Атаман 2 том

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
О. В. АТАМАН
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
У ДВОХ ТОМАХ
ТОМ 2
ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Підручник для студентів вищих медичних

навчальних закладів IVрівня акредитації
Вінниця
Нова Книга
2016
ерепік умовних скорочень та позначень....................................................................................................................................................5
Патофізіологія системи крові................................................................................................................................8

30.1. Зміни загального об'єму крові. Крововтрата................................................................................................................................... 9
30.2. Порушення системи еритроцитів....................................................................................................................................................... 15
30.2.1. Еритроцитоз................................................................................................................................................................................... 19
30.2.2. Анемії................................................................................................................................................................................................. 21
303. Порушення системи лейкоцитів. Лейкоцитози і лейкопенії................................................................................................... 53
30.4. Лейкози.............................................................................................................................................................................................................64
303. Порушення гемостазу. Геморагічний діатез....................................................................................................................................74
51. Патофізіологія серця...................................................................................................................................................................... 92

31.1. Недостатність серця...................................................................................................................................................................................92
31.1.1. Недостатність серця від перевантаження........................................................................................................................ 93
31.1.2. Міокардіальна недостатність серця.................................................................................................................................. 104
31.1.3. Позаміокардіальна недостатність серця.........................................................................................................................112
31.1.4. Основні прояви недостатності серця...............................................................................................................................113
31.2. Аритмії............................................................................................................................................................................................................114
31.2.1. Порушення автоматизму........................................................................................................................................................115
31.2.2. Порушення збудливості..........................................................................................................................................................118
31.2.3. Порушення провідності.......................................................................................................................................................... 122
31.2.4. Порушення збудливості та провідності...........................................................................................................................126
31.3. Недостатність вінцевого кровообігу. Ішемічна хвороба серця........................................................................................ 131
2. Патофізіологія кровоносних судин.......................................................................................................................................155

32.1. Артеріосклероз.......................................................................................................................................................................................... 155
32.1.1. Атеросклероз................................................................................................................................................................................156
32.1.2. Артеріосклероз Менкеберга.................................................................................................................................................178
322. Артеріальна гіпертензія...........................................................................................................................................................................186
3223. Патофізіологія венозних судин......................................................................................................................................................... 200
33. Патофізіологія зовнішнього дихання.................................................................................................................................. 209

33.1. Вентиляційна недостатність дихання..............................................................................................................................................211
33.2. Паренхіматозна недостатність дихання......................................................................................................................................... 230
34. Патофізіологія травлення.......................................................................................................................................................... 236

34.1. Порушення травлення в порожнині рота................................................................................................................................. 244
3-2. Порушення травлення у шлунку..........................................................................................................................................................250
З-3. Патофізіологія підшлункової залози..................................................................................................................................................264
ЗА4. Порушення травлення в кишках.........................................................................................................................................................278
4 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Глава 35. Патофізіологія печінки.........................................................................................................................................................284

35.1. Недостатність печінки.............................................................................................................................................................................284
35.2. Алкогольні ураження печінки. Вірусні гепатити.........................................................................................................................289
35.3. Порушення окремих печінкових функцій.................................................................................................................................... 299
35.3.1. Порушення метаболічних функцій.................................................................................................................................... 300
35.3.2. Порушення антитоксичної функції. Печінкова кома................................................................................................ 302
35.3.3. Порушення екскреторної функції. Жовтяниці............................................................................................................. 305
35.3.4. Порушення гемодинамічних функції................................................................................................................................313
Глава 36. Патофізіологія нирок........................................................................................................................................................... 316

36.1. Механізми порушень функцій нирок..............................................................................................................................................316
36.2. Основні клінічні прояви уражень нирок.......................................................................................................................................320
36.3. Ниркова недостатність. Великі ниркові синдроми і захворювання нирок................................................................... 330
57. Патофізіологія ендокринної системи...................................................................................................................347

37.1. Загальні закономірності порушень ендокринної функції......................................................................................................347
37.2. Патофізіологія гіпоталамо-гіпофізарної системи......................................................................................................................353
37.3. Патофізіологія надниркових залоз................................................................................................................................................... 360
37.3.1. Патофізіологія кори надниркових залоз.........................................................................................................................360
37.3.2. Патофізіологія мозкової речовини надниркових залоз..........................................................................................370
37.4. Патофізіологія щитоподібної залози...............................................................................................................................................372
37.5. Патофізіологія прищитоподібних залоз.........................................................................................................................................377
37.6. Патофізіологія статевих залоз.............................................................................................................................................................379
37.6.1. Патофізіологія чоловічих статевих залоз........................................................................................................................379
37.6.2. Патофізіологія жіночих статевих залоз............................................................................................................................ 382
37.7. Патофізіологія інших ендокринних залоз..................................................................................................................................... 384
J8. Патофізіологія нервової системи..............................................................................................................................386

38.1. Порушення соматовісцеральної чутливості. Біль..................................................................................................................... 387
38.2. Порушення ефекторних функцій нервової системи................................................................................................................404
38.2.1. Порушення рухових функцій................................................................................................................................................ 404
38.2.2. Порушення вегетативних функцій..................................................................................................................................... 409
38.2.3. Нервова трофіка та її порушення........................................................................................................................................409
38.3. Порушення інтегративних функцій нервової системи............................................................................................................ 412
Покажчики...............................................................................................................................................................................................................423
Об'єднаний предметний покажчик (для т. І та т.ІІ).........................................................................................................................424
Об'єднаний іменний покажчик (для т. І та т.ІІ)...................................................................................................................................444
ПЕРЕЛІК
умовних
скорочень
та позначень
або груповий фактор крові KSHV/ Kaposi sarcoma herpesvirus, human

HHV-8 herpesvirus-8 (герпесвірус саркоми
APS1 autoimmune polyendocrinene syndrome Капоті)
type І (автоімунний поліендокринний
синдром I типу) LATS long acting thyroid stimulator (тривало
діючий стимулятор щитоподібної
APS2 autoimmune polyendocrine syndrome type
залози)
II (автоімунний поліендокринний синдром
II типу) MEN multiple endocrine neoplasia (множинна
ендокринна неоплазія)
APUD- APUD-System - Amine Precursor Uptake
«стема and Decarboxylation (дифузна ендокринна multiple endocrine neoplasia-1
MEN-1
система)
(синдром множинних ендокринних
CNPs, NPs calcifying nanopartfcles, nanoparticles / пухлин І типу)
nanobacteria (кальцифікуючі наночастки,
MEN-2 multiple endocrine neoplasia-2
нанобактерії)
(синдром множинних ендокринних
CPPs calciprotein padiides (кальцій-протеїнові пухлин І типу)
частки)
MGP matrix Gla protein (матриксний білок)
EBV Epstein - Barr virus (вірус Епштейна - Барр)
NK-клітини natural killer (природні кілери)
Hb haemoglobin (гемоглобін)
PG prostaglandins (простагландини)
HbA, HbA2 haemoglobin A, haemoglobin A2
(гемоглобін дорослих) РРі PyroPhosphate inorganic (неорганічний
пірофосфат)
HbF haemoglobin F (фетальний гемоглобін
плода і новонароджених) Rag Recombination activating genes
(гени, що активують рекомбінацію (ДНК))
HbS, HbH haemoglobin S, haemoglobin H
(патологічні форми гемоглобіну) Rh резус-фактор крові
HBV hepatitis В virus (Вірус гепатиту В) SCF serum calcifi cation factor (кальцифікуючий
фактор сироватки)
HCV hepatitis С virus (Вірус гепатиту С)
ТВІІ TSH-binding inhibitor immunoglobulins
HJV hemojuvelin (гемоювелін)
(імуноглобуліни, що перешкоджають
HMGB1 high-mobility group protein B1 зв'язуванню ТТГ з рецепторами до
(ядерні негістонові протеїни) цього гормону)
HTLV-1 humanТ-сеІІ leukemia virus-1 TGI thyroid growth stimulating lmmunonoglobu-

(вірус Т-клітинної лейкемії людини) lins (імуноглобуліни, що стимулюють ріст
щитоподібної залози)
ід, іг immunoglobulin (імуноглобулін)
TLR Toll-like receptor (Toll-подібні рецептори)
IRIDA Iron-refractory iron deficiency anemia
(залізорефрактерна анемія
з дефіцитом заліза)
б ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ТА ПОЗНАЧЕНЬ
TSI thyroid stimulating immunoglobulin ксо кінцевосистолічний об'єм

(імуноглобуліни, що стимулюють
функцію щитоподібної залози) КСФ колонієстимулюючий фактор
АВ- КТРГ кортикотропіновий рилізинг-гормон
блокада атріовентрикулярна блокада
лг лютеїнізуючий гормон
АВВ атріовентрикулярний вузол
лпвг ліпопротеїни високої густини
АДГ алкогольдегідрогеназа
лпднг ліпопротеїни дуже низької густини
АКТГ адренокортикотропний гормон
АлДГ альдегіддегідрогеназа
лпнг ліпопротеїни низької густини
AT артеріальний тиск
мдп максимальний діастолічний потенціал
ВЖК вільні жирові кислоти М-КСФ моноцитарний колонієстимулюючий

фактор
ВП венозне повернення
мРНК, матрична рибонуклеїнова кислота,
впв- синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта ІРНК інформаційна РНК
синдром
НАДФ, н и коти нам ідаден і н д и ну кл еотидфосфат
ВФК внутрішній фактор Кастла NADP
Г-6-ФДГ глюкозо-б-фосфатдегідрогеназа окЛПНГ окиснені ЛПНГ, окиснені ліпопротеїни

низької густини
Г-КСФ гранулоцитарний колонієстимулюючий
фактор ОФВ об'єм форсованого видиху
гмк гладка м'язова клітина оцк об'єм циркулюючої крові
ГМ-КСФ гранулоцит-моноцитарний ПАТ пульсовий артеріальний тиск

колонієстимулюючий фактор
пд потенціал дії нервової клітини
гнн гостра ниркова недостатність
ПНУГ передсердний натрійуретичний гормон
Гп глікопротеїни
пол пероксидне окиснення ліпідів
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
пп пороговий потенціал
двз- синдром дисемінованого
синдром внутрішньосудинного зсідання крові ПРЛ пролактин
ЕЛС екстралемніскова система пс потенціал спокою
ЕСН експіраторно-стимуляторні нейрони ПФ потенціал фосфорилювання
ЕХП-клітини ентерохромафіноподібні клітини

РНК рибонуклеїнова кислота
ІГН інспіраторно-гальмівні нейрони

CAT систолічний артеріальний тиск
ІСАГ ізольована систолічна артеріальна
гіпертензія
свд синдром вегетосудинної дистонії
ІФС інтенсивність функціонування структур свпт суправентрикулярна

пароксизмальна тахікардія
ІХС ішемічна хвороба серця
стг соматотропний гормон,
кдн кількість діючих нефронів гормон росту
кдо кінцеводіастолічний об'єм ТАГ триацилгліцероли
КоА, СоА кофермент А, коензим А ТДМ1 транспортер двовалентних металів 1
КП колірний показник ттг тиреотропний гормон

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ТА ПОЗНАЧЕНЬ 7
ТФР тромбоцитарний фактор росту хнн хронічна недостатність нирок, хронічна

ниркова недостатність
ТФР-а трансформуючий фактор росту-а
УДФГТ уридиндифосфоглюкуронілтрансфераза ход хвилинний об'єм дихання
УО ударний об'єм хос хвилинний об'єм серця
ФАТ фактор активації тромбоцитів цтк циклтрикарбонових кислот
ФВ фактор Віллебранда ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
ФНП фактор некрозу пухлин ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
ФРФ фактор росту фібробластів шпт шлуночкова пароксизмальна тахікардія
ФСГ фолікулостимуляційний гормон ЮГА юкстагломерулярний апарат

ГЛАВА ЗО
Патофізіологія
системи
коові
Система крові в широкому розумінні охоплює: клеарних фагоцитів. Такими є селезінка, черво
1) периферичну кров; ний кістковий мозок, печінка (клітини Купфера).
2) органи кровотворення та руйнування крові;
3) механізми регуляції. Механізми регуляції
Провідну роль у регуляції системи крові відігра
Периферична кров
ють гуморальні механізми. Вони спрямовані на
У це поняття входить (а) кров, що циркулює регуляцію (а) кровотворення, (б) взаємодії між
в кровоносних судинах організму, і (б) депоно клітинами крові й (в) розподілу формених еле
вана кров, тобто така, що тимчасово виведена ментів в організмі.
з циркуляції й перебуває в певній частині судин Кров виконує дві основі групи функцій:
печінки, селезінки та деяких інших органів. (1) транспортну і (2) гомеостатичну.
Периферична кров, об’єм якої в дорослої лю * Кров є головним засобом транспорту газів
дини становить 6-8 % від маси тіла, або 4-6 л, (дихальна функція), поживних речовин, ві
складається з плазми (55-60 %) і клітин (фор тамінів, мікроелементів (нутритивна або
мених елементів), на які припадає 40-45 % від трофічна функція); проміжних і кінцевих
загального об’єму. продуктів обміну речовин {реутилізаційна
Основними компонентами плазми є вода та екскреторна функції); гормонів, біоло
(90-91 %), білки (6,5-8 %) і низькомолекуляр гічно активних речовин, ферментів, інгі
ні речовини (2 %). Формені елементи скла біторів {регуляторна функція); імуноком-
даються з еритроцитів (4-5-1012/л у чоловіків петентних клітин, фагоцитів, імуноглобу-
і 3,5-4,5-1012/л у жінок), лейкоцитів (4-9-109л) лінів {захисна функція); теплоти {термо
і тромбоцитів (150-300- 109/л). регуляторна функція). В умовах патології
кров може виступати засобом транспорту
Органи кровотворення патогенних чинників: (а) мікроорганізмів
та руйнування крові (найпростіших, бактерій, рикетсій) і віру
сів (гематогенні шляхи передавання й по
Процеси утворення еритроцитів і всіх видів ширення інфекції) (див. главу 11); (б) екзо
лейкоцитів, крім лімфоцитів, проходять у черво генних та ендогенних токсичних речовин
ному кістковому мозку (мієлопоез). Генерування (участь у розвитку інтоксикацій) (див. гла
лімфоцитів (лімфопоез) здійснюється в черво ву 10); (в) невластивих крові часток — ем
ному кістковому мозку, вилочковій залозі, лім боліє (див. главу 16); (г) пухлинних клітин
фатичних вузлах, селезінці, мигдаликах, пеєро- (гематогенне метастазування) (див. главу
вих бляшках. 19); (д) лікарських препаратів.
Руйнування формених елементів крові відбу
вається в органах і тканинах, багатих на макро Транспорт речовин кров’ю здійснюється:
фаги - клітини, що входять до системи монону- 1) у вільному, розчиненому у воді вигляді;
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 9
2) у хімічно зв’язаній формі (з білками

плазми, з іншими органічними сполука-
30.1._ ЗМІНИ ЗАГАЛЬНОГО
ми); ОБ’ЄМУ КРОВІ. КРОВОВТРАТА
З і за участю клітин (адсорбція речовин на
поверхні формених елементів, перебу Порушення об’єму крові виявляють себе гіпо-
вання всередині клітин). волемією або гіперволемією — зменшенням або
збільшенням об’єму крові, якщо порівнювати
■ Кров разом із лімфою і міжклітинною рі- з нормою (нормоволемією) (рис. 30.1).
лнною утворює внутрішнє середовище Гіпо- і гіперволемію поділяють на просту
організму, склад і властивості якого мають (зберігається нормальне співвідношення плазми
бути сталими і не залежати від впливу зов і клітин крові), поліцитемічну (переважають клі
нішніх умов. Таку властивість позначають тини крові) і олігоцитемічну (переважає плазма).
як гомеостаз. До гомеостатичних функцій Крім того, до порушень об’єму крові від
крові відносять: носять зміни об’ємного співвідношення між
і підтримання сталості хімічного складу клітинними елементами та плазмою при нор
й фізичних властивостей крові. Пара мальному загальному об’ємі крові - оліго- і по
метрами гомеостазу, що їх контролює ліцитемічну нормоволемію (гемодилюція і ге-
організм, є (а) об’єм циркулюючої кро моконцентрація). Показником об’ємного спів
ві, (б) осмотичний і онкотичний її тиск, відношення є гематокрит, що визначає частку
(в) концентрація іонів натрію, калію клітинних елементів (переважно еритроцитів)
і кальцію; (г) концентрація глюкози; у загальному об’ємі крові (у нормі 0,36-0,48,
(д) водневий показник (pH); (е) темпе або 36-48 %).
ратура; Гіповолемія проста — зменшення об’єму кро
21 гемостатичну функцію - підтримання ві без зміни гематокриту. Виникає відразу після
крові в рідкому стані в неушкоджених гострої крововтрати і зберігається доти, доки рі
судинах і тромбоутворення та коагуля дина не перейде із тканини в кров.
ція крові при кровотечах; Гіповолемія олігоцитемічна — зменшення
3) захисну функцію, спрямовану на збере об’єму крові з переважним зменшенням у ній
ження сталості хімічного і антигенного клітин — еритроцитів. Спостерігається при
сктаду організму. Захист від чужорідних гострій крововтраті в тих випадках, коли над
хімічних та біологічних об’єктів досяга ходження крові й тканинної рідини в кровонос
ється за участю лейкоцитів і білків плаз не русло не компенсує об’єм і особливо склад
ми крові. крові.
V------------------------- --- ------------------------- ' V------------------- V-------------------------- '

Нормоволемія Гіповолемія Гіперволемія
1. Зміни загального об'єму крові.

і -проста, б - олігоцитемічна, в - поліцитемічна
Гіповолемія поліцитемічна - зменшення об’є мія) збільшується в’язкість крові, що може бути
му крові внаслідок зменшення об’єму плазми причиною порушень мікроциркуляції й прово
при відносному збільшенні вмісту еритроцитів. кувати утворення тромбів.
Розвивається при зневодненні організму (про
нос, блювота, посилене потовиділення, гіпер- Крововтрата - це патологічний процес, що ви
вентиляція), шоку (вихід рідини в тканини вна никає внаслідок кровотечі і характеризується
слідок підвищення проникності стінок судин). складним комплексом патологічних порушень
Гіперволемія проста - збільшення об’єму та компенсаторних реакцій, спрямованих проти
крові при збереженні нормального співвідно зменшення об’єму циркулюючої крові й гіпоксії,
шення між еритроцитами та плазмою. Виникає обумовленої зниженням дихальної функції крові.
відразу ж після переливання великої кількості До етіологічних факторів, що викликають
крові. Однак незабаром рідина виходить з кро кровотечу, відносять:
воносного русла, а еритроцити залишаються, 1) порушення цілісності судин при пораненні
що веде до згущення крові. Проста гіперволемія або ураженні патологічним процесом (ате
при посиленій фізичній роботі обумовлена над росклероз, пухлина, туберкульоз);
ходженням у загальний кровообіг крові з депо. 2) підвищення проникності судинної стінки
Гіперволемія олігоцитемічна - збільшення (гостра променева хвороба);
об’єму крові за рахунок плазми. Розвивається 3) зниження зсідання крові (геморагічний
при затримці води в організмі у зв’язку із за діатез).
хворюваннями нирок, при введенні кровоза
мінників. Її можна моделювати в експерименті Перебіг і результат крововтрати залежать від
шляхом внутрішньовенного введення тваринам особливостей самої кровотечі (швидкості, ве
ізотонічного розчину натрію хлориду. личини, виду ушкодженої судини, механізму
Гіперволемія поліцитемічна - збільшення ушкодження); швидкості включення й вираже-
об’єму крові через наростання кількості еритро ності компенсаторних реакцій організму; ста
цитів. Спостерігається при зниженні атмосфер ті, віку, станів, що передують і супроводжують
ного тиску, а також при різних захворюваннях, крововтрату (охолодження, травма, захворю
пов’язаних з кисневим голодуванням (вади сер вання серця, глибокий наркоз). Серйозну небез
ця, емфізема). Її розглядають як компенсатор пеку для життя людини становить втрата 50 %
не явище. Однак при еритремії поліцитемічна об’єму циркулюючої крові, смертельною є втра
гіперволемія є наслідком пухлинного розрос та крові понад 60 %.
тання клітин еритроцитарного ряду кісткового У патогенезі гострої крововтрати виділяють
мозку. три стадії.
Олігоцитемічна нормоволемія виникає при 1. Початкова стадія. Характеризується змен
анемії внаслідок крововтрати (об’єм крові нор шенням об’єму циркулюючої крові - про
малізувався за рахунок тканинної рідини, а кіль стою гіповолемією, зниженням артеріаль
кість еритроцитів ще не відновилася), при гемо ного тиску, гіпоксією переважно циркуля-
лізі еритроцитів, порушеннях гемопоезу. торного типу.
Поліцитемічна нормоволемія спостерігається 2. Компенсаторна стадія. Обумовлена здійс
при переливанні невеликих кількостей еритро- ненням комплексу захисно-компенсатор
цитарної маси. них реакцій, спрямованих на ліквідацію
Значення змін загального об’єму крові по наслідків втрати крові.
лягає в тому, що гіповолемія веде до порушень 3. Термінальна стадія. Характеризується на
дихальної й транспортної функцій еритроцитів; ростанням патологічних змін в організмі
трофічної, екскреторної, захисної, регуляторної аж до настання смерті. Розвивається при
функцій крові. Це так чи інакше відображається недостатності компенсаторних реакцій,
на сталості внутрішнього середовища організму а також при інтенсивній і швидкій крово
(гомеостазі). втраті, на тлі дії несприятливих факторів
Гіперволемія обумовлює збільшення наванта (охолодження, велика травма, серцево-су
ження на серце. У випадку одночасного збіль динні захворювання) і при відсутності лі
шення гематокриту (поліцитемічна гіперволе кувальних заходів.
У патогенезі гострої крововтрати центральне За призначенням розрізняють такі групи ме

місце посідають порушення загальної гемоди- ханізмів компенсації.
яаміки — зменшення об’єму циркулюючої крові • Спрямовані на зменшення об’єму судинно
гіповолемія) і зумовлене цим падіння артері го русла. Мета цієї групи реакцій - привес
ального тиску (гіпотензія) (рис. 30.2). ти у відповідність об’єм судинного русла
Зазначені порушення, з одного боку, є при зменшеному об’єму циркулюючої крові
чиною розвитку власне патологічних змін в ор (;централізація кровообігу). Це дає можли
ганізмі (анемії, гіпоксії, ацидозу, інтоксикації), вість на деякий час підтримати необхідний
з другого - вмикають складний комплекс реф тиск крові й забезпечити кровопостачання
лекторних і гуморальних захисно-компенсатор- життєво важливих органів. Зазначені реак
ніїх реакцій, спрямованих на відновлення й збе ції — термінові, у їхньому розвитку провід
реження гомеостазу. не значення мають рефлекси.
Захисно-компенсаторні реакції. Залежно від
строків виникнення їх поділяють на термінові До зменшення об’єму судинного русла при
і відстрочені. крововтраті ведуть такі зміни (рис. 30.3):
Рис. 30.2. Етіологічні чинники та головна ланка патогенезу гострої крововтрати

Рис. 30.3 Активація симпатоадреналової системи як провідний механізм компенсаторних реакцій, спрямо
ваних на зменшення об'єму судинного русла при гострій крововтраті.
ОЦК - об'єм циркулюючої крові, AT - артеріальний тиск
1) спазм артеріол шкіри, м’язів, органів трав мінів на а-адренорецептори гладких

ної системи; м’язів артерій, артеріол, прекапілярних
2) відкриття артеріовенозних анастомозів за сфінктерів і вен;
значених органів і тканин у результаті спаз б) зменшення об’єму циркулюючої кро
му прекапілярних сфінктерів; ві й артеріального тиску —» збудження
3) веноконстрикція (скорочення гладких волюмо- і барорецепторів —» активація
м’язів вен), що збільшує надходження кро нейросекреторних клітин гіпоталамуса,
ві до серця і зменшує ємність венозного що продукують вазопресин —* дія цього
відділу кровообігу. гормону на Vj-рецептори гладких м’язів
судин з наступною вазоконстрикцією;
В основі цих змін лежать такі механізми: в) зменшення об’єму циркулюючої крові
а) зниження артеріального тиску —»збудже й активація симпатоадреналової системи
ння барорецепторів —* активація симпа —> вивільнення клітинами юкстагломе-
тоадреналової системи —> дія катехола- рулярного апарату нирок реніну —> ак-
тивація ренін-ангіотензинової системи тальних звивистих канальців і збірних

з утворенням ангіотензину II —> спазм трубок нирок, у результаті чого збільшу
гладких м’язів кровоносних судин. ється факультативна реабсорбція води;
б) активація ренін-ангіотензинової систе
• Спрямовані на збільшення об’єму циркулю ми з подальшим вивільненням альдосте
ючої крові. рону, що посилює реабсорбцію натрію
Реакції цієї групи здійснюються в період в дистальних звивистих канальцях не-
часу від кількох годин до кількох діб після фронів;
кровотечі. в) активація симпатоадреналової системи,
Збільшення об’єму циркулюючої крові в за що призводить до перерозподілу течії
значений проміжок часу досягається за допомо крові між судинами кортикальних і юк-
гою таких механізмів. стамедулярних нефронів, у результаті
1. Перехід тканинної рідини в кровоносні чого зростає площа й інтенсивність ка-
судини. Основу цього процесу становить нальцевої реабсорбції води й натрію.
механізм, описаний Старлінгом (див. гла
ву 27). У результаті зменшення об’єму 3. Вихід крові з депо в кровоносне русло. Осно
циркулюючої крові зменшується гідроста ву цієї реакції становить активація симпа
тичний тиск у капілярах, що призводить до тоадреналової системи й дія катехоламінів
зменшення фільтрації води в артеріальній на судини печінки, селезінки, підшкірної
частині капілярів і збільшення реабсорбції жирової клітковини.
рідини у венозній (рис. 30.4). До зменшен • Спрямовані на відновлення складу перифе
ня гідростатичного тиску в капілярах при ричної крові.
зводить також розвиток спазму артеріол. Відновлення складу крові забезпечуєть
2. Посилення реабсорбції води та іонів на ся довгостроковими реакціями, які здійс
трію в нирках. Ця реакція, що запобігає нюються в період часу від кількох діб до
втраті рідини із сечею, обумовлена такими 1-2 тижнів після кровотечі. Вони виника
механізмами (рис. 30.5): ють у відповідь на циркуляторну (змен
а) дія вазопресину (антидіуретичного гор шення об’єму циркулюючої крові) і геміч-
мону) на У2-рецептори епітелію дис ну (анемічну) гіпоксію. Основне значення
}ис. 30.4. Роль механізму фільтрації-реабсорбції в перерозподілі води при крововтраті.

А - артеріальний, В - венозний кінці капіляра
14
Рис. ТО .5. Захисно-компенсаторні реакції, спрямовані на збереження рідини в організмі та відновлення

об'єму циркулюючої крові (ОЦК) й артеріального тиску (AT)
надають кисневому голодуванню нирок, Власне патологічні зміни. Гостра крово

наслідком якого є утворення і надходжен втрата безпосередньо зумовлює ряд патологіч
ня в кров великої кількості еритропое- них змін, серед яких:
тинів. Останні діють на кровотворні клі 1) порушення системної гемодинаміки
тини червоного кісткового мозку (ерит- (зменшення об’єму циркулюючої кро
ропоетинчутливі клітини) і стимулюють ві, падіння артеріального тиску) і місце
еритропоез - збільшується надходження вого кровообігу (мікроциркуляції) аж до
молодих регенераторних форм еритроци розвитку шоку;
тів у периферичну кров. 2) гостра постгеморагічна анемія (див. під-
главу 30.2);
Спрямовані на захист від гіпоксії. 3) кисневе голодування. Гіпоксія спочатку
Докладно про ці реакції йдеться у главі 23. є циркуляторною, а потім гемічною (ане
мічною) (див. главу 23);
4) негазовий ацидоз. Він обумовлений гіпо K1IIW ПОРУШЕННЯ СИСТЕМИ

ксією й надходженням у кров молочної
кислоти (див. главу 29); ЕРИТРОЦИТІВ
5) порушення екскреторної функції нирок.
При падінні артеріального тиску зменшу У нормі кількість еритроцитів у чоловіків дорів
ється інтенсивність клубочкової фільтра нює 4-1012—5 • 1012, у жінок - 3,5 • 1012^4,5 • 1012
ції й розвиваються явища гострої ниркової віл крові. Концентрація гемоглобіну в чолові
недостатності: оліго- й анурія, інтоксика ків становить 130-160, у жінок - 120-140 г/л.
ція (азотемія) (див. главу 36). В умовах патології можливі два види змін
кількості еритроцитів і гемоглобіну в перифе
Крайнім проявом власне патологічних змін ричній крові:
при крововтраті є геморагічний шок. Провід 1) еритроцитоз - збільшення вмісту еритро
ний механізм його розвитку полягає у змен цитів і гемоглобіну;
шенні об’єму циркулюючої крові, що веде до 2) анемія - зменшення їх кількості.
падіння артеріального тиску, порушення мік-
роциркуляції, розладів кровопостачання жит Кількісні зміни еритроцитів можуть бути
тєво важливих органів (головного мозку, серця, обумовлені:
нирок). Наслідком цього є розвиток гіпоксії, а) порушенням співвідношення між їхнім
ацидозу й інтоксикації, що погіршує перебіг утворенням (еритропоезом) і руйнуванням
шоку, створює “зачаровані кола” у його пато (еритродіерезом);
генезі та в кінцевому підсумку веде до смерті б) втратою еритроцитів при порушенні ціліс
(рис. 30.6). ності судин (крововтрата);
в) перерозподілом еритроцитів.
б Схема патогенезу геморагічного шоку

До якісних змін еритроцитів відносять: і основні барвники. Тому поліхроматофіли

1) їхні регенераторні форми', відрізняються від зрілих еритроцитів ці-
2) дегенеративні зміни', анотичним відтінком свого забарвлення.
3) клітини патологічної регенерації. Власне кажучи, ретикулоцити і поліхро
матофіли є клітинами однакового ступеня
Причинами якісних змін еритроцитів можуть зрілості - безпосередніми попередниками
бути: еритроцитів. Різні назви пов’язані з різни
а) порушення дозрівання еритроцитів у чер ми їхніми властивостями, які виявляються
воному кістковому мозку або збільшення при різних способах фарбування;
проникності кістковомозкового бар’єра, в) нормобласти (ацидофільні, поліхромато-
у результаті чого збільшується надходжен фільні, базофільні). Це ядерні попередники
ня в кров незрілих клітин з низьким вмістом еритроцитів. У нормі в периферичній крові
гемоглобіну (регенераторні форми еритро їх немає, вони містяться тільки в червоно
цитів); му кістковому мозку. При посиленій реге
б) зміна типу кровотворення з еритроблас- нерації клітин еритроїдного ряду можуть
тичного на мегалобластичний, коли в кіст з’являтися в крові ацидофільні та поліхро-
ковому мозку й крові з’являються мегало- матофільні, рідше базофільні нормоблас
бласти і мегалоцити (клітини патологічної ти. Іноді при гіперрегенераторних анеміях
регенерації); у крові можна виявити еритробласти (по
в) набуті й спадкові порушення обміну ре передники нормобластів).
човин, складу й структури еритроцитів,
у тому числі синтезу гемоглобіну (змен Дегенеративні форми еритроцитів
шення утворення або синтез аномальних
гемоглобінів), що веде до появи в крові де Дегенеративними називають якісні зміни ери
генеративних форм еритроцитів. троцитів, що свідчать про неповноцінність цих
клітин. До таких відносять:
Регенераторні форми еритроцитів а) анізоцитоз - зміну величини еритроци
тів (рис. 30.8). Можлива поява макроци-
Клітини фізіологічної регенерації (регенератор тів - еритроцитів з діаметром понад 8 мкм
ні форми) - це молоді незрілі клітини червоного і мікроцитів - клітин, діаметр яких мен
паростка крові, надходження яких у перифе ший 6,5 мкм (середній діаметр нормально
ричну кров свідчить про посилення регенерації го еритроцита близько 7,2 мкм);
клітин еритроїдного ряду в червоному кістко б) пойкілоцитоз - зміну форми еритроцитів
вому мозку або збільшення проникності кістко (рис. 30.8). У нормі еритроцити мають фор
вомозкового бар’єра. му дисків, увігнутих всередину з обох бо
До регенераторних форм відносять (рис. 30.7): ків. В умовах патології можуть з’являтися
а) ретикулоцити. їх виявляють у мазку кро грушоподібні, витягнуті, серпоподібні,
ві при суправітальному фарбуванні (барв овальні еритроцити, клітини сферичної
ник — бриліанткрезилблау). Це без’ядерні форми (сфероцити) та інші (рис. 30.9);
клітини брудно-зеленого забарвлення в) зміну забарвлення еритроцитів, що
(кольори “болотної зелені”) із чорними залежить від вмісту в них гемоглобіну
включеннями у вигляді гранул (substantia (рис. 30.10). Еритроцити, інтенсивно за
granulofilamentosa). У нормі їхній вміст барвлені, називають гіперхромними, із
у крові становить 0,2-2 %. При посиленій блідим забарвленням - гіпохромними.
регенерації клітин червоного паростка кро Еритроцити, у яких забарвлена у вигляді
ві їхня кількість може зростати до 50 %; кільця тільки периферична частина, де
б) поліхроматофіли. їх виявляють у мазку міститься гемоглобін, а в центрі — про
крові при фарбуванні за Романовським - світління, мають назву анулоцитів. У ви
Гімза. Є без’ядерними клітинами, цито падку, коли еритроцити виявляють різну
плазма яких виявляє властивість поліхро- інтенсивність забарвлення, ведуть мову
матофілії, тобто сприймає як кислотні, так про анізохромію;
Ретикулоцити Поліхроматофіли Нормобласти
7. Регенераторні форми еритроцитів
г) наявність патологічних включень (рис. ЗОЛ 1). так звані клітини патологічної регенерації
Такими, зокрема, вважають тільця Жоллі - (рис. 30.12):
утворення розміром 1-2 мкм, які є залишка а) мегалобласти — дуже великі клітини (діа
ми ядерної субстанції; кільця Кебота - за метром 12-15 мкм) з базофільною, по-
лишки ядерної оболонки, що мають форму ліхроматофільною або ацидофільною ци
кільця або вісімки; тільця Гайнца - преципі топлазмою, що містять велике, зазвичай
тати денатурованого гемоглобіну; базофільну ексцентрично розташоване ядро з ніжною
зернистість - скупчення базофільної речо хроматиновою ґраткою;
вини цитоплазми, що свідчать про токсичне б) мегалоцити - без’ядерні клітини, які утво
ураження червоного кісткового мозку. рюються при дозріванні мегалобластів.
Мають діаметр 10-12 мкм і більше, зазви
Клітини патологічної регенерації чай інтенсивно забарвлені, злегка овальної
форми, без властивого еритроцитам про
При зміні типу кровотворення з еритробластич- світління в центральній частині.
ного на мегалобластичний у крові з’являються
Анізоцитоз Пойкілоцитоз
Дегенеративні форми еритроцитів: анізоцитоз і пойкілоцитоз

30.10. Дегенеративні форми еритроцитів: гіпохромія

Базофільна зернистість Тільця Жоллі
Рис. 30.11. Дегенеративні форми еритроцитів: патологічні включення
Поліхроматофільний
мегалобласт
Поліхроматофільний —
мегалоцит
----- Оксифільний
Оксифільний
мегалоцит Базофільний
Рис. 30.12. Патологічні форми еритроцитів (умовна схема)
Поява зазначених клітин у червоному кіст Абсолютний еритроцитоз

ковому мозку й крові характерна для так зва
них мегалобластичних анемій, зокрема В12- Абсолютний еритроцитоз - це підвищення
фолієводефіцитної анемії. вмісту еритроцитів і гемоглобіну в одиниці
об’єму крові внаслідок посилення еритропоезу.
За етіологією виділяють набутий і спадковий
30.2.1. ЕРИТРОЦИТОЗ абсолютний еритроцитоз.
• Набутий абсолютний еритроцитоз ви
Еритроцитозом називають збільшення в крові никає в результаті збільшення продук
кількості еритроцитів понад 6 -1012 в 1 л і кон ції еритропоетину переважно в нирках
центрації гемоглобіну понад 170 г/л. Еритроци- (рис. 30.13). Це може бути викликано таки
тоз поділяють на абсолютний і відносний. ми причинами:
Набутий абсолютний еритроцитоз: компенсаторне значення

і власне патологічні зміни в організмі
а) порушеннями нейрогуморальної регуля г) гіперпродукцією еритропоетинів деякими

ції - збудженням симпатичної частини нер пухлинами (гіпернефрома, рак печінки та ін.).
вової системи, гіперфункцією деяких ен
докринних залоз. Так, катехоламіни, АКТГ, Окрім того, абсолютний еритроцитоз розвива
тиреоїдні гормони, глюкокортикоїди поси ється при істинній поліцитемії (еритремія або хво
люють утилізацію кисню, що сприяє роз роба Вакеза), що є різновидом хронічного лейкозу.
витку кисневого голодування й утворенню » Спадковий абсолютний еритроцитоз.
еритропоетинів у нирках; Причиною його виникнення може бути
б) гіпоксичною, дихальною, циркуляторною генетично обумовлений дефект глобіну
гіпоксією - у випадку гірської хвороби, не в молекулі гемоглобіну або дефіцит в ери
достатності зовнішнього дихання й крово троцитах 2,3-дифосфогліцерату, що є ре
обігу (див. главу 23); гулятором оксигенації й дезоксигенацїї
в) місцевою гіпоксією нирок унаслідок їхньої гемоглобіну. При цьому підвищується спо
ішемії (гідронефроз, стеноз ниркових артерій); рідненість гемоглобіну до кисню і зменшу
___________________________________________
ється віддача останнього тканинам (крива ту гемоглобіну в одиниці об’єму крові, а також
дисоціації оксигемоглобіну зміщена вліво). якісними змінами еритроцитів.
Розвивається гіпоксія, стимулюється про
дукція еритропоетинів, під впливом яких Ознаки анемій
посилюється еритропоез.
Анемія може виявляти себе гематологічними
І гіпоксичне, і дисрегуляторне посилення і загальними клінічними ознаками.
утворення еритропоетинів супроводжується
підвищенням функціональної активності ери- Гематологічні ознаки анемій поділяють на
троцитарного паростка червоного кісткового кількісні і якісні.
мозку, що виявляється збільшенням у крові До кількісних відносять:
вмісту еритроцитів і гемоглобіну, зростанням • зменшення вмісту еритроцитів в одини
гематокриту. При цьому може збільшуватися ці об’єму крові (у чоловіків нижче 4- 10і2,
об’єм циркулюючої крові (поліцитемічна гіпер- у жінок нижче 3,5 • 1012 в 1 л крові);
волемія), її в’язкість; сповільнюється швидкість » зменшення концентрації гемоглобіну (у чо
течії крові, порушується серцева діяльність. Ар ловіків нижче 130 г/л, у жінок нижче 120 г/л);
теріальний тиск підвищується, відзначається • зменшення гематокриту (у чоловіків ниж
повнокрів’я внутрішніх органів, гіперемія шкі че 43 %, у жінок нижче 40 %);
ри й слизових оболонок, спочатку посилюється • зміни колірного показника (норма 0,85-1).
тромбоутворення, а потім виникають кровотечі Якісними ознаками анемій є поява:
(розвивається ДВЗ-синдром, див. підглаву 30.4). « регенераторних форм еритроцитів (рети-
Зміни в крові при набутих абсолютних ери- кулоцитів, поліхроматофілів, нормобластів);
троцитозах часто носять компенсаторний харак • дегенеративних змін у клітинах еритроци
тер, сприяють поліпшенню кисневого постачан тарного ряду (анізоцитоз, пойкілоцитоз, гі
ня тканин в умовах гіпоксії. Із припиненням дії похромія, патологічні включення);
етіологічного фактора відбувається нормалізація » клітин патологічної регенерації (мегало-
кількості еритроцитів і гемоглобіну. Саме в цьо бластів, мегалоцитів).
му полягає корінна відмінність абсолютного ери-
троцитозу, що характеризується підвищенням Загальні клінічні прояви анемій зумовлюються:
фізіологічної регенерації еритроцитарного паро • гіпоксією, що виникає при будь-якому виді
стка кісткового мозку, від еритремії (хвороба Ва- анемії (див. главу 23);
кеза), при якій первинне й необоротне зростання • синдромами, що пов’язані з особливостя
кількості еритроцитів обумовлене гіперплазією ми патогенезу кожного окремого виду ане
еритроцитарного паростка пухлинної природи. мії (наприклад, при В12-фолієводефіцитній
анемії - неврологічні розлади й ураження
Відносний еритроцитоз травної системи, при гемолітичній анемії -
жовтяниця тощо).
Відносний еритроцитоз - це збільшення вміс
ту еритроцитів і гемоглобіну в одиниці об’єму Класифікація
крові внаслідок зменшення об’єму плазми.
Ного розвиток пов’язаний з дією факторів, які Анемії можна класифікувати, беручи за основу
обумовлюють зневоднення організму (див. гла різні їхні характеристики.
ву 27) або перерозподіл крові, що викликає полі- І. Патогенетична класифікація. Залежно
цитемічну гіповолемію (наприклад, шок, опіки). від механізмів розвитку розрізняють:
► постгеморагічні анемії (напр., анемія
після гострої крововтрати);
АНЕМІЇ ► гемолітичні анемії (напр., серпоподібно-
клітинна);
Анемія - це клінічно-гематологічний синдром » анемії, обумовлені порушеннями еритро-
або самостійна хвороба, що характеризується поезу (напр., залізодефіцитна, В12-фо-
зменшенням кількості еритроцитів і (або) вміс лієводефіцитна).
II. За етіологією анемії можуть бути: 30.2.2.1. Постгеморагічні анемії

• спадковими (напр., таласемія);
• набутими (напр., хронічна постгемора- Постгеморагічними називають анемії, що роз
гічна анемія). виваються внаслідок крововтрати.
III. За інтенсивністю регенерації червоного Залежно від характеру крововтрати виділя
кісткового мозку виділяють анемії: ють два види анемій цієї групи:
• регенераторні (напр., гостра постгемо- 1) гостру постгеморагічну;
рагічна анемія); 2) хронічну постгеморагічну анемію.
» гіперрегенераторні (напр., набута гемолі
тична анемія); Гостра постгеморагічна анемія
• гіпорегенераторні (напр., залізодефіцит-
на анемія); Вона виникає після швидкої масивної крововтра
• арегенераторні (напр., апластична анемія). ти при пораненні судин або їхньому ушкоджен
ні патологічним процесом.
Ознаками посиленої регенерації клітин ери- Картина крові при гострій постгеморагічній
троїдного ряду з боку (а) периферичної крові анемії зазнає змін залежно від часу, що пройшов
є збільшення вмісту ретикулоцитів і поліхро- після крововтрати. З урахуванням цього можна
матофілів та поява нормобластів (регенератор виділити три періоди, кожний з яких характери
ні форми еритроцитів), а з боку (б) червоного зується певного картиною периферичної крові
кісткового мозку - зміщення лейкоеритроїдно- (рис. 30.14).
го співвідношення від 3:1 до 1:1 і навіть до 1:2 1. Перші кілька годин після гострої крово
і 1:3. втрати. У цей період зменшується загаль
ний об’єм крові, а також загальна кількість
IV. За колірним показником (КП) анемії можуть еритроцитів в організмі. Однак в одиниці
бути: об’єму крові вміст еритроцитів і концентра
• нормохромними (КП = 0,85-1; напр., ція гемоглобіну не змінюються. Це поясню
гостра постгеморагічна анемія в перші ється тим, що відразу ж після крововтрати
кілька діб після крововтрати); спрацьовують термінові компенсаторні ре
• гіпохромними (КП < 0,85; напр., залізо- акції, спрямовані на зменшення об’єму су
дефіцитна анемія); динного русла, і ще недостатньо виражені
» гіперхромними (КП > 1; напр., В12-фолієво- реакції, спрямовані на поповнення об’єму
дефіцитна анемія). циркулюючої крові (перехід рідини із тка
V. За типом кровотворення виділяють: нин у кров).
• анемії з еритробластичним типом ери- 2. Період часу від кількох годин до кількох діб
тропоезу (напр., залізодефіцитна ане після гострої крововтрати. У результаті пе
мія); реходу рідини з інтерстиціального простору
• анемії з мегалобластичним типом крово в кровоносні судини відбувається розведен
творення (напр., В12-фолієводефіцитна ня крові (гемодилюція). Як результат, змен
анемія). шується кількість еритроцитів і гемоглобі
VI. За розмірами еритроцитів анемії бувають: ну в одиниці об’єму крові, падає гематокрит.
• мікроцитарними (напр., мікросфероци- Колірний показник залишається без змін
тарна анемія Мінковського - Шофара); (нормохромна анемія). Якісні зміни еритро
» нормоцитарними (напр., гостра постге цитів у мазку крові ще не виявляються.
морагічна анемія); 3. Період часу від кількох діб до 1—2 тижнів
• макроцитарними (напр., В]2-фолієводефі- після гострої крововтрати. Найбільш ха
цитна анемія). рактерною рисою картини крові в цей пері
VII. За клінічним перебігом розрізняють анемії: од є поява великої кількості регенераторних
■ гострі (напр., анемія після гемотрансфу- форм еритроцитів, що пов’язане з посилен
зійного шоку); ням еритропоезу в червоному кістковому
■ хронічні (напр., гіпопластична анемія). мозку. Оскільки молоді незрілі еритроцити
містять гемоглобіну менше в порівнянні
Компенсаторні реакції
І. Зменшення II. Поновлення III. Відновлення

об'єму об'єму клітинного
судинного циркулюючої складу
Норма Крововтрата русла крові крові
ис. 30.14. Картина периферичної крові в різні періоди після гострої крововтрати
зі зрілими клітинами, колірний показник (мікроцитоз і пойкілоцитоз, гіпохромія). Кіль

зменшується й анемія стає гіпохромною. кість еритроцитів і гематокрит можуть залиша
тися без змін. Дефіцит заліза, як провідна ланка
Місце анемії після гострої крововтрати в різ патогенезу, визначає місце анемії після частих
них класифікаціях анемій показано на рис. 30.15. повторних крововтрат у різних класифікаціях
анемій (рис. 30.16).
Хронічна постгеморагічна анемія
Хронічна постгеморагічна анемія розвивається Гемолітичні анемії
внаслідок повторних, часто невеликих крово
втрат, викликаних ураженням кровоносних су Гемолітичними називають анемії, що виникають
дин при деяких хворобах (дисменорея, виразко унаслідок руйнування (гемолізу) еритроцитів.
ва хвороба шлунка, геморой та ін.) і порушення
ми судинно-тромбоцитарного та коагуляційного Класифікація
гемостазу (геморагічний діатез). Втрата заліза
при частих кровотечах надає цій анемії зстізо- Особливості розвитку цих анемій додають до
дефіцитного характеру. даткові критерії до їхніх класифікацій, що наво
У зв’язку із втратою заліза при частих крово дяться нижче.
течах розвиваються гематологічні ознаки залі- І. За походженням гемолітичні анемії, як
зодефіцитної анемії: зменшується концентрація і анемії загалом, можуть бути:
гемоглобіну й колірний показник, у мазку крові • набутими;
з’являються дегенеративні форми еритроцитів • спадково обумовленими.
Анемія після гострої крововтрати. Місце в різних класифікаціях анемій
За патогенезом Постгеморагічна
За етіологією Набута
За інтенсивністю регенерації
Гіпорегенераторна
червоного кісткового мозку
За колірним показником Гіпохромна
3 еритробластичним типом
За типом кровотворення
еритропоезу
За розмірами еритроцитів Мікроцитарна
За клінічним перебігом Хронічна
Анемія після повторних крововтрат. Місце у різних класифікаціях анемій
П. За причинами гемолізу розрізняють: Механізми гемолізу

анемії, обумовлені екзоеритроцитарними
факторами (екстракорпускулярні); Розрізняють два основних механізми гемолізу
анемії, обумовлені ендоеритроцитарними еритроцитів:
факторами (корпускулярні). До таких від * внутрішньосудинний;
носять (а) дефекти мембрани (мембранопа- • внутрішньоклітинний.
тії); (б) порушення ферментів (ферменте-,
або ензимопатії); (в) зміни структури гемо Внутрішньосудинний гемоліз виникає в кро
глобіну (гемоглобінопатії). воносних судинах унаслідок дії факторів, що
III. За механізмами гемолізу виділяють: ушкоджують еритроцити. Ці фактори отримали
* анемії з внутрішньосудинним гемолізом; назву гемолітичних. До них відносять:
* анемії з внутрішньоклітинним гемолізом. а) фактори фізичної природи (механічна травма,
IV. За клінічним перебігом гемолітичні анемії іонізуюча радіація, ультразвук, температура);
бувають: б) хімічні агенти (гемолітичні отрути)',
- гострими; в) біологічні фактори (збудники інфекційних
* хронічними. хвороб, токсини, ферменти);
г) імунні фактори (антитіла).
Внутрішньосудинний гемоліз може здійсню IV. Детергентний гемоліз. Пов’язаний з розчи

ватися такими механізмами. ненням ліпідних компонентів мембрани ери
І. Механічний гемоліз. Розвивається внаслідок троцитів речовинами-детергентами. Цей вид
механічного руйнування мембран еритроци гемолізу викликають жовчні кислоти (хо-
тів, наприклад, при роздавлюванні еритро лемічний синдром), жиророзчинні хімічні
цитів у судинах стопи (маршовий гемоліз). агенти, деякі токсини бактерій (лецитинази).
II. Осмотичний гемоліз. Виникає тоді, коли V. Комплементзалежний гемоліз. Обумовле
осмотичний тиск усередині еритроцита ний руйнуванням (перфорацією) мембрани
більший, ніж осмотичний тиск плазми кро еритроцитів активним комплементом. Цей
ві. У цьому випадку вода за законами осмосу механізм лежить в основі імунного гемолізу.
надходить в еритроцит, об’єм його зростає,
і в підсумку відбувається розрив мембра Внутрішньосудинний гемоліз супроводжу
ни. Причиною осмотичного гемолізу може ється виходом гемоглобіну з клітин у плазму
бути або зменшення осмотичного тиску крові, де він частково з’єднується з білком гап-
середовища, у якому перебувають еритро тоглобіном. При цьому відбуваються такі про
цити (гіпотонічні розчини), або збільшення цеси (рис. 30.17).
осмотичного тиску в самих еритроцитах. L Комплекс гемоглобін — гаптоглобін погли
Останнє, як правило, пов’язане зі збільшен нається макрофагами і викликає утворення
ням концентрації іонів натрію всередині й вивільнення останніми макрофагальних
еритроцитів у результаті підвищення про еритропоетинів. Еритропоетини, вплива
никності їхньої мембрани або внаслідок ючи на червоний кістковий мозок, стиму
порушення роботи Na-K-насосів. люють еритропоез. У результаті в червоно
III. Окисний гемоліз. Розвивається внаслідок му кістковому мозку й периферичній крові
вільнорадикального окиснення ліпідів з’являються ознаки посиленої регенерації
і білків плазматичної мембрани еритроци клітин еритроїдного ряду.
тів. Результатом цього є збільшення про- 2. Поглинений макрофагами гемоглобін зазнає
I никності еритроцитарної мембрани, що біохімічних перетворень, у результаті яких
потім веде до реалізації осмотичного меха білкова частина молекули розщеплюється до
нізму гемолізу. амінокислот, а з гема утворюється білірубін.
Основу окисного гемолізу становлять реакції Останній зв’язується з білками й надходить
вільнорадикального окиснення і, зокрема, про у кров (непрямий білірубін). У результаті
цеси пероксидного окиснення ліпідів еритроци розвивається синдром, відомий під назвою
тарної мембрани (див. главу 7). Існує два шляхи гемолітична жовтяниця (див. главу 35).
активації цього механізму: 3. Частина не зв’язаного з гаптоглобіном ге
1) посилене утворення вільних радикалів, що моглобіну фільтрується в нирках. Це при
буває при дії екзогенних речовин-окислю- зводить, з одного боку, до появи гемогло
вачів (деякі лікарські препарати, гемолітич біну в сечі {гемоглобінурія), з другого - до
ні отрути, токсичні дози вітаміну D; про “забивання” пор ниркового фільтра, що
дукти, що містяться в бобах Vicia fava), під може бути причиною появи ознак гострої
впливом іонізуючої радіації та гіпероксії; ниркової недостатності.
2) порушення діяльності антиоксидантних
систем еритроцитів, що може бути зу Внутрішньоклітинний гемоліз еритроцитів
мовлено спадковими або набутими пору розвивається внаслідок поглинання і перетрав
шеннями активності ферментів глютаті- лювання еритроцитів макрофагами.
онової антиоксидантної системи (глю- У його основі можуть лежати такі причини:
татіонпероксидази і глютатіонредуктази), а) поява дефектних еритроцитів. Зменшення
дефіцитом селену — мікроелемента, необ пластичності еритроцитів, їхньої здатності
хідного для функціонування глютатіонпе- до деформації, набряк призводять до того,
роксидази, пригніченням реакцій пентоз- що вони не можуть вільно проходити через
ного циклу (наприклад, дефіцит глюкозо-6- міжендотеліальні щілини венозних синусів
фосфатдегідрогенази). селезінки (“селезінковий фільтр”) і надовго
Рис. 30.17. Схема патогенезу порушень в організмі при внутрішньосудинному гемолізі
затримуються в червоній пульпі, контак в) гіперстенізм - збільшення фагоцитарної

туючи з макрофагами. Остання обставина активності макрофагів селезінки.
і викликає поглинання дефектних еритро
цитів макрофагами; Посилений фагоцитоз еритроцитів викликає
б) поява на поверхні еритроцитів хімічних ряд змін, серед яких (рис. ЗО. 18)
груп, здатних специфічно взаємодіяти з ре • утворення й вивільнення макрофагами ери-
цепторами макрофагів. Такі групи вияв тропоетинів, у результаті чого посилюється
ляються при старінні еритроцитів (оголю еритропоез у червоному кістковому мозку
ються структури сіалових кислот еритро- і з’являється велика кількість регенератор
цитарної мембрани), а також при фіксації них форм еритроцитів у периферичній крові;
на їхній поверхні антитіл (з’являються F - • утворення великої кількості білірубіну, що
фрагменти імуноглобулінів). В останньому обумовлює розвиток жовтяниці,
випадку активується антитілозалежний фа • проліферація макрофагів, яка веде до збіль
гоцитоз еритроцитів; шення селезінки (спленомегалїі).
Взаємодія
Дефектні
з рецепторами Гіперспленізм
еритроцити
макрофагів
Рис. 30.18. Схема патогенезу порушень в організмі при внутрішньоклітинному гемолізі
Набута гемолітична анемія • “маршову ” гемоглобінурію - травматизацію

еритроцитів у капілярах стоп під час трива
Залежно від причин розвитку вирізняють такі її лого маршу;
види: • мікроангіопатичну гемолітичну анемію
1) анемії, обумовлені механічним ушкоджен {хворобу Мошковича) - травматизацію ери
ням еритроцитів; троцитів при зіткненні їх з нитками фібри
2) токсичні гемолітичні анемії; ну. Буває при ДВЗ-синдромі.
3) інфекційні гемолітичні анемії; Токсичну гемолітичну анемію можуть ви
4) імунні гемолітичні анемії; кликати:
5) набуті мембранопатії. • екзогенні хімічні агенти: миш’яковистий во
день, свинець, солі міді, фенілгідразин, резор
До анемій, обумовлених механічним ушко цин та ін.;
дженням еритроцитів, відносять: • ендогенні хімічні фактори: жовчні кислоти,
• механічний гемоліз, що відбувається при продукти, що утворюються при опіковій
протезуванні судин або клапанів серця', хворобі, уремії;
» отрути біологічного походження: зміїна, Резус-конфлікт розвивається у випадку вагіт

бджолина, отрута деяких видів павуків. ності Rh -матері ИГ-плодом (найчастіше при
повторній вагітності). Спочатку відбувається
Причинами інфекційної гемолітичної ане імунізація матері Rh-еритроцитами плода, які
мії можуть бути гемолітичний стрептокок, ма можуть потрапляти в організм матері під час
лярійний плазмодій, токсоплазма, лейшманії. пологів або при дефектах плаценти. Найбільш
Гемоліз еритроцитів при інфекційних хворобах імовірною є імунізація під час пологів, тому ре
виникає або (а) внаслідок розмноження збудни зус-конфлікт виникає найчастіше в умовах по
ків в еритроцитах (малярійний плазмодій), або вторної вагітності Rh-плодом.
(б) в результаті дії токсинів-гемолізинів (гемолі У відповідь на надходження RlT-еритроцитів
тичний стрептокок). в організмі матері синтезуються антитіла проти
Імунні гемолітичні анемії - це анемії, що ви D-антигену. Ці антитіла (Ig G) здатні проникати
никають за участі специфічних імунних механіз через плаценту в організм плода й викликати ге
мів. Вони обумовлені взаємодією гуморальних моліз його еритроцитів.
антитіл з антигенами, фіксованими на поверхні АВО-конфлікт найчастіше виникає в ситуаці
еритроцитів, і тому є проявом II типу алергічних ях, коли мати має групу крові 0(1), а плід - А(ІІ)
реакцій за класифікацією Кумбса і Джелла (див. або В(ІІІ). Нормальні ізоаглютиніни в системі
главу 15). АВО належать до класу IgM. Ці антитіла не про
никають через плаценту й тому не можуть бути
Залежно від причин розвитку виділяють такі причиною АВО-конфлікту. Однак у 10 % здоро
види імунних гемолітичних анемій: вих людей, що мають групу крові 0(1), є анти
• алоімунні (ізоімунні) гемолітичні анемії. тіла проти аглютиногенів А і В, представлені
їх причиною можуть бути: (а) надходжен IgG. Наявність цих антитіл не залежить від по
ня ззовні антитіл проти власних еритро передньої імунізації. Аглютиніни IgG проника
цитів (гемолітична хвороба новонародже ють через плаценту і можуть викликати гемоліз
них) або (б) поява в організмі еритроцитів, еритроцитів плода з групами крові А(ІІ), В(ІІІ).
проти яких у плазмі є антитіла (перели Серед дітей-первістків гемолітична анемія як
вання крові, не сумісної за групами АВО результат АВО-конфлікту буває з такою ж час
або Rh); тотою, як і у дітей, народжених після других,
• аутоімунні гемолітичні анемії. Вони обу третіх і наступних пологів, на відміну від ре-
мовлені утворенням в організмі антитіл зус-конфлікту, при якому частота гемолітичної
проти власних еритроцитів. Це може бути анемії збільшується зі збільшенням кількості
пов’язано або (а) з первинними змінами са пологів.
мих еритроцитів (поява аутоантигенів), або Імунний гемоліз еритроцитів може зумовлю
(б) зі змінами в імунній системі (скасуван ватися такими видами антитіл:
ня імунологічної толерантності, поява “за • гемаглютинінами. Вони належать до іму-
боронених” клонів лімфоцитів); ноглобулінів класів IgM і IgG. Викликають
• гетероімунні (гаптенові) гемолітичні ане аглютинацію (склеювання) еритроцитів.
мії. Виникають при фіксації на поверхні Відомі теплові й холодові гемаглютиніни
еритроцитів чужорідних антигенів (гапте- з оптимумом реакції зв’язування антигенів
нів), зокрема, лікарських препаратів (пені при звичайній температурі тіла або при зни
цилін, сульфаніламіди), вірусів. женні температури до 32 °С (напр., у кін
цівках за холодної погоди). У цих умовах
Одним з найпоширеніших різновидів імун механізм гемолізу еритроцитів - внутріш
них гемолітичних анемій є гемолітична хво ньоклітинний: агрегати еритроцитів при
роба новонароджених — недуга, що виникає проходженні через селезінку зазнають фа
в результаті гемолізу еритроцитів плода й ново гоцитозу, що його здійснюють макрофаги;
народженого, викликаного антитілами матері. • гемолізинами. Вони є антитілами переваж
Найчастіше бувають два варіанти цієї хвороби: но класу IgG. Здатні фіксувати комплемент.
1) резус-конфлікт; Відомі гемолізини з оптимумом реакції
2) АВО-конфлікт. зв’язування антигенів при звичайній тем
пературі тіла (теплові) і при зниженні тем торних форм еритроцитів: ретикулоцитів, по-
ператури крові (холодові). ліхроматофілів, нормобластів, що свідчить про
регенераторний, а іноді й гіперрегенераторний
Гемоліз еритроцитів під дією гемолізинів має характер анемії.
два механізми: У червоному кістковому мозку лейкоеритро-
1) внутрішньосудинний комплементзалеж- цитарний індекс становить не 3:1, як у нормі,
ний гемоліз. У результаті фіксації, а потім а2:1, 1:1, 1:2. Такі зміни є ознакою посиленої
і активації комплементу відбувається руй регенерації клітин еритроїдного паростка крові.
нування мембрани еритроцитів; Показано, що здоровий червоний кістковий мо
2) внутрішньоклітинний — антитілоопосеред- зок може компенсувати 6-8-кратне збільшення
кований фагоцитоз. Макрофаги своїми F - темпів руйнування еритроцитів без розвитку по
рецепторами взаємодіють із Гс-фрагмент- мітної анемії.
ами гемолізинів, фіксованих на еритро
цитах. При цьому або відбувається повне Спадкові гемолітичні анемії
поглинання еритроцитів макрофагами, або
макрофаг “відкушує” частину еритроцита, Залежно від механізмів розвитку всі спадково
перетворюючи його на мікросфероцит. обумовлені гемолітичні анемії поділяють на три
групи:
Набуті мембранопатії - це гемолітичні ане 1) мембранопатії. Основу цієї групи анемій
мії, які виникають унаслідок набутих у проце становлять дефекти мембран еритроцитів;
сі індивідуального розвитку дефектів мембран 2) ферментопатії (ензимопатії). Ці анемії
еритроцитів. обумовлені спадковими порушеннями
Прикладом може бути пароксизмальна нічна ферментів еритроцитів;
гемоглобінурія (хвороба Маркіафави - Мікелі). 3) гемоглобінопатії*— анемії, що виникають
Це захворювання виникає в результаті соматич унаслідок якісних змін гемоглобіну.
ної мутації кровотворних клітин, унаслідок якої
з’являються аномальні популяції еритроцитів, Мембранопатії
лейкоцитів, тромбоцитів з дефектами мембра
ни. Вважається, що порушення мембран зазна Розвиток цієї групи анемій пов’язаний зі спад
чених клітин пов’язані зі зміною співвідношен ково зумовленими порушеннями цитоскелета
ня жирових кислот, що входять до складу їхніх і мембрани еритроцитів, унаслідок чого зміню
фосфоліпідів (зменшується вміст ненасичених ються форма клітин, втрачаються такі важливі
і збільшується — насичених жирових кислот). властивості, як пластичність (здатність зміню
Еритроцити аномальної популяції набувають вати свою форму під дією зовнішніх сил), осмо
здатності фіксувати комплемент, що є передумо тична резистентність, тривалість життя.
вою комплементзалежного гемолізу. Зменшення Найпоширенішою формою мембранопатій
pH середовища є чинником, який провокує вну є сфероцитоз і, зокрема, мікросфероцитарна
трішньосудинний гемоліз. Цим пояснюється анемія Мінковського — Шоффара. У % випад
той факт, що руйнування еритроцитів розвива ків сфероцитоз є аутосомно-домінантною хво
ється найчастіше вночі (у нічний час pH крові робою, решта тяжких варіантів перебігу цієї
трохи зменшується). анемії припадає на аутосомно-рецесивний тип
Картина крові при набутій гемолітичній спадкування.
анемії характеризується зменшенням кілько Генетичні дефекти, що зумовлюють розвиток
сті еритроцитів і концентрації гемоглобіну, хо сфероцитозу, пов’язані з білками цитоскелета
ча при внутрішньосудинному гемолізі вміст еритроцитів (рис. 30.19). Форма, еластичність
останнього може не зменшуватися за рахунок і довговічність клітин червоної крові багато
гемоглобіну, що перебуває в плазмі крові. Ко в чому залежать від фізично-хімічних власти
лірний показник, як правило, у нормі, однак востей цитоскелета, що має численні контакти
може бути й більший за одиницю, що пов’язано з білками еритроцитарної мембрани.
із позаеритроцитарним гемоглобіном. У мазку Основним білком цитоскелета є спектрин,
крові виявляється значна кількість регенера молекули якого складаються з переплетених
зо ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Рис. 30.19. Білки мембрани і цитоскелета еритроцита
а- і Р-ланцюгів. Велика кількість таких молекул частини мембрани еритроцити, що мають нор
зв’язується в комплекси з олігомерами актину мальну дископодібну форму, перетворюються
і утворює власне спектрин-актиновий скелет клі на сфероцити.
тин. “Прив’язування” цього скелета до мембрани
відбувається через два види контактів. Перший, Такі зміни мають щонайменше два патогене
що здійснюється через білки анкирин і band 4.2, тичні наслідки.
з’єднує спектрин із трансмембранним білком- 1. Тривала затримка в селезінці. Еритроци
транспортером band 3. Другий вид контактів за ти, ставши сфероцитами, втрачають свою
безпечує зв’язок актину з іншим трансмембран пластичність, а отже, і здатність до дефор
ним білком глікофорином А. Проміжною ланкою мації. Через це вони не можуть проходити
в цьому контакті виступає протеїн 4.1. через вузькі міжендотеліальні щілини ве
Сьогодні з’ясовано, що спадковий сфероцитоз нозних синусів селезінки й на тривалий час
може виникати через мутації, що відбуваються затримуються в ній. Макрофаги селезінки,
в генах (1) анкирину, (2) а- і р-ланцюгів спектри- довго контактуючи з такими клітинами,
ну, (3) band 3 і (4) band 4.2, тобто в генах білків, “відкушують” частину мембрани еритроци
що беруть участь в утворенні першого виду кон тів і перетворюють останніх на мікросфе-
тактів між цитоскелетом і клітинною мембраною. роцити.
Найчастіша аутосомно-домінантна форма сферо-
цитозу пов’язана з мутаціями гена анкирину. При подальших проходженнях мікросферо-
Незалежно від того, у яких молекулах цито цитів через селезінку макрофаги повністю фа-
скелета виникає дефект, порушується стабіль гоцитують змінені еритроцити — відбувається
ність мембрани, що веде до відриву її фрагмен внутрішньоклітинний гемоліз. Таким чином,
тів при проходженні еритроцитів через вузькі тривалість життя еритроцитів зменшується до
капіляри тканин та їхньому контакті з елемен 8-12 діб замість 120.
тами судинної стінки під час циркуляції в ар З урахуванням цієї ланки патогенезу непога
теріальних судинах (дія механічного чинника). ний лікувальний ефект має видалення селезін
При цьому змінюється співвідношення площі ки — спленектомія.
мембрани до об’єму цитоплазми таким чином,
що єдино можливою формою клітин, у якій міг 2. Порушення енергозабезпечення. Через
би ще вміститися весь об’єм цитоплазми, стає тривале перебування сфероцитів у ткани
сферична. Іншими словами, унаслідок втрати нах селезінки та виведення їх з циркуляції
порушується надходження глюкози всере сидазної антиоксидантної системи, на

дину клітин і виведення молочної кислоти слідком чого є активація процесів перок-
(кінцевого продукту гліколізу) з еритро сидного окиснення ліпідів в еритроцитах.
цитів. Це веде до (а) внутрішньоклітин Реакції вільнорадикального окиснення
ного ацидозу і (б) зменшення ресинтезу ліпідів мембран порушують їхні бар’єрні
АТФ. Ацидоз є чинником ушкодження властивості й значно збільшують проник
мембрани (див. главу 7), а дефіцит АТФ ність еритроцитарної мембрани до іонів,
спричиняється до пригнічення діяльності зокрема, іонів натрію. Останні за граді
Na-K-насоса еритроцитів. Порушення ви єнтом концентрації надходять у клітини,
ведення іонів Na+ з клітин назовні веде до збільшуючи осмотичний тиск усередині
зростання осмотичного тиску всередині еритроцитів. Подальші процеси аналогічні
еритроцитів і, як наслідок, до переміщення тим, які розвиваються при інших описаних
води в цитоплазму. Це зумовлює ще один тут ферментопатіях;
механізм руйнування сфероцитів — осмо 4) утилізації АТФ. Прикладом цієї групи
тичний внутрішньосудинний гемоліз. ферментопатій є дефіцит білкових ком
понентів Na-K-АТФ-ази еритроцитарної
мембрани. Первинні порушення роботи
Ферментопатії
Na-K-насосів еритроцитів призводять
Метаболізм, що відбувається в еритроцитах, не до збільшення концентрації іонів натрію
є таким багатим, як у багатьох інших видах клі в клітинах з усіма наслідками, що звідси
тин організму. Проте він представлений кілько випливають.
ма важливими шляхами для існування й вико
нання транспортної функції. Серед спадкових ферментопатій найчасті
Причиною розвитку спадкових ферментопа- ше, і то в певних регіонах земної кулі (країни
тій можуть бути порушення таких ферментних середземноморського басейну, представни
систем еритроцитів: ки негроїдної раси в Північній Америці), зу
1) пентозного циклу. Найпоширенішою фер- стрічаються різні клінічні форми глюкозо-
ментопатією є глюкозо-6-фосфатдегідро- 6-фосфатдегідрогеназодефіцитної анемії
геназодефіцитна анемія, обумовлена пов (Г бФДД-анемїї).
ного відсутністю або значним зменшенням Ця анемія успадковується за рецесивним,
активності глюкозо-6-фосфатдегідрогена- зчепленим з Х-хромосомою типом. Генетичні
зи. Відомо близько 250 мутантних форм дефекти виявляють себе тим, що порушується
цього ферменту (див. далі); фолдинг (формування остаточної просторової
2) гліколізу. Описано спадкові дефекти 11 з 13 структури) молекул синтезованого ферменту,
ферментів гліколізу. Найбільш поширеним є унаслідок чого відбувається руйнування (проте
дефіцит піруваткінази. Основою патогене оліз) більшої чи меншої частини ензиму в про-
зу анемій, що виникають у результаті пору теосомах клітин, що є попередниками еритро
шень реакцій гліколізу, є дефіцит АТФ, що цитів. Як результат, зрілі клітини червоної крові
закономірно призводить до порушення енер мають значно меншу, ніж потрібно, кількість
гозабезпечення Na-K-насосів плазматичних цього ферменту, і його не вистачає на весь пері
мембран. Наслідком цього є збільшення од життя еритроцитів. Цим власне пояснюється
концентрації іонів натрію і, як результат, те, що в процесі фізіологічного старіння еритро
осмотичного тиску всередині еритроцитів, цитів істотно зростає їхня чутливість до факто
що, своєю чергою, викликає надходження рів, що провокують гемоліз (див. нижче).
води в клітини. При цьому еритроцити на Еритроцити, будучи переносниками кис
бухають і перетворюються на сфероцити, ню, постійно перебувають в умовах, сприятли
які зазнають фагоцитозу з боку макрофагів; вих для активації процесів вільнорадикального
3) циклу глютатіону (глютатіонсинтетази, окиснення. Саме запобіганню цьому слугує сис
глютатіонредуктази, глютатіонпероксида- тема антиоксидантного захисту, представлена
зи). Порушення цього циклу призводять в еритроцитах глютатіонпероксидазною систе
до пригнічення роботи глютатіонперок- мою (див. главу 7). Ефективне її функціонування
є можливим лише за умов достатньої активності ня кількості вільних радикалів і пероксидів

пентозного циклу (рис. 30.20). відбувається окиснення SH-груп ланцю
Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази стає гів гемоглобіну, що веде до його денату
причиною порушень прямого окиснення глю рації й утворення зв’язаних з мембраною
кози, унаслідок чого зменшується утворення преципітатів, відомих як тільця Гайнца
НАДФН і відновлення (регенерація) глютатіону (рис. 30.21). Поява останніх може мати такі
в еритроцитах. Брак відновленого глютатіону наслідки для еритроцитів:
унеможливлює інактивацію пероксидних спо а) пряме ушкодження мембрани, що зумов
лук, зокрема Н О що утворюються в реакціях лює внутрішньосудинний гемоліз',
вільнорадикального окиснення за участю моле б) у менш тяжких випадках зменшується плас
кулярного кисню (02) і заліза (Fe2+) - компонен тичність еритроцитів і їхня здатність до де
та молекул гемоглобіну. формації. Це веде до затримки еритроцитів
у тканинах селезінки, до тривалого контак
ту їх з макрофагами. Як наслідок, остан
ні “відкушують” частини еритроцитів, що
містять тільця Гайнца, - з’являються “по
кусані” червонокрівці неправильної форми.
Частина з них поновлює свою цілісність,
перетворюючись у сфероцити. І “покусані”
Безпосередньою причиною гемолізу еритро еритроцити, і сфероцити у підсумку зазна
цитів при ГбФДД-анемії є оксидаційний стрес ють внутрішньоклітинного гемолізу в се
(див. главу 7). Його можуть започатковувати: лезінці.
а) лікарські препарати (напр., протималярій
ні засоби, сульфонаміди, антибіотики ряду Гемоглобінопатп
нітрофурантоїну та ін.);
б) деякі харчові продукти. Одним з таких Гемолітичні анемії, пов’язані з порушеннями
є боби Vicia fava, які містять речовини з ви структури молекул гемоглобіну, отримали назву
раженими окисними властивостями. У ре гемоглобінопатій.
гіонах, де споживання бобових є дуже по Гемоглобін, як відомо, являє собою тетрамер,
ширеним, ендемічна форма ГбФДД-анемії утворений двома парами однакових поліпеп-
отримала назву фавізм; тидних ланцюгів (а і (З), кожен з яких зв’язаний
в) інфекції, що супроводжуються вираженою з гем-групою. До складу останньої входить за
лейкоцитарною реакцією - продукуванням лізо (Fe2+) (рис. 30.22). У дорослих 96 % гемо
і вивільненням у тканини вільних радика глобіну припадає на НЬА (а2Р2), 3 % - на НЬА2
лів і пероксидів. Окисний гемоліз у хворих (а282) і 1 % - на фетальний гемоглобін HbF (а2у2).
часто провокується при вірусному гепатиті, В основі спадкових гемоглобінопатій можуть
пневмоніях, тифозній гарячці. бути дві групи порушень: якісні та кількісні.
Сутність якісних гемоглобінопатій полягає
У патогенезі гемолізу еритроцитів при в порушенні первинної структури ланцюгів ге
ГбФДД-анемії важливе значення мають два ме моглобіну, наприклад, заміна амінокислот, по
ханізми: довження або вкорочення ланцюгів молекул
1. Пероксидне окиснення ліпідів мембран. гемоглобіну. Найпоширенішою клінічною фор
Цей процес, що є компонентом оксидацій- мою цієї групи є серпоподібноклітинна анемія.
ного стресу, призводить до збільшення про На сьогодні ідентифіковано кілька сотень ано
никності еритроцитарних мембран і надхо мальних гемоглобінів, що виникають унаслідок
дження в клітини іонів натрію й води. Роз точкових мутацій або делеції в генах гемоглобі-
вивається набухання й набряк еритроцитів, нових ланцюгів.
а потім — їх осмотичний внутрішньосудин- Кількісні гемоглобінопатії характеризують
ний гемоліз. ся порушеннями утворення окремих видів лан
2. Денатурація молекул гемоглобіну. При цюгів гемоглобіну. Прикладом можуть бути а-
збільшенні вище певного критичного рів- і /3-таласемїї.
0. Функціонування антиоксидантноїглютатіонпероксидазноїсистеми в еритроцитах
Серпоподібноклітинна анемія. Причиною цієї представлено HbS. У гетерозигот на HbS припа

анемії є генетичний дефект, сутність якого по дає до 40 %, решта - це нормальний гемоглобін
лягає в тому, що в результаті точкової мутації НЬА. Заповнені HbS (чи сумішшю нормального
відповідного гена в р-ланцюгу молекули гемо НЬА і HbS) еритроцити мають коротший строк
глобіну в 6-му положенні від N-кінця глютамі життя і швидше руйнуються в селезінці. Це дає
нову кислоту заміщено на валін. Це призводить перевагу гетерозиготам у регіонах з високою за
до появи патологічної форми гемоглобіну, яку хворюваністю на малярію, оскільки мерозоїти
позначають як HbS. Оскільки валін має непо малярійного плазмодія не встигають завершити
лярний радикал, що міститься на поверхні моле свій розвиток у таких еритроцитах.
кули, то в результаті заміни амінокислот розчин Кристалізація HbS і зміна форми еритроцитів
ність гемоглобіну різко падає. У цьому полягає з нормальної на серпоподібну є процесом обо
основна функціональна відмінність HbS від зви ротним і залежить від оксигенації і деоксигена-
чайних форм гемоглобіну. У відновленому стані цїї гемоглобіну. За великої кількості таких цик
розчинність HbS зменшується майже в 100 разів. лів серпоподібність клітин стає необоротною.
Це призводить до того, що HbS випадає в осад - Необоротним змінам еритроцитів сприяють
утворюються кристали, які деформують еритро (рис. 30.23):
цити. Як наслідок, клітини червоної крові набу а) гостра гіпоксія різного походження;
вають серпоподібної форми (див. рис. 30.9). б) зменшення водневого показника (pH) у кро
Серпоподібноклітинна анемія успадковуєть ві й тканинах;
ся за типом неповного домінування. У гомо в) проходження еритроцитів через капіляри
зигот за патологічним геном увесь гемоглобін тканин з низькими фізіологічними значен-
Рис. 30.21. Тільця Гайнца в еритроцитах Рис. 30.22. Будова молекули гемоглобіну
при ГбФДД-анеми
нями показника напруги кисню (р02) (жи 2. Трофічні порушення в тканинах (мікротром-
рова тканина, селезінка); бози, некрози). їхній розвиток пов’язаний
г) збільшення часу проходження еритроцитів з еритроцитами, що мають як необоротну,
через судини мікроциркуляторного русла, так і оборотну серпоподібність.
що є характерним для порушень місцевого
кровообігу, зокрема венозної гіперемії (див. Ущільнення, втрата пластичності й здатності
главу 16); до деформації унеможливлюють проходження
д) дегідратація еритроцитів, унаслідок якої серпоподібних еритроцитів через вузькі капіля
вони ущільнюються і в них зростає кон ри. Останні забиваються такими клітинами, ко
центрація гемоглобіну. Дегідратація клітин трі й зупиняють рух крові по мікросудинах.
виникає через порушення бар’єрних влас Свій внесок до розвитку трофічних пору
тивостей деформованих кристалами HbS шень додають і еритроцити, які ще зберігають
мембран, у результаті чого іони К+, а за нормальну форму (оборотна серпоподібність).
ними і вода виходять з еритроцитів. Встановлено, що такі клітини, на відміну від
нормальних з НЬА, мають на зовнішній по
У патогенезі змін, що виникають при серпо- верхні своєї мембрани значно більшу кількість
подібноклітинній анемії, виділяють дві основні адгезивних молекул, здатних взаємодіяти з від
ланки. повідними молекулами ендотеліальних клітин.
1. Гемоліз еритроцитів (хронічна гемолітич Завдяки цьому значна кількість еритроцитів
на анемія). Еритроцити зі зміненою, серпо з HbS, що мають звичайну форму, затримуєть
подібною формою втрачають здатність до ся на поверхні ендотелію капілярів, зменшуючи
деформації, а тому важко проходять через при цьому просвіт мікросудин і створюючи пе
вузькі міжендотеліальні проміжки веноз решкоду для руху крові.
них синусів селезінки і надовго затриму Крім того, унаслідок збільшення часу перебу
ються там. Цим пояснюється інтенсивний вання HbS в капілярах відбувається його повна
фагоцитоз серпоподібних еритроцитів ма деоксигенація і він кристалізується. Це, своєю
крофагами (внутрішньоклітинний гемоліз), чергою, стає причиною необоротної зміни фор
що власне й зумовлює зменшення кількос ми еритроцитів на серпоподібну з усіма подаль
ті червонокрівців та гемоглобіну в одини шими наслідками.
ці об’єму крові (анемію) і появу клінічних
ознак, характерних для гемолітичних ане Таласемія. Анемії під назвою “таласемії”
мій (див. нижче). є кількісними гемоглобінопатіями, оскільки
Рис. 30.23. Патогенез порушень, що виникають при серпоподібноклітинній анемії
їхній розвиток пов’язаний з порушеннями син ла 100. Залежно від локалізації та своєї сутності,
тезу певних поліпептидних ланцюгів гемогло вони можуть мати один із трьох наслідків:
біну. 1) порушення транскрипції. Виникають у разі
У дорослої людини основною формою ге мутацій, локалізованих у промоторній час
моглобіну є НЬА, білкова частина якого скла тині гена. Найчастіше зменшується спорід
дається з двох а- і двох р-ланцюгів (ааРР). По- неність промотора з РНК-полімеразою, що
ліпептидні Р-ланцюги кодуються двома алель- веде до значного (на 75-80 %) зменшення
ними генами, що містяться в 11-й хромосомі, швидкості транскрипції, а отже, і синтезу
а а-ланцюги - чотирма (двома парами) генами, нормальних Р-ланцюгів, - розвивається Р+-
локалізованими в 16-й хромосомі. таласемія;
Залежно від того, синтез яких ланцюгів пору 2) порушення сплайсингу РНК. Більшість му
шено, розрізняють Р- і а-таласемію. тацій з такими наслідками локалізована
в інтронах гена. Якщо порушується вирі
/З-Таласемія. Розрізняють два варіанти цієї ане зання якогось інтрона, то така мРНК за
мії: (1) Р°-таласемію, коли у гомозигот повністю знає деградації ще в ядрі, і Р-ланцюг з неї
відсутній синтез Р-ланцюгів, і (2) [Ґ-таласемію, не синтезується (Р°-таласемія). Якщо ж
за якої нормальні Р-ланцюги утворюються, але всередині інтрона виникає ще один сайт
в значно меншій кількості. для зв’язування відповідного фермен
ту при збереженні нормальних сайтів, то
Причиною цих форм Р-таласемії є різні точ якась частина мРНК після сплайсингу буде
кові мутації, кількість яких ще донедавна сяга зміненою (міститиме ділянку невирізано-
го інтрона), а якась залишиться нормаль ти концентруються в центральній частині

ною (якщо сплайсинг буде започатковано клітин, що надає останнім мішенеподібної
із звичайних сайтів). У цьому разі синтез форми. Пластичність, а отже, здатність та
Р-ланцюгів відбувається, хоча кількість їх ких еритроцитів до оборотної деформації
стає набагато меншою (Р+-таласемія); порушуються, що стає причиною їхньої за
3) порушення трансляції. До цього веде по тримки в тканинах селезінки та поглинан
ява стоп-кодона в молекулі мРНК. Причи ня макрофагами. Внутрішньоклітинний
ною можуть бути (а) заміна однієї азотис гемоліз, що відбувається при цьому, робить
тої основи іншою в якомусь з екзонів або свій внесок у патогенез анемії.
(б) втрата (делеція) чи вставляння (інсер-
ція) азотистої основи, що веде до зміщен Анемія через зумовлене нею кисневе голо
ня рамки зчитування (див. главу 12). дування органів і тканин спричиняється до двох
відносно специфічних для Р-таласемії синдромів:
При всіх варіантах Р-таласемії синтез а-лан- а) при кров’яній формі гіпоксії значно змен
цюгів не зазнає змін, а тому ще в попередниках шується утворення в печінці гепцидину
еритроцитів (еритробластах) створюється зна білка, що регулює вміст заліза в крові через
чний їх надлишок. Вони об’єднуються в не гальмування його всмоктування в кишко-
розчинні агрегати, що набувають у клітинах вику й вивільнення із клітин, де залізо де
вигляду включень, з якими пов’язані основні понується (такими зокрема є макрофаги).
патогенетичні механізми цієї анемії (див. далі). (Докладно про гепцидин мова піде далі.)
Оскільки синтез у- і 8-ланцюгів також не по Зменшення гепцидину закономірно веде до
рушується, то в клітинах червоної крові плода зростання всмоктування аліментарного за
і новонароджених фетального гемоглобіну HbF ліза та посиленого вивільнення у кров того
(аауу) буде в достатній кількості, а у дорос заліза, що було депоноване у макрофагах
лих можна спостерігати значне компенсаторне після перетравлювання гемолізованих ери
збільшення його концентрації. Це ж саме стосу троцитів. Як наслідок, розвивається пере
ється і гемоглобіну А2 (аа88). вантаження організму залізом, що виявляє
себе розвитком вторинного гемохроматозу
Патогенез р-таласемії складний і пов’язаний (див. далі);
з двома основними механізмами анемій: (1) по б) клітини нирок у відповідь на гіпоксію
рушеннями еритропоезу і (2) гемолізом еритро утворюють і вивільнюють у кров великі
цитів (рис. 30.24). кількості еритропоетину. Останній, діючи
1. Ще на стадії еритробласта через відсутність на еритропоетинчутливі клітини, значно
або значний дефіцит Р-ланцюгів не синтезу посилює еритропоез. Ступінь посилення
ється або зменшується утворення НЬА, вна цього процесу такий, що відбувається роз
слідок чого для клітин усього ряду червоної ростання (гіперплазія) і збільшення об’єму
крові характерною ознакою стає гіпохромія. червоного кісткового мозку через зменшен
Водночас великий надлишок а-ланцюгів ня товщини і маси кортикальних пластин
стає причиною їхньої агрегації. Такі агрега кісток. Крім того, з’являються осередки
ти через не зовсім поки що зрозумілу сис екстрамедулярного кровотворення, зокрема
тему (можливо, ушкоджуються клітинні в печінці і селезінці. Порушення кісткової
мембрани) запускає механізми апоптозу тканини, зумовлені експансією червоного
(див. главу 7), і більшість еритробластів (від кісткового мозку, стають причиною пригні
70 до 85 %) гине, припиняючи кровотворен чення росту кісток та різних їхніх аномалій,
ня на цьому етапі. Отже, можна вести мову що ведуть до деформації скелета.
про неефективний еритропоез, як про один
із патогенетичних механізмів анемії. Варто зазначити, що розвиток розглянутих
2. З тих еритробластів, що не загинули, утво двох синдромів зумовлюється по суті звичайни
рюється якась кількість зрілих еритроцитів. ми фізіологічними механізмами, що вмикають
Однак вони не повноцінні, оскільки також ся при анеміях різного походження. Як прави
містять агрегати а-ланцюгів. Ці агрега ло, ці механізми мають захисне, компенсаторне
Схема патогенезу р-таласемії
значення. Проте в умовах Р-таласемії через не такої кількості р-ланцюгів, що клінічно прояви
ефективність еритропоезу вони стають не тіль хвороби мало виражені (мала таласемія) або їх
ки зайвими, а й шкідливими, оскільки ведуть до зовсім немає.
вторинних, власне патологічних змін.
Вираженість порушень в організмі при Р-тала а-Таласемія. Ця хвороба характеризується
семії залежить від суті генетичного дефекту (Р° +
зменшенням синтезу (а -таласемія) або повним
чи р+) та від генотипу за відповідним геном. По припиненням утворення (а°-таласемія) глобіно-
вна картина хвороби (велика таласемія) розви вих а-ланцюгів.
вається в гомозигот за патологічним геном (р°/ На відміну від Р-таласемії, причиною недуги
Р° і Р+/р+). У гетерозигот (Р°/р і Р+/р) наявність є не точкові мутації, а втрата (делеція) генів, що
нормального гена може забезпечувати синтез кодують структуру а-ланцюга. Кожен з таких чо
тирьох генів (див. вище) в нормі є відповідаль них HbF і НЬА настає аноксія з відповідни
ним за синтез приблизно 25 % продукту. Звідси ми наслідками.
випливає, що вираженість хвороби напряму за На завершення огляду гемолітичних анемій,
лежить від кількості втрачених генів (див. далі). наведемо їхні основні клінічні прояви.
При а-таласемії, як і при Р-варіанті, (1) змен
шується утворення нормального гемоглобіну - Крім гематологічних ознак - змін пери
НЬА та (2) утворюється надлишок інших, ніж феричної крові та червоного кісткового мозку,
а, глобінових ланцюгів. У новонароджених що можуть мати свої особливості залежно від
це виявляє себе появою тетрамерів (уууу), що форми хвороби (див. вище), - для гемолітичних
отримали назву гемоглобіну Барта, а у дорос анемій характерні такі клінічні ознаки й син
лих - інших тетрамерів (РРРР), відомих як НЬН. дроми:
Оскільки Р-, у- і 5-глобінові ланцюги більш роз а) гіпоксія. Вона зумовлена анемією й виявляє
чинні, ніж а-ланцюги, то менша кількість їхніх себе різкою слабкістю, неприємними відчут
агрегатів зумовлює меншу ушкоджувальну дію, тями в ділянці серця, серцебиттям, задиш
а отже, за однакового ступеня генетичних по кою;
рушень вираженість неефективного еритропо- б) гемолітична (надпечінкова) жовтяниця
езу та інтенсивність гемолізу при а-таласемії (див. главу 35);
є меншими, якщо порівнювати з Р-таласемією. в) посилене утворення жовчних каменів, особ
ливо білірубінових, що пояснюється зна
Клінічні прояви хвороби визначаються обся чним збільшенням вмісту білірубіну в жов
гом генетичних дефектів. Розрізняють: чі та збільшенням її в’язкості;
» безсимптомну форму (а-таласемія-2). Вона г) гемоглобінурія. Розвивається при внутріш-
виникає при делеції одного з чотирьох генів. ньосудинному гемолізі. Гемоглобін, що
Три інших забезпечують синтез достатньої вивільняється зі зруйнованих еритроци
кількості нормальних а-ланцюгів; тів, зв’язується з білком плазми крові гап-
» малу форму (а-таласемія-1). Є наслідком тоглобіном. 100 мл плазми крові містить
втрати двох із чотирьох генів, прояви ане стільки гаптоглобіну, що він може зв’язати
мії незначні; 125 мг гемоглобіну. Якщо ж концентрація
• гемоглобінопатію Н. Делеція трьох із чо гемоглобіну в плазмі перевищує 125 мг %,
тирьох генів має істотні наслідки. Один то незв’язаний гемоглобін проходить через
нормальний ген, що залишився, не в змо нирковий фільтр і з’являється в сечі;
зі забезпечити синтез достатньої кількос д) спленомегалія. Збільшення селезінки є ха
ті а-ланцюгів, а отже, і утворення НЬА. рактерним для внутрішньоклітинного меха
В умовах надлишку Р-ланцюгів з’являється нізму гемолізу еритроцитів. В основі цього
НЬН (РРРР), який є функціонально непо явища лежить підвищення функціональної
вноцінним, оскільки має дуже високу спо активності макрофагів, що викликає їхню
рідненість з киснем і не може його віддава інтенсивну проліферацію. Спленомегалія
ти тканинам. Накопичення великої кількос часто супроводжується збільшенням печін
ті окисненого НЬН веде до його агрегації, ки (проліферацією печінкових макрофагів);
зміни форми і пластичності еритроцитів, е) гемосидероз - відкладення гемосидерину
унаслідок чого такі клітини вилучаються із в макрофагах. Гемосидерин - це частково
крові макрофагами при проходженні через денатурований і депротеїнізований фери-
селезінку - настає гемоліз; тин, тобто білок, що містить багато заліза
• водянку плода. Причиною є втрата всіх в негемовій формі (вміст Fe у гемосидери-
чотирьох генів. Такий гомозиготний стан ні - 25-30 %);
несумісний із життям і найчастіше закін є) порушення мікроциркуляції. Часто виника
чується внутрішньоутробною загибеллю ють при інтенсивному внутрішньосудин-
плода. В еритроцитах пуповинної крові ному гемолізі й обумовлені розвитком ДВЗ-
знаходять гемоглобін Барта (уууу), окисне- синдрому (див. главу 30.4);
на форма якого не здатна віддавати кисень ж) гарячка. Розвивається в результаті різкої
тканинам. За повної відсутності нормаль активації фагоцитарної функції макрофагів,
унаслідок чого вони вивільняють інтерлей- Серед анемій, зумовлених порушеннями ерит-
кін-1 (див. главу 18). ропоезу, найбільше клінічне значення мають
(а) залізодефіцитна, (б) Вп-фолієводефіцитна
і (в) гіпопластична анемії.
30.2.2.3. І Анемії, пов’язані
з порушеннями кровотворення
Залізодефіцитна анемія
Класифікація В організмі дорослої людини міститься від 2 г

(у жінок) до 6 г (у чоловіків) заліза. Воно в ге-
I. За походженням анемії, зумовлені розлада мовій і негемовій формах входить до складу ці
ми еритропоезу, можуть бути: лого ряду білків.
• набутими; У формі гему залізо міститься в таких проте
• спадково обумовленими. їнах, як (а) гемоглобін, (б) міоглобін, (в) цито-
II. За причинами виникнення виділяють такі хроми; (г) каталаза, (д) лактоферин. У негемовій
групи анемій: формі залізо є компонентом (а) феритину, (б) ге-
• мієлотоксичні. Розвиваються внаслідок мосидерину; (в) трансферину, (г) ферментів: ако-
ушкодження кровотворних клітин під дією нітази, ксантиноксидази і НАДН-дегідрогенази.
екзогенних (радіація, хімічні агенти, віру За участю у фізіологічних і біохімічних про
си) та ендогенних чинників (імунні факто цесах розрізняють (а) функціонально активне та
ри, токсичні продукти обміну речовин); (б) депоноване залізо. 80 % першого припадає
• дефіцитні. Причиною їх виникнення є де на гемоглобін, решта 20 % - на міоглобін та фер
фіцит факторів, необхідних для кровотво менти.
рення, - недостатність заліза, фолієвої кис Депонування заліза відбувається у двох біл
лоти, білків, вітамінів Вб і В12; ках: феритині і гемосидерині. У складі цих комп
• дисрегуляторні. Виникають як наслідок лексів міститься до 20 % від загальної кількості
розладів регуляції еритропоезу (порушен заліза в організмі. Феритин знаходять у клітинах
ня співвідношення між еритропоетинами майже всіх тканин, але основна його кількість
й інгібіторами еритропоезу при недостат припадає на печінку, селезінку і червоний кіст
ності нирок, ушкодження елементів стро ковий мозок. У печінці феритин міститься пере
ми, що є мікрооточенням для кровотворних важно у гепатоцитах (якась кількість перебуває
клітин); і в клітинах Купфера), а в селезінці та кровотвор
• пов’язані зі зменшенням плацдарму ерит ній тканині - усередині макрофагів. В останніх
ропоезу. Є наслідком заміщення кровотвор незначна кількість феритину в умовах норми
ної тканини лейкозними клітинами, спо зазнає денатурації й часткової деградації з утво
лучною тканиною (фіброз), метастазами ренням гемосидерину.
пухлин. Баланс заліза в організмі залежить від його над
III. Залежно від сутності процесів, що лежать ходження ззовні та від його втрат. Спеціальних
в основі розвитку анемій, виділяють: фізіологічних механізмів виведення заліза (екс
• порушення утворення еритроцитів', дефі креції) не існує. Воно втрачається в нормі тіль
цит кровотворних клітин унаслідок їхньо ки в результаті злущування епітеліальних клітин
го ушкодження або заміщення, порушення (зокрема ентероцитів), що містять певну кіль
розмноження клітин кровотворення (роз кість феритину (щодоби організм у такий спосіб
лади ресинтезу ДНК), дефекти дозрівання втрачає 1-2 мг заліза), а у жінок - ще й унаслідок
еритроцитів і виходу їх у кровоносні суди фізіологічних крововтрат (менструацій).
ни (неефективний еритропоезу, Збалансований добовий раціон сучасної лю
• порушення синтезу гемоглобіну: дефі дини містить від 10 до 20 мг заліза, що у гемовій
цит заліза, розлади синтезу порфіринів формі входить до продуктів тваринного похо
(спадкові порушення ферментів, отруєн дження, і різну кількість негемового заліза, що
ня свинцем, дефіцит вітаміну В6, розлади є в рослинній їжі. Гемове залізо всмоктується на
синтезу білкових ланцюгів молекул гемо 20 %, а тому нормального його вмісту в їжі ціл
глобіну). ком достатньо, щоб компенсувати добові втра
ти. Значення негемового заліза рослин невелике, Регуляція вмісту заліза в організмі орієнтова
оскільки тільки 1-2 його відсотки всмоктується на на підтримання такої його кількості, яка здатна,
в кишках. перш за все, забезпечувати належне кровотворен
Надійшовши в організм, залізо раціонально ня. Об’єктами такої регуляції є (1) всмоктування
використовується, чому слугує особливий фізіо заліза в кишках і (2) мобілізація заліза з місць
логічний цикл (рис. 30.25). Після всмоктування його депонування (з гепатоцитів і макрофагів).
залізо зв’язується зі спеціальним транспортним Всмоктування заліза (рис. 30.26). Залізо, як
білком плазми крові — траснферином. У його уже зазначалося, надходить в організм у складі
складі воно переноситься в червоний кістковий продуктів тваринного (гемова форма) і рослин
мозок, де кровотворні клітини - попередники ного походження (негемова форма). У мембра
еритроцитів - захоплюють трансферин, маючи нах ворсинок на апікальній поверхні ентеро-
особливі мембранні рецептори до нього. Неви- цитів (здебільшого у дванадцятипалій кишці)
лучена частина трансферину надходить у печін вмонтовані особливі транспортні білки, через
ку, де відбувається депонування аліментарного які переносяться всередину клітин гем і вільне
заліза у складі феритину. негемове залізо. Відповідні білки мають назву
У ході еритропоезу залізо йде на синтез гему транспортер гему і транспортер двовалент
та гемоглобіну. Утворені зрілі еритроцити цир них металів 1 (ТДМ 1). Останній може перено
кулюють у периферичній крові протягом 120 сити тільки Fe2+, а тому всмоктуванню вільного
днів, після чого вони захоплюються макрофага заліза має передувати його відновлення до Fe2+,
ми і зазнають гемолізу. Унаслідок деградації ге яке здійснюється за участю мембранного енте-
моглобіну та розщеплення гему вивільнене залі роцитарного цитохрому В. Далі залізо (Fe2+), ви
зо залишається в макрофагах у складі феритину. вільнене із гему й те, що надійшло через ТДМ
При зменшенні забезпеченості організму за 1, транспортується з ентероцитів назовні за до
лізом або при збільшенні потреб у ньому (на помогою вмонтованого у мембрану базальної
приклад, після крововтрати) депоноване в гепа- частини клітин транспортного білка - феропор-
тоцитах і макрофагах залізо може переходити тину 1. Після окиснення ще одним мембранним
у кров і за допомогою трансферину переносити ферментом - гефестином - залізо у формі Fe3+
ся до клітин, що його потребують. зв’язується з трансферином і переноситься до
Цикл заліза в організмі

місць використання (червоний кістковий мозок) тваринного походження, що містять залізо

і депонування (печінка). Те залізо, що не змогло у формі гему.
бути перенесеним у кров через феропортин 1, 2. Порушення всмоктування. Основною при
депонується в ентероцитах у складі феритину. чиною є ураження органів травної систе
На початку 2000-х років було відкрито меха ми, за яких зазнають розладів секреторна,
нізм, за допомогою якого відбувається регуляція рухова і всмоктувальна функції. Це зокре
процесів всмоктування заліза. Виявилося, що ма є характерним для станів після резекції
в печінці утворюється протеїн гепцидин, який, шлунка і великої частини кишок, гастритів,
зв’язуючись з феропортином 1, зменшує перене ентеритів.
сення заліза через базальну частину мембрани 3. Крововтрати. У високорозвинених країнах
ентероцитів (рис. 30.27). Показано, що приєд вони є найпоширенішою причиною дефіци
нання гепцидину до феропортину 1 веде до фос- ту заліза. До нього ведуть невеликі, але по
форилювання останнього, після чого той вилу вторні зовнішні кровотечі, що бувають при
чається з мембрани і зазнає протеолізу в протеа- багатьох хворобах органів травлення (напр.,
сомах. При зменшенні утворення гепцидину, що виразкова хвороба шлунка і дванадцятипа
настає при гострій вираженій гіпоксії (наприклад, лої кишки, геморагічний гастрит, злоякісні
після великої крововтрати), кількість умонтова пухлини шлунка і кишок, геморой), сечо
них у мембрану молекул феропортину 1 зростає виділення (напр., пухлини нирок, сечового
і всмоктування заліза в кишковику може сягати міхура) і жіночого статевого тракту (напр.,
максимально можливого рівня. Навпаки, посиле менорагії, рак матки). Анемія, що при цьо
на секреція гепцидину пригнічує всмоктування му розвивається, є хронічною постгемора-
заліза й може спричинятися до залізодефіцитно- гічною, проте в її патогенезі провідну роль
го стану навіть при достатньому вмісті цього еле відіграє не зменшення об’єму крові як такої,
мента в продуктах харчування (див. далі). а втрата заліза, що порушує утворення ге
Депонування заліза. Вихід Fe2+ з гепатоцитів моглобіну.
та макрофагів у кров також відбувається через 4. Посилене використання заліза. Ризик дефі
феропонтин 1 і регулюється гепцидином згідно циту заліза в організмі значно зростає в жі
з тим самим механізмом, що й в ентероцитах. нок під час вагітності й лактації, оскільки
материнське залізо йде на розвиток плода
Причини. Дефіцит заліза в організмі, що веде і секретується в складі молока.
до розвитку анемії, може бути зумовлений пев
ними причинами. Патогенез. Недостатність заліза в організмі
Аліментарна недостатність. Вважається, веде до порушення синтезу гему і білків, що
що для підтримання нормального балан містять залізо в гемовій формі (див. вище). Як
су заліза в організм, його щоденне над наслідок, виникають розлади тих функцій, у ви
ходження у складі їжі має становити не конанні яких беруть участь ці білки. Звідси мож
менше 1 мг. З урахуванням того, що тільки на виділити кілька напрямів у патогенезі пору
15-20 % заліза харчових продуктів може шень, зумовлених дефіцитом заліза.
всмоктуватися, добова потреба в цьому 1. Порушення синтезу гемоглобіну стають пря
елементі складає від 7 до 10 мг у чоловіків мою причиною зменшення концентрації цьо
і від 7 до 20 мг — у жінок. Якщо продукти го білка в крові, а отже, і анемії (див. далі).
містять заліза менше, ніж потребує орга 2. Зменшення утворення цитохромів у мі-
нізм, то розвивається залізодефіцит. Такий тохондріях веде до розладів клітинного
стан може виникати у грудних дітей, що ви дихання (порушується утилізація кисню),
годовуються коров’ячим чи козячим моло розвитку тканинної гіпоксії (див. главу 23).
ком, оскільки залізо, що міститься в ньому, 3. Падіння активності каталази супроводжу
погано всмоктується. У багатьох країнах ється порушенням функції антиоксидант
світу з низьким рівнем економіки та вели них систем. Це стає причиною активації
кою кількістю бідних людей дефіцит за реакцій вільнорадикального окиснення
ліза пов’язаний з незбалансованим харчу і веде ро ушкодження клітин (див. главу 7).
ванням - відсутністю в раціоні продуктів За таким механізмом можуть виникати
Ентероцити дванадцятипалої кишки
Втрата зі злущеним епітелієм
Рис. 30.26. Регуляція всмоктування заліза у дванадцятипалій кишці
гемоліз еритроцитів і дистрофічні зміни мого еритроцита гемоглобіном. Кількість ери

у тканинах. троцитів в одиниці об’єму крові при цьому або
4. Зменшення синтезу міоглобіну знижує трохи зменшується, або залишається без змін.
пристосувальні можливості м’язових клі При біохімічних дослідженнях виявляється
тин щодо гіпоксії та може ставати причи зниження вмісту заліза в сироватці крові, а та
ною слабкості й швидкої втомлюваності кож ступеня насичення залізом трансферину
м’язів. (сидеропенія).
У мазках крові зменшується кількість реге
Картина крові та червоного кісткового мозку. нераторних форм еритроцитів (ретикулоцитів,
Для залізодефіцитної анемії характерне зни поліхроматофілів) і з’являються дегенеративні
ження концентрації гемоглобіну в периферич форми. Характерні гіпохромія (з’являються на
ній крові та зменшення колірного показника, що віть анулоцити), анізоцитоз (мікроцитоз), пойкі-
свідчить про меншу насиченість кожного окре лоцитоз (див. рис. 30.10).
Червоний
кістковий мозок
Пояснення ДИВ. у тексті. ТДМ1 - транспортер двовалентних металів 1
У червоному кістковому мозку зменшується 1. Гематологічний синдром. Він охоплює

вміст сидеробластів і сидероцитів (еритроблас описані вище порушення з боку перифе
тів і нормоцитів, що містять гранули заліза), ричної крові та червоного кісткового мозку.
частка яких у нормі становить 20—40 %. У той 2. Гіпоксія. Виявляється загальною слабкістю,
же час збільшується вміст базофільних і по- запамороченнями, серцебиттям, задишкою,
ліхроматофільних форм клітин еритроїдного непритомностями. Кисневе голодування
ряду при одночасному зменшенні оксифільних. в умовах дефіциту заліза має два механіз
Зазначений феномен отримав назву “синього ми: кров яний (зменшення кисневої ємнос
кісткового мозку ті крові) і тканинний (порушення клітин
ного дихання й утилізації кисню).
Клінічні прояви. Основні прояви залізодефіцит- 3. Синдром трофічних порушень. Виявляє
ної анемії зумовлені її патогенезом. їх можна себе такими ознаками, як сухість і тріщини
об’єднати в кілька синдромів. шкіри, тріщини в кутиках рота, ангулярний
Участь гепцидину в регуляції вмісту заліза в крові
стоматит, ураження нігтів (зміни форми, ку зазначених симптомів мають гіпоксія

стоншення), атрофія сосочків язика (атро (кров’яна і тканинна), а також зменшення
фічний глосит), атрофічний гастрит. Вва вмісту міоглобіну в м’язовій тканині.
жають, що розвиток зазначених порушень,
з одного боку, пов’язаний з гіпоксичним Залізорефрактерні анемії
і вільнорадикальним ушкодженням клітин,
з другого — із розладами вторинних мета До цієї групи належать анемії, що мають ознаки
болічних шляхів, у реалізації яких беруть залізодефіцитних, проте на відміну від остан
участь ферменти, що містять залізо. ніх погано піддаються або зовсім не піддаються
4. Сидеропенічний синдром. Це специфічний лікуванню введенням препаратів заліза ззовні
симптомокомплекс, що виникає при дефі (звідси назва - рефрактерні). Більшість з них за
циті заліза. Його ознаками є спотворення походженням є спадково зумовленими і виника
смаку й нюху. Хворі часто їдять крейду, зуб ють унаслідок мутацій генів, що мають стосу
ний порошок, вугілля, глину, пісок, лід, сирі нок до обміну заліза в організмі.
крупи, тісто, сирий м’ясний фарш. Мають Сьогодні можна виділити два різновиди та
пристрасть до запахів гасу, бензину, ацето ких анемій: (1) залізорефрактерна анемія з де
ну, вихлопних газів автомобілів. Патогенез фіцитом заліза, відома як IRIDA (iron-refractory
зазначених порушень досі невідомий. iron deficiency anemia) і (2) залізорефрактерна
5. Синдром м’язової слабкості. М’язова слаб анемія з надлишком заліза.
кість, що виникає при дефіциті заліза, за • Залізорефрактерна анемія з дефіцитом
вжди більш значна, ніж та, якої варто було заліза (IRIDA). Ця анемія характеризуєть
б очікувати, зважаючи на ступінь анемії. ся всіма ознаками дефіциту заліза, який
Для цього синдрому характерні слабкість не може бути ліквідований пероральним
і стомлюваність скелетних м’язів, слабкість введенням препаратів, що містять даний
міокарда (міокардіопатія), порушення ков елемент. Тільки внутрішньовенне застосу
тання (дисфагія), розлади сечовипускання. вання лікарських форм заліза дає певний
Очевидно, що важливе значення в розвит лікувальний ефект.
Сьогодні встановлено, що в основі IRIDA мо у різних частинах гена матриптази-2, що викли
жуть лежати численні мутації генів, продукти кають дефіцит цього ферменту. За таких умов
яких причетні до всмоктування заліза в тонкому гемоювелін не розщеплюється, а як корецептор
кишечнику. Особлива увага вчених прикута до зв’язується з клітинними рецепторами і разом
мембранного ферменту гепатоцитів - матрипта- з ними взаємодіє із сигнальними молекулами.
зи-2 (рис. 30.28). Цей ензим, який є подібною до Наслідком цього стає значне посилення експре
трипсину протеїназою, має прямий стосунок до сії гена гепцидину. Як результат, порушується
регуляції експресії вже відомого нам гепцидину. всмоктування заліза у дванадцятипалій кишці
У нормі матриптаза-2 перешкоджає збіль та вивільнення його з гепатоцитів і макрофагів
шенню утворення гепцидину в печінкових клі (див. вище).
тинах завдяки розщепленню (гідролізу) мемб • Залізорефрактерна анемія з надлишком за
ранного білка гемоювеліну (HJV - hemojuveliri), ліза. Вона виникає в результаті порушеного
що виступає додатковим рецептором (корецеп- введення заліза в гем при зниженні актив
тором) до деяких гуморальних регуляторних ності ферментів, що каталізують синтез
сигналів. Нині описано кілька десятків мутацій порфіринів і гему.
Дефіцит матриптази-2
З0.2 о Регуляція експреси гепцидину і механізм розвитку залізорефрактерної анемії з дефіцитом

заліза (IRIDA). HJV - гемоювелін
Причинами розвитку цієї анемії можуть бути: Фізіологічна роль вітаміну В]2 і фолієвої кис
а) генетично обумовлене зниження активнос лоти. Вітамін В,2 (ціанокобаламін) надходить
ті декарбоксилази копропорфіриногену - в організм у складі харчових продуктів тварин
ферменту, що забезпечує один з кінцевих ного походження (м’ясо, яйця, сир, печінка)
етапів синтезу гему (успадковується реце у зв’язаному з білками вигляді (див. рис. 30.29).
сивно, зчеплено з Х-хромосомою); У результаті гідролізу білків пепсином вітамін
б) зменшення вмісту піридоксальфосфату - В12 вивільняється в шлунку, де утворює комп
активної форми вітаміну В6, унаслідок чого лекси з продуктами секреції слинних залоз — ко-
залізо, що міститься в мітохондріях ери балофілінами (R-зв’язувачами). Білкова частина
тробластів, не може бути введене в гем; цих комплексів зазнає гідролізу у дванадцятипа
в) блокада свинцем сульфгідрильних груп фер лій кишці під впливом трипсину панкреатично
ментів, що беруть участь у синтезі гему го соку. Водночас парієтальні клітини слизової
(буває при побутовому й виробничому оболонки фундальної частини шлунка секрету-
отруєнні свинцем). ють гастромукопротеїн, відомий як внутрішній
фактор Кастла. Цей фактор після надходження
Зменшення активності ферментів, що беруть у дванадцятипалу кишку зв’язується з вільним
участь в утворенні порфіринів і гему, призво вітаміном В12 (1 мг гастромукопротеїну зв’язує
дить до зниження утилізації заліза й порушен 25 мг ціанокобаламіну), і утворені комплекси
ня синтезу гемоглобіну, що викликає недостат досягають клубової кишки, епітеліальні кліти
ність еритропоезу і розвиток гіпохромної анемії ни якої містять на своїх мембранах рецептори,
з низьким вмістом гемоглобіну. специфічні до гастромукопротеїну. Після по
Порушення використання заліза веде до вто глинання комплексів вітамін В[2 переноситься
ринного гемохроматозу: підвищується вміст від внутрішнього фактора Кастла на молекули
сироваткового заліза, воно відкладається у вну транскобаламіну II і в такому вигляді надходить
трішніх органах у складі гемосидерину (гемо- у кров, а звідти до місць використання (черво
сидероз), вторинно розростається сполучна тка ного кісткового мозку, клітин слизової оболонки
нина, розвивається цироз печінки, порушуються органів травного каналу) і депонування. Печінка
функції багатьох органів (серця, підшлункової є важливим депо вітаміну В]2. Запаси його тут
залози, суглобів та ін.). настільки великі, що потрібно 3-6 років, аби
при порушеннях надходження вітаміну В]2 в ор
ганізмі виникли ознаки його дефіциту.
Мегалобластичні анемії
Мегалобластичними називають анемії, в основі У клітинах з вітаміну В)2 утворюються дві
яких лежать порушення синтезу ДНК, унаслідок його біологічно активні форми: (1) метилкоба-
чого пригнічується кровотворення і з’являються ламін і (2) 5-дезоксіаденозилкобаламін.
патологічні форми клітин червоної крові - мега- • Метилкобаламін. Ця форма вітаміну В|2
лобласти і мегалоцити (див. вище). є конче необхідною для синтезу ДНК у клі
До мегалобластичних відносять: тинах, а тому вона істотно впливає на про
1) В12-дефіцитну анемію, однією з форм якої цеси проліферації клітин загалом і крово
є перніціозна анемія (анемія Аддісона - творення зокрема.
Бірмера); Вплив метилкобаламіну на синтез ДНК опо
2) фолієводефіцитну анемію', середковується рядом біохімічних реакцій
3) В]2-рефрактерну анемію - стійку до ліку (рис. 30.30). Перша з них - це утворення меті
вання препаратами вітаміну В]2. оніну з гомоцистеїну. У цій реакції метилкоба
За походженням мегалобластичні анемії мо ламін служить донатором метальної групи, від
жуть бути (а) набутими (виявляються звичайно даючи яку, перетворюється в кобаламін. Регене
в дорослих та осіб літнього віку) і (б) спадково рація метилкобаламіну відбувається завдяки ме
зумовленими. В останньому випадку порушення тальній групі, що входить до складу молекули
можуть мати стосунок до системи транспорту №-метюттетрагідрофолієвої кислоти (№-метил-
речовин (усмоктування в травному каналі) і ре FH4) - основної форми фолієвої кислоти, що
акцій метаболізму (ферментопатії). міститься в плазмі крові. При цьому №-метил-
Слизова оболонка П Червоний

Печінка
травного каналу кістковий мозок
Регенерація Депонування Кровотворення
Рис. 30.29. Можливі причини недостатності вітаміну В12.

ВФК - внутрішній фактор Кастла. Пояснення див. у тексті
FH4 перетворюється в тетрагідрофолієву кис ► конкурентне використання вітаміну В12

лоту (FH4). Остання у формі ще однієї похід гельмінтами й мікрофлорою кишок (ди-
ної - N5’1 °-метилен- FH4 - бере участь у другій філоботріоз, синдром “сліпої петлі”);
важливій реакції ** перетворенні дезоксіуридин- * посилене використання вітаміну В12
монофосфату (дУМФ) у дезокситимідинмоно- у жінок при вагітності.
фосфат (дТМФ). Оскільки дТМФ є безпосеред
нім попередником однієї з чотирьох азотистих Патогенез. Можна виокремити дві гілки патоге
основ — тиміну, то стає зрозумілим, чому від на незу порушень, що настають при дефіциті віта
ведених вище реакцій залежить синтез ДНК. міну ВІ2. Вони пов’язані з недостатністю осно
• 5-Дезоксіаденозилкобаламін. Ця форма ві вних біологічно значимих форм вітаміну - ме-
таміну В12 виступає простетичною групою тилкобаламіну та 5-дезоксіаденозилкобаламіну.
ферменту метилмалоніл-КоА-мутази, що 1. Дефіцит метилкобаламіну веде до накопи
здійснює ізомеризацію метилмалоніл-КоА, чення гомоцистеїну та недостатнього утво
унаслідок якої останній перетворюєть рення тетрагідрофолієвої кислоти (FH4)
ся в сукциніл-КоА. При цьому токсичний (див. рис. 30.30). Брак останньої спричиня
продукт - метилмалонова кислота - пере ється до порушення утворення тимінових
ходить у сукцинат, який, “згораючи” в цик нуклеотидів, а отже, і синтезу ДНК. Най
лі Кребса, дає необхідну клітинам енергію. більше від цього страждають клітини з ви
сокою проліферативною активністю. До та
Причини дефіциту вітаміну В]Т 3 поданої на ких належать кровотворні клітини та епіте
рис. 30.29 схеми випливають такі можливі при лій слизових оболонок органів травлення:
чини В 2-дефіцитної анемії: а) порушення кровотворення. У червоному
1) екзогенна (аліментарна) недостатність — кістковому мозку має місце парадоксальна
ненадходження вітаміну В12 в організм ситуація. З одного боку, під впливом ери-
з продуктами харчування. Може розвива тропоетину, утворення і секреція якого
тися в маленьких дітей при вигодовуванні зростають при зумовленій анемією гіпоксії,
їх козячим молоком або сухими молочни стимулюється проліферація клітин-попере-
ми сумішами, у вегетаріанців; дників усіх трьох паростків крові (еритро
2) порушення утворення і вивільнення в сли цитів, лейкоцитів і тромбоцитів). Це веде до
ну кобалофілінів (R-зв’язувачів); розростання кровотворної тканини, аж до
3) недостатність пепсину при шлунковій гі- повного витіснення нею жовтого кістково
посекреції та ахілії (див. главу 34); го мозку. З другого боку, через обмеження
4) дефіцит внутрішнього фактора Кастла. синтезу ДНК подальший поділ клітин-по-
Буває при спадково обумовлених пору передників стає неможливим. Як результат,
шеннях, атрофії слизової оболонки шлун вони гинуть через запуск механізмів апоп-
ка, автоімунних ушкодженнях парієталь- тозу, а кількість зрілих клітин крові стрім
них клітин слизової шлунка, після гастрек- ко зменшується - розвивається панцито-
томії або видалення понад 2/3 шлунка; пенія. Стосовно червоного паростка крові
5) порушення панкреатичної секреції зі змен мову ведуть про неефективний еритропоез.
шенням вмісту й активності протеолітич
них ферментів; Невелика кількість еритроцитів, яка все
6) розлади функції тонкої кишки: хронічні ж таки утворюється, має змінені розміри й фор
проноси (целіакія, спру), резекція великих му (див. далі). Через це змінюється їхня плас
ділянок кишки; тичність, і еритроцити стають “жертвами” ма
7) порушення утворення транскобаламінів крофагів селезінки - так до основного механіз
у печінці та транспорту їх в ентероцити; му анемії додається ще й гемолітичний.
8) недостатнє депонування вітаміну В12 у пе Виражена анемія та гіпоксія пригнічують
чінці, наприклад, при цирозі. утворення в печінці гепцидину (див. вище), уна
слідок чого значно зростає всмоктування заліза
Крім наведених вище причин, до дефіциту ві в кишках та вивільнення його з депо. У резуль
таміну В12 можуть спричинятися: таті цього неефективний еритропоез супрово-
Біохімічна роль метилкобаламіну
джується перевантаженням організму залізом — Ще одним наслідком недостатнього утво

виникає вторинний гемохроматоз з відкладан рення метилкобаламіну, як зазначалося вище,
ням великої кількості гемосидерину в тканинах: є накопичення гомоцистеїну, котрий не пере
б) порушення в органах травлення. Обмежена творюється в метіонін. Сьогодні відомо, що ви
можливість синтезу ДНК зумовлює пригні сокі концентрації гомоцистеїну мають здатність
чення проліферативної активності клітин ушкоджувати ендотелій кровоносних судин
епітелію травного каналу. Як результат, на і в такий спосіб сприяти розвитку атеросклеро
явні епітеліоцити набувають гігантських зу та пов’язаних з ним тромбозів (див. главу 32).
розмірів, а після злущування залишають 2. Дефіцит 5-дезоксіаденозилкобаламіну. Біо
після себе дефекти, які не можуть бути за хімічну роль цієї сполуки ми вже обгово
повненні новоутвореними клітинами. Та рювали. Тут зазначимо, що при недостат
ким чином, з одного боку, розвивається ності вітаміну В12, через брак кофермент-
атрофія слизових оболонок, а з другого - ної його форми в організмі накопичуються
через порушення бар’єрних властивостей метилмалонова та її попередник — пропіо-
останніх мікробні та інші фактори стають нова кислоти, які є токсичними для нерво
причиною запалення. Це виявляє себе від вих клітин. Крім того, у нервових волокнах
повідними клінічними ознаками (див. далі). синтезуються жирові кислоти зі зміненою
структурою, що призводить до порушення
Слід зазначити, що запально-атрофічні про утворення мієліну, посиленого його розпа
цеси в шлунку можуть порушувати секрецію ду (демієлінізація) та ушкодження аксонів.
внутрішнього фактора Кастла, а в тонких Розвивається дегенерація задніх і бічних
кишках - всмоктування його комплексів з віта стовпів спинного мозку (фунікулярний мі
міном В12. Це, безумовно, посилює дефіцит ві єлоз), уражуються черепні й периферичні
таміну В12 і запускає “зачароване коло” патоге нерви.
незу анемії.
Описані порушення в системах крові й трав Проте не все так просто. Досить рідко у хворих
лення можуть бути ліквідовані парентеральним зі спадковою недостатністю метилмалоніл-КоА-
введенням препаратів вітаміну В12 чи тетрагід- мутази розвиваються неврологічні ознаки, харак
рофолієвої кислоти. терні для В12-дефіцитної анемії. Це ставить під
сумнів наведене вище пояснення неврологічних в) тромбоцитопенія, яка може зумовлюва

розладів при недостатності вітаміну В . ти розвиток геморагічного синдрому.
Про самостійність обговорюваної гілки пато 2. Ураження травного каналу, що виявляють
генезу В12-дефіцитної анемії свідчить той факт, себе розвитком запально-атрофічних змін
що притаманні їй порушення нервової системи в епітелії язика (глосит) та у слизових обо
усуваються тільки введенням препаратів вітамі лонках порожнини рота {стоматит), стра
ну В)2, а препарати фолієвої кислоти є абсолют воходу (езофагіт), шлунка {ахілічний га
но неефективними. стрит), тонких кишок {дуоденіт, ентерит).
3. Неврологічний синдром. Характерними
Картина крові та червоного кісткового мозку. є ураження задніх і бічних стовпів спинно
Найхарактернішою рисою В12-дефіцитної анемії є го мозку, зумовлені дегенерацією мієліну
поява в крові й червоному кістковому мозку клітин {фунікулярний мієлоз). Вони зумовлюють
патологічної регенерації — мегалобластів та їхніх появу рухових (спастичні парези) і сен
без’ядерних форм-мегалоцитів (див. рис. 30.12). сорних (тяжкі парестезії, сенсорна атаксія)
На тлі істотного зменшення вмісту еритро розладів, найчастіше в нижніх кінцівках.
цитів і концентрації гемоглобіну колірний по Рідше розвиваються дегенеративні зміни
казник збільшений, що пояснюється більшим, в спинномозкових гангліях і периферичних
ніж у нормі, діаметром еритроцитів. Характер нервах.
ними є явища дегенерації еритроцитів: анізоци-
тоз (макроцитоз), пойкілоцитоз (поява клітин Перніціозна анемія (анемія Аддісона - Бір-
овальної форми), патологічні включення (тільця мера). Ця хвороба є одним із найпоширеніших
Жоллі, тільця Кебота). Ретикулоцитів і поліхро- варіантів В(2-дефіцитної анемії. Її розвиток зу
матофілів майже немає. мовлений недостатністю внутрішнього факто
Крім того, у крові зменшений вміст грануло ра Кастла, внаслідок чого стає неможливим
цитів (особливо нейтрофілів) і тромбоцитів. всмоктування вітаміну В12 у тонких кишках.
У мазках можна виявити гігантські нейтрофіли
з гіперсегментованими ядрами. Центральне питання патогенезу перніціозної
У червоному кістковому мозку еритроблас- анемії стосується причин і механізмів такої не
тичний тип кровотворення змінюється на ме- достатності. Сьогодні вважають, що в її основі
галобластичний. Про це свідчить поява вели лежить хронічний атрофічний гастрит, що
кої кількості гігантських клітин - мегалоблас має, найімовірніше, автоімунне походження.
тів, характерною рисою яких, окрім розмірів, Про це зокрема свідчать такі факти:
є структура ядра. Воно надто велике і має чітко а) зменшення кількості парієтальних клітин,
виражені ядерця та ніжні ниткоподібні утво що утворюють внутрішній фактор Кастла,
рення хроматину (незріле ядро). У міру появи відбувається на тлі інфільтрації слизової
гемоглобіну в таких клітинах ядро не зазнає оболонки шлунка лімфоцитами і плазма
характерних для еритробластів і нормобластів тичними клітинами',
змін - конденсації хроматину та пікнозу, а зали б) у плазмі та шлунковому сокові часто вияв
шається незрілим. ляють кілька видів імуноглобулінів: анти
тіла, що блокують зв’язування внутріш
Клінічні прояви. Підсумовуючи наведений нього фактора Кастла з вітаміном В,2, і такі,
вище матеріал, можемо виділити три основні що перешкоджають взаємодії комплексу
групи проявів В12-дефіцитної анемії. цих сполук з рецепторами ентероцитів;
1. Гематологічний синдром. Він зумовлений в) при моделюванні у тварин автоімунно
панцитопенією - зменшенням кількості всіх го гастриту за участю CD4+ Т-лімфоцитів
формених елементів крові. Його самостій у крові виявляють автоантитіла, аналогічні
ними складовими є: тим, що є у хворих з перніціозною анемією;
а) анемія та пов’язана з нею гіпоксія; г) така анемія нерідко асоційована з іншими
б) лейкопенія (особливо нейтропенія), що автоімунними хворобами, зокрема авто
стає причиною зниження резистентнос імунними ураженнями щитоподібної зало
ті організму до інфекцій; зи і мозкової речовини надниркових залоз.
При зменшенні кількості парієтальних клі не може їх усунути. Лікувальний ефект матиме
тин, що утворюють внутрішній фактор Кастла, тільки застосування препаратів самої фолієвої
нижче від критичного рівня, і повному висна кислоти.
женні депо вітаміну В12 у печінці настають клі
нічні прояви, механізми розвитку яких ми вже Вп-рефрактерна анемія. Мегалобластичні
обговорювали. анемії, стійкі до лікування препаратами ціа
Єдина відмінність перніціозної анемії від не нокобаламіну, відносять до В,2-рефрактерних
достатності вітаміну В]2, зумовленої іншими анемій. Основними їхніми причинами є хіміч
чинниками, полягає в тому, що введення пре ні сполуки, що порушують утворення пурино
паратів ціанокобаламіну усуває всі клінічні про вих і піримідинових азотистих основ, а отже,
яви хвороби, окрім хронічного атрофічного гас і синтез ДНК. До таких, зокрема, належать ін
триту. Це вказує на те, що зміни слизової обо гібітори обміну фолієвої кислоти (метотрексат).
лонки шлунка мають не вторинний характер, як, Оскільки інгібування синтезу ДНК вважається
наприклад, при екзогенній недостатності ціано однією із засад протипухлинної терапії, то стій
кобаламіну, а є власне причиною недостатності кість до лікування анемії вітаміном В|2 часто
вітаміну В]2 в організмі. є побічним ефектом застосування хіміотерапев
тичних засобів.
Фолієводефіцитна анемія. Причиною дефіциту
фолієвої кислоти в організмі можуть бути: Гіпопластична анемія
а) екзогенна (аліментарна) недостатність.
При добовій потребі в 50-200 мг фоліє Гіпопластична (апластична) анемія - це хво
вої кислоти цілком достатньо в рослинній роба системи крові чи окремий синдром, що
(особливо зеленій) їжі. Дуже незбалансова- характеризується пригніченням кровотворної
ний раціон у немовлят, старих людей, бід функції червоного кісткового мозку та виявляє
них верств населення та алкоголіків є час себе недостатнім утворенням еритроцитів, Гра
тою причиною дефіциту цього вітаміну; нулоцитів і тромбоцитів (панцитопенією) або
б) порушення всмоктування як один із компо одних тільки еритроцитів (.парціальна гіпоплас-
нентів синдрому мальабсорбції (див. главу 34); тична анемія).
в) посилене використання, що не компенсу
ється збільшенням надходження фолієвої Причини. Розрізняють (1) набуті й (2) спадково
кислоти ззовні. Такі обставини можуть ви зумовлені форми гіпопластичної анемії.
никати у вагітних, немовлят, при дисеміно- Набуті форми можуть мати такі причини:
ваних формах злоякісних пухлин, при знач а) фізичні фактори (іонізуюча радіація);
ному посиленні еритропоезу, характерному б) хімічні агенти (бензол, свинець, пари ртуті,
для гемолітичних анемій; лікарські препарати: цитостатичні засоби,
г) втрата вітаміну, наприклад, при гемодіалі левоміцетин, сульфаніламіди);
зі, при порушеннях процесів реабсорбції в) біологічні фактори (віруси гепатиту, герпе
в нирках. су, цитомегаловірус).
Патогенез анемії, картина крові та основні Окрім того, до набутих відносять так звану іді-
клінічні прояви хвороби нічим не відрізняють опатичну форму, причину якої встановити не
ся від тих, що характерні для дефіциту вітамі вдається. На цю форму припадає 50-75 % усіх
ну В.,. Є один лише виняток: при недостатнос випадків гіпопластичної анемії.
ті фолієвої кислоти не розвиваються невроло
гічні ураження. І це зрозуміло, адже фолієва Усі наведені етіологічні чинники поділяють
кислота, на відміну від вітаміну В12, не має на дві групи:
відношення до порушень обміну метилмало- 1) фактори з облігатним (обов’язковим) мі-
нової кислоти та її накопичення. Оскільки змі єлотоксичним ефектом. До них відносять
ни кровотворення і зміни в системі травлення іонізуючу радіацію, бензол та його похідні,
є наслідком первинного дефіциту фолієвої кис протипухлинні препарати (цитостатики),
лоти, то введення препаратів ціанокобаламіну неорганічні сполуки миш’яку та ін. Ушко-
джувальна дія цих чинників на червоний вих антигенів, до яких немає імунологіч
кістковий мозок залежить від дози та трива ної толерантності. Причиною цього стають
лості. У більшості випадків кровотворення спонтанні (можливо, при ідіопатичній фор
відновлюється, якщо їхній вплив припиня мі анемії) або індуковані мієлотоксичними
ється; факторами мутації. Експресія додаткових
2) фактори з факультативним мієлотоксич- антигенів стає причиною імунних реак
ним впливом. Останній може виявляти цій, спрямованих на знищення змінених
себе лише в окремих поодиноких випад стовбурових клітин. У цих реакціях беруть
ках (наприклад, апластична постмедика- участь антигенспецифічні Т-лімфоцити
ментозна анемія). У розвитку анемії після й цитокіни, що мають цитотоксичну дію
прийому лікарських препаратів велике, (зокрема, фактор некрозу пухлин - ФНП).
якщо не вирішальне значення мають ін Настає імунне ушкодження, механізми яко
дивідуальні особливості організму. Вста го описано в главі 15.
новлено, що не існує прямого зв’язку між
розвитком гіпопластичної анемії, з одного Результатом загибелі стовбурових клітин
боку, і дозою, а також тривалістю засто стає зменшення їхньої кількості, що веде до іс
сування лікарських препаратів, з другого. тотного зменшення пулів проліферуючих і до
До гіпопластичної анемії може спричи зріваючих клітин - червоний кістковий мозок
нятися приймання деяких антибіотиків спустошується та заміщається жировою тка
(левоміцетин), протисудомних, антитире- ниною. Такий його стан позначають терміном
оїдних, антигістамінних засобів, транкві аплазія.
лізаторів. Сьогодні відомо, що на втягування стовбуро
вих клітин у процес кровотворення сильно впли
Прикладом спадково зумовленої форми гіпо вають клітини мікрооточення, що належать
пластичної анемії є анемія Фанконі - захворю до строми червоного кісткового мозку. Цілком
вання з аутосомно-рецесивним типом успадку можливо, що деякі форми гіпопластичної анемії
вання. Сутність дефекту полягає в порушеннях в основі свого патогенезу мають ураження саме
систем репарації ДНК. Унаслідок цього легко цих клітин. Про існування такого варіанта свід
виникають невідновлювані ушкодження ДНК чить той факт, що для всіх представників чи
під впливом ультрафіолетового випромінюван стої лінії мишей (“сталеві” миші) з первинними
ня й хімічних агентів. Порушується кровотво спадково зумовленими дефектами стромальних
рення, часто розвиваються гострі лейкози, ано клітин характерним є розвиток гіпопластичної
малії нирок, селезінки, кісток. анемії.
Патогенез. Об’єктом уражень при гіпопластич- Картина крові та червоного кісткового моз
ній анемії є стовбурові клітини червоного кіст ку. Для картини периферичної крові характер
кового мозку. Доказом цього є панцитопенія, не зменшення вмісту еритроцитів і концентра
тобто порушення утворення всіх формених еле ції гемоглобіну, при цьому колірний показник
ментів крові, що мають спільного попередника у межах норми. У мазку крові, як правило, не
(еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів). виявляють регенераторних форм еритроцитів
Розрізняють два можливі механізми ушко (ретикулоцитів, поліхроматофілів). Зменшуєть
дження стовбурових клітин (рис. 30.31). ся вміст гранулоцитів (особливо нейтрофілів)
1. Необоротне ушкодження ДНК, яке за і тромбоцитів. Кількість лімфоцитів може зали
пускає механізми програмованої загибелі шатися без змін. У червоному кістковому мозку
клітин - апоптоз (див. главу 7). Вважають, зменшується кількість кровотворних клітин зі
що в такий спосіб діють фактори з облі- збільшенням вмісту жирової тканини (карти
гатним, дозозалежним мієлотоксичним на спустошення червоного кісткового мозку).
ефектом. У зв’язку з тим, що залізо не використовуєть
2. Імунне ушкодження клітин. Виникає в разі ся для кровотворення, збільшується його вміст
появи на поверхні стовбурових клітин но в еритробластах і позаклітинно.
Т-лімфоцит
Механізми розвитку аплазії червоного кісткового мозку
Клінічні прояви. Гіпопластична анемія виявляє

себе ознаками, поява яких зумовлена зменшен ПОРУШЕННЯ СИСТЕМИ
ням утворення трьох видів формених елемен ЛЕЙКОЦИТІВ. ЛЕЙКОЦИТОЗИ
тів крові: еритроцитів, Гранулоцитів і тром І ЛЕЙКОПЕНІЇ
боцитів. Відповідно можна виокремити три
основні клінічні синдроми.
1. Анемія і пов’язаний з нею гіпоксичний син У широкому розумінні система лейкоцитів охоп
дром. лює (а) клітини-попередники зрілих клітин бі
2. Запальні процеси, зумовлені інфекційними лої крові, (б) власне лейкоцити і (в) клітини, що
агентами (пневмонія, отит, пієліт тощо). є похідними лейкоцитів (макрофаги, плазматич
У їхній основі лежить зменшення резис ні клітини).
тентності організму до інфекцій, що настає Клітини білої крові містяться в організмі
внаслідок лейкопенії (див. підглаву 30.3). в трьох “відсіках”: у червоному кістковому моз
3. Геморагічний синдром (див. підглаву 30.4). ку, периферичній крові й тканинах.
Етапи лейкопоезу в червоному кістковому мозку
1. У червоному кістковому мозку вони утво Основна функція лейкоцитів - захист ор
рюють 4 пули (рис. 30.32): ганізму від чужорідних біологічних об’єктів,
а) пул стовбурових клітин, що перебу якими є бактерії, віруси, найпростіші, гриби,
вають у стані спокою. Він дуже малий гельмінти тощо. Цей захист досягається ме
і є резервом кровотворення; ханізмами неспецифічної (фагоцитоз) і спе
б) мітотичний пул. Це клітини, що всту цифічної (імунологічної) резистентності (див.
пили на шлях мітотичного поділу. Від главу 14).
стовбурової клітини до утворення клі
тин, що дозрівають, звичайно проходить Функціонування системи лейкоцитів, узго
від 4 до 11 поділів; джене з потребами організму, забезпечується
в) дозріваючий пул. Він містить клітини, засобами гуморальної регуляції. Об’єктами та
диференціація яких триває в середньо кої регуляції є:
му 3-5 діб; 1) лейкопоез. Група речовин-цитокінів, що
г) резервний пул складається зі зрілих лей стимулює цей процес, отримала назву лей-
коцитів, що можуть переходити в кров. копоетинів (див. далі);
• Лейкоцити периферичної крові утворюють 2) міграція лейкоцитів у тканини. Вона здій
два приблизно однакових за кількістю клі снюється під впливом речовин-хемотак-
тин пули. Це - (а) циркулюючі клітини і (б) синів (хемоатрактантів);
ті, що перебувають у стані крайового сто 3) міжклітинні взаємодії. їхня регуляція
яння. Пул останніх позначають як пристін здійснюється цитокінами лімфоцитарного
ковий або маргінальний. (.лімфокіни) і моноцитарного (монокіни)
• У периферичних тканинах можна знайти походження.
(а) мігруючі лейкоцити і (б) лейкоцити
у стані спокою, що перетворюються чи Лейкоцити периферичної крові поділяють на
вже перетворилися у функціонально актив гранулоцити (базофіли, еозинофіли, нейтро
ні клітини сполучної тканини (макрофаги, філи) і агранулоцити (лімфоцити, моноцити)
мастоцити, плазматичні клітини). (рис. 30.33).
* Нейтрофіли. Вони становлять найчислен-
Підраховано, що загальна маса лейкоцитів нішу популяцію лейкоцитів. Циркулюють
периферичної крові становить близько 10 г, тим- у крові протягом 4-8 год., після чого пе
часом як у червоному кістковому мозку — 500 г, реходять у тканини, де живуть до 4-5 діб.
у периферичних тканинах - 600 г. Це ще раз до Основні їхні функції:
водить, що кров слугує лише засобом транспор а) фагоцитоз мікроорганізмів з подальшим
ту лейкоцитів від місць їхнього утворення до знищенням їх (звідси ще одна назва - мі-
тканин, де власне вони й виконують свої функції. крофагоцити)',
ис. 30.33. Лейкоцити периферичної крові. NK-клітина - природний кілер
б) вивільнення у тканини бактерицидних гічних реакціях І типу. Характеристику цих

