EXPLORACIÓ, VALORACIÓ i

DIAGNÒSTIC DE FISIOTERÀPIA
EN NEUROLOGIA
Curs 22-23
Exploració, valoració i diagnòstic
des de diferents disciplines

LOGOPEDA
FISIOTERAPEUTA

PODÒLEG
FAMÍLIA / CUIDADOR
PACIENT

TERAPEUTA
NEURÒLEG OCUPACIONAL

NEUROPSICÒLEG ORTOPEDA
 Aspecte sensitiu
Fases del control motor Aspecte cognitiu
[Modificació de: Anokin PK, Bernstein NA, Sokolov EN. 1973]
Aspecte motor

Retroalimentació=feedback=
Execució i Reacció d’orientació
Aferències de retorn resultats de l’acció

Procés de
Paràmetres de
l’acció Centre de filtratge
comparació
Presa de
Resultats de
l’acció decisions
Programa
d’acció
Inici de l’acció

Memòria Motivació

Planificació i
predicció Identificació i
(feedforward) de interpretació
Excitació eferent (senyal anterògrada) l’acció aferent
 Observar,
explorar,
interpretar i
valorar
 Classificació Internacional del Funcionament,
Discapacitat i de la Salut (CIF)
[World Health organization. International Classification of Functioning, Disability and
Health (CIF). Gèneve: WHO; 2001]

Pretén descriure el concepte de SALUT i els estats relacionat amb la salut.

Es centra en com viuen les persones amb els seus problemes de salut i com
els poden millorar per portar una vida productiva i satisfactòria.

L’avaluació de fisioteràpia s’ha d’emmarcar dins d’aquesta classificació. Com?

TREBALL AUTÒNOM
DIMENSIONS DE LA CIF:

- Funcions i estructures corporals

- Activitats
Aula virtual:
- Participació ICF Browser
Link CIF abreviada
 Classificació Internacional del Funcionament,
Discapacitat i de la Salut (CIF)
[World Health organization. International Classification of Functioning, Disability and
Health (CIF). Gèneve: WHO; 2001]

FUNCIONAMENT / DISCAPACITAT / SALUT

POSAR ESQUEMA CIF!!!

[Villanueva López C, Eusebio Leyba J, Peralta Sánchez V. Las clasificaciones de la

enfermedad y la discapacidad de la OMS. Fisioterapia. 2005;27(5):274-283]
 Repercussions en l’avaluació
Interessa buscar la integritat funcional i estructural de la persona. Quan
aquesta està alterada => DISFUNCIONS com anomalies, defectes, pèrdues...
 Repercussions en l’avaluació
Interessa buscar la integritat funcional i estructural de la persona. Quan
aquesta està alterada => DISFUNCIONS com anomalies, defectes, pèrdues...

Ens hem de preguntar què és allò que el pacient pot o és capaç de fer. Si té
dificultats => LIMITACIONS EN L’ACTIVITAT : limitacions en l’execució o
realització d’una tasca o acció per part de la persona.
 Repercussions en l’avaluació
Interessa buscar la integritat funcional i estructural de la persona. Quan
aquesta està alterada => DISFUNCIONS com anomalies, defectes, pèrdues...

Ens hem de preguntar què és allò que el pacient pot o és capaç de fer. Si té
dificultats => LIMITACIONS EN L’ACTIVITAT : limitacions en l’execució o
realització d’una tasca o acció per part de la persona.

Interessa valorar el grau d’intervenció de l’individu en l’àmbit social i laboral

(situacions vitals). Si té dificultats=> RESTRICCIONS EN LA PARTICIPACIÓ
 TREBALL AUTÒNOM

[World Health organization. International Classification of

Functioning, Disability and Health (CIF). Gèneve: WHO; 2001]
 [World Health organization.
International Classification of
Functioning, Disability and Health
(CIF). Gèneve: WHO; 2001]

TREBALL AUTÒNOM
Cas clínic: identificar i classificar segons
dèficits, dificultats en les activitats i
limitacions en la participació.
També factors ambientals.
AVALUACIÓ DEL PACIENT NEUROLÒGIC

1. ANAMNESI o ENTREVISTA CLÍNICA

2. COM ES PRESENTA EL PACIENT
3. AVALUACIÓ DE LES FUNCIONS I ESTRUCTURES
CORPORALS
4. AVALUACIÓ DE LES ACTIVITATS
5. AVALUACIÓ DE LA PARTICIPACIÓ
6. AVALUACIÓ DELS FACTORS AMBIENTALS
AVALUACIÓ DEL PACIENT NEUROLÒGIC

1. ANAMNESI o ENTREVISTA CLÍNICA

2. COM ES PRESENTA EL PACIENT
3. AVALUACIÓ DE LES FUNCIONS I ESTRUCTURES
CORPORALS
4. AVALUACIÓ DE LES ACTIVITATS
5. AVALUACIÓ DE LA PARTICIPACIÓ
6. AVALUACIÓ DELS FACTORS AMBIENTALS
 1. Anamnesi

Dades demogràfiques: nom, data naixement, domicili, tel...

Antecedents personals i familiars

Símptomes: allò que ens expressa el pacient (observació en 1ª persona)

 1. Anamnesi.
Antecedents personals i familiars
- Dominància (lateralitat)
- Activitat laboral
- Hàbits de nutrició i eliminació
- Hàbits tòxics
- Patologia actual (diagnòstic mèdic) i medicació
- Antecedents patològics i de la família
- Tractaments previs
- ...
 1. Anamnesi.
Observació en 1ª persona:
“Quan estic al llit, sento la cama com un pal. No puc
adormir-me fins que algú em ve a girar”

“Quan intento girar-me, la mà se m’endureix, la noto dura

com el penyó de Gibraltar”

“Per favor, puja les baranes del llit perquè tinc por de
caure”

