Viêm PH I

Machine Translated by Google
Sửa đổi phân loại của WHO

và điều trị
viêm phổi trẻ em tại
các cơ sở y tế
• TÓM TẮT BẰNG CHỨNG •

Sửa đổi phân loại của WHO

và điều trị
viêm phổi trẻ em tại
các cơ sở y tế
TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Dữ liệu xuất bản trong danh mục thư viện của WHO
Phân loại và điều trị viêm phổi ở trẻ em tại các cơ sở y tế của WHO đã sửa
đổi: tóm tắt bằng chứng.
1.Viêm phổi – điều trị bằng thuốc. 2.Trẻ em. 3. Cơ sở y tế. 4.Hướng dẫn.
I.Tổ chức Y tế Thế giới.
ISBN 978 92 4 150781 3 (Phân loại NLM: WA 320)
Tài liệu này bắt nguồn từ các hướng dẫn đã xuất bản trước đây của WHO về quản lý bệnh viêm phổi
ở trẻ em và bản thân nó không phải là một hướng dẫn. Tài liệu tham khảo cho các hướng dẫn là:
[1] Quản lý Tích hợp Bệnh tật Trẻ em (IMCI). Khuyến cáo của WHO về quản lý tiêu chảy và viêm
phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhiễm HIV. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2010 (http://www.who.int/
maternal_child_adolescent/documents/9789241548083/en) VÀ [2] Khuyến nghị về quản lý các
tình trạng phổ biến ở trẻ em, Bằng chứng về cập nhật kỹ thuật các khuyến nghị trong sách bỏ
túi. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2012 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/
manager_childhood_conditions/en).
© Tổ chức Y tế Thế giới 2014
Đã đăng ký Bản quyền. Các ấn phẩm của Tổ chức Y tế Thế giới có sẵn trên trang web của WHO (www.who. int) hoặc có thể mua từ
WHO Press, Tổ chức Y tế Thế giới, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Thụy Sĩ (điện thoại: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791
4857; e-mail: bookorders@who.int). Yêu cầu cho phép sao chép hoặc dịch các ấn phẩm của WHO - dù để bán hay phân phối phi
thương mại - phải được gửi tới WHO Press thông qua trang web của WHO (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/
index.html).
Các tên gọi được sử dụng và cách trình bày tài liệu trong ấn phẩm này không ngụ ý thể hiện bất kỳ quan điểm nào của Tổ chức
Y tế Thế giới liên quan đến tình trạng pháp lý của bất kỳ quốc gia, vùng lãnh thổ, thành phố hoặc khu vực nào hoặc của các
cơ quan có thẩm quyền của nó, hoặc liên quan đến phân định biên giới hoặc ranh giới của nó. Các đường chấm và nét đứt trên
bản đồ biểu thị các đường biên giới gần đúng mà có thể chưa có sự thống nhất hoàn toàn.
Việc đề cập đến các công ty cụ thể hoặc sản phẩm của một số nhà sản xuất nhất định không có nghĩa là chúng được Tổ chức Y
tế Thế giới xác nhận hoặc khuyến nghị hơn những sản phẩm khác có tính chất tương tự không được đề cập.
Ngoại trừ các lỗi và thiếu sót, tên của các sản phẩm độc quyền được phân biệt bằng các chữ cái đầu viết hoa.
Tổ chức Y tế Thế giới đã thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa hợp lý để xác minh thông tin trong ấn phẩm này. Tuy
nhiên, tài liệu đã xuất bản đang được phân phối mà không có bảo hành dưới bất kỳ hình thức nào, rõ ràng hay ngụ ý. Trách
nhiệm giải thích và sử dụng tài liệu thuộc về người đọc. Trong mọi trường hợp, Tổ chức Y tế Thế giới sẽ không chịu trách
nhiệm cho những thiệt hại phát sinh từ việc sử dụng nó.
Được thiết kế bởi đồ họa tối thiểu

In tại Thụy Sĩ
nội dung
Tóm tắt điều hành 1
Giới thiệu 4
1. Cơ sở khoa học khuyến cáo của WHO trong điều trị viêm phổi 6
1.1 Khuyến nghị 1 6
1.1.1 Hiệu quả của các loại kháng sinh khác nhau trong trẻ em mắc phải tại cộng đồng
viêm phổi: tổng quan hệ thống 6
1.1.2 Liệu trình kháng sinh 3 ngày có hiệu quả như liệu trình 5 ngày đối với
trẻ viêm phổi thở nhanh 7
1.2.1 Amoxicillin uống có hiệu quả như penicillin tiêm trong điều trị viêm phổi
rút lõm ở trẻ 3–59 tháng tuổi 7
1.2.2 Amoxicillin đường uống có hiệu quả như nhau đối với bệnh viêm phổi ở các mức độ nghiêm trọng khác
nhau trong môi trường có nhiều nguồn lực

số 8
1.2.3 Điều trị viêm phổi rút lõm lồng ngực tại nhà bằng amoxicillin uống tại nhà là số 8
an toàn 1.2.4 Điều trị tại nhà bằng amoxicillin uống có hiệu quả trong nhiều
môi trường khác nhau số 8
1.2.5 Hiệu quả của liều cao hơn (80-90 mg/kg/ngày) so với liều chuẩn
(45 mg/kg/ngày) của amoxicillin 9
1.2.5.1 Amoxicillin hiệu quả hơn khi dùng liều cao hơn 1.2.5.2 Có 9
thể cho dùng amoxicillin hai lần thay vì ba lần mỗi ngày cho trẻ em
thở nhanh và viêm phổi rút lõm lồng ngực 9
11
1.3.1 Penicillin/gentamicin so với chloramphenicol ở độ cao lớn
11
1.3.2 Penicillin/gentamicin so với chloramphenicol ở độ cao thấp
1.3.3 Ceftriaxone là phương pháp điều trị bậc hai 11
1.6 Thông tin bổ sung về việc thực hiện quản lý của
viêm phổi cộng đồng 1.6.1 Xử trí 12
viêm phổi cộng đồng 1.6.2 Xử trí viêm phổi rút lồng ngực 12
tại cộng đồng 13
iii
SỬA ĐỔI PHÂN LOẠI NGƯỜI VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHỔI TRẺ EM TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ: TÓM TẮT BẰNG CHỨNG
2. Chi phí điều trị viêm phổi theo khuyến cáo mới 15
2.1 Chi phí điều trị viêm phổi tại hộ gia đình 15
2.2 Chi phí điều trị viêm phổi ngoại trú 2.3 Chi 15
phí điều trị nội trú viêm phổi 2.4 So sánh chi 15
phí điều trị nội trú viêm phổi tại các tuyến cơ sở y tế 16 3. Liều uống dạng rắn linh hoạt :
Amoxicillin dạng phân tán 4. Ý nghĩa triển khai 17
18
4.1 Hàm ý đối với chính 18
sách 4.2 Hàm ý thực hiện ở cấp cộng đồng 4.3 Hàm ý thực 20
hiện ở cấp cơ sở y tế 4.4 Hàm ý thực hiện ở tuyến bệnh viện 20
5. Tài liệu tham khảo 26
22
iv
Tóm tắt điều hành
Vào đầu những năm 1980, gánh nặng toàn cầu về tỷ lệ tử vong ở trẻ em do viêm phổi đã khiến Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) phát triển một chiến lược kiểm soát bệnh viêm phổi phù hợp với các quốc
gia có nguồn lực hạn chế và hệ thống y tế hạn chế. Quản lý các trường hợp viêm phổi là nền tảng
của chiến lược này. Các dấu hiệu đơn giản đã được xác định để phân loại các mức độ nghiêm trọng
khác nhau của bệnh viêm phổi ở những nơi có ít hoặc không có quyền truy cập vào công nghệ chẩn
đoán; các phân loại xác định các hành động quản lý trường hợp thích hợp. Trẻ thở nhanh được phân
loại là bị “viêm phổi” và được cho uống thuốc kháng sinh (vào thời điểm đó là cotrimoxazole dạng
uống) để uống tại nhà trong 5 ngày. Trẻ rút lõm lồng ngực có thở nhanh hoặc không thở nhanh được
phân loại là “viêm phổi nặng” và được chuyển đến cơ sở y tế tuyến trên gần nhất để điều trị bằng
penicillin tiêm. Trẻ em có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm chung nào được phân loại là bị “viêm phổi
nặng hoặc bệnh rất nặng”. Những trẻ này được tiêm liều kháng sinh đường uống đầu tiên và sau đó
được chuyển khẩn cấp lên cơ sở y tế tuyến trên để được đánh giá thêm và điều trị bằng kháng sinh
đường tiêm.
Các hướng dẫn quản lý và phân loại bệnh viêm phổi này đã được phát triển dựa trên bằng chứng
được tạo ra vào những năm 1970 và đầu những năm 1980, và được đưa vào phiên bản gốc của Quản lý
Tích hợp Bệnh tật Trẻ em (IMCI). Trong thời gian qua, bằng chứng mới đã xuất hiện đã thúc đẩy sự
phát triển của các hướng dẫn sửa đổi.
Kết quả nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc để hướng dẫn và hỗ trợ việc sửa
đổi các hướng dẫn về bệnh viêm phổi. Trong hai cuộc tham vấn liên quan, một nhóm chuyên gia đã
đánh giá bằng chứng mới theo phương pháp GRADE (“Chấm điểm các Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển
và Đánh giá”). Các cuộc tham vấn nhằm mục đích tóm tắt các khuyến nghị mới của WHO về chính sách
và thực hành, để xem xét hồ sơ bằng chứng GRADE và thảo luận về các yếu tố quyết định độ mạnh
của các khuyến nghị. Buổi tư vấn đầu tiên dẫn đến các khuyến cáo cập nhật về phòng ngừa và kiểm
soát bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhiễm và phơi nhiễm HIV; những điều này đã được xuất
bản vào năm 2010.1 Phần thứ hai dẫn đến các khuyến nghị cập nhật để kiểm soát bệnh viêm phổi ở
trẻ sơ sinh và trẻ em không bị ảnh hưởng bởi HIV, được xuất bản vào năm 2012.2
Các sửa đổi bao gồm thay đổi khuyến cáo đối với kháng sinh đầu tay và xác định lại phân loại mức
độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi. Dữ liệu cho thấy amoxicillin đường uống tốt hơn cotrimoxazole
đường uống trong điều trị “viêm phổi thở nhanh” và tương đương với penicillin/ampicillin đường
tiêm trong trường hợp “viêm phổi rút lõm ở ngực”. Do đó, trong bối cảnh lập trình, sự khác biệt
giữa "viêm phổi" (thở nhanh) và "viêm phổi nặng" đã được xác định trước đó
1 Quản lý tổng hợp bệnh tật ở trẻ em (IMCI). Khuyến cáo của WHO về quản lý tiêu chảy
và viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhiễm HIV. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2010
(http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241548083/en).
2 Khuyến nghị về quản lý các tình trạng phổ biến ở trẻ em, Bằng chứng về cập nhật kỹ thuật túi
sách giới thiệu. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2012 (http://
www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/manager_childhood_conditions/en).
1
(rút ngực) mất đi ý nghĩa của nó. Do đó, phân loại mới được đơn giản hóa để chỉ bao gồm hai loại viêm
phổi; “viêm phổi” với thở nhanh và/hoặc rút lõm lồng ngực, cần điều trị tại nhà bằng amoxicillin uống, và
“viêm phổi nặng”, viêm phổi với bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm chung nào, cần điều trị bằng đường tiêm và chuyển
tuyến.
Liều điều trị viêm phổi tại các cơ sở y tế đã được sửa đổi để phù hợp với ba nhóm tuổi: 2 tháng đến 12
tháng (4–<10 kg); 12 tháng đến 3 tuổi (10–<14 kg); 3 tuổi đến 5 tuổi (14–19 kg). Liều lượng và độ tuổi
điều trị viêm phổi thở nhanh của nhân viên y tế cộng đồng (NVYT) không thay đổi.
Các chương trình sức khỏe trẻ em quốc gia sẽ được hưởng lợi từ các khuyến nghị sửa đổi và được khuyến
khích kết hợp chúng vào các hướng dẫn chăm sóc hiện có tại các cơ sở y tế. Các khuyến nghị liên quan đến
việc sử dụng amoxicillin cũng nên được đưa vào hướng dẫn quản lý trường hợp cộng đồng tổng hợp (iCCM).
Các chương trình nên nhận ra tầm quan trọng của những sửa đổi này, điều này sẽ dẫn đến nhu cầu chuyển
tuyến thấp hơn đáng kể và mang lại kết quả điều trị tốt hơn. Có thể cần phải điều chỉnh tại địa phương,
đặc biệt là sắp xếp để đưa amoxicil lin vào làm liệu pháp đầu tay; nhân viên y tế tuyến cơ sở cũng sẽ cần
được đào tạo lại về hệ thống phân loại và điều trị mới.
Mục đích của tài liệu này là cung cấp một bản tóm tắt các khuyến nghị1,2 đã được WHO phê duyệt và bằng
chứng hỗ trợ chúng, đồng thời hỗ trợ các chương trình sức khỏe trẻ em quốc gia sửa đổi các hướng dẫn của
họ để phù hợp với các khuyến nghị mới.
Các khuyến nghị sửa đổi là:
Khuyến nghị 1
Trẻ em bị viêm phổi thở nhanh không có rút lõm lồng ngực hoặc không có dấu hiệu nguy hiểm chung nên được
điều trị bằng amoxicillin đường uống: ít nhất 40 mg/kg/liều hai lần mỗi ngày (80 mg/kg/ngày) trong 5 ngày.
Ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp, cho amoxicillin trong ba ngày.
Trẻ em bị viêm phổi thở nhanh thất bại với điều trị bước một bằng amoxicillin nên được lựa chọn chuyển đến
cơ sở có điều trị bước hai thích hợp.
Khuyến nghị 2
Trẻ em từ 2–59 tháng tuổi bị viêm phổi rút lõm ở ngực nên được điều trị bằng amoxicillin đường uống: ít
nhất 40mg/kg/liều hai lần mỗi ngày trong năm ngày.
Khuyến nghị 3
Trẻ em từ 2–59 tháng tuổi bị viêm phổi nặng nên được điều trị bằng ampicillin (hoặc penicillin) đường tiêm
và gentamicin như phương pháp điều trị đầu tay.
— Ampicillin: 50 mg/kg, hoặc benzyl penicillin: 50 000 đơn vị mỗi kg IM/IV mỗi 6 giờ trong ít nhất
Năm ngày
— Gentamicin: 7,5 mg/kg IM/IV mỗi ngày một lần trong ít nhất năm ngày
Ceftriaxone nên được sử dụng như một phương pháp điều trị bậc hai ở trẻ em bị viêm phổi nặng đã thất bại
với phương pháp điều trị bậc một.
2
Khuyến nghị 4
Ampicillin (hoặc penicillin khi không có ampicillin) cộng với gentamicin hoặc ceftriaxone được khuyến
cáo là phác đồ kháng sinh đầu tay cho trẻ nhiễm HIV và trẻ phơi nhiễm và trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi
rút lõm ở ngực hoặc viêm phổi nặng.
Đối với trẻ sơ sinh nhiễm HIV và phơi nhiễm và trẻ bị viêm phổi rút lõm ở ngực hoặc viêm phổi nặng không
đáp ứng với điều trị bằng ampicillin hoặc penicillin cộng với gentamicin, ceftri axone đơn độc được
khuyến cáo sử dụng như phương pháp điều trị bậc hai.
Khuyến nghị 5
Điều trị cotrimoxazole theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi (PCP) nghi ngờ do Pneumocystis jirovecii
( trước đây là Pneumocystis carinii ) được khuyến cáo như một phương pháp điều trị bổ sung cho trẻ từ 2
tháng đến 1 tuổi nhiễm HIV và phơi nhiễm với HIV bị rút lõm lồng ngực hoặc viêm phổi nặng.
Điều trị cotrimoxazole theo kinh nghiệm đối với viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) không được
khuyến cáo cho trẻ em trên 1 tuổi nhiễm HIV và phơi nhiễm HIV bị rút lõm lồng ngực hoặc viêm phổi nặng.
3
Giới thiệu
Viêm phổi tiếp tục là kẻ giết người lớn nhất trên toàn thế giới đối với trẻ em dưới năm tuổi.
Mặc dù việc thực hiện các biện pháp can thiệp an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng đã làm giảm tỷ lệ tử vong
do viêm phổi từ 4 triệu vào năm 1981 (1) xuống chỉ còn hơn một triệu vào năm 2013 (2,3), viêm phổi vẫn chiếm
gần 1/5 số ca tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới.
Quản lý ca bệnh là nền tảng của các chiến lược kiểm soát viêm phổi (4). Nó bao gồm phân loại mức độ nghiêm trọng
của bệnh bằng cách sử dụng các dấu hiệu lâm sàng đơn giản như thở nhanh, rút lõm lồng ngực và các dấu hiệu nguy
hiểm chung3, sau đó áp dụng phương pháp điều trị thích hợp. Điều trị bao gồm tư vấn chăm sóc tại nhà, sử dụng
thuốc kháng sinh để điều trị tại nhà hoặc chuyển tuyến đến cơ sở y tế cấp cao hơn.
Các khuyến nghị về quản lý viêm phổi tại các cơ sở y tế gần đây đã được sửa đổi (5–7). Các sửa đổi là kết quả
của bằng chứng mới được tạo ra từ nghiên cứu được thực hiện trong thập kỷ qua, bao gồm cả ở những quốc gia có
thu nhập thấp và trung bình có gánh nặng tử vong do viêm phổi lớn nhất. Quản lý tổng hợp bệnh tật ở trẻ em
(IMCI) ở cấp cơ sở y tế đã được cập nhật tương ứng. Quản lý trường hợp cộng đồng tích hợp (iCCM) bởi nhân viên
y tế cộng đồng không chuyên (CHW) đã không được thay đổi.
Các hướng dẫn ban đầu đã phân loại các triệu chứng hô hấp của trẻ từ 2 đến 59 tháng tuổi thành bốn loại (8,9).
Trẻ bị ho và cảm không có dấu hiệu viêm phổi được phân loại là “không viêm phổi” và người chăm sóc trẻ được tư
vấn cách chăm sóc tại nhà phù hợp. Trẻ thở nhanh được phân loại là “viêm phổi” và được cho uống kháng sinh (vào
thời điểm đó là cotrimoxazole dạng uống) để uống tại nhà trong 5 ngày. Trẻ rút lõm lồng ngực kèm thở nhanh hoặc
thở nhanh được phân loại là “viêm phổi nặng” và được chuyển đến cơ sở y tế gần nhất để điều trị bằng penicillin
tiêm. Những trẻ có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm chung nào được phân loại là “viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng”.
Những trẻ này được tiêm liều kháng sinh đường uống đầu tiên và sau đó được chuyển ngay đến cơ sở y tế để đánh
giá thêm và điều trị bằng kháng sinh đường tiêm.
Dữ liệu cho thấy phần lớn các trường hợp tử vong do viêm phổi ở trẻ em là do viêm phổi nặng/bệnh nặng (10); quản
lý những trường hợp này đòi hỏi phải xác định sớm, giới thiệu nhanh chóng và có sẵn dịch vụ chăm sóc cấp cao
chất lượng tốt. Tuy nhiên, ở nhiều nơi có nguồn lực hạn chế, việc giới thiệu rất khó khăn và thường không diễn
ra (11–15). Trên cơ sở thông tin này, WHO đã tiến hành xem xét bằng chứng, với mục đích phát triển một phương
pháp đơn giản hóa có thể làm tăng số lượng trẻ em được điều trị đúng bệnh viêm phổi.
3 Không uống được, nôn mửa liên tục, co giật, hôn mê hoặc bất tỉnh, thở khò khè ở trẻ bình thường hoặc nặng
suy dinh dưỡng.
4
Trong hai cuộc tư vấn, các chuyên gia đã cập nhật các khuyến nghị về 1) ngăn ngừa và kiểm soát bệnh
viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhiễm HIV và phơi nhiễm với HIV (9) và 2) kiểm soát bệnh viêm phổi
ở trẻ sơ sinh và trẻ em không bị ảnh hưởng bởi HIV (5). Các khuyến nghị đã được công bố lần lượt vào
năm 2010 và 2012.
Tài liệu này trình bày một bản tóm tắt các khuyến nghị và nghiên cứu hình thành cơ sở kỹ thuật của
các hướng dẫn sửa đổi; nó cũng gợi ý những hàm ý cho việc thực hiện ở các nước.
Mục đích của nó là hỗ trợ các chương trình sức khỏe trẻ em quốc gia sửa đổi các hướng dẫn của họ để
phù hợp với các khuyến nghị mới. Những sửa đổi này, được thực hiện ở các quốc gia có gánh nặng viêm
phổi cao, sẽ dẫn đến tỷ lệ trẻ em được chăm sóc ở cấp độ ngoại trú hoặc cộng đồng cao hơn và giảm số
ca tử vong liên quan đến viêm phổi.
5
1. Cơ sở khoa học khuyến

