Bài 1: Đại cương về NCR

1. Trình bày quan điểm hiện đại về mục tiêu điều trị nắn chỉnh răng và chỉnh
hình răng mặt

Theo quan điểm mới dựa trên mô mềm, mục tiêu điều trị là ưu tiên đạt được sự hài
hòa của mô mềm (mô mềm quyết định sự hài hòa của răng và xương). Từ sự khác biệt
về quan điểm cũ và mới sẽ dẫn tới mục tiêu điều trị, chẩn đoán và phương pháp điều
trị khác nhau. Với quan điểm của mô mềm , tập trung và khám lâm sàng hơn là khám
mẫu răng và phim.

- Mục tiêu thứ nhất của điều trị là mối tương quan và thích nghi của mô mềm
không phải là khớp cắn lý tưởng của Angle. Tỉ lệ mô mềm của mặt, tương quan
giữa răng- môi, mũi- môi- cằm, là yếu tố quan trọng, ảnh hưởng tới thẩm mỹ
gương mặt. Sự thích nghi của mô mềm đối với vị trí răng sẽ quyết định tính ổn
định của kết quả nắn chỉnh răng.
- Mục tiêu thứ 2 của điều trị là khớp cắn chức năng. Rối loạn khớp cắn không
chỉ gây nên tình trạng nghiến răng, rối loạn khớp TDH mà còn dẫn tới tổn
thương mô mềm xung quanh. Điều trị rối loạn khớp cắn sẽ giảm thiểu hay loại
bỏ khả năng gây nên các tình trạng bệnh lý trên
- Mục tiêu thứ 3 của điều trị là dựa trên nhu cầu của bệnh nhân. Kế hoạch điều
trị, kết quả dự đoán được thảo luận, trình bày mô phỏng cho bệnh nhân, nhằm
đáp ứng tối ưu hài lòng cho bệnh nhân.

Tóm lại: Điều trị nắn chỉnh răng cho bệnh nhân, cần phải hiểu rằng, nắn chỉnh răng
được định hình bởi sinh học, tâm lý xã hội và văn hóa. Chính vì thế khi đưa ra một
mục tiêu điều trị NCR, thì cần xem xét không chỉ vấn đề hình thái học và chức năng,
mà còn cần xem xét về đạo đức và văn hóa.

2. Trình bày phân loại nắn chỉnh răng

- Gồm 3 loại: NCR phòng ngừa. NCR can thiệp. NCR toàn diện.
A. NCR phòng ngừa:
- NCR phòng ngừa là những hoạt động đảm bảo tính toàn vẹn của khớp cắn
bình thường tại một thời điểm cụ thể

Quy trình NCR phòng ngừa bao gồm: giáo dục cha mẹ, kiểm soát sâu răng đặc
biệt là sâu răng mặt bên, giữ khoảng, chăm sóc hàm răng sữa, kiểm tra thói
quen miệng và sử dụng khí cụ để loại bỏ thói quen xâu đó nếu cần.

- Giáo dục cha mẹ: Là cách tốt nhất, hiệu quả nhất trong NCR dự phòng. Giáo
dục cha mẹ được đưa ra làm 2 dai đoạn đó là (1) Giáo dục trước sinh (2) Giáo
dục sau sinh
+ Giáo dục trước sinh là giai đoạn giáo dục lý tưởng nhất. giáo dục kiến thức
vệ sinh răng miệng, tầm quan trọng của ăn uống đúng cách, đủ chất đặc
biệt giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ
+ Giáo dục sau sinh được chia ra làm các thời kỳ:
● Từ 6 tháng đến 1 tuổi: nuôi trẻ bằng sữa mẹ là tốt nhất. Bú mẹ sẽ giúp
phát triển hệ thống khớp TDH và tránh thói quen đẩy lưỡi. cần theo dõi
sự mọc răng của trẻ. Làm sạch cho trẻ bằng vải + nước muối sinh lý hay
bàn chải răng. Khi trẻ 1 tuổi, dạy trẻ uống nước bằng cốc
● Trẻ 2 tuổi: nếu trẻ bú bình thì không nên cho trẻ bú khi ngủ. Nên bỏ bú
bình khi trẻ được 18 đến 24 tháng tuổi, điều này giúp giảm sâu răng cho
trẻ. Chải sạch răng trước khi đi ngủ cho trẻ. Đưa trẻ đi khám răng định
kỳ.
● Trẻ 3 tuổi: hàm răng sữa đã mọc đủ, đưa trẻ đi khám răng để kịp thời
phát hiện sớm các lệch lạc khớp cắn, cắn chéo, thừa răng, thiếu răng,
dính răng, thói quen xấu như mút ngón tay, mút môi, thở miệng… động
viên, khuyến khích trẻ chải răng sau khi ăn và trước khi đi ngủ.
● Trẻ 5- 6 tuổi: cha mẹ cần biết tuổi thay răng của trẻ tới 12-13 tuổi. đưa
trẻ đi khám răng định kỳ, phát hiện và điều trị kịp thời răng sâu, răng cần
nhổ, khoảng cần giữ.
- Kiểm soát sâu răng: sâu răng sữa, đặc biệt là sâu răng mặt bên, gây mất nhiều
tổ chức cứng mà không được điều trị, sẽ dẫn tới răng bên cạnh di chuyển vào
khoảng bị sâu, hậu quả làm giảm chiều dài cung răng và lệch lạc khớp cắn. Trẻ
 cần được BS răng trẻ e khám định kỳ, nhằm phát hiện kịp thời các tổn thương
sâu răng. Nếu răng bị viêm tủy, điều trị tủy, sau đó làm chụp thân răng để bảo
vệ răng.
- Chăm sóc hàm răng sữa: phòng ngừa và bảo tồn các răng sâu đúng lúc tránh
mất các răng sữa sớm vì răng sữa là công cụ giữ khoảng tự nhiên. Quy trình
phòng ngừa hiệu quả đơn giản là giáo dục cha mẹ, bôi fluor tại chỗ, trám bít hố
rãnh…
- Giữ khoảng: răng sữa mất sớm, đặc biệt là răng hàm sữa thứ 2, làm cho răng
bên cạnh di chuyển vào khoảng mất răng. Khoảng mất răng bị thu hẹp lại, dẫn
tới răng vĩnh viễn kế cận không đủ khoảng để mọc lên, gây tình trạng mọc kẹt,
mọc sai vị trí. Mất răng sữa phía trước ít gây ra các vấn để NCR hơn so với các
răng phía sau . những răng sữa mất sớm mà mọc chậm hơn so với răng đối diện
cùng cung hàm thì phải làm hàm giữ khoảng.
- Kiểm tra thói quen miệng và sử dụng khí cụ để phá vỡ thói quen đó khi cần
thiết. Phát hiện thói quen xấu như mút ngón tay, đẩy lưỡi, cắn môi, mút môi…
điều trị bét đầu từ việc sử dụng núm vú sinh lý với trẻ bú bình nhắm kích thích
chức năng và hoạt động nuốt bình thường.
B. NCR can thiệp:
- Nắn chỉnh răng can thiệp: theo định nghĩa của AAO, nắn chỉnh răng can thiệp
là giai đoạn khoa học và nghệ thuật có nhiệm vụ nhận biết và loại bỏ khuynh
hướng phát triển không bình thường của phức hợp răng mặt.
- Giai đoạn này tập trung vào việc cải thiện môi trường, nhằm tạo điều kiện cho
răng phát triển bình thường trong tương lai
- NCR can thiệp làm giảm nguy cơ sang chấn, giảm thời gian điều trị toàn diện,
hạn chế các sai lệch về đường giữa, mất cân xứng trước sau, chiều đứng và
chiều ngang, cải thiện tâm lý xã hội, loại bỏ thói quen xấu và bất thường về
đường thở gây nên lệch lạc khớp cắn, điều chỉnh khoảng cho răng phát triển.
C. NCR toàn diện:
- Nắn chỉnh răng toàn diện: là quá trình tạo nên một khớp cắn lý tưởng nhất, một
nụ cười đẹp nhất, một khuôn mặt hài hòa nhất cho bệnh nhân, bằng cách sắp
 xếp lại toàn bộ hoặc gần như toàn bộ các răng, các cấu trúc giải phẫu nâng đỡ
liên quan trong phức hợp răng mặt.
- Thời điểm lý tưởng để điều trị toàn diện: (1) thời điểm thanh thiếu niên ngay
khi răng vĩnh viễn mọc. (2) còn tăng trưởng của hàm theo chiều đứng và chiều
trước sau.
- NCR toàn diện có 4 giai đoạn: (1) sắp thẳng răng theo chiều ngang và chiều
đứng (2) chỉnh tương quan răng hàm và đóng khoảng (3) hoàn thiện (4) duy trì
kết quả.

