Đề thi tốt nghiệp môn chuyên ngành

NỘI

Case lâm sàng viêm phổi, hỏi:

1.Xác định điểm CURB-65: có >65t, bn vào viện trong tình trạng tỉnh, có
Ure 7,3, NT 31l/p, HA 90/55mmHg =>4đ.
2.Điều trị tại:ngoại trú, nội trú ngắn hạn, nội trú khoa hô hấp,điều trị tại ICU.
Case lâm sàng viêm phổi,đánh giá CURB-65 0 điểm, hỏi:
3.Thời gian điều trị kháng sinh: 10 ngày.
4.Điều trị ở đâu: ngoại trú.

Thang điểm CURB65

1. Hôn mê
2. Ure > 7 mmol/l
3. Nhịp thở > 30 lần thức
4. Huyết áp : TT< 90 hoặc TTr=< 60 mmHg
5. >65 tuổi
( medscpae
Confusion (abbreviated Mental Test Score <=8) (1 point)
Urea (BUN > 19 mg/dL or 7 mmol/L) (1 point)
Respiratory Rate > 30 per minute (1 point)
Blood Pressure: diastolic < 60 or systeolic < 90 mmHg (1 point)
Age >= 65 years (1 point)

- 0-1 : điều trị ngoại trú

- 2-3: điều trị nội trú
- >=4: ICU
Kháng sinh với những vk điển hình 7-10 ngày/ không điển hình thì 14
ngày

Case lâm sàng hen (NHI): nữ …. tuổi. Tiền sử hen,đợt này vào viện trong
tình trạng mệt, nói chậm từng từ, hỏi:
5.Hỏi mức độ cơn hen: mức độ nặng.
Hen trẻ em chẩn đoán:
FEV1 tăng 12 % sau dùng test phế quản khẳng định test phục hồi phế
quản +
PEF chẩn đoán và quản lý hen
PEF tăng > 20 % so với trước khi dùng thuốc giãn phế quản hoặc thay
đổi > 20 % trong ngày
Mức độ nặng cơn hen
Trẻ > 5 tuổi

Triệu chứng Nhẹ Trung bình Nặng

Ý thức Tỉnh Tỉnh Kích thích, lú
lẫn, u ám
SaO2 >94% 90-94 % <90%
Nói Bình thường Từng cụm từ Từng từ, không
nói đc
Mạch < 100 lần/ph 100-200 lần >200
/phút
Tím trung ương không Không Có
Khò khè Thay đổi Trung bình- Yên ắng
nặng
PEF >60% 40-60 % < 40 %, không
FEV1 thể đo được
PEF : chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của hen
Đối với trẻ < 5 tuổi

Triệu chứng Nhẹ Nặng

Tinh thần Bình thường Kích thích, lơ mơ
SaO2 >=94 % < 90 %
Nói Từng câu Từng từ
Mạch < 100 lần/phút 0-3 tuổi: > 200
 lần/phút
4-5 tuổi:> 180
lần/phút
Tím Không Có
Sự thay đổi về khò Có Yên lặng
khè
Nguyên tắc điều trị hen:
- Dùng SABA làm giãn phế quản cho tất cả trẻ có trc
- Trẻ nhỏ, khởi đầu phòng bệnh bằng ICS liều thấp, montelukast
- Hầu hết trẻ nhỏ là HPQ thể nhẹ nên SABA được khuyến cáo

các nhóm thuốc điều trị hen

1. Giảm triệu chứng: GPQ( salbu, terbutalin : SABA, ipratropium –

kháng choninergic- chậm hơn SABA dùng phối hợp SABA trong hen
cấp trung bình/nặng, theophyline.
2. Phòng bệnh
- ICS
- LTRAs
- Cromone : cromoglycate và nedocromil
Corticosteroid dạng uống chống viêm trong cơn hen cấp tính, hoặc
dai dẳng rất nặng
3. Kiểm soát: 1 ICS+ 1 trc

1 số dạng phối hợp

Seretide: fluticasone + salmeterol

Symbicort: budesonide + Eformoterol

A. Điều trị cơn hen cấp tính

- Nguyên tắc
Nếu trẻ đang có cơn hen nặng dùng oxygen và SABA ngay lập tức
rồi hỏi và khám
SABA đường khí dung hoặc qua MDI
Steroid dạng uống được dùng cơn hen tb/ nặng, có thể 5d
 Adrenaline được chỉ định neesy hen là bh của sốc phản vệ
1. Hen mức độ nhé
- Salbutamol 6 nhát (< 6 tuổi) hoặc 12 nhát ( trẻ > 6 tuổi)
- Khám lại sau mỗi 20p và nhắc lại nếu thấy cơn hen tb/ nặng
- Xem xét corti toàn thân ( pred ni 1 mg/kg tới 60 mg/d)
2. Hen mức độ trung bình
- Đòi hỏi nhập viện
- Salbutamol 6 nhát (< 6 tuổi) hoặc 12 nhát ( trẻ > 6 tuổi)
- Khởi đầu chưa đáp ứng , nhắc lại mỗi 20p cho tới 2 lần sau đó
dùng thuốc mỗi 1-4h
- Giám sát bão hòa oxy, cho thở oxy
- Dùng prednisolon đường uống 1 mg/kg.d cho tới 3 ngày
3. Cơn hen cấp tính nặng
- Nhập ICU, salbu; đường khí dung
- Không đáp ứng: salbutamol tiêm tmc 15 mcg/kg/d, sau đó 1
mcg/kg/phút truyền tm chậm
- Cung cấp oxy và giám sát bão hòa oxy . có thể làm khó máu
- Corticoid toàn thân
pred đường uống 1 mg/ kg/d cho tới 60 mg* 5 ngày
- Methyl prednisolin IV 1mg/kg cho tới 60 mg mỗi 6h ngày 1. 12h
ngày 2. Sau đó hàng ngày
- Ipratropium 2 nhát (<6 tuổi)/ 4 nhát – 20p trong 1 h đầu
- Aminophhyline: cấp cứu 10mg/kg duy trì 1,1 mg/kg/h (<9 tuổi)-0,7
mg/kg/h (> 9 tuổi)
B. Phân loại hen
Phân loại hen theo mức độ nặng

Bậc Trc ban Hạn chế Trc về FEV1/ Dao động

ngày hoạt động đêm PEF theo PEF/FEV
dự tính 1
1 nhẹ <1 Nhẹ =< 2 lần/ >= 80% <20%
từng lần/w tháng
cơn
2. nhẹ >1 Có thể ah >2lan/ >= 80% 20-30%
dai lần/w hoạt động tháng
dẳng <1 và giấc ngủ
lần/d
3 vừa Hàng - >1 60-80% >30 %
dai ngày lần/tuần
dẳng
4 nặng Hàng Thường Thường <60 % >30%
dai ngày xuyên xuyên
dẳng

Theo mức độ kiểm soát

Đặc điểm Đã được kiểm Kiểm soát 1 Chưa được

soát phần ksoat
Trc ban ngày Không/ =<2 >=2 lần/tuần >=3 đặc điểm
lần/tuần của hen kiểm
soát 1 phần
Trc thức giấc Không Có
trong bất kì
đêm
tuần nào
Hạn chế hoạt Không Có
động
Nhu cầu thuốc Không/ =<2 >2 lần / tuần
cắt cơn điều trị lần/tuần
cc
CNHH Bình thường <80 % dự
đoán/trị số tốt
nhất của bn
Cơn kịch phát không >1laanfnawm 1 lần trong bất
kì tuần nào
 C. Theo mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng

Nhẹ Không khó thở/kt nhẹ SpO2 > 95%

Trung bình Khó thở, nhịp thử 91-95 %
nhanh, rlln
Nặng Khó thở- phải ngồi dậy 61-90%
thở, rlln, co kéo ức đòn
chũm, không ăn, ko bú
đc
Nguy kịch Tím tái , vật vã, hôn mê =< 60%
Cytokin chỉ huy phản ứng viêm và quyết định độ nặng nhẹ của viêm

ở b2- b5 nên dùng thuốc dự phòng cơn hen – ICS là thuốc hay dùng hiện
nay

trẻ mới bị hen/ chưa đc điều trị nên bắt đầu ở bậc 2/3 nếu có trc nặng

Tăng bậc điều trị khi

- Các trc xh nhiều, tính trạng thức giấc ban đêm tăng
- Giảm kn hoạt động bt hàng ngày đặc biệt khi quá sức
- Gia tăng điều trị các laoji cắt cơn
- Giảm PEF > 20 %
Giảm bậc điều trị
- Hen được kiểm soát dài hạn , tái khám đều đặn mỗi 1 – 3 tháng các
trc ổn định không có tác dụng phụ của thuốc sau 3 tháng ksoat, sẽ
đc xem xét giảm bậc

Bước 1 B2 B3 B4 B5

Giáo dục về hen và kiểm soát môi trường

Cường beta2 tác dụng nhanh ( theo nhu cầu)

Các thuốc Chọn một Chọn một Thêm 1/ hơn Thêm 1 hoặc
ngừa cơn cả2

ICS liều thấp ICS liều ICS liều Corti uông

thấp+ đồng tb/cao+
vận b2 dài LABA

Kháng ICS liều Kháng Liệu pháp

leucotrien trung leucotrien kháng IgE
bình/cao

ICS thấp+ Theophylin

kháng phóng thích
leucitrien chậm

ICS thấp+
theophylin
phóng thích
chậm

Case lâm sàng hen: nữ 24t, từng có tiền sử viêm tiểu phế quản khi còn nhỏ
và viêm mũi dị ứng, được đo chức năng hô hấp, cho bảng để đọc, hỏi:
- Test đo chức năng hô hấp dùng thuốc gì: 400mcg salbutamol hoặc 80mg
ipratropium.
7.Chỉ số gasler trước test: 63 % 79%
Chỉ số Gaensler = FEV1/FVC
Test dương tính FEV1 tăng 12 % sau test + gaensler >=70 % sau test
Pred: lý thuyết
Pre/ post : trước test, sau test, % chg : cải thiện
8.Đánh giá bệnh nhân này có dương tính vs test ko ?
Case COPD có bn nam, tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, có ho khạc đờm
mạn. Được chẩn đoán COPD và điều trị ….Đợt này bn được đánh giá điểm
mMRC 0-1 điểm, chưa có đợt cấp nào trong năm qua, hỏi:
Chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và
đánh giá mức độ tắc nghen đường thở của bệnh nhân
- ngừng thuốc giãn phế quản trc khi đo
+ ít nhất 4-6h với SABA, SAMA
+ 12-24 h đối với LABA, LAMA
Chẩn đoán bptnmt
- rltk tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test phục hồi phế quản
FEV1/FVC < 70 % sau test
- FEV1 tăng < 12 % và < 200ml sau test
Bn nếu hc chồng lấp có thể test dương tính / dương tính mạnh FEV1>
=15 % và >= 400ml
Mức độ tắc nghẽn theo GOLD

Giai đoạn Giá trị FEV1 sau test

1 >= 80% giá trị lý thuyết

2 50 =< FEV1< 80%

3 30-50%

4 < 30 %

Đánh giá ngguy cơ

- số đợt cấp/ năm : 0-1 đợt cấp nhẹ không phải nhập viện , ko sử dụng
kháng sinh và / hoặc corticoid=> nguy cơ thấp
- số đợt cấp >=2 hoặc có 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức
độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và // hoặc corticosteroid=> nguy
cơ cao

>= 2 đợt cấp/1 đợt cấp C D

nhập viện

0 hoặc 1 đợt cấp ( ko A B

phải nhập viện)

mMRC 0-1 mMRC>=2

CAT< 10 CAT >=10

Nhóm A: nguy cơ thấp , ít triệu chứng : có 0-1 đợt cấp trong vòng 12
tháng và mMRC 0-1 hoặc CAT< 10
 Nhóm B: nguy cơ thấp, nhiều triwjwu chứng
Nhím C: nguy cơ cao, ít triệu chứng
Nhóm D: nguy cơ cao nhiều triệu chứng
Chẩn đoán: BPTNMT Gold 1-4, nhóm A-D
Lựa chọn thuốc theo bậc ( bôi đậm là ưu tiên)

Nhóm C:
LAMA
Nếu đợt cấp
LAMA+ LABA
LABA + ICS

Khởi đầu điều trị bằng một thuốc GPQ

kéo dài

LAMA hiệu quả hơn LABA
Nếu bn có đợt cấp có thể dùng
LAMA/LABA hoặc LABA/ICS nhưng
ICS nguy cơ viêm phổi nên ưu tiên
LABA/LAMA
LABA/ICS: khi bn có tiền sử và/ hoặc
gợi ý chồng lấp hoặc tăng bc ái toan
Khởi đâu điều trị bằng LABA+ LAMA
Nếu dùng phác đồ 1 thuốc thì ưu tiên
LAMA
LAMA/LABA ưu thế hơn LABA/ICS
( nguy cơ cao viêm phổi khi điều trị bằng
ICS)
Nếu không cải thiện có thể
1. nâng bậc LAMA/LABA/ICS
2. chuyển sang LABA/ICS

nếu hương LABA/LAMA/ICS vẫn không

cải thiện

- thêm rofumilast
- thêm macrolid
 - ngừng ICS

Nhóm A:
Một thuốc giãn phế quản => đánh giá
rồi tiếp tục/ dừng/ thay thế 1 thuốc khác
Thuốc GPQ khi cần thiết
Có thể sử dụng thuốc gpq ngắn (
SABA/SAMA)
Nhóm B:
LAMA hoặc LABA
Nếu triệu chứng vẫn dai dẳng
LAMA+ LABA
Lựa chọn tối ưu là GPQ kéo dài
Đối với bn còn khó thở nhiều có thể cân
nhắc điều trị ngay từ đầu bằng phối hợp
LAMA/LABA
Nếu phối hợp rồi mà không cải thiện có
thể hạ bậc 1 cái
Nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm
theo, có nhiều trc khó đánh giá => đnahs
giá và điều trị toàn diện

A. chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà

- PaO2 =< 55 mmHg hoặc SaO2 =< 88 % trên 2 mẫu máu trong vòng
2 tuần
- PaO2 56-59 mmHg hoặc SaO2 =< 88% kèm 1 hoặc nhiều
1. Dấu hiệu suy tim phải
2. Đa hồng cầu ( hct > 55%)
3. Tăng áp động mạch phổi
- Lưu lượng 1-3 l/phút , thời gian thở 16-18h/24 giờ
- Đạm hóa lại khí máu đm sau 30p để điều chỉnh lưu lượng oxy
nhằm đạt múc tiêu PaO2 từ 65-70 mmHg tương ứng SaO2 tối ưu
khi nghỉ ngơi là 90-92%
- Nên bắt đầu với lưu lượng oxy =< 2 l/p
B. thở máy không xâm nhập
- thở máy kxn trong đợt cấp :
- trong giai đoạn ổn định
Tmkxn BIPAP
Chỉ định: bn giai đoạn ổn định có tăng CO2 máu mãn tính PaCO2>=50
mmHg và tiền sử nhập viện gần đây
Ít nhất 2 tiêu chuẩn
 - khó thở vừa, tới nặng có co kéo cơ hh phụ và hh nghịch thường
- toan hô hấp nặng Ph 7,25-7,30 và PaCO2: 45-65 mmHg
- tần số thở > 25 lần/phút
Sau 60p mà tình trạng ko cải thiện => tkntxn
Chống chỉ định: ngừng thở, ngủ gà, rlyt, rl huyết động, nguy cơ hít phải
địch dạ dày, mới pt răng hàm mặt, bỏng, chấn thương đầu
=> tái khám 1 tháng 1 lần
9.Mức độ GOLD:A,B,C,D.
10.Điều trị bằng thuốc gì: SABA, SAMA, kháng cholinergic tác dụng dài,
kháng cholinergic tác dụng ngắn.

C. đợt cấp của COPD

- tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng

+ khó thở tăng

+ ho tăng

+ khạc đờm tăng và thay đổi màu sắc của đờm

- nguyên nhân
+ nhiễm trùng là nguyên nhân hay gặp nhất : 70-80 %
Vk: HI, S.pneumonia, M.catarhalis, P.aeruginora
Vr: cum, a cum, rhinovirus, rsv
+ không do nhiễn trùng: ô nhiễm môi trg, giảm nhiệt độ môi trg,
thuôc an thần, thuốc ngủ

- phân loại mức độ nặn theo Antonisen

mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển
thành mủ
mức độ trung bình: có 2/3 triệu chứng
mức độ nhe: có 1 trong số các trc của mức độ nặng và các trc
khác : ho, tiếng rít, sốt không do nn nào khác , nk đường hô hấp 5
ngày, nhịp tim tăng. 20%
- phân loại mức độ nặng theo Burge S
 Mức độ tiêu chí

Nhẹ Cần dùng ks, không cần corticoid

Không có SHH trên lâm sàng và/ hoặc khí máu

Trung bình Đợt cấp cần điều trị corticoid tĩnh mạch, có/không ks
Không có dấu hiệu shh trên ls và hoặc khí máu

Nặng SHH với giảm oxy máu nhưng không tăng CO2, ko toan máu
PaO2< 60 mmHg và PaCO2< 45 mmHg

Rất nặng SHH với tăng CO2 máu, còn bù, không toan máu
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 và pH> 7.35

Nguy kịch SHH với tăng CO2 máu , mất bù kèm tình tạng toan máu
paO2< 60 mmHg, PaCO2> 45 mmHg, pH < 7.35

Tiêu chuẩn nhập viện

- các trc nặng đột ngột như khó thở, tần số tăng, dộ bão hòa oxy
giảm, rlyt
- suy hô hấp
- khởi phát các trc thực thể mới ( phù nv, xanh tím )
- các bệnh đồng mắc nặng ( suy tim, rl nhịp)
- thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà

chỉ định khánh sinh từ mức độ trung bình theo Akisrisen

- đợt cấp mức độ nhẹ , ngoại trú; 5-7 ngày

- đợt cấp nặng tb: 7-10 ngày

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn
sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch
thường.
+ Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số
PaCO2 tiếp tục
 tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu
đi thì cần chuyển
sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
− Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập:
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

Tknt xâm nhập

+ khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp và di động nghịch thường

+ pH< 7,25, PaCO2> 60 mmHg

+ ngủ gà, rlyt, ngừng thở

+ biến chứng tim mạch: hạ HA, sốc , suy tim

+ RLCH, nhiễm khuẩn, vphoi, tắc mạch phổi

+ TKNTKXN thất bại

- sau xuất viện 3 tháng đo lại FEV1

chỉ định TKNT KXN
- Trong đợt cấp khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
- Trường hợp bệnh nhân có suy hô hấp mạn: có ít nhất 1 trong 3 tiêu
chuẩn sau:
+ PaCO2 ban ngày ≥ 52 mmHg
+ 50 mmHg < PaCO2 ngày < 52 mmHg và có > 2 lần nhập viện/năm do
suy hô
hấp có tăng CO2 máu
+ 50 mmHg < PaCO2 ngày < 52 mmHg và SaO2 ban đêm < 88% trong ít
 nhất 5
phút với O2 ≥ 2l/ph.
Case nhồi máu cơ tim, bn này trc đây từng có đau ngực khi gắng sức. Đợt
này bn đau khi không gắng sức, đau thắt ngực, khám và làm ĐTĐ có ST
chênh lên 1cm và Troponin T 0,02, hỏi:
11.Chẩn đoán: NMCTC, Đau thắt ngực không ổn định, lóc tách thành ĐMC,
chưa rõ chẩn đoán.
Case nhồi máu cơ tim, có ST chênh lên 2mm ở V1,V2,V3, Troponin 0,8,
hỏi:
12.Chẩn đoán: NMCT sau dưới, trước vách, trước rộng,…
HCVC
1. DNKOD
2. NMCT ST chênh
3. NMCT ST không chênh
- hcvc : nứt vỡ mảng xơ vữa và huyết khối
- bệnh mạch vàng ổn định mãn tính: mất cân đối giữa cung và cầu

NMCT: tỉnh trạng hoại tử tế bào cơ tim do thiếu máu nuôi dưỡng kéo
dài
chẩn đoán: lâm sàng thiếu máu cơ tim , tăng/gảm dấu ân sinh học ( tốt
nhất là troponin ) > = 1 gtri ngưỡng + >= 1 biểu hiện

- trc thiếu máu cơ tim cục bộ

- thay đổi điện tâm đồ
- bất thg vận động 1 vùng thành tim mới xhien
- hkhoi trong lòng ĐMV bằng chụp cản quang/ tử thiết

typ 1 tmct liên quan đến sơ vữa huyết khối mạch vành- xn lần đầu và
lặp lạo sau 3-6h ngưỡng 99 URL

typ2 tmct do tăng cầu/giảm cung cấp oxy

typ3 đột tử do tim

typ4 4a: NMCT lquan đến can thiệp mạch vành qua ống thông,
ngưỡng tăng > 5 * 99th
 4b: NMCT liên quan đến huyết khối stent
tăng và giảm có gtri > 1 99URRL

typ5 NMCT liên quan đến bắc cầu chủ vành

ngưỡng tăng là 10 URl

nguyên nhân đe dọa tính mạng

1. hcvc
2. hc chủ cấp
3. nm phổi
4. tkmp dưới áp lực
5. chèn ép tim cấp
6. thủng tạng rỗng
chẩn đoán STEMI bằng ECG

chuyển đạo nam nữ

< 40 tuổi >= 40 tuổi

ST chênh lên ( ko day thất T/block nhánh T)

V2/V3 >= 2.5 mm >= 2mm >=1.5 mm

chuyển đạo khác >= 1.0 mm

V3R/V4R >=1.0mm >= 0.5 mm

V7-V9 >= 0.5 mm

ST chênh xuống

V2/V3 >= 0.5mm

cđ khác >= 1.0 mm

NMCT thành trước V1-V6

NMCT thành dưới DI, DII, aVF
NMCT thành bên DI, aVL, V5, V6
 ( NMCT thành sau ST chênh xuống ở cđ trước tim)
tắc không hoàn toàn thân chung/ đoạn gần 3 thân đmv
- ST chênh xuống ở nhiều nơi I,II, V4-V6
- ST chênh lên ở aVR

tắc hoàn toàn thân chung

- ST chênh aVR> V1 gợi ý tắc thân chung hơn LAD

- ST chênh V1> aVR gợi ý tắc LAD

các dấu ấn sinh học

thiếu máu cơ tim IMA, cholin

tổn thương sớm cơ tim myoglobin, FABP, Hs troponin

tổn thg cơ tim Troponin

tăng gánh thất BNP

tăng động học troponin đặc hiệu cho hcvc và xác định có hoại tử cơ tim

nguyên nhân gây tăng tropoin

1. nn chính tim mạch
- viêm cơ tim, vmnt cấp
- tha mức đọ nặng
- ppc/ suy tim ứ huyết
- bệnh cơ tim do stress- hc tako –tsubo
- chấn thương tim,
- lóc thành đmc , van đmc
- tắc mạch phổi, tadml nặng
2. nguyên nhân ngoài tim mạch
- suy thận
- bệnh nặng cần hồi sức: nkh, shh
- bệnh lsy yk cấp : tbmmn, xhdn
- bỏng nặng > 30%
- tiêu cơ vân
- ngộ độc thuốc
 - bly cơ tim do thoái hóa
- suy giáp
- xơ cứng bì
3. khi nồng độ nền đã tăng , cần thay đổi tối thiểu > 20 % giá trị ban đầu
4. khi nồng độ chưa tăng thì cần vượt ngưỡng và tăng > 50 % URL
xử trí của hc vc
- nếu là stemi : tái thông mạch vành càng sớm càng tốt
- nếu là non- stemi: phân tầng nguy cơ để tối ưu hóa thuốc điều trị và
tái thông sớm tùy nguy cơ
chiến lược xử trí
THRomBInS2
- T: thienopyridine
- H: Heparin
- Renin- ANgiotensin blocker
- o: oxygen
- m : morphin
- B: beta blocker
- I: Intervention
- n: nitroglycerin
- S: Statin
- S: aspirin
chiến lước xử trí ngoại viện chuyển từ MONAC thành monAPES
thang điểm Timi

tuổi >=65 1

>=3 yếu tố nguy cơ 1

đã có hẹp mạch vành>=50% 1

>= 2 cơ đau ngực trong vòng 24h 1

dùng ASA trong 7 ngày 1

dấu ấn sinh học tim tăng 1

ST thay đổi >= 0,05mV 1

 nguy cơ cao khi >=5 điểm
phân độ kipli

I không có suy tim trái

II rale ẩm =< ½ phổi, tm cổ nổi, có tiếng tim T3

III phù phổi cấp

IV suy tim

STEMI < 12h

- can thiệp mạch vành chậm > 90-120p=> tiêu sợ huyết tức thời và can
thiệp DMV sau 3-24h
- NMCT đến sớm <3h , can thiệp mạch vành chậm > 60p=> tiêu sợi
huyết tức thời và can thiệp ĐMv sau 3-24h nếu ko có chống chỉ định
- can thiệp mạch vành ngay <90-120p=> can thiệp cấp cứu thì đầu
Case ứ mủ thận T,BN nữ vào viện vì sốt,tiểu buốt r
ắt và đau hông lưng. Khám có vỗ hông lưng, chạm thắt lưng. Siêu âm phát
hiện sỏi đài bể thận T 1,5cm, đài bể thận giãn, có dịch hỗn hợp âm. Thận P
bình thường. Nước tiểu có HC 250, BC 500. Cre tăng nhẹ, Ure tăng nhẹ,
hỏi:
13.Chẩn đoán: Tiểu máu vi thể/sỏi thận T, ứ mủ thận T/sỏi thận T.
14.Sau khi làm thêm xét nghiệm chẩn đoán ứ mủ thận T, hỏi điều trị kháng
sinh ???
15.Sau khi điều trị nội 2 ngày thấy hết sốt, bn được chỉ định: mổ dẫn lưu bể
thận và lấy sỏi.
Case study
Bệnh nhân nam 67 tuổi vào viện vì đái máu, sốt và vô niệu. Qua thăm khám
và hỏi:
- Có hội chứng nhiễm trùng rõ, không khó thở
- Thận trái to, không có cầu BQ
- HA 160/90

Câu 53.
Bạn nghĩ đến bệnh gì

A. Sốt rét thể đái ra máu

B. Ung thư thận
C. Suy thận cấp do tiêu cơ vân
D. Sỏi thận nhiễm trùng gây suy thận cấp
E. Ung thư bang quang

Câu 54

Cận lâm sàng: chọn 3 CLS

A. Cấy máu
B. CTM- điện giải,ure, ,cre
C. Siêu âm thận và CT bụng
D. Chụp hệ tiết niệu KCB và siêu âm thận
E. TPT và cấy nước tiểu

Câu 55

Chụp hệ tiết niệu có hình cản quang ở đường đi của NQ (T)

Ure 50 mmol/l, Cre 1013 umol/l

K máu: 6,1 mmol/l

BC máu: 15000

Chẩn đoán:

A. VTBT cấp
B. Suy thận cấp do dỏi NQ T và ứ mủ thận T
C. Suy thận cấp do sỏi

Câu 56

Bạn sẽ làm gì

A. Cho lợi tiểu và k/s, dẫn lưu thận T

B. Cho hạ áp, k/s, lọc máu cc
C. Điều trị nội khoa tăng K, cho lợi tiểu và hạ áp
 D. Điều trị nội khoa tăng K, k/s và xét lọc máu nếu K máu vẫn tăng
E. K/s, điều trị nội khoa tăng K máu, không dùng lợi tiểu, không có chỉ
định lọc máu, pt lấy sỏi

16.HCTH kháng corticoid là sau bao lâu điều trị: 8 tuần, 4 tuần, 12 tuần…
hcth 80% đáp ứng với điều trị, tỷ lệ mặc nam/ nữ= 3/1

hcth phù, tỷ lệ P/C > 0.2 g/mmol hoặc > 40 mg/m2/h

albumin máu < 25g/l
protid máu < 56 g/l
cholesterol máu > 5.2 mmol/l

thuyên giảm hết phù, p/c < 0.02 g/mmol hoặc < 4 mg/m2/h hoặc < 10
mg/kg/24h hoặc que thử nước tiểu âm tính/ vết trong 3 ngày
liên tiếp

đáp ứng đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corti đơn thuần

tái phát P/C > 0.2 g/l hoặc que thử nước tiểu lúc sáng sớm 2+ trở lên
trong 3 ngày liên tiếp( tái phát về mặt sinh hóa) và hoặc giảm
albumin máu ( tái phát đầy đủ)

tái phát tái phát sau liệu trình đầu tiên nhưng < 2 lần trong 6 tháng
không hoặc < 4 lần /năm
thường
xuyên

tái phát tái phát >=2 lần/6 tháng hoặc >=4 lần /năm
thường
xuyên

phụ thuộc tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong liệu trình corti
corticoid hoặc trong 2 tuần sau ngừng điều trị

kháng không đạt được sự thuyên giảm sau

corticoid
- 6 tuần điều trị liều cao prednisolon hàng ngày 60
 mg/kg/d
- sau 4 tuần liều cao + 3 mũi solumedrol
30mg/kg/48h
- sau 4 tuần liêu cào và 4 tuần liều 1.5 mg/kg/48h

- chẩn đoán biến chứng

+ rối loạn nước và điện giải
+ suy thận cấp
+ nk: vpm do phế cầu, viêm đường hh trên, viêm phổi
+ tắc mạch do tăng đông , giảm thể tích tuần hoàn
+ giảm khối lượng tuần hoàn
+ rối loạn tăng trưởng
+ thoát protein qua nước tiểu, suy giáp
+ suy dinh dưỡng
- chỉ định sinh thiết thận
1. hội chứng thận hư kháng thuốc
2. trẻ > 10 tuổi nếu hcth kháng thuốc / phụ thuộc
3. THA
4. Đái máu đại thể hoặc hồng cầu niệu 3+
5. bổ thể máu giảm
6. suy thận
7. tiền sử gia đình suy thận và nghe kém

17.NKTN ở nữ dễ hơn ở nam (trg test)- do giải phẫu đường tiết niệu là chủ
yếu

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu đứng đầu vẫn là E.coli và

Case máu tụ: bệnh nhân nam, bị đánh vào thái dương T, sau tai nạn, bn
tỉnh.4h sau xuất hiện gọi hỏi không trả lời, được đưa vv, hỏi:
18. Điều trị gì đầu tiên: đặt nội khí quản, thở oxy, truyền dịch
Kiểm soát hô hấp là ưu tiên hàng đầu => đặt nkq
19.Tình trạng BN nặng lên do: tăng áp lực nội sọ
Tình trạng nặng lên do có khối máu tụ trong sọ đang tăng lên => hc talns
20.Bn này được chụp CT, hình ảnh mong đợi là gì: thấu kính 2 mặt lồi, ổ
dập não nhỏ, chảy máu não thất.
Bn có khoảng tỉnh, vì vậy nghĩ đến đầu tiên là máu tụ nmc => h/a thấu
kính 2 mặt lồi
Case bn nam, vào viện vì đau tức thượng vị. Ngày qua có nôn, buồn nôn, ko
XHTH, hỏi:
21. Chẩn đoán: viêm dạ dày
22.Xét nghiệm cần làm: NS DDTT.

