Professional Documents
Culture Documents
I. PHẦN LÝ THUYẾT:
1. Các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc an toàn, hợp lý? Phân tích tiêu chí được ưu tiên
trong thực tế lâm sàng ?
Tiêu chuẩn 1: Hiệu quả điều trị tốt(H): Là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được
chữa khỏi bệnh cao.
+ Dựa trên tài liệu nghiên cứu đầy đủ và từ những nguồn tin cậy.
+ Thuốc đã được chứng minh hiệu quả điều trị thực tế.
Tiêu chuẩn 2: An toàn cao(A):ADR thấp,tỷ lệ hiệu quả / rủi ro càng cao càng tốt.
+ Dựa trên dữ liệu đầy đủ và đáng tin cậy để phân tích nguy cơ / lợi ích và chọn thuốc
có tỷ lệ phù hợp.
+ Thuốc ít phản ứng có hại.
Tiêu chuẩn 3: Tiện dụng ( dễ sử dụng ) / phù hợp(T):Bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng
thuốc trong ngày … phù hợp, càng đơn giản càng tốt.
Tiêu chuẩn 4 : Kinh tế(K):Là chi phí tiền thuốc hợp lý cho một ngày điều trị (DDD) hoặc
cho cả liệu trình điều trị.
+ Thuốc có giá cả hợp lý với hiệu quả điều trị.
Tiêu chuẩn 5 : Sẵn có
Nghĩa là thuốc phải có ở cơ sở điều trị, như vậy là phải ưu tiên cho những thuốc nằm trong
danh mục thuốc thiết yếu.
*** Các tiêu chuẩn trên được tính điểm ưu tiên khác nhau tùy theo bệnh (cấp tính,
mạn tính, mức đồ trầm trọng,…)
Để làm rõ quá trình lựa chọn thuốc hợp lý, xem xét 2 tính huống lâm sàng sau:
Ví dụ 1: Xử trí một trường hợp bệnh cấp tính
Lựa chọn thuốc trong điều trị đau thắt ngực
Đau thắt ngực là một biểu hiện của cơn co thắt mạch vành, nếu không xử trí kịp thời có
thể dẫn đến thiếu máu và nhồi máu cơ tim với nguy cơ tử vong cao. Nhiệm vụ ở đây là
phải dùng thuốc dãn mạch vành có tác dụng nhanh. Trong trường hợp như vậy tiêu
chuẩn hiệu quả là quan trọng nhất. Tiêu chuẩn thứ hai cần được quan tâm là phải dễ
dùng (tiện dụng) vì đa số trường hợp bệnh nhân tự xử trí khi lên cơn đau. Tính kinh tế
và tính an toàn được đánh giá thấp hơn vì thuốc chỉ dùng trong một đợt ngắn.
Tuy nhiên, nếu lựa chọn thuốc để dự phòng cơn đau thắt ngực nhằm làm giảm nguy cơ
thì 2 yếu tố an toàn và kinh tế lại là yếu tố quan trọng vì không phải là tình huống cấp
bách và phải dùng lâu dài.
Nói chung tiêu chuẩn hiệu quả trong mọi trường hợp đều được đánh giá rất cao nhưng
chiếm tỷ lệ bao nhiêu so với 4 tiêu chuẩn thì tùy từng trường hợp.
Ví dụ 2: Xử trí một trường hợp bệnh mạn tính
Lựa chọn thuốc giảm đau cho một trường hợp viêm khớp mạn tính
Viêm khớp mạn tính là một bệnh kéo dài nhiều năm, diễn biến từ từ, thỉnh thoảng có
những đợt cấp. Thuốc giảm đau trong trường hợp này dùng để giải quyết cơn đau cấp
tính. Sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đơn độc hoặc phối hợp với
paracetamol có thể giải quyết được đau trong hầu hết các trường hợp. Các thuốc này ở
dạng uống, bôi ngoài,… rất sẵn có. Như vậy tiêu chuẩn hiệu quả và tiện dụng trong đa
số trường hợp dễ được chấp nhận. Tuy nhiên các thuốc này có rất nhiều chủng loại có
đặc tính dược động học rất khác nhau, mức độ gây tác dụng không mong muốn (ADR)
cũng khác nhau và đặc biệt khác nhau nhiều về giá tiền. Trường hợp này tiêu chuẩn an
toàn và kinh tế phải được cân nhắc nhiều hơn.
