Poremećaji ishrane:

Anoreksija, bulimija i gojaznost

Prof. Dr. Ivona Milačić Vidojević
Uvod
 Jedenje nosi sa sobom manje ili više prijatnosti i
nezadovoljstva koje se brzo zaboravljaju
 Zbog toga potcenjujemo značenje gladi i hranjenja u
životu malog deteta
 Psihološka napetost i rasterećenje napetosti
predstavljaju visoko emocionalno nabijena iskustva
ranog perioda odojčeta.
 Prvi ego je telesni ego
 Nejasan osećaj sebe kao dobrog ili lošeg zavisi od
odnosa prijatnosti i neprijatnosti koji proizilazi iz tela.
 Prvi osećaj prisnosti zavisi od ugodnosti i pouzdanosti
oslobađanja fiziološke napetosti i pojačavanja
zadovoljstva.
Period odojčeta

 Eksperiment Davisa (1929, 1935) šta će odojčad

uraditi ako im se pruži sloboda da odaberu vrstu i
količinu hrane
 Odojčad stara nedelju dana mogla su da biraju između
4 vrste hrane i soka od narandže tokom perioda
odojčeta, a 6mesečnim odojčadima stavljena je na
raspolaganje raznovrsna hrana sledećih 6 meseci.
 Sva deca su na kraju istraživanja bila zdrava i dobro
uhranjena, razlike u količini hrane bile su velike (3 ili 4
banane za jedan obrok ili 1l mleka posle obroka)
 Odojčad ima snažan, promenljiv nagon za
određenom hranom i razlikuje se u količini koja
je potrebna da zadovolje glad u svakom obroku.
...
 Ova raznovrsnost je veća od shvatanja roditelja da
odojče treba da dobije određenu količinu hrane i
uravnoteženu prehranu
 Nepredvidljiva priroda gladi je takođe u suprotnosti
sa potrebom odraslih za pravilnošću
 Zato postoji određen stepen nesaglasnosti deteta i
roditelja
 Ako je majka fleksibilna, a odojče prilagodljivo, oboje
se mogu prilagoditi
 Ali majka može biti neosetljiva, a odojče može biti po
svom temperamentu nepredvidljivo i često se može
nalaziti u stanju stresa (reakcije odojčeta na stres su
nemodulirane- povraćanje, plač, bes, odbijanje
hrane, povlačenje)
 Hranjenje je najvažnija aktivnost koja obezbeđuje
sigurnost odojčeta
Predškolski period
 Kanner (1977) je ukazao da ¼ dece predškolskog
uzrasta ima teškoće sa hranjenjem (jedu sporo,
probirljiva su, jedu hranu koja nije hranljiva)
 Smatra da su problemi prouzrokovani ponašanjem
roditelja koji se rigidno trude da sprovedu ispravnu
ishranu.
 Deca reaguju na mnogo načina (povraćju, žale se na
bolove u stomaku, deca koriste hranu da dominiraju
roditeljima)
 Birch (1990) gleda na izbor hrane kao na posledicu
fizioloških činilaca (glad, sitost) i socijalnih činioca
povezanih sa roditeljem koji socijalizuje dete
 Afekat koji se stvara u situaciji hranjenja deluje
procesom uslovljavanja i detetovog sticanja podataka o
prihvatljivoj i neprihvatljivoj hrani.
 Uvođenje spoljašnje kontrole smanjuje razvoj
unutrašnje kontrole
Školski period i adolescencija
 Utvrđena su dva perioda kada je izbirljivost u
pogledu hrane najveća
 Prvi je između 1-6 godine (30%-40% dece ima
ovaj problem)
 Izbirljivci dolaze iz porodica gde postoji napetost
između roditelja, nije povezano sa činiocima
ličnosti; problemi dovode do češćeg odbijanja
neke vrste hrane u adolescenciji, prisila dovodi
do smanjenja raznolikosti i količine hrane.
 Problemi probavnog sistema u ranom periodu su
u vezi sa simptomima anoreksije, bulimije i pike.
…

