10/16/22

CÁC NGUYÊN TẮC CẦN TUÂN THỦ

TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH

PGS. TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Đại học Y Dược TP HCM
Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

NỘI DUNG

1 VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

2 CÁC NGUYÊN TẮC CẦN TUÂN THỦ TRONG

2
SỬ DỤNG KS

1
 10/16/22

NỘI DUNG

1 VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

2 CÁC NGUYÊN TẮC CẦN TUÂN THỦ TRONG

2
SỬ DỤNG KS

VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

2
 10/16/22

VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

¨ Năm 1969: “Bệnh nhiễm khuẩn đã bị chế ngự” - bác sĩ

William Stewart, Mỹ
¨ Báo cáo thiên tai-dịch bệnh thế giới năm 2000 của WHO:
Bệnh nhiễm khuẩn là kẻ giết người lớn nhất (13 triệu người
chết trong năm 1999)
6

3
 10/16/22

VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

¨ Sự tái xuất hiện (hồi sinh) của một số bệnh nhiễm trùng:
lao, sốt rét, sốt xuất huyết, tả...
¨ Các vấn đề mới nảy sinh trong bệnh nhiễm trùng:
¤ Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế
Các kĩ thuật xâm lấn, suy giảm miễn dịch, quá tải bệnh nhân, thiếu nhân
lực y tế...
¤ Vi khuẩn đa đề kháng thuốc
MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
VRE: Vancomycin-resistant Enterococci
VK Gram (-) sinh ESBL (Extended-spectrum beta-lactamases)
MDR-TB: Multi-drugs resistant Tuberculosis

VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Là sự kháng lại kháng sinh, VK đề kháng có khả năng chịu đựng 1

nồng độ KS cao hơn so với VK bình thường mà không bị tiêu diệt

4
 10/16/22

VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Susceptibility of Klebsiella pneumoniae invasive isolates to carbapenems

Data from ECDC

VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Susceptibility of Pseudomonas aeruginosae invasive isolates to carbapenems

Data from ECDC

10

5
 10/16/22

11

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

¨ Đề kháng tự nhiên
Do hệ gen tự nhiên của vi khuẩn quy định
Vd: E.coli kháng vancomycin do phân tử vancomycin rất lớn không
thấm được vào TB vi khuẩn

¨ Đề kháng thu nhận

¤ Đột biến gen sinh ra gen đề kháng và truyền gen này cho
các thế hệ vi khuẩn tiếp sau (đề kháng theo chiều dọc)
¤ Thunhận gen đề kháng từ các vi khuẩn khác qua các
plasmid, transposon (đề kháng theo chiều ngang)

Ryback. Pharmacotherapy 2004; 24:203S-215S

12

6
 10/16/22

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

VK nhạy cảm

VK đề kháng

Đột biến

XX

Di chuyển gen đề kháng

VK đề kháng mới

13

CÁCH THỨC ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

¨ Tạo enzym bất hoạt/ phá hủy

kháng sinh
¨ Biến đổi điểm tác động của kháng
sinh
¨ Giảm tính thấm của kháng sinh vào
trong vi khuẩn
¨ Thay đổi con đường chuyển hóa
¨ Tạo ra bơm ngược (P-gp)

Levy SB. Scientific American. 1998: 46-53

14

7
 10/16/22

15

YẾU TỐ GÓP PHẦN GÂY ĐỀ KHÁNG KS

¨ Yếu tố thuộc về vi khuẩn

¤ Khả năng nhân đôi rất nhanh
¤ Xác suất đột biến gen trong quá trình sao mã
¨ Yếu tố thuộc về người sử dụng
¤ Vệ sinh bệnh viện (quá tải BN, điều kiện VS, sát trùng…)
¤ Sử dụng KS không hợp lý:
n Không đúng KS, dùng KS khi không cần thiết
n Không đủ nồng độ KS (liều, khoảng cách, dược động học của KS…)
n Không đủ thời gian
n Dùng KS thường xuyên (bệnh viện, cộng đồng, gia súc)
n Lạm dụng kháng sinh phổ rộng

16

8
 10/16/22

17

SỐ LƯỢNG KS MỚI ĐƯỢC PHÊ DUYỆT

NGÀY CÀNG HẠN CHẾ

-> Cần có chiến lược tiếp cận mới: lựa chọn và sử dụng KS hợp lý,
hiệu quả, an toàn

18

9
 10/16/22

VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

19

NỘI DUNG

1 VẤN ĐỀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

2 CÁC NGUYÊN TẮC CẦN TUÂN THỦ TRONG

2
SỬ DỤNG KS

20

10
 10/16/22

TIÊU CHÍ CẦN THIẾT TRONG LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KS

VI KHUẨN
- Độ nhạy KS
- Tần suất đề kháng

BỆNH NHÂN
- Người già, trẻ em, PN có thai,…
- Suy gan, suy thận, suy giảm
miễn dịch,…
- Tình trạng nhiễm khuẩn