Bài 2: Tăng trưởng của cơ thể

1. Trình bày định nghĩa và đặc điểm sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể
- Định nghĩa tăng trưởng: là sự thay đổi về kích thước, khối lượng hoặc số
lượng. Nó là một quá trình thay đổi về cấu trúc giải phẫu của cơ thể
- Định nghĩa phát triển: là sự thay đổi bên trong của tổ chức, tăng độ phức tạp
và biệt hóa của tổ chức, nó bao gồm cả thay đổi về tâm sinh lý và hành vi.
- Đặc điểm của tăng trưởng bao gồm: (1) Kiểu tăng trưởng, (2) tính biến thiên và
(3) thời gian tăng trưởng.
● Kiểu tăng trưởng: kiểu tăng trưởng là sự phản ánh mối tương quan tỉ lệ,
cũng như sự thay đổi tương quan tỉ lệ tại một thời điểm thời gian trong suốt
thời gian tăng trưởng. Kiểu tăng trưởng có đặc điểm là thay đổi tỉ lệ trong
không gian theo thời gian, bao gồm (1) theo một trục tăng trưởng (2) tốc độ
tăng trưởng khác nhau (3) có thể dự đoán được.
+ Theo một trục tăng trưởng từ đầu tới chân: nghiên cứu về thay đổi tỉ lệ
các kích thước đầu/ tổng chiều dài cơ giảm dần từ giai đoạn thai nhi đến
trưởng thành. Giai đoạn thai nhi 3 tháng tuổi, kích thước đầu chiếm 50%
chiều dài cơ thể. Thời điểm khi sinh ra, thân và chi phát triển nhanh hơn
so với đầu và khi đó đầu chiếm 30% tổng chiều dài của cơ thể. Khi
trưởng thành, dầu chiếm 12% tổng chiều dài cơ thể
+ Tốc độ tăng trưởng không ở mức độ như nhau: các mô và tổ chức
khác nhau thì có tốc độ tăng trưởng khác nhau. Trẻ sau khi sinh, mô cơ
và mô xương sẽ tăng trưởng nhanh hơn, so với tăng trưởng của não và
 hệ thần kinh trung ương. Mô bạch huyết sẽ tăng trưởng nhanh hơn từ
thời điểm sinh ra cho đến khoảng 10 tuổi. Mô thần kinh sẽ tăng trưởng
nhanh từ khi mới sinh cho đến khoảng 6 đến 7 tuổi và tăng chậm về sau.
+ Tăng trưởng có thể dự đoán được: Các mối tương quan về tỉ lệ của cơ
thể có thể định rõ dc nhờ toán hóa số liệu. Dựa trên mối tương quan về
toán học có thể dự đoán sự thay đổi tỉ lệ của cơ thể.
● Tính biến thiên: Tính biến thiên của tăng trưởng có nguồn gốc từ sự thay
đổi trong quá trình phát triển bình thường; Sự ảnh hưởng của các yếu tố
bên ngoài tới quá trình phát triển bình thường tạo ra tính biến thiên của các
cá thể. Các cá thể tăng trưởng theo các cách không giống nhau.
+ Để đánh giá một các thể có phát triển bình thường hay không bằng cách
đánh giá và so sánh các cá thể đó với bảng tiêu chuẩn về tăng trưởng và
phát triển của cộng đồng. Các biểu đồ loại này thường được sử dụng cho
chiều cao và cân nặng được nghiên cứu trên quy mô lớn từ cộng đồng.
● Thời gian tăng trưởng: Ảnh hưởng của yếu tố thời gian đối với sự tăng
trưởng và phát triển là do đồng hồ sinh học của các cá thể khác nhau và
được cài đặt khác nhau. Vì thế sẽ xảy ra quá trình tăng trưởng và phát triển
của các cá thể khác nhau tại những thời điểm khác nhau.
+ Ở thanh thiếu niên, yếu tố thời gian tác động rất rõ ràng, một số trẻ phát
triển nhanh và dậy thì sớm, trưởng thành sớm và hoàn thiện tăng trưởng
rất nhanh. Trong khi đó, một số trẻ khác lại trải qua các thời kỳ đó chậm
hơn, dẫn đến trưởng thành cũng chậm hơn. Nhưng khi nhìn vào toàn bộ
thời gian thì thấy rằng, nhóm trẻ tăng trưởng sớm và nhóm trẻ tăng
trưởng muộn, có tổng thời gian tăng trưởng là như nhau.
2. Trình bày các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng và phát triển của
cơ thể câu 2
- Có 2 phương pháp cơ bản để nghiên cứu tăng trưởng của cơ thể: (1) đo đạc (2)
thực nghiệm trên mô sống.
A. Phương pháp đo đạc:
- Là phương pháp sử dụng công cụ để đo đạc, thu thập số liệu và phân tích số
liệu. Đo đạc dựa vào kỹ thuật đo trên cơ thể sống, phép đo này được thực hiện
 tại các thời điểm khác nhau trong quá trình phát triển. Có các phương pháp
như: (1) Đo sọ (2) nhân trắc học (3) đo trên phim sọ mặt nghiêng (4) Hình ảnh
3 chiều (5) phân tích dữ liệu.
- (1) Đo sọ: Đo sọ là phương pháp đo trực tiếp trên sọ để nghiên cứu sự tăng
trưởng. Ưu điểm của phương pháp đo sọ là, các phép đo khá chính xác, có thể
thực hiện trên sọ khô và tại một thời điểm nhất định. Nhược điểm của phương
pháp này là nghiên cứu cắt ngang, nên các cá thể chỉ được đo tại một thời điểm.
- (2) Nhân trắc học: Farkas (cuối thế kỷ 20) đo các kích thước xương trên cơ thể
sống, thông qua sử dụng các điểm mốc của mô mềm phủ trên mốc xương ( các
mốc xương này là các mốc xương dùng trong đo sọ khô ). Phương pháp này có
ưu điểm là nghiên cứu dọc, theo dõi sự tăng trưởng của cá thể bằng cách đo
trực tiếp. Phép đo giống nhau được lặp đi lặp lại ở những thời điểm khác nhau.
- (3) Đo đạc trên phim Xquang sọ mặt nghiêng:

Phương pháp này có ưu điểm như sau:

+ Là sự kết hợp những ưu điểm của phương pháp đo sọ và phương pháp nhân
trắc học
+ đo trực tiếp các kích thước của xương trên phim sọ mặt nghiêng
+ có thể theo dõi cá thể trong suốt quá trình tăng trưởng
+ nghiên cứu tăng trưởng được thực hiện bằng cách chồng các giữ liệu đã đo
đạc được trên phim, số hóa phim của giai đoạn sau lên giai đoạn trước. Từ
đó có thể thấy được sự thay đổi của giai đoạn sau so với giai đoạn trước.

