GASTROINTEST!
NA~NJTRAKT
Kanabinoidi
Mogucnost koriStenja kanabinoida kao antiemetika prvobit­
no je nagovestena na osnovu usmenih svedocenja. Slnteticki
derivati kanabinola, nabiion j dronabinol, danas se koriste
, za suzbijanje povracanja izazvanog stimulacijom HRZ. An­
tiemeticko d~istvo ovih lekova moze se blokirati nalokso­
nom, §to ukazl.~je da opioidni receptori mogu igrati vaznu
ulogu u mehanizmu d~stva,
Nabilon primenjen oraIno dobro se apsorbuje iz digestiv­
nog trakta i metaboliSe u nmogim tkivima. Ima poluvreme
eliminacije ad oko 120 minuta. Metaboliti, koji nastaju pri
njegovoj razgradnji, izlucuju se urinom i stolicom.
Nezeijena dejstva su cesta, posebno pospanost, vrtogla­
viea i suvoea usta. Takode, cesto se javljaju promene raspo-,
lozenja i posturalna hipotenzija. Neki bolesniei imaju haluci­
nacije i psihoticne reakc~ie slicne onima koje izazivaju drugi
kanabinoidi (videti Poglavlje 42).
Steroidi
Primenjeni u visokim dozama, glukokortikoidi (posebno
deksametazon i metilprednizolon, videti Poglavlje 27)
mogu delovati antiemeticki. Mehanizam kojim deluju nije
jasan; mogute .Ie da inhibiraju sintezu prostaglandina. Mogu
se koristiti samostalno iii u kombinaciji sa fenotiazinom iii
ondansetronom.
Blokatori neurokinina-1
Ideja da se neurokinin-l moze upotrebiti kao eflkasan an­
tiemetik, javila se kada je otkriveno da supstanca P, intra~
venski primenjena, uzrokuje povracanje, kao i da se moze
naci u aferentnim vlaknima vagusa iz digestivnog trakta i
u eentru za povracanje. Klinicke studije u kojima su ispiti­
vane supstance kao §to je vofopitant (GR-205171), ukazuju
na mogucu eflkasnost ovih lekova u suzbijanju mucnine i
povraeanja uzrokovanih hemioterapijom, kao i onlli koji se
javlj~ju posle operacija. Do danas nije zabeleZeno nijedno
znacajnije nezeljeno dejstvo.
MOTILITET GASTROINTESTINALNOG TRAKtA
Na motilitct digestivnog trakta uticu:
• purgativi, ubrzavajuCi pasa.zu sadrzaja kroz creva;
• supstance koje povecavaju motilitet glatkih misiea ga­
strointestinalnog trakta, bez izazivanja defekacije;
• antidijaroici, smanjujuci motilitet; /
• spazmolitici, smanjuju6i motilitet.! .
PURGATIVI
Prolaz hrane kroz creva moze biti ubrzart'na rame naeine.
To se postize iaksansima, omekSivacima stolice i nadrazqj~
nim purgativima.
Lekovi koji povecavaju volumen crevnog
sadriaja i osmotski laksansl
U laksanse koji povecavaju volumen crevnog sadrZaja spa­
d~iu metilce)uloza i neke biljne gume, npr. sterkulia, agar,
mekinje i Ijuska ispagule. Ovi polisaharidni potimeri se ne
razgraduju u gomjim delovima gastrointestinalnog trakta.
Zadrzavajuci vodu u lumenu creva, oni poveeavaju zapremi­
nu crevnog sadrZ~ia i tako ubrzav~iu peristaltiku. Potrebno
je nekoliko dana da ispolje dejstvo, ali imje dobra strana §to
nema nezeljenih efekata koji ostavljaju tcie posledice.
U osmotske laksanse spadaju supstance koje se slabo ap­
sorbuju purgativne soli i laktuloza. Putem osmoze omo~
gucav~iu povecanje zapremine crevnog soka, sto dovodi
do ubrzanepasaZe kroz tanko erevo i dospevanja u koion
vcoma voluminoznog sadrzaja. Usled rastezanja zida kolo­
na, defekacija nastaje sat vremena posle uzimanja laksansa.
Mogu se javiti i greevi u trbuhu. Izotonicki iii hipotonicki
rastvori purgativnih soli deluju laksativno; hipertonieki iza­
zivajll povraeanje.
