Bolesti srčanih zalistaka

SADRŽAJ

1. UVOD..........................................................................................................................................1

2. AORTISKA STENOZA..............................................................................................................2

2.1. Etiologija i patofiziologija....................................................................................................2

2.2. Pregled pacijenta...................................................................................................................3

2.3. Dijagnostičko testiranje.........................................................................................................4

2.3.1. Radiografija grudnog koša.............................................................................................4

2.3.2. Elektrokardiografija (EKG)............................................................................................4

2.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)............................................................................................5

2.3.4. Magnetna rezonanca srca...............................................................................................6

2.3.5. Kateterizacija srca..........................................................................................................6

2.4. Tretman.................................................................................................................................6

3. AORTNA REGURGITACIJA....................................................................................................7

3.1. Etiologija...............................................................................................................................7

3.2. Patofiziologija.......................................................................................................................8

3.3. Dijagnostičko testiranje za akutni AR..................................................................................9

3.3.1. Radiografija grudnog koša.............................................................................................9

3.3.2. Elektrokardiografija (EKG)..........................................................................................10

3.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)..........................................................................................10

3.3.4. Kateterizacija srca........................................................................................................10

3.3.5. Magnetna rezonanca srca.............................................................................................11

 3.4. Tretman...............................................................................................................................11

4. MITRALNA REGURGITACIJA..............................................................................................12

4.1. Etiologija i patofiziologija...............................................................................................12

4.2. Pregled pacijenta.................................................................................................................13

4.3. Dijagnostičko testiranje.......................................................................................................13

4.3.1. Radiografija grudnog koša...........................................................................................13

4.3.2. Elektrokardiografija (EKG)..........................................................................................13

4.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)..........................................................................................14

4.3.4. Kateterizacija srca........................................................................................................14

4.4. Tretman...............................................................................................................................14

5. MITRALNA STENOZA...........................................................................................................15

5.1. Etiologija i patofiziologija...............................................................................................15

5.2. Pregled pacijenta.................................................................................................................16

5.3. Dijagnostičko testiranje.......................................................................................................16

5.3.1. Radiografija grudnog koša...........................................................................................16

5.3.2. Elektrokardiografija (EKG)..........................................................................................17

5.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)..........................................................................................17

5.3.4. Kateterizacija srca........................................................................................................17

6. ZAKLJUČAK............................................................................................................................19

7. LITERATURA..........................................................................................................................20
 1. UVOD

Valvularna srčana bolest (VSB) obuhvata niz uobičajenih kardiovaskularnih stanja koja čine
10% do 20% svih kardioloških bolesti u svijetu koje zahtijevaju kardiohiruršku proceduru.
Bolje razumijevanje historije nastanka bolesti u kombinaciji s velikim napretkom u
dijagnostičkim tretmanima i postupcoma, interventnoj kardiologiji i hirurškim pristupima
rezultiralo je preciznom dijagnozom i odgovarajućim odabirom terapijske intervencije.
Temeljno razumijevanje različitih valvularnih poremećaja važno je za pomoć u liječenju
pacijenata sa VSB. Odgovarajući pregled za pacijente s VSB uključuje temeljitu anamnezu za
procjenu uzroka i simptoma, tačnu procjenu težine valvularne abnormalnosti, odgovarajuće
dijagnostičko testiranje i tačnu kvantifikaciju težine disfunkcije zalistaka i odgovarajuće
terapijske intervencije. Također je važno razumjeti ulogu terapijskih intervencija naspram
prirode bolesti u procjeni ishoda. Profilaksa infektivnog endokarditisa se više ne preporučuje
osim ako pacijent ima anamnezu endokarditisa ili protetskog zalistka.1

Degenerativna bolest zalistaka je najčešći oblik bolesti zalistaka u razvijenim zemljama, dok
reumatska bolest srca predstavlja većinu patologija zalistaka u zemljama u razvoju. Kako
populacija stari, ljekari i medicnske sestre će se vjerovatno više susretati sa pacijenata s
degenerativnim poremećajima zalistaka. Stoga je razumijevanje čitavog niza valvularnih
poremećaja imperativ za pružanje kvalitetne zdravstvene njege za pacijente.

1
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
1
2. AORTISKA STENOZA

2.1. Etiologija i patofiziologija

Aortna stenoza (AS) je najrasprostranjeniji oblik kardiovaskularnih bolesti u zapadnom dijelu

svijeta nakon hipertenzije i koronarne arterijske bolesti. Obično je uzrokovan ili
degenerativnom kalcizacijom trikuspidalnog zaliska ili progresivnom stenozom kongenitalne
bikuspidalne valvule. Reumatska bolest srca je najčešća je etiologija ove bolesti u svijetu.
Aortna stenoza se razvija iz progresivne kalcifikacije zalistaka sa ograničenjem otvaranja
zalistaka tokom vremena. Faktori rizika za razvoj degenerativnog kalcificiranog AS, koji su
slični onima za razvoj vaskularne ateroskleroze, uključuju dijabetes, hipertenziju, pušenje i
povišene nivoe holesterola.2 Opstrukcija odliva iz lijeve komore (LV) može se javiti i na
subvalvularnom nivou (diskretna subvalvularna opstrukcija, hipertrofična kardiomiopatija) ili
iznad zalistaka (supravavalvularna stenoza).

