Ca HEN PHẾ QUẢN

Thông tin chung

Tên: Nguyễn Thị T.
Giới: Nữ
Tuổi: 23
Lý do vào viện
Khó thở tăng dần mặc dù đã dùng thuốc xịt Ventolin (MDI có chứa salbutamol)
Diễn biến bệnh
Một tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân (BN) xuất hiện ho, có cơn khó thở về sáng sớm
khiến bệnh nhân phải xịt salbutamol hàng ngày. Sáng hôm nhập viện, triệu chứng khó thở
tăng dần. Bệnh nhân đã xịt thuốc salbutamol nhiều lần, nhưng không đỡ. Bệnh nhân được
người nhà đưa vào khoa cấp cứu (thời điểm nhập viện tháng 6/2022).
Tiền sử bệnh
Theo hồ sơ bệnh án tại bệnh viện tuyến huyện, cách thời điểm nhập viện 1 năm (tháng
6/2021), BN thỉnh thoảng có đợt khò khè, hơi khó thở. Các triệu chứng này xuất hiện chỉ
khoảng 2-3 lần/tháng. BN được ghi theo dõi hen phế quản và được kê đơn dùng salbutamol
dạng xịt định liều, dùng khi có khó thở. Khoảng tháng 8/2021, BN nhập viện tuyến huyện do
xảy ra đợt cấp của hen nhưng chưa có cơn hen đe dọa tính mạng, chưa phải dùng ống thông
hoặc máy thở. Sau đợt cấp đó, BN được chẩn đoán hen phế quản kê đơn dùng salbutamol và
fluticason dạng hít định liều. Thông tin trong bệnh án lưu không đầy đủ, không rõ liều từng
thuốc, BN có tái khám 1 lần vào tháng 02/2022 và không khám lại sau đó.
Trong 1 tháng trước thời điểm nhập viện, BN phải xịt Ventolin Evohaler (salbutamol) 3-4
lần/tuần. BN tỉnh giấc ban đêm do ho và khó thở 3-4 lần trong tháng vừa qua. Trong tuần
trước khi nhập viện, BN phải xịt Ventolin Evohaler gần như hàng ngày do có triệu chứng của
hen. Do các triệu chứng hen, bệnh nhân thỉnh thoảng phải nghỉ làm trong 4 tuần qua.
Tiền sử gia đình
Không có gì đặc biệt
Lối sống
BN là nhân viên bán hàng vải may quần áo. BN chưa có gia đình, sống với anh trai. BN
không uống rượu và không hút thuốc, nhà có nuôi 1 con chó. Anh bệnh nhân hút thuốc lá
thường xuyên.
Tiền sử dùng thuốc
Trước khi nhập viện, BN được kê đơn Ventolin (salbutamol 100µg), xịt 2 nhát khi khó thở và
Flixotide Evohaler (fluticason propionat) 125µg, mỗi lần 1 nhát xịt, ngày 2 lần. Tuy nhiên
BN chỉ dùng Ventolin xịt khi khó thở mà không dùng Flixotide Evohaler thường xuyên như
đơn kê vì nghe nói thuốc này có thể gây nhiều tác dụng phụ.
Khi được hỏi về cách dùng thuốc, BN nói thường xịt 2-3 lần vào miệng một lúc và hít mạnh
cho thuốc vào sâu và không súc miệng.
Tiền sử dị ứng
Không có gì đặc biệt
Khám bệnh
Lúc nhập viện:
Cân nặng: 47 kg Nhiệt độ: 37oC
Chiều cao: 1,58 m Huyết áp: 135/70 mmHg
Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 27 lần/phút
Thăm khám lâm sàng
Lúc nhập viện: tỉnh, kích thích, nói từng từ, ngồi cúi người về phía trước để thở, tím môi, tím
đầu ngón chân, tay, vã mồ hôi. Nghe phổi thấy ran rít ran ngáy lan tỏa 2 phổi. Không có
mạch nghịch thường. Lưu lượng đỉnh thở ra PEF 140L/phút. (Hồ sơ bệnh án cũ ghi lưu lượng
đỉnh cao nhất của bệnh nhân là 380L/phút)
Cận lâm sàng
Xét nghiệm Huyết học
RBC : 4,5 T/l (3,9-5,4) Na+: 135 mmol/L (135-145)
HGB : 135 g/l (125-145) K+: 3,6 mmol/L (3,5-5,0)
HCT : 0,42 l/l (0,38-0,47) Cl-: 99 mmol/L (96-100)
PLT : 219 G/l (150-450) Ure: 8,5 mmol/L (2,1-66)
WBC : 6,5 G/l (4,0 -10,0) Creatinin: 45 µmol/L
Chỉ số khí máu:
+ Lúc nhập viện:
SpO2 : 89%
PaO2 : 65 mmHg (75 - 100)
PaCO2 : 46 mmHg (35 - 45)
pH : 7, 33 (7,35 – 7,45)
HCO3 : 21 mmol/L (21,0 – 29,5)
Kết quả chẩn đoán hình ảnh:
X quang: Có hình ảnh tăng thể tích phổi. Không có hình ảnh thâm nhiễm.
Chẩn đoán:
Cơn hen phế quản cấp/hen phế quản mạn tính không kiểm soát
Bệnh nhân được xử lý cơn cấp ở BV bằng corticosteroid đường toàn thân, khí dung/hít định
liều thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Sau điều trị đợt cấp, BN xuất viện sau khi được kê
đơn điều trị ngoại trú.