KHÁNG SINH Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214

- PK, PD
- Tính thấm, độc tính, tương tác thuốc
- Chi phí

21

CÁC NGUYÊN TẮC CẦN TUÂN THỦ TRONG SỬ DỤNG KS

A. CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1. Chỉ định KS phù hợp với tác nhân gây bệnh

2. Lựa chọn KS/ phối hợp KS điều trị phải hợp lý
KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu
KS điều trị sau khi có kết quả vi sinh
3. Đường sử dụng KS phải hợp lý
4. Liều lượng và khoảng cách dùng phải đủ và hiệu quả
5. Thời gian điều trị với KS phải đủ hiệu quả
6. Theo dõi đáp ứng điều trị với KS
7. PhốI hợp với các phương pháp điều trị hỗ trợ

B. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG HỢP LÝ

22

11
 10/16/22

A. CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG

SỬ DỤNG KHÁNG SINH

23

1. CHỈ ĐỊNH KS PHÙ HỢP VỚI TÁC NHÂN GÂY BỆNH

¨ Chỉ dùng KS khi có nhiễm khuẩn

Cần xác minh sự nhiễm khuẩn (triệu chứng toàn thân, chỉ dấu viêm
nhiễm, xét nghiệm vi sinh) ð chứng minh yêu cầu và lý do sử dụng KS

¨ Sử dụng sai/ không hợp lý/ lạm dụng KS

Làm tăng nhanh sự đề kháng của VK
Tăng nguy cơ độc tính
Tăng chi phí điều trị

24

12
 10/16/22

Xác minh sự nhiễm khuẩn

¨ Triệu chứng và dấu hiệu

- Toàn thân: sốt
- Vết thương: sưng, đỏ, chảy mủ
Các dấu hiệu khác có thể hữu ích
- Các chỉ dấu viêm nhiễm: VS (ESR), CRP, procalcitonin
- Số lượng bạch cầu (WBC), BC trung tính, band
- Có BC hoặc VK hiện diện trong máu, dịch não tủy,
nước tiểu*
Các xét nghiệm khác: đường huyết, phân tích nước
tiểu…
25

Xác minh sự nhiễm khuẩn

¨ XN tìm vi khuẩn gây bệnh

Cấy vi khuẩn (và thử độ nhạy cảm với KS)
Nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm vi khuẩn đề kháng
Nhuộm Gram, soi kính hiển vi
Phản ứng huyết thanh học, PCR
ðLưu ý: mẫu lâm sàng (máu, BAL, đàm, dịch rỉ vết
thương, nước tiểu…) cần lấy trước khi khởi đầu KS
điều trị

26

13
 10/16/22

Thử nghiệm độ nhạy cảm của VK với KS

(thử nghiệm KS đồ)

Giá trị MIC:

n S: “Nhạy cảm ”

n I: “Nhạy cảm trung gian”

n R: “Đề kháng”

MIC là nồng độ thấp nhất của KS ngăn sự tăng sinh của VK quan sát
được sau khi ủ trong môi trường nuôi cấy đặc hiệu trong 24 giờ.
Giá trị này đặc hiệu cho cả kháng sinh và vi khuẩn

27

2. LỰA CHỌN KS/PHỐI HỢP KS HỢP LÝ

Lựa chọn phác đồ KS điều trị phải thích hợp

- Cho hiệu quả tối ưu nhất: Điều trị hoặc ngăn ngừa được
nhiễm khuẩn với thời gian dùng KS ngắn nhất
- Ít tác dụng phụ nhất
- Giảm thiểu tối đa sự xuất hiện và lan truyền VK đề
kháng
- Chi phí hợp lý nhất

28

14
 10/16/22

2. LỰA CHỌN KS/PHỐI HỢP KS HỢP LÝ

¨ Hiệu quả lâm sàng là quan trọng nhất

¨ Lựa chọn KS/phối hợp KS dựa trên:

- Vị trí nhiễm khuẩn: Dự đoán những VK có khả năng gây bệnh

(Còn có thể giúp chọn liều và đường sử dụng KS (VD: nhiễm khuẩn
nội tâm mạc, màng não, xương khớp cần dùng KS đường tiêm, liều
cao và thời gian dài)

- Tác nhân VK nghi ngờ/đã biết, kết quả KSĐ, mức độ đề kháng
KS

- Tình trạng bệnh và cơ địa bệnh nhân

29

2. LỰA CHỌN KS/PHỐI HỢP KS HỢP LÝ

KS theo kinh nghiệm lúc đầu KS sau khi có kết quả vi sinh học

Thời điểm
có kết quả
Thời điểm cấy VK và Đánh nhanh !
chẩn KSĐ
đoán/nghi Đánh mạnh !
ngờ nhiễm
khuẩn Đánh liên tục !

