痛经的辨证论治

痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸
痛，甚至剧痛晕厥，影响正常工作及生活的疾病。痛经是临床常见病，亦称
“经行腹痛”。有关痛经的记载，最早见于《金匮要略 ·妇人杂病脉证并
治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”指
出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，1 个月后周期性再出现的痛经特点，
并用活血化瘀的土瓜根散治疗。《诸病源候论·妇人杂病诸候》首立“月水
来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之
气，客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气
动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”，为研究本病的病因病机奠定了理
论基础。《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者，病
因不同，治法各异，所创良方温经汤治疗实寒有瘀之痛经至今常用。《景岳
全书·妇人规》有云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，
或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之
前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚 。
大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”详细归纳了本病的常见病因，且
提出了根据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证颇有启迪。其
后《傅青主女科》 《医宗金鉴·妇科心法要诀》进一步补充了肝郁化火、
寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤、
当归建中汤等治疗方药。 本病的临床特征是伴随月经周期而发作，表现为
小腹疼痛，或伴腰骶酸痛。西医学原发性痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌
病、盆腔炎性疾病或宫颈狭窄等引起的继发性痛经可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
痛经病因有生活所伤、情志不和、六淫为害，痛经的病位在冲任与胞宫 ，
其发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。病因病机可概括为“不荣
则痛” 或 “不通则痛” ，其证重在明辨虚实寒热。若素体肝肾亏损，气
血虚弱，经期前后，血海满而溢泄，气血骤虚，冲任、胞宫失 养，故 “不
荣则痛” ；若由于肝郁气滞、寒邪凝滞、湿热郁结等因素导致的瘀血阻络 ，
客于胞宫，损伤冲任，气血运行不畅，故“不通而痛”。
1.寒凝血瘀 经期产后，感受寒邪，或过食生冷，或迁居寒冷之地，寒
邪客于胞宫，血得寒则凝，以致瘀阻冲任，血行失畅。经前、经期气血下注
冲任，加重胞脉气血壅滞， “不通则痛” ，发为痛经。

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 2.气滞血瘀 素性抑郁，忧思郁怒，肝郁气滞，气滞血瘀，滞于冲任、
胞宫而作痛；若血不循经，滞于胞宫，日久成瘀，阻碍气机流畅。 气滞与
血瘀相互为病，最终导致“经水不利”而腹痛发作。《张氏医通·妇人门》
云：“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背胁之间，遇经
行时则痛而加重。”
3.湿热蕴结 素体湿热内蕴，或经期、产后调养不慎，感受湿热邪气，
与血相搏，流注下焦，蕴结胞中，气血凝滞， “不通则痛” ，发为痛经。
4.气血虚弱 脾胃素虚，化源匮乏，或大病久病或失血过多，气血不足，
胞脉空虚，经期或行经后气血亏虚益甚，故冲任、胞宫失于濡养 而发病；
兼气虚推动无力，血行迟缓，冲任经脉不利，亦可发病。正如 《景岳全
书·妇人规》云： “凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血
不虚则不滞。”
5.肝肾亏损 素禀虚弱，或房劳多产，或久病耗损，导致肝肾亏虚，精
亏血少，水不涵木；经后血海空虚，冲任、胞宫失去濡养， “不荣则痛”
发为痛经。如《傅青主女科》中所述： “妇人有少腹疼于行经之后者，人
以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。”
痛经发病因素较为复杂，而且相互交错或重复出现，常非单一因素所致 。
如肾气亏虚，精血亏少，血为气之母，精血不足，则气血虚弱； 又如素禀
虚弱，肝肾阴虚，水不涵木，肝气郁滞，气血不行而发病。
【诊断】
1.病史 既往有经行腹痛史；精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、 过食
寒凉，或有不洁房事等情况；子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔 炎性疾
病、宫颈狭窄等病史或妇科手术史。
2.症状 腹痛多发生在经行前 1～2 天，行经第 1 天达高峰，疼痛多呈阵
发性、痉挛性，或呈胀痛或伴下坠感。疼痛常可放射至腰骶部、肛门、阴道
及大腿内侧。痛甚者可伴面色苍白，出冷汗，手足发凉，恶心呕吐，甚至昏
厥等。也有少数于经血将净或经净后 1～2 天始觉腹痛或腰 腹痛者。
3.检查 （1）妇科检查 功能性痛经者，检查多无明显异常。部分患者
可 见子宫体极度屈曲，或宫颈口狭窄。子宫内膜异位症者多有痛性结节，
或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病者子宫多呈均匀性增大，或伴有压痛；盆腔炎
性疾病可有子宫或附件压痛等征象；有妇科手术史者，多有子宫粘 连、活
动受限等。（2）辅助检查 ①盆腔 B 超检查有助于诊断子宫内膜异位症、子
宫腺肌病、盆腔炎性疾病，排除妊娠、生殖器肿瘤等。②血液检查，如 血