Như vậy để tư vấn được cho bác sĩ trong lựa chọn thuốc, người DSLS cần có những
kiến thức rất toàn diện: hiểu biết về bệnh, về thuốc và về người bệnh.
2. Phân tích 4 kỹ năng cần có của người Dược sĩ trong lâm sàng?
- Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân:
+ Thiết lập mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân,tạo sự hợp tác từ phía bệnh nhân.
Giao tiếp thầy thuốc với bệnh nhân là một giao tiếp đặc biệt:
Phải tạo uy tín để bệnh nhân tin tưởng
Từng cử chỉ, thái độ, lời nói của thầy thuốc đều ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân
Y khoa là một khoa học chính xác
+ Thuyết phục bệnh nhân hiểu được lý do điều trị, phương thức điều trị và những việc
họ cần làm để tham gia vào điều trị thành công.
Giao tiếp bằng ngôn ngữ
Giao tiếp không lời : hình thể và thái độ
- Kỹ năng thu thập thông tin:Cần tạo mối quan hệ để thu thập thông tin chính xác,cần
có kỹ năng khéo léo trong việc đặt câu hỏi.
+ Thu thập thông tin về bệnh nhân:
Tuổi
Giới tính
Nghề nghiệp
Thói quen, …
+ Thu thập thông tin về bệnh:
Bệnh mắc phải hiện tại
Tiền sử bệnh
+ Thu thập thông tin về thuốc:
Thuốc đang dùng
Lịch sử dùng thuốc
Tra cứu thông tin thuốc
Yêu cầu của thông tin: tỷ mỷ và chính xác
- Kỹ năng đánh giá thông tin:
+ Đánh giá về bệnh nhân
+ Đánh giá về bệnh
+ Đánh giá các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị
+ Xác định đúng nguyên nhân thất bại điều trị (nếu gặp)
+ Hỗ trợ thiết lập thực hiện y lệnh và lịch trình điều trị hợp lý.
Đánh giá cả quá trình để tìm nguyên nhân thất bại nếu có,đánh giá đúng thì giải quyết
đúng.
- Kỹ năng truyền đạt thông tin:Cần tạo lòng tin với bệnh nhân,có khả năng đánh giá
nhận thức của bệnh nhân để lượng thông tin truyền đạt được hiệu quả.
+ Giải thích tác dụng của thuốc, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
+ Liều dùng, cách dùng
+ Bảo quản thuốc
+ Theo dõi tác dụng của thuốc
+ Theo dõi ADR và cách xử trí
Yêu cầu:
Chính xác
Cụ thể
Dễ hiểu
Tin cậy ( có tính thuyết phục )
3. Trình bày về vai trò của dược sĩ lâm sàng trong bệnh viện?
1) Tham vấn cho thầy thuốc về chiến lược trị liệu:Lợi ích/rủi ro,giá cả/hiệu quả,thuốc
mới…
2) Chuẩn định đơn thuốc:chống chỉ định,tương tác thuốc,liều lượng,cách dùng…
3) Theo dõi tác dụng phụ của thuốc,phối hợp với bộ phận cảnh giác dược.
4) Hướng dẫn bệnh nhân sắp xuất viện về chế độ dinh dưỡng và những cẩn trọng khi
dùng thuốc
5) Góp phần xây dựng và truyền bá thông tin về thuốc mới, các phát đồ điều trị chuẩn,
giá cả thuốc
6) Hướng dẫn, bổ xung hiểu biết cho các y tá, điều dưỡng về cách cho bệnh nhân dùng
thuốc,đặc tính của thuốc.
7) Theo dõi nồng độ thuốc trong dịch cơ thể và đề nghị hiệu chỉnh liều lượng cho từng
bệnh nhân.
4. Thông số Giá trị sinh khả dụng : Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý
nghĩa ứng dụng trong điều trị?
- Định nghĩa: SKD (F) là thông số đánh giá tỷ lệ (%) thuốc vào được tuần hoàn chung ở
dạng còn hoạt tính so với liều đã dùng ( D O), tốc độ (Tmax) và cường độ (Cmax) thuốc
thâm nhập vào được vòng tuần hoàn.
1) SKD tuyệt đối: là tỷ lệ giữa trị số AUC thu được khi đưa thuốc ngoài đường tĩnh
mạch (đưa qua đường uống) so với trị số AUC đưa qua đường tĩnh mạch của cùng
một thuốc.