речовин, що вбивають мікробів на від клітин та їхню участь у патогенезі алергії
стані (дистантна бактерицидна дія); подано в главі 15.
в) участь у розвитку гострого запалення • Моноцити. Ці клітини започатковують роз
(див. главу 17). виток у тканинах цілої групи клітин, що
» Еозинофіли. У своїх утвореннях (великі об’єднуються в систему мононуклеарних
і малі гранули, ліпідні тільця) містять чи фагоцитів (стара назва: ретикулоендоте-
малу кількість речовин, що мають цитоток ліальна система). Вийшовши із червоно
сичну дію (великий основний білок, каті го кісткового мозку, моноцити циркулю
онний білок еозинофілів, еозинофільний ють у крові протягом 10-20 год., а потім
нейротоксин) і ферментативну активність мігрують у тканини, де перетворюються
(пероксидаза, арилсульфатаза Б, циклокси- в макрофаги, строк життя яких сягає міся
геназа, 5-ліпоксигеназа та ін.). Серед функ ців і навіть років. Із моноцитів у тканинах
цій цих клітин: (а) знешкодження паразитів утворюються макрофаги сполучної ткани
(у тому числі гельмінтів), (б) інактивація ни, клітини Купфера в печінці, макрофаги
біологічно активних речовин, (в) участь селезінки, макрофаги червоного кістково
у розвитку алергічних реакцій І типу (ана го мозку, альвеолярні макрофаги легень,
філактичних) (див. главу 15). макрофаги серозних порожнин (черевної,
• Базофіли. Являють собою циркулюючу плевральної), остеокласти, клітини мікро-
форму тканинних базофілів (мастоцитів), глії в головному мозкові. Основна функ
що є головними дійовими особами в алер ція утворених макрофагів - (а) фагоцитоз
(див. главу 14). За цією ознакою моноцитів різних видів формених елементів крові іс
та їх похідні називають облігатними фаго нує 8 видів уніпотентних клітин-поперед-
цитами. Окрім того, ці клітини є (б) учас ників (окремо для В- і Т-лімфоцитів).
никами початкових етапів специфічної
імунної відповіді, оскільки вони поглина Варто зазначити, що клітини перших трьох
ють, переробляють і презентують антигени класів мають багато спільних рис:
імунокомпетентним клітинам (див. главу а) вони знаходяться переважно в червоно
14). І, нарешті, похідні моноцитів (в) віді му кістковому мозку, але при цьому здат
грають важливу роль у патогенезі запален ні потрапляти в кров і після циркуляції
ня (див. главу 17) і гарячки (див. главу 18). знову поселятися в кровотворних орга
• Лімфоцити. Ці клітини постійно рецир- нах;
кулюють в організмі. Тривалість їхнього б) усі клітини цих класів схожі на малі лім
життя різна - від 1 доби до багатьох ро фоцити, а отже, їх не можна відрізнити
ків і навіть усього життя (клітини імунної одну від одної за морфологічними озна
пам’яті). Лімфоцити забезпечують реак ками. Причина полягає в тому, що на да
ції специфічного імунного захисту орга них стадіях диференціація йде лише на
нізму. За функціональною спеціалізацією рівні геному;
розрізняють В-лімфоцити, Т-лімфоцити в) клітини I—III класів мають здатність до
і NK-клітини (природні кілери). Докладну самопідтримання: при їхніх поділах час
характеристику функцій усіх цих клітин тина дочірніх клітин ідентична материн
подано в главі 14. ським (тобто поповнюється пул клітин
того класу, до якого належали батьківські
Утворення лейкоцитів - лейкопоез - це склад клітини), і лише друга частина зазнає ди
ний регульований процес, що поєднує в собі (а) ференціації — перетворюється у клітини
розмноження кровотворних клітин та (б) їх ди наступних класів;
ференціацію (рис. 30.34). г) завдяки попереднім властивостям (само-
За сучасними уявленнями, всі формені еле підтриманню і диференціації) клітини
менти крові походять з одного джерела - стов цих класів здатні утворювати колонії при
бурових клітин крові. На шляхах диференціації введенні їх у селезінку мишей-реципієн-
розрізняють 6 класів клітин: тів, що попередньо отримали дозу раді
• І клас - стовбурові клітини крові. Ці клі ації, яка вбиває всі власні гемопоетичні
тини діляться рідко, в основному вони пе клітини. Цим власне і пояснюється те, що
ребувають у О0-періоді клітинного циклу, для позначення клітин перших трьох кла
а тому їхня частка від загальної кількості сів використовують термін колонієутво-
гемопоетичних клітин у кровотворних ор рюючі одиниці (КУО).
ганах є дуже низькою (КИ-10"5). • IV клас - бласти. Через початок процесів
• II клас — напівстовбурові клітини. Від по специфічного синтезу речовин змінюється
передніх вони відрізняються тим, що є ко- морфологія клітин: вони відрізняються від
мітованими, тобто вже запрограмовани клітин I—III класів (схожих на малі лімфо
ми на певний напрям диференціації. Від цити) більшим розміром, світлішим ядром
наступних же клітин їх відрізняє те, що і світлою цитоплазмою, появою в цито
вони зберігають можливість диференцію плазмі перших продуктів специфічних син
ватися не в одному, а в кількох напрямах. тезів. Незважаючи на останню обставину,
Крім того, ці клітини набувають чутливості розрізнити між собою (тобто “по горизон
до регуляторів гемопоезу (еритропоетину, талі”) бластні клітини за морфологічними
лейкопоетинів, тромбопоетину), від яких ознаками практично неможливо. На від
і залежить напрям диференціації. міну від клітин попередніх класів, бласти
• III клас —уніпотентні клітини. На відміну не здатні до самопідтримання. Це означає,
від попередніх клітин, кожна клітина цьо що при поділі їх утворюються тільки більш
го класу може розвиватися тільки в одному диференційовані клітини, а клітини, подіб
напрямі, а тому природно, що за числом ні батьківським, не відтворюються.
_____________ ____________________________________
» V клас - дозріваючі клітини. Цей клас 4) якісні характеристики лейкоцитів. їх ви

у кожному напрямі гемопоезу представ значають, вивчаючи мазки крові. В умовах
лений цілим рядом клітин, що переходять патології можлива поява різних дегенера
одна в одну. При цьому з’являються чіткі тивних форм лейкоцитів, що можуть ви
морфологічні відмінності не тільки “по являти себе анізоцитозом, наявністю в ци
вертикалі” — між суміжними клітинами топлазмі вакуоль, токсигенної зернистості,
кожного ряду, а й “по горизонталі” - між включень типу тілець Князькова — Деле
клітинами різних напрямів диференціації. (базофільно забарвлені грудочки цитоплаз
На певному етапі дозрівання здатність клі ми); великою азурофільною зернистістю;
тин до поділу повністю втрачається і вони зникненням звичайної зернистості, пікно-
лише змінюють свою будову, наближаю зом або набряканням ядра, його гіпер- і гі-
чись за морфологічними й функціональ посегментацією, а також невідповідністю
ними ознаками до зрілих форм. Останніми ступеня дозрівання ядра й цитоплазми, ка-
представниками клітин цього класу, що ріорексисом, цитолізом (рис. 30.35);
здатні ділитися, є поліхроматофільні нор- 5) мієлограма. Цей показник характеризує
моцити для еритропоезу та мієлоцити - кількість і якісний склад клітин червоного
для мієлопоезу. Самі ці клітини станов кісткового мозку.
лять більшість у нормальному кістковому
мозку. Лейкоцитоз
» VI клас - зрілі клітини. Це формені еле
менти крові (еритроцити, лейкоцити, тром Цим терміном позначають збільшення кількості
боцити), здатні виконувати притаманні їм лейкоцитів в одиниці об’єму крові понад 9 • 109/л.
функції. Лейкоцитоз не має самостійного значення, він
є лише симптомом, що супроводжує розвиток
Для характеристики стану системи лейкоци багатьох хвороб.
тів використовують ряд показників, серед яких:
1) вміст лейкоцитів в одиниці об’єму кро Класифікація:
ві. У нормі цей показник становить від 1. Залежно від причин розвитку виділяють (а)
4 • 109/л до 9 • 109/л. Збільшення вмісту лей фізіологічний і (б) патологічний лейкоцитози.
коцитів у крові отримало назву лейкоцито Фізіологічний лейкоцитоз є звичайною ре
зу, зменшення - лейкопенії; акцією організму на ті чи інші впливи. До його
2) лейкоцитарна формула — кількісне співвід різновидів відносять:
ношення різних форм лейкоцитів у пери а) емоціогенний лейкоцитоз — виникає під час
феричній крові. Для норми характерні такі сильних емоцій;
значення: базофіли - 0-1 %, еозинофіли - 6) міогенний - розвивається під час інтенсив
2-4 %, мієлоцити - 0 %, метамієлоцити ної фізичної роботи;
(юні нейтрофіли) - 0-1 %, паличкоядерні в) статичний - характерний для переходу
нейтрофіли - 3-5 %, сегментоядерні ней людини з горизонтального у вертикальне
трофіли 50-70 %, лімфоцити - 20-35 %, положення;
моноцити - 2-8 %. За умов патології мож г) аліментарний — розвивається після при
ливими є зміни лейкоцитарної формули, ймання їжі;
зокрема зміщення її вліво чи вправо (ядер д) лейкоцитозу вагітних',
ний зсув) (див. далі); е) лейкоцитоз у новонароджених.
3) абсолютний вміст кожної форми лейкоци
тів в одиниці об’єму крові. Цей показник Патологічний лейкоцитоз пов’язаний з пе
розраховують на підставі загального вміс ребігом в організмі патологічних процесів. Він,
ту лейкоцитів і лейкоцитарної формули. як правило, розвивається при: (а) інфекційних
На відміну від останньої, він дає уявлення хворобах; (б) запальних та алергічних процесах;
про абсолютне, а не відносне збільшення (в) інтоксикації екзо- й ендогенного походження.
чи зменшення вмісту певного виду лейко 2. Лейкоцитоз може бути (а) абсолютним і (б)
цитів у периферичній крові; відносним. Для абсолютного лейкоцитозу
характерне збільшення абсолютної кількос

ті лейкоцитів в одиниці об’єму крові. Про
відносний лейкоцитоз ідеться в тому випад
ку, коли зростає відносний вміст окремих
форм лейкоцитів у периферичній крові.
3. За механізмом розвитку лейкоцитоз бу
ває: (а) реактивним; (б) перерозподіленим
і (в) пухлинного походження (див. далі).
4. Залежно від видів лейкоцитів, вміст яких
у крові збільшений, виділяють:
» Нейтрофільний лейкоцитоз (нейтрофі-
льоз). Він характерний для: (а) гнійно-
запальних процесів, спричинених гноє
творними бактеріями (абсцеси, флегмони,
сепсис); (б) асептичного запалення, зу
мовленого некрозом тканин (наприклад,
інфаркт міокарда, опіки); (в) важкого кис
невого голодування (велика гостра крово
втрата, гострий гемоліз); (г) ендогенної
інтоксикації (уремія).
• Еозинофільний лейкоцитоз (еозинофі-
лія). Розвивається при (а) алергічних
реакціях І типу (анафілактичних); (б) па
разитарних інфекціях, у тому числі гель
мінтозах; (в) деяких злоякісних пухли
нах, зокрема хронічному мієлолейкозі.
• Базофільний лейкоцитоз. Буває дуже
рідко, може супроводжувати розвиток
(а) хронічного мієлолейкозу; (б) гемофі
лії; (в) хвороби Вакеза (поліцитемії).
• Лімфоцитарний лейкоцитоз (лімфоци-
тоз). Характерний для (а) деяких гострих
вірусних інфекцій (вірусний гепатит,
цитомегаловірусна та герпесвірусна ін
фекції), (б) ряду хронічних інфекційних
хвороб, що супроводжуються тривалою
стимуляцією імунної системи (туберку
льоз, сифіліс, бруцельоз), (в) хронічного
лімфолейкозу.
• Моноцитарний лейкоцитоз (моноцитоз).
Його виявляють при (а) деяких хроніч
них інфекціях (туберкульоз, бруцельоз),
(б) інфекційному мононуклеозі, (в) ін
фекціях, збудниками яких є рикетсії та
найпростіші (висипний тиф, малярія).
Механізми. Розрізняють три механізми розвитку

лейкоцитозів.
І. Перехід лейкоцитів із червоного кісткового
мозку у кров. Цей механізм лежить в осно
ві реактивного лейкоцитозу, що виникає як
Гіпосегментація ядер Гіперсегментація ядер
Токсигенна зернистість Вакуолізація цитоплазми
Дегенеративні форми гранулоцитів
реакція червоного кісткового мозку на пато та фактор некрозу пухлин (ФНП), що є важли
генні впливи. Він закономірно розвивається вими для посилення утворення нейтрофілів,
при інфекційних захворюваннях, запаленні, а також інтерлейкін-5 (ІЛ-5), що зумовлює еози-
дії низьких доз токсичних речовин. нофілію, та інтерлейкін-7, який стимулює лім-
фопоез, та інші.
Реактивний лейкоцитоз зумовлюється (а) по Фактори росту, що посилюють розмноження
силенням лейкопоезу (проліферації та дозріван й диференціацію кровотворних клітин, отрима
ня лейкоцитів) і (б) збільшенням переходу лей ли назву колонієстимулюючих факторів. Най
коцитів із резервного пулу червоного кісткового більшим їхнім джерелом є стромальні клітини
мозку в кров. червоного кісткового мозку і Т-лімфоцити, хоча
• Посилення лейкопоезу має в своїй основі дію здатність продукувати ці речовини мають також
на кровотворні клітини II класу (див. вище) макрофаги, ендотеліальні клітини судин, фібро
речовин, що мають узагальнену назву лей бласти.
ко поетини. Сьогодні до цієї групи сполук Роль лейкопоетинів у розвитку лейкоцитозу
відносять (а) цитокіни та (б) фактори росту. продемонстровано на рис. 30.36. У вогнищі за
палення, як відомо, відбувається активація ма
До цитокінів, з якими пов’язують стимуля крофагів (див. главу 17), одним із проявів якої
цію лейкопоезу, відносять інтерлейкін-1 (ІЛ-1) є вивільнення в тканини і кров цитокінів, зокре
ма ІЛ-1 та ФНП. Останні, діючи на клітини стро вали високомолекулярний інгібітор сироватки
ми червоного кісткового мозку, Т-лімфоцити крові (ліпопротеїн), кейлони, лактоферин. Якщо
і клітини ендотелію судин, зумовлюють виді ж все-таки існують антагоністи лейкопоетинів,
лення кількох видів факторів росту: (а) грану- то зменшення утворення їх в організмі могло би
лоцит-моноцитарного колонієстимулюючого бути ще одним чинником посилення лейкопоезу.
фактора (ГМ-КСФ), (б) гранулоцитарного ко • Збільшення переходу лейкоцитів із ре
лонієстимулюючого фактора (Г-КСФ) і (в) мо- зервного пулу червоного кісткового мозку
ноцитарного колонієстимулюючого фактора в кров є другим механізмом реактивного
(М-КСФ). Вплив цих факторів на кровотворні лейкоцитозу. Цілий ряд прозапальних ци-
клітини, запрограмовані на шлях мієлопоетич- токінів, і насамперед уже згадувані ІЛ-1
ного розвитку, спричиняється до посилення по та ФНП, що посилено продукуються при
ділу їх і диференціацію в клітини гранулоцитар гострому запаленні, збільшують проник
ного ряду й моноцити. ність ендотелію судин червоного кістко
Продукти активованих макрофагів (цитокіни вого мозку й у такий спосіб значно полег
та колонієстимулюючі фактори) можуть і безпо шують вихід зрілих лейкоцитів та безпосе
середньо впливати на червоний кістковий мозок, редніх їхніх попередників (метамієлоцитів
посилюючи описаним вище способом мієлопоез. та паличкоядерних клітин) у периферичну
Дискусійним до сьогодні залишається питан кров. Подібну дію мають і бактеріальні
ня про існування фізіологічних інгібіторів лей- ендотоксини, здатні викликати реактивний
копоезу. На роль останніх свого часу претенду- лейкоцитоз.
Активований макрофаг
ІЛ-1
ФНП
Механізми реактивного лейкоцитозу. Пояснення і умовні позначення - див. у тексті

II. Перерозподіл лейкоцитів крові. Суть цього 1. Регенераторний зсув є показником реак
механізму полягає в тому, що лейкоцити тивної активації гранулоцитопоезу (на тлі
переходять із пристінкового пулу в цирку помірного загального лейкоцитозу підви
люючий, збільшуючи в такий спосіб кіль щений вміст паличкоядерних нейтрофілів
кість лейкоцитів в одиниці об’єму крові. та метамієлоцитів, можуть зустрічатися
поодинокі мієлоцити).
Більшість форм фізіологічного лейкоцитозу 2. Гіперрегенераторний зсув відображає над
має в своїй основі перерозподільний механізм. мірну гіперплазію лейкопоетичної тка
Його особливостями є: нини з порушенням дозрівання клітин
а) короткочасний характер зі швидким повер і вираженим омолодженням складу крові.
ненням кількості лейкоцитів до норми піс При цьому різко зростає число паличко
ля завершення дії причини; ядерних гранулоцитів та метамієлоцитів,
б) збереження нормального кількісного спів з’являються мієлоцити, промієлоцити; за
відношення різних видів лейкоцитів (лей гальна кількість лейкоцитів може бути
коцитарна формула не міняється); збільшена, незмінена і навіть знижена вна
в) відсутність дегенеративних змін лейкоцитів. слідок того, що розвивається виснаження
III. Вихід у кров пухлинних клітин. Розвиток лей мієлоїдного паростка після попередньої
козів - злоякісних пухлин із кровотворних активізації. Картина крові часто нагадує
клітин — може зумовлювати перехід великої таку при хронічних лейкозах, а тому гі-
кількості лейкозних клітин різного ступеня перрегенераторне зміщення лейкоцитарної
зрілості з пухлинних осередків у кров. Осо формули інколи позначають як лейкемоїдну
бливо характерним є лейкоцитоз такого по реакцію. На відміну від лейкозів, лейкемо-
ходження для хронічних лейкозів (див. далі). їдна реакція зникає, якщо припиняється дія
чинників, що її викликали.
Зміщення лейкоцитарної формули. Розвиток 3. Дегенеративний зсув свідчить про при
лейкоцитозу нерідко супроводжується зміщен гнічення й глибокі порушення лейкопоезу,
ням лейкоцитарної формули (ядерним зсувом). коли на тлі загальної лейкопенії в лейко-
Таке поняття використовують для позначення грамі збільшується число паличкоядерних
порушень співвідношення між незрілими й зрі нейтрофільних гранулоцитів з дегенера
лими формами нейтрофілів. тивними змінами в їхній цитоплазмі та ядрі
При дослідженні лейкограми встановлюють при зменшенні кількості сегментоядерних
наявність ядерного зсуву нейтрофільних гра форм і відсутності метамієлоцитів.
нулоцитів уліво або вправо. Ця термінологія 4. Регенераторно-дегенеративний зсув спо
пов’язана з розташуванням незрілих нейтро стерігають при гіперпродукції в червоному
фільних гранулоцитів (мієлоцитів, метамієло- кістковому мозкові патологічно змінених
цитів, паличкоядерних нейтрофілів) у лівій час лейкоцитів і порушенні їхнього дозрівання.
тині лейкоцитарної формули (формули Арнета У цьому випадку виявляють лейкоцитоз,
й Шилінга), тимчасом як зрілі, сегментоядерні а в мазку крові зростає число паличкоядер
нейтрофіли умовно поставлені в крайнє праве них гранулоцитів, метамієлоцитів та мієло
положення. Збільшення вмісту в крові молодих цитів з ознаками дегенерації.
форм нейтрофільних гранулоцитів свідчить про
ядерний зсув уліво, переважання зрілих нейтро Лейкопенія
філів з великою кількістю сегментів (5-6) на тлі
зникнення більш молодих клітин - про ядерний Зменшення кількості лейкоцитів у периферич
зсув управо. ній крові нижче 4-109/л називають лейкопенією.
Вона часто виступає симптомом якої-небудь
Зміщення лейкоцитарної формули вліво бу хвороби, проте є нозологічні форми, при яких
ває набагато частіше, і воно може виявляти себе саме лейкопенія складає суть патологічного
різними варіантами. Розрізняють такі різновиди процесу і визначає картину недуги та всі інші
ядерного зсуву вліво: симптоми.
■■■■■наМ
Класифікація а) цитолітичний. Він пов’язаний з дією на

клітини іонізуючої радіації, цитостатич-
I. За походженням лейкопенії бувають (а) на них препаратів, імунних факторів (анти
бутими і (б) спадково зумовленими. тіл, Т-лімфоцитів) та ін. Ступінь ураження
Набуті лейкопенії можуть виникати під червоного кісткового мозку при цьому за
впливом фізичних (іонізуюча радіація), хіміч лежить від дози й тривалості дії зазначених
них (бензол, цитостатики, лікарські препарати), факторів;
біологічних (віруси гепатиту, інфекційного мо б) антиметаболічний. У його основі лежить
нонуклеозу) та імунних факторів. дія агентів, що втручаються в обмін пури
Прикладами спадкових лейкопеній є нейтро- нових і піримідинових основ, порушуючи
пенія Костмана, спадкова нейтропенія аутосом- при цьому процеси поділу клітин мієлоїд
но-домінантного типу, синдром “лінивих лейко ного ряду. За таким принципом діють деякі
цитів”, циклічна нейтропенія. протипухлинні препарати й антибіотики
II. За видом лейкоцитів, кількість яких змен (левоміцетин);
шена, виділяють: в) ідіосинкразичний. Реалізується при повтор
а) нейтропенію. Причин зменшення кількості ному введенні лікарських препаратів, чут
нейтрофільних лейкоцитів у периферичній ливість організму до яких підвищена (ідіо
крові багато, і ми на них зупинимося при синкразія). Найчастіше це препарати, що
обговоренні механізмів розвитку лейкопе містять у своїй структурі бензольні кільця.
ній. При падінні цього показника нижче У випадку ідіосинкразії немає зв’язку між
0,75-109/л ведуть мову про агранулоцитоз імовірністю розвитку лейкопенії та дозою,
(див. далі); а також тривалістю дії лікарських засобів.
б) лімфопенію. Цей варіант лейкопенії буває 2. Порушення мітозу — неефективний лей-
значно рідше, ніж попередній. Основні його копоез. Основна причина цього - дефіцит
причини: спадково зумовлені й набуті імуно необхідних для клітинного поділу речо
дефіцити, зокрема ВІЛ-інфекція (див. главу вин, зокрема вітаміну В]2 і фолієвої кисло
14), стан після лікування глюкокортикоїдами ти. Брак зазначених сполук веде водночас
та препаратами цитотоксичної дії, автоімун до розвитку В]2- і фолієводефіцитної ане
ні хвороби, деякі гострі вірусні інфекції; мії (неефективний еритропоез). Патоге
в) еозинопенію. Зменшення кількості еозино нез останньої був предметом обговорення
філів є характерним для стресових реакцій в підглаві 30.2. Крім того, порушення мі
(див. главу 8) і дії високих доз глюкокорти- тозу можуть виникати внаслідок недостат
коїдів. ності лейкопоетинів. Така ситуація цілком
імовірна при втраті здатності стромальних
Механізми та інших клітин червоного кісткового моз
ку утворювати й вивільняти колонієстиму-
Загалом можна виділити дві групи механізмів люючі фактори.
лейкопенії (мова йтиме про зменшення кількос 3. Порушення дозрівання лейкоцитів. їхню
ті клітин мієлоїдного ряду, оскільки механізми основу можуть складати генетично зумов
лімфопенії та пов’язаної з нею імунологічної лені дефекти як самих кровотворних клі
недостатності розглядалися в главі 14). тин (наприклад, нейтропенія Костмана),
І. Порушення надходження лейкоцитів із так і стромальних клітин “мікрооточення”
червоного кісткового мозку в кров. В основі цього (наприклад, лейкопенія у “сталевих” ми
можуть лежати такі патологічні зміни: шей лінії SL/SLa). При цьому дозрівання
1. Ушкодження кровотворних клітин. За цих клітин крові досягає певної стадії (напри
обставин розвивається так звана мієлоток- клад, промієлоцитів) та зупиняється.
сична лейкопенія, яка є одним із компонентів 4. Порушення виходу лейкоцитів із червоно
синдрому гіпопластичної анемії, що ми вже го кісткового мозку в кров. Подібні зміни
обговорювали (див. підглаву 30.2). Виділя часто пов’язані з генетичними дефектами
ють три основні механізми ушкодження й лейкоцитів, що порушують основні їхні
загибелі клітин червоного кісткового мозку: функції й властивості, зокрема здатність до
міграції. Прикладами можуть бути синдром В основі розвитку агранулоцитозу можуть ле
“лінивих лейкоцитів”, нейтропенія “ємен жати два механізми: (а) мієлотоксичний - ура
ських євреїв ”. ження червоного кісткового мозку та (б) імун
5. Зменшення плацдарму лейкопоезу. Цей ме ний - руйнування клітин гранулоцитарного ряду
ханізм має місце при заміщенні кровотвор антилейкоцитарними антитілами (див. вище).
ної тканини лейкозними клітинами, мета Агранулоцитоз супроводжується значним
стазами пухлин та ін. ослабленням реактивності організму у зв’язку
II. Скорочення часу перебування лейкоцитів з порушенням захисної функції лейкоцитів. Це
у периферичній крові. Розвиток лейкопенії за виявляє себе бурхливим розвитком бактеріаль
цим механізмом може бути пов’язаний з такими ної і грибкової інфекцій, особливо в тканинах
чинниками: порожнини рота (виразково-некротичний гінгі
1. Деструкція (руйнування) лейкоцитів. Лейко віт, стоматит, ангіна).
пенія подібного походження зумовлюється:
а) автоімунними механізмами (наприклад,
ревматоїдний артрит, системний червоний
вовчак). Руйнування лейкоцитів здійсню ЛЕЙКОЗИ
ється за участю антилейкоцитарних антитіл,
специфічних до антигенів клітин білої крові Велику категорію, що має важливе клінічне зна
(II тип алергічних реакцій, див. главу 15); чення, складають ураження системи крові пух
б) імунними гаптеновими механізмами (на линного походження, іншими словами, злоякіс
приклад, амідопіринова гостра нейтропе ні пухлини, які ростуть із кровотворних клітин,
нія). У цьому випадку деструкцію лейкоци їх позначають терміном “гемобластози”.
тів викликають антитіла, утворені на лікар Залежно від того, де міститься первинне дже
ські препарати (гаптени), що фіксуються на рело пухлини, гемобластози поділяють на дві
поверхні клітин. Механізми ушкодження великі групи:
лейкоцитів такі ж, як і в інших алергічних 1) з первинним ураженням червоного кістко
реакціях II типу; вого мозку - лейкози (лейкемії);
в) гіперспленізмом - підвищенням фагоцитар 2) з первинною локалізацією поза червоним
ної активності макрофагів селезінки. кістковим мозком (найчастіше в лімфатич
2. Посилене використання лейкоцитів. Цьо них вузлах) - лімф оми, лімфогранулема
му передує прискорений перехід їх із тоз, лімфосаркома та ін. При цих хворо
циркулюючого пулу в пристінковий з по бах червоний кістковий мозок також утя
дальшою еміграцією в тканини. Висока гується в процес, але вторинно.
інтенсивність утилізації лейкоцитів, як
правило, пов’язана з вогнищами трива Предметом нашого обговорення будуть лей
лого хронічного запалення, зумовленого кози т злоякісні пухлини, що виникають із кро
бактеріями, патогенними грибами, рикет вотворних клітин і первинно уражують черво
сіями. ний кістковий мозок.
3. Виведення великої кількості лейкоцитів Які існують докази того, що лейкози - дійсно
з організму. Виражену хронічну втрату хвороби пухлинної природи? Наведемо їх.
нейтрофілів спостерігають у курців. У них • При лейкозах, як і при злоякісних пухли
під час ранкового кашлю з мокротинням нах, відбувається безмежний і нерегульова-
втрачається від 0,5 до 2-Ю8 гранулоцитів ний поділ клітин.
і 0,8-1,6-108 макрофагів. • Лейкоз, як і будь-яка злоякісна пухлина,
виникає з одної-єдиної первинно зміненої,
трансформованої клітини. Усі лейкозні клі
Агранулоцитоз
тини, якими б різними вони не були, похо
Так називають клінічно-гематологічний синдром, дять із однієї клітини.
що характеризується різким зменшенням вмісту • Для лейкозів, як і для інших злоякісних
нейтрофілів нижче 0,75Т09/л при зменшенні за пухлин, характерне явище анаплазії - по
гальної кількості лейкоцитів нижче 1 • 109/л. ява морфологічних, біохімічних та інших
властивостей, що наближають лейкозні ми клітинами мієлоїдного ряду, які ще можуть

клітини до ембріональних. ділитися, а отже, ставати джерелом лейкозів,
• Лейкозам, як і іншим злоякісним пухлинам, є мієлоцити (нейтрофільні, еозинофільні, базо-
притаманна пухлинна прогресія, тобто на фільні), промоноцити, промегалоцити й поліх-
буття із часом лейкозними клітинами все роматофільні нормоцити. Клітини V і VI класів
більш і більш злоякісних властивостей. (дозріваючі й зрілі), що втратили здатність до
• Однаковість причин розвитку лейкозів проліферації, трансформуватися в лейкозні не
і злоякісних пухлин. Одні й ті ж етіологічні можуть, оскільки в них уже немає структур,
фактори (фізичні, хімічні, біологічні) здат необхідних для здійснення мітотичного поділу.
ні викликати виникнення як лейкозів, так Що стосується клітин лімфоїдного ряду, то всі
і інших злоякісних пухлин. вони можуть ставати джерелом лейкозів та інших
гемобластозів. Це пояснюється тим, що після ан
Проте лейкози мають цілий ряд істотних від тигенної стимуляції настає бласттрансформація
мінностей, що надає їм особливої специфічності. зрілих В- і Т-лімфоцитів, тобто вони перетворю
• У випадку лейкозу неможливо точно вста ються на певного виду лімфобласти (імуноблас-
новити первинну локалізацію пухлини, ти) - клітини IV класу, що проліферують.
а отже, радикально видалити її вже на ран
ніх етапах розвитку. Класифікація:
• Лейкози - це пухлини, які від самого по I. Залежно від особливостей патогенезу
чатку метастазують. Лейкозні клітини лег і пов’язаної з ними гематологічної картини
ко проникають у кров і розносяться нею по лейкози поділяють на (а) гострі й (б) хро
всьому організму. Вони заселяють все нові нічні. Основна відмінність між ними по
й нові ділянки, на яких виникають вторин лягає в тому, що при гострих лейкозах
ні лейкозні інфільтрати. пухлинні клітини, набувши здатності до
• Для лейкозів характерна системність ура безмежного неконтрольованого росту, пов
ження. У зв’язку з раннім метастазуванням ністю втрачають здатність дозрівати, тобто
зазнає змін уся система крові: червоний диференціюватися в інші форми. У той же
кістковий мозок, лімфатичні вузли, селе час при хронічних лейкозах лейкозні кліти
зінка, печінка. ни поряд зі здатністю до безмежного рос
» При лейкозах пригнічується нормальне ту зберігають властивість дозрівати й пе
кровотворення. Це пов’язано з витісненням реходити у зрілі форми. Іншими словами,
нормальної кровотворної тканини лейкоз при гострих лейкозах пухлинні клітини
ними клітинами. З другого боку, має значен тільки діляться і не дозрівають, при хро
ня токсична дія продуктів лейкозних клітин нічних - діляться і дозрівають. З ураху
на клітини гемопоезу. ванням цієї обставини гострі лейкози варто
• Лейкози - це різновид пухлин, що уражу вважати більш злоякісним видом хвороби.
ють людину переважно в дитячому ї моло II. Залежно від того, які кровотворні клі
дому віці. тини втягуються в пухлинний процес, лей
кози поділяють на дві великі категорії: (а)
Важливим є питання, з яких кровотворних ураження мієлоїдної гілки гемопоезу (міє
клітин можуть виникати лейкози. Відповідаючи лоз ейкози, еритромієлоз та ін.) і (б) пухли
на нього, слід мати на увазі, що будь-яка пухли ни клітин лімфоїдного паростка кровотво
на може розвиватися тільки з тих клітин, які ма рення (лімфолейкози).
ють первісну здатність до поділу. Не є винятком III. Залежно від вмісту лейкоцитів у перифе
і лейкози. ричній крові лейкози бувають (а) лейкеміч-
На рис. 30.34 було представлено сучасну ними (виражений лейкоцитоз - від 20 • 109/л
схему кровотворення, відповідно до якої кліти до 100 • 109/д), (б) сублейкемічними (помір
ни гемопоезу поділяють на шість класів. Як за ний лейкоцитоз до 20 • 109/л), (в) алейке-
значалося, здатність до поділу притаманна всім мічними (вміст лейкоцитів не міняється),
представникам перших чотирьох класів і пер (г) лейкопенічними (кількість лейкоцитів
шим “по вертикалі” клітинам V класу. Останні зменшується).
Гострі лейкози Для гострих лейкозів характерні алейкеміч-

ний і лейкопенічний варіанти перебігу. Картина
Джерелом гострих лейкозів можуть бути крово крові відображає особливості патогенезу цієї
творні клітини перших чотирьох класів. форми хвороби.
Якщо лейкоз розвивається з клітин I—III кла Як приклад розглянемо два найпоширеніших
сів, що не мають специфічних морфологічних види гострих лейкозів: гострий мієлобластний
і цитохімічних ознак, то такий лейкоз називають і гострий лімфобластний.
недиференційованим.
Коли ж розвиток лейкозу пов’язаний з кліти Гострий мієлобластний лейкоз розвивається
нами IV класу (бластами), то за морфологічною переважно в молодих людей і людей середньо
картиною і за допомогою ряду цитохімічних го віку. Назва лейкозу свідчить про те, що його
методів можна встановити клітину, від якої по джерелом є мієлобласт і що лейкозні клітини
ходить пухлина. (мієлобласти) не здатні диференціюватися.
Якщо джерелом лейкозних клітин є мієло- Це визначає такі особливості картини крові
бласт, то такий лейкоз називають гострим міє- (рис. 30.37).
лобластним, якщо лімфобласт - гострим лім- 1. Лейкозні мієлобласти постійно діляться
фобластним, якщо монобласт - гострим моно- і легко переходять у кров. Отже, у крові мож
бластним і т.д. на виявити пухлинні клітини - мієлобласти.
Гострий мієлобластний лейкоз Гострий лімфобластний лейкоз
Хронічний мієлоцитарний лейкоз Хронічний лімфоцитарний лейкоз
Рис. 30.37. Картина крові при різних видах лейкозів

2. Оскільки в червоному кістковому мозкові

зберігаються осередки нормального крово
творення, то вони залишаються джерелом
надходження у кров нормальних лейкоци
тів, тобто тих, які мають бути в крові в нор
мі — метамієлоцитів, псиїичкоядерних і сег-
ментоядерних нейтрофілів.
3. У крові відсутні перехідні форми лейкоци
тів від мієлобластів до тих клітин, які вияв
ляють у нормі, тобто немає промієлоцитів
і мієлоцитів. Таке явище отримало назву
лейкемічного провалу (hiatus leucemicus).
Відсутність у крові перехідних форм по
яснюється тим, що лейкозні мієлобласти не
здатні диференціюватися в зазначені кліти
ни, а, з другого боку, осередки нормально
го кровотворення не “випускають” у кров
промієлоцитів і мієлоцитів (рис. 30.38).
Гострий лімфобластний лейкоз є типовим

лейкозом дитячого віку. Лейкоз розвивається
з лімфобласта. Пухлинні клітини втрачають
здатність до дозрівання. Тому для картини кро
ві будуть характерні лімфобласти (пухлинного
походження), а також всі ті клітини, які мають
бути в нормі (з осередків нормального крово
творення) (див. рис. 30.37).
Картина червоного кісткового мозку при всіх
гострих лейкозах має ряд особливостей. По-
перше, у пунктаті кісткового мозку кількість
бластних клітин значно зростає і перевищує
ЗО % (у нормі значна частина припадає на клі Рис. 30.38. Походження "лейкемічного провалу"
тини V класу, які ще зберігають здатність до при гострому мієлобластному лейкозі
поділу, див. вище). По-друге, лейкозні бластні
клітини мають якісні відмінності, що є ознакою відповідно гранулоцитарний, лімфоцитарний,
їхньої анаплазії. моноцитарний та еритроїдний паростки крові.
Для хронічних лейкозів найчастіше харак
Хронічні лейкози терні лейкемічний і сублейкемічний варіанти
перебігу. Картина крові має істотні відмінності,
Цей вид лейкозів розвивається з кровотворних якщо порівнювати з гострими лейкозами. Це по
клітин IV класу. яснюється особливостями патогенезу цих видів
Номенклатура хронічних лейкозів ґрунтуєть лейкозів.
ся на тому, який тип клітин становить переваж Розглянемо дві найпоширеніші форми хро
ну більшість у популяції лейкозних клітин. На нічних лейкозів: хронічний мієлоцитарний
зва лейкозу вказує на паросток кровотворення, і хронічний лімфоцитарний.
що виявився ураженим.
Виділяють хронічний мієлоцитарний лейкоз Хронічний мієлоцитарний лейкоз. Джерелом
(хронічний мієлолейкоз), хронічний лімфоци- розвитку мієлолейкозу можуть бути мієлоблас
тарний лейкоз (хронічний лімфолейкоз), хро ти, промієлоцити та мієлоцити. Для прикладу
нічний моноцитарний лейкоз, хронічний ерит- візьмемо варіант, пов’язаний з мієлобластями.
ромієлоз та ін. При цьому зазнають уражень Оскільки лейкоз хронічний, то це означає, що
того, хронічний мієлолейкоз часто супроводжує

так звана базофільно-еозинофільна асоціація:
збільшується частка базофілів і еозинофілів
у периферичній крові.
У червоному кістковому мозку переважають
клітинні елементи мієлоїдного ряду. Жирова
тканина повністю витісняється кровотворною,
досить швидко зменшується плацдарм нормаль
ного гемопоезу.
Хронічний лімфоцитарний лейкоз. Вважають,

що пухлинна трансформація, що започатковує
лімфолейкоз, відбувається на рівні лімфоблас-
тів. Однак, на відміну від гострого лімфобласт-
ного лейкозу, ці клітини зберегли здатність ди
ференціюватися в подальші форми - пролімфо-
цити та лімфоцити.
Тому основна маса лейкозних клітин крові
представлена лімфоцитами (рис. 30.37). їхня
кількість у лейкоцитарній формулі становить
80-90 %. Окрім лейкозних лімфоцитів, у крові
можуть виявлятися пролімфоцити й поодинокі
лімфобласти. Характерною є поява так званих
тіней Гумпрехта — напівзруйнованих ядер лім
фоцитів, що утворюються як артефакт при готу
ванні мазків крові.
Лімфоцити лейкозного клону (В-лімфоцити)
можуть продукувати імуноглобуліни однієї спе
цифічності (моноклональні), однак при цьому
пригнічується антитілоутворєння іншими нор
мальними клонами В-лімфоцитів і поступово
розвивається імунологічна недостатність.
У червоному кістковому мозку відбувається
майже тотальне заміщення кровотворної ткани
ни лімфоцитами.
Причина відсутності "лейкемічного Принциповим є питання про можливість пере
провалу" при хронічному мієлолейкозі ходу гострих лейкозів у хронічні і, навпаки, хро
нічних - у гострі. Відповідь на нього слід шукати
в площині кардинальних властивостей пухлин
лейкозні мієлобласти зберігають здатність до них клітин. Якщо брати їх до уваги, то слід кон
диференціації в наступні форми. Тому з лейкоз- статувати, що перехід гострих лейкозів у хронічні
ної тканини червоного кісткового мозку в кров неможливий. Таке перетворення означало б, що
у великій кількості виходять всі клітини, які лейкозні клітини, які безповоротно втратили здат
походять від мієлобластів, а саме промієлоци- ність до дозрівання, знову набули цю властивість.
ти, мієлоцити, метамієлоцити, паличкоядер- Нині немає даних про те, що подібний перебіг по
ні й сегментоядерні гранулоцити (рис. 30.37). дій можливий. Більш злоякісна пухлина в процесі
Таким чином, для хронічного мієлолейкозу, на свого розвитку ніяк не може стати менш злоякіс
відміну від гострого мієлобластного, не ха ною, а все відбувається якраз навпаки.
рактерний феномен “лейкемічного провалу” З другого боку, хронічний лейкоз із часом може
(рис. 30.39), а має місце гіперрегенераторне трансформуватися в гострий. Це означає, що
зміщення лейкоцитарної формули вліво. Окрім лейкозні клітини, які ще зберігали здатність до
диференціації, таку властивість втрачають. При а) гостротрансформуючі, тобто такі, що ви

цьому лейкоз із менш злоякісної перетворюється кликають розвиток пухлин після короткого
в більш злоякісну форму. Подібне явище по суті латентного періоду (віруси гострих лейко
відображає пухлинну прогресію - загальну влас зів). Ці віруси містять у своїй структурі он-
тивість усіх злоякісних пухлин (див. главу 19). коген (див. главу 19);
Гематологічним проявом переходу хронічно б) повільнотрансформуючі. Вони зумовлюють
го лейкозу в гострий є так званий “бластний розвиток пухлин після тривалого латентно
криз”, коли в крові й червоному кістковому го періоду (віруси хронічних лімфолейко-
мозкові різко зростає кількість бластних клітин, зів). Геном цих вірусів, на відміну від по
а в крові поступово зникають перехідні форми. передніх, не містить онкогена.
Причини лейкозів Стосовно лейкозів людини сьогодні з упевненіс

тю можна сказати, що виявлено три віруси, з яки
Етіологічні фактори, що мають стосунок до лей ми пов’язують виникнення хвороби. Такими є:
козів, поділяють на дві групи: (а) екзогенні й (б) 1) вірус Епштейна — Барр (Epstein — Barr
ендогенні. virus - EBV). Він належить до ДНК-
Екзогенними причинами можуть бути всі чин вмісних вірусів сімейства герпесвірусів.
ники, які здатні викликати розвиток злоякісних Викликає розвиток лімфоми Беркітта
пухлин узагалі (див. главу 19). Такими є (1) фі у дітей віком від 2 до 14 років у деяких
зичні фактори (іонізуюча радіація); (2) хімічні країнах Центральної Африки. Лімфома
агенти (хімічні канцерогени); (3) фактори біоло Беркітта не є в буквальному значенні сло
гічного походження (онкогенні віруси). ва лейкозом, оскільки розвивається без
До ендогенних факторів відносять: (1) гене первинного ураження червоного кістко
тичні чинники (спадкову схильність, хромосом вого мозку. Джерело цієї пухлини - у під
ні хвороби); (2) тривалу імунологічну стимуля щелепних лімфатичних вузлах. Пухлина
цію, зумовлену хронічними запальними проце росте дуже швидко, збільшуючись у масі
сами; (3) імунологічну недостатність. в 2 рази через кожні 2 дні. Через 6-12
Докази того, що іонізуюча радіація може бути тижнів дитина гине. Крім того, геном EBV
причиною лейкозів, було наведено у відповідній виявляють у 30-40 % випадків лімфоми
частині глави 19. Ходжкіна, а також у багатьох В-клітинних
Про роль хімічних канцерогенів у виникненні лімфомах, що виникають при Т-клітинних
лейкозів свідчить можливість відтворення остан імунодефіцитах, і дуже рідкому різновиді
ніх у тварин (миші, щури, кури) за допомогою лімфом, зумовлених природними кілера-
поліциклічних ароматичних вуглеводнів, нітро- ми (NK-клітинами);
зосполук та ін., а також розвиток лейкозів у лю 2) вірус Т-клітинної лейкемії людини (human
дей після тривалої інтоксикації бензолом та його T-cell leukemia virus-1 - HTLV-1). Будучи
похідними, після приймання цитостатичних засо ретровірусом, що належить до групи так
бів, що використовувалися з лікувальною метою. званих Т-лімфотропних вірусів, він ви
Значення вірусів було доведено ще в 1908 кликає розвиток у дорослих Т-клітинної
році Елерманом і Бангом, які вперше одержали лімфоми-лейкемії — лейкозу, поширено
лейкоз у курей після введення їм безклітинних го в Японії, країнах басейну Карибсько
фільтратів лейкозних клітин. У 1950 році Гросс го моря, у Південній Америці, на Алясці.
аналогічним способом індукував лейкоз у ссав За своїми властивостями HTLV-1 подібний
ців (дитинчат мишей). до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), що
Нині відомо багато вірусів, здатних викликати викликає СНІД;
трансформацію кровотворних клітин у пухлинні. 3) герпесвірус саркоми Капоті / герпесві-
У тварин (птахів, мишей, щурів, кішок, мавп) рус людини-8 (Kaposi sarcoma herpesvirus/
лейкози зумовлюються вірусами, більшість human herpesvirus-8 - KSHV/HHV-8). Цей
з яких належить до РНК-вмісних, а саме - до вірус є причиною розвитку однієї з рідкіс
ретровірусів. Залежно від характеру онкогенної них форм В-клітинної лімфоми, пов’язаної
дії їх поділяють на з тканинами плеври.
Про роль спадкових чинників у виникненні трого лімфобластного лейкозу й лімфосарком,

лейкозів свідчить цілий ряд фактів. а у ВІЛ-інфікованих хворих — ризик появи
• У людей із хромосомними хворобами істот В-клітинних лімфом.
но збільшується частота виникнення лей Застосування цитостатиків, що викликають
козів. Так, в осіб з хворобою Дауна (три- розвиток імунодепресивного стану (вторинних
сомія по 21-й хромосомі) частота розвит імунодефіцитів), супроводжується збільшенням
ку гострих лейкозів зростає в 18-20 разів. частоти виникнення ракових пухлин у 2,5 рази,
Таку ж закономірність виявлено й серед а пухлин лімфоїдної тканини - у 35 разів.
хворих на синдроми Клайнфельтера, Ше-
решевського - Тернера, Фанконі. Механізми лейкозів
• Майже при всіх видах лейкозів у пухлин
них клітинах виявляють ознаки хромосом Механізми розвитку лейкозів підпорядковують
них аберацій: делеція, транслокація, інвер ся загальним закономірностям злоякісного пух
сія. Дуже характерною ознакою хронічного линного росту, що ми їх у деталях розглядали
мієлолейкозу є поява так званої “філадель в главі 19. Проте є ряд особливостей, на яких
фійської” хромосоми (вона виявляється і сконцентруємо свою увагу.
в 92 % хворих з даним видом лейкозу). Для зручності аналізу поділимо патогенез
Ця хромосома являє собою одну з 22-ї пари лейкозного процесу на три послідовні етапи чи
хромосом, у якої відбулося вкорочення стадії.
приблизно половини довгого плеча внаслі 1, Пухлинна трансформація, тобто пере
док обміну ділянками (транслокації) з 9-ю творення нормальної клітини в лейкозну.
хромосомою (див. далі). Для розвитку цієї події в клітинах лімфо
• Неодноразово в літературі описано випад їдної системи особливо велике значення
ки так званої сімейної форми хронічних має явище, що отримало назву регульо
лейкозів. ваної нестабільності геному. Суть його
• Виведено чисті лінії тварин (мишей), у яких полягає в тому, що під впливом анти
висока вразливість спонтанними лейкозами. генної стимуляції в геномі попередників
В- і Т-лімфоцитів відбувається перемі
Сьогодні є докази того, що тривала імуно щення генетичного матеріалу — рекомбі
логічна стимуляція, яка супроводжує хронічні нація (реаранжування) генів, що кодують
запальні процеси, має стосунок до виникнен імуноглобуліни у В-клітинах і специфічні
ня пухлин лімфоїдного походження. Ось деякі рецептори Т-клітин. Цей механізм дуже
з них: складний і схематично може бути позна
• Встановлено тісний зв’язок між хронічним чений як процес розрізування і зшивання
запаленням слизової оболонки шлунка, зу у нових місцях специфічних фрагментів
мовленим Helicobacter pylori, і В-клітинною ДНК, об’єднаних у три групи з умовним
лімфомою, що має локалізацію у стінках позначенням V, D, J. Формування специ
цього органа. фічних послідовностей важких ланцюгів
• Таку ж асоціацію виявлено між особливим відбувається завдяки рекомбінації генів
різновидом хронічного запалення тонкої з усіх трьох зазначених вище ділянок ДНК
кишки - залежною від глютену ентеро- (VDJ-механізм), а легких - лише двох: V та
патією (див. главу 34) та інтестинальною J. Завдяки реаранжуванню генів досягаєть
Т-клітинною лімфомою. ся надзвичайно велика кількість можливих
комбінацій (наприклад, для Т-клітинного
До виникнення гемобластозів може бути при рецептора - 3 • 1022), чим і пояснюється ви
четна не тільки стимуляція імунної системи, сока різноманітність і специфічність іму-
а й розвиток імунологічної недостатності. Так, ноглобулінів та рецепторів Т-лімфоцитів.
при спадково зумовлених імунодефіцитних ста VDJ-механізм рекомбінації здійснюється
нах, пов’язаних з ураженням В- і Т-лімфоцитів за допомогою Rag-білків, що є продуктами
(синдроми Брутона, Луї - Барр, Віскотта - Ол- відповідних генів (Recombination activating
дрича), значно зростає частота розвитку гос genes) (рис. 30.40). Вважають, що помилки
в діяльності цих протеїнів можуть вести до саме з цих клітин, набагато вища, ніж пухлин,
зшивання вирізаних фрагментів ДНК у не джерелом яких є зрілі Т-лімфоцити.
правильних місцях. Якщо це відбувається
поблизу протоонкогенів, то може змінитися Переміщення генетичного матеріалу між
експресія останніх, і вони набудуть власти хромосомами є важливим механізмом розвитку
востей клітинних онкогенів (див. главу 19). пухлин як мієлоїдного, так і лімфоїдного по
ходження. Як приклад розглянемо дві хвороби:
Для зрілих, стимульованих антигеном В-лім- хронічний мієлолейкоз і лімфому Беркітта.
фоцитів нестабільність геному характерна • Хронічний мієлолейкоз. Генетичним мар
й для стадії диференціації їх в зародкових цен кером цієї недуги є так звана філадельфій
трах лімфатичних вузлів. Тут гени імуногло- ська хромосома. Причина її появи в транс-
булінів зазнають подальшої модифікації, яка локації, що відбувається між 9-ю і 22-ю
зрештою визначає клас антитіл, що буде синте хромосомами (рис. 30.41). Річ у тім, що
зуватися. Поряд з цим для клітин, що перебува у кровотворних клітинах у передаванні ін
ють в зародкових центрах, характерна т. зв. гі- формації від клітинних рецепторів до ядра
пермутантність - висока частота спонтанних беруть участь цитоплазматичні тирозино-
соматичних мутацій. Цілком можливо, що і по ві протеїнкінази (див. главу 8), одна з яких
рушення регульованої модифікації імуноглобу- кодується геном ABL, що міститься у 9-й
лінових генів, і спонтанні мутації в В-клітинах хромосомі. При транслокації цього гена
змінюють експресію розташованих поблизу у 22-гу хромосому відбувається злиття
протоонкогенів таким способом започаткову генів ABL і BCR, унаслідок чого утворю
ють пухлинну трансформацію. Хоча точний ється новий гібридний ген, продукт якого
механізм цього ще не відомий, притаманна Abl-Bcr є онкопротеіном. На відміну від
В-лімфоцитам нестабільність геному на етапі їх нормального білка АЬІ, новий протеїн збе
диференціації в лімфатичних вузлах може пояс рігає високу ферментну активність постій
нювати, чому частота лімфом, що розвиваються но, незалежно від того, діють на клітину чи
ні стимулятори клітинного поділу.
Рис. 30.40. Участь Rag-білків у рекомбінації V, D та J фрагментів ДНК імуноглобулінових генів

Реципрокна транслокація між хромосомами 9 і 22 як механізм пухлинної трансформації клітин

при хронічному мієлолейкозі
• Лімфома Беркітта. У виникненні цієї нових мутацій # як спонтанних, так і зумовле

пухлини має значення переміщення про- них тривалим впливом канцерогенних факторів.
тоонкогена МУС з 8-ї хромосоми у 14-ту У результаті цього утворюються нові пухлинні
(рис. 30.42). Унаслідок такої транслокації клони, та пухлинний процес переходить у нову,
він потрапляє в ділянку розташування гена, злоякіснішу стадію.
що кодує важкий ланцюг молекули імуно- 3. Поліклонова стадія. Перехід моноклонової
глобуліну. Дія на МУС потужних підсилю стадії в поліьслонову є проявом загальної
вачів зазначеного гена спричиняється до гі- властивості злоякісних пухлин — пухлинної
перекспресії протоонкогена: значно зростає прогресії (див. главу 19). Лейкозні клітини
кількість його білкового продукту, що має набувають більшої злоякісності. Вони ста
відношення до регуляції клітинного поділу. ють такими, що їх не можна диференціюва
2. Моноклонова стадія. У результаті пухлин ти ані морфологічними, ані цитохімічними
ної трансформації утворюється клон одна методами. У кровотворних органах і кро
кових пухлинних клітин, для яких харак ві збільшується кількість бластних клітин
терні безмежний ріст і порушена здатність з дегенеративними змінами ядра і цитоплаз
до диференціації. Швидкий ріст лейкозних ми. Лейкозні клітини поширюються за межі
клітин призводить до поширення (мета кровотворних органів, утворюючи лейкозні
стазування) їх по всій системі крові, вклю інфільтрати в різних тканинах. Унаслідок
чаючи кровотворні органи й кров. У лей добору знищуються клітини тих клонів, на
козних клітинах, що циркулюють у крові, які діяли імунна система й гормони організ
виявляють однакові хромосомні маркери, му, цитостатичні засоби (хімічні, гормональ
такі як уже згадувана філадельфійська хро ні, променеві). Домінують клони пухлинних
мосома для хронічного мієлолейкозу. клітин, найбільш стійких до цих впливів.
Нестабільність генотипу лейкозних клітин При хронічних лейкозах клітини поступово

є важливою умовою, що полегшує виникнення втрачають здатність до дозрівання, а отже, із
Реципрокна транслокація між хромосомами 8 і 14 як механізм пухлинної трансформації клітин

при лімфомі Беркітта
крові зникають перехідні форми лейкоцитів - ся резистентність організму до інфекцій.

настає бластний криз, хронічний лейкоз набуває Основною причиною цього є зменшення
гематологічних ознак гострого (див. вище). вмісту функціонально повноцінних грану
лоцитів;
Клінічні прояви. Велику кількість клінічних 5) імунологічна недостатність. Розвиваєть
ознак, характерних для лейкозів, можна розді ся як наслідок лімфопенії (при гострих
лити на три групи. лейкозах і хронічному мієлолейкозі) або
І. Гематологічні синдроми, зумовлені замі неповноцінності лейкозних лімфоцитів
щенням нормальної кровотворної тканини лей- (хронічний лімфолейкоз).
козною і пригніченням у зв’язку з цим нормаль II. Синдроми, пов’язані з особливостями
ного кровотворення. До таких відносять: функціонування лейкозних клітин. Серед них:
1) панцитопенію - зменшення вмісту всіх 1) гарячка. Показано, що тільки у 7-8 % хво
формених елементів крові. Вона особливо рих на лейкози підвищення температури
виражена при гострих лейкозах; на початку хвороби пов’язане з інфекцією.
2) анемію. Основу її патогенезу становить по У більшості ж випадків гарячка має неін-
рушення еритропоезу. Однак при деяких фекційне походження;
видах лейкозів певне значення може мати 2) інтоксикація. Велика кількість лейкозних
імунний гемоліз еритроцитів (наприклад, клітин гине й вивільняє у кров свій вміст.
при хронічному лімфолейкозі) і кровотечі Багато компонентів загиблих клітин мають
(геморагічний синдром); токсичну дію на центральну нервову сис
3) геморагічний синдром. Він зумовлений тему. Звідси стомлюваність, загальна слаб
в основному тромбоцитопенією та лей- кість, нудота та ін.;
козними інфільтратами в стінках крово 3) автоімунні процеси. Вони пов’язані зі змі
носних судин; нами, що відбуваються в лімфоцитарному
4) порушення неспецифічного протимікроб паростку крові, а саме з появою так званих
ного захисту, у зв’язку з чим зменшуєть “заборонених” клонів лімфоцитів, зі змен-
шенням кількості й функціональної актив тромбоцитарний тромб. Порушення цього меха

ності Т-супресорів. нізму гемостазу є причиною майже 80 % крово
III. Синдроми, зумовлені метастазуванням теч і 95 % випадків тромбоутворення.
лейкозних клітин і розвитком лейкозних пролі- Коагуляційний (вторинний, макроциркулятор-
фератів у різних органах і тканинах. Такими є: ний) гемостаз є продовженням судинно-тромбо-
1) збільшення розмірів лімфатичних вузлів, цитарного і здійснюється на його основі. Коагу
печінки й селезінки; ляційний гемостаз бере участь у зупинці крово
2) шкірний синдром. Його зумовлює поява теч із судин, діаметр яких перевищує 100 мкм.
в шкірі проліфератів лейкозних клітин - У результаті його активації утворюється черво
лейкемідів; ний тромб, що складається з фібрину і форме
3) виразково-некротичні ураження слизових них елементів крові.
оболонок (виразково-некротичні стоматит, Для розуміння сутності різноманітних пору
ангіна, ентеропатії); шень гемостазу важливим є розуміння механіз
4) кістково-суглобовий синдром, що виявляє мів, що лежать в основі функціонування систе
себе болем у кістках і суглобах; ми гемостазу в нормі. Коротенько розглянемо їх.
5) синдром нейролейкозу. Він може мати фор
му менінгеального синдрому, синдрому Судинно-тромбоцитарний гемостаз. Як ви
підвищення внутрішньочерепного тиску, пливає з назви, до його здійснення причетні су
різноманітних неврологічних порушень: динна стінка і тромбоцити.
парезів, паралічів, парестезій. В основі Про роль стінки кровоносних судин в ак
його розвитку - поява лейкозних проліфе тивації механізмів гемостазу і в забезпеченні
ратів в оболонках головного й спинного тромборезистентності докладно йшлося в главі
мозку, речовині мозку, нервових стовбурах, 16. Тут лише окреслимо деякі основні аспекти
вегетативних гангліях; участі тромбоцитів у процесах гемостазу.
6) лейкозний пневмоніт. Лейкозні проліфера- Тромбоцитам притаманний ряд властивос
ти порушують дихальну функцію легень - тей, що мають прямий зв’язок з гемостазом.
розвивається недостатність зовнішнього 1. Ангіотрофічна функція. Так позначають
дихання; здатність тромбоцитів підтримувати нор
7) серцева недостатність. Може бути на мальну структуру й функцію стінок мі-
слідком розмноження лейкозних клітин кросудин. Вважають, що тромбоцити є
у м’язі серця. фізіологічними “годувальниками” ендо
телію. Ендотеліальні клітини поглинають
тромбоцити, з яких вивільняються речови
ни, необхідні для підтримки структурної
30.5. ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ. цілісності й функціональної активності
ГЕМОРАГІЧНИЙ ДІАТЕЗ мікросудин.
2. Вазоконстрикторна функція. Це здатність
В організмі існують механізми, що забезпечу викликати спазм ушкоджених судин завдя
ють, з одного боку, збереження рідкого стану ки вивільненню із тромбоцитів вазоактив-
крові, а з другого - зупинку кровотечі при ушко них речовин: адреналіну, норадреналіну,
дженні кровоносних судин. їх об’єднують по серотоніну.
няттям система гемостазу. 3. Адгезивно-агрегаційна функція. Її суть по
Виділяють два механізми гемостазу: (1) су- лягає в тому, що тромбоцити можуть при
динно-тромбоцитарний і (2) коагуляційний. липати до ушкоджених ділянок судинної
Судинно-тромбоцитарний (первинний, мі- стінки і склеюватися один з одним, утво
кроциркуляторний) гемостаз забезпечує зу рюючи тромбоцитарну пробку.
пинку кровотечі з судин мікроциркуляторно- 4. Участь у зсіданні крові. Вона пов’язана
го русла, що мають діаметр до 100 мкм. Він з вивільненням так званих тромбоцитар-
здійснюється завдяки взаємодії судинної стінки них факторів зсідання крові, зокрема, фак
з тромбоцитами. Унаслідок активації судинно- тора 3, фактора 4, фактора 6 (тромбостені-
тромбоцитарного гемостазу утворюється білий ну) та ін.
Рис. 30.43. Схема процесів, що лежать в основі судинно-тромбоцитарного гемостазу
Судинно-тромбоцитарний гемостаз склада ментами базальної мембрани судинної стінки.

ється з ряду послідовних процесів (рис. 30.43). При цьому мають значення:
L Спазм артеріол. Розрізняють (а) первин а) безпосередній контакт відростків тромбо
ний (початковий) і (б) вторинний (відстро цитів з колагеном',
чений) спазм. Перший виникає відразу ж б) опосередкований контакт тромбоцитів
після ушкодження судинної стінки, триває з колагеном через фактор Віллебранда;
кілька секунд, основний механізм його роз в) реверсія електричного заряду інтими при її
витку - рефлекторний. Причиною вторин ушкодженні (заряд міняється з на “+”),
ного відстроченого спазму є біогенні аміни, у результаті чого можлива електростатична
які вивільняються тромбоцитами, — кате- взаємодія тромбоцитів, що мають негатив
холаміни, серотонін. ний поверхневий заряд, зі стінкою судини;
2. Адгезія тромбоцитів - прилипання тром г) уповільнення течії крові в ушкодженій су
боцитів до ушкоджених ділянок судинної дині.
стінки. Основною причиною цього є ого 3. Агрегація тромбоцитів - набрякання
лення (демаскування) колагену внаслідок і склеювання кров’яних пластинок. Причи
ушкодження ендотелію судин. Розрізняють ною агрегації є поява речовин-агрегантів.
(1) доконтактну і (2) контактну фази адгезії Вони можуть бути тромбоцитарного (вихо
тромбоцитів. дять з активованих тромбоцитів) і нетром-
боцитарного (вивільняються ушкоджени
Під час доконтактної фази в крові ще до ми клітинами, лейкоцитами, утворюються
взаємодії з ушкодженою стінкою судини прохо в плазмі крові) походження.
дить первинна активація тромбоцитів. Спочатку
змінюється форма тромбоцитів від дископодіб Найбільше значення мають такі агреганти:
ної до сферичної (набряк). Потім викидаються а) АДФ. Вивільняється з ушкоджених клітин
довгі ниткоподібні відростки (від 3 до 10 у кож судинної стінки, гемолізованих еритроци
ному тромбоциті). тів, тромбоцитів у процесі їхньої активації;
Під час контактної фази відбувається взає б) тромбоксан А2 і арахідонова кислота.
модія відростків активованих тромбоцитів з еле Тромбоксан А, є продуктом циклоксиге-
назного шляху перетворення арахідонової 1) початкова агрегація. Вона відбувається

кислоти в тромбоцитах (див. главу 17); одночасно з адгезією тромбоцитів. Її зу
в) біогенні аміни - адреналін, серотонін. їхні мовлює АДФ нетромбоцитарного похо
джерела - плазма крові і тромбоцити; дження (вивільняється з ушкоджених клі
г) фактор активації тромбоцитів (ФАТ). тин судинної стінки);
Цей фактор є фосфоліпідом, вивільняється 2) оборотна агрегація. На цьому етапі агре
тканинними базофілами, базофілами й ней гація може бути припинена, тромбоцити
трофілами крові (див. главу 17); ще не ушкоджені. Оборотну агрегацію ви
д) тромбін. Він є потужним агрегантом у до кликають тромбоцитарний АДФ, а також
зах значно менших, якщо порівнювати тромбоксан А2 та арахідонова кислота;
з тими, що викликають зсідання крові. Такі 3) необоротна агрегація. У цей період тром
малі кількості тромбіну завжди утворю боцити ушкоджуються й гинуть. Вважають,
ються в місцях ушкодження судинної стін що основною причиною необоротної агре
ки завдяки зовнішньому механізму зсідан гації є тромбін, що утворюється локально
ня крові, пов’язаному з вивільненням клі в місці ушкодження судинної стінки.
тинного тромбопластину;
е) тромбоспондин. Після вивільнення з акти Механізми агрегації тромбоцитів охоплюють
вованих тромбоцитів адсорбується на їхній дві групи процесів: (І) активацію тромбоцитів
мембрані, взаємодіє з білками крові. і (II) власне склеювання.
Активація тромбоцитів відбувається під
Окрім речовин-агрегантів, існують фактори, впливом речовин-агрегантів, які збільшують
що мають протилежні, антиагрегантні власти проникність тромбоцитарної мембрани до іонів
вості. До них, зокрема, належать простациклін, кальцію (рис. 30.44). У результаті цього концен
продукти фібринолізу, простациклінозалежний трація останніх у цитоплазмі кров’яних пласти
макромолекулярний білок, білковий фактор нок зростає. Це викликає щонайменше чотири
Барнес - Ліана. функціонально важливих ефекти:
У самому процесі агрегації тромбоцитів роз 1) скорочення мікрофібрил, у результаті чого
різняють ряд послідовних етапів: утворюються довгі ниткоподібні відростки;
Механізм активації тромбоцитів, що передує їх склеюванню

2) посилення гідролізу АТФ, наслідком чого ком ф. III, мають плазмове походження) і фактор
є утворення потужного агреганта - АДФ; З тромбоцитів.
3) викид гранул тромбоцитів (див. далі); До факторів зсідання крові відносять: ф. І —
4) активація фосфоліпази А2, що викликає фібриноген, ф. II — протромбін, ф. III — тканин
утворення арахідонової кислоти, а потім ний тромбопластин\ ф. IV - іони кальцію; ф. V —
і тромбоксану Аг проакцелерин, ф. VII» проконвертин, ф. VIII -
антигемофільний глобулін, ф. IX - фактор
У процесі власне склеювання тромбоцитів Крістмаса, ф. X - фактор Стюарта - Прауера,
мають значення: ф. XI - плазмовий попередник тромбопластину,
а) утворення між тромбоцитами “містків ”, ф. XII - фактор Хагемана, ф. XIII — фібринста-
що складаються з АДФ та іонів кальцію', білізуючий фактор.
б) білкове склеювання — поява “містків” із біл
ків плазми крові. Останні отримали назву За функціональними властивостями всі фак
плазмових кофакторів агрегації. До них від тори, що беруть участь у зсіданні крові, можна
носять фібриноген, альбуміни, агрексони А поділити на такі групи:
і В. Усі ці протеїни склеюють тромбоцити 1) білки-ферменти. Це в основному протеолі
завдяки взаємодії з глікопротеїновими рецеп тичні ферменти: ф. II, III, VII, IX, X, XI, XII;
торами тромбоцитів (існує 5 типів таких ре один фактор (ф. XIII) є трансферазою. Усі
цепторів) і тромбоспондином — агрегантом, зазначені ферменти містяться в крові і тка
адсорбованим на тромбоцитарній мембрані. нинах у неактивній формі. їхня активація
здійснюється шляхом протеолітичного від
4. Реакція вивільнення. Так називають виді щеплення пептидів, що закривають активні
лення із тромбоцитів гранул чотирьох ти центри ферментів. Таке відщеплення відбу
пів. Розрізняють реакції вивільнення І і ви вається за участю активованого попередньо
вільнення II. Перша - це реакція раннього го фактора зсідання (активної протеази). Та
вивільнення, вона здійснюється на етапі ким чином, реакції активації зсідання крові
початкової агрегації тромбоцитів. Наслід мають каскадний, ланцюговий характер;
ком її є вихід гранул І типу (містять біоген 2) неферментні білки — акселератори (біл-
ні аміни) і II типу (містять білки, зокрема, ки-прискорювачі). Такими є ф-V і ф.УШ.
фактор 4 пластинок, фактор Віллебранда). Ці фактори в сотні разів прискорюють фер
Реакція вивільнення II - це реакція пізнього ментативні реакції зсідання крові. На від
вивільнення, відбувається на етапі необоротної міну від ферментів, вони споживаються
агрегації тромбоцитів. При ушкодженні тром- в процесі коагуляції крові;
боцитарних мембран із пластинок виходять 3) фосфоліпідна матриця (мікромембрана),
гранули III і IV типів, що містять лізосомні фер на якій відбуваються впорядковані реакції
менти, фактор 3. зсідання крові. Роль такої матриці можуть
виконувати: (а) фактор 3 тромбоцитів; (б)
5. Консолідація тромбу. Суть цього явища фосфоліпідні фрагменти мембран ушко
полягає в ущільненні тромбу, у результаті джених клітин; (в) фосфоліпідні фрагмен
чого формується остаточний його варіант. ти мембран гемолізованих еритроцитів;
В основі процесу лежить в’язкий мета 4) іони кальцію. їхня участь у зсіданні крові
морфоз тромбоцитів та їхня ретракція під полягає у прив’язуванні білкових факторів
впливом тромбостеніну. до фосфоліпідних матриць;
5) субстрат зсідання крові - фібриноген (ф. І).
Коагуляційний гемостаз. Коагуляція (зсідання
крові) є складним багатоетапним ферментатив Більшість факторів зсідання синтезується
ним процесом, що в кінцевому підсумку закін в печінці. їх поділяють на дві групи: (а) вітамін-
чується утворенням фібринового згустку. К-залежні: ф. II, VII, IX, X (вітамін К у кофер-
Основу процесу становлять реакції протео ментній формі входить до складу печінкових
лізу, у яких прямо або опосередковано беруть карбоксилаз, які беруть участь в утворенні за
участь 12 факторів зсідання (усі вони, за винят значених факторів) і (б) вітамін-К-незалежні:
Зовнішній механізм ................................... Внутрішній механізм
Рис. 30.45. Механізми активації системи зсідання крові
ф. I, V, XI (їхнє утворення не вимагає вітамі в) макрофагально-моноцитарний механізм.

ну К). На відміну від двох попередніх є механіз
Процес зсідання крові проходить три фази. мом патологічної активації зсідання крові.
І фаза - утворення протромбінази. Існує Його викликає дія на макрофаги ендотокси
три різних механізми активації цього процесу нів бактерій, імунних комплексів, компле
(рис. 30.45): менту, продуктів розпаду тканин. При цьо
а) зовнішній (тканинний) механізм. Він ак му з макрофагів вивільняється уже активна
тивується при ушкодженні клітин. При протромбіназа (ф. Ха). Цей механізм має
цьому вивільняються ферменти - тканин певне пристосувальне значення, оскільки
ний тромбопластин (ф. III) і фосфоліпідні завдяки зсіданню крові обмежується поши
фрагменти мембран, що стають матрицею, рення патогенних факторів в організмі.
на якій фіксуються фактори зсідання крові.
Це дуже швидкий механізм активації зсі II фаза — утворення тромбіну. Вона відбува
дання. Він забезпечує зсідання крові поза ється за участю активної протромбінази і ф.У
кровоносними судинами (при крововили (рис. 30.47).
вах у тканини) і локальне утворення малих III фаза - утворення фібрину — складається
доз тромбіну, необхідного для необоротної з кількох послідовних процесів, під час яких
агрегації тромбоцитів (рис. 30.46); утворюються (рис. 30.48): (а) фібрин-мономер
б) внутрішній (кров’яний) механізм. Почат із фібриногену під дією тромбіну; (б) розчинний
ком його є контактна або ферментативна фібрин-полімер (фібрин S); (в) нерозчинний фіб
активація ф. XII крові. Внутрішній меха рин (фібрин І) під дією активного ф. XIII.
нізм зсідання досить тривалий, тому пер
ша його фаза по суті визначає час усього Порушення гемостазу
процесу коагуляції крові. Внутрішній
і зовнішній механізми пов’язані між со Розлади функціонування системи гемостазу, або
бою через калікреїн-кінінову систему, ак гемостазіопатії, поділяють на три групи: (І) гемо
тивація першого з них веде до активації рагічні діатези', (II) тромбогеморагічні гемостазі
другого, і навпаки; опатії — синдром дисемінованого внутрішньосу-
Фосфоліпідні фрагменти
клітинних мембран
Рис. 30.46. Зовнішній і внутрішній механізми активаціїзсідання крові
динного зсідання крові (ДВЗ-синдром)', (III) тром- Для оцінки стану гемостазу та його порушень
бофільні діатези - тромбози і тромбоемболії. використовують багато показників, найважливі
шими з яких є такі:
Геморагічний діатез а) час кровотечі. Дає загальне уявлення про
те, нормальною чи порушеною є функція ге
Схильність організму до повторних кровотеч мостазу. Визначають in vivo як час, який три
і крововиливів, що виникають спонтанно або ває капілярна кровотеча після проколу шкіри
після незначних травм, називають геморагічним голкою, наприклад, у м’якуш пальця. Залеж
діатезом, а його клінічні прояви — геморагічним но від обраної методики визначення цього
синдромом. показника його значення в нормі становить
Геморагічні діатези поділяють на дві великі від 2-х до 9-ти хвилин. Збільшення часу кро
групи (рис. 30.49): (І) порушення судинно-тром- вотечі вказує на порушення судинно-тром-
боцитарного гемостазу і (II) розлади коагуляцій- боцитарного гемостазу і є характерним для
нош гемостазу. тромбоцитопеній і тромбоцитопатій;
Залежно від того, що є об’єктом первинних б) кількість тромбоцитів у периферичній
уражень, порушення першої групи поділяють на крові. У нормі цей показник складає від
(а) вазопатії, (б) тромбоцитопенії, (в) тромбо- 150 до 300- 107л;
цитопатії. Розлади коагуляційного гемостазу в) протромбіновий час. Характеризує зовніш
позначають як коагулопатії. ній механізм ініціювання коагуляції крові.
II фаза процесу зсідання крові
Фібрин нерозчинний (фібрин І)
1 8 III фаза процесу зсідання крові
Його визначають як час утворення згустка значають як час утворення згустку плазми
плазми після додавання до неї зовнішніх після додавання до неї каоліну (слугує кон
джерел тканинного тромбопластину (на тактним активатором фактора XII) і цефа
приклад, екстракту мозку тварин) та іонів ліну (заміщує фосфоліпідний компонент
Са2+. Подовження цього показника свід тромбоцитів - фактор 3). Цей показник
чить про розлади коагуляційного гемостазу подовжується при коагулопатіях, зумовле
і може бути зумовлене дефіцитом чи пору них дефіцитом чи дисфункцією факторів V,
шеннями функцій факторів V, VII, X, про VIII, IX, X, XI, XII, протромбіну чи фібри
тромбіну чи фібриногену; ногену.
г) парціальний протромбіновий час. Засто
совують для оцінювання внутрішнього Вазопатії. Спадково зумовлені чи набуті гемо
(кров’яного) механізму зсідання крові. Ви рагічні діатези, що виникають як наслідок пер-
Рис. 30.49. Класифікація геморагічних діатезів
винних порушень судинної стінки, називають ному червоному вовчаку, вузликовому пе-
вазопатіями. ріартеріїті, геморагічному васкуліті (хво
Цей вид порушень гемостазу буває відносно роба Шенляйна - Геноха). До цієї категорії
часто, проте не є причиною тяжких, смертельно можна віднести і шкірні геморагії, що ін
небезпечних кровотеч. Звичайно він характеризу коли виникають як реакція на ліки;
ється точковими геморагіями (петехії і пурпура) 3) інфекційно-імунні васкуліти. Виникають
у шкірі і в слизових оболонках, зокрема у яснах; при інфекційних хворобах, що супроводжу
інколи, однак, набуває форми менорагій, кровотеч ються імунним ураженням судинної стінки.
з носа, шлунково-кишкових кровотеч чи гематурії.
При вазопатіях усі згадувані вище показники У патогенезі запальних вазопатій провід
гемостазу — час кровотечі, кількість тромбоци на роль належить ушкодженню ендотелію, що
тів, протромбіновий час і парціальний протром- може бути зумовлено: (а) цитопатичною дією
біновий час — не відрізняються від норми. ендотеліотропних вірусів; (б) токсинами мік
Залежно від механізму розвитку вазопатії по робів, наприклад, веротоксином, що його виді
діляють на дві групи: (І) запальні вазопатії - вас ляють бактерії кишкової групи; (в) комплексами
куліти і (II) диспластичні вазопатії-ураження “антиген — антитіло ” і комплементом.
судин, пов’язані з порушеннями їхньої сполуч Унаслідок ушкодження ендотелію судин роз
ної тканини (неповноцінність судинної стінки). вивається ряд таких порушень:
І. Запальні вазопатії. До цієї категорії від а) діапедез еритроцитів, що клінічно вияв
носять: ляє себе точковими крововиливами (петехії
1) інфекційні васкуліти. Вони є проявом ці і пурпура);
лого ряду інфекційних хвороб (вірусних б) інтенсивне мікротромбоутворення, що стає
геморагічних гарячок, висипного тифу, ме причиною порушень мікроциркуляцїї та
нінгококової інфекції, сепсису); живлення тканин;
2) імунні васкуліти. Розвиваються як наслі 4) тромбоцитопенія споживання — як ре
док імунокомплексних недуг (алергічні зультат утворення великої кількості мікро-
реакції III типу), наприклад, при систем тромбів.
II. Диспластичні вазопатії. В основі цього змінених показниках протромбінового і парці

виду вазопатій лежать набуті і спадково зумовле ального протромбінового часу.
ні порушення сполучної тканини стінки крово За походженням тромбоцитопенії можуть
носних судин. їхніми прикладами можуть бути: бути (а) спадково зумовленими і (б) набутими.
Гіповітаміноз С. Аскорбінова кислота За механізмом розвитку виділяють такі види
є необхідним компонентом реакції гідро- тромбоцитопенії.
ксилювання проліну, унаслідок якої той I. Тромбоцитопенії, пов ’язані з порушеннями
перетворюється в оксипролін. Ця реакція утворення тромбоцитів. Джерелом кров’яних
вважається однією з ключових в утворен пластинок у червоному кістковому мозку, як ві
ні колагену. При гіповітамінозі С з ураху домо, є гігантські клітини - мегакаріоцити, що
ванням сказаного порушується утворення завершують тромбоцитарну лінію клітин-попе-
повноцінного колагену (ламкість судин, ви редників, до якої ще входять промегакаріоцити
падання зубів і т.д.). і мегакаріобласти. Власне, ураження цих кро
Телеангіектазії. Це спадково зумовлені ло вотворних клітин і зумовлюють групу тромбо
кальні дефекти сполучної тканини судин, цитопеній, у яку об’єднують:
що спричиняються до стоншення їхніх сті а) мієлотоксичні тромбоцитопенії. Вони
нок і розширення просвіту. Телеангіектазії, виникають унаслідок ушкодження крово
на відміну від інших вазопатій, є джерелом творних клітин. Як правило, поєднуються
небезпечних для життя кровотеч, особливо з анемією й лейкопенією. Причинами їхньо
при локалізації у внутрішніх органах. го розвитку є ті ж само фактори, що викли
Гемангіоми. Судинні пухлини мають тен кають розвиток гіпопластичної анемії (див.
денцію до частих кровотеч. підглаву 30.2);
Синдром Елерса - Дато. Його основу скла б) дефіцитні тромбоцитопенії. їхній розвиток
дають генетично зумовлені дефекти кола обумовлюється недостатністю вітаміну ВІ2
гену. або фолієвої кислоти. Є одним з гематоло
гічних проявів В,2-фолієводефіцитної анемії
У патогенезі диспластичних вазопатій мають (див. підглаву 30.2). В умовах порушено
значення: го синтезу ДНК страждає розвиток клітин
1) стоншення стінок мікросудин і розши тромбоцитарної лінії, мегакаріоцити зазна
рення їхнього просвіту; ють деструктивних змін і гинуть шляхом
2) неповноцінний локальний гемостаз. Через апоптозу (неефективний мегакаріопоез);
недостатню кількість або неповноцінність в) дисрегуляторні тромбоцитопенії. Основ
колагену в субендотелії судин порушуєть ною причиною порушень регуляції тромбо-
ся адгезія тромбоцитів; цитопоезу є недостатність тромбопоети-
3) легка ранимість судин. нів - речовин, що стимулюють утворення
тромбоцитів у червоному кістковому мозку;
Тромбоцитопенія. Зменшення вмісту тромбо г) тромбоцитопенії, пов’язані зі зменшенням
цитів в одиниці об’єму периферичної крові ниж тацдарму кровотворення. Розвиваються
че 150- 109/л позначають як тромбоцитопенію. при лейкозах і кісткових метастазах злоякіс
Геморагічні прояви тромбоцитопенії у вигля них пухлин разом із анемією та лейкопенією.
ді спонтанних кровотеч з’являються при змен II. Тромбоцитопенії, зумовлені посиленим
шенні кількості кров’яних пластинок нижче руйнуванням тромбоцитів. Причиною такого
20- 109/л. Тромбоцитопенія в діапазоні від 20 до руйнування можуть бути:
50- 109/л значно посилює кровотечі, зумовлені а) імунне ушкодження, обумовлене антитром-
травмою судин. боцитарними антитілами на власні компо
Клінічно геморагії тромбоцитопенічного по ненти кров’яних пластинок або на лікар
ходження виявляють себе петехіями та пурпу- ські препарати, адсорбовані на тромбоци
рою на шкірі, кровотечами зі слизових оболонок тах. Автоімунне ушкодження вважають
шлунково-кишкового й сечостатевого трактів, найбільш імовірним механізмом розвитку
крововиливами в головний мозок і сітківку ока. так званої ідіопатичної тромбоцитопеніч-
При цьому збільшується час кровотечі при не- ної пурпури (хвороби Верльгофа). У 80 %
хворих на цю недугу у плазмі крові й на лежать якісні зміни тромбоцитів, їхня функці
поверхні кров’яних пластинок виявляють ональна неповноцінність. При цьому кількість
антитіла (переважно IgG) до мембранних кров’яних пластинок у крові може залишатися
глікопротеїнів тромбоцитів, зокрема комп в нормі.
лексів ІІЬ-ІІІа і ІЬ-ІХ; За походженням тромбоцитопатії бувають
б) гіперспленізм «* гіперфункція селезінки, (а) спадково зумовленими і (б) набутими.
що часто супроводжується спленомегалі- За характером якісних дефектів кров’яних
єю. У результаті підвищення фагоцитарної пластинок тромбоцитопатії поділяють на (а) ен-
активності макрофагів відбувається інтен дотромбоцитарні й (б) екзотромбоцитарні.
сивне руйнування всіх формених елементів Ендотромбоцитарні тромбоцитопатії
крові, у тому числі й тромбоцитів; обумовлюються порушеннями основних скла
в) механічне ушкодження тромбоцитів. Час дових частин тромбоцитів: мембрани, гранул
то виникає при гемангіомах і накладенні і ферментів. Звідси поділ їх на три категорії:
штучних клапанів серця; 1) мембранопатії,
г) набуті мембранопатії (гемолітична ане 2) гранулопатії,
мія Маркіафави — Мікелі). Соматичні му 3) ферментопатії.
тації кровотворних клітин спричиняються Мембранопатії виникають при спадкових
до утворення пулів клітин (еритроцитів, аномаліях мембранних глікопротеїнів, що
гранулоцитів, тромбоцитів) з дефектами виконують функції клітинних рецепторів;
мембрани. У результаті збільшується чут при блокаді цих рецепторів аномальними
ливість таких клітин до дії комплементу білками плазми крові (парапротеїнами),
й відбувається їхнє руйнування. при ушкодженні мембрани кров’яних плас
III. Тромбоцитопенії споживання. Виника тинок патогенними факторами.
ють у результаті посиленого використання Гранулопатії виявляють себе дефіцитом
тромбоцитів на утворення тромбів (хвороба гранул І і II типів.
Шенляйна - Геноха, хвороба Мошковича, ДВЗ- В основі ферментопатії може лежати змен
синдром). шення активності ферментів циклу Кребса,
У патогенезі геморагічного синдрому при гліколізу, порушення функцій АТФ-аз, цик-
тромбоцитопеніях мають значення: локсигенази і тромбоксансинтетази.
1) порушення ангіотрофічної функції тром
боцитів, у результаті чого виникають дис При екзотромбоцитарних тромбоцитопа-
трофічні зміни в ендотелії та збільшується тіях причини порушення функцій тромбоцитів
ламкість мікросудин. Це веде до збільшен лежать поза кров’яними пластинками. У зв’язку
ня ранимості судин, діапедезу еритроцитів, з цим екзотромбоцитарні тромбоцитопатії мо
крововиливів; жуть бути:
2) послаблення адгезії й агрегації тромбоци а) пов’язаними зі змінами плазми крові (де
тів, унаслідок чого порушуються основні фіцит плазмових білків, що є плазмовими
етапи формування тромбу; кофакторами агрегації тромбоцитів);
3) порушення вторинного спазму ушкодже б) зумовленими змінами в судинній стінці
них артеріол. При тромбоцитопеніях ви (порушення утворення фактора Віллебран-
вільняється мало біогенних амінів (катехо- да ендотелієм судин, розлади зовнішнього
ламінів, серотоніну), з дією яких пов’язане механізму зсідання крові).
скорочення гладких м’язів судин;
4) уповільнене зсідання крові. Його обумов Залежно від сутності порушень гемостазу ви
лює недостатнє вивільнення фактора З діляють:
пластинок і тромбостеніну. У результаті 1) тромбоцитопатії з первинними розладами
порушується внутрішній механізм І фази адгезії тромбоцитів',
зсідання крові та ретракція згустку. 2) тромбоцитопатії з первинними порушен
нями агрегації тромбоцитів',
Тромбоцитопатії. В основі цієї категорії по 3) тромбоцитопатії з первинними дефектами
рушень судинно-тромбоцитарного гемостазу реакцій вивільнення вмісту тромбоцитів.
Перш ніж дати характеристику наведеним у двох напрямках: (1) з базальної поверхні ен-
вище тромбоцитопатіям, розглянемо молеку дотеліоцитів у субендотеліальний простір і (2)
лярні механізми адгезії й агрегації кров’яних з люмінального боку - у кров. При ушкодженні
пластинок (рис. 30.50). судин оголюється їхня поверхня (денудація ен
У цих процесах важливу роль відіграють фак дотелію), і субендотеліальний, зв’язаний з кола
тор Віллебранда і глікопротеїнові рецептори геном базальної мембрани, ФВ стає доступним
тромбоцитів. тромбоцитам. Водночас відбувається адсорб
Фактор Віллебранда (ФВ) - це дуже великий ція на оголеній судинній стінці циркулюючо
білковий комплекс, які складається зі 100 субо- го в крові ФВ. Взаємодія кров’яних пластинок
динитть і має молекулярну масу, яка перевищує з ФВ започатковує процес адгезії тромбоцитів,
20-106 дальтонів. Він здатен взаємодіяти з ба який переростає згодом в їх агрегацію.
гатьма протеїнами, що беруть участь у гемостазі. Проте участь ФВ у гемостазі цим не вичерпу
Такими, зокрема, є колаген, гепарин і глікопро- ється. Циркулюючий пул ФВ, який підтримується
теїни тромбоцитарної мембрани Ib-ІХ (Г п ІЬ-ІХ). не тільки ендотеліальними клітинами, а й тром
Останні виступають рецепторами для ФВ. Осно боцитами, утворює комплекси з фактором VIII
вним місцем утворення ФВ є ендотеліальні клі (антигемофільним глобуліном) плазми. Лише
тини, у яких він запасається у так званих тіль в такій формі останній є доступним для здійснен
цях Вейбеля—Паладе. Секреція ФВ відбувається ня реакцій І фази зсідання крові, що відбуваються
0. Участь фактора Віллебранда у здійсненні судинно-тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу

за внутрішнім (кров’яним) механізмом на фосфо- і збільшеного показника парціального про-

ліпідних фрагментах тромбоцитів (ф. 3). тромбінового часу.
Таким чином, ФВ є важливим не лише для ш Хвороба Бернара — Сульє, або макротром-
здійснення судинно-тромбоцитарного гемоста боцитодистрофія. Причиною є спадково
зу, а й для реакцій коагуляції крові. Саме цим обумовлений дефект глікопротеїнів тром-
і пояснюється розмаїта картина порушень ге боцитарної мембрани Гп ІЬ-ІХ, що вза
мостазу, що виникають при дефіциті ФВ - хво ємодіють з фактором Віллебранда. При
робі Віллебранда (див. далі). цьому тромбоцити набувають гігантських
Глікопротеїни (Гп) тромбоцитарних мемб розмірів. Тип спадкування аутосомно-ре-
ран відіграють роль рецепторів до факторів, що цесивний.
беруть участь в адгезії та агрегації тромбоцитів.
Серед них важливе місце посідають два комп Тромбоцитопатії з первинними порушен
лекси: Гп ІЬ-ІХ і Гп ІІЬ-ІІІа. Перший з них за нями агрегації тромбоцитів або дизагрегацій-
безпечує взаємодію кров’яних пластинок з ФВ, ні. їх прикладом може бути:
а другий *8* з білками плазми крові (зокрема фі Тромбастенія Гланцмана. Вона виникає як
бриногеном), за допомогою яких здійснюється наслідок зменшення утворення або якісних
склеювання тромбоцитів (агрегація). дефектів мембранних глікопротеїнів Гп ІІЬ-
Деякі причини розвитку тромбоцитопатій по ІІІа, що беруть участь в агрегації. При цьо
казано нарис. 30.51. му адгезія тромбоцитів і вивільнення їхніх
гранул відбуваються, а агрегація - ні, не
Тромбоцитопатії з первинними розладами зважаючи на дію таких потужних агреган-
адгезії тромбоцитів. До таких належать: тів, як АДФ, адреналін, тромбін. Тип спад
• Хвороба Віллебранда. Вона зумовлюється кування: аутосомно-рецесивний.
генетичними розладами синтезу й секре
ції ФВ ендотеліальними клітинами і ме Тромбоцитопатії з первинним порушен
гакаріоцитами (переважний тип спадку ням реакцій вивільнення вмісту тромбоцитів.
вання аутосомно-домінантний). Є одним Розлади цього процесу викликають порушення
із найпоширеніших спадково зумовлених другої хвилі агрегації тромбоцитів. При цьому
порушень гемостазу в людини. Описано початкова агрегація кров’яних пластинок відбу
понад 20 варіантів цієї недуги, які можна вається нормально, але не переходить у наступ
розділити на дві групи: (1) зменшення кіль ну стадію і завершується дезагрегацією тромбо
кості утворюваного ФВ (75 % від усіх ви цитів. Прикладом тромбоцитопатій цієї групи є:
падків хвороби) і (2) якісні зміни ФВ, що Парез реакції вивільнення - стан, що вини
роблять його неповноцінним (решта 25 %). кає під впливом ацетилсаліцилової кислоти
З урахуванням участі ФВ у здійсненні ге та інших нестероїдних протизапальних за
мостазу (див. вище) можна виділити дві собів, що інгібують утворення тромбоксану
патогенетичні лінії у розвитку його по А2. Показано, що одноразове приймання ас
рушень. Перша з них - це розлади адгезії пірину необоротно “паралізує” вивільнен
тромбоцитів, що ведуть до порушень су ня гранул на час від 3,5 до 6 діб, аж поки не
динно-тромбоцитарного гемостазу. Дру з’являться нові тромбоцити. Саме цим по
га - порушення коагуляційного гемоста яснюється широке застосування цього пре
зу через дефіцит комплексів ВФ — ф-VIII, парату для попередження тромбозів.
унаслідок чого антигемофільний глобулін
не має доступу до реакцій зсідання крові. Коагулопатії. В основі порушень коагуляційного
З останнім пов’язана схожість клінічної гемостазу можуть лежати:
картини хвороби Віллебранда з гемофілією 1) зменшення активності системи зсідання
А (див. далі). Звідси ще одна назва хворо крові,
би - ангіогемофілія. Наведені вище напря 2) підвищення активності антикоагулянтної
ми патогенезу пояснюють, чому при хворо системи,
бі Віллебранда подовжується час кровотечі 3) збільшення активності фібринолітичної
на тлі незміненої кількості тромбоцитів системи.
Субендотеліальний шар
ис. 30.51. Деякі причини розвитку тромбоцитопатій
І. Зменшення активності системи зсідання в) синдром дисемінованого внутрішньосудин-

крові зумовлюється недостатністю або якісни ного зсідання крові (ДВЗ-синдром), при
ми змінами факторів, що беруть участь у цьому якому йде значне споживання факторів зсі
процесі. За походженням ці зміни можуть бути: дання, унаслідок чого створюється їхній
а) набутими, дефіцит (див. далі).
б) спадково зумовленими.
Спадково зумовлені коагулопатії мають
Набуті порушення, як правило, є комплекс у своїй основі дефіцит одного якогось фактора
ними і пов’язані з недостатністю багатьох фак зсідання крові. Сьогодні описано генетичні де
торів зсідання крові. Найчастіше їхньою причи фекти для кожного з них.
ною є: Клінічно порушення зсідання крові істотно
а) гіповітаміноз К, при якому порушуються відрізняються від розладів судинно-тромбоци-
реакції карбоксилювання, необхідні для тарного гемостазу. Якщо для останніх характер
утворення функціонально активних форм ними є спонтанні капілярні (точкові) кровотечі
факторів II, VII, IX, X і протеїну С; з крововиливами у формі петехій і пурпури, то
б) недостатність печінки - органа, у якому для коагулопатій - тривалі зовнішні та внутріш
синтезується більшість факторів зсідання; ні кровотечі із судин значно більшого діаметра
(артерій і вен), які виникають у результаті травм вуються зчеплено з Х-хромосомою. Клініч
або хірургічних втручань (наприклад, після но нічим не відрізняється від гемофілії А:
видалення зуба). Такі кровотечі часто виявля оскільки ф. IX і ф. VIII виконують свої
ють себе гематомами - великими крововили функції в єдиному комплексі, то дефіцит
вами в м’язи, під шкіру, у порожнину суглобів будь-якого з них має одні й ті ж наслідки;
(гемартрозами). » дефіцит ф. XI —гемофілію С. Виникає при
З огляду на те, що процес зсідання крові від генетичних порушеннях, що передаються
бувається у три фази, розглянемо можливі пору за аутосомно-рецесивним типом;
шення, які виникають на кожному з етапів. » дефіцит ф. XII буває дуже рідко. Завдя
І фаза. Залежно від характеру порушень цієї ки калікреїн-кініновій системі цей дефект
фази виділяють три групи розладів: добре компенсується, оскільки запуск вну
1) ізольовані порушення зовнішнього меха трішнього механізму зсідання відбувається
нізму активації зсідання. Виникають при через зовнішній. А тому брак цього факто
дефіциті ф.УІІ - гіпопроконвертинемії. ра, на відміну від усіх інших, не супрово
Цей дефіцит може бути спадково зумов джується геморагічним діатезом.
леним (тип спадкування аутосомно-ре-
цесивний) або набутим (гіповітаміноз К, Для ізольованих порушень внутрішнього ме
ураження печінки). Характерним є подов ханізму коагуляції характерним є подовження
ження протромбінового часу на тлі незмі- парціального протромбінового часу при незмі-
неного показника парціального протромбі нених показниках тромбінового часу і часу кро
нового часу й часу кровотечі; вотечі.
2) ізольовані порушення внутрішнього меха 3) поєднані порушення зовнішнього і внут
нізму активації зсідання. У зв’язку з тим, рішнього механізмів зсідання. Вони розви
що в цей механізм втягується велика кіль ваються при дефіциті ф. X, що може бути
кість факторів, то і ряд можливих розладів спадково зумовленим (тип спадкування
теж великий. Він охоплює: аутосомно-рецесивний) або набутим (гіпо
дефіцит ф.УШ - гемофілію А. Фактор VIII, вітаміноз К, ураження печінки).
що входить до комплексу з фактором Віл- II фаза. Основними причинами порушень
лебранда (див. вище), синтезується, на від цієї фази коагуляції є:
міну від інших факторів, не в паренхіма 1) дефіцит ф.ІІ — гіпопротромбінемія. Най
тозних клітинах печінки, а в епітеліальних частіше має набутий характер і розвива
клітинах синусоїдів (клітинах Купфера) ється внаслідок гіповітамінозу К або ура
і в клітинах гломерулярного та тубулярного жень печінки;
епітелію нирок. Антигемофільний глобулін 2) дефіцит ф-V — парагемофілія. Порушення
виступає кофактором фактора IX у реакції утворення проакцелерину може бути спри
перетворення ф. X у ф. Ха. При цьому, на чинено ураженнями печінки або автоанти-
відміну від ферментів, відбувається його тілами проти ф-V
споживання, тобто зменшується його кіль Для порушень II фази зсідання крові харак
кість, що може в подальшому лімітувати терним є подовження як протромбінового, так
процес зсідання крові. Причиною гемофі і парціального протромбінового часу без змін
лії А є генетичний дефект, який успадкову часу кровотечі.
ється зчеплено з Х-хромосомою, - звідси III фаза. Завершальний етап зсідання крові
особливості передавання хвороби від жі може порушуватися внаслідок таких причин:
нок, що є носіями патологічної хромосо 1) дефіциту фібриногену. Розрізняють афі-
ми, особам чоловічої статі (див. главу 12). бриногенемію — повну відсутність фібри
У 15 % хворих утворюються автоантитіла ногену (спадкова хвороба з аутосомно-ре
проти ф. VIII, що свідчить про значні зміни цесивним типом спадкування) і гіпофібри-
структури білка, унаслідок чого той сприй ногенемію — зменшення синтезу фібрино
мається імунною системою як чужорідний; гену в печінці при її ураженнях;
дефіцит ф. IX — гемофілію В. Причиною 2) дисфібриногенемії “ якісних змін фібри
розвитку є генетичні дефекти, що успадко ногену. їх причиною є генетичні дефекти
(тип спадкування аутосомно-домінант- а) антитромбін І. Так власне позначають фі

ний), що виявляють себе утворенням ано брин за його здатність адсорбувати і в та
мального фібрину; кий спосіб інактивувати велику кількість
3) порушень полімеризації фібрину. Розви тромбіну;
ваються в результаті утворення комплексів б) продукти фібринолізу. Вони перешко
фібриногену з фібрином-мономером і про джають процесам полімеризації фібрину
міжними продуктами, від яких ще пов і утворенню фібринових структур;
ністю не відщепилися пептиди А і В. При в) протеїн С. Цей білок в активованому стані
цьому утворюється так званий заблокова руйнує фактори V і VIII. Активація ж його
ний фібриноген (тромбінрезистентний фі відбувається під впливом мембранного
бриноген), що не піддається дії тромбіну; протеїну ендотеліоцитів — тромбомодуліну
4) дефіцит ф. XIII. Виникає як наслідок спад в разі приєднання до останнього молекул
кових порушень (тип спадкування ауто- тромбіну (див. главу 16).
сомно-рецесивний). Виявляє себе пору
шеннями перетворення розчинного фібри До підвищення активності антикоагулянтної
ну (фібрину S) у нерозчинний (фібрин І). системи крові найчастіше спричиняються такі
II. Підвищення активності антикоагулянт- обставини:
ної системи. Поняттям “антикоагулянтна сис 1) збільшення вмісту гепарину в крові - гі-
тема” об’єднують цілий ряд природних сполук, пергепаринемія. Причинами останньої мо
що перешкоджають здійсненню зсідання крові, жуть бути посилена дегрануляція тканин
їх поділяють на дві категорії: них базофілів і базофілів крові, зокрема,
1) первинні; при алергічних реакціях І типу; руйнуван
2) вторинні антикоагулянти. ня базофільних лейкоцитів при лейкозах;
введення гепарину ззовні;
Первинні антикоагулянти постійно синте 2) поява “патологічних” антикоагулянтів,
зуються в організмі й тому завжди містяться до яких відносять антитромбін V, що по
в плазмі крові. До них відносять: рушує полімеризацію фібрину-мономеру;
а) антитромбін III - основний універсальний “вовчаковий” антикоагулянт, який пере
антикоагулянт, що є інгібітором протеаз. шкоджає утворенню протромбіназного
Синтезується ендотелієм судин. Пригнічує комплексу; парапротеїни, що унеможлив
активність усіх протеолітичних ферментів люють полімеризацію фібрину.
крові, у тому числі тромбіну, калікреїну, плаз III. Збільшення активності фібринолітич-
міну, ф. ХІІа, ф. ХІа, ф. Ха, ф. ІХа, ф.УПа; ної системи. Система фібринолізу при її ак
б) гепарин (антитромбін II) - глікозаміноглі- тивації здійснює лізис (протеоліз) фібрину
кан, що вивільняється тканинними базофі в кровоносному руслі й у такий спосіб бере
лами і базофілами крові при їхній деграну- участь у підтриманні рідкого стану крові
ляцїї. Антикоагулянті властивості має не й у відновленні кровообігу в тромбованих су
сам гепарин, а комплекс гепарину з анти динах. До складу системи фібринолізу входять
тромбіном III. Завдяки гепарину антитром (рис. 30.52):
бін III фіксується на поверхні ендотелію 1) плазміноген (профібринолізин) — неактив
судин, де його антикоагулянті властивості ний протеолітичний фермент, що завжди
в багато разів зростають; міститься в плазмі крові;
в) а ^антитрипсин, а2-макроглобулін, інгі 2) плазмін (фібринолізин) - активна форма
бітор СІ-компонента комплементу — усі плазміногену. Утворюється в результаті
вони є неспецифічними інгібіторами про дії активних протеаз на плазміноген і від
теаз, у тому числі й факторів зсідання крові. щеплення від його молекули пептиду, який
“прикриває” активний центр;
Вторинні антикоагулянти у плазмі крові 3) активатори фібринолізу — велика група
в нормі не містяться. Вони утворюються в про речовин, які або самі є протеазами і здатні
цесі зсідання крові й фібринолізу. Такими вва перетворювати плазміноген у плазмін, або
жають: викликають появу таких протеаз;
Механізми активації фібринолізу
4) інгібітори фібринолізу. До них відносять ДВЗ-синдром

інгібітори протеаз, серед яких найбільше
значення має а2-антиплазмін. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного
зсідання крові (ДВЗ-синдром) - це генералізо-
Розрізняють внутрішній і зовнішній механіз ване зсідання крові всередині судин, що викли
ми активації фібринолізу. кає утворення великої кількості мікрозгустків
Внутрішній механізм обумовлений актива і агрегатів клітин, які порушують мікроцирку-
цією фактора XII зсідання крові й утворенням ляцію в органах і тканинах. Цей синдром ха
калікреїну, унаслідок чого в крові з’являється рактеризують як катастрофу для організму.
велика кількість активаторів фібринолізу. Причини. Залежно від причин розвитку виді
Зовнішній механізм пов’язаний з надходжен ляють такі різновиди ДВЗ-синдрому:
ням у кров готових активаторів фібринолізу: ен- а) інфекційно-септичний (розвивається при
дотеліального, тканинного (урокіназа), бактері сепсисі);
ального (стрептокіназа). б) посттравматичний (при краш-синдромі,
Причинами підвищення активності фібрино- опіковій хворобі, множинних переломах
літичної системи є: кісток);
1. Посилене утворення й надходження в кров в) шокогенний (при всіх видах шоку);
активаторів фібринолізу. Таке відбува г) хірургічний (після операцій з великою
ється при значних ушкодженнях тканин: травматизацією тканин);
великі травми, ушкодження клітин токси д) акушерський (при передчасному відшару
нами, операційні втручання, лейкози та ін. ванні плаценти, надходженні в кров навко
2. Зменшення вмісту в крові інгібіторів про лоплідних вод);
теолізу. Воно має місце при недостатньо е) токсигенний (після укусу змії);
му їх утворенні або посиленому викорис є) пухлинний (при злоякісному пухлинному
танні. рості);
Рис. 30.53. Гуморальний протеазний вибух як механізм ініціювання ДВЗ-синдрому
ж) алергічний (при імунному ушкодженні тка в) ланцюговий характер активації. Теоретич

нин) та ін. но поява навіть однієї молекули активної
протеази може викликати активацію всіх
Механізми. В основі патогенезу ДВЗ-синдрому наявних протеаз крові.
лежить так званий “гуморальний протеазний
вибух”, тобто одночасна активація всіх протео Однак у нормі реакції активації протеолітич
літичних ферментів плазми крові, що входять них ферментів мають обмежений характер, що
до складу чотирьох позаклітинних біохімічних пояснюється існуванням великої групи інгібі
систем (рис. 30.53): торів протеаз. При патології, коли у кров над
1) системи зсідання крові', ходять великі кількості активних протеаз, по
2) фібринолітичної системи', тужність існуючих інгібіторів може стати недо
з) калікреїн-кінінової системи; статньою. Отоді й виявляє себе ланцюговий ха
4) системи комплементу. рактер активації протеолітичних систем плазми
крові. Така активація набуває генералізованого
Основний принцип активації позаклітинних характеру, втягує всі протеази крові — відбува
протеаз - відщеплення пептидів, що прикривають ється “гуморальний протеазний вибух”.
їхні активні центри. Утворення активних протео Існує три основних джерела надходження
літичних ферментів крові має свої особливості: протеаз у кров:
а) можлива самоактивація ферментів - ак 1) ушкоджені клітини. Має значення го
тивний фермент, впливаючи на неактивну стре ушкодження великої кількості клітин,
форму, перетворює її в активну; з яких у позаклітинний простір і кров над
б) одні активні протеази здатні активувати ходять лізосомні протеази, тканинний тром-
інші (перехресна активація)', бопластин. Запалення, як місцевий процес,
що виникає при альтерації клітин, обмежує У її виникненні мають значення:

надходження продуктів розпаду в кров, ло а) зменшення активності системи зсідання
калізуючи ушкодження і в такий спосіб по крові (споживання факторів I, V, VIII);
переджаючи розвиток ДВЗ-синдрому; б) активація фібринолітичної системи (над
2) надходження в кров великої кількості по ходження в кров великої кількості актива
заклітинних протеаз, наприклад, трипси торів фібринолізу);
ну при гострому панкреатиті, ферментів, в) підвищення антикоагулянтної активності
що містяться в навколоплідних водах; крові за рахунок утворення продуктів фіб
3) екзогенні протеази. їхніми джерелами мо ринолізу;
жуть бути бактеріальні клітини при сепси г) розвиток тромбоцитопенії споживання;
сі, зміїна отрута та ін. д) підвищення проникності стінки судин (має
значення утворення великих кількостей кі-
У патогенезі ДВЗ-синдрому розрізняють дві нінів).
фази.
I фаза - фаза гіперкоагуляції і агрегації Фаза гіпокоагуляції клінічно виявляє себе ма
тромбоцитів. її основу становить генералізо- сивними кровотечами, що їх важко зупинити.
вана активація системи зсідання крові. Поява
всередині судин тромбіну (тромбінемія) спри
Тромбофільні діатези
чиняється до утворення фібрину й агрегатів
тромбоцитів. Ще одну категорію первинних порушень гемо
Існує три механізми запуску цієї фази: стазу складають хвороби і синдроми, при яких
1) ферментативний механізм - надходження зростає схильність до утворення тромбів. їх
в кров великої кількості активних протеаз об’єднують поняттям тромбофільні діатези або
і тканинного тромбопластину; тромбофілії.
2) контактний механізм - активація ф. XII В основі патогенезу тромбофілій можуть ле
при контакті його з чужорідними поверх жати:
нями (екстракорпоральний кровообіг, ге 1) ендотеліальні механізми, що виявляють
модіаліз, штучні клапани серця); себе зменшенням тромборезистентності
3) тромбоцитарний механізм — первинна ак стінки судин;
тивація агрегації тромбоцитів при генера- 2) тромбоцитарні механізми, пов’язані
лізованому ушкодженні ендотелію судин, зі збільшенням агрегаційної
порушеннях реологічних властивостей здатності тромбоцитів;
крові, гострому внутрішньосудинному ге 3) зниження антикоагулянтної активності
молізі еритроцитів. крові (зменшення утворення
антитромбіну III);
У результаті реалізації зазначених механіз 4) падіння активності фібринолітичної
мів утворюється велика кількість мікрозгуст- системи (зменшення утворення
ків і агрегатів клітин, що призводить до розла ендотеліального активатора плазміногену,
дів мікроциркуляції, розвитку сладж-синдрому поява потужних інгібіторів плазміну,
(див. главу 16). Це все веде до появи таких клі дефіцит плазміногену);
нічних проявів, як гіпоксія, ацидоз, інтоксика 5) порушення системи зсідання крові
ція продуктами розпаду, гостра недостатність (дисфібриногенемії).
зовнішнього дихання (мікрозгустками закупо
рюються капіляри легень), гостра ниркова не Клінічно тромбофільні діатези виявляють
достатність (забиваються капіляри клубочків), себе тромбозами і тромбоемболіями венозних
порушення мозкового кровообігу. і артеріальних судин у різних органах та ткани
II фаза - фаза гіпокоагуляції (геморагічний нах (див. главу 16).
синдром). Ця фаза розвивається як наслідок ви
снаження механізмів судинно-тромбоцитарного
і коагуляційного гемостазу.
ГЛАВА 31
Патофізіологія серця
Система кровообігу, призначення якої - транс

порт крові до органів і тканин в об’ємі, що від 31.1. НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЯ
повідає потребам організму, складається із сер
ця, кровоносних судин та апарату центральної Недостатність серця — це патологічний стан,
й місцевої регуляції їхньої діяльності. суть якого полягає в нездатності серця забез
Серце як орган виконує функцію двох насо печувати хвилинний об’єм крові, що відповідає
сів - правого і лівого - і забезпечує циркуляцію потребам органів і тканин. Іншими словами,
крові відповідно у малому і великому колах кро мова йде про недостатність насосної функції
вообігу. Насосна функція серця грунтується на серця, унаслідок чого страждає кровопостачан
чергуванні скорочення серцевого м’яза (систо ня структур організму.
ли) і його розслаблення (діастоли).
Велика кількість чинників, про які мова піде Класифікація:
далі, можуть порушувати діяльність серця та L Залежно від клінічного перебігу розрізня
кровоносних судин і спричинятися до недостат ють (а) гостру і (б) хронічну недостатність
ності системного кровообігу. серця. Останню ще називають застійною.
Недостатність кровообігу - це стан, при 2. За вираженістю клінічних проявів недо
якому серцево-судинна система не здатна забез статність серця може бути (а) прихованою
печити органи й тканини організму необхідною (компенсованою) і (б) явною (декомпенсо
кількістю крові. Вона може бути обумовлена: ваною).
1) недостатністю серця; 3. Залежно від порушення функції переваж
2) порушеннями функції кровоносних судин; но того чи того відділу серця розрізняють:
3) одночасними ураженнями серця і судин (а) лівошлуночкову, (б) правошлуночкову
(ісерцево-судинна недостатність). і (в) тотальну недостатність серця.
4. За патогенезом виділяють: (а) недостатність
Наслідки недостатності кровообігу для орга серця від перевантаження; (б) міокардіаль-
нів і тканин можна розділити на дві групи: ну недостатність серця; (в) позаміошрдіаль-
1. Порушення трофічного забезпечення орга ну недостатність.
нів і тканин. Вони виникають у результаті
(а) зменшення доставки кисню (циркуля- Недостатність серця може мати у своїй осно
шорна гіпоксія, див. главу 23) і (б) змен ві первинні порушення одного з двох компо
шення доставки поживних речовин; нентів насосної функції — систоли чи діастоли
2. Порушення видалення з органів і тканин (рис. 31.1).
кінцевих продуктів обміну речовин. Наслід Систолічна дисфункція виникає як наслідок
ком цього є розвиток: (а) негазового ацидо зменшення скорочувальних можливостей сер
зу та (б) інтоксикації. цевого м’яза, що характерно для різних варі-
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 93
Об'єм крові у венах Серцевий виштовх
Нормальна функція
Систолічна дисфункція
Діастолічна дисфункція
Недостатність серця
Рис. 31.1. Порушення компонентів насосної функції серця, як основа його недостатності, д - діастола,
С - систола. Товщина й довжина стрілок відображають зміни показників порівняно з нормою
антів перевантаження серця (див. нижче) і для

уражень міокарда при його ішемічній хворобі та
31.1.1. НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЯ
дилатаційних кардіоміопатіях. Систолічна дис ВІД ПЕРЕВАНТАЖЕННЯ
функція від самого початку виявляє себе змен
шенням серцевого виштовху, що веде до падін Цей патогенетичний варіант недостатності роз
ня хвилинного об’єму серця. вивається в результаті дії на здорове серце ве
Діастолічна дисфункція пов’язана з чинника ликих навантажень опором або об’ємом, тобто
ми, що зменшують наповнення порожнин серця коли збільшується опір серцевому виштовху
кров’ю під час діастоли. Такими є порушення або приплив крові до певного відділу серця. Це
процесів розслаблення міокарда, зменшення буває при вадах серця, гіпертензії великого або
здатності стінок серця до розтягнення, напри малого кола кровообігу, артеріовенозних фісту
клад, при кардіосклерозі); перешкоджання на лах, при виконанні дуже важкої фізичної роботи.
повненню шлуночків кров’ю, наприклад, при При цьому до серця з нормальною скорочуваль
ексудативних перикардитах. За цих обставин ною здатністю висуваються надмірні вимоги.
збільшується об’єм крові у венозній частині Виділяють два типи перевантажень серця
кровоносного русла і, відповідно, зростає веноз (рис. 31.2).
ний тиск крові. 1. Перевантаження об’ємом, або передна-
Незалежно від того, що є первинним, а що - вантаження (англ., preload), виникає
вторинним, недостатність серця характеризу тоді, коли до серця або до окремих його
ється двома кардинальними функціональними порожнин притікає збільшений об’єм кро
ознаками: (1) зменшенням серцевого виштов ві. У цих умовах серце або його відділ, що
ху і (2) накопиченням крові у венозних суди зазнає перевантаження, мають переміщати
нах. збільшений об’єм крові в артеріальну сис-
/
Рис. 31.2. ВИДИ перевантаження серця. ВП - венозне повернення, ХОС - хвилинний об'єм серця
тему. Це досягається збільшенням хвилин ні виконувати роботу проти збільшеного

ного об’єму серця відповідно до збільше опору, що перешкоджає переміщенню всієї
ного венозного повернення. крові в артеріальну систему. При переван
таженні опором серце намагається зберег
Перевантаження об’ємом виникає при: ти свій хвилинний об’єм, незважаючи на
а) збільшенні венозного повернення крові до збільшений опір вигнанню крові.
серця, зокрема при збільшенні об’єму цир
кулюючої крові (гіперволемія) або збіль Перевантаження опором розвивається при:
шенні тонусу венозних судин (зменшення а) підвищенні артеріального тиску (збільшен
ємності венозної системи); ні периферичного судинного опору). В умо
б) вадах серця - недостатності його клапа вах гіпертензії великого кола кровообігу пе
нів. Так, при недостатності аортального ревантаження опором діє на лівий шлуночок,
і двостулкового клапанів розвивається пе а при гіпертензії малого кола - на правий;
ревантаження лівого шлуночка, при недо б) вадах серця — стенозах клапанних отворів.
статності клапана легеневої артерії і три Так, при стенозі отвору аорти розвивається
стулкового клапана - перевантаження пра перевантаження лівого шлуночка, при сте
вого шлуночка. нозі отвору двостулкового клапана - лівого
2. Перевантаження опором, або післяна передсердя, при стенозі отвору легеневої ар
вантаження (англ., afterload), має місце, терії— правого шлуночка, при стенозі отвору
коли серце або окремі його відділи змуше тристулкового клапана—правого передсердя.
Механізми компенсації
При дії на серце навантажень об’ємом і опором

посилення роботи серця забезпечується двома
типами компенсаторних механізмів:
1) негайними механізмами компенсації серця;
2) механізмами довготривалої адаптації сер
ця - гіпертрофією міокарда.
Негайні механізми компенсації серця вми

каються одразу після початку дії перевантажень.
Вони є генетично детермінованими і здійсню
ються наявними в серці структурами, інтенсив
ність функціонування яких може зростати до
максимально можливого рівня. До таких меха
нізмів відносять:
1) гетерометричний;
2) гомеометричний;
3) хроноінотропний механізми;
4) інотропну дію катехоламінів.
1. Гетерометричний механізм забезпечує не

гайну компенсацію серця до дії переванта
жень об’ємом. Його суть полягає в збільшен
ні сили серцевих скорочень в умовах надхо
дження до серця збільшеного об’єму крові.
Фізіологічну основу цього механізму складає

закон Франка - Старлінга. Він має два форму
лювання: для окремих м’язових волокон і для
серця в цілому. У першому варіанті його сут
ність відображається положенням: що більша
вихідна довжина м’язового волокна (у певних
межах), то більша сила його скорочень. Для
серця в цілому вживаним є формулювання: що
більший кінцеводіастолічний об’єм шлуночків
серця, то більший їхній ударний об ’єм.
На молекулярному рівні закон Франка - Стар 3. Гетерометричний механізм негайної
лінга пояснюється тим, що сила скорочення компенсації серця: показники кардіодинаміки.
м’язового волокна визначається кількістю міст
ВП - венозне повернення, КСО - кінцевосистолічний об'єм,
ків, що утворюються між актиновими і міозино-
КДО - кінцеводіастолічний об'єм, У0 - ударний об'єм
вими філаментами. Ця кількість, у свою чергу,
залежить від взаємного розташування тонких
актинових і товстих міозинових волокон. Опти Якщо ж мова йде про серце в цілому, то збіль
мальним таке розташування є при досягненні шення надходження крові у шлуночки під час
саркомером довжини 2,0-2,2 мкм: при цьому діастоли стає причиною розтягування стінок
кількість актоміозинових містків, а отже, і сила міокарда і збільшення т. зв. кінцеводіастолічно-
скорочення м’язового волокна, стає максималь го тиску (рис. 31.3). Завдяки наведеному вище
ною. Подальше розтягнення м’яза веде до змен механізму сила скорочення серцевого м’яза
шення кількості містків і до зменшення сили зростає, що виявляє себе збільшенням серцево
скорочень. го виштовху, тобто ударного об ’єму серця.
/
КДО =
130 мл
Рис. 31.4. Становлення гомеометричного механізму негайної компенсації серця. Пояснення див. у тексті, умовні
позначення - на рис. 31.3
Отже, основними функціональними ознака Нині показано, що в основі цього механізму,

ми гетерометричного механізму компенсації є: як і гетерометричного, лежить закон Франка -
а) підвищення кінцеводіастолічного тиску Старлінга, тобто збільшення вихідної довжини
через збільшення надходження крові в по волокон міокарда і пов’язане з цим підвищення
рожнини шлуночків; кінцеводіастолічного тиску.
б) зростання ударного, а отже, і хвилинного Становлення гомеометричного механізму від
об’ємів серця за рахунок збільшення сили бувається в такій послідовності (рис. 31.4). При
серцевих скорочень. збільшенні опору вигнанню крові різко падає
ударний об’єм, унаслідок чого зростає кінцево-
Напруга м’язових волокон міокарда при цьо систолічний об’єм шлуночків.
му не міняється. Змінюється тільки їхня довжи Оскільки надходження крові в шлуночки про
на, звідси назва механізму - гетерометричний. довжує залишатися попереднім, то в наступному
2. Гомеометричний механізм є негайним ме циклі скорочень серця збільшується кінцеводіас-
ханізмом компенсації серця до дії наванта толічний об’єм. А це за законом Франка - Стар
жень опором. Його сутність полягає в зрос лінга веде до збільшення сили скорочень серця.
танні сили серцевих скорочень в умовах Для гомеометричного механізму характерні
збільшення опору вигнанню крові. такі зміни показників кардіодинаміки:
Частота скорочень серця
ис. 31.5. Хроноінотропний механізм негайної компенсації: показники кардіодинаміки при збільшенні
навантаження об'ємом. Умовні позначення див. на рис. 31.3
а) збільшення кінцевосистолічного об’єму; нів кальцію в саркоплазмі веде до збільшення

б) збільшення кінцеводіастолічного об’єму кількості утворюваних кальцій-тропонінових
за рахунок первинного підвищення попе комплексів і, як наслідок, до збільшення сили
реднього показника, а не через збільшення скорочень м’язових волокон.
припливу крові, як при гетерометричному Для хроноінотропного механізму характерні
механізмі; такі зміни показників кардіодинаміки (рис. 31.5):
в) ударний, а отже, і хвилинний об’єми завдя а) ударний об’єм збільшується (при наванта
ки збільшенню сили серцевих скорочень женні об’ємом) або залишається постійним
залишаються на попередньому рівні, не (при навантаженні опором). У результаті
зважаючи на збільшення опору вигнанню збільшення частоти серцевих скорочень
крові. зростає хвилинний об’єм серця;
б) кінцеводіастолічний об’єм зменшується,
При гомеометричному механізмі збільшуєть якщо приплив крові до серця постійний,
ся напруга м’язових волокон міокарда, тимча- або залишається без змін, якщо приплив
сом як їхня довжина не змінюється. Звідси на крові зростає;
зва механізму компенсації - гомеометричний. в) кінцевосистолічний об’єм зменшується.
З. Хроноінотропний механізм, відомий ще
як феномен “сходинок ” або феномен Боу- 4. Інотропна дія катехоламінів. їхня участь
дича, є ще .одним негайним механізмом у здійсненні негайної адаптації серця до
компенсації серця до дії підвищених на підвищених навантажень пов’язана зі
вантажень. Його сутність полягає в тому, здатністю адреналіну й норадреналіну
що при зростанні частоти скорочень сер безпосередньо збільшувати силу серцевих
ця збільшується сила його скорочень. При скорочень - з позитивним інотропним
цьому одночасно зменшується час роз ефектом.
слаблення міокарда, що сприяє швидкому
наповненню шлуночків серця кров’ю. Установлено, що під впливом катехоламінів
збільшується кількість Са-каналів сарколеми,
Нині вважають, що основу хроноінотропного здатних відкриватися під час потенціалу дії
механізму становить збільшення надходження (катехоламіни через цАМФ-опосередкований
іонів кальцію в саркоплазму кардіоміоцитів під механізм викликають фосфорилювання білків
час потенціалів дії, сумарна тривалість яких при Са-каналів, завдяки чому останні й набувають
тахікардії зростає. Підвищення концентрації іо такої властивості).
Дія катехоламінів
Позитивний інотропний ефект катехоламінів: ЗМІНИ об'ємів серця. Умовні позначення див. на рис. 31.3
У результаті цих процесів збільшується над Механізми довготривалої адаптації серця.

ходження іонів кальцію в саркоплазму, де підви Тривала в часі адаптація серця до наванта
щується їхня концентрація, і, як наслідок, збіль жень, залежно від їхнього рівня й періодич
шується сила скорочень кардіоміоцитів, оскіль ності, може відбуватися за трьома сценаріями
ки зростає кількість утворюваних кальцій-тро- (Ф. Меєрсон).
понінових комплексів, а отже, й актоміозинових 1. Гіпертрофія серця у спортсменів (“адап
містків. товане” серце). Розвивається при пері
Інотропна дія катехоламінів (а не закон Фран одичних навантаженнях, інтенсивність
ка - Старлінга) є провідним механізмом адапта яких поступово зростає, тобто в умовах
ції серця до фізичних навантажень. При цьому тренувань. Цей варіант гіпертрофії є зба
показники кардіодинаміки змінюються таким лансованим і характеризується рівномір
чином (рис. 31.6): ним збільшенням усіх складових компо
а) збільшується ударний об’єм; нентів серця. Завдяки такій гіпертрофії
б) зростає хвилинний об’єм серця через істотно зростають функціональні резер
збільшення ударного об’єму та завдяки ви серця - у стані спокою збільшується
збільшенню частоти серцевих скорочень кінцевосистолічний об’єм, що дає змогу
{позитивний хронотропний ефект катехо значно підвищити ударний об’єм при фі
ламінів); зичних навантаженнях, які завжди супро
в) зменшується кінцеводіастолічний об’єм воджуються активацією симпатоадренало-
(при рентгенівському дослідженні можна вої системи (рис. 31.7).
спостерігати зменшення об’єму серця); 2. Компенсаторна гіпертрофія серця (“пере-
г) знижується кінцевосистолічний об’єм. адаптоване” серце). Є наслідком патологіч-
"Звичайне серце" "Серце спортсмена"
Стан спокою Катехоламіни
Фізичне
навантаження
ис. 31.7. Гіпертрофія серця у спортсменів: об'єми серця в стані спокою і при фізичному навантаженні.
Умовні позначення див. на рис. 31.3
них процесів, що пов’язані з серцем. Роз * при компенсаторній гіпертрофії згодом

різняють два види компенсаторної гіпер розвивається недостатність серця.
трофії: 3. Атрофія міокарда (“деадаптоване” серце).
а) гіпертрофію від перевантажень (розви Характеризується зменшенням маси серця
вається при вадах серця, артеріальній гі в результаті тривалої гіпокінезії та змен
пертензії); шення навантажень на серце.
б) гіпертрофію від ушкодження (характерна
для атеросклеротичних уражень, міокардіо- Компенсаторна гіпертрофія серця. При трива
патії). лому підвищенні навантаження на серце розви
вається його гіперфункція, що згодом викликає
Розвиток компенсаторної гіпертрофії серця структурні зміни в серці -гіпертрофію міокарда.
характеризується такими особливостями: За динамікою змін обміну, структури й функ
» патогенний фактор, що викликає гіпертро ції міокарда в розвитку компенсаторної гі
фію, діє постійно; пертрофії серця виділяють три основні стадії
* компенсаторна гіпертрофія, на відміну від (Ф. Меєрсон).
гіпертрофії серця у спортсменів, є незба- \.Аварійна стадія. Розвивається безпосе
лансованою (див. далі); редньо після підвищення навантаження,
характеризується поєднанням патоло ту клітин, що виявляє себе збільшенням тран

гічних змін у міокарді (зникнення глі скрипції відповідних генів. Останнє є феноме
когену, зниження рівня креатинфосфату, ном регуляторним і пов’язане з дією на геном
зменшення вмісту внутрішньоклітинного особливих білків, що їх називають транскрип
калію й підвищення вмісту натрію, по ційними факторами (див. главу 6).
силення гліколізу, накопичення лактату) Пошук конкретних молекулярних посеред
з мобілізацією резервів міокарда та орга ників між гіперфункцією клітин та їхньою гі
нізму в цілому. У цій стадії підвищується пертрофією триває досі. Не втратила своєї при
навантаження на одиницю м’язової маси, вабливості концепція Ф. Меєрсона, відповідно
а отже, інтенсивність функціонування до якої провідною ланкою в активації геному
структур (ІФС), відбувається швидке, м’язових клітин є збільшення т. зв. потенціалу
протягом тижнів, збільшення маси серця фосфорилювання (ПФ):
через посилений синтез білків і потовщен
ня м’язових волокон.
2. Стадія завершеної гіпертрофії й віднос
но стійкої гіперфункції. У цій стадії про
цес гіпертрофії завершений, маса міокарда
збільшена на 100-120 % і далі не зростає, де [АДФ], [Р.], [АТФ] - концентрації в цитоплаз
ІФС нормалізується. Патологічні зміни мі клітин відповідно АДФ, неорганічного фос
в обміні речовин і структурі міокарда не фату і АТФ.
виявляються, споживання кисню, утворен ПФ закономірно збільшується у двох випад
ня енергії, вміст макроергічних сполук не ках (рис. 31.8):
відрізняються від норми. Нормалізуються а) при посиленому використанні АТФ, що зав
гемодинамічні порушення. Гіпертрофо- жди спостерігається при збільшенні функ
ване серце пристосувалося до нових умов ціонального навантаження на клітини (при
навантаження і протягом тривалого часу їхній гіперфункції);
компенсує їх. б) при порушеннях утворення АТФ, що харак
3. Стадія поступового виснаження і прогре терно, зокрема, для кисневого голодування.
суючого кардіосклерозу. Характеризується
глибокими метаболічними і структурними Збільшення показника ПФ через невідомі
змінами, які поволі накопичуються в енер- поки що механізми викликає появу в клітинах
гоутворюючих і скорочувальних елементах транскрипційних факторів, які, впливаючи на
клітин міокарда. Частина м’язових воло геном клітини, посилюють синтез інформацій
кон гине й заміщається сполучною тка ної РНК на матриці генів, що кодують структуру
ниною, ІФС знову зростає. Порушується функціонально важливих білків клітини, у тому
регуляторний апарат серця. Прогресуюче числі скорочувальних протеїнів і ферментів.
виснаження компенсаторних резервів при Отже, за Ф. Меєрсоном, розвиток гіпертро
зводить до виникнення хронічної недостат фії серця можна описати такою послідовністю
ності серця, а надалі — до недостатності процесів: збільшення навантаження на серце
кровообігу. (гіперфункція) —> посилене використання АТФ,
що перевищує інтенсивність його ресинтезу
Що стосується механізмів гіпертрофії міокар —* збільшення потенціалу фосфорилювання —*
да, то центральним було і залишається питання поява або збільшення вмісту в клітинах тран
про те, у який спосіб гіперфункція м’язових во скрипційних факторів ~* зростання інтенсив
локон спричиняється до збільшення їхньої маси. ності синтезу інформаційної РНК і процесів
Незважаючи на велику кількість “білих плям” трансляції в рибосомах —»• посилення біосинте
у цій проблемі, неспростовним є твердження, зу структурних, функціональних білків і білків-
що гіпертрофія міокарда має в основі посилен ферментів —» збільшення маси міокарда, його
ня синтезу білків, з яких складаються м’язові гіпертрофія.
волокна. Необхідною умовою такого посилення Останнім часом за допомогою новітніх моле
є не що інше, як активація генетичного апара кулярно-генетичних методів показано, що зміна
31.8. Роль порушень енергозабезпечення клітин у розвитку гіпертрофії міокарда (за Ф. Меєрсоном)
31.9. Молекулярно-генетичні механізми гіпертрофії міокарда, пнуг - передсердний натрійуретичний гормон
діяльності геному м’язових клітин під час гіпер у клітинах передсердь, так і шлуночків. Піс
функції пов’язана щонайменше з двома групами ля народження такий ген у шлуночкових кар
чинників: (1) механічним розтягненням волокон діоміоцитах “вимикається” і знову починає
і (2) дією на клітини гуморальних сигнальних працювати лише під впливом чинників, що
молекул (рис. 31.9). супроводжують довготривалу гіперфункцію
Так, під впливом механічного розтягнення міокарда. Поновлення експресії гена ПНУГ
в кардіоміоцитах змінюється експресія 185 генів, у шлуночках сприяє виведенню солі та води
при цьому діяльність 164-х посилюється, а 21-го із організму, а отже, зменшує навантаження на
пригнічується. Дія адреналіну зумовлює зміну гіпертрофоване серце, що можна вважати од
експресії 450 генів, з них більше половини ста ним з механізмів його захисту від надмірної
ють активнішими, а менше - зазнають репресії. роботи.
Окрім збільшення синтезу властивих^’ яловим Важлива роль генетичного апарату в роз
клітинам білків, у кардіоміоцитах з’являються витку гіпертрофії міокарда доводиться існуван
нові протеїни, що є наслідком дерепресії від ням гіпертрофічної кардіоміопатії — спадкової
повідних ембріональних генів. У такий спосіб аутосомно-домінантної хвороби, що характери
важкі ланцюги а-міозину замінюються важкими зується значним потовщенням стінки лівого і/
ланцюгами ембріонального (І-міозину. Останній або значно рідше правого шлуночка. Причиною
виявляє меншу АТФ-азну активність, а отже, зу недуги є мутації одного з дев’яти генів, що ко
мовлює повільніше, зате енергетично більш еко дують білки саркомеру, зокрема важкі ланцюги
номне скорочення серцевого м’яза (3-міозину, тропонін Т, протеїн С, що зв’язує мі
У серці ембріона ген передсердного натрій- озин. У результаті порушення балансу між окре
уретичного гормону (ПНУГ) є активним як мими скорочувальними білками м’язові волокна
в міокарді набувають неправильного, хаотично волокна також відстає, то створюються

го розташування, гіпертрофія стає асиметрич передумови для порушення процесів ско
ною з переважним потовщенням міжшлуноч- рочення та розслаблення кардіоміоцитів:
кової перегородки. Гіпертрофічна кардіоміопа- унаслідок уповільнення виходу іонів каль
тія, тривалий час не маючи жодних клінічних цію в саркоплазму погіршується скорочен
проявів, є основною причиною раптової смерті ня, а в результаті утруднення зворотного
у спортсменів молодого віку. транспорту іонів кальцію в саркоплазма-
Ще одне принципове питання, на яке немає тичний ретикулум - розслаблення, іноді
остаточної відповіді, стосується причин деком можуть виникати локальні контрактури
пенсації гіпертрофованого серця: які чинники окремих кардіоміоцитів.
зумовлюють серцеву недостатність в умовах 3. У процесі розвитку гіпертрофії маса міто-
тривалої компенсаторної гіпертрофії міокарда. хондрій спочатку збільшується швидше,
Учені сходяться в тому, що такими чинника ніж маса скорочувальних білків, створю
ми є особливості гіпертрофованого серця, що ючи умови для достатнього енергетично
в кінцевому підсумку виявляють себе значними го забезпечення та належної компенсації
порушеннями балансу між багатьма сторонами функції серця. Однак надалі, у ході поси
життєдіяльності як окремих кардіоміоцитів, так лення процесу, збільшення маси мітохон-
і міокарда в цілому. дрій починає відставати від росту маси
Відомо, що гіпертрофоване серце відрізня цитоплазми. Унаслідок граничного наван
ється від нормального низкою метаболічних, таження в мітохондріях розвиваються де
функціональних і структурних ознак, які, з од структивні зміни, знижується ефективність
ного боку, дають йому можливість тривалий час їхньої роботи, порушується окисне фосфо-
долати підвищене навантаження, а з другого - рилювання. Це веде до погіршення енер
створюють передумови для виникнення патоло гетичного забезпечення гіпертрофованої
гічних змін. клітини.
Передумовою декомпенсації серця може бути 4. Збільшення маси м’язових волокон не су
сукупність таких особливостей гіпертрофова проводжується адекватним збільшенням
ного міокарда: мережі кровоносних судин, що живлять
1. Потовщення кожного м’язового волокна серце. Це веде до погіршення оксигена-
супроводжується зміною співвідношен ції та трофічного забезпечення міокарда,
ня внутрішньоклітинних структур. Об’єм що може бути особливо критичним під
клітини при цьому збільшується пропо час збільшення навантаження на нього.
рційно кубу лінійних розмірів, а поверхня — А тому слід вести мову про погіршення
пропорційно їх квадрату, що призводить до судинного забезпечення гіпертрофованого
зменшення клітинної поверхні на одиницю міокарда.
маси клітини. Відомо, що саме через по 5. При розвитку гіпертрофії міокарда до про
верхню кардіоміоцита відбувається його цесу обов’язково долучається нервовий
обмін з позаклітинною рідиною — погли апарат серця. Особливо на початкових ста
нання кисню, поживних речовин, виведен діях спостерігається посилення внутріш-
ня продуктів метаболізму, обмін води та ньосерцевих і екстракардіальних рефлек
електролітів. Зазначені вище зміни створю сів. Проте кількість нервових закінчень
ють умови для погіршення забезпечення у гіпертрофованому міокарді змінюється
м’язового волокна необхідними йому ком мало, по суті розвивається часткова денер-
понентами і видалення непотрібних йому вація серця, воно стає більш чутливим до
продуктів життєдіяльності. гуморальних регуляторних чинників, зо
2. Клітинна мембрана відіграє важливу роль крема катехоламінів.
у проведенні збудження і спряженні про 6. Гіпертрофоване серце через збільшення
цесів збудження й скорочення, що здійс маси його скорочувального апарату і сис
нюється через тубулярну систему та сар- тем енергозабезпечення здатне тривалий
коплазматичний ретикулум. Оскільки ріст час виконувати значно більшу роботу, ніж
цих утворень при гіпертрофії м’язового серце нормальне, зберігаючи при цьому
метаболізм у нормі. Однак здатність при вивається навіть за нормального або зниженого
стосовуватися до навантажень, що зміню навантаження на серце.
ються, діапазон адаптаційних можливостей Порушення скорочувальної функції робочого
у гіпертрофованого серця обмежені, змен міокарда можуть бути зумовлені як (а) кількісни
шений функціональний резерв. Це робить гі- ми — зменшення числа кардіоміоцитів унаслідок
пертрофоване серце через зазначену незба- їхньої загибелі, так і (б) якісними - зменшення
лансованість внутрішньоклітинних і тка здатності до скорочення - змінами (про ураження
нинних структур більш уразливим у різних провідникової системи серця див. підглаву 31.2).
несприятливих обставинах. Ушкодження та загибель м’язових волокон
найчастіше настають внаслідок порушень кро
Наведені особливості гіпертрофованого вопостачання серця, а тому їхні механізми бу
серця стають передумовою функціональних дуть обговорені в одній із наступних підглав
і структурних змін, характерних для його де (див. 31.3). Тут ми зупинимося лише на змінах,
компенсації. Значна частина м’язових воло що зумовлюють функціональні розлади кардіо
кон гине механізмами апоптозу чи некрозу. міоцитів, не викликаючи напряму їх ушкоджен
У зв’язку з цим навантаження на ті клітини, що ня і смерті.
залишилися, зростає; робота, здатних до скоро У клітинах робочого міокарда відбувається
чення кардіоміоцитів та окремих їхніх струк п’ять процесів, що визначають скорочувальну
тур, збільшується до максимально можливого функцію серця. Усі вони можуть порушуватися
рівня. Врешті-решт настає виснаження меха і становити основу недостатності серця.
нізмів функціонування клітин і запускається Об’єктами можливих первинних функціо
програма апоптозу. Живих, діяльних кардіомі нальних розладів у серцевому м’язі є процеси:
оцитів стає все менше, а елементів сполучної (1) збудження кардіоміоцитів; (2) електромеха
тканини, що вона їх заміщує, - все більше: роз нічного спряження; (3) власне скорочення; (4)
вивається кардіосклероз з усіма ознаками недо розслаблення; (5) енергозабезпечення міокарда.
статності серця.
1. Порушення збудливості і збудження кар
діоміоцитів. Електрофізіологічні властивості
клітин серця характеризують поняттями збудли
МІОКАРДІАЛЬНА вість і збудження. Перший з цих термінів озна
НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЯ чає здатність клітин збуджуватися, тобто гене
рувати потенціали дії, а другий - власне процес
Міокардіальною називають недостатність сер генерування таких потенціалів та їхнього поши
ця, що розвивається в результаті первинного рення.
ураження серцевого м’яза. Оскільки міокард Причиною збудження клітин робочого міо
складається з двох типів м’язових волокон - карда є імпульси, які надходять до нього через
атипових, що становлять провідникову систему провідникову систему серця. Потенціали дії, що
серця, і скорочувальних клітин робочого міо виникають в кардіоміоцитах, мають характерну
карда, — то розвиток недостатності серця може форму і складаються з трьох послідовних фаз
бути пов’язаний з ушкодженням як перших, так (рис. 31.10):
і других. Звідси можна виділити два варіанти І фаза - фаза швидкої деполяризації (“на
міокардіальної недостатності серця: (а) зумов трієва”). Триває 1-2 мс, під час яких мемб
лену ураженням провідникової системи сер ранний потенціал стрімко змінюється від
ця - аритмічну і (б) викликану ушкодженням -90 мВ до +(30-40) мВ. Основу цієї фази
робочого міокарда. Останню іноді називають складає швидке входження іонів Na+ в клі
міокардіопатичною. тину через мембранні потенціалзалежні Na-
Причиною розвитку міокардіальною варіан канали, які відкриваються при надходженні
та серцевої недостатності часто є інфекції, ін імпульсів по волокнах Пуркіньє. Перемі
токсикація, гіпоксія, авітамінози, порушення щення іонів Na+ в клітину швидко припи
вінцевого кровообігу, деякі спадкові дефекти няється внаслідок того, що Na-канали за
обміну речовин. При цьому недостатність роз знають інактивації, тобто закриваються.
Рис. 31.10. Потенціал дії ізольованого шлуночкового кардіоміоцита
• II фаза - фаза повільної реполяризації або крутість наростання деполяризації) і збудли

фаза “тато” (“кальцієва”). Вона є дуже вість кардіоміоцитів залежать від таких чинни
тривалою (у клітинах передсердь - до 0,2 с, ків:
шлуночків — до 0,3 с) і власне визначає за а) характеру електричної імпульсації, що
гальну тривалість потенціалу дії. Її розви надходить до кардіоміоцитів через про
ток зумовлений відкриттям повільних по- відникову систему серця. При аритміях
тенціалзалежних Са-каналів, через які іони можливе порушення основних параметрів
Са2+ (а також і Na+) входять іззовні в клітину потенціалу дії волокон робочого міокарда
завдяки високому концентраційному граді і його збудливості;
єнту. У цю фазу проникність мембрани до б) стану (властивостей) сарколеми кардіоміо
іонів К+ зменшується в 5 разів, проте на цитів, і насамперед, іонних каналів. Нині
явний реполяризуючий калієвий струм усе відомі хімічні агенти, здатні вибірково по
ж таки залишається більшим за деполяри- рушувати провідність цих каналів. Це бло-
зуючий кальцієвий, а тому на загал настає катори Na-каналів, Са-каналів, К-каналів;
не деполяризація, а повільна реполяризація в) концентрації позаклітинних іонів, що бе
мембрани. руть участь у формуванні електричних
• III фаза - фаза швидкої реполяризації (“ка потенціалів на мембрані кардіоміоцитів.
лієва”). Після закриття Са-каналів входжен В умовах in vivo найбільше значення має
ня в клітини іонів Са2+ і Na+ припиняється, позаклітинна концентрація іонів калію.
натомість відкриваються К-канали, через
які іони К+ за градієнтом концентрації ви Зміни збудливості волокон міокарда можуть
ходять з кардіоміоцитів назовні, у такий виявляти себе:
спосіб реполяризуючи мембрану. 1) змінами тривалості потенціалів дії, а отже,
і сили серцевих скорочень. Зменшення три
Основні характеристики потенціалу дії клі валості потенціалів дії виникає при збіль
тин робочого міокарда (тривалість, амплітуда, шенні частоти стимуляції, збільшенні поза
клітинної концентрації іонів калію, при дії У хірургічній практиці нерідко доводиться
ацетилхоліну. Збільшення тривалості по зупиняти серце, щоб виконати операції на ньо
тенціалу дії характерне для охолодження; му. Штучну зупинку серця для цієї мети назива
2) змінами тривалості періодів абсолютної ють кардіоплегією. Один із методів кардіоплегії
і відносної рефрактерності, а отже, здат ґрунтується на тому, що у вінцеві артерії вводять
ності сприймати імпульсацію (засвоювати розчини, до складу яких входять високі концен
ритм). Тривалість цих періодів залежить трації іонів калію, ацетилхолін і деякі інші пре
від тривалості потенціалів дії. парати. Цей метод дозволяє проводити операції
на “сухому” серці протягом 40-60 хв.
Важливе значення для підтримання збудли
вості кардіоміоцитів має позаклітинна концен 2. Порушення електромеханічного спряжен
трація іонів калію. Вона впливає на збудли ня. Поєднання процесів збудження зі скорочен
вість міокарда через рівень потенціалу спокою ням клітин одержало назву електромеханічного
м’язових клітин. спряження.
Збільшення концентрації іонів калію - гіпер- Основною дійовою особою цього проце
каліємія — викликає деполяризацію мембрани су є іони кальцію, що надходять у цитоплазму
м’язових волокон. При цьому характер змін м’язових клітин під час збудження. У кардіоміо-
збудливості міокарда залежить від рівня гіпер- цитах існує два важливих джерела цих іонів:
каліємїї. Виділяють такі діапазони концентрацій а) внутрішньоклітинне — структури сарко-
К+, для яких характерні певні картини порушень: плазматичного ретикулуму: цистерни і по
1) від 4 до 8 ммоль/л. Відбувається незначна здовжні трубочки (як і в скелетних м’язах).
деполяризація, мембранний потенціал па У них всередині накопичуються великі кон
дає від -90 мВ до -80 мВ. При цьому стан центрації кальцієвих іонів завдяки роботі
Na-каналів сарколеми істотно не зміню спеціальних Са-насосів;
ється. Унаслідок того, що величина мем б) позаклітинне — поперечні Т-трубочки і се
бранного потенціалу наближається до кри редовище, що оточує м’язові волокна.
тичного рівня деполяризації, збудливість Оскільки Т-трубочки є інвагінаціями плаз
м’язових волокон і швидкість проведення матичної мембрани, то вміст іонів Са2+ у них
імпульсів зростають; такий самий, як і в інтерстиції, тобто на кіль
2) від 8 до 35 ммоль/л. Мембранний потенці ка порядків вищий, ніж у саркоплазмі. Ве
ал падає від -80 мВ до -40 мВ. При такому лика кількість кальцієвих іонів депонується
рівні деполяризації значно зменшується в Т-трубочках завдяки зв’язуванню з ані
провідність швидких потенціалзалежних онними залишками глікопротеїнів мембра
Na-каналів (період відносної рефрактер ни (глікокаліксом). Позаклітинне джерело
ності). Наслідком є зменшення збудливос кальцію є дуже важливим: у середовищі,
ті та провідності, а також зміни характеру позбавленому Са2+, сила серцевих скорочень
потенціалів дії (зменшення тривалості, поступово зменшується і вони, врешті-решт,
амплітуди, крутості); припиняються. Це означає, що внутрішньо
3) понад 35 ммоль/л. Мембранний потенціал клітинних запасників Са2+ недостатньо, щоб
стає менше -40 мВ. При цьому всі швидкі підтримувати скорочувальну активність
потенціалзалежні Na-канали перебувають кардіоміоцитів.
у стані інактивації (абсолютна рефрактер-
ність) - відбувається зупинка серця. Сьогодні виділяють два механізми електро
механічного спряження в серці.
Зменшення позаклітинної концентрації іонів 1. Потенціалзалежне спряження (рис. 31.11).
калію — гіпокаліємія — викликає гіперполяриза- Суть його полягає в тому, що поширення
цію мембрани. Якщо гіпокаліємія досягає рівня збудження (потенціалу дії) уздовж плазма
2-3 ммоль/л, дещо збільшується поріг деполя тичної мембрани зумовлює деполяризацію
ризації, зменшується збудливість, збільшують мембран Т-трубочок, а через них— мембран
ся тривалість потенціалів дії і сила скорочень цистерн і поздовжніх трубочок саркоплаз-
серця. матичного ретикулуму. Така деполяризація
Поперечні
трубочки
Рис. 31.11. Спряження збудження кардіоміоцитів зїх скороченням: потенціалзалежний механізм, пд - потенціал дії
веде до відкриття потенціалзалежних каль рюються, а отже, і силу скорочень, можна зро
цієвих каналів, унаслідок чого іони Са2+ бити такий висновок. При зменшенні тривалості
завдяки високому градієнту концентрацій потенціалу дії зменшується надходження іонів
швидко виходять із названих вище струк Са2+ у саркоплазму і, як наслідок, зменшується
тур у цитоплазму. сила скорочення м’язового волокна. При збіль
2. Механізм кальцієвих залпів (рис. 31.12). Під шенні тривалості потенціалу дії - все навпаки.
час фази плато потенціалів дії позаклітинні Тривалість потенціалу дії кардіоміоци
іони Са2+ входять через потенціалзалежні тів зменшується при гіперкаліємїї, при дії на
Са-канали в клітину. Цей первинний каль м’язові волокна ацетилхоліну. Збільшення три
цієвий залп або безпосередньо, або через валості потенціалу дії характерне для гіпокаліє-
утворення вторинних посередників (месен- мії, охолодження серця.
джерів) - 1,4,5-інозитолтрифосфату - діє При збільшенні частоти потенціалів дії, не
на мембрани структур саркоплазматичного зважаючи на те, що тривалість кожного окре
ретикулуму, викликаючи відкриття наяв мого потенціалу, а отже, і фази плато зменшу
них там Са-каналів і вихід іонів Са2+ у ци ється, сумарна тривалість зазначеної фази за
топлазму як наслідок. одиницю часу збільшується. Це означає, що
в кардіоміоцитах створюються більш високі
На характер електромеханічного спряження концентрації Са2+ і, як наслідок, збільшується
в міокарді впливає ряд факторів. сила скорочення м’язових волокон. Цим, зо
• Тривалість і частота потенціалів дії. крема, пояснюється хроноінотропний механізм
Зміни тривалості потенціалів дії в кардіо- негайної компенсації серця.
міоцитах відбуваються за рахунок укоро При зменшенні частоти потенціалів дії (на
чення або подовження фази плато, під час приклад, при брадикардії) сумарна тривалість
якої іони Са2+ через потенціалзалежні Са- фази плато за одиницю часу зменшується, що
канали сарколеми надходять у саркоплазму. веде до зменшення концентрації Са2+ у сарко
плазмі та зменшення сили скорочень серця.
З урахуванням того, що концентрація іонів • Концентрація іонів кальцію в позаклітин
Са2+ у цитоплазмі м’язових волокон визначає ній рідині. На початку XX ст. Рінгером було
кількість актоміозинових комплексів, що утво показано, що в розчині, позбавленому іонів
Рис. 31.12. Спряження збудження кардіоміоцитів з їх скороченням: механізм кальцієвих залпів.

