
1.2.2.1. Bệnh nguyên rối loạn lo âu lan tỏa
Các yếu tố quan trọng là nguyên nhân gây ra các bệnh lý tâm căn nói chung
và GAD nói riêng bao gồm sang chấn tâm lý, nhân cách (khả năng chống đỡ của
nhân cách) và cơ thể, môi trường (Nguyễn Việt, 1984).
 Yếu tố sang chấn tâm lý
Sang chấn tâm lý được hiểu là những sự kiện, hoàn cảnh hoặc những yếu tố
kích thích tác động vào tâm thần gây ra những cảm xúc mạnh, phần lớn là tiêu cực
như căng thẳng, lo lắng, buồn chán. Sang chấn tâm lý có thể là nguyên nhân trực
tiếp hoặc là nhân tố thúc đẩy gây ra GAD. Nghiên cứu của Blazer và cộng sự nhận
thấy sự xuất hiện của một hoặc nhiều sự kiện, tình huống bất lợi làm tăng nguy cơ
xuất hiện GAD (Blazer, Hughes, & George, 1987). Theo Brantley, nguyên nhân

13
khởi phát và duy trì tình trạng mạn tính GAD là do sự gia tăng các yếu tố gây căng
thẳng trong cuộc sống như các vấn đề gia đình, nhà ở, tài chính, công việc, học tập,
bệnh tật và sức khỏe (Brantley, Mehan Jr, Ames, & Jones, 1999).
 Yếu tố nhân cách và cơ thể
Sang chấn tâm lý có gây ra GAD hay không, phụ thuộc chủ yếu vào nhân
cách. Nhân cách gồm bốn nhóm thuộc tính tâm lý điển hình của cá nhân là xu
hướng, tính cách, khí chất và năng lực. Nhân cách nói chung là loại hình hoạt động
thần kinh tương đối bền vững của cá nhân. Trong đó, thành phần khí chất có ý nghĩa
đặc biệt trong việc hình thành GAD (Nguyễn Việt, 1984).
Một số tác giả nhận thấy GAD thường xuất hiện ở những người có loại hình
thần kinh không ổn định (Bourgeois & Brown, 2015; Hettema, Prescott, & Kendler,
2004). Trong các rối loạn lo âu đặc biệt với GAD, nhân cách đóng vai trò quan
trọng hơn sang chấn tâm lý. Loại hình thần kinh không ổn định hay loại hình thần
kinh yếu, dễ tổn thương được coi là thành tố tiên quyết trong sức chịu đựng đối với
những tác động của các sự kiện, tình huống gây sang chấn tâm lý.
Trong nghiên cứu của Trần Nguyễn Ngọc tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch
Mai cho thấy đa số bệnh nhân GAD có kiểu hình thần kinh hướng nội và không ổn
định (122 ca trên 158 ca đánh giá chiếm tỷ lệ 77,2%) (Trần Nguyễn Ngọc, 2018).
Ngoài ra, cơ thể khỏe mạnh là một nhân tố tốt cho nhân cách chống đỡ với
sang chấn tâm lý. Trong những điều kiện cơ thể suy yếu do chấn thương, nhiễm
khuẩn, nhiễm độc, thiếu dinh dưỡng lâu ngày, làm việc quá sức, thiếu ngủ, bệnh cơ
thể nặng, có thai, sinh đẻ, nghiện rượu thì một sang chấn tâm lý nhẹ cũng có thể là
nguyên nhân gây ra GAD (Nguyễn Việt, 1984).
Nhiều bằng chứng cho thấy GAD có yếu tố di truyền. Khoảng một phần ba
nguy cơ mắc GAD là do di truyền, và những yếu tố di truyền này trùng lặp với nguy
cơ mắc các rối loạn cảm xúc và lo âu khác, đặc biệt là rối loạn trầm cảm chủ yếu
(APA, 2013). Nghiên cứu phả hệ trên từng cá nhân trong gia đình và trên các cặp
sinh đôi cho tỷ lệ di truyền GAD lần lượt là 19,5% và 30% (Stein, Hollander, &
Rothbaum, 2009).
 Yếu tố môi trường

14
 Yếu tố môi trường góp phần quan trọng trong nguyên nhân khởi phát và duy
trì GAD.
Các đối tượng sống trong môi trường khắc nghiệt, căng thẳng, nhiều trải
nghiệm đau thương có tỷ lệ GAD, trầm cảm chủ yếu cao hơn. Ví dụ, các binh sĩ
Hoa Kỳ khi trở về từ Áp-ga-nix-stan và I-rắc có tỷ lệ mắc GAD tương ứng khoảng
14% đến 15%, và tỷ lệ mắc trầm cảm chủ yếu khoảng 16% đến 17%, cao hơn nhiều
so với dân số chung (Hoge et al., 2004).
Theo một số nghiên cứu, nguy cơ mắc GAD tăng cao ở những môi trường
gia đình mà cha mẹ, họ hàng có các vấn đề về lo lắng, các bệnh lý như GAD, trầm
cảm hoặc môi trường bố mẹ sử dụng rượu và lạm dụng chất gây nghiện, bất hòa, ly
hôn, không chăm sóc con, trẻ bị ngược đãi, bị bạo hành, gia đình có trẻ sớm bị mồ
côi (McLaughlin, Behar, & Borkovec, 2008; Moffitt et al., 2007).
Mặc dù những nghịch cảnh thời thơ ấu và sự bao bọc quá mức của cha mẹ có
liên quan đến GAD, nhưng không có yếu tố môi trường nào được xác định là đặc
hiệu để đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán (APA, 2013).
1.2.2.2. Bệnh sinh rối loạn lo âu lan tỏa
Nhiều quan điểm cho rằng cơ chế phát sinh các triệu chứng của GAD là do
sự rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh, các hormon thần kinh steroid (Martin,
Ressler, Binder, & Nemeroff, 2009).
 Rối loạn Gamma - Aminobutyric Acid (GABA)
Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI) cho thấy nồng độ GABA
giảm do tăng hoạt động hạch hạnh nhân (amygdala) (Nuss, 2015; Hölzel et al.,
2013; Nitschke et al., 2009). Bên cạnh đó, GABA có thể gây ra các triệu chứng của
GAD do có khả năng kiểm soát nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh và kiểm soát
hoạt động của các tuyến nội tiết (Martin et al., 2009; Melon & Maguire, 2016;
Sarkar, Wakefield, MacKenzie, Moss, & Maguire, 2011).
 Rối loạn Norepinephrine (NE)
Nồng độ norepinephrine tăng cao trong não hoặc ở thần kinh tự trị là nguyên
nhân gây ra các triệu chứng GAD (Atzori et al., 2016; Bangasser et al., 2013). Trên
lâm sàng, sự đa dạng các triệu chứng phụ thuộc vào nồng độ và vị trí tác động của

15
norepinephrine. Khi norepinephrine tăng cao ở vỏ não trán trước, vùng dưới đồi,
hạch hạnh nhân có thể xuất hiện một số triệu chứng như: căng thẳng tâm thần, cáu
bẳn khó chịu, tăng nhạy cảm, giảm chú ý, giảm sự linh hoạt trong nhận thức và mất
ngủ. Nồng độ norepinephrine tăng cao tại hệ thần kinh tự trị có thể làm xuất hiện
một số triệu chứng như: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thở gấp, các triệu chứng tiêu
hóa, các rối loạn nội tiết (Cottingham, Ferryman, & Wang, 2015; Steenbergen,
Sellaro, de Rover, Hommel, & Colzato, 2015; Viemari, Garcia III, Elsen, &
Ramirez, 2013). Bên cạnh đó, norepinephrine có thể là nguyên nhân gây ra các triệu
chứng của GAD do gián tiếp tăng cường hoạt động của thụ thể glutamatergic hoặc
ức chế thụ thể GABAA (Zimnik, Treadway, Smith, & Araneda, 2013; Salgado et
al., 2011; Salgado et al., 2012).
 Rối loạn Serotonin
Một số nghiên cứu phát hiện giảm nồng độ Serotonin (5-HT) làm xuất hiện
các triệu chứng lo âu và các triệu chứng khác của GAD (Carhart-Harris & Nutt,
2017; Rancillac, 2016; Maron et al., 2004). Một số nghiên cứu khác cho biết, sự
tổng hợp Serotonin ở nhân Raphe không những chịu sự kiểm soát của Glutamat mà
còn chịu sự kiểm soát của vỏ não trước trán, hồi hải mã, hạch hạnh nhân và vùng
dưới đồi (Guilherme Graeff & Zangrossi, 2010; Takahashi et al., 2015).
 Rối loạn các peptide thần kinh
Các peptide thần kinh có thể gây ra triệu chứng lo âu và các triệu chứng của
GAD thông qua GABA hoặc glutamate (Burbach, 2011). Một số peptide thần kinh
được cho là gây ra các triệu chứng lo âu đã được xác định bao gồm: Cholecystokinin
(CCK) và Neuropeptide Y (Martin et al., 2009; Bowers et al., 2012).
 Rối loạn neurosteroid
Neurosteroid có thể trực tiếp hoặc gián tiếp tác động vào GABA-A gây ra
các triệu chứng của GAD (Zorumski, Paul, Izumi, Covey, & Mennerick, 2013;
Gunn, Brown, Lambert, & Belelli, 2011). Khi nồng độ neurosteroid giảm dẫn đến
giảm hoạt động của GABA-A làm xuất hiện triệu chứng lo âu (Zorumski et al.,
2013).

16
 Tóm lại, rối loạn hệ GABA đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của GAD.
Rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh khác có thể trực tiếp hoặc thông qua tác
động vào hệ GABA để gây ra các triệu chứng.
1.2.2.3. Cơ sở hình thành triệu chứng GAD
Trong đường xử lý thông tin chậm, vỏ não cảm giác nhận tín hiệu từ các giác
quan và gửi tín hiệu đến vùng đồi thị. Vùng đồi thị nhận tín hiệu cảm giác từ vỏ não
cảm giác và gửi tín hiệu đến hạch hạnh nhân. Hạch hạnh nhân gửi tín hiệu đến vỏ
não hồi đai (anterior cingulate cortex) (Nitschke et al., 2009). Vỏ não hồi đai gửi tín
hiệu đến vỏ não trước trán. Vỏ não trước trán nhận tín hiệu và gửi sang vùng bụng
vỏ não trước trán phân tích, xử lý tín hiệu sau đó gửi ngược lại vỏ não hồi đai. Vỏ
não hồi đai nhận tín hiệu đã được xử lý và gửi tín hiệu đến hạch hạnh nhân. Vỏ não
hồi đai, hạch hạnh nhân gửi tín hiệu sang vùng dưới đồi. Vùng dưới đồi và một số
vùng khác tạo ra phản ứng cảm xúc và phản ứng của cơ thể để bảo vệ (Duval et al.,
2015; Nitschke et al., 2009).
Trong đường xử lý thông tin nhanh, tín hiệu từ đồi thị gửi đến và được xử lý
tại vỏ não hồi đai, hạch hạnh nhân sau đó thông tin được gửi đến vùng dưới đồi và
các vùng khác của não. Vỏ não hồi đai, hạch hạnh nhân, vùng dưới đồi cùng một số
vùng khác tạo ra phản ứng cảm xúc và phản ứng của cơ thể.
Vỏ não hồi đai có các kết nối với hạch hạnh nhân, vùng dưới đồi, hồi hải mã
và thùy đảo. Hạch hạnh nhân là một thành phần của limbic, có nhiều chức năng
trong đó chính là tạo ra lo âu. Hạch hạnh nhân có các kết nối với các vùng dưới đồi,
hồi hải mã, vỏ não hồi đai và một số vùng não khác (Nitschke et al., 2009).
Thùy đảo có liên quan đến sự cảnh giác, lo âu trước các mối đe dọa không
chắc chắn (Shankman et al., 2014).

17
 Sơ đồ 1.1. Cơ sở hình thành triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa
GAD được hình thành do sự suy giảm chức năng của vỏ não trước trán dẫn
đến sự mất kiểm soát của vỏ não trước trán với vỏ não hồi đai và hạch hạnh nhân.
Sự mất khả năng kiểm soát dẫn đến mất khả năng phán đoán giữa thông tin về mối

18
nguy hiểm và sự an toàn (Etkin et al., 2010). Do đó, vỏ não hồi đai và hạch hạnh
nhân tăng phản ứng trước những “sợ hãi bình thường” (Cha et al., 2014). Việc tăng
phản ứng kéo theo tăng hoạt động vùng dưới đồi, thùy đảo và một số vùng khác
(Hettema et al., 2012; Gold, 2015).
Trong GAD có thể rối loạn một chất dẫn truyền hoặc đồng thời nhiều chất
dẫn truyền. Do các rối loạn không tuân theo quy luật làm cho bệnh cảnh lâm sàng
GAD rất đa dạng và phong phú gây khó khăn trong việc phát hiện và đánh giá triệu
chứng trong thực hành lâm sàng.
1.2.3. Chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa
1.2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa
GAD xác định thành mã F41.1 theo ICD-10, và mã 300.02 theo DSM-5.
Về cơ bản, tiêu chuẩn chẩn đoán GAD trong ICD-10 và DSM-5 đồng nhất
với nhau. Tuy nhiên tiêu chuẩn trong DSM-5 đưa ra giới hạn về thời gian cụ thể
hơn (ít nhất trong 6 tháng), ngoài ra DSM-5 cũng mới hơn ICD-10.
Ở đây, chúng tôi lựa chọn trình bày theo DSM-5.
Tiêu chuẩn chẩn đoán GAD theo DSM-5 (APA, 2013):
A. Lo âu quá mức hoặc lo lắng xảy ra nhiều ngày ít nhất trong 6 tháng, tập
trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (như công việc hoặc học tập).
B. Người bệnh khó kiểm soát được lo âu.
C. Lo âu được phối hợp với ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau (kéo dài ít
nhất 6 tháng):
Lưu ý: ở trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng.
1. Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội.
2. Dễ bị mệt mỏi.
3. Khó tập trung chú ý hoặc đầu óc trống rỗng.
4. Dễ cáu gắt.
5. Tăng trương lực cơ.
6. Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó chịu khi thức giấc).
D. Sự lo lắng, lo âu hay các triệu chứng cơ thể gây ra các triệu chứng rối
loạn lâm sàng rõ rệt hoặc làm giảm sút các chức năng xã hội, nghề nghiệp, và các
chức năng quan trọng khác.

19
 E. Các rối loạn này không phải do tác động của một chất (ví dụ, lạm dụng ma
túy) hoặc do một bệnh cơ thể khác (ví dụ, cường giáp).
F. Các rối loạn này không phải là của rối loạn tâm thần khác (ví dụ, do có
cơn hoảng sợ trong rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu xã hội (ám ảnh sợ xã hội), ám
ảnh trong ám ảnh cưỡng bức, lo âu chia tách, rối loạn stress sau sang chấn, chán ăn
tâm lý, rối loạn dạng cơ thể, rối loạn lo âu về bệnh, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn
hoang tưởng.
1.2.3.2. Nội dung của triệu chứng lo âu trong rối loạn lo âu lan tỏa
Nội dung của triệu chứng lo âu ở người bệnh GAD có xu hướng lan rộng, ít
khu trú vào một vấn đề cụ thể. Vấn đề lo âu thường là những vấn đề nhỏ, lặt vặt, các
sự kiện trong cuộc sống hằng ngày. Trong quá trình diễn biến, trọng tâm của sự lo
lắng có thể chuyển từ mối quan tâm này sang mối quan tâm khác (APA, 2013).
Người có GAD không thường xuyên xác nhận biểu hiện lo âu là quá mức mà
họ chỉ công nhận là khó chịu do lo lắng kéo dài, khó kiểm soát lo âu hoặc các trải
nghiệm liên quan đến thiệt thòi về hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức
năng khác.
Một số đặc điểm phân biệt GAD với lo âu không bệnh lý. Thứ nhất, những lo
lắng liên quan đến GAD là quá mức và thường gây trở ngại đáng kể cho hoạt động
tâm lý xã hội, trong khi những lo lắng trong cuộc sống hàng ngày không quá mức
và được coi là dễ quản lý hơn và có thể lắng xuống khi có vấn đề cấp bách hơn. Thứ
hai, những lo lắng liên quan đến GAD có tính chất lan tỏa, rõ rệt và trầm trọng hơn;
có thời kéo dài hơn; và thường xuyên xảy ra mà không có nguyên nhân tương xứng.
Phạm vi hoàn cảnh cuộc sống mà một người lo lắng (ví dụ: tài chính, sự an toàn của
con cái, hiệu suất công việc) càng nhiều, thì các triệu chứng của họ càng có nhiều
khả năng đáp ứng các tiêu chí về GAD. Thứ ba, những lo lắng hàng ngày ít có khả
năng đi kèm với các triệu chứng cơ thể (ví dụ: bồn chồn hoặc cảm thấy căng thẳng
hoặc khó chịu). Những người mắc GAD cho biết họ cảm thấy đau khổ do lo lắng
thường xuyên và sự suy giảm liên quan trong xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực
hoạt động quan trọng khác (APA, 2013).

20
 Người lớn có GAD thường lo lắng về sinh hoạt hàng ngày và thói quen cuộc
sống như khả năng đáp ứng với công việc, tài chính, sức khoẻ của các thành viên
trong gia đình, rủi ro của con cái hoặc các vấn đề nhỏ nhặt khác. Ngược lại, trẻ em
có GAD có xu hướng lo lắng quá mức về năng lực của bản thân (APA, 2013). Điểm
đặc biệt là người bệnh GAD thường lo lắng về các vấn đề sẽ xảy ra trong tương lai
hơn là xảy ra ngay lập tức (Dugas et al., 1998).
1.2.4. Các vấn đề sức khỏe kèm theo
Người đáp ứng tiêu chí GAD có khả năng đã đáp ứng hoặc hiện đang đáp
ứng các tiêu chí về các rối loạn lo âu và trầm cảm đơn cực khác. Sự hỗn hợp các
triệu chứng là phổ biến, trong đó triệu chứng trầm cảm tồn tại với triệu chứng lo âu
là thường gặp nhất. Các triệu chứng ám ảnh, và ngay cả các nhân tố của lo âu ám
ảnh sợ cũng có thể có, miễn là chúng rõ ràng là thứ phát hay ít nghiêm trọng hơn.
Trầm cảm, rối loạn hoảng sợ và lạm dụng rượu bia lần lượt có trong gần 2/3, 1/4 và
hơn 1/3 các trường hợp bệnh nhân GAD. Ngoài ra còn gặp các vấn đề khác như rối
loạn sử dụng chất, rối loạn hành vi, loạn thần (Bộ môn Tâm thần – Đại học Y Hà
Nội, 2017).
DSM-5 đã trình bày rối loạn đi kèm ở nữ giới phần lớn chỉ giới hạn trong các
rối loạn lo âu và trầm cảm đơn cực, trong khi ở nam giới, rối loạn đi kèm có nhiều
khả năng là các rối loạn sử dụng chất gây nghiện (APA, 2013).
Chứng loạn thần kinh hoặc cảm xúc làm nền tảng cho mô hình mắc bệnh đi
kèm này có liên quan đến tính khí thất thường và các yếu tố nguy cơ về môi trường
và di truyền được chia sẻ giữa các rối loạn này, mặc dù các con đường độc lập cũng
có thể xảy ra. Các rối loạn kèm theo như sử dụng chất kích thích, rối loạn hành vi,
rối loạn tâm thần, vấn đề trí tuệ và rối loạn phát triển ít phổ biến hơn (APA, 2013).
1.2.5. Chẩn đoán phân biệt
Lo âu trong GAD xuất hiện với tính chất từ từ, dao động ít nhất 1 lần trong
ngày, mỗi lần xuất hiện kéo dài từ vài phút đến 1 giờ, xuất hiện bất kỳ trong ngày,
thường xuất hiện nặng nhất vào buổi sáng và buổi tối, xuất hiện hầu hết các ngày
trong tuần và kéo dài ít nhất trong 6 tháng. Trong những trường hợp nặng, lo âu
xuất hiện liên tục và kéo dài trong cả ngày. Khi các vấn đề gây lo lắng không còn
thì lo âu vẫn không hết (WHO, 1992; Davey & Wells, 2006).

21
 Tính chất xuất hiện và thời gian kéo dài của triệu chứng lo âu trong GAD là
một trong những đặc điểm cơ bản để phân biệt GAD với rối loạn hoảng sợ, rối loạn
stress sau sang chấn, rối loạn ám ảnh nghi thức, rối loạn ám ảnh sợ xã hội và các
rối loạn lo âu khác.
Theo ICD-10, những chẩn đoán loại trừ với GAD hay gặp nhất bao gồm:
cường giáp, rối loạn tâm thần thực tổn (F00 - F09) hoặc rối loạn có liên quan đến
chất tác động tâm thần (F10 - F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống
amphetamin hoặc hội chứng cai benzodiazepine (WHO, 1993).
1.2.5.1. Lo âu do bệnh lý cơ thể
Chẩn đoán lo âu do bệnh lý cơ thể được đặt ra khi đánh giá kỹ bệnh sử, các
xét nghiệm, khám lâm sàng cho thấy rằng lo âu là hậu quả trực tiếp của một bệnh
như u nguyên bào ưa chrome, cường giáp (APA, 2013).
1.2.5.2. Rối loạn lo âu do một chất
Rối loạn lo âu do một chất được phân biệt với GAD bởi một chất (ví dụ lạm
dụng, tiếp xúc với độc tố) được cho là nguyên nhân gây lo âu. Ví dụ, sự lo âu
nghiêm trọng do sử dụng nhiều cà phê sẽ được chẩn đoán là rối loạn lo âu do
caffeine (APA, 2013).
1.2.5.3. Rối loạn lo âu xã hội
Bệnh nhân có rối loạn lo âu xã hội thường có lo âu tập trung vào tình huống
xã hội mà họ phải thực hiện hoặc được đánh giá bởi người khác. Ngược lại, lo âu ở
bệnh nhân bị GAD có thể có hoặc không bị người khác đánh giá. Lo âu ở GAD
thường xuyên hơn, lo âu trong ám ảnh sợ xã hội xuất hiện trong các hoạt động xã
hội và triệu chứng cơ thể chủ yếu là đánh trống ngực, đỏ mặt và run (APA, 2013).
1.2.5.4. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức.
Trong GAD, lo âu quá mức có tâm điểm là những vấn đề sắp xảy ra và mức
độ thái quá của lo âu về những sự kiện tương lai là bất thường. Trong rối loạn ám
ảnh cưỡng bức lo âu do các ý nghĩ, hình ảnh, tư duy xuất hiện mang tính cưỡng bức
gây ra hay nói cách khác lo âu trong phạm vi ám ảnh (APA, 2013).
1.2.5.5. Rối loạn stress sau sang chấn và rối loạn thích ứng
Lo âu luôn có mặt trong rối loạn stress sau sang chấn, GAD không được
chẩn đoán nếu lo âu xuất hiện do rối loạn stress sau sang chấn. Lo âu trong GAD

22
khởi phát từ từ và tiến triển dao động, còn trong rối loạn stress sau sang chấn khởi
phát cấp tính sau stress thường tiến triển mạn tính. Triệu chứng ám ảnh sợ né tránh
chỉ có trong rối loạn stress sau sang chấn mà không có trong GAD. Lo âu cũng có
trong rối loạn thích ứng nó được chẩn đoán khi không đáp ứng các tiêu chuẩn để
chẩn đoán rối loạn lo âu khác (gồm cả GAD). Trong rối loạn thích ứng lo âu khởi
phát đáp ứng với một tác nhân gây stress kéo dài trong vòng 3 tháng nhưng không
quá 6 tháng sau stress (APA, 2013).
1.2.5.6. Trầm cảm, lưỡng cực và các rối loạn loạn thần
Lo âu lan tỏa phổ biến trong trầm cảm, lưỡng cực và rối loạn loạn thần,
không nên trầm trọng hóa chẩn đoán GAD khi xuất hiện trong các rối loạn trên
(APA, 2013).
1.2.6. Tiến triển và tiên lượng
Nếu không được điều trị, GAD có xu hướng tiến triển mạn tính. Nếu được
điều trị, GAD có thể hồi phục và cũng có thể tái phát. Tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn
là rất thấp. Nghiên cứu tiến cứu của Bruce trên 179 bệnh nhân GAD cho thấy
khoảng 60% bệnh nhân hồi phục trong 12 năm và một nửa số bệnh nhân đã hồi
phục lại bị tái phát trong cùng khoảng thời gian đó (Bruce et al., 2005). Tựu chung
lại, các nhà chuyên môn đánh giá GAD tiến triển thay đổi nhưng có xu hướng mạn
tính (Nguyễn Doãn Phương & cộng sự, 2019; WHO, 1992).
Điều này cũng phù hợp với nhận định của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ khi thấy
rằng các triệu chứng của GAD có xu hướng mạn tính và giảm dần cường độ theo thời
gian tồn tại, cũng như dao động giữa các dạng hội chứng và rối loạn kèm theo của rối
loạn này. Tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là rất thấp (APA, 2013).
1.2.7. Giới thiệu về can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa
Hiện nay, có hai phương pháp chính để can thiệp GAD gồm can thiệp tâm lý
và can thiệp thuốc hóa dược.
Trong một nghiên cứu so sánh, Power và cộng sự so sánh các kết quả can
thiệp lo âu chỉ bằng phương pháp can thiệp tâm lý nhận thức – hành vi (CBT), chỉ
bằng thuốc hóa dược và chỉ bằng placebo. Tiến bộ trị liệu đạt tỷ lệ 85% đối với

23
nhóm chỉ can thiệp CBT, 68% với nhóm sử dụng thuốc hóa dược và 37% với nhóm
dùng placebo (Power et al., 1990).
Về phương pháp can thiệp tâm lý cho rối loạn lo âu nói chung, người ta nhận
thấy tiếp cận CBT thường có hiệu quả hơn các tiếp cận khác, và được khuyến nghị
áp dụng trước tiên (Trần Diệp Tuấn & Nguyễn Thị Minh Châu, 2017; Sadock
Kaplan, 2013).
Phương pháp can thiệp thuốc hóa dược có thể sử dụng cho trường hợp rối
loạn lo âu nặng, có nhiều triệu chứng cơ thể hoặc kết hợp với phương pháp can
thiệp tâm lý (Trần Diệp Tuấn & Nguyễn Thị Minh Châu, 2017).
Tựu chung lại, đối với can thiệp rối loạn lo âu, có thể sử dụng chỉ can thiệp
tâm lý, can thiệp thuốc hóa dược hoặc kết hợp cả hai. Trong đó CBT được khuyến
nghị đầu tiên, có thể có sự phối hợp với can thiệp thuốc hóa dược nếu như rối loạn
lo âu nặng, có nhiều triệu chứng cơ thể hoặc rối loạn khác kèm theo.
1.3. Đánh giá lâm sàng và can thiệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa
1.3.1. Đánh giá lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa
Đánh giá lâm sàng bao gồm ba bước cơ bản: thu thập thông tin; lựa chọn và
thực hiện các trắc nghiệm/thang đo; tích hợp và phân tích vấn đề của thân chủ (TC)
để đưa ra kết luận đánh giá tâm lý.
Trong thực hành tâm lý lâm sàng, đánh giá tâm lý tương đồng với khái niệm
đánh giá lâm sàng.
1.3.1.1. Thu thập thông tin
Quá trình thu thập thông tin thường bắt đầu bằng phỏng vấn lâm sàng bán
cấu trúc khi chưa có đủ thông tin để đưa ra một chẩn đoán ban đầu nào đó hoặc
phỏng vấn lâm sàng có cấu trúc dựa trên các bảng phân loại bệnh khi đã có một số
thông tin để có chẩn đoán ban đầu về một/một số rối loạn nào đó kết hợp với quan
sát lâm sàng cả TC và người chăm sóc (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017).
Đối với GAD là một rối loạn trong nhóm các rối loạn liên quan đến stress,
việc tiếp cận theo mô hình tâm lý – sinh lý – xã hội được ưu tiên sử dụng trong việc
xem xét căn nguyên gây ra rối loạn cũng như việc chữa trị.

