‫‪République Tunisienne‬‬ ‫الجمهوريـة التونسيـة‬

‫‪Ministère des Affaires Sociales‬‬ ‫وزارة الشؤون االجتماعية‬

‫مطلب تسجيل عامل أجير‬

‫مستخدم لدى الجماعات المحليّة‬ ‫اجير في القطاع غير الفالحي‬
‫مستخدم لدى المؤسسات العمومية ذات الصبغة اإلدارية‬ ‫اجير في القطاع الفالحي‬
‫صياد بحري عامل على مركب ال تفوق حمولته ‪ 5‬أطنان حجمية‬ ‫أجير في القطاع الفالحي (النظام المحسن)‬
‫مستخدم في االعمال المنزلية‬ ‫مستخدم لدى الدولة‬

‫‪…...................‬‬ ‫تاريخ الفاعلية ‪ ……................... :‬رقم الهاتف الجوال ‪:‬‬ ‫رقم االنخراط‬ ‫المؤجـــــر‬
‫………………………………………………………………………………………………‪…..…...….‬‬ ‫االسم أو التسمية االجتماعية ‪:‬‬
‫العنــوان البريدي ‪....…...………...……………………………………………………………………………….....……………..… :‬‬
‫العنــوان االلكتروني ‪........…………...……………………………………………………………………………...……………..… :‬‬

‫………………………………‪………....…………………………..…………………………………..................‬‬ ‫إني الممضي أسفله‬

‫أشهد بصفتي ………………………………………‪..…….......……...................................................................................... ….‬‬
‫أن السيد(ة) ‪......................……............................................................................................................ ……...........................‬‬
‫يشتغل لدينا بصفة ‪..................................................................................................................................................................‬‬
‫منذ (اذكر اليوم والشهر السنة) ‪................................................................................…............................................................‬‬
‫وأطلـب تسجيلـه بأنظمـة الضمـان االجتمـاعي‪.‬‬
‫وألتزم بإعـالم الصندوق الوطني بكـل تغيير يطرأ على وضعيته المهنية‪.‬‬
‫حرر بــ ‪ ...………........................‬في ‪...………........................‬‬
‫اإلمضـاء والختــم‬

‫الجوال‬
‫رقم الهاتف ّ‬ ‫العامــــــــــــــل‬
‫االسم ‪ ………..................……………………………… :‬اللقب العائلي ‪..........…........…………..................…......……… :‬‬
‫اسم األب ‪ ….…...............……………………………… :‬اسم الجد ‪.................…………...……............................……… :‬‬
‫اسم األم ‪ .............…………..…............……………… :‬لقبها ‪.......................................………………….............……… :‬‬
‫الجنس ‪ ..........….…...........…..............…………… :‬الجنسية ‪...……............…...........….…………...................……… :‬‬
‫تاريخ الوالدة ‪ ....…..............…............................. :‬مكانها ‪........................................................................................... :‬‬
‫المدنية (أعزب‪ ،‬متزوج‪ ،‬مطلق‪ ،‬أرمل) ‪......…......…......……………………….....................................................……… :‬‬ ‫الحالة‬
‫رسم الوالدة ‪ :‬الوالية ‪ ……...............………… :‬البلدية ‪ ………..............………… :‬الدائرة البلدية ‪..……...........…..……… :‬‬
‫سنة الترسيم ‪ .….…......................…......…… :‬عدد رسم الوالدة ‪......................................................................... :‬‬
‫وثيقـة التعريف رقم …………‪ ……….........‬نوعها ‪ .……….....…......……… :‬تاريخ إصدارها ‪....................................…… :‬‬
‫عنوان المسكن ‪ …………….....................…………………..………… :‬البلـدة ‪.…..........................................……………:‬‬
‫حي ‪ ............................………………… :‬عمارة عدد ‪ ……….… :‬شقة عدد …‪ .................‬الترقيم البريدي‬
‫عنوان البريد االلكتروني ‪........................................................................................………………………………………:‬‬
‫أصرح على شرفي بصدق وصحة اإلرشادات المذكورة أعاله‪ .‬وأر ّخص للصندوق الوطني للضمان االجتماعي بالنفاذ إلى المعطيات‬ ‫ّ‬
‫الشخصية الخاصة بي وبأولي الحق مني المستخرجة من منظومة الحالة المدنية‪.‬‬
‫حرر بــ ‪ ...………........................‬في ‪...………........................‬‬
‫اإلمضـاء‬

