HEMATOPOEZA

Qelizat e gjakut përbehen nga elementë te figuruar, me morfologji dhe f(x) të ndryshme, që janë: eritrocitet, leukocitet
(neutrofilet, eozinofilet, monocitet, bazofilet), trombocitet, limfocitet. Shumica e qelizave te gjakut nuk kane aftësinë
qe te proliferojne dhe te paraqesin elemente te pjekur te linjave te ndryshme qelizore. Këto qeliza janë konstant ne
saje te:
a. Jetëgjatësisë (eritrociti 120 dite, leukociti 24 h, trombociti 5-7 dite)
b. Zëvendësimit te vazhdueshëm qe behet me një dinamike te shprehur

Hematopoeza është bashkësia e mekanizmave qe sigurojnë zëvendësimin e vazhdueshëm dhe te rregullt te qelizave te
ndryshme te gjakut. Ajo kryhet ne indet hemopoetike qe ndahen ne 2 grupe: indi mieloidi (PKK) dhe limfoid (ne nyjet
limfatike, shpretke, timus, tonsila dhe Pllakat e Payerit). Zhvillimi I elementeve te figuruar te gjakut fillon qe ne stadet
e para te jetes intrauterine e vazhdon gjithe jeten.
Skematikisht hematopoeza kalon ne disa etapa:

a. Stem cell  ripërtëritja e vetvetes

b. Stem cell  diferencimi Seleksionimi I linjave  Maturimi  Funksionimi  Apoptoza

Vendet e zhvillimit te Hematopoezës

Fetusi:
 0-2 muaj (sakusi vitelin)
 2-7 muaj (hepari, shpretka - ku lind hematopoeza primitive)
 5-9 muaj (palca e kuqe e kockave ku lind hematopoeza definitive)

Fëmijë - PKK është e shpërndarë njetrajtesisht ne te gjitha kockat. Me rritjen e femijes vendoset ne kockat e
gjata ne pjesen proksimale te tyre.

Adulte - vertebra, brinje, sternum, kafke, sakrum, pelvis.

QELIZA MEME (qelize burimore stem cell) është qelize e afte ne te njejten kohe të rëpërtërijë veten e saj dhe
gjithashtu jep lindjen e qelizave me te diferencuara se ajo vete dhe qe quhen qeliza te diferencuara.
DIFERENCIM: është bashkesia e proceseve qe transformojne nje qelize meme ne qeliza me te diferencuara. Gjate
ketij procesi dallojme dy etapa:

 Determinimi: orientimi I nje qelize me potencial te shumëfishtë (e afte te jape shume linja qelizore) drejt nje
linje te caktuar qelizore.
 Maturimi: etapa perfundimtare e diferencimit.

PREKUSOR është nje qelize e afte si in vivo si invitro te jape koloni (grumbullim qelizash qe rrjedhin direkte nga
diferencimi I ketyre prekursorve).
TEKNIKAT E KLONAZHIT perfaqesojne metoda te ndryshme te cilat lejojne te fitohen koloni qelizore duke u
nisur nga nje prekursor I vetem.
KARAKTERISTIKAT E QELIZAVE MEME (BURIMORE): janë qeliza te cilat nuk mund te dallohen
morfologjikisht dhe kane kapacitet te shprehur proliferues dhe vetriperterites. Përbëjnë 0.5%-1% të qelizave te PKK.
Ne mikroskop elektronik kane madhesi 8-10 mikon. Ne dukje janë si limfocit I pjekur (kromatine pak dense, 1-2
nukleola, citoplazem e varfër ne organele, mitokondre te vogla dhe pa ribozome). Nje nr I konsiderueshem I ketyre
qel ndodhet ne fazen G0 falë veprimit të TGF-beta.
VETERIPERTERITJA DHE DIFERENCIMI I qelizes meme shpjegohet me tre modele:

a. Ndarja asimetrike, ku nje qel meme ndahet ne nje qel meme te re dhe ne nje qelize te
diferencuar
b. Ndarja simetrike, ku nje qel meme formon 2 qeliza meme te reja ose dy te diferencuar
c. Alternimi I ndarjes asimetrike me ate simetrike.
MEKANIZMAT E KONTROLLIT TE VETERIPERTERITJES:
1. Kontroll I jashtëm/ekstrinsek konsiston ne:

- Bashkeveprimin qelize me qelize ne mikroambjentin hemopoetik

- Citokinat
- SFC (stem cell factor) - lidhet me receptoret C-kit e CFU-s dhe eshte kryesor për prodhimin normal te
qelizave te gjakut
- Liganti FLT3 - është kryesor për jetegjatesine e qelizave
- TGF-beta ruan aftesine multipotenciale te qelizave meme.
- Rruga NOTCH-1-Jagget sherben për te bashkuar sinjalet ekstraqelizore me ato intraqelizore si dhe
kontrollon ciklin qelizor (NOTCH receptor jane receptore te qel meme dhe Jagget ligand I qel
stromale – osteoblasteve)

2. Kontrolli I brendshem intrisek

Faktoret transkriptues (GATA 1, 2 – për eritrocitet, eozinofilet, trombocitet dhe PU 1 per leukocitet) jane te
rendesishem për zhvillimin e qelizave hemopoetike që nga stadet me te hershme te zhvillimit. Nje numer genesh
kontrollojne sjelljen e qel meme, disa gene influencojne ne sjelljen e qel hemopoetike.
Mekanizmat e kontrollit intrisek dhe ekstrisek mund te konsiderohen si te ndare por ne determinimin e qelizes meme
sinjali ekstraqelizor, sinjali I transduksionit, faktoret e transkriptimit dhe kontrolli I ciklit qelizor veprojnë se bashku.
METODAT E REJA BIOLOGJIKE
• Kulturat qelizore
• Kulturat për nje kohe te gjate
• Shenuesit e diferencimit
• Purifikimi I faktoreve rrites hemopoetik dhe klonimi I gjeneve te tyre
• Transplanti i palcës
• Futja e materialit gjenetik ne qelizat hemopoetike
Kane lejuar te kuptohen me mire mekanizmat e diferencimit qelizor dhe te vertetohet me siguri prania e qelizave
pluripotente. Keto metoda gjithashtu kane lejuar vertetmin e nje hierarkie ku fillimisht kemi qelizat meme primitive
me mundesi te medha vetriperteritese dhe te afta te ndertojne hematopoezen deri ne qeliza me kapacitet te larte
proliferimi ose akoma pluripotente ose te determinuara ne menyre te parikthyeshme drejt nje linje te vetme por qe
kane pak ose aspak aftesi vetriperteritese.
DY TEORI mbi pluripotencen:
1. Qeliza meme e pafundme
2. Ekzistenca e nje qelize meme me aftesi pluripotente bipotenciale (pra te serise mieloide dhe te serise limfoide).
Prania e nje qelize meme pluripotente bazohej ne disa patologji:

- LMC është semundje e qelizave meme me nje difekt te fituar ne kromozomin filadelfia dhe kete defekt
qeliza meme ia transmeton te 3 linjave qelizore, por jo fibroblasteve.
- Te minjte qe u ishte induktuar policitemia nëpërmjet transfuzioneve u bllokua hematopoeza. Nqs I japim
EPO shtohet prodhimi I serise se kuqe, por qe nuk vjen nga qeliza meme por nga nje qelize tjeter.

PROGENITORET janë pasardhes te stem cell me te diferencuar se keta te fundit por me aftesi për tu diferencuar me
tej drejt:

1. CFU-E (unipotente)  eritrocitet

2. CFU-Meg (unipotente)  Megakariocitet  Trombocitet
3. CFU-GM (bipotente)  CFU-G dhe CFU-M  Granulocitet dhe Makrofaget
4. CFU-Eo (unipotente)  Eozinofilet
5. CFU-Bas  Basofilet

Progenitori eozinofilik gjendet me shume ne gjakun periferik se sa ne PKK.

Seria e kuqe permban 2 tipe progenitoresh:
 a. CFU-E është progenitor I voneshem afer proeritroblastit I cili paraqet qel e pare te dallueshme nga ana
morfologjike.
b. BFU-E me I hershem se CFU-E dhe paraqitet ne 2 forma: primitiv dhe I pjekur. Është pak ose aspak sensibel
ndaj eritopoetines. Kthehet nga primitiv ne te pjekur kur kalon permes BPA (Burst promoting activity).

Eritropoeza:
Stem cell  mieloid stem cell  CFU-GEMM  BFU-E  CFU-E  proeritroblast  eritroblast bazofil 
eritroblast polikromatofil (fillon sinteza e Hb)  eritroblast acidofil (i mbushur me Hb, vetem diferencohet 
retikulocit  eritrocit.
CFU-E deri te proeritroblasti kane receptore për EPO

Prodhimi i linjave te tjera:

Stem cell  mieloid stem cell  CFU-GEMM  CFU-GM  2 opsione
- CFU-G  mieloblast neutrofilik  promielocit neutrofilik  mielocit neutrofilik  metamielocit
neutrofilik  neutrofil
- CFU-M  monoblast  promonocit  monocit  makrofag
Stem cell  mieloid stem cellCFU-GEMMCFU-Eomieloblast eozinofilik promielocit eozinofilik mielocit
eozinofilik metamielocit eozinofilik eozinofil
Stem cellmieloid stem cell CFU-GEMM CFU-bas mieloblast bazofilik promielocit bazofilikmielocit
bazofilik  metamielocit bazofilik  bazofil
Stem cell  mieloid stem cell  CFU-GEMM CFU-Meg megakaryoblast promegakariocit megakariocit
trombocit
Antigene te diferencimit:
Nuk është gjetur akoma nje Ag specifik për 1 tip te vetem progenitori
a. Antigene te shprehur ne qelizat e pjekura dhe ne progenitoret: HLA, CD33, CD13
b. Antigene te pranishem ne progenitore me te padiferencuar dhe mieloblast: CD34-
c. Antigene qe janë te pranishem ne qelizat e pjekura dhe shprehen ne menyre me selektive mbi nje tip
progenitoresh si prsh: Ag e grupit te gjakut (A, B, H), CD 36 ose për CFU-E është CD15.
d. Qelizat me primitive tek njeriu: CD33-, CD15-, CD71-, CD10-

Rregullimi i hemopoezes  faktoret rrites dhe citokinat janë rregullatore solubel te prodhimit te qelizave te gjakut
dhe prodhohen nga qeliza te ndryshme: endoteliale, fibrobalste, monocit/makrofag, limfocite T dhe B. Janë
glukoproteina. Pergjigjia e qelizave hemopoetike ndaj citokinave perfshin mbijetesen, proliferimin, diferencimin e
nxitjen e pjekjes se qelizave. Citokinat sapo lidhen me receptoret e siperfaqes nxisin rrugen e transduksionit te sinjalit
qe transmeton sinjalin ne berthame e për pasojë transkriptimin e geneve rregullatore.
Citokinat rregullojne funksionet e ndryshme te qelizave hemopoetike nepermjet rrugeve te shumta te transduksionit te
sinjalit: Jak kinaze, MAP kinaze , phosphatidyl inositol 3- kinaze . Keto faktorë veprojnë me rruge endokrine,
parakrine dhe autokrine.

Hemopoeza rregullohet nga:

- 3 faktorë qe veprojnë mbi qel. pluripotente dhe kane veprim sinergjik me IL-3 (hemopoetina 1, LIF, IL-6)
- 3 faktorë qe veprojnë mbi qelizat pluripotente dhe progenitoret me te diferencuar madje dhe mbi qelizat
përfundimtare (IL-3, GM-CSF, dhe IL-4)
- 5 faktorë qe veprojnë ne kohen e vonshme te diferencimit (G-CSF, M-CSF, EPO, IL-5, trombopoetina)
Eritropoetina (EPO)- prodhohet nga aparati esktraglomerular i veshkave dhe nxitet nga hipoksia. Mund te perdoret ne
shume patologji ku kemi ulje te serisë se kuqe. Trombopoetina gjithashtu. Pa faktorët humoral qelizat vdesin.

Receptoret e faktoreve te rritjes janw:

 - Receptoret me aktivitet tirozine – kinaze
- Familja e madhe e receptoreve te citokinave

Veprimi i fakoreve te rritjes

Janë të domosdoshme për jetegjatesine dhe proliferimin e progenitoreve, prekursoreve dhe qelizave te pjekura. Bejne
qe qelizat te futen ne ciklin qelizor duke vepruar ne fazen G1. Mungesa e faktoreve te rritjes shkakton ndalimin e
ciklit qelizor dhe vdekjen e qelizave. Luajne rol ne diferencimin e qelizave

Faktoret rrites hemopoetik jo specifike

- Insulina (insuline like Growth Factor)  fuqizues i EPO
- PDGF (Platelet Derived Factor)
- Hormonet e rritjes
- Dexametazoni dhe kortizoni me efekt nxites mbi kolonite eritroide dhe granulo/makrofagike
- Hormonet e tiroides - efekt nxites mbi eritropoiezen
- Hormonet e paratiroides frenojne BFU-E dhe CFU-G
- Androgenet
- Kalciumi ka veprim fuqizues mbi formimin e kolonive eritroide

Faktoret negative ne hemopoeze:

Qelizat e perfshira me efekt negativ:
- Limfocitet T kanë funksion nxites dhe frenues sipas fenotipit
- Qelizat natyral killer (NK): frenojne diferencimin e progenitoreve
- Monocitet/Makrofaget: funksion nxites dhe frenues
- Qelizat e pjekura: sekretojne faktorë frenues (neutrofilet, monocitet dhe trombocitet)

Faktorë humorale negative:

- Prostaglandinat E
- Interferonet alfa, beta, gama
- Isoferitina acide
- Laktoferina
- TNF
- TGFB (Transforming Growth Factor) B1, B2

Roli i “mikro-mjedisit”
Me mikro-mjedis do te kuptojme konditat lokale te nevojshme qe nje qelize meme te determinohet drejt nje linje te
vetme. Qelizat e stromes medulare (fibroblaste, q.endoteliale, makrofaget, q.epiteliale, adipocitet) sekretojne faktorë
rrites (SCF) dhe matrix extrqelizor (kolageni I, III, fibrocetina, trombospondina).

Mikro-ambjenti luan rol te dyfishte:

1. Lejon adezimin e qelizave hemopoietike me stromen medulare duke bere qe te mbeten te lokalizuara ne
organet hemopoietike

2. Çliron faktoret e rritjes

Cikli qelizor është zemra e hematopoezes. Pjekja qelizore fillon kur ne qeliza fillon prodhimi i proteines specifike.
Qelizat e pjekura janë ato qe kryejne f(x) ne organizem. Ne fund te jetes se tyre ndodh apoptoza.

Vdekja e qelizes (apoptoza)- mekanizem për spastrimin e qelizave te pa nevojshme. Ben te mundur shkaterrimin e
qelizave pa leshuar mbetje lizozomiale apo granulare te cilat shkaktojne reaksion inflamator.
Mekanizmi: aktivizimi i caspazes, fragmentimi i ADN, fagocitoza nga makrofaget

Sherben si mekanizem ne rregullimin e prodhimit te qelizave (kur bie numuri i qelizave te vdekura rritet nr.i
progenitoreve hemopoietike). Gjithashtu merr pjese ne rregullimin e feedbackut (-) te eritropoezes, mielopoezes,
rregulimin e ciklit qelizor dhe diferencimit
Është rezultat i sinjaleve te brendshme dhe te jashtme
 - Teorite qe shpjegojne hematopoezen
a. Teoria deterministe: ne gjirin e hemopoezes ekzistojne kompartimente te qelizave meme qe gjate
diferencimit qelizor dhe “plakjes” se tyre, nje qelize meme kalon neper keto kompartimente ne menyre te pa
ndryshueshme para se te jape lindjen e qelizave te pjekura.
b. Teoria instruktive: i jep rol kryesor mikro-ambjentit dhe faktoreve rrites hemopoetike ne determinimin e
qelizave meme pluripotente dhe veteriperteritjes se tyre.
c. Teoria stokastike: fenomenet kyç te hemopoezes janë ne dukje te rastesishme me origjine brendaqelizore
Perdorimi i mekanizmave te hemopoezes ne metodat e reja te mjekimit dhe diagnostikimit
- Perdorimi i faktoreve rrites G-CSF, M-CSF, GM-CSF ne gjendje te renda infeksioze, ne trajtimin e disa
tumoreve, për te shkurtuar kohen e aplazise, si faktor diferencimi, apo ne transplantet e palces se kockave
- Transferimi i materialit genetik ne qelizat meme për te modifikuar genomet e qelizave hemopoietike ne
semundje kongenitale te sistemit hemopoietik dhe ne leucemi
ANEMITE KLASIFIKIMI
Burimi i patologjise se series se kuqe është PKK.
Eritropoeza: Hemocitoblast  proeritroblast  eritroblast bazofil  eritroblast polikromatofil  normoblast
acidofil  retikulocit  eritrocit
Eritrociti- është nje qelize pa berthame transportuese e O2 dhe e CO nepermjet Hb. Jetegjatesia e tij afersisht 120 dite.
Ne afinitetin e Hb per O2 është e rendesishme 2,3 DPG.
Cfare ndodh me Hb pas shkaterrimit te eritrocitit?
Hb  Hem+Globine, ku Hemi  Bilirubine e lire dhe Fe+apoferritine. Bilirubina e lire perfundon ne sterkobiline
dhe urobilinogjen. Fe dhe apoferritina shkon ne gjak ose reserve. Globina  peptide  aminoacide
Me anemi, kuptojme uljen e vlerave te perqendrimit te Hb nen shifrat normale (tek meshkujt <13g/dl; tek femrat <11.
5g/dl) me ose pa uljen e numrit te eritrociteve.

Dy janë klasifikimet e medha:

A) Klasifikimi fizpatologjik (bazohet ne mekanizmat fiziopatologjik)
B) Klasifikimi citologjik (bazohet ne madhesine, ngjyrosjen dhe formen e eritrocitit ne mikroskopin optic)

A) Klasifikimi fiziopatologjik

1. Anemi nga mungesa e prodhimit te eritrociteve dhe Hb, e cila rezulton nga:
a. Hipoplazia PKK qe rezulton me ulje te numrit te qelizave meme qe diferencohen ne eritroblaste. Ajo
mund te jete rrjedhoje e 4 mekanizmave kryesore:
i. Anomali e qelizes meme pluripotente
ii. Mungesa e faktoreve te diferencimit dhe shumezimit qelizor (EPO, testosterone, T3, T4)
iii. Mekanizma qe lidhen me ambientin qelizor medular
iv. Prania e nje faktori frenues si rregullator imunologjik, humoral ose qelizor.
b. Displazia PKK, percakton nje eritropoieze qe nga ana sasiore është normale, e ulur, ose e larte, por qe
nga ana cilesore është anormale me rrjedhoje shkaterrimin intramedular dhe qe perben fenomenin e
eritropoiezes joefikase. Kjo shpesh është nje anomali e replikimit te AND dhe takohet në:
i. Anemia megaloblastike
ii. Talasemi
iii. Mielodisplazi
2. Anemia nga mungesa e sintezes se Hb- kjo mungese shoqeron ne menyre natyrale te gjitha mungesat e
eritropoiezes, por ajo mund te perbeje dhe fenomenin kryesor pergjegjes se nje eritropoieze te manget. Arsyet
e mungeses se sintezes se Hb janë:
a. Mungesa e Fe (Anemi feriprive)
b. Mungesa e sintezes se Hem-it
c. Anomali cilesore apo sasiore te vargjeve te globines
3. Anemi mikese nga inflamacioni
 Verehen ne sindroma inflamatore si:

 Kolagenoza, arthrit rheumatoid

 Infeksione kronike
 Kancere
Anemia është e moderuar, stable, normokrome (rralle hipokrome), normocitare, Fe serik i ulur, ferritinemi e larte.
Perfaqeson nje anemi mikes si nga nje hipoplazi eritroblastike, dhe nga nje anomali te metabolizmit te hekurit.
Hipoplazia eritroblastike i atribuohet nje ulje te prodhimit te eritropoietines. Anomalite e metabolizmit te Fe shpjegohen
me kapjen e shtuar te Fe nga makrofaget.
4. Hemoragjite
a. Abondante ose akute- shkaktojne nje anemi te menjehershme. Korrigjimi spontan i saj mund te behet
ne disa ore apo dite, nqs gjendja e pergjithshme nuk kerkon hemotransfuzione.
b. Te vogla, por te perseritura (kronike). Fillimisht shkaktojne rritje te aktivitetit eritropoietik, i cili është
i afte te kompensoje te tilla humbje deri sa te shfaqet mungesa sekondare e Fe duke dhene nje mungese
te Hb dhe te eritropoiezes.
5. Hemolizat- perfaqesohen nga nje shkurtim i jetes se eritrocitit per shkaqe te ndryshme. Hemoliza shkakton rritje te
prodhimit te eritropoetines dhe aktivitetit eitropoietik te PKK. Anemia shfaqet atehere kur jetegjatesia e eritrociteve
te jete ne nje shkalle te tille sa kapacitetet eritropoietike te rritura te konsumohen plotesisht. Jashte kesaj hemoliza
konsiderohet e kompensuar.
a) Ne hemolizat korpuskulare futen:
 Te gjitha hemolizat hereditare
 Hemoliza te rralla te fituara si ajo e anemive refraktare dhe PNH.
b) Ne hemolizat me origjine ekstrakorpuskulare futen:
 Anemi hemolitike te fituara me shkaqe: imunologjike, mekanike, toksike, infeksioze, metabolike
 Hipersplenizmi
 Djegjet
c) Ne format mikse bejne pjese:
 Hemoliza korpuskulare te cilat zhvillojne pas hemotrasfuzioneve nje hipertrofi te sistemit makrofagik te
shpretkes dhe nje hipersplenizem.
 Hemoliza toksike
 Hemoliza korpuskulare qe mund te nxiten apo agravohen nga nje agjent i jashtem si ne rastin e mungeses se
G6DP.

B) Klasifikimi citologjik
Është mjaft i perdorshem ne praktiken klinike dhe bazohet ne:
1. Numrin e retikulociteve:
o Te ulura ose Normale (anemi aregjenerative)
o Te rritura (anemi regjenerative)

2. Madhesine e eritrociteve (MCV normal 80-100 fl)

o Me e vogel se normalisht (mikrocitoza)
o Normale (normocitoza)
o Me e madhe se normalisht (makrocitoza)

3. Sasine e Hb ne eritrocite
MCH =29.5 ± 2.5pg
MCHC = 31-35g/dl.
o Hipokromi
o Normokromi

4. Paraqitjen e formave te eritrociteve- ekzaminimi i rruazave te kuqe ne lamat e ngjyrosura me Giemsa mund te
dallojne ndryshime morfologjike, qe kane rendesi per diagnozen. Ndryshimet konsistojne ne:
Madhesi

- Anizocitoze, quhet, prania e eritrociteve me diameter jo te njejte

- Mikrocitoze kur d<6 pm
- Makrocitoze kur d>9pm
Forme

 Poikilocitoze, prania e eritrociteve ne forme anormale.

 Sferocite (sferocitoze), anemi hemolitike
 Eliptocite: anemite feriprive, megaloblastike, mielodisplazi, mielofibroze, talasemi, ne eliptocitoze hereditare
me ose pa hemolize
 Stomatocite: janë eritrocite ku zona e qarte është ne forme ovale Keto mund ti gjejme ne alkolizem apo
cirrozat e heparit.
 Dacryocyte: eritrocitet ne formen e pikes se lotit
 Schizocite: copeza eritrocitare
 Akanocite (si gjethe dushku) takohen ne mungesen kongenitale te beta-lipoproteinave, pas splenektomise,
cirrozat alkolike, IR.
 Leptocitet. Takohen zakonisht ne bllokimet e rrugeve biliare, hepatopati, pas splenektomise
 Qelizat me shenje Target- anemi feriprive, semundje hepari, hemoglobinopati, post-splenectomy
 Drepanocite
 Qeliza shporte – deficit G6PD
Ngjyre

 Hipokromia: zgjerim i zones se qarte qendrore ne eritrocitet mikrocitare. Takohen ne anemi ferriprive, talasemi,
syndrome inflamatore
 Polokromatofilia: është ngjyrosja me ngjyre vjollce e ruazave te kuqe me diameter mbi normalen dhe behet
fjale per retikulocite apo eritrocite maturimi i te cileve është i shpejtuar si ne rastin e nje hemolize, apo
hemoragjie
Pranine e inkluzioneve eritrocitare

 Trupzat Howell- Jolly: fragmente te kromozomeve te shkeputura gjate mitozes. Janë nje ose disa granula te
rrumbullakta me ngjyre vjollce te erret. Takohen pas splenektomise, ne diseritropiezat
 Pikeza bazofile: granula te vogla te shumta ne numer ngjyre blu. Takohen ne diseritropieza, ne hemoliza,
intoksikacionet me plumb
 Unazat Cabot: fije te kuqe ne forme rrethi apo tete pas splenektomise, ne diseritropiezat
 Trupzat Heinz: te dukshme ne contrast faza ose me ngjyrosje speciale, kane forma te rrumbullakta dhe
perfaqesojne globine te denatyruar. Takohen ne hemolizat toksike, ne mungesen e G6PD ose ne hemoglobinat
e paqendrueshme.
Anemi mikrocitare hipokrome aregjenerative (MCH<27 pg, MCHC<31 g/dl, MCV<80fl, Rt<2%)

 Anemi nga mungesa e hekurit

 Anemia sideroblastike
 Mbartesit e talasemive
 Anemi e semundjes kronike
Anemi makrocitare normokrome aregjenerat. (MCH>27pg, MCHC>31g/dl, MCV>100 fl, Rtc<2%)

1. Anemite megaloblastike
 Mungesa e vitamins B12
 Mungesa e Ac. Folik
 Anemi te induktuara nga medikamente
2. Anemi jo megaloblastike
 Semundje te heparit
 Hipotiroidizem
 Alkolizmi
 Kimioterapia
  Hipoplazia dhe Aplazia medulare
 Sindromet mielodisplastike
 Infiltrimi i palces se kockave nga qeliza malinje, TBC
 Miksedema

Anemi normocitare normokrome aregjenerat. (MCH>27pg, MCHC >31g/dl, MCV 80-95 fl, Rtc <2%)

 Mungesa fillestare e hekurit

 Deshtime primare te palces se kockave: anemia aplastike, aplasia konstitucionale e rruazave te kuqe (Blackfan
Diamond)
 Aplasia e fituar e rruazave te kuqe
 Mieloftizis
 Deshtime sekondare te PKK (uremi, HIV)

Anemi regjenerative (Rt>2%)

 Hemoragji akute
 Sekuestrim splenik
 Anemi hemolitike:
o Anemi hemolitike immune
o Anemi hemolitike valvulat mekanike
o Anemia hemolitike mikroangiopatike PTT
 Anemite hemolitike hereditare – Hemoglobinopatite, Enzimopatite
Shenjat klinike te anemive: janë si rezultat i hipoksise indore (cefale, vertigo, tinnitus, miza para syve) dhe
mekanizmave te adaptimit mbi te gjitha kardiovaskulare si takipne dhe takikardi.
Është e domosdoshme te dallohen hemorragjite e medha akute akute me anemite hemorragjike kronike progresive. Te
keto te fundit shenjat klinike jane pasoje e mekanizmave qe luftojne hipoksine:

 Ulja e afinitetit te Hb per O2 nga rritja e sintezes se 2,3 DPG (difosfoglicerati eritrocitar)
 Rritje e debitit kardiak dhe tolerance e mire e tij (nga takikardia). Kjo rritje është e qarte kur sasia e Hb <7g/dl
dhe tolerohet mire kur subjekti është i ri.
 Krijimi i shunteve, te cilat ulin sjelljet e gjakut ne disa territore sidomos lekure dhe veshka.

Shenjat madhore te anemise:

 Takikardia ne qetesi apo ne sforco tipike mesatare.

 Dyspnea ne sforco fizike mesatare, disa here dhe ne qetesi
 Rralle krampe nocturne, klaudikatio intermitente.
 Shpesh kriza te angorit, qe deshmojne per insuficience cirkulare kardiake.
 Ne ekzaminimik klinik, shpesh zbulohet zhurme sistolike ne apeks dhe ne arterien pulmonare, disa here
funksionale.

Shenja te tjera te lidhura me anemine jane:

 Lodhje e theksuar
 Dhimbje koke
 Marrje mendsh
 Zhurma ne vesh.
Ne ekzaminimin fizik, kryesore është zbehja, ne nivelin e mukozave, te thonjve dhe pellemves se dorës.

DIAGNOZA DHE TE DHENAT BIOLOGJIKE

1) Konstantet biologjike eritrocitare
o MHC (hemoglobin korpuskulare mesatare, sasia e Hb qe është ne cdo eritrocit), norma 27-33pg/RBC
o MCV, normale 80-100 fl tek adultet
o MCH- perqendrimi i Hemoglobines Korpuskulare mesatare, vlera normale tek adultet 29.5±2.5 pg
 o MCHC - Koncentrimi i Hemoglobines korpuskulare mesatare, vlera normale tek adultet 31-35g/dl
o Retikulociti: Eritrocit i sapo hedhur ne qarkullim. Dallohet vetem gjate 24 oreve te para, ne te cilat peristojne
organela si centriolat, mitokondrit dhe ribozomet. Pas kesaj kohe i nenshtrohet autofagise ose pasi te jene
grupuar ne nje pjese te kufizuar te citoplazmes fagocitohen se bashku me eritrocitin nga makrofaqet e
shpretkes. Prania e ribozomeve i ben retikulocitet te dallueshme me ane te ngjyrosjes special vitale te cresil
brilant duke formuar disa precipitate te dukshme ne forme filamentsh apo kokrrizash te vogla

2) Ekzaminime te tjera biologjike dhe vlerat normale

 Hekuri serik (sideremia) 0.7-1.8 mg/l
 Koef. i saturimit te transferines 35±15 %
 Transferinemia totale 3-4 mg/l
 Ferritinemia 30-180 g/l
 Haptoglobinemia 0.5-1.5 g/l
 Vitamin B12 300±100 ng/l
 Folatet serike 5.5-13 mikrogram/l
 Folatet eritrocitare 250 mikrogram/l
 Hemoglobinemia 0.0001 g/l
 Mielograma raporti M/E=3/1 (mielo/eritroid)

Anemia ferriprive (AF)

Përkufizimi: AF përfaqeson një anemi që në bazën patologjike të saj ka uljen e vlerave të përqëndrimit të Hb nga
mungesa e Fe.
Fiziologji: Niveli i Fe të marrë me dietë duhet të jetë 10 mg/ditë. Fe përthithet në enterocitet e pjesës fillestare të
duodenit pas veprimit te HCl ne stomak, në mënyrë aktive. Hepsidina (ho i heparit) merr pjesë gjithashtu në procesin
e thithjes së Fe. Pas absorbimit, Fe johemik qarkullon i lidhur me transferinen ndërsa Fe i tepërt depozitohet i lidhur
me ferritinën në hepatocit dhe me hemosiderinën në sistemin makrofag/monocit.
Etiologjia
a. Rritja e kërkesës për Fe (procesi i rritjes, gravidanca, laktacioni)
b. Humbjet e gjakut (TGI, TUG, dhurimet e gjakut, hemoliza intravask, sist resp, Hemoglobineuria paroxizmale
nocturne)
c. Mosmarrja e duhur e Fe (dietat-malnutricion, malabsorbimi, kirurgjia – postgastrektomi)
d. Defektet të sistemit të transportit të Fe
e. Gastriti autoimun
f. Dëmtim anatomik i zonës së përthithjes nga demtimet e epitelit te TGI.
Fizpatologjia: Ulet niveli i Fe  Ulet niveli i transferinës  rritje të sekretim të transferinës nga hepari si
kompensim, por transferina e sintetizuar ka saturim të ulët me Fe.

Boshatisën depot e Fe  ulet ferritinemia  hepari nxit prodhimin e hepsidinës, e cila frenon çlirimin e Fe të mbetur
në hepatocit dhe ne makrofagët e shpretkës. Hepsidina tenton të nxisi përthithje më të madhe të hekurit në zorren e
hollë.
Deficiti i Fe  më pak Fe kalon në eritoblastin acidofil  më pak Hb sintetizohet  RBC me më pak Hb shfaq
hipokromi  zvogëlohet volumi i RBC (mikrocitozë) dhe instalohet:
TRIADA E AF: Ulje Hb, MCV, MCH
Klinika
a. Shenja neurologjike: Lodhje, cefale, depresion, ulje përqëndrimi, vertigo, diskinezi,probleme retinale
b. Shenja TGI: anorexi, nauze
c. Shenja vaskulare dhe renale: ulje temp trupore, zbehje lëkurës dhe mukozave, edema, keputje gjunjesh
d. Shenja të sistemit imun: ulje funx të limf T dhe makrofagëve (predispozitë për sëmundje dhe infex)
e. Shenja të SKV dhe respirator: dispne, takikardi, palpitacione
f. Shenja te traktit genital: crreg mensturacioneve, ulje libido
g. Shenja të tjera: flokë të brishtë, thonjë të thyeshëm, disfagi, stomatit angular, PICA (oreks për sende jo të
ngrënëshme: bojë), glosit, keiloze.
h. Sindromi anemik: me zbehtesi ne pellembe dhe mukoza, ndryshim i perceptimit te shijes, carje e kendeve te
buzeve, thonj qe thyhen dhe hollohen apo edhe kane forme luge, bien floket dhe deskuamim lekure)

Diagnoza
a. Anamneza (jep informacion rreth etiologjisë)
b. EF
c. CBC – WBC, PLT, formulë leukocitare normale (N), por ↓ e Hb, MCV, MCH, RBC. Rtc ↓/ N.
d. Indexet e Fe – ↓ ferritinemia, sideremia, transferina
e. Mielograma – krizë normoblastike

Ddx
a. Anemia megaloblastike
b. Talasemia minor – ferritinemia ↑, sideremia N/↑, ↑ sat. transferinës, Hb anormale
c. Sëmundjet inflamatore kronike (MCV N, ferritinemia N/↑, ↓ e lehtë e sidermisë)
d. Anemia sideroblastike (sideremia N/↑, sat. transferinës N/↑, ferritinemia ↑, transferina ↑)
e. Sindromi mielodisplazik (Fe dhe ferritina normale, por ka anemi mikrocitare dhe hipokrome)
f. Hipo/hipertiroidizimi sekondar
g. HIV-i
h. Medikamente
i. Alkoolizmi
j. Semundje malinje TGI ose semundje te ndryshme malinje
Mjekimi: Trajtohet shkaku etiologjik fillimisht, pastaj plotësohen edhe deficitet e Fe afërsisht 200 mg Fe2+ në ditë si:
a. Preparate POS (zakonisht sulfat Fe, ROTAFER – 67 mg Fe/200 mg tab, stomak bosh cdo 6h)
b. Fumarat Fe
Nëse këto preparate japin efekte anësore si nauze, dhimbje abdominale, diarre/konstipacion këshillohet të merren me
ushqim për një kohë më të gjatë sesa trajtimi tradicional ose jepen preparate si glukoronate Fe (kanë nivel më të ulët
Fe në përbërje).
Mjekimi vazhdohet minimumi për 3 muaj, por shkon edhe 4-6 muaj nëse ferritinemia nuk normalizohet. Duhet që Hb
të rritet 20 g/l cdo 3 javë, Hb, MCV dhe MCH duhet të normalizohet për 15 ditë, kurse nr i Rtc duhet të rritet brenda 1
jave.
Forma parenterale e Fe (dextron Fe, FeOH me sukrozë) përdoren rrallë. Anjëherë pacientit nuk i duhet dhënë
hemoperfuzion.
Pacienti duhet të informohet se mund të defekojë ngjyrë të zezë.
 IRIDA (hereditary iron-refractory iron deficiency syndrome) eshte nje semundje autozomale recesive qe
shkaktohet nga mutacione ne gjenin e serine protezes transmembranore 6 qe kodon per matripase-2 (MT-2).
Kjo e fundit eshte esenciale per downregulation e hepcidines. Ne keto situata niveli serik i hepcidines eshte i
larte dhe pacientet nuk jane ne gjendje te prgj ndaj uljes se hekurit me ulje te ekspresionit te hepcidines

ANEMIA MEGALOBLASTIKE
Perkufizimi

Anemite megaloblastike, shkaktohen nga mungesa e Vit B12 dhe e acidit folik, janë nje grup crregullimesh qe
karakterizohen nga prania e shfaqjeve morfologjike te dallueshme gjate zhvillimit te qelizave te series se kuqe ne
palcen e kuqe te kockave dhe ne qarkullimin periferik.
Mungesa e vit B12 dhe acidit folik rezultat i pamjaftueshmerise se marrjes me ane te ushqimeve, te thithjes jo
normale, crregullimeve te transportit apo crregullimeve te perdorimit te ketyre vitaminave, jep crregullim ne
sintezen e ADN.
Jo te gjitha anemite megaloblastike shkaktohen nga mungesa e ketyre vitaminave, por mund te jene rrjedhoje
edhe e nje bllokimi te sintezes te ADN me origjine kongenitale apo te fituar, toksike apo neoplazike si dhe disa
substancave kimike qe japin megaloblastoze, ose si nje rezultat i analogjise strukturore me keto vitamina ose me
ane te nderhyrjes ne nivele te caktuara te metabolizmit vitaminik.

ETIOPATOGJENEZA
Vitamina B12- Ben pjese ne familjen e korinoideve.
Struktura baze perbehet ne qender nga nje atom KOBALTI qe nje lidhje te gjashtefishte me:
*ciankobolamina, *metilkobolamina, *hidroksikobolamina, *5dezoxiadenosilcobolamina(koenzima B12),

Merret nepermjet: produkteve shtazore, frutave te detit, bulmetit, melci (ku qendron si rezerve).
Nevojat ditore: 2-10 myg.
Rezervat janë 5mg (nga te cilat 1-3 mg depozitohen ne hepar).
Nepermjet ushqimit normal marrim 30myg/dite.

Funksionet metabolike te vitamins B12 janë:

1. Sinteza e metionines- metil B12 është pergjegjese per metilimin e
homocisteines ne etionine duke perdorur grupin metil nga methyl
tetrahydrofolate (THF)
2. Deoxyadenosyl B12 merr pjese ne konvertimin e methyl malonyl ne
suksinil coA. Kthimi i propionil CoA —> methyl malonyl CoA (ketu
futet enzima ado B12) —> ne suksinil CoA—>mieline.
Konvertimi i brendshem i alfa leucines ne betaleucine.
*Vitamin B12 nuk merr pjese direkte ne sintezen e ADN

MUNGESA E VIT B12 ne planin biokimik:

- Defekt ne sintezen e Adn si rezultat i mungeses se tetrahidrofolatit qe sherben si koenzime ne reak kryesore
te sintezes se Adn ku uridina transformohet ne timidine
me ate te timidalat- sintetazes.
- Demtime te metab te mielines me shfaqjen e simpt neurologjike: ulja e sintezes se adenosil- metionines do te
sjelli mung te gr metilike te nevojshme per metilimin e lipideve te sub see bardhe.
*mungesa e formimit te sucisinil CoA sjell nje rendim te procesit te sintezes se sub mielinike.
Acidi folik
o Folatet gjenden ne: melci, zarzavate jeshile, maja, drithera, cokollata, frutat ethata
o Dietat e ekuilibruara >300mcgfolate
o Nevojat ditore 50-100myg
o Humbjet ditore 3mcg/kg (rriten pak gjate barres, laktacionit, rritjes). Humbje urinare deri ne10mcg/24h.
o Rezervat e organizmit- hepatike 7-15 mg dhe janë relativisht te pakta krahasuar me nevojat, qe shpjegon
shfaqjen e shpejte te anemise kur marrja e kesaj vitamin është emanget
o Folatet e gjetura ne ushqime ne formen e poliglutamatit thithen kryesisht ne jejunum, me ane te nje
mekanizmi aktiv per sasi te vogla dhe me ane te difuzionit per ato te madha.
Shperndarja e folateve ne gjakun portal:
o Nje pjese kapet nga hepari qe ruan 50% te folateve te organizmit
o Pjesa tjeter kapet nga indet periferike
o Ne plazem folatet lidhen me dy proteina njera me afinitet te ulur dhe tjetra te larte.
o Nga hepari nje pjese e folateve shperndahet ne indet periferike me ane te rrugeve enterohepatike.
o Nje pjese e madhe e folateve ekskretohet dhe kur arrijne ne intestine rithithen.
o Sasia e folateve biliare është ne proporcion me sasine e folateve serike.
o Ne rastin e nderprerjes se ciklit hepatic ne disa ore, ka renie te folateve serike.
o Humbja urinare e fekale është e vogel.
o Ne rastet e uljes se marrjes me ane te ushqimeve nivelet e qendrueshme te folateve sigurohen nga rezervat
hepatike dhe indore.

Nga ana biologjike folatet marrin pjese ne:

1. Sintezen etimidalatit
2. Sintezen emetionines
3. Katabolizmin ehistidines

Shkaqe te deficitit ne folate:

 - Marrje e paket: infants, te moshuarit, alkoliket (marrja e paket është shkaku kryesor)
- Malabsorbim: sindrimi i malabsorbimit, celiaki
- Inhibim nga barnat: 5-FU, MTX, TMP_SMX, phenytoin, alkol dhe kontraceptivet oral.
- Rritje e perdorimit te tyre: shtatzani, laktacion, malinjitet i diseminuar, anemi hemolitike.
Ky deficit con ne demtim te AND sintezes, i cili shoqerohet me hematopoiesis inefektive qe shkakton pancitopenia.
Testi i acidit folik ne qeliza te kuqe është me sensitiv. Deficit i folateve është shkaku kryesor i rritjes se
homocisteines. Pasojat neurologjike nuk lidhen me deficitin ne folate, por me deficitin ne B12.

Argumentet qe provojne lidhjet metabolike midis vit B12 dhe acidit folik
- Mungesa e Vit B12 shkakton ulje te folateve indore kryesisht intraeritrocitare gje qe korigjohet pas
mjekimit me Vit B12.
- Vit B12 nuk ka asnje veprim direct te njohur ne sintezen e AND, mungesa e saj prek direct formimin e
timidalatit duke bllokuar folatet ne formen e metil folateve
- Demtimi i sintezes se metionines ne mungesen e Vit B12 nderpret sintezen e N5-formyl-tetrahidrofolatit
Kujdes: cilido qe te jete mekanizmi i veprimit mungesa e Vit B12 shkakton te njejten anomali
morfologjike dhe biokimike me mungesen e folateve si rezultat i nderveprimit te ngushte qe ekziston
midis ketyre dyve.

Fizpatologjia
- Nje nga anomalite kryesore qe vihen re gjate mungeses se folateve dhe vitamines B12 është gjigandizmi qelizor,
sidomos ne nivelin e eritroblasteve medulare te ashtuquajtura megaloblaste. Megaloblastoza karakterizohet nga nje
asinkronizim i maturimit nukleo-citoplazmik, ku pjekja e berthames mbetet mbrapa ne krahasim me pjekjen
normale te citoplazmes. Ky crregullim madhor ndodh si rezultat i anomalise se sintezes se ADN gje e cila perputhet
me anomaline e pjekjes se berthames.
- Ne mungese te folateve apo te cobolamines defekti ne sintezen e ADN shkaktohet nga deshtimi i konvertimit ne
sasite adekuate te deoxiuridine monofosfatit DUMP ne timidine monofosfat TDMP si rezultat i pakesimit te
koenzime 5, 10- metilentetrahidrofolat poliglutamat.
- Sinteza e prekursoreve te ADN dhe replikimi i kesaj ADN është nen varesine e nje kompleksi multienzimatik te
ashtuquajtur replikaze (qe perfshin timidolat sintetazen dhe ADN polimerazen. Ne
anemine megaloblastike ka anomali te replikimit te ADN qe shpjegojne : anomalite citologjike ( kromatin fine) dje
ruptura kromozomike ( hematopoeze joefektive)
- Cfare ndodh? Gjate replikimit normal ekzistojne zona kromatike te dekondensuara te cilat rikondensohen pas
replikimit. Keshtu ngadalesimi i replikimit do te shkaktoje nje akumulim anormal te replikimeve te dekondensuara,
gje e cila mund te shpjegoje finesen e kromatines nukleare. Persistimi i regjoneve te shkurtra kromozonike jo te
replikuara do te prodhoje rupture kromozonike pergjegjese per vdekjen qelizore, pra per hematopoiezen jo-efektive.
Eritropoieza, granulopoeza dhe trombopoeza joefektive qe vihet re ne anomalite megaloblastike shpjegon dhe
anemine, leukopenine dhe trombopenine periferike. Pra demtohet sinteza e ADN (berthame e pa pjekur), ndersa
ARN (citoplazma e pjekur) sintetizohet normalisht => asinkronizim nukleo-citoplazmik. Ky ndodh jo vetem ne
qeliza hemopoietike por edhe ne qeliza te tjera me diferencim te shpejte si epiteli i gojes, stomakut, zorresetj.

Klinika
1. Sindromi anemik- pak a shume i rende, ku perfshihen shenja qe kane lidhje me uljen e vlerave te
perqendrimit teHb:
- Zbehtesi
- Asteni
- Dispne eforti telehte
- Palpitacione
- Ngjyra e dyllit te fytyres ne aspect te flashket dhe mungesa e renies nepeshe.

2. Sindromi gastrointestinal, sepse mungesa e ketyre vitainave demton jo vetem palcen e kockave, por te gjitha
indet ne perteritje te shpejte dhe sidomos qelizat e mukozes gastrike. Te semuret ankohen shpesh per dhimbje
barku, crregulime dispeptike te ndryshme si konstipacion dhe me shumediarre. Gjate periudhes se fertilitetit tek
femrat konstatohet steril ndersa tek burrat astenospermi. Ne anemite e renda me rritje te metabolizmit bazal
mund te gjejm dhe rritje tetemperatures.
3. Sindroma neuroanemike, ku verehen:
- Neuropati periferike me demtim te ndjeshmerise siperfaqesore dhe tethelle.
- Neuritoptic
- Sindrom cerebral(rralle).
Fizpatologjia e sindromit neuroanemik, mund te jete e lidhur me mungesen e vitamins B12 por jo me ngadalesimin e
sintezes se ADN, per arsye se riperteritja qelizore ne nivelin e neuroneve është praktikisht zero. Demielinizimi dhe
lezionet aksonale qe verehen gjate sindromes neuroanemike mund te jete si rezultat i prishjes se sintezes se
metionines pra SAM. SAM (S-adenozil metionina) është donator kryesor i radikaleve metil ne tru. Anomalite e
sintezes se tij do te crregullojne reaksionet e metilimit dhe kryesisht sintezen e fosfatidilkolines qe merr pjese ne
ndertimin e kellefeve temielines.
4. Mungesa e acidit folik:
- polineuropati mikste
- Sind cerebelar
- Creeg psikike: irritabilitet, depresion, demence
- Shpjegohen me implikimin ne sitezeen SAM

Diagnoza
ANAMNEZA
TE DHENAT KLINIKE
TE DHENAT LAB: HEMOGRAMA;
Dozim automatik i vit B12 dh Ac Folik
Te dhenat hematologjike, përfshijnë:
A. Gjak komplet:
- Normokrome, makrocitare (MCH>=30-36/ MCV>120
- Aregjenerative, me tendenceovalocitare
- Pancitopeni me deviacion djathtas te formules leukocitare (neutrofile>5 lobe berthamore
- Leukopeni, trombopeni, por infeksionet dhe hemorragjite janë te rralle.
- Ne serine e kuqe vihen re, anizocitoze, anizokromi, trupezat Jolly, unazat Cabot.

B. Mielograma: Është prezente megaloblastoza. Palca është shume e pasur dhe ne dukje me paraqitje shume
blu, e cila shpjegohet me bazofilin e e rritur te citoplazmes. Eritroblastoza medulare është e rritur e cila është
ne kontrast me retikulocitet jo te rritura ne periferi dhe qe deshmon per nje eritropoieze inefektive dhe
hemolizeintramedulare.

C. Ndryshime te tjera biologjike si:

- Fe serik irritur
- Koefiicienti i saturimit te siderofilines irritur
- Rritje e lehte e bilirubines si rezultat i nje hemolize te lehte periferike.
- Rritje e LDH nga hemoliza intramedulare.

Diagnoza etiologjike e folateve dhe ose e vitamines B12.