AUC po Div
F ( )tuyệt đối = × ×100
AUC iv D po
Ý nghĩa:
Nếu thuốc được đưa qua đường tĩnh mạch thì F = 1. Nếu thuốc được
đưa ngoài đường tĩnh mạch thì F < 1.
Ftuyệt đối < 50% : khó đạt yêu cầu cho tác dụng toàn thân,cần tăng liều nếu
cần, cho tác dụng tại ống tiêu hóa nếu dùng qua đường uống.
Ftuyệt đối > 50% : cho tác dụng toàn thân.
Ftuyệt đối > 80% : có thể coi khả năng thâm nhập của thuốc uống vào máu
xấp xỉ đường tiêm tĩnh mạch.
2) SKD tương đối: là tỷ lệ so sánh giữa hai giá trị SKD của cùng một hoạt chất, cùng
một đường đưa thuốc, cùng một liều nhưng của hai nhà sản xuất khác nhau.
F ( ) của hãng A
F ( A ∣ B )tư ơ
ngđối = ×100
F ( ) của hãng B
Tương đương sinh học: nhằm so sánh thuốc generic với thuốc của hãng phát
minh hoặc thuốc có uy tín nhất trên thị trường.
Ngoài ra còn so sánh Cmax , Tmax ( thường dao động khoảng 80 – 125% ) so với
thuốc lựa chọn thử nghiệm.
Các giá trị đã logarit hóa, dao động 80 – 120%.
F ( ) của thuốc generic
BE= × 100
F ( ) của thuốc phát minh
Ý nghĩa:
So sánh thuốc của một nhà sản xuất nào đó với một thuốc đang lưu hành
có uy tín trên thị trường.
Ftương đối , Cmax ,Tmax ~ 80 – 125% : hai chế phẩm thuốc là tương đương
nhau và có thể thay thế nhau trong điều trị.
- Yếu tố ảnh hưởng:
Tính chất thuốc,dạng bào chế, đường dùng thuốc
Hoạt chất
Cơ chế làm trống dạ dày của hệ tiêu hóa
Lượng máu ở ruột
Hiệu ứng vượt qua lần đầu
Các yếu tố khác ( thức ăn, tuổi tác, sự tương tác với các thuốc khác, bệnh lý,…)
5. Thông số Thể tích phân bố : Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý nghĩa
ứng dụng trong điều trị?
- Định nghĩa:
Thể tích phân bố biểu thị một thể tích cần phải có để lượng thuốc trong cơ thể
phân bố ở nồng độ bằng nồng độ trong huyết tương.
Đơn vị : L hoặc L/kg . Ví dụ: Digoxin = 645 L
Công thức:
Tổng lư ợthu
ng ốc đưa vào cơ thể D× F
V d= =
Nồn g độ thuốc trong huyết tư ơ
ng C p
Thể tích phân bố phản ánh sự liên quan giữa số lượng thuốc trong cơ thể và nồng
độ thuốc ở huyết tương.
Khả năng khuếch tán của thuốc vào một tổ chức phụ thuộc:
+ Hệ số phân bố lipid/ nước của thuốc.
+ Bản chất của tổ chức mà thuốc thâm nhập.
Thể tích phân bố không biểu thị một thể tích sinh lý thực ( còn gọi là thể tích phân
bố biểu kiến ).
Thường được tính toán sẵn.
Ý nghĩa của trị số Vd:
- Vd dùng để dự đoán về khả năng phân bố thuốc trong cơ thể:
Vd < 1L/kg: phân bố kém ở mô, thuốc tập trung ở huyết tương hay dịch
ngoại tế bào.
Vd > 5L/kg: phân bố tốt trong mô
- Vd nhỏ:
Thuốc tập trung chủ yếu ở ngăn trung tâm (huyết tương) và khu vực ngoại
bào => hiệu quả trong điều trị các bệnh lý ở khu vực ngoại bào.
Dễ bị thải loại bởi các kỹ thuật lọc, thẩm tách máu
Vd dễ thay đổi, phụ thuộc nhiều vào thể tích dịch ngoại bào.
- Vd lớn:
Thuốc phân bố tốt vào tế bào, tổ chức trong cơ thể => hiệu quả trong điều trị
các bệnh lý ở khu vực nội bào.
Ít bị thải loại bởi các kỹ thuật lọc, thẩm tách máu ( khó khắn trong giải độc
khi dùng quá liều).
