NH Màn Hình 2022-10-22 Lúc 11.07.55

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG
KHOA DƯỢC
GIÁO TRÌNH THỰC TẬP
SINH LÝ
Bộ môn Sinh lý – Năm 2014

Lưu hành nội bộ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG
KHOA DƯỢC
GIÁO TRÌNH THỰC TẬP
SINH LÝ
Biên soạn: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương
PGS TS Lê Thị Tuyết Lan
TS Nguyễn Xuân Cẩm Huyên
TS Nguyễn Thị Lệ
TS Nguyễn thị Hòang Lan
Bộ môn Sinh lý – Năm 2014

Lưu hành nội bộ
NỘI QUY
1. Sinh viên có nhiệm vụ thực hiện đầy đủ các bài thực tập theo chương trình của bộ
môn. Trước buổi thực tập, sinh viên phải chuẩn bị bài trước.
2. Sinh viên phải đến phòng thực tập đúng giờ qui định, nếu đến trễ (sau điểm danh) sinh
viên sẽ không được thực tập buổi đó. Trong giờ thực hành, sinh viên muốn ra ngoài
phòng thực tập phải xin phép giảng viên.
Sáng Chiều
7h30 - 11h15 12h50 -16h35
3. Sinh viên đi thực tập phải đội mũ, mặc áo blouse (có gài nút), đeo bảng tên và tắt
chuông điện thoại trước khi vào phòng thực tập.
4. Trong quá trình thực tập, sinh viên tuyệt đối nghe theo sự chỉ dẫn của cán bộ phụ trách
môn học. Sinh viên không được trao đổi quá lớn tiếng và đùa giỡn trong quá trình thực
tập.
5. Sinh viên nhận dụng cụ, kiểm tra dụng cụ cho nhóm mình trước khi thực tập. Sau mỗi
buổi thực tập sinh viên phải tự vệ sinh sạch sẽ chỗ thực tập, kiểm tra dụng cụ, trả dụng cụ.
Tắt tất cả các thiết bị điện (không tắt cầu dao), đóng vòi nước trước khi ra về. Nếu sinh
viên làm mất, hư hỏng dụng cụ, thiết bị thì phải đền cho Bộ môn trước khi thi kết thúc
môn học thì mới được thi hết môn.
6. Sinh viên chỉ được thực tập bù 1 lần duy nhât trong quá trình học, nếu sinh viên muốn
nghỉ thực tập thì phải làm đơn xin phép trước khi nghỉ và ghi rõ ngày đi thực tập bù
nộp cho giảng viên phụ trách buổi thực tập (thực tâp bù ngay trong tuần). Khi đi thực
tập bù sinh viên phải trình đơn có chữ ký xác nhận cho giảng viên. Thực tập bù đúng
bài qui định. Sinh viên vắng 1 buổi thực tập sẽ không được thi hết môn.
8. Thực hiện đúng quy định an toàn phòng thí nghiệm.
MỤC LỤC
Bài 1: Phân tích huyết đồ .......................................................................................5
Bài 2: Xác định nhóm máu A, B, O và Rh ..........................................................11
Bài 3: Đo huyết áp động mạch cánh tay bằng phương pháp nghe .................. 16
Bài 4: Hô hấp ký (Spirometry) ............................................................................20
Bài 5: Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống ........................................ 35
Bài 6: Phân tích điện tâm đồ bình thường ..........................................................48
Bài 7: Hệ số thanh lọc ...........................................................................................58
Bài 8: Đo dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh giữa ở chi trên
................................................................................................................................ 64
Bài 9: Khảo sát phản xạ thần kinh (căng cơ) .....................................................75
Bộ môn Sinh lý – Khoa Dược – Đại học Lạc Hồng 2014
Bài 1: PHÂN TÍCH HUYẾT ĐỒ

MỤC TIÊU
1. Nêu được nguyên tắc đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và
phân loại bạch cầu.
2. Trình bày được ý nghĩa của 10 thông số huyết học.
3. Phân tích được huyết đồ bình thường và bệnh lý thường gặp (thiếu
máu, nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi).
I. ĐẠI CƯƠNG
Huyết đồ là một xét nghiệm thông tin về các tế bào máu, được chỉ định chủ
yếu để phát hiện tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng, ung thư và xuất huyết. Các
thông số chính của huyết đồ gồm :
1. Số lượng hồng cầu
2. Nồng độ hemoglobin
3. Dung tích hồng cầu
4. Thể tích trung bình của hồng cầu
5. Nồng độ hemoglobin trung bình trong 100 mL hồng cầu
6. Lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu
7. Phân bố thể tích hồng cầu
8. Số lượng bạch cầu
9. Phân loại bạch cầu
10. Số lượng tiểu cầu.
II. NGUYÊN TẮC ĐẾM VÀ PHÂN LOẠI CÁC TẾ BÀO MÁU
Việc đếm các tế bào máu dựa trên nguyên tắc Coulter. Cho một dòng điện đi
qua hai điện cực đặt trong hai ngăn đựng dung dịch muối, phân cách bởi một
khe nhỏ. Khi một tế bào đi qua khe nó làm dịch chuyển một lượng dung dịch
muối tương ứng với kích thước tế bào, làm ngắt quãng dòng điện. Sự gia tăng
điện trở tạo ra một xung điện. Số lượng và biên độ xung điện cho biết số lượng
và kích thước tế bào.
5
Nguyên tắc Coulter được áp dụng cho các máy đo huyết đồ tự động. Để đếm
số lượng hồng cầu và tiểu cầu, máu được pha loãng trong một dung dịch đẳng
trương. Một lượng máu pha loãng nhất định được hút vào một bình chứa nhỏ.
Trong bình này, máu sẽ đi xuyên qua một khe nhỏ có đường kính 7 - 8 μm.
Để đếm và phân loại bạch cầu, máu sẽ được pha loãng với một dung dịch axít
để làm vỡ hồng cầu và cho đi qua một khe nhỏ có đường kính 100 μm. Đặc
tính của bạch cầu (kích thước, số lượng nhân, các hạt …) quyết định sự thay
đổi của xung điện, giúp phân biệt giữa bạch cầu hạt, đơn nhân và lymphô.
Ở một số máy đo huyết đồ tự động sự thay đổi xung điện được thay thế bằng
sự tán xạ của tia lase.
III. CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỒ
Giới hạn bình thường của các thông số có thể thay đổi tùy theo máy sử dụng.
Trong bài này giới hạn bình thường được lấy theo quyển Harrison's principles
of Internal Medicine.
3.1. Số lượng hồng cầu (RBC: red blood cell count)
Hồng cầu chứa hemoglobin dùng để chuyên chở oxy. Lượng oxy mà cơ thể
nhận được tùy thuộc số lượng và hoạt động của hồng cầu và hemoglobin.
Số lượng hồng cầu là số hồng cầu đếm được trong một thể tích máu.
Giới hạn bình thường: 4,15 - 4,90 M/μL.
6 -6
M = mega = 10 , µ (micro) = 10
Nam: 4,7 - 6,1 M/L
Nữ: 4,2 - 5,4 M/L
– Giảm hồng cầu: thiếu máu (do thiếu sắt, vitamin B12, axít folic, tiêu huyết ,
suy tủy...).
– Tăng hồng cầu: đa hồng cầu, mất nước (tiêu chảy, phỏng...).
3.2. Hemoglobin (HGB )
Hemoglobin là sắc tố làm cho hồng cầu có màu đỏ. Đo lượng hemoglobin
trong một thể tích máu cũng cho biết hồng cầu có bình thường hay không.
Giới hạn bình thường: nam 8,1 - 11,2 mMol/L (13 - 18 g/dL); nữ 7,4 - 9,9
mMol/L (12 - 16 g/dL).
6
HGB thấp: thường kèm theo số lượng hồng cầu thấp và dung tích hồng cầu
thấp trong tình trạng thiếu máu.
3.3. Dung tích hồng cầu (HCT: hematocrit)
Dung tích hồng cầu là thể tích chiếm bởi hồng cầu trong một thể tích máu.
Giới hạn bình thường : nam 42 - 52 % ; nữ 37 - 48 %.
– HCT thấp: thiếu máu
– HCT tăng: đa hồng cầu
3.4. Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV: Mean Corpuscular Volume)
MCV cho phép phân biệt các loại thiếu máu hồng cầu nhỏ, hồng cầu có thể
tích bình thường hay to.
Giới hạn bình thường: 80 - 94 fL (femtôlít).
– MCV tăng : hồng cầu to do thiếu vitamin B12, thiếu axít folic.
– MCV giảm : hồng cầu nhỏ do thiếu sắt hay trong bệnh thalassemia.
3.5. Nồng độ hemoglobin trung bình trong 100 mL hồng cầu (MCHC:
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)
MCHC đo nồng độ hemoglobin bên trong hồng cầu, cho phép phân biệt các
loại thiếu máu bình sắc hay nhược sắc.
Giới hạn bình thường: 33 - 37 g/dL.
– MCHC giảm (hồng cầu nhược sắc) trong trường hợp hemoglobin bị pha
loãng một cách bất thường bên trong hồng cầu như trong tình trạng thiếu
máu do thiếu sắt và thalassemia.
– MCHC tăng (hồng cầu tăng sắc) trong trường hợp hemoglobin bị cô đặc
một cách bất thường bên trong hồng cầu như trong bệnh hồng cầu hình cầu.
3.6. Lượng hemoglobin trung bình trong hồng cầu (MCH: Mean
Corpuscular Hemoglobin)
MCH đo lượng hemoglobin bên trong hồng cầu, phản ánh chính xác hơn tình
trạng nhược sắc so với MCHC.
12
Bình thường: 27 - 31 pg (picogram). Pico = 10-
Phản ánh thể tích trung bình của hồng cầu:
7
– MCH tăng trong các hồng cầu to

– Giảm khi bệnh nhân bị thiếu máu, HGB thấp và/hoặc thể tích hồng cầu nhỏ
đi.
3.7. Phân bố thể tích hồng cầu (RDW: Red Cell Distribution Width)
Khảo sát sự biến thiên của thể tích hồng cầu.
Giới hạn bình thường: 11,5% -14,5%.
Tăng khi kích thước của hồng cầu không đều như trong thiếu máu do thiếu sắt,
thiếu vitamin B12, thalassemia, hội chứng loạn sinh tủy, lách to thể tủy…
3.8. Số lượng bạch cầu (WBC: White Blood Cell Count)
Đo số lượng bạch cầu trong một thể tích máu.
Bình thường: 5,2 - 12,4 K/μL. K (kilo) = 103

– WBC tăng: nhiễm trùng, viêm, ung thư, bệnh bạch cầu...
– WBC giảm: dùng thuốc điều trị ung thư, nhiễm trùng nặng, AIDS, suy tủy.
3.9. Phân loại bạch cầu (Differential White Blood Cell)
Bạch cầu trung tính: 40 - 74%. Tăng: nhiễm trùng, viêm khớp, một số ung thư,
stress thực thể (do chấn thương, phẫu thuật)...
Bạch cầu lymphô: 16 - 45%. Tăng: nhiễm siêu vi và giảm: AIDS...
Bạch cầu đơn nhân: 3,4 - 9%. Tăng: nhiễm trùng...
Bạch cầu ái toan: 0 - 7%. Tăng: dị ứng, một số bệnh về da, nhiễm ký sinh
trùng.
Bạch cầu ái kiềm: 0 - 1,5%. Tăng: nhiễm độc...
3.10. Số lượng tiểu cầu (PLT: Platelet Count)
Bình thường: 130 - 400 K/μL.
– Giảm tiểu cầu : điều trị ung thư, bệnh bạch cầu, ung thư khác, xuất huyết giảm
tiểu cầu.
– Tăng tiểu cầu: cắt lách, thiếu máu, tăng sinh tủy.
IV. THỰC HÀNH: Phân tích huyết đồ được cung cấp.
8
Thí dụ: Đọc và phân tích huyết đồ mẫu sau đây:
9
Huyết đồ mẫu cho thấy:

– RBC giảm
– HGB giảm
– HCT giảm
– MCV giảm
– MCH giảm
– MCHC giảm
– RDW tăng
– PLT giảm
– WBC bình thường
– Các tỉ lệ bạch cầu bình thường ngoại trừ tỉ lệ MONO giảm.
Người này bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, thể tích hồng cầu không đều.
Số lượng tiểu cầu giảm, bạch cầu tương đối bình thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Bé (1998), Lâm sàng huyết học, NXB Y học TP.HCM, Chương
VIII, tr. 397-411.
2. Williams W.J., Moris M.W., Nelson A.D. (1995), Williams Hematology,
5th ed., McGraw-Hill, USA, Ch.2, 8-14.
3. http://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook.
4. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003643.htm.
10
Bài 2: XÁC ĐỊNH NHÓM MÁU A , B , O VÀ Rh

MỤC TIÊU
1. Trình bày đúng các kháng nguyên trên hồng cầu và kháng thể tương
ứng chính trong huyết tương của nhóm máu hệ ABO và hiện tượng
ngưng kết hồng cầu.
2. Định được nhóm máu của một mẫu máu bằng phương pháp dùng huyết
thanh mẫu.
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Hệ ABO
Trên màng hồng cầu người, có hai loại kháng nguyên là A và B, trong huyết
tương có hai loại kháng thể tương ứng là anti A viết tắt  và anti B viết tắt  .
Khi kháng nguyên trên màng hồng cầu gặp kháng thể tương ứng trong huyết
tương sẽ gây hiện tượng ngưng kết hồng cầu.Thí dụ A gặp  hay B gặp .
Dựa vào sự có mặt của kháng nguyên trên màng hồng cầu mà chia ra 4 nhóm
máu :
Nhóm máu A Kháng nguyên A Kháng thể 
Nhóm máu B Kháng nguyên B Kháng thể 
Nhóm máu AB Kháng nguyên A, B Không có kháng thể
Nhóm máu O Không có kháng nguyên Kháng thể  và 
11
Hình 1: Nhóm máu hệ ABO