24
 Thông thường nhà tâm lý lâm sàng tập trung nhiều nhất đến các khía cạnh
thông tin sau: (1) các thông tin về vấn đề/rối loạn; (2) các thông tin về TC; (3) các
thông tin về mối quan hệ xã hội; (4) các thông tin từ những người liên quan.
1.3.1.2. Lựa chọn và thực hiện các trắc nghiệm/thang đo
Đối với GAD, công cụ phỏng vấn theo cấu trúc dựa trên các bảng phân loại
bệnh có thể là ICD-10 hoặc DSM-5. Việc khảo sát các biểu hiện, triệu chứng và biệt
định mức độ của rối loạn lo âu có thể dựa vào thang đánh giá lo âu Zung (SAS)
hoặc thang đánh giá trầm cảm – lo âu – stress của Lovibond (DASS). Ngoài ra, việc
sử dụng DASS là rất hữu hiệu để khảo sát, đánh giá các triệu chứng, biểu hiện rối
loạn kèm theo như trầm cảm và stress. Việc khảo sát nhân cách TC, nhà tâm lý có
thể sử dụng các công cụ phổ biến như thang khảo sát nhân cách Eysenck (EPI),
thang khảo sát nhân cách đa diện (MMPI-2). Cuối cùng, rối loạn giấc ngủ là một
vấn đề thường gặp trong rối loạn lo âu, để đánh giá chi tiết có thể sử dụng thang
đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI).
 Thang đánh giá trầm cảm – lo âu – stress (DASS)
DASS (phiên bản DASS 42 và DASS 21) là một thang đánh giá tổng hợp
được cả ba vấn đề của sức khỏe tâm thần gồm stress, lo âu và trầm cảm, được sử
dụng phổ biến. Năm 1995, Lovibond S.H và Lovibond P.F tại khoa Tâm lý học, đại
học New South Wales (Australia) đã thiết kế nên DASS với 42 tiểu mục, viết tắt là
DASS 42 (Lovibond & Lovibond, 1995).
DASS 42 chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm gồm 14 tiểu mục để đánh giá một
vấn đề sức khỏe tâm thần là stress, lo âu hoặc trầm cảm. Mỗi tiểu mục là một mô tả
về triệu chứng thực thể hoặc tinh thần. Điểm cho mỗi tiểu mục là từ 0 đến 3 điểm
tùy thuộc mức độ và thời gian triệu chứng: 0 điểm – không đúng chút nào cả; 1
điểm – đúng phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng; 2 điểm – đúng phần nhiều,
hoặc phần lớn thời gian là đúng; 3 điểm – hoàn toàn đúng hoặc hầu hết thời gian là
đúng. Với DASS 42, sau khi cộng tổng điểm của từng nhóm 14 tiểu mục, kết quả
thu được sẽ đối chiếu với bảng đánh giá mức độ và cho kết quả (Lovibond &
Lovibond, 1995).

25
 Bảng 1.1. Điểm số phân loại mức độ của thang DASS
Mức độ Trầm cảm Lo âu Stress
Bình thường 0–9 0–7 0 – 14
Nhẹ 10 – 13 8–9 15 – 18
Vừa 14 – 20 10 – 14 19 – 25
Nặng 21 – 27 15 – 19 26 – 33
Rất nặng ≥ 28 ≥ 20 ≥ 34

Cũng như các thang đo khác, kết quả thu được từ DASS không có ý nghĩa
chẩn đoán xác định mà chỉ có vai trò sàng lọc ban đầu biểu hiện stress, lo âu, trầm
cảm. Các biểu hiện về thể chất và tâm lý trong thang đo chỉ được tính trong khoảng
thời gian 1 tuần trở lại, vì vậy kết quả thu được từ thang đo chỉ có giá trị ngay tại
thời điểm đánh giá mà thôi (Tran Thach Duc et al., 2013).
 Thang khảo sát nhân cách Eysenck
Bảng câu hỏi về nhân cách Eysenck (EPI) là một bảng câu hỏi do 2 nhà tâm
lý học Hans Jürgen Eysenck và Sybil BG Eysenck xây dựng vào năm 1964 (H. J.
Eysenck & Sybil, 1964). Đây là một công cụ để đánh giá các đặc tính nhân cách của
một người. Thời gian làm xong trong 25 – 30 phút.
Nhà tâm lý phỏng vấn TC 57 câu hỏi với yêu cầu trả lời có hoặc không.
Trong đó có 24 câu hỏi về tính hướng nội - hướng ngoại (nhân tố I), 24 câu hỏi về
loại hình thần kinh - tính ổn định về cảm xúc (nhân tố N) và 9 câu hỏi kiểm tra độ
tin cậy của các câu trả lời (L). Nhà tâm lý đánh dấu (+) với các câu trả lời là có và
đánh dấu (-) là không. Sau đó tính điểm của các nhân tố I, N, L. Tìm điểm thứ nhất
của nhân tố I dóng 1 đường thẳng vuông góc với trục hướng ngoại - hướng nội (trục
được chia thành 24 điểm tính từ phải qua trái); tìm điểm thứ hai của nhân tố N dóng
1 đường thẳng vuông góc với trục ổn định - không ổn định (trục cũng được chia
thành 24 điểm tính từ dưới lên trên). Điểm giao của hai đường thẳng là điểm xác
định đặc điểm khí chất theo bảng phân chia kiểu khí chất của Eysenck. Với câu trả
lời kiểm tra độ tin cậy, nếu trên 4 thì bài phỏng vấn không đáng tin cậy (H. J.
Eysenck & Sybil, 1964).

26
  Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI)
Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ được xây dựng năm 1988 bởi Buysse và
các cộng sự tại Đại học Pittsburgh. Đây là một bảng câu hỏi hỗ trợ xác định rối loạn
giấc ngủ. Nó dễ sử dụng và được dùng cho mọi người và rất phổ biến trong thực
hành lâm sàng tâm thần và tâm lý lâm sàng. PSQI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao,
lần lượt 89,6% và 86,5% (Buysse, Reynolds III, Monk, Berman, & Kupfer, 1989).
1.3.2. Can thiệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa
Vì tâm lý và sinh lý là hai lĩnh vực luôn luôn có sự tương tác khăng khít
tương hỗ, xảy ra đồng thời và đồng bộ thì bất cứ sự thay đổi nào về nhận thức, tình
cảm và hành động của TC trong tiến trình trị liệu cũng được xem như những viên
thuốc tạo ra sự thay đổi về mặt tinh thần, nghĩa là cũng có sự thay đổi các chất hóa
học trong não bộ (Corsini & Rosenberg, 1955).
Dữ liệu cho thấy can thiệp tâm lý có hiệu quả như trị liệu hóa dược đối với
trầm cảm, lo âu và được cho là hiệu quả hơn với các rối loạn liên quan đến stress
(G. Smith, 2010).
Trị liệu tâm lý thường là phương tiện chữa trị chính yếu và có thể là duy
nhất, có khả năng mang lại nhiều kết quả tốt cho những ca bệnh thuộc loại bệnh tâm
căn (neurosis). Ở nhiều rối loạn tâm thần, tâm lý trị liệu thường được dùng phối hợp
với hóa dược để giúp người bệnh hồi phục ở mức độ cao hơn, nhanh hơn và bền
vững hơn (Phạm Toàn, 2017).
Bennet đi sâu và cho rằng trị liệu CBT có hiệu quả với GAD khi chúng có cả
3 chiến lược chủ chốt sau: cải tổ nhận thức những ý nghĩ gây lo âu; luyện tập thư
giãn; huấn luyện đối mặt với lo lắng (Paul Bennett, 2010).
1.3.3. Liệu pháp nhận thức - hành vi
Trị liệu nhận thức – hành vi (Cognitive Behavior Therapy – CBT) thường
được khái niệm là một phương pháp điều trị ngắn hạn, tập trung vào kỹ năng nhằm
thay đổi các phản ứng cảm xúc không tốt bằng cách thay đổi suy nghĩ, hành vi của
TC hoặc cả hai. Nguồn gốc của CBT được bắt nguồn một phần từ lý thuyết của các
nhà nghiên cứu ban đầu như B. F. Skinner và Joseph Wolpe, những người đi tiên
phong trong phong trào trị liệu hành vi vào những năm 1950. Liệu pháp hành vi cho
rằng thay đổi hành vi dẫn đến thay đổi cảm xúc và nhận thức.

27
 Kể từ khi được giới thiệu, liệu pháp hành vi đã phát triển để kết hợp với cả
liệu pháp tâm lý nhận thức - được dẫn lối bởi các nhà tâm lý học như Albert Ellis và
Aaron T. Beck. Liệu pháp nhận thức tập trung vào việc thay đổi nhận thức, nhằm để
thay đổi cảm xúc và hành vi phù hợp hơn. Sau đó, bên cạnh thuật ngữ liệu pháp
nhận thức, liệu pháp hành vi thì đã xuất hiện thuật ngữ CBT nhằm chỉ đến trường
phái trị liệu kết hợp các kỹ thuật nhận thức và các kỹ thuật hành vi.
Và đến những năm 70 của thế kỷ hai mươi, CBT đã nổi lên như là một xu
hướng điều trị chủ yếu có hiệu quả nhất của tâm lý học lâm sàng. Đến những năm
80, CBT đã giành được những vị trí quan trọng trong sự phát triển của mình. Thứ
nhất, CBT nổi lên như là một lực lượng chính, chiếm ưu thế hơn hẳn đối với các
loại trị liệu khác. Thứ hai, nó bắt đầu có những đóng góp đáng kể không chỉ trong
công tác điều trị ngăn cản các rối loạn tâm lý.
Trong những năm qua, một số lượng lớn các cách thức đa dạng đã được thiết
kế để cung cấp CBT cho bệnh nhân bị rối loạn căng thẳng sau sang chấn, rối loạn lo
âu lan tỏa, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn hoảng sợ, ám ảnh sợ biệt định và rối
loạn lo âu xã hội, cũng như những người có các triệu chứng lo âu không đặc hiệu
(Kaczkurkin & Foa, 2015).
Các nghiên cứu về hiệu quả của CBT rất nhiều và phần lớn trong đó thừa
nhận CBT có hiệu quả với rất nhiều các rối loạn tâm lý khác nhau và trong đó có rối
loạn lo âu (Chambless & Ollendick, 2001). CBT cũng có liên quan đến việc cải
thiện tốt chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lo âu (Hans & Hiller, 2013; Watts,
Turnell, Kladnitski, Newby, Andrews, 2015).
Các phương pháp nhận thức và hành vi được sử dụng nhằm giúp TC nhận
diện những ý nghĩ tự động của mình, tìm các bằng chứng ủng hộ và bác bỏ các giả
định phi chức năng, thách thức các niềm tin bệnh lý, trải nghiệm hành vi mới và
cuối cùng là lựa chọn để thay đổi. Trên thực tế, nhiều khi phải loại bỏ triệu chứng
bằng các kỹ thuật hành vi đến một mức độ nhất định mới có thể tiến hành thách
thức nhận thức của bệnh nhân bởi các giả định, niềm tin sai lệch đã “ăn” quá sâu

28
vào tâm trí bệnh nhân, làm cho họ khó có thể chấp nhận ngay lập tức sự thách thức
của nhà trị liệu (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017).
Mô hình hành vi hợp lí nhất về sự mắc phải và duy trì lo âu là của Mowrer.
Ông đưa ra mô hình 2 yếu tố và cho rằng trước một tác nhân gây kích thích đặc
hiệu, nỗi sợ hãi xuất hiện theo cơ chế thông qua điều kiện hoá cổ điển và được duy
trì bằng điều kiện hoá tạo tác (Mowrer, 1947). Đó là một phản ứng lo sợ có điều
kiện cổ điển được duy trì bằng cách né tránh những mệt mỏi đi kèm với các kích
thích âm tính. Điều này tạo ra cảm giác dễ chịu. Chính sự dễ chịu này lại tạo ra quá
trình điều kiện hoá tạo tác và trở thành củng cố cho sự né tránh những đối tượng
đáng sợ. Sự né tránh cũng ức chế quá trình dập tắt bằng việc ngăn các cá nhân trải
qua trạng thái sợ hãi khi không có những hậu quả xấu.
Mô hình tỏ ra có hiệu quả trong việc giải thích cơ chế xuất hiện và duy trì
một nỗi sợ hãi cụ thể nào đó, song nó không thể giải thích được về nỗi lo âu lan toả
liên quan tới GAD. Chính vì vậy một số tác giả tìm cách phát triển mô hình nhận
thức để giải thích hiện tượng này. Theo Beck (1997), những người bị GAD ở mức
độ nặng ban đầu cũng chỉ phải lí giải một số ít các tình huống nguy hiểm và bị đe
dọa. Theo thời gian, người ta áp dụng những thừa nhận này cho nhiều trường hợp
và rồi GAD phát triển ở mức độ ngày càng cao. Cũng theo Beck, có rất nhiều những
thừa nhận phi thực tế chung, như "một tình huống hay một người nào đó không an
toàn cho tới khi được chứng minh là an toàn", và " tốt nhất cứ thừa nhận là tồi
nhất”. Cả 2 yếu tố xã hội và trải nghiệm thời thơ ấu có thể ảnh hưởng tới quá trình
nhận thức của con người khi trưởng thành.
Wells (1995) đã phát triển một mô hình nhận thức khác về GAD. Ông cho
rằng đặc điểm cốt lõi của GAD là lo lắng quá mức (Wells, 1995). Điều này phù hợp
với nhận định của Beck và Weishaar (2008) khi cho rằng, rối loạn lo âu là do các cơ
chế sinh tồn bình thường bị sử dụng quá mức hoặc có lỗi, đó là khi nhận thức về
mối đe dọa được xây dựng trên giả định sai so với thực tế theo hướng phóng đại
chúng lên, trong khi đó lại tối thiểu hóa khả năng ứng phó của bản thân (A. Beck, &
Weishaar M., 2008).

29
 Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn thế rất nhiều bởi vì mặc cho
những ý nghĩ tiêu cực về nỗi lo của mình, những người bị GAD cũng có những tin
tưởng tích cực như "lo lắng sẽ giúp tôi giải quyết vấn đề...". Đây là động lực khiến
cho chủ thể tiếp tục lo lắng dù như vậy họ cũng rất khó chịu. Theo đó, những hành
động mang tính lo lắng vừa là nguyên nhân gây ra căng thẳng lại vừa là cách để
đương đầu với chính nó. Những người bị GAD thường cố gắng tránh để nỗi lo xuất
hiện song điều này rất khó vì có rất nhiều những kích thích có thể gây ra lo lắng. Khi
đã quen với sự xuất hiện của nỗi lo, người ta cũng thường có những cách khác để
giảm nỗi lo như tìm kiếm sự an toàn, cố quên đi, cố gắng để kiểm soát ý nghĩ của
mình. Tuy nhiên, những cố gắng để kiểm soát ý nghĩ đó thực ra lại càng làm tăng sự
lo lắng.
Đối với tiếp cận nhận thức, mục tiêu của tâm lý trị liệu chính là giúp TC sửa
chữa các lỗi xử lý thông tin và thay đổi các giả định sai lệch đã duy trì cảm xúc tiêu
cực và hành vi kém thích ứng. Tuy nhiên mục đích cuối cùng là giúp TC tự trở
thành nhà trị liệu của chính mình. Các nhà trị liệu theo tiếp cận nhận thức tin rằng
các giả định phi chức năng là nguồn gốc của những nhận thức sai lệch, cảm xúc tiêu
cực và hành vi kém thích ứng. Vì vậy thay đổi các giả định phi chức năng là chìa
khóa để thay đổi nhận thức, cảm xúc và hành vi.
1.3.3.1. Khái niệm về liệu pháp nhận thức – hành vi
CBT là trị liệu kết hợp nền tảng lý thuyết và kỹ thuật của tiếp cận nhận thức
và tiếp cận hành vi. CBT dựa trên lý thuyết nhận thức – xã hội của Bandura với ba
yếu tố: (1) sự kiện kích thích ngoại cảnh, (2) sự củng cố bên ngoài và (3) các quá
trình nhận thức trung gian bên trong. Liệu pháp này tập trung vào vai trò của quá
trình nhận thức bên trong chi phối hành vi bên ngoài và ảnh hưởng mạnh mẽ đến sự
diễn giải của cá nhân về tác động của sự kiện ngoại cảnh. Theo đó, cơ chế của tâm
lý trị liệu là thay đổi các quá trình nhận thức của cá nhân. Mô hình này ngày càng
“mượn” thêm các quan điểm cũng như kỹ thuật của tiếp cận nhận thức (A.Beck,
A.Ellis).
CBT chứa đựng ba điều cốt lõi sau:

30
 (1) “Hoạt động nhận thức ảnh hưởng đến hành vi”.
Lý luận này là cơ sở cho một mô hình mang tính “dàn xếp, hóa giải” cơ bản.
Sự đánh giá của một người về các sự kiện có thể ảnh hưởng tới sự đáp ứng của
người đó với những sự kiện đó. Vì vậy, sự thay đổi nội dung đánh giá này có ý
nghĩa lớn trong lâm sàng. Muốn thay đổi đáp ứng hành vi (bất thường, không mong
muốn) của người bệnh ta có thể tác động bằng cách thay đổi sự đánh giá của người
bệnh về sự kiện đang tác động đến họ.
(2) “Hoạt động nhận thức có thể được giám sát và có thể thay đổi”.
Ý nghĩa của điều này như sau:
Thứ nhất, “chúng ta có thể tiếp cận hoạt động nhận thức” chúng ta có thể tự
biết và định giá được sự nhận thức của chúng ta.
Thứ hai, “sự đánh giá hoạt động nhận thức là việc mở đầu cho sự thay đổi
hoạt động nhận thức”.
(3) “Thông qua thay đổi nhận thức có thể tác động đến sự thay đổi hành vi
theo mong muốn”.
Điều cốt lõi thứ ba này là kết quả trực tiếp của sự chấp nhận mô hình “dàn
xếp”. Có nghĩa là, các nhà lý luận của CBT chấp nhận rằng những sự kiện xảy ra
ngẫu nhiên được củng cố công khai có thể làm thay đổi hành vi, đồng thời họ nhấn
mạnh một cách chắc chắn rằng sự thay đổi nhận thức sẽ làm thay đổi hành vi.
Về trị liệu bằng CBT, khi cân đối hiệu quả và chi phí một liệu trình thường
kéo dài trong khoảng 5 đến đến 20 buổi trị liệu. Trong đó, các buổi trị liệu cách tuần
hoặc cách mỗi 2 tuần.
1.3.3.2. Quy trình thực hiện liệu pháp nhận thức - hành vi bằng phương pháp hành
vi cảm xúc hợp lý
Phương pháp hành vi cảm xúc hợp lý (Rational Emotive Behaviour Therapy:
REBT) do Albert Ellis (1902-1994) xây dựng từ năm 1962, ông còn được cho là
ông tổ của trị liệu nhận thức - hành vi. Lý luận của ông xuất phát từ quan điểm cho
rằng vấn đề của TC (những rối nhiễu xúc cảm) là do những niềm tin sai lệch hoặc
những mong muốn thái quá, không phù hợp gây ra. Phương pháp REBT yêu cầu TC

31
đối mặt và thách thức với niềm tin phi lý, thuyết phục họ thay thế những niềm tin
khiến họ nghĩ không tốt về bản thân hoặc khiến họ mang đầy những cảm nghĩ tiêu
cực và khó chịu.
REBT của Ellis thường được gọi vắn tắt là mô hình ABC, trong đó A
(Acutual): Sự kiện thực tế; B (Belief System): Hệ thống niềm tin; C (Consequence):
Hệ quả. Đây là mô hình ABC với A: Sự kiện - B: Niềm tin – C: Hệ quả.
Từ việc phát hiện ra mối liên kết này, những nhà trị liệu theo trường phái
nhận thức - hành vi hoàn thiện mô hình can thiệp có tên là ABCDEF. Trong đó D –
là sự can thiệp và quá trình suy nghĩ, làm thay đổi những suy nghĩ thiếu lôgic
(Disputing intervention), E là tác động (Effect), và F là những cảm xúc mới (new
Feelings).
(1) Xác định các vấn đề, sự kiện gây kích hoạt (A).
Một sự kiện kích hoạt là bất cứ những gì mà TC phản ứng lại. Có thể là một
sự kiện, hành vi của bản thân hay của người khác, một suy nghĩ mà TC có, một tình
cảm của TC. Nếu chúng ta xem xét một sự kiện cụ thể sẽ có lợi hơn là xem xét một
cái gì đó trừu tượng.
Bản thân những vấn đề, sự kiện (A) không trực tiếp gây ra những hậu qủa
trực tiếp đối với cảm xúc và hành vi của con người, mà chính do những niềm tin,
cách lý giải của mỗi con người (B) về những vấn đề, sự kiện đã tác động đến cảm
xúc tiêu cực và dẫn đến hành vi không phù hợp.
(2) Xác định hệ quả hoặc các cảm xúc và hành vi của thân chủ (C).
Nhà trị liệu giúp TC xác định các cảm xúc, hành vi, cảm giác cơ thể khi sự
kiện (A) xảy ra. Nhà trị liệu không gọi tên, xác định cảm xúc mà cần giúp TC gọi
tên cảm xúc của họ, TC có thể có một số cảm xúc đáp lại với mỗi một tình huống.
(3) Đánh giá hệ quả (C).
TC thực hiện nhiệt kế cảm xúc, cảm xúc tại thời điểm xảy ra sự kiện (A) nếu
xét theo mức điểm từ 0 đến 10 điểm, trong đó 0 là điểm cảm xúc tệ nhất, 10 điểm là
cảm xúc ổn định, tích cực nhất. Nhà trị liệu giúp TC đánh giá các hành vi, đánh giá
cảm giác cơ thể. Tìm hiểu về sự thống nhất của cảm xúc, hành vi và cảm giác cơ thể.

32
 (4) Đánh giá sự hiện diện của cảm xúc thứ cấp.
Cảm xúc thứ cấp là cảm xúc sinh ra sau khi TC có các cảm xúc (C). Đối với
TC lo âu, cảm xúc thứ cấp có thể là lo lắng, sợ hãi vì tình trạng lo lắng quá độ của
chính mình.
(5) Gọi ra (B) (Belief - những suy nghĩ hay những niềm tin).
Chính do những niềm tin, cách lý giải của mỗi con người về những vấn đề,
sự kiện đã tác động đến cảm xúc tiêu cực và dẫn đến hành vi không phù hợp. Đối
với rối loạn lo âu, TC thường có niềm tin sai lệch như “mọi chuyện tốt nhất cứ thừa
nhận là tồi nhất”, “thế giới này thật nguy hiểm và không an toàn”.
(6) Phân tích mối liên kết (B) – (C) (Mối liên kết giữa những suy nghĩ, niềm
tin và hệ quả).
(7) Thách thức những niềm tin không lành mạnh (D) (Disputing
intervention).
Đây là sự can thiệp vào quá trình suy nghĩ, làm thay đổi những suy nghĩ
thiếu lôgic, phiến diện, bệnh lý. Nhà trị liệu thúc đẩy, giúp TC tự nhận diện được
các điểm phi lý, các lỗi trong cách tư duy và trong các niềm tin lệch lạc của mình.
(8) Hình thành các niềm tin có ích.
Nhà trị liệu và thân chủ tác động (E) (effect) và từng bước hình thành và
củng cố những niềm tin mới lành mạnh, lôgic, và hợp lý hơn. Từ đó sẽ mang lại các
cảm xúc mới (F) tích cực và lành mạnh (new feelings).
(9) Giao bài tập.
Việc giao bài tập giúp TC cấu trúc lại lại nhận thức một cách linh hoạt và
chủ động cả ở trong lẫn ở ngoài phòng trị liệu để chống lại niềm tin phi lý, xác định
những gì nên làm, phải làm để loại bỏ những suy nghĩ tuyệt đối hóa dẫn tới những
niềm tin phi lý trong cuộc sống.
1.3.3.3. Các kĩ thuật của liệu pháp nhận thức – hành vi trong trị liệu rối loạn lo âu
CBT có nhiều kĩ thuật hiệu quả trong trị liệu cho rối loạn lo âu. Tham khảo
theo tác giả Nguyễn Thị Minh Hằng (2017) trong đó có thể kể đến các kĩ thuật sau
(Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017):

33
 - Tái cấu trúc nhận thức: Kỹ thuật này được xây dựng dựa trên giả định rằng,
cảm xúc tiêu cực có thể là hệ quả của tư duy phi chức năng, bao gồm cả nhận thức
sai lệch so với thực tế vốn có. Nhiệm vụ của nhà trị liệu là hướng dẫn TC thay đổi
kiểu tư duy gây ra các cảm xúc tiêu cực này bằng cách chỉ ra, đưa ra bằng chứng về
sự không hợp lý trong lối tư duy của TC. Kỹ thuật này có nguồn gốc từ liệu pháp
nhận thức của A. Beck và A. Ellis, đã được trình bày chi tiết ở phần trên.
- Khử điều kiện hóa: Các kỹ thuật này dựa vào nguyên lý điều kiện hóa cổ
điển và điều kiện hóa tạo tác nhằm mục đích dập tắt hay hạn chế hành vi không
mong muốn và thiết lập các hành vi mong muốn. Các kỹ thuật phổ biến là khử điều
kiện hóa cổ điển, khử điều kiện hóa thông qua ức chế qua lại, giải mẫn cảm hệ
thống, củng cố tích cực, củng cố tiêu cực, thưởng quy đổi, chiến lược dập tắt, gây
nhàm chán, gây ghét sợ.
Khử điều kiện hóa là kỹ thuật hàng đầu đối với các rối loạn lo âu khác.
Nhưng đối với GAD bởi đặc điểm nỗi lo âu lan tỏa qua nhiều chủ đề và đối tượng,
thường là mơ hồ nên ít dùng kĩ thuật khử điều kiện hóa.
- Kỹ thuật kích hoạt hành vi: Đây là một nhóm các kỹ thuật được xây dựng
dựa trên mối quan hệ giữa hành vi, hoạt động và cảm xúc nhằm giúp bệnh nhân
hoạt động, hạn chế thời gian nhàn rỗi, tăng giá trị bản thân, tăng cảm xúc tích cực.
Nhà trị liệu cùng bệnh nhân xác định hoạt động yêu thích của bệnh nhân, sau đó
cùng lên kế hoạch thực hiện hành vi một cách hợp lý và khả thi. Bệnh nhân cam kết
thực hiện hành vi đó. Nhà trị liệu cùng với TC đưa ra những giải pháp để vượt qua
điều gây cản trở thực hiện hành vi và điều chỉnh kế hoạch thực hiện hành vi nếu cần
thiết. Các kỹ thuật kích hoạt hành vi thường được áp dụng với bệnh nhân trầm cảm,
rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt, rối loạn ăn uống, nghiện chất. Với việc GAD
có tỷ lệ lớn đi kèm với triệu chứng trầm cảm, nghiện, thiếu hụt kỹ năng nên khi trị
liệu việc kết hợp thêm với liệu pháp kích hoạt hành vi là rất quan trọng và phù hợp.
- Các kỹ thuật dựa trên tưởng tượng: nhà trị liệu cùng với TC xây dựng một
danh mục những tình huống gây ra cảm xúc tiêu cực, từ căng thẳng nhẹ đến những
tình huống đáng sợ nhất. Việc làm này còn được gọi là xây dựng cảm xúc kế (nhiệt
kế đo cảm xúc). Tiếp theo, TC được yêu cầu tưởng tượng ra những tình huống gây

34
căng thẳng, lần lượt từ nhẹ cho đến đáng sợ nhất. Bất kỳ khi nào TC cảm thấy lo sợ
quá mức, họ có thể ra tín hiệu và nhà trị liệu nói với TC dừng tưởng tượng để thư
giãn (trước đó, TC được hướng dẫn các bài tập thư giãn khác nhau nhằm làm giãn
các nhóm cơ khác nhau một cách có hệ thống). Cứ tiếp tục kết hợp tưởng tượng và
thư giãn như vậy cho đến tình huống đáng sợ nhất trong danh mục đã được lập ra
trước. Sau khi TC đã thuần thục với các tình huống tưởng tượng (nghĩa là không
còn sợ khi tưởng tượng ra các tình huống gây căng thẳng nữa) thì có thể bắt đầu giai
đoạn sau. Giai đoạn hai có mục đích làm cho TC tiếp xúc và quen dần các tình
huống đó trên thực tế chứ không phải trong tưởng tượng bằng kỹ thuật giải mẫn
cảm hệ thống. Nhà trị liệu cùng với TC tiếp cận thực tế với các tình huống gây căng
thẳng trên từ nhẹ đến đáng sợ nhất.
- Bài tập về nhà: Kỹ thuật này thường được sử dụng ngay sau buổi đầu tiên.
Bệnh nhân được yêu cầu ghi lại các ý nghĩ tự động của mình khi họ cảm thấy căng
thẳng hoặc đơn giản là ghi lại các ý nghĩa và hành vi của mình đối với một sự kiện
nào đó xảy ra trong cuộc sống của họ. Mục đích của bài tập này là nhằm chỉ ra mối
quan hệ giữa nhận thức, cảm xúc và hành vi. Trong các phiên trị liệu sau thì TC dần
dần đóng một vai trò chủ động hơn trong việc ra các quyết định bài tập về nhà; các
bài tập lúc này sẽ hướng đến việc thực nghiệm để kiểm định các giả định cụ thể.
- Khám phá có hướng dẫn: Nhà trị liệu dẫn dắt làm sáng tỏ các hành vi có
vấn đề và các lỗi logic ở người bệnh bằng cách thiết kế các trải nghiệm mới (các
thực nghiệm hành vi) để cho người bệnh có thể cảm nghiệm được những giả định
và kỹ năng mới. Nhà trị liệu khuyến khích người bệnh sử dụng các thông tin để xem
xét các khả năng đạt được cái nhìn thực tế hơn, và từ đó, có những cảm xúc tích cực
hơn, hành vi thích ứng hơn.
- Diễn tập hành vi: TC muốn thực hiện hành vi nào đó trong thực tế nhưng bị
cản trở bởi lo lắng, sợ hãi hay không dám chắc về hiệu quả của nó. Khi đó, nhà trị
liệu sẽ đóng vai trò là đối tượng giao tiếp của TC để TC có thể tập thực hiện hành vi
mà họ dự định. Khi TC đã tự tin với việc thực hiện hành vi đó rồi thì họ được
khuyến khích thực hiện nó trong thực tế. TC cũng có thể ghi lại cuộc diễn tập, sau

35
đó nghe và tự phân tích, đánh giá về hiệu quả hành vi của mình. Sau khi đã diễn tập
hành vi trong phòng trị liệu, TC sẽ thực hiện hành vi đó trong cuộc sống thực.
- Ghi lại và tự củng cố: TC được hướng dẫn để ghi lại hành vi và cảm xúc
của mình để tìm ra những tiến bộ của bản thân với mục đích tạo động lực cho sự
thay đổi tiếp theo.
- Hình ảnh tích cực: TC được yêu cầu tưởng tượng ra một hình ảnh nào đó
mà cảm thấy an tâm và dễ chịu nhất. Thông thường, bất cứ một ai cũng có những
nơi chốn nào đó gắn liền với những kỷ niệm êm đềm và đẹp đẽ trong quá khứ, đó
có thể là một khu vườn yên tĩnh, một dòng sông êm đềm, hay một cánh đồng đầy
hoa. Vì vậy, đề nghị TC tưởng tượng ra một nơi mà họ cảm thấy bình yên và thoải
mái nhất nhằm làm dịu cảm xúc và các cảm giác cơ thể.
- Đối tượng chung: TC chọn một đối tượng và quan sát nó cho đến khi họ tin
rằng mình hiểu kĩ nó. Sau đó họ sẽ được yêu cầu nhắm mắt và hình dung họ vẫn
đang quán chiếu đối tượng ấy, cố gắng nhìn nó thật nhất có thể và từ mọi góc độ.
Sau một vài phút, họ mở mắt và quan sát lại đối tượng thực sự để họ xem họ có bỏ
sót bất kì chi tiết hay thay đổi khía cạnh nào của nó không. Một khi khả năng sử
dụng hình ảnh của TC được nâng cao đáng kể thì bất kì kỹ thuật nào sau đây đều có
thể được sử dụng.
- Hình ảnh xuyên thời gian: Hướng dẫn TC lùi lại trong quá khứ hoặc tiến
vào tương lai để nhìn nhận về các sự kiện đã hoặc sẽ diễn ra dưới những góc độ
khác nhau.
- Kỹ thuật tăng cường: Nhà trị liệu yêu cầu TC tưởng tượng ra hình ảnh tệ
nhất có thể xảy ra, sau đó họ lại được đề nghị tưởng tượng ra họ đã ứng phó thành
công với điều tồi tệ nhất ấy. Nhà trị liệu và TC có thể cùng nhau phân tích để lựa
chọn cách thức ứng phó khả thi nhất và hiệu quả nhất.
- Tự nhủ: Bệnh nhân rối loạn lo âu thường lo lắng thái quá về những điều
chưa xảy ra trên thực tế. Vì vậy nhà trị liệu cần giúp TC hiểu cách thức vận hành
của tâm trí như thế nào khi có một tác nhân mà họ cho là mang tính đe dọa tác động
đến họ; sau đó nhà trị liệu hướng dẫn TC tự đánh bại các ý nghĩ của mình với các
câu tự nhủ phù hợp.