A) Mungesa e vitaminave mund te lidhet me:
- Pamjaftueshmeria e tyre apo keqthithja digjestive. Ne keqthithjen digjestive mund tepermendim:
- Anemia Biermer- perkufizohet si keqthithe e vitB12 e shkaktuar nga varferimi i faktorit intrinsek ne lengun e
stomakut.
- Anemia post gastrektomise: parciale ose totale

B) Patologjite intestinale shkaktojne mungese te vit me 3mekanizma:

- Lesion anatomik, i cili arrin te perjashtoje vendin eperthithjes
- Qarkullim i shkurter, spontan apokirurgjikal
- Krijimi i nje populate mikrobiale e cila konsumonvitB12

C) Pamjaftueshmeria e tyre nga ushqimi. Nga mungesa e vitB12 mund te takohen vetem ne vegjetarian ose
semundje kardiovaskulare. Nga mungesa e ac. folik mund te shkaktohet ne vendet e pazhvulluara dhe te
alkooliket. Me e shpështë e ac. folik.
D) Mungesa relative si rezultat i rritjes se nevojave. Nje harxhim i shprehur mund te krijoje nje bilanc negative
metabolic dhe sidomos te folateve:
- Gjate barrës
- Anemi hemolitikekongenitale
- kancer te ndryshem
- Hemopatimalinje
- Infeksione te renda
- IRA
 - Crregulime te transportit vitaminik nga deficit kongenital i transkobolamines2.
- Crregullimet e perdorimit: cirroza hepatike, alkoolizmi
- Me origjine medikamentoze:
o Medikamente qe pengojne sintezen e ac. Folik: antimalarik, antibiotic, nitrofuratoin, antiTBC,
antineoplzik, MTX
o Pengojne thithjen e VitB12 PAS, EDTA
o Pengojne thithjen e ac. Folik neomicina, antiepileptiket

Diagnoza diferenciale
1. ANEMIA APLASTIKE: Ne disa lloje te insuficences medulare mund te takohet anemi makrocitare me 1 palce
megaloblastike (ne vend te normocitozes se zakonshme). Ne diagnozen e kesaj insuficience pervec pancitopenise se
thelle na ndihmon edhe biopsia e palces kockore.
2. Ne hemorragjite e shprehura, apo ne hemolizat e shprehura, qe janë anemi regjenerative, shpesh takohet nje
makrocitoze e moderuar rreth 100fl. Ne rastin e te mesipermeve ndihmon anamneza, klinika dhe gjaku periferi, ku
retikulocitet janë te larta, ndersa anemia megaloblastike është agjenerative.
3. Anemia sideroblastike idiopatike e fituar, nje anemi refraktare, dhe qe klinikisht është e ngjashme me anemine
megaloblastike. Ne keto raste nandihmon:
o Dozimi i vitaminave, i cili rezultonnormal
o Mosefikasiteti ivitaminave
o Gjetja e sideroblasteve ne formekurore
o Rritja emieloblasteve

4. Eritroleukoza (LAM6 sipas FAB), ku mund te takohen megaloblaste mitoza anormale. Kjo lloj leukoze dallohet
nga anemia megaloblastike nga kriteret citologjike, citokimike dhe sasia normale evitaminave.
5. MIELODISPLAZITE
6. ANEMI TE TJERA MAKROCITRE
Mjekimi
1. Korrigjimi i mungeses se vitamins B12 ose acidit folik
Mjekimi: rruge parenterale.
1. Vitamin B12. Preferohet me shume hidroksikobolamina se sa ciankobolamina. Ne rastin e keqperthithjes perdoret
IM cdo dite ose cdo dy dite 100 g per dy muaj, Hidroksikobolamine gje qe është e mjaftueshme per te plotesuar dhe
rezervat. Nqs absorbimi intestinal është intakt, perdoret per os 1000-2000 myg/dite. Mbas korrigjimit te anemise
megaloblastike si edhe pas plotesimit te rezervave nqs nuk korrigjohet shkaktari etiologjik, mjekimi duhet te vazhdoje
gjate gjithe jetes me doza fiziologjike 2 myg/vit B12. Kjo arrihet me 1 injeksion te hidroksikobolamines 1000g/muaj.
2. Acidi folik- perdoret acid folik (kur ka crregullimete perdorimit apo te bllokimit nga antifoliniket e acidit folik. Me
doza 5-20mgacfolik ose 2. 5-5 mg ac folik ne 24 ore, te cilat lejojne te plotesohen rezervat dhe te restaurohet totalisht
anemia. Edhe pse mbas korrigjimit te anemise dhe plotesimit te rezervave, shkaktori etiologjik nuk korrigjohet
atehere mjekimi duhet te vazhdoje gjithe jeten nga 1 tablete /dite. Ky mjekim korrigjues tenton te rregulloje anemine,
te korrigjoje ne maksimum 1 sindrome te mundshem neuroanemik, te plotesoje rezervat. Nqs mjekimi është efikas
anemia korrigjohet brenda 1 ose 2muajsh.
ZAKONISHT MJEKIMI JEPET I KOMBINUAR : AC FOLIK +Vit B12
kur ka mungese hekuri jepen kripera Fe
Mjekimi zevendesues vazhdon gjithe jeten

TALASEMIA
Talasemite i referohet nje grupi semundjesh gjaku qe karakterizohen nga ulja e sintezes se nje ose dy tipeve te vargjeve
polipeptidike (alfa α ose beta ß), te cilat formojne molekulat e hemoglobines (Hb) adulte normale (HbA, α2 ß2), qe
rezulton ne uljen e hemoglobines te qelizave te kuqe te gjakut, dhe anemi.
Ne varesi te crregullimit genetik dhe efektit korespondues ne prodhimin e vargjeve globinike, kjo rezulton ne α talasemi
ose ß talasemi. Janë patologji te trasheguara qe konsistojne ne defekte sasiore te prodhimit te vargjeve te Hb.
Rëndësia klinike është në raport me shkallën e reduktimit të sintezës së α dhe β globinave. Talasemia është sëmundje
gjenetike autozomale recesive komplekse.
FORMAT E NDRYSHME TE TALASEMIVE

 ß–Talasemite janë dy variante: ß0–talasemia me mungese totale te prodhimit te vargut ß dhe ß+ deficit te
pjesshem te prodhimit te vargut ß. E perbashketa e formave te ß talasemive është rritja e Hb A2 ne heterozigotet.
 δß- talasemite janë heterozygote: Ne disa raste pa vargje δ ose ß. Ne disa raste te tjera vargjet δß janë fuzion:
N-terminal i vargut δ është fuzionuar me C-terminal te vargut ß. Variantet fuzion quhen Hb Lepore.
 HPFH Persistenca hereditare e Hb Fetale Gjenetikisht heterogjene (forma me delecion dhe pa delecion).
Karakterizohet nga persistenca e Hb fetale tek adultet. Nuk ka signifikance klinike.
 α –Talasemite: shkaktohen nga delecioni i nje ose me shume nga kater genet α (dy gene globin per kromosomet
haploid):
FISPATOLOGJIA (Leksion)

ß-Talasemia homozigote:
Sinteza e ß globines mungon ose është shume e reduktuar, qe con ne eritrocite mikrocite hipokrom. Vargjet α janë te
shtuara, formohen tetramer Hb variable, precipitojne ne prekuroret eritroide, gje qe con ne destruksion te eritrociteve jo
normal ( eritropoeze inefektive) dhe hemolize.

ß–Talasemia heterozygote:
Zakonisht shfaqet me mikrocitoze hipokromi me rritje te HbA2. Ndonjehere ka aftesi jo te mire per lidhjen e hemit, me
inkluzione eritrocitare, qe permbajne vargje ß te precipituara po ashtu dhe vargje α te shtuara.

Alfa-Talasemia
Është semundje autosomale recesive si pasoje e nje delecioni te gjeneve globine te kromozomit te 16 ku kemi ulje te
sintezes se vargjeve alfa.
FIZPATOLOGJIA:
Defekt prodhimi i vargut α. Manifestimet fillojne qe ne jeten fetale dhe adulte, sepse vargjet α janë present si ne
molekulat e Hb fetale dhe adulte. Tek i posalinduri shtimi i vargjeve γ ben hemotetrameret γ4 soluble te quajtur
HbBart. Pas 1 vjec, ka zevendesim nga vargjet γ ne ß, rritja e vargjeve ß është e tepert dhe behet hometetramer ß4 (Hb
H). Hb H është instable, precipiton duke formuar trupza inkuzionesh. Hb H dhe Hb Bart kane aftesi te larte per
oksigjenin.
Defektet e sintezes se Hb cojne ne qeliza mikrocitare hipokrome.

KLASIFIKIMI
1. Gjen defektiv: bartes i heshtur (asimptomatik)
2. Gjene defective: a-talasemi minor me anemi te mesme,
3. Gjene defective: anemi e rende dhe hepatosplenomegali, hipokromi, anemi hemolitike te moderuar ose te
shprehur. Eritrocitet kane precipitime te Hb H.
4. Gjene defektive: Hb BART’s Hydrops fetale, forme e papajtueshme me jeten. Nese lind gjalle, është i destinuar te
vdese per disa ore.

KLINIKA
Format minore te alfa-talasemive janë me te vogla. Defekti gjenetik është prezent, por nuk shfaqet. Ka veshtiresi
dallimi nga format e lehta te anemise nga mungesa e Fe. Ka anemi te lehte, retikulocite normale.
Forma madhore- me e rrezikshe sepse vargjet kompensatore janë me te paqendrueshme, precipitim me i madh,
hemoliza me e madhe, duke dhene keshtu nje patologji me te rende, te papajtueshme me jeten. Është hipoksia indore
ajo qe e jep kete papajtueshmeri me jeten. (ndryshe nga talasemia B ku hipoksia indore është me pak e renduar)
Ndodh keshtu vdekje intrauterine e fetusit (te disa është pas lindjes).
 DIAGNOZA
A) Gjaku
1. Ulje e Hb
2. Ulje e MCV (Mean Corpuscular Volume)
3. Ulje e MCH (Mean Corpuscular Hb)

B) Elekroforeza e Hb
4. Er mikrocitare, hipokrome
5. Qeliza target

C) Testimi genetic per mutacionet e Hb (Gold Standart)- ADN-fetale

TRAJTIMI
Format e lehta nuk kane nevoje per trajtim
Format e renda: Transfuzione gjaku dhe kelate per heqjen e Fe sepse mund te kemi mbingarkese.
Hidropsi fetal: Nuk ka trajtim. Duhet bere konsultim gjenetik dhe diagnoza prenatale. Sëmundja e Hb H: Te
menjanohen medikamentet oksidante. Splenektomi ne rastet e anemise dhe splenomegalise

Beta-Talasemia
Semundje gjenetike ku per shkak te mutacionit te gjeneve kemi ulje te sintezes ose mungese totale te vargjeve B te
globines.

Klasfikimi
1. Talasemia minor: Forme e lehte asimptomatike, me prodhim te ulur te vargjeve B, mbartes heterozygote, anemi e
lehte.
2. Talasemia intermedia klinike te lehte, shfaqet vone, kerkon pak ose aspak hemotransfuzione, por me risk per
mbingarkese hekuri
3. Talasemia major (Anemia Cooley): Mungese totale e prodhimit te vargjeve beta te globines, klinike te ashper,
kerkon hemotransfuzione

Fizpatologjia
Hemoglobina perbehet nga vargjet globinike (alfa, beta, delta, gama) te vendosura perreth struktures se hemit. Ajo
qendron ne qender te eritrociteve me funksion kryesor ne transportin e oksigjenit ne inde.
Ne talasemine B, per shkak te nje mutacioni gjenetik, kemi prodhim me te ulet ose mungese totale te vargjeve B
globinike. Ne mungese te vargjeve B, vargjet alfa do te kombinohen ne menyre defektoze me vargjet e tjera
globinike. Eritrocitet e formua keshtu do te shkaterrohen ne palcen e kockave. Nje pjese e tyre dalin ne qarkullim dhe
shkaterrohen nga sistemi retikuloendotelial (lieni).
Kemi keshtu nje hematopoeze jo efektive dhe hemolize.
Hb ne qarkullim do te jape rritje te bilirubines dhe hekurit duke cuar ne pasoja klinike per pacientin qe lidhen me
ngjyren ikterike dhe mbingarkesen e organeve me Fe. Gjithashtu ulet mundesia per transportin e O2 drejt indeve, gje
e cila do coje ne hipoksi.
Per te kompensuar kete gjendje, palca e kockave behet hiperaktive ne menyre qe te prodhoje me shume qeliza, ajo
zgjerohet ne drejtim te korteksit. Korteksi hollohet derisa mund te coje ne fraktura kockore. Nje forme tjeter e
kompensimit është edhe hematopoeza extramedulare e lidhur me perfshirjen edhe te kockave te tjera ne kete proces, si
dhe te heparit dhe lienit.
Pasojat e ketij kompensimi lidhen me ndryshimet kockore edhe ne kockat ku normalisht nuk kryhet hematopoeze
(ndryshime ne kockat e kafkes, fytyres) dhe shfaqjen e eritrociteve imature.

MEKANIZMAT KOMPESATORE NE TALASEMITE

1) Per anemine ne talasemi
Anemia e thelle dhe afiniteti per oksigjen i larte per Hb F ne ß talasemine homozygote prodhon hipoksi tisullare te
shprehur. Afiniteti i larte per oksigjen i Hb Bart dhe Hb H jep hipoksi ne format severe te α-talasemite.
Prodhimi i EPO dhe ekspansioni i palces con ne deformimin e kafkes me sinuse te dala, kocka te gjata poroze, dhe
fraktura patologjike. Eritropoeza masive con ne hiperuricemi, gout, dhe deficit te acidit folik.
2) Splenomegalia dhe infeksionet
Ekspozimi konstant i shpretkes dhe eritrocitet me vargjet e globines te precipituara cojne ne hipertrofi te shpretkes,
splenomegali. Te gjitha format severe te talasemise shoqerohen me infeksione te shpeshta bakteriale. Mbingarkesa
me hekur është gjithashtu shkak per infeksione.
3) Metabolizmi i hekurit dhe defektet e koagulimit
ß0 –talasemia homozygote akumulon sasi te madhe hekuri per shkak te absorbimit te larte te hekurit dhe
transfuzioneve. Akumulimi i hekurit me teper gjendet ne gjendrat endokrine, melci dhe miokard. Konseguenca janë
diabeti, hipoparatiroidizmi, hipogonadizmi, vdekje nga insuficienca kardiake. Te semuret me trombocitoze pas
splenektomise mund te zhvillojne hypertension pulmonar progresiv me agregim te trombociteve ne qarkullimin
pulmonar.
KLINIKA
Forma minore zakonisht është asimptomatike dhe nuk ka nevoje per trajtim. Vetëm në njërin nga alelet e β globinës
ka ndodhur mutacion (β+/β) ose (β°/β). Individët mund të vuajnë nga anemia mikrocitare. Zbulimi i këtyre personave
bëhet rastësisht. Këta janë persona të shëndetshëm por mund të lindin fëmijë të sëmurë. (PYETJE ME VETE NE
PROVIM)
• Anemi e lehte Hb 9-10 gr/dl
• Mikrocite hipokrom: MCV 50-70 fl; MCH 20-22 pg
• Hb A2: te rritura nga 3. 5%-7%
Forma majore shfaq klinike qe lidhet me eritropoezen jo efektive me shfaqjen e anemise, rritjen e Fe dhe bilirubines,
hematopoezen ekstramedulare. Anemi e rende me Hb=5g/dl
1. zbehje
2. lodhje
3. veshtiresi ne frymemarrje
4. ikter
5. urine e erret Infeksione,
6. bark i fryre
7. hepatosplenomegli, kalkuloze te kolecistes
8. hematokromatoze qe varesi te prekjes organore komplikohet me aritmi, perikardit, cirroze, hipotiroidizem, diabet
mellitus
9. deformime kockore nga ekspansioni intramedular dhe komprimimi i korteksit, fytyre mongoloide (zgjerim
maksilar, rritje e hapesires midis dhembeve) Osteoporoze me ulje te densitetit kockor dhe rrezik per fraktura
Femija paraqitet
1. i zbehte
2. me koke te madhe nga disproporcioni koke-trup
3. kocka te holla, probleme dentare.
4. i dobet, i pazhvilluar nga ana muskulore
5. hemoliza e perseritur, nxit dis hemopoezen inefektive
6. facies me ngjyre alabaster
7. dispne e theksuar – pamundesi per tu ngopur me O2

DIAGNOZA bazohet ne Anamneze, klinika, analizat laboratorike

A) Te dhenat e anamnezes:
1. Shenjat dhe simptomat (nga ankesat e pacientëve në simptomat si zbehje, mosshtim në peshë).
2. Te dhenat e ekzaminimit fizik (splenomegali, ikter).
3. Historia familjare pozitive për talasemi.
4. Te dhena laboratorike. Diagnoza prenatale: bëhet zakonisht nga vilet koriale në javën e 10-12 të
shtatzënisë. ADN fetale mund të merret nga amniocitet në javën 15-17 të shtatzënisë.
5. Testi i parë diagnostik është elektroforeza e hemoglobinës, ku maten fraksionet e Hb.
B) Gjaku
1. ulje e Hb
2. ulje e MCV
3. ulje e eritrociteve
4. anemi hipokrome mikrocitare
5. shfaqje e qelizave targeve
o Elektroforeza e Hb vendimtare per diagnozen: Hb F e rritur, 10-90%. Hb A mungon ne ß0
talasemi. Nivelet e Hb A2 te ulura, normal ose te rritura.
o Serumi
6. rritje e Fe
7. rritje e ferritines
8. rritje e saturimit te transferines
C) Imazheria e SKV: per te ndjekur nderlikimet e talasemise (zemra ekzaminim 2 here ne vit)

TRAJTIMI
B-talasemite minor: jepen vit B12 dhe folate. Nuk japim Fe sepse nuk vuajne nga Fe. Ne format minore mund te
ndodhe nje pershtatje dhe Hb mund te qendroje edhe nen 10 g/dl
B-talasemia major është forma e rëndë e Talasemisë. Pacientet duhet të marrin transfuzione për të jetuar.
Avantazhi i ndjekjes
1. Parashikon biologjine me te cilin zhvillohet patologjia
2. Parashikon risqet
3. Parashikon nderhyrjet ne mjekim dhe ne cfare ritmi duhen bere
Transfuzionet e gjakut: duhen filluar heret dhe ne menyre te vazhdueshme ne varesi te kurbes se Hb dhe nivelit te saj.
3-4 jave pa kaluar te 4, duhet ti ofroje me shume qeliza eritrocitare. Cdo 3 jave behet transfuzion dhe pritet max 4
jave . Hb duhet mbajtur jo me pak se 10g/dl, qe te behet rritje normale muskulo- skeletike dhe psikike. ! Kujdes !
Transfuzionet ne anemine e thelle, sepse rrezikon per edeme pulmonare.
Pasojat e transfuzioneve:
1. Infektimi me hep B, C apo HIV
2. Rritja e Fe ne organizem ben te demtohen SKV, Sistemi Imun
3. Con drejt vdekjes

Heqje e Fe
Po te shtojme ritmin e transfuzioneve, shtohet mbingarkesa me Fe dhe hipoksia akute. Tendenca per tu mbingarkuar
me Fe është e jashtezakonshme sepse perthithet shume shpejt. Organet mbushen me Fe, qelizat dalin jashte
funksionit. Keto behen se bashku ne 2 metoda:
1. Transfuzioni dhe menaxhimi i Fe. ! Kujdes ! Nga shkarkimi me Fe, sepse kur ai është i shpejte dhe ndryshimet
janë te medha, kjo con ne ndryshime te hemopoezes (bllokim te eritoropoezes) dhe i semuri vdes nga aplazia (ngaqe
theksohet shume hipoksia indore).
2. Transfuzioni dhe preparate per os qe largojne Fe (kelante)- CXCADE, tretet ne uje dhe pihet 1x dite Demtimet nga
Cdo femije me regjime transfuzioni te larta zhvillon dhe vdes nga sideroza e miokardit. Dëmtimet nga Fe i depozituar
nuk riparohen me, prandaj mjekimi duhet bere ne te njejten kohe
3. Janë perdorur infuzione subkutan me deferoxamine, per 12 ore, naten, duke percaktuar dozen per te arritur
ekskretimin e hekurit. Acid askorbik 50-100 mg/d/po rrit ekskretimin e hekurit, qe fillon pas deferoxamines.
Deferasiroks p. o. është zgjedhje e mire per trajtimin e mbingarkeses me hekur edhe ne vendin tone. (LEKSIONI)
4. Transplanti i qelizave stem hemopoetike: Me rezultate te mira, me donator HLA (human leukocyte antigen)
identike te pajtueshëm Ne mungese te faktoreve te riskut (kelator te parregullt, hepatomegali, fibroze te melcise), 90%
e femijve kane mbijetese deri 5 vjet me risk mortaliteti 4%.
5, Terapia genetike është zgjidhja perfundimtare por akoma eksperimentale
6. PARANDALIMI: Diagnoza prenatale. Fillimisht analizohet nene qe ne viziten e pare. Nese nena është mbartese
e talasemise, analizohet babai. Nese te dy janë mbartes te genit per talasemi, behet diagnoza prenatale, nga vilet
korionike ne javen e 10-12 dhe analiza e ADN fetale ne javen e 15-17, dhe nderpritet gravidanca.
Te tjera:
1. Ndjekje dhe masa per te shmangur infeksionet
2. Splenektomi
3. Agjente te metabolizmit eritocitare
4. Trajtim i hershem i infeksioneve
5. Suplement me folate
6. Kujdes dentar dhe per infeksionet respiratore
7. Terapi zevendesuese endokrine

NDËRLIKIMET
1. Hematopoeza extramedulare: frakturat kockore
2. Aspleni sekondare nga splenektomia
3. Hepatitet, HIV nga transfuzionet e gjakut
4. Risk i larte per infeksione nga asplenia
5. Kolelitiasis nga rritja e bilirubinës
6. Probleme endokrine (diabet mellitus, insuficience adrenale)
 7. Probleme kardiake, vdekje ne dekaden e trete nga sideroza kardiake.

DIAGNOZA DIFERENCIALE
1. Talasemitë minore me anemi ferriprive
2. Ikteri hemolitik kongenital (sferocitoza ka te perbashket ndryshimet skeletike, subikterin dhe spleno- megaline,
megjithese nuk është e theksuar sa ne talasemi. Forma sferike e eritrociteve dhe rezistenca osmotike është e ulet,
ndersa ne talasemi e larte)
3. Drepanocitoza (Hb është jonormale- HbS. Ne talasemi Hb është normale, plus qeliza target)
4. Anemia hipokrome mikrocitare- sideofilina e rritur, ferritina e rritur
5. Policitemia vera. Ngatërrohet me tal minor ose te mesme, Ka rritje te eritorociteve, splenomegali, por Hb është e
ulur.
6. Ne femijeri behet diagnoza diferenciale me anemine sideroblastike hereditare, por palca e kockes tregon diferencen
si dhe elektroforeza e Hb.
7. Nivelet e Hb F te larta rralle gjenden edhe ne leukemine mielomonocitare juvenile, por ekzaminimi i palces
kockore ben dallimin.
8. Diagnoza e formave te rralla te talasemive diferencohen me elektroforezen e Hb apo analizat gjenetike.

DREPANOCITOZA

Drepanocitoza është nje semundje gjenetike qe shfaqet si pasoje e nje forme mutante te Hb, Hb S. Eritrocitet marrin
forme draperi dhe mund te shkaterrohen lehtesisht duke shkaktuar anemi si dhe mund te japin probleme te shumta
klinike.

Etiologjia dhe patogjeneza

Drepanocitoza shkaktohet nga nje Hb defektuoze, ku ne vargjet B ndodh nje mutacion qe ndryshon acidin glutamik
me aminoacidin e valines. (ac. glutamik ka veti hidrofilike, ndersa valina hidrofobike).
Ekzistojne 2 forma:
1. Nese mutacioni per gjenin e B globines ndodh ne te dy kopjet e gjenit atehere shkaktohet semundja.
2. Nese nje indivit ka nje kopje te mutacionit dhe nje gjen normal per vargun B te globines, atehere ai është
mbartes.

Hb defektoze qe shfaq semundjen është e perbere nga 2 vargje alfa dhe 2 vargje beta mutante. Kjo forme jo- normale
e Hb ndryshon formen e eritocitit duke i dhene atij formen e draperit. Keto qeliza draper cojne ne staze vaskulare ,
demtim te indeve dhe rritje viskoziteti te gjakut .

FAKTORET E SINKLIZIMIT
Sinklizimi (draperzimi) varet nga:
• Koncentrimi i Hb intracelulare
• Prezenca e Hb te tjera pervec S, qe mund te interferojne me perqindjen ose shkallen e polimerizimit te Hb S ( si
HbF etj. )
• Oksigjenimi i gjakut
• Ph
• Temperatura
• Nivelet e 2, 3- bifosfogliceratit
• Mbrojtje nga sinklizimi ben rritja e Hb F
• Qelizat draper janë rigide dhe aderojne ne endothelium, pengojne rrjedhjen e gjakut mikrovaskular.
• Me hipoksine e zgjatur, dhe zonat e stazes vaskulare (sic është shpretka) me tension oksigjeni me te paket, bejne te
ndodh okluzioni vaskular dhe infarkti splenik. Shume paciente me anemi drepanocitare kane atrofi splenike nga
infarktet e shpeshta qe ne moshe te hershme.
• NO (oksidi nitrik) ka efekt per agregimin e trombociteve, antiinflamator, vazodilatator. Hemolizat kronike clirojne
 Hb te lire ne qarkullim qe rezulton me NO dhe konseguence ne disfunksion endothelial dhe adezion te qelizave te
kuqe draper (drepanocite).
• Disa molekula te adezionit dhe mediatore proinflamatore (faktori alfa i nekrozes tumorale) janë te crregulluar.
• Stimuli inflamator con ne neutrofili, monocitoze dhe aktivizim endothelial me rritje te adezionitte qelizave te kuqe
dhe te bardha qe con ne rritje te vazo-okluzionit.
• Sistemi i koagulimit është i aktivizuar dhe nivelet e rritura te faktorit tisular janë prezente.
• Ka demtime te reperfuzionit me ishemi nga vazo-okluzione te perseritura.
• Hemostaza është e prekur nga demtimi i membranes se eritrociteve, duke shkaktuar dehidrim celular dhe si pasoje
koncentrim te Hb intracelulare te rritur

ROLI FIZIOLOGJIK I P-SELEKTINES

• P-selectin vepron si molekule adezioni qelizor ne trombocitet dhe qelizat endoteliale te aktivizuara ne siperfaqet e
vazave te gjakut
• Eritrocitet normale nuk aderojne ne qelizat endoteliale, sepse nuk janë te njohura per tu lidhur me P-selectinen
ROLI I P-SELEKTINES NE KRIZAT E DHIMBJES
• Ne drepanocitoze si ne inflamacionin akut dhe kronik ka aktivizim te qelizave endoteliale dhe
trombociteve.
• Menjehere e aktivizuar, P-selektina shkon ne siperfaqen e qelizave endoteliale, ku ajo mund te lidh ne leukocite
receptorin PSGL-1 po ashtu si receptorin PSGL-1 ne eritrocitet draper.
• P-selektina ne trombocitet e aktivizuara mund te lidh PSGL-1 ne leukocite dhe qelizat endoteliale. • Nderveprimet
qelize-qelize rezultojne ne aderim te qelizave multiple te gjakut me njera tjetren dhe formim te trombeve te vazo-
okluzionit . Kjo con ne episode e dhimbjes, anemi hemolitike, demtim te organeve dhe mortalitet

Klinika:
1. Membrana e eritorociteve është me e dobet dhe promovon shkaterrimin prematur te qelizave ne gjak duhe dhene nje
hemolize intravaskulare => Anemi => stimulim te mekanizmave kompensatore lidhur direkt me palcen e kockave.
a) Do te kete keshtu rritje te prodhimit te retikulociteve.
b) Do te kete perfshirjen edhe te kockave te tjera ne hematopoeze dhe ekspansion te kavitetit medular (nga
hiperreaktiviteti) drejt korteksit duke dhene keshtu deformime kockore.
c) Do zhvillohet edhe hematopoezes ekstramedulare, pra jashte palces se kockave. Rol kryesor ketyre
kryen hepari. Me kalimin e kohes do te kemi hepatomegali.
2. Nga shkaterrimi i qelizave, Hb del e lire ne gjak dhe lidhet nga haptoglobina (niveli i ulur i hapto- globines është
shenje e nje hemolize intravaskulare). Rritja e nivelit te bilirubines se pakonjuguar do te sjelle ikter te sklerave, gure
ne koleciste.
3. Forma jonormale e eritrociteve nuk mbështët qarkullimin normal te tyre ne rrjedhen vaskulare, por krijohen
grumbullime te eritociteve jo-normale qe shkaktojne okluzione vazale

Krizat okluzive ( KOMPLIKACIONEE).

Faktoret nxites te tyre janë: hipoksemia (nga komplikacionet pulmonare), dehidratimi, ndryshimet ne
temperaturen e trupit.
1. daktilitis- dhimbje te forta ne kockat e duarve dhe shputave
2. sindromi i gjoksit akut-dhimbje te forta gjoksi ndonjeher me temp, shoqerohen me infexione, infark, ulje te
tensionit, saturimeve.
3. krizat aplastike-ndodhin kur eritropoeza ehte e supresuar sepse eritrocitet draper kane jetegjatesi te shkurter. Ulet
perqendrimi iHb. Ndodh ne gravidance, nga parvovirus B19 ose deficiti acidit folik.
4. kriza e sekuestrimit- splenomegali. Papritur grumbullohet gjak ne veshke duke sjell hipotens dhe vdekje
5. ssindromi kardiopulmonar- hipertens pulmonar kronik, sindromi gjoksit akut, asthma, takikardi dhe zhurma ne
zemer
6. sindromi nervor qendror- tromboza cereb tek femijet, hemorragji tek adultet
7. sist Genitourinar- hipostenuri, nekroze papilare renale, priapizem
8. sist Hepatobiliar-disfunx heppatik, kolestaze, hepatomegali
9. gravidance: kriza dhimbje te shpeshta, preeklampsi, infex, abort, lindje preterm, vdekje e te porsalindurit
10. Mbingarkese ne hekur

Diagnoza
A) Laboratori:
1. Testim prenatal HbS
2. Elektroforeza e Hb
3. Formule gjaku
4. Elektrolitet ne serum
5. Testi solubilitetit
6. Strisho gjaku periferike

B) Te dhenat laboratorike :
 Hemograma ka anemi te zakonshme HB 5-11g/dl. Variacion te RBC, eritrocite draper specifike, retikulocite e rritura.
 Elektroforeza e Hb-est diagnostik percakton HbS e rritur deri 80-99%.
 Testi sinkrilizmit – ditionat sodium-pozitiv.
 Ferritinemi e larte. Bilirubine e larte
 Te tjera sipas prekjeve: 1. Teste funx pulmonar 2. Teste funx renal 3. Hepatobiliar.

C) Imazheria:
 1 Rx: ne pac me probleme pulmonare
 Rm: detekton infarkt, hiperplazine e palces se kockave\
 Ct: regjionet e osteonekrozes qe sdallohen ne grafi
 Ekokardiografi
 Eko abdominale

D) DDxme semundje te tjera qe shoqerohen me keputje, infeksione, dhimbje kockore

 Talasemia
 Leukemia acute
 Autoimmune hemolytic anemia
 HbS-beta-thalassemia
 Septic arthritis
 Polycythemia vera
 Systemic lupus erythematosus
 Other hemoglobinopathies
 Te dhenat imazherike dhe laboratorike na ndihmojne ne dx.

Trajtimii
1) MENAXHIMI I KRIZES
• Trajtim sa me heret dhe efektiv është esencial.
• Shtrim ne spital, likide iv dhe O2
• Antibiotike nese suspektohet infeksion
• Analgjezike zakonisht opiate morfine
• Masa eritrocitare izogrup izorezus me strukture
• Na bikarbonat
2) Masa jo specifike:
• Acid folik
• Vaksine e pneumokokut
• Profilaksi me peniciline mbi moshen 5 vjec ne pacientet qe kane bere splenektomi dhe ne ata me infeksione rekurente nga
pneumokoku.
3) Masa specifike:
• Hidroksiure 15 mg/kg/d po, ul incidence dhe ashpersine e krizave te dhimbjes. Dozat rriten deri ne 35 mg/kg.
Hidrokiurea rrit Hb F ne eritrocite dhe ul neutrofilet.
• Transplanti alogenik i qelizave stem hemopoetike, është kurativ, per paciente selektiv me donator HLA (human leukocyte
antigente) te pershtatshem.
• Transfuzione te eritrociteve per te rritur koncentrimin e Hb dhe per te ulur proporcionin e drepanociteve ne gjak.
Indikacione kryesore janë sindromi i gjoksit akut, parandalim ose mjekim i strokut, krizat sekuestrative dhe aplastike,
insuficience multiorganore, dhe para kirurgjise.
Crizanlizumab është antitrup qe lidh P selektinen me afinitet dhe specifitet te larte dhe bllokon aftesine e saj per tu lidhur
ne receptoret. Perdorimi afatgjate i nje agjenti qe bllokon P-selektinen ka potencial te permiresoj qarkullimin e gjakut dhe
parandalon krizat vazo-okluzive te dhimbjeve akute ne pacientet me Drepanocitoze.
MENAXHIMI I KOMPLIKACIONEVE
• Sindromi i gjoksit akut: kontroll i dhimbjes, masa eritrocitare, antibiotik, bronkodilatator.
• Strok: i shpështë tek femijet prandaj aplikohen hemotransfuzione rregullisht, per te ulur Hb S nen 30%.
• Priapizmi: hidrim, masa eritrocitare, analgjezike, epinephrine ne korpusin kavernoz. Mund te perdoret terapi mbajtese
me blokues alfa adrenergjik oral, sic është phenylephrine.
• Ne gravidance hemotransfuzione kur janë te nevojshme.
• Ulcerat e kembeve: regjim shtrati, kompresa me sulfat zinku, masa eritrocitare.
• Mbingarkesa me hekur: kelatore hekuri Deferasirox 20-40 mg/kg/d. • Nderhyrjet kirurgjikale: O2 me presion, Hb te jete
 mbi 10 g/dl.

ENZIMOPATITE

Janë patologji te lindura te eritrocitit qe karakterizohen nga deficiti i nje ose me shume enzimave te
metabolizmit te eritrocitit: deficiti i G6PD (glukoze 6 fosfat dehidrogjenaza), deficiti i PK (piruvat kinaza).

Etiologjia
Është e panjohur. Ndoshta lidhet me pershtatjen ndaj malaries ose ndoshta është mutacion rastesor. Faktoret
oksidues janë:
1. Barna te konfirmuara janë: primaquina, parmaquina, metilen blu, dapsone, phanacetine, nitrofurantoine, 4-
quinolone, sulphonamide. Te mundshme janë CAF, kloramfenikol, probenecid, quinine, chloroquine etj. Hemoliza
fillon 1-3 nga marrja dhe arrin kulmin 7-10 dite ngamarrja.
2. Infeksionet. Ndikon temperatura sepse rritet puna e eritrocitit. Fillon 1-2 dite pastemperatures.
3. Favizmi (fasulet fava). Produktet shkakatare janë divicine ose aglycone isouramil divicina qe mund te prodhojne
radikale telira.

Fiziopatologjia
Energjia per eritrocitin sigurohet nga glikoliza, nga e cila prodhohen 3 ATP. Mungesa e enzimave glikolitike ben qe
NADP te mos reduktohet dhe keshtu nuk prodhohet NADPH. Kjo do te coje ne grumbullimin e substancave toksike,
pra ekspozim te RBC ndaj oksidanteve. Atomet e lira te H+ mungojne (sepse nuk prodhohet NADPH), ndersa atomet
e lira te O2 lidhen me Hb, e oksidojne ate (ne vend qe te lidheshin me H + per te formuar H2O). Nga oksidimi i Hb
formohen trupat Heinz, te cilat precipitojne ne membrane, keshtu eritrociti behet me rigid. Keto eritrocite kapen nga
makrofaget e lienit, shkaterrohen dhe ndodh anemi hemolitike ekstravaskulare.
• Anemi hemolitike ekstravaskularedo te thote jo Hb e lire ne plazme dhe haptoglobine ne vlera normale (proteina
lidhese eHb).
• Anemi hemolitike intravaskularedo te thote Hb e lire ne plazme dhe haptoglobine e ulet, sepse Hb e lire lidhet
mehaptoglobinen.
Per sa i perket piruvat kinazes, mungesa e saj con ne mosprodhim te laktateve dhe ne kete menyre ne grumbullimin
e precipitateve te 2,3 DPG.
Klinika
1. Shenjat e hemolizes akute si ikter i gjeneralizuar, keputje ose dobesi e theksuar, dhimbje renduese ne shpine,
temperature (nqs shkak është infeksioni). Kjo hemolize mund te ndodhe te nje individ per here te pare, por qe nuk e
di qe është i semure dhe ne kete rast është shume traumatike ose mund te ndodhe te nje njeri qe është ne dijeni te
semundjes setij.
2. Shenja te anemise hemolitike kronike
Graviteti i shenjave klinike ne raport me deficitin e enzimes

Diagnoza
2. Klinika, shfaqet me sidrom anemik me ikter. Është e rendesishme dhe njohja e faktoreve shkaktues.
3. Gjaku periferik:
1. Anemi me trupeza Heinz
2. Sferocite me fragmentim te eritrociteve ne hemoliza te theksuara
3. Poikilocitoze si ne cdo hemolize. Qeliza ne forme helmete qe i janë larguar trupat Heinz nga lieni.
4. Retikulocite te larta
5. MCV e ulet(mikrocitare)
6. MCH e ulet(hipokrome)
4. Ekzaminimet biokimike:
1. Bilirubina e larte
2. LDH e larte
3. Urobilinogjeni ne urine i rritur
4. Haptoglobina e ulur
5. Dozimi i enzimave
Ekziston nje dyshim shume i forte per enzimopati nqs nga ekzaminimet e shumta ne marrim keto te dhena:
1. Trupezat Heinz (ndryshime te ngjyrosjes)
2. MCV e ulet
3. MCH e ulet
4. Retikulocite te larta
5. Poikilocitoze, por kryesisht qeliza ne forme helmete, qe perbejne 10% te fushes dhe qe janë karakteristike.
Prezenca e tyre ngre dyshime, prandaj bejme dozimin e enzimave.
 Diagnoza diferenciale
1. Membranopatite (sferocitoza, eliptocitoza). Ekzistenca e eritrociteve helmete dhe e trupave Heinz ben ddx.
Dozimi ienzimave.
2. Hemoglobinopatite (drepanozitoza, talasemia). Elektroforeza ben ddx. Dozimi ienzimave.
3. AHAI. Ketu mungojne deformimet e RBC. Dozimi i enzimave, rxnimunologjike.

Mjekimi
1. Eleminimi i shkakut. Bari shkaktar ndalohet. Infeksionettrajtohen.
2. Reanimimi hemodinamik dhe hemotransfuzione ne format akute terenda.
3. Perfuzione iv dhe mbajtja e funksionitrenal.
4. Splenektomi ne format e renda (mbi 5vjec)
5. Acid folik ne cdo anemi hemolitike. Fe kur është e nevojshme. (te dyja jepen vetem pasi është konfirmuar
mungesa etyre)

Anemia nga deficiti i G6PD

Është semundje e trasheguar ne menyre recesive e lidhur me X. Preken meshkujt, ndersa femrat janë mbartese (ato
kane afersisht ½ e vleres normale te G6PD ne eritrocite). Femrat heterozygote kane avantazhin e rezistences ndaj
falciparum malaria. Deficienca e saj varion nga nje forme e lehte, forme e rende dhe forme akoma me e rende.
Ekziston nje varietet i madh i varianteve gjenetike te enzimes G6PD. Me te zakonshmet janë tipi B (Europe) dhe tipi
A (Afrike). Ekzistojne me shume se 400 variante te shkaktuara nga mutacione pikesore ose delecione te G6PD, te
cilet paraqesin aktivitet me te paket te kesaj enzime, ndryshe nga ata qe janë fare deficient ne aktivitetin e enzimes.

G6PD sherben per te reduktuar NADP, ndersa oksidohet glukoza-6-fosfati. Është burim i vetem i NADP ne eritrocite.
NADP është e nevojshme per prodhimin e nje sasie te ulet glutationi membranor, i cili sherben per te krijuar ure
lidhese sulfhidrike me pjeseve te membranes. Është enzime e rendesishme ne proceset e oksidoreduktimit te
glutationit membranor. Deficienca e G6PD e ben eritrocitin me te ndjeshem ndajstreseve
oksidative.
 Agjentet oksidative janë: infeksionet, semundje akute si ketoacidoza diabetike, barnat si antimalariket, sulfonamidet,
kloramfenikoli, aspirina, analoget e vit K dhe ushqimet si bathet.
 Sic thame dhe me siper deficienca e kesaj enzime varion, jo te gjithe individet kane deficience te plote. Kjo gje con
ne krijimin e nje tabloje klinike jo te njejte.
 Vecoria e kesaj patologjie, pervec faktit qe demtimet nuk janë te se njejtes shkalle, është qe ajo nuk transmetohet ne
te njejten kohe ne te gjitha qelizat. Kjo gje është shume e rendesishme per hematopoezat pasardhese, pasi ne nje
pjese te pacienteve nuk do te kete qeliza qe mbartin dëmtimin.
 Ne keta paciente pas hemolizes qelizat e reja do te jene efikase, sepse nuk do te permbajne deficitin enzimatik. Kjo
e ndihmon shume pacientin per te perballuar jo vetem kliniken, por edhe faktorin etiologjik. Pra, forma A ka mundesi
te mos e pasoje demtimin te qelizat e reja. Ne formen B hemoliza vazhdon pa nderprerje, nqs dhe faktori vazhdon te
veproje, sepse ketu edhe qelizat e reja e mbartin demtimin. Sigurisht hemoliza nuk është e vazhdueshme. Ajo
shprehet ne moment te caktuara, kur ne organizem është grumbulluar nje popullate qelizash qe është ne gjendje, qe
me eleminimin e saj te jape nje krize te forte.
 Humbja e mases qarkulluese ne kete patologji behet shume shpejt pasi membrane është shume fraxhile, con ne
insuficience te vellimit qarkullues, ne mbizorerimin e nje bilirubine indirekte, e cila per nivelin qe formohet apo per
kohen e shkurter, jep ikter te dukshem. Eleminimi i RBC ndodh ne lien, rrjedhimisht kemisplenomegali.

Klinika
Është e lidhur me nivelin e deficitit enzimatik, por pergjithesisht paraqitet si:
1. Sindrom anemik (ne menyre te menjehershme, te thelle, te rende). Pra, anemi hemolitike akute qe paraqitet si
pergjigje ndaj faktoreve te oksidante, sic janë barnat, bathet apo infeksionet. Krijon invaliditet te pacienti. Ka dispne
nga hipoksia, hipovolemi me palpitacione. Ndjen nje dhimbje te forte ne hipokondrin e majte qe i takon aktivitetin
te larte te shpretkes. Ne palpacion lieni është i zmadhuar. Urinimi është me ngjyre te erret si rezultat I
hemoglobinurise (nga hemoliza intravaskulare). Urinimi me ngjyre do te vazhdoje per aq kohe sa organizmi vazhdon
te shkaterroje popullaten e qelizave qe ka mbartur demtimin.
2. Sindrom tjeter është dhe zverdhja e te porsalindurit.
Diagnoza
Midis krizave te dhenat e analizave te gjakut janë normale. Deficienca e enzimes mund te zbulohet nga nje seri
testesh apo dhe nga matja direkt e enzimes ne eritrocit. Gjate nje krize dallojme sindromin anemik te menjehershem,
te thelle qe ve ne pah fenomene hemolitike dhe splenomegali te ndjeshme.
Ne gjakun periferik:
1. Uleneritrocitet
2. Ulet Hb
3. Rritenretikulocitet
4. Poikilocitoze
5. Qeliza te fragmentuara te cilat janë qeliza qe iu janë larguar trupat Heinz nga lieni. Trupezat Heinz janë Hb e
oksiduar dhe mund te paraqiten ne pergatitjet e retikulociteve, sidomos nqs lieni eshtebosh.
Dozimi i enzimes. Per shkak te nje perqendrimi me te madh te enzimes ne eritrocitet e reja mund te ne jape vlera
normale jo reale ne momentin e krizes. Prandaj kjo analize duhet te kryhet pas krizes.
Te rendesishme janë dhe elektroforeza e Hb (normale) dhe gjetja e shkaktarit etiologjik.
Diagnoza diferenciale
1. Deficit i piruvatkinazes
2. Sferocitoza, dallohet forma e eritrociteve. TrupatHeinz.
3. AHAI. Dozimet enzimatike dhe rxn imunologjike bejneDD.
4. Talasemite. Elektroforeza eHb.

Mjekimi: Si me siper. Te te porsalindurit trajtojme ikterin me fototerapi

Anemia nga deficiti i PK

Kjo semundje transmetohet ne menyre autosomale recesive. Si shkaktare te saj janë pershkruar mbi 100 mutacione.
Eritrocitet behen mjaft rigide si rezultat i nje prodhimi te ulet te ATP. PK është nje enzime kyc ne rregullimin e
funksionit te rruges kryesore te glikolizes. Nga deficiti i saj rrjedh nje mangesi e pompes se Na dhe anomali te
mundshme te shkembimit te lipideve.

Shkalla e anemise varion mjaft (nga vlerat e Hb 4-10g/dL). Megjithate ajo shkakton simptoma te lehta, per shkak te
deviacionit ne te djathte te kurbes se shperbashkimit te Hb, e shkaktuar kjo nga nje rritje e nivelit te 2,3 DPG. Ikteri
është prezent, po ashtu dhe guret ne temth janë mjaft te shpeshte. Te neonati kemi anemi, ikter, splenomegali.

Diagnoza. Analiza e gjakut periferik tregon poikilocitoze. Anemi hemolitike normocitike, normokrome me rritje te
retikulociteve, rritje te LDH dhe haptoglobines.
Testet laboratorike tregojne autohemolize in vitro, por qe ndryshe nga sferocitoza hereditare, ajo nuk korrigjohet
me glukoze, por me ane te ATP.
Behet matja e niveleve te enzimes per te vene diagnozen.
Trajtohet ne kete menyre:
1. Reanimimi dhe trajtimi i anemisehemolitike
2. Transfuzione per te mbajtur Hb>9g/dL
3. Splenektomia. Mund te permiresoje situaten, por nuk con ne sherim. Indikohet ne paciente qe kane nevoje per
hemotransfuzione mjaft te shpeshta. Behet pas moshes 5vjec.

Sferocitoza

Është nje patologji e cila ben pjese te nje grup heterogjen crregullimesh te membranes se eritrocitit, qe shoqerohen
klinikisht me anemi, ikter dhe rritje te retikulociteve.
Demtimet e membranes janë 2 llojesh:
1. Demtime te struktures (proteinat e membranes)- sferocitoza hereditare, eliptocitoza hereditare, pyropoikilocitoza
hereditare
2. Demtime te pershkueshmerise- xerocitoza, hydrocitoza
Sferocitoza është hereditare dhe transmetohet 75% te rasteve ne menyre dominante dhe 15% ne menyre recesive.
Është somatike, jo e lidhur me X.

Etiologjia: është e panjohur, por kemi deficite gjenetike. Pra kemi defekt molekular ne 1 ose me shume proteina te
citoskeletit te RBC.

Patogjeneza
Deficitet gjenetike ne sferocitoze (cojne ne ndryshim te raportit protein : lipide):
 1. α-spektrina
2. β-spektrina
3. ankirina. Tranlokacion ose delecion i krahut te shkurter te kromozomit 8. Ankirina është eritrocitoplazmike
intramembranore.
4. Band 3 (proteine transmembranore)
5. Protein 4,2
6. Rh kompleks
Ulja e lidhjeve midis bandes 3 con ne destabilizim lipidik, krijimin e vezikulave membranore dhe humbjen e
siperfaqeve te saj, te pjeseve jo te lidhura te skeletit membranor.
Defektet midis spektrines, ankirines dhe proteines 4.2 cojne ne reduktim te densitetit te membranes, kjo con ne
destabilizim e shtreses lipidike duke humbur banda3 qe ka mikrovezikula. Krijohet eritrocitit ne forme sfere. Per
shkak te forms dhe rigiditetit, keto eritrocite shkaterrohen ne lien (hemolize akute). Ne shkaterrimin e tyre ndihmojne
makrofaget. Keto eritrocite perdorin me shume energji per te mbajtur formen e tyre, sepse membrana e tyre ka nje
peshkueshmeri te larte per Na, ulet keshtu Na brendaqelizor dhe i nevojitet energji per te restaururar Na. Por keto
eritrocite mund edhe te shoqerohen nga nje anomaly strukturale, e cila crregullon fnx e ATP-azes me nje fluks te
shtuar te Na brenda ne qelize duke cuar ne hiperhidratim te saj.

Klinika
 Forma homozigote është letale (ne dominante).
 Graviteti i klinikes varet nga shkalla e hemolizes dhe varion nga anemi asimptomatike e moderuar ne anemi te
rende,ne disa raste mund te jete fatale.
 Shenjat klinike kryesore janë: anemia hemolitike kronike me kriza paroksistike, splenomegalia, ikteri nga rritja e
bilirubines te pakonjuguar. Nga rritja e prodhimit te pigmenteve biliare mund te kete kalkuloza. Ne nivel medular
kemi hiperplazi eritroide kompensatore me zgjatjen e palces se kuqe dhe ne pjesen anesore te kockave te gjata. Kjo gje
arrin te kompensoje hemolizen. Splenomegalia është konsante, ndersa ne infeksione, rritja e hemolizes con ne rritjen e
splenomegalise.

Diagnoza
1. Historia familjare, sepse është semundje e trasheguar. Anamneza: sindrom anemik, ikter.
2. Hemograma
a. Hb e ulur
b. MCV e ulur (mikrocitoze)
c. MCH normale ose e rritur
d. Leukocite normale
e. Trombocite normale
f. Poikilocitoze
g. Sferocite >10%
3. EMA test- eosin 5 maleimide- sensitivitet 93 %
4. Ekzaminimet biokimike
a. Bilirubina indirekte e rritur
b. LDH e rritur
c. Haptoglobina e rritur shume pak
5. Elektroforeza e proteinave te membranes
6. Studimi gjenetik
7. Dozimi i enzimave, ka mungese te enzimopative.
8. Testi i osmoses (i fragilitetit osmotik). Merren 9 proveza me perqendrime te ndryshme te NaCl. Ne provezen 1
(0.1% NaCl), ne provezen 2 (0.2% NaCl) e keshtu me radhe ne provezen 9 (0.9% NaCl). Mbi te hidhen eritrocite.
RBC normale hemolizohen ne perqendrime 0.5-0.6% NaCl, ndersa RBC patologjike hemolizohen ne 0.7%.
9. Testi i autohemolizes in vitro

Nderlikimet: lidhen me mungesen e O2 ne inde dhe mbingarkesën ne Fe.

1. Kriza aplastike nga infeksioni nga parvovirus B19. Ne sferocitozen asimptomatike prishet ekuilibri midis
shkaterrimit te eritrociteve dhe shtimit te eritropoezes.
2. Kriza megaloblastike ne deficitin e folateve. Është e prirur ne paciente me hemolize kronike, e pavarur nga
infeksionet virale.
3. Kriza hemolitike sidomos gjate infeksioneve nga rritja e aktivitetit splenik.
4. Kolecistit dhe kolelitiaze nga rritja e prodhimit te pigmenteve biliare
5. Hemoliza neonatale e rende
6. Ulcerim I kembeve
7. Hemopoeze ekstramedulare
8. Mbingarkese ne Fe nga hemotransfuzionet
9. Crregullime te zhvillimit (vonese ne rritje)
 Diagnoza diferenciale
1. Defektet e transportit membranor te eritrocitit
2. Hemoglobinopatite (talasemi, drepanocitoze). Ddx behet nepermjet formes se eritrocitit dhe elektro- forezes se
Hb, metabolizmi i Fe i rritur.
3. Enzimopatite
4. Anemia ferriprive ka retikulocite normale ose te ulura, jo biliribune te rritur
5. AHAI

Mjekimi i krizave aplastike me mase eritrocitare dhe acid folik.

Parandalimi i krizave megaloblastike me acid folik.

1. Reanimimi. Normalizohet anemia, ikteri, temperatura e larte, crregullimet elektrolitike, crregullimet

kardiovaskulare, bilirubinemia, crregullimet neurologjike.
2. Hemotransfuzione. Janë baza e trajtimit te cdo patologjie te lindur te eritrocitit. Kryhen sipas protokollit te
personalizuar te transfuzionit per semundjet e lindura.Transfuzohet gjak i pajtueshem. Rekomandohet qe te ruhen
vlera sa me te larta te Hb. Derisa te perfundoje adoleshenca duhet te ruajme Hb >9g/dL.
3. Splenektomia është sistematike ne format simptomatike, por jo para moshes 5 vjec, per arsye te infeksioneve.
Shoqerohet nga vaksinimi.
a) Trajtimi i komplikacioneve vecaneresiht mbingarkesen ne Fe
b) Alotransplanti- sferocitoze, drepanocitoze, talasemi.

ANEMIA HEMOLITIKE AUTOIMUNE

Me AHA kuptojme ato gjendje qe shfaqen me ANEMI, prani te AUTOANTIKORPEVE ANTI ERITROCITAR
drejtuar kundrejt Ag membranor, pergjegjes per nje seri ngjarjesh qe cojne ne shkurtimin e jetegjatsise se
eritrociteve, hemolize dhe rritje te aktiv eritropoetik.

