Bài thực hành số 8: Phân tích tình huống lâm sàng có sử dụng kháng sinh

BÁO CÁO THỰC TẬP

Tổ: 10 Lớp: NK74 Nhóm: 2
Phân công công việc:

ST Họ và tên Mã SV Nhiệm vụ
T
1 Nguyễn Hữu Huy 1901295 Kháng sinh dự phòng
2 Vũ Minh Phương 1901564 Kháng sinh điều trị
3 Nguyễn Phương Thảo 1901641 Kháng sinh điều trị

4 Phạm Hưng Thịnh 1901662 Kháng sinh dự phòng

5 Mạnh Thị Hà Thương 1901679 Kháng sinh điều trị

Cấu trúc đặt tên file và mail gửi bài của nhóm:
BCTTDLS_KHÁNGSINH_To_Lop_Nhom

1. TÌNH HUỐNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

Các tài liệu tra cứu
1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế (2015)
2. Thông tin sản phẩm (emc, dailymed, drugbank)
a. dailymed
b. emc
c. drugbank
d. https://drugbank.vn/thuoc/Cipogip-500-Tablet&VN-19873-16?
fbclid=IwAR2iWKbcSiqO-QBaRAxxff-
KmYFP16XVABa4a7n3fs_Tn4aFZwyLTWiEVyU
3. Drugs.com trong tra cứu tương tác thuốc
https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=672-0,1015-0,144-14621
Trả lời
Câu 1. Phân tích tình huống theo bảng kiểm
ST Tiêu chí Phù Giải thích/Nội dung tra cứu (và
T hợp/không trích dẫn TLTK)
phù hợp

1 Chỉ định kháng sinh:

Ciprofloxacin

1.1. Có chẩn đoán nhiễm Có phù hợp - Lâm sàng: Bệnh nhân có các triệu
khuẩn chứng tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu mủ
cuối bãi, không sốt
Bệnh nhân được chẩn
đoán Viêm bàng quang - Cận lâm sàng: xét nghiệm nước
cấp tiểu thấy bạch cầu niệu dương tính
(+++), nitrit dương tính

1.2. Được cấp phép chỉ định Có phù hợp [2a] Ciprofloxacin được chỉ định ở
trong TTSP bệnh nhân nữ trưởng thành để điều
trị viêm bàng quang cấp tính không
Thông tin sản phẩm
biến chứng. Ciprofloxacin để điều
ciprofloxacin có chỉ định
trị viêm bàng quang cấp tính không
điều trị viêm bàng quang
biến chứng ở những bệnh nhân
cấp
không có thuốc thay thế những lựa
chọn điều trị.

[2b] Trong viêm bàng quang cấp

tính không biến chứng,
Ciprofloxacin chỉ nên được sử
dụng khi việc sử dụng các chất
 kháng khuẩn khác thường được
khuyến cáo để điều trị các bệnh
nhiễm trùng này được coi là không
đáp ứng.

[2c] Ciprofloxacin được chỉ định

trong trường hợp nhiễm khuẩn
nặng mà các thuốc kháng sinh
thông thường không có tác dụng
như viêm đường tiết niệu dưới…

1.3. Được khuyến cáo trong Có phù hợp Được khuyến cáo sử dụng tuy
Hướng dẫn điều trị nhiên nhóm fluoroquinolon không
phải lựa chọn đầu tay trừ khi điều
Ciprofloxacin có trong
trị các kháng sinh khác thất bại.
hướng dẫn điều trị Viêm
bàng quang cấp Bộ y tế

1.4. Phù hợp với khuyến cáo Không phù Bệnh nhân đã tự dùng kháng sinh
trong hướng dẫn điều trị hợp trimethoprim - sulfamethoxazol
viên 80/400 mg, uống 1 viên/lần, 2
lần/ngày trong 3 ngày để điều trị
tình trạng này trước khi đến khám
tại viện, tuy nhiên các triệu chứng
vẫn chưa cải thiện.

