11/12/2022
Định nghĩa
SUY GIẢM MIỄN DỊCH
(Immunodeficiency)
PGS.TS.BS. Phan Thị Minh Phương
Bộ môn Miễn dịch Sinh lý bệnh
Phân loại
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh( tiên phát)
xuất hiện sớm
có những tổn thương về di truyền
Suy giảm miễn dịch mắc phải( thứ phát)
hậu quả của nhiều quá trình bệnh lý: suy dd,
nhiễm khuẩn, ung thư, điều trị thuốc…
SGMD là một trạng thái của cơ thể
không tạo được đáp ứng MD hoặc chỉ tạo
được 1 đáp ứng MD yếu, không đáp ứng
với yêu cầu của cuộc sống bình thường
làm cho cơ thể dễ bị nhiễm trùng, dễ tử
vong.
Suy giảm miễn dịch tiên phát
SGMD tiên phát ngay từ tế bào gốc (SCID)
SGMD tiên phát dòng lympho T
(Di-George)
SGMD tiên phát dòng lympho B (Bruton)
SGMD dòng tế bào thực bào
SGMD do thiếu hụt tổng hợp bổ thể
1
 11/12/2022

SGMD tiên phát

SGMD tiên phát

Complement deficiencies

Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng

SGMD tiên phát (Severe combined imunodeficiency)

1 nhóm nhiều bệnh phức tạp

hậu quả của các bất thường gene làm chặn
đứng quá trình trưởng thành của lympho B
và lympho T.
hay bất thường ở các giai đoạn sớm của
quá trình biệt hóa thành tiền lympho T
hoặc tiền lympho B.

2
 11/12/2022

SGMD bẩm sinh do khiếm khuyết quá trình trưởng

thành của tế bào lympho Nguyên nhân SCID
nst giới tính
(X-linked SCID:50%)
do biến đổi tín hiệu của thụ thể dành cho cytokin (chuỗi
ɤ phổ biến: ɤc chain)
nst thường
thiếu enzym ADA (Adenozine diaminase) (50%),
enzym PNP (Purine nucleoside phosphorylase)
Đột biến gene JAK3
Thiếu hụt một số gene như RAG-1, RAG-2 (hiếm
gặp)

SGMD phối hợp nặng SGMD phối hợp nặng

X-linked SCID: SCID liên kết với nhiễm sắc thể thường:
Phổ biến nhất
Hơn 99% đột biến γc mã hóa cho chuỗi tín hiệu γ chung  Đột biến gen JAK3 (Janus kinase):
của thụ thể dành cho cytokine. Mã hóa cho enzyme JAK3 ở trong
Hậu quả: các tế bào lympho
Protein JAK3 gắn với chuỗi γc của
-khiếm khuyết IL7R ảnh hưởng các thụ thể cytokine ở phần xuyên,
tới sự tăng sinh, trưởng thành giúp cho quá trình truyền tín hiệu nội
của lympho T. bào từ các cytokine theo con đường
JAK/STAT giúp cho sự tăng sinh và
-khiếm khuyết IL15R ảnh hưởng
biệt hóa tế bào.
đến tế bào NK
-lympho B phát triển bình thường
T-B+NK-SCID
Hậu quả: T-B+NK- SCID (giống với X-linked SCID)

3
 11/12/2022

SGMD phối hợp nặng

SGMD phối hợp nặng
 SCID liên kết với nhiễm sắc thể thường:  SCID liên kết với nhiễm sắc thể thường:

Đột biến gene mã hóa enzyme ADA:  Đột biến RAG1 và RAG2:
 Enzyme ADA giúp chuyển hóa adenosine
ở các tế bào đang tổng hợp DNA để tăng
sinh.
 Thiếu ADA dẫn đến tích lũy các chất độc
của quá trình chuyển hóa purine.
 Các tế bào lympho bị tổn thương nhiều
nhất vì chúng tăng sinh trong suốt quá
trình trưởng thành, đặc biệt là tế bào
lympho T.