Klasifikimi
1. Imunologjik. At antieritrocitar janë Ig me shpesh te klases IgG, me pak IgM te drejtuara kundrejt Ag specifike te
grupeve (Ag e sistemit Rh,P, M, N)ose kundrejt Ag komune mbi memb eritrocitare.
At antieritorcitar sipas aftesise se tyre te aglutinimit in vitro ndahen :
- At komplet : IgM
- inkomplet: IgG
Sipas mekanizmit te veprimit ndahen ne :
- aglutinina te afte te aglutinojnee Er jo hemolize
- hemolizina , at hemolitike qe shkatrrojne drekt Er ne saj te aktivizimit te komplementit.
*Auto at e ngrohte janë IgG, fiximi eritorcitar max ne 37 grade
*Auto at te ftohte janë IgM , fiximi eritrocitar ne 0-25 grade.
Hemoliza bifazike Donath-landsteiner: tip IgG, specifieti anti P, fixohet ne $ grade , heolize ne 37 grade C. Testi
Cooombs pozitiv specifik ne AHA:
 Direkt dhe indirekt
 polivalent dhe specifik

2. Etiologjik. AHAI mund te shfaqet si manifestim I vetem autoimun dhe ne kete rast ajo klasifikohet si idiopatike.
Por shfaqja e saj duhet te na beje qe te kerkojme nje kontekst etiologjik ose te pakten nje semundje shoqeruese
si:
1) Hemopati malinje (leukoza limfoide kronike, M. Hodgkin, M. nonHodgkin, sind mieloproliferative)
2) Semundje autoimmune (LED, poliartriti reumatoid, timoma,miastenia, sind Evans)
3) Tumoret solide (kisti/Ca i ovarit, kisti i mezenterit, sarkomaKaposi)
4) Infeksione (SIDA, ORL, pneumopati, mykoplazma, EBV). Japin anemi hemolitike tranzitore.
5) Hemoglobinopati vihet re nje krize hemolitike autoimmune qe i mbishtohet hemolizes korpuskulare.
6) Hemodializa kronike zhvillon AHAI me antitrupa teftohte.
7) Kirurgji. Mund te takohet hemolize intravaskulare ne kirurgjine me qarkullim ekstrakorporal.
8) Transplanti i organeve. AHAI takohet me shume ne periudhen pastransplantit.
9) gravidanca. AHAI mund te shfaqet gjate barres dhe zhduket me lindjen ose te kete ekzistuar para
barres.
10) Barna si α-metildopa, streptomicina,prokainamidi, ibuprofen
3. Evolutiv. Sipas evolucionit te semundjes dallohen 2forma:
 Akute. Është tranzitore, fillon menjehere. Pergjithesisht shprehet me nje hemolize intravaskulare,
e cila mund te rrezikoje dhe jeten. Ecen drejt sherimit te plote ne disa jave. Mund te rifilloje duke
i paraprire formeskronike.
 Kronike. Zgjat shume muaj dhe ne pergjithesi vite. Hemoliza është e vazhdueshme ose e
herpashershme (intermitente). Rralle mund te shkoje ne sherim teplote.

Fizpatologjia
AHAI është rezultat i crregullimit te mekanizmave te tolerances imunologjike. Toleranca imunologjike perbehet
nga mekanizma komplekse qe parandalojne autoimunizimin, ndersa njekohesisht lejojne alo- imunizimin Teorite
e formimit te autoantitrupave janë 3:
1. Modifikimi i struktures se Ag se membraneseritrocitare
2. Crregullime primitive teantikorpopoezes
3. Veprimi i kryqezuar iantitrupave

Hemolizat qe lidhen me autoantitrupat e ngrohte

 sensibilizim i ER ( fixim i auto at mbi Er)
 aktivizim i komplementit: fixim i C1 aktivizon C4 dhe C2 aktivizon C3, C3 ndahet ne C3a(mbetet ne fazen fluide)
dhe C3b
 bashkeveprimi i ketyre Er me sist makrofazik kryesisht te shpretkes dhe shkatrrimi tyre varet nga C3b ndersa
fagocitoza varet nga shoqerii sinergjik i IgG me C3b

KLINIKA
AHAI nga antitrupat e ngrohta
 Shenjat klinike: Tabloja klinike është e ndryshme. Pergjithesisht dallohen dy forma klinike: akute dhe kronike.
Është e veshtire te dallosh kufirin e njera-tjetres per faktin se format kronike shpesh fillojne epo nderpriten
nga hemoliza akute.
1. Format akute shoqerohen me dobesi te theksuar trupore, takikardi temperature, diarre, te vjella, dhimbje
barku, urinim i erret theksohet her pas here, shenja te anoksemise deri ne shok hipovolemik dhe mnd te
perfundoje deri ne insuficience renale (kur ka hemolize intravaskulare).
2. Ne format kronike fillimi është me progresiv. I semuri ankohet per dhimbje koke, marrje fryme gjate efortit,
palpitacione, urinim me ngjyre te erret, zhurme ne vesh, dhimbje koke.

Ekzaminimi objektiv mund te jete dhe negativ, shenja te anemise si:

 subikter deri ne ikter
 50% te rasteve splenomegali
 Shenja klinike te sem baze LLK, LMNH
 Dekursi kronik here pas here nderpritet nga hemoliza acute, ndonjehere shok hipovolemik, IR

DIAGNOZA
Gjaku periferik :
Anemia është regjenerative, normokrome, normocitare ose makrocitare, si rezultat i rritjes se retikulociteve dhe i
daljes ne periferi te normoblasteve.
- Leukocitoze, trombocitoze, mielemi.
- Mielograma : krize normoblastike me raport G/E (granulocyte/eritrocite) afersisht 1.
- Testi i Coombs
*Prania e nje Ig te vetme me shume IgG, patologji limfoide ose idiopatik
*Ig e komplementit kolagenoz, idipatik
*Prania vetem e komplementit(duhet kerkuar nje semundje shoqeruese)
*Test Cooms negativ:
60% idiopatike, hemopati limfoide kronike
o Haptoglobina e lire: e ulur
o Bilirubina e lire : e rritur
 o Urobiline: pozitiv
o Hemoglobinuri
o Sideremia : e rritur

DIAGNOZA DIFERENCIALE
1. Me anemite e tjera hemolitike: talasemi intermediare, Sferocitoze, Enzimopati
2. AH te fituar pa auto at
3. Intravaskulare: toxike , infeksioze, parazitare
4. Septicemi post aborti nga perfigensi,Intoxikacion nga arseniku, kerpudhat, gjarperinjte, djegie

EXTRAVASKULARE E MODERUAR
Cirroza e heparit , splenomegali
Infeksione nga strepto-stafilokoku
Disa semundje inflamatore (kolagenoza)
kanceri

Mjekimi
Qellimi: frenimi i hemolizes dhe arritja e remisionit komplet ne te kunderten te mbahet hemoliza ne nivele sa me te
ulura.
Objektivi: mbetet simptomatike
- te ndalohen ato faktore qe shkatrrojne Er
- deri tani nuk është arritur ndryshimi i fabrikimit te At
Perzgjedhja e mjekimit bazohet ne kritere:
- klinike: mosha, gjendja e te semurit, ashpersia e hemolizes, evolucioni, etiologjike
- imunologjike: natyra e At

METODAT E MEJKIMIT
1) Kortikoterapia
o frenon sintezen e At
o frenon lidhjen Ag-At
o frenon shkatrrimin ne shpretke
2) Splenektomia
o ul prodhimin e At
o frenon nje pjese te rendesishme te sist fagocitar mononuclear
3) Imunosupresoret
o imurani 80mg/m2
o endoxani 60mg/m2
4) Danazoli- normalizon raportin CD4/CD8 duke ulur sasine e At
5) Ig IV – bllokim te recep makrofazik
o -frenim te sintezes se At
o ndarja e komplexit Ag-At
6) Rituximab : andi CD20 375 mg/m2 – 1 here ne jave per kater jave
7) Plazmofereza
8) Transfuzioni gjakut

AHAI nga antitrupat e ftohte ose AHAI kriopatike

Hemoliza aktivizohet nga temperatura te ulura.
AutoAt pergjegjese janë aglutinina te ftohta, hemolizina te ftohta ose bifazike. Afiniteti i tyre per Ag eritrocitare
është maksimal ne 0-15°C
Termi “kriopatike”: rastet e AHA1 me hemolize , AHA1 nga AF. Ne AHAI kriopatike dallohen 2 lloje te ndryshme:
- hemoglobinuria paroksistike nga te ftohtit
- anemi hemolitike nga AF.

FIZPATI
- AF (At te ftohta): aglutinojne Er ne temp ne 37
- Lidhja Ag-At ndahet ne 37 grade
- Er janë Coombs + ne siperfaqe vetem disa fraksione te komplementit
- AF janë IgM qe ne temp te ulura nje molekule IgM fikson nje molekule C1. Procesi vazhdon nqs rritet temp
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTIKE NGA TE FTOHTET
Etiologjia kryesisht virale. Ne shkaktaret etiologjike permenden varicela, mononukleoza infektive, parotitit,
rubeola, meningiti limfocitar, infeksioni nga mykoplazma pneumonie etj.

Ecuria
acute, tranzitore ose nuk rifillojnë
kronike -percaktimi i hemolizines bifazike Donath- Landsteiner.

Simpomatologjia. Kriza hemolitike shprehet me shfaqjen e menjehershme te etheve, gjendje te keqe, dhimbje
koke, temperature, dhimbje abdominale ose mesi ose e gjymtyreve te poshtme pas kontaktit me te ftohtin.
Keto shenja shoqeohen me urinim me ngjyre te erret, hemoglobinuri, disa here me anuri. Nuk ka shenja te
akrocianozes e cila takohet ne sindromin e aglutininave te ftohta.

Diagnoza
 gjaku periferik- anemi hemolitike
 hemoglobinemi
 ulja e haptoglobines
 hemoliza bifazike DL
 Coombs + per komplement
 AT IgG specifiteti antigenik ndodhet ne sistemin P

Mjekimi.
-largimi i te semurit nga ambjenti i ftohte dhe vendosja ne ambjent te ngrohte
-ne anemine e thelle hemotransfuzione ( gjak P negativ)
-kortikoterapi kur hemoliza nuk ndalon nga ambjenti i ngrohte

AHAI nga aglutininat e ftohta me titer te larte.

Aglutininat e ftohta (AF) janë At qe aglutinojne Er ne temp te ftohte.
Ag qe njihen nga AF janë te pranishem dhe ne qeliza te tjera jo Er dhe ne qel malinje.
AF mund te jene te pranishme ne menyre:
- tranzitore ( citomegalovirusi, mycoplazma , mononucl infektive)
- permanente L-oma, Waldenstorm; LLC
1. AF janë IgM anti Ii dhe jo anti Ii
2. AF janë aktive ne temp te ulta, kur temp e gjakut ne kapilaret e lekures dhe indeve ne lekure te jete 28 grade,
aglutinojne Er dhe aktivizojne komplementin.
3. Er e aglutinuar shkaktojne mbyllje te eneve te vogla qarkulluese kryesisht ne veshe, gishta te duarve, hunde.
Nuk ka gangrene per shkak te rikthimit te aglutinimit ne te ngrohte.
4. Hemoliza e moderuar per shkak te C3b.
5. Ashpersia varet nga shpejtesia e fiximit te C3.

MJEKIMI
- vendosja e te semurit ne temp me te larta se max termik i reaktivitet te AF
- korikoterapia dhe splenektomia nuk kane efekt
- provohen imunosupresoret per kohe te gjate
- transfuzionet te evitohen ne max(Er nuk janë tembrojtura nga C3d
- gjate transfuzionit me mire te ngrohet i semuri se gjate.

KIMIOTERAPIA
Kinetika qelizore
Kinetika e rritjes qelizore percakton karakteristikat e rritjes tumorale dhe, me vete, shpjegon sjelljen
biologjike dhe heterogjenicitetin e tumoreve.

Cikli qelizor normal

Principet e citokinetikes jane te lidhura me ciklin qelizor. Qelizat moter te formuara si rezultat i mitozes,
perbehen nga tre nenpopullata:
1. Qeliza te cilat nuk ndahen me tej dhe jane perfundimisht te diferencuara.
2. Qeliza te cilat jane vazhdimisht duke u proliferuar
3. Qeliza te cilat jane ne qetesi, por mund te futen ne ciklin qelizor (psh. Qelizat burimore). Te treja keto popullata
 ekzistojne njekohesisht ne tumore.
Cikli qelizor perbehet nga 4 faza gjate te cilave qeliza pergatitet per mitoze dhe ndikon ne mitoze. Qelizat te cilat
jane angazhuar te ndahen perseri hyjne ne fazen G1. Procese parapergatitore ndodhin dhe pergatisin qelizen per
te hyre ne fazen e sinteze se ADN-se, faza (S). Sinjale specifike proteinike rregullojne ciklin qelizor dhe lejojne
dyfishimin e gjenomes ku permbajtja e ADN-se behet tetraploid (4N, nr i kromozomeve
eshte 4 fish i numrit haploid te kromozomeve). Pas perfundimit te fazes S, qeliza hyn ne nje faze te dyte qetesie,
G2, perpara se ti nenshtrohet mitozes. Qeliza perparon ne fazen mitotike (M), ne te cilen ndodh kondensimi,
ndarja e kromozomeve dhe ndarja qelizore, duke dhene 2 qeliza bija.
Agjentet kemioterapeutike mund te klasifikohen ne varesi te fazes se ndarjes qelizore, ne te cilen ata jane aktiv.
Agjentet te cilet jane jo specific per fazen e ndarjes qelizore (cell-cycle-phase-nonspecific; psh agjentet alkalizant)
kane nje kurbe doze-pergjigje lineare, qe dmth, sa me e madhe doza e droges, aq me e madhe eshte fraksioni i
vrasjeve qelizore. Megjithate, ilacet specifike per fazen e ndarjes qelizore (cell-cycle-phase- specific) kane nje
plateau, dmth vrasja qelizore nuk do te rritet me tej me rritjen e dozes se ilacit.

Kinetika e tumorit
Ritmi i rritjes se tumorit eshte pasqyrim i proporcionit aktiv ne ndarje qelizore (fraksioni i rritjes), shtrirjes se
ciklit qelizor (koha e dyfishimit), dhe ritmit te humbjes qelizore. Variacione te ketyre tre faktore jane pergjegjes
per ritmet e ndryshueshme te rritjes tumorale. Tumoret ne menyre karakteristike shfaqin nje kurbe rritjeje ne
forme sigmoidale (Gompertzian growth curve), ne te cilin koha e dyfishimit ndryshon me madhesine e tumorit.
Tumoret rriten me shpejte ne volume tumorale me te vogla. Me zmadhimin e tumoreve, ngadalesohet rritja e tyre,
gje e cila ndikohet nga humbja qelizore dhe furnizimi me oksigjen dhe gjak i tumorit.

Principet e kemioterapise se kombinuar

Kemioterapia e kombinuar ploteson 3 qellime kryesore, qe terapia me nje agjent nuk i mundeson dot.
1. Siguron vrasje maksimale qelizore brenda intervalit te tolerances se toksicitetit tek secili pacient.
2. Ofron nje game me te gjere mbulimi te linjave qelizore rezistente ne nje populate tumorale heterogjene.
3. Parandalon ose ngadaleson zhvillimin e linjave te reja qelizore rezistente ndaj ilacit.

Perzgjedhja e ilaceve per mjekim te kombinuar

Principet e meposhtme jane percaktuar per te udhehequr ne perzgjedhjen e mjekimit me ilace te kombinuara:
1. Barnat që janë aktive si agjentë të vetëm duhet të zgjidhen për kombinime. Me te preferuara jane barnat
që cojne ne remission të plotë.
2. Barna me mekanizma te ndryshem veprimi duhet te kombinohen ne menyre te tille qe te kene veprim
sinergjik mbi tumorin.
3. Barna me limite doze-toksicitet te ndryshem duhet te kombinohen ne menyre te tille qe te lejojne secilin
bar qe te jepen me doze te plote ose afer dozes se plote te tyre terapeutike.
4. Barnat duhet te perdoren ne dozat optimale dhe ne kohen e duhur gjate dites.
5. Barnat duhet te jepen ne intervale te qendrushem. Intervali pauze nga mjekimi (treatment-free interval)
midis dy cikleve duhet te jete sa me i shkurter per te mundesuar rigjenerimin e indeve te shendetshme me
te ndjeshme.
6. Barnat me rezistence te ndryshme duhet te kombinohen ne menyre te tille qe te minimizojne rezistencen
kryqezim (cross-resistance: rezistenca ndaj nje barne si pasoje e perdorimit te meparshem te nje bari te
ngjashem me te).

Terminologjia e perdorur per te pershkruar kemioterapine

Perkufizimet e pergjigjes- pergjigjet ndaj kemioterapise jane te percaktuara si pergjigje e plote, pergjigje e
pjesshme, pergjigje minimale dhe permiresim.
Pergjigje e plote eshte perkufizuar si zhdukja e te gjitha shenjave te semundjes dhe mos shfaqje e semundjes se
re ne nje interval specific (zakonisht 4 jave).
Pergjigje e pjesshme eshte perkufizuar si ulje me të paktën 50% në shumën e produkteve të dy diametrave më
të gjatë të të gjitha lezioneve, të ruajtura për të paktën një kurs të terapise, pa shfaqjen e sëmundjes së re.
Përgjigja minimale është çdo përgjigje më pak se një përgjigje e pjesshme dhe zakonisht nuk raportohet në
provatklinike.
Progresion përcaktohet si rritje e sëmundjes ekzistuese ose shfaqje e sëmundjes së re gjatë kimioterapise.

Kapercimi i rezistences ndaj kemioterapise

Ka shume arsye qe mund te cojne ne deshtim te kemioterapise tek pacientet qe vuajne nga kanceri. Duke perfshire
mekanizma te ndryshem anatomik, farmakologjik dhe biokimik. Streha e tumorit (truri, testet) dhe fluksi i gjakut
per ne tumor perfaqesojne barriera anatomike. Mekanizmat farmakologjik dhe biokimik perfshijne aktivizimin/
inaktivizim e barit ne inde normale, ulje te perqendrimit te barit, rritje te riparimit te demeve ne qeliza te
shkaktuara nga dhenia e barit, alterim te targetit te barit dhe alterime te shprehjes gjenetike. Gjeni MDR1 eshte
pergjegjes per rezistencen ndaj barnave, nje nivel i larte i shprehjes se MDR1 eshte i lidhur me rezistencen ndaj
agjenteve citotoksik. Tumoret ne te cilat kemi te shprehur gjenin MDR1 perpara fillimit te kemioterapise
karakterizohen nga nje pergjigje me e dobet ndaj terapise. Terapia specifike
 per semundjet malinje hematologjike. Terapia specifike ka per qellim reduktimin e ngarkeses qelizore tumorale
duke perdorur barna ose radioterapine. Barna te shumte perdoren per te menaxhuar malinjitetet hemopoietike dhe
disa barna qe veprojne ne site te ndryshme shpesh kombinohen bashke per te minimalizuar rezistencen e
mundshme qe zhvillohet kundra nje agjenti te vetem. Disa barna veprojne ne menyre specifike ne qelizat qe
ndahen dhe selektiviteti i tyre lidhet me ritmin e larte proliferative qe ka vete tumori. Jo te gjitha qelizat tumorale
do te vriten nga nje terapi e vetme, prandaj behen disa trajtime terpeutike te cilat gradualisht zhdukin ngarkesen
tumorale. Kjo vrasje “logaritmike” i jep mundesi qelizave hemopoietike normale qe te rigjenerohen ndermjet
terapive.

KLASAT KRYESORE
1. ALKILANTET: si klorambucili, ciklofosfamidi dhe melfalani, aktivizohen duke shfaqur grupe alkaline reactive te
cilat krijojne lidhje kovalente me molekulat brenda ne qelize.
 Keto barna kane afinitet ndaj purines duke mundesuar nderlidhjen e tyre me zinxhret e ADN-se dhe
demtojne dyfishimin e ADN-se, gje qe rezulton ne bllokim te G2 dhe vdekje qelizore nga apoptosis.
Bendamustina eshte nje droge e vecante ne kete klase e cila shfaqet te kete veprim te lidhur me funksionin
e analogeve tepurines.
 Mutarda e Azotit- kloramfenikoli, malfalani, ciklofosfamidi
 Nitrosoure- lomustine, fotemustine
 Organoplatine-cisplatine , carboplatine
 Triazene - procarbazine, decarbazine
 Alkilante te tjere-brendamustina

2. Antimetaboliket- bllokon rruget metabolike te perdorura per sintezen e ADN-se. 4 grupekryesore:

 Inhibitoret e sintezes se ADN-se de novo- hidroksikarbamidi (hidroksiurea) perdoret gjeresisht per mjekimin
e semundjeve myeloproliferative. Ky inhibon enzimen rezuktaze ribonukleide e cila koverton ribonukleidet
ne deoxyribonucleide. Nuk mendohet te shkakroje deme permanente te ADN-se dhe perdoret ne
semundje jo-malinje sic eshte anemia me qelizasickle.
 Antifoliniket- metotreksati – vepron si analog i ac folik, duke vepruar si substrakt zevendesues duke frenuar
nga kompetiviteti dihidrofolate-reduktazen dhe bllokon sintezen e bazave purinike dhe pirimidike.
 Antipirimidiket- azacytidina, 5-fluoro-uracili, decitabina
 Antipuriniket- perfshihen fludarabina (inhibon sintezen e ADN-se ne menyre te ngjashme me ara-C),
mercaptopurina, klofarabina dhe pentostatina. Fludarabina vepron si derivat fluorine i adenosine-
arabinosine monofosforile, rezistent i adenosinedesaminazes dhe i transformuar ne substrat te gabuar.

3. INTERKALANTET- veprojne duke shkaktuar dhe stabilizuar keputje te ADN

 Inhibitoret e topoisomerazes I, camptothecina (irinotecan, topoteecan)
 Inhibitoret e topoisomerazes II frenojne sintezen e ac nucleike, jane jo faze dependente, por veprojne
me shume ne fazen S
 Antraciklinat (epirubicine, idarubicine, daxorubicine)
 Antracenedione (mitoxantrone)
 Te tjere interkalante (etoposide)
 Medikamente ndares (bleomycina) prodhohet nga streptomyces verticullis, vepron duke fragmentuar
ADN.
4. MEDIKAMENTE QE VEPROJNE ME TUBULAT
 alkaloidet e pervenches ose vinca-alcaloide veprojne duke u fixuar ne tubulat dhe bllokojne qelizen ne
metafaze.
 stabilizantet e fuseau(taxanet) derivate te if te paqsorit duke bllokuar replikimin qelizor duke frenuar
depolimerizimin e tubulines dhe rritur polimerizimin e saj.
 frenuesit e mikrotubulave.
*Medikamente diferencues, Retinoidi, metabolit natyral i retinol qe vepron si agjent diferencues, qe shkakton
diferencimin e granulociteve funksionale te linjes qelizore te LAM3
*At monoklonale jane selektive dhe shkaterrojne vetem qelizat malinje mbartese te Ag ndaj te cilit jane prodhuar,
njeri nder me te perdorurit eshte anti-CD 20
Imunoterapia bazohet ne perdorimin e nje proteine te qelizes malinje si AG, ndaj te ciles prodhojme in vitro nje AT
monoklonal, perdorimi i te cilit in vivo do te njohe AG e tij duke formuar komplexin AG-AT i cili drejton qelizen drejt
shkatrrimit te saj.
IMUNOMODULATORET
 Thalidomidi qe ka ef imunomodulatore, anti-angiogjenike, antiinflamatore dhe potencialisht antitumorale,
vecanerisht nga prodhimi i anti TNF alfa
 Lenalidomidi , imunomodulator anti-angiogjenik, antitumoral dhe pro-erytopoetik, vecanerisht nga prodhimi
i anti TNF alfa, me e theksuar ne qeliza e linjes myeloide dhe blastet me delecionin e kromozomit 5.
INHIBITORET E PROTEASOME
 Carfilizomib frenues selektiv dhe i pakthyeshem i nen unitetit beta te protesome 20 S me te cilin lidhet dhe
frenon aktivitetin e saj chymotrypsique dhe shkakton apoptozen e qel myeloide.
 Bortozomib frenon protesome 26S duke stimuluar apoptozen e qel malinje

TARGET TERAPI
 Inhibitoret e tyrozine kinaze, parimi i veprimit te tyre bazohet duke frenuar mekanizmin e veprimit te
produktit te prodhuar nga demtimi gjenetik qe eshte karakteristike e kancerit te dhene.
 Shembulli me i mire eshte Leucemia Myeloide Kronike
INHIBITORET E BCL – 2 : venetoclax
ANTOÍKANCEROZE TE NDRYSHEM: Asparginaza enzyme citostatike me origjine bakteriale, frenon sintezen
proteinike nga mungesa e aspargines ne nivelin e qelizave leucemike.
HORMONOTERAPIA (tumoret solide): Inhibitoret e lidhjeve te oestradiolit, aromatazes
CITOKINAT: Faktoret e rritjes qelizore, filgrastim
TRAJTIMI QELIZOR: Car-T cell therapy

SI TI PERDORIM TE GJITHA KETO?

 parimi kryesor i perdorimit te kimios klasike : ef max mbi qel malinje me ef sa me te pakta sekondare mbi
organizmin.
 perdorimi i preparateve qe kane sinergjizem njeri me tj , pra qe rrisin efektin e nj-tj mbi qel malinje pa rritur
toxicitetin mbi organizmin me qellim per te arritur jetegjatsi me te larte te mundshme dhe jetegjatsi pa
semundje max per te semurin.
 Kombinimi i kimios klasike me tagert terapi apo me imunoterapine apo terapine qelizore mbetet rruga e duhur
ne progresin e trajtmit te sem malinje.

LEUKOZA LIMFOIDE KRONIKE (LLC)

Perkufizimi: Akumulimi progresive i limfoiteve B, (5000/mm3) ne dukje morfologjike mature, funksionalisht
inkopetente, me jetegjatesi te zgjatur, ne gjakun periferik, palce, ganglione, lien, dhe disa here ne organe te tjera, ne
menyre progresive do te dominoje te gjithe hemopoiezen. LLC me qeliza T eshte e rralle, paraqesin Ig sip por
shprehin Ag te diferencimit. LLC me qelizat T diagnoza eshte e ngjashme me LLCG B, limfocitoze absolute ne
gjakun periferik 5000/l, monoklonale, me imunofenotip T dhe mjekimi jo mire i percaktuar. Tipi LLCB ka akumulim
te limfociteve B te ngjashme me normalet morfologjikisht, dhe prndj dallohet nga leukemia prolimfocitare, nga sem
Waldestron, leukemia me trikoleukocite dhe nga format klinike te limfomave folikulare
Etiologjia: 1. sem e fituar, 2. me etiologji te panjohur, 3. pa lidhje te dpd me faktore ambiental, 4. shoqerohet me
semundje autoimune dhe 5. ka risk familjar. Mosha mesatare ~65 vjec, (15% < 50 vjeç) Raporti M/F ~ 2/1.
Fizpatologjia: megjithese jane limfocite te ngjashme me normalet keto lifocite patologjike paraqesin mdryshime
citokimike, imunologjike dhe onkologjike qe shpjegojne mekanizmat fizpatologjik te kesaj sëmundjeje:
1. Nga studimet citokimike: limfocitet LLCB jane PAS (+), B jane koronidaze dhe fosfataze acide jo- specifike,
pothuajse zero (e kunderta e limfocitozes normale).
2. Nga ana imunolgjike: norma- 20% e limfociteve normale kane ne membrane IgG, IgA, IgM, IgD si dhe dy
klasa te vargjeve te lehta kappa dhe lambda, kjo gje flet per natyren B te tyre. 60% e limfociteve formojne
rozeta me eritrocitet e dashit dhe nuk permbajne Ig sip, kjo gje flet per natyren T te tyre. LLC: Ne LLCB
ndodh e kunderta, 95% jane B dhe 2-5% jane T. Fenotipi i vargjeve te renda me i shpeshte eshte IgM (my),
 ndersa per vargjet e lehta Kappa me i shpreshte se lambda. Per praktiken kjo imunologji eshte e mjaftueshme
per te konfirmuar karakerin monoclonal te hiperlimfocitozes, pavaresisht se studimet jane plotesuar dhe me
shenuesin G6PD, me anomalite kromozomike etj.
3. Antikorpet monoklonale: vene ne dukje antigenet CD19 dhe CD20, shenues te diferencimit B.
4. Studimet e membranes se limfocitit: ka crregulime funksionale te membranes, te cilat ndikojne dhe ne
crregullime te levizjes se limfocitit. Studimet iziotopike kane treguar crregulime te levizjes ne LLCB:
 Sektori i levizjes se tyre eshte me i vogel se norma e levizjes se limfocitit normal.
 Koha e kalimit ne kanalin toracik eshte me e gjate.
 Limfocitet e gjakut periferik komunikojne me pak me limfonodujt dhe indet e tjera.
Keto studime flasin per: jetegjatesi te rritur te limfocitit LLC dhe jo per rritje te proliferimit. Pra ka
akumulim progresiv. LLC paraqet shembull klasik te kancerit human, duke rezultuar me defekte te rruges
se programimit te vdekjes qelizore(apoptozes). Bcl-2 eshte rregullator i apoptozes dhe ne qelizat
leukemike te LLC ka rritje te Bcl-2. Replikimi i qelizave B ne LLC in vitro ka zbuluar anomali
kromozomike trizomi 12. Kjo trizomi prek kromozomin mbajtes te onkogjenit C-ras. Kerkimi i nje
retrovirusi ne origjine te procesit leucemik, eshte inkurajuar zbulimi i antikorpeve antiHTLV-1 ne disa
paciente. Qel B nuk permbajne genom viral, ndersa ne qelizat T sugjerohet nje rol leucemik indirect i cili
nderhyn ne HTLV-1.
5. Nderlikimet autoimune: ne LLC jane te shpeshta dhe shkaktohen nga At te drejtuara kundrejt Ag te qeliave te
gjakut. Mendohet qe CD5+ te qel B mund te luajnenje rol ne prodhimin e autoantikorpeve IgM. Nje rritje e nr
te qel B CD5+ eshte pare dhe ne semudje autoimune si ar. Rheumatoid. At janë drejtuar kundrejt qel
hemopoetike, ne disa raste takohet Coombs +, AHAI ne fillim dhe gjate semundjes, trombocitopeni acute,
aplazi vetem e series se kuqe apo autoantitrupa kundrejt neutrofileve jane verejtur me rrale. Keto autoantitrupa
jane te ngrohte dhe poliklonal.
6. Hipogamaglobulinemia: e zak. Niveli IgG IgA IgM eshte i ulur mendohet si pasoje e: crregullimit te limf T-
helper, T supresore, NK dhe At te varura nga citotoksiciteti qelizor. Keto paciente kaneprishje te pergjigjes me
at specifike ndaj infeksioneve dhe imunizimit, duke u bere shkak semundshmerie dhe vdekshmerie te keta
pacient (kryesisht kane infeksione gram -).
7. Defekte gjenetike: 13p -, 14p-, p53
Klinika
Zbulimi i semundjes eshte i rastesishem nga zmadhimi i gjendrave kryesisht atyre cervikle, nga nje ekz i gjakut
periferik apo nga prania e shenjave te pergjithshme si: dobesi trupore, renie ne peshe, temp subfebrile, djersitje gjate
nates, infeksione pulmonare, tendence per hemorragji, ndjeshmeri e rritur ndaj mushkonjave.
1. Infiltrim limfocitar zkn anatomik, difuz qe sjell zhdukjen dhe zevendesimin progresiv te strukturave normale
te limfonodujve, te shpretkes, te PKK si dhe te organeve te tjera johemopoetike.
2. Gjendrat limftatike te zmadhuara jane sindrom i shpeshte i semundjes. Ky zmadhim eshte i shkalleve te
ndryshme dhe mund te rrije permsate medha, por eshte simetrik. Limfonodujt jane elastike, te padhimbshem
dhe jokompresiv.
3. Zmadhim i gjendrave te brendshme kryesisht nendiafragme qe vihen ne dukjeme palpim apo eko abd.
Gjendrat mediastinale nuk zmadhohen por edhe nqs zmadhohen nuk jane kompresive.
4. Zmadhimi i formacioneve te tjera limfatike: shpretka, tonsilat, te traktit digjestiv pergjegjese per malabsorbim.
5. Infiltrim i organeve jolimfoide: melcia lezione kutane, lezione kockore, rralle infiltrime te perikardit,
neurologjike, okulare dhe gjendrat e peshtymes.
Shfaqja e semundjes ndodh ne menyra te ndryshme: ndonjehere vetem me zmadhim gjendrash sh te lehte ose fare
duke dhene tablo klinike vetem medulare, ndonjehere nje limfonodul te zmadhuar apo nje regjion te vetem, ne raste te
tjera vetem shpretka zmadhohet dhe jo limfonodujt.

Laboratori:
1. 1.Gjaku periferik:
2. Limfocitoze absolute>5000/mm3, per >/= 3 muaj. (limfocitet morfologjikisht duken normale)
3. Seria e kuqe dhe trombocitare jane normale ose sh pak te ulura, por pergjithesisht numri i tyre varet nga stadi i
semudjes.
4. Mielograma: limfocitoze > 30% + PKK e pasur.
5. Biopsia e palces: Infiltrim limfocitar i pergjithshem difuz, por mund te jete dhe nodular apo intersticial.
6. Imunofenotipi: CD19, CD20, CD5, CD23.
7. Adenograma: merr vlere ne rastet e transformimit te LLC ne limfome (sindromi Richter).
8. Citogenetika: del 17p, del 11q, trizomia 12q, kariotip normal, del 13q.
9. Percaktimi i mutacioneve: VH, CD38, ZAP-70.

Kriteret diagnostike:
1. Limfocitoze absolute ne gjakun periferik >5000/mm3, limfocitet morfologjikisht duken normale, te pjekura dhe qe
persiston per mbi 4 jave. Kushti mbi 4 jave perjashton mononukleozen, pertusis, taksoplazmozen, CMV.
2. Limfocitet mbizoteruese jane B monoclonal me Ig dhe CD5+ te ulura.
3. 30% e limfociteve ne palce normale ose hiperqelizore.
Klasifikimi
A) Sipas RAI
o Stadi 0: ekz klinik normal, limfocitoze absolute ne gjakun periferik >5000/mm3.
o Stadi 1: stadi 0 + adenopati periferike dhe/ose te thella
o Stadi 2: stadi 0 + zmadhim I melcise/shpretkes + limfonoduj te zmadhuar/jo.
o Stadi 3: limfocitoze absolute + Hb<11 g/dl + me/pa zmadhim te limfonodujve te shpretkes/melcise. Mund
te takohen nderlikime si: infiltrim tumoral portal ose periporta => ikter, demtime digjestive => diarre,
dhimbje abdominale, infiltrim pulmonary, lokalizim pleural => me likid pleural te vazhdueshem, prekje e
sistemit nervor => neuropati periferike kryesisht sensitive.
o Stadi 4: Limfocitoze absolute, trombocite < 100000 mm3 , +/- stadi 3, + nderlikimet e stadit 3.

B) Sipas riskut: me risk te ulet- stadi 0, me risk te mesem- stadi 1 dhe 2, me risk te larte- stadi 3 dhe 4.
C) Sipas Binet: jane 3 grupe te LLC dhe 5fusha per zmadhimin e limfonodujve: cervikale, aksilare, inguinale,
splenomegali, hepatomegali.
o Grupi A: Hb >10g/dl, trombocitet > 100000mm3, <3 fusha ganglionare anormale. Limfonodujt e prekur
jane lateral, simetrike, te padhimbshem. Gjaku periferik zbulon rastesisht nje limfocitoze absolute,
mielograma tregon per infiltrim medular. Nqs limfocitoza medulare >20% behet biopsy. Mund te takohet
splenomegali e paster dhe limfocitoza absolute bashke.
o Grupi B: Hb >10g/dl, trombocitet > 100000mm3, >3 fusha ganglionare anormale. Poliadenopati+
splenomegali + hepatomegali. Limfonodujt periferik jane me madhesi te ndryshme dhe shpesh me
adenopati. Infiltrime portale periportale hepatike me ikter. Demtime digjestive => diarre, dhimbje
abdominale, infiltrim pulmonary, lokalizim pleural => me likid pleural te vazhdueshem, prekje e sistemit
nervor => neuropati periferike kryesisht sensitivomotore.
o Grupi C: Hb <10g/dl, trombocitet <100000mm3, ska rendesi sa fusha ganglionare jane te prekura.
Klinikisht kane shenjat e grupit B. Anemia dhe trombocitopenia vijne nga crregullime te prodhimit te PKK.

Observo dhe prit: stadi 0 1 2, grupi A B. Fillo trajtimin: stadi 3 4, grupi C.

DD: leukemia prolimfocitare, sindr. Waldestromit, leukemia me trikoleukocite, format leucemike te limfomave
folikulare. Kushti mbi 4 jave perjashton mononukleozen, pertusis, taksoplazmozen, CMV.
Evolucioni
o Infeksione: kryesisht gram (-). Nga deficit imunitar dhe neutropenia. Infeksionet me te shpeshta jane
pneumonite por infeksionet mund te prekin dhe org te tjera dhe cojne ne septicemi.
o Anemi: nga nje hemorragji, inflamacion apo hemodiluimi.
o Hemorragji: nga trombocitopenia me shpesh me origjine qendrore (insuficienca medulare) dhe me rralle me
origjine imunologjike.
o Tromboza: venoze, me rralle cerebrale.
o Transformimi: Sindroma Richter, leukoza acute, myeloma multiple, kancer te ndryshme, nderlikime direkte.
Faktoret prognostike:
a. Stadi klinik.
b. koha e dyfishimit te limfociteve.
c. markues LDH, B2-n,SCD23, SCD54, SCD20.
d. fenotipet CD38, ZAP70.
e. aberracionet gjenetike: del 17p, del 11q, trizomia 12q, del 13q.
 f. mutacioni I gjeneve VH, CD5+(VHn+), CD19+ ZAP70, CD23+13p.

MJEKIMI
Mjekimi specific qe ka per qellim te shkaterroje e max qelizat limfocitare malinje, te shtoje jetegjtesine e pacientit, te
permiresoje cilesine e jetes se tij. Ky mjekim behet ne baze te stadit.
o Stadi 0: vetem observimn pa kimio derisa te shfaqen shenja te semundjes.
o Stadi 1 dhe 2: njejte si 0, por nqs indikohet kimioterapi perdoret leukerani.
o Stadi 3 dhe 4: kimio kryesisht fillohet polikimioterapi:

1. COP / CVP ciklofosfamid (endoxan), vinkristine, prednisone.

2. CHOP endoxan adriamicine vinkristine prednisone.
3. leukeran me doza te larta nje here ne muaj.
4. fludarabine (antimetabolik) me doze 25mg/m2, 5 dite cdo muaj, 4-6 cikle.
5. F-C fludarabine dhe ciklofosfamid ne menyre te vazhdueshme 50-150 mg/dl.
6. FCR fludarabine, ciklofosfamid, rituksimab.
7. FCMR
8. transplanti nen 65 vjec.

- Linja e pare: mjekim per here te pare FCR.

- Linja e dyte: deshtimi i linjes 1, perdor CHOP.
- Linja e trete: linja 2 dhe pas ca vitesh shfaqet semundja P53+ del 27p.
FCR eshte mjekim standart deshtimi i seciles con ne transplant. Mabthera zevendesohet me Mabhapet nqs te semuret
P53+ del 27p nuk i pergjigjen terapise. Oftaxumab eshte mjekim i se ardhmes. Periudha e observimit behet me
kontrolle nga mjeku cdo 3-6 muaj. Indikacionet per fillim mjekimi jane: avancimi i simptomave, anemia/trombopenia,
AHAI/trombocitopeni autoimune, rritja e LN, splenomegali progresive, rritje e limfociteve ne nr, infeksione te
shpeshta.
Menyra te tjera mjekimi:
 Radioterapi per splenomegaline dhe adenopatite e medha.
 Splenektomi ne spleen rezistent ndaj mjekimit.
 Leukofereza ne hiperleukoze me rrezik per hiperviskozitetdhe fenomene trombembolike.
Mjekimi simptomatik:
- Mjekimi i infeksioneve: per parandalim te infeksioneve, per pacientet me Ig te ulura behet perfusion Ig. Penicilina
rekomandohet te pacientet pas splenektomise. Nqs nuk dihet koma shkaktari i infeksionit poliantibiotikoterapi me
specter te gjere.
- Mjekimi i AHAI dhe /ose trombocitopenise imunologjike me kortikoterapi 1mg/kg, mund te shoqerohet me endoxan
100mg/dite. Nqs shohim efekte + ulim dozen e kortizonikeve. Nqs marrim efekte – behet splenektomi. Ne hemoliza
rebele behet mjekim me kortizonik ne forme bolusi: prednizon 300mg IV dita 1, nqs vazhdon hemoliza dita 2
prednizon 1000mg IV, nqs vazhdon hemoliza dita 3 1000mg IV
- Mjekimi i insuficiences medulare nqs anemia ka origjine insuficiencen medulare mjekohet me mase eritrocitare. Nqs i
semuri ka hemorragji rekomandohet mase trombocitare pasi rrezikon jeten nga trombocitopenia.
- Mjekimi i nderlikimeve te tjera: hemopative te tjera dhe nje limfome me qel te medha (kimio +/- radio) sipas rastit.

LLC me qeliza T eshte me e rralle. Ka 2 entitete kryesore:

1) Leukoza me limfocite te medha granulare. Si rezultat i nje neutropenie shpretke te madhe dhe hiperlimfocitoze
>4000. Ne mikroskopi optike limfocitet jane te medhenj me granulacine azurofile dhe me citoplazme te bollshme.
Fenotipi me i shpeshte eshte CD2+ ,CD3+, CD8+., CD16+. Ne diagnoze ndihmon dhe mielograma dhe biopsia
PKK. Evolucioni natyral eshte i pajtueshem me nje gjendje shendetesore te ruajtur. Rralle mund te takohet
njezhvillim progresiv i sindr tumoral qe te na detyroje per splenektomi apo kimioterapi.
2) Leukoza T e adulteve e lidhur me virusin HTLV 1, dx ne baze te morfologjise, fenotipit CD4 dhe serologjise per
HTLV1. Paraqet nje evolucion akut ose subakut. Sind. tumoral perfaqesohet nga lezione kutane,
hepatosplenomegali dhe poliadenopati. Limfocitoza >10000mm3. Vdekja vjen nga hiperCa++, insuficienca
 hepatoqelizore dhe infeksionet oportuniste. Pervec formave me ecuri te shpejte ka dhe forma kronike qe jane
lehtesisht tumorale. Pas disa kohesh keto forma mund te akutizohen.

Sindroma myeloproliferative
a. Leukoza mieloide kronike (LMC)
b. Policitemia vera (PV)
c. Trombocitopenia esenciale (ET)
d. Mielofibroza primitive
Janë çrregullime klonale të hemopoezës, që japin prodhim të shtuar të shumë linjave qelizore të PKK. Fillimisht nuk
është instaluar insuf PKK. Kët çrregullime ndodhin në qelizën nënë pluri-potente.

LEUKOZA MIELOIDE KRONIKE (LMC)

Është një proces monoklonal, që rezulton nga dëmtimi i një progenitori pluripotent dhe që kryesisht është linja
granulare ajo që proliferon, pa humbur kapacitetin diferenues. Kjo patologji karakterizohet nga:
a. Proliferim i shtuar i elementëve të serisë granulare, me PMN me f(x) normal
b. Prania e një anomalie specifike gjenetike (kromozomi Philadephia - Ph1)
c. Nga përfundimi i saj i zakonshëm në leukozë akute
Evolucioni i sëmundjes kalon:

- fazën kronike (3-4 vite)

- faza e përshpejtimit
- faza përfundimtare (transformimi akut).

Etiologjia
a. Rrezatimet jonizuese
b. Viruse si EBV
c. Benzeni dhe derivate
d. Sëmundje malinje si: limf Hodgkin, epitelioma
Fizpatologjia
LMC është një aberacion i fituar i kariotipit, i kromozomit Philadephia, pasojë e një translokacioni midis
kromozomeve 9 dhe 22: t (9, 22) (q34; q11). Ky translokacion mbaretet nga stem cell dhe është i pranishëm në
prekursorët granularë, të monociteve, eritroblasteve, megakariociteve dhe limf B të mitozës. Biologjia molekulare ka
vërtetuar se pikat e thyerjes ndodhen në nivelin e gjenit abl të kromozomit 9 dhe në nivelin e gjenit bcr të kromozomit
22 dhe translokacioni është reciprok. Njëri nga fuzionet që ndodh midis këtyre dy gjeneve përfshihet në patogjenezën
e LMC. Ph1 mund ti shtohen edhe ndryshime si hiperploidi, hipoploidi, trizomi 8 gjatë fazës akute. Nëse këto anomali
hasen në fazën e akselerimit sinjalizojnë transformim shumë të shpejtë, kurse në fazën kronike prognozë shumë të
keqë.

Klinika
Nuk ka shenja tipike, ka asteni, rënie të lehtë nga pesha, djersitje nokturne ose shenja të splenomegalisë si rëndesë në
hipokondrin sinister apo ndjesia e balotimit. Pacienti kryesisht paraqitet kur sëmundja ka dhënë komplikacionet e saj
kriza e gutës, infarkte splenike, hemorragji, priapizëm, kolika nefrotike. Dx në 1/3 e rasteve vendoset nga nje EF
(splenomegali-shenja kryesore), evidence në gjakun periferik ose sistemik. Splenomegalia është e dhimbshme vetëm
në infarktim.
Dx
 Gjaku periferik ka predominim të serisë së bardhë. Nqs blastet janë <5% jemi në fazën kronike, nëse janë
>20% kemi transformim akut. Hiperleukocitoza është e shprehur dhe nuk ka anemi,
 Mielograma përmban 80-90% të serisë granulare. Raporti seri granulare:RBC nga 3:1 shkon 10:1. Kontigjenti
më i shprehur qelizor është ai i mielociteve.
 Biopsia PKK paraqet hiperplazi të shprehur të indit mieloid, adipocite të zhdukura dhe proliferim të
q.granulare dhe maturim i tyre deri në PMN.
 Shinti medular zbulon se hemopoeza shtrihen në territore të reja (spleni kryesisht, më pak hepari).
 Kariotipi vë në dukje Ph1, por në disa forma agresive të LMC ai mungon.
 Biologjia molekulare tregon brc-abl (+).
 Splenograma indikohet rrallë, kur dyshohet për metaplazi mieloide komplete,
 Fosfataza alkaline leukocitare (FAL) është në nivele të ulta.
 Ekzaminime të tjera përmendim: uricemia, uraturia, rritja LDH, Vit B12, transkobalaminat, liposima në gjak
dhe urinë, hiperhistaminemia. Ekzaminimi i fundus oculi tregon për retinit leucemik.

Ddx
- Reax leukemoide (kryej kariotipin)
- Splenomegalia mieloide (kryej biopsinë e PKK dhe kariotipin)
- Policitemia vera dhe trombocitopenia esenciale (kemi hiperleukocitozë, rrjte bazofilike të lehta dhe FAL të
lartë. Nuk ka qeliza Ph1)
- Leukemia mielomonocitare kronike (dallohet nga monocitoza në gjakun periferikë, mungesa e Ph1 dhe falë
mielogramës)
- Mielodisplazitë

Evolucioni
1) Faza kronike (mielocitare) zgjat me muaj ose vite dhe kontrollohet mirë me mjekimin simptomatik. Pjekja
qelizore është normale, hiperreaktivitet i theksuar mielopoetik, leukocitozë e shprehur >100.000 mm 3,
pothuajse të gjitha të serisë granulare.
2) Faza e akselerimit fillon me dëmtim të gjendjes së përgjithshmem rritje të volumit të shpretkës, rrite të
leukociteve. Në mielograme nr i blasteve nuk arrin 10-20%, pacienti është i lodhur, humb peshë, temp
subfebrile, rritet nr i blasteve në PKK, theksohet anemia, trombocitopenia, bazofilia, splenomegalia, dështon
mjekimi.
3) Transformimi akut është stadi final, kur kariotipi Ph1(+) pasurohet me anomaly të tjera, nuk kryhet pjekia
qelizore. Pacienti është rëndë
4) Përseritja
Ndërlikimet
a. Transformimi akut (kriza blastike)- pas një periudhe 3-5 vjeçare ndryshon klinika e një faze kronike.
Kriteret diagnostike përmblidhen në: 30% blaste në gjakun periferik, 50% blaste + mieloblaste + promielocite
në mielogramë. Të dhënat klinike mund të jenë shenja që ndjekin fazën e akselerimit, por mund të jenë dhe të
menjëhershme, si anoreksia, rënia në peshë, temperaturë pa infeksion, asteni, djersë naten, kollë pa probleme
pulmonare, dhimbje kockore, dhimbje te splenit. Në ekzaminimin objektiv takohet adenopati, splenomegali e
theksuar, anemi, sindrom hemorragjik. Infiltratet leucemike subaraknoidiene mund të jenë përgjegjëse për një
simp neuromeningeale. Ekzaminimet laboratorike, gjaku periferik flet për anemi, trombopeni, leukocitozë.
Persistenca e polinukleozës absolute dhe mielemisë së theksuar. 2/3 janë të natyrës mieloide dhe mund të
takohen në të gjitha nëntipat, 1/3 janë të natyrës limfoide, me shumë limf B sesa T. Citogenetika dhe biologjia
molekulare zbulojnë anomali kromozomike te reja numerike dhe/ose strukturale. Gjenden dhe ndryshime
molekulare si prodhimi i shtuar i P210.
b. Anemia nga: Hemodiluimi, pamjaftureshmëria e prodhimit, shkurtimi i jetës së RBC. Më vonë mund të
shfaqet anemia nga aplasia terapeutike dhe fillimi i një transformimi akut.
c. Infeksionet shfaqen në fazën kronike si rezultat i granulopenisë apo i uljes se funksionit imunitar. Infeksionet
janë mikrobiale banale.
d. Hemorragjitë shfaqen gjate fazës kronike si ekimoza, epistaksis, hemorragji gjatë operacioneve të ndryshme,
përfshirë edhe ato dentare. Arsyeja është anomalia e hemostazës, e lidhur me trombopatinë. Në momentin e
transformimit është rrezik hemorragjia nga trombopenia. Leukostaza mund te shkaktoje hemorragji te SNC.
e. Infarktet splenike manifestohen me dhimbje te forta ne hipokondrin e majte që irridon në shpatull dhe
pacienti ka temperaturë. Palpimi i shpretkës është i dhimbshëm dhe dëgjohen fërkime perisplenike.
f. Tromboza - priapizmi, tromboza e venave te korpuseve kavernoze. Organi mbetet në ereksion.
g. Adenopatitë - janë të shpeshta në fazën e transformimit akut
 h. Prekja kockore- zbulohen nga dhimbja, destruksioni, më rrallë nga kondesimi i kockave të lokalizuara.
Trombozat e arterieve kockore janë përgjegjesë për nekrozën e kokës së femurit.
i. Shfaqjet e lekures karakterizohen me prurit ose me urtikarie. Mund të vihen re dhe noduse kutane apo
subkutane blu që përbëhen nga qeliza.
j. Aparati pleuropulmonar preket nga infarkte, infeksione, lokalizime leucemike, leukostaza që janë
përgjegjëse për detres respirator.
k. Ndërlikime të SNQ dhe SNP si çrreg. nervore dhe sensoriale nga leukostaza, hemorragjia dhe trombozat.

Mjekimi
Medikamentet që përdoren në mjekimin e LMC:
a. Busulfani jepet me doza goditëse 0.1mg/kg/dite. Dozat e tij ndryshohen sipas shifrave te leukociteve. Kur nr i
leukociteve arrin 15.000/mm3 ndërpritet mjekimi.
b. Hydroksiurea, antagonist i sintezës së AND-së, që vepron me anë të frenimit te ribunokleotid reduktazes.
Mjekimi fillohet me doze 50 mg/kg dhe target është niveli i leukociteve 5.000/mm3.
c. Interferoni alfa është mjekim modern. Arrihen remisione hematologjike komplete dhe përgjigje madhore
citogjenetike Rekomandohet në doza 5 milione UI/m2/ditë. Mund të kombinohet me citozin-arabinozid për të
reduktuar qelizat Ph1(+)
d. Glivec (givelium) është inhibitor i tirozinë-kinazës. Godet genin kimerik, ndalon prodhimin e P210. Ka
rezultatet më të mira, jepet me kapsula 100, 400mg në doza
i. 400 mg/d në fazën kronike të hershme (rezultate të shkëlqyera)
ii. 600 mg/d në fazëm e akselerimit apo në krizë blastike
e. Polikimioterapia përdoret në fazat më të avancuara me
i. Rrezatim splenik/splenektomi + citozar + 6-mercaptopurine + asparaginase
ii. Endoxan + vincristine + cytozar + kortizon
f. Transplanti i PKK, duhet bërë që në fillimet e hershme të fazës kronike dhe para se të jetë mjekuar me
preparate jotoksike si psh Hidroksiurea.
g. Mielotinib, vepron mbi llojet e ndryshme te mutacioneve.

