Bài tập BOWTIE và HIRA

Xem xét các hoạt động các mối nguy hiểm như sau:
1. Hoạt động chất xếp và bốc dỡ hàng hóa;
2. Hoạt động kéo đẩy tàu bay;
3. Vật ngoại lai (FOD);
4. Hoạt động đóng mở cửa tàu bay từ bên trong
Sử dụng sơ đồ Bowtie để phân tích xác định TE, threat, consequence và Barrier;
Sử dụng phương pháp HIRA đánh giá rủi ro:
Chia làm 4 nhóm: 1, 2, 3, 4 ứng với đề 1-4.
N Hazard Top Event Causes of risk Control Effectiveness Conse

implementation

(Residual risk)
Responsibility

Re-assess risk
Consequence
o (the moment (Threats) Measures of Existing quenc

Acceptability

Department
Preventive
Mitigation
Likelihood

Risk Index
Severity
when Controls e

Actions
actions
Rating
incident/accide
nt happens)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10 (11) (12) (13) (14) (15)
)
1 FOD in found 01 1. TECHNICAL STAFF 1. MCM, - Human 3 NIL D 3C R2 - The CRS has + AMO shall popularize, spread QA- 3E
ENG 1 SCREWDRIVER FORGOT TOOLS MOMP Factor revoked BAV’AMO B1 this TE to all CRS and MECH AMO
IN ENG 1 INLET AFTER 2. fully trained, - Error Authorization about the maintenance error;
COWL DURING MAINTENANCE experienced maintenance, Certificate in the + AMO shall issues Quality
PRE-FLIGHT ACTION or certified - lack of process of Notice about safety culture to all
CHECK 2. CRS AND MECH DID CRS and experience clarification manager of AMO to increase
NOT CROSS CHECK MECH - lack of investigation. safety awareness.
THE TOOL BOX knowledge. + AMO shall take the
3. TOOL KEEPER DID investigation of this event.
NOT CHECK THE Investigation report shall be sent
TOOL BOX to SQA-BAV once completed.

THREAT BARRIER
+ MOPM; AMM;
+ Trainning & Sát hạch, ủy
Quên TOOL/Material quyền
trong quá trình bảo
dưỡng
Quy trình đón tàu
LMM; GOM
Không kiểm tra Gate
trước khi tàu đến
+ Ramp Safety Training; Maintenance
+ Quy đinh vùng nguy
hiểm tàu bay GOM;
+ Quy trình báo cáo
Nhân viên mặt đất bị hút GOM; SMSM;
mũ vào miệng hút điều
hòa, Avionic Ven..nhưng
không báo cáo + Trainning & Sát hạch,
ủy quyền
+ Quy trình MCM,
LMM: MOPM;
+ Tài liệu bảo dưỡng
NVKT Không tuân thủ
AMM
tài liệu bảo dưỡng
AMM (không siết chặt,
thiếu lực torque…)
RECOVERY CONSEQUENCE
MEASURE
+ Điều tra MEDA & Phổ
FOD Gây hỏng hóc tàu bay,
biến sự vụ
mất an toàn, gây tai
nạn tàu bay;
+ Đình chỉ công viêc & Gây hỏng hóc tàu bay,
Re-Trainning & Test mất an toàn, gây tai nạn
tàu bay;
FOD from
+ Khuyến cáo tới
Provider & phổ biến quy
Operation
trình Report tới các Gây hỏng hóc tàu bay,
nhân viên khác mất an toàn, gây tai nạn
tàu bay;
- Điều tra MEDA
-Đình chỉ công viên & Re-
Training;
-Phổ biến sai lỗi tới các Gây hỏng hóc tàu bay, mất
ESCALATION
nhân viên khác an toàn, gây tai nạn tàu
bay;
Ảnh hưởng khai thác
- Nhân viên KT cố tình
- Human factor (quá tải, giận
vk…)