Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Sinh viên trình bày các nội dung sau trong bài giấy bài làm:
1. Tóm tắt bệnh án YHHĐ
2. Đặt vấn đề YHHĐ
3. Chẩn đoán sơ bộ YHHĐ
4. Đề nghị Cận lâm sàng
5. Chẩn đoán xác định YHHĐ
6. Chẩn đoán YHCT
7. Nguyên tắc điều trị YHHĐ- Pháp trị YHCT
8. Điều trị cụ thể
9. Phòng bệnh – Giáo dục sức khỏe bằng YHHĐ và YHCT

Sinh viên không được sử dụng tài liệu trong khi thi dưới bất kỳ hình thức nào.
Giữ trật tự trong lúc làm bài thì và chờ hỏi thi. Mọi gian lận được phát hiện trong quá
trình thi sẽ được xử lý theo quy định.
Khi được thông báo hết giờ làm bài, sinh viên có 5 phút để chụp hình bài làm và
vào mục FILE rồi upload bài làm vào Folder có tên của mình. Lưu ý chụp hình sáng,
rõ nét. Sau khi gửi hình chụp bài làm, sinh viên ngồi yên, không tắt màn hình thi. Đợi
Giám thị download bài làm trong mục File về máy và kiểm tra đủ hình chụp bài làm của
tất cả sinh viên theo danh sách. Trong trường hợp kiểm tra không đủ bài làm, giám vị sẽ
liên hệ ngay sinh viên và yêu cầu sinh viên tải bài lên phần Chat ngay trong cuộc họp.
Sinh viên phải bảo vệ bài làm của mình và bài làm sẽ được nộp lại cho Tổ QLĐT (Cô
Mỹ Thuận) khi sinh viên trở lại trường. Bài làm phải khớp với file hình đã chụp gửi
trước đó, không được phép chỉnh sửa lại nội dung, mọi sai lệch sẽ bị xử lý theo quy
định.

BỆNH ÁN MẪU THI TỐT NGHIỆP LÂM SÀNG

I. Hành chánh:
- Họ và tên: NGUYỄN QUANG C Tuổi: 85 tuổi Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
- Địa chỉ: 36 Mai Chí thọ, Phường An Phú, Quận 2, TP.HCM
II. LDNV: đau lưng lan chân (P)
III. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 03 ngày, khi đang ngồi chơi đứng dậy thấy ê đau thắt lưng đi lại
đau không lan, BN đi nằm nghỉ và chườm túi ngãi bớt đau.
- Cách nhập viện 2 ngày, BN đau nhiều hơn vùng thắt lưng xoay trở khó khăn,
ngồi dậy đi lại đau căng mông lan xuống mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân,
xuống bàn chân bên phải, không kèm tê nặng, không yếu liệt, tiêu tiểu thông,
giảm đau khi nằm yên trên giường. Người nhà đưa đến cấp cứu BV Thống nhất
với chẩn đoán đau thần kinh tọa nghi do TVĐĐ CSTL đã xử trí giảm đau và
chuyển lên khoa YHCT bệnh viện thống nhất nhập viện điều trị tiếp
- Hiện tại BN vẫn còn đau với tính chất như trên nhưng cường độ đau ít hơn, ăn
uống được, ngủ ít khó vào giấc ngủ và nước tiểu vàng tiêu bón, thỉnh thoảng đau
đầu kèm chóng mặt khi thay đổi tư thế, hay hồi hợp đánh trống ngực, đau nặng
ngực (T).
IV. Tiền căn:
1) Bản thân:
a. Nội khoa