“Sento com si a l’esquerra, per algun lloc, ... sota el maluc,

em faltés el recolzament”
AVALUACIÓ DEL PACIENT NEUROLÒGIC

1. ANAMNESI o ENTREVISTA CLÍNICA

2. COM ES PRESENTA EL PACIENT
3. AVALUACIÓ DE LES FUNCIONS I ESTRUCTURES
CORPORALS
4. AVALUACIÓ DE LES ACTIVITATS
5. AVALUACIÓ DE LA PARTICIPACIÓ
6. AVALUACIÓ DELS FACTORS AMBIENTALS
 2. Com es presenta el pacient
OBSERVAR EL PACIENT:
Alineació cap i extremitats
ENLLITAT: Postures de decorticació i descerebració

OBSERVAR L’ENTORN:
. Ajuts respiratoris
. Vies perifèriques (sèrums,
drenatges...)
. Portador de SNG
. Portador de sonda per l’orina,
col·lector,...
 POSTURA DE
DECORTICACIÓ

POSTURA DE
DESCEREBRACIÓ

[Lundy-Ekman L. Neuroscience, Fundamentals for Rehabilitation. 4.a ed.

Philadelphia: Saunders Elsevier; 2013]
 EXEMPLE 1
EXEMPLE 2
EXEMPLE 3

En cadira de rodes?

Caminant?

Amb ajudes?

IMPORTANT EXTREURE
ALTRES INFORMACIONS
 Aspecte sensitiu
Fases del control motor Aspecte cognitiu
[Modificació de: Anokin PK, Bernstein NA, Sokolov EN. 1973] Aspecte motor

Retroalimentació=feedback=
Execució i Reacció d’orientació
Aferències de retorn resultats de l’acció

Procés de
Paràmetres de
l’acció Centre de filtratge
comparació
Presa de
Resultats de
l’acció decisions
Programa
d’acció
Inici de l’acció

Memòria Motivació

Planificació i
predicció Identificació i
(feedforward) de interpretació
Excitació eferent (senyal anterògrada) l’acció aferent
 3. Avaluació de les funcions i
estructures corporals
3.1. FUNCIÓ CUTÀNIA (pell)
3.2. FUNCIÓ SENSORIAL i DOLOR (òrgans sensorials i receptors
superficials i profunds )
3.3. FUNCIONS NEUROMUSCULOSQUELÈTIQUES I
RELACIONADES AMB EL MOVIMENT
(sistema nerviós-musculatura i articulacions)
- Funció articular i òssia
- Funció muscular
- Funcions relacionades amb el moviment
3.4. FUNCIONS MENTALS (cervell)
- Funcions globals i específiques
 Aspecte sensitiu

3.1 Funció
cutània: Pell

L’enllitament prolongat, problemes de

circulació… poden alterar l’estat de la pell =>
EXAMEN del TROFISME CUTANI (b810):
- Observació de canvis de coloració, presència de vermellors, úlceres,
pigmentacions, deformitats aparents, alteracions vasculars…

- Palpació de la textura (elasticitat, humitat) i la Tª pell (dors de la

mà).
 Aspecte sensitiu

La sensibilitat i els sentits ens aporten 3.2 Funció Sensorial i Dolor:

òrgans sensorials i
informació aferent. receptors superficials i
profunds
QUÈ ÉS?

Conjunt de missatges del món extern que

arriben al cervell en forma d’estímuls,
captats mitjançant els receptors sensitius
i sensorials. Aquests viatgen per les vies
sensitives; part d’ells arriben al còrtex
traduint-se en sensacions (conscients);
altres provoquen una resposta no [Thibodeau GA, Patton KT.
Sistema nervioso central. 2007]
conscient. Al còrtex, s’hi interpreten les
sensacions (percepció).
[Original de: Williams i Shellenberger, 1994]
 Estreta relació entre les FUNCIONS SENSORIALS i l’APRENENTATGE
Baix rendiment escolar
Escriptura deficient
Dificultats per moure el cos a l’espai (xoca amb coses, moviments més
patosos…)
Problemes d’atenció
Confusió en les direccions D-E
…
 Fisiopatologia

- Funció visual (b210)

- Funció auditiva (b230)

- Funció vestibular (b235)

- Funció gustativa (b250)

- Funció olfactiva (b255)

- Funció propioceptiva (b260)

- Funcions tàctils (b265)

- Funcions sensorials relacionades amb la temperatura

i altres estímuls (b270)

- Sensació de dolor (b280)

 Comportament del pacient
Examen dels PPCC*

Funcions visuals (b210)

Agudesa visual a llarga i curta distància (PPCC II); capacitat de convergència-
divergència; funcions del camp visual; seguiment ocular; visió perifèrica,
visió monocular i binocular; dipoplia (PPCC III, IV i/o VI),…

EXEMPLE 1 EXEMPLE 2 EXEMPLE 3

Funciones auditivas (b230)

Percepció dels sons i discriminació de la seva localització (PPCC VIII),
del to, volum i qualitat; discriminació de la parla,...
**Cal considerar també alteració en la integració de la informació
sense lesió de PPCC
EXEMPLE
 Observació del comportament del pacient

Hiposensibilitat (auditiva, visual, vestibular) :

Comportament “sensory seeker” = buscador de sensacions,
o pot ser inactiu o que no reacciona als estímuls

Necessiten molt INPUT per activar-se:

Constantment estan en moviment
No reaccionen als estímuls, desmotivats, inactius
Criden quan parlen, no perceben alguns sons o sorolls
Se’ls hi ha de repetir les indicacions varis cops
Busca el contacte físic
S’embruten molt sense preocupar-se
Utilitza molta força en les seves accions, es tira al terra
 Observació del comportament del pacient

Hipersensibilitat (auditiva, visual, vestibular)

Comportament: agressius, poden reaccionar amb violència,
es poden aïllar, amb por a moure’s i/o amb angoixa.