‫هـام جـدا ‪:‬‬ ‫الوثـــائق المطلوبـــة ‪:‬‬

‫لترسيم أفراد العائلة ‪ ،‬يتعين على العامل‬ ‫في جميع الحاالت ‪:‬‬
‫‪N 821‬‬

‫أن يودع عن طريق مؤجره أو مباشرة‬
‫لدى أحد المكاتب الجهوية والمحلية‬
‫للصندوق الوطني للضمان االجتماعي ‪،‬‬
‫مطبوعة مطلب ترسيم أولي الحق‬
‫مصحوبة بالوثائق المذكورة بالمطبوعة‪.‬‬
‫‪ -‬نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للعامل‪.‬‬
‫بالنسبة للمستخدمين لدى الدولة أو الجماعات المحلية أو المؤسسات العمومية ذات الصبغة اإلدارية ‪:‬‬
‫‪ -‬شهادة في األجر الشهري حسب األنموذج المعد للغرض‪.‬‬
‫بالنسبة للصيادين البحريين العاملين على مراكب ال تفوق حمولتها‪ 5‬أطنان حجمية ‪:‬‬
‫‪ -‬مطلب كتابي في اختيار االنتفاع بنظام الضمان االجتماعي المحدث بمقتضى القانـون عدد ‪ 23‬لسنة‬
‫‪ 3003‬عوضا عن النظام الفالحي المحسن‪.‬‬
 République Tunisienne ‫الجمهوريـة التونسيـة‬
Ministère des Affaires Sociales ‫وزارة الشؤون االجتماعية‬

DEMANDE D’IMMATRICULATION
D'UN TRAVAILLEUR SALARIE
Salarié dans le secteur non agricole Employé par les Collectivités Locales
Salarié dans le secteur agricole Employé par les Etablissements Publics à Caractère
Administratif
Salarié dans le secteur agricole (régime amélioré) Pêcheur travaillant sur un bateaux dont la jauge
brute ne dépasse pas 5 tonneaux
Employé par l’Etat Employé de maison

L’employeur Numéro d'affiliation Date d'effet : ......................... N° tél Portable : ......................

Nom ou Raison Sociale : ………………………………………………………………..………………………………...………………………………………

Adresse postale : …………………….……………………………………………………………..………………………………………………………….….…
Adresse e-mail : …………………….……………………………………………………………..…………………………………………………….………..…

Je soussigné …………………….……………………………………………………………………………..……………………………………………………..
certifie en ma qualité de ……….……………………………………………………………………………..………………………………………………….
que M (me) ……….……………………………………………………………………………..………………………………………………………………….
est employé(e) à notre service en qualité de ……….……………………………………………………………………………..……………………….
depuis le (indiquer le jour, le mois et l'année) ……………………………………………………………………………………………………………….…….
Je demande son immatriculation aux régimes de sécurité sociale à informer la Caisse Nationale de tout changement de sa
situation professionnelle.
Fait à .…………....…..………… le .…………....…..…………
Cachet et signature

Le travailleur N° Téléphone portable :

Nom de famille : …………………….…………………………………… Prénom : …………………………………...........…………….………..…...

Prénom du père : …………………….…………………………………... Prénom du grand-père : ….………………...........……….……….…….
Nom de la mère : …………………….…………………………………... Prénom de la mère : …...........…………………………….……………..
Sexe : …………………….……………………………………………….… Nationalité : ………………………………………………..…………..…..
Date de naissance : …………………….……………………………….… Lieu : ………………………………………………..……………………….
Etat civil (célibataire, marié, divorcé ou veuf) : ……………………………………….……………………………………………………….………….
Pièce d'identité N° : ………………………..….………… type : ………………………..….………… délivrée le………………………..….………
Acte de naissance : Gouvernorat : …………………………………...………… Municipalité : ……………………………………….….………
Arrondissement : ………………………………...…….. Année : ……………..…… Numéro acte de naissance : ……..………….…..…
Adresse du domicile : …………………….…………… Localité : …………………………..…………………………………………………..…….
Appt n° ……………… Imm n° ……………… Cité : …………………………………………………………Code Postal
Adresse e-mail : …………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
Déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont sincères et exacts. et autorise la CNSS à accéder aux données
personnelles concernant ma personne et celles de mes ayants droit extraites du fichier de l'état civil
Fait à .……………… le .……..…………………
Signature

Pièces à fournir : Très important :

Dans tous les cas : Pour inscrire les membres de sa
N128

- Copie de la Carte d’Identité Nationale du travailleur. famille, le salarié doit déposer, par
Pour les personnes employées par l’Etat, les collectivités locales et les l’intermédiaire de son employeur ou
établissements publics à caractère administratif : directement auprès de l’un des bureaux
- Attestation de salaire mensuel selon le modèle prévu à cet effet, régionaux ou locaux de la Caisse
Pour les pêcheurs travaillant sur des bateaux dont la jauge brute ne dépasse pas Nationale de Sécurité Sociale, une
5 tonneaux : "demande d'inscription d'ayants droit"
- Demande manuscrite d’option pour le régime institué par la loi n°2002-32 au lieu du dument remplie accompagnée des
régime agricole amélioré piéces indiquées sur l'imprimé.