Висока здравствено – санитарна школа

струковних студија Висан, Београд

Семинарски рад

Фармакологија

ПРИМЕНА ЛЕКОВА У ПЕДИЈАТРИЈИ

Проф. Др.
Садржај
 1. Увод

Новорођенчад, одојчад, деца и адолесценти разликују се од одраслих са социјалног,

психосоцијалног, бихејвиоралног и медицинског аспекта

Савремена употреба лекова у терапији обољења деце и новорођенчади базира се на

лековима који нису педијатријски дизајнирани, тачније њихова ефикасност и безбедност
није потврђена у клиничким испитивањима код деце. Одређена практична, етичка и
регулаторна ограничења постоје када су у питању клиничке студије које укључују
педијатријску популацију пацијената.

Постоји примена лекова ван (of labelf) и без употребне лиценце (unlicensed).

Најзначајнији проблем у фармакотерапији јесте недостатак педијатријских лекова за

бебе и децу млађу од 12. година, како оралних тако и парентералних лекова.
Неодговарајућа доѕа, као и присуство појединих помоћних материја, утичу на ефикасност
и безбедност терапије у педијатрији,а често могу довести и до нежељених ефеката.

Битни и нови лекови осим што се ретко испитују код деце, нису доступни
педијатријским болесницима због облика који онемогућавају њихову примену Уместо
чврстих облика као што су таблете и капсуле, лек за децу треба припремити у
одговарајућем облику нпр. то су раствори или сируп, исто тако је битно да лек буде
прихватљивог укуса. То је уједно један од проблема који мо-е да се јави да због
неприхватљивог укуса лека дете одбија узимање таквог лека или испљуне садржај, што
води ка неодговарајућем дозирању.

Приликом прописивања лекова код деце јако је важан однос између доктора и
породице детета.

Посебан проблем у примени лекова код деце произилази из посебности дечијег

организма, резултат је функционална незрелост различитих органских система. Такве
разлике код деце и одраслих виде се у променама у фармакокинетици лекова.
 1.

Класификација педијатријских болесника:

 Новорођенчад (први месец живота, без обзира на гестациону старост);

 Одојчад (од једног месеца до наврешене две године);
 Деца (од 2 до 13 година);
 Преадолесценти и адолесценти (од 13 до 17 година).
Током прве године живота у организму долази до великих промена у физиолошким и
фармакокинетичким процесима. Без обзира на старост , фармакокинетички процеси у
организму одвијају истим механизмима.
Како ће лек деловати на новороћенче и одојче зависи од зрелости органа и
развијености њихових функција.
Деца су посебно осетљива на лекове у току прве године живота, због успорене
елиминације. Са друге стране деца у периоду од 2. до 12. године живота често захтевају
веће дозе лекова по килограму телесне тежине од одраслих, зато што је клиренс лекова код
деце већи него код одраслих, с тим што у пубертету долази до наглог смањења клиренса
до вредности које имају одрасли.
Код превремено рођене деце, новорођенчади и одојчади терапију би требало
започињати ударном дозом, зато што они имају доста већи проценат воде у организму од
одраслих па је самим тим већи и волумен дистрибуције многих лекова.
Ударну дозу треба пажљиво одредити јер долази до мањег везивања лекова за
албумине и концентрација слободног лека у плазми може порасти до токсичног нивоа.
Због слабо развијене мускулатуре превремено рођеној деци и новорођенчади не
треба давати интрамускуларне ињекције зато што апсорпција лека са места примене
није предвидљива.
Превемено рођена деца имају изузетно танку кожу, кроз коју се лекови далеко брже
апсорбују него код новорођенчади.
Због свих специфичности, дозе лекова код деце треба прилагодити узрасту и телесној
тежини.
 Такође постоје и формуле за израчунавање доза за децу изведене из доза за одрасле
на основу телесне тежине (Кларкова формула) или старости детета (Јунгова формула).
Међутим оне нису довољно поуздане, најсигурнији начин за дозирање је употреба
искуствених доза за сваки израст детета, одређених кроз дуготрајну педијатријску праксу у
већини земаља.
 2. Одреднице одговора на лек

Рационална примена лекова тражи разумевање широке варијабилности судбине лека

у организму детета и одговора тог организма на лек, особито у првим годинама живота.
Фармакокинетика нас учи како се организам опходи са леком, а фармакодинамика што лек
чини организму.

