PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN

CA BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN

Ths. Ds. Dương Thanh Hải

Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. Phương pháp tiếp cận ca bệnh lý nhiễm khuẩn từ góc độ DS

2. Các thành phần quan trọng cần xem xét để tối ưu sử dụng KS
Anh/chị có thường xuyên hội chẩn/tư vấn
ca bệnh nhiễm khuẩn không?
• Quyết định 2115/QĐ-BYT:
• Các hoạt động can thiệp QLSDKS:
• Giám sát kê đơn – phản hồi
• Phê duyệt KS ưu tiên quản lý nhóm 1
• Can thiệp tại khoa lâm sàng: tư vấn kê đơn, liều lượng…

DƯỢC SỸ TRỰC TIẾP THAM GIA ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH…

Thực hành thường gặp của anh/chị trên ca bệnh nhiễm khuẩn?
 Tư vấn lựa chọn phác đồ KS kinh nghiệm
 Tối ưu chế độ liều và thời gian điều trị KS
 Biện giải kết quả vi sinh và kháng sinh đồ
 KHI TIẾP CẬN 1 NGƯỜI BỆNH…

Thực hiện
chẩn đoán

Đánh giá Đưa ra quyết Đánh giá lại Điều chỉnh

định điều trị lâm sàng phác đồ
lâm sàng

Giáo dục Rà soát

người bệnh xét nghiệm

Tiếp cận ban đầu Đánh giá tiếp theo…

 BẮT ĐẦU TỪ NHỮNG CÂU HỎI SAU ĐÂY…

• Có thực sự là bệnh nhiễm khuẩn?

Sốt: chú ý đến các nguyên nhân sốt không do nhiễm trùng
Công thức máu: tăng bạch cầu phản ứng, dùng corticosteroid, sốt do thuốc…?
Chỉ số viêm: ESR, CRP, PCT…
• Có nguy cơ NK, đặc biệt là nguy cơ liên quan đến CSYT nào? (nằm viện kéo
dài, dùng KS phổ rộng, CSYT tại nhà…)
• Vị trí/nguồn nhiễm trùng là gì?
• Vi sinh vật nào thường gây ra nhiễm trùng tại vị trí đó?
The Pharmacist’s Guide to Antimicrobial Therapy and Stewardship. ASHP Publications, Bethesda, Maryland, 2016
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Các yếu
Nguồn, vị Mức độ
Mức độ tố của Nuôi cấy
trí nhiễm đề kháng
nặng người VSV
trùng KS
bệnh
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Các yếu
Nguồn, vị Mức độ
Mức độ tố của Nuôi cấy
trí nhiễm đề kháng
nặng người VSV
trùng KS
bệnh

Tình trạng nguy kịch hay ổn định

• Thời gian khởi đầu KS
• Đường dùng
• Loại hình phổ tác dụng
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Các yếu
Nguồn, vị Mức độ
Mức độ tố của Nuôi cấy
trí nhiễm đề kháng
nặng người VSV
trùng KS
bệnh

• Các tác nhân có khả năng

• Kiểm soát nguồn nhiễm: phẫu
thuật, dẫn lưu, chích rạch…
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Các yếu
Nguồn, vị Mức độ
Mức độ tố của Nuôi cấy
trí nhiễm đề kháng
nặng người VSV
trùng KS
bệnh

• Tiền sử dùng KS, kháng KS của NB

• Dữ liệu dịch tễ địa phương
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Các yếu
Nguồn, vị Mức độ
Mức độ tố của Nuôi cấy
trí nhiễm đề kháng
nặng người VSV
trùng KS
bệnh

• Tiền sử dị ứng KS
• PNMT, cho con bú
• Chức năng gan,thận
• Suy giảm miễn dịch
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Các yếu
Nguồn, vị Mức độ
Mức độ tố của Nuôi cấy
trí nhiễm đề kháng
nặng người VSV
trùng KS
bệnh

• Vị trí lấy BP phù hợp

• Lý tưởng nhất là lấy BP
trước khi dùng KS
 LỰA CHỌN KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

• Kháng sinh nào có phổ tác dụng và thấm tốt được vị trí nhiễm trùng
• Mức độ nặng: septic shock…?
• Các yếu tố nào của NB và bệnh lý ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc?
• Dị ứng thuốc
• Phụ nữ mang thai, cho con bú
• Suy gan, thận
• Chức năng miễn dịch (ghép tạng, AIDS, thuốc ức chế miễn dịch…)
• Các dữ liệu vi sinh, cận lâm sàng sẵn có
 KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG THUỐC