Kod pacijenata sa valvularnim AS, težina stenoze se postepeno povećava tokom godina.
Lijeva komora se prilagođava opstrukciji povećanjem debljine zida uz održavanje normalne
veličine lijeve komore (koncentrična hipertrofija). Razvoj hipertrofije je kompenzacijski
mehanizam za normalizaciju stresa na zidu LV i čini se da je kritična determinanta
ventrikularnog učinka kod pacijenata sa AS. Sistolna funkcija lijeve komore je obično
očuvana, a minutni volumen srca se održava dugi niz godina uprkos postepenom povećanju
pritiska za zaliske. Kod mnogih pacijenata, ovaj kompenzacijski mehanizam ne može se
održavati beskonačno, a sistolna funkcija počinje opadati kao rezultat preopterećenja tlakom.
Ako je prisutna sistolna disfunkcija LV, često se poboljšava nakon zamjene aortnog ventila.
Međutim, funkcija LV se neće poboljšati ako je kontraktilna disfunkcija miokarda
nepovratna.3

2
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-1712
3
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation, 2008: 118.
2
Koncentrična hipertrofija kao adaptivni odgovor na opstrukciju također može biti
neprilagođena. Kako ozbiljnost stenoze napreduje, lijeva komora postaje manje kompatibilna i
dijastolički tlak LV se povećava iako je veličina ventrikula normalna. Stoga, dispneja pri
naporu može biti rezultat sistoličke disfunkcije LV ili povišenih dijastoličkih pritisaka
punjenja uz očuvanu sistoličku funkciju. Povećana debljina zida također može dovesti do
smanjenog protoka krvi u koronarnoj arteriji po gramu mišića i smanjene rezerve koronarnog
protoka, što rezultira anginom pektoris čak i ako su epikardijalne koronarne arterije normalne.
Na kraju, s progresijom težine stenoze, razvijaju se simptomi angine (35% pacijenata),
sinkope (15% pacijenata), ili dispneje i/ili zatajenja srca (50% pacijenata). 4 Simptomi se
obično primjećuju pri naporu. Kada se simptomi razviju, potrebna je hitna hirurška
intervencija jer je prosječno preživljavanje samo 2 do 3 godine s povećanim rizikom od
iznenadne smrti.5 Stoga je potrebna pažljivo uzimanje anamneze u pogledu pojave simptoma.
Prognozu pacijenata sa asimptomatskim teškim AS je teže odrediti; međutim, AS je
progresivna bolest, tako da pacijenti sa teškim AS imaju veliku vjerovatnoću razvoja
simptoma u toku 3 do 5 godina.6 Atrijalna fibrilacija se posebno slabo podnosi kod pacijenata
sa teškim AS jer gubitak atrijalne kontrakcije kao i brz ventrikularni odgovor ograničavaju
dijastoličko punjenje lijeve komore.

2.2. Pregled pacijenta

Spektar nalaza pri fizikalnom pregledu varira u zavisnosti od težine kalcifikacije zalistaka,
težine stenoze i funkcije LV. Općenito, kod pacijenata s teškim AS arterijski puls se sporo
povećava i ima smanjeni vrh ( pulsus parvus et tardus ), što se najbolje procjenjuje palpacijom
karotidnog pulsa. Ovo možda neće biti prisutno kod starijih pacijenata zbog rigidnosti
vaskulature. Jugularni venski puls je obično normalan, ali mogu biti prisutni istaknute
pulsacije, što odražava smanjenu usklađenost desne komore (DV) zbog hipertrofije
interventrikularnog septuma.

4
Ross J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38(1) (suppl): 61-67.
5
Bouma BJ, van den Brink RBA, van der Meulen JH, et al. To operate or not in elderly patients with aortic
stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999; 82:143-148.
6
Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically
significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 2005;111(24):3290-3295.
3
Karakterističan šum za AS je krešendo-dekrescendo sistolni šum duž lijeve granice prsne kosti
koji se širi do gornje desne granice prsne kosti i u karotidne arterije. Međutim, može se širiti,
čuti i do LV apeksa (Gallavardinov fenomen) i može se zamijeniti za šum mitralne
regurgitacije (MR). Kako se težina AS povećava, trajanje šuma se povećava i veća je
vjerovatnoća da će dostići vrhunac u sredini do kasne sistole. Dijastolni šum se može čuti ako
je prisutna i aortna regurgitacija (AR), što je karakterističan nalaz kod pacijenata sa
reumatskim AS. U prisustvu teške srčane insuficijencije, apikalni impuls može biti difuzan i
bočno pomaknut, može biti prisutan treći srčani ton, jugularni venski puls može biti povišen, a
sistolni šum može biti blag ili odsutan.7

2.3. Dijagnostičko testiranje

2.3.1. Radiografija grudnog koša

Veličina srca je često normalna kod pacijenata sa AS, sa zaokruživanjem granice i apeksa LV
zbog hipertrofije LV. Aortni zalistak i kalcifikacija korijena aorte najbolje se procjenjuju u
bočnim projekcijama na fluoroskopiji. Rijetko se otkrivaju na anteroposteriornim ili
posteroanteriornim projekcijama. Proksimalna ascendentna aorta može biti proširena, posebno
kod pacijenata sa bikuspidnim zaliscima. Kardiomegalija je kasna karakteristika kod
pacijenata sa AS. Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom srce je uvećano, sa zagušenjem
plućne vaskulature. U slučajevima uznapredovale srčane insuficijencije, desna pretkomora i
desna komora takođe mogu biti uvećane.8

2.3.2. Elektrokardiografija (EKG)

Tipičan nalaz na elektrokardiografiji (EKG) kod pacijenata sa AS je hipertrofija LV, često sa

sekundarnim abnormalnostima repolarizacije. Ovo se nalazi kod 85% pacijenata sa teškim AS.