Vd ít chịu ảnh hưởng của thể tích dịch ngoại bào, ổn định hơn.
- Giúp ước đoán nồng độ thuốc tại thời điểm ban đầu,nồng độ thuốc đạt được với
liều khuyến cáo.
- Giúp tính liều lượng thuốc:
D×F V ×C p
V d= =¿ D= d
Cp F
Giảm tổng hợp protein tại gan Ứ trệ tuần hoàn ở tĩnh mạch cửa
- Ý nghĩa:
Quy tắc 5 x t1/2: xác định thời gian bão hòa thuốc trong máu và các mô
trong cơ thể.
Quy tắc 7 x t1/2: xác định thời gian cần thiết để thuốc được bài xuất hoàn
toàn ra khỏi cơ thể.
Xác định nồng độ thuốc ở một thời điểm nhất định :
Ct = Co.e-k(t-t0)
k=0.693/t1/2
Xác định khoảng cách (nhịp) đưa thuốc.
+ Mối liên quan giữa khoảng thời gian bán thải và khoảng cách đưa
thuốc:
Co
ln
Ct
τ= ×t
0.693 1/ 2
+ t1/2 và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc:
o t1/2 ngắn (vài phút – 4 giờ) : dùng thuốc nhiều liều lặp lại
o t1/2 >4 giờ : thường dùng hai liều cách nhau 12 giờ
o t1/2 >12 giờ : thường chỉ cần 1 liều/ ngày
Khi chức năng của các cơ quan bài xuất thuốc (thận, gan) bị suy giảm thì
t1/2 bị kéo dài có nghĩa là thuốc bị tích lũy lâu hơn trong cơ thể và nguy cơ
ngộ độc lớn hơn.
+ Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân chức năng gan thận giảm: (đọc thêm)
o Giảm liều một lần đưa thuốc nhưng giữ nguyên khoảng cách đưa
thuốc
o Giữ nguyên liều và nới rộng khoảng cách đưa thuốc ra
o Vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc
- Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian bán thải:Các yếu tố ảnh hưởng lên phân
bố và thải trừ.
+ Phân bố :Khả năng liên kết của thuốc và protein,đặc tính lý hóa thuốc,sự tưới
máu các cơ quan,ái lực đặc biệt với mô.
+Thải trừ :Chức năng gan,thận,tuổi tác,yếu tố bệnh lý,tương tác thuốc….
8. Trình bày các tương tác làm thay đổi hấp thu thuốc? Cho ví dụ?
Quan trọng ở các thuốc có t1/2 ngắn,các thuốc cần đạt nồng độ cao trong máu tức
thì(thuốc giảm đau,thuốc ngủ).Nên uống cách 2 đến 3h để tránh tương tác.
- Tương tác do thay đổi pH tại dạ dày:
+ Các thuốc duy trì pH tại dạ dày: ví dụ: vitamin C
Thuốc có bản chất acid yếu (ví dụ: thuốc ngủ barbituric, sulfamide, dẫn
xuất salicylate, phenylbutazon,…) : tăng hấp thu, tăng tác dụng. (đối với
những thuốc có phạm vi điều trị hẹp chưa chắc có lợi)
Thuốc có bản chất base yếu (ví dụ: theophyllin, quinine, morphin và dẫn
chất, atropine,…): giảm hấp thu (=> bất lợi => cho uống cách xa ít nhất 2
tiếng)
Thuốc kém bền trong môi trường acid ( ví dụ: ampicillin, cephalexin,
erythromycin, digoxin,…) : mất tác dụng.
+ Các thuốc làm tăng pH dạ dày: ví dụ: các antacid, thuốc giảm tiết HCl,…
Thuốc có bản chất base yếu (ví dụ: theophyllin, quinine, morphin và dẫn
chất, atropine,…): tăng hấp thu
Thuốc có bản chất acid yếu (ví dụ: thuốc ngủ barbituric, sulfamide, dẫn
xuất salicylate, phenylbutazon,…) : giảm hấp thu
Thuốc kém bền trong môi trường acid ( ví dụ: ampicillin, cephalexin,
erythromycin, digoxin,…) : tăng tác dụng.
- Tương tác do hấp phụ,tạo phức khó hấp thu hay chelat hóa:
Ví dụ:
Than hoạt hấp phụ một số độc chất làm giảm hấp thu độc chất
Antacid tạo chelat hóa với tetracyclin
Cholestyramin tạo phức với digoxin,Wafarin,levothiroxin
Tetracyclin,Fluroquinolon tạo phức bền với ion kim loại nặng.
