Sveučilište Sjever

Sveučilišni centar Varaždin

Studij Fizioterapija

Rehabilitacija nakon ishemičnog moždanog udara

Seminarski rad za predmet

Fizioterapija II

Predavač: Željka Kopjar mag.physioth Student: Klaudija Kostadinović

Nives Novoselec

Varaždin, ožujak, 2021.

SADRŽAJ:
1. UVOD............................................................................................................................................1
2. RAZRADA TEME.........................................................................................................................1
2.1. Ishemijski moždani udar (IMU)..............................................................................................1
2.2. Dijagnostika moždanog udara................................................................................................2
2.3. Klinička slika moždanog udara...............................................................................................3
2.4. Rehabilitacija nakon ishemijskog moždanog udara................................................................5
3. ZAKLJUČAK..............................................................................................................................12
4. LITERATURA.............................................................................................................................13
SAŽETAK
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji moždani udar je klinički sindrom definiran kao
naglo nastali žarišni ili, rjeđe, globalni neurološki deficit koji traje dulje od 24 sata ili dovodi
do smrti. Moždani je udar uzrokovan poremećajem cirkulacije u mozgu što istovremeno
dovodi do nedovoljne opskrbe određenih dijelova mozga kisikom i hranjivim tvarima. Zbog
nedostatka kisika i hranjivih tvari dolazi do samog oštećenja i odumiranja živčanih stanica u
zahvaćenim dijelovima mozga što se manifestira oštećenjem funkcija kojima ti dijelovi mozga
upravljaju. Razlikuju se dvije vrste moždanih udara, ishemijski i hemoragijski moždani udar.
Sama pojava moždanog udara kod čovjeka, bolesnika ili pacijenta zahtijeva ranu intervenciju
i hitno liječenje. Prema epidemiološkim podacima moždani udar je vodeći uzrok
onesposobljenosti u odrasloj dobi u Sjedinjenim Američkim Državama, treći je uzrok po
smrtnosti u zemljama zapadne Europe, drugi uzrok smrtnosti u Hrvatskoj i prvi uzrok
invalidnosti, a drugi vodeći uzrok smrti širom svijeta. U ovom radu prikazat ćemo plan, oblik
i tijek rehabilitacije kod osoba nakon ishemijskog moždanog udara [1].

KLJUČNE RIJEČI:
Moždani udar, dijagnostika, klinička slika, rehabilitacija
 1. UVOD

Ishemijski moždani udar je najčešći tip moždanog udara, te je ujedno i jedan od vodećih
uzroka dugotrajne onesposobljenosti. Nastaje prekidom cirkulacije arterije u mozgu,
uzrokovan lokalnim ugruškom, koje može biti embolija ili tromboza, pa zbog toga dio mozga
koji ta arterija opskrbljuje krvlju ostaje bez nužnih prehrambenih tvari. Kompjutorizirana
tomografija (CT) je najvažnija dijagnostička pretraga koju treba prvu primijeniti kod pacijenta
s moždanim udarom. Najčešći simptomi moždanog udara su: utrnulost, slabost ili oduzetost
lica, ruke ili noge uglavnom ako je zahvaćena jedna strana tijela, poremećaji govora: otežano i
nerazumljivo izgovaranje riječi, potpuna nemogućnost izgovaranja riječi i/ili otežano,
odnosno potpuno nerazumijevanje govora druge osobe, naglo zamagljenje ili gubitak vida
osobito na jednom oku ili u polovini vidnog polja, naglo nastala jaka glavobolja praćena
povraćanjem bez jasnog uzroka, gubitak ravnoteže i/ili koordinacije povezani s drugim
simptomima, omaglice ili vrtoglavice, nesigurnost i zanošenje u hodu, iznenadni padovi
povezani s drugim simptomima. Rehabilitaciju nakon ishemičnog moždanog udara treba
započeti odmah nakon stabilizacije neurološkog deficita. Zbog moždanog udara ostaje različit
stupanj fizičkog, kognitivnog i psihosocijalnog poremećaja i oporavak ovisi o težini
onesposobljenosti, programu rehabilitacije, održavanju postignute funkcije i potpori obitelji.
Prije početka rehabilitacije ocjenjuje se bolesnikov potencijal – tolerancija na vježbe,
motivacija, razina svijesti, motorički deficit, senzorički deficit i posturalna kontrola.
Emocionalne reakcije, depresivnost, strah i senilnost smanjuju suradnju bolesnika, pa je zbog
toga vrlo važno stvoriti empatiju prema pacijentu, te dobiti njegovo povjerenje. Rehabilitaciju
nakon moždanog udara dijelimo na ranu, kasnu i održavajuću.

