▪ Mô tả các loại LMA.

▪ Phác thảo kỹ thuật đặt LMA.

▪ Mô tả chỉ định/chống chỉ định của LMA.

▪ Mô tả các biến chứng của LMA.

▪ Đặt NKQ khó. Sau khởi mê/BN đã ngừng thở, nếu không
đặt được NKQ sẽ gây thiếu oxy não tỷ lệ 1/10.000.
▪ Nếu đặt ống NKQ quá khó, phải đặt lại nhiều lần sẽ làm
tổn thương đường hô hấp trên, gây chảy máu, phù nề, tắc
nghẽn, co thắt thanh khí phế quản, nôn, trào ngược.
▪ Chấn thương có thể xảy ra trong quá trình soi thanh quản
và đặt NKQ bao gồm tổn thương môi, răng, lưỡi, mũi,
họng 19%, thanh quản 33%, khí quản và thực quản 18%.
Đặt NKQ khó gặp tổn thương khí và thực quản nhiều hơn.
▪ Đau họng và khàn tiếng gặp trong gây mê hồi sức do đặt ống
có cuff, cuff chèn ép gây thiếu máu cục bộ làm tổn thương
từ nhẹ đến nặng, từ phù nề đến hoại tử niêm mạc, sẹo hẹp
thanh khí phế quản.
▪ Phản xạ bất lợi của thần kinh tự động gây tăng HA, nhịp
nhanh, loạn nhịp và tăng áp nội nhãn. Đèn soi thanh quản và
đặt NKQ tạo ra phản xạ kích thích giao cảm làm tăng
catecholamin trong máu. Mức độ phản ứng liên quan đến
thời gian soi thanh quản và có thể nặng hơn trong đặt NKQ
nhiều lần.
▪ Phù nề thanh quản, phù nề dưới thanh môn hay gặp nhất ở
trẻ em vì phần sụn thanh quản là phần hẹp nhất của đường
thở trẻ em, phù có thể ở vùng lưỡi gà, trên thanh môn, sụn
phễu hoặc vùng dây thanh. Nguyên nhân chủ yếu là do ống
quá to, kỹ thuật đặt và ho nhiều dẫn đến hiện tượng tắc
nghẽn đường hô hấp.
▪ Co thắt thanh, phế quản do sự có mặt của ống NKQ trong
thanh quản gây phản xạ co thắt.
▪ Gây mê không đủ sâu cũng gây co thắt, hậu quả là giảm
thông khí hoặc không thể thông khí và giảm oxy máu. Xử trí
bằng điều chỉnh độ sâu gây mê và dùng thêm dãn cơ, thuốc
dãn phế quản.
▪ Các biến chứng sau rút NKQ như phù nề đường thở, co thắt,
trào ngược, ho… Chức năng bảo vệ đường thở bị suy giảm
trong 4-8 giờ sau rút ống.
▪ Để giảm thiểu những tác dụng bất lợi liên quan đến NKQ,
gây mê cho phẫu thuật ngắn, không cần dùng dãn cơ → sử
dụng LMA là xu hướng ngày càng phổ biến, dễ sử dụng, an
toàn và hiệu quả.
▪ Mặt nạ thanh quản (LMA) lần đầu tiên được sử dụng vào
1981 do BS người Anh Archie Brain. Mặt nạ thanh quản cổ
điển (cLMA) chỉ giải quyết được các vấn đề xâm lấn của
NKQ: giảm đau họng, ho, khàn tiếng… có nhiều nhược điểm:
không chịu được áp lực cao khi thông khí áp lực dương, dễ
gây chướng hơi dạ dày và tăng nguy cơ hít phải dịch dạ dày
nhất là trong PT cấp cứu.
▪ Hiện nay, đã có nhiều thiết kế LMA mới (thế hệ 2) nhiều ưu
điểm hơn LMA cổ điển, kiểm soát thông khí tốt hơn, chịu áp
lực cao khi thông khí với áp lực dương và tách biệt đường
thở và ống tiêu hóa, dẫn lưu dịch dạ dày, dễ đặt…
cLMA bịt kín đường vào thanh
quản, cho phép cung cấp oxy và
khí mê/BN tự thở hoặc thở PPV
với áp lực đến 20 cmH2O. Có
thể tái sử dụng 40 lần.
▪ Có nhiều cỡ từ 1 (sơ sinh) đến 6 (người lớn >100Kg). Ở người lớn,
thường đạt độ kín với LMA size 5 ở nam và size 4 ở nữ.