cáo của WHO trong
điều trị viêm phổi
1.1 Khuyến nghị 1
Trẻ em bị viêm phổi thở nhanh4 không có rút lõm lồng ngực hoặc không có dấu hiệu nguy hiểm chung nên được điều trị
bằng amoxicillin đường uống: ít nhất 40 mg/kg/liều hai lần mỗi ngày (80 mg/kg/ngày) trong năm ngày.
Ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp, cho amoxicillin trong ba ngày.
Trẻ em bị viêm phổi thở nhanh thất bại với điều trị bước một bằng amoxicillin nên được lựa chọn chuyển đến cơ sở có
điều trị bước hai thích hợp.
1.1.1 Hiệu quả của các loại kháng sinh khác nhau trong bệnh viêm phổi ở trẻ em mắc phải tại cộng
đồng: tổng quan hệ thống
Kabra và cộng sự (16) đã xem xét một cách có hệ thống các tài liệu so sánh các loại kháng sinh khác nhau, để xác
định liệu pháp điều trị bằng thuốc hiệu quả đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em. Tất cả các thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh ít nhất hai loại kháng sinh đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng ở trẻ em trong bệnh viện hoặc cơ sở ngoại trú đã được chọn.
Tổng quan cho thấy rằng để điều trị viêm phổi, cotrimoxazole kém hiệu quả hơn cả amoxicillin (tỷ lệ chênh lệch tỷ
lệ thất bại lâm sàng (OR) 1,33; 95% CI 1,05 đến 1,67) và procaine penicillin (tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng OR 2,64; 95%
CI 1,57 đến 1,57 đến 4.45). Penicillin tiêm kết hợp với gentamicin tiêm hiệu quả hơn chloramphenicol tiêm đơn độc
(tỷ lệ tái nhập viện OR 1,61; KTC 95% 1,02 đến 2,55). Axit co-amoxyclavulanic hiệu quả hơn amoxicillin đơn độc (tỷ
lệ khỏi bệnh OR 10,44; KTC 95% 2,85 đến 38,21). Không có sự khác biệt giữa penicillin tiêm và amoxicillin uống (tỷ
lệ thất bại OR 1,03; KTC 95% 0,81 đến 1,31); giữa azithromycin và erythromycin; giữa cefodoxime và amoxicillin;
hoặc giữa azithromycin và axit co-amoxyclavulanic.
Các tác giả kết luận rằng để điều trị bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, amoxicillin có hiệu quả hơn
cotrimoxazole. Hơn nữa, ở những bệnh nhân nhập viện, người ta thấy rằng penicillin có hiệu quả hơn cotrimoxazole;
và sự kết hợp của penicillin và gentamicin vượt trội hơn so với chloramphenicol. Penicillin tiêm và amoxicillin
uống có tỷ lệ thất bại lâm sàng tương tự nhau.
Một tổng quan hệ thống khác (17) được thực hiện bởi chín bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu có nhiều kinh nghiệm
trong lĩnh vực viêm phổi ở trẻ em. Tổng quan nhằm xác định các thuốc kháng sinh hàng đầu và hàng thứ hai phù hợp
để điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi thở nhanh ở trẻ em bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tuyến đầu,
bên cạnh việc xác định thất bại điều trị và tiêu chí chuyển tuyến. Đối với phương pháp điều trị đầu tay, amoxicillin
đường uống được cho là có hiệu quả nhất trong điều trị
đề phòng viêm phổi thở nhanh. Tổng quan gợi ý rằng thất bại điều trị đối với bệnh viêm phổi thở nhanh chỉ nên được
định nghĩa lại là “tình trạng lâm sàng xấu đi”, thay vì thay đổi liệu pháp điều trị khi tình trạng của trẻ “không
thay đổi” khi theo dõi sau hai hoặc ba ngày điều trị. Đó là sug
4 Trước đây được phân loại là viêm phổi (IMCI Chart Booklet 2008).
6
gợi ý rằng một khi được phân loại là “thất bại điều trị”, mỗi đứa trẻ nên được đánh giá độc lập để chuyển
tuyến vì không phải tất cả các trường hợp đều được chuyển tuyến ngay lập tức. Đánh giá đã khuyến nghị
phát triển một thuật toán để xác định hướng hành động tốt nhất khi thất bại điều trị xảy ra.
1.1.2 Đợt kháng sinh 3 ngày có hiệu quả như đợt 5 ngày
trong điều trị trẻ bị viêm phổi thở nhanh
Một đánh giá có hệ thống của Haider và cộng sự (18) đã xem xét ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh
giá hiệu quả của điều trị ngắn hạn so với điều trị dài hạn đối với bệnh viêm phổi thở nhanh ở trẻ em từ
2–59 tháng tuổi. Hai trong số các nghiên cứu (19,20) kiểm tra việc điều trị bằng amoxicillin đường uống,
trong khi nghiên cứu thứ ba (21) kiểm tra việc điều trị bằng cotrimoxazole đường uống. Tất cả các nghiên
cứu đều so sánh thời gian của hai đợt điều trị, một đợt kéo dài ba ngày và đợt còn lại năm ngày, trong
khi không dùng kháng sinh. Ba nghiên cứu này là các thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả
dược với tổng số 6210 người tham gia. Dữ liệu đã có sẵn cho 5763 trường hợp. Kết quả chính là khỏi bệnh
lâm sàng khi kết thúc điều trị. Các nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ chữa khỏi lâm
sàng giữa hai nhóm (RR 0,99; KTC 95% 0,97 đến 1,01). Cũng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thất bại
điều trị hoặc tái phát giữa các nhóm. Đánh giá đã khuyến nghị một đợt điều trị bằng kháng sinh ngắn hơn,
lưu ý đến lợi ích cho cá nhân cũng như cho hệ thống y tế, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế.
Trẻ em từ 2–59 tháng tuổi bị viêm phổi rút lõm ở ngực4 nên được điều trị bằng amoxi cillin đường uống:
ít nhất 40 mg/kg/liều hai lần mỗi ngày (80 mg/kg/ngày) trong năm ngày.
Các hướng dẫn trước đây của WHO về quản lý viêm phổi rút lõm ở ngực ở trẻ em (22) đã khuyến cáo dùng
kháng sinh ngoài đường tiêu hóa trong ít nhất ba ngày. Một nghiên cứu của Straus và cộng sự (23) xuất
bản năm 1998 cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị bằng amoxicillin đường uống thấp hơn đáng kể so với
cotrimoxazole đường uống (tương ứng là 18% và 33%) ở trẻ em bị viêm phổi rút lõm ở ngực (p=0,009).
Người ta kết luận rằng mặc dù cotrimoxazole đường uống có hiệu quả trong điều trị viêm phổi thở nhanh,
nhưng nó kém hiệu quả hơn trong điều trị viêm phổi rút lõm ở ngực. Các nghiên cứu đa quốc gia, sử dụng
thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và cỡ mẫu phù hợp, sau đó được thực hiện để đánh giá hiệu quả
của amoxicillin đường uống trong viêm phổi rút lõm ở ngực. Một bản tóm tắt các bằng chứng đã dẫn đến
khuyến nghị sửa đổi được trình bày dưới đây.
1.2.1 Amoxicillin uống có hiệu quả như penicillin tiêm trong