Nhược điểm của phương pháp này:

+ phụ thuộc vào tư thế đầu của bệnh nhân trong quá trình chụp (cần phải
chụp phim đúng kỹ thuật)
+ sử dụng hình ảnh 2 chiều cho cấu trúc 3 chiều
+ không thể đo đạc được tất cả các mốc
- (4) Hình ảnh không gian 3 chiều: thu thập hình ảnh bằng cách sử dụng hình
ảnh 3 chiều nhờ phim chụp cắt lớp vi tinh (CT) hoặc chùm tia hình nón
(CTCB).
 Ưu điểm: cho phép tái tạo lại cấu trúc sọ và mặt theo 3 chiều không gian.
Dùng để lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật hoặc nắn chỉnh răng

Nhược điểm: chồng phim 3D khó khăn hơn trên phim 2D. nay kỹ thuật đã phát
triển để giải quyết khó khăn này.

Cộng hưởng từ (MRI) cung cấp hình ảnh không gian 3 chiều được áp dụng
trong nghiên cứu các thay đổi tăng trưởng

Ưu điểm: không bị phơi nhiễm bởi tia xạ. hình ảnh của mô mềm thấy rõ hơn
mô cứng khi so sánh hình ảnh trên phim Xquang. Chỉ số mô mềm đo chính xác
hơn

Nhược điểm: không thấy rõ được các cấu trúc trên mô cứng như trên phim
Xquang.

- (5) Phân tích giữ liệu: phương pháp phân tích dữ liệu đo đạc, dựa trên phân tích
các số liệu thu được, qua các phương pháp nghiên cứu cắt ngang hoặc cắt dọc.
Toán học có thể được sử dụng để xử lý các dữ liệu tăng trưởng, giúp dễ hiểu
hơn. Ví dụ: tăng trọng lượng phôi thai giai đoạn đầu tuân theo đường cong
logarit hoặc hàm mũ ( tăng trưởng dựa theo sự phân chia của tế bào).
B. Phương pháp thực nghiệm trên mô sống:
- Phương pháp thực nghiệm trên mô sống: là phương pháp xâm lấn, tác động
trực tiếp đến đối tượng nghiên cứu và có thể gây ra nguy hại trên đối tượng
nghiên cứu. Vì lý do này, các nghiên cứu thực nghiệm, (1) nhuộm sống và (2)
cây ghép chỉ được phép thực hiện trên động vật.
+ (1) Nhuộm sống: phương pháp sử dụng hóa chất, đưa vào cơ thể động vật
qua đường tiêu hóa, hoặc đường tiêm, sau đó quan sát trên các mô khoáng
hóa hoặc mô mềm. Nhược điểm: không sử dụng trên người
+ (2) Cấy ghép: thực hiện những chốt kim loại cắm vào trong xương. Các
chốt kim loại này dung nạp với xương và có thể dễ dàng nhìn thấy trong
phim đo sọ. Ưu điểm: theo dõi thông qua sự thay đổi vị trí của các chốt
kim loại theo thời gian, để nghiên cứu tăng trưởng. Nhược điểm: kỹ thuật
 đặt vật ngoại lai vào cơ thể sống và tiến hành trên cơ thể người nên cần có
sự chấp thuận của bệnh nhân. Phương pháp này ngày nay không còn được
sử dụng, do có thể vi phạm đạo đức trong nghiên cứu.

3. Hãy kể tên các phương pháp đánh giá tăng trưởng xương trong NCR và chỉnh
hình răng mặt câu 3

- Phương pháp nhân trắc học

- Đo đạc trên phim Xquang sọ mặt nghiêng
- Hình ảnh không gian 3 chiều
- Phân tích dữ liệu
- Cấy ghép

Bài 3: Tăng trưởng của phức hợp sọ mặt

1. Trình bày đặc điểm của tăng trưởng xương hàm trên

- Hàm trên được tạo lập từ một trung tâm trung mô ở nụ HT, nằm trên bề mặt
của nang mũi, phần trước nhất của sọ sụn => cốt hóa nội màng
- Do sụn không bị thay thế nên tăng trưởng xảy ra theo 2 cách:
1) Bồi đắp xương tại các đường khớp nối XHT với sọ và nền sọ, gồm các
đường khớp: Trán - Mũi, Trán - Hàm trên, Gò má - Thái Dương, Gò má
- HT, Bướm - Khẩu cái.
2) Tái tại xương bề mặt bằng cách tiêu và bồi đắp xương bề mặt. Kiểu tăng
trưởng của mặt là là tăng trưởng rời xa sọ, di chuyển xuống dưới và ra
phía trước so với sọ và nền sọ theo 2 cách
a) Đẩy từ phía sau do nền sọ tăng trưởng ra trước, sẽ đẩy XHT,
phần gắn với phần cuối nền sọ trước.
b) Tăng trưởng tại các đường khớp
- Trong khi XHT dịch chuyển xuống dưới và ra trước, thì hiện tượng bồi đắp
xương diễn ra theo hướng ngược lại. Hai quá trình khác nhau nhưng diễn ra
đồng thời. Mặt trước XHT bị tiêu nhưng mặt sau lại tăng trưởng và đẩy xương
hàm ra phía trước.. 1 khu vực nhỏ quanh gai mũi trước ko có hiện tượng này
 - XHT tăng trưởng theo 3 chiều trong không gian, làm thay đổi kích thước của
tầng mặt giữa:
+ Theo chiều ngang: tăng trưởng theo đường khớp dọc giữa, đường khớp
chân bướm và khẩu cái, đường khớp xương sàng và xương lệ, xương
mũi. Bồi đắp xương mặt ngoài thân XHT và XOR cho răng mọc, tiêu
xương mặt trong và vùng giữa xương tạo nên xoang hàm. Xoang làm
XHT tăng kích thước và giảm khối lượng
+ Theo chiều trước - sau : Bồi xương bề mặt phía sau lồi củ XHT làm
cung hàm dài ra cung cấp xương cho R vĩnh viễn mọc. Bồi xương tại
đường khớp khẩu cái XHT. Bồi xương bề mặt XHT.
+ Theo chiều đứng: XHT tăng chiều cao vì sự phát triển của nền sọ. Tăng
trưởng xuống dưới của mấu khẩu cái XHT và mấu ngang xương khẩu
cái.Tái cấu trúc khẩu cái thông qua bồi xương phía vòm miệng, tiêu
xương sàn mũi. Răng mọc, bồi xương mào xương ổ răng

2. Trình bày đặc điểm của tăng trưởng xương hàm dưới

- XHD tăng trưởng từ xương sụn và màng xương.

- Các khu vực khác của XHD, được hình thành và tăng trưởng bằng bồi đắp
xương trực tiếp lên bề mặt.
- XHD tăng trưởng lên trên, ra sau và vẫn giữ tiếp nối với với sọ
- Tăng trưởng XHD theo 3 chiều trong không gian làm thay đổi kích thước tầng
mặt dưới.
+ Theo chiều ngang: Bồi xương mặt ngoài và tiêu xương mặt trong XHD.
Bồi xương bờ sau, tiêu xương bờ trước cành đứng XHD( nguyên tắc chữ
V), nhưng tóc độ tiêu chậm hơn.
+ Theo chiều trước - sau: thân XHD tăng trưởng dài hơn do bồi xương bờ
sau và tiêu xương bờ trước cành lên. Cành lên tăng trưởng chiều cao
bằng cốt hóa nội sụn, tái cấu trúc bề mặt lồi cầu XHD. Hàm dưới dịch
 chuyển xuống dưới và ra phía trước. Tăng trưởng theo hướng lên trên và
ra sau.
+ Theo chiều đứng: Tăng chiều dài cành lên và chiều cao thân XHD do
tăng trưởng lồi cầu, quá trình mọc răng, tăng trưởng XOR, bồi xương
mặt ngoài bờ dưới XHD và bờ trên cành cao XHD.

