Cập nhật tầm soát HCC trên

bệnh nhân viêm gan virus

TS. BS. Vũ Quốc Đạt

Giảng viên Bộ môn Truyền nhiễm, Trường ĐHYHN
Phó trưởng Khoa Bệnh nhiệt đới và CTGH, BVĐHYHN

1
Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C trên thế giới
Nhiễm HBV trên thế giới: 257 triệu người
Cao nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương
Tử vong do viêm gan đang tăng lên
⮚ 1,34 triệu người chết do viêm gan virus năm 2015
⮚ Đứng thứ 7 trong các căn nguyên gây tử vong
⮚ 96% tử vong do viêm gan là nhiễm HBV và HCV
(xơ gan và ung thư biểu mô TB gan)
2

1.5

Millions of deaths
Nhiễm HCV trên thế giới: 71 triệu người
Ở tất cả các khu vực 1

0.5 Hepatitis

Tuberculosi
0 s
2000 2005 2010 2015
Year
 Tỉ lệ mới mắc và tử vong HCC toàn cầu
85% HCC xảy ra ở vùng East Asia và sub-Saharan Africa

Tỉ lệ mới mắc HCC Tỉ lệ tử vong do HCC

Yang et al. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume 16, pages589–604(2019)
3
Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C tại Việt Nam
✓Tại Việt Nam, ước tính của Bộ Y tế và WHO vào T7/2017:
o 7,8 triệu người VGB mạn và
o 1 triệu người có vi rút viêm gan C.

✓Viêm gan B: 2017-2018: Tỷ lệ lưu hành HBsAg chung là 9,4%

o Tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em giảm rõ rệt do vắc xin viêm gan B được đưa vào Chương trình TCMR từ năm
2003.
o Tỷ lệ HBsAg giảm từ 3,64% ở nhóm trẻ sinh 2000-2003 xuống còn 1.64 ở nhóm trẻ sinh 2007-2008

✓Viêm gan C:
o Năm 2017-2018: tỷ lệ anti-HCV:1,8%2, Tỷ lệ kháng nguyên lõi HCV(HCVcAg): 1,0%
o Tỷ lệ anti-HCV (+) ở người tiêm chích ma túy: 50-70%;
o Genotype phổ biến là 1 và 6
1. WHO (2017); 2. MOH- WHO (2017) 2. MOH-CDC (2019)
 Tỷ lệ mắc mới ung thư gan rất cao

Toàn cầu Tây Thái Bình Dương

93.7 93.7 Mongolia
Mongolia Egypt 32.2 23.2 Viet Nam
Gambia 23.9 22.4 Lao PDR
Viet Nam 23.2 21.8 Cambodia
Lao 22.4 18.3 China
Guinea 21.8 17.3 South Korea
Cambodia 21.8 14.8 Guam
Thailand 21 13.1 Vanuatu
China 18.3 12.3 Singapore
South Korea 17.3 Papua New
11.9
Guinea
100 80 60 40 20 00 20 40 60 80 100

Age standardized incidence rate per 100,000

Source: International Agency for Research on Cancer; 2018

http://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table (accessed 30 October 2018)
 HBV & HCV là nguyên nhân chính gây HCC ở VN

2500
24,091 patients Nhiễm HBV 60.2%
21,584 tested for HBV and HCV 2353
2000 2201

1895 1925
1840
1500 1682
1546
Nhiễm HCV 25.0%
1000
976
875 906
803 790 Không nhiễm HBV và HCV 12.3%
500 621 657 482
372 422
270 330 Đồng nhiễm
HBV/HCV 2.5%
68 66 70
60 96 95 87 96
0 0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
HBV infections HCV infection
HBV and HCV co-infections Non-HBV or HCV infections

Source: Nguyen-Dinh SH et all. HCC in tertiary center in Vietnam. World Journal of Hepatology 2018
 Ước tính và dự báo nhiễm HBV, xơ gan , HCC và tử
vong do HBV tại Việt Nam

Số nhiễm HBV mạn theo năm Số ca tử vong do bệnh gan theo năm

Số ca xơ gan mất bù do HBV theo năm Số ca HCC do HBV theo năm

Nguồn: MOH/WHO ước tinh gánh nặng bệnh tật do viêm gan, 2017
Mục tiêu điều trị thuốc kháng virus