- Tương tác do cản trở bề mặt hấp thu:
Các thuốc bao che niêm mạc tiêu hóa:
Smecta
Kaolin
Sucralfat…
tạo lớp màng ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa.
- Tương tác do thay đổi nhu động đường tiêu hóa,thay đổi tốc độ làm rỗng
dạ dày:Về nguyên tắc,một thuốc tống nhanh khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp
thu vì tá tràng và ruột là nơi hấp thu tối ưu,ngược lại nếu thuốc bị tống nhanh ra
khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu.
Tăng nhu động => rút ngắn thời gian dịch chuyển của các thuốc khác
trong lòng dạ dày, ruột. Ví dụ: metoclopramide, thuốc nhuận tràng,…
Giảm nhu động => kéo dài thời gian dịch chuyển của các thuốc khác
trong lòng dạ dày, ruột. Ví dụ: các chất kháng cholinergic, chất phong bế
hạch giao cảm, dẫn chất acid salicylic, dẫn chất từ thuốc phiện,…
Muối Al làm giảm thời gian làm rỗng dạ dày làm giản hấp thu Quinin
- Tương tác làm biến đổi hệ vi khuẩn đường ruột:
Vi khuẩn ruột có vai trò trong việc tổng hợp ( ví dụ: vitamin K), hấp thu (ví dụ:
thuốc tránh thai), chuyển hóa (ví dụ: Digoxin 40%) một số chất thuốc. Vì vậy
khi sử dụng các thuốc làm biến đổi hệ vi khuẩn ruột (kháng sinh) sẽ gây ra
tương tác với các thuốc này.
- Tương tác làm ảnh hưởng lên sự vận chuyển tích cực:
Cơ chế hấp thu các chất ở ruột non:
Lọc
Vận chuyển thụ động
Vận chuyển tích cực : cần năng lượng
Ví dụ: + Phenytoin ức chế sự hấp thu của acid folic do chẹn hệ thống vận
chuyển tích cực.
+ Rượu làm giảm khả năng vận chuyển vitamin B1
+ Probenecid và kháng sinh penicillin cạnh tranh chất mang => penicillin
mất chất mang, giảm hấp thu.
Ngoài ra còn do một số tương tác :
- Giảm hấp thu do thuốc : Neomicin gây hội chứng kém hấp thu làm giảm hấp
thu Digoxin
- Thuốc tiêm : Adrenalin làm co mạch,giảm hấp thu procain.
9. Trình bày các tương tác làm thay đổi phân bố thuốc? Cho ví dụ?
- Tương tác thuốc đẩy nhau ra khỏi protein liên kết: Lưu ý các thuốc có tỷ lệ
găn protein cao mà phạm vi điều trị hẹp.
Cơ chế:
Sự ức chế tương tranh: khi 2 thuốc có cùng nơi gắn vào protein liên kết,
thuốc nào có ái lực lớn hơn sẽ giành chỗ của thuốc kia hoặc đẩy thuốc kia
ra khỏi nơi gắn vào protein và do đó làm tăng nồng độ trong máu của
thuốc có ái lực yếu.
Sự ức chế không tương tranh: khi thuốc sử dụng làm thay đổi cấu trúc của
protein liên kết
Ví dụ:
- Miconazol => - Wafarin, Discoumarol,… - Quinin => Digoxin
- NSAIDs - Tolbutamid, Carbutamid,…
- Thuốc chống ung thư (đẩy khỏi protein trong
( đẩy khỏi protein trong huyết tương) mô)
11. Trình bày các tương tác làm thay đổi thải trừ thuốc? Cho ví dụ?
Do thay đổi sức lọc cầu thận:
Ketorolac ức chế COX làm giảm sản xuất prostaglandin,làm co tiểu động
mạch thận,giảm lượng máu đến thận,giảm tốc độ lọc,thải trừ thuốc chậm.
Indomethacin ức chế tạo prostaglandin làm co tiểu động mạch thận,làm
giảm lượng máu đến thận,làm giảm bài tiết lithium nên cần theo dõi Lithi
máu.