3. Trình bày bản chất của tăng trưởng xương

- Tăng trưởng ở cấp độ tế bào có 3 cách :

(1) Phì đại tế bào là sự tăng kích thước của các tb riêng lẻ
(2) Tăng sản là tăng số lượng tế bào
(3) Bài tiết chất ngoại bào, góp phần tăng tính độc lập giữa số lượng với kích
thước của chính các tb
- Sự tăng trưởng của xương có cả 3 kiểu trên. Tăng sản nổi bật nhất so với phì
đại và bài tiết.
- Mô của cơ thể, tiết ra chất ngoại bào ( chất khoáng hóa hay không khoáng hóa)

+ Mô cứng ( mô khoáng hóa) như xương, răng, sụn tiết chất ngo

Bài 4: Phân loại lệch lạc khớp cắn

1. Liệt kê và trình bày đặc điểm của các loại lệch lạc đơn lẻ ở răng

- Là những bất thường liên quan đến vị trí và/hoặc tư thế/ trục răng trên mỗi
cung răng
● Răng nghiêng:
- Nghiêng gần: phần rìa cắn/ mặt nhai của thân răng nghiêng về phía gần một
cách bất thường so với chân răng
- Nghiêng xa: phần rìa cắn/ mặt nhai của thân răng nghiêng về phía xa một cách
bất thường so với trục răng bình thường
- Nghiêng phía lưỡi: phần rìa cắn/ mặt nhai của thân răng nghiêng về phía lưỡi
hoặc phía vòm miệng một cách bất thường so với chân răng
- Nghiêng phía môi, má: phần rìa cắn/ mặt nhai của thân răng nghiêng về phía
môi hoặc phía má một cách bất thường so với chân răng
 ● Răng xoay: Thân răng xoay quanh trục của nó, răng xoay được chia
thành loại:
- Xoay gần trong hay xa ngoài: cạnh gần của thân răng xoay về phía lưỡi/ vòm
miệng hay nói cách khác cạnh xa của thân răng xoay về phía ngoài
- Xoay gần ngoài hay xa trong: cạnh gần của thân răng xoay về phía ngoài hay
nói cách khác cạnh xa của thân răng xoay về phía lưỡi/vòm miệng
● Răng đổi vị trí: Chỉ các trường hợp 2 răng đổi vị trí cho nhau
● Rìa cắn/ mặt nhai thân răng so với mặt phẳng cắn
- Dưới mặt phẳng khớp cắn: Rìa cắn hoặc mặt nhai của thân răng nằm thấp hơn
so với mặt phẳng khớp cắn
- Trên mặt phẳng khớp cắn: Rìa cắn hoặc mặt nhai thân răng nằm cao hơn so với
mặt phẳng khớp cắn hoặc răng mọc cao hơn so với vị trí bình thường
● Nghiêng trục: Trục nghiêng của răng lệch so với bình thường

2. Trình bày đặc điểm của sáu chìa khóa khớp cắn bình thường theo Andrew

- Andrew đã sử dụng 120 mẫu hàm có khớp cắn lý tưởng theo tiêu chuẩn:
+ Sự cắn khít 2 hàm đúng
+ Các răng thẳng trục và hài hòa
+ Chưa từng điều trị nắn chỉnh răng
- Tương quan răng hàm lớn hai hàm
+ Múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, tiếp khớp với rãnh
giữa múi ngoài gần và múi giữa của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
+ Múi gần trong của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, tiếp khớp với hố
trung tâm của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
+ Thân răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nghiêng gần sao cho gờ bên xa
tiếp khớp với gờ bên gần của răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới
- Trục nghiêng gần - xa của thân răng
+ Ở hàm răng có khớp cắn bình thường, phần phía lợi của trục thân răng
lâm sàng mặt ngoài nằm về phía xa so với phần phía rìa cắn/ mặt nhai
của trục thân răng lâm sàng mặt ngoài.
+ Trục nghiêng theo hướng gần xa của thân răng của mỗi răng khác nhau.
 - Trục nghiêng ngoài trong của thân răng
+ Trục nghiêng ngoài trong của thân răng: là 1 góc được tạo bởi đường
thẳng vuông góc mặt phẳng nhai và đường tiếp tuyến với mặt ngoài
thân răng lâm sàng
+ Răng cửa hàm trên, phần phía rìa cắn nằm về phía môi so với phần phía
lợi của thân răng lâm sàng
+ Các răng khác, phần phía rìa cắn nằm về phía vòm miệng/ phía lưỡi so
với phần phía lợi của thân răng lâm sàng
+ Răng hàm lớn hàm trên, trục thân răng lâm sàng có độ nghiêng trong
nhiều hơn so với răng nanh và răng hàm nhỏ hàm trên
+ Hàm dưới, các răng sau có độ nghiêng trong tăng dần so với các răng
trước
- Không có răng xoay
+ Khớp cắn đúng không có răng nào xoay trục
+ Răng hàm lớn hoặc răng hàm nhỏ xoay, thân răng sẽ chiếm nhiều
khoảng hơn so với răng không xoay.
+ Răng cửa hoặc răng nanh xoay, thân răng sẽ chiếm ít khoảng hơn so với
răng không xoay
- Tiếp xúc bên chặt chẽ
+ Khớp cắn bình thường, các răng tiếp xúc với nhau tại vị trí điểm lồi nhất
bên gần và bên xa; và không có khe thưa giữa các răng trên cùng 1 cung
răng
- Mặt phẳng nhai
+ Đường cong Spee phẳng hoặc sâu, không quá 1,5mm, sẽ đảm bảo cho
sự ổn định của khớp cắn

3. Trình bày phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle và vẽ hình minh họa

Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle là một bước phát triển quan trọng của chuyên
ngành Nắn chỉnh răng. Angle coi răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là chìa khóa khớp
cắn, vì nó là răng vĩnh viễn được hình thành đầu tiên, có hình thể và kích thước thân
răng, chân răng lớn nhất, có vị trí tương đối ổn định so với nề sọ và mọc sớm trên
cung răng.

Đường cắn bình thường: là một đường cong liên tục, đối xứng trên mặt phẳng
ngang. Đối với hàm trên, đường cắn đi qua hố trung tâm của các răng hàm và qua gót
của răng nanh và răng cửa hàm trên. Đối với hàm dưới, đường cắn đi qua đỉnh múi
ngoài các răng hàm và rìa cắn các răng cửa hàm dưới.

