‫תבנית ‪NF1‬‬

‫רקע מ‪UpToDate-‬‬

‫הפרעה גנטית מולטיסיסטמית עם כתמים בעור‪ ,‬גידולים שפירים במעטפות העצבים הפריפרים (ניורופיברומות)‪ ,‬סיכון גבוה‬
‫לגליומות ב‪ CNS-‬וליקויי למידה‪ .‬מחלה ‪ AD‬שינויים בגן ‪( NF1‬שמייצר ניורופיברומין המבקר חלוקת תא באמצעות סיגנול ‪.RAS‬‬
‫חדירות מלאה אבל ביטוי וריאבילי כתלות בשינוי הגנטי‪ .‬תיתכן מחלה סגמנטלית ‪ -‬מוזאיקה בגלל מוטציה פוסטזיגוטית)‪.‬‬
‫הביטויים של המחלה מתבטאים בעתם ובזמנם‪ .‬ראינו ילדה עם נמשים באקסילות ורק שני ‪ CALM‬גדולות גב וחזה ועדי אמר‬
‫שזה ‪.NF1‬‬
 ‫תבנית ‪NF1‬‬
‫‪SURVEILLANCE FOR COMPLICATIONS‬‬

‫ההחלטה על בדיקה כמו למשל הדמיה תלויה באנמנזה ובדיקה פיזיקלית שיעילים יותר מסיקור של ילדים אסימפטומטיים‪ .‬לכן אין‬
‫צורך ב‪ MRI-‬כסקר של אופטיק גליומה‪.‬‬
‫מעקב שנתי צריך לכלול ‪ -‬בדיקת עור לניורופיברומות‪ ,‬מדידת ל"ד‪ ,‬מדדים אנתרופומטריים (גובה‪ ,‬משקל‪ ,‬ה"ר‪-‬למשל כדי לשלול‬
‫הידרוצפלוס חסימתי)‪ ,‬שינויים בשלד בפרט ‪ ,tibial dysplasia‬עקמת‪ ,‬בדיקת רופא עיניים (אופטיק גליומה עושה סימפטומים‬
‫בראייה‪ ,‬פרופטוסיס‪ ,‬התבגרות מוקדמת‪ ,‬תבנית גדילה חריגה)‪ ,‬הערכה להתבגרות מוקדמת‪ ,‬הערכת התפתחות‪/‬‬
‫‪/ADHD‬לימודים‪.‬‬
‫‪ Plexiform neurofibromas‬יכולות להיות שטחיות או עמוקות (בד"כ מולדות וגדלות עם הזמן)‪ .‬יכולות ללחוץ על נתיב אויר או‬
‫חוט שדרה‪ ,‬ויכולות לעבור התמרה (יופיעו כאב וגדילה מהירה)‪ .‬יכולות לעשות דיספלסיה של עצם הספנואיד‪.‬‬

‫יש ‪ DDx‬ל‪ CALM-‬ויתכנו בעלי עור בהיר שכל מה שיש להם זה עד ‪ CALM 6‬בלי שיש להם ‪ .NF1‬ה‪ DDx-‬כולל ‪Legius -‬‬
‫‪( syndrome, McCune-Albright syndrome‬יש להם כתמים ונמשים אבל לא ביטויים אחרים של ‪ ,)NF‬נונן‪ ,‬סילבר ראסל‪,‬‬
‫סינדרומי אי יציבות ‪ DNA‬ועוד‪ .‬בדיקה גנטית עם הופעת ‪ CALM‬יכולה לסייע בהיערכות לפני שמופיעים הביטויים הבאים‪ .‬לעתים‬
‫בהופעה אטיפית (רק ניורופיברומה‪ ,‬אופטיק גליומה‪ ,‬או טיביאל דיספלסיה) בדיקת הדם לגנטיקה תהיה שלילית כי השינוי הגנטי‬
‫קרה רק ברקמה המעורבת‪ .‬במקרה כזה נבדוק את הרקמה הספיציפית ונאבחן מוזאיקה ‪ .NF‬הרגישות של הבדיקה הגנטית‬
‫‪ Nevus anemicus .95%‬נגע בהיר יותר מהעור סביבו ולא מאדים בשפשוף‪ .‬קיים במחצית הילדים עם ‪ .NF‬גבפנטין מסייע‬
‫בגרד של נגעים בילדים גדולים‪.‬‬

‫‪NEUROFIBROMAS‬‬

‫ניורופיברומות עוריות מופיעות בגיל ההתבגרות ועולות במספרן ככל שמתבגרים‪ .‬מתחילות בגו ומתקדמות לגפיים‪.‬‬
‫ניורופיברומות שאינן פלקסיפורם לא צפויות לעבור התמרה סרטנית‪ .‬פלקסיפורם יכולות לשנות את העור שמעליהן‬
‫(לעשות אותו במרקם קליפת תפוז מעובה בצבע סגלגל חום‪ ,‬שיעור או היפרפיגמנטציה) ויש להן מרקם הטרוגני‪ .‬הן‬
‫יכולות להופיע בכל מקום בגוף‪ .‬יכולות להיות אסימפטומטיות או ללחוץ על מבנים סמוכים‪ .‬כאב מתמשך‪ ,‬גדילה מהירה‬
‫באיזורן יכול לכוון להתמרה ל‪.MPNST-‬‬

