http://www.msd-prirucnici.placebo.

hr/msd-
prirucnik/neurologija/mozdani-
udar/mozdano-krvarenje
Moždano krvarenje
Moždano krvarenje je lokalno krvarenje iz krvnih žila u parenhim mozga. Uzrok je najčešće
hipertenzija. Tipični simptomi su naglo nastali neurološki deficit, obično praćen glavoboljom,
mučninom, te poremećajem svijesti. Dijagnoza se postavlja CT–om. Liječenje uključuje kontrolu
krvnog tlaka, kontrolu ostalih vitalnih parametara te ponekad i kirurški zahvat.

Moždano krvarenje uključuje krvarenje u području bazalnih ganglija, moždanog stabla,

mezencefalona, malog mozga kao i u području hemisfera velikog mozga. Većina moždanih
krvarenja javlja se u području bazalnih ganglija, moždanih hemisfera, malog mozga i ponsa.

Moždano krvarenje obično je posljedica puknuća male, aterosklerozom promijenjene krvne žile,
najčešće uslijed kronične hipertenzije. Hipertenzivno moždano kvarenje je najčešće veliko,
izolirano i smrtonosno. Upotreba simpatomimetičkih droga, posebice kokaina, može izazvati
hipertenzivne krize i posljedično moždano krvarenje. Rjeđe, uzrok moždanog krvarenja je
aneurizma, arteriovenska malformacija (vidi Okvir 211–1) trauma, mikotička aneurizma,
moždani udar, primarni ili metastatski tumor, poremećaj koagulacije, krvarenje uslijed
vaskulitisa.

Hemisferalni hematomi (bez prodora u bazalne ganglije) često su posljedica angiopatije koja
nastaje uslijed nakupljanja amiloida u stijenke krvnih žila koja primarno zahvaća stariju
populaciju.

Krv u moždanom krvarenju ima efekt mase, ona izaziva moždanu disfunkciju, no može
uzrokovati i porast intrakranijalnog tlaka. Ukoliko se radi o supratentorijalnim hematomima,
edem i povećanje intrakranijalnog tlaka mogu izazvati hernijaciju, kompresiju moždanog debla
te sekundarnu hemoragiju u ponsu i mezencefalonu (vidi SL. 212–1). Ukoliko krvarenje prodre u
ventrikularni sustav (intraventrikularno krvarenje), krv može izazvati akutni hidrocefalus.
Hematomi smješteni u malom mozgu mogu svojom ekspanzijom blokirati ventrikularni sustav
izazivajući pri tome akutni hidrocefalus ili disecirati u moždano deblo. Hernijacija, hematomi
ponsa i mezencefalona, intraventrikularna krvarenja, akutni hidrocefalus, disekcija u moždano
deblo može prouzročiti poremećaj svijesti, komu i smrt.

Simptomi i znakovi

Tipični simptomi su naglo nastala glavobolja, često tijekom neke aktivnosti. Gubitak svijesti je
čest i to u roku nekoliko minuta. Česta prateća pojava su mučnina, povraćanje, smetenost i
fokalni ili generalizirani epi napadi. Neurološki deficit naglo nastaje i brzo napreduje. Velika
krvarenja u hemisferama velikog mozga uzrokuju hemiparezu, one smještene u stražnjoj
lubanjskoj jami uzrokuju deficite moždanog debla ili malog mozga (npr. devijaciju bulbusa,
oftalmoplegiju, punktiformne zjenice, komu, poremećaje disanja). Velika krvarenja su fatalna
kod oko 50% bolesnika u roku od par dana. Kod onih koji prežive moždano krvarenje, dolazi do
popravljanja stanja svijesti te do nestanka neurološkog deficita koji se povlači kako se krv
resorbira iz moždanog parenhima.

Manja krvarenja mogu izazvati fokalne neurološke ispade s manjim poremećajem svijesti, s
minimalnom glavoboljom i mučninom. Manja krvarenja mogu imitirati ishemični moždani udar.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza se može postaviti na temelju kliničke slike kao što je naglo nastala glavobolja, uz
neurološki deficit i poremećaj svijesti, posebno kod bolesnika s faktorima rizika. Moždano
krvarenje mora se razlučiti od ishemičnog moždanog udara, subarahnoidalnog krvarenja i drugih
uzroka akutnog neurološkog deficita (npr. hipoglikemija, epilepsija).

Potrebno je odmah učiniti CT mozga kojim će se dijagnoza i potvrditi, ukoliko je CT nalaz

negativan, a sumnja se na temelju kliničke slike na krvarenje, potrebno je učiniti lumbalnu
punkciju i analizu cerebrospinalnog likvora.