Od soli se uglavnom upotrebljavaju magnezi.ium-sulfat
i magnezijum-hidroksid. Ove soli su neraslvorljive; zadr­
zavajuei vodu povecavaju zapreminu stolice. Magnezijum
sc iz ovih jedinjenja apsorbuje u malim kolicinama koje ne
daju sistemska nezeljena dejstva, ali ih ipak treba izbegavati
kod male dece i boiesnika sa oslabljenom renalnom funkci­
jo~,jer mogu izazvati sreani blok, neuromisicnu blokadu iIi
depresiju eNS-a.
Laktuloza je polusintetsko jedinjenje, disaharid sacinjen
od fruktoze i galaktoze. U kolonu se pod dejstvom bakterija
r~laze na ova dva seeera, koji se slabo apsorbuju. Njiho­
yom fermentacijom nastaju mleena i sireetna kiselina, koje
deluju kao osmotski laksansi. Laktulozije potrebno 2-3 da­
na da ispolji dejstvo. .
Nezeljena dejstva se javljaju kod velikih doza: nadima­
nje, grcevi, proliv i poremecaj elektrolita. Moze se razviti
tolerancija. 375
 POGLAVlJE 3: LEKOVI KOJI UTICU NA GLAVNE SISTEME ORGANA
Omekiivaci stolice
Dokuzat natrijum je povrsinski aktivna supstanea koja
u gastrointestinalnom traktu deluje sHeno deterdtentima i
omeksava stolicu. Ispoljava slabo nadraiajno delovanje.
Nadraiajnl purgativi
NadraZajni purgativi uglavnom rleluju tako ~to povecavaju
lueenje vode i elektrolita u lumen crev~ i ubrzavaju peristal­
tiku verovatno stimulisuci entericke nerve.
Bisakodil se najeesce primenjuje u obliku supozitorija,
deluje nadramjno na rektalnu mukozu, izaziva peristaltiku i
defekacija nastaje 15--30 ll)1nuta posle primene. Natrijum
pikosulfat deluje na slican,!naein; primenjuje se oralnim pu­
tern i cesto se koristi za pripremu creva kod hirurskih inter­
veneija u abdomenu. \
Sena Iaksativno dejstvo ','duguje derivatima antracena
(npr. emodin), koji sa secerima grade glikozide. Lek neizme­
njen dospeva do kolona, au njemu se pod dejstvom bakteri­
ja raskida glikozidna veza i oslobadaju antracenski derivatL
Apsorbuju se i direktno deluju na mientericki pleksus, pa
preko njega izazivaju kontrakciju glatkih illisiea i na taj na­
cin i defekaciju. Emodin se delom izlucuje urinom, a delom
moze dospeti u mieko zena u laktaeiji. '
LEKOVI KOJI POveCAVAJU MOTILITET
GASTROINTES'rINALNOG TRAKTA
Domperidon je prvenstveno blokator dopaminskih D2 re­
ceptora i, kao sto je pomenuto, primenjuje se kao antieme­
tik. Nije poznato kojim mehanizmom povecava motilitet
digestivnog trakta. Klinicki, poveeava pritisak u donjem
ezofagealnom sfinkteru (sto spreeava gastro ezofagealni
refluks), ubrzava prawjenje zeluea i peristaltiku duodenu­
rna.
Primenjuje se kod poremecaja prawjenja zeluea i hro­
nicnog gastricnog refluksa. NajvaZnije nezeljeno dejstvo je
hiperprolaktinemija, poslediea dejstva na dopaminske recep­
tore.
Metoklopramid (takode antiemetik, videti prethodni
tekst) stimulise motilitet zeluea i znacajno ubzava njegovo
praZnjenje. Koristi se kod gastroezofagealnog refluksa ipo­
remecaja praznjenja zeluea, ali nije delotvoran kod paralitic­
kog ileusa.
Cisaprid dejstvom na 5-HT4 receptore stimulise osloba~
danje aeetilholina u mienterickom pleksusu gornjih delova
gastrointestinalnog trakta. Poveeava pritisak u ezofagealnom
sfinkteru i povecava motilitet creva. Koristi se kod refluks
ezofagitisa i kod poremecaja praZnjenja Zeluea. NeZeljena
dejstva, kao proliv i abdominalni grcevi, nisu cesta pojava,
ali korl nekih osoba moZe izazvati aritmiju.