2. RAZRADA TEME

2.1. Ishemijski moždani udar (IMU)

Ishemijski moždani udar naglo je nastalo fokalno oštećenje s posljedičnim neurološkim

deficitom, a može trajati duže od jednog sata i u prirodi je individualno. Uzroci su najčešće
netrombotička okluzija malih dubokih kortikalnih arterija (lakunarne lezije), zatim arterijska

1
tromboza s padom moždanog protoka te arterijski embolizam. Ishemija je najčešće posljedica
tromboze ili embolije. Ateromi kao potencijalni trombi, nastaju u područjima turbulencije u
krvnoj struji, a to je posebice na mjestu karotidne bifurkacije te na mjestu grananja unutarnje
karotidne arterije. Intrakranijalna tromboza javlja se u malim i velikim arterijama, a najčešće
zahvaća stablo srednje moždane arterije. U nekim slučajevima može biti zahvaćen i segment
bazilarne i unutarnje karotidne arterije. Uzroci tromboze mogu biti različiti a jedan od uzroka
je upala, u okviru meningitisa, sifilisa ili vaskulitisa. Uzroci također mogu biti disekcije
intrakranijalnih žila ili luka aorte, hiperkoagulabilna stanja, hiperviskozna stanja, rijetki
poremećaji kao i korištenje simpatomimetičkih lijekova (kokain) te starije generacije oralnih
kontraceptiva. Embolusi koji se mogu zaustaviti bilo gdje u arterijama moždanog krvotoka
nerijetko su kardijalnog podrijetla. Isti se javljaju kod bolesnika s atrijskom fibrilacijom,
preboljenom reumatskom vrućicom, nakon infarkta miokarda, nakon endokarditisa na srčanim
zaliscima te kod umjetnih zalistaka i nakon operacije na otvorenom srcu. Embolusi mogu
podrijetlom biti iz ateroma arterija na vratu te iz ateroma u luku aorte. Embolije mogu biti i
masne (lomovi dugih kostiju) te zračne (dekompresijska bolest). Također, može se raditi i o
trombima iz venske cirkulacije koji su zbog arterio-venskog šanta prošli iz venske u arterijsku
cirkulaciju. Ishemijski moždani udar može biti i posljedica malih lakunarnih žarišta. Ona se
javljaju u bolesika s neaterotrombotskim začepljenjem malih arterija koje opskrbljuju krvlju
kortikalne strukture. Lakunarne lezije se javljaju u starijih bolesnika sa dijabetesom ili
hipertenzijom. Nešto rjeđe se ishemijski moždani udar javlja kao posljedica vazospazma ili
kao posljedica venskog infarkta. Kod četvrtine bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom
javljaju se glavobolje. U 20% slučajeva ishemijskog moždanog udara javljaju se žarišni
simptomi. Najčešće su to tranzitorne ishemijske atake koje se prezentiraju hemianopsijom,
dvoslikama, hemiparezom, hemihipoestezijom, disartrijom, disfazijom te otežanim hodom
[2].

2.2. Dijagnostika moždanog udara

Kompjutorizirana tomografija (CT) najvažnija je početna dijagnostička pretraga za

dijagnozu intracerebralnoga krvarenja te za razlikovanje cerebralnog infarkta od ostalih lezija
koje mogu uzrokovati fokalne neurološke znakove (infekcije mozga, tumori mozga, kontuzije,
epiduralni/subduralni hematomi i slično). Kompjutoriziranom tomografijom ili CT-om se
znakovi rane ishemije mogu otkriti nakon dva sata od nastanka inzulta, no mogu se razviti i
kasnije. Ponekad je moguće vizualizirati ugrušak u arteriji (hiperdenzitet u zahvaćenoj

2
arteriji) ili okluziju, što može otkriti uzrok moždanog udara. Rane promjene kao što su edem,
hipodenzitet ili nejasan prikaz normalnih struktura moguće je pronaći u 50-60% pacijenata s
ishemijskim moždanim udarom koji su obrađeni u akutnoj fazi. Svi bolesnici s moždanim
udarom trebaju obaviti EKG zbog postojanja visoke incidencije srčanih bolesti u pacijenata s
moždanim udarom. Osim toga, moždani udar i akutni infarkt miokarda mogu se pojaviti
istovremeno. Neke od najpoznatijih metoda za otkrivanje i procjenu cerebrovaskularnih
poremećaja su kompjutorizirana tomografija (CT), CT angiografija (CTA), perfuzijski CT
(pCT), magnetska rezonancija (MR), magnetna angiografija (MRA), perfuzijske i difuzijske
MR tehnike (DWI, PWI), funkcionalni MR (fMR) te nuklearno medicinske metode
jednofotonske emisijske tomografije mozga (SPECT) i pozitronske tomografije mozga (PET).
U dijagnostici patologije moždane cirkulacije, doplerska je sonografska dijagnostika postala
nezaobilaznom metodom. Osim ekstrakranijskoga obojenog doplera i transkranijskoga
doplera koji omogućuju brzu procjenu cerebrovaskularnog statusa bolesnika te prikaz raznih
patoloških stanja na krvnim žilama, sve više se upotrebljavaju osnaženi dopler, trodimenzijski
dopler, bojom kodirana transkranijska sonografija i funkcionalni transkranijski dopler.