Liječenje uključuje korekciju vitalnih parametara i kontrolu općih čimbenika rizika.

Antikoagulansi i antitrombotici su kontraindicirani. Ukoliko je bolesnik koristio antikoagulanse,

učinci se poništavaju davanjem svježe smrznute plazme, vitamina K, te koncentrata trombocita.
Hipertenziju treba korigirati samo u slučaju kad je srednji arterijski tlak >130 mmHg, odnosno
sistolički >185 mmHg. Daje se nikardipin 5 mg/h IV u početnoj dozi, potom 2,5 mg/ h svakih 5
minuta do maksimalne doze od 15 mg/h ukoliko je potrebno kako bi se spustilo krvni tlak za 10
do 15%. Može se davati i labetalol. Bolesnicima kod kojih su hematomi smješteni cerebelarno
>3 cm u promjeru i uzrokuju pomak medijalne linije, u većini slučajeva je potrebna kirurška
evakuacija. Kirurško uklanjanje velikih hemisferalnih hematoma velikog mozga također može
biti od vitalnog značaja, no ponovno krvarenje se javlja u većini slučajeva, ponekad
povećavajući neurološki deficit. Rano uklanjanje duboko smještenih moždanih krvarenja je
rijetko jer je smrtnost velika kao i težina neurološkog deficita. Neki od bolesnika imaju
začuđujuće mali neurološki deficit naspram veličine hematoma jer moždano krvarenje manje
oštećuje moždani parenhim od ishemije (infarkta).

Okvir 211–1. VASKULARNE TVORBE U MOZGU

Najčešće vaskularne tvorbe u mozgu su arteriovenske malformacije i aneurizme.

Arteriovenske malformacije (AVM): AVM su poput klupka proširene krvne žilice kod kojih
arterije utječu ravno u vene. Najčešće se javljaju na račvištu moždanih arterija, posebice u
parenhimu frontoparijetalne regije, frontalnom režnju, u lateralnom dijelu malog mozga te u
susjednom okcipitalnom režnju. Mogu krvariti ili pritiskati moždani parenhim izazivajući pri
tome epileptičke napade ili moždane udare. Neuroradiološke pretrage ih najčešće otkriju kao
slučajan nalaz; moraju biti >1 cm kako bi se otkrile. Katkada, intrakranijalni šumovi mogu
ukazati na AVM. Arteriografija je potrebna za definitivnu dijagnozu kako bi se utvrdilo je li
AVM operabilna. Površinske AVM se obično obliteriraju pomoću mikrokirurgije, radiokirurgije
i endovaskularne kirurgije (kroz intrakranijalni kateter) kao i koagulacije protonskim snopom.

Aneurizme su žarišna proširenja arterija. Javljaju se u oko 5% populacije. Dodatni čimbenici

rizika za razvoj aneurzimi su ateroskleroza, hipertenzija te nasljedni poremećaji vezivnog tkiva
(npr. Ehlers–Danlosov sindrom, pseudoxantoma elasticum, autosomno dominantni sindrom
policističnih bubrega). Povremeno, septički embolusi uzrokuju mikotične aneurizme. Aneurizme
u mozgu su u većini slučajeva promjera <2,5 cm, vrećastog (sakularnog) oblika, ponekad mogu
biti male, septirane, multiple septirane (bobičaste). Većina aneurizmi se javlja uzduž prednje i
srednje moždane arterije ili grana koje tvore Willisov krug, pogotovo u prednjem dijelu (na
bifurkaciji). Mikotične aneurizme obično nastaju distalno od prvog grananja arterija Willisova
kruga.

Mnoge anurizme su asimptomatske, no neke od njih izazivaju simptome zbog kompresije na

okolne strukture izazivajući parezu okulomotora, diplopije, otok i bol u orbiti što može ukazivati
na kljenut 3., 4., 5. i 6. moždanog živca. Gubitak vida te bitemporalni defekt vidnog polja mogu
ukazivati na kompresiju optičke hijazme. Aneurizme mogu krvariti u subarahnoidalni prostor
izazivajući pri tome subarahnoidalno krvarenje. Aneurizme obično ne uzrokuju glavobolje prije
puknuća, premda neki stručnjaci tvrde da kod manjih pretkrvarenja glavobolja ipak postoji.
Neuroradiološke pretrage mozga mogu prikazati i aneurizme.

