BỆNH ÁN TIỀN SẢN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn T Tr Giới : Nữ Tuổi: 30
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Đô Lương, Nghệ An
Ngày vào viện: 13 giờ ngày 25/09/2023
Ngày làm bệnh án: 10 giờ ngày 27/09/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Thai 37 tuần 1 ngày phát hiện rau tiền đạo trung tâm
2. Bệnh sử
Sản phụ mang thai lần 3, PARA 2002 kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh
theo siêu âm 3 tháng đầu là 17/10/2023. Quá trình mang thai không thấy bất
thường, quản lý thai kỳ tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, Quản lý thai kỳ siêu âm
theo dõi rai tiền đạo trung tâm từ tuần thứ 22, không kèm đau bụng hay ra máu âm
đạo, không nhập viện theo dõi, không điều trị gì , bổ sung sắt và acid Folic đầy đủ,
tiêm 1 mũi uốn ván ở tháng thứ 4 của thai kỳ. Tăng 13kg.. Hiện tại thai 37 tuần 1
ngày, sản phụ đi khám thai tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An phát hiện rau tiền đạo
trung tâm nên nhập viện .
Ghi nhận lúc vào viện:
Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt nhiều
Mạch: 85 lần/ phút
- Da, niêm mạc hồng
Nhiệt độ: 37,4oC
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
Huyết áp: 110/70mmHg
- Tuyến giáp không to.
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Đau ngực, khó thở
Chiều cao:150 cm
- Tim đều, T1 T2 rõ
Cân nặng: 56 kg
- Phổi thông khí rõ, không rales
BMI: 24.89
- Bụng mềm gan lách không to
Các bộ phận:
- Tim thai 145 l/p
- Đầu cao
- BCTC/VB: 30/90
- Không có cơn co TC
- Âm đạo không ra máu
- Không khám trong
 Bệnh nhân được chẩn đoán: Thai 37 tuần 1 ngày con lần 3- Rau tiền đạo
trung tâm
Bệnh nhân được nghỉ ngơi, theo dõi tại khoa Sản bệnh Bệnh viện Sản nhi
Nghệ An.
3. Tiền sử
a. Bản thân
Nội - ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý gì.
Không có tiền sử dị ứng.
Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều: 28-30 ngày, hành kinh 4 ngày,
lượng máu vừa, đỏ sẫm.
Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì
Phẫu thuật phụ khoa: Chưa ghi nhận
Sản khoa: Lần này ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ.
Dự sinh: 17/10/2023 (Theo siêu âm 3 tháng đầu)
Lấy chồng năm 25 tuổi.
PARA: 2002
Năm 2019: Sinh thường con trai đủ tháng
Năm 2021: Sinh thường con gái đủ tháng
b. Tiền sử gia đình: Gia đình không ai mắc bệnh lý nội ngoại khoa gì.
4. Khám
a. Toàn thân:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch : 84 lần / phút
Huyết áp: 110 / 70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chiều cao: 155 cm Cân nặng: 64 kg BMI: 26.6
b. Bộ phận
+ Tuần hoàn: Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều, T1, T2 nghe
rõ. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe rõ. Chưa nghe âm
bệnh lý
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện bình thường.
+ Thận, tiết niệu: Tiểu thường, không buốt rắt
+ Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt. Không có dấu thần kinh khu
trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
c. Khám Sản
 + Khám vú: Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục. Núm vú không bị
tụt vào trong. Quầng vú sẫm màu.
+ Khám ngoài: Bụng không sẹo mổ cũ, rạn da ít, đường trắng sẫm màu.
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian.
Bề cao TC/vòng bụng 30/90cm.
Tim thai 140 l/p.
Sờ thấy 1 cực đầu trên xương mu, cực mông phía mũi ức, thế
trái, đầu cao.
Không có cơn co TC
Không ra máu hay dịch âm đạo.
5.Cận lâm sàng
Đề xuất cận lâm sàng: Xét nghiệm máu tổng quát, Tổng phân tích nước tiểu,
Chức năng gan: SGOT,SGPT, Chức năng thận: Ure, Crea, Acid Uric. Siêu âm
thai – rau thai - nước ối, Monitoring sản khoa
Kết quả đã có:
Công thức máu:
RBC HGB WBC PLT
4.2 t/l 135 g/l 11.89 g/l 218 G/l

Sinh hóa máu:

Ure Cre SGOT SGPT Albumin Glucose Pro
4.2 52.4 19.6 11.4 34.2 4.25 62 g/l
Sinh hóa nước tiểu:
Ph : 7
-Protein niệu: 0.83g/L
Đông máu:
PT(s): 10.6 (10-14)
PT(%): 118 (70-140)
IRN: 0.92 (0.8-1.2)

Siêu âm thai: (26/09/2023)

-Ngôi thai: Đầu
-Tim thai: 155 l/p
-ĐK lưỡng đỉnh: 84.8mm
Chu vi đầu: 308 mm
Chu vi bụng: 319mm
Chiều dài xương đùi: 68.5mm
 -Ước lượng cân nặng: 2684g+/-200g
-Thai cử động bình thường
-Vị trí rau bám: mặt sau, mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong CTC
-AFI: 76.6mm
=> Đơn thai 37 tuần 02 ngày , rau tiền đạo trung tâm
6. Chẩn đoán sơ bộ: Thai 37 tuần 1 ngày con lần 3- Rau tiền đạo trung
tâm

5. Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 30 tuổi, thai lần 3, PARA 2002, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến
sinh theo siêu âm 3 tháng đầu 17/10/2023, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì thai 37
tuần 1 ngày phát hiện rau tiền đạo trung tâm . Qua hỏi và thăm khám thấy:
Tử cung hình trứng, 01 thai trong tử cung,
ngôi đầu,
BCTC 30cm, VB 90cm,
ước cân nặng thai 2600 g.
Tim thai 155 l/p, cử động thai (+).
Rau bám mặt sau, mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong CTC
Không có cơn co tử cung
Không ra máu âm đạo
Khung chậu bình thường.

9. Chẩn đoán xác định:

Thai 37 tuần 1 ngày con lần 3- Rau tiền đạo trung tâm
10. Xử trí
-Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế tối đa đi lại
-Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón
-Chờ mổ lấy thai

11. Tiên lượng

- Tiên lượng gần: dè dặt
+Trong quá trình đẻ mổ có thể xảy ra chảy máu nhiều không
kiểm soát và phải tiến hành buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cầm
máu
 +Nếu cầm máu không hiệu quả phải cắt tử cung bán phần thấp
để cầm máu
- Tiên lượng xa:
+Sản phụ có nguy cơ chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn
+Trong thời ỳ hậu sản nếu sản phụ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại
thể tích tuần hoàn và uống bổ sung sắt
+Trẻ sơ sinh cần chăm sóc đặc biệt vì trẻ sinh sớm

12. Tư vấn và dự phòng

Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, cách chăm sóc trẻ sau sinh, và vệ sinh phần
phụ.