 Perzgjedhja e mjekimit
1. Faza kronike  nqs është i perzgjedhur për transplant pacienti përdoret hydroksiurea. Në të kundërt
përdoret glivec ose interferon alfa.
2. Faza e akselerimit  6-mercaptonuria, citozari, hidroksiurea, misulban, polikimioterapi. Duke qenë se
rreziku për TA është i lartë, kërkohet për donator kompatibël për transplant.
3. Faza e transformimit akut  përdoret kimio si në LA dhe mjekimi zgjidhet në varësi të tipit citologjik.
Forma limfoblastike - Vinkristine, Kortizon, Antracikline, doza te vogla citozari. Tentohet që sëmundja të
kthehet në fazeë kronike.
 Mjekime te tjera
Rrezatimi splenik, splenektomia, leukafereza (lejon që të kontrollohet faza kronike, me kthim në normalitet të gjakut
periferik. Indikohet në gra shtatzana, priapizëm dhe hiperleukocitozë shumë të theksuar), Allopurinoli (ul
koncentrimin e acidit urik në gjak dhe urinë).

 Disa probleme te vecanta terapeutike:

a. Priapizmi - preferohet një bar me veprim të shpejtë ndaj hiperleukocitozës si hydroxyurea, citozari.
b. Infarktet splenike - përdoret hydroxyurea dhe antalgjikë
c. Lezione kockore, adenopati tumorale, splenomegali komprimuese - rrezatim local
d. LMC te gratë shtatzana- në javët e para të gravidancës kryhet abort, kur barra është mbi 3 muaj bëhet
leukoforezë.

POLICITEMIA VERA (PV)

Përkufizimi: Poliglobuli  Rritje e numrit të rruazave te kuqe në gjakun periferik.
Klasifikimi: Të vërteta ose absolute  karakterizohen nga rritja e volumit globular total te rruazave te kuqe.

o PG primitive – bën pjesë në sindromat mieloproliferative

 Policitemia vera (PV)
 Policitemia familjare dhe kongenitale
 o PG sekondare – lidhet me rritjen e aktivitetit të eritropoetinës në serum
o PG idiopatike
Ne talaseminë minore heterozigote dallohet dhe forma pseudoglobulike,, e cila shprehet me rritje të RBC, ndërsa Htc
dhe Hb janë normale ose pak të ulura dhe vjen si rezultat i anomalisë së sintezës së globinës.
PV bën pjesë në sindromat mieloproliferative dhe karakterizohet nga proliferimi i linjave mieloide dhe në veçanti të
linjës eritroblastike, e cila është e pakontrollueshme nga eritropoetina. Evolucioni është kronik dhe dominohet nga
rreziqe trombotike si dhe një ecuri perfundimtare drejt fibrozës medulare ose LA.

Fizpatologjia: PV është sëmundje e qelizës mëmë pluripotente, konfirmuar nga:

a. Studimi i kariotipit të qelizës burimore BFU-E dhe CFU-E të të sëmurëve
b. Modeleve të inaktivizimit të kromozomit X (XCIPs)
Vihen re anomali kromozomike, nga të cilat më të shpeshta janë: monozomia, trizomia 8, trizomia 9, delecion parcial i
kromozomit 20 (20q-) et. Gjatë PV është konstatuar se sasia e eritropoetinës e matur me metoda biologjike është e
ulur, ndërsa me metoda radio-imunologjike është normale. Ajo që përbën bazën fiziopatologjike të kësaj sëmundje
është se prekursorët eritroblastik (BFU-E, CFU-E) paraqesin pavarësi ose hipersensibilitet ndaj EPO dhe faktorëve të
tjerë rritës (IGF-1, trombopoetina, IL3), rrjedhojë e një mutacioni të receptorëve të EPO. Në qelizat mononukleare
qarkulluese të të sëmurëve me PV janë gjetur proteina mitogjenë dhe transformantë. Këto proteina nuk janë gjetur në
njerëz normal apo në hemopati të tjera. Mendohet se nxitëse të tipit autokrin mbi prekursorët eritroblastik. Gjatë
studimit të kolonive eritroblastike të të sëmurët me PV janë konstatuar 2 popullata prekursoresh: njëra e pavarur ndaj
EPO, tjetra që pergjigjet normalisht ndaj ketij hormoni. Të dyja rrjedhin nga një popullatë poliklonale. Në 2005 u
identifikua një mutacion unik i fituar JAK2, në tirozinë kinazën citoplazmike të qelizave mieloide në pjesën më të
madhe të të sëmurëve me PV. Kur EPO lidhet me EPOR, JAK2 fosforilizohet duke stimuluar eritropoezën përmes
STAT (transportues të sinjalit dhe aktivizues të transkripsionit). V617F rrit aktivitetin e kinazës, duke i dhënë pavarësi
ndaj citokinave.

Klinika: Fillimi i sëmundjes është progresiv. Shpesh diagnoza mund të dyshohet nga një hemogramë sistemike.
Shenjat funksionale që mund të tërheqin vëmendjen e të sëmurëve janë në raport me instalimin e hiperviskozitetit:
a. Cefale
b. Vertigo
c. Tinnitus
d. çrregullime shikimi
Pacienti ka skuqje fytyre dhe riskon për një aksident vaskular trombotik.

- Eritroza faciale (ngjyra e kuqe e ndezur e fytyrës), predominon në nivelin e buzëve, hundës, veshëve dhe qafës
dhe dallon me ngjyrën më të lehtë të trungut. Kjo eritozë gjendet dhe në mukoza, konjuktiva si dhe në duar.
- Pruriti, i cili shpesh nxitet nga kontakti me ujin e ngrohtë, ndodh nga rritja e histaminës (patognomonike).
- Manifestimet neurologjike, janë të lidhura dpd me hiperviskozitetin e gjakut. Mund të kemi dhe ishemi
cerebrale me monoplegji, hemiplegji, afazi deri në hemorragji cerebrale ose cerebro-meningeale.
- Manifestimet kardiovaskulare: hipertonia, e cila rrit rrezikun për aksidente vaskulare. Trombozat kanë lidhje
me stazen, hiperviskozitetin dhe trombocitozën. Mund të jenë venoze apo arteriale, lokalizohen mbi të gjitha
ne ekstremitete, aa. cerebrale, aa. koronare. Ka risk për sindromin Budd-Chiari.
- Manifestimet digjestive shfaqen me dhimbje epigastrike.
- Splenomegalia, mund të shoqërohet me hepatomegali.
Të dhënat biologjike  Dx e poliglobulise, e dyshuar nga ekzaminimi klinik, shprehet në të dhënat e gjakut
periferik, por gjithmonë ajo duhet konfirmuar nga matja e volumit globular total. Ekzaminimet e tjera shërbejnë për të
zbuluar karakterin primitiv të kësaj poliglobulie.
Gjaku periferik: shifrat e rruazave te kuqe duhen interpretuar në f(x) të variacioneve të mundshme të volumit
plazmatik. Rritja e volumit plazmatik mund të japi shifra normale të RVC në një pacient me PV, ndërsa
hemokoncentrimi mund të japi shifra të rritura të RBC në mungesë të poliglobulisë. Përgjithësisht:
a. Nr i RBC është 6-8 milionë
b. Hb mund të arrijë 18-25 g/dl
c. Htc varion nga 55-75%
 d. Eritrocitet jane normokrome, normocitare, retikulocitoza shfaqet gjatë heqjeve të gjakut apo nqs ka
hemorragji.
e. Përgjithësisht morfologjia eshte normale. Shfaqja e eritrociteve në formën e pikës së lotit, duhet të
orientojë për instalimin e mielofibrozes.
f. Leukocitet janë të larta, >12 000/mm3. Në formulën leukocitare predominon neutrofilia, e cila flet për PV,
por duke përjashtuar më parë një infex, intoksikacion nga duhani. Mund të takohet mielemi e lehtë dhe
rritje e lehtë e nr. të eozinofileve.
g. Trombocitet > 400 000/mm3. Nga ana morfologjike, trombocitet janë të mëdha dhe të varfra në granula.

- Mielograma tregon rritje të serisë së kuqe

- Biopsia e PKK vë në dukje një hiperplazi të serisë eritroblastike, granulare, megakariocitare, si dhe lejon
të përcaktohet shkalla e fibrozës.
- izotopik mundëson matjen izotopike te volumit globular total (VGT). VGT>36 ml/kg te meshkujt dhe >32
ml/kg te femrat. Volumi plazmatik total, në përgjithësi është normal dhe rritet nqs ekziston splenomegali
voluminoze.
- Shpejtesia e sedimentit dhe viskoziteti – ERS në orën e parë është gjithmonë shume i ulët, madje deri në
0. Viskoziteti është gjithmonë i rritur.
- Eritropoetina serike ulet
- Uricemia rritet dhe është në raport me rritjen e katabolizmit qelizor
- Vitamina B12 dhe transkobalaminat III rriten.
- Fosfataza alkaline leukocitare >100
Hemostaza:
a. Agregimi trombocitar me kolagenin dhe ADP i ulur
b. Koha e hemorragjise zgjatet
c. Koagulimi është normal
Eko abdominale: dallohet splenomegalia.
Dx
A1 – rritja e masës së RBC
A2 – mungesa e shkaqeve sekondare të eritrocitozës (saturimi i O2 normal, pa rritje të eritropoetinës serike)
A3 – shpretkë e palpueshme
A4 – prania e mutacionit JAK2, V617F ose ndryshime të tjera citogenetike, përjashto BRC/ABL
B1 – trombocitozë > 400 000/mm3
B2 – rritja e neutrofileve >10 10/L
B3 – splenomegali
B4 – EPO serike e ulët.
Diagnoza vendoset kur ka A1+A2+A tjet3r ose 2B. Disa herë është e vështirë të dallohet PV nga sindroma të tjera
mieloproliferative, sidomos me splenomegalinë mieloide të formës poliglobulike. Në splenomegaline mieloide kryhet
studimi izotopik i eritropoezes që flet për eritropoezë intrasplenike dhe biopsia e PKK tregon per rritje te madhe të sub
retikulinike.

Ndërlikimet
a. Vaskulare
1. Trombozat arteriale apo venoze, mund të ndodhin në çdo pjesë të trupit, zakonisht prek vazat
cerebrale dhe ato të ekstremiteteve
2. Hemorragjitë favorizohen nga anomali funksionale të trombociteve dhe nga staza e dilatimi
vazal
b. Hematologjike: PV evoluon drejt:
1. Leucemisë akute (kjo favorizohet nga mjekimi antileucemik)
2. Mielofibrozës (pershpejtohet nga salaso).

Mjekimi
 a. Salatio (heqja e gjakut), ul hipervoleminë dhe hiperviskozitetin. Heqjet e gjakut 300-400ml, 2-3 herë në javë
tolerohen mirë. Target është instalimi i hiposideremisë, e cila frenon eritropoezën. Efikasiteti i salatiove
kontrollohet me shifrat e Htc.
b. Fosfori 32 (P32) me dozë 0.1 mCi/kg, unike, me rrugë IV, por preferohet edhe POS. Rezultatet janë të mira,
por favorizon shfaqjen e LA.
c. Kimioterapia – kontrollon proliferimin medular: Busulfoni 4mg/d për 2 muaj, hidroksiurea 1-2g/d. Janë
përdorur dhe Alkerani dhe Klorambucili.
d. Interferoni alfa – frenon eritropoezën, trombopoezën dhe ka veprim antagonist me PDGF. Dozat e perdorura
janë 3000 UI, 3 herë në javë, duke i rritur sipas tolerimit.
e. Transplanti i PKK – në pacient me rrezik të lartë
f. Mjekimi simptomatik: rritja e trombociteve dhe rreziqet për aksidente vaskulare, kërkojnë mjekim me
antiagregante si aspirina. Në rast ulcer përdoret dipiridamol. Për të kontrolluar hiperuriceminë perdoret
Allopurinol, 200-300 mg/d. Për pruritin përdoren antihistaminikë ose INF-alfa. 7.
g. Të rinjtë <45 vjeç dhe me risk të ulur mjekohen me salaso+aspirinë në dozë të vogël, terapi joleukogene si
Anagrelidi apo INF-alfa duke reduktuar riskun e leucemive.

Ddx
Policitemitë sekondare  nga hipoksia sistemike, si rezultat i shtimit të sekrecionit të eritropoetinës nga stimulime
fiziologjike, sic eshte hipoksia indore. Hipoksia indore mund të nxitet nga: desaturimi arterial nga O 2, mungesa në
kapacitetin transportues të O2 nga eritrocitet ns inde dhe nga afiniteti i rritur për O2 i lidhur me një ulje të sasisë te 2,3
DPG. Ndër shkaqet më të shpeshta jane:
a. Policitemia nga lartesiteë
b. Nga sëmundje kronike pulmonare
c. Anomali kongenitale të zemrës
d. Policitemia familjare nga Hb anormale me afinitet të lartë
e. Deficit i 2,3 DPG
f. Nga policitemia me methemoglobinemi kongenitale
Metodat diagnostike: matja e gazeve ne gjakun arterial (PaO2<65 mmHg), përcaktimi i karboxiHb, matja e P50 dhe
2,3 DPG, matja e metHb dhe dozimi i eritropoetinës.
Në mungesë të hipoksisë sistemike, kemi policitemitë që nuk lidhen as me dëmtimin primitiv të prekursorëve
eritroblastike medular. Mekanizmat e ketyre policitemive jane te ndryshme
a. Rritja e prodhimit të EPO nga veshkat me një hipoksi renale lokale
b. Nga prodhimi i EPO ose të një substance që ka aktivitet eritropoetik nga një tumor
c. Nga hipersekrecioni i një faktori hormonal që mund të nxisë eritropoezen
E hasim si policitemia në patologjitë renale, në hemopat, në hemangioblastomat cerebrale apo çrreg endokrine.
Trajtimi i këtyre poliglobulive kryhet me trajtimin e shkakut dhe në pamundësi me salatio.
Policitemite relative  përcaktohen nga rritja e Htc dhe e Hb, pa rritje të masës globulare.
a. Ulja primitive e volumit plazmatik lidhet me: dehidrimin e rende, djegiet e përhapura dhe goditjen nga i
nxehti.
b. Policitemia e stresit- lidhet me uljen e volumit plazmatik si rezultat i kontraktimit të sektorit vaskular,
kryesisht atij venoz. Mjekimi- konsiston në eleminim shkaku, ne pamundesi salatio.

TROMBOCITOPENIA PRIMARE (ESENCIALE)

Përkufizimi: Karakterizohet nga një proliferim i shtuar i megakariociteve duke çuar në rritjen e numrit të
trombociteve në gjakun qarkullues. Rritja >600.000/mm3 karakterizohet me:
a. Hiperplazi të theksuar të megakariociteve në PKK
b. Splenomegali
c. Ndërlikime hemorragjike dhe/ose ndërlikime trombotike
Fizpatologjia: Të sëmurët me trombocitemi primare kanë një jetëgjatësi normale ose afër normales të trombociteve.
Trombocitoza shkaktohet nga prodhimi i shtuar i trombociteve nga megakariocitet. Është një çrregullim hemopoetik
klonal malinj në nivelin e qelizës mëmë pluripotente. çrregullimi kryesor qëndron në ekspansionin e progenitorëve
dhe kolonitë rriten pa praninë e citokinave ekzogjene. Progenitorët e megakariociteve të izoluar te të sëmurët me
trombocitemi primare janë shumë të ndjeshëm ndaj veprimit të disa citokinave si IL3, IL6, por jo ndaj GM-CSF. Nga
këto të dhëna mendohet se çrregullimi në trombociteminë primare mund të jetë një rezistencë ndaj frenuesve të
megakariopoezës.
Progenitorët e serisë së kuqe në trombociteminë primare japin koloni pa praninë e EPO (njësoj si në PV), ndërsa në
trombociteminë sekondare, progenitorët eritroid sillen normalisht. Trombopoetina është rregullatori kryesor fiziologjik
i megakariopoezës dhe prodhimit të trombociteve.
Trombopoetina dhe receptorët e saj nuk janë të lidhur direkt me çrregullimin kryesor të trombocitemisë primare.
Niveli i trombopoetinës në këta të sëmurë është normal ose pak i rritur, ndërsa shprehja e receptorit të trombopoetinës
dhe mARN-së së tij është shumë e ulët në trombocitet e këtyre të sëmurëve.
Prania apo jo e mutacionit JAK2 V617F e ndan sëmundjen në 2 çrregullime biologjike te dallueshme:
a. Kur mutacioni është i pranishëm, trombocitemia primare karakterizohet me rritje të Hb, të neutrofileve, të
eritropoezës medulare, trombozave venoze dhe ka një shpeshtësi të lartë për transformim në policitemi.
b. Kur mutacioni mungon, trombocitemia primare shfaq të dhëna klinike dhe laboratorike të sindromit
mieloproliferativ, por që më shumë priret drejt transformimit në LA.

Klinika
a. Hemorragjitë: Spontane ose të provokuara nga traumat, ndërhyrjet, heqja e dhëmbeve.
b. Hemorragji digjestive, intestinale apo gastrike, të lidhura me një ulcer gastrike ose rrallë me varice ezofagu.
Mund të takohen dhe fenomene të tjera hemorragjike si gingivorragji, epistaksis, hematuria, metrorragji,
ekimoza, etj.
c. Trombozat:
1. Venoze- kryesisht prekin venat e ekstremiteteve, por mund të takohen edhe trombemboli pulmonare,
tromboza të venës porta, hepatike, mezenterike, splenike, që janë pergjegjëse për dhimbje
abdominale.
2. Arteriale- prekin më shpesh mikroarteriet e ekstremiteteve të gishtave të këmbëve apo të duarve,
veshët, majën e hundës, kaviljen me dhimbje shumë të forta, me skuqje dhe temperaturë lokale,
ishemi dhe disa herë në nekrozë, cianozë dhe vijë demarkacioni.
d. Splenomegalia – kryesisht mesatare, e palpueshme. Por mund të jetë dhe atrofike, si rezultat i infarkteve të
përsëritura.

Të dhënat biologjike
- Gjaku periferik:
o Trombocite > 600.000 mm3, mund të arrijnë edhe shifra si 2-5 milione, janë të mëdha pothuaj sa RBC
dhe pa granula. Disa herë gjenden dhe mikromegakariocite ose fragmente megakariocitesh. Pra
trombocitet kanë morfologji dhe f(x) anormal.
o Hiperleukocitozë 15-40.000/mm3, me rritje të neutrofileve, mielemi të lehtë, disa herë me bazofili dhe
eozinofili.
o Morfologjia e eritrociteve, përgjithësisht është normale, Hb në nivel normal.

- Mielograma: flet për rritje të shprehur të megakariociteve dhe trombociteve

- Biopsia e PKK:
o Në disa raste pasuri normale mieloide
o Në raste të tjera rritje mieloide dhe prezencë mielofibroze retikulinike të lehtë
- Hemostaza
o Koha e hemorragjisë e zgjatur
o Adeziviteti dhe agregabiliteti të ulura
o Ulje të nivelit të fibrinogenit
o Ulje të protrombinës shenja qe flasin per KID
o Ulje të nivelit të faktorit V kronik dhe te lehte
 o Ulje të aktivitetit koagulant të faktorit VII

- Kariotipi është normal

- Ekzaminime të tjera
o Vitamina B12, lizozima, acidi urik të rritura
o FAL normal ose i rritur.

Evolucioni: Ndërlikimet tipike të trombocitemisë primare janë trombozat, embolat, hemorragjitë. Mund të evolojë
drejt një policitemie vera, mielofibroze, LMC, rrallë LA.
Diagnoza: Bazohet në nr e lartë të trombociteve me morfologji dhe f(x) anormal, në prezencën e splenomegalisë dhe
leukocitozës me mielemi të lehtë në formulën leukocitare.

 Kriteret dx
o A1 – trombocitet mbi 600.000/mm3 gjate tre muajve të fundit
o A2 – mutacioni i fituar JAK2 V617F
o B1 – mungesë e trombocitozës reaktive (inflamatore)
o B2 – jo mungesë Fe
o B3 – jo policitemi vera
o B4 – jo LMC
o B5 – jo mielofibrozë
o B6 – jo sindromë mielodisplazik
Diagnoza: A1+A2+B3-B6 ose A1+B1-B6

Ddx
Me sindromat e tjera mieloproliferative
a. LMC  ka leukocitozë shumë të shprehur, mielemi të theksuar, FAL të ulët ose 0, kromozom Ph1 (+)
b. Policitemia vera  ka volum globular total të rritur dhe shpretkë më të madhe
c. Mielofibrozat me trombocitemi janë të rralla, por edhe nqs ekzistojnë na ndihmon morfologjia e
eritrociteve dhe biopsia medulare
Me sindroma mielodisplazike - anemia refraktare sideroblastike e fituar dhe anemia refraktare me mieloblastozë
parciale mund të shfaqen me trombocitozë, por trombocitoza është më e lehtë dhe ddx bëhet nga karakteri i anemisë
dhe mielograma.
Me trombocitozat reaktive - trombocitoza mund të jetë akute ose kronike dhe reaktive. Pranohet që proliferimi
megakariocitar është i lidhur me rritje të nxitjes së palcës normale. Në përgjithësi trombocitet nuk i kalojnë 1 000
000/mm3 dhe morfologjia dhe funksioni i tyre është i ruajtur. Ndërlikimet nuk janë të shpeshta, por në rastet kur këto
rreziqe ndodhin, përdoret mjekimi me antiagregantë, madje dhe kimiopreparate. Shkaqet më të shpeshta të
trombocitozave reaktive janë: anemitë hemolitike, hemorragjitë e mëdha, anemitë ferriprive, frakturat e mëdha,
sindromat inflamatore (infeksione kronike, kolagenoza, sarkoidoza, limfomat malinje), asplenitë kongenitale, Ca.
Mjekimi
1. Busulfan 2-6 mg/ditë
2. Hidroksiurea, në fillim me dozë 1.5-2.5 g/d derisa të arrihet sukses dhe pastaj me 0.5-2.5 g/javë si terapi mbajtëse
3. Interferoni alfa zëvendëson hidroksiurenë (kur nuk tolerohet mirë) për 3-5 javë.
4. Fosfori radioaktiv (P32) preferohet në të moshuar
5. Anogrelidi frenon sistemin megakariocitar
6. Aspirina 75mg/dite, rekomandohet në pacient me ngjarje trombotike. Dipiridamoli në persona që nuk e tolerojnë
aspirinën.
Në rastet e trombozave mund të kombinohet trombocitoforezë + heparinë dhe pastaj të vazhdohet me një antivitaminik
K. Në aksidentet ishemike periferike ose në ato cerebrale tranzitore mund të përdoret aspirinë me dozë 300-500 mg/d
shoqëruar me dipiridamol.

MIELOFIBROZA PRIMITIVE
Përkufizimi: Karakterizohet nga rritja e kolagjenit medular, i cili zbulohet histopatologjikisht nga rritja e fibrave
retikulinike. Bëhet fjalë për një sindromë klinikopatologjike. Ndahet në akute dhe kronike, edhe në primare dhe
sekondare.
Stroma medulare përbëhet nga 2 komponent kryesor: qelizat dhe matrixi extraqelizor. Qelizat më të rëndësishme janë:
fibroblastet, makrofagët, qelizat endoteliale të lokalizuara në sinusoidet medulare, qelizat muskulore të lëmuara,
mastocitet. Matrixi extraqelizor sekretohet nga këto qeliza dhe kryesisht nga fibroblastet dhe përbehet nga
makromolekulat: kolagjen dhe glukozaminoglikan (GAG). Këto elemente të ndryshëm përmbajnë një xhel të pasur me
ujë (këtu perfshihen dhe fibrat e kolagenit), në të cilën notojnë qelizat hematopoetike. Në stromen medulare gjenden
kryesisht 5 tipa të kolagenit, nga tipi 1 deri në tipin 5.
Mielofibroza karakterizohet nga një rritje e kolagenit. Në fillim rritet kolageni i tipit III dhe ai IV me modifikime të
rëndësishme të membranës bazale të sinusoideve. Evolucioni i mëvonshem është osteomieloskleroza, e cila
karakterizohet nga një riorganizim kockor dhe nga rritja e kolagenit të tipit I. Metaplazi mieloide do të thote kalimi i
funksionit të PKK në organet ish-hemopoetike si hepari dhe lieni, nga shkatërrimi i mikroambientit medular të PKK
nga fibroza.
Fizpatologjia: Dy janë mekanizmat përgjegjës kryesor për grumbullimin e kolagenit:
a. Mungesa e degradimit të kolagenit, i cili sigurohet nga enzima të quajtura kolagenaza. Këto enzima mund të
frenohen nga frenues me origjinë fibroblastike dhe trombocitare
b. Rritja e sintezës së kolagenit, që luan dhe rolin kryesor në zhvillimin e mielofibrozes. Kjo rritje rezulton nga
aktivizimi i proliferimit të fibroblasteve, e cila mund të jetë primare, neoplazike ose sekondare (e lidhur me
çlirimin në nivelin e indit medular të një ose më shumë faktorëve rritës të linjës fibroblastike). Faktori rrites
më i mirë deri tani për fibroblastet është PDGF.
Edhe mielofibroza primitive (ashtu si dhe sindromat e tjera mieloproliferative) është një sëmundje monoklonale e
qelizës mëmë pluripotente, në të cilën proliferimi i linjave qelizore shoqërohet me fibroze massive të PKK, e cila
provohet nga dy të dhëna kryesore: ato enzimatike dhe kariotipike. Element tjetër në favor të kësaj origjine është dhe
rritja e theksuar e sektorit qarkullues të të gjithë progenitorëve hematopoetike si CFU-GM, BFU-E, CFU-MK.
Ne mielofibrozën e sindromave mieloproliferative, rol të rëndesishëm luajnë megakariocitet, të cilët ashtu si dhe
trombocitet, përmbajnë në granulat alfa një sërë proteinash si faktorë rritës, agjent kimiotaktikë të fibroblasteve,
frenues të kolagenazës.
Si përfundim, mendohet se mielofibroza në mielofibrozën primitive vjen si rezultat i stimulimit të fibroblasteve nga:
a. Megakariocitet
b. Një megakariocitopoezë inefikase (shkatërrimi i megakariociteve)
c. Një sindrom i trombociteve gri të fituar (mungesë e granulave alfa)
Disa autore e shpjegojnë mielofibrozën në mielofibrozen primitive me praninë e manifestimeve autoimune dhe
veçanërisht të depove të komplekseve imune në nivel të indit intersticial medular, të cilët mund të aktivizojnë
trombocitet, megakariocitet dhe monocitet, si dhe të infiltrimit medular nga qeliza të sistemit imunitar.
Në mielofibrozën idiopatike takohen ndryshime citogenetike. Më të shpeshta janë delecioni 20q dhe 13q, trizomia 8,
anomali të kromozomeve 1, 5, 7 dhe 9 dhe këto mund të kooperojnë me mutacionin JAK2 V617F në krijimin e
fenotipit të mielofibrozës idiopatike.
Mielofibroza sekondare, që takohet në sindroma të tjera mieloproliferative si në LA, limfoma, kancer të tjerë,
shpjegohet pothuajse me të njëjtat mekanizma si p.sh çlirimi nga qelizat neoplazike i faktorëve rritës fibroblastik. Kjo
mielofibrozë përmirësohet me shërimin apo remisionin e sëmundjes bazë.
Etiologjia: Incidenca rritet në persona të ekspozuar ndaj rrezatimeve dhe produkteve kimike (benzeni)
Klinika: E vetmja shenjë klinike për vite me rradhë mbetet splenomegalia. Diagnoza mund të vendoset rastësisht gjatë
një vizite apo ekzaminimeve sistematike.
Në rastet kur sëmundja zbulohet nga manifestime klinike, ato zakonisht kanë lidhje me:
a. Splenomegalinë, e cila shkakton ndjesinë e rëndesës në hipokondrin sin, dhimbje barku, kahesi sepse
komprimon stomakun dhe zorrën
b. Sindomi anemik
 c. Ndërlikime të tjera të semundjes
Në rastet kur i sëmuri vizitohet te mjeku për humbje peshe, dobësi, temperatura të shpeshta, fenomene hemorragjike
dhe më rrallë për kriza të gutës, kolika nefrotike, dhimbje kockore.
Në ekzaminimin klinik, splenomegalia është shenja madhore e sëmundjes, që mund të shoqërohet dhe me
hepatomegali.

Të dhenat biologjike:
Gjaku periferik  në përgjithësi sëmundja evoluon ne 2 faza: proliferative dhe pancitopenia.
a. Në serinë e kuqe vihen re ndryshime tipike: anizocitozë shumë e shprehur dhe poikilocitozë, deformimi i
eritrociteve si pamja e pikës së lotit, si dhe një ovalocitozë, anemia e shpeshtë, jo shumë e theksuar,
normokrome-normocitare, me prani eritroblastesh qarkullues si dhe një rritje e lehtë e retikulociteve. Të
gjitha këto shpjegohen me eritropoezën joefektiv dhe me sekuestrimin splenik.
b. Në serinë e bardhë takohet rritje e leukociteve (nuk përjashtohen dhe leukopenitë), që lidhet me rritjen e
polinuklearëve neutrofil dhe pranisë së mielociteve dhe metamielociteve. Në formulën leukocitare mund
të gjendet dhe eozinofili, bazofili dhe monocitozë.
c. Shifrat e trombociteve në përgjithësi janë të ndryshueshëm. Në momentin e diagnozës mund të kemi rritje
e tyre. Gjatë evolucionit shfaqet trombocitopenia e lidhur me:
i. dismega-kariopoezis
ii. shkurtim të jetëgjatësisë më shpesh me origjinë korpuskulare
iii. sekuestrimin splenik
Në qarkullim mund të takohen mikromegakariocite, fragmente të megakariociteve.
Mielograma  është e bardhë, pa material dhe kocka është shumë e fortë.
Biopsia e PKK  është ekzaminimi kryesor diagnostik. Paraqet 3 aspekte të dallueshme:
a. Stadi 1 – korrespondon me fibrozën retikulinike
b. Stadi 2 – është fibroza e kolagenit
c. Stadi 3 – osteoskleroza
Ekzaminime të tjera:

a. Ekzaminimi izotopik që llogarit hemodiluimin, prodhimi medular dhe metaplazinë mieloide, përcakton
mekanizmin e anemisë dhe evolucionin e mielofibrozes.
b. Radiografi oseoze vë në dukje: Osteosklerozën, mbylljen e kanalit medular, neoformacione oseoze
c. Kariotipi, nuk flet për anomali citogenetike apo molekulare. Ka interes për të dalluar LMC në raste të vështira.
Kur ka ndryshime citogenetike, sëmundja ka mundësi më të mëdha për të evoluar drejt leukozës akute.
d. Ka rritje të: LDH, BRB indirekte, vitamines B12 dhe transkobalaminave, histaminës, acidit urik, lizozimës
serike, FAL.
e. Hemostaza, paraqet anomali të f(x) trombocitar me kohën e hemorragjisë të rritur.

Dx: Vendoset me klinikë, ekzaminimi i gjakut periferik dhe biopsia medulare.

Kriteret dx:
A1 – fibrozë difuze në biopsinë e PKK
A2 – kromozom Ph1(-) ose brc/abl (-)
B1 – mutacion i fituar JAK2 V617F
B2 – splenomegali
B3 – anizopoikilocitozis me shtim të eritrociteve si pikë loti
B4 – prania e qelizave mieloide të papjekura në gjakun periferik
B5 – prania e eritroblasteve në gjakun periferik
B6 – metaplazi mieloide
Diagnoza A1+A2+B1+B2 ose A1+A2+B3+B4+B5+B6, ku B1 dhe B2 (-).

Ndërlikime
a. Leukoza akute  zakonisht në të sëmurë që janë mjekuar me kimioterapi apo rrezatim të shpretkës.
b. Pancitopenia është e lidhur me:
o Insuficiencen medulare
o Hemodiluimin
o Hipersplenizmin
o Përbërës autoimmun.
Infeksionet nga neutropenia dhe hemorragjitë nga trombopenia janë shkaqet më të shpeshta të vdekjes.
c. Hepatopatia nga:
o Fibroza e mëlçisë me të njëjtin mekanizëm si fibroza e PKK
o Hemotransfuzionet e shpeshta
o Hepatiti transfuzional
d. Hipertensioni portal nga:
o Madhësia e splenomegalisë
o Hematopoeza intrasinusoidale
o Hepatopatia
o Mund të takohen tromboza të venave suprahepatike dhe të trunkut portal
e. Insuficienca kardiake:
o Kardiopatia ishemike
o Splenomegalia nëpërmjet hemodiluimit dhe rritjes së debitit me anë të shunteve arterio-venoze.
f. Ndërlikime lidhur me splenomegalinë: favorizohen HT portal, IK, anemia, çrregullimet e vetë shpretkës si
infarktet dhe rrallë ruptura, çrregullime kompresive, veçanërisht ato digjestive nga splenomegalia. Dëmtime të
theksuara të gjendjes së përgjithshme.

Mjekimi: Nuk ka asnjë mjekim që të lejojë ndryshimin radikal të evolucionit të sëmundjes. Madje kimioterapia
akuzohet për transformim leucemik dhe splenektomia për pancitopeni të rënda.
a. Kimioterapia përdoret për 2 qëllime: të zvogëlojë madhësinë e shpretkës dhe të reduktojë trombocitozën,
poliglobulinë ose leukocitozën. Përdoren Busulfani, 6-Tioguanina, Hydroksiurea, dhe Interferoni alfa, i cili
frenon trombocitozën dhe prodhimin e PDGF, duke frenuar kështu dhe mielofibrozën.
b. Mjekimi i anemisë dhe citopenive të tjera. Mjekimi i anemisë varet nga etiologjia e saj: në rastin e mungesës së
folateve apo të Fe, i japim acid folik ose Fe. Në disa raste dhënia e vitaminës B6, ka rezultuar efikase.
Androgenoterapia në doza të mëdha, disa herë ka korigjuar aneminë. Kortikoterapia ka indikacion madhor në
anemitë hemolitike me Coombs (+) ose disa herë dhe në ato (-). Shpesh mjekimi simptomatik i anemisë mbetet
hemotransfuzioni.
c. Splenektomia, indikohet në:
o Anemitë hemolitike rezistente ndaj kortizonit
o Hemotransfuzionet joefektive
o Infarktet e përsëritura splenike
o Kompresioni i organeve përreth
o Parandalimi i IK apo HTP
d. Transplanti i PKK.

Ddx
a. Mielofibroza sekondare të sindromave të tjera mieloproliferative
b. Mielofibroza sekondare nga metastaza medulare të disa kancereve
c. Mielofibroza sekondare nga sindroma mielodisplazike
d. Mielofibroza sekondare nga leucemitë akute
e. Mielofibroza sekondare nga limfomat
f. Mielofibroza sekondare në sëmundje jo malinje: hipoparatiroidizmi, SIDA.
Në rastet e mësipërme pamja hematologjike është ajo e një eritromielemie e shoqëruar me anomali morfologjike të
eritrociteve. Shumica janë lehtësisht retikulinike.

LEUKOZAT AKUTE
 Perkufizim: jane semundje malinje monoklonale qe karakterizohen nga proliferimi dhe akumulimi i qelizave
hemopoetike te papjekura ne PKK, si dhe nje prishje cilesore e sasiore e prodhimit te elementeve normale te
gjakut periferik. Supreson dhe klone te tjera qelizore qe jane normale.
Prek kryesisht: femijet e vegjel (LAL) dhe adultet pas 60 vjec(LAM)

Etiologjia: kombinimi i predispozicionit gjenetik me faktoret ambiental

Fact.konstitucional Faktore te fituar Rrezatimet Agjentet kimike Viruset

jonizuese kryesisht
me Arn
Ataksiteleangiektazi LMC Benzeni

Sindrom Bloom Osteomielofibroza Medikamentet

Si: Kloramfenikoli,
Bleomicina,terapia
antikacnceroze
Anemia Fanconi Policitemiavera

Alfagamaglobulinemia Hemoglobinuria
paroksistike
nokturne

Wiskott-Aldrich Mieloma multiple

Limfoma Hodgkin

Fizpatologjia
Proliferimi i qelizave leucemike mund te behet duke u nisur nga cdo linje qelizore (limfoide dhe mieloide), prandaj
do te kemi 2 tipe te medha leukozash akute: Limfoblastike dhe Mieloblastike.
Edhe ketu eshte provuar (me ane te biologjise molekulare) teoria monoklonale e kancereve qe perfshin:
• Venien ne dukje te vargjeve te lehta k (kappa) dhe l(lambda)
• Pranine e nje anomalie specifike kariotipike qe prek te gjitha qelizat e proliferimit
• Kufizimin e shprehjes se G6PD te 1 aleli te vetem ne popullaten tumorale
Monoklonaliteti i proliferimit perfshin ate qe buron nga qeliza meme (qe eshte prekur nga ngjarjet leukemo- gjene).
Linjat ne te cilat kjo qelize eshte progenitore bejne pjese ne klon.

Ne leukozen akute mieloblastike ngjarjet leukemogjene prekin qelizen meme pak a shume te papjekur, gje e cila
shpjegon qe proliferimi prek vtm linjat monocitare dhe granulocitare, por disa here dhe linjen eritrocitare dhe ate
trombocitare. Ne disa raste te LAM, qeliza e demtuar mund te jete nje progenitor i perbashket per qelizat limfoide
dhe mieloide. Supozohet qe procesi i leukemogjenezes kalon ne dy etapa:
1) Vendi i veprimit ne etapen I do te jete nje progenitor i perbashket per qelizat mieloide dhe limfocitet
2) Vendi i veprimit ne etapen II do te jete nje progenitor me i pjekur qe nuk intereson qelizen limfoide

Ne leukozen akute limfoblastike ngjarjet leukemogjene do te ndjekin nje qelize relativisht te diferencuar, tashme
B ose T te determinuar, prandaj dhe do te kemi linjat B ose T te implikuara ne proliferimin klonal. Te dhenat e
mesiperme lejojne te kuptohet qe proliferimi mund te coje ne 2 ose 3 linja pa kompromentuar konceptin e
monoklonalitetit.

Me termin leucemi bifenotipike do te kuptojme ato leucemi qelizat e te cilave shprehin ne te njejten kohe fenotip
limfoid dhe mieloid.

Qelizat leucemike ne LAM karakterizohen dhe nga:

• Crreg. madhore te diferencimit, i cili zkn duket i bllokuar (kjo ne sigmen dhe hiatusin leucemik), por ne disa
rrethana paraqitet i afte dhe per maturim (si psh gjetja e trupezave Auer ne neutrofile ne disa LAM)
• Gjate studimit te kulturave te blasteve te LAM eshte vene re qe 1 fraksion i vogel i tyre eshte i afte qe te
proliferojne ashtu si progenitoret normale. Rritja e progenitoreve leucemike (CFU-LAM) shpesh varet nga shtimi
i faktoreve si G-CSF, CM-CSF dhe IL3. Sensibiliteti i CFU-LAM ndaj ketyre faktoreve rrites duhet patur parasysh
gjate perdorimit ne shkurtimin e aplaziseterapeutike.
 • Transformimi leucemik, ne shumicen e rasteve supozohet se ndodh ne nivelin e qel. mem hemopoetike, para
se ajo te orientohet drejt linjave te tjera, pra vendi i veprimit te procesit leucemik ne LAM eshte nje progenitor
sh i ri. Kjo shpjegon anomalite kualitative mund te prekin te gjitha linjat. Ne disa raste keto qeliza kane nje fnx
anormal dhe kkt nga deshtimi i programit te diferencimit dhe/ose te vdekjes nga procesi i apoptozes por qe
ruajne karakteristiken e vetriperteritjes. Kjo gje te con ne akumulimin e qel. klonale duke dominuar aktivitetin
normal te palces dhe duke shkaktuar nje insuficiencemedulare.

- Ne LAM kemi nje frenim te hematopoezes normale nga qelizat leucemike. Qelizat leucemike jane te afta te
prodhojne 1 ose disa faktore frenues si (laktoferina etj) te CFU-GM normale pa prekurCFU-LAM.
- NeLAM ne shumicen e rasteve jane gjetur ndryshime kromozomike si dhe disa mutacione molekulare si prsh te
FLT3 (nxit proliferimin, rezistencen ndaj apoptozes dhe sherben si parashikues i rifillimit te sem.)

Ne LAL insuficienca medulare eshte akoma e paqarte. Deri tani shpjegohet me rendesine e mases tumorale
blastike dhe mund te diskutohet si nje frenik direkt nga kontakti. Perjashto LAL qe takohen gjate deficiteve
imunitare te trasheguara, gjendja imunitare e te semureve me LA eshte e ndryshme.
• Sasia e Ig ne pergjithesi eshtenrm
• Vihet re ulje e reaktivitetitkutan
• Mungese e kontrollit imunitar, e cila perfshihet ne shfaqjen dhe proliferimin e qelizave leucemike. Ky fenomen
eshte pasojee:
1. Prishjes se shprehjes se Ag te histokompatbilitetit
2. Maskimit te Ag te histokompatibilitetit
3. Shfaqjes se qelizave supresive
• Qel NK luajne rol te rendesishem ne kontrollin e proliferimit te qelizave leucemike, pra e frenojne. Ne LA keto
qeliza ulen, ne remisione rriten.
- Nga ana kinetike LA rezultojne me shume ne semundje akumulative sesa proliferative
- (3:22)- kromozomiphiladelphia

Klasifikimi- sipas FAB LA ndahen ne:

A) Leucemia akute limfoblastike (LAL)
1. Sipas morfologjise ndahen ne:
1. LAL1
1. Pjesa me e madhe jane qeliza te vogla, deri ne 2 here diametri i nje limfociti te vogel
2. Berthama ka forme terregullt
3. Nukleolat ne pergjithesi jane te padukshme
4. Kromatinafine
5. Citoplazma mezi dallohet me bazofili te ndryshueshme

2. LAL2
1. Pjesa me e madhe e qelizave jane me sh se 2 here diametri i nje limfociti te vogel
2. Berthama ka forme te crregullt me nje si te ngrene ne periferi
3. Nukleolat jane gjithmone te dukshme
4. Kromatinafine
5. Citoplazma e bollshme, bazofilia me shpesh e theksuar

3. LAL3
1. Qelizat jane sh te medha (15-20 mikron), ne pergjithesi me aspekt homogjen
2. Berthama eshte e rrumbullakte ose ovale
3. Ka shume nukleola qe dallohen qarte
4. Kromatina dense
5. Citoplazma e bollshme dhe me bazofili te theksuar
6. Vakuola qe mbushin citoplazmen dhe berthamen

2. Citokimia- LAL identifikohen me ane te rxn te mieloperoxidazes i cili eshte gjithmone - ose + per qelizen
mieloide.
3. Imunologji- antikorpet monoklonale antileukocitare kane bere te mundur te njihen mire molekulat e
siperfaqes, percaktuar tani si klasa te d…. Nga ana imunologjike LAL ndahen ne:
1. LAL me qeliza T (me shpesh jane LAL 1). CD: 1, 2, 3, 4, 5, 7,8.
2. LAL me qeliza as B as T (me shpesh jane LAL 2). CD: 9, 10. DR 19 &22
3. LAL me qeliza B (me shpesh jane LAL 3). CD: 10. DR 19, 20, 21 &24
4. Te dhenat citogenetike
1. Anomali strukturale sterotipike
 1. LAL me t (9:22), shpesh jane te tipit…
2. LAL me t (11:11), shpesh jane te tipit
3. LAL me t (11:19), ne pre B dhe sh rralleT
4. LAL 3 me t (3:14), ne kete forme….
2. Anomali numerike
1. Hiperploidia mbi 50 kromozome
2. Hipoploidite e medha

B) Leucemia akute mieloblastike (ndahen ne 5 klasa baze):

Sipas tipit te qelizave qe predominojne:
1. Mieloid 4. Eritroid
2. Mieloid-monocitik 5. Megakariocitik
3. Monocitik

LAM 0 (me pranine e nje diferencimi sh te vogel mieloid): perben 3% te gjithe LAM.
1. Nga ana morfologjike eshte e veshtire ti dallosh nga LAL2
2. Blastetjane:
1. Sh tepapjekur 3. Me kromatinefine
2. Temedhenj 4. Me pranine e shume nukleolave

3. Me pak se 3% jane + per mieloperoksidazen dhe sudanin e zi B

4. Nga ana imunologjike paraqet CD33+, CD13+, CD34+,TdT+
5. Dx vendoset me kritere morfologjike, konfirmim fenotipik ose citokimik

LAM 1 (pa diferencim), perben 15-20% te gjithe LAM.

1. PKK eshte e infiltruar me blaste me diferencim te pakte dhe granula te rralla azurrofile
2. Trupezat e Auer jane te rralla ose mungojne
3. Ne PKK <3% promielocite, <10% granulocite te pjekur
4. >3% te blasteve jane + per mieloperoksidazen dhe sudanin e ziB
5. Disa qeliza shprehin CD+

LAM 2 (me diferencim), perben 25-30% te gjithe LAM

1. Maturimi eshte i dukshem qarte deri ne promielocit, me pas promielocite tipike. Pjekja e serise mieloide
eshte e dukshme dhe ne disa raste deri ne bazofil dhe eozinofil. Monocitet jane me pak se 20% te qelizave
joeritroide.
2. Mieloblastet permbajne pothuajse zkn trupeza Auer si dhe granulacione azurofile te shprehura
3. Jane + per mieloperoksidazen, sudanin e zi B dhe esterazen specifike
4. Gjysma e te semureve paraqesint(8:21)

LAM 3 (Leucemia akute promielocitare), perben 5-10% te gjithe LAM

1. KKT nga prania ne PKK dhe gjak periferik te promielociteve atipike
2. Dallohet për:
a. Ndryshimet karakteristike morfologjike
b. Moshen e re te te semureve
c. Anomali kromozomike specifike
d. Shoqerim me koagulopati
e. Pergjigje ndaj mjekimit me acretinoik
3. Ne PKK takohen me > 30% promielocitike atipike me trupeza Auer ne forme tufezash
4. Kane pozitivitet te forte te mieloperoksidazes dhe sudanit te ziB
5. Paraqett(15:17)

LAM 4 (Leucemia akute mielomonocitare), perben 20-30% te LAM

1. Ne PKK takohen >30% mieloblaste si dhe qeliza monocitare ne stade te ndryshme te diferencimit
2. Ne gjakun periferik perberesit monocitar (monoblast, promonocit,monocit)
3. Kur perberesit monocitare jane te padallueshem morfologjikisht, kjo forme eshte e veshtire te
diferencohet me LAM 2. Ne kete rast na ndihmon percaktimi i lizozimes serike (e cila eshte sa trefishi i
vlerave te references), si dhe studimet citokimike si mieloperoksidaza, sudani i zietj.
4. Ne kete nentip takohet dhe nje variant i quajtur Leucemia akute mielomonocitare me eozinofile
anormale (M4EO). Ketu pervec elementeve qe gjendjen ne kete nentip takohen dhe 5-30% eozinofile
 anormale. Paraqet nje anomali kromozomike karaktersitike inv (16) dhe ka nje prognoze me te mire se
vete LAM4

LAM 5 (Leucemia akute monoblastike)

1. Percaktohet nga prania e 80% monoblasteve, monociteve,promonocitive.
2. Bejne pjese 2nengrupe
1. M5a (e padiferencuar)- ne PKK me shume se 80% e qelizave monocitare jane monoblaste
2. M5b (e diferencuar)- ne PKK me pak se 80% e qelizave monocitare jane monoblaste, te tjerat jane
promonocite dhemonocite

LAM 6 (Eritroleucemia)
1. > 30% mieloblaste te elementeve joeritroblastike
2. >50% eritroblaste nePKK

LAM 7 (Leucemia akute megakariocitoblastike)

Blastet jane te vogla, me berthame te rrumbullakte, me kromatine dense dhe citoplazem te pakte ose jane te
medha qe i ngjajne LAL 2. Per ti diferencuar keto dy do te duheshin 2 ekzmanimine
1. Studimi ultrastruktural per te vene ne dukje aktivitetin peroksidazik, e cila sintetizohet .. gjate
diferencimit megakariocitar
2. Studimi imunologjik- duke perdorur antikorpe monoklonale si At antiglukoproteine IIb,IIIa

KLINIKA
-ALL (anemi. Limfadenopati (rralle mbi 2 cm), infeksione)
-LAM nuk ka adenopati
 Temperature
 Zbehje
 Hemorragji
 Anoreksi
 Lodhje
 Djerse
 Dhimbje kockash dhe barku
 Rritje presionit intracranial
 Dhimbje sternale

Shenjat klinike
Shenjat e para te fillimit te semundjes mund te fillojne menjehere dhe disa jave para se te paraqitet te mjeku. Ankesat
kryesore lidhen kryesisht me pancitopenine periferike si:
1. Sindromi anemik me dobesi te theksuar trupore, marrjemendsh, zhurme nevesh
2. Sindromi infeksioz me temp te larte qe ne fillim nga nje vater infeksioze ose me origjine specifikenga…
3. Sindromi hemorragjik me petekie, ekimoza, gingivorragji (pra ilokalizuar)

Keto sindrome mund te gjenden te gjitha sebashku qe ne fillim te semundjes por ne 90% te rasteve fillon me sindromin
anemik, ku primare eshte dobesia trupore (astenia). Mund te filloje ose vetem me fenomene hemorragjike ose vetem me
temperature te larte. Ne te gjitha rastet e mesiperme duhet bere 1 gjak periferik.
1. Sindroma tumorale paraqitet me adenomegali, hepatomegali,splenomegali.
2. Dhimbjet kockore jane difuze, nuk jane te lidhura me levizjen e artikulacioneve, e shton digitopresioni
sidomossternum.
3. Petekiet nervore jane te shpeshta
a. Infiltrim i nn. kraniale, kryesisht atij abducent. Shfaqet me paralize faciale.
b. Sindromi meningeal nga prekja e meningjeve
4. Petekiet kutane
5. Infeksion pulmonar ose pleurit serohemorragjik (Nese ka sh blaste ne citologjine e likidit =>LA)

Diagnoza
1. Gjaku periferik
1. Anemi normokrome, normocitare,aregjenerative
2. Leukopeni, leukocitoze,hiperleukocitoze
3. Trombopeni, por ka raste me trombocitenormale
4. Mielemi (elemente granulare tepapjekur)
5. Formula leukocitare (blaste osejo)
2. Mielograma: behen studime morfologjike, citokimike, imunologjike, citogjenetike, kultura invitro
1. Prezenca e blasteve >30% ose 20% sipas leksionit (sipas OBSH blastet>70%)
 2. Qelizat blastike jane me te lexueshme nga aspketi morfologjik, sesa ne gjakun periferik
3. Biopsia e PKK: kur nuk arrijme
4. rezultat nga mielograma, qe ndodh ne LA me mielofibroze. Verifikon infiltrimin medular nga nje shtrese
qelizore e ngjeshur.
5. Ekzaminimetlaboratorike

A) Ekz. qe flasin per proliferimtumoral

1. Glicemi
2. Fnx renal (azot,kreat)
3. Fnxhepatik
4. Uricemia
5. LDH
6. Elektrolitet
7. Astrupograma
8. Hiperuroteria
9. Rritja e vit B 12 dhe transkobolamina
10. Rritja e lizozomes serike dhe urinare

B) Studimi i hemostazes dhe kerkimi perkoag-ulopati

1. Fibrinogjeni
2. Per KID kërkohen
 Fibrinogjeni
 Trombopeni
 Rritje e PFD
 Komplekse imune

C) Studime per kerkimin e njeinfeksioni

a. Rxpulmonare
b. Hemokulture
c. Koprokulture
d. Kulture nga hunda, fyti, vagina
e. Urokulture
f. Fundus oculi

Diagnoza diferenciale (thjesht teorike, sepse hidhen poshte nga gjaku periferik). Dx e LA eshte e lehte.
 Probleme paraqesin rastet kur qelizat blastike mungojne ne gjak periferik ose kur mosberja e mielo- grames
perpara nje citopenie mund te vonoje diagnozen
 Ne disa forma me mungese te blasteve periferike dhe me mielofibroze, nqs nuk behet biopsia mund te
konkludohet per aplazi medullare.
 Ne rastin e infiltrimeve te palces nga qeliza pak te diferencuara duhet te diferencohen 2 mundesi
A) Faza e rekuperimit te 1 granulocitoze medikamentoze
B) Infiltrim metastatik (seminome,neuroblastome)
Midis LA me mielodisplazite, sidomos format me mieloblastoze parciale, ku nr i blasteve dhe kritere te tjera
percaktojne diagnozen.
Faktore prognostike
o Citologjia
o Pergjigjia ndaj mjekimit + arritja e nje remisioni komplet te jep shprese per zgjatje te jetes
o Mosha- <15 vjec ka prognoze me te mire
o Seksi- femrat kane prognoze me te mire
o Anomalite gjenetike molekulare
o Anomalite citogjenetike(kariotipi)
o Nderlikimet fillestare
o LA sekondare- remisione te rralle dhe te shkurter

Nderlikimet
A) Indirekte
Anemia- eshte rezultat i mungeses se prodhimit dhe kurohet me ane te hemotransfuzioneve. Duhen patur
parasysh 2faza:
1. Faza terminale, ku i semuri kerkon transfuzione te perseritura
 2. Faza fillestare, transfuzionet duhet te evitojne nje aloimunizim i cili do te pengoje transfuzionin e
trombociteve apo leukociteve. Për ta shmangur këshillohet mase trombocitare.