Фармакокинетика
Апсорпција и биолошка доступност
Апсорпција је пролаз лека од места примене кроз ткива до крви. Брзина и опсег
апсорпције из гастроинтестиналног тракта зависи од бројних чинилаца, међу којима су
време пражњења желуца, киселост црева, присуство хране, метаболизам црева.
Биолошка доступност је проценат или део унете дозе лека који је доспео у системску
циркулацију и до места деловања. Метаболичке промене у зиду црева или приликом
проласка кроз јетру смањују биолошку доступност неких лекова, као што су: пропранолол,
тербуталин и морфин.

Расподела (дистрибуција) лека

Главни фактори који утичу на дистрибуцију лека су: апсорпција, брзина продирања
кроз ћелијске мембране и прокрвљеност.
Волумен дистрибуције није физиолошка вредност, него је израз начина на који се лек
дистрибуира у телу, то је замишљена количина течности у организму у којој је одређени
лек растворен. Код деце је тај волумен већи јер су деца мања и лакша. Уколико је волумен
већи, као код деце то показује да је лек у крвној плазми разређенији него што би требало
да буде, што значи да је већи део размештен у ткиву а не у плазми.

Биотрансформација
Јетра је најважнији орган за биолошку трансформацију лекова.
Биолошка трансформација је процес којим се повећава растворљивост лека у води,
чиме се потпомаже његово излучивање.
 Излучивање

Најважнији фактор који одређује брзину и величину одстрањивања лекова јесу

развојне промене гломеруларне филтрације и тубуларне секреције.

Величина гломеруларне филтрације, равномерно се повећава у току раног дојења и

достиже величину одраслих у доби 2,5 до 5 месеци и због тога се лекови који се излучују
непромењени кроз бубреге одстрањују сспорије у првим месецима живота.

У раној фази дојења лекови који се билошки трансформишу у јетри и лекови који се
непромењени излучују преко бубрега имају низак клиренс, па је самим тим и њихова
потреба мала. Лекови који се излучују путем бубрега се касније повећавају и остају
стабилне током целог детињства, док дозе лекова која се биотрансформишу брзо расту.
 Примена лекова ван употребне лиценце

Подразумева употребу лека ван назначених индикација, доза, начина примене,

узраста пацијента и контраиндикација прописаних употребном лиценцом за лек.

Нелиценцирани лекови су лекови који се примењују код новорођенчади и деце без

одговарајуће лиценце на тржишту, као што су увозни лекови, хемикалије и нови
препарати. Недостатак педијатријских формулација један је од најчешћих разлога за
нелиценцирану примену лекова.

Имровизована припрема течних облика лекова које деца могу да користе

уситњавањем таблета или отварањем капсула намењених за адултну употребу у локалним
болничким апотекама је још један вид нелиценциране примене лекова.
 Расположивост лекова које могу да користе деца млађа од 12 година

Већина од постојећих лекова на тржиштима земаља света није доступна у облику

који се може орално или парентерално применити код деце. Значајан проблем је
недостатак фабрички произведених оралних и других препарата на тржишту за децу млађу
од 12 година у терапији кардиоваскуларних обољења.

На основу истраживања, студије су показале да постоји изражена разлика у

расположивости педијатријских облика лекова између Србије и Норвешке са једне и САД
и Немачке са друге стране. САД има највише регистрованих лекова за оралну употребу
које могу да користе деца до 12. године (47,7%), Немачка (39,1%), доступност у Србији и
Норвешкој је испод 30%. На пример ниједан антихипертензив у облику за оралну употребу
који дете до 12 година може да користи није доступан ни у једној од 4 испитиване земље.
То значи да се деца са хипертензијом широм света лече препаратима који се припремају у
локалним апотекама и чији квалитет, ефикасност и безбедност нису еквивалентни
оригиналним оралним препаратима које користе одрасли.
 Поступак прописивања лека

Избор лека

При избору лека треба размотрити седам питања.