 Drugi, oko 12. godine (20% dece)

izbirljivost je povezana sa razdražljivošću,
zavisnošću, traženjem pažnje, izlivima besa,
laganjem, lošim apetitom
 kod devojčica izbirljivost je povezana sa
nedovoljnim apetitom.
 Kod dečaka je prisutan snažan konflikt
zavisnosti od majke, žele da dokažu svoju
muškost, a nisu dovoljno sigurni.
Razvojni model
U dojenačkoj dobi hranjenje je vezano sa
privrženošću
 U dobi od 2 god vezano je za negativizam
 Kod preadolescentnih dečaka uz konflikte
oko zavisnosti
 Odojče i malo dete razvijaju probleme sa
hranom kroz direktne interakcije sa roditeljima
 Student teškoće vezane za hranu predstavlja u
pamćenju i pogođen je ovim sećanjima
 Razvojni model je fiksacijski i regresijski jer
problemi iz ranijh perioda perzistiraju ili se
reaktiviraju u kasnijem razdoblju.
Poremećaji ishrane
Poremecaji ishrane su ozbiljne, biološki uzrokovane
mentalne bolesti.
 U opštoj populaciji se pod poremećajima ishrane
najčešće podrazumevaju anorexia nervosa,
bulimia nervosa i gojaznost.
 U DSM 5 uključen je poremećaj opsesivnog
prejedanja (binge eating disorder)
 Epizode unošenja veće količine hrane za kratko
vreme nego što bi većina ljudi pojela u sličnim
situacijama, sa nedostatkom kontrole, dešava se
najmanje 1 nedeljno u periodu od 3 meseca
 Prejedanje se dešava ponekad i nije praćeno teškim
osećanjem krivice i stida
Gojaznost
 Telesna težina koja je za 20% veća od
normalne za visinu
 Prevalencija – 5%-10% školske dece je
gojazno (Woolston, Forsyth, 1989)
 9,2% u školskom periodu
 14,8% u adolescenciji
 Gojaznost ima sklonost trajanju, ne “prerasta”
se
 Čvrsta veza sa SES, 40% dece iz nižeg SES je
gojazno, a deca iz viših slojeva 25%.
Rizici
 Gojazna deca su u povećanom riziku za razvoj
brojnih telesnih i psiholoških teškoća
 Među telesnim problemima su ortopedski
problemi, hipertenzija, kardiovaskularne
bolesti
 Ova deca često imaju nisko samopoštovanje,
lošu sliku o sebi i depresivni su
 Izloženi su bulingu i socijalnoj izolaciji
 Vršnjaci na gojaznost gledaju negativnije nego
na telesni hendikep
Etiologija
 Organski činioci – nasleđe je odgovorno za 10% promene u težini
 Posledica zdravstvenih stanja kao što su hipotiroidizam i
Klinefeltrov sindrom
 Jedna vrsta homeostaze reguliše dobijanje i gubitak težine
 Gojazna deca imaju podešenost na višim vrednostima od
negojazne dece
 Na interpersonalnom nivou gojaznost u doba odojčeta može biti
prouzrokovana majkama koje preterano hrane decu što je
posledica pogrešnih shvatanja
 Teoretičari socijalnog učenja veruju u ulogu koji roditelji imaju u
oponašanju ili potkrepljenju određenog ponašanja vezanog za jelo
 Gojaznost – poremećaj ravnoteže kod koje unos energije putem
jela prevazilazi gubitak energije vežbanjem
 Činioci koji kontrolišu ponašanje vezano za jelo – dostupnost
hrane u kući, školi, ponašanje vezano za jelo kod članova porodice;
stavovi i znanje roditelja vezano za hranu
 Intrapersonalni činioci – detetovo znanje o hrani, ponašanje
vezano za vežbanje
...
 Bruch (1973) – reaktivna gojaznost, dete
preterano jede nakon što je doživelo traumu,
pokušaj savladavanja depresije
 Razvojna gojaznost – povezana sa detetovom
ličnošću, jelo je supstitut za seksualnu
gratifikaciju, način izbegavanja odgovornosti
koju nosi zrelo doba; jelo kao izraz besa i
mržnje; način osećaja važnosti i veličine.
 Dete uči da razlikuje unutrašnja stanja, majka
može na različite potrebe da reaguje isto “On je
gladan” umesto da uči da doživljava različite
potrebe i raspoloženja dete uči “Ja sam gladan”
 Self se osiromašuje
Anoreksija nervosa