ФІ-Ф2 - фосфатидилінозитолдифосфат, ІФЗ - інозитолтрифосфат, ДАГ - діацилгліцерол, СПР - саркоплазматичний ретикулум
кальцію, ізольоване серце швидко зупи При вивченні ролі іонів Са2+ у діяльності
няється. Нині відомо, що причиною цього серця було відкрито явище, яке отримало назву
є повне роз’єднання збудження і скорочен “кальцієвого парадоксу”. Суть цього експери
ня. В умовах норми іони кальцію, що надхо ментального феномену полягає в тому, що після
дять під час фази плато потенціалу дії з по того як у безкальцієвий розчин, яким здійсню
заклітинного середовища в саркоплазму вали перфузію серця протягом кількох хвилин,
кардіоміоцитів, “запускають” вивільнення вносять іони кальцію, розвивається необоротне
Са2+ із саркоплазматичного ретикулуму ушкодження міокарда: зменшується вміст АТФ
й поповнюють його запаси в цих структу і креатинфосфату в тканинах серця, з кардіоміо
рах м’язових волокон. При зменшенні по цитів виходять білки, у тому числі ферменти
заклітинної концентрації Са2+ його запаси (міоглобін, креатинкіназа), руйнується сарко
в саркоплазматичному ретикулумі швидко плазматичний ретикулум.
виснажуються, концентрація Са2+ у сар “Кальцієвий парадокс” пояснюють тим, що
коплазмі падає й, отже, зменшується сила в безкальцієвому розчині відбувається розша
серцевих скорочень. рування глікокаліксу кардіоміоцитів (зовнішній
шар глікокаліксу відокремлюється від внутріш б) екзогенні фактори - двовалентні іони (Ni2+,
нього), у результаті чого значно зростає проник Со2+, Мп2+), деякі тривалентні іони (La3+),
ність сарколеми до іонів кальцію. При наступно органічні сполуки, що їх застосовують
му внесенні в середовище іонів Са2+ спостеріга у практичній медицині (верапаміл, ніфеди-
ється їхнє масивне надходження у клітини, різко пін тощо).
зростає концентрація цих іонів у саркоплазмі, * Стан систем видалення іонів кальцію із
що “запускає” кальцієві механізми ушкодження цитоплазми м’язових волокон. На нього,
(див. главу 7). зокрема, впливають (а) серцеві глікозиди —
- Стан Са-каналів сарколеми кардіоміоци- фармакологічні препарати рослинного по
тів. У плазматичній мембрані м’язових клі ходження, що підвищують силу скорочень
тин серця потенціалзалежні повільні Са серця (препарати дигіталісу, строфантин
нтали - це білкові молекули, здатні пропус та ін.) та (б) ендогенні дигіталісоподібні
кати через себе іони кальцію в тому випадку, і строфантиноподібні фактори. Вважа
коли вони відкриті. Відкриття Са-каналів ють, що серцеві глікозиди, які здавна вико
відбувається при деполяризації мембрани, ристовуються в медицині, імітують дію цих
але відкриватися здатні не всі існуючі кана ендогенних природних факторів. Фізіо
ли, а тільки фосфорильовані (активовані). логічне значення останніх сьогодні ще не
встановлено.
Суть активації Са-каналів полягає в їхньому
фосфорилюванні, у результаті чого збільшується Механізм дії серцевих глікозидів і подібних
кількість Са-каналів, здатних відкриватися при до них ендогенних факторів пов’язаний з при
виникненні потенціалу дії. В основі цього біо гніченням активності Na-K-АТФ-ази кардіоміо
хімічного процесу лежить збільшення концен цитів. Наслідком цього є порушення роботи
трації цАМФ у саркоплазмі м’язових волокон. Na-K-насосів сарколеми, зменшення градієнта
Усі фактори, що викликають утворення цАМФ, концентрацій іонів Na+ по обидва боки плаз
ведуть до активації Са-каналів. До таких, зо матичної мембрани м’язових волокон. Це при
крема, належать: (а) катехоламіни і фармаколо зводить до порушення Na-Ca-обмінного механіз
гічні агенти, що активують Р-адренорецепторщ му в кардіоміоцитах (див. нижче), у результаті
(б) інгібітори фосфодіестерази (метилксан- чого зменшується видалення Са2+ із саркоплаз
тини: теофілін, кофеїн та ін.). Зазначені агенти ми в позаклітинне середовище та збільшується
збільшують вміст цАМФ або через активацію внутрішньоклітинна концентрація Са2+. Остан
аденілатциклази (через Р-адренорецептори), нє й обумовлює збільшення сили серцевих ско
або через пригнічення руйнування цАМФ (інгі рочень.
бітори фосфодіестерази).
З активацією Са-каналів пов’язаний позитив 3. Порушення процесу власне скорочення.
ний інотропний ефект катехоламінів. Основу Суть скорочення кардіоміоцитів полягає в пе
його складає така послідовність подій: катехо реміщенні актинових і міозинових філаментів
ламіни —> активація Р-адренорецепторів —► ак одних відносно інших (рис. 31.13). Цьому пе
тивація аденілатциклази —* утворення цАМФ —> редує утворення містків між молекулами ак
активація протеїнкіназ —» фосфорилювання Са- тину й головками міозину. Такі актоміозинові
каналів сарколеми —> збільшення надходження комплекси з’являються тільки тоді, коли зни
Са2+ у саркоплазму під час потенціалів дії —> кає блокування білком тропоміозином діля
збільшення концентрації Са2+ у саркоплазмі —* нок актину, здатних зв’язуватися з головками
збільшення сили скорочень серця. міозину. Вивільнення таких ділянок від тро-
В умовах блокади Са-каналів, навпаки, змен поміозину настає після утворення комплексів
шується надходження іонів Са в саркоплазму ще одного білка - тропоніну С - з іонами Са2+
кардіоміоцитів і, отже, зменшується сила серце при збільшенні концентрації останніх в цито
вих скорочень. плазмі. Отже, поява комплексів “Са-тропонін”
Блокаду Са-каналів викликають: спричиняється до зміщення молекул тропо-
а) ендогенні фактори - брак АТФ, дефіцит міозину відносно актинових філаментів, уна
цАМФ, іони водню (ацидоз); слідок чого центри актину стають доступними
3. Механізм скорочення м'язових волокон серця: участь різних білків та іонів кальцію в цьому
процесі. ТрС - тропонін с
для міозинових головок - процес скорочення го фосфату, зв’язуючись з тропоніном С,

починається. унеможливлюють взаємодію цього білка
З урахуванням цього на силу скорочень з Са2+, у результаті чого сила скорочень
м’язових волокон серця впливають такі чинни кардіоміоцитів зменшується;
ки: 3) стан скорочувальних білків - актину і мі
1) концентрація іонів Са2+ у саркоплазмі. За озину. Велике значення має взаємне розта
лежність тут така: що вищий вміст Са2+, то шування актинових і міозинових міофіла-
більше утворюється комплексів Са2+ з тро- ментів. Воно лежить в основі залежності,
поніном С, то більше вивільняється центрів що її описує закон Франка — Старлінга.
зв’язування (активних центрів) на актино- При дуже сильному розтягненні м’язових
вих міофіламентах, більше утворюється волокон кількість утворюваних актоміози-
“містків” між актином і головками міозину, нових “містків” зменшується — зазначений
більшою буде сила скорочення м’язового закон не “спрацьовує”, сила скорочень сер
волокна. При зменшенні концентрації Са2+ ця падає;
у саркоплазмі - усе навпаки; 4) концентрація АТФ, енергія гідролізу якого
2) ступінь спорідненості тропоніну С до забезпечує ковзання м’язових філаментів
іонів кальцію. Іони водню й неорганічно один відносно одного.
4. Порушення процесу розслаблення. Основ (антипорту). Використовує енергію граді

на подія, що визначає розслаблення кардіомі- єнта концентрацій іонів натрію по обидва
оцитів, — це видалення іонів кальцію із сарко боки плазматичної мембрани, тому зале
плазми, у результаті чого концентрація Са2+ жить від роботи Na-K-насоса, що створює
у ній зменшується і стає нижче 10-7 моль/л. При цей градієнт;
цьому комплекси Са2+ з тропоніном С розпада 3) Са-акумулятивна функція мітохондрій.
ються, тропоміозин зміщується по відношенню Активується тільки при значному під
до актинових філаментів і закриває їхні активні вищенні вмісту іонів Са2+ у саркоплазмі,
центри - скорочення припиняється. що найчастіше буває в умовах патоло
гії. Видалення Са2+ із саркоплазми в ма-
Описано три механізми видалення іонів Са2+ трикс мітохондрій відбувається за допо
із саркоплазми кардіоміоцитів: могою енергії, що вивільняється в про
1) Са-насоси плазматичної мембрани та цесі транспорту електронів дихальним
саркоплазматичного ретикулуму. Вони ланцюгом. Використання цієї енергії на
2+
видаляють Са , відповідно, у позаклітин активний транспорт іонів Са2+ у мітохон-
не середовище і цистерни саркоплазма дрії є альтернативою окисному фосфори-
тичного ретикулуму. Складовою їхньою люванню.
частиною є Са-АТФ-аза, яка для здійс
нення активного транспорту іонів Са2+ Основними причинами порушень розслаб
використовує енергію АТФ. Посилення лення кардіоміоцитів є:
роботи Са-насосів пов’язано з фосфори- а) дефіцит АТФ. При цьому порушується
люванням білків, зокрема фосфоламбану, енергозабезпечення Са- і Na-K-насосів,
що входять до їхнього складу. Таке фос- а також не відбувається розщеплення акто-
форилювання, у свою чергу, відбуваєть міозинових “містків”, що утворилися в про
ся під впливом протеїнкіназ, що можуть цесі скорочення. Останнє пояснюється тим,
активуватися щонайменше двома меха що для розриву зв’язків між молекулами
нізмами. Перший з них - кальмодулінза- актину й міозину необхідне приєднання но
лежний - зумовлений власне збільшенням вих молекул АТФ. За відсутності достатньої
концентрації іонів Са2+ у цитоплазмі. При кількості АТФ такі зв’язки не розриваються
цьому відбувається зв’язування кальцію і настає феномен трупного задубіння',
з кальмодуліном з подальшою активаці б) порушення роботи Са-транспортних сис
єю певної протеїнкінази. Другий меха тем. Відомі спадково зумовлені дефекти
нізм - цАМФ-залежний — *‘запускається” білків Са-насосів, що призводять до розвит
катехоламінами. Під їхнім впливом, який ку кардіопатії.
опосередковується Р-адренорецепторами
й аденілатциклазою, зростає утворення Порушення розслаблення кардіоміоцитів ви
цАМФ і активуються цАМФ-залежні про являють себе розвитком м ’язових контрактур.
теїнкінази, які ведуть до фосфорилювання 5. Порушення енергозабезпечення. Енергія
вже згадуваних білків Са-насосів. Таким гідролізу АТФ у функціонально активних кардіо-
чином, катехоламіни збільшують не тіль міоцитах забезпечує:
ки силу серцевих скорочень, а й швидкість 1) механічну роботу скорочень міофібрил
розслаблення кардіоміоцитів, сприяючи (ковзання міофіламентів один відносно
кращому наповненню порожнин серця одного);
кров’ю під час діастоли. При надходженні 2) осмотичну роботу - активний транспорт
значної кількості іонів кальцію в структу іонів Са2+, Na +, К+ проти градієнтів кон
ри саркоплазматичного ретикулуму вони центрацій (робота іонних насосів);
зв’язуються з білком кальсеквестрином 3) фосфорилювання білків Са-каналів плазма
і в такий спосіб депонуються в клітинах; тичної мембрани, фосфоламбану (білка Са-
2) Na-Ca-обмінний механізм. Видаляє іони насосів саркоплазматичного ретикулуму).
Са2+ у позаклітинне середовище. Є різно Унаслідок дефіциту АТФ порушується вико
видом вторинного активного транспорту нання всіх названих вище робіт.
Розлади енергозабезпечення кардіоміоцитів м’язових волокон, а отже, і подальше їх

можуть бути пов’язані з порушеннями: скорочення. Основний принцип лікування т
а) ресинтезу АТФ (гіпоксія, голодування, де зменшення вмісту іонів Са2+ у саркоплазмі
фіцит вітамінів, зменшення активності кардіоміоцитів. Для цього використовують:
ферментів енергетичного обміну); (а) (3-адреноблокатори і (б) блокатори Са-
б) транспорту АТФ із мітохондрій до місць каналів.
його використання (порушення креатинкі-
назної транспортної системи);
в) утилізації АТФ (зменшення АТФ-азної ак
ПОЗАМІОКАРДІАЛЬНА
тивності структур кардіоміоцитів).
НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЯ
З наведеної вище інформації випливає, що на
всіх етапах процесу скорочення м’язових клітин Позаміокардіальною називають недостатність
серця (збудження, електромеханічне спряження, серця, що розвивається в результаті дії причин,
власне скорочення, розслаблення) важливу роль не пов’язаних безпосередньо з міокардом. Вона
відіграють іони кальцію. характеризується первинною діастолічною
Сучасний рівень знань про молекулярні ме дисфункцією (див. вище) і може виникати вна
ханізми скорочувальної функції кардіоміоци слідок дії одного з двох чинників:
тів дозволяє виділити два принципово різних 1) зменшення притоку крові до серця по ве
патогенетичних варіанти недостатності серця: нах. Основними причинами цього є гіпово-
гіпокальцієвий і гіперкальцієвий, для яких ха лемія (крововтрата) або різке розширення
рактерне відповідно зменшення й збільшення судин (колапс);
концентрації іонів Са2+ у саркоплазмі кардіоміо 2) неможливості прийняти всю кров, що над
цитів. ходить до серця по венах. Така ситуація
і Гіпокальцієвий варіант розвивається в ре виникає при накопиченні рідини в порож
зультаті порушень збудження та електроме нині перикарда (запальний ексудат при пе
ханічного спряження у волокнах міокарда. рикардитах, кров - при пораненнях), що
Це буває при аритміях (брадикардії різного утруднює розширення камер серця під час
походження, блокади), короткочасній іше діастоли.
мії міокарда (порушується фосфорилюван-
ня Са-каналів у результаті дефіциту АТФ), Накопичення рідини в порожнині перикарда
ацидозі (блокада Са-каналів іонами водню), може відбуватися швидко і повільно.
гіпокальціємії. Виявляє себе зменшенням Швидке накопичення відбувається внаслідок
сили серцевих скорочень. Основний прин крововиливу при пораненні або розриві серця,
цип лікування - підвищення вмісту іонів при перикардиті, що швидко розвивається. Че
Са2+ у саркоплазмі кардіоміоцитів під час рез погану розтяжність перикарда в його порож
систоли серця. Для цього використовують: нині підвищується тиск, що перешкоджає діа-
(а) серцеві глікозиди; (б) катехоламіни столічному розширенню серця, виникає гостра
й Р-адреноміметики; (в) парні електричні тампонада серця.
стимули. В експерименті цей процес моделюють
* Гіперкальцієвий варіант розвивається в ре уведенням рідини в порожнину перикарда
зультаті посиленого надходження іонів (О. Фохт). При цьому спостерігають:
Са2+ у саркоплазму кардіоміоцитів з по а) зменшення кровонаповнення порожнин
заклітинного середовища (усі види ушко серця;
дження сарколеми, при яких підвищується б) зниження ударного об’єму;
її проникність) або внаслідок порушень в) падіння артеріального тиску. Між внутріш-
видалення Са2+ із саркоплазми (дефіцит ньоперикардіальним і артеріальним тиском
АТФ, порушення функції Са-транспортних існує чітка обернена залежність: що біль
систем). Виявляється розвитком контракту шим є перший, то нижчим буде другий;
ри (перескорочення) міофібрил, у резуль г) підвищення венозного тиску.
таті чого стає неможливим розслаблення
Умикання компенсаторних механізмів при 3) зростає кінцеводіастолічний об’єм',

перикардиті відбувається рефлекторно за учас 4) підвищується кінцеводіастолічний тиск,
ті сигналів, що надходять з трьох рецепторних у результаті чого розвивається міогенна
полів: (1) отворів порожнистих і легеневих вен — дилатація серця (розширення його порож
підвищення тиску на шляхах припливу; (2) аор нин);
ти і сонних синусів (синокаротидні зони) - зни 5) зменшуються серцеві індекси — показни
ження тиску на шляхах відтоку; (3) перикарда — ки, що характеризують скорочувальну ак
підвищення внутрішньоперикардіального тиску. тивність серця. Серед них велике значен
При перетинанні блукаючих і депресорних нер ня має зниження dP/dt —maxмаксимальної
вів, а також при вимиканні рецепторних полів швидкості приросту тиску під час періоду
за допомогою новокаїну пристосувальні реакції ізоволемічного скорочення;
не здійснюються - порушення кровообігу ма 6) зростає частота серцевих скорочень. Та
ють набагато тяжчий перебіг. хікардія розвивається рефлекторно в ре
При тампонаді серця мобілізація потужних зультаті збудження рецепторів устя пере
механізмів компенсації, які ведуть до посилення повнених кров’ю порожнистих вен (ре
скорочень серця (гомео- і гетерометричні меха флекс Бейнбріджа). Має також значення
нізми, інотропний ефект катехоламінів), мало безпосереднє збудження клітин синусно-
ефективна або неможлива. Тому діють тільки передсердного вузла в результаті підви
відносно малопотужні й енергетично невигідні щення тиску крові в порожнині правого
механізми компенсації та підтримки артеріаль передсердя.
ного тиску ш (а) збільшення частоти серцевих
скорочень і (б) звуження периферичних судин. Унаслідок порушень роботи серця страждає
Цим і пояснюється тяжкий клінічний перебіг вся система кровообігу, що виявляє себе зміна
гострої тампонади серця. ми таких показників гемодинаміки:
Повільне накопичення рідини в перикарді 1) зменшується хвилинний об’єм крові;
спостерігається при хронічному ексудативному 2) якщо недостатність серця розвивається за
перикардиті та гідроперикарді, воно супрово лівошлуночковим типом, то
джується поступовим розтягуванням перикарда і падає артеріальний тиск у великому колі
і збільшенням об’єму навколосерцевої сумки. кровообігу,
Унаслідок цього внутрішньоперикардіальний » збільшується загальний периферичний опір
тиск змінюється порівняно мало, а порушення (реакція спрямована на зменшення падін
системного кровообігу не виникають тривалий ня артеріального тиску);
час завдяки більш ефективній у цих умовах ро * підвищується тиск крові в малому колі
боті компенсаторних механізмів. кровообігу. Гіпертензія малого кола при
зводить до застою крові в легенях;
3) якщо недостатність серця розвивається за
правошлуночковим типом, то
ОСНОВНІ ПРОЯВИ
» знижується артеріальний тиск у малому
НЕДОСТАТНОСТІ СЕРЦЯ колі кровообігу,
* збільшується опір судин малого кола',
У разі неспроможності негайних і довготрива * зростає центральний венозний тиск — роз
лих механізмів компенсації підтримувати належ вивається застій крові у великому колі кро
ну роботу серця й виконання ним насосної функ вообігу;
ції розвивається декомпенсація, яка виявляє себе 4) збільшується об’єм циркулюючої крові —
порушеннями показників кардіо- і гемодинаміки, розвивається гіперволемія. Вона є резуль
а також розвитком цілого ряду клінічних проявів. татом затримки води в організмі й поліци-
Для декомпенсованого серця характерними є темії (див. нижче).
такі зміни показників його діяльності:
1) зменшується серцевий виштовх (ударний Клінічні прояви. Для декомпенсованої недо
об’єм)', статності серця характерні певні клінічні озна
2) збільшується кінцевосистолічний об’єм', ки та синдроми.
1. Циркуляторна гіпоксія. Кисневе голоду 7. Вторинний гіперальдостеронізм (див. гла

вання, що розвивається при недостатнос ву 37). Посилена секреція альдостерону
ті серця, має характер застійної гіпоксії. клітинами кори надниркових залоз є при
Основні її характеристики й наслідки опи чиною електролітних порушень в організ
сано в главі 23. мі - гіпернатріємії, гіпергідрії та гіпокаліє-
2. Задишка. Для розвитку цього симптому ма мії — і пов’язаних з ними клінічних проявів
ють значення: (див. глави 27 і 29).
а) вплив надлишку іонів водню на хеморецеп 8. Поліцитемічна гіперволемія. Кисневе голо
тори судин і безпосередньо на дихальний дування, що супроводжує серцеву недо
центр; статність, веде до посиленого утворення
б) набряк інтерстиціальної тканини легень в клітинах нирок еритропоетинів, які че
і пов’язане з цим збудження J-рецепторів. рез стимулювання кровотворення в черво
3. Ціаноз. Ціанотичний відтінок шкіри і ви ному кістковому мозку збільшують кіль
димих слизових оболонок у хворих з де кість еритроцитів у периферичній крові.
компенсованим серцем обумовлений збіль Еритроцитоз, що розвивається, збільшує
шенням концентрації в крові відновленого в’язкість крові й через це утруднює мікро-
гемоглобіну в результаті більш повного ви циркуляцію (див. главу ЗО). Як наслідок,
лучення кисню тканинами. у тканинах виникають трофічні розлади,
4. Набряки. При правошлуночковій недостат посилюється кисневе голодування.
ності розвиваються набряки нижньої поло
вини тіла; при лівошлуночковій - інтерсти-
ціальний набряк легень (синдром серцевої
астми) або альвеолярний набряк (синдром АРИТМІЇ
набряку легень). Механізм розвитку серце
вих набряків є досить складним, і він до Аритміями серця називають порушення частоти,
кладно аналізується у главі 27. ритму, узгодженості й послідовності його ско
5. Кардіальний цироз печінки. Характерний рочень.
для правошлуночкової недостатності сер Узгоджена й ритмічна робота серця з певною
ця. Виявляє себе порушеннями функції пе частотою скорочень забезпечується провіднико
чінки й синдромом портальної гіпертензії вою системою, яку утворюють атипові м’язові
(див. главу 35). волокна. Ця система складається з таких струк
6. Порушення кислотно-основної рівноваги. тур (рис. 31.14):
В умовах декомпенсованої серцевої недо 1) синусно-передсердний або синоатріальний
статності можливими є всі чотири варіанти вузол розташований у стінці правого пе
змін цього параметру гомеостазу: редсердя поблизу місця впадіння верхньої
а) негазовий ацидоз. Унаслідок циркуляторної порожнистої вени;
гіпоксії у крові накопичуються кислі про 2) передсердно-шлуночковий, або атріовен-
дукти обміну речовин, зокрема, молочна трикулярний, вузол. Міститься в стінці
кислота; правого передсердя, якраз вище фіброзної
б) газовий ацидоз. У разі розвитку альвеоляр тканини, що розділяє праве передсердя
ного набряку легень настає недостатність і правий шлуночок;
зовнішнього дихання, що спричиняється 3) міжвузлові пучки — тонкі волокна, що
до гіперкапнії, а отже, і газового ацидозу; з’єднують синоатріальний та атріовентри-
в) негазовий алкалоз. Тривала хронічна недо кулярний вузли. Таких є три: передній, се
статність серця супроводжується вторин редній і задній;
ним гіперальдостеронізмом і обумовленою 4) пучок Гіса - товстий пучок, що йде від
ним гіпокаліємією. Остання і стає причи атріовентрикулярного вузла через фіброз
ною алкалозу; ну тканину, яка розділяє праве передсердя
г) газовий алкалоз. Це порушення може бути і правий шлуночок, до міжшлуночкової
наслідком рефлекторної задишки (гіпер- перегородки. Там він ділиться на дві ніж
вентиляції), що призводить до гіпокапнії. ки - праву та ліву;
2) пов’язані з порушеннями збудливості;

3) спричинені розладами провідності;
4) викликані поєднаними порушеннями збуд
ливості й провідності.
31.2.1. ПОРУШЕННЯ АВТОМАТИЗМУ
Автоматизм, тобто здатність клітин спонтан

но генерувати потенціали дії, складає основу
функціонування провідникової системи серця.
Така властивість притаманна всім волокнам
цієї системи, однак за умов норми спонтан
на генерація імпульсів здійснюється тільки
в клітинах синоатріального вузла, у зв’язку
з чим він отримав назву водія ритму, або пей-
смекера.
Електрофізіологічні властивості клітин цього
вузла характеризуються низькими значеннями
(від -55 до -60 мВ) потенціалу спокою, останній
отримав тут назву максимального діастолічного
потенціалу (МДП). Завдяки існуванню великої
кількості мембранних неселективних каналів
відбувається постійне входження в клітини іонів
Na+, чим і пояснюється низький рівень потенці
алу спокою у структурах синоатріального вузла
і розвиток його спонтанної електричної актив
ності.
Потенціали дії, що їх генерують клітини про
відникової системи, складаються з трьох фаз
Рис. 31.14. Будова провідникової системи серця (рис. 31.15):
• І фаза — повільна діастолічна деполяриза
5) волокна Пуркіньє - тонкі волокна, на ція. Вона зумовлюється входженням іонів
які розгалужуються гілки ніжок пучка Na+ в клітини, внаслідок чого мембранний
Гіса. Вони контактують безпосередньо потенціал поступово зменшується до кри
з м’язовими клітинами робочого міокарда тичного, порогового рівня, який становить
і через них збудження досягає кардіоміо- -40 мВ;
цитів. • II фаза & швидка деполяризація мембрани.
При досягненні критичного рівня депо
Для атипових м’язових волокон провіднико ляризації відкриваються кальцієві канали,
вої системи властиві три функції: (1) автома через які іони Са2+, а разом з ними і Na+
тизм, (2) збудливість і (3) провідність. Ці волок входять в клітини, зумовлюючи швидке па
на, на відміну від клітин робочого міокарда, не діння потенціалу;
здатні скорочуватися, а тому й отримали назву • III фаза — реполяризація мембрани. Вона
атипових. настає в результаті закриття кальцієвих
Залежно від того, порушення яких функцій і відкриття калієвих каналів. Через остан
провідникової системи лежать в основі аритмій, ні іони К+ виходять із клітин назовні,
порушення ритму серця поділяють на 4 групи. відновлюючи початковий мембранний
Так, розрізняють аритмії: потенціал.
1) обумовлені змінами автоматизму;
Спонтанне генерування потенціалів дії в клітинах синоатріального вузла. Римськими цифрами

позначено фази потенціалу дії (див. у тексті), МДП - максимальний діастолічний потенціал, ПП - пороговий потенціал
Таких циклів у клітинах синоатріального вуз 1) зменшення рівня максимального діасто

ла відбувається 70/хв, що й зумовлює за відсут лічного потенціалу, тобто наближення
ності будь-яких регуляторних впливів таку саму його до порогового;
частоту серцевих скорочень. 2) зміну порогового потенціалу деполяриза
Усі аритмії, зумовлені розладами автоматизму, ції у бік наближення його до потенціалу
поділяють на дві групи. спокою;
3) збільшення швидкості повільної діастоліч-
І. Номотопні аритмії. За цих порушень ритму ної деполяризації, унаслідок чого перша
серця генерування імпульсів до скорочення від фаза потенціалу дії вкорочується.
бувається так само, як і в нормі - у синоатріаль-
ному вузлі. До номотопних аритмій відносять: Описані електрофізіологічні зміни розвива
(а) синусну тахікардію, (б) синусну брадикар ються:
дію та (в) синусну (дихальну) аритмію. а) під впливом підвищеної температури тіла.
При збільшенні температури тіла на 1 °С
Синусна тахікардія характеризується збіль частота серцевих скорочень зростає на 18
шенням частоти серцевих скорочень від 90 до ударів/хв. Це пояснюють посиленням об
150 ударів/хв унаслідок посиленої імпульсації мінних процесів і руху іонів у клітинах водія
з синоатріального вузла (рис. 31.16А). ритму, завдяки чому змінюються наведені
Частота генерації імпульсів клітинами водія вище електрофізіологічні характеристики;
ритму залежить від трьох чинників: (а) макси б) при розтягненні ділянки синоатріального
мального діастолічного потенціалу; (б) рівня вузла. Переповнення правого передсердя
критичного потенціалу, після досягнення якого кров’ю веде до механічного розтягнення
виникає потенціал дії; (в) швидкості діастоліч- його стінки і структур водія ритму. При
ної деполяризації (рис. 31.15). цьому зростає проникність клітинних
Звідси випливає, що збільшення частоти сер мембран до іонів Na+ і, як наслідок, при
цевих скорочень — синусна тахікардія — може скорюється фаза повільної діастолічної
мати у своїй основі один з таких чинників: деполяризації;
в) при збудженні симпатичних нервів серця Синусна брадикардія не обов’язково є озна

та дії на нього катехоламінів. Цей механізм кою патологічного процесу. Часто вона має при
лежить в основі рефлекторної тахікардії, стосувальне значення, як наприклад, у спортс
що розвивається при фізичних навантажен менів. Оскільки треноване серце навіть у стані
нях, крововтраті, падінні кров’яного тиску, спокою виштовхує значно більший ударний
недостатності серця та ін. об’єм крові, ніж звичайне серце, то спрацьову
ють кардіоваскулярні рефлекси, еферентною
Синусна брадикардія. Для цього виду аритмій ланкою яких є парасимпатичні волокна блука
характерним є правильний ритм зі зменшен ючого нерва. Закінчення останніх вивільнюють
ням частоти серцевих скорочень нижче рівня ацетилхолін, який зменшує проникність мемб
60 ударів/хв (рис. 31.16Б). ран водія ритму до натрієвих іонів і в такий
Електрофізіологічною основою синусної спосіб збільшує тривалість повільної діастоліч-
брадикардії можуть бути: ної деполяризації. Завдяки брадикардії, що роз
1) збільшення рівня максимального діасто- вивається, організм підтримує потрібний йому
лічного потенціалу - гіперполяризація мінімальний хвилинний об’єм крові, запобігаю
мембрани; чи невиправданому його збільшенню.
2) віддалення критичного потенціалу від рів Прикладом патологічної синусної брадикар
ня максимального діастолічного; дії може бути синдром каротидного синусу, що
3) зменшення швидкості повільної діастоліч- виникає внаслідок значного збільшення чутли
ної деполяризації, унаслідок чого перша вості (збудливості) барорецепторів сонних арте
фаза потенціалу дії подовжується. рій і синокаротидної зони. У пацієнтів з таким
б. Номотопні порушення автоматизму серця.

А - синусна тахікардія, Б - синусна брадикардія, В - синусна аритмія
синдромом навіть незначний зовнішній тиск на середня або нижня частина атріовентрику-
ділянку шиї може спричинитися до вираженого лярного вузла), частота серцевих скорочень
барорецепторного рефлексу, що супроводжуєть залежно від місця генерації імпульсів змен
ся збудженням блукаючого нерва і виділення шується від 70 до 40/хв;
його закінченнями ацетилхоліну. Іноді цей реф в) ідіовентрикулярний гмлуночковий ритм —
лекс буває настільки сильним, що серце може генерація імпульсів відбувається у водіях
зупинятися на 5—10 сек. ритму III порядку (пучок Гіса або його ніж
ки), частота скорочень серця менше 40/хв.
Синусна аритмія характеризується непра
вильним синусним ритмом, при якому частота
серцевих скорочень змінюється в межах від 60
до 90 ударів/хв (рис. 31.16В). Причиною її ви ПОРУШЕННЯ ЗБУДЛИВОСТІ
никнення є періодичні зміни тонусу блукаючо
го нерва під час глибокого дихання, а тому таку В основі аритмій, пов’язаних з порушеннями
аритмію ще позначають як дихальну. Під час функції збудливості, лежить поява розташова
вдиху число серцевих скорочень зростає, під час них поза синоатріальним вузлом ектопічних
видиху - серцебиття уповільнюється. Дихальна осередків збудження, що генерують позачергові
аритмія в нормі буває у дітей, але зрідка може імпульси до скорочення. При цьому клітини во
спостерігатися і в дорослих. дія ритму функціонують нормально, на відміну
від синдрому слабкості синоатріального вузла,
II. Гетеротопні аритмії. До цієї категорії від що ми його вже розглядали.
носять аритмії, при яких генерування імпульсів Підвищення здатності до генерації імпульсів
до скорочення відбувається не в синоатріально- в клітинах провідникової системи, розташова
му вузлі, а в інших структурах провідникової них нижче синоатріального вузла, може бути на
системи, що є водіями ритму II (атріовентрику- стільки значним, що нормальний водій ритму не
лярний вузол) і III порядку (клітини провіднико в змозі підпорядкувати собі їхній автоматизм. Це
вих шляхів шлуночків). веде до того, що виникають або передчасні ско
Здатність до спонтанної генерації потенці рочення (екстрасистоли), або функцію водія рит
алів дії (автоматизму) притаманна всім кліти му повністю перебирає на себе ектопічний осе
нам провідникової системи серця. Проте лише редок збудження (пароксизмальна тахікардія).
синоатріальний вузол в умовах норми є водієм Серед основних причин підвищення збудли
ритму. Це пояснюється законом "градієнта ав вості окремих структур провідникової системи:
томатизму ”, відповідно до якого частота спон а) локальна ішемія міокарда;
танних розрядів клітин провідникової системи б) невеликі кальцифікати в різних частинах
є тим менша, чим далі від синоатріального вуз серця, які тиснуть на прилеглі кардіоміоци-
ла вони розташовані. Так, клітини передсердно- ти, викликаючи їхнє збудження;
шлуночкового вузла за відсутності будь-яких в) дія на клітини провідникової системи ток
впливів на нього генерують 70 імп/хв, атріовен- сичних доз деяких ліків, нікотину, кофеїну;
трикулярного вузла - 40-60 імп/хв, волокна гі г) механічне подразнення стінок серця при
лок пучка Гіса - 20-40 імп/хв. його катетеризації (особливо при входжен
Зменшення активності або припинення діяль ні катетера в правий шлуночок).
ності водія ритму І порядку зумовлює розвиток
аритмій, що отримали назву синдрому слабкос Одним з механізмів формування ектопічних
ті синоатріального вузла. Цей синдром може осередків збудження є виникнення різниці по
виявляти себе такими видами патологічних рит тенціалів між розташованими поруч міоцитами
мів серця: внаслідок, наприклад, неодночасного закінчен
а) передсердний повільний ритм - водій ритму ня реполяризацїї в них, що може викликати збу
міститься в структурах лівого передсердя, дження у волокнах, які вже вийшли з фази ре-
частота серцевих скорочень менше 70/хв.; фрактерності. Це явище спостерігається, зокре
б) атріовентрикулярний ритм — джерелом ма, при локальній ішемії міокарда і при отруєн
імпульсів є водії ритму II порядку (верхня, ні серцевими глікозидами.
Екстрасистолія. Вид аритмій, для якого ха ції ектопічного осередку) при (б) збереженому
рактерним є виникнення позачергових, перед комплексі QRS і (в) деякому подовженні діасто-
часних скорочень серця або тільки шлуночків, лічного інтервалу після екстрасистоли. Останнє
отримав назву екстрасистолії, а позачергові обумовлено тим, що, поширюючись ретроград
скорочення - екстрасистол. ним шляхом, потенціал дії передчасно збуджує
Залежно від локалізації осередку, з якого ви клітини синоатріального вузла, і нормальний
ходить позачерговий імпульс, розрізняють кіль синусний імпульс, що виникає при цьому, збі
ка видів екстрасистол: (а) передсердну, (б) атрі- гається в часі з передчасним збудженням шлу
овентрикулярну і (в) шлуночкову (рис. 31.17). ночків. Наступний синусний імпульс генеруєть
Оскільки хвиля збудження, що виникла в не ся через нормальний інтервал, але виявляється
звичному місці, поширюється в зміненому на трохи віддаленим від моменту закінчення попе
прямку, це впливає на структуру електричного реднього збудження шлуночків - неповна ком
поля серця й знаходить відображення на елек пенсаторна пауза.
трокардіограмі. Кожний вид екстрасистоли має Атріовентрикулярна екстрасистола має сво
свою електрокардіографічну картину, що дає їм джерелом структури передсердно-шлуноч-
можливість визначити місце ектопічного осе кового вузла (рис. 31.17Б). Хвиля збудження,
редку збудження. що виходить з верхньої і середньої частин вуз
Передсердна екстрасистола виникає за наяв ла, поширюється у двох напрямках: у шлуноч
ності осередку ектопічного збудження в різних ках - у нормальному, у передсердях - у ретро
ділянках передсердь (рис. 31.17А). Характери градному. При цьому негативний зубець Р може
зується: (а) зміною форми зубця Р (знижений, накладатися на комплекс QRS, який за формою
двофазний, негативний - залежно від локаліза подібний до передсердних екстрасистол. Діа-
Рис. 31.17. Екстрасистолія. А - передсердна, Б - атріовентрикулярна, В - шлуночкова

столічний інтервал після екстрасистоли трохи говий нормальний імпульс збудження, що

подовжений - неповна компенсаторна пауза. йде від синоатріального вузла, не поширю
Екстрасистола може супроводжуватися одно ється на шлуночки, бо вони перебувають
часним скороченням передсердь і шлуночків. у фазі рефрактерності. Наступне скоро
Якщо джерелом атріовентрикулярної екстра чення шлуночків виникає тільки після при
систоли є нижня частина вузла, то збудження ходу до них чергового нормального імпуль
не переходить на передсердя (через однона- су. Тому тривалість компенсаторної паузи,
правленість проведення імпульсів через атріо- разом з інтервалом, що передує екстрасис
вентрикулярний вузол), а поширюється тільки толі, дорівнює тривалості двох нормальних
в шлуночках. З цієї причини виникає повна ком діастолічних пауз. Однак якщо скорочення
пенсаторна пауза, така ж, як і при шлуночко- серця настільки рідкі, що до моменту при
вій екстрасистолі (див. нижче). На відміну від ходу чергового нормального імпульсу шлу
останньої, тривалість комплексу QRS істотно не ночки встигають вийти зі стану рефрактер
змінюється. ності, то компенсаторної паузи не буває.
Шлуночкова екстрасистола виникає в ре Позачергове скорочення потрапляє в інтер
зультаті появи ектопічних осередків збудження вал між двома нормальними, і в цьому ви
в шлуночках. Її ознаками є такі зміни електро падку воно має назву вставної екстрасис
кардіограми: толи.
а) відсутність зубця Р, що пояснюється не
можливістю поширення хвилі збудження Шлуночкові екстрасистоли можуть правиль
на передсердя; но чергуватися з нормальними скорочення
б) комплекс QRS екстрасистоли деформова ми - у такому разі ведуть мову про алоритмію.
ний і має більшу, ніж у нормі, тривалість. Окремими її варіантами є бігемінія, тригемінія
Для деформованого QRS характерне збіль і квадригемінія.
шення вольтажу, що пояснюється про При бігемінії після кожного нормального
веденням передчасного збудження через скорочення йде екстрасистола (рис. 31.18А), це
лівий і правий шлуночок в одному і тому найчастіше буває при передозуванні препаратів
ж напрямку (у нормі направленість поши дигіталісу. Якщо ж екстрасистола виникає після
рення деполяризації в різних шлуночках не кожних двох нормальних скорочень, то таку ало
збігається, що зумовлює ефект часткової ритмію називають тригемінією (рис. 31.18 Б).
нейтралізації електричних імпульсів). По Ще один варіант тригемінії: після кожного нор
довження комплексу QRS екстрасистоли мального скорочення підряд ідуть дві екстра
пов’язують з тим, що передчасне збуджен систоли. Відповідно, квадригемінія характери
ня проходить переважно не волокнами зується тим, що після кожних трьох нормальних
Пуркіньє, а через м’язові клітини шлуноч скорочень настає позачергове, або після кожного
ків, швидкість проведення потенціалів дії нормального - три екстрасистоли.
в яких значно менша;
в) зубець Т має направленість протилеж Пароксизмальна тахікардія. Значні порушен
ну комплексу QRS. Причина цього також ня збудливості клітин міокарда можуть спричи
у повільному проведенні імпульсів через нятися до виникнення групи екстрасистол, що
м’язові волокна міокарда. Через цю обста швидко повторюються і повністю пригнічують
вину реполяризація, так само як і деполя фізіологічний ритм. Таку аритмію називають
ризація, у різних відділах шлуночків від пароксизмальною тахікардією.
бувається асинхронно: першими зазнають Місцем виникнення осередків патологічного
реполяризації ті клітини, які першими де- збудження можуть бути передсердя, атріовентри
поляризуються; кулярний вузол і шлуночки. Звідси розрізняють
г) після екстрасистоли настає повна компен пароксизмальну тахікардію: (а) передсердну, (б)
саторна пауза. Вона виникає внаслідок атріовентрикулярну і (в) шлуночкову. Перші дві
того, що збудження, яке охопило шлуночки, об’єднують у групу суправентрикулярних.
не передається через атріовентрикулярний Суправентрикулярна пароксизмальна тахі
вузол назад на передсердя, водночас чер кардія (СВПТ). При цій аритмії нормальний
Рис. 31.18. Варіанти алоритмії: бігемінія (А), тригемінія (Б)
ритм серця раптово переривається нападом ско бути різні частини одного зі шлуночків. При
рочень частотою від 140 до 250 ударів/хв. Три чиною такої аритмії є, як правило, значне іше
валість нападу може бути різною - від кількох мічне ушкодження серцевого м’яза. При ШПТ
секунд до кількох хвилин, після чого він так імпульси до скорочення можуть виходити
само раптово припиняється й установлюється з одного і того ж осередку збудження (моно-
нормальний ритм. морфна ШПТ) або з кількох різних (поліморф
Найчастіше буває передсердна форма СВПТ на ШПТ).
(рис. 31.19, А). Для неї є характерними правиль Найчастішою причиною мономорфної ШПТ
ний ритм, зміна форми зубця Р (двофазний або є ушкодження й загибель кардіоміоцитів (ін
інвертований), тривалість і форма комплексів фаркт міокарда), що веде до утворення рубців.
QRS без змін, зубець Т часто спотворений че Останні не можуть проводити через себе елек
рез накладання на нього зубця Р. Оскільки три тричні потенціали, що створює умови для фор
валість потенціалів дії та рефрактерних періодів мування патологічних кіл циркуляції збудження
збільшується за ходом провідникової системи, то та реалізації механізму “повторного входження
дистально розташовані її ділянки не завжди здат імпульсів” (див. далі).
ні відтворити частоту імпульсації, що надходить Поліморфна ШПТ має у своїй основі частіше
із проксимальних відділів. Тому більша частина не морфологічні, а функціональні зміни в міо
імпульсів при передсердній СВПТ не може про карді. Вони характеризуються уповільненням
водитися атріовентрикулярним вузлом. проведення певними ділянками шлуночків збу
Для атріовентрикулярної форми СВПТ, на дження через подовження періодів відносної
відміну від передсердної, характерна відсут та абсолютної рефрактерності (збільшується
ність зубців Р, усі інші електрокардіографічні тривалість комплексів QRS). Причинами цього
ознаки дуже схожі. У розвитку даного варіанта можуть бути вроджений синдром довгого QT,
тахікардії великого значення надають форму токсична дія деяких лікарських препаратів, змі
ванню стійкого осередку збудження механізмом ни концентрації електролітів (калію, кальцію,
“повторного входження імпульсів”, про який магнію), ішемія міокарда.
мова піде далі. На електрокардіограмі ШПТ характеризується
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія регулярним ритмом, збільшенням частоти скоро
(ШПТ) характеризується появою серії екстра- чень шлуночків від 180 до 250/хв, зубець Р від
систол (рис. 31.19, Б), джерелом яких можуть сутній, комплекс QRS деформований, його три-
II
III
Рис. 31.19, Пароксизмальна тахікардія: А - суправентрикулярна (передсердний варіант), Б - шлуночкова
валість звичайно є більшою за 0,12 с, зубець Т 2) проведення через атріовентрикулярний

має направленість, протилежну комплексу QRS. вузол (АВВ). У нормі збудження від перед
ШПТ, на відміну від СВПТ, є смертельно не сердь до шлуночків не може пройти інак
безпечним порушенням ритму серця, оскільки ше, як через цей вузол, бо передсердя від
робота передсердь і шлуночків втрачає свою ділені від шлуночків фіброзною тканиною,
узгодженість. Значно скорочується час напов яка не проводить імпульсів. Проведення
нення шлуночків кров’ю, а отже, і серцевий потенціалів дії через АВВ має дві важливі
виштовх, ШПТ може з часом переходити у фі особливості:
бриляцію шлуночків і завершуватися раптовою • дуже низька швидкість проведення, яка обу
зупинкою серця і смертю. мовлює т. зв. атріовентрикулярну затрим
ку (0,13 с). Фізіологічне значення останньої
полягає в тому, що передсердям надається
час для переміщення крові, що в них міс
31.2.3. ПОРУШЕННЯ ПРОВІДНОСТІ титься, у шлуночки до скорочення останніх.
Атріовентрикулярна затримка складається
У нормі імпульси, що виникають у синоатріаль- із затримки на вході ABB (V = 0,02-0,05
ному вузлі, проводяться до волокон робочого м/с), на рівні вузла (V = 0,05 м/с) і на виході
міокарда через структури провідникової систе з нього (V = 0,02-0,05 м/с). Причини такої
ми серця з різною швидкістю (V). Можна ви затримки вбачають у дуже низькому потен
ділити чотири послідовні етапи фізіологічного ціалі клітин АВВ, що є значно меншим, ніж
поширення збудження в серці: в інших клітинах міокарда; а також у тому,
1) проведення від синоатріального вузла. Від що волокна АВВ є дуже тонкими і мають
клітин водія ритму імпульси поширюють малу кількість нексусів, унаслідок чого
ся у трьох напрямках: (1) до кардіоміоци- збільшується опір проведенню імпульсів;
тів правого передсердя (V = 0,3 м/с); (2) до • однонаправленість проведення збудження.
м’язових волокон лівого передсердя через Імпульси не можуть проходити у зворот
міжпередсердні пучки (V = 1 м/с); (3) до ному напрямку - від шлуночків до перед
атріовентрикулярного вузла через три між сердь;
вузлові пучки (передній, середній і задній) 3) проведення через пучок Гіса та волокна
(V = 1 м/с); Пуркіньє. Оскільки ці структури склада-
ються з товстих волокон, то швидкість випадіння зубця Р. На час блокади функцію

проведення імпульсів по них є дуже висо водія ритму переймає на себе атріовентри-
кою і становить від 1,5 до 4 м/с. Це дозво кулярний вузол, частота імпульсів від якого є
ляє майже миттєво й одночасно проводити меншою, що відображається розвитком бради
збудження до всіх, навіть до найбільш від кардії.
далених ділянок міокарда;
4) проведення через волокна робочого міо Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада).
карда. Термінальні волокна Пуркіньє за Проведення імпульсів через АВВ порушується
кінчуються на поверхні скорочувальних за таких умов:
волокон ендокардіальної частини серцево а) при ішемії АВВ в цілому чи окремих пуч
го м’яза. Далі потенціали дії поширюють ків його волокон;
ся вже через волокна робочого міокарда б) при запаленні міокарда (міокардитах), яке
від ендокардіальної до епікардіальної по поширюється на структури АВВ;
верхні міокарда зі швидкістю 0,3-0,5 м/с. в) при здавленні пучків АВВ рубцевою ткани
ною чи кальцифікатами;
Порушення проведення збудження через на г) при надмірно сильній стимуляцій серця
ведені вище структури є причиною аритмій, які блукаючим нервом, наприклад, через баро-
можна розділити на дві групи: (1) блокади і (2) рецепторні рефлекси при синдромі каро-
прискорене проведення імпульсів. тидного синуса (див. вище).
Блокади серця Залежно від вираженості порушень провід

ності та особливостей електрокардіографічної
Це аритмії, обумовлені уповільненням (неповна картини розрізняють три ступені АВ-блокади
блокада) або повним припиненням (повна блока (рис. 31.20).
да) проведення імпульсів по провідниковій сис I ступінь АВ-блокади (рис. 31.20А). Для ньо
темі. їхньою причиною є, як правило, оборотне го характерним є збільшення часу проведення
й необоротне ушкодження клітин, що входять до імпульсів від передсердь до шлуночків, що су
складу різних структур провідникових шляхів. проводжується сталим подовженням інтервалу
При оборотному ушкодженні настає стійка P-Q. У нормі цей показник дорівнює 0,16 с при
деполяризація клітин, унаслідок чого подовжу нормальній частоті серцевих скорочень. Збіль
ються періоди абсолютної та відносної рефрак- шення його понад 0,2 с свідчить про затримку
терності, що веде до уповільнення або повного проведення збудження через АВВ, проте всі ім
припинення проведення потенціалів дії. Заги пульси, які генеруються в синоатріальному вуз
бель клітин (необоротне ушкодження) обумов лі, проводяться до шлуночків.
лює формування рубця, через який проходжен II ступінь АВ-блокади. Якщо внаслідок по
ня імпульсів стає неможливим. рушень провідності не всі імпульси проходять
Порушення провідності можуть виникати на у шлуночки, то мову ведуть про II ступінь АВ-
різних рівнях провідникової системи: між сино- блокади. Розрізняють два типи електрокардіо
атріальним вузлом і передсердями, між перед графічних змін, характерних для нього.
сердями і шлуночками, а також в одній із ніжок Тип 1 (МобітцІ) (рис. 31.20Б) характери
пучка Гіса. Тому виділяють такі види блокад: зується прогресуючим збільшенням ін
(а) синоатріальну; (б) атріовентрикулярну; (в) тервалу P-Q доти, доки одне із збуджень,
внутрішньошлуночкову - блокаду ніжок пучка найчастіше восьме-десяте, не прово
Гіса. диться у шлуночки і випадає. Після тако
го випадіння інтервал P-Q відновлюєть
Синоатріальна блокада. У досить рідких ви ся, поступово подовжуючись із кожним
падках імпульс, що виник у клітинах синоатрі- подальшим скороченням серця (періоди
ального вузла, не може передаватися на м’язові Венкебаха, або Мобітца). Вважають, що
волокна передсердь, унаслідок чого останні не цей феномен пов’язаний з прогресую
скорочуються. Найхарактернішою електрокар чим утрудненням проведення імпульсів
діографічною ознакою повної такої блокади є через АВВ.
31.20. Атріовентрикулярна блокада: А - перший ступінь, Б - другий ступінь (Мобітц І), В - другий
ступінь (Мобітц її), Г - третій ступінь (повна блокада)
Tun II (Мобітц II) (рис. 31.20В). Випадін ки. У такому разі активуються центри автома
ня комплексів QRS і скорочень шлуночків тизму, розташовані нижче АВВ (водії ритму III
відбувається без прогресуючого подов порядку). Частота генерованої ними імпульса-
ження інтервалу P-Q. Випадати можуть ції є низькою (від 20 до 40/хв), що й зумовлює
кожне друге-третє скорочення або, навпа таку ж низьку частоту скорочень шлуночків
ки, проводяться тільки кожне друге, третє (ідіовентрикулярний ритм). Отже, при повній
або четверте збудження передсердь. Цей поперечній блокаді передсердя та шлуночки
тип є прогностично несприятливим, він скорочуються незалежно одне від одного, ко
часто передує повній АВ-блокаді. жен відділ у своєму ритмі: передсердя з часто
III ступінь АВ-блокади, або повна попереч тою близько 70, шлуночки - 20-40 скорочень/
на блокада. Розвивається тоді, коли жоден ім хв. На електрокардіограмі реєструються два
пульс із передсердь не може пройти у шлуноч незалежні ритми: передсердний (зубці Р) і шлу-
І
ночковий (комплекси QRS), ніяк не пов’язані Прискорене проведення імпульсів

між собою. (синдром Вольфа - Паркінсона -
Особливе значення має момент переходу не Уайта)
повної АВ-блокади в повну, коли до шлуночків
припиняється надходження імпульсів від пе Якщо збудження проводиться від передсердь
редсердь. Повільна діастолічна деполяризація до шлуночків швидше, ніж у нормі, то розви
в потенційних водіях ритму виникає не одразу, вається синдром Вольфа —Ларкінсона - Уайта
а тільки через певний час після такого припи (ВПВ-синдром).
нення (5-30 с). Цей період, що має назву преав- Причиною ВПВ-синдрому вважають існу
томатичної паузи, характеризується асистолі вання додаткових провідникових шляхів, що
єю шлуночків. У результаті того, що тимчасово сполучають передсердя і шлуночки. До таких
припиняється надходження крові до головного відносять (рис. 31.22):
мозку, людина втрачає свідомість, розвивають а) пучок Паладіно — Кента. Він є видозміне
ся судоми (синдром Морганьї — Едемса — Сток- ною міокардіальною тканиною, локалізо
са). Можлива смерть, але найчастіше при по ваною в зоні атріовентрикулярного кільця.
новленні скорочень шлуночків зазначені явища Може існувати два пучки (лівий і правий),
проходять. Синдром може повторюватися бага що містяться відповідно у кільцях двостул
торазово. кового і тристулкового клапанів. Зазначені
пучки проводять імпульси від передсердь
Внутрішньошлуночкова блокада. Майже всі до шлуночків, минаючи атріовентрикуляр-
ті фактори, що зумовлюють АВ-блокаду, особ ний вузол;
ливо загибель ділянок міокарда внаслідок його б) пучок Махайма. З’єднує верхню частину
ішемічного ушкодження, можуть викликати по пучка Гіса зі шлуночками;
рушення провідності в пучку Гіса: його ніжках в) пучок Джеймса. Зв’язує передсердя з ниж
і гілках. У такому разі мову ведуть про внутріш- ньою частиною атріовентрикулярного вуз
ньошлуночкову блокаду, яка може бути непов ла або з пучком Гіса.
ною і повного.
Розрізняють блокаду правої та лівої ніжок По додаткових провідникових шляхах імпульси
пучка Гіса. При уповільненні або повному при проводяться швидше і досягають шлуночків ра
пиненні проведення імпульсів через праву ніж ніше імпульсів, які йдуть звичайним чином че
ку кардіоміоцити правого шлуночка, на відміну рез атріовентрикулярний вузол. Це призводить
від лівого, не отримують своєчасно стимулів до до передчасної активації частини шлуночків,
скорочення. їхнє збудження настає пізніше від інша їхня частина збуджується пізніше імпуль
звичайного, і причиною цього є імпульси, що сами, що проходять через передсердно-шлуноч-
прийшли сюди від уже збуджених м’язових во ковий вузол.
локон лівого шлуночка. На ЕКГ ВПВ-синдром характеризується змен
При блокаді лівої ніжки пучка Гіса чи шенням інтервалу P-Q (менше 0,12 с), появою
окремих її гілок усе відбувається навпаки. на висхідній частині зубця R хвилі Д (передчас
Кардіоміоцити лівого шлуночка, не отримавши не збудження частини шлуночків через додат
своєчасно імпульсів по волокнах Пуркіньє, збу ковий провідниковий шлях), за рахунок А-хвилі
джуються дещо пізніше, отримавши потенціа розширюється комплекс QRS (стає більшим за
ли дії від збуджених м’язових клітин правого 0,1 с) (рис. 31.23).
шлуночка. Для осіб з ВПВ-синдромом характерні на
Описані зміни пояснюють основну елек пади передсердної пароксизмальної тахікардії,
трокардіографічну характеристику блокади спровоковані передсердними екстрасистолами.
ніжок пучка Гіса - подовження (понад 0,11 с) їхній механізм вбачають у виникненні в перед
комплексів QRS та їхня деформація. Додаткові сердях стійких осередків електричної актив
ознаки, що виявляються при вивченні грудних ності внаслідок того, що імпульси із шлуночків
відведень ЕКГ, дають можливість встановити повертаються назад у передсердя через пучки
локалізацію внутрішньошлуночкової блокади Паладіно - Кента, формуючи в такий спосіб
(рис. 31.21). замкнені кола циркуляції потенціалів дії. Річ
FC R
Блокада
правої ніжки
пучка Гіса
Блокада
лівої ніжки
пучка Гіса
Рис. 31.21. Блокада ніжок пучка Гіса: грудні відведення ЕКГ — V1 і V6
у тім, що волокна додаткових провідникових вторного входження імпульсів” (англ., механізм

шляхів мають коротший, якщо порівнювати re-entry).
з волокнами пучка Гіса, період рефрактерності. Для розуміння суті цього механізму розгляне
Саме тому імпульси, які пройшли атріовентри- мо поширення імпульсів у невеликій ділянці мі
кулярний вузол, ідуть ретроградно через пуч окарда, що має форму кільця (рис. 31.24). Якщо
ки Паладіно — Кента в передсердя, бо не ма нанести імпульс у якійсь точці такого кільця
ють можливості поширюватися до шлуночків, так, щоб він поширювався тільки в один бік, то,
оскільки потрапляють на період рефрактернос пройшовши по колу, збудження в точці нанесен
ті волокон пучка Гіса. ня імпульсу затухне, бо потрапить до неї тоді,
коли ця ділянка міокарда перебуватиме у фазі
абсолютної рефрактерності. Так відбувається
в умовах норми.
31.2.4. ПОРУШЕННЯ ЗБУДЛИВОСТІ Існує три причини, з яких повернення ім
ТА ПРОВІДНОСТІ пульсів у точку первинного нанесення збуджен
ня не затухатиме, а викликатиме нові імпульси,
В основі цієї групи аритмій лежить формування які циркулюватимуть по колу без затухання як
замкнутих кіл, якими циркулює збудження, на завгодно довго, підтримуючи самих себе.
даючи серцю стійкого, автономного, не залеж 1. Збільшення шляху, по якому циркулюють
ного від імпульсів водія ритму, характеру. Такий імпульси (рис. 31.24). У цьому випадку
механізм розвитку аритмій отримав назву “по імпульси повертатимуться в точку на-
X JL XJ
несення первинного збудження вже тоді,

коли кардіоміоцити даної ділянки вийдуть
з періоду рефрактерності й будуть у змо
зі проводити імпульси далі. Цей механізм
формування аритмій є характерним для
всіх уражень серця, що супроводжуються
розширенням його камер.
2. Зменшення швидкості проведення імпуль
сів, навіть при збереженні нормальної
довжини поширення збудження по колу.
Оскільки час, протягом якого імпульс буде
повертатися до вихідної точки, збільшува
тиметься, то потенціали дії, що надійшли
сюди, вже не застануть м’язові волокна
в стані рефрактерності, бо вона встигне
завершитися. Уповільнення проведення
імпульсів може стати передумовою даного
типу аритмій (а) при блокаді волокон Пур-
кіньє, (б) ішемії кардіоміоцитів, (в) гіпер-
каліємії.
3. Укорочення періоду рефрактерності м ’язо-
вих волокон. Якщо час, протягом якого три
ває рефрактерність, зменшується, то навіть
за нормальної довжини кола та швидкості
проведення імпульсів збудження може ді
йти до вихідної точки в момент, коли кар
діоміоцити цієї ділянки відновлять свою
збудливість і зможуть далі проводити по
тенціали дії. Така ситуація виникає при
повторній електричній стимуляції серця,
при дії деяких лікарських засобів, зокрема
адреналіну. не. 31.22 Додаткові шляхи провідникової
системи серця
Формування патологічних кіл циркуляції збу
дження може відбуватися як у передсердях, так
і в шлуночках. Порушення ритму серця, що ви оскільки в той час, коли одна частина стінки
никають при цьому, отримали назви тріпотін передсердь скорочується, друга, навпаки, роз
ня і миготіння (фібриляції). слабляється. Унаслідок цього у шлуночки над
ходить об’єм крові, значно менший за той, що
Тріпотіння і миготіння передсердь мав би надійти в умовах нормального функціо
нування передсердь.
Якщо циркуляція збудження відбувається Водночас унаслідок нездатності шлуночків
в стінках передсердь, то розвивається миготли відтворювати високий ритм передсердь (геть
ва аритмія, що може виявляти себе тріпотінням усі імпульси здатні проходити у шлуночки при
або миготінням передсердь. їхній частоті не більше 180/хв) розвивається
Про тріпотіння передсердь ведуть мову відносна серцева блокада: шлуночки відповіда
тоді, коли частота їхніх скорочень досягає 200- ють скороченням на кожне друге (2:1) або третє
400/хв. Основний механізм тріпотіння полягає ( 3 : 1 ) скорочення передсердь, тому що інші хви
в утворенні великих патологічних кіл циркуля лі збудження потрапляють у фазу рефрактер
ції збудження в передсердях (рис. 31.25). При ності волокон атріовентрикулярного вузла. Ско
цьому порушується їхня нагнітальна функція, рочення шлуночків можуть виникати раніше,
ис. 31.23. Електрокардіографічні характеристики ВПВ-синдрому
Механізм формування патологічних кіл циркуляції збудження в серці

Передсердя
Шлуночки
Осередок
збудження
А Б
Механізми формування тріпотіння (А) та миготіння (Б) передсердь і шлуночків
ніж настане достатнє наповнення їх кров’ю - це 1. М’язові волокна передсердь скорочують

викликає значні порушення кровообігу. ся асинхронно, через що все передсердя
На ЕКГ реєструється правильний ритм, зуб перебуває в стані неповного скорочення,
ці Р заміщаються на хвилю F, частота коливань його участь у перекачуванні крові (насосна
у якій удвічі, а то і втричі більша за частоту функція) припиняється. Оскільки майже
комплексів QRS; зубець Т деформується через 1/3 крові в нормі надходить у шлуночки під
накладання хвилі F (рис. 31.26, А). час їхньої діастоли в результаті скорочення
Миготіння (фібриляція) передсердь виникає передсердь, то миготіння останніх змен
при утворенні малих патологічних кіл цирку шує на таку ж частку діастолічне наповне
ляції імпульсів. Про такий варіант миготливої ння, а отже, і ударний об’єм шлуночків.
аритмії ведуть мову, якщо кількість імпульсів 2. Імпульси, що безладно приходять до атріо-
у передсердях досягає 400-600/хв. При цьому вентрикулярного вузла окремими м’язо
діяльність серця порушується в цілому через вими волокнами передсердя, здебільшого
кілька обставин. нездатні викликати його збудження, тому
Рис. 31.26. Тріпотіння (А) та миготіння (Б) передсердь
що застають вузол у стані рефрактерності але найчастішими їхніми причинами є: (а) вади
або не досягають критичного рівня депо серця, зокрема стеноз лівого атріовентрикуляр-
ляризації. Тому атріовентрикулярний ву ного отвору; (б) тиреотоксикоз; (в) атероскле
зол збуджується нерегулярно, і скорочення ротичний кардіосклероз. Розвитку миготливої
шлуночків мають випадковий характер. Як аритмії сприяють високий артеріальний тиск,
правило, число скорочень шлуночків за алкогольна інтоксикація, запальні процеси
хвилину перевищує нормальне. Нерідко (міокардити) і дистрофічні зміни (кардіоміопа-
скорочення шлуночків відбуваються до їх тія) у серцевому м’язі.
нього наповнення кров’ю й не супроводжу Миготлива аритмія, порушуючи повноцінне
ються пульсовою хвилею. Тому частота діастолічне наповнення шлуночків кров’ю, знач
пульсу стає меншою за частоту скорочень но погіршує системний кровообіг, може бути
серця (дефіцит пульсу). одним із чинників його недостатності. Ще один
негативний наслідок пов’язаний з тим, що при
Миготіння передсердь є одним із найчасті миготінні створюються сприятливі умови для
ших видів аритмій, особливо в осіб похилого утворення на поверхні ендокарда передсердь
віку. Воно може мати постійний хронічний ха тромбів (не відбувається періодичного скоро
рактер або виявляти себе окремими епізодами, чення і розслаблення стінки!). Відрив тромбів
що тривають від кількох хвилин до годин. від стінки лівого передсердя може стати при
Найхарактернішою ознакою миготіння пе чиною тромбоемболії артерій головного мозку,
редсердь є неправильний ритм серця, що лег унаслідок чого розвивається кардіоемболічний
ко можна визначити при пальпації пульсу чи інсульт (див. главу 38).
за допомогою ЕКГ (інтервали R-R не однако
ві, мають різну тривалість). Зубець Р відсутній,
він заміщається низькоамплітудною хвилею f Тріпотіння та миготіння
(рис. 31.26, Б). Кількість скорочень шлуночків (фібриляція) шлуночків
може змінюватися в широкому діапазоні, сягаю
чи 180/хв. Цей вид аритмій є найнебезпечнішим серед усіх
Миготіння і тріпотіння передсердь можуть порушень ритму: якщо серце не вивести з тако
переходити одне в одне. Вони розвиваються го стану протягом 1-3 хв, то майже завжди на
при багатьох патологічних процесах і хворобах, стає смерть.
її
27. Тріпотіння (А) та фібриляція (Б) шлуночків
Про тріпотіння ведуть мову, коли імпульси швидко настає втрата свідомості (через 4-5 с)
виходять з якогось одного ектопічного осеред і зрештою смерть.
ку збудження, локалізованого у стінці шлуноч Причини фібриляції шлуночків різні: (а) про
ка. Цей осередок генерує регулярні, повторні ходження електричного струму через серце, (б)
імпульси з частотою 150-300/хв. За таких об гостра недостатність вінцевого кровообігу, що
ставин створюються великі патологічні кола викликає ішемію міокарда та його інфаркт, (в)
циркуляції збудження, яке за механізмом “re наркоз хлороформом або циклопропаном та ін.
entry” підтримує саме себе (рис. 31.25). На ЕКГ Фібриляції сприяє зменшення концентрації вну
фіксуються гладкі хвилі з відносно регулярни трішньоклітинного калію, що веде до зниження
ми й однаковими за амплітудою коливаннями мембранного потенціалу кардіоміоцитів і лег
(рис. 31.27, А). шого виникнення в них деполяризації.
Фібриляція шлуночків має в своїй основі ім При настанні фібриляції шлуночків необхідно
пульси, що виникають дуже швидко й нерегу негайно проводити дефібриляцію - пропускати
лярно у великій кількості ектопічних осередків через серце короткий сильний одиничний елек
збудження у шлуночках. Це викликає хаотичні, тричний розряд. При цьому відбувається одно
некоординовані скорочення окремих м’язових часна деполяризація всіх волокон міокарда та
волокон і унеможливлює синхронне скорочення припиняються асинхронні збудження м’язових
серцевого м’яза в цілому. На ЕКГ реєструється волокон, настає тимчасова асистолія (3-5 с) з на
низьковольтна хвиляста лінія з різною ампліту ступним відновленням скорочень серця в ритмі,
дою і проміжками між окремим коливаннями - що його задає синоатріальний вузол.
такий стан позначають як дезорганізація елек
тричної активності серця (рис. 31.27, Б).
При фібриляції шлуночків одні ділянки міо
карда здійснюють процес скорочення, а інші -
КІІК1 НЕДОСТАТНІСТЬ
розслаблюються. За таких умов шлуночки пе ВІНЦЕВОГО КРОВООБІГУ.
ребувають у якомусь проміжному стані - і не ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ
розслабляються, і не скорочуються. Певна річ,
унаслідок цього практично зникає пропульсив- Важливим чинником діяльності серця є належ
на сила серцевих скорочень, насосна функція не кровозабезпечення його тканин, яке здійсню
серця припиняється, кровообіг зупиняється, ється вінцевими судинами. Аби зрозуміти мож
ливі причини й механізми порушень вінцевого Зменшення р02 артеріальної крові всього
кровообігу, слід знати основні його особливості, лише на 5 % істотно збільшує інтенсив
що мають місце в умовах норми. А такими є: ність вінцевого кровообігу;
а) високий рівень екстракції кисню в капіля е) недостатній розвиток колатеральних су
рах серця. У серці екстрагується 70-75 % дин. При несприятливих умовах колатералі
02, що надходить з артеріальною кров’ю, в серці не можуть компенсувати порушен
тимчасом як у тканинах головного мозку - ня течії крові у вінцевих судинах, тому ко
25 %, у скелетних м’язах і печінці - близь латеральний кровообіг тут функціонально
ко 20 %, у нирках - 10 %. Високий рівень неповноцінний.
вилучення 02 у серці пояснюється знач
ною довжиною його капілярів і у зв’язку Регуляція вінцевого кровообігу здійснюється
з цим — більшим часом контакту крові зі трьома механізмами.
стінкою капілярів. При збільшенні потреби 1. Міогенна авторегуляція. Її основу стано
серця в кисні вона не може бути задоволе вить закон Бейліса, відповідно до якого при
на посиленням екстракції О, (як у скелет розтягненні гладких м’язів кровоносних су
них м’язах), оскільки остання і так є мак дин збільшується сила їхнього скорочення.
симально можливою в стані спокою. Тому Міогенна авторегуляція забезпечує сталість
для забезпечення збільшених енергетич вінцевого кровообігу та відносну незалеж
них потреб серця залишається тільки один ність його від змін артеріального тиску. Так,
шлях - посилення вінцевого кровообігу; при збільшенні тиску крові в аорті збіль
б) високий базальний тонус вінцевих судин. шується розтягування гладких м’язових
Він дає можливість у стані спокою забезпе клітин (ГМК) вінцевих артерій, що веде
чувати вінцевий кровообіг на рівні 250-300 до їхнього скорочення, підвищення тонусу
мл/хв, що становить близько 5 % хвилинно артерій і збереження сталості кровообігу.
го об’єму крові. Високий базальний тонус При зменшенні артеріального тиску вінце
судин обумовлює високий резерв вінцевого вий кровообіг підтримується на постійному
кровообігу. Так, при зменшенні базального рівні завдяки розслабленню ГМК і розши
тонусу судин серця інтенсивність кровообі ренню артерій. Показано, що при розтягу
гу у них може зростати в 7-10 разів; ванні судинних ГМК збільшується проник
в) фазний характер вінцевого кровообігу, ність їхньої плазматичної мембрани до іо
пов’язаний з періодами серцевого циклу. нів кальцію. Останні проникають у клітини
Під час систоли відбувається здавлювання і викликають їхнє скорочення.
інтрамуральних судин - кровообіг міні 2. Метаболічна регуляція. Вона підпорядковує
мальний і становить близько 15 % загаль вінцевий кровообіг метаболічним потребам
ного вінцевого кровообігу. Під час діасто серця. Здійснюється за допомогою цілого
ли здавлювання судин припиняється і кро ряду іонів і метаболітів, серед яких іони
вообіг стає максимальним (близько 85 % водню, калію, молочна кислота, проста
загальної величини). Фазність вінцевого гландини. Однак найбільше значення мають
кровообігу найбільш виражена в субендо- два фактори: зменшення напруги О, в арте
кардіальній зоні міокарда (найбільше здав ріальній крові і аденозин. Останній утворю
лювання судин) і найменш виражена — у су- ється в результаті гідролізу аденінових ну-
бепікардіальній; клеотидів при гіпоксії та при посиленій ро
г) підпорядкованість вінцевого кровообігу боті серця. Будучи природним блокатором
метаболічним потребам серця й відносна Са-каналів, аденозин зменшує надходження
незалежність його від нервових регуля іонів Са2+ у цитоплазму ГМК вінцевих су
торних впливів. В умовах патології ця під дин, унаслідок чого зменшується ступінь
порядкованість часто порушується і збіль їхнього скорочення й падає базальний то
шується чутливість вінцевих судин до нер нус - вінцеві судини розширюються, коро
вових імпульсів; нарний кровообіг зростає (рис. 31.28).
О) винятково висока чутливість вінцевих су 3. Нервова регуляція. Нейрогенний тонус він
дин до зменшення напруги кисню в крові. цевих судин незначний, про що свідчить
Метаболічна регуляція вінцевого кровообігу за допомогою аденозину
майже повна відсутність змін вінцевого Недостатність вінцевого кровообігу — це па

кровообігу після повної денервації судин тологічний стан, що характеризується нездатніс
серця. Набагато більше значення має опо тю вінцевих судин забезпечувати кровопостачан
середкований вплив нервової системи на ня серця відповідно до його енергетичних потреб.
коронарний кровообіг. Він здійснюється Інакше кажучи, виникає невідповідність між
через зміни роботи серця та інтенсивності енергетичними потребами серця й доставкою
обміну речовин у ньому. кисню та поживних речовин вінцевими судинами.
Недостатність вінцевого кровообігу може
В експерименті все ж таки вдається виявити бути (а) відносною й (б) абсолютною.
безпосередній вплив нервів на тонус вінцевих » Відносна коронарна недостатність вини
судин. Так, при подразненні парасимпатичних кає у випадку первинного збільшення енер
нервів і введенні ацетилхоліну відбувається не гетичних потреб серця (збільшення наван
значне розширення вінцевих артерій. Медіатори таження на серце при фізичній роботі, ар
симпатичної нервової системи (катехоламіни) при теріальній гіпертензії). За таких обставин
дії на а-адренорецептори викликають звуження інтенсивність вінцевого кровообігу може
судин, а впливаючи на Р-адренорецептори — роз зростати, але цього буває замало, щоб задо
ширення. Оскільки в нормі у вінцевих судинах вольнити потреби серця (рис. 31.29).
переважають Р-адренорецептори, то загальний • Абсолютна коронарна недостатність ви
ефект симпатичних впливів - незначне розши никає у випадку первинного порушення
рення судин серця. вінцевого кровообігу, у результаті чого
Стан спокою
(норма)
Фізична робота
(норма)
(відносна недостатність
вінцевого кровообігу)
Рис. 31.29. Модель відносної недостатності вінцевого кровообігу (за А. і. Хомазюком)
зменшується доставка кисню та поживних а) артеріальна гіпотензія (зменшення Р \

речовин міокарду як у стані спокою, так наприклад, при всіх видах шоку, колапсі,
і при збільшенні енергетичних потреб сер недостатності аортальних клапанів. При
ця (рис. 31.30). зменшенні артеріального тиску спрацьову
ють механізми міогенної авторегуляції він
цевого кровообігу, що підтримують його на
постійному рівні. Однак, коли артеріаль
ний тиск падає нижче 70 мм рт. ст., ці меха
нізми виявляються неспроможними;
б) порушення венозного відтоку (збільшен
ня Р_). Ця причина практично не має
Інтенсивність вінцевого кровообігу визнача значення, бо навіть при значному підви
ється формулою щенні тиску у правому передсерді, куди
р -р впадає коронарний венозний синус, кров
^ _____ арт вен
витискується із вен під час систоли: при
R’
скороченні серцевого м’яза вени здавлю
де Q ~ об’ємна швидкість течії крові; Рарт і Рвен - ються і кров, що міститься в них, перемі
тиск крові відповідно на початку та в кінці сис щується далі. В експерименті моделюють
теми вінцевих судин; (Р - Реен) - перфузійний перев’язуванням вен серця. Однак при
тиск; R - опір вінцевих судин. цьому венозний відтік порушується лише
Оскільки абсолютна коронарна недостатність частково, бо 1/3 венозної крові виходить
характеризується зменшенням інтенсивності
вінцевого кровообігу (зменшенням Q), можли
вими є два патогенетичних варіанти її розвитку.
І. Зменшення перфузійного тиску. При цьому
розвивається коронарна недостатність централь
ного походження. Її причинами можуть бути:
Потреба
(норма)
(абсолютна недостатність
(абсолютна недостатність
Рис. 31.30. Модель абсолютної недостатності вінцевого кровообігу (за А. і. Хомазюком)
з тканини міокарда через вени Тебезія шенні цього параметра у 2 рази опір коро
прямо в порожнини серця. нарних судин зростає в 16 разів. Зменшення
II. Збільшення опору вінцевих судин. При цьо радіусу судин є основною причиною ішемії
му розвивається коронарна недостатність міс серця і розвитку абсолютної коронарної не
цевого походження. Оскільки достатності.
Ішемія міокарда може зумовлюватися одним

з трьох механізмів.
1. Обтураційний механізм — зменшення про
де ц -- в’язкість крові; І - довжина судин; г - ра світу вінцевих артерій через їхнє перекриття
діус судин, то збільшення опору може бути обу зсередини. Його причинами можуть бути:
мовлене; а) стенозуючий атеросклероз (є причиною
а) збільшенням в ’язкості крові при порушен ішемії міокарда в 90 % випадків);
ні її реологічних властивостей (зневоднен б) тромбоз вінцевих артерій (найчастіше
ня, поліцитемія, ДВЗ-синдром). При цьому є наслідком атеросклерозу);
розвиваються порушення мікроциркуляції, в) емболія вінцевих артерій;
аж до сладж-синдрому та істинного капі г) запальні процеси в стінці судин серця - коро-
лярного стазу (див. главу 16); нарити (бувають при ревматизмі, сифілісі).
б) зменшенням радіуса судин. Радіус судин
є основним чинником, що визначає інтен Для розвитку клінічних ознак ішемії міокар
сивність вінцевого кровообігу. При змен да має значення величина “критичного стено
зу”. Це мінімальне зменшення просвіту судин, Сьогодні встановлено причину ранньо

при якому виникає ішемія. У людини цей по го “витікання” іонів К+ з кардіоміоцитів. Вона
казник становить 75 % (у свиней — менше, у со пов’язана з існуванням т.зв. АТФ-залежних калі
бак - більше). євих каналів (КДТф-каналів) у плазматичній мемб
2. Ангіоспастичний механізм - спазм вінце рані м’язових волокон (рис. 31.31). Стан цих ка
вих судин. Його причинами можуть бути: налів (закриті чи відкриті) залежить від вмісту
а) збудження а-адренорецепторів на тлі бло АТФ у клітинах. При концентрації АТФ в карді-
кади (3-адренорецепторів; оміоцитах > 1 ммоль/л (у фізіологічних умовах
б) вазопресин; вона становить 3-5 ммоль/л) К ф-канали закри
в) ангіотензин II; ті і не пропускають через себе іони К+. В умовах
г) тромбоксан А2; кисневого голодування, що настає при ішемії
д) гіпокапнія; міокарда, рівень АТФ у клітинах стає меншим
е) ендотелій — біологічно активна речовина за 1 ммоль/л і канали відкриваються. Іони калію
ендотеліального походження. виходять назовні, збільшуючи свою концентра
цію в інтерстиції та гіперполяризуючи мембрану.
Існує клінічна форма коронарного ангіоспаз Останнє має важливе захисне значення, про що
му - стенокардія Принцметала. мова піде далі.
3. Компресійний механізм — здавлювання Через кілька годин від початку ішемії “виті
вінцевих судин ззовні. Може мати місце при кання” іонів К+ із клітин може бути обумовле
тахікардії (збільшується загальна тривалість не порушенням роботи Na-K-насосів (дефіцит
періоду здавлювання вінцевих судин під час АТФ) та збільшенням неселективної проник
систоли серця). Негативна дія тахікардії на він ності ушкоджених мембран.
цевий кровообіг виявляє себе при збільшенні Наведені вище фактори, діючи на міокард,
частоти серцевих скорочень понад 200/хв. Іноді викликають цілий ряд негативних для нього на
причиною компресії є рубці та пухлини. В екс слідків.
перименті її використовують для моделювання 1. Порушення скорочувальної здатності міо
ішемії й інфаркту міокарда шляхом накладення карда з розвитком недостатності серця.
лігатури на вінцеві артерії. При ішемії міокарда розрізняють ранні й піз
ні розлади його скорочувальної функції.
Ранні порушення виникають дуже рано, вже
Вплив недостатності вінцевого при незначному дефіциті АТФ. Вони є відо
кровообігу на міокард браженням гіпокальцієвого варіанта порушень
скорочувальної функції серцевого м’яза (див.
При порушенні кровообігу у вінцевих судинах вище) і розвиваються в результаті блокади Са-
серця на міокард діють три основні фактори, що каналів сарколеми кардіоміоцитів. Зменшен
зумовлюють розвиток патологічних змін у ньому: ня провідності Са-каналів в умовах ішемії має
1) гіпоксія. Є прямим наслідком недостатньо кілька механізмів:
го надходження крові по артеріальних су а) дефіцит АТФ —» відкриття КДТф-каналів —>
динах - ішемії; “витікання” іонів К+ з клітин —* гіперполя-
2) ацидоз. Розвивається в результаті накопи ризація сарколеми —» зменшення тривалості
чення кислих продуктів обміну речовин фази “плато” потенціалів дії —» зменшення
унаслідок порушення відтоку крові та ак надходження іонів Са2+ у саркоплазму через
тивації гліколізу; потенціалзалежні Са-канали (рис. 31.31);
3) збільшення позаклітинної концентрації іо б) дефіцит АТФ —> порушення фосфорилю-
нів калію в зоні ішемії. Його виявляють від вання білків Са-каналів. Останні в нефос-
самого початку порушень вінцевого крово форильованому стані пропускають через
обігу (через кілька хвилин), коли ще немає себе значно менше іонів Са2+, ніж після
ушкодження кардіоміоцитів. У цей період процесу фосфорилювання;
відбувається пасивний вихід іонів калію в) активація гліколізу —*• накопичення в кліти
з клітин, і його позаклітинна концентрація нах іонів Н+ -+ безпосередня блокада Са-
зростає до 8 ммоль/л і більше. каналів.
Збільшення позаклітинної концентрації іонів калію як ранній прояв ішемії міокарда
Наслідком зазначених вище змін є зменшення клітин. У результаті збільшення вмісту Са2+ по
надходження іонів Са2+ у саркоплазму м’язових рушуються процеси розслаблення кардіоміоци
волокон, що веде до розладів електромеханіч тів, настає контрактура міофібрил, зменшується
ного спряження і зменшення сили скорочень скорочувальна здатність серця.
кардіоміоцитів. 2. Поява аномальної електричної актив
Порушення здатності кардіоміоцитів до ско ності - електрична нестабільність сер
рочень у початковий період ішемії має до певної ця, розвиток аритмій. Розлади ритму сер
міри захисне пристосувальне значення, оскіль ця виникають уже через кілька хвилин від
ки при цьому зменшуються витрати АТФ на початку ішемії міокарда. Основна причина
виконання механічної роботи і заощаджений електричної нестабільності — вихід іонів
АТФ може використовуватися для підтримання калію з кардіоміоцитів, у результаті чого
структурної цілісності клітин. Це якийсь час за збільшується їхня позаклітинна концентра
побігає розвиткові необоротного ушкодження ція. Це викликає часткову деполяризацію
м’язових волокон та їх некрозу. сарколеми клітин, що перебувають поруч
Пізні порушення скорочувальної функції в неішемізованій ділянці.
виникають при тривалих розладах вінцевого
кровообігу - понад ЗО хв. їх відносять до гіпер- Залежно від рівня підвищення вмісту поза
кальцієвого (контрактурного) типу порушень. клітинного калію можливі такі наслідки:
Концентрація іонів кальцію в саркоплазмі кар а) у ділянках міокарда, де концентрація
діоміоцитів збільшується через дві основні позаклітинного калію збільшується до
причини: (а) порушення видалення іонів Са2+ 8 ммоль/л, мембранний потенціал зменшу
із саркоплазми внаслідок дефіциту АТФ і (б) ється від -90 мв до —80 мв, наближаючись
збільшення надходження іонів Са2+ у м’язові во до рівня критичного потенціалу деполя
локна через ушкоджену плазматичну мембрану ризації. Тому в цих ділянках збільшується
збудливість клітин і швидкість проведення 1) зменшення напруги кисню (рО.) в кардіоміо-

імпульсів; цитах має кілька наслідків. По-перше, воно
б) у зонах міокарда, де позаклітинна концен веде до пригнічення окисного фосфорилю-
трація калію перевищує 8 ммоль/л, мемб вання в мітохондріях і розвитку різкого де
ранний потенціал м’язових волокон стає фіциту АТФ. Показано, що при зменшенні
менше -80 мв, зменшується провідність вмісту АТФ до рівня нижче 10 % від вихід
Na-каналів (відбувається їхня інактива ного значення, ушкоджуються мембрани
ція), у результаті зменшується збудливість і настає некроз. По-друге, компенсаторно
кардіоміоцитів та швидкість проведення зростає інтенсивність гліколізу, унаслідок
імпульсів (відносна і абсолютна рефрак- чого збільшується в клітинах концентрація
терність). лактату і розвивається внутрішньоклітин
ний ацидоз (|рН). І по-третє, зменшення
Одночасне існування різних ділянок міокар напруги кисню в мітохондріях нижче рівня
да з різними типами електрофізіологічних по 1 мм рт. ст. припиняє роботу дихального
рушень (з одного боку, збільшення збудливості ланцюга через втрату цитохромоксидазою
й провідності, з другого боку - зменшення цих спорідненості з киснем. Унаслідок цього
характеристик) створює умови для реалізації відбувається “скидання” електронів без
механізмів повторного входження імпульсів посередньо на молекули кисню, які, хоч
(див. вище), у результаті чого можуть розви і в незначній кількості, а все ж таки ще є
ватися тріпотіння й фібриляція шлуночків, що в мітохондріях. Неповне відновлення кис
призводять до смерті. ню в обхід цитохромоксидази і дихального
Фібриляція шлуночків, що виникає при іше ланцюга стає причиною появи вільних ра
мії міокарда, є основною причиною раптової дикалів - активних форм кисню (суперок-
смерті. При цьому на розтині, як правило, жод сидного аніон-радикалу, синглетного кис
них ознак ішемічного ушкодження міокарда не ню, пероксиду водню). Оскільки потуж
виявляють. ності наявних антиоксидантних систем
3. Ушкодження кардіоміоцитів, обумовлене недостатньо, то започатковуються реакції
ішемією. Провідною патогенетичною лан вільнорадикального окиснення, серед яких
кою ушкодження м’язових волокон серця важливе значення має пероксидне окиснен
при ішемії безумовно є гіпоксія, яка може ня ліпідів (ПОЛ). Його активація є універ
мати гострий (перекриття вінцевої артерії сальним механізмом ушкодження мембран
тромбом) або хронічний (зменшення про (докладно див. главу 7);
світу вінцевої артерії неускладненою ате 2) зменшення вмісту АТФ, що настає в ре
росклеротичною бляшкою) характер. зультаті пригнічення клітинного дихання
і окисного фосфорилювання, не тільки
(А) Гостра ішемічна гіпоксія зумовлює го “відкриває” АТФ-залежні калієві канали
стре необоротне ушкодження клітин та їхню за (див. вище), а й спричиняється до по
гибель переважно механізмом некрозу (див. гла рушення роботи енергозалежних іонних
ву 7). Некроз кардіоміоцитів позначають тер насосів: натрій-калієвого та кальцієвих.
міном інфаркт міокарда. На місці загиблих Наслідком цих порушень є збільшення
клітин формується сполучнотканинний рубець, внутрішньоклітинної концентрації іонів
який стає структурною основою постінфарк натрію та кальцію;
тного кардіосклерозу. При великому обсягові 3) збільшення внутрішньоклітинної концен
ішемічних уражень постінфарктний кардіо трації іонів Na+ веде до підвищення осмо
склероз може бути причиною хронічної недо тичного тиску в кардіоміоцитах і їх набря
статності серця (рис. 31.32). ку. У таких клітинах відбувається механіч
Провідною патогенетичною ланкою некро не розтягування сарколеми, що порушує
тичної загибелі клітин при гострій ішемічній бар’єрні властивості останньої, аж до
гіпоксії є порушення бар’єрних властивостей можливого розриву;
клітинних мембран, що настає внаслідок реалі 4) зростання внутрішньоцитоплазматичної
зації цілого ряду механізмів (рис. 31.33): концентрації іонів кальцію, крім того, що
Підвищення проникності мембран мітохон- ті (а) вільних радикалів і пероксидних сполук

дрій веде до входження у їхній матрикс іонів Н+ (секреторна дегрануляція), а також появу (б) ме
і К+. Це, з одного боку, робить неефективною діаторів запалення, зокрема таких, як лейкотрі-
роботу “водневої помпи” і припиняє пов’язані єни. Розвиток запалення у прилеглих до інфарк
з нею реакції окисного фосфорилювання, ту ділянках міокарда веде до розширення зони
а з другого - зумовлює набухання і набряк міто- некрозу та збільшення маси м’язових волокон,
хондрій, аж до повного їхнього руйнування. не здатних скорочуватися. Безперечно, це дуже
Ушкодження мембран лізосом на тлі внутріш погано для серця в цілому, а тому один із напря
ньоклітинного ацидозу спричиняється до вихо мів лікування інфаркту міокарда полягає у змен
ду в цитоплазму активних лізосомних фермен шенні запальної реакції в ураженому серці, на
тів, які започатковують перетравлення (реакції що спрямовується дія лікарських препаратів
гідролізу) спочатку внутрішньоклітинних, а по з антиоксидантною і протизапальною дією. По
тім, після виходу за межі зруйнованих кардіо- казано, що високоефективними в цьому сенсі
міоцитів, і позаклітинних структур. Так настає є біофлавоноїди, які, маючи виражені антиок
некроз ділянки ішемізованого міокарда. сидантні властивості (інактивують вільні ради
Загибель кардіоміоцитів шляхом некрозу зу кали і пероксиди лейкоцитарного походження),
мовлює розвиток запалення, спрямованого на водночас пригнічують активність ліпоксигенази
“розчищення” осередку інфаркту і формуван (зменшується утворення лейкотрієнів), а також
ня сполучнотканинного рубця. Проте цей про цілого ряду катаболічних ферментів, у тому чис
цес у міокарді має серйозні негативні наслідки. лі й лізосомних (О. О. Мойбенко).
Оскільки в запалення обов’язково втягуються (Б) Хронічна ішемічна гіпоксія. Тривале по
прилеглі до інфаркту ділянки серцевого м’яза, рушення надходження крові до серця, як прави
то в них виникає вторинне, пов’язане вже не ло через атеросклеротичні ураження вінцевих
з ішемією, а із запаленням, ушкодження (вто артерій, зумовлює хронічне кисневе голодуван
ринна альтерація, див. главу 17), що збільшує ня кардіоміоцитів, унаслідок чого зменшується
зону ураженого міокарда. окисний ресинтез АТФ. У цій ситуації клітини
Вторинна альтерація в сусідніх з інфарктом мають дві стратегії: або вижити шляхом при
ділянках зумовлюється лейкоцитами (ней стосування, або загинути, не завдаючи шкоди
трофілами, моноцитами), що емігрують сюди сусіднім клітинам.
з крові. Донедавна було незрозумілим, що саме Звісно, перевагу має перша стратегія, і вона
викликає хемотаксис і активацію лейкоцитів реалізує себе через відомий уже нам механізм.
у вогнищі інфаркту, адже запалення, що розви При зменшенні вмісту АТФ у клітинах, зростає
вається, є асептичним, тобто жодним чином не концентрація продуктів його гідролізу - АДФ
пов’язане з відомими хемоатрактантами бакте і неорганічного фосфату, а отже, і потенціал
ріального походження. фосфорилювання (див. вище). Це, у свою чергу,
Нині показано, що вплив на лейкоцити чинять зумовлює активацію цілого ряду транскрипцій
мітохондрії загиблих клітин. З них у навколиш них факторів, які, пройшовши у ядро, активують
нє середовище вивільнюються мітохондріальна генетичний апарат кардіоміоцитів у напрямку
ДНК і формілпептиди. Маючи еволюційне похо збільшення синтезу основних білків, від яких
дження від бактерій, ці органели зберегли мож залежить функціонування та виживання клітин
ливість впливати на лейкоцити так само, як і бак (рис. 31.35). Крім того, сам собою дефіцит кис
теріальні клітини (рис. 31.34). Мітохондріальна ню спричиняється до появи в саркоплазмі актив
ДНК, як і бактеріальна, діючи на Toll-подібні ного транскрипційного фактора HIF-1 (hipoxia-
рецептори лейкоцитів (див. главу 14), зумовлює inducible factor-1), що посилює транскрипцію
активацію останніх, а мітохондріальні форміл генів, важливих для адаптації до кисневого го
пептиди, що є подібними до бактеріальних, че лодування (міоглобіну, ферментів біологічного
рез взаємодію із серпентиновими формілпептид- окиснення і гліколізу тощо). Іншими словами,
ними рецепторами започатковують хемотаксис. спрацьовують усі можливі механізми адаптації
Надходження великої кількості нейтрофілів клітин до гіпоксії, докладно описані у главі 23.
у вогнище інфаркту має своїм негативним на Реалізація цих механізмів виявляє себе струк
слідком вивільнення у тканину великої кількос турними змінами в міокарді - розвивається його
Хемотаксис Хемотаксис
Нейтрофіл
Секреторна дегрануляція
Рис. 33.34. Вплив мітохондрій загиблих клітин на лейкоцити.

FRP - рецептор до формілпептидів, TLR - Тої Гподібний рецептор
гіпертрофія. Збільшення маси м’язових воло значним і кардіоміоцити вже не в змозі викону
кон при тривалій ішемії має ще й другу причину. вати свою скорочувальну функцію, вмикають
В умовах загибелі одних кардіоміоцитів більше ся механізми запрограмованої загибелі клітин,
навантаження лягає на інші, у яких зміни вну розвивається апоптоз. Він ініціюється міто-
трішньоклітинного гомеостазу ще не набули ка хондріальним і ядерним шляхами (див. главу 7).
тастрофічного характеру. Отже, додається чин 1) Мітохондріальний шлях пов’язаний зі
ник компенсаторної гіперфункції — негативний збільшенням проникності мембран міто
для окремих м’язових клітин, але конче необхід хондрій і відкриттям т. зв. мітохондріальної
ний для збереження насосної функції серця як пори (рис. 31.35). Одним з важливих меха
одного цілого. нізмів цих змін є відкриття АТФ-залежних
Якщо в результаті хронічної гіпоксії та ком калієвих каналів мітохондрій. Встановлено,
пенсаторної гіперфункції дефіцит АТФ стає що згадувані вже нами КДТф-канали є не
ис. 31.35. Активація мітохондріального і ядерного шляхів апоптозу при хронічній ішемічній гіпоксії.
ПФ - потенціал фосфорилювання, МП - мітохондріальна пора
тільки в сарколемі кардіоміоцитів, а й у мі- вивається набухання й набряк мітохондрій.

тохондріальних мембранах. При значному Механічне розтягнення мітохондріальних
зменшенні концентрації АТФ ці канали мембран, як результат набряку, стає при
відкриваються, й іони К+ за градієнтом кон чиною відкриття мітохондріальної пори,
центрації й електричного заряду перехо через яку в цитоплазму починають перехо
дять із саркоплазми в матрикс мітохондрій. дити цитохром С та AIF (apoptosis inducing
При цьому відбувається деполяризація factor) — чинники, що започатковують на
внутрішньої мітохондріальної мембрани ступні фази апоптозу (див. главу 7).
(це впливає на роботу дихального ланцюга 2) Ядерний шлях ініціювання апоптозу
та систем окисного фосфорилювання) і пе “вмикається” через нездатність генетич
реміщення води всередину органел - роз ного апарату кардіоміоцитів реалізувати
ті численні стимули, що надходять у ядро нях коронарного кровообігу, що супроводжу

через активовані транскрипційні факто ються недостатністю поживних речовин, має
ри. Така нездатність пов’язана насампе ще один — автофагічний (див. главу 7). Цей
ред зі значним дефіцитом АТФ. У ядрі механізм, будучи за багатьма ознаками схожим
ця сполука є не тільки джерелом енергії на апоптоз, є сьогодні предметом вивчення ба
для процесів біосинтезу й переміщення гатьох учених.
нуклеїнових кислот, а й пластичним ма 4. Реперфузійний синдром. Так називають
теріалом, без якого, через брак азотистих синдром, що виникає внаслідок поновлен
основ і неорганічного фосфату, не можуть ня кровообігу в ішемізованій ділянці міо
будуватися молекули всіх видів РНК і від карда, тобто в результаті реперфузії.
новлюватися дефекти ДНК, що виника
ють. За таких умов “безладу” в ядрі свою Поновлення вінцевого кровообігу може бути
роль “кризового менеджера” починає ви обумовлене припиненням коронарного ангіо
конувати білок р53 (див. главу 7). Будучи спазму, лізисом тромбу, руйнуванням агрегатів
транскрипційним фактором, він посилює клітин крові, хірургічним видаленням тромбу,
експресію проапоптичних білків і змен зняттям лігатури.
шує “ антиапоптичних. Крім того, цей Клінічно реперфузійний синдром виявляє
протеїн переходить із ядра в цитоплазму, себе значним збільшенням обсягу та інтен
а потім і в мітохондрії, де після взаємодії сивності ушкодження міокарда відразу ж піс
з антиапоптичним білком Вс1-2 відкриває ля усунення перешкод вінцевому кровообігу
мітохондріальну пору і в такий спосіб за (рис. 31.36). Внаслідок цього стан хворого різ
пускає мітохондріальний шлях ініціюван ко погіршується. Мінімальна тривалість ішемії,
ня апоптозу. після якої виникає виражений реперфузійний
синдром, становить 40 хв. Якщо тривалість іше
Порівнюючи два основних механізми заги мії менше 20 хв., зазначений синдром не розви
белі кардіоміоцитів в умовах ішемії міокарда - вається (така тривалість характерна для нападів
некроз і апоптоз, слід позначити такі моменти. стенокардії). При тривалості ішемії 20—40 хв.
(А) Загибель кардіоміоцитів механізмом апоп іноді можуть розвиватися реперфузійні ушко
тозу є, безумовно, кращим варіантом, ніж не дження серця.
кроз. Це пояснюється тим, що апоптоз, на від Патогенетичною основою реперфузійного
міну від некрозу, ніколи не викликає запалення, синдрому є так званий “кисневий парадокс”.
а отже, і не ускладнює цим процесом уражен Якщо здійснювати перфузію серця розчином,
ня міокарда (див. вище). (Б) Крім того, апоптоз що не містить кисню (або містить його мало),
відбувається асинхронно в різних клітинах, за а через 40 хв. і більше перейти на перфузію
вдяки чому серцю легше перенести таку втра розчином з нормальною напругою 02, то в ре
ту, ніж одночасну втрату такої ж кількості кар зультаті такої перфузії порушення, обумовлені
діоміоцитів, що зазнали некрозу. (В) Оскільки попередньою гіпоксією, не тільки не зменшу
некрозу зазнають не поодинокі окремі клітини, ються, як цього варто було б очікувати, а ста
а цілі ділянки міокарда, то завершується цей ють більш вираженими (парадокс!). В основі
процес утворенням чітко окресленого сполуч зазначеного парадокса — різка активація про
нотканинного рубця; — постінфарктним карді цесів вільнорадикального окиснення, обумов
осклерозом. Апоптична загибель кардіоміоци лена надходженням кисню в клітини, у яких
тів також завершується формуванням сполуч міститься велика кількість відновлених компо
ної тканини, але цей процес носить дифузний нентів дихального ланцюга. Відбувається ски
характер, бо гине не якась ділянка міокарда, а дання електронів в обхід дихального ланцюга
окремі клітини і в різних частинах серцевого безпосередньо на молекули кисню, внаслідок
м’яза. Такі зміни в міокарді позначають як ате чого утворюється велика кількість вільних ра
росклеротичний кардіосклероз. дикалів. Вони ініціюють реакції пероксидного
Слід зазначити, що крім двох основних меха окиснення ліпідів, що є важливим молекуляр
нізмів смерті кардіоміоцитів при ішемії, певне ним механізмом ушкодження клітинних мемб
значення, особливо при хронічних порушен ран (див. главу 7).
Кількість загиблих клітин
Ішемія Реперфузія
В
ис. 31.36. Вплив тривалості ішемії та реперфузії на кількість загиблих клітин у міокарді.
А - тривалість ішемії < 20 хв; Б - тривалість ішемії > 40 хв; В - посткондиціонування. І - ішемія, Р - реперфузія
Природні механізми захисту цих умов, наводить на думку про участь гене
серця від ішемічного та тичного апарату кардіоміоцитів у реалізації та
реперфузійного ушкодження - кого явища.
Сьогодні встановлено, що феномен прекон
пре- і посткондиціонування
диціонування можуть викликати не тільки ко
Кардіологи давно помітили, що повторний ін роткі цикли “ішемія - реперфузія” (ішемічне
фаркт міокарда переноситься легше, ніж пер прекондиціонування), а й велика кількість екзо
ший, а в людей похилого віку з тривалою істо генних факторів фізичної (гіпоксія, гіпероксія,
рією ішемічної хвороби серця він проходить не гіпертермія), хімічної (засоби для інгаляційно
так гостро, має меншу летальність, ніж у молод го наркозу, активатори К -каналів, інгібітори
ших осіб. протеасоми та ін.) і біологічної природи (ліпо-
В експериментах на собаках було показано, що полісахариди бактерій). Серед ендогенних чин
кілька короткочасних періодів місцевої ішемії ників, здатних індукувати прекондиціонування,
міокарда не викликають, як очікувалося, ефек називають аденозин, оксид азоту, брадикінін,
ту додавання (кумуляції) ушкоджень, а, навпаки, ацетилхолін та ін. Нині для вивчення механізмів
підвищують стійкість серцевого м’яза до наступ феномену широко застосовують фармакологічні
ної тривалої ішемії. Це виявляло себе зменшен препарати з різними й добре відомими точками
ням ділянки інфаркту та навколоінфарктної зони. докладання їхньої дії (фармакологічне прекон
Отже, клінічні спостереження й результати диціонування).
дослідів свідчили про здатність серця до сво
єрідного тренування під впливом ішемії, про Посткондиціонування. Якщо після тривалої
наявність певних природних механізмів, що за ішемії (понад 40 хв) реперфузію починати не
пускаються ішемією й ведуть до підвищення відразу, а провести спочатку кілька дуже ко
стійкості міокарда до цього патологічного про ротких циклів “реперфузія - ішемія” (по ЗО с
цесу в подальшому. Різні варіанти такої стійкос кожна), то реперфузійне ушкодження, що розви
ті отримали назву прекондиціонування (перед- вається після повного відновлення коронарного
підготовка) і посткондиціонування (післяпідго- кровообігу, буде значно меншим (рис. 31.36, В).
товка). Такий феномен отримав назву посткондиціону
вання. Як і прекондиціонування, його можуть
Прекондиціонування. Це феномен підвищеної викликати не тільки короткі цикли “ішемія -
стійкості міокарда до ішемії, який виникає вна реперфузія” (ішемічне посткондиціонування),
слідок попередньої дії короткочасної ішемії або а й інші, наведені вище чинники.
інших факторів і здійснюється за участю ряду Вивчення механізмів пре- і посткондиціону
внутрішньоклітинних механізмів. вання на клітинному рівні показало, що вони
Прекондиціонування розділяють на (а) раннє є дуже складними і в загальних рисах можуть
і (б) пізнє (рис. 31.37). бути описані схемою, до якої входять такі еле
Раннє прекондиціонування у класичному ва менти (рис. 31.38):
ріанті відтворюють в експерименті кількома ко 1) індуктори, або тригери. Це всі ті екзоген
роткочасними періодами ішемії (від 1 до 5 хв), ні й ендогенні чинники, що можуть запо
розділеними такими ж за тривалістю періодами чатковувати пре- і посткондиціонування.
реперфузії з наступною тривалою ішемією (ЗО хв Ми вже про них вели мову;
і більше). При цьому захисні ефекти наведеної 2) рецептори. Велика кількість індукторів
схеми виявляють себе одразу ж після проведення (біологічно активні речовини, фармаколо
циклів “ішемія - реперфузія”, а тому таке пре гічні агенти тощо) чинять свою дію через
кондиціонування отримало назву раннього іше мембранні циторецептори, хоча є й такі,
мічного. що обходяться без цього;
Пізнє прекондиціонування проводять так 3) посередники. Серед них особливо важливу
само, але проміжок часу між епізодами “іше роль відіграють протеїнкінази (протеїнкі-
мія - реперфузія” і наступною тривалою іше наза С, мітогенактивована протеїнкіназа
мією складає від 18 до 96 годин. Підвищення та інші), у зв’язку з чим їх ще назвали кі
стійкості серця до ушкодження, що виникає за назами виживання (servival kinases)',
А
Ішемія
----------------4* Час
18-96 год
Рис. 31.37. Вплив тривалості ішемії (А) та раннього (Б) і пізнього (В) прекондиціонування на кількість
загиблих КЛІТИН У міокарді. Умовні позначення див. рис. 33.36
А Б
Індуктори
Рецептори
Посередники Протеїнкінази та інші ферменти
... ... n М КАТФ-канали КАХФ-канали

Ефектори Сарколема Мітохондри ! Ядро j * с™колеми мЦохондрій
▼ їі
Ефекти Уповільнення Підтримання і конц. іонів Са2+ і К+ в цито

метаболічних реакцій іонного гомеостазу плазмі, уповільнення реакцій
окиснення в мітохондріях
Механізми пре- і посткондиціонування: А - загальна схема, Б - кардіопротекторна дія аденозину
4) ефектори. Основні ефекти пре- і посткон ня АТФ. Його посилене утворення має місце
диціонування пов’язані з такими струк як при інтенсивній роботі серця, так і при по
турами кардіоміоцитів, як сарколема, мі- рушенні окисного ресинтезу АТФ. Діючи че
тохондрії та ядро. Фосфорилювання біл рез аденозинові рецептори, ця сполука активує
ків цих структур під впливом численних протеїнкіназу С, а та у свою чергу фосфори-
протеїнкіназ спричиняється до змін їхніх лює велику кількість білків, серед яких компо
властивостей і функціональної активності; ненти КАТф-каналів сарколеми й мітохондрій
5) ефекти. Важливе значення для захисту (рис. 31.38Б). Будучи фосфорильованими, ці ка
серця від ішемічного та реперфузійного нали відкриваються і пропускають через себе
ушкодження мають уповільнення метабо іони калію із цитоплазми відповідно назовні та
лічних реакцій і підтримання іонного го в мітохондрії. Про роль АТФ-чутливих калієвих
меостазу, на що, власне, і спрямовані роз каналів ми вже вели мову (див. вище), тут лише
глянуті вище зміни у клітинах серцевого зазначимо, що завдяки їхньому відкриванню
м’яза. в кардіоміоцитах зменшується цитоплазматич
на концентрація іонів Са2+ і К+, уповільнюються
У підготовці кардіоміоцитів до можливої реакції окиснення в мітохондріях, тобто вини
ішемії особлива роль належить аденозину, що є кають ефекти, що мають захисне значення для
продуктом повного гідролітичного розщеплен серця.
Некоронарогенні некрози серця жуть виникати антитіла і сенсибілізовані

лімфоцити, які діють на тканини власно
Масова некротична загибель клітин міокарда го серця й викликають його ушкодження.
може бути зумовлена не тільки його ішемією, Цьому сприяє проникнення в кров дена
а й деякими іншими чинниками, що безпосеред турованих компонентів некротизованих
ньо не мають стосунку до вінцевого кровообігу. кардіоміоцитів. В експерименті аналогіч
Такі некрози отримали назву некоронарогенних. ний процес можна викликати введенням
Існує ряд експериментальних моделей не тварині суспензії міокарда зі стимулято
крозу серцевого м’яза, причина виникнення ром імунологічної реакції (ад’ювантом
якого не пов’язана з патологією вінцевих судин. Фрейнда). Серце може бути ушкоджене
Ці моделі певною мірою відображають ситуа і циркулюючими імунними комплексами
цію, що спостерігається в природних умовах. “антиген — антитіло”, а також при фіксації
1. Гіпоксичний некроз міокарда. Може бути на його структурах цитофільних антитіл
відтворений за допомогою різних видів типу IgE з подальшою їхньою реакцією
гіпоксії: гіпоксичної, гемічної. При цьо з антигеном.
му на тлі загальної недостатності кисню 4. Нейрогенні ураження серця. Дистрофічні
в організмі, що сама по собі веде до під зміни та некроз міокарда можна відтво
вищення навантаження на систему кро рити гострим або хронічним подразнен
вообігу, розвивається необоротне ушко ням шийно-грудного вузла симпатичного
дження м’язових волокон серця. Розвитку стовбура, блукаючого нерва, гіпоталаму
некрозу сприяє фіксація тварини в не са, мозкового стовбура або інших відді
зручній позі, наприклад, розтягування лів головного мозку. Введення в кров ве
у верстаті, або додаткове навантаження - ликих доз адреналіну або норадреналіну
біг у тредбані. також веде до ураження серця. В основі
2. Електролітно-стероїдна кардіопатія механізму нейрогенних ушкоджень ле
з некрозом. За спостереженнями Сельє, жить невідповідність між рівнями функції,
при введенні щурам значної кількості метаболізму та кровопостачання тканин.
солей натрію разом з деякими аніона Подразнення серцевих симпатичних нер
ми (сульфатними, фосфатними) в серці вів супроводжується значним збільшен
з’являються осередки ушкодження деге ням споживання кисню міокардом. При
неративно-некротичного типу, що часто цьому збільшення вінцевого кровообігу
супроводжуються гіалінозом судин інших є недостатнім (відносна коронарна недо
органів. Ці ушкодження стають більшими статність), а тому розвивається гіпоксія
або виникають при введенні меншої кіль міокарда. При склерозуванні вінцевих ар
кості солей, якщо одночасно вводити де терій невідповідність інтенсивності кро
які стероїдні гормони надниркових залоз. вообігу рівневі обміну речовин виявляєть
На цьому тлі легше розвиваються і мають ся ще більшою мірою, що може виявитися
тяжчий перебіг ушкодження серця, викли катастрофічним як для серця, так і для ор
кані іншими причинами. Так, введення ганізму в цілому.
навіть невеликих доз норадреналіну, по
хідних кальциферолу, гіпоксія, м’язове на
Ішемічна хвороба серця
пруження або, навпаки, значне обмеження
рухливості ведуть до розвитку великого Найпоширенішою хворобою в економічно роз
некрозу міокарда. Солі калію і магнію при винених країнах світу є ішемічна хвороба серця
цьому мають захисну дію. (ІХС), що являє собою абсолютну або відносну
3. Імунні ушкодження серця. Можливі при недостатність кровопостачання міокарда вна
введенні в організм експериментальної слідок уражень вінцевих артерій серця. При
тварини гетерогенної сироватки, що міс цьому порушується життєво важлива рівновага
тить антитіла проти білків серця тварини між коронарним кровообігом і метаболічними
цого виду (кардіоцитотоксини). Доведено потребами серця, що й спричиняється до ушко
також, що в організмі за певних умов мо дження кардіоміоцитів.
ІХС може мати гострий (інфаркт міокарда) Причини. Основною причиною ІХС (у більш
і хронічний (періодичні напади стенокардії) пе ніж 90 % пацієнтів) є атеросклероз вінцевих
ребіг та виявляти себе в різних клінічних фор артерій серця. Докладна мова про цей процес
мах, серед яких основними є: піде у главі 32. Інші причини: запалення вінце
1) раптова коронарна смерть (первинна вих артерій (коронарити), порушення нервової
зупинка серця). Її причиною, як правило, та гуморальної регуляції їхнього тонусу - ма
є електрична нестабільність серця, що ють набагато менше клінічне значення.
супроводжує розвиток недостатності він Безпосередніми причинами гострого коро
цевого кровообігу (див. вище). Із стану нарного синдрому є:
клінічної смерті, зумовленого зупинкою 1) оклюзія (закупорювання) вінцевих арте
серця, можна вивести засобами реаніма рій, що виникає внаслідок розриву ате
ції. Якщо цього не відбувається, то орга росклеротичної бляшки й утворення на її
нізм помирає; поверхні тромбу. Фрагменти тромбу, утво
2) стенокардія — напади короткочасної (до реного на початкових ділянках головних
20 хв.) гострої коронарної недостатнос артерій серця, можуть відриватися і, пе
ті, які супроводжуються больовим син ретворившись на емболи, закупорювати
дромом, відчуттям страху і пов’язаними дрібніші гілки коронарних судин. При
з цим вегетативними реакціями. Розріз неповній оклюзії артерій тромбом можуть
няють різні варіанти стенокардії, серед розвиватися нестабільна стенокардія, го
них (а) стабільна стенокардія напруги, стрий субендокардіальний інфаркт міо
(б) коронарний синдром X (стенокардія карда (ця зона серцевого м’яза найгірше
напруги при ангіографічно інтактних кровопостачається, особливо в систолу)
судинах), (в) стенокардія Принцмета- або ж раптова коронарна смерть. Повна
ла (вазоспастична стенокардія), (г) різні оклюзія веде до гострого трансмурального
форми нестабільної стенокардії', інфаркту міокарда чи до раптової смерті;
3) інфаркт міокарда - некроз серцевого 2) збільшення навантаження на серце (фі
м’яза, обумовлений порушеннями він зичне напруження, артеріальна гіпертен
цевого кровообігу. Виникає при обо зія). Як уже зазначалося (див. вище), іс
ротній (транзиторній) ішемії, що триває нує “критичний стеноз” вінцевих артерій,
понад 40-60 хв., або при необоротних при якому з’являються клінічні ознаки
порушеннях коронарного кровообігу. ішемії міокарда. У людей такі симптоми
Порушення в міокарді, що розвивають виникають при дозованому фізичному
ся при тривалості його ішемії від 20 до навантаженні, якщо просвіт артерій стає
40 хв, часто позначають як передінфар менший за 25 % (обтурація становить
ктний стан (проміжний коронарний 75 %), а в стані спокою — при обтурації,
синдром, гостра вогнищева дистрофія що перевищує 90 %. Звісна річ, що різке
міокарда); збільшення навантаження на серце значно
4) кардіосклероз - склеротичні зміни серце збільшує його потребу в кровопостачанні.
вого м’яза, що ведуть до розвитку недо Якщо вінцеві артерії мають просвіт мен
статності серця. Можуть бути дифузни ший за критичний, то в цій ситуації вини
ми (атеросклеротичний кардіосклероз) кає різкий дисбаланс між потребами міо
і вогнищевими (постінфарктний кардіо карда в кисні та можливостями його до
склероз). ставки. Як наслідок, можуть розвиватися
ознаки гострого коронарного синдрому;
У клінічній практиці для швидкого прийняття 3) стрес (див. главу 8). Стрес, особливо пси
рішень щодо тактики лікування послуговують хоемоційний, супроводжується значною
ся терміном гострий коронарний синдром, яким активацією симпатоадреналової систе
об’єднують такі форми ІХС, як нестабільна сте ми та дією на серце катехоламінів (адре
нокардія, гострий інфаркт міокарда й раптова наліну й норадреналіну). Для розвитку
коронарна смерть. гострого коронарного синдрому мають
значення такі їхні ефекти:
а) порушення вінцевого кровообігу. Катехола- 2. Гостра серцева недостатність. Розвива

міни, сприяючи розвиткові атеросклерозу ється при ураженні великих ділянок міо
(стрес і катехоламіни є фактором ризику карда. Може виявляти себе синдромом
цієї хвороби) здатні викликати контрак- серцевої астми і набряку легень (див. гла
турний спазм гладких м’язів вінцевих ар ву 33) або кардіогенним шоком.
терій (катехоламінове ушкодження клітин 3. Аритмічний синдром. Можливий розвиток
судинної стінки) і активувати тромбоутво усіх видів аритмій, про які йшлося у цій
рення та зсідання крові; главі. Найнебезпечнішою є поява фібриля
б) збільшення потреби серця в кисні. Енерге ції шлуночків, що веде до зупинки серця.
тичні потреби серця зростають у результаті 4. Резорбційно-некротичний синдром. Він
реалізації позитивного іно- і хронотропно- є наслідком надходження в кров продуктів
го ефектів катехоламінів та збільшення за розпаду змертвілої тканини серця. Вияв
гального периферичного опору, внаслідок ляє себе такими ознаками:
чого збільшується навантаження на серце; а) гарячкою (див. главу 18);
в) некоронарогенні катехоламінові ушко б) нейтрофільним лейкоцитозом',
дження кардіоміоцитів (див. вище). Вони в) збільшенням швидкості осідання еритро
не пов’язані з порушенням вінцевого кро цитів (ШОЕ). Ці перші три ознаки є від
вообігу. Виникають у результаті того, що дзеркаленням загальної реакції організму,
великі дози катехоламінів активують лі що настає у відповідь на запалення у при
підні та кальцієві механізми ушкодження леглій до інфаркту зоні міокарда;
клітин (див. главу 7). г) ферментемією - появою в крові ферментів,
що надходять із ушкоджених кардіоміоци
Основні клінічні прояви інфаркту міокарда. тів (креатинкіназа, аспартатамінотрансфе-
Некроз серцевого м’яза клінічно виявляє себе раза, лактатдегідрогеназа І типу та ін.);
розвитком таких основних синдромів: д) автоімунним синдромом (синдромом Дрес-
1. Больовий синдром. У його розвитку мають лера). Вважають, що в його основі лежать
значення (а) хімічні фактори, що з’явля конформаційні зміни білків ураженого міо
ються в тканинах при ушкодженні клітин, карда, внаслідок чого вони набувають анти
серед них іони Н+, К+, простагландини, лі- генних для даного організму властивостей.
зосомні ферменти, а також (б) зміни ско Проявом цього синдрому є запаленням се
рочувальних властивостей ішемізованої розних оболонок організму - полісерозит
ділянки міокарда, у результаті чого відбу (перикардит, плеврит, перитоніт).
вається патологічне розтягування (прола-
бування) стінки серця при його скорочен Безпосередніми причинами смерті хворих
ні. Це веде до подразнення механорецеп- з інфарктом міокарда можуть бути:
торів серця та розвитку болю. 1) різке зменшення серцевого виштовху
з розвитком гострої недостатності серця
Патогенетичне значення больового синдро і системного кровообігу - кардіогенний
му в розвитку інфаркту міокарда полягає в тому, шок (див. далі);
що: 2) застій крові в судинах малого кола крово
а) біль є потужним чинником ініціації стресу обігу з розвитком набряку легенів і гострої
та активації симпатоадреналової системи. дихальної недостатності (див. главу 33);
Великі дози катехоламінів, що вивільня 3) фібриляція шлуночків, що припиняє насос
ються при цьому, сприяють ушкодженню ну функцію серця і може стати причиною
міокарда (див. вище); раптової коронарної смерті;
б) сильний біль викликає спочатку збуджен 4) розрив серця та його тампонада. Через
ня, а потім і перезбудження життєво важ кілька днів після інфаркту в результаті
ливих центрів головного мозку (дихаль розсмоктування змертвілих клітин стінка
ного, серцево-судинного). Ця обставина серця в ділянці некрозу починає все біль
є важливим чинником розвитку кардіоген- ше і більше розтягуватися під дією тиску
ного шоку (див. далі). крові в період систоли. Це веде до по-
9, Перша (первинне падіння артеріального тиску) і друга (компенсаторний спазм артеріол)

фази патогенезу кардіогенного шоку
ступового стоншення і вибухання (анев зменшення тонусу периферичних судин

ризми) стінки аж до настання її розриву. і падіння артеріального тиску;
Кров через дефект, що утворився, швидко 2) гіпокінетичну (справжній кардіогенний
наповнює порожнину перикарда, і розви шок). Основним фактором її розвитку
вається тампонада серця. Різке збільшен є різке зменшення скорочувальної функ
ня внутрішньоперикардіального тиску ції серця в результаті ішемічного ушко
унеможливлює наповнення камер серця дження кардіоміоцитів. Справжній кар
кров’ю під час діастоли. Це, у свою чергу, діогенний шок розвивається, коли площа
веде до падіння серцевого виштовху, гос ураженого міокарда перевищує 40 %;
трої серцевої недостатності та смерті. 3) дискінетичну. Виникає в результаті аси
нергії (неузгодженості) скорочень міокар
Кардіогенний шок да. Причиною такої асинергії є грубі ушко
дження серця - аневризми, розрив міжшлу-
Шок, що виникає в результаті різкого падіння ночкової перегородки, відрив хорд клапанів;
нагнітальної (насосної) функції серця, назива 4) аритмічну. Є наслідком тяжких аритмій,
ють кардіогенним. зокрема блокад серця.
Розрізняють 4 форми кардіогенного шоку.
1) рефлекторну (больовий шок). Основним Патогенез. У патогенезі кардіогенного шоку
механізмом її розвитку є тривалий біль, розрізняють кілька фаз.
що викликає активацію симпатоадрена- • І фаза - первинне падіння артеріального
лової системи, яка переходить у гальму тиску (рис. 31.39). Усі патогенетичні фак
вання. Це призводить до депресії ско тори кардіогенного шоку (рефлекторна
рочувальної функції серця, брадикардії, депресія, збільшення площі ушкодженого
міокарда, асинергія серцевих скорочень, опір. Зазначена реакція є компенсаторною

аритмії) викликають зменшення серцево та спрямована на попередження подаль
го виштовху. Це, за законами гемодинамі- шого падіння артеріального тиску.
ки, призводить до зменшення хвилинного • III фаза — вторинне падіння артеріаль
об’єму серця й падіння артеріального тиску. ного тиску (рис. 31.40). Тривалий спазм
• II фаза - компенсаторний спазм артеріол артеріол у периферичних тканинах викли
(рис. 31.39). Характеризується активацією кає порушення мікроциркуляції та гіпоксію.
симпатоадреналової системи, надходжен Наслідком кисневого голодування є:
ням у кров катехоламінів, вазопресину, а) ацидоз, що викликає депресію скорочу
глюкокортикоїдів, утворенням ангіотен- вальної функції міокарда (блокада каль
зину II. Вивільнення потужних судино цієвих каналів, конкурентне зв’язування
звужувальних факторів викликає генералі- іонів Н+ з тропоніном);
зований спазм артеріол, у результаті чого б) розширення артеріол, що виникає в ре
збільшується загальний периферичний зультаті накопичення в тканинах мета-
III фаза
IV фаза
40. Третя (вторинне падіння артеріального тиску) і четверта (термінальна) фази патогенезу
кардіогенного шоку
Рис. 31.41. "Зачароване коло" (circulus vitiosus) у патогенезі кардіогенного шоку
болітів-вазодилататорів (“метаболічний а) ще більше порушується коронарний кро

симпатоліз ”)\ вообіг і збільшується ішемія міокарда —
в) надходження у кров із тканин так званих зменшення скорочувальної функції міокар
ішемічних токсинів. Серед них велике па да прогресує, оскільки замикається “зача
тогенетичне значення має фактор депре роване коло” (рис. 31.41);
сії міокарда, що вивільняється з підшлун б) розвивається гостра ниркова недостат
кової залози. ність (повністю припиняється клубочкова
фільтрація, виникають анурія, інтоксика
Усі зазначені зміни, погіршуючи скорочу ція);
вальну функцію серця й “знімаючи” компенса в) порушується мозковий кровообіг, розвива
торний спазм артеріол, зумовлюють подальше ється гіпоксія головного мозку, виникають
падіння артеріального тиску. розлади функції життєво важливих центрів.
• IV фаза - термінальні зміни (рис. 31.40). Сукупність зазначених змін стає причиною
У результаті істотного падіння артеріаль смерті.
ного тиску (нижче 40 мм рт. ст.):
ГЛАВА 32
кровоносних
судин
Відповідно до функціональної класифікації, з ємнісних судин здійснюється як активним

кровоносні судини поділяють на кілька груп. скороченням м’язових волокон, так і пасив
1. Компенсаційні судини, або судини-аморти- но-еластичною віддачею.
затори, — аорта й артерії еластичного типу, 5. Судини перерозподілу — судини-сфінктери
їхня функція полягає насамперед у тому, та артеріовенозні шунти. Регулюють кро-
щоб перетворювати поштовхоподібні ви вонаповнення органів і тканин.
киди крові з серця у рівномірну течію кро
ві. Еластичні та колагенові структури цих З патологічними змінами в різних типах су
судин визначають напругу їхніх стінок, дин пов’язаний розвиток тих чи інших патоло
необхідну для протидії значній розтягу- гічних процесів і хвороб. Так, артеріосклероз
вальній дії крові. При цьому важливо те, характеризується ураженням артеріальних су
що підтримання постійної функціональної дин еластичного й еластично-м’язового типу.
напруги за рахунок зазначених структур не Тому він є хворобою переважно компенсаційних
вимагає витрат енергії. судин. Відповідно артеріальну гіпертензію та
2. Резистивні судини, або судини опору, — ар гіпотензію відносять до порушень функції ре
теріоли і венули, розташовані в постка- зистивних судин, а генералізовані зміни проник
пілярних ділянках судинного русла. Опір ності судинних стінок - до характерних проявів
течії крові в зазначених судинах здійсню патології судин обміну. Порушення ємнісних су
ється завдяки їхнім структурним особли дин виявляють себе розладами центральної ге-
востям (відносно товста стінка, якщо по модинаміки широкого діапазону - від розвитку
рівнювати з величиною просвіту), а також артеріальної гіпертензії до виникнення колапсу,
здатності м’язових структур стінки пере а також специфічними для вен недугами (вари
бувати в стані постійного тонусу й актив козним розширенням, тромбофлебітами та ін.).
но змінювати величину просвіту під дією
додаткових нейрогуморальних впливів.
Цим забезпечується відповідність просвіту
резистивних судин об’єму крові, що пере
буває в них, а також сталість і адекватність
кровопостачання органів і тканин. Термін “артеріосклероз”, уведений в обіг ще на
3. Судини обміну - капіляри й венули. На рів початку XIX століття, буквально означає затвер
ні цих судин здійснюється двосторонній діння артерій. Воно настає в результаті розвитку
обмін між кров’ю і тканинами водою, газа сполучної тканини в судинній стінці та характе
ми, електролітами, необхідними поживни ризується втратою артеріями своїх еластичних
ми речовинами та метаболітами. властивостей.
4. Ємнісні судини, якими є вени, депонують Відповідно до рекомендацій експертів Все
кров з метою її розподілу і повернення до світньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)
серця. Основна маса крові (75-80 %) зосе усі склеротичні ураження артерій поділяють на
реджена саме в цих судинах. Викид крові дві групи:
1) власне артеріосклероз, який охоплює такі Найпоширенішими формами артеріосклеро