Делотворност;

Мала токсичност;

Доступност података о клиничкој примени и кинетици лека;

Цена;

Доступност лека;

Опасност од тровања;

Комбинација лекова.

Начин примене лека

Перорални пут (per os)

У већини случајева овај вид примене представља индикацију и прихватљив за већину

деце.

Таблете и капсуле. Већина деце од 4 година и старија могу прогутати таблету,

међутим има деце и која имају потешкоћа са гутањем. Па је зато могуће здробити таблету
и добијени прашак се може помешати са неким дозвољеним напитком или храном.

Постоје и течни препарати који се користе често али не увек на исправан начин.
Трајање таквог лека је доста краће него лека у чврстом облику. Уз дуготрајну примену
таквих медикамената могу изазвати бактеријске плакове (настаје накупљањем бактерија,
остатака хране и других микроорганизама који се због лоше хигијене лепе за зуб) и упалу
десни, што поспешује појави зубног каријеса.
 Ректални пут
Овакав вид апликовања медикамената деца не воле и у већини случајева се избегава
зато што је апсорпција из ректалних супозиторија спорија и постоји опасност од тровања
због неравномерне апсорпције.
Постоје и ситуације у којима ректални пут може бити користан, као код заустављања
конвулзија где се користе клоназепам и диазепам.

Инхалација
Предности овог начина примене јесте та што се користи мање дозе лекова, почиње да
делују брзо, а због ниске концентрације лека у плазми, системске појаве и нежељена
дејства су ретки.
Инхалационим путем се најчешће примењују: бронходилататори, кортикостероиди и
протективни препарати.
За ефикасну инхалациону терапију потребни су следећи услови:
 Мале честице лека
 Правилна техника инхалације
 Пролазни дисајни путеви

Постоје и савремени уређаји који омогућавају примену лекова у инхалационом

облику:

 Мерно – дозни распрсивачи, који се у дечијем узрасту не препоручују да се

користе директно.
 Инхалатори који садрже лекове у облику сувог праха.
 Апарати за стварање аеросола – небулизатори и инхалатори.

Интрамускулрна примена
Ињекције у мишић су често болне и потребно је избегавати кад год је то
могуће, јер се и неки лекови овим путем не ресорбују ни мало брже него кад
се узму на уста.
Мишић квадрицепс (m. quadriceps) је место које треба препоручити за
интрамускуларне ињекције.
 Примери интрамускулаторне примене лекова:

Фенотиазин – користи се да би се зауставило повраћање, иако се може употребити и

ректалним путем.

Антиконвулзиви – за прекидање ковулзије код деце са интеркурентом акутном

болешћу због које повраћају.
 Рационална употреба антибиотика у педијатрији

Рационалну употребу лекова дефинисала је Светска здравствена организација још

1986 као употребу адекватну дијагнози и клиничким потребама у правој дози и периоду
примене уз најмање могуће трошкове лечења. Са 1500 рецепата на 1000 деце годишње
антибиотици представљају најпрописиванију класу лекова у педијатријској популацији у
Србији. У Србији, преко 85% антибиотика се пропише деци са инфекцијама горњег
респираторног тракта, акутним бронхитисом, и другим инфекцијама најчешће
узрокованим вирусима. Овакви подаци говоре у прилог неадекватне употребе антибиотика
за стања код којих третман антибиотицима не доводи до побољшања а значајно утиче на
развој резистенције.
 Општи принципи примене антибиотика у педијатрији