Source: Kieffer TA, et al. J Antimicrob Chemother. 2010:65:2012-12

Yếu tố nguy cơ

✓ Xơ gan do bệnh gan tiến triển như nhiễm virus viêm gan mãn tính, bệnh gan do rượu
✓ Gia đình có tiền sử ung thư gan
✓ Hút thuốc
✓ Aflatoxin, một chất độc có trong một số nấm mốc

HCC viêm gan B

viêm gan C
>50%
Bệnh gan
do rượu
>95%
80-90% (ALD)
xơtính
mãn ganliver 30%
disease
Xơ gan Bệnh gan
không do rượu
Nguy cơ cao hơn 1.5-2 lần NASH
1-8%/năm >HCC 13% (NAFLD)*
Aflatoxin
• Fitzmaurice T et al. The burden of primary liver cancer and underlying etiologies from 1990 to 2015 at the global, regional, and national level: Results From the Global Burden of Disease Study 2015. JAMA Oncol 2017;3:1683-1691.
• GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2015. Lancet. 2016;388 :1459-1544.
• Llovet JM et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Prim 2016;14:2:16018.
• El-Seraq HB. Epidemiology of Viral Hepatitis and Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology 2012;142(6):1264-1273.
• Charrez, Bérénice et al. Hepatocellular carcinoma and non-alcoholic steatohepatitis: The state of play. World Journal of Gastroenterology 2012;22:2494-502
*non-alcoholic steatohepatitis; non-alcoholic fatty liver disease
Yếu tố nguy cơ cao của ung thư gan

✓Xơ gan: 80% HCC, Child Pugh A hoặc B (C, chỉ khi đợi ghép gan)
✓Viêm gan mạn tính do virut (HCV hoặc HBV hoặc cả hai)
✓Các yếu tố nguy cơ thường gặp khác: bệnh gan do rượu, bệnh gan mỡ không do rượu
✓Các yếu tố nguy cơ ít gặp khác: xơ gan do đường mật giai đoạn 4, hemochromatosis,
bệnh do dự trữ glycogen, bệnh Wilson, thiếu hụt alpha 1 antitrypsin và bệnh porphyria
 Tiến triển của bệnh gan

HBV: 2-6% HBeAg+; 8-10% HBeAg-

HCV: 10-20%
NASH: 13%

With cirrhosis
HBV: 2-4%
HCV: 1-4% (some 5-7%)
NASH: 7%
*NASH: non-alcoholic steatohepatitis

APASL consensus statements and recommendations for hepatitis C prevention, epidemiology, and laboratory testing. Hepatol Int (2016) 10:681–701
Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update. Hepatol Int (2016) 10:1–98
 Hành trình BN bệnh gan
Tại lúc nguy cơ Viêm gan virus Xơ gan
NAFLD/NASH

Quyết định điều Đánh giá xơ & nguy

Tiến trình Tầm soát Chẩn đoán Điều trị Theo dõi
trị cơ HCC

Mục đích Phát hiện nhiễm HBV, HCV Xác định nhiễm Xác định có điều trị Điều trị HBV Theo dõi đáp ứng Đánh giá diễn tiến
đặc biệt ở BN không có TC viêm gan HBV hay
điều trị & tiến triển của bệnh và nguy cơ
càng nhiều càng tốt không, phác đồ
bệnh xơ gan và HCC

HCC
HCC
Tiến trình Giám sát HCC Chẩn đoán HCC Tiên lượng Điều trị Theo dõi

Mục đích Phát hiện HCC ở dân số Hỗ trợ quyết định điều Điều trị bước 1 cho Theo dõi đáp ứng
Chẩn đoán xác định
nguy cơ cao ở giai đoạn trị và lựa chọn điều trị TH HCC không mổ điều trị & tiến triển
sớm được bệnh
Lựa chọn chiến lược sàng lọc

Add a footer 13
Đo lường giá trị của xét nghiệm sàng lọc

Add a footer 14
Sàng lọc ung thư gan vẫn còn là 1 thách thức

Nhận thức của HCPs về phác

đồ giám sát Khả năng tiếp cận XN

Nhận thức được việc xác định

yếu tố nguy cơ Mức độ chứng cứ Thái độ BN, nhận thức về
quan trọng của XN, tuân thủ