36
 - Giải quyết vấn đề: Bước đầu tiên, cần xác định xem vấn đề cần giải quyết
là gì, phân tích xem vấn đề đó có thể chia ra thành các vấn đề nhỏ hơn không. Bước
thứ hai là tìm giải pháp cho vấn đề/tiểu vấn đề bằng phương pháp “tấn công não”.
Bước thứ ba là phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi giải pháp; tìm kiếm thêm
thông tin có thể làm tăng ưu điểm và giảm nhược điểm. Bước thứ tư là chọn giải
pháp có xác suất thành công lớn nhất, nhiều ưu điểm nhất và ít nhược điểm nhất.
Bước tiếp theo là thực hiện giải pháp đó. Cuối cùng, xem xét tìm ra điều gì cản trở
nếu có. Nếu giải pháp thật sự không khả thi hoặc không hiệu quả thì có thể bắt đầu
lại từ giai đoạn lựa chọn giải pháp.
- Điều chỉnh quan niệm sai lệch: Có thể điều chỉnh quan niệm sai lệch thông
qua việc cung cấp thông tin, giáo dục tâm lý hoặc để cho TC thử nghiệm những thí
nghiệm nhỏ nhằm giúp họ nhận ra rằng, không có bằng chứng thuyết phục cho nỗi
lo sợ của mình.
- Huấn luyện tạo lập quan hệ thân thiết: TC được học cách chia sẻ với những
người khác, bộc lộ bản thân, chăm sóc chu đáo cho người khác và không ganh đua
với họ.
- Tập thể dục: Tập thể dục đã được chứng minh là có vai trò rất quan trọng
trong việc cải thiện tâm trạng bởi nó giúp sản sinh ra endorphin. TC được khuyến
khích tập ít nhất 2 lần mỗi tuần và mỗi lần không dưới 30 phút một số các bộ môn
như bơi lội, aerobic, tập gym, đi bộ, chạy, đạp xe đạp, chơi cầu lông, đánh bóng
bàn,...
1.3.4. Liệu pháp thư giãn
Thư giãn được xem là một trong những phương pháp thường dùng và rất có
hiệu quả trong việc điều trị các chứng bệnh tâm trí. Đó là quá trình làm giãn mềm
cơ bắp, giúp cho thần kinh, tâm trí được thư thái, qua đó làm giảm những cảm xúc
tiêu cực hoặc các rối loạn tâm thần. Thư giãn làm giảm chuyển hóa cơ bản, tiết
kiệm năng lượng, khiến máu về tim dễ hơn và nhiều hơn. Thư giãn giúp tập trung tư
tưởng, ức chế vỏ não, ngắt bỏ những kích thích bên ngoài giúp tinh thần hết căng
thẳng, làm chủ được giác quan và cảm giác. Thư giãn giúp dập tắt dần những phản
xạ được điều kiện hóa có hại cho cơ thể.

37
 Thư giãn là học cách để cơ thể nghỉ ngơi, học cách thở chậm và điều hòa
nhịp thở. Sự luyện tập trước sẽ giúp các triệu chứng cơ thể không xuất hiện khi cơn
sợ hãi xâm nhập. Chiến lược đương đầu với sợ hãi qua can thiệp bằng thư giãn giúp
các cá nhân giảm được rối loạn lo âu, hoảng sợ.
Có nhiều cách khác nhau giúp cho TC thư giãn, tại Việt Nam hiện nay phổ
biến một số kỹ thuật thư giãn sau:
- Thư giãn với 8 nhóm cơ: Hai cánh tay; hai bàn tay; vai, cổ; trán, vùng đầu;
lưng, mông; đùi; chân giúp TC nhận ra sự khác nhau giữa trạng thái căng cơ và thả
lỏng cơ, nhằm tăng mức độ nhạy cảm của cơ thể, từ đó TC có thể cảm nhận được sự
căng thẳng bất kỳ khi nào, bất kỳ ở đâu khi nó vừa xảy ra từ đó học cách kiểm soát
toàn bộ cơ thể mình, giúp cơ thể thư giãn hoàn toàn một cách nhanh nhất. Trong rối
loạn lo âu, có hiện tượng tăng hoạt động thần kinh thực vật gây co cứng cơ, gây đau
mỏi. Việc thư giãn các nhóm cơ trực tiếp giải quyết, làm thuyên giảm các triệu
chứng trên.
- Thư giãn tĩnh dựa vào tưởng tượng: khi thư giãn, TC đồng thời quán tưởng
những cảnh yên bình, dễ chịu. Các bài tập thư giãn bằng tưởng tượng cung cấp
những phương tiện tự nhận biết, tự điều chỉnh, tự học cách kiểm soát xúc cảm và
kiểm soát các trạng thái bất ổn của cơ thể.
- Thư giãn bằng thở sâu: Kỹ thuật phổ biến nhất là thư giãn qua thở sâu có
sử dụng các cơ bụng.
- Thư giãn bằng âm nhạc: Bản nhạc thư giãn với giai điệu nhẹ nhàng, ví dụ
nhạc không lời, nhạc thiền...
- Thư giãn bằng thiền định: Luyện thiền (định tâm – chánh niệm) chính là
phương pháp phát triển sự tập trung tâm ý vào những gì đang diễn ra và đơn thuần
ghi nhận một cách khách quan mọi diễn biến của mọi chuyển động bên trong cơ thể
và không phán xét, vì vậy ảnh hưởng của stress được kiểm soát.
1.3.5. Rối loạn lo âu lan tỏa dưới tiếp cận của một số trường phái tâm lý khác
Mặc dù đối với GAD, gợi ý lựa chọn CBT được đưa lên hàng đầu, tuy nhiên
mỗi cá nhân là một thực thể đặc biệt về sinh học, quá trình phát triển tâm sinh lý, và
trải nghiệm xã hội. Cùng với đó là các vấn đề rối loạn đi kèm, các căn nguyên sâu
xa có thể có từ môi trường gia đình, từ lịch sử thời thơ ấu,....Ngoài ra, ngày nay

38
ngày càng nhiều nhà tâm lý vận dụng, kết hợp các tiếp cận trị liệu khác nhau để tạo
hiệu quả tổng hợp, hạn chế các khiếm khuyết của mỗi một tiếp cận riêng lẻ nhằm
nâng cao hiệu quả can thiệp cho TC.
Chính vì các điều trên nên ở đây chúng ta điểm qua một số tiếp cận tâm lý
phổ biến khác có thể áp dụng theo các mức độ khác nhau để can thiệp GAD.
1.3.5.1. Tiếp cận phân tâm
Freud đã phân biệt 2 tuyến dẫn tới lo âu ở người trưởng thành. Cả 2 tuyến
này đều bắt nguồn từ thời niên thiếu, đó là: bị phạt quá khắc nghiệt và được bao bọc
quá mức ở giai đoạn từ 3 đến 6 tuổi (giai đoạn dương vật, có liên quan đến phức
cảm Ơ-đíp). Ông cho rằng cả hai loại lo âu “tâm căn” và “đạo đức” đều xuất hiện
khi đứa trẻ bị ngăn cản hoặc phạt nhiều lần (phức cảm tội lỗi, bắt nguồn từ sự trao
đổi chức năng và vai trò của người bố và người mẹ), vì đã thể hiện những xung
động của Cái Nó. Điều này khiến trẻ tin rằng những xung động như thế là nguy
hiểm và phải được kiểm soát. Ở tuổi trưởng thành, khi sự kiểm soát của bố mẹ
không còn nữa, những trẻ này thường bị lo âu ở mức độ cao. Ngược lại, với những
trẻ luôn được bao bọc khỏi các mối đe dọa và những hụt hẫng, cơ chế phòng vệ của
chúng không được phát triển đủ để đối mặt với cuộc sống khi trưởng thành. Do đó,
chỉ với những đe doạ tương đối nhỏ cũng khiến chúng có cảm giác lo âu cao độ.
1.3.5.2. Tiếp cận nhân văn
Các nhà nhân văn cho rằng GAD xuất hiện khi các cá nhân không thể chấp
nhận mình như mình vốn có. Do đó, họ lâm vào trạng thái lo âu cao độ và không thể
khai thác hết các khả năng tiềm tàng của mình như bình thường. Theo Rogers
(1967), sự phủ nhận bản thân này bắt nguồn từ sự trải nghiệm của thời niên thiếu
thường xuyên bị trừng phạt quá mức. Nếu một người bị chỉ trích hay bị đối xử thô
bạo khi còn nhỏ, họ sẽ chấp nhận đó là những tiêu chuẩn của xã hội và họ hiểu rằng
khi làm theo như vậy, họ sẽ nhận được những tình cảm tích cực. Họ tự khiến mình
tin tưởng, mong mỏi và cố gắng đạt được những tiêu chuẩn bị bên ngoài áp đặt đó
bằng cách liên tục từ chối hay bóp méo suy nghĩ và những trải nghiệm thật của
mình. Mặc dù có những nỗ lực như vậy, nhưng sự tự đánh giá đầy tính răn đe của
họ cũng có thể bị phá vỡ và gây ra lo âu cao độ.

39
 TIỂU KẾT CHƯƠNG 1
Trong chương 1, chúng tôi đã hệ thống lại các nghiên cứu và khái niệm căn
bản về rối loạn lo âu nói chung và rối loạn lo âu lan tỏa nói riêng. Nhìn chung, các
vấn đề liên quan đến rối loạn lo âu lan tỏa đang được quan tâm. Trong các hướng trị
liệu hiện tại thì việc trị liệu tâm lý bằng nhận thức - hành vi và sử dụng thuốc hóa
dược đã cho thấy những khuyến nghị rõ ràng, tuy vậy cách thức lựa chọn và thực
hiện can thiệp thường đòi hỏi sự nhạy cảm của nhà trị liệu và cả sự vận dụng linh
hoạt theo đáp ứng trị liệu và các triệu chứng/vấn đề rối loạn kèm theo.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thống nhất sử dụng tiêu chuẩn của DSM-5
để làm khái niệm rối loạn lo âu lan tỏa trong đề tài: “Rối loạn lo âu lan tỏa là những
lo lắng thái quá về một số sự kiện hoặc hoạt động kéo dài trong nhiều ngày xảy ra
lặp đi lặp lại ít nhất trong 6 tháng. Cá nhân thường có khó khăn hoặc mất kiểm soát
những lo lắng và thường có những dấu hiệu thực thể như: sự căng cơ, cáu bẳn, khó
ngủ và cảm giác bất an...”. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng đã hệ thống lại những lý
giải về lo âu dưới góc nhìn của các trường phái, đặc biệt là tiếp cận nhận thức -
hành vi cùng với các kỹ thuật cụ thể. Ngoài ra, chúng tôi cũng đã phân tích các
phương pháp sử dụng trong nghiên cứu để làm rõ mục đích và cách tiến hành. Với
những công cụ cận lâm sàng, chúng tôi cũng đã làm rõ độ tin cậy, độ hiệu lực cũng
như cách thức tiến hành của các thang đo này.

40
 Chương 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN
LO ÂU LAN TỎA

2.1. Thông tin chung về thân chủ

2.1.1. Thông tin hành chính
Tên thân chủ (đã được đổi tên): VTVX
Năm sinh: 2000
Giới: Nam
Trình độ học vấn: đang học năm nhất đại học về ngành công nghệ thông tin.
Nơi ở: thành phố Hà Nội
Lần gặp gỡ đầu tiên với thân chủ: 13/10/2019.
2.1.2. Lý do thăm khám
Thân chủ (TC) và mẹ mong muốn làm sao để hết sợ ma và vận hành cuộc
sống sẵn sàng để chuẩn bị học lại ở trường mỹ thuật cũng như việc đi học quân sự
sắp tới. Ngoài ra TC muốn bớt phải suy nghĩ lo lắng về mọi chuyện.
2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ
TC và mẹ tới Trung tâm Hỗ trợ và tư vấn tâm lý trường Đại học Khoa học xã
hội & Nhân văn – Đại học Quốc gia Hà Nội để được tư vấn và trị liệu. Trong
khoảng thời gian này, học viên (HV) thực tập chuyên môn tại đây và được lãnh đạo
của Trung tâm kết nối, giới thiệu để trị liệu cho TC. Đồng thời, lãnh đạo Trung tâm
thực hiện vai trò quản lý và giám sát lâm sàng đối với trường hợp này.
2.1.4. Ấn tượng ban đầu về thân chủ
Trong buổi gặp đầu tiên, TC đến đúng hẹn, vẻ mặt TC lo lắng, bất an, cơ thể
đứng ngồi không yên. TC sốt sắng hỏi HV “Có ma không anh?”, “Em như vậy có
ổn không anh?” và chia sẻ bản thân đang cảm thấy rất lo lắng, sợ hãi.
TC mệt mỏi, ngái ngủ 5 lần trong buổi trị liệu đầu tiên, thường xuyên ra mồ
hôi lòng bàn tay, cảm thấy đau nhức cổ gáy, khô miệng phải uống nước nhiều lần
nhưng luôn khát, trên đầu xuất hiện một số sợi tóc bạc.
TC mang trang phục không tươm tất, mái tóc bị bết do nhiều ngày không
gội, răng ố vàng, có nhiều cao răng, 2 bọng mắt thâm quầng. Trong quá trình giao

41
tiếp, TC sử dụng từ ngữ uyển chuyển, linh hoạt, khả năng bày tỏ và tiếp thu vấn đề
tốt. Ngoài ra, TC chia sẻ rất nhiều về các nỗi lo của mình, kéo dài thời gian trị liệu
thành 120 phút, lúc ấy TC mới cảm thấy thoải mái hơn.
2.2. Các vấn đề đạo đức
2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng
Sau khi tiếp nhận yêu cầu, HV giới thiệu và giải thích cho TC X và mẹ của
TC về quy trình, các phương pháp đánh giá can thiệp được sử dụng để đáp ứng yêu
cầu của TC, quyền lợi và trách nhiệm của TC cũng như HV. Những thông tin khác
như thời gian, số lần gặp gỡ, địa điểm gặp gỡ. HV và TC đã thảo luận và đi đến
thống nhất các khuôn khổ làm việc, mẹ TC đại diện đứng ra kí kết hợp đồng trị liệu.
TC đã được phổ biến rõ về các nguyên tắc bảo mật thông tin. HV có bổn
phận bảo vệ bí mật về thông tin của X dưới bất kì hình thức lưu trữ nào và phải
nhận thức về những giới hạn của những sự bí mật được quy định bởi pháp luật.
Trước khi ghi lại các thông tin âm thanh hoặc hình ảnh, HV cần được sự cho phép
của X.
2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình
đánh giá
Các trắc nghiệm, thang đo được sử dụng trong luận văn đều đã được thích
ứng, sử dụng rộng rãi trên thế giới, có độ tin cậy và độ hiệu lực cao. HV đã sử dụng
các công cụ đánh giá mà mình đã được đào tạo và rèn luyện trong trường học và
trong quá trình thực tập. HV giải thích cho TC về bản chất, mục tiêu của đánh giá
và việc sử dụng kết quả trắc nghiệm cho những mục tiêu cụ thể.
Ngoài ra, HV đã lựa chọn những trắc nghiệm, thang đo đảm bảo nguyên tắc
phù hợp và tiết kiệm (chi phí, thời gian, sức lực) cho TC.
TC thực hiện các công cụ dưới sự hướng dẫn, giám sát 1:1 của HV.
2.2.3. Đạo đức trong can thiệp tâm lý
CBT đã có được nhiều bằng chứng, nghiên cứu trong can thiệp, trị liệu rối
loạn lo âu (trong đó bao gồm GAD). Đối với rối loạn lo âu nói chung, CBT hiệu
quả hơn các tiếp cận trị liệu tâm lý khác và được khuyến nghị áp dụng trước tiên.
Và cũng như phần trước đã trình bày, một lợi thế to lớn của CBT đó là sự nhanh

42
chóng phát huy tác dụng, hiệu quả và có thể đo đếm được cũng như tiết kiệm chi
phí. Vì vậy, HV lựa chọn CBT để giải quyết vấn đề của TC là lựa chọn tối ưu.
Trong quá trình can thiệp, HV thực hiện dưới sự chỉ dẫn và giám sát liên tục
của chuyên gia giám sát, đồng thời có sự thảo luận và tham vấn với bác sĩ chuyên
khoa tâm thần. Khi làm việc với TC, HV lựa chọn trị liệu dựa vào thế mạnh, sở thích
của TC và huy động được sự tham gia của bố và mẹ TC trong quá trình can thiệp.
Sau 6 tháng can thiệp tâm lý, khi tình trạng TC đã ổn định, tiến trình trị liệu
chuyển qua giai đoạn theo dõi và hỗ trợ sau trị liệu. TC được đảm bảo vừa từng
bước nâng cao khả năng tự chủ, mở rộng hòa nhập xã hội vừa có sự trợ giúp cần
thiết, kịp thời nếu vấn đề diễn biến nặng lên.
2.3. Đánh giá
2.3.1. Thông tin để đánh giá và chẩn đoán
2.3.1.1. Các thông tin về vấn đề/rối loạn
TC có nét tính cách chi li, hay lo lắng từ nhỏ, những năm cấp 1 TC khi đi
học thường bị các bạn khác bắt nạt, đánh đập, còn lúc ở nhà thường bị bà ngoại và
mẹ la mắng, đánh đòn mỗi khi phạm lỗi. TC muốn được mọi người thừa nhận năng
lực của mình, muốn được mọi người yêu quý, tôn trọng.
Từ năm lớp 6 đến lớp 12, TC phản kháng mỗi khi bị đánh mắng; từ đó, trở
thành người đi bắt nạt các bạn khác ở trường; còn ở nhà, mẹ và bà không còn đánh
TC nữa. Vào những năm cấp 3, TC thường băn khoăn lo nghĩ về năng lực bản thân
và sự an toàn, sợ học hành không đủ để cạnh tranh cho công việc trong tương lai.
TC tham gia đi học đầy đủ, nhưng thường mất tập trung, và hay ngủ trong lớp.
Vào năm lớp 11-12, TC bị cuốn vào vòng xoáy bạo lực học đường, thường
xuyên đi bắt nạt các bạn khác, được các bạn học sinh cá biệt tôn làm “đại ca” bảo kê
các lớp học. Tình trạng đánh lộn diễn ra thường xuyên, sau mỗi cuộc đánh lộn, TC
thường ám ảnh suy nghĩ về hậu quả to lớn mà mình có thể bị như “lỡ mình hoặc đối
thủ bị chết”, điều này được thể hiện rõ nhất sau một lần đánh nhau khi cả hai bên
phải cùng đi viện. Nhưng TC không thể không đánh lộn bởi sợ tổn hại đến vị thế.
TC thường xuyên lo lắng, bất an, không thư giãn được. TC còn lo khi chết bị
tổ tiên đày xuống địa ngục vì trước đây nhiều lần xem phim đen và làm đổ đồ trong

43
phòng thờ của gia đình, cả vì những lần đánh đập, lấy tiền của các bạn học sinh
khác nữa. TC nghi ngờ có ma trong nhà, sẵn sàng rình mò và đe doạ mình khi có cơ
hội nên rất sợ. Ngoài ra, TC lo sợ ra đường gặp nguy hiểm như tai nạn, sợ bị đánh.
TC tin rằng ở nhà mình là nơi “hơi an toàn”, còn lại các chỗ khác đều nguy hiểm.
TC tìm đọc nhiều tài liệu về các nỗi lo của mình và cách đối phó nhưng không giải
tỏa được nỗi lo lắng.
Những lúc đi ra đường, TC thường vượt đèn đỏ (vì mãi suy nghĩ về các nỗi
lo ở trên) nên hay bị công an bắt phạt, vì vậy TC cũng rất sợ công an.
TC bị tăng cân, đạt 83kg vào năm lớp 11, TC đi tập gym để giảm cân và cải
thiện sức khỏe. Ngoài ra TC bắt đầu hút thuốc lá và uống cà phê khá thường xuyên.
TC học hành không đều và thường mệt mỏi, chán nản, ít giao tiếp. Chỉ có tập gym
là vẫn tham gia khá đều. TC đã được gia đình đưa đi khám ở bệnh viện tâm thần và
được chẩn đoán và điều trị trầm cảm, việc điều trị không cải thiện nhiều kết hợp với
sợ lệ thuộc thuốc và tăng cân nên TC bỏ điều trị. Thường ngày TC chán nản, lo lắng
nhiều nên để cảm thấy thoải mái TC lại lên mạng online đọc truyện bạo lực, chơi
game dẫn tới mất ngủ. TC dậy muộn (thường 9-10h sáng). Cả ngày hôm sau lại uể
oải nên không làm gì được. Rồi vòng tròn đó lại lặp lại vào các ngày khác.
Đến năm nay, khi đã vào học đại học nhưng tình trạng vẫn vậy, TC đi học
không đều, kết quả không cao, thường xuyên lo lắng về việc học hành “không ra
gì”. TC lo lắng “chơi game, uống cà phê, hút thuốc lá” làm bản thân bị bệnh tật. TC
trải qua vòng tròn tự cai 3 thứ đó. TC lo lắng “em sợ công việc của em sau này chả
ra gì”, lo lắng bị công an, bị ma quỷ trừng phạt cũng như sợ bị mọi người chê cười.
TC thường ngái ngủ hầu như mọi thời điểm trong ngày, căng thẳng và hay
cáu gắt với mọi người, có nhiều lúc bồn chồn đứng ngồi không yên, thường xuyên
bị ra mồ hôi lòng bàn tay, cảm thấy đau nhức cổ gáy, khô miệng, trên đầu xuất hiện
một số sợi tóc bạc. Ngoài ra TC ít tiếp xúc với nhóm bạn, ít giao tiếp với gia đình.
2.3.1.2. Các thông tin về thân chủ
Trong quá trình đi học trước đây nhìn chung TC học tốt, đều các môn, ngoài
ra có năng khiếu về mỹ thuật và võ thuật. TC vẫn luôn mơ ước được bạn bè và mọi
người ghi nhận, ngưỡng mộ, TC muốn “là người giỏi nhất” “hơn mọi người” và mơ

44
ước “hơn cả Zeus trong thần thoại Hy Lạp”. TC rất để ý đến uy quyền của mình và
thường bạo hành các học sinh khác để khẳng định điều đó. TC nói “mọi thất bại trên
đời đều là do ngu, do kém mà ra”.
TC kiên trì tập gym đều để tự cải thiện sức khỏe.
TC nhận thấy chơi game hoài sẽ lãng phí tuổi trẻ, nên đến cuối năm 12 TC
giảm dần việc chơi game, hiện tại ít chơi hơn trước. Đối với cà phê, thuốc lá, TC
đọc các tài liệu cảnh báo về tác hại nên tự chủ động sử dụng cầm cự.
Hiện nay, TC cho rằng mình bị vấn đề về tâm lý chứ không phải trầm cảm,
TC và mẹ tới gặp HV với mong muốn được trị liệu tâm lý.
Qua khai thác thông tin, TC không có bất thường về phát triển thể chất và
các bệnh lí tâm thần khác.
2.3.1.3. Các thông tin về mối quan hệ xã hội của thân chủ
Cuộc sống gia đình TC khá giả về kinh tế, bố mẹ là người có chuyên môn tốt
và luôn bận công việc và hay đi công tác. TC có một em trai ruột ít hơn 3 tuổi, anh
em thường ganh đua nhau trong việc chơi game. Bố mẹ hay cãi vã rồi ly thân từ
năm TC 6 tuổi, ly hôn vào năm TC 9 tuổi. Từ nhỏ anh em TC chủ yếu do bà ngoại
chăm sóc. Bà ngoại, bố mẹ TC luôn kỳ vọng cao ở TC “luôn mong muốn con trở
thành người hoàn hảo”. Bố TC là người bạo lực, khi ra đường thường đánh lộn,
đồng thời là người nghiện cà phê, thuốc lá nặng.
Từ năm lớp 1, TC đã bị bạn bè cùng lớp thường xuyên bắt nạt, tình trạng kéo
dài. Nhiều lần TC báo với gia đình và bố nói “khi bị bạn đánh hãy đánh lại”. TC tin
tưởng vào điều đó, TC say mê đi học võ để rèn luyện sức khỏe và để bảo vệ mình.
Sau khi bố mẹ ly hôn, TC về sống với mẹ và bà ngoại. Mẹ đi làm cả ngày, lại
về muộn nên hầu như TC sống 1 mình với bà. TC có phòng riêng và thời gian chỉ
dành cho việc đi học và ở nhà đọc sách. TC rất yêu quý căn phòng của mình và xem
nó như là người bạn tốt nhất.
Trong suốt tuổi nhỏ, mẹ và bà thường xuyên dùng đòn roi để dạy dỗ TC. TC
yêu quý bà ngoại, tuy nhiên, than vãn bà là người “nhiều lời” dạy bảo, quản lý làm
mình mất tự do. TC ít gặp và nói chuyện với bố mẹ. TC vẫn yêu thương bố mẹ
nhưng không bày tỏ ra, trong khi bố mẹ luôn chu cấp tiền bạc, đồ dùng học tập đầy
đủ cho con.