● Khớp cắn bình thường: là khớp cắn có đỉnh múi gần ngoài của răng hàm lớn
thứ nhất hàm trên tiếp khớp với rãnh gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới và răng sắp xếp đúng trên đường cắn bình thường của 2 hàm

Lệch lạc khớp cắn gồm 3 nhóm: Loại I, Loại II, Loại III

● Lệch lạc khớp cắn loại I - CL I

- Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại I
- Các răng trên mỗi cung hàm: sắp xếp không theo đường cắn bình thường (các
lẹch lạc đơn lẻ, răng thiếu, răng mất cân xứng kích thước, răng chen chúc,...)
● Lệch lạc khớp cắn loại II - CL II
- Rãnh gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nằm về phía xa so với
đỉnh múi gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.
- Các răng trên mỗi cung răng: sắp xếp theo hoặc không theo đường cắn bình
thường
- Lệch lạc khớp cắn loại II tiểu loại 1 (CL II-D1): lệch lạc khớp cắn loại II và
các răng cửa hàm trên ngả về trước nhiều → tăng độ cắn chìa
- Lệch lạc khớp cắn loại II tiểu loại 2 (CL II-D2): Lệch lạc khớp cắn loại II và
trục các răng cửa giữa hàm trên ngả ngoài, trục các răng cửa bên hàm trên ngả
trong hoặc bình thường → độ cắn phủ tăng, độ cắn chìa giảm
- Lệch lạc khớp cắn loại II một bên: tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại II
chỉ xảy ra 1 bên, bên còn lại loại I
● Lệch lạc khớp cắn loại III - CL III
- Rãnh gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nằm ở phía trước so với
đỉnh múi gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.
 - Các răng trên mỗi cung răng: sắp xếp theo hoặc không theo đường cắn bình
thường
- Lệch lạc khớp cắn loại III một bên: tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại
III chỉ xảy ra 1 bên, bên còn lại loại I

4. Trình bày 5 yếu tố của hệ thống phân loại lệch lạc khớp cắn của
Ackerman và Profitt

- Ackerman và Profitt phân loại lệch lạc khớp cắn theo 3 chiều không gian
● Đặc điểm 1: Ngoài mặt
- Đánh giá sự cân xứng/ không cân xứng cũng như tỉ lệ cân đối/ không cân đối
của mặt
- Đánh giá mặt nghiêng (kiểu mặt lồi, phẳng, lõm), đánh giá môi (nhô, bình
thường, lùi), đánh giá độ lộ răng cửa (quá mức, bình thường, ít hơn bình
thường) ở trạng thái nghỉ và khi cười.
● Đặc điểm 2: Răng và hình dạng cung răng
- Đánh giá sự sắp thẳng hàng, chen chúc, khe thưa của răng trên cung răng, cũng
như đánh giá sự cân xứng, mất cân xứng của cung răng đó.
● Đặc điểm 3: Tương quan theo chiều ngang
- Đánh giá tương quan xương và răng theo chiều ngang (rộng, hẹp). Phát hiện
những bất thường như: cắn chéo răng sau 1 hoặc 2 bên, một hoặc nhiều răng.
● Đặc điểm 4: Tương quan theo chiều trước sau
- Tương quan theo chiều trước sau được giá theo cách phân loại lệch lạc khớp
cắn của Angle: Loại I, II, III. Phân biệt lệch lạc khớp cắn do xương và do răng.
● Đặc điểm 5: Tương quan theo chiều đứng
- Lệch lạc khớp cắn được đánh giá theo chiều đứng. Được mô tả cắn hở, cắn sâu
do xương và do răng.

Bài 5: Nguyên nhân của lệch lạc khớp cắn câu 1

1. Trình bày các nguyên nhân đặc trưng và di truyền gây nên các vấn đề
trong nắn chỉnh răng và chỉnh hình răng mặt
A) Các nguyên nhân đặc trưng:
● Có 5 loại:
1. Rối loạn phát triển phôi thai
2. Rối loạn tăng trưởng bào thai và giai đoạn ngay sau sinh
3. Biến dạng trong giai đoạn tuổi ấu thơ
4. Rối loạn tăng trưởng giai đoạn tuổi thanh thiếu niên trước tuổi trưởng
thành
5. Rối loạn sự phát triển răng
1) Rối loạn phát triển phôi thai:
- Dị dạng phát triển phôi thai thường dẫn tới kết quả phôi thai chết.
- Nguyên nhân là:
+ Do gen.
+ Ảnh hưởng của môi trường đóng vai trò quan trọng: hóa chất,
thuốc liều cao tác động vào phôi thai gây quái thai.

Bảng tác nhân gây dị dạng thai ảnh hưởng đến sự phát triển đầu mặt

Tác nhân gây quái thai Hậu quả

Aminopterin Thiếu một phần não

Aspirin Khe hở môi và vòm miệng

Khói thuốc lá (giảm oxy huyết) Khe hở môi và vòm miệng

Virus cytomegalo Đầu nhỏ, não úng thủy, não nước, hội chứng mắt
nhỏ

Dilantin Khe hở môi và vòm miệng

Rượu Thiếu hụt (kém phát triển) tầng mặt giữa

6-Mercaptopurine Khe hở vòm miệng

13-cis Retinoic acid (Acutane) Hội chứng Treacher Collins

Virus Rubella Mắt nhỏ, đục nhân mắt, điếc

Thalidomide Những dị tật tương tự như tật teo nửa mặt, hội
chứng Treacher Collins
Toxoplasma Đầu nhỏ, tràn dịch não, hội chứng mắt nhỏ

Tia X Đầu nhỏ

Valium Teo nửa mặt, hội chứng Treacher Collins

Vitamin D quá liều Các đường khớp đóng sớm

 Zika virus Đầu nhỏ, tổn thương não

- Hội chứng Treacher Collins: Bệnh gây ra biến dạng về mắt, tai, xương hàm…
ở cả hai bên của khuôn mặt. Trẻ mắc bệnh thường không bị ảnh hưởng đến trí
tuệ. Triệu chứng thường gặp là: rãnh mí mắt nghiêng xuống từ trong ra ngoài,
khuyết ở vùng mí mắt dưới, bất thường lông mi, dị tật răng hàm, tóc trước lỗ
tai ngoài, xương gò má phẳng, cằm tụt và mặt hình con cá. Ở bệnh nhân bị ảnh
hưởng nặng, đường thở bị chèn ép bởi thiểu sản xương hàm dưới, lưỡi tụt và
teo mũi sau.

2) Rối loạn tăng trưởng bào thai và giai đoạn ngay sau sinh:

Gồm có 2 loại chính:

● Giai đoạn bào thai:

- Mọi đè ép chống lại sự phát triển của mặt gây biến dạng vùng
đang tăng trưởng (Hội chứng Pierre Robin)
- Ví dụ: Cánh tay đè qua mặt trong bào thai, kết quả hàm trên kém
phát triển nặng
● Khi sinh: Chấn thương hàm dưới khi sinh
- Nếu dùng forcep sai kỹ thuật: Gây chấn thương khớp TDH (như
chảy máu nội khớp, mất tổ chức) và hàm dưới kém phát triển.
3) Biến dạng trong giai đoạn tuổi ấu thơ:

Dị hình (dị dạng) luôn tiến triển theo hướng xấu đi và cần chỉ định điều trị sớm.

● Gãy xương hàm ở trẻ nhỏ:

- Cổ lồi cầu XHD là điểm yếu khi trẻ bị ngã hoặc va chạm mạnh có thể
gây gãy điểm yếu này.
- 75% trường hợp gãy cổ lồi cầu hồi phục có XHD tăng trưởng bình
thường.
- Gãy cổ lồi cầu một bên phổ biến hơn gãy cổ lồi cầu hai bên.
- Kém phát triển bên gãy, hậu quả là mất cân xứng mặt (bên bị gãy kém pt
hơn bên lành do sẹo xơ quanh khớp TDH làm hạn chế vận động ra trước
của hàm dưới -> giới hạn tăng trưởng lồi cầu cùng bên).
● Cơ mất chức năng:
- Cơ mặt ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của xương hàm theo 2 cách
+ Tạo hình xương tại điểm bám của cơ, phụ thuộc vào hoạt động của
cơ.
+ Hệ thống cơ là phần quan trọng của mô mềm.
- Sự tăng trưởng bình thường của hệ thống cơ sẽ mang xương hàm xuống
dưới và ra trước.
 - Thường do tổn thương thần kinh cơ không thực hiện chức năng -> kém
phát triển phần mặt (vùng cơ chi phối) -> kém pt cả mô cứng và mô
mềm.
- Khi tăng trương lực cơ 1 bên -> nghẹo cổ (Torticollis) và mặt không cân
đối bên bị ảnh hưởng.
- Giảm trương lực cơ -> khớp cắn hở phía trước, tăng chiều cao tầng mặt
trước, mọc quá các răng sau, hẹp XHT,...