ANTIDIJAROICI
Dijareja je ucestalo izbaeivanje tecnih stoUea. Moze imati
brojne uzrocnike, medu kojima su infektivni agensi, toksini,
76 anksioznost, lekovi, itd. Posledice se krecu od nelagodnosti
kod zdravih, dobro uhranjenih osoba, do ozbiljnih stanja ko~
ja zahtevaju hitnu hospitalizaciju i parenteralnu primenu tec­
nosti i elektrolita. Akutna dijareja je j edan od vodecih uzro­
ka smrti slabo uhranjenih odojcadi sirom sveta; posebno je
veliki problem u zemljama u razvoju ..
Dijareju prate poveCan i motilitet gastrointestinaloog
trakta i sekreeija, a smanjena je apsorpeija teenosti, tako da
dolazi do gubitka elektrolita (posebno Na+) i vode. Toksini
kolere i neki bakterijski toksini ne dovode sarno do gubitka
crevnog sadrZaja, vec i znaeajno povecavaju sekreeiju delu­
juci preko G-proteina, za koje se zna da povezuju reeeptore
na pOvrSini mukoznih celija sa adenilat ciklazom (videti Po­
glavlje 3).
Lecenje teske akutne dijareje sprovodi se u tri etape:
• nadoknada tecnosti i elektrolita;
• primena antiinfektivnih lekova;
• primena antidijaroika.
Nadoknada teenosti i elektrolita putem oralne rehidratacije
ima prioritet nad drugim merama; p~tovanje ovog principa
moglo bi spasiti zivot mnoge odojcadi u zemljama u razvo­
ju. Kod velikog broja bolesnika druge mere nisu ni potreb­
ne. U ileumu, kao i u delovima nefrona. postoji kotransport
Na'" i glukoze krOZ celije epitela, pa stoga glukoza pov~va
apsorpciju Na", a time i vode; slicno deluju i aminokiseline.
. Preparati natrijum-hiorida i glukoze za oralnu upotrebu su
u obliku praSkova, spremnih za rastvaranje u vodi pre upo­
trebe.
Primena antiinfektivnih lekova najce§Ce nije potrebna
kod nekomplikovanih gastroenteritisa jer su vecinom viru­
sne etiologije, a i oni bakterijski se obieno povlaee i bez
ovih lekova. U Velikoj Britaniji, bakterijski gastroenteritis
najcesce izaziva vrsta Campylobacter, tako da teze infekci­
je treba leciti eritromieinom iIi ciprofloksacinom (Poglavlje
45). Takode, i kod nekih enteritisa (npr. amebne i bacUarne
dizenterije i kolere) indikovana je primena antiinfektivnih
lekova.
Primenu antidijaroika cemo detaljnije razmotriti. To su
lekovi koji smanjuju motilitet, adsorbensi i lekovi koji modi­
fikuju transport teenosti i elektrolita.
Putnicka Qijareja
Preko tri miliona ljudi svake godine prede drZavnu granicu.
Moogi od njih se vracaju bolesni, infieirani bakterijama koje
stvaraju enterotoksin (Escherichia coli, Cyclospora cayeta­
nensis i druge). Ove infekcije obieno imaju Iaksi tok, tako
da je dovoljno nadoknaditi tecnost i soli oralnim unosom.
Opste principe lecenja putnicke dijareje detaljno je opisao
Gorbach (1987), liZ prigodnu primedbu da "putovanje prolli­
ruje vidike i razvezuje ereva".
Lekovi koji smanJuju motilitet
NajvaZniji lekovi koji smanjuju erevni motilitet su opijati
(detaljnije u Poglavlju 40) i blokatori muskarinskih recep­
tora (detaljnije u Poglavlju 10). Ovi poslednji se retko pri­
 T~KT

menjuju II primamoj terapiji dijareje zbog dejstva na druge

sisteme: tnedutim, male doze atropina se mogu kombinovati
sa difenoksilatom (videti dalji tekst).
Dejstvo momnn, prototipa opijata na sistem za varenje,
vl'lo je slozeno: povecsva tonus j ritmicke kontrakcije creva,
ali smanjuje propulzivnu aktivnost. pa se kao nei:eljeno dej~
stvo javlja opsripacija. Pri tome, povee8n je tonus pilornsa,
ileocekalnog i analnog sfinktera, au znaeajnoj meri i tonus
debelog creva.
Kao anridijaroici, od opijata se koriste kodein (sredan
momnu), difenoksilat i loperamid (srodni Jletidinu, sla­
bo pl'oIaze krvno-moZdanu barijeru i koristt{seI .
samo zbog
dejstva na crew). Kod svih se kao nCZeljenb dejstvo moze
javiti opstipacija, grcevi u trbuhu, pospanost ,j vitoglavica.