форми, як атеросклероз, артеріосклероз зу є атеросклероз і артеріосклероз Менкеберга.
Менкеберга, артеріолосклероз, вікові скле Основні відмінності між ними полягають у на
ротичні зміни артерій; ступному:
2) хвороби артерій запальної і запально-алер 1) при атеросклерозі місцем ураження є вну
гічної природи. До них відносять сифілітич трішній шар судинної стінки - інтима,
ний аортит, облітеруючий ендартеріїт, алер тимчасом як при артеріосклерозі Менке
гічні васкуліти, ревматоїдний артеріїт та ін. берга - середня оболонка артерій -медіа',
2) у патогенезі атеросклерозу переважають
Предметом нашого обговорення буде власне процеси інфільтрації та проліферації, на
артеріосклероз, оскільки через свою пошире томість при менкебергівському склерозі -
ність і тяжкі наслідки (ішемічна хвороба серця, дегенеративні зміни і склерозування',
ішемічні інсульти) він є однією з центральних 3) атеросклеротичні ураження характеризу
наукових і клінічних проблем сьогодення. Адже ються відкладанням у судинну стінку пе
у майже всіх економічно розвинених країнах реважно ліпідів (холестеролу), тимчасом
ураження серця та головного мозку, зумовлені як при артеріосклерозі менкебергівського
склеротичними змінами артерій, посідають пер типу відкладаються солі кальцію - розви
ше місце серед причин смертності населення. вається кальцифікація артерій (медіакаль-
Уражені склерозом артерії вирізняються під циноз);
вищеною щільністю й крихкістю. Унаслідок 4) атеросклеротичний процес через утворен
зниження еластичних властивостей вони не ня “бляшок” веде до стенозування - змен
в змозі адекватно змінювати свій просвіт залеж шення просвіту артерій; основним про
но від потреби органа або тканини у кровопоста явом артеріосклерозу Менкеберга є змен
чанні. Спочатку функціональна неповноцінність шення еластичності судин;
склеротично змінених судин, а отже, органів 5) унаслідок атеросклерозу розвивається
і тканин виявляється тільки при підвищенні до ішемія органів і тканин, зокрема такі не
них вимог, тобто при збільшенні навантаження. безпечні для життя процеси, як інфаркт
Подальше прогресування артеріосклеротичного міокарда, ішемічний інсульт', тяжким на
процесу може призвести до зниження праце слідком менкебергівського склерозу є фор
здатності й у стані спокою. мування аневризм артерій, розрив яких
Патогенетичну сутність артеріосклерозу скла майже невідворотно стає причиною смерті.
дають чотири процеси: інфільтрація, проліфера
ція, дегенерація і склерозування. Різні поєднання
цих процесів у різних судинах визначають “мо
заїчний” характер артеріосклеротичних уражень. АТЕРОСКЛЕРОЗ
1. Інфільтрація - проникнення із плазми кро
ві в судинну стінку й відкладення в ній лі Спочатку поняття “атеросклероз", запропонова
підів, складних вуглеводів і білків. не Маршаном у 1904 р., використовували для по
2. Проліферація - розмноження гладких значення лише двох типів змін: накопичення лі
м’язових клітин артеріальної стінки, у ре підів у вигляді кашкоподібних мас у внутрішній
зультаті чого формуються так звані фіброз оболонці артерій (від грецьк. athere - каша) і влас
ні “бляшки”, що виступають у просвіт ар не склерозу - сполучнотканинного ущільнення
терій і порушують течію крові в них. стінки артерій (від грецьк. scleros - твердий).
З .Дегенерація. Цим терміном позначають Сучасне тлумачення атеросклерозу набагато
ушкодження й загибель клітин судинної ширше. За визначенням експертів ВООЗ, ате
стінки, а також розвиток дистрофічних росклероз - це різні поєднання змін інтими арте
змін, у тому числі кальцинозу. рій, що виявляються у вигляді осередкового від
4. Склерозування - посилене утворення спо кладення ліпідів, складних сполук вуглеводів,
лучної тканини, що виявляє себе синтезом елементів крові та циркулюючих у ній продук
її основної інтерстиціальної речовини й во тів, утворення сполучної тканини і відкладення
локнистих структур. кальцію.
ГЛАВА 32. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КРОВОНОСНИХ СУДИН 157
Морфогенез. У розвитку атеросклеротичного нижче). Морфологічно судини ще не мають

процесу виділяють кілька послідовних стадій жодних особливостей, ліпіди в їхніх стін
(рис. 32.1). ках не виявляються, звідси й походить на
• І стадія ™ доліпідні зміни в стінці артері зва цієї стадії процесу.
альних судин. Суть їх полягає у змінах II стадія — поява в інтимі артерій ліпідних
функціонування ендотелію - у розвитку плям і смужок. Причиною цього є інфіль
так званої ендотеліальної дисфункції (див. трація судинної стінки плазмовими ліпо-
Морфогенез атеросклеротичних уражень і участь різних клітин у їхньому формуванні

А.Нормальна судина Б. Початкові зміни
В. Середній ступінь Г. Критичний стеноз
Рис. 32.2. Вплив атеросклеротичної бляшки на просвіт артеріальної судини
протеїнами - процес, що його називають атеросклеротична бляшка, далі збільшуючись

ліпоїдозом. На цій стадії важливу патогене у розмірі, починає зменшувати просвіт суди
тичну роль відіграють макрофаги. ни — розвивається поступове її стенозування.
• III стадія - формування фібро-ліпідної Кількість крові, що проходить через такі артерії,
бляшки, для позначення якої використову зменшується, а органи і тканини, що отримують
ють ще терміни атеросклеротична бляшка, кровопостачання від них, зазнають ішемії.
або атерома. Розвиток атероми відбуваєть При повільному стенозуванні артерій в ор
ся за участю гладких м’язових клітин арте ганах з порушеним живленням розвивають
ріальної стінки. ся атрофічні зміни з поступовим заміщенням
• IV стадія - ускладнена бляшка. Дегене функціонально активної паренхіми сполучною
ративні зміни, які відбуваються в атеро тканиною. Швидке звуження або повне пере
склеротичній бляшці, ведуть до розриву криття просвіту артерій тромбом часто веде до
її фіброзно-м’язової покришки, що за змертвіння ділянки органа з порушеним крово
пускає процеси тромбоутворення з част обігом, тобто до інфаркту. Інфаркт міокарда та
ковим або повним перекриттям просвіту ішемічний інсульт є дуже частими й небезпеч
артерій. ними ускладненнями атеросклерозу вінцевих
і мозкових артерій.
Слід зазначити, що просвіт артерій при ате
росклерозі довгий час залишається незмінним, Фактори ризику. Факторами ризику ате
незважаючи на прогресування цього процесу росклерозу називають сукупність внутрішніх
(рис. 32.2). Річ у тім, що спочатку ріст бляш і зовнішніх умов, які набагато підвищують імо
ки відбувається не всередину просвіту судини, вірність розвитку цієї хвороби в людини.
а назовні, у бік адвентиції. Лише після того, Із середини минулого століття і донині три
як можливості такого росту будуть вичерпані, ває без перебільшення видатне епідеміологічне
Рис. 32.3. Фактори ризику атеросклерозу
дослідження, відоме як фремінгемське. У ньому 2. Стать. У віці від 40 до 70 років на ате

бере участь вже третє покоління усіх мешкан росклероз та інфаркт міокарда атероскле
ців міста Фремінгем (США, Масачусетс). Більш ротичної природи чоловіки хворіють час
як півстолітнє спостереження за учасниками тіше, ніж жінки (у середньому в 3—4 рази).
дослідження, станом їхнього здоров’я, трибом Після 70 років захворюваність на цю не
життя та ін. дало підстави вченим виділити ці дугу серед чоловіків і жінок приблизно
лий ряд як основних, так і менш важливих фак однакова. Зазначені відмінності, мабуть,
торів ризику атеросклерозу та його ускладнень пов’язані, з одного боку, з нижчим вихід
(рис. 32.3). ним рівнем холестеролу і тим, що у жінок
Основні фактори ризику поділяють на дві він міститься в плазмі крові в основному
категорії. Перша ®Нце ті, на які не можна впли у фракції неатерогенних ліпопротеїнів ви
нути: вік, стать, спадкова схильність. Друга ка сокої густини (ЛПВГ), а з другого «з анти
тегорія охоплює чинники, на які можна впли склеротичною дією жіночих статевих гор
вати: гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, монів - естрогенів.
цукровий діабет, куріння. Докладніше розгля 3. Спадковість. Роль спадкового фактора
немо їх. у виникненні атеросклерозу підтверджують
1. Вік. Різке збільшення частоти і тяжко статистичні дані про високу частоту іше
сті атеросклеротичних уражень судин мічної хвороби серця в окремих родинах,
у зв’язку з віком, особливо помітне після ЗО а також у однояйцевих близнюків. Мова йде
років, стало підставою для того, щоб деякі про спадкові форми гіперліпопротеїнемії
дослідники вважали атеросклероз функці і спадково обумовлені дефекти метаболіз
єю віку і винятково біологічною пробле му артеріальної стінки. З відкриттям яви
мою (І. Давидовський). Більшість учених, ща однонуклеотидного поліморфізму генів
однак, дотримуються думки, що вікові (див. главу 6) широко вивчається вплив
й атеросклеротичні зміни судин — це різні цього генетичного чинника на різні пато
форми артеріосклерозу, особливо на пізніх генетичні механізми атерогенезу й тяжкі
стадіях їхнього розвитку. При цьому вікові ускладнення атеросклерозу (інфаркт міо
зміни судин сприяють розвитку атероскле карда, ішемічний інсульт). Вважають, що
ротичних уражень. певні види і поєднання поліморфізму ге
нів-кандидатів складають основу спадкової тензією, діабетом), значно збільшує час

схильності до атеросклеротичного процесу. тоту й вираженість атеросклерозу, сприяє
4. Гіперліпідемія. Доведено, що збільшення розвиткові його ускладнень.
вмісту в плазмі крові т. зв. атерогенних лі
попротеїнів, що містять великі кількості Існує ще цілий ряд чинників, стосовно яких
холестеролу, особливо, коли це відбуваєть є дані щодо їхнього зв’язку з атеросклерозом.
ся на тлі зменшення концентрації антиате- Проте остаточної відповіді на питання про їхнє
рогенних ліпопротеїнів, є важливим факто значення в атерогенезі поки що не отримано.
ром ризику атеросклерозу. Докладна мова До факторів, що можуть мати стосунок до роз
про роль ліпідів в атерогенезі піде далі. Тут витку атеросклерозу, відносять також:
тільки зазначимо, що основною причиною ожиріння. Очевидно, що не саме по собі
гіперліпідемії в економічно розвинених збільшення маси тіла має значення для ате
країнах світу є надмірне споживання жирів, росклеротичного процесу, а тісно пов’язані
що входять до складу харчових продук З ожирінням порушення ліпідного і ліпо-
тів. Так, досвід країн з високим життєвим протеїнового складу плазми крові, цукро
рівнем (США, Швеція, Чехія та ін.) пере вий діабет, артеріальна гіпертензія;
конливо доводить таку закономірність: що гіподинамію. Малорухливий спосіб життя,
більше потреба в енергії задовольняється різке зменшення фізичного навантаження
за рахунок тваринних жирів і продуктів, (гіподинамія) є ще одним претендентом
які містять холестерол, то вищий вміст хо на фактори ризику атеросклерозу. Про
лестеролу в крові й відсоток захворюванос це, зокрема, свідчать менша захворюва
ті на атеросклероз. Навпаки, у країнах, де ність на атеросклероз серед працівників
на частку жирів тваринного походження фізичної праці і більша — в осіб, робота
припадає незначна частина енергетичної яких пов’язана з розумовою діяльністю;
цінності добового раціону (близько 10 %), швидша нормалізація рівня холестеролу
захворюваність на атеросклероз низька в плазмі крові - після надмірного його над
(Японія, Китай). ходження ззовні — під дією фізичних на
5. Артеріальна гіпертензія. Підвищений ар вантажень;
теріальний тиск, особливо коли він пере » стрес. Є спостереження, які свідчать про
вищує 160/90 мм рт. ст., набуває значення те, що захворюваність на атеросклероз
фактора ризику атеросклерозу, якщо діє вища серед людей *стресових професій”,
в комбінації з іншими. Так, при однако тобто професій, що вимагають тривалої
вому рівні холестеролу захворюваність на і сильної нервової напруги (лікарі, учителі,
інфаркт міокарда при гіпертензії в п’ять викладачі, працівники управлінського апа
разів вища, ніж при нормальному артері рату, льотчики та ін.). У цілому захворюва
альному тиску. В експерименті на кролях, ність на атеросклероз вища серед міського
у їжу яких додають холестерол, атероскле населення, якщо порівнювати з сільським.
ротичні зміни розвиваються швидше і до Це може пояснюватися тим, що в умовах
сягають більшого ступеня на тлі артеріаль великого міста людина частіше зазнає ней-
ної гіпертензії. рогенних стресових впливів;
6. Цукровий діабет. Атеросклероз є найпо * гормональні порушення, хвороби обміну ре
ширенішим варіантом діабетичної макро- човин, інтоксикації, інфекції. Якщо не бра
ангіопатії (див. главу 24). 75-85 % хворих ти до уваги вже згадуваний цукровий діабет,
на діабет мають атеросклероз і вмирають то розвиткові атеросклерозу сприяють гіпо
від його ускладнень. З другого боку, у 4/5 функція щитоподібної залози (мікседема)
хворих на атеросклероз виявляють знижен і дефіцит естрогенів. Серед розладів обмі
ня толерантності до глюкози, а 1/3 з них пе ну речовин, окрім порушень обміну ліпідів
ребуває в предіабетичному стані. і ліпопротеїнів, певне значення для атероге-
7. Куріння. Куріння цигарок, особливо коли незу можуть мати подагра і гомоцистеїне-
воно поєднується з іншими факторами ри мія - накопичення в організмі амінокислоти
зику (гіперліпідемією, артеріальною гіпер гомоцистеїну, що є проміжним продуктом
обміну метіоніну й цистеїну. Встановлено, та гіперліпопротеїнемією. З цих позицій

що гомоцистеїн, діючи на ендотелій крово атеросклероз є результатом первинної ди
носних судин, викликає його ушкодження, фузної інфільтрації ліпідів, зокрема холес
унаслідок чого різко зростає надходження теролу, у незмінену внутрішню оболонку
в інтиму артерій холестеролу, ліпопротеїнів артерій. Подальші зміни в судинній стін
та інших компонентів крові. Тривала дія ал ці, що ведуть до формування атероскле
коголю, нікотину, інтоксикація бактеріаль ротичної бляшки, розвиваються у зв’язку
ного походження та інтоксикація, виклика з відкладенням у ній ліпідів, тобто є вто
на різними хімічними сполуками (фториди, ринними.
CO, H2S, свинець, бензол, сполуки ртуті),
також сприяють атеросклеротичному про
Роль ліпідів в спорогенезі
цесу. Більшість наведених тут інтоксикацій
супроводжується не тільки загальними по Вчення про роль загальних порушень ліпідно
рушеннями жирового обміну, властивими го обміну в патогенезі атеросклерозу пройшло
атеросклерозу, але й типовими дистрофіч кілька історичних етапів.
ними та інфільтративно-проліферативними Перший етап - холестероловий — бере свій
змінами в артеріальній стінці. початок від класичних експериментів М. Ані-
чкова і С. Халатова, які у 1912 році вперше
Патогенез. Відомі нині теорії патогенезу ате відтворили атеросклероз у кролів уведенням
росклерозу можна звести до двох, принципово всередину холестеролу (через зонд або домі
різних концепцій, що відрізняються між собою шуючи його до звичайного корму). Виражена
відповіддю на питання: що первинне, а що вто ліпідна інфільтрація артерій розвивалася через
ринне при атеросклерозі, інакше кажучи, що 4-6 місяців при щоденному використанні 0,25-
є причиною, а що наслідком - загальні порушен 0,5 г холестеролу на 1 кг маси тіла. При цьому
ня ліпідного обміну в організмі, що зумовлюють істотно підвищувався рівень холестеролу в си
ліпоїдоз внутрішньої оболонки артерій {ліпідна роватці крові (у 3-5 разів, якщо порівнювати
концепція), чи місцеві зміни судинної стінки, без з вихідними значеннями), що стало підставою
яких неможливий подальший перебіг подій (су для припущення про провідну патогенетичну
динна концепція). роль у розвитку атеросклерозу гіперхолесте-
І. Судинна концепція. Відповідно до уявлень ролемії.
Р. Вірхова та його послідовників, при ате У людини принципово можливими механіз
росклерозі спочатку розвиваються дистро мами підвищення рівня холестеролу в крові є
фічні зміни внутрішньої оболонки стінки такі:
артерій, а відкладення ліпідів і солей каль 1) надмірне надходження холестеролу в ор
цію - явище вторинного порядку. Перева ганізм у складі їжі (аліментарна гіперхо-
гою даної концепції є те, що вона спромож лестеролемія);
на пояснити розвиток спонтанного й експе 2) надто посилений синтез цієї сполуки в са
риментального атеросклерозу як у тих ви мому організмі;
падках, коли є порушення ліпідного обміну, 3) порушення виведення холестеролу з орга
так і в тих (що особливо важливо), коли їх нізму в складі жовчі;
немає. Першорядну роль автори цієї кон 4) зменшення використання холестеролу пе
цепції відводять артеріальній стінці, тобто риферичними клітинами.
субстрату, який безпосередньо втягується
в патологічний процес. Отже, на першому етапі розвитку ліпідної
її.Ліпідна концепція. Від того часу як (плазмової) теорії атеросклерозу вона зводила
М. Анічков і. С. Халатов провели свої пер ся до положення “без холестеролу немає атеро
ші експерименти (див. нижче), успішно склерозу'’.
розвиваються погляди на атеросклероз як З’ясування ролі холестеролу в патогенезі ате
процес, який виникає внаслідок загальних росклерозу спричинилося до того, що цю речо
метаболічних порушень в організмі, що вину в популярній і навіть науковій літературі
супроводжуються гіперхолестеролемією стали називати “головним убивцею XX століт
тя”. У багатьох лікарів холестерол і досі асоцію зміни ліпопротеїнів плазми крові. Основою кон
ється з його патогенною дією в організмі й зов цепції стало положення: “без атерогенних ліпо
сім поза увагою залишається його вкрай важли протеїнів немає атеросклерозу”.
ва фізіологічна й біохімічна роль. У главі 25 ми вже розглядали характеристи
Про важливе значення холестеролу для орга ку окремих класів ліпопротеїнів плазми крові,
нізму свідчать такі факти: спадково зумовлені та набуті порушення їх
щодня з їжею в організм людини надходить нього обміну. Тут тільки зазначимо, що розви
300-500 мг холестеролу; ток атеросклерозу пов’язаний зі збільшенням
в організмі синтезується (в основному в пе у крові рівня багатих на холестерол ліпопротеї
чінці) ще 700-1000 мг холестеролу щодо нів, а саме ліпопротеїнів низької (ЛПНГ) і дуже
би; низької (ЛПДНГ) густини.
• кожна клітина організму, за невеликим Зростання плазмової концентрації ліпопро-
винятком, має власні системи синтезу хо теїнових міцел цих типів може бути зумовлено
лестеролу, здатні забезпечувати потреби як (а) збільшенням їх утворення, як правило,
клітин у цій речовині без надходження її при великому надходженні в організм холес
ззовні. теролу і тригліцеридів (аліментарна гіперліпо-
протеїнемія), так і (б) порушенням їх вилучен
Така висока надійність забезпечення організ ня з крові й утилізації клітинами периферич
му холестеролом пояснюється його важливими них тканин.
функціями. Серед них: Перший механізм пов’язаний з переїданням,
1) мембранна функція. Холестерол є важли надмірним вмістом жирів у раціоні людини,
вим компонентом плазматичних мембран а в експерименті відтворюється введенням тва
усіх клітин. Його наявність у мембранах ринам холестеролу (класична модель М. Аніч-
забезпечує такі їхні властивості: (а) меха кова і С. Халатова) або тригліцеридів.
нічну міцність; (б) рідинний стан ліпідів Другий механізм є провідним у розви
мембрани; (в) проникність мембран для тку спадкового атеросклерозу, зокрема
іонів і метаболітів; (г) електроізоляційні пов’язаного із сімейною гіперхолестеролемією
властивості; (д) активність деяких мемб (типом ІІа гіперліпопротеїнемій за класифіка
ранних ферментів; (е) здатність мембран цією ВООЗ, див. главу 25). В основі цієї не
до злиття; дуги лежить збільшення в крові концентрації
2) метаболічні функції. Холестерол є поперед ЛПНГ, зумовлене спадковими порушеннями
ником цілого ряду сполук, що виконують рецепторного апарату клітин, що забезпечує
важливі функції в організмі. Серед цих ре надходження й утилізацію ними зовнішнього
човин: холестеролу.
• жовчні кислоти. На утворення їх викорис Розглянемо докладніше ці механізми.
товується 600 мг холестеролу щодоби; І. Зменшення використання ЛПНГ кліти
• стероїдні гормони (глюко- і мінералокор- нами. У другій половині XX ст. лауреа
тикоїди, чоловічі й жіночі статеві гормо ти Нобелівської премії Дж. Гольдштейн
ни). їхній синтез вимагає близько 40 мг і М. Браун відкрили рецепторний механізм
холестеролу щодоби; надходження ліпопротеїнів плазми крові
вітамін D3. Синтезується в шкірі під дією в периферичні клітини. Було показано, що
ультрафіолетового випромінювання з 7-де- в організмі існує два механізми транспорту
гідрохолестеролу. ЛПНГ в клітини: рецептор-опосередкова-
ний (специфічний) і неспецифічний.
Другий етап розвитку ліпідної (плазмової)
концепції атеросклерозу отримав назву ліпо- Основні відмінності цих механізмів пред
протеїнового. Після того, як стало відомо, що ставлено в таблиці.
транспорт ліпідів, у тому числі й холестеролу,
здійснюється у складі ліпопротеїнів, виявилося,
що для розвитку атеросклерозу має значення не
стільки гіперхолестеролемія, скільки кількісні
4) використання холестеролу на утворення

клітинних мембран, синтез стероїдних
гормонів (клітини надниркових і статевих
Пов'язаний зі специ Не пов'язаний зі специ- залоз) і жовчних кислот (гепатоцити).
фічними рецепторами | фічними рецепторами
доЛПНГ до ЛПНГ, є різновидом Якщо ж холестеролу виявляється забагато
і піноцитозу для цих потреб, то клітина починає захищати
себе від нього. У таких умовах одночасно спра
Є у всіх клітинах Є тільки в клітинах цьовують три механізми:
макрофагального ряду • пригнічується синтез рецепторів до ЛПНГ,
унаслідок чого зменшується надходження
Інтенсивність його Інтенсивність його
регулюється кількістю і не регулюється
ЛПНГ, а отже і холестеролу, ззовні;
рецепторів • інгібується синтез власного холестеролу
з ацетил-КоА через вплив на ключовий
Мета: задоволення Мета: очищення крові фермент цього процесу - З-гідрокси-З-
потреби клітин від надлишку ліпопро- метилглютарил-КоА-редуктазу;
ухолестеролі теїнів (гомеостатична • посилюється зв’язування вільного холесте
функція) ролу через утворення його ефірів із жиро
вими кислотами.
Не є причиною нако Є причиною накопи
пичення холестеролу чення холестеролу
Дж. Гольдштейн і М. Браун показали, що по
в клітинах в клітинах
рушення рецепторного апарату клітин можуть
бути причиною розвитку спадкового атероскле
Суть специфічного транспорту ЛПНГ в клі розу {рецепторна теорія). Було встановлено,
тини представлено на рис. 32.4. У ньому можна що у хворих зі спадковою гіперліпопротеїнемі-
виділити кілька послідовних подій: єю Па типу має місце генетично обумовлений
1) взаємодія міцел ЛПНГ зі специфічними дефіцит специфічних рецепторів до ЛПНГ —
рецепторами плазматичної мембрани за у гетерозигот їх менше, ніж у нормі, а у гомо
допомогою апопротеїну АроВ-100. Утво зигот вони взагалі відсутні. Внаслідок цього
рені комплекси завдяки процесам лате ЛПНГ не може надходити в периферичні кліти
ральної дифузії зосереджуються в певних ни (останні забезпечують ним самі себе завдяки
ділянках плазматичної мембрани, покри власним системам синтезу), їхній вміст у крові
тих ізсередини білком клатрином, - цей збільшується.
процес отримав назву кластеризації; З поданої на рис. 32.5 схеми випливає, що де
2) після утворення кластерів починається фіцит рецепторів до ЛПНГ може мати у своїй
процес ендоцитозу комплексів “ЛПНГ - основі генетично зумовлені порушення таких
рецептор”: спочатку в плазматичній мемб процесів:
рані виникають покриті клатрином по 1) синтезу рецепторів в рибосомах
глиблення, з яких формуються покриті ендоплазматичного ретикулуму;
везикули. Ці везикули при злитті з лізосо- 2) їх транспорту до структур апарату Ґольджі;
мами віддають останнім свій вміст, після 3) вмонтовування рецепторів у плазматичну
чого поновлюють свою структуру, повер мембрану;
таються назад до плазматичної мембрани 4) утворення кластерів на поверхні
і вмонтовуються в неї (т. зв. рециркуляція плазматичної мембрани;
везикул). Завдяки цьому процесу специ 5) рециркуляції везикул, тобто повторного
фічні рецептори знову стають доступними використання рецепторів, що містяться
і можуть зв’язуватися з наступними міце в їхніх мембранах.
лами ЛПНГ;
3) гідроліз компонентів ЛПНГ в лізосомах із Недостатність специфічних рецепторів до
вивільненням амінокислот (розщеплення ЛПНГ і зростання внаслідок цього рівня остан
апопротеїнів) і холестеролу з його ефірів; ніх у плазмі крові стає причиною активації
Протеїн
Ефіри холестеролу
АроВ-100
Рецептор до ЛПНГ
Рецептор
Ендоплазматичний Рецепторний
ретикулум білок
4. Специфічний транспорт ЛПНГ у клітини та його регуляція (за Дж. Гольдштейном і М. Брауном).
АроВ-100 - апопротеїн, ГМГ-КоА-редуктаза - З-гідрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктаза
неспецифічного механізму транспорту ЛПНГ ЛППГ утворюються в капілярах жирової тка

у макрофагах. Цей механізм є центральним нини і м’язів в результаті вилучення більшої час
у розвитку атеросклеротичних змін в судинах, тини тригліцеридів із міцел ЛПДНГ (тут відбу
і про нього мова піде далі. вається гідролітичне розщеплення тригліцеридів
II.Посилене утворення ЛПНГ. Безпосеред ліпопротеїновою ліпазою ендотеліальних клітин).
ньою причиною посиленого утворен Далі одна частина ЛППГ захоплюється гепа-
ня ЛПНГ є збільшення вмісту в плазмі тоцитами завдяки взаємодії рецепторів до ЛПНГ
крові ліпопротеїнів проміжної густини і апопротеїну В-100. Слід зазначити, що для та
(ЛППГ) - перехідної форми між ЛПДНГ кої взаємодії конче необхідна присутність ще од
і ЛПНГ (рис. 32.6). ного апопротеїну - АроЕ: без нього ЛППГ не мо
жуть бути захоплені печінковими клітинами.
Основні причини спадково зумовленого дефіциту рецепторів ДО ЛПНГ. Пояснення див. у тексті
Друга частина ЛППГ перетворюється в крові дали, гетерозиготи мають тільки половину,
в ЛПНГ. Таке перетворення передбачає подаль а гомозиготи взагалі не мають таких рецеп
ше зменшення вмісту в міцелах тригліцеридів торів не тільки в периферичних клітинах, а
і втрату апопротеїну АроЕ. Беручи це до уваги, й у печінці. Це означає, що гепатоцити не
можна виділити дві причини збільшення вмісту можуть вилучати з крові ні ЛПНГ, ні ЛППГ,
в крові ЛППГ, а отже, і ЛПНГ, що з них утворю а отже, вміст як одних, так і других у крові
ються. зростає.
1. Посилене утворення ЛППГ внаслідок
збільшення вмісту в крові ЛПДНГ. Най Японські вчені вивели породу кролів
частішою причиною цього є аліментарний Watanabe, у яких розвивається атеросклероз без
фактор - надмірне споживання жирів. При введення ззовні холестеролу. Причина хворо
великому надходженні тригліцеридів в ор би, як з’ясувалося, у відсутності рецепторів до
ганізм печінка через утворення ЛПДНГ ЛПНГ.
“переганяє” їх у жирову тканину, де вони Застосування методики “генетичного нокау
відкладаються. Так, з одного боку, попе ту” (див. главу 12) дозволило вивести лінію ми
реджається жирова інфільтрація печінки, шей (LDL-receptor -/- mice), у яких немає гену,
а з другого - жири знаходять природне міс що кодує рецептор до ЛПНГ. У таких “нокауто
це для свого депонування (див. главу 25). ваних” мишей розвиваються атеросклеротичні
2. Зменшення вилучення ЛППГ із крові гепа- зміни в судинах.
тоцитами. Цей механізм найчастіше має Сучасна клінічна практика свідчить про те,
у своїй основі генетичні порушення, що що трансплантація печінки пацієнтам-гомозиго-
доводиться цілим рядом експерименталь там із сімейною гіперхолестеролемією веде до
них моделей. Сьогодні встановлено такі швидкої нормалізації ліпопротеїнового складу
можливі спадково зумовлені дефекти: крові, оскільки гепатоцити трансплантата, маю
а) дефіцит рецепторів до ЛПНГ. При сімей чи рецептори до ЛПНГ, успішно вилучають із
ній гіперхолестеролемії, яку ми вже розгля крові ЛПНГ і ЛППГ;
клітинами
Рис. 32.6 Роль печінки в очищенні крові від ліпопротеїнів проміжної густини (Л ППГ) і низької (Л ПНГ)
б) відсутність чи якісні зміни апопротеїну го білка унеможливлює взаємодію ЛППГ

В-100. Генетичні дефекти цього білка уне з рецепторами гепатоцитів. Як наслідок,
можливлюють захоплення ЛПНГ і ЛППГ зменшується чи не відбувається зовсім
печінковими клітинами. Водночас з цієї захоплення ЛППГ печінкою, а отже, зрос
ж причини ЛПНГ не можуть взаємодіяти тає частка цих міцел, що перетворюють
з відповідними рецепторами периферич ся в ЛПНГ. Виведено чисту лінію мишей,
них клітин. у яких відсутній ген АроЕ (АроЕ -/- mice).
У “нокаутованих” тварин з таким дефек
У мишей, позбавлених гена В-100 (В-100 -/- том розвивається атеросклероз без будь-
mice), в артеріях розвиваються зміни, характер яких зовнішніх додаткових впливів, а вве
ні для атеросклерозу; дення холестеролу значно посилює цей
в) відсутність чи якісні зміни апопротеїну процес.
АроЕ. Як зазначалося вище, дефіцит цьо
Нині вчення про роль загальних порушень лі тритоксидсинтази (eNOS, iNOS), мієлоперокси-
підного обміну в патогенезі атеросклерозу про даза, ксантиноксидаза, ліпоксигеназа та інші.
ходить третій етап свого розвитку. Суть його Поява в інтимі артерій окЛПНГ спричиняєть
полягає в тому, що головним фактором атероге- ся до змін, які ще стануть предметом нашого об
незу вважають не стільки гіперхолестеролемію говорення.
та гіперліпопротеїнемію, скільки порушення Завершуючи розгляд ліпідної концепції атеро
співвідношення між окремими класами ліпо- склерозу, наведемо, як підсумок, основні докази
протеїнів плазми крові й появу якісно змінених ролі холестеролу і атерогенних ліпопротеїнів
їхніх міцел. У зв’язку з цим виникло поняття у розвитку цієї хвороби. Такі докази можна роз
“дисліпопротеїнемія атерогенного характеру”. ділити на чотири категорії:
За сучасними уявленнями, розвиткові атеро 1) морфологічні: в атеросклеротичних бляш
склерозу сприяє поєднання таких змін ліпопро- ках завжди міститься холестерол;
теїнового складу плазми крові: 2) експериментальні: введення кролям холес
1) збільшення вмісту багатих на холестерол теролу веде до розвитку атеросклеротич
і тригліцериди ЛПНГ і ЛПДНГ. Холесте них уражень (модель М. Анічкова і С. Ха-
рол, що входить до їхнього складу, стали латова). Існують також моделі генетично
називати “поганим” холестеролом, а самі зумовленого атеросклерозу (лінія кролів
ліпопротеїни - атерогенними\ Watanabe, генетично “нокаутовані” миші);
2) зменшення вмісту ліпопротеїнів високої 3) клінічні: розвиток спадкової (сімейна гі-
густини (ЛПВГ). Ці ліпопротеїни теж міс перхолестеролемія) і набутої (цукровий
тять холестерол, але, на відміну від ЛПНГ, діабет, гіпотиреоз) гіперхолестеролемії
вони транспортують його не в клітини, і гіперліпопротеїнемії супроводжується
а навпаки, від клітин до печінки. Холесте атеросклеротичними ураженнями судин та
рол ЛПВГ позначають як “гарний” холес їхніми ускладненнями (інфарктом міокар
терол, а самі ЛПВГ — антиатерогенними да, ішемічним інсультом);
ліпопротеїнами; 4) епідеміологічні: існує кореляція між рівнем
3) поява в крові не властивих для норми лі холестеролу і ЛПНГ, з одного боку, і час
попротеїнів, що одержали назву модифіко тотою атеросклерозу та його ускладнень,
ваних. До них відносять глікозильовані та з другого. Зменшення рівня цих показни
ацетоацетильовані ліпопротеїни (див. гла ків уповільнює прогресування атероскле
ву 24), ліпопротеїни, зв’язані з продуктами розу і може навіть вести до його регресії.
ПОЛ; комплекси “ліпопротеїн - антитіло”,
ліпопротеїн Lp(a) та ін. Усі модифіковані
Місцеві механізми атерогенезу
ліпопротеїни мають високу атерогенну
здатність. Атеросклеротичний процес у своєму розвитку
проходить чотири основні стадії (див. вище).
Серед якісно змінених ліпопротеїнів особли Кожна з них має свої механізми і пов’язана з пе
ву увагу привертають до себе окиснені ЛПНГ реважною участю тих чи інших клітин судинної
(окЛПНГ). Вважають, що саме вони, потрапив стінки.
ши чи утворившись в інтимі артерій, запуска І. Стадія доліпідних змін. Центральна роль
ють усі наступні процеси, характерні для атеро- у розвитку первинних порушень, що започатко
генезу. вують атерогенез, належить ендотелію крово
Причиною окисної модифікації ЛПНГ як у су носних судин. Численні фактори, що діють на
динах, так і в крові, є вільні радикали і перокси- нього з боку крові, можуть ушкоджувати ендо-
ди, що з’являються у великій кількості в умовах теліальні клітини і в такий спосіб збільшувати
оксидаційного стресу (див. главу 7). У судинній проникність ендотеліального бар’єру до ком
стінці такими є активні форми кисню ("02", ОН', понентів крові. Ушкодження ендотелію судин
О,,, Н202) і азоту (N0‘, 00N0 ). їх утворення може бути обумовлене:
пов’язують з діяльністю цілого ряду ферментів а) механічними і фізичними факторами (тиск
судин і макрофагів, що емігрували сюди із крові. крові, її турбулентний рух, іонізуюча радіа
Серед таких ензимів - НАД(Ф)Н-оксидаза, ні- ція);
б) хімічними сполуками (нікотин, гомоцисте- катетером було знято ендотелій з поверхні од
їн, великі дози вітаміну D); нієї із загальних сонних артерій. Несподівано
в) ендотеліотропними вірусами, токсинами виявилося, що відкладання ліпідів було біль
бактерій (наприклад, веротоксин); шим у тих місцях, де вже розпочалася регенера
г) імунними факторами (комплекси “антиген - ція ендотелію, а там, де артеріальна стінка все
антитіло”). ще залишалася денудованою, інтенсивність лі-
поїдозу була менш високою, проте вищою, ніж
Про роль ушкодження ендотелію в атероге- у другій сонній артерії з інтактним ендотелієм
незі свідчать такі факти: (рис. 32.7).
» в експерименті в місцях руйнування ендо Отже, сьогодні вважається, що саме ендоте
телію спеціальним катетером розвивається ліальна дисфункція є провідним патогенетичним
ліпоїдоз артеріальної стінки; механізмом, що започатковує подальші події
* у людини ліпоїдоз найчастіше виникає в інтимі артерій.
в тих ділянках артерій, які зазнають дії ге- Причини ендотеліальної дисфункції можуть
модинамічних факторів, таких як кров’яний бути різними (рис. 32.8). Серед них:
тиск, турбулентна течія крові, удар пульсо а) вільні радикали і пероксиди, що утворю
вої хвилі. Це дуга і біфуркація аорти, місця ються у великій кількості в умовах оксида-
відходження і розгалуження артерій; ційного стресу',
» у хворих на артеріальну гіпертензію значно б) окиснені ЛПНГ, про які у нас вже була мова;
зростає ймовірність розвитку атеросклерозу. в) продукти неферментативного глікозилю-
вання білків (AGEs), що утворюються при
Вплив на ендотелій патогенних чинників, за цукровому діабеті внаслідок тривалої гі
лежно від їхньої сили й тривалості дії, може перглікемії (див. главу 24);
мати один із двох наслідків: (а) загибель ендо- г) характерні для гемодинаміки фізичні фак
теліоцитів з повним оголенням внутрішньої тори, зокрема напруга зсуву;
поверхні судинної стінки (денудація) і (б) по д) інфекційні агенти: бактеріальні токсини,
рушення властивостей та діяльності ендотеліо- віруси;
цитів, що позначають терміном “ендотеліальна е) шмоцистеїн при його накопиченні в крові.
дисфункція”.
Що саме - денудація чи ендотеліальна дис Ендотеліальна дисфункція виявляє себе змі
функція - має більше значення для атерогенезу? нами властивостей і діяльності ендотеліоцитів:
Відповідь на це запитання дали експерименти, 1) підвищується проникність ендотелію до
у яких відтворювали атеросклероз введенням високомолекулярних компонентів плазми
кролям холестеролу, після того як балонним крові, зокрема ліпопротеїнів;
Вираженість атеросклерозу при денудації та дисфункції ендотелію

2) збільшується адгезивність ендотелію до 1) проникненням їх із плазми крові через по

лейкоцитів крові та тромбоцитів. Це пов’я рушений ендотеліальний бар’єр. У крові
зано з появою на люмінальній поверхні ен- перехід ЛПНГ в окЛПНГ є проявом окси-
дотеліоцитів молекул клітинної адгезії-. Р- даційного стресу-,
та Е-селектинів, подібних до імуноглобу- 2) окисненням ЛПНГ в інтимі артерій під
лінів білків (ІСАМ-1, ІСАМ-2, VCAM-1), впливом вільних радикалів і пероксидів,
здатних взаємодіяти з адгезивними моле що вивільнюються у тканину активовани
кулами (олігосахаридами, інтегринами) ми макрофагами.
^лейкоцитів (див. главу 17);
3) посилюється утворення прокоагулянтних Подальші події зумовлюються впливом
і пригнічується синтез антикоагулянтних окЛПНГ на всі види клітин, присутні в інти
факторів, що порушує баланс між цими мі артерій (ендотеліоцити, макрофаги, гладкі
системами гемостазу і створює сприятливі м’язові клітини). Дія на них виявляє себе такими
умови для тромбоутворення (див. главу 16); основними змінами (рис. 32.10):
4) збільшується синтез великої кількості біо 1. Вплив на ендотелій-.
логічно активних сполук, серед яких ци- а) окЛПНГ зумовлюють ушкодження ендо-
токіни, фактори росту, вазоактивні ре теліоцитів і в такий спосіб роблять ще ви
човини (див. главу 16). разнішою ендотеліальну дисфункцію. Ви
II. Стадія ліпоїдозу — поява в інтимі артерій никає “зачароване” коло: ендотеліальна
ліпідних плям і смужок. У розвитку цієї ста дисфункція —* збільшення проникнення
дії провідну роль відіграють окиснені ЛПНГ в інтиму ЛПНГ та окЛПНГ —* посилення
(окЛПНГ) і макрофаги. Накопичення окЛПНГ ендотеліальної дисфункції;
у судинній стінці зумовлюється двома обстави б) збільшується експресія генів, що кодують
нами (рис. 32.9): структуру молекул клітинної адгезії. Уна-
Причини і прояви ендотеліальної дисфункції

Оксидаційний
Макрофаги
Рис. 32.9. Шляхи накопичення окиснених ЛПНГ (окЛПНГ) в інтимі артерій та їхня дія на клітини судинної
стінки
слідок цього на поверхні ендотеліоцитів дикалів, пероксидів, ферментів та інших

з’являються адгезивні білки (див. вище), що сполук, що мають бактерицидну та цито
створює умови для адгезії моноцитів крові; токсичну дію;
в) посилюється експресія генів макрофа- в) ендоцитозу — процесу поглинання і на
гального колонієстимулюючого фактора ступного перетравлювання окЛПНГ.
(МКСФ) і моноцитарного хемоатрактан- 3. Вплив на гладкі м’язові клітини (ГМК) ви
тного протеїна-1 (МХП-1). Завдяки цьо являє себе активацією:
му стимулюється утворення й дозрівання а) міграції ГМК із середнього шару судинної
моноцитів у червоному кістковому мозку, стінки (медії) у внутрішній;
вихід їх у кров, прилипання до поверхні су б) проліферації - розмноження ГМК, що вже
дин та направлене переміщення в тканинах перейшли із медії в інтиму;
судинної стінки. в) ендоцитозу, подібного до того, що відбува
2. Вплив на макрофаги. Окиснені ЛПНГ зу ється в макрофагах;
мовлюють активацію таких процесів: г) синтезу позаклітинних компонентів спо
а) хемотаксису — направленого руху клітин лучної тканини.
до місця скупчення ліпопротеїнових міцел;
б) екзоцитозу, що забезпечує секреторну де- Роль макрофагів у розвитку пов’язаних з лі-
грануляцію — викид у тканини вільних ра поїдозом подальших подій є визначальною.
окЛПНГ
Рис. 32.10. Дія окисненихЛПНГ (окЛПНГ) на клітини судинної стінки, гмк-гладкі м'язові клітини, МКСФ-
макрофагальний колонієстимулюючий фактор, МХП-1 - моноцитарний хемоатрактантний протеїн-1
Накопичення цих клітин в інтимі артерій від 7) загибель пінистих клітин з виходом у тка
бувається внаслідок надходження моноцитів із нинний детрит неперетравлених ліпідів,
крові в судинну стінку. При цьому події, у яких серед яких кристали холестеролу - основ
беруть участь макрофаги, мають таку послідов ний компонент некротичного ядра атеро
ність (рис. 32.11): склеротичної бляшки.
1) адгезія моноцитів до поверхні ендотелію.
Вона зумовлена зв’язуванням адгезивних Діяльність макрофагів в осередку атерогене-
молекул ендотеліоцитів (див. вище) з олі- зу пов’язана з дією окЛПНГ на два види клітин
госахаридними хімічними групами та ін- них рецепторів (рис. 32.12):
тегринами лейкоцитів; 1. Toll-подібні рецептори. Взаємодія окЛПНГ
2) проходження моноцитів через ендотелі- з ними веде до активації макрофагів, що
альний бар’єр і переміщення їх в інтимі виявляє себе значним посиленням процесів
(міграція); екзоцитозу. Унаслідок секреторної дегра-
3) проліферація моноцитів, що веде до збіль нуляції в інтиму вивільнюються: (а) вільні
шення їхньої кількості в тканині; радикали й пероксиди; (б) прозапальні ци-
4) диференціація моноцитів у макрофаги; токіни; (в) хемокіни; (г) протеолітичні фер
5) здійснення активованими макрофагами менти. Іншими словами, відбуваються події,
екзоцитозу (секреторна дегрануляція) і ен- характерні для процесу запалення (див. гла
доцитозу (поглинання окЛПНГ); ву 17). Ще одним важливим наслідком акти
6) перетворення макрофагів у пінисті кліти вації макрофагів є посилення експресії гена,
ни внаслідок накопичення великої кількос що кодує інший різновид макрофагальних
ті захоплених окЛПНГ; рецепторів - scavenger-рецептори.
Участь моноцитів і макрофагів в атерогенезі
2. Scavenger-рецептори, або рецептори “при чають скорочувальні білки (актин і міозин) і на
бирання сміття”. Взаємодія цих рецепторів бувають здатності до (а) міграції, (б) проліфе
з окЛПНГ стимулює процеси ендоцитозу, рації, (в) ендоцитозу і (г) синтезу компонентів
завдяки яким відбувається поглинання лі- сполучної тканини. Іншими словами, відбува
попротеїнів, накопичення в клітинах холе- ється перетворення типових ГМК скорочуваль
стеролу, перетворення макрофагів у пінис ного типу у модифіковані, здатні переходити із
ті клітини. середнього шару артеріальної стінки в інтиму.
Там вони і долучаються до атеросклеротичного
III. Стадія атероми - формування фібро- процесу.
ліпідних бляшок. В атеросклеротичній фібро- Основна подія, що відбувається в інтимі ар
ліпідній бляшці виділяють некротичний центр терій за участю модифікованих ГМК, - це про
і фіброзну покришку (рис. 32.13). ліферація.
Некротичний центр складається із загиблих Для пояснення механізмів розмноження ГМК
клітин, певної кількості ще живих пінистих клі у судинній стінці в процесі формування атеро
тин, кристалів холестеролу та відкладень солей склеротичних бляшок було запропоновано ряд
кальцію. теорій.
До складу фіброзної покришки входять гладкі 1. Теорія факторів росту (Росс). У результа
м’язові клітини (ГМК), макрофаги, пінисті клі ті ушкодження ендотелію судинної стінки
тини, позаклітинні компоненти сполучної тка відбувається адгезія й агрегація тромбо
нини - колаген, еластин, протеоглікани. цитів, унаслідок чого останні вивільняють
Формування фіброзної покришки відбуваєть тромбоцитарний фактор росту (ТФР).
ся за участю ГМК, які на цьому етапі стають го Він діє на специфічні рецептори ГМК,
ловними учасниками атерогенезу. пов’язані з тирозиновою протеїнкіназою.
Залучення ГМК артерій до атеросклеро Наслідком активації останньої є розмно
тичного процесу відбувається під впливом ження зазначених клітин.
окЛПНГ і факторів росту, що вивільнюються
ендотеліоцитами, макрофагами і тромбоцитами Як доказ цієї теорії наводять той факт, що
(рис. 32.14). Дія зазначених чинників на ГМК у свиней зі спадковою хворобою Віллебранда
медії веде - через зміни експресії відповідних (ендотеліальні клітини не утворюють фактора
генів - до зміни фенотипу цих клітин: вони втра Віллебранда) не відбувається адгезія і агрега-
окЛПНГ
Вплив окиснених ЛПНГ на діяльність макрофагів судинної стінки
Схематичне зображення структури атеросклеротичної бляшки (атероми).

ГМК - гладка м'язова клітина
ис. 32.14. Причини перетворення скорочувального типу гладких м'язових клітин (ГМК) у модифікований.
ТФР - тромбоцитарний фактор росту, ФРФ-2 - фактор росту фібробластів-2, ТФР-а - трансформуючий фактор росту-а
ція тромбоцитів, не вивільняється ТФР, ніколи 3. Моноклональна теорія (Бендітт). Відповід

не розвиваються спонтанні й індуковані атеро но до цієї теорії, атеросклеротичні бляшки
склеротичні бляшки. є по суті доброякісними пухлинами. Під
Крім ТФР, стимулом до розмноження ГМК дією мутагенних факторів (тютюновий
у бляшці є фактор росту фібробластів (ФРФ) дим, віруси та ін.) відбуваються зміни гено
і трансформуючий фактор росту-a (ТФР-а), які му у якійсь одній ГМК, а згодом під впли
виділяються ендотеліоцитами та макрофагами. вом промоторних факторів (артеріальна гі
2. Мембранна теорія (Р. Джексон, А. Гот- пертензія, гіперхолестеролемія) ця клітина
то). Як тільки в клітинах зростає кількість починає проліферувати.
вільного холестеролу, він перетворюється
в естерифіковану форму. Якщо для цього Доказом теорії служить той факт, що всі клі
виявляється недостатньо жирових кислот тини атеросклеротичної бляшки походять з од
чи відповідних ферментів, то надлишковий нієї клітини. Це було встановлено при вивченні
холестерол спрямовується в плазматич ізоферментного складу ряду ферментів, зокре
ні мембрани, до складу яких він входить. ма глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ),
У результаті змінюється рідинний стан у нормальних і атеросклеротично змінених су
мембрани, її основні властивості. Інформа динах деяких популяцій людей.
ція про це — у поки що нез’ясований спо Існує дві ізоферментні форми Г-6-ФДГ: А і Б.
сіб - надходить у ядро, і клітина починає У жінок негроїдної раси, що є гетерозиготами,
ділитися, щоб утилізувати надлишковий має місце клітинна мозаїка за цим фермен
холестерол, “пустивши” його на утворення том: одні клітини містять тільки ізофермент
мембран нових клітин. А, а інші - тільки ізофермент Б (рис. 32.15).
У нормальній стінці аорти така мозаїка є зви
Доказом теорії є те, що in vitro при інкубації чайним явищем, проте в атеросклеротичних
ГМК у середовищі з підвищеним вмістом ЛПНГ бляшках ситуація зовсім інша: частина з них
активуються процеси клітинного поділу. містить ГМК з ізоферментом А і не має ГМК
Рис. 32.15. Моноклональне походження атеросклеротичних бляшок. Г-б-ФДГ - глюкозо-б-фосфатдегідрогеназа
з ізоферментом Б, у решти бляшок все навпа вищою за їхнє поповнення шляхом проліфера
ки: можна виявити лише ГМК з ізоферментом ції, фіброзна покришка бляшки починає посту
Б і немає клітин з ізоферментом А. Усе це має пово стоншуватися.
свідчити про те, що всі ГМК конкретної ате Ще один наслідок некрозу клітин полягає
росклеротичної бляшки мають моноклональне в тому, що в атеросклеротичну бляшку починають
походження. проростати vasa vasorum із медії та адвентиції ар
IV. Стадія ускладненої бляшки. Основу де теріальної стінки (реакція на альтерацію). Через
генеративних змін, характерних для цієї стадії дію на них тих самих ушкоджувальних факторів
атерогенезу, складають такі процеси. вони можуть розриватися, у результаті чого вини
1. Загибель клітин, що утворюють фіброз кають геморагії, які дестабілізують бляшку, тобто
ну покришку атеросклеротичної бляшки. роблять її більш схильною до розриву.
Одна з причин цього — ушкоджувальна дія 2. Гідроліз позаклітинних компонентів спо
продуктів, що вивільнюються в тканину ак лучної тканини. Причиною цього явища
тивованими макрофагами. Такими є вільні є вивільнення активованими макрофагами
радикали і пероксиди, а також цілий ряд ферментів, здатних розщеплювати колаген,
гідролітичних ферментів лізосомного по еластин, протеоглікани та інші білки поза
ходження. Ушкодження клітин особливо клітинного матриксу. Такими ферментами
прогресує в умовах антиоксидантної не є (рис. 32.16):
достатності. Про це свідчить бурхливий 1) матриксні металопротеїнази - цинк-
розвиток холестеролового атеросклеро залежні протеолітичні ферменти;
зу у кролів при тривалому перебуванні 2) цистеїнові (тіолові) протеїнази — ензи
їх (протягом 4-6 місяців) на штучній ді ми, каталітична активність яких потребує
єті, повністю позбавленій антиоксидантів, сульфгідрильної групи цистеїну;
а також сезонний характер загострень ате 3) еластази — ферменти, здатні гідролізувати
росклерозу в людини. Навесні, коли у ба еластин.
гатьох розвивається стан антиоксидантної
недостатності, такі загострення виникають Після надходження цих ферментів у поза
частіше. клітинний матрикс відбувається їхня актива
ція, яку здійснює плазмін. Слід уважити, що
Загибель клітин механізмами некрозу і апоп- в кінцевому підсумку активність зазначених
тозу веде до розширення некротичного центру ензимів залежить від балансу між плазміном
бляшки і, коли втрата клітинних елементів стає та тканинними інгібіторами протеїназ. В ате-
Роль макрофагальних протеолітичних ферментів в атерогенезі
росклеротичній бляшці цей баланс зміщується 3. Кальцифікація. У некротичному ядрі атеро

в бік плазміну, а отже, відбувається гідролітич склеротичної бляшки з часом починаються
не розщеплення волокнистих структур (колаге процеси кальцифікації — утворення й ріст
ну, еластину) і компонентів основної аморфної кристалів гідроксіапатиту. На причинах
речовини (протеогліканів) сполучної тканини. і механізмах цього явища в судинній стін
Сам по собі гідроліз цих структур має своїм ці ми зупинимося згодом, розглядаючи па
наслідком руйнування фіброзної покришки ате тогенез артеріосклерозу Менкеберга (див.
росклеротичної бляшки й веде врешті-решт до підглаву 32.1.2). Тут лише зазначимо, що іс
її розриву з усіма наслідками, що з цього випли нують два протилежні погляди на значення
вають. обвапнення в атерогенезі. На думку одних,
З другого боку, продукти такого гідролізу, кальцифікація бляшок відіграє захисну роль,
особливо еластинові пептиди, впливають на оскільки стабілізує їх, робить стійкіши
всі типи клітин, присутні в бляшці: ендотеліо ми до ушкодження. Інші ж учені, навпаки,
цити (викликають ушкодження, ендотеліаль- вважають, що обвапнення є процесом не
ну дисфункцію), ГМК (стимулюють міграцію), сприятливим, воно передує деструктивним
моноцити (активують хемотаксис), лімфоцити змінам, які лежать в основі розриву бляшки
(стимулюють поділ), тромбоцити (активують та наступного тромбоутворення. У кожному
агрегацію). Цей вплив здійснюється через спеці разі дослідження показали, що наявність
альні еластинові рецептори, вмонтовані в плаз осередків обвапнення в атеросклеротично
матичну мембрану клітин. змінених вінцевих судинах серця є поганою
_____________________
прогностичною ознакою і свідчить про ви клітинним і позаклітинним елементам інтими

соку ймовірність інфаркту міокарда. артерій. У результаті вторинної альтерації фор
4. Тромбоутворення. Описані вище події (за мується некротичний центр атеросклеротичної
гибель клітин, геморагії, гідроліз компо бляшки, руйнується її фіброзна покришка, на
нентів сполучної тканини) ведуть до по стають ускладнення (тромбоз).
ступового стоншення фіброзної покришки Ексудація й еміграція лейкоцитів — це проце
атеросклеротичної бляшки і врешті до її си, що складають основу II стадії атерогенезу —
розриву. Унаслідок цього порушується ці формування ліпідних плям і смужок. Ліпідна ін
лість ендотелію, атероматозні маси вихо фільтрація, тобто перехід ліпопротеїнів із плаз
дять у кров, а на місці утвореного дефекту ми крові в інтиму, є не що інше, як ексудативний
починається адгезія і агрегація тромбоци процес, що відбувається завдяки збільшенню
тів (див. главу 16). Як результат, утворю проникності ендотеліального бар’єра. Він су
ється тромб, який частково чи повністю проводжується еміграцією моноцитів, які, по
перекриває просвіт артерії. трапивши в інтиму, розмножуються і диферен
ціюються в макрофаги. Тут ці клітини після ак
На думку деяких дослідників тромбоутворення тивації починають свою фагоцитарну діяльність,
є не тільки завершальним акордом атерогенезу, а спрямовану на очищення тканини від патоген
й механізмом якщо не формування, то прогресу ного агента, яким виступають окиснені ЛПНГ, а
вання атеросклеротичної бляшки. Так, прихиль потім і вільний кристалічний холестерол. Проте
ники тромбогенної теорії (Рокитанський, Дью- фагоцитоз в осередках атерогенезу не є завер
гід) вважали, що утворення тромбів на внутріш шеним, оскільки клітини організму не мають
ній поверхні артерій з наступною їхньою органі ферментів, здатних розщеплювати холестерол.
зацією є структурною основою розвитку бляшки. Як наслідок, через нездатність до утилізації ця
Постійне виявлення в атеросклеротичних бляш сполука у вільній і естерифікованій формах на
ках людини продуктів крові, зокрема фібрину, ро копичується всередині макрофагів, зумовлюючи
бить цю концепцію життєздатною й нині. утворення заповнених ліпідами вакуоль - посту
пово макрофаги перетворюються в пінисті клі
Атеросклероз як хронічне запалення. У другій тини. У цих клітинах розвиваються необоротні
половині XIX століття видатний німецький па зміни і вони гинуть, вивільнюючи в тканину не-
толог Рудольф Вірхов започаткував теорію ло перетравлений холестерол, який кристалізуєть
кального запалення, яку якщо й згадували про ся та стає об’єктом фагоцитозу для наступних
тягом більш як ста років, то тільки в історично макрофагів. Таким чином процес повторюється
му аспекті. багато разів, у нього втягуються все нові й нові
Нині стало зрозуміло, наскільки правий був макрофаги, відбувається формування некротич
геніальний Вірхов. Адже всі ті зміни в артері ного центру атеросклеротичної бляшки.
альній стінці, що їх було описано вище, є по суті Оскільки утилізація чи видалення кристаліч
проявами хронічного запалення (див. главу 17). ного холестеролу з інтими артерій неможливі,
В інтимі артерій можна простежити всі три ком то причина активації макрофагів не усувається,
поненти, характерні для запального процесу: а отже, запалення носить хронічний характер.
(1) альтерацію, (2) ексудацію з еміграцією лей Воно стає подібним до хронічного запального
коцитів і (3) проліферацію (рис. 32.17). процесу, що відбувається в легенях при накопи
Альтерація, як і при будь-якому запаленні, ченні в їхніх тканинах таких не здатних до ути
передує всім наступним подіям. Вона виникає лізації речовин, як окисли кремнію (силікоз), ву
вже на першому етапі атерогенезу - стадії до- гільний пил (антракоз) та інші неорганічні спо
ліпідних змін і виявляє себе ушкодженням луки, що викликають розвиток пневмоконіозу.
ендотелію та розвитком його дисфункції. Далі Проліферація є основою росту атеросклеро
процес альтерації — уже вторинної — триває про тичних бляшок. Міграція в інтиму й поділ там
тягом усіх стадій атеросклерозу. Він пов’язаний ГМК, очевидно, спрямовані на локалізацію па
в основному з діяльністю макрофагів, які стають тологічного процесу шляхом створення фіброз
джерелом вільних радикалів і пероксидів, цілої ної капсули (щось подібне до пневмоконіозу,
низки ферментів, що завдають ушкодження тільки там у цьому процесі беруть участь фібро-
Рис. 32.17. Атеросклеротичний процес як хронічне запалення інтими артерій
бласти). Якщо надходження в інтиму ліпідів та артерій нижніх кінцівок людини, відому ще
інших компонентів крові припиняється (це мож з часів Вірхова, форму склерозу артерій, що
ливе при нормалізації ліпопротеїнового складу отримала згодом назву менкебергівського арте
крові), то ріст бляшки припиняється, вона ста ріосклерозу.
білізується і може навіть зменшуватися в об’ємі Цей тип артеріосклерозу характеризується
за рахунок розсмоктування різних компонентів ураженням середньої оболонки (медії) артерій
некротичних мас, звісно, крім кристалів холес- еластичного та еластично-м’язового типу й ви
теролу. У цьому випадку ведуть мову про част являє себе тріадою морфологічних ознак: меді-
кову регресію атеросклерозу. анекрозом, медіакальцинозом і медіасклерозом.
Якщо ж дія на судини атерогенних факторів
продовжується, то атеросклеротична бляшка Причини. Сьогодні виділяють три основні
росте, аж поки не настане розрив її фіброзної причини артеріосклерозу Менкеберга.
покришки. Тільки після цього накопичений L Старіння. Біологічний вік людини є чин
в некротичному ядрі холестерол має можливість ником, від якого залежить розвиток скле
залишити інтиму артерій, потрапляючи в кров. ротичних уражень судин. Дифузне відкла
На жаль, таке “очищення” судинної стінки від дання солей кальцію в середній оболонці
бувається на тлі тромбоутворення, яке може ста артерій можна виявити ще в грудному і ди
ти фатальним, якщо проходить в артеріях жит тячому віці, а після ЗО років медіакальци-
тєво важливих органів (серця, головного мозку). ноз є постійною морфологічною знахідкою
в аортальній стінці людини. Приблизно
у третини людей віком менше 50 років ви
являють кальцифікацію артерій. У жінок
32.1.2. цей процес починається дещо пізніше, ніж
МЕНКЕБЕРГА у чоловіків. При досягненні 70-річного
віку відмінності між жінками та чоловіка
У 1903 році (на рік раніше, ніж Маршан увів ми зникають. У приблизно 90 % пацієнтів
в обіг термін “атеросклероз”) німецький пато із серцево-судинними хворобами є ознаки
лог Менкеберг докладно описав на прикладі кальцифікації артерій.
2. Цукровий діабет II типу. Практично у всіх кеберга (Ю. В. Биць, О. В. Атаман). Суть її по
пацієнтів, що мають синдром “діабетичної лягає в тому, що багато патогенних факторів (гі
стопи”, виявляють кальцифікацію артерій поксія, голодування, дефіцит вітамінів, отрути,
при вивченні рентгенограм нижніх кінці токсини та ін.), діючи на судинну стінку, первин
вок. Вважають, що менкебергівський ар но порушують процеси енергетичного обміну
теріосклероз є однією з причин розвитку в ній. Це викликає обумовлене дефіцитом АТФ
цього синдрому (див. главу 24). ушкодження клітин і зменшує активну резис
З .Хронічна ниркова недостатність, особли тентність судин до дії інших ушкоджувальних
во на термінальних стадіях свого розвитку, чинників. Кінцевим результатом є загибель ГМК
коли розвивається уремія (див. главу 36). з наступною кальцифікацією судинної стінки.
Інтенсивність кальцифікації артерій у та Доказами цієї теорії є не тільки результати
ких хворих сильно зростає після переве наведених вище експериментів, а й аналіз чис
дення їх на сеанси гемодіалізу. ленних наукових даних, який дозволив виявити
певну закономірність. Сутність її можна визна
Крім названих вище трьох основних причин, чити таким положенням: що нижча інтенсив
менкебергівський склероз розвивається при гі ність енергетичного обміну стінки кровоносних
перфункції прищитоподібних залоз, гіперфос- судин, то вища їхня чутливість до розвитку де
фатемії, гіпервітамінозі D, гіповітамінозі К, генеративних і склеротичних уражень.
синдромі Марфана (спадкова хвороба, зумовле Про це свідчить цілий ряд фактів:
на дефіцитом глікопротеїну фібриліну-1). » види тварин з високою інтенсивністю енер
гетичного обміну в стінці артерій (щури,
Патогенез. Провідними патогенетичними лан собаки) характеризуються високою резис
ками менкебергівського склерозу є (1) ушко тентністю до артеріосклерозу, і навпаки,
дження гладких м’язових клітин (ГМК) артері кролі й людина, у яких відзначають низь
альної стінки і (2) кальцифікація медії. кий рівень енергозабезпечення судин, є ви-
сокосприйнятливими до розвитку склеро
Механізми ушкодження судинної стінки. тичних уражень;
Ушкодження ГМК та їхня загибель можуть мати * молоді тварини, у яких інтенсивність енер
у своїй основі такі головні механізми. гетичного обміну судинної стінки значно
1. Порушення енергетичного обміну. Ви вища, ніж у старих, стійкіші до розвитку
сновок про роль цього механізму в пато артеріосклерозу;
генезі менкебергівського артеріосклерозу * артерії з нижчим рівнем енергетичного об
випливає з експериментальних дослі міну (грудна й черевна аорти) уражують
джень українських патофізіологів на чолі ся частіше, якщо порівнювати з артеріями,
з Ю. В. Бицем. Так, було встановлено, що в яких енергетичний обмін інтенсивніший
пригнічення енергетичного обміну артері (легенева артерія);
альної стінки отрутами, що є інгібіторами * вени, інтенсивність енергозабезпечення
метаболізму (монойодацетат, фторид на яких у 4-5 разів вища, ніж великих артерій,
трію, етилмеркурхлорид), викликає розви ніколи не уражаються процесом, подібним
ток виражених дистрофічно-склеротичних до артеріосклерозу.
уражень артеріальних судин. Водночас 2. Оксидаційний стрес. Активація вільнора-
у венозних судинах, стійких до уражень дикального окиснення в судинній стінці
менкебергівського типу, істотно зменшу закономірно веде до ушкодження клітин
ється, а інколи і повністю зникає висока (див. главу 7). В експериментах установ
резистентність до дії ушкоджувальних лено, що моделювання артеріосклерозу за
факторів, зокрема таких, як великі дози ві допомогою таких агентів, як монойода
таміну D та адреналіну. цетат, високі дози вітаміну D, адреналіни
супроводжується вираженою активаці
На підставі одержаних експериментальних єю пероксидного окиснення ліпідів на тлі
даних було сформульовано основні положення зменшення активності систем антиокси
енергодефіцитної теорії артеріосклерозу Мен- дантного захисту.
Розвиток дегенеративних змін, схожих на то чимало доказів того, що кальцифікація

ураження менкебергівського типу, відтворюєть артеріальної стінки в багатьох випадках
ся також переведенням тварин на дієту, повніс є процесом активним, генетично запрогра
тю позбавлену антиоксидантів. Перебування мованим, подібним до мінералізації хрящо
кролів протягом 4-6 місяців на такій дієті веде вої та кісткової тканини.
до ушкодження ГМК судин та їхньої загибелі
переважно механізмами апоптозу. Виділяють три послідовні стадії активної
3. Перевантаження клітин кальцієм. Каль мінералізації судинної стінки: (1) остеогенна
цієві механізми ушкодження ГМК відігра стимуляція мезенхімних клітин адвентиції (ад-
ють важливу роль у розвитку дистрофічних вентиціальна стадія)', (2) поява кальцифікую-
змін в артеріальній стінці. Про це свідчать чих судинних клітин у медії і (3) власне каль
експерименти, в яких доведено, що блока- цифікація через утворення спеціальних везикул
тори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфе- (рис. 32.18).
дипін та ін.) попереджають появу прита Причинами остеогенної стимуляції мезен
манних артеріосклерозу Менкеберга змін хімних клітин адвентиції можуть бути (а) запа
в артеріях тварин, яким вводили великі лення, (б) оксидаційний стрес і (в) висока гіпер
дози вітаміну D й адреналіну. глікемія.
Запалення, яке розвивається внаслідок ушко
Перевантаження клітин кальцієм може бути дження клітин та їхнього некрозу, впливає на
зумовлено (1) збільшеним надходженням його процес кальцифікації через: (а) цитокіни (TNF-a,
в цитоплазму з інтерстицію і (2) порушенням інтерлейкіни, адипокіни), (б) вільні радикали
видалення кальцієвих іонів із цитоплазми на і пероксиди, що вивільнюються в тканину ак
зовні та в місця їх депонування (причини цьо тивованими лейкоцитами; (в) новоутворення та
го - див. главу 7). Накопичення кальцію в цито проростання в медію vasa vasorum, до складу
плазмі запускає “кальцієву тріаду” ушкодження яких входять ендотеліоцити та перицити.
клітин (див. главу 7), зумовлює перескорочення Процес кальцифікації судинної стінки власне
(контрактуру ГМК) та відповідні функціональ розпочинається з того, що прозапальні цитокіни,
ні ефекти. Крім того, “закачування” іонів каль продукти вільнорадикального окиснення і висо
цію в мітохондрії та цитоплазматичні везику кі концентрації глюкози, діючи на ендотеліальні
ли може створювати там, за наявності великої клітини й перицити мікросудин адвентиції, сти
кількості фосфатних аніонів, умови для випа мулюють утворення і секрецію ними сигналь
діння в осад солей кальцію та подальшої їхньої них молекул, серед яких кістковий морфогене-
кристалізації - іншими словами, започатковува тичний протеїн ВМР-2. Він діє на мезенхімні
ти процеси внутрішньоклітинної кальцифікації. клітини адвентиції, які у відповідь утворюють
і вивільнюють сигнальні молекули, що входять
Механізми кальцифікації судин. Розвиток ме- до сімейства Wnt.
діакальцинозу, як основної ознаки артеріоскле Wnt-молекули після секреції надходять у vasa
розу Менкеберга, підпорядковується загальним vasorum, а через них у медію, і чинять паракрин-
закономірностям ектопічної кальцифікації, що ний ефект на судинні стовбурові клітини - клі-
були предметом нашого обговорення в главі 28. тини-остеопрогенітори. Ті після такого впливу
Тут ми лише зупинимося на особливостях цього диференціюються в кальцифікуючі клітини, по
процесу в артеріях, і то тільки тих, що стосу дібні до остеобластів.
ються механізмів його ініціювання. А таких іс Кальцифікуючі клітини генерують високу ак
нує декілька. тивність лужної фосфатази і утворюють велику
1. Активна генетично запрограмована каль- кількість так званих мінералізуючих матрикс-
цифікація. Якщо раніше вважалося, що них везикул, діаметр яких дорівнює приблиз
кальцифікація судин — це пасивний, деге но 100 нм. Усередині цих везикул відбувається
неративний, необоротний процес, який ха нуклеація, тобто утворюються перші кристали
рактеризує кінцеві стадії розвитку уражень оксіапатиту. За умов високої концентрації іонів
артерій, то нині ця точка зору зазнала кри Са2+ і Р043' відбувається ріст кристалів, форму
тичного переосмислення, оскільки здобу ються спочатку дрібні розпорошені кальцифіка-
Рис. 32.18. Механізм активної генетично запрограмованої кальцифікації судинної стінки.

ГМК - гладка м'язова клітина
ти, а потім, шляхом злиття менших, великі, ма у 2,5 рази перевищує діаметр мінералізую
сивні ділянки обвапнення судин. чих матриксних везикул (100 нм). Через від
2. Залежна від апоптозу кальцифікація сутність у медії макрофагів (тут немає vasa
(рис. 32.19). При хронічному ушкодженні vasorum, якщо в адвентиції не розвивається
гладких м’язових клітин судин активують запалення) ці тільця не утилізуються шляхом
ся процеси апоптозу (див. главу 7) і, на від фагоцитозу, а стають місцем утворення пер
міну від некротичної загибелі клітин, запа ших кристалів гідроксіапатиту та подальшого
лення не розвивається, а якщо так, то й не їхнього росту.
виникають основні стимулятори описаної 3. Порушення організації та обміну еластину
вище остеогенетичної програми — проза- (рис. 32.20). Про можливу роль еластину
пальні цитокіни, вільні радикали і перок в розвитку медіакальцинозу свідчить той
сиди. Через це кальцифікація розвивається факт, що структурами артеріальної стінки,
дещо іншим шляхом. з яких власне розпочинається менкебергів-
ський склероз, є еластичні волокна і мем
Завершальною фазою апоптозу є утворен брани. Особливо це характерно для зумов
ня апоптичних тілець, діаметр яких (250 нм) леної віком кальцифікації артерій, що дало
Рис. 32.19. Залежна від апоптозу кальцифікація судинної стінки
підстави для введення терміну “віковий еластинові пептиди, що мають широкий спектр
еластокальциноз меді'ї”. біологічних ефектів (див. підглаву 32.1.1). При
деградації еластичних волокон на їхній поверхні
Порушення структури еластину та його де з’являються хімічні структури, здатні зв’язувати
градація пов’язані головним чином з некро кальцій та фосфатні іони і в такий спосіб запо
тичною загибеллю ГМК. Сам собою некроз чатковувати кальцифікацію.
спричиняється до вивільнення із загиблих клі 4. Недостатність природних інгібіторів
тин протеолітичних ферментів, серед яких кальцифікації. Загалом обвапнення судин
еластаза— фермент, що здійснює гідролітичне за будь-яким із патогенетичних варіантів
розщеплення еластину. Окрім того, зменшення відбувається тільки тоді, коли порушується
кількості життєздатних ГМК веде до зменшен баланс між чинниками, що ініціюють каль
ня утворення в медії природних антикальцино- цифікацію, і факторами, що захищають
генних факторів, серед яких білок MGP (див. судинну стінку від відкладання солей каль
далі). Дефіцит цього протеїну робить еластичні цію. До останніх належать неорганічний
волокна здатними осаджувати на собі фосфати пірофосфат (РР.), матриксний білок MGP
кальцію й перетворювати їх на кристали гідро- {matrix Gla protein), фетуїн, остеопонтин,
ксіапатиту. остеопротегерин та інші (див. главу 28).
Другий шлях, через який некроз ГМК впли
ває на стан еластичних волокон і мембран, Про роль недостатності природних інгібіто
пов’язаний з розвитком запалення в адвентиції рів у кальцифікації артерій свідчить розвиток
артерій. Еміграція моноцитів у медію із vasa медіакальцинозу у генетично “нокаутованих”
vasorum, що проросли сюди, веде до вивіль мишей, зокрема в тих, що не мають гена MGP
нення ферментів, зокрема матриксних метало- (MGP -/- mice). Протягом двох місяців від на
протеіназ і еластази. Ці ензими чинять гідро родження такі тварини помирають через крово
літичну дію на еластин, розщеплюють його на течі, спричинені розривом грудної або черевної
Адвентиція
Власне кальцифікація - медіакальциноз

Медіа
Рис. 32.20. Порушення організації та обміну еластину як механізм ініціації медіакальцинозу
аорти. При вивченні кровоносних судин виявля При гіперкальціємії та гіперфосфатемії ство
ють сильно виражену кальцифікацію аорти та її рюються фізично-хімічні умови, сприятливі для
гілок, аналогічну артеріосклерозу Менкеберга. осадження фосфатних солей кальцію і утворен
Антикальциногенна активність MGP зникає, ня кристалів гідроксіапатиту у судинній стінці.
якщо порушується залежний від вітаміну К про Крім того, гіперкальціємія збільшує кальцієве
цес у-карбоксилювання цього білка (див. главу перевантаження клітин - один з механізмів їх
28). Застосування в експерименті варфарину - ушкодження і загибелі (див. вище), а гіперфос
антикоагулянту, що є антагоністом вітаміну К, фатемія впливає на вже описані процеси актив
позбавляє MGP його інгібіторних властивостей ної генетично запрограмованої, а також залеж
і веде до кальцифікації медії артерій. ної від апоптозу кальцифікації, посилюючи їх.
5. Загальні порушення фосфорно-кальцієвого Загальні порушення фосфорно-кальцієвого об
обміну. Розвиткові кальцифікації артерій міну є провідним механізмом кальцифікації судин
сприяє збільшення концентрації в крові та у хворих з хронічною нирковою недостатністю.
в інтерстиції іонів кальцію (гіперкальціє- 6. Циркуляція сироваткових прокальциноген-
мія) та фосфатів (гіперфосфатемія). Мож них факторів. Численні спостереження
ливі причини цих порушень обговорюва свідчать про тісний зв’язок між змінами
лися в главі 28. кісток, зокрема остеопорозом, і артеріо
склерозом Менкеберга. Так, резорбція відбувається резорбція мінеральних і ор

кісткової тканини, що має місце при ста ганічних компонентів тканини. Після пере
рінні, при порушенні секреції жіночих ходу CPPs у м’які тканини вони захоплю
статевих гормонів, за умов цукрового діа ються макрофагами та, можливо, й іншими
бету, хронічної ниркової недостатності, клітинами (ендотеліоцитами, ГМК), після
при гіпервітамінозі D та ін., закономірно чого відбувається розчинення їх у кислому
супроводжується кальцифікацією артерій. середовищі лізосом.
В експериментальних дослідженнях було
встановлено, що застосування препаратів, Згідно з наведеною гіпотезою ектопічна каль-
які пригнічують діяльність остеокластів цифікація може розвиватися за двох обставин:
і запобігають резорбції кісток (бісфосфо- (1) при надмірному утворенні в кістках і над
нати та ін.), попереджає розвиток медіа- ходженні в тканини CPPs (аналогічно розвитку
кальцинозу, безпосередньо не впливаючи атеросклерозу, зумовленого гіперліпопротеїне-
на процеси, що відбуваються в судинній мією) і (2) при порушеннях фагоцитарної функ
стінці. Вважають, що при резорбції кіст ції макрофагів та подібних до них клітин. Абсо
кової тканини у кров потрапляють білкові лютна чи відносна неспроможність здійснювати
комплекси, які відіграють роль прокальци- деградацію CPPs веде до апоптозу макрофагів,
ногенного фактора завдяки здатності бути ендотеліоцитів і ГМК. Апоптичні тільця стають
нуклеатором формування кристалів гідро- місцем відкладання гідроксіапатиту і в такий
ксіапатиту (SCF, serum calcification factor). спосіб започатковують процеси патологічної мі
SCF після надходження в судинну стінку нералізації структур судинної стінки;
спричиняється до утворення початкових, в) кальцифікуючі нанобактерії. Наприкін
малих за розмірами кальцифікатів, які по ці минулого століття у крові людини було
тім, проникаючи всередину колагенових вперше виявлено наночастки (25—250 нм),
і еластичних структур або осідаючи на їх що мають у своїй оболонці чи клітин
ній поверхні, стають місцем подальшого ній стінці фосфат кальцію та істотно від
обвапнення, що здійснюється фізично-хі різняються за своїми характеристиками
мічними механізмами. Останні забезпечу від інших відомих сьогодні біологічних
ють ріст кристалів мінералу та формування об’єктів. Цей вид істот (не віруси, не бакте
більших чи менших осередків кальцинозу. рії і не пріони) було названо Nanobacterium
sanguineum, нині ж у літературі можна
Нині ідентифікація сироваткових прокаль- зустріти й інші терміни: наночастки (NPs,
циногенних факторів триває, але вже одержані nanoparticles), кальцифікуючі наночастки
результати дають підстави виділити ряд претен (CNPs, calcifying nanoparticles) або просто
дентів на роль нуклеаторів кальцифікації судин: нанобактерії (nanobacteria).
а) великий сироватковий нуклеатор кістко
вого походження, яким, мабуть, є SCF. До Спочатку було встановлено, що CNPs екс-
кази його наявності було наведено вище; кретуються з сечею і можуть бути причетні до
б) кальцій-протеїнові частки (CPPs, calci- хронічних запальних процесів у нирках і до
protein particles). Відповідно до однієї з гі утворення в них каменів. Потім з’ясувалося, що
потез, у крові постійно циркулюють CPPs, CNPs можна виявити в різних ділянках серце
що складаються з кальцію, фосфатів і білка во-судинної системи, де відбуваються процеси
фетуїну-А. Ці частки є засобом транспорту патологічного обвапнення, і, зокрема, в кальци-
нерозчинних у воді солей кальцію. CPPs за фікованих атеросклеротичних бляшках. В екс
своїм функціональним призначенням є по перименті було показано, що введення кролям
дібними до ліпопротеїнів, а фетуїн-А - до нанобактерій, виділених з крові людини, зу
апопротеїну. Вміст CPPs у крові визнача мовлює розвиток атеросклеротичних змін у по
ється балансом процесів їх утворення, з од збавлених ендотелію сонних артеріях тварин.
ного боку, і видалення чи деградації, з дру Наведені факти дали підстави авторам від
гого. Основним джерелом CPPs є кісткова криття припустити, що описані раніше сиро
тканина, у якій під впливом остеокластів ваткові фактори нуклеації є ніщо інше, як CNPs.
Висловлено думку, що нанобактерії можуть не Сам по собі артеріосклероз Менкеберга, зо

тільки слугувати місцем зародження кристалів крема у людей похилого і старечого віку, зумов
гідроксіапатиту в судинній стінці, а й посилю лює розвиток ізольованої систолічної артері
вати її кальцифікацію через інші механізми, зо альної гіпертензії (ІСАГ), що характеризується
крема через індукування апоптозу. збільшенням систолічного і пульсового арте
ріального тиску на тлі незміненого або зниже
Значення артеріосклерозу Менкеберга. Менке- ного діастолічного (рис. 32.21). Такий варіант
бергівський склероз є не менш поширеною фор гіпертензії слід розглядати як компенсаторний,
мою уражень артерій, ніж атеросклероз. Проте оскільки завдяки ІСАГ периферичні тканини
йому до останнього часу приділялося значно можуть і далі одержувати необхідний їм об’єм
менше уваги, ніж атеросклерозу, оскільки він не крові, незважаючи на втрату артеріями елас
має таких яскравих клінічних проявів і досить тичності і здатності адекватно збільшувати свій
частих небезпечних наслідків (інфаркт міокарда, просвіт. Лікування ІСАГ у цьому разі усуватиме
ішемічний інсульт). компенсаторне її призначення та вестиме до роз
Однак кальцифікація, що відбувається в ар витку ішемічних порушень в органах і тканинах
теріальних судинах, не є безневинним явищем. на тлі вже “нормального” артеріального тиску.
Вона може виявляти себе рядом функціональ Якщо ж до кальцифікації артерій додаються
них і структурних змін, що зумовлюють пору інші патогенетичні чинники, що впливають на
шення діяльності організму в цілому. артеріальну гіпертензію, збільшуючи діасто-
Передусім, унаслідок менкебергівського лічний і зменшуючи пульсовий тиск (хвороби
склерозу змінюються біомеханічні властивості нирок, цукровий діабет тощо), то в таких ви
артерій: зменшується їхня еластичність, роз падках периферичні тканини зазнаватимуть
тяжність, збільшується жорсткість, ригідність. ішемічної гіпоксії через нездатність кальци-
Це зумовлює такі гемодинамічні зміни, як збіль фікованих судин пропускати через себе по
шення швидкості поширення пульсової хвилі, трібний тканинам об’єм крові. Такий стан пе
зростання артеріального тиску. риферичного кровообігу можна розглядати як
Рис. 32.21. Вплив артеріосклерозу Менкеберга на центральну гемодинаміку і місцевий кровообіг.

CAT, ДАТ, ПАТ - відповідно систолічний, діастолічний і пульсовий артеріальний тиск
декомпенсований. Він зумовлює розвиток ди правило, має есенціальна гіпертензія з трива
строфічних змін в органах і тканинах, зокрема лим безсимптомним перебігом. При належному
таких, як синдром діабетичної стопи у хворих контролі артеріального тиску вона не несе смер
на цукровий діабет. тельної загрози організму.
Артеріосклероз Менкеберга може стати при Про злоякісну артеріальну гіпертензію ве
чиною аневризм артерій. Розрив стінки каль- дуть мову тоді, коли різко підвищується тиск
цифікованої судини, наприклад, аорти, веде до до 200/120 мм рт. ст. За відсутності належного
того, що кров затікає між шарами артеріальної лікування вона призводить до смерті протягом
стінки й розшаровує їх далі. Якщо розшару 1-2 років. Злоякісна гіпертензія може виникати
вання прориває стінку аорти повністю (усі три в осіб, що мали нормальний тиск, але частіше
шари), то відбувається швидка масивна крово їй передують доброякісні варіанти есенціальної
втрата, яка більш ніж у 90 % випадків веде до і вторинної гіпертензії.
смерті, навіть якщо вчасно було розпочато пра
вильне лікування. Гем один им ічпі варіанти. Оскільки величина
артеріального тиску визначається загальним за
коном гемодинаміки, відповідно до якого
32.2. АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Артеріальною гіпертензією вважають стале під де Р — артеріальний тиск; Q - хвилинний об’єм
вищення артеріального тиску понад 140/90 мм серця; R — загальний периферичний опір, то
рт. ст. Вона може бути первинною і вторинною. артеріальна гіпертензія може бути обумовлена
При первинній артеріальній гіпертензії під збільшенням хвилинного об’єму серця Q, збіль
вищення артеріального тиску не може бути шенням загального периферичного опору R або
пов’язане з конкретною хворобою чи патологіч тим та іншим одночасно.
ним процесом у тих чи інших органах та систе
мах: причина підвищення артеріального тиску Відповідно до цього виділяють три гемоди-
залишається неясною. Для позначення цієї фор намічних варіанти артеріальної гіпертензії.
ми гіпертензії використовують два рівнозначних 1. Гіперкінетичний тип. Обумовлений іс
терміни: “есенціальна гіпертензія” і “гіперто тотним збільшенням роботи серця, у ре
нічна (гіпертензивна) хвороба”. На первинну зультаті чого зростає його хвилинний
гіпертензію припадає 90-95 % випадків сталого об’єм Q. Прикладом може бути ізольована
підвищення кров’яного тиску. систолічна артеріальна гіпертензія, що
Вторинна артеріальна гіпертензія, частота розвивається в людей похилого та старе
якої набагато менша і становить 5-10 %, вини чого віку в результаті ураження судин ар
кає як наслідок патологічних процесів у різних теріосклерозом Менкеберга (див. підглаву
органах і системах. Вона характерна для: 32.1.2).
а) хвороб нирок (гломерулонефрит, пієлонеф 2. Еукінетичний тип. Виникає при помірному
рит, полікістоз нирок та ін.) (див. главу 36); збільшенні хвилинного об’єму серця Q і за
б) пухлин надниркових залоз (феохромоцито- гального периферичного опору R.
ма, альдостерома); 3. Гіпокінетичний тип. Його розвиток пов’я
в) уражень серця й судин (деякі вади серця, заний з істотним збільшенням загального
коарктація аорти); периферичного опору R.
г) хвороб нервової системи (бульбарний поліо
мієліт, енцефаліти; травми, струси мозку та ін.). Регуляція артеріального тиску. Рівень арте
ріального тиску має бути таким, щоб забезпечу
У всіх цих випадках причина гіпертензії ясна. вати системний кровообіг відповідно до потреб
Її усунення, як правило, веде до нормалізації організму. Для цього існують системи регуляції,
артеріального тиску. що здійснюють свій вплив на гемодинаміку че
Артеріальна гіпертензія може бути доброякіс рез (а) нервові, (б) гуморальні та (в) ниркові ме
ною та злоякісною. Доброякісний характер, як ханізми (рис. 32.22).
Рис. 32.22. Фактори регуляції артеріального тиску
Оскільки рівень артеріального тиску ви І. Пресорні системи

значається двома параметрами: (1) хвилинним
об’ємом серця і (2) загальним периферичним 1. Симпатоадреналова система, до якої від
опором (див. вище), то кожен з них може бути носять симпатичні адренергічні нерви-
об’єктом такої регуляції. вазоконстриктори і катехоламіни (адрена
Хвилинний об’єм серця залежить від (а) лін та норадреналін).
сили серцевих скорочень і (б) венозного по
вернення (переднавантаження), на рівень яко Механізм підвищення артеріального тиску під
го прямо впливає об ’єм циркулюючої крові. З впливом катехоламінів складний і пов’язаний
огляду на це зміни хвилинного об’єму можуть з дією їх на всі структури, від яких залежить
обумовлюватися регуляторними впливами як характер системного кровообігу (рис. 32.23).
на скорочувальну функцію міокарда (симпа До таких структур належать:
тичні нерви, катехоламіни), так і на об’єм кро а) артерії та артеріоли. Діючи через
ві, що повертається до серця (ниркові механіз а-адренорецептори, адреналін і норадре
ми регуляції). налін зумовлюють скорочення гладкої мус
Основним чинником, що визначає загальний кулатури і, як наслідок, звуження судин.
периферичний опір, є тонус резистивних су Саме по собі зменшення просвіту резис
дин - дрібних артерій, артеріол і посткапіляр- тивних судин веде до істотного зростан
них венул. Його зміни (вазоконстрикція чи вазо- ня загального периферичного опору (R)
дилатація), що виникають під впливом нервових (якщо радіус судин зменшується в 2 рази,
і гуморальних факторів, позначаються на вели то опір збільшується в 16 разів). Крім того,
чині артеріального тиску. звуження артеріол спричиняється до змен
Залежно від спрямованості дії всі системи, шення тиску крові в капілярах і, за законом
що беруть участь у регуляції кров’яного тиску, Стерлінга (див. главу 27), до зменшення
поділяють на дві групи: (І) ті, що підвищують фільтрації та збільшення реабсорбції води
артеріальний тиск (пресорні), і (II) ті, що пони через капілярну стінку. Такі зміни обміну
жують його (депресорні). рідини між плазмою крові та інтерстицієм
ведуть до збільшення об’єму циркулюючої
крові, а в результаті цього — і до збільшення
хвилинного об’єму серця (Q);
Рис. 32.23. Вплив катехоламінів на артеріальний тиск. АР-адренорецептори; ОЦК-об'єм циркулюючої крові;
Q - хвилинний об'єм серця; R - загальний периферичний опір
б) вени і венули. Скорочення ГМК цих судин г) нирки. Катехоламіни здатні впливати на
має прямим своїм наслідком зменшення ниркові механізми регуляції кровообігу
ємності венозного русла. Це, у свою чергу, прямо і опосередковано через ренін-ангіо-
веде до збільшення венозного повернен тензинову систему. Прямий вплив полягає
ня до серця і відповідного зростання сили в тому, що адреналін і норадреналін, зумов
серцевих скорочень. Останнє стає причи люючи спазмування кровоносних судин
ною збільшення хвилинного об’єму серця, кортикальних нефронів, перенаправляють
а отже, і артеріального тиску; кров у судини юкстамедулярних нефронів.
в) серце. Впливаючи на серце через Pj-адрено- Оскільки останні мають набагато довшу
рецептори, катехоламіни збільшують силу петлю Генле, то площа реабсорбції іонів
серцевих скорочень та їхню частоту (див. натрію та води істотно зростає, що веде
главу 31). Оскільки хвилинний об’єм серця є до зменшення діурезу і збільшення об’єму
добутком цих показників, то зростання кож циркулюючої крові (див. главу 27). Крім
ного з них спричиняється до збільшення Q; того, активація симпатоадреналової систе-
ми є однією з причин секреції реніну кліти підвищенням артеріального тиску. Про су
нами юкстагломерулярного апарату нирок динозвужувальні речовини тканинного по
(див. главу 27). Запуск ренін-ангіотензино- ходження вже йшлося у відповідних главах
вої системи, як це буде показано далі, є важ підручника. Тут ми тільки зробимо невели
ливим чинником підвищення артеріального ке узагальнення, ще раз назвавши ці сполу
тиску. ки та джерела їх утворення:
а) ендотеліальні клітини здатні вивільнювати
Слід зазначити, що вираженість пресорних при ушкодженні судинної стінки, а також
ефектів катехоламінів значно зростає у присут під впливом катехоламінів, ангіотензину II
ності глюкокортикоідів, які чинять стосовно і вазопресину ендотелій - пептид, що має
адреналіну та норадреналіну так звану пермі- потужну і стійку судинозвужувальну дію
сивну дію (див. главу 37), Саме цим пояснюють (див. главу 16). Крім того, вазоконстриктор-
здатність препаратів глюкокортикоїдних гормо ний ефект притаманний таким сполукам
нів підвищувати артеріальний тиск. ендотеліального походження, як фактор
2. Ренін-ангіотензинова система. Причини активації тромбоцитів (ФАТ), проста
та суть її активації були докладно описані гландин F,, ендотеліальний аноксемічний
в главі 27. Тут лише нагадаємо, що кін фактор констрикції, ендопероксиди;
цевий продукт цієї системи — ангіотен- б) тромбоцити є джерелом тромбоксанів —
зин II - чинить свою пресорну дію через похідних арахідонової кислоти, що утво
такі механізми: рюються в кров’яних пластинках під впли
а) викликає скорочення ГМК артеріол, у ре вом ферменту циклооксигенази (див. главу
зультаті чого судини звужуються й зростає R; 17). Тромбоксани, крім здатності активува
б) зумовлює затримку натрію та води через ти агрегацію тромбоцитів, мають виражену
пряму дію на нирковий кровообіг і процеси судинозвужувальну дію;
реабсорбції; в) у лейкоцитах перетворення арахідонової
в) стимулює секрецію альдостерону кліти кислоти ідуть через ліпоксигеназний шлях,
нами кори надниркових залоз і вже через кінцевими продуктами якого є лейкотріє-
цей гормон опосередковано збільшує реаб ни (LT) (див. главу 17). Значна частина цих
сорбцію натрію і води, а отже, і об’єм цир сполук, зокрема LT С4, LT D4, LT Е4, викли
кулюючої крові. кають вазоконстрикторні ефекти.
3. Альдостерон-вазопресинова система. Роль
альдостерону і вазопресину в регуляції вод II. Депресорні системи
но-сольового обміну було описано в главі
27. При посиленій секреції цих гормонів 1, Барорецепторні рефлекси. Вони почи
збільшується реабсорбція натрію й води, наються подразненням барорецепторів
що веде до збільшення об’єму крові в суди дуги аорти та синокаротидної зони при
нах і хвилинного об’єму серця, як наслідок. підвищенні тиску в судинах. Збільшен
Крім того, вазопресин, як це видно з назви ня імпульсації від цих рецепторів веде до
гормону, здатен безпосередньо впливати на (а) активації депресорного і (б) гальму
тонус артеріол, істотно збільшуючи його. вання пресорного відділів судинорухового
Щоправда, такий ефект виявляє себе тільки центру, нейрони якого містяться в стовбу
при значному зниженні артеріального тиску ровій частині головного мозку. Активація
і, мабуть, має невелике значення, коли йдеть депресорного відділу спричиняється до по
ся про патогенез артеріальної гіпертензії. силення імпульсації з кардіоінгібіторного
4. Пресорні фактори ендотеліального, тром- центру і збудження внаслідок цього пара
боцитарного і лейкоцитарного походжен симпатичних нервів, що регулюють роботу
ня. У цю групу об’єднано сполуки, що чи серця. Під впливом медіатора цих нервів
нять переважно місцевий вплив на тонус ацетилхоліну зменшується частота сер
резистивних судин, проте, при значній цевих скорочень, падає хвилинний об’єм
активації їх утворення і вивільнення мож серця, а отже, і артеріальний тиск. З дру
ливою є системна дія, яка виявляє себе гого боку, гальмування пресорного відділу
судинорухового центру веде до зменшення 5. Депресорні фактори ендотеліального по

активності симпатоадреналової системи ходження. В ендотелії судин утворюється
і в такий спосіб усуває пресорні ефекти оксид азоту (N0), через який опосеред
останньої. ковується судинорозширювальна дія пе
2. Калікреїн-кінінова система. Причини і ме реважної більшості біологічно активних
ханізми активації цієї системи були пред речовин. Докладну характеристику оксиду
метом обговорення в главі 17 підручника. азоту та механізмів його дії подано в главі
Основний представник кінінів — брадикі- 16 підручника.
нін - має виражену судинорозширюваль
ну дію, яка опосередковується активацією Крім того, ендотеліоцити є джерелом ще ці
брадикінінових рецепторів на поверхні ен- лої низки сполук-вазодилататорів. Такими, зо
дотеліальних клітин та утворенням унаслі крема, є ендотеліальний фактор гіперполяри-
док цього оксиду азоту. Очевидно, участь зації, аденозин, простациклін (PG І2), натрій
калікреїн-кінінової системи в регуляції ар уретичний пептид С. Існування в організмі
теріального тиску тісно пов’язана з функці великої кількості чинників, що мають пресорну
онуванням ренін-ангіотензинової системи. і депресорну дію, вимагає підтримання певного
Про це зокрема свідчить той факт, що один балансу між ними, аби величина артеріального
і той же ангіотензинперетворювальний тиску підтримувалася на певному сталому рівні.
фермент (конвертаза), з одного боку, зу Звісна річ, що порушення цього балансу
мовлює появу біологічно активного ангіо- в бік переважання пресорних систем над де
тензину II, а з другого - інактивує брадикі- пресорними (збільшення активності перших
нін, гідролізуючи його до менших пептидів і зменшення активності других) буде вести до
і амінокислот. підвищення артеріального тиску, тобто до ар
3. Ниркові депресорні фактори. Вважають, теріальної гіпертензії (рис. 32.24). Порушен
що такими є похідні арахідонової кисло ня балансу в інший бік (зменшення активності
ти - простагландини (PG D2, PG Е2) і про- пресорних систем і збільшення активності де
стациклін (PGІ2). Судинорозширювальний пресорних) матиме своїм наслідком артеріаль
ефект простагландинів, як і більшості при ну гіпотензію.
родних вазодилататорів, опосередковуєть
ся оксидом азоту, що його утворюють ен- Експериментальні моделі артеріальної гіпер
дотеліальні клітини. тензії. Жодна хвороба людини не має такої ве
4. Передсердний натрійуретичний гормон ликої кількості різних експериментальних моде
(атріопептин). При збільшенні об’єму цир лей, як артеріальна гіпертензія.
кулюючої крові та концентрації іонів Na+ За методами відтворення всі її моделі можна
в ній міоендокринні клітини передсердь поділити на кілька великих груп.
вивільнюють атріопептин (див. главу 27), I. Порушення функції центральної нервової
депресорна дія якого пов’язана з такими системи. До таких відносять:
ефектами: а) зіткнення процесів умовного збудження
а) збільшення виведення з організму натрію та гальмування, що призводить до розвитку
і води, внаслідок чого зменшується об’єм у тварин (собак, мавп) неврозу;
циркулюючої крові, а отже, хвилинний б) моделювання психоемоційної напруги шля
об’єм серця (Q). Водночас атріопептин хом створення зоосоціального конфлік
гальмує секрецію альдостерону, що поси ту (у мавп), змін біоритмів, іммобілізації
лює наведений вище ефект натрійуретич- тварин;
ного гормону; в) електричну й хімічну стимуляцію лімбіч-
б) зменшує тонус гладких м’язів кровоносних них структур головного мозку.
судин, завдяки чому знижується загальний II. Порушення мозкового крово- і лімфообігу.
периферичний опір (R); Підвищення артеріального тиску можна викли
в) через негативну інотропну і хронотроп- кати:
ну дію на серце зменшує хвилинний його а) одно- і двостороннім перев’язуванням сон
об’єм (Q). них і вертебральних артерій, що живлять
Рис. 32.24. Регуляція артеріального тиску: порушення балансу між пресорними й депресорними системами
як причина розвитку артеріальної гіпер- і гіпотензії
мозок (центрально-ішемічна артеріальна ня гіпертензії в цьому випадку пов’язане

гіпертензія)', з активацією ренін-ангіотензинової систе
б) блокадою лімфовідведення по перинев- ми;
ральних і периваскулярних лімфатичних б) видаленні обох нирок і переведенні тварин
шляхах за допомогою каоліну, що його вво на гемодіаліз для запобігання уремії (рено-
дять у велику цистерну мозку. привна гіпертензія). її розвиток пояснюють
ПІ. Порушення функції депресорних регуля повним припиненням депресорних функ
торних систем. Зменшення активності цих сис цій нирок (не утворюються ниркові про
тем можна відтворювати: стагландини та інші сполуки, що знижують
а) двостороннім перетинанням у кролів і со тиск);
бак депресорних і синусних нервів, у ре в) обгортання нирок целофаном, шовком. При
зультаті чого знімаються гальмівні впливи цьому виникає перинефрит: здавлюється
з барорецепторів рефлексогенних зон дуги ниркова паренхіма, розвивається венозний
аорти і каротидного синуса (рефлексогенна застій і гіпоксія нирок, активується ренін-
гіпертензія, або гіпертензія розгальмуван ангіотензинова система.
ня); V. Порушення гормонального стану. До арте
б) центральною деаферентацією барорецеп ріальної гіпертензії спричиняються:
торів, що її викликають ушкодженням ядра а) введення тваринам адреналіну,
солітарного тракту; б) введення вазопресину,
в) пригніченням синтезу простагландинів за в) субтотальне видалення кори надниркових
допомогою, наприклад, індометацину. залоз. При цьому відбувається посилення
IV. Порушення функції нирок. Артеріальна регенерації залозистої тканини з підвище
гіпертензія ниркового походження виникає при: ною продукцією кортикостероїдів, особли
а) звужуванні обох ниркових артерій або во альдостерону (наднирково-регенерацій
звужуванні однієї ниркової артерії з ви на гіпертензія).
даленням другої контрлатеральної нирки VI. Порушення водно-сольового обміну. Арте
(реноваскулярна гіпертензія). Виникнен ріальну гіпертензію можна моделювати:
а) введенням тваринам великої кількості ку ються у спеціалізованих математичних і де

хонної солі (сольова гіпертензія); яких інших школах з напруженим режимом
б) застосуванням мінералокортикоїдів (дезок- занять.
сикортикостерону, альдостерону) ш мінера-
локортикоїдна гіпертензія', Російський учений Ланг уперше був висло
в) поєднаним введенням кухонної солі й міне вив думку, що першопричиною гіпертонічної
ралокортикоїдів. хвороби є психоемоційні перенапруги, які ве
VII. Моделі генетично обумовленої арте дуть до розвитку невротичних порушень вищої
ріальної гіпертензії. У багатьох лабораторіях нервової діяльності та підвищення артеріально
світу виведено чисті лінії щурів, характерною го тиску як вегетативного компонента цих пору
рисою яких є гіпертензія як ознака, що спадку- шень. Основну роль Ланг відводив так званим
ється. Це, зокрема, щури зі спонтанною гіпер невідреагованим негативним емоціям, тобто та
тензією (лінія Окамото - Аокі); щури, схильні ким, при яких сильні вегетативні реакції, зокре
до інсультів; новозеландські щури, міланські ма з боку серцево-судинної системи, не супро
щури; щури, чутливі до сольової дієти, та ін. воджуються адекватними руховими реакціями.
2. Збільшення індексу маси тіла, ожиріння.
Нині ведуться пошуки конкретних генів, що В епідеміологічних дослідженнях показано,
мають стосунок до стійкого підвищення артері що існує зв’язок між наведеними фактора
ального тиску. Для цього використовують новіт ми й есенціальною гіпертензією. На думку
ні технології “генетичного нокауту” (див. гла вчених, один з механізмів такого зв’язку по
ву 13). За їхньою допомогою виведено чисті лі лягає в тому, що при збільшенні маси жиро
нії мишей, у яких артеріальна гіпертензія є ста вої тканини посилюється утворення в ади-
лою ознакою (наприклад, дефіцитні за геном поцитах лептину (див. главу 25). Останній,
ендотеліальної NO-синтази миші). пригнічуючи центри апетиту, істотно акти
вує гіпоталамічні центри симпатоадренало-
Причини первинної артеріальної гіпертензії. вої системи, унаслідок чого збільшується
Есенціальна артеріальна гіпертензія, як і біль тонус симпатичних вегетативних нервів
шість поширених недуг людини, належить до і секреція катехоламінів клітинами мозко
полігенних (мультифакторіальних) хвороб, тоб вої речовини надниркових залоз.
то таких, у виникненні яких мають значення як
чинники зовнішнього середовища, так і спад При ожирінні часто має місце посилена про
кова схильність (див. главу 13). З огляду на це дукція інсуліну (гіперінсулінемія). Надлишок
можна виділити дві групи етіологічних факторів інсуліну завдяки ростовій активності цього гор
гіпертензивної хвороби. мону стимулює проліферацію гладких м’язових
І. Екзогенні фактори. Численні клінічні спо клітин кровоносних судин. Цей процес, якщо
стереження та епідеміологічні дослідження да він відбувається у резистивних судинах, веде до
ють підстави вважати, що в основі есенціальної потовщення судинної стінки і, як наслідок, до
гіпертензії можуть лежати такі причини. зменшення радіусу судин, збільшення загально
1. Тривала психоемоційна перенапруга, або го периферичного опору, а отже, й артеріально
хронічний стрес (див. главу 8). Стрес у по го тиску.
всякденному житті (“стрес-планктон ”), Сидячий триб життя (гіподинамія) також вва
який складається з маси негативних момен жається фактором ризику гіпертензивної хво
тів: неблагополуччя на роботі, домашня ру роби. Проте навряд чи він відіграє самостійну
тина, проблеми в сім’ї тощо є чинниками, роль, оскільки люди з обмеженою руховою ак
що сприяють артеріальній гіпертензії. Уста тивністю, як правило, мають підвищений індекс
новлено більш значну поширеність гіпер маси тіла, а часто й ожиріння.
тензії серед людей, характер роботи яких 3. Надмірне споживання кухонної солі. Низь
пов’язаний з постійною психоемоційною кий рівень захворюваності на есенціальну
напругою, наприклад серед телефоністок гіпертензію реєструють у представників
і телеграфістів, студентів у період екзаме деяких етнічних груп, що споживають малу
наційної сесії, у дітей і підлітків, що навча кількість кухонної солі. До таких належать
ґренландські ескімоси, аборигени гір Ки кає як наслідок первинних порушень у гладких
таю та Австралії, деякі племена індіанців, м’язових клітинах резистивних судин (артеріол).
що живуть у Панамі. Індивідуальне спожи
вання солі в цих групах є набагато меншим Дисрегуляторна концепція. Патогенез первин
(1-2 г на добу), ніж у представників інших ної артеріальної гіпертензії, відповідно до основ
націй та народностей (10-15 г на добу). них положень цієї концепції, проходить дві фази:
гіперкінетичну і гіпокінетичну.
Водночас там, де солі споживається більше, І. Гіперкінетична фаза характеризується пе
первинну артеріальну гіпертензію виявляють реважно збільшенням хвилинного об’єму сер
частіше. Висока захворюваність на гіпертензив- ця, наслідком чого і є підвищення артеріаль
ну хворобу характерна для негритянського на ного тиску. На цьому етапі хвороби гіпертензія
селення Багамських островів, деяких регіонів є оборотною, оскільки зумовлюється функціо
Японії, де добове споживання солі сягає 20-50 г. нальними, а не структурними змінами в орга
Ми вже зазначали, що в експерименті арте нізмі. При усуненні зовнішніх факторів ризику
ріальну гіпертензію можна відтворити згодову та нормалізації регуляторних процесів показни
ванням тваринам кухонної солі. ки артеріального тиску ще можуть повертатися
II.Ендогенні фактори. Як доказ значення до нормальних величин. У розвитку гіперкіне-
спадковості в етіології гіпертензивної хворо тичної фази можна виділити ряд важливих по
би наводять той факт, що в парах однояйцевих слідовних подій.
близнюків артеріальну гіпертензію виявляють 1) активація симпатоадреналової системи
набагато частіше, ніж у парах близнюків дво- (рис. 32.25). Вона відбувається в резуль
яйцевих. Крім того, поширеність артеріальної таті хронічного стресу (“стресу-планк-
гіпертензії серед родичів хворих на гіпертен- тону”), психоемоційних перенапруг, що
зивну хворобу значно більша, ніж у популяції зумовлюють появу осередків постійного
в цілому. Нарешті, експериментальні моделі тривалого збудження в центральній нер
генетично обумовленої гіпертензії у тварин вовій системі (патологічна домінанта).
за основними своїми характеристиками є най Катехоламіни, які виділяються при цьо
ближчими до первинної артеріальної гіпертен му, викликають щонайменше три важли
зії людини. вих для подальшого розвитку гіпертензії
Важливим фактором спадкової схильності ефекти:
людей до гіпертензії є однонуклеотидний полі збільшують хвилинний об’єм серця (Q);
морфізм генів (див. главу 7). Сьогодні зв’язок підвищують загальний периферичний
цього явища з гіпертензивною хворобою вивча опір (R);
ється на великій кількості генів-кандидатів, що викликаючи спазм приносних артеріол
мають стосунок до різних систем і механізмів нирок і безпосередньо діючи на клітини
регуляції кров’яного тиску. Серед таких - гени юкстагломерулярного апарату, сприяють
ангіотензину і ангіотензинових рецепторів, ан- виділенню в кров реніну;
гіотензинперетворювального ферменту, різних 2) активація ренін-ангіотензинової системи
форм NO-синтази, простагландинсинтаз, ендо- (рис. 32.26). Надходження реніну в кров
теліну, адренорецепторів та багатьох інших. зумовлює ряд послідовних біохімічних ре
акцій, у результаті яких утворюється ангі-
Патогенез. Нині уявлення про патогенез есен- отензин II. Поява цього пептиду зумовлює
ціальної гіпертензії розвиваються в основному такі зміни:
в рамках двох концепцій, що їх можна позначи скорочення гладких м’язів артеріол (ангіо
ти як дисрегуляторна і власне судинна. спазм);
Дисрегуляторна концепція пояснює виник збудження структур центральної нервової
нення первинної артеріальної гіпертензії по системи, що беруть участь у регуляції ар
рушеннями механізмів регуляції артеріального теріального тиску;
тиску. вивільнення в кров альдостерону кліти
В основі власне судинної концепції лежить по нами клубочкової зони кори надниркових
ложення про те, що гіпертензивна хвороба вини залоз;
Гіперкінетична фаза патогенезу первинної артеріальної гіпертензії: активація

СИМпатоадреналової системи. ЦНС - центральна нервова система, ЮГА - юкстагломерулярний апарат
3) активація альдостерон-вазопресинової II. Гіпокінетична фаза характеризується не

системи (рис. 32.27). Надходження в кров оборотними структурними змінами резистив-
альдостерону, а також надмірне надхо них судин, у результаті чого загальний перифе
дження в організм хлориду натрію ви ричний опір і артеріальний тиск постійно збіль
кликають розвиток гіпернатріємії і під шені. У розвитку цієї фази можна виділити ряд
вищення у зв’язку з цим осмотичного послідовних стадій (рис. 32.28):
тиску плазми крові. Збудження централь 1) ауторегуляторний спазм артеріол. Ви
них і периферичних осморецепторів, що никає як наслідок збільшення хвилинного
настає в цих умовах, активує секрецію об’єму серця. Є реакцією, спрямованою на
вазопресину (антидіуретичного гормону) підтримку сталості кровообігу в тканинах
у ядрах гіпоталамуса. Вазопресин, впли (попереджає надходження надлишкової
ваючи на нирки, викликає збільшення фа кількості крові);
культативної реабсорбції води. Це, у свою 2) гіпертрофія гладких м’язів артеріол.
чергу, веде до збільшення об’єму цирку Є структурним проявом гіперфункції глад
люючої крові (гіперволемія), хвилинного ких м’язів, що виникає при часто повторю
об’єму серця, а отже, і артеріального тиску. ваних спазмах;
Зазначений механізм доповнюється безпо 3) артеріолосклероз. Гіпертрофовані гладкі
середньою судинозвужувальною дією ва м’язові клітини поступово зазнають дис
зопресину. трофічних змін і гинуть, відбувається за-
Гіперкінетична фаза патогенезу первинної артеріальної гіпертензії:

активація ренін-ангіотензинової системи. AT - ангіотензинові, ЦНС - центральна нервова система
міщення їх сполучною тканиною - розви порядком подій, що відбуваються: спочатку йде

вається артеріолосклероз. Артеріоли пе гіпокінетична, вже потім за нею гіперкінетична
ретворюються в ригідні сполучнотканин фаза (рис. 32.29).
ні трубки, не здатні ні до скорочення, ні до Суть первинних уражень резистивних судин
розслаблення. Загальний периферичний можуть складати такі зміни:
опір, а отже, і артеріальний тиск постійно 1) тривалий стійкий спазм артеріол. Він
збільшені. Порушується живлення жит часто розвивається внаслідок ендотелі-
тєво важливих органів: головного мозку, альної дисфункції, при якій зменшується
серця, нирок. Можливий розрив змінених утворення в ендотеліоцитах оксиду азоту
артеріол — тоді розвивається крововилив. та інших вазодилататорів і зростає ви
Найнебезпечнішим ускладненням є кро вільнення вазоконстрикторів — ендотелі-
вовилив у мозок - геморагічний інсульт. ну та інших.
Власне судинна концепція. Згідно з її по Тривале скорочення гладких м’язів артеріол
ложеннями в основі есенціальної гіпертензії може мати в своїй основі й генетичні дефекти.
лежать первинні зміни в кровоносних судинах, Так, неповноцінність Са-насосів ГМК спричи
а розлади регуляції системної гемодинаміки ма няється до порушень видалення іонів кальцію із
ють вторинний характер. По суті ця концепція цитоплазми клітин і збільшення їхньої внутріш
відрізняється від дисрегуляторної зворотним ньоклітинної концентрації. Це викликає постій-
Гіперкінетична фаза патогенезу первинної артеріальної гіпертензії:

активація альдостерон-вазопресинової системи
Гіпокінетична фаза патогенезу первинноїартеріальної гіпертензії:

розвиток структурних змін артеріол
ну контрактуру (перескорочення) ГМК артеріол. тивність. До таких, як відомо, належить

Крім того, надлишок іонів Са2+ у цитоплазмі інсулін (див. главу 24). З огляду на це по
клітин викликає їх ушкодження (див. главу 7) товщення стінок резистивних судин, зу
і є, отже, передумовою розвитку артеріолоскле- мовлене гіпертрофією ГМК, закономірно
розу; розвивається при гіперінсулінемії, що су
проводжує початкові етапи цукрового діа
2) гіпертрофія гладких м ’язів артеріол. Вона бету II типу, синдром інсулінорезистент-
може розвиватися не тільки як наслідок ності, поширені варіанти ожиріння;
їхньої гіперфункції, а й у результаті дії на 3) артеріолосклероз. Його розвиткові пере
судини факторів, що мають ростову ак дує ушкодження ГМК артеріол, а тому ве-
Власне судинна концепція патогенезу первинної артеріальної гіпертензії.

ОЦК - об’єм циркулюючої крові
ликий ряд патогенних факторів, здатних а) потовщення стінки і зменшення просвіту

запускати різні молекулярні механізми артеріол;
ушкодження клітин (кальцієві, пероксидні, б) збільшення чутливості ГМК до дії ендоген
енергодефіцитні та інші) є потенційними них катехоламінів;
чинниками артеріальної гіпертензії. в) ушкодження й загибель клітин з подаль
шим розвитком артеріосклерозу.
Важливу роль у виникненні структурних
змін в артеріолах надають порушенням роботи Усі наведені вище зміни резистивних судин
Na-K-насосів плазматичних мембран ГМК. На (тривалий спазм ГМК, їхня гіпертрофія та арте-
таку думку наводить той факт, що у багатьох хво ріолосклероз) стають причиною стійкого збіль
рих на гіпертензивну хворобу виявляють так зва шення загального периферичного опору, а отже,
ний ендогенний строфантиноподібний фактор, і підвищення артеріального тиску.
що, як і відомі серцеві глікозиди (строфантин, оу- Проте не тільки цим виявляють себе первинні
абаїн), пригнічує роботу Na-K-насосів. порушення функції й структури периферичних
У результаті порушень діяльності цього насос судин. Прямим наслідком зменшення їхнього
ного механізму в цитоплазмі поступово збільшу просвіту є розвиток ішемічної гіпоксії органів
ється концентрація іонів Na+ і виникає набряк і тканин. Така гіпоксія має стійкий характер,
ГМК артеріол. Це має кілька наслідків: оскільки ішемія, через особливий характер її
причин, не усувається метаболітами-вазодилата- ню таких тяжких наслідків часто передує різке

торами, що накопичуються в тканинах при кис стрибкоподібне підвищення артеріального тис
невому голодуванні. ку - гіпертонічний криз.
Дальше прогресування артеріальної гіпертен Тривала ішемія нирок зумовлює розвиток
зії пов’язане з ішемією нирок і головного мозку. нефросклерозу та виявляє себе ознаками хро
У нирках гіпоксія зумовлює вивільнення ре нічної ниркової недостатності (див. главу 36).
ніну клітинами юкстагломерулярного апарату: Ішемія головного мозку веде до появи невро
відбувається запуск ренін-ангіотензинової, а по логічних розладів, гіпертонічної енцефалопатїї,
тім і альдостерон-вазопресинової систем. порушень зору.
Ішемія головного мозку веде до активації Артеріальна гіпертензія є чинником, що збіль
симпатоадреналової системи з притаманними шує навантаження на серце (післянавантажен-
їй впливами на всі складові системи кровообі ня). У зв’язку з цим вона стає причиною гіпер
гу (див. вище). Збільшення реабсорбції натрію трофії міокарда лівого шлуночка, а потім і недо
і води, що настає в цих умовах, стає причиною статності серця (див. главу 31).
зростання об’єму циркулюючої крові та, як на Підвищення артеріального тиску, як уже за
слідок, збільшення хвилинного об’єму серця. значалося, є одним з основних факторів ризику
Останній зростає і в результаті прямого впливу атеросклерозу. Проте й атеросклероз сприяє
катехоламінів на функції серця. розвиткові артеріальної гіпертензії через утво
рення “зачарованих кіл” (рис. 32.30).
Значення артеріальної гіпертензії. Основ Слід, однак, зауважити, що стійке підвищен
на небезпека артеріальної гіпертензії полягає ня артеріального тиску може мати й компенса
в тому, що вона може стати причиною розри торне значення, наприклад, у людей похилого
ву структурно змінених судин і зумовлювати і старечого віку. Завдяки підвищенню у них
крововиливи. Якщо це відбувається в тканинах систолічного і пульсового тиску (ізольована
головного мозку, то розвивається геморагічний систолічна артеріальна гіпертензія) вдається
інсульт, який виявляє себе порушенням тих чи підтримувати адекватний периферичний кро
інших функцій центральної нервової системи, вообіг через склеротично змінені судини (див.
що залежить від локалізації інсульту. Настан підглаву 32.1.2).
Зв'язок артеріальної гіпертензії з атеросклерозом: "зачароване коло" (circulus vitiosus)

Артеріальна гіпотензія ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

ВЕНОЗНИХ СУДИН
Зниження артеріального тиску може бути (а) фі
зіологічним (не супроводжується хворобливими
симптомами) і (б) патологічним. Венозні судини, як уже зазначалося, належать
Фізіологічна артеріальна гіпотензія характер до ємнісних судин: вони депонують кров з ме
на для тренованих спортсменів, вона може роз тою її розподілу і повернення до серця. Вста
виватися при довготривалій адаптації до гіпок новлено, що у венах міститься 70-80 % загаль
сії, до змін кліматичних умов тощо. ного об’єму крові. Про важливе функціональне
Патологічна артеріальна гіпотензія за своїм значення венозного відділу свідчить хоча б той
перебігом може бути (а) гострою і (б) хронічною. факт, що одномоментне зменшення його ємнос
Гостра гіпотензія є провідною ознакою гос ті всього лише на 3 % подвоює венозне повер
трої судинної недостатності, що настає в умо нення до серця, а при однакових за величиною
вах різних видів шоку і при колапсі (див. главу 20). змінах тиску в артеріальній і венозній системах
Про хронічну артеріальну гіпотензію ведуть об’єм останньої змінюється приблизно в 30 ра
мову, коли має місце стале зменшення артері зів більше, ніж артеріальної.
ального тиску нижче 90/60 мм рт. ст. і спосте З урахуванням сказаного було зроблено ви
рігаються симптоми, такі як загальна адинамія, сновок про те, що вже незначні порушення
швидка стомлюваність, тахікардія, задишка, функції з боку ємнісних судин можуть призво
запаморочення, головний біль, непритомності, дити до істотних порушень загальної гемодина-
депресивний стан з періодичним підвищенням міки. Такі розлади можуть виявляти себе двома
нервової збудливості тощо. типами змін:
За походженням хронічна гіпотензія може а) розвитком артеріальної гіпертензії при
бути (а) первинною (есенціальна гіпотензія) збільшенні тонусу гладких м’язів венозних
і (б) вторинною (симптоматичною). судин, унаслідок чого збільшується веноз
Причини есенціальної гіпотензії невідомі. не повернення крові до серця, а в результа
Є думка, що в її основі лежить перенапружен ті цього і хвилинний його об’єм;
ня основних процесів кори великого мозку (збу б) виникненням артеріальної гіпотензії - гос
дження і гальмування). Однак, на відміну від трої (колапсу) або хронічної — при швидко
первинної артеріальної гіпертензії, переважає му або тривалому збільшенні ємності ве
гальмування, яке поширюється на підкіркові ве нозної системи.
гетативні утворення, зокрема на судиноруховий
центр. Патологічні процеси, що розвиваються у ве
Симптоматична хронічна артеріальна гіпо нозних судинах, мають свої особливості, якщо
тензія є ознакою багатьох соматичних хвороб, порівнювати з іншими типами судин.
зокрема серця (вади клапанів, міокардит), го Це в першу чергу стосується високої стійкос
ловного мозку (комоція), легень (крупозна пнев ті вен до тих типів склеротичних уражень, до
монія), печінки (гепатит, механічна жовтяниця), яких особливо чутливі артерії, - атеросклерозу
крові (анемія), ендокринних залоз, а також екзо і артеріосклерозу Менкеберга (див. вище).
генних інтоксикацій. У венах людини, на відміну від артерій, ні
З огляду на те, що рівень артеріального тиску коли не розвивається атеросклероз. Для судин
визначається величиною серцевого виштовху, венозного відділу не характерні ліпідна інфіль
об’ємом циркулюючої крові та тонусом резис- трація, формування фіброзних і атероматозних
тивних судин, можливі три гемодинамічні фор бляшок.
ми артеріальної гіпотензії: Цікаво зазначити, що неуражені артерії та ве
1) пов’язана з недостатністю скорочувальної нозні судини за вмістом ліпідів та ліпопротеїнів
функції серця; у їхніх стінках не набагато відрізняються між
2) викликана зменшенням об’єму циркулюю собою. Однак у процесі розвитку атеросклерозу
чої крові; концентрація ліпопротеїнових комплексів в ар
3) така, що виникає внаслідок зниження то теріальній стінці зростає в 3-5 разів, тимчасом
нусу резистивних судин. як у венозній залишається без змін.
По суті, жодну теорію атеросклерозу не може ку артерій і вен у напрямку до адвентиції

бути визнано за доведену, якщо вона не пояснює здійснюється постійний, хоча й повільний,
факт високої стійкості вен до атеросклеротично рух плазми крові разом з великомодекуляр-
го процесу. Сьогодні можна виділити такі най ними сполуками, серед яких ліпопротеїни.
поширеніші пояснення високої резистентності Однак в артеріальній стінці, на відміну від
венозних судин до атерогенних впливів. венозної, ці сполуки проходять через товсті
Умови гемодинаміки у венозних судинах шари колагенових, еластичних і м’язових
істотно відрізняються від таких в артері волокон - через бар’єри, що затримують
ях. Високий кров’яний тиск, а також особ надходження великих молекул в адвен
ливості течії крові в артеріальній системі тицію. До того ж в артеріальних судинах
частково сприяють ушкодженню внутріш менш розвинена, ніж у венах, мережа vasa
нього ендотеліального шару і створюють vasorum і лімфатичних судин, що мають
умови для проникнення в артеріальну стін стосунок до виведення ліпопротеїнів із су
ку плазмових білків, у тому числі й ліпо динної стінки.
протеїнів. При цьому як основний доказ Підґрунтям різної стійкості артерій і вен до
наводять факт про те, що вени після транс атеросклеротичних уражень можуть бути
плантації в артеріальну систему нарівні функціональні особливості основних клі
з артеріями стають об’єктом атеросклеро тинних елементів судин ендотеліальних
тичних уражень. і гладких м’язових клітин.
Однак пояснення високої резистентності вен У запобіганні венозної стінки від ліпідної
до атеросклерозу більш “сприятливими” ге- інфільтрації, певно, важливе значення має по
модинамічними умовами в судинах низького рівняно низька транспортна активність ендоте
тиску зазнає серйозної й обґрунтованої крити ліальних клітин вен. Про це, зокрема, свідчить
ки. Річ у тім, що вени та венозний трансплан той факт, що в ендотелії вен кількість плазмале-
тат - це не одне й те ж. Ціла низка обставин, мальних везикул у 2 рази менша, ніж в ендотелі
таких як позбавлення кровопостачання через альних клітинах артерій. Проте варто підкресли
vasa vasorum, порушення іннервації, механіч ти, що інтенсивності поглинання радіоактивно
не ушкодження стінки під час приготування мічених нативних ліпопротеїнів низької густини
трансплантата, а також у результаті дії на стін (ЛПНГ) артеріями і венами приблизно однако
ку незвичних для неї гемодинамічних умов, вого діаметра майже не відрізняються. У той
і нарешті, попереднє зберігання - це все зага же час швидкість розщеплення ЛПНГ, коли роз
лом спричиняється до того, що венозний тран рахунок здійснювати на одиницю площі поверх
сплантат, пересаджений в артеріальну систему, ні судини, в артеріях значно вища, ніж у венах.
поводить себе не як активна венозна тканина, а Швидкість проліферації венозних гладких міо-
як ушкоджена судинна трубка, що зазнала тяж цитів і ендотеліальних клітин у культурі тканин
ких дистрофічних змін, зумовлених самим про завжди нижча за інтенсивність поділу клітин ар
цесом трансплантації. терій.
Про те, що умови низького кров’яного тис Венозні судини характеризуються значно
ку не є вирішальним чинником резистентності вищою інтенсивністю енергетичного об
вен до атеросклерозу, свідчить ще й такий факт. міну, ніж артерії. Це відповідно до “енер-
У собак з гіперхолестеролемією трансплантація годефіцитної” теорії (див. підглаву 32.1.2)
найчутливішої до атеросклерозу ділянки черев робить більш ефективними механізми ак
ної аорти в яремну вену жодним чином не запо тивної резистентності до ушкодження у ве
бігає розвиткові в пересадженій артерії тяжких нозній стінці, якщо порівнювати з артері
атеросклеротичних змін. альною.
» Є спроби пояснити різну чутливість арте Отже, є багато спроб пояснити, чому у венах,
рій і вен до атеросклерозу існуванням знач на відміну від артерій, попри загальні порушен
них структурних відмінностей між арте ня обміну речовин в організмі, попри одні й ті ж
ріальною та венозною стінкою. Припуска самі зміни ліпідного та ліпопротеїнового скла
ють, що й за нормальних умов через стін ду крові, ніколи не розвивається атеросклероз.
Цілком імовірно, що успішне розв’язання цього ціональних і метаболічних властивостей

питання буде наближати нас до розуміння при венозної стінки;
чин високої уразливості артерій атеросклеро 2) вплив екзогенних токсичних, інфекційних
тичним процесом. та інших патогенних факторів. Пока
зано, що в стінці варикозно розширених
Патологічні процеси, що розвиваються у ве вен відбувається перетворення “скоро
нах, ведуть до розладів венозного кровообігу, чувального” типу гладких м’язових клі
які залежно від басейну уражених судин можуть тин у “метаболічний” тип (див. підглаву
мати загальний чи місцевий характер. Одна 32.1.1). Тобто має місце неспецифічна ре
з найчастіших частих причин цього - варикозне акція, характерна для дії багатьох ушко
розширення вен. джувальних агентів на стінку кровонос
них судин;
3) зміни гормональної регуляції. Саме цією
Варикозне розширення вен
обставиною пояснюють розвиток вари
Варикозним розширенням називають зміни ве козного розширення вен у вагітних жі
нозних судин, що виявляють себе нерівномір нок. Естрогени, рівень яких зростає під
ним збільшенням їхнього просвіту з утворенням час вагітності, через невідомі поки що
випинань венозної стінки в місцях її стоншення, механізми спричинюють гіпотонію глад
подовженням і розвитком вузлоподібної звивис кої мускулатури матки та інших органів
тості, функціональною недостатністю клапанів і тканин. Цілком можливо, що під впли
та порушеннями руху крові у венах. вом цих гормонів зменшується тонус
Варикозного розширення здебільшого зазна гладких м’язів венозних судин, зміню
ють вени, розташовані в тканинах, що легко ється структура колагенових та еластич
стискуються: у підшкірній жировій клітковині, них волокон їхньої стінки. Поновлення
підслизовому шарі стінки стравоходу, шлун гормонального балансу після пологів
ка, кишок. Найчастіше варикозне розширення сприяє зворотному розвиткові варикоз
буває в поверхневих венах нижніх кінцівок, де них змін;
його поділяють на первинне та вторинне. 4) порушення нервової регуляції. їхня при
Первинне — розвивається без будь-якого четність до варикозного розширення вен
зв’язку з жодною хворобою, воно не пов’язане може бути пов’язана як зі змінами функці
з ураженнями магістральних вен. Вторинний ональних властивостей гладких м’язів, так
варикозний симптомокомплекс є наслідком пер із розвитком нейродистрофічного процесу,
винних порушень глибоких і комунікативних що виявляє себе комплексом метаболічних
вен нижніх кінцівок: тромбозу, компресії, дис- змін у венозній стінці (див. главу 38).
плазії й аплазії венозних судин.
Патогенез. У розвитку варикозного розширен
Причини. Є підстави вважати, що для виник ня вен центральне місце посідає “зачароване
нення варикозного розширення вен мають зна коло” (circulus vitiosus), що поєднує між собою
чення такі чинники: три провідні ланки патогенезу: збільшення пе
1) спадкова схильність. У багатьох клініч риферичного венозного тиску, власне розши
них спостереженнях установлено безпе рення вен і функціональну недостатність веноз
речний зв’язок між розвитком варикоз них клапанів (рис. 32.31).
ного розширення вен у батьків і дітей. 1. Збільшення тиску крові у венозних судинах.
У пацієнтів з варикозною хворобою знач Венозна гіпертензія майже завжди пов’язана зі
но частіше, ніж у здорових людей, вияв збільшенням кровонаповнення венозних судин.
ляють HLA-антиген В 7 і рідше - HLA- Основними причинами цього можуть бути:
антигени Aw 19, Cw5 і Cw6. В основі а) утруднення відтоку крові (збільшення внут
спадкової схильності до варикозного роз рішньочеревного тиску, звуження магі
ширення може лежати однонуклеотид- стральних вен);
ний поліморфізм генів (див. главу 6), що б) перерозподіл крові між системами глибо
мають стосунок до структурних, функ ких і поверхневих вен нижніх кінцівок, що
Порушення енергозабезпечення
венозної стінки
"Зачаровані" кола (circuli vitiosi) у патогенезі варикозної хвороби вен.

ГМК - гладкі м'язові клітини
здійснюється через комунікативні (перфо- кож зміни еластичних властивостей колаге

рантні) венозні судини; нових структур.
в) скидання крові з артеріальної системи у ве
нозну, пов’язане з відкриттям артеріолове- Одна з гіпотез патогенезу варикозного розши
нулярних анастомозів. рення вен ґрунтується на фактах про первинні
розлади метаболізму венозної стінки. Зокрема,
2. Слабкість венозної стінки. Розширення великого значення надають порушенням енер
венозних судин настає під впливом тис гетичного обміну в гладких м’язах венозних су
ку крові в разі зменшення тонусу гладких дин. Розлади енергопостачання венозної стінки,
м’язів венозної стінки. Цьому сприяють та на думку прихильників гіпотези, спричиняють
ся до функціональних і структурних порушень Патогенез тромбозу й запалення венозної

гладких міоцитів. Перші з них виявляють себе стінки в цілому підпорядкований загальним за
зменшенням тонусу венозної стінки і неспро кономірностям розвитку цих патологічних про
можністю відповідати скороченням на нервові цесів (див. глави 16 і 17).
й гуморальні регуляторні стимули, а другі - че Запалення венозної стінки (флебіт) залеж
рез ушкодження клітин зумовлюють розвиток но від своєї причини може спочатку зачепити
змін позаклітинних компонентів венозної стін тільки внутрішню (ендофлебіт) або зовнішню
ки, зокрема колагену. (перифлебіт) оболонку венозної судини. Завдя
3. Функціональна недостатність венозних ки явищам вторинної альтерації запалення час
клапанів. Вона виникає внаслідок розши то поширюється на всю товщу венозної стінки
рення венозних судин, тобто найчастіше (панфлебіт).
є вторинною за походженням. Одначе існує Різні патогенні чинники (інфекція, алергія,
думка, що у декотрих хворих неповноцін механічна травма тощо), спричиняючи ушко
ність клапанів глибоких і перфорантних дження стінки вен, ведуть до появи в ній ве
вен зумовлена їхніми анатомічними вада ликої кількості різних медіаторів запального
ми, що мають спадкову природу. Незалеж процесу: лізосомних факторів, біогенних амі
но від конкретних причин недостатність нів (гістаміну, серотоніну), кінінів (брадикіні-
клапанного апарату вен веде до збільшення ну, калідину), похідних арахідонової кислоти
кровонаповнення венозних судин, а отже, (простагландинів, лейкотрієнів), продуктів ак
і до підвищення тиску крові в них — “зача тивації комплементу, цитокінів (лімфо- й мо-
роване коло” замикається. нокінів); сполук, що утворюються під час ак
тивації зсідання крові та внаслідок деградації
Отже, незважаючи на те, який із трьох вище- фібрину.
наведених факторів започатковує розвиток хво Під впливом зазначених медіаторів у веноз
роби, виникає стійкий circulus vitiosus, завдяки ній стінці закономірно порушуються процеси
якому патогенез варикозного розширення вен мікроциркуляції в системі vasa vasorum, підви
набуває рис самодостатності, а патологічний щується проникність самої венозної стінки та
процес як такий прогресує і стає необоротним. її власних судин, відбувається еміграція лей
коцитів. Саме цим і пояснюються характерні
для гострого тромбофлебіту набряк венозної
Недостатність венозного кровообігу
стінки та її лейкоцитарна інфільтрація.
Розлади, що виникають унаслідок порушень Вивільнення лейкоцитами цитокінів спричи
руху крові по венозних судинах, називають ве няється до розвитку загальних порушень, що
нозною гіперемією, або венозним застоєм. Про виявляють себе гарячкою, збільшенням вмісту
основні причини й механізми їхнього розвитку в крові “білків гострої фази запалення”, зміна
йшлося в главі 16. ми показників периферичної крові (лейкоци
Неспроможність вен відводити кров від ор тоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підви
ганів і тканин можна також позначити як недо щення ШОЕ).
статність венозного кровообігу. За клінічним Розлади кровообігу в периферичних ткани
перебігом вона може бути гострою і хронічною. нах, що виникають при гострому тромбофлебіті
Найчастішою причиною першої є гострий тром в результаті тромбозу венозних судин та набря
бофлебіт, а друга — виникає, як правило, внаслі ку венозної стінки, часто позначають термінами
док набутих чи вроджених уражень венозних “гострий венозний застій ”, “гостра венозна не
судин. прохідність На наслідки повної оклюзії вен по
суті впливають два фактори: (а) функціональна
Гострий тромбофлебіт. У цій хворобі поєдна важливість венозного колектора, що в ньому
ні два патологічних процеси - тромбоз веноз утворився тромб, та (б) розвиток колатерально
них судин і запалення венозної стінки. При цьо го кровообігу. Залежно від співвідношення між
му спочатку може розвиватися тромбоз, а потім ними розрізняють три варіанти подій:
запалення (флебіт), або навпаки - запалення 1) тромбоз не надто важливого венозного ко
з наступним долученням тромбозу. лектора з добре розвиненими колатераля-
ми. За цих умов не виникає значного ве закриття (мінімальний трансмуральний

нозного застою, а гемодинамічні наслідки тиск, що при ньому артеріоли ще відкриті),
венозного тромбозу непомітні; то настає спадіння артеріол і кровопоста
2) тромбоз важливої магістральної вени чання тканин припиняється. Ішемія, через
з добре розвиненими колатералями. При зумовлену нею гіпоксію, веде до розвитку
цьому на самому початку виникають ви некрозу тканин (ішемічний тромбофлебіт),
ражені порушення місцевого кровообігу, а за умов повної непрохідності всіх веноз
що виявляють себе розвитком значного них колекторів кінцівки та приєднання
набряку тканин, але згодом, завдяки по гнильної інфекції настає найнебезпечніше
ступовій адаптації бічних венозних гілок ускладнення - венозна гангрена.
і відведенню крові обхідними шляхами,
клінічні симптоми гострого венозного за Хронічна венозна недостатність. Основними
стою спадають; причинами її розвитку є зміни венозних судин,
3) тромбоз важливого венозного колекто зумовлені тромбофлебітом (посттромбофлебіт-
ра з погано розвиненими колатералями. ний синдром); уроджена відсутність чи недо
Ця ситуація найнесприятливіша, бо запо статність клапанів глибоких вен кінцівок, вари
чатковує розвиток значних місцевих і за козна хвороба вен.
гальних гемодинамічних порушень. Поява посттромбофлебітного синдрому
пов’язана з неповним поновленням руху крові
На рис. 32.32 представлено послідовність по по магістральних венах та декомпенсацією ко
дій та “зачаровані кола”, що характеризують па латерального кровообігу.
тогенез розладів кровообігу за умов венозного Патогенез порушень, що виникають у ткани
тромбозу. З певним припущенням можна виді нах при хронічній венозній недостатності, до
лити дві стадії розвитку гемодинамічних пору сить складний (рис. 32.33). Він торкається всіх
шень, спричинених гострою непрохідністю ве ланок місцевого кровообігу й мікроциркуляції:
нозних судин, — венозну й артеріальну. венозної, артеріальної, капілярної, лімфатичної.
I. Венозна стадія. Провідною ланкою патоге Чинником, що започатковує розвиток основ
незу цієї стадії можна вважати перехід ве них клінічних проявів хронічного венозного
ликого об’єму рідини з кровоносних судин застою, є підвищення венозного тиску крові.
у тканини. До цього спричиняється збіль Саме воно зумовлює набряк тканин і зворотний
шення фільтраційного тиску в капілярах рух крові з глибоких вен кінцівок у поверхневі.
унаслідок венозного застою. Перерозподіл Останнє спричинює появу вторинного варикоз
рідини між судинним руслом та інтерстиці- ного розширення вен. Перехід рідини з кровонос
єм має щонайменше два важливі наслідки: них судин в інтерстицій веде до підвищення вну
набряк і гіповолемію. трішньотканинного тиску. Ця обставина долучає
до патогенезу хронічної венозної недостатності
Розвиток набряку істотно погіршує умови розлади артеріального кровозабезпечення (іше
місцевого кровообігу на рівні як венозних, так мія) та лімфообігу (вторинний лімфо стаз).
і артеріальних судин. Збільшення внутрішньо- Спадіння артеріол, що настає через значне
тканинного тиску рідини, з одного боку, веде зменшення трансмурального тиску, має два важ
до здавлювання венозних судин ззовні, що по ливі наслідки. З одного боку, розкриваються ар
силює венозний застій, а з другого - зумовлює теріовенозні анастомози, через які кров перехо
зменшення трансмурального тиску в артеріолах. дить з артерій безпосередньо у венозну систему.
II. Артеріальна стадія. Зниження артеріаль При цьому збільшується кровонаповнення вен,
ного тиску, зумовлене гіповолемією, і збіль що сприяє варикозному розширенню їх. З дру
шення внутрішньотканинного тиску, діючи гого боку, кров не надходить у капіляри - розви
одночасно, створюють умови, що порушу вається ішемічна гіпоксія. Вона, своєю чергою,
ють рух крові по артеріальних судинах. Як через ушкодження ендотеліальних клітин та
тільки тиск крові в артеріолах стає рівним накопичення продуктів метаболізму на перших
або меншим за суму внутрішньотканин порах веде до збільшення проникності стінки
ного тиску і так званого критичного тиску кровоносних судин (капілярів, венул). Відбува-
Механізми гемодинамічних порушень в умовах гострої непрохідності венозних колекторів

Основні механізми клінічних проявів хронічної венозної недостатності

ється діапедез еритроцитів та вихід у тканини в складку), зникає волосся; незначні травми,
білків плазми крові. Згодом навколо судин мі- розчісування викликають поранення; виника
кроциркуляторного русла утворюються щільні ють трофічні виразки, послаблюються процеси
фібринові “манжети”, що перешкоджають ди загоювання.
фузії газів та поживних речовин до клітин. Як Вторинний лімфостаз, що супроводжує хро
наслідок ішемічної гіпоксії та описаних розла нічну венозну недостатність, посилює розвиток
дів мікроциркуляції розвиваються дистрофічні набряків і через них, як це випливає з рис. 32.33,
зміни в шкірі та гіподермальний склероз. Шкіра усі інші прояви венозного застою.
стоншується, стає нерухливою (не збирається
ГЛАВА 33
Сукупність процесів, що забезпечують спо Структурними елементами системи зовніш

живання організмом кисню й видалення вуг нього дихання є:
лекислого газу, називають диханням. Воно 1) грудна клітка - рухливий каркас, що зда
здійснюється в кілька послідовних етапів (сто тен змінювати свій об’єм, і замкнена по
совно кисню, а для вуглекислого газу - навпа рожнина, що захищає легені від прямих
ки): (І) вентиляція легенів (легенева вентиля зовнішніх впливів;
ція) <■> обмін газів між зовнішнім середовищем 2) дихальні м’язи (діафрагма, зовнішні та
та легеневими альвеолами; (II) дифузія газів внутрішні міжреберні м’язи), що забезпе
через альвеоло-капілярну мембрану, завдяки чують зміни об’єму грудної клітки;
чому забезпечується обмін газів між легеневи 3) плевральна порожнина, через зміну тиску
ми альвеолами та кров’ю легеневих капілярів; у якій відбувається передавання дихаль
(III) транспорт газів кров’ю до капілярів тка них рухів від грудної клітки до легенів;
нин; (IV) дифузія газів із капілярів у тканину 4) легені — центральні органи системи зов
до її клітин; (V) внутрішнє (клітинне) дихання, нішнього дихання, у яких здійснюється
що відбувається в мітохондріях клітин. альвеолярна вентиляція і відбувається об
Перші два етапи позначають терміном зов мін газів між альвеолами та кров’ю;
нішнє дихання. Саме його порушення і будуть 5) повітроносні шляхи (трахея, бронхи, брон
предметом обговорення у цій главі підручника. хіоли), через які здійснюється вентиляція
Зовнішнє дихання виконує дві групи функцій: легенів. Крім того, вони очищають, зволо
дихальні й недихальні. жують і зігрівають повітря, що надходить
До дихальних відносять: ЗЗОВНІ.
а) підтримання газового гомеостазу, тобто
сталості напруги кисню та вуглекислого Регуляція зовнішнього дихання здійснюєть
газу в крові. Звісно, що ця функція є основ ся нервовими механізмами через спеціалізовані
ною; нейрони стовбурової частини головного мозку,
б) підтримання кислотно-основної рівноваги об’єднані поняттям дихальний центр.
завдяки регуляції вмісту С02 в крові (див.
главу 29);
в) участь у процесах терморегуляції. Недостатність зовнішнього дихання
Недихальними вважаються такі функції: Так позначають нездатність дихальної системи

а) метаболічні - участь у перетворенні та забезпечувати нормальний склад газів крові (га
інактивації біологічно активних речовин зовий гомеостаз).
крові;
б) захисні. До таких належить бар ’єрна функ Класифікація:
ція повітроносних шляхів; І. За клінічним перебігом розрізняють гостру
в) генерація звуків. та хронічну недостатність дихання.
» Гостра недостатність виникає раптово,

триває протягом кількох днів, годин і навіть
хвилин. Її прикладом може бути асфіксія
1 ступінь >70 <50
(див. далі).
» Хронічна недостатність розвивається
II ступінь 70-50 50-70
протягом тривалого часу і є наслідком
хвороб бронхів та легень (хронічна пнев
III ступінь <50 >70
монія, пневмосклероз, емфізема легень
та ін.).
II. За вираженістю клінічних ознак недостат IV. За патогенезом розрізняють два різнови
ність дихання може бути компенсованою і де ди: (1) вентиляційну, вона ж гіперкапнічна, і (2)
компенсованою. паренхіматозну, вона ж гіпоксемічна, недостат
При компенсованій недостатності газовий ність зовнішнього дихання (рис. 33.1).
склад крові ще не змінений (спрацьовують ком V. Залежно від причин розвитку виділяють:
пенсаторні захисні механізми); при декомпенсо а) центральну,
ваній — газовий гомеостаз порушений. б) периферичну, або нервово-м’язову;
III. Декомпенсована дихальна недостатність в) торако-діафрагмальну, або парієтальну;
може бути різної тяжкості. За вираженістю змін г) легеневу дихальну недостатність.
газового складу артеріальної крові виділяють
три ступені недостатності зовнішнього дихання Основні клінічні прояви. Недостатність зовніш
(див. табл.) нього дихання виявляє себе змінами, більшість
Патогенетична класифікація недостатності зовнішнього дихання.