Do thay đổi tái hấp thu ở ống thận,do thay đổi PH nước tiểu :
Dùng antacid kiềm hóa nước tiểu nên làm tăng thải trừ các chất có bản
chất acid yếu:barbiturate,salicilat.Làm chậm thải trừ các chất có bản chất
bazo như : alkaloid làm tăng độc tính
Vitamin C : acid hóa nước tiểu,tăng thải trừ alkaloid làm mất tác dụng của
các alkaloid này.
Thay đổi bài tiết chủ động/ tích cực qua ống thận:
Cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua thận theo cơ chế vận chuyển
tích cực có tiêu thụ năng lượng.
Ví dụ:
Probenecid làm giữ lại penicillin và các thuốc có tính acid (Indometacin).
Dicoumarol làm giảm bài tiết các sulfamid chống đái tháo đường
(clorpropamid).
Aspirin làm giảm bài tiết Methotrexat làm tăng nồng độ
Methotrexat.Phối hợp này đặc biệt nguy hiểm vì Aspirin còn đẩy
Methotrexat ra khỏi protein huyết tương.
Bài tiết qua mật và chu trình gan ruột :
Ethylestradiol và kháng sinh phổ rộng : Thuốc bài xuất qua mật ở dạng liên kết
với acid glucuronic,nhờ vi khuẩn đường ruột bẻ gãy liên kết này,thuốc trở về
dạng ban đầu,hấp thu vào máu,chu trình gan ruột sẽ kéo dài thời gian lưu giữ
thuốc.Dùng KS vi khuẩn bị tiêu diệt làm mất tác dụng ngừa thai.
12. Định nghĩa phản ứng có hại? Nêu các biện pháp phòng tránh phản ứng
có hại của thuốc?
Định nghĩa: Phản ứng bất lợi của thuốc là một phản ứng độc hại, không được
định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn
đoán hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý.
Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp dùng sai thuốc, hay dùng không
đúng liều chỉ định.
Biện pháp phòng tránh phản ứng có hại của thuốc:
1. Hạn chế số thuốc dùng:
+ Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết
+ Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân nhắc để
tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết. Cần đánh giá có tương tác
bất lợi không trước khi kê đơn hoặc phát thuốc.
+ Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng.
2. Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân:
+ Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của thuốc.
Chỉ nên kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin.
+ Thường xuyên tham khảo, cập nhập các thông tin về thuốc và tương tác thuốc.
+ Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các tương
tác do vô tình như tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu…
3. Nắm vững thông tin về các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao:
Trẻ em, người cao tuổi, có cơ địa dị ứng, có bệnh lý về gan, thận và các bệnh
nhân có bất thường về gen.
4. Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng bất lợi do
thuốc và có những xử trí kịp thời.
5. Tham gia xây dựng hệ thống cảnh giác dược.
13. Phân tích các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của
thuốc?
Yếu tố của bệnh nhân liên quan đến phát sinh ADR:
Tuổi:
Trẻ sơ sinh và người cao tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao:
Người cao tuổi: một số nghiên cứu cho thấy người cao tuổi gặp nhiều
ADR hơn những bệnh nhân khác do:
+ Lạm dụng thuốc
+ Thay đổi về dược lực học, dược động học do giảm chức năng của các
cơ quan
+ Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc nên dễ gặp
tương tác thuốc
Trẻ sơ sinh: Nguy cơ gặp ADR của trẻ sơ sinh tăng lên, đặc biệt là ở trẻ đẻ
non bởi một số enzyme liên quan đến chuyển hóa và thải trừ thuốc chưa
đầy đủ. Các thuốc hay gây độc là: morphin, các barbiturate, các
sulfonamide, các dẫn xuất của vitamin K và chloramphenicol.
Giới tính: Nói chung không có sự khác biệt lớn về ADR giữa 2 giới, tuy
nhiên, một số ADR hay gặp ở phụ nữa hơn so với nam giới,nguyên nhân
có thể do các yếu tố dược động học,miễn dịch và hóc môn.
Ví dụ:
+ Phụ nữ có thể nhạy cảm hơn với độc tính của Digoxin, heparin và
captopril.
+ Thiếu máu bất sản do chloramphenicol gặp ở phụ nữ nhiều gấp 2 lần so
với ở nam giới
+ Chứng mất bạch cầu hạt do Phenylbutazon gặp ở phụ nữ nhiều gấp 3
lần so với nam giới
Gen và chủng tộc:
Sự khác biệt về gen mã hóa enzim chuyển hóa thuốc,các thụ thể,các chất vận
chuyển…ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và độc tính của thuốc.Ví dụ: người
thiếu G6DP khi dùng các thuốc có tính oxy hóa dể thiếu máu tan máu.