Transkranijski dopler (TCD) primjenjuje se za ispitivanje protoka kroz intrakranijske krvne

žile koje su nepristupačne ostalim metodama ispitivanja, a u posljednje se vrijeme primjenjuje
i kao metoda kojom se može pospješiti trombolitička terapija. Doplerska ultrasonografija
omogućuje mjerenje IMT-a karotidnih arterija i karotidne bifurkacije kao značajni
pretkazatelj za nastanak moždanog udara. [3].

2.3. Klinička slika moždanog udara

U cerebrovaskularnim zbivanjima maksimalan stupanj deficita nastaje odmah, pri čemu svi
dijelovi tijela s centrima u zahvaćenom dijelu mozga istodobno gube funkciju. Naglo nastaju
žarišni epileptični napadaji, a migrena može biti praćena slabošću ili utrnulošću nakon koje
slijedi tipična glavobolja. Poremećaji cirkulacije uzrokuju negativne fenomene poput slabosti
ili gubitka osjeta i vida, dok žarišni epileptični napadaji uzrokuju pozitivne fenomene poput
toničko-kloničkih grčeva i vidnih halucinacija.

Temeljeno na sljedećim parametrima neurološkog pregleda određuju se i definiraju ispadi

funkcije: motorička funkcija, senzorna funkcija, moždana funkcija, hod, duboki tetivni
refleksi, govor, mentalni status i svijest. Prema prethodno navedenim parametrima, klinička
slika se očituje motoričkim ispadima koji su najevidentniji nastankom centralne kljenuti i
kontralateralne hemipareze ili hemiplegije.
3
Od ostalih funkcija, evidentne su smetnje ravnoteže, govora, vida i sluha, smetnje kontrole
sfinktera. Također dolazi i do promjena ponašanja i osobnosti uz depresiju i demenciju.
Ovisno o tome koje arterije su zahvaćene, javljaju se različiti simptomi i znakovi. Kada se
dogodi infarkt u irigaciji srednje cerebralne arterije dolazi do kontralateralne hemipareze,
kontralateralne hiperestezije, ipsilateralne hemianopsije, agnozije, receptivne ili ekspresivne
afazije, manjka pažnje. Izraženija je pareza ruke nego noge.

Uslijed infarkta u irigaciji prednje verebralne arterije dolazi do promijenjenog mentalnog

statusa, afazije, kontralateralne pareze, veće u nogama nego u rukama, kontralateralnih
senzornih deficita, smetnji hoda te urinarne inkontinencije. Kod infarkta u irigaciji stražnje
cerebralne arterije dolazi do ipsilateralne ozljede III. do XII. moždanog živca, do
kontralateralnih motoričkih i osjetnih ispada te bilateralnih motoričkih i senzoričkih ispada
zatim poremećaja pokretanja bulbusa, izolirane hemianopsije te kome.

Simptomi moždanog udara variraju od osobe do osobe. Očituju se afekcijom dijela tijela čiji
se centar funkcije nalazi u oštećenom dijelu mozga.

Primarni simptomi najčešće su sljedeći: na licu dolazi do spuštanja oka ili usne jedne strane,
kontralateralne od mjesta oštećenja te se osoba ne može nasmijati simetrično, ne može
podignuti obje ruke simetrično zbog osjećaja slabosti i utrnulosti u jednoj ruci, poremećaj u
govoru ili potpuna nemogućnost izgovaranja riječi (afazija).

Ostali mogući simptomi su: potpuna paraliza jedne strane tijela, iznenadno zamućenje ili
gubitak vida, smušenost, poremećaji kognicije, problemi ravnoteže i koordinacije, poteškoće
pri gutanju (disfagija), iznenadna vrlo snažna glavobolja, gubitak svijesti.

