VÕ CHÍ TOÀN

116019258
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên bệnh nhân: KIỀU DIỆU T ; Tuổi: 48
Giới tính: NỮ
- Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: làm ruộng
-Địa chỉ: 463 , ấp 4, xã Thuận Điền , huyện Giồng Trôm , tỉnh Bến Tre
- Ngày giờ nhập viện: 13h50 ngày 20/02/2023
- Ngày giờ làm bệnh án: ngày 21/02/2023
- Người thân liên hệ : Nguyễn văn T ( chồng)

B. PHẦN CHUYÊN MÔN:

I. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông T
II. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 giờ bệnh nhân đang nghỉ ngơi thì đột ngột đau hông
(T), đau dữ dội , liên tục , lan xuống vùng chậu (T), không tư thế giảm
đau( kem trc khác ko) và không được xử trí gì . Do đau không giảm ,
bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu

- Tình trạng lúc nhập viện(cơ năng và thực thể)

Bệnh nhân tỉnh
Than đau nhiều vùng hông T
Không sốt , không buồn nôn
- Diễn tiến bệnh phòng (20/2/2023)
Không sốt, ăn uống được
Vùng hông (T) giảm đau
Tiểu gắt, nước tiểu vàng trong

- Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh,
Không sốt , ăn uống được
 Không còn đau hông T
Tiểu gắt, nước tiểu vàng trong
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
Nội khoa :
-Đái tháo đường ,phát hiện khoảng 10 năm , điều trị liên tục(thuoc
hay tiem) , chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng bàn chân, tay
chân không dị cảm
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc , thức ăn
Ngoại khoa:
- sỏi thận 2 bên, phát hiện khoảng 1 năm, ( không rõ kích thước),
điều trị bằng thuốc không liên tục, thường xuyên tiểu gắt buốt
- chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
Sản khoa 1001
Thói quen : không hút thuốc lá,không uống rượu bia

2. Gia đình: Chưa ghi nhận

IV. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Khám tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng
Môi không khô, lưỡi không dơ
Lông tóc móng không dễ gãy rụng, không rậm bất thường
Không móng tay dùi trống, còn độ cong sinh lý
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu ấn lõm (-), dấu véo da (-)
Dấu sinh hiệu: HA 120/80
Mạch 70 l/p
NT 20 l/p
NĐ 37 oC
2. Khám thận tiết niệu :
Hố thắt lưng hai bên cân đối , không đụng dập, không xuất huyết,
không u cục – sẹo mổ cũ
Không âm thỏi ĐM thận hai bên
Điểm đau niệu quản trên(-) 2 bên
Điểm đau niệu quản giữa bên trái (+)
Điểm đau niệu quản giữa bên phải (-)
Chạm thận (-), Rung thận (-), bàng quang mềm không căng đau
 3. Khám tim:
Lồng ngực cân đối, di động đều , không u cục – sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường
Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV đường trung đòn (T), diện dập
1x1 cm
Tiếng tim đều, tần số 70 l/p, tiếng T1 T2 rõ, chưa ghi nhận âm thổi
và tiếng tim bất thường
4. Khám phổi
Không co kéo cơ hô hấp phụ,không kiểu thở bất thường, không
lồng ngực hình thùng
Rung thanh đều hai bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu, Không nghe rale bệnh lý
5. Khám bụng
Bụng cân đối đều hai bên, di động đều, không u cục – sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết
Chưa ghi nhân âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM lách
Gõ trong
Bụng mềm ấn không đau
Nghiệm pháp Murphy (-)
Phản ứng thành bụng (-)
- Khám gan: Gan không to, sờ không chạm
- Khám lách: Lách không to sờ không chạm

6. Khám thần kinh:

Không yếu liệt
Không dấu màng não
Không dấu thần kinh khu trú
7. Khám cơ xương khớp:
Chi trên và chi dưới hai bên không biến dạng, không u cục – sẹo
mổ
Vận động không bị giới gạn
Sức cơ hai bên đều nhau
Trương lực cơ hai bên đều nhau
8. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi nhập viện vì đau hông (T)
 Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau hông (T)
+Tiểu gắt, nước tiểu vàng trong
- Triệu chứng thực thể :
+ Điểm đau niệu quản giữa bên (T) (+)
+ Nghiệm pháp Murphy (-)
Tiền căn : sỏi thận 2 bên
Đái tháo đường típ 2
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Cơn đau quặn thận (T) do sỏi kẹt niệu quản đoạn chậu /sỏi thận 2 bên-
đái tháo đường típ 2 kiểm soat tốt
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Viêm đài bể thận (T) /sỏi thận 2 bên- đái tháo đường típ 2 kiểm soát
tốt
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
-Nghĩ nhiều là cơ đau quặn thận vì :
 Bệnh nhân nhập viện vì cơn đau cấp tính vùng hông trái lan
theo hướng từ trên xuống, từ ngoài vào trong , kèm triệu chứng
tiểu gắt
 Có tiền căn sỏi thận 2 bên điều trị bằng thuốc không liên tục
-Khám thấy điểm đau niệu quản giữa (+) kết hợp với tiền căn nên nghĩ
nhiều do sỏi từ thận di chuyển xuống và kẹt lại niệu quản gây đau
-Nghĩ tới viêm đài bể thận trái vì bệnh nhân đau vùng hông (T) có tiền
căn sỏi thận, tuy nhiên khả năng này ít xảy ra vì trên lâm sàng bệnh
nhân không sốt và tính chất cơn đau là cơn đau cấp tính( có cần xet
nghiêm gi ko)
IX. CẬN LÂM SÀNG :
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng thường quy:
- TPTTBM ngoại vi
-- Sinh hoá máu: Glucose, AST. ALT, creatinin
2. Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Siêu âm ổ bụng
- CT-Scan ổ bụng
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
- CTM:
CT Scan ổ bụng:
 Sỏi thận 2 bên
 Sỏi niệu quản P đoạn chậu

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ CLS:

Công thức máu: bệnh nhân không thiếu máu, bạch cầu không tăng kết hợp với lâm
sàng không có hội chứng nhiễm trùng nên không nghĩ viêm đài bể thận
Siêu âm và CT scan bụng phát hiện được sỏi thận 2 bên và sỏi niệu quản phải điều
này phù hợp với tiền căn và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :

Cơn đau quặn thận (T) do sỏi kẹt niệu quản đoạn chậu /sỏi thận 2 bên biến chứng
thận (T) ứ nước độ 2 , thận (P) ứ nước độ 1 - đái tháo đường típ 2 kiểm soát tốt

XI. ĐIỀU TRỊ :

Hướng điều trị :
Điều trị nội : giảm đau
Điều trị Ngoại : tán sỏi qua nội soi ngược dòng,
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Viêm ruột thừa biến chứng viêm phúc mạc
XII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
1.Nội Khoa:
- Giảm đau, hạ sốt
- Kháng sinh dự phòng
- Theo dõi sinh hiệu và hiệu quả điều trị
2. Ngoại Khoa:
Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm và bơm rửa ổ bụng qua nội soi