Bệnh án nhi khoa

I. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: LÊ PHẠM THÁI A.

Giới: Nam Năm sinh: 27/01/2023 (9 tháng)

Dân tộc: Kinh.

Địa chỉ: Phường Thanh Bình, thành phố Biên Hòa, Đồng Nai.

Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Loan.

Phòng 11 - Khoa Tiêu Hóa BV Nhi Đồng 2

Ngày nhập viện: 21g00, ngày 05/11/2023.

Ngày làm bệnh án: ngày 07/11/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu đờm máu ngày 2

III. TIỀN CĂN

1. Bản thân

Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn tiêu phân đàm máu trước đây.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan đến ngoại khoa.

Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

3. Tiền căn sơ sinh: Con thứ 4 PARA: 4004

Sinh mổ, đủ tháng (38 tuần)

Cân nặng sơ sinh: 3,6 kg

 Sau sinh trẻ khóc liền, không nằm dưỡng nhi, không thở
Oxy, không chiếu đèn.

Bệnh lý bất thường ở mẹ và dị tật bẩm sinh ở bé: không

Chích ngừa: Tiêm vaccine đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

Dịch tễ: gần đây không tiếp xúc BN khác

Phát triển thể chất-tâm vận: phát triển tâm vận động bình thường

IV. BỆNH SỬ:

Mẹ bé khai:

Cách nhập viện 10 tiếng: bé sốt 2 lần (Nhiệt độ: 38 độ C), có đáp ứng với thuốc hạ sốt
kèm lau mát. Sau đó sốt lại.

Cách nhập viện 2 tiếng: bé đi tiêu phân lỏng, nhầy như đờm mũi, lẫn máu đỏ tươi
(máu ít hơn phân), khoảng 4 lần (trong vòng 2 tiếng), lượng nhiều. Khi đó, em có sốt
khoảng 38 độ C, có đáp ứng với hạ sốt. Bé không kèm nôn ói.

Trong quá trình bệnh, em tỉnh, chơi được, quấy khóc khi đi tiêu, không co giật, không
tím tái, không bị ho, chảy mũi, nước tiểu vàng trong. Cân nặng bé trước lúc nhập viện
10.1 kg. Xung quanh nhà không ghi nhận các ca bệnh tiêu chảy tương tự.

Tình trạng lúc nhập viện (Khoa khám bệnh)

Em tỉnh, tiếp xúc tốt.

Môi hồng/ Khí trời: SpO2 99%.

Tim đều, rõ, T1 T2 đều

Phổi không ran, âm phế bào đều 2 bên.

Bụng mềm, ấn không đau.

Thóp phẳng

CRT<2s, chi ấm

Không dấu thần kinh định vị, không yếu liệt chi, cổ mềm.
Không dấu mất nước (Tỉnh, Mắt không trũng, dấu véo da mất nhanh, không uống háo
hức).

Sinh hiệu:

Huyết áp: nhỏ

Mạch: 100 lần/phút (mạch rõ)

Nhịp thở: 30 lần/phút

Nhiệt độ: 37,8 độ C

SpO2: 98% (khí trời)

Chiều cao: 74 cm Cân nặng: 10kg

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

BN tỉnh, người ấm, hết tiêu chảy, ăn uống bình thường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Tai - mũi - họng:

Tai: không chảy dịch bất thường.

Mũi: không phập phồng cánh mũi; chảy nước mũi xanh

Họng: không đỏ, không loét, không mủ

Môi: môi hồng, không thở chúm môi.

Hệ tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.

Hệ hô hấp: phổi không rales.

Hệ tiêu hóa: không đau bụng, không nôn.

Hệ tiết niệu - sinh dục: không tiểu buốt, không tiểu lắt nhắt.

Hệ thần kinh: không chóng mặt, không yếu liệt chi.

Cơ xương khớp: không giới hạn vận động, không đau nhức các khớp và cơ.
Khác: Mắt: da niêm hồng, củng mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc,
không nhìn mờ.

VI. KHÁM LÂM SÀNG: 7h30 ngày 6/11/2023.

1. Toàn trạng:

Em tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu:

Huyết áp: nhỏ

Mạch: 124 lần/phút (mạch rõ)

Nhịp thở: 28 lần/phút

Nhiệt độ: 37,6 độ C (tối: bé sốt 1 lần, max 38 độ C, đáp ứng với thuốc hạ sốt)

Chiều cao: 74cm Cân nặng: 10kg

Da niêm hồng, củng mạc mắt không vàng.