7
Rahimtoola SH. Bolest aortne valvule. U: Fuster V, O'Rourke RA, Walsh RA, Poole-Wilson P, ur. Hurst's The
Heart 12. izdanje. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:1697-1730.
8
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
4
Međutim, njegovo odsustvo ne isključuje AS. Uvećanje lijevog atrija i abnormalnost u
provodljivosti su također česte, uključujući blok lijeve i desne grane snopa. Može se razviti i
fibrilacija atrija, posebno kod starijih pacijenata i onih sa hipertenzijom.

2.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)

Dvodimenzionalna ehokardiografija pokazuje morfologiju aortnog zalistka i često može

odrediti da li je trikuspidalni ili bikuspidni. Spektar bolesti kalcificirane aortne valvule kreće
se od skleroze aorte bez opstrukcije preko ventrikularnog odljeva do teškog AS. Skleroza aorte
je česta pojava i često se javlja kod ljudi starijih od 65 godina. Na ehokardiografiji je
karakterizirana fokalnim područjima zadebljanja valvula, tipično lociranim u centru zaliska.
Difuzno zadebljanje zaliska nije karakteristično za sklerozu aorte; umjesto toga, sugerira
normalne promjene izazvane starenja, drugačiju patologiju zalistaka ili artefakt snimanja. 9

Kod pacijenata sa AS, aortna valvula je obično zadebljana i kalcifikovana i smanjenom

površinom aortnog zaliska. Izbočenje aortnih zalistaka zbog asimetrije i ograničenja često se
viđa kod mladih pacijenata sa bikuspidnim aortnim zaliscima. Uzlaznu aortu također treba
procijeniti i izmjeriti kako bi se otkrile povezane aneurizme aorte, koje su posebno česte kod
pacijenata sa bikuspidnim zaliscima. U nedostatku srčane insuficijencije, LV šupljina je
obično normalne veličine ili mala. Često je prisutna hipertrofija lijeve komore, kao i povećanje
lijevog atrija. Sistolna funkcija lijeve komore je obično normalna. Ako se razvilo zatajenje
srca, lijeva komora može biti uvećana, a sistolna funkcija smanjena.

2.3.4. Kompjuterska tomografija (CT)

I elektronski snop i višeslojna srčana kompjuterizovana tomografija (CT) mogu pružiti

kvantitativnu procjenu kalcifikacije zalistaka i pokazalo se da koreliraju s ehokardiografskom
procjenom i kliničkim ishodom.10

9
Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Cardiovascular Health Study Clinical factors associated with calcific
aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 1997;29(3):630-634.
10
Messika-Zeitoun D, Aubry MC, Detaint D, et al. Evaluation and clinical implications of aortic valve
calcification measured by electron-beam computed tomography. Circulation 2004; 110:356-362.
5
Uloga CT-a u kliničkom liječenju još nije dobro definirana, ali CT ima utvrđenu ulogu u
procjeni prisustva i težine dilatacije korijena aorte i ascendentne aorte kod pacijenata sa
udruženim aneurizmom aorte.

2.3.4. Magnetna rezonanca srca

Magnetna rezonanca srca (CMR) korisna je za otkrivanje i pouzdano mjerenje konstrukcije

zalistka. Kao i kod CT srca, uloga ovog modaliteta u liječenju AS trenutno nije dobro
definirana, ali ima utvrđenu ulogu u procjeni anatomije korijena aorte i ascendentne aorte 11.

2.3.5. Kateterizacija srca

Zbog tačnosti ehokardiografske procjene težine AS, kateterizacija srca se trenutno najčešće
koristi za identifikaciju prisustva pridružene koronarne arterijske bolesti (CAD), a ne za
definiranje hemodinamskih abnormalnosti. Međutim, invazivna hemodinamska mjerenja su
korisna kod pacijenata kod kojih su neinvazivni testovi neuvjerljivi ili daju nepodudarne
rezultate u pogledu težine AS. Koronarna angiografija je indikovana kod pacijenata sa bolom
u grudima, objektivnim dokazima ishemije, sistolnom disfunkcijom LV i anamnezom
koronarnih bolesti ili faktora rizika koronarnih arterija, uključujući stariju životnu dob. 12

2.4. Tretman

Pacijente sa AS-om koji su asimptomatski treba pratiti redovnim kliničkim pregledima, a

posebnu pažnju treba obratiti na svaku promjenu simptoma. Budući da stopa napredovanja AS
značajno varira, može biti prikladno pažljivije praćenje pacijenata sa teškim AS.

Trenutno se ne preporučuju, i ne može konkretno reči koji medicinski tretmani bi mogao

odložili napredovanje AS. Zbog povezanosti između AS i drugih faktora rizika za CAD,
terapija statinima je predložena kao moguća terapijska intervencija za odlaganje progresije
AS.

11
Kilner PJ, Manzara CC, Mohiaddin RH, et al. Magnetic resonance jet velocity mapping in mitral and aortic
valve stenosis. Circulation 1993; 87:1239-1248.
12
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
6
Kod pacijenata koji razviju simptome, hirurška zamjena zaliska je tretman izbora. Preporučuje
se i kod asimptomatskih pacijenata sa disfunkcijom LV. Čak i u slučaju disfunkcije LV,
hirurško liječenje nudi bolju korist za preživljavanje. Uspješan hirurčki tretman dovodi do
značajnog kliničkog i hemodinamskog poboljšanja.13

3. AORTNA REGURGITACIJA

3.1. Etiologija

Aortna regurgitacija (AR) je rezultat abnormalnosti aortnih zalistaka, njihovih potpornih

struktura u korijenu i prstenu aorte, ili oboje. Reumatska bolest srca ostaje najčešći uzrok teške
AR u svijetu. Međutim, bolesti koje zahvataju korijen aorte i ascendentnu aortu postale su
češći uzroci AR na zapadnoj hemisferi.

