SỰ PHÁT TRIỂN CỦA BÀO THAI VÀ PHẦN PHỤ CỦA THAI

1. Các giai đoạn phát triển bào thai:

Quá trình phát triển của bào thai có thể được chia làm 3 giai đoạn (1)
- Hợp tử và sự phát triển của phôi nang: 2 tuần đầu sau thụ tinh
- Giai đoạn phôi (còn gọi là giai đoạn hình thành cơ quan): tuần 3 đến tuần 8 sau thụ tinh
- Giai đoạn thai (còn gọi là giai đoạn trưởng thành cơ quan): tuần 9 đến lúc cuối thai kỳ
a. Giai đoạn từ hợp tử đến phôi 2 lá: diễn ra trong 2 tuần đầu sau sự thụ tinh
Tuần 1 sau thụ tinh: sau thụ tinh, hợp tử sẽ tiến hành nguyên phân (sự phân chia-cleavage)
thành nhiều tế bào (các blastomeres). Sau 4 lần phân chia, khối tế bào gồm 16 blastomeres, được
gọi là phôi dâu (morula). Các tế bào của phôi dâu được chia làm 2 phần: khối tế bào trong (inner
cell mass) và khối tế bào ngoài (outer cell mass). Vào ngày thứ 3-4, phôi dâu di chuyển đến
buồng tử cung, đồng thời hình thành 1 khoang chứa dịch trong lòng phôi và trở thành phôi nang
(blastocyst). Khối tế bào trong tạo nên khối phôi và khối tế baò ngoài trở thành nguyên bào nuôi.
Kết thúc tuần thứ 1, phôi nang bắt đầu tiến trình đối thoại với nội mạc tử cung và sự làm tổ bắt
đầu. (2)
Tuần 2 sau thụ tinh:
● Đầu tuần thứ 2, phôi nang đã “chìm” 1 phần trong nội mạc tử cung và đến cuối tuần thứ 2
thì “chìm” hoàn toàn. Sự xâm nhập này diễn ra nhờ các enzyme thuỷ phân của lá nuôi
hợp bào.
● Nguyên bào nuôi biệt hoá thành thành lá nuôi tế bào (cytotrophoblast) phân chia liên tục
ở trong và lá nuôi hợp bào (synctiotrophoblast) bên ngoài ăn sâu vào nội mạc tử cung. Sự
xâm nhập của lá nuôi hợp bào tạo ra hệ thống hồ máu (lacunar network), dẫn đến sự hình
thành tuần hoàn tử cung – nhau nguyên thuỷ ở cuối tuần 2. Lá nuôi tế bào phát triển
thành gai nhau sơ cấp (primary villi)
● Khối tế bào trong biệt hoá thành dĩa phôi 2 lá (bilaminar disc) gồm ngoại phôi bì
(epiblast) và nội phôi bì (hypoblast). Ngoại phôi bì cho ra các tế bào lót trong lòng xoang
ối (amnioblast). Nội phôi bì liên tục với exocelomic tạo nên túi noãn hoàng (yolk-sac). Ở
cuối tuần 2, trung bì ngoài phôi (extraembryonic mesoderm) lót khoang giữa phôi và
nguyên bào nuôi, gọi là khoang màng đệm (chorionic cavity) (2)
(nguồn: Langmans Medical Embryology 13E )
b. Giai đoạn phôi (hình thành cơ quan):
Tuần thứ 3 sau thụ tinh: phôi vị hoá (gastrulation) là hiện tượng đặc trưng nhất của tuần lễ này,
bắt đầu bởi sự xuất hiện của rãnh nguyên thuỷ (primitive streak) trên ngoại bì phôi thuộc dĩa phôi
2 lá. Thông qua rãnh nguyên thuỷ, các tế bào ngoại bì phôi xâm nhập xuống nội bì phôi tạo thành
nội bì (endoderm), xâm nhập giữa ngoại bì phôi và nội bì phôi tạo thành trung bì (mesoderm),
đồng thời cũng biến đổi ngoại bì phôi thành ngoại bì (ectoderm). Như vậy, sự phôi bị hoá chuyển
phôi 2 lá thành phôi 3 lá. 3 lá phôi mới này là nguồn gốc cho mọi cơ quan của phôi thai về sau.
Cùng lúc với sự phát triển của phôi, các trung bì ngoài phôi lan vào trong các gai nhau sơ cấp, tạo
thành gai nhau thứ cấp (secondary villi), là nguồn gốc của các mạch máu trong gai nhau về sau.
Tuần thứ 4 đến tuần thứ 8: quá trình hình thành cơ quan diễn ra.
● Ngoại bì: ngoại bì tạo nên các cơ quan giúp cơ thể tương tác với môi trường sống, bao
gồm: hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại biên, biểu bì của da (gồm cả lông, tóc,
móng), biểu bì của cơ quan cảm giác (mắt, mũi, tai), tuyến yên, tuyến vú, tuyến mồ hôi
và men răng. Toàn bộ hệ thần kinh được hình thành từ ngoại bì thông qua 2 quá trình: tạo
ống thần kinh (neurulation) và di cư của các tế bào mào thần kinh (neural crest
migration).
(nguồn: Langmans Medical Embryology 13E)