КОР - кислотно-основна рівновага
ГЛАВА 33. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ 211
з яких пов’язані з порушеннями газового складу

ВЕНТИЛЯЦІЙНА
крові. До таких належать:
1) порушення регуляції дихання, серед яких НЕДОСТАТНІСТЬ ДИХАННЯ
найчастіше мають місце різні варіанти за
дишки (див. далі); Вентиляційна недостатність виникає внаслі
2) гіпоксемія (зменшення рО, артеріальної док порушень обміну газів між атмосферним
крові). Вона є причиною (а) гіпоксії (див. повітрям і альвеолами легень, тобто в результаті
главу 23) і (б) ціанозу. Останній виникає, порушень легеневої вентиляції (гіповентиляції).
коли насичення гемоглобіну киснем стає Для цього виду дихальної недостатності ха
нижче 80 % (синюшний відтінок шкіри рактерні такі порушення гомеостазу:
та видимих слизових оболонок обумовлю а) зменшення напруги кисню (р02) в артері
ється відновленим гемоглобіном); альній крові - гіпоксемія',
3) гіперкапнія (збільшення рС02 артеріальної б) збільшення напруги вуглекислого газу (рС02)
крові). З її розвитком пов’язані: (а) збуджен в артеріальній крові - гіперкапнія',
ня дихального центру і задишка (коли рС02 в) газовий ацидоз.
стає вище 90-100 мм рт. ст,, збудження ди
хального центру змінюється його гальму Для характеристики вентиляційної недо
ванням); (б) розширення мозкових судин статності використовують статичні (легеневі
і звуження судин м’язів, нирок; (в) зміщен об’єми та ємності) і динамічні показники. Пер
ня кривої дисоціації оксигемоглобіну впра ші - відображають потенціальні можливості
во; (г) газовий ацидоз. органів зовнішнього дихання здійснювати вен
4) газовий ацидоз. Він обумовлює: (а) пору тиляцію, а другі - інтенсивність цього процесу.
шення функцій білкових молекул (конфор- Статичні показники вентиляції представ
маційні зміни), що є особливо небезпечним лено на рис. 33.2. До динамічних відносять:
для центральної нервової системи (може (а) частоту дихання', (б) хвилинний об’єм ди
розвиватися дихальна кома)', (б) збудження хання (ХОД), що дорівнює добуткові від мно
дихального центру; (в) збільшення про ження дихального об’єму на частоту дихання;
никності клітинних мембран (розвиваєть (в) показник альвеолярної вентиляції (V ), що
ся набряк та ушкодження клітин); (г) змі є тією частиною ХОД, яка досягає альвеол
щення кривої дисоціації оксигемоглобіну і бере участь у газообміні (визначається як
вправо - ефект Бора (див. главу 23). різниця між ХОД і вентиляцією мертвого про-
Легеневі об'єми та ємності: ДО - дихальний об'єм; РОвд - резервний об'єм вдиху; РОвид - резервний об'єм
видиху; ЗОЛ - залишковий об'єм легень; ЖЄЛ - життєва ємність легень; Євд - ємність вдиху; ФЗЄ - функціональна залишкова
ємність; ЗЄЛ - загальна ємність легень
стору); (г) максимальну вентиляцію легень — Медіатори алергії, що вивільнюються тканин

об’єм повітря, що проходить через легені за ними базофілами сенсибілізованого організму при
певний проміжок часу при диханні з макси взаємодії фіксованих на них антитіл (IgE) з анти
мально можливою частотою і глибиною. генами, чинять вплив на клітини і тканину бронхів
Розрізняють три патогенетичні варіанти вен та бронхіол. Так, під впливом гістаміну і лейко-
тиляційної недостатності зовнішнього дихан трієнів у цих структурах (а) відбувається спастич
ня: обструктивну, рестриктивну і дисрегуля- не скорочення гладких м’язів, (б) виникає набряк,
торну. (в) збільшується утворення слизу. Це все зменшує
прохідність бронхів і бронхіол та зумовлює об
Обструктивна недостатність структивний характер порушень вентиляції легень.
Під час тривалих нападів бронхіальної астми
Обструктивною називають дихальну недостат розвивається недостатність дихання, для якої
ність, яка виникає внаслідок збільшення аероди характерним є утруднення видиху (експіратор
намічного опору повітроносних шляхів. на задишка).
Оскільки за законом Пуазейля аеродинаміч Це пояснюється тим, що при зменшенні діамет
ний опір (R) визначається формулою ру бронхів і бронхіол видих, який у нормі здійс
нюється пасивно за рахунок пружності грудної
клітки й еластичної тяги легень, неможливий без
участі експіраторних м’язів, при скороченні яких
активно зменшується об’єм грудної клітки та
то основним чинником, від якого він залежить, збільшується внутрішньоплевральний тиск. Коли
є радіус повітроносних трубок (г). Так, змен тиск іззовні на бронхіоли стає вищим за тиск зсе
шення цього показника вдвічі веде до зростання редини, їхній просвіт повністю перекривається,
опору в 16 разів. і значна кількість повітря залишається в альвео
лах, будучи неспроможною вийти назовні.
Причини. Зменшення радіуса трубок повітро Описані події позначаються на статичних по
носних шляхів може бути зумовлене такими казниках вентиляції легень (рис. 33.3). Так, рі
змінами: вень максимально можливого видиху підніма
1) спастичним скороченням гладких м’язів ється вгору й наближається до рівня спокійно
бронхів і бронхіол (бронхіальна астма); го видиху. У зв’язку з цим змінюються об’єми
2) набряком їхніх слизових оболонок (брон та ємності легень, що залежать від величини
хіти, бронхіоліти); максимального видиху, а саме: (1) зменшується
3) здавлюванням бронхів чи бронхіол, напри резервний об’єм видиху; (2) зменшується жит
клад, при емфіземі легень. тєва ємність легень; (3) збільшується залишко
вий об’єм легень.
Порушення прохідності бронхів і бронхіол Обструктивний характер порушень вентиля
лежить в основі недуг, що їх об’єднують по ції легень у хворих на бронхіальну астму ви
няттям хронічні обструктивні хвороби легень. являють за допомогою функціональної проби
До таких відносять бронхіальну астму, емфізе Тіффно шляхом визначення об’єму форсованого
му та хронічні бронхіти. видиху (ОФВ) (рис. 33.4). ОФВ - це об’єм повіт
ря, що видихається із легенів при форсовано
Бронхіальна астма. Це алергічне захворюван му видихові за 1 секунду. У нормі відносно до
ня, що характеризується повторними нападами життєвої ємності легень він становить 70-75 %.
експіраторної задишки (утруднений видих), ви При обструктивній недостатності дихання цей
кликаної дифузним порушенням прохідності показник істотно зменшується.
бронхів.
Бронхіальна астма належить до атонічних Емфізема легень. Це захворювання легеневої
хвороб і є однією з клінічних форм алергічних паренхіми, що супроводжується руйнуванням
реакцій І типу (анафілактичних) (див. главу 15). альвеолярних перегородок і тонкої мережі ле
У її виникненні важливе значення має спадкова геневих капілярних судин, а також звуженням
схильність. просвіту термінальних бронхіол.
шшшш
Зміни статичних показників вентиляції легень при бронхіальній астмі та емфіземі.

Значення рівнів, легеневі об'єми та ємності див. рис. 33.2
Об'єм форсованого видиху (ОФВ, тест Тіффно) при обструктивній вентиляційній

недостатності дихання
У виникненні емфіземи легень мають значен Центральною ланкою патогенезу емфіземи

ня такі фактори: вважають деструкцію еластинових структур
а) інфекції, що зумовлюють хронічний обструк легеневої тканини, яка настає в результаті по
тивний бронхіт; рушення рівноваги між активністю протеаз, що
б) тривала дія токсичних речовин, велика кіль розщеплюють еластин, та їхніми інгібіторами
кість яких міститься в цигарковому димі; (еластолітична концепція).
в) старіння організму; Ця концепція ґрунтується як на клінічних, так
г) спадковість. і на експериментальних доказах. Відомо, що де-
Еластолітична концепція розвитку емфіземи легень
фіцит активної форми а ^інгібітору протеїназ понентом є еміграція нейтрофілів і активація

((Xj-ІП), зумовлений мутацією відповідного гена, альвеолярних макрофагів. Ці клітини стають
значно збільшує вірогідність розвитку емфізе джерелом ферментів (еластази, матриксних
ми легень - особливо в осіб, що палять. 0,-111 металопротеїназ), що розщеплюють (гідро-
є основним інгібітором еластолітичних фермен лізують) еластин, викликаючи в такий спосіб
тів, що вивільнюються нейтрофілами і макро деградацію еластинових структур легеневої
фагами під час запалення. тканини, тобто вторинне ушкодження легень
В експериментах показано, що введення (вторинну альтерацію).
в трахею протеолітичного ферменту папаїну Припинити цей процес можуть тільки інгі
веде до деградації еластину легеневої ткани бітори протеолітичних ферментів - а,-ІП, а,-
ни та розвитку у тварин емфіземи. З позицій макроглобулін та деякі інші. Проте в умовах
еластолітичної концепції патогенез емфіземи спадково зумовленого їх дефіциту такий захист
легень вбачається так (рис. 33.5). Під впли не спрацьовує. Слід зазначити, що деякі компо
вом зовнішніх чинників (інфекцій, токсичних ненти цигаркового диму, а також вільні радикали
речовин цигаркового диму та ін.) виникає як лейкоцитарного, так і зовнішнього походжен
первинне ушкодження бронхів, бронхіол і ле ня мають здатність до інактивації інгібіторів
геневої паренхіми, що започатковує процес протеаз, а отже, усувають перешкоду на шля
запалення (див. главу 17). Його важливим ком ху деструктивних процесів, що відбуваються
Механізм розвитку обструктивної недостатності дихання при емфіземі легень
в легенях. Старіння організму сприяє розвитко монального тиску, тобто тиску зсередини (у цей
ві емфіземи легень, оскільки в людей похило час альвеоли розправляються), і зменшують
го і старечого віку значно зменшується синтез його під час видиху за рахунок тиску ззовні
еластину з одночасним посиленням активності (у цей час альвеоли спадаються).
еластолітичних ферментів.
Формування емфіземи легень стає причиною Обструкція бронхіол при емфіземі має два
обструктивної недостатності дихання. Механіз механізми:
ми розвитку останньої є доволі складними, що 1) обструкція зсередини. Її причини - посиле
випливає зі схеми, представленої на рис. 33.6. на секреція слизу й набряк, що є компонен
Насамперед слід мати на увазі, що стінка тами хронічного бронхіту, як результату дії
бронхіол через відсутність хрящового каркаса інфекцій та токсичних компонентів цигар
є м’якою і податливою. Бронхіоли збільшують кового диму. Крім того, під час вдиху вини
свій просвіт під час вдиху під дією транспуль- кає і і,функціональна,:' обструкція. Річ у тім,
що просвіт бронхіол опосередковано зале а) зменшуються резервний об’єм вдиху й ре

жить від еластичної тяги легень: що більша зервний об’єм видиху, життєва ємність ле
їхня еластичність, то більше розрідження гень і ємність вдиху;
необхідно створити в плевральній порож б) збільшуються залишковий об’єм легень,
нині під час вдиху (і тим самим підвищити функціональна залишкова ємність і загаль
транспульмональний тиск), щоб перебороти на ємність легень.
еластичну тягу легень і розтягнути їх. Якщо
ж легені втрачають свою еластичність, то При емфіземі легень порушується не тільки
вони розтягуються набагато легше, тобто їхня вентиляція, а й перфузія (кровообіг). Це
при набагато меншому транспульмонально- обумовлено тим, що протеолітичні ферменти та
му тиску. У результаті зменшується сила, що вільні радикали руйнують не лише альвеолярні
діє на стінки бронхіол зсередини і розправ перегородки, їх об’єктами стають також стінки
ляє їх, - просвіт бронхіол під час вдиху стає капілярних судин. Унаслідок цього зменшується
меншим, ніж у нормальних легенях; кількість капілярів у легеневій тканині, що, з од
2) обструкція ззовні. Зменшення еластичної ного боку, порушує газообмін між альвеолами
тяги легень, зумовлене розпадом еласти і кров’ю, а з другого - веде до збільшення тис
нових структур, і обструкція бронхіол зсе ку (гіпертензії) в малому колі кровообігу з усіма
редини унеможливлюють пасивний видих. наслідками, що з цього випливають (див. далі).
Для його здійснення залучаються експіра Зменшення альвеолярної вентиляції та пер-
торні м’язи, при скороченні яких відбува фузії в різних ділянках легень відбувається не
ється активне зменшення об’єму грудної рівномірно, що виявляє себе різнонаправленими
клітки й підвищення внутрішньоплевраль- змінами вентиляційно-перфузійного відношення
ного тиску. У міру видихання збільшуєть (див. далі). Це стає ще одним чинником, що по
ся сила, що діє на бронхіоли ззовні. Настає силює недостатність зовнішнього дихання при
такий момент, коли стінки бронхіол пов емфіземі легень.
ністю спадаються ще до того, як відбу
деться повне спадіння альвеол: унаслідок
Рестриктивна недостатність
цього продовження видиху стає неможли
вим і він припиняється. Таким чином, при Рестриктивною називають дихальну недостат
емфіземі стінки бронхіол відіграють роль ність, пов’язану з обмеженням зовнішнього ди
клапана, який під час вдиху відкривається хання.
(хоча й менше, ніж у нормі), а під час види
ху закривається, і повітря опиняється не Причини. Обмеження дихання може зумов
наче в пастці. Як результат, альвеоли зали люватися легеневими й позалегеневими при
шаються постійно роздутими, у них збіль чинами.
шується кількість залишкового повітря. І. Легеневі причини :
1) зменшення дихальної поверхні легень, що
Описані вище зміни в легенях позначаються на буває після видалення сегмента, частки
статичних показниках вентиляції (див. рис. 33.3). або цілої легені; при руйнуванні великих
Так, зміщуються стосовно норми практично всі ділянок легень (туберкульоз); у результаті
рівні, що характеризують цей процес. Через розсмоктування повітря в альвеолах і спа
зменшення еластичної тяги легень, яка в нормі діння легеневої тканини (ателектаз);
заважає вдихові, дещо піднімається вгору рівень 2) збільшення пружного опору легень — пору
максимального вдиху. Зменшення еластичнос шення їхньої здатності розправлятися під
ті легеневої тканини обумовлює підняття рівня час вдиху. Така ситуація закономірно ви
спокійного видиху. Здавлювання бронхіол під никає при:
час видиху наближає рівень максимально до рів а) зменшенні розтяжності легень у зв’язку із
ня спокійного видиху. заміщенням еластичних структур легене
У результаті при емфіземі змінюються всі, вої тканини колагеновими {пневмосклероз,
крім дихального об’єму, легеневі об’єми та єм пневмоконіоз), при інтерстиційному запа
ності: ленні легень;
Зміни статичних показників вентиляції легень в умовах рестриктивної недостатності дихання.

Значення рівнів, легеневі об'єми і ємності див. рис. 33.2
б) збільшенні сили поверхневого натягу а звідси зменшуються і всі статичні показники

в альвеолах при порушеннях сурфактан- вентиляції, що залежать від нього: резервний
ту (зменшенні його утворення або посиле об’єм вдиху, ємність вдиху, життєва ємність ле
ному руйнуванні). гень, загальна ємність легень (рис. 33.7).
II. Позалегеневі причини: Підтримання сталості хвилинного об’єму ди
1) порушення структури й функції дихальних хання в умовах рестриктивної його недостат
м ’язів (міозити, міодистрофія Дюшена); ності досягається двома механізмами:
2) порушення рухливості грудної клітки 1) збільшенням частоти дихання (тахіпное).
і діафрагми. До цього спричиняються: Проте часте поверхневе дихання є мало
(а) вроджена чи набута деформація ребер ефективним, оскільки при ньому зменшу
і хребетного стовпа (кіфосколіоз), окосте ється показник альвеолярної вентиляції
ніння реберних хрящів; (б) больові відчут (див. нижче);
тя, що виникають під час дихання, напри 2) посиленою роботою дихальних м’язів.
клад, при міжреберній невралгії, травмах Якщо зазвичай на їхню роботу витрачаєть
грудної клітки; (в) зрощення листків плев ся до 2 % поглиненого організмом кисню,
ри; (г) перешкоди для екскурсії діафрагми то в умовах рестриктивної недостатності
з боку черевної порожнини, зокрема асцит, на ці потреби йде до 20-30 %. Цей меха
метеоризм, високий ступінь черевного нізм компенсації є досить ефективним, він
ожиріння (синдром Піквіка); здатен тривалий час підтримувати належ
3) підвищення тиску в плевральній порожни ну вентиляцію альвеол.
ні унаслідок пневмотораксу, гідротораксу,
гемотораксу, емпієми плеври. Пневмоторакс. Так називають скупчення по
вітря в плевральній порожнині та підвищення
Рестриктивна недостатність дихання ха тиску в ній.
рактеризується утрудненням вдиху, що клі Повітря потрапляє в порожнину плеври:
нічно виявляє себе розвитком інспіраторної а) при пораненнях, що проникають у грудну
задишки. клітку;
При обмеженні зовнішнього дихання зни б) при розриванні емфізематозних альвеол на
жується рівень максимально можливого вдиху, поверхні легені;
Зміни дихання при пневмотораксі: механізм частого поверхневого дихання (тахіпное)
в) у результаті розпаду легеневої тканини (ту Ателектаз. Припинення вентиляції альвеол

беркульоз, пухлина, абсцес); веде до розсмоктування в них повітря, унаслі
г) при введенні повітря в плевральну порож док чого частина легеневої тканини спадається.
нину з лікувальною метою (методика ліку Такий стан називають ателектазом.
вання кавернозного туберкульозу легень). В основі ателектазу може бути або (а) змен
шення транспульмонального тиску, або (б)
Якщо повітря, яке потрапило в плевральну по збільшення сили поверхневого натягу в альвео
рожнину, не сполучається з атмосферним пові лах. До цього спричиняються:
трям, пневмоторакс називають закритим, якщо 1) фактори, що зменшують тиск всередині
сполучається - відкритім. Нарешті, якщо осо альвеол через повну обтурацію повітро-
бливості вхідного отвору в порожнині плеври до носних шляхів: закупорка чи перекриття
пускають потрапляння повітря під час вдиху, але бронхів більшого або меншого діаметра
перешкоджають його виходу при видиху, пнев при пневмонії, злоякісних пухлинах тощо;
моторакс називають клапанним, або вентильним. 2) фактори, що підвищують тиск у плевраль
Характерною рисою пневмотораксу є часте ній порожнині (скупчення ексудату, пнев
поверхневе дихання (тахіпное). Його рефлек моторакс, гемоторакс);
торний механізм показано на рис. 33.8. Спадін 3) дефіцит сурфактанту або внаслідок пору
ня однієї легені при пневмотораксі веде до збу шень його утворення, або через посилене
дження іритантних рецепторів, що містяться його руйнування.
в епітелії та субепітеліальному шарі бронхів
і бронхіол. Імпульси від цих рецепторів збу Сурфактант є сумішшю поверхнево-активних
джують нейрони дихального центру, що від речовин, що містяться на межі “повітря - рі
повідають за вдих. Унаслідок вдиху альвеоли дина” в легеневих альвеолах, тобто вистилає
неушкодженої легені розтягуються більше, ніж альвеоли зсередини. Основними компонентами
звичайно. На це реагують рецептори розтяг сурфактанту є фосфоліпіди і полісахариди. За
нення, імпульси від яких гальмують вдих, і той вдяки своїм властивостям сурфактант перешко
передчасно припиняється. джає спадінню та злипанню альвеол.
Продуцентами сурфактанту є клітини аль 3. Перетин на межі верхньої та середньої тре

веолярного епітелію II типу. Порушення їхньої тин мосту. Якщо при цьому перетнути ще й
секреторної діяльності у плода стає причиною обидва блукаючі нерви, то виникає апней-
респіраторного дистрес-синдрому (гіалінового стичне дихання: дихання зупиняється на
мембранозу) у новонароджених. При народжен фазі вдиху, лише рідко переривається екс
ні дитини легені через брак сурфактанту не мо піраторними рухами (видихами). Вважа
жуть розправитися (не вистачає зусиль, щоб по ють, що при такому перетині усуваються
долати сили поверхневого натягу в альвеолах) гальмівні впливи верхніх відділів мосту на
і настає асфіксія, а згодом смерть. нейрони, що відповідають за вдих.
Зменшення утворення сурфактанту у плода 4. Перетин довгастого мозку між верхньою
пов’язують з дефіцитом глюкокортикоїдних гор та нижньою його половинами веде до роз
монів, від рівня яких залежить синтетична і се витку гаспінг-дихання: тривалий видих
креторна активність альвеолоцитів II типу (див. переривається рідкими і короткими вдиха
главу 37). ми. Звідси випливає висновок, що основна
У дорослих недостатність сурфактанту може маса нейронів дихального центру, що за
бути зумовлена посиленим його руйнуванням, безпечують автоматичну регуляцію вдиху
що трапляється при диханні чистим киснем та й видиху, локалізується у верхній половині
отруєннях, коли активуються процеси вільнора- довгастого мозку.
дикального окиснення ліпідів.
Методом реєстрації електричної активності
Дисрегуляторна недостатність нейронів стовбура головного мозку їх вдало
ся розділити на інспіраторні та експіраторні.
Розвиток вентиляційної недостатності дихання Перші виявляють свою електричну активність
може бути пов’язаний з порушеннями регуляції під час вдиху, а другі - під час видиху.
цього процесу. У такому разі можна вести мову За локалізацією і функціями нейрони ди
про дисрегуляторний характер респіраторної хального центру поділяють на чотири групи
недостатності. (рис. 33.10):
Регуляція зовнішнього дихання є складним 1) дорсальна респіраторна група. Вона скла
процесом, вона здійснюється за обов’язковою дається виключно з інспіраторних нейронів
участю нейронів центральної нервової системи, (збуджуються під час вдиху). Ці клітини
об’єднаних поняттям дихальний центр. Ці ней представлені R-нейронами, що посилають
рони завдяки функції автоматизму (здатності ге імпульси до діафрагми, і R^-нейронами, що
нерувати спонтанні потенціали дії) є джерелом чинять гальмівний вплив на Ка-нейрони.
імпульсів, що запускають вдих і видих. Дорсальну групу вважають центром авто
Практично нервова регуляція зовнішнього ди матизму, де відбувається спонтанна, неза
хання здійснюється через вплив на ці дві складі лежна ритмічна генерація імпульсів, що за
процесу вентиляції, які визначають два основні безпечують спокійний вдих і видих;
його параметри - глибину й частоту дихання. 2) вентральна респіраторна група. До неї
Застосовуючи в експерименті метод перетину входять як інспіраторні, так і експіраторні
стовбура головного мозку на різних його рівнях, нейрони. Нейрони цієї групи починають
вдалося з’ясувати місце розташування нейронів “працювати”, коли виникає потреба у по
дихального центру (рис. 33.9). силенні дихання (див. далі);
1. Перетин вище мосту. Він не впливає на ха 3) пневмотаксичний центр. Розташований
рактер дихання, що свідчить про локаліза у верхній третині мосту. Він регулює мо
цію дихального центру нижче цього рівня. мент вимкнення імпульсації інспіраторних
2. Перетин, що відділяє довгастий мозок від нейронів, завдяки чому обмежує трива
спинного. За таких умов дихання зупиня лість вдиху, а отже, чинить вплив на часто
ється. Отже, нейрони, що мають стосунок ту дихання. Якщо сигнали з цього центру
до діяльності дихального центру, містять сильні, то вдих може тривати 0,5 с, а часто
ся в ділянці, яка охоплює довгастий мозок та дихання зростати до ЗО—40/хв. І навпа
і міст. ки, тривалість вдиху при слабких сигналах
Структура дихального центру
може сягати 5 і більше секунд, а частота У діяльності дихального центру виділяють два
дихання - зменшуватися до кількох дихань аспекти: автоматизм нейронів дорсальної рес-
за хвилину; піраторної групи і вплив на нього різних чинни-
4) апнейстичний центр. Локалізацією цього, ків: центральних, механічних, хімічних та інших
поки що гіпотетичного, центру вважають (рис. 33.11). Ці впливи позначаються на основних
нижню третину мосту. Імпульси, що над- характеристиках дихання - його глибині й часто-
ходять від нього до дорсальної групи ней- ті. Розрізняють спокійне і посилене дихання. Роль
ронів, перешкоджають “вимкненню” ін- різних структур дихального центру у здійсненні
спіраторних сигналів. цих процесів представлено на рис. 33.12i33.13.
__ ____ ______
Чинники, що впливають на автоматизм дихального центру
(А) Спокійне дихання здійснюється завдяки а другого, навпаки, посилює генерацію імпуль
автоматизму дорсальної респіраторної групи сів ^-нейронами.
нейронів. Імпульси від збуджених ^-нейронів
ідуть у передні роги спинного мозку (сегменти (Б) Посилене дихання. До його здійснення до
CIII-CIV), а звідти по діафрагмальних нервах лучаються нейрони вентральної респіраторної
до діафрагми: та скорочується і настає спокій групи. При сильному збудженні Ra-HefipOHiB
ний вдих. (або підвищенні збудливості клітин вентраль
Водночас імпульси від Ка-нейронів надхо ної групи) інформація передається до інспіра-
дять до Rp-нейронів, збуджуючи їх. Від останніх торних нейронів сусідньої частини дихального
збуджуються інспіраторно-гальмівні нейрони центру, звідти - до передніх рогів грудних сег
(ІГН), завдяки чому пригнічується імпульса- ментів спинного мозку, а далі - до зовнішніх
ція R -нейронів. Унаслідок цього скорочення міжреберних і додаткових інспіраторних м’язів:
діафрагми припиняється й вона розслаблюється. настає посилений вдих.
Видих відбувається пасивно під дією еластич Одночасне збудження експіраторно-сти
ної тяги легень та пружності грудної клітки. муляційних нейронів (ЕСН) веде до “вмикання”
З початком видиху зникає збудження Rp- експіраторних нейронів і скорочення в результа
нейронів та усувається їхній опосередкований ті цього внутрішніх міжреберних та додаткових
гатьмівний вплив на Ra-HefipoHH. Імпульсна експіраторних м’язів, зокрема м’язів живота.
активність останніх поновлюється і розпочина Настає активний видих.
ється новий вдих. При патології внаслідок дії рефлекторних,
На діяльність дорсальної респіраторної групи гуморальних або інших чинників на дихальний
нейронів впливають пневмотаксичний і апней- центр можуть змінюватися ритм, глибина і час
стичний центри. Збудження першого гальмує, тота дихання, а також може виникати задишка.
Механізми СПОКІЙНОГО дихання. ПТЦ - пневмотаксичний центр, АПЦ-апнейстичний центр,

ІНГ - інспіраторно-гальмівні нейрони
Ці зміни є або (а) проявом компенсаторних лите тоді, коли свідомо контролює акт дихан
реакцій організму, спрямованих на підтримку ня (на час сну потрібне штучне дихання). Цей
сталості газового складу крові, або (б) відобра синдром асоціюється з хворобою Гіршпрунга
женням порушень нормальної регуляції дихан (мегаколон), дисфагією і нейробластомою. Його
ня, що ведуть до розладів альвеолярної вентиля причиною є мутація одного з генів, що визначає
ції, до недостатності дихання. диференціацію певних структур нервової систе
Причинами дисрегуляторних змін дихання ми в ембріогенезі.
можуть бути: б) порушення функції мотонейронів спин
а) порушення функції дихального центру. Во ного мозку. Іннервація дихальних м’язів
ни часто є наслідком прямих ушкоджуваль може зазнавати змін при таких хворобах, як
них впливів ішемії мозку, черепно-мозкової поліомієліт, сирингомієлія, бічний аміотро-
травми, пухлин, різних інтоксикацій. Проте фічний склероз, а також при травмах і пух
можуть мати і рефлекторний характер, як, линах спинного мозку. Характер і ступінь
приміром, при синдромі "апное уві снГ. порушення зовнішнього дихання при цьому
залежать від місця ушкодження спинного
Описано рідкісний синдром “прокляття Ун мозку (наприклад, при ураженні патоло
дини”, при якому неможлива автоматична діяль гічним процесом верхньої шийної частини
ність дихального центру. Хвора людина дихає спинного мозку порушується робота діа-
Механізми посиленого дихання. ІНГ—інспіраторно-гальмівні нейрони, ЕСН - експіраторно-стимуляційні

нейрони, ІН - інспіраторні нейрони, ЕН - експіраторні нейрони
фрагми) і від кількості уражених мотоней- ху, вниз - при видиху. При клонічних судомах
ронів; м’язів діафрагми з’являється гикавка, під час
в)ураження нервово-м’язового апарату. По якої повітря втягується в легені.
рушення вентиляції можуть виникати при
ушкодженні нервів, що іннервують дихаль Зміни частоти і глибини дихання. Різні фізіо
ні м’язи (запалення, авітаміноз, травма), логічні і патологічні впливи на центральну ре
при утрудненні передачі м’язам нервового гуляцію дихання найчастіше виявляють себе та
імпульсу (міастенія, ботулізм, правець). кими варіантами змін його частоти та глибини.
1. Брадипное - рідке дихання. Механізм його
Із м’язів, що беруть участь в акті дихання, розвитку полягає в зміні характеру нерво
велике значення має діафрагма. При ураженні вої імпульсації, що йде від різних рецепто
п. frenicus порушується її робота, можуть ви рів до дихального центру, або в первинно
никати парадоксальні рухи: догори - при вди му порушенні діяльності самих дихальних
224 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ П
нейронів. Розрізняють кілька варіантів бра- дихального центру. У деяких тварин (на
дипное: приклад, у собак) часте поверхневе дихан
а) рефлекторне зменшення частоти дихання. ня виникає при дії високої температури.
Може спостерігатися при підвищенні арте У людини поліпное може спостерігатися
ріального тиску (рефлекс із барорецепторів при гарячці, функціональних порушеннях
дуги аорти й каротидного синуса), при гі- центральної нервової системи (істерія),
пероксії; ураженні легень (ателектаз, пневмоторакс,
б) глибоке рідке дихання. Виникає при під пневмонія, застійні явища тощо).
вищенні опору руху повітря у верхніх ди
хальних шляхах ■» стенотичне дихання. Крім того, до розвитку поліпное може спри
У цьому випадку вдих і видих відбуваються чинятися біль, що локалізується в ділянках тіла,
повільніше, ніж звичайно. У встановленні які беруть участь у дихальному акті (грудна
такого типу дихання певну роль відіграють клітка, черевна стінка, плевра). Біль призводить
імпульси, що надходять у дихальний центр до обмеження глибини дихання і збільшення
від міжреберних м’язів, що працюють його частоти (щадне дихання).
з підвищеним навантаженням. Крім того, Поліпное, на відміну від брадипное, знижує
має значення запізнювання в цьому випад ефективність дихання, тому що при ньому знач
ку гальмівного рефлексу Герінга - Брейєра но зменшується альвеолярна вентиляція, газо
(див. нижче); обмін в основному відбувається у “мертвому”
в) поверхневе рідке дихання. Часто є резуль просторі, тобто в повітроносних шляхах (трахеї,
татом зниження збудливості респіраторних бронхах, бронхіолах), а не в альвеолах.
нейронів у результаті прямої дії патоген Ілюстрацію цього наведено на рис. 33.14.
них факторів на дихальний центр (тривала Оскільки об’єм альвеолярної вентиляції (V)
й тяжка гіпоксія різного походження, вплив є різницею між хвилинним об’ємом дихання
речовин з наркотичною дією, органічні (ХОД) і вентиляцією мертвого простору (VM):
ураження головного мозку при запаленні,
порушеннях мозкового кровообігу, набря V = ХОД - Уи.«= ДО • п - ОМП • п,
ку; функціональні розлади центральної
нервової системи, такі як невроз, істерич де ДО - дихальний об’єм (у нормі - близько
ні реакції тощо). У всіх цих випадках рід 500 мл), ОМП - об’єм мертвого простору (при
ке дихання супроводжується зменшенням близно дорівнює 150 мл), п — частота дихання,
його глибини, що призводить до зниження то можна визначити ефективність дихання при
альвеолярної вентиляції та розвитку недо різній його частоті та глибині.
статності зовнішнього дихання. Із рис. 33.14 випливає, що за однакового хви
2. Гіперпное — глибоке часте дихання, що линного об’єму дихання його ефективність різ
веде до гіпервентиляції легень. В умовах на: при поліпное альвеолярна вентиляція змен
патології гіперпное розвивається при ін шується, а при брадипное, навпаки, зростає.
тенсивній рефлекторній або гуморальній
стимуляції дихального центру, наприклад, 4. Апное - тимчасова зупинка дихання. Може
при зниженні парціального тиску кисню бути пов’язане зі зменшенням рефлектор
у вдихуваному повітрі, при підвищенні ної або безпосередньої хімічної стимуляції
напруги С02 у крові, при анемії, ацидозі дихального центру. Наприклад, апное ви
тощо. никає у тварини або людини після пасив
ної гіпервентиляції під наркозом унаслідок
Гіпервентиляція легень супроводжується по зменшення в артеріальній крові напруги
силеним виведенням з організму вуглекислого С02 та припиняється одразу ж, як тільки
газу і розвитком унаслідок цього газового алка вміст С02 нормалізується. При швидкому
лозу (див. главу 29). підвищенні артеріального тиску, напри
3. Поліпнеє (тахіпное) «* часте поверхне клад, при введенні в кров адреналіну, також
ве дихання. В основі розвитку поліпное спостерігається тимчасова зупинка дихан
лежить рефлекторна перебудова роботи ня (рефлекс із барорецепторів).
Вплив частоти (п) та глибини дихання (ДО) на об'єм альвеолярної вентиляції(Va) при сталому
хвилинному об'ємі дихання (ХОД)
Синдром “апное уві снГ характеризується Апное уві сні центрального походження спо
припиненням легеневої вентиляції під час сну стерігають у нормі, найчастіше при засинанні
більш ніж на 10 с. Найчастіше тривалість апное у фазі швидкого сну. У здорових осіб воно не
складає 20-30 с, хоча в тяжких випадках може є причиною яких-небудь патологічних змін
сягати 2-3 хв і охоплювати до 60 % загального і клінічних проявів.
часу нічного сну.
Розрізняють обструктивний і центральний Патологічні типи дихання. При значних роз
механізми розвитку цього синдрому. Суть пер ладах центральної регуляції дихання цей про
шого полягає в обструкції верхніх дихальних цес може набувати особливих характеристик,
шляхів (хропінні), що супроводжується посту що дає підстави виділяти т. зв. патологічні типи
повим наростанням гіпоксії, гіперкапнії та аци дихання. До них відносять дихання Куссмау-
дозу. У міру збільшення тривалості апное збіль ля, періодичне дихання і термінальне дихання
шується вираженість цих змін і врешті-решт на (рис. 33.15).
стає пробудження або перехід у стадію поверх І. Дихання Куссмауля. Його причиною є край
невого сну, при якій підвищується тонус м’язів ній ступінь збудження дихального центру, що
глотки з відновленням її прохідності (хропіння має місце при декомпенсованому ацидозі, зо
зникає). Під час епізодів апное артеріальний крема у хворих у стані ацидотичної діабетич
тиск не тільки не падає, а, навпаки, різко підви ної коми. Це гучне рідке дихання, при якому
щується, у зв’язку з чим обструктивне апное уві після глибокого вдиху настає посилений видих
сні вважають фактором ризику серцево-судин з активною участю експіраторних м’язів.
них недуг - артеріальної гіпертензії, ішемічної IL Періодичне дихання. Періодичним назива
хвороби серця, інсульту. ють таке дихання, при якому періоди дихання
чергуються з періодами його пригнічення і ап ті (особливо під час сну). У недоношених дітей
ное. Найчастіше бувають такі види періодично його виникнення пов’язують з недосконалістю
го дихання: нервових центрів.
1) дихання Чейна — Стокса. Воно характери Патогенез дихання Чейна - Стокса поясню
зується наростанням амплітуди дихання до ють сильним пригніченням діяльності дихаль
вираженого гіперпное, а потім зменшен ного центру, що виникає при гіпоксії. Тяжке кис
ням її до апное, після чого знову настає неве голодування веде до зниження збудливості
цикл дихальних рухів, що закінчуються нейронів дихального центру, унаслідок чого фі
новою зупинкою вентиляції легень. зіологічних рефлекторних і гуморальних подраз
ників стає недостатньо, щоб підтримувати дихан
Циклічні зміни дихання у людини можуть су ня - і воно зупиняється. Під час апное С02 не ви
проводжуватися потьмаренням і втратою свідо водиться з організму, напруга його в крові зростає
мості в період апное і його нормалізацією в пе до такого рівня, при якому вже може наставати
ріод збільшення вентиляції. Артеріальний тиск збудження клітин дихального центру - дихання
при цьому також коливається, як правило, під поступово поновлюється, його амплітуда зростає.
вищуючись у фазі посилення дихання і знижу Однак при цьому збільшується виведення С02
ючись у фазі його ослаблення. з видихуваним повітрям, його напруга в крові
У більшості випадків дихання Чейна - Сток зменшується, а отже, і зменшується його стиму
са є ознакою гіпоксії головного мозку. Його мо ляційний вплив на дихальний центр - амплітуда
жуть викликати деякі лікарські препарати (на дихання починає зменшуватися і зрештою настає
приклад, морфін), перебування на великій висо нове апное. І так повторюється раз за разом.
Види патологічного дихання

Під час апное гіпоксія посилюється і ще біль (претермінальної паузи). Поява їх, мож
ше пригнічуються функції клітин кори велико ливо, пов’язана зі збудженням клітин, що
го мозку та підкіркових структур. Як результат, містяться в каудальній частині довгастого
людина втрачає свідомість, падає артеріальний мозку, після вимикання функції вищерозта-
тиск. Поновлення дихання веде до оксигенації шованих відділів мозку.
крові, що зменшує гіпоксію головного мозку
і поліпшує функцію нейронів судинорухового Задишка, або диспное, - це відчуття нестачі по
центру. Свідомість прояснюється, підвищується вітря, що викликає потребу посилити дихання.
артеріальний тиск; У механізмах задишки розрізняють суб’єк
2) дихання Біота. Цей вид періодичного ди тивний і об’єктивний компоненти.
хання відрізняється від дихання Чейна — Суб ’єктивний компонент полягає в тому, що,
Стокса тим, що дихальні рухи мають по відчуваючи нестачу повітря, людина не тільки
стійну амплітуду. Вони раптово припиня мимовільно, але й свідомо збільшує активність
ються, так само як і раптово починаються. дихальних рухів, прагнучи позбутися цього
Найчастіше дихання Біота спостерігається тяжкого відчуття, наявність якого і є найбільш
при менінгіті, енцефаліті та інших захво істотною відмінністю диспное від інших видів
рюваннях, що супроводжуються ушко порушення регуляції дихання (гіперпное, полі-
дженням центральної нервової системи, пное та ін.). Тому в людини, що знепритомніла,
особливо довгастого мозку; задишки не буває.
3) хвилеподібне дихання, або дихання Грок- Іноді суб’єктивний чинник стає провідним
ка. Воно нагадує дихання Чейна — Стокса механізмом задишки. Таке відбувається при нев
з тією лише різницею, що замість періо розах, істерії, психосоматичних розладах.
дів апное реєструють слабке поверхневе Об’єктивним компонентом диспное є реф
дихання з наступним наростанням його лекторні й гуморальні впливи на дихальний
глибини, а потім поступове зменшення ди центр. Задишка виникає у тих випадках, коли
хальних рухів. Вважають, що таке дихання впливи, що збуджують вдих, є сильнішими за
виникає при тих само патологічних проце впливи, що його пригнічують, а також у разі
сах, що викликають дихання Чейна - Сток підвищення чутливості дихального центру до
са, і, можливо, є його початковою стадією. чинників, які стимулюють дихання. Найважли
вішими з цих впливів є такі.
III. Термінальне дихання. Так називають ди 1. Збудження іритантних рецепторів леге
хання, характерне для термінальних станів, тоб невої тканини. Цей вид механорецепторів,
то умов, коли організм перебуває на межі життя що містяться в епітелії та субепітеліаль-
і смерті. Найчастіше реєструють два типи тер ному шарі бронхів і бронхіол, активуєть
мінального дихання: ся при сильних або дуже швидких змінах
а) апнейстичне дихання. Такий тип характе об’єму легень (спадінні альвеол чи їхньо
ризується конвульсивним зусиллям вдих му значному розтягненні). В умовах пато
нути, що не припиняється, але зрідка пере логії може виникати постійна імпульсація
ривається видихом. В експерименті його від іритантних рецепторів. Таке буває, на
спостерігають після перетинання у твари приклад, при застійних явищах у легенях
ни обох блукаючих нервів і мозкового стов (недостатність серця, пневмонія), коли
бура на межі між верхньою і середньою переповнені кров’ю судини, що оточують
третинами мосту (див. рис. 33.9); альвеоли, здавлюють їх, унаслідок чого
б) гаспінг-дихання. Це поодинокі, рідкі вдихи, об’єм альвеол зменшується, що й веде до
частота й амплітуда яких поступово змен збудження іритантних рецепторів.
шуються аж до повної зупинки дихання. 2. Рефлекси з повітроносних шляхів. Можуть
Такий вид дихання спостерігають при аго викликатися твердими частинками, тютю
нії, наприклад у заключній стадії асфіксії. новим димом, парами хімічних сполук, що
Звичайно, характерні для гаспінг-дихання потрапили в повітроносні шляхи і подраз
рідкі та низькоамплітудні вдихи виника нюють уже згадувані іритантнірецептори.
ють після тимчасової зупинки дихання Останні в цьому випадку виявляють влас-
тивості хеморецепторів. Значне збудження тів обміну і зниження напруги кисню без
іритантних рецепторів спостерігають при посередньо в нервових центрах унаслідок
бронхітах, бронхопневмонії, бронхіаль порушення мозкового кровообігу (спазм
ній астмі та хворобах, при яких у бронхах або тромбоз судин головного мозку, набряк
і альвеолах з’являються слиз, ексудат чи мозку, колапс).
транссудат.
3. Збудження рецепторів інтерстиціальног Дихання при задишці, як правило, часте і гли
тканини легень (J-рецепторів). Усі патоло боке. Посилюється як вдих, так і видих, який за
гічні процеси, що ведуть до застійних явищ умов задишки носить активний характер і від
у легенях (пневмонія, недостатність сер бувається за участю експіраторних м’язів (див.
ця), можуть викликати тривале збудження рис. 33.13). Однак у деяких випадках може пе
J-рецепторів і підвищену стимуляцію ди реважати або вдих, або видих; тоді ведуть мову
хальних нейронів. про інспіраторну (посилений вдих) або експіра
4. Рефлекси з барорецепторів аорти і сонної торну (посилений видих) задишку.
пазухи. Ці рефлекси долучаються до пато Інспіраторну задишку спостерігають, напри
генезу задишки при крововтраті, шоку, ко клад, у першій стадії асфіксії, при загальному
лапсі. В умовах зменшення артеріального збудженні центральної нервової системи, при
тиску до рівня 70 мм рт. ст. і нижче різко фізичному навантаженні у хворих з недостат
зменшується імпульсація від барорецепто ністю кровообігу, при пневмотораксі.
рів, яка в нормі чинить гальмівний вплив Експіраторна задишка буває рідше і виникає
на дихальний центр, пригнічуючи вдих головним чином при бронхіальній астмі, емфізе
і активуючи видих. мі, коли при видиху збільшується опір потокові
5 . Рефлекси з хеморецепторів аорти і сонної повітря в нижніх дихальних шляхах (див. вище).
пазухи. При зниженні в крові напруги 02,
підвищенні напруги С02, при збільшенні Асфіксія
концентрації іонів водню посилюється ім
пульсація від хеморецепторів кровоносних Крайній, загрозливий для життя, ступінь гострої
судин, унаслідок чого збуджується дихаль недостатності дихання, який виявляє себе тим,
ний центр і посилюється вдих. Цей меха що у кров зовсім не надходить кисень, а з крові
нізм відіграє важливу роль у розвитку за не виводиться вуглекислий газ, позначають тер
дишки при ацидозі, недостатності дихання, міном асфіксія, або ядуха.
при анемії.
6. Пряма стимуляція нейронів дихального цен Причини. В основі асфіксії може лежати будь-
тру. У довгастому мозку є хеморецептори, який з обговорених нами механізмів порушення
вибірково чутливі до вуглекислого газу. вентиляції легень:
Сильне збудження цих рецепторів при гі- а) обструктивний: здавлювання дихальних
перкапнії також сприяє розвитку задишки. шляхів (задушення), закупорка їхнього
7. Рефлекси з дихальних м ’язів. Відчуття просвіту (сторонні предмети, запальний
нестачі кисню може виникнути при над набряк), поява рідини в дихальних шляхах
мірному розтягненні міжреберних м’язів і альвеолах (утоплення, набряк легень, по
і сильному збудженні рецепторів розтягу, трапляння блювотних мас);
імпульсація від яких надходить у вищі б) рестриктивний: двосторонній пневмоторакс,
відділи головного мозку. Цей механізм різке обмеження рухомості грудної клітки;
діє під час виконання тяжкої фізичної ро в) дисрегуляторний: сильне пригнічення ди
боти, що потребує значної роботи інспі- хального центру (центральний параліч ди
раторних м’язів, при зменшенні еластич хання), порушення проведення нервових
ності легень, звуженні верхніх дихальних імпульсів до дихальних м’язів (периферич
шляхів. ний параліч дихання).
8. Стимуляція дихального центру продукта
ми власного метаболізму. Ідеться про нако Перебіг. У розвитку асфіксії виділяють три пе
пичення вуглекислого газу, кислих продук ріоди (рис. 33.16).
Перший період. Характеризується швидким ганізмі вуглекислого газу (гіперкапнією), а по

збільшенням глибини й частоти дихання тім - із нестачею кисню (гіпоксемією).
з переважанням фази вдиху над фазою ви Діючи рефлекторно й безпосередньо на ди
диху. Розвивається загальне збудження, під хальний центр, С02 збуджує його, доводячи
вищується тонус симпатичної частини веге глибину і частоту дихання до максимально
тативної нервової системи (розширюються можливих величин. Крім того, дихання рефлек
зіниці, з’являється тахікардія, підвищуєть торно стимулюється і зниженням у крові напру
ся артеріальний тиск), можливі судоми. ги кисню.
• Другий період. Частота дихання поступо У міру збільшення в крові вмісту С02 під
во зменшується при збереженій макси вищується й артеріальний тиск. Експеримен
мальній амплітуді дихальних рухів, по ти з вдиханням газових сумішей, що містять
силюється фаза видиху. Переважає тонус 10-20% С02, показали, що таке підвищення
парасимпатичної частини вегетативної пов’язане, по-перше, з рефлекторним впливом
нервової системи (зіниці звужуються, ар збуджених хеморецепторів на судиноруховий
теріальний тиск знижується, відзначаєть центр, по-друге, з посиленим викидом адрена
ся брадикардія). ліну в кров, по-третє, зі збільшенням хвилинно
Третій період. Спостерігають зменшення го об’єму крові в результаті підвищення тонусу
амплітуди дихання, його частоти і, наре вен і збільшення надходження крові до серця
шті, зупинку дихання. Артеріальний тиск при посиленні дихання.
значно знижується. Після короткочасної При подальшому збільшенні концентрації
зупинки дихання, як правило, з’являється СО у крові починає виявлятися його наркотична
кілька рідких конвульсивних дихальних дія, pH крові знижується до 6,8-6,5. Посилюєть
рухів (гаспінг-дихання), після яких настає ся гіпоксемія і, відповідно, гіпоксія головного
параліч дихання. мозку. Це призводить, своєю чергою, до пригні
чення дихання, зниження артеріального тиску.
Патогенез. Явища, що їх спостерігають при ас У результаті настає параліч дихання і зупинка
фіксії, пов’язані спочатку з накопиченням в ор серця.
Спірограма (верхня крива) і запис артеріального тиску (нижня крива) при асфіксії.
Стрілкою позначено початок асфіксії, римськими цифрами -її періоди
ПАРЕНХІМАТОЗНА r = kj(P,-P 2 ),
НЕДОСТАТНІСТЬ ДИХАННЯ
Паренхіматозною називають недостатність ди де V - кількість газу, що дифундує за одиницю

хання, що виникає як наслідок порушень газо часу; k — коефіцієнт дифузії; S - загальна пло
обміну між альвеолами легень і кров’ю. ща, через яку відбувається дифузія; І - товщина
Її причинами є: мембрани; Р} і Р2т парціальний тиск газів з різ
а) вогнищеві ураження легеневої паренхіми них боків мембрани.
(ексудативне чи продуктивне запалення)* З урахуванням цього можна виділити такі
б) порушення легеневого кровообігу. причини порушень дифузії газів у легенях:
1) зменшення коефіцієнта дифузії (А). Ве
Виділяють три основних механізми паренхі личина його залежить як від природи газу,
матозної недостатності дихання: так і від середовища, у якому відбувається
1) порушення дифузії газів', дифузія. Практично має значення змен
2) розлади легеневої перфузії (кровообігу); шення коефіцієнта дифузії кисню у зв’язку
3) зміни загальних і регіонарних вентиляцій- зі зміною властивостей легеневої тканини.
но-перфузійних відношень. При цьому перехід С02 із крові в альвеоли,
як уже зазначалося, не міняється, оскіль
У зв’язку з високим коефіцієнтом дифузії ки коефіцієнт його дифузії дуже високий
С02, що в 20-25 разів перевищує аналогічний (у 20-25 разів вищий, ніж кисню);
показник для 02, перехід С02 із крові в альвео 2) зменшення площі дифузії (S). Має місце
ли практично не страждає. Тому основною ха при зменшенні дихальної поверхні легень.
рактеристикою паренхіматозної недостатності У нормі загальна поверхня легеневих аль
дихання є порушення надходження 02 з альвеол веол складає 50-80 м2;
у кров, у результаті чого зменшується р02 крові, 3) збільшення товщини альвеоло-капілярної
тобто розвивається гіпоксемія. Вона рефлектор мембрани (/), що складається з таких еле
но через хеморецептори синокаротидної зони ментів: альвеолярний епітелій, інтерсти-
та дуги аорти викликає гіпервентиляцію легень, ціальний простір, стінка капіляра, плазма
унаслідок чого може настати гіпокапнія і газо крові, мембрана та внутрішнє середовище
вий алкалоз. Цим, власне, паренхіматозна недо еритроцита. З урахуванням цього можна
статність дихання відрізняється від вентиляцій виділити ряд основних причин збільшен
ної, для якої характерними є гіперкапнія й газо ня товщини альвеоло-капілярної мембра
вий ацидоз (див. рис. 33.1). ни. Такими є:
Отже, паренхіматозна недостатність дихання а) потовщення стінки альвеол;
виявляє себе такими змінами газового складу б) потовщення капілярної стінки;
крові: в) внутрішньоальвеолярний набряк;
а) зменшується р02 артеріальної крові (гіпок г) інтерстиціальний набряк;
семія); д) розширення капілярних судин;
б) рС02 артеріальної крові не міняється або 4) зменшення різниці між парціальним тис
зменшується (гіпокапнія); ком газів в альвеолярному повітрі та їх на
в) кислотно-основна рівновага не порушена пругою в крові легеневих капілярів (Р—Р 2 ).
або розвивається газовий алкалоз. Така ситуація виникає при всіх порушен
нях вентиляції легень;
5) зменшення часу контакту крові з альвео
Порушення дифузії газів у легенях лярним повітрям. У нормі час проходжен
Дифузія газів через альвеоло-капілярну мембра ня крові по легеневих капілярах становить
ну здійснюється відповідно до першого закону 0,5-0,6 с. Для здійснення повної дифузії
Фіка: необхідний контакт еритроцита з газами
протягом щонайменше 0,3 с. В умовах нор
ми часу проходження крові по капілярах
з надлишком вистачає для повної дифузії. (здавлювання судин при запаленні легень,
Інша річ в умовах патології: дифузія кис їх набряку).
ню порушується, коли час контакту стає
менше 0,3 с. Це буває при потовщенні аль- У клініці порушення легеневої перфузії най
веоло-капілярної мембрани (збільшується частіше виявляють себе розвитком таких основ
час проходження кисню через неї) і при них синдромів: гіпертензії малого кола крово
збільшенні швидкості легеневого крово обігу, набряку легень, тромбоемболії легеневої
обігу (наприклад, при фізичній роботі). артерії.
Синдром гіпертензії малого кола кровообігу.

Порушення легеневої перфузії
У нормі середній тиск в легеневій артерії скла
За основним законом гемодинаміки об’ємна дає 13-15 мм рт. ст. (систолічний - 20 мм рт. ст.,
швидкість легеневого кровообігу (Q M J визнача діастолічний - 8 мм рт. ст.). Такий досить низь
ється різницею тисків на початку і в кінці систе кий тиск пов’язаний з низьким загальним пери
ми легеневих судин, тобто у правому шлуночку феричним опором легеневих судин.
і лівому передсерді (Р п ш — Рлп), а також величи Про гіпертензію малого кола кровообігу
ною опору судин (R). йдеться тоді, коли тиск крові в легеневій артерії
стає більшим за 25 мм рт. ст. Він може зростати
у 5-15 разів і ставати навіть вищим за тиск крові
у великому колі кровообігу.
Відповідно до основного закону гемодинамі
У нормі величина Qiee дорівнює хвилинному ки тиск у системі легеневої артерії (Р) залежить
об’єму крові й становить 4,5-5 л/хв. від двох чинників: (а) хвилинного об’єму серця
(в) І (б) периферичного опору кровоносних су
З наведеної формули випливають такі причи дин (R).
ни зменшення інтенсивності легеневої перфузії:
1) зменшення тиску крові в правому шлуноч P = QR
ку (недостатність правого серця, зменшен
ня венозного повернення при крововтраті, Звідси випливає, що гіпертензія малого кола
шоку, колапсі); кровообігу може мати у своїй основі або (1) збіль
2) збільшення тиску в лівому передсерді (сте шення Q, або (2) зростання R, або (3) одночасне
ноз отвору двостулкового клапана, ліво- підвищення обох показників-QiR. Найчастіше
шлуночкова недостатність серця); причиною легеневої гіпертензії є збільшення пе
3) збільшення опору судин малого кола кро риферичного опору судин, зумовлене зменшен
вообігу. Воно може бути обумовлене: ням їхнього просвіту.
а) рефлекторним збільшенням тонусу ар Залежно від того, на якій ділянці судинного
теріол легень. Відомо багато рефлексів, русла зростає цей опір, розрізняють дві форми
що завершуються спазмуванням гладких гіпертензії:
м’язових клітин легеневих артеріол. Серед а) прекапілярну — збільшення опору відбува
них ті, що забезпечують відповідність пер ється на рівні артеріол і капілярів;
фузії рівню альвеолярної вентиляції. Так, б) посткапілярну - опір зростає на рівні ве
зменшення парціального тиску 02 в альве нозних судин.
олах веде до звуження артеріол і зменшен
ня кровообігу у відповідній ділянці легень, Слід зазначити, що одна форма гіпертензії
при збільшенні вмісту О — усе навпаки; нерідко ускладнюється другою, і навпаки (на
б) збільшенням в’язкості крові, що харак приклад, при ураженнях лівого серця).
терно для зневоднення, агрегації форме Розвиток легеневої гіпертензії може бути
них елементів крові, наприклад, при ДВЗ- обумовлений такими механізмами:
синдромі (див. главу ЗО); 1) тривалий нерефлекторний спазм артері
в) наявністю перешкод для руху крові як із ол легень. Найчастіше виникає в результа
середини (тромбоз, емболія), так і ззовні ті зменшення парціального тиску кисню
в альвеолярному повітрі, що буває при 7) збільшення хвилинного об ’ему серця біль

гіпоксичній гіпоксії (див. главу 23) і пору ше ніж у 3 рази стає причиною легене
шеннях вентиляції легень. Показано, що та вої гіпертензії, оскільки саме при такому
кий спазм не є рефлекторним, оскільки збе збільшенні повністю вичерпуються ре
рігається після перетину блукаючих нервів, зервні можливості судин легень розши
видалення симпатичних вузлів, уведення рюватися та підтримувати завдяки цьому
речовин, що блокують вивільнення медіато нормальний тиск у малому колі крово
рів вегетативних нервів. Тривале спастичне обігу через адекватне зменшення перифе
скорочення гладких м’язів артеріол веде до ричного опору;
легеневої гіпертензії через збільшення пе 8) уроджені вади, пов’язані зі скиданням
риферичного опору (R) і зростання хвилин крові зліва направо (незарощення боталло-
ного об’єму серця НВ (рис. 33.17); вої протоки, дефекти міжшлуночкової пе
2) гострий рефлекторний спазм легене регородки). У цих умовах через вилучення
вих артеріол. Розвивається при емболії з кровообігу значної частини судинного
судин легень (див. далі), стенозі отвору русла сильно зростає периферичний опір,
двостулкового клапана. В останньому а отже, і тиск у легеневій артерії.
випадку вмикається рефлекс Китаєва:
збільшення тиску в лівому передсерді Тривала легенева гіпертензія веде до підви
та легеневих венах викликає збудження щення навантаження на правий шлуночок, що
барорецепторів і спазм легеневих артері виявляє себе спочатку гіпертрофією його міо
ол, що попереджає збільшення гідроста карда, а потім і розвитком правошлуночкової
тичного тиску в капілярах легень і розви недостатності серця (див. главу 31).
ток набряку;
3) збільшення тиску повітря в бронхах і аль Синдром набряку легень. Вихід рідини з крово
веолах. Викликає здавлювання легеневих носних судин в інтерстиціальну тканину легень
капілярів і, як наслідок, збільшення судин і альвеоли позначають як набряк легень. Він є од
ного опору в малому колі кровообігу. Бу нією з причин гострої дихальної недостатності.
ває у людей під час важких нападів кашлю. Розрізняють кілька основних механізмів його
При цьому тиск у легеневій артерії може розвитку (докладно про набряки див. главу 27).
зростати до 250 мм рт. ст.; 1. Гідростатичний механізм - різке збіль
4) облітерація легеневих судин (артеріол, ка шення гідростатичного тиску в капілярах
пілярів, венул) внаслідок ураження їхніх легень. Набряк розвивається, коли гідро
стінок (наприклад, при емфіземі легень). статичний тиск стає вищим за ЗО мм рт. ст.
В експерименті показано, що гіпертензія (у нормі 6-9 мм рт. ст.), тобто його величи
малого кола кровообігу виникає при вими на стає більшою за онкотичний тиск крові.
канні не менше 2/3 судинного русла. Отже, Така ситуація може виникати при гострій
видалення однієї легені ще не призводить лівошлуночковій недостатності серця, обу
до розвитку цього синдрому; мовленій великим інфарктом міокарда, при
5) порушення відтоку крові по легеневих ве стенозі отвору двостулкового клапана (кар-
нозних судинах (вади двостулкового кла діогенний механізм), при введенні великих
пана серця, особливо стеноз мітрального кількостей (кілька літрів) крово- і плазмо-
отвору; недостатність лівого шлуночка, замінних розчинів хворим з порушеним ді
здавлювання легеневих вен). При цьому не урезом (гіперволемічний механізм).
тільки зростає опір кровообігу у венозно 2. Мембраногенний механізм - збільшення
му відділі, а й вмикається рефлекс Китаєва, проникності легеневих капілярів. Буває при:
що веде до спазмування легеневих артері а) екзогенній інтоксикації (отруєння фос
ол (див. вище); форорганічними сполуками, наприклад,
6) збільшення в’язкості крові (наприклад, фосгеном);
при поліцитемії) закономірно веде до під б) ендогенній інтоксикації (уремія, печін
вищення периферичного опору всіх судин, кова недостатність);
у тому числі й малого кола кровообігу; в) алергічних реакціях І типу.
Механізм розвитку легеневої гіпертензії в умовах тривалого спазму артеріол легень

3. Онкотичний механізм — зменшення онко Порушення загальних і регіонарних

тичного тиску плазми крові. Відносно час вентиляційно-перфузійних відношень
то виникає у хворих з нефротичним син
дромом (див. главу 36). Вентиляційно-перфузійне відношення для ле
Розвиток набряку легень проходить дві фази. гень у цілому визначається як відношення хви
1. Інтерстиціальний набряк — накопичен линного об’єму альвеолярної вентиляції (V) до
ня набрякової рідини в інтерстиціальній хвилинного об’єму крові (Q). У нормі
тканині легень. Клінічно виявляє себе на
падами серцевої астми. При цьому розви
вається паренхіматозна недостатність
дихання з притаманними їй гіпоксемією та
гіпервентиляцією легень, що може супро Можливі три варіанти порушень цього показ
воджуватися гіпокапнією й газовим алка ника.
лозом. 1. Якщо зазначене відношення більше за
2. Альвеолярний набряк — перехід набрякової одиницю, то це свідчить про збільшен
рідини в альвеоли. У цих умовах порушу ня функціонального мертвого простору
ється їхня вентиляція — розвивається вен й зменшення внаслідок цього ефективнос
тиляційна недостатність дихання з яви ті вентиляції легень. Така ситуація вини
щами гіпоксемії, гіперкапнії та газового кає при гіпервентиляції, не підкріпленій
ацидозу. збільшенням перфузії, або при нормальній
вентиляції, але порушеному легеневому
Синдром тромбоемболіїлегеневої артерії. Цей кровообігу.
синдром виникає внаслідок закупорювання ле 2. Вентиляційно-перфузійне відношення мен
геневої артерії чи її гілок відірваними тромбами ше за 0,8 свідчить про так званий ефект
(тромбоемболами), що утворилися у венах ве шунтування, коли кров, не збагачена кис
ликого кола кровообігу (найчастіше у великих нем, потрапляє в легеневі вени і потім у ве
венах нижніх кінцівок і таза). лике коло кровообігу. Це буває тоді, коли
Поява емболів у судинах легень викликає інтенсивність легеневої перфузії значно пе
розвиток таких змін: ревищує показник альвеолярної вентиляції.
1) генералізований спазм артеріол усього ма 3. В умовах патології у зв’язку з нерівномір
лого кола кровообігу (а не тільки тих, що ністю вентиляції та перфузії різних альве
пов’язані із судинами, де містяться ембо- ол вентиляційно-перфузійні відношення
ли). Це зумовлює різку гіпертензію малого на різних ділянках легень часто бувають
кола і розвиток гострої правошлуночкової різними. При цьому вентиляційно-перфу
недостатності серця (синдром гострого зійне відношення для легень у цілому може
легеневого серця); бути в нормі, незважаючи на розвиток ознак
2) зменшення артеріального тиску у вели дихальної недостатності. Остання зумов
кому колі кровообігу. Пов’язане зі змен люється існуванням в уражених легенях
шенням хвилинного об’єму серця (мен трьох типів альвеол з різними регіонарними
ше крові надходить до лівого шлуночка) вентиляційно-перфузійними відношеннями
і зниженням тонусу артеріол у перифе (рис. 33.18):
ричних відділах (рефлекс Швачка - Па- 1) альвеоли, у яких вентиляція і перфузія
ріна); є оптимальними (V/Q = 0,8-1). Вони утво
3) порушення зовнішнього дихання. Через рюють ефективний альвеолярний об’єм
різке зменшення перфузії легень розви і становлять більшість альвеол здорових
вається паренхіматозна недостатність легень;
дихання. 2) альвеоли, які вентилюються, але не отри
мують кровопостачання (F/Q>1). їхня
сукупність становить альвеолярний мерт Збільшення кількості альвеол другого і тре

вий простір', тього типів може бути причиною гіпоксемії. При
3) альвеоли, у яких відбувається перфузія, але цьому виділення СО, не порушується завдяки
вони не вентилюються (VJQ<0,8). З ними високому коефіцієнту його дифузії - розвиваєть
пов’язане артеріовенозне шунтування. ся паренхіматозна недостатність дихання.
Варіанти регіонарних вентиляційно-перфузійних відношень

ГЛАВА 34
Травлення — це складний фізіологічний процес, цесу лежать два механізми: (а) пасивний
під час якого їжа, що надійшла в травний канал, транспорт (дифузія) і (б) активний тран
зазнає механічних та хімічних перетворень, спорт, який забезпечується спеціалізова
а поживні речовини, що містяться в ній, після ними системами клітин, що використову
розщеплення всмоктуються у кров і лімфу. ють для цього енергію.
Травлення здійснюється органами травної
системи, призначення якої полягає в забезпе Крім основної - травної - функції система
ченні організму речовинами, що задовольняють травлення виконує й ряд важливих додаткових
його енергетичні, пластичні та гомеостатичні (нетравних) функцій. До таких зокрема відно
потреби. сять:
В основі травлення лежать три основні функ а) видільну {екскреторну) функцію. Через
ції органів травної системи: травний канал з організму виводяться деякі
1) рухова {моторна) функція. Її здійсню кінцеві продукти обміну речовин (жовчні
ють м’язи - поперечносмугасті (жу пігменти, сечовина та ін.), речовини екзо
вальні, м’язи глотки, сфінктери прямої генного походження;
кишки) і гладкі (м’язи стравоходу, шлун б) захисну {бар’єрну) функцію. Вона пов’я
ка, тонкої і товстої кишки). Завдяки цій зана з тим, що стінки порожнистих орга
функції відбуваються процеси жування, нів травної системи утворюють структур
ковтання; тонічні, перистальтичні і ма ний бар’єр між зовнішнім і внутрішнім
ятникоподібні рухи шлунка і кишок. Як середовищем організму. Крім того, бакте
результат, відбувається подрібнення, пе рицидну дію мають деякі ферменти (на
ремішування і переміщення компонентів приклад, лізоцим) і високі концентрації
їжі по травному каналу; іонів водню (кисле середовище у шлун
2) секреторна функція. У результаті секре ку). В окремих відділах травної системи
торної діяльності клітин травних залоз та (глотка, апендикс) зосереджені утворення
епітелію слизових оболонок утворюють лімфоїдної тканини, які відіграють важли
ся і потрапляють у просвіт органів трав ву роль у специфічній імунологічній реак
лення (а) ферменти, що здійснюють гід тивності організму;
ролітичне розщеплення речовин, (б) елек в) ендокринну функцію. Розкиданні у різних
троліти, які створюють оптимальне для органах травлення ендокринні клітини
функціонування ферментів значення pH, входять до складу дифузної ендокринної
(в) слиз, що захищає слизові оболонки від системи (APUD-системи), яка продукує
ушкоджувальної дії власних травних со цілу низку пептидних гастроінтестиналь-
ків та екзогенних чинників, що містяться них гормонів. Вони впливають не тільки
в їжі; на процеси травлення, але й на різні інші
3) всмоктування. Надходження речовин із функції організму.
травного каналу у внутрішнє середови
ще організму здійснюється через епітелій У регуляції діяльності травної системи мають
слизових оболонок. В основі цього про важливе значення як нервові, так і гуморальні
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 237
механізми. Існує закономірність, яка полягає 2. Відповідно до анатомічного принципу не

в тому, що в міру віддалення від ротової по достатність травлення може бути обумов
рожнини роль нервової регуляції зменшується, лена порушеннями цього процесу: (а) у по
а значення гуморальної, навпаки, зростає. рожнині рота; (б) у шлунку; (в) у кишках.
Основу нервової регуляції травлення станов 3. Недостатність травлення може бути загаль
лять рефлекси: умовні та безумовні, централь ною (тотальною) і селективною {парці
ні й периферичні, стимуляційні й гальмівні. альною). При загальній недостатності по
Еферентною ланкою переважної більшості рушено засвоєння всіх поживних речовин,
рефлексів є парасимпатичні вегетативні нерви при селективній - тільки окремих їхніх
(медіатор — ацетилхолін). Симпатична нерво класів (наприклад, ліпідів, лактози, вітамі
ва система (медіатор — норадреналін) регулює ну В]2 та ін.).
в основному інтенсивність кровообігу в органах 4. За етіологією розрізняють спадково обу
травлення. мовлену (деякі види мальабсорбції) і набу
Серед найважливіших гормонів, що регулю ту недостатність травлення. Остання може
ють процеси травлення, слід назвати: бути:
а) гастрин. Утворюється G-клітинами слизо а) інфекційного походження;
вої оболонки антрального відділу шлунка. б) обумовленою впливами фізичних фак
Стимулює секрецію шлункового соку, зо торів (наприклад, при гострій промене
крема НС1, та має цілу низку інших ефектів; вій хворобі);
б) секретин. Є продуктом секреції епітеліаль в) пов’язаною із впливами хімічних аген
них клітин (S-клітин) слизової оболонки тів;
верхніх відділів тонкої кишки, зокрема два г) диерегуляторною;
надцятипалої кишки. Посилює секрецію д) аліментарною.
бікарбонатів і води як складових частин 5. Патофізіологічний принцип передбачає по
панкреатичного соку; діл недостатності травлення на три варіан
в) холецистокінін. Продукується І-клітинами ти. Це недостатність, обумовлена порушен
слизової оболонки дванадцятипалої киш нями:
ки. Має два важливих ефекти: посилює 1) рухової функції травної системи. До цієї
скорочення жовчного міхура і жовчовиді категорії відносять: (а) порушення жу
лення (звідси назва - холецистокінін) і сти вання; (б) розлади ковтання - дисфагію,
мулює секрецію ферментів підшлункового (в) шлункові дискінезії, (г) кишкові дис-
соку (звідси ще одна назва цього гормону - кінезії, (д) дискінезії жовчного міхура
панкреозимін). та жовчних проток, (е) порушення дефе
кації;
Крім названих гормонів, у регуляції травлення 2) секреторної функції. Виділяють гіпер-
беруть участь і інші. Серед них шлунково-галь секреторні та гіпосекреторні стани. До
мівний пептид, мотилін, вазоінтестинальний перших відносять: (а) гіперсалівацію,
пептид, нейротензин, панкреатичний поліпептид, (б) шлункову гіперсекрецію, (в) панкре
вілікінін, соматостатин, ентероглюкагон та ін. атичну гіперсекрецію, (г) гіперхолію.
До других — (а) гіпосалівацію, (б) шлун
Недостатність травлення кову гіпосекрецію, (в) панкреатичну гі-
посекрецію, (г) ахолію;
Так позначають патологічний стан, при якому 3) процесів усмоктування. Розлади цього
травна система не забезпечує засвоєння пожив компоненту травлення виявляють себе
них речовин, що надходять в організм. Наслід синдромом мальабсорбції.
ком цього є розвиток різного ступеня голодуван
ня (див. главу 22). Причини порушень травлення. Залежно від
походження можна виділити такі групи етіоло
Класифікація гічних чинників.
1. За клінічним перебігом виділяють гостру 1. Аліментарні (харчові) фактори. До таких
і хронічну недостатність травлення. відносять: (а) приймання недоброякісної
і грубої їжі; (б) сухоїдіння; (в) нерегулярне перименті порушень діяльності різних відділів
приймання їжі; (г) незбалансоване харчу травної системи використовують ряд принци
вання (наприклад, зменшення вмісту віта пів.
мінів у раціоні); (д) зловживання алкоголем. 1. Принцип видалення. Полягає в хірургічно
2. Фізичні фактори. Серед чинників цієї групи му видаленні тих чи інших органів травної
найбільше значення має іонізуюча радіація, системи (шлунка, тонкої або товстої киш
яка уражує епітеліальні клітини травної ки). Найбільш фундаментальні досліджен
трубки, що мають високу мітотичну актив ня в цьому напрямі було виконано Є. Лон
ність. При одноразовому загальному опро доном. Він та його учні показали, що ви
міненні організму дозою, що перевищує далення різних відділів травного каналу
10 Гр, розвивається так звана кишкова фор призводить до розвитку різного ступеня
ма гострої променевої хвороби, що швидко недостатності травлення. Однак травна
завершується смертю (див. главу 9). система має досить високі компенсаторні
3. Хімічні агенти. Вони є причиною розладів можливості. Про це свідчить той факт, що
травлення при отруєннях неорганічними життя тварин (собак) можливе навіть після
і органічними сполуками на виробництві поетапного видалення у них шлунка, всієї
та в побуті. клубової і більшої частини порожньої киш
4. Біологічні фактори. Такими є чинники, що ки, а також майже всієї товстої кишки, за
зумовлюють розвиток інфекційних шлун винятком її початкового відділу та прямої
ково-кишкових хвороб: (а) бактерії (на кишки.
приклад, холерний вібріон, збудники ди 2. Принцип ізолювання. Набув широкого ви
зентерії, черевного тифу, паратифу та ін.); користання у фізіологічних і патофізіо
(б) бактеріальні токсини (наприклад, при логічних дослідженнях завдяки роботам
сальмонельозах, стафілококовій інфек І. Павлова. Цей учений, зокрема, запро
ції); (в) віруси (наприклад, аденовіруси); понував методику ізольованого шлуночка
(г) гельмінти. (рис. 34.1). Крім того, часто застосовують
5. Органічні ураження. До розладів трав ся метод ізольованої петлі кишок, накла
лення можуть спричинятися (а) уродже дення анастомозів між різними відділами
ні аномалії органів травлення; (б) після системи травлення. На відміну від мето
операційні стани; (в) пухлини травної дів видалення, ці методики моделювання
системи. дають можливість одержувати додаткову
6. Порушення нервової й гуморальної регу інформацію про характер і механізми змін
ляції. Розлади травлення можуть розви в ізольованих ділянках травного каналу,
ватися при: (а) психоемоційних порушен про зміни нервової та гуморальної регуля
нях (невротичні і неврозоподібні стани), ції в цих умовах.
(б) психічних захворюваннях (шизофре 3. Принцип відведення. Полягає у відведен
нія, маніакально-депресивний синдром), ні на різних рівнях травної системи їжі,
(в) органічних ураженнях центральної нер що надходить в організм, та хімусу, а та
вової системи (енцефаліти, діенцефаліт); кож у відведенні за межі травного каналу
(г) ушкодженні периферичних структур або в інші його відділи травних секретів.
вегетативної нервової системи; (д) рефлек Ілюстрацією цього принципу можуть бути
торних порушеннях (різні вісцеро-вісце- такі методики: (а) “удаване годування” (на
ральні рефлекси). кладання езофагостоми за І. Павловим)
(рис. 34.2); (б) створення фістул кишок;
Порушення гуморальної регуляції травлення (в) виведення назовні проток слинних залоз,
можуть бути пов’язані з розладами синтезу і се панкреатичної протоки, загальної жовчної
креції гастроінтестинальних гормонів (гастри протоки.
ну, секретину, холецистокініну та ін.). 4. Принцип екзогенних ушкоджень. При мо
делюванні патологічних процесів у трав
Експериментальне моделювання порушень ній системі застосовують різні ушкоджу
травлення. Для відтворення і вивчення в екс вальні впливи: фізичні (висока і низька
Методика створення ізольованого малого шлуночка за І. Павловим
Езофаготомована собака з фістулою шлунка ("удаване годування ")

температури, іонізуюча радіація), хімічні ну, секретину, холецистокініну та ін.) або

(кислоти, луги, солі важких металів, орга їхніх аналогів;
нічні сполуки), біологічні (бактерії та їхні б) впливи, що активують утворення влас
токсини). них таких гормонів (наприклад, застосу
5. Принцип порушення нервової регуляції. Для вання так званих сокогінних речовин для
експериментального вивчення розладів гуморального стимулювання секреції
травлення використовують такі методи: шлункового соку);
а) відтворення експериментальних невро в) пригнічення утворення й секреції гормо
зів — метод “зіткнення” умовних реф нів травної системи;
лексів за І. Павловим. При одночасному г) фармакологічна блокада чутливих до га
“вмиканні” процесів умовного збуджен строінтестинальних гормонів рецепторів
ня і умовного гальмування виникає поза на поверхні ефекторних клітин.
межне гальмування в корі головного моз
ку. Наслідком цього є розгальмовування Клінічні синдроми уражень травної системи.
підкіркових структур, що виявляється Порушення діяльності органів травлення мо
в собак-ваготоніків підвищенням актив жуть виявляти себе великою кількістю клініч
ності центрів парасимпатичної нервової них ознак, що їх зручно об’єднати в ряд синдро
системи. Останнє викликає збільшення мів.
секреторної й рухової активності органів I. Голодування. Порушення засвоєння пожив
травлення; них речовин, що надходять з їжею, є одним
б) вплив на підкіркові структури централь із проявів хронічної недостатності травлен
ної нервової системи (наприклад, ядра ня і може стати причиною типового патоло
блукаючого нерва). Для їхнього збу гічного процесу, що має назву голодування
дження проводять вживляння електродів (див. главу 22). Голодування при уражен
з наступною електричною стимуляцією, нях травної системи найчастіше має риси
для одержання гальмування руйнують неповного (кількісного) або часткового
ці структури; (якісного).
в) вплив на нервові провідники. Для припи II. Диспепсичний синдром. Так позначають
нення рефлекторної регуляції перетина різні поєднання симптомів, що виникають
ють блукаючий нерв та його гілки, для внаслідок порушень діяльності різних від
посилення нервової імпульсації прово ділів травної системи. До таких симптомів
дять їх електричну стимуляцію; зокрема відносять:
г) порушення передавання збудження в па \)анорексію — повну відсутність апетиту
расимпатичних гангліях. Воно виникає при об’єктивній потребі в харчуванні.
при застосуванні фармакологічних пре Виділяють такі види анорексії: (а) інток
паратів, що є гангліоблокаторами; сикаційну — розвивається при гострих
д) втручання в медіаторні механізми пе і хронічних отруєннях (наприклад, соля
редавання збудження на ефекторні ми ртуті, лікарськими препаратами, бак
клітини. Цей метод передбачає вико теріальними токсинами); (б) диспепсич
ристання речовин, що мають власти ну - виникає при захворюваннях органів
вості т-холіноміметиків (для поси травної системи, має найчастіше умов
лення функції органів травлення) або норефлекторну природу; (в) нейродина-
т-холінолітиків (для послаблення їхньої мічну - розвивається в результаті реци-
діяльності). прокного гальмування центру апетиту
при перезбудженні окремих структур
6. Принцип порушення гуморальної регуляції. лімбічної системи (наприклад, больовий
Для відтворення в експерименті розладів синдром при інфаркті міокарда, кольках,
гуморальної регуляції травлення послуго перитоніті); (г) невротичну — пов’язана
вуються такими підходами: з надмірним збудженням кори головно
а) введення в організм ззовні високих доз го мозку і сильними емоціями (особливо
гастроінтестинальних гормонів (гастри негативними); (д) психогенну — є резуль-
мтзш
татом свідомого обмеження споживання щенням слиновиділення, похолоданням

їжі (наприклад, з метою схуднення або кінцівок, блідістю шкіри, зниженням
як результат нав’язливої ідеї при пору артеріального тиску, тобто ознаками
шеннях психіки); (е) нейроендокринопа- активації парасимпатичної нервової
тичну — обумовлену органічними ура системи. В основі нудоти лежить збу
женнями центральної нервової системи дження блювотного центру, яке, од
(гіпоталамуса) і ендокринними захворю нак, ще не достатнє для виникнення
ваннями (гіпофізарна кахексія, адисоно- блювоти;
ва хвороба). 5) блювоту (vomitus) — складнорефлек-
торний акт, що призводить до вивер
В основі розвитку анорексії можуть лежати ження вмісту шлунка назовні через рот.
два механізми: (а) зменшення збудливості хар Виникає в результаті збудження блю
чового центру (інтоксикаційна, диспепсична, вотного центру, що міститься в довгас
нейроендокринопатична анорексія) і (б) галь тому мозку.
мування нейронів харчового центру (нейроди-
намічна, невротична, психогенна анорексія); У механізмі блювоти виділяють ряд послі
2) печію (pyrosis) - відчуття жару по ходу довних стадій. Спочатку відбувається глибокий
стравоходу. Розвиток цього симптому вдих з опущенням діафрагми, одночасно опус
пов’язаний з подразненням рецепторів кається надгортанник і піднімається гортань
стравоходу при закиданні вмісту шлун (перекривається вхід у гортань), піднімається
ка у стравохід (рефлюкс). Це може бути м’яке піднебіння (перекривається вхід у носо
обумовлено: (а) великою кількістю утво глотку).
рюваного шлункового соку; (б) функці Потім скорочується воротар, тіло шлунка
ональною недостатністю кардіального і стравохідно-шлунковий сфінктер розслаблю
сфінктера; ються, кардія підтягується догори, стравохід
3) відрижку (eructatio) — раптове мимовіль розширюється і коротшає.
не виділення в порожнину рота газу зі І нарешті, відбувається сильне скорочення
шлунка або стравоходу, іноді з невелики діафрагми та м’язів черевного преса, у резуль
ми порціями вмісту шлунка. Збільшення таті чого підвищується внутрішньочеревний
вмісту газів у шлунку може бути викли і внутрішньошлунковий тиск. Це, у свою чер
кано двома причинами: (а) надходжен гу викликає виверження вмісту шлунка через
ням великої кількості газів з їжею і пит стравохід і порожнину рота назовні - виникає
вом (наприклад, газовані напої), заков блювота.
туванням повітря (аерофагія); (б) утво Розрізняють такі патогенетичні варіанти блю
ренням газів у самому шлунку, особливо воти (рис 34.3):
при тривалій затримці там їжі (буває при а) центральну - пов’язану з підвищенням
виразковій хворобі, раку шлунка). У ре збудливості блювотного центру. Це бу
зультаті збільшення вмісту газів у шлун ває при захворюваннях центральної нер
ку збільшується внутрішньошлунковий вової системи (менінгіти, енцефаліти,
тиск. Це рефлекторно викликає: (а) ско пухлини мозку), у разі надходження збу
рочення м’язів стінки шлунка; (б) спазм дження з кори великих півкуль (умовно
воротаря; (в) розслаблення м’язів стра рефлекторна блювота) або рецепторів
вохідно-шлункового сфінктера. Наслід лабіринту (вестибулярна блювота)-,
ком зазначених змін є витискання газів 6) гематогенно-токсичну - обумовлену
з порожнини шлунка у стравохід, глотку, прямою дією токсичних речовин, що
а потім у порожнину рота; містяться у крові, на хеморецептори
4) нудоту (nausea) - своєрідне тяжке від структур блювотного центру. Це можуть
чуття в ділянці під грудьми, у грудях бути екзогенні речовини (чадний газ,
і порожнині рота, що нерідко передує алкоголь, лікарські препарати, токсини
блювоті й часто супроводжується за бактерій) або токсичні продукти власно
гальною слабкістю, пітливістю, підви го метаболізму, що накопичуються при
Центральна блювота
Рис. 34.3. Механізми розвитку блювоти
уремії, печінковій недостатності, деком До спастичних закрепів відносять: (а) запаль

пенсованому цукровому діабеті та ін.; ні - виникають унаслідок місцевих спастичних
в) вісцеральну (рефлекторну), що є резуль рефлексів зі зміненої слизової; (б) проктоген-
татом рефлексів, які виникають унаслідок ні — розвиваються при патології аноректальної
подразнення різних рецепторних полів ділянки; (в) механічні — виникають при непро
внутрішніх органів. Такі рефлексогенні хідності кишок; (г) токсичні - є результатом
зони є у шлунку, слизовій оболонці глот отруєнь свинцем, ртуттю, талієм.
ки, вінцевих судинах, очеревині, жовчних Атонічними закрепами є: (а) аліментарні -
протоках та ін.; розвиваються при надходженні їжі, що легко
6) закрепи (obstipatio) - уповільнене, утруд засвоюється і містить мало клітковини; (б) не-
нене або систематично недостатнє випо врогенні - є результатом порушень нервової
рожнення кишок. Виділяють два механізми регуляції моторики кишок; (в) гіподинамічні —
розвитку закрепів — спастичний і атоніч виникають у лежачих хворих, у старих людей,
ний. Перший обумовлений тривалим по у людей з дуже низькою руховою активністю;
стійним скороченням гладких м’язів кишок (г) закрепи при аномаліях товстої кишки (на
(спазмом), другий - їх атонією. приклад, хвороба Гіршпрунга); (д) закрепи вна
слідок порушень водно-сольового обміну (напри мембрани в кишках (наприклад, уро

клад, при зневодненні); джена хлордіарея - генетичний дефект
усмоктування аніонів хлору в клубовій
7) метеоризм - надмірне скупчення газів кишці);
у травному каналі через їх підвищене г) діарея при підвищенні проникності киш
утворення або недостатнє виведення з ки кової стінки (запальна, або ексудативна);
шок. Джерелами газів у кишках є повітря, д) діарея, викликана порушеннями кишко
що його заковтують; процеси нейтралі вої моторики. Може розвиватися як при
зації шлункового соку гідрокарбонатами посиленні, так і при ослабленні рухової
(утворення вуглекислого газу), діяльність активності кишок.
мікрофлори. III. Зневоднення організму. Основними його
причинами при розладах травлення мо
Надмірне утворення газів лежить в основі жуть бути:
розвитку таких видів метеоризму: (а) алімен 1) гіперсалівація — збільшення утворення
тарного — розвивається при прийманні їжі, що й секреції слини (див. далі);
містить багато клітковини, крохмалю (бобові, 2) нестримна блювота',
капуста, картопля); (б) при розладах травлення 3) проноси.
(ферментопатіях, порушеннях всмоктування,
кишкових дисбактеріозах). При гіперсалівації розвивається гіперосмо-
Порушення виведення газів становить сут лярне зневоднення (слина гіпотонічна стосовно
ність метеоризму: (а) механічного - розвиваєть крові), а при нестримній блювоті й проносах -
ся в результаті порушення прохідності кишок гіпоосмолярне (електролітів втрачається біль
(спазми, спайки, пухлини); (б) динамічного — ше, якщо порівнювати з водою; докладно див.
виникає при розладах рухової функції кишок главу 27).
(при закрепах); (в) циркуляторного - є наслід Втрата рідини через травний канал може бути
ком загальних і місцевих розладів кровообігу; обумовлена специфічною дією деяких патоген
8) проноси (діарея) - прискорене випорож них факторів. Так, установлено, що при холері
нення кишок з виділенням розріджених, зневоднення є результатом дії холерного екзо
а в частині випадків і великих за об’ємом токсину на складну систему аденілатциклази
випорожнень. Проноси виникають при по ентероцитів. При цьому настає стійке необорот
рушенні нормальних співвідношень між не підвищення активності ферменту, унаслідок
секрецією та всмоктуванням рідини в киш чого різко, у багато разів, збільшується секреція
ках, при розладах моторики кишок. кишкового соку. Велика кількість кишкового се
крету шляхом впливу на рецептори тонкої киш
Виділяють такі патогенетичні варіанти про ки викликає діарею.
носів: IV. Порушення кислотно-основної рівноваги.
а) осмотична діарея. Розвивається при При розладах функцій травної системи мо
збільшенні осмотичного тиску кишково жуть розвиватися:
го вмісту після приймання всередину ре 1) негазовий алкалоз — як наслідок нестрим
човин, які погано або зовсім не всмокту ної блювоти;
ються (наприклад, проносних), а також 2) негазовий ацидоз. Виникає в результаті
при порушеннях травлення і всмокту втрати великих кількостей гідрокарбонатів
вання (синдроми мальдигестії й мальаб- підшлункового соку та жовчі при діареї.
сорбції, див. далі);
б) секреторна діарея. Пов’язана з активаці Докладну характеристику зазначених пору
єю секреції іонів електролітів (Na+, СІ ), шень подано в главі 29.
що викликає посилену секрецію води V. Кишкова автоінтоксикація. Її розвиток,
в просвіт кишок (наприклад, при холері, як правило, пов’язаний з дисбактеріозами
див. далі); й утворенням великих кількостей токсич
в) діарея, зумовлена гальмуванням актив них продуктів бродіння і гниття.
ного транспорту іонів через клітинні
Дисбактеріоз - це порушення співвідношен ПОРУШЕННЯ ТРАВЛЕННЯ

ня між окремими видами кишкової мікрофлори.
При цьому часто збільшується кількість бакте
В ПОРОЖНИНІ РОТА
рій, які викликають процеси гниття і бродіння.
У результаті зростає утворення в кишках ток У процесах травлення, що відбуваються в рото
сичних продуктів - сірководню, скатолу, індолу, вій порожнині, беруть участь три групи струк
фенолів, путресцину, кадаверину та ін. Якщо тур:
утворення цих продуктів перевищує функціо 1) руховий апарат, до якого входять зуби,
нальні можливості печінки щодо їхньої деток щелепи, жувальні м’язи, м’язи стінок по
сикації, розвиваються ознаки печінкової недо рожнини рота (у тому числі язика), глотки.
статності (див. главу 35). Функціями цього апарату є:
Розвитку кишкової автоінтоксикації сприя а) механічна обробка їжі, її подрібнення.
ють ослаблення перистальтики кишок (закре Ці процеси здійснюються під час акту
пи), зменшення секреції кишкового соку, киш жування',
кова непрохідність. б) переміщення їжі в стравохід - ковтан
ня',
VI. Больовий синдром. Біль часто супрово 2) секреторний апарат, представлений слин
джує розвиток хвороб травного каналу. ними залозами і залозами слизової оболон
Він може мати різний характер залежно від ки рота. Завдяки секреції слини відбува
причин і патогенезу. ються:
а) формування харчової грудки. У цьому
Розрізняють такі механізми виникнення болю процесі беруть участь основні компо
при ураженнях органів травлення: ненти слини — вода і муцин;
а) спастичний механізм. Біль спричиняється б) хімічна обробка їжі - первинний гідро
спазмом гладкої мускулатури різних відді ліз полісахаридів за участю а-амілази
лів травного каналу. Вважають, що в цьому слини;
випадку причиною болю є перетискання в) захист від мікробів, що здійснюється
судин, що проходять у товщі стінки порож завдяки бактерицидній дії лізоциму.
нистих органів, унаслідок чого розвиваєть
ся ішемія. Остання викликає появу продук Крім того, слина до певної міри відіграє тро
тів, що діють на больові нервові закінчен фічну функцію, зволожуючи слизову оболонку
ня (див. главу 38). У разі різкого сильного порожнини рота, впливаючи ззовні на ткани
спазму, що виникає раптово, розвиваються ни зубів. Через слину можуть виводитися дея
болі за типом кольки; кі кінцеві продукти обміну речовин в організмі
б) гіпотонічний механізм. При зменшенні то (сечовина, аміак, креатинін);
нусу гладкої мускулатури (гіпотонії) болі 3) слизова оболонка та її рецепторний апа
виникають у результаті розтягнення стін рат. Ці структури здійснюють:
ки порожнистих органів (шлунка, кишок, а) хімічний аналіз складу їжі (смаковий
жовчного міхура) їхнім вмістом. При цьому аналізатор);
механічне розтягнення тканин обумовлює б) рефлекторну сигналізацію. Рецептори
подразнення закладених у них нервових за слизової оболонки є рецепторним по
кінчень; лем, що започатковує мозкову фазу ре
в) вплив біологічно активних речовин (гіста гуляції травлення;
міну, серотоніну, кінінів, простагландинів в) початковий етап всмоктування деяких
та ін.) на нервові закінчення. Ці речовини речовин.
утворюються і вивільнюються при ушко
дженні клітин і запаленні (гастрити, дуоде Порушення рухових функцій
ніти, ентерити, коліти, холецистити). Особ
ливо багато їх з’являється при гострому Ураження структур, що беруть участь у здій
панкреатиті (див. далі). сненні механічних перетворень їжі, можуть ви
являти себе розладами актів жування і ковтання.
(I) Порушення жування. Причинами розла нічними (атонічними), для яких характер
дів цього акту можуть бути: не порушення перистальтики стравоходу;
а) ушкодження зубів та їхня відсутність (карі д) уроджені та набуті дефекти м’якого й твер
єс, пародонтит) (див. далі); дого піднебіння;
б) ураження жувальних м’язів (міозит); е) механічні перешкоди (пухлини, рубці, здав
в) порушення іннервації жувальних м’язів лювання стравоходу ззовні).
(бульбарні паралічі, неврити);
г) ураження скронево-нижньощелепних су При дисфагії вкрай утруднене приймання
глобів; їжі, у результаті чого можуть розвиватися го
д) травматичне ушкодження кісток (нижньої, лодування і виснаження. Крім того, можливе
верхньої щелепи); потрапляння слини і часток їжі в дихальні шля
е) патологічні процеси в слизовій оболонці хи, що викликає аспіраційну пневмонію, а іноді
порожнини рота і ясен (стоматит, гінгівіт); й гангрену легень.
є) ураження м’язів і слизової язика;
ж) гіпосалівація. Карієс зубів
Порушення жування мають ряд негативних Патологічний процес, що виявляє себе деміне-
наслідків: ралізацією і прогресуючим руйнуванням твер
зменшується рефлекторна секреція шлун дих тканин зуба з утворенням дефектів у ви
кового й підшлункового соків; гляді порожнин, називають карієсом (рис. 34.4).
• уповільнюється травлення в шлунку; Поширеність карієсу зубів становить 80-90 %,
• травматизується слизова оболонка ротової а в деяких районах земної кулі - 100 %.
порожнини, стравоходу, шлунка;
людина відмовляється від споживання де Етіологія. Вважають, що у виникненні карі
яких продуктів харчування, що потрібні єсу головне значення мають три чинники: мі
організму, але потребують пережовування. кроорганізми, характер їжі та сприятливі для
цього процесу умови на поверхні зубної емалі
(II) Порушення ковтання — дисфагія. (рис. 34.5). Розглянемо їх.
Складний рефлекторний акт ковтання відбува 1. Мікроорганізми. У ротовій порожнині лю
ється в три фази: ротову (довільну), глоткову дини проживає величезна кількість різно
(швидку мимовільну) і стравохідну (повільну видів бактерій, проте до розвитку карієсу
мимовільну). Кожна з них може зазнавати змін, мають стосунок тільки ті, що здатні утво
що порушують акт ковтання в цілому. Причина рювати кислоти в процесі своєї життєді
ми дисфагії можуть бути: яльності. їх називають карієсогенними бак
а) зміни рецепторів слизової порожнини рота теріями. До таких відносять деякі штами
(наприклад, при стоматитах) і глотки (при стрептококів (Str. mutans, Str. viridans, Str.
ангінах); sanguis, Str mitis, Str. salivarius), лактобак-
б) ураження чутливих аферентних і рухових терїї (Lactobacillus) та ін.
еферентних нервових провідників, що бе
руть участь у здійсненні ковтальних реф В експерименті доведено, що у тварин-гно-
лексів (волокна V, VII, IX, X, XII пар череп тобіонтів (безмікробних тварин) карієс не ви
но-мозкових нервів); никає.
в) ушкодження нервових центрів «в у корі го 2. Надмірне споживання харчових продуктів,
ловного мозку (порушується довільна фаза що можуть проникати в зубний наліт і лег
ковтання) і центру ковтання, розташова ко ферментуються бактеріями. Такими,
ного в ділянці дна IV шлуночка; зокрема, є вуглеводи (сахароза, у меншій
г) ураження м’язів язика, глотки і стравохо мірі - глюкоза, фруктоза). Крохмаль у чис
ду. Порушення функції гладкої мускулату тому вигляді, який є полісахаридом, не вва
ри стравоходу можуть виявлятися як спас жають карієсогенним, оскільки його моле
тичними станами (ідіопатичний дифузний кули не проникають у зубний наліт. Проте
спазм, ахалазія - спазм кардії), так і гіпото при харчовій обробці відбувається гідроліз
Каріозний процес
руйнує дентин
Періодонтит
(запалення на верхівці
кореня зуба)
ис. 34.4. Карієс та його ускладнення
Рис. 34.5. Основні причини і умови розвитку карієсу зубів
крохмалю й утворюються продукти, здатні 3. Карієсочутливість зубної поверхні. Вона

індукувати та посилювати каріозний процес. по суті визначається двома чинниками:
(а) наявністю зубного нальоту і (б) власти
В експерименті використовують карієсоген востями емалі зубів.
ні дієти (містять від 25 до 65 % сахарози), що
викликають розвиток карієсу у щурів, хом’яків, Зубний наліт {зубна бляшка) - це плівка, що
мишей. утворюється на поверхні зубів і складається
із скупчень бактерій і позаклітинної матриці. льоту. До карієсогенних факторів, що тут утво

Остання містить глікопротеїди, полісахариди рюються і діють на поверхню емалі, відносять:
та інші речовини, які потрапляють на поверхню а) органічні кислоти (молочна, піровино
зуба із слини. градна та ін.), що є продуктами бродіння
Наявність небезпечного для зубів нальоту зу й анаеробного окиснення вуглеводів. Істот
мовлюється такими чинниками: но зменшуючи pH середовища, ці кислоти
а) зубний наліт легко утворюється. Це буває, зумовлюють розчинення гідроксіапатиту
коли людина споживає в основному м’яку, емалі, а потім і дентину, унаслідок чого роз
багату на вуглеводи їжу. Мала кількість вивається їхня демінералізація. Зменшення
в’язкої слини сприяє утворенню зубного буферних властивостей слини (не відбува
нальоту; ється нейтралізація кислот) сприяє цьому
б) зубний наліт легко фіксується. Поверхня процесу;
зуба має складний рельєф і складається б) речовини-хелатори (пептиди, амінокис
з бугрів і поглиблень між ними (фісур). Фі- лоти). Вони здатні утворювати комплекси
сури є слабкими місцями в зубі, оскільки з кальцієм, забираючи його від гідроксі
вони досить глибокі й вузькі. Залишки їжі, апатиту і викликаючи цим демінералізацію
а разом з ними і мікроорганізми, легко про твердих тканин зуба;
никають сюди. Ще одним слабким місцем є в) протеолітичні ферменти. Діючи на ор
бічні поверхні зубів у проміжках між ними; ганічні компоненти зуба, вони руйнують
в) зубний наліт погано видаляється. Недо матрикс емалі та дентину. Відбувається де
тримання гігієни порожнини рота, непра струкція твердих тканин, порушується їхня
вильне чищення зубів є причиною того, ремінералізація.
що зубний наліт своєчасно не видаляється,
а стає місцем, звідки починає розгортатися Утворення дефектів у твердих тканинах зуба
каріозний процес. спричиняється до того, що інфекція легко про
никає через них у пульпу і в глибокі тканини,
Властивості зубної емалі багато в чому ви що оточують зуб. Як наслідок, розвивається
значають стійкість до карієсу. Підвищення чут запалення - пульпіт, періодонтит. Повне руй
ливості зубів до цього процесу може бути зу нування зуба стає причиною його хірургічного
мовлене: видалення і зумовлює необхідність подальшого
а) недостатнім насиченням емалі зубів фто протезування.
ром. Відомо, що надходження цього хіміч
ного елементу у тверді тканини зуба веде Пародонтит
до утворення певної кількості фторапати-
тів - мінералів, що є стійкішими, ніж гід- Пародонтит — це деструктивно-запальне ураже
роксіапатити, до дії кислот; ння пародонта, тобто тканин, що оточують ко
б) генетичними факторами, що впливають рінь зуба (періодонта, кісткової тканини зубної
на закладку зубних зачатків, формування комірки, ясен, окістя). Хвороба виявляє себе ре
органічних компонентів твердих тканин зорбцією зубних комірок, гноєтечею з ясен, роз
зуба та інші процеси, від яких залежить хитуванням і випадінням зубів.
фізіологічна мінералізація. Про роль спад
кового чинника свідчить факт виведення Етіологія. Причини пародонтозу можна розді
кількох чистих ліній щурів, з яких одні чут лити на місцеві й загальні (рис. 34.6).
ливі, а інші - стійкі до розвитку карієсу; До місцевих відносять:
в) загальними порушеннями фосфорно-каль а) мікроорганізми порожнини рота. Серед
цієвого обміну (гіпокальціємічні і гіпофос- них Porphyromonas gingivalis, Actinobacil-
фатемічні стани; див. главу 28). lus actinomycetemcomitans, Prevotella inter
media, Treponema denticola. Вони є джере
Патогенез. У виникненні й розвитку карієсу про лом ферментів і біологічно активних речо
відного значення надають продуктам життєдіяль вин зубного нальоту і сприяють утворенню
ності бактерій, що входять до складу зубного на зубного каменю;
Причини й механізми пародонтиту
б) аліментарні фактори — постійне харчу а) нейрогенні фактори - емоційна перенапру

вання продуктами, що чинять недостат га, що викликає стрес; порушення нервової
нє навантаження на зубощелепний апарат трофіки;
(м’яка, механічно подрібнена і термічно б) ендокринні розлади — гіпогонадизм, гіпо
оброблена їжа), дефіцит вітамінів, особли тиреоз, гіпоінсулінізм (цукровий діабет),
во С, Р і Е; гіперпаратиреоз;
в) аномалії прикусу, при яких відбувається в) порушення імунної системи, що виявляють
травматизація ясен, зменшується або, на себе розвитком автоалергічних реакцій.
впаки, надмірно збільшується навантажен
ня на жувальний апарат. Патогенез. У розвитку пародонтиту важливого
значення надають зубному каменю, до утворен
Розвиткові пародонтозу сприяють загальні ня якого причетні мікроорганізми ротової по
порушення в організмі: рожнини і їжа. Зубний камінь являє собою за
тверділий зубний наліт і складається із залишків Гіперсалівація. Збільшення утворення і секре

їжі, бактерій, змертвілих клітин, фосфатних та ції слини називають гіперсалівацією. Вона може
інших солей кальцію і заліза. бути обумовлена такими причинами:
Ріст над’ясенних і під’ясенних зубних каме а) збудженням рецепторів порожнини рота,
нів зумовлює механічний тиск на м’які тканини стравоходу і шлунка (рефлекторний меха
і порушує внаслідок цього кровообіг у них. Це нізм). Гіперсалівація супроводжує розви
стає важливою умовою розвитку двох складо ток запальних процесів у порожнині рота
вих пародонтиту - атрофії тканин і власне за (гінгівіти, стоматити, пульпіти, періодон-
палення. тити), є реакцією на дію бормашини;
Атрофія тканин пародонту настає в резуль б) збудженням центру слиновиділення, що
таті недостатнього навантаження на зубоще- міститься в довгастому мозку (бульбарні
лепний апарат при вживанні м’яких, механічно паралічі);
подрібнених і термічно оброблених продуктів, в) подразненням вегетативних нервів, що ін-
їй сприяють порушення кровопостачання па нервують слинні залози. При стимуляції па
родонту внаслідок росту зубних каменів та дії расимпатичних нервів виділяється багато
деяких загальних чинників (наприклад, кате- рідкої слини, при активації симпатичних -
холамінів в умовах емоційного та інших стре мала кількість, але густої, в’язкої слини;
сів). Атрофічні зміни в пародонті у свою чер г) впливом т-холіноміметиків — фармаколо
гу є фактором, що зменшує кровообіг у його гічних препаратів, що активують /и-холіно-
тканинах. рецептори;
Запалення розвивається внаслідок ушко д) дією гуморальних регуляторних факторів.
дження (альтерації) клітин пародонта про Цей механізм лежить в основі так званої
дуктами діяльності мікроорганізмів і травма парадоксальної, або паралітичної, гіперса-
тизації ясен при аномаліях прикусу. У запа лівації. Вона починається через добу після
лених тканинах порушується кровообіг (див. повної денервації слинних залоз, досягає
главу 17), еміграція лейкоцитів стає причи максимуму через 6-7 діб, з 15-ї доби по
ною вторинної альтерації, веде до формуван чинає зменшуватися і через 35^4-0 діб пов
ня гною. Лізосомні ферменти нейтрофілів ністю зникає. У патогенезі парадоксальної
і макрофагів (металопротеїнази, колагенази) гіперсалівацїї провідне значення має під
зумовлюють гідролітичне розщеплення ор вищення чутливості денервованих залоз до
ганічних компонентів пародонта, унаслідок циркулюючих у крові гуморальних факто
чого руйнуються зубні зв’язки, розвивають рів (ацетилхоліну, гістаміну).
ся деструктивні зміни у твердих тканинах,
що оточують зуб. Врешті-решт процес веде При гіперсалівацїї виділяється від 5 до 20 л
до розхитування зубів, яке завершується їх слини за добу. Це призводить до:
втратою. 1) зневоднення організму — розвивається гі-
перосмолярна гіпогідрія, оскільки слина
Порушення слиновиділення гіпотонічна стосовно крові (див. главу 27);
2) нейтралізації шлункового соку, що пов’я
Утворення слини відбувається в привушних, зано зі слабколужним середовищем слини.
підщелепних і під’язикових слинних залозах, Ця обставина викликає порушення трав
а також у великій кількості маленьких залоз, що лення у шлунку.
містяться на поверхні язика, у слизовій оболон
ці піднебіння і щік. Гіпосалівація. Зменшення утворення і виділен
За добу в нормі утворюється 0,5—2 л слини, ня слини — гіпосалівація - може мати такі при
одна третина з яких припадає на привушні зало чини:
зи. Регуляція слиновиділення здійснюється нер а) центральне гальмування секреції слин
вовими (рефлекторними) механізмами за учас них залоз (страх, переляк, біль);
тю парасимпатичної і симпатичної вегетативної б) дія т-холінолітиків — фармакологічних
нервової системи. агентів, що блокують т-холінорецептори
периферичних тканин;
в) ушкодження секреторних клітин слин главу ЗО); (в) ендокринну функцію — синтез
них залоз (запалення, пухлини); і секрецію гормону гастрину, який впливає не
г) порушення виведення секрету (закупор тільки на процеси травлення, а й на багато ін
ка проток слинних залоз каменями); ших; утворення греліну - гормону, що регулює
д) зневоднення організму. харчову поведінку і впливає на перебіг жиро
вого обміну (див. главу 25).
Серед наслідків гіпосалівації:
1) порушення жування, формування харчо Шлункові дискінезії
вої грудки, ковтання, що спричиняється до
розладів наступних етапів травлення; Значення рухової функції шлунка полягає в то
2) травматизація слизової оболонки рота му, що вона забезпечує:
з розвитком її запалення (стоматиту); 1) депонування їжі (резервуарна функція);
3) посилене розмноження мікроорганізмів. 2) перемішування її зі шлунковим соком у зоні,
Воно обумовлене зменшенням бактерицид що прилягає до слизової оболонки шлунка.
ної дії слини (мало лізоциму) і утворенням Завдяки цьому утворюється хімус - харчові
нальоту зі злущеного епітелію на поверхні маси, змішані зі шлунковим соком;
язика (прекрасне поживне середовище для 3) переміщення вмісту шлунка до пілорично-
мікробів); го його відділу;
4) порушення трофічних впливів слини на 4) порційна евакуація хімусу у дванадцяти
зуби, недостатня нейтралізація органічних палу кишку.
кислот, що є продуктами діяльності бакте
рій зубного нальоту. Це все сприяє розвит Гладкі м’язи стінки шлунка завдяки проце
кові карієсу зубів. сам скорочення і розслаблення зумовлюють
такі види рухової активності:
а) розслаблення (релаксація) наповнення. Піс
ля надходження їжі в шлунок його гладка
ПОРУШЕННЯ мускулатура розслаблюється і він може
ТРАВЛЕННЯ V ШЛУНКУ вміщати до 1,5 л без зміни тиску в ньому;
б) тонічні скорочення. Вони мають у своїй
Шлункові, як одному з центральних органів основі підвищення тонусу гладких м’язових
травної системи, притаманні всі функції, що клітин;
у своїй сукупності забезпечують процес трав в) перистальтичні скорочення - скорочен
лення: (1) рухова, (2) секреторна і (3) всмокту ня у вигляді хвиль, що поширюються від
вальна. кардіальної до пілоричної ділянки шлунка.
Тут, у порожнині цього органа, відбувається Вважають, що “водіями ритму” для таких
подальша фізична обробка їжі: набухання, роз скорочень є клітини зі спонтанною елек
рідження і розчинення окремих компонентів тричною активністю (здатні самостійно
харчових продуктів. Хімічна обробка їжі полягає генерувати потенціали дії), що містяться
в тому, що продовжується дія ферментів слини у верхній частині тіла шлунка в ділянці ве
на вуглеводи, які перебувають у центрі харчової ликої його кривини.
маси, а під впливом ферментів шлункового соку
починається гідролітичне розщеплення білків Рухова активність шлунка має певну пері
поверхневих шарів подрібненої їжі. одичність. Розрізняють (а) голодні його рухи
Крім основних, власне травних, шлунок ви і (б) рухи, пов’язані з травленням.
конує й ряд вторинних (додаткових) функцій. Регуляція моторики шлунка здійснюється за
Такими можна вважати (а) захисну (бар ’єрну) допомогою як нервових, так і гуморальних ме
функцію, пов’язану з бактерицидними влас ханізмів. До неї причетні:
тивостями компонентів шлункового соку; а) периферичні рефлекси. їхньою централь
(б) участь у здійсненні кровотворення через ною ланкою є нервові клітини гангліїв
пряму причетність до всмоктування вітаміну шлункової стінки. Завдяки периферичним
В12, конче необхідного для цього процесу (див. рефлексам відбувається холінергічне ско
рочення і пуринергічне розслаблення глад що зазнали внутрішньоутробної гіпоксії, що на

кої мускулатури шлунка; родилися в асфіксії, з ознаками пологової трав
б) рефлекси за участю центральної нервової ми центральної нервової системи.
системи. Еферентною їх ланкою є вегета При пілороспазмі відзначають слабкий роз
тивні гілки блукаючого нерва, закінчення виток мускулатури кардіальної частини шлунка
яких вивільнюють ацетилхолін. Той, діючи і більш виражений її розвиток у ділянці воро
на m-холінорецептори гладких м’язових таря. Це сприяє легкому виникненню блювоти
клітин, викликає спочатку розслаблення і зригувань.
наповнення, а потім запускає процес ско
рочення; Гіпотонічні дискінезій Розлади моторики
в) гуморальні фактори. Серед них посилю шлунка цього типу характеризується гіпотоні
ють рухову активність шлунка гастрин єю і гіпокінезією.
і мотилін, а гальмують - секретин, холе- Зменшення рухової активності шлунка може
цистокінін і шлунково-гальмівний пептид. бути обумовлене:
а) аліментарними факторами (жирна їжа);
Порушення рухової функції шлунка назива б) зменшенням шлункової секреції (гіпоацид-
ють шлунковими дискінезіями. Виділяють два їх ні гастрити);
варіанти: гіпертонічний і гіпотонічний. в) зменшенням тонусу блукаючого нерва;
г) дією гастроінтестинальних гормонів, що
Гіпертонічні дискінезій Для гіпертонічного ва пригнічують моторику шлунка, — секрети
ріанта шлункових дискінезій характерне збіль ну, холецистокініну, шлунково-гальмівного
шення тонусу м’язів шлунка (гіпертонія) і по пептиду;
силення його перистальтики (гіперкінезія). д) видаленням пілоричної частини шлунка;
Причинами рухових розладів шлунка гіпер е) загальним ослабленням організму, висна
тонічного типу можуть бути: женням, гастроптозом (опущенням шлунка).
а) деякі харчові фактори (груба їжа, алкоголь);
б) підвищення шлункової секреції; При гіпотонічних дискінезіях зменшується
в) збільшення тонусу блукаючого нерва; час перебування їжі в шлунку, що веде до по
г) деякі гастроінтестинальні гормони рушення її перетравлювання. Дія неперетрав-
(гастрин, мотилін). лених компонентів їжі на рецептори слизової
оболонки кишок викликає підвищення їхньої
Гіпертонія і гіперкінезія шлунка спричиня перистальтики і проноси.
ються до:
1) тривалої затримки харчових мас у шлун Порушення шлункової секреції
ку, що сприяє підвищенню шлункової се
креції та розвитку виразок на слизовій Секреторна активність слизової оболонки
оболонці (див. далі); шлунка, що виявляє себе утворенням шлунко
2) розвитку антиперистальтики (зворотної вого соку, пов’язана з діяльністю трьох типів
перистальтики) шлунка, що обумовлює структур:
появу таких ознак диспепсії, як відрижка, 1) власне шлункових залоз — трубчастих залоз,
нудота, блювота. розташованих у слизовій тіла і дна шлун
ка. Вони складаються з трьох видів секре
Однією з форм гіпертонічних дискінезій є пі- торних клітин: (а) головних — продукують
лороспазм - спастичне скорочення пілоричної пепсиногени, (б) парієтальних (обкладин-
частини шлунка. Його спостерігають переваж них) — здійснюють секрецію хлористовод
но у грудних дітей, частіше в перші тижні та мі невої (соляної) кислоти і внутрішнього
сяці життя. фактора Кастла та (в) додаткових (мукоци-
Вважають, що пілороспазм у дітей обумов тів) - секретують слиз (мукоїдний секрет)
лений функціональними розладами нервово- і деякі пепсиногени;
м’язового апарату пілоричної частини шлунка. 2) пілоричних залоз, розташованих у слизо
Він буває головним чином у збудливих дітей, вій оболонці антрального відділу шлунка.
Ці залози не мають парієтальних клітин, клітин назовні. При цьому на зовнішню по
а тому не можуть секретувати НС1. Вони верхню мембрани переноситься й негативний
продукують велику кількість слизу, деякі електричний заряд - вона стає негативно заря
пепсиногени. G-клітини цих залоз утворю дженою з потенціалом від -40 до -70 мВ. Далі
ють гормон гастрин; відбувається пасивний вихід із клітин іонів
3) клітин поверхневого епітелію. Вони є ще калію, оскільки, по-перше, їхня концентрація
одним джерелом слизу шлункового соку в цитоплазмі набагато вища, ніж ззовні, а по-
і його електролітів, зокрема бікарбонатів. друге, до цього спричиняється негативний
електричний заряд зовнішньої поверхні мемб
У нормі утворюється 2—2,5 л шлункового рани, створений, як було показано вище, робо
соку за добу, він має сильно кислу реакцію - тою хлорних насосів.
pH = 0,8-1,5. На другому етапі починає працювати “водне
Основними, функціонально важливими ком ва помпа” - Н+,К+-насос, який, використовуючи
понентами шлункового соку є (1) хлористовод енергію АТФ, виводить із клітин іони водню, од
нева кислота, (2) ферменти та (3) слиз. ночасно повертаючи назад іони калію.
1. Хлористоводнева (соляна) кислота. Саме Переміщення води із інтерстицію через па
вона створює кисле середовище у порож рієтальні клітини в протоки залоз відбувається
нині шлунка. Низькі величини pH необхід пасивно за законами осмосу.
ні для: 2. Ферменти. Основними ферментами шлун
а) денатурації й набухання білків, що значно кового соку є пепсиногени - неактивні про
полегшує їх дальший гідроліз; теолітичні ензими, що мають властивості
б) початкової активації пепсиногенів; ендопептидаз (руйнують внутрішні пеп-
в) створення оптимального середовища для тидні зв’язки в молекулах білків).
ферментної дії пепсинів; За властивостями розрізняють дві групи пеп
г) бактерицидної дії шлункового соку; синогенів. Пепсиногени І групи (п’ять видів)
д) регуляції діяльності травного каналу в ці утворюються головними клітинами залоз фун
лому (вплив на нервові й гуморальні її ме дальної частини шлунка. Оптимум ферментної
ханізми). дії їхніх активних форм припадає на діапазон
pH від 1,5 до 2. Пепсиногени II групи (таких два
Сучасні уявлення про механізми утворення види) секретуються залозами антрального відді
і секреції НС1 парієтальними клітинами зобра лу шлунка і мають оптимум дії при pH 3,2-3,5.
жено на рис. 34.7. Одразу після секреції пепсиногенів відбу
Джерелом іонів водню є вугільна кислота вається їхня початкова активація хлористо
(Н2С03), що утворюється із вуглекислого газу водневою кислотою, а вже потім перетворен
та води під впливом карбоангідрази. Про це, ня неактивних ферментів у активні проходить
зокрема, свідчить той факт, що пригнічення ак автокаталітичним шляхом — під впливом
тивності цього ферменту деякими специфічни пепсинів відщеплюється пептид-інгібітор від
ми інгібіторами значно зменшує секрецію НС1. молекул пепсиногенів і останні стають пепси
Крім того, секреція одного іона Н+ супроводжу нами.
ється появою в плазмі крові одного іона НС03', 3. Слиз. У шлунковому сокові він є сумішшю
іншими словами, під час секреції НС1 відбува муцинів (мукопротеїнів), до складу яких
ється залужнення крові. входять високомолекулярні глікопротеїни
Сам процес секреції хлористоводневої кисло й кислі полісахариди. Основне призначен
ти є активним і потребує значних витрат енергії, ня слизу - захист слизової оболонки від
а тому парієтальні клітини містять дуже багато самоперетравлювання власним шлунковим
мітохондрій. Механізмами активного транспор соком, а також від механічної та хімічної дії
ту, що переміщують іони водню і хлору через компонентів їжі.
плазматичну мембрану, є насоси, здатні гідролі-
зувати АТФ для цих потреб. У регуляції шлункової секреції має важливе
На першому етапі завдяки роботі хлорних значення поєднання нервових і гуморальних
насосів іони СІ' переміщуються із цитоплазми механізмів (рис. 34.8).
Механізм утворення НСІ
Механізми утворення й секреції хлористоводневої кислоти парієтальними клітинами шлункових

залоз. Штриховими лініями позначено пасивний транспорт, літерою Р - мембранні насоси, що використовують для транспорту
енергію АТФ
Перші представлено периферичними реф Серед гуморальних регуляторних чинни

лексами, а також умовними й безумовними ва- ків найбільше значення мають гастрин і гіс
гусними рефлексами. Важливо зазначити, що тамін. Будучи продуктом внутрішньої секре
в кінцевому підсумку всі ці рефлекси завер ції G-клітин пілоричних залоз, гастрин прямо
шуються виділенням нервовими закінченнями й опосередковано (через виділення гістаміну)
ацетилхоліну, який через т-холінорецептори стимулює діяльність головних, парієтальних
стимулює діяльність усіх без винятку секре і додаткових клітин шлункових залоз, а отже,
торних клітин слизової оболонки, що спричи і утворення шлункового соку.
няється до значного посилення шлункової се Гістамін у стінці шлунка утворюється особ
креції. ливими ентерохромафіноподібними клітина-
Гастрин
Рис. 34.8. Нервова і гуморальна регуляція секреції хлористоводневої кислоти. АХ - ацетилхолін, ПК - парієтальна
клітина, ЕХП-клітина - ентерохромафіноподібна клітина, Psy - парасимпатичні нерви
ми (ЕХП-клітинами), що містяться в глибоких 2) гіперацидітас і гіперхлоргідрія — відпо

виїмках шлункових залоз, перебуваючи майже відно збільшення загальної кислотності
в прямому контакті з парієтальними клітина та вмісту вільної хлористоводневої кисло
ми. А тому саме ці клітини і секреція ними НСІ ти в шлунковому сокові;
стають об’єктами стимуляційної дії гістаміну, 3) підвищення перетравлювальної здатнос
виділення якого, своєю чергою, стимулюється ті шлункового соку.
ацетилхоліном і гастрином.
Секрецію шлункового соку пригнічують про Порушення травлення, пов’язані зі шлунко
стагландини (особливо продукування НСІ), вою гіперсекрецією, обумовлені тривалою за
а також ряд гастроінтестинальних гормонів — тримкою їжі у шлунку (воротар закритий, тому
секретин, холецистокінін, шлунково-інгібітор- що нейтралізація дуже кислого хімусу, що над
ний пептид, нейротензин. ходить у дванадцятипалу кишку, вимагає багато
У людини залежно від кількості шлункового часу).
соку і його якісних характеристик виділяють Ця обставина має ряд наслідків:
шлункову гіпер- і гіпосекрецію. • у кишки надходить мало хімусу, що стає
причиною зменшення перистальтики ки
Шлункова гіперсекреція. Для такого стану ха шок і розвитку закрепів;
рактерне: • у шлунку посилюються процеси бродіння
1) збільшення кількості шлункового соку як і утворення газів. Це викликає появу від
після приймання їжі, так і натще; рижки й печіїІ
• збільшується рухова активність шлунка - припинення утворення хлористоводневої

розвивається гіпертонус і гіперкінезія його кислоти й ферментів).
гладкої мускулатури.
Зменшення шлункової секреції спричиня
Утворення великої кількості активного шлун ється до розладів травлення у всьому травному
кового соку є важливим чинником, що сприяє каналі. Це пояснюється тим, що в умовах недо
розвиткові виразок у шлунку і дванадцятипалій статнього утворення шлункового соку воротар
кишці (див. далі). постійно відкритий і вміст шлунка швидко пере
В експерименті збільшення утворення і се ходить у дванадцятипалу кишку, де середовище
креції шлункового соку моделюють, застосову внаслідок відсутності надходження зі шлунка
ючи такі підходи. НС1 постійно лужне. Така обставина гальмує
I. Вплив на нервові механізми регуляції шлун утворення секретину, внаслідок чого зменшу
кової секреції. Його здійснюють шляхом: ється секреція підшлункового соку й порушу
а) збудження рецепторів слизової оболон ються процеси порожнинного травлення в киш
ки шлунка (уведення в шлунок сокогін- ках. Недостатньо перетравлені компоненти їжі
них екстрактів, алкоголю); подразнюють рецептори слизової оболонки ки
б) зменшення гальмівного впливу кори го шок, що призводить до посилення їхньої перис
ловного мозку на центри блукаючого не тальтики, - розвиваються проноси.
рва - метод “зіткнення ” умовних реф Крім того, внаслідок відсутності хлористоводне
лексів за І. Павловим (див. вище); вої кислоти в шлунку посилено розмножується мі
в) електричного подразнення центрів блу крофлора. З цим пов’язана активація процесів гнит
каючого нерва або його еферентних во тя й бродіння в шлунку і поява таких диспепсичних
локон, що іннервують шлунок; симптомів, як відрижка, обкладений язик та ін.
г) введення т-холіноміметиків. Експериментальне моделювання шлункової
II. Вплив на гуморальні механізми регуляції гіпосекреції ґрунтується на відомих уже нам
шлункової секреції. Посилене утворення шлун підходах.
кового соку викликають введенням: I. Вплив на нервові механізми регуляції шлун
а) гістаміну або фармакологічних агентів, кової секреції. Він зокрема передбачає:
що стимулюють його утворення в слизо а) блокаду рецепторів слизової оболонки
вій шлунка; шлунка (застосування речовин, що викли
б) гастрину чи його аналогів; кають місцеву анестезію);
в) фармакологічних препаратів — стимуля б) перетинання блукаючого нерва або його гі
торів гістамінових Н2-рецепторів (аце лок (селективна ваготомія);
тилсаліцилової кислоти, індометацину); в) використання гангліоблокаторів (п-холіно-
г) речовин (глюкокортикоїдів, ацетилса літиків);
ліцилової кислоти), що пригнічують г) застосування т-холінолітиків.
утворення простагландинів, які в нормі II. Вплив на гуморальні механізми регуляції
гальмують секрецію хлористоводневої утворення та секреції шлункового соку. Його
кислоти. можна здійснювати за допомогою:
а) блокади гістамінових Н2-рецепторів, на
Шлункова гіпосекреція. Характерними її риса приклад, циметидином;
ми є: б) антагоністів гастрину “-секретину, шлун-
1) зменшення кількості шлункового соку на ково-інгібіторного пептиду та ін.
тще і після приймання їжі;
2) зменшена або нульова кислотність шлун
Виразкоутворення
кового соку (гіпо- або анацидітас), змен
шення вмісту в ньому або повна відсут Виразкою (ulcer) шлунка називають локальний
ність вільної хлористоводневої кислоти дефект його слизової оболонки, часто із захоп
(гіпо- або ахлоргідрія); ленням підслизового шару (рис. 34.9). Поверх
3) зменшення перетравлювальної здатнос неві дефекти слизової, які не поширюються на
ті шлункового соку аж до ахілії (повного глибші шари, позначають як ерозії.
Утворення і розвиток виразок у шлунку в) екзогенні фактори неінфекційного походже

пов’язують з порушенням балансу між двома ння: фізичні чинники (механічне ушкоджен
групами чинників, які позначають як фактори ня, температура, радіація), хімічні агенти
агресії та фактори захисту (рис. 34.10). (кислоти, луги, різні органічні і неорганічні
До факторів агресії відносять чинники, що сполуки, ліки, алкоголь тощо).
самі по собі здатні викликати або сприяти роз
виткові ушкодження слизової оболонки. Таки Захист слизової оболонки шлунка від дії
ми є (рис. 34.11): агресивних чинників здійснюється завдяки існу
а) власне шлунковий сік, а саме: агресивні ванню слизового бар’єра між просвітом шлунка
його компоненти - хлористоводнева кисло та клітинами його епітелію.
та й активні пепсини; Слиз є продуктом діяльності всіх залоз слизо
б) екзогенні фактори інфекційної природи. вої оболонки: власне шлункових (тут його про
У людини найбільше значення має Helico дукують мукоцити) і пілоричних, а також клі
bacter pylori (див. далі); тин поверхневого епітелію. Останні, крім того,
0. Порушення балансу між факторами агресії та факторами захисту як причина

утворення виразок у шлунку
Фактори агресії та фактори захисту слизової оболонки шлунка
секретують ще й бікарбонати, які утворюють нервів на перебіг обміну речовин у кліти

тонкий прошарок між гелем слизу та поверхнею нах (докладно див. главу 38).
епітеліальних клітин.
Слиз завдяки своїм фізично-хімічним влас Важливе місце в забезпеченні стійкості шлун
тивостям перешкоджає дифузії в глибину іонів ка до виразкоутворення посідають простаглан
водню і сам є стійким до протеолітичної дії дини (рис. 34.12). їхня захисна дія пов’язана
пепсинів. Бікарбонатні аніони нейтралізують з такими ефектами:
ті водневі іони, яким все ж таки вдається про а) посилюють продукування слизу клітинами
никнути у глибокі шари слизу.
залоз шлунка;
Стійкість слизової оболонки шлунка до утво
б) збільшують утворення бікарбонатів клітина
рення виразок залежить не тільки від здатності
ми поверхневого епітелію слизової оболонки;
утворювати необхідну кількість повноцінного
в) пригнічують секрецію хлористоводневої
слизу, а й від чинників, що забезпечують нор
мальну структуру і життєдіяльність клітин епі кислоти парієтальними клітинами шлунко
телію. Такими зокрема є: вих залоз;
а) належне кровопостачання, необхідне для г) посилюють кровообіг у стінці шлунка, ви
підтримання як структурної цілісності кликаючи розширення судин.
клітин, так і їхньої функціональної актив
ності; Патогенез виразок шлунка досить складний,
б) повноцінна регенерація клітин, яка потре у ньому, як правило, поєднуються різні факто
бує відповідного пластичного, енергетич ри - як ті, що збільшують агресивні впливи на
ного і регуляторного забезпечення; слизову оболонку, так і ті, що зменшують захис
в) нервова трофіка — вплив периферичних ну її здатність.
2. Роль простагландинів у захисті слизової оболонки шлунка від виразкоутворення.

НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби
Проте все ж можна виділити ряд провідних зову. Існує два підходи до моделювання
механізмів, які за певних умов відіграють голов в експерименті пептичної виразки цього
ну роль у виразкоутворенні. Це дає підстави ви виду:
окремити кілька патогенетичних варіантів вира а) порушення утворення слизу (наприклад,
зок шлунка. уведення глюкокортикоїдів, ацетилсалі
цилової кислоти чи інших нестероїдних
Пептичні виразки. Пептичною називають ви протизапальних засобів);
разку, що виникає в результаті перетравлюваль- б) руйнування слизового бар’єра речовина-
ної дії шлункового соку на слизову оболонку ми-детергентами (наприклад, уведення
шлунка і дванадцятипалої кишки. в шлунок жовчних кислот, відтворення
Розрізняють два різновиди пептичної виразки: дуодено-гастрального рефлюксу).
1) виразка, що утворюється в результаті під
вищення агресивності шлункового соку Екзогенні виразки. До екзогенних відносять
(збільшення кількості соку, його кислот виразки, що виникають у результаті прямої дії
ності та перетравлювальної сили). В екс на слизову оболонку шлунка ушкоджувальних
перименті може виникати при моделюван факторів зовнішнього середовища.
ні шлункової гіперсекреції методами, що В експерименті множинні виразки шлунка ек
вже були описані в цій главі; зогенного походження моделюють за допомогою:
2) виразка, обумовлена зменшенням захис а) фізичних впливів - уведення в шлунок роз
них властивостей слизової оболонки. За дробленого скла (механічне ушкодження),
цих умов шлунковий сік, що має нормаль окропу, рідкого азоту і т.п.;
ну агресивність, чинить ушкоджувальну б) хімічних агентів — уведення сильних кис
і перетравлювальну дію на змінену сли лот і лугів.
Екзогенною можна вважати виразку в люди б) білковим голодуванням і гіповітамінозами;

ни, зумовлену мікробними факторами, зокрема в) дією отрут - інгібіторів біосинтезу білків.
Helicobacter pylory. Про роль цього збудника
у розвитку виразкової хвороби мова піде далі. Виразкова хвороба
Трофічні виразки. Так називають виразки, які Виразковою хворобою називають хронічне ре-
виникають у результаті порушення живлення цидивуюче захворювання, що характеризується
слизової оболонки шлунка. До трофічних від утворенням виразки в шлунку або дванадцяти
носять: палій кишці.
а) судинні виразки. Вони утворюються вна Для виразкової хвороби характерне утворен
слідок порушень кровопостачання стін ня пептичної виразки в “улюблених” місцях
ки шлунка. В експерименті їх моделюють шлунка і в початковому відділі дванадцятипалої
перев’язуванням артерій, що живлять шлу кишки (див. рис. 34.9), на відміну від гострих
нок, введенням у шлункові артерії атофа- виразок, що можуть виникати в результаті дії ці
ну — речовини, яка викликає склерозуван- лого ряду ульцерогенних факторів.
ня стінки й облітерацію просвіту судин;
введенням великих доз катехоламінів, що Етіологія. Сучасний рівень знань дає підстави
спричиняють спазм артерій та ішемію сли виділяти основну причину виразкової хвороби,
зової шлунка; причини вторинних симптоматичних (найчас
б) нейрогенні виразки, які є результатом по тіше гострих) виразок і фактори, що сприяють
рушень нервової трофіки і розвитку ней- утворенню виразок у людини. Розглянемо їх.
родистрофічного процесу (див. главу 38). І. Основна причина виразкової хвороби в лю
В експерименті моделюють перетинанням дини — бактерія Helicobacter pylori. Такий ви
нервів, що іннервують стінку шлунка. сновок було зроблено на підставі відкриття ав
стралійських учених Маршсиїла і Уоррена, за
Ще не так давно для хірургічного лікуван яке вони удостоїлися Нобелівської премії (2005).
ня виразкової хвороби пропонували опера Було встановлено, що приблизно 50 % на
цію селективної ваготомії - перетин гілок селення Земної кулі інфіковано цим мікробом.
блукаючого нерва, що здійснюють іннерва У більшості людей гелікобактерна інфекція ні
цію шлунка. При цьому досягалося зменшен чим себе не виявляє, проте у 10-15 % інфіко
ня секреторної активності шлункових залоз ваних розвивається виразкова хвороба (виразка
і спостерігали загоювання пептичних виразок. виникає частіше у дванадцятипалій кишці, ніж
Проте з часом розвивалися рецидиви старих у шлунку) і в кількох відсотків — рак шлунка
і з’являлися нові виразки, цілком імовірно - (уражується тіло цього органа) чи лімфома, яка
через втрату нервових трофічних впливів на росте з клітин асоційованої із слизовою оболон
слизову оболонку. кою лімфоїдної тканини - MALT-лімфома (від
mucosa associated lymphoid tissue).
Гіпорегенераторні виразки. Вони виникають За різними даними вважається, що понад
у результаті порушення регенерації епітелію 90 % виразок дванадцятипалої кишки і до 80 %
слизової оболонки. У нормі покривний епітелій виразок у шлунку зумовлено цим збудником.
і залозистий апарат слизової шлунка повністю Helicobacter pylori (Н. pylori) являє собою
оновлюється через кожні 5 діб. Якщо процеси спіралеподібну грамнегативну бактерію, що має
регенерації з якихось причин порушуються, то 4-8 джгутиків і здатна швидко рухатися навіть
спочатку утворюються поверхневі дефекти - у густому слизу. Н. pylori може утворювати на
ерозії, а потім і глибші - виразки. вколо себе плівку, що захищає бактерії від імун
Розвиток гіпорегенераторних виразок може ної відповіді хазяїна і робить їх нечутливими до
бути зумовлений: дії антибіотиків.
а) дією високих доз глюкокортикоїдів, що Геном Н. pylori складається з понад 1,5 тис.
пригнічують біосинтез білка і клітинний генів, з яких більш ніж 40 об’єднано у т. зв.
поділ (про механізми ульцерогенної дії глю- ‘‘’’острів патогенності”, який ще позначають
кокортикоїдних гормонів див. главу 37); як Cag (cytotoxin-associated antigen), - ділянку
геному, що відповідає за патогенні властивості агресивності шлункового соку (“гастри-

бактерій. “Острів патогенності” звичайно від нові пептичні виразки”). Надмірна секре
сутній у штамів, виділених від людей, що є без- ція гастрину характерна для:
симптомними носіями Н. pylori. а) синдрому Золлінгера — Еллісона (гастри-
Здатність Н. pylori викликати розвиток гас номи) — пухлини (найчастіше острівце-
тритів і виразок пов’язана з цілим рядом фак вого апарату підшлункової залози), клі
торів вірулентності бактерій, на яких ми зупи тини якої набули здатність утворювати
нимося далі. і секретувати гастрин;
II. Вторинні (симптоматичні) виразки шлун б) гіперпаратиреозу (див. главу 37). При цьо
ка і дванадцятипалої кишки мають, як правило, му зростання продукції гастрину G-клі
чітко визначену причину, усунення якої веде до тинами слизової оболонки шлунка зумов
загоювання виразок. До виразкоутворення мо лене гіперкальціємією (див. главу 28).
жуть спричинятися: III. Фактори, що сприяють розвитку вираз
1) тривале вживання нестероїдних протиза кової хвороби. До таких можна віднести:
пальних лікарських препаратів, зокрема а) спадкову схильність. Той факт, що да
аспірину (“аспіринові” виразки). Основ леко не всі інфіковані, навіть найбільш
ний механізм їхньої ульцерогенної дії — вірулентними штамами Н. pyloris люди
зменшення утворення важливого захис мають виразкову хворобу, свідчить про
ного чинника слизової шлунка — проста важливе значення генетичного чинни
гландинів (див. вище) через пригнічення ка і зокрема однонуклеотидного полі
ключового ферменту їхнього синтезу - ци- морфізму генів для виразкоутворення.
клоксигеназщ На цій підставі виразкову хворобу слід
2) високі дози глюкокортикоїдних гормонів вважати полігенною (мультифакторіаль-
(“глюкокортикоїдні виразки ”). Ці гормони ною) недугою (див. главу 12).
та їхні препарати зменшують продукуван
ня вже згадуваних простагландинів (че Роль спадкового фактора підтверджується
рез ліпокортиновий механізм, див. главу відносно високою (40-60 %) частотою виразко
37), а також пригнічують біосинтез білків вої хвороби у батьків і родичів хворих, особли
(білків слизу, ферментів шлункового соку) во молодого віку. Установлено, що в пацієнтів
і поділ клітин (регенерацію епітелію сли з обтяженою спадковістю в слизовій оболонці
зової оболонки шлунка); шлунка у 1,5-2 рази більше парієтальних клі
3) стрес (“стресорні виразки”) (див. главу 8). тин, ніж у здорових людей. Ознаками генетич
У розвитку стресорних виразок мають зна ної схильності є також 0 (І) група крові, яку
чення тривалий спазм кровоносних судин часто виявляють у хворих на виразку, дефіцит
стінок шлунка, що виникає під впливом а,-антитрипсину і деяких глікопротеїнових ком
катехоламінів, а також дія на слизові обо понентів слизу;
лонки шлунка і кишок глюкокортикоїдних б) хронічну психоемоційну перенапругу, як
гормонів, про ульцерогенні ефекти яких правило, негативного характеру (негатив
уже йшла мова; ні емоції, конфліктні ситуації, почуття по
4) шокові стани з вираженою еректильною стійної тривоги, перевтома і т.п.), яка часто
фазою і больовим синдромом - травма повторюється. У людей, що є симпатотоні-
тичний шок, опіковий шок ("шокові вираз ками, така перенапруга нерідко веде до ар
ки”). Основним механізмом таких виразок теріальної гіпертензії, а у ваготоніків - зу
є порушення трофіки стінок шлунка через мовлює шлункову гіперсекрецію і сприяє
тривалу ішемію, зумовлену надмірним збу виразкоутворенню.
дженням симпатоадреналової системи
і виділенням великих кількостей катехола Про значення, якого ще донедавна надавали
мінів, що зменшують просвіт артеріальних нервовим чинникам у розвитку виразкової хво
судин; роби, свідчить цілий ряд теорій, серед яких нер
5) гіперпродукція гастрину, що веде до знач вово-вегетативна (її прихильники вважали, що
ної шлункової гіперсекреції й посилення причиною виразки є гіперсекреція шлункового
соку, гіпермоторика шлунка і судинні порушення структурних і функціональних змін. До та

в ньому в осіб з конституціонально обумовленим ких білків, зокрема, належить cagA. Потра
переважанням тонусу парасимпатичної нервової пивши в клітини слизової оболонки шлун
системи), нервово-рефлекторна (пояснювала ви ка, він взаємодіє з актином, що входить
никнення виразки рефлекторними впливами на до складу цитоскелета (змінюється форма
шлунок, наприклад, при хронічному апендициті, клітин), посилює ріст клітин і пригнічує
коліті, жовчнокам’яній хворобі), кортиковісце- апоптоз (можлива малігнізація), індукує
ральна (підкреслювала провідну роль порушень утворення і секрецію деяких цитокінів, зо
умовнорефлекторної діяльності головного моз крема інтерлейкіну-8 (ІЛ-8). Останній ви
ку —неврозів - в утворенні виразок); ступає медіатором запалення, що втягує
в) неправильне харчування - їжа всухом’ятку, в цей процес моноцити (макрофаги) і лім
нерегулярне приймання їжі, вживання гру фоцити.
бої або гострої їжі, погане її пережовуван
ня, їда поспіхом, відсутність зубів, недо У патогенезі виразкової хвороби можна виді
статній вміст у харчових продуктах білків лити ряд послідовних етапів (рис. 34.14).
і вітамінів; I. Інфікування Helicobacter pylori. Потрапив
г) шкідливі звички - куріння, уживання алко ши із зовнішнього середовища у шлунок, бак
голю (особливо міцних спиртних напоїв). терії завдяки своїм джгутикам легко проходять
через в’язкий слизовий бар’єр і за допомогою
Патогенез. Розвиток виразкової хвороби прямо білків поверхні та ліпополісахаридів прикріп
пов’язаний з факторами патогенності та віру люються до епітеліальних клітин слизової
лентності, притаманними збудникові цієї неду оболонки.
ги — Helicobacter pylori. А тому доцільно корот II. Запалення (хронічний гастрит) з гіперсе-
ко охарактеризувати їх (рис. 34.13). крецією. Після прикріплення Н. pylori до клітин
Джгутики. Наявність 4-8 джгутиків до розвиваються такі події:
зволяє бактеріям швидко переміщуватися 1) сечовина, що надходить у бактерії ззовні,
у слизові й колонізувати клітини хазяїна. під впливом уреази розпадається на вуг
Білки поверхні та ліпополісахариди мемб лекислий газ і аміак (рис. 34.15). Остан
ран. Завдяки їхнім молекулам відбувається ній дифундує в слизовий шар і, нейтра
прикріплення бактерій до клітин слизової лізуючи тут хлористоводневу кислоту,
оболонки. Вони є антигенами, здатними ін зумовлює підвищення pH до 6-7. Це стає
дукувати імунну відповідь на себе; сигналом для G-клітин, які починають
Уреаза - фермент, що здійснює розщеплен у відповідь продукувати гастрин. Над
ня сечовини до вуглекислого газу й аміаку. ходження цього гормону у кров, а по
Останній, взаємодіючи з водневими іона тім — до секреторних клітин шлункових
ми, нейтралізує хлористоводневу кислоту залоз спричиняється до посилення їхньої
шлункового соку. активності та в підсумку - до шлункової
Секреторні ферменти: муцинази, протеа гіперсекрецїї;
зи, ліпази. Виділення їх бактеріями веде до 2) ферменти, що виділяються бактеріями
розщеплення основних компонентів слизу, в слиз, - муцинази, протеази, ліпази —
руйнування захисного шару слизової обо зумовлюють гідролітичне розщеплення
лонки шлунка. компонентів слизу, ведуть до руйнування
Екзотоксини. Серед них особливо важливе захисного слизового шару стінки шлунка
значення має вакуолізуючий токсин (VacA), (рис. 34.16);
який індукує утворення вакуолей в епітелі 3) екзотоксини, зокрема VacA, діючи на епі
альних клітинах і в такий спосіб спричиняє теліальні клітини, викликають їх ушко
їхнє ушкодження. дження, яке можна позначити як первинну
Білки-ефектори. Так називають бактері альтерацію',
альні протеїни, які особливим способом 4) білки-ефектори, такі як cagA, індукують
секреції “вприскуються” всередину клі утворення і секрецію клітинами слизової
тин хазяїна і викликають у них цілий ряд оболонки інтерлейкіну-8 - цитокіну, що
Фактори патогенності та вірулентності Helicobacter pylori
активує еміграцію моноцитів і лімфоцитів III. Утворення виразки. В основі виразок, що

в уражені бактеріями тканини; виникають у слизовій оболонці шлунка і два
5) макрофаги, що утворилися з моноцитів, надцятипалої кишки при гелікобактерній інфек
вивільнюють у слизову оболонку вільні ції, лежать два механізми:
радикали, пероксиди й лізосомні фермен 1) запальний, тобто пов’язаний з ушкоджен
ти - фактори, що зумовлюють вторинну ням клітин епітелію факторами Н. pylori
альтерацію (див. главу 17); (первинна альтерація) і продуктами ма-
6) В-лімфоцити стають джерелом антитіл крофагального (вільні радикали й перок
проти антигенів Н. pylori і автоантитіл сиди, лізосомні ферменти) та лімфоцитар-
проти власних змінених білків слизової ного (автоантитіла) походження (вторинна
оболонки (автоантигенів), зумовлюючи альтерація);
долучення до процесу імунних механізмів 2) пептичний - зумовлений дією на слизо
ушкодження клітин. ву оболонку власного шлункового соку
(хлористоводневої кислоти, пепсинів),
Легко бачити, що всі описані вище події агресивність якого при гелікобактерній
(первинна альтерація, еміграція моноцитів інфекції, як було показано вище, зростає
і лімфоцитів, вторинна альтерація) є суттю (шлункова гіперсекреція). Крім того, агре
процесу, що має назву запалення (див. главу сивний шлунковий сік діє на позбавле
17), а тому може бути позначений як хронічний ний захисного слизового шару епітелій,
гастрит. оскільки під впливом ферментів Н. pylori
відбувається руйнування основних ком процеси рубцювання зумовлюють ряд усклад

понентів слизу. нень виразкової хвороби. Такими зокрема є:
1) кровотечі. Оголення стінок кровоносних
Наведені вище механізми виразкоутворення судин і “роз’їдання” їх кислотою та фер
визначають дві основні стратегічні лінії в ліку ментами стає причиною кровотеч, що мо
ванні виразкової хвороби: жуть мати летальний наслідок;
а) антибактеріальна терапія, спрямована на 2) перфорація виразки - утворення наскріз
знищення збудника недуги - Н. pylori; ного отвору у стінці шлунка чи дванад
б) зменшення агресивності шлункового соку цятипалої кишки. При цьому їхній вміст
і захист клітин слизової оболонки від його потрапляє в черевну порожнину, і розви
дії (антацидна терапія). вається запалення очеревини - перитоніт;
IV. Ускладнення виразки. Поглиблення дефекту 3) пенетрація. Це також утворення отвору,
слизової оболонки і перехід його на підслизовий одначе він відкривається не в черевну по
шар і м’язову оболонку стінки шлунка, а також рожнину, а в розташовані поруч органи:
Рис. 34.14. Етапи патогенезу гелікобактерної інфекції

Механізм шлункової гіперсекреції при гелікобактерній інфекції
підшлункову залозу, товсту кишку, печін останньої, то мова про них ішла в главі 24. Тут
ку, малий сальник тощо; ми зупинимося тільки на розладах підшлунко
4) пілоростеноз - непрохідність пілоричного вої секреції, що мають стосунок до процесів
відділу шлунка, тобто утруднення прохо травлення.
дження їжі зі шлунку в кишки в результа Продуктом зовнішньосекреторної діяльнос
ті деформації та звуження місця переходу ті підшлункової залози є панкреатичний сік —
шлунка у дванадцятипалу кишку. Виникає безбарвна прозора рідина з pH 8,0-8,5. За добу
як наслідок рубцювання виразки, розташо в людини утворюється приблизно 2,0—2,5 л
ваної в кінцевому відділі шлунка чи в по соку.
чатковому відрізку дванадцятипалої кишки. Підшлунковий сік містить два функціонально
важливі компоненти: (І) ферменти й (II) бікар
бонати. З огляду на їхнє значення не тільки для
процесів травлення, а й для розвитку патологіч
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ них процесів, дамо коротку характеристику цих
ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ компонентів.
Підшлункова залоза є органом, що виконує ек І. Ферменти. Місцем утворення ферментів

зокринну і ендокринну функції. Щодо порушень є залозисті ацинарні клітини підшлункової
Механізми розвитку хронічного гастриту і пептичної виразки при гелікобактерній інфекції
залози. Секреторний процес, що відбувається 1. Протеолітичні ферменти. їх поділяють

в них, складається з кількох послідовних ета на ендопептидази (трипсин, хімотрипсин,
пів: еластаза) і екзопептидази (карбоксиполі-
1) біосинтезу молекул ферментів (більшість пептидаза А, карбоксиполіпептидаза В).
з них утворюється у формі неактивних Перші - розщеплюють внутрішні пептид-
проферментів); ні зв’язки білкових молекул, зумовлюючи
2) формування секреторних гранул, заповне розпад протеїнів до дрібніших поліпеп
них цими ферментами; тидів. Другі - діють на зовнішні пептидні
3) власне секреції - виділення гранул у про зв’язки з різних кінців поліпептидних лан
світ ацинусів механізмом екзоцитозу. цюгів, вивільнюючи окремі амінокислоти.
Панкреатичні ферменти належать до класу Панкреатичні протеази секретуються у фор

гідролаз і можуть розщеплювати різні компо мі неактивних проферментів — трипсиногену,
ненти їжі. Залежно від субстрату, на який вони хімотрипсиногену, проеластази, прокарбокси-
діють, розрізняють: поліпептидаз. їхня молекулярна маса більша за
масу відповідних активних ензимів. Це свідчить у протоках залози, є інгібітори трипсину, серед
про те, що в процесі активації відбувається від яких SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal type 1).
щеплення від молекул проферментів поліпеп-
тидних фрагментів, унаслідок чого активні цен II. Бікарбонати. Секрецію бікарбонатів
три ензимів стають доступними для субстратів. і води здійснюють епітеліальні клітини най-
Після надходження неактивних панкреатич дрібніших і дрібних проток підшлункової зало
них протеаз у просвіт дванадцятипалої кишки зи. Завдяки бікарбонатам:
там відбуваються такі послідовні події: а) відбувається нейтралізація кислого шлун
1) початкова активація трипсиногену. кового соку, що надходить у дванадцятипа
Епітеліальні клітини слизової оболон лу кишку;
ки дванадцятипалої кишки вивільнюють б) створюється лужне середовище, опти
у її просвіт невелику кількість ферменту мальне для дії ферментів у тонкій кишці;
ентерокінази. Маючи гідролітичні власти в) підтримується кислотно-основна рівно
вості, цей ензим перетворює перші порції вага в організмі, яка могла би поруши
трипсиногену в трипсин; тися в результаті секреції НСІ у шлунку
2) автокаталітична активація ферментів. (якби не було секреції бікарбонатів, то
Вона відбувається під впливом уже утво мав би розвиватися негазовий алкалоз,
рених молекул активного трипсину. Уна див. главу 29). Посиленому утворенню
слідок цього стрімкого лавиноподібного хлористоводневої кислоти в шлунку має
процесу всі протеази підшлункового соку відповідати збільшена секреція бікарбо
за короткий проміжок часу стають актив натів у панкреатичній залозі.
ними;
3) дія активних протеаз на білки та гідролі Джерелом бікарбонатів є вуглекислий газ, що
тичне розщеплення останніх; надходить у клітини з крові (рис. 34.17). Під
4) самоінактивація трипсину. При великій впливом карбоангідрази утворюється вугільна
кількості активного трипсину й відсут кислота (Н2С03), яка дисоціює на водневі та бі
ності необхідних для нього субстратів карбонаті іони. Шляхом активного транспорту
трипсин розпізнає певні місця в сусідніх перші - повертаються у кров, а другі - разом
трипсинових молекулах (англ. critical self з іонам натрію секретуються у просвіт проток.
recognition cleavage site) і розщеплює їх. У регуляції панкреатичної секреції провідне
місце посідають три чинники:
2. Ліполітичні ферменти. Підшлунковий сік 1) ацетилхолін, що є медіатором вегетатив
містить (а) панкреатичну ліпазу, що гідро- них парасимпатичних нервів. Усі умовні
лізує нейтральні жири; (б) холестеролес- та безумовні рефлекси, що стимулюють
теразу, що розщеплює ефіри холестеролу; секрецію шлункового соку, одночасно по
(в) фосфоліпази, які відщеплюють вільні силюють панкреатичну секрецію. При сти
жирові кислоти від молекул фосфоліпідів. муляції панкреатичних гілок блукаючого
Тільки останні - фосфоліпази - виділяють нерва активується діяльність ацинарних
ся в підшлунковий сік у неактивній формі клітин і виділяється невелика кількість
й активуються у дванадцятипалій кишці соку, багатого на ферменти;
трипсином. Решта від самого початку є ак 2) холецистокінін. Утворення цього гастро-
тивними. інтестинального гормону епітеліальними
3. Амілолітичні ферменти. До таких нале клітинами дванадцятипалої і верхнього від
жить панкреатична а-амілаза — ензим, що ділу порожньої кишки стимулюється жиро
гідролізує полісахариди (крохмаль, гліко вими кислотами і продуктами розщеплен
ген) до декстринів. а-Амілаза секретується ня білків — пептидами та амінокислотами.
в підшлунковий сік у формі, що не потре Холецистокінін діє на ацинарні клітини
бує активації. підшлункової залози і стимулює секрецію
панкреатичних ферментів. У відповідь на
Важливим компонентом панкреатичного соку, цей гормон виділяється невелика кількість
що запобігає передчасній активації ферментів густого, багатого на ферменти соку;
Механізми утворення й секреції бікарбонату клітинами дрібних проток підшлунковоїзалози.

Штриховими лініями позначено пасивний транспорт, літерами AT - механізми активного трансмембранного транспорту
3) секретин. Основним стимулятором се ацинарних клітин, що продукують фер

креції цього гормону клітинами слизової менти підшлункового соку;
оболонки дванадцятипалої кишки є хло 2) збільшенням утворення й секреції гастро-
ристоводнева кислота шлункового соку. інтестинальних гормонів, що стимулю
При зменшенні pH дуоденального хіму- ють секрецію води і бікарбонатів у складі
су нижче 4,5-5,0 починається виділення підшлункового соку (секретин) та підви
у кров секретину, максимальною його се щують вміст у ньому травних ферментів
креція стає, коли pH падає нижче 3,0. Під (холецистокінін). Факторами, що посилю
впливом секретину посилюється секреція ють утворення зазначених гормонів, є кис
бікарбонатів і води клітинами дрібних лий вміст хімусу, що надходить із шлунка
проток підшлункової залози. Дія секрети в дванадцятипалу кишку, вільні жирові
ну супроводжується виділенням у дванад кислоти і продукти початкового гідролізу
цятипалу кишку великої кількості бідно білків (пептиди, деякі амінокислоти).
го на ферменти і багатого на бікарбонати
панкреатичного соку. Збільшення панкреатичної секреції поліпшує
процеси порожнинного травлення, однак за де
Порушення зовнішньосекреторної діяльності яких умов може сприяти розвитку гострого пан
підшлункової залози можуть виявляти себе пан креатиту, про що мова піде далі.
креатичною гіперсекрецією і гіпосекрецією.
Панкреатична гіпосекреція. Причинами змен
Панкреатична гіперсекреція. Збільшення утво шення утворення і секреції підшлункового соку
рення і секреції підшлункового соку може бути можуть бути:
обумовлено: 1) нейрогенне гальмування зовнішньосе
1) підвищенням тонусу парасимпатичної креторної функції підшлункової залози,
нервової системи (блукаючого нерва) в ре (зменшення тонусу блукаючого нерва,
зультаті рефлекторних чи центральних отруєння атропіном та ін.);
впливів на її центри. Ацетилхолін, як уже 2) дуоденіт - запалення слизової дванадця
зазначалося, є стимулятором діяльності типалої кишки, унаслідок чого зменшуєть
ся утворення стимуляторів панкреатичної г) інфекційні агенти (віруси епідемічного па

секреції - секретину і холецистокініну; ротиту, коксакі, деякі бактерії);
3) порушення виведення підшлункового соку д) інтоксикації, а також дія деяких лікарських
(закупорка проток, їх здавлювання); засобів (імунодепресанти, ііазиди, сульфо-
4) зменшення кількості ацинарних клітин наміди та ін.). Загалом сьогодні налічують
(руйнування, хронічні панкреатити); понад 80 різних фармакологічних препа
5) спадково зумовлена недостатність ентеро- ратів, приймання яких може спровокувати
кінази, внаслідок чого порушується почат гострий панкреатит;
кова активація протеолітичних ферментів е) гостра ішемія підшлункової залози, зумов
підшлункового соку (трипсину, хімотрип- лена тромбозом її судин, емболією, васкулі
сину). тами чи шоком;
є) метаболічні порушення в організмі, що
Головним наслідком панкреатичної гіпосе- супроводжуються гіперксиїьціємією. Такі,
креції є порушення порожнинного травлення зокрема, виникають при гіперпаратиреозі
в кишках - розвиток синдрому мальдигестії (див. главу 36);
(див. далі). ж) генетичні фактори. Оскільки гострий пан
креатит виникає не у всіх, хто зазнає впли
ву наведених чинників, то можна ствер
Гострий панкреатит
джувати, що для розвитку цієї недуги має
Гостре запалення підшлункової залози має ряд значення спадкова схильність, пов’язана
важливих особливостей, з якими пов’язані тяж з явищем однонуклеотидного поліморфіз
кий перебіг цієї хвороби та часто смертельно му генів. Крім того, описано мутації ряду
небезпечні ускладнення. генів, що зумовлюють розвиток особливих,
Такими особливостями є: ідіопатичних форм панкреатиту, про які
1) генералізований характер запалення: у за мова піде далі.
пальний процес втягується, як правило,
вся залоза; Патогенез. Провідним механізмом розвитку
2) виражена судинна реакція, яка спричиня гострого панкреатиту будь-якої етіології є пе
ється до набряку органа і крововиливів редчасна активація ферментів підшлунково
у нього (геморагій); го соку в протоках підшлункової залози. Най
3) значна альтерація, яка виявляє себе не більше значення має активація трипсину, тобто
крозом жирової тканини і паренхіми за утворення його із трипсиногену під дією ак
лози. Такий тотальний некроз, який по тивних протеолітичних ферментів клітинного
ширюється і на інкреторний апарат під (лізосомного) або кишкового походження. Осо
шлункової залози (острівці Лангерганса), бливістю активації ферментів у протоках під
веде до повної втрати органа, не сумісної шлункової залози є те, що цей процес має ла
з життям. виноподібний характер і, виникнувши в одному
місці залози, швидко охоплює всі її протоки. Це
Етіологія. До розвитку гострого панкреатиту обумовлено автокаталітичними реакціями, під
можуть вести різні чинники, серед них: час яких молекули активних ензимів (трипсину,
а) вживання алкоголю і переїдання, що його хімотрипсину) перетворюють неактивні фер
супроводжує; приймання великої кількості менти (трипсиноген, хімотрипсиноген) в ак
жирної їжі; тивні.
6) жовчні камені та інші фактори, що ство Таким чином, для ініціювання гострого пан
рюють перешкоду для виділення панкре креатиту потрібна “іскра”, якою можуть стати
атичного соку в дванадцятипалу кишку навіть поодинокі молекули активних протеаз,
(пухлини, аномалії розвитку головної про що потрапили в протоки залози з ушкоджених
токи підшлункової залози, деякі паразити, клітин або кишок. Залежно від механізмів пе
наприклад, аскариди); редчасної активації ферментів підшлункового
в) механічне ушкодження підшлункової зало соку можна виділити кілька патогенетичних ва
зи при травмах і хірургічних втручаннях', ріантів гострого панкреатиту (рис. 34.18).
I. Первинно-альтеративний. Цей варіант роз Дуодено-панкреатичний рефлюкс виникає при

вивається в результаті ушкодження (альтерації) збільшенні внутрішньодуоденального тис
тканини підшлункової залози різними патоген ку (ікишкова непрохідність) або розслабленні
ними факторами. Такими можуть бути механіч сфінктера Одді. Ініціатором передчасної акти
не ушкодження (травма, операційні втручання), вації ферментів підшлункової залози в цьому
вплив хімічних агентів (інтоксикації, отруєння, випадку є ентерокіназа - протеолітичний фер
у тому числі лікарськими препаратами), біоло мент, що утворюється клітинами слизової обо
гічні чинники (віруси, бактерії); ішемічне ушко лонки дванадцятипалої кишки і в нормі запо
дження. чатковує активацію панкреатичних ферментів
Ініціаторами передчасної активації ферментів у порожнині цієї кишки (див. вище).
підшлункового соку у всіх цих випадках є лізо- Умовою виникнення жовчно-панкреатично
сомні ферменти, що вивільняються з ушкодже го рефлюксу є наявність спільної кінцевої ді
них клітин залозистої тканини. лянки панкреатичної і загальної жовчної про
II. Гіпертензивний. В основі розвитку тако ток (спільна ампула). При цьому жовчні кисло
го варіанту хвороби лежить підвищення тиску ти, що мають детергентну дію, при потраплян
панкреатичного соку в протоках підшлункової ні в протоки підшлункової залози ушкоджують
залози. Залежно від причин виникнення гіпер їхні клітини. З останніх виходять лізосомні
тензії розрізняють два різновиди цього варіанта: ферменти, які й запускають процес актива
1) гіперсекреторний панкреатит. Причиною ції панкреатичних ензимів. Крім того, жовчні
підвищення тиску в протоках залози є різке кислоти можуть підвищувати активність пан
збільшення секреції підшлункового соку креатичної ліпази, хоча остання секретується
(жирна їжа й алкоголь, що стимулюють ацинарними клітинами у формі вже активного
утворення секретину та холецистокініну; ферменту.
гіперкальціємія), коли панкреатичні про IV. Ідіопатичний. У 10-20 % випадків не ви
токи не в змозі швидко пропустити весь являють жодного чинника, що міг би бути при
сік, що утворився (відносна недостатність чиною гострого панкреатиту. У частини таких
проток). У цьому випадку мають значення хворих розвиток недуги зумовлюється гене
анатомо-фізіологічні особливості вивід тичними факторами — мутаціями деяких генів,
них проток залози, тому панкреатит у та а тому можна вести мову про спадковий панкре
кій формі може виникати не в усіх людей; атит. Сьогодні описано кілька варіантів такого
2) обтураційний панкреатит. Гіпертензія панкреатиту:
в протоках підшлункової залози виникає а) мутації гена PRSS1, що кодує одну з трьох
при нормальному рівні секреції, але при форм трипсиногену - катіонний трипси-
наявності перешкод (обтурації) відтоку ноген. Хвороба передається за аутосомно-
соку (жовчні камені, здавлювання проток домінантним типом і характеризується на
ззовні тощо). падами гострого панкреатиту, починаючи
з дитячого віку. При одній з таких мута
Підвищений тиск соку є причиною ушко цій у молекулах катіонного трипсиногену
дження клітин, що вистилають протоки залози. змінюється структура згадуваного вище
Це призводить до виходу лізосомних ферментів критичного місця саморозпізнавання (criti
і активації трипсиногену з наступною реалізаці cal self-recognition cleavage site), з яким
єю автокаталітичного механізму (див. вище). пов’язана інактивація трипсину самим
Крім того, гіпертензія у протоках залози трипсином. У цьому випадку трипсиноген
спричиняється до здавлювання судин, що про і трипсин стають стійкими до самоінакти-
ходять у паренхімі органа. Компресійна ішемія, вації. Ненормально висока активність пан
що виникає при цьому, може стати причиною креатичних протеаз і стає, на думку деяких
ушкодження ацинарних клітин і виходу з них учених, причиною панкреатиту. Проте все
ще однієї порції лізосомних ферментів. ж таки не зрозуміло, як у такому разі запус
III. Рефлюксний. Він розвивається в резуль кається основний механізм хвороби - пе
таті закидання в протоки підшлункової залози редчасна активація ферментів у протоках
вмісту дванадцятипалої кишки або жовчі. залози;
Основні механізми розвитку гострого панкреатиту
б) мутації гена інгібітору трипсину SPINK1 Механізми місцевих змін. Запалення, що роз
(serine protease inhibitor Kazal type 1). вивається у підшлунковій залозі, пов’язане з пе
У нормі продукт цього гена запобігає пе редчасною активацією ферментів панкреатич
редчасній активації ферментів у протоках ного соку в протоках підшлункової залози і са
залози. У гомозигот за патологічним геном моперетравлюванням у зв’язку з цим залозистої
інгібітор трипсину відсутній, а тому ви тканини (рис. 34.19).
падкова (спонтанна) активація навіть кіль Так, під дією трипсину й хімотрипсину від
кох молекул трипсину в протоках може бувається гідролітичне розщеплення тканинних
бути цілком достатньою для ініціювання білків і білкових компонентів клітин. Еластаза
лавиноподібного процесу автокаталітич- спричиняє гідроліз еластину — складової час
ної активації ферментів підшлункового тини базальних мембран судин. Фосфоліпаза,
соку. розщеплюючи фосфоліпіди клітинних мембран,
вої залози, підвищення проникності судин з роз

витком набряку, геморагій', виникнення болю.
Розвивається гостре запалення, що має ряд ха
рактерних ознак, про які вже йшла мова.
Загальні зміни - панкреатичний шок. Пан

креатичний шок є тяжким загальним проявом
гострого панкреатиту і, як і будь-який інший
шок, характеризується порушеннями загальної
гемодинаміки (падінням артеріального тиску)
та генералізованими розладами мікроциркуляції
(див. главу 20).
У патогенезі панкреатичного шоку мають
значення два механізми.
1. Больовий механізм. Причиною різкого гос
трого оперізуючого болю, що виникає при
панкреатиті, з одного боку, є набряк під
шлункової залози (тиск на сонячне спле
тення), а з другого — дія активних травних
ферментів (трипсин, фосфоліпаза та ін.) та
біологічно активних речовин - медіаторів
запалення (кініни, простагландини) на нер
вові закінчення залози. Інтенсивний біль
викликає спочатку збудження, а потім по
замежне гальмування в життєво важливих
центрах головного мозку. Це веде до при
гнічення зовнішнього дихання і порушення
системного кровообігу - розвивається бо
льовий шок (див. главу 20).
2. Гуморальний механізм. Він обумовлений
ферментемією — надходженням у кров ак
тивних панкреатичних ензимів.
Ферменти, що потрапили в кров, інак-

тивуються природними інгібіторами про
теаз (а.-інгібітор протеаз, антитромбін III,
а2-макроглобулін, а2-антиплазмін, інтер-а-
інгібітор трипсину та ін.). Однак, якщо потуж
ність цих інгібіторів недостатня і всі ферменти,
обумовлює порушення їхньої бар’єрної функції, що надійшли, не можуть бути інактивовані, то
а панкреатична ліпаза, гідролізуючи тригліце- наступною подією є активація протеолітичних
риди, викликає некроз жирової тканини. Із фос- систем крові (рис. 34.20). Її зумовлюють трип
фоліпідів мембран вивільняється арахідонова син і хімотрипсин.
кислота, з якої утворюються простагландини. При цьому активуються:
З крові в тканину залози надходять калікреїно- 1) калікреїн-кінінова система. Кініни (калі-
ген і а2-глобуліни. Під дією трипсину і хімотрип- дин, брадикінін), що є продуктами актива
сину відбувається активація калікреїну і в кінце ції цієї системи, викликають генералізова-
вому підсумку утворюються кініни. не розширення судин, яке веде до зменшен
Активні ферменти підшлункового соку, про ня загального периферичного опору. З дру
стагландини, кініни “ усі ці фактори виклика гого ж боку, вони підвищують проникність
ють вторинну альтерацію тканини підшлунко судин, унаслідок чого рідка частина крові
272 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ п
Механізми розвитку місцевих змін у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті, тг - тригліцериди
переходить у тканини (плазморагії) і, отже, тромбів - процесів, що складають суть синдро

зменшується об’єм циркулюючої крові. му дисемінованого внутрішньосудинного зсі
Зазначені зміни гемодинаміки обумовлю дання крові (ДВЗ-синдрому) і пов’язаних з ним
ють падіння артеріального тиску — одного розладів мікроциркуляції (див. главу ЗО).
з основних проявів шокового стану; Крім активації протеолітичних систем крові,
2) система зсідання крові; панкреатичні ферменти чинять пряму ушко
3) фібринолітична система. джувальну дію на клітини і тканини організму.
Так, під впливом еластази підвищується про
Активація двох останніх систем є причиною никність кровоносних судин з наслідками, які
відповідно гіперкоагуляцїї і плазмінового лізису ми вже розглядали. Панкреатична ліпаза зу-
Гуморальні механізми розвитку панкреатичного шоку
мовлює некроз жирової тканин в різних органах (зменшується загальний периферичний

і частинах тіла. Фосфоліпаза порушує бар’єрні опір) і (б) падінням об’єму циркулюючої
властивості мембран, що веде до загибелі клі крові (зменшується хвилинний об’єм серця);
тин. Одним із проявів цього процесу є гемоліз 2) ДВЗ-синдромом. Цей синдром, як уже за
еритроцитів. Внутрішньосудинний гемоліз стає значалося, пов’язаний з активацією систем
ще одним чинником розвитку ДВЗ-синдрому. зсідання крові та фібринолізу, а також з ге
Панкреатичний шок клінічно виявляє себе молізом еритроцитів і підвищенням про
такими синдромами: никності кровоносних судин;
1) гострою артеріальною гіпотензією. Вона 3) гіпоксичним синдромом. Кисневе голоду
обумовлюється (а) розширенням судин вання в умовах панкреатичного шоку має
у своїй основі ряд механізмів (див. гла а) хронічна алкогольна інтоксикація, особливо
ву 23): в людей молодого й середнього віку. Вона є
а) циркулят орну гіпоксію — порушення за причиною 70-80 % випадків хвороби;
гальної гемодинаміки (падіння артері б) довготривала обструкція панкреатичних
ального тиску) і мікроциркуляції (ДВЗ- проток, що може бути зумовлена пухлина
синдром); ми, кістами, каменями, аномаліями розвит
б) дихальну гіпоксію - пригнічення діяльності ку підшлункової залози тощо;
дихального центру (позамежне гальмуван в) токсична дія хімічних сполук. Так, вжи
ня життєво важливих центрів при сильному вання продуктів з маніоку, що є джерелом
больовому синдромі), а також ушкодження синильної кислоти та її солей (ціанідів),
легеневої тканини, що настає під впливом вважається однією з причин т. зв. тропіч
еластази, ліпази і фосфоліпази (гострий ного панкреатиту, поширеного серед бід
респіраторний дистрес-синдром); них верств населення країн Азії та Африки.
в) гемічну гіпоксію, що виникає в результаті Сприяють розвитку цієї форми панкреати
гемолізу еритроцитів, обумовленого пан ту аліментарні фактори - недостатність
креатичними ферментами; білків і мікроелементів у продуктах харчу
4) інтоксикаційним синдромом. Його роз вання;
виток пов’язаний з надходженням у кров г) хронічна гіперкальціємія. У 10-15% хво
продуктів автолітичного розпаду тканини рих з гіперпаратиреозом розвиваються
підшлункової залози. ураження підшлункової залози з ознаками
хронічного її запалення;
Хронічний панкреатит Я) спадковість. Хронічний панкреатит є од
ним з основних проявів системної спад
Тривалий запальний процес у підшлунковій за кової хвороби. — муковісцидозу. Крім того,
лозі може бути пов’язаний з повторними напа у нього може переходити рецидивуючий
дами гострого панкреатиту, проте найчастіше гострий панкреатит, зумовлений мутаціями
він має самостійне значення і притаманні тіль гена PRSS1 (див. вище);
ки йому особливості етіології та патогенезу. е) у багатьох випадках встановити причи
Основними морфологічними ознаками хро ну хвороби не вдається. У такому разі
нічного панкреатиту є: мову ведуть про ідіопатичний хронічний
1) деструктивні зміни зовнішньосекреторної панкреатит.
паренхіми, що виявляють себе атрофією
ацинусів, некрозом і апоптозом Цанкреа- Патогенез. В основі розвитку хронічного пан
цитів, стенозом одних та розширенням ін креатиту можуть лежати кілька механізмів.
ших дрібних проток залози; 1. Первинно-альтеративний механізм. Суть
2) заміщення паренхіми фіброзною ткани його полягає в необоротному ушкодженні клі
ною (фіброз) з явищем ектопічної кальци- тин паренхіми, що розвивається в результа
фікаціі’; ті прямої дії на залозу патогенних чинників
3) на пізніх стадіях у деструктивний процес (рис. 34.21). Причиною некрозу ацинарних клі
втягуються панкреатичні острівці, що ви тин можуть бути:
конують ендокринну функцію. а) токсичний вплив хімічних сполук, на
приклад, ціанідів (тропічний панкреа
Морфологічні зміни при хронічному панкре тит);
атиті, на відміну від гострого, є необоротними, б) оксидаційний стрес і пов’язане з ним пе-
вони не зникають після припинення дії пато роксидне окиснення ліпідів (див. главу 7).
генних факторів, мають тенденцію до прогре Вони можуть бути зумовлені як поси
сування. леним генеруванням вільних радикалів
(хронічна алкогольна інтоксикація), так
Етіологія. Розвиток хронічного панкреатиту і недостатністю антиоксидантних сис
може зумовлюватися цілим рядом чинників. Се тем (білкове голодування, недостатність
ред них найбільше значення мають такі: мікроелементів);
Ішемічна гіпоксія Оксидаційний стрес
Первинно-альтеративний механізм розвитку хронічного панкреатиту
в) хронічна ішемія та інші розлади місце нах і гіпосекреція - у клітинах дрібних панкреа
вого кровообігу, що ведуть до кисневого тичних проток (рис. 34.22).
голодування;
г) автоімунне ушкодження клітин під У початкову фазу процесу тривала дія чинни
шлункової залози. ків, що стимулюють діяльність ацинарних клі
тин прямо (холецистокінін, гіперкальціємія) чи
Первинна альтерація, що виникає під впливом опосередковано (алкоголь), веде до гіпертрофії
перелічених вище чинників, започатковує за панкреацитів і виділення ними в порожнину
пальний процес з притаманними йому порушен ацинусів великої кількості густого білкового
нями місцевого кровообігу, процесами еміграції секрету.
лейкоцитів і проліферації клітин сполучної тка Якщо на цьому тлі зменшується секреція
нини. Діяльність останніх зумовлює заміщення води і бікарбонатів епітеліальними клітинами
змертвілих ацинусів фіброзною тканиною. дрібних панкреатичних проток (наприклад, не
2. Механізм гіперсекреції-гіпосекреції. В ос достатність секретину чи парасимпатичної сти
нові цього механізму лежать різноспрямовані муляції), то із в’язкого, дуже густого секрету
зміни секреторної активності клітин підшлун утворюються протеїнові пробки, які згодом за
кової залози: гіперсекреція - в ацинарних кліти знають мінералізації: у них відкладаються солі
Патогенез хронічного панкреатиту: механізм гіперсекреції-гіпосекрецн
кальцію (в основному карбонати) і вони пере боку, до розширення проток і здавлювання ними
творюються на панкреатичні камені. кровоносних судин, що проходять поруч, - як
Утворенню протеїнових пробок і каменів наслідок, порушується місцевий кровообіг, роз
сприяють гіперкальціємія і недостатність літо- виваються компресійна ішемія й венозна гі
статинів - пептидів панкреатичного соку, які перемія, ацинарні клітини зазнають кисневого
в нормі запобігають цим процесам. Під впливом голодування. З другого боку, підвищення тиску
алкогольної інтоксикації, а також при активації в порожнинах ацинусів перешкоджає вивіль
трипсину і деяких лізосомних ферментів може ненню сюди продуктів секреції, що стає при
утворюватися аномальний літостатин, що втра чиною пригнічення цього процесу. Гіпертрофо-
чає свою розчинність і здатен полімеризуватися вані панкреацити поступово зазнають атрофії
у фібрили, які стають матриксом для протеїно і, врешті-решт, гинуть за механізмом апоптозу.
вих пробок і каменів. Ацинуси, що припинили свою діяльність і за
Обтурація дрібних проток, зумовлена цими знали деструктивних змін заміщаються на фіб
утвореннями, спричиняється до наступної - гі- розну тканину.
посекреторної фази. Вище місця обструкції 3. Обструктивний механізм. Розвиток хро
збільшується тиск секрету, що веде, з одного нічного панкреатиту може зумовлюватися пер
винною обструкцією як дрібних, так і більших тинах залози, а з другого - є причиною

проток. антиоксидантної недостатності в ор
Порушення прохідності перших найчастіше ганізмі. Остання пов’язана в основному
є наслідком нападів гострого панкреатиту. Фіб з аліментарним чинником — недостатнім
розна тканина і псевдокісти, що утворюються споживанням білків, гіповітамінозами
на місці осередків некрозу інтерстиціальної Е, К, С; дефіцитом мікроелементів (се
жирової тканини, здавлюють ззовні дрібні пан лену, цинку), що є характерним для хро
креатичні протоки і порушують проходження нічних алкоголіків. Наведені причини
секрету через них. Панкреатичні протоки біль зумовлюють оксидаційний стрес і акти
шого калібру можуть зазнавати як компресії вацію пероксидного окиснення ліпідів —
(наприклад, пухлинами чи рубцями), так і обту- універсальних механізмів ушкодження
рацїї (наприклад, жовчними каменями). клітин;
Незалежно від того, на якому рівні відбува 2) механізм гіперсекреції-гіпосекреції. Під
ються обструктивні зміни, у протоках залози впливом алкоголю на початкових етапах
вище місця перешкоди і в порожнинах ацину- зростає підшлункова секреція, як унаслі
сів підвищується тиск секрету з усіма тими на док прямої дії на панкреацити, так і опо
слідками, що вже були обговорені. Досить час середковано, через утворення і секрецію
то патогенез хронічного панкреатиту поєднує холецистокініну. При цьому зменшуєть
в собі кілька, а то і всі наведені вище механізми. ся надходження в секрет літостатинів,
Прикладом може бути алкогольна інтоксикація з’являються аномальні їх форми, які не
(рис. 34.23). те що не запобігають, а навіть сприяють
Хронічний вплив алкоголю на підшлункову утворенню протеїнових пробок і панкреа
залозу “вмикає”: тичних каменів у протоках залози;
1) первинно-альтеративний механізм. Ал 3) обструктивний механізм. Як результат
коголь, з одного боку, зумовлює поси зумовлених алкоголем повторних нападів
лене генерування вільних радикалів (ак гострого панкреатиту, в інтерстицїї фор
тивних форм кисню) в ацинарних клі муються осередки фіброзу та псевдокісти,
Механізми розвитку алкогольного хронічного панкреатиту

які здавлюють дрібні протоки залози. При г) порушенням перетравлювання вуглево

цьому порушується виведення секрету із дів (відсутність амілази).
ацинусів і збільшується його тиск на стін
ки проток і на панкреацити. 3. Недостатність ендокринної функції під
шлункової залози — вторинний цукровий
Основні клінічні прояви діабет.
Перехід хронічного запального процесу на
1. Болі в животі. Постійні чи періодичні панкреатичні острівці веде до деструкції остан
болі в животі є характерною ознакою хронічно ніх, загибелі p-клітин і розвитку діабету, який
го панкреатиту. В основі їх виникнення лежать характеризується абсолютною інсуліновою не
різні механізми залежно від патогенетичного достатністю і за основними своїми ознаками
варіанта хвороби. До больового синдрому спри є подібним до цукрового діабету І типу (див.
чиняються: главу 24).
а) механічне розтягнення стінок панкреа
тичних проток при підвищенні тиску се
крету в останніх;
б) медіатори запалення (простагландини, ПОРУШЕННЯ
кініни та інші), що утворюються в осе ТРАВЛЕННЯ В КИШКАХ
редках цього процесу та діють на нерво
ві закінчення; Тонким кишкам повного мірою притаманні всі
в) ішемія, яка спричиняється до місцевого три функції травної системи: секреторна, рухова
ацидозу. Підвищення концентрації іонів і всмоктувальна.
водню при накопиченні недоокиснених У порожнину дванадцятипалої кишки над
продуктів зумовлює подразнення рецеп ходять панкреатичний сік і жовч. Крім того,
торів і викликає біль; завдяки секреторній діяльності бруннерових
г) активні травні ферменти (трипсин, хі- залоз слизової оболонки цієї кишки, а також
мотрипсин) і ферменти лізосом, що ста ліберкюнових залоз крипт тонкого кишечника
ють причиною деструкції периневраль- формується кишковий сік.
них структур і нервових волокон; Значення цих секретів полягає в тому, що
д) здавлювання нервових волокон фіброз вони:
ною тканиною і кальцифікатами, що а) нейтралізують кислоту шлункового соку;
утворилися і ростуть поблизу. б) забезпечують порожнинне травлення - де
полімеризацію компонентів їжі до олігоме-
2. Недостатність зовнішньосекреторної рів і мономерів, гідроліз ефірних сполук;
функції підшлункової залози. Вона виявляє в) беруть участь у здійсненні пристінкового
себе порушеннями порожнинного травлен травлення.
ня - синдромом мальдигестії.
Цей синдром виявляє себе: Рухова функція кишок направлена на (а) пе
а) порушенням перетравлювання жирів ремішування хімусу з травними соками, (б) пе
(відсутність панкреатичної ліпази, фос- реміщення вмісту кишок у дистальному на
фоліпаз). Не засвоюється 60-80 % жиру, прямку, (в) підвищення внутрішньокишкового
він виводиться з калом - з’являється тиску, що сприяє фільтрації води й електролітів
симптом стеатореї (жир у калі); із порожнини кишок у кров і лімфу.
б) розладами всмоктування жиророзчин У тонких кишках відбувається всмоктування
них вітамінів - розвиваються ознаки гі мономерів, тобто проходження їх через кишкову
повітамінозів А, Е, К; стінку у кров і лімфу. Цей процес тісно пов’язаний
в) недостатнім перетравлюванням біл з пристінковим (мембранним) травленням.
ків (відсутність травних протеаз). У товстих кишках відбуваються такі про
Не засвоюється до 30—40 % харчового цеси:
білка. У калі з’являється велика кіль 1) завершується перетравлювання тих речо
кість м ’язових волокон', вин, що ще залишилися після проходжен
ня хімусу через тонку кишку. Цей процес г) тонічні скорочення, що пов’язані зі збіль
дуже слабкий, він здійснюється (а) фер шенням тонусу гладких м’язових клітин
ментами, що потрапили в товсту кишку стінки кишок;
із тонкої разом із вмістом останньої, і (б) д) скорочення ворсинок, завдяки яким їхня по
ферментами соку товстої кишки; верхня має можливість контактувати усе
2) інтенсивно всмоктується вода; з новими порціями вмісту кишок;
3) поступово формуються калові маси. е) складний рефлекторний акт дефекації.
Важливе значення для організму має нор Регуляція рухової активності кишок здійсню
мальна мікрофлора товстих кишок, яка на 90 % ється за допомогою:
представлена біфідобактеріями, решта припа 1) нервових механізмів. Такими є (а) пери
дає на лактобактерії, кишкову паличку, ентеро феричні рефлекси, що замикаються на
коки та ін. рівні внутрішньоорганних гангліїв, і (б)
Завдяки нормальній мікрофлорі товстих ки центральні рефлекси, еферентною лан
шок: кою яких можуть бути парасимпатичні
а) відбувається кінцевий розпад залишків не- чи симпатичні нерви. Збудження пер
перетравленої їжі і компонентів травних ших - викликає скорочення гладкої мус
соків. Ці процеси проходять під впливом кулатури кишок, а других - навпаки, її
бактеріальних ферментів. Останні забезпе розслаблення;
чують також розпад до 40 % целюлози хар 2) гуморальних механізмів. Посилення мото
чових продуктів; рики кишок чи її послаблення можуть зу
б) пригнічується розвиток і розмноження па мовлюватися великою кількістю гормонів
тогенних мікроорганізмів', (у тому числі гастроінтестинальних) та
в) синтезуються деякі корисні для макроорга біологічно активних речовин (медіаторів
нізму речовини, зокрема вітамін К, віта запалення і алергії). Такими зокрема є ва
міни групи В\ зопресин, окситоцин, гастрин, мотилін, ві-
г) утворюються токсичні продукти перетво лікінін, гістамін, серотонін, брадикінін та
рення {гниття) білків: аміак, індол, скатол, багато інших;
путресцин, кадаверин та ін. Усі ці речовини 3) міогенних механізмів авторегуляції, що
надходять у печінку, де й знешкоджуються. пов’язані з функцією автоматизму деяких
гладких м’язових клітин (пейсмекерів).
Кишкові дискінезії
Порушення рухової функції кишок назива
Моторна функція кишок, що здійснюється цир ють кишковими дискінезіями. Виділяють два їх
кулярною і поздовжньою їхньою мускулатурою, варіанти: гіперкінетичний і гіпокінетичний.
виявляє себе різними видами рухової активнос 1. Гіперкінетичний варіант. Для нього харак
ті. До таких відносять: терним є посилення перистальтики кишок,
а) ритмічну сегментацію, що має важливе ритмічної сегментації і маятникоподібних
значення для перемішування вмісту кишок рухів, що найчастіше виявляє себе проно
і збільшення тиску в них; сами {діареєю).
б) великі і малі маятникоподібні рухи, завдя
ки яким хімус переміщується то вперед, то Причинами кишкових дискінезій цього типу
назад, що сприяє перемішуванню вмісту можуть бути:
кишок і травних соків; а) підвищення збудливості рецепторів кишок
в) перистальтичні рухи, що поширюються до адекватних подразників під час розвит
хвилеподібно в дистальному напрямку. ку запалення слизової оболонки кишок (ен
Ці рухи забезпечують переміщення хі терити, коліти);
мусу вздовж кишок. В умовах патології б) дія на рецептори кишок незвичайних, па
можуть виникати антиперистальтичні тологічних подразників - неперетравленої
рухи, що поширюються в протилежному їжі (наприклад, при ахілії), продуктів гнит
напрямку; тя й бродіння, токсичних речовин тощо;
в) підвищення збудливості центрів блукаючо Кишкова непрохідність

го нерва;
г) збільшення утворення деяких гастроінтес- Непрохідність кишок {ileus) — це захворювання,
тинальних гормонів, що посилюють пери що характеризується порушенням проходжен
стальтику кишок, наприклад, мотиліну. ня хімусу по кишках. Причиною цього можуть
бути або обтурація, або здавлювання кишок, або
Серед наслідків кишкових дискінезій гіперкі- порушення їхніх функцій.
нетичного типу:
а) розлади травлення (перетравлювання, всмок Класифікація. Виділяють механічну та дина
тування); мічну кишкову непрохідність.
б) зневоднення', I. Механічна непрохідність може бути:
в) видільний негазовий ацидоз (втрата бікар а) обтураційною. Розвивається внаслідок за
бонатів). купорки просвіту кишки пухлиною, кало
вими каменями, клубком гельмінтів;
2. Гіпокінетичний варіант. Він характери б) странгуляційною. Є результатом здавлюван
зується послабленням рухової активності ня кишки ззовні (заворот, защемлення в гри
кишок, зокрема перистальтики, унаслідок жових воротах, утворення вузлів). Особли
чого виникають закрепи. вістю цього виду непрохідності є здавлю
вання судин брижі, що порушує живлення
Залежно від механізмів розвитку виділяють стінки кишки аж до некрозу.
спастичні Й атонічні закрепи. Спастичні за II. Динамічна непрохідність буває:
крепи виникають у результаті стійкого трива а) спастичною. Обумовлена спастичним ско
лого тонічного скорочення гладкої мускулатури роченням гладких м’язів кишок;
кишок (спазму) і можуть бути обумовлені ві- б) паралітичною. Розвивається внаслідок гли
сцеро-вісцеральними рефлексами або дією ток бокого пригнічення рухової функції кишок.
сичних факторів (наприклад, отруєння свин
цем). Основні клінічні прояви
Причиною розвитку атонічних закрепів,
пов’язаних зі зменшенням скорочувальної функ 1. Больовий синдром. Він розвивається вна
ції гладких м’язів кишок, можуть бути: слідок спастичного скорочення гладких
а) бідне харчування, низький вміст кліткови м’язів, некрозу стінки кишки, розтягнення
ни в харчових продуктах; її рідиною. У результаті тривалого інтен
б) надмірне перетравлювання їжі в шлунку сивного болю можуть з’являтися ознаки бо
(наприклад, при шлунковій гіперсекреції); льового шоку (падіння артеріального тиску,
в) вікові зміни рецепторного апарату кишок розлади зовнішнього дихання), обумовлені
в осіб старечого віку, а також структурні позамежним гальмуванням судинорухово
зміни кишкової стінки при ожирінні', го і дихального центрів після їхнього над
г) зменшення тонусу блукаючого нерва', мірного збудження.
д) порушення внутрішньокишкової іннерва 2. Зневоднення. В умовах кишкової непро
ції, наприклад, при хворобі Гіршпрунга, для хідності відбувається накопичення великої
якої характерна відсутність гангліонарних кількості рідини в кишках вище місця пе
клітин ауербахового сплетення в сигмопо решкоди. Причиною цього є:
дібній і прямій кишках. а) збільшення секреції травних залоз у відпо
відь на розтягування стінки кишки рідиною
Кишкові дискінезії гіпокінетичного типу і газами;
призводять до: б) перехід рідини з кровоносних судин
а) розвитку кишкової автоінтоксикації', у кишки (транссудація) внаслідок застою
б) виникнення метеоризму, крові та збільшення проникності стінок
в) утворення калових каменів', судин;
г) у крайніх випадках може розвиватися киш в) порушення процесів всмоктування води.
кова непрохідність.
Накопичення рідини в кишках спричиняється Синдром мальабсорбції

до збільшення внутрішньокишкового тиску, що
зумовлює подразнення великої кількості рецеп Мальабсорбцією називають комплекс змін, що
торів і блювання. Що вище перешкода в киш виникають у результаті порушень усмоктування
ках, то інтенсивніша блювота та більш вираже речовин у кишках.
не зневоднення. Основним місцем, де відбувається всмокту
3. Порушення обороту травних ферментів. вання, є тонкий кишечник. Тут цьому процесу
Збільшення внутрішньокишкового тиску сприяють:
призводить до закидання вмісту кишок а) велика площа поверхні всмоктування (до
(у тому числі й травних соків, ентеро- 200 м2), що створюється завдяки круговим
кінази) у протоки підшлункової залози. складкам слизової оболонки кишок, вор
Відбувається передчасна активація фер синкам і мікроворсинкам;
ментів підшлункового соку, унаслідок б) добре розвинена система кровоносних
чого розвивається гострий панкреатит і лімфатичних судин у кишковій стінці;
з явищами панкреатичного шоку (див. в) здатність ворсинок до скорочення, завдяки
підрозділ 34.3). чому лімфа видавлюється в судини.
4. Порушення кислотно-основної рівноваги.
Якщо при нестримному блюванні втрача Всмоктування різних сполук відбувається
ються значною мірою хлориди — розвива різними механізмами і шляхами. Транспорт
ється негазовий алкалоз, якщо бікарбона речовин здійснюється як активно (з викорис
ти - негазовий ацидоз (див. главу 29). танням енергії АТФ), так і пасивно (дифузія,
5. Кишкова автоінтоксикація. Вона особли фільтрація, осмос). Одні сполуки мають про
во виражена при низькій кишковій непро ходити через ентероцити (трансцелюлярний
хідності та виявляє себе ознаками недо транспорт), інші (вода, електроліти) - можуть
статності печінки (див. главу 35). всмоктуватися і через щілини між ними.
6. Гострий перитоніт. Запалення очереви Порушення всмоктування в кишках можуть
ни зумовлюється мікробами, які проника бути обумовлені розладами, що виникають на
ють усередину через некротизовану стінку трьох рівнях. Тому виділяють:
кишки. Перитоніт є чинником, що викли 1) передентероцитарні порушення. Розви
кає і посилює біль та больовий шок, а та ваються внаслідок розладів процесів трав
кож, зумовлюючи рефлекторне блювання, лення, що передують всмоктуванню;
сприяє розвитку зневоднення, порушень 2) ентероцитарні. Виникають у результаті
кислотно-основного стану і розладів сис порушення діяльності епітеліальних клі
темної гемодинаміки. тин слизової кишок;
7. Розлади загального кровообігу і мікроцирку- 3) постентероцитарні. Вони є наслідком по
ляції. Порушення системної гемодинаміки рушення процесів, які забезпечують над
(падіння артеріального тиску, зменшення ходження речовин, що всмокталися, у вну
хвилинного об’єму серця, зменшення за трішнє середовище організму (кров, лімфу).
гального периферичного опору) є проявом
больового й панкреатичного шоку, а також Передентероцитарні порушення. Всмоктуван
зневоднення. Згущення крові (гемоконцен- ня речовин стає менш інтенсивним або зовсім
трація) стає причиною розладів мікроцирку- не відбувається, якщо порушується перетрав
ляції. лювання компонентів їжі та утворення сполук,
8. Гіпоксія. Її розвиток обумовлений порушен придатних до всмоктування. Причинами цього
нями кровообігу і зовнішнього дихання. можуть бути:
9. Пригнічення функції життєво важливих а) розлади рухової функції травного каналу,
органів (серця, головного мозку, нирок). що вже були предметом нашого обгово
Воно настає внаслідок кисневого голоду рення;
вання та інтоксикації. б) порушення порожнинного травлення. За
походженням вони можуть бути гастроген-
ними, панкреатогенними, гепатогенними,
ентерогенними, дисрегуляторними, ятро

генними (пов’язаними з тривалим застосу
ванням антибіотиків та інших лікарських
препаратів). Клінічно розлади порожнин
ного травлення виявляють себе синдромом
мальдигестії (див. підрозділ 34.3);
в) порушення пристінкового травлення. їх
ній розвиток найчастіше зумовлений розла
дами утворення і вмонтовування ферментів
у плазматичну мембрану мікроворсинок
ентероцитів.
Пристінкове (мембранне, контактне) трав

лення - це гідроліз речовин, що здійснюється
ферментами щіткової облямівки ентероцитів.
Остання являє собою сукупність мікроворси
нок, що є утвореннями плазматичної мембрани
клітин (рис. 34.24). 24. Мікроворсинки ентероцитів
Остаточний гідроліз речовин здійснюють дві
групи ферментів щіткової облямівки: (1) ад
сорбовані глікокаліксом ензими підшлункового люється і чинить свою токсичну дію, зумовлю
і кишкового соків та (2) вмонтовані в мембрану ючи клінічну картину хвороби.
мікроворсинок власні ферменти ентероцитів.
Найчастіше порушення пристінкового трав Ентероцитарні порушення. Причинами ма-
лення пов’язані зі спадково зумовленими роз льабсорбції може бути цілий ряд структурних,
ладами синтезу саме мембранних ферментів функціональних і метаболічних змін епітелію
мікроворсинок. Такі порушення називають ін- слизової оболонки тонких кишок. Серед них:
тестинальними ферментопатіями. а) зменшення площі всмоктування (стан після
Серед інтестинальних ферментопатій досить резекції кишки, атрофія ворсинок і мікро
поширеними є непереносимість дисахаридів ворсинок);
(лактози, сахарози, трегалози) і недостатність б) спадково обумовлені та набуті порушен
пептидаз (глютенова хвороба). ня утворення білків, що є переносниками
Непереносимість дисахаридів обумовлена моносахаридів (непереносимість глюкози,
недостатністю дисахаридаз. У деяких регіонах галактози, фруктози), амінокислот (трип-
Африки, Азії й Південної Америки 90 % на тофанмальабсорбція), іонів кальцію (гіпо
селення не переносить молока і його не спо вітаміноз D);
живає. У представників зазначених етнічних в) порушення функціонування іонних насо
груп немає ферменту лактази, що розщеплює сів ентероцитів (транспорт моносахаридів
лактозу молока. Через це нерозщеплена лакто і амінокислот пов’язаний з роботою Na-K-
за, накопичуючись на поверхні слизової, по насосів);
дразнює рецептори кишок і викликає профузні г) дефіцит енергії (всмоктування більшості
проноси. речовин - процес енергозалежний);
Глютенову хворобу зумовлює недостатність д) порушення формування в ентероцитах
пептидаз. Ця недуга, що є поширеною в Євро комплексів, що транспортуються (хіломі-
пі, зокрема в Голландії, характеризується непе- кронів, ліпопротеїдів).
реносимістю продуктів, виготовлених зі злаків.
Глютен — білкова частина клейковини пшениці, Постентероцитарні порушення. До мальаб-
рису, ячменю, вівса - складається з нешкідливо сорбції можуть спричинятися чинники, що по
го глютеїну і гліадину, який токсично діє на сли рушують перехід речовин у внутрішнє середо
зову тонкої кишки (викликає ентерит, проноси). вище організму вже після того, як вони потрапи
При недостатності пептидаз гліадин не розщеп- ли в ентероцити. Такими є:
а) порушення кровообігу в стінках кишок. ти при порушеннях скорочення ворсинок

Вони можуть бути зумовлені як розладами кишкової стінки. Таке скорочення в нормі
загальної гемодинаміки в системі ворітної здійснюється завдяки місцевим рефлексам
вени, так і місцевими порушеннями (іше за участю підслизового нервового сплетен
мія, венозна гіперемія, тромбоз, емболія, ня (сплетення Месснера) і речовини віл-
реакції судин при запаленні); лікініну, що її утворює слизова оболонка
б) порушення лімфовідтоку. Крім загальних тонкої кишки.
розладів лімфообігу, вони можуть виника
ГЛАВА 35
Печінка виконує багато важливих фізіологічних нізму щодо підтримання гомеостазу перевищу
функцій, які для зручності можна розділити на ють нормальні функціональні можливості цього
чотири групи. органа.
1. Метаболічні функції передбачають участь Абсолютна недостатність розвивається при
печінки у всіх видах обміну речовин в ор первинному ураженні печінки, внаслідок чого
ганізмі: (а) вуглеводному, (б) жировому, зменшуються її функціональні можливості
(в) білковому, (г) обміні вітамінів, (д) гор і вона не здатна забезпечувати сталість внутріш
монів і біологічно активних речовин. нього середовища не тільки при навантаженні,
2. Захисні функції охоплюють (а) фагоци а й у звичайних умовах. Відносна недостатність
тарну і (б) антитоксичну функції печінки. печінки згодом може переходити в абсолютну.
Перша - здійснюється особливими ендоте- Послідовність подій у цьому випадку така: під
ліальними клітинами печінкових синусів — вищення навантаження на печінку —> відносна
клітинами Купфера, що входять до системи недостатність печінки —* порушення сталості
мононуклеарних фагоцитів. Другу - вико внутрішнього середовища —*■ вторинне ураження
нують клітини паренхіми — гепатоцити. печінки —> абсолютна печінкова недостатність.
3. Екскреторна функція полягає в утворенні II. Залежно від причин ушкодження гепато-
і виділенні жовчі. Завдяки жовчі печінка цитів абсолютна недостатність печінки може
бере участь у процесах травлення (травна бути:
функція) і виділенні продуктів обміну з ор а) печінково-клітинною (гепатоцелюляр-
ганізму (видільна функція). ною);
4. Гемодинамічні функції забезпечують участь б) холестатичною;
печінки в підтриманні системного крово в) печінково-судинною (гепатоваскуляр-
обігу. ною).
III. Залежно від кількості функцій, що пору
шуються при ураженнях печінки, недостатність
цього органа може бути:
1 НЕДОСТАТНІСТЬ ПЕЧІНКИ а) тотальною (зазнають розладів усі види
функцій печінки);
Недостатністю печінки називають нездатність б) парціальною (страждає одна або кілька
цього органа забезпечувати сталість внутрішнього функцій).
середовища організму відповідно до його вимог. IV. За клінічним перебігом недостатність пе
чінки може бути:
Класифікація. • гострою;
І. Недостатність печінки може бути: - хронічною.
а) відносною;
б) абсолютною. Причини. Печінка є органом, чутливим до дії
багатьох зовнішніх і внутрішніх патогенних
Відносна виникає при первинному підвищен факторів. До уражень печінки можуть спричи
ні навантаження на печінку, коли вимоги орга нятися:
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 285
а) фізичні фактори - іонізуюче випроміню лія) і загального (при недостатності крово

вання, механічна травма; обігу) характеру;
б) хімічні агенти, що мають токсичну (гепа- є) ендокринні та обмінні порушення в організ
тотропну) дію. Вони можуть бути як екзо мі (цукровий діабет, гіпертиреоз, ожиріння);
генного походження (алкоголь, промис ж) пухлини (гепатоцелюлярний рак) та їхні ме
лові отрути - чотирихлористий вуглець, тастази в печінку (рак шлунка, легень, мо
фосфорорганічні сполуки, хлороформ, лочної залози, лейкозні проліферати);
миш’як; лікарські препарати - ПАСК- з) генетично зумовлені дефекти обміну ре
натрій, сульфаніламіди, цитостатики, де човин (спадкові ферментопатії), уроджені
які антибіотики; рослинні отрути - афла- вади розвитку печінки.
токсин, мускарин, алкалоїди геліотропа),
так і ендогенного (продукти розпаду тка Патогенез. Розрізняють три основні механізми
нин при опіках, некрозах; токсикоз вагіт ушкодження гепатоцитів і відповідно три пато
них); генетичні варіанти абсолютної печінкової недо
в) інфекційні агенти — віруси (вірусного ге статності (рис. 35.1).
патиту, інфекційного мононуклеозу), збуд 1. Пряме ушкодження печінкових клітин па
ники туберкульозу, сифілісу, найпростіші тогенними агентами - печінково-клітинна
(лямблії, амеби), гриби (актиноміцети), (гепатоцелюлярна) недостатність.
гельмінти (ехінокок, аскариди);
г) аліментарні фактори — білкове, вітамінне Його можуть викликати (а) фізичні фактори
голодування, дуже жирна їжа; (іонізуюча радіація), (б) гепатотропні отрути
д) алергічні реакції на введення вакцин, сиро (чотирихлористий вуглець, токсини блідої по
ваток, харчових продуктів і лікарських пре ганки, алкалоїди геліотропа), (в) віруси гепа
паратів; титу А, В, С. Конкретні механізми ушкодження
е) порушення кровообігу в печінці місцевого гепатоцитів при дії зазначених вище чинників
(ішемія, венозна гіперемія, тромбоз, ембо ми розглянемо нижче.
Патогенетичні варіанти абсолютної печінкової недостатності

В експерименті на тваринах гепатоцелюлярну мія печінки. В експерименті розлади кровообігу

недостатність моделюють повним або частковим в печінці моделюють за допомогою (а) накладан
видаленням печінки, а також за допомогою отрут, ня портокавальних анастомозів (фістула Екка,
що їх вводять в організм (чотирихлористого вуг фістула Екка - Павлова); (б) перев’язування во
лецю, хлороформу, тринітротолуолу та ін.). рітної вени; (в) перев’язування печінкових вен;
2. Ушкодження гепатоцитів, зумовлене три (г) накладання лігатури на печінкову артерію.
валим холестазом, — холестатична недо
статність печінки. Експериментальне моделювання. Класични
ми методами дослідження печінкових функцій
Холестазом називають порушення утворен і відтворення печінкової недостатності стали
ня, екскреції та виведення жовчі у дванадцяти хірургічні втручання, метою яких є моделюван
палу кишку. Ушкодження гепатоцитів в умовах ня порушень кровообігу в печінці та повне ви
тривалого холестазу обумовлене принаймні далення цього органа. До таких методів можна
двома причинами: (а) збільшенням тиску жовчі віднести:
у жовчних капілярах, унаслідок чого печінкові 1) накладання фістули Екка. Метод полягає
клітини здавлюються, відбувається механічний в тому, що між нижньою порожнистою
розрив їхніх мембран; (б) роз’єднанням окис- і ворітною венами в собак створюють
нення і фосфорилювання в мітохондріях під анастомоз. Ворітну вену вище анастомозу
впливом білірубіну та жовчних кислот, що не перев’язують, і вся кров, що відтікає від
можуть бути виведені з клітин. Як результат та органів черевної порожнини, надходить
кого роз’єднання виникає дефіцит АТФ, а потім безпосередньо в нижню порожнисту вену,
і дегенеративні зміни в гепатоцитах. обминаючи печінку (рис. 35.2Б). Цей екс
В експерименті холестатичну недостатність перимент дозволяє вивчати знешкоджу
відтворюють перев’язуванням жовчовивідних вальну, а також сечовиноутворювальну
проток. функції печінки. Після операції у тварин
3. Первинні порушення кровообігу в печін уже через 3-4 доби при згодовуванні м’яса
ці - печінково-судинна (гепатоваскулярна) (м’ясне отруєння) або через 10-12 діб при
недостатність. Основним механізмом уш використанні молочно-рослинної дієти
кодження гепатоцитів у цих випадках є гі виникають розлади рухових функцій цен
поксія. тральної нервової системи, аж до появи
періодичних клонічних і тонічних судом.
Найчастіше причинами гепатоваскулярної У крові зростає рівень аміаку, який у нор
недостатності є портальна гіпертензія та іше мі знешкоджується в печінці. Накладанням
35.2. Фістули Екка та Екка - Павлова (за К. М. Виковим). А - розташування судин до операції, Б - фістула Екка,
В - фістула Екка - Павлова
фістули Екка по суті відтворюють екзоген її життя. Одночасно в крові зростає кількість
ну (портокавальну) печінкову кому, про аміачних сполук і зменшується вміст сечовини.
яку мова піде далі; Собаки після такої операції живуть не більше
2) зворотна фістула Екка - Павлова. Після 12-15 годин і вмирають від печінкової коми.
створення анастомозу між ворітною і ниж Остання є моделлю ендогенної (печінково-клі
ньою порожнистою венами перев’язують тинної) печінкової коми в людини (див. далі).
вище анастомозу не ворітну, а нижню по Для експериментального відтворення різних
рожнисту вену (рис. 35.2, В). При цьому патогенетичних варіантів печінкової недостат
в печінку спрямовується кров не тільки від ності використовують прийоми, які ми вже згаду
органів травлення по ворітній вені, а й від вали у відповідній частині цієї глави (див. вище).
задньої половини тулуба. Тварини з такою
фістулою можуть жити довго; Основні форми уражень печінки. Структурною
3) повне видалення печінки. Його проводять основою недостатності печінки є розвиток у ній
у два етапи. Спочатку накладають зворот морфологічних змін, які описуються поняттями
ну фістулу Екка — Павлова, завдяки якій стеатоз, гепатит і цироз. Ці форми пов’язані
розвивається колатеральний кровообіг: між собою так, як це показано на рис. 35.3.
частина венозної крові від задньої частини Залежно від сили і тривалості дії патогенного
тіла через портокавальні анастомози від фактора на печінку у ній може розвиватися сте
водиться у верхню порожнисту вену, об атоз (тривалий вплив помірних чинників) або
минаючи печінку. Через 3-4 тижні після гепатит (дія сильних чинників протягом корот
першої операції проводять другу: ворітну шого часу). Якщо дія факторів ушкодження при
вену перев’язують і печінку видаляють. пиняється, то і стеатоз, і гепатит можуть мати
зворотний розвиток - у такому разі структура
У найближчий час після видалення печінки печінки відновлюється і настає повне одужання.
у собак з’являється м’язова слабкість, адинамія, Якщо ж патогенний фактор продовжує свою
різко падає рівень глюкози в крові і розвиваєть дію, то розвивається незворотний процес - ци
ся гіпоглікемічна кома, від якої тварина й гине. роз. У нього може переходити як стеатоз печін
Введенням глюкози можна дещо подовжити ки, так і гепатит у разі повторних його атак.
З. Форми уражень печінки та зв'язок між НИМИ. Штриховими стрілками показано зміни в бік відновлення
структури печінки після припинення дГі патогенних факторів
Стеатоз печінки. Стеатозам (син.: жирова ін Реалізація перших двох механізмів веде до
фільтрація, жирова дистрофія печінки, жировий надмірного утворення триацилгліцеролів (ТАГ)
гепатоз) називають збільшення в кілька разів про із жирових кислот і, якщо виведення ТАГ із пе
ти норми вмісту тригліцеридів у печінкових клі чінки у складі ліпопротеїнів відстає від інтен
тинах, унаслідок чого розвивається дифузне або сивності їхнього утворення, то надлишок ТАГ
осередкове ожиріння печінки. Найчастіше причи відкладається в гепатоцитах у вигляді жирових
нами стеатозу є алкогольна інтоксикація, цукро крапель;
вий діабет, ожиріння, хронічні вірусні інфекції 3) порушення виведення ТАГ з печінки
та інтоксикації, гепатотропні отрути, аліментарні в кров у складі ЛПДНГ (ліпопротеїнів
фактори (білкове голодування, дефіцит у їжі так дуже низької густини). Причинами цього
званих ліпотропних речовин - холіну, метіоніну). можуть бути:
У патогенезі жирової інфільтрації печінки а) розлади синтезу основних компонентів
можна виділити кілька механізмів (рис. 35.4): ліпопротеїнових часток (білкової
1) збільшення надходження вільних жиро частини - апопротеїну, фосфоліпідів);
вих кислот (ВЖК) у печінку. До цього б) порушення формування міцел
спричиняється гіперліпацидемія - підви ліпопротеїнів;
щення рівня ВЖК у крові, що характерно в) недостатність процесу секреції
для цукрового діабету І типу (див. главу ліпопротеїнів.
24). Крім того, вміст жирових кислот у ге-
патоцитах може зростати внаслідок поси Гепатит
леного синтезу їх з ацетил-КоА;
2) порушенням катаболізму жирових кислот Гепатит - дифузне запалення печінкової ткани
у гепатоцитах, зокрема процесів їхнього ни - розвивається у відповідь на ушкодження
окиснення. Причиною цього можуть бути і загибель гепатоцитів.
гіпоксія, дефіцит коферментів, переважне Залежно від причин розрізняють первин
використання для енергетичних потреб ін ні (самостійні нозологічні форми) і вторинні
ших, ніж жирові кислоти, сполук, зокрема (розвиваються при інших захворюваннях) ге
етанолу. патити.
Три можливі механізми жирової інфільтрації печінки. Пояснення див. у тексті

Первинні гепатити за етіологією найчастіше 2) біліарний. Формується внаслідок тривало

бувають (а) вірусними, (б) алкогольними, (в) ме го холестазу — порушень виведення жовчі
дикаментозними, (г) автоімунними. по внутрішньопечінкових і позапечінко-
За характером перебігу гепатити поділяють вих жовчовивідних шляхах (наприклад,
на гострі та хронічні. при обтурації останніх). Недостатність пе
Гострий гепатит характеризується дистро чінки, яка розвивається при цьому, позна
фічними змінами й некрозом гепатоцитів (аль чають як холестатичну;
терація), характерними для запального процесу 3) портальний. Є наслідком хронічних пору
змінами місцевого кровообігу, утворенням лей шень кровообігу в печінці (наприклад, при
коцитарних інфільтратів у сполучнотканинній застійній недостатності серця). Клінічно
стромі органа. виявляє себе ознаками печінкової недо
Хронічний гепатит може бути самостійною статності, що її відносять до гепатоваску-
хворобою або результатом переходу гостро лярного варіанта.
го гепатиту в хронічну форму. Характерними
ознаками дифузного хронічного запалення
в печінці є дистрофічні зміни (зокрема стеа-
тоз) у гепатоцитах на тлі інфільтрації строми АЛКОГОЛЬНІ УРАЖЕННЯ
переважно лімфоцитами, проліферації зірчас ПЕЧІНКИ. ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ
тих ендотеліальних клітин і фіброзу порталь
них трактів. При цьому звичайна структура Найпоширенішою причиною уражень печінки
печінки (поділ паренхіми на часточки) збері у нашій країні та в країнах Заходу є надмірне
гається. вживання алкоголю і крайній його вияв - алко
Беручи до уваги поширеність і важливе зна голізм. Це небезпечне медичне та соціальне яви
чення алкогольного і вірусних гепатитів, ці фор ще сьогодні посідає п’яте місце серед причин
ми уражень печінки розглянемо окремо (див. смертності населення.
далі). Алкоголь уражає всі без винятку органи і тка
нини організму, але особливо небезпечним він
Цироз печінки. Поняттям цироз позначають є для центральної нервової системи і печінки.
хронічне прогресуюче ураження печінки, що Причинами патологічних змін у печінкових
характеризується, з одного боку, розростанням клітинах при хронічній алкогольній інтоксика
сполучної тканини, а з другого - патологічною ції є (рис. 35.5):
регенерацією печінкової паренхіми (утворен 1) етанол, який впливає на клітини організ
ням вузлів регенерації), внаслідок чого зміню му прямо й опосередковано через утворен
ється звичайна архітектоніка органа, поділ його ня токсичних метаболітів (ацетальдегіду)
тканини на правильні структурні одиниці - пе (див. нижче);
чінкові часточки. Розвиток наведених вище змін 2) цілий ряд гепатотоксичних сполук, що
супроводжується перебудовою судинного русла містяться в неякісних алкогольних напоях
печінки, порушенням кровопостачання осеред (сивушні масла тощо) та в сурогатах алко
ків ще життєздатної паренхіми. голю, до вживання яких часто долучають
Цироз є наслідком необоротного ушкодження ся хворі на алкоголізм;
й загибелі великої кількості печінкових клітин, 3) аліментарний фактор. При алкоголізмі
його розвитку часто передують стеатоз печін через неякісне незбалансоване харчування
ки і гепатити (див. рис. 35.3). порушується надходження в організм ві
Залежно від причин ушкодження печінкової тамінів, антиоксидантів, мікроелементів,
паренхіми розрізняють три патогенетичні варі незамінних амінокислот, поліненасичених
анти цирозу: жирових кислот - сполук, конче необхід
1) постнекротичний. Розвивається як наслі них для забезпечення структурної цілості,
док некрозу великої кількості гепатоцитів. функціональної активності, обміну речо
Клінічним його еквівалентом є гепато- вин у клітинах. Справу значно погіршують
целюлярна недостатність печінки (див. порушення процесів травлення, що, як
вище); правило, супроводжують хронічну алко-
Основні чинники впливу алкоголізму на печінку
гольну інтоксикацію, - хронічний гастрит, інші (переважно збуджувальні). Так, етанол ви
хронічний панкреатит, ураження слизової ступає агоністам центральних нікотинових аце-
оболонки тонких кишок. тилхолінових рецепторів (п-холінорецепторів),
рецепторів до у-аміномасляної кислоти (ГАМК-
Токсична дія етанолу. Розрізняють пряму рецепторів), серотонінових (5-НТЗ) та гаіцино-
й опосередковану метаболітами дію етанолу на вих рецепторів. Водночас він є антагоністом
клітини. відомих сьогодні різновидів глютаматних рецеп
1. Пряма дія. Етанол (етиловий спирт, торів, зменшує провідність Na+, К+ і Са2+ іонних
С Н ОН) являє собою одноатомний спирт, каналів.
що має властивості змінювати фізично- 2. Опосередкована метаболітами дія. Ка
хімічні властивості клітинних мембран. таболізм етанолу здійснюється головним
У зв’язку з цим етанол відносять до мемб- чином у печінці, де окиснюється від 75 %
ранотропних токсичних речовин. Проника до 98 % введеного в організм етилового
ючи в плазматичні мембрани клітин, ця ор спирту.
ганічна сполука змінює трансмембранний
транспорт речовин, порушує міжклітинні Окиснення алкоголю - це біохімічний про
контакти і взаємодії, зв’язується з багатьма цес, що складається з трьох послідовних фер
клітинними рецепторами. Особливо вира ментативних перетворень.
женими ці ефекти є в центральній нервовій 1. Окиснення етанолу до ацетальдегіду
системі, вплив на яку виявляє себе галь (рис. 35.6). У гепатоцитах є три компарт-
муванням (депресією) багатьох нервових менти, де може відбуватися цей процес:
функцій, розвитком ефекту сп’яніння. а) у цитозолі під впливом НАД-залежного
ферменту, що містить цинк, - алкоголь-
Депресивну дію алкоголю на центральну нерво дегідрогенази (АДГ). Ця реакція відіграє
ву систему пояснюють, зокрема, тим, що етанол, провідну роль у перетвореннях етилово
зв’язуючись з мембранними рецепторами нейро го спирту в організмі. У нормі наявність
нів, активує одні (переважно гальмівні) і блокує у клітинах АДГ забезпечує окиснення
ШЛЯХИ утворення ацетальдегіду 3 етанолу. 1 - окиснення етанолу НАД-залежною алкогольдегідрогеназою

(АДГ) в цитозолі; 2 - мікросомальна етанолокислювальна система (МЕОС); 3 - окиснення етанолу каталазою в пероксисомах
невеликих кількостей етанолу, що утво коголізмі окиснення етанолу цим шляхом

рюється мікрофлорою кишок у реакціях прискорюється на 50-70 % завдяки гіпер
бродіння. При надходженні алкоголю трофії ендоплазматичного ретикулуму та
ззовні потужність ферменту є недостат індукції CYP2E1.
ньою, щоб швидко метаболізувати ета
нол, а тому його концентрація в крові Крім основної реакції, цитохром Р450 каталі
зростає й виявляються його мембрано- зує утворення активних форм кисню (див. главу
тропні впливи на центральну нервову 7). З цієї причини при індукції етанолом мікро-
систему - виникає ефект сп’яніння. сомального його окиснення паралельно зрос
тає утворення вільних радикалів і пероксиду
При хронічному алкоголізмі кількість АДГ водню - чинників, що започатковують оксида-
у печінці не збільшується, оскільки цей фермент ційний стрес і пероксидне окиснення ліпідів. За
не є таким, що індукується. Активність АДГ за значені процеси, як буде показано далі, є важли
лежить від його ізоферментної форми (у люди вими механізмами ушкодження і загибелі гепа
ни таких є три), а також від характеристик від тоцитів;
повідного гена. Показано, що деякі варіанти од- в) у пероксисомах під впливом катет ази.
нонуклеотидного поліморфізму гена АДГ збіль Ця реакція має другорядне значення,
шують стійкість організму до алкоголю. оскільки каталаза здатна розщеплювати
Слід зазначити, що крім гепатоцитів АДГ міс лише 2 % етанолу.
тять ще й епітеліальні клітини слизової оболон
ки шлунка. Встановлено, що в жінок активність 2. Окиснення ацетальдегіду до оцтової кис
цього шлункового ферменту значно нижча, ніж лоти (ацетату). Відбувається в мітохондрі-
у чоловіків, а тому сп’яніння у них настає рані ях. Основна реакція каталізується НАД-
ше і від менших доз алкоголю; залежним ферментом альдегіддегідрогена-
б) у структурах гладкого ендоплазматично зою (АлДГ).
го ретикулуму завдяки діяльності мікро- Описано цілий ряд поліморфізмів гена
сомальної етанолокислювальної систе АлДГ. Зокрема показано, що приблизно 50 %
ми, у якій провідну роль відіграє один із населення Китаю, Японії та В’єтнаму мають не-
представників цитохрому Р450 (CYP2E1), переносимість алкоголю, зумовлену точковими
що здійснює окиснення не тільки ета мутаціями цього гена, при яких зменшується
нолу, а й багатьох інших ксенобіотиків, активність АлДГ. Водночас у представників на
у тому числі й лікарських препаратів ведених вище етнічних груп переважає ізофер
(барбітуратів та ін.). При хронічному ал мент алкогольдегідрогенази (АДГ2) з більшою,
ніж в інших ізоферментів (АДГ, та АДГ3), ак Підвищення співвідношення НАДН/НАД

тивністю. Це веде до того, що етанол швидше у мітохондріях веде до пригнічення реакцій
перетворюється на ацетальдегід. З другого ж циклу трикарбонових кислот. Унаслідок цього
боку, через низьку активність АлДГ затриму ацетил-КоА не окиснюється до кінцевих про
ються дальші перетворення ацетальдегіду. Як дуктів СО, й Н20, а спрямовується на синтез
результат, рівень цієї сполуки значно зростає, жирових кислот і утворення кетонових тіл.
що й зумовлює її токсичні ефекти при вживан Слід зазначити, що токсична дія алкоголю
ні навіть невеликих доз алкоголю. Серед них - на центральну нервову систему в першу чергу
почервоніння обличчя й тіла людини, покрит пов’язана з прямим мембранотропним впливом
тя їх плямами, підвищення температури шкіри етанолу на нейрони. Натомість в ураженнях пе
(англ., alcoholflush reaction, Asian flush). чінки провідну патогенетичну роль відіграє ме
Крім АлДГ, окиснення ацетальдегіду в міто- таболіт етанолу — ацетальдегід.
хондріях може здійснюватися ще одним фер При надходженні великих доз алкоголю
ментом - ФАД-залежною альдегідоксидазою. (більш ніж 2 г/кг) через різні швидкості окис
Активність його значно зростає при збільшен нення етанолу й ацетальдегіду в цитозолі різко
ні вмісту ацетальдегіду. У ході реакції утворю підвищується концентрація останнього. Аце
ються оцтова кислота, пероксид водню та інші тальдегід є сполукою з високою реакційною
активні форми кисню. Останні, як уже зазна здатністю, він неферментативно може ацети-
чалося, започатковують оксидаційний стрес лювати SH- і NH -групи білків та інших сполук
і пероксидне окиснення ліпідів і стають завдяки у клітинах і порушувати їхні функції. У моди
цьому важливими чинниками ушкодження гепа- фікованих (ацетильованих) протеїнах часто ви
тоцитів. никають “зшивки”, нехарактерні для нативної
структури (наприклад, у молекулах білків хро
3. Утворення ацетил-КоА з оцтової кислоти. матину, ліпопротеїнів). Ацетилювання струк
Реакцію каталізує фермент ацетил-КоА- турних і функціональних білків, а також фер
синтаза. Для її здійснення потрібні кофер ментів веде до зменшення синтезу “білків на
мент А й АТФ. Власне, утворенням аце- експорт”, порушує процеси їхньої секреції.
тил-КоА і завершується специфічна части Накопичення в гепатоцитах ацетальдегіду
на катаболізму етанолу. Далі, залежно від і розлади метаболізму, що супроводжують хро
співвідношення АТФ/АДФ і концентрації нічну алкогольну інтоксикацію, стають при
оксалоацетату в мітохондріях, ацетил-КоА чиною патологічних змін у печінці - стеатозу
може “згорати” в циклі трикарбонових кис та алкогольного гепатиту (рис. 35.8).
лот, стаючи джерелом енергії для ресинте-
зу АТФ, або йти на синтез жирових кислот Алкогольний стеатоз печінки. У його розвит
чи утворення кетонових тіл (див. далі). ку мають значення всі механізми, що ми їх об
Важливим для розвитку зумовлених алкого говорювали вище.
лем метаболічних змін у клітинах є збільшення Так, з одного боку, посилюється утворення
співвідношення в цитозолі та в мітохондріях триацилгліцеролів (ТАГ) через те, що:
відновленого й окисненого НАД (НАДН/НАД) а) збільшується надходження в печінку віль
(рис. 35.7). них жирових кислот із крові, оскільки хро
Так, підвищення цього співвідношення в ци нічна алкогольна інтоксикація супроводжу
тозолі спричиняється до того, що: ється посиленим гідролізом ТАГ (ліполі-
а) пригнічуються реакції глюконеогенезу, що зом) у жировій тканині (людина худне);
може стати однією з причин гіпоглікемії б) зменшується окиснення жирових кислот
(див. главу 24); в мітохондріях через пригнічення реакцій
б) зростає вміст у клітинах молочної циклу трикарбонових кислот в умовах під
кислоти, вихід якої у кров стає причиною вищення співвідношення НАДН/НАД у мі
лактацидемічного ацидозу, тохондріях (див. вище);
в) збільшується утворення гліцерол-3- в) посилюється біосинтез жирових кислот
фосфату - необхідного для синтезу з ацетил-КоА. Причиною цього є збіль
триацилгліцеролів субстрату. шення концентрації ацетил-КоА через
Метаболічні зміни в гепатоцитах, що виникають при збільшенні співвідношення НАДН/НАД

у ЦИТОЗОЛІ та мітохондріях КЛІТИН. АДГ - алкогольдегідрогеназа, АлДГ - альдегіддегідрогеназа,
ТАГ - триацилгліцероли, ЦТК - цикл трикарбонових кислот
посилене його утворення з етанолу і не у складі ліпопротеїнів. Причиною цього стає ток
достатнє “спалювання” в циклі трикарбо сична дія ацетальдегіду: ацетилювання апопроте-
нових кислот. Біосинтезу ліпідів сприяє їнів порушує процес формування міцел ліпопро
збільшення співвідношення НАДН/НАД теїнів дуже низької густини (ЛПДНГ), а модифі
у клітинах. кація тубуліну та інших білків цитоскелета робить
неповноцінними процеси їх секреції в кров.
Підвищення концентрації жирових кислот
у гепатоцитах, а також збільшене утворення Алкогольний гепатит. В основі гепатиту, як
гліцерол-3-фосфату, що його супроводжує, веде і будь-якого запалення, лежить ушкодження
до зростання синтезу ТАГ. На молекулярно- (альтерація) клітин (див. главу 17). Вважають,
генетичному рівні це забезпечується посилен що основним механізмом ушкодження гепато-
ням експресії генів, що відповідають за синтез цитів та їхнього некрозу при хронічній алко
ліпідів. гольній інтоксикації є пероксидне окиснення
З другого боку, при хронічній алкогольній ін ліпідів (ПОЛ), суть якого була предметом обго
токсикації порушується виведення ТАГ з печінки ворення в главі 7.
.8. Механізми патологічних змін, що виникають у гепатоцитах під впливом ацетальдегіду.

ЛПДНГ - ліпопротеїни дуже низької густини, ТАГ - триацилгліцероли, ЦТК - цикл трикарбонових кислот
В основі активації ПОЛ алкоголем лежать два тативний механізм захисту клітин від
чинники (рис. 35.9). вільних радикалів і пероксидних сполук;
1. Посилене утворення вільних радикалів і пе- б) недостатнє надходження в організм
роксидів (активних форм кисню). Як уже хворих на алкоголізм вітамінів-анти-
зазначалося, це відбувається внаслідок: оксидантів (токоферолу, каротинів, ас
а) індукції цитохрому Рт (CYP2E1), який корбінової кислоти) і мікроелементів
окиснює етанол в ацетальдегід у мікро- (селену, міді, цинку), необхідних для
сомах гепатоцитів; функціонування антиоксидантних фер
б) підвищення активності альдегідоксидази ментів.
в мітохондріях, де відбувається окиснен-
ня ацетальдегіду в ацетат. Очевидно, що активація ПОЛ є дуже важли
2. Зменшення можливостей антиоксидант вим, але не єдиним механізмом ушкодження
ного захисту. До цього спричиняються: печінки. Альтерації гепатоцитів при хронічній
а) інактивація глютатіону через зв’язува алкогольній інтоксикації може сприяти й ряд ін
ння його SH-груп з ацетальдегідом. Че ших чинників.
рез брак відновленого глютатіону при » Під впливом етанолу значно полегшуєть
пиняє свою діяльність глютатіонперок- ся проникнення бактеріальних токсинів із
сидазна система — провідний фермен кишковика в печінку. В умовах порушеної
Пероксидне окиснення ліпідів як механізм альтерації гепатоцитів при хронічній алкогольній

інтоксикації
функції гепатоцитів накопичення цих ток розташовані в стінках синусоїдних капілярів

синів стає фактором альтерації клітин. печінки (рис. 35.10).
» Показано, що етанол, діючи на ендотелі- Під впливом продуктів первинної альтерації
альні клітини синусоїдів печінки, стиму гепатоцитів, а також унаслідок прямої дії ета
лює виділення ними ендотелінів — вазоак- нолу та його метаболітів відбувається активація
тивних поліпептидів, що викликають ско клітин Купфера (рис. 35.11). Вона виявляє себе
рочення гладких м’язових клітин, а отже, вивільненням цілої низки прозапальних цитокі-
і звуження судин (див. главу 16). Унаслідок нів - фактора некрозу пухлин (ФНП), інтерлей-
цього зменшується кровопостачання печін кіну-6 (ІЛ-6), трансформуючого фактора росту
кової паренхіми та додається ще один фак а (ТФР-а) та інших.
тор ушкодження - гіпоксія. Зазначені медіатори запалення стають причи
» Неферментне ацетилювання білків, зумов ною еміграції нейтрофілів, моноцитів і лімфо
лене накопиченням в клітинах ацетальде- цитів крові. Нейтрофіли і лімфоцити, перші -
гіду, може спричинятися до такої модифі через вивільнення вільних радикалів, пероксид-
кації протеїнів, унаслідок якої вони стають них сполук і гідролітичних ферментів, а другі -
автоантигенами. У такому разі до меха завдяки імунному механізму цитотоксичності,
нізмів альтерації гепатоцитів долучається викликають вторинну альтерацію гепатоцитів.
й механізм автоімунного їхнього ушко Моноцити перетворюються в макрофаги, які
дження. шляхом фагоцитозу розчищають паренхіму пе
чінки від осередків некрозу.
Некроз гепатоцитів через вивільнення назовні Водночас прозапальні цитокіни діють на зір
продуктів розпаду клітин “запускає” подальші часті клітини перисинусоїдального простору
процеси, характерні для запалення. Централь (клітини Іто), активують їх, унаслідок чого
не місце в цьому посідають клітини Купфера, ті набувають властивостей міофібробластів.
Синусоїд
Клітина Куафера
Гепатоцити
Будова стінки синусоїда печінки
1 Роль клітин Купфера в розвитку алкогольного гепатиту. ФНП - фактор некрозу пухлин, іл - інтерлейкін,
ТФР - трансформуючий фактор росту
Останні продукують позаклітинні компоненти чим створюються умови для переходу

сполучної тканини, що заповнюють очищені крові з печінкової артерії і ворітної вени
місця тканини. Завдяки цьому гепатит завер в центральну, обминаючи синусоїди.
шується фіброзом, але, якщо дія токсичних доз Іншими словами, формуються судинні
алкоголю продовжується, то поступово розвива анастомози, завдяки яким кров не дохо
ється цироз печінки. дить до гепатоцитів неушкоджених діля
нок: розвивається ішемія останніх з на
Алкогольний цироз. Фінальна стадія алкогольно ступним некрозом;
го ураження печінки, якою є цироз, розвивається б) здавлюванням судин регенераторними вуз
повільно, але невблаганно. їй найчастіше пере лами й фіброзною тканиною.
дують стеатоз печінки та алкогольний гепатит.
Розвиток цирозу має в основі такі головні па Порушення кровообігу в печінці спричиня
тологічні зміни. ються до істотних змін гемодинамічних функ
1. Необоротне ушкодження і зумовлені ним цій цього органа та розвитку синдрому пор
некроз та апоптоз великої кількості пе тальної гіпертензії, мова про який піде далі.
чінкових клітин. Механізми цих змін при
хронічній алкогольній інтоксикації ми вже
Вірусні гепатити
обговорювали.
2. Розростання сполучної тканини фі Останнім часом, з огляду на високу пошире
броз. Цей процес, як було показано вище, ність і тяжкі наслідки, важливого значення на
пов’язаний з діяльністю міофібробластів — була проблема вірусних гепатитів - інфекцій
активованих форм перисинусоїдальних них хвороб вірусного походження, при яких
клітин Іто. уражується печінка. Хронічне ушкодження цьо
3. Осередкова регенерація паренхіми з утво го органа, зумовлене вірусами гепатитів В і С,
ренням регенераторних вузлів різної вели є однією з основних причин смертності в світі.
чини. Вважають, що проліферація ще не
уражених гепатоцитів пов’язана з дією на Етіологія. Причиною більшості інфекційних
них факторів росту, утворення і вивіль гепатитів є гепатотропні віруси, що належать до
нення яких зростає при некрозі печінкових різних сімейств. Вони позначаються літерами
клітин. Залишається невідомим, які саме латинської абетки: А, В, С, D, Е. Відповідно на
клітини є джерелом цих факторів: ушко зивають і зумовлені ними гепатити.
джені гепатоцити, клітини Купфера, кліти З огляду на особливо тяжкі наслідки хво
ни Іто чи лейкоцити, що емігрували в печін роби ми зупинимося лише на двох її фор
кову тканину в процесі її запалення. Таку мах — гепатитові В і С. Збудником гепатиту В
регенерацію паренхіми називають патоло є ДНК-вмісний вірус HBV (hepatitis В virus) із
гічною, оскільки не відбувається відтворен сімейства гепаднавірусів (рис. 35.12). Для цьо
ня нормальної структури печінкових часто го вірусу характерна надзвичайно висока стій
чок з характерними для них особливостями кість до різних фізичних і хімічних факторів:
кровопостачання. Через це новоутворені низької та високої температури (у тому числі до
гепатоцити не можуть повного мірою вико кип’ятіння), тривалого впливу кислого середо
нувати притаманні їм функції, а через не вища тощо.
достатнє надходження крові зазнають дис За різними оцінками у світі цим вірусом інфі
трофічних змін і, зрештою, гинуть. ковано від 3 до 6 % людей (близько 2 мільярдів).
4. Порушення кровообігу в печінці. їх розви Механізм передавання інфекції - парентераль
ток пов’язаний з такими двома основними ний. Зараження відбувається природним (стате
чинниками: вим, вертикальним, побутовим) та ін’єкційним
а) структурною перебудовою системи кро шляхами. Вірус можна виявити в крові та різних
вопостачання органа. Через загибель ве біологічних рідинах - слині, сечі, спермі, піхво
ликої кількості клітин паренхіми і розви вому секреті та ін. Контагіозність вірусу HBV
ток фіброзу судини портального тракту у 100 разів вища, ніж вірусу імунодефіциту лю
стають ближчими до центральної вени, дини (ВІЛ).
12. Будова вірусів гепатиту В І гепатиту С. HBsAg, HBeAg і НВсАд - вірусні антигени
Вірус гепатиту С (HCV, hepatitis С virus) - це гострого гепатиту (20-25 %). Як правило, таке
РНК-вмісний вірус, що належить до сімейства інфікування завершується одужанням. Проте
флавівірусів (рис. 35.12). Вірусні частки (ві- у 4-5 % випадків інфекція затримується в орга
ріони) мають оболонку й виявляються в крові нізмі надовго і в третини таких людей може зу
в дуже малих кількостях в асоційованих з ліпо- мовлювати хронічний гепатит, прогресування
протеїнами низької густини (ЛПНГ) чи з анти якого завершується цирозом печінки чи гепато-
тілами проти вірусних білків формах. целюлярним раком.
Джерелом інфекції є хворі з активним гепати Вірус гепатиту С у 85 % випадків інфіку
том С і латентні хворі - носії вірусу. Зараження вання спричиняється до хронічного гепатиту,
відбувається парентеральним шляхом через ін у решти інфікованих хвороба проходить без-
фіковану кров та її компоненти. Інші (природні) симптомно, настає одужання.
парентеральні шляхи інфікування є менш імо Найбільша небезпека, яку несе в собі зара
вірними, ніж у випадку з гепатитом В. Гепатит ження вірусами гепатитів В і С, полягає в мож
С називають “лагідним убивцею” через здат ливості розвитку хронічного гепатиту з перехо
ність маскувати справжню причину під вигля дом його в цироз печінки чи в гепатоцелюляр-
дом багатьох інших хвороб. “Підступність” ві ний рак.
русу HCV полягає ще й в тому, що він має дуже Провідним патогенетичним механізмом ві
нестабільний геном і пов’язану з цим велику русного хронічного гепатиту є ушкодження ге-
варіабельність структури антигенів. Це дозво патоцитів за участю імунної системи організму
ляє вірусу легко уникати імунних атак на себе. (рис. 35.13). Так, при інфікуванні вірусом гепа
Виживанню вірусу сприяє й те, що деякі його титу В синтез його компонентів у клітинах (т. зв.
компоненти є інгібіторами клітинних білків - проліферативна фаза інфекції) веде до експресії
учасників індукованої у-інтерфероном системи вірусних антигенів на поверхні гепатоцитів. Це
противірусного захисту. зумовлює імунну відповідь, у якій беруть участь
механізми як клітинного, так і гуморального
Патогенез. У переважній більшості випадків імунітету (див. главу 14).
інфікування вірусом гепатиту В або нічим себе Взаємодія уражених печінкових клітин із ци
не виявляє (5-10 %, “здорове” носійство вірусу), тотоксичними CD8+ Т-лімфоцитами запускає
або розвивається недуга з невиразними симпто процеси апоптозу (див. главу 7) і вивільнення із
мами і легким перебігом (60-65 %) чи картина загиблих гепатоцитів особливого білка з групи
ис. 35.13 Механізм імунного ушкодження інфікованих вірусом гепатиту В (HBV) гепатоцитів.
CXCL9, CXCL10 - хемокіни, HMGB1 - ядерний негістоновий протеїн, IFN-y - у-інтерферон; ММР8, ММР9 - металопротеїнази
ядерних негістонових протеїнів - HMGB1 (high- лозалежної клітинної цитотоксичності (алер

mobility group protein В1), відомого ще під на гічна реакція II типу, див. главу 15), який поси
звою амфотерин. Цей білок виступає лігандом лює процеси альтерації й пов’язаного з нею за
по відношенню до т. зв. Toll-подібних рецепто палення.
рів (TLR) (див. главу 14), активація яких у лей Тривале вірусне та імунне ушкодження пе
коцитах і макрофагах запускає процеси фагоци чінкових клітин, особливо на тлі алкогольної чи
тозу та вивільнення ними великої групи проза- інших видів інтоксикації, стає причиною необо
пальних цитокінів. ротних змін у печінці, веде до розвитку цирозу.
Показано, що під впливом HMGB1 нейтро- Основні його механізми мало чим відрізняються
фільні лейкоцити вивільнюють матриксні ме від тих, що ми їх описали при обговоренні алко
талопротеїнази (ММР8, ММР9), які активують гольних уражень печінки.
хемотаксис мононуклеарних фагоцитів. Останні
спрямовуються в осередки загибелі печінкових
35.3. ПОРУШЕННЯ ОКРЕМИХ

клітин і фагоцитують їхні залишки (апоптичні
тільця).
Водночас цитотоксичні CD8+ Т-лімфоцити, ПЕЧІНКОВИХ ФУНКЦІЙ
що взаємодіють з ураженими гепатоцитами,
стають джерелом у-інтерферону, який захищає Печінка, як уже зазначалося, виконує багато
ще не інфіковані клітини від вірусних атак та різноманітних функцій, які ми об’єднали в чо
індукує вивільнення ними хемокінів (CXCL9, тири групи (див. вище). З урахуванням цього
CXCL10) - цитокінів, що стимулюють хемотак і розглянемо основні їх порушення, що можуть
сис уже згадуваних мононуклеарних фагоцитів. розвиватися як прояв загальної недостатності
До описаного вище механізму імунного ушко печінки або бути відносно ізольованими.
дження клітин додається ще й механізм антиті-
ПОРУШЕННЯ г) порушення синтезу глікогену з глюко

МЕТАБОЛІЧНИХ ФУНКЦІЙ зи, обумовлене зменшенням активності
ферментів глікогенезу (наприклад, спад
Печінка є органом, у якому відбувається пере кова хвороба - аглікогеноз)',
важна більшість притаманних клітинним струк д) дефіцит АТФ, необхідного для транспор
турам біохімічних реакцій і перетворень. Вони ту глюкози в гепатоцити і реакцій біо
не тільки забезпечують власні потреби клітин синтезу глікогену.
цього органа, а й працюють на потреби організ 2. Порушення процесів вивільнення глюкози
му в цілому. З порушенням метаболічних функ з глікогену й надходження її в кров. Такі
цій печінки пов’язаний цілий ряд клінічних про розлади лежать в основі спадкових хвороб,
явів (рис. 35.14). що одержали назву глікогенозів.
Вуглеводний обмін. Участь печінки у вуглевод Оскільки утворення глюкози з глікогену в ге-
ному обміні полягає переважно в підтримуванні патоцитах може відбуватися двома шляхами
сталості концентрації глюкози в плазмі крові. (фосфоролітичним і гідролітичним), то можливі
Це досягається завдяки тому, що в печінці від дві групи глікогенозів:
бувається депонування глюкози у вигляді гліко а) глікогенози, при яких порушується
гену (на глікоген припадає близько 20 % маси фосфоролітичне розщеплення глікогену.
печінки). До них, зокрема, відносять дефіцит
Можливими є дві ситуації, при яких порушу кінази фосфорилази, фосфорилази
ється підтримування печінкою сталості концен {хвороба Герша), глюкозо-6-фосфатази
трації глюкози крові. {хвороба Гірке)',
1. Зменшення вмісту глікогену в печінці. б) глікогенози з розладами гідролітичного
До цього можуть спричинятися: розщеплення глікогену в лізосомах
а) ненадходження глюкози з кишок у печін гепатоцитів. У цю групу, зокрема, входять
ку - голодування', хвороба Помпе, хвороба Форбса — Корі,
б) порушення перетворення харчових моно хвороба Андерсена.
сахаридів (фруктози, галактози) у глюко
зу, що характерно для спадково зумовле Морфологічно глікогенози виявляють себе
них хвороб - фруктоземії й галактоземії; значним збільшенням вмісту глікогену в гепато-
в) порушення глюконеогенезу (наприклад, цитах. Однак цей глікоген не може бути джере
при гіпофункції кори надниркових залоз); лом глюкози крові.
Основні клінічні прояви порушень метаболічних функцій печінки

ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ ЗОЇ
Основним проявом порушень вуглеводної голодування, гіповітамінози Bj В2, РР, дія

функції печінки є розвиток печінкової гіпогліке інгібіторів ферментів, роз’єднання окис-
мії, що у важких випадках може спричинятися нення й фосфорилювання).
до гіпоглікемічної коми (див. главу 24).
У печінці синтезується переважна більшість
Жировий обмін. Печінка посідає одне з цен білків плазми крові: всі альбуміни, 75-90%
тральних місць у здійсненні обміну ліпідів (див. а-глобулінів, близько 50 % (3-глобулінів. Тому
главу 25). При ураженнях цього органа можуть найяскравіші прояви порушень білоксинте-
виникати такі розлади жирового обміну: зуючої функції печінки пов’язані з розладами
1) порушення перетравлювання і всмокту утворення саме білків плазми крові. Такими
вання жирів у тонкій кишці, що має місце проявами є гіпопротеїнемічний і геморагічний
при розладах жовчоутворення й жовчови синдроми.
ділення (див. далі); Гіпопротеїнемічний синдром виникає в ре
2) порушення синтезу тригліцеридів, фос- зультаті зменшення концентрації альбумінів
фоліпідів, холестеролу, а також утворен у плазмі крові. Це призводить до зниження он
ня ліпопротеїнів плазми крові (ЛПДНГ котичного тиску плазми, наслідком чого може
ІЛПВГ); бути розвиток набряків (див. главу 27).
3) надмірне утворення кетонових тіл', Геморагічний синдром (підвищена крово
4) жирова інфільтрація (стеатоз, жировий точивість) є наслідком порушень синтезу біл
гепатоз) печінки, механізми якої ми вже ків - факторів зсідання крові (фібриногену, про
обговорювали. тромбіну, проконвертину, проакцелерину) (див.
главу ЗО).
Білковий обмін. Печінка бере активну участь Обмін вітамінів. При ураженнях печінки мо
у здійсненні обміну білків. У ній зокрема від жуть розвиватися такі розлади обміну вітамінів:
буваються: 1) порушення утворення біологічно актив
1) розщеплення (дезамінування, декарбокси- них форм вітамінів з вітамінів-попередни-
лювання) і перебудова (трансамінування) ків (наприклад, тіамінпірофосфату з віта
амінокислот; міну Bj);
2) синтез сечовини з аміаку (див. главу 26); 2) порушення депонування вітамінів у печін
3) утворення білків “на експорт” - білоксин- ці (наприклад, вітаміну В12);
тезуюча функція. 3) розлади всмоктування жиророзчинних ві
тамінів у результаті порушень функції
В основі порушень останньої можуть лежати утворення жовчі в печінці.
такі причини:
а) зміни структури генів, що несуть інформа Клінічно всі зазначені порушення виявляють
цію про будову відповідних білків (напри себе розвитком ознак відповідних гіповітаміно
клад, афібриногенемія)', зів.
б) порушення процесів транскрипції— синте
зу інформаційної РНК на матриці ДНК (на Обмін мікроелементів. При хворобах печінки
приклад, дія токсинів блідої поганки, анти порушуються:
біотика актиноміцину D); а) депонування заліза (у формі феритину),
в) розлади процесів транскрипції-зчитуван міді, цинку, кобальту, молібдену, марганцю
ня інформації з інформаційної РНК у рибо та ін.;
сомах (наприклад, дія антибіотика пуромі- б) синтез транспортних білків, що забезпечу
цину); ють перенесення мікроелементів в організ
г) зменшення кількості амінокислот, необ мі (трансферину, церулоплазміну);
хідних для біосинтезу білків (наприклад, в) екскреція мікроелементів з жовчю.
білково-енергетична недостатність, дефі
цит у їжі незамінних амінокислот); Обмін гормонів і біологічно активних речовин.
д) дефіцит АТФ, енергія якого використову У печінці відбувається інактивація багатьох гор
ється в біосинтетичних процесах (гіпоксія, монів і біологічно активних речовин.
Інактивації зазнають усі стероїдні гормони 1) зменшення кількості функціонуючих гепа

(гаюкокортикоіди, мінералокортикоїди, жіночі тоцитів (наприклад, при масивних некро
й чоловічі статеві гормони), тиреоїдні гормони, зах печінки). Так, установлено, що синтез
інсулін. При порушенні функції гепатоцитів змен сечовини з аміаку порушується при ура
шується інтенсивність перетворення зазначених женні 80 % і більше паренхіми печінки;
гормонів, тому їхня концентрація в крові зростає 2) зменшення активності ферментів, що бе
і з’являються ознаки гіперфункції відповідних руть участь у реакціях детоксикації. Воно
ендокринних залоз (вторинного гіперальдосте- може бути зумовлене генетичними дефек
ронізму, гіпертиреозу та ін.; див. главу 37). Поді тами відповідних ферментів (наприклад,
бні ознаки можуть бути пов’язані і з порушенням спадкове порушення ферментів синтезу
синтезу в печінці транспортних білків (наприклад, сечовини) або набутими порушеннями
транскортину), що зв’язують вільні гормони. їх утворення (розлади білоксинтезуючої
Печінка є органом, де відбувається руйнуван функції печінки);
ня багатьох біологічно активних речовин, і зо 3) зменшення концентрації речовин, що бе
крема—біогенних амінів: катехоламінів, гістамі руть участь в інактивації токсичних про
ну, серотоніну. У зв’язку з цим у разі порушення дуктів (кисню, глюкуронової та сірчаної
функції гепатоцитів концентрація зазначених кислот, гліцину, таурину, цистеїну тощо);
біологічно активних речовин у крові може зрос 4) дефіцит АТФ. При цьому можуть порушу
тати. У результаті розвиваються ознаки актива ватися процеси надходження й виведення
ції симпатоадреналової системи (підвищення з гепатоцитів токсичних речовин, а також
артеріального тиску, тахікардія та ін.), підвище реакції синтезу й кон’югації, які вимага
ного утворення гістаміну (свербіж шкіри, розви ють витрат енергії.
ток виразок у травному каналі).
Синдром гепатоцеребральної недостатності.
Порушення антитоксичної функції печінки ви
являють себе ознаками інтоксикації, що уражує
ПОРУШЕННЯ насамперед центральну нервову систему. Тому
АНТИТОКСИЧНОЇ ФУНКЦІЇ. комплекс змін, що виникають, одержав назву
ПЕЧІНКОВА КОМА синдрому гепатоцеребральної недостатності,
відомого ще як печінкова енцефалопатія. Для
Печінка виконує захисні (бар’єрні) функції, до нього характерними є різні поєднання психіч
яких відносять фагоцитарну й антитоксичну. них і невротичних розладів аж до втрати свідо
Фагоцитарну функцію здійснюють клітини мості й розвитку коматозного стану.
Купфера, що належать до системи мононукле- Залежно від ступеня порушень антитоксич
арних фагоцитів. Можливі розлади цієї функції ної функції печінки зазначений синдром може
описано в главі 14. виявляти себе:
Антитоксична функція властива гепатоци- а) емоційно-психічними розладами: емоцій
там. Вона полягає в інактивації кінцевих про ною нестійкістю (почергові зміни ейфорії
дуктів обміну речовин (сечовиноутворення) й депресії), безсонням уночі й сонливістю
і екзогенних сполук, що надходять з кишок вдень, головним болем, запамороченнями;
(продукти діяльності мікрофлори - фенол, кре б) вираженими порушеннями свідомості - роз
зол, індол, скатол, аміни), а також з навколиш витком ступору (сонливість, сплутаність
нього середовища. Детоксикація різних речовин свідомості);
здійснюється за допомогою різних хімічних ре в) печінковою комою (див. нижче).
акцій (синтезу, окиснення, відновлення, гідролі
зу, метилювання, кон’югації), що відбуваються В основі синдрому гепатоцеребральної недо
в структурах ендоплазматичного ретикулуму статності лежить накопичення в крові так званих
(мікросомах), мітохондріях, пероксисомах і ци церебротоксичних речовин. Серед них особливо
топлазмі печінкових клітин. важливого значення надають таким сполукам:
До порушень антитоксичної функції печінки 1) аміаку. В організмі існує два джерела над
можуть спричинятися: ходження аміаку в кров: (а) усі периферичні
тканини, де відбуваються процеси дезамі церебротоксичні речовини потрапляють

нування амінокислот, і (б) кишки, де утво у системний кровообіг з кишок через во
рення аміаку обумовлене процесами гнит рітну вену та портокавальні анастомози,
тя, тобто діяльністю кишкової мікрофлори. минаючи печінку. При цьому антиток
Аміак є токсичною сполукою, а тому в нор сична функція печінки може істотно не
мі його в крові практично немає, бо він пе страждати.
ретворюється в гепатоцитах у сечовину. Із
кишок аміак надходить одразу в печінку по Центральне місце в патогенезі печінкової
судинах портальної системи, а з перифе коми належить надходженню в кров аміаку та
ричних клітин — у зв’язаній формі у складі інших церебротоксичних речовин. Про це, зо
глютаміну (т. зв. глютаміновий човниковий крема, свідчить той факт, що у хворих у стані
механізм транспорту NH3). При недостат печінкової коми в багато разів збільшується
ності печінки аміак, що надходить сюди із вміст зазначених сполук у крові. Крім того,
двох зазначених джерел, не може повністю в експерименті показано, що введення тваринам
перетворюватися в сечовину, а тому його церебротоксичних речовин супроводжується
концентрація в крові зростає; розвитком ознак печінкової коми.
2) продуктам окиснення амінокислот у киш Механізми порушень діяльності централь
ках. Такими є фенол, індол, скатол, аміни ної нервової системи, що ведуть до печінкової
(путресцин, кадаверин); сполуки сірки, коми, досить складні. Проте можна виділити
що утворюються при окисненні метіоні ряд провідних патогенетичних чинників.
ну (диметил сульфід, метил меркаптан). L Порушення діяльності синапсів і синоп
З останніми, зокрема, пов’язують появу тичної передачі. Вони виявляють себе
специфічного симптому печінкової коми - послабленням процесів центрального збу
печінкового запаху, дження і посиленням центрального галь
3) низькомолекулярним жировим кислотам: мування. Поєднання цих змін стає причи
масляній, валеріановій, капроновій. Вони ною депресії, пригнічення всіх функцій
з’являються внаслідок порушень окиснен центральної нервової системи аж до втрати
ня жирових кислот в ушкоджених гепато свідомості, порушень регуляції життєво
цитах. важливих функцій - дихання і кровообігу.
Печінкова кома. Печінковою комою називають Серед причин наведених змін такі:
патологічний стан, що виникає в результаті тяж а) дія аміаку. Тканини головного мозку ма
ких порушень антитоксичної функції печінки ють здатність оберігати себе від токсичної
і виявляє себе втратою свідомості, випадінням дії аміаку завдяки тому, що гліальні кліти
рефлексів на внутрішні й зовнішні подразники, ни — астроцити— захоплюють його і пере
розладами життєво важливих функцій організму творюють у форму глютаміну, який через
(кровообігу, дихання). Печінкова кома є крайнім ліквор виводиться в кров, а потім у печінку
проявом синдрому гепатоцеребрсиїьної недо (рис. 35.15Б). Така властивість астроцитів
статності, а тому має ті ж самі причини, що пов’язана з тим, що вони беруть участь
і цей синдром. у нормальному обміні одного з основних
Залежно від джерела й механізмів надхо збуджувальних медіаторів центральної нер
дження в кров церебротоксичних речовин виді вової системи - глютамату (рис. 35.15А).
ляють два патогенетичних варіанти печінкової В умовах, коли рівень аміаку в крові висо
коми: кий, а запаси глютамату в астроцитах через
I. Ендогенну {печінково-клітинну, або роз- це зменшуються і, врешті-решт, зникають,
падну). У цьому випадку поява церебро NH3 починає проникати в нервові клітини
токсичних речовин у крові пов’язана з по і зв’язуватися там з глютаматом. Як ре
рушеннями антитоксичної функції печінки зультат, рівень цього медіатору в преси-
при ушкодженні й загибелі гепатоцитів; наптичних везикулах падає і збуджувальні
II. Екзогенну {портокавальну, або шунто сигнали не передаються на постсинаптичні
ву). Її розвиток обумовлений тим, що нейрони (рис. 35.15В);
Вплив аміаку на процеси збудження в центральній нервовій системі.

А -аміаку в крові немає (норма); аміак в крові є: Б - фаза компенсації, В - фаза декомпенсації (депресії)
б) несправжні нейромедіатори (псевдоней- матом і а-кетоглютаратом, перетворюю

ромедіатори). Так називають сполуки, що, чи їх в глютамін. Оскільки а-кетоглютарат
накопичуючись у тканинах головного моз є одним із центральних метаболітів циклу
ку, заміщають нормальні медіатори нерво трикарбонових кислот, зв’язування його
вої системи або порушують утворення їх з аміаком і виведення з цього циклу веде
з попередників. Такі зміни спричиняються до зменшення інтенсивності біологічного
до припинення синаптичного передавання окиснення субстратів, клітинного дихан
нервових імпульсів і, як наслідок, до пору ня і в підсумку - до порушення ресинтезу
шень міжнейронних взаємодій та розладів АТФ. Зменшення вмісту АТФ у нервових
інтегративних функцій центральної нерво клітинах спричиняється до розладів актив
вої системи. ного транспорту катіонів, порушення ге
нерації нервових імпульсів, змін величини
Цілий ряд церебротоксичних речовин (низь мембранного потенціалу.
комолекулярні жирові кислоти, тирамін, окто- 3. Зміни основних параметрів гомеостазу.
памін та ін.) мають властивості несправжніх Порушення антитоксичної функції печінки
нейромедіаторів. Крім того, показано, що утво супроводжуються розвитком метаболіч
ренню псевдонейромедіаторів сприяє зменшен ного ацидозу і пов’язаних з ним порушень
ня концентрації в нейронах амінокислот з роз обміну електролітів. Причинами ацидо
галуженим ланцюгом (валіну, лейцину, ізолей зу при печінковій комі є церебротоксичні
цину) і збільшення рівня ароматичних аміно речовини (низькомолекулярні жирові кис
кислот (фенілаланіну, тирозину, триптофану). лоти), збільшення вмісту в крові вільних
Останні метаболізуються переважно в печінці, амінокислот і лактату внаслідок пору
і їхня концентрація в крові зростає при недо шень їхнього перетворення в гепатоцитах.
статності цього органа. Збільшене надходжен Метаболічний ацидоз закономірно веде до
ня в нейрони ароматичних амінокислот при розвитку гіперкаліємії та пов’язаних з нею
зводить до зниження синтезу збуджувальних функціональних змін як у центральній нер
медіаторів - дофаміну і норадреналіну й утво вовій системі, так і в організмі в цілому
рення псевдонейромедіаторів — октопаміну, (див. глави 27 і 29).
(3-фенілетиламіну та ін.;
в) дія гальмівних медіаторів. Важливу роль
у розвитку нервових розладів при пе
чінковій комі відводять накопиченню 35.3.3. ПОРУШЕННЯ ЕКСКРЕТОРНОЇ
у-аміномасляної кислоти (ГАМК) — основ ФУНКЦІЇ. ЖОВТЯНИЦІ
ного гальмівного медіатора центральної
нервової системи. Одна з причин збіль Сутність екскреторної функції печінки полягає
шення концентрації цієї речовини в крові в утворенні й виділенні жовчі. Завдяки цьому
і тканинах головного мозку - порушення здійснюється:
в печінці процесів інактивації ГАМК, що 1) виведення з організму продуктів метабо
утворюється кишковою мікрофлорою. лізму (білірубіну) і надлишку деяких речо
вин (холестеролу);
Окрім того, вважають, що при недостатності 2) участь печінки в процесах травлення
печінки в організмі зростає рівень ендогенних, (емульгування, перетравлювання і всмок
подібних до бензодіазепіну, сполук. Вони, як тування жирів).
і відповідні фармакологічні препарати, чинять
депресивну дію на функції центральної нерво Порушення екскреторної функції печінки
вої системи. можуть виявляти себе такими синдромами, як
2. Порушення енергетичного обміну та жовтяниця, холемічний синдром, ахолічний син
пов’язаний з цим дефіцит АТФ. Провідна дром, а також жовчнокам ’яною хворобою.
роль у розвитку таких порушень належить
аміаку (рис. 35.16). Накопичуючись у вели Обмін жовчних пігментів. Основний жовчний
ких кількостях, аміак зв’язується з глюта- пігмент - білірубін — кінцевий продукт обміну
16. Аміак як причина порушень енергетичного обміну в нервових клітинах
гему. Головним джерелом білірубіну крові є ге Усі зазначені процеси (захоплення,
моглобін еритроцитів (рис. 35.17). Утворення бі кон’югація і екскреція) потребують витрат
лірубіну з гему відбувається в клітинах системи енергії АТФ. Екскретований з жовчю білірубін
моноиуклеарних фагоцитів (макрофагах селезін у жовчному міхурі і тонкій кишці під дією фер
ки, червоного кісткового мозку, клітинах Купфера ментів мікрофлори зазнає декон’югації та пере
в печінці), де фагоцитовані еритроцити зазнають ходить в уробіліноген. Основна кількість уробі-
гемолізу. Білірубін, що утворився, нерозчинний ліногену в товстій кишці далі перетворюється
у воді, тому його транспорт у печінку здійсню в стеркобіліноген, що виводиться з калом. Не
ється у зв’язаному з білками (альбумінами) ви значна кількість стеркобіліногену всмоктується
гляді. Такий білірубін одержав назву непрямого, в кров у ділянці нижнього і середнього геморо
оскільки дає реакцію з діазореактивом Ерліха їдальних сплетень прямої кишки і, минаючи пе
тільки після попереднього осадження білків. чінку, потрапляє в нирки, де фільтрується і ви
Непрямий білірубін з крові надходить у пе водиться із сечею.
чінку, де відбуваються три процеси, важливі Друга, набагато менша частина уробіліногену
з погляду обміну жовчних пігментів: бере участь у так званому печінково-кишковому
1) захоплення гепатоцитами зв’язаного з біл кругообігу — всмоктується в тонкій кишці, по
ками (непрямого) білірубіну. Його забезпе трапляє в печінку, частково зазнає окиснення до
чують специфічні білкові рецептори плаз піролових сполук, а частково знову надходить
матичної мембрани печінкових клітин; у жовчовивідні шляхи і в кишки.
2) кон’югація білірубіну з глюкуроновою Для розуміння порушень обміну жовчних піг
кислотою, внаслідок чого утворюються ментів та їх проявів важливими є відмінності
моно- і диглюкуроніди білірубіну {пря у властивостях прямого й непрямого білірубіну
мий білірубін)', (табл. 35.1)
3) екскреція прямого білірубіну у складі жовчі.
35.17. Схема утворення, перетворень і виведення білірубіну
Жовтяниця
1. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця.
Жовтяниця (icterus) - це синдром, який виникає Виникає в результаті гемолізу еритроцитів
при збільшенні рівня білірубіну в крові та вияв і збільшеного утворення білірубіну в клі
ляє себе жовтим забарвленням шкіри і слизових тинах системи мононуклеарних фагоцитів.
оболонок. 2. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця.
Залежно від механізмів розвитку виділяють Її розвиток пов’язаний з ураженнями пе
три види жовтяниці. чінки.
Таблиця 35.1
Властивості непрямого і прямого білірубіну
3. Механічна (підпечінкова) жовтяниця. Ви вий кругообіг) і окиснювати до піролових

никає в результаті порушення відтоку жов сполук.
чі жовчовивідними шляхами.
Слід вказати, що при значному гемолізі ери
Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця. троцитів, наприклад, при гемолітичній хворобі
Посилений фагоцитоз еритроцитів чи самого новонароджених, у крові починають з’являтися
гемоглобіну, що вивільнився зі зруйнованих аніони не зв’язаного з альбуміном білірубіну
червонокрівців, спричиняється до утворення (цього білка просто не вистачає). Вони дифун
у клітинах системи мононуклеарних фагоцитів дують в різні тканини, у тому числі проника
великої кількості білірубіну, який після утво ють через гематоенцефалічний бар’єр у мозок.
рення комплексів з альбуміном крові (непря Білірубін, який відкладається в ядрах великих
мий білірубін) надходить у печінку. Гепатоцити півкуль і стовбурі головного мозку (“ядерна”
в разі повноцінної їхньої діяльності перетво жовтяниця), чинить токсичну дію, що виявляє
рюють увесь цей непрямий білірубін у прямий себе цілою низкою неврологічних симптомів.
і екскретують останній у складі жовчі. Цим У новонароджених на 3-6 день життя зникають
власне пояснюється високий вміст стеркобілі- спінальні рефлекси, виникає гіпертонус м’язів
ногену в калі та підвищення його вмісту в сечі. тулуба, з’являються сонливість, різкий плач, су
У зв’язку з тим, що непрямий білірубін не філь доми, порушення дихання, може настати його
трується в нирках (бо зв’язаний з білками), він зупинка і смерть. Якщо дитина виживає, то мо
не з’являється в сечі (симптому білірубінурії жуть розвиватися глухота, паралічі, відставання
немає). розумового розвитку.
З урахуванням вищезазначеного, основними
ознаками порушення пігментного обміну при Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця.
гемолітичній жовтяниці є: В основі розвитку цього виду жовтяниць лежать
а) збільшення концентрації непрямого біліру ізольовані або комбіновані порушення захоп
біну в крові; лення, кон’югації та екскреції білірубіну кліти
б) підвищення вмісту стеркобіліногену нами печінки.
в калі — гіперхолічний кал; Розрізняють (1) печінково-клітинну (гепато-
в) збільшення вмісту стеркобіліногену в сечі; целюлярну) і (2) жовтяниці з ізольованими пору
г) поява в сечі уробіліногену. У зв’язку з ве шеннями процесів, що забезпечують виведення
ликим навантаженням на печінку вона не білірубіну з організму.
в змозі екскретувати всю його кількість І. Печінково-клітинна жовтяниця. Харак
у жовч (порушується печінково-кишко теризується порушеннями всіх трьох процесів,
що відбуваються в гепатоцитах: захоплення, трансферази. Якщо в генах, що кодують

кон’югації та екскреції білірубіну. Виникає при ці білки, виникають мутації, які порушу
ушкодженні печінкових клітин (усі різновиди ють транспортування білірубіну, то розви
гострих і хронічних гепатитів, цирози). Розви вається жовтяниця, при якій збільшується
ток жовтяниці за цих обставин пов’язаний з та вміст непрямого білірубіну в крові й від
кими механізмами: повідно зменшується утворення стеркобі
1) унаслідок загибелі печінкових клітин ліногену в калі;
утворюються сполучення між жовчними 2) розладами кон’югації білірубіну. Зв’язу
і кровоносними капілярами. У результаті вання білірубіну з глюкуроновою кисло
жовч потрапляє в кров (холемія), а разом тою каталізується ферментом уридинди-
з нею і прямий білірубін; фосфоглюкуронілтрансферазою (УДФГТ),
2) у клітинах, які не загинули, але ушкодже зокрема 1А1 ізоформою цього ензиму.
ні, порушується захоплювання непря Описано цілий ряд порушень УДФГТ, які
мого білірубіну й екскреція жовчі. Вона лежать в основі т. зв. ензимопатичних
починає виділятися не тільки в жовчні жовтяниць. До таких відносять:
капіляри, але й у кров. При цьому змен » фізіологічну жовтяницю новонародже
шується надходження жовчі в кишки (гі- них. Її появу в перші дні після народжен
похолія). ня пов’язують з незрілістю ферментних
систем печінки і, зокрема, УДФГТ. Крім
Зазначені порушення зумовлюють появу та того, додається ще кілька механізмів: по
ких змін показників пігментного обміну: силений гемоліз еритроцитів, що містять
а) збільшується вміст у крові непрямого бі фетальний гемоглобін (HbF), незрілість
лірубіну (порушується його захоплювання механізмів транспорту білірубіну в гепа-
гепатоцитами); тоцити і екскреторної функції печінкових
б) у крові з’являється значна кількість прямо клітин. Утворення з часом достатньої кіль
го білірубіну (результат надходження жов кості УДФГТ веде до нормалізації обміну
чі у кров через анастомози між жовчними жовчних пігментів, і жовтяниця через 1-2
і кров’яними капілярами); тижні поступово зникає;
в) зменшується вміст стеркобіліногену » синдром Жільбера. Він виявляє себе не
в калі - гіпохолічний кал', значним підвищенням рівня непрямого
г) у сечі з’являється прямий білірубін, який білірубіну в сироватці крові, що нерідко
фільтрується в нирках, — білірубінурія. Че стає випадковою знахідкою при біохі
рез порушення кишково-печінкового кру мічному аналізі крові у дорослих людей.
гообігу уробіліногену та реакцій його окис- Появу клінічних ознак жовтяниці можуть
нення в гепатоцитах ця сполука може по провокувати тривале голодування, низь
трапляти через нирки в сечу; кокалорійна дієта, інфекційні хвороби,
д) зменшення або повна відсутність стеркобі хірургічні втручання, вживання алкого
ліногену в сечі. лю. Причиною такого спадково зумовле
ного синдрому є мутації в промоторній
Крім того, у крові й сечі виявляють жовчні ділянці гена УДФГТ1А1, унаслідок яких
кислоти (холалемія іхолалурія). зменшується експресія цього гена і утво
II. Печінкові жовтяниці з ізольованими пору рюється менше, ніж потрібно, активного
шеннями процесів, що забезпечують виведення ферменту. Брак УДФГТ веде до зменшен
білірубіну з організму. Вони можуть бути обу ня кон’югації білірубіну й, відповідно,
мовлені: до зростання вмісту непрямого білірубі
1) порушеннями захоплення непрямого білі ну в сироватці крові. Синдром Жільбера
рубіну гепатоцитами. Надходження непря дуже поширений. За різними даними, від
мого білірубіну з крові в печінкові клітини 5 до 10 % людей мають його ознаки;
пов’язано з транспортною функцією мемб » синдром Кріглера — Найяра. Цей спад
ранних Y- і Z-білків (лігандинів), яким при ково зумовлений синдром існує у двох
таманна і функція ферменту глютатіон-S- варіантах.
Тип І синдрому має у своїй основі повну від чі, розширення й розриву жовчних капілярів
сутність УДФГТ через мутації в змістовній час і надходження жовчі в кров як прямо, так і че
тині відповідного гена. Жовтяниця має тяжкий рез лімфатичні шляхи.
перебіг, від самого народження характеризуєть У зв’язку з цим виникають такі зміни показ
ся значним збільшенням вмісту непрямого білі ників обміну жовчних пігментів:
рубіну в сироватці крові. Хворі діти найчастіше а) збільшується вміст у крові прямого біліру
помирають на першому році життя через ура біну (гіпербілірубінемія)',
ження головного мозку (білірубінова енцефало- б) у крові з’являються жовчні кислоти (хола-
патія). Трансплантація печінки є чи не єдиним лемія);
способом ефективного лікування. в) збільшується вміст у крові холестеролу
Тип II менш злоякісний. Він зумовлений му (гіперхолестеролемія). Характерна поява
таціями, при яких істотно зменшується актив модифікованих ліпопротеїнів (ліпопроте-
ність УДФГТ (менше 20 % від нормальної). При їн X), що мають атерогенні властивості
цьому гепатоцити здатні утворювати тільки мо- (див. главу 32);
ноглюкуронід білірубіну; г) у сечі з’являється білірубін (білірубінурія),
3) порушеннями екскреції білірубіну. Ви унаслідок чого вона набуває темного за
ведення кон’югованого білірубіну з ге- барвлення (“колір пива”); крім того, у ній
патоцитів у складі жовчі зазнає змін при виявляють жовчні кислоти (холалурія).
кількох спадково зумовлених синдромах. Із сечі зникає стеркобіліноген;
Серед них: д) у калі немає стеркобіліногену (безбарвний
синдром Дабіна — Джонсона. Його при кал).
чиною є мутації гена MRP2 (multidrug
resistance 2), що кодує структуру білка - Зазначені зміни пігментного обміну зумовлю
переносника глюкуронідів білірубіну через ють розвиток двох важливих клінічних синдро
мембрану гепатоцитів у жовчні капіляри. мів, характерних для механічної жовтяниці: хо-
Через дефекти, що виникли, прямий білі лемічного й ахолічного (див. нижче).
рубін не може повністю виводитися з жов Таким чином, наведені вище характеристи
чю, і певна його кількість потрапляє в кров, ки різних видів жовтяниць вказують на те, що
зумовлюючи жовтяницю; особливості порушень обміну жовчних пігмен
синдром Ротора. У своїй основі має склад тів залежать від механізмів розвитку жовтяниці.
ні спадково зумовлені зміни механізмів У табл. 35.2 подано основні біохімічні кри
екскреції білірубіну. За клінічними озна терії, що дають можливість встановити вид
ками схожий на попередній, відмінність жовтяниці. При цьому для наочності й кращого
полягає лише в морфологічних змінах пе розуміння процесів вважаємо, що в ідеальній
чінкової тканини (відсутнє характерне для нормі прямого білірубіну в сироватці крові не
синдрому Дабіна - Джонсона накопичен має (хоча насправді певна його кількість у кров
ня патологічного пігменту в гепатоцитах). потрапляє - процес виділення білірубіну в жовч
Синдром має доброякісний перебіг, тип не є абсолютно досконалим).
спадкування автосомно-рецесивний. Аналіз даних таблиці дає підстави розділити
всі жовтяниці залежно від характеру гіпербілі-
Механічна (підпечінкова) жовтяниця. Причи рубінемії на три групи:
ною цього виду жовтяниці є механічна перешко 1) зі збільшенням у сироватці крові непря
да відтоку жовчі. Це може бути: мого (некон ’югованого) білірубіну. До цієї
1) здавлювання (компресія) жовчовивідних категорії віднесемо гемолітичну жовтяни
шляхів ззовні (пухлина головки підшлун цю і печінкові жовтяниці з ізольованими
кової залози, дія рубця); порушеннями захоплення і кон’югації бі
2) їх закупорка (обтурація) каменем, гель лірубіну (синдроми Жільбера, Кріглера -
мінтами, густою жовчю. Найяра);
2) з появою у крові й сечі прямого (кон’ю
Механічне перешкоджання відтоку жовчі гованого) білірубіну. Такими є механічна
призводить до застою й підвищення тиску жов жовтяниця та печінкові жовтяниці з ізольо-
Таблиця 35.2
Біохімічні характеристики різних видів жовтяниці
ваними порушеннями екскреції білірубіну і безсоння вночі; головні болі, стомлюва

(синдроми Дабіна - Джонсона, Ротора); ність);
3) з одночасним збільшенням у сироватці б) артеріальну гіпотензію, брадикардію.
крові непрямого та появою в крові й сечі їх розвиток пов’язаний з підвищенням
прямого білірубіну. Цим критеріям відпо тонусу блукаючого нерва і прямою дією
відає печінково-клітинна жовтяниця. жовчних кислот на синусно-передсерд-
ний вузол та кровоносні судини;
в) свербіж шкіри, що виникає в результаті
Холемічний синдром
подразнення нервових закінчень жовч
Холемічним, або синдромом хол ест азу, нази ними кислотами;
вають сукупність клінічних ознак, зумовлену г) множинні ушкодження і загибель клі
надходженням компонентів жовчі (жовчних кис тин, обумовлені детергентною дією жов
лот, прямого білірубіну, холестеролу) у кров, чних кислот. Цим, зокрема, пояснюють
у зв’язку з порушенням формування і відтоку гемоліз еритроцитів, запалення і некрози
жовчі. в різних органах і тканинах (печінковий
Цей синдром супроводжує розвиток меха некроз, перитоніт, гострий панкреатит
нічної та печінково-клітинної жовтяниць (див. та ін.);
вище). Його прояви пов’язані з дією на органи д) появу жовчних кислот у сечі (холалурію).
і тканини основних компонентів жовчі.
1. Поява в крові жовчних кислот (холале- 2. Надходження у кров прямого білірубіну ви
мія) зумовлює: кликає появу жовтого забарвлення шкіри
а) розлади діяльності центральної нервової і слизових оболонок, тобто власне жовтя
системи. Вони виникають як наслідок ницю.
загальнотоксичної дії жовчних кислот 3. Збільшення вмісту в крові холестеролу —
(загальна астенія, дратівливість, що змі гіперхолестеролемія - стає причиною аку
нюється депресією; сонливість удень мулювання цієї сполуки клітинами шкіри,
унаслідок чого з’являються підшкірні від країн мають жовчні камені. У понад 80 % ви
кладання ліпідів — ксантоми. З невідомих падків вони нічим себе клінічно не проявляють
поки що причин починає утворюватися протягом десятків років.
аномальний ліпопротеїн. X, що має вираже За хімічною структурою розрізняють (а) хо-
ну атерогенну дію. лестеролові та (б) пігментні (містять білірубін)
жовчні камені. У країнах Європи і СІЛА понад
Ахолічний синдром 80 % припадає на холестеролові.
Сукупність клінічних ознак, що виникають че Етіологія. До факторів ризику жовчнокам’яної

рез ненадходження жовчі в кишки у зв’язку хвороби відносять:
з порушеннями її формування та відтоку, нази а) вік і стать. Якщо в осіб віком до 40 років
вають ахолічним синдромом. камені виявляють у 5-6 %, то цей показних
Для цього синдрому характерні: у людей старечого віку (понад 80 років)
1) розлади перетравлювання і всмоктування становить 25-30 %. У жінок європейських
жирів. Вони обумовлені порушенням про країн частота жовчнокам’яної хвороби
цесів емульгування жирів, зменшенням ак у 3-4 рази вища, ніж у чоловіків;
тивності панкреатичної ліпази (жовч під б) спадкову схильність. Встановлено зв’язок
вищує активність цього ферменту); пору між поліморфізмом цілого ряду генів, що
шенням утворення міцел, що всмоктуються мають стосунок до обміну холестеролу
в тонкій кишці. Наслідком зазначених змін є: і екскреторної функції печінки, з утворен
а) поява жиру в калі - стеаторея; ням холестеролових жовчних каменів. Опи
б) розлади всмоктування жиророзчинних сано випадки сімейної жовчнокам’яної хво
вітамінів, у результаті чого розвивають роби;
ся гіповітамінози А, Е, К; в) нераціональне харчування (їжа з великим
в) зменшення надходження в організм не- вмістом холестеролу і рафінованих вугле
насичених жирових кислот, необхідних водів), ожиріння;
для побудови фосфоліпідів клітинних г) інфекційно-запальні процеси в жовчному
мембран; міхурі та жовчних протоках, застій жовчі
(холестаз).
2) порушення рухової функції кишок - ослаб
лення перистальтики і зменшення тонусу Патогенез. У розвитку холестеролових каменів
кишок (закрепи). Жовч, як відомо, є фізіо мають значення дві групи чинників: (І) з боку
логічним стимулятором скорочень гладкої жовчі - зміни її складу і фізично-хімічних влас
мускулатури органів травної системи; тивостей (дисхолія) і (II) з боку жовчного міхура
3) посилення процесів гниття і реакцій бро та жовчовивідних шляхів - порушення їхньої ру
діння в кишках у результаті зменшення хової та секреторної активності.
бактерицидної дії жовчі. Це призводить до І. Фактори жовчі. Жовч набуває літогенності
збільшення навантаження на антитоксичні при її перенасиченні холестеролом, а точніше,
системи печінки; при зниженні холато-холестеролового і леци
4) зміни характеристик калу - знебарвлення, тин-хол естеролового індексів (відношення від
стеаторея. повідно жовчних кислот і лецитину до холесте
ролу жовчі). Це може бути зумовлено:
Дисхолія. Жовчнокам’яна хвороба 1) зменшенням вмісту жовчних кислот
у жовчі через: (а) порушення печінково-
Дисхолією називають порушення фізично-хіміч кишкового їх кругообігу при патології ки
них властивостей жовчі, унаслідок чого вона на шок і зміні їхньої мікрофлори; (б) пригні
буває літогенних властивостей, тобто здатності чення синтезу жовчних кислот у печінці;
утворювати камені (конкременти) у жовчному (в) прискорення їх всмоктування слизовою
міхурі й жовчних протоках. Результатом цього оболонкою запаленого жовчного міхура;
є розвиток жовчнокам ’яної хвороби. За різними 2) зменшенням вмісту лецитину в жовчі. Се
даними, від 10 до 20 % населення розвинених ред причин цього недостатнє надходження
в організм ненасичених жирових кислот Чорні, як і холестеролові, формуються в жовч

і деяких незамінних амінокислот (метіо ному міхурі, їх найчастіше виявляють у людей
ніну), потрібних для синтезу фосфоліпідів; похилого віку. Вони складаються в основному
3) збільшенням синтезу холестеролу в ге- з кальцієвих солей білірубіну, фосфорної (фос
патоцитах і посиленим виведенням його фатів) і вугільної кислоти (карбонатів). Утворен
з жовчю при гіперхолестеролемії. ня таких каменів характерне для хронічного ге
молізу еритроцитів при спадкових гемолітичних
Жовчні кислоти і лецитин забезпечують за анеміях, імплантації штучних клапанів серця.
вислий (розчинний) стан холестеролу в жовчі. Коричневі камені локалізуються головним чи
При зменшенні їх кількості, а також при зрос ном у жовчних протоках. Вони містять кальцієві
танні концентрації холестеролу останній випа солі білірубіну, пальмітинової і стеаринової жи
дає в осад. рових кислот, холестерол. Утворення коричневих
Для наступного процесу - формування власне каменів пов’язують з інфекціями (кишкова палич
каменів - потрібно, щоб осадження холестеролу ка, опісторхоз, лямбліоз та ін.). Під впливом мі
відбувалося на певних структурах, що відігра кробних глюкуронідаз відбувається декон’югація
ють роль матриці (нуклеатора). Такими структу прямого білірубіну жовчі, що веде до осадження
рами виступають мікропреципітати неорганіч нерозчинного некон’югованош білірубіну з на
них і органічних кальцієвих солей. ступним формуванням жовчних каменів.
Інфекція, застій жовчі сприяють процесу
утворення каменів, тому що змінюють фізич Основні клінічні прояви. Жовчні камені неза
но-хімічні властивості жовчі: (a) pH зміщується лежно від їхнього хімічного складу стають при
в кислий бік; (б) знижується розчинність солей чиною:
і вони випадають в осад; (в) відбувається коа а) порушень жовчовиділення і розвитку меха
гуляція білків, що вивільнюються зі злущених нічної жовтяниці (див. вище);
клітин епітелію жовчовивідних шляхів. б) запалення жовчного міхура і жовчовивід
II. Фактори жовчного міхура і жовчовивід них шляхів—холециститу, холангіту,
них шляхів. До таких можна віднести: в) больового синдрому, зумовленого спастич
1) порушення рухової активності жовчного ними скороченнями гладкої мускулатури
міхура гіпотонічного (гіпокінетичного) жовчного міхура, - печінкової коліки',
типу. Вони виникають в результаті ура г) нападів гострого панкреатиту при об
жень мускулатури цього органа (напри струкції каменями спільної частини за
клад, при запаленні) або є наслідком роз гальної жовчної та панкреатичної вивідних
ладів нервової та гуморальної регуляції: проток (див. главу 34).
зменшення тонусу блукаючого нерва, при
гнічення утворення холецистокініну. При
зменшенні тонусу і моторики жовчного
міхура створюються сприятливі для фор ПОРУШЕННЯ
мування каменів умови: жовч надовго за ГЕМОДИНАМІЧНИХ ФУНКЦІЙ
тримується в міхурі, її компоненти погано
перемішуються; Гемодинамічними називають функції печінки,
2) посилення секреції слизу. Слиз, який секре- які забезпечують її участь у здійсненні систем
тується епітеліальними клітинами жовч ного кровообігу. До них відносять:
ного міхура та жовчовивідних шляхів, має а) колекторну функцію. Печінка збирає через
властивість захоплювати кристали холес систему ворітної вени кров з великого ба
теролу, завдяки чому сприяє їхній агрегації сейну —від органів черевної порожнини. Че
та утворенню каменів. рез печінку проходить 30-35 % хвилинного
об’єму крові, що становить 1,5-1,8 л/хв;
Ще одним різновидом жовчних каменів є піг б) депонування крові. У печінці може місти
ментні камені. Так називають конкременти, що тися до 700 мл крові, тимчасово виведеної
містять білірубін і менше ЗО % холестеролу. з кровообігу. При необхідності (наприклад,
Розрізняють чорні й коричневі пігментні камені. після крововтрати) ця кров мобілізується;
в) участь у підтриманні тонусу кровоносних г) скидання крові з ворітної вени в порож

судин через синтез білків, що є попередни нисті в обхід печінки, що викликає ін
ками біологічно активних речовин - регу токсикацію, а у важких випадках — роз
ляторів артеріального тиску. Ідеться, зокре виток екзогенної (портокавальної, або
ма, про синтез ангіотензиногену, з якого шунтової) печінкової коми (див. вище).
утворюється ангіотензин II. Порушення 2. Гепатолієнальний синдром. Його важли
гемодинамічних функцій печінки виявля вими складовими є спленомегалія і гіпер-
ють себе розвитком синдрому портальної спленізм.
гіпертензії.
Спленомегалія - це збільшення розмірів селе
Синдром портальної гіпертензії. Підвищення зінки. При портальній гіпертензії вона виникає
тиску крові у системі ворітних судин - порталь в результаті застою крові.
на гіпертензія - розвивається в результаті пору Гіперспленізмом називають збільшення функ
шення відтоку крові з органів черевної порож ціональної активності селезінки. Він виявляє
нини по цих судинах. себе посиленим руйнуванням формених еле
Залежно від того, де знаходиться перешкода ментів крові. Характеризується анемією, лей
відтоку крові, виділяють такі форми портальної копенією і тромбоцитопенією. В основі цього
гіпертензії: явища лежить збільшення фагоцитарної актив
1) підпечінкову - перешкода в стовбурі або ності макрофагів селезінки в умовах уповіль
великих гілках ворітної вени (емболи, нення циркуляції крові.
здавлювання пухлиною); 3. Асцит. Про суть цього явища мова піде
2) внутрішньопечінкову - причина порушень далі.
відтоку крові в самій печінці (тривалий 4. Гепаторенальний синдром. Виявляє себе
спазм гладком’язових сфінктерів сину порушеннями фільтраційної здатності нир
соїдних капілярів; здавлювання дрібних кових клубочків при збереженні функцій
печінкових вен вузлами регенеруючих ге- канальцевого епітелію (див. главу 36). При
патоцитів при ушкодженні печінки, її ци чиною цього, цілком імовірно, є зменшення
розі); ниркового кровообігу у зв’язку зі зменшен
3) надпечінкову — перешкода локалізована ням об’єму циркулюючої крові та зміною
у позаорганних відділах печінкових вен тонусу кровоносних судин, що спостеріга
або в нижній порожнистій вені прокси- ється при розладах гемодинамічних функ
мальніше місця впадіння в неї печінкових цій печінки.
вен. Сюди ж відносять портальну гіпер
тензію, що виникає при збільшенні тис Асцит. Асцитом називають накопичення віль
ку в системі нижньої порожнистої вени ної рідини (як правило, транссудату) у черевній
в умовах недостатності правого шлуночка порожнині.
серця. Причинами асциту можуть бути:
а) портальна гіпертензія різного походження
До основних проявів синдрому портальної гі (див. вище);
пертензії відносять такі. б) набряки при хронічній недостатності сер
1. Розвиток колатерального кровообігу в ре ця, захворюваннях нирок, аліментарній
зультаті розкриття портокавальних анасто- дистрофії;
мозів. Це зумовлює появу таких ознак: в) порушення відтоку лімфи грудною прото
а) варикозного розширення вен стравоходу кою (її поранення, здавлювання);
і кардіальної частини шлунка; г) ураження очеревини пухлинним або тубер
б) шлунково-кишкових кровотеч, причиною кульозним процесом (асцит - перитоніт).
яких є ушкодження варикозно розшире
них вен; Асцитична рідина за своїм характером буває
в) розширення підшкірних вен передньої зазвичай серозною, значно рідше - геморагічною.
грудної та черевної стінки (“голова ме У патогенезі асциту, зумовленого хворобами
дузи”); печінки, мають значення такі механізми:
1) гідростатичний. Пов’язаний з підвищен серця ~+ гіпоксія нирок —» вивільнення

ням тиску крові в капілярах судин ворітної реніну). Крім того, у зв’язку з розладами
системи; метаболічних функцій печінки може по
2) онкотичний. Обумовлений зменшенням рушуватися інактивація альдостерону, що
білоксинтетичної функції печінки, вна рівнозначно його гіперпродукції;
слідок чого розвивається гіпопротеїнемія 4) лімфогенний механізм. У зв’язку з пору
й падає онкотичний тиск крові; шенням лімфовідтоку відбувається пе
3) затримка натрію в організмі. Пов’язана зі рехід багатої білками лімфи в черевну
збільшенням вмісту альдостерону в крові. порожнину. Це викликає підвищення он
Причиною цього є активація ренін-ангіо- котичного тиску рідини черевної порож
тензинової системи (застій крові в судинах нини з наступним виходом сюди води із
ворітної системи —*> зменшення венозного кровоносних судин та інтерстиціального
повернення —У падіння хвилинного об’єму простору.
ГЛАВА 36
нирок
Основною функцією нирок, як центральних ор еритропоезу нирковими еритропоетинами

ганів видільної системи, є забезпечення сталос (див. нижче). Патологічні процеси в нирках
ті внутрішнього середовища організму, тобто часто супроводжуються недостатнім утво
гомеостатична функція. ренням останніх і розвитком анемії.
Нирки причетні до підтримання таких показ
ників гомеостазу: Підтримання зазначених вище показників
1) об’єму позаклітинної рідини (ізоволемії). гомеостазу здійснюється завдяки двом групам
В умовах патології нирок цей показник ниркових функцій: (1) сечоутворенню (екскре
може змінюватися як в один (гіпергідрія), торна функція) і (2) вивільненню в кров гор
так і в другий (гіпогідрія) бік; монів, ферментів, біологічно активних сполук
2) осмотичного тиску цієї рідини (ізотонії). (інкреторна функція).
При ураженнях нирок можуть розвиватися Екскреторна функція нирок складається
як гіперосмія, так і гіпоосмія; з трьох пов’язаних між собою процесів:
3) іонного складу плазми крові та інтерсти- 1) клубочкової фільтрації',
ціального середовища (ізоіонії). Хвороби 2) кансиїьцевоїреабсорбції;
нирок часто супроводжуються порушен 3) канальцевої секреції.
ням балансу електролітів (натрію, калію,
хлору та ін.) у позаклітинній рідині - дис- До інкреторних функцій відносять: (1) секре
іонією; цію реніну юкстагломерулярним апаратом ни
4) кислотно-основної рівноваги (ізогідрії). рок та ниркових депресорних факторів', (2) ви
Найчастіше патологія нирок супроводжу вільнення еритропоетинів та інгібіторів ери
ється розвитком негазового ацидозу, тропоезу', (3) утворення гормонально активної
5) хімічного складу плазми крові. Нирки, форми вітаміну D.
з одного боку, виводять кінцеві продукти
метаболізму і сполуки екзогенного похо
36.1. МЕХАНІЗМИ ПОРУШЕНЬ

дження, а з другого - зберігають необхідні
організму речовини - білки, амінокислоти,
глюкозу. З огляду на це при ураженнях ни ФУНКЦІЙ НИРОК
рок відбувається накопичення продуктів
обміну азотовмісних речовин (азотемія) Залежно від рівня, на якому розвиваються пору
і втрачаються важливі хімічні сполуки - шення, що ведуть до розладів ниркових функ
виникають гіпопротеїнемія, гіпоаміноци- цій, можна виділити три групи патологічних
демія, гіпоглікемія', змін: (1) преренальні; (2) ренальні та (3) постре-
6) артеріального тиску. Одним із важливих нальні (рис. 36.1).
проявів ниркових недуг є розвиток артері
альної гіпертензії', Преренальні порушення. До цього варіанта від
7) кисневої ємності крові. Контроль цього носять порушення ниркових функцій, що вини
показника здійснюється через регуляцію кають унаслідок розладів ниркового кровообігу.
ГЛАВА 36. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК 317
ис. 36.1. Три рівні порушень ниркових функцій
Кровообіг у нирках виконує дві важливі судин; у - в’язкість крові; І - довжина судин; г -
функції: радіус судин, то зменшення інтенсивності нир
1) специфічну, яка забезпечує фільтрацію кового кровообігу (Q) може бути обумовлене:
плазми крові в першій мережі капіляр 1) зменшенням артеріального тиску (Ра т)
них судин (у клубочках) і повернення на нижче 80 мм рт. ст. У нирках у діапазоні
зад у кров реабсорбованих компонентів. величин артеріального тиску (AT) від 80
Останній процес здійснюється у другій до 200 мм рт. ст. спрацьовують механізми
мережі капілярів, що обплутують каналь- міогенної авторегуляції кровообігу (ефект
ці нефронів; Бейліса): якщо AT підвищується, принос-
2) неспецифічну (нутритивну), суть якої по ні артеріоли спазмуються, при зниженні
лягає в забезпеченні клітин нирок киснем AT, навпаки, ці судини розширюються,
і поживними речовинами. і це забезпечує сталість ниркового крово
обігу незалежно від коливань AT. Якщо ж
Інтенсивність ниркового кровообігу в нормі AT падає нижче рівня 80 мм рт. ст., то за
дуже висока (близько 1300 мл/хв, або 25 % хви значений вище механізм стає неефектив
линного об’єму крові в стані спокою) і визна ним, і кровообіг в нирках зменшується.
чається його специфічною функцією (участю Така ситуація є характерною для всіх видів
у фільтрації та реабсорбції). Оскільки шоку (див. главу 20);
2) збільшенням венозного тиску ( Р ) . При
87/
Он = а R= чиною цього можуть бути загальні пору
шення (наприклад, правошлуночкова не
де QH, - об’ємна швидкість ниркового кровообі достатність серця, що веде до збільшення
гу: Р - тиск на початку, Jа7 Р - наприкінці
J 7 apm вен г сис-
центрального й периферичного венозного
теми перфузії ниркових судин; R - опір ниркових тиску) і місцеві розлади - венозна гіпере
мія (наприклад, при інтерстиціальному за 2) зменшення коефіцієнта фільтрації (К,).

