‫بطاقة إ رشادات‬

‫االسم و اللقب ‪......................................................................... :‬‬

‫تاريخ و مكان الوالدة ‪.................................................................:‬‬
‫العنوان ‪................................................................................. :‬‬
‫اسم االب و لقبه ‪....................................................................... :‬‬
‫هاتف االب ‪............................................................................ :‬‬
‫اسم االم و لقبها ‪...................................................................... :‬‬
‫هاتف االم ‪............................................................................. :‬‬
‫الوضعية العائلية ‪..................................................................... :‬‬
‫الوضعية الصحية للطفل ‪.............................................................:‬‬
‫منقوصة‬ ‫كاملة‬ ‫التالقيح ‪:‬‬
‫‪ ...................‬اناث‬ ‫عدد االخوة ‪ ............ :‬ذكور‬
‫ترتيب الطفل في العائلة ‪................... :‬‬
‫لوحده‬ ‫يعود مصحوبا‬

‫اإلمضاء‬