4) Rối loạn tăng trưởng giai đoạn tuổi thanh thiếu niên trước tuổi trưởng thành:

- Phì đại XHD một bên hay còn gọi là quá phát lồi cầu thường gặp ở giới
nữ tuổi từ 15-20. Có thể gặp ở tuổi sớm hơn (10 tuổi) hay muộn hơn (30
tuổi) cả hai giới
- Hiện chưa rõ nguyên nhân.
- Tăng trưởng quá có thể tự dừng hoặc tiến triển nặng -> cần điều trị tái
cấu trúc lồi cầu.
● Bệnh to cực và phì đại nửa hàm dưới
- Hay gặp trong u tuyến yên -> gây quá phát XHD, đặc biệt dẫn tới lệch
lạc khớp cắn loại III xương.
- Tăng trưởng quá mức sẽ dừng lại khi điều trị lấy hết u hoặc tia xạ.
- Tình trạng dị hình xương tồn tại và cần phẫu thuật chỉnh hình xương.

5) Rối loạn sự phát triển răng:

Thường liên quan tới gen hoặc các vấn đề về sức khỏe.

● Thiếu răng bẩm sinh:

+ Thiếu toàn bộ răng (Anodontia)
+ Thiếu nhiều răng (Oligodontia)
+ Thiếu một vài răng (Hypodontia)
- Thường liên quan tới rối loạn trong giai đoạn đầu tạo lập răng.
- Thiếu răng liên quan tới loạn sản ngoại bì đi kèm với lông, tóc mỏng,
không có tuyến mồ hôi.
- Răng thiếu thường là răng phía xa nhất của từng nhóm răng (răng cửa
bên, răng hàm nhỏ thứ hai, răng hàm lớn thứ ba,..).
- Thiếu răng toàn bộ, thiếu nhiều răng hiếm xảy ra hơn so với thiếu một vài
răng.
● Răng dị dạng và răng thừa:
- Rối loạn trong giai đoạn phát triển biệt hóa hình thể gây ra bất thường
hình thể và kích thước răng.
+ Hay gặp nhất là: Thay đổi kích thước của răng cửa bên hàm trên, răng
hàm nhỏ hàm trên hoặc hàm dưới.
 + Mất cân xứng kích thước răng hàm trên-dưới -> gây nên lệch lạc khớp
cắn.
- Răng thừa cũng do rối loạn biệt hóa, tăng sinh ở giai đoạn đầu pt răng.
+ Hay gặp nhất là: vùng giữa hai răng cửa hàm trên, tới răng cửa bên,
răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ ba.
+ Gây nên lệch lạc khớp cắn.
+ Lấy bỏ răng thừa sớm -> răng sắp thẳng và cắn khớp với nhau tốt hoặc
lấy chỗ cho răng kế cận mọc.
● Cản trở mọc răng:
- Nguyên nhân: Xơ hóa lợi-xương, các răng mọc lệch chỗ, răng thừa.
- Phát hiện và loại bỏ tác nhân cản trở đúng thời điểm -> răng sẽ có khả
năng mọc bình thường.
● Răng mọc sai vị trí:
- Ảnh hưởng đến vị trí và hướng mọc của những răng khác trên cung hàm -
> lệch lạc khớp cắn.
● Mất răng sữa sớm:
- Khiến răng bên cạnh nghiêng hoặc di vào vị trí răng mất -> sai lệch khớp
cắn.
● Chấn thương răng: Có 2 khả năng xảy ra
+ Khi thân răng vv đang tạo lập, men răng sẽ bị rối loạn khi hình thành -
> khuyết thiếu ở thân răng vv.
+ Sau khi thân răng đã hoàn thiện, thân răng có thể bị di lệch cùng chân
răng, khi đó chân răng có thể ngừng tạo lập -> chân răng ngắn hoặc
tiếp tục tạo lập theo hướng bị di lệch (gọi là răng vẹo). Vẹo nặng có thể
phải nhổ.
- Răng di lệch do chấn thương cần phải đưa lại vị trí ban đầu của nó sớm
nhất có thể.
- Răng chấn thương chết tủy, dính khớp -> ảnh hưởng đến vị trí và hướng
mọc của các răng khác trên cung hàm.
- Khả năng mất sớm của răng chấn thương -> khiến răng bên cạnh và răng
đối di chuyển.

B) Ảnh hưởng của di truyền:

- Tập trung vào 2 khả năng chính:

+ Sự mất hài hòa kích thước răng và hàm -> tình trạng chen chúc răng
hoặc khe thưa giữa các răng.
+ Tình trạng mất hài hòa kích thước hàm trên, hàm dưới -> lệch lạc khớp
cắn.
 - Ví dụ: Nhô hàm dưới ở gia đình Hoàng gia Hapsburg (gọi là hàm
Hapsburg) được tái hiện qua nhiều thế hệ được ghi nhận qua nhiều bức
họa của gia đình,
- Nhô XHD chủ yếu là do di truyền.
- Dạng mặt dài cũng là do di truyền trong gia đình.

2. Trình bày về thói quen mút ngón tay, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
mút ngón tay

- Mút ngón tay là một thói quen hoàn toàn bình thường mà một số trẻ hình thành
ngay cả trước khi chúng được sinh ra. Vì mút ngón tay khiến trẻ cảm thấy an
toàn, thoải mái, nên trẻ hình thành thói quen mút ngón tay khi chúng cần được
xoa dịu hoặc khi đi ngủ.
- Nhiều trẻ tự ngừng mút ngón tay, nhưng ngay cả một đứa trẻ đã ngừng mút
ngón tay của mình cũng có thể quay lại hành vi này trong thời gian căng thẳng.
- Khi một đứa trẻ đặt ngón tay vào giữa các răng, nó thường được đặt ở một góc
sao cho nó ấn răng cửa dưới vào trong và đẩy răng cửa trên ra ngoài. Lệch lạc
khớp cắn vùng răng trước ở trẻ có tật mút ngón tay tuỳ thuộc vào cường độ mút
và thời gian mút tay, trong đó thời gian mút tay quan trọng hơn cường độ lực
mút. Trẻ mút tay rất mạnh nhưng gián đoạn có thể không lệch lạc răng cửa
nhiều, trong khi những trẻ đặt ngón tay trong miệng khi ngủ suốt đêm có tình
trạng lệch lạc răng cửa nhiều hơn.
- Khi đặt ngón tay vào giữa các răng trước, hàm dưới bắt buộc phải hạ xuống.
Ngón tay sẽ tạo áp lực lên răng cửa, làm cản trở mọc răng, trong khi hàm dưới
hạ xuống sẽ tạo khoảng cho răng sau mọc lên dễ dàng hơn. Do đặc tính hình
học khi mở hàm, thì cứ 1mm theo chiều đứng ở răng sau mở sẽ tương ứng
2mm khoảng theo chiều đứng ở răng trước, ở đây có thể là một yếu tố quan
trọng gây cắn hở răng trước.
- Nếu ngón cái đặt giữa các răng, lưỡi sẽ hạ xuống, làm giảm áp lực lên mặt
trong của các răng sau. Áp lực cơ tại vị trí răng nanh cao hơn so với răng sau,
do đó cung răng hàm trên xu hướng có hình dạng chữ V.
- Răng cửa sữa di chuyển nhẹ ở trẻ mút ngón tay ở giai đoạn răng sữa, khi trẻ
khoảng 3 - 4 tuổi. Nếu thói quen dừng lại thì áp lực môi và má sẽ phục hồi cân
 bằng và răng sẽ trở lại vị trí bình thường. Tuy nhiên, nếu thói quen mút kéo dài
quá 3 tuổi hoặc tồn tại đến giai đoạn mọc các răng vĩnh viễn, dẫn tới:
+ Các răng cửa hàm trên vĩnh viễn chìa ra trước và có khe thưa.
+ Các răng cửa hàm dưới thì ngả lưỡi, cắn hở phía trước và hẹp cung răng
trên.
-> Tình trạng lệch lạc khớp cắn này là hậu quả của thay đổi áp lực của lực
ép từ môi má trực tiếp lên răng khi nghỉ và hoạt động chức năng.
- Trường hợp thói quen vẫn tồn tại sau khi răng cửa vĩnh viễn bắt đầu mọc, có
thể cần đến điều trị nắn chỉnh răng để khắc phục tình trạng lệch lạc răng.