● Trung bì: gồm 3 thành phần là trung bì cạnh trục (paraxial mesoderm), trung bì trung
gian (intermidiate mesoderm) và trung bì dĩa ngoài (lateral disc mesoderm):
+ Trung bì cạnh trục tạo thành các đốt somitomere. Các somitomere ở vùng đầu biệt hoá
thành trung mô của vùng đầu. Các somitomere ở vùng chẩm đến cực đuôi phôi lại sắp
xếp thành các somite. Mỗi somite tách thành myotome (cơ), sclerotome (sụn và xương)
và dermatome (phần bì và hạ bì của da)
+ Trung bì trung gian là nguồn gốc của hệ niệu- sinh dục về sau
+ Trung bì dĩa ngoài hình thành nên hệ tuần hoàn (tim và các mạch máu), các màng cơ
thể (phúc mạc, màng tim, màng phổi) và thành ống tiêu hoá (thanh mạc, cơ)
(nguồn: Langmans Medical Embryology 13E)

● Nội bì: biệt hoá thành biểu mô ống tiêu hoá, đường hô hấp và bàng quang – niệu đạo. Nó
cũng góp phần hình thành nên nhu mô tuyến giáp, cận giáp, gan và tuỵ. Biểu mô tai giữa
và ống nhĩ hậu (vòi Eustach) cũng có nguồn gốc nội bì
(nguồn: Langmans Medical Embryology 13E)