No els agrada el moviment ni les activitats que requereixen pèrdua de

l’equilibri, la velocitat, posar-se en decúbit pro, etc.
Els hi molesta els sorolls, es tapen les orelles
No els agrada el contacte físic, a vegades poden reaccionar amb agressivitat
quan algú els toca
No els hi agrada els jocs bruts (fang, pintura, sorra)
Tenen canvis d’humor molt forts i sobtats
Es distreuen fàcilment, no els hi agrada certes textures
 Comportament del pacient
Examen dels PPCC*

Funció vestibular (b235)

Depèn de l’oïde intern i es relaciona amb la posició, l’equilibri i el
moviment

Sensacions associades amb l’audició i amb la funció vestibular (b240)

Sensacions de mareig, tinnitus (acufens), vertigen i sensació de caure

Funció gustativa (b250)

Presència d’agèusia i hipogèusia (PPCC VII i/o IX)

Funció olfactiva (b255)

Presència d’anòsmia, hipòsmia i cacòsmia (PPCC I)
 TREBALL AUTÒNOM

*Examen dels PPCC

 TREBALL AUTÒNOM

[Bisbe M, Santoyo C, Segarra V. Fisioterapia en Neurología: procedimientos para

restablecer la capacidad funcional. Madrid: Médica Panamericana; 2012]
Funció propioceptiva (b260) “sensibilitat profunda”
Relacionada amb les sensacions articulars i de moviment (cinestèsia)

Moc / No moc?

Articulació?

Direcció?

Distància?

Capacitat de còpia

...

Exemple valoració 1
Exemple valoració 2
Funcions tàctils (b265) “sensibilitat superficial”
Relacionades amb la capacitat per sentir les superfícies dels objectes i la
seva textura o qualitat.

Sensació de tumefacte, anestèsia, parestèsia o formigueig, hiperestèsia,

hipoestèsia o disestèsies tàctils (alodínia). Sensibilitat facial (PPCC V).

Valoració fina:

pinzell, cotó, compàs de weber, superfícies de diferent textura…

Valoració grollera:

mà plana, cap del martell…

Exemple valoració tacte

 Ulls tancats
Bilateral, per comparació amb costat sa (si és possible)
Fer repeticions
Per dermatomes (en lesió medul·lar): Funcions tàctils, temperatura i dolor

Quina funció té afectada? Amb quina intensitat? A on?

Quin és el nivell d’afectació?
Com influeix això a l’hora de moure’s? (comportament del pacient)
Funcions sensorials relacionades amb la temperatura i altres estímuls (b270)
Relacionades amb la capacitat per sentir la temperatura o estímuls nocius de
cremor “sensibilitat superficial”, la vibració i la pressió “sensibilitat profunda”.

Temperatura: Tubs d’aigua freda (10º) i calenta (40º)

Vibració: Diapasor de 128 cicles/seg. Sobre prominències òssies.

Pressió:

Barestèsia: Pressió amb el tou del dit en diferents parts del cos o ús

d’objectes de diferents densitats.

Barognòsia: Utilització de pesos (externs i/o interns)

Sensació de dolor (b280) “sensibilitat superficial”
Dolor generalitzat o localitzat, en una o més parts del cos, dolor en un
dermatoma, dolor punxant, de cremor, dolor sord; analgèsia,
hiperalgèsia, hipoalgèsia.

Com en parla el pacient?

(fisiològic/nociceptiu? irradiat? Sensibilització central/neuropàtic?)

Valoració amb la punta d’una agulla (dolor fisiològic)

+ Fisiopatologia
 Escales de la funció sensorial:
Revised Nottingham Sensory Assessment
[Lincoln et al., 1998]

TREBALL AUTÒNOM
Revised Nottingham Sensory Assessment
[Lincoln et al., 1998]
 Escales de la funció sensorial:
Fugl-Meyer Assessment Scale: subescala sensitiva
[Fugl-Meyer AR et al., 1975]
 Escales de la sensació de Dolor:
Escala visual analògica (EVA)

Pacient (>7 anys) ha de marcar la intensitat

del seu dolor en una escala de 10cm.

0= no dolor
10= màxim dolor
 Escales de la sensació de
Dolor:
Escala de Dolor de Mc Gill
(versió abreviada)

[Bermejo Pareja F, Porta Etessam J, Díaz

Guzmán J, Martínez Martín P. Más de cien
escalas en neurología. Madrid: Aula Médica
Ediciones; 2008]
 Escales de la funció sensorial i Dolor:
Escala de Registre

0: Absència
1: Alteració
2: Normal

NE: No Examinable
En el cas concret de pacients amb LESIÓ MEDUL·LAR: escala de registre per
dermatomes per la valoració sensitiva (tacte lleuger i punxada)
 CAS CLÍNIC
Identifica les diferents estructures i funcions
corporals afectades als 6 mesos d’evolució. Cal
anotar la definició de categoria i el seu codi de
forma adaptada al cas.
 Aspecte motor Aspecte sensitiu

3.3 Funcions
neuromusculosquelètiques i
relacionades amb el moviment:
Articulacions

Mobilitzar passivament articulació per articulació

i/o globalment (b710).
Factors a tenir en compte: musculatura poliarticular,
prioritats en pacients politraumàtics…

Diferenciar causa articular vs causa muscular

Goniometria?
 Aspecte motor

3.3 Funcions
neuromusculosquelètiques i
relacionades amb el
moviment:
Musculatura

- Força muscular (b730)

- Mida muscular (b749)
- To muscular (b735)
Força muscular
Habilitat per generar la suficient tensió muscular que
permeti mantenir la postura i/o executar un moviment.

Resulta de les propietats musculosquelètiques +

activació neural.
Fisiopatologia

La lesió neurològica i la falta d’ús => debilitat muscular

Paràlisi o plegia (pèrdua total)
Parèsia (pèrdua parcial)
 MOVIMENTS GLOBALS ACTIUS

Maniobra de Barré EESS Maniobra de Barré EEII Maniobra de Mingazzini

MOVIMENTS ANALÍTICS ACTIUS
(extremitats, tronc i cara). Examen dels PPCC*

Ex. Flexió de colze

IMP:
 Cal que el pacient entengui el moviment que se
li demana.
 Si necessita ajuda, el terapeuta l’acompanya.