điều trị viêm phổi rút lõm ở trẻ em ở những nơi có
nguồn lực hạn chế
Một thử nghiệm nhãn mở, ngẫu nhiên, đa trung tâm của Addo-Yobo và cộng sự (24) (Nghiên cứu APPIS) đã so
sánh hiệu quả của amoxicillin đường uống và penicillin tiêm. Nghiên cứu được thực hiện tại chín cơ sở y
tế tuyến ba ở tám quốc gia đang phát triển và thu nhận 1702 trẻ từ 3 đến 59 tháng tuổi được rút lõm lồng
ngực. Trẻ em được chỉ định ngẫu nhiên để nhận một đợt điều trị kéo dài 5 ngày bằng amoxicillin đường uống
(n=857) hoặc penicillin đường tiêm (n=845). Đánh giá được thực hiện sau 48 giờ, năm ngày và 14 ngày. Kết
quả chính của nghiên cứu là thất bại điều trị lâm sàng sau 48 giờ.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị là 19% ở mỗi nhóm điều trị (n=161 penicillin; n=167
amoxicillin; chênh lệch rủi ro -0,4%; KTC 95% -4,2 đến 3,3). Nghiên cứu đã mô tả một số ưu điểm của điều
trị bằng đường uống so với điều trị bằng đường tiêm, bao gồm giảm nguy cơ mắc bệnh liên quan đến tiêm
chích và ít nhu cầu về vật tư y tế như kim tiêm hơn, đồng thời gợi ý rằng điều trị bằng đường uống được
coi là một phương pháp thay thế hiệu quả không kém so với điều trị bằng đường tiêm. Mặc dù nghiên cứu này đã chứng minh
7
hiệu quả của amoxicillin đường uống, nó không giải quyết đầy đủ vấn đề an toàn, vì tất cả trẻ em nhập
viện đều phải nhập viện trong 48 giờ và được giám sát chặt chẽ. Cần nhiều nghiên cứu hơn để kiểm tra giả
thuyết trong nhiều tình huống hơn.
1.2.2 Amoxicillin uống có hiệu quả như nhau đối với bệnh viêm phổi ở các mức độ nghiêm
trọng khác nhau trong môi trường có nguồn lực cao
Một nghiên cứu ở Anh năm 2007 (Thử nghiệm PIVOT) (25) đã so sánh amoxicillin đường uống và ben zyl
penicillin tiêm tĩnh mạch (IV) trong điều trị viêm phổi nặng. Thử nghiệm tương đương ngẫu nhiên, có kiểm
soát, không làm mù đã được tiến hành tại tám trung tâm nhi khoa (bệnh viện đa khoa và bệnh viện cấp ba)
và thu nhận trẻ mắc tất cả các trường hợp viêm phổi trừ những trường hợp nặng nhất. Các tiêu chí loại
trừ bổ sung là: thở khò khè, độ bão hòa oxy dưới 85%, sốc, suy giảm miễn dịch, tràn dịch màng phổi khi
biểu hiện cần dẫn lưu, bệnh phổi mãn tính (không bao gồm hen suyễn), dị ứng penicillin và dưới 6 tháng
tuổi. Trẻ em được chỉ định ngẫu nhiên để điều trị 7 ngày bằng amoxicillin đường uống hoặc IV benzyl
penicillin. Kết quả chính là thời gian cần thiết để nhiệt độ xuống dưới 38°C trong 24 giờ liên tục.
Nghiên cứu cho thấy hai phương pháp điều trị là tương đương nhau, mỗi phương pháp có thời gian trung bình
là 1,3 ngày để đạt được kết quả chính. Mặc dù bản thân sự tương đương giữa kháng sinh đường uống và đường
tiêm không phải là một bước phát triển mới, nhưng nghiên cứu này là duy nhất trong phạm vi điều trị các
mức độ nghiêm trọng khác nhau của bệnh viêm phổi. Đây cũng là nghiên cứu đầu tiên thuộc loại này đối với
trẻ em trong môi trường có nguồn lực cao bị viêm phổi đã được xác nhận bằng X quang. Nghiên cứu khuyến
nghị rằng trẻ em nên được điều trị bằng amoxicillin đường uống thay vì IV benzyl penicillin, vì điều trị
đường uống vừa không đau vừa không xâm lấn.
1.2.3 Điều trị viêm phổi rút lõm lồng ngực tại nhà bằng amoxicillin đường uống là an
toàn
Hazir và cộng sự (26) (Nghiên cứu NO-SHOTS) đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở về tính tương
đương tại bảy địa điểm ở Pakistan, so sánh việc nhập viện với ampicillin đường tiêm với việc điều trị
tại nhà bằng amoxicillin đường uống. Trẻ em bị viêm phổi rút lõm ở ngực được chọn ngẫu nhiên để điều trị
tại bệnh viện (n=1012) với hai ngày dùng ampicillin tiêm, sau đó là ba ngày uống amoxicillin (80–90 mg/kg/
ngày), hoặc được cho về nhà với liều điều trị hai lần trong năm ngày. liệu trình uống amoxicillin hàng
ngày (n=1025). Kết quả chính là thất bại điều trị lâm sàng. Các đánh giá tiếp theo được tiến hành vào
ngày 1, 3, 6 và 14 sau khi đăng ký. Vào ngày thứ 6, có 87 (8,6%) thất bại điều trị ở nhóm nhập viện và
77 (7,5%) thất bại điều trị ở nhóm điều trị tại nhà (chênh lệch rủi ro 1,1%, KTC 95% – 1,3–3,5). Ngoài
việc tìm ra sự tương đương giữa hai phương pháp điều trị, các tác giả gợi ý rằng trong trường hợp viêm
phổi rút lõm ở ngực mà không có biến chứng tiềm ẩn, việc điều trị tại nhà bằng một đợt ngắn amoxicillin
đường uống liều cao được ưu tiên hơn so với điều trị bằng đường tiêm vì giảm liên quan đến việc chuyển
viện, nhập viện. , và chi phí điều trị cũng như giảm xâm lấn
siveness của điều trị bằng miệng.
1.2.4 Trị liệu tại nhà bằng amoxicillin uống có hiệu quả trong nhiều hoàn cảnh
Để kiểm tra xem cách giải thích rằng viêm phổi rút lõm lồng ngực có thể được điều trị an toàn và hiệu
quả tại nhà có thể áp dụng rộng rãi cho các cộng đồng và vùng địa lý hay không, một nghiên cứu quan sát
đa trung tâm đã được thực hiện ở Bangladesh, Ai Cập, Ghana và Việt Nam (27) . Kết quả được xác định chắc
chắn trên tổng số 823 trẻ em từ 3 đến 59 tháng tuổi, bị viêm phổi rút lõm ở ngực, được cho uống
amoxicillin (80–90 mg/kg/ngày) hai lần mỗi ngày trong năm ngày. Theo dõi tại nhà vào các ngày 1, 2, 3 và
6 để đánh giá thất bại điều trị và tại cơ sở y tế vào ngày 14 để đánh giá tái phát. Thất bại điều trị
chung là 9,2%, thay đổi từ 6,4% ở Ghana đến 13,2% ở Việt Nam. Nguyên nhân thất bại phổ biến là do rút lõm
ngực kéo dài ở ngày thứ 6 (3,8%),
số 8
buồn ngủ bất thường hoặc khó đánh thức (1,3%) và tím tái trung ương (1,3%). Các tác giả kết luận rằng
trong số trẻ em bị viêm phổi rút lõm ở ngực được điều trị tại nhà bằng amoxicillin đường uống, tỷ lệ
thất bại điều trị tại phòng khám và tỷ lệ tác dụng phụ không khác nhau giữa các khu vực địa lý. Lập luận
này ủng hộ lựa chọn điều trị tại nhà đối với bệnh viêm phổi rút lõm ở ngực trong nhiều môi trường khác
nhau.
Trong các nghiên cứu này, trẻ em bị viêm phổi rút lõm lồng ngực được xác định và điều trị ngoại trú bởi
các bác sĩ có chuyên môn, và được theo dõi tại cơ sở ngoại trú hoặc tại nhà. Điều này gây khó khăn cho
việc khái quát hóa các tình huống mà bệnh viêm phổi được điều trị trong cộng đồng, bởi những người CHW
có ít hoặc không được đào tạo chính quy. Dữ liệu là cần thiết để đánh giá hiệu quả của quản lý trường hợp
cộng đồng đối với viêm phổi rút lõm ở ngực.
1.2.5 Hiệu quả của liều cao hơn (80–90 mg/kg/ngày) so với liều thấp hơn
(45 mg/kg/ngày) của amoxicillin
1.2.5.1Amoxicillin hiệu quả hơn khi dùng ở liều cao hơn
Thông số chính xác định hiệu quả in vivo của nhiều loại kháng sinh là khoảng thời gian mà nồng độ trong
huyết thanh vượt quá nồng độ ức chế trung bình (MIC) và các nghiên cứu đã chứng minh tác động của việc
tăng nồng độ kháng sinh đối với hoạt động diệt khuẩn của chúng. Một đánh giá lâm sàng và các báo cáo khác
cho thấy rằng đối với Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae ở bệnh nhân viêm tai giữa (28–
34), nồng độ huyết thanh phải cao hơn MIC trong hơn 40% thời gian trẻ điều trị để đạt được hiệu quả điều
trị. tỷ lệ chữa khỏi vi khuẩn từ 85% đến 100%. Tổng quan cũng chỉ ra rằng amoxicillin và cefuroxime cung
cấp đủ thời gian trên MIC đối với các chủng kháng penicillin trung gian. Ngược lại, đối với các chủng
kháng penicillin, chỉ amoxicillin cung cấp nồng độ trên MIC trong hơn 40% khoảng thời gian dùng thuốc.
Đánh giá cũng cho thấy rằng liều cao gấp bốn lần sau mỗi 8 giờ dẫn đến tỷ lệ đỉnh/MIC cao hơn nhiều so
với liều dùng mỗi 2 giờ.
Các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa
Kỳ để điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng khuyến cáo liều amoxicillin là 75–100 mg/kg/ngày (35) .
Khuyến cáo này dựa trên phép ngoại suy từ các nghiên cứu vi sinh về bệnh viêm tai giữa cấp tính (AOM).
Có thể dùng amoxicillin hai lần mỗi ngày.
Các sinh vật gây bệnh chính của AOM và viêm phổi ở trẻ em là S. pneumoniae và H. influenzae.
Lưu ý đến các chủng kháng penicillin trung gian và kháng penicillin của những vi sinh vật này, hướng dẫn
sửa đổi khuyến cáo dùng amoxicillin 80 mg/kg/ngày chia làm hai lần để điều trị viêm phổi rút lõm ở ngực.
1.2.5.2Amoxicillin có thể dùng hai lần thay vì ba lần mỗi ngày cho trẻ thở nhanh và viêm
phổi rút lõm lồng ngực
Fonseca W và cộng sự (36) đã so sánh mức độ amoxicillin đường uống với liều 15 mg/kg/trọng lượng cơ thể/
dùng ba lần mỗi ngày với chế độ điều trị 25 mg/kg/liều hai lần mỗi ngày ở 66 trẻ em từ 3 đến 59 tháng
tuổi. Nồng độ amoxicillin được xác định bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao sau liều hàng ngày đầu tiên vào
ngày 1 và 3. Đối với amoxicillin, diện tích trung bình dưới đường cong thời gian nồng độ sau khi dùng
liều 25 mg/kg/liều là 54,7 µg/ml xh, trong khi đó sau khi dùng liều 25 mg/kg/ngày. 15 mg/kg/liều là 24,9 µg/ml x h.
Nghiên cứu kết luận rằng uống amoxicillin hai lần mỗi ngày là một giải pháp thay thế khả thi cho việc dùng ba lần mỗi ngày.
Có ý kiến cho rằng để kéo dài thời gian trên MIC ở nồng độ cao hơn, nên cân nhắc dùng liều 30 đến 40 mg/
kg/liều hai lần mỗi ngày thay vì liều 25 mg/kg/liều được sử dụng trong nghiên cứu này.
9
Valtonen M và cộng sự (37) đã so sánh hiệu quả lâm sàng và tác dụng phụ của amoxicillin (40 mg/kg/ngày) ở hai
nhóm trẻ em được chỉ định ngẫu nhiên vào phác đồ hai hoặc ba liều mỗi ngày. Ở nhóm dùng 2 lần/ngày, 82% bệnh
nhân viêm tai giữa khỏi bệnh; ở nhóm dùng ba liều hàng ngày, con số này là 86%. Tác dụng phụ là như nhau ở
cả hai nhóm. Thử nghiệm kết luận rằng “cùng một liều amoxicillin hàng ngày được cung cấp ba lần mỗi ngày hoặc
hai lần mỗi ngày có hiệu quả tương đương và dung nạp được ở trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính”.
Daschner FD và cộng sự (38) đã so sánh hiệu quả của việc cho amoxicillin (50 mg/kg/ngày) hai lần hoặc bốn lần
mỗi ngày ở 34 trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp. Nồng độ kháng sinh đỉnh và đáy được xác định. Việc loại bỏ
vi khuẩn, cải thiện lâm sàng và tác dụng phụ được so sánh ở cả hai nhóm. Các tác giả kết luận rằng cùng một
liều lượng amoxicillin hàng ngày được cung cấp hai lần hoặc bốn lần mỗi ngày đều có hiệu quả và an toàn như
nhau.
Nhóm nghiên cứu Catchup (39) đã so sánh hiệu quả lâm sàng của amoxicillin uống hai lần mỗi ngày với
cotrimoxazole uống hai lần mỗi ngày ở 1459 trẻ em bị viêm phổi thở nhanh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên,
mù đôi ở bảy khoa ngoại trú và một dịch vụ y tế cộng đồng ở Pakistan. 730 trẻ được chỉ định ngẫu nhiên để
nhận 25 mg/kg/liều amoxicillin, và 741 trẻ nhận 4 mg/kg trimethoprim cộng với 20 mg/kg sulphamethoxazole
(cotrimoxazole). Thất bại điều trị ở nhóm amoxicillin là 16,1% so với 18,9% ở nhóm cotrimoxazole (OR 0,83,
KTC 95% 0,63–1,08, p=0,160). Các tác giả kết luận rằng cả amoxicillin và cotrimoxazole đều cung cấp liệu pháp
điều trị hiệu quả như nhau đối với bệnh viêm phổi thở nhanh ở chế độ dùng thuốc hai lần mỗi ngày.
Hazir và cộng sự (26) đã so sánh liều cao amoxicillin uống (80–90 mg/kg/ngày) với penicillin tiêm ở trẻ em bị
viêm phổi rút lõm ở ngực, sử dụng phác đồ hai lần mỗi ngày. Nghiên cứu này cho thấy rằng amoxicillin dùng
hai lần một ngày có hiệu quả trong điều trị trẻ em bị viêm phổi rút lõm ở ngực.
Những nghiên cứu này chứng minh rằng amoxicillin dùng theo chế độ liều hai lần mỗi ngày cũng có hiệu quả như
chế độ dùng ba hoặc bốn lần mỗi ngày, miễn là tổng liều amoxicillin hàng ngày là như nhau. Lịch trình hai
lần mỗi ngày có lợi cho người chăm sóc và chương trình vì nó có thể dẫn đến việc tuân thủ được cải thiện.