Abnormalnosti aortnih zalistak koje mogu dovesti do AR uključuju kongenitalne

abnormalnosti zalistaka, kao što su bikuspidni, unikuspidni ili kvadrikuspidni zalisci ili
ruptura urođene fenestrirane valvule; drugi urođeni defekti kao što su subaortne membrane;
reumatska bolest srca sa fuzijom komisura i povlačenjem listića aortnog zaliska zbog ožiljaka
i fibroze; miksomatozna infiltracija aortnog zalistka; tumori; infektivni endokarditis;
aterosklerotska degeneracija; poremećaji vezivnog tkiva kao što je Marfanov sindrom; upalne
bolesti kao što je aortitis; antifosfolipidni sindrom; i upotreba anorektičkih lijekova. Drugi
sistemski poremećaji koji mogu utjecati na aortnu valvulu uključuju eritematozni lupus,
arteritis gigantskih stanica, Takayasu arteritis, ankilozantni spondilitis, Jaccoudovu artropatiju,
Whippleovu bolest i Crohnovu bolest.14

13
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 2008;118: e523-e661.
14
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-
1712.
7
Bolesti koje prvenstveno zahvaćaju anulus ili korijen aorte uključuju idiopatsku dilataciju
korijena aorte, degeneraciju ekstracelularnog matriksa kao izolovano stanje ili udruženu s
Marfanovim sindromom ili kongenitalnim bikuspidnim aortalnim zaliscima, Ehlers-Danlosov
sindrom, osteogenesis imperfecta, sifilitički ili drugi aortitis, bolesti vezivnog tkiva kao što su
ankilozantni spondilitis, arteritis gigantskih ćelija, Behčetov sindrom, psorijatični artritis,
drugi oblici artritisa povezani sa ulceroznim kolitisom, relapsirajući polihondritis i Reiterov
sindrom. Proširenje korijena aorte uzrokuje AR prstenastom dilatacijom, što rezultira
odvajanjem zalistaka i gubitkom koaptacije. Bikuspidni aortni zalisci su obično povezani s
dilatacijom korijena aorte.15

3.2. Patofiziologija

Kod hronične AR, kombinovani višak predopterećenja i naknadnog opterećenja nameće se

lijevoj komori. Višak predopterećenja odražava preopterećenje zapremine koje je direktno
povezano sa ozbiljnošću AR. Postopterećenje lijeve komore je također povećano jer povišeni
krajnji dijastolni volumen povećava stres na zidu LV. Kombinacija preopterećenja i viška
naknadnog opterećenja s teškim AR na kraju dovodi do progresivne dilatacije LV sa
rezultirajućom sistolnom disfunkcijom. Disfunkcija lijeve komore može biti povezana sa
simptomima zatajenja srca, kao što su dispneja pri naporu, ortopneja i paroksizmalna noćna
dispneja.

Sa progresijom disfunkcije LV, krajnji dijastolni pritisak LV raste, što rezultira povišenim
pritiscima kapilara u lijevom atrijalu i plućnoj arteriji. Pacijenti doživljavaju dispneju, u
početku pri vježbanju, a zatim u mirovanju jer dolazi do zatajenja srca. Angina se također
može pojaviti zbog smanjenja rezerve koronarnog protoka.16

15
Tadros TM, Klein MD, Shapira OM. Ascending aortic dilatation associated with bicuspid aortic valve:
pathophysiology, molecular biology, and clinical implications. Circulation 2009;119(6):880-890
16
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
8
3.3. Pregled pacijenta

Nalazi fizikalnog pregleda kod pacijenata sa hroničnim AR prvenstveno se odnose na povećan

udarni volumen i prošireni pulsni pritisak. Preko femoralnih arterija mogu se čuti zvukovi
„jakog pucketanja“. Pulsacije kapilara se procjenjuje na vrhovima prstiju, usnama i jeziku.
Sistolički krvni pritisak je generalno povišen, a dijastolički nizak sa proširenim pulsnim
pritiskom. Apikalni impuls je difuzan, hiperdinamičan i pomaknut bočno i inferiorno.17

Klasični šum AR je visokofrekventni, puhajući i dekrescendo dijastolni šum, koji se obično

čuje u području aorte, ali se također čuje u lijevom trećem i četvrtom interkostalnom prostoru
duž granice sternule. Šum se najbolje čuje dok pacijent sjedi i naginje se naprijed nakon
dubokog izdisaja. Šum se pojačava manevrima koji povećavaju periferni vaskularni otpor, kao
što je čučanj ili izometrijska vježba.18

3.3. Dijagnostičko testiranje za akutni AR

Akutni AR je često katastrofalna bolest. Budući da komora nije imala vremena za

kompenzaciju, dijagnoza je često teška. Kod ovih pacijenata česte su tahipneja i tahikardija, a
moguć je i plućni edem. S akutnim smanjenjem prednjeg udarnog volumena, minutni volumen
srca se održava kompenzatornom tahikardijom. Pacijent može imati kardiogeni šok. Rano
zatvaranje mitralnog zaliska, uočeno na ehokardiografiji je loš prognostički znak i trebalo bi
da podstakne brzu hiruršku korekciju. Brza dijagnoza i hitna hirurška korekcija za akutni teški
AR su imperativ jer medikamentozna terapija (npr. terapije koje smanjuju broj otkucaja srca)
često mogu pogoršati hemodinamiku.19

3.3.1. Radiografija grudnog koša

Kod pacijenata sa akutnim AR, radiografija grudnog koša otkriva minimalno povećanje srca.
Korijen i luk aorte su normalni. Primjećuje se plućna vaskularna kongestija. Kod pacijenata sa
hroničnim AR, radiografija grudnog koša pokazuje uvećanu siluetu srca sa dilatacijom LV.