▪ LMA quá nhỏ có thể dẫn đến bơm căng bóng quá mức mới đủ
bịt kín, khiến BN dễ bị biến chứng hầu họng và tổn thương
thần kinh. Kích thước nhỏ hơn thì liên quan đến đặt thất bại.
Size lớn hơn thì tỉ lệ đau họng cao hơn; nếu có kế hoạch cho tự
thở qua LMA, chọn size nhỏ sẽ phù hợp hơn.
▪ Sau đặt đúng vị trí, bơm bóng đến mục tiêu 40-60
cmH2O/người lớn.
▪ Không cố định hoặc gắn LMA vào ống máy gây mê cho đến khi
bơm bóng. Xác định LMA đúng vị trí bằng cách test PPV và
kiểm tra capnography và nghe phổi/áp lực hít vào phải 18-20
cmH2O thì mới có thể nghe tiếng rò khí. Sau xác định đúng vị
trí, chèn 1 cuộn gạc vào làm khối cắn và cố định LMA bằng
băng dính.
LMA ProSeal là thế hệ 2, cải thiện khả năng bịt kín
thanh quản, cho phép PPV lên đến 30 cmH2O. Nó
kết hợp 1 ống dẫn lưu dạ dày, cho phép đặt sonde
dạ dày và dẫn lưu dịch dạ dày trào ngược ra khỏi
đường thở, cách ly đường thở với đường tiêu hóa.
Bổ sung thêm khối cắn và bóng bít mềm hơn.
▪ Kỹ thuật đặt tương tự cLMA nhưng cần mê sâu hơn. Có thể
sử dụng introducer để tạo thuận lợi đưa PLMA vào. Áp suất
bóng cũng không được >60 cmH2O. Sau đặt, đánh giá vị trí
đúng bằng cách cho thở PPV; đạt thể tích khí lưu thông (VT)
thích hợp với áp lực hít vào (PIP) tối đa phù hợp, P rò khí
phải trên 20 cmH2O và dạng sóng ETCO2 phải bình thường.
▪ Test khác để xác nhận đúng vị trí và tách biệt đường thở với
đường tiêu hóa là nhỏ 1 lớp nhỏ (<5 mm) gel vào đầu lỗ
ống; PPV và ấn nhẹ hỏm ức sẽ dẫn đến gel chuyển động lên
xuống. Đặt sonde dạ dày qua ống dẫn lưu dạ dày 1 cách dễ
dàng.
LMA Supreme (sLMA) cũng
là thế hệ 2, sử dụng một
lần, dựa trên thiết kế pLMA.
Tương tự như pLMA, sLMA
cải tiến vòng bóng giúp tăng
áp suất rò khí, tích hợp ống
dẫn lưu dạ dày và khối cắn.
Mấu cố định (fixation tab)
giúp xác định size phù hợp
(tab phải cao hơn môi trên
1-2,5 cm).
▪ Có bằng chứng cho thấy LMA thế hệ 2 (pLMA và sLMA) làm
giảm nguy cơ hít sặc dịch dạ dày. Cùng với cải thiện khả
năng bịt kín đường thở với áp suất rò khí cao hơn, cho phép
sử dụng sLMA trong nhiều bối cảnh khác khi cLMA không
phù hợp, như tư thế mổ không nằm ngửa (nằm nghiêng,
nằm sấp), trong phẫu thuật nội soi (cắt túi mật, phẫu thuật
phụ khoa) và bệnh nhân béo phì. Sử dụng thường quy sLMA
ở BN mổ lấy thai (nhịn ăn, không béo phì) cũng đã được báo
cáo.
LMA i-gel không có vòng bóng,
làm bằng vật liệu đàn hồi nhiệt,
sẽ mềm khi được làm ấm bởi
nhiệt độ BN và bịt kín. Thân i-gel
rộng giúp nó không bị xoay và có
1 ống dẫn lưu dạ dày. I-gel có tỷ
lệ thành công cao trong gây mê
nhi và ít biến chứng, tương tự
như pLMA và cLMA của nhi.
OSP: oropharyngeal
seal pressure.
Lower OSP increases
gastric insufation and
risk of aspiration.
• Đánh giá mức độ ý thức và khả năng đáp ứng. Trong tình huống
khẩn cấp, chỉ nên đặt LMA cho BN hôn mê sâu và không phản ứng.
Nếu đặt LMA ở BN còn tỉnh hoặc nửa tỉnh, co thắt thanh quản
và/hoặc nôn ói có thể dẫn đến không thể thông khí.
