Pleomorphic Adenoma Jain S.

et al 189

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

U ĐA HÌNH TUYẾN MANG TAI: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT
Jain S2, Hasan S1, Vyas N2, Shah N2, Dalal S2
TÓM TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ: U tuyến đa hình là khối u tuyến nước bọt lành tính, chủ yếu ảnh hưởng đến thùy nông
của tuyến mang tai. Bản chất “đa hình” của khối u có thể được giải thích dựa trên nguồn gốc biểu mô
và mô liên kết của nó. Khối u hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi từ 30-50. Sưng tấy không triệu chứng và
tiến triển chậm là đặc điểm thường gặp của khối u. Phương pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt bỏ
khối u và bảo tồn dây thần kinh mặt.
CHI TIẾT CA LÂM SÀNG: Báo cáo lâm sàng này nhằm làm sáng tỏ một trường hợp thú vị của u đa
hình tuyến mang tai của một bệnh nhân nữ 50 tuổi. Bệnh nhân xuất hiện với biểu hiện sưng mặt bên
trái tiến triển chậm không triệu chứng. Ngoài ra, báo cáo còn đặc biệt chú trọng đến việc tổng hợp các
tài liệu một cách chi tiết.
KẾT LUẬN: U tuyến nước bọt có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào có mô nước bọt. U tuyến đa hình là khối
u tuyến nước bọt hay gặp nhất được đặc trưng bởi các đặc điểm mô bệnh học đa dạng. Kế hoạch chẩn
đoán và điều trị sớm đòi hỏi phải khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, khám lâm sàng, kết hợp với các kết quả X
quang và mô bệnh học.
TỪ KHÓA: U tuyến nước bọt lành tính, U tuyến đa hình, Phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang tai
DOI: http://dx.doi.org/10.4314/ejhs.v25i2.13
TỔNG QUAN Một bệnh nhân nữ 50 tuổi đến Khoa ngoại trú với
lý do khối sưng tấy bên mặt trái, không đau, tiến
U tuyến đa hình (PA), còn được gọi là khối u hỗn triển 5 năm nay. Ban đầu khối sưng có kích thước
hợp lành tính, là khối u nước bọt hay gặp nhất, nhỏ, tăng dần kích thước theo thời gian. Tiền sử
chiếm tới 2/3 tổng số u tuyến nước bọt (1). Phần nội khoa và ngoại khoa chưa phát hiện bất thường.
lớn u đa hình nằm ở tuyến mang tai (85%), tuyến Khám lâm sàng ngoài miệng cho thấy khuôn mặt
nước bọt phụ (10%) và tuyến dưới hàm (5%) (2). bệnh nhân bất cân xứng rõ. Một khối sưng tấy
Trong phần lớn các trường hợp, khối u bắt nguồn hình trứng, đa thùy, ranh giới rõ, đường kính 8 x
từ thùy nông. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể 10 cm được nhìn thấy ở phía bên trái của khuôn
liên quan đến thùy sâu của tuyến mang tai (3) và mặt. Khối sưng có ranh giới trên dưới từ cung gò
khoang bên hầu. Các khối u tuyến nước bọt phụ má trái đến khoảng 1 cm dưới bờ nền xương hàm
thường gặp ở vòm miệng, tiếp theo là môi, má, dưới và lan rộng theo hướng trước sau từ vùng
lưỡi và sàn miệng (4). PA thường biểu hiện dưới giữa cành ngang đến hết bờ sau xương hàm dưới.
dạng sưng tuyến mang tai, không có triệu chứng, Dái tai trái bị đẩy hơi lệch ra ngoài. Da quanh khối
tiến triển chậm mà không ảnh hưởng đến dây thần sưng căng và quan sát thấy các tĩnh mạch bị giãn
kinh mặt (5). Phương pháp điều trị tốt nhất là cắt (Hình 1).
bỏ rộng quanh khối u và theo dõi ít nhất trong 3-4 Khối sưng ấn chắc, không đau, da trên khối u
năm (6). sờ ấm. Khối sưng dính cố định vào các tổ chức
bên dưới và lớp da bên trên.