Nhờ sự hình thành cơ quan và tốc độ phát triển nhanh của hệ thần kinh trung ương, dĩa phôi 3 lá
phẳng lúc đầu bắt đầu kéo dài và gập lại ở 2 cực (đầu và đuôi) làm phôi gập theo chiều dọc. Phôi
cũng gập ở 2 bên (lateral folding), tạo 2 nếp thành bên cơ thể và đóng lại ở giữa. Nhờ 2 quá trình
này nên phôi và túi noãn hoàng được bọc trong xoang ối. Phôi được kết nối với túi noãn hoàng
qua ống noãn hoàng (vitelline duct) và bánh nhau qua dây rốn.
c. Giai đoạn thai (trưởng thành cơ quan):
- Thai 12 tuần (tuần 10 sau thụ tinh): Thai phát triển nhanh, với chiều dài đầu mông (crown-rump
length) từ 5-6 cm. Trung tâm cốt hoá bắt đầu xuất hiện ở các xương dài và xương sọ, cùng với sự
biệt hoá ngón ở đầu chi. Da và móng phát triển, các thành phần nguyên sơ của lông xuất hiện.
Quai ruột thoát vị qua rốn ở tuần thứ 6 trở lại ổ bụng. Đặc điểm của cơ quan sinh dục ngoài trở
nên rõ nét hơn, giúp phân biệt được giới tính qua siêu âm. Thai bắt đầu có những cử động tự phát.
- Thai 16 - 18 tuần: Tốc độ phát triển của thai bắt đầu chậm lại. Chiều dài đầu mông khoảng 12
cm và thai nặng khoảng 150g (theo Hadlock, 1991). Việc ước lượng tuổi thai lúc này không còn
dựa vào chiều dài đầu mông, mà thay vào đó là đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu và vòng
bụng, chiều dài xương đùi. Vào khoảng 16-18 tuần, với sự trưởng thành của não giữa, cử động
nhãn cầu bắt đầu xuất hiện. Ở thai nữ, từ tuần thứ 18, sự tạo tử cung hoàn tất và âm đạo dần hình
thành. Ở thai nam, tinh hoàn bắt đầu xuống bìu từ tuần 20.
- Thai 20 tuần: giai đoạn giữa thai kỳ. Thai nặng khoảng 300g. Kể từ thời điểm này, cân nặng thai
tăng nhanh, tuyến tính với tuổi thai. Thai sẽ cử động mỗi phút, trong trạng thái hoạt động 10-30%
cả ngày (theo Dipiero, 2015) và thai phụ có thể cảm nhận được cử động thai. Lớp mỡ nâu hình
thành, làm giảm độ trong suốt của da. Lông tơ (downy lanugo) phủ khắp bề mặt cơ thể, và một ít
tóc có thể được nhìn thấy. Chức năng của ốc tai bắt đầu phát triển từ lúc thai 22 – 25 tuần đến 6
tháng sau sinh.
- Thai 24 tuần: Lúc thai nặng khoảng 700g. Lớp da nhăn nheo và sự phân bố mỡ bắt đầu. Đầu thai
vẫn tương đối lớn. Lông mày và lông mi chưa thể nhận diện được. Từ tuần 24, các phế bào loại II
(xuất tiết) ở phổi bắt đầu sản xuất surfactant. Sự ống hoá ở phổi gần như hoàn tất với phế quản và
tiểu phế quản to và hình thành các ống phế nang. Tuy nhiên, thai được sinh ra ở thời điểm này, dù
có hoạt động hô hấp, cũng sẽ tử vong do chưa có phế nang cho sự trao đổi khí. Đến 26 tuần, mắt
bắt đầu mở. Các thụ thể đau có ở khắp bề mặt cơ thể và đường dẫn truyền cảm giác đau phát
triển. Cơ quan tạo máu chính là gan và lách.
- Thai 28 tuần: Chiều dài đầu mông khoảng 25 cm, thai nặng khoảng 1100g. Da đỏ và được phủ 1
lớp chất gây (vernix caseosa) được tiết bởi tuyến bã. Màng mống mắt biến mất. Cử động chớp
mắt nhiều nhất lúc 28 tuần. Tuỷ xương là cơ quan tạo máu chính.
- Thai 32 và 36 tuần: thai 32 tuần có chiều dài đầu mông khoảng 28 cm và cân nặng khoảng
1800g, bề mặt da còn đỏ và nhăn nheo. Đến 36 tuần, chiều dài đầu mông khoảng 32 cm và thai
nặng khoảng 2800g (theo Duryea, 2014). Lúc này, nhờ lớp mỡ dưới da nên cơ thể thai tròn trịa
hơn và da mặt bớt nhăn nheo.
- Thai 40 tuần: thai đủ tháng, phát triển hoàn thiện, với chiều dài đầu mông khoảng 36 cm và cân
nặng khoảng 3500g.