Ở đây, bệnh nhân chỉ mới thất bại

trong điều trị với trimethoprim-
sulfamethoxazol, vì vậy có thể cân
nhắc sử dụng Cephalexin hoặc
Nitrofurantoin hoặc Amoxicillin-
 clavulanate, nếu thất bại mới sử
dụng Fluoroquinolon.

Và trong nhóm fluoroquinolon,

thuốc thường được chọn là
Norfloxacin 400 mg, uống mỗi lần
1 viên cách nhau 12 giờ, trong 3-5
ngày.

1.5. Phù hợp đối tượng bệnh Không có thông tin đề cập liên
nhân đặc biệt (nếu có) quan đến bệnh nhân

1.6. Không vi phạm chống chỉ Có phù hợp [2a][2b][2c] không có chống chỉ
định định ở trường hợp bệnh nhân này

2 Liều dùng: Ciprofloxacin 500mg x 14 viên. Ngày uống 2 lần mỗi lần viên

2.1. Không vượt quá liều tối Có phù hợp [2a] Liều liều dùng khuyến cáo cho
đa khuyến cáo nhiễm trùng đường tiết niệu là 250-
500mg/12h, dùng trong 7-14 ngày
Bệnh nhân dùng
Ciprofloxacin 500mg x 14 [2b] Liều dùng khuyến cáo cho
viên, ngày uống 2 lần, bệnh nhân viêm bàng quang không
mỗi lần 1 viên biến chứng là 250 mg hai lần mỗi
ngày đến 500 mg hai lần mỗi ngày
=> Dùng trong 7 ngày,
trong 3 ngày. Ở phụ nữ tiền mãn
500mg ngày uống 2 lần
kinh có thể dùng liều duy nhất 500
mg

[2c] Liều dùng khuyến cáo cho

bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu là
250-500mg/12 giờ, trong 7-14
ngày. Trường hợp nặng có thể kéo
 dài thời gian điều trị.

2.2. Được hiệu chỉnh phù hợp Có phù hợp [2a][2b] Độ thanh thải 30-50
với bệnh nhân (mL/phút) liều lượng 250-500mg
mỗi 12 giờ
Bệnh nhân có creatinin
huyết thanh = 120 [2c] Bệnh nhân có nồng độ
micromol/L creatinin huyết thanh 120
micromol/l được khuyến cáo sử
=> ClCr = 42 (ml/phút)
dụng liều 500mg x 2 lần/ngày

3 Cách dùng

3.1. Thời điểm dùng phù hợp Không có thông tin đề cập. Bác sĩ
chưa đưa ra thời điểm dùng cho
bệnh nhân.

3.2. Hướng dẫn về cách dùng Không có [1] Nên uống đủ nước để lượng
ghi trong đơn phù hợp với hướng dẫn nước tiểu ít nhất đạt >1,5 lít/24 giờ.
một số lưu ý của thuốc cụ thể về Không nhịn tiểu quá 6 giờ
(nếu có) cách dùng
[2a]
ghi trong
đơn - Với các cation đa hóa trị

Dùng Ciprofloxacin ít nhất 2 giờ

trước hoặc 6 giờ sau khi dùng
thuốc kháng axit magie/nhôm;

- Với các sản phẩm từ sữa

Nên tránh dùng đồng thời

Ciprofloxacin với các sản phẩm từ
 sữa (như sữa hoặc sữa chua) hoặc
nước trái cây có tăng cường canxi
vì có thể làm giảm hấp thu; tuy
nhiên, Ciprofloxacin có thể được
dùng trong bữa ăn có chứa các sản
phẩm này.

- Bù nước cho bệnh nhân đang

dùng Ciprofloxacin

[2c][2d] Nên uống với nhiều nước

và không uống thuốc chống toan dạ
dày trong vòng 2 giờ sau khi uống
thuốc.

Thời gian điều trị thường 1-2 tuần.

[2d] Muốn thuốc hấp thu nhanh,

nên uống thuốc 2 giờ sau bữa ăn.