1Departmentof Oral Medicine and Radiology, Faculty of Dentistry, Jamia Millia Islamia, New Delhi, India
2Departmentof Oral Surgery, Ahmedabad Dental College, Ahmedabad, Gujrat, India
Corresponding Author: Hasan Shamimul, Email: shamim0571@gmail.com
190 Ethiop J Health Sci. Vol. 25, No. 2 April 2015

Cử động mặt và mắt bình thường khi thăm khám.

Khám lâm sàng trong miệng không có bất thường.
Chẩn đoán sơ bộ là khối u lành tính của tuyến
mang tai trái. U tuyến đa hình, u Warthin và u dây
thần kinh của dây thần kinh mặt (u vỏ thần kinh)
được coi là chẩn đoán phân biệt có khả năng xảy
ra nhất. U Warthin thường gặp ở nam giới lớn tuổi
có tiền sử hút thuốc, không đẩy lệch dái tai, nằm ở
cực dưới của tuyến mang tai (gần góc hàm dưới)
và 10-15% trường hợp có biểu hiện ở cả hai bên.
Khối u lành tính có nguồn gốc vỏ thần kinh ở
tuyến mang tai gây khó khăn cho chẩn đoán trước
phẫu thuật do tần suất xuất hiện thấp (0,2% đến
Hình 2: (A) Lát cắt axial trên phim MRI xung
1,5%). Ngoài ra, chẩn đoán trước phẫu thuật khối
T1W cho thấy hình ảnh khối tổn thương giảm tín
u tuyến mang tai do u dây thần kinh có vẻ không
hiệu. (B) Lát cắt axial trên phim MRI xung T2W
hợp lý vì không kèm theo rối loạn chức năng thần
cho thấy hình ảnh khối tổn thương tăng tín hiệu.
kinh mặt.
Chụp X quang panorama không phát hiện bất Sau khi bệnh nhân đồng ý phẫu thuật, việc cắt bỏ
thường. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy một thùy trên của tuyến mang tai trái cùng với khối u
tổn thương lớn (6,1 x 2,3 x 4,9cm), ranh giới rõ,
đã được thực hiện. Đường rạch Blair cải tiến được
đa thùy, mật độ không đồng nhất, lan đến ngách
tiền đình hàm trên bên trái, vùng sau răng hàm trái thực hiện ở vùng trước tai trái; cơ bám da cổ và
và sau đó là cơ chân bướm trong và ngoài. Tổn lớp mạc cơ nông được bóc tách. Các nhánh thần
thương lan rộng lên trên đến hố dưới thái dương kinh ngoại biên được xác định và bảo tồn theo a
với sự thâm nhiễm của mỡ dưới thái dương và gây retrograde approach. Các dây thần kinh được tách
ra sự cong của thành sau bên của xoang hàm trái khỏi tuyến mang tai bên dưới. Khối u được cắt bỏ
và tiếp giáp với cơ cắn ở bên. Tổn thương trên sau khi tách khỏi dây thần kinh mặt và cơ cắn
phim MRI giảm tín hiệu với chuỗi xung T1W và
(Hình 3).
tăng tín hiệu với chuỗi xung T2W (Hình 2).

Hình 3: (A) Phẫu thuật bộc lộ khối u. (B) Bóc

Hình 1: (A) Ảnh mặt thẳng và (B) Ảnh mặt bên
cho thấy khối sưng ở bên mặt trái.
Siêu âm tuyến mang tai trái cho hình ảnh khối
giảm âm. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC)
được thực hiện dưới gây tê tại chỗ và cho thấy các
thành phần khối u gồm: biểu mô, cơ biểu mô và
trung mô trộn lẫn với nhau.
tách khối u khỏi các bó sợi thần kinh.
Khối u được cắt bỏ có kích thước 8 x 10 x 12 cm,
và có trọng lượng 1,8kg (Hình 4). Mô bệnh học
cho thấy lượng lớn tế bào được được bao bọc tốt
cùng với các tế bào biểu mô và tế bào cơ biểu mô
chứa tế bào chất bạch cầu ưa acid.