45
 Năm TC 10 tuổi, mẹ đi lấy chồng, từ đó TC có 4 năm sống với bà ngoại. Sau
đó bố dượng mất vì ung thư, mẹ lại quay về.
Từ 3 năm nay, TC thường đi uống trà đá với cậu ruột là người nghiện thuốc
lá nặng, cả hai cùng hút thuốc lá và nói chuyện phiếm.
TC có quen 2-3 bạn ở trường đại học, các bạn đều nghiện ma túy và bỏ bê
việc học, TC cho biết “rất sợ mình như các bạn”.
Những năm trung học, TC thường chơi chọi cá với một số bác xe ôm ở gần
nhà, và vui vì bản thân có kỹ năng chăm sóc và chơi cá tốt hơn họ, ngoài ra hình
ảnh bạn bè và thầy cô đều không có gì nổi bật trong ký ức TC.
Khi đến với trung tâm, lúc được thấu cảm TC tỏ ra rất hào hứng, hạnh phúc.
2.3.1.4. Các thông tin từ những người liên quan
Theo lời kể của mẹ, TC là người thông minh, có năng lực nhưng dễ tự ái, cần
phải có động viên, cổ vũ thường xuyên, ngoài ra TC tỏ ra kín kẽ, có vẻ sợ bố mẹ.
2.3.2. Kết quả đánh giá
2.3.2.1. Tóm tắt thông tin về vấn đề của thân chủ
Bảng 2.1. Tóm tắt thông tin về vấn đề của thân chủ
Nội dung Tiền sử Hiện tại
khai thác
Sức khỏe
tâm thần
Biểu hiện + Bạo lực học đường. + Đang đi học tại trường đại học công
hành vi + Lạm dụng game online. nghệ, TC học hành không đều, thường
+ Giảm hoạt động, giảm tập cúp tiết.
trung, chú ý. + Lên kế hoạch để đi học lại ở trường
+ Bỏ bê học hành. mỹ thuật, và sẽ phải đi học học phần
+ Cáu gắt với người nhà, quân sự vào tháng 12/2019.
giảm giao tiếp với bạn bè và + Đi uống nước chơi với bạn nhưng
người thân. lại không đi chơi ma túy với bạn dù
được cù rủ.
Biểu hiện - Cáu gắt, lo âu, bế tắc. - Cáu gắt, chán nản việc học.
cảm xúc- - Lo lắng bị trừng phạt vì tội - Lo lắng bị trừng phạt vì tội lỗi, sợ

46
nhận thức lỗi, sợ không hoàn thành không hoàn thành chương trình đại
chương trình đại học, sợ học, sợ không có việc làm, sợ tăng
không có việc làm, sợ tăng cân...
cân... - Muốn thay đổi để học tập tốt hơn.
- Cho rằng “chỉ có ở nhà là - Cảm xúc không ổn định, thường TC
đỡ nguy hiểm, còn lại các nơi chỉ lạc quan, vui vẻ một lúc, sau đó lại
khác đều nguy hiểm”. quay về với các nỗi lo và sự cáu gắt.
Hoạt động - Năng lực học tập khá tốt, có - Bắt đầu quay lại nhịp sinh hoạt lành
chức năng năng khiếu mỹ thuật và võ mạnh, điều độ hơn (tập gym, đọc sách,
thuật, khả năng nghiên cứu nấu bữa trưa cho gia đình), tuy nhiên
tài liệu tốt. chưa thực hành thường xuyên được.
- Bỏ bê công việc, không chú - Khó vào giấc ngủ.
ý giữ gìn vệ sinh cá nhân, - Mất tập trung, học hành chưa được
không quan tâm đến các như ý, hay vi phạm luật giao thông.
thành viên khác trong gia
đình.
- Bỏ bê vai trò làm học sinh.
- Suy giảm hoạt động học
tập.
- Khó vào giấc ngủ.
Các mối - Quan hệ ở mức vừa phải - Hiện tại có nhóm bạn cùng học đại
quan hệ với bố mẹ, em trai, bà ngoại. học, quen nói chuyện và hút thuốc cho
- Khá thân thiết và cởi mở vui, nhiều bạn bè nghiện thuốc lá và
với cậu ruột. ma túy.
- Có nhóm bạn thân hồi cấp - Thường gặp cậu ruột, người nghiện
3, nay ít gặp. thuốc lá nặng.
- Bố ruột là người nghiện - Hầu như không có mối quan hệ nào
thuốc lá nặng và thường hành khác.
xử bạo lực.
- Hầu như không có mối
quan hệ nào khác.
Thông tin - Bố cư xử bạo lực, hút thuốc lá, đòi hỏi TC hoàn hảo.
khác - Mẹ quản lý khá chặt TC, đòi hỏi TC hoàn hảo.

47
2.3.2.2. Chẩn đoán, đánh giá vấn đề của thân chủ theo DSM-5
 Chẩn đoán xác định
Giai đoạn 03 năm gần đây và hiện nay TC nổi bật lên các triệu chứng lo âu
tản mạn với các nội dung lo âu khác nhau. Chúng ta nghĩ tới GAD.
Bảng 2.2. Chẩn đoán, đánh giá vấn đề của thân chủ theo DSM-5
Tiêu chuẩn lo âu lan tỏa theo Đáp ứng Bằng chứng
DSM-5
A. Lo âu quá mức hoặc lo lắng Có Lo lắng rõ rệt và liên tục từ 03
xảy ra nhiều ngày trong ít nhất năm nay, lo lắng về bị ma bắt vì
06 tháng, tập trung vào một số tội lỗi trong quá khứ, lo lắng
sự kiện hoặc hoạt động (như không hoàn thành đại học, lo lắng
công việc hoặc học tập). bị thất nghiệp, lo lắng sợ bị công
ăn bắt, lo lắng bị mọi người khinh
thường,...
B. Người bệnh khó kiểm soát Có Việc lo lắng diễn ra thường xuyên,
được lo âu. TC không kiểm soát được, lo lắng
nên mất ngủ phải chơi game, lướt
mạng online để cảm thấy thoải
mái hơn, mãi lo lắng nên đi xe
thường phạm luật giao thông,...
C. Lo âu được phối hợp với ít Có (6/6
nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau triệu chứng)
(kéo dài ít nhất 6 tháng): trong thời
Lưu ý: ở trẻ em chỉ cần 1 triệu gian hơn 1
chứng. năm.
1. Mất thư giãn hoặc cảm giác Có TC thường xuyên căng thẳng, cáu
kích động, bực bội. gắt, khó thư giãn, gắt gỏng với
mọi người.
2. Dễ bị mệt mỏi. Có TC thường xuyên uể oải, mệt mỏi.
3. Khó tập trung chú ý hoặc đầu Có Khó tập trung, học hành khó vào,
óc trống rỗng. đi đường, làm việc mất tập trung
dẫn tới vượt đèn đỏ, kết quả học
tập thấp.

48
4. Dễ cáu gắt.
5. Tăng trương lực cơ.
6. Rối loạn giấc ngủ (khó vào
giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó
chịu khi thức giấc).
D. Sự lo lắng, lo âu hay các triệu
chứng cơ thể gây ra các triệu
chứng rối loạn lâm sàng rõ rệt
hoặc làm giảm sút các chức
năng xã hội, nghề nghiệp, và các
chức năng quan trọng khác.
E. Các rối loạn này không phải
do tác động của một chất (ví dụ,
lạm dụng ma túy) hoặc do một
bệnh cơ thể khác (ví dụ, cường
giáp).
F. Các rối loạn này không phải
là của rối loạn tâm thần khác (ví
dụ, do có cơn hoảng sợ trong rối
loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu xã
hội (ám ảnh sợ xã hội), ám ảnh
trong ám ảnh cưỡng bức, lo âu
chia tách, rối loạn stress sau
sang chấn, chán ăn tâm lý, rối
loạn dạng cơ thể, rối loạn lo âu
về bệnh, tâm thần phân liệt hoặc
rối loạn hoang tưởng.
Có Cáu gắt với gia đình, bạn bè, và
người khác. Nhiều khi cáu gắt đến
mức bạo hành.
Có Tăng trương lực nhóm cơ cổ gáy,
thắt lưng, mỏi cổ.
Có Khó vào giấc ngủ, có khi đi ngủ từ
10h tối mà đến 2h sáng mới ngủ
được.
Đánh giá cụ thể theo PSQI, TC bị
rối loạn giấc ngủ mức độ trung bình.
Có Mất ngủ, giảm hoạt động, ra mồ
hôi tay, khô miệng, giảm sút khả
năng học tập, giao tiếp xã hội.
Có TC không có rối loạn tâm thần
liên quan đến chất tác động tâm
thần, hay bệnh lý cơ thể như
cường giáp (qua khai thác của HV
từ TC và mẹ, phối hợp với thăm
khám của bác sĩ chuyên khoa tâm
thần).
Có (*) TC không có: các cơn hoảng
sợ, các hành vi nghi thức, rối loạn
nghi bệnh, lo âu chia tách, chán ăn
tâm lý, rối loạn dạng cơ thể, hoang
tưởng.
Nỗi sợ hãi ở TC là thường trực,
thay đổi thường xuyên về cường
độ, lan tỏa vào các chủ đề học tập,
công việc, tương lai...
49
 Như vậy, các triệu chứng của TC thỏa mãn chẩn đoán GAD theo tiêu chuẩn
DSM-5.
 Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất: Ở đây, TC có sử dụng cà
phê là một chất có thể gây lo âu, cũng như TC lạm dụng game online, có thể gây ra
trạng thái cai và thèm nhớ, cũng có thể gây ra trạng thái lo âu. Tuy nhiên, hiện
tượng sử dụng cà phê, thuốc lá, chơi game chỉ là các hành vi xuất hiện sau khi do
TC có các sự lo lắng quá mức về bản thân và cuộc sống, muốn tìm cảm giác thoải
mái để tự trấn an mình. Mặt khác, TC nhiều lần giảm và ngừng chơi game, uống cà
phê, hút thuốc lá nhưng bản thân nỗi lo âu vẫn nổi bật và tản mạn về năng lực bản
thân và sự an toàn chứ không phải là lo lắng về việc cần phải chơi game, dùng cà
phê, thuốc lá để giảm lo âu. Ngay cả khi chơi game, dùng cà phê, thuốc lá thì nỗi lo
lắng chỉ suy giảm do cơ thể được thư giãn chứ không hết. Thực tế, GAD còn kèm
theo triệu chứng nhiều rối loạn tâm thần khác, bao gồm nghiện. Qua những căn cứ ở
trên, chúng ta xác định vấn đề lạm dụng game online, thuốc lá, cà phê là rối loạn đi
kèm mà thôi.
- Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD): vào năm 12, TC có sang chấn đánh
nhau gây ra chấn thương và 2 bên đều phải đi viện. TC bị ám ảnh, lo sợ “lỡ mình
hoặc đối thủ bị chết”. Từ đấy TC thường xuyên lo lắng, ám ảnh về sự trả giá khi
làm các việc sai trái. PTSD tập trung ký ức cũng như nỗi lo lắng về sự kiện PTSD,
tuy nhiên ở đây TC lo lắng, mình sẽ bị trả giá vì các tội lỗi chung gây ra trong cuộc
sống. TC còn lo khi chết bị tổ tiên đày xuống địa ngục vì trước đây nhiều lần xem
phim đen và làm đổ đồ trong phòng thờ của gia đình, cả vì những lần đánh đập, lấy
tiền của các bạn học sinh khác nữa. TC nghi ngờ có ma trong nhà, sẵn sàng rình mò
và đe doạ mình khi có cơ hội nên rất sợ. Như vậy, nỗi lo ở đây là lan tỏa nhiều chủ
đề khác nhau, sự lo lắng ám ảnh về sự kiện đánh nhau nhập viện hồi lớp 12 không
rõ nét, kết hợp khi hỏi chuyện lâm sàng, TC kể ra với dọng điệu khá bình thản,
không có sự né tránh và triệu chứng cơ thể nào khác. Từ các ý trên nên ta loại trừ
chẩn đoán này.

50
 - Rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu ám ảnh sợ, rối loạn ám ảnh nghi thức
hoặc rối loạn nghi bệnh, chán ăn tâm thần, rối loạn hoang tưởng: loại trừ các chẩn
đoán này như đã trình bày ở mục (*) trong Bảng 2.2 ở phía trên.
2.3.2.3. Kết quả các trắc nghiệm/thang đo
 Thang đánh giá nhân cách Eysenck
Kết quả test: S=1, E=7, I=21
Nhân cách hướng nội, kiểu hình thần kinh không ổn định (thuộc nhóm nhân
cách ưu tư), phù hợp với một số nghiên cứu khi nhận thấy rối loạn lo âu thường
xuất hiện trên nhóm bệnh nhân hướng nội và loại hình thần kinh không ổn định.
 Thang đánh giá Trầm cảm – Lo âu – Stress (DASS 42)
- Lo âu: 25 điểm : Mức độ rất nặng;
- Trầm cảm: 25 điểm : Mức độ nặng;
- Stress: 31 điểm : Mức độ nặng.
Một số điểm chú ý:
Về nhóm biểu hiện lo âu: TC thường xuyên đối mặt với triệu chứng cơ thể
(khô miệng, đổ mồ hôi), triệu chứng lo âu tình huống có thể làm mình hoảng sợ
hoặc biến mình thành trò cười.
Về nhóm biểu hiện trầm cảm: TC thường xuyên cảm thấy buồn chán, trì trệ.
Về nhóm biểu hiện stress: TC thường xuyên cảm thấy khó thoải mái.
Kết quả test DASS đều ở mức nặng và rất nặng, song đối chiếu với triệu
chứng lâm sàng HV nhận thấy tình trạng của TC nhẹ nhàng hơn. Điều này có thể do
niềm tin của TC bi kịch hóa, phóng đại vấn đề mà mình đang gặp phải. Điều này
cũng phản ánh một đặc điểm là tuy các thang đo rất quan trọng nhưng đánh giá lâm
sàng thông qua các biểu hiện, triệu chứng mới là yếu tố tin cậy và quyết định chẩn
đoán trong thực hành tâm thần, tâm lý lâm sàng.
Ở trên, nhóm biểu hiện lo âu, trầm cảm, stress đều có nhưng nổi bật nhất vẫn
là nhóm triệu chứng/biểu hiện của lo âu. Đây là một bằng chứng góp phần vào chẩn
đoán xác định ở TC.
 Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI)
Kết quả: Tổng điểm = 14, rối loạn giấc ngủ mức độ trung bình.

51
 Một số điểm chú ý: TC mất ngủ đầu giấc, sau khi lên nằm thường mất đến 90
phút mới vào được giấc ngủ; TC nhận thấy sự lo lắng khiến TC khó ngủ thường
xuyên; TC khó khăn trong việc duy trì sự tỉnh táo khi lái xe và và duy trì hứng thú
hoàn thành công việc. Điều này phù hợp với đặc điểm của rối loạn giấc ngủ trong
rối loạn lo âu với nổi bật là mất ngủ đầu giấc, khác với đặc điểm mất ngủ ở trầm
cảm thường là mất ngủ cuối giấc.
2.3.2.4. Một số vấn đề khác đáng chú ý ở thân chủ
 Yếu tố di truyền
TC có cả bố và mẹ đều là những người cầu toàn, luôn tạo ra áp lực cho bản
thân họ và con cái. Đối với TC, bố mẹ “luôn mong muốn con trở thành người hoàn
hảo”. Ngoài ra, bố TC còn là một người ưa bạo lực, nghiện cà phê, thuốc lá nặng.
Những nét nhân cách đó, được di truyền qua TC.
 Sang chấn tâm lý, môi trường không thuận lợi
TC nổi bật lên với các biến cố lớn như bố mẹ ly thân, ly hôn, gia đình
chuyển chỗ ở, mẹ lấy chồng, bạo lực gia đình, bạo lực học đường, có bố và cậu
nghiện cà phê, thuốc lá, nhóm bạn đại học sử dụng ma túy.
Blazer và cộng sự (1987) nhận thấy rằng những người đàn ông có từ 4 sự
kiện gây căng thẳng trở lên trong vòng một năm bị GAD nhiều gấp 8 lần so với
những người chỉ có từ 3 sự kiện trở xuống (Blazer et al., 1987). TC có nhiều sự kiện
sang chấn như trên. Những yếu tố này góp phần gia tăng áp lực, gây căng thẳng, có
thể khiến TC khởi phát các cơn lo âu.
 Năng lực, điểm mạnh của thân chủ
TC có năng lực, thông minh (IQ>120 đánh giá bằng test Raven), khả năng
nghiên cứu tài liệu tốt.
Ở đây, nổi bật ở TC là khả năng tự ý thức được vấn đề của mình. Vì vậy,
mặc dù có nhiều vấn đề rối loạn đi kèm như lạm dụng game, nghiện chất...nhưng
TC không quá sa đà, và vẫn còn khả năng ý thức và tự chuyển biến. Bằng chứng là
TC đã nhiều lần cai/dừng chơi game/sử dụng chất, tự thay đổi lối sống để điều trị
biểu hiện trầm cảm lo âu của mình.
Bên cạnh đó, sự hậu thuẫn từ gia đình đối với TC trong quá trình kết nối với
HV và cam kết trị liệu rất tốt.

52
  Hạn chế, trở ngại của thân chủ
TC ít có các mối quan hệ tích cực. Trong cuộc sống, TC trải qua nhiều sang
chấn. Bên cạnh đó, TC đang gặp phải nhiều vấn đề sức khỏe tâm thần như rối loạn
lo âu, nghiện chất, lạm dụng chơi game online trong một thời gian dài. Trong lịch
sử, TC đã một lần điều trị bằng thuốc nhưng kết quả không khả quan.
2.3.3. Định hình trường hợp
2.3.3.1. Lí giải theo trường phái nhận thức – hành vi
Mô hình hành vi hợp lí nhất về sự mắc phải và duy trì lo âu là của Mowrer
(1947). Ông đưa ra mô hình 2 yếu tố và cho rằng trước một tác nhân gây kích thích
đặc hiệu, nỗi sợ hãi xuất hiện theo cơ chế thông qua điều kiện hoá cổ điển và được
duy trì bằng điều kiện hoá tạo tác (operant conditioning) (Mowrer, 1947). Đó là một
phản ứng lo sợ có điều kiện cổ điển được duy trì bằng cách né tránh những mệt mỏi
đi kèm với các kích thích âm tính. Điều này tạo ra cảm giác dễ chịu. Chính sự dễ
chịu này lại tạo ra quá trình điều kiện hoá tạo tác và trở thành củng cố cho sự né
tránh những đối tượng đáng sợ. Sự né tránh cũng ức chế quá trình dập tắt bằng việc
ngăn các cá nhân trải qua trạng thái sợ hãi khi không có những hậu quả xấu.
Theo Beck (1997), những người bị GAD ở mức độ cao ban đầu cũng chỉ
phải lí giải một số ít các tình huống nguy hiểm và bị đe doạ. Theo thời gian, người
ta áp dụng những thừa nhận này cho nhiều trường hợp và rồi GAD phát triển ở mức
độ ngày càng cao (A. T. Beck & Clark, 1997). Theo Beck, có rất nhiều những thừa
nhận phi thực tế chung, như "một tình huống hay một người nào đó không an toàn
cho tới khi được chứng minh là an toàn", và " tốt nhất cứ thừa nhận là tồi nhất”.
Cả 2 yếu tố xã hội thời thơ ấu (mô hình của Mowrer) có thể ảnh hưởng tới
quá trình nhận thức của con người khi trưởng thành (mô hình của Beck).
Đối với TC, từ chỗ lo lắng về sự việc đánh nhau với bạn, sau đó TC vận
dụng mô tuýp niềm tin, suy nghĩ đó sang các lĩnh vực khác trong cuộc sống như
việc học tập, lập nghiệp, tương lai sau này kể cả khi chết đi.
Wells đã phát triển một mô hình nhận thức khác về GAD, ông cho rằng đặc
điểm cốt lõi của GAD là lo lắng quá mức (Wells, 1995).

53
 Ở đây, TC sớm phải sống tự lập trong môi trường nhiều mệnh lệnh, và ít các
mối quan hệ an toàn để san sẻ tâm sự cũng như hoạt động. Ngoài ra, cuộc sống TC
có nhiều mối đe dọa từ lối sống của bố và cậu ruột, bạo lực học đường, nhóm bạn
nghiện ngập... Điều đó khiến TC có nhiều áp lực và sự lo lắng quá mức là dễ xảy ra.
Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn thế rất nhiều bởi vì mặc cho
những ý nghĩ tiêu cực về nỗi lo của mình, những người bị GAD cũng có những tin
tưởng tích cực: "lo lắng sẽ giúp tôi giải quyết vấn đề...". Đây là động lực khiến cho
chủ thể tiếp tục lo lắng dù như vậy họ cũng rất khó chịu. Theo đó, những hành động
mang tính lo lắng vừa là nguyên nhân gây ra căng thẳng lại vừa là cách để đương
đầu với chính nó. Những người bị GAD thường cố gắng tránh để nỗi lo xuất hiện
song điều này rất khó vì có rất nhiều những kích thích có thể gây ra lo lắng. Khi đã
quen với sự xuất hiện của nỗi lo, người ta cũng thường có những cách khác để giảm
nỗi lo như tìm kiếm sự an toàn, cố quên đi, cố gắng để kiểm soát ý nghĩ của mình.
Thật trớ trêu, những cố gắng để kiểm soát ý nghĩ đó thực ra lại càng làm tăng sự
tiếp cận với nỗi lo lắng.
Đối chiếu với TC, TC cố gắng kiểm soát mọi thứ, mong muốn được nổi bật
trong mắt bạn bè, thầy cô (kể cả bằng cách đánh nhau và bảo kê). Trong DASS, TC
đánh điểm cao ở mục “lo lắng về những tình huống có thể làm tôi hoảng sợ hoặc
biến tôi thành trò cười” thể hiện rõ sự ám ảnh ở TC.
Ngoài ra, TC có niềm tin cho rằng mọi sự xảy ra là do tính toán của bản thân
mình. TC khái quát hóa quá mức “mọi thất bại trên đời đều là do ngu, do kém mà
ra”, thế giới luôn không an toàn (đây là điểm đặc trưng nhất trong nhận thức của TC
GAD). Nên TC luôn ám ảnh với việc giữ sự tự chủ, luôn chi li, thận trọng, kiểm
soát bản thân trong mọi hoàn cảnh. Những điều đó khiến TC trở nên ít giao tiếp, có
ít mối quan hệ xã hội, và có những thói quen định hình như chơi game, hút thuốc,
uống cà phê.
2.3.3.2. Định hình trường hợp theo một số tiếp cận khác
 Tiếp cận phân tâm
Freud đã phân biệt 2 tuyến dẫn tới lo âu ở người trưởng thành. Cả 2 tuyến
này đều bắt nguồn từ thời niên thiếu, đó là: bị phạt quá khắc nghiệt và được bao bọc

54
quá mức ở giai đoạn từ 3 đến 6 tuổi (giai đoạn dương vật, có liên quan đến phức
cảm Ơ-đíp ở trẻ trai). Ông cho rằng cả 2 lo âu “tâm căn” và “đạo đức” đều xuất hiện
khi đứa trẻ bị ngăn cản hoặc phạt nhiều lần (phức cảm tội lỗi, bắt nguồn từ sự trao
đổi chức năng và vai trò của người bố và người mẹ), vì đã thể hiện những xung
động của Cái Nó. Điều này khiến chúng tin rằng những xung động như thế là nguy
hiểm và phải được kiểm soát. Ở tuổi trưởng thành, khi sự kiểm soát của bố mẹ
không còn nữa, những trẻ này thường bị lo âu ở mức độ cao. Ngược lại, với những
trẻ luôn được bao bọc khỏi các mối đe dọa và những hụt hẫng, cơ chế phòng vệ của
chúng không được phát triển đủ để đối mặt với cuộc sống khi trưởng thành. Do đó,
chỉ với những đe doạ tương đối nhỏ cũng khiến chúng có cảm giác lo âu cao độ.
Đối với TC, từ nhỏ đến thời học cấp 3, TC sống trong sự giám sát và trừng
phạt của mẹ, bố và bà, với nhiều kỳ vọng. Điều này khá phù hợp với giả thuyết
phân tâm trên.
Ngoài ra, hình ảnh người bố rất mờ nhạt trong tuổi thơ của TC, TC không có
đối tượng để đồng nhất hóa, điều đó khiến TC lo âu cao độ, có thể có những vấn đề
về nhân cách ranh giới. TC rất sợ vượt qua các ranh giới nhưng lại có xu hướng phá
vỡ ranh giới (sợ công an nhưng lại vượt đèn đỏ, sợ ma nhưng vẫn xem phim làm đổ
đồ thờ, sợ lo âu nhưng vẫn chơi game, hút thuốc, sợ thất nghiệp nhưng lại bỏ bê học
tập...).
Ngoài ra, ở TC nổi bật lên sự kiểm soát mạnh mẽ của cái siêu tôi, đó có thể
là hình tượng ma, người nào đang theo dõi, luôn sợ bị quở trách và trừng phạt.
 Tiếp cận nhân văn
Các nhà nhân văn cho rằng GAD xuất hiện khi các cá nhân không thể chấp
nhận mình như mình vốn có. Do đó, họ lâm vào trạng thái lo âu cao độ và không thể
khai thác hết các khả năng tiềm tàng của mình như bình thường. Theo Rogers
(1967), sự phủ nhận bản thân này bắt nguồn từ sự trải nghiệm của thời niên thiếu
thường xuyên bị trừng phạt quá mức. Đối chiếu với TC, TC có môi trường gia đình
và nhà trường bị nhiều bạo lực, các thói quen không tốt của người xung quanh ảnh
hưởng như thói quen dùng bạo lực của bố và bạn học, việc hút thuốc và dùng chất
ma túy của những người bạn học, người cậu, và cả người bố ảnh hưởng. TC tiếp

55
nhận các giá trị đó, xem như là cái tôi lí tưởng và dần hiện thực nó. Tuy nhiên, đến
một tầm trưởng thành nhất định (ở đây cụ thể là 3 năm nay), TC phát hiện ra đó là
các giá trị không tốt đẹp, TC lo lắng, băn khoăn với quá khứ và hiện thực của mình,
cái tôi lí tưởng bị đổ vỡ.
2.4. Lập kế hoạch can thiệp
2.4.1. Xác định các mục tiêu
Trên cơ sở tham khảo tài liệu, phân tích và đánh giá thực trạng các vấn đề
TC X gặp phải, X và nhà trị liệu xác định được bốn mục tiêu đầu ra: (1) Giảm các
triệu chứng lo âu; (2) Nâng cao chất lượng và số lượng các hoạt động sinh hoạt, học
tập; (3) Cải thiện các mối quan hệ với những người xung quanh; (4) Dự phòng lo âu
tiến triển trở lại.
Để đạt được những mục tiêu đầu ra như trên nhà trị liệu cần đạt được các
mục tiêu quá trình.
Bảng 2.3. Mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình trong trị liệu
- Thư giãn Kích hoạt các Giúp X cảm thấy Nhận diện các
- Bình thường hóa hoạt động yêu được tôn trọng, tình huống gây
phản ứng của X thích lành mạnh chấp nhận vô căng thẳng
điều kiện
Tái cấu trúc nhận Kích hoạt các Điều chỉnh nhận Luyện tập cách
thức về bản thân, hoạt động thể thức tiêu cực về xử lý và phòng
Mục người xung quanh, hiện trách nhiệm bản thân, về tránh tình
tiêu các vấn đề trong của TC người khác huống gây
quá cuộc sống căng thẳng
trình Tiến hành đối diện Cân bằng giữa Hình thành và tập Tìm kiếm
và vượt qua các các hoạt động yêu luyện các kĩ năng nguồn hỗ trợ
vấn đề lo âu (trong thích và hoạt xã hội cho TC
phòng trị liệu) động trách nhiệm
của TC
Tiến hành đối diện Tiến hành và Thử nghiệm kỹ Lên kế hoạch
và vượt qua các củng cố các hoạt năng xã hội trong định hướng

56
 vấn đề lo âu (trong động yêu thích và tình huống thực tương lai
thực tế) hoạt động trách tế
nhiệm trong cuộc
sống thực
Mục Giảm các triệu Nâng cao chất Cải thiện các mối Dự phòng lo
tiêu chứng lo âu lượng và số quan hệ với âu tiến triển trở
đầu lượng các hoạt những người lại
ra động sinh hoạt, xung quanh
học tập

2.4.2. Kế hoạch can thiệp

Chúng tôi nhận thấy vấn đề GAD nổi bật ở TC có liên quan nhiều đến yếu tố
tâm lý, mặt khác vấn đề GAD không quá nặng với TC khi mà TC vẫn có thể tham
gia vào các hoạt động của cuộc sống, cũng như các vấn đề rối loạn kèm theo như
triệu chứng trầm cảm, stress, vấn đề lạm dụng chất và lạm dụng game online không
quá nặng nề. Chính vì những căn cứ đó nên chúng tôi thảo luận với bác sĩ chuyên
khoa tâm thần và xác định chỉ sử dụng can thiệp tâm lý cho TC mà không có sự kết
hợp với can thiệp thuốc hóa dược. Vấn đề kết hợp với thuốc hóa dược có thể được
cân nhắc nếu trong quá trình can thiệp có khó khăn hoặc tình trạng tiến triển nặng
nề lên.
Dựa trên phân tích các vấn đề của TC chúng tôi dự kiến sẽ sử dụng một số
các kỹ thuật trong nhóm kỹ thuật thư giãn, tái cấu trúc lại nhận thức và kích hoạt
hành vi.
Với kỹ thuật thư giãn, thời gian hướng dẫn và luyện tập cho TC khá ngắn.
TC có thể lĩnh hội ngay và được củng cố vào mỗi phiên trị liệu sẽ thành thói quen.
Với một số kỹ thuật hành vi khác như luyện tập kỹ năng với nhà trị liệu sẽ
mất nhiều thời gian hơn đòi hỏi phải có thời gian mới hình thành nên được các hành
vi mới.