• Dị ứng chéo Penicillin: cephalosporins (< 2%, cefaclor, cephalexin,

cefadroxil, ceprozil) và carbapenem (< 1%)
• Cần xác định có thật sự dị ứng/phản ứng muộn; mức độ nặng
• Triệu chứng cụ thể như thế nào (ban đỏ ngứa, mày đay, phù mạch, bọng
nước, hô hấp, huyết động, suy chức năng gan/thận)? Có NVYT xác nhận?
• Thời gian xảy ra phản ứng sau khi dùng thuốc?
• Phản ứng xảy ra cách đây bao lâu? (80% không dị ứng PCN > 10 năm )
• Đã được điều trị như thế nào (có phải nhập viện không?)
• Đã từng dùng các thuốc KS nào tương tự kể từ sau khi dị ứng chưa?
 TỐI ƯU HÓA LIỀU DÙNG/ĐƯỜNG DÙNG

• Khả năng hấp thu đường uống

• Tương tác thuốc
• Thay đổi dược động học?
• BN nặng: sepsis, tăng thanh thải thận
• Suy gan, suy thận
• Tối ưu hóa theo PK/PD: tăng tần suất,
truyền TM kéo dài, truyền TM liên tục, TDM
 KHI TIẾP CẬN 1 NGƯỜI BỆNH…

Thực hiện
chẩn đoán

Đánh giá Đưa ra quyết Đánh giá lại Điều chỉnh

định điều trị lâm sàng phác đồ
lâm sàng

Giáo dục Rà soát

người bệnh xét nghiệm

Tiếp cận ban đầu Đánh giá tiếp theo…

 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Đường
Rà soát Thẩm
Theo dõi dùng và
dữ liệu vi định phổ
ADR thời gian
sinh tác dụng
điều trị
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Đường
Rà soát Thẩm
Theo dõi dùng và
dữ liệu vi định phổ
ADR thời gian
sinh tác dụng
điều trị
Kết quả dương tính:
• Tạp nhiễm (contamination)
• Cư trú quần cư (colonization)
• Nhiễm khuẩn (infection)
 BIỆN GIẢI DỮ LIỆU VI SINH

• Vị trí lấy bệnh phẩm, phương pháp (nhuộm soi, nuôi cấy, PCR…)
• Căn nguyên gây bệnh hay nhiễm bẩn hay VK quần cư (colonization)?
• Cấy máu: nguy cơ nhiễm bẩn cao. Số lượng mẫu cấy, thể tích cấy máu rất quan trọng (2
chai, 2 vị trí, 2 thời điểm). Dương tính giả: mọc muộn sau 72 h; chỉ dương tính ở 1 mẫu;
phân lập vi khuẩn cộng sinh/da, tụ cầu CNS (Staphylococcus epidermidis) ở NB không có vật
liệu nhân tạo
• Cấy đờm: VK cư trú trong đường hô hấp ở NB mạn tính, mở khí quản hoặc thở máy mạn
tính. Tụ cầu CNS, enterococcus, trực khuẩn Gram (+) ngoại trừ Nocardia; phần lớn
Streptococcus spp. (ngoại trừ pneumoniae, agalactiae, pyogenes, và anginosus), Candida
spp thường không phải là tác nhân gây bệnh
 BIỆN GIẢI KHÁNG SINH ĐỒ

•S – I - R
• MIC (nồng độ ức chế tối thiểu): làm gì với kết quả MIC?
• SDD (Susceptible Dose dependent)
• Break-point
• Các phương pháp:
• Khuếch tán đĩa thạch Kirby Bauer
• Kháng sinh đồ tự động
• Dải MIC (E-test): colistin, vancomycin
• (Vi) Pha loãng canh thang/đĩa thạch
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

• Xuống thang KSĐường

Rà soát Thẩm (thu hẹp phổ KS)
Theo dõi dùng và
dữ liệu vi định phổ • Leo thang KS
sinh tác dụng • ADR
Ngừng KS thời gian
điều trị

Sau 48 – 72 h:
• Dữ liệu vi sinh
• Diễn biến lâm sàng
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Đường
Rà soát Thẩm
Theo dõi dùng và
dữ liệu vi định phổ
ADR thời gian
sinh tác dụng
điều trị

Điều chỉnh liều KS

theo chức năng
thận thay đổi
 CÁC THÀNH PHẦN CHỦ CHỐT CẦN XEM XÉT

Đường
Rà soát Thẩm
Theo dõi dùng và
dữ liệu vi định phổ
ADR thời gian
sinh tác dụng
điều trị

• Chuyển đổi IV-PO

• Cần dựa trên bằng
chứng khoa học
 TÓM LẠI, KHI TIẾP CẬN CA NHIỄM KHUẨN…

• Không nên chỉ duyệt trên phiếu yêu

cầu/hồ sơ bệnh án
• Phối hợp chặt chẽ với BS lâm sàng:
xuống khoa LS hoặc trao đổi trực tiếp
• Luôn có nhiều thông tin hữu ích từ
phòng xét nghiệm nằm ngoài phiếu
Dược lực học (PD) trả KQ vi sinh
Đề kháng thuốc