‫‪GLIOMAS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM‬‬

‫הכי שכיח גליומה אופטית (‪ 20%‬מהילדים עם ‪ )NF1‬מאובחנת לפני גיל שש בבדיקת רופא עיניים‪ .‬רובן מסווגות פילוציטיק‬
‫אסטרוציטומה‪ .‬רובן אסימפטומטיות אבל מיעוטן יכול לגרום פגיעה בראיה או התבגרות מוקדמת (‪hypothalamic pituitary‬‬
‫‪ .)axis‬ילדים עם ‪ NF‬או חשד ל‪ NF-‬צריכים לעבור בדיקת עיניים פעם בשנה לפחות‪ .‬שוקלים טיפול באופטיק גליומה אם ירידה‬
‫בחדות הראייה‪ ,‬צמצום שדות ראייה‪ ,‬שינוי בראיית צבע‪ .‬מתחילים לטפל עם ‪ .vincristine and carboplatin‬רדיותרפיה או‬
‫כירורגיה הן בד"כ קונטראינדיקציות‪.‬‬
 ‫תבנית ‪NF1‬‬

‫‪Characteristic MRI Findings, Low-Grade Gliomas, and Brainstem Expansions‬‬

‫שכיח למצוא ב‪ MRI-‬של המוח בילדים עם ‪ NF1‬ממצאים שנקראים “‪ ”T2 hyperintensities‬בעיקר בגרעיני בסיס‪ ,‬גזע מוח‬
‫וצרבלום‪ .‬לא ברורה המשמעות הקלינית שלהם‪ ,‬רואים אותם בעשור הראשון לחיים (אחרי גיל שנתיים) והם נסוגים בעשור השני‪.‬‬
‫לעומת זאת אם עוברים האדרה או יש אפקט מסה צריך לחשוד ב‪ lowgrade glioma-‬שיכולים לקרות בכל מקום במוח‪.‬‬
‫‪ Brainstem gliomas‬בד"כ שפירות ומתקדמות רק בשליש מהמקרים‪ .‬צריך לנטר את הילדים להתפתחות של כאב ראש‪,‬‬
‫הידרוצפלוס או פגיעה בעצבים קרניאלים‪ .‬כמו אופטיק גליומה גם גליומות של גזע מוח הם אינדולנטיים ב‪ NF1-‬ומצריכים רק‬
‫מעקב‪.‬‬

‫‪Malignancies Related to NF1‬‬

‫השכיחים ב‪ NF1-‬הם ‪ ,Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor‬גליומות‪ ,‬פאוכרומוציטומות (משחררת כתאכולאמינים‬
‫ומעלה ל"ד)‪ ,‬ולאוקמיה‪ MPNSTs .‬מתפתחים מפלקסיפורם‪/‬נודולר ניורופיברומה שעברה התמרה‪ .‬הסיכון לפתח כזו הוא סביב‬
‫‪ 10%‬ובד"כ בזמן או אחרי הבגרות הצעירה‪ .‬הטיפול כולל כריתה‪ ,‬קרינה וכימו' ולמרות זאת שרידות חמש שנים נמוכה מ‪.20%-‬‬
‫‪ plexiform neurofibroma‬עם כאב ממושך או כזה שמעיר משינה יכול לכוון להתמרה וכך גם גדילה מהירה או שינוי במרקם‬
‫(מרך וגמיש לנוקשה)‪ .‬יש להשלים אז ‪ MRI‬ו‪.PETCT fludeoxyglucose-‬‬

‫‪NEUROLOGIC MANIFESTATIONS‬‬

‫כאב ראש שכיח ב‪ NF1-‬בעיקר מיגרנה‪ MRI .‬מוח דרוש כתלות בחדות הסימפטומים אבל לא נחוץ בכאבי ראש שנשלטים בקלות‬
‫ובדיקה ניורולוגית תקינה‪.‬‬

‫‪IMAGING CONSIDERATIONS‬‬

‫הערך של הדמיה בהערכה של פלקסיפורם ניורופיברומה בהעדר עדות להחמרה שלה מוטל בספק כי ההחלטה על התערבות‬
‫היא קלינית ולא רדיולוגית‪.‬‬
 ‫תבנית ‪NF1‬‬
‫‪NEURODEVELOPMENTAL‬‬