Trombopenia- duke perjashtuar KID, shfaqet si rezultat i mungeses se prodhimit. Manifestimet klinike jane
sindroma hemorragjike te ndryshme shpesh 2a. Si shenja te rrezikshme konsiderohen purpura e theksuar me
shfaqje te reja cdo dite, gingivorragji, hematuria, hemorragji te fundus okuli, hemorragji cerebromeningeale.
Mjekimi behet me masa trombocitare.

KID- takohet ne te gjitha LA por me shpesh ne LAM3. Nga ana hematologjike shfaqet me trombopeni (nga
konsumi), ulje e faktorit 5, rritje e produkteve te degradimit te fibrines dhe te komplekseve solubile. Nga ana
klinike kemi shfaqjen e ekimozave te medha, hematomave dhe hemorragjise cerebrale. Mjekimi bazohet ne
kombinimin e transfuzioneve trombocitare, heparine dhe kimioterapi.
Infeksionet- favorizohen nga neutropenia, neutropatia, crregullimet e imunitetit qelizor, demtime te barrierave
mukozale, radioterapia dhe punksionet e shumta venoze. Nderlikimet infeksioze me te shpeshta jane ato qe
shkaktohen nga neutropenia gjate fazes se aplazise terapeutike. Keto varen nga thellesia dhe kohezgjatja e
neutropenise.

Infeksionetbakteriale:
Gram negative- enterkoket dhe piocianeus
Gram pozitive- stafilokoku aureus dhe epidermidis
 Mjekohen me antibiotikoterpi duke kombinuar ciklsosporinat e gjenerates III + aminoglukozide. Meqenese kemi
rritje te infeksioneve nga S.epidermidis perdoret vankomicina qe ne fillim.
Infeksionet fungoide- gjate aplazise terapetuike shkaktohen nga candida dhe aspergillus. Mjekim behet me
amfotericine B 0,5 mg/kg ne dite, per 6-8jave.
Infeksione nga protozoaret: nga deficiti imunitar qelizor, shkaktohet nga pneumocitiscarinis
Infeksionet virale- varicela, herpes, CMV, nga deficiti imunitarqelizor
Per te prevenuar infeksionet bakeriale dhe fungoide perdoren dhomat me sterilizim, disinfektimi intestinal me
baktrim dhe ne raste ekstreme transfuzione leukocitare. Rendesi ka dhe perdorimi i serise se bardhe si GM-CSF,
G-CSF, te cilat shkurtojne periudhen e aplazise terapeutike dhe shtojne sasine e neutrofileve.

Crregullimemetabolike
 Hiperuricemia eshte rezultat i hiperkatabolizmit qelizor si dhe shfaqet gjate kimioterapise (si rezultat i
shkaterrimit qelizor). Per te perodret allopurinoli dhe sol bikarbonatNa.
 Hiperfosforemia- me e shprehur pas fillimit te mjekimit. Perodret dhenia e hidroksilit tealuminit
Hipokalemi
Hipernatermi
Crreg te ekuilibritacidobazik

B) Tumorale ose direkte

Hiperleukocitoza- takohet me shume ne LAM sesa ne LAL. Kur leukocitet i kalojne 100000 mm3, ndodh
leukostaza:
a) Pulmonare- con ne detresrespirator
b) perfundon shume shpejt ne hemorragji cerebralefatale.
Manifestime toracike- shfaqen me:
a. Infiltrim parenkimatozblastik
b. Likide pleurale apopleurit
c. Tumoremediastinale
Adenopatite
a. Ne LAL jane poliadenopatidifuze
b. Ne LAM jane te rralla, jane 1 ose me sh adnopativoluminoze
Demtimet kockore vijne nga infiltrimi medular dhe lezionet kockore => dhimbje te forta te kockave dhe ndodhin
shume me shpesh ne LAL se neLAM.
Lezione te lekures KKT nga infiltrate kutane dhe hipertrofia gingivale. Takohen me shpesh ne LAM monoblastike
se neLAL.
Demtimetneurologjike
1. Lokalizimi meningeal- meningit blastik ose meningithemorragjik
 2. Paralize e nn kraniale => paralize okulomotore, faciale, e percjelljesetj
Lokalizimet gonadike ne LAL efemijeve

Mjekimi
Bazohet kryesisht ne kimioterapine dhe perbehet nga keto faza kryesore:
 Induksioni (mjekimi godites), perbehet nga kimiopreparate te ndryshme dhe ka per qellim te shkaterroje sa
me Shume qeliza tumorale duke fituar remisionin komplet.
 Remisioni komplet, nenkupton zhdukjen e shenjave biologjike dhe klinike, si dhe mielograma nuk ka me> se 5%
blaste pra eshte normale. Sa me i gjate remisioni i pare komplet
aq me e gjate eshte edhe gjetegjatesia e te semurit, sepse remisionet e tjera fitohen me veshtiresi dhe jane me te
shkurtra.
 Pas mbarimit te mjekimit te induksionit vjen aplazia medulare terapeutike e cila zkn zgjat 21 dite dhe ketu
shtohet nr i vdekjeve nga infeksionet apo hemorragjite kryesisht cerebrale. Justifikohet plotesisht perdorimi i
dhomave me sterilitet maksimal dhe kujdesi i nje terapie intensive me antiobiotike me spekter te gjere, faktore
rrites, masa eritrocitare dhe trombocitare.

 Ne format e LA me prognoze te keqe (ku futen LA e adulteve), pas fitimit te remisionit komplet dhe para dillimit
te mjekimit mbajtes eshte e domosdoshme qe te perdoret kimioterapia e konsolidimit, e cila ka qellim te rrise
ndjeshem zgjajten e kohes se remisionit komplet.
 Mjekimi mbajtes behet pasi i semuri kalon ne remision komplet dhe ka per qellim te zgjase sa me shume kete
remision dhe behet me kimiopreparate po doza dhe kombinimi i tyre nuk eshte me toksik per PKK.

Induksioni —> Aplazia medulare terapeutike —> Remision komplet —> Konsolidim —> Mjekim mbajtes
—> Transplant alogenik i PKK Induksioni —> Aplazia medulare terapeutike —> Deshtim terapeutik —>
Induksion i dyte —> Transplant alogenik iPKK

*LAL te adultet
- Kimioterapia e induksionit zgjat 4-6 jave dhe permban vinkristine, kortizon, antracikline (adriamicine ose
daunoblastine)
- Kimioterapia e konsolidimit perbehet nga adriamicine + citozar/ metrotraksat me doza te larta/ citozar me
doza te larta
- Profilaksia meningeale fillohet sa meshpejt:
 Kimioterapia intratekale (metotreksat ose citozar) +rrezatim
 Rrezatim 18-24Gy
- Mjekimi mbajtes zgjat 2-5 vjet. Perdoren doza jo toksike per PKK. Qellimi eshte qe te kete nje % cito- toksiku ne
gjak per te luftuar ndaj qelizave qe mund te rifillojne perseri patologjine. (6 mercaptopurine + metotraksat
ngagoja)
- Gjate remisionit te pare komplet mund te takohen
a) Rifillime te hershme: jane me rezistente ndaj mjekimit dhe duhen perdorur kimiopreparate qe nuk jane
perdorur me pare
b) Rifillime te vonshme: mund te jene sensibel dhe ndaj kimiopreparateve te perdorura me pare

*LAM
Mjekimi permban:
1. Induksioni: vinkristine, antracikline (adriamicine ose daunoblastine), citozar (citozinarabinosid)
2. Aplazia terapeutike (21 dite) qe kerkon: antibiotike, masa eritrocitare, masetrombocitare
3. Remisioni komplet
4. Konsolidimi- kimioterapia perdoret ne momentin kur fitohet remsiosioni komplet dhe perdor te njejta
medikamente si ato te induksionit por me doza me te vogla dhe per nje kohe te shkurter.
5. Intensifikimi, i cili perdor mjekime me agresivesi:
a. Aro C me doza telarta
b. Aro C me doza te larta + L asparginoze/daunorubicine
6. Mjekimi mbajtes- eshte jo agresiv. Nuk shkakton frenim te PKK. Perdoren citozar subkutan + 6 merca-
ptopurine nga 1 vit deri ne 2-3vjet.
7. Mjekimi e rifillimeve- realizohet me kimiopreparate qe nuk jane perdorur me pare

*Mjekimi i LAM 3 (promielocitare)- duhet pasur parasysh

1. Mjekimi iKID
1. Heparine 1-1,5 mg/kg/dite + transfuzionetrombocitare
 2. Plazem e fresket e ngrire + masetrombocitare
2. Mjekimi i induksionit- pervec protokolleve te zkn perdoret dhe ac retinoic, i cili jep remisione komplete pa
shenja te nje aplazie te thelle.

Transplanti nuk behet para remisionit komplet sepse gjendja e rende e pacientit nuk e përballon operacionin.

Mjekimi (per t’u mbajtur mend)

1. Per LMA, (3+7) aracytine + adriamicine shoqeruar me “target terapi” ne baze te demtimeve gjenetike te
semundjes. BMT mbetet mjekim standart ne LAM. CAR-T Cell terapi mbetet per t’ukonfirmuar.
2. Per LAL, nje nga portokollet klasike + “target terapi”, duke u bazuar ne karakteristikat e qelizes malinje.
BMT mbetet mjekim standart ne LAL. CAR-T cell perdoret aktualisht ne trajtimin e LAL.

Mieloma multiple (MM)

Përkufizimi: Është një neoplazi klonale e qelizave B që karakterizohet nga:
a. Proliferimi malinj i qelizave plazmocitare, që akumulohen kryesisht në PKK.
b. Prodhim i një imunoglobuline anormale (hiperprodhim)
c. Deficit i imunitetit humoral
d. Insuficienca medulare
e. Osteoliza
f. Sekretim i paraproteinave nga plazmocitet e proliferuara.
g. Mund të shoqërohet me manifestime renale, neurologjike, sistemike.

Epidemiologjia: Prek moshat mbi 60 vjeç sepse ju ulet aftësia e sistemit target të eliminojë prekursorët potencial të
mielomës. Faktor të tjerë përmendim ekspozimin ndaj ambientit për kohë të gjatë, faktorët hormonal dhe aleli
HLACn2.
Etiologjia:
- Idiopatike
- Faktorët gjenetik
- Faktorët ambiental (insekticidet, benezeni)
- Rrezatimi
- Inflamacioni kronik
- Infex (EBV, HSV, HPV8)

Fizpatologjia
Karakterizohet nga proliferim neoplastik i qelizave plazmatike duke përfshirë >10% te PKK. Mendohet se
mikromjedisi i PKK së qelizës tumorale luan rol kryesor ne patogjenezën e MM. Maturimi i qelizave B është i lidhur
me një rirregullim të programuar të sekuencave të AND-së në një proces të kodimit të strukturës së Ig mature.
Proliferimi i plazmocitit malinj karakterizohet nga mbiprodhimi i IgG, IgA monoklonale dhe/ose të zinxhirëve të lehtë
(të cilët identifikohen me elektroforezën e proteinave të serumit, ose me elektroforezën e proteinave ëe urinë si
proteinat Bence Jones).
Imunofenotipi normal i plazmociteve është CD38 dhe CD138 në nivele të larta dhe CD45 i ulët. Ndërsa qelizat
mielomatoze jane CD 19(-), ose CD 19+/CD56+. Proliferimi mielomatoz është CD45+, por që normalisht CD45
mungon në mielomë. Qelizat mielomatoze kanë shkallë proliferimi të ulët.
Roli i citokinave në patogjenezë: IL-6 rol rritës së qelizave të mielomës, frenon apoptozën, nxit proliferimin e qelizave
mielomatoze, frenon riformimin e kockës. Grumbullimet e Ig dhe vargjet e lehta sjellin dëmtime renale. TNF dhe IL-
1b janë citokina të tjera nxitëse. Pra MM është një shfaqje malinje e proliferimit klonal të plazmociteve që prodhojnë
të njëjtën Ig me të njëjtat vargje të lehta dhe të rënda dhe me të njëjtët determinat idiopatik (Ig monotipike dhe
monoklonale).
Bazat fizpatologjike për pasojat klinike:
a. Proceset skeletore: proliferimi i qel plazmatike sjell shkaterrim skeletor ekstensiv me lezione ostelitike,
anemi dhe hiperCa. Zëvëndësimi i kockës me tumor jep dhimbje, komprimim të kordës spinale dhe fraktura
patologjike.
 b. Proceset hematologjike: infiltrimi i PKK nga plazmocitet rezulton me neutropeni, trombocitopeni dhe anemi.
Plazmocitet bashkëveprojnë me faktorët koagulues duke çuar në agregim të tyre.
c. Proceset renale:
i. dëmtimi tubular direkt
ii. amiloidoza
iii. përfshirja nga plazmocitoma.
iv. Mund të shfaqet nefropati hiperCa, hiperuricemike, e zinxhirëve të lehtë, amiloidoza, dhe
glomeruloskleroza.
d. Proceset neurologjike: si rezultat i radikulopatisë ose komprimimit të kordës
e. Sistemi imunitar: antitrupat që prodhohen çojnë ne imunitet humoral deficitar me prevalencë të lartë për
infeksione (pneumokok).
f. Proceset e përgjithshme: hiperviskozitet (nga mbiprodhimi i IgG-1, IgG-3, IgA-së). MM mund të përfshijë
baltëzim në kapilarë që jep purpura, hemoragji retine, papiledemë, ishemi koronare ose simptoma SNQ si:
konfuzion apo vertigo. Krioglobulinemia shkakton S. Raynaud, trombozë dhe gangrenë të ekstremiteteve.

Klinika
Varion nga pacient asimpt në simpt agresive që kërkojnë trajtim urgjent. Simpt më e shpeshtë është dhimbje kockore
në zonën lumbare, në kockat e gjata, kafkë apo pelvis. Dhimbjet janë të forta. Pacienti riskon për fraktura spontane
dhe patologjike në skeleton axial në moshat <40 vjeç. Komprimimi i kordës spinale jep dhimbje shpine, mprije dhe
disetezi të extremiteteve. Kemi hemorragji si purpura ose petekie, prezenca e epistaxis tregon për MM me volum të
madh. Gjithashtu kemi konfuzioni, përgjumje, konstipacion, nauze, etje nga hiperCa. Pacienti riskon për infexione,
anemi (dobësi, zbrehje, 56yeloma56al56 place), simpt neurologjike, manifestime renal (IR, nefropati) dhe amiloidoza.
Hiperviskoziteti jep pafuqi, ethe, parestezi, humbje ndjeshmërie, shikim i mjegullt. Simpt neurologjike janë sindromi
carpal tunel, meningjitis, meningokoksemi, neuropati periferike, radikulopati nga frakturat vertebrale. Pacienti ka
rënie peshe dhe gjendje të përgjithshme jo të 56yel.
Ndonjëherë shfaqe sindr POEMS: polineuropati, organomegaly, endokrinopati, gamapati monoklonale dhe lezione
lëkure.
Diagnoza
1) Ekzaminimi fizik:
o shkurtim i skeletit
o tumore dhe noduse anteriorisht në tibie
o 56yeloma56al5656 dhe hepatomegaly
o ekimoza dhe purpura
o plazmocitoma ekstramedulare
o shenja neurologjike si humbje e ndjeshmerise, Tinel sign, Phalen sign.
o Shenjat e amiloidozës: shpatulla si jastëk, makroglosia, lezione tipike të lëkurës si noduse.

2) Gjaku periferik: anemi normokrome, normocitare me eritrocite si monedhë, leukopeni dhe trombocitopeni.
3) Mielograma: infiltrim difuz plazmocitar.
4) Ekzaminime biokimike: CBC karakterizohet me rritje eritrosedimenti, hiperkalcemi, koagulim jonormal,
proteinat totale, albumina, globulina dhe ac. Urik të rritur, kreatinina e rritur.
5) Ekzamino urinën 24h: 56yeloma56al56 >1g/24h, proteinat Bence Jones, klirensi i kreatininës.
6) Biopsia e palcës: >10% plazmocite, morfologji anormale dhe qeliza klonale.
7) Elektroforeza:
o në serum: proteinat M për te dalluar pikun 56yeloma56al
o në 56yelo: dallohen zinxhirët e lehtë lambda (proteinat Bence Jones).
8) Imunoelektroforeza: jep shumë të dhëna mbi proteinat M dhe tipin e tyre.
9) Matje sasiore e IgA, IgG, IgM. Dallohet rritja e proteinës M dhe ulje e Ig jomielomatoze.
10) Beta2mikroglobulina shërben si marker zëvëndësues për ngarkesën tumorale të trupit.
11) PCR është marker zëvëndësues i aktivitetit të IL-6.
12) LD4
13) Viskoziteti i serumit kontrollohet kur pacienti ka simptoma neurologjike, epistaksis, rritje të proteinës M.
14) Radiografi koke, bacini, sternumit, kockave të gjata: dallohen vatrat osteolitike (lezionet kockore).
 15) CT, MRI për lezionet e shpinës, PET.
16) Citologjia ku plazmocitet janë 2-3x më të mëdha se milf tipike me bërthamë excentrike dhe 57yel të zbehtë
perinukleare dhe citoplazëm bazofilike. 57yeloma kemi trupëzat e Russell present.
17) Analizat citogenetike flasin për delecion 17p13, anomaly të kromozomit 1 dhe defekte të C-myc

 Kriteret madhore për të vendosur dx janë plazmocitomë në biopsinë indore, plazmocite >30% në PKK, me
elektroforezë të proteinave të serumit, piku i IgG është >3,5 g/dl dhe i IgA >2 g/dl.
 Kriteret minore për të vendosur dx janë plazmocite 10-30% në PKK, proteinat monoklonale në nivel më të
ulët se kriteret madhore, lezione litike në kockë dhe ulje e Ig joklonale.
 Niveli IgM residual <50 mg/dl, IgA <100 mg/dl dhe IgG< 600 mg/dl.
 Dx vendoset me 2 kritere madhore, 1 kriter madhor+1 minor ose 3 kritere minore.
 Kryhet stadifikimi sipas Salman-Durie me 3 stade (më i preferuari)
Ndërlikime: Hipervolemi, hiperviskozitet, hiperkalcemi, infeksione, amiloidoza, leucemi plazmocitare, 57yeloma dhe
sëmundje të gjakut si anemi, neutropeni, trombicitopeni, ka IR, sëm të kockave etj.
Diagnoza diferenciale:Limfoma malinje, Karcinoma metastatike, gonapati monoklonale me origjinë të panjohur dhe
hipergamaglobulinemi.
Mjekimi
1) Skema 1 për çdo 6 javë: Alkeran 0.25mg/kg/dite (D1-D) dhe Prednizon 60mg/m2 (D1-D4)
2) Skema 2 për çdo 3 javë: Endoksan 1g/m2 (D1) dhe Prednizon 60mg/m2 (D1-D4)
Këto dy skema janë mjekimi kimioterapeutike.

Kur të sëmurët kanë rezistencë ndaj Melphalan përdoret politerapi (VAD): Adriamicine dhe Dexamethasone. VAD
mund të përdoret para transplantit për të ulur masën tumorale sipas skemës: 4 dite IV i vazhdueshëm vinkristine dhe
adriamicine, 4 ditë POS dexamethasone.
Në relaps ose MM refraktare, terapisë i shtojmë imunomodulatorë: talbutamid, lenalidon, talidomit.

Mielodisplazitë (MDS)
Përkufizimi: Të njohura ndryshe si sindromi mielodisplastik janë një grup që karakterizohen nga ndryshime në
formimin e elementëve qelizorë të gjakut duke sjell për pasojë lizis të qelizave dhe uljen e nr të këtyre qelizave në
qarkullim (RBC, leukociteve, PLT). Janë në thelb çrregullime të stem cells të PKK.
Të përbashkëtat e këtyre patologjive janë: origjina nga q.hemopoetike multipotente e mutuar, hematopoeza inefektive
që jep citopeni me PKK normo/hipercelulare dhe mundësi progresioni klonal në LAM. Spektri i MDS varion nga një
çrregullim indolent me anemi të lehtë, në citopeni pa të dhëna morfoligjike për leucemi deri në prezencën e qelizave
blastike.
Epidemiologjia: Incidence rritet me moshën, me preferencë të lehtë për burrat
Etiologjia
- MDS primare
- MDS sekondare: nga rrezatimet jonizuese, benzeni, solventët, pesticidet, duhani, kimiopreparatet (alkilantët),
transplantet autologe.
Lezioni fillestar i q.stem vjen nga kimiopreparatet, radioterapia, infex viral apo presidpozitë gjenetike.

Fizpatologjia
- çrreg gjenetike dhe f(x) të qelizës mëmë
- çrreg imunologjike
- çrreg të apoptozës
MDS është një sëmundje klonale që jep ndryshime në serinë përkatëse. Klonimi malinj i qelizave staminale
hemopoetike i jep jetë qelizave të tjera progenitore të ndërmjetme që rezultojnë difektoze dhe të ndejshme ndaj
apotozës, duke bërë që të vdesin përpara maturimit brenda PKK. Kjo pasqyrohet me shtim hematopoieze ne PKK.
MDS që zhvillohen post kimioterapisë origjinojnë edhe nga klonet terapi-rezistente që karakterizohen nga prania e
mutacioneve të TP53. Në MDS ka një evolucion klonal të një qelize staminale hematopoietike që ka pësuar mutacione
të shumta njëra pas tjetrës dhe për pasojë do të kemi efekt displazik që krijon transformim mutacional dhe
hematopoiezën joefektive.
ANOMALITË KROMOSOMALE: gjenden në 40-70% të pacientëve që zhvillojnë MDS dhe në 90% të pacientëve me
t-MDS. Anomalitë kromozomale më të zakonshme janë delecionet e kromozomeve 5, 7, 11, 12, 13, 20 që sugjerojnë
se në fillimin e MDS rol të rëndësishëm kanë genet e onkosupresorëve të cilët lokalizohen pikërisht në këto
kromozome.
- çrregullimet genetike dhe f(x) të qelizës mëmë origjinojnë nga një demtim AND që mund të jetë i trashëguar
ose i fituar. çrreg gjenetike janë mutacione të pikëxuara dhe epigenetike (mutacione P53,RAS, hipermetilimi i
p15 dhe shkurtimi i telomerëve). Mutacioni i AND-së mitokondriale jep akumulim të Fe ferric nga oxidimi i
Fe ferroz në ferrik.
Citogjenetika – në MDS dhe sidomos në ata me mutacione multiple, ka translokacione kromozomale të pabalancuara
që në thelb japin humbje ose shtim të materialit gjenetik. Kemi të bëjmë me humbje apo çaktivizimin e geneve
supresore tumorale dhe në këtë mënyrë aktivizim/moskontrollim të onkogenëve me pasojë MDS.
- çrreg imunologjike konsistojnë në ekspansion klonal të qelizave T, ku dëmtimi i qelizave mëmë hemopoietike
vjen nga një përgjigjigje direkte immune kundër qelizave hemopoietike normale dhe të transformuara.
Imunosupresorët kanë efekt pozitiv.
- Dëmtimi i apoptozës vjen nga ulja e Bcl2, prekursorët eritroid që nxisin citokrom c dhe G-CSF që frenon
citokrom c.

Dx: Vendoset bazuar mbi kriteret:

a. Analiza e hollësime e gjakut periferik, morfologjia qelizore e gjakut periferik
b. Material i marrë nga PKK për biopsi
c. Analiza gjenetike e elementëve të gjakut

Të dhënat laboratorike
Në gjakun periferi ka:
a. anemi, mund të jetë makrocitare, anizokromi, eritrocite dismorf
b. neutropeni me hiposegmentim të bërthamës (anomali Pelger-Huet) dhe granulacion citoplazmatik
c. Monocitoze
d. Trombocitopeni., trombocitet mund të jenë të mëdha me granula të ulura. Mikromegakariocite mund të
gjenden gjithashtu në gjak.
Palca kockore është/karakterizohet:
a. Hipercelulare
b. Ka maturim citoplazmatik jo normal të prekursorëve eritroid dhe neutrofilik
c. sideroblaste patologjik (unazor)
d. megakariocite me bërthamë unilobare ose bilobare ose numër i shtuar i lobeve të bërthamës
e. mikromegakariocite
f. fraksion i rritur i mieloblasteve.
g. Hipocelulariteti që stimulon aneminë aplastike gjendet në 5% të rasteve
Hekuri serik, niveli i ferritinemisë dhe saturimi i transferinës janë të rritura. Ngjyrimi me blu Prissian i PKK tregon
për rezerva të rritura të Fe.
Palca e kockës vlerësohet me anë të dy procedurave:

a. Aspiritmit të palcës kockore

 b. Biopsisë së palcës kockore.
Aspirimi i palcës kockore njihet ndryshe edhe me emrin “Mielograma” dhe konsiston në marrjen me anë të thithjes të
materialit gjysëm të lëngshëm nga palca e kockës. Ky aspirim realizohet me anë të ages së aspirimit Jamshidi dhe
materiali hapet në lama të cilat ngjyrosen me Giemsa, Pearls dhe shihet në mikroskop. Nje pjesë tjetër dërgohet për
t’iu nështruar analizimit me anë të Citometrisë me fluks (Imunofenotipit leukocitar).
Biopsia e palcës kockore, merret me anë të ages Jamshidi të një fragmenti kockor intakt e solid me përmasa afro 2mm
të trashë dhe 2 cm të gjatë i cili vendoset direkt në formalinë 10% dhe dërgohet në laboratorin e anatomisë patologjike
për t’u përpunuar dhe ngjyrosur dhe për t’iu nënshtruar imunohistokimisë. Hallka kryesore e morfologjisë qelizore në
MDS është përcaktimi i shenjave të displazisë në eritropoiezën, granulocitopoiezën dhe në megakariopoiezën që
zhvillohen në palcën kockore dhe në eritrocitet, granulocitet e trombocitet në gjakun periferik, si dhe në numërimin e
blasteve në palcën kockore dhe në gjakun periferik.
Biopsia e palcës kockore është e rëndësishme edhe për të bërë diagnozat diferenciale me sëmundje të tjera
hematologjike, si Limfomat, Aneminë aplastike etj.
Aspirimi i palces kockore i rëndësishem sepse përcaktojmë numrin e blasteve per dallimin e MDS-ve nga LAM.
Blastet duhet të jenë <20% ne MDS.

Imunofenotipi leukocitar
Imunofenotipi leukocitar (Floë citometria) funksioni i të cilit mbështetet në matjen e ekspresionit të antigeneve në
qelizat hematopoietike gjatë fazave të ndryshme të diferencimit të tyre dhe në rastin e MDS studion hematopoiezën
nëse është e alteruar apo jo. Imunofenotipi leukocitar mund të jape sugjerime për klonalitetin qelizor.
Imunofenotipi leukocitar është shumë i rëndësishëm në përcaktimin e qelizave hematopoietike CD34 pozitive, dhe
mund te jape parashikim të displazisë eritroide thjesht duke u mbështetur në ekspresionin e CD 105, CD71 dhe të H-
ferritinës në qelizat që rezultojnë pozitive per glikoforinen A. Eshtë parë se në MDS vërehet nivel i ulët i CD 71 dhe
një rritje e H-Ferritines, dhe për këtë arsye këta dy janë cilësuar edhe si markues të displazisë.Po ashtu karakteristikat
e një maturimi aberrant në linjën granulare gjatë granulopoiezës mund të shërbejnë për të parashikuar displazinë
morfologjike të linjës granuare.
IPSS
IPSS mbetet një sistem pikëzimi prognostic shumë i vlefshëm pasi na shërben për të ndarë MDS-të në dy grupe
madhore në të cilat mbështeten edhe alternativat terapeutike.
Anemia në MDS me risk të ulët dhe intermediar i përgjigjet mjekimit me ESAs përveç se në rastin e del(5q), ku është
efikas Lenalidomidi, i cili ka treguar se e redukton ndjeshëm nevojën për hemotransfuzion

Mjekimi
Vendimi terapuetik varet nga mosha, gjendja e përgjithshme, prania e co-morbiditeteve dhe ISSP.
Qëllimi i mjekimit është kontrolli i simpt, përmirësimi i cilësisë së jetës, rritja e mbijetëses dhe ngadalësimi i procesit
që shkon në LAM.
Dozat e ulta të citarabinës kane treguar se sjellin përmirësim të citopenisë severe në pacientët me MDS. Pacientët me
MDS me risk intermediar dhe të lartë, mund te marrin Azacitidinë qe ka treguar se përmirëson mbijetesën e tyre
(mbijetesa mesatare afro 21 muaj).
Konsideratat kryesore per te gjitha nentipet e MDS:
a. Anemi severe (Agjente te demetilimit, Masa eritrocitare, Eritropoetin)
b. Neutropeni severe e infeksione (Antibiotikë)
c. Trombocitopeni severe me hemoragji (transfusion me trombocite)
d. Palce hipoplastike (terapi imunosupresive)
e. Të dhëna për hematopoezë leukemike progressive (varet nga nivel i blasteve) kërkon terapi citotoksike sipas
tipit të leukemisë ose transplant të qelizave stem hemopoetike allogenike.
f. Të sëmurët asimptomatik pa të dhëna per progresion nuk kërkojnë mjekim.
g. Acid folik (1 mg/d POS) nëse ka ulje niveli acidi folik
 h. Piridoksine (200mg/d POS) në anemi sideroblastike
i. Danazol (200-400mg POS) ul nevojën e shpeshtë për transfuzion trombocitesh
j. Ciklosporin dhe antitimocit globulin ne rastet me palcë hipoplastike për të përmirësuar hematopoezën.
k. Eritropoetin rekombinante humane (EPO) dhe faktor që stimulojnë koloninë granulocitike (G-CSF)
përmirësojnë aneminë dhe ulin nevojën për hemotransfuzion.
l. 5-Azacitidine 75 mg/m2/d, SC ose IV,7 ditë çdo 28 ditë, në pacientë me anemi simptomatike me nevojë të
shpeshtë për hemotransfuzione. Fillimi i efektit nis pas 4-5 cikleve, përgjigja max jepet pas 9-10 cikleve.
m. Decitabine 20 mg/m2/d IV për 5 ditë, çdo 4 javë, 3 cikle.
n. Deferasiroks 20 mg/kg/d POS, në mbingarkesën me hekur, për pacient që kanë marr mbi 20 unite masa
eritrocitare dhe kanë ferritin mbi 1000 μg/L.
o. Kimio në pacientët me LAM

Limfoma Hodgkin
Ben pjese ne sindromet limfoproliferative, te cilet karakterizohen nga nje proliferim malinj i limfocitit ne cdo stad te
diferencimit te tij. Nqs kjo qelize eshte e pjekur, kemi te bejme me nje LLC(leucemi limf kronike). Nqs eshte qelize
Sternberg-Reed, ath eshte nje limfome Hodgkin. Nqs qeliza eshte pjese e stadeve te ndryshme te diferencimit, ath
kemi te bejme me nje limfome non-Hodgkin.
Nje nga vecorite me te rendesishme te SH eshte se sot me kombinimin kimio-radio, kjo semundje gjithmone
vdekjeprurese konsiderohet ne 2/3 e rasteve e sherueshme plotesisht.
Incidence  mosha mes e dx: 26-31 vj. Piku i pare 20-29vj ndersa piku i dyte mbi 60 vj.
Epidemiologjia- 20-30 raste ne vit/100000 banore. Jo e pranishme para moshes 3 vjec. Para 40 vjec, raporti M/F=1:1,
pas moshes 50 vjec M/F=2:1.
Etiologjia
1. EBV(ebstein barr virus): infekton qelizat B ne saje te receptoreve C3d, te cilet nuk gjenden ne qelizen SR.
Virusi mund te penetroje ne tipa te tjere qelizore me ane te nje mekanizmi te terthorte te fuzionit qelizor qe ai
provokon. Nen kete veprim, qelizat B te infektuara mund te fuzionojne me qeliza te nje linje tjeter si psh.
Makrofage .Qelizat SR shpreh ne pergjithesi nje produkt te genit EBV qe eshte LMP-1 (latent membrane
protein), e cila ndihmon ne rritjen e ketyre qelizave.
2. Takohet ne personat mbartes te HIV dhe qe zhvillojne nje adenopati. Favorizohet nga imunodeficienca.
3. Faktoret ambientale
4. Predispozita gjenetike
Histopatologjia: SH pershkruhet histologjikisht nga prania e nje tipi te vecante qelize malinje, qeliza Hodgkin/SR, ne
gjirin e nje populate pak a shume polimorfe, me qeliza T reaktive, eozinofile dhe me nje shkalle te ndryshme fibroze.
Ne mikroskopine optike, SR paraqitet e madhe, me berthame voluminoze te crregullt e polilobuar, me kromatine te
retikuluar, me nje ose disa nukleola. Citoplazma eshte e bollshme, me konture te crregullta, lehtesisht bazofile dhe
disa here me vakuola te dukshme. Ka dhe disa qeliza, te cilat quhen qelizat e Hodgkin, me te vogla se SR.
Fiziopatologjia:
- Patogeneza e SH nuk eshte kuptuar plotesisht akoma, por natyra e qelizave H/SR eshte sqaruar plotesisht dhe
behet fjale per nje qelize patognomonike qe rrjedh nga limfocite B me nje riaranxhim klonal ne segmented V,
D dhe J te lokuseve te vargut IgH. Shprehja antigenike e qelizave B te pjekura mund te jete e ulur ose te
mungoje si dhe nje pakesim i prodhimit te Ig.
- Mungesa e shprehjes se Ig, i shkakton qelizave te Hogkin nje demtim te jetegjatesise, e zgjat dmth. Gjithashtu
dhe vete qeliza qeliza H/SR mund te kete mekanizma qe e mbrojne nga apoptoza.SR nuk permban Ig ne
siperfaqe, por shprehin Ag te diferencimit B si CD19, CD20, CD22. SR mundet njekohesisht te shprehin Ag
te diferencimit T si CD2, CD3, CD4, CD5, CD6, CD8. Cilado qofte natyre e qelizes SR, ato kane nje
karakteristike te rendesishme: jane qeliza te aktivizuara, te cilat kane Ag te aktivizimit si CD25 (receptor per
IL-2), Ag HLA-DR, i cili gjendet ne spf e makrofageve, LB, LT te aktivizuar etj.
- Keto qeliza te aktivizuara sekretojne faktore te ndryshem soluble (limfokina) nder te cilat IL-1. Keto faktore
jane pergjegjes per disa simptoma dhe per popullaten qelizore reaktive polimorfe qe rrethojne qelizat SR. Si
 perfundim, SH eshte nje crregullim malinj, ne te cilin qelizat SR dhe variantet e tjera ne indet e infektuara
korrespondojne me shkallen klinike te malinjitetit. SR dallohen nga nje profil imunologjik, karakteristik per
limfocitet e aktivizuar. Qelizat malinje ne SH kane origjine limfoide. Ne shumicen e rasteve rrejedhin nga
qeliza B te qendres germinale (centroblast) dhe jane si pasoje e largimit nga apoptoza, si rezultat i ngjarjeve
transformuese, te cilat mund te nxiten nga EBV-LMP-1, e cila rregullon proteinat e apoptozes. LMP-1 eshte
nje target per qelizat T citotoksike, te cilat jane defektive ne aftesine e tyre te pergjigjes ndaj SR, si rezultat i
faktoreve genetike dhe mikroambientit lokal ne indet e SH.
Perhapja Vendi i fillimit sipas shpeshtesise mund te radhitet: intratorakal, cervical i siperm ose i mesem, inguinal
dhe aksilar. Keshtu, shtrirja mund te behet duke u nisur nga:
a. Territoret intratorakale-subklavikulare-aksile
b. Regjion cervikal sup/media-subklavikulare-aksile
c. Territoret subdiafragmatike-regjionet subklavikulare kryesisht sinister- media
d. Territore aksilare- ne 2 territoret subklavikulare.

Sic shihet, regjioni subklavikular sidomos sinister eshte nje kryqezim i rendesishem dhe shpesh lokalizim zbulues i
semundjes. Rruget e pershkruara me siper perfaqesojne perhapjen limfatike. Ka dhe perhapje hematogjene, nisur nga
nje vater fillestare mund te perhapet ne PKK, pulmone hepar etj.
Menyra e trete e perhapjes eshte per continuitatem si rezultat i fqinjesise apo kontaktit me nje limfonodul te
infiltruara,. Psh. kemi adenopati mediastinale qe mund te preke indin pulmonar, perikardin, etj.

Klinika
1. Simptomi me i shpeshte eshte zmadhimi i limfonodujve periferike

 Cervikale: 70%, me te shpeshtat jane adenopatite subklavikulare

 Aksilare: 10%
 Inguinale: 10%
 Mediastinale: 10%, mund te zbulohet rastesisht nga nje Rx sistematike ose nga shenjat kompresave
2. LN disa here mund te zmadhohen shpejt duke u shoqeruar me shenja inflamatore lokale apo kompresive. Por me
shpesh ato qendrojne ne gjendje te njejte per nje kohe te gjate, perpara se te terheqin vemendjen e te semurit. Mund te
ndodhe qe pas nje rritjeje adenopatite te pesojne ulje te ndjeshme te volumit pa ndonje mjekim te vecante.
3. Gjendje febrile idiopatike, e cila kerkon laparotomi e pastaj biopsi.
4. Shenja te pergjithshme si: temperature >38, pa frisone, per nje kohe te gjate, pa ethe, renie ne peshe, 10% brenda 6
muajve te pare, djerse profuze naten, prurit i pashpjegueshem.
5. Qe ne fillim me forme te gjeneralizuar, ku shenjat e pergjithshme si temp per nje kohe te gjate, citopeni,
splenomegali masive, alterim i gjendjes se pergjithshme dalin ne plan te pare.

Diagnoza
Eshte diagnoze histologjike, qe vendoset vetem me biopsi te limfonodulit. Biopsia duhet bere ne cdo limfadenopati,
per te vendosur diagnozen, qofte edhe limfadenopati parazitare. Ka edhe elemente te tjere kliniko-biologjik, te cilet
jane vetem orientues, ku permenden: mosha e re, pruriti, djersa naten, temperatura, renia ne peshe, leukocitoza,
neutrofiloza, eozinofilia, trombocitoza.

Klasifikimi
Klasifikimi histologjik:
Tipi 1: format me predominim limfocitar, ku dallohen dy forma: nodulare dhe difuze. Arkitektura ganglionare eshte
zhdukur nga nje proliferim i perbere nga limfocite te vegjel, dhe nga pak histiocite, qeliza SR te rralla, qeliza Hodgkin
me shpesh.
Tipi 2: forma skleronodulare, perbehet nga dy etapa. Etapa e pare qelizore e perbere nga qeliza Sternberg-Reed, te
rrethuara nga qeliza te tjera si limfocite, histiocite, polinukleare, eozinofile. Etapa e dyte fillon me trashjen e kapsules
dhe nga ku nisen shirita kolageni, te cilet e ndajne parenkimen ganglionare ne nodule.
Tipi 3: forma me qeliza te perziera. Qelizat SR jane tipike, gjenden ne nje mjedis me limfocite, histiocite,
polinukleare, eozinofile, plazmocite. Vihet re nje fibroze e lehte lokale dhe difuze.
Tipi 4: forma me mungese te limfociteve. Ato paraqesin 2 aspekte: fibroze difuze, ku arkitektura e ganglionit eshte e
prishur nga fibroza, e cila evoluon drejt hialinizimit, qelizat jane te pakta, limfocitet mungojne, SR jane te rralla dhe
forma sarkomatoze , e perbere nga qeliza te shumta tipike SR, forme e rralle, prognoze shume e keqe.

Klasifikimi anatomik, nga i cili varet prognoza:

Stadi I: prekje e LN ne nje regjion te vetem ose ne 2 regjione fqinje
Stadi II: prekje e LN ne 2 regjione jofqinje, ne njeren ane te diafragmes. Stadi I dhe II lokalizohen mbi diafragme.
Stadi III: prekje e LN ne regjionet siper dhe poshte diafragmes (abdomen). Stadi III1 me prekje ose jo te lienit, LN
hilare splenike, hepatike, celiake, portale. Stadi III2 me prekje te LN lumbo-aortike, iliake, mezenterike.
Stadi IV: prekje difuze e nje ose me shume organeve ekstraganglionare si hepar, lien, kocke. Demtimi
extraganglionar i kufizuar, si rezultat i prekjes se nje LN te infiltruar shenohet me germen E (IE, IIE, IIIE). Prekje vetem
e mediastinit konsiderohet stadi II.

Sipas shenjave klinike evolutive:

1. Temperatura >38, qe vazhdon mbi 8 dite dhe qe nuk influencohet nga antibiotiket.
2. Djerse te shumta naten, nderrohet disa here.
3. Renie ne peshe, >10% brenda 6 muajve.
Ne funksion te ketyre shenjave te pergjithshme klinike, te semuret ndahen ne 2 grupe:
Grupi A- pa shenja klinike te mesiperme
Grupi B- me nje nga shenjat e mesiperme

Ne perfundim te ketyre klasifikimeve, percaktojme gjendjen e cdo te semuri me SH duke e permbledhur: MH

Stadi I, II, III, IV, A/B, Tipi 1, 2 ,3, 4.
Ekzaminimet klinike dhe paraklinike per stadifikimin e semundjes
- Ekzaminimi klinik, duhet te eksploroje territoret ganglionare, shpretken, melcine. Si rregull, biopsia behet
vetem ne nje LN dhe te tjeret konsiderohen Hodgkin. Duhet te kerkohen dhe shenjat e pergjithshme te
semundjes si: temperature me nje ondulacion termik me nje temperature qe shkon deri ne 39, kryesisht
mbasdite dhe ne darke, renie ne peshe, djerset naten.

- Ekzaminimet biologjike, nuk jane te domosdoshme ne percaktimin e shtrirjes se semundjes. Eshte bere e
zkn te kerkohen shenja inflamacioni si rritje e fibrinogjenit, rritje e alfa2 globulines, rritje e ERS,
hiperleukocitoze. Kerkohet hiposideremia,trombocitoza, konstatimi i citopenise, te ben te mendosh per
infiltrim te PKK ose per hemolize autoimune apo per trombocitopeni autoimune.
- Prekja e LN mbi diafragme: ne kete rast me i rendesishem eshte mediastini. Ekzaminimi i mediastinit
behet sistematikisht me nje Rx. Toraxi AP. CT realizohet ne rutine dhe lejon te evidentohen qarte
adenopatite mediastinale te siperme, hilare, demtimet parenkimatoze pulmonare, perikardiale, pleurale,
parietale nga fqinjesia.
- Prekja e LN nen diafragme:Vendet me te preferuara jane regjioni celiak, hilusi splenik, hilusi hepatik,
regjioni lumbo-aortik ose iliak, lieni, LN mezenterike preken shume rralle.
1. Limfografia ka qene nje ekzaminim i rendesishem por nuk perdoret me, eshte zvnd pothuajse totalisht
nga CT abdominal.
2. CT abdominal realizohet ne kondita ambulatore, eksploron fushat ganglionare retroperitoneale te
siperme dhe mezenterike, si dhe percakton madhesine dhe infiltrimin e shpretkes dhe melcise.
3. PET scan tregon aktivitetin e limfonodujve, nqs LN eshte duke metabolizuar apo jo. Nqs PET del
pozitiv, ne fund ngelet fibroze.
4. Laparotomia eksplorative ka pasur nje rendesi te madhe.Rekomandohet ne ato raste kur kerkohet venia
e diagnozes me ane te biopsise se LN abdominale, kur i semuri nuk paraqet LN periferike.
- Prekja e organeve extraganglionare: percakton ose nje stad IV ose nje perhapje me ane te kontaktit (E).
Prekjet me te shpeshta jane prekjet e PKK, pulmoneve, perikardit, heparit, kockave.
1. Lokalizimet medulare percaktohen nga biopsia e PKK.
2. Lokalizimet pulmonare zbulohen me ane te radiografise dhe/ose CT.
3. Lokalizimet hepatike takohen ne te semure me prekje dhe te lienit. Zbulohen me ECHO apo biopsi
transkutane. Perdoret dhe CT abdominale.
4. Lokalizimet kockore, pergjithesisht te rralla, rezultat i kontaktit me LN te infiltruara. Ne zbulim
ndihmon ro-grafia, ku imazhet radiologjike jane te tipit litik dhe shintigrafia. Kerkohen kur ka
suspekt psh. kur ankon per dhimbje kockore.
5. Ekzaminim i LCS, marre me punksion lumbar: per te zbuluar prekjet neurologjike.
6. Ekzaminim i testikujve dhe sinuseve.

Forma te vecanta
 Format qe perhapen menjehere, takohen te subjektet e vjetra. Ne plan te pare dalin shenjat e evolucionit
klinik dhe biologjik. Prekja tumorale predominon kryesisht ne regjionet nen diafragme.
 Manifestimet neurologjike si lokalizimi epidural shkaktojne kompresion medular apo shenja radikulare.
 Dx vendoset mbas laminektomise, mbi biopsine epidurale. Mjekohet me radio dhe kimioterapi.
 Manifestimet nefrologjike shfaqen nga komprimimi i adenopative retroperitoneale. Komprimojne ureteret
duke dhene staze te urines. Rralle mund te shfaqet nje sindrom nefrotik.
 SH dhe barra. Barra e favorizon zhvillimin e semundjes Hodgkin prandaj ne keto raste nderpritet barra.

Mjekimi
Metodat kryesore jane dy:
- Radioterapia, Duke u bazuar ne menyren e shtrirjes se semundjes Hodgkin, lindi nevoja qe te rrezatohen jo
vetem territoret e infiltruara, por dhe ato qe mund te ishin probabilisht te prekur. Keshtu, lindi shkenca e
rrezatimit me fusha te gjera, duke mbrojtur max indet fqinje. Gjithashtu dhe terapia e kombinuar
kimio+radio beri te mundur qe te percaktohen fusha me te kufizuara qe perbehen nga vendet fillestare te
infiltruara dhe territoret fqinje sipas menyres se shtrirjes se Hodgkin. Metoda “mantel” perfshin regjionin e
qafes, subklavikulare, aksilat, mediastinin anteroposterior. Metoda “ypsilon me koke poshte” permbledh
zinxhirin lumboaortik dhe ato iliake.
- Kimioterapia, perdoret kryesisht polikimioterapi:

MOPP
Mekloretamine 6 mg/m2 iv diten 1 dhe 8
Vinkristine 1.4 mg/m2 iv diten 1 dhe 8
Procarbazine 100 mg/m2 per os diten 1-14
Prednizon 40 mg/m2 per os diten 1-14
ABVD
Adriamicine 25 mg/m2 iv diten 1 dhe 15
Bleomicine 10 mg/m2 iv diten 1 dhe 15
Vinblastine 6 mg/m2 iv diten 1 dhe 15
Dakarbazine 150 mg/m2 iv diten 1-5

Perdoren vec e vec, te kombinuara. Sterilizon organet. Ne format e avancuara perdoren dhe skema te tjera si
BACOPP, Stanford V, CHOP. Strategjia terapeutike varet nga stadi anatomik i sëmundjes.
Ne mjekimin e SH dallohen 3 forma: forma e lokalizuar, forma e lokalizuar me mase tumorale te madhe, forma e
përhapur.

1. Ne format e lokalizuara bejne pjese stadi I A/B, II A/B, III1.. Ne stadet I DHE II A/B mund te provohet radioterapi
mantel+lumboaotike+lien (rrezatim nodal total).Ne menyre qe ti shtojme remisionet mbi 5 vjet, rekomandohet
kombinimi kimio+rentgenoterapi. Si kimio perdoret MOPP ose ABVD me tre cikle.
2. Ne format e perhapura bejne pjese stadet III2 dhe IV. Vendin kryesor te mjekimit e ze polikimioterapia. Nuk eshte
problem perzgjedhja e skemes, por zgjatja e mjekimit. Duhet te zgjase jo me pak se 6 cikle. Per te ulur rastet e
rifillimit rekomandohet nje radioterapi komplementare e kimioterapise fillestare.

Mjekimi i rifillimeve dhe deshtimeve

Me rifillim te semundjes do te kuptojme rishfaqjen te pakten 6 muaj pas remisionit komplet. Deshtim nga mjekimi
fillestar, konsiderojme rifillimet e semundjes brenda 6 mujorit te pare te remisionit komplet.
1. Nqs rifillimi intereson nje territor ganglionar te parrezatuar me pare ose ne kufijte e fushave te rrezatuara ne fillim,
rezultate te mira fitohen me rrezatim komplementar. Nqs rifillimi takohet ne territoret e rrezatuara tashme ose ne
vende te tjera extranodale mund te rekomandohet skema MOPP apo ABVD. Kur rifillimi vjen pas nje terapie
fillestare te kombinuar rekomandohet perdorimi i MOPP ose ABVD.

2. Rifillimet pas mjekimit kimio te formave te perhapura mund te mjekohen ose me rrezatim te gjere ose me
kimioterapi, si psh. riperseritje e MOPP ose ABVD. Rekomandohet gjithashtu dhe perdorimi i protokolleve te tjera
si MIME (Metylglyoxal+ Ifosfamide+Methotrexate+Etoposide):

3. Ne rastet e te semureve, te cilet kane marre disa kimioterapi dhe radioterapi si rezultat i rifillimeve te
njepasnjeshme, mund te rekomandohet autotransplanti i PKK pas nje mjekimi me doza te larta kimioterapie.