30

15
 10/16/22

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn phổi - VPCĐ

31

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Viêm tai giữa

32

16
 10/16/22

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Viêm màng não

33

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn da - mô mềm

34

17
 10/16/22

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn ổ bụng

35

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn đường tiểu dưới/ viêm bàng quang

36

18
 10/16/22

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn đường tiểu trên/ viêm thận-bể thận

37

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên vị trí nhiễm khuẩn

Viêm vùng chậu

38

19
 10/16/22

Hướng dẫn của IDSA 2016 cho viêm phổi bệnh viện
không liên quan thở máy

39

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên tình trạng/cơ địa bn

¨ Tiền sử dị ứng thuốc

Dị ứng penicillin: cân nhắc khi chọn KS nhóm beta-lactam
n Type I (shock phản vệ, co thắt PQ): chống chỉ định các
penicillin, cephalosporin, carbapenem
n Non-type I (ban đỏ da): có thể dùng cephalosporin (dị ứng
chéo 5-10%)

40

20
 10/16/22

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên tình trạng/cơ địa bn

¨ Suy giảm chức năng gan-thận

¤ Thận là cơ quan đào thải phần lớn các KS:
n Aminoglycosid, vancomycin, beta-lactam…
¤ Gan là cơ quan chuyển hóa chính để đào thải một số KS:
n Clindamycin, macrolid, metronidazol, chloramphenicol và rifampin
¤ Tích tụ các KS, tăng nguy cơ độc tính nếu không chỉnh liều:
n Độc thận: aminoglycosid, vancomycin, colistin, sulfamid, tetracyclin thế
hệ 1, một số cephalosporin
n Độc gan: thuốc kháng lao, nitrofurantoin, chloramphenicol, …
n Thường phải chỉnh liều KS thải qua thận khi ClCr < 30 mL/phút

41

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên tình trạng/cơ địa bn

¨ Phụ nữ có thai
¤ Nguy cơ dị tật thai nhi do KS:
n Penicillin, cephalosporin và erythromycin: an toàn
n Ticarcillin, metronidazol: quái thai ở động vật
n Tetracyclin: vàng răng, hư men răng, ảnh hưởng phát triển xương
n Quinolon, rifampin, trimethoprim: sinh quái thai chưa biết rõ

42

21
 10/16/22

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên tình trạng/cơ địa bn

¨ Tuổi tác
¤ VK gây bệnh thay đổi theo tuổi: VD: viêm màng não do VK:
n Trẻ sơ sinh: Listeria spp. Và Streptococcus spp. nhóm B
n Người trưởng thành: S. pneumoniae và Neisseria meningitidis
n Người già: Streptococcus pneumoniae and Listeria spp.

¤ Chức năng gan - thận thay đổi theo tuổi:

n Chức năng thận giảm ở trẻ sinh non, trẻ sơ sinh, người già
¤ Một số KS không nên dùng cho trẻ nhỏ: quinolon, tetracyclin

43

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên tình trạng/cơ địa bn

¨ Các bệnh lý/ bất thường kèm theo

¤ Các bệnh gây giảm miễn dịch: khối u, BN ghép cơ quan, HIV:
n Dễ đưa đến nhiễm trùng
n Thường phải chọn KS mạnh, loại diệt khuẩn và dùng thời gian dài hơn
¤ Bất thường trên di truyền hay chuyển hóa:
n BN bệnh mạch máu ngoại biên: giảm hấp thu KS đường IM
n BN thiếu G6PD: bị tán máu khi dùng sulfonamid, nitrofurantoin, dapson,
thuốc trị sốt rét và cloramphenicol

44

22
 10/16/22

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Dựa trên tình trạng/cơ địa bn

¨ Ảnh hưởng của các thuốc dùng đồng thời/ trước đó

¤ KS lựa chọn cần khác nhóm KS đã điều trị trước đó
¤ Sự hấp thu của KS quinolon bị giảm bởi các thuốc chứa
cation đa hóa trị (antacid; thuốc bổ chứa Ca, Fe)

45

LỰA CHỌN KS HỢP LÝ – Khi có kết quả vi sinh và KS đồ

¨ Lựa chọn theo kết quả vi khuẩn gây bệnh phân lập
được và KS đồ
¤ Chính xác nhất
¤ Việc cấy VK và làm KSĐ: cần thời gian và tốn chi phí,
thường chỉ áp dụng trong nhiễm trùng nặng, lâm sàng
không rõ ràng hoặc không đáp ứng với điều trị
¨ Lưu ý: tình trạng, cơ địa BN, khả năng tuân thủ, tính
chất dược động - dược lực của KS, giá thành

46

23
 10/16/22

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP KHÁNG SINH

47

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP KHÁNG SINH

48

24
 10/16/22

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP KHÁNG SINH

Chỉ phối hợp KS khi cần thiết. Mục đích phối hợp:
- Hiệp đồng tác dụng trên VK đề kháng cao
- Mở rộng phổ kháng khuẩn trong những nhiễm khuẩn gây ra
bởi nhiều VK
VD: cepha 3 hoặc fluoroquininolon + metronidazol trong điều
trị nhiễm trùng ổ bụng
- Ngăn ngừa sự xuất hiện của chủng VK kháng thuốc (điều trị
lao, phong…)