Té pèrdua o disminució de la força

muscular? On? Què pot implicar?
(hemiplegia, tetraparèsia…)
 Quantificació de la força muscular en el
moviment voluntari: Escala de Daniels
(Oxford o Test Manual Muscular o Medical
Research Council)
TREBALL AUTÒNOM

0: No hi ha contracció muscular
1: Hi ha contracció visible o palpable però no
desplaçament
2: Moviment si s’elimina l’acció de la gravetat
3: Moviment en tot l’arc articular contra la gravetat
4: Moviment contra certa resistència
5: Normal, moviment contra resistència màxima
NT: No Testable

S’expressa en termes de 0 sobre 5. Exemple : (1/5)

En el cas concret de pacients amb LESIÓ MEDUL·LAR: escala de Daniels per miotomes
per la valoració motora analítica
Mida muscular

Observació del volum de la massa muscular:

- Atròfia (disminució)
- Hipertròfia (augment)

Tradicionalment: cinta mètrica

 Fisiopatologia
Resistència que es troba a la
To muscular mobilització passiva articular
quan el pacient està relaxat.
El to muscular no
(definició clínica)
és igual en tots els
subjectes sans.
Aquest depèn de la
combinació de la Estat de tensió muscular contínua
rigidesa passiva determinada per un mecanisme
articular i dels teixits
reflex perifèric i per un control
tous + la tensió activa
muscular. central (piramidal i
També de factors com: extrapiramidal).
edat, emoció, Tª,
postura, activitat, (definició neurofisiològica)
dolor…
To muscular
Observació de la postura, posició de les extremitats,
tronc, mans, peus…; sensacions relacionades amb els
músculs i funcions del moviment (b780): 1ªpersona
Palpació (trofisme muscular):
- Múscul tou i flàccid: HIPOTONIA
- Múscul dur, tensió tendinosa…: HIPERTONIA
Mobilització passiva:
- No oposició a l’estirament: HIPOTONIA
- Resistència exagerada a l’estirament: HIPERTONIA
Reflexes:
- Hiporeflèxia amb resposta pendular: HIPOTONIA
- Hiperreflèxia amb resposta viva: HIPERTONIA
 To muscular

Mobilització passiva:
- HIPERTONIA => Diferenciar entre:
TREBALL AUTÒNOM
Espasticitat
Rigidesa muscular
Factors diferencials:
Exemple 1
Velocitat de mobilització; constància de la
Exemple 2
resistència, tipus de patologia…
Exemple 3
 Quantificació del to muscular espàstic
mitjançant mobilització passiva:
Escala d’Ashworth Modificada (MAS)
[Bohannon i Smith, 1987]

TREBALL AUTÒNOM

0: To muscular normal. No increment del to

1: Lleu increment del to, detectable al final del
recorregut
1+: Lleu increment del to, detectable en menys de la
meitat del recorregut articular
2: Notable increment del to muscular, detectable en
quasi tot el recorregut articular
3: Considerable increment del to, la mobilització
passiva és difícil
4: Extremitats rígides, en flexió o extensió, quan es
mouen passivament
 La MAS és realment objectiva??
Té fiabilitat inter-observadors?

Quantificació del to muscular espàstic

mitjançant mobilització passiva:
Escala Tardieu

Considera l’aspecte de la velocitat d’execució

Haugh et al. A systematic review of the Tardieu Scale for the
measurement of spasticity. Disability and Rehabilitation. 2006;
28(15):899-907
 Quantificació de la rigidesa parkinsoniana
mitjançant mobilització passiva:
Revisió de la Unified Parkinson Disease Rating
Scale (MDS-UPDRS)
[International Parkinson and Movement Disorder Society, 2008]
 Quantificació del to muscular a través dels
reflexes osteotendinosos:
Escala de Seidel

0: Cap resposta: Arreflèxia

+: Resposta lenta o disminuïda: Hiporeflèxia
++: Resposta normal
+++: Resposta lleugerament augmentada:
Normal o Hiperreflèxia
++++: Resposta brusca amb clon intermitent o
momentani: Hiperreflèxia.
 TREBALL AUTÒNOM

[Bisbe M, Santoyo C, Segarra V. Fisioterapia en Neurología: procedimientos para

restablecer la capacidad funcional. Madrid: Médica Panamericana; 2012]
[Bisbe M, Santoyo C, Segarra V. Fisioterapia en Neurología: procedimientos para
restablecer la capacidad funcional. Madrid: Médica Panamericana; 2012]
 TREBALL AUTÒNOM

CAS CLÍNIC
Identifica les diferents estructures i funcions corporals
neuromusculosquelètiques comentades. Cal anotar la
definició de categoria i el seu codi de forma adaptada
al cas.

Analitza la següent frase:

“Es troba limitació articular amb topall tou a nivell d’espatlla (a rotadors,
sobretot), colze (a l’extensió), canell i dits (a l’extensió, és a dir, als flexors) del
cantó dret. La intensitat passa de lleu a nivell proximal (en menys de la meitat
del recorregut) a moderada a nivell distal”.

Quantifica amb l’escala MAS el valor corresponent a nivell proximal i

distal

Practica amb un teu company com s’ha valorat aquest pacient a nivell del
colze per trobar que presenta “un topall tou a l’extensió”
 Aspecte motor Aspecte sensitiu Aspecte cognitiu

3.3 Funcions
neuromusculosquelètiques i
relacionades amb el moviment:
sistema nerviós-
musculatura i articulacions

- Moviments voluntaris intencionats (b760)

- Equilibri (b235, b755)
- Coordinació (b760)
 Aspecte sensitiu
Fases del control motor Aspecte cognitiu
[Modificació de: Anokin PK, Bernstein NA, Sokolov EN. 1973] Aspecte motor

Retroalimentació=feedback=
Execució i Reacció d’orientació
Aferències de retorn resultats de l’acció

Procés de
Paràmetres de
l’acció Centre de filtratge
comparació
Presa de
Resultats de
l’acció decisions
Programa
d’acció
Inici de l’acció

Memòria Motivació

Planificació i
predicció Identificació i
(feedforward) de interpretació
Excitació eferent (senyal anterògrada) l’acció aferent
 Aspecte sensitiu
Aspecte cognitiu

QUÈ ÉS EL MOVIMENT? Aspecte motor

Integració i interrelació dels

diferents elements: pell,
articulacions, musculatura,
sensibilitat i cognició.