2. Những thay đổi sinh lý chính ở thai trong thai kỳ:

a. Tuần hoàn rốn:
- Lưu lượng máu đến rốn chiếm 40% tổng lượng máu từ 2 tâm thất (chủ yếu phản ánh cung lượng
thất phải), tăng theo sự phát triển của thai để duy trì ổn định # 300 mL/mg/phút
- Sau 30 tuần, lưu lượng máu đến rốn là # 70-130 mL/phút
b. Thể tích nước ối:
- Thể tích nước ối tăng từ 250 đến 800 mL từ 16-32 tuần, duy trì ổn định đến 39 tuần và giảm
xuống 500 mL ở 42 tuần
- Thể tích ối được duy trì cân bằng giữa tổng hợp (dịch phổi và nước tiểu) và tái hấp thu (thai nuốt
hoặc hấp thu qua màng ối – màng đệm). Nước tiểu là nguồn cung cấp nước ối chính và nuốt nước
ối là con đường tái hấp thu chính.
c. Tuần hoàn – Hemoglobin:
- Tuần hoàn thai: máu giàu dinh dưỡng từ nhau => tĩnh mạch rốn => ống tĩnh mạch (và 1 phần về
gan qua tĩnh mạch cửa) => tĩnh mạch chủ dưới => tâm nhĩ phải => qua lỗ bầu dục để về tâm nhĩ
trái hoặc qua ống động mạch ở động mạch phổi => đại tuần hoàn
- Cung lượng tim thai hằng định # 120 mL/phút/kg.
- Cung lượng tim thai = tổng cung lượng 2 tâm thất (biventricular cardiac output), trong đó cung
lượng thất phải chiếm 60%, thất trái 40%. Cung lượng thất phải phụ thuộc chủ yếu vào tiền tải và
áp lực nhĩ phải.
- Phân phối tuần hoàn cơ thể: nhau (40%) – não (13%) – phổi (7%) – tiêu hoá (5%) – tim (3.5%) –
động mạch gan (2.5%) – thận (2.5%) – lách (1%) – thượng thận (0.5%) (theo Rudolph AM và
cộng sự, 1970)
- Nhịp tim thai ổn định từ 120 – 180 nhịp/phút. Nhịp tim thai giảm dần trong khoảng 20-30 tuần
(do trương lực đối giao cảm bắt đầu phát triển ở tam cá nguyệt 3)
- PO2 máu thai # 20 – 35 mmHg, nhưng không bị toan chuyển hoá nhờ cung lượng tim lớn, nồng
độ Hb và khả năng vận chuyển oxy của Hb cao.
- Đường cong Barcroft lệch trái (so với người lớn) giúp đảm bảo độ bão hoà oxy máu động mạch ở
PO2 thấp. Đó là do HbF có ái lực cao với oxy (so với HbA) nhờ acid amin serine không tương tác
với 2,3-DPG.
- Tỷ lệ HbF:HbA thay đổi trong từ tuần 26 đến 40: HbF giảm từ 100% xuống 70% và HbA tăng từ
0% đến 30%. Cơ chế là nhờ sự thay đổi biểu hiện gene tổng hợp gamma-globulin thành
beta-globulin ở tế bào tiền nguyên hồng cầu.
d. Thận:
- Sự tạo nước tiểu quan trọng để duy trì thể tích và thành phần nước ối
- Độ lọc cầu thận (GFR) tăng ở tam cá nguyệt thứ 3 (sự tạo cầu thận hoàn tất ở tuần 36)
- 60% -80% thể tích ối là nước tiểu. Nước tiểu thai có nồng độ thấp (dịch nhược trương).
e. Hệ tiêu hoá:
- Ống tiêu hoá: 1 phần dinh dưỡng của thai là từ sự nuốt nước ối (acid amin, lactate, glucose), ví dụ
:10-15% hấp thu nitrogen từ nước ối. Nghiên cứu ở thai cừu cho thấy cung cấp dưỡng chất qua
đường tiêu hoá giúp giảm bớt 1 phần tình trạng chậm tăng trưởng ở thai do mẹ suy dinh dưỡng.
- Gan: chức năng bài tiết bilirubin chủ yếu ở nhau, chỉ có < 10% được bài tiết qua đường mật và
khoảng 20% còn lại trong huyết tương.
f. Chuyển hoá:
- Cơ chất sử dụng cho oxy hoá là glucose, lactate và acid amin, cung cấp khoảng 87 kcal/kg/ ngày
(nhu cầu năng lượng cho sự phát triển của thai)
g. Nội tiết:
- Tuyến thượng thận: ACTH từ tuyến yên trước được sản xuất khi thai stress (như thiếu oxy), kích
thích sản xuẩt cortisol ở tuyến thượng thận. Sự tăng cortisol sẽ feedback âm lên tuyến thượng
thận. Sản xuất cortisol tăng dần theo tuổi thai, theo sau sau sự trưởng thành của trục hạ đồi tuyến
yên. Nồng độ norepinephrine huyết tương cao gấp 10 lần epinephrine, ngay cả trong tình trạng
thiếu oxy.
- Tuyến giáp: từ tuần thứ 12, vùng hạ đồi đã sản xuất TRH, và sự sản xuất này, cũng như mức độ
nhạy cảm của tuyến yên với TRH tăng nhanh theo tuổi thai. Nồng độ TSH và T4 cũng có thể đo
 được nhưng tương đối thấp. Từ tuần thứ 20, nồng độ T4 bắt đầu tăng dần đến cuối thai kỳ, nồng
độ T3 tăng đến tuần 30 rồi giảm dần. Nồng độ TSH tăng mạnh đến tuần 24 rồi giảm dần.
h. Hệ thần kinh trung ương:
- Hoạt động của hệ thần kinh trung ương được phản ánh qua cử động cơ thể và hô hấp.
- Chu kỳ hoạt động (active cycle) của thai đặc trưng bởi nhiều cử động cơ thể, dao động nội tại
tăng và những nhịp tăng (thường theo sau là nhịp giảm) và cử động hô hấp
- Chu kỳ im lặng (quiet cycle) của thai đặc trưng bởi sự vắng mặt các cử động cơ thể và dao động
nội tại thấp
- Trong 6 tuần cuối, thai ở chu kỳ hoạt động đến 60-70% thời gian. Chu kỳ im lặng thường kéo dài
15 – 23 phút