Trẻ em từ 2–59 tháng tuổi bị viêm phổi nặng1 nên được điều trị bằng ampicillin (hoặc penicillin) đường tiêm
và gentamicin như phương pháp điều trị đầu tay.
— Ampicillin: 50 mg/kg, hoặc benzyl penicillin: 50 000 đơn vị mỗi kg IM/IV mỗi sáu giờ trong
ít nhất năm ngày
— Gentamicin: 7,5 mg/kg IM/IV mỗi ngày một lần trong ít nhất năm ngày
Ceftriaxone nên được sử dụng như một phương pháp điều trị bậc hai ở trẻ em bị viêm phổi nặng đã thất bại với
phương pháp điều trị bậc một.
Một tổng quan hệ thống (40) bao gồm hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) lớn so sánh beta-lactam và
gentamicin với chloramphenicol trong điều trị viêm phổi rất nặng cho thấy bằng chứng chất lượng cao rằng
ampicillin/penicillin và gentamicin làm giảm tỷ lệ thất bại lâm sàng so với các thuốc khác.
1 Trước đây được phân loại là viêm phổi rất nặng (Sổ tay chăm sóc tại bệnh viện dành cho trẻ em: Hướng dẫn
quản lý các bệnh thông thường với nguồn lực hạn chế. Ấn bản lần thứ nhất. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới;
2005).
10
cloramphenicol. Có bằng chứng chất lượng vừa phải về xu hướng giảm tỷ lệ tử vong khi điều trị bằng ampicillin/
penicillin và gentamicin so với chloramphenicol.
1.3.1 Penicillin/gentamicin so với chloramphenicol ở độ cao lớn
Thử nghiệm RCT đầu tiên trong số này (41), được thực hiện ở vùng cao nguyên Papua New Guinea (1600–1800 m so
với mực nước biển), bao gồm 1116 trẻ em từ 1–59 tháng tuổi mắc bệnh viêm phổi rất nặng do WHO xác định (được
điều chỉnh để bao gồm suy tim như biển báo nguy hiểm). Trẻ em được ghi danh có độ bão hòa oxy trung bình là
71%. Năm trăm năm mươi chín (559) trẻ em được điều trị bằng chlo ramphenicol 100 mg/kg/ngày; 557 trẻ được
điều trị bằng penicillin (200 mg/kg/ngày) cộng với gentamicin (7,5 mg/kg/ngày). Thời gian điều trị là 14 ngày.
Kết quả đo được là: tử vong, thất bại điều trị vào ngày thứ 5 và tái nhập viện. Nhiều trẻ hơn trong nhóm
penicillin/gentamicin cần thay đổi kháng sinh (60 so với 49), trong khi 147 (26%) trẻ được điều trị bằng
chloramphenicol và 123 (22%) được điều trị bằng penicillin và gentamicin có kết quả bất lợi (p = 0,11, không
có ý nghĩa). 36 trẻ được điều trị bằng chloramphenicol và 29 trẻ được điều trị bằng penicillin và gentamicin
đã tử vong (sự khác biệt không đáng kể). Nhiều trẻ được điều trị bằng chloramphenicol bị viêm phổi nặng trở
lại trong vòng một tháng sau khi xuất viện (p = 0,03), so với những trẻ được điều trị bằng penicillin và
gentamicin.
1.3.2 Penicillin/gentamicin so với chloramphenicol ở độ cao thấp
RCT thứ hai (42) là một nghiên cứu đa quốc gia, với 80% trẻ em sống ở mực nước biển.
Trẻ em từ 2–59 tháng tuổi được ghi danh: 479 trẻ được chọn ngẫu nhiên để nhận chloramphenicol (75 mg/kg/ngày)
và 479 trẻ nhận ampicillin (200 mg/kg/ngày) và gentamicin (7,5 mg/kg/ngày). Độ bão hòa oxy trung bình khi nhập
viện cao hơn so với nghiên cứu ở Papua New Guinea (88%) (41).
Thời gian điều trị là 10 ngày. Nhiều trẻ hơn trong nhóm chloramphenicol cần thay đổi kháng sinh (45 so với
26). Kết quả đo được là tử vong hoặc thất bại điều trị vào các ngày thứ 5, 10 và 21. Nhiều trẻ em thất bại
điều trị bằng chloramphenicol vào ngày thứ 5 (16% so với 11%; rủi ro tương đối 1,43, KTC 95% 1,03 đến 1,97)
cũng như vào ngày thứ 10 và 21. Có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em được điều trị bằng ampicillin cộng
với gentamicin, nhưng điều này không đáng kể.
1.3.3 Ceftriaxone như điều trị bậc hai
Mặc dù không có dữ liệu về việc sử dụng ceftriaxone trong điều trị viêm phổi có dấu hiệu nguy hiểm chung,
Nhóm xây dựng hướng dẫn của WHO đã nhận thấy sự cần thiết phải đưa ceftriaxone vào điều trị bậc hai cho trẻ
em bị viêm phổi nặng có dấu hiệu nguy hiểm chung, đặc biệt đối với trẻ em bị viêm phổi nặng có dấu hiệu nguy
hiểm chung. bệnh viện chăm sóc.

Ampicillin (hoặc penicillin khi không có ampicillin) cộng với gentamicin hoặc ceftriaxone được khuyến cáo là
phác đồ kháng sinh đầu tay cho trẻ sơ sinh nhiễm HIV và phơi nhiễm và trẻ em dưới 5 tuổi bị viêm phổi rút lõm
ở ngực hoặc viêm phổi nặng.
Đối với trẻ sơ sinh nhiễm HIV và phơi nhiễm và trẻ bị viêm phổi rút lõm ở ngực hoặc viêm phổi nặng không đáp
ứng với điều trị bằng ampicillin hoặc penicillin cộng với gentamicin, cef triaxone đơn độc được khuyến cáo
sử dụng như phương pháp điều trị bậc hai.
Mặc dù chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào được thiết kế trên cơ sở giả thuyết tiên nghiệm để kiểm
tra hiệu quả của phác đồ kháng sinh hoặc quản lý ca bệnh, một phân tích phân nhóm đã được tiến hành trong một
thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong đó amoxicillin đường uống được so sánh với đường uống.
11
teral penicillin cho bệnh viêm phổi rút lõm ở ngực ở trẻ em (43). Tỷ lệ đáp ứng với hai phác đồ là tương đương
nhau, nhưng tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn đáng kể ở trẻ sơ sinh nhiễm HIV vào ngày thứ 14 (40,7% so với
24,3%; OR, 2,8; 95% CI 1,35; 3,5).
Vì vậy, trẻ nhiễm HIV hoặc phơi nhiễm với viêm phổi rút lõm ở ngực được khuyến cáo nên nhập viện và điều trị
như bệnh nhân viêm phổi nặng (viêm phổi có dấu hiệu nguy hiểm chung).

Điều trị cotrimoxazole theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi (PCP) nghi ngờ do Pneumocystis jirovecii
( trước đây là Pneumocys tis carinii) được khuyến cáo như một phương pháp điều trị bổ sung cho trẻ nhiễm HIV
và phơi nhiễm HIV từ 2 tháng đến 1 tuổi bị viêm phổi nặng hoặc rất nặng.
Điều trị cotrimoxazole theo kinh nghiệm đối với viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) không được khuyến
cáo cho trẻ em trên 1 tuổi nhiễm HIV và phơi nhiễm HIV bị rút lõm lồng ngực hoặc viêm phổi nặng.
Hai đánh giá đã dẫn đến quyết định này, dựa trên những hướng dẫn đã được phê duyệt trước đó bởi Ủy ban Đánh
giá Hướng dẫn của WHO (9). Một đánh giá đã xem xét bằng chứng về việc quản lý viêm phổi ở trẻ em nhiễm HIV
(44). Đánh giá thứ hai, đánh giá các tác nhân căn nguyên gây viêm phổi (45), bao gồm chín nghiên cứu mô tả,
hai nghiên cứu sau khi chết và 15 nghiên cứu phân tích, trong đó có năm nghiên cứu sau khi chết.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ về trẻ em nhiễm HIV ở Malawi (46), tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng cao, chủ yếu ở
trẻ trên hai tuổi. Không có trường hợp PCP nào được chẩn đoán ở nhóm tuổi này.
Trong các nghiên cứu khám nghiệm tử thi ở Nam Phi và Zimbabwe (47,48), tuổi trung bình của tất cả 46 trường
hợp PCP được báo cáo là 3–4 tháng. Những phát hiện của những nghiên cứu lâm sàng và khám nghiệm tử thi sau đó
trong khu vực đã cung cấp bằng chứng nhất quán rằng hầu hết các trường hợp PCP xảy ra ở trẻ nhỏ. Trong số 130
trường hợp khám nghiệm tử thi của PCP được báo cáo, chỉ có 5% là trẻ em trên 12 tháng tuổi.
Trong những năm 1990, dữ liệu báo cáo từ Châu Âu, Thái Lan và Hoa Kỳ cũng cho thấy tỷ lệ mắc PCP ở trẻ em cao
nhất là ở trẻ sơ sinh dưới 12 tháng tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất dưới 6 tháng (49,50) . Một báo cáo từ
Ireland và Vương quốc Anh cho thấy, trước năm 1998, 27% trẻ sơ sinh nhiễm HIV có PCP hoặc cytomegalovirus là
dấu hiệu đầu tiên; 91% trong số này là trẻ nhỏ (51).
Dựa trên tổng quan hệ thống, Nhóm xây dựng hướng dẫn của WHO đã nhận ra tầm quan trọng của việc bao phủ PCP
nghi ngờ lâm sàng ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và do đó khuyến nghị điều trị theo kinh nghiệm bằng cotrimoxazole cho
tất cả trẻ em dưới một tuổi bị nhiễm và phơi nhiễm HIV.
1.6 Bổ sung thông tin về triển khai quản lý bệnh