Định nhóm máu của một người là xác định kháng nguyên trên màng hồng cầu
của người đó.
Để xác định nhóm máu hệ ABO, người ta dùng hai phương pháp:
– Phương pháp dùng huyết thanh mẫu của Beth Vincent.
– Phương pháp dùng hồng cầu mẫu của Simonin.
1.2. Hệ Rh (Rhesus)
Năm 1904, Landsteiner tìm thấy một loại kháng nguyên ở hồng cầu khỉ
Macacus Rhesus, ông đặt tên kháng nguyên này là yếu tố Rh.
Sau đó, người ta nhận thấy ở một số người có hồng cầu chứa đựng yếu tố Rh,
và một số người khác thì không chứa yếu tố Rh. Người ta qui ước: máu người
nào có chứa yếu tố Rh gọi là Rh+, còn không có thì gọi là Rh-. Yếu tố Rh là
một hệ thống gồm 13 kháng nguyên trong đó có yếu tố D là mạnh nhất, có ý
nghĩa quan trọng trong truyền máu.
Ở Việt Nam hầu hết là Rh+, người Âu Mỹ Rh+ ≈ 85%. Các kháng thể hệ Rh
không có sẵn trong máu, mà nó chỉ xuất hiện do có sự tiếp xúc với kháng
nguyên. Vì vậy người ta gọi kháng thể Rh là kháng thể miễn dịch. Trong các
kháng thể của Rh anti - D là kháng thể quan trọng nhất, Còn các kháng thể
12
khác yếu hơn nhiều và mức độ gây phản ứng cũng rất thấp. Anti - D là một
loại IgG.
II. PHƯƠNG PHÁP DÙNG HUYẾT THANH MẪU
2.1. Nguyên tắc
Trộn máu người thử với từng giọt huyết thanh mẫu có kháng thể đã biết trước,
hồng cầu sẽ bị ngưng kết bởi kháng thể tương ứng với kháng nguyên trên
màng hồng cầu, từ đó biết được kháng nguyên trên màng hồng cầu người thử
là gì, và định nhóm máu.
2.2. Dụng cụ – Phương tiện
Lam kính.
Đũa thủy tinh hay tăm tre
Dụng cụ sát trùng và lấy máu.
Ba lọ huyết thanh mẫu:
– Huyết thanh anti A hay 
– Huyết thanh anti B hay 
– Huyết thanh anti AB hay 
Hình 2: Huyết thanh anti-A, anti-B, anti-AB

2.3. Tiến hành
2.3.1. Chuẩn bị lam kính
– Lam kính phải khô sạch, đánh dấu vào lam kính bằng bút xoá hay bút lông
kim để tránh nhầm lẫn huyết thanh.
– Nhỏ giọt huyết thanh mẫu lên ba vị trí cách đều nhau của lam kính: đầu hai
vạch nhỏ (bên trái lam kính) huyết thanh anti A, giữa nhỏ huyết thanh anti
AB, đầu ba vạch nhỏ (bên phải lam kính) huyết thanh anti B. Đường kính
mỗi giọt huyết thanh khoảng 5 mm.
13
= _
_
Hình 3: Vị trí các giọt huyết thanh mẫu trên lam kính
2.3.2. Sát trùng chích máu: không cần bỏ giọt đầu
2.3.3. Lấy máu
– Dùng đũa thủy tinh lấy máu ở đầu ngón tay, đặt 3 giọt lên phiến kính, cạnh 3
giọt huyết thanh mẫu, đường kính mỗi giọt bằng khoảng 1/3 đường kính giọt
huyết thanh.
– Trộn đều máu với huyết thanh mẫu, chú ý dùng các đầu thủy tinh khác nhau
để trộn, không để huyết thanh lẫn sang nhau. Đợi 2 phút đọc kết quả.
2.3.4. Kết quả
– Nếu có hiện tượng ngưng kết, hồng cầu bị tụ lại thành từng đám (có hình
như chùm nho) giữa huyết thanh trong suốt.
– Nếu không có hiện tượng ngưng kết: hồng cầu phân bố đều, hòa tan với
huyết thanh như pha loãng máu.
Có 4 trường hợp tương ứng với 4 nhóm máu là:
Hình 4: Đọc kết quả nhóm máu

III. PHƯƠNG PHÁP DÙNG HỒNG CẦU MẪU
Cách làm giống như xác định bằng huyết thanh mẫu nhưng khác ở chổ dùng
hồng cầu mẫu để phát hiện kháng thể ở huyết thanh người thử :
14
A B O
Nhóm máu Phương pháp xác định
(chống B) (chống A) (chống AB)
A Huyết thanh mẫu (-) + +
Hồng cầu mẫu (-) + (-)
Huyết thanh mẫu + (-) +

B
Hồng cầu mẫu + (-) (-)
Huyết thanh mẫu + + +

AB
Hồng cầu mẫu (-) (-) (-)
Huyết thanh mẫu (-) (-) (-)

O
Hồng cầu mẫu + + (-)

1. Sinh lý học Y khoa tập I, Bộ Môn Sinh Lý, năm 2009, ĐH YD.TPHCM
2. Gerald J. Tortora , Brayan H. Derrickson: Principles of anatomy and
physiology 12th edition
3. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11841335
4. Tollefsen.wustl.edu/coagulation/coagulation.html
15
Bài 3: ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY

BẰNG PHƯƠNG PHÁP NGHE
MỤC TIÊU
1. Đo được huyết áp động mạch cánh tay bằng máy đo huyết áp
(phương pháp gian tiếp).
2. Nhận định đúng kết quả đo.
I. NỘI DUNG
1.1. Dụng cụ
– Ghế ngồi có dựa lưng hoặc giường nằm.
– Máy đo huyết áp thủy ngân, đồng hồ. Ống nghe.
– Phiếu theo dõi.
– Bút ghi.
1.2. Vị trí đo huyết áp
Đo huyết áp động mạch cánh tay
1.3. Bệnh nhân
– Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15 phút trước khi được đo huyết áp.
– Không nên vận động, tiếp xúc với không khí lạnh, uống cà phê, hút thuốc lá
trong khoảng nửa giờ trước khi đo.
– Bệnh nhân ngồi thoải mái, cánh tay hơi co, cẳng tay có chổ dựa đặt ngang
tim (ngang điểm giữa xương ức), bàn tay ngửa.
– Cánh tay không bị cản trở bởi tay áo.
– Phòng đo phải yên tĩnh, nhiệt độ dễ chịu.
1.4. Qui trình
– Rửa tay thường quy.
– Chuẩn bị dụng cụ và mang dụng cụ đến bên người bệnh.
– Thông báo, giải thích cho người bệnh yên tâm.
– Người đo ngồi đối diện bệnh nhân.
– Chọn máy đo huyết áp có kích thước băng quấn phù hợp: chiều rộng túi hơi
bằng 40% chu vi cánh tay hay khoảng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài
bằng 80% chu vi cánh tay.
16
– Kiểm tra máy đo huyết áp và ống nghe. Máy đo huyết áp thủy ngân không
cần định chuẩn nữa sau lần định chuẩn đầu tiên. Máy đo huyết áp có đồng
hồ phải được định chuẩn theo máy đo huyết áp thủy ngân 6 tháng một lần
hay ít nhất một năm một lần.
– Bắt mạch cánh tay.
– Quấn túi khí lên động mạch cánh tay, quấn đều và vừa chặt chung quanh
cánh tay, 2 - 3 cm phía trên nếp khuỷu. Để huyết áp kế ngang tầm mắt. Chú
ý sao cho điểm giữa của túi hơi nằm trên đường đi của động mạch cánh
tay. Khi định vị như thế bóng cao su sẽ ép đều lên động mạch và hai ống
hơi từ bóng cao su sẽ nằm lệch vào phía trong của động mạch cánh tay.
– Đặt đồng hồ ở vị trí thuận lợi để quan sát.
– Bắt mạch quay.
– Khóa van và bơm hơi cho cột thủy ngân hoặc kim đồng hồ đến mức mất
mạch quay, tiếp tục bơm thêm trên mức này 30 mmHg nữa.
Hình 1. Đo huyết áp bằng phương pháp nghe.

(Nguồn: Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking, 4th
edition, 1987.)
17
Bảng 1. Kích thước băng quấn
Giới hạn kích thước túi khí (cm)
Chiều rộng Chiều dài
Sơ sinh 2.5 – 4.0 5.0 – 10.0
Trẻ nhỏ 6.0 – 8.0 12.0 – 13.5
Trẻ lớn 9.0 – 10.0 17.0 – 22.5
Người lớn 12.0 – 13.0 22.0 – 23.5
Cánh tay người lớn mập 15.5 30.0
Đùi người lớn 18.0 36.0
– Đeo ống nghe vào tai đúng kỹ thuật.

– Đặt ống nghe (phần chuông hoặc phần màng đều được, phần chuông thu
nhận âm thanh tốt hơn còn phần màng thì dễ thao tác hơn) lên trên đường đi
của động mạch cánh tay ở khuỷu tay. Không đè mạnh quá. Ống nghe
không được đụng băng quấn.
– Mở van ra chậm, để cột thủy ngân hoặc kim đồng hồ giảm với vận tốc
khoảng 2-3 mmHg/giây, nhanh hơn hoặc chậm hơn sẽ gây sai số.
– Khi áp suất hạ xuống sẽ nghe được các tiếng có tần số thấp, đó là tiếng
động Korotkoff.
 Huyết áp tâm thu là trị số của áp suất lúc nghe được tiếng động đầu tiên
trong ít nhất hai lần liên tiếp.
 Khi tiếp tục hạ áp suất tiếng động đột ngột yếu đi (thay đổi âm sắc) rồi
mất hẳn. Tiếng động yếu đi là do sự suy giảm năng lượng âm thanh ở
các tần số lớn hơn 60 chu kỳ/ giây. Nên ghi lại trị số ở cả hai thời điểm
tiếng động yếu đi và mất hẳn. Thí dụ: 142/82 -78. Trị số lúc tiếng động
mất đi phản ánh tốt nhất huyết áp tâm trương.
18
 Khi tiếng động mất hẳn, xả hơi ra nhanh và bóp túi cao su cho hơi ra
hết. Tháo băng quấn ra khỏi cánh tay trừ phi lặp lại lần đo. Nếu cần
phải đo lại thì nên chở khoảng 1 - 2 phút.
Nhận định kết quả
– Khi gặp bệnh nhân lần đầu tiên phải đo huyết áp ở cả hai tay. Nếu sự khác
biệt lớn hơn 10 mmHg giữa hai tay chọn cánh tay có trị số lớn hơn.
– Ghi kết quả vào bảng theo dõi.
– Thu dọn dụng cụ.
– Ghi hồ sơ ngày, giờ thực hiện ,kết quả,những bất thường nếu có, tên người
thực hiện.
Bảng 2. Phân loại huyết áp ở người lớn ≥ 18 tuổi (JNC 7)
JNC 7 HATT(mmHg) Và/hoặc HATTr(mmHg)
Bình thường < 120 Và < 80
Tiền tăng HA 120 - 139 Hoặc 80 - 89
Tăng HA
Độ 1 140 - 159 Hoặc 90 - 99
Độ 2 ≥ 160 Hoặc ≥ 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Bộ y tế (2001), Thực hành bệnh viện-Nhà xuất bản y học ,trang 51-65.
2. Bates B.A guide to Physical examination and History taking, 4th edition,
Philadelphia, Lippincott Company, 1987, pp 294-299.
3. Jean A.Proehl (2006), Emergency nursing procedures- w.B.saunders
Company, Philadelphia, Third edition 312-316.
4. Kozier et al (2004), Techniques in Clinical Nursing, W.B.Saunders
Company, 194-20.
19
Bài 4: HÔ HẤP KÝ (SPIROMETRY)

MỤC TIÊU
1. Trình bày các phương pháp đo hô hấp ký: FVC, SVC, MVV
2. Đánh giá được chất lượng hô hấp ký
3. Phân tích các chỉ số chính trong hô hấp đồ
I. ĐẠI CƯƠNG
Hô hấp ký là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp cơ bản nhất. Hô hấp ký cho
biết các thể tích, dung tích của phổi và tình trạng đường dẫn khí của hệ hô hấp.
Hình 1. Các thể tích và dung tích phổi

Ghi chú : * = không đo được bằng hô hấp ký.
Hô hấp ký có thể đo được:
– Thể tích khí dự trữ hít vào
– Thể tích khí lưu thông
– Thể tích khí dự trữ thở ra
– Dung tích hít vào
20
– Dung tích thở ra

Tuy nhiên, hô hấp ký không đo được:
– Thể tích khí cặn
– Dung tích khí cặn cơ năng
– Tổng dung lượng phổi
Có hai dạng hô hấp đồ:
– Loại ghi thể tích theo thời gian
– Loại ghi lưu lượng theo thể tích
II. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH HÔ HẤP KÝ (American Thoracic
Society 1994)
2.1. Chỉ định hô hấp ký
– Chẩn đoán: Lượng giá các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng hay các xét
nghiệm cận lâm sàng bất thường.
 Triệu chứng: Khó thở, khò khè, ngồi thở, ho, đàm, đau ngực.
 Dấu hiệu lâm sàng: giảm âm thở, lồng ngực phình, thở ra chậm, tím
tái, dị dạng lồng ngực, ran nổ không giải thích được.
 Xét nghiệm cận lâm sàng: Giảm Oxy máu, tăng CO2 máu, đa hồng
cầu, X- quang lồng ngực bất thường.
 Khảo sát ảnh hưởng của bệnh lên chức năng hô hấp: Hút thuốc, làm
việc nơi có chất độc hại..
– Lượng giá nguy cơ trước khi phẫu thuật
– Xác định tiên lượng (ghép phổi …)
– Lượng giá sức khỏe trước khi tập luyện
– Lượng giá tác dụng trị liệu
– Theo dõi người làm việc nơi có chất độc hại
– Theo dõi thuốc có tác dụng độc hại với phổi
– Lượng giá mức độ thương tật
– Điều tra sức khỏe cộng đồng, thiết lập các phương trình tham khảo.
2.2. Chống chỉ định hô hấp ký
Các tình trạng sau đây có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân hay ảnh hưởng
đến chất lựơng khi làm hô hấp ký:
– Ho ra máu không rõ nguồn gốc: thủ thuật FVC có thể làm tình trạng này
nặng hơn.
– Tràn khí màng phổi.
21
– Tình trạng tim mạch không ổn định, mới bị nhồi máu cơ tim hay thuyên tắc.
phổi: thủ thuật FVC có thể làm cơn đau thắt ngực xấu hơn và làm thay đổi
huyết áp.
– Túi phồng động mạch thành ngực, bụng hay não: nguy cơ vỡ mạch lựu do
tăng áp lồng ngực.
– Mới phẫu thuật mắt: áp lực nhãn cầu gia tăng trong thủ thuật FVC.
– Những rối loạn cấp làm ảnh hưởng đến việc thực hiện test như nôn, buồn nôn.
– Mới phẫu thuật bụng hay lồng ngực.
III. CÁC CHỈ SỐ CHÍNH TRONG HÔ HẤP KÝ
Viết tắt Tên Trị số

