Clara Buzon

Tema 3 - Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat

1. CARACTERÍSTIQUES DEL TDAH

Inatenció, Hiperactivitat, Impulsivitat

- Els objectius d’intervenció van dirigits a millorar aquests 3 aspectes
- Del total de casos, un 50% és el que cronifica a l’edat adulta

2. CRITERIS DIAGNÒSTICS DSM-5

 Clara Buzon

a. C OMPRENDRE EL TDAH

Part visible (DSM-5): inatenció, hiperactivitat, impulsivitat

Part no visible: disfunció de les funcions executives

Diagnòstic del TDAH

- El diagnòstic del TDAH és exclusivament clínic, i ha d’estar sustentat en la presència
de símptomes característics del trastorn, recolzat per una clara repercussió funcional
en els àmbits personals, familiar, acadèmic, laboral i/o social, després d’haver exclòs
altres trastorns o problemes que puguin estar justificant la simptomatologia observada

3. T RACTAMENT
a. C ARACTERÍSTIQUES DEL TRACTAMENT
Tractament multimodal
- Tractament farmacològic: infant
- Si TDAH és lleu, no s’ha de recomanar els fàrmacs
- El tractament combinat de les 3 intervencions és el que s’anomena multimodal
i s’aplica en casos més greus
- Tractament cognitiu-conductual (psicològic):
- Infant: tècniques d’autocontrol i planificació
- Pares: pautes psicoeducatives (TMC: tècniques de modificació de conducta)
- Mestres: pautes psicoeducatives (TMC) i protocols d’intervenció a l’aula
- Tractament psicopedagògic / reeducació: infant

Tractament multimodal, per què?

- Tot i que hi ha evidència científica de la superioritat de la intervenció farmacològica
respecte a la psicològica, quan es compara la medicació estimulant amb una
intervenció psicològica complexa (com la que ofereix l’estudi MTA) els beneficis de la
medicació respecte al tractament psicològica son dèbils

Diferents raons per les que es convenient el tractament multimodal pel TDAH
- Existeixen diverses raons per les que el tractament no farmacològic, habitualment
psicològics, pot combinar-se amb el tractament farmacològic:
- Quan la intervenció psicològica sigui la opció preferida pels nens i adolescents,
i les seves famílies, però per la gravetat dels símptomes aquestes no puguin
ser factibles en aquest moment
- Tot i això, el potencial de la medicació de facilitar una millora inicial ràpida
durant les primeres setmanes d’una intervenció combinada pot ajudar a
beneficiar-se de les tècniques psicològiques més endavant
- En els casos greus, pot ser convenient iniciar el tractament farmacològic per
oferir efectes més immediats de millora. Això pot ser necessari si existeix una
marcada disfunció social, gran pressió familiar o de parella, o si el nen es troba
davant una imminent expulsió escolar
- L’aprenentatge conductual en el tractament psicològic pot veure’s afavorit per
l’ús combinat de tractament farmacològic
- Combinar el tractament farmacològic amb intervenció psicològica pot portar a
reduir les dosis de fàrmacs així com minorar/disminuir les preocupacions sobre
l’ús de la medicació
 Clara Buzon

En nens i adolescents amb TDAH moderat o greu, es recomana el tractament combinat, que
inclou el tractament psicològic conductual, el farmacològic i la intervenció psicopedagògica
en l’escola

Conseqüències del TDAH no tractat

b. T RACTAMENT FARMACOLÒGIC

La medicació:
- Què pot fer?
- Disminuir el nivell d’activitat: estar menys temps assegut, moure’s menys
- Incrementar la capacitat d’atenció: millorar l’atenció, tenir més cura amb les
feines, escoltar durant més temps
- Reduir la impulsivitat: poden parar-se a pensar, millora el seguiment de normes
- Reduir la reactivitat emocional: disminueix l’agressivitat
- Què no pot fer?
- Ensenyar bon comportament: aprendre a pensar reflexivament, fomentar
hàbits adaptats
- Ensenyar habilitats com: estratègies d’estudi, seleccionar EE rellevants i
presta’ls-hi atenció, HHSS
- Ensenyar a manegar els sentiments: autocontrol de la ràbia, conviure amb la
frustració, ser feliç
- Motivar al nen: fer que assaig noves habilitats

