Dziennik Ustaw Nr 125 — 7557 — Poz.

712

Załącznik nr 4

KARTA MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH

Oznaczenie dysponenta zespo³u ratownictwa medycznego (ZRM) Kod ZRM realizuj¹cego zlecenie: Nr zlecenia wyjazdu:

I - WYWIAD
MIEJSCE ZDARZENIA
w domu.......................
w miejscu publicznym
w ruchu uliczno-drog.
w pracy w szkole
w rolnictwie.................

II - BADANIE
GLASGOW-COMA-SCALE RTS UK£AD ODDECHOWY RENICE brak obra¿eñ
OTWIERANIE OCZU CZ. ODDECHÓW czêstoœæ Reakcja na O Z³amanie otwarte
spontanicznie................4 10-29...........4 oddechów... /min œwiat³o: L P Z Z³amanie zamkniête
na g³os...........................3 >29..............3 W Zwichniêcie
dusznoœæ........ T N prawid³owa.......
na ból.............................2 6-9...............2 S St³uczenie
1-5...............1 powolna........... R Rana
brak................................1 sinica.............. T N
REAKCJA S£OWNA brak.............0 brak.................. K Krwotok z rany
zorientowany................5 RR SKURCZOWE bezdech......... T N szerokoœæ: M Zmia¿d¿enie
L P
spl¹tany..........................4 >89..............4 L P A Amputacja
normalna.......... N Ból nieurazowy
niew³aœciwe s³owa..........3 76-89...........3 szmer prawid³...
niezrozumia³e dŸwiêki....2 50-75...........2 w¹ska............... P Oparzenie
brak...............................1 1-49.............1 furczenie..........
szeroka............ stopnia %
REAKCJA RUCHOWA 0..................0 œwisty...............
stopnia %
wykonuje polecenia........6 GCS trzeszczenie.....
lokalizacja bólu..............5
CIŒNIENIE TÊTNICZE oparzenie wziewne
13-15..........4
rzê¿enie........... mm
ucieczka od bólu............4
zgiêciowa.......................3
9-12............3
6-8..............2 brak szmeru.....
/ Hg Obra¿enia anatomiczne kwalifikuj¹ce do centrum urazowego
penetruj¹ce rany g³owy i tu³owia lub urazy têpe uszkodzenie rdzenia krêgowego
wyprostna...................2 4-5..............1 Inne:................. z objawami uszkodzenia narz¹dów wewnêtrznych
brak................................1 3.................0 TÊTNO miarowe g³owy, klatki piersiowej i brzucha
z³aman e koñczyny z uszkodzeniem
..................... ...... naczyñ i nerwów
SUMA SUMA % /min niemiar.
amputacja koñczyny powy¿ej kolana lub ³okcia z³amanie co najmniej dwóch proksymalnych
Saturacja..... rozleg³e zm a¿d¿enia koñczyn koœci d³ug ch koñczyn lub miednicy

OBJAWY SKÓRA JAMA BRZUSZNA TONY SERCA EKG OPIS

wstrz¹s........... T
NZK................. T
obj. oponowe... T
drgawki........... T
afazja.............. T
wymioty........... T
biegunka......... T
krwawienie...... T
obrzêki............ T
zas³abniêcie.... T
INNE
ci¹¿a................ T
poród.............. T
chor. zakaŸna. T
III - ROZPOZNANIE
OPIS
N Wygl¹d: Rytm zatokowy..
w normie......... czyste/g³oœne.........
w normie..... Tachykardia
N bolesnoœæ st³umione................ nadkomorowa....
N blada........... palpacyjna...... inne:......................... Tachykardia
N rumieñ......... brak komorowa.........
perystaltyki..... NIEDOW£AD / Migotanie/
N za¿ó³cenie...
PORA¯ENIE L P trzepotanie
N sinica obw.... objawy przedsionków....
koñczyna górna
otrzewnowe...
sinica centr.. AV blok..............
N koñczyna dolna
sVES.................
N WilgotnoϾ:
OCENA ZAPACH Z UST VES...................
N w normie...... rozpuszczalnik org...
PSYCHO-RUCH. VF/VT................
N wilgotna....... alkohol.....................
w normie....... Asystolia............
sucha........... inne:.........................
PEA...................
Temperatura: spowolnia³y....
N Rozrusznik.........
w normie...... pobudzony..... OZW..................
POZIOM mg%
ch³odna........ GLUKOZY Zawa³:................
agresywny..... g/l
ciep³a........... Inne:........................
KOD ICD10 KOD CD10 KOD ICD10

IV - POSTÊPOWANIE Z PACJENTEM
CZYNNOŒCI
odsysanie............
went. workiem.....
rurka UG.............
intubacja.............
respirator.............
tlenoter. bierna...
defibrylacja..........
stymulacja zew....
kardiowersja........
masa¿ serca.......
EKG....................
teletransmisja......
ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MED. ( nazwa, dawka, droga podania)
ko³nierz............... linia ¿yl. obw.......
deska ortoped...... linia ¿yl. cent......
materac pró¿....... cewnikowanie......
unieruchomienie. sonda ¿o³¹d........
opatrunek........... monitorowanie....
inne...................................................................

ZALECENIA / UWAGI KIEROWNIKA ZESPO£U

V - DANE PACJENTA I PRZEKAZANIE PACJENTA

DANE PACJENTA Ident. NFZ: Data urodzenia / wiek: Decyzja Zak³adu Opieki Zdrowotnej:
Imiê: ................................................................... Przyjêcie pacjenta Odmowa przyjêcia

Nazwisko: .......................................................... NUMER PESEL pacjenta:

pieczêæ IP/SOR podpis i piecz¹tka lekarza
Adres zamieszkania:.........................................
Podpis i piecz¹tka kierownika ZRM: Zespó³ (S/P)
Przekazanie pacjenta w IP/SOR / innym:
ul:............................................nr:..........m:.........
data...................................godz...........min..........
Rodz. i nr. dok. to¿samoœci: ............................ Stwierdzenie zgonu / odst¹pienie od med. czynnoœci rat.

............................................................................ data udzielenia pomocy ........................................ data...................................godz...........min..........