49

CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHỈ ĐỊNH PHỐI HỢP KHÁNG SINH

- Nhiễm nhiều VK
- Nhiễm khuẩn ở các vị trí đặc biệt (màng não, nội tâm
mạc, phổi)
- Nhiễm các chủng VK đặc biệt (lao, Legionella)
- Điều trị kinh nghiệm cho các trường hợp nhiễm
khuẩn nặng
- Nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng

50

25
 10/16/22

CÁC KẾT QUẢ CỦA VIỆC PHỐI HỢP KHÁNG SINH

- Tác dụng hiệp lực (synergistic): (A + B) > A + B

- Tác dụng cộng hợp (additive): (A + B) = A + B
- Tác dụng đối kháng (antagonistic): (A + B) < A + B
- Tương tác hoá học giữa các KS

-> Các KS diệt khuẩn (bactericidal) thường được khuyến cáo phối hợp
để cho tác dụng hiệp lực
-> KS diệt khuẩn và KS kìm khuẩn (bacteriostatic) thường không được
khuyến cáo phối hợp vì cho tác động đối kháng

51

CÁC KẾT QUẢ CỦA VIỆC PHỐI HỢP KHÁNG SINH

https://www.slideshare.net/Abialbon/general-principles-of-antimicrobial-therapy

52

26
 10/16/22

MỘT SỐ PHỐI HỢP KHÁNG SINH CHO TÁC ĐỘNG HIỆP LỰC

¨ Ức chế các bước khác nhau/ quá trình chuyển hóa

Sulfamethoxazol + trimethoprim
Sulfadoxim + pyrimethamin
¨ Ức chế sự bất hoạt KS gây bởi enzym
- Chất ức chế beta lactamase + KS beta-lactam
Clavulanat + amoxicillin, clavulanat + ticarcillin
Sulbactam + ampicillin, sulbactam + cefoperazone
Tazobactam + piperacillin, tazobactam + ceftolozan, avibactam +
ceftazidime
¨ Tăng cường sự thu nhận KS vào TB VK
- Các beta-lactam + aminoglycosid
Ampicillin và gentamicin
Ceftazidim và amikacin
- Vancomycin + aminoglycosid

53

Lưu ý: vai trò của macrolide trong phối hợp thuốc

54

27
 10/16/22

BẤT LỢI KHI PHỐI HỢP KHÁNG SINH

¨ Đối kháng tác dụng:

¤ Penicillin + clortetracyclin < penicillin trong điều trị viêm màng não do phế
cầu (Lepper và Dowling, 1951)
¤ Ampicillin + cloramphenicol + streptomycin < ampicillin trong điều trị viêm
màng não (Mathies và cs, 1967)
¤ Trộn chung penicillin phổ rộng và aminoglycosid ð bất hoạt
aminoglycosid* (McLaughlin và cs, 1971; Riff LJ và cs, 1972)

¨ Tăng chi phí điều trị

¨ Tăng tác dụng bất lợi (phản ứng dị ứng và độc tính của KS)

55

BẤT LỢI KHI PHỐI HỢP KHÁNG SINH

56

28
 10/16/22

3. ĐƯỜNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ

¨ Tùy vào mức độ nặng của nhiễm khuẩn

¤ Nhiễm khuẩn nhẹ, điều trị ngoại trú: đường uống
¤ Nhiễm khuẩn nhẹ-trung bình, điều trị trong BV: đường tiêm
IM, IV hoặc có thể dùng KS uống nhưng phải có SKD cao
Sinh khả dụng cao với linezolid, fluoroquinolon, SMZ/TMP;
metronidazol (gần ≈ 100%)

¤ Nhiễm khuẩn nặng, đe dọa tính mạng: đường tiêm IV

57

Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh IV sang PO

Tiêu chí xác định chuyển kháng sinh từ IV sang PO

Người bệnh đang sử dụng kháng sinh đường tiêm trong các trường hợp:
1.Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức ngất, hôn mê,
không kiểm soát được bản thân.
2.Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: ≥38 0 C hoặc < 36 0 C, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20
lần/phút, bạch cầu > 12. 10 9/L hoặc < 4.10 9/L)
3.Triệu chứng lâm sàng xấu đi
4.Một số bệnh như: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng
não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu
5.Thuốc đường uống phù hợp không có sẵn

Không có tiêu chí nào Có ít nhất một tiêu chí

Chuyển sang Tiếp tục dùng

kháng sinh đường uống kháng sinh đường tiêm

Bất cứ khi nào có thể, sử dụng kết quả cấy dương tính để chỉ dẫn điều
trị. Những trường hợp không có kết quả cấy dương tính và có kháng
sinh đường uống trong hướng dẫn, nên xem xét chọn kháng sinh đường
uống