viêm phổi tại cộng đồng
1.6.1 Xử trí viêm phổi tại cộng đồng
Theo tuyên bố chung của WHO/UNICEF về quản lý viêm phổi trong cộng đồng (52), một chiến lược quan trọng để
tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc bệnh viêm phổi có chất lượng là đào tạo và triển khai các CHW để đánh
giá và điều trị trẻ em bị viêm phổi. Có bằng chứng khoa học và chương trình mạnh mẽ để hỗ trợ hiệu quả của
phương pháp này.
12
Hai nghiên cứu quy mô lớn ở Bangladesh và Nepal đã đánh giá khả năng của các CHW tình nguyện được đào
tạo cơ bản chuyên sâu và giám sát chặt chẽ để chẩn đoán và điều trị đúng bệnh viêm phổi. Hadi và cộng
sự (53) đã chỉ ra rằng độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ lệ đồng ý tổng thể trong chẩn đoán và điều trị viêm
phổi cao hơn đáng kể ở những tình nguyện viên y tế ở Bangladesh, những người được đào tạo cơ bản chuyên
sâu và giám sát thường xuyên so với những người không được đào tạo. Ghimire và cộng sự (54) cho thấy xu
hướng giảm đáng kể tỷ lệ các trường hợp viêm phổi và viêm phổi nặng từ năm 2004 đến 2006 ở các quận của
Nepal nơi các tình nguyện viên được đào tạo đặc biệt để kiểm soát bệnh viêm phổi.
Ngoài ra, nhiều quốc gia thực hiện quản lý trường hợp cộng đồng đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em. Ví
dụ, Gambia có một chương trình toàn quốc giải quyết bệnh viêm phổi trong cộng đồng (52). Ở Honduras,
điều trị viêm phổi đã được đưa vào chương trình chăm sóc trẻ em cộng đồng tổng hợp quốc gia, nơi các
tình nguyện viên cộng đồng – ngoài các trách nhiệm khác của họ – cung cấp điều trị viêm phổi và tiêu
chảy cho hơn 1800 cộng đồng (52) . Năm 2008, chính phủ Malawi đã khởi xướng các hoạt động cung cấp
phương pháp điều trị cấp cộng đồng đối với các bệnh phổ biến ở trẻ em bao gồm cả bệnh viêm phổi nghi
ngờ. Đến tháng 9 năm 2011, 3296 trợ lý giám sát sức khỏe (HSA) đã được đào tạo và 2709 trạm y tế thôn
bản đã hoạt động.
Đánh giá đã chỉ ra rằng HSA có thể điều trị cho trẻ em bị bệnh với chất lượng tương tự như chất lượng
được cung cấp bởi nhân viên y tế chuyên nghiệp tại các cơ sở cố định. Dữ liệu giám sát cũng cho thấy
rằng các cộng đồng đang sử dụng các dịch vụ HSA (55). Các chương trình quy mô lớn, cấp quốc gia hỗ trợ
CHW điều trị bệnh bao gồm cả bệnh viêm phổi ở trẻ em cũng được thực hiện ở Ethiopia và Pakistan.
Các công cụ hiện tại của WHO/UNICEF dành cho CHW khuyến cáo dùng amoxicillin đường uống với liều hai lần
mỗi ngày. Vì CHW dự kiến sẽ không điều trị viêm phổi rút lõm ở ngực nên các hướng dẫn này sẽ giữ nguyên
hai nhóm tuổi và sẽ không được sửa đổi vào thời điểm hiện tại. Một số dữ liệu từ Châu Á (56,57) cho
thấy CHW có thể kiểm soát viêm phổi rút lõm ở ngực bằng amoxicillin đường uống. Tuy nhiên, các hướng
dẫn CHW hiện tại sẽ không được thay đổi cho đến khi có thêm bằng chứng từ các khu vực và quốc gia khác.
1.6.2 Quản lý cộng đồng đối với viêm phổi rút lõm lồng ngực
Hai nghiên cứu đã chỉ ra rằng NVYT, khi được đào tạo và hỗ trợ đúng cách, có thể điều trị hiệu quả và
an toàn bệnh viêm phổi rút lõm lồng ngực tại nhà bằng amoxicillin đường uống.
Bari và cộng sự (56) nhằm mục đích so sánh việc quản lý cộng đồng đối với trẻ em bị viêm phổi rút lõm
ở ngực bởi nhân viên y tế nữ (LHWs), sử dụng amoxicillin đường uống, với tiêu chuẩn chăm sóc: liều
cotrimoxazole đầu tiên sau đó chuyển tuyến. 28 cụm ở quận Haripur của Pakistan được chỉ định ngẫu nhiên
bằng nhau theo tỷ lệ 1:1 để can thiệp hoặc kiểm soát. Trẻ em từ 2 đến 59 tháng tuổi bị viêm phổi rút
lõm lồng ngực cũng được đưa vào. Trong các nhóm can thiệp, LHW cung cấp cho bà mẹ sau sinh amoxicillin
đường uống (80–90 mg/kg/ngày chia làm 2 lần) trong 5 ngày và đưa ra hướng dẫn cụ thể về cách sử dụng.
Tại các cụm đối chứng, các LHW đã cho trẻ uống liều cotrimoxazole đầu tiên và chuyển trẻ đến cơ sở y tế
gần nhất để được chăm sóc theo tiêu chuẩn. Kết cục chính là thất bại điều trị vào ngày thứ 6. Tổng cộng
có 1995 trẻ tham gia vào 14 nhóm can thiệp và 1477 trẻ tham gia vào 14 nhóm kiểm soát. Tỷ lệ thất bại
điều trị giảm đáng kể trong các cụm can thiệp (165 [9%] so với 241 [18%], chênh lệch rủi ro –8,9%).
Phần lớn nguy cơ giảm là do sốt và rút lõm lồng ngực vào ngày thứ 3 (–6,7%, –10,0 đến –3,3). Hai trường
hợp tử vong đã được báo cáo trong cụm kiểm soát và một trường hợp trong cụm can thiệp. Người ta kết luận
rằng quản lý ca bệnh tại cộng đồng của LHW có thể dẫn đến điều trị thích hợp cho trẻ em bị viêm phổi
rút lõm ở ngực, giảm sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị và giảm chi phí cho gia đình và hệ thống y
tế.
13
Bằng chứng tương tự về việc kiểm soát viêm phổi nặng của LHWs đã được tạo ra trong một thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng theo cụm ở huyện Matiari thuộc vùng nông thôn Sindh, Pakistan (57). Các LHW khu vực
công đảm nhận quản lý cộng đồng đối với bệnh viêm phổi rút lõm ở ngực. Trong các nhóm can thiệp, trẻ em
nghi ngờ viêm phổi đã được khám sàng lọc bởi các LHW, và các trường hợp viêm phổi rút lõm lồng ngực
được xác định đã được kê toa uống amoxicillin (90 mg/kg mỗi ngày chia làm 2 lần) trong 5 ngày tại nhà.
Trẻ em trong các cụm đối chứng được cho uống một liều cotrimoxazole và được chuyển đến cơ sở y tế gần
nhất để tiếp tục quản lý. Ở cả hai nhóm, các LHW tiến hành tái khám tại nhà vào các ngày 2, 3, 6 và 14.
Kết quả chính là thất bại điều trị vào ngày thứ 6 sau khi đăng ký. 2341 trẻ ở cụm can thiệp và 2069 trẻ
ở cụm đối chứng tham gia nghiên cứu. Thất bại điều trị vào ngày thứ 6 là 8% ở nhóm can thiệp và 13% ở
nhóm chứng. Sau khi điều chỉnh để phân cụm, sự khác biệt về nguy cơ thất bại điều trị là –5,2% (KTC 95%
–13,7% đến 3,3%). Hai trường hợp tử vong vào ngày thứ 6 và một trường hợp tử vong trong khoảng thời gian
từ ngày 7 đến ngày 14 đã được ghi nhận; không có sự kiện bất lợi nghiêm trọng đã được chứng kiến. Các
tác giả kết luận rằng các LHW được đào tạo bài bản có thể chẩn đoán và điều trị thỏa đáng bệnh viêm phổi
rút lõm lồng ngực tại nhà ở vùng nông thôn Pakistan.
Chiến lược này có thể tăng khả năng tiếp cận chăm sóc bệnh viêm phổi một cách hiệu quả ở những nơi khó
chuyển tuyến và có thể trở thành một thành phần chính trong chiến lược phát hiện và quản lý cộng đồng
đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em.
14
2. Chi phí điều trị

viêm phổi theo khuyến cáo
sửa đổi
Một rào cản tiềm ẩn đối với việc tiếp cận quản lý trường hợp ở các cơ sở có nguồn lực thấp là chi phí điều trị. Hiểu được
các chi phí liên quan có thể giúp các chương trình của khu vực công và các bộ y tế giảm thiểu chúng bằng cách hợp lý hóa
việc sử dụng các nguồn lực sẵn có và tập trung vào những can thiệp mang lại lợi ích sức khỏe cộng đồng lớn nhất.
Một số nghiên cứu được thực hiện ở các quốc gia có tỷ lệ viêm phổi ở trẻ em cao so sánh chi phí điều trị viêm phổi ở cấp
độ hộ gia đình, bệnh nhân ngoại trú và bệnh viện. Kết luận chung là chi phí nhập viện lớn hơn nhiều so với chi phí điều
trị tại nhà.
2.1 Chi phí điều trị viêm phổi của hộ gia đình
Sadruddin và cộng sự (58) đã so sánh chi phí hộ gia đình đối với các ca viêm phổi rút lõm lồng ngực được chuyển đến một cơ
sở y tế với những chi phí do LHW trực tiếp quản lý ở Pakistan. Dữ liệu về chi phí trực tiếp và gián tiếp được thu thập
thông qua phỏng vấn và đánh giá hồ sơ. Chi phí hộ gia đình trung bình cho mỗi trường hợp do LHW quản lý là 1,46 đô la Mỹ,
trong khi chi phí trung bình cho một trường hợp được giới thiệu là 7,60 đô la Mỹ. Sau khi loại trừ chi phí của thuốc kháng
sinh được cung cấp, chi phí cho mỗi trường hợp là 0,25 đô la Mỹ cho mỗi trường hợp do LHW quản lý và 7,51 đô la Mỹ cho
mỗi trường hợp được giới thiệu; đây là một sự khác biệt gấp 30 lần. Các tác giả kết luận rằng việc mở rộng điều trị viêm
phổi rút lồng ngực ra cộng đồng có thể giảm đáng kể chi phí hộ gia đình, cải thiện khả năng tiếp cận điều trị và cuối
cùng là ngăn ngừa nhiều trường hợp tử vong.
2.2 Chi phí điều trị ngoại trú bệnh viêm phổi
Chola và cộng sự (59) đã thu thập dữ liệu về chi phí kinh tế và tài chính hàng năm từ các trung tâm y tế đô thị ở Zambia
trong năm 2005–06. Chi phí trung bình của việc cung cấp các dịch vụ ngoại trú là 3 đô la Mỹ cho mỗi lần khám, trong khi
chi phí cho mỗi lần khám ngoại trú đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em là 48 đô la Mỹ. Trong một nghiên cứu ở các khu vực phía
Bắc của Pakistan, Hussain H và cộng sự (60,61) đã tính toán rằng chi phí trung bình cho việc điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ
em là 13,44 đô la Mỹ.
2.3 Chi phí điều trị nội trú bệnh viêm phổi
Chola và cộng sự (59) đã tính toán chi phí điều trị nội trú ở Zambia là 18 USD/ngày giường; đối với bệnh viêm phổi ở trẻ
em, con số này tăng lên 215 đô la Mỹ mỗi ngày giường bệnh. Hussain và cộng sự (60,61) đã tính toán rằng ở miền bắc
Pakistan, mỗi đợt viêm phổi của bệnh nhân nội trú tiêu tốn của hệ thống y tế 71 đô la Mỹ; mỗi trường hợp bệnh nhân nội trú
bị viêm phổi nặng có chi phí 235 đô la Mỹ. Chi phí điều trị ngoại trú trung bình lần lượt là 13 đô la Mỹ và 86 đô la Mỹ
đối với viêm phổi và viêm phổi nặng. Các tác giả này cũng chỉ ra rằng, khi cộng chi phí của nhà cung cấp dịch vụ (không
bao gồm chăm sóc nội trú) và chi phí hộ gia đình, tổng chi phí trung bình của xã hội cho mỗi đợt là 22,62 đô la Mỹ đối với
bệnh viêm phổi thở nhanh và 142,9 đô la Mỹ đối với bệnh viêm phổi rút lõm lồng ngực (60 , 61). Cần làm rõ ở đây rằng các
chi phí nêu trong ví dụ sau là theo từng đợt bệnh; do đó, chúng cao hơn một chút so với chi phí cho mỗi lượt truy cập
được trình bày trong bài báo trước đó.
15
Một phân tích giảm thiểu chi phí từ tám trung tâm nhi khoa ở Anh (62) xuất bản năm 2010 đã kết luận rằng
điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng bằng amoxicillin đường uống có thể giúp tiết kiệm từ £473 đến £518
cho mỗi trường hợp.
2.4 So sánh chi phí điều trị nội trú viêm phổi tại các bệnh viện khác nhau
các cấp của cơ sở y tế
Madsen và cộng sự (63) đã xem xét chi phí của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi phí hộ gia đình
trong việc điều trị bệnh viêm phổi nặng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được đưa vào các cơ sở chăm sóc sức khỏe
cấp hai và cấp ba ở Vellore, Ấn Độ. Tổng chi phí cho hệ thống y tế cho một đợt viêm phổi ở trẻ em nhập viện
được điều trị ở tuyến trung học là 84 đô la Mỹ (INR 3524); một giai đoạn được điều trị ở cấp độ đại học có
giá US$ 147,0 (INR 6158). Ở cả hai cấp độ, chi phí đơn lẻ lớn nhất là thời gian nằm viện, chiếm lần lượt 74%
và 56% tổng chi phí.
Ayieko và cộng sự (64) đã tính toán chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em tại các bệnh viện cấp khác nhau
ở Kenya. Một phân tích độ nhạy đã được tiến hành bằng cách sử dụng các giá trị WHO-CHOICE cho chi phí mỗi
ngày giường bệnh. Từ quan điểm của nhà cung cấp, chi phí trung bình cho mỗi lần nhập viện đối với bệnh viêm
phổi ở trẻ em tại bệnh viện quốc gia là 177,0 đô la Mỹ, tại các bệnh viện huyện là từ 54,1 đến 99,3 đô la
Mỹ và tại các bệnh viện cơ sở là từ 43,4 đô la Mỹ đến 142,2 đô la Mỹ. Tại các bệnh viện khu vực công, các hộ
gia đình trợ cấp một phần chi phí cho người cung cấp dịch vụ thông qua thanh toán phí sử dụng; trong khu vực
tư nhân, tổng chi phí của nhà cung cấp có thể được chuyển cho các hộ gia đình. Các tác giả gợi ý rằng những
phát hiện này có thể được sử dụng trong phân tích hiệu quả chi phí của các can thiệp y tế.
16
3. Liều uống dạng rắn linh