Hậu quả: T-B-NK- SCID

RAG1 và RAG2: tái tổ hợp gene mã hóa cho BCR và TCR

SGMD phối hợp nặng Lâm sàng

Đột biến RAG1 và RAG2: Lâm sàng xuất hiện nhiễm trùng ngay từ
các tháng đầu tiên sau sinh,
Thường là do các vi sinh vật cơ hội,
Ít có trẻ sống qua năm thứ 2

Hậu quả: T-B-NK+ SCID

4

Nấm Candida albicans trong miệng và trên da ở bn SCID
Điều trị SCID
Điều trị theo hướng:
 ghép tủy hoặc tế bào gốc,
 liệu pháp bù đắp lượng Ig hoặc xử lý gene
cho bào thai (chẩn đoán bệnh trước sinh hiện
nay là việc hoàn toàn có thể thực hiện được)
11/12/2022
Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng
Biểu hiện suy giảm miễn dịch:
Giảm số lượng các tế bào lympho
Không đáp ứng quá mẫn và thải bỏ mô ghép
Nồng độ Ig giảm và không còn khả năng đáp
ứng tạo KT.
Tuyến ức nhỏ (<1g) ít lympho bào
Hạch nhỏ, thưa thớt tế bào lympho.
Suy giảm miễn dịch dòng lympho T
(hội chứng Di George)
Nguyên nhân:
Thiếu hụt ZAP-70 (yếu tố truyền tin của Lym.T)
Thiếu hụt tại hệ thống TAP (hệ thống vận chuyển
liên quan trình diện KN)
Giảm sản tuyến ức (tật bẩm sinh túi hầu thứ 3, 4
của phôi) hội chứng Di George
5
 11/12/2022

Suy giảm miễn dịch dòng lympho T

(hội chứng Di George) Biểu hiện

Đặc điểm:
Không có hoặc có rất ít tế bào lympho T
Lâm sàng chẩn đoán khi thấy có các cơn thiếu
hụt canci ở trẻ mới sinh
Hội chứng D-G một phần (trẻ lớn lên bình
thường), hội chứng D-G toàn phần (trẻ thường
tử vong do nhiễm trùng).

Hội chứng DiGeorge

6
 11/12/2022

Suy giảm miễn dịch dòng lympho T

Đặc trưng về miễn dịch:

- Nồng độ Ig gần như bình thường,
- Giảm số lượng lympho T chung (tỷ lệ giữa Th, Tc và
Ts vẫn bình thường),
- Tuyến ức tổn thương theo nhiều mức độ,
- Vùng phụ thuộc tuyến ức tại hạch, lạch thưa thớt tế
bào.
Điều trị theo hường ghép tuyến ức bào thai (khoảng
vào tuần thứ 13-14 của thai kỳ)

Khiếm khuyết dòng tế bào lympho T Hội chứng tế bào lympho trần

 Khiếm khuyết trong biểu hiện MHC:

MHC lớp II: Suy giảm quá trình phiên mã gene MHCII dẫn đến
thiếu hụt MHC lớp II trên các tế bào APC.

Giảm số lượng tế bào TCD4+.

 Điều trị - ghép tủy xương.

MHC lớp I: Đột biến trong gene TAP (transport associated

protein)
Không biểu hiện MHC lớp I
Giảm biểu hiện trên tế bào TCD8 +
Complement deficiencies Điều trị - kháng sinh và IVIG

7
 11/12/2022

Hội chứng tế bào lympho trần Hội chứng Wiskott-Aldrich

đột biến gen WAS mã hóa cho WASP trên

nhánh ngắn của NST X.
WASP là một protein bào tương điều hòa cho sự hình thành
actin của các tế bào tạo máu.

Bệnh di truyền lặn

Ảnh hưởng tới cả MD dịch thể và MD tế bào

Hội chứng Wiskott-Aldrich

Hội chứng Wiskott-Aldrich

 Khiếm khuyết WASP trong cấu tạo lại tế bào từ các tín hiệu
ngoài tế bào ảnh hưởng tới hình thái và sự di động của tế
bào:
Lympho T giảm sự tương tác với các tế bào khác
Giảm chọn lọc dòng lympho B trưởng thành
Tiểu cầu bất thường về hình dạng
Bạch cầu khiếm khuyết sự hóa hướng động, phân tử
bám dính

8
 11/12/2022

Hội chứng Wiskott-Aldrich Khiếm khuyết dòng tế bào lympho B

Biểu hiện lâm sàng:

Chàm rất nặng
Mảng xuất huyết
Dễ mắc các nhiễm trùng
sinh mủ.