 Pleomorphic Adenoma…
Sự có mặt của chất nhầy giữa các tế bào u cho
thấy một nền u nhầy. Vùng sụn và dạng ống đi
cùng chất béo và chất dạng xương cũng được tìm
thấy (Hình 5). U đa hình, u cơ biểu mô và ung thư
biểu mô bao dạng tuyến được coi là chẩn đoán
phân biệt mô bệnh học. Sự có mặt của mô sụn và
sự biệt hóa ống tuyến đã loại trừ chẩn đoán mô
học của u biểu mô cơ. Sự thiếu hụt phát triển thâm
nhiễm và xâm lấn dây thần kinh đã loại trừ ung
thư biểu mô bọc dạng tuyến. Các đặc điểm đặc
trưng đó đã đưa đến chẩn đoán u đa hình tuyến
mang tai trái.
Hình 4: (A) Hình ảnh tổng thể của khối u được
cắt bỏ. (B) Khối u nặng 1.89 kg.
Hình 5: (A) Kính hiển vi cho thấy các tế bào biểu
mô ở dạng tấm và dây có chất đệm chondro
myxoid. (10X) (B) Kính hiển vi cho thấy các đặc
điểm đặc trưng của u đa hình bao gồm các đảo và
dải biểu mô trong chất đệm dạng myxoid. (40X)
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ trong 3 năm và
không có dấu hiệu tái phát hoặc biến chứng nào
được quan sát thấy trong giai đoạn này (Hình 6).
Hasan S. et al 191
Hình 6: (A) Ảnh mặt thẳng sau phẫu thuật. (B)
Ảnh mặt bên cho thấy tổn thương không tái phát
sau 3 năm theo dõi.
BÀN LUẬN
Tổ chức Y tế Thế giới (1972) định nghĩa PA là
một khối u được xác định rõ, đặc trưng bởi hình
dạng đa hình hoặc hỗn hợp của nó. Có sự trộn lẫn
giữa thành phần biểu mô có thể nhận biết rõ ràng
với thành phần chất nhầy, myxoid và chondroid
(7). Mặc dù tổn thương có các thành phần mô học
do các hợp chất khác nhau với ma trận myxoid
hoặc chondroid, nó vẫn được coi là một khối u
lành tính (8,9).
Nguyên nhân chính xác của bệnh vẫn chưa rõ
ràng mặc dù tỷ lệ mắc bệnh tăng lên sau khi tiếp
xúc với bức xạ từ 15-20 năm. Một số nghiên cứu
cho thấy mối liên quan giữa khối u với virus
simian 40 (SV 40) (10).
U tuyến đa hình thường được phát hiện khi
khám sức khỏe định kỳ, đặc điểm là khối sưng
không có triệu chứng. U đa hình có nguồn gốc từ
tuyến ở vùng đầu cổ và thường biểu hiện dưới
dạng khối sưng di động, tiến triển chậm, không có
triệu chứng và không gây loét niêm mạc bên trên
(11). Phần lớn các khối u này có kích thước từ 2-6
cm khi được cắt bỏ (12). Tuy nhiên, khối u lớn có
thể được nhìn thấy dưới dạng một khối đơn lẻ,
không đều, làm phồng vùng da hoặc niêm mạc
phía trên (13). Khối u có thể nặng từ vài gam đến
hơn 8 kg (14). U đa hình tuyến mang tai thường
được nhìn thấy bên dưới dái tai và nằm phía trên
góc hàm dưới. Ảnh hưởng dây thần kinh mặt là
một dấu hiệu hiếm gặp ở các khối u tuyến mang
tai mặc dù các khối u lớn không được phát hiện có
thể biểu hiện ảnh hưởng dây thần kinh mặt (15,
16). Khối u vùng sau amidan/ khoang bên hầu
192 Ethiop J Health Sci. Vol. 25, No. 2
có thể là dấu hiệu trong các trường hợp có xâm
lấn đến thùy sâu tuyến mang tai (17).
Dựa trên các đặc điểm bệnh lý lâm sàng và
mô hóa miễn dịch của 60 trường hợp PA ở Brazil,
Alves và cộng sự. Báo cáo rằng khối u xảy ra phổ
biến trong khoảng từ thập kỷ thứ 3 đến thứ 5 của
cuộc đời và 37/60 (62%) bệnh nhân bị ảnh hưởng
là phụ nữ (18).