c. T RACTAMENT PSICOLÒGIC - TRACTAMENT COGNITIU-CONDUCTUAL

i. INTERVENCIÓ AMB FAMÍLIA

Programa per a pares → tots amb evidència provada (per ajudar amb l’estil de criança)
- Triple P
- The incredible Years: dels més importants. Major evidència. Millora les competències
de comunicació de pares i professors
- The community parent Education program
- Programa d’intervenció amb pares
 Clara Buzon

Són més efectius quan:

- Són estructurats i basats en els principis de la teoria de l’aprenentatge social
- Inclouen estratègies per millorar la relació patern-filial (saber com reforçar, negociació,
comunicació assertiva)
- El numero de sessions entre 8 i 12 per explicar els continguts → no poden ser menys
sessions i moltes més tampoc es recomanable
- Permeten als pares identificar els seus propis objectius
- Incorporen role-Playing
- Dirigits per professionals entrenats
- Basats en manuals i materials estandarditzats, protocols d’intervenció

Entrenament per a pares: individual o en grup (fills de pares amb TDAH o fills de pares amb
problemes de C en general)

El tractament en format grup és més efectiu i eficient que el format individual → hi ha més
estudis en el cas del tractament grupal que no en format individual, ja que és més econòmica
la intervenció

Objectius:
- Promoure canvis en l’entorn i maneres de funcionar que disminueixin la freqüència i
severitat de comportaments disruptius
- Entrenar a pares en tècniques de modificació de conducta (tècniques operants, TMC,
identificar conducta i conseqüències)
- Potenciar o incrementar els comportaments positius
- Disminuir la freqüència de comportaments disruptius

Tècniques d’intervenció familiar

- Psicoeducació sobre el trastorn
- Pautes psicoeducatives: rutines, hàbits i límits
- Tècniques de modificació de conducta (TMC) per al maneig de la conducta
- Tècniques de comunicació assertiva
- Tècniques de resolució de problemes
- Tècniques d’autocontrol per als pares

Pautes educatives a la família

- Estricta rutina que marqui les normes de conducta
- Elogi, reforç i motivació
- Donar ordres de manera efectiva
- Definir regles clares de conseqüències i premis per a certs comportaments
- Ajudar al nen a acabar una tasca o encàrrec dividint-lo en passos menors
- Augmentar la disciplina fent que el nen obtingui les conseqüències de saltar-se les
normes
 Clara Buzon

Entrenament en tècniques de modificació de conducta -

Anàlisi funcional
- Lliurar registres per recollir la situació actual
- Situació, abans, conducta,
conseqüències
- Explicar què esta provocant i mantenint la
conducta problema i què cal canviar (definir
antecedents i conseqüents)
- Establir línia base de cada conducta
- Seleccionar conductes diana
- Definir clarament les conductes a intervenir
- Explicar què cal canviar i com ho farem
- Dissenyar programa de modificació de conducta
- Abordar com a màxim 5 conductes a treballar

Antecedents: com donar ordres efectives

- Donar només una ordre cada vegada
- Donar l’ordre de manera senzilla, curta i directa, amb un to de veu ferm, no en forma
de pregunta
- Assegurar-se que el nen està prestant atenció
- Millor entre rutines: “Recull les joguines abans de venir a sopar”
- De manera afirmativa, no en forma de pregunta “Recull” no “vols fer el favor de
recollir?”
- Concretar quan: “ara”, “quan acabis el capítol que estàs mirant”
- Recordar conseqüències
- Demanar el nen que repeteixi l’ordre
- No repetir l’ordre al nen
- Reduir totes les distraccions
- Sempre ho farem igual i serem consistents

Entrenament en tècniques de modificació de conducta: instaurar o incrementar conductes