CRT < 2s.

Không dấu mất nước: em tỉnh táo, uống được, mắt không trũng, dấu véo da mất
nhanh.

Chi ấm, mạch quay bắt rõ, nảy mạnh, không chìm nhanh.

Không phù, không nốt phát ban.

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

2. Đầu - mặt - cổ:

Đầu cân đối.

Mắt, tai không tiết dịch bất thường. Mắt không trũng.

Mũi không chảy dịch

Môi hồng.

Môi không khô, lưỡi không dơ.

3. Ngực:
Nhìn: lồng ngực không biến dạng, không ổ đập bất thường, lồng ngực di động theo
nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ, không sang thương
dạng hồng ban.

Nghe: Tim đều 124 lần/phút; tiếng T1, T2 rõ; không nghe tiếng T3, T4, không có âm
thổi.

4. Bụng:

Nhìn: không chướng, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ.

Dấu véo da mất nhanh

Sờ: bụng mềm, bụng ấn không đau, không cảm ứng phúc mạc, không phản ứng dội;
gan, lách, thận không sờ chạm.

5. Thần kinh: không dấu kích thích màng não, cổ mềm.

6. Tứ chi-cột sống:

Da - lông - tóc - móng: niêm mạc hồng. không sang thương.

Mạch máu: mạch tứ chi đều, rõ; tĩnh mạch không giãn.

Cơ: không teo cơ, không dấu run vẫy, sức cơ 5/5.

Khớp: không sưng, đau, nóng, đỏ; không biến dạng khớp; khớp không lệch trục.

Cột sống: không gù vẹo, không điểm đau khu trú, không giới hạn vận động.

Không ngón tay dùi trống

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 9 tháng, nhập viện vì sốt tiêu đàm máu N2, qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận:

TCCN:

Sốt N1 cao nhất là 38 độ C có đáp ứng với thuốc hạ sốt.

Tiêu phân lỏng, lượng nhiều, nhầy như đờm mũi, lẫn máu đỏ tươi (máu ít hơn
phân), khoảng 4 lần/ngày.
 Bé tỉnh, chơi. Không co giật, không tím tái, quấy khóc khi tiêu.

TCTT:

Sốt nhiệt độ cao nhất 38 độ C.

Tỉnh táo, uống được, mắt không trũng, dấu véo da mất nhanh.

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Hội chứng lỵ ngày 2, không dấu mất nước

Sốt ngày 2

IX. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ:

Tiêu chảy cấp, nghĩ do vi trùng, không dấu mất nước, chưa biến chứng.

Chẩn đoán phân biệt:

Tiêu chảy cấp, nghĩ do thiếu Vitamin K, không dấu mất nước, chưa biến chứng.

Lồng ruột.

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán tiêu chảy:

- BN đi phân lỏng: chủ yếu là nước, không lẫn nhầy máu, 4 lần/ngày

- Tiêu chảy ngày 1 < 14 ngày => tiêu chảy cấp.

- Phân độ mất nước: bé tỉnh, tiếp xúc tốt, mắt không trũng, uống được bình thường
và dấu véo da mất nhanh => Không mất nước.

Biện luận tiêu chảy cấp: ở bé có tình trạng tiêu phân lỏng kèm nhầy máu ngày 2,
nghĩ đến các nguyên nhân tiêu chảy kèm nhầy máu sau đây:

1. Ngoại khoa:
Lồng ruột nghĩ đến do bé có đi tiêu ra máu kèm những cơn quấy khóc khi đi tiêu tuy
nhiên bụng mềm, khám bụng không sờ thấy khối bất thường. Đề nghị Siêu âm bụng
tổng quát, XQ bụng đứng.

Polyp đại trực tràng: không nghĩ đến vì chưa ghi nhận tiền căn tiêu đàm máu trước
đây, chưa ghi nhận tiền căn táo bón xen kẽ tiêu chảy, không có tiền căn gia đình bị
polyp đại trực tràng, bé không tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, không có tổng trạng suy
kiệt.

Viêm ruột hoại tử: ít nghĩ vì bé 9 tháng tuổi, sinh đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,6kg,
tổng trạng tỉnh táo, sinh hiệu ổn.

Nứt hậu môn: không nghĩ đến vì bé không có tiền căn táo bón trước đây.

2. Nội khoa:

- Dị ứng đạm sữa bò: không nghĩ đến vì không ghi nhận tiền căn dị ứng, kèm tình
trạng lâm sàng không ủng hộ dị ứng.