• Đánh giá khả năng chậm làm trống dạ dày/dạ dày đầy (thoát vị
hoành, ăn gần đây, tiểu đường kiểm soát kém). Ở BN chậm làm
trống dạ dày, phải cân nhắc lợi ích/nguy cơ trào ngược nếu đặt LMA.
• Đánh giá khả năng giảm độ giãn nở (compliance) phổi (xơ phổi, béo
phì). Cần áp lực cao để thông khí cho BN bị giảm compliance phổi có
thể lấn át áp lực tắc nghẽn của LMA.
• Đánh giá các yếu tố dự đoán đặt LMA khó: Hạn chế mở miệng; Tắc
nghẽn/béo phì; Đường thở biến dạng; Phổi cứng (hen, xơ phổi hoặc
phù phổi).
• Đảm bảo thông khí đầy đủ và cung cấp oxy qua mask. Trước khi
đặt LMA, BN cần không còn phản ứng và ngưng thở.
• Chuẩn bị máy hút/máy hoạt động. BN có thể trào ngược trong khi
đặt hoặc sau khi đặt LMA, có thể cần hút hầu họng hoặc khí quản.
• Tháo tất cả răng giả, đồ trang sức. Vì sẽ mất thời gian tháo nếu
xảy ra tình trạng giảm oxy nghiêm trọng.
• Vị trí đặt thành công nhất là BN nằm ngửa, đầu ở tư thế trung
gian. Tư thế đầu thích hợp sẽ tạo thuận lợi cho đặt LMA thành
công.
▪ Cần gây mê đạt được độ sâu phù hợp để đặt LMA bằng propofol
hoặc sevoflurane.
▪ Có thể sử dụng đồng thời opioid ngắn như fentanyl và
remifentanil để tạo thuận lợi cho việc đặt và giảm ho, nôn và co
thắt thanh quản.
1. GM hô hấp vs GM tĩnh mạch đặt LMA?
Các nghiên cứu cho thấy thuốc mê hô hấp (sevoflurane) hay tĩnh
mạch (thiopental, propofol) đều tạo điều kiện thuận lợi ngang
nhau cho đặt LMA.
1. Thời điểm nào (sau cho thuốc mê) là tối ưu để đặt LMA?
2. Kết thúc GM, nên rút LMA sớm hay muộn/Khi BN còn mê hay
tỉnh/có ý thức?
• Thời điểm tốt nhất để đặt
LMA là 60 giây sau khi mất
phản xạ mi, 68% BN đạt
điều kiện tối ưu để đặt
LMA tại thời điểm này.
Xả bóng và bôi trơn mặt
sau LMA. (A) Giữ LMA bằng
ngón trỏ và ngón cái hướng
mặt trước LMA về phía TQ.
Đặt ngón trỏ giữa thân
LMA và vòng bóng xẹp. Tay
trái giữ vùng chẩm. (B) Mở
miệng và đặt LMA, ép vào
vòm khẩu cái cứng. (C)
Dùng ngón trỏ đẩy LMA ra
sau lưỡi vào hầu họng. (D)
SD đầu ngón tay trỏ đẩy
LMA tiến sâu hơn vào hạ
hầu. (E) Rút ngón trỏ ra,
đẩy LMA xuống vị trí cuối
cùng với tay trái giữ ống
LMA. Không cần giữ ống
LMA nữa, bơm cuff tới thể
tích khuyến cáo. LMA có
thể nhô ra ngoài 1 chút khi
bơm căng bóng.
Theo dõi BN đặt LMA trong quá trình thông khí để phát hiện các vấn
đề tiềm ẩn/đảm bảo thông khí phù hợp và kiểm soát đường thở:
• A). Gắn máy đo SpO2 và theo dõi.
• B). Theo dõi rò khí quanh bóng mà có thể do đặt sai vị trí. Nếu
nghi ngờ, đánh giá vùng hình bầu dục bình thường quanh màng
nhẫn giáp. Nếu không có, cộng với thì thở ra kéo dài → tháo LMA,
thông khí và đặt lại LMA.
• C). Nếu bị trào ngược, VD như thấy dịch trong ống dẫn khí, lập
tức chúi đầu BN và xoay người BN sang 1 bên, tháo ống nối và hút
qua ống dẫn khí để dẫn lưu và đưa dịch ra khỏi ống dẫn khí.
• Có thể sử dụng mode thông khí kiểm soát áp lực hoặc thể tích,
Mode kiểm soát áp lực có thể đạt áp lực đỉnh thấp hơn. Điều
chỉnh VT, F và I/E để tránh áp lực đường thở cao. Nên nhớ rằng
LMA không được thiết kế để kiểm soát đường thở lâu dài.