57
 Với kĩ thuật cấu trúc lại nhận thức cũng đòi hỏi rất nhiều thời gian và nhiều
phiên trị liệu bởi thay đổi nhận thức là một điều không dễ và cần phải có thời gian
để TC hiện thực hóa nhận thức trong thực tế.
Như vậy, tất cả các kĩ thuật trên, dù chiếm ít hay nhiều thời gian đều đòi hỏi
phải được luyện tập nhiều lần qua nhiều phiên trị liệu. Mặt khác, khi tham khảo tài
liệu, việc trị liệu lo âu nên kéo dài ít nhất 6 tháng (tương tự việc điều trị bằng
thuốc), và số buổi trị liệu CBT trung bình 15 đến 20 buổi.
Chúng tôi đưa ra số buổi trị liệu dự kiến 15 buổi đến 20 buổi, kéo dài trong 6
tháng. Ngoài ra GAD có xu hướng tái phát và tiến triển mạn tính nên cần được theo
dõi và hỗ trợ, vì vậy TC sẽ được củng cố, hỗ trợ trong khoảng thời gian 6 tháng tiếp
theo với tần suất 1 buổi/tháng.
2.4.2.1. Giảm các triệu chứng lo âu
Bảng 2.4. Mục tiêu và các kỹ thuật can thiệp giảm các triệu chứng lo âu
Các kỹ thuật can
Mục tiêu chung Mục tiêu chi tiết
thiệp
- Kỹ thuật chiếc ghế
- Giải tỏa cảm xúc tắc nghẽn
trống
- Kỹ thuật thở 4 thì
- Thực hành thành thạo một
- Kỹ thuật căng chùng
Luyện tập thư giãn số kỹ thuật thư giãn
cơ tuần tiến
- Kỹ thuật chú tâm,
- Xây dựng biểu tượng thư tưởng tượng
giãn - Kỹ thuật vườn trị
liệu
- Kỹ thuật nhận diện,
Thay đổi nhận thức
- Nhận diện, theo dõi ý nghĩ theo dõi cảm xúc
những ý nghĩ gây lo âu
tự động. - Kỹ thuật chú tâm,
chánh niệm

58
 - Đối thoại Socrates
- Nhận diện, xóa bỏ các niềm
- Thách thức, “tấn
tin tiêu cực, kém hợp lý
công não”

- Đối thoại Socrates

- Thay thế bằng các niềm tin - Thách thức, “tấn
tích cực, hợp lý. công não”
- Giáo dục tâm lý

2.4.2.2. Nâng cao chất lượng và số lượng các hoạt động sinh hoạt, học tập và cải
thiện mối quan hệ
Bảng 2.5. Mục tiêu và các kỹ thuật can thiệp kích hoạt hành vi
Mục tiêu chung Mục tiêu chi tiết Các kỹ thuật can thiệp
Nâng cao chất lượng + Kỹ năng giao tiếp, bộc lộ cảm xúc
cuộc sống và các + Kích hoạt hành vi thể hiện trách nhiệm
mối quan hệ hiện có
trong gia đình
Mở rộng mối quan + Kỹ năng sống hòa nhập và phát triển
hệ với nhóm bạn bè bản thân
lành mạnh + Tham gia câu lạc bộ vẽ tranh

+ Kỹ năng kiểm soát cảm xúc

Kích hoạt hành vi + Kỹ năng quản lí thời gian và tiền bạc
Hạn chế tiếp xúc với
+ Kỹ năng lập kế hoạch
nhóm bạn bè nghiện
+ Kỹ năng ứng phó khi gặp lại nhóm bạn
ngập
bè nghiện ngập
+ Kỹ năng từ chối
+ Lập kế hoạch
Chuẩn bị cho việc đi + Tìm hiểu, chuẩn bị thông tin
học quân sự + Kỹ năng giao tiếp
+ Kỹ năng làm việc nhóm

59
 + Kỹ thuật làm mẫu
+ Kỹ thuật đóng vai tưởng tượng
+ Tham gia câu lạc bộ vẽ tranh
2.4.2.3. Dự phòng lo âu tiến triển trở lại
Bảng 2.6. Mục tiêu và các kỹ thuật dự phòng lo âu tiến triển trở lại
Mục tiêu chi tiết Các kỹ thuật can thiệp
Luyện tập cách xử lý + Kỹ năng thư giãn
và phòng tránh tình + Kỹ năng giao tiếp, bộc lộ cảm xúc
huống gây căng thẳng. + Kích hoạt hành vi thể hiện trách nhiệm
Tìm kiếm nguồn hỗ trợ + Kỹ năng làm việc nhóm
cho TC. + Kỹ năng giải quyết vấn đề
Lên kế hoạch định + Nâng cao chất lượng mối quan hệ gia đình
hướng tương lai. + Nâng cao chất lượng mối quan hệ bạn học, bạn cũ
Luyện tập cách xử lý + Kỹ năng đọc sách báo
và phòng tránh tình + Kỹ năng chăm sóc bản thân
huống gây căng thẳng. + Kỹ năng quản lí thời gian và tiền bạc
+ Kỹ năng kiểm soát cảm xúc
+ Kỹ năng lập kế hoạch
+ Kỹ năng sống hòa nhập và phát triển bản thân
+ Kỹ năng giao tiếp, bộc lộ cảm xúc

2.5. Thực hiện can thiệp

2.5.1. Các nội dung chính của từng buổi can thiệp
Trong mỗi buổi trị liệu thường bao gồm các hoạt động sau:
 Kết nối
HV và TC tiến hành các câu chuyện xã giao như bàn luận về một vài sự kiện
thời sự, chia sẻ về các nội dung quan tâm của TC. Nội dung này nhằm mục đích tạo
sự thân thiện, cởi mở cũng như giảm đi sự phòng vệ cho TC.
 Đánh giá tâm trạng đầu buổi

60
 Đánh giá tâm trạng bằng thang đo bách phân (từ 0 đến 100 điểm), với mức 0
tương ứng với rất tệ, 100 tương ứng với hoàn toàn thoải mái, thỏa mãn.
Đánh giá tâm trạng TC bằng thang bách phân giữ vai trò làm minh chứng về
sự cải thiện hoặc trầm trọng vấn đề của TC trong suốt giai đoạn trị liệu.
 Kiểm tra bài tập
Việc giao bài tập giúp TC rèn luyện, kiểm nghiệm các giả thuyết mới và có
các niềm tin mới, phù hợp và tích cực hơn. Vì vậy việc thực hiện bài tập liên quan
mật thiết đến sự cam kết, tích cực chuyển hóa của TC. Ngoài ra, việc thực hiện bài
tập có thể gặp một số thuận lợi và khó khăn. Vì vậy, HV và TC cần xem xét kỹ để
thảo luận các biện pháp giải quyết.
 Triển khai nội dung chính buổi trị liệu
Đây là thời gian để thực hiện các nội dung chính yếu của buổi trị liệu. Căn
cứ vào kế hoạch can thiệp và diễn biến thực tế mà TC và nhà trị liệu tiến hành triển
khai các nội dung.
 Ra bài tập về nhà, lên kế hoạch các buổi tiếp theo
Việc ra bài tập về nhà tạo cơ hội cho TC tăng cường trải nghiệm và chuyển
hóa bản thân. Ngoài ra, việc hoàn thành bài tập còn có tác dụng củng cố tích cực
giúp TC nhận thấy giá trị của bản thân cũng như tiềm năng của mình. Việc thực
hiện các bài tập về nhà đều đặn còn giúp tạo thành thói quen tốt cho TC. Nội dung
bài tập về nhà thường là ôn tập các kĩ thuật đã được thực hiện trong buổi trị liệu,
hoặc có thể là những nội dung liên quan đến các vấn đề làm việc của buổi sắp tới.
Việc đưa ra bài tập nên thỏa mãn 2 tiêu chí: đúng trọng tâm của nội dung trị liệu;
dựa trên thế mạnh, sự yêu thích của TC.
 Ôn tập các nội dung của buổi trị liệu, giải đáp, trao đổi, bổ sung ý kiến
Vào giai đoạn này của buổi trị liệu, các nội dung đã được triển khai xong.
Tuy nhiên việc lĩnh hội, tiếp nhận của TC và cả của HV có thể có những điểm chưa
thông suốt, thậm chí là nhầm lẫn. Việc ôn tập các nội dung chính của buổi trị liệu
giúp cả 2 bên nắm vững thêm nội dung của buổi trị liệu, đồng thời phát hiện và
khắc phục các vấn đề phát sinh.
 Đánh giá sự thoải mái sau buổi trị liệu

61
 Đánh giá sự thoải mái, thỏa mãn là việc làm cần thiết. Đánh giá vào cuối
buổi, sẽ được đối chiếu với kết quả đánh giá lúc đầu buổi. Đây là một chỉ số phản
ánh tính hiệu quả của buổi trị liệu, cũng như đo đếm mức độ chuyển hóa cảm xúc
của TC.
2.5.2. Giai đoạn 1: Xây dựng mối quan hệ lâm sàng, đánh giá ban đầu
2.5.2.1. Thời gian
 Độ dài của giai đoạn 1: 10 ngày (từ 13/10/2019 đến 22/10/2019).
 Thời lượng mỗi buổi trị liệu: trung bình 90 phút.
 Tần suất: 2 buổi/tuần.
 Số buổi can thiệp: 03 buổi.
2.5.2.2. Mục tiêu
 Xây dựng mối quan hệ lâm sàng.
 Lắng nghe những chia sẻ của TC, khai thác và làm rõ thông tin.
 Thực hiện các trắc nghiệm tâm lý EPI, DASS, PSQI.
 Chẩn đoán, đánh giá, định hình trường hợp ban đầu.
 Xác định mục tiêu trị liệu và bước đầu có những hỗ trợ cho TC:
 Giảm các triệu chứng lo âu.
 Nâng cao chất lượng và số lượng các hoạt động sinh hoạt.
 Cải thiện các mối quan hệ với những người xung quanh.
2.5.2.3. Kỹ thuật sử dụng
 Kỹ thuật thư giãn.  Kỹ năng chuyển hóa cảm xúc.
 Kỹ thuật quan sát lâm sàng.  Kỹ năng hỏi chuyện lâm sàng.
 Kỹ năng đặt câu hỏi.  Kỹ năng phân tích bản thân.
 Kỹ năng thấu cảm.  Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức.
 Kỹ năng tóm lược.  Kỹ thuật kích hoạt hành vi.
 Kỹ thuật đánh giá cảm xúc.  Kỹ năng sử dụng trắc nghiệm/thang đo.
 Kỹ thuật củng cố tích cực.
2.5.2.4. Diễn biến chính

62
 HV làm quen, rồi giới thiệu và giải thích cho TC X và mẹ của TC về quy
trình, các phương pháp đánh giá can thiệp được sử dụng để đáp ứng yêu cầu của
TC, quyền lợi và trách nhiệm của TC cũng như HV. Những thông tin khác như thời
gian, số lần gặp gỡ, địa điểm gặp gỡ (trong giai đoạn can thiệp, buổi làm việc diễn
ra tại trung tâm, với thời gian mỗi buổi kéo dài khoảng 60 phút đến 90 phút, tần suất
2 buổi/tuần trong 2 tuần đầu, và 1 buổi/tuần, rồi 1 buổi/2 tuần vào giai đoạn ổn
định). HV và TC đã thảo luận và đi đến thống nhất các khuôn khổ làm việc, mẹ TC
đại diện đứng ra kí kết hợp đồng trị liệu.
TC đã được phổ biến rõ về các nguyên tắc bảo mật thông tin. Dưới sự đồng ý
của X và mẹ, HV đã phối hợp với bác sĩ tâm thần (vào buổi làm việc thứ 3) để chẩn
đoán, đánh giá vấn đề sức khỏe tâm thần của X một cách kĩ càng và toàn diện.
Việc cung cấp thông tin của TC cho người thân đã được thỏa thuận và HV sẽ
không tiết lộ cho người thân của TC khi không có sự đồng ý của TC.
TC: Anh có tin là có ma không anh? Cho em xin thêm ly nước ạ (gật đầu).
HV: Em hỏi anh là có ma không, em có thể chia sẻ rõ thêm về vấn đề đó
được không?
TC: À, thì là em sợ bị ma theo, ma bắt ạ (à). Do là em...làm đổ đồ trên phòng
thờ nhà em mấy lần, rồi em đi đứng xấc xáo trước bàn thờ nữa nên em sợ ma trong
nhà theo em, ám em. Em sợ tổ tiên quở trách, rồi chết đi em bị đày xuống địa ngục.
HV: X thân mến! Em đang băn khoăn về nỗi sợ ma, và em sợ việc em làm đổ
đồ trên bàn thờ và mấy lần đi đứng “xấc xáo” sẽ khiến tổ tiên trừng phạt sau này
khi mình chết đi (dạ, đúng ạ).
Nỗi sợ ma là nỗi sợ phổ biến, nhiều người gặp phải X à. Tuy nhiên ma có
thật hay không, theo em thì thế nào?
TC: Em không biết nữa. Có lẽ có anh ạ, nhưng mà nếu có ma thì em đã bị
đày xuống địa ngục lâu rồi (tần ngần một lúc). Những lúc ở một mình lâu trong
nhà, em có cảm giác như ai đang theo dõi em ấy.
TC tần ngần, im lặng một lúc, đây là lúc TC đang có điều phân vân, chưa
quyết định được có thể nói ra hay không. HV đã dùng kỹ thuật xử lý im lặng, thể

63
hiện sự thoải mái, tự nhiên khi nói về chủ đề nhạy cảm với TC, sẵn sàng chờ đợi TC
suy nghĩ, quyết định.
HV: Em phân vân về chuyện có ma hay không và bị đày xuống địa ngục?
TC: À (nhìn HV dò xét và mỉm cười), anh biết đó em hay ngồi chơi game
trước phòng thờ, chơi chán em lại xem phim “mát” (gật đầu). Thêm mấy lần em
làm đổ bát dĩa trên đấy nữa. Nên em sợ tổ tiên cho em là đổ đốn, chắc bị mấy cụ
đày xuống địa ngục anh à (gật đầu).
HV: X à, nãy giờ em có nói đến 2 điều này phải không? Điều thứ nhất, em sợ
bi ma bắt, bị tổ tiên đày xuống địa ngục. Điều thứ hai là, theo em thì em nghĩ việc
mình chơi game, xem phim “mát”, rồi làm đổ đồ thờ sẽ bị tổ tiên cho là hư hỏng và
sẽ trừng phạt em (dạ, dạ).
TC: Dạ, đúng.
HV: Em có thể chia sẻ cảm nghĩ của em về điều thứ hai không?
TC: Về việc chơi game, xem phim sex ạ (gật đầu)?
Chắc có nhiều thằng còn hư hỏng hơn em. Em chơi game thường xuyên, nhất
là 3 năm trước ạ. Còn phim sex thì em xem cho biết, cho thoải mái thôi ạ. Em cũng ít
xem, tuần vài lần. Mà xem sex là điều bình thường anh nhỉ (mỉm cười và gật đầu)?
Như vậy TC còn có sự phòng vệ, nên việc chia sẻ về việc xem phim sex của
TC diễn ra một cách từ từ. Lúc đầu TC chỉ nói về làm đổ đồ trên bàn thờ và mấy lần
đi đứng “xấc xáo”, dần dần TC nói về phim “mát” và khi được thấu cảm và tôn
trọng thực sự, TC mới thoải mái nói về việc xem phim sex. Điều này cũng là một
chỉ dấu thể hiện được việc kết nối giữa HV và TC đang tốt lên.
HV: Cảm ơn X vì em đã tin tưởng và chia sẻ với anh những tâm sự sâu kín
này. Điều đó giúp chúng ta hiểu và giải quyết vấn đề tốt hơn em nhỉ (gật đầu).
Như em đã nói, việc chơi game và xem phim sex ở tuổi này là thường gặp
nhỉ, vì có nhiều bạn còn hư hỏng hơn em mà (cười). Em đã và đang trải qua tuổi
dậy thì và sắp thành người lớn. Việc chơi game, xem phim sex là chuyện bình
thường với người lớn nếu như việc đó không bị quá mức và ám ảnh đến em.
Em đã nói đến xem cho biết, cho thoải mái. Điều này, có thể em đang tìm
hiểu kiến thức giới tính để trang bị cho mình (gật đầu), ngoài ra có vẻ em đang bị
căng thẳng (gật đầu) nên việc xem sex giúp em thấy thoải mái hơn.

64
 TC: Như vậy em cũng bình thường anh nhỉ (mỉm cười và gật đầu). Em ít xem
sex, em thường xem sau khi chơi game mà bị thua đó anh.
HV: X nói đúng rồi, chúng ta đều là người bình thường cả (cười sảng khoái).
Bây giờ, anh muốn được em chia sẻ về game, ý em thấy sao?
TC: Game ấy, em chơi liên minh (game Liên minh huyền thoại), em bắt đầu
chơi từ năm lớp 10 vì chán chán. Rồi em chơi giỏi, em cứ lên hạng dần, bây giờ em
cũng được hạng vàng rồi ạ. Hạng vàng là hạng cao trong game, cao hơn tầm
87,5% số người chơi, chỉ thua hạng bạch kim và hạng kim cương đó anh.
Em chơi vì thấy bọn trên lớp chơi, sau đó em chơi lâu em thắng hết chúng
nó. Con Zét (một nhân vật trong game) là con khó chơi nhất, nhưng em lại chơi tốt
nên em thường chọn con đó, mấy đứa thèm lắm (gật đầu).
HV: X à. Qua lời em chia sẻ, anh hiểu có vẻ em đến với game như là một sự
tìm kiếm cảm giác dễ chịu và để thể hiện năng lực, và em đã thể hiện mình là người
chơi giỏi.
TC: Đúng rồi. Em chơi cho vui thôi. Nhưng mà khi thắng thì em vui thật, còn
khi thua thì em khó chịu, vài lần em muốn xóa game đi (cười).
HV: Em có vài lần muốn xóa game?
TC: Mấy lần em chơi game đến 2-3h sáng, mất ngủ, sáng ra uể oải, không
làm được gì lại ngủ, lên lớp thì học hành không có đàng hoàng, chiều về thì lại ngủ
đến 3-4h chiều, tối lại chơi game. Vì thế, mấy lần em xóa game rồi, còn hiện tại em
ít chơi hơn xưa (gật đầu).
HV: Em đang chia sẻ về giai đoạn khó khăn của mình, khi mà thời gian chơi
game nhiều ảnh hưởng đến em. Chỉ những người trực tiếp trải qua mới hình dung
hết sự khó khăn của em. Tuy nhiên anh cũng cảm nhận được phần nào về trải
nghiệm đó của em (cười).
Nhận thấy TC đang có nhiều tâm sự chất chứa, cũng như nhu cầu được bày
tỏ và được chia sẻ. HV đã dùng nhiều kỹ thuật khích lệ, củng cố tích cực và thấu
cảm với TC. Điều đó giúp TC cảm thấy được ghi nhận, được là người bình thường,
giúp em tự tin bản thân và tin tưởng vào HV hơn.

65
 TC: Em đang chia sẻ về khoảng 1 năm trước, lúc mà em chơi game nhiều
nhất đó anh (gật đầu).
HV: Cảm nghĩ của em về giai đoạn đó như thế nào?
TC: Lúc đầu em cũng bị cuốn, nhưng sau đó em thấy thật nguy hiểm. Chả
nhẽ cuộc đời mình chỉ luẩn quẩn thế à. Thế này thì hỏng, em giảm chơi game, em
chuyển qua đi tập gym lại, rồi đi chơi “đá” cá (chọi cá) với mấy bác xe ôm trên
đường Nghi Tàm (mỉm cười, gật đầu). Em chơi quen dần, rồi đá mấy bác không
chịu nổi (cười).
HV: Ồ, những giây phút như vậy em thấy sao?
TC: Em thấy rất vui ạ, rồi được nghe mấy bác kể đủ thứ chuyện ngoài
đường, em thấy thích thế. Anh cho em thêm ly nước với (gật đầu).
HV: Qua những điều chia sẻ từ nãy giờ, có vẻ em là người luôn mong muốn
được thừa nhận và muốn có những mối quan hệ thân thiết (dạ, đúng). Và, hình như,
em có thể chơi giỏi nhiều thứ (gật đầu, cười mãn nguyện).
Bây giờ chúng ta quay lại về vấn đề ma và trừng phạt được chứ?
TC: Theo anh, có ma không? Nếu có ma thì sao anh hè (băn khoăn)?
HV: À, có ma hay không là do niềm tin mỗi người em à. Anh chia sẻ chút là
anh không tin có ma. Còn lỡ mà có ma, thì theo em ma có cuộc đời của riêng họ
hay là suốt ngày chạy theo anh em mình?
TC: À, không có thì tốt. Mà nếu có thì họ cũng phải đi kiếm ăn, đi chơi cho họ
anh nhỉ (mỉm cười). Hơi đâu mà họ quan tâm tới mấy chuyện “ối á” (chuyện tầm
phào, chuyện linh tinh) của em (cười). Nghe anh nói em thấy đỡ sợ hơn rồi (cười).
HV: Em đang làm tốt lắm. Cô giáo của anh nói là niềm tin có ma quỷ, có
kiếp sau giúp con người cảm thấy có ràng buộc và hy vọng ở tương lai nên niềm tin
đó là cái khóa giúp họ sống tử tế hơn đó em (gật đầu, ồ lên). Còn nếu không có ma
quỷ thì mình vẫn có kiếp sau. Đó là khi mình mất đi, thân thể sẽ phân rã, rồi chuyển
hóa vào đất vào nước vào không khí. Những thứ đó lại được hấp thụ vào cây cỏ,
các loài vật. Mình lại hiện diện trong đó em à (cười).
Ngoài ra, những kiến thức, lời nói, tình cảm, hành động của em sẽ được
người thân, bạn bè ghi nhớ, lĩnh hội lại để giữ làm của họ, rồi họ truyền lại cho thế
hệ sau.

66
 TC: Đúng thật anh nhỉ, em cảm thấy thoải mái hơn rồi. Mới gặp anh mà cảm
giác như là anh hiểu em ý. Có lẽ do anh có nghề nên biết (mỉm cười). Em không sợ
ma nữa, có hay không là do mỗi người nghĩ. Và dù nghĩ ra sao, thì vẫn o kê.
Về nỗi sợ bị ma trừng phạt vì tội lỗi. Đây là nỗi lo âu đầu tiên đưa TC đến
với Trung tâm trị liệu. HV đã sử dụng các kĩ thuật tấn công não, giáo dục tâm lí,
thay đổi nhận thức. TC tỏ ra phù hợp với hình thức này, TC lần lượt nhìn nhận ra
những điều bất hợp lí của mình và nhanh chóng điều chỉnh phủ hợp hơn. Điều đó
giúp TC cảm thấy dễ chịu.
Buổi làm việc đầu tiên diễn ra sôi nổi dần. TC lần lượt bày tỏ, chia sẻ về các
cảm nhận, trải nghiệm của mình. TC vui và thoải mái khi được lắng nghe, thấu cảm.
TC chia sẻ thêm về giai đoạn chơi game nhiều, và lí giải chơi game bởi vì cảm thấy
không thoải mái. Việc đi học thường xuyên bị bủa vây bởi bạn xấu, bạo lực học
đường, các bạn xa lánh. TC sợ mình mất giá trị, sợ mình không có ai chơi và ghi
nhận năng lực...Về nhà, TC lại bị mẹ và bà ngoại quản lý chặt chẽ, bất thình lình
ghé qua phòng để dò xét, cũng như việc phải chia sẻ phòng cho em trai mới dọn về
ở cùng mấy năm nay. Ngoài ra TC còn chia sẻ về việc em trai cũng chơi game như
TC, mặc dù TC chơi hay, chơi giỏi nhưng em trai không thừa nhận điều đó, em trai
luôn muốn hơn TC. Điều đó làm TC khó chịu.
Ngoài ra, TC còn chia sẻ về việc thường xuyên lo nghĩ về các chuyện như
việc sợ bị trầm cảm, sợ thất nghiệp, sợ không tốt nghiệp được đại học, sợ sau này
không kiếm ra tiền để sinh sống...
Sau khi nắm được những thông tin cơ bản về vấn đề của TC hiện tại thì HV
bắt đầu có những dẫn dắt về sự cần thiết của việc có những buổi làm việc sâu và
nhiều hơn cũng như xác định mục tiêu của TC khi tới gặp HV:
HV: Qua những chia sẻ của em thì anh nhận thấy để có những kết luận chính
xác nhất về các vấn đề của em cũng như hướng can thiệp thì chúng ta cần thêm thời
gian ở các buổi sau nữa. Mình có thể dần dần trao đổi với nhau sau. Hiện tại điều
khiến em tới đây tìm anh hay mong muốn của em khi tới đây là gì?
TC: Em muốn hết sợ ma, với lại muốn trở lại cuộc sống bình thường, giúp
em học tập tốt hơn.

67
 HV: Ồ, mục tiêu của em là rất rõ ràng. Về chuyện sợ ma, bây giờ em thấy sao?
TC: Sau khi gặp anh, em thấy không còn quan trọng nữa. Em hết sợ rồi (mỉm cười).
HV: Còn chuyện trở lại cuộc sống bình thường, giúp em học tập tốt?
TC: Hiện tại em với mẹ có thảo luận và quyết định sắp tới sẽ nghỉ học công
nghệ thông tin vì học ở đó chán quá, với lại em thấy em cũng không hợp. Khoảng 1
tháng nữa, em sẽ đi học lại bên trường mỹ thuật. Nên mẹ và em muốn anh giúp em
khỏe mạnh hơn để học cho tốt, theo kịp các bạn.
HV: X thân mến, việc đó mẹ em cũng có chia sẻ với anh như lời em nói đó.
Cảm ơn em đã cho anh biết rõ mục đích của mình. Tuy nhiên, đây là việc lớn nên
chúng ta cần phải bắt tay sớm và tiến hành từng việc nhỏ một (gật đầu đồng ý).
TC: Em hiểu ạ. Thực ra em có đi điều trị nhiều bệnh viện và trung tâm tâm lí
rồi. Cả mấy năm nay. Tuy nhiên chưa ổn, nên đợt này em mong sao sẽ ổn.
HV: Ồ, việc đến nhiều nơi như vậy giúp em có cái nhìn rộng về vấn đề của
mình. Với chỗ bọn anh, anh hứa sẽ đem những gì tốt nhất, được đào tạo bài bản
nhất để hỗ trợ em. Những điều anh chưa rõ, anh sẽ bàn bạc với em và xin thêm ý
kiến cô giáo của anh để làm việc với em được tốt nhất. Tuy nhiên, nhân vật chính là
em đó, anh rồi gia đình em chỉ là những cố vấn, người đồng hành mà thôi.
TC: Hì hì, em rõ rồi. Em quyết tâm ạ.
TC có lịch sử điều trị và can thiệp phong phú. Điều này vừa là thuận lợi, vừa
là thách thức với HV. Nên để tăng tính cam kết của TC, HV đã nhấn mạnh về vai
trò tiên quyết, quyết định của TC trong việc giải quyết vấn đề của mình. Ngoài ra
HV còn minh bạch hóa hình thức làm việc để giúp TC có hiểu biết tốt nhất về hành
trình sắp tới.
HV đã hỏi chuyện và khai thác từ TC các triệu chứng, dấu hiệu cơ thể. TC
chia sẻ thường cảm thấy cáu gắt, không thoải mái, đêm ngủ muộn, sáng dậy muộn,
và ngủ không sâu giấc, TC thường nhức mỏi vùng cổ gáy, thắt lưng, có nhiều hôm
không tắm, bỏ bữa, bỏ đánh răng. Kết hợp quan sát tại thời điểm làm việc, HV phát
hiện TC ra mồ hôi lòng bàn tay, mồ hôi vùng trán và nhân trung, môi khô, hay khát
nước và uống nước nhiều lần (3 li nước lọc loại 200 ml trong vòng hơn 1 tiếng),
bồn chồn, ngọ nguậy thân mình.