El moviment emergeix de la
interacció de 3 factors:

l’individual, la tasca i l’entorn.

Moviments No fan referència a la força d’un grup muscular
voluntaris concret o al moviment simple d’una articulació.

Observem el comportament motor del pacient: com es mou

espontàniament? En quin aspecte presenta problemes?
Quan?
(També: Com es presenta el pacient)

Explorem demanant moviments relacionats amb tasques o

activitats de diferents zones del cos (cap, EESS…) en
diferents PP:
portar la mà a la panxa, manipulació d’un objecte, lliscar el
taló per la llitera, caminar*... Ex. Sense obj
Exemple Ex. Amb obj 1
Com ho fa? Parkinson Ex. Amb obj 2

Apareixen moviments involuntaris? (b765) Moviments

reflexes? (b750) Manté els moviments automàtics (parpelleig,
balanceig braç)? Quan? On?
Moviments
voluntaris
Exemples de moviments involuntaris (b765):
Lesió piramidal: sinèrgies primitives, clonus, espasmes
Lesió extrapiramidal => tremolor, distonia, corea, tics,…

*TRANSFERÈNCIES i MARXA:
N’és capaç? Com? Apareixen moviments involuntaris?
Observar el PATRÓ de la MARXA (b770)
 Fases de la marxa:
amortiguació, recolzament unipodal, propulsió i oscil·lació
 Marxa. Aspectes a observar
La simetria
La fragmentació articular, l’arribada amb el taló-terra,
transferència de càrregues... (segons cada fase)
La duració de les fases de desplaçament
La postura (inclou el cap i la direcció de la mirada)
L’oscil·lació dels braços
La rotació de tronc
L’equilibri (dinàmic)
La velocitat
La resistència

Exemple Bipe i Exemple Marxa

Marxa TCE Parkinsoniana
 TREBALL AUTÒNOM
Velocitat i resistència
de la marxa

Es mesuren en referència a una distància.

S’utilitza un cronòmetre.
Es pot analitzar la velocitat en distàncies curtes (5, 10 i 20
metres) o la resistència en distàncies més llargues en uns
temps marcats (2, 3, 5, 6 o 12 minuts).

VELOCITAT: Es marca la distància, se li demana al pacient que

camini a la velocitat que prefereixi, utilitzant les ajudes que
necessiti (o l’assistència personal).
Es mesuren els segons que triga per fer la distància i els
passos que fa. També es registra el tipus d’ajuda que utilitza el
pacient.
 Velocitat i resistència de la marxa

RESISTÈNCIA: es fa caminar el pacient durant 2, 3, 5, 6 o 12

minuts. Es mesura la distància recorreguda.
TWO-MINUTE WALK TEST (2MWT)
THREE-MINUTE WALK TEST (3MWT)
FIVE-MINUTE WALK TEST (5MWT)
SIX-MINUTE WALK TEST (6MWT)
TWELVE-MINUTE WALK TEST (12MWT)

No oblidar altres aspectes de la qualitat d’execució,

ja que per valorar la velocitat o la resistència, el
pacient potser utilitzarà compensacions o
apareixeran moviments involuntaris…
 Hi ha multitud d’escales de funcionalitat:
mesura de la capacitat de realització de l’ítem

Motor Evaluation Scale for Upper Extremity in Stroke Patients

(MESUPES): http://www.strokengine.ca/wp-
content/uploads/2015/09/SCALE-MESUPES-English.pdf
Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA):
http://ptjournal.apta.org/content/73/7/447.full.pdf
Rivermead Mobility Index:
http://www.rehabmeasures.org/PDF%20Library/Rivermead%20Mo
bility%20Index.pdf
Action Research Arm Test (ARAT): http://www.strokecenter.org/wp-
content/uploads/2011/08/action_research_arm_test.pdf
Modified Parkinson Activity Scale (no accés obert)
 MESUPES
Avaluació qualitativa del
moviment de l’E.S
 FM:
subescala motora
(E.S i E.I)
Modified Parkinson Activity Scale

Equilibri
(b235, b755)
El manteniment de l’equilibri
resulta fonamental per realitzar
les AVD.
Depèn de la integritat dels
següents sistemes que aporten
informacions (síntesi aferent i
feedback del control motor):
Visual
Propioceptiu Funcions
sensorials
Vestibular
Aquestes aferències arriben a les
estructures més centrals (ganglis
basals, tronc cerebral, cerebel i
escorça cerebral) a on són
integrades per generar una
resposta eferent o motriu
(acció).
El resultat funcional d’aquesta
integració és l’equilibri.
Aspecte sensitiu
Aspecte cognitiu
Aspecte motor
 POSTURA i EQUILIBRI:
Postura o actitud postural: relació que mantenen entre sí el tronc, el
cap i les extremitats. Molt relacionat amb l’equilibri (capacitat de
mantenir el c.g. dins de la base de sustentació)
Mantenir la postura equilibrada és requisit imprescindible per la
realització de les AVD i resulta d’un procés d’equilibració.
Equilibració: procés neuromuscular automàtic i genèticament establert
que s’adquireix amb l’experiència al llarg dels primers anys de vida.

En les postures estàtiques hi ha un balanceig postural i el cos es mou

contínuament dins de la base de sustentació. Per tant,
alternativament a equilibri estàtic s’anomena Equilibri d’estat
estable.