Câu Đ/S: Hội chứng tăng áp lực TMC:

23.Chỉ gặp trong xơ gan. S
24.Áp lực TMC cao hơn TM chủ 5mmHg. Đ
25.Là nguyên nhân gây XHTH cao thường gặp nhất ở VN. S- loét dạ dày
26.Trên lâm sàng, chỉ cần có 3 hội chứng là chẩn đoán được: lách to, cổ
trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ bụng. Đ
hội chứng tăng áp lực đm cửa là áp lực tm cửa > 15mmHG hay chênh
lệch tm cửa và tm chủ là 5 mmHg=> biểu hiện lâm sàng khi chênh áp này
là 10 mmHg
nguyên nhân
- tắc trong gan: xơ gan, k chèn ép, tắc hệ thống tm của do huyết khối:hc
tủy tăng sinh, kháng pplp,,
- tắc trên gan: hc budd- chiari
- rò động tĩnh mạch
chẩn đoan hctltm cửa :\
1. thbh
2. cổ trướng
3. lách to
4. XHTH
5. rối loạn tâm thân
- xuất huyết tiêu hóa cao 3 nn chính
1. loét dạ dày tá tràng : 40%
2. viêm dạ dày chảy máu : 20 %
3. giãn vỡ tm thực quản : 15 %
Câu Đ/S: thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng:
27.Luôn có ức chế bơm H+
28.Không phải lúc nào cũng cần KS.
29.Bismuth chỉ dùng trong phác đồ cứu vãn.
30.Không dùng quá 7 ngày.
( tât cả đều sai)
Có Hp: >= 2 kháng sinh + kháng tiết acit mạnh
Không có hp: PPI liều tiêu chuẩn/ kháng H2
Phác đồ 14 ngày
Bismuth dùng trong phác đồ 4 thuốc( cứu vãn dùng levo)
- nội soi dạ dày tá tràng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loét dạ dàu
hành tt
31.Dấu hiệu đáy ổ loét có cặn đen trong FOREST là: IIC,III, IIA,IIB.
FI đang chảy máu
Ia: máu phun thành tia
Ib rỉ máu
FII dấu hiệu mới xuất huyết
IIa có thể thấy đc mạch máu
IIb cục máu đông
IIc: loét có cặn đen
FIII không xuất huyết
32.Nguyên nhân thường gây loét hành tá tràng thường gặp nhất ở VN: rượu,
HP, NSAIDS,thuốc lá.- HP
33.Nguyên nhân thường gây xơ gan thường gặp nhất ở VN: VG B, VG C,
sán lá gan, sán máng.
do rượu và VG B

Case Gout: bn nam, tiền sử Gout lâu năm, điều trị bằng corticoid thấy đỡ,
đợt này thấy kiểu hình Cushing, vv vì đau, hỏi:
39.Bn này điều trị giảm đau bằng gì: NSAIDS,para, corticoid, colchicine.
40. Trong đợt cấp bn này điều trị chống viêm bằng: NSAIDS,para, corticoid,
colchicine.
41.Ở bn gout mà có suy thận, không dùng gì: NSAIDS,para, corticoid,
colchicine.
Case ĐTĐ: bn vào viện vì toan ceton, hỏi:
42.Trong điều trị, trừ: chống đông được khuyến cáo, hạ Glu<7,8mmol/L
càng sớm càng tốt, dùng dịch truyền đẳng trương/nhược trương, để ý K
trước khi truyền insulin.
Case XHGTC, hỏi:
43.Chẩn đoán: XHGTC
44.Cận lâm sàng có xét nghiệm gì liên quan: tg máu chảy, tg máu đông,….
45.Yếu tố tiên lượng nặng trong LXMC: gen PLT3
46.Shock do tắc nghẽn ngoài tim: do tắc ĐMP lớn, do bệnh tắc mạch vành,
do rối loạn nhịp tim, do viêm cơ tim.
47.MTDMC cấp tính thể hiện triệu chứng như MTNMC khi:MTDMC
không gây chèn ép não, MTDMC đơn thuần,…
Khoảng tỉnh trong mtdmc cấp tính: thường gặp trong mtdmc đơn thuần
có tốc độ hình thành chậm .
Case gout: bn nam, tiền sử sưng đau cổ chân T nhiều lần,mỗi đợt <2 tuần, ko
ở khớp bàn ngón, đau về đêm, đợt này đau tăng, vv hỏi:
48. Chẩn đoán: gout, viêm khớp phản ứng, viêm khớp nhiễm khuẩn,…
49.Trong ĐTĐ, thuốc có nguy cơ hạ đường huyết: acarbose, metformin,
metglitinid,TZD.
Case ngoại có gãy đầu trên x.trụ, chiều dài x.quay ko thay đổi, có ngắn chi,
hỏi:
50.Chẩn đoán: gãy Galezzi, gãy Monte, gãy kín 1/3 2 xương cánh tay,…
51.Điều trị gì: mổ kết hợp xg, bó bột, …
Gãy montergia : gãy cao xương trụ + trật khớp quay trụ trên
Gãy Galeazzi : gãy xương quay + trật quay trụ dưới
Chỉ định phẫu thuật
- Nắn chỉnh thất bại
- Người lớn gãy cao 2 xương
- Gãy 2 nơi trên cùng 1 xương
- Khe hở rộng=> chèn phần mềm
- Gãy riêng xương quay di lệch=> khó nắn
- Gãy riêng xương trụ=> khó liền
Phương pháp pthuat
- Đinh nội tủy => cần bột tăng cương
- Tốt nhất là nẹp vis 2 xương
Case VRT: bn nam, vào viện vì đau HCP, có sốt, sờ thấy khối ở HCP. Bệnh
diễn biến nhiều ngày, hỏi:
52.Chẩn đoán là: VRT, áp xe RT, lồng ruột…
Tùy vào tính chất sốt và khối mà nghĩ đến đám qoánh hay áp xe ruột thừa
Áp xe: tình trạng nk rõ, đau nhiều, khối ranh giới thường rõ , ấn đau
Đám quánh: vv sau đau nhiều ngay, sốt nhẹ, đau, khối ranh giới không rõ
53.Vỡ BQ trong PM: đau bụng vùng HV, bụng chướng, không có cảm giác
buồn tiểu là ko tiểu dc, có DH Douglas.
57.Tổn thương đường mật có : gây ra VFM, tổn thương hay gặp, dễ phát
hiện...
58.Tổn thương tạng rỗng, trừ: gây VFM, mọi trường hợp đều thấy liềm hơi,
dễ vỡ khi đang căng, có khi đụng dập rồi hoại tử và thủng sau nhiều ngày.
Câu Đ/S: Đặc điểm VT bụng:
59.Chỉ tổn thương thành bụng đơn thuần s
60.Mọi vết thương đều phải mổ bụng thăm dò s
61.Vết thương do hỏa khí gây tổn thương phức tạp hơn Đ
62.Vết thương thấu bụng luôn thấy mạc nối hay tạng lòi ra ngoài. S

Câu Đ/S: vết thương ngực hở:

63.Có thể không tổn thương khoang MP.s
64.Phải có cận lâm sàng mới chẩn đoán được.s
65.Trong đa số trường hợp chỉ cần lâm sàng là chẩn đoán được. đ
66.Điều trị thì phải mổ cấp cứu, bịt kín và đặt dẫn lưu.đ
VTNH là vết thương làm thông khoang màng phổi với mtrg ngoài
- Tm-tk mp: thương tổn này luôn luôn tồn tại
- Máu cục mp
Chỉ cần lâm sàng có thể chẩn đoán đc
Cls đánh giá mức độ tổn thương
- Điều trị
Gồm dẫn lưu tối thiểu kmp+ cắt lọc, cầm máu+ khâu kín vt ngực
- Mở ngực cấp cứu khi
+ tmmp nhiều + tình trạng sốc mất máu
+ dẫn lưu kmp ra > 1000 ml+ thời gian bị < 6h / > 1500 ml+ thời gian
>6h
+ theo dõi thấy ra > 200ml/h*3h/ 300 ml/h*2h
+ VTNH rộng > 10 cm
+ còn dị vật cắm vào tổn thương
+ dị vật kmp > 1 cm
+ máu cục, máu đông kmp
Case tắc ruột thấp, chụp XQ thấy hình ảnh 1 quai ruột, hỏi:
67.Chẩn đoán: u ĐT sigma.
Case K biểu mô tuyến ĐT sigma có di căn gan hạ phân thùy 6,có biểu hiện
bán tắc ruột, hỏi:
68.Điều trị: mổ cắt ruột, làm HMNT, điều trị hóa chất. Các đáp án sau là hóa
chất trc, phẫu thuật sau.
Case bn nữ, đi ngoài có máu, nội soi ĐT thấy nhiều u nhỏ, niêm mạc miệng
có loét đen, hỏi:
69. Chẩn đoán: u GIST, polyp ĐT gia đình, K ĐT sigma,…
Case tắc ruột thấp ở ĐT sigma, hỏi :
70.Điều trị: làm HMNT ở đầu trên, đóng đoạn dưới.
Case hang môn vị, điều trị:
71.Điều trị: cắt 2/3 DD.
72.Tỉ lệ nam/nữ mắc sỏi Tniệu: 3/2,2/3,1/1,4/1.
73. Hình ảnh trên siêu âm của sỏi mật: đám tăng âm kèm bóng cản.
74.Trong Tắc mật cấp do sỏi OMC, có Prothrombin: giảm.
Câu Đ/S:Điều trị gãy thân xương đùi ở TE:
75.Chỉnh hình.
76.Đóng đinh kín Ender.
77.Đinh Meftai là mổ mở.
78.Đóng đinh nội tủy là phương pháp cố định ngoài tốt nhất.

Câu Đ/S: gãy di lệch: của 2 xương cẳng tay

79.Chồng ngắn.
80.Xa nhau.
81.Hình K,X.
82.Sang bên.
Các di lệch của gãy 2 xương cẳng tay
- Chồng ngắn
- Chứ K, X
- Sang bên
- Gấp góc
- Xoay quanh trục chi
Case CEK, mà có rối loạn cảm giác, hỏi:
83.Chẩn đoán: CEK.
84.Cận lâm sàng: xq cẳng chân và siêu âm Doppler
85.Điều trị: mở khoang cấp cứu.
Dấu hiệu chèn ép khoang
- Đau quá mức của 1 gãy xương dì đã được bất động tốt
- Căng cứng toàn bộ cẳng chân
- Tê bì, có cảm giác kiến bò dầu ngón
- Đau tăng khi vận đông thụ động, căng giãn cơ bắp
- Liệt vận động các ngón

Bất động chi ở tư thế cao, nếu là cẳng chân thì kéo ltuc

Td : lâm sàng + áp lực khoang

Trong HCCEK : mạch +/-

Case vết thương mạch máu chi: thấy vết thương ở 1/3 trên chân, thấy chi
lạnh, mạch bắt yếu, chảy máu nhiều,đã được băng kín, hỏi:
86.Tổn thương do: dao đâm,mạch máu.
87.Điều trị: băng ép, garo,mở ra thắt ĐM cầm máu,…
Câu Đ/S: mổ can lệch cẳng chân:
88.Ngắn chi quá 2 cm. Đ
89.Xoay trong, xoay ngoài quá 5 độ Đ.
90.Gấp góc trước sau quá 10 độ. Đ
91.Gấp góc trước sau quá 5 độ.s
Mổ can lệch xương cẳng chân
- ngắn chi > 2cm
- xoay trong, xoay ngoài quá 5 ( xoay trong qua 5, xoay ngoài quá 10)
- gập góc trước sau quá 10
92. Dấu hiệu trật khớp vai: dấu hiệu trật khớp rỗng.
các dấu hiệu chắc chắn của trật khớp vai
A. đau vùng vai
B. mất cơ năng khớp vai
C. dấu hiệu vai vuông
D. sờ thấy hõm khớp rỗng
D
A. đau vùng vai
 B. mất cơ năng khớp vai
C. cử động đàn hồi
D. sưng nề vai
C
A. biến dạng chi và khớp
B. tràn dịch khớp
C. bầm tím quanh vai
D. dh vai vuông

A.

* các dấu hiệu trong trật khớp

- dấu hiệu hõm khớp rỗng : là dấu hiệu chắc chắn của trật khớp , dễ phái hiện ở
những khớp nông như vai, khuỷu

- sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường

- cử động đàn hồi : dấu hiệu Berger trong trật khớp vai => dấu hiệu chắc chắn
của trật khớp vai

- đo chi thấy biến dạng toàn chi: lệch trục, chi ngắn , mất biên độ vận động bthg
của khớp => chắc chắn của trật khớp

* biến chứng tk trong trật khớp vai :

- tổn thương thần kinh mũ

- tổn thương đám rối

93. Trật khớp háng có háng khép đùi xoay trong là: chậu và mu.=>trật háng
ra sau : chậu và ngồi
Case trật khớp háng,hỏi:
94.Hình ảnh XQ mà gãy cổ xg đùi thì điều trị: mổ cấp cứu, mổ kế hoạch.=>
mổ sớm
95.Hình ảnh XQ mà gãy thành sau ổ cối thì điều trị: mổ cấp cứu, mổ kế
hoạch.=>nắn rồi xem có về đc ko rồi mổ đặt mảnh sau
- trật khớp háng gặp nhiều ở nam hơn nữ: nam/nữ= 5/1, gặp ở người trẻ :
20-30 tuổi
- các thương tổn cùng bên :
Nếu trật ra sau gây tổn thương thần kinh hông to
Nếu trật ra trước gây tổn thương thần kinh đùi, bịt
- chỏm thường trật ra sau và lên trên : kiểu chậu

Ra sau Kiểu chậu, ngồi Đùi khép, xoay trong

Ra trước Kiểu mu, kiểu bịt Đùi giạng + xoay ngoài
Lên trên Kiểu chậu, kiểu mu Đùi gấp nhẹ, chân ngắn it
Xuống dưới Kiểu bịt , kiểu ngồi Đùi gấp nhiều , chân ngắn nhiều

Kiểu

Kiểu chậu Đùi khép, xoay trong , đùi gấp nhẹ, chân ngắn ít
Kiểu ngồi Đùi khép, xoay trong, đùi gấp nhiều, chân ngắn nhiều
Kiểu mu Đùi dạng , xoay ngoài, đùi gấp nhẹ, chân ngắn ít
Kiểu bịt Đùi dạng, xoay ngoài, đùi gấp nhiều , chân ngắn nhiều
85 % là kiểu chậu
Phân độ theo Stewart+ Milford
Độ 1: trật khớp vững
Độ 2: trật khớp kèm vỡ 1 phần chỏm / ổ cối nhưng sau nắn vững
Độ 3: như độ 2 nhưng nắn ko vững
Độ 4: kèm GCXĐ
=> độ 3 và 4 dều phải mổ cc
- nếu kèm vỡ ổ côi=> nắn chỏm vào đã rồi mổ phiên cố định sau mảnh
gãy
- trật háng trung tâm: tê nắn kéo chỏm ra nếu về vị trí cũ thì xuyên đinh
kéo ltuc 4-6w
Kéo tạ nắn cc ko kết quả thì mổ cc đặt lại
Trật háng tt mổ khi di lệch > 2mm / có mảnh xương kẹt khơp
Pp hay dùng Boehler
Các biến chứng
- hoại tử chỏm 5-10 %
- thoai hóa khơp 20-30 %
- vôi hóa quanh khớp
96.Sỏi tiết niệu thì phương pháp cận lâm sàng có giá trị nhất: UIV.
97.Hình ảnh sỏi đài bể thận trên XQ: hình tam giác.
98.Trong chấn thương thận thì tổn thương hay gặp nhất: đụng gập thận.
Câu Đ/S: phân loại chấn thương thận của Chatellain:
99.Đụng giập thận tụ máu dưới bao.
100.Dập thận, mất bao thận.
101.Thận vỡ tách rời.
102.Đứt cuống thận.
103.Triệu chứng của chấn thương thận: đái máu trong 85-90%.
Chấn thượng thận:
104.Các tổn thương trong VTNH: test.
105.Các dấu hiệu của vết thương tim:
Tổn thương hiếm gặp trong vết thương ngực, là 1 tối cấp cứu, chủ yếu
pthuat khâu vết thương
Chấn thương tim là loại rất ít gặp trên lâm sàng
+ CT quá nhẹ ( tụ máu màng tim, cơ tim) thường bỏ qua
+ CT quá nặng – tử vong ngay sau chấn thương
+ vỡ 1-2 buồng tim sau chấn thương , bỏ ót, chẩn đoán muộn
- Cần nghĩ đến khi vết thương nằm ở vùng tam giác tim
Có 2 thể chính :
Vt lớn gây lỗ thủng lớn trên mnt => máu chảy rất nhiều qua lỗ
thifng màng tim=> bn tử vong nhanh chóng
Vt nhỏ: máu chảy ra màng tim-> chèn ép tim cấp : hay gặp
- Loại chảy máu
Bn vào viện trong tính trạng sốc mất máu
Vết thương vùng nguy hiểm, hay quanh vùng nguy hiểm của tim
TMMP cấp tính
Nếu sốc mất mấu + VT vùng tam giác tim -> nghĩ ngay VT tim
- Loại gây chèn ép tim cấp
Vt vùng tim
 Mạch nhanh, mất mạch khi hít sâu
Bn kt, vật vã, đau ngực, khó thở dữ dội
Mặt tím tái, tm cổ nổi rõ, có thể thấy gan to, phản hồi gan tm cổ +
Haddm giảm và kẹ, CVP cao > 15 cmH20=> quan trọng chẩn đoán
Có thể chọc dò đường Marfan vừa chẩn đoán vừa điều trị
- Chấn thương tim
Vớ 1 buồng tim, đến viện chủ yếu dạng cetc

Điều trị

- Chọc hút mnt: thể chèn ép tim cấp: tạm thời

- Phẫu thuật
DLMP trước gây mê nếu tmmp, quá nặng thì gây mê, đặt nk ngay
Thường dùng đường kls 5 bên trái, mổ dọc xương ức là tốt nhất
song phải có phương tiên và vô khuẩn
Khâu kín cơ tim, lấy dị vật
Rửa sajchm đóng không hoàn toàn mnt, rửa ngực, dlmp và đóng
ngực
Vết thương ngực hở
Chiếm 1/3 chấn thương ngực nói ching , là cấp cứu ưu tiên số 1
Thành ngực bị thủng, KMP thông với bên ngoài
Các thương tổn
- Thành ngực
Đại đa số vt trên thành ngực 95%, kt có thể từ vài cm-chục cm
Có thể tự bịt kín: sơ cứu băng kín/ khâu kín => tràn khí dưới qua
quanh vt
Đnag hở : phì phò máu khí
2 dạng lâm sàng :
VTNH đnag hở : cơ năng, toàn thân biểu hiện SHH nặng+ 1 vết
thương trên thành ngực đnag phì phò máu khí
VTNH bịt kín : hc TK-TM mp+ vt trên ngực
- Sơ cứu
Bịt kín VTNH
Thông thoáng đường hô hấp, thở oxy, ksinh, phòng uốn ván
Chuyển phòng mổ sớm/ cơ sở có kn điều trị
- Điều trị thực thụ
Dẫn lưu tối thiểu KMP+ cầm máu + khâu kín vt( theo từng lớp)
Chỉ định mở ngực
+ dluwu ra ngay 1000ml máu < 6h
Theo dõi thấy ra > 200ml /h *2-3h
Mở ngực để cần máu kmp và cần máu thương tổn mạch máu ( bó
mạc liên sườn, vú trong đôi khi mạch phổi)
- Sau mổ
Cố gắng rút dlmp sau 48-72h sau mổ
Tập phcn sau mổ
Kháng sinh 3-5đ, giảm đau , long đờm
====
Chấn thương ngực kín : chấn thương ngực không làm thông kmp
và môi trường
- Các thương tổn thành ngực
- Thương tổn kmp
- Thương tổn các tạng
 TM-TKMP: đụng dập máu tụ thành ngực, gãy xương sườn,
rách màng phổi ...nhưng luôn luôn có rách nhu mô phổi
( thường do xương sườn chọc)
Điều trị chủ yếu là dẫn lưu kmp tối thiểu
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, cận ls chỉ đóng vai trò
hỗ trợ
 Mảng sườn dị động
Tổn thương rất nặng , chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng,
XQ đóng vai trò đánh giá thương tổn
Sơ cứu đọng 1 vai trò quan trọng , điều trị chủ yếu là dẫn lưu
kmp và cố định mảng sườn di động
Di động ngược chiều với lồng ngực : gãy 2 nơi trên 1 cung và
trên 3 xương sườn ltiep
- MSDD bên : hay gặp nhất, di động rõ
- MSDD sau: giữa cột sông và nách giữa , ít di động
- MSDD trước: ít gặp nhưng SHH nặng
Điều trị thực thụ
 - Dẫn lưu kls 5 nách giữa , hiễm chỉ định mở ngực
- Cố định ms: chỉ định bắt buộc chủ yếu với mảng sườn trước, trước
bên và bên
+ cố đinh ngoài: klt ( thường dùng), nẹp
+ cố định trong : thở máy và giãn cơ
========

KMP : áp lực âm -5-> -10 cm H2O, vòm hoành phải cao hơn T 0,5-1,5 cm , đỉnh
vòm hoành KLS 5 đường nách giữa

CTNK: nam 85-90%, 20-50 tuổi,

VTNH: nam > 90% 20-40 tuổi

Cơ hoành đảm nhiệm 70% dung tích hô hấp, áp suất phế nang luôn gần bằng
áp suất khi quarn

Sinh lý hô hấp

- Áp lực âm tính kmp

- Toàn vẹn lồng ngực
- Thông thoáng đường hô hấp

Trong VTNH sợ nhất là hội chứng hô hấp đảo ngực và trung thaast lắc lư

Hô hấp đảo ngược : dẫn đến thiếu oxy nghiêm trọng

Trung thất lắc lư: hít vào tt-> bên lành: cản trở máu vể tim, máu lên phổi
giảm=> thiếu oxy càng nghiêm trọng

- Gãy xương sươn

Chủ yếu gặp trong ctnk: do va đập trực tiếp-> đầu gãy đâm vào
trong -> thủng mp và phổi, gián tiếp : hướng ra ngoài
Mức độ di lệch: gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng

Khi lượng máu chiesm trên 10% dung tích kmp ( mờ góc sườn hoành) thì mới
có triệu chứng lâm sàng

Máu trong KMP thường là máu đen loãng, không đông do bị tiêu hết yếu tố
đông máu trong quá trình chảy mp
 - Tổn thương các tạngh
Rách phế quản nhỏ+ phế nang : rất thường gặp
Xẹp phổi
+ co rúm nhu mô phổi : TK-TMMP làm mất áp lực âm KMP=> co
rúm lại , chiếm chỗ trong kmp đè nhu mô phổi xẹp lại
+ xẹp phổi : tắc các phế quản thực sự làm xẹp nhu mô phổi do ko
thông khí được => xẹp phổi thực sự
Xẹp phổi là hậu quả thứ pahst sau tổn thương khác=> co kéo tổ
chức xung quanh: hẹp khoang liên sườn, kéo trung thất về bên tổn
thg, cơ hoành lên cao
Tim và MNT : 70% vùng tam giác nguy hiểm và 30 % vùng tương
đối ( vt nhỏ < 1,5 cm có thể gây cetc/ > 2cm sốc mất máu)
 Lâm sàng
- Đau ngực : liên tục và tăng dần
- Khó thở: liên tục và tăng dần
- Ho khác ra máu sớm : ít gặp nhưng có thể gợi ý vị trí thương tổn
Ít: thương tổn kq/pd, nhiều: đụng dập nhu mô nặng
- Phì phó máu khí ít gặp nhưng nếu có là chắc chắn của vtnh
 tiêu chuẩn phim XQ ngực
- đủ kt: lấy được toàn bộ ln
- đung tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trg, tia vuông
góc với ngực
- cường độ tia đủ: thấy rõ 3-4 đs ngực đầu tiên, kquan giữa cột sống.
106.VTSN đến muộn có: mủ, nấm não.

Case lồng ruột cấp ở TE, hỏi:

107.Dấu hiệu nghĩ đến lồng ruột cấp: đau bụng cơn, khóc cơn, ỉa máu.
Dấu hiệu sớm nhất cần nghĩ đến lồn ruột cấp là khóc cơn
Nôn ra sữa vừa ăn
Phân máu sau 9-10h
- dấu hiệu thực thể quan trọng nhất và đặc hiệu là sờ thấy khối lồng
( thường ở vị trí HSP)
- dh thương gặp khi thăm trực tràng là phân có máu
108.Triệu chứng khẳng định cho lồng ruột, trừ: thể trạng kém.
109.Dấu hiệu chứng tỏ đến muộn: sốt cao.
110.Điều trị: mổ cấp cứu, bơm hơi tháo lồng
Điều trị lồng ruột đến sớm là bơm hơi tháo lồng
Điều trị khi đến muộn đã vpm là mổ

Case CNTC, BN nữ, chậm kinh 1 tuần, có đau bụng vs ra máu, hỏi:
111.Chẩn đoán nghĩ nhiều nhất: geu.
112.Cần CLS: siêu âm đầu dò, B HCG, xét nghiệm progesterone.
Case bn nữ có chậm kinh 5 tuần, vào viện vì đau bụng đột ngột lan lên vai
và nách, có ra máu, hỏi:
113.Chẩn đoán nghĩ nhiều nhất: geu, xoắn BT,viêm phần phụ, sảy thai.
114.Làm xét nghiệm gì: chọn nhiều đáp án( siêu âm, b hcg, khám phụ
khoa,,,)
Case bn nữ, con so thai 35 tuần, vào viện vì ra máu và đau bụng, có dấu hiệu
TSG vs huyết áp 150/90,không có dấu hiệu tsg nặng, siêu âm có bong
rau( khối máu tụ sau rau), hỏi:
115.Chẩn đoán: TSG-RBN-suy thai.
116.Xét nghiệm cần làm: câu dài nhất.
117.Nguy cơ ở mẹ và con: câu dài nhất.
118.Điều trị: mổ cắt TC để cầm máu.
119.Dấu hiệu nghĩ đến geu nhất: có khối cạnh TC ấn đau.
120. Chẩn đoán phân biệt giữa chửa trứng xâm lấn và u nguyên bào nuôi
(test) tức rau phá nát lớp cơ TC.
Câu Đ/S: geu xảy ra ở:
121.Viêm phần phụ.
122.Dùng thuốc tránh thai kết hợp.
123.Dùng dụng cụ TC.
124.Từng triệt sản.
Case nhi hỏi về tiêu chảy cấp nhiều
125.Mycoplasma dùng KS oxacillin Đ/S ( test giống 3 câu)
126.
127.
128.
Case trẻ đẻ non, 32 tuần lúc sinh 1,5 kg. Hiện tại sau 1 tháng nặng 2 kg, hỏi:
129.Chẩn đoán: suy dinh dưỡng thai, suy dinh dưỡng nhẹ, suy dinh dưỡng
vừa, suy dinh dưỡng nặng.
130.1 tháng sau, trẻ bình thường thì tiêm gì: VG B, BCG, 5 trong 1,chưa dc
tiêm.
131.Điều trị sắt trong thiếu máu trong: 2 tháng.
Case VPQP, trẻ có ho, sốt, diễn biến 8 ngày, có rale, hỏi:
132.Chẩn đoán: VPQP, VTPQ,…
133.Điều trị: azi, cepha,macrolid….

134.Nhiễm trùng dịch cổ chướng có BC: >250/mm3,>500/mm3…

Case xơ gan 8 năm, vào viện vì kiểu hình Cushing, Na bình thường, K
3,3mmol/L, hỏi:
135.Phải làm cận lâm sàng gì trước khi điều trị lợi tiểu: xét nghiệm dịch cổ
chướng, siêu âm, ct, điện giải đồ niệu.
136.Liều đầu tiên của spinorolacton: 25mg,50mg,100mg,200mg.
Bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ngày , nâng dần lên 400 mg/ ngày
Nếu vẫn đi tiểu ít phối hợp với furocemide viên 40 mg , có thể dùng 20 mg
- Theo dõi sự dung nạp và hiệu quả điều trị: giảm trọng lượng 500
mg/ ngày, đo vòng bụng, lượng nước tiểu 24h
- Điện giải đồ làm trước khi điều trị và sau 1 lần/tuần, đgđ niệu

Chọc tháo dịch màng bụng: 3l khi chọc tháo dmp phải bù lại bằng
albumin 20%- 100ml cho 2l dịch chọc tháo

Tiên lượng bệnh nhân xơ gan

Tiêu chuẩn 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bil huyết thanh (umol/l) 34 34,1-51 >51

Albumin huyết 3,5 3,5-3 <3

thanh(g/dl)

Cổ trướng Không Có ít/tb Nhiều

Hc não gan Không Kín đáo Rõ

 Tỷ lệ prothrombin% >70 45-70 <45

Child A: 5-6 điểm tiên lượng tốt

Child B: 7-9 điểm : tiên lượng dè dặt

Child C: >=10 điểm: tiên lượng xấu

- Trên lâm sàng để đánh giá

+ cổ trướng dai dẳng , lợi tiểu ít tác dụng, chọc tháo dmb tái phát
nhanh =>tiên lượng xấu
+ vàng da kéo dài, tiên lượng nặng
+ tinh thần lơ mơ, đáp ứng chậm, tri nhớ kém, px giảm hoặc kt, nói
nhiều , lú lẫn

Phân loại theo lâm sàng

Còn bù Gđ 0 Không có cổ trướng , ko giãn tm thực quản, phình

vị

Gđ I Không có cổ trướng

Có giãn tm thực quản, phình vị

Mất bù Gđ II Có cổ trướng

Có /không có giãm tm thực quản, phình vị

Gđ III Giãn vỡ tm thực quản phình vị

Có/không có cổ trướng

- Trong nhiễm trùng dịch cổ trướng BCDNTT >= 250 tế bào/ mm3

ĐỀ THI NỘI TRÚ 2016

Gồm 3 phần Đ/S mỗi câu 4 ý, MCQ và case LS (nếu tính 4 ý ĐS như 1 câu MCQ
thì tổng có 120 câu).
 NỘI

1.Định nghĩa viêm phổi?

2.BN viêm phổi mà kháng macrolid thì dùng nhóm KS nào?

A. Levofoxacin

B. zithroximax…

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi gồm viêm phế nang, túi
phế nang, ống phế nang, tc liên kết và viêm tiểu pq tận.

Đặc trưng và tổn thương gp trong bệnh lý viêm phổi là khối đông đặc của nhu
mô phổi => viêm phổi thùy và phế quản phế viêm

3.các xét nghiệm chẩn đoán K phổi (Đ/S):

A. xét nghiệm tìm TB K trong đờm Đ

B. tìm TB K trong dịch PQ, Đ

C. sinh thiết hạch nếu có. Đ

Các phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định

- xn đờm tìm tế bào ung thư

- chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn

- chọc hút dmp làm xn tế bào học, sinh thiết mphoi tìm tb ung thư

- soi phế quản tìm tế bào ung thư trong dịch pq, sinh thiết u/ sinh thiết xuyên
vách phế quản

- chọc hút, sinh thiết xuyên thành ngực lấy bệnh phảm xn

Điều trị k phổi

- ung thư phổi tế bào nhỏ:

+ nêu khu trú ở lồng ngực: xạ trị kết hợp đa hóa trị liệu

+ hóa trị liệu:

Dùng phối hợp 2 hoặc nhiều thuốc

Etoposid+ cisplatin

Adriamycin + eptoposid+ cyclophosphamid+ cisplatin

Dùng 6 đợi nếu đáp ứng hoàn toàn / đến lúc bệnh tiến triển nếu đư bán phần

Xạ trị 55gy, trung thất, hố thuwojng đòn. Có thể xem kẽ với hóa trị liệ

Xạ dự phòng não nếu đáp ứng hoàn toàn

+ nếu đã lan rộng : đa hóa trị liệu

 K phổi không tb nhỏ

IA, IB, IIA, IIB: chỉ định phẫu thuật
IIIA: hóa trị liệu sau đó pthuat
IIIB hóa trị liệu có plastin sau đó xạ
IV hóa trị liệu có platin+ vinorelbine nếu thể trjang còn tốt
- chỉ định phẫu thuậ
+ thể trạng chung còn tốt
+ FEV1> 1l
+ tỏn thg khu trú
+ không phải tế bào nhỏ
- chống chỉ định
IIIb trở lên , di căn ca
TDMP ác tính
Hc chèn ép tm chủ trên
HC claude-bernat-horner
Liệt dây thanh ấm gây nói khàn, liệu dây tk hoàn
Chèn ép thâm nhiễm thực quản
K tb nhỏ
- các đường di căn
Động mạch phổi
Bạch mạch
Phế quản
Kế cận
- các hội chứng hay gặp
 HC pancoast-tobias: u đỉnh phổi gây chèn ép=> đau quanh bả vai và mặt
trong cánh tay
HC Claude- Bernard- Horner: chèn ép tk giao cảm cổ : đỏ nửa mặt, khe
mí mắt hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cẩu tụt về sau
HC schwartz- Barters: giảm natri máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, natri
niệu bình thường/tăng, áp lực tt niệu tăng, không có suy thận/suy tt

Chỉ định ngoại khoa của GPQ

Chỉ định Chống chỉ đinh

Gpq khu trú 1 thùy/1 bên phổi ( đối diện còn tốt Gpq thể lan tỏa
FEV1> 50%, >1l) Có trc của shh mạn tính
Ho ra máu nhiều lần
Tắc do u
Chỉ định do ho ra máu
Ho ra máu 1 bên phổi, ko có đk chụp dm phế Ccđ ở bệnh nhân K phổi ko
quản và gây bít mổ đc
Ho ra máu tiếp tục dù đã bít Cn hô hấp trc mổ kém
Ho ra máu gây ah huyết động và shh mạn tính
Thường tiến hành ở tổn thg khu trú, tình trạng
toàn thân, huyết động cho phé

4.case LS: BN nam vô gia cư tìm thấy trong tình trạng hôn mê, sốt, suy hô hấp 3
ngày ngoài công viên. BN được đặt NKQ, thở máy, cấy dịch PQ 3 lần âm tính,
nghe tim có tiếng thổi. Định hướng nguyên nhân gây bệnh?