3. Trình bày thói quen đẩy lưỡi, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có thói
quen đẩy lưỡi

- Nuốt đẩy lưỡi là động tác nuốt với lưỡi chèn ra trước giữa các răng cửa và
được xem là yếu tố nguyên nhân quan trọng gây lệch lạc khớp cắn kiểu cắn hở.
- Nuốt nhũ nhi là kiểu nuốt đặt lưỡi giữa các răng trước khi nuốt. Trẻ mới sinh
chưa có răng nên sẽ phải đặt lưỡi giữa vị trí tương lai các răng trước để nhằm
bít kín khoang miệng khi nuốt. Kiểu nuốt này thường kết thúc vào thời điểm bộ
răng sữa hình thành và mọc đầy đủ (khoảng 3 tuổi).
- Kiểu nuốt trưởng thành xuất hiện ở một số trẻ rất sớm, ngay từ lúc 3 tuổi nhưng
thường bắt đầu khi trẻ lên 6 tuổi và có khoảng 10% đến 15% dân số không đạt
được kiểu nuốt trưởng thành. Trong giai đoạn chuyển tiếp từ kiểu nuốt nhũ nhi
sang kiểu nuốt trưởng thành, trẻ có thể sẽ trải qua một giai đoạn trung gian, đặc
trưng bởi hoạt động khép môi lại, hở răng sau và đưa lưỡi ra trước giữa các
răng. Kiểu nuốt đẩy lưỡi ở những bệnh nhân cắn hở trưởng thành trông rất
giống với kiểu nuốt nhũ nhi.
- Trong quá trình chuyển tiếp từ nuốt nhũ nhi sang nuốt trưởng thành, nhiều yếu
tố ảnh hưởng có thể khiến trì hoãn hoặc khiến trẻ không thể đạt được kiểu nuốt
trưởng thành, tạo thói quen “đẩy lưỡi”.
- Trẻ em có thói quen mút ngón tay thường gây nên cắn hở răng trước và/hoặc
nhô răng cửa trên. Để bịt kín vùng phía trước trong khi nuốt, nhằm tránh thoát
thức ăn hoặc chất lỏng ra ngoài, lưỡi phải chèn vào giữa vùng hở đó. Nói cách
 khác, đẩy lưỡi là một hoạt động thích nghi sinh lý khi có cắn hở. Nếu thói quen
mút ngón tay được loại bỏ, cắn hở phía trước có xu hướng đóng lại một cách tự
nhiên, nhưng vị trí lưỡi giữa các răng trước có thể vẫn tồn tại một thời gian sau
khi cắn hở đóng lại hoàn toàn.
- Tóm lại, nuốt kiểu đẩy lưỡi được thấy chủ yếu trong hai trường hợp: (1) ở trẻ
có khớp cắn bình thường, đẩy lưỡi chỉ là giai đoạn chuyển tiếp trong quá trình
trưởng thành bình thường; và (2) ở mọi lứa tuổi với cắn hở răng cửa và đó là sự
thích nghi với khoảng trống giữa các răng. Việc điều chỉnh lại vị trí răng có thể
sẽ làm thay đổi kiểu nuốt, ngay cả khi bệnh nhân không được hướng dẫn cách
nuốt kiểu trưởng thành.
- Theo học thuyết cân bằng, áp lực lưỡi tác động vào răng khi nuốt là lực nhẹ,
tuy nhiên nếu lực này tác động thời gian đủ lâu thì sẽ tác động và khiến răng di
chuyển. Khi nuốt thì lưỡi tác động vào răng trong thời gian rất ngắn. Áp lực
của lưỡi vào răng kéo dài khoảng 1 giây. Một người bình thường nuốt khoảng
800 lần mỗi ngày khi thức nhưng chỉ vài lần mỗi giờ khi ngủ. Do đó, tổng số
lần nuốt mỗi ngày thường dưới 1000 lần. Một nghìn giây chịu áp lực tức là
khoảng vài phút, gần như không đủ để ảnh hưởng đến trạng thái cân bằng.
- Mặt khác, nếu một bệnh nhân đẩy lưỡi ra phía trước ở tư thế nghỉ, có thể ảnh
hưởng đến vị trí răng, theo chiều dọc hoặc chiều ngang. Như vậy khi nuốt lưỡi
đẩy ra trước có hai khả năng xảy ra (1) lưỡi đẩy ra trước liên quan tới vị trí lưỡi
ở phía trước khi nghỉ, (2) lưỡi đẩy ra trước liên quan tới vị trí lưỡi bình thường
khi nghỉ. Ở trường hợp 1, có biểu hiện lâm sàng cắn hở phía trước, nhưng
trường hợp 2 thì không.
- Fletcher SG và cộng sự (1961) cho biết: số lượng ở trẻ em trên 6 tuổi có đẩy
lưỡi khi nuốt gấp khoảng 10 lần so với số lượng người có cắn hở răng trước
(hình 6.25). Như vậy, ở một đứa trẻ cắn hở, nguyên nhân có thể do tư thế lưỡi,
nhưng thói quen đẩy lưỡi không phải.