L’adaptació automàtica de la postura que acompanya als moviments

voluntaris requereix d’una capacitat anticipatòria per poder corregir
els possibles desequilibris. Té lloc prèviament i durant el moviment:
Ajustaments posturals anticipatoris (APA) o Equilibri proactiu
 Ajustaments a “posteriori” o Equilibri reactiu

Existeixen unes reaccions que permeten respondre davant del

desequilibri: reaccions d’equilibri (petits ajustaments selectius del to
muscular per contrarrestar lleugers desplaçaments de pes), reaccions
d’adreçament (per contrarrestar desplaçaments de pes més importants)
i reaccions de recolzament (moviments de braços-mans o cames-peus
per augmentar la base de sustentació i encabir el centre de massa
desplaçat).

*1. Estratègies del turmell: manteniment del control postural en

bipedestació en una base de sustentació reduïda.
*2. Estratègia de maluc: en el cas de desplaçaments de pes més
importants.
*3. Estratègia de pas: implica ampliar la base de sustentació.
Tipus d’equilibri: estable (estàtic), proactiu i reactiu (dinàmic)
Observació de cap, EESS, tronc i EEII en les diferents PP (estable) i
activitats espontànies: DS i/o DP, SD, BP i marxa.
Explorem amb:
- Desequilibris. Adopta les reaccions a “posteriori” adequadament?
- Reconeixement espatlles respecte pelvis: valora problemes
sensibilitat cinestèsica (propiocepció).
- Reconeixement localització i entitat del pes: valora sensibilitat
ponderal.
- Demanar moviments de les extremitats relacionats amb tasques:
ex. agafar un vas, desplaçar el peu endavant, caminar,... Adopta els
ajustaments posturals anticipatoris adequadament?
Prova de Romberg [Black et al., 1982]
Romberg en tàndem
Caminar en tàndem: es demana al pacient que
camini taló-peu en línia recta una distància d’1m i es
comptabilitzen els passos fora de la línia. PP: Bp.
 Preguntes a fer-nos:

S’aguanta en sedestació/ bipedestació? Com? Simètric?

Asimètric? Vertical? Decaigut? S’aguanta sol? Necessita
recolzaments? Com els utilitza? Distribució de les càrregues?
(=com es presenta en el pacient) i si mou altres parts del cos, com les
EESS o EEII, es manté? EXEMPLE

És capaç de transferir les càrregues d’un hemicòs a l’altre per

utilitzar les EESS i EEII en funció de recolzament o de
moviment, segons el cas? Com ho fa? Apareixen moviments
involuntaris? Pot mantenir-se sobre un hemicòs?...
 Existeixen escales de valoració
quantitativa de l’equilibri:
TREBALL AUTÒNOM

– Valoració del rendiment de l’equilibri

de Tinetti [Tinetti, 1986]

– Escala d’equilibri de Berg [Berg et al., 1989,

1992 / Stevenson i Garland, 1996]
 CAS CLÍNIC
Identifica les diferents estructures i funcions
corporals relacionades amb el moviment
comentades. Cal anotar la definició de
categoria i el seu codi de forma adaptada al cas.

Repassa com exploraries i valoraries la marxa

(tant qualitativament com amb instruments de
mesura quantitatius)
Coordinació
o tàxia (b760)
Capacitat d’utilitzar els
músculs correctes en el
moment precís amb la
seqüència i intensitat
apropiada. Es necessita una
organització extensa del SNC
per iniciar, guiar i graduar els
patrons de moviment.
La coordinació és la base de
tot moviment harmònic i
eficient que pot produir-se a
nivell voluntari i involuntari
(automàtic).
És el resultat de la
integració de moviments
voluntaris, automàtics, les
vies de la sensibilitat
profunda, de la
retroalimentació sensitiva o
feedback i dels centres
cerebel·losos i vestibulars
(control motor).
La vista hi juga un paper
important.
Necessita també l’equilibri.
 Aspecte sensitiu
Aspecte cognitiu

Coordinació
Aspecte motor

S’anomena Atàxia a qualsevol problema de

coordinació motora.
Els pacients amb atàxia realitzen moviments
exagerats perquè no hi ha una activació simultània i
graduada dels agonistes i els antagonistes =>
s’observa un moviment desincronitzat i poc precís

EXEMPLE 1
EXEMPLE 2
Coordinació
Atàxia sensitiva: alteració de la sensibilitat propioceptiva dels
nervis perifèrics, del cordó posterior o lemnisc medial.

El pacient corregeix l’alteració de la coordinació gràcies a la

vista (per això, amb base de sustentació reduïda i ulls
tancats, empitjoren els moviments i les reaccions posturals i
es desencadenen moviments oscil·lants i fins i tot la caiguda)
Coordinació
Atàxia cerebel·losa:
El cerebel actua, conjuntament amb l’activitat motora cerebral,
permetent la consecució de moviments coordinats i harmònics,
compara les ordres motores del cervell amb la informació
sensitiva ascendent que rep dels receptors musculars; és a dir,
anticipa i compara el moviment que es pretén amb la situació
real existent per tal que pugui enviar els impulsos cap al cervell i
ajustar o coordinar els moviments per aconseguir l’acció pretesa
(esquema control motor).
Planificació i Centre de
comparació
predicció
(feedforward) de
l’acció Programa
d’acció

És independent del recolzament visual, hi ha un predomini de

l’atàxia a les extremitats i s’associa amb hipotonia, disfunció
oculo-motora i tremolor intencional.
 Coordinació

Observació: tremolor intencional, marxa atàxica o

cerebel·losa, moviments poc harmònics...
Exploració: demanem tasques simples i complexes:
. Coordinació dreta-esquerra
Diadococinèsies
. Coordinació ull-mà, ull-peu
. Marxa EXEMPLE

Proves simples: prova de Romberg, prova dit-nas,

taló-tíbia, genolls doblegats i portar-los a D i E o fer
el pont (per atàxia de malucs)... EXEMPLE
 Existeixen escales de valoració
quantitativa de la coordinació
TREBALL AUTÒNOM
motora:

International Cooperative Ataxia Rating

Scale (ICARS) [Trouillas et al., 1997; Storey et al.,
2004]

Scale for Assessment and rating of Ataxia

(SARA) [Schmitz-Hübsch et al., 2006; Weyer et al., 2007]
Consta de 8 ítems i valora quantitativament les
manifestacions clíniques cerebel·loses.
 3.4 F. Mentals
Globals i
específiques
 Aspecte cognitiu

Les alteracions dels processos 3.4 F. Mentals

cognitius (atenció, memòria, Globals i
específiques
funcions executives,…) donen
problemes en el control del
Les conseqüències cognitives,
moviment, desencadenant:
conductuals i emocionals:
. Limitacions en les AVD
. Són altament discapacitants
. Restriccions en la participació
. Tenen el major impacte en el
propi afectat, família i entorn
FISIO LOGO social i laboral.
PACIENT
. Són més persistents que les
NEUROPSICÒLEG alteracions físiques.
 FUNCIONS MENTALS
FISIO GLOBALS
NIVELL DE CONSCIÈNCIA (b110)
Despert: es relaciona amb l’ambient? Com? Utilitza el llenguatge?