Moždani udar kao oštećenje gornjeg motoneurona, dovodi do pojave specifičnog skupa
simptoma i znakova. Javlja se pareza ili paraliza kontralateralne skupine mišića. Dolazi do
povišenja tonusa te pojačanja tetivnih refleksa dok su površinski abdominalni najčešće
ugašeni. Jedan od najpouzdanijih znakova oštećenja gornjeg motoneurona je pojava znaka
Babinskog. Atrofija, koja se ponekad može naći kod takvih pacijenata, pojavljuje se kao
posljedica nemogućnosti aktivnog pokreta. Pacijenti sa akutnim moždanim udarom i
posljedičnom hemiplegijom u početku imaju flakcidnu centralnu kljenut. To je sniženje
tonusa koje nastaje uslijed spinalnog šoka. Kasnije dolazi do hipertonusa zbog neravnoteže
inhibicijskih i ekscitacijskih centara u retikularnoj formaciji moždanog debla. Cijeli taj
mehanizam dovodi do nastanka spazma kao posljedice oštećenja gornjeg motoneurona.
Spazam karakterizira povećan otpor pasivnom istezanju mišića, nakon čega slijedi „fenomen

4
džepnog nožića“. Javlja se u antigravitacijskim mišićima te prvo zahvaća distalne dijelove
gornjih i donjih udova, a zatim i proksimalne. Sekundarna oštećenja nastaju kada dođe do
poteškoća u oporavku motoričkih funkcija. Te poteškoće posljedica su produžene flakcidne
kljenuti i nemogućnosti izvršenja voljnog pokreta. Izraziti spazam koji dovodi do određenog
sinergičnog obrasca pokreta, također otežava oporavak.

Sekundarna oštećenja su: dekubitus, kontrakture, atrofije mišića, tromboza, respiratorne

komplikacije, urinarna inkontinencija, subluksacija ramena, sindrom rame-šaka [2].

2.4. Rehabilitacija nakon ishemijskog moždanog udara

Rehabilitacijski postupci u akutnoj fazi liječenja imaju u pravilu preventivnu funkciju.

Preventivni su postupci u vidu sprječavanja razvoja dekubitalnih promjena kože, što se
postiže održavanjem bolesnika u suhom te korištenje primjerenih antidekubitalnih pomagala,
kao što su madrac i jastuk.

Također, veliki je naglasak na primjereno pozicioniranje bolesnika te učestalo okretanje i

promjenu položaja u krevetu. Jedna od vrlo važnih preventivnih postupaka sprječavanja
dekubitalnih promjena kože je svakodnevna toaleta cijele kože tijela.

U velikog broja bolesnika dolazi do razvoja disfagije i rizika od aspiracijske pneumonije koja
se najčešće prepoznaje po kašlju. Bolesnici kod kojih uslijed moždanog udara postoji
kvantitativni poremećaj svijesti ne smiju biti hranjeni na usta. Prehrana se u akutnoj fazi u
pravilu organizira primjenom nazogastrične sonde. Poseban oprez treba biti nakon hranjenja,
ako se bolesnici pozicioniraju u horizontalnom položaju jer bez povišenja uzglavlja može doći
do regurgitacije i aspiracije hrane.

Oštećenje funkcije mokrenja i stolice često je u ranoj fazi moždanog udara. Disfunkcijom
donjeg urotrakta u moždanom udaru dominira inkontinencija s hiperaktivnim mjehurom radi
suprapontinog oštećenja inhibitorne kontrole mikcijskog refleksa. Trajni kateter treba
izbjegavati jer se refleks nagona na mokrenje oporavlja veoma brzo, dok je retencija rjeđe
problem.

Na mišićno-koštanom sustavu dolazi do razvijanja miogenih i vezivnih kontraktura. Naime,

ako mišići nisu opterećeni, dolazi do naglog gubitka sarkomera i posljedičnog skraćenja
mišića, kao i do hipertrofije vezivnog tkiva. Paralelno s razvojem kontraktura nastupa spazam

5
mišića. Ovi nepoželjni učinci se mogu prevenirati ili umanjiti kroz pasivno istezanje mišića,
specifičnu mobilizaciju mišića, održavanje pasivne pokretljivosti punog opsega pokreta u
zglobovima najmanje dva puta dnevno kao i namještanje bolesnika u fiziološkom položaju i
namještanje dijelova ekstremiteta u funkcijski zadovoljavajućim položajima. Kroz ranu
mobilizaciju bolesnika mogu se umanjiti rizici pojave duboke venske tromboze ali i nošenjem
elastičnih čarapa ili elastičnog zavoja. Kroz ranu i doziranu vertikalizaciju može se prevenirati
ortostatska hipotenzija.