Bệnh nhân của chúng tôi là một phụ nữ 50
tuổi, có vết sưng to dần, nhiều thùy, không có triệu
chứng ở bên trái khuôn mặt đã 5 năm. Sưng tấy
khiến vùng da bên trên bị căng ra, có thể nhìn thấy
các tĩnh mạch căng cứng và dái tai trái hơi
lệch. Các cử động của mắt và mặt vẫn bình
thường, cho thấy các chức năng thần kinh ở mặt
còn nguyên vẹn. Nhìn chung, khối u được cắt bỏ
có đường kính 8 × 10 × 12 cm và nặng 1,8kg. Các
đặc điểm trong trường hợp hiện tại phù hợp với
các tài liệu đã xuất bản trước đó.
Các phương thức hình ảnh như chụp cắt lớp
vi tính (CT) và Chụp cộng hưởng từ (MRI) là
những phương pháp hỗ trợ thiết yếu trong chẩn
đoán. MRI được ưa chuộng trên cơ sở mô tả mô
mềm tốt hơn, mô tả chi tiết rìa khối u và mối quan
hệ của khối u với các cấu trúc xung quanh (5).
Kết quả MRI trong trường hợp hiện tại gợi ý
một tổn thương lớn, không đồng nhất, được xác
định rõ, xuất hiện giảm tín hiệu trên hình MR T1
và tăng tín hiệu trên hình MR T2. Hình ảnh siêu
âm giúp phân biệt các tổn thương dạng nang với
các khối u đặc ở tuyến mang tai và cũng được sử
dụng để đánh giá các khối u trong bao và ngoài
bao. PA đã được xác định bằng siêu âm dựa trên
ranh giới riêng biệt và hình dạng đa vòng của
chúng (19).
Kết quả siêu âm của ca bệnh cho thấy vùng
giảm âm ở tuyến mang tai trái. FNAC là một thủ
thuật đáng tin cậy có thể hướng dẫn bác sĩ phẫu
thuật chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp (20,
21). Thủ thuật này thường được thực hiện sau
chẩn đoán hình ảnh để loại trừ tổn thương mạch
máu mặc dù nó không phải là phương tiện chẩn
đoán lựa chọn đầu tiên (22).
Trường hợp này cho thấy một sự kết hợp của
các thành phần biểu mô, biểu mô cơ và trung mô
trên FNAC. Mô bệnh học trình bày các mô hình
hình thái khác nhau, cho thấy các tế bào biểu mô
và tế bào cơ biểu mô với các khu vực biệt hóa
April 2015
trung mô xen kẽ. Các tế bào biểu mô thường hình
thành các cấu trúc giống như ống liên quan đến các
tế bào không ống có hình dạng và cấu trúc khác
nhau. Phân biệt myxoid, sụn, hyaline hoặc xương
được đánh giá cao trong thành phần mô đệm. Mô
đệm cho thấy một hỗn hợp của biểu mô giống tuyến
và mô giống trung mô với tỷ lệ khác nhau (13).
Vì u tuyến đa hình biểu hiện mô bệnh học đa
dạng, có thể bị nhầm lẫn về mặt mô bệnh học với u
biểu mô cơ, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến,
carcinom nhầy bì và ung thư biểu mô tế bào đáy.
U biểu mô cơ có thể được coi là một biến thể
của u đa hình, nhưng thiếu đặc điểm điển hình của
sự biệt hóa ống tuyến (23). Một đặc điểm đặc trưng
khác của u biểu mô cơ là không có sụn hoặc ổ sụn
(24). Các ổ sụn và sự khác biệt của tuyến là đặc
điểm nổi bật trong u đa hình.
Ung thư biểu mô bọ dạng tuyến cho thấy sự
khác biệt tế bào biểu mô và tế bào cơ biểu mô ở ba
dạng: Có lỗ, Hình ống và Đặc (25). Tuy nhiên, sự
phát triển thâm nhiễm và xu hướng xâm lấn dây
thần kinh là những đặc điểm nổi bật của ung thư
biểu mô bọc dạng tuyến.
Các tế bào trung gian trong ung thư biểu mô
niêm mạc cho thấy sự tương đồng với các tế bào cơ
bản / tế bào cơ biểu mô của u đa hình. Mặc dù các
tế bào trung gian có khả năng sản xuất nguyên liệu
ngoại bào, chúng thiếu khả năng tạo ra chất nền
myxochondroid. Ngoài ra, sự biệt hóa vảy (khi có
trong u đa hình) thường phát triển tốt và có thể cho
thấy sự keratin hóa. Đặc điểm này ít tháy hơn trong
ung thư biểu mô (26).
Ung thư biểu mô tế bào đáy là một thể của u
đa hình, và trước đây được gọi là u đơn hình. Khối
u có thể được phân biệt về mặt mô học với u đa
hình do không có chất nền chondromyxoid và sự
hiện diện của một cấu trúc tế bào đáy biểu mô đồng
nhất.
Các đặc điểm mô bệnh học trong trường hợp
này cho thấy các đặc điểm nổi bật của u đa hình.
Một khối tế bào thành hàng và đảo của tế bào biểu
mô được bao bọc tốt và cũng quanh các tế bào cơ
biểu mô, cùng với nền myxomatous và cấu trúc
dạng ống, đã được thể hiện rõ ràng.
 Pleomorphic Adenoma…
Sự xâm lấn và mở rộng của khối u và liên
quan của nó với dây thần kinh mặt tạo thành các
tiêu chí quan trọng, quyết định sự lựa chọn điều trị
u đa hình của tuyến mang tai. Khoét u, cắt u và cắt
thùy nông tuyến hoặc toàn bộ tuyến với việc bảo
tồn các dây thần kinh mặt hình thành cơ sở của điều
trị phẫu thuật (27).
Trong trường hợp này, thùy nông của tuyến
mang tai trái với khối u đã được cắt bỏ hết sức cẩn
thận để bảo tồn các nhánh thần kinh mặt. U đa
hình cần được theo dõi liên tục vì chúng có xu
hướng tái phát và chuyển ác tính. Vỡ bao và tràn
dịch khối u trong quá trình cắt bỏ là các yếu tố
nguy cơ tái phát. Có tới 10% ca bệnh cho thấy
biến đổi ác tính và các đặc điểm dự đoán thay đổi
ác tính bao gồm tuổi già, kích thước khối u lớn,
khối u kéo dài, xuất hiện ở tuyến nước bọt dưới
hàm và mô liên kết hyalin hóa (28).
Bệnh nhân trong trường hợp này đã được
theo dõi kỹ lưỡng trong khoảng thời gian 3 năm và
không có dấu hiệu tái phát trong quá trình theo
dõi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Califano J, Eisele DW. Benign salivary gland
neoplasms. Otolaryngol Clin North Am, 1999;
32:861-73.
2. Luna MA. Salivary glands. In: Pilch BZ,
editor. Head and neck surgical pathology.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2001: p. 284-349.
3. Morita N, Miyata K, Sakamoto T, Wada T.
Pleomorphic adenoma in the parapharyngeal
space: report of three cases. J Oral Maxillofac
Surg, 1995; 53: 605-610.
4. Vicente OP, Marques NA, Aytes LB, Escoda
CG. Minor salivary gland tumors: a
clinicopathological study of 18 cases. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal, 2008; 13(9): 582-
588.
5. Sergi B, Limongelli A, Scarano E, Fetoni AR,
Paludetti G. Giant deep lobe parotid gland
pleomorphic adenoma involving the
parapharyngeal space. Report of three cases
and review of the diagnostic and therapeutic
approaches. Acta Otorhinolaryngol Ital,
2008; 28:261-265.
Hasan S. et al 193
6. Aggarwal A, Singh R, Sheikh S, Pallagatti S,
Singla I. Pleomorphic adenoma of minor
salivary gland: A case report. RSBO Revista
Sul-Brasileira de Odontologia, 2012; 9:97-
101.
7. Traiger J, Rosen MB. Mixed tumor of the
cheek; report of a case. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol, 1965; 19:711-714.
8. Berdal P, Hall JG. Parapharyngeal growth of
parotid tumours. Acta Otolaryngol Suppl,
1969; 263:164-6.
9. Carr RJ, Bowerman JE. A review of tumors of
the deep lobe of the parotid salivary gland. Br
J Oral Maxillofac Surg, 1986; 24:155-68.