Somnolent o obnubilat: tendeix a adormir-se però es desperta

fàcilment i respon de forma adequada.

Estupor: aparentment inconscient però es desperta amb un estímul

fort i respon però de forma poc adequada.

Coma: inconscient sense o amb mínima resposta a estímuls verbals, i/o

dolorosos. Pot respondre amb moviments reflexes o patològics.
 FISIO

NIVELL D’ORIENTACIÓ (b114)

Espai? Temps? Persona?

FUNCIONS MENTALS
ESPECÍFIQUES

CAPACITAT DE LLENGUATGE (b167)

Parla? Com? Nivell de comprensió, d’expressió,…

Important establir un sistema de comunicació útil i adequat a les seves
possibilitats.
 FISIO

MEMÒRIA (b144)
Capacitat de codificar, emmagatzemar i recuperar
informació de sí mateix i sobre l’entorn.
Se’n recorda del què li va passar? I del nom? Què ha fet
aquest matí? Se’n recorda de l’exercici d’ahir? Té APT?

ATENCIÓ (b140)
Capacitat de seleccionar els estímuls de l’entorn i els plans d’acció.

Hi ha molts tipus d’atenció: general, selectiva, dividida…

Quina/es està afectada?
 FISIO

ATENCIÓ (b140)
Ens fa cas durant la sessió, tota? o es distreu fàcilment? Explora tot
l’ambient? És capaç d’estar pendent a dues coses a la vegada? …

ATENCIÓ, MEMÒRIA I APRENENTATGE van molt lligats.

PERCEPCIÓ (b156):

Reconeix el seu propi dèficit (patologia)? (Anosognòsia)

Reconeix visualment les cares? (Prosopagnòsia)
Utilitza l’objecte que té a la mà quan no el mira? Reconeix els
objectes que palpa? (Esterognòsia)
Reconeix els dibuixos que se li fan a la pell? (Grafoestèsia)
…
 FISIO

FUNCIONS EXECUTIVES (b164)

És capaç d’iniciar i portar a terme els patrons de conducta adequats?
(inclou: selecció i presa de decisions, organització i planificació de
l’acció, anticipació…).
És capaç de reconèixer les prioritats, formular intencions, resoldre
problemes… ?
Hem d’observar la seva conducta i el comportament motor.
 FISIO

EMOCIÓ (b152)

És capaç de regular les seves emocions? Mostra labilitat emocional?

Les emocions són les adequades a la situació?

PRÀXIES (b176)
És capaç de realitzar un moviment voluntari complex
amb un propòsit final de forma lligada i coordinada?
Segueix un ordre temporal correcte? Utilitza les parts
del cos correctament?
IMATGE CORPORAL (b180)
Reconeix el seu propi cos?
 Existeixen nombrosos instruments per la
quantificació de la funció cognitiva:
Escala de Glasgow [Teasdale i Jennet, 1974]
Rancho de los amigos [Malkmus i Stenderup, 1974]
TREBALL AUTÒNOM
Amnèsia Post-traumàtica (APT) i Test de Galveston de
Orientació i Amnesia (GOAT) [Levin et al., 1975]
Mini-Mental State Examination [Folstein et al., 1975; Lobo et al.,
1979]
Mesura d’independència Funcional (FIM)
Lectura recomanada: ...

NEURÒLEG FISIO
PACIENT

NEUROPSICÒLEG TESTOS NEUROPSICOLÒGICS PER PROCESSOS

COGNITIUS CONCRETS
 Tatxat de triangles

Test del rellotge

 Cas clínic
Identifica la resta de disfuncions del cas. Cal
anotar la definició de categoria i el seu codi de
forma adaptada al cas.
AVALUACIÓ DEL PACIENT NEUROLÒGIC

1. ANAMNESI
2. COM ES PRESENTA EL PACIENT
3. AVALUACIÓ DE LES FUNCIONS I ESTRUCTURES
CORPORALS
4. AVALUACIÓ DE LES ACTIVITATS
5. AVALUACIÓ DE LA PARTICIPACIÓ
6. AVALUACIÓ DELS FACTORS AMBIENTALS
 4. Avaluació de les activitats i
5. Avaluació de la participació

Recordem que la CIF està estructurada en

dimensions de funcionament:
1. Funcions i estructures corporals
2. Activitats de l'individu
3. Participació en la societat.
 Activitat (d)
Una activitat es defineix com l’execució o
realització d’una tasca o acció per part d’un
individu.

Què és allò que el pacient pot o és capaç de fer?

Si té dificultats en la realització => LIMITACIONS
EN L’ACTIVITAT.
 Activitat

L’ús d’ajudes o assistència personal no elimina

les disfuncions però pot acabar amb les
limitacions de l’activitat en dominis específics.
 Participació (d)
L’èmfasi està en la societat. La participació (aspecte positiu)
és la intervenció d’un individu en situacions vitals en
relació amb problemes de salut, funcions i estructures
corporals, activitats i factors contextuals.

Quin grau d’intervenció té l’individu en l’àmbit social?