Ne smije se nikako zanemariti činjenica da rana mobilizacija ima pozitivan psihološki učinak
na bolesnika. Mobilizacija može biti isprva pasivna ali se kroz facilitaciju i stimulaciju teži
prema aktivnoj mobilizaciji. Traženje aktivnosti od pacijenta, a najbolji je primjer sama
promjena položaja u krevetu, posjedanje, samostalno stabilno sjedenje, transferi krevet-
invalidska kolica – WC školjka i obratno, ustajanje i hodanje. Mobilizacija uključuje i sve
aktivnosti svakodnevnog života kao primjerice toaleta, higijena, oblačenje, svlačenje i
hranjenje a koje je potrebno započeti već prvih 24-48 sati od nastanka sindroma ako to opće
zdravstveno stanje omogućuje. Aktivnosti treba provoditi po planu i programu,45 minuta, 5
radnih dana u tjednu.

Rehabilitacijski ciljevi moraju biti prilagođeni bolesniku, jasno definirani, usmjereni na

aktivnosti i participaciju ali i postavljeni kroz izazov i s jasnom mogućnošću dostizanja cilja.
Ciljevi mogu biti kratkoročni i dugoročni. Održavanje redovitih sastanaka tima rehabilitacije
koji sudjeluju u terapijskom procesu su neizostavan dio rehabilitacije. Razgovor o
mogućnostima i napretku samog bolesnika unutar tima i s bolesnikom, objašnjavanje ciljeva
koji su postignuti i koji se moraju postići. Liječnik-specijalist fizijatar mora sudjelovati i kao
medicinski savjetnik pružajući razumne informacije o prognozi zdravstvenog stanja i
rehabilitacije kako za bolesnika tako i za obitelj, te davati informacije o napretku
rehabilitacije. Liječnik fizijatar treba voditi rehabilitacijski tim, pomagati u razvoju i
istraživanju rehabilitacijskih protokola i postupaka, kao i u procjeni očekivanog ishoda
rehabilitacijskih postupaka uz redovitu provjeru učinkovitosti. Također, treba informirati
bolesnika, obitelj ili skrbnika o planu rehabilitacije, te ih aktivno uključiti u sam proces.

Intenzitet rehabilitacije modificira se po mogućnosti bolesnika da participira i gdje se

pretpostavlja da će se postići napredak. Najmanje 45 minuta ali i više, dnevno u periodu od
pet radnih dana u tjednu. Ako bolesnik ne može participirati 45 minuta dnevno, provodi se
rehabilitacija s aktivnom participacijom onoliko koliko bolesnik može te ako je vidljiv stalni
napredak funkcionalnog statusa.
6
Posebna evaluacija i praćenje indeksima: kognitivne funkcije, vidnog neglekta (posebno
izraženog kod kretanja, oblačenja, jela, korištenja invalidskih kolica), uključivanje
intervencija (linije na podu jakih boja, zvučni signali, ponavljajuće funkcijske vježbe, npr.
oblačenje) , funkcije memorije (asocijacije, igre memorije, vanjska pomagala – liste, alarmi,
korištenje kalendara, vođenje dnevnika), funkcija pažnje, emocionalno funkcioniranje,
depresija i anksioznost , vid (ortoptika, vježbe očnih mišića), gutanje (3x tjedno - disfagija,
higijena usne šupljine, dodaci prehrani kod otežanog gutanja), komunikacija - edukacija
obitelji, korištenje drugih komunikacijskih metoda (geste, pisanje), kontrole svakih 6 mjeseci
do godine dana.

Bolesnici koji imaju nakon moždanog udara različite stupnjeve hemipareze ili hemiplegiju,
ispade osjeta, ispade ravnoteže, moraju započeti s kinezioterapijom koju provodi
fizioterapeut. Fizioterapeut mora biti educiran za rad s navedenim bolesnicima. Rehabilitacija
se nastavlja dok god ima napretka u funkciji bez obzira na to kreće li se bolesnik samostalno
ili mu je potrebna pomoć pri kretanju druge osobe ili pomagala.

Rehabilitacija bolesnika uključuje:

1. Pravilno namještanje bolesnika, održavanje funkcijskog opsega pokreta zglobova

namještanjem i fiksiranjem
U ranoj fazi liječenja i rehabilitacije bolesnici s moždanim udarom često imaju
hemiplegiju i mišići su mlohavi, a navedeno stanje ostavlja trajni invaliditet.
Ekstremiteti i zglobovi tada su skloni razvoju kontraktura, osobito u slučaju lošeg
namještanja bolesnika u krevetu ili invalidskim kolicima. Zbog lošeg namještanja i
nedostatne percepcije kod tih bolesnika može doći do oštećenja perifernih živaca. U
toj fazi rehabilitacije potrebno je pravilno namještanje u krevetu, pravilno namještanje
i potpore ruke u sjedećem položaju.
2. Vježbe opsega pokreta
Svi zglobovi na plegičnim ekstremitetima trebaju biti pasivno razgibavani ako nema
strukturnih promjena u punom rasponu opsega pokreta. Pasivno razgibavanje provodi
se barem jednom dnevno s ciljem prevencije kontraktura.
3. Vježbe snage
Povećati ponavljanje opterećenjem tjelesne težine uz gravitacijske vježbe,
antigravitacijske vježbe te sjedni-ustani vježbe zatim progresivni trening s otporom i
vježbe izdržljivosti (sobni bicikl).
4. Sprava za ranu vertikalizaciju bolesnika i stajanje
7
5. Vježbe po Bobath konceptu, vježbe po Vojta konceptu, proprioceptivna neuromišićna
facilitacija (PNF)
Već nakon nekoliko sati ili dana nakon moždanog udara tonus mišića počinje rasti
progresivno i u toj se fazi oporavka primjenjuju različiti kinezioterapijski postupci.
Jedan od najproširenijih je Bobath koncept. Navedeni koncept se intenzivnije počeo
širiti 80-ih godina prošlog stoljeća, a naglašava vježbe koje teže normaliziranju tonusa
mišića i preveniranju jačeg spazma. To se postiže kroz specifično refleksno
inhibirajuća namještanja i pokrete. Ako se spazam pogoršava, tonus se može umanjiti
kroz sporo potpomognuto istezanje koje smanjuje stimulaciju mišićnog vretena jer se
kroz sporo istezanje mišić prilagođava na njegovo izduženje – novu dužinu.
Vibrostimulacija antagonističkih mišića će umanjiti tonus u spastičnim mišićima kroz
mehanizam stimulacije recipročne inhibicije. Loša je strana ove stimulacije što efekt
prestaje nakon što se vibrostimulacija prekine. Do sada nije provedeno kliničko
istraživanje kojim bi se dokazalo da primjena bilo koje navedene metode daje bolje
rezultate i konačni ishod od konvencionalne kinezioterapije.
6. Aerobni (fitness) trening
7. Multisenzorna stimulacija
Često se naglašava senzorni feedback u olakšavanju mišićne aktivnosti, kao
primjrerice intenzivniji dodir i pokreti po koži, iznenadno istezanje mišića,
vibromasaža mišića i tetiva. Navedeno se kao pojedinačne ili kombinirane tehnike
koristi u terapiji. Razvijen je sistem koji uključuje površnu stimulaciju kože koristeći
udaranje, četkanje (češljanje), tapšanje, kriomasažu, ili stimulaciju mišića vibracijom s
ciljem evociranja voljne mišićne aktivnosti. Naglašava se sinergijski obrazac pokreta
koji se razvija tijekom oporavka osoba s hemiplegijom. Potiče se razvoj fleksijskih i
ekstenzijskih sinergija tijekom rane faze oporavka, nadajući se da će sinergistička
aktivacija mišića kasnije kroz vježbe prijeći u voljno kontroliranu selektivnu aktivnost.
Neurorazvojne tehnike imaju za cilj inhibirati spazam i sinergije, koristeći se
inhibitornim držanjima (posturama) i pokretima i olakšavajući normalne automatske
pokrete koji se uključuju u voljni pokret.
8. Terapija ruke i šake
Rutinski se ne prepisuju ortoze za ručni zglob i šaku. Potrebno je razmisliti o
navedenoj ortozi ako se radi o bolesniku s visokim rizikom za razvoj kontraktura
zgloba. Ukoliko se radi o paralizi ili teškoj parezi šake, te šakom s hipertonusom cilj
ortoze je održavanje opsega pokreta i funkcijskih položaja zglobova, sprečavanje