68
 Nhằm có những can thiệp ban đầu để dịu bớt trạng thái lo âu, căng thẳng ở
TC, HV đã hướng dẫn kỹ thuật hít thở sâu và căng chùng cơ tuần tiến. TC hợp tác
tốt, bài tập có hiệu quả. TC chia sẻ thêm TC có tập võ, tập thể dục khá đều nên TC
dễ dàng tập các bài tập thư giãn này.
HV có đề cập đến trình tự làm việc, và việc cần gặp gỡ bố mẹ TC để làm
việc thêm nếu cần thiết, cũng như cách thức chi trả phí trị liệu, trao đổi về tầm quan
trọng của việc cần có thêm nhiều buổi gặp, cũng như cam kết trị liệu.
Cuối buổi, HV đã giới thiệu về định hướng làm việc trong thời gian tới với các
kỹ thuật kích hoạt hành vi, kỹ thuật nhận thức, kỹ thuật tạo động lực, tiếp cận gia
đình hệ thống, giáo dục tâm lý đồng thời động viên tinh thần và ghi nhận những điểm
tích cực của TC. HV ra bài tập về nhà cho TC là thực hiện bài tập thư giãn hàng ngày,
và viết bài văn miêu tả hành trình ngày hôm nay từ Trung tâm trị liệu về nhà.
Càng về cuối buổi, TC có xu hướng chia sẻ nhiều vấn đề của mình hơn và
mong muốn được làm buổi thứ hai ngay trong tuần này. TC cũng bắt đầu có những
suy nghĩ tích cực hơn qua những câu nói như “Cảm ơn anh, hẹn gặp lại anh” hay
“Em thấy ổn hơn rồi. Mong sao mọi chuyện sẽ tốt đẹp”. Buổi làm việc kết thúc sau
120 phút làm việc.
Nhìn chung ở buổi đầu tiên. Mọi chuyện diễn ra suôn sẻ, TC tỏ ra hợp tác và
cởi mở. Do TC có nhiều tâm sự cần giải tỏa nên thời gian trị liệu bị vượt từ 60-90
phút theo kế hoạch lên tới 120 phút trong thực tế.
Buổi thứ 2 diễn ra sau đó 3 ngày. Tại buổi này, HV kiểm tra bài tập về nhà
của TC. TC thực hiện các bài tập thư giãn đều đặn và có hiệu quả, TC thấy thư giãn
hơn nên tích cực tập luyện.
Bài tập mô tả hành trình từ trung tâm về nhà được làm khá ngắn gọn: “Lúc
18h, tôi bắt grab về nhà. Đợi mãi, có lẽ bị hủy chuyến cũng nên. Đến 7 phút sau bác
grab mới xuất hiện. Tôi đội mũ của tôi rồi lên xe. Đường phố chật chội, mùi xăng
hôi nồng nặc. Đi qua mấy ngã tư, có mấy ông vượt đèn đỏ. Rồi những đoạn tắc
đường, còi xe inh ỏi cả đầu. Qua cầu là gần về nhà rồi. Grab chở tôi về khu chung
cư lúc 19h, tôi trả tiền và lên phòng”.

69
 Nhìn chung câu chữ rõ ràng, nhưng cái nhìn của TC mang tiêu cực, thiên
kiến khi chỉ để ý đến việc đợi xe lâu, mùi hôi của xăng, tắc đường, còi xe inh ỏi, rồi
những người vượt đèn đỏ. TC còn nêu ra một dự cảm xấu “có lẽ bị hủy chuyến
cũng nên”. Toàn bài văn, TC chỉ nhắc đến một ý có vẻ như mình mong chờ, đó là
“qua cầu là gần về nhà rồi”. Nội dung bài văn phản ánh phần nào tình trạng hiện tại
của TC, luôn chú ý và lo lắng về những tiêu cực, những điều không hay, mất an
toàn cả trong hiện tại lẫn tương lai mà vô tình bỏ qua mất những khoảnh khắc, niềm
tin tích cực khác.
TC và HV thảo luận về bài văn và phân tích những niềm tin tiêu cực, tấn
công não để TC có những niềm tin mới trung tính và phù hợp hơn. Bài tập của buổi
thứ 2 tiếp tục là “Viết về hành trình từ trung tâm tới nhà với góc nhìn mới”.
Trong buổi thứ 2, TC tiếp tục chia sẻ về việc học tập công nghệ thông tin
hiện tại, cũng như những trải nghiệm của mình dịp gần đây.
Với lớp học ít người (16 sinh viên), đại đa số đều đi học cho có, thường
xuyên cúp tiết, trốn học. Một số bạn còn dùng ma túy thường xuyên như cỏ Mỹ, hút
cần sa. TC hút thuốc lá, uống coca rồi cà phê, còn ma túy TC không dám sử dụng vì
có lần chứng kiến bạn lên cơn ảo giác dùng que để khều xe đạp dưới cống nước. TC
chia sẻ sợ dùng ma túy sẽ thành “ngáo”, bị mọi người cười chê. Tương tự những
câu chuyện của các bác xe ôm ngày xưa, những câu chuyện tiếu lâm về thế giới ăn
chơi của bạn học bây giờ khiến TC thích thú.
TC thích ở trong đám đông, thích được nói chuyện. Về nhà TC ít nói chuyện
với mọi người, có học hành qua loa, rồi lên mạng lướt web, chơi game online để
thấy dễ chịu hơn. Nhưng việc đó khiến TC lại thấy tệ hơn vì thức khuya và chán
nản vì ngủ muộn, không làm được gì có ích. Ngoài ra, TC đi tập gym đều đặn 2
buổi/tuần, và TC có thói quen chơi cá cảnh và vẫn cho cá ăn đều, “những khi vui vẻ
em siêng thay nước, còn đa phần em ít thay nước”.
Tiếp mạch cảm xúc, TC chia sẻ về tuổi thơ.
TC tiếp tục chia sẻ về quá trình thi đậu và học một học kỳ tại trường mỹ
thuật vào năm ngoái. Với việc áp lực học tập cao, và môi trường mới nên TC không
hoàn thành hết các học phần. TC chán học, rồi trốn học, dẫn tới nợ tín chỉ nhiều.

70
Kết quả sau đó, TC xin bảo lưu vì nghĩ rằng mình không hợp với trường mỹ thuật.
Qua năm nay, TC đi học công nghệ thông tin vì gia đình nghĩ là nghề thời thượng,
dễ dàng kiếm việc làm sau khi tốt nghiệp. TC cũng đồng ý với điều đó. Tuy nhiên
việc học hành lại diễn ra như hồi học ở trường mỹ thuật.
Tới hiện tại, TC và gia đình nhận thấy hợp với mỹ thuật hơn, nhưng TC cảm
thấy lo lắng sẽ không thể hoàn thành lớp mỹ thuật và khóa quân sự bắt buộc. TC và
gia đình quyết định đi trị liệu tâm lý để chuẩn bị cho quá trình tái nhập học tại
trường mỹ thuật và hoàn thành khóa học quân sự bắt buộc vào tháng 12/2019.
Trong quá trình làm việc, TC vẫn có biểu hiện của lo lắng bồn chồn: uống
nước nhiều, nhanh khát, ra mồ hôi lòng bàn tay, 2 lần đi tiểu. HV đã cho TC thực
hiện lại bài tập thư giãn như hôm trước. TC tập tốt, tạo được sự thư thái. TC chia sẻ
cảm thấy dễ chịu và buồn ngủ sau khi tập.
HV nhận thấy TC đang trong giai đoạn có nhiều biểu hiện/triệu chứng lo âu
và suy nhược. HV chia sẻ với TC về cơ chế của các vấn đề đó, tập trung nhiều vào
phần nhận diện và đối phó với lo âu. TC đang mải mê lo nghĩ trong khi rất ít tập
trung cảm nhận và tương tác với hiện tại. HV chia sẻ một ít về chánh niệm. Ngoài
ra HV còn hướng dẫn một số cách thức đối phó và vượt qua lo âu, giới thiệu tài liệu
để TC nghiên cứu thêm (Vượt qua sự lo lắng trên trang web wikihow -
https://www.wikihow.vn).
Cũng trong buổi làm việc thứ 2, HV nhận diện được một số vấn đề có thể có ở
TC như là sự lo lắng, suy nhược, stress. Nhận thấy mối quan hệ lâm sàng đã đủ để tiến
hành khai thác về vấn đề chính, HV cho TC làm các trắc nghiệm EPI, DASS, PSQI.
Buổi làm việc thứ 3, TC hoàn thành bài tập thư giãn một cách nghiêm túc,
TC chia sẻ lại những nội dung đã đọc trong tài liệu và cho biết có hiệu quả. Còn
phần miêu tả về con đường về nhà, TC đã dùng góc nhìn mới tích cực hơn, TC tập
trung miêu tả vào cảm nhận hiện tại hơn là lo lắng về tương lai.
“Từ trung tâm ra, tôi đặt grab về nhà. Đợi 3 phút thì anh grab xuất hiện. Tôi
đội mũ của tôi rồi lên xe. Đường phố chật chội, mọi người vội vã về nhà sau một
ngày làm việc. Hình như cuối thu rồi, gió mát thổi vào mặt, ánh điện đường soi
sáng hai bên. Anh grab hỏi chuyện, tôi trả lời lại, cảm thấy về nhà nhanh hơn. Gần
1 tiếng sau tôi về tới nhà, tôi đi tắm rồi ăn cơm với mọi người”.

71
 Có thể thấy, TC đã tập trung hơn đến hiện tại, cảm nhận nó một cách phù
hợp hơn. Nội dung bài viết cũng dài và chi tiết hơn, điều đó là một tín hiệu tốt về sự
tuân thủ và hiệu quả trị liệu.
Trong phiên làm việc này, TC tiếp tục thoải mái chia sẻ về những thói quen
của mình: chơi game, đánh nhau, nuôi cá, chọi cá, đọc tài liệu về kiếm tiền, đọc
thần thoại Hy Lạp và thần thoại Bắc Âu.
TC cho thấy mình là một người có năng lực, có thể học hỏi nhanh nhiều thứ,
có khả năng tự nghiên cứu tài liệu tốt. HV cho TC làm test Raven đen trắng, kết quả
IQ đạt trên 120.
Khi được chia sẻ về những mối quan tâm của mình, TC tỏ ra rất thoải mái,
cười nói vui vẻ, mạnh dạn chia sẻ về những kiến thức, kĩ năng của mình trong đó.
Buổi 3, TC chia sẻ, bộc bạch rất nhiều, tâm trạng tốt lên. HV tiếp tục thấu
cảm, và có những chia sẻ về cơ chế của lo âu, và cách thức đối phó với nó. HV củng
cố tích cực những hoạt động bổ ích của TC như việc tập gym, đi ngủ sớm, giảm thời
gian chơi game, tích cực tập bài tập thư giãn, nghiên cứu tài liệu, tích cực chăm sóc
bể cá, vẽ tranh...
Nhìn chung, mục tiêu trong 3 buổi trị liệu đầu tiên nhìn chung đã hoàn thành
khi mối quan hệ lâm sàng về cơ bản đã được thiết lập. HV và TC cũng đã bước đầu
xác định được một số vấn đề nổi bật của TC liên quan đến GAD và những trải
nghiệm bất lợi trong cuộc sống (bạo lực học đường, biến cố gia đình, thay đổi chỗ
ở, chuyển trường liên tục, lạm dụng game online và các chất gây nghiện,...) và lý
giải, định hình trường hợp, đưa ra những can thiệp ban đầu. Ngoài ra, hai phía đã
xác lập được rõ các mục tiêu và cách thức làm việc.
Bảng 2.7. Thay đổi về tâm trạng của thân chủ trong giai đoạn 1
Buổi trị liệu Thang đo sự thoải mái
Đầu buổi trị liệu Cuối buổi trị liệu
Buổi 1 30 50
Buổi 2 40 60
Buổi 3 40 70

72
2.5.3. Giai đoạn 2: Can thiệp tâm lý nhằm giảm các triệu chứng lo âu
2.5.3.1. Thời gian
 Độ dài của giai đoạn 2: 6 tháng (từ 24/10/2019 đến 13/5/2020).
 Thời lượng mỗi buổi trị liệu: trung bình 90 phút.
 Tần suất: 2 buổi/tuần - 1 buổi/2 tuần.
 Số buổi can thiệp: 14 buổi (do ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 trong giai
đoạn tháng 3 đến tháng 6/2020 HV và TC thực hiện giãn cách xã hội, số buổi trị
liệu bị giãn cách ra, cùng với một số buổi can thiệp phải thực hiện bằng gọi video
trực tuyến).
2.5.3.2. Mục tiêu trị liệu
 Củng cố mối quan hệ lâm sàng.
 Thu thập thông tin về TC và vấn đề rối loạn.
 Hoàn thiện chẩn đoán, đánh giá, định hình trường hợp.
 Lập kế hoạch và thực hiện can thiệp:
 Giảm các triệu chứng lo âu: thực hiện bài tập thư giãn, thay đổi nhận thức
phù hợp hơn, kỹ năng tự nhận diện và theo dõi cảm xúc.
 Nâng cao chất lượng và số lượng các hoạt động sinh hoạt, học tập.
 Cải thiện các mối quan hệ với những người xung quanh.
 Dự phòng tái phát.
2.5.3.3. Kỹ thuật sử dụng
 Giáo dục tâm lý.  Kỹ thuật tự củng cố bằng nhật ký.
 Kỹ thuật quan sát lâm sàng.  Kỹ thuật khám phá có hướng dẫn.
 Kỹ năng đặt câu hỏi.  Kỹ năng giải quyết vấn đề.
 Kỹ năng thấu cảm.  Kỹ năng giao tiếp.
 Kỹ năng tóm lược.  Kỹ năng nhận diện suy nghĩ tiêu cực.
 Kỹ thuật đánh giá cảm xúc.  Kỹ năng quản lí thời gian và tiền bạc.
 Kỹ thuật thư giãn.  Kỹ năng sử dụng trắc nghiệm/thang đo.
 Kỹ năng làm việc nhóm.  Kỹ năng chuyển hóa cảm xúc tiêu cực.
 Kỹ thuật kích hoạt hành vi.  Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức.

73
 Kỹ năng lập kế hoạch.  Kỹ năng hỏi chuyện lâm sàng.
 Kỹ năng phân tích bản thân.  Kỹ thuật củng cố tích cực.
2.5.3.4. Diễn biến chính
Giai đoạn này kéo dài qua 14 buổi trị liệu trong 6 tháng.
Như phần trước đã nói, trọng tâm của can thiệp tâm lý GAD bao gồm luyện
tập thư giãn, tái cấu trúc nhận thức gây ra lo âu, kích hoạt hành vi luyện tập đối phó
với lo âu.
Trong tiến trình trị liệu, việc phân phối trọng tâm và thời lượng để thực hiện
các nội dung can thiệp được vận dụng linh hoạt. Ban đầu, các kỹ thuật thư giãn
được sử dụng nhiều nhằm mang lại hiệu quả nhanh, tạo sự củng cố giúp gia tăng
cam kết trị liệu của TC. Sau đó, các kỹ thuật hành vi được thực hiện nhằm giúp TC
trải nghiệm những cảm xúc và nhận thức mới tích cực hơn. Song song với kích hoạt
hành vi cho TC, HV tiến hành các kỹ thuật nhận thức giúp TC thay đổi những niềm
tin sai lệch gây lo âu. Cuối quá trình trị liệu, các nội dung giáo dục sức khỏe, và
kích hoạt hành vi dự phòng tái phát được sử dụng ngày càng nhiều, trong khi các
nội dung trước tiếp tục được ôn tập.
 Luyện tập thư giãn
Trong giai đoạn 1, HV đã hướng dẫn TC thực hiện kỹ thuật hít thở sâu, căng
chùng cơ tuần tiến. Đến giai đoạn 2, các kỹ thuật thư giãn tiếp tục được thực hiện và
nâng cao.
HV hướng dẫn TC thực hiện kỹ thuật hít thở sâu.
HV: Bây giờ anh hướng dẫn X kỹ thuật hít thở sâu nhé. Hít thở sâu là một
trong nhiều bài tập nhằm giảm lo lắng và stress, tạo sự thư giãn, sảng khoái.
Bây giờ em ngồi thật thoải mái nhé, giữ thẳng lưng và cổ, cằm hơi thu vào
một tí, các bộ phận khác em thoải mái thả lỏng.
Từ từ nhắm mắt lại, miệng khép hờ, bắt đầu thở ra bằng mũi thật chậm và
hết cỡ đến khi bụng xẹp xuống. Nào, một...hai...ba...bốn...năm (TC thở ra). Em làm
tốt lắm. Bây giờ em tiếp tục hít vào bằng mũi, nhẹ nhàng và thật sâu đến khi bụng
to ra. Nào, một...hai...ba...bốn...năm (TC hít vào). Em làm tốt lắm. Tiếp tục như vậy,
làm tiếp nào. Hít vào...thở ra...hít vào...thở ra.

74
 HV cho TC thử vài lần, TC tham gia tích cực. HV giáo dục tâm lý về tác dụng
của việc hít thở sâu. TC tỏ ra thích thú, đặc biệt quan tâm đến việc điều chỉnh lại tư
thế, vóc dáng đẹp hơn. Từ chỗ bỏ bê vệ sinh cá nhân tới giờ đã quan tâm lại đến việc
làm cho bản thân đẹp hơn là một dấu hiệu tốt của việc chuyển hóa trong TC.
Sau mỗi lần thực hiện hít thở sâu, HV hướng dẫn TC thực hiện đánh giá mức
độ thư giãn đạt được. TC được giao bài tập về nhà cố định là thực hiện các bài tập
thư giãn với yêu cầu ngày càng cao về thời gian thực hiện và mức độ thư giãn đạt
được. Về thời gian, bắt đầu từ 3 phút, lên 5 phút rồi 10 phút hoặc hơn. Về hiệu quả
thư giãn đạt được, từ chỗ cảm nhận ít đến chỗ cảm nhận rõ ràng, cảm giác buồn
ngủ, ngáp...
Tương tự HV hướng dẫn TC thực hiện kỹ thuật kết hợp hít thở sâu và căng
chùng cơ tuần tiến. TC tiếp thu và thực hiện kỹ thuật căng chùng cơ tuần tiến tốt,
luyện tập thường xuyên. TC luyện tập sau khoảng 1 tháng đã kết hợp thành thạo,
giúp nhanh chóng tạo sự thư giãn.
 Thay đổi nhận thức những ý nghĩ gây lo âu
HV giáo dục tâm lý cho TC về những lỗi tư duy phổ biến ở những người có
rối loạn lo âu: vận vào bản thân, suy nghĩ tuyệt đối hóa, bi kịch hóa vấn đề, nỗi sợ
thất bại. Trước đó, HV đã cùng TC xem lại nhật ký TC và tìm các bằng chứng về
nhận thức sai lệch trong đó.
Với phần này, HV đã có sự động viên và giúp TC cách để nhận biết các lỗi
tư duy. Tuy nhiên, các lối mòn suy nghĩ đã định hình trên não bộ rồi. Nên cần phải
ôn luyện và củng cố thường xuyên mới bền vững được. TC ý thức hơn về việc giữ
lối sống lành mạnh và khoa học.
HV tiếp tục chia sẻ với TC về các lỗi tư duy thường gặp còn lại ở người rối
loạn lo âu.
Nỗi sợ thất bại là nỗi sợ lan tràn ở TC. TC sợ không tốt nghiệp đại học, sợ
thất nghiệp, sợ không kiếm được tiền, sợ bị khinh thường, sợ tăng cân, sợ mất ngủ...
TC: Với em, em thấy em hay thức khuya nên mất ngủ. Và em rất sợ mất ngủ
đó. Mấy ngày nay, cứ tối đến là em lại lên giường lúc 10h để đi ngủ. Nhưng em sợ
em lại mất ngủ nên khiến em càng lo, lo lại khiến em đi lang thang như bóng ma,

75
rồi lại lên mạng đọc truyện, cuối cùng đến 2-3 giờ sáng em mới ngủ được. Nghĩ lại
mà chán. Em ối á quá (mỉm cười).
HV: Dường như “nghĩ lại thật chán” như là em chấp nhận việc em không
thể cải thiện việc mất ngủ đó (vâng ạ). Qua trên có thể nhận thấy, X đang có 2 lần
nhắc đến niềm tin sẽ thất bại trong việc tìm lại giấc ngủ đầy đủ của mình (gật đầu).
HV tiếp tục giáo dục tâm lý cho TC về chủ đề thay đổi niềm tin sẽ thất bại.
HV: Sợ hãi là một cảm giác mà chúng ta ai cũng trải qua, nhất là khi bắt
đầu một công việc khó. Cụ thể như em là đi ngủ đúng giờ. Khó quá đi chứ, đã 3
năm rồi em toàn thức khuya dậy muộn mà (cười). Sợ thất bại là một trong những
nỗi sợ phổ biến và có nhiều người đang phải đấu tranh với nó. Tuy nhiên, thất bại
thường là bước đầu tiên để tiến tới thành công.
TC: Vậy em cần xem việc mấy lần cố ngủ sớm mà vẫn mất ngủ như thế
nào đây?
HV: Em hỏi hay lắm. Phải xem như là mẹ của thành công đó em. Tức là nhìn
thất bại như những bài học kinh nghiệm. Khi em đang cố để nắm vững kỹ năng để
có một giấc ngủ ngon, thất bại là một phần thiết yếu trong quá trình đó. Việc nhìn
thất bại như một bài học kinh nghiệm sẽ giúp chúng ta coi đó là một món quà chứ
không phải một hình phạt hoặc dấu hiệu của sự yếu đuối. Vì vậy hãy xem những
buổi mất ngủ là một món quà em nhé.
TC: Ý anh là xem nó như những buổi diễn tập để đến một ngày em sẽ có giấc
ngủ ngon (cười mãn nguyện)?
HV: Em nói hay thế. Thông thường mỗi khi kết quả không được như ý muốn,
chúng ta dễ ghi nhận nỗ lực đó là một thất bại. Đó là lối suy nghĩ sai lầm “tất cả
hoặc không có gì” tuyệt đối hóa mà ta đã đi ở các buổi trước. Tuy nhiên, nếu X
đánh giá kết quả ở mức độ chừng nào với mục đích để cải thiện, thì luôn có khả
năng tạo nên những thay đổi tích cực ở những lần sau.
TC: Em nhớ rồi.
HV: Các nghiên cứu cho thấy, người thành công cũng đối mặt với thất bại
như người không thành công. Mà chìa khóa hoàn toàn nằm ở cách chúng ta diễn

76
giải những thất bại đó. Đừng để thất bại khiến chúng ta tin rằng chúng ta không thể
thành công. Đó là lời của thầy cô dạy anh đó (cười sung sướng).
Quay lại với nỗ lực đi ngủ sớm của em nào?
TC: Em nhận thấy động cơ đi ngủ sớm bị yếu trong mấy ngày nay. Còn tuần
trước vì phải đi học nên em vào thế, quyết tâm hơn (cười).
HV: Qua đây, chúng ta có một kết luận nhỏ là?
TC: Không sợ thất bại (cười sảng khoái).
HV: Có gì nữa nào (cười tủm tỉm)?
TC: Chỉ sợ không quyết tâm (gật đầu).
HV hướng dẫn TC thực hiện các bài tập về nhà với nội dung thay đổi các
niềm tin sai lệch bằng các niềm tin mới tích cực và phù hợp hơn. TC háo hức
thực hiện.
Kết quả là TC có cái nhìn mới về bà ngoại và mẹ, cũng như gia đình. TC đã
nhận ra gia đình có quan tâm đến mình, đặc biệt là trong 2 năm nay gia đình đã
đồng hành với TC trong con đường chiến đấu với các vấn đề tâm lý. Qua trao đổi
với mẹ TC, mẹ TC vui mừng cho biết TC đã có những hành vi mới cởi mở và quan
tâm đến mọi người hơn. Lần đầu tiên TC đã biết xách túi xách cho mẹ để vào ô tô.
Khi gặp em gái con dì ruột còn nhỏ phải sống xa bố, TC đã thốt lên “con thương cái
em lắm, bà với mẹ có cái gì thì mang cho nó với”.
Ngoài ra, TC có niềm tin tích cực hơn vào thế giới, cũng như giảm dần việc
vận vào mình. TC dần bày tỏ mong muốn xây dựng tương lai tốt đẹp hơn, quan tâm
gọi điện hỏi thăm 2 bạn học thời cấp 3 nay đang du học. Mẹ TC cho biết thêm “Xưa
nó tiêu cực lắm, cái gì nó cũng nghĩ là này nọ. Nhưng từ đợt đi trung tâm đến giờ
chị thấy nó rộng lượng hơn, khoan dung hơn ý”.
 Kích hoạt hành vi
Như phần trước đã nhắc tới, TC GAD có nhiều hành vi kém thích ứng, đồng
thời thiếu hụt nhiều hành vi, kỹ năng thích ứng khác. Các hành vi kém thích ứng
góp phần tạo thành và củng cố các niềm tin sai lệch.

77
 Ở đây, HV hướng dẫn TC ngưng/giảm những hành vi không thích ứng, bao
gồm chơi game online nhiều giờ liên tục, đi ngủ muộn, sử dụng cà phê và thuốc lá.
Trong các thứ coca, cà phê và thuốc lá, TC đã tự bỏ được nước coca, đã sẵn
sàng để bỏ cà phê và chưa sẵn sàng để bỏ thuốc lá. Qua thảo luận, mức độ lệ thuộc
thuốc lá còn nặng, nên việc bỏ thuốc lá hiện tại chưa khả quan bằng việc bỏ cà phê.
HV: Hôm nay, như kế hoạch từ buổi trước, anh và em sẽ thảo luận về mục
tiêu ngưng uống cà phê.
Em nhắc lại các lí do để mình cai cà phê nào?
TC: Cà phê là chất kích thích, gây ra hưng phấn, tỉnh táo. Nhưng như anh có
nói, em đang có lo âu quá mức, mà dùng cà phê thì nó gây cảm giác khoan khoái
giả, sau đó nó gây bồn chồn, rồi gây đi tiểu, ra mồ hôi. Khiến em mất tập trung, đi
đi lại lại. Rồi mất ngủ đủ thứ (cười).
HV: Em đang làm tốt, tiếp tục được không?
TC: Rồi làm xỉn răng (mỉm cười), có lúc thấy tức ngực nữa.
HV: Những điều em chia sẻ cho thấy em đã dày công nghiên cứu vụ này, rất
là tốt (mỉm cười). Còn các lí do để uống cà phê là gì nào?
TC: Thì là uống để mà ngồi với bọn lớp mà buôn (gật đầu).
Rồi uống giúp em ít ngủ để ôn bài, giúp em thấy thoái mái sau một đêm
không ngủ (gật đầu).
HV: Tiếp nào?
TC: Đại loại là thế. Em không có mê nó lắm, em nghĩ lần này em có thể bỏ
được. Còn thuốc thì là khó anh ạ.
HV: Chúng ta sẽ bàn về thuốc lá sau khi ta đã đủ sẵn sàng (mỉm cười). Bây
giờ em nói được câu em có thể bỏ được cà phê làm anh rất vui đó (cười).
Tiếp đó, HV và TC thảo luận chi tiết về thói quen dùng cà phê và các
phương án có thể thay thế giúp TC có cái nhìn khách quan và đa diện về vấn đề
của mình.