Si té problemes: RESTRICCIONS EN LA PARTICIPACIÓ
 Activitat i Participació
La CIF ha classificat la multitud d’activitats i participació en 9
dominis.
[World Health
organization.
International
Classification of
Functioning, Disability
and Health (CIF).
Gèneve: WHO; 2001]
 Activitat i Participació
Exemple:
d4. Mobilitat
d430 Aixecar i portar objectes
d440 Utilització fina de la mà (manipulació fina)
d450 Caminar
d465 Desplaçar-se utilitzant algun tipus d’equipament
d470 Utilització de mitjans de transport
d475 Conducció

Cada domini es qualifica segons:

Realització: allò que una persona fa en un entorn actual, context
real en el que viu
Capacitat: màxim nivell que una persona pot assolir d’un domini.
Necessita un context uniforme, normalitzat.
 Activitat i Participació

Mesures globals per valorar les limitacions de l’activitat:

Índex de Barthel [Mahoney i Barthel, 1965]
Mesura d’Independència funcional (FIM) [Granger et al., 1993]
+ Veure Mesures apartat Moviments voluntaris intencionats.

Mesures més globals per valorar la participació / Qualitat de vida:

Qüestionari de salut 36-SF [Ware et al., 1993]
The London Handicap Scale (LHS) [Harwood et al., 1997]
Consta de 6 qüestions per mesurar la mobilitat, la independència física, la
professió, la integració social, la orientació i l’autosuficiència econòmica.
 6. Factors contextuals
Factors contextuals ambientals (e): constitueixen
l’ambient físic, social i d’actituds en què viu el pacient.

Els entorns amb barreres o sense elements facilitadors

restringiran l’activitat i la participació (aspecte negatiu).
Factors contextuals ambientals:

Els entorns més facilitadors poden augmentar

l’activitat i la participació (aspecte positiu).
Exemple: barreres...
 Exemple de factors ambientals
Capítol 3 Suport i relacions
e310 Familiars propers
e315 Altres familiars
e320 Amics
e325 Coneguts, companys, col·legues, veïns i membres de la
comunitat
e330 Persones en càrregs d’autoritat
e335 Persones en càrregs subordinats
e340 Cuidadors i personal d’ajuda
e345 Extranys
e350 Animals domèstics
[World Health
e355 Professionals de la salut organization.
e360 Altres professionals International
e398 Suport i relacions, altres especificats Classification of
e399 Suport i relacions, no especificats Functioning, Disability
and Health (CIF).
Gèneve: WHO; 2001]
Factors contextuals personals:

Engloben les característiques d’un individu (l’edat,

raça, sexe, educació) i no són part d’un problema de
salut o estat funcional (no classificats a la CIF).
 Cas clínic
Identifica les limitacions en les activitats i les
restriccions en la participació en els 6 mesos
d’evolució. Cal anotar la definició de categoria i el
seu codi de forma adaptada al cas.

Identifica els factors ambientals del cas. En l’acció

de la marxa, com hi influeixen?

Elabora el diagnòstic de fisioteràpia contemplant

els diferents aspectes avaluats en el marc de la CIF
(amb codis)
 Cas clínic.
Proposta de diagnòstic de fisioteràpia
Pacient amb lesió cerebral (s110) que presenta lleu disminució de la
força muscular a tronc (b7305), a flexo-extensors de colze-canell i
important a dits i a tibials de turmell (b7302); augment de to
muscular (b7352) espàstic de predomini distal D, en concret lleu a
rotadors d’espatlla i a adductors, isquiotibials i quadríceps i
moderada a flexors de colze, canell i dits i a tríceps sural (s730 i
s750); dificultats pel manteniment de l’equilibri proactiu en
bipedestació (b755) i durant els moviments voluntaris com la
transferència de sedestació a bipedestació i la marxa hemiplègica
(proactiu i reactiu) (b770) amb aparició de moviments involuntaris
de tipologia sinèrgia primitiva mixta (b765) a ESD i extensora a EID.
 Cas clínic.
Proposta de diagnòstic de fisioteràpia
Aquests dèficits no li permeten realitzar correctament la
transferència de sedestació a bipedestació (d410) sense ajuda així
com tenir una marxa funcional (d450), necessitant desplaçar-se amb
cadira de rodes (e120).
Presència de vermellors a la pell (s810) de l’hemipelvis D (b810). Té
disminució de la sensibilitat propioceptiva de moviment i de direcció
a canell i dits (b260), tàctil discriminatòria (b265), especialment a la
mà i pressòria en l’hemicòs D (b2702) així com presència
d’hipersensibilitat auditiva (b230).
 Cas clínic.
Proposta de diagnòstic de fisioteràpia

Presenta disfunció en el llenguatge d’expressió (b1671),

memòria a curt termini (b1440), capacitat d’iniciativa (b164),
cosa que el limita en la comunicació (d350) i en les relacions
interpersonals amb els amics (d750). A més, necessita ajuda d’un
familiar i una cuidadora (d760) (e310,340) per les activitats que
requereixin ús fi de la mà (d440), la higiene (d510), vestir-se
(d540) i preparar menjar (d630).
 PROVA AVALUATIVA TIPUS TEST
Bloc 5.- Exploració, valoració i diagnòstic de
fisioteràpia del pacient neurològic

18% assignatura

RECUPERABLE
 Bibliografia. Llibres
Bisbe M, Santoyo C, Segarra V. Fisioterapia en Neurología:
procedimientos para restablecer la capacidad funcional. Madrid: Médica
Panamericana; 2012.
Cano de la Cuerda R, Collado Vázquez S. Neurorehabilitación:
métodos específicos de valoración y tratamiento. Madrid: Editorial Médica
panamericana; 2012.
Junqué C, Barroso J editors. Neuropsicología. 4ª ed. Madrid: Sintesis;
2001.
Serra Gabriel MR, Días Petit J, De Sande Carril ML. Fisioterapia en
neurología, sistema respiratorio y aparato cardiovascular. Barcelona: Masson;
2005.
Stokes M, Stack E, editores. Fisioterapia en la rehabilitación
neurológica. 3a ed. Barcelona: Elsevier; 2013.