Nderlikimet e mjekimit
1. Efektet e menjehershme si citopeni tranzitore, rralle e thelle, te vjella, parestezi, polineurite, ileus. Nqs nuk
tolerohen dot nga pacienti, ath zvnd kimiopreparatet me te tjera ose hiqen nga protokolli.
2. Nderlikimet e vonshme:

- Infeksionet, shpesh virale

- . Rrjedhojat e radioterapise: rrezatimi i cervikaleve mund te shoqerohet me hipotiroidi minore ose latente.
Rrezatimi i mediastinit mund te jape perikardit ose fibroze latente. Ne rrezatimet nen diafragme, Y me koke
poshte, duhet qe tek femrat te mbulohen ovaret, ndersa tek meshkujt, qe pesojne nje rrezatim pelvik mund te
shkaktohet azoospermi reversibel.
- Rrjedhojat mbi fertilitetin; dominohen nga azospermia sekondare shkaktuar nga perdorimi i skemes MOPP,
mbas 6 cikleve eshte definitive, mbas 3 cikleve eshte me pak e shpeshte dhe reversibel. Te femrat, kjo skeme
shkakton amenorre ose menopauze te hershme.

LIMFOMA NON-HODGKIN
Limfomat non-Hodgkin jane nje grup heterogjen semundjesh neoplazike, qe derivojne nga nje qelize e sisitemit
imunitar, me karakteristika gjenetike, imunofenotipike, morfologjike, etiologjike, epidemiologjike e klinike te
ndryshme (keto ne varesi te klanit qelizor te prekur nga transformimi neoplazik). Eshte nje semundje klonale, kemi te
bejme me nje limfocit gjenetikisht te transformuar. Karakterizohet nga nje mase qelizash jonormale si rezultat i
crregullimeve gjenetike, te cilat shkaktojne proliferim te shtuar apo vonese te vdekjes se qelizave.

Etiologjia
1. Translokacionet kromozomale- luajne nje rol te rendesishem ne patogjenezen e shume limfomave dhe korrelojne
me histologjine dhe imunofenotipin. (SHENONI NJA DY NGA KTO MOS ME RA MSY)

a. t(14;18) (q32;q21) eshte me i zakonshmi qe lidhet me LNH. Gjemdet ne 85% te limfomave folikulare
dhe 28% te atyre me grade te larte.
b. t(11;14) (q13;q32) ka nje shoqerim diagnostik jo te rastesishem me limfomen me qeliza mantel.
c. (q8;q14) cojne drejt crregullimit c-myc. Shpesh verehen ne limfomat high-grade (Burkitt dhe jo
Burkitt), perfshire dhe limfomat e lidhura me infeksionin nga HIV.
d. t(2;5) (q23;q35) rezulton ne expresionin e nje proteine aberrante e gjendur ne pjesen me te madhe
te limfomave me qeliza aplastike te medha.
e. t(11;18) (q21;q21) dhe t(1;4) (q22;q132) jane te lidhur me limfomat MALT.
2. Infeksionet, kryesisht nga viruset, qe induktojne nje stimulim antigjenik kronik dhe crregullim te citokinave
duke cuar ne nje stimulim, proliferim dhe limfogeneze te pakontrolluar te limfociteve B, T. Psh. Epstein Barr
virus (EBV) qe eshte nje ADN virus, shkakton nje infeksion latent duke shkaktuar nje transkriptim revers te
qelizave T-helper te aktivizuara, HCV.
3. Faktoret ambientale si lendet kimike, kimioterapia dhe ekspozimi ndaj rrezatimit.
4. Gjendjet imunodeficitare, te cilat mund te jene kongenitale (sindromi Wiskott-Aldrich), te fituara (AIDS), te
induktuara (imunosupresioni). Keto LNH karakterizohen nga nje incidence e larte e perfshirjes extranodale
vecanerisht ne TGI dhe nga nje histologji agresive.
5. Inflamacioni kronik, qe verehet ne semundjet autoimmune si sindromi Sjogren, Tiroiditi Hashimoto,
predispozon zhvillimin e malinjiteteve limfoide.
6. Infeksioni nga H.Pylori lidhet me zhvillimin e limfomave GI, vecanerisht limfomat gastrike MALT.

Fiziopatologjia
LNH jane tumore qe origjinojne nga indet limfoide, kryesisht nga limfonodujt. Ato perfaqesojne nje ekspansion
klonal te qelizave B, T ose NK. Ky ekspansion del nga nje akumulim i lezioneve qe prekin proto- onkogjenet ose
genet supresore mbi tumorin, duke rezultuar ne nje qelize te pavdekshme. Keto proto- onkogjene mund te
aktivizohen nga translokacione kromozomale ose lokuset supresore te tumorit mund te inaktivizohen nga
delecione apo mutacione kromozomale. 85% jane qeliza B, 15% jane qeliza T ose NK. Keto tumore karakterizohen
nga nje nivel diferencimi, nga ritmi i proliferimit te qelizes origjine ,nga madhesia e qelizes se origjines, dhe paterni
histologjik i rritjes. Per disa nentipe te qelizave B, paterni i rritjes dhe madhesia e qelizes jane determinues te
rendesishem per agresivitetin e tumorit. Limfomat me limfocite te vogla jane pergjithesisht me shume indolente
sesa limfomat me limfocite te medha, te cilat jane intermediate ose high-grade agresive. Tumoret me strukture
nodulare jane me pak agresive se ata me strukture difuze.

Klasifikimi
1. Sipas morfologjise dhe klinikes
a) Low grade – indolente, te perhapura, me tendence per te mos u kuruar, trajtohen kur japin shqetesime.
Pergjigjen ndaj trajtimeve te thjeshta dhe trajtohen duke kontrolluar semundjen.
b) Intermediate grade – agresive, kane tendece per rritje te shpejte, vdekjeprurese. Me e shpeshte eshte ajo me
qeliza te medha B ose T. Ajo me qeliza B duhet kuruar, eshte me e lokalizuar. Trajtimi behet me kimioterapi
komplekse CHOP. Mund te kurohen sapo te zbulohen.
c) High grade: shume agresive, vrasin shpejt. Psh. Limfoma Burkitt, limfoma imunoblastike me qeliza
T. Duhen trajtuar ne menyre agresive dhe shume shpejt.
2. Sipas OBSH
1. Me origjine nga qelizat B (limfoma Burkitt, me qeliza mantel, folikulare)
2. Me origjine nga qelizat T (mykoza fungoide, limfoma me qeliza te medha anaplastike)
3. Me origjine nga qelizat NK

Klinika
1. Simptomat e low grade: paraqitja me e zakonshme e ketyre pacienteve eshte adenopatia periferike e
padhimbshme, lehtesisht progresive. Mund te ndodhe qe keta limfonoduj te regredojne spontanisht. Perfshirja
extranodale dhe simptomat B (temp.mbi 38, djerse naten, renie ne peshe mbi 10% brenda 6 muajve te fundit)
nuk jane te zakonshme. Jane te zakonshme ne paciente ne end stage. Perfshirja e PKK eshte e shpeshte dhe sjell
citopenine ose citopenite. Lodhja dhe dobesia jane te zakonshme ne paciente me stad te avancuar te semundjes.
2. Simptomat intermediate dhe high-grade: variacion prezantimi klinik. Pjesa me e madhe paraqesin adenopati,
>1/3 prezantohen me perfshirje extranodale si TGI, lekura, PKK, sinuset, TGU, SNQ, tiroidja. Simptomat b jane
me te zakonshme.
Limfoma limfoblastike, nje limfome high grade shpesh manifestohet me nje mase ne mediastinin anterosuperior,
me sindromin e Vena Cava Superior apo me semundjen leptomeningeale.

• Pacientet me limfome Burkitt shpesh paraqiten me nje mase te madhe abdominale dhe shenja te obstruksionit
intestinal. Ne keta paciente, verehet hidronefroze nga obstruksioni ureteral nga limfonodujt retroperitoneale.
• Limfomat primare te SNQ jane high grade dhe me origjine nga qelizat B. Verehen ne paciente me
imunodeficience si Wiskott-Aldrich syndrome, HIV, transplant.

Pergjithesisht, cfare i ben limfoma pacientit tim?

1. Mase tumorale: zmadhimi i limfonodujve mund te jete asimptomatik ose te komprimoje organet.
2. Sindrom i lizes tumorale: vete limfoma ose trajtimi prodhojne produkte qe shkaktojne rritje te Ca, P, acidit
urik.
3. Demtim kryesisht i PKK: pancitopeni, hipogamaglobulinemi (nuk lexohet dot kjo pjesa)
4. Sindrom paraneoplazik: hiperkalcemi, glomerunefrit membranoz, AHAI, purpura (pra nje crregullim te
imunitetit, mund te shfaqen LLC, limfoma)
5. Komplikacione te trajtimit: pancitopeni, infeksione (hipogamaglobulinemi), sindrom i lizes tumorale,
problem sociale, ekonomike.
6. Probleme sociale, psikologjike, financiare.

Ekzaminimi klinik
1) Limfomat low-grade: adenopati periferike, hepatosplenomegali
2) Limfomat intermediate dhe high-grade: limfadenopati qe rriten shpejt dhe te medha, hepatospleno- megali,
mase abdominale te madhe (zkn ne Burkitt), mase testikulare, lezione te lekures, mase mediastinale e
madhe e demonstruar nga radiografia.

Komplikacionet
1. Citopenia (neutropenia, anemi, trombocitopeni) sekondare nga infiltrimi i PKK, AHAI
2. Infeksione vecanerisht nga neutropenia dhe hipogamaglobulinemia
3. Hemorragji nga tromocitopenia, KID ose nga nje invasion vascular nga tumori
4. Probleme kardiake nga efuzioni masiv perikardial apo nga aritmia nga metat kardiake
5. Respiratore nga efuzioni pleural dhe/ose lezionet parenkimatoze
6. Sindromi i VCS nga nje tumor i madh mediastinal
7. Neurologjike nga limfoma primare e SNQ ose nga meningitis limfomatoz
8. Komprimimi i kordes spinale nga metat vertebrale
9. Obstruksion, perforacion, hemorragji ne paciente me limfome ne TGI
10. Dhimbje nga invazioni tumoral
11. Leukocitoze (limfocitoze) ne fazen leukemike te semundjes
 Diagnoza
1. Biopsia ve diagnozen. Behet biopsi e LN periferike te zmadhuar. Preferohet biopsi ekscizionale.
2. Gjaku periferik: ne fazat e para eshte normal. Me progresimin e semundjes shfaqen anemia sekondare
normokrome normocitare nga infiltrimi i PKK, hemoliza autoimmune, hemorragjia, trombocitopeni,
leukopeni, limfocitoze.
3. Ekzaminime biokimik: rritje e LDH (faktor i rende prognostik), testet e fnx. hepatik anormale nga infiltrimi
hepatic, hiperkalcemi, hiperuricemi.
4. Ekzaminime te tjera laboratorike: rritje e beta2-mikroglobulines, mund te jete Coombs +, HIV +,
hipogamaglobulinemi.
5. Imazheria
- CT qafe, toraksi, abdomen, pelvis per te dedektuar LN e zmadhuar, HSmegaline, defekte
mbushjeje ne hepar, lien.
- Ro-grafi toraksi identifikon adenopatite hilare dhe mediastinale, efuzionet, infiltrimin
parenkimatoz.
- CT kocke ne paciente me dhimbje kockash dhe rritje te FA.
- Shintigrafi me Galium
- PET-CT total body kryesisht per vleresimin post terapi
- ECHO testesh (e testit opozit)
- MRI truri dhe kordes spinale nqs dyshohet per limfome ne keto organe.
6. Teste te tjera
- Analiza imunofenotipike e limfonodujve, PKK, gjakut periferik. Diferencon malinjitetet
limfoide nga jolimfoide dhe neoplazmave specifike limfoide. Bcl-2 dallon limfomen folikulare
nga hiperplaziafolikulare reactive. Ekspresioni i bcl-1 favorizon fuqishem nje diagnose te
limfomes me qeliza mantel. Ekspresioni i CD30 eshte i rendesishem per njohjen elimfomesme
qeliza te medha anaplastike e qe mund te gjendet ne pjesen me te madhe te limfomave Hodgkin
- Studimet citogenetike.
7. Procedurat: biopsi e LN periferike, aspirimi dhe biopsia e PKK, biopsia e pjeseve te prekura
extranodale, punksioni lumbar per ekzaminimin e LCS.

Histologjia
LNH jane nje grup heterogjen i semundjeve malinje limfoproliferative me karakteristika morfologjike qe
variojne duke u bazuar ne nentipin specifik. Limfocitet -?, LN, PKK, sitet ekstranodale mund te jene te vogla
te ndara ne dysh ose jo, intermediate ose qeliza te medha e mund te kene pamje difuze ose folikulare. Ne
kontrast me hiperplazine folikulare reaktive, limfomat zkn e alterojne arkitekturen e LN dhe kapsula zkn eshte
e perfshire.

Stadifikimi
Eshte i rendesishem per perzgjedhjen e mjekimit dhe prognozen. CT, aspirimi dhe biopsia bilaterale e PKK
jane te nevojshme per stadifikim. Ne pacientet me LNH eshte e zkn perfshirja e LN jo ne menyre te
vazhdueshme, por jo e zkn ne pacientet me semundje Hodgkin. Stadifikimi i Ann Arbor:
1. Stadi I: prekje e nje regjioni LN ose prekje e lokalizuar e nje organi extralimfatik.
2. Stadi II: prekje e 2 ose me shume regjioneve limfonodale ne te njejten ane te diafragmes ose
prekje e lokalizuar e nje organi extralimfatik dhe 2 ose me shume LN ne te njejten ane re
diafragmes.
3. Stadi III: prekje e regjioneve LN ne te dy anet e diafragmes, qe mund te shoqerohet dhe nga nje
prekje e lokalizuar e nje organi extralimfatik (lien).
4. Stadi IV: prekje e diseminuar ose multifokale e nje ose me shume siteve extranodale me ose pa
prekje te LN; ose prekje e izoluar e organeve extralimfatike me prekje nodale te larget.
Kater stadeve te mesiperme mund ti bashkangjiten dhe emertimet A ose B, te cilat perfaqesojne klasifikimin
evolutiv klinik.
A= pa simptoma
B= renie ne peshe mbi 10 % brenda 6 muajve, temperature me ethe mbi 38, djerse naten.

Diagnoza diferenciale
1. Semundja Hodgkin
• Hodgkin lokalizohet ne nje grup aksial LN, ndersa LNH prek shume LN periferik
• Hodgkin ka difuzion per continuitatem ndera LNH jo.
• Hodgkin rralle prek LN mezenterike dhe unazen e Waldayerit, ndersa LNH shpesh.
• Hodgkin ka karakteristike moshen 30 vjec, mase mediastinale, djerse dhe prurit, ne LNH nuk
 duken te semure
• Hodgkin rralle prekje ekstralimfatike, LNH shpesh
2. Mononukleoza infektive: ethe, laringit, adenopati, edeme periorbitale, rash.

Mjekimi
Varet nga stadi, fenotipi, histologjia, simptomatika, performanca, mosha, semundjet bashkeshoqeruese.
A. Kriteret per pacientet ne te cilet terapia immediate eshte e nevojshme:
1. Sipas GELF: tumor masiv, mbi 7 cm diameter, 3 noduj ne 3 vende te ndryshme, mbi 3 cm
secila, zmadhim simptomatik i shpretkes, komprimim i organeve, ascit ose efuzion pleural;
prezenca e semundjeve sistemike, gjendja e performances mbi 1 sipas ECOG, LDH ose beta2-
mikroglobulina mbi norme.
2. Sipas BNLI: progression i shpejte i gjeneralizuar ne 3-4 muaj, perfshirje jetekercenuese e
organit, infiltrim i veshkes, lezione te kockes, prezenca e simptomave sistemike (Hb<10 g/dl,
WBC<1.5x109/ L, trombocite<100000 besoj e lidhur me perfshirjen e PKK.

B. Algoritmi i trajtimit te pergjithshem

a. Stadi I/II: radioterapi e fushes se perfshire, hulumtime klinike, watch and wait.
b. Stade te avancuara asimptomatike (stadet III/IV ose stadi II i limfomes Bulky): kimio me
rituximab, watch and wait, relapse (remisioni zgjat >1 vit ose <1 vit)
c. Stade te avancuara me faktoret e riskut sipas GELF dhe BNLI.
Nqs nuk eshte ne hulumtime klinike: Rituximab, Ciklofosfamid, Vinkristine, Doxorubicine, Prednizone. CHOP
eshte skema me 4 te tjerat pervec Rituximab. Mund te perdoren edhe Rituximab me Bendamustine..
Rituximab + Fludarabine ose Rituximab+ciklofosfamid+vincristine+prednizon (skema CVP). Keto jepen nese nuk
eshte i pershtatshem per antraciklinat.
C. Relapset: remisioni zgjat >= 1 vit ose me pak se 1 vit. Ne cdo rast te relapseve, kontrollo indet
limfoide per profilin e geneve, analiza proteomike, biomarkerat e semundjes, studimet paraklinike.
a. Relapse, ku remisioni zgjat mbi 1 vit: humutime klinike me studime shkencore te lidhura
reciprocikisht, kimio me rituximab me/pa terapi mbajtese me rituximab, radioimunoterapi, kimio
me doza te larta dhe transplant autolog i stem cell, nqs >= 2 relapse.
b.Relapse, ku remisioni zgjat <1vit: hulumtime klinike me studime shkencore te lidhura reciprocikisht,
terapi agresive e ndjekur nga transplant autolog ose alogenik nese pershtatet, kimio me rituximab
me/pa terapi mbajtese me rituximab, radioimunoterapi.

Rekomandime trajtimi per stadin e hershem

Stadi I/II: radioterapi e fushes eshte trajtimi i zgjedhur. Rt eshte e preferuar per stadet e limituara, sidoqofte nqs pritet
toksicitet nga kimio, ath vezhgimet fillestare jane me te pershtatshme. Rekomandimet e linjes se pare te trajtimit
perfshijne perdorimin e Rituximabit vetem. Rituximab 375 mg/m2 iv ne ditet 1, 8, 15, 22, perserit 1 cikel shtese.

Rekomandime trajtimi per stadet e avancuara

A) Rekomandimet e linjes se pare te trajtimit
1. Rituximab 375 mg/m2 iv/javor per 4 jave me/pa 4 doza shtese te rituximab cdo jave ose cdo 2 muaj.
2. Rituximab ne diten 1 + Fludarabine ne ditet 3-5. Perseriti cdo 28 dite per 6 cikle. Nqs eshte e nevojshme
behet profilaksi me trimethoprim-sulfametoxazole, aciklovir, fluconazole.
3. Rituximab 375 ne diten 1 + Bendamustine ne ditet 1, 2. Perserite cdo 21 dite per 6 cikle
4. RCHOP : rituximab 375 diten 1, ciklofosfamid ne diten 1 ose 3, doxorubicin ne diten 1 ose 3, vincristine ne
diten 1 ose 3, prednizon per os ne diten 1.
5. RCHOP, CHOP kimioterapi e dhene cdo 21 dite per 6 cikle, e kombinuar me 6 doza te rituximabit 375 i
administruar ne diten 8 para CHOP, ne diten 1 te ciklit te pare te CHOP, ne diten e 1 te ciklit 3, 5 te CHOP dhe
2 doza shtese ne ditet 28 dhe 35 pas ciklit te fundit,
6. RCVP: rituximab 375 dita 1, ciklofosfamid 750 ne diten 1, vincristine 1.4 diten 1, prednizon 40 mg/ m2 per os
ne ditet 1-5. Jepet cdo 21 dite per 6 cikle.
7. RFND: rituximab 375 dita 1, fludarabine ditet 1-3, mitoxantrone ne diten 1, dexamethasone 20 mg per os ose
iv ne ditet 1-5. Skema jepet cdo 4 jave per 8 cikle. Nqs eshte e nevojshme, bejme profilaksi me trimethoprim-
sulfamethoxazole, aciklovir, fluconazole.
B) Trajtimi i linjes se pare shoqerues: rekomandohet observimi, terapi mbajtese me rituximab 375 8 jave per 2 vite.
C) Trajtime te linjes se dyte:
1. Rituximab 375/javor cdo 4 jave
2. Radioimunoterapi (vetem nese funksioni i PKK eshte adekuat, <25% e PKK eshte perfshire nga
limfoma dhe adenopati jo shume te medha).
3. Konsidero kimio me doza te larta dhe transplant autolog nese eshte relapsi i trete.
4. Konsidero transplantin alogjenik nqs zgjatja e pergjigjes pas linjes se pare te terapise <1 vit.
D) Trajtimi shoqerues i linjes se dyte
1. Observimi
2. Rituximab cdo 8 jave per 4 doza shtese
 3. Rituximab 375/javor per 4 jave cdo 6 muaj per 2 vite
4. Rituximab 375/javor cdo 3 muaj dhe cdo 6 muaj, duke ndjekur permbushjen e terapise se induksionit
5. Rituximab cdo 3 muaj per 2 vite
Dozat jane gjithmone mg/m2 iv, pervec prednizonit qe jepet per os dhe dexamethasone qe jepet iv ose per os.

PURPURA TROMBOCITOPENIKE IMUNOLOGJIKE

PERKUFIZIMI: PURPURA TROMBOCITOPENIKE IMUNE ESHTE SEMUNDJE AUTOIMUNE E CILA SHKAKTOHET

NGA AUTO-ANTIKORPET DREJTUAR KUNDREJT ANTIGENEVE MEMBRANOR TE TROMBOCITEVE.

Trombopoeza: Hemocitoblast- Megakarioblast- Promegakariocit- Megakariocit – Trombocit

Trombopoieza kontrollohet nga trombopoietina, e cila ka ndikim te vogel jo sa EPO. Trombopoietina eshte nje
glukoproteine, e cila vepron:
 Ose duke rritur numrin e qelizave meme qe orientohen drejt linjes megakariocitare
 Ose shpejton maturimin e citoplazmes se megakariociteve
 Ose shpejton clirimin e trombociteve ne periferi

Megakariocitet, jane qeliza te PKK, pergjegjese per prodhimin e trombociteve. Eshte e sigurte qe trombopoieza
fillon ne PKK dhe vazhdon ne kete vend deri ne nivelin e megakariocitit. Pastaj per vendin se ku qeliza
megakariocitare cliron prej saj trombocitet ka teori te ndryshme. Sipas shume autoreve rriten mundesite qe
pulmonet te jene vendi kryesor i prodhimit te tyre. Hipotezat se si megakariociti i vendosur ne pulmone
nepermjet diapedesis transplantohet ne trombocite:
 Megakariociti nxjerr buleza ne siperfaqen e tij nepermjet te cilave dalin trombocite, kjo gje sot duket shume
pak e mundshme.
 Ekziston mundesia qe territoret trombocitare te jene parapercaktuar ne madhesi dhe foma ne brendesi te
megakariocitit me ane te membranave te demarkacionit.
 Mendohet qe magakariocitet te fragmentohen ne pulmone, nen forcen fizike te gjakut qarkullues per te
prodhuar trombocitet.
 Teoria me e pranueshme (teoria e psudopodeve), e cila supozon qe ne siperfaqen e qelizave
megakariocitare formohen psudopode te cilat sherbejne per te nxjerre trombocitet dhe per ti hedhur ne qarkullim,
nepermjet lindjes se filamenteve citoplazmik.

Trombocitet- jane fragmente citoplazmike pa berthame me nje jetegjatesi afersisht 10 ditesh ne qarkullim.
Studimi i struktures se trombocitit ka ndihmuar shume ne kuptimin e mekanizmave baze te funksionit te tyre.
Anatomia e trombocitit mund te dahet ne shume zona:
1. Shtresa e jashtme, e cila perbehet nga:
- Nje membrane dyshtresore lipidike
- Nje regjon nenmembranor qe mbron faqen e brendshme qelizore te trombocitit
- Glikoproteinat e shtreses se jasthme, sherbejne si receptor ndaj stimujve kimik dhe fizik, te cilët shkaktojne
aktivizim trombocitar, si dhe si vende lidhese te trombociteve
2. Shtresa e brendshme, siguron formen dhe i jep vitalitetin trombociteve.
- Membrana, ruan nga faktoret plazmatike pjesen e brendshme dhe organelat
- Zona sol-gel, paraqet matricen e citoplazmes trombocitare. Ka ne brendesi organelat dhe granulat, lizozomet.
- Kryesisht ka granula:
 Dense qe permbajne: Ca2+; serotonine; ADP; ATP
 Alfa qe permbajne :proteina adezive; modulatoret e rritjes; faktoret e koagulimit.

Funksioni i trombociteve:
Ruajtja e integritetit te sistemit qarkullues dhe sigurimi i hemostazes kur vazat e gjakut dëmtohen. Pershpejtimi i
koagulimit te gjakut me ane te:
1. Interreaksioneve te fosfolipideve te membranes se tyre
2. Sintezes se produkteve qe stimulojne vazokonstriksionin
3. Sintezes se produkteve qe stimulojne migrimin e leukociteve
4. Sekretimin e proteinave qe lidhin heparinen dhe nxisin agregimin duke dhene proliferimin e qelizave muskulare
te lemuara te faqeve te vazave te demtuara.

Trombocitet jane qeliza muskulare ku dominon fiziologjia kontraktuese:

1. Ndryshimi i formes
2. Formimi i pseudopodeve
 3. Adezimi ne siperfaqet
4. Metamorfoza viskoze
5. Kontraktimi i agregateve
6. Formimi i trombit
7. Mbyllja e plages
8. Sekretimi i endoperoksidazes
9. Sekretimi i ThxA2
10. Sekretimi i serotonines
11. Sekretimi i ADP
12. Sekretimi i PDGF
1;2;3 => shkaktohen nga bashkimi i mikrofilamenteve te aktines dhe te organizimit te aparatit kontraktues.
4,5,6,7 => jane procese qe te cojne ne sekretim dhe te gjitha jane manifestime ten je qelize muskulare te
specializuar.
Te gjitha 12 pikat, jane shume te rendesishme, varen na fiziologjia kontraktuese dhe vetem nqs trombocitet jane
te afte te behen adeziv dhe te kontraktohen, do mund te sigurojne funksionin e tyre ne hemostaze.

TROMBOCITOPENIA ulja e numrit te trombociteve, si koncept fiziologjik karakterizohet kur tek meshkujt
<150’000mm3/ femrat <140’000mm3; ndersa norma = 150’000- 450’000 mm3.
Megjithese keto shifra ndryshojne ne konceptime klinike pasi cdo gje eshte relative. Klasifikimi e trombocitopenive
ne varesi te mekanizmit te shkaktimit te tyre:
1. Ulja e prodhimit (shkaqe qendrore):
A) Me numer megakariocitesh te ulur:
 Medikamente
 Lende toksike
 Rrezatimet Neoplazite
 Aplazite medulare
 Infeksionet

B) Me numer megakariocitesh normal ose te rritur-> trombopoieze joefektive

2. Shkaterrim i shtuar (shkaqe periferike):

A) Imunologjike:
 PTI (purpura trombocitopenike idiopatike)
 Sekondare (LED, LLC, Lymphoma)
 Infeksione
B) Medikamente Joimunologjike
 PTT
 KID:
 Hipersplenizem (trombocitopeni, ulje e leuk)
 Hemangioma
Ne grupin e purpurave trombocitopenike imunologjike perfshihen shume afeksione nder me te shpeshtat eshte

Purpura Trombocitopenike Idiopatike, qe duket ju referuar fiziopatologjise se saj shume autore e quajne Purpura
Trombocitopenike Autoimune (PTAI). Perkufizimi dhe kufijte e ketyre afeksioneve permblidhen me 3 fjale:
Purpura- trombopeni- imunologji
Trombopenia- kuptojme ulje te numrit te trombociteve nen shifrat normale te tyre, per meshkuj <150,000 mm3, per
fmrat <140’000mm3. Kur nr i trombociteve eshte i ulur dhe nuk ekziston sindrom hemorragik, mjeku duhet te beje
kujdes qe te verifikoje edhe nje here numrin e trombociteve ne numerim direkt ne lame me gjak kapilar pa
antikoagulante. Pra si rregull, nqs numerimi ne aparat automatik flet per ulje te numrit te trombociteve, gjithmone
duhet te vertetuar me numerim direct ne lame.
Imunologji, ky term ka parasysh mekanizmin e ketyre trombocitopenive, te cilat shkaktohen nga prania e
antikorpeve antitrombocitare, me shpesh IgG, te pranishem ne serum dhe te afte te fiksohen mbi trombocitet e te
semurit. Ig e fiksuara mbi trombocite nxisin shkaterrimin e tyre nepermjet sistemit fagocitar monouklear dhe
kryesisht te shpretkes.
 Purpura, ky term i referohet shfaqejeve klinike te shkaktuara nga trombopenia. Si ne te gjitha rastet e patologjive te
hemostazes primare edhe ketu sindromi hemorragjik eshte kryesisht kutano-mukozal me:
o Petekie dhe ekimoza spontane ose te provokuara nga trauma te vogla
o Hemorragji ne vendin e cpimeve
o Epistaksis me shpesh bilateral, gje e cila te ben te mendosh per nje crregullim te hemostazes primar sesa nje
patologji ORL.
o Metrorrhagji
o Gingivorrhagji spontane ose te shkaktuara nga furca e dhembeve.
o Flluka hemorragjike ne mukozen e gojes.
Petekiet, jane njolla nga 1 deri 3 mm te rrumbullaketa/ te kuqe ose kafe e erret/ nuk zhduken gjate presionit.
Gjenden me shume ne ekstremitetet e poshtme, por nuk perjashtohet barku, trungu, fytyra, ekstremitetet e
siperme.
Ekimozat, jane njolla >3mm, te kuqe, blu, te verdhe ne jeshile, sipas moshes se tyre.
Hemorragjite e tjera jane te rralla, madje te jashtezakonshme, te pakten ne momentin e diagnoses se afeksionit.
Prania e tyre (hemorragji digjestive, urinare, meningeale apo cerebrale) duhet te na bejne qe te kerkojme nje
patologji te meparshme dhe pothuajse gjithmone paraprihen nga shfaqja apo rendimi i purpures kutano mukozale.
Edhe pse nuk ekziston nje paralelizem absolut midis intensitetit te trombopenise dhe rendesise se sindromit
hemorragjik, nje trombopeni> 30’000 mm3 zakonisht eshte asimptomatike, ndersa shfrat <10’000 mm3 shkaktojne
zakonisht por jo ne menyre te detyrueshme hemorragji.

KLASIFIKIMI
Per purpurat trombopenike jane propozuar disa klasifikime, te cilat bazohen:
• Ose mbi evolucionin e trombopenise: akute/kronike
• Ose mbi natyren e agjentit qe shkakton shkaterrimin trombocitar: autoantikorp/ komplekse immune/
alloantikorp
• Me i perdorshmi dhe me i thjeshti eshte ai qe i ndan:
1. PTAI te vetmuara ose idiopatike, shoqeuese te 1 semundje virale; hemopati limfoide; patologji tjeter;
kolagjenoze.
2. PTAI sekondare- nga perdorimi i medikamenteve; nga
transmetimi neonatal i nje allo ose autoAt i nenes

Purpura trombopenike imunologjike akute (post

infeksioze) (fëmijët)
Karakteristikat me te shpeshta te ketij sindromi jane:
 Shpeshtesia dhe shfaqja mbas nje infeksioni me
shpesh viral
 Sherimi i tij spontan ne 1-2 muaj
Por nje evolucion i tille mund te takohet dhe ne ato
raste:
 Kur nuk dallohet asnje process infeksioni
 Ose dhe ne te kunderten qe nje purpur trombocitopenike akute te kaloje ne kronike
Purpura trombopenike akute takohet me shpesh tek femijet, kryesisht deri ne 10 vjet. Ne2/3 e rasteve te femijet
takohet nje semundje infeksioze ku me te shpeshta paraqiten ato rinofaringeale, angina e dimrit e te pranveres,
rubeola, me pak varicella, gastoenteritet virale, shytat. Ne raste te rralla mund te akuzohet dhe mononukleoza
infektive, citomegalovirusi, herpes simpleks, kolla e bardhe. Se fundi disa vaksina dhe sidomos ajo e varioles jane
pergjegjese per nje syndrome te tille.

Fiziopatologjia
- Disa trombopeni qe vihen re gjate rubeoles, gripit, mononukleaoze dhe qe fillojne disa dite mbas fillimit te
semundjes nuk jane te natyres imunologjike por shfaqen si nje lezion direkt megakariocitar dhe/ose trombocitar
nga virusi. Keshtu shpjegohet dhe trombopenia qe shfaqet pas 5 ditesh te vaksinimit kundra varioles me virus te
gjalle.
- Format imunologjike shfaqen ne fundin e javes se pare dhe ne te dyten pas fillimit te semundjes infeksioze. Kur
jane zhdukur te gjitha simptomat e saj. Koha e shfaqjes se fenomenit te sugjeron per nje reaksion imunologjik te
agjentit te semundjes infeksioze.
Nga ky fakt thyeshmeria e trombociteve duket se eshte e lidhur me pranine e komplekseve immune te fiksuara ne
membrane e trombociteve. Ne siperfaqen e ketyre trombociteve jane gjetur Ig ne titer te larte dhe qe pa dyshim behet
fjale per komplekse immune, Ag-At te lidhura me membrane trombocitare, e cila permban receptor per komplementin
dhe fragmented Fc te Ig. Keto trombocite te mbushura me Ig fagocitohen nga makrofaget dhe kryesisht nga shpretka.
Jetegjatesia e trombociteve arrin ne disa ore.

Shenjat klinike dhe biologjike

Karakteristike e purpures trombopenike akute eshte shfaqja shume e shpejte, brenda disa oresh e nje sindromi
hemorragjik. Petekiet dhe ekimozat mund te jene te perhapura ne gjithe trupin. Mund te shfaqen dhe hemorragji
mukozale si flluka hemorragjike ne mukozen e gojes, hemorragji urinare, digjestive, uterine etj. Pergjithesiisht keto
shenja klinike vendosen ne te semure tek te cilet mungojne shenjat e infeksionit.

Diagnoza vihet me:

1. Gjak periferik- ku takohet vetem ulje e numrit te trombociteve <10.000mm3, ndersa serite e tjera
jane normal.
2. Mielograma- paraqet numer te larte te megakariociteve.
Nuk ka anomali te tjera te hemostazes, pervec ato ne raport me trombocitopenine. Ne ekzaminimin objektiv, mund
te gjendet vetem nje shpretke lehtesisht e rritur. Diagnoza eshte e lehte kur semundja infeksioze eshte e qarte, ne
raste te tjera na ndihmon anamneza.
Ne raste te rralla, nqs temperature persiston ne momentin e shfaqjes duhet menduar per septicemia dhe krysisht
nga meningokoku, ku mund te gjenden dhe shenjat e KID.

Evolucioni dhe mjekimi

Ne gjysmen e rasteve (PTA) peson sherim spontan pas 1 ose 2 muajve. Pas 6 muajve kjo mundesi ulet. Perfitimi nga
mjekimi me kortizonike, arrihet vetem nese ky mjekim jepet me doza te larta 2-3 mg/kg dhe dihet qe mjekimi me
korizonike ndalon fenomenet hemorragjike. Ne te gjitha rastet me trombocite <50.000 mm3 jepet prednizon me
doze 1mg/kg. Nga java 3-4 kortizoni duhet te ulet per te ndaluar mbas 1-2 javet e metejshme. Rifillimi i korizonikeve
apo ndonje mjekimi tjeter mund te ndermerret nqs trombopenia jep fenomene hemorragjike. Pjesa me e madhe e
femijeve qe kalojne 6 muaj mbas fillimit te semundjes, pa sherim te semundjes kalojne ne forma kronike, dhe ne
keto raste nqs mosha e femijes lejon (te pakten mbi 5 vjet) rekomandohet splenektomia me rezultate 85% (+). Nqs
semundaj paraqet rezistence ndaj mjekimeve te mesiperme dhe sindroma hemorragjike mund te behet kercenues
per jeten, mund e perdoret me sukses plazmofereza. Sot, ne keto gjendje, me shume sukses perdoret Ig humane.

Purpura trombocitopenike kronike idiopatike (PTAI, PTI)

Eshte semundje autoimmune e shkaktuar nga autoantikorpe drejtuar kunder trombociteve, qe mund te jete IgG
dhe/ose IgM. Takohet kryesisht ne moshat 20-40 vjec, ne raportin F/M =3/1

Fiziopatologjia
Pergjithesisht, si rregull, diagnoza e PTI eshte kur jemi perpara:
 Nje trombopenie zakonisht te vetme, shpesh te thelle
 Me palce te pasur ose normale ne megakariocite
 Ne mungese te shkaqeve te tjera te trombopenive periferike.

- Trombopenia shkaktohet nga fiksimi mbi membrane e tombociteve i Ig shpesh G, duke e demtuar ate dhe nitur
shkaterrimin qelizor me ndermjetesine e sistemit fagocitar mononuclear, ne vecanti ate splenik.
- Shume rralle At antitrombocitar mund te aktivizojne komplementin dhe te japing nje shkaterrim intravascular
te trombociteve. Shihet qe imunoglobulinat antitrombocitare mund te fiksohen mbi megakariocitet dhe disa
here japin nje hipoplazi apo aplazi megakariocitare, pra nje ulje te prodhimit te trombiciteve.
- Gjthashtu ne plazmen e te semureve me PTI vihet re nje mungese e aktivitetit stimulus te megakariopoezes, e
cila nga fakti i trombopenise duhet te ishte normalisht e pranishme. Sipas te gjitha studimeve te deritanishme,
trombopenia e ketyre te semureve shkaktohet ne te njejten kohe:
• Nga rritja e shkaterrimit te trombociteve nga melcia dhe shpretka
• Si dhe nga ulja e prodhimit trombocitar
Eshte vertetuar qe trombopenia ne PTI lidhet me nje faktor plazmatik. Transfuzioni i plazmes se te semureve me PTI
ne subjekte te shendoshe shkakton ne % te madhe te rasteve nje ulje te shpejte te trombociteve qe zgjat 1 jave.
Shkalla e trombopenise tek marresi eshte proporcionale me sasine e plazmes se injektuar. Ky faktor plazmatik eshte
nje IgG e absorbueshme vetem nga trombocitet normale humorale dhe jo nga eritrocitet, leukocitet humane dhe
trombocitet e specieve te tjera. Kjo Ig eshte nje autoantikorp antitrombocitar dhe eshte quajtur PAIgG (platelet
associated IgG).

Metodat e zbulimit te ketyre antikorpeve jane 2:

 • Indirekte, lejon te zbulohet At e plazmes se te semurit ne prani te trombociteve normale.
• Direkte, percakton koncentrimin e Ig se fiksuar mbi siperfaqen e trombocitit. Sa me e thelle te
jete trombopenia aq me te larta jane koncentrimet e Ig se fiksuar mbi trombocite. Ne rastet kur
testi del (-) duhet menduar per fiksimin e nje IgM, fraksioni te komplementit C3 ose nje pafuqesi
e teknikes se perdorur.
Mekanizmi i shfaqjes se antikorpeve mbetet akoma i panjohur. Shpretka luan nje rol aktiv ne shkaterrimin e
trombociteve te ngarkuara me At dhe behet fjale per sekuestrim dhe shkaterrim nga sistemi makrofagjik kjo gje
ndodh ne melci. In vitro, ky shkaterrim frenohet nga kortizoni dhe nxitet nga estrogjenet, gje e cila shpjegon dhe
rifillimet e PTI gjate barres. Nga ana tjeter, shpretka permban dhe organin kryesor te prodhimit te At dhe ne fakt
mbas splenektomise ulet ndjeshem koncentrimi i At ne serum dhe ne siperfaqen e trombociteve.

Te dhenat klinike
Pergjithesisht fillimi i semundjes eshte i heshtur, por nuk perjashton rastet kur ai mund te jete i menjehershem.
Intensiteti i hemorragjive kutane, mukozale apo visceral eshte i ndryshem, por me shpesh eshte i moderuar. Shpesh
petekiet apo ekimozat jane vene re nga te semuret disa muaj para se ata te paraqiten tek mjeku. Metrorrhagjite
jane te shpeshta dhe disa here jane e vetmja shpenje e semundjes. Semundja mund te filloje gjithashtu dhe ne
hematuria apo hemorrragji digjestive.
-Ne ekzaminimin klinik vihen re shenjat hemorragjike si: petekie, ekomoza, sipas moshes. Pergjithesisht shpretka
nuk palpohet. Gjendja e pergjithshme e te semurit eshte mire, nuk ka temperature dhe ndonje shenje tjeter te
inflamacionit.
-Analizat laboratorike (pergjithesisht)
- Gjak komplet+ tombocite+ retikulocit+ seri e kuqe+ formule
- PT, APTT
- ANA anti ADM
- HBV, HCV, HIV, HIV2
- Azotemia+kreatinemi
- Serologjia per lupus
- Proteinat totale
- Glicemia

Te dhenat biologjike
1. Ne gjakun periferik takohen:
a. Trombopeni ne shifra te ndryshme
b. Anemi, leukocitoze => ne rastin e hemorragjive te renda.
c. Formula leukocitare normale
d. Retikulocitet normale
e. Trombocitet e periferise ne pergjithesi jane megatrombocite
2. Mielograma eshte e pasur, me shtim te megakariociteve, nga te cilet shumica jane jo trombogjen. Nqs ka
hemorragji te medha mund te gjendet dhe hiperplazi eritroide.
3. Jetegjatesia e trombociteve te shenuara me Cr51 eshte e shukrter, < se 30 ore dhe disa here deri ne 2 ore.
Numerimi i jashtem tregon nje predominim te sekuestrimit splenik, hepatik dhe miks. (Ky ekzaminim mund
te behet ne laboratore shume te specializuar dhe nuk eshte i domosdoshem).
4. Mund te takohet prania e At te tjere:
a. Antiberthame
b. Antityroglobuline
c. Antimuskul i lemuar
d. Antieritrocitar
e. Antikardiolipid
Keto antitrupa jane ne titer shume te ulet dhe nuk kane manifestime klinike.

Diagnoza (+) e PTI arrihet me ane te perjashtimeve:

1. Trombopeni periferike (kryesisht megakariocite), numer normal ose i rritur megakariocitesh medulare.
2. Prania pothuajse konstante e rritjes se sasise se IgG se fiksuar mbi trombocite si dhe prania e shpeshte e
IgG me aktivitet antitrombocitar ne serum.
3. Mungesa e gjendjeve patologjike qe mund te japing shkaterrim joimunologjik te trombociteve (KID, PTT,
hipotermi, disa tumore vaskulare, vulvul-kardiake etj) ose te semundjeve shoqeruese.
4. Mungesa e marrjes se medikamenteve potencialisht toksike per trombocitet ose gjendje te tilla ku
trombopenia te jete shkaktuar nga 1 alloantikorp.
5. Mungesa e splenomegalise (rralle takohet te femijet e vegjel)
Diagnoza diferenciale behet ne te gjitha trombocitopenite qe vine pas përdorimit te medikamenteve si kinidine,
kinine, digoksine, aspirine etj dd me trombopeni imune pas transfuzionit, me pti neonatale qe vjen p.sh.,as
imunizimit te nenes dhe kur kalojnë alo-antic tranplancentar, dd me pti nga alo-imunizimi dhe me pti tek një i
porsalindur nga një nene me Pti.dhe dd do te behet ne baze te te klinikes, te dhenave ku si analiza kryesore
mbeten:
1. Gjak periferik
2. Mielograma.

Evolucioni dhe prognoza

Ekzistojne dy lloje te medha PTI, te veshtira shpesh per tu dalluar, por qe evolucioni dhe fiziopatologjia jane te
ndryshme.
1. Purpura trombocitopenike akute (e cila shpesh quhet dhe purpura post infeksioze).
a. Purpurat akute (qe zakonisht takohen tek femijet e fegjel) mund te shfaqen dhe tek adultet. Nuk
paraprihen nga 1 proces infeksioz, persistojne 3-6 muaj, madje mund te sherohen dhe spontanisht.
b. Purpura post infeksioze te qarta, qe mund te kalojne ne kronike madje dhe tek femijet.
c. PTI qe evoluojne tek adultet si akute, qe mund te sherohen spontanisht ose me kortizonike ne kohe te
shkurter, takohen ne disa subjekte ku:
d. Semundja ka qene paraprire nga nje infeksion viral
e. Semundja ka qene me shume simptomatike
f. Vendosja e diagnoses ka qene e shpejte
g. PAIgG ka qene shume e larte (5 fishi i normes)
2. Purpura trombocitopenike kronike (e cila njihet me emrin PTI), qe zgjasin edhe >=6 muaj mbas fillimit. Ne
keta te semure mundet te takohen:
1. Sherime spontane madhe dhe te perhershme dhume vite pas diagnoses.
2. Rezistence ndaj te gjitha mjekimeve. Ky lloj evolucioni eshte i rralle dhe ne pergjithesi trombopenia
persiston, mund te rendohet, ndersa remisionet tranzitore jane shume te pakta.

Zakonisht eshte semundje me karakter beinj. Ne shkaqet e vdekjeve renditen:

1. Sindroma hemorragjike, ku me te shpeshta jane meningitet apo cerebromeningitet
2. Shkaqe te panjohura
3. Sepsis pas splenektomise.

Prognoza e kesaj semundjeje eshte ne funksion te disa faktoreve:

1. Intensitetit te trombopenise, qe lidhet me:
1. Sasine e PAIgG
2. Pranine e komplementit ne siperfaqe te trombocitit
3. Volumin mesatar trombocitar
4. Gjysem jeten izotopike te trombociteve
5. Ndoshta me heparin si vend i shkaterrimit.
2. Zgjatjes se trombopenise
3. Efikasitetit te mjekimit (nga i cili varet intensiteti dhe zgjatja e trombopenise). Ky do te jete me i speshte
kur trombopenia eshte e moderuar, mosha e re, vendi i shkaterrimit te jete shpretka.
4. Tolerances ndaj trombopenise, e cila eshte me e mire kur:
a. Trombopenia instalohet lehtesisht
b. Kur nuk ka anemi
c. Kur mosha eshte me e re

Mjekimi ka per qellim te ul nivelin e At antitrombocitar, te ul nivelin e fagocitozes se PLT te sensibilizuara dhe te
rrisi prodhimin medullar te PLT.
a. Kortikosteroidet qe nisen me 1 mg/kg dhe nisin rriten pas 48h me te ndaluar sindromi hemorragjik. Ne
remisionet e plote doza e kortizonikut ulet gradualisht. Nqs terapia nuk ka efikastiet pas 4-6 jave ose
rifillon pas ndalimit te mjekimit ose kerkohen doza shume te larta per te dhene rezultat terapia
konsiderohet e deshtuar. Permendim dexamethasone.
b. Splenektomia eshte first choice pas deshtimit te kortizonikeve, shoqerohet me vaxinim para op anti-
pneumokok ose me penicilinoterapi per kohe te gjate. Shpretka ka rol kryesor ne gjenezen e
trombopenise.
c. Imunosupresoret qe ulin prodhimin e At, jepen pas deshtimit te spelenktomise (Vinblastika, vinkristina,
imuran).
d. Danazol (androgjen sintetik)
 e. Kolkicine. IFN alfa, ciklosporine, at monoklonal drejtuar Fc te Ig, Rituximab.
f. RREZIKIM JETE  Ig humane IV, prednizolon, plazmoereze, transfuzion mase PLT ne sasi te madhe.

Logjika e mjekimit, pavarsisht semundjes 3-6 muajt e pare kryhet mjekim simptomatik jo agresiv dhe nese pas kesaj
nr i PLT persiston i larte ath kalohet ne mjekime me specifike. Ne nivel PLT <50.000/mm3 nisen kortizoniket ose Ig.