58

29
 10/16/22

Các hình thức chuyển đổi kháng sinh từ IV sang PO

Chuyển đổi nối tiếp/ điều trị đổi kháng sinh (Sequential): Áp dụng
cho các kháng sinh có cả đường tiêm và đường uống
IV PO Sinh khả dụng
1 Ciprofloxacin Ciprofloxacin PO: 60 – 80%, ít bị ảnh hưởng thức ăn
2 Levofloxacin Levofloxacin PO: 99%, không bị ảnh hưởng thức ăn
3 Moxifloxacin Moxifloxacin PO: 90%, không bị ảnh hưởng thức ăn

4 Clindamycin Clindamycin PO: 80 – 100%

5 Linezolid Linezolid PO: 100%
6 Metronidazol Metronidazol PO: 80%
7 Fluconazol Fluconazol PO: >90%

Điều trị xuống thang: Chuyển từ KS đường tiêm/truyền sang KS đường uống
IV PO Sinh khả dụng
Ampicillin Amoxicillin Hấp thu tốt
Ampicillin/sulbactam Amoxicillin/Clavuclanic Hấp thu tốt

Cefazolin Cephalexin Hấp thu tốt

Cefotaxim hoặc Cefpodoxime hoặc PO: cefpodoxime 50%
ceftriaxon cefuroxime PO: cefuroxim 52% (có thức ăn)
Ceftazidim hoặc cefepim Ciprofloxacin hoặc PO: ciprofloxacin 60 – 80%,
levofloxacin PO: levofloxacin 99%

59

KHUYẾN CÁO LIỀU CHUYỂN ĐỔI IV SANG PO

IV PO
Kháng sinh, liều sử dụng Kháng sinh, liều sử dụng
Ampicillin, 1 - 2g IV q6h Amoxicillin, 0,5 - 1g q8h
Azithromycin, 250 - 500mg IV daily Azithromycin, 250 - 500mg daily
Ceftriaxone, 1g – 2g IV q24h Cefuroxime, 250 – 500mg q12h
Cefotaxim 1g IV q12h Cefpodoxim 100 – 400mg q12h
Cefazolin, 1g IV q8h Cephalexin, 500mg q6h
Ciprofloxacin 200 - 400mg IV q12h, Ciprofloxacin, 250-500mg q12h, 750mg
400 mg q8h q12h
Levofloxacin 750mg q24h Levofloxacin 750mg q24h
Linezolid 600mg q12h Linezolid 600mg q12h
Metronidazole, 500mg IV q12h, 500mg
Metronidazole, 400mg q8h, 500mg q8h
q8h
Moxifloxacin, 400mg IV daily Moxifloxacin, 400mg oral daily

CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN ÁP ĐỤNG CHUYỂN ĐỔI IV SANG PO

1. Viêm túi mật, viêm đường mật

2. Nhiễm khuẩn da – mô mềm
3. Nhiễm khuẩn hô hấp: viêm phế quản cấp có nhiễm trùng, viêm phổi
cộng đồng
4. Nhiễm khuẩn tiết niệu

60

30
 10/16/22

4. LIỀU LƯỢNG VÀ KHOẢNG CÁCH DÙNG KS PHẢI ĐỦ

VÀ HIỆU QUẢ

Tối ưu hoá chế độ liều dựa trên PK/PD

PK: Pharmacokinetics (dược động học)

PD: Pharmacodynamics (dược lực học)

61

TỐI ƯU HOÁ CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN PK/PD

Thông số dược lực (PD parameter)

MIC (Minimum inhibitory

concentration) :

Cho biết hiệu lực của

kháng sinh nhưng kg cho
biết về thời gian tác dụng
của KS

62

31
 10/16/22

TỐI ƯU HOÁ CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN PK/PD

Thông số dược lực (PK parameter)

Cmax (Nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương)

Cmin (Nồng độ thuốc ngay trước khi dùng liều kế tiếp)

AUC (Diện tích dưới đường cong nồng độ-thời gian)

Cho biết thời gian tác dụng của KS nhưng kg cho biết khả
năng diệt khuẩn của KS

63

64

32
 10/16/22

PHÂN LOẠI KHÁNG SINH THEO HIỆU LỰC DIỆT KHUẨN

- Hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ

- Hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc thời gian

Hiệu lực diệt khuẩn kéo dài

(PAE: post-antibiotic effect)

65

Thông số
Kiểu diệt khuẩn Kháng sinh Mục tiêu điều trị
PK/PD
Aminoglycosides
Type I
Daptomycin 24h-AUC/MIC
Diệt khuẩn phụ thuộc nồng Tối ưu hóa nồng độ
Fluoroquinolones Peak/MIC
độ và hiệu ứng hậu KS dài
Ketolides

Type II Carbapenems
Diệt khuẩn phụ thuộc thời Cephalosporins Tối ưu hóa thời gian
gian và hiệu ứng hậu KS tối Erythromycin nồng độ thuốc trên T>MIC
thiểu Linezolid MIC
Penicillins