4. Liệu trình:

+ Ciprofloxacin 500mg x 14 viên

+ Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên

=> Tương ứng 7 ngày sử dụng

4.1. Thời gian dùng phù hợp Có phù hợp [2a] [2c] dùng trong 7-14 ngày
TTSP/hướng dẫn điều trị

5. Tương tác thuốc – thuốc

5.1. Không có tương tác thuốc Có phù hợp Không có tương tác thuốc chống
 chống chỉ định chỉ định theo Cơ sở dữ liệu tương
tác thuốc - Bộ y tế

5.2. Có tương tác thuốc Không

nghiêm trọng

5.3. Có tương tác thuốc ít Có Không nên uống đồng thời

nghiêm trọng ciprofloxacin và magnesi hydroxyd
và nhôm hydroxyd. Các sản phẩm
có chứa magie, nhôm, canxi, sắt
và/hoặc các khoáng chất khác có
thể cản trở quá trình hấp thụ
ciprofloxacin vào máu và làm giảm
hiệu quả của thuốc. Nếu có thể, tốt
nhất là tránh dùng magie hydroxyd/
nhôm hydroxyd trong khi bạn đang
điều trị bằng ciprofloxacin. Mặt
khác, nên uống ciprofloxacin từ 2
đến 4 giờ trước hoặc 4 đến 6 giờ
sau khi dùng liều magie
hydroxit/nhôm hydroxyd

Kết luận lại về các vấn đề liên quan đến thuốc phát hiện được:
- Lựa chọn kháng sinh không phù hợp
- Thiếu hướng dẫn về cách dùng
- Có tương tác thuốc ở mức độ trung bình

2. Trả lời các câu hỏi khác (nếu có)

Câu 2: Trong trường hợp đưa ra nhận định “không phù hợp” ở câu hỏi 1, đề xuất
giải pháp khắc phục tương ứng.
1. Lựa chọn kháng sinh không phù hợp
Bệnh nhân đã tự dùng kháng sinh trimethoprim-sulfamethoxazol viên 80/400 mg, uống 1
viên/lần, 2 lần/ngày trong 3 ngày để điều trị tình trạng này trước khi đến khám tại viện
tuy nhiên các triệu chứng vẫn chưa cải thiện => Bệnh nhân thất bại trong phác đồ điều trị
kinh nghiệm bằng Co-trimoxazol. => Chuyển sang dùng KS khác
Tra cứu thông tin (kèm trích dẫn TLTK):
Cephalexin
[1] Có trong phác đồ điều trị viêm bàng quang cấp - Bộ y tế, phù hợp với khuyến cáo:
dùng viên 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày.
Được cấp phép chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm
[2] https://drugbank.vn/thuoc/Cefalexin-500mg&VD-19968-13
Dùng đường uống, 500mg/lần, cách 6 giờ mỗi lần.
[3] https://www.medicines.org.uk/emc/product/3998/smpc
Cách dùng nhiễm trùng tiểu nhẹ không biến chứng, liều thông thường là 250 mg cứ sau 6
giờ hoặc 500 mg cứ sau 12 giờ
Nitrofurantoin:
[1] Có trong phác đồ điều trị viêm bàng quang cấp - Bộ y tế, phù hợp với khuyến cáo
Cách dùng: viên 100 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày.
Được cấp phép chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm
[2] https://www.medicines.org.uk/emc/product/12565/smpc
Nitrofurantoin được chỉ định cụ thể để điều trị nhiễm trùng khi do các chủng Escherichia
coli, enterococci, staphylococci, citrobacter, klebsiella và enterobacter.
Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng cấp tính (UTI): 50 mg bốn lần mỗi ngày
trong bảy ngày.
Áp dụng thông tin tra cứu vào tình huống lâm sàng và trả lời:
● Thay Ciprofloxacin bằng Cephalexin hoặc Nitrofurantioin
● Liều và cách dùng tuân theo phác đồ điều trị viêm bàng quang cấp - BYT
 ● Không có tương tác chống chỉ định với các thuốc trong đơn nên không có lưu ý về
cách dùng

2, Hướng dẫn cách dùng không phù hợp

+ Trường hợp không đổi thuốc:
- Bệnh nhân uống nhiều nước. Không nhịn tiểu quá 6 giờ
- Dùng Ciprofloxacin vào buổi sáng và tối sau ăn 2h

- Không sử dụng maalox trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc.