17
Carabello BA. Progress in mitral and aortic regurgitation. Prog Cardiovasc Dis. 2001; 43:457-475.
18
Enriquez-Sarano M, Tajik AJ. Clinical practice: aortic regurgitation. N Engl J Med. 2004; 351:1539-1546.
19
Bekeredjian R, Grayburn PA. Valvular heart disease: aortic regurgitation. Circulation 2005;112(1):125-134
9
Ascendentna aorta također može biti uvećana kada je prisutna aneurizma aorte ili disekcija
aorte. Plućna kongestija se primjećuje kada se razvije srčana insuficijencija.

3.3.2. Elektrokardiografija (EKG)

Nalazi na EKG-u mogu biti normalni u ranoj fazi bolesti ili pokazati hipertrofiju LV sa ili bez
pridruženih abnormalnosti repolarizacije.20

3.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)

UZ je najčešće korišten dijagnostički alat za procjenu dimenzija, volumena i ejekcione frakcije

LV. Također omogućava morfološko procjenu aortnog zalistka, anulusa i korijena, čime se
pomaže u određivanju etiologije AR. Color Doppler se zatim koriste za dalju kvantifikaciju
težine AR i za identifikaciju lezija na drugim zalistcima. 21 Nijedna metoda ne pruža potpuno
tačnu kvantitativnu procjenu težine regurgitacije zalistaka, a složena interakcija anatomskih i
hemodinamskih varijabli može doprinijeti ovim potencijalnim poteškoćama.

Nedavni razvoj trodimenzionalne ultrazvuka u realnom vremenu pokazuje precizno

izračunavanje volumena LV i ejekcione frakcije. Iako nije posebno proučavana kod pacijenata
sa AR, procjena volumena LV pomoću 3-dimenzionalne ehokardiografije u realnom vremenu
pokazala se preciznom, brzom i superiornom u odnosu na standardne 2-dimenzionalne
ehokardiografske tehnike.

3.3.4. Kateterizacija srca

Kateterizacija srca se prvenstveno koristi za procjenu koronarne anatomije prije operacije kod
pacijenata odgovarajuće dobi i profila faktora rizika. Invazivna procjena funkcije LV i težine
AR rezervirana je za odabrane pacijente kod kojih je neinvazivna slika neuvjerljiva. 22

20
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-1712
21
Rigolin VH, Bonow RO. Hemodynamic characteristics and progression to heart failure in regurgitant lesions.
Heart Fail Clin. 2006; 2:453-460.
22
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
10
3.3.5. Magnetna rezonanca srca

Magnetna rezonanca srca pruža visoko preciznu procjenu volumena, mase i ejekcione frakcije
LV; također može pružiti odličnu vizualizaciju korijena aorte i ascendentne aorte. Pored
pružanja vrhunskih anatomskih informacija, magnetna rezonanca srca se može koristiti za
dobijanje tačnih informacija o zapremini i protoku regurgitanta. Iako magnetna rezonanca nije
tako dobro validirna kao ehokardiografija, može biti koristna za otkrivanje progresivne
dilatacije LV i za planiranje vremena operacije za asimptomatske pacijente s teškim AR. 23

3.4. Tretman

Pacijenti s hroničnim AR mogu ostati asimptomatski dugi niz godina. Kod pacijenata sa
normalnom sistoličkom funkcijom LV, objavljeni podaci pokazuju da je stopa progresije do
asimptomatske sistoličke disfunkcije LV manja od 3,5% godišnje; razvoj simptoma ili
disfunkcije LV, manje od 6% godišnje; i rizik od iznenadne smrti, manji od 0,2% godišnje.24

Međutim, stopa mortaliteta je mnogo veća među pacijentima starijim od 50 godina sa teškim
AR, a viša stopa mortaliteta u ovoj starosnoj grupi je važan faktor u odabiru vremena za
hiruršku zamjenu zaliska.25 Kada pacijenti razviju sistoličku disfunkciju LV dok su
asimptomatski, većina će postati simptomatska i zahtijevati hirurški tretman u roku od 2 do 3
godine. Kod asimptomatskih pacijenata sa sistolnom disfunkcijom LV, progresija do pojave
simptoma je veća od 25% godišnje. 26 Asimptomatski pacijenti sa normalnom funkcijom LV
generalno imaju povoljnu prognozu.Progresivno povećanje dimenzija LV ili smanjenje
ejekcione frakcije u mirovanju tokom serijskog praćenja može identifikovati visokorizične
pacijente kojima je potrebno pažljivo praćenje.