Type III Azithromycin

Diệt khuẩn phụ thuộc thời Clindamycin
Tối ưu hóa lượng
gian và hiệu ứng hậu KS từ Oxazolidinones 24h-AUC/MIC
thuốc vào cơ thể
trung bình đến kéo dài Tetracyclines
Vancomycin

66

33
 10/16/22

TỐI ƯU HOÁ CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN PK/PD

KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian

BETA LACTAM

67

BETA LACTAM

Pharmacodynamics of Beta-Lactams and Macrolides in Otitis Media

Craig et al, Ped Infect Dis 15: 255, 1996

68

34
 10/16/22

BETA LACTAM

¨ Hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc thời gian

¨ Thông số PK/PD: T > MIC

69

BETA LACTAM

Beta-lactams:

- Áp dụng các biện pháp để kéo dài T > MIC

- Nồng độ đỉnh cao có thể không cần thiết và gây ra độc tính

Nồng độ b-lactam trong máu nên ≥ 8 µg/mL trên khoảng 2/3

khoảng liều

(PK/PD breakpoint for b-lactams = 8 µg/mL )

70

35
 10/16/22

BETA LACTAM

Nguyễn Hoàng Anh. Tiếp cận dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trong nhi khoa.

71

BETA LACTAM

Nguyễn Hoàng Anh. Tiếp cận dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trong nhi khoa.

72

36
 10/16/22

BETA LACTAM

3. Dạng bào chế giải phóng chậm?

Ví dụ
amoxicillin/a.clavu
lanic

¯ peak
­ T>MIC

3C-73

73

BETA LACTAM

4. Truyền tĩnh mạch liên tục

Nồng độ luôn trên MIC !

Nồng độ

MIC

Thời gian)

74

37
 10/16/22

BETA LACTAM

Các cách sử dụng thuốc được khuyến cáo

Các kháng sinh beta lactam thường có thời gian bán thải ngắn, ngoại
trừ trên bệnh nhân suy thận trung bình đến nặng

¨ Nên dùng thuốc nhiều lần/ngày vì cho T > MIC cao hơn so với dùng ít
lần trong ngày
¨ Có thể sử dụng dạng bào chế phóng thích kéo dài

¨ Có thể truyền chậm không liên tục các thuốc này (truyền trong 3 giờ
cách mỗi 6-8 giờ)
¨ Có thể truyền liên tục các thuốc này

75

BETA LACTAM

Các rào cản trong tiêm truyền kéo dài/liên tục

¨ Bất tiện cho điều dưỡng

¨ Liệu có tìm được đủ vị trí để tiêm IV cho bệnh nhân khi tiêm thuốc
nhiều lần cùng với các thuốc điều trị khác?
¨ Tốn kém hơn cho bệnh nhân vì phải dùng nhiều liều thuốc hơn
¨ Cách truyền thuốc trong vòng 3 giờ x 3-4 lần/ngày gây khó khăn khi
bệnh nhân dùng chung với các thuốc khác không tương hợp qua
đường IV
¨ Độ ổn định của thuốc cũng có thể là 1 vấn đề cần lưu ý
¨ Kích thước dây truyền và vị trí truyền IV có thể ảnh hưởng đến thời
gian truyền thuốc

76

38
 10/16/22

BETA LACTAM

77

TỐI ƯU HOÁ CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN PK/PD

KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian

VANCOMYCIN

78

39
 10/16/22

VANCOMYCIN

¨ Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian

¨ Giá trị PK/PD dự đoán hiệu quả điều trị là AUC/MIC.
Mục tiêu AUC/MIC = 400 – 600 (đối với các chủng vi khuẩn
có MIC <= 1 mcg/mL)
¨ Cần phải theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị (TDM)
(nồng độ đáy hoặc 2 nồng độ)

79

TỐI ƯU HOÁ CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN PK/PD

KS diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ

AMINOGLYCOSIDE

80

40
 10/16/22

AMINOGLYCOSIDE

Đặc điểm của các aminoglycosides

¨ KS diệt khuẩn

¨ Hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ

l Hiệu ứng hậu KS kéo dài

l Cần phải theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu (TDM) (đáy, đỉnh)

l Độc đối với thận

¤ Nồng độ đáy cao (excessive trough conc.)