i. Nguy cơ liên quan đặc điểm phát triển từng thời kỳ:
- 2 tuần đầu sau thụ tinh:
● Bất thường của phôi nang khi tiếp xúc với yếu tố gây dị tật: Nếu số lượng tế bào bị tổn
thương nhiều thì thường sẽ dẫn đến phôi sẽ ngưng phát triển. Mặc khác, nếu có ít tế bào
bị thương tổn thì sự bù trừ có thể diễn ra và phôi tiếp tục phát triển bình thường. Do đó
giai đoạn này được gọi là giai đoạn “tất-cả-hoặc-không”.
● Bệnh lý nguyên bào nuôi liên quan đến thai kỳ: thai trứng, thai trứng xâm lấn,
choriocarcinoma
● Sự làm tổ bất thường: thai ngoài tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược
● Thất bại làm tổ
- Giai đoạn hình thành cơ quan:
● Dị tật bẩm sinh (birth defect): nguy cơ cao nhất trong giai đoạn phôi => tránh các tác
nhân gây dị tật. Theo WHO, các dị tật bẩm sinh thường gặp gồm dị tật tim (congenital
heart defect), khiếm khuyết ống thần kinh (neural tube defect),…
- Giai đoạn trưởng thành cơ quan:
● Dị tật bẩm sinh: tuy rằng nguy cơ giảm so với giai đoạn phôi, nhưng vẫn hiện hữu.
Thường gặp dị tật nhẹ hay khiếm khuyết về chức năng. Ví dụ: não vẫn tiếp tục biệt hoá ở
giai đoạn này => vẫn có nguy cơ bị khiếm khuyết nếu tiếp xúc với các yếu tố gây dị tật
như rượu bia,…
● Thai bị giới hạn tăng trưởng trong tử cung
(nguồn: William Obstetrics 25th edition)

Tài liệu tham khảo:

1. William Obstetrics 25th edition (2018)
2. Langmans Medical Embryology 13E (2015)
3. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies