Họ và tên : Trần Ngô Quốc Khánh

MSSV: 2100003441
Bệnh án Ngoại Khoa
I. Hành Chính
Họ và tên : Phạm Hồng Hưng
Giới tính : Nam
Tuổi : 46 tuổi (1978)
Địa chỉ : Huyện Đức Huệ - tỉnh Long An
Nghề nghiệp : Công nhân
Ngày nhập viện :8/1/2024
II. Lý do nhập viện : đau ở thắt lưng (P)
III. Bệnh sử:
Cách 2 ngaỳ trước khi vào viện , bệnh nhân đau ở thắt lưng (P), sau
lan khắp vùng thắt lưng phải và lan xuống vùng bẹn bìu cùng bên. Cơn
đau diễn ra liên tục, âm ỉ. Bệnh nhân đau nhiều khi đi, đứng, và bớt đau
khi nằm . Bệnh nhân được người nhà đưa đi khám ở phòng khám tư và
uống thuốc theo toa không rõ loại nhưng cơn đau không thuyên giảm .
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân rát khi đi tiểu, đi tiểu dắt, không chán
ăn, buồn nôn, nôn ói.
Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau dữ dội tại vị trí
cũ, được người nhà đưa vào cấp cứu bệnh viện 7A và được nhập viện vào
khoa Ngoại chung cùng ngày.
Hiện tại, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đỡ đau ở vùng hông lưng (P).
IV.TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
+ Nội khoa:
Tăng huyết áp cách đây 3 năm , tuân thủ điều trị ( uống thuốc
không rõ loại)
+ Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
+ Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân không hút thuốc lá, rượu bia, chưa
ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn
+ Dị ứng : chưa ghi nhận dị ứng
 2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
V.KHÁM LÂM SÀNG: 8h30 ngày 21/12/2023
1) Khám tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: Mạch: 85 l/p
Nhiệt độ 37°C
Huyết áp 130/70 mmHg
Nhịp thở 18 l/p
Thể trạng: Cao: 1m55
Nặng: 52kg
=> BMI= 21,6 => thể trạng trung bình
Da niêm hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da, không vàng da vàng mắt
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2) Khám thận-tiết niệu:
Hố thận 2 bên không gồ, không xuất huyết, không phù nề, không sẹo
cũ.
Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Rung thận (-)
Ấn đau vùng thắt lưng(P).
Ấn đau điểm niểu quản 1/3 trên
Không nghe âm thổi ở ĐM thận 2 bên.
3) Khám bụng:
Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không tuần
hoàn bàng hệ.
Nhu động ruột: 8 l/p, không có âm thổi
Gõ trong quanh rốn, gõ đục ở gan và lách; Chiều cao gan: 8cm
Bụng mềm, ấn đau vùng hông (T), không điểm đau khu trú, không u
cục; Gan, lách không sờ chạm.
4) Khám phổi:
Lồng ngực không cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không vết sẹo mổ
cũ.
Rung thanh đều ở 2 bên, có độ co giãn lồng ngực.
Phổi trong đều 2 bên.
Rì rào phế nang êm dịu ở hai phế trường.
5) Khám tim:
 Lồng ngực không cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn T.
Rung miêu (-), dấu Harzer (-), không có ổ đập bất thường
T1,T2 nghe rõ, đều, không có âm thổi bất thường. Tần số: 76l/p.
6) Khám cơ-xương-khớp:
Không teo cơ, không bị sưng khớp, không có biến dạng trục chi
Sức cơ: Tay 5/5
Chân 5/5
Không yếu chi, liệt chi; đau 2 khớp gối, bên (T) nhiều hơn (P).
7) Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường.
VI.KẾT LUẬN
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 46 tuổi vào viện vào ngày 8/1/2024 vì đau thắt lưng (P)
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
TCCN: Đau vùng thắt lưng (P) liên tục lan xuống vùng bẹn bìu cùng
bên, Cơn đau diễn ra liên tục, âm ỉ. Bệnh nhân đau nhiều khi đi, đứng, và bớt
đau khi nằm . Bệnh nhân có tiểu dắt và rát.
TCTT: Ấn đau vùng thắt lưng (P) , ấn đau điểm niểu quản 1/3 trên ,
chạm thân (-)
Tiền sử: Tăng huyết áp cách đây 3 năm
2. Đặt vấn đề : cơn đau quặn thận
3. Chẩn đoán sơ bộ: sỏi niệu quản (P)
4. Chuẩn đoán phân biệt : Viêm ruột thừa , viêm tụy cấp
5. Biện luận :
 BN có triệu chứng của cơn đau quặn thận không điển
hình: đau dữ dội đột ngột hông lưng (P) , lan xuống vùng bẹn bìu cùng bên.
đau nhiều khi đi, đứng, và bớt đau khi nằm .
 Bệnh nhân có tiểu rát , tiểu dắt