Câu hỏi:
Câu 1. Đánh giá bệnh nhân ở giai đoạn trước khi nhập viện?

- Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng

- Đánh giá về kiểm soát các yếu tố có thể góp phần làm bệnh hen kiểm soát kém và có đợt
cấp ở BN

Câu 2. Liệt kê các vấn đề điều trị bằng thuốc của bệnh nhân này ở giai đoạn trước khi nhập
viện (giai đoạn từ 6/2021 đến lúc nhập viện)

- Tình huống lâm sàng (tiếp) -

Đơn kê điều trị ngoại trú khi bệnh nhân xuất viện như sau:
Đơn xuất viện:
1. Seretide Evohaler (125mcg fluticasone propionate/25 mcg salmeterol), 2 nhát
xịt/lần, 2 lần/ngày
2. Ventolin Evohaler (Salbutamol, HFA) 100mcg, 2 nhát/lần khi có khó thở
3. Prednison 70mg/1lần/ngày trong 10 ngày
Bác sĩ dặn bệnh nhân dùng thuốc theo đơn kê và hẹn 1 tuần sau khám lại. Khi khám lại (1
tuần sau xuất viện), thấy bệnh nhân nhịp thở đều 20 lần/phút, nghe phổi không còn rale bệnh
lý. Bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân dùng trong 1 tháng tiếp theo như sau:

Đơn ngoại trú 1:

1. Seretide Evohaler (125mcg fluticasone propionate/25 mcg salmeterol), 2 nhát
xịt/lần, 2 lần/ngày
2. Ventolin Inhaler (Salbutamol, HFA) 100mcg, 2 nhát/lần khi có khó thở
Bệnh nhân không được khai thác thông tin hay dặn đo gì thêm từ bác sỹ và nhân viên khoa
dược khi phát thuốc.
Câu hỏi:
Câu 3. Phân tích sự phù hợp của “đơn xuất viện” của bệnh nhân
Câu 4. Phân tích sự phù hợp của “đơn ngoại trú 1” của bệnh nhân
Câu 5. Cần tư vấn gì cho bệnh nhân ở các thời điểm xuất viện và khi khám lại (sau 1 tuần)

- Tình huống lâm sàng (tiếp) -

Sau 1 tháng bệnh nhân quay lại viện khám lại, BN đã tự đánh giá điểm ACT cho mức kiểm
soát hen ở mức 19 điểm. BN dùng thuốc đều đặn theo chỉ định nhưng nói thấy khá bất tiện vì
phải dùng 2 thuốc. Kiểm tra kỹ thuật hít vẫn thấy bệnh nhân quên một số bước như không thở
ra hết và không súc họng sau khi hít thuốc. Do BN thấy rất ít khi gặp khó thở và cho rằng hen
đã “khỏi” nên hỏi bác sỹ xem có thể bỏ bớt thuốc hay giảm liều được không. Đồng thời xin
tư vấn về các biện pháp không dùng thuốc.
Câu hỏi:
Câu 6. Việc bớt thuốc, giảm liều trong trường hợp này có thích hợp không? Giải thích
Câu 7. Các biện pháp không dùng thuốc nên được áp dụng cho bệnh nhân này là gì?

- Tình huống lâm sàng (tiếp)

Trong 3 tháng liên tiếp sau đó, bệnh nhân đều đạt điểm ACT trong khoảng từ 22-24 điểm, kỹ
thuật hít tốt và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ. Bác sỹ đã kê đơn thuốc sau cho bệnh nhân:
Đơn ngoại trú 2:
1. Symbicort Turbuhaler (Budesonid 160mcg/Formoterol 4,5 mcg): 1 lần hít/lần,
ngày 2 lần
2. Ventolin Inhaler (Salbutamol, HFA) 100mcg, 2 nhát/lần khi có khó thở

Câu hỏi:
Câu 8. Phân tính tính hợp lý của “đơn ngoại trú 2”
Câu 9. BN được giới thiệu thuốc thảo dược “Thuốc Hen P/H” có thể điều trị hen, tư vấn cho
bệnh nhân trong trường hợp này