‫יתכנו עיכובים מוטוריים קלים כמו היפוטוניה שמשתפרים עם הזמן‪ .‬גם ‪oromotor deficits, including speech dyspraxia‬‬
‫יכולים להשתפר עם קלינאות תקשורת‪ .‬יתכנו גם ‪ .velopharyngeal insufficiency, misarticulation, and disfluency‬יש‬
‫להם ליקויי למידה (ירידה בתפקודים גבוהים‪ ,‬ירידה במהירות עיבוד‪ )ADHD ,‬ובחלק קטן תיתכן מוש"ה ואז צריך לחשוב על‬
‫‪ chromosome 17 microdeletion‬שיש לו סיכון גבוה יותר ל‪ .MPNSTs-‬יש קשיים חברתיים אבל לא ברור אם ‪ASD‬‬
‫בשכיחות גבוהה יותר‪.‬‬

‫‪SKELETAL GROWTH‬‬

‫מאקרוצפאלי (בד"כ שפיר ולא מצריך התערבות מיוחדת)‪ ,‬קומה נמוכה‪ ,‬אוסטאופניה‪ ,‬ודיספלסיה מקומית של עצמות‪ .‬בגלל‬
‫החשש מאינדוקציה של גידולים שומרים את הטיפול בהורמון גדילה רק למקרים של ‪poor growth velocity and‬‬
‫‪ .documented test results of low growth-hormone stimulation ie 5 ng/mL‬כשנתקלים בגדילה מהירה אפילו בלי‬
‫התבגרות מוקדמת צריך לבדוק אפשרות של גליומה על הכיאזמה או הציר ההיפותלמי פיטואיטרי‪.‬‬

‫כדאי לבדוק ויטמין ‪ D‬שבד"כ נמוך אצלם‪ Sphenoid wing dysplasia .‬מעלה סיכון לניורופיברומה פלקסיפורמית‬
‫פריאורביטלית איפסילטרלית‪ .‬דיספלסיה של הטיביה נראית כעיבוי קורטקס עם מיעוט לשד עצם ויתכנו גם ציסטות‪ .‬אם יש‬
‫הקשתה של העצם מומלץ להשלים צילום‪ .‬בגיל ההתבגרות ילדי ‪ NF1‬מפתחים סקוליוסיס‪pectus excavatum or .‬‬
‫‪ carinatum‬קורים בשליש מהילדים עם ‪ NF1‬וזאת בחפיפה ל‪RAS-‬ופתיות אחרות כמו נונן‪ .‬יתכנו גם בעיות בשיניים ועששת‪.‬‬

‫‪Other Medical Complications‬‬

‫וסקולרי ‪ -‬מומי לב (בעיקר ‪ ,)PS‬היצרויות של כל"ד (בעורק הכליה יגרום לעליית ל"ד) ואניוריסמות‪ ,‬אוטמים וגם ‪Essential‬‬
‫‪ .hypertension‬במקרה של יל"ד צריך לבדוק ‪ US‬דופלר של האורטה ועורקי הכליה‪ .MRA ,‬מומלץ מאד להמנע מהקרנה של‬
‫הראש בילדים עם ‪ NF1‬מחשש להתפתחות של מויה מויה בהמשך‪ .‬יש לנטר ל"ד אחת לשנה בילדים עם ‪.NF1‬‬
‫גסטרו ‪ -‬עצירות (דיאטה‪ ,‬ריכוך יציאות)‪ ,‬מיגרנה אבדומינלית‪ .‬נדיר שכאב בטן ינבע מ‪ Plexiform neurofibromas -‬במזנטרי או‬
‫רטרופריטונאום‪ .‬ניורופיברומות ושוואנומות יכולים להופיע בפוליפים במעי‪( GIST .‬שפירים) יכולים לגרום לדימום ‪( GI‬בניגוד ל‪-‬‬
‫‪ GIST‬בשאר האוכלוסיה ב‪ NF1-‬אין תגובה ל‪.)tyrosine kinase inhibitors-‬‬
‫תבנית ‪NF1‬‬
‫תבנית ‪NF1‬‬

‫מתוך מרפאת ‪:NF‬‬

‫רקע רפואי‬
‫הריון ולידה‬
‫מהלך פרינטאלי‬
‫מחלות רקע‬
‫אשפוזים‬
‫ניתוחים‬
‫פרכוסים‬
‫תרופות‬
‫כלכלה‬
‫שינה‬
‫ראייה ושמיעה‬
‫התפתחות‬
‫קשב וריכוז‬
‫משפחה‬

‫בדיקה גופנית [עדי ארן]‬

‫שיתוף פעולה‬
‫היקף ראש‬
‫עצבים קרניאלים כולל קרקעיות‬
‫לב‬
‫כח גס טונוס ו‪DTR-‬‬
‫רומברג‬
‫דיסמטריה‬
‫הליכת טנדם ישר והפוך‬
‫עקמת‬
‫בדיקת עור‬