паленні ниркової тканини); Величина цього параметра залежить від
3) ішемією нирок (зменшенням радіуса су площі поверхні клубочків, що беруть
дин), що буває при атеросклерозі й артері участь у фільтрації (кількості функціону
альній гіпертензії; ючих нефронів), і від проникності стінок
4) збільшенням в’язкості крові (наприклад, клубочкового фільтра, на яку впливають
при ДВЗ-синдромі). кількість пор на одиницю площі поверхні,
їхня геометрія і діаметр; електричний за
Усі зазначені порушення спричиняються до ряд базальної мембрани клубочків.
зменшення фільтраційного тиску в ниркових
клубочках - це виявляє себе зменшенням швид З урахуванням зазначеного можна виділити
кості клубочкової фільтрації, а отже, ознаками дві основні причини зниження фільтраційної
недостатності нирок. здатності клубочків:
а) зменшення загальної площі фільтрації уна
Ренальні порушення. До таких відносять (І) по слідок зменшення кількості діючих нефро
рушення клубочкової фільтрації та (II) розлади нів. Людина від народження має в кожній
канальцевої реабсорбції і секреції. нирці по 1 млн нефронів. Істотні порушен
І. Порушення клубочкової фільтрації. Інтен ня фільтраційної здатності нирок виника
сивність (швидкість) цього процесу (ШКФ) ви ють при зменшенні кількості нефронів до
значається рівнянням: ЗО %, тобто коли їхня загальна кількість
в обох нирках стає меншою за 600 тисяч;
б) зменшення проникності стінки клубочко
вого фільтра, що спостерігається при по
де ЕФТ - ефективний фільтраційний тиск; Кф - товщенні мембрани (наприклад, при діабе
коефіцієнт фільтрації. З огляду на це можна ви тичній нефропатії), склерозуванні клубоч
ділити дві групи механізмів зменшення показ ків (наслідок гломерулонефриту), забиванні
ника ШКФ: пор фільтра білками (гемоглобіном, міогло
1) зменшення ЕФТ. Оскільки біном відповідно при гемолізі еритроцитів
і роздавлюванні м’язової тканини).
Про здатність нирок здійснювати фільтрацію

де Рк - гідростатичний тиск у капілярах клубоч роблять висновок на підставі величини швид
ків; Ро - онкотичний тиск крові; Р — гідроста кості клубочкової фільтрації (ШКФ) - так по
тичний тиск у капсулі клубочків - так званий значають об’єм плазми крові, що фільтрується
тканинний тиск, то зменшення ШКФ може бути в ниркові канальці за одиницю часу.
обумовлено: ШКФ визначають за кліренсом інуліну -
а) зниженням гідростатичного тиску в капі об’ємом плазми, що повністю очищається від
лярах клубочків (PJ унаслідок загальних цієї речовини нирками за 1 хв.
і місцевих розладів кровообігу (див. вище);
б) збільшенням онкотичного тиску крові (Р),
що буває, наприклад, при зневодненні;
в) підвищенням тканинного тиску в нирках
(jР ). Причиною цього можуть бути пе де С.п - кліренс інуліну; U.n - концентрація іну
решкоди відтоку фільтрату або сечі при ліну в сечі; Р.п - концентрація інуліну в плазмі;
ушкодженні канальців (закупорка каналь- V - діурез за 1 хв.
ців некротичними масами і циліндрами), У нормі С.п, а отже, і ШКФ дорівнюють 100—
при інтерстиціальному запаленні (здав 140 мл/хв. Зменшення ШКФ є основним показ
лювання канальців набряковою рідиною), ником розвитку недостатності нирок. Так, при
при порушеннях прохідності сечоводів гострій нирковій недостатності ШКФ швидко
і сечовивідних шляхів (камені, стриктури, зменшується від 100-140 до 10-1 мл/хв, а при
здавлювання пухлиною); хронічній — поступово від 100-140 до 30 мл/
36.2. Особливості процесів реабсорбції та секреції в різних відділах нефрону
хв (початкова стадія), від ЗО до 10 мл/хв (ран у збиральних трубочках здійснюється остаточ

ня поліурична стадія), від 10 до 5 мл/хв (пізня на реабсорбція води.
олігурична стадія), нижче 5 мл/хв (термінальна В основі порушень функцій ниркових каналь
стадія). ців можуть лежати такі механізми:
II. Порушення канальцевої реабсорбції та се 1) ушкодження клітин канальцевош епіте
креції. Процеси реабсорбції і секреції тісно лію. Воно може бути зумовлене ішемією,
пов’язані між собою як своїми механізмами, так нефротропними отрутами, дією фізичних
і місцем, де вони відбуваються. (радіація) і біологічних (інфекція) факто
Канальці різних відділів нефрону мають різні рів. При ушкодженні канальців для пору
властивості щодо здійснення реабсорбції й се шення ниркових функцій мають значення:
креції (рис. 36.2). Так, у проксимальних звивис а) вихід фільтрату через ушкоджені ка
тих канальцях відбуваються процеси облігатної нальці в інтерстицій, що веде до збіль
(нерегульованої) реабсорбції. Тут реабсорбу- шення тканинного тиску та зменшення
ються вода (80-85 % від об’єму фільтрату), ка клубочкової фільтрації;
тіони натрію, калію, кальцію, магнію; аніони б) обтурація канальців некротичними ма
хлору, фосфатів; усі білки, що в нормі фільтру сами і циліндрами, що також зумовлює
ються, амінокислоти, глюкоза. Клітини про зменшення ефективного фільтраційного
ксимальних канальців секретують іони водню, тиску;
а також цілий ряд екзогенних речовин (пара- 2) зменшення активності ферментів і транс
аміногіпурову кислоту, діодраст та ін.), у тому портних білків, що беруть участь у про
числі й лікарські препарати (наприклад, пеніци цесах реабсорбції й секреції. Це можуть
лін). У петлі Генле за участю зворотно-проти- бути спадково обумовлені дефекти систем
токового механізму, що спочатку концентрує транспорту глюкози (ренальна глюкозурія),
первинну сечу, а потім її розбавляє, реабсорбу- амінокислот (аміноацидурія), фосфатів
ється вода (у низхідному коліні) та іони натрію (фосфатний нирковий діабет)', складні
і хлору (у висхідній частині). У дистальних зви поєднані порушення реабсорбції глюкози,
вистих канальцях відбувається факультатив амінокислот, бікарбонату і фосфатів (син
на (регульована) реабсорбція води та іонів на дром Фанконі). Можливі й набуті розлади
трію й секреція іонів калію та водню. І нарешті, транспортних систем, що забезпечують
реабсорбцію і секрецію. Наприклад, при чергою спричиняється до зниження ефективно

отруєнні флоридзином, що пригнічує гек го фільтраційного тиску і зменшення швидкості
сокіназу та глюкозо-б-фосфатазу, розвива клубочкової фільтрації.
ється ренальна глюкозурія;
3) порушення енергозабезпечення. їх причи
ною можуть бути гіпоксія, голодування, гі
повітамінози, зменшення активності фер ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ
ментів енергетичного обміну. Усі ці чин ПРОЯВИ УРАЖЕНЬ НИРОК
ники ведуть до дефіциту АТФ у клітинах
ниркових канальців. При цьому стражда Порушення екскреторної та інкреторної функцій
ють енергозалежні механізми реабсорбції нирок виявляють себе великою кількістю клініч
і секреції (первинний і вторинний актив них ознак, різні поєднання яких між собою зу
ний трансмембранний транспорт, ендо- мовлюють розвиток так званих великих нирко
і екзоцитоз); вих синдромів, що ще стануть предметом нашого
4) надлишок речовин, що реабсорбуються. обговорення. Тут ми зупинимося на походженні
Він зумовлює функціональне переванта та механізмах основних клінічних проявів, з яких
ження систем зворотного транспорту. Цей власне й складається картина хвороб нирок.
механізм стосується так званих порогових
речовин, до яких належать глюкоза та бі Кількісні та якісні зміни сечі
карбонати. Якщо концентрація цих спо
лук у крові перевищує пороговий рівень До кількісних змін сечі відносять:
(для глюкози - 10 ммоль/л, для бікарбона 1) олігурію та анурію;
тів - 27 ммоль/л), то їхній надлишок виво 2) поліурію;
диться із сечею - розвивається глюкозурія 3) ніктурію;
(при цукровому діабеті), сеча стає лужною 4) гіпо- та ізостенурію,
(при алкалозах); а до якісних - появу патологічних компонен
5) порушення гуморальної регуляції процесів тів:
факультативної реабсорбції. Вони можуть протеїнурію;
бути пов’язані зі змінами вмісту в крові * гематурію;
альдостерону, передсердного натрійуре- циліндрурію;
тичного гормону, вазопресину, паратгор- лейкоцитурію (піурію).
мону.
Олігурія та анурія. В умовах нормальної жит
Постренальні порушення. Цей варіант змін тєдіяльності з організму щодоби має виводитися
ниркових функцій пов’язаний з порушеннями із сечею 700 мосм осмотично активних речовин
процесу виведення сечі по сечовивідних шля (сечовина, електроліти тощо). Щоб вивести таку
хах. Основна причина цього — один із двох ме їхню кількість при максимально можливій осмо-
ханічних чинників: ляльності сечі (1000 мосм/кг), необхідно як мі
(1) обтурація сечовивідних шляхів каменями, німум 700 мл сечі на добу. Такий добовий об’єм
що є характерним для сечокам’яної хворо сечі одержав назву облігатного діурезу, або об-
би. Сутність цієї недуги ще стане предме лігатного об’єму. Той об’єм сечі, що перевищує
том нашого обговорення (див. далі); 700 мл/добу, називають факультативним.
(2) здавлювання (компресія) сечовивідних Олігурія — це зменшення добового діурезу
шляхів ззовні. Воно може виникати вна нижче облігатного об’єму, тобто менше 700 мл/
слідок стриктур сечоводів, при аденомі добу. Анурія — це повна відсутність діурезу.
передміхурової залози й інших пухлинах Олігурію не слід плутати з антидіурезом -
органів малого таза. зменшенням діурезу до облігатного об’єму.
Антидіурез виникає не в результаті зменшення
Зазначені причини перешкоджають відтоку швидкості клубочкової фільтрації, як олігурія,
сечі та викликають унаслідок цього підвищен а внаслідок посилення до максимально можли
ня тиску рідини в капсулі клубочків. Це своєю вого рівня факультативної реабсорбції води (на
приклад, під впливом вазопресину). При цьому ців. Як результат, зменшується пасивний
сеча стає гіпертонічною. перехід води з канальців в інтерстицій
Причиною олігурії є порушення клубочкової на рівні проксимальних звивистих ка
фільтрації. Олігурія виникає тоді, коли під дією нальців і низхідного коліна петлі Генле —
преренальних, ренальних і постренальних фак кількість вторинної сечі зростає, при
торів (див. вище) швидкість клубочкової філь цьому вона є майже ізотонічною;
трації стає нижче 10 мл/хв. б) збільшенні вмісту в первинній сечі так
Олігурія спричиняється до: званих трогових речовин (наприклад,
1) збільшення об’єму позаклітинної рідини - глюкози при цукровому діабеті, аміно
гіпергідрії (див. главу 27); кислот і сечовини при дієті з високим
2) підвищення в організмі рівня осмотично вмістом білків);
активних речовин. Зокрема, розвиваються в) дії екзогенних речовин, що погано реаб-
гіпернатріємія, гіперкаліємія\ сорбуються (манітол) або порушують ре
3) накопичення в крові кінцевих продуктів абсорбцію електролітів (салуретики).
обміну речовин - азотемії та пов’язаної
з нею інтоксикації. В умовах максимального осмотичного діуре
зу виділення сечі може досягати 40 % величини
Поліурія. Збільшення добового діурезу понад клубочкової фільтрації. Великий осмотичний
1,8 л називають поліурією. У людини макси діурез спричиняється до зневоднення (гіпо-
мально можливий діурез за умови, що він не гідрії) (див. главу 27).
осмотичний, дорівнює 25 л/добу, що становить 3. Гіпертензивний діурез. Розвиток цього
15 % від об’єму профільтрованої води. виду поліурії пов’язаний з артеріальною
Причинами поліурії можуть бути позаниркові гіпертензією. Підвищення кров’яного
(психогенна полідипсія, порушення водно-со тиску веде до збільшення швидкості руху
льового обміну та його регуляції, наприклад, крові в прямих судинах мозкового шару ни
нецукровий діабет) і ниркові (поліуричні стадії рок (вони йдуть паралельно колінам петлі
гострої та хронічної недостатності нирок) фак Генле), що у свою чергу спричиняється до
тори. посилення конвекційного транспорту ре
Залежно від механізмів розвитку виділяють човин. Саме цей транспорт, а не дифузія,
такі види поліурії. стає провідним у переміщенні електролітів
1. Водний діурез. Він обумовлений зменшен та інших речовин із інтерстицію ниркової
ням факультативної реабсорбції води. Ви тканини в кров. Наслідком посилення кон
никає при водному навантаженні, нецукро- векційного транспорту стає “вимивання”
вому діабеті (див. главу 37). Сеча при такій натрію, хлору, сечовини з інтерстицію, що
поліурії гіпотонічна, тобто містить мало веде до зниження осмотичного тиску поза
осмотично активних речовин. клітинної рідини й зменшення в результаті
2. Осмотичний діурез (салурез). Його причи цього реабсорбції води в низхідній ділянці
ною є збільшення вмісту в сечі осмотично петлі Генле - розвивається поліурія.
активних речовин, що не реабсорбувалися.
Це спричиняється до затримки води в нир Ніктурія. Суть цієї патологічної ознаки поля
кових канальцях і вторинного порушення гає в тому, що нічна частина діурезу перевищує
її реабсорбції. Поліурія цього типу розви денну.
вається при: У нормі 60-80 % добової кількості сечі виді
а) порушенні реабсорбції електролітів. ляється в період з 8 до 20 год., тобто відношен
Якщо в проксимальних звивистих ка ня нічного діурезу до денного становить 1:2.
нальцях і висхідній частині петлі Генле Це пояснюють тим, що саме вдень в організм
пригнічується активний транспорт іонів надходять вода та їжа, а вночі у здорових людей
натрію та хлору (порушується концен знижуються до нижньої межі норми артеріаль
траційна здатність нирок), то це веде до ний тиск і швидкість клубочкової фільтрації,
зменшення осмотичного тиску в інтер- а реабсорбція води в канальцях досягає макси
стиції і його підвищення в рідині каналь- мально можливих рівнів (до 99,7 %).
r
При ніктурії нічна порція сечі може більше ушкодження всіх структур нефронів (канальців
ніж удвічі перевищувати денну. Залежно від і клубочків).
причин виділяють: При повній втраті нирками здатності концен
1) серцеву ніктурію, що розвивається при трувати і розводити сечу розвивається ізосте
серцевій недостатності. Удень у хворих нурія, при якій відносна густина сечі дорівнює
збільшуються навантаження на серце густині фільтрату, тобто 1010, і не міняється
й приймання води, що веде до застою кро протягом доби (монотонний діурез).
ві й затримки води в тканинах (набряки). Ізостенурія є ознакою дуже тяжких порушень,
Уночі в горизонтальному положенні по при яких ниркові канальці, по суті, перетворю
ліпшується венозний відтік і зменшується ються у звичайні трубки, що проводять фільтрат
навантаження на серце. Це викликає ви без будь-яких його змін у ниркові миски.
ділення передсердного натрійуретичного
гормону (атріопептину), збільшення діуре Протеїнурія. У нормі в нирках фільтрується
зу та зменшення набряків; 30-50 г білка за добу. Увесь він реабсорбується
2) ниркову ніктурію — характерну для уражен в проксимальних звивистих канальцях, а тому
ня нирок. Її пояснюють поліпшенням уночі в кінцевій сечі його не повинно бути.
порушеного тканинного кровообігу. У ре Виділення білка із сечею — протеїнурія -
зультаті прискорюється рух крові по суцинах є патологічною ознакою. В основі її розвитку
нирок, розвивається гіпертензивний діурез. можуть лежати такі механізми:
1) збільшення проникності клубочкового
Гіпостенурія та ізостенурія. При порушенні фільтра у зв’язку з ураженням базальної
здатності нирок концентрувати сечу розвиваєть мембрани (клубочкова протеїнурія)',
ся гіпостенурія - зменшення відносної густини 2) зменшення канальцевої реабсорбції білка,
сечі до 1012-1006 з незначними змінами цієї що профільтрувався (канальцева протеї-
густини протягом доби (рис. 36.3). нурія);
Поєднання гіпостенурії з поліурією свід 3) патологічне надходження білка у просвіт
чить про ушкодження канальців при відносно канальців з ушкоджених клітин тубуляр-
достатній функції клубочків. Якщо ж гіпо ного епітелію або з перитубулярної лімфа
стенурія виникає на тлі олігурїї, то це ознака тичної рідини (секреторна протеїнурія).
Густина сечі
Рис. Зб.З. Добові коливання густини сечі в нормі, при гіпо- та ізостенурії. І - норма, II - слабке обмеження,
III - гіпостенурія, IV - ізостенурія
Протеїнурія може бути селективною, коли клінічні симптоми - при падінні ШКФ нижче
в сечі виявляють тільки низькомолекулярні білки, 10 мл/хв.
і неселективною, для якої характерна поява в сечі Нині відомо понад 200 речовин, здатних ви
як низько-, так і високомолекулярних білків. кликати інтоксикацію при недостатності нирок.
За ступенем селективності розрізняють не- Найбільше значення мають: (а) сечовина; (б) се
фротичний тип протеїнурії (у сечі тільки альбу чова кислота; (в) похідні гуанідину - креатин,
міни або альбуміни+а-глобуліни) і нефритич- креатинін, метилгуанідин, диметилгуанідин
ний тип (у сечі визначаються всі класи білків та ін.; (г) ароматичні сполуки - феноли, індол,
плазми крові - альбуміни, а-, (3- і у-глобуліни). ароматичні аміни; (д) аліфатичні аміни; (е) низь
комолекулярні пептиди.
Гематурія. Поява в сечі крові - гематурія - Ознакою накопичення зазначених токсичних
може бути обумовлена: речовин є азотемія - збільшення вмісту в крові
1) ушкодженням клубочкового фільтра і над залишкового азоту.
ходженням еритроцитів у первинну сечу. Клінічно інтоксикація при ураженнях нирок
При цьому в кінцевій сечі виявляють “ви виявляє себе уремічним синдромом. Його прояви
лужені”, тобто гемолізовані еритроцити; пов’язані з ураженням практично всіх органів
2) ушкодженням сечовивідних шляхів. Ерит і систем організму. Однак на перший план висту
роцити в сечі в такому разі будуть “свіжи пають ознаки токсичного ураження центральної
ми”, незміненими. нервової системи: анорексія, нудота, блювота,
психічні порушення, ураження периферичних
Лейкоцитурія. Якщо при мікроскопічному ви нервів.
вченні сечі кількість лейкоцитів у полі зору пе Украй важким проявом інтоксикації є розви
ревищує 5, то таку ознаку називають лейкоци- ток уремічної коми - повної втрати свідомості зі
турією. Якщо кількість лейкоцитів у сечі дуже зникненням рефлексів на зовнішні і внутрішні
велика і серед них є зруйновані (гній), то в тако подразники, пригніченням життєво важливих
му разі мову ведуть про піурію. функцій. Крім інтоксикації, у патогенезі уреміч
Основна причина лейкоцитурії — запальні ного синдрому мають значення порушення обмі
процеси в нирковій тканині та сечовивідних ну води та електролітів, зміни кислотно-основ
шляхах. ної рівноваги.
Циліндрурія. Циліндри є зліпками ниркових Набряки

канальців. Вони утворюються при ушкодженні
епітелію канальців і складаються з осаджено Набряки, що розвиваються при хворобах нирок,
го білка і загиблих клітин. Залежно від будови мають різні механізми. Патогенетично розрізня
розрізняють гіалінові, зернисті, соскоподібні та ють три типи ниркових набряків.
інші циліндри. 1. Набряки при гострій і хронічній недостат
Циліндрурія є ознакою патологічних процесів ності нирок. Основний механізм їх розвит
у нирках, що супроводжуються ураженням ту- ку — гідростатичний (гіперволемічний)
булярного епітелію. (див. главу 27). Зменшення швидкості клу
бочкової фільтрації, характерне для нирко
Інтоксикація вої недостатності, призводить до затримки
натрію й води в організмі (позитивний вод
При ураженнях нирок у крові можуть накопичу ний баланс) і, як наслідок, до гіперволемії.
ватися токсичні речовини - кінцеві продукти об Остання, будучи причиною збільшення гід
міну речовин, що в нормі виводяться з організму ростатичного тиску в капілярах, викликає
із сечею. Причиною цього є гостра та хронічна розвиток набряків за механізмом Старлінга.
ниркова недостатність, мова про яку піде далі.
В основі інтоксикації лежать порушення про До посилення набряків при недостатності
цесів клубочкової фільтрації. Перші її ознаки нирок ведуть і деякі інші - вторинні механізми.
з’являються, коли швидкість клубочкової філь Так, в умовах гіперволемії виникає ефект розве
трації (ШКФ) стає нижче 50 мл/хв, а виражені дення білків плазми крові, унаслідок чого падає
онкотичний її тиск (онкотичний механізм на і периферичних осморецепторів зумовлює се

бряків/ Крім того, при уремії серед токсичних крецію вазопресину (антидіуретичного гормо
продуктів, що накопичуються в крові, є такі, які ну). Вазопресин, діючи на дистальні звивисті
збільшують проникність судин, зокрема в леге канальці нефронів і збиральні трубочки, збіль
невій тканині (мембраногенний механізм). На шує факультативну реабсорбцію води, унаслі
слідок цього - розвиток набряку легень. док чого об’єм циркулюючої крові відновлю
2. Нефротичні набряки. Основний механізм ється, проте настає ефект розведення білків: їх
їх розвитку - онкотичний (гіпопротеїне- концентрація у плазмі крові падає, і гіпопротеї
мічний) (див. главу 27). Порушення клу- немія стає більш вираженою.
бочкового фільтра при нефрозі зумовлю 3. Нефритичні набряки. їх розвиток пов’я
ють масивну протеїнурію, у результаті заний із запальними процесами в ниркових
якої розвивається гіпопротеїнемія і падає клубочках - гострим і хронічним гломеру
онкотичний тиск крові. Це, своєю чергою, лонефритом (див. далі). Патогенез цих на
за механізмом Старлінга викликає перехід бряків складний і в основі має кілька меха
води із судин у тканини - розвиваються на нізмів (рис. 36.5):
бряки (рис. 36.4). а) активація ренін-ангіотензинової системи.
Запалення клубочків супроводжується за
Набряки посилюються через утворення “за стоєм крові в судинах нирок і зумовленою
чарованого кола”: перехід води із судин у тка цим гіпоксією юкстагломерулярного апа
нини веде до гіповолемії (зменшення об’єму рату. Як результат, настає активація ренін-
циркулюючої крові). Та, у свою чергу, спричи ангіотензинової системи з наступним по
няється до активації ренін-ангіотензинової сис силенням секреції альдостерону, який
теми (див. главу 27) і посилення секреції аль викликає затримку натрію в організмі та
достерону. Останній викликає затримку натрію підвищення осмотичного тиску крові.
в організмі, що через збудження центральних У відповідь на це посилюється секреція ва-
4. Схема механізмів розвитку нефротичних набряків.

ОЦК - об'єм циркулюючої крові
зопресину, збільшується факультативна ре електролітів і води з організму, унаслідок

абсорбція води, розвивається гіперволемія. чого настає гіперволемія - уже згадуваний
Остання стає провідним патогенетичним вище патогенетичний чинник набряків;
механізмом набряків (див. главу 27); в) розвиток гіпопротеїнемії. Для запалення
б) порушення процесів клубочкової філь клубочків характерним є підвищення про
трації. Уповільнення кровообігу в за никності ниркового фільтра. Унаслідок
палених клубочках стає причиною змен цього розвивається протеїнурія, яка веде
шення швидкості клубочкової фільтрації. до гіпопротеїнемії, зниження онкотичного
Це спричиняється до затримки виведення тиску крові та розвитку набряків.
ис. 36.5. Схема механізмів розвитку нефритичних набряків.

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації, ЮГА - юкстагломерулярний апарат
Порушення кислотно- стеронізмі. Альдостерон, посилюючи секрецію

основної рівноваги іонів калію в дистальних звивистих канальцях,
викликає гіпокаліємію, яка, своєю чергою, обу
Нирки відіграють важливу роль у підтриманні мовлює виникнення алкалозу (див. главу 29).
кислотно-основної рівноваги в організмі. Тут
відбуваються три процеси, що мають прямий Порушення фосфорно-
стосунок до цього важливого параметра гомео
кальцієвого обміну
стазу:
1) ацидогенез; Участь нирок у здійсненні фосфорно-кальцієво
2) амоніогенез; го обміну пов’язана як з їхньою екскреторною
3) реабсорбція бікарбонатів. Докладно суть функцією (фільтрація, реабсорбція й виведення
цих процесів ми розглядали в главі 29. кальцію та фосфатів), так і інкреторною (пере
творення 25-оксивітаміну D у його гормонально
При ураженнях нирок можливими є різні активну форму - 1,25-діоксивітамін D).
патогенетичні варіанти порушень кислотно- При ураженнях нирок порушення фосфорно-
основної рівноваги. Найчастіше розвивається кальцієвого обміну в організмі виявляють себе
негазовий ацидоз. Залежно від сутності патоло двома групами змін:
гічних процесів у нирках розрізняють такі його 1) нирковою остеодистрофією',
форми. 2) ектопічною кальцифікацією.
1. Клубочковий ацидоз (нирковий азотемічний
ацидоз). Виникає внаслідок розвитку нир Ниркова остеодистрофія. Нирковою остео
кової недостатності при зменшенні швид дистрофією, або остеопатією, позначають
кості клубочкової фільтрації нижче 25 мл/ комплекс дистрофічних змін у кістках, що є на
хв. Він є метаболічним ацидозом зі збіль слідком розладів ниркових функцій.
шеною аніонною різницею (див. главу 29). Клінічно загальні порушення фосфорно-
Його розвиток обумовлений накопиченням кальцієвого обміну ниркового походження мо
іонів водню, що утворюються ендогенно, жуть виявляти себе різними змінами в кістках:
в основному у формі сірчаної, фосфорної, а) резорбцією кісткової тканини (фіброзно-
сечової та інших кислот. кістозним остеїтом). У кістках утворюють
2. Проксимальний нирковий канальцевий ся порожнини, які заповнюються фіброз
ацидоз. Є наслідком первинних порушень ною тканиною. Такі зміни є наслідком гі
реабсорбції бікарбонатів у проксималь перпаратиреозу,
них звивистих канальцях нефронів. Його б) остеомаляцією — розм’якшенням кісток,
відносять до видільних ацидозів з нор їхньою деформацією, болями в кістках.
мальною аніонною різницею (гіперхлоре- У дітей порушується окостеніння хрящів.
мічний). Причиною цих змін є гіпокальціємія;
3. Дистальний нирковий канальцевий ацидоз. в) остеопорозом - зменшенням щільності
Обумовлений первинними порушеннями кісткової тканини без деформації кісток;
процесів ацидогенезу в дистальних звивис г) остеосклерозом - збільшенням щільності
тих канальцях, де відбувається відтитрову- тканини кісток.
вання буферів (збереження бікарбонатів)
і підкислення (ацидифікація) сечі. Є мета Найчастіше причиною розвитку ниркової
болічним ацидозом з нормальною аніонною остеодистрофії стає хронічна недостатність
різницею (гіперхлоремічний). Виявляє себе нирок (ХНН), про яку мова піде далі. Вона за
нездатністю витримувати ендогенне наван пускає цілий ряд механізмів, які власне і зумов
таження іонами водню. При цьому pH сечі люють розвиток дистрофічних змін у кістках
не опускається нижче 6. (рис. 36.6):
1) зменшення екскреції фосфатів. При па
Зміни функції нирок іноді можуть спричиня дінні ШКФ нижче ЗО мл/хв порушується
тися до розвитку негазового гіпокаліємічного виведення фосфатів з організму, унаслі
алкалозу. Це, зокрема, буває при гіперальдо- док чого зростає їх концентрація в крові.
Гіперфосфатемія веде до гіпокальціємії, 3) клубочковий ацидоз. В умовах ацидозу від

оскільки добуток концентрацій фосфатів бувається посилений обмін іонів Са2+ і Na+
і кальцію (кальцій-фосфатний добуток) кісток на іони Н+ крові (буферна функція
має залишатися сталим (див. главу 28). Гі- кісткової тканини). Це веде до демінералі-
покальціємія стимулює продукування па- зації кісток і розвитку ознак остеопорозу.
ратгормону прищитоподібними залозами,
а останній зумовлює резорбцію кісткової Ектопічна кальцифікація. Звапніння м’яких
тканини та її демінералізацію, намагається тканин — ектопічна кальцифікація — при ура
зменшити гіперфосфатемію, пригнічуючи женнях нирок має в основному метастатичний
реабсорбцію фосфатів у ниркових каналь- характер і зумовлена загальними порушеннями
цях (див. главу 28); фосфорно-кальцієвого обміну — гіперфосфате-
2) порушення перетворення в нирках 25-окси- мією. Цей механізм у деталях ми розглядали
вітаміну D у його гормонально активну в главі 28.
форму— 1,25-діоксивітамін D. Недостатнє Тут лише зазначимо, що при недостатності
утворення цієї сполуки спричиняється до нирок через накопичення в організмі токсичних
порушення процесів усмоктування каль продуктів відбувається ушкодження клітин у різ
цію в кишках, унаслідок чого розвивається них органах і тканинах, що робить цілком імо
гіпокальціємія. Остання стає прямою при вірним і дистрофічний варіант кальцифікацїї.
чиною остеомаляції, стимулює секрецію Серед основних проявів цього патологічно
паратгормону з усіма наслідками, що ви го процесу розвиток артеріосклерозу Мен-
никають з цього (див. вище); кеберга, що є хворобою артерій, при якій ура-
Рис. 36.6. Схема механізмів розвитку нирковоїостеодистрофії.

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації
жується середній шар судинної стінки (медіа) об’ємом циркулюючої крові й нормальним
із відкладанням туди солей кальцію (докладно рівнем реніну. Вважають, що розвиток цьо
див. главу 32). го виду гіпертензії пов’язаний з порушен
ням депресорних функцій нирок, а саме — зі
зменшенням утворення ниркових проста
Артеріальна гіпертензія
гландинів, зокрема ПГ Е2, зменшенням
Стійке підвищення артеріального тиску є одним активності ниркової калікреїн-кінінової
з проявів багатьох уражень нирок різної етіоло системи, пригніченням утворення інших
гії й патогенезу. Залежно від механізмів розви (гіпотетичних) сполук, що мають гіпотен
тку розрізняють такі варіанти артеріальної гі зивну дію.
пертензії ниркового походження (рис. 36.7).
1. Гіпертензія, залежна від об’єму. Цей вид Анемія
виявляють у 80-90 % хворих з хронічною
нирковою недостатністю. Її патогенез пояс Одна з важливих інкреторних функцій нирок
нюють таким чином: при порушеннях клу- полягає в утворенні сполук, що регулюють
бочкової фільтрації зменшується екскреція кровотворення в червоному кістковому мозку -
води й електролітів, що веде до гіперволемії еритропоетинів та інгібіторів еритропоезу.
та збільшення внаслідок цього хвилинного Ознаки анемії у хворих з ураженнями нирок
об’єму серця (Q). Як результат - підвищен з’являються при зменшенні швидкості клубоч-
ня артеріального тиску (див. главу 32). кової фільтрації нижче 40 мл/хв.
У патогенезі анемії ниркового походження
Крім цього основного механізму, має значен мають значення певні механізми.
ня набряк стінок артеріол і збільшення їхньої 1. Пригнічення еритропоезу. Утворення ери
реактивності щодо пресорних агентів в умовах троцитів у червоному кістковому мозку
накопичення іонів Na+ в інтерстиції судин. Зазна зменшується внаслідок:
чена обставина зумовлює збільшення загального а) порушення регуляції еритропоезу, обу
периферичного опору і зростання артеріального мовленого пригніченням утворення нир
тиску. кових еритропоетинів і посиленим про
Гіперволемія, яка обумовлює цей варіант гі дукуванням інгібіторів кровотворення;
пертензії, є чинником, що пригнічує активність б) ушкодження кровотворних клітин уре
юкстагломерулярного апарату нирок, а отже, рі мічними токсинами',
вень реніну при цьому не збільшується. в) дефіциту заліза, що розвивається як ре
2. Гіпертензія з високим рівнем реніну (ви- зультат хронічних крововтрат при хворо
сокоренінова). Основний її механізм поля бах нирок і втрат трансферину в резуль
гає в тому, що при порушеннях ниркового таті протеїнурії.
кровообігу (нефросклероз, атеросклероз 2. Крововтрати. Вони можуть бути пов’язані
ниркових артерій, гломерулонефрит) роз з гематурією, з частим утворенням виразок
вивається гіпоксія юкстагломерулярного у шлунку й кишках хворих з ураженнями
апарату, яка супроводжується вивільнен нирок, з розвитком геморагічного діатезу.
ням реніну і активацією ренін-ангіотензи- 3. Гемоліз еритроцитів. Його обумовлюють
нової системи. Наслідки цього ми вже об уремічні токсини.
говорювали в цій главі та в главах 27 та 32.
Порушення гемостазу
Тут тільки зазначимо, що підвищення арте
ріального тиску при цьому варіанті гіпертензії При ураженнях нирок можуть розвиватися як
відбувається за рахунок як збільшення хвилин тромбофілічні порушення-гіперкоагуляція кро
ного об’єму серця (гіперволемія), так і зростан ві, так і геморагічний діатез (див. главу ЗО).
ня загального периферичного опору (вазокон- І. Синдром гіперкоагуляції крові. В основі
стрикторна дія ангіотензину II і вазопресину). його розвитку лежать:
З .Гіпертензія, не залежна від об’єму і ре а) зменшення активності фібринолітичної
ніну. Вона характеризується нормальним системи внаслідок дефіциту ниркового
7. Схема механізмів розвитку артеріальної гіпертензії ниркового походження.

ЮГА - кжстагломерулярний апарат
ферменту — урокінази, що є потужним Причини. Залежно від причин розвитку розріз

активатором плазміногену; няють такі варіанти гострої ниркової недостат
б) зниження активності антикоагулянтної ності (ГНН).
системи через порушення синтезу і де 1. Преренальна ГНН. В основі її виникнення
понування гепарину в нирках; лежать гострі порушення кровопостачан
в) втрата із сечею внаслідок протеїнурії ан ня нирок. При цьому нирки не ушкоджені,
титромбіну III - основного природного але не функціонують через розлади сис
антикоагулянти. темної гемодинаміки. Причинами цього
II. Геморагічний діатез. У його розвитку ма можуть бути:
ють значення розлади як судинно-тромбоцитар- а) падіння артеріального тиску при різ
ного гемостазу (тромбоцитопенія внаслідок мі- них видах шоку нижче 80 мм рт. ст. (див.
єлотоксичної дії уремічних токсинів), так і коа- вище);
гуляційного (втрата із сечею факторів зсідання б) гіповолемія, що настає при зневодненні,
крові при протеїнурії). великій гострій крововтраті тощо (див.
глави 27 і ЗО);
в) масивний гемоліз еритроцитів (перели
вання несумісної крові) чи міоліз (трива
НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ. ле роздавлювання м’язів);
ВЕЛИКІ НИРКОВІ СИНДРОМИ г) ДВЗ-синдром, що розвивається як усклад
І ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК нення багатьох патологічних процесів
і хвороб (див. главу ЗО).
Недостатність нирок - це патологічний стан, 2. Ренальна ГНН. Її причиною є пряма чи

для якого характерне порушення сталості вну опосередкована дія патогенних чинників на
трішнього середовища організму внаслідок не нирки, зокрема на такі їхні структури:
здатності нирок здійснювати свої гомеостатичні а) клубочки. Ушкодження цих структур на
функції. стає при гострому гломерулонефриті,
вузликовому періартеріїті, злоякісній ар
Класифікація. Ниркову недостатність класифі теріальній гіпертензії;
кують у такий спосіб. б) канальці. Некроз тубулярного епітелію
I. За клінічним перебігом розрізняють гостру може розвиватися як наслідок гострої
і хронічну недостатність нирок. ішемії нирок (тромбоз, емболія) або дії
II. Залежно від причин розвитку ниркова недо на них нефротропних отрут чи токсинів
статність може бути преренальною, реналь- при екзогенних та ендогенних інтоксика-
ною, постренальною й аренальною. ціях (важкі метали та їхні солі, оцтова кис
III. Залежно від обсягу порушених функцій не лота, хлороформ, грибна й зміїна отрути,
достатність нирок буває тотальною (пору токсикоз вагітних, діабетична кома);
шено всі функції) і парціальною (порушено в) інтерстицій. Патологічні зміни в інтер-
лише окремі функції). стиціальній тканині нирок виникають
IV. За механізмами розвитку розрізняють не при запальних і алергічних процесах
достатність нирок: у ній (гострий пієлонефрит, гострий
1) пов’язану з первинним ураженням клу алергічний інтерстиціальний нефрит
бочків - гломерулярну; тощо).
2) зумовлену первинним ураженням ка- 3. Постренальна ГНН. Цей варіант недостат
нальців - тубулярну. ності нирок виникає при гострих порушен
нях виділення сечі, зумовлених непрохід
ністю сечовивідних шляхів через їхню об-
Гостра недостатність нирок
турацію (камені) або компресію (пухлини).
Цей вид ниркової недостатності характеризу 4. Аренальна ГНН. Так називають недостат
ється швидким виникненням і значними пору ність нирок, що виникає після видалення
шеннями екскреторної функції нирок. однієї-єдиної нирки.
Патогенез. У розвитку ГНН провідну роль мо в) прямої ушкоджувальної дії на клітини тубу
жуть відігравати три механізми. лярного епітелію нефротоксичних отрут
1. Порушення кровообігу в нирках (прере- і токсинів.
нальна ГНН). При швидкому і значному
зменшенні кровопостачання нирок тиск Загибель клітин канальців зумовлює пору
крові в капілярах клубочків падає, що веде шення процесів клубочкової фільтрації через
до зниження швидкості клубочкової філь підвищення внутрішньотканинного тиску, який
трації (ШКФ) і, як наслідок, до зменшен перешкоджає цьому процесу (див. вище). При
ня діурезу (початкова стадія) (рис. 36.8). чинами такого наслідку є (а) вихід фільтрату
Якщо кровообіг не відновлюється, а про через ушкоджені канальці в інтерстицій і (б) об-
довжує погіршуватися, то, з одного боку, турація канальців некротичними масами та ци
ШКФ падає ще більше - до рівня, при ліндрами.
якому діурез стає меншим за облігатний У результаті втягування в процес клубочків
(700 мл за добу) або ж зовсім припиня падає ШКФ і розвивається олігурія.
ється (стадія оліго-, анурії), а з другого 3. Порушення відтоку сечі (постренальна
канальні нефронів починають зазнавати ГНН). Непрохідність сечовивідних шляхів
ішемії. незалежно від її причин зумовлює накопи
чення сечі вище місця перешкоди і підви
При зменшенні кровообігу в нирках нижче щення внаслідок цього внутрішньотканин
рівня 20-25 % від нормальної величини настає ного тиску (тиску первинної сечі в капсулі
необоротне ішемічне ушкодження тубулярно- ниркових клубочків) (рис. 36.10). Якщо
го епітелію і, по суті, преренальна ГНН пере при двох попередніх формах ГНН (прере-
ходить у ренальну форму (рис. 36.9). Якщо ж нальній і ренальній) оліго- і анурія були на
відновлення кровопостачання нирок відбудеть слідком падіння ШКФ, то при постреналь-
ся раніше, ніж настане некроз канальців, то ді ній—усе навпаки: спочатку виникає анурія,
урез починає поступово зростати і стає навіть а вже потім, як її наслідок, починає змен
вищим за вихідний рівень (поліурична стадія). шуватися ШКФ.
Це пояснюється тим, що на відновлення функ Основні клінічні прояви. У клінічному пере
ції тубулярного епітелію потрібен певний час бігові ГНН виділяють чотири стадії: (1) почат
і доти, доки не настане повна регенерація його кову; (2) оліго-, анурії; (3) поліурії; (4) видужан
клітин, процеси канальцевої реабсорбції будуть ня.
недостатніми, щоб повністю нормалізувати ді
урез. Найбільш характерні й значні порушен
ня в організмі спостерігають на стадії оліго-,
2. Необоротне ушкодження клубочків, ка анурії. Вони зумовлені змінами всіх парамет
нальців і судин нирок (ренальна ГНН). За рів гомеостазу, до підтримання яких причетні
гибель клітин ниркової паренхіми механіз нирки. Проявами таких змін є (а) гіперволемія,
мами некрозу й апоптозу найчастіше вини (б) відносна гіпонатріємія (вода затримується
кає внаслідок таких причин (рис. 36.9): більшою мірою, порівняно з іонами натрію, ре
а) порушень центральної гемодинаміки, що абсорбція яких порушується), (в) гіперкаліємія,
спричиняються до значної і тривалої ішемії (г) ацидоз, (д) азотемія (уремія).
канальців. У цьому випадку мова йде влас Зазначені вище порушення гомеостазу най-
не про перехід преренальної форми ГНН відчутніше позначаються на життєво важливих
у ренальну (див. вище); функціях центральної нервової, серцево-судин
б) місцевих розладів ниркового кровообігу, що ної та дихальної систем.
ведуть до кисневого голодування (веноз Гіпоосмолярна гіперволемія спричиняється
ної гіперемії, ішемії, стазу) (див. главу 16). до водного отруєння організму (див. главу 27),
Такі виникають при запаленні нирок (го що виявляє себе набряком головного мозку, ін~
стрий гломерулонефрит, гострий пієлонеф терстиціальним набряком легень.
рит та ін.), алергічних реакціях, тромбозі Про порушення діяльності центральної нер
ниркових судин; вової системи свідчить великий ряд ознак: від
1.8 Стадії гострої преренальної ниркової недостатності: А - початкова, Б - олігурична, В - поліурична,

Г - одужування. QHII|) - об'ємна швидкість ниркового кровообігу, ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації.
головного болю, блювоти до арефлексії, розла роби, а головне - при проведенні ефективних
дів свідомості, судом, коми. терапевтичних заходів, через 5-10 діб може
Ацидоз у декомпенсованій формі стає при настати перехід у стадію відновлення діурезу
чиною порушень функцій дихального центру й поліурії (див. вище), що свідчить про процес
та розвитку термінального дихання за типом одужування.
Куссмауля (див. главу 33).
Значні зміни виникають і в системі крово Хронічна недостатність нирок
обігу: пригнічується скорочувальна функція
серця, порушується серцевий ритм у вигля Повільне прогресуюче зниження видільної
ді екстрасистолії, брадикардії, блокади (див. функції нирок, зумовлене необоротним змен
главу 31); розвивається артеріальна гіпотензія шенням кількості діючих нефронів, називають
з наступним переходом у гіпертензію. Більша хронічною нирковою недостатністю (ХНН).
частина хворих з ГНН гине на висоті стадії олі» Основною ознакою ХНН є поступове, протягом
го-, анурії. При сприятливому перебігові хво місяців і років, зниження швидкості клубочко-
вої фільтрації, ступінь якого й визначає тяжкість 2) хвороби нирок запально-алергічної (хроніч
перебігу хвороби та появу її основних клінічних ний гломерулонефрит, системний червоний
проявів. вовчак, вузликовий періартерїїт та ін.) і за
пальної (хронічний пієлонефрит) природи;
Причини. В основі розвитку ХНН лежать хро 3) порушення обміну речовин в організмі:
нічні прогресуючі хвороби, при яких ураження цукровий діабет (діабетична нефропатія),
нирок складають суть патологічного процесу ожиріння, подагра тощо;
або вони є ускладненням системних порушень 4) обструктивні зміни в сечовидільних шля
в організмі. До розвитку ХНН можуть спричи хах: сечокам’яна хвороба, аденома про
нятися: стати, звуження уретри;
1) ураження судин нирок, що порушують кро 5) спадково зумовлені порушення: полікістоз
вообіг у них: атеросклероз великих нирко нирок, їх гіпоплазія.
вих артерій, склеротичні зміни у дрібних
артеріях і артеріолах, що виникають при Сьогодні серед основних причин ХНН, що
тривалій артеріальній гіпертензії різного ведуть до розвитку термінальної її стадії, перше
походження; місце посідає цукровий діабет, друге - есенці-
Рис. 36.9. Схема розвитку гострої постренальної ниркової недостатності
альна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хво тку термінальної стадії недостатності нирок —
роба), третє - хронічний гломерулонефрит. уремії.
Неухильне прогресування ХНН пов’язують
Патогенез. Провідною ланкою патогенезу ХНН з виникненням “зачарованих кіл” (circuit vitiosi)
є зниження швидкості клубочкової фільтрації у патогенезі хронічних хвороб нирок (рис. 36.11).
(ШКФ) внаслідок одночасного чи поступового В експериментальних дослідженнях показано,
зменшення кількості діючих нефронів (КДН). що зменшення КДН при видаленні однієї нир
Початкові ознаки ХНН з’являються при ки і більшої чи меншої частини другої веде до
зменшенні КДН до 50-30 % від вихідної кіль структурних і функціональних змін у тих нефро-
кості нефронів, клінічно виражена картина нах, що залишилися. Ці зміни мають компенса
розвивається при зниженні КДН до 30-10 % торний характер і виявляють себе гіпертрофією
і величини клубочкової фільтрації нижче 20 % всіх складових частин нефрону та зменшенням
(якщо порівнювати з нормою). Подальше змен тонусу приносних судин (вазодилатацією).
шення КДН і ШКФ (нижче 10 %) веде до розви Останнє на тлі артеріальної гіпертензії, що є од-
36.10. Схема розвитку гостроїренальної

ниркової недостатності
до критичної маси й не настане термінальна ста

дія, що завершується смертю.
Основні клінічні прояви. Перебіг ХНН має чо

тири стадії:
1) початкову,
2) ранню поліуричну;
3) пізню олігуричну;
ним з проявів ХНН, веде до значного зростання 4) термінальну.
тиску в капілярах клубочків і збільшення внаслі
док цього клубочкової фільтрації. У такий спо Основним критерієм ХНН є зменшення ШКФ
сіб нефрони, що залишилися, намагаються запо (у клініці визначають непрямим методом - за
бігти падінню ШКФ. Проте, тривале збільшення збільшенням концентрації креатиніну в сиро
тиску крові в судинах клубочків через нез’ясовані ватці крові) на тлі ознак хвороби, що спричини
досі механізми спричиняється до склеротичних лася до ниркової недостатності.
змін у цих структурах - розвивається гломеруло- І. Початкова стадія. Характеризується
склероз. Заповнення клубочків клітинними і по зменшенням ШКФ до від 100 до ЗО мл/хв
заклітинними компонентами сполучної тканини і клінічними проявами основної хвороби.
припиняє їхнє функціонування й веде зрештою Недостатність фільтраційної здатності ни
до загибелі нефронів і подальшого зменшення рок на цій стадії можна встановити тільки
КДН. Завдяки описаному “зачарованому колу” при збільшенні функціонального наванта
ХНН прогресує доти, доки КДН не зменшиться ження на нирки.
Механізми прогресування хронічної ниркової недостатності, що ведуть до її термінальної стадії

("зачароване коло"), кдн - кількість діючих нефронів
2. Рання поліурична стадія. Для неї характер Основним механізмом поліурії на цій стадії
ним є зменшення ШКФ від ЗО до 10 мл/хв є збільшення артеріального тиску - гіпертен-
і збільшення добового діурезу. Поліурія, зивний діурез (див. вище) і перерозподіл крово
що виникає, має компенсаторне значення: постачання коротких (кортикальних) і довгих
в умовах зменшення ШКФ вивести з орга (юкстамедулярних) нефронів у бік зменшен
нізму всю необхідну кількість осмотично ня надходження крові в останні (при цьому
активних речовин можна або надмірно кон зменшується загальна площа реабсорбції води
центруючи сечу, або екскретуючи їх з вели й електролітів).
кою кількістю води. Уражені нирки, часто 3. Пізня олігурична стадія. Показник ШКФ
з порушеною концентраційною здатністю зменшується від 10 до 5 мл/хв, поліурія
нефронів, обирають саме другий, ощадли змінюється на олігурію. Виразними стають
вий з огляду на енергетичні витрати спосіб. усі клінічні ознаки ХНН (див. нижче).
4. Термінальна стадія. Настає при зменшен б) спадково зумовлені ураження клубочкового

ні ШКФ нижче 5 мл/хв і характеризується апарату нирок - уроджений (сімейний) не
анурією, ознаками вираженої уремії, при фротичний синдром.
гніченням життєво важливих функцій (кро
вообігу та дихання). Завершується смертю Вторинний нефротичний синдром розвива
єдиний вихід з цієї ситуації — трансплан ється як один з проявів системних хвороб ор
тація нирки. Розвиток термінальної стадії ганізму. Його причиною можуть бути цукровий
можна відстрочити пожиттєвим гемодіалі діабет, пізні токсикози вагітних (нефропатія),
зом (штучна нирка). амілоїдоз, системний червоний вовчак, деякі
лікарські препарати (нестероїдні протизапальні
Основні клінічні прояви ХНН з’являються засоби, пеніцилін) та ін.
тоді, коли ШКФ стає меншою за ЗО мл/хв. Крім
кількісних (див. вище) і якісних (характерних Патогенез. Провідною ланкою патогенезу не-
для основної хвороби) змін сечі, ХНН виявляє фротичного синдрому є збільшення проникнос
себе такими ознаками: (а) інтоксикацією; (б) на ті ниркового фільтра. Останній є стінкою капі
бряками; (в) нирковим азотемічним ацидозом; лярів клубочків, що складається з трьох шарів
(г) порушеннями фосфорно-кальцієвого обміну (рис. 36.12):
(ниркова остеодистрофія, артеріосклероз Мен- 1) ендотелію. Його особливістю є те, що ко
кеберга); (д) артеріальною гіпертензією; (е) ане жен ендотеліоцит перфорований великою
мією; (є) порушеннями гемостазу; (ж) недостат кількістю (кілька тисяч) малих за діаме
ністю серця; (з) інфекційними ускладненнями. тром (70-100 нм) наскрізних пор (фе-
Механізми переважної більшості наведених нестр). Поверхня ендотелію несе на собі
вище змін при ХНН були предметом нашого об негативний електричний заряд;
говорення в одній з попередніх частин цієї глави 2) базальної мембрани. Складається з колаге
(див. 36.2). нових волокон (колаген IV типу), ламініну,
протеогліканів, фібронектину та деяких
Нефротичний синдром інших глікопротеїнів. Поліаніонний харак
тер протеогліканів зумовлює негативний
Нефротичним називають синдром, що виникає електричний заряд на поверхні мембрани;
при ураженнях нирок різного походження і ви 3) вісцеральні епітеліальні клітини (подоци-
являє себе (1) масивною протеїнурією, (2) гіпо- ти). Вони покривають капіляри клубочків
протеїнемією, (3) розвитком генералізованих ззовні, утворюючи, по суті, зовнішній шар
набряків і (4) гіперліпідемією. Втрата білків із капілярної стінки. Особливість цих клі
сечею, головним чином альбумінів, сягає 3,5 г тин - наявність відростків у вигляді “ні
і більше на добу, а концентрація альбумінів жок”. “Ніжки” подоцитів прикріплюються
у плазмі крові стає меншою за ЗО г/л. до зовнішньої поверхні базальної мембра
ни таким чином, що між ними утворюють
Причини. За походженням нефротичний син ся т. зв. фільтраційні щілини. їхня ширина
дром поділяють на первинний і вторинний. становить 20-30 нм, і через них, у вигляді
Первинний нефротичний синдром виникає містків, проходять молекули білка нефри-
внаслідок самостійних, не пов’язаних із сис ну, завдяки яким утворюється своєрідна
темними хворобами, патологічних процесів щілинна діафрагма. Взаємодія білків ци-
у нирках, що спричиняються до змін структури тоскелета подоцитів (актину, CD2AP, по-
клубочків і підвищення внаслідок цього про доцину) і нефрину дозволяє змінювати
никності ниркового фільтра. Такими є: ширину щілин, а отже, і проникність нир
а) набуті форми уражень нирок: мембраноз- кового фільтра.
на гломерулопатія, нефротичний синдром
з мінімальними проявами (ліпоїдний не Увесь простір між капілярами клубочків за
фроз), фокальний сегментарний гломеру- повнено матриксом, схожим за своїм складом
лосклероз, проліферативні форми хроніч до базальної мембрани, і мезангіальними кліти
ного гломерулонефриту та ін.; нами. Останні здатні до скорочення, фагоците-
Рис. 36.12. Будова ниркового фільтра (стінки капілярів клубочка)
зу, проліферації, синтезу позаклітинних компо 1. Імунний механізм. У його основі лежать
нентів сполучної тканини, виділення біологічно імунокомплексні реакції (алергічні реакції
активних речовин, що є медіаторами запалення III типу за Кумбсом і Джеллом, див. гла
й алергічних реакцій. ву 15), які спричиняються до ушкодження
Наведена будова ниркового фільтра пояс усіх структур стінки капілярів клубочків
нює, чому через нього легко проходять вода, (ендотелію, базальної мембрани, подоци
електроліти, низькомолекулярні органічні спо тів). Антигени в імунних комплексах мо
луки і не проходять білки. Непроникність капі жуть мати як екзогенне (бактерії, віруси,
лярної стінки клубочків до білків плазми крові паразити, лікарські препарати, компоненти
зумовлюється двома чинниками: (1) структур їжі тощо, так і ендогенне (ДНК, денатуро
ним: розміром фенестр в ендотеліоцитах, пор вані нуклеопротеїни, білки пухлин, тирео-
у базальній мембрані та щілин між “ніжками” глобулін) походження. Антитіла до зазна
подоцитів; (2) фізично-хімічним: негативним чених антигенів являють собою переважно
зарядом на поверхні усіх трьох компонентів імуноглобуліни класу Ig М. Циркулюючі
капілярної стінки (ендотелію, базальної мемб в крові імунні комплекси не можуть про
рани, подоцитів). Молекули, що мають діа йти через нирковий фільтр і затримуються
метр, більший за розмір пор і щілин ниркового в його структурах - на поверхні ендотелію,
фільтра, а також негативний електричний за у субендотеліальному і субепітеліально-
ряд на своїй поверхні, не можуть пройти через му просторах по обидва боки базальної
клубочковий бар’єр у фільтрат. До таких зокре мембрани. Фіксація цих комплексів до за
ма належать альбуміни та інші білки плазми значених структур спричиняється до акти
крові. вації комплементу, утворення комплексу
Значне підвищення проникності ниркового мембранної атаки (див. главу 14) і цитолі
фільтра до білків, що складає основу нефротич- зу клітин, на поверхні яких відбуваються
ного синдрому будь-якої етіології, може бути ці події. З ушкоджених ендотеліоцитів і по
пов’язане з такими механізмами. доцитів вивільнюються лізосомні фермен-
ти, які гідролізують компоненти базальної 3. Молекулярно-генетичні механізми. Успіхи

мембрани (колаген, протеоглікани та ін.) сучасної науки дали можливість встанови
та роблять її проникною для високомолеку- ти причини деяких спадково зумовлених
лярних сполук. форм нефротичного синдрому, що харак
теризуються мінімальними структурними
Протеїнурія, що виникає внаслідок цього, не змінами елементів ниркового фільтра (їх
є селективною — через ушкоджений нирковий можна виявити тільки при електронній мі
фільтр у сечу виходять білки різної молекуляр кроскопії).
ної маси. Так, до змін функціонування фільтраційних
щілин між “ніжками” подоцитів (див. рис. 36.12),
2. Метаболічний механізм і пов’язані з ним а отже, і до порушень самого ниркового фільтра,
фізично-хімічні зміни. Проникність стінки можуть спричинятися мутації таких генів:
капілярів клубочків може підвищуватися а) гена нефрину (NPHS1). При цьому розви
внаслідок зменшення негативного елек вається вроджений нефротичний синдром
тричного заряду всіх її структур (ендо фінського типу, при якому в новонародже
телію, базальної мембрани, вісцеральних них виявляють підвищений вміст білка
епітеліальних клітин). Такі зміни можуть в сечі;
бути зумовлені зникненням сіалопротеї- б) гена подоцину (NPHS2). Дефект цього гена
ну, що в нормі тонким шаром покриває ен стає причиною стійкого до лікування пре
дотелій капілярів та відростки подоцитів паратами стероїдних гормонів нефротич
і завдяки своїм аніонним групам створює ного синдрому в дітей.
на їхній поверхні негативний електричний
заряд. Крім того, до подібного наслідку В експериментальних дослідженнях на “ге
ведуть порушення обміну протеогліканів нетично нокаутованих” мишах було показано,
базальної мембрани, при яких зменшуєть що відсутність гена ще одного білка подоци
ся кількість аніонних груп у їхніх моле тів — CD2AP (CD2-associated protein) - веде до
кулах. розвитку протеїнурії у тварин.
У місцях, де втрата аніонів, а отже, і негатив Нефротичний синдром при великій його три
ного електричного заряду, максимальна, нако валості може вести до зменшення кількості ді
пичуються поліморфноядерні лейкоцити, про ючих нефронів і розвитку хронічної ниркової
дукти секреторної дегрануляції яких - мета- недостатності. Це зокрема пояснюється тим,
лопротеїнази та інші гідролітичні ферменти - що в умовах протеїнурії значно посилюється
ушкоджують базальну мембрану капілярних су реабсорбція білка в проксимальних звивистих
дин, а вільні радикали та пероксиди зумовлюють канальцях. Клітини цих структур нефронів не
вторинну альтерацію клітин ендотелію та вісце в змозі перетравити увесь поглинений з про
рального епітелію. світу канальців білок, а тому він накопичуєть-
Білки, що втрачаються з сечею Наслідки зменшення вмісту білка в крові

Альбуміни Гіпоонкія, набряки
Антитромбін III Схильність до тромбозів і тромбоемболій
Фактори зсідання крові Геморагічний діатез
Компоненти комплементу Зменшення резистентності до інфекцій
Імуноглобуліни (Ід) Те ж саме
Ліпопротеїни високої густини (ЛПВГ) Прискорений розвиток атеросклерозу
Білки, що транспортують мікроелементи Дефіцит Fe, Cu, Zn
Білки, що транспортують гормони Ендокринні порушення

ся в їхній цитоплазмі, згодом перетворюється системних хвороб організму (наприклад,

в гіаліноподібну субстанцію - розвивається гі- системний червоний вовчак, вузликовий
аліново-крапельна і вакуольна дистрофія тубу- періартерїїт та ін.).
лярного епітелію, він гине, а разом з ним гинуть II. За клінічним перебігом виділяють (а) го
і нефрони. стрий і (б) хронічний гломерулонефрит.
Для гострого варіанту хвороби характер
Основні клінічні прояви. Масивна протеїнурія, ний бурхливий початок, його тривалість -
що її спостерігають при нефротичному синдро до кількох тижнів.
мі, спричиняється до зменшення вмісту в кро
ві майже всіх функціонально важливих білків Хронічний гломерулонефрит є прогресуючим
(гіпопротеїнемії). Цим і пояснюють широкий протягом тривалого часу (від кількох місяців до
спектр порушень, що виникають в організмі року й більше) дифузним ураженням нирок, що
(див. табл.) часто завершується хронічною нирковою недо
Серед основних клінічних проявів нефротич- статністю та вимагає застосування гемодіалізу
ного синдрому, зумовлених протеїнурією, - ге і проведення трансплантації нирок.
нерал ізован і онкотичні набряки, що виявляють
себе накопиченням води не тільки в м’яких тка Причини. До основних етіологічних чинників
нинах, а й у порожнинах організму - черевній гострого гломерулонефриту відносять такі:
(асцит), плевральній. Механізми їх розвитку 1) стрептококову інфекцію. Найчастіше
ми вже розглядали (див. вище). ураження нирок настають через 1-4 тиж
Що стосується ще одного компонента не- ні після хвороб, зумовлених специфічни
фротичного синдрому - гіперліпідемії, то до ми “нефритогенними” штамами (типи 1,
сьогодні ще немає задовільного пояснення цієї 4, 12) гемолітичного стрептокока гру
ознаки. Порушення ліпідного обміну в більшос пи А (ангіна, гнійничкова хвороба шкі
ті хворих виявляють себе підвищенням концен ри — імпетиго, особливо в дітей у віці від
трації холестеролу, триацилгліцеролів, ліпопро- 6 до 10 років);
теїнів дуже низької (ЛПДНГ) і низької (ЛПНГ) 2) нестрептококові інфекції. Гострий гло
густини, модифікованих ліпопротеїнів на тлі мерулонефрит може розвиватися під час
зменшення вмісту ліпопротеїнів високої густи і після багатьох бактеріальних (стафілоко
ни (ЛПВГ). Іншими словами, розвивається дис- ковий ендокардит, пневмококова пневмо
ліпопротеїнемія атерогенного характеру (див. нія, менінгококова інфекція), вірусних (ге
32], Рівень наших знань ще недостатній, патит В, гепатит С, епідемічний паротит,
щоб встановити прямі причинно-наслідкові ВІЛ-інфекція, інфекційний мононуклеоз)
зв’язки між цими розладами і первинними по та паразитарних (малярія, токсоплазмоз)
рушеннями фільтраційної здатності нирок, ха хвороб;
рактерними для нефротичного синдрому. 3) переохолодження організму. Під час війн
гломерулонефрит часто розвивався у воя
ків, що тривалий час перебували в окопах
Гломерулонефрит
у холодну сиру погоду. Таку форму хворо
Терміном “гломерулонефрит” позначають ве би назвали окопним нефритом',
лику групу різних за походженням хвороб, що 4) системні хвороби різного походження:
характеризуються запаленням клубочків обох системний червоний вовчак, вузликовий
нирок, переважно імунної (алергічної) приро періартеріїт, синдром Гудпасчера, гемора
ди. гічні васкуліти тощо.
Класифікація. Хронічний гломерулонефрит може бути на

І. Розрізняють (а) первинний і (б) вторин слідком гострого, але частіше розвивається пер
ний гломерулонефрит. Про перший ведуть винно. Залежно від причин виділяють такі його
мову тоді, коли патологічний процес об форми:
межується одними лише нирками. Вторин 1) інфекційного походження (постстрептоко-
ний гломерулонефрит є наслідком певних ковий, при затяжному септичному ендо
кардиті, малярії, сифілісі, туберкульозі та мембрані кролячими (качиними) імуно-

інших інфекціях); глобулінами, а з другого - зв’язують комп
2) неінфекційні (сироватковий, вакцинний, лемент, активація якого й веде до ушко
медикаментозний, травматичний, при дження клітин клубочків.
отруєннях, охолодженні, тромбозі нирко II. Імунізація компонентами ниркової ткани
вих вен); ни. На цьому ґрунтуються такі експерименталь
3) зумовлений системними хворобами (рев ні моделі:
матоїдний артрит, системний червоний а) модель Хеймена. Щурів імунізують анти
вовчак, геморагічний васкуліт та ін.); генами, що містяться в препаратах, одер
4) особливі форми (після еклампсії, радіацій жаних із щіткової облямівки клітин про
ний, спадковий та ін.). ксимальних звивистих канальців нефро-
нів. В організмі утворюються антитіла на
Експериментальні моделі Відтворення у тва ці антигени, які фіксуються не тільки на
рин різних форм гломерулонефриту дає мож структурах щіткової облямівки клітин ту-
ливість встановлювати причини й механізми булярного епітелію, а й на мембрані вісце
розвитку цієї хвороби. Велику кількість запро ральних епітеліальних клітин (подоцитів)
понованих експериментальних моделей гломе з боку прилягання її до базальної мембра
рулонефриту зручно розділити на кілька груп ни капілярів клубочків. Встановлено, що
залежно від основних патогенетичних механіз у щурів антигенний комплекс Хеймена - це
мів, що лежать в їхній основі. великий білок (330 кДа), названий мегалі-
І. Нефротоксичний нефрит. Відтворюється ном. Він за своєю структурою дуже схожий
введення тваринам нефроцитотоксичної сиро на рецептор до ліпопротеїнів низької гус
ватки, тобто сироватки, що містить антитіла тини. У нирках людини виявити такий бі
проти антигенів ниркової тканини. Серед моде лок при різних формах гломерулонефриту
лей цієї групи найчастіше використовують: не вдалося;
а) модель Ліндемана. Кролям внутрішньовен б) модель Стеблея. Овець імунізують антиге
но вводять нефроцитотоксичну сироватку, нами базальних мембран капілярів клубоч
отриману від морської свинки, попередньо ків, одержаних із ниркової тканини люди
імунізованої суспензією нирки кроля. При ни. Антитіла, що при цьому утворюються,
цьому відбувається фіксація протинирко- взаємодіють не тільки із введеними ззовні
вих антитіл на базальних мембранах клу антигенами, а й зі структурами ниркових
бочків з наступним зв’язуванням компле клубочків тварин.
менту й розвитком ушкодження; III. Індукований стрептококами нефрит.
б) модель Масугі. Щурам внутрішньовенно Про роль стрептококів у розвитку гломеруло
вводять нефроцитотоксичну сироватку, нефриту свідчить модель подружжя Ковелті.
одержану від кролів, імунізованих ткани Її відтворюють введенням у черевну порожнину
ною нирок щурів (перший варіант: щур - кролів клітинної суспензії ниркової тканини ра
кріль - щур), або кролям вводять сироват зом з культурою стрептококів.
ку, що її одержали від качок, імунізованих IV. Автоалергічний нефрит. На можливість
нирковою тканиною кролів (другий варі розвитку автоалергічних уражень нирок вказу
ант: кріль - качка - кріль). Особливість ють такі моделі:
цієї моделі полягає в тому, що антитіла а) модель Герцена - заморожування однієї
фіксуються на базальній мембрані клубоч нирки хлороформом. При цьому в кро
ків, але не можуть зв’язувати комплемент. ві дослідних тварин (кролів) з’являються
Це спричиняється до утворення власних специфічні протиниркові антитіла, і зазнає
щурячих (кролячих) антитіл проти фіксо уражень друга інтактна нирка. Зазначена
ваних кролячих (качиних) імуноглобулі- модель доводить роль автоімунних меха
нів (для цього потрібно 6-8 діб). Останні нізмів у розвитку окопного нефриту (не
в такому випадку виступають антигенами. фриту воєнного часу);
Щурячі (кролячі) антитіла, з одного боку, б) виведення чистих ліній тварин (наприклад,
взаємодіють з фіксованими на базальній новозеландські миші лінії NZB/BL), у яких
спонтанно виникають автоімунні хвороби, Утворення в організмі антитіл проти компо

у тому числі й гломерулонефрит. нентів базальної мембрани та клітин клубочків
становить основу автоалергічних уражень ни
Патогенез. В основі розвитку гломерулонефри рок у людини. Причини появи таких автоан-
ту лежать алергічні реакції II типу (цитотоксич титіл можуть бути різними, про що йшла мова
ні) і III типу (імунокомплексні) за класифікаці у відповідній частині глави 15;
єю Кумбса і Джелла (див. главу 15). Відповідно в) антитіла до нениркових антигенів, фіксова
розрізняють два основні патогенетичні механіз них на структурах клубочків. Гломеруло
ми хвороби. нефрит може розвиватися внаслідок взає
І. Ураження структур клубочків вільними ан модії антитіл з антигенами нениркового по
титілами (реакції II типу). До розвитку гломе ходження при затримці (осіданні) останніх
рулонефриту можуть спричинятися: в клубочках. Такими антигенами можуть
а) антитіла проти компонентів базальної виступати катіонні молекули, які завдяки
мембрани капілярів клубочків. Саме такі електростатичній взаємодії фіксуються на
беруть участь у розвитку хвороби при екс структурах клубочків, що містять велику
периментальному її відтворенні за допо кількість аніонних хімічних груп (поверх
могою нефроцитотоксичних сироваток ня ендотелію, базальна мембрана, мембра
(моделі Ліндемана і Масугі). Сьогодні на ніжок подоцитів). Імунні реакції цього
з’ясовано, що імуноглобуліни специфіч типу індукуються молекулами ДНК і ну-
но зв’язуються з неволокнистою ділян клеопротеїдів, великими агрегатами біл
кою (доменом NC1) а3-ланцюгів колагену ків (зокрема імуноглобулінів), продуктами
IV типу. Цей домен відіграє важливу роль бактеріального, вірусного й паразитарного
у формуванні комплексів між окремими походження тощо.
ланцюгами колагену та утворенні остаточ II. Ураження клубочків циркулюючими імун
ної кінцевої форми колагенових волокон. ними комплексами (реакції III типу). Фіксація
Антитіла до компонентів базальних мемб в клубочках (в основному в субендотеліально-
ран капілярів клубочків можуть перехрес му просторі капілярів) комплексів “антиген —
но взаємодіяти з подібними базальними антитіло” запускає механізми, що ведуть до
мембранами в інших органах і тканинах, ушкодження клітин і базальної мембрани, пору
зокрема в альвеолах легень. Таке поєднане шуючи їхні бар’єрні властивості, - розвиваєть
ураження капілярів клубочків і легеневої ся імунокомплексний гломерулонефрит.
тканини характерне для синдрому Гудпас-
чера. У патогенезі такого типу хвороби можуть
Гломерулонефрит, який індукується антитіла брати участь імунні комплекси, що містять ан
ми проти базальних мембран, має, як правило, тигени як екзогенного (інфекційної чи неінфек-
стрімкий перебіг, швидко прогресує. На нього ційної природи), так і ендогенного (білок тка
припадає до 5 % випадків гострого гломеруло нин, ДНК) походження. Антитіла (Ig G, Ig М)
нефриту в людини; прямо в крові вступають у взаємодію із зазна
б) антитіла до компонентів клітин (вісце ченими антигенами, потім у вигляді комплексів
ральних епітеліальних, ендотеліоцитів, “антиген - антитіло” й “антиген - антитіло -
мезангіальних клітин), що входять до комплемент” надходять у клубочки, відкладаю
складу клубочків. Імуноглобуліни до по чись на їхній базальній мембрані.
верхневих антигенів вісцеральних епітелі Імунокомплексний механізм мають уражен
альних клітин (подоцитів) започатковують ня нирок, що розвиваються після стрептококо
розвиток гломерулонефриту, який в експе вої інфекції, при гепатитах В і С, сифілісі, ма
рименті відтворюється методом Хеймена лярії, а також системному червоному вовчаку,
(див. вище). У людини, як і в експеримен сироватковій хворобі та ін. Більшість випадків
тальних тварин, такий варіант уражень ни гломерулонефриту в людини (не менше 80 %)
рок виявляє себе мембранозною гломеру- є імунокомплексними.
лопатією. В ушкодженні структур клубочків як вільни
ми антитілами (реакції II типу), так і імунними
комплексами (реакції III типу) провідну роль ві б) гіпертензивна форма. Для неї характерні
діграють дві події: стійке підвищення артеріального тиску, на
1) активація комплементу, яку започат бряки, гематурія, протеїнурія, циліндрурія
ковує фіксація його компонентів на F - і лейкоцитурія;
фрагментах антитіл; в) нефротична форма. Виявляє себе озна
2) прихід, фіксація та активація в клубочках ками нефротичного синдрому: масивною
лейкоцитів крові (моноцитів і нейтрофі протеїнурією, гіпопротеїнемією, генералі-
лів). Взаємодія рецепторів цих клітин з Fc- зованими набряками, гіперліпідемією (див.
фрагментами імуноглобулінів та СЗЬ про вище);
міжним продуктом активації комплементу г) змішана, або нефротично-гіпертензивна
веде до вивільнення лейкоцитами факторів форма. Характеризується набряками й гі
альтерації (вільних радикалів, пероксидів, пертензією, але, на відміну від нефротич-
протеаз), медіаторів запалення, що вплива ної форми, немає характерних змін крові.
ють на місцевий кровообіг та проникність
судин (простагландини, оксид азоту), сти Хронічний гломерулонефрит є однією з основ
мулюють хемотаксис (лейкотрієни, цито- них причин хронічної ниркової недостатності,
кіни) і проліферацію клітин (фактори рос що завершується термінальною стадією —уремі
ту). Іншими словами, розвивається імунне єю.
запалення, механізми якого описано в гла
ві 15. Пієлонефрит
Основні клінічні прояви. Гострий гломеруло Пієлонефритом називають хворобу, що харак
нефрит, що розвивається після перенесеної теризується запаленням паренхіми нирок (пе
стрептококової інфекції (на нього припадає по реважно інтерстиціальної тканини) і ниркових
над 90 % усіх випадків хвороби), характеризу мисок, як правило, інфекційної природи.
ється поєднанням ознак, що їх об’єднують по Залежно від клінічного перебігу розрізняють
няттям нефритичний синдром. Основними його гострий і хронічний пієлонефрит.
компонентами є гематурія, протеїнурія, артері
альна гіпертензія та азотемія на тлі олігурії. Час Причини. У переважній більшості випадків
то розвиваються т. зв. нефритичні набряки. По (понад 85 %) причиною недуги є грамнегативні
ходження наведених вище клінічних ознак було бактерії, що складають нормальну мікрофлору
предметом обговорення в частині 36.2 цієї глави. кишковика, зокрема Escherichia coli. Крім того,
Особливу клінічну форму складає т. зв. зло будь-яка патогенна інфекція нижніх сечовивід
якісний гострий гломерулонефрит нез’ясованої них шляхів (бактерії, віруси, гриби) здатна при
етіології. Він характеризується бурхливим по потраплянні в ниркову тканину викликати в ній
чатком, швидким прогресуванням і завершу запалення.
ється настанням протягом кількох тижнів нир Занесення інфекції в нирки може відбуватися
кової недостатності. Його розвиток може бути двома шляхами: (1) гематогенним (наприклад,
пов’язаний з (а) утворенням антитіл до базаль при сепсисі, інфекційному ендокардиті) або (2)
них мембран клубочків (перший тип), (б) від поширенням її у висхідному напрямку по сечо
кладанням циркулюючих імунних комплексів вивідних шляхах. Більшість випадків пієлонеф
в нирковій тканині (другий тип), (в) антитілами риту пов’язана саме з другим шляхом.
проти власних антигенів нейтрофільних лейко Виникненню хвороби, особливо її хронічної
цитів (третій тип). форми, сприяють умови, що викликають застій
Хронічний гломерулонефрит залежно від похо сечі (звуження, закупорка сечоводів, аденома
дження та особливостей патогенезу може вияв простати) та її закидання із сечового міхура
ляти себе в різних клінічних формах. Такими є: в сечівник (везикоуретральний рефлюкс), пору
а) латентна форма. Її основна ознака - по шують трофіку сечовивідних шляхів, знижують
мірна протеїнурія, гематурія. У частини реактивність організму (цукровий діабет, хро
хворих бувають набряки і нестійка артері нічна інтоксикація тощо).
альна гіпертензія;
Патогенез. Потрапляння бактеріальної інфекції зморщуються, зменшується кількість діючих

в паренхіму однієї чи обох нирок зумовлює роз нефронів, розвивається хронічна ниркова недо
виток в інтерстиції (переважно мозкового шару) статність
гострого запалення, основним компонентом
якого стає інфільтрація тканини нейтрофілами. Основні клінічні прояви. Залежно від похо
Некротичні зміни, що розвиваються, ведуть до дження їх можна розділити на три групи.
утворення гною і в частині випадків до форму 1. Загальні ознаки важкого інфекційного і за
вання абсцесів. З часом у процес втягуються пального процесу: інтоксикація, гарячка,
канальці нефронів: ушкоджуються та гинуть зміни крові - лейкоцитоз (часто зі зміщен
клітини тубулярного епітелію, гній потрапляє ням лейкоцитарної формули вліво), підви
в просвіт канальців. щення ШОЕ та ін.
На початкових стадіях хвороби, порушення 2. Сечовий синдром. Залежно від стадії хворо
функцій канальців є провідними, якщо порів би він може виявляти себе поліурією (змен
нювати з клубочками (своєрідна функціональна шення концентраційної здатності каналь
дисоціація). Про це свідчать: ців на початкових стадіях) або олігурією
а) зменшення здатності нирок до концентру (порушення клубочкової фільтрації на за
вання сечі внаслідок порушення процесів вершальних етапах). Характерними є лей-
реабсорбції в петлі Генле нефронів; коцитурія, гж до появи гною в сечі (піурія);
б) синдром втрати солей, в основі якого - різ помірна протеїнурія (канальцевого й се
ке зниження реабсорбції іонів натрію, ка креторного походження, див. частину 36.2
лію, кальцію в проксимальних звивистих цієї глави), циліндрурія, гіпо- та ізостену-
канальцях; рія (порушення і повна втрата здатності
в) ранній і важкий канальцевий ацидоз, канальців концентрувати сечу), полакіурія
пов’язаний з порушенням ацидо- й амоні- (часте сечовипускання, зумовлене супутні
огенезу. ми запальними процесами в сечовому міху
рі та сечовивідних шляхах). Із сечі можна
Як наслідок зазначених розладів можуть роз висіяти бактерії, що спричинилися до запа
виватися небезпечні для життя порушення вод лення (бактеріурія).
но-електролітного обміну і кислотно-основної 3. Прояви, пов’язані з розладами екскретор
рівноваги. ної та інкреторної функцій нирок: набряки,
При гострому пієлонефриті нейтрофільну ін артеріальна гіпертензія, анемія, порушен
фільтрацію згодом змінює надходження в осе ня фосфорно-кальцієвого обміну (ниркова
редки запалення моноцитів, які, перетворив остеодистрофія, артеріосклероз Менке-
шись на макрофаги, розчищають тканину від берга), негазовий ацидоз та ін.
некротичних мас і започатковують процес заго
ювання, що виявляє себе формуванням рубців. Прогресування хвороби супроводжується
Постійне інфікування ниркової паренхіми наростанням описаних порушень і веде до тер
веде до розвитку хронічного пієлонефриту. мінальної стадії хронічної ниркової недостат
Найчастіше це буває за двох обставин: ності.
1) при закиданні сечі із сечового міхура в се
чівник (везикоуретральний рефлюкс) та Сечокам’яна хвороба
із ниркових мисок у збиральні трубочки
(інтраренальний рефлюкс). У такому разі Сечокам’яною називають хворобу, обумовлену
хронічний пієлонефрит, що розвивається, утворенням каменів у паренхімі нирок і в миско
позначають як рефлюксну нефропатію', во-сечовідному сегменті сечовивідних шляхів.
2) при звуженні (обструкції) сечовивідних За хімічним складом камені поділяють на:
шляхів. Цей механізм лежить в основі хро а) кальцій-оксалатні. Вони складаються
нічного обструктивного пієлонефриту. з кальцієвої солі щавлевої кислоти (оксала
ту), часто з домішками фосфату кальцію. їх
Хронічна форма пієлонефриту веде до за утворення стає причиною близько 70 % ви
міщення нефронів рубцевою тканиною, нирки падків сечокам’яної хвороби;
б) фосфатно-амонієво-магнієві (15—20 %). човин (цистиноз, оксалоз, гіперкальціурія,

До їхнього складу входять магнієві та амо гіпергліцинемія та ін.).
нійні солі фосфорної кислоти; 5. Спадково обумовлені канальцеві синдро
в) уратні (5-10 %). Основний їхній компо ми, що характеризуються порушенням ре
нент — натрієві та амонійні солі сечової абсорбції амінокислот (цистину, гліцину
кислоти; та ін.).
г) цистинові (1-2 %). Мають у своєму складі
амінокислоту цистин. Патогенез. Наявність двох складових частин
у структурі каменів — неорганічної й органіч
Причини. В етіології сечокам’яної хвороби ма ної - було покладено в основу кристалізаційної
ють значення такі фактори. і колоїдної теорій їх утворення.
1. Якісний склад води та їжі, режим пиття Відповідно до першої, утворення каменів
і харчування. Від зазначених чинників за цілком підпорядковане принципам кристаліза
лежать: (a) pH сечі; (б) величина діурезу, ції, а утворення органічної матриці (на її частку
(в) концентрація в сечі солей, з яких утво припадає 2-3 % сухої маси) є додатковим вто
рюються камені, а також (г) речовин, що за ринним процесом.
безпечують їхню розчинність і стабільний На противагу цьому, прихильники колоїдної
стан. Вважають, що споживання сильно теорії первинним при утворенні каменів вважа
мінералізованої, жорсткої питної води з ве ють формування органічної матриці, а кристалі
ликим вмістом солей кальцію, вживання зацію на ній сечових солей розглядають як про
їжі з надмірним вмістом солей, з яких утво цес вторинний.
рюються камені, нестачею білків, вітамінів Так чи інакше, для настання кристалізації
групи В, особливо піридоксину, є фактором потрібне зниження стабільності в сечі солей,
ризику сечокам’яної хвороби. з яких утворюються камені. Підвищення їхньої
2. Інфекції сечовивідних шляхів. Вони сприя концентрації необхідне тільки на початкових
ють: етапах кристалізації. Подальше здійснення цьо
а) зміщенню реакції сечі в лужний бік уна го процесу може відбуватися і при нормальній
слідок уролітичної дії деяких бактерій концентрації солей.
і осадження кристалів фосфатів; У цьому випадку провідну роль у патогенезі
б) зниженню поверхневого натягу між се сечокам’яної хвороби відіграють фактори, що
чею та ушкодженою слизовою оболон знижують розчинність солей. До їхнього числа
кою органів сечовиведення; відносять:
в) утворенню в ушкоджених місцях фібри а) зниження в сечі вмісту солюбілізаторів —
ну, клітинного детриту, згустків крові, які сечовини, креатиніну, гіпурової кислоти,
можуть служити кристалізаційними цен ксантину, хлориду натрію, цитратів, маг
трами; нію, що в нормі підтримують розчинений
г) зниженню колоїдної стабільності сечі стан солей, з яких утворюються камені,
внаслідок обумовленого пієлонефри та перешкоджають їхньому осадженню;
том порушення ниркової екскреції ряду б) зменшення в сечі вмісту речовин, що при
речовин - сечовини, лимонної кислоти, гнічують кристалізацію, — інгібіторів крис
кальцію, фосфатів та ін. талізації (неорганічний пірофосфат, іони
цинку, марганцю, кобальту та ін.);
3. Жаркий і сухий клімат, робота в гарячих це в) зниження в сечі рівня компл ексоутворюва-
хах. Такі умови викликають значну втрату чів, зокрема іонів магнію та цитратів, які
організмом рідини при потінні та підвищен в нормі зв’язують відповідно близько 30-
ня внаслідок цього густини сечі. Це сприяє 40 % оксалатів та понад 50 % іонізованого
частішому виникненню сечокам’яної хво кальцію з утворенням розчинних комплек
роби в певних географічних районах і в осіб сних сполук;
відповідних професій. г) поява в сечі мукопротеїдів, піровиноград
4. Ендокринні хвороби (наприклад, первин ної кислоти, сульфаніламідів, продуктів ко
ний гіперпаратиреоз) і хвороби обміну ре лагену, еластину, що створюють умови для
швидкої кристалізації солей у насиченому Фосфатно-амонієво-магнієві камені. Цей вид

розчині. каменів найчастіше утворюється після інфекцій
сечовивідних шляхів, викликаних бактеріями,
Утворення каменів різного хімічного складу що розщеплюють сечовину до аміаку (протей
пов’язано з особливістю умов, що викликають на інфекція, деякі види стафілококів). Зміщення
цей процес і йому сприяють. pH сечі в лужний бік при цьому зумовлює ви
Кальцій-оксалатні камені. У їхньому фор падіння в осад магнієвих і амонійних солей фос
муванні провідну роль відіграють порушення форної кислоти та подальшу їхню кристаліза
кальцієвого обміну - гіперкальціємічні стани цію. Камені, що утворюються, мають особливо
(див. главу 28). Вони супроводжуються гіпер- великі розміри, оскільки концентрація сечовини
кальціурією та підвищенням вмісту в сечі основ в сечі дуже висока і субстрату для діяльності
ного компоненту каменів - кальцію. У більш бактерій не бракує.
ніж половині випадків гіперкальціурія розви Уратні камені. їхнє утворення пов’язане
вається без гіперкальціємії, вона пов’язана або зі збільшенням концентрації сечової кислоти
з підвищеним всмоктуванням кальцію в кишках в крові (гіперурикемією) і в сечі {гіперурикозурі-
((абсорбційна гіперкальціурія), або з первинни єю). Це характерно для подагри та інших пору
ми порушеннями його реабсорбції в канальцях шень пуринового обміну в організмі (див. главу
(ниркова гіперкальціурія). 26). Проте у більш ніж половині випадків уратні
Крім того, утворенню кальцій-оксалатних ка камені виникають без зазначених вище змін. Вва
менів сприяють: жають, що причиною цього може бути тенденція
а) посилена секреція сечової кислоти - гіпе- до утворення надто кислої сечі з pH нижче 5,5.
рурикозурія, що веде до утворення криста При таких значеннях водневого показника урати
лів уратів. Останні виступають центрами втрачають свою розчинність і випадають в осад.
кристалізації (нуклеаторами) для оксалату Цистинові камені. Виникають при спадково
кальцію в збиральних трубочках; зумовлених порушеннях реабсорбції амінокис
б) збільшення в сечі концентрації щавлевої лот, зокрема цистину. Цистинурія стає причи
кислоти - гіпероксалурія. Такий стан може ною утворення каменів при зменшенні pH сечі.
бути зумовлений спадковими порушення
ми обміну речовин {первинна гіпероксалу Основні клінічні прояви. У вираженій формі
рія) або посиленим всмоктуванням оксала сечокам’яна хвороба характеризується:
тів у кишках (ентеральна гіпероксалурія). а) нападами ниркової кольки, причиною яких
Остання форма може розвиватися у вегета є спастичне скорочення гладкої мускулату
ріанців, дієта яких містить продукти, багаті ри ниркової миски та сечоводу, зумовлене
на оксалати; їх закупоркою каменем;
в) зменшення в сечі концентрації цитратів — б) гематурією, що виникає внаслідок ушко
гіпоцитратурія - через поки що невідомі дження сечовивідних шляхів каменями;
механізми може спричинятися до утво в) загальними ознаками запалення цих шля
рення кальцій-оксалатних каменів навіть хів - гарячкою, лейкоцитозом;
при нормальному вмісті в сечі кальцію г) приєднанням інфекції та розвитком уна
й оксалатів. Гіпоцитратурія часто асоці слідок цього калькульозного пієлонефриту,
йована з негазовим ацидозом і хронічною який при хронічному перебігові може при
діареєю. звести до хронічної ниркової недостатності
(див. вище);
Камені, що містять кальцій, інколи утво д) гостра затримка сечі, викликана механіч
рюються без будь-яких змін хімічного складу ною закупоркою сечовивідних шляхів,
сечі. У такому разі мову ведуть про ідіопатичну може стати причиною постренальної гос
сечокам’яну хворобу. трої ниркової недостатності (див. вище).
ГЛАВА 37
Потофізіологія
ендокринної
системи
Ендокринна система - це фізіологічна система, б) похідні амінокислот (тиреоїдні гормони,

основне призначення якої - регуляція структури, катехоламіни, мелатонін);
функції та обміну речовин у периферичних ор в) білково-пептидні гормони (рилізинг-гор-
ганах і тканинах за допомогою спеціальних сиг мони, вазопресин, окситоцин, гормони
нальних речовин, що їх називають гормонами. аденогіпофіза, інсулін, глюкагон, пара-
До складу цієї системи входять ендокринні тирин, кальцитонін).
залози - спеціалізовані популяції секреторних III. За функціональними ефектами гормони
клітин, які утворюють і виділяють у кров (або можуть бути:
інші циркулюючі рідини) гормони або їхні най а) ефекторними (діють безпосередньо на
ближчі біосинтетичні попередники. органи-мішені);
Гормонами називають продукти діяльності б) тропними (регулюють синтез ефектор-
ендокринних залоз. Вони можуть синтезува них гормонів);
тися: (а) епітеліальними клітинами (власне за в) рилізинг-гормонами (регулюють синтез
лозистим епітелієм); (б) нейроендокринними і секрецію тропних гормонів).
клітинами (клітини гіпоталамуса); (в) міоендо- IV. За значенням для організму виділяють:
кринними клітинами (м’язовими волокнами пе а) гормони, що забезпечують фізичний,
редсердь). статевий і розумовий розвиток організ
Секрецію гормонів здійснюють: му (соматотропний, гонадотропні, стате
а) ендокринні органи, що складаються із за ві гормони; нейропептиди);
лозистих клітин одного типу (щитоподібна б) адаптивні гормони, що забезпечують
залоза); довгострокову адаптацію організму до
б) ендокринні органи, до складу яких входять змін зовнішнього середовища (тиреоїдні
залозисті клітини різних типів (аденогіпо- гормони, АКТГ, глюкокортикоїди);
фіз, кора надниркових залоз); в) гомеостатичні гормони, які беруть
в) групи ендокринних клітин у неендокрин- участь у підтриманні сталості внутріш
них органах (підшлункова залоза). нього середовища організму (альдосте
рон, вазопресин, паратгормон, інсулін).
Класифікація гормонів
I. За анатомічним принципом розрізняють
37.1.
гормони гіпоталамуса, аденогіпофіза, ней-
рогіпофіза, кори і мозкової речовини над
ниркових залоз, щитоподібної та пршцито- ЗАКОНОМІРНОСТІ ПОРУШЕНЬ
подібних залоз і т.п. ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ
II. За хімічною структурою виділяють:
а) стероїдні гормони (мінерало- і глюко-
кортикоїди, жіночі й чоловічі статеві гор Ендокринною функцією називають участь ен
мони); докринних залоз у здійсненні гуморальної регу-
.1. Ендокринна функція: її складові та варіанти порушень
ляції структурних змін, фізіологічних і біохіміч Дисрегуляторні ендокринопатії. В основі їх

них процесів в організмі. розвитку лежать розлади регуляції ендокринних
Ендокринна функція має такі складові части залоз.
ни (рис. 37.1): Діяльність ендокринних залоз здійснюється
1) регуляція діяльності ендокринних залоз; за допомогою чотирьох механізмів (рис. 37.2).
2) власне функція ендокринних залоз -утво Такими є:
рення і секреція гормонів', 1) нервовий (імпульсно-медіаторний). За до
3) транспорт гормонів до клітин-мішеней; помогою прямих нервових впливів регу
4) взаємодія гормонів з периферичними клі люється діяльність: (а) мозкового шару
тинами - циторецепція; надниркових залоз; (б) нейроендокринних
5) руйнування гормонів та екскреція продук структур гіпоталамуса; (в) епіфіза;
тів їх інактивації. 2) нейроендокринний (гіпоталамічний). Здійс
нюється нейроендокринними клітинами
Загалом існує три типи порушень ендокрин гіпоталамуса, що перетворюють нервові
ної функції (ендокринопатій): імпульси у специфічний ендокринний про
а) гіперфункція ендокринних залоз (ендо цес. При цьому утворюються і секретують-
кринна гіперфункція); ся в систему портальних судин гіпофіза ри-
6) гіпофункція (ендокринна гіпофункція); лізинг-гормони, що регулюють діяльність
в) дисфункція — різноспрямовані одночасні аденогіпофіза;
зміни функції ендокринних залоз. 3) ендокринний. Його сутність полягає в без
посередньому впливі одних гормонів на
Залежно від того, порушення якої складової синтез і секрецію інших. Прикладом цього
ендокринної функції лежать в основі ендокри механізму регуляції є дія тропних гормонів
нопатій, розрізняють три їх варіанти : дисрегу аденогіпофіза на кору надниркових залоз,
ляторні, залозисті і периферичні. щитоподібну залозу, статеві залози;
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ 349
МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЯЦІЇ
Рис. 37.2 Механізми регуляції ендокринних залоз
4) неендокринний гуморальний. Здійснюється гіпоталамусом вищих нервових регуляторних

неспецифічними гуморальними фактора сигналів і секреція відповідних рилізинг-гор-
ми, зокрема метаболітами та іонами. Так, монів; (2) секреція аденогіпофізом відповідних
концентрація глюкози в крові прямо впли тропних гормонів як відповідь на дію рилізинг-
ває на синтез і секрецію інсуліну та глю гормонів; (3) утворення й виділення перифе
кагону; склад і рівень амінокислот - на ричними залозами (корою надниркових залоз,
утворення соматотропного гормону; вміст щитоподібною залозою, статевими залозами)
іонів калію - на виділення в кров альдо ефекторних гормонів як відповідь на дію троп
стерону; концентрація кальцію — на секре них гормонів (рис. 37.3).
цію паратгормону і кальцитоніну. Порушення прямих зв’язків у регуляції ендо
кринних функцій можуть бути обумовлені роз
Розвиток дисрегуляторних ендокринопатій ладами синтезу й секреції:
може бути пов’язаний з розладами всіх чоти а) рилізинг-гормонів;
рьох механізмів регуляції. В одних випадках б) тропних гормонів;
при активації зазначених механізмів розвива в) ефекторних гормонів.
ється ендокринна гіперфункція, в інших, при
пригніченні регуляторних впливів, - ендокрин Принцип зворотних зв 'язків. Розрізняють зво
на гіпофункція. ротні негативні зв’язки в системах “гіпотала
В основі регуляції ендокринної функції ле мус - аденогіпофіз - периферичні залози” й ко
жать два основних принципи: роткі парагіпофізарні зворотні зв’язки.
а) прямих зв ’язків; Сутність перших полягає в тому, що утворюва
б) зворотних зв ’язків. ні гормони пригнічують діяльність структур, які
здійснюють попередні етапи регуляції. Унаслідок
Принцип прямих зв ’язків покладено в основу цього посилення секреції ефекторного гормону
діяльності таких ендокринних функціональних через певні ланки призводить до зменшення його
систем, як (а) гіпоталамо-гіпофізарно-наднир- утворення й надходження в кров, і навпаки, змен
никова; (б) гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдна; шення вмісту гормону в крові викликає підви
і в) гіпоталамо-гіпофізарно-гонадальна. щення інтенсивності його утворення та секреції.
Цей принцип реалізується через здійснен Порушення негативних зворотних зв’язків
ня трьох послідовних етапів: (1) сприйняття у системах “гіпоталамус - аденогіпофіз — пери-
феричні залози” мають велике значення в розви

тку ендокринної патології. Це положення можна
проілюструвати схематично такими прикладами.
• Система “гіпоталамус — аденогіпофіз —
щитоподібна залоза Дефіцит йоду в про
дуктах харчування і питній воді —» змен
шення утворення тиреоїдних гормонів —»
стимуляція гіпоталамуса й аденогіпофіза
—♦ збільшення утворення тиреоліберину
і тиреотропного гормону —* гіпертрофія
щитоподібної залози —> ендемічний зоб.
Система “гіпоталамус — аденогіпофіз — кора
надниркових залоз Тривале застосування з лі
кувальною метою глюкокортикоїдних препара
тів —» пригнічення діяльності відповідних струк
тур гіпоталамуса й аденогіпофіза -* зменшення
утворення кортиколіберину та АКТГ —*■ атрофія
пучкової зони кори надниркових залоз —» змен
шення утворення власних глюкокортикоїдів —>
при різкій відміні глюкокортикоїдних препаратів
розвивається синдром гострої недостатності
кори надниркових залоз (синдром відміни).
• Система “гіпоталамус - аденогіпофіз —
статеві залози”. Тривале застосування
(наприклад, спортсменами-важкоатлетами)
анаболічних стероїдів - похідних чолові
чих статевих гормонів —* пригнічення ді
яльності відповідних структур гіпоталамуса
й аденогіпофіза —* зменшення утворення
гонадотропних гормонів —* атрофія клітин
сім’яників, що продукують чоловічі статеві
гормони —► розвиток імпотенції та безплід
дя.
Короткі парагіпофізарні зворотні зв’язки

(рис. 37.4) існують поза системою “гіпотала
мус - аденогіпофіз — периферичні залози”.
Вони відіграють провідну роль у регуляції ді
яльності прищитоподібних залоз, (3-клітин ост
рівців підшлункової залози. Ці зв’язки можна
описати схемами.
• Прищитоподібні залози: зменшення кон
центрації іонів кальцію в плазмі крові —>
збільшення продукції паратгормону —*■
збільшення вмісту іонів кальцію —¥ пригні
чення секреції паратгормону.
• клітини острівців підшлункової залози:
збільшення концентрації глюкози в кро
ві —> активація утворення й секреції інсулі
ну —* зменшення вмісту глюкози в крові —►
пригнічення секреції інсуліну.
Рис. 37.4. Короткі парагіпофізарні зворотні зв'язки як механізми регуляції ендокринних залоз
Власне залозисті ендокринопатії. Порушення а) порушення надходження в клітини, син

діяльності залоз внутрішньої секреції можуть тезу і депонування холестеролу - вихідної
бути зумовлені як кількісними, так і якісними речовини для утворення цих гормонів;
змінами ендокринних клітин. б) набуті або спадково обумовлені дефекти
1. Зміна кількості функціонально активних ферментів, що беруть участь у реакціях
клітин ендокринних залоз може спричи біосинтезу стероїдів;
нятися або до (а) ендокринної гіпофункції в) дефіцит кисню (гіпоксія), необхідного для
(зменшення кількості клітин при видаленні реакцій гідроксилювання;
залози чи її частин, ушкодженні, некрозах г) дефіцит відновленого НАДФ (НАДФН) -
тощо), або до (б) ендокринної гіперфункції основного джерела електронів і протонів
(збільшення кількості клітин при добро у реакціях гідроксилювання стероїдів.
якісних і злоякісних пухлинах залозистого
епітелію). До порушень синтезу гормонів, що є похідни
2. Якісні зміни в ендокринних клітинах мо ми амінокислот, ведуть:
жуть виявляти себе: (а) розладами біосин а) дефіцит вихідних амінокислот (тирозину,
тезу гормонів і (б) порушеннями процесів триптофану);
їх секреції. б) брак мікроелементів (йоду для утворення
тиреоїдних гормонів);
Причини порушень біосинтезу є різними для в) набуті або спадково обумовлені дефекти
гормонів з різною хімічною структурою. ферментів синтезу цих гормонів;
Для білково-пептидних гормонів такими є: г) дефіцит АТФ.
а) розлади транскрипції;
б) порушення трансляції; Секреція гормонів ендокринними клітинами
в) дефіцит необхідних амінокислот; може здійснюватися одним із трьох механізмів:
г) дефіцит АТФ; 1) вивільненням гормону із клітинних секре
д) порушення посттрансляційної модифікації торних гранул (секреція білково-пептид
та активації продуктів синтезу. них гормонів і катехоламінів);
2) вивільненням гормону з білковозв’язаної
Серед причин, що змінюють синтез стероїд форми (секреція тиреоїдних гормонів);
них гормонів:
352 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ гг
3) відносно вільною дифузією гормонів через 2) комплекси гормонів зі специфічними транс

клітинні мембрани (секреція стероїдних портними білками плазми крові. Вміст цієї
гормонів). транспортної форми в крові становить 80 %
і більше від сумарної концентрації такого
В основі розладів секреції гормонів можуть гормону;
лежати такі механізми: 3) неспецифічні комплекси гормонів з білками
а) порушення депонування гормонів. Це відбу плазми крові (альбумінами, а-глобулінами);
вається при неутворенні комплексів гормо 4) адсорбція гормонів на поверхні формених
нів з речовинами, що їх називають факто елементів крові (еритроцитів, лімфоцитів,
рами депонування (білками-нейрофізинами моноцитів).
для вазопресину й окситоцину, АТФ — для
катехоламінів, цинком — для інсуліну). Як Порушення транспорту гормонів в організмі
наслідок, гормони не здатні накопичувати можуть виявляти себе двома типами розладів
ся в необхідних кількостях у секреторних ендокринної функції.
гранулах; З одного боку, при збільшенні зв’язування
б) порушення передачі сигналів, що стиму гормону зменшується вміст його вільної форми,
люють секрецію. Вони часто пов’язані зі а отже, з’являються ознаки відповідної ендо
зменшенням утворення в клітинах або над кринної гіпофункції.
ходження вторинних посередників (цАМФ, З другого боку, зменшення зв’язування гор
іонів Са2+); мону викликає збільшення в крові концентрації
в) ураження контрактильних елементів (мі- його вільної форми, що веде до появи ознак від
крофіламентів, мікротрубочок), що бе повідної ендокринної гіперфункції.
руть участь у процесах екзо- й ендоцитозу.
Ці процеси становлять основу секреції біл- II. Розлади метаболічної інактивації гормо
ково-пептидних гормонів (екзоцитоз) і ти- нів. Реакції біохімічних перетворень гормонів
реоїдних гормонів (ендоцитоз); залежать від їхньої структури. Так, руйнування
г) дефіцит АТФ, унаслідок чого порушується білково-пептидних гормонів відбувається в пе
забезпечення енершзалежних процесів транс чінці під дією ферментів пептидаз.
порту гормонів у секреторних клітинах. Метаболічна інактивація стероїдних гормо
нів здійснюється в печінці, кишках, нирках -
Периферичні ендокринопатії. В основі розвит практично у всіх органах і тканинах, за винят
ку цього варіанта ендокринопатій можуть лежа ком тиміко-лімфоцитарної системи. У реакціях
ти: перетворення стероїдів беруть участь НАДФН-
1) порушення транспорту гормонів в орга залежні ферменти. Інактивовані форми сте
нізмі; роїдних гормонів, що утворилися в різних ор
2) розлади метаболічної інактивації гормо ганах, надходять у печінку, де відбувається їх
нів; кон’югація із сірчаною і глюкуроновою кис
3) порушення взаємодії гормонів з перифе лотами з подальшим виведенням з організму
ричними клітинами-мішенями - патологія у складі сечі та калу.
циторецепції гормонів. Інактивація катехоламінів може здійснюва
тися трьома шляхами:
І. Порушення транспорту гормонів в орга 1) окисненням, що його обумовлює
нізмі. Існує чотири форми транспорту гормонів: моноаміноксидаза (МАО-шлях);
1) транспорт вільного гормону (розчиненого 2) дією катехолоксиметилтрансферази
у воді). Саме в такій формі гормон виявляє (КОМТ-шлях);
свою біологічну активність, отже, від кон 3) хіноїдним окисненням з утворенням
центрації вільної форми гормону залежать адренохрому.
його функціональні, структурні й біохіміч
ні ефекти. У нормі вміст вільних гормонів Метаболічні перетворення тиреоїдних гор
у крові не перевищує 10 % від загальної їх монів, що відбуваються переважно в печінці,
кількості; охоплюють:
а) реакції дейодування; ні нуклеотиди - цАМФ, цГМФ; іони Са2+,

б) окисне дезамінування фосфоліпідні месенджери—діацилгліцерол
і декарбоксилювання залишків аланіну; (ДАГ) та інозитолтрифосфат (ІФ3). Доклад
в) кон’югацію із сірчаною та глюкуроновою но про механізми передавання сигналів від
кислотами. циторецепторів до ефекторних структур
клітин ішлося в главі 8.
У людини 65-95 % інактивованих метаболі
тів усіх гормонів виводиться з організму із се Порушення взаємодії гормонів з периферич
чею. ними клітинами-мішенями може бути обумов
Порушення метаболічних перетворень гор лене патологією клітинних рецепторів. Існує
монів можуть обумовлювати розвиток перифе два варіанти таких порушень:
ричних розладів ендокринної функції. Так, при 1) зменшення кількості рецепторів або їхньої
уповільненні інактивації гормонів збільшується спорідненості до гормону (десенсити-
вміст їх у крові, що виявляється ознаками від зація). При цьому, незважаючи на те, що
повідної ендокринної гіперфункції. І навпаки, концентрація гормону в крові нормальна
прискорене перетворення гормонів у неактивні або навіть підвищена, розвиваються озна
форми супроводжується розвитком ендокринної ки ендокринної гіпофункції',
гіпофункції. 2) збільшення кількості рецепторів до гормо
ну (сенситизація). Як правило, супрово
III. Порушення взаємодії гормонів з перифе джується розвитком елементів відповідної
ричними клітинами. Гормони є сигнальними ендокринної гіперфункції.
молекулами, дія яких на клітини-мішені реалі
зується через взаємодію з клітинними рецеп
торами (циторецепторами). Розрізняють два
принципово різних типи циторецепції гормонів:
а) внутрішньоклітинний тип, який лежить ГІПОТАЛАМО-ГІПОФІЗАРНОЇ
в основі механізму дії стероїдних і тирео- СИСТЕМИ
їдних гормонів. Він пов’язаний з вільним
проходженням гормону через плазматичну Гіпоталамус є відділом центральної нерво
мембрану в клітину, у цитоплазмі якої від вої системи, де відбувається інтегрування нер
бувається його взаємодія із внутрішньоклі вових та ендокринних механізмів регуляції.
тинними білками-рецепторами. Ефектор- Це пов’язано з тим, що нейрони гіпоталамуса,
ною структурою клітини, на яку впливає об’єднані в окремі ядра, є особливими нейрона
утворений комплекс, є ядро, а основним ми - нейроендокринними клітинами, здатними
біологічним ефектом - зміни інтенсивнос синтезувати та вивільняти гормони.
ті процесів транскрипції, а отже, і синтезу Гіпоталамус анатомічно й функціонально
клітинних білків; пов’язаний з передньою (аденогіпофізом) і зад
б) мембранний тип, що є основним механіз ньою (нейрогіпофізом) частками гіпофіза. Тому
мом дії білково-пептидних гормонів і кате- виділяють дві функціональні системи: гіпо-
холамінів. При цьому гормони не проника таламо-аденогіпофізарну і гіпоталамо-ней-
ють усередину клітини, а зв’язуються з біл рогіпофізарну.
ками-рецепторами на поверхні плазматич
ної мембрани. Далі передача регуляторного Гіпоталамо-аденогіпофізарна
сигналу з поверхні клітини до її ефектор- система
них структур обумовлена появою в цито
плазмі так званих вторинних посередників, Діяльність цієї системи пов’язана з утворенням
або месенджерів. У результаті виникають у гіпоталамусі гіпофізотропних гормонів. За
швидкі біохімічні ефекти, пов’язані з акти лежно від функціональних ефектів (активація
вацією вже синтезованих ферментів чи ін або пригнічення функції аденогіпофіза) їх поді
ших білків. Серед відомих сьогодні вторин ляють на дві групи: -рилізинг-гормони (лібери-
них посередників такі сполуки, як цикліч ни) і статини.
До активаторів секреторної функції клітин 2) соматотропін-інгібіторний фактор (сома-

аденогіпофіза відносять (рис. 37.5): тостатин) - гормон, що інгібує секрецію
1) тиреотропіновий рилізинг-гормон СТГ. Гормони гіпоталамуса вивільнюють
(тиреоліберин), який стимулює секрецію ся в гіпоталамо-гіпофізарну ворітну систе
тиреотропного гормону (ТТГ); му судин і з течією крові досягають клітин
2) кортикотропіновий рилізинг-гормон аденогіпофіза.
(кортиколіберин), що є активатором
секреції адренокортикотропного Залежно від здатності сприймати барвники
гормону (АКТГ); ці клітини поділяють на (а) ацидофіли (мають
3) соматотропіновий рилізинг-гормон еозинофільну цитоплазму), (б) базофіли (їхня
(соматоліберин), дія якого спрямована цитоплазма сприймає основні компоненти фар
на посилення секреції соматотропного би) і (в) хромофобні клітини, які погано фарбу
гормону (СТГ); ються як кислотними, так і основними барвни
4) гонадотропіновий рилізинг-гормон (гона- ками.
доліберин), що обумовлює секрецію обох Ендокринні клітини аденогіпофіза спеціалі
гонадотропних гормонів: фолікулостиму- зуються на утворенні й секреції певного виду
ляційного (ФСГ) та лютеїнізуючого (ЛГ). тропних гормонів. З огляду на це виділяють:
а) соматотрофи, що продукують СТГ (гор
Інгібіторами секреції гормонів аденогіпофіза мон росту). Вони є ацидофілами, і на них
є дві сигнальні сполуки: припадає майже половина клітин передньої
1)пролактин-інгібіторний фактор, яким є частки гіпофіза;
дофамін (представник катехоламінів). б) лактотрофи, що утворюють пролактин.
Ця сполука пригнічує утворення і виділен Як і попередні клітини, вони мають ацидо
ня пролактину; фільну цитоплазму;
Рис. 37.5. Вплив рилізинг-гормонів гіпоталамуса на секрецію тропних гормонів аденогіпофізом.