23
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
24
Borer JS, Bonow RO. Contemporary approach to aortic and mitral regurgitation. Circulation 2003; 108:2432-
2438.
25
Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical
practice: a long-term follow-up study. Circulation 1999; 99:1851-1857.
26
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation, 2008: 523-661.
11
Pacijenti sa čak i umjerenim simptomima ili dokazima teške dilatacije LV su pod većim
rizikom i treba ih razmotriti za ranu intervenciju. Ovi nalazi naglašavaju važnost pažljivog
praćenja pacijenata s hroničnim AR, uključujući i one koji su asimptomatski.27

Prednosti dugotrajne terapije vazodilatatorima kod asimptomatskih pacijenata s teškim AR i

normalnom ejekcionom frakcijom ostaju kontroverzne, bez definitivnog ispitivanja koje bi
dokazalo ili opovrglo njegovu korist. Vazodilatatori mogu biti od pomoći kod pacijenata koji
imaju simptome i/ili disfunkciju LV, ali su loši kandidati za operaciju zbog dodatnih srčanih
ili nekardijalnih komorbidnih stanja. Oni također mogu biti od pomoći za poboljšanje
hemodinamskog profila pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom prije nego što se
podvrgnu hiruškom tretmanu. Cilj vazodilatatorne terapije je smanjenje sistolnog krvnog
pritiska.28

4. MITRALNA REGURGITACIJA

4.1. Etiologija i patofiziologija

Mitralna regurgitacija može biti posljedica poremećaja samih zalistaka ili bilo koje od okolnih
struktura koje čine mitralni aparat. Vodeći uzrok MR je reumatska bolest srca u zemljama u
razvoju te degenerativni oblici mitralnog zaliska (MV) bolesti (miksomatozna bolest i
fibroelastični nedostatak) u razvijenim zemljama. Manje uobičajena stanja uključuju
kalcifikacije mitralnog prstena i kongenitalne anomalije kao što su rascjep MV; drugi rijetki
uzroci MR su endomiokardijalna fibroza, karcinoidna bolest, radioterapija, sistemski
eritematozni lupus i intoksikacija dijetetskim lijekova. 29

27
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation, 2008: 523-661.
28
Greenberg BH, DeMots H, Murphy E, et al. Beneficial effects of hydralazine on rest and exercise
hemodynamics in patients with chronic severe aortic insufficiency. Circulation 1980; 62:49-55.
29
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution: from paradoxes to
unifying concepts. Circulation 2005; 112:745-758.
12
Pacijenti koji razviju akutni teški MR obično imaju simptomatsku srčanu insuficijenciju jer su
njihove komore loše pripremljene da prihvate iznenadno povećanje zapreminskog opterećenja.
Međutim, ako pacijent preživi akutnu epizodu ili ima lagano progresivno pogoršanje MR,
lijeva komora može razviti kompenzacijske promjene. Simptomi su stoga ili odsutni ili polako
napreduju tokom mnogo godina. Prilagodljive promjene ventrikula na preopterećenje
volumena uključuju dilataciju LV i ekscentričnu hipertrofiju. Lijeva pretkomora se također
povećava, što omogućava smještaj regurgitantnog volumena pri nižem pritisku.30

4.2. Pregled pacijenta

Pregled bolesnika sa hroničnom teškom MR varira u zavisnosti od stepena dekompenzacije.

Karotidni uspon je oštar kod pacijenata s kompenziranim MR, ali je volumen karotidnog pulsa
smanjen u prisustvu uznapredovale srčane insuficijencije.31

4.3. Dijagnostičko testiranje

4.3.1. Radiografija grudnog koša

Kardiomegalija zbog LV i povećanja lijevog atrija je česta kod pacijenata s hroničnom MR.
Kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom, proširenje desne komore je takođe čest nalaz. 32

4.3.2. Elektrokardiografija (EKG)

Atrijalna fibrilacija najčešći su EKG nalazi kod pacijenata sa MR. Povećanje lijeve komore je
zabilježeno kod otprilike jedne trećine pacijenata, a hipertrofija RV-a je uočena kod 15%. 33

30
Borer JS, Bonow RO. Contemporary approach to aortic and mitral regurgitation. Circulation 2003; 108:2432-
2438.
31
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-
1712.
32
Ibidem.
33
Ibidem.
13
4.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)

Ehokardiografija je najčešće korišteni alat za procjenu pacijenta sa sumnjom na MR. Pruža

informacije o mehanizmu i težini MR, veličini i funkciji lijeve i desne komore, veličini lijevog
atrijuma, stepenu plućne hipertenzije i prisutnosti drugih povezanih lezija zalistaka. 34 Color
doppler evaluacija pruža kvantitativne mjere težine MR za koje se pokazalo da su važni
prediktori ishoda.35

4.3.4. Kateterizacija srca

Kateterizacija srca se generalno izvodi kako bi se procijenila hemodinamska težina MR-a kada
je neinvazivno testiranje neuvjerljivo ili postoji neslaganje između kliničkih i neinvazivnih
nalaza. Koronarna angiografija je indikovana za pacijente koji planiraju operaciju i koji imaju
rizik od CAD.36

4.4. Tretman

Pacijenti s hroničnom MR mogu godinama ostati asimptomatski. Međutim, serijske kliničke

procjene i neinvazivni testovi su neophodni jer se disfunkcija LV može razviti u odsustvu
simptoma. Pacijenti sa blagim MR i inače normalnim srcem mogu se pratiti godišnjim
kliničkim pregledima, podvrgnuti ehokardiografiji samo ako se njihov klinički status
promijeni. Kod pacijenata sa umjerenom do teškom MR, klinički pregled i ehokardiografiju
treba obaviti jednom godišnje ili ranije ako se razviju simptomi. Asimptomatski pacijenti sa
teškim MR-om bi trebali biti razmotreni za hiruršku korekciju, posebno ako se zalistak može
popraviti, nakon razgovora o prednostima ranog upućivanja na operaciju.