(S)VC (Slow) Vital Capacity (L): Dung tích sống (chậm) > 80%
FVC ForcedVital Capacity (L): Dung tích sống gắng sức > 80%
Forced Expiratory Volume during 1st second: Thể
FEV1 > 80%
tích thở ra gắng sức trong giây đầu
FEV1/VC Chỉ số Tiffeneau > 70%
FEV1/FVC Chỉ số Gaensler > 70%
Forced Expiratory Flow during the middle half of
FEF25-75 FVC: lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích > 60%
sống gắng sức
PEF Peak Expiratory Flow: lưu lượng thở ra đỉnh > 80%
MVV Maximal Voluntary Ventilation > 60%
IV. ĐO HÔ HẤP KÝ
4.1. Chuẩn bị
– Kiểm tra xem hô hấp kế đã định chuẩn hay chưa
– Giải thích cách đo hô hấp ký cho bệnh nhân
– Chuẩn bị bệnh nhân: hỏi về tình trạng hút thuốc lá, các thuốc sử dụng…
Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân
– Gắn ống ngậm vào máy
22
– Nhập vào máy các dữ liệu của người được đo: tên, số hồ sơ, tuổi (tính theo
năm), chiều cao (cm), cân nặng (kg), giới, các vấn đề hô hấp (ho, hút
thuốc), chủng tộc…
4.2. Tiến hành đo
4.2.1 Đo FVC
– Rửa tay
– Hướng dẫn và minh họa cho bệnh nhân
o Tư thế đứng với đầu hơi ngẩng lên
o Hít vào nhanh và hết sức
o Vị trí của ống ngậm
o Thổi ra phải hết sức, mạnh nhất có thể.
– Thực hiện đo
o Đảm bảo bệnh nhân đứng đúng tư thế
o Kẹp mũi
o Đưa ống ngậm vào miệng sao cho không còn khe hở
o Hít vào nhanh và hết sức, khi hít tối đa thì ngưng hít không quá 1 giây
o Thổi ra thật mạnh, tối đa đến mức không thể thổi được, khi thổi bệnh
nhân vẫn ở tư thế đứng
o Lập lại hướng dẫn, minh họa nếu bệnh nhân làm chưa tốt
o Lập lại ít nhất 3 lần nhưng không quá 8 lần.
4.2.2 Đo dung tich sống (VC)
– Rửa tay
o Tư thế đứng với đầu hơi ngẩng lên
o Thở vài nhịp bình thường
o Hít vào hết sức
o Thổi ra hết mức có thể.
o Đảm bảo bệnh nhân đứng đúng tư thế
o Dùng kẹp mũi
o Đưa ống ngậm vào miệng sao cho không còn khe hở
o Thở vài nhịp bình thường
o Hít vào hết sức.
o Thổi ra tối đa đến mức không thể thổi được, khi thổi bệnh nhân vẫn ở tư thế
đứng.
23
o Lặp lại hướng dẫn, minh họa nếu bệnh nhân làm chưa tốt.
4.2.3 Đo MVV
– Rửa tay
Cho bệnh nhân thở bình thuờng ít nhất 3 phút, sau đó bênh nhân hít vào và thở
ra nhanh, mạnh hết mức có thể trong 12 giây.
V. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HÔ HẤP KÝ THEO TIÊU CHUẨN
ATS/ERS 2005
5.1. Đánh giá chất lượng trong từng lần đo FVC, VC
Một lần đo được xem là dùng được chỉ cần thỏa điều kiện 1 và 2: thở ra đạt
chuẩn và không ho trong 1 giây đầu.
Một lần đo được chấp nhận phải thỏa tất cả 7 điều kiện sau:
1. Không có sự ngập ngừng khi thở ra
2. Không ho trong 1 giây đầu
3. Không kết thúc sớm
4. Không có hiệu ứng Valsalva (đóng nắp thanh môn)
5. Không hở ống thổi
6. Không tắc ống thổi
7. Không có bằng chứng thở thêm.
Đối với đo FVC, thời gian thở ra phải > 6 giây (3 giây ở trẻ em) hoặc có bình
nguyên hoặc người được đo không thể thổi ra nữa.
5.2. Đánh giá giữa các lần đo FVC
Đo ít nhất 3 lần
Tính lặp lại chấp nhận được khi các lần đo có sự khác biệt giữa FVC lớn nhất
và lớn thứ nhì không quá 0,150 L và sự khác biệt giữa FEV1 lớn nhất và lớn
thứ nhì không quá 0,150 L.
Với những người có FVC < 1,0 L thì với cả hai giá trị trên là 0,100 L.
Nếu những tiêu chuẩn trên không đạt được trong 3 lần đo, cần phải đo thêm
24
Có thể đo tới 8 lần.

5.3. Đánh giá giữa các lần đo VC
Nếu chênh lệch 2 kết quả quá 5% ( 0,15 L) , xét tiêu chuẩn cộng thêm để lựa chọn.
Số lần thực hiện không quá 4 lần
Thời gian nghỉ giữa 2 lần thực hiện > 1 phút.
5.4. Đánh giá giữa các lần đo MVV
Đánh giá trong quá trình thực hiện:
Tiêu chuẩn vàng để chấp nhận kết quả là xấp xỉ khoảng 50% VC.
Tần số thở khoảng 90 lần, không nhận kết quả nếu tần số nhỏ hơn 65 lần
Đánh giá giữa quá trình thực hiện:
– Thực hiện ít nhất 2 lần.
– Kết quả 2 lần khác biệt không quá 20%.
5.5. Lựa chọn kết quả
FVC và FEV1 được chọn từ 3 lần thở ra có sai biệt nhỏ nhất, ngưng khi kiểm
tra dữ liệu ở tất cả các đường cong sử dụng được, nên lấy FVC và FEV1 lớn
nhất (BTPS) cho dù 2 giá trị này có thể lấy từ các đường cong khác nhau.
Với VC và MVV: chọn kết quả lớn nhất.
VI. PHÂN TÍCH CÁC GIẢN ĐỒ CỦA HÔ HẤP KÝ
6.1. Giản đồ đo dung tích sống chậm (VC hay SVC)
Giản đồ thể tích theo thời gian thu được khi đo dung tích sống chậm (Hình 3)
Phương pháp đo VC đo lượng khí tối đa bệnh nhân có thể huy động được từ
phổi, cho biết thể tích của phổi.
Hình 3. Giản đồ đo dung tích sống chậm
25
Các chỉ số đo được bằng phương pháp đo dung tích sống chậm gồm:
– Thể tích khí dự trữ hít vào
– Thể tích khí lưu thông
– Thể tích khí dự trữ thở ra
– Dung tích sống.
6.2. Các giản đồ thu được khi đo dung tích sống gắng sức (FVC)
Phương pháp đo FVC ngoài việc đo được lượng khí tối đa bệnh nhân có thể huy
động được từ phổi, còn có thể cho biết tình trạng thông thoáng hay tắc nghẽn của
đường dẫn khí.
Gồm 2 giản đồ:
– Đường cong lưu lượng theo thể tích (hình 4)
– Đường biểu diễn thể tích theo thời gian (hình 5).
Giải thích cách hình thành đường biểu diễn thể tích theo lưu lượng:
– Trục hoành biểu diễn thể tích, trục tung biểu diễn lưu lượng.
– Dấu trừ là qui ước cho biết đây là lưu lượng hít vào, dấu cộng là lưu lượng
thở ra.
– Tại điểm I bệnh nhân bắt đầu hít vào bình thường, lưu lượng không khí bên
ngoài đi vào đầu đo, lưu lượng tăng dần từ trị số 0 lít/giây, máy vẽ nửa
đường tròn A, bệnh nhân thở ra bình thường máy vẽ nửa đường tròn B. Thể
tích khí hít vào được ghi nhận, thể tích này gọi là thể tích khí lưu thông.
Bệnh nhân hít vào hết sức, máy vẽ đường cong C. Đến điểm lưu lượng bằng
không, bệnh nhân thở ra thật nhanh, thật mạnh cho đến hết (máy vẽ đường
cong D), bệnh nhân hít vào gắng sức một lần nữa (máy vẽ đường cong E) và
chấm dứt. Các thể tích và lưu lượng ghi được chú thích ở Hình 4.
26
Hình 4. Đường cong lưu lượng theo thể tích
Khi đo dung tích sống gắng sức, ngoài đường biểu diễn lưu lượng thể tích,
máy còn vẽ được đường thở ra gắng sức (giản đồ A) trong Hình 5.
27
Trên đường này (giản đồ A) chúng ta xác định được hai chỉ số quan trọng:
thểtích thở ra gắng sức trong một giây đầu (FEV1) và dung tích sống gắng sức
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-1
Theå tích (lít)
L
vaø heát söùc
Thôû ra thaät nhanh, thaät manh
0
1 g i aây
FEV1
1
2
A
3
Bình nguyeân : ñoaïn thaúng cuoái keå töø nôi
4
theå tích khoâng gia taêng theâm nöõa
5 FVC
T h ôøi g i an (g ia ây )
1 g iaây
10
11
12
(FVC). S
Hình 5. Đường biểu diễn dung tích sống gắng sức theo thể tích – thời gian,
dùng để đo FEV1 và FVC
28
6.3. Giản đồ đo thông khí tự ý tối đa (Maximal Voluntary Ventilation –

MVV)
Đây là một nghiệm pháp nhằm đánh giá tổng quát hệ thống cơ học hô hấp.
Đường biểu diễn có dạng như trong Hình 6.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-1
Theå tích (lít)
L
1 g iaây
0
5
T h ôøi g ian (g ia ây )
6
B
7
10
11
12
S
Hình 6. Đường biểu diễn thông khí tự ý tối đa
29
6.4. ĐỌC KẾT QUẢ

6.4.1. Các từ viết tắt thường gặp trong kết quả hô hấp ký
Date Date Ngày tháng năm
Name Tên đối tượng
PT.No Patient number – Số hồ sơ
Age Tuổi (năm)
Height Chiều cao (cm)
Race Dân tộc – Oriental – Á đông
Sex Giới tính
Indications Các đặc điểm của đối tượng ho, hút thuốc …
Temperature Nhiệt độ phòng (oC)
Baro Pres Barometric Pressure – Áp suất khí quyển (mmHg)
Weight Cân nặng (Kg)
Race adjustment Điều chỉnh chủng tộc (%)
ACT Actual value: Trị số thực sự của người đo.
Pred Predicted value: Trị số dự đoán (Trị số bình thường).
% Pred % Predicted value” phần trăm so với trị số dự đoán.
6.4.2. Đánh giá chất lượng hô hấp ký

– Đường thở trơn tru.
– Khi gắng sức đường biểu diễn phải tà đầu.
– Đường đo FVC phải dài đủ 6 giây và có bình nguyên ≥ 1 giây.
30
6.4.3. Hội chứng hạn chế: (F )VC giảm

Giữa VC và FVC chọn chỉ số lớn hơn.
– VC (FVC) > 80% trị số dự đoán (% pred) được xem là bình thường, không
có hội chứng hạn chế.
– VC (FVC) < 80% trị số dự đoán (% pred): có hội chứng hạn chế.
Xác định mức độ hạn chế bằng % VC (FVC) so với trị số dự đoán.
% VC (FVC) so với trị số dự đoán Mức độ hạn chế
80 – 60 % Nhẹ
60 – 40 % Trung bình
< 40 % Nặng
6.4.4. Hội chứng nghẽn tắc

– Nếu đã chọn VC  lập tỉ số Tiffeneau = (FEV1/VC) x 100%
– Nếu đã chọn FVC  lập tỉ số Gaensler = (FEV1/FVC) x 100%
Nói cách khác, giữa tỉ số Tiffeneau và Gaensler phải chọn tỉ số lớn hơn.
Nếu không có tỉ số Tiffneneau hoặc Gaensler trên kết quả, người đọc phải tự
tính dựa vào công thức ở trên, các giá trị FEV1, VC, FVC lấy ở trị số thực tế
(ACT).
Tỉ số Tiffneneau và Gaensler là chỉ số duy nhất đọc ở ngay trị số thực tế
(ACT), không đọc ở phần trăm trị số dự đoán (% pred) như các chỉ số khác.
– FEV1/(F)VC > 70%: không có hội chứng nghẽn tắc.
– FEV1/(F)VC giảm < 70% có hội chứng nghẽn tắc.
Xác định mức độ nghẽn tắc bằng % của FEV1 so với trị số dự đoán, nói cách
khác, tỉ số FEV1/(F)VC cho ta biết có hội chứng nghẽn tắc hay không, nếu
có thì xác định mức độ các nghẽn tắc dựa vào % của FEV1 so với trị số dự
đoán.
% FEV1 so với trị số dự đoán Mức độ nghẽn tắc
> 60 % Nhẹ
59 – 40 % Trung bình
< 40 % Nặng
31
PEF: trị số xác định tình trạng hen suyễn, bình thường lớn hơn 80% dự đoán
FEE 25 – 75 : xác định tình trạng nghẽn tắc sớm đường dẫn khí nhỏ, bình thường
lớn hơn 60% dự đoán.
MVV: đánh giá tổng quát cơ học hô hấp, bình thường lớn hơn 60% dự đoán.
VII. VAI TRÒ HÔ HẤP KÝ TRONG HEN VÀ COPD
7.1. Giúp chẩn đoán hen và COPD
– Hen: có đáp ứng thuốc dãn phế quản trên hô hấp ký.
– COPD: có hội chứng nghẽn tắc trên hô hấp ký.
7.2. Giúp phân bậc nặng của hen và COPD
7.3. Theo dõi
– Hen
o Để chẩn đoán những ca không đáp ứng với thuốc giãn phế quản lần đầu
o Khẳng định chẩn đoán suyễn trong những ca khó
o Đánh giá kết quả trị liệu một cách khách quan
o Theo dõi dài hạn diễn biến
– COPD: Theo dõi diễn biến chức năng hô hấp
1. Lê Thị Tuyết Lan (2008), Hô Hấp Ký, Nhà Xuất Bản Y Học chi nhánh
thành phố Hồ Chí Minh
2. GINA. (2010). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
Website: www.ginasthma.org/ , ngày tham khảo: 20/11/2011
3. Miller, M. R., Crapo, R., Hankinson, J., Brusasco, V., Burgos, F.,
Casaburi, R., et al. (2005). General considerations for lung function
testing. Eur Respir J, 26(1), 153-161.
4. Miller, M. R., Hankinson, J., Brusasco, V., Burgos, F., Casaburi, R.,
Coates, A., et al. (2005). Standardisation of spirometry. Eur Respir J,
26(2), 319-338.
5. Pellegrino, R., Viegi, G., Brusasco, V., Crapo, R. O., Burgos, F., Casaburi,
R., et al. (2005). Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir
J, 26(5), 948-968.
6. ATS (1995). Standardization of Spirometry, 1994 Update. American
Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med, 152(3), 1107-1136.
32
Minh họa 1A
33
Minh họa 1B
34
Bài 5: NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE

ĐƯỜNG UỐNG
(OGTT: Oral Glucose Tolerance Test)
MỤC TIÊU
1. Nhận định được trị số bình thường, bất thường của glucose máu.
2. Trình bày 4 tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2010, tiêu
chuẩn rối loạn đường huyết đói và rối loạn dung nạp glucose.
3. Nêu được sự khác nhau giữa 2 phương pháp đo đường huyết: tĩnh
mạch và mao mạch.
4. Biết cách sử dụng máy ONETOUCH ULTRA để thử đường huyết
nhanh.
5. Biết cách thực hiện và đọc kết quả đo đường huyết đói, nghiệm pháp
dung nạp glucose.
I. ĐẠI CƯƠNG
Glucose máu là một chỉ số sinh học quan trọng và bình thường được giữ ở
mức ổn định. Đường huyết lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi đo) bình
thường: 70 - 100 mg/dL (3,6 - 5,6 mmol/L).
Công thức chuyển đổi đơn vị:
18
mmol/L ,
0 0555 mg/dL
Đái tháo đường (diabetes mellitus) là một bệnh lý chuyển hóa phức tạp, tăng
đường huyết mạn tính, rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid và lipid,
nguyên nhân do thiếu hụt insulin hoặc đề kháng insulin hoặc cả hai.
1.1. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA: American Diabetes Association,
2010)
35
Từ tháng 1 năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chí
chẩn đoán mới bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) với sự đồng thuận của Uỷ ban các
chuyên gia Quốc tế và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu âu.
Tiêu chí chẩn đoán mới của bệnh đái tháo đường gồm:
(1) HbA1c ≥ 6,5 %, test thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá
theo chương trình quốc gia (NGSP : National Glyco - hemoglobin
standardlization Program).
(2) Glucose/huyết tương lúc đói (sau 8 giờ nhịn ăn) ≥ 126 mg/dL (≥ 7
mmol/L).
(3) Glucose/huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (≥
11,1 mmol/L), test thực hiện theo quy trình của Tổ chức y tế thế giới
(WHO).
(4) Glucose/ huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) kết hợp
với triệu chứng điển hình của tăng đường huyết (4 nhiều: tiểu nhiều,
khát nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều).
Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính,
các xét nghiệm (1), (2), (3) phải được lập lại để xác định chẩn đoán.
1.2. Tiền đái tháo đường (Pre-diabetes)
(1) Rối loạn đường huyết đói (IFG: impaired fasting glucose): đường
huyết đói trong khoảng 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l).
(2) Rối loạn dung nạp glucose (IGT: impaired glucose tolerance): đường
huyết 2h sau uống 75g glucose (OGTT) trong khoảng 140 – 199
mg/dl (7,8 – 11 mmol/l).
1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) theo ADA
Hiện nay, theo ADA bệnh ĐTĐ được chia thành 4 type:
– Loại 1(Type 1): do sự phá hủy tế bào beta tụy, không có insulin .
– Loại 2 (Type 2): tình trạng đề kháng insulin.
– Các loại khác: ĐTĐ do thuốc, bệnh tụy ngoại tiết, các bệnh nội tiết (cường
giáp, Cushing …), khiếm khuyết gen chức năng tế bào beta, khiếm khuyết
gen hoạt tính insulin …
– ĐTĐ thai kỳ (GMD: Gestational Diabetes Mellitus): ĐTĐ được chẩn đoán
lần đầu trong thời kỳ mang thai.
1.4. Chỉ định tầm soát đái tháo đường ở bệnh nhân không triệu chứng
36
Có 1 trong những yếu tố nguy cơ: thừa cân (BMI ≥ 25 kg/m2), lối sống tĩnh
tại, rối loạn lipid máu (tăng triglyceride, giảm HDL), tăng huyết áp, tiền căn
bệnh mạch vành, sinh con > 4000 g, gia đình có người bị ĐTĐ …
Nếu không có yếu tố nguy cơ kể trên nên bắt đầu tầm soát từ 45 tuổi.
Tầm soát ĐTĐ thai kỳ : luôn thực hiện vào tuần 24 - 28 của thai kỳ bằng
nghiệm pháp dung nạp glucose chuẩn của WHO (uống 75 g glucose). ĐTĐ
thai kỳ được chẩn đoán khi nghiệm pháp cho kết quả rối loạn dung nạp
glucose (IGT) hay ĐTĐ thật sự. Nên thử lại nghiệm pháp 6 tuần sau sinh để
phân loại chính xác theo ADA.
Xét nghiệm tầm soát: đường huyết đói, hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose,
hoặc HbA1c.
Trên lâm sàng thường sử dụng xét nghiệm đường huyết đói (FPG) để tầm soát
do đơn giản và ít tốn kém. Tuy nhiên nghiệm pháp dung nap glucose có độ
nhạy cao hơn, và được sử dụng khi bệnh nhân có rối loạn đường huyết đói
hoặc lâm sàng nghi ngờ đái tháo đường nhưng đường huyết đói trong giới hạn
bình thường.
II. ĐO ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI (FPG: Fasting Plasma Glucose)
2.1. Đo đường huyết tĩnh mạch
Đường huyết đói (FPG) là đường huyết đo sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ,
thường được đo vào buổi sáng (bệnh nhân nhịn đói qua một đêm).
Có 2 cách đo glucose huyết: lấy máu tĩnh mạch và máu mao mạch. Cách lấy
máu tĩnh mạch được thực hiện trong bệnh viện hay phòng thí nghiệm, cho kết
quả chính xác. Cách lấy máu mao mạch thực hiện với máy cá nhân, có thể dùng
cho bệnh nhân tự theo dõi tại nhà hay dùng trong trường hợp khẩn cấp, kém
chính xác hơn.
Đo đường huyết tĩnh mạch khác mao mạch ở chỗ là máu sau khi lấy sẽ được
quay ly tâm tách bỏ phần huyết cầu. Như vậy, đường huyết tĩnh mạch chính là
nồng độ glucose trong huyết tương hay huyết thanh. Kết quả đo sẽ không phụ
thuộc vào dung tích hồng cầu (Hct) và gần với trị số glucose trong khoảng gian
bào, do đó chính xác hơn.
37
Theo WHO: đường huyết/huyết tương > đường huyết/mao mạch: 10 -15%
(phụ thuộc Hct). Vì trong huyết tương không còn tế bào máu nên lượng
glucose trong một đơn vị thể tích sẽ lớn hơn.
2.2. Đo đường huyết mao mạch (hay máu toàn phần)
Phương tiện
– Máy đo glucose máu (ONETOUCH ULTRA)
– Bút lấy máu tự động
Tiến hành: qua 5 giai đoạn:
– Chuẩn bị bút lấy máu, chú ý vệ sinh vô trùng
– Chỉnh mã số (số code)
– Đo với Glucose mẫu
– Lấy máu để đo glucose máu
– Thấm máu vào que thử
Giai đoạn 1: Chuẩn bị bút lấy máu
Hình 1. Cấu tạo bút lấy máu
Hình 2. Mở nắp bút bằng cách vặn

ngược chiều kim đồng hồ. Gắn chặt
kim vào chốt giữ kim. Mở nắp kim
bằng cách xoay nhẹ.
38
A B C
Hình 3. A: Đóng chặt nắp bút bằng cách vặn theo chiều kim đồng hồ.
B: Điều chỉnh độ nông sâu của kim. Chấm tròn to nhất thể hiện
độ kim đâm sâu nhất.
C: Lên cò bút: kéo ngược hết cỡ lẫy nhựa màu trắng trên thân
bút về phía đuôi bút.
Giai đoạn 2: Chỉnh mã số (code)

Bước này đã được làm sẵn, sinh viên không cần thực hiện.
Hình 4. Gắn que thử vào cổng máy để bật

máy mở.
Lưu ý: Gắn đầu tiếp xúc vào máy, phần có
3 sọc đen ở mặt trên. Đẩy que sát vào máy
cho đến khi không đẩy được nữa.
Hình 5. Sau khi gắn thẻ, trên màn hình

xuất hiện 3 vạch ngang - - - báo hiệu đây
là máy mới.
39
Hình 6. Xem số Code trên lọ que thử.

Nhấn nút C để chỉnh số Code của máy
trùng với số Code của lọ que thử.Tiến
hành đo bằng máu khi trên màn hình
xuất hiện biểu tượng :
Giai đoạn 3: Định chuẩn với glucose mẫu

Các bước thực hiện giống như lấy máu để đo glucose máu (thay vì cho máu
vào khe, ta cho vào dung dịch glucose chuẩn).
Kết quả có được phải phù hợp với khoảng cho phép đã ghi trên hộp đựng dung
dịch glucose chuẩn.
Thực tế, các máy đo glucose máu đã phát cho sinh viên thực tập đã được định
chuẩn bằng dung dịch glucose mẫu sẵn, sinh viên không cần thực hiện bước 3
này.
Giai đoạn 4: Lấy mẫu máu đo glucose máu
Hình 7. Chọn vị trí lấy máu trên đầu ngón tay và sát trùng. Áp mạnh đầu
bút vào chỗ da mỏng trên đầu ngón tay. Ấn nút nhả kim. Sau đó, dốc ngón
tay và nhẹ nhàng vuốt nhẹ dọc theo thân ngón tay để máu chảy ra thành
một giọt tròn. Mẫu máu đo rất nhỏ khoảng 1 microlit. Lưu ý không được
vây bẩn giọt máu.
40
Giai đoạn 5: Thấm máu vào que thử
Hình 8. Khi màn hình xuất hiện biểu tượng , thấm nhẹ
giọt máu vào điểm nhận máu trên đầu que thử.
Lưu ý: Không được thấm máu vào mặt trước hay mặt
sau que. Không đẩy tay mạnh vào que thử. Không được
thấm phần máu đã bị vây ra.
Hình 9. Giữ điểm nhận máu chạm vào giọt máu cho
đến khi khe màu vàng được thấm đầy.
Lưu ý: Nếu mẫu máu quá nhỏ, khe màu vàng không
được thấm đầy, đừng thấm thêm máu vào que ; vứt
que thử này và đo lại bằng que thử mới.
Hình 10. Khi nhận đủ máu, máy sẽ bắt đầu đếm ngược từ 5 đến 1,
và hiện ra kết quả đường huyết kèm theo ngày giờ đo.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật đo glucose huyết bằng máy ONETOUCH
ULTRA:
– Stress, mất ý thức, ngủ lịm (lethargy), tổn thương não
– Yếu cơ, rung giật
– Ra mồ hôi nhiều
– Sát trùng Alcohol phải đợi khô
– Nặn đầu ngón tay.
– Corticoid, hormone.
41
III. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DUNG NẠP GLUCOSE
(OGTT)
3.1. Nguyên tắc thực hiện nghiệm pháp
Yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn trước khi lấy máu ít nhất 8 giờ. Nhưng trong điều
kiện sinh viên thực tập, nếu thực tập buổi sáng thì nhịn đói, nếu thực tập buổi
chiều thì nhịn ăn trước khi lấy máu khoảng 2 giờ.
Trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, bệnh nhân phải ăn một khẩu phần
giàu carbohydrate, tối thiểu 150g mỗi ngày.
Nếu ĐTĐ đã đạt đủ chuẩn chẩn đoán bằng đường huyết đói thì không cần làm
thêm nghiệm pháp này.
Những trường hợp sau có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiệm pháp: nhiễm trùng,
suy dinh dưỡng, chấn thương tâm lý, thuốc (thiazid, glucocorticoid, ức chế beta)
Không vận động quá sức trước khi thực hiện nghiệm pháp.
Thực hiện đo glucose huyết bằng phương pháp lấy máu tĩnh mạch trong phòng thí
nghiệm.
Bệnh nhân uống dung dịch gồm 75g glucose pha trong 300ml nước, uống hết
trong 5 phút. (Đối với trẻ em, uống 1,75g glucose/kg cân nặng, nhưng tối đa vẫn
là 75g).
3.2. Phương tiện
Máy đo glucose huyết tương.
Kim lấy máu, garrot, gòn, gạc.
Pha dung dịch Glucose: 75 gram trong 300 ml nước.
Ly có mức đo thể tích đến 300 ml, ống hút.
3.3. Tiến hành
Gồm 2 phần:
– Đo glucose máu lúc đói (0 giờ).
– Đo glucose máu 2 giờ sau khi uống dung dịch glucose.
Trước đây, khi thực hiện nghiệm pháp, người ta đo glucose máu nhiều lần, cứ
mỗi 30 phút cho đến khi đủ 2 giờ sau uống dung dịch glucose. Hiện nay, theo
42
quy trình chuẩn do WHO và ADA đưa ra, chỉ cần thực hiện lấy máu đo
glucose 2 lần: một lần lúc đói và một lần lúc 2 giờ sau.
Theo nguyên tắc, đo glucose máu trong nghiệm pháp dung nạp glucose phải
được thực hiện bằng lấy máu tĩnh mạch. Tuy nhiên, trong phòng thí nghiệm,
sinh viên có thể sử dụng máu mao mạch với máy ONETOUCH ULTRA
nhưng phải ước lượng theo công thức chuyển đổi về giá trị của đường huyết
tĩnh mạch:
Đường huyết tĩnh mạch = Đường huyết mao mạch x
(do đường huyết tĩnh mạch cao hơn đường huyết mao mạch khoảng 10%).
3.4. Nhận định kết quả
Bảng 1. Chẩn đoán dung nạp glucose bình thường và rối loạn chuyển hóa
carbohydrate dựa trên nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói và 2 giờ
sau OGTT theo WHO 2006 và ADA 2010.
Tình trạng chuyển Nồng độ glucose Nồng độ glucose
hóa carbohydrate máu tĩnh mạch máu tĩnh mạch Bình
(mg/dL) (mmol/l) thường
Dung nạp glucose bình thường (normal glucose tolerance) (Normal)
Đường huyết lúc đói < 100 < 5.6
2 giờ sau OGTT < 140 < 7.8
Rối loạn đường huyết đói (IFG: impaired fasting glucose)
Đường huyết lúc đói 100 – 125 5.6 – 6.9
2 giờ sau OGTT < 140 < 7.8 Tiền đái
Rối loạn dung nạp glucose (IGT: impaired glucose tolerance) tháo đường
Đường huyết lúc đói < 100 < 5.6 (Pre-
2 giờ sau OGTT 140 – 199 7.8 – 11 diabetes)
IFG + IGT
Đường huyết lúc đói 100 – 125 5.6 – 6.9
2 giờ sau OGTT 140 – 199 7.8 – 11
Đái tháo đường (Diabetes mellitus) Đái tháo đường
Đường huyết lúc đói ≥ 126 ≥7 (Diabetes)
2 giờ sau OGTT ≥ 200 ≥ 11.1
43
IV. ĐỊNH LƯỢNG GLYCOHEMOGLOBIN HbA1c