Liệu có phải viêm nội tâm mạc nk do coxiella burneti

A. S.auerus,

B. S.epidermis,

C. 1 con tên lạ kiểu VK nội bào. Bartonella

5. Case LS: BN chấn thương do TNGT vv đau ngực nhiều, phổi phồng bên P, HC
3 giảm phổi P. Cho hình ảnh XQ ngực có TD-TK phổi P.

- Chẩn đoán bệnh? Tràn khí tràn mủ màng phổi

- Xử trí BN tiếp?
A. Dẫn lưu màng phổi, điều trị kháng sinh, hút liên tục

B. Mở ngực cấp cứu

C. giảm đau, KSinh

6. Nói khàn do chèn ép TK nào? TK thanh quản quặt ngược hc orter

7. BN nam 23t vv đau ngực dữ dội lan sau lưng, có kèm theo khó thở? Định hướng
nguyên nhân?

A. TKMP

B. NMCT

C. Thủng dạ dày

8. TM cổ nổi không gặp trong trường hợp nào? HKTM sâu chi dưới

9. BN nào có tổn thương van tim nặng nhất (hỏi khó)? Chép sai đề

A. ĐMC có 0,6 cm2;

B. VHL 1,5 cm2 kèm ALĐMP 45mmHg;

C. VHL 0,5 cm2 có LVEF 55;

D.một đáp án có đường kính tâm trương thất thái 55 mm.

10. Trường hợp nào cần dự phòng KS trước khi làm thủ thuật như nhổ răng ở trên
BN có tổn thương van tim?

A. BN thay van ĐMC 9 tháng;

B. sửa van HL 9 tháng;

C. tim bẩm sinh chưa phẫu thuật

D. Sau PT thông liên nhĩ 6 tháng

Bệnh nhân được sử dụng ks dự phòng chỉ ở bn có nguye cơ cao

1. các bệnh van tim nhân tạo bao gồm cả van tim nhân tạo ( van sinh
học/nhân tạo trong sửa van tim)
 2. bn có tiền sử VNTMNK
3. vác bệnh nhân tim bẩm sinh sau
- TBS có tím
- TBS đã sửa chữa bằng pt/can thiệp qua da, dphong đến 6 tháng sau thủ
thuật hoặc kéo dài cả đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc ống dẫn

11. Dự phòng VNTMNK ở BN nhạy cảm penicillin không dùng? A. Ceftriaxon

2g/ng trong 4 tuần;

B. penicillin 200.000dv/ng chia 4-6 lần/ng trong 4 tuần;

C. amoxicillin 300mg 4-6 lần/ng trong 4 tuần;

D. ampicillin 12g 4-6l/ng trong 4 tuần.

Kháng sinh ở bệnh nhân vntmnk

Liên cầu răng Thời gian ddieuf trị chuẩn 4 tuần

miêng và tiêu hóa Penicillin G 12-18tr/ngày, IV 4-6 lần/ truyền liên tục
nhạt cảm peni Amoxicillin 100-200 mg/kg/ngày IV chia 4-6 lần
MIC=<0,125mg/ Ceftrixon 2g/ngày IV/IM 1 lần
L Nếu dị ứng betalac tam
Vancomycin 30mg/kg/ngày. IV chia 2
Trẻ em :
peni 200000 UI/kg/ngày
amox 300mg/kg/ngày
ceftri 100 mg/kg/ngày
Liên cầu kháng Vẫn 4 tuần
peni tương đối Penicilin 24trUI/ngày, IV 4-6 lần/ truyền liên tục
MIC 0,25-2 mg/l Amoxicillin 200mg/kg/ngày IV chia 4-6 lần
Ceftriaxon 2g/ngày IV/IM 1 lần
+ gentamycin 3mg/kg/ngày IV/IM 1 lần 2 tuần
Nếu dị ứng betalactam
Vancomycin 30mg/kg/ngày , IV chia 2 + gentamycin
3mg/kg/ngày IV/IM 2 tuần
VNTMNK do tụ cầu

Van tự nhiên Van nhân tạo

Tụ cầu nhạy cảm methicillin (4-6w) Tụ cầu nhạy Cem methicillin >=6
Cloxacillin/oxacillin 12g/ngày , IV 4- tuần
 6l
Thay thế
Cotrimoxazole+ clindamycin
1,8g/ngày IV chia 3
Bn dị ứng beta/ kháng methicillin
Vancomycin 30-60mg/kg/ngày IV 2-
3 Vancomycun 30-60mg/kg/d IV2-3
Daptomycin `10mg/kg/ngày IV 1 lần
Cotrimoxazol
_ clindamycin 1800mg/ngày
Cloxacillin/oxacillin 12g/ngày IV 4-6
lần
+ rifampicin 900-1200 mg, IV/uống
chia 2-3 lần
+ gentamycin 3mg/kg/d IV/IM 2w
Bn dị ứng beta/kháng
+ rifampicin+ gentamycin

VNTMNK do enterococcus Amoxcicillin 200mg/kg/ngày IV 4-6, 4-6w

Nhạy cảm beta+ gen ta
Theo kinh nghiệm
Van tự nhiên tại cđ/ nhan
tạo muộn >=12thansg
Van nhân tạo sớm =< 12
tháng /nkbv
* chỉ định phẫu thuật
+ gentamycin 3mg/kg/ng IV/IM 1 , 2-6w
Ampicillin 200mg/kg/d IV 4-6, 6w
+ ceftriaxon 4g/d IV chia 2, 6w
Vancomycin 30mg/kg/d IV 2, 6w
+ gentamycin 3 mg/kg/d, IV/IM, 6w
Ampiccilin 12g/ngày IV chia 4-6laafn
+ fluocloxaccilin/oxacillin 12g/d chia 4-6 lần
+ gentamycin 3mg/kg/d, IV/IM 1
Vancomycin 30-60mg/kg/d, IV chia 2-3 lần
+gentamycin 3mg/kg/ngày IV/IG 1 lần
Vancomycin 30mg/kg/d IV chia2
+ gentamycin 3mg/kg/d IV/IM 1 lần
+ rifampicon 900-1200 mg IV/uống 2-3

- suy tim

+ VNTMNK van DMC/VHL kèm hở van nặng , tắc nghẽn van hoặc rò gây phù
phồi trơ với điều trị/sôc tim=> mcc

+ VNTMNK van DMC/VHL kèm hở van nặng , tắc nghẽn van hoặc rò gây suy
tim kéo dài hoặc rối loạn huyết động trên siêu âm tim=> khẩn trương

- không kiểm soát được nkuan

+ không ks đc nk khu trú: áp xe, giả phình, rò, sùi lớn thêm => khẩn trương

+ nk do nấm/đa kháng ( kt/lựa chon)

+ cấy máu dương tính dai dẳng dù đã điều trị ks thích hợp (>7-10d)=> khẩn
trương

+ VNTM trên van nhân tạo do tụ cầu/gram âm non ( ktt/lc)

- dự phòng tắc mạch

Đều là mổ khẩn trương : trong 1 vài ngày

+ VNTM van DMC/VHL tự nhiên/nhân tạo kèm sùi lớn (>10mm) có 1/nhiều
lần tắc mạch dù ks thích hợp

+ VNTM van DMC/VHL tự nhiên/nhân tạo kèm sùi lớn (>10mm)kèm hẹo
khít/hở ban+ nguy cơ pt khẩn cấp

+ VNTM van DMC/VHL tự nhiên/nhân tạo kèm sùi rất lớn > 30mm

VNTM van DMC/VHL tự nhiên/nhân tạo kèm sùi lớn> 15mm và ko có chỉ dịnh
khác

12. Đặc điểm đau thắt ngực?ĐS

A. ĐTN ổn định xảy ra cả khi nghỉ S

B. DDTNKOD có ST chênh lên cả ở trong và ngoài cơn S
C. ĐTN ít TC ở BN ĐTĐ, nữ. Đ

13. BN nam 70t TBMMN trong 5 ngày, vv liệt mềm, HA 190/110 mmHg. Hỏi
mục tiêu HA ban đầu là?

A. 170/110;

B. 160/100;

C. 140/90

Giảm 15-25 % huyết áp

14. BN TBMMN vv dùng thuốc HA ngay khi nào? HA > 180/110 mmHg

Điều trị bệnh nhân TBMMN chủ yếu là cứu vùng tranh tối tranh sáng

Chiến lược tái tưới máu

- can thiệp động mạch/tPA giúp tái thông dòng máu nhanh chóng

- các chất bảo vệ thần kinh

Bao gồm

1. Nhồi máu não

2. Xuất huyết não : chảy máu bán cầu 85%, chảy máu thân não 5 %, chảy
máu tiểu não 10%
Khám lâm sàng cần chú ý 5 vấn đề
1. đánh giá ABV
2. đánh giá mức tộ tổn thương thần kinh
3. tìm nguyên nhân đột quỵ
4. đánh giá yếu tố làm nặng bệnh
5. đánh giá các yếu tố đi kèm
* điều trị triệu chứng
- đảm bảo thông thoáng đường thở, cân bằng nước , điện giải
- Hạ nhiệt khi sốt > 38,5
- dinh dưỡng, chống loét;
- 85% bệnh nhân tbmmn có tăng huyết áp phản ứng trong đợt cấp =>
không dùng hạ huyết áp quá nhanh , mạnh. Chỉ dùng hạ huyết áp khi
huyết áp > 180/110
Mục tiêu là hạ 15-25% (10-15%)huyết áp trong ngày đầu tiên
Nếu HATT 180-230 mmHg/ HATTr 105-120 mmHg: labetalol 10 mg
IV trong 1-2p có thể nhắc lại 10-20p tổng liều 300mg
Nếu HATT> 230/ TTr> 120 : labetalol liều như trên hoặc nicardipin
5mg/h max 15 mg/h
- chống phù não
- chống tắc mạch và điều kèm theo
* thuốc ức chế tiểu cầu trong giai đoạn nhồi máu cấp
Aspirin liều 50-325mg/ngày
* thuốc tiêu huyết khối
Chỉ định trong 3-4,5h sau đột quỵ .
Chống chỉ định :
- BN > 80 tuổi
- BN đang dùng chống đông dù Inr bình thườn
 - BN có NIH strocks > 25
- BN tiều sử đái tháo đường hoặc đột quỵ
* Heparin được chỉ định trong trường hợp có nguyên nhân huyết khối
rõ ràng từ tim mạch

15. Tiền liệt tuyến có mấy vùng? 5

Tuyến tiền liệt có 5 vùng

1. vùng đệm xơ cơ trước: dày đặc phủ toàn bộ mặt trước tuyến tiền liệt
( chiếm 1/3 tổng khối lượng – ko chứa thành phần tuyến)
2. Vùng ngoại vi: 75% tuyến và là vùng hay bị ung thư tiền liệt tuyến
3. Vùng trung tâm : tỷ lệ mắc ung thư tấp
4. Vùng mô trước TLT: có cơ thắt
5. Vùng chuyển tiếp : 5% tuyến và hay xuất phát của u phì đại tiền liệt tuyến
- TLT trọng lượng khoảng 20g/ tạo 15-30% tinh dịch , sau dậy thì tăng với
tốc độ 1,6g/năm rồi sau đó 0.4g/ năm 40-90 tuổi
- các yếu tố nguy cơ
+ tuổi càng cao càng hay gặp
+ ts gia đình có ng bị TSLTTLT
+ chủng tộc : da đen> da trắng > da vàng
+ lquan testosterol
- TLT là nơi tập trung nhiều apha adrenergic + 1 ít beta adrenergic và
không có cholinergic
( chủ yếu là anpha1)
- cơ chế
1. chèn ép vào niệu đạo=> hc tắc nghẽn: đái khó, đái nhỏ giọt , gián đoạn,
tia nhỏ và yếu , cảm giác đái không hết, bí đá
2. kích thích cảm thụ quan anpa => phản xạ co thắt cơ trơn => HC kích
thích : Đái gấp , đái đêm, đái rỉ, không nhịn tiểu được
IPSS
- 0-7 điểm: nhẹ
- 8-19 điểm: trung bình
- 20-35 điểm: nặng
* thăm trực tràng: pp đơn giản nhất, nhanh nhất. Ít tốn kém
- ước lượng thể tích
- xác định ung thư TLT kèm theo
- lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp
Bình thường: hình quả tim, to bằng quả táo, nền tương ứng với cổ bàng
quang , đỉnh tựa lên vách ngắn , có 1 rảnh ở giữa
* siêu âm : kích thước tuyến, hình dáng tiền liệt tuyến , hệ thống thận-
tiếu niệu ( thùy giữa có vai trò đặt biệt trong PDTLT)- có thể giảm âm,
tăng âm hay đồng âm – hiếm khi đồng nhất. Vùng ngoại vi phải bình
thuwoofng
* PSA: bình thường < 4ng/ml huyết thanh , nếu > 10 làm sinh thiết dưới
siêu âm
Psa 4-10ng: 25% là ung thư/ > 10 ng/ml > 50% là ung thư
Nên kiểm tra hàng năm >=50 tuổi ( >=40 tuổi nếu ts gia đình có ung thư
tlt)+ kỳ vọng sống ít nhất 10 năm
- biến chứng
 Bí tiểu hoàn toàn/ ko hoàn toàn ( ứ đọng > 10ml)
 NKTN : viêm BQ, TLT, mào tinh hoàn, viêm thận – bể thận, NKH
 Sỏi tiết niệu do ứ đọng
 Túi thừa BQ
 Đái máu, suy thân
 Chỉ định điều trị nội khoa
- các rối loạn ở mức tb- nặng
- cải thiện điểm triệu chứng
- không có chỉ định bắt buốc ngoại khia
- trọng lượng dưới 60g
 thuốc chẹn anpha adrenergic
làm giãn cổ BQ và TLT mà không làm giảm co bóp của thân
bàng quang
không chọn lọc : Phenoxybenzamine
chọn lọc anpha1:
- alfuzosin ( XATRAL) 10 mg . ngày
- terazosin ( HYTRIN)
- Doxazosin ( carduran) 2 mg
- Tamsulosin ( FLOMAX)
Tác dụng nhanh, làm giảm 4-5 điểm IPS sau 15 ngày, cải thiện
lâu dài lưu lượng dòng tiểu và điểm triệu chứg
 Có thể dùng lâu dài
Không thay thế được thuốc huyết áp
ADR: hạ huyêt áp tư thế, chóng mặt, nôn, buồn nôn, mệt, ngủ
gà, xung huyết mũi
Do đó dùng trước khi đi ngủ có thể giảm các triệu chứng trên
 thuốc ức chế 5anpha reductase
Finasterid 5 mg/ ngày
Dutasterid- Avodart 0,5 mg/ ngày
Giảm thê rthisch tuyến + giảm chèn ép
Có thể phối hợp thuốc chẹn anpha, tác dụng cải thiện rõ rệt sau
6-12 tháng , ít tác dụng phụ
 thảo dược
- giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục => ức chế 5 anpha reductase
- kháng estrogen
- ức chế yếu tố tăng sinh
- chống viêm
- ức chế tổng hợp PG
điều trị phối hợp 2/3 loại thuốc nói trên làm tăng hiệu quả điều
trị
* lase được chỉ định rộng rãi nhưng ko dùng trong trường hợp
ung thư tlt

16. Nhận định Nhiễm trùng DMB sai? Câu này chép sai đề

A. Nếu điều trị sớm thì tiên lượng tốt

B. TC ban đầu đau bụng lan tỏa khắp bụng, sốt
C. BN xơ gan có protein DMB < 10g/L thì nghĩ Biến chứng NT DMB
Bệnh nhân xơ gan cổ chướng xuất hiện biến chứng nhiễm trùng dịch màng bụng, ý
nào không đúng:
a. Bệnh nhân đau bụng lan tỏa không có nhu động ruột
b. Vi khuẩn hay gặp là Enterococus
c. Albumin trong dịch cổ chương <10g/l thì ít nguy cơ gây nhiễm trùng
d. Bạch cầu trong dịch cổ chướng thường trên 250.
Nhiễm trùng dịch cổ trướng : không phải do lao và không có ổ nhiễm trung
trong ổ bụng
Chẩn đoán
Lâm sàng
 + đau khắp bụng, có thể thấy dấu hiệu kt màng bụng nhưng rất kín đáo
+ sốt cao
+ xuất hiện đợt mất bù của xơ gan
+ không có trc trong 10% truong hợp
- Sinh hóa
+ tăng bc, thay đổi chức năng thận, rlcn gan, đông máu
+ DMB: BCDNTT> 250 tế bào , vk qua soi hoặc cấy
- Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa Ecoli và
Streptococci nhóm D
 Điều trị
- Truyền G5% với dung dịch điện giải, cc các vitamin cần thiết
- Kháng sinh: augmentin, cipofloxacin 2-3ww
- Chọc tháo dịch cổ trướng nếu căng to
- Ngăn ngừa não gan, xhth do loét
- Không dùng lợi tiểu
- Theo dõi : lâm sàng: mạch , nhiệt độ, ha, ý thức, đường kính, sinh hóa
DMB, CTM
- Phòng ngừa thứ phát: Norfloxacin 40 mg/ ngày
- Phòng ngừa tiên phát khi protein DMB < 15 G/l

17. Dấu hiệu dịch tiết? LDH DMB/HT > 0,6

Xn Dịch thấm Dịch tiết

Protein < 30 g/l >30 g/l
Tỷ trọng 1014 1016
LDH Thấp Cao
LDH dmp/hthanh <0,6 >0,6
Hồng cầu <10.000 >10.000
Bạch cầu <1000 >1000
Thành phần >50%lympho >50 %lympho
>50% nctt
pH >7,3 <7.3
Glucose máu Tương tự máu Thấp hơn máu

18. Hiệu giá kháng thể chẩn đoán nhiễm amip +?

A. > 1/200

B. > 1/320
C. > 1/100

Thể điển hình hay gặp 60-70%

- sốt: có thể sốt cao 39-40 độ, có khi sốt âm ỉ kéo dài, thường là đầu tiên, thg sốt
3-4 ngày sau mới đau hsp và gan to

- đau hsp: tùy từng trường hợp, âm ỉ/ tức nặng , có thể đau dữ dội, lan lên vai
tăng lên khi cử động/ ho. Đau tc liên tục kéo dài cả ngày

- gan to và đau. Mềm nhẵn, bở tú ấn đau, ấn kẽ sườn đau chói, rung gan +

- không có hoàng đảm ( nếu có thì là áp xe đường mật)

- phản ứng huyết thanh :

MDHQ với amip

1. hiệu giá kháng thể > 1/160 với mdhq

2. hiệu giá kháng thể > 1/200 với phản ứng Elisa
điều trị
 dùng thuốc chống amip đơn thuần
ổ áp xe không quá lớn < 10 cm đến sớm trước 1 tháng
- thuốc diệt amip interix 300 mg* 4 viên / ngày- 10 ngày
- nhóm nitroimidazol
Flagyl 1,5g/ngay * 8 ngày hoặc 2g/ngày * 5 ngày
 chọc hút mủ kết hợp thuốc diệt amip
- ổ áp xe > 12 cm
- đến muộn > 2 tháng
- dùng nitroimidazol ko kết quả
 mổ
- khi có biến chứng vỡ( trừ vỡ vào mp)
- dọa biesn chứng
- áp xe gan to thanh mỏng, vị tru nguy hiểm
- điều tri nội k kết quả ( thg 4 thang)

18. Tỷ lệ âm tính giả AFP trên BN HCC?

A. 30%
B. 20%
C. 10%
D. 5%
Người bình thường < 10 ng/ ml khi > 20 ng/ml được coi là cao. Có giá trị
chẩn đoán khi > 400 ng/ml
ở nước ta chỉ có 70-75% trường hợp có AFP tăng
- chẩn đoán K gan
+ có bằng chứng về mô bệnh học, hoặc tế bào học
+ u gan + AFP > 400ng/ml+ nhiễm HBV/HCV
+ kiểm tra siêu âm thấy u
- 1-2cm : + cả CT và MRI điển hình
1 điển hình + AFP > 200 ng/ml
- > 2 cm + 1 hình ảnh điển hình
+ h.a ko điển hình + AFP > 400 ng/l
 Điều trị
- Ngoại khoa
+ ghép gan: pp điều trị lý tưởng nhất
+ cắt bỏ u gan
Khối u < 5cm trên gan lành / xơ gan child-pugh A ưu tiên cho khối u
nhỏ trên gan lành đặc biệt ở gan trái
 Nội khoa
Hóa chất tác dụng kém
- Tắc mạch hóa dầu chọn lọc đm gan : u tăng sinh mạch máu và chưa
có huyết khối tm cửa , child C
- Tiêm cồn/ acid acetic: khối u gan nhỏ < 3cm , có thể < 5cm với bn ko
thể phẫu thuật và nhìn tõ trên siêu âm
- Đốt són cao tần : u gan < 7 cm không có tăng sinh mạch. Có thể dùng
nhiều lần
Với u > 2cm thì sóng cao tâng tốt hơn tiêm cồn
Phân loại Barcenoa

Giai đoan
Rất sớm- O Thể trạng tốt, child A, u 1 khối < 2 cm chưa xâm
lấn mạch và chưa di căn
 Sớm –A Thể trạng tốt, u =< 3 cm , u < 3 khối, chil A-B ,
chưa xâm lấn mạch máu và di căn
Phát triển –B Thể trạng tốt, u > 3cm , nhiều khôi, chưa xâm
lấn/di căn, chil A-B
Muộn- C Thể trjang trung bình , xâm lấn tm cửa, di căn ,
chil A_-B
Cuối - Thể trjang kém, child C, di căn và xâm lấn hạch

19. XQ của viêm tụy mạn? ĐS

A. Hình tá tràng hai bờ…. S

B. Vôi hóa ở ĐS L4 D ( L1-L2)
C. ống mật chủ giãn S
D. ống wirsung giãn D

20. Nguyên nhân viêm tụy mạn? ĐS

Nguyên nhân viêm tụy mạn: phá hủy tụy không hôi phuc , bệnh lành tính, nặng
lên do biến chứng

- làm phá hủy tụy ngoại tiết

- biến chứng : gđ đầu là VTC gđ sau là suy tuyh

Phân loại

1. VTM tắc nghẽn: khối u nhỏ, viêm cơ odđi, viêm bóng Vater, nang tụy,
VTC, chấn thương tụy
2. VTM canxi hóa: rượu, can xi máu tăng, do di truyền, viêm tụy nhijeejt đới
3. VTM tự phát : 10-30%
Cls :
- chụp bụng KCB:
h/a canxi hóa tại tụy
- siêu âm ổ bụng
- ha canxi hóa tại tụy
- tụy teo nhỏ (tụy ko đều)
- giãn ống wirsung
 - sỏi tại ống tụy
Ung thư tụy
10% đường tiêu hóa
3 yếu tố thuận lợi : VTM, thuốc lá và di truyền
Hoàn cảnh phát hiện
1. vàng da 35%: dần dần, ngứa gan to, túi mật to
2. đau bụng 45%: thg vị, lam ra sau lưng, giảm khi cúi gập ng, aspirirn
giả đau
3. Ỉa chảy 35% ỉa chảy thẩm thấu
4. Đái đường 50%
CLS
- siêu âm là xn đầu tay, phát hiện 70% u tuy
U giảm âm, gh rõ, wirsung dãn trên u, dãn đường mật, túi mật to
Marker ung thư CA199: lquan giữa kt u và CA199
- 90% là ung thư biểu mô tụy
10% là ung thư tb chế nhày
21. Case LS về BN đau bụng, nghi viêm tụy cấp thì cần làm XN gì ngay?
SA+ CTM- CLVT ổ bụng luôn

Điều trị thuốc vg B, C chỉ đáp ứng 30( B)-40%

22. Case LS: BN đau khớp bàn ngón, cổ chân, cứng khớp buổi sáng 2h.

- Chẩn đoán? VKDT

- BN có XQ bào mòn xương, hốc trong xương, khe khớp hẹp nhẹ. Theo
Steinbroker thì độ mấy? độ 2

Case VKDT: BN nữ, tiền sử VKDT 2 năm, điều trị bằng MTX 10mg/tuần,
cloroquin 250mg/ngày, và NSAIDS, nhưng ko đỡ, hỏi:
34. Dùng thêm gì: tăng tối đa MTX, thêm sala, thêm corticoid,tăng tối đa
cloroquin.
35.Nếu sau …tháng mà không đỡ thì dùng gì: thay bằng thuốc sinh học, tăng
corticoid, thêm….
MTX thường sau 1- 2 tháng mới chỉnh liều , MTX vẫn là điều trị chủ yếu
còn thuốc sinh học là bổ trợ
 Thường kết hợp MTX và thuốc CSRTH để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác
dụng không mong muốn trên gan , cần bổ sung folic để giảm td ko mong
muốn về máu
Thuốc CSRTH
Hydroxychloroquin hoặc chloroquin với thể nhje
MTX+ chloroquin=> hàng đầu
Salazopyrin : ko dung nạp MTX
MTX+ hydroxycloroquin + Salozopyrin
MTX+ cyclosporin A
- MTX là lựa chọn hàng đầu: giảm tổng hợp DNA , chống viêm , UCMD
- Sulfasalazine
Chống chỉ định MTX hoặc kết hợp MTX
- Cyclosporin A- Neoral
ức chế tổng hơp DNA và phòng ngùa tích tụ mARN, ức chế pha ban đầu
của hoạt hóa tế bào T, ucmd nhưng không có độc tính tủy xương
CĐ: VKDT thể nặng, không đáp ứng với MTX
Sau 4-8 tuần nếu ko đạt hiệu quả thì tăng 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2
tháng đạt 5mg/kg/d
- Các tác nhân sinh học :
VKDT nặng , kháng điều trị thông thương khác=> vẫn kết hợp MTX

Case VKDT:bn nữ, bị sưng đau khớp bàn ngón, cổ tay…có RF 25mIU/L,
hỏi:
36.Chẩn đoán: VKDT
37.Điều trị giảm đau bằng gì (DAS 3,2): 3.2 là hđ trung bình => coritcoid
HLA B27

Tiêu chuẩn eular 2010

Biểu hiện viêm tại khớp

1 khớp lớn 0
2-10 khớp lớn 1
1-3 khớp nhỏ ( có /không bhien tại khớp lớn) 2
4-10 khớp nhỏ 3
>10 khớp ( >= 1 khố nhỏ) 5
Huyết thanh chẩn đoán
 RF + anti CCP âm tính 0
RF dương tính thấp/ anti CCP dương tính thấp 2
RF/CCP dương tính cao 3
Các pư trong đợt cấp
CRP bình thường và máu lắng bt 0
CRP tăng hoặc máu lắng tăng 1
Thời gian
< 6 tuần 0
>= 6 tuần 1
Chẩn đoán sớm>= 6/10 đ

Mức độ hoạt động

DAS 28< 2.9 Bệnh không hoạt động

2,9 < DAS 28 < 3.2 Hoạt động nhe NSAIDs
3,2 < DAS 28 < 5.1 Hoạt động trung bình Corticoid 1-1,5 mg/kg/ngày,
giảm 10% mỗi tuần và thay
thế NSAIDs sau 1-2 tháng
DAS 28 > 5.1 Hoạt động mạnh Mini bolus truyền tm 80-
125mg methyl trong 3-5 ngày
liên tiếp rồi sau đó duy trì
uống 1,5-2mg/kg

38.Hình ảnh xq đặc trưng có VKDT: hẹp khe khớp, bào mòn xương, mất
chất khoáng, hình ảnh cháy xương.
Hình ảnh bào mòn xương là tổn thương đặc trưng cho VKDT

VKDT bệnh mạn tính nguyên nhân chưa rõ

Biểu hiện chính là viêm mạn tính màng hoạt dịch kéo dài => tổn thương nhiều
khớp ( hậu quả của viêm là màng máu hoạt dịch)

Bệnh thường gặp ở nữ 40-50 tuổi nữ/ nam = 2,5-3/1 có 80% thuộc 35-50.

- nguyên nhân : chưa rõ ràng nhưng có liên quan : Mycoplasma, EBV, CMV,
rubelle

- cơ chế bệnh sinh :

Tế bào lympho T đóng vai trò then chốt trong quá trình viêm

Tổn thương sớm nhất, cơ bản nhất : tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính
của màng hoạt dịch khớp. Bao gồm

+ tổn thương vi mạch

+ tăng sinh các tế bào biểu mô phủ

Cơ chế đáp ứng miễn dịch :

+ miễn dịch dịch thể=> tạo thành phức hợp md và tb=> cytokin gây viêm và hủy
khớp

+ md tế bào : tiết Ig đa số IgG và 1 số IgM

Yếu tố di truyền :

- HLA DR4 dương tính 50-60%

- HLA DR1
Lâm sàng
- Phần lớn là tiến triển từ tự và thầm lặng, thường là diễn biến mạn
tính với các tổn thương khớp tiến triển liên tục xen kẽ đợi cấp tính
- Đợt cấp tính: sưng đau nhiều khớp, kèm sốt, biểu hiện nội tạng
Tổn thương khớp
Thường gặp nhất : ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cố
chân, bàn ngón chân. ở việt nam xuất hiện sớm nhất : cổ tay 50-
60%, bàn ngón tay và gối 10-15%, vai khuỷu hiếm 2,4%
Toàn phát: cổ tay 80-100%, bàn ngón 75-80%, khớp gón gần
70-75%, gối 55-75%, cổ chân 40-75%, khuỷu, vai
Thương tổn thương đối xứng 2 bên
Nếu ở khớp cột sống thì chỉ tổn thương cs cổ- có thể hủy xương
và thương tổn tk
Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít đỏ . đau
kiểu viêm, các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi . Mức
độ cứng khớp buổi sáng tùy vào mức độ viêm.
Nếu không điều trị sẽ dân đến nhiều đọt tiến triển liên tiếp=>
biến dạng khớp
 + bàn tay gió thổi: lệch trụ
+ cổ tay hình lạc đà, ngón tay cổ còn
+ ngón tay thợ thồ khuyết, hình thoi, gan chân tròn, ngón chân
hình vuốt thú
+ đứt gân duỗi thường là ngón tay 4,5
+ có thể liệt tứ chi do tổn thương cs cổ
 Biểu hiện ngoài khớp
- Hạt dạng thấp : trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp
gối hoăc quanh các khớp nhỏ ở tay ( hạch chắc, khôn di động, ko đau
và không bao giờ vỡ )
- Viêm mao mạch: hồng ban ở gan chân tay, tổn thg hoại tử tiểu đm =>
tiên lượng nặng
- Gân cơ, dc, bao khớp: cơ teo, viêm gân ( Achille), kén barker
- Biểu hiện nội tạng: thường ở đợt tiến triển
VMNT: bn nam, có bhien hủy khớp nặng, hạt dưới da (30-35%)=>
tiên lượng không tốt
Bệnh cơ tim: tmct, tha, tbs. Thường gặp bn có tình trạng viêm nặng,
crp cao, chien viêm mạch , tổn thg phối
RLNT: nguy cơ gây tử vong ở bn vkdt
Van tim: đa số là hở van 2 lá 30-80%
- Trc khác: thiếu máu ( viêm mạn tính, xhth do thốc, suy tủy xương do
thuốc), RLTKTV
Cận lâm sàng
- Hội chứng viêm sinh học
- Hc thiếu máu
- Xn miên dịch
RF: phản ứng dương tính khi > 1/32. Thường lad IgM, với nồng độ >
14UI/l là dương tính
Anti-CCP: xuất hiện sớm, trc khi viêm khớp. Có ở vkdt có hủy hớp
Có độ nhạy cao hơn trong gđ sớm, đặc hiệu cao hơn, có giá trị tiên
lượng hơn
- Chẩn đoán hình ảnh
+ XQ quy ước
Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: ko đặc hiệu
Mất chất khoáng đầu xương cạnh khớp:
Tổn thương bào mòn xương : tổn thương dạng khuyết có thể xảy ra
tại rìa khớp, bề mặt khớp, giả nang . đây là tổn thương đặc trưng của
VKDT( có thể phát hiện đc trên cả SA, MRI, XQ)
Hẹp khe khớp: hay gặp, gây ra bởi sự phá hủy sụn khớp, hẹp khe
khớp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên
Phân loại theo Steinbroker

giai đoạn I Xq chưa thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng
đầu xương
II Ha bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ
khe khớ
III Khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp 1 phần
IV Dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp,
lệch trục
Xq trong giai đoạn muộn, không phát hiện đc tổn thg viêm màng hoạt
dịch => SA và MRI phát hiện đc
Tổn thương xương hay gặp nhất là khối xương cổ, ban tay
Hình ảnh bào mòn xương: phát hiện sớm và độ nhạy
MRI> XQ> siêu âm
Gặp nhiều nhất ở đầu dưới xương quay 60-70%, xương cả, xương trụ
30-45%, xương thuyền 20-50%. Hầu như không có bào mòn xương
đậu
Chẩn đoán theo ACR 1987
1. thời gian cứng khớp buổi sáng > 1h
2. viêm ít nhất 3/14 khớp ngón gần , bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, cổ chân, gối, bàn ngón chân
3. trong đó có ít nhất 1 khớp thuộc: ngón gần, bàn ngón tay, cổ
tay
4. Hạt dưới da
5. Yếu tố RF +
6. Hạt dưới da
7. XQ điển hình ở khối xương cổ tay : ha bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương

Thời gian diễn biến >=6 tuần, chẩn đoán khi có >=4/7 yếu tố

Các tiêu chuẩn về đợt tiến triển bệnh

- xác định mức độ đau theo VAS
- Thời gian cứng khớp buổi sáng : đợt tiến triển >=45p
- số khớp sưng, đau: ít nhất 3 khớp sưng
- chỉ số Richie
- tình trạng viêm: máu lắng, CRP
Tiêu chuẩn đánh giá theo EULAR
- có ít nhất 3 khớp sưng và 1 trong các tiêu chí
Ritchie >=9đ
Cứng khớp buổi sáng >=45p
Tốc độ máu lắng giờ dầu >=28mm
DAS 28
< 2,9: không hoạt động
2,9-3,2: hđ nhẹ
3,2-5,1: hđ trung bình
> 5.1: hđ mạnh
Điều trị
Mục tiêu: giảm tối đa cảm giác đau, khống chế viêm, bảo vế cấu
trúc khớp và duy trì chức nặng vận động khớp
- nguyên tắc điều trị
Kết hợp nhiều loại thuốc: điều trị triệu chúng+ chống thấp khớp
td châm ngay từ gia đoạn đầu. Corticoid chỉ dùng trong đợt tiến
triển
Các thuốc có thể giảm liều / ngừng hẳn theo thứ tư: corti,
NSAIDs, giảm đau
- glucocorticoid
Chỉ định: chờ DMARDs có hiệu quả , có đợt tiến triển hoặc
bệnh nhân đã phụ thuốc corticoid
Nguyên tắc: dùng tấn công, ngắn ngày, đạt hqua thì giảm liều,
thay bằng chống viêm không streroid
Đợt tiến triển nặng ( tt nội tạng, sốt, viêm nhiều khớp): mini
bolus IV 80-125 methylprednisolon trong 250ml dung dịch sinh
lý trong 305 ngày. Sau dùng đường uống
Đợt tiến triển tb: 1-1,5mg/kg/ngày , giảm 10% liều đnag dùng
mỗi tuần . liều cao chia 2/3 snags ¼ chiều. Liều < 40mg dùng 1
lần vào buổi sáng
 Phụ thuộc: 5-7,5 mg/ 24h 1 ;lần buổi sáng
- NSAIDs
Giai đọa khớp viêm mức độ vừa phải, ngay tuef đầu hoặc sau
dùng corti
- DMARDs
+ thuốc chống sốt rét tổng hợp: hydroxycloroquin : 200mg/ngày
+ MTX 10-20mg mỗi tuần
+ sulfasalazine : ccđ MTX hoặc phối hợp

23. Case về BN đau bụng siêu âm có u gan T 3 cm, giảm âm. Hỏi cần làm thêm
XN gì để chẩn đoán?

A. CT
B. AFP
C. Sinh thiết gan
Trên siêu âm u gan có hình ảnh giảm âm, tăng âm hoặc hỗn hợp
Trên CT/MRI ngấm thuốc mạnh ở thì đm và thoat thuốc nhanh ở thì tĩnh
mạch
- nếu siêu âm thấy khối > 3cm
+ CT/MRI điển hình => chẩn đoán k gan
+ CT/MRI ko điển hình => AFP > 400 ng/ml-> chẩn đoán HCC

24. Hình ảnh XQ loãng xương nguyên phát? Tăng thấu quang đồng nhất.

25. BN nữ 50-60T mãn kinh có loãng xương nguyên phát. Hỏi nguy cơ tổn thương
những xương nào? ĐS

A. Lún xẹp ĐS Đ
B. Gãy Pouteau Colles Đ
C. Gãy cổ xương đùi S
D. Đầu dưới xương cánh tay S

26. Nhóm thuốc biphosphat có thuốc gì? ĐS

A. Acid zoledronic Đ
B. Alendronat- Forxamax Đ
C. PTH S
 D. Calcitonin S

27. Nhóm thuốc nào vừa ngăn hủy xương vừa tăng tạo xương?

A. Biphosphonat
B. Strontium ranetate
C. Calcitonin
D. Cả A+B

Strontium ranetate là chất duy nhất vừa tăng tạo xương vừa ức chế hủy
xương

Định nghĩa

- WHO 1993: là 1 bệnh lý của xương, giảm khổi lượng xương kèm hư viến
cấu trúc xương => nguy cơ gãy xương ( mật độ xương để đnahs giá nguy cơ
gãy xương)

- WHO 2001 đặc trưng bởi thay đổi sức mạnh xương : mật độ xương và chất
lượng xương. Chất lượng xương : cấu trúc xương, chu chuyển xương

Phân loại

1. loãng xương nguyên phát

+ Typ1: LX sau mãn kinh: thướng gặp pn sau mãn kinh / sau cắt bỏ
buồng trứng 5-10 năm => thiếu hụt estrogen
+ typ2 : LX do tuoir già: cả nam + nữ trên 70 tuổi
Không tìm thấy nguyên nhân nào ngoài tuổi và man kinh ở pn=> lão hóa
tạo cốt bào => mất cân bằng giữa hủy xương và tạo xương
- Type 1: do thiếu hụt estrogen. Pn 50-60 tuổi đã mãn kinh
Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng xương xốp : lún xẹp đốt sống+
gãy pouteau colles. Xuất hiện sau mãn kinh 5-15 năm
- typ 2: tuổi tác và mất cân bằng tạo xương
Nam, nữ > 70 tuổi. Mất chất khoáng cả xương đặc + xốp: gãy cố xương
đùi. Do giảm hấp thu canxi và giảm cn tạo cốt bào=> cg cận giáp thú phát
2. loãng xương thứ phát
thường tìm đc nguyên nhân : suy sinh dục, cường vỏ tt, dùng nội tiest tố
vỏ tt, cg cận giáp
 lâm sàng
thông thường loãng xương không gây đau, ko có biểu hiện lâm
sàng
 xẹp dốt sống
đau xuất hiện khi đốt sống mới xẹp hoặc xẹp nặng hơn,
đau xuất hiện tự nhiên/gắng sức, chấn thương njor
Đau thường bn đau cấp tính, kp đột ngột, ko lan, ko chèn
ép, giảm khi nàm và biến mất sau vài tuần
 rối loạn tư thế cột sống
điển hình gù cong cột sống lưng- thắt lưng. Bn giảm
chiều cao=> đau cột sống do cọ sát sườn chậu
 gãy xương : đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay,
đầu dưới cawnt tay, xương sườn, chậu và cùng

- với loãng xương sau mãn kinh. XQ thường đánh giá tại cột sống : bh sớm nhất

Chỉ đánh gia đc khi mất > 30% klg xương=> ko dùng để chẩn đoán sớm

Gđ sớm Đốt sống tăng thấu quang đồng nhất

Rất sớm: đs hình răng lược: mất bè xương ngang, còn bè
xương dọc
Gđ muộn Hình ảnh tăng thấu quang , có thể 1/ nhiều đốt sống bị biến
dạng
Tăng thấu quang là mật độ thống nhất. h/a viền tang. Mức độ nặng nhẹ của
loãng xương có bc đc đánh giá bằng chỉ số meunier

Đs bình thường-> đs lõm mặt trên-> đs lõm 2 mặt-> ds hình chêm-> đs xẹp hình
lưỡi

Không có tổn thương hủy xương cột sống, khe khớp ko hẹp, cùng sau bình
thường

- sinh hóa: lx nguyen phát: hc viêm, bilan canxi-phospho phải bình thg=> ngay
khi gãy đốt sống máu láng tăng, pptase tăng nhưng sẽ về bthg trong vài tuần

- đo mật độ xương=> tiêu chuẩn vàng

+ Tscore< -2,5 tại vất kì vị trí nào

+ T score< -2,5+ 1/nhiều gãy xương=> loang xương nặng

+ Tscore -1->-2,5: thiểu xương

- chỉ số Osta: đã mãn kinh , cân nặng và tuổi

điều trị loãng xương

- điều trị không dùng thuốc
Duy trì các bải tập thể dục thông thường có chịu đựng sức nặng
cơ thể, đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ, teis ( bơi không có tác dụng
phòng loãng xương)
Đảm bảo chế độ ăn giàu canxi, tránh thuốc lá, rượu
Tránh ngã

- điêu trị nhằm giảm nguy cơ gãy xương

1. pn có T<-2 không có ytnc

2. pn có T<-1 có yếu tố nguy cơ

3. pn> 65 tuổi có tử 2 ytnc trở lên : điều trị ngay ko cần đo mđx

4. pn mãn kinh có gãy xương

- các thuốc

Kết hợp vitamin D3 800 UI/ngày + canxi 1g/ ngày ( canxi triol)

Nhóm biphosphat

Kháng hủy xương với sự giảm tiêu xương , luôn kết hợp vitamin D và canxi

Khi Tscore=< -2,5 thì nên dùng

Alendronat- Foxamax: 10mg/ ngày hoặc 70mg/tuần

Risedronat- Actonrl 5mg/35mg

Các thuốc uống lúc đói và không được nằm sau uống thuốc ít nhất 30p( sgk trc
ăn sáng 30p và ko nằm sau 30p)\

Acid zoledronic- Aclasta 5mg/100ml

Mỗi năm truyền tm 1 lần bổ sung 800UI vitaminD + 800-1200 mg CA

ADR: hc giả cúm , 1 số có rung nhĩ

Pamidronat – aredia : loãng xương nặng thứ phát

- canxitonin- Miacalci/strontium ranetate

Thuốc duy nhất có tác dung giảm đau

Chỉ đinh: mới gãy xương, loãng xương nhe, dự phòng laoxng xương do điều trị
corticoid

- steroid đồng hóa : tiêm bắp sâu: Durabolin 25mg

- PTH: tăng khả nặng tạo xương

28. Rối loạn tim mạch hay ở BN Basedow? Rung nhĩ

Basedow là dạng cường giáp phổ biến nhất với đặc điểm

1. nhiễm độc giáp

2. bướu cổ ( bướu mạch)
3. bệnh mắt ( lồi mắt)
4. bệnh da ( phù niêm trc xương chày )
- nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
+ là bệnh tự miễn ko dõ nguyên nhân, có tc gia đình
+ nữ bị bệnh cao gấp 5-10 lần nam giới, hay gặp 20-40 tuổi
+ lym T trở lên nhạy cảm với kn nằm trong tuyến giáp
- một số yếu tố khởi động đáp ứng md tuyến giáp
+ có thai đặc biệt sau đẻ
+ ăn quá nhiều iode đặc biệt vùng thiếu iod
+ điều trị lithium
+ nhiễm vk, vrr
+ ngừng điều trị corticoid, các stress
- bệnh sinh của lồi mắt :
Lquan T độc, và các kháng thể gây độc rất nhạy với các kn thông thường
TSH-R trong tb sợi và cơ hốc mắt, mô giáp=> cytokine=> viêm cơ và viêm
tb sợi trong hốc mắt làm sưng phù cơ trong hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi,
mắt đỏ, xung huyết, phù kết mạc
- trc tim mạch
+ nhịp tim nhanh > 100 ck/phút, thường xuyên cả kể nghỉ ngơi, có thổi tâm
thu cơ nặng. NTT 10%, rung nhĩ có thể là trc đầu tiên
+ HATT tăng trong khi HATTr không tăng
+ các mạch máu đập mạnh-dh mạch kdichd dộng
+ suy tim sung huyết và thường kháng lại digitalis
- trc thần kinh cơ
+ run đầu chi , biên độ nhỏ, tần số nhanh, run tăng khi xúc động hay tập
trung
+ PXGX tăng
+ yếu cơ gốc chi
- bướu giáp
+ 80% bệnh nhân, độ II, lan tỏa, mềm hoặc chắc, là bưới mạch
- bệnh mắt nội tiếu
Chủ yếu tổn thương 2 bên mắt 90%, tiến triển độc lập với basedow
Stellwag : mi mắt ko kín
Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi
Von Graede: mất đồng tâc 2 nhãn cầu mà mi trên
Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu do liệt cơ vận nahxn
- cận lâm sàng
+ TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất
+ FT3 và FT4 có giá trị hơn
Nếu FT4 tăng và TSH giảm cho phép chẩn đoán cường giáp ( TSH 0,3-
5u/l, FT4 12-25 pmol/l)
Nếu FT4 bình thg , TSH giảm => làm thêm FT3 vì chỉ FT3 tăng trong
gđ sớm của bệnh
FT4 bt TSH giảm: cường giáp dưới lâm sàng => gđ sớm của basedow
+ kháng thể kháng giáp tăng TSH-Rab mới đặc hiệu
Chẩn đoán
basedow ko triệu chứng
Bn lồi mắt 1 bên mà ko trc gì khác
Dùng ddeer tiên lượng tái phát ở bn điều trị nội khoa
+ xạ hình tuyến giáp : tốt nhất I123 hoặc I 131 hoặc technitium
 + xét nghiệm khác
ECG: nhịp nhanh xoang
Giảm TG và cholesterol máu
Đường máu có thể tăng
Tăng canxi máu , có thể > 3 nmol/l, XQ có laoxng xương 80%
chẩn đoán xac định
lâm sàng : có hội chứng nhiễm độc giáp+ > 1 trong 3 trc: bướu
mạch+ lồi mắt+ phù niêm trc xương chày => chẩn đoán ngay mà
ko cần cls
FT4 tăng + TSH giảm, 1 số chỉ FT3 tăng
Trab tăng
Xạ hình tuyến giáp : tuyến giáp tăng giữ Iod phóng xạ thoặc
technitium
( đối với thai nếu mẹ điều trị tốt nguy cơ bc cho con tăng 2 lần, ko
điều trị gì tăng 7 lần, mẹ bị basedow ko điều trị chắc chắn gần
1100% bc: sảy thai, đẻ non, cường giáp cấp)
biến chứng
- Cơn nhiễm độc giáp: bc đáng sợ nhất do tỷ lệ tử vong cao
Thương xuất hiện sau phẫu thuật, điều trị iode phóng cạ, hay trong
cuojc đẻ, stress
+ sốt cao 38-41 độ, hay kết hợp cơn bốc hỏa, vã mồ hôi, mất nước nặng
+ tm : nhịp tim nhanh > 150ck/p, có thể nhanh xoang, rung cuồng nhỉ,
suy tim,,,
+ tâm thần: kích thích, lú lẫn, tăng thân nhiệt, hôn mê
+ tiêu hóa: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, vàng da và đau bung
- Tim mạch
Loạn nhịp tim: ngoại tâm thu nhĩ, cuống nhi nhưng phổ biến nhất là
rung nhĩ. Ít gặp loạn nhpjp thất
Suy tim xung huyết, gđ đầu là suy tim tăng cung lượng
- Lồi mắt ác tính .
Điều trị
1. Điều trị nội khoa
- Thuốc kháng giáp tổng hợp
- Iode và chế phẩn
- Chẹn beta giao cảm
 - Glucocorticoid
2. Phẫu thuật Cắt tuyến giáp
3. Dùng iode phóng xạ
 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
- Carbimazole 5mg/ methiamazole 5mg/ PTU
- PTU ức chế chuyển T4 thành T3 nhưng methimazole lại có thời gian tác
dụng kéo dài hơn nên có thể dùng 1 lần
Liều lượng phụ thuốc gđ bệnh :
- tấn công 1-2 tháng (4-8w)
Carbimazol/methimazole : 20-40 mg/ ngày chia 2
PTU 200-400 mf /ngày chia 2-3 lần
- Duy trì khi bn về bình giáp và kép dài 12-24 tháng
2,5-15mg carbimazol/ 2,5-10 mg methimazol, có thể uống 1 lần
50-150 mgPTU/ ngày
Mục tiêu : bn về bình giáp, FT3, FT4 về bình thg, TSH về bình thường
thấp, phải theo dõi nồng độ FT4 và TSH mỗi 1-3 tháng để chỉnh liều
 Lugol: ức chế chuyển t4-> T3 nhưng mất dần hoạt tính sau 10-15
ngày=> dùng trước phẫu thuật
 Corticoid: bh mắt, da hoặc trong cơn cường giáp cấp
 Kết quả điều trị nội khoa bắt đầu giảm sau 1-2 tuần, giảm rõ
sau 4-6 tuần
 Khỏi 40-50%, tái phát 50-60%

29. Liều bolus Insulin nền chiếm % tổng liều?

A. 20-30
B. 30-40
C. 40-50
D. 50-60

30. Liều Insulin khởi đầu ĐTĐ typ 2?

A. 0,2-0,5 IU/kg/ng
B. 1 IU/kg/ng
 C. 200 IU/ng
D. Không đáp án nào đúng( 10UI hoặc 0,1-0,2 UI/kg/ngày => khởi đầu )
Điều trị đái tháo đường
- Với ĐtĐ type 2

( điều trị thất bại với Met +- thuốc khác )-> tiêm 1 mũi Insulin nền bất kì vào giờ
nào

+ khởi đầu cới 10 đơn vị hoặc 0.1-0.2 UI/Kg/ ngày

+ chỉnh liều 10-15% hoặc 2-4UI 1-2 lần/ tuần cho tới khi đạt mục tiêu đường
huyết

Liều điều trị :

( theo sgk : typ 1 0,7-0,9 UI/kg/ng- typ 2 : 0,2-0,5 UI/kg/ng)

Liều mới = 0,55 *P – 40-50% tổng liều= Insulin nền / 50-60% là insulin bonus

Loại Tên Bản Bắt Đỉnh Kết thúc

chất đầu
Rất nhanh Lispro, aspart, glusine Analog 10-15p 1-2h 4-6h
Nhanh Regular ( actrapid) Human 30p 2-4h 6-10h
Bán chậm NPH Human 1-2h 6- 12-18h
12h
Nền Glargine, detemir Analog 2-4h - 20-26h
Siêu dài Degludec Analog 90p - 36-40h
Mixtard 30 70%NPH/ 30% regular Human
Novomix3 70 % protamin Aspart/ Analog
0 30% aspart
Humalog 75%lispro protamin/ 25% Analg
Lispro

31. HC Cushing liên quan hoocmon nào? Cortisol

32. Xét nghiệm chẩn đoán có cường Cortisol?

A. Tăng cortisol máu, mất nhịp ngày đêm

B. Cortisol tự do trong nước tiểu 24h tăng
C. 17 OHCS trong nước tiểu 24h tăng
D. Cả 3
Hội chứng cushing
Liên quan tới tăng glucocorticoid tự do không phù hợp kéo dài do nguyên
nhân nội sinh, ngoại sinh
Bao gồm
1. cortisol ( hydrocortisone)
2. cortisone
3. corticosteron

- nguyên nhân gây hội chứng cushing

+ hc cushing do thuốc : ngoại sinh : là nguyên nhân phổ biến nhất

+ hc cushing nội sinh: u tuyến yên gây quá sản tt 2 bên, u thượng thận, u
tiết ACTH: u carcinoid tại tụy, phổi, ruột

Ngoại sinh: tiền sử sử dụng corticoid kéo dài, đục thủy tinh thể, loãng
xương, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, laojn thần

Nội sinh: tăng huyết áp, rậm lông, vô kinh, trầm cảm

- Test chẩn đoán

+ nồng độ cortisol mất nhịp sinh học
+ nồng độ cortisol máu cao kéo dài
+ đáp ứng trục hạ đồi- tuyến yên- thg thận
+ xn khác
- Xn thg quy
+ tăng hồng cầu, hb và hematocrit
+ bạch cầu bình thg nhưng lympho có thể dưới bình thg
+ Bc ưa acid giảm
+ rối loạn điện giải, hạ kali máu và kiềm chuyển hóa
+ tl dung nạp glucose hoặc dtđ
+ canxi máu bình thg nhưng canxi niệu tăng
- Cortisol cao và mất nhịp ngày đêm : cortisol nước bọt tăng, tự do nước
tiểu cũng tăng
- Đánh giá trục hạ đổi- tuyến yên
 + NP dexamethason 1mg qua đêm: uống 1 mg vào 23-24h, làm xn
cortisol máu 8-9h sáng : bình thường cortisol giảm < 50 nmol/l nhạy
95% nhưng đặc hiệu thấp hơn
+ NP dexamethason liều thấp: uống 0,5mg mỗi 6h trong 48h. Xn
cortisol máu < 50 nmol/l. Đặc hiệu 97%
- Xét nghiệm ACTH vào buổi sáng
ACTH tăng : phụ thuộc ACTH
+ bệnh Cushing : u tuyến yên tiết ACTH=> tăng sản tt 2 bên
+ u tiết ACTH lạc chỗ
+ U tiết CRH lạc chỗ: rất hiếm gặp trong Kphoi tb nhỏ, tuyến giáp, tụy
- Bệnh Cushing
70% nguyên nhân HC cushing nội sinh
Nữ/nam =8/1 mọi lứa tuổi
Adenoma tuyến yên ( 80-90% là microadenoma < 10mm)
- Hc tiết ACTH ngoại lai
Hay gặp ở nam 40-60 tuổi
15-20 % HC cushing phụ thuốc ACTH
Kphoi tb nhỏ, u phổi, u biểu mô tuyến ức, u tb ưa crom đải tụy
Nồng độ ACTH cao=> cortisol cao nhưng không có đặc điểm điển
hình của HC cushing
ACTH giảm : khoog phụ thuộc ACTH: nguyên nhan thường ở tuyên tt
Nghiệm pháp dexamethason để đánh giá tục hạ đồi- tuyến yên –
thượng thận
Có phải bệnh Cushing hay ko
- Khí máu: kiềm chuyển hóa, K thấp => 95% u lạc chỗ
- ức chế dexamethasone liều cao: để chẩn đoán nguyên nhân của HC
cushing, giữa bệnh Cushing và HC Cushing do tiết ACTH lạc chỗ hay
u thượng thận
uống 2mg dexa mỗi 6h trong 48h
+ 17OHCS giảm 50%
+ cortisol máu hoặc nuwosc tiểu giảm 50%
Độ nhạy 80% trong bệnh Cushing
- Chẩn đoán hình ảnh tìm u
xạ hình I131- phát hiện u thượng thận
In gắn octreotid tìm u tiết ACTH lạc chỗ
 - Các xét nghiệm ức chế bằng dexamethason đc sử dụng để tầm soat và
chẩn đoán nguyên nhân hc Cushing
- Các xn đặc hiệu
+ cortisol máu tăng cao, mất nhịp ngày đêm: yto quyết định chẩn đoán
sớm
+ cortisol tự do nước tiểu 24h tăng, 17OHCS niệu tăng
+ np ức chế bằng dexamethasone liều thấp không ức chế đc
- Hc cushing do thuốc: tiền sử sử dụng thuốc
- Bệnh Cushing :
hố yên rộng, ức chế dexamathasone liều cao ức chế được , CT 2 bên thg
thận quá sản
- Adenoma thượng thận: u thượng thận, np ức chết dexamethasone liều
cao ko ức chế được, hố yên bình thường
- Ung thư thượng thận : db nhanh, nặng, rậm lông, gày sút, u tt 1 bên lớn
> 6cm , phosphatase kiềm tăng. Hố yên bình thg. Np liều cao
dexamethason không ức chế đc
- HC ACTH ngoại sinh : db nhanh, có xạm sa, liều cao kém đáp ứng

33. Khoảng trống Anion bằng (Na+K-Cl-HC03)? 16±4

duy trì pH máu :

hệ thống đệm sau vài s

- Ngoại bào : đệm bicarbonat

- Nội bào: hệ đêm protein, H2PO4 và Co3 trong xương

Vai trò của phổi sau vài phút=> thải trừ CO2

Vai trò của thận: vài giờ- vài ngày: tái hấp thi HCO3-, đào thải acid

- Khoảng trống aninon ( Na+K)-( Cl+ HCO3-) bình thường 16+4

- Là các acid không định lượng được
Toan chuyển hóa
- Nguyên nhân
+ mất HCO3-
+ ứ đọng acid: nội sinh + ngoại sinh
+ pha loãng dịch ngoại bào bằng dd ko có HCO3-
- Bù trừ: phổi tăng thải CO2-> kiềm hô hấp- sớm/ thận tăng tht HCO3-,
tăng thải acid
- Lâm sàng
+ thở nhanh sâu: kussmaul
+ LS thường lẫn với trc của bệnh nn
+ nguy cơ tụt Ha: ức chế co bóp cơ tim+ giãn mạch
+ rlnt, ppc, thiếu oxy tổ chức
- Khí máu
PH< 7.35
HCO3- < 20 meq/l
PCO2< 35 mmHg
- Nguy cơ tăng kali máu: PH giảm 0.1, K tăng 0.6

Tăng khoảng trống anion Khoảng trống anion bình thường

Tăng sx acid Mất HCO3- qua tiêu hóa: ỉa chảy,
-toan lactic: thiếu oxy tc, suy tb gan dò mật, dò tụy, dò ruột
-toan ceton:do dtđ, rượu, đói Mất HCO3- qua thận
-tiêu cơ vân nặng + toan ống thận
Ngộ độc: methanol, salicylat + cường cận giap
Giảm thải acid: stc, stm + giảm aldos
Xử trí nguyên nhân là chủ yếu

- NaHCO3 1,4% (168 mmol/l) 6ml= 1mmol

NaHCO3 4.2 %

NaHCO3 8,4 %

1g có 12mmol bicarbonat+ 12 mmol Na

Nên dùng dung dịch kiềm khi : toan máu nặng pH < 7,1, HCO3- <10

Mục tiêu: trong 4-6h đưa pH> 7.2 bicarbonat 14-16

0.4 * P*( 20-bn)/ 0,6 *P*(14- bn)

- Lọc máu ngoài thận

 Toan lactic nặng, toan nặng ở bn suy thận vô iệu
HCO3- khuyeechs tán chậm vào DNT=> vẫn toan khi toan máu đc sửa
chữa=> thở nhanh => kiềm hh
Cần td tốt khi truyền HCO3-
Toan hô hấp
- Tăng CO2 dẫn đến giảm pH máu
Cấp 1 mmol HCO3-/ 10 mmHg PCO2- thận ko tham gia 24-48h đầu
Mạn 3,5 mmol HCO3-/ 10 mmHg- sau vài ngày
- Lâm snagf: giảm tkpn ( thở chậm, ngừng thở, nhanh nông)+ trc thiếu
oxy tổ chức, da tím vã mồ hôi
- Khí máu
pH < 7,35
PaCO2 > 45 mmHg
HCO3- > 28 mmol
- Toan hô hấp cấp: HCO3- thường chỉ tăng nhẹ < 30 mmol/l
- Toan hô hấp mạn tính : ls ko điển hình/kín, PH giảm nhe < 7,25, HCO3-
tăng cao
- Nguyên nhân

Giảm tk nguồn gốc Tổn thg tủy cổ: bại liệt, chấn thương
ngoại biên Bệnh lý tk ngoại biên: HC gulain- Barre
Bệnh cơ: nhược cơ, liệt ck
Gù vẹo cột sống
Giảm tk nguồn gốc Hc picwick
tw Dùng thuốc ức chế hh
Kiềm chuyển hóa nặng
Ngừng thở khi ngủ
Thở oxy lưu lượng cao ở bn shh mạn
Giảm tk pn ARDS , ppc, hen pq nặng, TK-TMMP, mất bù
shh mạn
Tắc nghen đường thở Dị vật đường thở, co thắt thanh quản, tk nhân
tạo ko đúng
Điều trị
- Xử trí nguyên nhân, điều trị trc
- Xử trí giảm tk pn
- Tk nhân ttajo
- Toan nặng: truyền dịch cần thận trọng, tránh nguy cơ shh
 Kiềm chuyển hóa
Tăng nồng độ HCO3- htg làm tăng pH máu
- Cơ chế
+ tăng HCO3- htg
+ mất H+ ngoại bào
+ cc nhiều HCO3-
+ giảm bài tiết qua thận: giảm lọc cầu thận, tăng tht( giảm K, CL)
- Lâm sàng: ít đặt hiệu
lẫn lộn, u ám, hôn mê, co giật, nôn, dluu dịch dạ dày, dùng lợi tiểu
Yếu cơ, chột rút, cơn tetani, tăng PXGX
Rlnt nếu kiềm ch nặng
- Khí máu
pH> 7,45
HCO3-> 28
paCO2> 45