78
 Bảng 2.8. Hoạt động thay thế thói quen sử dụng cà phê
Mục Hoạt động thay thế
đích Hoạt động Hiệu quả Mức độ Tác dụng Tổng điểm Thứ tự
chính (1) tiện lợi có hại (4) = ưu tiên
(2) (3) (1)+(2)-(3)
Cảm Uống cà phê +++ ++ ++ +++ 3
thấy Hít thở sâu ++ +++ / +++++ 1
thoải
mái lập Hít thở sâu - +++ ++ / +++++ 1
tức Căng chùng
cơ tuần tiến
Kẹo singum ++ ++ / ++++ 2
Chia sẻ, tìm ++ ++ / ++++ 2
người hỗ trợ
TC có cơ địa lo âu, nên khi nhận thấy các tác dụng có hại của cà phê, TC đã
kiểm chứng và thừa nhận nó, đồng thời lo lắng tìm cách ngưng cà phê. Một sự may
mắn nữa, đó là các triệu chứng cai cà phê cũng nhẹ nhàng và nhanh chóng qua đi so
với các chất gây nghiện phổ biến khác như rượu bia, cần sa…. TC chia sẻ khi dừng
uống, TC có gặp phải triệu chứng cai cà phê, bao gồm bồn chồn, uể oải, kém tập
trung. Có sự cố vấn và giáo dục sức khỏe của HV, nên lần này TC không quá lo
lắng để dùng thuốc lá, coca để thay thế nữa mà TC tích cực luyện tập kỹ thuật thư
giãn, nhai kẹo singum và tăng cường giao tiếp, chia sẻ với gia đình và bạn bè. Sau
những nỗ lực đó, TC cũng đã ngưng được thói quen uống cà phê và duy trì cho đến
nay cũng đã được 11 tháng.
Sau khi bỏ cà phê thành công, TC và HV trao đổi về vấn đề hút thuốc lá. Qua
phân tích, hiện tại TC đang hút thuốc lá ở mức độ 2-4 điếu/ngày, đánh giá theo
thang điểm Fagerstrom chẩn đoán mức độ nghiện thực thể cho kết quả TC nghiện
thuốc lá mức độ trung bình (P=6).
Qua giáo dục sức khỏe và thảo luận, TC và HV nhận thấy mục tiêu bỏ thuốc
lá chưa khả thi bởi TC có tiền sử sử dụng thuốc lá từ rất sớm và liên tục (đến nay đã

79
được 5 năm), tình trạng gây nghiện của thuốc lá nặng nề hơn cà phê nhiều, ngoài ra
việc dùng thuốc lá 2-4 điếu/ngày không ảnh hưởng nhiều lên tình trạng lo âu của
TC như là cà phê, và đặc biệt TC đã nhiều lần bỏ thuốc nhưng đều thất bại. Với sự
phân phối nguồn lực hỗ trợ cũng như lựa chọn ưu tiên trị liệu. HV và TC quyết định
đặt mục tiêu kiểm soát việc hút thuốc không để trầm trọng hơn hiện tại. Đến nay,
việc đó vẫn được TC thực hiện tốt, tình trạng hút đã ổn định 2-3 điếu/ngày.
Ngoài việc hướng dẫn TC ngưng/giảm những hành vi không thích ứng, HV
hướng dẫn TC kích hoạt những hành vi thích ứng cần thiết như đi ngủ sớm và đúng
giờ, tập các bài tập thư giãn, dậy sớm và tập thể dục, đi học đầy đủ và đúng giờ, đi
học khóa học quân sự dành cho sinh viên năm 1, tăng cường kết nối giao tiếp với
gia đình, bạn học.
Ngay tháng 11/2019, sau khi tham vấn với HV, TC và gia đình đã thống nhất
nghỉ học tại trường công nghệ. Ngay sau đó, lịch học ở trường mỹ thuật đã được bắt
đầu. Đầu tiên là khóa học quân sự đầu khóa diễn ra vào tháng 12/2019 tại Trung tâm
quân sự ở Từ Sơn, cách nhà TC 40 km. Ở đây, chúng tôi trình bày việc hỗ trợ TC lên
kế hoạch và thực hiện việc đi học quân sự.
HV: X à. Chúng ta đã đi được 2 tháng rồi. Em, anh và gia đình đều rất vui
khi thấy cuộc sống em ngày càng vào guồng (gật đầu vui vẻ). Nay em thấy trong
người thế nào?
TC: Em thấy khỏe và thoải mái hơn. Đi ngủ sớm, rồi ít lên mạng online em
thấy ngày dài ra hơn. Ngoài ra, đợt này vóc dáng em có vẻ có thay đổi (cười). Anh
có thấy không (gật đầu)?
HV: Anh chỉ thấy em cắt tóc ngắn và chải bóng loáng, rồi còn rẽ đường kẻ
4:6 kiểu lãng tử nữa (cười lớn). Còn tư thế đi và ngồi của em cũng thay đổi một
chút, em đi đứng khoan thai, dáng người thẳng và trông khỏe khoắn hơn.
TC: Đấy, em kiên trì cả tháng nay đó anh. Tập hít thở, tập gym, và nhất là
tập tư thế chiếc cầu mà anh chỉ nữa đó (mỉm cười).
HV: Anh chỉ là huấn luyện viên giữ vai “quân sư quạt mo”. Nhân vật chính
là em, em có công đầu trong việc thay đổi và hoàn thiện em đấy (cười). Anh cảm

80
nhận được sự quyết tâm và nỗ lực của em. Em có muốn thử vào một việc lớn hơn
những việc mà ta đã làm không?
TC: Việc gì hả anh?
Nếu mà vừa vừa, thì em làm ạ.
HV: Đó là việc đi học quân sự, chúng ta đã lên lịch từ tuần trước rồi mà?
TC: Ấy, hôm đó em nhớ, mà sao mấy hôm nay thì không anh kìa (mỉm
cười).
HV: X quên là biểu hiện bình thường đó. Như những buổi đầu anh có nói về
các cơ chế phòng vệ, né tránh bản thân bị tổn thương đó em. Có thể trong thâm
tâm em chưa sẵn sàng cho việc đi học quân sự nên cơ chế đó nó đẩy việc đi học
quân sự đó xuống vô thức ấy, nó khiến em tự nhiên quên luôn (cười).
TC: Bây giờ em thấy hơi lo anh ạ. Tự dưng đi học tập trung, nghe nói cuối
tuần không được về, rồi còn chung phòng với mấy đứa nữa, dân nghệ thuật toàn
chơi cần, chơi đá thôi anh. Và em sợ nhất là việc hút thuốc lá. Em sợ chỗ đó họ
quản chặt, không có góc nào mà hút cả thì chết, em sợ chịu không nổi.
HV: Ồ, dường như em đang có sự lo lắng về chuyến đi này. Đấy là phản ứng
bình thường khi mà ta chưa chắc chắn về kết quả. Chúng ta quay lại với phần thay
đổi niềm tin sai lệch nào, ở đây đang là lỗi gì nào?
TC: Dạ, thì là cái này là lỗi phóng to bi kịch ạ (gật đầu).
HV: Có gì nữa không?
TC: Ừm….ừm. À, à lỗi không tin thành công nữa (mỉm cười đồng ý).
HV: Tốt lắm.
Bây giờ hãy móc lại những suy nghĩ tích cực hơn nào!
TC: Thì là thất bại là mẹ thành công này, rồi là không sợ thất bại mà chỉ sợ
không quyết tâm này.
HV: Tốt lắm, có gì nữa nào?
TC: Đời thay đổi, khi ta thay đổi (cười). Cảm ơn đời mỗi sáng mai thức dậy
ta có thêm ngày mới để yêu thương, các kiểu (cười lớn).
HV: Anh thấy có vẻ như em đang lên tinh thần đó (mỉm cười).
TC: Việc cần làm phải làm anh ạ. Giúp em với!

81
 Sau quá trình củng cố động lực cho TC. HV và TC đã thảo luận về các thử
thách trong 1 tháng học quân sự sắp tới và cách thức đối phó với các thử thách đó.
Bảng 2.9. Kích hoạt hành vi đi học quân sự
Nguy cơ, trở Phương pháp giải quyết
ngại
Sống tập thể - Chấp nhận sự chật hẹp, tuy chật hẹp so với ở nhà nhưng cũng
chật hẹp, căng khá thoải mái vì kí túc xá mới xây, mỗi người có một giường
thẳng riêng và rộng rãi.
- Tìm các lợi ích như rèn tinh thần tập thể, cơ hội kết bạn, cơ
hội được chia ngọt sẻ bùi với các bạn trong tiểu đội.
- Học quân sự là dịp vui vẻ, đại đa số đều đánh giá đi học quân
sự là dịp có nhiều niềm vui và kỷ niệm nhất của sinh viên.
- Vận dụng các kỹ năng thư giãn, xử lý căng thẳng.
- Liên hệ với gia đình, HV lập tức nếu tình trạng căng thẳng
ngoài tầm kiểm soát.
- Định kỳ trao đổi giữa TC và HV vào cuối mỗi tuần.
Sống với bạn - Sử dụng ma túy sẽ bị kỷ luật.
mới nghiện ma - Lỡ có xảy ra, TC vận dụng những kỹ năng khi chơi với bạn T
túy “mì chính” và nhóm bạn trường công nghệ.
- “Người bị nghiện cũng là người”, TC tôn trọng họ, họ sẽ tôn
trọng lại.
- Trang bị cho TC kiến thức về tâm sinh lý người nghiện ma
túy, các biện pháp đề phòng (tôn trọng không phán xét, không
mang tiền bạc và đồ quý giá, báo với quản lý trung tâm nếu bị
quấy rầy, lỡ có đánh nhau thì tùy cơ ứng biến vì TC đã có
nhiều kinh nghiệm trong việc này).
Tắm bể chung, - Tắm chung bể nước, nhưng có sự phân chia nam nữ riêng rẽ,
mất riêng tư có phòng thay áo quần đảm bảo riêng tư.
Nhà vệ sinh bẩn - Môi trường quân đội đòi hỏi sạch sẽ, nên nhà vệ sinh được

82
 lau chùi, giữ sạch hằng ngày.
- Lỡ có bẩn thì TC có thể tự lau chùi trước khi sử dụng.
- Vận động các bạn cùng tiểu đội giữ gìn vệ sinh chung.
- Cơ hội để trải nghiệm những chất lượng dịch vụ khác nhau,
để biết và chấp nhận sự đa dạng của cuộc sống.
- Cơ hội để tăng sức đề kháng.
Mất áo quần - Phơi áo quần trong tầm mắt.
quân sự - Tiểu đội cắt cử người giặt và canh phơi áo quần.
- Nếu lỡ có mất, hoặc thất lạc thì đền bù bằng tiền, giá tầm
200-300 ngàn/bộ (mẹ sẵn sàng hỗ trợ).
Cơm căn tin - Chấp nhận việc cơm căn tin nấu số lượng lớn, nên thường
không ngon không tươi sốt. Tuy nhiên, cơm căn tin nấu theo chế độ dinh
dưỡng đảm bảo đủ chất, có chế độ thay đổi món thường
xuyên, bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm.
- Học quân sự phải vận động nhiều, giúp học viên ăn ngon
miệng và ngủ tốt hơn.
Không được hút - TC lệ thuộc thuốc lá mức độ trung bình nên phản ứng cai
thuốc lá thuốc sẽ không quá khó chịu.
- Mua kẹo singgum nicotin để thay thế.
Không được về - Bố mẹ có thể lên thăm.
thăm nhà vào - Cuối tuần được sử dụng điện thoại, nên TC có thể gọi điện,
cuối tuần gọi video...để gặp gỡ gia đình.
- Không về thăm gia đình, TC lại có cơ hội được giao lưu với
các bạn mới trong đợt học quân sự này.
Thời gian nhàn - Tận dụng thời gian nhàn rỗi để làm những thứ mình thích:
rỗi nhiều đọc sách, vẽ tranh, tập thể dục – thể hình.
- Tham gia các hoạt động tập thể của Trung tâm quân sự: diễn
văn nghệ, xem phim, thi đấu thể thao.
- Cơ hội kết nối và giao tiếp với các bạn mới quen.

83
 Trong các nỗi lo lắng ở trên, nỗi lo lắng về việc không được hút thuốc lá và
sống chung với bạn nghiện ma túy nổi trội nhất. Việc sống chung với bạn nghiện
ma túy, TC đã có một số kinh nghiệm, nên sau khi được giáo dục tâm lý và rèn
luyện kỹ năng đối phó, TC tỏ ra linh hoạt và không quá lo lắng.
Về nỗi lo không được hút thuốc lá nổi trội ở TC, qua khai thác sâu HV phát
hiện TC rất sợ bố về việc mình đang hút thuốc lá, và thực tế TC luôn giấu và nghĩ
rằng bố chưa biết mình sử dụng. HV đã thảo luận và cùng TC giải quyết. Với TC,
có sự thay đổi các niềm tin sai lệch về việc mình hút thuốc lá và phản ứng của bố
(“thật không công bằng khi bố hút thuốc lá mà con lại không được hút”, “cùng lắm
là bị đánh một trận rồi xong”, “mẹ đã biết mình hút từ lâu nên có thể mẹ cũng đã
nói với bố”,...), ngoài ra HV giải thích rất có thể bố TC luôn dặn không được hút
thuốc lá vì ông ý thức được tác hại của nó và/hoặc bởi vì ông đang phóng chiếu việc
mình nghiện thuốc lá sang cho con trai. Bên cạnh đó, HV tham vấn với mẹ TC và
được biết bố TC đã biết con mình hút thuốc lá từ lâu và ngầm chấp nhận trong im
lặng. Khi được bố chủ động kết nối và thổ lộ việc không nặng nề với việc TC hút
thuốc lá, nỗi lo của TC giảm đi rất nhiều.
TC đi mua kẹo singgum nicotin, 2 cuốn truyện “vui tươi một tí” của tác giả
Nguyễn Nhật Ánh để sẵn sàng lên đường đi học quân sự.
TC đi học quân sự, cuối tuần TC phàn nàn với mẹ về việc không được về, do
được bàn bạc trước với HV nên cả bố và mẹ cùng lên thăm TC, mang thêm một số quà
cho cả phòng. TC rất hào hứng chia sẻ cho các bạn. Các nỗi lo dần biết mất, thay vào
đó là những trải nghiệm vui vẻ “lâu lắm rồi em mới được cả bố mẹ đến hỏi han như
vậy” rồi “ở đó còn tự do hơn ở nhà, đứa xách bia, đứa xách thuốc lào vào phê pha”,
được tắm nước nóng lạnh, được chia sẻ quà của bạn, làm quen được mấy bạn cùng
chung lớp mỹ thuật sắp tới... Đợt học quân sự của TC trôi qua như thế, đó cũng là một
thành công của kỹ thuật kích hoạt hành vi với sự phối hợp đa dạng về nguồn lực hỗ trợ,
biện pháp đối phó.
Ở kích hoạt hành vi “đi học quân sự”, đây là một thử thách lớn, có nhiều trở
ngại nằm trong đó, tuy nhiên với sự quyết tâm của TC cộng với sự hợp tác của gia
đình và một chút may mắn nên đã thành công. Khi đánh giá lại, HV nhận thấy mình

84
đặt mục tiêu quá tham vọng, cũng như chưa lường hết các trở ngại và lên được
nhiều phương án đối phó. HV đã rút kinh nghiệm ở điểm này.
2.5.4. Giai đoạn 3: Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp
2.5.4.1. Thời gian
 Độ dài của giai đoạn 3: 6 tháng (từ 14/5/2020 đến tháng 10/2020).
 Thời lượng mỗi buổi: 60 phút.
 Tần suất: 1 buổi/2 tuần - 1 buổi/tháng và những lúc TC cần hỗ trợ khẩn cấp.
 Số buổi gặp: 9 buổi bao gồm 6 buổi gọi video trực tuyến và 3 buổi gặp trực
tiếp (do ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 và việc TC nghỉ hè).
2.5.4.2. Mục tiêu
 Giãn dần thời gian trị liệu.
 Lượng giá hiệu quả can thiệp.
 Củng cố hiệu quả can thiệp.
 Dự phòng rối loạn lo âu tiến triển trở lại.
 Can thiệp, hỗ trợ trị liệu nếu lo âu tiến triển trở lại.
2.5.4.3. Kỹ thuật sử dụng
 Kỹ thuật quan sát lâm sàng  Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức
 Kỹ năng đặt câu hỏi  Kỹ năng lập kế hoạch
 Kỹ năng thấu cảm  Kỹ thuật kích hoạt hành vi
 Kỹ năng tóm lược  Kỹ thuật ghi lại và tự củng cố
 Kỹ thuật đánh giá cảm xúc  Kỹ năng giải quyết vấn đề
 Kỹ năng chuyển hóa cảm xúc  Kỹ năng giao tiếp
 Kỹ thuật thư giãn  Kỹ năng làm việc nhóm
 Kỹ thuật giải tỏa cảm xúc  Kỹ năng quản lí thời gian, tiền bạc
 Giáo dục tâm lí  Kỹ năng sử dụng trắc
 Kỹ thuật tăng cường nghiệm/thang đo
 Kỹ năng hỏi chuyện lâm sàng
2.5.4.4. Diễn biến chính

85
 Giai đoạn này trùng với đợt thi cuối kỳ, rồi 01 tháng nghỉ hè, và 02 tháng đầu
năm học mới của TC, giai đoạn này còn có khoảng thời gian 1 tháng giãn cách xã
hội vì đại dịch Covid-19.
Về cơ bản, vấn đề rối loạn lo âu ở TC đã được kiểm soát, TC quay lại với
cuộc sống bình thường. Tuy nhiên vào cuối giai đoạn này, khi đối phó với việc giãn
cách xã hội trong thời gian dài, cũng như một số trở ngại trong việc quay lại học tập
của năm 2 tại trường mỹ thuật, vấn đề rối loạn lo âu của TC đã trở lại.
Nếu như trong giai đoạn thi học kỳ 2, TC đã quen với việc can thiệp và hỗ
trợ tâm lý nên có trạng thái ổn định, vận hành cuộc sống khá tốt. Kế tiếp đó là giai
đoạn nghỉ hè, TC đã tích cực tham gia 2 chuyến du lịch với gia đình, rồi xả hơi bằng
việc chơi game lại. Mọi chuyện dường như tốt đẹp cho đến khi giãn cách xã hội do
dịch bệnh và năm học mới bắt đầu.
TC: Thì là em chơi game lại, rồi em cũng thức khuya liên tục, rồi em phải
học lại chính trị nữa anh à.
HV: Ồ, đây quả là những tin không mong muốn, anh cảm nhận được cảm
giác hối tiếc ở em. Nhưng em bình tĩnh.
TC: Mọi chuyện đang suôn sẻ anh ạ. Nhà em đi du lịch Hạ Long, rồi Sa Pa
trong 5 ngày. Em đi với mẹ, và 2 đứa em nữa, thoải mái lắm (mỉm cười). Đó là dịp
ăn mừng em khỏi bệnh đó anh.
HV: Ồ, thật thích em nhỉ. Mừng em khỏi một giai đoạn dài vật lộn với các
nỗi lo âu và phiền muộn (gật đầu).
TC: Em cũng nghĩ thế, đợt đó em vui hẳn. Mới đây em đi Đà Nẵng với mẹ
nữa, tắm biển đã thật. Nhưng em vào được 1 ngày thì tivi báo Đà Nẵng “toang”
Covid, nên nhà em về ngay hôm sau (gật đầu). Và nhà em tự cách ly 2 tuần tại nhà
đó anh, không có ai kiểm tra cả nhưng mà giữ cho chắc ạ.
HV: Tốt quá em à.
TC: Nhưng em lại bị trễ mất lịch học lại để thi chính trị.
TC chia sẻ về quá trình nợ môn chính trị từ năm ngoái, khi TC đang học lần
đầu tại trường mỹ thuật. Tới năm nay, các môn không qua bị tích lũy nên giờ TC có
nguy cơ học lại năm nhất. Dịp đi Đà Nẵng cũng là dịp thi lại nhưng TC không biết,

86
vì thế TC dày vò bản thân sau đó chấp nhận và lên phương án giải quyết. Bố, mẹ
cũng hỗ trợ TC trong việc gặp cô giáo xin lịch ôn và thi lại một lần nữa. Nhà trường
đã đồng ý.
Cho đến bây giờ TC chưa có lịch để học và thi lại môn chính trị. Đây là một
tác nhân gây stress mang tính gây phân vân dao động và kéo dài. HV và TC thảo
luận và xem đây là yếu tố nguy cơ gây ra rối loạn lo âu diễn tiến trở lại. TC lên kế
hoạch để ứng phó với điều này bao gồm các hoạt động ở trên và việc chủ động học
tập tốt các môn của năm 2 với mục tiêu không nợ môn nào nữa. Ngoài ra HV và TC
cũng đã đánh giá lại giai đoạn 3, hỗ trợ TC trong việc củng cố các hành vi thích ứng
đã đạt được, đồng thời hướng dẫn lại TC kỹ năng xử lý thời gian nhàn rỗi.
Trong buổi gặp 17/10/2020, TC chia sẻ mình đang trong giai đoạn “chiến
đấu vất vả” với năm học mới khi lịch học dày đặc. Dù có phần căng thẳng nhưng
TC vẫn kiểm soát được vấn đề.
HV đã hỏi chuyện lâm sàng đánh giá lại vấn đề rối loạn lo âu theo DSM-5 và
hướng dẫn TC làm lại các trắc nghiệm EPI, DASS và PSQI để lượng giá hiệu quả
can thiệp. Ngoài ra, HV tiến hành đánh giá hiệu quả can thiệp lâm sàng bằng thang
Karvasarxki. Các triệu chứng/biểu hiện của rối loạn lo âu vẫn còn biểu hiện khá
thường xuyên với mức độ đáng kể, nhưng so với giai đoạn ban đầu thì đã có sự
thuyên giảm nhiều. Đồng thời, TC đã quen với việc sống chung với các nỗi âu lo
nên TC cảm nhận về giai đoạn này không quá khó khăn và TC có thể lo liệu được.
Chúng tôi nhận định, giai đoạn này có các sự kiện gây khó khăn về sự thích
ứng, đặc biệt là việc thi lại môn chính trị và lịch học dày đặc nên vấn đề lo âu trội
lên, khi TC vận dụng các cách thức đã được trang bị để giải quyết vấn đề về thích
ứng thì tình trạng lo âu có thể sẽ nhanh chóng thuyên giảm.
2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp
2.6.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá
2.6.1.1. Cách thức đánh giá và công cụ lâm sàng
Sử dụng các hình thức đánh giá với các công cụ lâm sàng như sau:
 Thân chủ tự đánh giá;
 Đánh giá của người thân;

87
 Đánh giá của học viên.
TC và gia đình đánh giá dựa vào sự hài lòng so với mục tiêu trị liệu và sự
thay đổi của TC trong và sau quá trình trị liệu.
HV đánh giá dựa vào các công cụ DSM-5, EPI, DASS, PSQI, thang
Karvasarxki. Trong đó, chúng tôi sử dụng thang Karvasarxki làm kết quả đánh giá
chung của quá trình trị liệu.
2.6.1.2. Thời điểm đánh giá
Việc đánh giá được tiến hành vào các thời điểm như sau:
 Giai đoạn kết nối và can thiệp: Sau 2 tuần (T1), sau 3 tháng (T2), sau 6 tháng
can thiệp (T3).
 Giai đoạn theo dõi sau can thiệp, dự phòng tái phát: Sau 3 tháng (T4), và sau
6 tháng (T5) củng cố theo dõi sau can thiệp.
Giai đoạn kết nối và can thiệp Giai đoạn theo dõi sau can thiệp,
dự phòng tái phát
Mốc đánh giá T1 T2 T3 T4 T5
Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sơ đồ 2.1. Các thời điểm đánh giá hiệu quả can thiệp
2.6.2. Kết quả đánh giá
2.6.2.1. Đánh giá của thân chủ và gia đình
Bảng 2.10. Đánh giá của thân chủ và gia đình
Nội dung Thân chủ đánh giá Gia đình đánh giá
Đối với các nỗi lo “Các nỗi lo lắng đó đều “X bây giờ khác
lâu về sợ ma, sợ hết, bây giờ có thế nào thì trước, tuy có lúc còn
Giảm công an, sợ thất bại, em vẫn là người tự tin”. phải động viên, thúc
tình sợ chết,... dục nhưng nó đã
trạng lo Các triệu chứng lo Các triệu chứng đã đỡ, và biết chững chạc
âu âu: ra mồ hôi, khô TC không thấy bị khó chịu hơn, không còn than
miệng, thèm ăn, nhiều như trước. vãn, kêu ca mỗi khi
nóng nảy, khó ngủ. có chuyện gì nữa....

88
 Nó dần trở nên
mạnh mẽ, nam tính,
biết chịu trách
nhiệm, và chủ động
để làm việc hơn”.
Đi học quân sự. TC hoàn thành hầu hết các “Gia đình rất bằng
Đi học lại tại trường hoạt động, tỏ ra bằng lòng lòng với sự thay đổi
mỹ thuật, đi du lịch với kết quả đó. của con. Tuy nhiên
với gia đình, làm TC còn gặp phải vấn đề vấn đề lo lắng, mệt
việc nhà. kiểm soát giấc ngủ, duy trì mỏi này kéo dài
Tập luyện thể dục, hút thuốc lá. Tuy nhiên TC trong nhiều năm rồi,
gym, thư giãn, nuôi chấp nhận tình trạng này và nên chị cũng biết là
Hình cá, vẽ tranh. kiểm soát được. cần có thêm thời
thành Giảm tình trạng chơi gian để tiếp tục trị
các game online, bỏ cà liệu và giúp con
hoạt phê, kiểm soát việc thay đổi... Nếu được
động hút thuốc lá. chị muốn em tiếp
thích Tăng cường kết nối tục đồng hành, trị
ứng với gia đình, bạn bè, liệu thêm cho cháu”.
thầy cô.
Xử lý các tình huống
stress: bị nợ môn,
chương trình học
nặng, chung sống
với tập thể, nhóm
bạn nghiện ma túy.
Nhận Hiểu rõ về rối loạn “Tính em là hay lo rồi, khó “Chị cảm ơn em và
thức về lo âu của bản thân, mà bỏ được nhưng em phải cô giáo đã giúp con
bản lý giải được nguyên sắp xếp lo vừa phải mà trở lại với trường

89
thân và nhân và các yếu tố phải bắt tay vào thực hiện học, giúp con biết
thế giới tác động, cơ chế duy các việc làm, chứ không quan tâm đến mình
trì và phương pháp ngồi không mà nghĩ được”. và mọi người hơn”.
can thiệp. “Từ ngày gặp anh, nghe
Yêu thương bản thân anh trao đổi, em thấy nhẹ
và mọi người hơn. lòng hơn. Em thấy em may
Biết chấp nhận mắn khi có gia đình, có anh
khuyết điểm, chấp luôn yêu thương, tôn trọng
nhận thất bại. và hỗ trợ”.
Suy nghĩ lạc quan, “Em không còn nóng nảy,
tích cực hơn về mọi đối xử lạnh lùng với người
việc. khác nữa”.
TC bắt đầu biết quan tâm,
chăm sóc em trai, quan tâm
và biết ơn mẹ, bà, bố, thầy
cô giáo.
2.6.2.2. Đánh giá của học viên
 Đánh giá hiệu quả can thiệp theo DSM-5
Bảng 2.11. Kết quả đánh giá hiệu quả can thiệp theo DSM-5
Thời điểm

(T0) (T1) (T2) (T3) (T4) (T5)

DSM-5 Thỏa mãn tiêu chuẩn Hết thỏa mãn tiêu chuẩn GAD
GAD
 Đánh giá hiệu quả can thiệp theo DASS, EPI, PSQI
Bảng 2.12. Đánh giá hiệu quả can thiệp theo DASS, EPI, PSQI
Thời điểm

Công cụ (T0) (T3) (T5)

90
DASS 81 điểm 34 điểm 56 điểm
Điểm trầm cảm Nặng (25) Nhẹ (12) Vừa (15)
Điểm lo âu Rất nặng (25) Nhẹ (8) Nặng (16)
Điểm stress Nặng (31) Bình thường (14) Vừa (25)
Rối loạn mức độ Rối loạn mức độ nhẹ
PSQI
trung bình
Nhân cách Nhân cách hướng nội
hướng nội (E=10), tính thần kinh
(E=7), tính thần không ổn định cao (I=20),
kinh không ổn tin cậy (S=1).
EPI
định cao (I=21), Có xu hướng hướng
tin cậy (S=1). ngoại hơn ( tăng 3 điểm),
và ổn định hơn (giảm 1
điểm tính không ổn định).
 Đánh giá chung hiệu quả can thiệp bằng thang Karvasarxki
Bảng 2.13. Đánh giá hiệu quả bằng thang Karvasarxki
Lĩnh vực Mức độ đạt được
Điểm Biểu hiện cụ thể
Mức độ giảm bớt các 2/4 Các triệu chứng biểu hiện khá thường xuyên hoặc
triệu chứng với cường độ đáng kể.
Ý thức về cơ chế nảy 3.5/4 Ý thức được mối liên hệ giữa vấn đề/rối loạn với
sinh rối loạn các tình huống xung đột nảy sinh trong mối quan
hệ với các đặc điểm nhân cách của chính bản thân
mình.
Bắt đầu ý thức được ý nghĩa của các vấn đề nhân
cách – cảm xúc chính TC có liên quan đến sự nảy
sinh các tình huống xung đột điển hình và hiểu
được nguồn gốc phát sinh của chúng.
Thay đổi thái độ nhân 3.5/4 Thay đổi thái độ đối với các tình huống xung đột

91
cách gây ra vấn đề/rối loạn.
Ở TC bắt đầu diễn ra quá trình cấu trúc lại thái độ,
có sự thay đổi thái độ ở những mặt quan trọng của
nhân cách cũng như thái độ đối với vấn đề của
bản thân, thái độ đối với người khác và thái độ đối
với môi trường nói chung.
Cải thiện chức năng 3/4 Cảm thấy khá thỏa mãn các chức năng xã hội của
xã hội bản thân.
Tổng 12/16
Qua kết quả đánh giá can thiệp theo thang Karvasarxki, chúng tôi nhận thấy
hiệu quả can thiệp đạt mức khá tốt, có sự thay đổi toàn diện trên cả 4 mặt bao gồm
(1) mức độ giảm bớt các triệu chứng; (2) ý thức về cơ chế nảy sinh rối loạn; (3) thay
đổi thái độ nhân cách; (4) cải thiện chức năng xã hội. Trong đó mục (2), (3), (4) có
sự chuyển biến rõ rệt còn mục (1) có sự thuyên giảm nhưng các triệu chứng biểu
hiện khá thường xuyên với cường độ đáng kể là do đợt này có nhiều stress (năm học
mới, nợ môn, lịch thi lại chưa chốt được, ảnh hưởng sau đợt tái bùng phát của dịch
Covid-19) nên vấn đề lo âu của TC quay lại, tuy nhiên TC kiểm soát được.
2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau trị liệu
2.7.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ
Đánh giá vào buổi làm việc cuối cùng ngày 17/10/2020 (Buổi 26):
 Các biểu hiện lo âu, trầm cảm, stress đã giảm xuống trong ngưỡng chịu đựng
được. TC đã hết sợ ma, hết lo lắng bị công an bắt. TC còn lo lắng về việc học tập là
chủ yếu, các nỗi lo khác hầu như không còn nữa.
 Thái độ, nhân cách có sự thay đổi tích cực, cảm xúc ổn định hơn.
 Các chức năng xã hội được lấy lại, thậm chí phát triển lên một mức mới: TC
đã đi học trở lại tại trường mỹ thuật và việc tuân thủ nội quy tốt hơn trước; TC sống
hòa hợp với gia đình, TC đã nghỉ chơi với nhóm bạn nghiện hút, hiện TC có các
nhóm bạn mới cũng như kết nối thân thiện hơn với nhóm bạn cũ từ thời cấp 3; TC
duy trì các hoạt động tích cực như nấu ăn cho cả nhà, quan tâm đến mọi người, tập
gym, nuôi cá cảnh, đọc sách, tham gia câu lạc bộ mỹ thuật.