Moguca je i pojava paralitickog ileusa. Ne treba ih propisi­
vati mladoj deci.
Loperamid deluje relativno selekrivno na gastrointesti­
nalni trakt i ima znaeajnu enterohepatienu recirkulaciju. Kod
putnicke dijareje smanjuje broj stolica i trajanje bolesti. .
DifenoksHat - primenjen u samo jednoj, adekvatnoj do­
zi - kod dijareje ne ispoljava dejstva na CNS sUena morfinu,
ali zato kod veeih doza (25 puta veeih) nastaju tipieni opioid­
ni efekti. Preparati difenoksilata obieno sadde i atropin. ciklomin). Za dicikloserin se smatra da ima i dodatno, direkt­
Kodein i loperamid osim pomenutog imaju i antisekre­ no relaksirajuce dejstvo os glatku muskulaturu.
tomo dejstvo. M.ebeverln, derivat rezerpina, ima direktno relaksiraju­
Bizmut subsalicHat, koji se koristi kod putnickih dijare­ ce dejstvo na glatku rnuskulaturn gastrointesrinalnog trakta.
ja, bezbedanje za mlade otirasle osobe. Poznato je cia lie nje­ Neieljena dejstva su malobrojna.
govorn primenom moze prevenirati pojava putnicke dijareje
i do 65% u oblastima visokog rizika. Ovaj iek smanjuje se~
kreciju tecnosti u erevima, a ucinak mU povecava saticilatna LEKOVI ZA HRONICNU lfPALU CREVA
komponenta. Moze uzrokovati tinitus i erno boji stolicu.
Agonisti kanabinoidnih receptora takode smanjuju Hroniena upala creva obuhvata u1cerozni kolitis i Chrono­
vu bolest (karakteri~e je pojava granuloma u tenninalnom
crevni motilitet kod zivotinja, najverovatnije spreeavajuci
ileumu i kolonu) i nejasoe je etiologije. Za lecenje hronicne
oslobadanje acetilholina iz enterickih nerava. lma podataka
upale creva koriste se:
it nepouzdanih izvora 0 blagotvornom utieaju kanabisa na
dizenteriju i kolern.
Glukokortikoidi
Ovi antiinflamatomi lekovi su detaljno opisani u Poglavlju
Adsorbensi 27. Prednizolon se primenjuje lokalno, u obliku supozitori­
U lecenju dijareje, adsorbensi se ~iroko koriste, iako kontro­
juma iIi klizme.
tisane klinicke studije nisu potvrdile opravdanost njihove
primene. Sulfasalazln
NajceMe se primenjuju kaolin, pektil1, kreda, drveni Sultasalazin je kombinacija sultonamidJ\, sultapiridina i
ugalj, mctU celuloza i magnezijum-aluminijum-silikat. 5-aminosalicilne kiseline. 5-aminosalieilna kiselina je aktiv­
Postoje pretpostavke da adsorbensi deluju vezujuci mi­ na komponenta, koja se oslobada u kolonu i ne apsorbuje
kroorganizme iIi toksine, menjajuci crevnu floru iii oblaZuci se. Mehanizam dejstva nije poznat. Moguce je da deluje
i ~iteci crevnu mukozu, ali do sada nijedna nije sa sigurnos­ otklanjajuci slobodne radikale, inhibirajuci stvaranje prosta­
cu potvrdena glandina i leukotriena ilili smanjuju6i hemotaksu neutrofila
i stvaranje superoksid jona. Ndeljena dejstva su dijareja,
preosetljivost na salicilate i intersticijalni nefritis.
SPAZMOLITICI
Sulfapiridin se apsorbuje i daje nezeljena dejstva kao i
Spazmolitici se primenjuju kod sindroma iritabilnog creva ostali sulfonamidi (videti Poglavlje 45).
i divertikuloze. Sulfasalazin nije delotvoran u akutnom stadijumu upale
Blokatori muskarinskih receptora obradeni su u PogIa­ creva, ali je od koristi za prevenciju recidiva kod bolesnika
vlju 10. Spazmoliticko dejstvo nastaje zbog inhibicije para­ u remisiji. Sulfasalazin se takode primenjuje za leeenje ar­
simpatikusa. Primenjuju se propantelin i dicikloserin (di- tritisa. 377