Kiềm CH đáp ứng clo NaCl Không đáp ứng co

Clo niệu < 10 mmol/l Clo niệu > 20 mmol/l
RL dạ dày, ruột: nôn, hút dịch dd, Tăng hoạt tính mineralcorti
u nhung mao Cg Aldosterol
Điều trị lợi tiểu Hc cushing
Gđ điều chỉnh tăng CO2 mạn Hc batter
Dùng nhiều cam thảo
Mất K nặng
Điều trị nn là chủ yéu
- Đáp ứng clo: NaCL/KCl
- Không đáp ứng clo: điều trị khi kiềm năng
Acetazolamid tăng bài niệu Hco3-, K
Dung dịch acid
Lọc máu
Kiềm hô hấp :Giảm CO2
Cấp : 2 (1-3) mmol HCO3-/ 10 mmHg PaCO2
Mạn tính : thận tham gia 4 mmol HCO3-/ 10 mmHg PCO2
- LS: thở nhanh, kt thần kinh cơ, kiềm máu nặng có thể rối loạn nhịp tim
trơ, thay đổi ddiejn tim, co mạch não=> tt não
- Khí máu
 pH> 7,45
PaCO2< 35
HCO3-< 20
- Nguyên nhân : bằng lâm sàng
Kt hô hấp tw: lo lắng, sốt, đau, tttktw: CTSN, U não, TBMMN
Ngộ độc salycylat
Kt hh ngoaij biên: thiếu oxy máu, nm phổi, vp, bệnh phỏi kẽ, suy tim ứ
huyết, thiếu máu nặng, lên cao
 Toan CH: thay đổi PaCO2 = 1,2 thay đổi HCO3 ˉ
 Kiềm CH: thay đổi PaCO2 = 0,6 thay đổi HCO3 ˉ
 Toan HH cấp: thay đổi HCO3 = 0,1 thay đổi PaCO2 (3)
 Toan HH mạn: thay đổi HCO3 = 0,35 thay đổi PaCO2 ( 4)
 Kiềm HH cấp: thay đổi HCO3 = 0,2 thay đổi PaCO2 (thường >18)
 Kiềm HH mạn: thay đổi HCO3 = 0,5 thay đổi PaCO2 (thường >14)
(thay đổi PaCO2 so với 40 mmHg, thay đổi HCO3 so với 24 mmol/L )

Rối loạn nước, điện giải

- dịch chiếm 50-60% trọng lượng cơ thể, chủ yếu là nội bào (2/3)- ngoại bào (1/4
trong lòng mạch, ¾ dịch kẽ)

- di chuyển nước giữa trong và ngoài tb: AL thẩm thấu

- di chuyển nước gữa lòng mạch và khoảng kẽ :

+ AL thủy tĩnh

+ AL keo

+ tính thấm thành mạch

- ALTT huyết tương = 2( Na+K)+ glu+ure: 290-310 mosmol/l, phụ thuộc chủ
yếu vào Na+

- Hạ Na máu = thừa nước trong tế bào/ mất nước ngoài tb= thiếu Na
- Nồng độ Na máu ko phản ánh tổng lượng Na cơ thể cũng như tổng lượng
nước cơ thể

- bilan ra=vào = 2500ml

Cân bằng Na-H2O

Thay đổi nhỏ tương đối của Na bằng việc thay đổi thể tích ngoại bào
Đáp ứng nội môi
1. ADH kiểm soát thải/giữ nước qua thận , khát
2. Trao đổi dịch trong- ngoài tế bào

Hạ Na máu Tăng Na máu

Giảm C ở ngoại bào < 136 mEq/L Tăng C ngoại bào > 145 mEq/L
Có thể do nhập quá nhiều nước/ nhập ít Thường do mất nước
muối
RLDG thường gặp Lâm sàng
Hạ Na nặng Phụ thuộc mức độ tăng và tốc độ
+ Na máu < 120 mmol/l tăng , trc nặng thường khi Na> 158
+ có triệu chứng BN khát nước, mệt mỏi, yếu cơ
Cấp tính : hạ < 48h Sốt cao
Ls Kt thần kinh
Tk: mệt , yếu cơ, đau đầu, thay đổi nhân Có thể xhn, hcmn
cách Mất nước đơn thuần
Hh: thở nông + uống không đủ : rltt, RlYt, RL trung
TH: tăng nhu động ruột, buồn nôn, tc tâm cảm nhận altt
Tiết niệu: tiểu nhiều U/P osmol> 1
Nguyên nhân : + Đái tháo nhạt: U/P<1
+ Hạ Na máu kèm tăng thể tích ngoại bào Mất nước và Na ngoài thận
Hạ Na+ phù+ protid giảm+ hct giảm : hạ Mất qua da: mồ hôi, bỏng rộng
Na kèm ứ nước Mất qua tiêu hóa
Uống nhiều nước/ rửa dd bằng nhiều nc ko U/P >1
pha muối Mất nước và Na qua thận
Suy tim Lợi tiểu quai, lợi tiểu thẩm thấu
Xơ gan, cố trướng Tăng đường máu U/p=1
HCTH Suy thận cấp gđ đái trở lại
Thai nghén Thừa nước và Natri ( tăng Vngaoji
+ hạ Na máu kèm V ngoại bào bình bảo)
thường Truyền dd ưu trương , nuôi dưỡng
Hội chứng tăng tiết ADH ko thỏa đánh nhiều Na
ALTT máu/ALTT niệu >1,5 Lọc máu bằng dung dịch Na ưu
Hội chứng cận ung thư
Thuốc : phenithiazin, clopropamid..
Suy giáp
Dùng lợi tiểu thiazid
Rắn cạp nia cắn
+ hạ Na máu kèm giảm thể tích ngoại bào
Mất nước cùng Na nhưng Na nhiều hơn
Mất qua thận: Na niệu >20mmol/l
Dùng lợi tiểu
Suy vỏ thượng thận
Suy thận thể bảo tồn nc tiểu-gđ đái trở lại
Bệnh thận kẽ
Tăng ANP, mất bicarbonat qua nước tiểu
Mất ngoài thận
Mất qua tiêu hóa : tiêu chảy, nôn
Qua mồ hôi, bỏng
Chấn thương
Điều trị theo nguyên nhân + điều chỉnh na
Thừa nước + natri: hạn chế muối nước+
lợi tiểu
Tăng tiết ADH: hạn chế nước, lợi tiểu
quai, truyền NaCL ưu trương khi có phù
não
Mất nước+ natri: bù nước+ muối
Nguyên tắc chỉnh
Tăng Na máu quá nhanh có thể tổn thg thân
não ( mất myelin)
Điều chỉnh tăng ko quá 0,5 mmol/h
10mmol/24h
Nếu Na< 120 mmol/l và có trc ls
Vài h đầu chỉnh Na+ máu lên 1-2 mmol/l/h
đến khi hết trc/ >120
Sau đó từ từ
Na thiếu= 0,5*P*( na cần đạt- Na bn)
trương
Cường Aldos tiên phát
HC cushing
Điều trị: tùy nguyên nhân
+ thừa nước + natri
Lợi tiểu, kết hợp dịch nhược trương
nếu cần
Lọc máu ngoài thận trong th nặng
+mất nước đơn thuần
Cho uống nước
Truyền G5% và NaCL 0.45%
Điều trị nguyên nhân
+mất nước và Na ngoài thận
Truyền G5+NaCL 0.45%+ nn
+ mất nước + Na qua thận
Nacl 0,45% + G5+ nn
Nguyên tắc
Hạ quá nhanh có thể gây phù não
Hạ ko quá 0.5mmol/h, 10mmol/24h
Nếu Na tăng nhanh hiawjc có tcls
-trong vài h đầu có thể 1mmol/h
Sau đó hạ ko qua 0.5mmol/h và ko
quá 10mmol/24h
V=0,5*P*( Nabn-140)/140
Nếu có tụt ha
Nâng nhanh h.a về bthg trong h đầu
 Dd Na 0,9%+ cao phân tử/keo
HA ổn định thì điều chỉnh Na
Clo máu 100-110 mmol/l cùng với Na tham ggia tạo ALTT( giảm < 90/ tăng
>110)

Tăng : kèm tăng Na máu, giảm bicarbonat máu=> xử trí theo nguyen nhân

Giảm : kèm nn giảm Na, mất dịch dạ dày( kiềm CH), toan CH tăng anionGAP

=> xử trí theo nn, giảm clo+ kiềm chuyển hóa-> truyền NaCL

Kali máu

Cation chính dich nội bào, có vai trò quan trọng trong tạo điện thế màng

Thay đổi

Insulin, Cathecholamin , Kích thích K vào tế bào

mineralcorticoid
Thay đổi toan kiềm ( thay đổi 0,1 pH sẽ Toan CH K+ đi ra
thay đổi 0,6 mmol/kali) Kiềm CH K+ đi vào
Tăng ALTT Kali đi ra

Tăng K máu

- K+ đi từ trong ra ngoài tb: toan mái, tăng ALTT, thiếu insulin

- Gp ồ ạt K do tổn thương tế bào: tan máu, tiêu cơ vân

- tăng K vào: dd chưa kali, ăn nhiều K khi rối laojn bào tiết K

- thận giảm bài tiết: suy thận nặng, suy tt, bệnh thận lẽ, ACEI, ARB, NSAIDs,
lợi tiểu giữ K ( spironolactone, trimethoprim)

( tăng K giả : tăng tc, tăng dc, vận cơ khi lấy máu tm, chọc nhiều lần, mảnh vỡ
HC)

LS: thường không có tcls , có thể loạn nhịp tim

Tăng nhẹ+ tb T cao nhọn, cân đối, QT ngắn

Nặng hơn PR kéo dài, QRS rộng, sau đó mất P và QRS
 rộng
Rất nặng Sóng hình sin, rung thất, vô tâm thu
Thuốc điều trị

ổn định màng Cancium 1-3p/30-60p Canxigluconat 10%-

10ml IV
Chuyển K vào Insulin+ G20 20p/4-6h 10 UI inslin/ 100 ml
trong tb Cường beta2 giao - G20
cảm
Lấy K ra Kayexalate 1-2h/4-6h 15g uống/6h
Lọc máu
Dự phòng : ngừng thuốc nếu do thuốc, do thượng thận suy=> hormon thay thé,
kém bài tiết> lợi tiểu quai, hc K vào mức 60 mmol/ngày

Giảm K máu

Mất K là nguyên nhân hay gặp nhất

Qua thận

+ lượi tiểu ( quai, thiazid)

+ đái nhiều, cường Aldosterol

+ giảm magne máu

+ hc Liddle, Barter, Gitelman

Ngoài thận

+ ỉa chảy, nhuận tràng

+ rửa ruột, VIPma, zollinger Ellison

K 3,0-3,5: thường ko triệu chứng

K 2,5-3.0: yếu mệt toàn thận, liệt chi, liệt ruột , tê bì, chuột rút, giảm PXGX

K < 2.5: tiêu cơ vân. Rl nhịp

ECG:

Thấy rõ v2-v4, ST chênh xuống , T dẹt, PR dài , U chuyển đạo trc tim
RLNT: NNT T, NTT N, Nhịp nhanh thất, trên thất, xoắn đỉnh

Đặc biệt hay gặp trong hạ K máu ở bn có bệnh tim/ điều trị digoxin

Điều trị

Bù qua đường ăn uống : 40-100 mmol/ngày, KCL uống 1g cc 13 mmol K, thức

ăn nhiều K=> giảm ko nặng

K< 2,5: bù qua dịch triền ko quá 40mmol/l dịch và ko quá 20 mmol/h

34. Thay đổi nào không có trong sốc?

A. Sức co bóp cơ tim

B. Sự giãn nở mạch
C. Tổng chiều dài mạch
Sốc
Tưới máu cho các cơ quan phụ thuộc
1. cung lượng tim
2. sức cản hệ mạch: tlt với chiều dài và nghịch với khẩu kính mạch

- phân loại sốc

1. sốc giảm thể tích : mất máu, mất 1 thể tích dịch lớn -> giảm nghiêm
trọng tiền gánh-> giảm thể tích tống máu và cung lượng tim

2. sốc tim : chức năng bơm máu của tim giảm nghiêm trọng=> PPC huyết
động. Nmct > 40% cơ thất trái, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp

3. sốc do tắc nghẽn ngoài tim : điển hìn là ce tim cấp giảm thể tích tống
máu và cung lượng tim, tắc mạch phổi lớn

4. rối loạn phân bố máu: sốc nk , pve

Sinh lý bệnh

- hậu quả trên chức năng tế bào: cơ quan chịu ảnh hưởng nghiêm trọng
trong sốc theo mức độ giảm dần : gan> thận> cơ > phổi

- chuyển hóa lactat: đgia mức độ nặng

Các giai đoạn của sốc:

Gđ 1: bù trừ: kín đáo, điều trị thích hợp có hqua

Gđ 2: mất bù, trc giảm tưới máu các cơ quan

Gđ 3: không hồi phục, tổn thương các cơ quan

Trong sốc nhiễm khuẩn

Gđ tăng động: giãn mạch, giảm oxy tổ chức. Đáp ứng của tim là tăng
cung lượng tim. Mạch nảy rõ, khác biệt HATT và HATTr được duy trì
hoặc tăng thêm-> giảm hattr và hatb

Gđ giảm động: giảm thể tích tuần hoàn và giảm co bóp cơ tim => giảm
cung lượng tim, tăng áp lực đổ đầy và giảm chỉ số tim

- xn đánh giá mức độ nặng+ td sốc

Nồng độ acid lactic máu đm

pH nội niêm mạc dạ dày

định nghĩa : sốc là HC lâm sàng xảy ra do hậu quả của tình trạng giảm
tưới máu tổ chức gây thiếu oxy tế bào

( sốc giảm thể tích, sốc chấn thương, sốc tim, sốc nk, sốc tk, suy thượng
thận)

Chẩn đoán sốc 3 tiêu chuẩn

1. Hạ huyết áp
HATT < 90 mmHg/ Hatb < 60 mmHg, hay HATT giảm quá 40 mmHg
hoặc HATB giảm quá 30
GĐ đầu : huyết áp kẹt, dao động
2. Giảm tưới máu cơ quan
Tlyt, thiểu niệu < 20 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h , vô niệu < 10 ml/h, rối
loạn tưới máu da
3. Xuất hiện và phát triển chuyển hóa yếm khí
Tăng lactat máu đm > 2 mEq/l
Phải đo lactat nhiều lần để theo dõi diễn biến sốc
Không có sự tương quan giữa pH máu và lactat máu
 Loại sốc Cung lượng Áp lực tm Áp lực mao Sức cản
tim trung tâm mạch phổi hệ thống
bít
Giảm thể Giảm Giảm Giảm Tăng
tích
Phân bố Tăng/bt/ Bt Bt/giảm Tăng
giảm
Tắc nghẽn Giảm Tăng Bt/giảm Bt
tim Giảm Tăng Tăng tăng
Test truyền dịch
CVP < 8 cmH20=> 200ml/10p
8-14 cm H2O=> 100ml/10p
Đo CVP=> tăng < 2 => truyền như trên
2-5 đợi 10p nếu < 2=> truyền/ >2 ngừng

Tăng > 5 ngừng

35. Điều nào về hệ nhóm máu? ĐS

A. KN ABO thấy trên màng HC Đ

B. Có thể thấy KN ABO trong nước bọt S
C. KN ABO có thể thấy trong nhiều tế bào của cơ thể Đ
Kháng nguyên A, B có bản chất là glycoprotein có trên màng hồng cầu ,
bạch cầu, tiểu cầu và nhiều tế bào khác

36. Dấu hiệu tổn thương đa dây TK?

A. Liệt gốc chi hơn

B. Liệt ngọn chi hơn
C. Rối loạn cảm giác…
Tổn thg cảm giác kiểu tê bì sau đó lan lên yếu, liệt chi lan tỏa và đối xưng

37. Phân loại U Lympho theo WHO 2001 dựa vào?

A. Lâm sàng
B. Hình thái học và tế bào
C. Xét nghiệm miễn dịch
D. Cả 3

Là 1 trong 10 bệnh ung thư hay gặp nhất, chiếm 3-4% tất cả các loại ung thư

ULPAK không Hogkin chiếm 60-70%/ còn lại là Hodgkin

Nguyên nhân chưa đc rõ nhưng gần đây cm đc mối liên hệ với yếu tố môi
trường, chế độ ăn , virus ( thuốc trừ sâu, hóa chất, tình trạng suy giảm miễn
dịch, bệnh tự miễn, EBV gây cả Hodgkin lẫn ko Hodgkin, HTLV1 có thể gây
lympho ác tính/ leucemie T)

- Lâm sàng
Xuất hiện các khối u – hạch to: ko kèm viêm, mật độ chắc, có thể to
nhiều nơi
Tổn thương ngoài hạch: u thần kinh, u gan, u lách=> thường gặp ở
lympho không Hodgkin
Hodgkin: hạch to ở vùng trên cơ hoành đặc biệt u trung thất có thể có
triệu chứng ngứa
Ko Hodgkin: cả trên và dưới cơ hoành , u trong ổ bụng cao hơn
Triệu chứng B => mức độ phát triển của ung thứ
1. Sốt kéo dài
2. Gày sut giảm 10% thể trọng trong vòng 6 tháng
3. Ra mồ hôi trộm về đêm
- Cận lâm sàng
Hạch đồ và sinh thiết hạch là xn chẩn đoán và giúp phân loại về mô
bệnh học
Huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy=> có hay ko xâm lấn tủy xương => gđ
Máu lắng có gtri tiên lượng trong Hodgkin
Acid uric, LDH tăng và tăng rất cao trong không Hodgkin ác tính cao
Xn chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Theo Ann-Arbor
I : tổn thương 1 vùng hạch/1 cơ quan ngoài hạch duy nhất
II: 2 hoặc nhiều vùng hạch ở cùng 1 phía cơ hoành
III: các vùng hạch/ cơ quan ở cả 2 phía cơ hoành
IV: III+ 1/nhiều cơ quan ngoài hạch
 A: không có trc toàn thân
B: có trc toàn thân
E: tổn thg 1 cquan ngoài hạch

Phân loại

Hodgkin 4 thể
+ Ưu thế lympho bào 5%:trẻ tuổi, âm thầm, tiên lượng tốt,
Tăng sinh lan tỏa dòng B, hiếm gặp reed-sternberg
+ thể xơ cục 60%, bn trẻ, tiên lượng tốt, chủ yếu là lympho, 1 số
bctt, ưa acid, dtb, reed- sterbrg
+ hỗn hợp tb 20%, tiên lượng tb
+ nghèo lympho bào: 5%, tiên lượng xấu, gặp nhiều reed
sternberg
Không WF 1982 dựa trên xn mô bệnh học gồm 10 thể
hodgkin Độ ác tính thấp 3/ TB 4/ cao 3( tb to nguyên bào md, nguyên
bào lympho, tb nhỏ nhân ko khía)
2001 WHO: hình thái học, md học , bđổi di truyền+ lâm sàng
 3 nhóm tiế triển chậm, tb, nhanh ( burkit, u
lympho/tiền B,T0> tiên lượng và điều trị
Điều trị

Điều trị hiện nay với hodgkin chủ yếu là tia xạ và hóa trị liệu

U lympho Hogdkin

- Bệnh nhân tiên lượng tốt

Giai đoạn I+ II đồng thời ko có yếu tố tiên lượng xấu
+ tuổi > 50
+ máu lắng > 50 mm
+ trc B
 ABVD( adriamycin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin) 4-6 đợt
mỗi đợt cach 4ww+ tia xạ hạch diện rộng 36-40 Gy

U lympho không Hodgkin : xạ trị và hóa trị

- Độ ác tính thấp, gđ I+II: điều trị đơn thuần bằng tia xạ có thể áp dụng
- Bn lớn tuổi, nguy cơ tb hoặc thấp, COP/ COP-B sau đó tia xạ củng cố
- Bn ác tính tb/cao, gđ 3,4 đa hóa trị lijeu là lựa chọn hàng đầu : CHOP
( adriamycin, cyclophosphamid, vincristin, prednisolon) 6-8 đợt
 CHOP-R áp dụng cho bn ko Hodgkin tb B
- Hóa trị liệu liêu cao, phối hợp ghép tế bào gốc tự thân thương áp dụng
cho bn tái phát/ ko đáp ứng với phác đồ kinh điển

NHI

1. Nhi khoa thành 1 lĩnh vực y học vào TK nào? 16-17-18-19

2. Case LS: về biểu hiện phát triển tâm thần vận động của trẻ 6 tháng xem có
bất thường không?
Tình huống bé Linh nhi 6 tháng tuổi, bé biết nhìn bố chăm chú và cười, chưa
ngồi vững, chưa biết phân biệt lạ quen... đánh giá sự phát triển của bé:
a. Phát triển cao hơn so với lứa tuổi
b. Phát triển chậm hơn so với lứa tuổi
c. Nghi ngờ chậm phát triển
d. Phát triển bình thường.
3. Case LS về trẻ 12T 5 ngày trước bị bố đánh do uống rượu nay xuất hiện hôn mê
sâu. Các xét nghiêm cần làm ngay?

1.CLVT sọ não 2.CTM 3.Tìm độc chất 4.MRI

A.1+2

B. 1+3

C.1+4

Có thể tìm độc chất của BN này ở những đâu?

1. Máu 2.Nước tiểu 3.Dạ dày 4.Phân

còn đáp án dịch não tuỷ nữa -> chọn máu, nước tiểu, dịch não tuỷ
A. 1+2+3
B. 2+3+4
C. 1+3+4
4. Vacxin bạch hầu thuộc loại gì?
A. Sống giảm độc lực
B. Bất hoạt
C. Tái tổ hợp
D. Độc tố biến đổi
5. IgM ở trẻ nhỏ có nồng độ như người lớn khi nào?
A. 1 tuổi
B. 2 tuổi
C. 3 tuổi
D. 8 tháng
6. Case LS về trẻ sơ sinh mới đẻ ra có nồng độ IgG, IgM bình thường, mà
IgA=0.
- Chẩn đoán?
A. Thiếu hụt IgA nặng
B. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh
- Điều trị?
A. Truyền yếu tố miễn dịch
B. Truyền IgA
C. Tầm soát nhiễm trùng và cho bú sữa mẹ ngay
7. Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu cần dùng KS trong bao lâu?
A. 7 ngày
B. 10 ngày
C. 15 ngày
D. 3 tuần
8. 1 câu về tính tuổi thai trong test? 31-32 tuần
9. Case LS về trẻ 5 ngày tuổi đẻ ra 3,5kg mà nay 3,2kg, không sốt, không co
giật, không vàng da. Nghĩ tới chẩn đoán? Sụt cân sinh lý.
10.Lượng KCl trong ORS pha 1L nước? 1,5g
11.Đặc điểm của nhiễm giun kim?
1. Sốt nhẹ 37,5-38
2. Ngứa hậu môn vào 1 giờ nhất định (hay buổi sáng)
3. Trẻ quấy khóc, khó chịu
4. Đau bụng quanh rốn
5. Ho, đau tức ngực
A. 1+2+3
B. 2+3+4
C. 1+3+5
D. 3+4+5
12.Nguyên nhân hay gặp viêm tiểu PQ? RSV
13.Kể 3 nguyên nhân hay gặp nhất gây VPQP?
 14.Case trẻ 2 tháng 10 ngày vv thở 60 lần/ph, ho sốt 2 ngày, không tím, không
co giật, không rút lõm.
- Phân độ viêm phổi?
A. Không VP
B. Có VP
C. VP nặng
D. Bệnh rất nặng
- Xử trí trẻ ntn?
A. gửi cấp đi viện
B. dùng KS tại nhà
C. dùng KS tại viện
15.Tim trẻ sơ sinh so với trọng lượng cơ thể chiếm? 0,9%
16.Đặc điểm tuần hoàn của thai nhi? ĐS
A. được hình thành từ tuần 10 thai kỳ S
B. chủ yếu qua ĐM phổi S
17.TC của suy tim cấp?
1. Biểu hiện thường nặng
2. Luôn có tiểu ít
3. Luôn có phù
4. Tim to, TM cổ nổi
A. 1+2+3
B. 2+3+4
C. 1+3+4
18.Trẻ vv sốt, có tiếng thổi ở tim, viêm xương khớp sau nhiễm liên cầu. Trẻ
được chẩn đoán thấp tim.

- Thuốc dùng ngay cho BN?

1.Aspirin 2.Prednisolon 3. Furosemid 4.Digoxin 5.Heparin

A. 1+2+3+4

B. 2+3+4+5

C.1+3+4+5

D.2+3+4+5
- Dự phòng thấp tim cho BN này bằng penicillin chậm?

A. 3 tuần/lần đến 21T

B. 4 tuần/lần đến 21T
C. 3 tuần/lần đến suốt đời
D. 4 lần/tuần đến 5T
19.Case trẻ vv chậm lớn, da xanh dần 6 tháng nay. Khám gan lách to, thiếu máu
rõ, không vàng da. Hb 70 g/L, MCV 68, MCHC 260.
- Nguyên nhân gây TC?
A. Thiếu máu thiếu sắt
B. Bệnh huyết sắc tố mãn
C. Nhiễm trùng mạn
D. Suy dinh dưỡng
- XN cần làm thêm để chẩn đoán bệnh?
A. Sắt, ferritin
B. Điện di HST
C. Albumin
D. Marker nhiễm trùng
20.Bệnh máu nào không do thành mạch?
A. Scholein Henoch
B. Sốt xuất huyết
C. Cường lách
21.CĐ dùng KS ở trẻ NK tiết niệu?
A. TCLS rõ + BC >10/vi trường + VK > 10 mũ 5/ml
B. VK > 10 mũ 5 nước tiểu giữa dòng
C. TCLS rõ + BC >10/vi trường
D. BC >10 vi trường
22.Case trẻ 12 tháng vv vì sốt, đau thắt lưng, nước tiểu BC+, HC+. SÂ thấy sỏi
thận. Nguyên nhân gây TC ở trẻ?
A. Ecoli
B. Proteus
C. Klebsiela
23.Case trẻ 2T vv phù to nhanh, đái máu, tiểu được. XN C3, IgA bình thường.
- Chẩn đoán hiện tại?
A. VCT cấp
B. HCTH tiên phát
C. HCTH không đơn thuần
- Sau đó làm lại sau vài ngày thấy C3 có giảm (không thấy đề cập đến IgA).
Chẩn đoán?
A. HCTH tiên phát không đơn thuần
B. Bệnh thận IgA
- C3 về bình thường sau bao lâu?
A. 2 tuần
B. 3 tuần
C. 4 tuần
D. 6 tuần
24.Đặc điểm tăng trương lực ở trẻ nhỏ? ĐS
A. Chi trên tăng trương lực đến 2,5- 3 tháng S
B. Chi dưới tăng trương lực đến 4-5 tháng S
C. Trẻ sinh ra ở tư thế co gấp tay chân Đ
25.Nguyên nhân không gây co giật ở trẻ 6T?
A. Dị dạng mạch não
B. Viêm màng não
C. Sốt co giật đơn thuần
26.TCLS viêm màng não mủ trẻ lớn? ĐS
A. Sốt Đ
B. Gáy cứng Đ
C. Đau đầu S
D. Tiêu chảy S
27.Điều nào sau về leukemia? ĐS
A. BN có chuyển đoạn 9,22; 18,14 tiên lượng xấu trong nhóm leukemia dòng
lympho Đ
B. Hb > 100 tiên lượng xấu Đ
C. TC < 100 tiên lượng xấu Đ
D. RL NST đa bội tiên lượng xấu hơn thể 46 NST. S
E. Tình trạng dinh dưỡng cũng tham gia vào tiên lượng. Đ

28.Bệnh không liên quan trước sinh? Đề hỏi không rõ???

A. Tim bẩm sinh
B. RL chuyển hóa bẩm sinh
 C. Ngạt
D. Đẻ non
29.Trẻ sơ sinh xuất hiện tuyến vú sưng nề, chảy ít máu từ sinh dục, không sốt,
không co giật. Chẩn đoán?
A. Viêm tuyến vú
B. Abces tuyến vú
C. Sinh lý bình thường

NGOẠI

1.Chẩn đoán chắc chấn vết thương thấu bụng trừ?

A. VT bụng và shock

B. VT bụng và HC chảy máu trong

C. VT bụng và HC viêm phúc mạc

D. VT bụng và lòi tạng

2. Sỏi mật kèm viêm ruột sẽ thấy hình ảnh trên XQ?

A. Hơi trong túi mật

B. Liềm hơi

C. Mức nước hơi

D. Quai ruột giãn

Bệnh nhân sỏi đường mật có biến chứng viêm ruột có thể gặp dấu hiệu nào:
Giãn đại tràng góc gan, khí trong đường mật
Sỏi mật và biến chứng cấp cứu:

- ở các nước phát triển: sỏi túi mật- sỏi cholesterol, đường mật chính thường là
sỏi thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan tỷ lệ thấp

- Việt Nam: sỏi đường mật chính kết hợp sỏi trong gan vad túi mật-> sắc tố mật
là chủ yếu ( nhân + xác trứng giun, viêm lâu ngày làm xơ hóa đường mật , chít
hẹp=> mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu)
Lâm sàng : tam chứng Charcot: đau , sốt, vàng da

- toàn thân : hội chứng nhiễm trùng và hội chứng vàng da

- thực thể: nghèo nàn : gan to, túi mật căng to- túi mật to và đau là một dấu
hiệu thực thể có giá trị chẩn đoán và chỉ định can thiệp cấp cứu,

- cận lâm sàng

+ CTM : bạch cầu tăng + máu lắng tăng

+ hội chứng tắc mật : bil trực tiếp tăng, phosphatase kiềm tăng, sắc tố mật và
muối mật trong nức tiểu

+ chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm

Dấu hiệu trực tiếp: sỏi trong lòng đường mật có kèm bóng cản/ không kèm bóng
cản nếu là sỏi bùn

Dấu hiệu gián tiếp : đường mật giãn

U đường mật ngoài gan cần phân biệt: u đường mật ngoài gan, u đầu tụy chèn ép,
máu cục, mủ trong đường mật

U đường mật trong gan: hơi trong đường mật, vôi hóa trong nhu mô gan

Siêu âm còn hạn chế với sỏi nhỏ, ở vùng thấp omc, sỏi gây K hóa=> CT

- Cắt lớp vi tính

Có giá trị cao, nhạy thấp hơn siêu âm, khả năng đánh giá tốt tình trạng gan,
tụy, ổ dịch khu trú và ưu điểm là phát hiện sỏi vùng thấp OMC
- ERCP
Giúp chẩn đoán xác định sỏi
Chẩn đoán phân biệt giai đoạn đầu của u tụy, u bóng vater, u đường mật
qua hình ảnh nội soi, gpb
Điều trị :
+ lấy sỏi OMC
+ lấy giun lên đường mật, đường tụy
+ dẫn lưu đường mật tạm thời
 + chẩn đoán hẹp đường mật sau mổ và kết hợp điều trị bằng nong, đặt stent
đường mật
- Chụp đường mật qua da:
- MRI: thăm dò sỏi đường mật, đường mật và cả u gan, hình ảnh tĩnh mạch
cửa

+ chẩn đoán trong mổ :

- chụp đường mật trong mổ: 2 thời điểm trước khi mở OMC/ sau khi lấy sỏi để
đánh giá sót sỏi

- nội soi đường mật trong mổ

Các biến chứng

1. thấm mật phúc mạc
2. Viêm phúc mạc mật
3. Viêm tụy cấp do sỏi mật
4. Chèn ép tim cấp
5. Suy hh do áp xe vỡ lên màng phổi
6. Chảy máu đường mật
7. Sốc nhiễm trùng

- thấm mật phúc mạc

Ứ đọng dịch mật do sỏi, tăng áp lực đường mật-> mật thấm ra ngoài qua hệ thống
dẫn mật ( người còn túi mật và chưa mổ lần nào, mổ mật nhưng ít dính)

Mật thấm ra ngoài ngấm vào tc vùng cuống gan-> phù vàng mọng/ dịch mật đọng
lại trên mặt gan và dưới cơ hoàng

S.â: dịch ở khoang Morrison, cuống gan

Bụng KCB: ruột giãn, thành ruột dày

=> ổ bụng có dịch mật nhưng ko có giả mạc và ko thấy sự thông thương của túi
mật, đường mật ngoài gan với ổ bụng => Mổ Cấp Cứu

- viêm phúc mạc mật

Phúc mạc bị viêm do mật chảy vào trong ổ bụng qua chỗ hoại tử túi mật, áp xe
đường mật vỡ hoại tử đường mật ngoài gan

Hcnt+ hc tắc mật

Bụng trướng, cupm toàn ổ bụng nhưng đau nhất là dưới sườn P

- Viêm tụy cấp do sỏi mật

Thường do sỏi vùng thấp omc, kẹt trong cơ oddi=> đau quặn gan và điểm sườn
lưng T