8
 vezivnih kontraktura, povećanje duljine mekih tkiva i održavanje pasivnog opsega
pokreta, te facilitiranje funkcije. Ortoza za šaku primjenjuje se za pomoć pri hvatu
šake ili provođenja ostalih funkcija. Također, cilj ortoze je zadržati položaj ruke za
održavanje njege i higijene šake, osobito kod jakog fleksornog spazma prstiju šake.Uz
navedene ciljeve važno je i održati ugodan položaj zgloba.
9. Kinezioterapija za ruku
Pozicioniranje i namještanje ruke, provođenje vježbi pasivnog raspona pokreta kao i
zadržavanje normalnog položaja ramena i humeroskapularnog ritma. Ako ruka
postane spastična, učestala spora istezanja mogu pomoći u smanjenju tonusa. Spazam
je obično dominantan u fleksorima i može uzrokovati dovođenje šake i prstiju u
položaj izrazite fleksije. Kada je teška slabost hemiparetične ruke prisutna i duže
vremena nakon provođenja fizioterapije, pažnju pacijenta i fizioterapeuta treba
usmjeriti prema funkcionalnom vježbanju koristeći zdravu ruku s ciljem ostvarivanja
neovisnosti u samozbrinjavanju, a što dugoročno znači još izrazitiji gubitak funkcije
paretične ruke.
10. Elektrostimulacija ruke (ES)
Rutinski se ne prepisuje za stimulaciju mišića gornjeg ekstremiteta ali je indicirana u
bolesnika koji imaju MMT 2/5 i više. Cilj ES-a je da povećati snagu dok se
prakticiraju funkcionalni pokreti u kontekstu opsežnog rehabilitacijskog programa. S
njim treba nastaviti sve dok ima napretka u smislu ostvarivanja funkcionalnih ciljeva,
primjerice, poboljšanje formiranja i opružanja prstiju šake. Jedna od metoda kojom se
uspješno poboljšava funkcija hemiparetične šake je i elektromiografski (EMG) trening
s povratnom spregom (engl. biofeedback). EMG-biofeedback koristi površne
elektrode koje su postavljene iznad mišića koje vježbamo, prilikom čega se koristi
slušna i vidna kontrola pokreta aktivnosti mišića.
11. Egzoskeletni robot za multisenzornu rehabilitaciju ruke
On se može preporučiti bolesniku s ciljem izvođenja multisenzorne rehabilitacije. U
isto vrijeme bolesnik vrši pokrete u zglobovima ruke, vježba stisak šake, te stimulira
osjet propriocepcije dok na računalu izvršava zadatke koji su kognitivno zahtjevni, uz
vidnu i slušnu povratnu spregu.
12. Terapija ograničenjem pokreta zdrave strane (Constraint-induced movement therapy,
CIMT)
Do klinički vidljivog poboljšanja brzine i snage mišićne kontrakcije dolazi ako
bolesnik više koristi slabiju ruku (paretičnu) uz istovremenu funkcionalnu blokadu

9
 zdrave ruke, a što je princip poznat kao CIMT. Za ovaj način vježbanja i poboljšanja
funkcije šake i ruke potrebno je snažno i intenzivno vježbanje kroz najmanje 2-3
tjedna kroz cijeli dan, za što bolesnik mora biti jako motiviran, očuvanih kognitivnih
funkcija uz prisutnu malu voljnu aktivnost palca i bar još jednog prsta paretične ruke.
Ovu vrstu kinezioterapije se ne preporuča provoditi unutar prvih mjesec dana od
zadobivenog moždanog udara.
13. Bol u ramenu
Potrebno je educirati bolesnika i obitelj kako prevenirati ozljede ramena. Primjerice,
ozljeda tijekom izvođenja transfera povlačenjem za plegičnu ili spastičnu ruku.
Liječenje boli i očuvanje preostale funkcije ramenog zgloba postiže se pravilnim
pozicioniranjem ruke, primjenom fizioterapijskih procedura uz medikamentozno
kupiranje nociceptivne i neuropatske komponente boli.
14. Trening hoda
Jedan od ciljeva osobe s hemiplegijom ili hemiparezom je ponovno uspostavljanje
samostalnog hodanja. U ranoj fazi oporavka ili ako je oporavak ograničen samo na
mogućnost slabe sinergističke aktivnosti, hodanje neće biti moguće zbog loše
posturalne kontrole trupa u stojećem položaju, nemogućnosti ostvarivanja stabilnog
stajanja na zahvaćenoj nozi tijekom hodanja u fazi oslonca i nemogućnosti inicijacije
pokretanja noge (selektivnog pokreta) u kuku tijekom hodanja u fazi zamaha noge.
Kod nepokretnog bolesnika s moždanim udarom na početku kinezioterapije potrebno
je maksimalno uspostavljati i razvijati kontrolu trupa i vježbe pripreme hodanja kao
držanje, ravnoteža, prijenos težine na hemiparetičnu nogu. Tijekom procesa oporavka,
bolesnik sve bolje uspostavlja motorne vještine, balans trupa, kao i poboljšanje snage
mišića u zahvaćenoj paretičnoj nozi.
15. Ponavljajući trening preko određivanja krajnjeg cilja (engl. Repetitive task trening)
Preporuča se bolesnicima koji imaju slabost gornjeg ili donjeg ekstremiteta s ciljem
zadavanja zadataka izvođenja ponavljajućeg pokreta. Primjerice, dohvatanje, upiranje,
stiskanje šake, pomicanje predmeta, manipulacija s predmetima u izvođenju funkcije,
vježba sjedni-ustani, hodanje, hod uzbrdo-nizbrdo, hod po stepenicama.
16. Terapija hoda na pokretnoj traci za hodanje sa ili bez tjelesne težine
17. Elektromehanički trening hoda (robot za hod)
Preporuča se bolesniku s ciljem izvođenja multisenzorne rehabilitacije, npr. u isto
vrijeme bolesnik hoda, stimulira osjet propriocepcije, te na računalu izvršava zadatke
koji su kognitivno zahtjevni. U medicini baziranoj na dokazima ovakvim načinom

