You are on page 1of 1

‫نموذج ضبط وإثبات مخالفات اشتراطات السالمة والصحة المهنية واألمن الصناعي والبيئة‬

HSSE Contractors Violation Form for Fine Graces

13-08-2023 Date ‫التاريخ‬ Sunday Day ‫اليوم‬


Easter Cluster Cluster ‫القطاع‬ 10:00 Time ‫الوقت‬
Dammam City ‫المدينة‬ Eastern Region-Dammam BU ‫وحدة األعمال‬
Al Dahya Street ‫الشارع‬ Al Dahya District ‫الحي‬
‫اسم المشروع‬
WATER QUALITY IMPROVEMENT PROGRAM
Project name
‫اإلدارة الفنية المشرفة‬ ‫المقاول‬
ILF CWC
Supervision Contractor

‫القيمة النهائية‬ ‫هل تم معالجة‬ ‫رقم‬


)‫مدة المهلة (يوم‬ ‫الحد األدنى الحد األعلى‬ ‫نوع المخالفة‬
‫للمخالفة‬ ‫المخالفة؟‬ ‫البند‬
Time limited Max. Fine Min. Fine Violation
Final Fine Rectify #

Contractor Representative ‫مندوب المقاول‬ Safety Specialist ‫ضابط المخالفة‬


Name ‫االسم‬ Muhammad Younis Khan Name ‫االسم‬
ID ‫رقم الهوية اإلقامة‬ 2533419251 ID ‫الرقم الوظيفي‬
Title ‫مسمى الوظيفة‬ HSE Engineer Title ‫مسمى الوظيفة‬
.Sign ‫التوقيع‬ .Sign ‫التوقيع‬
10:00 Date ‫التاريخ‬ 10:00 Date ‫التاريخ‬

735704956.docx 1 of 1

You might also like