Dijagnoza zahtijeva arteriografiju ili MR angiografiju. Ukoliko su <7 mm, asimptomatske

aneurizme u prednjoj cirkulaciji rijetko rupturiraju i zahtijevaju praćenje. Ukoliko su aneurizme
veće, u stražnjoj cirkulaciji i simptomatske zbog krvarenja ili kompresije na okolne strukture,
potrebno je kirurško zbrinjavanje.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cerebralna hemoragija je lokalno krvarenje iz krvnih sudova u moždani parenhim. Najčešći uzrok je
hipertenzija. Tipični simptomi su iznenadni neurološki deficiti, obično praćeni glavoboljom, mučninom i
oštećenjem svesti. Dijagnozu postavlja CT. Lečenje uključuje kontrolu krvnog pritiska, kontrolu ostalih
vitalnih parametara, a ponekad i operaciju.
Cerebralna krvarenja uključuju krvarenja u predelu bazalnih ganglija, moždanog stabla, mezencefalona,
malog mozga, kao i u predelu moždanih hemisfera. Većina cerebralnih hemoragija se javlja u području
bazalnih ganglija, moždanih hemisfera, malog mozga i ponsa.
Cerebralna hemoragija je obično rezultat puknuća malog, aterosklerotički izmenjenog krvnog suda,
najčešće zbog hronične hipertenzije. Hipertenzivno oštećenje mozga je obično veliko, izolovano i fatalno.
Upotreba simpatomimetičkih lekova, posebno kokaina, može izazvati hipertenzivne krize i posledično
cerebralno krvarenje. Ređe su cerebralne hemoragije uzrokovane aneurizmom, arteriovenskim
malformacijama (videti Okvir 211–1), traumom, mikotičnom aneurizmom, moždanim udarom,
primarnim ili metastatskim tumorom, poremećajem koagulacije, krvarenjem zbog vaskulitisa.
Hemisferični hematomi (bez prodora u bazalne ganglije) često su rezultat angiopatije koja je posledica
nakupljanja amiloida u zidovima krvnih sudova, a koja prvenstveno pogađa stariju populaciju. Krv u
cerebralnom krvarenju ima masovni efekat, uzrokuje disfunkciju mozga, ali takođe može da izazove
porast intrakranijalnog pritiska. U slučaju supratentorijalnih hematoma, edemi i porast intrakranijalnog
pritiska mogu prouzrokovati herniju, kompresiju moždanog stabla i sekundarno krvarenje u ponsu i
mezencefalonu (videti slike 212–1). Ako krvarenje uđe u ventrikularni sistem (intraventrikularno
krvarenje), krv može izazvati akutni hidrocefalus. Hematomi smešteni u malom mozgu svojim
blokiranjem mogu blokirati komorski sistem, uzrokujući akutni hidrocefalus ili disekciju u moždano
stablo. Hernijacija, hematomi ponsa i mezencefalona, intraventrikularno krvarenje, akutni hidrocefalus,
disekcija u moždano stablo mogu izazvati poremećaj svesti, komu i smrt.
Simptomi i znaci Tipični simptomi su iznenadna pojava glavobolje, često tokom neke aktivnosti. Gubitak
svesti je uobičajen i traje nekoliko minuta. Uobičajeni neželjeni efekti uključuju mučninu, povraćanje,
konfuziju i fokalne ili generalizovane napade. Neurološki deficit nastaje naglo i brzo napreduje. Velika
krvarenja u hemisferama velikog mozga uzrokuju hemiparezu, ona koja se nalaze u zadnjoj lobanjskoj
jami uzrokuju deficite moždanog stabla ili malog mozga (npr. Odstupanje sijalice, oftalmoplegija,
punkcije zenica, koma, respiratorni poremećaji). Veliko krvarenje je fatalno kod oko 50% pacijenata u
roku od nekoliko dana. Kod onih koji prežive moždano krvarenje, stanje svesti se poboljšava i neurološki
deficit koji se povlači dok se resorbuje krv iz moždanog parenhima nestaje. Manja krvarenja mogu
izazvati žarišne neurološke ispade sa manjim poremećajem svesti, sa minimalnom glavoboljom i
mučninom. Manja krvarenja mogu oponašati ishemijski moždani udar. Dijagnoza i lečenje Dijagnoza se
može postaviti na osnovu kliničke slike, poput iznenadne pojave glavobolje, sa neurološkim deficitom i
oštećenjem svesti, posebno kod pacijenata sa faktorima rizika. Cerebralna krvarenja moraju se
razlikovati od ishemijskog moždanog udara, subarahnoidnog krvarenja i drugih uzroka akutnih
neuroloških deficita (npr. Hipoglikemija, epilepsija). Za potvrđivanje dijagnoze treba odmah izvršiti CT