hoạt: Các dạng
amoxicillin có thể phân tán
Amoxicillin đã được WHO và UNICEF công nhận là thuốc “thiết yếu ưu tiên” (65). Liều lượng amoxicillin
dựa trên cân nặng của trẻ. Có nguy cơ tiềm ẩn về khả năng kháng vi sinh vật khi dùng dưới liều lượng
và độc tính khi dùng quá liều lượng. Do đó, điều quan trọng là công thức dành cho trẻ em phải linh hoạt
để điều chỉnh liều, đồng thời vẫn nằm trong phạm vi điều trị hiệu quả. Một trong những thách thức hiện
nay là sự phù hợp của các công thức amoxicillin hiện có đối với trẻ em trong môi trường hạn chế về
nguồn lực. Việc sử dụng các chế phẩm rắn thường liên quan đến việc bẻ một viên thuốc dành cho người
lớn thành các mảnh nhỏ hơn, sau đó nghiền nát và thêm vào thức ăn hoặc chất lỏng; điều này có thể dẫn
đến sự không chính xác trong liều lượng. Có một kỳ vọng rộng rãi từ cả người dùng cuối và bác sĩ lâm
sàng rằng thuốc dành cho trẻ em phải ở dạng lỏng, vì người ta thường tin rằng trẻ em thích công thức
này hơn. Ngoài ra, các công thức dạng lỏng giúp cho việc định lượng dựa trên trọng lượng trở nên dễ
dàng hơn nhiều. Tuy nhiên, việc sử dụng chính xác thuốc nước không được đảm bảo ngay cả khi liều lượng
được tính toán chính xác. Có bằng chứng cho thấy thìa đong và các thiết bị khác đi kèm với thuốc nước
không phải lúc nào cũng chính xác và có thể xảy ra tình trạng dùng quá liều hoặc thiếu liều đáng kể (66–68).
Để đạt được sự đồng thuận về công thức thuốc phù hợp nhất cho trẻ em, đặc biệt chú ý đến điều kiện ở
các nước đang phát triển, năm 2006, WHO đã tổ chức một cuộc họp gồm các bác sĩ nhi khoa, dược sĩ, dược
sĩ lâm sàng và đại diện của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu, Liên đoàn Quốc tế. của các Hiệp hội và Nhà sản
xuất Dược phẩm, Công ty Thuốc điều trị Sốt rét, Viện Y tế Quốc gia, UNICEF và Quỹ Bill & Melinda
Gates. Nhóm khuyến nghị rằng nói chung, dạng bào chế của thuốc có khả năng chứng minh là 'phù hợp'
nhất, đặc biệt đối với các nước đang phát triển là dạng bào chế rắn linh hoạt, chẳng hạn như viên nén
có thể phân tán trong miệng và/hoặc có thể được sử dụng để pha chế thuốc uống. chất lỏng (ví dụ như
huyền phù hoặc dung dịch). Với điều kiện sản phẩm có thể được phân tán trong sữa mẹ từ người mẹ, nó có
khả năng được sử dụng cho trẻ nhỏ (0–6 tháng). Loại sản phẩm này có thể sản xuất tại các cơ sở sản xuất
viên nén thông thường, nhưng yêu cầu tá dược phải đảm bảo độ ổn định và vị ngon. Các ví dụ về sản phẩm
viên nén phân tán hiện có cho thấy rằng chúng có thể hợp túi tiền hơn so với các dạng bào chế lỏng tiêu
chuẩn (69).
Vào tháng 9 năm 2010, Bộ phận Cung ứng của UNICEF và WHO đã tập hợp các chuyên gia về y học nhi khoa
từ các học viện, ngành dược phẩm (cả nhà đổi mới và thuốc generic), các cơ quan quản lý, quản lý chương
trình và những người thực hiện. Cuộc họp nhằm đạt được sự đồng thuận về các loại thuốc thiết yếu ưu
tiên cho trẻ em và xác định các bước cần thiết để đảm bảo rằng các loại thuốc này luôn sẵn có và giá
cả phải chăng. Nhóm kết luận: “Các công thức dạng lỏng có thể khó sử dụng và bảo quản, điều này có thể
khiến việc sử dụng chúng không thực tế ở một số khu vực. Các công thức dạng rắn và dạng bào chế dạng
rắn uống linh hoạt, chẳng hạn như viên nén phân tán, có thể được dùng nguyên vẹn cho trẻ lớn hơn hoặc
phân tán trong nước để trẻ nhỏ dễ sử dụng hơn” (65) .
Dựa trên những tư vấn này, WHO đã khuyến nghị các dạng 'Liều lượng dạng rắn uống linh hoạt' là dạng
bào chế tối ưu cho thuốc dùng đường uống cho trẻ em, vì chúng có độ ổn định và thời hạn sử dụng tốt
hơn dạng lỏng, ngoài ra còn ít cồng kềnh hơn khi vận chuyển và bảo quản (70) .
17
4. Nội dung triển khai
Các khuyến nghị sửa đổi đưa ra một số lợi thế.
Amoxicillin đường uống có thể được sử dụng để điều trị cả viêm phổi thở nhanh và viêm phổi rút lõm lồng ngực
monia (xem Bảng).
Phân loại và quản lý bệnh viêm phổi được đơn giản hóa thành hai loại thay vì ba
(xem hình).
Khả năng tiếp cận điều trị kháng sinh gần nhà tăng lên.
Giảm nhu cầu chuyển tuyến lên các cơ sở cấp cao hơn. Khả năng
nhập viện và do đó nguy cơ mắc các bệnh do bệnh viện và bệnh do tiêm chích
được giảm bớt.
Khả năng kháng kháng sinh giảm đi do tuân thủ tốt hơn các nguyên tắc đơn giản
điều trị dứt điểm.
Đào tạo cán bộ y tế được đơn giản hóa.
Việc thông qua các hướng dẫn sửa đổi sẽ có một số tác động đối với chính sách cũng như việc triển khai thực
hiện ở các cấp khác nhau của hệ thống y tế.
4.1 Ý nghĩa đối với chính sách
Các chương trình quốc gia sẽ cần chuyển từ cotrimoxazole đường uống sang amoxicillin đường uống. Bởi vì
điều này:
đào tạo lại các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ được yêu cầu (với các tài liệu đào tạo và hỗ trợ công việc
sửa đổi riêng);
giảm tổng chi phí điều trị viêm phổi bằng cách thúc đẩy điều trị ngoại trú/tại nhà sẽ giúp bù đắp chi phí
bổ sung khi chuyển sang dùng cotrimoxazole đường uống từ amoxicillin đường uống.
Kết hợp hai loại trước đó là “viêm phổi” (thở nhanh) và “viêm phổi nặng” (rút lõm lồng ngực) vào một phân
loại duy nhất là “viêm phổi” giúp đơn giản hóa việc phân loại.
Bởi vì điều này:
đào tạo sẽ được đơn giản hóa;
quá trình thích ứng với địa phương các tài liệu đào tạo và hỗ trợ việc làm sẽ dễ dàng hơn.
Điều cốt yếu là các nhà hoạch định chính sách, quản trị viên và quan chức của các chương trình có liên quan
phải hiểu được tầm quan trọng của những sửa đổi này. Bởi vì điều này:
việc phổ biến rộng rãi các bản cập nhật kỹ thuật là vô cùng quan trọng để đảm bảo việc áp dụng
và tuân thủ.
Để ngăn chặn trước khả năng sử dụng quá mức thuốc kháng sinh, các chương trình sẽ cần đầu tư vào
thủ tục giám sát cẩn thận. Bởi vì điều này:
giám sát chặt chẽ sẽ rất cần thiết trong các lĩnh vực thực hiện hướng dẫn mới trên quy mô lớn.
18
Bàn
Liều dùng amoxicillin cho trẻ 2–59 tháng tuổi bị viêm phổi
THỂ LOẠI LIỀU LƯỢNG CỦA AMOXICILLIN

CÔNG CỤ TUỔI/CÂN NẶNG TRẺ EM
VIÊM PHỔI VIÊN NÉN PHÂN TÍCH (250 mg) 1 viên x 2
Công cụ iCCM Viêm phổi thở 2 tháng đến 12 tháng (4–<10 kg) lần/ngày x 5 ngày (10 viên)
cho nhân viên y tế nhanh

cộng đồng:
12 tháng đến 5 tuổi (10–19 2 tab hai lần một ngày x 5 ngày
không thay đổi
kg) (20 tab)
Công cụ IMCI Thở nhanh và viêm 2 tháng đến 12 tháng (4–<10 kg) 1 tab hai lần một ngày x 5
cho cán bộ y tế chuyên phổi rút ngày (10 tab)
nghiệp tại các cơ sở lõm lồng
y tế: sửa đổi 12 tháng đến 3 tuổi (10–<14 2 tab hai lần một ngày x 5 ngày
ngực
kg) (20 tab)
3 tuổi đến 5 tuổi (14– 3 tab hai lần một ngày x 5 ngày
19 kg) (30 tab)
Nhân vâ t
So sánh phân loại và điều trị viêm phổi trẻ em trước đây và sửa đổi tại cơ sở y tế
Phân loại và điều trị viêm Sửa đổi phân loại và điều
Sự sẵn có
phổi trẻ em trước đây của trị viêm phổi trẻ em tại cơ sở y tế
bằng chứng mới
Ho và cảm lạnh: Tư vấn chăm
không viêm phổi sóc tại nhà Ho và cảm lạnh: Tư vấn chăm
không viêm phổi sóc tại nhà
Cotri
Thở nhanh: viêm moxazole dạng
phổi uống và lời Thở nhanh và/

khuyên chăm sóc tại nhà
hoặc rút lõm Amoxicillin
Trẻ
Trẻ từ 2– uống và tư
lồng ngực:
từ 2–59 vấn chăm sóc tại nhà
59 tháng tuổi viêm phổi
tháng
Rút bị ho và/
tuổi bị ho hoặc
và/hoặc ngực: Kháng
nghiêm trọng khó thở
khó thở sinh liều Kháng
viêm phổi sinh liều
đầu tiên và
Các dấu hiệu đầu tiên và
chuyển
nguy hiểm
đến cơ sở để chuyển
tiêm kháng chung:†
Các dấu hiệu đến cơ sở để
viêm phổi nặng tiêm kháng
nguy hiểm sinh/điều
hoặc bệnh rất nặng
chung:† trị hỗ trợ sinh/điều
viêm phổi nặng trị hỗ trợ
hoặc bệnh rất nặng
† Không uống được, nôn mửa liên tục, co giật, hôn mê hoặc bất tỉnh, thở khò khè ở trẻ bình tĩnh hoặc suy dinh dưỡng nặng.
19
4.2 Ý nghĩa thực hiện ở cấp cộng đồng (Quản lý trường

hợp cộng đồng tích hợp)
Tuyên bố chung của WHO/UNICEF Quản lý viêm phổi trong môi trường cộng đồng (52) khuyến nghị đào tạo và
triển khai CHW như một chiến lược trọng tâm để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc viêm phổi có chất
lượng. Nghiên cứu cho thấy rằng các thành viên cộng đồng có giáo dục có thể được đào tạo để phát hiện và
quản lý bệnh viêm phổi trong cộng đồng của họ; các nghiên cứu quy mô lớn đã xác nhận rằng độ nhạy cảm, độ
đặc hiệu và tỷ lệ đồng ý chung trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi là cao ở những tình nguyện viên y tế
đã được đào tạo cơ bản chuyên sâu và giám sát thường xuyên. Điều này dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ các trường
hợp viêm phổi nặng và tử vong.
Người ta cũng chứng minh rằng các TYT được đào tạo và giám sát phù hợp có thể quản lý phù hợp bệnh viêm
phổi rút lõm ở ngực bằng amoxicillin đường uống ở cấp cộng đồng, dẫn đến tăng khả năng tiếp cận điều trị
và giảm chi phí cho các gia đình. Vì bằng chứng còn hạn chế, các hướng dẫn iCCM hiện không được cập nhật
để bao gồm việc kiểm soát viêm phổi rút lõm lồng ngực. Tuy nhiên, trong những trường hợp không thể giới
thiệu, CHW có thể điều trị viêm phổi rút lõm ở ngực bằng amoxicillin đường uống, nếu chính sách y tế địa
phương cho phép họ làm như vậy.
Vì vậy, ở cấp độ cộng đồng, các khuyến nghị sửa đổi ngụ ý rằng:
— tất cả trẻ thở nhanh đều được phân loại là “viêm phổi” và được điều trị bằng đường uống.
amoxicilin;
- trẻ bị viêm phổi “rút lồng ngực” cần được chuyển lên tuyến trên. Tuy nhiên, trong những trường hợp không
thể giới thiệu và nếu chính sách y tế địa phương cho phép, TYT có thể điều trị viêm phổi rút lõm ở
ngực bằng amoxicillin đường uống;
— amoxicillin phân tán là phương pháp điều trị ưu tiên cho trẻ em.
4.3 Hàm ý triển khai ở cấp cơ sở y tế