- Temps especial
- Dedicar temps especial amb els nens per part dels pares
- Tenir moments al llarg de la setmana que estiguin amb els pares fent una cosa
que al nen li agradi. Donar atenció sense voler instaurar una conducta ni
educar
- Si el nen es porta malament durant aquest moment, s’acaba el temps especial
- Atenció positiva (reforç)
- Elogiar, reforçar o premiar immediatament després d’una conducta
- El reforç augmenta la probabilitat de l’emissió d’aquesta conducta
- Economia de punts
- Conductes en vertical i dies de la setmana
- Un gomet cada cop que es fa la conducta
- I després es fa l’intercanvi de punts i recompenses
 Clara Buzon

Entrenament en tècniques de modificació de conducta: corregir, disminuir o eliminar

conductes
- Extinció:
- Es tracta de suprimir un reforçador d’una conducta prèviament reforçada i que
desitgem reduir
- És ignorar (no donar cap resposta) a la conducta inapropiada que fa el nen
- No es pot aplicar quan la conducta del nen es problemàtica per ell o pels altres
- Temps fora:
- Definició: apartar fonts de gratificació d’una conducta inapropiada
- Com: retirant al nen a un lloc (racó, habitació, passadís…) avorrit, sense
estímuls distractors
- Quant temps: 1 minut per any d’edat (utilitzar cronòmetre)
- Previ: explicació prèvia al nen sobre les conseqüències que seguiran a la
conducta inadequada
- Cost de resposta: NO TV
- Reparació dany: la manca de reforçadors positius va acompanyada d’una
penalització basada en conductes d’esforç
- Retirada de privilegi: les conseqüències d’una conducta inapropiada es
penalitzada amb la retirada d’un reforç
- Cost de la resposta: la conseqüència d’una conducta inapropiada és
penalitzada la retirada d’un premi anteriorment rebut o una multa punitiva
- Sobrecorrecció

Estratègies per millorar la relació paterna-filial

- Comunicació positiva i escolta activa
- Negociació
- Autocontrol pares
- Expressió emocional pares
- Comunicació verbal i no verbal

ii. INTERVENCIÓ AMB EL NEN /ADOLESCENT

Objectius de la intervenció
- Millorar la capacitat d’atenció
- Augmentar el control de la impulsivitat
- Millorar el rendiment acadèmic
- Augmentar l’acceptació a les normes
- Augmentar l’autoestima
- Millorar la interacció social
- Incrementar l’autonomia

El tractament psicològic està orientat a l’autoregulació, el control de la irritabilitat i a la millora

de la comunicació
 Clara Buzon

Tècniques
- Psicoeducació del propi trastorn
- Atribucions errònies com que ell és dolent (quan són petits), o que tota la culpa
del que li succeeix és dels demés
- El coneixement del seu propi trastorn l’ajuda a comprendre’s, a afrontar-ho i a
cooperar en el tractament
- Exemple: el cervell és el director d’orquestra que ens fa moure i de vegades
ha de créixer encara més
- Autoregulació - Entrenament en autoinstruccions
- Aconseguir que el nen aprengui a parlar-se interiorment de tal manera que li
pugui resultar més fàcil pensar i prendre consciència del que fa o vol fer (p.e.
Adonar-se’n del que llegeix quan fa les seves tasques escolars)
- Autocontrol de la ira
- Què és l’autocontrol?
- Què són les emocions?
- Tipus d’emocions
- Identificació i expressió d’emocions
- Tècniques d’autocontrol (relaxació-respiració profunda, autoinstruccions,
tortuga, imatges positives, auto-temps fora, canvi de pensament, resolució de
problemes)
- Tortuga (nens de preescolar i primer cicle de primària): especificar quan
s’ha d’aplicar, explicar-ho a la tutora i donar-li el dibuix quan vegi que
el nen s’està enfadant. 3 fases
- Adoptar posició de tortuga quan s'escolti la paraula (tortuga)
- Autoinstruccions i relaxació
- Generalització
- Resolució de problemes:
- Quin és el problema?
- Pensa possibles solucions
- Mira les conseqüències de cada possible solució
- Escollir la millor solució
- Portar-la a terme
- Estils de comunicació
- Passiva, Agressiva, Assertiva (dient-li que és on hem d’anar)
- Missatges JO
- Quan, em sento, perquè, m’agradaria…
- Quan arribes tard, em molesta i em sento nerviós, perquè podria estar fent
altres coses, m’agradaria que si et retard es un altre dia em truquis, si us plau
- Resolució de problemes
- Entrenament en habilitats socials
- Fomentar l’autoestima
- Què és l’autoestima
- Tipus d’autoestima (baixa, inflada o BONA autoestima)
- Coneix-te millor (en què som bons i en què podem millorar)
- Àrees de l’autoestima que ens afecten (la família, els amics, rendiment
acadèmic i l’aspecte físic)
- Atribucions del que ens passa
- Canviem els pensaments negatius pels positius
 Clara Buzon