Thay đổi miễn dịch:

 IgA và IgE tăng
 IgM giảm
 IgG bình thường Điều trị: ghép tế bào gốc
 Tế bào T mất chức năng
Complement deficiencies

Suy giảm miễn dịch dòng lympho B

Bệnh Bruton (Bệnh Bruton)

Là SGMD được phát hiện đầu tiên vào năm

1952 bởi bác sĩ nhi Ogden C. Bruton:
một cậu bé 8 tuổi thường bị nhiễm trùng tái phát nhiều lần
trong suốt 4 năm, chủ yếu phế cầu
Sau chủng vaccin thì không có gamma globulin máu
Điều trị bằng liệu pháp thay thế IgG thì LS cải thiện.
Janeway cũng phát hiện một bé trai 5 tuổi
mắc bệnh này.
Còn gọi là bệnh vô gamma globulin máu bẩm sinh,
liên quan với giới tính nam(di truyền theo thể lặn
của nst X, XLA: X linked agammaglobulinemia)
 Do thiếu hụt gen mã hóa enzyme btk (Bruton
tyrosine kinase) =>ức chế tiền Lym.B thành lym.B
chín
Tế bào B ở máu ngoại vi, hạch bạch huyết giảm
hoặc không có
Hạch bạch huyết không có tương bào, trung tâm
mầm

9
 11/12/2022

Biểu hiện Bệnh Bruton

Bệnh Bruton
Bệnh Bruton  Biểu hiện lâm sàng:
 6 tháng đầu đời, trẻ phát
triển bình thường.
Sau đó, trẻ hay bị nhiễm
trùng mạn tính:
nhiễm các vi khuẩn ngoại
bào như phế cầu, liên cầu, Nấm, ký sinh trùng, virus, các vi
Haemophilus:
khuẩn nội bào thì mức độ cảm
=>viêm tai giữa, viêm
nhiễm vẫn như người bình thường.
Quá trình trưởng thành của tế bào B dừng lại ở giai đoạn tiền B phổi, viêm da mủ
trong tủy xương dẫn đến sự thiếu hụt tế bào lympho trưởng
thành ở ngoại vi.

10
 11/12/2022

Thiếu hụt Ig chọn lọc

Bệnh Bruton
Mặc dù bị nhiễm trùng mạn tính nhưng trẻ vẫn
lớn bình thường ngoại trừ trường hợp nặng,
Điều trị: Tiêm TM globulin miễn dịch thay thế
có thể tránh được cá nhiễm trùng sinh mủ.
Thiếu hụt IgA là bệnh thiếu hụt phổ biến nhất
(1:600)
Nồng độ IgA rất thấp (<50µg/ml), IgG và IgM bình thường
dễ mắc các bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa, mắt và tai mũi họng
Thiếu hụt IgM và dưới lớp IgG hiếm gặp hơn
Thiếu IgM dễ bị mắc các nhiễm trùng nặng
Thiếu hụt dưới lớp IgG thường bị bỏ qua do sự che lấp bởi các dưới
khác
Thường do lympho B không biệt hóa thành tương bào
Hướng điều trị:
Liệu pháp thay thế Ig

Hội chứng tăng IgM Hội chứng tăng IgM

Bệnh di truyền hiếm gặp
Hầu hết đột biến gen nằm trên NST X
Gen mã hóa cho CD40L của tế bào Th
Ảnh hưởng tới cả MD dịch thể và MD tế bào

Đột biến gen lặn nằm trên

NST thường:
thiếu hụt cytidine deaminase (AID)
uracil DNA glycosylase (UNG)
Chỉ ảnh hưởng tới MD dịch thể

11
 11/12/2022

Hội chứng tăng IgM Hội chứng tăng IgM

Đột biến gen mã hóa CD40L: Đột biến gen mã hóa CD40L:
Tế bào Th không thể gắn với CD40 trên tế
bào lympho B, tế bào tua và đại thực bào:
→ giảm tương tác giữa Th và lympho B (KN
phụ thuộc tuyến ức) → giảm chuyển đổi
isotype chuỗi nặng KT và không có trưởng
thành ái lực.
→ giảm tương tác giữa Th và đại thực bào

Hội chứng tăng IgM

SGMD đa dạng thường gặp
 Đột biến gen mã hóa CD40L:

Common Variable Immunodeficiency

 IgM bình thường hoặc tăng
 Giảm hoặc vắng mặt IgG, IgA, IgE
giảm ĐƯMD qua trung gian tế bào
với VSV nội bào.
(CVID)
Là bệnh SGMD tiên phát phổ biến thứ hai,
sau thiếu hụt IgA (tỷ lệ 1:10.000)
Có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào
đặc trưng bởi nồng độ thấp của một hoặc
nhiều lớp Ig trong huyết thanh, thường là
IgM.
Liên quan với các bệnh tự miễn và u hạt.