Bệnh mắc kèm:
Những bệnh mắc kèm có thể làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với
thuốc hoặc làm thay đổi dược động học của thuốc, dẫn tới phát sinh ADR.
Ví dụ:
+ Điếc khi dùng kháng sinh aminoglycoside ở người có bất thường về
thính giác; hoặc chảy máu trầm trọng do dùng warfarin, heparin ở người
có sẵn thiếu hụt về yếu tố đông máu.
+ Các bệnh nhân mắc các bệnh về gan và thận có nguy cơ cao bị các ADR
của những thuốc thải trừ ở dạng còn nguyên hoạt tính qua các cơ quan
này.
+ Bệnh nhân nhiễm HIV: Ở các bệnh nhân này hệ miễn dịch bị suy giảm
trầm trọng, khả năng thải trừ thuốc giảm… là những nguyên nhân làm
tăng độ nhạy cảm với độc tính của thuốc.
Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc:
Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với một thuốc cũng có thể gặp dị ứng
với một thuốc khác có cấu trúc tương tự , ví dụ các trường hợp dị ứng với
kháng sinh penicilin cũng có thể có dị ứng chéo với kháng sinh nhóm
cephalosporin.
Yếu tố thuộc về thuốc liên quan đến sự phát sinh ADR:
Đặc tính của thuốc
Chất lượng của các thành phần thuốc:
+ Chất lượng hoạt chất: Một nguyên liệu có chất lượng tốt là chất hoàn
toàn tinh khiết và đồng nhất.Trong thực tế khó có chất lý tưởng, hoàn toàn
tinh khiết. Vì vậy,trong một chừng mực nào đó, người ta chấp nhận vài
nguyên liệu làm thuốc chỉ đạt tới một độ tính khiết nhất định và có chứa
vài tạp chất. Trong những loại tạp chất này cần phải chú ý đến những tạp
chất độc hại: kim loại nặng (Pb, Hg, As,…), dung môi hữu cơ…
Ví dụ: trong thuốc tetracyclin có chất 4-epianhydrotetracyclin, không có
tác dụng điều trị nhưng lại có tác dụng có hại.
Thalidomide có hai đồng phân: tả triền và hữu triền, chỉ có đồng phân
hữu triền có tác dụng an thần còn đồng phân tả triền gây quái thai mặc dù
xuất hiện với lượng rất nhỏ.
Penicillin bị thoái hóa thành protein,peptid… có thể gây ra những tác
động không mong muốn ở bệnh nhân.
+ Tá dược:
Làm thay đổi sự hấp thu của thuốc. Điều này có thể là nguyên nhân quan
trọng của một số phản ứng có hại trầm trọng.
Làm kết tủa hỗn dịch steroid khi nó đóng vai trò chất bảo quản, có tác
dụng kháng khuẩn, chống OXH (paraben, phenol)
Ngoài ra với vai trò của một chất đệm pH, tá dược rã, độn thì tá dược
cũng có những ảnh hưởng nhất định trong sự xuất hiện của các phản ứng
có hại của thuốc.
+ Quá trình sản xuất:Phải đảm bảo thực hiện đúng quy trình tiêu chuẩn
GMP để tránh các nguy cơ trong quá trình sản xuất, nhất là: nhiễm
chéo,nhầm lẫn trong pha chế…
Ví dụ: sản xuất thuốc kháng sinh thuộc nhóm β-lactam (penicillin và các
thuốc khác cùng nhóm) phải cách ly hoàn toàn các dây chuyền sản xuất
tránh nhiễm chéo gây ra phản ứng có hại cho các bệnh nhân nhạy cảm với
nhóm thuốc này.
+ Bảo quản: Đây là quá trình cho phép duy trì chất lượng thuốc như chất
lượng đã đăng kí sau khi được đưa ra thị trường. Trên thực tế, phần lớn
các thuốc có chất lượng xấu là do điều kiện bảo quản không tốt, chẳng
hạn như các nhà thuốc không bảo quản kháng sinh ở nhiệt độ quy định;
các thuốc nhạy cảm với ánh sang lại được trưng bày trong tủ kính… Hơn
nữa đa số các thuốc được bán dưới dạng không hộp đựng, không toa…
đây là những sai lầm trong việc phân phối thuốc
+ Thuốc giả: đây là nguyên nhân quan trọng gây ra những phản ứng có
hại của thuốc, đôi khi rất trầm trọng.