- Thiếu Vitamin K: ít nghĩ nhưng chưa thể loại trừ vì mặc dù bé đang ngưng bú mẹ
nhưng có tình trạng đi tiêu phân kèm máu đỏ tươi lượng vừa, đề nghị Bilan đông máu
PT, APTT.

- Viêm mạch máu Henoch-Schonlein: không nghĩ vì bé không có ban xuất huyết da
tập trung ở vùng mông, chi dưới, không đau bụng, đau khớp.

- Vi trùng: nghĩ nhiều vì bé tiêu phân có lẫn nhầy máu, lượng nhiều, có sốt T0 max
38℃. đề nghị soi phân, cấy phân - nếu tình trạng BN diễn biến xấu, hay không đáp
ứng điều trị kháng sinh ban đầu.

Biện luận biến chứng:

Rối loạn điện giải: bé tỉnh, không co giật, nhịp tim đều, bụng không chướng, trương
lực cơ bình thường => không nghĩ.

Rối loạn kiềm toan: : bé tỉnh, sinh hiệu ổn, không thở nhanh sâu=> không nghĩ.

Hạ đường huyết: bé không có vã mồ hôi, không run, chi ấm, nhịp tim đều=> không
nghĩ.

Suy thận cấp: bé tỉnh, sinh hiệu ổn, tiểu khá nước tiểu vàng trong=> không nghĩ.
X. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:

- CTM.

- CRP.

- SA bụng tổng quát.

- Ure, Creatinin.

- Ion đồ.

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Sinh hóa máu (04/11/2023)

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

SGOT/AST 25 <45 U/L

SGPT/ALT 20 <40 U/L

Ure 2.8 1.67-7.49 mmol/L

Creatinin 35 20.33-88.4 μmol/L

Điện giải đồ

Na+ 142 135-145 mmol/L

K+ 4.1 3.5-5.1 mmol/L

Cl- 100 95-110 mmol/L

Tổng phân tích tế bào máu (05/11/2023):

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

WBC 17.65 6.0 - 14.0 K/μL

%NEU 68 57 - 67 %

%LYM 21.6 25 - 33 %

%MONO 9.5 3-7 %

%EOS 0.2 1-3 %

%BASO 0.2 0 - 2.5 %

#NEU 12.01 1-8 K/μL

#LYM 3.81 3.4 - 10.5 K/μL

#MONO 1.67 0.2 - 0.9 K/μL

#EOS 0.04 0.05 - 0.25 K/μL

#BASO 0.03 0.0 - 0.1 K/μL

RBC 4.23 2.9 - 5.16 M/μL

 HGB 10.9 9.5 - 14.0 g/dL

Hct 33.2 32 - 42 %

MCV 78.5 72 - 88 fL

MCH 25.8 24 - 30 pg

MCHC 32.8 32 - 36 g/dL

PLT 485 150 - 440 K/μL

#IG 0.01 K/μL

CRP 78 <5 mg/dL

Siêu âm ổ bụng ( ngày 5/11/2023):

Chưa phát hiện bất thường

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

- CTM: WBC tăng, lympho tăng và chiếm ưu thế, mono tăng

-> gợi ý tình trạng nhiễm trùng

- CRP tăng -> gợi ý tính trạng nhiễm trùng.

- Siêu âm bụng chưa ghi nhận bất thường→loại trừ các nguyên nhân do bụng Ngoại
khoa.

Ion đồ và sinh hóa máu bình thường -> không biến chứng.

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.

Tiêu chảy cấp N20.3 , nghĩ do vi trùng, không dấu mất nước, chưa biến chứng.

XIV. ĐIỀU TRỊ:

Bù nước và điện giải.

Bổ sung kẽm nguyên tố đủ 14 ngày.

- Ceftriaxon 0.7g pha trong 7ml nước cất (TMC)

- AT ZinC 0.01g, 2 viên /1 lần/ngày (uống lúc đói)

- Oresol 2 gói pha 400 ml nước nguội, chia uống 50mL sau mỗi lần tiêu lỏng

- Zentomyces 0.1g, 1 gói x 3 (u)

- Hạ sốt: Paracetamol 80mg, 1 gói x 3 (u), uống khi sốt > 38oC, cách nhau 4 - 6
tiếng

- Chế độ dinh dưỡng: 2BT – Ch, S2 (TT).

- Chăm sóc cấp 2.