Professional Documents
Culture Documents
Nay Đại - 1853010104 - YD44.dox
Nay Đại - 1853010104 - YD44.dox
Điều trị
Thời Ghi
Bệnh lý Không Có Liên Không
gian Không chú
tục liên tục
Tăng huyết áp X
Đái tháo đường X 4 tháng X -XN 4 tháng trước: Glucose máu:
11mmol /L; HbA1c: 7,4%
-Thuốc điều trị :
Metformin hydroclorid 850mg 1
viên x2 (uống) sáng, chiều sau ăn
Acarbose (ARBOSNEW 50)
1 viên (uống) trưa
-XN hiện tại ngày 26/8/2022
Glucose máu: 7.2 mmol/L
-Thuốc đang điều trị:
Metformin hydroclorid 850mg 1
viên x 2 (uống) sáng , chiều sau ăn
Acarbose (ARBOSNEW 50)
1 viên (uống) trưa
-XN 4 tháng trước: Cholesterol
toàn phần 5.4mmol/L; Triglyceride
Rối loạn mỡ 2.5mmol/L
X 4 tháng X
máu -Thuốc điều trị :
Atorvastatin ( Atorvastatin 20)
1 viên uống sau ăn chiều
Bệnh tim X
Hen suyễn X
COPD X
Thoái hóa cột
X
sống
Đau đầu X
Chóng mặt X
Mất ngủ X
Viêm gan siêu
X
vi
Viêm, loét dạ
X
dày
Bệnh khác X
Đang sử dụng
X
thuốc khác
- Da niêm: hồng
- Lông, tóc, móng: móng hồng, còn bóng, tóc chắc không dễ gãy rụng
- Phù: không ghi nhận
4.2. Khám tim, mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mỏm tim xác định ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- Harzer (-), rung miu (-).
- Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, không ghi nhận âm thổi bệnh lý.
- Mạch quay đều, tần số 82 lần/phút, đều hai bên.
4.3. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu.
4.4. Khám bụng:
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 7 lần/ 2 phút
- Gan lách sờ không chạm.
4.5. Khám cơ xương khớp:
- Không giới hạn tầm vận động, không biến dạng
- Sức cơ 5/5 đều 2 bên chi trên và dưới
- Phản xạ gân xương đều hai bên.
4.5. Khám chi dưới:
- Hai chi cân đối, không sưng đau, không ghi nhận búi giãn tĩnh mạch.
- Chi ấm, động mạch mu chân, động mạch chày sau bắt rõ, đều hai bên
- Bàn chân không dị cảm, không biến dạng.
4.6. Khám nội tiết:
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Thể trạng trung bình
- Khám bàn chân đái tháo đường: chưa ghi nhận bất thường.
5. Chẩn đoán ban đầu: Đái tháo đường không phụ thuộc insulin + Rối Loạn
Lipid máu
6. Cận lâm sàng thực hiện: Đợt tái khám này bệnh nhân chỉ XN đường huyết
lúc đói, không làm CLS khác.
Kế hoạch CLS
Cận lâm sàng Kết quả
cho lần tái khám
CTM Bạch cầu
Hb
HCT
MCH
MCV
Tiểu cầu
Men gan AST
ALT
GGT
Chức năng thận Ure
Creatinine
eGFR
Điện giải đồ:
Na+
K+
Cl-
Ca++
Viêm gan B HbsAg
Anti HBV
Viêm gan C Anti HCV
Chức năng tuyến giáp FT4
TSH
Đái tháo đường Glucose 7.2 mmol/L
HbA1c
Lipid máu Cholesterol
Triglyceride
HDL
LDL
Nước tiểu thường quy
ECG
Xquang ngực thẳng
Xquang cột sống
Siêu âm bụng tổng quát
Nội soi (dạ dày/đại tràng)
CTscan
Khác
7. Chẩn đoán cuối cùng: Đái tháo đường không phụ thuộc insulin + Rối loạn
lipid máu
8. Điều trị:
8.1. Thuốc:
- Metfomin hydrochlorid 850mg, 01 viên x 02 (uống) (sáng –chiều- sau ăn).
X
10. Kế hoạch tái khám:
- Tái khám lại sau 4 tuần: xét nghiệm lại đường huyết lúc đói, bilan lipid máu,
điện tim,…
- Tái khám sớm nếu có đau/nặng ngực, đau đầu nhiều, khó thở khi làm việc hay
sinh hoạt, sụt cân nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm,…
- Nên tầm soát thêm: đánh giá chức năng thận sau 6 tháng, siêu âm tim sau 6
tháng,…
- Theo dõi tác dụng phụ khi dùng thuốc
- Tái khám đúng hẹn
Sinh viên
Nay Đại