Amylase tăng

Tụy to hơn bt và dich quanh tụy: thể phù

ổ giảm âm: thể hoại tử

- Chèn ép tim cấp và shh câp

do áp xe vỡ lên màng tim/ màng phổi

- chảy máu đường mật

tam chứng Whitman

1. Chảy máu đường tiêu hóa kèm sốt

2. Đau vùng HSP
3. Vàng da

Chảy máu đường tiêu hóa thường kéo dài, kèm sốt trước mỗi đợt chảy máu, sốt
39-40 kèm rét run. Đau vùng hsp, giảm khi chảy máu. Vàng da

Hội chứng nt+ tắc mật+ thiếu máu

- viêm thận cấp do sỏi mật

- sốc nhiễm trùng và suy đa tạng

* Rút dẫn lưu kerh phải có 2 điều kiện

+ Phim chụp kiểm tra đường mật bình thường , ko còn dị vật thuốc qua cơ odđi
xuống tá tràng bình thường
+ thể trạng bn tốt: rút kerh sau 1 tuần

Chỉ định mổ

1. sỏi trong gan

- mở OMC lấy sỏi, nội soi đường mật
+ tất cả trường hợp sỏi mật có chỉ định mổ
- cắt gan
+ sỏi khu trú ở một phân thùy gan
+ sỏi có hẹp đường mật phía dưới
+ biến chứng áp xe/ ung thư đường mật
- mở nhu mô gan lấy sỏi có tán sỏi thủy lực trong mổ
+ nhu mô gan có sỏi đẹp, không áp xe/K, hẹp phía dưới, có nhiều nhánh sỏi
phía xa
2. sỏi đường mật chính ngoài gan
- mở omc lấy sỏi
- nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ odđi
+ sỏi < 2cm
+ chỉ có sỏi OMC
+ lớn tuổi (> 50-60 tuổi)
Rút dẫn lưu Kerh
- sau 14-21 ngày
- chụp đường mật thông suốt
- kẹp Kerh liên tục 48h ko đau, ko sốt
Chụp Xq đường mật qua ống để đảm bảo
- không cón sót sỏi, thuốc xuống tá tràng tốt
- thuốc ko vào ổ bụng

3. Dấu hiệu của trật khớp vai? ĐS

A. Luôn mất rãnh delta ngực S

B. Có dấu hiệu bật lò xo Đ
C. Mất hoàn toàn vận động chi S
Các dâu hiệu chắc chắn của trật khớp
- dấu hiệu hõm khớp rỗng
 - cử động đàn hồi
- biến dạng chi: chi ngắn, lệch trục, mất biên độ vận động khớp
=> trật khớp vai ra sau có dh bóng đèn, nhát rìu
- Đặc điểm sinh lý khớp vai
Chỏm cầu, biên độ vận động lớn
Chỏm to, hõm khớp bé, đc sụn viền quanh khớp để tăng cường
Phương tiện giữ khớp tại chỗ
+ bao khớp rộng và lỏng lẻo, trước mỏng, đc các dây chằng tăng cường :
giữa dây chằng giữa + dưới là nơi yếu nhất -> trật trước trong, dưới mỏm
quạ
- Chiếm nhiều nhất trong trật khớp ng trẻ, 60% tổng số trật khớp
- Nguyên nhân
+ chấn thương gián tiếp: ngã chống tay/ khuỷu, cánh tay dạng, đưa ra sau
và xoay ngoài
- Yếu tố thuận lợi gây trật khớp
+ biên độ vận động lớn
+ chỏm to, hõm nông, dây chằng phía trước dưới yếu
- Thường kèm theo bong MCL, thường ăn mòn 1 chỗ to, chỗ khuyết sau ngoài
của chỏm. Trật tái diễn nhiều lần, chỗ khuyêt to ra => dễ trật lại
- Trật khớp vai mới < 3w/ cũ > 3w/ tái diễn > 10 lần
- Trật vai trước trong : 95% trật ra trước
+ chỏm ngoài mỏm quạ : bán trật
+ chỏm dưới mỏm quạ : 80%
+ chỏm trong mỏm quạ
+ chỏm dưới xương đòn, trong lồng ngực
Vai bên trật ngắn hơn , bờ vai vuông – dh gù vai
Sờ thấy ổ chảo, chỏm ở rãnh denta ngực
Cánh tay dạng 20 , khuỷu xa thân mình, dấu hiệu lò xo
- Trật vai xuống cưới: cánh tay quặt ngược lên đầu, khuỷu gấp nhọn, bàn tay
sờ đầu
- Trật vai ra sau 5 %: cánh tay khép, cẳng tay như dán chặt, nằm ngang trc
lồng ngực, cổ bàn tay duỗi tối đa
XQ: dh bóng đèn, nhát rìu
- XQ: xác định kiểu trật, bong MCL, thẳng, chếch, Y
- Biến chứng
+ tổn thương thần kinh 15%: tổn thương tk mũ và DRCT
+ tổn thương mjach máu
+ đau quanh khớp vai
- Điều trị
Mới : vô cảm và nắn trật: pp hypocrate, kocher( ko nên dùng cho lần đầu)
Bất động 3-4w, > 40 tuổi : 2 w sau đó tập phcn
Cũ : 3-4 w: nắn thử theo hypocrate/ 4-8w nắn thử nhẹ nhàng / >8w mổ đặt
lại khớp( găm kim/bắt vis 3w sau đó tập phcn)
Tái diễn
+ can thiệp pm
Kt Bankart: ph phần mềm phía trc ( khâu bao khớp rách bằng mũi khâu qua
xương)
Kt Puti-Platt: ngắn cơ dưới vai
+ can thiệp xương
Latarzet: chuyển bị trí mẩu mỏm quạ có cơ bám
Eden- hybb: chốt xương bờ trc dưới ổ chảo

4.Điều nào về gãy 2 xương cẳng chân sai?

A. Hay gãy ở 1/3 giữa và 1/3 dưới S chỉ hay gãy ở 1/3 dưới
B. Hay chèn ép khoang 1/3 trên Đ
C. Thường dễ chẩn đoán nhưng đôi khi xử lý khó Đ
5. CĐ tán sỏi nội soi? ĐS
A. Sỏi NQ 1/3 trên >1,5cm S
B. Sỏi NQ 1/3 giữa Đ
C. Sỏi NQ 1/3 dưới Đ
D. Sỏi NQ kèm dị dạng S
6. Tổn thương vừa và nhẹ trên UIV chấn thương thận?
A. Bài tiết thận bình thường
B. ổ đọng thuốc nhu mô
C. thoát thuốc ra xung quanh thận
D. cả 3
7. BN bị chấn thương niệu đạo trước. Xử trí?
A. DL bàng quang
B. Đặt sonde NĐ
 C. Không điều trị gì

8. Chẩn đoán hẹp niệu quản bằng?

1.UIV 2.MRI 3.CT 4.Chụp bể thận niệu quản ngược dòng

A. 1+2+3

B. 2+3+4

C. 1+3+4

Trừ CT=> 1,2,4

9. Phẫu thuật hẹp niệu đạo khi nào?

1. Đoạn hẹp dài

2. Đường kính đoạn hẹp < 3mm
3. Tốc độ dòng chảy < 10 ml/s
4. Đặt sonde Foley số 10 không qua
A. 1+2+3
B. 1+2+4
C. 2+3+4

chẩn đoán từ sonde foley 14-16 trở lên.chẩn đoán hẹp niệu đạo:

- chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng UIV

- chụp bquang niệu đạo ngược dòng
- MRI
Lưu lượng dòng tiểu < 10 mm, nong bằng sonde F10 ko qua đc

10. Tổn thương cơ bản trong vết thương ngực hở?

A. Thủng thành ngực, rách khí phế quản, rách nhu mô

B. Gãy xương sườn, dập nhu mô

Có những thương tổn xuất hiện ở hầu hết thop: thủng thành ngực, rách nhu
mô phổi, TM-TKMP

Thương tổn chỉ ở những thương tổn : vt tim, thủng cơ hoành

11. CĐ mở ngực cấp cứu trong CT ngực?ĐS

A. DL máu > 300 ml trong 2h liên tiếp Đ

B. DL máu 1000ml đen sau trên 6h S
C. Có máu cục đ
D. > 1500 ml máu trong 6h Đ
E. 500 ml máu đen loãng S

Điều trị phẫu thuật vtnh/ctnk

CTNK Dẫn lưu tối thiểu KMP

Xét chỉ định mở ngực cc
+ đứt mạch máu lớn ở thành ngưc hay nhu mô phổi gây chảy
máu nhiều , cầm máu và lấy máu cục mp
+ dẫn lưu ra ngay > 1500ml máu trong vòng 6h sau tổn thương
hay theo dõi thấy > 200 ml/h * 3 giờ liền
VTNH Dẫn lưu tối thiểu kmp+ cắt lọc, cầm máu+ khâu kín vt thành
ngực
Mở ngực cấp cứu
1. TMMP nhiều và tình trạng sốc mất máu
2. Dẫn lưu mp ra ngay 1000 ml máu + thời gian bị thương
tới mổ ko quá 6h
3. Dẫn lưu ra > 1500ml trong thời gian quá 6h
4. Theo dõi thấy ra > 200ml/h*3h hoặc >300ml/h*2h
5. VTNH rộng > 10cm
6. Dị vật còn cắm vào vthgm dị vật P-MP > 1cm
7. Máu cục màng phổi
8. Chú ý cầm máu là buộc cầm máu chứ ko đc dùng đốt điện

12. Trong vết thương sọ não Glasgow giảm 2đ? ĐS

A. Có tăng ALNS Đ
B. Tiên lượng xấu s
C. Chắc chắn có viêm màng não S
D. Mổ cấp cứu S

13. BN bị CTSN mà có nói khó thì tổn thương?

A. ĐM não trước
 B. ĐM não giữa
C. ĐM não sau

14. Chẩn đoán CT sọ não? ĐS

A. Chụp (Westom brom) để chẩn đoán vỡ xương vùng thái dương S

B. CLVT tổn thương dưới màng cứng cấp là hình thấu kính 2 mặt lồi S

15. Mục tiêu điều trị tia xạ trong u não?

A. Điều trị sau phẫu thuật nếu còn nhạy cảm

B. Điều trị trước mổ
C. Trong u hố sau
- u não ác tính sau mổ: glioblas độ 3,4. Astro độ 3,4. U di căn
- u lành tính: u màng não, u tuyến yên , u sọ hầu ở vị trị khó, sâu và nguy
hiểm
* điều trị hóa chất
- 1 số loại tb u có hóa chất đặc hiệu
+ meningome độ 2,3
+

16. Dấu hiệu sớm u hố sau?

A. Liệt hầu họng=> do u thân não nhiều hơn

B. Liệt ½ người
C. Nhìn mờ
D. Nghe kém
- hội chứng tăng ác lực nội sọ : đau đầu, nôn, rối loạn thị giác, phù gai
thị
- hội chứng tiểu não: đổ về 1 bên, đổ ra sau, có khi rối tầm rối hướng,
múa vờn
- dấu hiệu tk, sọ não : liệt dây VIII, V, VII

17. Tổn thương trong HC tủy trung tâm?

A. Liệt tay nhiều hơn chân

B. Liệt chân nhiều hơn tay
C. Liệt đồng đều tay chân
Chấn thương cột songs thường gặp ở lứa tuổi lao động nam/nữ= 3/1

Kết quả điều trị phụ thuộc 1 phần vào khả năng quản lý và xử trí cấp cứu
ban đầu

Cơ chế chấn thương :

1. tổn thương gập xoay

- gặp cả ở cs cổ + thắt lưng
- thường mất vững do trật khớp một/2 bên, dc dọc sau rách
- tủy chịu tổn thg cả lực trực tiếp và thiếu máu tủy
2. Tổn thương ép
- Thường ở cs lưng+ thắt lưng ( lún hình chêm)
- Tổn thg thường vững do dc + trục sau còn nguyên
3. Tổn thương ưỡn quá mức
- hay gặp ở cs cổ
- chủ yếu tổn thương dc đĩa đệm
- thường gặp thương tổn tủy ko hoàn toàn và tổn thg tủy trung tâm
CÁC HỘI CHỨNG HAY THƯƠNG TỔN TỦY KHÔNG HOÀN TOÀN.
• HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC
- mất chức năng 2/3 trước của tủy sống, do thương tổn các bó vỏ-gai và gai-
đồi thị
- Mất chức năng vận động tự ý và mất cảm giác đau và nhiệt độ dưới mức
thương tổn
- bảo tồn các chức năng tư thế và rung của cột sau ( cảm giác sâu)
• HỘI CHỨNG TRUNG TÂM
- thương tổn nơi này ảnh hưởng lên chi trên nhiều hơn là chi dưới. Giảm
cảm giác ít và không đặc hiệu( vận động của tay và cánh tay xấu hơn một
cách không tương xứng so với chi dưới)
- Chức năng kiểm soát ruột hay bàng quang thường được bảo tồn.
- Cơ chế gây chấn thương là duỗi quá mức cột sống cổ với một khoang tủy
sống
- Hội chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương thật sự hay vỡ dây
chằng.
• HỘI CHỨNG BROWN-SEQUARD – hội chứng tủy bên
- Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị mất ( cảm giác nông)
- mất chức năng vận động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn.
• HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA
- gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên. Có thể có mất vận động và cảm
giác ở chi dưới, loạn chức năng ruột và bàng quang, và mất cảm giác đau
đớn ở đáy chậu: mất cảm giác yên ngựa
CHOÁNG TỦY
- là tình trạng chấn động tủy tạm thời trong đó không có các phản xạ qua
trung gian tủy sống, như co thắt hậu môn
- Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ huyết áp
Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một
sự thiếu hoàn toàn các phản xạ gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng
này thường biến mất trong vòng 1 ngày. Trong trường hợp điển hình, những
phản xạ đầu tiên trở lại là các phản xạ hành-hang và phản xạ nháy hậu môn
 Các loại tổn thương xương
Đoạn cổ : đĩa đệm- dây chằng (75%)> tổn thương phối hợp(18%)>
tổn thương đĩa đệm xương (6%)
Đoạn lưng- thắt lưng: đĩa đệm- xương (79%)> phối hợp(15%)> đĩa
đệm- dây chằng ( 6%)
 Thuyết 3 trục
- trục trước: 2/3 trước thân đs và đĩa đệm
- trục giữa: 1/3 sau thân đs và tp bao quanh
- trục sau: gai sau, dc
Tổn thương vững : đơn độc trục trước và sau
Tổn thg mất vững: 2/3 trục hoặc trục giữa
 Thương tổn thần kinh
Cơ chế
- lực tác động trực tiếp
- thiếu máu do tổn thương mạch
- chảy máu thứ phát quanh tủy
 Thương tổn tủy hoàn toàn
- liệt hoàn toàn, mất cảm giác, rối loạn cn tự động, cơ tròn
- tổn thương : dập, phù tủy, thiếu máu tủy
- liệt mềm, mất px coe thắt hậu môn, cương cứng dương vật
ltuc, giai đoạn sau có px tự động tủy
Frankel A Mất hoàn toàn vđ, cảm giác dưới thương tổn
B Bn chỉ còn cảm giác dưới thương tổn
C Bn giảm vđ và cg dưới thương tổn
D Cn vận động tốt nhưng chưa bình thường
E Không có rối loạn vđ , cgiac và cơ tròn
Chẩn đoán hình ảnh

XQ Thẳng, nghiêng, chếch ¾ xác định tổn thg xương, nếu tổn
thg cổ cao=> mồm há
CT Tổn thương xương=> mất vững
MrI Tổn thương tủy
Tiên lượng phụ thuộc vào thương tổn tk

Mất hoàn toạn vđ, cg: tiên lượng kém, rất ít cơ hội phục hồi

Mất ht vđ, còn cg: phục hồi ít

Còn vận động : k/n phục hồi cao

 Mục tiêu điều trị

- Phòng ngừa thương tổn tủy nặng hơn, tránh thương tổn thứ phát
- Nắn, cố định tổn thương xương
- Phòng bc thương tổn tủy
- Phcn
 cs cổ : cổ cao C1-C2/ cổ thấp C3-C7
kéo liên tục, cố định bằng khung HALO (áp dụng cho những thương
tổn vững, hoặc mất vững trong khi chờ mổ hoặc sau mổ: Gãy mỏm
nha độ 1, độ 3; Vỡ eo C2 độ 1)
mổ : chèn ép, cs mất vững, biến dạng cột sống

điểm yếu của vùng thắt lưng- lưng là vùng bản lề T12-L1

tổn thương vùng bản lề lưng- thắt lưng hya gây tụ máu sau phúc mạc và chấn
thương ngực phối hợp=> XQ ngực hàng loạt

với trg hợp bn có trc lâm sàng mà ko có bhien trên tổn thương xương=> MRI
tủy

18. Tại sao chấn thương mạch máu thì các bác sĩ dễ bỏ sót hơn vết thương mạch
máu?
A. Các BS quá chú ý đến tổn thương gãy xương, phần mềm mà biểu hiện chấn
thương mạch máu không rầm rộ nên dễ bỏ qua
B. Biểu hiện khác như gãy xương, phần mềm rầm rộ, CT mạch máu thường vẫn
bắt được mạch trong 6h đầu.
C. Do siêu âm Doppler mạch ban đầu khó xác định tổn thương chấn thương.

Chẩn đoán chấn thương- vết thương mạch máu chi chủ yếu dựa vào lâm
sàng – quan trọng nhất là hội chứng thiếu máu chi cấp tính / Dopler chỉ là
thăm dò cận lâm sàng chính

Hẹp do rllp: gồ ghề

Hẹp do đái tháo đường: rất đều, như phù xa phủ

Cắt hay không cắt : cứng khớp tử thi=> xh sớm và trung thành

Hồi phục hoàn toàn Hồi phục 1 phần ( >6h) Không hồi phục
(<6h)
Mất mạch, lạnh Phù nề+ đau cơ Phỏng nước
Giảm cảm giác Mất cảm giác Cứng khớp tử thi
Giảm vận động Mất vận động Tím đen, hoại tử
Hội chứng thiếu máu ngoại vi 5P

- Đau chi tổn thương

- Mất mạch
- Nhợt
- Giảm vận động
- Tê bì

Xử trí

Cố gắng rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi bằng xơ cứu và mổ phục hồi
lưu thông

- Nếu đã chẩn đoán=> chống đông Heparin 100-200UI/Kg/24h-> cơ sở có

khả năng phẫu thuật
- Điều trị thực thụ
Gây tê tại chỗ/ tê vùng
Mở đm lấy huyết khối= fogarty
 Vị trí mở : đm cánh tay 1/3 dưới đối với chi trên, đm đùi chung, khoeo với
chi dưới
Kết hợp mở cân: nếu đã xhuyeern snag gđ thiếu máu ko hồi phục ->dh
sưng nề- đau bắp cơ
Cắt cụt chi : thiếu máu ko hồi phục hoàn toàn : cứng bắp cơ, cứng khớp
tử thi, phỏng nước hoặc chi đã tím đen, hoại tử
- sau mổ dùng chống đông heparin thời gian ngawnssau chuyển uống

Gđ thiếu máu mạn

Theo Fontaine Theo Ruthexford

I Không có triệu chứng 0 0 Không triệu chứng
II Đau cách hồi I 1 Đau cách hồi nhẹ >300m không
Iia> 150m di chứng chi
Iib < 150 m I 2 Đau cách hồi vừa < 300, có dc
I 3 Đau cách hồi nặng < 75m, ltuc
III Đau cả khi nghỉ ngơi II 4 Đau cả khi nghỉ
IV Loét, hoại tử đầu chi II 5 Diện hoại tử nhỏ
I 6 Diện htu rộng
II
I
Điều trị nội khoa ở gđ 2 và ngoại khoa ở gđ 3-4

Thương tổn trong chấn thương mạch máu chi

Dập nát/ đụng dập 1 đoạn mạch và hk bên trong> dập nát + đứt rời 1 đoạn
mạch > đụng dập nhỏ cả 3 lớp ở 1 bên thành mạch > co thắt mạch

Dấu hiệu mạch yếu hay mất mạch bao giờ cũng có trên lâm sàng và có vai
trò quan trọng trong chẩn đoán

Phần mềm xung quang thường tổn thượng nặng=> tiến triển của thiếu máu
rất nhanh nhất là khi có gãy xương 2 tầng /1 chi

Các gãy xương hay gây thương tổn nhất

Chi trên : gãy TLC xương cánh tay

Chi dưới: gãy 1/3 dưới xương đùi, lồi cầu đùi, trật gối, gãy mâm chày, 1/3
trên xương chày
Chẩn đoán VT-CT ĐM chi chủ yếu là dựa vào lâm sàng

- chẩn đoán vết thương đm

Cơ năng:

- bị đâm, chọc bằng vật nhọn, chảy máu rất nhiều qua vt, có khi thành tia

- tê bì, giảm hay mất vđ cảm giác

Toàn thân

- ít thay đổi trong ngày đầu, có thể thiếu máu trong chảy máu nhiều hoặc dh
nhiễm độc khi đã hoại tử

Tại chỗ

- vết thương trên đường đi của động mạch , khám vt

+ vt đang chảy máu, máu chảy thành tia=> ít gặp

+ vt đã cầm máu nhưng thấy 1 khối máu tụ dưới da quanh vết thương điển
hình máu tụ đập theo nhịp

- dưới thương tổn biểu hiện của hc thiếu máu cấp tính chi

- chẩn đoãn chân thương động mjach

Triệu chứng lâm sàng có 1 số thay đổi do những sang chấn của xương gây
ra

Rất dễ bỏ sót do tập trung vào dấu hiệu của gãy xương và tổn thương các nơi
khacs

Động mạch ngoại vi:

Chi trên : đm nách tới quay và trụ

Chi dưới : chậu ngoài tới đm ở cẳng chân

Vtđm: chủ yếu xảy ra ở chi trên 75%: vt đứt rời, vt bên lớn rộng > ½ chu vi
coi như là vt đứt rời về mặt cấp máu, dạng này khó cấm máu, vt bên nhỏ <
1/3 chu vi
 Ctđm: chủ yếu ở chi dưới 75 %, gián tiếp do gãy xương 90%/ trực tiếp 10%

19. Thái độ xử trí với hoại thư sinh hơi?

A. Kháng sinh, phẫu thuật

B. Dùng KS liều cao
C. Phẫu thuật, kháng sinh và hồi sức tích cực

20. Phẫu thuật trong hoại thư sinh hơi?

A. Cắt kiểu khoanh giò, theo đoạn tổn thương

B. Chi trên cắt đến khớp vai, chi dưới cắt đến khớp đùi
C. Để mỏm cụt da hở

21. Độc tố trong hoại thư sinh hơi do?

A. Độc tố vi khuẩn
B. Ngoại độc tố
C. Nội độc tố

Hoại thư sinh hơi

Nhiễm trùng hoại tử tổ chức cơ gây nên bởi độc tố vk yếm khí , lquan đến
các vết thương chiến tranh

- Clostridium perfringens

- trực khuẩn yếm khí Gr(+), C.perfringens hay gặp nhất, 1 số vk khác tk Gr -
> Gr +( E.coli, proteus, P.aeruginosa, Klebsiala)

- gây bệnh bằng ngoại độc tố ( C.perfringens có hơn 20 loại ngoại độc tố
khác nhau)

- lâm sàng : bẹnh sử có vai trò quan trọng

Đau là trc hay gặp ( đau tăng nhanh sau chấn thương/sau mổ, đau quá mức
tổn thương nhìn thấy được trên lâm sàng, khởi phát đột ngột, có khi rât nặng
nề)

Cần đánh giá toàn trạng trước khi tập trung vào vùng cơ thể ( chú ý tình
trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốc nhiễm trùng, suy hô hấp)
Điều trị :

Chẩn đoán sớm và điều trị phủ đầu , kiểm soát oxy cho người bệnh, bù lại
khối lượng tuần hoàn và kiểm soát nước tiểu, tiêm phòng SAT

- liệu pháp oxy cao áp : 3 lần/ngày/2 ngày và 2 lần/ngày trong những ngày
sau

- phẫu thuật là cấp cứu thực sự : cắt cụt chi, rạch rộng, cắt lọc rộng và để hở

3 con lớn ( C.septicum, C.perfringen, C.noyvi)

Aphatoxin: phá hủy tế bào có leucitin : hồng cầu, tc phần mềm

Ѳ toxin: phá hủy nhanh tổ chức nếu ở mtrg kỵ khí: tan hc, hoại tử tc, phá
hủy cơ tim

K toxin: phá hủy tc keo

U toxin: phá hủy acid hyaluronic gây tan rã lk tế bào

Hoại thư sinh hơ gây 5 htg chính

1. Hiện tượng thối rữa

2. Hiện tương tạo hơi
3. Hiện tượng nhiễm độc rất nhanh chóng lan ra toàn thân
4. Hiện tượng hhoaji tử
5. Hiện tượng phù nề

Phối hợp nguy hiểm nhấ là C.perfringens và liên cầu khuẩn

- Phòng bệnh :
Vtpm xử lý tốt ngay từ thì đầu : cắt lọc , rạch rộng, để hở
Kháng sinh mạnh và phối hợp
Đề phòng lây bệnh
- Điều trị
Nguyên tắc điều trị hoại thư sinh hơi là kết hợp phẫu thuật, thuốc điều trị
và hồi sức
 Phẫu thuật
Càng sớm càng tốt, gây mê nkq, không tê tại chỗ
 - Viêm tây khu trú:
Bảo tồn với thể khi trú, mở rộng vthg, cắt lọc rộng rãi, đê rhowr
- Gđ muộn : cắt cụt chi
 Thuốc
Ksinh liều cao truyền tĩnh mạch ( metronidazol)
Kháng sinh đầu tay là penicillin ( clindamycin và chloramphenicol)
 Hstc bệnh nhân
Có 2 trường hợp bảo tồn : khu trú/ lan lên thành bụng

Phẫu thuật : cắt cụt chi/ mở cân, rạch rộng, cắt lọc tc hoại tử và để hở hoàn
toàn - ko phải trường hợp nào cũng cắt cụt ! ( còn ở vn là penem )

Sau cắt cụt , mỏm cụt phải để hở

22. Triệu chứng hay gặp trong trĩ?

A. Phân máu
B. Đau bụng
C. Phân nhày

23. Triệu chứng của giãn đại tràng bẩm sinh mà trẻ có đợt tiêu chảy xen kẽ táo bón
hay ở lứa tuổi nào?

A. 6 tháng
B. 6- 24 tháng
C. 12 tháng
D. > 2 tuổi

24. Nang nước thừng tinh khác tràn dịch màng tinh hoàn?

A. Soi đèn thấy trong luôn từ đầu

B. Sờ được tinh hoàn
C. Khối từ ngay sau sinh, khó đẩy lên được

25. Sau mổ giãn đại tràng BS thì thái độ xử trí? ĐS

A. Nong hậu môn Đ

B. Thụt tháo hàng ngày Đ
C. Hẹp miệng nối gây ỉa không tự chủ S
26. BN làm hậu môn nhân tạo thì đầu ruột bị tụt vào trong có thể do?

A. Thành bụng yếu

B. Chỉ khâu nối không chắc
C. Thay đổi áp lực ổ bụng
D. Đoạn ruột đưa ra ngắn

27. Thái độ sơ cứu với BN CT cột sống? Nhanh chóng cố định cổ.

28. Case LS: BN tai nạn giao thông bị hôn mê, GCS 7đ , VT vùng thái dương 3
cm, không VT ngực, không VT bụng đã được đặt nội khí quản tuyến dưới nay
chuyển tuyến trên.

- Xử trí đầu tiên?

A. Đặt đường truyền, truyền dịch, hồi sức

B. Kháng sinh ngay
C. Tiêm phòng uốn ván ngay, tiêm kháng sinh
D. Chụp CT ngay
- Chẩn đoán của BN?
A. CT sọ não
B. Đa chấn thương: CT sọ não + CT cột sống
C. Đa chấn thương: CT sọ não + CT ngực
D. Đa chấn thương: CT sọ não + CT bụng.

29.Triệu chứng tiểu máu gặp tăng dần theo thứ tự trong các bệnh là?