 (AN) je poremećaj ishrane koji karakteriše ekstreman

gubitak težine,
 amenoreja,
 strah od dobitka na težini i
 iskrivljena slika o telu.
 Poremećaj karakteriše izgladnjivanje sebe i teškoća da
se održi minimum telesne težine koji se smatra
zdravim za osobu određenog uzrasta i visine.
 Iako AN ima najveću stopu mortaliteta od svih
psihijatrijskih poremećaja (Agras et al., 2004)
istraživanja ukazuju na to da se većina osoba sa ovim
poremećajem ne podvrgava tretmanu (Striegel-Moore,
Leslie, Petrill, Garvinf&Rosenheck, 2000).
...
Voljno ograničavanje uzimanja hrane i aktivna težnja
za mršavošću.
Imaju normalan osećaj gladi, ali se užasavaju
popuštanju poriva da jedu.
Percepcija sitosti je izmenjena.
Osoba gladuje do opasnog stanja iscrpljenosti, kako
bolest napreduje dijete su sve više ograničavajuće.
Gubitak težine: barem 15% u odnosu na visinu i
uzrast, BMI < 17.5 kg/m2
Izbegavanje hrane koja goji, restriktivne dijete,
vežbanje, namerno izazvano povraćanje,
korišćenje laksativa, diuretika
Strah od hrane, strah od debljine, poremaćaj telesne
slike
...
Uzrast pojave između 14-18 god.
5%-15% anorektičara su muškarci
Prevalencija kod devojaka je 1%, nalazi se u svim
slojevima, beleži se porast AN
Ishod – kod nekih je blaga smetnja, kod drugih traje
čitav život
40% se oporavi u potpunosti
Kod 30% stanje se značajno popravi
Kod 20% se ne popravlja, pogoršava se depresijom,
socijalnim fobijama
Rani početak pre 16. godine povezan sa boljom
prognozom
Porodične teškoće, slabo akademsko napredovanje
– loš ishod
...
 U okviru anoreksije razlikujemo restrikcijski
tip, ova grupa se oslanja na stroge dijete
 Druga grupa, smenjuju se držanje dijete i
epizode prejedanja nakon čega sledi
povraćanje ili korišćenje laksativa – bulimični
tip.
...
 Od 1980 je zaseban poremecaj
 Bulimija nervoza se često smenjuje sa
anoreksijom.
 U okviru bulimije dolazi do unošenja velike
količine hrane, koju sledi izazivanje povraćanja,
uzimanje laksativnih sredstava ili intenzivna
fizička aktivnost.
 Posle prejedanja nastaje napetost, depresija,
osećanje krivice koji se razrešavaju tek onda kada
je pacijent siguran da se oslobodio unete hrane
 ali ova grupa ima normalnu težinu ili su čak
gojazne.
...
 Zaokupljene su razmišljanjem o hrani da je
oštećena sposobnost usmeravanja na
svakodnevne aktivnosti.
 Provode više vremena same nego u društvu,
epizode prejedanja uključuju hranu koja je u
drugim periodima zabranjena strahuju od
gubitka kontrole nad uzimanjem hrane
 Ekstravertne su, koriste alkohol, kradu,
pokušavaju suicid, afektivno nestabilne,
osetljive su na odbacivanje, više su seksualno
aktivne, manje u njoj uživaju
Epidemiologija

Anorexia Nervosa:
Godine početka bolesti: 12-18
Prevalenca: 1:100.000 / 1:200 u rizičnoj grupi
90-95% ženska populacija

Bulimia Nervosa:
Godine početka bolesti: srednja i kasna
adolescencija
Prevalenca: 4-8 na 100
90-95% ženska populacija
Predisponirajući faktori

Detinjstvo: Negativni doživljaj sebe, stidljivost,

perfekcionizam, loše navike u ishrani, preterana
očekivanja od strane roditelja

Ličnost: perfekcionizam, rigidnost, opsesivnost

Porodična istorija: postoje studije koje govore o

postojanju poremećaja ishrane u bližoj ili daljoj
porodici
...
Zabrinutost za fizički izgled i vitku liniju kod
žena se smatra vodećim uzrokom
rasprostranjenosti poremećaja ishrane.
 Ove vrednosti su karakteristične za zapadnu
kulturu koje prihvataju i druge zajednice kako
se socio-ekonomski razvijaju.
 Rizični stavovi i ponašanje se brzo prenose
preko medija, mode, reklame i novinskih
članaka.
 Smatra se da je oko 95% slučajeva
poremećaja ishrane precipitirano
držanjem dijete (Bogdanović i sar., 1988).
Komorbiditet