mozga, ako je rezultat CT negativan i ako se na osnovu kliničke slike sumnja na krvarenje, treba izvršiti
lumbalnu punkciju i analizu cerebrospinalne tečnosti. Lečenje uključuje korekciju vitalnih parametara i
kontrolu opštih faktora rizika. Antikoagulanti i antitrombotički agensi su kontraindikovani. Ako je
pacijent koristio antikoagulanse, efekti se preokreću davanjem sveže smrznute plazme, vitamina K i
koncentrata trombocita. Hipertenziju treba ispraviti samo ako je srednji arterijski pritisak> 130 mmHg ili
sistolni> 185 mmHg. Nikardipin 5 mg / h IV daje se u početnoj dozi, zatim 2,5 mg / h na svakih 5 minuta,
do maksimalne doze od 15 mg / h, ako je potrebno za snižavanje krvnog pritiska za 10 do 15%. Takođe
se može davati labetalol. Kod pacijenata kod kojih su hematomi smešteni u cerebelarnom prečniku> 3
cm u prečniku i uzrokuju pomeranje medijalne linije, u većini slučajeva je potrebna hirurška evakuacija.
Hirurško uklanjanje velikih hemisfernih hematoma velikog mozga takođe može biti od vitalnog značaja,
ali u većini slučajeva se javlja krvarenje, ponekad povećavajući neurološki deficit. Rano uklanjanje
duboko usidrenih cerebralnih krvarenja je retko, jer je mortalitet visok koliko i ozbiljnost neurološkog
deficita. Neki pacijenti imaju iznenađujuće mali neurološki deficit u odnosu na veličinu hematoma, jer
cerebralno krvarenje manje oštećuje moždani parenhim od ishemije (infarkta).
Okvir 211–1. VASKULARNE FORMACIJE U MOZGU Najčešće vaskularne formacije u mozgu su
arteriovenske malformacije i aneurizme. Arteriovenske malformacije (AVM): AVM su prošireni krvni
sudovi nalik lopti u kojima arterije idu pravo u vene. Najčešće se javljaju na spoju cerebralnih arterija,
posebno u parenhimu frontoparijetalne regije, frontalnog režnja, u bočnom delu malog mozga i u
susednom okcipitalnom režnju. Mogu krvariti ili pritiskati moždani parenhim, uzrokujući epileptičke
napadaje ili moždane udare. Neuroradiološki pregledi obično ih otkrivaju kao slučajni nalaz; moraju biti>
1 cm da bi se otkrili. Ponekad, intrakranijalni šum može ukazivati na AVM. Arteriografija je potrebna za
konačnu dijagnozu kako bi se utvrdilo da li je AVM funkcionalan. Površinske AVM obično se uništavaju
mikrohirurgijom, radiohirurgijom i endovaskularnom hirurgijom (kroz intrakranijalni kateter), kao i
koagulacijom protonskog zraka. Aneurizme su žarišna proširenja arterija. Javljaju se u oko 5% populacije.
Dodatni faktori rizika za razvoj aneurizmi su ateroskleroza, hipertenzija i nasledni poremećaji vezivnog
tkiva (npr. Ehlers-Danlos sindrom, pseudokantoma elasticum, autosomno dominantni sindrom
policističnog bubrega). Povremeno septični emboli uzrokuju mikotične aneurizme. Aneurizme u mozgu
su u većini slučajeva prečnika <2,5 cm, u obliku vrećice, ponekad male, pregrade, višestruke pregrade
(bobica). Većina aneurizmi se javlja duž anteriorne i srednje cerebralne arterije ili grana koje čine Villisov
krug, posebno u prednjem delu (na bifurkaciji). Mikotične aneurizme obično nastaju distalno od prve
grane arterija kruga Villisa. Mnogi anurizmi su asimptomatski, ali neki uzrokuju simptome usled
kompresije u okolne strukture uzrokujući okulomotornu parezu, diplopiju, otok i bol u orbiti, što može
ukazivati na uklješten 3., 4., 5. i 6. moždani nerv. Gubitak vida i bitemporalni nedostatak vidnog polja
mogu ukazivati na kompresiju optičkog hijazma. Aneurizme mogu krvariti u subarahnoidni prostor što
uzrokuje subarahnoidno krvarenje. Aneurizme obično ne uzrokuju glavobolju pre pucanja, iako neki
stručnjaci tvrde da glavobolja postoji i sa manjim pretkrvarenjem. Neuroradiološka snimanja mozga
takođe mogu pokazati aneurizme. Dijagnoza zahteva arteriografiju ili MR angiografiju. Ako su <7 mm,
asimptomatske prednje aneurizme retko puknu i zahtevaju praćenje. Ako su aneurizme veće, u zadnjoj
cirkulaciji i simptomatske zbog krvarenja ili kompresije na okolne strukture, potrebna je hirurška nega.