1. Viêm BQ 2.K thận 3.K bàng quang 4.CT thận

A. 1 → 2→ 3→ 4
B. 2 → 3→ 1→ 4
C. 1 → 4→ 3→ 2
D. 2 → 4→ 3→ 1
Chấn thương thận : đái máu 90-95 %
K bàng quang 80-90 %
K thận 65-70%
Viêm bàng quang ??
30.BN phồng động mạch chủ bụng 5,5 cm ở VN thì xử trí như thế nào? >= 4
cm là mổ
A. Dùng thuốc chống tăng huyết áp, chống mỡ máu
B. Điều trị nội khoa 3 tháng
C. Khi nào có đau bụng thì phẫu thuật
D. Sắp xếp các điều kiện để mổ ngay

Về phình động mạch chủ bụng, BN nam có đoạn phồng động mạch chủ bụng ở
dưới động mạch thận, đường kính 5,5 cm, không có đau, nên xử trí thế nào
a. Cho thuốc điều trị, bao giờ đau thì mổ
b. Cho thuốc điều trị ngay, mổ khi chuẩn bị xong
c. Mổ ngay
- Dấu hiện giãn nỡ là quan trọng nhất
- Điều trị nội khoa
+ khi khối phồng < 4cm, không biến chưng ( VN là 4cm/ nước ngoài là
5cm)
Điều trị yếu tố nguy cơ: tha, rllp
Chống ngưng tập tiểu cầu
Theo dõi hàng 6 tháng và siêu âm
Nếu đk > 4cm hay quá 5 mm/ 6 tháng=> cần can thiệp
+ khi nhỏ 4 cm nhưng có biến chứng( bn đau hoặc tăng > 5mm/6 tháng =>
can thiệp
( hình túi nguy hiểm hơn, thể trạng người bệnh )
- Can thiệp nội mạch/pt
+ có biến chứng
+ khi >=4 cm
+ lớn > 5mm/6 tháng
- Can thiệp cấp cứu: vỡ/ dọa vỡ, chèn ép, tắc mạch ngoại vi
- Can thiệp cbi càng sớm càng tốt : đk ngang >= 4 cm , HK bám thành, bóc
thành đm, dạng túi
 Tránh vỡ, phục hồi lưu thông, xử lý các biến chứng
+ can thiệp nội mạch ( cổ trên túi phình cách ĐM thận >= 2 cm, đm chậu
ko quá gấp khúc, bn già yếu, bệnh phối hợp)
+ phẫu thuật : loại bỏ túi phình, sửa chữa thương tổn, tái lập tuần hoàn
Một khối u cạnh đm phải cbi như một phình đm
Dấu hiệu giãn nở có thể không thấy nếu trong mạch chứa nhiều huyết khối
Đối với giả phình do tiêm chích có 2 đặc điểm
- Đầu mạch phía dưới đã tắc, hệ thống thbh phát triển
- Tại chỗ phồng nhiễm trùng nặng
 Do đó chỉ cần thắt 2 đầu ko cần khâu om
31.BN vỡ xương chậu được xuyên đinh kéo liên tục trong bao lâu?
A. 7 ngày
B. 10 ngày
C. 3 tuần
D. 6 tuần
Nếu gãy xương chậu 1 phần thì chỉ cần nằm giường trong vòng 2 tháng can
xương sẽ liền tốt , nếu gxc phức tạp hoặc có biến chứng thì điều trị rất khó
khăn
- Cấp cứu ban đầu
Bất động bn bằng cách cho nằm trên ván cứng, độn khoeo
Chống sốc bằng truyền máu và các dịch thay thê
Giảm đau khi loại trừ thg tổn phối hợp/ biến chứng
- Điều trị thực thụ
Qua giai đoạn sốc và đã xử trí các thương tổn
+ đa số gãy vững ko cần điều trị ngoại=> nằm nghỉ 4-6 tuần
+ điều trị chỉnh hình
Loại B: nằm trên võng khi toác khớp mu, khớp cùng chậu
Loại C: nằm võng và kéo liên tục 11-12kg trong 6 tuần
Kết hợp xương khi gãy ko vững, di lệch nhiều, nẹp vis xương mu nếu toác >
2,5mm
Gãy xương chậu thường là thương tổn phức tạp : hầu hết gãy vững c=do
chấn thương nlg thấp gây nên
Chảy máu trong gãy xương chậu thường nặng nề : từ xương, phần mềm, tm
lân cận
80% là điều trị bảo tồn, 20 % là phẫu thuật
3 xương : chậu, ngồi, mu. 3 xương này cốt hóa ở lứa tuổi 15, khe khớp mu <
5mm, cùng chậu < 2-4mm
Các xương được kết nối với nhau vững chắc bởi 4 nhóm dâu chằng
- Dc cùng chậu
- Dc cùng ngồi
- Dc liên xương mu
- Dc cùng cụt
Nhím dây chằng phía sau khỏe hơn phía trước.
Cơ chế chấn thương nlg thấp: ng già và trẻ em
 Cơ chế chấn thương năng lượng cao : người trẻ và tổn thương nặng
- Cơ chế chấn thương
 Cơ chế ép trước sau: bị ép giữa 2 toa tàu, 2 ô tô ( 3typ)
+ thương tổn nặng cả cung trước và sau
+ nếu tác động vào khớp mu=> gãy 4 ngành của xương mu
+ nếu lực tác động vào gai chậu trước trên : tổn thương kiểu mở vở: toạc
khớp mu, khớp cùng chậu xoay 1 nửa kc cả 1 / 2 bên
+ nếu lực tác động vào cánh chậu: gãy phối hợp ngành xương mu, toác
khớp mu, gãy cả xương cùng + xương chậu=> Voillermier
Gãy 2 ngành ngồi mu, chậu mu + gãy cánh chậu cùng bên làm méo khung
chậu => gãy kiểu malgainge
 Cơ chế ép bên : lực ép ngang vào mào chậu và cánh chậu
(3 typ)
Đa phần là gãy vững , kc bị gãy ở cung trước ½ bên kèm
gãy xương cùng dọc theo lỗ liên hợp/ tổn thg khớp cùng
chậu
Tổn thương kiểu đóng vở
 Cơ chế ép dọc
+ thường là hqqju quả ngã cao, đùi thúc lên trên trong tư thế duỗi

+ luôn mất vững ( loại C), di lệch dọc

+ tổn thương phía sau rất thay đổi, thg là toone thg khớp cũng chậu, có thể
kèm gãy ổ cối

Phân loại : theo giải phẫu ( Noland)

Độ 1 Gãy 1 phần xương chậu, vòng chậu còn nguyên vẹn

Độ 2 Gãy rời 1 bên cả 2 cung gây đứt vòng chậu
Độ 3 Gãy 2 cung và cả 2 bên
Độ 4 Đường gãy qua khớp háng
Phân loại AO

Loại A Xương và dây chằng phần sau khung chậu còn nguyên,
thương tổn gãy vững, đáy chậu không bị tổn thương
Loại B Gãy ko hoàn toàn cung sau, tổn thg không vững, xoay
quanh trục
 Phức hợp xương và dc khung sau tổn thương ko toàn toàn
Đáy chậu ko tổn thương
Gãy kiểu mở vở Malgenge
Loại C Gãy hoàn toàn cung sau, tổn thương mất vững cả chiều
ngang và chiều dọc
Tiếp cận bn

1. Đánh giá ban đầu và đảm bảo cn sống

2. Phát hiện và xử trí thương tổn
3. Khám và theo dõi định kì
- Dấu hiệu Destot: tụ máu dưới da phía trên dây chằng bẹn lan xuống vùng
bẹn bìu hoặc phía trên đùi
- Ép giãn cánh chậu để đánh giá ngắn chi
- Tổn thương tk chủ yếu L5-S1, tổn thương rex L4 có thể gặp tring gãy xương
chậu nặng. S2-S5 trong gãy xương cùng
- Các thương tổn khác
+ tổn thg đường tiết niệu: tổn thương niệu đạo, vỡ bàng quang
+ tổn thương trực tràng
+ tổn thương ống hậu môn
+ tổn thg bẹn bìu và âm đạo
- Chẩn đoán hinh ảnh
5 tư thế: thẳng, Inlet/outlet view, nghiêng Phải/trái
CT: đánh giá tổn thương xương, khớp, di lệch diện gãy
- Di chứng hay gặp của vxc+ gãy ổ cối
+ thoái hóa khớp háng
+ hoại tử chỏm xương đùi
+ cứng khớp háng
+ méo vòng chậu
- Gãy ổ cối
Thường do chấn thương năng lượng cao ở nguwofi trẻ tuổi
Tổn thg morel-lavalee: bong lóc da MCL
Xử trí ban đầu: phòng, chống sốc cho ngườn bệnh, giảm đau, xử trí thương
tổn đe dọa tính mạng
Nếu trật háng=> nắn trật háng cc
 Điều trị bảo tồn : bất động, bột chậu lưng chân, xuyên kim kéo tạ
- Gãy oc không di lệch
- Gãy di lệch kèm : 1 phần lớn oc còn nguyên vẹn, quan hệ chỏm tốt, gãy 2
tru tới muộn sau 3 tuần
- Gãy thành sau ổ cối kt nhỏ và khớp háng còn vững
- Gãy thành sau ổ cối ít hoặc ko di lệch kèm theo phức hợp cần tiếp cận băng
đường chậu bên
- Ccđ gây mê- mổ
( trật háng trung tâm xuyên kim kéo liên tục mcl ltuc 45 ngày
 Điều trị pt
- Gãy oc di lệch diện khớp > 2mm
- Gãy oc nắn chỉnh kín thất bại/di lệch sau nắn
- Mảnh kẹt trong khớp/ gãy lũn sụn
- Gọc nguyên vẹn vòm mái < 30 độ
- Mcc nếu kèm tổn thg mm hoặc liệt tk sau nắn

Biến chứng sớm Biến chứng muộn

Tử vong Tiêu chỏm xương đùi
Nhiễm trùng Viêm thoái hóa khớp háng sau cthg
Liệt tk: tọa, bì đùi ngoài, tk đùi, tk Can xương lạc chỗ
mông trên, sduc đùi Tiêu sụn khớp
Tổn thg mạch máu: dmd mông trên, Không liền xương
tm/đm chậu ngoài/đùi
Nắn chỉnh xấu

32.Case LS về CT mạch ở cẳng chân T bị 4 tiếng, mạch bắt yếu, cảm giác ở bàn
chân T còn ít, chân lạnh. BN đang ở giai đoạn nào?
A. Thiếu máu chi không hồi phục
B. Thiếu máu chi hồi phục một phần
C. Giai đoạn chuyển tiếp
Gđ thiếu máu hồi phục
CĐ mở cân cẳng chân trong trường hợp Bn đến muộn hoặc có dấu hiêu căng
tức bắp chân
33.nào?
A. Thiếu máu chi không hồi phục
B. Thiếu máu chi hồi phục một phần
C. BN đến muộn sau 6h.
 34.TC Abces túi cùng Douglas?
A. Cơ thắt HM nhão, túi cùng căng phồng đau
B. Cơ thắt HM nhão, túi cùng không căng phồng
C. Cơ thắt HM nhão, túi cùng căng phồng, không đau
D. Cơ thắt HM không nhão, túi cùng căng phồng
Áp xe trong ổ bụng : khu trú lại ổ viêm
3 loại
4. Áp xe dưới hoàng : dưới vòm hoành và trên MTĐTN
5. Áp xe trong rễ mạc treo ruột non
6. Áp xe túi cùng Douglas

Lâm sàng

- Toàn thân:
HCNT: sốt cao dai dẳng kéo dài , 39-40 độ
Thể trạng chung của người bệnh suy giảm
- Cơ năng
 Áp xe dưới hoành
Đau vùng đáy ngực khi thở làm người bệnh ko dám thở sâu, thở nhanh nông
Dấu hiệu kt vòm hoành: nấc có dấu hiệu rất có gtri chẩn đoán
Dấu hiệu muộn: thành ngực/bụng nề, gồ lên, khoang gian sườn giãn rộng,
ấn đau chói, TDMP bên áp xe
- Tùy vị trí mà có đường chọc, dẫn lưu thích hợp
+ dưới hoành P, trên gan, phía trước : rạch da dưới sườn P đến pm không
rạch nữa, đẩy pm xuống dưới => chọc hướng lên trên , khi hút ra mù và hơi
thối sẽ đặt dluu
+ áp xe dưới hoàng trái : làm tương tự P phía trước
+áp xe dưới hoành bên P, phía sau: rạch da, rạch lớp cơ lưng rộng , cơ
răng, cắt xương sườn 12, rồi vào áp xe, đặt daxn lưu lớn để dẫn lưu mổ mủ,
 Áp xe trong rễ mạc treo ruột non
Hội chứng bán tắc ruột, kích thích có thể ỉa lỏng
Có thể thấy một khối vùng quanh rốn, ranh giới rõ , mềm, ít di động
và đau
Nếu đã thành hóa phía trước thì dẫn lưu ngoài phúc mạc
 Chưa thành hóa phía trước=> mở bụng dẫn lưu kín ( phải cô lập ổ
nhiễm khuẩn)
 Áp xe túi cùng douglas
Dấu hiệu kích thích cơ quan lân cận: đái khó, đái buốt, đái rắt, bí
đái/ đau, khó khi đi ngoài, mót rặn, đi ngoài liên tục, hc lỵ
Thăm tt có 2 dấu hiệu quan trọng :
1. Cơ thắt hậu môn nhao
2. Túi cùng douglas phồng, đau chói
 Dẫn lưu áp xe qua thành trước trực tràng sau khi chọc hút ra
mủ . pn độ tuổi sinh đẻ dẫn lưu qua túi cùng âm đạo
 Điều trị trước pt
Hồi sức trước mổ chu đáo: truyền dịch, kể cả máu nếu cần, điều chỉnh rlđg
Dùng ks phổ rộng kết hợp thuốc diệt vk kỵ khi
 Phẫu thuật
- Dẫn lưu ổ áp xe theo đường ngắn nhất
- Dẫn lưu ngoài ổ bụng
- Không qua khoang màng phổi
( trước khi pt phải chọc dò , có hướng dẫn sâ, ct là tốt hơn cả )
Có thể phải mở bụng để dẫn lưu nếu áp xe thất bại hoặc áp xe sâu chưa
thành hóa – cách ly ổ mủ tốt
 Các phương pháp cls
Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: bc cap 15000-20000, chủ yếu đntt
Chẩn đoán hình ảnh : rât hiệu quả trong chẩn đoán xác định cũng như vị trí
áp xe => thái độ đoeeì trị
- XQ bụng kcb
Ap xe dưới hoành: vòm hoành lên cao, mờ và có mức nước hơi-> phim
nghiêng để chẩn đoán vị trí
Áp xe trong rễ mtrn : quai ruột bị chèn ép ra xung quanh, mức nc hơi, quai
ruột giãn
- Siêu âm ổ bụng có giá trị chẩn đoán tất cả khối áp xe trong ổ bụng và
douglas: dịch đọng, có thể không đồng nhất, vách dày và bọc xung quanh
- CT: chính xác, độ nhạy và đặc hiệu cao hơn s,â

SẢN
1. Thay đổi tiết sữa sau đẻ như thế nào? Chọn câu sai
A. Prolactin được giải phóng
B. Prolactin bị estrogen và progesteron ức chế
C. Prolactin giúp gây vô kinh
2. Case LS: BN nữ chậm kinh 1,5 tháng vv ra máu, đau bụng. Khám thấy khối
tổ chức trong âm đạo.
- Chẩn đoán?
A. Chửa ngoài tử cung
B. Sảy thai khó tránh
C. Sảy không hoàn toàn
D. Sảy hoàn toàn
- Nguyên nhân chảy máu có thể là?
A. RL đông máu
B. Sót rau
C. Bong màng rau
- XN cần làm cho BN?
A. CTM
B. Siêu âm
C. Chức năng gan thận
3. Chửa trứng? ĐS
A. 30% có cường giáp S
B. 80-90 % có tiên lượng tốt Đ
C. Tỷ lệ chửa trứng toàn phần và bán phần bằng nhau S
4. Tỷ lệ chửa trứng tái phát lần mang thai sau?
A. 1/60
B. 1/75
C. 1/100
D. 1/50
5. Chửa trứng bán phần không có rối loạn NST nào?
A. 69,XXX
B. 69,XXY
C. 69,XYY
D. 69,YYY
6. Một câu về chọn câu đúng về bộ NST của chửa trứng toàn phần?
7. Yếu tố không liên quan đẻ non?
A. Thai to
B. U xơ tử cung
C. Dị dạng tử cung
8. Định nghĩa đẻ non? Thai từ tuần 22-37
9. Fibronectin âm tính từ tuần thai bao nhiêu?
A. 16
B. 18
C. 20
D. 24
10.Chẩn đoán dọa đẻ non dựa vào xét nghiệm chất gì?
A. Progesteron
B. Fibronectin
C. Hcg
D. Estrogen
11.Thăm âm đạo trong dọa đẻ non nhằm?Câu sai
A. Đánh giá xóa CTC
B. Đánh giá mở CTC
C. Tính Bishop
D. Đánh giá độ lọt ngôi thai
12.Nhận định về khung chậu nữ đúng?
A. Đường kính trước sau lớn nhất ở eo trên
B. Đường kính ngang lớn nhất ở eo trên
C. Đường kính của eo giữa là giữa 2 ụ ngồi
D. Đường kính hữu dụng là nhô hạ vệ.
13.Cặp hoormon nào có cấu trúc chuỗi beta giống nhau?
A. Hcg và LH
B. TSH và LH
C. LH và FSH
D. TSH và FSH
14.Yếu tố nguy cơ thai già tháng? ĐS
A. Thai vô sọ Đ
B. TS lần trước thai già tháng Đ
C. Dùng progesteron kéo dài Đ
D. Điều trị dọa sảy S
15.Nước ối màu xanh chứng tỏ?
A. Thai bị suy từ trước
B. Thai có thể bị suy
C. Thai có phân trong nước ối
16.Yếu tố nguy cơ suy thai? ĐS
A. Thai to S
B. Giảm dòng máu tuần hoàn bánh rau Đ
C. Mẹ bị suy tim Đ
17.Nhịp nhảy khi độ dao động tim thai?
A. >15 nhịp
B. >20 nhịp
C. >25 nhịp
D. >30 nhịp
18.Cách tính tuổi thai? ĐS
A. Theo kinh cuối cùng Đ
B. Theo ngày chuyển phôi Đ
C. Theo ngày rụng trứng S
D. Theo ngày phóng noãn Đ
19.Nước ối giảm bao nhiêu % mỗi tuần từ tuần 37-41?
A. 10
B. 20
C. 30
D. 40
20.Thiểu ối gây suy thai do?
A. Chèn ép bụng
B. Chèn ép dây rốn
C. Giảm tuần hoàn rau thai
21.Nguy cơ của mẹ ĐTĐ cho thai trừ?
A. Thai dị dạng bẩm sinh 3 tháng đầu
B. Thai đẻ non, dọa sảy
C. Suy thai trong chuyển dạ
D. Thai to
22.Cần tầm soát ĐTĐ ở BN có thai khi?ĐS
A. Đẻ thai trước dị tật 3 tháng đầu Đ
B. TS đẻ suy thai Đ
C. TS đẻ thai to Đ
D. Có người thân bị ĐTĐ Đ
23.Loại nhiễm độc thai nghén nào nguy hiểm nhất cho thai?
A. THA mạn tính nặng thêm khi có thai
B. THA do thai mà xuất hiện
C. THA thoáng qua
24.Nguy cơ THA cho thai tổn thương cơ quan đích? ĐS câu hỏi không rõ ý
lắm???
A. Xuất huyết võng mạc Đ
B. Trên tiêu hóa S
C. Xuất huyết não Đ
D. Trên hô hấp Đ
25.Tỷ lệ TSG nặng thành sản giật là?
A. 1/60
B. 1/75
C. 1/100
D. 1/150
26.Nhận định về TSG nặng? ĐS
A. Thuốc lợi tiểu luôn là điều trị cơ bản
B.
27.Case LS: BN vào viện đau đầu, nhìn mờ, HA 180/110 mmHg, protein nước
tiểu+++.
- Chẩn đoán nghĩ tới?
A. HELLP
B. TSG
C. TSG nặng
D. Nhiễm độc thai nghén
- Cần làm thêm XN gì để chẩn đoán xác định?
A. CTM, chức năng gan thận
B. CTM, chức nặng thận, SÂm
C. Tiểu cầu, chức năng gan, SÂm
D. Tiểu cầu, chức năng gan thận
28.Khẳng định nào về vô sinh đúng?
A. Vô sinh do hệ trục dưới đồi tuyến yên là VS II
B. Vợ chồng có tổn thương vùng trung tâm không thể có con được
C. Vô sinh do suy hệ trục dưới đồi tuyến yên là VS I theo phân loại WHO
 29.Bệnh về cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung, K niêm mạc tử cung, bệnh
tuyến vú làm kỹ trong test 3000 câu?
- Tổn thương nghi ngờ CTC?
- Giai đoạn K CTC theo FIGO?
- Giai đoạn K Niêm mạc TC theo FIGO?
- Bệnh vú mà có đau vú, dính, thay đổi màu sắc da nghĩ tới?
- Đặc điểm của loạn dưỡng vú?
- Yếu tố nguy cơ K niêm mạc TC?
- Yếu tố nguy cơ K vú?
- Khẳng định về lộ tuyến CTC sai?
30.Lộ tuyến CTC thường gặp ở?ĐS
A. PN trẻ tuổi S
B. PN mang thai Đ
C. PN đang trong tuổi hoạt động sinh dục Đ
D. PN sau mãn kinh S
31.Hậu quả của lộ tuyến CTC nặng? ĐS
A. Vô sinh Đ
B. RL kinh nguyệt S
C. Ra máu Đ
D. Ra dịch trong, loãng Đ
32.TC hay gặp của lộ tuyến CTC?
A. Ra khí hư
B. Chảy máu
C. Vô sinh

Câu 1. Về loãng xương, chọn đúng

A X quang xương có mật độ đồng đều( đúng )

B k đồng đều
Câu 2. về thuốc loãng xương, thuocs nào có tác dụng tăng tạo xương và chống
hủy xương

A bisphophonat B Atrontium canetate C PTH D A và B

Câu 3. AFP tăng trong k gan , tỉ lệ không tăng là bn

A5% B 10 %%

C 15% D 20 %

Câu 4. Hiệu giá kháng thể amip là bn

A <1/200 ( K rõ > hay <) ((Đung ). B 1/86.

C 1/162

Câu 5) liều dùng trong tiêm insulin là

A 0,2-0,5 B 0,5 -1

C 0,1-1

Câu 6. tỉ lệ liều nền của insulin là bn

A 20-30 % B 30-40 %

C 40-50 % D 50-60%

Cau 8) tỉ lệ trọng lượng tim trẻ so với cơ thể là

A 0,9%( đúng ) B 0,5 %

Câu 9) nhi khoa ra đời thế kỉ nào

A XV B XVI

C XVII D XVIII(Đ)

Câu 10 ) hormon nào gây giảm natri máu

A aldosterone B

C D

Câu 11) bệnh gây vàng da

1-galactose

2 - suy giáp trạng bẩm sinh

3 - tan máu

4 - tắc mật

5-

A ,2,3,4 ( đúng ) B 2,3,1

Câu 12 ) một e bé ? tuổi đến khám vì vàng da vàng mắt , khó thở , sốt nhẹ. Xn
cần chỉ định là gì :

A men gan , bilirubin, ctm B men gan, ctm

13) kết quả xn là AST 200, ALT 200 GGT tăng nhiều xn CMV (+ ).. Chẩn đoán
của bạn là
A viêm gan do CMV( đúng ) B xơ teo đường mật(Note : ở trẻ e viêm gan do
CMV thường gây biến chứng xơ teo đường mật nhưng để chẩn đoán xác định cần
có Siêu Âm nữa )

Câu 14)Virut nào hay gặp ong viêm tiểu phế quản

A Vi rút hợp bào hô hấp( Đ ) B cúm

C Á cúm

Câu 15) trong điều trị viêm tiểu phế qản , người ta hay dùng :

A nước muối ưu trương (Đ) B nước muối đẳng trương

Câu 16) vk nào hay gặp trong nhiểm khuẩn đường tiết niệu

A Ecoli B klebsiella

C proteus D

Câu 17)vk nào hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

A .E coli (Đ) B kleibsiella

C Proteus

Câu 18) oresol gói pha với 1 lít nước có bao nhiêu gam KCl

A 1,5 g( Đ) B 2,5

C 3,5 D 4,5
Câu 19) (Ngộ độc cấp) trẻ lớn , vào viện vtrong tình trạng hôn mê G 8,9 điểm , thở
nhanh , đặt nối khi quản . . Biết rằng một tuần bé bik bố đánh vào đầu và rẻ có
uống rượu. Xét nghiệm gì cân làm

A CT, Điện não đồ , chọc dịch não tủy Ct ,ctm

C Ct , xn đọc chất

Câu 20 nếu giả sử trẻ bị ngộ đọc , ac cần lấy dịch ở đâu

A máu ,nước tiểu , và dịch não tủy ( lúcthi mình chọn đápB nhưng thi về nghĩ lại
đáp án này đugs hơn vì được 1 tuần rồi, nên chất đọc trong tiêu hóa cũng sẽ bị đào
thải hết rồi )

B máu , nước tiểu , dịch dạ dày

C máu ,nước tiểu , phân D máu, dịch nãox tủy,phân

Câu 21) (PT tâm thần vận động) một trẻ 6 tháng tuổi , biết lẫy bò ,nhưng chưa
biết ngòi , biết nối a a , ba ba . bố mẹ trẻ lo lắng vì trẻ chưa biết ngồi nên mang trẻ
đi khám . theo bạn trẻ này phát triển tâm thần vận dộng như thế nào

A bình thường( Đ) B chậm

C Nhanh hơn lứa tuổi

Câu 22) IMCI trẻ 2 tháng tuổi được bố mẹ magn đi khám vì ho, khò khè , khám
thấy trẻ thở nhanh , sốt cao 39-40 độ , suy kiệt , trẻ được phân loại là

A rất nặng ( Đ) B nặng

C bình thường

Câu 23 bạn cân xử trí như thế nào

A chuyển lên tuyến trên để cấp cứu B cho kháng sinh điều trị ngay
C cho và viện

Câu 24 ) trong hen phế quản chỉ số thay đổi đầu tiên là

A-FEV1 B- RC

C FVC D - VC

Câu 25) múc địch điều trị huyết áp trên bệnh nhan DTD là

A < 140/80 B 140/90

C 130/80 (Đ) D 130/90

Câu 26)HÂ trên bao nhiêu tì nên điều trị

A 160/110 (Đ) B 140/90

C 150/110 D 160/90

Câu 27)tuyến tiền liêt được chia làm mấy vùng

A4 B 5 (Đ)

C6

Câu 28) IgM trưởng thành lúc trẻ bn tuôi

A sau 1 năm(Đ) B sau 3 năm

C sau 5 năm D Sau 10 năm

Câu 29) khoảng trống anion giá trị bình thường là

A 12+-4. B 8+-4

C 16+-4. D

NGOẠI SẢN

Câu 1)LH có công thức cấu tạo giống chất nào: βhCG, FSH, TSH

Câu 4) Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng

Câu 6) về Đặc điểm buồng tử cung

Câu 7) về đặc điểm ống cỏ tử cung và tử cung

Câu 8 về tạo sữa chòn sai

A ) oestrogen và progesteron kích thích tạo sữa ( sai ) B Prolactin kích thích tọ
sứa

C cho bú ức chế sự tạo sữa

Câu 2)Đẻ non là

A 22-37 tuần(Đ) B < 37

C D < 22

Câu 9) về đẻ non , yếu tố k làm tăng gnuy cơ dẻ non

A thai to( Đ) B thai đôi

C THA , DTD, ,béo phì D DỊ dạng tử cung

Câu 5) để chẩn doánđẻ non người ta dùng xét nghiệm gì

A fibronnectin ( Đ)
Câu 3) Chửa trứng và chửa thường oestrogen khác nhau tn

 Định lượng Estrogen trong nước tiểu ở dạng estron, estriol hay
estradiol đếu thấp hơn thai thường do rối loạn chế tiết của rau và do
không có sự biến đối estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của
thai. Thường ít dùng vì sự khác biệt này chỉ rõ ở thai ≥14ws.

Câu 10 ) về K niêm mạc tử cung yếu tố làm tăng nguy cô K

A đẻ nhiều B đẻ sau 35 tuổi

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi 50-70
 Không sinh đẻ, hoặc sinh ít
 Béo phì
 Đái tháo đường
 Cao huyết áp
 Bệnh lý tử cung: quá sản niêm mạc tử cung
 Mãn kinh muộn >55yo
 Dùng estrogen đơn thuần kéo dài
 TS K buồng trứng, K vú, và K đại tràng.

Câu 13 Bn sau mãn kinh đột nhiên ra áu âm đạo bạn nghĩ đến bệnh gì nhiều
nhất

A K( Đ ) B Polype

C viêm nhiễm D u xơ

Câu 11) vê k vú , một Bn sờ thấy khối rắn chắc ,dính ở vú, k đau , bạn nghĩ đến
bệnh gì
A K vú B polype vú

C áp xe vú

Câu 12 ) U ống tuyến vú thường gây

A tiết dịch B ngứa vú

C đau

Câu 14) vê lộ tuyến cổ tử cung, chọn sai

A thường chảy máu B thường hay xảy ra trong mang thai

C thường hay xảy ra trong kì hoạt động sinh duc D thường k xảy ra sau mãn
kinh

 Lộ tuyến cổ tử cung cũng có thể là tình trạng sinh lý ở cổ tử cung, lúc
này biểu mô tuyến bò ra che phủ một phần cổ tử cung, tạo nên hình ảnh
không nhẵn, đỏ và có ít dịch nhầy che phủ.
 Lộ tuyến thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc đang dùng
các thuốc tránh thai có estrogen. Lộ tuyến thường do sự thay đổi của
pH âm đạo hoặc do cường estrogen. Do vậy, nếu điều chỉnh được các
thay đổi này lộ tuyến cũng sẽ mất dần.
 Vùng lộ tuyến cổ tử cung khi bị nhiễm khuẩn đỏ rực, dễ chảy máu.
Khám âm đạo có thể gây đau cho bệnh nhân

Câu 15) về lộ tuyến , chọn đúng

A tăng tiết dịch B khí hư

Câu 16) về tiền sản giật , yếu tố làm tăng nguy cơ

A mẹ bị THA ,DTD, béo B Mẹ đẻ sau 35

C
 BỆNH NGUYÊN: Chưa rõ. Nhưng có nhiều yếu tố góp phần xuất hiện
TSG-SG:

 Hiện tượng miễn dịch

 Di truyền
 Yêu tố dinh dưỡng
 Phản ứng, stress
 Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to
 Thiếu máu cục bộ tử cung-rau
 Mất cân bằng prostacyclin và thromboxane: Tăng sx thromboxane A2
(chất co mạch, hình thành cục máu đông), giảm sx prostacycline (chất
giãn mạch)

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Con so
 Thai phụ lớn tuổi >35yo
 Đa thai, đa ối
 Chửa trứng
 Đái tháo đường, bệnh thận mạn, THA mạn tính
 TS TSG-SG

Câu 17 ) HC HELLP gồm chọn sai

A tan maus B tiểu cầu giảm

C tăng men gan D

Câu 18 ) một sản phụ có HA 160/90, pro 2g/l … Bạn cần chỉ định xét nghiệm gì
thêm để chẩn đoán

A Chức năng gan thận, CTM,( Đ) B Chức năng gan , tiểu cầu

C chức năng thận ,tiểu cầu D CTM, tiểu cầu

Câu 21 một bn thai 35 tuần 160/90 , pro niêu 0,5 c , khám thai thấy thai phát
triển bình thường tim thai tốt,bạn cần

A mổ đẻ ngay

B truyền ngay Mg SO4 ( Đ)

C tiêm trưởng thanh phổ

D cho cuyển dạ

Câu 19) một bênh nhân chậm kinh 1,5 tháng, chảy máy đường sinh dục , máu
đỏ, ít vài ngày trước , sau đó vài ngày Bn lại chảy máu với số lượng nhiều, theo
bạn bn bị

hiều -> vào viện .

B sảy thai hoàn toàn

C Viêm nhiễm

ASảy thai không hoàn toàn (Đ

Câu 20 ) bạn càn làm gì tiếp theo )

A siêu âm qua đầu dò( Đ) B XN máu

C truyền máu D

Câu 23) về chấn thương ngực kín , hút đãn lưu khí lượng máu nhu tn

Câu 24, về chấn thương ngực hở , xử trí đúng khi gặp vết thương ngực hở

A , bịt kín vết thương ngay lâp tức ,hồi sức ngay, cắm cá đường truyền , ks dự
phòng
B hồi sức, cắm đường truyền , ks dự phòng

Câu 25)về chấn thương mạch máu , bac six thường bỏ quên chấn thương mạch
trên nền Bn bị gẫy xương vì

A Mạch vẫn bắt đưọc trong vòng 6 giờ do tổn thương nhẹ

B do quas chý đến triệu chứng gẫy xương

C do bị quên k nghĩ tói

Câu 43) vê phình động mạch chủ bụng , Bn nam có đoạn phồng động mạch chủ
bụng ở dưới DM thận ,đường kính 5,5 cm , k có đau , nên xử tri thế nào

A cho thuốc điều trị , bao giờ đau thì mổ B cho thuốc điều trị ngay, mổ khi
chuẩn bị xong (Đ)

C Mổ ngay

Câu 26) một bn bị tại nan j oto xe máy ,sau tai nạn bị mất cảm giác vùng bàn
chân kèm da chân nhợt và lạnh , lệch trục chi , chẩn đoán có thể là

A gãy hoặc trật khớp gối , có thể kèm tổn thương mach máu vùng khoeo (Đ)

B Bn k có tổn thương mạch mách

C gãy hoặc trạt khớp gối

Câu 27) vè trật khớp vai

A luôn luôn có delta ngực (S)

B
Câu 44, về trật khớp khuỷu, Bn bị trật khớp khuỷu , gãy đài quay ,k di lệch ,
điều trị tn

A Nắn- bó , treo tay vuông góc(Đ) B nắn bó . để duối tay

C mổ

Câu 45) Sau bó bột một thời gian BN bị cứng khớp , hướng xử trí tiếp là

A mổ, cắt cái gì k nhớ B Mổ k cắt

C k mổ

Câu 28) về chấn thương cốt sống , đánh giá tổn thương tủy chủ yếu dựa vào

A độ vững hay mất vững(Đ)

Câu 29) về khớp chậu , khớp chậu rất vững là do

A hệ thống dây chằng rất khỏe (Đ)

Câu 39) về chấn thương thận , thận bị chấn thương nhẹ và vừa trên phim có bơm
thuốc có hình ảnh

A thoát dịch ra xung quanh bao và vùng vỏ

Câu 30BN bị tai nạn đứt niệu đạo trước , bí tiểu ,k đặt được sond tiểu, cần được
xử trí như thế nào

A nối niệu đạo , mổ vùng đáy chậu lấy máu cục (Đ) B chỉ dẫn lưu bằng quang

C
Câu 31 về giãn đại tràng bẩm sinh , ( 3-5 câu ) , , biến chứng nguy hiểm nhất là

A tắc ruột B vỡ ruột(Đ)

C suy dinh dưỡng

D viêm ruột

Câu 32 về giãn đại tràng bẩm sinh , nguyên nhân do

A vùng ruột k có các hạch

Câu 32 về về giãn đại tràng bẩm sinh, sau mổ cắt đoạn ruột vô hạch , bệnh nhân
vẫn bị liệt ruột là do

A cắt chua hết đoạn vô hạch (Đ)

Câu 33) Về giãn đại tràng bẩm sinh , chọn dúng

A sau mổ xong bn vẫn phải nong để tránh hẹp hậu môn (Đ)

B k cần thụt c Luôn luôn phải thụt

Câu 35) biến chứng nguy hiểm nhất của giãn đại trạng bẩm sinh

A vỡ ruột (Đ) B tắt ruột

C suy dinh dưỡng D viêm ruộ

Câu 34 trong làm hậu môn nhân tạo miệng hj nối bị bị tụt vào trong ổ bụng là
do

A áp lực trong ỏ bụng B chỉ yếu

C khâu sai

-Nguyên nhân:

 Đoạn đại tràng đưa ra làm hậu môn nhân tạo quá căng.
 Đính đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật.
 Hậu môn nhân tạo bị hoại tử
-Xử trí: Mổ lại, làm lại hậu môn nhân tạo. Đóng hậu môn nhân tạo nếu đã đến thời
điểm đóng.