Tương tác thuốc:
Tương tác bất lợi của các thuốc có thể làm thay đổi sinh khả dụng hoặc
thay đổi dược lực học của thuốc và do vậy gây ra các ADR trên bệnh
nhân.
Điều trị nhiều thuốc:
+ Tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong
một lần điều trị
+ Tương tác thuốc cũng là một yếu tố làm tăng ADR
Liệu trình điều trị kéo dài:
Nhiều ADR ít xuất hiện khi dùng thuốc trong thời gian ngắn nhưng tỷ lệ
tăng lên khi dùng dài ngày
Ví dụ: Xuất huyết tiêu hóa do dùng các thuốc chống viêm không steroid
(NSAID) hoặc corticoid kéo dài…
Yếu tố thuộc về bác sĩ liên quan đến sự phát sinh ADR:
Kiến thức: Một bác sĩ cần phải có một kiến thức tốt về dược lý của thuốc.
Tuy nhiên điều này rất khó khăn khi hiện nay, có quá nhiều hoạt chất mới
với cơ chế phức tạp; hàng loạt các biệt dược khác nhau (cùng hoạt chất)
được tung ra thị trường.
Y đức: Trước khi kê đơn, bác sĩ phải đánh giá được cái lợi và hại do thuốc
mang lại bởi vì phản ứng có hại của thuốc không được tách rời khỏi tác
dụng có lợi mà thuốc có được.
Sai lầm trong sử dụng thuốc : sử dụng nhầm thuốc,không đúng mục đích
điều trị nguy cơ ADR rất lớn,có thể tử vong.
14. Nêu các bước trong quy trình thông tin thuốc?
Bước 1: Tiếp nhận yêu cầu về thông tin thuốc
Bước 2: Xác định đối tượng yêu cầu thông tin thuốc
Bước 3: Phân loại, đánh giá mức độ yêu cầu thông tin thuốc
Bước 4: Tra cứu, phân tích, tổng hợp thông tin thuốc
Bước 5: Xây dựng cách thức hồi đáp thông tin thuốc
Bước 6: Trả lời thông tin thuốc, ghi nhận phản hồi, lưu trữ thông tin thuốc.
15. Khái niệm dị ứng thuốc, biểu hiện lâm sàng, phân loại dị ứng thuốc?
Khái niệm: Theo từ điển bách khoa Dược học: Dị ứng thuốc là một loại phản
ứng phụ của thuốc xảy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể.
Biểu hiện lâm sàng:
Vị trí Biểu hiện lâm sàng
Da Mày day, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, đỏ da toàn
thân, hội chứng Stevens – Johnson, hội chứng Lyell
Phổi Khó thở, viêm phế nang, hen suyễn
Gan Viêm gan, tổn thương tế bào gan, ứ mật
Tim Viêm cơ tim
Thận Viêm cầu thận, hội chứng thận hư
Máu Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết, giảm bạch cầu
trung tính, tăng bạch cầu ưa acid
Toàn thân Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sung hạch, bệnh huyết
thanh
Tiêu hóa Nôn mửa, đau bụng quặn, tiêu chảy
2. Một bà cụ 80 tuổi, nặng 36kg. Xét nghiệm sinh hóa cho thấy Creatinin
huyết thanh là 1.2 mg/dl. Tính độ thanh thải ở thận của bệnh nhân này?
Công thức của Cockroft và Gault:
( 140−Tuổi ) ×thể trọng ( kg)
×0.85
ClCR = mg
Creatinin( )×72
dl
(140−80)×36
ClCR = ×0.85=21.25 ml / phút
1.2 ×72
3. Bác sĩ cho tiêm mạch 1 loại Cephalosporin thế hệ 3 cho 1 người đàn ông
58 tuổi, nặng 75kg, liều 5mg/kg. Kháng sinh có đặc tính dược động học 1
ngăn (one compartment) và có thời gian bán thải 2 giờ. Thể tích phân bố
biểu kiến là 0.28 L/kg và thuốc gắn vào protein huyết tương 35%
a. Tính nồng độ ban đầu của thuốc trong huyết tương?
b. Tính lượng thuốc còn trong người bệnh sau 8 giờ?
c. Cần thời gian bao lâu để thuốc thải ra khỏi cơ thể đúng 75%?