Các khuyến nghị sửa đổi có thể được gói gọn trong các tuyên bố sau, mỗi tuyên bố có một mô tả ngắn về bằng
chứng hỗ trợ:
Điều trị viêm phổi rút lõm ở ngực tại nhà bằng amoxicillin đường uống là an toàn. So sánh việc sử dụng
ampicillin đường tiêm trong bệnh viện với amoxicillin đường uống tại nhà cho thấy hai phương pháp điều
trị là tương đương nhau. Trong trường hợp viêm phổi rút lõm ở ngực mà không có biến chứng tiềm ẩn, việc
điều trị tại nhà bằng liều cao amoxicillin đường uống trong thời gian ngắn được ưu tiên hơn so với điều
trị bằng đường tiêm vì liên quan đến việc giảm chi phí chuyển tuyến, nhập viện và điều trị cũng như chi phí điều trị.
giảm xâm lấn của điều trị miệng.
Một liệu trình kháng sinh kéo dài ba ngày cũng có hiệu quả như một liệu trình năm ngày trong điều trị trẻ
em bị viêm phổi thở nhanh ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp. Một đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm
đánh giá hiệu quả của điều trị ngắn hạn so với điều trị dài hạn đối với bệnh viêm phổi thở nhanh ở trẻ em
từ 2 đến 59 tháng tuổi đã khuyến nghị một đợt điều trị kháng sinh ngắn hơn, lưu ý đến lợi ích cho cá nhân
cũng như sức khỏe hệ thống, đặc biệt là trong các cài đặt có tài nguyên hạn chế.
Amoxicillin hiệu quả hơn khi dùng liều cao hơn. Tăng nồng độ của antimi crobials cải thiện hoạt động diệt
khuẩn của chúng. Các đánh giá lâm sàng cho thấy, đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, amoxicillin
đường uống nên được dùng với liều ít nhất 80 mg/kg/ngày chia làm hai lần.
20
Amoxicillin có thể được dùng hai lần thay vì ba lần mỗi ngày cho trẻ em. Amoxicillin dùng theo chế độ liều
hai lần mỗi ngày cũng có hiệu quả như chế độ dùng ba hoặc bốn lần mỗi ngày, với điều kiện là tổng liều
amoxicillin hàng ngày là như nhau. Lịch trình hai lần mỗi ngày có lợi cho người chăm sóc và chương trình vì nó
có thể giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị.
Amoxicillin phân tán là công thức phù hợp nhất cho trẻ em. Vì liều lượng amoxicillin dựa trên cân nặng của trẻ
và do những rủi ro liên quan đến việc dùng quá liều hoặc quá liều, điều quan trọng là công thức cho trẻ em
phải linh hoạt để điều chỉnh liều. Việc sử dụng các chế phẩm rắn thường liên quan đến việc bẻ một viên thuốc
dành cho người lớn thành các mảnh nhỏ hơn, sau đó nghiền nát và thêm vào thức ăn hoặc chất lỏng; điều này có
thể dẫn đến sự không chính xác trong liều lượng. Các công thức dạng lỏng giúp cho việc định lượng theo trọng
lượng trở nên dễ dàng hơn nhiều, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy các thiết bị đo được cung cấp cùng với
thuốc dạng lỏng là không chính xác và có thể xảy ra tình trạng thiếu hoặc quá liều đáng kể. Một sự đồng thuận
đa ngành ủng hộ khuyến nghị về các dạng 'Liều lượng dạng rắn uống linh hoạt' đối với thuốc uống dành cho trẻ
em, vì chúng ít tốn kém hơn so với dạng viên nén, chúng có độ ổn định và thời hạn sử dụng tốt hơn so với dạng
lỏng và chúng ít cồng kềnh hơn khi vận chuyển và bảo quản.
Do đó, ở cấp độ cơ sở y tế, những thay đổi trong quản lý ARI do các khuyến nghị mới này có thể được tóm tắt
như sau:
— tất cả trẻ thở nhanh và/hoặc rút lõm lồng ngực được phân loại là bị “viêm phổi” và được điều trị bằng
amoxicillin đường uống; liều khuyến cáo là 80 mg/kg trong năm ngày (40 mg/kg hai lần một ngày); ở những
nơi có tỷ lệ nhiễm HIV thấp, thời gian điều trị 'viêm phổi thở nhanh' có thể giảm xuống còn ba ngày;
— chỉ những trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân hoặc có HIV dương tính và có rút lõm lồng ngực mới cần chuyển
tuyến trên để điều trị nội trú bằng kháng sinh tiêm được;
— amoxicillin phân tán là phương pháp điều trị ưu tiên cho trẻ em.
4.4 Ý nghĩa triển khai ở cấp bệnh viện