 Depresija 73%
 Važno je razlikovati depresiju kao
psihopatološki fenomen od depresivnog
raspoloženja koje prati svaki oblik gladovanja
Etiologija
 Multidimenzijski model predisponirajućih, precipitirajućih i
održavajućih činioca (Garfinkel i Garner, 1982)
 Intrapersonalni predisponirajući činioci – ženski pol,
nedostatak osećaja autonomije, strah od sazrevanja,
nesigurnost, poslušnost, teškoće hranjenja na ranom uzrastu,
rigidno mišljenje, fiziološke disfunkcije.
 Interpersonalni činioci – roditelji koji naglašavaju uspešnost i
telesnu spremnost, ili koji su depresivni i impulsivni
 Činioci višeg reda – društveno preferiranje mršavosti, pritisak
za uspehom
 Precipitirajući činioci – osećaj gubitka samopoštovanja i
samokontrole (zbog akademskog neuspeha), nove i nepoznate
okolnosti (separacija, seksualna intimnost, gubitak)
...
 Organski kontekst – podudarnost kod dvojajčanih
blizanaca je 5%, kod jednojajčanih 56%
 Intrapersonalni kontekst : slika tela – perceptivno
iskrivljavanje slike tela
 Interpersonalni kontekst – deca koja imaju
probavne probleme i koja su izbirljiva u hrani mogu
postati u adolescenciji anoreksična
 Nesklone su razvoju bliskih odnosa izvan porodice,
naročito se izbegavaju seksualni odnosi, imaju
pojačanu samokontrolu, samodisciplinu, inhibiranu
emocionalnost
 Bulimičarke su druželjubivije, osećaju glad
intenzivnije, problem sa kontrolom, impulsivnije su.
...
 Porodica – Minuchin (1975) 4 modela interakcije:
 1. uplitanje – ne postoji snažan osećaj individualnosti, sve se prenosi na
ceo porodični sistem, nedostatak privatnosti, preterivanje u zajedništvu
 2. preterano zaštićivanje – zabrinuti su za dobrobit svojih članova,
preterna briga usporava razvoj autonomije
 3. rigidnost – porodica se opire promenama, detetova bolest je izgovor
za izbegavanje problema koji prate promene
 4. odsutnost rešavanja konflikta – konflikt se poriče, ili se rešava na
neadekvatan način
 Detetova bolest podržava mrežu porodičnih odnosa, česta triangulacija
u porodici, porodica preterano brine o ishrani, obrocima
 Društvo – savremen ideal lepote je mršava žena; lepota ima suštinsko značenje
u stereotipu ženske polne uloge, a periferno u muškom stereotipu, obilni obroci
se povezuju sa muškošću
 Doživljaj sebe kod devojčice je više vezan za ono što drugi misle o njoj i zbog
toga je više interpersonalan. Takođe, slika tela kao mršavog je u vezi sa njenim
shvatanjem privlačnosti
....
 Razvoj – brigu o odojčetu remeti neosetljivost u
obliku preterane zaštite ili kontrole, posledica je
zavisni odnos u kome dete ne može da iskaže svoju
ljutnju zbog straha da će ga majka napustiti, dete
živi životom roditeljske slike pravilnog ponašanja od
telesnog izgleda, prijatelja, aktivnosti.
 Dete počinje shvatati da njegov self i život nisu
njegovi. Adolescencija sa nagonom za autonomijom
je osetljivo doba za anoreksičarke, zaokupljene
ograničavanjem ishrane čime stvaraju kontrolu nad
roditeljima, po cenu dovođenja života u opasnost.
 Odbacuje se pomoć i terapeuta, što je snažna
pretnja lečenju.
 Kako prepoznati Anoreksiju nervosa?

Devojka postepeno izbacuje hranu koja goji,

Smanjuje količinu obroka,
Preskače obroke,
Izbegava da jede sa porodicom
Obrocima obično prethodi svađa, žali se da su joj
porcije prevelike, žali se na muku, nadutost
stomaka,
Obroci traju po sat, dva, hranu deli na sitne
komadiće, premešta je po tanjiru i koristi svaku
priliku da je baci,
Ove devojke skupljaju recepte, spremaju hranu,
Bave se iscrpljujućim fizičkim aktivnostima
Kliničke karakteristike AN

 Emocionalne promene u smislu depresije,

anksioznosti, iritabilnosti, besa, labilnosti, psihotične
epizode, promene ličnosti, socijalno povlačenje.