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常规白细胞计数是否增高，有助于诊断盆腔炎性疾病。另外，盆腔 MRI 检查、
腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜等检查有助于明确痛经的病因。
【鉴别诊断】 痛经应与异位妊娠、宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊
肿蒂扭转、 盆腔炎性疾病、急性阑尾炎等疾病鉴别（下表）。
痛经的鉴别诊断

【辨证论治】
（一）辨证要点 痛经辨证首先要根据疼痛发生的时间、部位、性质及
疼痛程度，明察病位，分清寒热、虚实，在气、在血。一般而言，痛在小腹
正中，多为胞宫瘀滞；痛在少腹一侧或两侧，病多在肝；痛连腰骶，病多在
肾。 经前或经行之初疼痛者多属实，月经将净或经后疼痛者多属虚。详查
疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛
拒按多属实；隐痛、空痛、按之痛减多属虚；坠痛虚实兼有；绞痛、 冷痛 ，
得热痛减多属寒；灼痛，得热痛剧多属热。胀甚于痛，时痛时止多属气滞；
痛甚于胀，持续作痛多属血瘀。 一般而言，本病实证居多，虚证较少，亦
有证情复杂，实中有虚， 虚中有实，虚实夹杂者，需知常达变。临证需结
合月经期、量、色、 质，伴随症状，舌、脉等综合分析。
（二）治疗原则 痛经的治疗，应根据证候在气、在血，寒热、虚实的
不同，以止痛 为核心，以调理胞宫、冲任气血为主，或补气，或活血，或
散寒，或清 热，或补虚，或泻实。具体治法分两步：经期重在调血止痛以
治标，及 时缓解，控制疼痛；平素辨证求因以治本。标本缓急，主次有序 ，
分阶段治疗。 痛经在辨证治疗中，应适当选加相应的止痛药以加强止痛之
功。如寒者选加艾叶、小茴香、肉桂、吴茱萸、桂枝；气滞者选加香附、枳

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壳、川楝子；血瘀者选加三七粉、血竭、莪术、失笑散；热者选加牡丹 皮 、
黄芩等。
（三）分型论治
1.寒凝血瘀证
主要证候：经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，或周期后延， 经
血量少，色暗有块；畏寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒客胞宫，血为寒凝，瘀滞冲任，血行不畅，故经前或 经
期小腹冷痛；寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任失 畅，
可见周期后延，经色暗而有块；寒邪内盛，阻遏阳气，故畏寒肢 冷，面色
青白。舌暗，苔白，脉沉紧，均为寒凝血瘀之候。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。 少腹逐瘀汤：肉桂 小茴香 干
姜 当归 川芎 赤芍 蒲黄 五 灵脂 没药 延胡索。少腹逐瘀汤主治“小腹积
块疼痛” 或 “经血见时，见腰酸少腹胀，或经血一月见三五次，接不断，
断而又来，其色或紫，或黑，或块，或崩 漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带 ，
皆能治之”。方中肉桂、干姜、小茴 香温经散寒；当归、川芎、赤芍养营
活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡 索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫血
气调和流畅，自无疼痛之虞。 若小腹冷痛较甚，加艾叶、吴茱萸散寒止痛 ；
若寒凝气闭，痛甚而 厥，四肢冰凉，冷汗淋漓，加附子、细辛、巴戟天回
阳散寒；若伴肢体 酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史 ，
乃寒湿为患， 应酌加苍术、茯苓、薏苡仁、羌活以健脾除湿。
2.气滞血瘀证
主要证候：经前或经期，小腹胀痛拒按，月经量少，经行不畅，色紫暗
有块，块下痛减，胸胁、乳房胀痛；舌紫暗，或有瘀点，脉弦涩。
证候分析：肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，“不通则痛”，故
经前或经期小腹胀痛拒按；冲任气滞血瘀，故经量少，经行不畅，色暗有块；
块下气血暂通，则疼痛减轻；肝郁气滞，经血不利，故胸胁、乳 房胀痛。
舌紫暗，或有瘀点，脉弦涩，均是气滞血瘀之候。
治法：行气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（方见闭经）。 若肝气夹冲气犯胃，痛而恶心呕吐
者，加吴茱萸、法半夏、陈皮和胃降逆；小腹坠胀不适或前后阴坠胀不适，