Trẻ em bị viêm phổi rút lõm lồng ngực ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV thấp sẽ được điều trị ngoại trú và không
cần nhập viện nữa.
21
Người giới thiệu
1. Leowski J. Tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi: Ước tính toàn cầu. Thống
kê y tế thế giới hàng quý. 1986; 39:138–44.
2. Mức độ và xu hướng về tỷ lệ tử vong ở trẻ em: Báo cáo năm 2014. Nhóm liên cơ quan của Liên hợp quốc về
ước tính tỷ lệ tử vong ở trẻ em. UNICEF, WHO, Ngân hàng Thế giới, Ban Dân số Liên Hợp Quốc. Niu Oóc,
2014.
3. Đài quan sát sức khỏe toàn cầu. Tỷ lệ trẻ em tử vong do nguyên nhân. (http://www.who.int/gho/child_
health/en/index.html), WHO, Geneva Truy cập ngày 24 tháng 7 năm 2014.
4. Kế hoạch Hành động Toàn cầu Tích hợp để Phòng ngừa và Kiểm soát Viêm phổi và Tiêu chảy (GAPPD).
Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF); 2013 (http://www.who.int/
maternal_child_adolescent/documents/global_action_plan_pneumonia_ diarrhoea/en).
5. Khuyến nghị quản lý các tình trạng phổ biến ở trẻ em, Bằng chứng về cập nhật kỹ thuật các khuyến nghị
sách bỏ túi. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2012 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/
manager_childhood_conditions/en).
6. Sổ tay chăm sóc trẻ em tại bệnh viện: Hướng dẫn xử trí các bệnh thông thường.
Phiên bản thứ hai. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2013 (http://www.who.int/maternal_child_hood/documents/
child_hospital_care/en).
7. Quản lý tổng hợp bệnh tật ở trẻ em (IMCI) (sửa đổi). Geneva, Tổ chức Y tế Thế giới/Quỹ Nhi đồng Liên hợp
quốc (UNICEF), 2014 (http://www.who.int/maternal_child_ Juvenile/documents/IMCI_chartbooklet/en/).
8. Tập sách biểu đồ: Quản lý tổng hợp bệnh tật ở trẻ em (IMCI). Geneva, Y tế Thế giới
Tổ chức/Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), 2008.
9. Quản lý tổng hợp bệnh tật ở trẻ em (IMCI). Khuyến cáo của WHO về quản lý tiêu chảy và viêm phổi ở trẻ sơ
sinh và trẻ em nhiễm HIV. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2010 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/
documents/9789241548083/en).
10. Rudan Tôi và cộng sự. Dịch tễ học và nguyên nhân của bệnh viêm phổi ở trẻ em. Bản tin Y tế Thế giới
Tổ chức. 2008; 86:408–416.
11. Bang AT, Bang RA, Reddy HM. Chăm sóc trẻ sơ sinh tại nhà: tóm tắt và ứng dụng của thử nghiệm thực địa
ở vùng nông thôn Gadchiroli, Ấn Độ (1993 đến 2003). Tạp chí Chu sinh học. 2005; 25:S108–S122.
12. Đánh giá đa quốc gia về hiệu quả, chi phí và tác động của IMCI (MCE) – Báo cáo tiến độ', tháng 5 năm
2001–tháng 4 năm 2002, Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2002 (WHO/FCH/CAG/02.16).
13. Aguilar AM và cộng sự. Khảo sát Tử vong ở Bolivia: Báo cáo Cuối cùng: Điều tra và xác định nguyên nhân
tử vong của trẻ em dưới năm tuổi. Xuất bản cho USAID bởi Dự án Hỗ trợ Cơ bản để Thể chế hóa Sự sống
còn của Trẻ em (BASICS), Virginia, 1998.
22
14. Schumacher R và cộng sự. Nghiên cứu về Tử vong ở Guinea: Điều tra nguyên nhân tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Xuất
bản bởi Dự án Cứu trợ Trẻ em và Hỗ trợ Cơ bản để Thể chế hóa Sự sống còn của Trẻ em (BASICS II), Virginia, 2002.
15. Schellenberg JA và cộng sự. Bất bình đẳng giữa những người rất nghèo. Chăm sóc sức khỏe cho trẻ em nông thôn Nam Bộ
Tan-da-ni-a. lưỡi giáo. 2003; 361:561–66.
16. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em.
Cơ sở dữ liệu tổng quan có hệ thống của Cochrane. 2010; (3): CD004874.
17. Cấp GB và cộng sự. Khuyến nghị điều trị viêm phổi không nặng ở trẻ em. giáo
Bệnh truyền nhiễm. 2009; 9:185–196.
18. Haider BA, Saeed MA, Bhutta ZA. Liệu pháp kháng sinh ngắn hạn so với dài hạn trong điều trị viêm phổi mắc phải tại
cộng đồng không nghiêm trọng ở trẻ em từ 2 tháng đến 59 tháng tuổi. Cơ sở dữ liệu tổng quan có hệ thống của
Cochrane. 2008; CD:005976.
19. Hazir T và cộng sự. Hiệu quả lâm sàng của 3 ngày so với 5 ngày của amoxicillin đường uống để điều trị cho trẻ em
viêm phổi: một thử nghiệm mù đôi đa trung tâm. lưỡi giáo. 2002; 360:835–41.
20. Agarwal G và cộng sự. Điều trị ba ngày so với năm ngày bằng amoxicillin đối với bệnh viêm phổi không nặng ở trẻ
nhỏ: một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm. Tạp chí Y học Anh. 2004; 328:791.
21. Họp tư vấn để xem xét bằng chứng và ưu tiên nghiên cứu trong quản lý nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Geneva, 29
tháng 9–1 tháng 10 năm 2003. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2004 (WHO/FCH/CAH/04.2).
22. Sổ tay chăm sóc trẻ em tại bệnh viện: Hướng dẫn xử trí các bệnh thông thường.
Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới;2005.
23. Straus W và cộng sự. Kháng kháng sinh và hiệu quả lâm sàng của cotrimoxazole so với amoxicillin đối với bệnh viêm
phổi ở trẻ em ở Pakistan: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. lưỡi giáo. 1998; 352:270–74.
24. Addo-Yobo E và cộng sự. Amoxicillin uống so với penicillin tiêm trong điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em từ 3 đến 59
tháng tuổi: một nghiên cứu tương đương đa trung tâm ngẫu nhiên. lưỡi giáo. 2004; 364:1141–8.
25. Atkinson M và cộng sự. Một thử nghiệm tương đương ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm so sánh amoxicillin đường
uống và benzyl penicillin tiêm tĩnh mạch đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em Thử nghiệm PIVOT.
Ngực. 2007; 62:1102–6.
26. Hazir T và cộng sự. Amoxicillin uống liều cao ngắn hạn cấp cứu để điều trị viêm phổi nặng
ở trẻ em: một thử nghiệm tương đương ngẫu nhiên. lưỡi giáo. 2008; 371:49–56.
27. Addo-Yobo E và cộng sự. Điều trị ngoại trú cho trẻ em bị viêm phổi nặng bằng amoxicillin đường uống ở bốn quốc gia:
nghiên cứu MASS. Y học Nhiệt đới và Y tế Quốc tế. 2011;16:995–1006.
28. Craig Tây Úc. Các thông số dược động học/dược lực học: cơ sở cho liều lượng kháng khuẩn của
chuột và đàn ông. Bệnh truyền nhiễm lâm sàng. 1998; 26:1–10.
29. Craig Tây Úc. Các vấn đề về kháng kháng sinh trong tương lai. Chẩn đoán vi sinh và truyền nhiễm
Bệnh tật. 1996; 25:213–7.
30. Howie VM, Dillard R, Lawrence B. Thử nghiệm độ nhạy cảm in vivo trong viêm tai giữa: hiệu quả của kháng sinh.
khoa nhi. 1985; 75:8–13.
31. Howie V. Diệt vi khuẩn gây bệnh viêm tai giữa. Bệnh truyền nhiễm lâm sàng.
1992; 14(bổ sung 2):S209–11.
32. Klein JO. Hiệu quả vi sinh của thuốc kháng khuẩn đối với viêm tai giữa cấp tính. nhi truyền nhiễm
Tạp chí Bệnh tật. 1993; 12:973–5.
23
33. Dagan R và cộng sự. Phản ứng vi khuẩn bị suy giảm đối với cephalosporin đường uống trong viêm tai giữa cấp tính do
phế cầu khuẩn có khả năng kháng trung bình với penicillin. Tạp chí bệnh truyền nhiễm nhi khoa. 1996; 15:980–5.
34. Craig WA, Andes D. Dược động học và dược lực học của kháng sinh trong viêm tai giữa.
Tạp chí bệnh truyền nhiễm nhi khoa. 1996; 15:255–9.38.
35. Lieberthal AS và cộng sự. Chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa cấp. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Học viện Bác sĩ Gia
đình Hoa Kỳ. khoa nhi. 2013; 131:e964–99. doi: 10.1542/ peds.2012–3488.
36. Fonseca W và cộng sự. So sánh dược động học của amoxicillin dùng hai lần hoặc ba lần mỗi ngày cho trẻ em trên 3
tháng tuổi bị viêm phổi. Thuốc chống vi trùng và hóa trị liệu. 2003; 47:
997–1001.
37. Valtonen M và cộng sự. So sánh amoxicillin dùng hai lần và ba lần một ngày trong nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính
ở trẻ em. Tạp chí chăm sóc sức khỏe ban đầu Scandinavia. 1986; 4:201–4.
38. Daschner FD, Behre U, Dalhoff A. Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu về hiệu quả của amoxicillin dùng hai lần hoặc bốn
lần mỗi ngày ở trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp. Tạp chí Nghiên cứu Nội khoa. 1981; 9:274–6.
39. Nhóm Nghiên cứu Bắt kịp. Hiệu quả lâm sàng của cotrimoxazole so với amoxicillin hai lần mỗi ngày trong điều trị
viêm phổi: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát ở Pakistan. Lưu trữ các bệnh ở trẻ em. 2002; 86:113–18.
40. Lassi ZS và cộng sự. Tổng quan hệ thống về điều trị kháng sinh viêm phổi ở trẻ em dưới 59 tháng tuổi
tuổi. Lưu trữ các bệnh ở trẻ em. 2014;99:687–93.
41. Duke T và cộng sự. Chloramphenicol so với benzylpenicillin và gentamicin trong điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em ở
Papua New Guinea: một thử nghiệm ngẫu nhiên. lưỡi giáo. 2002; 359:474–80.
42. Asghar R và cộng sự. Nhóm nghiên cứu kháng sinh đánh giá bệnh viêm phổi nặng. Chloramphenicol so với ampicillin
cộng với gentamicin trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng rất nặng ở trẻ em từ 2–59 tháng tuổi ở những
nơi có nguồn lực hạn chế: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm (nghiên cứu SPEAR).
Tạp chí Y học Anh. 2008; 336:80–4.
43. Jeena P và cộng sự. Nghiên cứu Quốc tế về Viêm phổi do Amoxicillin Penicillin (Tập đoàn APPIS). Thất bại của liệu
pháp kháng sinh tiêu chuẩn ở trẻ em từ 3–59 tháng tuổi bị nhiễm HIV nhẹ hoặc không có triệu chứng và viêm phổi
nặng. Bản tin của Tổ chức Y tế Thế giới. 2006; 84:269–75.
44. Punpanich W và cộng sự. Các liệu pháp điều trị bằng kháng sinh và toàn thân đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em nhiễm
vi-rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và phơi nhiễm với HIV. Tạp chí Nhiễm trùng ở các nước đang phát triển.
2012; 6:109–19.
45. Punpanich W và cộng sự. Tổng quan hệ thống về nguyên nhân và điều trị kháng sinh viêm phổi ở trẻ em nhiễm vi rút
gây suy giảm miễn dịch ở người. Tạp chí bệnh truyền nhiễm nhi khoa. 2011; 30:e192–202. doi:10.1097/
INF.0b013e1822d989c.
46. Laufer MK. Nghiên cứu đoàn hệ quan sát về trẻ em châu Phi nhiễm HIV. Bệnh truyền nhiễm ở trẻ em
Tạp chí. 2006; 25:623–7.
47. Nhiễm Jeena PM, Coovadia HM, Chrystal V. Pneumocystis carinii và cytomegalovirus ở mức độ nghiêm trọng
trẻ sơ sinh châu Phi bị bệnh, nhiễm HIV. Biên niên sử Nhi khoa Nhiệt đới. 1996; 16:361–8.
48. Ikeogu MO, Wolf B, Mathe S. Các biểu hiện ở phổi trong huyết thanh dương tính với HIV và suy dinh dưỡng ở
Zim-ba-buê. Lưu trữ các bệnh của trẻ em. 1997; 76:124–8.
49. Simonds RJ và cộng sự. Viêm phổi do Pneumocystis carinii ở trẻ em Hoa Kỳ nhiễm HIV chu sinh
sự nhiễm trùng. Tạp chí Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ. 1993; 270:470–3.
24
50. Viêm phổi nặng do Chokephaibulkit K. Pneumocystis carinii ở trẻ em nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
tại Thái Lan: hiệu quả của chiến lược dự phòng ban đầu. Tạp chí bệnh truyền nhiễm nhi khoa. 1999; 18:147–52.
51. Williams AJ và cộng sự. Viêm phổi do Pneumocystis carinii và nhiễm trùng cytomegalovirus ở trẻ em bị
nhiễm HIV mắc phải theo chiều dọc. AIDS. 2001; 15:335–9.
52. Tuyên bố chung của WHO/UNICEF. Quản lý viêm phổi trong môi trường cộng đồng. New York/ Geneva: Quỹ Nhi đồng Liên
hợp quốc/Tổ chức Y tế Thế giới, 2004 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/fch_cah_04_06/en).
53. Hadi A. Quản lý nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính bởi các tình nguyện viên y tế cộng đồng: kinh nghiệm của Ủy ban
Tiến bộ Nông thôn Bangladesh (BRAC). Bản tin của Tổ chức Y tế Thế giới. 2003; 81:183–89.
54. Ghimire M, Pradhan YV, Maskey MK. Can thiệp dựa vào cộng đồng đối với các bệnh tiêu chảy và nhiễm trùng đường hô
hấp cấp tính ở Nepal. Bản tin của Tổ chức Y tế Thế giới. 2010; 88:216–21.
55. Nsona H và cộng sự. Mở rộng quy mô quản lý trường hợp lồng ghép cộng đồng đối với bệnh tật ở trẻ em: Cập nhật từ
Malawi. Tạp chí Y học Nhiệt đới và Vệ sinh Hoa Kỳ. 2012;87:54–60.
56. Bari A và cộng sự. Quản lý trường hợp cộng đồng đối với bệnh viêm phổi nặng bằng amoxicillin đường uống ở trẻ em
từ 2–59 tháng tuổi ở quận Haripur, Pakistan: một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm. lưỡi giáo. 2011; 2011;378:1796–
803.
57. Soofi S và cộng sự. Hiệu quả của việc quản lý ca bệnh viêm phổi nặng tại cộng đồng bằng amoxicillin đường uống ở
trẻ em từ 2–59 tháng tuổi ở huyện Matiari, vùng nông thôn Pakistan: một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên theo
cụm. lưỡi giáo. 2012;379:729-37.
58. Sadruddin S và cộng sự. Chi phí hộ gia đình để điều trị bệnh viêm phổi nặng ở Pakistan. Tạp chí Mỹ
Y học Nhiệt đới và Vệ sinh, 2012; 87:S137–43.
59. Chola L, Robberstad B. Ước tính chi phí điều trị nội trú và ngoại trú trung bình cũng như chi phí điều trị bệnh
tiêu chảy và viêm phổi ở trẻ em tại một trung tâm y tế đô thị ở Zambia. Chi phí hiệu quả và
Phân bổ nguồn lực. 2009; 7:16.
60. Hussain H và cộng sự. Phân tích kinh tế bệnh viêm phổi ở trẻ em ở Bắc Pakistan. Chính sách và Kế hoạch Y tế.
2008; 23:438–42.
61. Hussain H và cộng sự. Chi phí điều trị bệnh viêm phổi và viêm màng não ở trẻ em tại các khu vực phía Bắc của
Pakistan. Tạp chí quốc tế về quản lý và lập kế hoạch y tế. 2006; 21:229–38.
62. Lorgelly PK và cộng sự. Kháng sinh đường uống so với đường tĩnh mạch trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em: chi phí
phân tích tối thiểu hóa Tạp chí Hô hấp Châu Âu. 2010; 35:585–64.
63. Madsen H O và cộng sự. Chi phí điều trị viêm phổi nặng ở trẻ sơ sinh nhập viện và trẻ em từ 2–36 tháng tuổi, tại
bệnh viện tuyến hai và tuyến ba của một tổ chức phi lợi nhuận. Y học Nhiệt đới và Y tế Quốc tế. 2009; 14:1315–22.
64. Ayieko P và cộng sự. Gánh nặng kinh tế của chăm sóc nhi khoa nội trú ở Kenya: chi phí hộ gia đình và nhà cung cấp
dịch vụ điều trị viêm phổi, sốt rét và viêm màng não. Hiệu quả Chi phí và Phân bổ Nguồn lực. 2009; 7:3.
65. Thuốc thiết yếu ưu tiên cho sự sống còn của trẻ em. Copenhagen, Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc/
Tổ chức Y tế Thế giới. 2010.
66. Grießmann K và cộng sự. Độ chính xác về liều lượng của các thiết bị đo được cung cấp với hỗn dịch uống kháng sinh.
Điều trị bằng thuốc cho trẻ em và chu sinh. 2007; 8:61–70.
25
67. Falagas và cộng sự. Không chính xác trong liều lượng với muỗng cà phê và muỗng canh. Tạp chí quốc tế về
Thực hành lâm sàng. 2010; 64:1185–9.
68. Sư PM, bóng PA. Độ chính xác của thiết bị định lượng cho trẻ em. Tạp chí Dược bệnh viện Úc. 1997; 27:323–
324.
69. Báo cáo họp chuyên gia không chính thức về dạng bào chế thuốc dùng cho trẻ em. Geneva: Tổ chức Y tế Thế
giới; 2008.
70. Thuốc ưu tiên cho bà mẹ và trẻ em 2011. Đảm bảo việc tiếp cận các loại thuốc ưu tiên cho bà mẹ và trẻ em
giúp cải thiện sức khỏe và cứu tính mạng. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2011 (WHO/EMP/ MAR/2011.1) (http://
www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/emp_mar2011.1/en/).
26
Vui lòng liên lạc để biết thêm thông tin:
Bộ Sức khỏe Bà mẹ, Trẻ sơ sinh, Trẻ em và Vị thành niên (MCA)

Tổ chức Y tế Thế giới
20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Thụy Sĩ
ĐT: + 41 22 791 32 81; Fax: + 41 22 791

48 53 E-mail:
mncah@who.int Trang web: http://www.who.int/maternal_child_adolescent
ISBN 978 92 4 150781 3

Viêm PH I

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Viêm PH I

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Sửa đổi phân loại của WHO

• TÓM TẮT BẰNG CHỨNG •

Sửa đổi phân loại của WHO

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

I.Tổ chức Y tế Thế giới.

ISBN 978 92 4 150781 3 (Phân loại NLM: WA 320)

maternal_child_adolescent/documents/9789241548083/en) VÀ [2] Khuyến nghị về quản lý các

túi. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2012 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/

© Tổ chức Y tế Thế giới 2014

Được thiết kế bởi đồ họa tối thiểu

Tóm tắt điều hành 1

1.1 Khuyến nghị 1 6

viêm phổi: tổng quan hệ thống 6

trẻ viêm phổi thở nhanh 7

1.2 Khuyến nghị 2 7

rút lõm ở trẻ 3–59 tháng tuổi 7

nhau trong môi trường có nhiều nguồn lực

môi trường khác nhau số 8

(45 mg/kg/ngày) của amoxicillin 9

thở nhanh và viêm phổi rút lõm lồng ngực 9

1.3 Khuyến nghị 3 10

1.3.3 Ceftriaxone là phương pháp điều trị bậc hai 11

1.4 Khuyến nghị 4 11

1.5 Khuyến nghị 5 12

1.6 Thông tin bổ sung về việc thực hiện quản lý của

viêm phổi cộng đồng 1.6.1 Xử trí 12

tại cộng đồng 13

Amoxicillin dạng phân tán 4. Ý nghĩa triển khai 17

4.1 Hàm ý đối với chính 18

hiện ở cấp cơ sở y tế 4.4 Hàm ý thực hiện ở tuyến bệnh viện 20

5. Tài liệu tham khảo 26

Tóm tắt điều hành

phát triển của các hướng dẫn sửa đổi.

họ để phù hợp với các khuyến nghị mới.

Các khuyến nghị sửa đổi là:

Ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp, cho amoxicillin trong ba ngày.

cơ sở có điều trị bước hai thích hợp.

nhất 40mg/kg/liều hai lần mỗi ngày trong năm ngày.

và gentamicin như phương pháp điều trị đầu tay.

rút lõm ở ngực hoặc viêm phổi nặng.

gần 1/5 số ca tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới.

y tế cộng đồng không chuyên (CHW) đã không được thay đổi.

giá thêm và điều trị bằng kháng sinh đường tiêm.

năm 2010 và 2012.

ca tử vong liên quan đến viêm phổi.

1. Cơ sở khoa học khuyến

1.1 Khuyến nghị 1

Ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp, cho amoxicillin trong ba ngày.

điều trị bước hai thích hợp.

đồng: tổng quan hệ thống

hoặc giữa azithromycin và axit co-amoxyclavulanic.

uống có tỷ lệ thất bại lâm sàng tương tự nhau.

1.2 Khuyến nghị 2

khuyến nghị sửa đổi được trình bày dưới đây.

1.2.1 Amoxicillin uống có hiệu quả như penicillin tiêm trong

thuyết trong nhiều tình huống hơn.

siveness của điều trị bằng miệng.

ngực kéo dài ở ngày thứ 6 (3,8%),

cộng đồng đối với viêm phổi rút lõm ở ngực.

1.2.5.1Amoxicillin hiệu quả hơn khi dùng ở liều cao hơn

với liều dùng mỗi 2 giờ.

Có thể dùng amoxicillin hai lần mỗi ngày.