 Kognitivne promene-smanjena koncentracija,

oslabljeno prosuđivanje, apatija,

 Fizičke promene-slabost, gastrointesitnalni poremećaji,

hipersenzitivnost na buku, hipotermija,parestezije,
edemi, suva koža, gubitak kose, lanugo, amenoreja,
opadanje kose, preosetljivost na hladnoću, hladni
ekstremiteti, bradikardija, hipotenzija, uvećanje
submandibularnih i parotidnih žlezda,oštećenje zuba
 Medicinske komplikacije-1.
Metaboličke:
1. Snižene vrednosti Na, K, uree,
glukoze
2. Povišenje nivoa holesterola
3. Metabolička alkaloza(kod
povraćanja)
Endokrine:
1. Povišen niovo koritzola
2. Sniženje nivoa tiroksina
Kardiovaskularne:
1. Periferni edemi i cijanoza
2. Bradikardija,hipotenzija,aritmija,
3. Smanjenje mase srčanog mišića,
4. Produženi QT interval
5. Ventrikularna tahikardija
Hematološke:
1. Anemija
2. Leukopenija
3. Trombocitopenija
4. Atrofija koštane srži
 Medicinske komplikacije-2.
Gastro-intestinalne:
1. Peptički ulkus
2. Ezofagitis
3. Usporeno gastrično
pražnjenje
4. Konstipacija
5. Hipertrofija submandibularnih
I parotidnih žlezda(bulimia)
6. Pankreatitis
7. Oštećenje funkcije jetre
Reproduktivne:
1. Nizak nivo FSH, LH,estradiola
2. Sniženje reproduktivne
sposobnosti
3. Mala težina bebe na rođenju
Muskuloskeletne:
1. Proksimalna miopatija
2.  respiratorne funkcije
3. Osteoporoza
4. Patološke frakture
Zubne:
1. Erozija desni
2. Erozija zuba (bulimia)
CNS:
1. Atrofija hipofize
2. Atrofija moždane mase
3. Cerebralni edem
 Kako prepoznati bulimiju

BN dugo može da ostane neprimećena

-pacijentkinje u 60% slučajeva imaju normalnu
telesnu težinu.
Na bolest može da ukaže prazan frižider,
odlazak u kupatilo odmah posle jela i
neuredno kupatilo.
Izgled može da pobudi sumnju na BN:
hemoragija konjuktiva, podbulo lice, posebno
posle povraćanja, otoci submandibularnih i
parotidnih žlezda, kvarni zubi, česte upale grla,
 Indikacije za hospitalni tretman

1. Ozbiljan ili ubrzani namerni gubitak telesne težine,

obično više od 25%, uz značajne medicinske,
psihološke i socijalne abnormalnosti

2. Odsustvo poboljšanja prilikom vanbolničkog lečenja

3. Ozbiljniji psihijatrijski komorbiditet, što podrazumeva

depresiju, obsesivno-kompulzivni poremećaj, granični
poremećaj ličnosti sa izraženom impulsivnošću, zavisnost
od psihoaktivnih supstanci, suicidalnost.

4. Ozbiljnije medicinske komplikacije uključujući

hipokalijemiju, aritmije, dijabetes melitus, i dr.,

5. Problematična porodična situacija ili psihosocijalno

okruženje.
 Lečenje poremećaja ishrane
sklonost hronicitetu
1. Postizanje zdrave telesne težine,
2. Uspostavljanje normalnog načina ishrane,
3. Tretman komorbidnih poremećaja,
4. Ispravljanje pogrešnih uverenja vezanih za
izgled, telesni imidž, strah od debljine, i dr.,
5. Poboljšanje porodičnih i interpersonalnih
odnosa,
6. Prorada centralnog dinamskog konflikta,
7. Razvijanje identiteta u skladu sa godinama,
8. Rad na prevenciji.
 Tok lečenja

Dva dela:
1. Prvi bi se odnosio na težinu, prejedanje, povraćanje
i uopšte sve vezano za kontrolu telesne težine.

2. Drugi se odnosi na psihološke teme i to na

samopoštovanje, životni koncept, samo kontrolu,
perfekcionizam, regulaciju impulsa, afektivnu
ekspresiju, porodične probleme i interpersonalno
funkcionisanje.
Stigma
 Stigma koja ih okružuje opisuje poremećaj kao trivijalan problem
koje imaju devojčice koje drže dijetu, žele kontrolu ili se poremećaj
vidi kao adolescentna pobuna (Roehrig& McLean, 2010).
 Takođe je često mišljenje da su PI i zloupotreba supstanci
poremećaji koji su samoizazvani (Jorm et al., 2000).
 Dokazi o postojanju stigme prema osobama sa PI se mogu videti i
kroz otpor da se ove osobe prihvate za prijatelje, saradnike na
poslu, partnere (Link & Phelan, 2001) ili kroz mišljenje da ove
osobe ne mogu dati valjan doprinos društvu (Jorm et al., 1999).
 Mišljenje da se osobe sa poremećajem ishrane mogu oporaviti sa
tretmanom je konzistentno sa tendencijom trivijalizacije ovog
stanja.
 Za razliku od opšte populacije, stručnjaci u oblasti mentalnog
zdravlja razumeju svu ozbiljnost koju zahteva tretman poremećaja
ishrane i smatraju da poremećaj ima slabu do umereno
pozitivnu prognozu.