Cần báo cho BS những tình trạng này nếu vẫn tồn tại sau can
thiệp:
• Không thể thông khí cho bệnh nhân
• Giảm oxy máu mặc dù cung cấp đủ oxy
• Các dấu hiệu rò khí, đặc biệt là thì thở ra kéo dài hoặc không
có hình phồng bầu dục bình thường xung quanh màng nhẫn
giáp.
• Theo dõi dấu hiệu áp lực bóng LMA quá cao hoặc thấp, cụ thể
là khó thông khí và rò khí quá mức.
• Các vấn đề về đường thở, khó thông khí hoặc trào ngược. Nếu
các vấn đề này vẫn tiếp diễn, hãy tháo LMA và thiết lập đường
thở bằng phương tiện khác.
• Biến chứng nặng của LMA tương đối hiếm.
• Thường gặp hơn là chấn thương nhỏ ở miệng, hầu họng hoặc
thanh quản, biểu hiện bằng triệu chứng khô hoặc đau họng.
Tỷ lệ đau họng khoảng 10-20%/liên quan đến áp lực bóng cao
và size LMA lớn.
• Tổn thương vùng hầu họng nặng đã được báo cáo như chấn
thương lưỡi gà (uvula) và hoại tử hầu họng.
• Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, TK lưỡi, TK hạ
thiệt; thường tự hết trong khoảng vài tuần đến vài tháng.
• Các yếu tố thúc đẩy bao gồm áp lực bóng cao (thường do sử
dụng N2O), LMA quá nhỏ, tư thế BN không nằm ngửa.
Những quan ngại về sử dụng LMA có thể phân loại như sau: (1)
LMA bịt không đủ kín do đặt sai vị trí; (2) Chấn thương đường thở;
(3) nguy cơ hít sặc; (4) Thở máy hay tự thở sẽ an toàn; (5) an toàn
ở BN béo phì.
NC so sánh LMA thế hệ 2 với NKQ trên 1.433 BN phẫu thuật nội
soi, không thấy khác biệt về áp lực rò khí hầu họng, căng dạ dày
hoặc hít sặc. Nhưng tỉ lệ co thắt thanh quản, ho khi rút ống, khó
nuốt, đau họng và khàn giọng ở nhóm NKQ cao hơn LMA.
▪ Capdevila (2014) báo cáo BN tự thở qua LMA có ETCO2
cao hơn, thể tích khí lưu thông (VT) thấp hơn và độ bão
hòa oxy thấp hơn so với thở máy mode PCV, VCV và PSV.
▪ Brimacombe (2000) báo cáo sử dụng mode PSV cho BN
LMA giúp cải thiện bão hòa oxy và thông khí so với mode
CPAP.
▪ Capdevila (2014) so sánh các mode thở: VCV, PSV và tự
thở trên thời gian tỉnh mê và thông khí trong mổ. Kết
quả cho thấy thời gian rút cLMA dài hơn ở BN thở mode
VCV so với PSV hoặc tự thở.
▪ Cheong (2013) báo cáo sử dụng LMA-2 (pLMA và sLMA)
ở BN có BMI >30, nguy cơ gặp các vấn đề hô hấp (co
thắt, giảm oxy, khó thông khí) tăng gấp 2,5 lần.
▪ Zoremba (2009) đánh giá chức năng phổi sau mổ và độ
bão hòa ở BN béo phì (BMI 30-35) chịu phẫu thuật ngoại
biên nhỏ bằng ProSeal LMA so với NKQ. Kết quả cho thấy
thông khí phù hợp ở cả 2 nhóm, biến chứng phổi sau mổ
giảm ở nhóm LMA.
▪ Keller (2002) báo cáo ProSeal LMA có hiệu quả trong
thông khí tạm thời cho BN béo phì có BMI >35 trước khi
đặt NKQ.
• Thiết kế các loại LMA mới đã mở rộng ứng dụng lâm sàng
trong những thập kỷ gần đây. Bằng chứng cho thấy sử dụng
LMA là an toàn ở BN thở máy nếu nhịn ăn thích hợp và giảm
áp lực bơm vào.
• LMA thế hệ 2 có thể giảm thiểu rò khí và hạn chế căng dạ dày
so với LMA thế hệ 1.
• Vẫn còn tranh luận về chỉ định phù hợp của LMA. Quan trọng
là nhận ra các biến chứng tiềm ẩn và chống chỉ định tương
đối của LMA; điều chỉnh cách tiếp cận lâm sàng sẽ tối ưu việc
sử dụng LMA trong kiểm soát đường thở.