Інформована згода

ПІБ: _______________________Дата народження:________________Конт. номер__________________

Анкета клієнта
Ви вагітні чи годуєте груддю (за останні 3 міс)? - Попередьте спеціаліста про будь-які
Алергія на анестетики (лідокаїн і інші) протипоказання зі списку ДО початку процедури.
Опромінення (хіміотерапія)? Як давно - Звертаємо увагу, що строки збереження результатів
Зараз знаходитесь на лікуванні? процедури залежать від індивідуальних
Вкажіть_________________________________ особливостей організму. Відразу після процедури
Погане згортання крові результат виглядає більш насиченим та яскравим,
Оперативне втручання за останні 6 міс ніж після загоєння (на 20-60% світліше).
Автоімунні захворювання - Інформуємо, що в 2-7% шкіра клієнта може
Серцево-судинні захворювання відторгнути пігмент, що є індивідуальною
Астма особливістю клієнта і не залежить від майстра.
Глаукома - Всі попередні начерки, ескізи, доповнення і
Епілепсія коригування вносяться до початку процедури.
Схильність до гіпертрофованого рубцювання
Рекомендації після процедури:
Діабет
- не мочити місце перманента, не паритися в лазні та
Шкірні захворювання або запальні процеси (екзема,
не засмагати, не купатися у водоймах та басейні в
дерматит, лишай, псоріаз, герпес, вугрі – у стані
період загоєння;
загострення)
- обмежити застосування декоративної косметики
ВІЛ / СНІД
терміном від 14 днів, особливо губної помади після
Гепатит процедури на губах;
Венеричні захворювання - користуватися рекомендованим Хлоргексидином
Захворювання крові - у жодному разі не прискорювати відпадання
скоринок/лущення (!!!).

Я, клієнт _____________________________________. Я даю дозвіл на проведення процедури з моєю участю,

погоджуюся з дотриманням правил і рекомендацій стосовно проведення процедури.
Я підтверджую, що отримав(-ла) всю необхідну інформацію про проведення процедури. Про всі ризики,
протипоказання, можливі небажані явища, пов'язані з процедурою, я був(-ла) поінформований(-на) у повному
обсязі. Зобов'язуюсь негайно зв'язатися з лікарем у разі їх виникнення і повідомити про це майстра.

Я усвідомлюю, що можливі: - больові відчуття під час процедури; - ускладнення після проведення процедури у
вигляді тимчасової набряклості (від пари годин до 1-3 днів у ОСОБЛИВИХ випадках), утворення скоринки (3-7
днів), герпес (у разі його присутності в організмі) і дуже рідко – гематоми, алергічні реакції (індивідуальні реакції
організму).

Я даю дозвіл майстру на використання фото- та відеоматеріалів процедури у соцмережах.

Я підтверджую, що під час процедури фахівець використав одноразові матеріали, інструмент та інші допоміжні
матеріали, стерильність яких у мене не викликає підозри.
Я усвідомлюю, що процедура вимагає явки на корекцію (через 4-7 тижнів після процедури), а в окремих випадках
– явки на повторну корекцію. Я знімаю будь-яку відповідальність із майстра у разі не явки на корекції
перманентного макіяжу, за результат та наслідки відповідаю особисто.

У випадку ПЕРЕКРИТТЯ старого татуажу/перманенту

Я, клієнт __________________________ усвідомлюю, що, ЯКЩО брови досить насичені і набули небажаного
відтінку, фахівець радить зайнятися виведенням / освітленням даної області. Перекриття призведе до збільшення
кількості необхідних процедур видалення.
Усвідомлюю, що перекриття первинного пігменту, крім основної процедури, потребує обов'язкової корекції.
Може знадобитися навіть 2 корекції, залежно від складності роботи.
Усвідомлюю, що склад та природа попереднього пігменту не відомі ні мені, ні фахівцю, і залишають можливість
того, що старий перманент/татуаж може бути видно після введення нового пігменту.
Усвідомлюю, що пігмент, яким працює майстер, поступово світлішатиме, а старий перманент/татуаж залишиться
в шкірі в межах своєї форми.

Дата __________________ Підпис_______________