12
 11/12/2022

SGMD đa dạng thường gặp SGMD đa dạng thường gặp

Cơ chế vẫn chưa được biết rõ:

khiếm khuyết trong quá trình biệt hóa của lympho B thành
tương bào.
Thiếu hụt các thụ thể của lympho T
Khiếm khuyết trong các thụ thể màng và đồng thụ thể
trong trình diện KN giữa các tế bào lympho B và T

SGMD đa dạng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng:
nhiễm trùng tái phát (đặc biệt là nhiễm
trùng đường hô hấp dưới và trên)
Xuất hiện nhiều bệnh tự miễn ở một bệnh
nhân thường là bước đầu tiên để chẩn
đoán:
thường gặp nhất là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn và
thiếu máu tán huyết tự miễn , viêm khớp dạng thấp…….
có khả năng do cơ thể không loại bỏ tế bào lympho
B phản ứng với KN bản thân do khiếm khuyết thụ
thể.
Xuất hiện nhiều u lympho
SGMD đa dạng thường gặp
Điều trị:
Bằng liệu pháp bù đắp immunoglobulin
Mục đích của liệu pháp thay thế là phòng
ngừa nhiễm trùng:
Tăng liều globulin miễn dịch có xu hướng làm giảm
tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng
do đó, khuyến cáo tiêm tĩnh mạch nên được ưu tiên
hơn tiêm bắp.

13
 11/12/2022

Khiếm khuyết dòng tế bào thực bào Suy giảm MD dòng tế bào thực bào

Có thể phân biệt thành 2 nhóm:

Thiếu sản xuất bạch cầu
Mất chức năng thực bào
bất thường ở các receptor hoặc phân tử integrin
nên bạch cầu kém đáp ứng với các tín hiệu hóa
ứng động
• hội chứng Chediak-Higashi
không tiêu hóa được vi khuẩn sau khi đã thực
bào do không tạo ra được peroxyde, gốc anion
superoxyde và các oxy đơn bội.
Complement deficiencies bệnh u hạt mạn tính (chronic granulomatous disease)

Khiếm khuyết dòng tế bào thực bào

Bệnh u hạt mạn tính

Nhiễm khuẩn từng đợt, thường bị sớm ở tuổi

niên thiếu

Giảm khả năng diệt khuẩn của các bạch cầu

trung tính

Điều trị hiện nay chủ yếu dựa vào kháng sinh.

14
 11/12/2022

Bệnh u hạt mạn tính

Thiếu hụt enzym oxydase
Cơ thể huy động nhiều ĐTB và tế bào
Lympho để bao bọc vi sinh vật

Cơ chế thực bào phụ thuộc oxy Cơ chế thực bào phụ thuộc oxy

Tạo các gốc anion superoxyde Tạo oxyt nitơ

2Arginine + 2.O2 + 3NDPH + 3H+ NO synthetase

NADPH +2O2 NADPH oxydase NADP+ +2O2- + H+ 2Citruline + 2NO + 2HCl + 3NADP-

2.O2- + 2H2O 2H2O2 Sinh halogen

H2O2 + Cl- + H+ Myeloperoxydase HOCl + H2O

15
 11/12/2022

Suy giảm khả năng bám dính của bạch

Thực bào không phụ thuộc oxy cầu

Cơ chế thực bào không phụ thuộc oxy thực

hiện qua trung gian các enzyme như: Bệnh rối loạn thể lặn nst thường
- protease Bệnh ít gặp
- lysozyme Biểu hiện: nhiễm vi khuẩn, nấm từng đợt, tái
đi tái lại làm tổn thương quá trình hàn gắn vết
- lactoferine...
thương

Thiếu hụt bổ thể SG MD do thiếu thành phần bổ

 Bất thường di truyền hoặc do đột biến gen mã hoá thành thể
phần bổ thể hoặc gen điều hoà bổ thể.
 Thiếu toàn bộ hoặc một hay nhiều thành phần của hệ thống
bổ thể nhưng hiếm xảy ra.
 Thiếu hụt C3 là nghiêm trọng nhất Thành phần bổ thể thiếu Bệnh liên quan
 Làm tăng khả năng mắc bệnh nhiễm trùng.
Lupus ban đỏ hệ thống, viêm
Thiếu C1q, C1r
cầu thận.
Lupus ban đỏ hệ thống, viêm
Thiếu C1s, C4 cầu thận, nhiễm trùng sinh
mủ.
Viêm cầu thận, nhiễm trùng
Thiếu C3
sinh mủ.