Hepatology, Vol.. 65, NO. 3, 2017

Đối tượng cần sàng lọc HCC

✓Theo AASLD 2018: tất cả người lớn bị xơ gan do bất kỳ nguyên nhân nào, viêm gan siêu vi
B mạn, và tất cả BN có HBsAg (+) :
➢ Xơ gan
➢ Người nam Châu Á 40 tuổi
➢ Nam da đen 40 tuổi
➢ Phụ nữ Châu Á 50 tuổi
➢ Có thành viên gia đình bị HCC
➢ BN viêm gan do virut D
✓Các hướng dẫn khác: bệnh nhân viêm gan C mạn tính kèm xơ gan hoặc đang tiến triển xơ
gan
HCC diễn tiến nhanh trong vòng 2-5 năm
Các hướng dẫn quốc tế về sàng lọc ung thư gan

Phác đồ Cách thức Đối tượng Thời gian

APASL-2017 SA và AFP Xơ gan 6 tháng

Nhiễm HBV, HCV, BN có nguy cơ cao

CHINESE-2017 SA và AFP 6 tháng
khác. Nam >40

• SA và 3 dấu ấn (AFP/PIVKA-II/AFP-L3) BN nguy cơ cực cao: xơ gan do HBV, 3-4 tháng

Japan • CT hoặc MRI (không bắt buộc) HCV
JSH-2019

• SA và 3 dấu ấn (AFP/PIVKA-II/AFP-L3) BN nguy cơ cao: xơ gan do NN khác 6 tháng

Korea KLCA/NCC- BN nguy cơ cao: chronic HBV, chronic

SA và AFP 6 tháng
2019 HCV và xơ gan
 Các thách thức trong chẩn đoán ung thư gan
Khi chẩn đoán hình ảnh và mô học không xác định được

XN máu Sinh thiết Chẩn đoán hình ảnh

• Dấu ấn sinh học • Chẩn đoán mô học thì
không dễ có được
• APF thì thiếu độ nhạy và độ
đặc hiệu • Đôi khi thất bại trong xác
định tổn thương ung thư
• Lựa chọn CT hoặc MRI
thích hợp
• Kinh nghiệm của BS đọc kết
quả

• Khoảng 40% HCC có hình

ảnh không điển hình

Chẩn đoán phân biệt :

Có hình ảnh giả HCC như ung thư biểu mô đường mật trong gan, kết hợp HCC-ung thư biểu mô đường mật, thông
động mạch-tĩnh mạch cửa và u máu trong xơ gan.

Korean J Radiol. 2019 Jul;20(7):1019-1041. https://doi.org/10.3348/kjr.2018.0636

 Hướng dẫn quốc tế trong giám sát HCC
Europe USA Asia Pacific China Japan

Siêu âm

AFP Có đề cập

PIVKA-II Có đề cập Có đề cập

Dân số

Europe USA Asia Pacific Trung Quốc Nhật Bản

• BN xơ gan • BN người lớn bị xơ gan • BN xơ gan do HBV/HCV Đàn ông ≥40 tuổi & phụ nữ ≥50 tuổi • BN xơ gan
• BN HBV không xơ gan có có bất kể yếu tố sau: • Nhiễm HBV/HCV mạn tính
nguy cơ trung bình hoặc • HBV/HCV
nguy cơ cao bị HCC • Nghiện rượu
• ĐTĐ và tiền căn gia đình bị HCC

1. HeimbachJKetal.AASLDGuidelinesfortheTreatmentofHepatocellularCarcinoma.Hepatology2018;67:358-380; 2. Galle, PR et al. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J. Hepatol. 2018; https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.019; 3. Omata M,
et al. Asian Pacific Association for the study of the liver consensus recommendations on hepatocellul;ar carcinoma. Hepatol. Int. 2010; 4: 439-474.; 4. Kokudo,Netal.Evidence-
basedClinicalPracticeGuidelinesforHepatocellularCarcinoma:TheJapanSocietyofHepatology2013update(3rdJSH-HCC Guidelines).HepatologyResearch2015;45:123–127; 5. Qin S, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of primary liver cancer (2011 edition). Chin Clin Oncol
2012; 1:10.
Kết luận

✓Tỉ lệ cao những bệnh nhân HCC ở Việt Nam có nhiễm HBV, HCV hoặc đồng nhiễm HBV-
HCV
✓Việc sàng lọc HCC nên được thực hiện định kỳ cho những đối tượng nguy cơ cao, phối
hợp chẩn đoán hình ảnh và các marker sinh học phù hợp
 Trân trọng cảm ơn
 datvq@hmu.edu.vn

22