34
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native
valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;
16:777.
35
Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of
asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2005;352(9):875-883
36
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-
1712.
14
Ako takvi pacijenti odbiju operaciju, treba ih pratiti kliničkim pregledima i ehokardiografijom
svakih 6 do 12 mjeseci i odmah ih uputiti na operaciju ako razviju simptome, fibrilaciju atrija,
plućnu hipertenziju ili sistoličku disfunkciju LV.37

Vrijeme hirurške korekcije dijelom je povezano s tim da li je pacijent kandidat za popravku

MV ili će zahtijevati zamjenu MV. Stoga je kritično da se pacijenti sa teškim MR-om koji
mogu zahtijevati operaciju upućuju u iskusne hirurške centre, gdje su šanse za uspješan
popravak velike38.

Kod asimptomatskih pacijenata sa teškom MR i normalnom funkcijom LV, može se razmotriti

popravak ozbiljno regurgitantne valvule kako bi se spriječile posljedice kronične teške MR.
Ovo treba uzeti u obzir samo kada je vjerovatnoća uspješnog popravka zaliska veća od 90%.39.

5. MITRALNA STENOZA

5.1. Etiologija i patofiziologija

Najčešći uzrok MS-a u svijetu je reumatska groznica. Izolovana MS je dvostruko češća kod
žena nego kod muškaraca.40 Ostali uzroci MS-a su vrlo rijetki i uključuju kongenitalne
anomalije, prethodnu izloženost zračenju grudnog koša, mukopolisaharidozu, tešku mitralnu
prstenastu kalcifikacija i miksom lijevog atrija. Reumatska bolest je povezana s fibrozom,
kalcifikacijom i fuzijom komisura, zadebljanjem listića i fuzijom akorda što rezultira MS. Kod
nekih pacijenata s hroničnom teškom MS, plućni edem se možda neće pojaviti zbog
povećanog zadebljanja bazalne membrane alveola i smanjene plućne mikrovaskularne
permeabilnosti.

37
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-
1712.
38
Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the
outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis. Circulation 1995; 91:1022-1028.
39
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-
1712.
40
Ibidem.
15
Plućne arteriole mogu reagovati vazokonstrikcijom, hiperplazijom intime i medijalnom
hipertrofijom, što često dovodi do plućne arterijske hipertenzije. Kod nekih pacijenata može se
razviti i sekundarna opstrukcija na nivou plućnih vena.

Prvi simptomi MS obično su dispneja pri naporu i umor. Međutim, pacijenti također mogu
imati plućni edem, atrijalnu fibrilaciju ili embolijski događaj. Rijetko se kod pacijenata može
javiti promuklost, hemoptiza ili disfagija. Preživljavanje je dobro (80% unutar 10 godina) kod
pacijenata koji su asimptomatski ili sa minimalnim simptomima. Međutim, kada se razviju
teški simptomi, preživljavanje se smanjuje na 0% do 15% nakon 10 godina. Ako se razvije
teška plućna hipertenzija, prosječno preživljavanje je manje od 3 godine.41

5.2. Pregled pacijenta

Klasični nalazi fizičkog pregleda kod pacijenata sa MS uključuju normalan apikalni impuls
LV, naglašeni S 1 i škljocaj nakon otvaranja zaliska. Ovi nalazi, međutim, možda neće biti
prisutni kod pacijenata s teškom plućnom hipertenzijom, niskim minutnim volumenom srca ili
sa jako kalcificiranim i nepokretnim zalistkom. Često je prisutan izražen impuls desne
komore.

5.3. Dijagnostičko testiranje

5.3.1. Radiografija grudnog koša

Najčešći radiografski nalaz grudnog koša kod pacijenata sa teškom MS je povećanje lijevog
atrija. Povećanje desne pretklijetke, desne komore i plućne arterije također se javlja kod
pacijenata s uznapredovalom MS-om s plućnom hipertenzijom.42

41
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-
1712.
42
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
16
5.3.2. Elektrokardiografija (EKG)

Najčešći EKG nalaz kod pacijenata sa MS je povećanje lijevog atrija (trajanje P-talasa u
elektrodi II ≥0,12 s i/ili osa P-talasa između +45° i -30°). 43Atrijalna fibrilacija je takođe čest
nalaz. Elektrokardiografski dokaz hipertrofije RV javlja se kod osoba sa plućnom
hipertenzijom.

5.3.3. Ehokardiografija (UZ srca)

Ehokardiografija je primarni alat za snimanje koji se koristi za procjenu pacijenata sa MS.