Антибиотике код деце потребно је прописивати само када је могуће научно доказати
корист. Избор антибиотика треба да буде заснован на основу изоловане културе или
познатим патогенима, карактеристичних за то стање (емпиријска примена) као и
информацијама о облицима резистенције (мапе резистенције). Приликом избора
антибиотика неопходно је узети у обзир тип и место где се јавила инфекција, као и извор и
интензитет инфекције.
Антибиотици могу деловати: бактериостатички (спречавање раста и размножавања
микроорганизама) и бактерицидно (убијање микроорганизама). Разлика је квантитативна,
односно зависи од концентрације антибиотика која се постиже на месту инфекције.
Антибиотике треба применити само уколико антимикробни спектар одабраног лека
буде најужи тј циљано елиминише познатог или вероватно познатог патогена или више
узрочника. Комбиновану терапију треба избегавати и и дати предност монотерапији која је
у већини случајева ефикасна колико и комбинована терапија.
Доза антибиотика би требала да буде довољно велика да обезбеди ефикасност и
сведе на минимум ризик од резистенције а довољно мала да сведе на минимум токсичност
везану за терапијску дозу.
Трајање антибиотске терапије би требало да буде што је могуће краће, од 3 до 5 дана
и не би требало да прелази 7 дана, осим ако има доказа да је то неопходно (нпр. абцес
плућа, од 2 до 8 недеља, туберкулоза, од 6 до 24 месеца).
 Отклањање и ублажавање бола код палијативног збрињавања деце

Фармаколошке методе
Након процене да је детету неопходан аналгетик кључно је одабрати адекватан лек, у
смислу потентности и трајања деловања, применити га у одговарајућој дози, у
одговарајућим временским интервалима и одговарајућим путем. Одабир начина примене
лека је индивидуалан и мора се прилагодити сваком пацијенту. Најбољи начин је
ентерална примена уколико је могућа и колико год дуго је могућа. Неопиодини аналгетици
се користе у терапији благог до умереног бола. Користе се нестероидни антиинфламатрни
лекови и парацетамол. Опиодини аналгетици се примењују код јаког бола. Могу се
примењивати орално или интравенски, при чему је најбољи начин континуирана примена
путем инфузије или PCA (patient controlled analgesia- аналгезија којом управља сам
болесник) помоћу пумпе. Нема максималне дозе, дозира се према потреби и у складу са
општим стањем детета. Примена адјуваната може бити од велике помоћи у контролисању
бола. Од помоћи могу бити кортикостероиди и анксиолитици.
 Лекови/препарати за лечење и третман болести у педијатрији

Општа педијатрија

1.ACE инхибитори(еналаприл,каптоприл);

2.Аклализирање урина(Ајзербергов раствор,К-цитрат);

3.Антациди(магнезијум-оксид);

4.Антиаритмици(амјодарон,флеканид);

5.Антибиотици/уроантисептици(ципрофлоксацин,дапсон,еритромицин, клиндамицин
метронидазол, нитрофурантоин);

6.Антиепилептици(фенобарбитон,габапентин,хлоралхидрат,оксакарбазепин,карбамазепин,
клоназепам, ламотригин);

7.Антихипертензиви(метилдопа,лосартан);

8.Антималарик(хлорокин);

9.Антимикотици(итраконазол,кетоконазол,вариконазол);

10.Антипаркинсоници(леводопа/карбидопа);

11.Антитуберкулотици(исониазид,рифампицин);

12.Антиулкусни лек(лансопразол);

13.Антивиротици(ацикловир,валганцикловир,ганцикловир);

15.β-блокатори(атенолол,метопролол,пропранолол,соталол);

16.Блокатор Ca канала(амлодипине,дилтиазем,верапамил);
17.Блокатор H2 рецептора (фамотидин);

19.Диуретици(спитонолактон,фуросемид,хидрохлортиазид);

20.Ентероантисептик(сулфасалазин);

21.Глукокортикостероид(преднизон);

22.Хипнотик(мидазолам);

23.Холеретик(урсодеоксихолна киселина);

24.Инхибитори протонске пумпе(есомепразол,омепразол,пантопразол);

25.Надокнада фосфата/фосфора:фосфатни раствор(Jolie’s раствор);

26.Нестероидни антиреуматици(индометацин,напроксен);

27.Олигоелемент(цинк);

28.Стерилни раствори за инхалирање и препарати за третман рана;

29.Вазодилататор(нифедипин);

30.Витамин(фолна киселина).