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加柴胡、升麻行气升阳；郁 而化热，心烦口苦，舌红苔黄，脉数者，加栀
子、郁金清热泻火。
3.湿热蕴结证
主要证候：经前或经期，小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶 ，
或平时小腹痛，经前加剧，月经量多或经期长，色暗红，质稠或有血块；平
素带下量多，色黄稠臭秽，或伴低热，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数或
濡数。
证候分析：湿热蕴结冲任，阻滞气血运行，经前或经期气血下注冲任，
加重气血壅滞，故见小腹疼痛或胀痛，有灼热感，痛连腰骶，或平时小腹痛，
经前加剧；湿热损伤冲任，迫血妄行，故见经量多，或经期长；血为热灼，
故色暗红，质稠或有血块；湿热下注，伤于带脉，带脉失约，故带下量多，
黄稠臭秽；湿热熏蒸，故低热，小便黄赤。舌红， 苔黄腻，脉滑数或濡数 ，
均为湿热蕴结之候。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加车前子、败酱草、薏苡仁。 清
热调血汤：黄连 牡丹皮 生地黄 白芍 当归 川芎 红花 桃仁 延胡索 莪术
香附 清热调血汤主治“经水将来，腹中阵阵作痛，乍作乍止，气血俱 实”。
方中黄连清热燥湿；牡丹皮、生地黄、白芍清热凉血；当归、川 芎、桃仁 、
红花活血化瘀；延胡索、莪术、香附行气活血止痛。加车前子、败酱草、薏
苡仁，意在增强原方清热除湿之功。 若月经过多或经期延长者，酌加槐花 、
地榆、马齿苋以清热止血；带下量多者，酌加黄柏、樗白皮以清热除湿。
4.气血虚弱证
主要证候：经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀；神疲乏
力，头晕心悸，面色苍白，失眠多梦；舌质淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞宫、冲任失
于濡养，故经期或经后小腹隐隐作痛，喜按；气血两虚，血海未满 而溢，
故经量少，色淡质稀；气虚中阳不振，故神疲乏力；血虚则无以 养心神，
荣头面，故见头晕心悸，失眠多梦，面色苍白。舌淡，苔薄， 脉细弱，均
是气血两虚之候。
治法：益气养血，调经止痛。
方药：圣愈汤（《医宗金鉴·妇科心法要诀》）。 圣愈汤：人参 黄芪
熟地黄 白芍 当归 川芎 圣愈汤主治“月经先期，虚甚者”。方中人参、黄
芪补脾益气；熟地 黄、白芍、当归、川芎养血和血。气充血沛，子宫、冲
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任复其濡养，自 无疼痛之患。 若月经夹有血块者，酌加蒲黄、五灵脂以活
血止痛；若伴有经行便 溏，腹痛严重者，可去当归，加茯苓、炒白术以健
脾止泻；失眠多梦， 心脾虚者，酌加远志、合欢皮、夜交藤，以养心安神 ；
若伴畏寒肢冷， 腰腹冷痛，可加肉桂、小茴香、艾叶散寒止痛。
5.肝肾亏损证
主要证候：经期或经后，小腹绵绵作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月经 量
少，色淡暗，质稀；头晕耳鸣，面色晦暗，失眠健忘，或伴潮热；舌 质淡
红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾气虚损，精血本已不足，经期或经后，血海更虚，胞宫、
冲任失养，故小腹隐隐作痛，喜按，腰骶酸痛；肾虚冲任不足，血海满溢不
多，故月经量少，色淡质稀；肾精亏虚，不能上荣头窍，故头晕耳鸣，面色
晦暗，失眠健忘；肾水亏于下，肝木失养，则肝阳亢于 上，故可伴潮热。
舌淡红，脉薄白，脉沉细，均为肝肾亏损之象。
治法：补养肝肾，调经止痛。
方药：益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）。 益肾调经汤：巴戟天 杜
仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地黄 白芍 益母草 益肾调经汤主治“经来色淡
量少，经后少腹疼痛，两胁作胀，腰部 酸软”。方中巴戟天、杜仲、续断
补肾壮腰，强筋止痛；乌药温肾散 寒，艾叶温经暖宫；当归、熟地黄、白
芍滋阴养血，益母草活血调经。 诸药合用，肾气实、筋骨坚，阴血充沛，
子宫、冲任得以濡煦，则疼痛 自止。
【临证要点】
痛经表现为周期性小腹部疼痛，诊断时必须排除与妊娠和内、外、 其
他妇科疾病有关的腹痛疾患。一般而言，痛经实证居多，虚证较少， 但发
病因素较为复杂，而且相互交错或重复出现，临床上多有虚实夹 杂。因此 ，
临证之时应辨证求因，对证施治。
【预后与转归】
中医药治疗痛经疗效良好。功能性痛经，经及时、有效治疗，可以痊愈 ；
属于器质性病变所引起者，虽病程缠绵，难获速效，但辨证施治亦可取得较
好的消减疼痛的作用。

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