Bình thường hemoglobin trong hồng cầu có vai trò kết hợp với oxy để vận
chuyển oxy đi khắp cơ thể. Hemoglobin có thể kết hợp một cách bền vững với
glucose tạo thành glycohemoglobin (hay glycated hemoglobin, còn gọi là
HbA1c). HbA1c phụ thuộc vào mức đường huyết, lượng glucoe trong máu
càng cao thì lượng HbA1c trong hồng cầu càng tăng. HbA1c được tính bằng
cách lấy % lượng glycohemoglobin A1c trong toàn thể lượng hemoglobin của
cơ thể.
Trước đây HbA1c chỉ được dùng để theo dõi điều trị, đánh giá kết quả ổn định
chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đường, không sử dụng trong chẩn đoán.
Hiện nay, ADA xem HbA1c là một tiêu chí chính thức để chẩn đoán bệnh
ĐTĐ.
Hình 11. Phản ứng Amadori tạo thành glycohemoglobin do phản ứng
ketoamin giữa glucose và nhóm amin của cả 2 chuỗi beta trên phân tử Hb
tạo ra sản phẩm là HbA1c. Phản ứng xảy ra không thuận nghịch, không
chịu sự xúc tác của men. Nồng độ glucose máu càng cao, phản ứng xảy ra
càng mạnh. Phản ứng Amadori xảy ra với nhiều loại protein khác trong cơ
thể, chứ không chỉ riêng với hemoglobin, gọi chung là các AGEs (advanced
end glycation products). Phản ứng này gặp ngoài cơ thể trong các loại thức
ăn chiên nướng, dưới tác dụng của nhiệt độ cao.
44
Bảng 2. Chẩn đoán tình trạng dung nạp glucose bình thường và rối loạn
chuyển hóa carbohydrate dựa trên % HbA1c theo ADA 2010.
Tình trạng chuyển hóa

HbA1c
carbohydrate
Bình thường < 5.7%
IFG
IGT 5.7 – 6.4%
IFG + IGT
Đái tháo đường ≥ 6.5%
Ưu điểm của định lượng HbA1c

Do phản ứng Amadori không thuận nghịch nên HbA1c được giữ nguyên trong
suốt đời sống hồng cầu (3 tháng). Vì vậy, HbA1c phản ánh lượng đường
huyết trung bình trong 2 – 3 tháng, chính xác hơn đường huyết đói.
Xét nghiệm không bị ảnh hưởng bởi ăn uống nên có thể lấy máu bất kỳ lúc
nào trong ngày, không cần phải nhịn đói trước.
Loại trừ các trường hợp tăng glucose máu do stress.
Hình 12. Ưu điểm của HbA1c phản ánh lượng đường huyết trung bình
trong 2 – 3 tháng.
Khuyết điểm của test HbA1c
Thiếu máu cấp hoặc mạn (xuất huyết, tán huyết, thiếu sắt, suy tủy…) làm giảm
giả tạo nồng độ HbA1c. Ở Việt Nam tỉ lệ thiếu máu do thiếu sắt trong khẩu phần
ăn cao.
45
Một số bệnh lý hemoglobin (như bệnh huyết sắc tố F) cũng ảnh hưởng kết quả
HbA1c.
Không phản ánh được sự thay đổi nồng độ glucose cấp tính.
Công thức chuyển đổi giữa HbA1c và đường huyết trung bình:
Đường huyết trung bình = 120 + 30 x (HbA1c – 6)
Sự thay đổi 1% kết quả HbA1c phản ánh sự thay đổi khoảng 3mg/dL (1,67
mmol/L) trên mức đường huyết trung bình (average blood glucose level).
HbA1c 6% tương ứng với đường huyết trung bình là 120 mg/dL.
Bảng 3. Bảng tương quan giữa HbA1c và mức glucose huyết trung bình
HbA1c (%) Đường huyết trung bình (mg/dL)
4% 60
5% 90
6% 120
7% 150
8% 180
9% 210
10% 240
1. Khuyến cáo về bệnh đái tháo đường, Hội Nội Tiết và Đái Tháo
Đường Việt Nam, 2009, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương,
Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Thị Bích Đào, Nguyễn Thị Lệ, Lê Quốc Tuấn (2011), Đặc
điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm trùng bàn chân ở
bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy, Khóa luận tốt
nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
4. Nội tiết học (2006), Bộ môn Nội tiết học, ĐHYD Tp.HCM.
5. Thực tập Sinh lý học (2010), Bộ môn Sinh lý học, ĐHYD Tp.HCM.
6. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycemia, 2006, World Health Organization.
46
7. Kenneth L. Becker, C. Ronald Kahn, Robert W. Rebar (2002),

Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism, 3rd
edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
8. Shlomo Melmed, Kenneth S.Polonsky, P.Reed Larsen, Henry
M.Kronenberg (2011), Williams Textbook of Endocrinology, 12th
edition, Elsevier Saunders, Philadelphia.
9. Standards of Medical Care in Diabetes 2011, American Diabetes
Association.
10. Zontán Benyó, Tamás Ivanics, Ma1rk Kollai (2011), Physiology
Laboratory Manual, 2nd edition, Semmelweis Publishers.
11. http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php
47
Bài 6: PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ

BÌNH THƯỜNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được trình tự phân tích một ECG.
2. Phân tích nhịp tim.
3. Biết cách vẽ và phân tích trục điện tim.
4. Trình bày được ý nghĩa và giới hạn bình thường của các thông số trên ECG.
THỰC HÀNH
Phân tích một ECG gồm 10 bước cơ bản:
1. Nhịp
2. Tần số tim
3. Trục điện tim (trục QRS)
4. Khảo sát sóng P
5. Khảo sát khoảng PR
6. Khảo sát phức bộ QRS
7. Khảo sát đoạn ST
8. Khảo sát sóng T
9. Khảo sát khoảng QT
10. Khảo sát sóng U
Khi phân tích các sóng (P, QRS, T, U) phải khảo sát theo trình tự: hình dạng, thời
gian, biên độ. Hầu hết các thông số điện tim đều khảo sát trên chuyển đạo DII.
Hình 1. Hình ảnh bản ghi ECG với 12 chuyển đạo thường qui trên thực tế.
48
Trên giấy ghi ECG có vạch sẵn các ô vuông nhỏ và lớn. Với tốc độ ghi 25
mm/s và test milivolt là 10 mm:
Mỗi ô nhỏ: rộng 0,04 s, cao 1 mm = 1 mV).
Mỗi ô lớn = 5 ô nhỏ, tương ứng với thời gian 0,2s, cao 5 mm = 0,5 mV.
Trước khi đọc điện tim phải xem định chuẩn biên độ là sóng vuông có biên
độ 10 mm ứng với điện thế 1 milivolt. Hình dạng sóng vuông cho biết chất
lượng máy đo. Nếu sóng không vuông mà có gai nhọn phía trước là máy bị
quá đà (overshoot).
Sóng vuông Sóng vuông

không có gai nhọn
I. PHÂN TÍCH NHỊP
1.1. Tính đều nhịp: Đều hay không đều
Nhịp đều khi khoảng RR dài nhất trừ RR ngắn nhất < 4 ô nhỏ (< 0,04 giây x 4 =
0,16 giây).
RR ngắn nhất RR dài nhất
Hình 3. Khảo sát khoảng R - R để xác định tính đều nhịp.

2.2. Có phải nhịp xoang không?
Bình thường xung động được phát ra từ nút xoang với tần số 60 – 100 lần/ph
Tiêu chuẩn nhịp xoang bình thường:
49
– Sóng P đồng dạng trong cùng một chuyển đạo.

– Mỗi sóng P đều đi kèm theo sau là 1 phức bộ QRS.
– P (+) DII và aVF, (-) aVR.
– Tần số: 60 – 100 lần / phút.
2.3. Tần số/phút
2.3.1. Trường hợp nhịp đều
Tần số /1 phút = 60/R – R (Lấy R - R trung bình trên toàn chuyển đạo DII để
tính: RR = số ô nhỏ x 0,04s)
Để ước lượng nhanh tần số tim, trong thực hành lâm sàng, có thể tính tần
số/phút dựa vào số các ô lớn giữa 2 nhịp.
– Tần số tim/1 phút = 300/số ô lớn giữa 2 sóng R
– 1 nhịp/1 ô lớn → Tần số tim: 300 lần/phút
Hình 4. Cách ước tính nhịp tim trong thực hành.

2.3.2. Trường hợp nhịp không đều
Trường hợp nhịp không đều, ta đếm số sóng R trong 6 giây (nghĩa là đếm số
sóng R trong 30 ô lớn liên tiếp) rồi nhân 10.
→Tần số tim = 70 x 10 = 70 nhịp/phút.
Hình 5. Nhịp không đều, đếm trong 6 giây có 7 nhịp
50
II. VẼ TRỤC QRS

2.1. Trục QRS
Biên độ của QRS ở một chuyển đạo cho biết vectơ điện tim tức thời trong
hướng đó. Trục điện tim (còn gọi là trục QRS) là tổng hợp các vectơ điện tim
tức thời mô tả quá trình khử cực của tâm thất. Xác định trục QRS là xác định
tim có được khử cực trong hướng bình thường hay không (hướng xuống dưới
và sang trái).
Hình 6. Trục QRS bình thường hướng xuống dưới và sang trái.
2.2. Hệ thống trục của Bayley
Vẽ trục điện trung bình của thất trên tam giác Einthoven hay trên hệ thống ba
trục của Bayley.
6 chuyển đạo chi DI, DII, DIII, aVR, aVF, aVL cùng hiển thị trên 1 vòng tròn
tạo thành 12 phần cách đều nhau một góc 30o, có tâm O nằm giữa. Trục của
DI, DII,DIII cách nhau 60o.
51
Hình 7. Hệ thống trục Bayley và tam giác Einthoven

2.3. Trục QRS
– Trục bình thường: - 30o → + 110o
– Trục lệch trái: : - 30o → - 90o
– Trục lệch phải: : + 110o → + 180o
– Trục vô định: : - 90o → - 180o
Hình 8. Trục QRS bình thường : - 30o → + 110o

2.4. Cách vẽ trục QRS
Tính biên độ của QRS ở chuyển đạo DI và DIII hoặc DI và aVF, vẽ vectơ điện
tim tức thời trên 2 chuyển đạo này. Vẽ đường vuông góc với 2 vectơ trên, các
52
đường này giao nhau tại M. Nối M với tâm của hệ thống trục → OM: chính là
trục điện tim.
Cách tìm trục điện tim dựa trên luận thuyết hình chiếu của Einthoven. Theo
luận thuyết này, độ dài của vectơ hình chiếu trục điện tim lên trục của một
chuyển đạo nào đó sẽ tỉ lệ với biên độ QRS tại chuyển đạo đó.
Hình 9. A : Cách vẽ trục điện tim dựa vào DI và DIII.

B : Cách vẽ trục dựa vào DI và aVF.
III. KHẢO SÁT CÁC SÓNG VÀ KHOẢNG
3.1. Khảo sát sóng P
– Ý nghĩa: sóng khử cực hai nhĩ.
– Hình dạng : sóng tròn một pha, đôi khi có khất (móc) hoặc hai pha
– Thời gian : 0,08 - 0,1 giây
– Biên độ nhỏ hơn 2,5 mm
– Sóng P luôn (+) ở DI, DII, aVF, V3 – V6
 (-) ở aVR
 có thể (+) hoặc (-) hoặc hai pha ở DIII, aVL, V1 – V2.
– Trục sóng: 00 - 750 (cách tính tương tự như tính trục QRS)
3.2. Khảo sát khoảng P - R
– Ý nghĩa : là thời gian dẫn truyền xung từ nhĩ đến thất.
– PR ngắn: < 0,12s
– PR dài: > 0,2s
53
3.3. Khảo sát phức bộ QRS:

– Ý nghĩa : thời gian khử cực hai thất.
– VAT (ventricular cativating time: thời gian xuất hiện nhánh nội điện)
Tính từ đầu phức bộ QRS đến đỉnh sóng R cuối cùng ở các chuyển đạo trước ngực.
Giá trị bình thường: < 0,035 giây (V1 - V2: của thất phải)
< 0,045 giây (V5 - V6: của thất trái)
Ý nghĩa: là thời gian để xung động lan truyền từ lúc bắt đầu khử cực đến vùng
cơ tim có điện cực thăm dò, chỉ có ở những chuyển đạo trước ngực (V1 - V6).
Thời gian VAT sẽ kéo dài khi có phì đại thất hay chậm dẫn truyền trong thất.
Hình 10. Cách đoVAT, từ đầu phức bộ QRS đến sóng R cuối cùng trong
phức bộ.
Dạng của phức bộ QRS:
– Ở chuyển đao chi: QRS 9-0 ở aVR, có thể + hoặc - ở aVL và aVF.
– Ở chuyển đạo trước ngực (V1 đến V6):
 Sóng R tăng dần biên độ từ V1 đến V6
 Sóng S giảm dần biên độ từ V1 đến V6
 Vùng chuyển tiếp ở chuyển đạo có sóng hai pha dương và âm
gần bằng nhau.
 Bình thường vùng chuyển tiếp ở V3, V4.
Biên độ của QRS từ 5 - 20 mm
– Biên độ thấp khi:
– Tổng đại số QRS ở I + II + III < 15mm hoặc
– Chuyển đạo lớn nhất ở ngoại vi < 5mm, trước ngực < 10mm.
54
– Biên độ cao : Khi có phì đại thất.
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Hình 11. Dạng của phức bộ QRS V1 đến V6.
Hình 12. Vùng chuyển tiếp tại V3

3.4. Khảo sát đoạn S - T
– Ý nghĩa: là giai đoạn hai tâm thất hoàn toàn bị khử cực.
– Bắt đầu từ cuối phức hợp QRS đến bắt đầu sóng T.
– Thời gian: gần bằng 0,12 giây.
– Bình thường: đoạn ST nằm trên đường đẳng điện, có thể chênh lên < 1 mm
(chuyển đạo chi), < 2 mm (chuyển đạo trước ngực) hoặc chênh xuống
< 0,5 mm (bất kỳ chuyển đạo).
– ST chênh lên: > 1 mm (chuyển đạo chi)
> 2 mm (chuyển đạo trước ngực)
– ST chênh xuống: > 0,5 mm (bất kỳ chuyển đạo)
55
– ST chênh lên hay chênh xuống trong bệnh lý mạch vành.