10
 treninga registrirano je poboljšanje funkcije hoda u bolesnika do 3 mjeseca od
moždanog udara uz bolji učinak što je početno lošija funkcija hoda.
18. Ortoze za gležanj i stopalo
Preporučaju se bolesnicima koji tijekom hoda imaju problem u fazi njihanja s
pokretom dorzalne fleksije u stopalu, npr. zapinjanje u hodu, mogući pad ili u fazi
opterećenja tijekom hoda, npr. kolaps koljena i gležnja ili hiperekstenzija u koljenu.
Potrebna je edukacija bolesnika i obitelji u stavljanju i skidanju, te održavanju ortoze
za gležanj i stopalo, te ortoze za koljeno-gležanj i stopalo.
19. ES donjeg ekstremiteta ili funkcijski ES (FES) s površinskim ili implantibilnim
elektrodama
Preporuča se bolesnicima koji tijekom hoda imaju problem s pokretom dorzalne
fleksije u stopalu.
20. Terapija spazma
Za smanjenje spazma mišića, unatoč raznih oblika terapije, najčešće se koristi
aplikacija botulinum toksina u spastični mišić. Ovisno o funkcijskom statusu
bolesnika, botulinum toksin se aplicira u spastični mišić s ciljem smanjenja spazma, a
da se omogući izvođenje funkcionalnog pokreta ili održavanje higijene. Nakon
aplikacije obavezno je intenzivirati kineziterapiju. Ova metoda učinkovito kratkoročno
smanjuje spazam tijekom 6 mjeseci od aplikacije, te se u redovitim periodima treba
ponavljati.
21. Zrcalna terapija, za ruku i/ili nogu (engl. mirror therapy)
To je vrsta dinamičkog vizualnog bio-feedback treninga, kojim se stvara vidna iluzija
normalne funkcije u stvarnosti paretičnog ekstremiteta. Zrcalnom terapijom
stimuliramo vidne puteve koji su u prezentaciji dijelova tijela u korteksu dominantniji
od proprioceptivnih i taktilnih puteva. Pokret ruke (ili noge) koji bolesnik vidi u
ogledalu uzrokuje dodatnu aktivnost neurona u motornom korteksu oštećenog dijela
mozga, što može rezultirati kortikalnom reorganizacijom i poboljšanjem funkcije.
Najčešće se provodi po završetku akutnog bolničkog liječenja (1-4 mjeseca nakon
moždanog udara), u trajanju od 4-8 tjedana, 5 dana u tjednu, a dnevno trajanje zrcalne
terapije je 30 minuta [4].

11
 3. ZAKLJUČAK

Današnjim metodama liječenja i rehabilitacije moguće je zbog poznate neuroplastičnosti

mozga umanjiti funkcijsko oštećenje neuromišićnog sustava, te poboljšati aktivnosti i
participaciju bolesnika s ishemičnim moždanim udarom. Duljina akutnog liječenja osoba s
moždanim udarom je znatno kraća, kao i trajanje bolničke medicinske rehabilitacije, uz
mogućnost organiziranja i provođenja rehabilitacije u sklopu dnevne bolnice, ambulantno,
kao i provođenja rehabilitacije u kući.

Pristup rehabilitaciji bolesnika nakon moždanog udara bi trebao biti individualno prilagođen i
multidisciplinarno vođen po kliničkim smjernicama za koje postoje dokazi o učinkovitosti.
Prevencija moždanog udara neobično je važna. Provodi se edukacijom o promjeni načina
življenja i ranim otkrivanjem i kontrolom čimbenika rizika.

12
4. LITERATURA

[1] K. Kampić, D. Bonifačić: Važnost ljestvica za zbrinjavanje moždanog udara: Medicina

Fluminensis, 2018, 54(4), 366-372., https://doi.org/10.21860/medflum2018_207348,
dostupno 3.3.2021.
[2] A.Vidović: Rehabilitacija bolesnika nakon moždanog udara, Završni rad, Sveučilište u
Splitu, OZS, Split, 2017.
[3] V. Demarin: Najnovije spoznaje u prevenciji, dijagnostici i liječenju moždanog udara u
starijih osoba, Medicus, 2005, 14(2), 219-228., https://hrcak.srce.hr/18863, dostupno
3.3.2021.
[4] T.S.L.Vrbanić, V.A. Dobrović, Ž. Bakran, M. Kadojić: Smjernice za rehabilitaciju osoba
nakon moždanog udara, Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, 2015., 27 (3-4), 237-
269.

13