16
 11/12/2022

SG MD do thiếu chất điều hòa bổ thể

Ví dụ
Thiếu yếu tố I gây nhiễm trùng sinh mủ, viêm
mạch, viêm cầu thận,
Thiếu yếu tố H gây các bệnh tương tự,
Thiếu yếu tố ức chế C1(C1-INH) gấy phù
mạch thần kinh di truyền,...

SGMD thứ phát

 Secondary (acquired) immunodeficiencies
 Là hậu quả của nhiều yếu tố:
Suy dinh dưỡng
Nhiễm HIV
Suy giảm miễn dịch thứ phát Thuốc
Các bệnh ác tính
Cắt bỏ lá lách
Nhiễm trùng mạn tính, stress......

17
 11/12/2022

SGMD thứ phát do suy dinh dưỡng

 là nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch phổ biến nhất.
SG MD thứ phát do suy dinh dưỡng
 làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng và ngược lại.
Suy dinh dưỡng protein-calo gây SGMD dịch
Đôi khi không thể lẫn MD tế bào,
thể phân biệt Thiểu dưỡng các vitamin và các nguyên tố vi
được đâu là lượng cũng có thể gây SGMD (thiếu vitamine
nguyên nhân A, thiếu acide folic, thiếu Fe và Zn), thiếu Zn
và đâu là hậu
thường kèm theo thiểu sản tuyến ức ở trẻ con.
quả.
Tổn thương

SGMD thứ phát do suy dinh dưỡng SGMD thứ phát do thuốc

Cơ chế gây SGMD là do: Cơ chế:

Thiếu protein: mất chức năng tạo hình, bảo vệ và ức chế phân chia tế bào
điều hòa sinh học. diệt tế bào
Nhiễm khuẩn: tổn thương và ức chế chức năng tế gây độc tế bào
bào MD.
ức chế chức năng tế bào
Thiếu vitamin và các chất vi lượng: ảnh hưởng
tới sự phát triển của các tế bào MD.
Thay đổi một số thành phần trong huyết
thanh: tăng CRP, giảm IFN, tăng nội độc tố……..

18

SG MD thức phát do thuốc
Các Stéroides
 Tác dụng kháng viêm và ức chế miễn dịch
 Làm giảm số lượng và chất lượng của các tế bào
thực bào
 Ức chế trực tiếp lên lympho bào
 Phong bế tổng hợp IL2 (ảnh hưởng hoạt động NK
và Tc)
 Giảm sự mất hạt của basophile
 Giảm nồng độ bổ thể trong máu
SG MD thức phát do thuốc
Các chất alkyl hóa
 Chất thường được dung là cyclophosphamid,
khi gắn với guanin của ADN thì tạo nên sự bắt
chéo các chuỗi rồi gây ra sự thoái hóa của chúng,
các tế bào phân chia sẽ bị nừng ở thời kỳ tiền
phân
 Dùng trong tự miễn và ghép tủy
Các kháng thể đơn dòng:
chống tế bào lympho và các CD (dùng trong điều
trị ghép)
11/12/2022
SG MD thứ phát do thuốc
Các thuốc chống chuyển hóa
-6-mercaptopurin ức chế enzym xúc tác chuyển
đổi a.inosinic thành a.adenilic (tiền thân của
adenine và guanin) nên có tác dụng ức chế sự
phân bào,
-Méthotrexat phong bế tổng hợp a.folic do đó
phong bế quá trình sinh tổng hợp ADN và sự
sinh sản của tế bào.
SGMD thứ phát do bệnh ác tính
Ung thư tuỷ xương hoặc ung thư
bạch huyết gây bất thường trong quá
trình phát triển của tế bào lympho dẫn
đến SGMD thứ phát:
Hodgkin
Ung thư máu dòng lympho hoặc
dòng tuỷ
Điều trị bằng hóa trị hoặc xạ
trị cũng lại là một nguyên nhân
làm SGMD trở nên nặng nề hơn.
19
 11/12/2022

SG MD thứ phát do nhiễm xạ

Các bức xạ ion hóa hủy hoại tế bào sống, đặc
biệt trong giai đoạn biệt hóa các tế bào MD rất
nhạy cảm với bức xạ
Biểu hiện SGMD phục thuộc vào mức độ và
thời gian nhiễm xạ:
-Nhẹ: Giảm khả năng tạoKT.
-Nặng: vùa giảm tạo KT vừa xuất hiện tự KT,
nặng hơn thì suy giảm cả MDDT lẫn MDTB.
Điều trị với thuốc kích thích MD và ghép tủy.

20