+ Trường hợp đổi thuốc

Hai thuốc trên không có tương tác thuốc- thuốc với thuốc điều trị dạ dày nên
không có lưu ý quan trọng về cách dùng. https://www.drugs.com/interactions-
check.php?drug_list=564-0,145-8683,1724-0

Câu 3: Nhận định về tương tác thuốc có thể xảy ra và đề xuất cách quản lý phù hợp.
Tương tác giữa thuốc được kê đơn điều trị ngoại trú là ciprofloxacin có tương tác
mức độ trung bình với thuốc Maalox bệnh nhân đang sử dụng [do bệnh nhân hiện đang
mắc viêm dạ dày và hiện đang điều trị Maalox (nhôm hydroxyd, magie hydroxyd), uống
khi đau, cách nhau ít nhất 6 giờ].
Đề xuất:
+ Không nên uống đồng thời ciprofloxacin và Maalox (bao gồm: magnesi hydroxyd
và nhôm hydroxyd).
+ Uống ciprofloxacin từ 2 đến 4 giờ trước hoặc 4 đến 6 giờ sau khi dùng liều magie
hydroxit/nhôm hydroxyd.
TLTK:https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=672-0,1015-0,144-
14621
2. TÌNH HUỐNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Tài liệu tra cứu:
1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ y tế (2015):
- Nguyên tắc sử dụng KSDP
- Phụ lục 2: Liều KSDP trong phẫu thuật
- Phụ lục 3: Lựa chọn KSDP trong phẫu thuật
2. Bảng phác đồ của ASHP guideline (2013) đã được biên dịch
3. Tờ thông tin sản phẩm (emc, dailymed, drugbank) để tra cứu về cách dùng KSDP
4. Slide bài giảng của giảng viên

Trả lời
Câu 1: Nhận diện các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
(làm ở dưới)

Câu 2: Phân tích tình huống theo bảng kiểm

ST Tiêu chí Phù Lý do phù hợp/không phù hợp
T hợp/không
(bao gồm nội dung tra cứu được
phù hợp
và áp dụng trên bệnh nhân)

1 Chỉ định KSDP

1.1. Phù hợp với phân loại Có Bệnh nhân :

phẫu thuật theo hướng
+Loại phẫu thuật: sạch-nhiễm.
dẫn của BYT Việt Nam
+ Phẫu thuật : cắt khối u đại trực
tràng

+ tiền sử đái tháo đường

(HDĐT BYT tr 39: KSDP được

chỉ định cho tất cả các can thiệp
 phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch-
nhiễm)

1.2. Lựa chọn KSDP phù hợp Có Thuốc khuyến cáo

theo hướng dẫn (BYT ASHP :Cefazolin
Việt Nam và/hoặc ASHP) +metronidazole, cefoxitin,
cefotetan, ampicilin + sulbactam,
ceftriaxon+metronidazol

BYT: cefotetan

1.3. Không vi phạm chống chỉ Có BN: không có tiền sử dị ứng

định penicillin

2 Liều dùng

2.1. Phù hợp với khuyến cáo Có ASHP: cefoxitin IV 2g

TTSP: liều dùng 2g có thể cách

mỗi 4,6 hoặc 8 h. Trong trường
hợp nhiễm khuẩn nặng tăng liều
hàng ngày lên 12g

https://drugbank.vn/thuoc/
Cefoxitin-2g&VD-30076-18

TTSP: Để sử dụng dự phòng

trong phẫu thuật đường tiêu hóa
không bị nhiễm trùng, các liều
sau đây được khuyến cáo:

• Tiêm tĩnh mạch 2 gam ngay

trước khi phẫu thuật (khoảng một
 tiếng rưỡi đến một giờ trước khi
rạch lần đầu), sau đó
• 2 gam mỗi 6 giờ sau liều đầu
tiên trong vòng không quá 24 giờ.

https://dailymed.nlm.nih.gov/
dailymed/drugInfo.cfm?
setid=6c7e9485-1ede-411c-8c46-
911439332864

3 Cách dùng

3.1. Đường dùng phù hợp Có Cefoxitin không được hấp thu
qua đường tiêu hoá

- Tờ TTSP: DrugBank

Đường tiêm tĩnh mạch: Thường

được lựa chọn do nhanh đạt nồng
độ thuốc trong máu và mô tế bào

- HDĐT BYT 2015 trang

40

3.2. Cách chuẩn bị thuốc, thực Có Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch
hiện thuốc phù hợp chậm (phù hợp với thông tin
trong tờ TTSP)
 - Tờ TTSP: DrugBank

4. Thời điểm dùng KSDP

4.1. Thời điểm trước rạch da Có Nên dùng KSDP trong vòng 60p
phù hợp khuyến cáo trước rạch da

- HDĐT BYT 2015 trang

40

- Tờ TTSP: DrugBank

4.2. Lặp lại/không lặp lại liều Không T1/2=0,7-1,1

trong cuộc mổ phù hợp
Thời gian cần lặp lại liều của
cefoxitin là 2h. Bệnh nhân được
tiên trước rạch da 30p. thời gian
phẫu thuật là 2h

-> cần bổ sung thêm liều KSDP

sau liều đầu 2 tiếng (sau 1h30p
tính từ lúc rạch da)

- ASHP (2013)

- Tờ TTSP: DrugBank

- HDĐT BYT 2015

5. Liệu trình KSDP

5.1. Liệu trình phù hợp hướng Có BN được chỉ định cefoxitin với
dẫn liều 2 g, tiêm tĩnh mạch chậm
trước rạch da 30 phút, sử dụng
thêm 4 mũi tiêm cefoxitin trong
 vòng 24 giờ sau khi kết thúc cuộc
mổ

-> phù hợp vì bệnh nhân không

dùng KSDP déo dài quá 24h sau
phẫu thuật

- HDĐT BYT 2015

- ASHP (2013)

- Slide bài giảng

- Tờ TTSP: DrugBank

Câu 3: Trả lời các câu hỏi khác (nếu có)

Nội dung câu hỏi:

1. Nhận diện các yếu tố nào làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân
2. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng theo Bảng kiểm.
3. Trong trường hợp Tủ trực của phòng mổ hết cefoxitin, có thể sử dụng phác đồ thay thế
nào dưới đây: (1) cefotetan; (2) cefazolin; (3) clindamycin + gentamicin? Giải thích. Đề
xuất về liều dùng và thời điểm dùng trước mổ phù hợp cho một phác đồ anh/chị lựa chọn.

Tra cứu thông tin (kèm trích dẫn TLTK):

Áp dụng thông tin tra cứu vào tình huống lâm sàng và trả lời:
1. Các yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM trên bệnh nhân:
- Yếu tố nguy cơ thuộc về phẫu thuật: Loại phẫu thuật sạch - nhiễm (Tỷ lệ
NKVM <10%)
- Yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân: Tiền sử đái tháo đường
 3. Phác đồ thay thế : cefotetan
Giải thích: HDĐT BYT, ASHP : thuốc khuyến cáo cefotetan
Phẫu thuật đại tràng : VK có khả năng gây bệnh G(-), kỵ khí→ phổ tác dụng
của cefotetan.
Liều: tiêm tĩnh mạch 2 g
Thời điểm : trong vòng 60 phút trước khi tiến hành rạch da. Sử dụng không quá 24 h