HEMOFILITE

PERKUFIZIMI: Hemophilia eshte nje patologji e koagulimit, ku mungojne apo sintetizohen ne sasi te paket faktoret
prokoagulues. Normalisht organizmi ka nje ekuiliber midis faktoreve qe ndihmojne dhe atyre qe e pengojne
koagulimin – ekuilibri i hemostazes. Nqs mungojne faktoret prokoagulues atehere ekuilibri i hemostazes zhvendoset
nga ana e hemofilise. Eshte koagulopati e lindur e cila trashegohet ne menyre recesive te lidhur me X. Femrat e
mbartin por nuk e shfaqin patologjine. Meshkujt pavaresisht recesivitetit te alelit e shfaqin gjithmone patologjine.
Kur shfaqet hemofilia te femrat? – Kur nje bartese bashkohet me nje hemofilik dhe lindin nje femije femer
homozygote. Klinikisht shfaqet me fenomene hemoragjike, te ndryshme nga hemorragjite e shfaqura ne
trombocitopeni.
Hemofiliket ndryshojne nga njeri-tjetri nga % e faktoreve qe jane ne qarkullim ne plazmen e tyre. Perqindja e faktorit
percakton edhe FORMAT KLINIKE te hemofilise:
1. Me pak se 2%- forma madhore
2. .Me pak se 5%- forma e mesme
3. 3.5-25%- forma e lehte
4. Deri ne 50% nuk shfaqin probleme (duhet nje stimul i jashtem qe te shfaqet klinike).
Aty ku mungesa e faktorit eshte e madhe edhe predispozicioni per formen hemorragjike eshte i larte. Format e lehta
nuk jane te rrezikuara (nese nuk ndeshen me faktore fizike). Format e renda jane te rrezikuara sepse hemorragjia
ndodh edhe pa u ndeshur me faktore fizike.
Ne varesi te llojit te faktorit qe mungon kemi:

 Hemophilia A- mungon faktori VIII, gjysmejeta plazmatike = 12 ore (me e shpeshta)

 Hemophilia B- mungon faktori IX, gjysmejeta plazmatike 24 ore
 Hemophilia C- mungon faktori XI, crregullim genetic autosomal dominant Faktori VIII dhe IX kane nje
biologji te ndryshme nga njeri-tjetri.
Klinika
Fenomenet hemorragjike, sipas topikes ku ndodhin ndryshojne levizjen, ecjen apo qendrimin e nje personi hemofilik.
Klinika nje hemofiliku ndodh ne inde ose regjione anatomike qe nuk lejojne humbje te medha gjaku. Humbja e nje
mase te madhe gjaku ndodh ne sta…ra hapesira te medha ose kur rruget jane te lira. Pozicionet anatomike me te
shpeshta te ndodhjes se hemoragjise jane:
1. Ne pjeset e aparatit lokomotor qe merren me zhvendosjen, presioni eshte me i madh. Kjo ben qe te ndryshoje
presioni i eneve te gjakut, gjaku e ka me te lehte te dale nga vazat. Pika lokomotore qe mban gjithe peshen dhe
ben levizje te rendesishme eshte artikulacioni i gjurit.
Klinikisht hemartroza shfaqet me:
o Edeme te artikulacionit
o Lekure te distenduar
o Dhimbje nga rritja e presionit e cila behet me e forte ne levizje, ne kete menyre shmang levizjen
o Fillimisht eshte i skuqur, pastaj jo
o Ska fluktuacion, kur fillon fluktuacioni do te thote masa po absorbohet
o Temperatura e artikulacionit e rritur nga gjaku ose nga inflamacioni
o Mund te rritet edhe temperatura e pergjithshme e organizmit
o I semuri qendron ne pozicion stabel dhe palevizur, nuk perdor muskulturen qe rrethon dhe ve ne levizje
artikulacionin duke cuar ne hipotrofi muskulare.
Si zhvillohet hemartroza tek nje koagulopat? [NDERLIKIMI I HEMOFILISE]
- Gjuri duke krijuar presion nga distensioni e mbyll rrjedhjen e metejshme. Gjaku qe ndodhet ne gju bie ne
kontakt me cipat anatomike gje qe nuk eshte normale ndaj dhe organizmi do te krijoje inflamacion.
Inflamacioni do te mbyllet nepermjet indit fibrotic dhe kjo do te demtoje rende funksionin levizes qe ka gjuri.
 Gjuri eshte me pak elastik, me i forte dhe nuk ka te njejten aftesi per te mbajtur masen, keshtu ngushtohen
kendet e levizjes, per pasoje personi ka veshtiresi ne ecje. Ne raport me kohen organizmi do tentoje te
absorboje kete mase. Sa me e gjate eshte koha qe i duhet organizmit, aq me e gjate eshte koha per zhvendosjen
e inflamacionit, per pasoje inflamacioni ka mundesi te lere mbeturina qe mbeten si mbeturina fibrotike. Kjo
mund te coje deri ne bllokim te plote te levizjes se gjurit, ankilozim te plote te artikulacionit te gjurit.
- Ne pjeset lokomotore qe i kane levizjet e buta dhe levizjet e presionit nuk jane shume te medha si psh qafa
nuk bejne zakonisht hemorragji. Nese do te ndodhe hemorragji ne qafe, vdekja do te ishte e shpejte, sepse
fasciatura krijon mundesine per tu rritur ne menyre unazore dhe rrethon rruget e frymmemarrjes duke cuar ne
prag te mbytjes.
- Koka: demtimet qe do te vijne nga hemorragjia per shkak te rendesise se organit sjellin ndryshime te
parikthyeshme.
- Kaviteti abdominal: hematomat intraabdominale jane shume te rrezikshme. Ato nuk paraqesin rrezik- shmeri
imediate, pasi nuk cenon ne menyre imediate funksionet vitale, por nuk duhet harruar qe sasia e gjakut qe
rrjedh eshte e ndryshme. Hapesira e kavitetit abdominal eshte e madhe, ne mund te kemi rrjedhje te
vazhdueshme. Kur gjaku qe rrjedh bie ne kontakt me cipat anatomike kemi inflamacion- peritonit.
Inflamacioni eshte i veshtire te mbyllet dhe do te krijohen kushte per inflamacione sekondare. Ne terrenin e
nje inflamacioni te tille shpesh kemi nekroza. Nese masa do te perforohej do te ishte gje e mire sepse do te
zvotohej masa purulente. Pas riorganizimit te indeve rreth hematomes dhe prodhimit te fibrines krijohet ind
fibrotic duke bllokuar lumenin e zorres cka con ne ileus. Duhet zvotuar ky ind fibrotic.
- TGI: nuk cenon jeten e individit aq shpejt sa hemorragjia e qafes, por e cenon shume me shpejt se
hemorragjia e abdomenit sepse duke rrjedhur jashte, krijon predispozite per hemorragji te reja. Anatomia ka
shume rendesi ne kufizimin e hemorragjise: sa me e madhe hapesira aq me e madhe masa qe mund te rrjedhe
dhe e kunderta. Masa qe rrjedh lidhet dhe me presionin e saj.
- Hematoma muskulare kufizohet per shkak te karakteristikave anatomike. Kjo hematome mund te ndodhe
edhe pas ndenjes ulur ne nje vend te forte. Personi eshte i ulur dhe pas ngritjes ne kembe sheh: artikulacion te
fryre, fryrje te muskulatures se këmbës
- Eshte shume i rendesishem trajtimi i hemoragjise se rrugeve urinare, pasi ka risk per koaguj, te cilet mund
te cojne ne bllok urinar, infeksione, inflamacion.
Shkaku me i shpeshte per hemorragji jane levizjet, pastaj traumat. Te hemofiliket klinika shfaqet kur femija fillon te
ece, pas moshes 1 vjec. Na bejne te dyshojme fenomenet e perseritura hemorragjike qe ndodhin tek ky femije edhe pse
ai mund te jete duke bere te njejten veprimtari si cdo femije tjt.
Diagnoza
Diagnoza mund te vihet gjate shtatzënisë me ane te amniocentezes ose cvs (chorionic villus sampling), mbas lindjes
mjafton një analize gjaku për te konfirmuar diagnozën kur dyshohet.
a. Klinika, me fillimin e simptomatikes pa shkak ose me shkaqe banale
b. Seksi mashkull
c. Prejardhja e ketij individi nga nje familje ku asnje nga femrat e familjes se nenes nuk e ka kete patologji por
vellai i nenes mund ta kete
d. Dozimi i faktoreve, shohim mungese ose perqendrim shume te ulur
e. Elemente te tjerë:
- PT (koha e protrombines) e paprekur
- PTT (koha e protrombines parciale) e zgjatur
- Koha e hemorragjisë e paprekur
- Nr. i trombociteve i paprekur
- TT (koha e trombines) normale
Diagnoza diferenciale: behet me Bernard-Soulier Syndrome, Glanzmann thrombasthenia, von Willebrand, mungesa e
vitaminës K, çrregullime qe lidhen me enët e gjakut, crre te fibrinogjenit ose produkteve, Ehlers-Danlos syndrome ne
baze te elementeve diagnoztifikues.
Mjekimi
Mjekimi konsiston ne 3 elemente:
1. Mjekimi sipas kërkesës (realizohet sipas ndërlikimit dhe paraqitjes se pacientit)
2. Mjekimi profilaktik (administrimi i rregullt i faktorit te 8-9 qe te mbahet një nivel faktori >1%, fillon rreth
moshës 2 vjeç dhe vazhdohet)
 3. Edukimi i te sëmurëve (te sëmurëve, familjareve)
Parimi i mjekimit eshte te zevendesoje ate qe mungon, por kane arritur edhe te menaxhojne genin. Ne simptomatikat e
thjeshta (hematomat muskulare, hemartrozat) mjekimi zevendesues eshte i kufizuar. Trajtimi zgjat 1 jave. Doza qe
japim duhet te kaloje nivelin minimal te formes se lehte > 30%. Kjo nuk lejon qe aktiviteti normal te krijoje probleme.
Ne rastet e hemorragjive ne abdomen, sasia e faktorit zevendesues eshte me e madhe dhe gjithashtu kohezgjatja eshte
jo me pak se 14 dite, apo jo me pak se 21 dite nqs dyshojme per komplikacione si nekroza. Doza duhet te llogaritet jo
me pak se 30 % per te ndaluar zhvillimin e metejshem.
Nderhyrja urgjente kirurgjikale. Para futjes ne salle, 30 minuta para nderhyrjes nje hemofiliku i injektohet 100%
faktore VIII ose IX. Pastaj fillojme ta menaxhojme ne varesi te anatomise se hemorragjise. Pas daljes nga salla doza
ulet gradualisht deri 30%.
Ne varesi nga gjysmekoha plazmatike, faktoret jepen:

 Faktori VIII, 2 here ne 24 ore, >30% e formes se lehte

 Faktori IX, 1 here ne 24 ore
 Ne format severe behet profilaksi me faktor VIII 1x3 here ne jave ne doze mesatare 15-25 UI/ kg ne shtepi
 Nuk duhet te abuzojme ne dhenien e faktoreve koagulues ne mjekim pasi mund te ndodhe: imunizimi – qe
nxjerr mjekimin jashte loje ose mundesia e nje infeksioni sekondar – hepatitis B, C , HIV
 Me e mira do te ishte te transformonim format nga e renda ne te mesme e keshtu me rradhe.
 Ne format e lehta hemorragjite e vogla mund te ndalojne pa terapi me factor VIII. Mund te perdoret
 Desmopresina 0.3mg per kg subcutis ose me injeksion te ngadalte ose spray nazal.

KID

Eshte nje sindrom qe karakterizohet nga aktivizimi sistemik i sistemit te koagulimit te gjakut. Kjo rezulton ne
gjenerimin e tepruar te trombines (qe transformon fibrinogjenin ne fibrine) e cila con ne gjenerimin dhe depozitimin e
fibrines -> krijimin e trombeve mikrovasklare ne organe te ndryshme, duke kontribuar ne zhvillimin e insuficences
multiorganore. Ky aktivizim i sistemit te koagulimit shkakton rritje te konsumimit te faktoreve te koagulimit, te
trombociteve -> komplikacionehemoragjike.

Etiologjia
1. Lezionet e endotelit vascularsi:
 Septicemi nga gram–
 Septicemi na gram+
 Viremi si : herpes,rubeola
 Infex.Mykotike
 Parazitoza
 Emboligazoze

Inflamacioni eshte rezultat i nje infeksioni gjate te cilit prodhohen toksina te ndryshme qe aktivizojne citokinat qe
jane pjese e pergjigjjes sistemike inflamatore.
2. Lezione indore me clirim te substancave tromboplastikesi:
 Komplikacione obstetrikale si embolite amniotike, shkolitje premature e placentes,preeklampsi
 Komplikacione krurgjikale gjate kirurgjise pulmonare,obstetrikale
 Traumamasive
 Djegjet
 Neoplazi si carcinoma metastatike, leukozaakute

3. Reaksionet Ag-At intravaskulare:

 Hemoliza akute posttransfuzionale
 Alergji medikamentoze
 Flakje akute e transplantit renal

4. Enzimat proteolitike si tripsina apo helmet e gjarperinjve

5. Crregullime hemodinamike
6. Anomali vaskulare te lokalizuara si hemangioma gjigande apo aneurizma e aortes.
7. Nekroza e organeve
Duhet te kuptojme se jemi perpara nje zhvillimi fiziopatologjik qe ka lidhje me koagulimin dhe perfshin qelizen
endoteliale e cila duke u demtuar nen veprimin e faktorit etiologjik aktivizon plazminogjenin indor. Duhet te kuptojme
se ky fenomen (i diseminuar) shpreh potencialin per te qene i perhapur ne shume organe ku shkakton demtime dhe si
rrjedhoje funksion deficitar te tyre, cka shprehet me kliniken qe iu takon demtimeve te ketyre organeve. Koagulimi
eshte nje proces normal qe balancohet nga nje proces kunderkoagulimi per te ruajtur nje hemostaze normale. Koagulimi
fillon me trombinen. Mbi trombinen veprojne inhibitoret e koagulimit, por ajo njekohesisht ndjen edhe efektet e
faktoreve indore, si edhe faktorit XI te koagulimit te cilet vijne si pasoje e demtimit endotelial. Gjenerimi i trombines
con ne zhvillimin e rruges se koagulimit si edhe tendences se depozitimit te fibrines ne lumenin vazal dhe me pas rrjeta
fibrinoze qe krijohet nga ky depozitim con drejt bllokimit te vazes. Per te ndodhur ky fenomen duhet te aktivizohen
trombocitet, protrombina, faktoret e koagulimit, fibrinogjeni. Aktivizimi i ketyre perberesve ne menyre te shtuar do te
conte ne uljen e % se tyre ne organizem. Shprehja e ketij fenomeni varet shume nga faktoret etiologjike dhe nga
potenciali demtues i tyre. Fuqia e fenomenit te koagulimit shprehet permes krijimit te shpejte te tij dhe shtrirjes se gjere
ne organizem. Nje element i rendesishem ne zhvillimin e KID ka edhe aktivizuesi i plazminogjenit indor (TPA).
Prodhimi i TPA ne sasi te medha eshte ne favor te trombolizes kompensatore. Kombinimi i ketyre 2 proceseve:
1. Formim trombesh, harxhimi i faktoreve dhe perberesve tekoagulimit
2. Aktivizimi i trombolizes kompensatore çon ne zhvillimin e dy shfaqjeve madhore teKID:

Bllokimi i eneve te gjakut– mund te jete i pjesshem ose i plote. Kur eshte i pjesshem koagulimi i gjakut behet i veshtire
dhe eritrocitet perplasen me trombin duke u demtuar. Pamja ne mikroskop e eritrociteve te tilla na orienton drejt
diagnozes se KID. Si rrjedhoje do te kemi nje anemi te lehte me karakter hemolitik. (krijuar ne vazat e vogla). Me
shpesh e pesojne pulmonet, veshkat, truri etj. Si ndodh bllokimi? Elementi me i rendesishem eshte gjenerimi i
trombines, qe zhvillohet si pasoje e triumfit te faktoreve prokoagulues ne raport me faktoret inhibitore. KID nuk
formohet pa gjenerimin e mesiperm, por kur ai formon tromb duhet dhe agregimi trombocitar dhe asnje nga te dy ne
vetvete nukjep bllokimin e vazes pa polimerizimin e fibrines. Ishemia indore ndodh si pasoje e bllokimit te enes si edhe
nga anemia hemolitike. Kjo anemi eshte shkaktare e crregullimit te funksionit te organeve te ndryshme si edheklinikes.

Obstruksioni vazaldo te tentohet te rregullohet nga fibrinoliza qe eshte proces kompensator. Ky fenomen permbledh
konsumimin e faktoreve te koagulimit, gjithashtu edhe trombociteve. Keto ezaurime cojne ne nje risk tjeter te madh qe
eshte hemorragjia. Kemi ndryshim te perqendrimit plazmatik te faktoreve qe marrin pjese ne koagulim. Ky zhvillim
eshte i fuqishem dhe i shpejte, por koha e zhvillimit te KID eshte graduale, pasi natyra e faktoreve etiologjike eshte e
tille qe e krijon ate ngadale. Nese kemi prodhim kompensator te faktoreve te koagulimit nuk detektojme ndryshime ne
perqendrimin plazmatik te tyre por vetem pasojat e KID. Zhvillimi i ketij fenomeni do te conte ne humbje te mases
qarkulluese qelizore, por edhe ne disfunksion e tyre qe e shton mundesine ehemorragjise.

Klinika
Shfaqja klinike paraqet manifestimet qe lidhen me semunden baze dhe qe lidhen me KID.
Manifestimet qe lidhen me KID- jane ne varesi te intensitetit te procesit koagulues. Format akute te renda shfaqen
brenda disa oreve dhe shoqerohen me manifestime qe lidhen me okluzionet trombotike te vazave te vogla si dhe
fenomene hemoragjike te lidhura me konsumin e trombociteve dhe te proteinave te koagulimit. Aktivizimi i
koagulimit ka si pasoje formimin e fibrines solubile e cila mendohet se polimerizohet dhe precipiton ne arteriolat e
vogla.
Mbyllja e mikroqarkullimit do te shkaktoje nje ishemi lokale ne organe te ndryshme dhe nqs mekanizmat fibrinolitike
lokale jane inefikase atehere do te kemi nekroze. Manifestimet klinike jane:
 Neurologjike- crregullime te ndergjegjes , delirium,koma
 Kutane- ishemi,gangrene
 Renale- oliguri, hiperazotemi, nekrozekortikale
 Pulmonare- detres respiratorakut
 GI- ulceraakute
Manifestimet me te hershme jane ato neurologjike dhe renale. Keto manifestime shoqerohen dhe me manifestime
hemorragjike. PDF (produktet e degradimit te fibrines - tregues i reaksionit fibrinolitik lokal) interferon ne koagulim
ne stade te ndryshme te tij, duke rritur rreziqet hemorragjike. Shfaqjet hemorragjike jane me shume kutane (petekie,
ekimoza ne vendin e shpimeve) mukozale (gingivorragji, epistaksis) e me rralle hemorragji genitourinare, pulmonare,
GI, neurologjike.

Diagnoza – nuk ka teste lab specifike

1. Gjaku periferik
 Trombocitopeni
 Anemi hemolitike mikroangiopatike me retikulocite te rritura, prezence e eritrociteve te
copetuara
2. Hemograma
  TP – (koha e protrombines)
 PTT – koha parciale e tromboplastines 
 TT – koha e trombines 
 Fibrinogjeni
 Faktori V dheVIII
 Koha e hemorragjise
 Produktet e degradimit te fibrines
 D-dimeri
 Shkurtim jo konstant i kohes se shkrirjes se euglobulinave (euglobulin lysis time-ELT: mat
fibrino- lizen e pergjithshme)
1. Prania e kompleksevesolubel
• Ne format akute dhe te shpejtanuk ka mundesi qe te aktivizohen mekanizmat kompensatore, pra nuk do kemi
zevendesim te trombociteve dhe faktoreve te koagulimit => mungese e tyre ne qarkullim. Koha e hemorragjise, PT,
PTT => te zgjatura. Fibrinogjeni i ulur, produktet e degradimit te fibrines te rritura, D- dimeri i rritur, trombocitopeni,
faktoret V, VII te ulur (lart eshte VIII, ketu eshte faktori VII; duhet pare kush eshtevertet)
• Ne format me zhvillim gradualdo te kemi ndryshime graduale dhe te lehta. Trombocitet ne norme, fibrinogjeni
ne norme ose i rritur, koha e hemorragjise ne norme, produktet e degradimit te fibrines te rritura (tregon qe ka patur
kohe tekompensohet).

Diagnoza diferenciale
1. Sindromi hemolitikuremik
2. Purpura trombocitopenikeimune
3. Fibrinoliza. Vlerat dalluese midistyre:
 ne KID – trombocitopeni, antitrombina III e ulur, ka kompleksesolubile;
 ne Fibrinolize – trombocitet ne norme, antitrombina III ne norme, nuk kakomplekse.
 AvitaminozaK

Mjekimi
1. Trajtimi i patologjise baze, eshte rruga me e mire e zgjidhjes se problemit
2. Trajtimet suportive
3. Transfuzioni i trombociteve
4. Duhet te eleminohet faktori etiologjik i KID.
5. Ruajtja e nje hemodinamike sa me te qendrueshme
6. Clirimi i rrugeve vazale qe O2 te jete i larte per te parandaluar hipoksine indore.
7. Mjekimi i acidozes
8. Perdorimi i antikoagulanteve jo ne rutine

Nga ana klinike mjekimi ndahet ne:

• Fenomene trombotike: ne mjekimin e tyre perdoret heparina me perfuzione te vazhdueshme dhe medikamente
te tjera antitrombocitare. Por perdorimi i tyre mund te rendoje fenomenet hemorragjike, prandaj eshte e nevojshme qe
perpara perdorimit te saj te kompensohen trombocitet me mase trombocitare dhe faktoret e koagulimit me plazem.
Inhibitoret fibrinolitike nuk duhet te perdoren për shkak te rrezikut te lizes se trombeve ne veshka. Koncentratet e
antitrombines III apo proteines C rekombinante ose humane mund te perdoren per te parandaluar KID ne gjendje te
renda septike si septicemia meningokoksemike. Kjo sepse ka te dhena qe prot. C e aktivizuar humane apo rekombinante
ul mortalitetin ne keto situata.

• Fenomene hemorragjike: ne keto raste zevendesojme qelizat, faktoret e koagulimit, bllokojme fibrinolizen. Terapia
mbajtese me plazem te fresket te ngrire dhe mase trombocitare eshte e indikuar ne paciente me hemorragji te shtuar.
Indikacione per terapi me plazem te fresket te ngrire jane : deficence ne faktoret e koagulimit, per te antagonizuar
efektin e varfarines, difekte multiple te koagulimit. Krioprecioitati siguron nje burim fibrinogjeni te koncentruar dhe
gjithashtu dhe hemotransfuzionet mund te jene te nevojshme. Japim fibrinogjen sepse hemorragjia eshte pasoje e
funksionimit sic duhet te fibrinolizes. Ndiqet pacinti cdo 8-12 h ne keto teste e vendosim diagnozen. Nqs zevendesojme
qel dhe me pas testojme pacientin dhe dalin ne perfundimin qe parametrat nuk jane ne norme, duhet ti shtojme heparine
per te frenuar bllokimin diku.

• Ne format akute: perben urgjence, O2 terapi, mase trombocitare, faktore koagulimi me plazem te fresket te ngrire,
mase eritrocitare, antikoagulante, antitrombotike.

Ne format kronike: me teper kemi bllokim sesa hemorragji,antikoagulante.

TRANSPLANTI I PALCES
Transplanti i palces ose transplant i qelizave hemopoetike eshte potencialisht kurativ per nje numer semundjesh
hematologjike dhe jo vetem.
Transplanti konsiston ne 3 pjese:
- Fazen e kondisionimit
- Perfuzioni i qelizave meme
- Per allotransplanti perfshin dhe procedure e parandlimit te semundjes Gref versus Host

Regjimet e kondensimit kane perfshire kimioterapine, radioterpaine dhe imunoterpaine. Qelizat meme mund te kene
origjine nga i semuri i vet, autotransplanti, nga donatori, gjaku i kordonit, allotransplanti.
Semundja donatorit kunder marresit mund te parandalohet duke perdorur imunomodulator ose duke eliminuar
limfocitet T. Sfida me e rendesishme ne allotransplantin: Trajnimi i GVHD. Sfida ne dy llojet e transplantit:
rikuperimi hematologjik pas transplantit.
Ekzisotjne dy lloje te transplantit: Autotransplanti dhe allotransplanti.
1. Autotransplanti eshte procesi ku burimi i qelizave meme eshte vete i semuri, i cili pas administrimit te
kimioterapise me doza te larta realizohet perfuzioni i qelizave meme. Burimi i qelizave meme eshte nga gjaku
perfierik ose palca e te semurit. Perdoret kryesisht ne neoplazite limfoide, perjashto LAL, kanceri testicular.
2. Allogjentransplanti eshte kur qelizat meme jane marre nga nje person i shendoshe dhe jane perfuzionuar te i
semuri. Burimi ne kete rast: Gjaku i kordonit, gjaku periferik, palca e kockave ten je personi te shendoshe.
Kuron nje game te gjere semundjesh qe nuk kurohen me trajtimin standard.
Avantazhet e autotransplantit: Pacienti nuk paraqet GVHD  nuk ka nevoje per tipizimin HLA plus trajtimin
imunosupresiv. Komplikacionet e pakta.
Disavantazh: Mundesia e riperfuzionit te qelizave te semura, risk i larte per deshtim te semundjes (e kunderta per
allotransplantin).
Per te kuptuar transplantin eshte e rendesishme te kuptosh sistemin HLA:
- Class I i antigjeneve: HLA-A, -B, -C te cilat jane te shprehura ne te gjithe qelizat. Jane te perfshira ne
prezantimin e antigjenit nga qeliza T CD8+, ku C eshte perfshire ne njohjen e antigjenit nga qeliza NK.
Studimi i sistemit HLA duhet bere ne allotransplanting e palces.
- Class II i antigjeneve: HLA-DR,-DQ, DP. Jane present ne qelizat T CD4. Jane ekspresuar nga qelizat B,
magrofaget, qelizat dentrike. Tipizimi i kesaj klase eshte i domosdoshem ne rutine.
Antigjenet e histokompabilitetit minor ne rastet e kompabilitetit madhor dhe presupozohet te kete nje rol ne GVHD.
Vetem pajtueshmeria e plote ne CLASS 1 dhe Class II mund te parandaloje GVHD.

Qeliza meme:
- Produktet qelizore te progenitoreve hemopoetik perbejne qelizen meme hemopoetike dhe qelizat progenitore
te linjes se perbashket te afta te prodhojne rikonstruksionin hemopoetik dhe imunologjik pas regjimeve
mjeloproliferative, ose te regjimeve me dore te redukuar. Qelizat meme = HCT.
- Qelizat progenitore (qelizat meme + progenitore) adm IV migrojne ne palce, aderojne, zhvillohen, rinovojne
vetveten dhe diferencohen. Qelizat e diferencuara dalin ne gjakun periferik. -> riperterijne qel. Gjakut dhe
imunitetit. Jane te perdorshme ne stade dhe semundje te ndryshme.
- Ne doza te larta jane perdorur per trajtimin e pacienteve me hemopati malinje nen linjen qelizore dhe
autotransplanti i produkteve HPC eshte adm per te ulur vdekshmerine nga efektet toksike te terpasie. Numri
minimal i HPC nuk eshte i percaktuar per transplant. Produktet qelizore hemopoetike ruhen me metoda te
ndryshme (ambiente te freskta, frigorifer ose te ngrira ne nitrogen te lengshem)
- Qelizat progenitore hemopoetike nga palca perfitohen nga shpime te shumta ne Kristen iliake
post/and/sternum ne dhurues allogenik ose autolog. Palca vendoset ne mbajtese sterile me solucione
elektrolitesh plus anticoagulant. Kjo palce permban qeliza te pjekura, eritrocite, leukocite, trombocite, fat cell,
etj. Keto produkte modifikohen perpara transfuzionit, por mund te perfuziohen edhe te pa manipuluara.
- Qelizat progenitore hemopoetike te mare nga gjaku periferik zakonisht pas perdorimit te faktoreve te rritjes
qelizore dhe/ose pas perdorimit te kimioterapise.
- Progenitoret qelizore hemopoetik te kordonit jane pergatitur nga gjaku i kordonit ne momentin e lindjes dhe
perdoren ne allotransplanting e palces se kockave jokompatible. Fillimisht duhen larguar eritrocitet eritrocitet
dhe plasma.
Konsulta para transplantit
Pacienti dhe donator vleresohen plotesisht para transplantit te qelizave staminale. Vleresime behet duke u bazuar ne
standarte te percaktuara nga FDA, FAKT dhe rregullave te percaktuara nga spitali. Vleresimet perfshijne ekzaminim
fizik, nje anamneze te semundjeve dhe studime per te konfirmuar nqs eshte i mundur transplantit. Cdo rrezik dhe
procedure duhet tu shpjegohet te dyve state institution dhe nje vlersim psikosocial.

Ekzaminimet e rekomanduara para fillimit te procedures:

- Fizik: neurologjik dhe performancën e statusit
- Historia e semundjes dhe e jetes: perdorimi i drograve, barnave, pirja e duhanit, konsumimi i alkoolit, kulturat
positive te baktereve, shtatzanit, aborted, transfuzionet, vaksinimi, etj.
- Gjaku: gjak komplet, paneli biokimik, lipidet, LDH, ferritina, TSH, PT/PTT, grupi i gjakut, antitrupat, tipizimi
sipas HLA, CrCl, B-hCG, etj.
- Infeskionet: cytomegalovirus, hep A, HBsAg, HBC, HbsAb, HCV antitrupa, HIV, EBV, herpeszoster,
toksoplazma.
- Ekzam te tjera: GFR, EKG, Cx, skaner sinusesh per pacientet me histori sinoziti, etj.
- Depistimi per protein ate purifikuara (PPD): te gjike kandidatet per HSCT duhet te kene nje [PPD te vendosur
state administration me shpejte te jete e mundur para transplantit. Te gjithe te semureve me HSCT duhet t’ju
behet nje radiografi toraksi.
Ekzaminime per donatorin:
- Ekzaminimi fizik komplet perfshin vlersimin komplet te rriskut te procedures per donatorin dhe mund te
kerkoje vendosjen e kateterit qendror dhe/ose terapi mobilizuese per qelizat meme dhe/ose anestezi gjenerale
per te mbledhur keto qeliza nga palca.
- Historia komplet dhe ekzaminimi: Reaksioni nga medikamentet, konsum alkooli, HTA, duhan, transfuzione,
shtatzani, aborte, semundje malinje, semundje autoimmune, factor te trashegueshem.
- Ekzaminimi i gjakut (si me larte)
- Ekzam per semundje infective (si me larte + duhet bere 30 dite para mobilizimit te qelizave meme)
- Ekzam te tjera: radiografi toraksi, EKG, skaner.
Edukimi i donatorit dhe marresit:
- Konsult me psikiatrin ose dietologun sipas nevojes
- Seanca informuese ne lidhje me procedure dhe manipulimet dhe rreziqet qe mund te hasin
- Donatoreve u kerkohet te nderpresin trajtimet me anticoagulant dy jave para dhurimit dhe steroidet
antiflamatore 24 ore perpara.
- Duhet firmosur konsensusi.
Regjimet e kondicionit jane per te shkaterruar qelizat tumoriale rezistente ndaj dozave te zakonshme te regjimit
konvencional pa shkaktuar toksicitet te pakthyeshem ndaj organeve jo hemopoetike. Ne transplantin allogenik mund te
perodren dhe regjimet imunosuficiente per te parandaluar flakjen e grefonit, i cili eshte nje komplikacion. Disa
regjime me te perdorura jane: CBV, Bu/Cy, Cy/TBI.
Perfusioni i qel meme:
- Qel meme ne rutine ruhen ne ngrirje me dimethyl sulfoxide.
- Perfuz i qel meme mund te shoqerohet me toksicitet:
o Rrisk per hemorragji per shkak te grefonit qe permban heparine dhe ne baze te sasise social-economic
antikoag
o Kontaminimi i produkteve, kontaminimi gjate mbledhjes shfaqjen e temp ne te cilen behet culture
o Mbingarkesa ne likide (trajt me diuretik)
o Toksiciteti DMSO (nga produktet e ngrirjes): nausea, te vjella, eriteme, dhimbje koke, prurit, takikardie
etj
o Hemoliza, FA, bradikardi
o Hemoliza akute posttransf trajtohet consist ne ruajtjen e param hemod me perfusion me likide ose
hemotransfuz
o Problem me foramen ovale
o Pajtueshmeria ABO
o Madhor mismatch: kur marresi eshte 0 kurse donatori A,B,AB dhe mund te coje ne anemia hem
transfuzionale
o Minor mismatch: kur donat 0 kurse marresi A,B,AB jo probleme immediate si me lart apo te prodhohen
antitr kunder eritroc te marresit.
 o Papajt ne rhezus
Kujdesi parandalues:
1. Profilaksia infective: Ndjekja e kontrollit standart dhe protokollve te infeksioneve, larja e duarve, pacientet qe
marrin allotransplant vendosen ne dhoma te vecanta ku nderrohet ajri cdo 12 ore.
2. Dizinfektimi i intenstinit: Jep levofloxacine 500 mg nje dite para dhe ne vazhdim ose neomicine
PO/parenteral.
3. Kujdesi ndaj lekures: Lekura perben nje port shume te madhe per infeksione: Kujdesi ndaj gojes dhe per
kateteret.
Kujdesi pas transplantit:
1. Mosekspozimi ne mjedise te ndyshme
2. Larja e shpeshte e duarve
3. Duhet hartuar nje rregullore per ndjekjen pas transplantit ne shtepi ku perfshihen: mosekspozimi ndaj
ushqimeve te vecanta, ndryshimi i dietes, prekja e bimeve, shamngja e personave me problem respiratore,
konsumi i ujit te kontrolluar. Nuk duhen te konsumohet alkooli, mishi, peshku, krudo
4. Ndjekja e protokollit tjeter per vaksinimin.
Komplikacione qe lidhen me transplantin:
1. GVHD-akut/kronik
2. Sindromi i engraftmet
3. Semundjet infective
4. Flakja e transplantit, deshtimi
5. Komplikacionet GTI
6. Komplikacionet e gojes
7. Komplikacionet pulmonare
8. Semundjet veno-okluzive
GVHD ( graft versus-host disease)- semundja e dhuruesit kunder pritesit eshte nje nder komplikacionet e allotranspl te
qel meme. Kjo patologji varet nga pajtueshmeri antigenike minore mismac ose pajtueshmeri antig madhore sipas
kompleks te histokompab HLA. Kemi 2 lloje: AKUTE (GVHD akut klasik ose gjysem akut) dhe KRONIKE ( GVHD
kronik klasik ose me demtime akute dhe kronike)
Akuti nodh kur Limf T te dhenesit i njohin state institution te huaja qel e marresit dhe ato nxiten dhe shohim: rash
cutan me macula dhe papula, nausea,te vjella, anoreksi, diarre profuse, dhimbje and, ileus ose stase kolecistike etj.
Koha kur shfaqen simp cutane diten e 5-50 kurse GTI me vone ose njekohesisht.
Per profilaksine e GVHD: Tacrolimus/Methotraxate ose Cyclosporine/mtx.

DEFICITI VITAMINES K
Vit K eshte nje substance liposolubile e pranishme ne ushqim (jeshilliqe) , gjithashtu mund te merret dhe nga sinteza
bakteriale ne zorre dhe eshte nevojshme qe te mbaje ne nivele te duhura plazmatike fakt II(protrombines) , ulja e te
cilit shkakton manifestime hemorragjike. Shkaqet e mungeses se vit K mund te vijne si rezultat I :

 Mosmarrja me ane te ushqimeve . Zakonisht tek adultet nuk vihet re. Por vihet re tek prematuret, ne te
porsalindurit e mjekuar me antibiotik, ne ato qe kane pesuar anoksi ( sem hemorragjike e te porsalindurit).
Manifestime hemorragjike vihen re midis dites 2 dhe te jetes me hemorragji GI, umbilikale, nazale, kutane
madje dhe cerebrale. Shpeshtesia e hemorragjive ne ditet e para te jetes ka veshtirsuar DD me manifestimet
hemorragjike ne rast tjeter. Imaturiteti i hepatociteve , mungesa e baktereve ne zorre dhe sasia e ulet e
qumshtit te gjirit cojne ne deficence dhe per pasoje hemorragji. Kjo ka cuar ne adm sistemik te vitK tek te
porsalindurit.
 Mungesa e thithjes mund te takohet ne : a-obstruksionet e rrugeve biliare intra/extrahepatike. Pas nje
obstruksioni komplet et rrugeve biliare, pas 2-4 javesh shkaktohen anomali te renda te koagulimit me
manifestime te shprehura hemorragjike. B- sind malabsorbimit, ketu mosthithja nuk eshte e plote, per pasoje
dhe manifestimet hemorragjike jane te rralla.
 Administrimi i antagonisteve te Vit K perpara shfaqjeve te nje sind hemorragjik(petekie, ekimoza, melena)
Warfarina (antag e vitK)- deficence. Warfarina shoqerohet me ulje te aktivitetit funksional te fakt II, VII, IX,
X dhe proteines S dhe C. Warfarina interferon me reduktimin e vit K epokside duke cuar ne nje deficence
funksionale te vit K.
DIAGNOZA

Fakt II, VII, XI, X – shume te ulur Trombocitet, fibrinogjeni - normal koha e hemorragjise – normal PT – e zgjatur
Aptt – e zgjatur koha e protrombines- e zgjatur koha parciale e protrombines – e zgjatur mungese e produkteve te
degradimit te fibrines

DIAGNOZA DIFERENCIALE - Tombocitopenit ( nga nr i ulet i trombociteve) - KID( nqs ka prdukte te degradimit
te fibrines)

TRAJTIMI: Behet me ane te adm te vit K qe mund te jepet me rruge parenterale (IV, IM) dhe nqs nuk ka crreg te
thithjes me rruge orale. Nqs mjekohet pacienti me Antikoagulante duhet te nderpriten. Korrigjimi i anomalive te
koagulimit vjen pas 6-12 oresh nqs vit K i eshte adm IV , pak me vone nqs eshte adm IM. Nqs korrigjimi nuk ndodh
brenda 24 h, kerkohen shkaqe te tjera . Nqs anomalite e koagulimit jane te thella dhe fenomenet hemorragjike te
shprehura , eshte e nevojshme qe vitK te shoqerohet me kompesim imediat te fakt te koagulimit me ane te plazmes se
fresket. – Ne rastin e hemorragjive ne abdomen , sasia e fakt zv eshte me e madhe dhe gjithashtu kohezgjatja eshte jo
me pak se 14 dite, ose jo me pak se 21 dite nqs dyshojme per nekroza. Doza duhet te llogaritet jo me pak se 30 % per
te ndaluar zhvillimin e metejshem - Nderhyrja kirurgjikale. Para futjes ne salle 30 min para nderhyrjes nje hemofiliku i
injektohet 100% fakt VIII ose IX. Pastaj fillojme te menaxhojme ne varesi te anatomise se hemorragjise. Pas daljes
nga salla doza ulet gradualisht deri ne 30 %. – Ne varesi te gjysem jetes faktoret jepen: *fakt VIII 2 here/24h *fakt IX
1 here/24h - Ne format severe behet profilaxi duke dhene Fakt VIII ose IX 3 here ne jave me doze mesatare 15-25
Ui/kg ne shtepi . – Nuk duhet te abuzojme me dhenien e fakt koagulues ne mjekim pasi mund te ndodhe ; imunizimi-
nxjerr jashte loje mjekimin mundesia e nje infeksioni sekondar hepB,C, HIV. – Me e mira do te ishte te
transformonim format nga e rende ne te mesme e keshtu me rradhe. – Ne format e lehta hemorragjite e vogla mund te
ndalojne pa terapi me fakt VIII. Mund te perdoret Desmopresina 0,3 mg/kg SC, ose injeksion te ngadalte ose spray
nazal.

KLASIFIKIMI I HEMOPATIVE MALINJE

Parimet e klasifikimit te hemopative malinje

• Morfologjia
• Studimi iimmunophenotipit
• Studimi ikariotipit
• Biologjiamolekulare
• Korrelimi i tyre ne praktikenklinike
• Kombinimi i te dhenave klinike, anatomopatologjike dhe gjenetike ne percaktimin e sakte tesemundjes

Integrimi i te dhenave gjenetike ne klasifikimin klinikopatologjik te hemopativemalinje.

WHO 2016, diagnoza e PV (Policitemia vera)

Kritere madhore:
1. Hb 16.5 g/dL te meshkujt; Hb 16.0 g/dL te femrat ose Hct 49% te meshkujt; Hct 48% te femrat ose rritja e
mases se qelizave te kuqe (RCM) mbi 25% ngamesatarja.
2. Biopsia e PK qe tregon hipecelulairtet per moshen me rritje te 3 linjave (panmyelosis) perfshire rritje te linjes
eitroide, granulocitike dhemegakariocitike.
3. Prezenca e JAK2V617F ose e mutacionit te ekzonit 12 teJAK2
Kritere minore: nivele subnormale te EPO ne serum
Dx e PV kerkon plotesimin e 3 kritereve madhore ose te 2 kritereve te para madhore dhe kriterit minor †
 †Biopsia e PK mund te mos kerkohet ne rastet me eritrocitoze absolute: Hb l 18.5,g/dL te meshkujt (Hct 55.5%)
ose 16.5 g/dL te femrat (Hct 49.5%), nese kriteri 3 madhor me minori jane prezente. Gjithss, mielo- fibroza
fillestare (20% te rasteve) mund te zbulohet vtm me biopsi. Kjo gjetje parashikon nje progresion me te shpejte
drejt nje mielofibroze te hershme (post-PV, MF).

WHO 2016, diagnoza e ET (Trombocitemia esenciale)

Kritere madhore:
1. Trombocitet- 450 x 10 (ne fuqi9)/L
2. Biopsia e PK qe tregon proliferim kryesisht te linjes se megakariociteve me rritje te nr te megakariociteve te
zmadhuara, mature me berthame hiperlobulare. Nuk ka rritje te rendesishme ose zhvendosje majtas ne
granulopoezen e neutrofileve ose eritropoezen dhe sh rralle ka rritje te vogel te fibrave retikuline (grada1)
3. Nuk ploteson kriteret e WHO per BCRNABL11, CML, PV, PMF, sindromat mielodisplazike ose neoplazi mieloide
tetjera.
4. Prezenca e mutacioneve te JAK2, CALR oseMPL
Kritere minore: Presence of a clonal marker or absence of evidence for reactive thrombocytosis
Dx e ET kerkon plotesimin e 4 kritereve madhore ose te 3 kritereve te para madhore dhe kriterit minor

WHO 2016, diagnoza e PMF se hershme (Prefibrotic myelofibrosis)

Kriteremadhore:
1. Prezenca e proliferimit megakariocitik dhe atipise + fibroze retikulare dhe/ose kolagjenoze grada 2 ose3.
2. Nuk ploteson kriteret e WHO per BCRNABL11, CML, PV, ET, sindromat mielodisplazike ose neoplazi mieloide
tetjera.
3. Prezenca e mutacioneve te JAK2, CALR ose MPL ose ne mungese te tyre prezenca e nje tjt markuesi klonal
(ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) ose mungesa e mielofibrozes reaktive (sekondare nga
infeksionet, semundjet autoimune, meta malinjeetj)
Kritere minore: prezenca e te pakten nje prej te meposhtmeve, e konfimuar ne 2 vleresime te njepasnjeshme
1. Anemia (pa shkaktjeter)
2. Leukocitoze 11 x 10 (nefuqi9)/L
3. Splenomegali epalpueshme
4. LDH e rritur mbi nivelin e siperm tenormes
5. Leukoeritroblastoze
Dx e PMF se hershme kerkon plotesimin e 3 kritereve madhore dhe te pakten 1 kriteri minor

Mielodisplazia ilustron shume mire shembullin sesi te dhenat e biologjise molekulare modifikuan gjithecka ne
perkufizimin e trajtimin e kesaj semundje

Emri Nr I linjave Citopenia % e sideroblasteve Nr I blasteve ne Citogjenetika sipas kariotipit

displazike ne palce BM, PB
MDS me nje linje 1 1 ose 2 < 15%/ <5% # 5%, PB<1% pa trupa Cilido pervec nese i permbush te
displazike (MDS-SLD) auer gjitha kriteret per MDS me del
(Sq) te izoluar

MDS me shume linja 2 ose 3 1-3 < 15%/ <5% # 5%, PB<1% pa trupa Cilido pervec nese i permbush te
displazike (MDS-MLD) auer gjitha kriteret per MDS me del
(Sq) te izoluar

MDS me sideroblaste unazore

MDS-RS

MDS me nje linje 1 1 ose 2 > 15%/ >5% # 5%, PB>1% pa trupa Cilido pervec nese i permbush te
displazike MDS-RS-SLD auer gjitha kriteret per MDS me del
(Sq) te izoluar

MDS me shume linja 2 ose 3 1-3 > 15%/ >5% # 5%, PB>1% pa trupa Cilido pervec nese i permbush te
displazike MDS-RS-MLD auer gjitha kriteret per MDS me del
(Sq) te izoluar

Klasifikimi: te kuptuarit e okogjenezes dhe te demtimeve gjenetike bene te linde dhe te konsolidohet koncepti,
se çdo demtim gjenetik eshte nje semundje me vete.

Leukemia mieoloide akute dhe neoplazite e lidhura me te

A. Leukemia mieloide akute me anomali gjenetikerekurente
1. AML me t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
2. AML me inv(16)(p13.1q22) ose t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
3. APL me t(15;17)(q22;q12); PML&RARA
4. AML me t(9;11)(p22;q23);MLLT3&MLL
5. AML me t(6;9)(p23;q34);DEK&NUP214
 6. AML me inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
7. AML (megakarioblastike) me t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1
• Entitet provizor: AML me mutacion teNPM1
• Entitet provizor: AML me mutacionCEBPA
B. Leukemia mieloide akute me ndryshime te lidhura memielodisplazine

Leukemi akute me prejardhje ambigue

1. Leukemia akute epadiferencuar
2. Leukemia akute me fenotip miks me t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1
3. Leukemia akute me fenotip miks me t(v;11q23); MLLrearranged
4. Leukemia akute me fenotip miks, B-myeloid,NOS
5. Leukemia akute me fenotip miks, T-myeloid,NOS
• Entitet provizor: leukemia/lymphoma me qeliza natural killer (NK)limfoblastike

Leukemia limfoblastike
A. Leukemia/limfoma limfoblastike me qelizaB
1. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B,NOS
2. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B me anomali gjenetikerekurente
1. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B me t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1
2. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B me t(v;11q23); MLLrearranged
3. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B me t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1(ETV6$RUNX1)
4. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B mehiperdiploidi
5. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B mehipodiploidi
6. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B me t(5;14)(q31;q32)IL3-IGH
7. Leukemia/limfoma limfoblastike me qeliza B me t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1
B. Leukemia/limfoma limfoblastike me qelizaT
 Transfuzioni i rruazave te kuqe
Transfuzioni i gjakut ben një korrigjim te përkohshëm te te një deficiti sasior ose cilësor, duke i
injektuar te sëmurit produkte te gjakut me origjine humane: gjak total. Ekzistenca e një numri
te madh sistemesh te grupeve allotipike te Ag eritrocitar dhe leuko-trombocitar implikon
njohjen dhe rrespektimin e pajtueshmërisë midis donatorit dhe marrësit.

Gjaku merret ne individet me moshe nga 16-60 vjec te cilet nuk paraqesin KI dhe realizohet
ne qendren kombetare te transf. Shpeshtesia e dhurimit te gjakut eshte afro 3-4 here ne vit
dhe para çdo dhurimi behet kontrolli i dhuruesit për: AgHBV,HIV, sifiliz, matet Hb dhe SGOT
dhe SGPT dhe elemente te tjerë.

Marrja e gjakut merret ne menyre argitike në qese plastike me solucion antikoag që pwrmban
citrate dhe dekstrozw, dhe duhet ruajtur në +4 dhe +8 nga 21 deri ne 41 dite. Zakonisht gjaku
i sapo marre i nënshtrohet një sere përpunimesh nga fitohet plazma, trombocite dhe
koncentrati i eritrociteve.

INDIKACIONE DHE DOZA: tek pac me anemi ke 2 objektiva rivendos transportin oksigj dhe
restaurimi i volumit sanguin. Transfuz duhet te jete efikas, i mjaftueshëm dhe adaptuar ne
seri.

GJAKU TOTAL: ne praktike sperdoret ky, por mase koncentrate eritrocitare në solucione
makromolekulare në trajtimin e anemisë me/pa hipovolemi. Transfuzioni indikohet në rastet
kur Hb shkon nën 7g/dl.

Në të sëmurët me Hbpati duhet të respektohen protokollet e veçanta sidomos te fëmijët.

Koncentrimet eritrocitare deleukocite përdoren gjerësisht në transfuzionet, në të sëmurë të
transplantuar. Koncentrimet eritrocitare fenotipe në të sëmurë të politransfuzuar dhe
individë që mbartin antikorpe të parregullta.

Rregullat e sigurisë transfuzionale: Para se të bëhet transfuzioni duhet të përcaktohet grupi

AB0, rhezus, kërkimi i antikorpeve të çrregullt dhe gjendja seriologjike virale e të sëmurit.

Koncentrimet trombocitare: janë përfituar nga centrifugimi i gjakut total. Dosa e zakonshme
është 1-2Unite/10kg. Ruhen në 22°C dhe duke u tundur deri në 5 ditë. Transfuzioni do të
kryhet kur trombocitet të jetë më e vogël se 20,000/mm3.

Produktet e gjakut mbartëse të faktorëve të koagulimit:

A. Plazma e freskët e ngrirë – indikohet në defibrinolizat; përmban ndër të tjera edhe

faktorin 5 dhe 8.
B. Koncentrimet e faktorit 8 dhe faktorit von Wilenbrandt: përdoren rrallë pasi ekziston
prodhimi i pastër i faktorit 8 dhe atij von Wilenbrandt në laborator.

Shndërrimet plazmatike: konsiston në zëvendësimin e plazmës së të sëmurit me anë të

përbërësve specialë me plazmë normale ose ekuivalente të saj.

Komplikacionet e transfuzioneve

A. Imediate:
1. Aksidentet transfuzionale imono-hemolitike: mund të jenë imediate me hemolizë
intravaskulare masive të gjakut nga antikorpet IgM që fiksojnë komplementin. Kurse ato nga
antikorpet IgG janë përgjithësisht më të lehta dhe jo aq bruske sa të parat. Këto aksidente
fillojnë nga disa minuta deri në disa orë pas transfuzionit dhe shoqërohen me: këputje të
përgjithshme, dhimbje anginoze, takikardi, hipotension, temperaturë, etj. Kujdes duhet bërë
me të sëmurët me anestezi të përgjithshme.
2. Shoku toksiko-infeksioz: vjen nga kontaminimi bakterial masiv, kryesisht gram-negativ
të qeses së gjakut.
3. Përpara një shoku transfuzional duhen mbajtur këto qëndrime:
a. Ndalohet menjëherë transfuzioni dhe ruhet rruga venoze
b. Kërko Hb dhe Hb në urinë
c. Kërko shenjat e defibrilimit, dozimi i bilirubinës 24 orë më parë
d. Verifiko grupin e gjakut të pacientit dhe të qeses së transfuzionuar
e. Bërja e një testi
4. Mbingarkesa transfuzionale: hipervolemia akute mund të ndodhë te i sëmuri me
probleme kardiake, pulmonare, -> dhe çon në edeme pulmonare.
5. Aksidentet alergjike: urtikarie, edeme quinke, astma
6. Hipokalecmia: si pasojë e transfuzioneve masive dhe parandalohet me perfuzionin e
një ampule CaCl2.
7. Trombofenia posttransfuzionale: e rrallë, pas transfuzioneve masive, me natyrë
imunologjike
8. Sindromi Frison-hipertermi: vjen si pasojë e konfliktit imunologjik
antileukotrombocitare; është një aksident beninj.

B. Komplikacionet e vonshme
1. Hepatitet virale: megjithëse bëhet kontroll rigoroz i çdo qeseje që do të transfuziohet,
këto infeksione të HBV dhe HCV mbetet një problem i hapur i sigurisë
2. AIDS posttransfuzional: viruset HIV 1 dhe HIV 2 mund të transmetohen; depistimi i
çdo dhuruesi të gjakut nuk ka zhdukur totalisht riskun e transmetimit; prandaj duhet të bëhen
kontrolle më rigoroze para çdo dhurimi.
3. Temperaturë që mund të fillojë në ditën e 10 (shkaqe bakteriale)
4. Hemokromatoza transfuzionale: kur transfuzionohet gati 200 unite të koncentrateve
të eritrociteve dhe shikohet tek të sëmurët me Hbpati; trajtimi bëhet me Deferoxaminë B.

TEORITE E GRUPEVE TE GJAKUT

Sistemet e grupeve eritorocitare.
Antigenet dhe Antikorpet.
Membrana eritrocitare ne përbërje te saj ka një mozaik substancash antigenike, gjenetikissht te
percaktuara, qe përbejnë sistemet e grupeve te gjakut. Antigenet jane njohur nga antikorpet qe
sipas sitemit jane konsideruar se mund te jene natyrale ose akute (imune). Antikorpet
aglutinojne eritrocitet (aglutinina), munden megjithate te fiksojne komplementin, te
hemolizojne. Ato mund te jene te rregullta dmth konstante te personat qe nuk kane antigene
korespoduese dhe te crregullt dmth qe egzistojne ne te gjitha situatat antigenike. Antikorpet e
crregullt jane ne pergjithsi imune, vijne pas transfuzionit te eritrociteve qe perbajne nje Ag qe
personi ne fjale nuk e permbann ne eritrocitet e tij; gjate barres si pasoje e kalimit te nena e
eritrociteve te fetusit.
Karakteristikat:
At natyrale- IgM, nuk e kalojne placenten, fiksojne komplementin in vivo, hemolize intavask
At imune- IgG, e kalojne placenten, hemolize extravask

SISTEMI ABO dhe sistemet qe e shoqerojne

Sist ABO- me I vjetri I njohur dhe mbetet me I rendesishme ne planin transfuzional.

Biokimia dhe gjenetika e Ag ABO

Sist ABO eshte I koduar nga 3 gene: A, B, 0. Genet A dhe B jane dominante , geni 0 eshte
recesiv. Pra kemi 6 genotipe qe korrespodojne me ato fenotipike
Fenotipi 0 – genotipi 00
A--- A0/AA
B---B0/BB
AB---AB
Ag eritrocitare jane glikolipide: genet A dhe B kontrrollojne prodhimin e enzimave specifike
qe fiksojne rrenjet glucidike ne nje prekusor, sub H. geni O eshte amorf: subjektet O kane nje
sub H jot e transformueshme. Sub H eshte sintetizuar nen influencen e nje sist genetic te
pavarur Hh. Egzistojne subjekte hh qe nuk shprehin asnje Ag AB nga mungesa e sub H.