4. Trình bày về thói quen thở miệng, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có
thói quen thở miệng.
- Kiểu hô hấp là yếu tố ban đầu quyết định tư thế của hàm, lưỡi (và tư thế đầu).
Do đó, khi có sự thay đổi kiểu hô hấp, chẳng hạn như thở miệng nhiều hơn thở
mũi sẽ thay đổi tư thế của đầu, hàm và lưỡi. Kết quả sẽ dẫn đến thay đổi trạng
thái cân bằng áp lực lên hàm và răng, ảnh hưởng đến sự phát triển của xương
hàm và vị trí răng. Để thở bằng miệng, hàm dưới và lưỡi phải hạ thấp xuống
đầu ngả sau. Nếu duy trì những thay đổi về tư thế như thế này sẽ có 3 ảnh
hưởng lên sự tăng trưởng: (1) Tăng chiều cao mặt, răng sau mọc quá mức; (2)
Nếu cành lên xương hàm dưới tăng trưởng theo chiều đứng bất thường, hàm
dưới sẽ xoay xuống dưới và ra sau, mở khớp cắn phía trước và tăng độ cắn
chìa; (3) Tăng lực ép từ phía má sẽ gây lên hẹp cung răng hàm trên.
- Mối liên quan giữa lệch lạc khớp cắn và thở miệng đã được ghi nhận từ rất lâu:
thuật ngữ “khuôn mặt VA” đã xuất hiện trong Y văn tiếng Anh trong ít nhất
một thế kỉ qua. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa thở miệng - phát triển lệch lạc
khớp cắn chưa rõ ràng.
- Con người chủ yếu là thở bằng mũi, nhưng trong một số điều kiện sinh lý nhất
định, nhất là nhu cầu tăng thông khí trong khi tập thể dục, mọi người đều thở
một phần qua miệng. Mỗi cá thể, khi chỉ số thông khí thở trên mức. 40-
45l/phút sẽ có một phần thở là do miệng. Nếu chỉ số thông khí đạt 80 hoặc hơn
801/phút, thở miệng sẽ chiếm một nửa lượng thông khí đó. Khi nghỉ ngơi,
thông khí tối thiểu 20/25L/phút, nhưng nếu tập trung tinh thần quá mức hoặc
thậm chí là trò chuyện bình thường cũng có thể dẫn đến tăng thông khí và
chuyển sang thở miệng một phần.
- Trạng thái nghỉ, để thở bằng mũi cần nỗ lực nhiều hơn là thở qua miệng. Vì để
thực hiện chức năng làm ấm và làm ẩm không khí trong quá trình hô hấp,
đường mũi có cấu trúc quanh co và điều này lại là yếu tố cản trở luồng không
khí khi chúng đi qua. Nếu mũi tắc nghẽn một phần hoặc thông khí cần tăng thì
ở một mức độ nhất định, cá nhân sẽ chuyển sang thở bằng miệng một phần.
Niêm mạc mũi sưng nề kèm với cảm lạnh thông thường đôi khi dẫn tới thở
miệng hoàn toàn. Lượng thông khí thường đạt mức ổn định là 3,5-4
cmH20//phút.
- Tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính có thể do viêm niêm mạc mũi kéo dài, liên
quan đến dị ứng hoặc nhiễm trùng mạn tính. Cũng có thể tạo ra do nghẽn cơ
học ở bất cứ đâu trong hệ thống hô hấp mũi, từ cửa mũi cho đến mũi sau.
Trong điều kiện bình thường, kích thước lỗ mũi là yếu tố hạn chế luồng khí qua
mũi. Thông thường ở trẻ em, amidan hoặc hạnh nhân hầu thường lớn và gây tắc
nghẽn một phần, ảnh hưởng đến việc thở. Những người bị tắc nghẽn mũi mạn
tính có thể tiếp tục thở một phần qua miệng ngay cả sau khi đã giảm tắc nghẽn.
Tức là, thở miệng đôi khi có thể được coi là một thói quen.
- Hô hấp có ảnh hưởng đến răng và xương hàm do sự thay đổi tư thế làm thay
đổi áp lực từ các mô mềm. Các nghiên cứu thực nghiệm trên người cho thấy có
mối liên quan giữa tư thế với tắc nghẽn mũi. Theo Vig PS và cộng sự (1980)
khi mũi bị tắc hoàn toàn, đầu sẽ ngửa ngay lập tức khoảng 5 độ dẫn đến hai
hàm tách nhau (hàm trên được nâng lên khi đầu ngả sau, trong khi đó hàm dưới
bị ép xuống). Khi loại bỏ tắc nghẽn mũi, tư thế ban đầu ngay lập tức trở lại.
Phản ứng sinh lý này xảy ra ở cùng một mức độ, tuy nhiên, ở những người đã
bị tắc nghẽn mũi, điều này cho thấy rằng nó có thể không hoàn toàn do nhu cầu
hô hấp.
- Cách đánh giá tin cậy duy nhất để định lượng mức độ thở miệng là xác định
tổng lưu lượng khí đi qua mũi và miệng, cần có dụng cụ đặc biệt để đo đồng
thời lưu lượng khí qua chúng. Điều này cho phép xác định tỉ suất hô hấp mũi
hoặc miệng (tỷ suất mũi/miệng), tính trong khoảng thời gian theo dõi liên tục
mà đối tượng có thể chịu đựng được. Việc định nghĩa thế nào là thở miệng cần
căn cứ vào tỉ suất này nhưng cho đến nay, vẫn chưa có định nghĩa rõ ràng thế
nào gọi là thở miệng.
- Dữ liệu thực nghiệm tốt nhất cho mối quan hệ giữa lệch lạc khớp cắn và thở
miệng được lấy từ các nghiên cứu về tỷ suất mũi/miệng ở trẻ bình thường so
với trẻ có dạng mặt dài. Fields HW và cộng sự (1991) so sánh tỉ suất thở mũi
trên bệnh nhân mặt dài và mặt bình thường. Khoảng 1/3 nhóm mặt dài có tỉ
suất thở mũi ít hơn 50% và kết quả cho thấy giảm thở mũi có vai trò trong phát
triển kiểu hình mặt dài, nhưng không phải là yếu tố chính và duy nhất.
- Các nghiên cứu về trẻ em Thụy Điển của McNamara JA và cộng sự (1981) đã
trải qua phẫu thuật cắt VA và amidan cho thấy tỷ lệ nhóm trẻ em phẫu thuật có
chiều cao mặt dài hơn đáng kể so với trẻ bình thường. Nhóm trẻ này cũng có
xu hướng hẹp hàm trên và răng cửa thẳng đứng hơn. Hơn nữa, những đứa trẻ
trong nhóm phẫu thuật được theo dõi sau khi điều trị có xu hướng quay trở lại
giá trị trung bình của nhóm chứng, mặc dù sự khác biệt vẫn tồn tại.
- Mặc dù sự khác biệt về chiều cao mặt giữa trẻ bình thường và những trẻ trong
nhóm dị ứng hoặc phẫu thuật cắt VA đều có ý nghĩa thống kê, nhưng khác biệt
này là rất thấp, trong đó chiều cao mặt trung bình ở nhóm phẫu thuật cao hơn
khoảng 3mm so với nhóm chứng. Những nghiên cứu về tương quan hô hấp và
kiểu hình lệch lạc khớp cắn này tạo ra hai nguyên tắc đối lập: (1) tắc nghẽn mũi
hoàn toàn có khả năng thay đổi kiểu hình tăng trưởng cả ở động vật thí nghiệm
và người; và những người có tỷ suất hô hấp miệng cao chiếm tỉ lệ lớn trong dân
số mặt dài; nhưng (2) phần lớn các cá nhân có kiểu hình mặt dài không có bằng
chứng về tắc nghẽn mũi và do đó có yếu tố khác là nguyên nhân chính. Có lẽ
những thay đổi trong tư thế liên quan đến tắc nghẽn mũi một phần và tỷ suất hô
hấp miệng tăng không đủ tạo ra một lệch lạc khớp cắn trầm trọng. Nói cách
khác, thở miệng có thể góp phần vào sự phát triển của các vấn đề nắn chỉnh
răng nhưng rất khó để được coi là một yếu tố nguyên nhân gây bệnh phổ biến.
- Lệch lạc khớp cắn cũng có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp. Ngưng thở khi ngủ
đã được công nhận gần đây là một vấn đề thường xuyên được quan tâm. Kém
phát triển hàm dưới có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của hội
chứng ngừng thở khi ngủ. Tuy nhiên, còn nhiều yếu tố khác quan trọng nữa
như hình thái học, béo phì, tuổi tác hay giới tính, tương quan của hàm.