3.5. Khảo sát sóng T
– Ý nghĩa: là sóng tái cực hai tâm thất.
– Hình dạng: sóng T bình thường cùng chiều với QRS, bất đối xứng (nhánh
lên dài hơn nhánh xuống), đỉnh tròn.
– Thời gian: 0,20 giây
– Biên độ: < 5 mm (chuyển đạo chi)
< 10 mm (chuyển đạo trước ngực)
3.6. Khảo sát khoảng Q - T
– Ý nghĩa: thời gian thu tâm điện học của thất.
– Bắt đầu từ đầu phức hợp QRS đến cuối sóng T.
– Thời gian: 0,35 - 0,41 giây (người Việt nam 0,36 – 0,40 giây), tùy tần số tim.
QT phụ thuộc vào tần số tim: QT dài hơn khi nhịp chậm và ngắn lại khi
nhịp nhanh. Do đó cần tính QTc (QT đã được điều chỉnh theo nhịp tim).
QTc = ≤ 0,42 giây (nam), ≤ 0,43 giây (nữ)

√
– QT dài: QTc > 0,44 s (nam), > 0,46 s (nữ)
3.7. Khảo sát sóng U
– Bình thường không thấy trên điện tâm đồ hay chỉ là một sóng nhỏ sau sóng T.
– Biên độ: ≤ 1 mm (khoảng10% biên độ sóng T).
– Hình dáng: sóng tròn, rõ ở V2 - V3, lớn hơn khi nhịp tim chậm, nhỏ hơn và
lẫn vào sóng P khi nhịp tim nhanh.
1. Bộ môn Nội (2009), Điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng, ĐHYD
Tp.HCM.
2. Bộ môn Sinh lý học (2010), Thực tập Sinh lý học, ĐHYD
Tp.HCM.
3. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2002), Hướng dẫn đọc điện tim,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
56
nd
4. D. Bruce Foster, Twelve (2007), Lead Electrocardiography, 2
edition.
5. Kusumoto FM (2009), ECG Concepts Using Electrophysiologic
Principles, Springer.
6. M. Gabriel Khan (2003), Rapid ECG Interpretation, 3rd edition.
7. Shirley A.John, ECG Notes (2005), Interpretation and Management
Guide.
8. Surawicz B., Knilans T.K. (2008), Chou’s Electrocardiography in
Clinical Practice, Adult and Pediatric, 6th edition.
9- Wagner G.S., Mariott’s Practical Electrocardiography, 10th edition.
57
Bài 7: HỆ SỐ THANH LỌC

MỤC TIÊU
1. Hiểu được quá trình lọc ,tái hấp thu ,bài tiết và tống xuất của nephron.
2. Tính được các chỉ số lọc cơ bản của thận
– Hệ số thanh lọc (Clearance)
– Mức lọc cầu thận (GFR: Glomerular filtration rate)
– Lưu lượng huyết tương qua thận (Renal blood flow) – Lưu lượng huyết
tương qua thận có hiệu quả (ERPF: Effective renal plasma flow)
– Lưu lượng máu qua thận (RBF: Renal blood flow)
– Lượng lọc (Filtered load)
– Tỷ lệ lọc (Filtration fraction)
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Các quá trình lọc, tái hấp thu, bài tiết và tống xuất của nephron
Dịch được lọc từ huyết tương trong mao mạch cầu thận vào trong nang
Bowman. Lượng chất lọc tại cầu thận khi đi qua ống thận có thể được thay đổi
do sự tái hấp thu hay bài tiết thêm bởi tế bào biểu mô ống thận. Trong quá
trình tái hấp thu, chất lọc được vận chuyển từ lòng ống thận vào trong mao
mạch cận ống thận. Có nhiều chất được tái hấp thu, trong đó có Na+, Cl-,
HCO3-, acid amin và nước. Trong quá trình bài tiết, các chất trong mao mạch
cạnh ống thận được vận chuyển vào lòng ống thận. Một vài chất được bài tiết
thêm như K+, H+, các acid và base hữu cơ. Sự tống xuất là lượng chất được bài
tiết vào nước tiểu trong một đơn vị thời gian, đó là tổng kết quả của ba quá
trình: lọc, tái hấp thu và bài tiết.
1.2. Hệ số thanh lọc
Hệ số thanh lọc huyết tương của một chất là thể tích huyết tương tính bằng ml
mà trong một thời gian là một phút thận lọc sạch chất đó.
Công thức tính hệ số thanh lọc cho một chất X bất kỳ là:
Ux x V
Cx 
Px
Trong đó:
– Cx: hệ số thanh lọc của chất X (ml/phút)
58
– Ux: nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/ml)

– Px: nồng độ chất X trong huyết tương (mg/ml)
– V: lưu lượng nước tiểu (ml/phút)
Như vậy, (Ux x V) là lượng chất X được đào thải qua nước tiểu trong một phút
(mg/phút) và Px là lượng chất X trong một ml huyết tương (mg/ml). Khi chia
hai đại lượng này cho nhau ta có lượng huyết tương được lọc sạch chất X
trong một phút (ml/phút), gọi là hệ số thanh lọc chất X.
Nồng độ chất X trong nước tiểu là kết quả của 3 quá trình: lọc tại cầu thận, tái
hấp thu và bài tiết tại ống thận. Do đó, việc tính độ thanh thải sẽ cho thấy chức
năng của cả cầu thận và ống thận, giá trị độ thanh thải sẽ thay đổi tùy theo các
chất khác nhau.
1.3. Mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận (GFR) được đo bằng độ thanh thải (clearance) của chất đánh
dấu cầu thận (glomerular marker). Chất đánh dấu cầu thận là chất lọc tự do không
gắn kết với protein huyết tương, được lọc qua cầu thận và không được bài tiết hay
hấp thu bởi ống thận. Như vậy, GFR chỉ phản ánh chức năng lọc của cầu thận mà
không tính đến chức năng tái hấp thu hay bài tiết của ống thận.
Chất đánh dấu cầu thận lý tưởng là Inulin. Do đó, độ thanh thải Inulin chính là
GFR:
U inulin x V
GFR 
P inulin
Inulin là chất ngọai sinh, nên nếu muốn đo hệ số thanh lọc phải truyền tĩnh
mạch dung dịch chứa chất đó. Để tiện lợi và có thể ứng dụng trên lâm sàng,
người ta có thể dùng độ thanh thải của Creatinine để tính mức lọc cầu thận
thay cho Inulin. Creatinine là một sản phẩm thóai giáng từ creatine phosphate
của mô cơ và nó được sản sinh một lượng gần như hằng định nhưng tùy thuộc
vào khối lượng cơ của cơ thể. Tuy nhiên, vì Creatinine còn được bài tiết thêm
một lượng nhỏ tại ống thận, nên trên thực tế mức lọc cầu thận có giá trị nhỏ
hơn độ thanh thải của Creatinine. Vì nồng độ Creatinine trong máu thay đổi
theo khối lượng cơ, nên khi so sánh giữa các đối tượng khác nhau, Creatinine
phải được hiệu chỉnh theo diện tích da.
59
GFR x 1,73
Creatinine hiệu chỉnh =
(ml/ph/1,73 m2) Diện tích bề mặt cơ thể (BSA: body surface area)
Trong đó, diện tích bề mặt cơ thể hay diện tích da được tính theo công thức
Mosteler.
( ) ( )
BSA = √
1.4. Lưu lượng huyết tương và lưu lượng máu qua thận
Lưu lượng huyết tương của thận (RPF: Renal Plasma Flow) là thể tích huyết
tương đi qua thận trong một đơn vị thời gian. Công thức tính lưu lượng huyết
tương qua thận dựa vào nguyên lý Pick: lượng chất X trong động mạch thận
bằng với tổng lượng xuất chất X trong tĩnh mạch thận và lượng chất X trong
nước tiểu. Vậy, lưu lượng huyết tương thực của thận được tính:
Ux x V
RPF =
RA x - RV x
Trong đó:
– RPF : lưu lượng huyết tương qua thận (ml/phút)
– Ux : nồng độ X trong nước tiểu (mg/ml)
– RAx : nồng độ X trong tĩnh mạch thận (mg/ml)
– RVx : nồng độ X trong tĩnh mạch thận (mg/ml)
– V : lưu lượng nước tiểu (ml/phút)
Lưu lượng máu qua thận được tính bằng RPF và dung tích hồng cầu (Hct)
RPF
RBF =
1 - Hct
Trong đó :
– RBF: lưu lượng máu qua thận (ml/phút)
– Hct: dung tích hồng cầu (không có đơn vị)
– (1 – Hct) là tỉ lệ thể tích huyết tương chiếm trong 1 thể tích máu .
60
Nếu muốn tính lưu lượng huyết tương qua thận (RPF), ta cần phải đo trực tiếp
nồng độ chất X trong máu động mạch và tĩnh mạch thận, điều này rất khó khăn.
Để việc tính tóan đơn giản hơn, RPF được đo bằng một chất hữu cơ là Para-
aminohippuric acid (PAH).
U pah x V
RPF =
RA pah - RV pah
PAH được lọc qua cầu thận và được bài tiết thêm bởi ống thận. Hầu hết lượng
PAH được bài tiết hòan tòan khỏi huyết tương khi qua thận. Do đó, lượng
PAH trong máu tĩnh mạch thận bằng 0. Từ đó, ta có công thức tính lưu lượng
huyết tương hiệu quả của thận (ERPF: Effective renal plasma flow) đơn
giản hơn.
U pah x V
ERPF = = C pah
P pah
Công thức cho thấy ERPF chính là độ thanh thải của PAH.
ERPF có một sai số so với RPF nhưng sai số này rất nhỏ và có thể được chấp
nhận. Do đó, việc sử dụng PAH có thể giúp đơn giản hóa việc tính toán.
1.5. Đo tỉ lệ lọc
Tỷ lệ lọc (FF: Filtration fraction) là tỷ lệ phần lưu lượng huyết tương qua thận
có hiệu quả (ERPF) được lọc qua cầu thận và được tính theo công thức:
GFR
FF =
ERPF
1.6. Đo lượng lọc và tốc độ tống xuất

Có thể xác định một chất sau khi lọc tại cầu thận sẽ được tái hấp thu hay bài
tiết bằng cách so sánh tốc độ tống xuất (excretion rate) và lượng lọc của chất
đó. Nếu tốc độ tống xuất nhỏ hơn lượng lọc, chất đó đã được tái hấp thu. Nếu
tốc độ tống xuất lớn hơn lượng lọc, chất đó đã được bài tiết thêm.
Lượng lọc (FL: filtred load) của chất X bất kỳ được tính bằng tích của độ lọc
cầu thận (GFR) và nồng độ chất đó trong huyết tương (Px)
FL = GFR x Px
Lượng bài xuất (ER: Excretion rate) của chất X bất kỳ được tính bằng tích
của mức lưu lượng nước tiểu và nồng độ chất X trong nước tiểu.
61
ER = V x Ux
Trong đó:
– V: lưu lượng nước tiểu (ml/phút)
– Ux: nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/ml).
So sánh hai trị số FL và ER, ta có thể biết được một chất được lọc qua cầu
thận có được bài tiết thêm hay tái hấp thu ở ống thận hay không.
II. BÀI TẬP
Bài tập 1: Tình huống sau đây sẽ minh họa cho một vài biểu thức và công thức
tính trong sinh lý thận. Sử dụng thông tin trong bảng sau để trả lời các câu hỏi
bên dưới:
V (lưu lượng nước tiểu) 1 ml/phút
Pinulin 100 mg/ml
Uinulin 12 g/ml
RAPAH (nồng độ PAH trong động mạch thận) 1,2 mg/ml
RVPAH (nồng độ PAH trong tĩnh mạch thận) 0,1 mg/ml
UPAH (nồng độ PAH trong nước tiểu) 650 mg/ml
PA (nồng độ chất A trong huyết tương) 10 mg/ml
UA (nồng độ chất A trong nước tiểu) 2 g/ml
PB (nồng độ chất B trong huyết tương) 10 mg/ml
UB (nồng độ chất A trong nước tiểu) 10 mg/ml
Dung tích hồng cầu (Hct) 0,45
PAH: para-aminohippuric acid
62
Câu hỏi:
1. Tính mức lọc cầu thận (GFR).
2. Tính lưu lượng huyết tương thực của thận (RPF: renal plasma flow).
Tính lưu lượng máu qua thận (RBF).
Tính lưu lượng huyết tương qua thận có hiệu quả (ERPF).
Tại sao lưu lượng huyết tương thực của thận khác biệt với lưu lượng huyết
tương có hiệu quả của thận ?
3. Tính tỷ lệ lọc (FF).
4. Cho rằng chất A là chất lọc tự do (không gắn kết với protein huyết tương).
Tính lượng lọc (FL) của chất A. Chất A được tái hấp thu hay được bài tiết
thêm? Tính tốc độ tái hấp thu hay bài tiết chất A.
5. Tính độ thanh thải của chất A. Giá trị này có phù hợp với kết luận ở câu 4
hay không?
6. Biết rằng có 30% lượng chất B gắn với protein huyết tương. Chất B được
tái hấp thu hay bài tiết thêm? Tính tốc độ tái hấp thu hay bài tiết của chất B.
Bài tập 2: bệnh nhân nữ 27 tuổi, có diện tích da 1,28 cm2. Có nồng độ
creatinine huyết tương 1,2 mg/dl, creatinine nước tiểu: 1,4g/24 giờ, thể tích
nước tiểu: 1,7lít/24 giờ. Tính hệ số thanh lọc creatinine của bệnh nhân này và
hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da.
63
Bài 8: ĐO DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM

GIÁC CỦA DÂY THẦN KINH GIỮA Ở CHI TRÊN
MỤC TIÊU
1. Trình bày đúng nguyên tắc thăm dò dẫn truyền vận động và cảm giác.
2. Phân tích và nhận định được biểu đồ điện thế động co cơ và điện thế
động cảm giác của thần kinh giữa.
Đo vận tốc dẫn truyền thần kinh là một phương pháp thăm dò chức năng của
các đơn vị vận động
I. ĐO VẬN TỐC DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG CỦA DÂY THẦN KINH GIỮA
(MCV: MOTOR CONDUCTION VELOCITY)
Dây thần kinh ngọai vi (phần vận động chi phối các cơ vân) do nhiều sợi trục
thần kinh hợp lại, các sợi này bắt đầu từ các neuron vận động sừng trước tủy
sống. Sợi trục của neuron vận động đi ra theo rễ trước tủy sống, có thể nhập
vào các thần kinh trong đám rối thần kinh hoặc không, sau đó đến cơ. Kích
thước các sợi trục không đều nhau, sợi có đường kính lớn hơn thì khỏang cách
các nút Ranvier xa hơn, do đó vận tốc dẫn truyền xung thần kinh sẽ nhanh
hơn.
Một đơn vị vận động gồm neuron vận động và các sợi cơ do neuron đó chi phối.
Khi bị kích thích, các sợi cơ trong đơn vị vận động bị kích thích và tạo ra điện thế
co cơ của đơn vị vận động (motor unit potential: MUP). Biên độ của MUP càng
lớn khi số sợi cơ càng nhiều và thời khỏang (duration) càng dài khi các sợi càng
xa nhau.
Hình 1. Neuron vận động
64
1.1. Nguyên tắc

Dùng cặp điện cực kích thích dây thần kinh giữa với cường độ thích hợp để
bảo đảm tất cả các sợi trong dây thần kinh đều bị kích thích, thời gian kích
thích từ 0,2 - 0,5 miligiây, điện cực ghi đặt trên bụng cơ dang ngón cái ngắn,
ta sẽ ghi được điện thế co cơ tòan phần của cơ dang ngón cái ngắn.
Cực âm của điện cực kích thích hướng về điện cực ghi và cực dương được để
lệch ra ngòai dây thần kinh.
Để giảm bớt tín hiệu nhiễu, giữa cặp điện cực kích thích và cặp điện cực ghi,
có đặt thêm đện cực đất.
1.2. Kết quả
Thời gian tiềm là thời gian từ lúc kích thích đến khi có đáp ứng co cơ hay
điện thế họat động cơ tòan phần gọi là thời gian tiềm vận động, thời gian này
gồm:
– Thời gian dẫn truyền dọc dây thần kinh

– Thời gian dẫn xung qua xinap thần kinh - cơ
– Thời gian lan tỏa khử cực dọc sợi cơ
Thời gian tiềm vận động ngọai vi: < 4,4 ms.
Vận tốc dẫn truyền
Cần phải kích thích dây thần kinh giữa ở hai điểm khác nhau (ngọai vi: cổ tay,
gần thân: khuỷu tay hoặc nách). Hiệu giữa thời gian tiềm giữa hai điểm là thời
65
gian dẫn truyền xung thần kinh giữa 2 điểm đó. Biết khoảng cách giữa 2 điểm
đo (đo bằng thước đo) vận tốc dẫn truyền được tính như sau:
d d
V = =
t ( LAT2 - LAT1)
– LAT : (latency) thời gian tiềm (ms)

– d : khỏang cách giữa 2 điểm kích thích (mm)
– V: vận tốc dẫn truyền
Các kết quả đo được sẽ được so sánh với trị số tham khảo trên người bình
thường.
Biên độ của điện thế họat động co cơ tòan phần
Biên độ là chiều cao của điện thế họat động co cơ tòan phần
– Biên độ từ đường cơ bản – đỉnh (mV).
– Biên độ đỉnh-đỉnh (mV).
– So sánh biên độ của các điện thế co cơ toàn phần ở các điểm kích thích
khác nhau có ý nghĩa chẩn đóan. Nếu biên độ của ĐTCCTP ở khủyu thấp
hơn ở cổ tay (độ chênh lệch > 30%) thì có hiện tượng chẹn dẫn truyền một
phần tại một điểm nào đó giữa 2 điểm kích thích.
Thời khoảng (duration)
Độ rộng của điện thế họat động co cơ toàn phần. Nếu thời khoảng ở khuỷu
rộng hơn ở cổ tay (đáp ứng co cơ kéo dài ra), có hiện tượng phát tán theo thời
gian, thường do dây thần kinh bị tổn thương từng ổ, rải rác suốt dọc chiều dài,
xung vẫn được truyền đi nhưng vận tốc dẫn truyền không đều nhau, co cơ kéo
dài, biên độ giảm. Hiện tượng phát tán theo thời gian thường gặp trong viêm
đa dây thần kinh.
Các tổn thương dây thần kinh ngọai vi gồm: thóai hóa sợi trục, hủy myelin,
hoặc hỗn hợp vừa mất phân bố thần kinh vừa có hủy myelin.
1.3. Phương tiện
– Phòng ghi yên tĩnh, thóang mát có giường nằm hoặc ghế dựa.
– Máy ghi điện cơ, các điện cực kích thích, ghi, đất.
– Kem dẫn điện.
– Bông, alcool làm sạch da.
66
1.4. Quy trình đo

1.4.1. Chuẩn bị máy và bệnh nhân
BN ngồi thỏai mái, tay để trên bàn, cổ, ngón tay duỗi, bàn tay ngửa. Tẩy sạch
da ở vùng đặt điện cực. Bôi kem dẫn điện vào vùng da đặt điện cực. Điện cực
kích thích được đặt ở cổ tay (kích thích lần 1) và khuỷu tay (kích thích lần 2):
Điện cực âm đặt trên đường đi của thần kinh giữa, điện cực dương cách điện
cực âm 1 cm và lệch ra ngoài thần kinh giữa.
Điện cực ghi đặt ở bụng cơ dang ngón cái ngắn (cực âm được đặt tại bụng cơ,
cực dương đặt tại gân cơ).
Điện cực đất đặt giữa điện cực ghi và điện cực kích thích.
Nhập dữ liệu (tên, tuổi, phái tính …) của bệnh nhân vào máy. Định chuẩn tốc
độ quét của màn hình (ngang: thời gian 1ô = 2-5 ms, đứng: điện thế 1 ô = 1-2
mV)
1.4.2. Tiến hành đo
Thời gian kích thích: 0,2 ms. Tìm cường độ kích thích phù hợp tương ứng với
co cơ tối đa, sau đó tăng cường độ kích thích trên mức này 20 - 30% để bảo
đảm tất cả sợi trục trong dây thần kinh hòan tòan bị kích thích, cường độ kích
thích thường vào khỏang 15 - 30 mA tùy người. Ghi điện thế họat động co cơ
toàn phần.
Điện cực
ghi
Điện cực kích

thích Điện cực
đất
Hình 2. Vị trí các điện cực.

67
Hình 3. Tìm cường độ kích thích phù hợp (20-30%) lớn hơn cường độ
kích thích gây co cơ tối đa.
Ñieän cöïc ghi Ñieä n cöï c döông

Ñieän cöïc aâm
Ñieän cöïc ñaát Ñieä n cöï c döông
Ñieän cöïc aâm
Ñieä n cöï c döông
Ñieän cöïc kích thích
Ñieän cöïc aâm
Hình 4. Các vị trí kích thích.
68
Hình 5. Điện thế họat động co cơ tòan phần

Trên đường biểu diễn ĐTCCTP:
– L1: bắt đầu pha âm.
– L2: đỉnh của pha âm.
– L3: điểm thấp nhất của dưới đường đẳng điện của pha dương.
– L4: điểm kết thúc.
Dùng thước dây đo khoảng cách từ điện cực âm của điện cực kích thích ở cổ tay
đến điện cực âm của điện cực kích thích ở khuỷu tay (cm), nhập vào máy, ghi kết
quả.
1.4.3. Bảng kết quả
Lat L1 Ampl L2– L3 Stim Freq
A1 distal
B1 prox I
– Lat: (latency) thời gian tiềm vận động.

– Dist (Distal): xa thân.
– Prox (Proximal): gần thân.
– Ampl L2 - L3: (amplitude) biên độ đỉnh – đỉnh.
– Stim: (stimulus) cường độ kích thích.
– Freq: (frequency) tần số kích thích (Hz).
69
Diff (ms) Dist (cm) NCV (m/s)
A1
B1 – A1
– Diff: (difference) sự khác biệt thời gian tiềm vận động của hai ĐTHĐCCTP
ở cổ tay và khuỷu.
– Dist: (distance) khoảng cách (cm) giữa hai điểm kích thích.
– NCV: (nerve conduction velocity) vận tốc dẫn truyền thần kinh.
1.5. Phân tích kết quả
Đọc thời gian tiềm của kích thích ở cổ tay (tiềm ngọai vi), nhận định. Thời
gian tiềm vận động ngọai vi (DML: diatal motor latency) bình thường < 4.4
ms.
Đọc thời gian tiềm của kích thích ở khuỷu, nhận định.
Khảo sát biên độ từ đường cơ bản - đỉnh, đỉnh - đỉnh (mV) và hình dạng của
ĐTHĐCCTP của cổ tay và khuỷu, so sánh và cho nhận định. Biên độ ngọai vi:
> 4.0 mV. Chênh lệch biên độ gần - xa thân: 20%.
Đo thời khoảng của hai ĐTHĐCCTP, so sánh và cho nhận định.
Vận tốc dẫn truyền vận động (MCV: motor conduction velocity) > 49.0 ms.
II. ĐO VẬN TỐC DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC THẦN KINH GIỮA
(SCV: Sensory Conduction Velocity)
2.1. Nguyên tắc
Thời gian tiềm cảm giác là thời gian tính từ lúc kích thích cho đến lúc có đáp
ứng. Đáp ứng ghi được là điện thế của dây thần kinh cảm giác.
Có 2 phương pháp đo:
– Phương pháp thuận chiều (orthodromic): kích thích thụ thể cảm giác ở da,
ghi điện thế cảm giác, xung thần kinh đi từ ngọai biên vào trung ương.
– Phương pháp nghịch chiều (antyidromic): kích thích thần kinh và ghi điện
thế cảm giác ở da vùng dây thần kinh chi phối (dermatome), xung động đi
ngược chiều sinh lý dẫn truyền cảm giác.
70
Hình 6. Neuron cảm giác

Giữa thụ thể cảm giác và thần kinh không có xináp, do đó dù kích thích thuận
hay nghịch chiều, thời gian tiềm cảm giác cũng vẫn là thời gian xung dẫn
truyền trên dây thần kinh. Do đó, để đo vận tốc dẫn truyền cảm giác (SCV),
chỉ cần kích thích tại một vị trí.
Hình 7. Đo NCV của dây thần kinh giữa, phương pháp thuận chiều.
71
Hình 8. Đo NCV thần kinh giữa, phương pháp nghịch chiều.

2.2. Quy trình đo
Quy trình giống như đo MCV. Điện cực kích thích đặt gần thân, điện cực ghi xa
thân.
2.3. Kết quả
Hình 9. Đáp ứng cảm giác dây thần kinh giữa

Thời gian tiềm cảm giác ngọai vi: thời gian từ lúc kích thích đến khi có đáp
ứng. Bình thường < 3,5 ms.
72
Biên độ: là độ lớn của điện thế cảm giác. Biên độ từ đường cơ bản đến đỉnh
của pha âm. Biên độ đỉnh - đỉnh > 20 µV (cổ tay).
Thời khoảng: độ rộng của điện thế cảm giác.
Vận tốc dẫn truyền cảm giác: v = d/t
– t: thời gian tiềm cảm giác.
– d: Khoảng cách từ điện cực ghi đến điện cực kích thích (cm). Bình thường
> 50ms.
Lat Amp Freq

Aven Stim
L1 L3 - L1 Hz
A1 - 20 0,0 mA 3,0 Hz
B1- 2,2 ms 21,9 V 20 9,8 mA 3,0 Hz
– Lat L1 – Latency L1: thời gian tiềm cảm giác.

– Amp – Amplitude L1 – L2: Biên độ đỉnh – đỉnh.
– Stim – Stimulate: cường độ kích thích.
– Freq – Frequency: Tần số kích thích (Hz).
– B1: đường ghi điện thế cảm giác ở cổ tay.
Diff. Dist. NCV
A1 0.0 ms 0.0 cm
B1 2.2 ms 13.5 cm 61.4 m/s
– Diff – (Difference): sự khác biệt thời gian tiềm cảm giác giữa A1 và B1.
– Dist – (Distance): khoảng cách giữa A1 và B1.
– NCV – (Nerve conduction velocity): vận tốc dẫn truyền thần kinh.
2.4. Ứng dụng
Trong thực tế người ta đo SCV của nhiều dây thần kinh: giữa, trụ, quay, mác
nông. Trong hội chứng ống cổ tay giai đọan sớm, thời gian tiềm cảm giác của
thần kinh giữa dài ra trong khi của thần kinh trụ thì bình thường. Hội chứng
73
ống cổ tay là bệnh lý trong đó dây thần kinh giữa bị chèn ép ở cổ tay, bệnh
nhân có triệu chứng tê (ngón cái, trỏ và giữa), yếu cơ bàn tay.
Trong viêm đa dây thần kinh gây tổn thương sợi trục, biên độ giảm. Trong các
bệnh về cơ và neuron vận động, vận tốc dẫn truyền cảm giác của dây thần
kinh bình thường. Nếu bệnh nhân mất cảm giác, khi đo SCV nếu SCV bình
thường, nghi ngờ có tổn thương hạch của rễ sau.
1. Lê Tự Quốc Tuấn, Kỹ thuật chẩn đóan điện cơ dẫn truyền tại bệnh viện
Chợ Rẫy.
2. Nguyễn Hữu Công (1998), Chẩn đóan điện và ứng dụng trong thần kinh
học. Nhà xuất bản y học TP HCM.
3. Nguyễn Văn Chương (2008), Thực hành lâm sàng thần kinh học, Tập
IV: Chẩn đóan cận lâm sàng, Nhà xuất bản y học Hà Nội.
4. Vũ Anh Nhị, Lê Minh, Lê Văn Thịnh, Nguyễn Hữu Công (2010), Bệnh
học thần kinh-cơ (Sau đại học), NXB Đại học Quốc Gia TP Hồ Chí
Minh.
5. David R.Cornblath, M.D, Electrophysiological tests used in the
evaluation of peripheral neuropathy and neuropathic pain, Jonhs
Hopkins
6. Http://en.wikipedia.org/wiki/Carpal_tunnel_syndrome.
7. Motor terminal latency index in carpal tunnel syndrome
www. Emro.who.int/publications/EMHJ/o/07.htm.
8. Nerve conduction velocity studies.
www.wellmark.com/e_business/.../nerve_conduction_velocity.htm.
74
Bài 9: KHẢO SÁT PHẢN XẠ THẦN KINH