At natyrale antiA dhe antiB

Jane at natyrale dhe te rregullta qe shfaqen te femijet ne moshen 0-6 muajsh. Te gjithe
individet ne plazmen e tyre kane At qe i korrespodojne Ag qe nuk i kane ne eritrocitet e tyre.
Nuk egzistojne at antiO, personat AB nuk kane at natyral. Ne te kundert personat e gr O kane
nje at me reaksion te kryqezuar anti A+B. Indiviet Bombay kane nje at antiH si dhe at antiA
dhe antiB.
Percaktimi i gr gjakut ABO: duhet te behet detyrimisht sipas metodes globale (testi Beth-
Vincent). Percaktohet Ag eritrocitar duke bere aglutinimin e eritrociteve ne pranite serumit-
test, dhe prova serike(testi Simon) qe percakton At natyrale qe aglutinojne eritrocitet-test. Te
dy keto teste duhet te korrespodojne ne determinimin e fenotipit te dhene eritrocitar. Te dy
provat mund te relizohen ne pllake ose ne tuba.
Variantet antigenike
2 nengrupe A:
-individi A1- njihen nga serumi antiA dhe antiA1
–qelizat A2 jane aglutinuar me dobet dhe njihen vtm nga serumi antiA si dhe nga lectinat
antiH. Ne praktiken transfuzionale nuk merren parasysh keto nengrupe, por duhet evituar
trsfuzioni eritrocite A1 atyre A2 qe kane antiA1 aktiv ne 37 grad Celsius.

Shperndarja e antigeneve ABH ne organizem

I gjejme ne sip e :eritrociteve, leukociteve, trombociteve, dhe qel epiteliale dhe ne
spermatozoide. Gjithashtu I gjejme dhe ne formen e molek glikoproteinike ne niv e
sekrecioneve(peshtymes)

SISTEMET IMUNOGENE
Jane sistemet Rhezus, Kell, Duffy, Kidd, SS. Mungesa e nje ag ne nje nga keto sisteme nuk
shoqerohet me at natyrale si ne sist ABO.
Sistemi Rhezus – eshte me I rendesishmi sps eshte shkaku me I shpeshte ne aksidentet nga
alloimunizimi. Eshte system komplet I pavarur nga sist ABO. Permban 42 Ag. Ag Rhezus
standart ose klasik eshte Ag D I pranishem ne 85% te individevedhe pergjegjes I shumices se
aksidenteve.. kodohet nga geniD .

5 antigene kryesore përcaktohen ne rutine: D, C, E, æ, Ç. Ne sistemin rhezus ne saje te

alloantitrupave specifike. Ato korrespondojnë me d, tre cifte gene alele. Këto cifte janë: Dd,
Cã, Eç te vendosura sipas këtij rendi kromozomin 1. Këto 3 lokuse formojnë një halotip te
transmetuar ne bllok gjate mejozes.
SISTEMET E TJERA IMUNE: keto sisteme janë bi-aleike te thjeshta, janë me komplekse,
përmbajnë një numër antigenesh.
Ne sistemin MNS: antigenet M dhe N janë imunogjene. Antitrupat korresponduese janë te
rralla, natyrale dhe te parregullt.
Sistemi HLA antigjenet e sistemit HLA janë prezent ne sip e leukocitege te cilët janë
përdorur ne përcaktimin e një imunotipi te dhene.

PURPURAT VASKULARE
Purpura deshmon daljen e gjakut nga vaza.
Purpura vaskulare deshmon per dalje te gjakut ne derme shkaktuar nga demtime te vazave te
vogla kutane. Ne keto patologjie nuk ka:
1. Demtime te koagulimit
2. Demtime cilesore apo sasiore te trombociteve
Keto patologji bejne pjese ne anomalite e hemostazes primare. Hemostaza primare paraqet
bashkesine e nderveprimeve komplekse midis mureve te vazes, trombociteve, proteinave
adezive, te cilat arrijne mbylljen e carjes se vazes me ane te formimit te trombit te bardhe
(trombi hemostatik primar). Hemostaza primare se bashku me koagulimin e vertete, perben
hemostazen ne pergjithesi, e cila perfaqeson mekanizmat e ndalimit te rrjedhjes se gjakut nga
nje vaze e demtuar. Keto mekanizma fillojne me kontraktimin e mureve te vazave (i cili afron
buzet e demtimit), ndjekur nga mbyllja e vendit te rrjedhjes se gjakut me ante te trombit
hemostatik, i cili perbehet nga trombocite, fibrina, eritrocite, granulocite. Fluksi i gjakut,
frenuesit plazamtik dhe fibrinoliza parandalojne rritjen e kufizuar te trombit. Se fundi
fibrinoliza shkrin fibrat e fibrines pasi indi te jete riparuar plotesisht.

Skema e hemostazes normale

Klasifikim
1. Purpura vaskulare joinflamatore (jo te palpueshme)
1. Semundja e Rendu Osler (teleangiekstazia hemorragjike hereditare)- ben pjese ne
crregullimet jo purpurike, por qe simulojne purpura. Transmetohet ne menyre
autozomale dominante dhe karakterizohet nga dilatime mikrovaskulare qe fillojne ne
femijeri dhe shtohen shume me kalimin e kohes. Ka zhdukje te endotelit te vazave.
Vazat qe preken me Shume jane kapilaret dhe arteriolat, te cilat jane te zgjeruara,
ndersa pareti i tyre perbhet nga nje shtrese e hole qelizash endoteliale. Me kete
shpjegohen:
 1. Zgjerimi i
vazave
2. Carja e lehte
e tyre
3. Pamundesia
per

vazokonstriksion efikas
4. Kohezgjatja e hemorragjise
Keto formacione teleangiektazike vendosen me shume ne mukozen e hundes dhe te
gjuhes, por ato mund te gjendjen ne gjithe TGI dhe en organe te tjera duke u bere keshtu
burim hemorragjish te perseritura. Mjekimi konsiston vetem ne transfuzione te gjakut
ne hemorragjite e renda dhe ne termokoagulacione ne ato te lehta.
Simptomat
1. Hemorragji nga mukoza nazale, e gojes, TGI, genitourinare qe shtohen gjate
pubertetit. Sipas perseritjes se tyre varet dhe shfaqja ose jo e anemise ferriprive.
2. Teleangiektazite shfaqen ne forma te ndryshme, si njolla te kuqe por prominente
me diamter 1-2 mm ose si gjemba stelare. Me shtypje me xham zhduken. Me
shpesh shfaqen ne fytyre dhe mukoza (hunde, gjuhe, goje, konjuktiva, veshe
parakrahe dhe gishta.
2. Purpurat e tjera jane me shpesh ekimptike sesa petekiale, spontane ose te
provokuara nga trauma te vogla dhe i takojne:
1. Forma ekimotike e sindromit Ehlers-Danlos
1. Humbje te hiperelasticitetit te lekures
2. Shpeshtesine e malformacioneve arteriale organore shqoeruese
2. Skorbuti- petekiet dhe ekimozat jane klasike. Te dhenat kryesore:
1. Keratoza folikulare
2. Purpura perifolikulare
3. Demtimi i flokeve
Ne rastet me te renda takohen ekimoza te medha ne ekstremitetet e poshtme, si
dhe ne membranat mukozale, te cilat shkaktohen nga trauma te mesme.
Sindroma petekiale, hemo- ragjia gingivale apo stomatiti jane gjithashtu te
pranishem. Kurohet me doza te larta te vit C.
3. Purpura senile (Bateman’s)- realizohet nga shtresa ekimotike kryesisht ne duar
dhe parakrahe me nje lekure fine dhe atrofike. Haset ne pleq dhe kahektike.
4. M. Cushing dhe kortikoterapia e zgjatur, mund te shkaktojne ekimoza mbi nje
lekure atrofike, te ngjashme me pupupurat senile.
5. Purpura lineare ne amiloidozen sistemike eshte shume e rralle. Karakerizohet nga
strie qe shpesh lokalizohen ne pjesen e siperme te trupit ose nga *ekimoza
spontane*, vecanresisht ne palpebra, te provokuara nga trauma te vogla ose nga
eforti. Keto ekimoza deshmojne per depo te amiloidit ne vazat e lekures.
6. Semundja e ekimozave te dhimbshme- keto purpura jane shume ekimotike.
Takohen tek vajzat e reja dhe konsiderohen kryesisht me natyre psikogjene.
7. Dermatitet kronike purpurike dhe pigmentoze, kane nje imazh histologjik te
pergjithshem te nje kapilariti hiperplazik me nje infiltrim limfocitar perikapilar dhe
 depo te hemosiderines ne derme. Ne funksion te semiologjise pershkruhen:
1. Semundja Schanberg- predominon tek meshkujt, me nje evolucion kronik me
shfaqjen e pllakave te erreta apo me ngjyre portokalli kryesisht ne kembe.
2. Pupura anulare e Majocchi- takohet te adultet e rinj pa ndonje perzgjedhje
per kembet me lezione anulare, me madhesi te vogla disa here purpurike dhe
sh lehteteleangiektazike.
3. Pupura e tipit ekematoid- ku lezionet shtrihen brenda disa javeve ne kembe
dhe eventualisht mbi pjesen inferiore te trungut dhe favorizohen nga ferkimi.
Pruriti eshte konstant dhe shpesh gjendet nje faktor etiologjik (alergjik,
medikamentoz, kontakt kryesisht meveshjet).
4. Dermatiti Oker (ngjyre bakri)- prek me shume kembet dhe shkaktohen nga depo
pigmentare
=> nje purpur kronike e shoqeruar nga nje edeme me skleroze te lekures. Ky
lloj dermatiti takohet ne te semure qe vuajne nga staza venoze nga varicet apo
mbetje te flebitit.

2. Purpura vaskulare inflamatore (te palpueshme). Etiologjia e vaskuliteve:

1. Shkaqe infeksioze
1. Bakteriale- meningokoksemi, speticemi nga stafilokoku apo streptokoku,
endokarditi bakterial, rralle infeksionet dentare, sinuzitet, pielonefritet kronike.
2. Virale- HBV eshte me i shpeshti, herpes simpelx, CMV, EBV, varicela, parvovirusi etj
2. Semundje autoimune- poliartriti reumatoid, LED, polikondriti atrofiant, cirroza biliare
primitive, hepaiti kronik aktiv, m.Crohn, rektokoliti hemorragjik, periarteriti nodoz.
3. Shkaqe medikamentoze- pergjegjes eshte rxn medikamentoz i cili ngjan me shume
me vaskulitet limfocitare sesa leukocitoklasik. Penicilina dhe derivatet e saj,
sulfamidet, tiazidiket, furosemidi, AIJS, hydralazina, kurarina, antitiroidienet e
sintezes, jodi, alfa metil dopa etj.
4. Afeksione Malinje
1. Sindroma limfoproliferative te shoqeruara nga krioglobuline apo imunoglobuline
monoklonale
2. Sindroma mieloproliferative
3. Limfoma non Hodgkin
4. Semundja Hodgkin
5. Leucemia me qeliza me fije floku (hairy cells leucemia)
6. Adenokarcinoma kolike
5. Ushqimet (cokollata dhe veza)

Histopatologjia e lezioneve vaskulare- mqns lezionet histologjike ndryshojne sh shpejt eshte

e detyrueshme qe biopsia e lezionit purpurik te behet Brenda 48 oreve te para. Imazhet
histologjike qe mund te takohen jane disa dhe sherbejne si baze per klasifikim.
1. Vaskuliti leukocitoklasik- eshte pamja me e shpeshte. Verejme nje angit nekrotizant, te
shoqeruar me nje nekroze fibrinoide te mureve te vazes dhe nje infiltrim qelizor
perivaskular ku predominojne neutrofilet. Keto lezione prekin vazat e vogla te lekures,
venulat, kapilaret dhe rralle vazat me kaliber me temadh.
2. Vaskulitet limfocitare- kkt nga nje infiltrat limfocitar perivaskular me demtime parietale te
lehta.
3. Vaskulitet granulomatoze-karakterizohet nga formimi i granulomes qe perbehet nga
hitiocitet dhe qelizat gjigande perreth apo ne distance me vazat e prekura.

Fizpatologjia- konsiderohet si semundje e komplekseve imune qarkulluese. Komplekset Ag-

At vendosen ne nivelin e mureve te venulave postkapilare. Aktivizimi i komplementit prodhon
substanca anafilatoksike (kryesisht C3a, C5a), te cilat aktivizojne polinuklearet duke krijuar
imazhin e nje vaskuliti leukocitoklasik. Ne disa raste vendosja e komplekseve dhe krijimi i
lezioneve vaskulare mund te favorizohen nga deficiti i funksionit pastrues te sistemit fagocitar
mononuklear. Ne gjenezen e vaskuliteve humane,mund te nderhyjne dhe mekanizma te tjere si:
1. Prishja e mikroqarkullimit
2. Crregullime te kogaulimit

Patogjeneza imunologjike krijon mundesi te kerkimit te nje Ag shkaktar (bakterail, viral,

medikamentoz, ushqimor, autoantigen, tumoral etj) dhe eleminimit te tij.

Klasifikimi i vaskuliteve
Klasifikimet kyresor bazohen mbi:
1. Mbi tipin histologjik ku futet natyra e infiltratit
2. Mbi kalibrin e vazave te demtuara

Klasifikimi me i thjeshte dhe me i kenaqshem per klinicistet i ndan ne:

1. Grupin e periarteritit nodoz- sem e Wegener, sem e Churg-Stauss, vaskuliti i sindromit
Kawasaki
2. Vaskulitet granulomatoze te vazave te medha- sem. e Horton, sem e Takayasu
3. Vaskulitet leukocitoklasike dhe limfocitare te vazave te vogla

Klasifikimi sipas Copeman i modifikuar:

1. Vaza te vogla
1. Polinukleare (angeit nekrotizant)
1. Vaskulite- medikamentoze, infeksioze, alergjike, neoplazike, idiopatike
2. Purpura reumatoide
3. Kolagenoza te ndryshme
4. Angeiti i Zeek
2. Limfocite
1. Erupsion medikamentoz
2. Eriteme polimorfe
3. Paropsotioaza nga guta akute
4. Akrodermiti i Granotti-Crosti
5. Papuloza atrofiante malinje e Degos
3. Granuloma
1. Sistemike
1. Wegener
2. Granuloma alergjike- Churg Stauss
3. Arteriti me qeliza gjigande
2. Vaza te medha
1. Polinukleare
1. Periarteriti nodoz
2. Tromboflebiti siperfaqesor migrues
2. Limfocite
1. Eritema nodoze
2. Lupus eritematoz
3. Granuloma
1. Eritema e forte (Bazin)
2. Vaskuliti nodular

Tabloja klinike

E lokalizuar
1. Arteriti temporal
2. Sindroma Cagan
3. Sindroma Loefler

1. Demtimet kutane- simptomi kryesor i vaskuliteve inflamatore eshte purpura petekiale e

 infiltruar dhe e palpueshme. Vendoset kryesisht ne ekstremitetet e poshtme, zhvillohet ne
forme pusesh dhe nxitet nga qendrimi ne kembe. Zkn shenjat kutane jane polimorfe dhe
shoqerohen me purpura. Mund te takohen:
1. Nodule dermike, si kokrra te vogla, ne pergjithesi te padukshme. Kerkohen me ane
te palpimit kryesisht gjate kristes tibiale.
2. Makula eritematoze ose makula-papula, aspekti i te cilave mund te arrije deri ne
papul urtikariale apo te nje eriteme polimorfe.
3. Vezikula, bula madje dhe pustula
4. Zona nekroze kutane te rrethuara nga shirita inflamatore apo purpurik.
5. Cikatrica te vogla te tipit te atrofise se bardhe.
6. Strie inflamatore, qe realizojne ne pjeset e poshtme nje rrjete cianotike te erret apo blu.
Lezionet purpurike mund te jene disa here buloze ose nekrotike neqender. Ky aspekt nekrotik i
purpures duhet te na beje te mendojme per nje etiologji infeksioze. Purpura vaskulare mund te
paraqitet ne forme te petekieve jo infiltruese, te ngjashme me ato te purpures trombocitopenike,
por lezionet mbesin te lokalizuara ne ekstr. e poshtme dhe kjo vendosje si dhe nxitja nga
qendrimi ne kembe flasin per origjine vaskulare. Tek i njejti i semure, lezionet kutane mund te
jene te vetme ose te kombinuara. Me klasiku- trisimptomi Gougerot:
1. Purpure petekiale
2. Nodule dermike
3. Makula papula eritematoze
2. Manifestimet shoqeruese (indore dhe organore)
1. Prekjet e artikulacioneve (me sh artralgji sesa artrite)
2. Demtimet renale, glomerulare dhe/ose ateriolare. Kujdes! Duhen bere analiza mujore
3. Demtimet nervore (karakteristike multineuritet
4. Prekje digjestive
5. Prekje kardiake
6. Prekje muskulare
7. Prekje okulare
8. Manifestime te pergjithshme si temperatura

Diagnoza
1. Studimi histologjik me ane te biopsise i nje elementi te fresket (<48 ore) me studime optike
dhe imuno- fluoreshence.
2. Bilanci i prekjeve viscerale, duke kerkuar prekje renale, muskulare, neurologjike, artikulare
dhe digjestive. Ne rastet e dyshimit te nje vaskuliti te vazave te medha, berja e
arteriografise abdominale (celiake, renale, mezenterike e siperme) mund te jete nje
element kryesor diagnostik duke gjetur deri ne 70-80% mikroaneurizma.
3. Venia ne dukje e mekanizmit imunopatologjik si kerkimi i:
1. Krioglobulinave
2. Faktorit reumatoid
3. Komplekseve imune qarkulluese
4. Rritjes e Ig
5. Antikorpeve antinukleare
6. Komplementit etj
4. Anketa etiologjike si prsh kerkimi i nje infeksioni (sidomos HBV). 50% mbeten idiopatike.

Diagnoza diferenciale
1. Purpura trombopenike, perjashtohet nga prezenca e nje purpure petekiale ekimotike jo te
infiltruar
2. Purpura vaskulare joinflamatore, kryesisht ato banale si dermatitet purpurike dhe
pigmentoze
3. Duhet kerkuar gjithmone nje shkak infeksioz. Kjo te con ne zbulimin e nje
streptokoksemie, meningo- koksemie, endokarditi bakterial apo nje purpur fulminante.
4. Embolite gazoze sidomos pas traumave kockore. Japin purpura te ngjashme me vaskulitet.
Mjekimi
1. Mjekimi etiologjik eshte i rralle si:
1. Ndalimi i medikamentit pergjegjes
2. Mjekimi i nje afeksioni sistemik
3. Heqja e nje vatre lokaleinfeksioze
2. Mjekim simpatomatik
1. Ne format akute rekomandohet regjim shtrati
2. Ne format me te renda, sidomos ne format kronike mund te provohen antimalariket
e sintezes, AIJS, kolkicina.
3. Kortikoterapia justifikohet ne format kutane dhe sistemike poliviscerale te
vaskuliteve me doze 1-2 mg/kg/dite. Kortizoni zhduk purpuren dhe fenomentet
reumatoide.
4. Imunosupresoret (hoqerojne kortikosteroidet), preferohen zkn ne vaskulitet
nekrotizante re renda
5. Plazmofereza indikohet ne format krioglobulinemike apo ne format e renda te purpures
rheumatoide.

Purpura reumatoide (Schonlein-Henoch)

Takohet kryesisht ne femijet 2-7 vjec. Rastet takohen ne dimer ose ne pranevere dhe paraprihen
1-3 jave nga infeksione te rrugeve te siperme te frymemarrjes.
Shenjat klinike:
1. Shenja te lekures, te cilat perbehen nga purpura e infiltruar, disa here nekrotike, shpesh e
shoqeruar me lezione te tipit te eritemes polimorfe dhe me lezione pseudo-urtikariale.
Preken me shpesh ekstremitetet e poshtme, muskujt gluteale, parakrahet, disa here fytyra
dhe trungu. Imazhi histologjik me i shpeshte eshte ai i nje angeiti leukocitoklasik i vazave
te vogla te dermes dhe ne imunofluoreshence gjetja e depove te IgA ne vazat e demtuara
(perben kriter te madh diagnostik).
2. Prekja artikulare- preken kryesisht gjunjet, kaviliet, brrylat, ne menyre simetrike, behet
fjale per artralgji ose artrite qe mund te zhduken spontanisht ne disa dite, si dhe te
rifillojne perseri.
3. Manifestime abdominale, jane dhimbje te forta qe zgjasin disa ore apo disa dite dhe
shoqerohen me nauze ose te vjella, disa here me hemorragji intestinale dhe me mbrojtje
te pareteve te barkut. Te gjitha keto korrespondojne me lezione te vaskulitit intestinal
purpurik.
4. Prekja renale, shprehet me hematuri makro dhe mikroskopike. Proteinuria eshte jo
konstante. Ne prani te shenjave te rendimit si insuf renale, sindrom nefrotik, HTA, mund
te jete e nevojshme dhe punksion biopsia e veshkave, e cila flet per nje GNt segmentar
dhe fokal ose per GN difuz endokapilar, disa here, ekstrakapilar. Imunofluoreshenca
tregon per nje fiksim difuz te IgA, komplementit dhe fibrinogjenit
5. Komplikacione te tjera si pankreatit akut, orkit, prekjet neurologjike, kardiake, muskulare,
hepatike, jane te peraferta me periarteritin nodoz
6. Temperature e lehte por jo konstante
Mjekimi- kryesor mbetet pushimi ne shtrat. Kortikoterapia qeteson artralgjite, dhimbjet
abdominale, por nuk influencon as te purpura dhe as te nefropatia.

Purpura hiperimunoglobulinemike
Pershkruhet si nje purpure vaskulare recidivante. Shfaqet me hiperglonulinemi poliklonale dhe
me prani te komplekseve imune qarkulluese IgG-antiIgG dhe rralle IgA-antiIgA. Nuk ka
krioprecipitante. Purpura zkn eshte e tipit te dermatitit ne ngjyre bakri, e izoluar ose e shoqeruar
me shenjat e trisimptomit te Gougerot dhe disa here me urtikarie. Artralgjite jane te pranishme
ne te gjitha rastet. Jane te pranishme sindromi Raynaud dhe adenopatia superficiale e
gjeneralizuar me nje paraqitje histologjike te nje hiperplazie folikulare banale. Vendi i
lokalizimit te purpures eshte kryesisht ne ekstremitetet e poshtme, por mund te perhapet dhe ne
abdomen. Imazhi histologjik i lekures eshte ai i nje angeiti leukocitoklasik. Ne pjesen me te
madhe te rasteve kjo purpur shoqerohet dhe me sindrom Sjogren, prandaj duhen kerkuar
sistematikisht shenjat salivare dhe okulare. ERS eshte i rritur. Takohet nje
hipergamaglobulinemi poliklonale, si rezultat i rritjes se IgG me pranine e komplekseve IgG-
antiIgG. Antikorpet berthamore jane te shpeshte, ndersa antimuskulare, anti- tiroidien dhe
antieritrocitar gjenden ne disa raste. Evolucioni eshte kronik, beninj dhe mund te zgjase mbi 30
vjet. Puset mund te shfaqen dhe te zhduken. Nje semundje autoimune mund te ezkistoje se
bashku ose te shfaqet sekondarisht si prsh sindromi Sjogren, anemia hemolitike, tiroiditi
autoimun, hepatiti kronik aktiv, fibroza pulmonare intersticiale, acidoza tubulare, sarkoidoza.
Ecuria mund te jete dhe drejt nje proliferimi malinj limfoid si leucemi limfoide kronike,
plazmocitome e gjuhes, limfome limfoblastike.
Mjekimi- eshte shpesh obstenimi, sepse antimalariket e sintezes kane efekt jo konstant,
imunosupresoret si ciklofosfamidi apo imurani kane efekt te dyshtime, kortikoterapia shume
efikase por kur nderpritet jep nje crregullime. Eshte e mira qe ajo te perdoret ne format
invalidizuese apo ne semundjet shoqeruese autoimune dhe duke e vazhduar nje here ne 2 dite
pas nje mjekimi disa javor te vazhdueshem,

Sindromi i MacDuffe- Paraqitet me urtikarie, artralgji, hipokomplementemi kronike.

Eritema elevatum diutinum

Korrespondon me nje vaskulit leukocitoklasik te vazave te vogla te dermes. Lezionet jane
papula ne faqet e jashtme te sktremiteteve me ngjyre vjollce, sh te infiltruara, te cilat
konfluojne ne forme pllakash, me evolucion kronik dhe qe me kohe e humbasin ngkyren e
tyre duke u bere si te kuqe dhe pastaj te verdha.

ANEMIA APLASTIKE

Eshte sindromi i deshtimit te PKK qe karakterizohet nga hipoplazia ne PKK dhe

pancitopenia ne periferi. Vihet re nje makrocitoze e lehte. Karakterizohet nga demtimi i
qelizave hemopoetike te palces kockore, qe shkojne drejt shkaterrimit te tyre dhe
zevendesimit me qeliza dhjamore. Kjo anemi eshte pasoje e nje defekti ne qlizen meme
apo nje demtimi te mikromjedisit ku mbeshtetet palca kockore.
Ne kete anemi kemi pancitopeni, por ato qe zhduken te parat jane eritrocitet. Edhe linja
limfocitare preket, peson renie, por predominon ne fushen e zbrazur nga eritrocitet duke
dhene limfocitoze relative.

Etiologjia
1. Rrezatimi. Nen ndikimin e tij ndodh thyerja gjenetike ne prekursoret eritrocitare.
Gjithashtu ndikon dhe ne mikromjedis.
2. Viruset si hepatitet virale apo viruse te tjere. Nderhyjne ne berthame, ndryshojne
informacionin gjenetik dhe bejne qe qeliza te shkaterrohet. Shkaterrimi i qelizave te
infektuara jep ndryshim ne mikromjedis duke e bere ate te papershtatshem per qelizat e
tjera.
3. Barna si antibiotike, antikonvulsante, antineoplazike.
4. Shkaqe gjenetike si anemia Fanconi te femijet.
5. Semundje te tjera me karakter imun si LES, AR.

6. Lendet toksike si karburantet japin malinjitete. Perqindja e lendeve toksike ne

mikromjedis shkakton ndryshime ne hemopoezen e nje qelize. Benzeni (brenda lendeve
toksike) shkakton malinjitet.

Fiziopatologjia
Nese nje i semure me anemi aplastike ka ne periferi pak qeliza te serise se kuqe, se
bardhe dhe trombocite, kjo situate nuk eshte qe ne fillim. AA nuk shfaqet ne te njejtin
moment ne te gjithe palcen, por ne vatra. Keto vatra me kalimin e kohes perhapen per
continuitatem ne zonat perreth. Ne fazat e para te AA ne mielograme mund te gjejme
palcen jot e varfer me elemente. Ne keto faza kur sapo ka filluar te veproje agjenti
etiologjik, qelizat e demtuara nuk e prishin funksionin e tyre total, por shkojne ne nje
dishemopoeze (qelizat nuk jane te aft ate cojne deri ne fund formimin e elementeve
gjakformues. Pra, ne kete faze nuk kemi humbje te plote te reaktivitetit, por nje popullate
e tille mund te kthehet ne nje popullate jo funksionale. PKK edhe pse futet ne demtim
drejt shkaterrimit te saj, akoma s’ka arritur nivelin per te shfaqur simptoma, qe te krijoje
deficit ne prodhimin qelizor ne menyre globale. Por fenomeni ka tendence te perhapet.
Keshtu vatrat do te zgjerohen dhe qelizat e demtuara do te sjellin insuficience te
prodhimit global te elementeve. Ky shkaterrim ben qe qelizat e palces te zevendesohen
me qeliza dhjamore. Nese do te shohim se cfare ka prodhuar palca nuk do te ishte cudi qe
te gjenim limfocitet qe ishin autoret e tragjedise. Nxitet sistemi imunitar dhe qelizat e
palces shkaterrohen si pasoje e kunderveprimeve nga qelizat NK dhe nga lendet toksike
qe clirohen nga ky kunderveprim. Limfocitet nuk jane shtuar, por kane mbetur dhe kjo
eshte arsyeja e limfocitozes relative. Mungesa e prodhimit te qelizave = mungese e
qarkullimit te qelizave.
Infeksionet dhe hemorragjite jane me risk te shtuar.

Klinika
Shenjat klinike jane ato te nje:
1. Anemie me dobesi, zbehje, marrje mendsh, miza para syve. Keto jane te shprehura ne
varesi te stadit te semundjes.
2. Si pasoje e trombocitopenise ndodhin fenomene hemorragjike ne lekure, mukoza, fundus
oculi.
3. Per shkak te agranulocitozes, pacienti preket nga infeksione te renda.
Nuk ka splenomegali. AA e perballon ne menyre fantastike anemine dhe ne nivele shume te
ulura te Hb.

Diagnoza
1. Gjaku
periferik ka
pancitopeni.
2. Hb <6-
7g/dL, Ht
<15-20%
3. Leukocite 1500-3000 /mm3
4. Granulocite 0-1500
5. Trombocite <23 000
6. Limfocitoza relative 70-80%
7. Retikulocitet e ulura
8. Retikulocitet dhe granulocitet percaktojne formen e hipoplasticizmit.
9. Biopsia e palces sherben dhe per ddx me ndonje kancer metastatic. Biopsia jep
strikturen e palces se kockave. Do ta gjejme ate te mbuluar me qeliza dhjamore. Sa me
teper qeliza dhjamore te gjejme, aq me e demtuar eshte palca.
10. Mielograma. Material do te jete shume i varfer dhe do te permbaje ne shumicen e tij
limfocite dhe pak plazmocite.

Diagnoza diferenciale
1. Leukozat akute, mund te shfaqin klinike te perafert, por ne leukoze limfocitet jane
shume te rritura, ka deviacion te majte te formules leukocitare, me blaste ne
mielograme, me elemente te pasur … Por nuk duhet harruar qe AA me kalimin e kohes
mund te shnderrohet neleukemi.
2. Mielodisplazine, e cila eshte nje ekuiliber mes apoptozes dhe leukemise akute
aplastike. AA mund te shnderrohet ne mielodisplazi.
3. Limfomat e palces, mundet qe nga infiltrimi te japin citopeni periferike dhe biopsia
tregon demtime specifike.
4. Hemoglobinuria paroksistike nocturne (HPN). Kjo ka hemolize te elementeve ne
qarkullim, ikter dhe retikulocite te rritura. AA s’ka te beje mehemolizen.
5. Anemia megaloblastike. Ne kete anemi ka deviacion te djathe te formules leukocitare,
ndersa ne AA ka limfocitoze relative.
6. Anemia ferriprive
7. Mieloma Multiple
8. Human herpes virus type 6
9. Agranulocitoza. Ka ulje te granulociteve, temperature te larte. Ne AP kemi anemi,
trombocitopeni dhe ulje te granulociteve.

Mjekimi
Ka per qellim frenimin e mekanizmave imunitare qe sulmojne vazhdimisht qelizat e palces.
1. Ciklosporina A, perdoret relativisht gjate, 6muaj. Sjell rikuperim te qelizave. Ka
dhene rezultate dhe ne paciente ku nuk ka vepruar serumi.
2. Serumi antilimfocitar per 4 dite. Ka dhene efekte te mira. Ka rrezik per alergji. Ne
nje pjese te madhe te rasteve nuk ka dhene efekt. I domosdoshem para transplantit.
3. ATG (anti-timocit globulina ose Ig antitimocitar) per 4 dite. I domosdoshem para
transplantit.
4. Endoksani, ne doza shume te larte pak dite.
5. Nxitesit e palces si androgjenet, kortikosteroidet, GM-CFU.
Terapia kryesore dhe e vetme eshte transplanti I PK. Por para tij perdoren mjekime qe
frenojne procesin fiziopatologjik si: ATG ose Ig antilimfocitare per 4 dite. Para transplantit
duhen studiuar popullatat qelizore. Bashkimi i terapive
Globulina + Ciklosporina + dexamethasone/ prednisone/ methylprednisolone
Rikuperimi nga mjekimi i mire. Pas njefare kohe, patologjia mund te rikthehet si displazi,
duke rritur riskun per kalimin ne leukemi akute. EPO tek keta paciente eshte normale ose
e rritur, prandaj perdoren nxitesit e hemopoezes se pjeses se mbetur. Me pare behej me
androgjene, ne ditet e sotme me GM-CFU dhe kortikosteroide.
1. Mase eritrocitare. Duhet vepruar me agresivitet mbi pjesen e mbetur normale te
qelizave hemopoetike ne PK per t’i nxitur ato.
2. Mase trombocitare sipas parimeve te histiokompatibilitetit.
3. Antibiotikoterapi

Stadifikimi bazohet ne keto kritere:

Gjaku: -neutrofilet <0.5 x 109 /L
-trombocitet <20 x 109 /L
-retikulocite <1%
PKK: -hipocelularitet sever
-hipocelularitet i moderuar me qeliza hemopoetike <30% te qelizave te mbetura

A severe definohet nqs perfshin cdo 2 ose 3 nga kriteret e gjakut periferik dhe cilindo kriter te
PKK.
 Onkogjeneza

Përkufizimi
Onkogjeneza është progresioni i ndryshimeve gjenetike, citologjike, dhe qelizore të një qelize që
perfundon me zhvillimin e një tumori malinj (kancer). Arsyeja pse lind kanceri është e panjohur për
shkencën.
Është e paqartë se si bashkëveprojnë gjenet e mutuara për të gjeneruar shenjat dalluese fenotipike të
kancerit, por çdo sëmundje malinje ka në origjinen e saj një dëmtim gjenetik të fituar.
Dihet se faktoret e jashtëm veprojnë direkt ose indirekt mbi kodin tone gjenetik (ADN) dhe në një
moment të caktuar lind nje dëmtim i ADN-së. Para se qeliza të ndahet, ADN-ja kontrollohet nëse është
replikuar si duhet. Kontrolloret e cilësisë janë ciklinat dhe CDK (4 dhe 6). Nëse ky dëmtim i mbijeton
autokontrollit te qelizës, kjo qelize e re që lind, është qeliza e parë e kancerit.

Shkaktarët
Faktorët që ndikojnë ne dëmtimin e ADN-së: radiacioni, duhani, ndotësit, kimikatet, viruset, stresi etj.
Që kanceri të zhvillohet duhet të plotësohen 3 kushte:
a. Alterimi i gjeneve që kontrollojnë ndarjen qelizore apo jetëgjatesinë e qelizës: ciklinat, p53, pRB.
b. Aktivizimi i një oncogjeni
c. Vendi anatomik i përshtashëm
Transformimi malinj ndodh si rezultat i akumulimit te mutacioneve gjenetike në gjenet qelizore. Gjenet
që janë të përfshira në zhvillimin e kancerit mund të ndahen në dy grupe: onkogjenet dhe onkosupresoret.
Onkogjenet  formohen si pasojë e mutacioneve me fitim fuksioni në gjenet normale qelizore të quajtura
proto-onkogjene. Proto-onkogjenet janë të përfshira ne disa procese të rëndësishme qelizore, shpesh në
rrugën e transduksionit të sinjaleve të jashtme në berthamën qelizore për të aktivizuar gjenet. Versionet
onkogjenetike gjenerohen kur aktiviteti i proto-okogjeneve rritet ose kur ato fitojnë një f(x) të ri. Kjo
mund të ndodhë në disa menyra përfshirë: translokacion, mutacion ose duplikim. Një nga karakteristikat e
hemopative malinje është frekuenca e lartë e translokacioneve kromozomale. Një nëngrup i proto-
onkogjeneve është i perfshirë në kontrollin e apoptozës.
Gjenet onkosupresore  pësojne nje mutacion me humbje f(x) (zakonisht mutacione pikësore ose
delecione) që çojnë në transformime malinje. Keto gjene zakonisht veprojneë si komponentë të
mekanizmave të kontrollit që rregullojnë hyrjen e qelizave nga faza G1 në fazën S të ciklit qelizor ose
kalimin nga faza S në fazën G2 dhe mitozë. Gjeni onkosupresor më i rëndësishëm në zhvillimin e kancerit
te njeriu është p53, i cili pëson mutacion ose inaktivizohet në > se 50% të rasteve me sëmundje malinje,
përfshirë edhe hemopatitë malinje.
Tirozinë-kinazat (enzima që fosforilojnë proteinat me mbetje tirozine)  janë të rëndësishme si receptorë
qelizor dhe gjithashtu për sinjalizimin intracelular. Mutacionet e tyre japin një numër të madh të
hemopative malinje.

Fizpatologjia

 Progresioni klonal
Qelizat malinje shfaqen falë një procesi shumëpjesësh, gjatë të cilit ato i nënshtrohen mutacioneve të
ndryshme. Një veçori tjetër e malinjitetit është progresioni klonal. Në shumë raste sëmundja zhvillon
karakteristika të reja gjatë ecurise së saj klinike dhe kjo mund të shoqërohet me ndryshime të reja
gjenetike. Seleksioni i subkloneve mund të ndodhë gjatë trajtimit ose të reflektojë përshpejtimin e
sëmundjes. Rezistenca ndaj barnave mund të vijë përmes një sërë mekanizmash molekularë, psh: qelizat
shprehin një proteinë që pompon në mënyrë aktive një numër të barnash të ndryshme jashtë qelizave
(MDR).
  Nomenklatura e kromozomeve
Qeliza normale somatike ka 46 kromozome (diploide). Veza/spermatozoidi ka 23 kromozome (haploide).
Kromozomet grupohen në çifte dhe numërohen nga 1–22 sipas madhesise, nga më i gjati te më i shkurtri;
ekziston cifti kromozomeve sexuale (23): XX (femra), XY (meshkuj).
Kariotipi është termi i përdorur për të përshkruar kromozomet që rrjedhin nga një qelizë mitotike.
a. Një qelizë somatike me më shumë ose më pak se 46 kromozome quhet aneuploide
 me më shumë se 46 është hiperdiploide
 më pak se 46 hipodiploid
b. 46 me ristrukturim kromozomal, pseudodiploid.
Cdo kromozom ka dy krahë: më i shkurtri "p" dhe më i gjati "q". Këto takohen në centromere dhe skajet e
kromozomeve quhen telomere. Gjate ngjyrosjes secili krah ndahet në rajone qe numerohen duke nisur nga
centromeri dhe secili rajon ndahet ne banda.
Kur një kromozom i tërë humbet ose fitohet, nje (-) ose (+) vendoset përpara numrit të kromozomit. Nëse
një pjesë e kromozomit ka humbur atij i vendoset prefiksi del (delecion). Nëse ekziston një material
shtesë që zëvendëson një pjesë të një kromozomi, shtohet prefiksi add (material shtesë).
t - Translokacionet kromozomike.
inv - një inversion ku një pjesë e kromozomit është përmbysur në drejtimin e kundërt.
i – izokromozom, një kromozom me krahë identikë kromozomike në secilin skaj
Telomer - sekuenca të përsëritura në skajet e kromozomeve. Ato shkurtohen përafërsisht me 200 çifte
bazash të ADN-së ne çdo replikim qelizor. Kur ato arrijne një gjatësi kritike, qeliza del nga cikli i qelizor.
Qelizat germ dhe burimore, të cilat duhet të vetë-rinovohen dhe të mbajnë një potencial të lartë
proliferues, përmbajnë enzimën telomeraze e cila mund të shtojë zgjatime në sekuencat perseritese
telomerike dhe të kompensojë humbjet. Telomeraza gjithashtu shprehet shpesh në qeliza malinje.
 Anomalite gjenetike te lidhura me hemopatite malinje:
Mutacionet pikesore
Kjo ilustrohet më së miri nga mutacioni Val617Phe në gjenin JAK2 i cili çon në aktivizimin e proteinës
JAK2 në shumicën e sëmundjeve myeloproliferative. Mutacionet e TET-2, një gjen i mundshëm
onkosupresor, ndodhin në deri në 20% të neoplazive mieloide, përveç leukemisë mieloide kronike.
Mutacionet brenda onkogjeneve RAS ose onkosupresorit p53 tumorit janë të zakonshme në shumë
hemopati malinje. Mutacioni pikësor mund të përfshijë disa çifte bazash. Në 35% të rasteve të AML,
gjeni nukleofosmin tregon një inserim të katër çifteve bazë që rezultojnë në mutacione frameshift.
Dublikimi i tandemit te brendshëm ose mutacionet pikësore ndodhin në gjenin FLT-3 në 30% të rasteve
me AML.
 Translokacionet
Janë karakteristike per sëmundjet malinje dhe ekzistojnë dy mekanizma kryesorë me anë të së cilave ato
mund të kontribuojnë në ndryshimet malinje.
a. Fuzioni i pjesëve të dy gjeneve për të gjeneruar një gjen kimerik që është jofunksional ose kodon
një ‘proteinë fuzioni’ te re, p.sh. CBF / ETO në AML t (8; 21)
b. Mbishprehja e një gjeni normal qelizor, p.sh. i BCL-2 në limfomëm folikulare (14; 18). Kjo klasë
e translokacioneve pothuajse gjithmonë përfshin një lokus gjenesh të TCR ose imunoglobulinave,
 si rezultat i aktivitetit te shtuar të enzimës rekombinazë e cila është e përfshirë në rindertimin e
gjenit te imunoglobulinën ose TCR në qelizat e papjekur B ose T.

 Delecionet
Delecionet kromozomike mund të përfshijnë një pjesë të vogël të një kromozomi, krahun e shkurtër ose të
gjatë (p.sh. 5q–) ose të gjithe kromozomin (p.sh. monosomia 7). Preken zakonisht kromozomet 5, 6, 7,
11, 20 dhe 31 Y. Ngjarja kritike është ndoshta humbja e një gjeni onkosupresor ose e një mikroARN-je si
në delecionin 13q14 në CLL. Humbja e shume kromozomeve quhet hipodiploidi dhe shihet shpesh në
ALL.
 Duplikimi ose amplifikimi:
Duplikimi kromozomik (p.sh. trizomia 12 në CLL) ose amplifikimi i gjenit, ndodhin zakonisht në
kromozomet 8, 12, 19, 21 dhe Y. Amplifikimi i gjenit nuk është një tipar i zakonshëm në malinjitetin
hemopoietik.
 Alteracionet epigenetike
Shprehja e gjenit në kancer mund të çrregullohet jo vetëm nga ndryshimet strukturore në vetë gjenet, por
edhe nga ndryshimet në mekanizmin me të cilin ato transkriptohen. Këto ndryshime quhen epigjenetike
dhe trashëgohen ne menyre konstante me secilën ndarje qelizore, kështu që ato tejcohen me ndarjen e
qelizave malinje. Mekanizmat më të rëndësishëm janë metilimi i mbetjeve të citozinës në ADN dhe
ndryshimet enzimatike, siç janë acetilimi ose metilimi i proteinave të histoneve që paketojnë ADN-në
brenda qelizës. Agjentët demetilizues si azacytidina rrisin transkriptimin e gjeneve dhe përdoren në
mielodisplazi dhe AML.
 Micro ARN
Anomalitë kromozomale, si nga delecionet ashtu edhe nga amplifikimet, mund të rezultojnë në humbje
ose fitim të sekuencave të shkurtra të ARN-së. Këto transkriptohen normalisht, por nuk përkthehen.
MikroARNte (miRNAs) kontrollojnë shprehjen e gjeneve te aferta ose distale. Delecioni i lokusit
miR15a/miR16-1 mund të marrë pjese në zhvillimin e CLL (fshirja e 13q) dhe delecionet e mikroARN-ve
të tjera janë përshkruar në AML dhe hemopati te tjera malinje.

Konkluzione

 Qeliza normale
a. AND-eshte dyfishuar korrekt
b. Polimorfizem normal
c. Transmetimi i sinjalit korrektëisht
d. Komunikimi i qelizave eshte normal

 Qeliza kanceroze
a. Dëmtimi i ADN e ben ate monoklonale
b. Kanë jetegjatesi me te larte se qelizat normale
c. Transmetimi i sinjalit është i alteruar
d. Nuk u pergjigjen stimujve normal të stimulimit qelizor, jetojnë në mënyrë autonome
 NDRYSHIMET NE GJAKUN PERIFERIK

 Formula leukocitare:
Lloji i qelizës % Nr absolut (mm3)
WBC 4.000-10.000
Neutrofilet 45-75 3.500-6.000
Eozinofilet 1-2 50-250
Bazofilet 0,5-1 10-50
Monocitet 2-8 200-700
Limfocitet 20-40 1.500-4.000

a. Leukocitoza dhe neutrofilia

Shkaqet mund të jenë infex, sëmundje sistemike, sëmundje malinje, sëmundje mtb dhe endokrine, shkaqe
medikamentoze dhe toxike.

b. Leukopenia dhe neutropenia

Kuptojmë uljen e nr të rruazave të bardha < 4000/mm3 dhe të polinuklearëve < 1800-800/mm3 Mund të
jetë e vetme ose e shoqëruar me anemi, trombocitopeni apo splenomegali.
Leuko-neutropenia e izoluar takohet si formë e lehtë deri në të rënda, mund të jetë akute tranzitore
(agranulocitozë) ose e zgjatur.

- Leukopenia e shkallës së lehtë: 3.000-4.000/mm3 WBC. Shkaktohet nga sëmundje infektive ose
shpërndarje anormale e WBC në gjakun periferik
- Leukopenia e shkallës së mesme: 3.000-2.000/mm3 WBC.
- Leukopenia e shkallës së rëndë: <2.000/mm3 WBC. Shkaqet përmendim analgjezikët,
antiinflamatorët, citostatikët, antikonvulsivët, antitiroidienët.

 Shkaqet e leuko-neutropenisë së izoluar

o Endokrine (hipertiroidit i pamjekuar, M. Addison, insuf tiroides)

o Deficiti vit B12, folateve, Fe, Cu
o Alkoolizmi
o Displazite hematologjike
o Hipersplenizëm
o Infiltrime malinje të PKK

c. Neutropenia
Me natyrë imunologjike
Zbulohen imunoglobulina që mund të jenë auto-antikorpe, alo-antikorpe ose komplekse imune të afta të
fiksohen mbi neutrofile duke i shkatërruar me lizis qelizore apo fagocitozë. Zbulohen Ig ose limfocite T,
frenues të proliferimit dhe të maturimit të progenitorëve të granulociteve.
Leuko-aglutinimi lejon zbulimin e alo-At post transfuzionale dhe disa herë edhe Ag specifik te
polinuklearëve.
Ne neutropeni imunologjike përfshihen:
 - neutropeni neo-natale
- neutropeni autoimune
- neurtropenia nga frenimi imunologjik i granulopoezës
- neutropeni në LED
- neutropenia nga komplexet qarkulluese
- neutropeni kronike idiopatike
Neutropenitë me natyrë kongenitale janë:
- agranolucitoza gjenetike familjare (Morbus Kostman)
- Disgranulopoiesa kongentiale
- Neutropeni kronike kongenitale beninje
- Nutropeni kongenitale dhe mielokateksi
- Neutropeni ciklike
Neutropenitë kongenitale zbulohen te neonati dhe fëmijët, por disa janë të fshehta dhe zbulohen rastësisht
në adult dhe i kemi: të izoluara ose të shoqëruara me sëmundje hematologjike ose jo hematologjike (infus
pankreatike ekzokrine, aplazi timike kongenitale, albinizëm, AR, diskeratozë kongenitale).
d. Eozinofilia
Rritja e nr të eozinofileve >500/mm3 në disa numërime të njëpasnjëshme.
 Shkaqet:
 EOZINOFILI PARAZITARE
 EOZINIFILI PARAZITARE JO HELMINTIKE
 EOZINOFILI NË SEMUNDJE INFEKTIVE
 EOZINOFILI NË ALERGJI
 EOZINOFILI NË HEMOPATI
 EOZINOFILI NË KANCER
 EOZINOFILI NË KOLAGENOZA
 EOZINOFILI NË SËMUNDJE LËKURE
 EOZINOFILI NË SËMUNDJE DIGJESTIVE DHE HEPATOBILIARE
 EOZINOFILI NGA AGJENTËT TOKSIK DHE FIZIK
 EOZINOFILI GJENETIKE
 EOZINOFILI IDIOPATIKE

e. Bazofilia
Rritja e nr të bazofileve >50/mm3.

Shkaqet
- Mixedema, shtatzani, ovulim, stres kronik, kolit ulceroz, sinuzit kronik, nefrite, LA, post-
splenektomi, limfoma Hodgkin
- Faza të ndryshme të hipersensibilitetit
- Estrogenët dhe antitiroidienët e sintezës
- Rritje të lehtë kemi: në format juveline të AR, anemi ferriprive, Ca bronkial
 f. Monocitoza
Rritja e numrit absolut te monociteve >700/mm3.
Shkaqet:

- Sëm infektive: tbc, salmonela, endokardit, periudha e kovaleshencës, leshmanioza, malaria

- Gjendje inflamatore: kolit ulceroz, sarkoidozë
- Sëmundje malinje: epitelioma, LA

Klasifikimi
Monocitoza beninje – ka anomali sasiore dhe cilësore të monociteve
Monocitoza malinjë – në leucemi akute
Limfocitoza
Rritja e numrit absolut të limfociteve:
- mbi 11.000/mm3 te neonati
- mbi 10.000/mm3 te femijet 1 vjeç
- mbi 8.000/mm3 tek femijet deri ne 4 vjeç
- mbi 6.500 deri në 10 vjeç
- mbi 4.000 te të rriturit

Klasifikimi
LIMFOCITOZA AKUTE ME LIMFOCITE TE VEGJËL (Limfocitoza akute infeksioze) si kolla e
bardhë, Pertus.
LIMFOCITOZA KRONIKE, si në Leukemi Limfoide Kronike LLC me limfocitoze absolute.

g. Mielemia
Përkufizohet si kalimi në gjakun periferik i qelizave të papjekura të linjës granulare me predominim të
mielociteve dhe metamielociteve. Takohet gjatë hiperleukocitozave, por nuk përjashtohen rastet me
leukocite normale ose të ulura. Mund të jetë një fenomen tranzitor ose pjesë e infex të rënda, por takohet
në të gjitha neoplazitë. Ndodh edhe në tuberkulozin e organeve hemopoietike.
h. Agranulocitoza: Gjendje e rëndë klinike që shoqërohet me uljen e granulociteve nën 200/mm3.
Granulocitet perfshijnë: neutrofilet, eozinofilet dhe bazofilet.
Shkaqet: Medikamente si antiepileptik (karbamazepina), antitiroidene sinteze (PTU), AB (penicilina),
Baktrina, Cimetidina, ACE-I (benzapril), citotoksikët, analgjezik (indometacina, analgina), allopurinoli,
antispikotikët (klozapina), kokaina, levamizoli.

Klinika
Temperaturë e lartë, ethe, dhimbje fyti, infex pulm (pneumoni), infex urinare, sepsis.
Dx: Anamneza mbi mjekimet dhe klinikën. Kryhet hemograma që flet për nr absolut të neutrofileve
<500/mm3 deri në 0/mm3 në rastet e rënda. Gjatë aspirimit të PKK kemi arrest maturimi mieloid dhe
mungesë të qelizave mature mieloide.
Ddx: Anemia aplastike, LA, mielodisplazi, hemoglobinuri paroksistike nokture. Ne këto patologji nuk ka arrest
maturimi mieloid dhe ndryshimet janë specifike si në hemogramë dhe ne aspirim të PKK.

Mjekimi
Eshtë një urgjencë mjekësore jetë kërcënuese. Ndërpritet bari shkaktar, jepen faktor rritës të granulopoiexës, AB
me spektër të gjrë, trajtohet gjendja septike dhe medikamente në varësi tësimptomave.