92
 Các vấn đề sức khỏe đi kèm
 Lạm dụng chơi game online: TC đã bỏ được việc lạm dụng chơi game, hiện
mỗi tuần chỉ chơi 1 giờ giải trí vào dịp cuối tuần.
 Sử dụng chất gây nghiện (cà phê, thuốc lá): TC đã kiểm soát được việc hút
thuốc lá ở mức 2-3 điếu/ngày và dừng hẳn việc uống cà phê.
 Rối loạn giấc ngủ: hiện tại TC đã có giấc ngủ sâu, đi ngủ đúng giờ vào lúc
22h, còn khó ngủ đầu giấc, sáng thức dậy cảm thấy khoan khoái.
 Bạo lực học đường: TC không còn vướng phải bạo lực học đường nữa,
những dồn nén cảm xúc của TC về bạo lực học đường trước đây đã được giải tỏa.
2.7.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu
Sau khi kết thúc trị liệu, HV và TC lên kế hoạch theo dõi như sau:
 Thời gian: Dự kiến sẽ theo dõi trong vòng 1 năm tiếp theo với tần suất 1
lần/3 tháng và khi có các triệu chứng rối loạn lo âu diễn tiến nặng trở lại.
 Nội dung theo dõi: Theo dõi các vấn đề liên quan đến cảm xúc, hành vi và
khả năng thích ứng của TC liên quan đến rối loạn lo âu.
 Cách thức theo dõi: HV và TC gặp gỡ tại trung tâm hoặc qua nhắn tin, gọi
điện thoại, video trực tuyến.
2.8. Bàn luận
2.8.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện
Các biểu hiện rối loạn của TC là điển hình và nổi trội theo các tiêu chí GAD
của DSM-5. Ngoài ra, các kết quả của test EPI, DASS, PSQI góp phần xác định các
vấn đề rối loạn nổi bật và những vấn đề kèm theo: phổ biến các biểu hiện/triệu
chứng của trầm cảm, stress đi kèm, tuy nhiên vẫn dựa trên nền lo âu chủ đạo; kiểu
hình thần kinh hướng nội không ổn định; mất ngủ đầu giấc. Thông qua hỏi chuyện
lâm sàng, HV còn nắm bắt được các vấn đề đáng chú ý về yếu tố di truyền của nhân
cách lo âu, các sang chấn tâm lý, cũng như ảnh hưởng của môi trường lên sự hình
thành, khởi phát và duy trì các biểu hiện lo âu ở TC.
Tiếp cận CBT với các trọng tâm luyện tập thư giãn, thay đổi niềm tin sai
lệch, kích hoạt hành vi đối diện và vượt qua nỗi lo âu, cùng với vận dụng linh hoạt

93
một số kỹ thuật thích hợp của các tiếp cận khác như phân tâm và nhân văn. Sau quá
trình can thiệp, vấn đề GAD của TC đã được giải quyết tốt.
TC có vấn đề rối loạn sức khỏe tâm thần trong thời gian dài nên có sự biến
đổi về cảm xúc, nhân cách, đã trải qua một liệu trình điều trị bằng thuốc kém hiệu
quả. Nhưng khi đến với can thiệp tâm lý, các vấn đề được giải quyết tốt.
2.8.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu
Theo dõi sau 26 buổi trị liệu trong quá trình can thiệp 12 tháng chúng tôi
nhận thấy một số điều về chất lượng can thiệp trị liệu như sau:
2.8.2.1. Ưu điểm
 Thiết lập mối quan hệ lâm sàng khá tốt.
 Đánh giá lâm sàng khá toàn diện, kết hợp được nhiều công cụ, phương pháp
đánh giá khác nhau, khai thác được nhiều yếu tố rối loạn đi kèm và các yếu tố có
liên quan đến GAD.
 Sử dụng tiếp cận can thiệp CBT phù hợp, có sự phối hợp một số tiếp cận, kĩ
thuật khác như phân tâm, nhân văn và tiếp cận gia đình hệ thống.
 Quá trình can thiệp được tiến hành với đầy đủ các bước và các thủ tục cơ
bản, cùng với sự giám sát của chuyên gia tâm lý, sự hợp tác với bác sĩ chuyên khoa
tâm thần.
 Lộ trình can thiệp tuy dài nhưng TC và HV đã nỗ lực hoàn thành với kết quả
khả quan.
2.8.2.2. Hạn chế, thiếu sót và trở ngại
 Ảnh hưởng bởi dịch Covid-19, nên trong mỗi giai đoạn lại có sự ngắt quãng
về tiến độ thời gian can thiệp. Thực tế trải qua đợt bùng phát đại dịch Covid-19
khiến tâm lý TC bị ảnh hưởng với rối loạn lo âu nặng lên, cũng như gia tăng các rối
loạn kèm theo như lạm dụng game online, lạm dụng chất, mất ngủ...
 Do dịch bệnh Covid-19 nên có một số buổi trị liệu được diễn ra bằng hình
thức nói chuyện qua video trực tuyến, tuy nhiên hiệu quả của những buổi can thiệp
như thế này không cao như những buổi can thiệp trực tiếp tại trung tâm.

94
 Cho dù chúng tôi đã thực hiện can thiệp toàn diện với 3 trọng tâm là luyện
tập thư giãn, tái cấu trúc nhận thức gây lo âu và kích hoạt hành vi đối phó. Nhưng
trên thực tế can thiệp, việc kích hoạt hành vi còn gặp nhiều khó khăn và cam kết của
TC về mặt này không cao như 2 nội dung kia. HV cần phải đưa ra nhiều biện pháp,
hoạt động thiết thực, phù hợp hơn để kích hoạt hành vi TC tốt hơn, bao gồm cả việc
cần đưa thêm các kỹ thuật thấu cảm và củng cố tích cực, trị liệu hệ thống gia đình
vào đây để tăng tính cam kết thực hiện của TC.

95
 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận
1.1. Về mặt lý luận
 Việc can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa bằng can thiệp tâm lý là phù hợp và khả
dụng, đặc biệt trong các trường hợp rối loạn lo âu không quá nặng, có căn nguyên
tâm lý.
 Quá trình khởi phát và duy trì rối loạn lo âu liên quan nhiều đến yếu tố đặc
điểm sinh học, nhân cách và cơ thể, yếu tố sang chấn, môi trường.
 Can thiệp tâm lý cho rối loạn lo âu lan tỏa được khuyến nghị là các kỹ thuật
liên quan đến can thiệp nhận thức – hành vi, với các nội dung trọng tâm luyện tập
thư giãn, thay đổi niềm tin sai lệch, kích hoạt hành vi đối diện và vượt qua nỗi lo âu.
1.2. Về mặt thực tiễn
Sau quá trình đánh giá, can thiệp thân chủ có rối loạn lo âu lan tỏa trong luận
văn nhận thấy đáp ứng khá tốt với can thiệp nhận thức – hành vi, ngoài ra quá trình
can thiệp phải kéo dài (qua 26 buổi trong 12 tháng) và có những thời điểm vấn đề
rối loạn tiến triển trở lại, phản ánh nguy cơ tái phát cao của rối loạn lo âu lan tỏa nói
riêng, rối loạn lo âu nói chung.
Ngoài ra cần thực hiện đánh giá lâm sàng toàn diện, kết hợp được nhiều công
cụ, phương pháp đánh giá phù hợp, khai thác được nhiều yếu tố rối loạn đi kèm và
các yếu tố có liên quan đến vấn đề rối loạn của thân chủ.
2. Kiến nghị
2.1. Đối với thân chủ
 Kiên trì ôn luyện các nội dung đã được học viên hướng dẫn và can thiệp.
 Thường xuyên học tập và thực hiện kỹ năng ứng phó với stress, lo âu.
 Không sử dụng các chất kích thích có thể gây gia tăng tình trạng lo âu như cà
phê, nước tăng lực, nước coca.
 Chấm dứt việc lạm dụng game online, kiểm soát việc hút thuốc lá.
 Cân bằng các hoạt động yêu thích và các hoạt động thể hiện trách nhiệm.
 Mở rộng và cải thiện các mối quan hệ tích cực với gia đình, bạn bè, thầy cô.

96
2.2. Đối với các nhà trị liệu tâm lý
 Cần đảm bảo tốt thời gian cũng như nội dung của các buổi gặp.
 Giữ mối liên hệ với nhà giám sát tâm lý, bác sĩ chuyên khoa tâm thần.
 Tuân thủ đúng các nguyên tắc đạo đức nghề tâm lý.

97
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Bộ môn Tâm thần - Đại học Y Hà Nội (2017), Tâm thần học DSM-5
2. Bộ Y tế (2011), Gánh nặng bệnh tật và chấn thương ở Việt Nam 2008, Nxb Y
học, Hà Nội
3. Vũ Dũng (2009), Từ điển tâm lý học, Nxb Khoa học xã hội, Hà Nội
4. Nguyễn Thị Minh Hằng (Chủ biên), Trần Thành Nam, Nguyễn Bá Đạt,
Nguyễn Ngọc Diệp (2017), Giáo trình tâm lý học lâm sàng, Nxb Đại học
Quốc gia Hà Nội, Hà Nội
5. Bùi Quang Huy (2017), Rối loạn lo âu, Nxb Y học, Hà Nội
6. Sadock Kaplan (2013), Tóm lược tâm thần học trẻ em và thanh thiếu niên,
Nguyễn Kim Việt (biên dịch), Nxb Y học, Hà Nội
7. Nguyễn Công Khanh (2000), Tâm lý trị liệu, Nxb Đại học Quốc gia Hà Nội,
Hà Nội
8. Nguyễn Công Khanh (2017), Trị liệu tâm lý cơ sở lý luận và thực hành điều
trị tâm bệnh, Nxb Đại học Quốc gia Hà Nội, Hà Nội
9. Trần Nguyễn Ngọc (2018), Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lo âu lan tỏa
bằng liệu pháp thư giãn luyện tập, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội,
Hà Nội
10. Paul Bennett (2003), Tâm lí học dị thường và lâm sàng, Nguyễn Sinh Phúc
(dịch)
11. Nguyễn Doãn Phương & cộng sự (2019), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
một số rối loạn tâm thần thường gặp, Nxb Y học, Hà Nội
12. Phạm Toàn (2017), Tâm lý trị liệu (Lý thuyết và thực hành), Nxb Đại học
Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh
13. Trần Diệp Tuấn, Phạm Thị Minh Châu (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh
thường gặp ở trẻ em, Nxb Y học, Hà Nội
14. Nguyễn Việt (1984), Tâm thần học, Nxb Y học, Hà Nội

98
Tiếng Anh
15. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (4th ed), American Psychiatric Association, Washington
DC
16. American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and statistical manual of
mental disorders: DSM-5, American Psychiatric Association, Washington DC
17. Atzori, Marco, Cuevas-Olguin, Roberto, Esquivel-Rendon, Eric, Garcia-
Oscos, Francisco, Salgado-Delgado, Roberto C, Saderi, Nadia, Salgado,
Humberto (2016), Locus ceruleus norepinephrine release: a central regulator
of CNS spatio-temporal activation? Frontiers in synaptic neuroscience, vol. 8,
pg. 25
18. Baldwin, David S, Anderson, Ian M, Nutt, David J, Bandelow, Borwin, Bond,
A, Davidson, Jonathan RT, Scott J (2005), Evidence-based guidelines for the
pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the
British Association for Psychopharmacology, Journal of
Psychopharmacology, vol. 19(6), pg. 567-596
19. Bangasser, Debra A, Reyes, Beverly AS, Piel, David, Garachh, Veraaj, Zhang,
Xiao-Yan, Plona, Zachary M, Valentino, Rita J (2013), Increased vulnerability
of the brain norepinephrine system of females to corticotropin-releasing factor
overexpression, Molecular psychiatry, vol. 18(2), pg. 166-173
20. Bebbington PE, Brugha TS, Meltzer H, Jenkins R, Ceresa C, Farrell M, Lewis
G (2000), Neurotic disorders and the receipt of psychiatric treatment,
Psychological medicine, vol. 30(6), pg. 1369-1376
21. Beck A, Weishaar M (2008), Cognitive therapy, Psychotherapies, pg. 263-292
22. Beck Aaron T, Clark David A (1997), An information processing model of
anxiety: Automatic and strategic processes, Behaviour research and therapy,
vol. 35(1), pg. 49-58
23. Blazer, Dan, Hughes, Dana, George, Linda K (1987), Stressful life events and
the onset of a generalized anxiety syndrome, The American journal of
psychiatry, pg. 1178 - 1183

99
24. Bourgeois, Michelle L, Brown, Timothy A (2015), Perceived emotion control
moderates the relationship between neuroticism and generalized anxiety
disorder, Cognitive therapy and research, vol. 39(4), pg. 531-541
25. Bowers, Mallory E, Choi, Dennis C, Ressler, Kerry J (2012), Neuropeptide
regulation of fear and anxiety: Implications of cholecystokinin, endogenous
opioids, and neuropeptide Y, Physiology & behavior, vol. 107(5), pg. 699-710
26. Brantley, Phillip J, Mehan Jr, Daniel J, Ames, Steven C, Jones, Glenn N
(1999), Minor stressors and generalized anxiety disorder among low-income
patients attending primary care clinics, The Journal of nervous and mental
disease, vol. 187(7), pg. 435-440
27. Bruce, Steven E, Yonkers, Kimberly A, Otto, Michael W, Eisen, Jane L,
Weisberg, Risa B, Pagano, Maria, Keller, Martin B (2005), Influence of
psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety
disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study,
American Journal of psychiatry, vol. 162(6), pg. 1179-1187
28. Burbach, J Peter H (2011), What are neuropeptides? Neuropeptides, pg. 1-36
29. Buysse, Daniel J, Reynolds III, Charles F, Monk, Timothy H, Berman, Susan
R, Kupfer, David J (1989), The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new
instrument for psychiatric practice and research, Psychiatry research, vol.
28(2), pg. 193-213
30. Carhart-Harris RL, Nutt DJ (2017), Serotonin and brain function: a tale of two
receptors, Journal of Psychopharmacology, vol. 31(9), pg. 1091-1120
31. Carter, Robin M, Wittchen, Hans‐Ulrich, Pfister, Hildegard, Kessler, Ronald C
(2001), One‐year prevalence of subthreshold and threshold DSM‐IV
generalized anxiety disorder in a nationally representative sample, Depression
and anxiety, vol. 13(2), pg. 78-88
32. Cha, Jiook, Greenberg, Tsafrir, Carlson, Joshua M, DeDora, Daniel J, Hajcak,
Greg, Mujica-Parodi, Lilianne R (2014), Circuit-wide structural and functional
measures predict ventromedial prefrontal cortex fear generalization:

100
 implications for generalized anxiety disorder, Journal of Neuroscience, vol.
34(11), pg. 4043-4053
33. Chambless, Dianne L, Ollendick, Thomas H (2001), Empirically supported
psychological interventions: Controversies and evidence, Annual review of
psychology, vol. 52(1), pg. 685-716
34. Corsini, Raymond J, Rosenberg, Bina (1955), Mechanisms of group
psychotherapy: Processes and dynamics, The Journal of Abnormal and Social
Psychology, vol. 51(3), pg. 406-411
35. Cottingham, Christopher, Ferryman, Craig J, Wang, Qin (2015), α2 adrenergic
receptor trafficking as a therapeutic target in antidepressant drug action,
Progress in molecular biology and translational science, vol. 132, pg. 207-
225
36. Craske, Michelle G, Rapee, Ronald M, Jackel, Lisa, Barlow, David H (1989),
Qualitative dimensions of worry in DSM-III-R generalized anxiety disorder
subjects and nonanxious controls, Behaviour research and therapy, vol. 27(4),
pg. 397-402
37. Davey, Graham C, Wells, Adrian (2006), Worry and its psychological
disorders: Theory, assessment and treatment, John Wiley & Sons
38. Dugas, Michel J, Freeston, Mark H, Ladouceur, Robert, Rhéaume, Josée,
Provencher, Martin, Boisvert, Jean-Marie (1998), Worry themes in primary
GAD, secondary GAD, and other anxiety disorders, Journal of anxiety
disorders, vol. 12(3), pg. 253-261
39. England NHS (2020), Overview -Cognitive behavioural therapy (CBT), from
https://www.nhs.uk/conditions/cognitive-behavioural-therapy-cbt, 6/20/2020
40. Etkin, Amit, Prater, Katherine E, Hoeft, Fumiko, Menon, Vinod, Schatzberg,
Alan F (2010), Failure of anterior cingulate activation and connectivity with
the amygdala during implicit regulation of emotional processing in
generalized anxiety disorder, American Journal of Psychiatry, vol. 167(5), pg.
545-554

101
41. Etkin, Amit, Prater, Katherine E, Schatzberg, Alan F, Menon, Vinod, Greicius,
Michael D (2009), Disrupted amygdalar subregion functional connectivity and
evidence of a compensatory network in generalized anxiety disorder, Archives
of general psychiatry, vol. 66(12), pg. 1361-1372
42. Eysenck, Hans J, Sybil, BG (1964), An improved short questionnaire for the
measurement of extraversion and neuroticism, Life sciences
43. Gold, Philip W (2015), The organization of the stress system and its
dysregulation in depressive illness, Molecular psychiatry, vol. 20(1), pg. 32-47
44. Guilherme Graeff, Frederico, Zangrossi Jr (2010), The dual role of serotonin
in defense and the mode of action of antidepressants on generalized anxiety
and panic disorders, Central Nervous System Agents in Medicinal Chemistry
(Formerly Current Medicinal Chemistry-Central Nervous System Agents), vol.
10(3), pg. 207-217
45. Gunn, Benjamin George, Brown, Adam Richard, Lambert, Jeremy John,
Belelli, Delia (2011), Neurosteroids and GABAA receptor interactions: a
focus on stress, Frontiers in neuroscience, vol. 5, pg. 131
46. Hans, Eva, Hiller, Wolfgang (2013), A meta-analysis of nonrandomized
effectiveness studies on outpatient cognitive behavioral therapy for adult
anxiety disorders, Clinical psychology review, vol. 33(8), pg. 954-964
47. Hettema, John M, Kettenmann, Birgit, Ahluwalia, Vishwadeep, McCarthy,
Christopher, Kates, Wendy R, Schmitt, James E, Fatouros, Panos (2012), Pilot
multimodal twin imaging study of generalized anxiety disorder, Depression
and anxiety, vol. 29(3), pg. 202-209
48. Hettema, John M, Prescott, Carol A, Kendler, Kenneth S (2004), Genetic and
environmental sources of covariation between generalized anxiety disorder
and neuroticism, American Journal of Psychiatry, vol. 161(9), pg. 1581-1587
49. Hoge, Charles W, Castro, Carl A, Messer, Stephen C, McGurk, Dennis,
Cotting, Dave I, Koffman, Robert L (2004), Combat duty in Iraq and
Afghanistan, mental health problems, and barriers to care, New England
Journal of Medicine, vol. 351(1), pg. 13-22

102
50. Hölzel, Britta K, Hoge, Elizabeth A, Greve, Douglas N, Gard, Tim, Creswell,
J David, Brown, Kirk Warren, Lazar, Sara W (2013), Neural mechanisms of
symptom improvements in generalized anxiety disorder following mindfulness
training, NeuroImage: Clinical, vol. 2, pg. 448-458
51. Hunt, Caroline, Issakidis C, Andrews G (2002), DSM-IV generalized anxiety
disorder in the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being,
Psychological medicine, vol. 32(4), pg. 649-659
52. Investigators, ESEMeD/MHEDEA, Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S,
Bruffaerts R, Brugha TS, Demyttenaere K (2004), Prevalence of mental
disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of
Mental Disorders (ESEMeD) project, Acta psychiatrica scandinavica, vol.
109, pg. 21-27
53. Judd LL, Kessler RC, PauIus MP, Zeller PV, Wittchen HU, Kunovac JL
(1998), Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety
disorders: results from the National Comorbidity Study (NCS), Acta
Psychiatrica Scandinavica, vol. 98, pg. 6-11
54. Kaczkurkin, Antonia N, Foa, Edna B (2015), Cognitive-behavioral therapy for
anxiety disorders: an update on the empirical evidence, Dialogues in clinical
neuroscience, vol. 17(3), pg. 337
55. Lovibond, Peter F, Lovibond, Sydney H (1995), The structure of negative
emotional states: Comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS)
with the Beck Depression and Anxiety Inventories, Behaviour research and
therapy, vol. 33(3), pg. 335-343
56. Luo Fei, Li Si‐hai, Tang Hua, Deng Wei‐ke, Zhang Yu, Liu Ying (2015),
Phenylephrine enhances glutamate release in the medial prefrontal cortex
through interaction with N‐type Ca2+ channels and release machinery,
Journal of neurochemistry, vol. 132(1), pg. 38-50
57. Luo Fei, Tang Hua, Li Bao‐ming, Li Si‐hai (2014), Activation of α1‐
adrenoceptors enhances excitatory synaptic transmission via a pre‐and

103
 postsynaptic protein kinase C‐dependent mechanism in the medial prefrontal
cortex of rats, European Journal of Neuroscience, vol. 39(8), pg. 1281-1293
58. Maron, Eduard, Kuikka, Jyrki T, Ulst, Kai, Tiihonen, Jari, Vasar, Veiko,
Shlik, Jakov (2004), SPECT imaging of serotonin transporter binding in
patients with generalized anxiety disorder, European archives of psychiatry
and clinical neuroscience, vol. 254(6), pg. 392-396
59. Martin, Elizabeth I, Ressler, Kerry J, Binder, Elisabeth, Nemeroff, Charles B
(2009), The neurobiology of anxiety disorders: brain imaging, genetics, and
psychoneuroendocrinology, Psychiatric Clinics, vol. 32(3), pg. 549-575
60. Mcconnell, Pamela, Bebbington, Paul, Mcclelland, Roy, Gillespie, Kate,
Houghton, Sharon (2002), Prevalence of psychiatric disorder and the need for
psychiatric care in Northern Ireland: Population study in the District of Derry,
The British Journal of Psychiatry, vol. 181(3), pg. 214-219
61. McLaughlin, Katie A, Behar, Evelyn, Borkovec TD (2008), Family history of
psychological problems in generalized anxiety disorder, Journal of clinical
psychology, vol. 64(7), pg. 905-918
62. Melon, Laverne Camille, Maguire, Jamie (2016), GABAergic regulation of
the HPA and HPG axes and the impact of stress on reproductive function, The
Journal of steroid biochemistry and molecular biology, vol. 160, pg. 196-203
63. Moffitt, Terrie E, Caspi, Avshalom, Harrington, Honalee, Milne, Barry J,
Melchior, Maria, Goldberg, David, Poulton, Richie (2007), Generalized
anxiety disorder and depression: childhood risk factors in a birth cohort
followed to age 32, Psychological medicine, vol. 37(3), pg. 441-452
64. Mowrer O (1947), On the dual nature of learning are interpretation of
"conditioning" and "problem-solving", Harvard educational review
65. Nitschke, Jack B, Sarinopoulos, Issidoros, Oathes, Desmond J, Johnstone,
Tom, Whalen, Paul J, Davidson, Richard J, Kalin, Ned H (2009), Anticipatory
activation in the amygdala and anterior cingulate in generalized anxiety
disorder and prediction of treatment response, American Journal of
Psychiatry, vol. 166(3), pg. 302-310

104
66. Parekh, Ranna (2017), What Are Anxiety Disorders?, American Psychiatric
Association, https://www.psychiatry.org/patients-families/anxiety-
disorders/what-are-anxiety-disorders, 20/8/2020
67. Power, Kevin G, Simpson RJ, Swanson V, Wallace LA, Feistner ATC, Sharp
D (1990), A controlled comparison of cognitive-behaviour therapy, diazepam,
and placebo, alone and in combination, for the treatment of generalised
anxiety disorder, Journal of anxiety disorders, vol. 4(4), pg. 267-292
68. Rancillac, Armelle (2016), Serotonin and sleep-promoting neurons,
Oncotarget, vol. 7(48), pg. 78222
69. Roemer, Lizabeth, Molina, Silvia, Borkovec, Thomas D (1997), An
investigation of worry content among generally anxious individuals, The
Journal of nervous and mental disease, vol. 185(5), pg. 314-319
70. Salgado, Humberto, Garcia-Oscos, Francisco, Patel, Ankur, Martinolich,
Laura, Nichols, Justin A, Dinh, Lu, Atzori, Marco (2011), Layer-specific
noradrenergic modulation of inhibition in cortical layer II/III, Cerebral
Cortex, vol. 21(1), pg. 212-221
71. Salgado, Humberto, Garcia‐Oscos, Francisco, Martinolich, Laura, Hall,
Shawn, Restom, Robert, Tseng, Kuei Y, Atzori, Marco (2012), Pre‐and
postsynaptic effects of norepinephrine on γ‐aminobutyric acid‐mediated
synaptic transmission in layer 2/3 of the rat auditory cortex, Synapse, vol.
66(1), pg. 20-28
72. Sarkar, Jhimly, Wakefield, Seth, MacKenzie, Georgina, Moss, Stephen J,
Maguire, Jamie (2011), Neurosteroidogenesis is required for the physiological
response to stress: role of neurosteroid-sensitive GABAA receptors, Journal of
Neuroscience, vol. 31(50), pg. 18198-18210
73. Shankman, Stewart A, Gorka, Stephanie M, Nelson, Brady D, Fitzgerald,
Daniel A, Phan, K Luan, O’Daly, Owen (2014), Anterior insula responds to
temporally unpredictable aversiveness: an fMRI study, Neuroreport, vol.
25(8), pg. 596
74. Smith GC (2010), Psychotherapy Encyclopedia of Stress, pg. 302-307

105
75. Steenbergen L, Sellaro R, de Rover M, Hommel B, Colzato LS (2015), No
role of beta receptors in cognitive flexibility: evidence from a task-switching
paradigm in a randomized controlled trial, Neuroscience, vol. 295, pg. 237-
242
76. Stein, Dan J, Hollander, Eric, Rothbaum, Barbara O (2009), Textbook of
anxiety disorders, American Psychiatric Pub
77. Takahashi, Aki, Lee, Ray X, Iwasato, Takuji, Itohara, Shigeyoshi, Arima,
Hiroshi, Bettler, Bernhard, Koide, Tsuyoshi (2015), Glutamate input in the
dorsal raphe nucleus as a determinant of escalated aggression in male mice,
Journal of Neuroscience, vol. 35(16), pg. 6452-6463
78. Tran, Thach Duc, Tran, Tuan, Fisher, Jane (2013), Validation of the
depression anxiety stress scales (DASS) 21 as a screening instrument for
depression and anxiety in a rural community-based cohort of northern
Vietnamese women, BMC psychiatry, vol. 13(1), pg. 24
79. Viemari, Jean-Charles, Garcia III, Alfredo, Elsen, Gina, Ramirez, Jan Marino
(2013), β-Noradrenergic receptor activation specifically modulates the
generation of sighs in vivo and in vitro, Frontiers in neural circuits, vol. 7, pg.
179
80. Watts, Sarah E, Turnell, Adrienne, Kladnitski, Natalie, Newby, Jill M,
Andrews, Gavin (2015), Treatment-as-usual (TAU) is anything but usual: a
meta-analysis of CBT versus TAU for anxiety and depression, Journal of
affective disorders, vol. 175, pg. 152-167
81. Wells, Adrian (1995), Meta-cognition and worry: A cognitive model of
generalized anxiety disorder, Behavioural and cognitive psychotherapy, vol.
23(3), pg. 301-320
82. World Health Organization (1992), ICD-10 International Classification of
Diseases and Health Related Problems; 10th Revision, World Health
Organization, Geneva

106
83. World Health Organization (1993), The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: diagnostic criteria for research, vol. 2, World Health
Organization, Geneva
84. Zimnik, Nathan C, Treadway, Tyler, Smith, Richard S, Araneda, Ricardo C
(2013), α1A‐Adrenergic regulation of inhibition in the olfactory bulb, The
Journal of physiology, vol. 591(7), pg. 1631-1643
85. Zorumski, Charles F, Paul, Steven M, Izumi, Yukitoshi, Covey, Douglas F,
Mennerick, Steven (2013), Neurosteroids, stress and depression: potential
therapeutic opportunities, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, vol. 37(1),
pg. 109-122

107