1
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- 5 năm: Phì đại tuyến tiền liệt đang điều trị Dutasteride 0.5 mg 1v sáng,
Alfuzosin HCl 10mg 1v tối.
- 2 năm: được chẩn đoán hẹp mạch vành 30%
- 8 tháng: đặt stent mạch vành đang điều trị thuốc Trimetazidin 20 mg 1v x2,
Isosorbide dinitrate 10 mg 1v x2, Clopidogrel/acetylsalicylic acid 75/100 mg 1v
sáng, Rosuvastatin 20 mg 1v sáng.
- 5 tháng: BN khó ngủ vào giấc, dễ giật mình thức giấc, được chẩn đoán rối loạn
giấc ngủ đang điều trị thuốc Mimosa 1v x 2 lần/ngày.
- Tăng huyết áp hơn 10 năm, điều trị thuốc không rõ loại.
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn.
- Thói quen sinh hoạt: tính chất công việc BN ngồi nhiều
- Ăn uống: trước đây thường xuyên ăn đồ dầu mỡ, béo ngọt (đã giảm tinh bột,
giảm mỡ từ lúc được chẩn đoán hẹp mạch vành), trước uống khoảng 1 lon bia/
ngày, hiện đã ngưng, không hút thuốc lá.
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận
2) Gia đình: khoẻ.
V. Lược qua các cơ quan
- Tim mạch: nặng ngực trái, hồi hộp đánh trống ngực.
- Hô hấp: không khó thở, không ho
- Tiêu hóa: tiêu bón
- Tiết niệu – Sinh dục: tiểu vàng trong không gắt buốt
- Thần kinh – cơ xương khớp: đau lưng lan chân trái
VI. Khám:
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 67 kg Chiều cao: 1m64
=> BMI = 24,9 kg/m2
Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da
2. Khám các cơ quan:
2.1. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không u sẹo.
- Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
2.2. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
• Tim:
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T).
- Tim T1, T2 đều rõ tần số 95 l/ph, không âm thổi bệnh lý, không tiếng tim bất
thường
• Phổi:
- Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu, không rale
2.3. Bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, vòng bụng 80 cm, không
sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ chạm. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
2.4. Thần kinh
2
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
a. Thần kinh cao cấp:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Định hướng lực: nhận biết được bản thân, không gian, thời gian tốt .
- Chú ý, tập trung: tập trung chú ý.
- Cảm xúc, khí sắc ổn định.
b. Tư thế và dáng bộ:
- Tư thế dáng bộ: đi lại chậm (do BN đau).
c. 12 đôi dây thần kinh sọ:
Chưa ghi nhận bất thường
d. Hệ vận động:
- Cơ tay chân 2 bên đều nhau, không teo cơ, không rung giật cơ, không vận
động bất thường.
- Trương lực cơ đều 2 bên
- Sức cơ: tứ chi: gốc chi 5/5, ngọn chi 5/5
- Phối hợp vận động: Ngón tay chỉ mũi thực hiện chính xác
f. Phản xạ:
- Phản xạ gân cơ: (T)(P) : ++
e. Hệ cảm giác:
- Không rối loạn cảm giác nông sâu
f. Dấu màng não: cổ mềm
2.5. Cơ xương khớp
- Cột sống không gù vẹo, không mất đường cong sinh lý.
- Da vùng cơ cạnh sống không sưng đỏ, không xuất huyết, không phù.
- Ấn đau cơ cạnh sống từ L3- L5 (P)
- Cơ cạnh sống 2 bên co cứng
- Do bệnh nhân đang đau cấp nên không thể đo biên độ vận động CSTL.
- Nghiệm pháp:
+Lasegue (P) 60 độ lan xuống mông, bradgard (-)
+Lasegue (T) 90 độ
+Valleix (P) (+) 4 điểm, Neri (+) (P)
+Patrick (-), Dấu ấn chuông (+) (P)
XII. KHÁM ĐÔNG Y:
1. Vọng:
- Tỉnh, còn thần, cử động linh hoạt
- Da niêm hồng, không phù không xuất huyết
- Động thái: Cử động chậm do đau
- CSTL: Không biến dạng, không gù vẹo
- Tóc bạc thưa, răng rụng tự nhiên
- Môi hồng, không rạn nứt
- Móng hồng, bóng
- Lưỡi cử động linh hoạt, thon, sắc hồng nhợt, rêu vàng dày tập trung vùng trung
tâm, có đường nứt giữa lưỡi, có điểm ứ huyết dạng sợi mảnh dưới đáy lưỡi
2. Văn:
- Tiếng nói đủ nghe, không ngắt quãng, không ợ nấc, không ho
- Hơi thở không hôi, nói chuyện hụt hơi.
3. Vấn:
- Xin xem thêm phần bệnh sử và tiền căn
- Hàn nhiệt: không đạo hãn. không tự hãn, cảm giác nóng bứt rứt trong người
3
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Đầu thân mình: đau nặng đầu vùng trán những khi suy nghĩ nhiều, thỉnh thoảng
chóng mặt khi thay đổi tư thế
- Tai: Thỉnh thoảng ù 2 tai, nghe rõ
- Mắt nhìn rõ đã mỗ cườm cách 2 năm
- Ăn uống: ăn uống được, không đầy bụng khó tiêu, không ợ hơi ợ chua, thích uống
nước mát, uống ít1 lít/ngày
- Ngủ: Khoảng 10 năm, BN ngủ khó vô giấc, giấc ngủ ngắn (khoảng 1 tiếng) là bị
thức giấc, ngủ không sâu, hay nằm mơ, ngủ dậy thấy người mệt.( có dùng thuốc
ngủ đông y không rõ loại) thì ngủ được,Trong đợt bệnh này, BN ngủ ít hơn trước
do đau.
- Tiểu vàng trong, không gắt buốt, tiểu đêm 1 lần/1 đêm. Tiêu ngày đi 1 lần, phân
vàng đóng khuôn
- Thỉnh thoảng đau nặng ngực (T), hồi hộp đánh trống ngực, không đau tức hông
sườn
- Tình chí: bệnh nhân hay suy nghĩ nhiều, lo lắng.
4. Thiết:
- Da lòng bàn tay, chân ấm, da vùng đau mát
- Kinh lạc chẩn: Ấn đau cự án giáp tích L3-L5, hoàn khiêu, ân môn, thừa phù, ủy
trung, dương lăng tuyền
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không điểm đau,
- Mạch chẩn: Mạch trầm sác hữu lực.
HẾT