10. Martinelli M, Martini F, Rinaldi E,
Caramanico L, Magri E, Grandi E, et al.
Simian virus 40 sequences and expression of
the viral large T antigen oncoprotein in human
pleomorphic adenomas of parotid glands. Am
J Pathol, 2002; 161(4): 1127-1133.
11. Dalati T, Hussein MR. Juvenile pleomorphic
adenoma of the cheek: a case report and
review of literature. Diagnostic Pathology,
2009; 4(32): 1-5.
12. Beunting JE, Smith TL, Holmes DK. Giant
pleomorphic adenoma of the parotid gland:
case report and review of the literature. Ear
Nose Throat, J 1998; 77 (8): 643, 637-
638,640.
13. Ellis GL, Auclair PL. Tumors of the Salivary
Glands (Atlas of Tumor Pathology). 3rd
series. Fascicle 17. Washington, DC: Armed
Forces of Institute of Pathology; 1996.
14. Guerriere CN, Goff JJ, Cummings GH, Auber
AE. An unusually large, solid tumor of the
parotid gland. Ann Plast Surg, 1999; 43 (5):
529-532.
15. Silva SJ, Costa GT, Filho ACB, Faria PR,
Loyola AM. Metachronous bilateral
pleomorphic adenoma of the parotid gland.
Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
Oral Radiology, and Endodontology, 2006;
101(3):333-338.
16. Jr Takahama A, Perez DEC, Magrin J,
Almeida OP, Kowalski LP. Giant pleomorphic
adenoma of the parotid gland. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal, 2008; 13(1): 58-60.
17. Hakeem AH, Hazarika B, Pradhan SA,
Kannan R. Primary pleomorphic adenoma of
minor salivary gland in the parapharyngeal
194 Ethiop J Health Sci. Vol. 25, No. 2
space. World Journal of Surgical Oncology,
2009; 7(85): 1-4
18. Alves FA, Perez DE, Almeida OP, Lopes MA,
Kowalski LP. Pleomorphic adenoma of the
submandibular gland: Clinicopathological and
immunohistochemical features of 60 cases in
Brazil. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
2002; 128:1400–1403.
19. E.J. Bialek, W. Jakubowski, G. Karpinska.
Role of ultrasonography in diagnosis and
differentiation of pleomorphic adenomas.
Arch Otolaryngol. Head Neck Surg, 2003;
129: 929-933.
20. Contucci AM, Corina L, Sergi B, Fadda G,
Paludetti G. Correlation between fine needle
aspiration biopsy and histologic findings in
parotid masses. Personal experience. Acta
Otorhinolaryngol Ital, 2003; 23: 314-318.
21. Sergi B, Contucci AM, Corina L, Paluteddi G.
Value of fine needle aspiration cytology of
parotid gland masses. Laryngoscope, 2004;
114: 789.
22. Yousem DM, Sack MJ, Scanlan KA. Biopsy
of parapharyngeal space lesions. Radiology,
1994; 193: 619-622.
April 2015
23. Dardick I. Myoepithelioma: definitions and
diagnostic criteria. Ultrastruct Pathol, 1995
Sep-Oct;19(5):335-45. .
24. Sciubba JJ, Brannon RB. Myoepithelioma of
salivary glands: report of 23 cases. Cancer,
1982;49(3):562-72.
25. Szanto PA, Luna MA, Tortoledo ME, White
RA. Histologic grading of adenoid cystic
carcinoma of the salivary glands. Cancer,
1984;54:1062-69.
26. Lewis JE, Olsen KD, Sebo TJ. Carcinoma ex
pleomorphic adenoma: pathologic analysis of
73 cases. Hum Pathol, 2001; 32: 596-604.
27. Mehle ME, Krause DH, Wood BG, Benninger
SM, Eliachar I, Levine HL, et al. Facial nerve
morbidity following parotid surgery for
benign disease. The Cleveland Clinic
Foundation Experience. Laryngoscope, 1993;
103: 386-388.
28. R.J. Zarbo. “Salivary gland neoplasia: a
review for the practicing pathologist”. Modern
Pathology, 2002; 15 (3): 298-323.