¤ Dùng thuốc kéo dài (prolonged drug exposure)

¨ Hiệu ứng đồng vận

¤ Beta-lactam, extended-spectrum PCN, vancomycin

81

AMINOGLYCOSIDE

Aminoglycoside:

Cần tính toán liều dùng để đạt đỉnh (peak) mong muốn

- Peak tối thiểu = MIC * 8

- Liều dùng = Peak * Vd (thể tích phân bố)

82

41
 10/16/22

AMINOGLYCOSIDE

Biến thiên nồng độ gentamicin trong máu khi dùng chế độ liều 3 lần/ngày và 1 lần/ngày

83

AMINOGLYCOSIDE

UpToDate 2018

84

42
 10/16/22

5. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VỚI KS PHẢI ĐỦ VÀ HIỆU QUẢ

¨ Không có quy định cụ thể

¤ Tùy thuộc từng BN dựa vào đáp ứng LS và kết quả X-quang, có thể cần
hướng dẫn của chuyên gia

¨ Điều trị ngắn ngày

¤ Nhiễm khuẩn đường tiểu không phức tạp/ nữ: 3 ngày
¤ Viêm phổi cộng đồng: 7 - 10 ngày
¨ Điều trị dài ngày
¤ Viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương và apxe ổ bụng (4-6 tuần)

85

6. THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VỚI KHÁNG SINH

¨ Nguyên tắc chung: sau khi hết VK dùng thêm KS:

¤ 2-3 ngày ở BN bình thường
¤ 5-7 ngày ở BN suy giảm miễn dịch
¨ Tiêu chí lâm sàng đánh giá hết VK:
¤ Thể trạng BN cải thiện (đau giảm, giảm ho, hết mủ …)
¤ Số lượng BC và thân nhiệt trở về bình thường
¤ Cải thiện trên X-quang (có thể muộn hơn cải thiện LS)

86

43
 10/16/22

6. THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VỚI KHÁNG SINH

¨ Thông số trên LS :
¤ Cải thiện triệu chứng và dấu hiệu (giảm sốt, tim nhanh hoặc lẫn lộn),
¤ Cải thiện giá trị cận LS (số lượng BC giảm) và X-quang (kích thước vùng
apxe giảm)
¨ Kết quả vi sinh học:
¨ Theo dõi nồng độ KS/ máu:
¤ Aminoglycosid
¤ Vancomycin
¨ Xét nghiệm khác (chức năng thận, gan)
¨ Khả năng dung nạp với KS của BN

87

6. THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VỚI KHÁNG SINH

¨ Với BN không cho đáp ứng với điều trị KS trong 2-3
ngày, cần đánh giá lại nhằm xác định:
¤ Chẩn đoán đúng?
¤ Đạt được nồng độ trị liệu KS/ máu?
¤ BN có suy giảm MD?
¤ BN có nhiễm trùng bội nhiễm (apxe, vật lạ/ cơ thể)?
¤ Phát triển VK đề kháng?

88

44
 10/16/22

7. PHỐI HỢP VỚI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

¨ Dẫn lưu phẫu thuật hoặc cắt bỏ mô bị nhiễm

¨ Điều chỉnh đáp ứng viêm của ký chủ với nhiễm trùng:
¤ Corticosteroid toàn thân: có lợi trong điều trị viêm màng não, viêm phổi
do Pneumocystis ở BN AIDS
¤ Tạm thời ngưng hoặc giảm liều điều trị với các thuốc ức chế MD
¤ Yếu tố kích thích dòng BC hạt (BN giảm BC kéo dài bị nhiễm nấm sợi
xâm lấn)
¤ Globulin miễn dịch, IV: trung hòa độc tố/ VK trong điều trị viêm mạc
hoại thư do streptococci nhóm A

¨ Probiotic (các chủng Lactobacillus và Saccharomyces): điều trị

tiêu chảy do C. difficile

89

B. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

HỢP LÝ

90

45
 10/16/22

SỬ DỤNG KS DỰ PHÒNG HỢP LÝ

¨ Kháng sinh dự phòng: là KS sử dụng trước, trong và sau

một qui trình chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật để ngăn
sự nhiễm trùng
Phẫu thuật Đặc điểm
Vết mổ không nhiễm khuẩn, không viêm cấp, không thông với đường hô
Sạch hấp, tiêu hóa, miệng hầu, đường sinh dục, đường tiểu, đường mật.
Không có gián đoạn trong quy trình mổ vô khuẩn.

Mở thông có kiểm soát đường hô hấp, tiêu hóa, miệng hầu, đường sinh
Sạch-nhiễm
dục, đường tiểu, đường mật với lượng rò rất nhỏ/sai sót kĩ thuật nhỏ

Có tình trạng viêm cấp, không mủ hiện diện ở vết mổ. Có lượng rò nhiều
Nhiễm
từ đường tiêu hóa/Gián đoạn lâu trong kĩ thuật mổ

Dơ Tình trạng nhiễm khuẩn hiện rõ (apxe, mủ hoặc mô hoại thư hiện diện)

91

Tác nhân gây nhiễm thường gặp

Phẫu thuật Vi khuẩn thường gây nhiễm

Lồng ngực-tim Staphylococcus aureus, staphylococci coagulase (-)

Trực khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kị khí,

Tiêu hóa
enterococci

Phần phụ (âm đạo, ổ

Trực khuẩn gram âm đường ruột, streptococci nhóm
bụng, cắt tử cung qua ổ
B, enterococci, vi khuẩn kị khí
bụng)
Chỉnh hình S. aureus, staphylococci coagulase (-)