SINH VIÊN XEM CÁC GIÁ TRỊ CẬN LÂM SÀNG HIỆN CÓ Ở TRANG SAU

4
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
BN Nguyễn Quang C. – 85 tuổi
1) CTM:
Nội dung xét nghiệm Kết quả ĐVT Chỉ số bình
thường

RBC 4.34 M/uL 4.01 – 5.79

HGB 13.6 g/dL 11.5 – 15.0

HCT 41.1 % 34.4 – 48.6

MCV 94.6 fL 80 – 99

MCH 31.3 Pg 27 – 33

MCHC 33.1 g/dL 32 – 36

RDW 14.2 % 11.5 – 15.5

WBC 6.7 K/uL 4.01 – 11.42

NEUT 3.1 K/uL 1.7 – 7.5

LYMPH 2.7 K/uL 1.2 – 4.0

MONO 0.8 K/uL 0.2 – 0.8

EO 0.1 K/uL 0 – 0.6

BASO 0.0 K/uL 0 – 0.1

PLT 181.0 K/uL 150 – 450

MPV 6.9 fL 7.4 – 10.9

2) Sinh hóa

Glucose 5.9 4.11-6.05 mmol/L

SGOT(AST) 30 49 U/L
SGPT(ALT) 24 <41 U/L
Triglyceride 0.97 <1.7 mmol/L
Clo 104 98-107 mmol/L
Kali 3.8 3.5-5.0 mmol/L
Natri 135 135-145 mmol/L
Canxi 2.3 2.15-2.6 mmol/L
3) Siêu âm bụng: Gan nhiễm mỡ, phì đại tuyến tiền liệt 41x38x45 mm.
4) ECG: nhịp xoang tần số 60 lần/phút.

5
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
5) X quang ngực thẳng ngày 15/03/2021: chưa ghi nhận hình ảnh bất thường.
6) MRI: Thoái hóa CSTL, Gãy eo thân sống L5 2 bên, Thoái hóa mất nước đĩa
đệm CSTL tầng L3-4, L4-5, L5-S1.
Tầng L3-4, L4 - L5 lồi đĩa đệm ra sau và 2 bên kích thước # 4-5mm, hẹp nhẹ lỗ
liên hợp 2 bên ép vào bao màng cứng ống sống, chèn ép vào rễ thần kinh tạo 2
bên

HẾT.