Câu 36)về hẹp thực quản , chọn đúng

A thường nong và thủ thuật này ít biến chứng , gầ như không

B thường nong bằng bóng ..

C thường nong bằng dụng cụ inox

Câu 37 về loét dạ dày , một Bn đau bụng nọi soi có hình ảnh loét , xn phân tìm HP
(-) , Bn này được điều trị tn

A misoprostol

B PPI và kháng sinh

Câu 22) khoảng tỉnh là dáu hiệu đặc trưng cho

A TMNMC (Đ) B TMDMC

C ™ trong não

Câu 40 ) về chấn thươn sọ não , một bn bị tai nạn giao thông được tuyến dưới
chuyển lên trong tình trạng hôn mê , glasgow 8-9 điểm đặt nội khí quản , có một
vết rách da đầu , xét nghiệm cần làm là

A CT, XQ ngực , SA bụng , CTM cn gan , thận(Đ)

B CT XQ ngực , chức năng gan thận

C CT chức năng gan , t

Câu 41 bn được chẩn đoán là

A đa chấn thương , chấn chương ngực, chấn thương bụng

B Đa chấn thương , chấn thương bụng

C chấn thương sọ não (Đ)

Câu 42) về u não , điều trị tia xạ , chọn đúng

A , thường điều trị sau phẫu thuật cho nhungữ tế bao ung thu nhạy cảm tia xạ Đ()

B thường điều trị co u vùng hố sau

C thường điều trị u vùng sọ hầu

Câu 46) u hố sau , triều chứng xuất hiện sớm nhất là

A Mờ mắt Hay rối loạn thị giác (Đ) B tăng áp lực nội sọ

C liệt nửa người

Bài viết dành cho những bạn ôn thi Bác sĩ Nội trú,đáng nhẽ được post từ khá lâu
nhưng vì một số lý do nên bây giờ mới gửi tới các bạn được.Xin giới thiệu mình là
Nội trú 41 Sản phụ khoa.Thời điểm này năm ngoái mình cũng như các bạn đang
mệt mỏi,lo lắng và áp lực ôn thi,mình còn hoang mang hơn vì mới biết là thi cả 4
môn chuyên ngành.Nhưng với phương châm 'học hết sức thì dù kết quả ra sao bạn
cũng mỉm cười vì mình đã cố gắng' thì cứ vững tin trong cuộc chiến này nhé
bạn.Bài viết này sẽ là những kinh nghiệm bản thân và một số câu hỏi thi mình còn
nhớ được(thi xong chép lại ra giấy nhưng giờ mới post được) trong kì thi Nội trú
vừa qua.Mình hi vọng sẽ tiếp sức cho các bạn một phần nào đó.

Cấu trúc đề thi: Trắc nghiệm 90 phút Nhìn chung là đề dài khó và chỉ kịp đọc 1
lượt.
1)Môn Nội Nhi gồm 13 cụm câu ĐS( mỗi cụm gồm 4 câu),107 câu MCQ(gồm cả
tình huống ls).

Phần ĐS:

1.Viêm tụy mạn(2 câu):Tuỵ teo nhỏ (S), Giãn ống mật chủ (S), Giãn ống wirsung
(Đ),Chụp đm thân tạng có hình ảnh cắt cụt (S),hình ảnh vôi hoá ống tụy (Đ),hình
ảnh vôi hoá nhu mô tụy,tuỵ ngang mức đs L5,SA thấy giảm nhu động ruột (S).

2.Giãn phế quản phải mổ khi: GPQ lan tỏa có nhiễm khuẩn tái diễn,GPQ khu trú
có ho máu tái phát nhiều lần,GPQ bẩm sinh.

Chỉ định:

 GPQ khu trú một thuỳ, một bên phổi (phổi bên đối diện vẫn tốt,
FEV1 > 50%, FEV1 >1 lít)
 Ho ra máu nhiều lần
 Tắc do khối u

Chống chỉ định:

 GPQ thể lan toả

 SHH mạn tính

3.Thuốc điều trị loãng xương nhóm Biphosphat: Alendronat,Aclasta,PTH,

Calcitonin.

 Alendronat (Foxamax ®) 10mg/day PO qid hoặc 70mg/tuần PO qiw

 Risedronate (Actonel ®) 5mg PO qid hoặc 35mg PO qiw
 Lưu ý: uống lúc đói, trước ăn sáng ≥30 mins và không được nằm
sau uống ≥30 mins để tránh trào ngược thực quản
 Ibandronate (Drofen ®): viên 150mg PO qim, trước ăn sáng 60 mins,
không nằm sau ăn 60mins
 Acid zoledronic (Aclasta ®) 5mg/100ml, IVI mỗi năm 1 lần
4.Các phương pháp chẩn đoán xác định K phổi:xn tb u trong đờm,xn tb u trong
dịch phế quản,xn tb u qua chọc hạch cổ,xn marker ung thư cyfra21-1,CEA,NSE.

5.Nhoi máu cơ tim thể điển hình:đau ngực dữ dội phía xương ức lan ra sau
lưng,đau khi gắng sức,đau không giảm khi dùng nitroglycerin.

6.Biến chứng gãy xương ở bn loãng xương sau mãn kinh (mất chất khoáng
xương xốp):gãy cổ xương đùi (S),gãy Poteau Colles (Đ),lún xẹp đốt sống (Đ),gãy
đầu trên xương cánh tay (S).

7.HCMN ở trẻ lớn:nhức đầu,nôn,cổ mềm,tiêu chảy.

8.Các yếu tố tiên lượng BCC dòng lympho ở trẻ: các chuyển đoạn
t(8;14),t(9,22),t(4;11) thì có tiên lượng xấu (Đ), tiểu cầu <100G/l thì có tiên lượng
xấu,Hgb>100g/l là yếu tố tiên lượng tốt (S), tình trạng dinh dưỡng cũng tham gia
vào tiên lượng (Đ).

Tiên lượng. Dòng lympho: Yếu tố nguy cơ (xấu): (1) Tuổi: <1yo hoặc >10yo,
(2) Giới: nam, (3) WBC lúc chẩn đoán: >50G/l, (4) Phân loại FAB: L3 (xấu
nhất)<L2<L1. (5) Miễn dịch: tế bào T. Tế bào B: lympho B < tiền lympho B < tiền
lympho non. (6) Di truyền tế bào: Giảm bội và giả lượng bội < đa bội, chuyển đoạn
t(8;14), t(9;22), t(4;11), t(1;19). (7) Lâm sàng: u trung thất, gan lách, hạch to, (8)
Đáp ứng điều trị: giảm leukemia chậm, (9) Yếu tố khác: HGB >100g/l,
PLT<100G/l, globulin huyết thanh, dinh dưỡng. Phân nhóm nguy cơ: (1) Nguy
cơ thường: tuổi 1-9, WBC < 50G/l, không có chuyển đoạn, u lympho Burkitt. (2)
Nguy cơ cao: không đảm bảo ½ điều kiện tuổi và WBC trên. Dòng tuỷ: luôn
nặng hơn dòng lympho, tỉ lệ lui bệnh ít hơn, điều trị khó khan hơn, thời gian
sống ngắn hơn.
9.Về dịch vị ở trẻ sơ sinh: độ ph giảm dần theo tuổi (Đ), sự trưởng thành về bài
tiết enzym tăng dần theo tuổi (Đ).

10.Về tuần hoàn bài thai: xuất hiện từ tuần thứ 10 (S), thất phải làm việc nhiều
hơn thất trái (Đ), thất trái có thành dày hơn thất phải (S).

Ngày 22 tim bắt đầu co bóp  có hệ tuần hoàn

11.Về các kháng nguyên A,B của nhóm máu(khá dễ).

Phần MCQ.

1.Xn nào thay đổi trong XHGTCMD: máu đông (S), fibrinogen (S), tỉ lệ PT (S),
thời gian Howell (Đ).

2.phương pháp điều trị không dùng trong XHGTCMD:ức chế mdich (S), ghép
tủy (Đ), thay huyết tương (S), truyền globulin (S).

3.Huyết thanh kháng nọc rắn có hiệu quả nhất trong điều trị triệu chứng nào:
Giảm đau (S), giảm phù nề hoại tử (Đ), chống rối loạn đông máu (Đ).

4.khoảng trống anion bình thường: 16 +/- 4

4;5.(HHL) Trong các tổn thương van tim sau tổn thương nào nặng nhất:diện
tích lỗ van Đmc <0,6 cm^2 (Đ), HHL dtich lỗ van <1,5 cm^2,Alđm phổi 45
mmhg, 2 đáp án kia có dòng phụt ngược mình k nhớ rõ.
6.Bn nào sau phẫu thuật tim mà cần nhổ răng thì phải dự phòng Vntmnk: thay
van Đmc =vật liệu nhan tạo đc 9 tháng (S), sau PT Thông liên nhĩ 6 tháng (Đ), sau
bít ống động mạch (time??).

 Kháng sinh dự phòng ở bệnh tim nguy cơ cao mắc Osler:

o Mang van tim nhân tạo hoặc vật liệu nhân tạo trong sửa van tim
o Đã mắc Osler trước đây
o Tim bẩm sinh
 Bệnh TBS tím, không được PT sửa chữa, hoặc dị tật
còn tồn lưu sau mổ, PT đặt shunt hoặc ống dân tạm thời
 TBS đã được sửa chữa toàn bộ với vật liệu nhân tạo được
đặt vào tim bằng PT hoặc can thiệp qua da trong 6 tháng
sau thủ thuật
 Khi dị tật tồn lưu lâu dài tại vị trí đặt dụng cụ hoặc đặt vật
liệu nhân tạo (dụng cụ hoặc vật liệu nhân tạo này được đặt
vào ti bằng PT hoặc bằng can thiệp qua da)

18. (Osler) bn nam nghiện rượu, tiêm chích ma tuý,xuất hiện sốt cao rét
run,cấy máu âm tính 3 lần liên tiếp, vk nào nghĩ đến nhiều nhất: Streptococus
bovis (S), Staphyl cocus aereus (Đ), Enterococi (S), Batonella (S).

Osler cấy máu dương tính

 Chiếm 85%. Gồm 2 nhóm chính.

 Osler do liên cầu và enterococci: Luôn nhạy cảm vs penicillin
 Osler do tụ cầu
Osler cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó

 Thường gặp liên cầu họng hoặc coagulase-negative staphylococci

(CNS)
Osler thường cấy máu âm tính dù chưa sử dụng kháng sinh

 Là các VK khó nuôi cấy Brucella, nấm và HACEK (Haemophilus

influenza, H. parainfluenza, H. aphrophilus, H. paraphrophilus;
Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis;
Eikenella corodens; Kingella kingae, K. dentrficans)
Osler cấy máu âm tính thực sự
  VK nội bào: Coxiella burnetii, Baronella, Chlamydia, Tropheryma
whipplei (gây bệnh Whipple)
Nấm

 Thường ở PVE, tiêm chích ma tuý, SGMD.

 Hay gặp candida và Aspergillus sppp.
 Tỉ lệ tử vong cao >50%.
 Điều trị: phối hợp chống nấm và phẫu thuật thay van. Amphoterecin
B 0,5mg/kg/day + dextro 5% IV, q2-4h. Sau dùng thuốc 1-2 tuần nên
tính chuyện phẫu thuật thay van. Phối hợp fluconazole hoặc
itraconazol.
B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay
bị tổn thương van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra
đôi khi có thể gặp nấm.

7.bn xơ gan cổ chướng xuất hiện biến chứng nhiễm trùng dịch màng bụng,ý
nào đúng:bn đau bụng lan tỏa k có nhu động ruột (Đ), vk hay gặp là Enterococus
(Đ), albumin trong dịch cổ chương <10g/l thì ít nguy cơ gây nhiễm trùng (S), bạch
cầu trong dịch cổ chướng thường trên 250 (Đ).

16.bn nữ tiền sử xơ gan, SA thấy 1 khối giảm âm 3 cm ở thuỳ gan phải,xn cần
làm tiếp theo để chẩn đoán xác định:CT (S), aFB (Đ), sinh thiết gan (S), chọc hút
tế bào (S).

Khi 1/3 tiêu chuẩn sau thoả mãn:

1. Có bằng chứng về mô bệnh học hoặc tế bào học

2. U gan + aFP > 400ng/dl + HBV hoặc HCV (+)
3. Kiểm tra siêu âm có u
a. U < 1cm: kiểm tra 3 tháng/lần trong 18 tháng
i. Nếu u to ra: thực hiện như u > 1cm
ii. U giữ nguyên kích thước: sau 18 kiểm tra thường quy thì
6-12 tháng/lần
b. U = 1-2 cm: chẩn đoán xác định khi:
 i. Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp CĐHA: siêu âm có
thuốc cản âm, CT, MRI, chụp ĐM gan.
ii. Hình ảnh điển hình với 1 phương pháp CĐHA + aFP >
200ng/dl
c. U > 2 cm. CĐXĐ khi:
i. Hình ảnh điển hình với 1 CĐHA
ii. Hình ảnh không điển hình + aFP > 400 ng/dl

8.Thuốc chống loãng xương vừa có tác dụng tăng tạo xương vừa chống hủy
xương: Strotinum ranetate.

9.bn RA,xq có hình ảnh bào mòn xương,hình hốc trong xương,hẹp nhẹ khe khớp
thì xếp vào gđ đoạn mấy theo Steinbroker:1,2,3,4.

10.bn đau thắt lưng thì có thể tập môn thể thao nào:golf, mang Balô đi bộ nặng,
bơi, bóng chuyền.

11.đặc điểm liệt trong tổn thương thần kinh ngoại vi (liệt chủ yếu ngọn chi)

12.Những thay đổi trong sốc: tổng chiều dài mạch k đổi (Đ), đường kính lòng
mạch k đổi (S).

13.tmach cổ nổi k gặp trong:hc trung thất (S), hc chèn ép tim cấp (S), suy tim cấp
(S), huyết khối tmach sâu chi dưới (Đ).

14.bn nhồi máu não đến viện vào ngày thứ 5,HA là 190/110,khi đung thuốc hạ
áp khống chế ở mức:<=170/100,<=160/90,<=140/90,<=140/100.
 a. 85% tăng huyết áp phản ứng trong GĐ cấp TBMMN 
KHÔNG HẠ ÁP NHANH VÀ MẠNH (nhỏ dưới lưỡi).
b. CHỈ ĐỊNH HẠ ÁP: >185/110mmHg, TỪ TỪ, THEO DÕI
SÁT
c. MỤC TIÊU ngày 1: hạ 15-25% con số HA. Các ngày sau: 10-
15% con số HA. Duy trì huyết áp ổn định MAP 50 -
150mmHg.
d. Kiểm soát HA chặt chẽ q15min/2h đầu, sau đó q30min/6h.
i. HATT 180-230 hoặc HATTr 105-120: Labetalol 10mg
IV 1-2min, nhắc lại q10-20min hoặc truyền labetalol 2-
8mg/min
ii. HATT >230 hoặc HATTr 121-140. Labetalol IVI như
trên hoặc Nicardipine 5mg/h, tối đa 15mg/h.
iii. Nếu THA khó kiểm soát, sodium nitroprussid
0,5mcg/kg/min
iv. Nếu HATT < 100 và HATTr <70, tổn thương não nặng
hơn  truyền dịch duy trì HA

19.bn bị viêm phổi thì ksinh lựa chọn đầu tiên là: celpha
3,fomiscin,quinolon,pennicilin.

20.bn bị viêm phổi do Mycoplasma bị dị ứng với macrolid thì dùng ksinh
gì:levofloxacin

a respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)

15.tình huống về biến chứng của áp xe phổi(có hình ảnh XQ) và xử trí.

17.bn nam tiền sử sỏi NQ Phải,xuất hiện đau thắt lưng,sốt rét run,cấy nước tiểu
vk nào hay gặp trên bn này:proteaus (Đ), e coli, klebsiella;xn cần làm tiếp theo(sa
ổ bụng);vk nào hay gây nktn(proteaus,e coli).
21.vắcxin bạch hầu thuộc loại nào: giải độc tố.

22.Điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trong thời gian:10 ngày.

23.trọng lượng cơ tim ở trẻ: 9%.

24.Nhi khoa ra đời vào thế kỉ nào:16,17,18,19.

25.vàng da tăng bilirubin tự do gồm những nguyên nhân nào:a.thiểu năng giáo
bẩm sinh,b.galactose huyết bẩm sinh,c.mẹ bị đái tháo đường,d.suy dinh dưỡng bào
thai,e.thai già tháng,A.a+b+c+d,B.a+b+c+e,C.b+c+d+e,D.a+c+d+e.

26.Tình huống thấp tim:

1.chẩn đoán là viêm tim vừa và nặng

2.lựa chọn thời gian điều trị:5 năm,tiêm 4 tuần/lần;5 năm,tiêm 3 tuần/
lần;tiêm đến 21 tuổi; cả đời;

3.thuốc của ngày hôm nay:a.aspirin b.prednisolon c.digoxin d.Furosemid

e.canxi,A.a+b+c+d,B.b+c+d+e...

 Tim tổn thương cả 3 lớp nội, ngoại tâm mạc và cơ tim. Đây là tổn thương
nặng và nguy hiểm tính mạng. Viêm nội tâm mạc: thường kèm viêm cơ
tim, không có suy tim mà chỉ mệt, hồi hộp, trống ngực. Khám thấy T1 mờ
do phù nề van, tiếng thổi do HoHL, HHL và HoC. Viêm cơ-nội tâm mạc:
biểu hiện viêm nội tâm mạc như trên + suy tim. Viêm tim toàn bộ: viêm cơ
tim + viêm nội, ngoại tâm mạc. Nói chung nặng, suy tim + viêm nội tậm
mạc + tràn dịch màng ngoài tim.
  Điều trị: Nguyên tắc (1) Chống liên cầu khuẩn, (2) Kháng viêm, (3) Triệu
chứng, (4) Chế độ sinh hoat. Chống liên cầu bằng Penicillin hoặc
Erythromycine. Kháng viêm: Viêm đa khớp đơn thuần (aspirin), Viêm tim
nhẹ, nặng (Prednisolon + Aspirin). Điều trị triệu chứng suy tim, múa giật
(aminazine hoặc haloperidol hoặc depakin + vitamin B). Nghỉ ngơi với viêm
khớp đơn thuần (1-2 tuần), viêm tim nhẹ (3-4 tuần) nặng (khi hết suy tim, 2-
3 tháng).
 Phòng bệnh: Cấp 1 (viêm họng liên cầu => phòng mắc thấp tim):
Penicilin 1 triệu UI/ngày x 10 ngày. Cấp 2 (đã mắc thấp tim => phòng tái
phát): Penicillin chậm 1.2 triệu/lần. Nếu thấp tim tái phát hoặc di chứng van
tim: 3 tuần/lần. Bình thường: 4 tuần/lần. Tiêm trong 5 năm nếu không tái
phát và không có di chứng van tim. Tiêm đến 21-25 tuổi nêu có tái phát và
không có di chứng van tim. Tiêm suốt đời nếu có di chứng van tim.

27.Tình huống chẩn đoán tuổi thai (giống test): 31-32 tuần.

28.Tình huống trẻ da vàng xỉn,phân bạc màu,test CMV(+) chẩn đoán là: Viêm
gan do CMV, Teo đường mật bẩm sinh...(câu này bẫy).

29. (PT TT-VĐ) Tình huống bé Linh nhi 6 tháng tuổi,bé biết nhìn bố chăm chú và
cười,chưa ngồi vững,chưa biết phân biệt lạ quen...đánh giá sự phát triển của
bé:phát triển cao hơn so với lứa tuổi,phát triển chậm hơn so với lứa tuổi ,nghi ngờ
chậm phát triển,phát triển bình thường.

30.Tình huống trẻ sơ sinh nặng 3,2 kg,chọc hút máu cuống rốn xn: igG 10000mg/l,
igA 3mg/100ml:1.chẩn đoán là: trẻ bình thường,trẻ vpm bào thai,trẻ thiếu hụt igA
bẩm sinh rất nặng:2.điều trị:k cần điều trị haybổ sung IgA cho trẻ...
31.Nồng độ IgM ở trẻ đạt đc như người lớn là vào lúc nào:8 tháng,1 tuổi,2
tuổi,3 tuổi.

32. (IMCI) Trẻ 2 tháng, 10 ngày tuổi,NT 60l/p,phổi không rales,toàn trạng bình
thường:

1.chẩn đoán: bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường hoi
hấp trên

2.xử trí:a.đưa đi cấp cứu,cho ksinhb.điều trị ở nhà,cho ksinhc.điều trị ở nhà,k
dùng ksinh.

33.Nong độ KCl trong Oresol chuẩn:1,5;2;3,5;2,

5.Trong VCTC sau nhiễm liên cầu, bổ thể về bình thường vào tuần thứ mấy: 6
tuần.

34.VCTC sau nhiễm liên cầu:

a. Hoat hóa theo đường lecitin,c3 giảm,CH50 giảm

b. Hoat hóa theo con đường cổ điển,c3 giảm c4 giảm CH50 giảm.

Bổ thể được hoạt hóa chủ yếu theo con đường chuyển đổi (alternative), các sản
phẩm C3a, C5a, gây giải phóng histamin và làm tăng tính thấm của mao mạch.
Thành phần cuối cùng của bổ thể là phức hợp C5b-9 (phức hợp tấn công màng), có
thể ảnh hưởng trực tiếp đến tính thấm mao mạch cầu thận. Phức hợp C5b-9 còn
kích thích tiểu cầu bài tiết serotonin và thromboxan B2, kích thích macrophase bài
xuất ra phospholipid và acid arachidonic, kích thích tế bào gian mạch tiết ra các
prostaglandin, protease, phospholipase, và sinh ra các gốc oxy tự do. Hoạt động
trực tiếp của bổ thể tấn công màng là gây tổn thương lan rộng ở cầu thận mà ít
hoặc không có xâm nhập tế bào vào cầu thận.
35.Tinh huống thận hư, trẻ xuất hiện protein niệu đái máu,c3 bình thương,tính tỉ
số pro niệu/cre niệu để chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát k đơn thuần.sau vài
ngày thì xn thấy c3 giảm chẩn đoán là HCTH thứ phát sau nhiễm liên cầu.

36.Trong HPQ,chỉ số nào thay đổi sớm nhất :FEV1, tỉ số Tiffenau,RV.

2)Ngoai sản gồm 100 câuMCQ và tình huống,20 cụm ĐS(mỗi cụm gồm 4
câu).Phần ĐS.

1.GĐTBS về gpb:trực tràng nhỏ mỏng,đại tràng sigma rải rác có ít tế bào hạch
trong đám rối meisner và aubach,đại tràng sigma giãn to,có thể giãn toàn bộ khung
đại tràng

2.Về chọc dò ổ bụng:ra máu đỏ tươi là chắc chắn có chảy máu trong ổ bụng,ra
máu không đông là chắc chắn có chảy máu trong ổ bụng,k ra máu thì k có chảy
máu trong ổ bụng,là phương pháp quyết định chảy máu trong ổ bụng

3.về máu tụ ngoài màng cứng (chú ý tư thế chụpWorm Bret để xác định vỡ
xương thái dương?),mấy ý còn lại khá dễ.

- xq : phải chụp 4 phim

+ thẳng

+ nghiêng phải

+ nghiêng trái,

+ Worrm _Bretton ( đường vỡ lan xuống hố chẩm, máu tụ hố sau)

=> đường vỡ xương là dấu hiệu định hưỡng do MTNMC thường sát đường vỡ
này
- CT: số lượng, vị trí máu tụ đồng thời còn biết các thương tổn phối hợp như ổ
dập não , tương quan các tổ chức não

Chú ý có khaorng tình là có máu tụ nội sọ => cđ mổ sớm

4.về chấn thương ngực kín,chỉ định mở ngực khi:trong sách,khá dễ.

- dẫn lưu ra ngay > 1500ml máu trong vòng 6h sau bị thương hoặc theo dõi
thấy ra > 200ml/h *3h hoặc 300ml/h * 2h

- dẫn lưu ra khí nhiều , phổi ko nở , huyết động không cải thiện

6.điều trị Phồng động mạch chủ đường kính 4,5 mm:theo dõi 3 tháng/lần,pthuat
sớm,hạ huyết áp và mỡ máu,kết hợp cả điều trị nội và ngoại khoa.

5.về bộ NST của chửa trứng bán phần(có 2 câu): do trứng thụ tinh với 2 tinh
trùng x,do trứng thụ tinh với 2 tinh trùng y...

7.về phim chụp tử cung vòi trứng:cần chụp 4 phim,chất cản quang sử dụng là
loại tan trong dầu,chỉ định trong các trường hợp vô sinh...

8.về theo dõi sau nạo thai trứng có biến chứng ác tính:bHCG sau nạo hút trong 2
tuần thay đổi khoảng +_5% (Đ), bHCG sau nại hút 6 tháng >500 UI (Đ), 80-90%
diễn biến lành tính (Đ)

9.điều trị sản giật.

10.điều trị k vú:xạ trị bắt buôc,phẫu thuật bắt buộc,hoá chất..

Phần 2MCQ:
1.chỉ định cắt túi mật trong sỏi ống mật chủ: a.viêm túi mật, b.hoại tử túi mật,
c.chảy máu đường mật, d.tuổi >40, e.cần nối mật ruột:
A.a+b+c+d,B.a+b+c+e,C.b+c+d+e...

I. Chỉ định cắt túi mật nội soi:

1. Sỏi túi mật:

1.1. Sỏi túi mật không triệu chứng: chiếm 80%. Một số tác giả không chủ trương
cắt túi mật trong trường hợp này, nhưng ngày nay, nhờ sự phát triển của PTNS,
nên chỉ định cắt túi mật rộng rãi hơn, nhằm ngăn ngừa các biến chứng như viêm
túi mật cấp, viêm tụy cấp, ung thư túi mật.

1.2. Sỏi túi mật có triệu chứng: chiếm 20%. Các triệu chứng và biến chứng như:
đau (70%), viêm túi mật cấp, viêm túi mật mạn, ung thư túi mật (80% K túi mật có
sỏi), viêm tụy cấp.

Quan điểm hiện nay trong điều trị sỏi OMC kèm STM theo khuynh hướng điều trị
ít xâm hại, có thể:
3.1 ERCP lấy sỏi OMC trước, sau đó cắt TM NS.
3.2 ERCP lấy sỏi OMC cùng lúc cắt TM NS.
3.3 PTNS cắt túi mật và lấy sỏi OMC (qua ống túi mật hay mở OMC).
3.4 Mổ mở cắt TM và lấy sỏi OMC theo kinh điển.

3.bn nam giới vào viện vì đái máu,các nguyên nhân hay gặp theo thứ tự:

a.sỏi tiết niệu. b.u bàng quang,c.ung thư thận,d.viêm bàng

quang,A.a+b+c+d,B.d+b+a+c....

Sỏi > viêm BQ > K BQ > K thận

Ung thư bàng quang là ung thư hay gặp nhất trog ung thư tiết niệu

- Đái máu trong K bquang là trc quan trọng nhât 80-90%

10.bn ct niệu đạo sau,vỡ xương chậu đơn thuần,xử trí:dẫn lưu bàng quang đơn
thuần,khâu phục hồi ngay thì đầu....

4.chỉ định mở khoang cẳng chân nào sau đây là đúng:vừa mới sốc,pt viên có
kinh nghiệm,thiếu máu chi k hồi phục 1 phần...

6.Độc tố trong hoại thư sinh hơi có bản chất là:nội độc tố,ngoại độc tố...

5.tia xạ trong điều trị u não:chỉ định cho những u k có chỉ định mổ,thay thế phẫu
thuật,bổ trợ sau mổ cho những u nhạy cảm tia xạ

24.bn sau tai nạn giao thông có vết rách da đầu,vào viện trong tình trạng hôn
mê,HA:90/50mmhg,Nt 18l/p:1.xn cần chỉ định:a.ct sọ nãob.ct não+sa ổ bung.c.ct
não+sa ổ bụng+xq tim phổid.....2.chẩn đoán:vết rách da đầu đơn thuần ,B.cthuong
sọ não+ chấn thương tạng đặc.c.ct sọ não+ct tạng đặc+ct ngực kín.d....

2.ở bệnh nhân làm hậu môn nhân tạo,có biến chứng tụt quai ruột vào
trong,nguyên nhân là gì:do thành bụng yếu,do tăng áp lực trong ổ bụng,do khâu
buộc chỉ k tốt...

7.dị tật hậu môn trực tràng có tiên lượng xấu nhất:k hậu môn,teo tt hậu môn k
rò,còn ổ nhớp...8.biến chứng nguy hiểm nhất của GĐTBS là:vỡ ruột,....

25.tình huống Giãn ĐTBS:trẻ lớn đến khám vì táo bón,phương tiện cls đầu tiên
cần chỉ định để giúp chẩn đoán xác định,điều trị để trẻ khỏi bệnh hoàn toàn(hmnt).
26.bn sau mổ cắt 1/2 đại tràng phải xuất hiện đau bụng,nôn ra nước phân.biến
chứng nghĩ tới:tắc ruột non(hồi tràng),tắc đại tràng,tắc trực tràng

9.bn sỏi đường mật có biến chứng viêm ruột có thể gặp dấu hiệu nào: giãn đại
tràng góc gan,khí trong đường mậ t

27.bn vết thương đm chi có da lạnh,mạch yếu,giảm cảm giác.chẩn đoán hc thiếu
máu chi còn hồi phục.

28.bn chấn thương đm chi thường chẩn đoán muộn là vì....

11.tỉ lệ tái phát sau chửa trứng.

12.Tỉ lệ tiền sản giật có biến chứng sản giật nếu k điều trị dự phòng

13.biến chứng nào k gặp trong đái tháo đường thai kì:thai dị dạng,chết lưu
trong 3 tháng đầu,thai to,sẩy thai.

14.nguyên nhân nào ít gây vỡ ối sớm:tử cung dị dạng,khung chậu hẹp,thai

to,song thai15.lộ tuyến cổ tử cung(trúng test mấy câu)

16.ung thư nội mạc cổ tử cung(có mấy câu trong test).

17.dấu hiệu k gặp trong xơ nang tuyến vũ:kích thước tăng nhanh,khối 2 bên ranh
giới k rõ...18.biến chứng thiểu ối.

19.thăm âm đạo trong dọa đẻ non nhằm: xác định độ lọt của thai, đánh giá chỉ số
Bishop....

20.test chẩn đoán dọa đẻ non: bHCG, fibronectin, hPL, estriol.

21.bình thường trong thai kì,fibronectin biến mất sau:12,16,18,24 tuần.

22.về nang noãn: nang noãn sơ cấp là nang còn tồn tại sau 2 chu kì kinh (S), nang
noãn thứ cấp là nang còn tồn tại sau 3 chu kì kinh (S), nang noãn có thể phát triển
chỉ cần FSH (Đ).

23.Phân loại vô sinh của Tổ chức y tế thế giới: rối loạn trục dưới đồi yên là vô
sinh I (S), suy buồng trứng sớm là vô sinh II (S)....

 Vô sinh nguyên phát (Vô sinh I): Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai,
mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh
thai nào.
 Vô sinh thứ phát (Vô sinh II): Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc
đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với
nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.

29.tình huống sảy thai không hoàn toàn, xét nghiệm làm đầu tiên là công thức
máu hay