S. aureus, staphylococci coagulase (-), Trực khuẩn

Mạch máu
gram âm đường ruột

92

46
 10/16/22

SỬ DỤNG KS DỰ PHÒNG HỢP LÝ

¨ KS lựa chọn phải:

¤ An toàn
¤ Tương đối rẻ tiền

¤ Hoạt tính diệt khuẩn với phổ kháng khuẩn in vitro bao
phủ được loại vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trong
khi phẫu thuật
¤ Không chọn lọc ra chủng kháng thuốc

93

Các cephalosporin Phổ kháng khuẩn

Cepha thế hệ 1: • VK Gram dương: Strep. pyogenes,
•Đường uống: Cefadroxil, Strep. viridans, Staph. aureus, S.
Cephalexin, pneumoniae
•Đường tiêm: Cefazolin • VK Gram âm: E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis
Cepha thế hệ 2: • VK Gram dương: tương tự cepha I trừ
•Đường uống: Cefaclor, Cefotetan, Cefoxitin
cefprozil, Cefuroxime axetil • VK Gram âm: E. coli, Klebsiella
•Đường tiêm: Cefotetan, pneumoniae, Proteus mirabilis,
Cefoxitin, Cefuroxime Haemophilus influenzae
• Neisseria spp. (trừ Cefotetan,
Cefoxitin)
• VK kị khí: Cefotetan, Cefoxitin

94

47
 10/16/22

Các cephalosporin Phổ kháng khuẩn

Cepha thế hệ 3:
•Đường uống: Cefdinir,
Cefditoren, Cefpodoxime
proxetil, Ceftibuten, Cefixime
•Đường tiêm:
Cefotaxime,Ceftazidime,
Ceftizoxime, Ceftriaxone
Cepha thế hệ 4:
•Đường tiêm: Cefepime,
cefpirom
Cepha thế hệ 5:
•Đường tiêm: ceftaroline
• VK Gram dương: Strep. pyogenes, Strep. viridans,
Staph. aureus (mức trung bình), S. pneumoniae
• VK Gram âm: E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus spp., Haemophilus influenzae
• Neisseria spp. , Borrelia burgdorferi, vài
Enterobacteriaceae
• VK Gram dương: Strep. pyogenes, Strep. viridans,
Staph. aureus (mức trung bình), S. pneumoniae
• VK Gram âm: E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus spp., Haemophilus influenzae
• Neisseria spp. , nhiều Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa
• VK Gram dương: nhiều loại kể cả MRSA
• VK Gram âm: như cepha 3

95

LỰA CHỌN KS DỰ PHÒNG

Phẫu thuật Vi khuẩn thường gây nhiễm Các KS khuyến cáo

Staphylococcus aureus, staphylococci Cefazolin, cefuroxime ,

Lồng ngực-tim
coagulase (-) vancomycin*

Cefoxitin, cefotetan,
Trực khuẩn gram âm đường ruột, vi
Tiêu hóa ampicillin/sulbactam,
khuẩn kị khí, enterococci
cefazolin + metronidazol

Phần phụ (âm đạo, ổ Trực khuẩn gram âm đường ruột, Cefoxitin, cefotetan,
bụng, cắt tử cung qua streptococci nhóm B, enterococci, vi cefazolin,
ổ bụng) khuẩn kị khí ampicillin/sulbactam
Cefazolin, cefuroxime,
Chỉnh hình S. aureus, staphylococci coagulase (-)
vancomycin*

S. aureus, staphylococci coagulase (-),

Mạch máu Cefazolin, vancomycin*
Trực khuẩn gram âm đường ruột

*: Chỉ dùng khi nghi ngờ MRSA hoặc tụ cầu coagulase (-), không khuyến cáo dùng thường quy

96

48
 10/16/22

SỬ DỤNG KS DỰ PHÒNG HỢP LÝ

¨ Đường sử dụng:
¤ Ưu tiên đường tiêm IV vì cho nồng độ tối ưu tại vị trí phẫu
thuật trong suốt quá trình phẫu thuật
¨ Thời điểm dùng KS dự phòng:

Lúc rạch da

Kết thúc PT

Quá sớm Đúng thời điểm Quá trễ

97

SỬ DỤNG KS DỰ PHÒNG HỢP LÝ

¨ Thời điểm dùng KS dự phòng

¤ Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da (tối ưu là trước rạch da
30 phút), trong vòng 2 giờ nếu dùng vancomycin
¤ Có thể phải cần những liều bổ sung trong khi phẫu thuật
nhằm duy trì nồng độ có hiệu quả/ máu
¨ Thời gian dùng KS dự phòng
¤ Không quá 24 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật (không quá
48 giờ với phẫu thuật tim-lồng ngực)
¤ KS dự phòng sau khi đóng vết mổ: cho thấy không có lợi

98

49
 10/16/22

99

CÂU HỎI???

100

50