(CĂNG CƠ)
MỤC TIÊU
1. Thực hiện được các phản xạ căng cơ và phản xạ da.
2. Nhận biết các đáp ứng phản xạ thần kinh bình thường và bệnh lý.
NỘI DUNG
Tủy sống là trung tâm của các phản xạ vận động của các cơ từ vùng cổ trở
xuống
Tủy sống được cấu tạo theo kiểu phân đoạn, trong đó mỗi đốt hoặc vài đốt kế
cận tạo thành trung tâm của một phản xạ vận động nhất định của thân thể từ
vùng cổ trở xuống
Có nhiều loại phản xạ:
– Phản xạ từ da và niêm mạc: phản xạ lòng bàn chân, da bụng, giác mạc, da
bìu…
– Phản xạ gân: phản xạ bánh chè, gân gót, gân cơ hai đầu, cơ ba đầu
– Phản xạ mống mắt: phản xạ điều tiết ánh sáng, điều tiết theo khoảng cách.
I. CUNG PHẢN XẠ TỦY
Hình 1. Cung phản xạ tủy
75
Một cung phản xạ gồm 5 phần:

1. Bộ phận nhận cảm (da, gân, niêm mạc).
2. Sợi thần kinh dẫn truyền vào, là sợi thần kinh cảm giác vào rễ sau tủy
sống.
3. Trung ương thần kinh là chất xám tủy sống.
4. Sợi thần kinh dẫn truyền ra, là sợi thần kinh vận động từ rễ trước tủy
sống đi ra.
5. Cơ quan đáp ứng (cơ, tuyến).
Cung phản xạ tủy sống gồm 2 neuron (1 synapse) hoặc 3 neuron (phản xạ đa
synapse). Phản xạ gân cơ có cung phản xạ 2 neuron. Phản xạ da cơ có cung
phản xạ 3 neuron.
II. KHẢO SÁT PHẢN XẠ CĂNG CƠ
Bệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở tư thế thoải mái và thích hợp cho đáp ứng
tối đa của phản xạ cơ.
Thường trong khi khám, người khám nói chuyện với bệnh nhân để tránh sự
chú ý của bệnh nhân khi thực hiện phản xạ, hoặc dung biện pháp tăng cường
phản xạ gân cơ như nghiệm pháp Jendrassik chẳng hạn (Hình 2).
Bộc lộ những vùng cần thăm khám phản xạ, tránh không được gõ qua các
quần áo.
Dùng búa gõ bằng cao su, cầm búa bằng 3 ngón 1, 2, 3 ở khoảng 1/3 dưới cán
búa, gõ bằng lực của búa và lực của cổ tay phải.
Dùng ngón tay trái xác định gân cơ tương ứng, dùng búa gõ gọn trực tiếp vào
gân cơ hoặc gián tiếp vào ngón tay trái đặt tại gân cơ.
Gõ từng cặp phản xạ ở hai bên của cơ thể và so sánh đáp ứng của hai bên lẫn ở
chi trên và chi dưới. Ghi kết quả lên hình vẽ với quy định như sau (Hình 3).
76
Hình 2 . Nghiệm pháp Jendrassik
Phải Trái
2+ 2+
2+ 2+
+ +
++
0 0
++
2+ 2+
2+ 2+
Hình 3. Gõ từng cặp phản xạ hai bên cơ thể
77
Đáp ứng của phản xạ căng cơ có 5 mức độ
– 0 : không có đáp ứng co cơ.
– 1+ : co cơ có xảy ra nhưng giảm tốc độ và biên độ
– 2+ : bình thường
– +3 : đáp ứng tăng nhưng chưa đến mức bệnh lý.
– 4+ : đáp ứng tăng nhiều, kèm với đa động (clonus).
Đối với phản xạ da, sử dụng kim gót đầu tù vạch nhẹ trên da.
Đáp ứng của phản xạ da có hai mức độ:
– 0: Không có phản xạ
– +: Có phản xạ.
Phản xạ gân cơ (phản xạ co cơ)
2.1. Phản xạ gân cơ ở chi trên
2.1.1. Phản xạ gân cơ hai đầu cánh tay
– Tư thế: Bệnh nhân có thể nằm ngửa (Hình 4) hay ngoài (Hình 5), cánh tay
thư giãn và khớp khuỷu tay ở tư thế trung gian khoảng 1200 và cẳng tay hơi
sấp.
– Nơi gõ: người khám đứng cạnh bệnh nhân, đặt ngón cái hoặc ngón trỏ lên
gân cơ nhị đầu ở nếp gấp cẳng tay, dung búa gõ lên ngón tay đó.
– Đáp ứng: cơ nhị đầu co lại làm gập cẳng tay và hơi ngửa cẳng tay.
– Trung tâm phản xạ này tương ứng với đoạn tủy C5 – C6
2.1.2. Phản xạ gân cơ ba đầu cánh tay

– Tư thế: bệnh nhân có thể ngồi (Hình 7 và 8) hay nằm ngửa (Hình 6), cánh
tay thư giãn, khớp khuỷu ở thư thế trung gian khoảng 1200.
Bàn tay trái người khám đỡ phần giữa cẳng tay hoặc nắm cổ tay bệnh nhân.
– Nơi gõ: gân cơ tam đầu (trên khuỷu tay).
– Đáp ứng: co cơ tam đầu làm duỗi cẳng tay.
78
– Trung tâm của phản xạ này tương ứng với đoạn tủy C7 – C8.
Hình 4 và 5. Khám phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay ở tư thế ngồi và tư
thế nằm.
Tư thế nằm
Tư thế ngồi
Hình 6 và 7. Khám phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay
79
Hình 8. Khám phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay ở tư thế ngồi.
2.2. Phản xạ gân cơ ở chi dưới
2.2.1. Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (phản xạ bánh chè)
– Tư thế bệnh nhân:
o Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa (Hình 9 và 10), khớp gối gấp
khoảng 1200, người khám luồn bàn tay trái hay cẳng tay trái dưới khoeo
chân bệnh nhân và hơi nâng chân bệnh nhân lên. Cách khác: bệnh nhân
ở tư thế nằm ngửa, chân nọ bắt chéo chân kia (một chân duỗi thẳng, một
chân có khớp gối gấp khoảng 1200), người khám có thể luồn tay trái dưới
khoeo chân bệnh nhân để tránh sự co cơ tứ đầu đùi.
o Tư thế ngồi: bệnh nhân ở tư thế ngồi (Hình 11), hai cẳng chân buông
thõng xuống thành giường, thẳng góc với đùi, hai bàn chân không được
chạm mặt đất.
– Nơi gõ: gân cơ tứ đầu đùi bám ngay phía dưới xương bánh chè.
– Trung tâm của phản xạ này tương ứng với đoạn tủy L3 - L4.
2.2.2. Phản xạ gân cơ tam đầu ở cẳng chân (gân Achille)
– Tư thế: có thể khám bệnh nhân ở nhiều tư thế:
o Bệnh nhân nằm ngửa (hình 12), đùi ở tư thế dang và xoay ngoài, khớp
gối hơi co, người khám dùng bàn tay đỡ cho bàn chân thẳng góc với
cẳng chân.
o Bệnh nhân (hình 13) hay quì gối (hình 14) hay nằm sấp (hình 15), bàn
chân ở tư thế thẳng góc với cẳng chân và giường.
– Nơi gõ: Gân gót Achille.
80
– Đáp ứng: cơ tam đầu cẳng chân co làm gập bàn chân về phía lòng bàn chân.
– Trung tâm của phản xạ tương ứng với đọan tủy S1 – S2.
Hình 9 và 10. Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ở tư thế nằm
Hình 11. Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ở tư thế ngồi
81
Tư thế nằm ngửa
Tư thế ngồi
Hình 12 và hình 13 . Khám phản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân
Hình 14. Khám phản xạ

gân cơ tam đầu cẳng chân
ở tư thế quì gối
82
Hình 15 . Khám phản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân tư thế nằm sấp
 

o o
o
Hình 16 . Khám phản xạ da bụng

2.3. Phản xạ da
2.3.1. Phản xạ da bụng (Hình 16)
– Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
– Kích thích da bụng bằng kim đầu tù, vạch nhanh và nhẹ từ phía ngoài bụng
hướng vào trong ở ba nơi: da bụng trên, da bụng giữa và da bụng dưới. Có
thể vạch bằng ba cách (hình 16)
– Đáp ứng: có sự co cơ thẳng bụng và cử động của rốn theo chiều hướng về phía
kích thích.
– Trung tâm của phản xạ này tương ứng với đọan tủy:
+ Da bụng trên: D7 – D9
83
+ Da bụng giữa: D9 – D11

+ Da bụng dưới: D11 – D12
2.3.2. Phản xạ da bìu
– Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa.
– Kích thích: dùng đầu kim tù vạch nhẹ vùng trên và mặt trong đùi theo chiều
từ trên xuống dưới.
– Đáp ứng: co cơ bìu, làm tinh hoàn bị nâng lên.
– Trung tâm các phản xạ này tương ứng với đọan tủy L1 – L2.
2.3.3. Phản xạ da lòng bàn chân (hình 17)
– Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, bàn chân ở tư thế tự nhiên, người khám dùng
bàn tay trái ấn phần dưới của cẳng chân sát mặt giường.
– Kích thích: tay phải dùng đầu kim tù vạch dọc theo bờ ngoài của lòng bàn
chân từ gót chân vòng lên phía ngón cái.
– Đáp ứng:
o Bình thường ngón cái và bốn ngón chân còn lại gấp về phía lòng bàn
chân.
o Bệnh lý: ngón cái duỗi lên, các ngón khác thì xòe ra như cánh quạt: dấu
hiệu Babinski (+) (hình 18) khi có tổn thương bó tháp dấu Chaddock
(Hình 19) vạch mắt cá ngoài từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước: đáp
ứng giống dấu Babinski.
– Trung tâm của phản xạ này (khi đáp ứng bình thường) tương ứng với đọan
tủy
S1 – S2.
84
Hình 17 . Phản xạ da lòng bàn chân
Hình 18. Dấu hiệu Babinski (+)
85
Hình 19. Dấu Chaddock (+)
(Các hình ảnh trên được lấy từ trong các tài liệu tham khảo)
Hình 14 và 16 được thực hiện tại Đơn vị Huấn luyện Kỷ năng Y khoa
III. THỰC HÀNH:
– Bước 1: Cán bộ giảng khám biểu diễn trên bệnh nhân giả.
– Bước 2: Sinh viên thực hành với nhau thành từng cặp theo các yêu cầu của mục tiêu
và trình bày kết quả trên giấy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bệnh học thần kinh của PTS. Lê Văn Thành và cộng sự. Nhà xuất bản y học Tp –
HCM 1992 trang 30 – 34.
2. Kỹ năng thăm khám (K22 ) của trường Đại Học Y khoa Cần Thơ.
3. Atlas of clinical skills W. B Saunders 1997, trang 146 – 150.
4. DeJong’s the neurologic examination 5th edition Armin. F. Haere trang 433 – 435,
trang 439 – 441, trang 449 – 451
86
87

NH Màn Hình 2022-10-22 Lúc 11.07.55

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

NH Màn Hình 2022-10-22 Lúc 11.07.55

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG

GIÁO TRÌNH THỰC TẬP

Bộ môn Sinh lý – Năm 2014

GIÁO TRÌNH THỰC TẬP

Bộ môn Sinh lý – Năm 2014

7h30 - 11h15 12h50 -16h35

Bài 1: PHÂN TÍCH HUYẾT ĐỒ

– MCH tăng trong các hồng cầu to

Bình thường: 5,2 - 12,4 K/μL. K (kilo) = 103

Thí dụ: Đọc và phân tích huyết đồ mẫu sau đây:

Huyết đồ mẫu cho thấy:

Bài 2: XÁC ĐỊNH NHÓM MÁU A , B , O VÀ Rh

Nhóm máu A Kháng nguyên A Kháng thể 

Nhóm máu B Kháng nguyên B Kháng thể 

Nhóm máu AB Kháng nguyên A, B Không có kháng thể

Nhóm máu O Không có kháng nguyên Kháng thể  và 

Hình 1: Nhóm máu hệ ABO

Hình 2: Huyết thanh anti-A, anti-B, anti-AB

Hình 4: Đọc kết quả nhóm máu

A Huyết thanh mẫu (-) + +

Hồng cầu mẫu (-) + (-)

Huyết thanh mẫu + (-) +

Huyết thanh mẫu + + +

Huyết thanh mẫu (-) (-) (-)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài 3: ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY

Hình 1. Đo huyết áp bằng phương pháp nghe.

Bảng 1. Kích thước băng quấn

Giới hạn kích thước túi khí (cm)

Chiều rộng Chiều dài

Sơ sinh 2.5 – 4.0 5.0 – 10.0

Trẻ nhỏ 6.0 – 8.0 12.0 – 13.5

Trẻ lớn 9.0 – 10.0 17.0 – 22.5

Người lớn 12.0 – 13.0 22.0 – 23.5

Cánh tay người lớn mập 15.5 30.0

Đùi người lớn 18.0 36.0

– Đeo ống nghe vào tai đúng kỹ thuật.

JNC 7 HATT(mmHg) Và/hoặc HATTr(mmHg)

Bình thường < 120 Và < 80

Tiền tăng HA 120 - 139 Hoặc 80 - 89

Độ 1 140 - 159 Hoặc 90 - 99

Độ 2 ≥ 160 Hoặc ≥ 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

Bài 4: HÔ HẤP KÝ (SPIROMETRY)

Hình 1. Các thể tích và dung tích phổi

– Dung tích thở ra

Viết tắt Tên Trị số

Có thể đo tới 8 lần.

Hình 3. Giản đồ đo dung tích sống chậm

Hình 4. Đường cong lưu lượng theo thể tích

6.3. Giản đồ đo thông khí tự ý tối đa (Maximal Voluntary Ventilation –

Hình 6. Đường biểu diễn thông khí tự ý tối đa

6.4. ĐỌC KẾT QUẢ

Date Date Ngày tháng năm

Name Tên đối tượng

PT.No Patient number – Số hồ sơ

Age Tuổi (năm)

Height Chiều cao (cm)

Race Dân tộc – Oriental – Á đông

Sex Giới tính

Temperature Nhiệt độ phòng (oC)

Baro Pres Barometric Pressure – Áp suất khí quyển (mmHg)

Weight Cân nặng (Kg)