Ehokardiografija pruža informacije o veličini lijevog atrijuma i veličini i funkciji lijeve
komore i desnih komora. Color doppler pregled daje informacije o težini MS, prisutnosti
drugih povezanih lezija zalistaka i stepenu plućne hipertenzije.44

5.3.4. Kateterizacija srca

Rutinska dijagnostička kateterizacija srca se više ne izvodi kod pacijenata sa MS jer se

precizne hemodinamske informacije obično mogu dobiti ehokardiografijom. Dijagnostička
kateterizacija srca je neophodna samo kada ehokardiografija ne daje dovoljno informacija ili
rezultati nisu u skladu s kliničkim nalazima. Hemodinamska procjena zasnovana na
kateterizaciji se takođe izvodi prije, tokom i poslije perkutane balon valvotomije. 45 Koronarna
angiografija se izvodi kod pacijenata koji su planirani za operaciju zamjene zalistaka ako
postoji rizik od koronarne bolesti.46

43
Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-
1712.
44
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation, 2008: 118.
45
Wilkins GT, Weymen AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilation of the mitral
valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J.
1988; 60:299-308.
46
Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo
Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
17
18
5.4. Tretman

Pacijenti sa MS uzrokovanom reumatskim srčanim oboljenjima trebaju primiti penicilinsku

profilaksu za β-hemolitičke streptokokne infekcije kako bi se spriječila ponovna reumatska
groznica. Antikoagulantna terapija je indikovana za prevenciju sistemske embolije kod
pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (perzistentnom ili paroksizmalnom), bilo kojim
prethodnim embolijskim događajima (čak i ako je u sinusnom ritmu) ili dokumentovanim
trombom lijevog atrijala. Kod asimptomatskih pacijenata sa blagom do umjerenom
reumatskom MV bolešću, fizički pregled, radiografiju grudnog koša i EKG treba raditi svake
godine. Specifična medicinska terapija nije indicirana. Ehokardiografiju treba uraditi ako se
klinički status promijeni ili ako se sumnja na tešku MS. Svim pacijentima s teškom MS-om
treba savjetovati da izbjegavaju zanimanja koja zahtijevaju naporan rad. Simptomatske
pacijente s teškom MS ili one s plućnom hipertenzijom (>50 mm Hg u mirovanju) treba
razmotriti za perkutanu balon valvotomiju. Treba razmotriti hiruršku zamjenu zalistaka kod
pacijenata koji nisu kandidati za perkutanu intervenciju.47

47
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation, 2008: 118.
19
6. ZAKLJUČAK

Bolest srčanih zalistaka često se susreće u kliničkoj praksi. Zajednička karakteristika za sve
bolesti zalistaka je potreba za odgovarajućim praćenjem i testiranjem kako bi se odredilo
idealno vrijeme za hiruršku intervenciju, gdje se treba izbjeći operaciju zaliska prije nego što
je to potrebno, ali uputiti na intervenciju prije početka uznapredovalog i potencijalno
ireverzibilnog oštečenja srca i dekompenzacije.

20
7. LITERATURA

1. Bekeredjian R, Grayburn PA. Valvular heart disease: aortic regurgitation. Circulation

2005;112(1):125-134.
2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. Focused update incorporated into the
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation, 2008: 118; 523-
661.
3. Borer JS, Bonow RO. Contemporary approach to aortic and mitral regurgitation.
Circulation 2003;108:2432-2438.
4. Bouma BJ, van den Brink RBA, van der Meulen JH, et al. To operate or not in elderly
patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-
148.
5. Carabello BA. Progress in mitral and aortic regurgitation. Prog Cardiovasc Dis.
2001;43:457-475.
6. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Mortality and morbidity of aortic
regurgitation in clinical practice: a long-term follow-up study. Circulation
1999;99:1851-1857.
7. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants
of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2005;352(9):875-
883
8. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve
repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate
analysis. Circulation 1995;91:1022-1028.
9. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ. Clinical practice: aortic regurgitation. N Engl J Med.
2004;351:1539-1546.

21
10. Greenberg BH, DeMots H, Murphy E, et al. Beneficial effects of hydralazine on rest
and exercise hemodynamics in patients with chronic severe aortic insufficiency.
Circulation 1980;62:49-55.
11. Kilner PJ, Manzara CC, Mohiaddin RH, et al. Magnetic resonance jet velocity
mapping in mitral and aortic valve stenosis. Circulation 1993;87:1239-1248.
12. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a
solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation 2005;112:745-758.
13. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and
management. Mayo Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500.
14. Messika-Zeitoun D, Aubry MC, Detaint D, et al. Evaluation and clinical implications
of aortic valve calcification measured by electron-beam computed tomography.
Circulation 2004;110:356-362.
15. Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL,
Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine
8th ed.Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:1625-1712
16. Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with
asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-
up. Circulation 2005;111(24):3290-3295.
17. Rahimtoola SH. Bolest aortne valvule . U: Fuster V, O'Rourke RA, Walsh RA, Poole-
Wilson P, ur. Hurst's The Heart 12. izdanje. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:1697-
1730.
18. Rigolin VH, Bonow RO. Hemodynamic characteristics and progression to heart failure
in regurgitant lesions. Heart Fail Clin. 2006;2:453-460.
19. Ross J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38(1)(suppl): 61-67.
20. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al.Cardiovascular Health Study Clinical factors
associated with calcific aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 1997;29(3):630-634.
21. Tadros TM, Klein MD, Shapira OM. Ascending aortic dilatation associated with
bicuspid aortic valve: pathophysiology, molecular biology, and clinical implications.
Circulation 2009;119(6):880-890.

22
22. Wilkins GT, Weymen AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon
dilation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to
outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J. 1988;60:299-308.
23. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of
the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:777.

23
24
Mišljenje nastavnika-mentora o radu:

Ocjena maturskog rada: _________________( )

Datum odbrane: _______________________

Pitanja na usmenom obrazloženju rada:

1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________

Ocjena usmenog obrazloženja rada: _________________ ( )

Konačna ocjena: ________________ ( )

Komisija u sastavu: Potpis članova komisije:

Predsjednik:____________________ ________________________

Ispitivač: ____________________ ________________________

Član: ____________________ ________________________

1