iii. INTERVENCIÓ A L ’ESCOLA

Perquè un tractament dirigit a l’escola?

- A l’aula hi ha 1 de cada 3 nens amb TDAH
- El baix rendiment escolar afecta al 40% d’estudiants amb TDAH
- Els problemes de comportament representen el 15% de les expulsions en nens amb
TDAH
- Entre un 19-26% de nens amb TDAH presenten al menys un trastorn de l’aprenentatge
en el càlcul, la lectura o trastorn de l’expressió escrita

Els estudiants amb TDAH necessiten

- Major estructura i organització de les classes
- Major supervisió
- Més fragmentació de les tasques
- Més conseqüències a la seva conducta
- Més recompensa: recompensa en lloc de càstig (tenen 6 vegades més càstig que
altres nens)

Principis per a l’escola:

- Per canviar el comportament, haurem de canviar l’actuació: ensenyar-los a aplicar el
que ja saben
- Conseqüències artificials per a substituir conseqüències naturals
- Manipular amb les seves mans per a externalitzar la solució de problemes
- Conseqüències immediates
- Incrementar la freqüència de les conseqüències
- Canviar les recompenses sovint
- Externalitzar instruccions

Consideracions bàsiques exàmens/deures

- Primera fila
- El que no s’acabi a l’escola no s’acaba a casa
- Els deures per a casa s’han de planificar amb una setmana d’antelació
- Els deures han d’estar accessibles
- Reduir o eliminar els deures que no beneficien el rendiment
- La música durant els deures pot ser beneficiosa
- Company-tutor
- Desglossar el temps d’examen en temps més curts per permetre descans amb
moviments
- Supervisar i indicar errades atencionals

Estratègies útils a l’aula

- Permetre una mica de moviment
- Permetre freqüents “breaks” amb exercici
- Targetes recordatori
- Paper actiu: el meu secretari
- Practicar les habilitats a l’ordinador
- Intercalat activitats avorrides - divertides
 Clara Buzon

d. T RACTAMENT PSICOPEDAGÒGIC : REEDUCACIÓ

Reforç escolar que es porta a terme durant o després de l’horari escolar per tal de millorar
l’aprenentatge i les competències acadèmiques i que inclou diversos tipus d’accions
- Millorar el rendiment acadèmic
- Estratègies compensatòries
- Autoinstruccions
- Treballar hàbits que fomentin conductes apropiades (maneig de l’horari i agenda
escolar, planificació setmanal - mensual), tècniques d’estudi
- Establir tècniques per a preparar i realitzar un examen
- Coordinar amb l’escola, el psicòleg clínic i els pares

e. T RACTAMENT FARMACOLÒGIC TDAH

Tractament amb estimulants

- Principi actiu: Metilfenidat (centrat en l’atenció) (Rubifen, MediKinet, Equasym,
Concerta, Rubicrono) (9 HORES)
- Principi actiu: Lisdexanfetamina (ELVANSE) Compte! → gairebé és amfetamina

Tractament amb no estimulants:

- Principi actiu: Atomoxetina (Strattera)
- Principi actiu: Guanfacina (INTUNIV

MTF i variables cognitives (CI, FE)

- Evidències de millora significativa de les pt en el QIT amb nens diagnosticats de TDAH
medicats amb medicació estimulant. No es van trobar canvis en els no medicats
- El Metilfenidat augmenta l’execució en la MT, millora selectivament les FE que
depenen d’estructures frontoestriatals.