КТРГ - кортикотропіновий рилізинг-гормон, АКТГ - адренокортикотропний гормон, ТТРГ - тиреотропіновий рилізинг-гормон,
ТТГ - тиреотропний гормон, ПІФ - пролактин-інгібіторний фактор, ПРЛ - пролактин, СТРГ - соматотропіновий рилізинг-гормон,
СІФ - соматотропін-інгібіторний фактор, СТГ - соматотропний гормон, ГТРГ - гонадотропіновий рилізинг-гормон,
ФСГ - фолікулостимуляційний гормон, ЛГ - лютеїнізуючий гормон
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇСИСТЕМИ 355
в) кортикотрофи, продуктом діяльності яких 2. Адренокортикотропний гормон (АКТГ,

є ціла низка пептидних сполук: АКТГ, про- кортикотропін). Має дію, пов’язану (глан-
піомеланокортин, меланоцитстимуляцій- дотропну) і не пов’язану (негландотропну)
ний гормон (МСГ), ендорфіни і ліпотропін; з впливом на кору надниркових залоз.
г) тиреотрофи, що продукують ТТГ; Гландотропна дія. АКТГ чинить вплив на
д) гонадотрофи, які утворюють ФСГ та ЛГ. кору надниркових залоз (в основному на пучкову
Кортикотрофи, тиреотрофи і гонадотрофи зону), активує синтез і секрецію кортикостероїд
є базофільними клітинами аденогіпофіза. них гормонів, головним чином глюкокортикоїдів.
До негландотропних ефектів відносять:
Для розуміння тих змін, що виникають в ор а) посилення пігментації шкіри (відтворює
ганізмі при порушеннях функціонування гіпота- дію меланоцитстимуляційного гормо
ламо-аденогіпофізарної системи, важливо знати ну);
основні біологічні ефекти гормонів передньої б) мобілізацію жиру з жирових депо (ефект
частки гіпофіза. Коротко розглянемо їх. подібний до впливу ліпотропіну).
L Соматотропний гормон (СТГ, соматотро- 3. Тиреотропний гормон (ТТГ). Діє на щи
пін, гормон росту). Має ростову і метабо топодібну залозу, стимулюючи утворення
лічну активність. і вивільнення тиреоїдних гормонів.
Ростова активність пов’язана з дією СТГ на 4. Фолікулостимуляційний гормон (ФСГ). Ви
рецептори гепатоцитів, клітин ниркового епі кликає ріст фолікулів у яєчниках і утворен
телію та ін., унаслідок чого вивільняються тка ня естрогенів. У чоловіків регулює сперма
нинні фактори росту - соматомедини (інсулі- тогенез.
ноподібні фактори росту). Останні зумовлюють 5. Лютеїнізуючий гормон (ЛГ). Зумовлює
такі ефекти: утворення жовтого тіла в яєчниках і синтез
а) посилюють поглинання сульфатів кліти прогестинів. У чоловіків стимулює секре
нами сполучної тканини та їх включення цію тестостерону.
в хондроїтинсульфат. Це викликає посиле 6. Пролактин. Стимулює ріст молочних за
ний ріст хрящів; лоз, утворення й секрецію молока.
б) збільшують кількість мітозів і стимулюють
клітинний поділ; Узагальнені дані про гормони гіпоталамуса
в) є гуморальними факторами, що беруть та аденогіпофіза подано в табл. 37.1.
участь у розвитку гіпертрофії різних органів. Порушення діяльності гіпоталамо-аденогіпо-
фізарної системи можуть бути зумовлені таки
Метаболічна активність. СТГ має цілий ми причинами (рис. 37.6).
ряд відносно швидких метаболічних ефектів, 1. Патогенна дія факторів зовнішнього і вну
не пов’язаних з утворенням соматомединів. трішнього середовища, які в нормі регу
До них відносять: люють стан цієї системи (негативні емоції,
а) вплив на вуглеводний обмін. СТГ, стимулю біль, психічні порушення та ін.).
ючи a-клітини острівців підшлункової за 2. Ураження відділів центральної нервової
лози, викликає збільшення продукції глю системи, які чинять регуляторний вплив
кагону. При тривалій дії великих доз СТГ на гіпоталамус, — вищих центрів кори ве
розвивається інсулінорезистентність (див. ликих півкуль головного мозку, структур
главу 24). Усе це в підсумку призводить до лімбічної системи, ретикулярної формації.
гіперглікемії', Порушення центральної регуляції нейро
б) вплив на жировий обмін. СТГ, активуючи ендокринних зон гіпоталамуса настає при
ліполіз у жировій тканині, збільшує вміст збільшенні або зменшенні впливів на ньо
вільних жирових кислот у крові, сприяє го. Так, зростання активуючих і послаблен
розвитку жирової інфільтрації печінки, ви ня гальмівних сигналів веде до гіперфунк
кликає гіперпродукцію кетонових тіл; ції гіпоталамо-аденогіпофізарної системи.
в) вплив на білковий обмін. СТГ має анаболіч- Відповідно, зменшення активуючої дії
ну дію. Він збільшує транспорт амінокис і збільшення гальмівних впливів зумовлю
лот у клітини та активує біосинтез білків. ють гіпофункцію цієї системи.
Таблиця 37.1
Тиреотропіновий рилізинг- Пептид Стимулює секрецію ТТГ

гормон (ТТРГ) (3 амінокислоти)
Кортикотропіновий рилізинг- 1 пептидний ланцюг Стимулює секрецію АКТГ

гормон (КТРГ) (41 амінокислота)
Соматотропіновий рилізинг- 1 пептидний ланцюг Стимулює секрецію СТГ

гормон (СТРГ) (44 амінокислоти)
Гонадотропіновий рилізинг- 1 пептидний ланцюг Стимулює секрецію ФСГ та ЛГ

гормон (ГТРГ) (10 амінокислот)
Пролактин-інгібіторний Дофамін Інгібує секрецію пролактину

фактор (ПІФ)
Соматотропін-інгібіторний 1 пептидний ланцюг Інгібує секрецію СТГ

фактор (СІФ) (14 амінокислот)
Аденогіпофіз
Тиреотропний гормон (ТТГ) Глікопротеїн, складається з 2-х Стимулює секрецію тиреоїдних
ланцюгів: а (92 амінокислот), гормонів, див. 37.3
Р (138 амінокислот)
Адренокортикотропний 1 пептидний ланцюг Стимулює секрецію глюкокортикої-

гормон (АКТГ) (39 амінокислот) дів і андрогенів, див. 37.2
і Соматотропний гормон (СТГ) 1 поліпептидний ланцюг Стимулює ріст, впливає на вуглевод

(191 амінокислота) ний, жировий і білковий обмін
Фолікулостимуляційний Глікопротеїн, складається з 2-х Стимулює ріст фолікулів у яєчниках,

гормон (ФСГ) ланцюгів: а (92 амінокислот), утворення естрогенів. У чоловіків
Р (129 амінокислот) регулює сперматогенез
Лютеїнізуючий гормон (ЛГ) Глікопротеїн, складається з 2-х Стимулює утворення жовтого тіла
ланцюгів: а (92 амінокислот), в яєчниках, синтез прогестинів; у чо
Р (141 амінокислот) ловіків - секрецію тестостерону
Пролактин (ПРЛ) 1 поліпептидний ланцюг Стимулює ріст молочних залоз,

(227 амінокислот) утворення і секрецію молока
3. Ураження гіпоталамуса, при яких порушу монів. Залежно від спрямованості цих по
ється утворення і виділення гормонів ней рушень можуть розвиватися ендокринна
роендокринними клітинами. При цьому гіпер- або гіпофункція.
гіперфункція гіпоталамо-аденогіпофізарної
системи розвивається при збільшенні се Гіпопітуїтаризм
креції рилізинг-гормонів і зменшенні утво
рення статинів, а гіпофункція - навпаки, Гіпофункцію аденогіпофіза позначають термі
при пригніченні виділення ліберинів і по ном “гіпопітуїтаризм”. Розрізняють пангіпопі-
силенні секреції статинів. туїтаризм і парціальний гіпопітуїтаризм.
4. Ураження аденогіпофіза, що ведуть до по Пангіпопітуїтаризмом називають змен
рушення утворення і секреції тропних гор шення утворення всіх гормонів аденогіпофіза.
Основні причини порушень діяльності гіпоталамо-аденогіпофізарної системи (див. текст)
В експерименті його моделюють видаленням падінні системного артеріального тиску,

залози — гіпофізектомією. що спостерігається при багатьох усклад
Причини: неннях пологів.
1) ушкодження гіпофіза. Зменшення кількос Ішемічний некроз розвивається саме
ті функціонально активних ендокринних в передній частці гіпофіза, оскільки її кро
клітин може бути зумовлено операціями вопостачання здійснюється через мережу
на гіпофізі з приводу видалення його пух венозних судин, що йдуть сюди з гіпотала
лин, а також застосуванням іонізуючої ра муса (ворітна система!), а отже, кров, що
діації при їх променевій терапії; в них міститься, несе кисню менше, ніж
2) ішемія аденогіпофіза. Вона є причиною кров артеріальна. Задня ж частка залози
післяпологового некрозу гіпофіза - синдро є значно стійкішою і, як правило, не ура
му Шихана (Sheehan’s syndrome). Останній жається, бо кровопостачається, як і біль
зумовлюється зменшенням кровопоста шість периферичних тканин, через арте
чання залози, що настає після ускладнень ріальні судини: з цієї причини зменшення
пологів, які порушують системний крово артеріального тиску не має для неї таких
обіг (значна крововтрата, шок). Річ у тім, фатальних наслідків;
що процес вагітності супроводжується 3) хромофобні аденоми гіпофіза, тобто пух
значним збільшенням (майже вдвічі) маси лини, що ростуть із неендокринних хро-
й об’єму гіпофіза. При цьому васкуляриза- мофобних клітин. Пухлина, що збільшу
ція залози залишається такою ж, як і була. ється в об’ємі, здавлює та ушкоджує зало
Іншими словами, при вагітності має місце зисті клітини аденогіпофіза, заповнюючи
відносна недостатність кровопостачання собою все більший і більший простір, що
залози, яка стає абсолютною і значною при його займає гіпофіз, і витісняючи в такий
спосіб функціонально активну тканину г) вторинний гіпокортицизм — недостат

залози. ність кори надниркових залоз через брак
Клінічні прояви пангіпопітуїтаризму пов’язані АКТГ.
з дефіцитом гормонів аденогіпофіза і порушен
ням діяльності периферичних ендокринних за Гіперпітуїтаризм
лоз (щитоподібної, статевих, кори надниркових
залоз). Перші ознаки ураження аденогіпофіза на Гіперфункцію аденогіпофіза позначають як гі
стають при ушкодженні 70-75 % тканини залози, перпітуїтаризм. Основною причиною його роз
а для розвитку повної картини пангіпопітуїтариз витку є доброякісні пухлини - аденоми ендо
му необхідне руйнування 90-95 % аденогіпофі кринних клітин.
за. Синдроми, що розвиваються при тотальному В етіології аденом гіпофіза важливого значен
порушенні функцій аденогіпофіза, випливають ня надають генетичним порушенням механізмів
з наслідків дефіциту кожного з тропних гормо регуляції проліферативної активності клітин.
нів, що тут продукується (див. табл. 37.2). Серед інших описано синдром множинної ендо
кринної неоплазії (multiple endocrine neoplasia,
Парціальний гіпопітуїтаризм. Так назива MEN), що виявляє себе спадково обумовленою
ють порушення утворення не всіх, а окремих гіперплазією багатьох залоз внутрішньої секре
гормонів аденогіпофіза. ції, в т.ч. аденогіпофіза. Залежно від походжен
Причинами парціального гіпопітуїтаризму є, як ня розрізняють дві групи аденом.
правило, спадкові порушення процесів, що лежать І. Еозинофільні аденоми. Розвиваються
в основі синтезу й секреції відповідних гормонів. з ацидофільних клітин аденогіпофіза. До таких
А тому прояви хвороби з’являються або в дитячо аденом відносять:
му віці, або в період статевого дозрівання. а) пролактиному - пухлину, що росте з лакто-
Описано такі варіанти парціального гіпопіту трофів. На цей вид аденом припадає близь
їтаризму: ко ЗО % усіх клінічних випадків доброякіс
а) гіпофізарний нанізм (карликовість) - від них пухлин аденогіпофіза. Виявляє себе
ставання і зупинка росту, зумовлені не синдромом гіперпродукцїі пролактину:
достатністю СТГ; припиненням менструацій (аменореєю),
б) вторинний гіпогонадизм — порушення витіканням молока, молозива чи молокопо-
статевого дозрівання внаслідок дефіциту дібної рідини з молочних залоз, не зумов
ФСГ і ЛГ (див. 37.6); леним вагітністю (галактореєю); відсутніс
в) вторинний гіпотиреоз — гіпофункція тю лібідо, безпліддям;
щитоподібної залози, зумовлена дефіци б) аденому соматотрофів, що продукують
том ТТГ (див. 37.4); гормон росту - СТГ. Клінічно надмірне
Таблиця 37.2
Основні клінічні прояви пангіпопітуїтаризму
Таблиця 37.3
Функціональні ефекти гормонів нейрогіпофіза
утворення гормону виявляє себе гігантиз Досить рідко бувають пухлини, що продуку
мом (якщо аденома розвивається в дітей ють інші гормони: ТТГ, гонадотропні гормони
і молодих людей до закриття епіфізарних (ФСГ та ЛГ), МСГ. Якщо вони і розвиваються,
хрящів) або акромегалією (у дорослих). то не мають виражених специфічних ознак, їх
часто виявляють випадково при інструменталь
Для гігантизму характерне більш-менш про них дослідженнях головного мозку.
порційне збільшення всіх складових частин
тіла, хоча надмірна довжина верхніх та нижніх Гіпоталамо-нейрогіпофізарна
кінцівок все ж таки порушує цю пропорцій
система
ність. Акромегалія виявляє себе посиленим
ростом акральних (кінцевих) ділянок рук, ніг, Основним структурним елементом гіпоталамо-
підборіддя, носа, язика, а також збільшенням нейрогіпофізарної системи є супраоптичне і па-
об’єму внутрішніх органів: печінки, серця, щи равентрикулярні ядра гіпоталамуса, які у відпо
топодібної залози та ін. відь на надходження інформації від рецепторів,
Крім того, розвиваються ознаки підвищеної що контролюють показники гомеостазу (осмо
метаболічної активності СТГ - гіперглікемія, тичний тиск, об’єм циркулюючої крові, артері
інсулінорезистентність, аж до розвитку метагі- альний тиск), і від вищих нервових центрів про
пофізарного іскрового діабету, жирова інфіль дукують вазопресин та окситоцин. ЦІ гормони
трація печінки. по аксонах нейроендокринних клітин спуска
II. Базофільні аденоми. Ростуть із базофіль- ються в задню частку гіпофіза, звідки надходять
них клітин аденогіпофіза - кортикотрофів, ти- у кров. Основні функціональні ефекти вазопре
реотрофів і гонадотрофів. Із трьох можливих сину й окситоцину наведено в табл. 37.3.
варіантів пухлин найчастіше буває і виявляє При порушенні функціонування гіпоталамо-
себе вираженими клінічними проявами адено нейрогіпофізарної системи може виникати кіль
ма, що продукує АКТГ. При цьому розвиваєть ка варіантів розладів в організмі.
ся хвороба Іценка - Кушинга. Вона характери І. Синдром неадекватної секреції вазопреси
зується: ну (синдром Пархона). Виникає при пух
а) вторинним гіперкортицизмом — збільшен линах різних тканин, що утворюють вазо
ням утворення кортизолу (див. 37.3); пресин (ектопічна продукція), а також при
б) посиленою пігментацією шкіри (негландо- розладах регуляції ендокринної функції
тропна дія АКТГ, див. вище). гіпоталамуса. Характеризується підвище
ною секрецією вазопресину навіть тоді, 1) кіркової речовини;

коли вона має гальмуватися (при зменшен 2) мозкової речовини.
ні осмотичного тиску плазми крові).
На кору припадає приблизно 70-80 % від усієї
Основним механізмом появи клінічних ознак маси залоз, решта - це мозкова речовина, роз
є вторинна гіпонатріємія, яка настає в резуль ташована в центральній зоні кожного з двох ен
таті посилення факультативної реабсорбції води докринних органів.
та ефекту розведення. Зменшення позаклітин Кора і мозок істотно відрізняються між собою
ної концентрації іонів натрію веде до перероз не тільки структурою, а й походженням, харак
поділу води: вона переміщується у внутрішньо тером гормонів, що тут продукуються; механіз
клітинний сектор (див. главу 27). Як наслідок, мами регуляції ендокринної функції.
розвивається набухання і набряк головного моз Кора надниркових залоз секретує кортико
ку з появою відповідних неврологічних симпто стероїди, що синтезуються з холестеролу,
мів. При цьому, хоча загальний об’єм води в ор а мозкова речовина є джерелом катехоламі-
ганізмі збільшується, об’єм циркулюючої крові нів (адреналіну й норадреналіну), що тісно
істотно не міняється й набряки периферичних пов’язані з функціонуванням вегетативних
тканин не виникають. симпатичних нервів і утворюють разом з ними
Прояви синдрому значно зменшуються при симпатоадреналову систему. З огляду на сут
обмеженні надходження води в організм. тєві відмінності ендокринної функції кори над
ниркових залоз та їхньої мозкової речовини по
II. Нецукровий діабет. Розрізняють два його рушення діяльності цих двох структур будемо
патогенетичних варіанти: центральний розглядати окремо.
(нейрогенний), при якому утворюється
мало вазопресину, і нефрогений, в основі
якого - нечутливість епітеліальних клітин
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КОРИ
дистальних відділів нефронів і збірних
трубок до дії вазопресину (відсутність або
НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
мало У2-рецепторів).
У патогенезі основних проявів нецукрового Кора надниркових залоз гістологічно складаєть
діабету провідну роль відіграє зменшення фа ся з трьох зон, кожна з яких синтезує свої стеро
культативної реабсорбції води в нирках. Це при їдні гормони.
зводить до поліурії (добовий діурез зростає до У клубочковій (зовнішній) зоні утворюються
25 л — сечовиснаження) і зневоднення. Останнє мінералокортикоїди - гормони, що регулюють
зумовлює спрагу (іполідипсію). У декомпенсо в основному водно-сольовий обмін. Основним
ваному стані зменшується об’єм циркулюючої представником цієї групи є альдостерон, інтен
крові (гіповолемія) і падає артеріальний тиск, сивність секреції якого становить 0,125 мг/добу.
розвивається гіпоксія. Пучкова (середня) зона є джерелом глюко-
кортикоїдів — гормонів, що впливають на обмін
III. Зменшення продукції окситоцину. Виявляє речовин в організмі. У людини основний глю-
себе порушеннями лактації, слабкістю по кокортикоїд - кортизол. Менше значення мають
логової діяльності. кортизон і кортикостерон. Інтенсивність секре
Синдромів, обумовлених збільшенням секре ції глюкокортикоїдів становить 20-25 мг/добу.
ції окситоцину, не описано. Клітини сітчастої (внутрішньої) зони син
тезують чоловічі статеві гормони - андрогени
і в меншій кількості - жіночі статеві гормони -
естрогени (про них мова піде у частині 37.6).
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ Оскільки порушення, що виникають в орга
НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ нізмі при ураженнях кори надниркових залоз,
прямо пов’язані зі зменшенням чи посиленням
Надниркові залози складаються з двох різних дії її гормонів, то є сенс спочатку зробити неве
структур: ликий огляд основних біологічних ефектів цих
гормонів, механізмів регуляції їхньої секреції та рецію іонів калію; (в) секрецію іонів водню
дії на клітини-мішені. (ацидогенез) (докладно див. глави 27 і 29).
II. Позаниркові ефекти. Вони пов’язані із
впливом альдостерону на слинні й потові
Мінералокортикоїди
залози, дистальні відділи товстої кишки
Альдостерон - основний представник мінерало- і спрямовані на затримку натрію в організ
кортикоїдів — є життєво необхідним гормоном. мі та виведення калію.
При видаленні обох надниркових залоз (адрена-
лектомії) смерть тварин настає через відсутність Глюкокортикоїди
саме цього гормону.
В організмі функціонують три механізми ре Утворення й секреція кортизолу та інших глю-
гуляції, що посилюють утворення і секрецію кокортикоїдів, на відміну від альдостерону, пов
альдостерону: ністю залежать від АКТГ. Вплив цього гормону
1) ангіотензиновий механізм. Він пов’язаний на пучкову зону надниркових залоз виявляє себе
з активацією ренін-ангіотензинової систе цілим рядом змін, що виникають у різний час
ми та утворенням ангіотензину II. Цей пеп від початку дії АКТГ. Так, розрізняють:
тид по суті відіграє роль тропного гормону 1) гострий ефект (протягом кількох хвилин).
для клубочкової зони кори надниркових У його основі лежить залежне від вторин
залоз, а отже, стимулює надходження аль них внутрішньоклітинних посередників
достерону в кров (докладно див. главу 27); (цАМФ, фосфоліпідних месенджерів) фос-
2) АКТГ-опосередкований механізм. Суть його форилювання білків, що мають стосунок до
полягає в тому, що тропний ефект ангіотен біосинтезу стероїдних гормонів. Це зокре
зину II виявляє себе в повній мірі лише при ма виявляє себе полегшеним зв’язуванням
наявності АКТГ. Такий вплив одного гор холестеролу з цитохромом Р450 і посилен
мону на ефекти іншого позначають термі ням трансляції наявної інформаційної РНК.
ном “пермісивна дія”. За відсутності АКТГ Як наслідок - істотно збільшується інтен
чи при значному пригніченні його секреції сивність утворення стероїдів;
істотно зменшується, аж до повного зник 2) підгострий ефект (через десятки годин).
нення, стимуляційна дія ангіотензину II на Посилюються процеси транскрипції генів,
клубочкову зону; що кодують структуру ферментів стеро-
3) пряма стимуляція секреції альдостерону їдогенезу. Оскільки кількість молекул та
високими концентраціями іонів калію плаз ких ферментів зростає, то й збільшується
ми крові. При гіперкаліємії відбувається пе синтез кортикостероїдів;
реміщення калієвих іонів всередину клітин, 3) хронічний ефект (через кілька діб). Акти
що викликає деполяризацію плазматичної вація транскрипції багатьох генів веде до
мембрани з відкриттям потенціалзалежних структурних змін - розвивається гіпертро
Са-каналів, входженням іонів Са2+ в цито фія й гіперплазія пучкової зони кори над
плазму. Останні запускають секреторний ниркових залоз.
процес, що завершується надходженням
альдостерону в кров. Біологічна дія глюкокортикоїдів залежить від
їхнього рівня в крові, а тому велику кількість
Крім стимуляторів секреції альдостерону, різних ефектів цих гормонів поділяють на дві
в організмі діють і механізми, що пригнічують групи: низькодозові й високодозові.
цей процес. До таких, зокрема, відносять (а) пе- І. Низькодозові ефекти. Так називають дію
редсердний натрійуретичний гормон (атріопеп- фізіологічних концентрацій глюкокортикоїдів.
тин) і (б) дофамін. Низькодозовими вважають ефекти замісних
Біологічні ефекти альдостерону можна розді доз глюкокортикоїдних гормонів, що усувають
лити на дві групи. зміни в організмі тварин після видалення у них
І. Ниркові ефекти. Альдостерон, діючи на надниркових залоз. Експериментальні дослі
дистальні звивисті канальці нефронів, збіль дження дали змогу встановити, що фізіологічні
шує: (а) реабсорбцію іонів натрію; (б) сек концентрації глюкокортикоїдів:
1) чинять вплив на вуглеводний обмін. Вони, загоєння ран, переломів кісток через при
з одного боку, посилюють глюконеогенез, гнічення синтезу сполучнотканинних про
а з другого **# зменшують чутливість тка теїнів;
нин до інсуліну (див. главу 24); 2) гіперглікемічну дію. Підвищення концен
2) впливають на білковий обмін. Глюкокор- трації глюкози в крові зумовлене цілим
тикоїдам притаманна катаболічна дія: рядом механізмів: (а) збільшенням інтен
вони активують протеоліз у периферичних сивності глюконеогенезу в печінці, (б) під
тканинах, унаслідок чого збільшується вищенням секреції глюкагону, (в) змен
надходження амінокислот у кров і розви шенням використання глюкози перифе
вається аміноацидемія. Водночас ці гор ричними клітинами, зокрема м’язовими,
мони пригнічують біосинтез білків у тих лімфоцитами. Як реакція у відповідь, роз
самих тканинах; вивається вторинний гіперінсулінізм з по
3) мають пермісивну дію. Глюкокортикоїди дальшим виснаженням P-клітин острівців
є конче необхідними для того, аби про підшлункової залози і появою вторинної
являлися біологічні ефекти деяких інших інсулінової недостатності (див. главу 24).
гормонів. Так, за відсутності кортизолу Результат цього - розвиток метастероїд-
значно послаблюється, а то й зовсім зни ного цукрового діабету,
кає ліполітична, гіперглікемічна, пресор- 3) ліполітично-ліпотропну дію. Глюкокор
на, бронхорозширювальна і калоригенна тикоїди стимулюють утворення й дію на
дія катехоламінів (див. частину 37.3.2), жирову тканину гормонів, що мають ліпо-
а також гіперглікемічна дія глюкагону, літичні властивості (адреналін, глюкагон).
4) нормалізують діяльність центральної нер У результаті збільшується вміст вільних
вової системи і тонус скелетних м’язів жирових кислот у крові (гіперліпацидемія),
у тварин після адреналектомії. Механізми відбувається відкладення жиру на тулубі
такого тонізуючого впливу допоки невідомі; й обличчі. Останнє набуває місяцеподіб-
5) впливають на процеси росту й диференці ної форми, що й надає такому ожирінню
ацію органів та тканин в ембріогенезі. Ме специфічних рис;
ханізми цього ефекту ще не з’ясовано, але 4) гіпертензивну дію. Підвищення артеріаль
відомо, що глюкокортикоїди усувають такі ного тиску почасти пов’язане з тим, що
прояви адреналектомії, як затримка росту глюкокортикоїди у великих дозах мають
у тварин. деякі властивості мінералокортикоїдів,
тобто, збільшуючи реабсорбцію іонів на
II. Високодозові ефекти. Високі концентрації трію, сприяють підвищенню об’єму цир
глюкокортикоїдів у крові можуть утворюватися кулюючої крові. Крім того, кортизол по
при: силює пресорну дію катехоламінів і при
а) дії на організм надмірних за силою або гнічує утворення депресорних факторів
патогенних агентів, що спричиняють роз у нирках, зокрема простагландинів (див.
виток неспецифічної реакції під назвою нижче);
стрес (див. главу 8); 5) антимітотичну 1 цитолітичну дію. Висо
6) патологічній гіперфункції кори наднирко кі дози глюкокортикоїдних гормонів при
вих залоз (див. нижче); гнічують клітинний поділ, унаслідок чого
в) введенні глюкокортикоїдів та їхніх фарма порушуються процеси фізіологічної та
кологічних аналогів з лікувальною метою. репаративної регенерації. Завдяки цьому
ефекту пригнічується і ріст пухлин. Змен
До високодозових ефектів глюкокортикоїд- шення утворення соматомединів у печінці
них гормонів відносять: є ще одним механізмом уповільнення реге
1) антианаболічну дію — пригнічення біо нераторних процесів. Крім того, глюкокор
синтезу білків у різних органах і ткани тикоїди зумовлюють руйнування (цитоліз)
нах. Клінічно вона виявляє себе слабкістю деяких типів клітин, зокрема лімфоцитів.
м’язів (особливо рук і плечового пояса), Вважають, що основний механізм такого
затримкою росту дітей, уповільненням ефекту - запуск апоптозу (див. главу 7).
Цитолітична дія глюкокортикоїдних гор Сьогодні встановлено, що глюкокортикої-

монів виявляє себе інволюцією вилочкової ди є індукторами транскрипції гена, що кодує
залози, еозинопенією, протилейкозними структуру ліпокортину (рис. 37.7). Поява цього
ефектами; білка в клітинах запобігає гідролітичному роз
6) їмунодепресивну дію. Вона обумовлена щепленню мембранних фосфоліпідів і веде до
пригніченням проліферації лімфоцитів того, що не утворюються біологічно активні
(антимітотична дія) і зменшенням утво речовини - похідні арахідонової кислоти. Саме
рення антитіл (прояв антианаболічної дії). ця обставина й зумовлює ряд ефектів, що їх
Завдяки впливу на імунну систему глюко- об’єднують поняттям ліпокортинові. Нижче на
кортикоїди запобігають розвиткові алер ведено основні з них.
гічних реакцій сповільненого типу (див. Протизапальна дія. З одного боку, вона
главу 15); пов’язана зі зменшенням утворення лізо-
7) ульцерогенну дію. Високі дози глюкокорти- фосфоліпідів, які є сильними детергентами
коїдів можуть викликати розвиток виразок (див. главу 7). Унаслідок цього зменшується
у шлунку і дванадцятипалій кишці. Це обу ушкодження мембран (стабілізація мемб
мовлено тим, що ці гормони (а) пригнічу ран), а отже, і явища альтерації. З другого
ють утворення простагландинів, у резуль боку, пригнічується утворення медіаторів
таті чого збільшується шлункова секреція запалення (простагландинів, лейкотрієнів),
(див. главу 34); (б) зменшують утворення у результаті чого менш вираженими стають
слизу (антианаболічна дія); (в) пригнічу судинні реакції у вогнищі запалення, під
ють фізіологічну регенерацію епітелію вищення проникності судин, хемотаксис
травного каналу (антимітотична дія); лейкоцитів (див. главу 17).
8) остеопатичну дію. Під впливом глюко Протиалергічна дія. Обумовлена змен
кортикоїдних гормонів розвивається ос- шенням утворення медіаторів алергічних
теопороз, що часто виявляє себе компре реакцій негайного типу (І типу за Кумбсом
сійними переломами хребців і переломами і Джеллом), зокрема лейкотрієнів, що ви
довгих кісток. Серед складних і ще не до кликають бронхоспазм і напади бронхіаль
кінця з’ясованих механізмів цього ефек ної астми (див. главу 15).
ту — пригнічення синтезу білкових компо Жарознижувальна дія. Глюкокортикоїди
нентів органічної матриці кісткової ткани зменшують зумовлюване вторинними пі-
ни як результат загальної антианаболічної рогенами (інтерлейкіном-1) утворення
дії гормонів; простагландинів у центрі терморегуляції
9) психотропну дію. Механізми впливу глю- в гіпоталамусі, унаслідок чого гарячка не
кокортикоїдів на психічні процеси люди розвивається або, якщо вона вже виникла,
ни ще не з’ясовано. У деяких схильних до зменшується (див. главу 18).
цього людей високі дози гормонів можуть Шлункова гіперсекреція. Пов’язана зі змен
спричинятися до психозів-, шенням гальмівної дії простагландинів на
10) ліпокортинові ефекти. Так називають ці секрецію хлористоводневої кислоти парі-
лий ряд високодозових ефектів глюкокор- єтальними клітинами залоз шлунка (див.
тикоїдів, пов’язаних з утворенням у кліти главу 34).
нах білка ліпокортину. • Антиагрегантна дія. Зменшення утворен
ня тромб океанів з арахідонової кислоти
Ліпокортин є ендогенним внутрішньоклітин веде до пригнічення агрегації тромбоцитів
ним інгібітором фосфоліпази Аг Пригнічення ак і судинно-тромбоцитарного гемостазу.
тивності цього ферменту припиняє вивільнення Гіпертензивна дія. Пов’язана зі зменшен
арахідонової кислоти з фосфоліпідів мембран, ням утворення в нирках простагландинів,
унаслідок чого не утворюються дві важливі групи що вважаються природними депресорними
біологічно активних речовин: (а) продукти цик- факторами (див. главу 32).
локсигеназного (простагландини, простациклін, Тератогенна дія - формування “вовчої
тромбоксани) і (б) ліпоксигеназного (лейкотрі- пащі”, “заячої губи”. У розвитку цих де
єни) шляхів перетворення арахідонової кислоти. фектів має значення порушення виходу
Л іпокортиновий механізм дії високих доз глюкокортикоїдних гормонів
гідролітичних ферментів з клітин епітелію ринна пов’язана або з ураженнями гіпота

слизової оболонки піднебіння у довкружну ламуса (дефіцит кортикотропінового рилі-
тканину. Це пояснюють тим, що за відсут зинг-гормону), або з гіпофункцією аденогі-
ності активної фосфоліпази А2 мембрана пофіза (дефіцит АКТГ).
лізосом залишається непроникною для сво III. Залежно від характеру порушень виділя
їх ферментів, вони не можуть вийти за межі ють (а) тотальну (порушено утворення
клітин, зруйнувати епітелій країв двох по всіх гормонів) і (б) парціальну (як прави
ловин твердого піднебіння і створити тим ло, спадково обумовлені дефекти синтезу
самим умови для їх зрощення. окремих гормонів) недостатність кори над
ниркових залоз.
Гіпофункція кори надниркових залоз IV. За клінічним перебігом недостатність кори
надниркових залоз може бути гострою
Зниження ендокринної функції кори наднирко і хронічною.
вих залоз, аж до повного її припинення, виявляє
себе розвитком синдрому адренокортикальної Гостра адренокортикальна недостатність.
недостатності. Основними її причинами є:
Класифікація а) стан після адреналектомії (видалення над
ниркових залоз);
I. За етіологією недостатність кори наднир б) крововиливи в надниркові залози, що ви
кових залоз може бути (а) спадково зумов никають при сепсисі, особливо при менін
леною і (б) набутою. гококовій інфекції, - синдром Уотерхауса -
II. За механізмами розвитку розрізняють пер Фрідеріксена;
винну і вторинну адренокортикальну недо в) раптова відміна глюкокортикоїдних препа
статність. Первинна виникає як результат ратів.
власне ураження надниркових залоз, вто
Перші дві причини зумовлюють первинну, цього синдрому має значення поліморфізм
а остання - вторинну (пов’язану з гіпофункцією генів, зокрема локусу HLA. Ця обставина
аденогіпофіза) недостатність кори надниркових дає підстави відносити APS2 до полігенних
залоз. Гостра адренокортикальна недостатність хвороб (див. главу 12);
може виникати у хворих з хронічною недостат ізольований автоімунний адреналіт. Харак
ністю під впливом різних стресорних агентів теризується ураженнями кори надниркових
(див. главу 8). У такому випадку мову ведуть залоз без втягування у патологічний процес
про адренаповий криз. інших залоз внутрішньої секреції. Так само,
як APS2, вважається полігенною хворобою.
Хронічна адренокортикальна недостатність
відома під назвою хвороби Аддісона (бронзової Основні клінічні прояви адренокортикаль
хвороби). Найчастіші її причини: ної недостатності. їх можна розділити на
а) туберкульозне руйнування надниркових за дві великі групи, враховуючи ту обставину, що
лоз; при ураженні кори надниркових залоз зменшу
б) автоімунне ушкодження їх (автоімунний ється або ж зовсім припиняється секреція двох
адреналіт); основних видів гормонів — мінералокортикоїдів
в) синдром набутого імунодефіциту (СНІД); і глюкокортикоїдів.
г) метастази злоякісних пухлин. І. Прояви, пов’язані з випадінням мінерало-
кортикоїдних функцій кори надниркових залоз
В економічно розвинених країнах від 60 % до (рис. 37.8).
70 % випадків хвороби Аддісона зумовлюєть Зменшення секреції альдостерону веде до
ся автоімунними механізмами: ушкодженням змін тих процесів, у регуляції яких беруть
секреторних клітин (алергічними реакціями участь мінералокортикоїди (див. вище). Недо
II і IV типу) та утворенням автоантитіл проти статність цих гормонів зумовлює цілий ряд по
основних ферментів стероїдогенезу (21-гідро- рушень, серед них:
ксилази, 17-гідроксилази). 1) зневоднення (дегідратація) (див. главу 27).
Автоімунний адреналіт може виявляти себе Розвивається внаслідок втрати іонів нат
у трьох клінічних формах: рію (зменшується їхня реабсорбція) з на
автоімунний поліендокринний синдром ступною втратою води (поліурія). Збіль
I типу (autoimmune polyendocrine syndrome шення діурезу зумовлюється зменшенням
type 1; APS1). Цей синдром зумовлюється факультативної реабсорбції води, оскільки
мутаціями гена AIRE, продукт якого бере при гіпонатріємії знижується осмотичний
участь у регуляції автоімунних процесів тиск плазми крові, а отже — і секреція вазо
в організмі. Характеризується множинни пресину (антидіуретичного гормону);
ми ураженнями залоз внутрішньої секреції 2) артеріальна гіпотензія. Зниження арте
(автоімунний адреналіт, автоімунний гіпо- ріального тиску є наслідком зменшення
паратиреоз, ідіопатичний гіпогонадизм), об’єму циркулюючої крові як результату
що поєднуються з кандидозом слизових зневоднення;
оболонок і шкіри, дистрофічними змінами 3) гемоконцентрація. Згущення крові також
в органах і тканинах ектодермального по пов’язане із втратою рідини. Його наслід
ходження (шкіра, зуби, нігті); ком є порушення реологічних властивос
автоімунний поліендокринний синдром тей крові, що призводить до розладів мік-
II типу (APS2). Для нього характерним роциркуляції й гіпоксії (див. главу 16);
є поєднання хронічної адренокортикальної 4) зменшення ниркового кровообігу. Падіння
недостатності з автоімунним ураженням системного артеріального тиску веде до
щитоподібної залози (автоімунний тиреої- зниження фільтраційного тиску в капіля
дит) або з цукровим діабетом І типу. На від рах клубочків, у результаті чого зменшу
міну від APS1, кандидоз та дистрофічні ється швидкість клубочкової фільтрації
ураження структур ектодермального похо і розвивається інтоксикація (азотемія);
дження не розвиваються. APS2 не є моно- 5) гіперкаліємія. При недостатності альдо
генною спадковою хворобою, у виникненні стерону зменшується канальцева секреція
Рис. 37.8. Походження основних клінічних проявів недостатності мінералокортикоїдів.

АДГ - антидіуретичний гормон
іонів К+, що веде до зростання їхньої кон 6) дистальний канальцевий ацидоз. Пригні
центрації в крові. Крім того, ушкоджені чення секреції іонів водню в умовах недо
внаслідок гіпоксії клітини стають ще од статності альдостерону порушує процеси
ним джерелом калієвих іонів у позаклітин ацидогенезу в дистальних звивистих ка-
ному середовищі. Гіперкаліємія порушує нальцях нефронів, унаслідок чого сеча не
діяльність усіх збудливих структур орга підкислюється і організм втрачає бікарбо
нізму, зокрема серця й центральної нерво нат натрію з виснаженням відповідної бі-
вої системи, з розвитком відповідних клі карбонатної буферної системи (див. глави
нічних ознак (див. главу 27); 29 і 36);
7) шлунково-кишкові порушення (нудота, блю 10) дистрес-синдром у новонароджених (гіа-

вота, проноси). У їхньому розвитку певне ліновий мембраноз). Недостатність глю
значення мають втрата натрію (осмотична кокортикоїдів веде до порушень утворення
діарея) та інтоксикація. сурфактантів у легенях, унаслідок чого
легені не розправляються при народженні
Зазначені порушення мінералокортикоїдної дитини (див. главу 33).
функції кори надниркових залоз без відповідної
корекції стають причиною смерті. Слід зазначити, що механізми розвитку бага
II. Прояви, обумовлені порушенням глюко- тьох клінічних ознак глюкокортикоїдної недо
кортикоїдної функції кори надниркових залоз. статності (зокрема порушень з боку скелетних
Значна частина ознак адренокортикальної не м’язів, центральної нервової системи, сенсор
достатності пов’язана з випадінням низькодозо- них органів тощо) ще не з’ясовано, проте відо
вих ефектів глюкокортикоїдних гормонів (див. мо, що замісні дози кортизолу усувають ці про
вище), а отже, усувається введенням замісних яви, на підставі чого роблять висновок, що вони
доз кортизолу чи його аналогів. До проявів глю- пов’язані з недостатністю глюкокортикоїдної
кокортикоїдної недостатності відносять: функції кори надниркових залоз.
1) гіпоглікемію, що виникає при голодуванні III. Прояви, пов’язані з впливом інших гор
(непереносимість голодування); монів.
2) артеріальну гіпотензію, у розвитку якої До таких, зокрема, відносять деякі ознаки,
має значення послаблення пермісивної дії обумовлені негландотропною дією АКТГ (див.
глюкокортикоїдів стосовно катехоламінів. вище). Зменшення концентрації глюкокортико
Пресорна дія останніх за відсутності кор їдів у крові спричиняється до активації певних
тизолу значно зменшується; нейроендокринних структур гіпоталамуса і ба-
3) послаблення реакції жирової тканини на зофільних клітин аденогіпофіза. Це, у свою чер
звичайні ліполітичні стимули. За відсут гу, викликає гіперпродукцію АКТГ, який, діючи
ності глюкокортикоїдів значно зменшу на пігментні клітини сполучної тканини, стиму
ється чутливість жирової тканини до дії лює утворення меланіну та обумовлює пігмен
гормонів, що активують реакції ліполізу тацію шкіри (звідси назва “бронзова хвороба”
в адипоцитах (катехоламінів, глюкагону, для позначення хронічної адренокортикальної
тироксину) (див. главу 25); недостатності).
4) зменшення опірності організму до дії різ
них патогенних факторів. Причиною цього Гіперфункція кори надниркових залоз
є порушення механізмів неспецифічної ре
зистентності - стресу, у здійсненні якого Розрізняють гіперфункцію клубочкової (гіпе-
глюкокортикоїди відіграють провідну роль ральдостеронізм) і пучкової зон кори наднирко
(див. главу 8); вих залоз.
5) зменшення здатності виводити воду при
водному навантаженні — водне отруєння. Гіперальдостеронізм
Можливо, одним із механізмів цього є при
гнічення секреції вазопресину (див. вище) Посилення секреторної діяльності клітин клу
і послаблення його дії на клітини-мішені бочкової зони кори надниркових залоз веде до
за умов дефіциту глюкокортикоїдів (випа збільшення рівня мінералокортикоїдів у плазмі
дає їхня пермісивна дія); крові та посиленого їхнього впливу на основні
6) м ’язова слабкість і швидка стомлюваність', клітини-мішені, якими є клітини дистальних
7) затримка росту й розвитку дітей', звивистих канальців нефронів (див. главу 27).
8) емоційні розлади, що часто виявляють себе Розрізняють первинний і вторинний гіпераль
депресією. Водночас збільшується схиль достеронізм.
ність до судом;
9) сенсорні порушення — втрата здатності роз Первинний гіперальдостеронізм. Первинним
різняти окремі відтінки смакових, нюхо називають гіперальдостеронізм, що розвиваєть
вих, слухових відчуттів; ся в результаті патологічних процесів, які від
буваються в клубочковій зоні кори надниркових матизму та скорочувальної функції серця,

залоз. міастенія, парези) (див. главу 27);
Його причинами можуть бути: 4) негазового алкалозу, що розвивається вна
1) доброякісні пухлини (аденоми), що скла слідок посилення секреції іонів водню
даються з клітин, які продукують альдо (ацидогенезу) у дистальних звивистих ка
стерон. Такий варіант, на який припадає по нальцях нефронів (див. главу 29);
над 80 % випадків первинного гіперальдос- 5) поліурії. Вважають, що збільшення діуре
теронізму, відомий ще як синдром Конна; зу при первинному гіперальдостеронізмі
2) вузликова двостороння гіперплазія клу- є результатом втрати чутливості епітелію
бочкового шару — ідіопатичний гіпераль- ниркових канальців до дії вазопресину
достеронізм. Можливою причиною таких (антидіуретичного гормону). Цим, зокре
змін є посилена експресія гена, що кодує ма, пояснюють той факт, що при синдромі
структуру ферменту альдостеронсинтази Конна об’єм циркулюючої крові не зрос
(CYP11B2); тає і набряки не розвиваються.
3) утворення т. зв. “химерного гена”, у ре
зультаті злиття гена альдостеронсинта Вторинний гіперальдостеронізм. Синдром
зи (CYP11B2) і гена одного з ферментів вторинного гіперальдостеронізму є результатом
синтезу кортизолу (CYP11B1). Унаслідок тривалої активації ренін-ангіотензинової сис
цього клітини з такими генетичними по теми факторами, що були предметом обгово
рушеннями утворюють одночасно аль рення в главі 27. Виражена гіперфункція клітин,
достерон і кортизол, а також гібридні сте що продукують альдостерон, у цьому випадку
роїди. При цьому секреція альдостерону зумовлюється стимуляційною дією на них ан-
стає повністю залежною від стимуляцій гіотензину II — біологічно активного продукту
ної дії АКТГ, а тому пригнічення секреції ренін-ангіотензинової системи.
останнього введенням глюкокортикоїдів Для вторинного гіперальдостеронізму харак
нормалізує рівень альдостерону в орга терні такі прояви:
нізмі. а) артеріальна гіпертензія. На відміну від
первинного гіперальдостеронізму, вона
Основні прояви первинного гіперальдостеро- є високореніновою, а отже, має зовсім ін
нізму зумовлюються нирковими ефектами аль ший патогенез (див. главу 32);
достерону. Великі кількості мінералокортикої- 6) набряки. Наявність цієї ознаки істотно
дів, що їх продукують клітини аденоми, зумов відрізняє клінічну картину вторинного гі
люють розвиток таких ознак (рис. 37.9): перальдостеронізму від синдрому Конна.
1) пригнічення активності ренін-ангіотензи Активація ренін-ангіотензинової системи
нової системи через гальмівний вплив аль зумовлює затримку води в організмі через
достерону на клітини юкстагломерулярно- посилене продукування антидіуретичного
го апарату нирок. Як результат — зменшу гормону (див. главу 27). Як результат, збіль
ється активність реніну в плазмі крові; шується об’єм циркулюючої крові, що веде
2) артеріальної гіпертензії. За своїм патоге до переходу рідини з кровоносних судин
незом вона є низькореніновою (див. вище), у тканини;
її розвиток пов’язують зі збільшенням в) гіпокаліємія;
вмісту натрію в крові (гіпернатріємією) г) негазовий алкалоз. Дві останні ознаки ма
і в стінках кровоносних судин, унаслідок ють таке ж саме походження, як і при пер
чого підвищується чутливість гладких винному гіперальдостеронізмі.
м’язів артерій і артеріол до дії пресорних
факторів, зокрема катехоламінів; Гіперфункція пучкової зони
3) гіпокаліємії, що є результатом посиленої
секреції іонів К+ у канальцях нирок. Зни Існує дві клінічні форми гіперфункції цієї зони
ження позаклітинної концентрації калі кори надниркових залоз:
євих іонів веде до порушень діяльності 1) хвороба Іценка - Кушинга - базофільна
збудливих органів і тканин (розлади авто аденома передньої частки гіпофіза;
в
9. Механізми основних проявів первинного гіперальдостеронізму - синдрому Конна.

АДГ - антидіуретичний гормон, ЮГА - юкстагломерулярний апарат
2) синдром Іценка — Кушинга, причинами 5) шлункова гіперсекреція та утворення ви

якого можуть бути: разок у шлунку і дванадцятипалій кишці;
а) аденома пучкової зони кори наднирко 6) остеопороз;
вих залоз; 7) м ’язова слабкість',
б) ектопічна продукція АКТГ деякими зло 8) уповільнене загоєння ран.
якісними пухлинами (наприклад, рак
легень); Дисфункція кори надниркових залоз
в) ятрогенний чинник - введення глюкокор-
тикоїдів в організм з лікувальною метою. Прикладом різнонаправлених змін секреторної
діяльності клітин кори надниркових залоз може
Гіперфункція пучкової зони кори наднирко бути адреногенітальний синдром. Він виникає
вих залоз виявляє себе утворенням і секрецією в результаті спадково обумовленої блокади син
великих кількостей глюкокортикоїдів, високодо- тезу кортизолу та посиленого утворення андро
зові ефекти яких і визначають клінічну картину генів зі спільних проміжних продуктів.
(див. вище). Залежно від рівня блокади синтезу кортизолу
Для хвороби і синдрому Іценка - Кушинга ха розрізняють три варіанти адреногенітального
рактерні: синдрому (рис. 37.10).
1) артеріальна гіпертензія, 1. Порушення ранніх етапів синтезу - дефі
2) гіперглікемія — метастерої'дний цукровий цит глюкокортикоїдів, мінералокортикої-
діабет', дів і гіперпродукція андрогенів. Прояви:
3) специфічний вид ожиріння з відкладан ознаки недостатності глюко- і мінерало-
ням жиру на тулубі й обличчі. Останнє на кортикоїдної функцій кори надниркових за
буває місяцеподібної форми; лоз, ознаки раннього статевого дозрівання
4) інфекції з мінімальними ознаками запа в осіб чоловічої статі, вірилізація у жінок
лення або без них; (поява чоловічих статевих ознак).
Рис. 37.10. Три варіанти адреногенітального синдрому (пояснення див. текст).

КТРГ - кортикотропіновий рилізинг-гормон, АКТГ - адренокортикотропний гормон
2. Порушення проміжних етапів — дефіцит 70-90 % припадає на адреналін і 10-30 % - на

глюкокортикоїдів, надлишок андрогенів, норадреналін.
утворення мінералокортикоїдів не пору Джерелами катехоламінів є хромафінні кліти
шено (класичний адреногенітальний син ни, що є видозміненими клітинами симпатичних
дром). Прояви ті ж самі, що і в першому гангліїв. Регуляція їхньої секреторної активнос
випадку, тільки без ознак недостатності мі- ті здійснюється нервовими механізмами - пре-
нералокортикоїдної функції. гангліонарними симпатичними нейронами. Ви
3. Порушення на кінцевих етапах синтезу вільнення катехоламінів у кров відбувається
кортизолу - дефіцит глюкокортикоїдів, гі- при активації симпатичної нервової системи.
перпродукція андрогенів і мінералокорти Функціональний синергізм цієї частини вегета
коїдів. До проявів класичного адреногені тивної нервової системи та мозкової речовини
тального синдрому додаються ознаки гіпе- надниркових залоз дає підстави розглядати їх як
ральдостеронізму. одне ціле. Звідси термін — симпатоадреналова
система.
Катехоламіни є гормонами з мембранним ти
пом циторецепції. їхній вплив на периферичні
37.3.2. клітини здійснюється через:
МОЗКОВОЇ РЕЧОВИНИ 1) а^адренорецептори. Вони є у кровонос
НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ них судинах, матці, гладких м’язах кишок,
м’язах зіниці ока. Виникнення біологічних
У мозковій речовині надниркових залоз утворю ефектів при взаємодії катехоламінів з цим
ються два гормони, що належать до групи кате- видом рецепторів пов’язано з активацією
холамінів: адреналін і норадреналін. У людини фосфоліпази С, утворенням інозитолтри-
I. Функціональні ефекти. Вони пов’язані

із впливом адреналіну та норадреналіну на
м’язові органи й тканини. Головними з них є:
1) кардіотонічна дія (дія на серце). Катехола-
міни, зумовлюючи позитивні іно-, хроно-,
батмо- і дромотропні ефекти, збільшують
силу й частоту серцевих скорочень, під
вищують збудливість і провідність у серці
(див. главу 31);
2) пресорна дія (дія на кровоносні судини).
Впливаючи на а -адренорецептори, ка-
техоламіни викликають звуження судин,
а діючи на р2-адренорецептори, — їхнє
розширення. Оскільки загальна кількість
а,-адренорецепторів у судинах значно пе
ревищує число Р2-адренорецепторів, то
загальним ефектом є збільшення перифе
ричного судинного опору й підвищення
артеріального тиску (див. главу 32);
3) бронхорозширювальна дія. Вона обумовле
на розслабленням гладких м’язів бронхів
у зв ’язку з активацією |32-адренорецепторів.
II. Метаболічні ефекти. Виникають при вза
ємодії катехоламінів з |3, -адренорецепторами.
Серед них:
1) гіперглікемічна дія. В її основі - активація
фосфоролітичного розщеплення глікогену
в печінці (див. главу 35);
фосфату і збільшенням надходження в ци 2) ліполітична дія. Обумовлена активацією
топлазму іонів кальцію (див. главу 8); гормончутливої тригліцеридліпази. Вияв
2) а2-адренорецептори. їх виявляють у тром ляє себе збільшенням вмісту в крові віль
боцитах, пресинаптичних терміналах сим них жирових кислот (гіперліпацидемією)
патичних і парасимпатичних нервів. (див. главу 25);
Взаємодія катехоламінів з а2-адренорецеп- 3) теплоутворювальна дія. Пов’язана з ак
торами викликає зменшення активності тивацією окиснення в мітохондріях бурої
аденілатциклази і вмісту цАМФ у кліти жирової тканини, яке тут відбувається без
нах, з чим, власне, і пов’язані біологічні фосфорилювання, тобто без утворення
ефекти, що виникають; АТФ. У результаті цього істотно збільшу
3) р -адренорецептори. Є в серці, гладких ється теплоутворення (нескорочувальний
м’язах травного каналу, жировій тканині, термогенез) (див. главу 18).
печінці. Реалізація дії катехоламінів відбу
вається через активацію аденілатциклази Порушення секреторної діяльності мозкової
та збільшення вмісту цАМФ; речовини надниркових залоз можуть виявляти
4) Р2-адренорецептори. Виявлені в крово себе двома типами змін: гіпофункцією і гіпер
носних судинах, бронхах, матці. їхня вза функцією.
ємодія з катехоламінами супроводжується
активацією аденілатциклази й утворенням Гіпофункціональні стани. Такі порушен
цАМФ; ня бувають рідко, мабуть, у зв’язку з тим, що
функції мозкової речовини надниркових залоз
Дія катехоламінів на зазначені вище рецепто можуть перебирати на себе хромафінні кліти
ри зумовлює дві групи змін. ни, розташовані за межами цих ендокринних
органів. Описано спадкову автосомно-рецесив- б) посилює протеоліз депонованого тиреогло

ну хворобу - сімейну дизавтономію (синдром буліну;
Райлі - Дея). Сутність генетичного дефекту по в) стимулює секрецію Т4 і Т3;
лягає в порушенні структури або в повній від г) у разі тривалої дії викликає гіпертрофію
сутності дофамін-Р-гідроксилази — ферменту, й гіперплазію щитоподібної залози.
що перетворює дофамін у норадреналін.
Тиреоїдні гормони є гормонами з внутріш
Гіперфункціональні стани. Значне збільшення ньоклітинним типом циторецепції. Установлено
утворення й секреції катехоламінів мозковою три внутрішньоклітинні мішені для їхньої дії:
речовиною надниркових залоз має місце при плазматична мембрана, мітохондрії, ядро. На
пухлині хромафінних клітин - феохромоцито- плазматичній мембрані чутливих до тиреоїдних
мі. Стале підвищення рівня адреналіну й нора- гормонів клітин виявлено високоафінні ділянки
дреналіну в крові викликає описані вище функ зв’язування Т3. Результатом взаємодії Т3 з таки
ціональні й метаболічні ефекти, що клінічно ви ми ділянками є стимуляція транспорту аміно
являють себе широким рядом симптомів, серед кислот. Відповідь виникає дуже швидко й не ви
яких артеріальна гіпертензія, тахікардія, гіпер магає синтезу інформаційної РНК і білка.
глікемія, гіперліпацидемія, гіпертермія та інші. У мітохондріях Т3 зв’язується з ферментом
внутрішньої мембрани — транслоказою аденіно-
вих нуклеотидів — і активує його. Наслідком цьо
го є посилення транспорту АДФ із цитоплазми
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ в мітохондрії. У результаті концентрація АДФ
ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ у мітохондріях зростає, що викликає збільшення
інтенсивності біологічного окиснення (принцип
У щитоподібній залозі утворюються тиреоїдні акцепторного контролю).
гормони - тироксин (Т4) і трийодтиронін (Т3). Ядро є основною внутрішньоклітинною мі
Крім того, С-клітинами (парафолікулярними) шенню для Т3. Це визначає довгострокові ефекти
синтезується кальцитонін, який бере участь тиреоїдних гормонів. При зв’язуванні Т3 з ядер
у регуляції фосфорно-кальцієвого обміну (див. ними рецепторами відбувається індукція тран
частину 37.5). скрипції генів, що кодують цілий ряд функціо
У фолікулярних епітеліальних клітинах щито нально важливих білків. Серед них:
подібної залози відбувається вивільнення Т4 (мен а) Na-K-АТФ-аза плазматичних мембран;
шою мірою Т3) з тиреоглобуліну, після чого гор б) ферменти ліпогенезу (зокрема, НАДФ-
мон надходить у кров, де основна його маса пере малатдегідрогеназа);
буває у зв’язаній з білками - тироксинзв ’язуючим в) ферменти мітохондрій (а-гліцерофосфат-
глобуліном (ТЗГ) і транстиретином - формі. дегідрогеназа);
Кількість гормону у вільній формі - незначна, г) білкові компоненти p-адренорецепторів.
проте вона підтримується на сталому рівні завдя
ки вивільненню Т4 із ТЗГ. Усі біологічні ефекти, обумовлені дією тире
У периферичних тканинах більшість молекул оїдних гормонів на клітини, можна поділити на
Т зазнає дейодування і перетворюється в Т3. три групи.
З останнім і пов’язана дія гормону на клітини- I. Анаболічна дія — вплив на ріст і диферен
мішені та основні його біологічні ефекти. ціацію тканин. Цей ефект є низькодозовим.
Регуляція утворення й секреції тиреоїдних Його відсутність або зменшення виявля
гормонів здійснюється системою гіпотала- ються при гіпотиреозі (див. нижче).
мус-аденогіпофіз за схемою, що наведена на II. Метаболічні ефекти — збільшення інтен
рис. 37.3: гіпоталамус —* тиреотропіновий ри- сивності катаболічних процесів (окиснен
лізинг-гормон —» аденогіпофіз —> тиреотропний ня, ліполізу). Будучи високодозовими, вони
гормон (ТТГ) —»■ щитоподібна залоза. ТТГ, дію виявляють себе в умовах гіпертиреозу
чи на щитоподібну залозу, викликає такі ефекти: (див. нижче).
а) збільшує захоплення і введення йоду в ор III. Сенсибілізуючі ефекти — збільшення чут
ганічні сполуки; ливості клітин до дії інших гормонів, зо-
крема естрогенів і катехоламінів. Щодо реозу порушується ріст кісток у довжину. При
останніх, сенсибілізуючий вплив тиреоїд- цьому періостальний ріст кісток зберігається,
них гормонів пов’язаний зі збільшенням у зв’язку з чим вони стають товстими. Розви
кількості Р-адренорецепторів на поверхні вається комплекс змін скелета - гіпотиреоїдна
клітин. карликовість.
Поряд з цим затримується і розумовий розви
ток - поступово виникає кретинізм.
Гіпотиреоз
II. Зменшення теплоутворювальної дії тире
В основі розвитку гіпофункції щитоподібної зало оїдних гормонів. Випадіння цього ефекту вияв
зи - гіпотиреозу - можуть лежати такі причини. ляє себе:
а) зменшенням основного обміну (на 20—40 %)
I. Центральні порушення: зменшення утво внаслідок зниження інтенсивності біоло
рення та секреції тиреотропінового рилізинг- гічного окиснення в мітохондріях і функці
гормону і ТТГ у зв’язку з розладами діяльності ональної активності збудливих тканин;
гіпоталамуса й аденогіпофіза (вторинний гіпо б) зменшенням теплопродукції, у зв’язку
тиреоз). з чим падає температура тіла;
II. Власне залозисті порушення, що зумовлю в) поганою адаптацією до холоду при збере
ють розвиток первинного гіпотиреозу: женні адаптації до високої температури;
а) руйнування тканини залози, наприклад, ра г) гіпофагією — малим споживанням енерге
діоактивним йодом, видалення значної час тичних ресурсів.
тини паренхіми при хірургічних операціях; III. Зменшення функціональної активності
б) дефіцит йоду в питній воді та їжі - ендеміч збудливих тканин. Воно пов’язане з падінням
ний зоб; активності Na-K-АТФ-аз та змінами процесів
в) автоімунне ушкодження клітин залози - ав активного транспорту іонів. З другого боку, має
тоімунний тиреоїдит Хашимото; значення зменшення чутливості тканин до ка
г) уроджені порушення - гіпо- і аплазія щито техоламінів, що обумовлено зменшенням кіль
подібної залози, ензимопатії; кості p-адренорецепторів на клітинах. Функці
д) введення в організм тиреостатичних пре ональні зміни збудливих органів і тканин вияв
паратів, що пригнічують синтез і секрецію ляють себе:
тиреоїдних гормонів. а) порушеннями діяльності центральної нер
III. Периферичні порушення: вової системи — уповільненням розумової
а) нечутливість периферичних клітин до дії діяльності, млявістю, загальмованістю,
тиреоїдних гормонів - синдром тиреоїдної сонливістю і т.п.;
резистентності. Останній є автосомно- б) зменшенням функціональної активності
домінантною хворобою, при якій має місце скелетних м ’язів - слабкістю, зменшенням
мутація гена, що кодує ядерний рецептор тонусу, швидкою стомлюваністю;
до тиреоїдних гормонів; в) порушеннями діяльності серцево-судинної
б) підвищене зв’язування тиреоїдних гормо системи - брадикардією, зменшенням хви
нів білками плазми крові; линного об’єму серця, падінням артеріаль
в) посилений метаболізм їх у печінці. ного тиску;
г) зменшенням скорочувальної функції глад
Патогенез основних проявів. У розвитку про ких м ’язів кишок — закрепами;
явів гіпотиреозу мають значення такі механізми. д) порушеннями процесів всмоктування
І. Порушення росту і диференціації тканин й екскреції. Зменшення всмоктування глю
у дитячому віці. Такі зміни пов’язані з випадін кози в кишках призводить до гіпоглікемії,
ням низькодозових (анаболічних) ефектів тире а порушення екскреції холестеролу в скла
оїдних гормонів і зменшенням секреції сомато ді жовчі - до гіперхолестеролемії й атеро
тропного гормону аденогіпофіза. склерозу.
Оскільки тиреоїдні гормони потрібні для IV. Порушення з нез ’псованими механізмами
нормального процесу енхондральної осифікації розвитку. До них відносять слизовий набряк -
на межі діафіза й епіфіза, то в умовах гіпоти мікседему, яка характеризується збільшенням
374 TONI 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
у тканинах кількості глікозаміногліканів, що ням активності Na-K-насосів клітинних мемб

зв’язують воду; потовщенням шкіри, одутлим ран і збільшенням чутливості клітин до катехо-
обличчям. ламінів. Цим, зокрема, обумовлені такі прояви
Існує гіпотеза, згідно з якою мікседема є на гіпертиреозу:
слідком дії на сполучну тканину тиреотропно- а) порушення діяльності центральної нер
го гормону, кількість якого при власне залозис вової системи - прискорення психічних
тій і периферичній формах гіпотиреозу істотно процесів, занепокоєння, збудження, без
зростає. Проте механізм такого впливу ТТГ за соння;
лишається невідомим. б) постійна спонтанна скорочувальна актив
ність волокон скелетних м ’язів — фібриляр-
Гіпертиреоз ні посмикування, тремор. З цим пов’язана
м’язова слабкість, стомлюваність;
В основі гіперфункції щитоподібної залози - гі в) зміни діяльності серцево-судинної систе
пертиреозу — можуть лежати такі причини. ми - тахікардія, збільшення хвилинного
I. Центральні порушення — збільшення се об’єму серця, артеріального тиску;
креції тиреотропінового рилізинг-гормону г) підвищення скорочувальної активності
і ТТГ при гіперфункції гіпоталамуса і аде- гладких м ’язів кишок - проноси;
ногіпофіза (вторинний гіпертиреоз). д) збільшення інтенсивності процесів усмок
II. Власне залозисті порушення - первинний тування й екскреції. З цим, зокрема, пов’я
гіпертиреоз. Найпоширенішими клінічни зана гіперглікемія і гіпохолестеролемія.
ми формами первинного гіпертиреозу є ди IV. Катехоламінові ефекти. У їхній осно
фузний токсичний зоб (хвороба Гревса) та ві підвищення чутливості клітин до дії кате-
аденоми щитоподібної залози (див. нижче). холамінів у зв’язку зі збільшенням на клітинній
III. Периферичні порушення'. поверхні кількості /3-адренорецепторів. У кліні
а) збільшення чутливості клітин до дії Т3 і Т4; ці гіпертиреозу велике значення мають функціо
б) зменшення зв’язування тиреоїдних гор нальні ефекти катехоламінів, зокрема їх вплив на
монів транспортними білками, унаслідок серцево-судинну систему (див. частину 37.3.2),
чого збільшується їхній рівень у вільній і метаболічні зміни. З останніми пов’язані такі
формі; порушення:
в) уповільнення метаболізму тиреоїдних а) посилення глікогенолізу в печінці —> гіпер
гормонів у печінці при її недостатності. глікемія ~+ гіперфункція Р-КЛІТИН острівців
підшлункової залози з подальшим їх висна
Патогенез основних проявів. У розвитку проя женням —> тиреоїдний цукровий діабет',
вів гіпертиреозу мають значення такі механізми. б) посилення ліполізу в жировій тканині -#
I. Антианаболічні ефекти. Вони є високодо- гіперліпацидемія —# збільшення кетогенезу
зовими і виявляють себе такими змінами: в печінці —> метаболічний ацидоз',
а) затримкою росту в дітей; в) активація не пов’язаного з фосфорилюван-,
б) атрофією м ’язів і слабкістю', ням окиснення в бурій жировій тканині —і
в) схудненням', збільшення теплопродукції —і підвищення
г) негативним азотистим балансом. температури тіла та основного обміну.
II. Посилення теплоутворювальної дії тирео V. Порушення з нез псованими механізмами
їдних гормонів. Його результатом є: розвитку — орбітопатія і двосторонній екзо
а) збільшення основного обміну, фтальм (витрішкуватість). В основі їх розви
б) посилене теплоутворення й підвищення тку — набряк і лімфоїдна інфільтрація м’язів
температури тіла', очного яблука та ретробульбарної тканини.
в) погана адаптація до високої температури Ці зміни не залежать від концентрації тиреоїд
при збереженій - до холоду; них гормонів у плазмі крові та від рівня антитіл
г) гіперфагія — підвищене споживання їжі, як до ТТГ-рецепторів (див. нижче). Є думка, що
енергетичного ресурсу. в умовах гіпертиреозу виділяється особливий
III. Збільшення функціональної активності екзофтальмічний фактор, однак його дотепер
збудливих тканин. Воно пов’язане з підвищен не виявлено.
Зоб Оскільки збільшення маси залози не усуває

дефіцит тиреоїдних гормонів (причину - недо
Зобом називають видиме збільшення щито статність йоду - не ліквідовано), то підвищена
подібної залози. Залежно від функціональних продукція ТТГ зберігається, триває його дія на
змін, що супроводжують його розвиток, виділя тканину залози: зоб прогресує.
ють три види зобу: Клінічна картина ендемічного зобу може ви
1) гіпотиреоїднмй - збільшення маси залози никати при нормальному і навіть підвищеному
при одночасному зменшенні секреції тире- рівні йоду в організмі, якщо порушується діяль
оїдних гормонів. До цього виду належать ність білків, у тому числі ферментів, що беруть
ендемічний зоб та автоімунний тиреоїдит участь у фіксації йодидів (“йодна помпа"), їх
Хашимото; окиснення, а також йодування тирозинових за
2) еутиреоїдний, при якому збільшення маси лишків тиреоглобуліну.
щитоподібної залози не супроводжується
вираженими змінами її функціональної Тиреоїдит Хашимото. Цей різновид запален
активності. Прикладом такої форми є спо ня щитоподібної залози має у своїй основі авто-
радичний зоб; алергічні механізми ушкодження залозистих
3) гіпертиреоїдний, який супроводжується клітин, пов’язані з первинними змінами в імун
ознаками гіперфункції щитоподібної зало ній системі (див. главу 15). Часто такі зміни
зи. Такий варіант характерний для дифуз мають спадкову природу і асоційовані з полі
ного токсичного зобу (хвороба Ґревса, або морфізмом генів, що кодують структуру HLA-
базедова хвороба). антигенів.
Ушкодження клітин щитоподібної залози при
Коротко розглянемо кілька найпоширеніших тиреоїдиті Хашимото може спричинятися таки
хвороб, ознакою яких є розвиток зобу. ми механізмами:
а) алергічними реакціями II типу, зумовле
Ендемічний зоб. Причиною ендемічного зобу ними антитілами проти антигенів щитопо
є недостатній вміст йоду в питній воді та продук дібної залози, зокрема білка-рецептора до
тах харчування, що пов’язано з особливостями ТТГ. Імуноглобуліни, що зв’язуються з цим
грунту і підземних вод у певних регіонах та міс рецептором, здатні фіксувати комплемент,
цевостях земної кулі. унаслідок чого започатковується компле-
Йод є хімічним елементом, конче необхідним ментзалежний цитоліз — механізм ушко
для синтезу тиреоїдних гормонів. Він надходить дження і загибелі клітин (див. главу 15);
в організм у формі йодидів, мінімальна добова б) гіперчутливістю уповільненого типу, основ
потреба в яких становить 50-75 мкг. При змен ними дійовими особами якої є CD4(+)-
шенні цієї кількості нижче 50 мкг/добу ведуть лімфоцити та прозапальні цитокіни, що ними
мову про йодидну недостатність. продукуються (алергічні реакції IV типу);
Аніони йоду, що надійшли в організм, спочат в) опосередкованою СБ8(+)-лімфоцитами ци-
ку фіксуються клітинами щитоподібної залози, тотоксичністю. У цьому випадку йде без
а потім окиснюються до молекулярного йоду. посереднє ушкодження секреторних клітин
Останній йде на йодування тирозинових залиш Т-лімфоцитами-кілерами, які започаткову
ків синтезованого білка — т иреогл обул і ну. Про ють процеси апоптозу в клітинах-міше-
теоліз тиреоглобуліну в лізосомах епітеліальних нях (див. главу 7). Цей механізм імунного
клітин фолікулів веде до вивільнення тироксину ушкодження також є різновидом алергій-
і надходження його в кров. них реакцій IV типу.
Дефіцит йоду спричиняється до порушення
наведених вище процесів і зменшення рівня Загибель клітин паренхіми щитоподібної за
тиреоїдних гормонів у крові (рис. 37.11). Це зу лози веде до прогресуючого зменшення їхньої
мовлює посилення продукції тиреотропінового кількості і появи ознак гіпотиреозу. Водночас
рилізинг-гормону і ТТГ. Останній, впливаючи на розвиток запалення супроводжується значною
тканину щитоподібної залози, стимулює проце інфільтрацією залози мононуклеарними кліти
си гіпертрофії та гіперплазії - розвивається зоб. нами і розростанням сполучної тканини - фіб-
Схема патогенезу ендемічного зобу
розом. Такі зміни ведуть до збільшення маси acting thyroid stimulator) і TSI (thyroid
щитоподібної залози на тлі зменшення кількос stimulating immunoglobulin). Ці антитіла
ті секреторних клітин — розвивається гіпотире- здатні взаємодіяти із ТТГ-рецепторами
оїдний зоб. і через них впливати на секреторну ак
тивність клітин, підвищуючи утворен
Дифузний токсичний зоб. Ця недуга відома ня й вивільнення тиреоїдних гормонів.
ще як хвороба Ґревса, або базедова хвороба. Оскільки ні LATS, ні TSI не мають місць
Вона характеризується проявами гіперфункції зв’язування комплементу, то клітини щи
щитоподібної залози, а тому зоб, що розвиваєть топодібної залози не ушкоджуються (як
ся, є гіпертиреоі'дним. при тиреоїдиті Хашимото), а активно
Вважають, що дифузний токсичний зоб є ав функціонують;
тоімунною хворобою, у виникненні якої мають б) імуноглобуліни, що стимулюють ріст щи
значення так звані ТТГ-міметичні антитіла, топодібної залози — TGI (thyroid growth-
тобто антитіла, що імітують дію ТТГ при вза stimulating immunoglobulins). Ці антитіла
ємодії з поверхневими антигенами клітин щито також взаємодіють з рецепторами до ТТГ,
подібної залози (стимуляторний тип антитілоза- але, на відміну від попередніх, мають сто
лежної дисфункції клітин як варіант алергійних сунок до активації проліферативних проце
реакцій II типу, див. главу 15). сів у цьому органі;
До ТТГ-міметичних антитіл відносять: в) імуноглобуліни, що перешкоджають зв’язу
а) імуноглобуліни, що стимулюють функ ванню ТТГ з рецепторами до цього гор
цію щитоподібної залози: LATS (long мону - ТВІІ (TSH-binding inhibitor immu-
noglobulins). Одні варіанти таких антитіл, Гіпопарсггиреоз

блокуючи взаємодію ТТГ з рецепторами
до нього, зумовлюють розвиток гіпотире Гіпофункція прищитоподібних залоз, яку позна
озу, тимчасом як інші, навпаки, виявляють чають як гіпопаратиреоз, може мати такі при
ТТГ-міметичну дію і стають причиною гі- чини:
пертиреоїдного зобу. 1) випадкове ушкодження або видалення
прищитоподібних залоз при операціях на
Ключову роль антитіл проти ТТГ-рецепторів щитоподібній залозі;
у розвитку дифузного токсичного зобу до 2) ушкодження їх при лікуванні радіоактив
водять експерименти. Так, імунізація мишей ним йодом хвороб щитоподібної залози;
такими білками-рецепторами веде до утво 3) автоімунні ушкодження залоз. У більшості
рення відповідних антитіл, що супроводжу випадків так званого ідіопатичного гіпо-
ється збільшенням щитоподібної залози та по паратиреозу у хворих виявляють антитіла
явою ознак її гіперфункції. У частини тварин проти мембранних рецепторів, що віді
з’являється характерний для хвороби Ґревса грають роль сенсора іонів кальцію у зало
очний синдром - орбітопатія і двосторонній зистих клітинах. Крім того, автоімунний
екзофтальм. механізм лежить в основі гіпопаратиреозу,
що є складовою частиною автоімунного
поліендокринного синдрому І типу (APS1)
(див. частину 37.3.1);
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ 4) уроджене недорозвинення прищитоподіб
ПРИЩИТОПОДІБНИХ ЗАЛОЗ них залоз, яке часто поєднується з аплазі
єю тимуса і дефектами серця;
Більшість людей має по чотири невеликі (маса 5) нечутливість клітин-мішеней до дії ПТГ —
кожної - 35-40 мг) прищитоподібні залози, роз псевдогіпопаратиреоз. При цьому рівень
ташовані на задній поверхні щитоподібної зало ПТГ у крові може бути нормальним і на
зи парами біля верхніх і нижніх полюсів остан віть підвищеним. Вважають, що в пере
ньої. Проте приблизно в 10 % людей є лише три важній більшості випадків псевдогіпо-
чи дві прищитоподібні залози. Паренхіматозні паратиреозу його причиною є генетично
клітини прищитоподібних залоз спеціалізують зумовлені дефекти передавання сигналу
ся на утворенні паратиреоїдного гормону (ПТГ), від мембранних циторецепторів до ефек-
який ще називають паратгормоном або парати- торних структур через систему внутріш
рином. ньоклітинних посередників (месендже-
Секреція ПТГ регулюється вмістом іонів рів), пов’язаних з функціями G-білків (див.
кальцію в плазмі крові. Вона зростає при змен главу 8).
шенні концентрації Са2+ у плазмі, і навпаки,
зменшується при збільшенні вмісту цих іонів. Псевдогіпопаратиреоз є складовою частиною
Крім того, вивільненню паратгормону в кров так званої мультигормональної резистентності,
перешкоджає 24,25-(ОН)2 вітамін D, що утворю відомої як синдром уродженої остеодистрофії
ється в нирках. Олбрайта. При ньому нечутливість до ПТГ по
Основна функція ПТГ полягає в забезпечен єднується з нечутливістю й до інших гормонів,
ні сталості концентрації іонів кальцію в плазмі що реалізують свою дію через однакові месен-
крові, на що направлені основні його біологічні джерні механізми, - тиреотропного, фолікуло-
ефекти. Суть останніх і механізми їхнього роз стимуляційного і лютеїнізуючого гормонів.
витку були предметом докладного обговорення
в главі 28. Основні прояви. Кардинальною ознакою гіпо
Тут лише нагадаємо, що, впливаючи на основ паратиреозу, що визначає всі інші, є зменшення
ні свої мішені (кісткову тканину, структури ни рівня іонів кальцію в плазмі крові - гіпокальці-
рок), ПТГ збільшує рівень іонізованого каль ємія.
цію в плазмі крові, а отже, і в позаклітинному Вона обумовлює розвиток паратиреопривної
середовищі тканин. тетанії, що виявляє себе різким підвищенням
нервово-м’язової збудливості, множинними в) сімейна гіпокстьціурична гіперкальціємія —

фібрилярними скороченнями м’язів усього тіла. автосомно-домінантна хвороба, що харак
Потім виникають напади клонічних судом, що теризується зменшенням чутливості клітин
переходять у тонічні. Судомні скорочення мо прищитоподібних залоз до підвищення рів
жуть поширюватися і на внутрішні органи (пі- ня іонів кальцію в крові. У її основі лежать
лороспазм, ларингоспазм). Під час одного з та мутації гена, що кодує структуру чутливо
ких нападів настає смерть. Зменшення рівня го до кальцію паратиреоїдного рецептора.
кальцію у крові веде до порушень центральної При цьому нормальний рівень іонів каль
нервової системи: виникає емоційна нестабіль цію сприймається як знижений, що веде до
ність, з’являється відчуття страху, депресія; посилення продукції ПТГ.
можливі галюцинації, різні варіанти психозів II. Вторинний гіперпаратиреоз. Так позна
тощо. чають гіперфункцію прищитоподібних залоз,
При хронічному гіпопаратиреозі у тварин зумовлену тривалим зменшенням рівня іонів
розвивається клінічна картина паратиреоприв- кальцію в плазмі крові — гіпоксиїьціємією (див.
ної кахексії. Вона характеризується схудненням, главу 28). У більшості випадків причиною цьо
анорексією, підвищеною нервово-м’язовою го є хронічна ниркова недостатність (див. гла
збудливістю, диспепсією й різноманітними тро ву 36). Зниження концентрації кальцієвих іонів
фічними порушеннями. у крові зумовлює компенсаторне посилення се
креції ПТГ, проте якщо не настає нормалізації
цього важливого гомеостатичного показника, то
Гіперпаратиреоз
клінічно такий варіант гіперпаратиреозу вияв
Гіперфункція прищитоподібних залоз - гіперпа ляє себе ознаками, характерними для гіпокаль-
ратиреоз - може мати дві групи причин. ціємічних станів (див. главу 28).
І. Первинний гіперпаратиреоз. Він виникає
внаслідок патологічних процесів, що розви Основні прояви. Для первинного гіперпарати
ваються в прищитоподібних залозах. До таких реозу характерними є дві групи пов’язаних між
відносять: собою змін.
а) доброякісні пухлини - аденоми (75-80 % I. Порушення кісткової тканини - генералізо-
усіх випадків хвороби); вана фіброзна остеодистрофія.
б) первинну гіперплазію залоз, яка може мати Вона обумовлена підвищенням активності ос-
дифузний чи вузловий характер; теокластів і пригніченням функції остеоблас
в) злоякісні пухлини, що розвиваються із се тів. Виявляє себе болями в кістках і суглобах,
креторних епітеліальних клітин прищито розм’якшенням кісток, різкою деформацією
подібних залоз. скелета. Розвивається демінералізація кісткової
тканини (остеомаляція), що обумовлює підви
Крім того, первинний гіперпаратиреоз може щення вмісту іонів кальцію в плазмі крові — гі-
бути одним із багатьох проявів складних син перкальціємію.
дромів, зумовлених цілим рядом генетичних де II. Гіперкальціємія. З нею прямо пов’язані:
фектів. Такими, зокрема, є: а) кальцифікація м’яких тканин (нирок, су
а) синдром множинних ендокринних пух дин, легень). У важких випадках розвива
лин І типу (multiple endocrine neoplasia-1, ється ниркова недостатність;
MEN-1). Він виникає внаслідок мутації б) утворення кальцієвих каменів у нирках
одного з генів-супресорів пухлинного рос і жовчному міхурі;
ту та виявляє себе появою аденом і гі в) порушення збудливості нервової системи
перплазією прищитоподібних залоз. Може та м’язів - м’язова слабкість, депресія, по
мати як сімейний, так і спорадичний ха рушення пам’яті;
рактер; г) артеріальна гіпертензія;
б) синдром множинних ендокринних пух д) посилення шлункової секреції з можливим
лин II типу (MEN-2). Його виникнення формуванням виразок у шлунку і дванад
пов’язане з мутаціями гена, що кодує ти- цятипалій кишці.
розинкіназні рецептори клітин;
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ чоловічий псевдогермафродитизм (генетична

стать - чоловіча (XY), фенотип - жіночий).
СТАТЕВИХ ЗАЛОЗ Якщо в експерименті плоду-самці імплантува
ти кришталик тестостерону, то розвиваються ге
ніталії самця -жіночий псевдогермафродитизм.
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ Крім того, андрогени забезпечують диферен
ЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ЗАЛОЗ ціацію структур центральної нервової системи
“за чоловічим типом”, визначаючи надалі чо
Чоловічі статеві залози (сім’яники, яєчка) міс ловічий тип статевої поведінки. Така дія тес
тять п’ять типів клітин: клітини Лейдига (інтер- тостерону пов’язана з його впливом на нервові,
стиціальні клітини), клітини Сертолі, зародкові зокрема гіпоталамічні, центри, які здійснюють
клітини (сперматогонії та їхні похідні), міоепі- циклічну регуляцію секреції гонадотропних
теліальні клітини, епітеліальні клітини проток. гормонів і формують поведінкові реакції, прита
Власне ендокринними клітинами сім’яників манні представникам чоловічої статі. Є докази
є клітини Лейдига, що продукують гормони ан того, що вплив тестостерону на статеву дифе
дрогени, серед яких основним є тестостерон. ренціацію структур центральної нервової систе
Біологічні ефекти тестостерону зумовлюють ми пов’язаний із перетворенням його в естраді
ся як самим гормоном, так і метаболітами, що ол у спеціалізованих нервових клітинах.
утворюються з нього. До останніх відносять 2. Статеве дозрівання та розвиток вторин
дигідротестостерон (утворюється безпосеред них статевих ознак в особин чоловічої ста
ньо в клітинах-мішенях, діє на передміхурову ті. Як зазначалося вище, перша хвиля по
залозу, сім’яні міхурці), естрадіол (утворюєть силеної секреції тестостерону припадає на
ся в нейронах ЦНС і в клітинах Сертолі, діє на 2-4 місяць ембріонального розвитку. Після
нервові клітини), 5-р андростани (викликають завершення диференціації статевої систе
гемоліз еритроцитів у плода). ми за чоловічим типом секреція андрогенів
Регуляція діяльності сім’яників здійснюєть припиняється.
ся системою “гіпоталамус - аденогіпофіз” і має
у своїй основі принцип негативних зворотних Друга хвиля підвищеної секреції тестосте
зв’язків (рис. 37.12). У цій схемі важливу роль рону супроводжує період статевого дозрівання,
відіграють клітини Сертолі, що активуються під час якого формуються вторинні статеві озна
тестостероном і продукують гормон інгібін, ки (зовнішні статеві органи, оволосіння шкіри,
який пригнічує секреторну діяльність відповід ріст вусів і бороди, зміна тембру голосу тощо).
них клітин гіпоталамуса та аденогіпофіза. Оскільки андрогени стимулюють діяльність
сальних залоз, то в пубертатному періоді шкі
Біологічні ефекти тестостерону: ра стає жирною, часто відбувається інфікування
1. Ембріональна диференціація (рис. 37.13). сальних залоз - з’являються вугрі.
Андрогени забезпечують диференціацію 3. Регуляція сперматогенезу. Тестостерон
статевої системи в період ембріонального активує діяльність клітин Сертолі, міо-
розвитку. Утворюючись під впливом хоріо- епітеліальних клітин сім’яників та епіте
нічного гонадотропіну (у період між 6 і 16 ліальних клітин проток, які у свою чергу
тижнями), тестостерон активує формуван здійснюють вплив на інтенсивність поділу
ня чоловічих статевих органів з вольфової статевих клітин та їх дозрівання. Така дія
протоки, урогенітального синуса і горбка, тестостерону не пов’язана з надходженням
пригнічуючи розвиток зовнішніх жіночих його в кров, а є місцевою.
статевих органів. 4. Регуляція статевої поведінки. Андрогени
мають стосунок до формування статевого
Водночас клітини Сертолі вивільнюють фак потягу (лібідо) і здатності до копуляції. Це
тор, що блокує диференціацію мюллерової про пов’язано з тим, що тестостерон впливає
токи в матку і фаллопієві труби. Якщо на цьому на преоптичну зону гіпоталамуса (центр
етапі не відбувається синтез тестостерону, то статевої поведінки) і полегшує спинномоз
розвиваються статеві органи жіночого типу - кові рефлекси, важливі для копуляції. Тим-
Рис. 37.12. Регуляція ендокринної функції чоловічих статевих залоз.

ГТРГ - гонадотропіновий рилізинг-гормон, ФСГ - фолікулостимуляційний гормон, ЛГ - лютеїнізуючий гормон
часова недостатність андрогенів у період у разі якої збільшення утворення мелатоніну

статевої диференціації та розвитку мозку супроводжується пригніченням синтезу гонадо
призводить до формування в подальшому тропних гормонів.
гомосексуальної орієнтації. II. Власне залозисті порушення:
5. Анаболічна дія. Тестостерон активує проце а) кастрація - хірургічне видалення сім’яників:
си білкового синтезу. Саме з цим пов’язаний б) фіброз яєчок після деяких вірусних інфек
вплив андрогенів на ріст скелета та м’язів ційних хвороб, ускладнених орхітом (на
(посилення росту кісток у довжину, збіль приклад, після епідемічного паротиту);
шення м’язової маси). в) порушення розвитку яєчок.
Після втрати сім’яників розвивається комп

Чоловічий гіпогонадизм
лекс порушень під назвою євнухізм. Гіпофунк
Гормональна недостатність чоловічих статевих цію яєчок при збереженні їх позначають термі
залоз - чоловічий гіпогонадизм - може мати такі ном “євнухоїдизм”.
причини. III. Периферичні порушення. До таких відно
І. Центральні (дисрегуляторні) порушення. сять:
Такими можуть бути зменшення утворення го- а) зменшення чутливості клітин-мішеней до
надотропінового рилізинг-гормону в гіпотала дії андрогенів;
мусі та лютеїнізуючого гормону в аденогіпофізі. б) збільшене зв’язування тестостерону з біл
До цього можуть спричинятися ураження зазна ками плазми крові;
чених структур, а також гіперфункція епіфіза, в) посилене руйнування андрогенів у печінці.
Диференціація чоловічих статевих залоз і статевих органів.

H-Y-антиген - поверхневий антиген плазматичної мембрани, що кодується геном Y-хромосоми
Основні прояви. Ознаки чоловічого гіпогона- 37.6.2.

дизму залежать від того, в який період онтоге ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ЗАЛОЗ
незу він розвивається. А тому можна виділити
дві групи проявів недостатності статевих за
лоз. Місцем синтезу жіночих статевих гормонів
I. Гіпогонадизм, що формується до періоду є яєчники. Тут утворюється три групи гормонів.
статевого дозрівання, може виявляти себе: I. Естрогени: 17/3-естрадіол, естрон, естрі-
а) синдромом тестикулярної фемінізації ол. Продукуються епітеліальними клітина
(спадково обумовленим чоловічим псевдо- ми фолікулів.
гермафродитизмом, див. вище);
б) відсутністю або слабко вираженими вто Основним і найактивнішим естрогеном
ринними статевими ознаками; є 17|3-естрадіол. У передовуляційну фазу клі
в) пригніченням сперматогенезу в разі наяв тини теки синтезують тестостерон, який потім
ності сім’яників; надходить у сусідні клітини гранульози, де від
г) відсутністю статевого потягу; бувається ароматизація тестостерону і він пере
д) порушенням окостеніння епіфізарних хря творюється на17|3-естрадіол.
щів при збереженому впливі соматотроп II. Прогестини, серед яких основним є про
ного гормону — розвивається євнухоїдний, гестерон. Утворюються клітинами жовто
або гіпогонадний, гігантизм; го тіла.
е) слабким розвитком скелетної мускулатури III. Мінорні гормони: інгібін (пригнічує утво
(відсутність анаболічних ефектів андрогенів). рення ФСГ в аденогіпофізі) і релаксин (роз
II. Гіпогонадизм, що виникає після завершен м’якшує лобкове зрощення, тазові зв’язки,
ня статевого дозрівання, характерний, зокре шийку матки, розслаблює гладкі м’язи мат
ма, для процесу старіння. Він виявляє себе: ки). Секреція релаксину сильно зростає
а) деяким зменшенням вираженості вторин перед початком пологів, тому що завдяки
них статевих ознак; своїм ефектам він сприяє кращому прохо
б) порушеннями сперматогенезу; дженню плода через пологові шляхи.
в) розвитком імпотенції;
г) анаболічними порушеннями - зменшенням У регуляції утворення й секреції жіночих
маси скелетних м’язів і працездатності. статевих гормонів вирішальне значення мають
система “гіпоталамус - аденогіпофіз — яєчни-
кип і механізми позитивного та негативного зво
Чоловічий гіпергонадизм
ротного зв’язку (рис. 37.14).
Гіперфункція чоловічих статевих залоз може У передовуляційний період під впливом ФСГ
розвиватися (а) в дитячому віці до періоду ста посилюється утворення і секреція естроге
тевого дозрівання і (б) у дорослих. нів, які за принципом позитивного зворотного
У дітей гіпергонадизм найчастіше пов’язаний зв’язку стимулюють утворення гонадотропіно-
з пухлинами і запальними процесами в гіпо вого рилізинг-гормону (ГТРГ) в гіпоталамусі
таламусі, а також гіпофункцією епіфіза. Усі та лютеїнізуючого гормону (ЛГ) в аденогіпофі
ці причини викликають збільшення продукції зі (забезпечують “пік ЛГ”). Останній викликає
гонадотропних гормонів і, як наслідок, андроге підвищення секреторної активності клітин, що
нів. Клінічно такий гіпергонадизм виявляє себе продукують прогестини.
передчасним статевим дозріванням. У післяовуляційний період естрогени та інгібін
Причиною гіперфункції статевих залоз у до за принципом негативного зворотного зв’язку при
рослих є добро- і злоякісні пухлини, що ростуть гнічують утворення ГТРГ і гонадотропних гормо
з клітин Лейдига. При цьому виражених клініч нів аденогіпофіза, що веде в підсумку до зменшен
них ознак, пов’язаних з гіперандрогенемією, не ня секреції і самих жіночих статевих гормонів.
має. У випадку злоякісних новоутворень харак
терні відсутність кахексії, збереження м’язової Біологічні ефекти жіночих статевих гормонів:
маси та сили м’язів. 1. Статеве дозрівання й розвиток вторинних
статевих ознак в особин жіночої статі.
Секреція естрогенів у дівчаток розпочина ють скорочувальну активність вагітної мат

ється і наростає в період статевого дозрівання, ки, стимулюють ріст залозистого епітелію
тимчасом як у хлопчиків у цей час спостеріга молочних залоз. Зі зменшенням продукції
ють вже другу хвилю підвищення секреції тес прогестинів плацентою пов’язують настан
тостерону (див. вище). ня пологів.
Під впливом естрогенів збільшуються молоч 4. Екстрагенітальні ефекти. Естрогени впли
ні залози, змінюється будова тіла, відкладається вають на:
жир у підшкірну жирову тканину, ростуть і роз а) кісткову тканину, забезпечуючи умови
виваються зовнішні статеві органи. Оволосіння для своєчасного окостеніння епіфізар-
лобка є результатом дії андрогенів. них хрящів;
б) печінку, активуючи синтез цілого ряду
2. Забезпечення циклічних змін в організмі жін білків (транспортних білків, факторів
ки — підготовка статевих органів до заплід зсідання, ангіотензиногену, ліпопроте-
нення та імплантації яйцеклітини. Це здій їдів високої густини - ЛПВГ). Зі збіль
снюється завдяки участі жіночих статевих шенням у крові антиатерогенних ЛПВГ
гормонів разом з ФСГ і ЛГ у гормональному пов’язують той факт, що жінки в перед-
контролі овуляції й менструального циклу. менопаузальний період менш схильні до
3. Забезпечення вагітності, пологів і лакта атеросклерозу та його ускладнень, ніж
ції. Так, естрогени викликають швидкий чоловіки відповідного віку;
ріст м’язів матки, стимулюють ріст системи в) кровоносні судини, регулюючи процеси
проток молочних залоз. Прогестини блоку ангіогенезу, судинний тонус.
Рис. 37.14. Регуляція ендокринної функції жіночих статевих залоз.

ГТРГ - гонадотропіновий рилізинг-гормон, ФСГ - фолікулостимуляційний гормон, ЛГ - лютеїнізуючий гормон
Прогестини зумовлюють збільшення базаль а) розвивається постменопаузальний остео-

ної температури тіла в післяовуляційний період. пороз, що нерідко веде до патологічних
переломів кісток, навіть при незначних
Жіночий гіпогонадизм їхніх ушкодженнях;
б) настає нестабільність судинного тону
Серед причин гіпофункції жіночих статевих за су, що виявляє себе “припливами”, по
лоз — жіночого гіпогонадизму — виділяють такі чуттям жару, киданням у піт тощо.
групи чинників.
I. Центральні (дисрегуляторні) порушення. Жіночий гіпергонадизм
Вони можуть бути обумовлені психогенними
факторами, ураженнями гіпоталамуса (дефіцит В основі жіночого гіпергонадизму, при якому
гонадотропінового рилізинг-гормону), гіпо збільшується секреція жіночих статевих гормо
функцією аденогіпофіза (дефіцит ФСГ і ЛГ), нів, можуть лежати дві групи причин.
гіперфункцією епіфіза (зменшення утворення I. Центральні (дисрегуляторні) порушення.
гонадотропних гормонів при збільшенні синте Вони обумовлюються збільшенням секреції
зу мелатоніну). гонадотропінового рилізинг-гормону і гонадо
II. Власне залозисті порушення: тропних гормонів. Проявами таких порушень
а) спадково обумовлена аплазія яєчників; можуть бути:
б) дегенерація яєчників (запальна, кістоз а) синдром передчасного статевого дозрі
на); вання. Характерною є рання поява вто
в) автоімунне ушкодження жіночих стате ринних статевих ознак, ранній початок
вих залоз; менструацій та ймовірність завагітніти
г) хірургічне видалення яєчників. (у віці 7-8 років);
III. Периферичні розлади. До таких відносять: б) синдром уявної вагітності. Він вияв
а) зменшення чутливості клітин-мішеней до ляє себе аменореєю й усіма зовнішніми
дії жіночих статевих гормонів; ознаками вагітності. При цьому має міс
б) підвищене зв’язування їх білками плазми це підвищена продукція пролактину клі
крові; тинами аденогіпофіза.
в) посилене руйнування естрогенів і прогес- II. Власне залозисті порушення. До причин
тинів у печінці. таких порушень відносять кістозні процеси
і пухлини яєчників, що продукують гормони.
Основні прояви. Клінічні прояви гіпофункції При цьому:
статевих залоз залежать від часу настання гіпо а) розвивається гіпертрофія ендометрію;
гонадизму, а тому можна виділити три варіанти б) порушується менструальний цикл, понов
недостатності жіночих статевих гормонів. люються маткові кровотечі в менопаузі;
I. Якщо гіпогонадизм розвивається до на в) можливим є розвиток злоякісних пухлин
стання статевого дозрівання, то форму в естроген-залежних органах і тканинах
ється комплекс порушень під назвою “ова (матці, піхві, молочних залозах).
ріальний євнухоїдизм>,\ слабкий розвиток
вторинних статевих ознак, первинна аме
норея, високий зріст через порушення оси- ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
фікації епіфізів кісток.
II. Розвиток гіпогонадизму в дітородному віці
ІНШИХ ЕНДОКРИННИХ ЗАЛОЗ
супроводжується порушеннями циклічних
процесів в організмі жінки (розлади мен Епіфіз
струального циклу), безплідністю, перед
часним клімаксом. Ендокринні клітини епіфіза - пінестоцити -
III. Після менопаузи виникають клімактеричні продукують гормон мелатонін — похідну сполу
зміни, пов’язані в основному з випадінням ку амінокислоти триптофану.
екстрагенітальних ефектів естрогенів (див. Рівень секреції гормону залежить від освіт
вище): леності сітківки ока, інформація від якої через
складні провідникові шляхи, у тому числі гі б) при спонтанній ідіопатичній гіпоглікемії
поталамус і спинний мозок, надходить в епі у дітей;
фіз. У світлий час доби секреція мелатоніну в) на початкових стадіях цукрового діабету
гальмується, у темряві, навпаки, зростає. Так, II типу, при інсулінорезистентності (див.
у людини в нічний час (з 23 до 7 год.) вивільня главу 24);
ється 70 % загальної добової кількості мелато г) при ожирінні, демпінг-синдромі (стан після
ніну. З секрецією мелатоніну пов’язують функ резекції шлунка), деяких ендокринних хво
цію епіфіза, що її позначають як “біологічний робах (акромегалії, тиреотоксикозі, хворобі
годинник Іценка - Кушинга).
Серед відомих нині біологічних ефектів ме
латоніну - пригнічення утворення й секреції Основні прояви гіперінсулінізму зумовлені гі
гонадотропних гормонів аденогіпофіза, змен поглікемічною, анаболічною і мітогенною дією
шення продукції ТТГ, АКТГ і СТГ. Патологію інсуліну (див. главу 24).
епіфіза мало вивчено. Відомо, що при збіль Під впливом надлишку інсуліну розвиваєть
шенні продукції мелатоніну відбувається за ся синдром гіпоглікемії (аж до гіпоглікемічної
тримка статевого розвитку, а при зменшенні коми), ожиріння, склеротичні ураження крово
його секреції, навпаки - передчасне статеве носних судин.
дозрівання. Другий гормон підшлункової залози - глю
кагон - має гіперглікемічну та ліполітичну дію,
стимулює секрецію інсуліну.
Підшлункова залоза
Збільшення секреції глюкагону буває у разі
У підшлунковій залозі ендокринну функцію ви розвитку пухлини з альфа-клітин острівців під
конують клітини острівців, що продукують ін шлункової залози (глюкагонома) і виявляє себе
сулін (P-клітини) і глюкагон (а-клітини). розвитком вторинного цукрового діабету (див.
Зменшення синтезу й секреції інсуліну при главу 24).
зводить до розвитку цукрового діабету, який Описано синдром недостатності глюкагону.
був предметом обговорення в главі 24. Для нього характерна спонтанна гіпоглікемія,
Збільшення утворення інсуліну - гіперінсулі- яку спостерігають у дітей.
нізм - буває:
а) у разі виникнення пухлин, що розвиваються
з P-клітин панкреатичних острівців і про
дукують інсулін;
ГЛАВА 38
нервової системи
Нервова система - це фізіологічна система ре мації у вигляді синтезованих сигналів на

гуляції функцій організму, що забезпечує швид ефекторні структури. Звідси й поняття
ке його пристосування до дії численних факто “ефекторні функції” нервової системи.
рів зовнішнього і внутрішнього середовища.
До основних рис нервової регуляції відно До них відносять:
сять: а) рухову,
а) її швидкість; б) вегетативну;
б) точність, або високу адресність регулятор в) трофічну функції.
них впливів;
в) поєднання електричних і хімічних механіз
мів передавання інформації; Класифікація порушень
г) реалізацію принципів негативного і пози діяльності нервової системи
тивного зворотних зв’язків;
д) вплив не тільки на функції органів і тка I. За анатомічним принципом виділяють:
нин, а й на трофічне їх забезпечення; а) порушення периферичної нервової сис
е) рефлекторний механізм здійснення регуля теми',
ції. б) порушення центральної нервової сис
теми, що охоплюють розлади функцій
Найпростішою структурою нервової систе спинного мозку, довгастого, середнього
ми, що бере участь у її функціонуванні, є ней і т.д., аж до кори великих півкуль.
рон, а найпростішим функціональним елемен II. За походженням розрізняють (а) спадково
том нервової діяльності - рефлекс. зумовлені та (б) набуті порушення нерво
Основний принцип нервової регуляції і між- вої системи. Набуті можуть бути первин
нейронних взаємодій полягає в поєднанні та ними і вторинними.
чергуванні процесів збудження і гальмування.
Рефлекторний характер нервової регуляції за Первинні розлади виникають унаслідок пря
безпечують три групи процесів: мої дії на нервову систему патогенних факто
1) сенсорні процеси, або механізми чутливос рів: фізичних (травма, радіація, термічні впли
ті. Вони покликані сприймати інформа ви), хімічних (токсини, отрути), біологічних
цію про стан зовнішнього і внутрішнього (віруси, бактерії), соціальних (слово).
середовища, здійснювати контроль їхніх Вторинні розлади обумовлюються насампе
параметрів і характеристик; ред порушеннями гомеостазу (гіпоксія, гіпоглі
2) інтегративна діяльність, яка спрямову кемія, ацидоз і т.п.), імунними факторами (авто-
ється на переробку отриманої інформації, алергічні реакції), розладами мозкового крово
її аналіз і синтез регуляторних сигналів; обігу.
3) власне регулювання функцій органів і сис III. Клітинний принцип передбачає такі види
тем організму, тобто передавання інфор порушень функції нейронів:
ГЛАВА 38. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ 387
а) порушення електрофізіологічних ккпт порушення

процесів',
б) розлади нейрохімічних (медіаторних) СОМАТОВІСЦЕРАЛЬНОЇ
процесів', ЧУТЛИВОСТІ. БІЛЬ
в) порушення аксоплазматичного
транспорту. Сенсорні системи організму поділяють на дві
IV. Залежно від виду порушених функцій роз великі групи:
різняють такі розлади діяльності нервової 1) системи, пов’язані з органами чуття
системи: (зорова, слухова, вестибулярна,
а) порушення сенсорних функцій смакова, нюхова);
(чутливості); 2) соматовісцеральну сенсорну систему
б) розлади ефекторних функцій: рухової, (рис. 38.1).
вегетативної, трофічної;
в) порушення інтегративних функцій. Патофізіологія органів чуття настільки спе
цифічна, що вона є предметом вивчення на спе
Останній принцип класифікації ми й покла ціальних клінічних кафедрах. Тут ми зупини
демо в основу розгляду головних закономірнос мося тільки на соматовісцеральній системі, тоб
тей розвитку патологічних процесів і хвороб то чутливості тіла і внутрішніх органів. Цей тип
нервової системи. чутливості має кілька особливостей. По-перше,
рецепторні структури не зібрані в окремому
Сенсорні системи організму

органі, а розкидані по всьому тілу, а по-друге, III. Больова чутливість усього тіла - ноци-
аферентні волокна не утворюють спеціальних цепція (див. далі).
нервів, а входять до складу багатьох нервових Інформація про різні види чутливості від пе
провідників. Розрізняють такі види соматовіс- риферичних рецепторів у центральну нервову
церальної чутливості. систему передається трьома основними провід
I. Чутливість шкіри. Рецептори, розташовані никовими шляхами:
в різних шарах шкіри, забезпечують три види її 1) лемнісковим шляхом (рис. 38.2). Ним про
чутливості: водяться всі види глибокої (пропріоцептив-
1) тактильну, або механорецепцію. За ної) чутливості, а також тактильна чутли
вдяки різним варіантам механорецепто- вість від спеціалізованих механорецепто-
рів формуються чуття (а) тиску (диски рів шкіри (складна тактильна чутливість).
Меркеля в епідермісі й тільця Руффіні Цей шлях складається з трьох нейронів.
в дермі), (б) дотику (тільця Мейсснера),
(в) вібрації (тільця Пачіні), (г) повзання Перші нейрони являють собою псевдоуніпо-
комах по шкірі, лоскоту (механочутливі лярні клітини спинномозкових гангліїв. Аксони
вільні нервові закінчення). Від рецепто цих клітин входять через задні корінці в спин
рів тиску, дотику й вібрації відходять ний мозок і піднімаються догори у складі задніх
товсті мієлінізовані нервові волокна Ар з канатиків, утворюючи пучки Голля і Бурдаха.
високою швидкістю проведення імпуль Тіла других нейронів містяться в довгастому
сів (30-70 м/с), а від вільних нервових мозку (п. gracilis і п. cuneatus). їхні аксони пе
закінчень — немієлінізовані С-волокна реходять на протилежний бік, перехрещуючись
з повільним проведенням потенціалів дії з аксонами контрлатеральних нейронів, і утво
(0,5-1 м/с); рюють медіальну петлю (lemniscus medial is).
2) температурну, або терморецепцію. У шкі Тіла третіх нейронів містяться в таламусі,
рі містяться теплові та холодові термо- їхні аксони йдуть у кору головного мозку, у від
рецептори. Кількість других на одиницю повідні сенсорні зони;
площі значно більша, ніж перших. Від 2) антеро-латеральний шлях (неоспінотала-
теплових і частково від холодових рецеп мічний тракт) (рис. 38.3). Проводить тем
торів відходять немієлінізовані С-волокна, пературну, найпростіші види тактильної
від другої частини холодових рецепторів - (від механочутливих вільних нервових
мієлінізовані А -волокна зі швидкістю закінчень) і шкірну больову (ранній біль)
проведення імпульсів 10-25 м/с; чутливість.
3) больову, або ноцицепцію. Про цей вид чут
ливості ми поведемо мову нижче. Перші нейрони є клітинами спинномозкових
II. Глибока чутливість, або пропріорецещія. гангліїв. Тіла других нейронів містяться в задніх
Вона забезпечує надходження інформації від рогах спинного мозку. їхні аксони посегментно
м’язів (м’язові веретена), суглобів (суглобо переходять на протилежний бік спинного мозку,
ві рецептори), сухожиль (рецептори Ґольджі). перехрещуються і в складі бічних канатиків під
Пропріорецепція забезпечує такі чуття: німаються в таламус. Там містяться тіла третіх
а) положення - під яким кутом перебуває ко нейронів, що посилають свої відростки в сенсор
жен суглоб, а отже, у якому положенні пе ні зони кори головного мозку;
ребувають кінцівки; 3) екстралемнісковий шлях (рис. 38.4). Про
б) руху - у якому напрямку і з якою швидкіс водить больову чутливість (пізній біль,
тю переміщуються кінцівки; глибокий і вісцеральний біль). На відміну
в) сили - оцінюється м’язова сила, необхідна від двох попередніх, є багатонейронним
для руху або утримування суглобів у пев і філогенетично більш давнім.
ному положенні.
Тіла перших нейронів містяться в спинномозко
Нервові імпульси від різних видів пропріо- вих гангліях, а других - у задніх рогах спинного
рецепторів проводяться по волокнах Аа-типу зі мозку. Аксони останніх частково переходять на
швидкістю 70-120 м/с. інший бік, а частково з цього ж боку йдуть нагору
38.2. Схема лемніскового шляху проведення чутливості
в складі бічних канатиків, утворюючи два тракти: Механізми порушень чутливості. Розлади
спіноретикулярний і палеоспіноталамічний. соматовісцеральної чутливості можуть бути
У ретикулярній формації стовбура мозку, пов ’язані з ураженнями різних ланок сенсорної
куди піднімаються аксони других нейронів, від системи, що сприймають подразнення, прово
бувається багаторазове перемикання на інші дять збудження в центральну нервову систему
нервові клітини. Від ретикулярної формації ін й аналізують інформацію, що надійшла сюди.
формація надходить в утвори лімбічної системи В основі порушень соматовісцеральної чутли
(емоційні компоненти реакцій), центри гіпота вості можуть бути такі чинники.
ламуса (вегетативні компоненти реакцій), тала 1. Порушення рецепції. При збільшенні поро
мус, кору головного мозку та ін. гу збудження рецепторів виникає гіпесте
Розрізняють такі види порушень соматовісце- зія, при зменшенні, навпаки, гіперестезія.
ральної чутливості: 2. Ушкодження периферичних нервів. Піс
1) гіперестезія — підвищення чутливості; ля перетинання нерва випадають усі види
2) гіпестезія — зменшення чутливості; чутливості в зоні іннервації цього нерва. Як
3) анестезія — відсутність чутливості. правило, зона випадання чутливості менша
Схема антеро-латерального шляху проведення чутливості
за зону іннервації, що пояснюють деяким ного боку - температурна, проста тактиль

перекриванням зон іннервації різних нервів. на й частково больова чутливість (ушко
3. Ушкодження задніх корінців спинного моз джується антеро-латеральний шлях після
ку. Якщо перетнути кілька корінців - випа перехрещення). Повний перетин спинного
дають усі види чутливості у відповідій зоні. мозку веде до зникнення усіх видів чутли
4. Ушкодження спинного мозку. При перети вості по обидва боки нижче рівня перети
нанні половини спинного мозку (лівої або нання.
правої) розвивається синдром Броун-Сека- 5. Порушення роботи підкіркових структур,
ра, для якого характерна дисоціація розла що беруть участь у здійсненні сенсорних
дів чутливості. Так, нижче рівня перетину функцій. Найбільше значення має уражен
з того ж боку випадають пропріоцептив- ня ядер таламуса.
на і складні види тактильної чутливості 6. Ураження сенсорних зон кори головного
(ушкоджується лемнісковий шлях до його мозку. Порушення нейронів постцентраль-
перехрещення, див. вище), а з протилеж ної звивини спричиняються до розладів
.4. Схема екстралемніскового шляху проведення чутливості
складної тактильної і пропріоцептивної Якщо ж уражено тім’яну частку з лівого боку,

чутливості на протилежному боці тіла. то аморфосинтез доповнюється агнозією - не
здатністю розпізнавати частини тіла, предмети,
Ушкодження тім’яної частки викликає роз їхнє зображення і розташування в просторі.
виток комплексу порушень під назвою “амор
фосинтез”. У людини (що не є шульгою) Біль
аморфосинтез виникає після видалення кори
правої півкулі великого мозку. При цьому зни Біль - це неприємне сенсорне й емоційне від
кає уява про просторове розташування частин чуття, пов’язане з загрозою або самим ушко
тіла на протилежному боці. Людина не може дженням тканин.
надягти одяг або привести його в порядок на Особливості болю, як виду чутливості, поля
лівій половині, не може поголити ліву поло гають в тому, що:
вину обличчя або зачесати волосся на лівому 1) біль дає мало інформації про навколиш
боці. ній світ, зате інформує про небезпеку, що
може виникнути або вже виникла внаслі в) відбитий (іррадійований, рефлектор

док дії ушкоджувальних факторів, - за ний) біль. Больове відчуття, що виникає
хисна функція болю; внаслідок впливу на внутрішні органи,
2) на відміну від інших видів чутливості, до часто локалізується не в даному органі
болю не розвивається адаптація. У зв’язку (або не тільки в ньому), а у віддалених
з цим біль може бути причиною страждань поверхневих ділянках шкіри. Біль за
хворого; вжди відбивається на ділянки перифе
3) біль супроводжується складними емоційни рії, які отримують іннервацію від того
ми, вегетативними й руховими реакціями; ж сегмента спинного мозку, що й ураже
4) біль може бути патогенетичним механіз ний внутрішній орган. Якщо йдеться про
мом розвитку генералізованих патологіч поверхню шкіри, то біль відбивається на
них процесів, зокрема шоку (див. главу 20). певному дерматомі. Оскільки органи
одержують іннервацію більш ніж від од
Класифікація: ного спинномозкового сегмента, то біль
L За клінічною характеристикою (суб’єк відбивається на кількох дерматомах. Ра
тивним відчуттям) біль може бути гострий зом вони утворюють зону Геда для дано
і тупий, локалізований і дифузний, мати ха го органа.
рактер пощипування, поколювання, жару
тощо. V. За швидкістю розвитку больових відчуттів
II. Залежно від тривалості больових відчут розрізняють швидкий (він же ранній) і по
тів біль може бути гострім і хронічним. вільний (він же пізній) біль. Швидкий біль
Гострий біль швидко проходить після виникає майже відразу (приблизно через
припинення дії больових стимулів, хро 0,1 с) після нанесення больового стимулу
нічний є тривалим, він завдає страждань і швидко проходить, а повільний - через
хворому. 0,5-1 с і може тривати довго - від кількох
III. За значенням для організму біль може бути секунд до хвилин.
фізіологічним і патологічним. Фізіологіч VI. За місцем дії больових стимулів виділяють
ний біль має захисне значення. Він сигналі соматичний і вісцеральний біль. Соматич
зує про ушкодження або його можливість, ний біль поділяють на поверхневий і глибо
ініціює певні поведінкові реакції, спрямо кий (рис. 38.5).
вані на усунення ушкодження, обмежує
функції ураженого органа. Патологічний Соматичний поверхневий біль. Місцем його
біль не несе сигнальної функції, він стає виникнення є шкіра. При дії больових стимулів
механізмом порушення життєдіяльності, на неї вдається виділити два компоненти болю:
у тому числі й мозку, призводить до роз " швидкий (ранній);
ладів функцій різних органів і систем. * повільний (пізній).
IV. За локалізацією больових відчуттів виділя
ють: Якщо голкою вколоти шкіру, то відразу ж
а) місцевий біль, який локалізується в місці (через 0,1 с) виникає гострий, різкий, добре
дії подразника, тобто там, де розвиваєть локалізований біль, що швидко минає після за
ся патологічний процес; вершення дії больового стимулу - це так званий
б) проекційний біль. Про такий варіант болю швидкий, або ранній біль.
ведуть мову, коли місце, на яке діє бо Через певний час (0,5-1 с) виникає повільний,
льовий подразник, не збігається з тим, де або пізній, біль. Це тупий, ниючий, дифузний
біль відчувається. Наприклад, при ушко біль. Він триває ще якийсь час після припинен
дженні міжхребцевих дисків здавлюють ня дії механічного фактора.
ся спинномозкові нерви. При цьому бо Два види соматичного поверхневого болю —
лить та ділянка, що отримує іннервацію швидкий і повільний - істотно відрізняються
від защемленого нерва, тобто має місце між собою своїми ознаками, механізмами фор
проекція болю на ділянки, іннервацію мування больового відчуття і значенням для ор
яких здійснює ушкоджений нерв; ганізму (див. табл. 38.1).
Види болю за механізмами розвитку і місця його виникнення
Соматичний глибокий біль. До болю, що ви ників на велику кількість рецепторів, дифузно
никає в глибоких тканинах, відносять головний, розкиданих у тканині.
зубний біль, біль у м’язах і суглобах. Він за Власне вісцеральний біль розвивається при:
основними своїми характеристиками є повіль а) ішемії органів, що супроводжується на
ним і має багато спільного з повільним (пізнім) копиченням у тканинах молочної кислоти
соматичним поверхневим болем (див. табл. 38.1). й ушкодженням клітин, з яких виходять
Цей біль часто тупий, не має чіткої локалізації, речовини, що викликають біль (див. ниж
супроводжується афективними (загальне незду че);
жання, хворобливий стан) і вегетативними (ну б) запаленні. Для цього патологічного про
дота, потовиділення, зменшення артеріального цесу характерна поява в тканинах великої
тиску) реакціями. кількості біологічно активних сполук -ме
Виникнення соматичного глибокого болю діаторів запального процесу, що, діючи на
пов’язано зі збудженням вільних нервових за нервові закінчення, зумовлюють біль (див.
кінчень, яких особливо багато в періості, на по главу 17);
верхні суглобів, у листках твердої мозкової обо в) спазмуванні порожнистих органів. При
лонки і в стінках артеріальних судин. сильному скороченні гладких м’язів, з од
ного боку, здавлюються нервові закінчен
Вісцеральний біль. Біль, що виникає у внутріш ня, що зумовлює їхнє збудження, а з дру
ніх органах, називають вісцеральним. гого - перетискуються артерії, внаслідок
Розрізняють (а) власне вісцеральний і (б) “па- чого порушується кровопостачання та роз
рієтальний” біль. вивається ішемія;
Власне вісцеральний біль виникає внаслідок г) швидкому й різкому розтягненні порож
збудження вільних нервових закінчень у па нистих органів. І в цьому разі, як і при
ренхіматозних чи порожнистих органах груд спазмуванні, біль виникає через механіч
ної та черевної порожнин. Він не виникає на не збудження вільних нервових закінчень
дію локальних больових стимулів (укол, розріз та порушення кровопостачання стінки ор
тощо), а спричиняється впливом больових чин гана.
Таблиця 38.1
Порівняльна характеристика швидкого і повільного болю
Больові стимули Механічний, термічний Хімічні, тривала дія механічного

чи термічного стимулу
Час виникнення після нанесення Майже відразу - через 0,1 с Через 0,5-1 с
стимулу
Суб'єктивне сприйняття Гострий, різкий Тупий, ниючий
Локалізація Чітко локалізований Дифузний
Час зникнення Швидко зникає після закінчення Зникає поступово

дії больового стимулу
Поріг больового відчуття Низький Високий
Залежність від інтенсивності Ступінь болю зростає зі Відсутність градуальності -

больового стимулу збільшенням інтенсивності закон "усе або нічого"
стимулу (градуальність
больового відчуття)
Нервові волокна, що Мієлінізовані А.-волокна зі Немієлінізовані С-волокна зі

проводять біль швидкістю проведення 10-25 м/с швидкістю проведення 0,5-1 м/с
Шляхи проведення Антеролатеральний шлях Екстралемнісковий шлях

в центральній нервовій (неоспіноталамічний тракт) І (палеоспіноталамічний тракт)
системі (див. рис. 38.3) (див. рис. 38.4)
Основний медіатор Глутамат Субстанція Р

аферентних нейронів
Місце формування Сенсорні центри кори Таламічні сенсорні центри

больового відчуття великого мозку
Вегетативний компонент Збудження симпатичної Збудження парасимпатичної

нервової системи нервової системи
Призначення Є засобом попередження про Є засобом нагадування про

ушкодження ушкодження
Значення Захисне - вмикає захисні Відіграє патогенну роль -

рефлекси та реакції викликає афективні (емоційні)
реакції, загальне нездужання,
хворобливий стан
Філогенетичне походження Є епікритичним (еволюційно Є протопатичним (еволюційно

молодшим) більш давнім)
Напади різкого болю, що виникає в порож Механізми болю. Проблема механізмів виник
нистих органах унаслідок спазмування чи різ нення болю до кінця не розв’язана, про що свід
кого перерозтягнення їхньої стінки, одержали чить існування цілого ряду теорій. Серед них такі:
назву кольок. I. Теорія інтенсивності. Її прихильники вва
“Парієтальний” біль пов’язаний зі збуджен жали, що в організмі немає спеціальних
ням вільних нервових закінчень у парієтальних больових рецепторів. Біль виникає в тому
листках плеври, очеревини чи перикарда. випадку, коли низькопорогові механо-
Через те, що таких закінчень тут дуже багато, і терморецептори стимулюються з інтен
то біль, як і в шкірі, виникає і на локальні стиму сивністю, що перевищує певний рівень.
ли (наприклад, розрізування парієтальних лист Якщо фактор діє з низькою або середньою
ків) і має гострий різкий характер. інтенсивністю, то виникає тактильне або
Паренхіма деяких органів (печінка, легені) температурне відчуття, якщо ж інтенсив
не містить вільних нервових закінчень і не є ність висока - то відчуття болю.
джерелом болю, проте якщо патологічний про II. Теорія розподілу імпульсів. Її сутність по
цес переходить на їхню капсулу чи парієтальні лягає в тому, що больовий стимул викликає
листки серозних оболонок або гладком’язові особливий хід нервових імпульсів, що від
структури (наприклад, жовчні протоки в пе різняється від поширення розрядів, які вини
чінці, бронхіоли в легенях), то виникає біль. кають при дії неушкоджувальних факторів.
За основними своїми характеристиками віс
церальний біль є повільним і схожим на по На цьому будується так звана “ворітна те
вільний (пізній) соматичний поверхневий біль орія” болю (Р. Мелзак, П. Волл), що надає ве
та соматичний глибокий біль (див. вище). ликого значення у формуванні больових від
Для вісцерального болю, крім больових від чуттів желатинозній субстанції спинного мозку
чуттів, характерні: {substantia gelatinosa, SG; рис. 38.6).
1) афективні реакції— пригнічений Нейрони SG здійснюють пресинаптичне
емоційний стан, загальне нездужання, гальмування, блокуючи проходження імпульсів
стан хвороби; у нейрони задніх рогів спинного мозку по тов
2) вегетативні реакції— нудота, стих (А) і тонких (С) нервових волокнах. Якщо
потовиділення, падіння артеріального нейрони SG збуджуються, відбувається преси
тиску; наптичне гальмування — “ворота” закриті. Якщо
3) рефлекторне скорочення скелетних ж нейрони SG загальмовані, то пресинаптичне
м ’язів - напруження м’язів черевної гальмування знімається —’’ворота” відкриті.
стінки, вимушена поза та ін. Інтенсивна стимуляція товстих мієлінізова-
них нервових волокон викликає збудження ней
Причини болю. Біль викликають больові стиму ронів SG - “ворота” закриваються, і проведення
ли — фактори, що обумовлюють сильне подраз імпульсів у спинний мозок зменшується.
нення або ушкодження тканини. До них відно При інтенсивному збудженні тонких неміє-
сять: лінізованих волокон, що проводять біль, відбу
а) механічні больові стимули (> 40 г/мм2); вається гальмування нейронів SG — знімається
б) термічні стимули (температура < 15 °С пресинаптичне гальмування і полегшується над
і > 45 °С); ходження імпульсів у задні роги спинного мозку.
в) хімічні сполуки (альгетики), до яких від Як докази цієї теорії наводять кілька фактів.
носять брадикінін, серотонін, гістамін, Відомо, що при ушкодженні товстих міє-
кислоти (pH < 6), іони К+ (при концен лінізованих волокон збільшується больо
трації понад 20 ммоль/л), ацетилхолін, ва чутливість відповідної ділянки шкіри.
протеолітичні ферменти. Ряд сполук Із позицій ворітної теорії це пояснюють
(простагландини, субстанція Р) прямо не таким чином: ушкодження А-волокон —■
збуджують рецептори, а підвищують бо нема стимулюючої дії на SG —*■ “ворота”
льову чутливість нервових закінчень; відчинені —» незначні підпорогові больові
г) ушкодження нервових провідників (нев стимули проводяться в ЦНС ««* виникає
ропатичний біль). відчуття болю.
Схема, що ілюструє "ворітний" механізм болю.

А - товсті мієлінізовані; С - тонкі немієлінізовані волокна; SG - желатинозна субстанція; Т - нейрони задніх рогів спинного
м о з к у , з б у д ж е н н я , " - " - гальмування.
* У клініці для полегшення болю застосовують модальностей: механічні й температурні

деякі фізичні процедури, що діють на меха- (механотермочутливі ноцицептори), меха
но- і терморецептори. Лікувальний ефект, що нічні та хімічні (механохемочутливі ноци
настає, пов’язують з такими подіями: збіль цептори).
шення імпульсації по товстих мієлінізованих
волокнах —» активація SG —» “ворота” зачи Усі ноцицептори являють собою вільні нер
нені —> зменшення імпульсації по тонких не- вові закінчення. Соматичні ноцицептори здатні
мієлінізованих волокнах, що проводять біль, сприймати механічні, температурні та хімічні
—»зменшення больового відчуття. стимули, а вісцеральні - реагують на механічні
III. Теорія специфічності. Вона передбачає іс (розтягування порожнистих органів) і хімічні
нування специфічних больових рецепто подразнення, але не сприймають температур
рів - ноцицепторів, які відповідають тільки них 90 % ноцицепторів розташовані в соматич
на інтенсивні стимули і таким чином беруть них тканинах (шкірі й глибоких тканинах тіла),
участь у формуванні больових відчуттів. і лише 10 % належать вісцеральним органам.
Ноцицептори пов’язані або з Ад-волокнами,
Виділяють такі види ноцицепторів: або з волокнами групи С. Через Ад-волокна,
а) механочутливі ноцицептори (містяться швидкість поширення імпульсів у яких стано
у шкірі, скелетних м’язах); вить 10-25 м/с, проводиться швидкий (ранній)
б) термочутливі ноцицептори: теплові й хо біль, при цьому імпульсація проходить через
лодові. Теплові збуджуються при темпе антеро-латеральний провідниковий шлях (нео-
ратурі вище 45 °С (рецептори гарячого), спіноталамічний тракт) і має представництво
а холодові реагують на зменшення темпе в сенсорній зоні кори великих півкуль головно
ратури шкіри нижче 15 °С; го мозку (встановлення локалізації болю).
в) хемочутливі ноцицептори, що збуджують Усі види повільного болю (пізній соматичний
ся хімічними больовими стимулами (альге- поверхневий, соматичний глибокий, вісцераль
тиками) (див. вище); ний) зумовлюються подразненням ноцицепто
г) полімодальні ноцицептори, що здатні ре рів, пов’язаних з немієлінізованими волокнами
агувати одночасно на подразники кількох типу С, швидкість проведення імпульсів у яких
становить 0,5-1 м/с. По цих волокнах збуджен ноцицепторів). Патологічні процеси з три
ня надходить до ретикулярної формації стовбу валим перебігом (травматизація, запален
ра головного мозку через екстралемніскові про ня, порушення кровообігу) спричиняються
відникові шляхи (палеоспіноталамічний тракт, до локального виділення хімічних стиму
див. рис. 38.4), а звідти - до різних структур ляторів болю - альгетиків (див. вище). При
центральної нервової системи, де формуються цьому може збільшуватися чутливість но
загальні реакції організму на біль (див. нижче). цицепторів до дії звичайних хімічних, ме
ханічних та термічних подразників (змен
Патологічний біль. Патологічним, або хро шується поріг чутливості вільних нервових
нічним, називають сильний, тривалий біль, що закінчень) - розвивається гіпералгезія: на
виснажує та завдає страждань хворому. Виділя віть дотик стає причиною болю. Серед чин
ють такі основні форми хронічного болю. ників, що збільшують больову чутливість,
Невралгія - больовий синдром, пов’язаний важливе місце посідають простагландини
з порушеннями функції периферичного і субстанція Р;
нерва при вірусних інфекціях (наприклад, б) здавлювання нервів. Больові нервові ім
оперізуючий лишай), авітамінозах, пору пульси можуть виникати не тільки внаслі
шеннях кровообігу, розладах обміну речо док подразнення ноцицепторів, а й у будь-
вин (цукровий діабет). Особливо важкою якому місці нервового волокна при його
є невралгія трійчастого нерва, яка виявляє здавлюванні чи згинанні. Так, при зміщен
себе нападами настільки сильного болю, ні міжхребцевих дисків здавлюються задні
що хворі не в змозі приймати їжу та роз корінці спинномозкових нервів і виникає
мовляти. Виникнення такого болю прово больова імпульсація. Крім того, тривале
кує дія дуже слабких подразників, напри здавлювання нерва спричиняється до ло
клад, дотик до кута рота. кальної його ішемії, внаслідок чого змен
Каузалгія - сильний пекучий біль, що ви шується імпульсація по товстих мієлінізо-
никає при ушкодженні великих соматич ваних волокнах і - відповідно до “ворітної-”
них нервів (неповне перетинання нерва). теорії болю - зростає проведення больо
У хворого виникає відчуття, начебто на вих імпульсів по тонких немієлінізованих
шкіру ллють окріп або прикладають руку С-волокнах;
до розпечених предметів, або тримають її в) регенерація нервів. Після перетину нерва
у вогні. Навіть легкий дотик до шкіри, що чи травматичного його ушкодження (на
її іннервує ушкоджений нерв, викликає не приклад, після ампутації кінцівок) стиму
стерпний біль. Крім того, біль можуть про люються процеси регенерації нервових во
вокувати несподівані зорові та слухові по локон. З центральної частини ушкоджено
дразники. го нерва виростають тонкі волоконця, які
Фантомний біль. Виникає після ампутації утворюють потовщення - невроми. Останні
кінцівок - “болить” кінцівка, якої вже не стають джерелом больової імпульсації. Ак
має. При цьому біль дуже сильний і часто тивація симпатичних нервів стимулює ріст
нестерпний. тонких волокон у невромі, а тому сприяє
Таламічний біль - тяжкий спонтанний виникненню больового відчуття, як, на
біль у всій половині тіла з гіперпатією приклад, при каузальгії. Після того як реге
(суб’єктивним враженням підвищеної чут неруючий нерв досягне периферії, у шкірі
ливості). Розвивається при ураженнях ядер виникають явища гіпералгезії (збільшення
таламуса. больової чутливості через зменшення по
рогу збудження рецепторів регенерованого
В основі формування патологічного болю нерва) і гіперпатії. Остання - вкрай непри
може лежати ряд механізмів. ємне і дуже тривале відчуття, що виникає
І. Периферичні механізми. До таких відно у відповідь навіть на легке подразнення;
сять: г) демієлінізація нервів. Мієлін у нормі за
а) хімічне подразнення і збільшення чутли безпечує ізольоване проведення імпульсів
вості больових рецепторів (сенситизація по кожному нервовому волокну і високу
швидкість такого проведення. При демі- больових імпульсів. Цей механізм має зна
єлінізації - руйнуванні мієлінових оболо чення у виникненні фантомного болю, ка
нок нервів, зумовленому вірусами, дефек узалгії, невралгії, діабетичної нейропатії,
тами обміну речовин тощо, - створюються больових синдромів, зумовлених механіч
умови для переходу збудження від одного ним здавлюванням нервів (випадіння між-
нервового волокна на друге, що йде пара хребцевих дисків, пухлини тощо);
лельно. Крім того, при різкому зменшенні в) зменшення гальмівного впливу ретику
швидкості проведення імпульсів в окре лярної формації на проведення аферент
мих ділянках патологічно змінених нервів них імпульсів. Деякі відділи ретикулярної
вони можуть ставати джерелом стійкого формації стовбура головного мозку чинять
збудження і зумовлювати біль. Демієліні- постійний гальмівний вплив на передаван
зація нервів є одним із провідних механіз ня імпульсів у задніх рогах спинного моз
мів розвитку невралгії, зокрема при вірус ку і завдяки цьому зменшують проведення
них інфекціях і цукровому діабеті. больової імпульсації. Вираженість такого
впливу залежить від загального обсягу сен
II. Периферично-центральні механізми. Та сорної інформації, що надходить сюди: що
кими вважають механізми, в яких беруть участь більше такої інформації, то більше гальму
як периферичні, так і центральні структури нер вання, і навпаки. При ушкодженні нервів
вової системи. Серед них: зменшується обсяг сенсорної інформації,
а) патологічні рефлекси. У нормі рухові й ве яку отримує ретикулярна формація, а отже,
гетативні рефлекси на больові стимули зменшується гальмівний вплив останньої
спрямовані на протидію ефектам, що під на нейрони задніх рогів спинного мозку,
тримують біль (наприклад, рефлекторне що веде до відкривання “воріт” і полегше
відсмикуваня кінцівки, гіперемія ушкодже ного проходження в центральну нервову
ного м’яза). В умовах патології ці рефлек систему больової імпульсації;
си можуть втрачати своє захисне значення г) денерваційна гіперчутливість. При ушко
і функціонувати як механізми, що збільшу дженні периферичних нервів виникають
ють ефекти больових стимулів. Так, зги дегенеративні зміни в тілах первинних сен
нальний рефлекс, зумовлений больовими сорних нейронів — хроматоліз. Для нерво
імпульсами від ноцицепторів шкіри, може вих клітин у такому стані характерне різ
стати причиною тривалого скорочення ке збільшення збудливості, через що вони
м’язів і привести до збудження у них влас можуть ставати джерелом патологічної ім
них вільних нервових закінчень, що викли пульсації, яка сприймається як біль.
катиме посилення болю. Активація симпа
тичної нервової системи, що супроводжує III. Центральні механізми. При хворобах, що
біль, з одного боку, стимулює утворення уражують певні структури центральної нерво
ноцицепторів у тканинах, а з другого; ~ вої системи, нерідко виникає спонтанний пе
спричиняється до звуження кровоносних кучий біль з явищами гіпералгезії та гіперпатії
судин та ішемії. Остання зумовлює появу (див. вище). У формуванні такого “центрально
хімічних сполук (альгетиків), що подраз го” болю може мати значення ряд механізмів:
нюють вільні нервові закінчення та спри а) генерація патологічно посиленого збу
чиняють біль (див. вище); дження. При ушкодженні структур го
б) порушення балансу аферентних входів. ловного мозку внаслідок ішемії, а також
Цей механізм власне пояснюється “воріт при утворенні гліальних рубців після
ною” теорією болю, яку ми розглядали інсультів може відбуватися хронічне по
вище. Так, при послабленні імпульсації дразнення ядер сірої речовини на шляхах
по товстих мієлінізованих волокнах (їхні проведення і передавання ноцицептивної
ушкодження, загибель) зменшується ак інформації. Ці ядра стають “генератора
тивація нейронів у substantia gelatinosa, ми патологічно посиленого збудження”:
“ворота” відчиняються і посилюється над спонтанні розряди їхніх нейронів зумов
ходження в центральну нервову систему люють напади болю;
б) зняття гальмівного впливу кори головного сорній зоні кори великих півкуль та ін.)
мозку на таламічні ядра. При порушенні змінюється усвідомлення тяжкості больо
центрального гальмування клітин таламуса вого подразнення (перебільшене відчуття)
останні переходять у стан гіперактивності, і з’являються особливі якості болю. Він
а з другого боку, припиняється фільтрація стає гіперпатичним: відчуття болю, що ви
сенсорних сигналів. Як наслідок, форму никає через багато секунд після нанесення
ються неадекватні стимулу, перебільше больового подразника (великий латентний
ні сенсорні відчуття, у тому числі й біль. період), прогресивно наростає; біль має
В експерименті показано, що введення тва сильний, часто вибуховий, дифузний, по
ринам токсинів, що порушують процеси гано окреслений характер; неприємні від
гальмування в центральній нервовій сис чуття, спричинені больовим стимулом,
темі (правцевий токсин, стрихнін), веде до тривають довго після завершення його дії;
різкого збільшення електричної активності д) дисоціація больового відчуття і зовніш
пулу так званих больових нейронів (нерво нього больового стимулу. У центральній
вих клітин, що мають стосунок до форму нервовій системі може зароджуватися “па
вання болю); тологічна домінанта” без будь-яких орга
в) деаферентація нейронів. Руйнування шля нічних порушень. Відчуття болю форму
хів і трактів, що проводять аферентні ім ється без надходження сюди аферентних
пульси в центральну нервову систему, сигналів з периферії. Так, фантомний біль
веде до часткової деаферентації тих нейро зберігається навіть тоді, коли повністю
нів, до яких ця інформація має надходити. припинити патологічну імпульсацію з кук
Таке явище характеризується перебудовою си ампутованої кінцівки. Цим механізмом
функціональних зв’язків відповідних не пояснюють і біль при деяких психічних
рвових клітин зі стійкими змінами синап- хворобах (істерії, депресії);
тичної передачі. В експериментальних до е) умовнорефлекторний механізм. Він не
слідженнях встановлено, що деаферента рідко є основою так званого психогенного
ція нейронів супроводжується введенням болю. При дії деяких больових стимулів
в дію раніше неефективних (неробочих) можуть утворюватися стійкі умовні реф
синапсів, збільшенням потужності тих, лекси. Згодом —уже при відсутності больо
що залишилися; стимуляцією росту нових вих сигналів,— біль може виникати при дії
пресинаптичних терміналей від аксонів, умовних подразників, якими є слово, згад
що збереглися; збільшенням чутливості ка, образи тощо.
мембран деаферентованих нейронів до хі
мічних стимулів - нейротрансмітерів (ме Мігрень. Одним із найпоширеніших варіантів
діаторів) і нейромодуляторів. Вважають, соматичного глибокого болю є головний біль,
що порушення нормальних синаптичних від якого у світі страждають мільйони людей.
зв’язків і утворення нових є одним із меха За походженням він може бути (а) внутрішньо
нізмів болю центрального походження; черепним (інтракраніальним) і (б) позачерепним
г) зміни якості больових відчуттів. Якість (екстракраніальним).
больових відчуттів може змінюватися при Власне сама тканина головного мозку не є
ізольованих порушеннях одного з двох джерелом больових імпульсів: навіть розрізу
трактів проведення больової імпульсацїї: вання чи електричне подразнення ділянок сен
неоспіноталамічного (антеро-латеральна сорних зон кори великих півкуль не викликає
система) чи палеоспіноталамічного (екс- болю — виникають лише парестезії у вигляді
тралемніскова система) (див. вище). Так, поколювання в частинах тіла, що представлені
при ізольованому ушкодженні першого ін в ушкоджених ділянках сенсорної кори.
формація про больове подразнення надхо Джерелом внутрішньочерепного болю мо
дить у центральну нервову систему тільки жуть бути ноцицептори твердої мозкової обо
по палеоспіноталамічному тракту. Через лонки, стінок венозних синусів і менінгеальних
особливості проведення по ньому (мала артерій. Особливо чутливими до болю є менін-
швидкість, немає представництва в сен геальні артерії середнього калібру. Збудження
вільних нервових закінчень зазначених струк льова фаза триває від кількох годин до 1-2
тур настає при дії на них механічних (розтягу діб. Періоди між нападами мігрені можуть
вання, стягування) і хімічних (медіатори запа бути різними »•* від поодиноких випадків
лення, продукти мікробів тощо) чинників. протягом життя до кількох на тиждень;
Причинами позачерепного головного болю III. Фаза завершення нападу. Больовий напад,
можуть бути: (а) тривале спастичне скорочення як правило, припиняється раптово: люди
м’язів обличчя і шиї, (б) імпульси, що форму на засинає та прокидається цілком здоро
ються в тканинах носа та навколоносових сину вого.
сів, (в) порушення функції очних м’язів.
Однією з частих причин головного болю є мі Фактори, що провокують напади мігрені,
грень - хвороба, причини й механізми розвитку дуже різні за своїм походженням і суттю: емо
якої до сьогодні залишаються невідомими. ційний стрес, зміни погоди, період менструації
Мігрень являє собою неврологічну недугу, та овуляції, недостатній або надмірний сон, фі
основним проявом якої є епізодичні чи регуляр зичне навантаження, деякі харчові продукти,
ні сильні та нестерпні напади головного болю. ліки, алкоголь, запори, сильне світло, шум, не
При цьому відсутні будь-які ознаки органічних приємні запахи тощо.
чи функціональних уражень голови й головного Серед теорій, що намагаються пояснити па
мозку, які могли б бути причиною таких нападів. тогенез мігрені, можна виділити такі.
Поширеність мігрені в людській популяції Судинні теорії. Відповідно до вазомотор
досить висока - від 3 до 10 %. Вважають, що ної теорії основу мігрені складають пору
у виникненні хвороби має значення спадкова шення тонусу мозкових судин. Розрізня
схильність. Наявність спадкового чинника ви ють три патогенетичні стадії процесу:
являють у 65-90 % випадків мігрені. Жінки хво 1) спазм кровоносних судин у ділянці розга
ріють частіше, ніж чоловіки. луження сонної артерії, який веде до пору
Класичний перебіг нападів мігрені проходить шення живлення мозкової тканини. Клініч
три фази: но цей стан виявляє себе розвитком ознак
I. Продромальна фаза. Характеризується по продромальної фази, зокрема зорової аури
явою ознак-провісників за кілька годин, (див. вище);
і навіть кілька днів, до розвитку больового 2) патологічне розширення великих судин
нападу. Такими ознаками є зміна емоційно (особливо екстракраніальних) і атонія їхніх
го стану, відчуття втоми, сонливість. У де стінок: удари хвиль крові в такі стінки зу
яких людей безпосередньо перед нападом мовлюють характерний пульсуючий біль;
виникають порушення зору - зорова аура: 3) набряк судинної стінки внаслідок підви
з’являється блимаюча точка у певному міс щення її проникності (буває не завжди).
ці поля зору (блимаюча скотома) або дефек
ти поля зору, деформується зорове сприй Є думка, що у больовій стадії нападів мігре
няття (наприклад, видовження всіх предме ні дрібні судини звужуються, а великі, навпаки,
тів), можуть виникати зорові галюцинації. розширюються. Спазм дрібних артерій збіль
Крім зорових порушень, аура може виявля шує периферичний опір і в такий спосіб поси
ти себе слуховими, тактильними, нюхови лює пульсацію великих артерій, а отже, й інтен
ми, смаковими та іншими галюцинаціями; сивність болю.
II. Больова фаза. Виникаючий біль, як прави ' Біохімічні теорії. Згідно з цими теоріями
ло, локалізується в одній половині голо мігрень пов’язана з порушеннями обміну
ви (гемікранія), інколи в обох половинах. біологічно активних речовин, що беруть
Точна локалізація болю може бути різною: участь у регуляції тонусу мозкових су
лоб, висок, навколоочні ямки, очне яблу дин. Найбільше доказів має причетність
ко, тім’я, потилиця. Характер болю - та до мігрені серотоніну, рівень якого у крові
кож: пульсуючий, тупий, розриваючий, змінюється під час нападів хвороби: збіль
свердлячий тощо. Біль нерідко супрово шується в продромальну фазу і зменшуєть
джується нудотою і блюванням, які інколи ся - у больову. Дослідження показали, що
покращують загальний стан хворих. Бо введення фармакологічних препаратів, що
знижують концентрацію серотоніну в крові апатією, загальним нездужанням, хвороб

(наприклад, резерпіну), може зумовлювати ливим станом. Виникнення цих ознак по
головний біль. Якщо ж ці препарати вводи в’язують зі збудженням відповідних струк
ти разом із серотоніном, то біль не виникає. тур лімбічної системи головного мозку.
2. Вегетативні реакції. Гострий швидкий
Участь серотоніну в розвитку головного біль супроводжується активацією симпа-
болю може бути пов’язана з кількома механіз тоадреналової системи, що виявляє себе
мами. З одного боку, при зниженні рівня серо тахікардією, підвищенням артеріального
тоніну послаблюється тонус мозкових судин тиску, гіперглікемією і гіперліпациде-
(атонія), що, як ми вже зазначали, сприяє виник мією (аферентні больові імпульси йдуть
ненню болю. З другого боку, серотонін є ней- через антеро-латеральну провідникову
ромедіатором сенсорних зон головного мозку. систему). Тривалий повільний біль (гли
Серотонінергічні нейрони входять до складу де бокий соматичний, вісцеральний) викли
яких центрів нейрональної неопіатної антино- кає активацію парасимпатичної нервової
иицептивної системи (див. нижче), що гальмує системи, ознаками чого є брадикардія,
виникнення больових відчуттів. Якщо розвива нудота, посилене потовиділення, падіння
ються спадково зумовлені порушення обміну артеріального тиску.
серотоніну, то зменшується потужність цієї сис 3. Рухові реакції. Біль часто супроводжуєть
теми, і фактори, які по суті є індиферентними ся рефлекторним скороченням скелетних
для цілком здорової людини, можуть провоку м’язів (напруження м’язів черевної стінки
вати головний біль у схильних до мігрені осіб. при вісцеральному болі — симптом гостро
Теорії центрального походження мігрені. го живота; характерна поза при кольках).
Деякі вчені вважають, що мігрень є різно 4. Емоційно-больовий стрес. Біль і супут
видом сенсорної епілепсії, при якому па ні йому механізми є причиною розвитку
тологічні зміни локалізовані в сенсорному стресу. Останній пов’язаний зі збуджен
центрі - таламусі. Напад мігрені почина ням відповідних гіпоталамічних центрів,
ється в корі великих півкуль (продромаль- вивільненням тропних гормонів в адено-
на фаза), а потім переходить на таламус гіпофізі, активацією секреторної функції
(больова фаза). периферичних ендокринних залоз, зокрема
кори надниркових залоз (див. главу 8).
Уроджені порушення функціонування гіпо 5. Больовий шок. Біль є важливим патогенетич
таламуса можуть бути опосередковано причет ним механізмом розвитку різних видів шоку.
ні до мігрені. При таких розладах, як правило, Серед них травматичний, опіковий, кардіо-
змінюються вазомоторні реакції у головному генний, панкреатичний (див. главу 20).
мозку і розвиваються різні вегетативні пору
шення (нудота, блювота й ін.), що провокують Антиноцицептивні механізми. Антиноцицеп-
напади болю. тивними, або аналгезивними, називають при
родні протибольові механізми, що обмежують
Загальні реакції організму на біль. Трива больові відчуття. Вони пригнічують проведення
лий вісцеральний і глибокий соматичний біль, больових сигналів на всіх рівнях нервової сис
у формуванні якого бере участь екстралемніс- теми, що беруть участь у формуванні відчуття
кова провідникова система, супроводжується болю.
загальними реакціями організму. У розвитку Виділяють нейрофізіологічні та нейрохімічні
останніх центральне місце посідає ретикуляр антиноцицептивні механізми.
на формація стовбура головного мозку, що є Нейрофізіологічні механізми пов’язані з гру
зв’язаною з різними відділами центральної нер пами нейронів, електрична стимуляція яких
вової системи (рис. 38.7). викликає пригнічення або повне вимикання ді
До загальних реакцій організму на біль від яльності різних рівнів аферентних систем, що
носять такі. передають ноцицептивну інформацію у вищі
1. Емоційні реакції. Біль, як правило, супровод відділи мозку. Так, при стимуляції деяких груп
жується негативними емоціями: депресією, нейронів мигдалеподібного тіла, гіпокампа, се-
'’ Роль ретикулярної формації стовбура головного мозку в розвитку загальних реакцій організму на
біль. ЕЛС - екстралемніскова система
реднього мозку настає аналгезія. Ретикулярна шення утворення в нейронах вторинних

формація чинить гальмівний вплив на “воріт посередників (цАМФ), пригнічення ви
ний” механізм передавання болю структурами вільнення медіаторів закінченнями аксо
спинного мозку (див. вище). нів, гальмування зумовленої цими медіа
Нейрохімічні механізми пов’язані з аналге- торами спонтанної електричної активності
зивною дією хімічних речовин - нейромодуля- нервових клітин;
торів. До них відносять: б) гіпоталамічні нейропептиди — вазопресин,
а) ендогенні опіоїдні пептиди (опіати) — ен- окситоцин, соматостатин, нейротензин;
дорфіни (найбільше значення має Р-ендор- в) ендогенні канабіноїди. їхніми представника
фін), енкефаліни (мет- і лейенкефалін), ди- ми є похідні поліненасичених жирових кис
норфіни. Зазначені сполуки утворюються лот — анандаміди. При зв’язуванні ананда-
з поліпептидів-попередників, якими є від мідів з канабіноїдними рецепторами в цен
повідно проопіомеланокортин, проенке- тральних структурах — гіпокампі, корі вели
фалін, продинорфін. Вплив опіоїдних пеп ких півкуль - виникає ефект знеболювання
тидів реалізується через взаємодію з ош на тлі заспокійливої дії та ознак ейфорії.
атними рецепторами клітин (р-, к-, %- та
ін.). Найбільша щільність таких рецепторів Завдяки взаємодії нейрофізіологічних і нейро-
у деяких ядрах таламуса, мигдалеподібно хімічних механізмів в організмі функціонують
му тілі, центральній сірій речовині, гіпо чотири антиноцицептивні системи (рис. 38.8).
таламусі, ядрі солітарного тракту, задніх 1. Нейронна опіатна система. Її утворюють
рогах спинного мозку. Зв’язування опіатів енкефалінергічні нейрони трьох рівнів: се
з опіоїдними рецепторами зумовлює змен реднього (центральна сіра речовина), до-
тша іг. ттітш wmm\ сшш 403
вгастого (велике ядро шва, ретикулярне їх електрична стимуляція у тварин зумов

парагігантоклітинне ядро) і спинного (ней лює ефект аналгезії. При цьому збільшу
рони задніх рогів) мозку. ється вміст моноамінів у спинномозковій
2. Гормональна опіатна система. Складаєть рідині і гальмується ноцицептивне про
ся з п’яти рівнів: спинний мозок, довгастий ведення у спинному мозку. Є докази того,
мозок, середній мозок, гіпоталамус, адено- що нейрони зазначених моноамінергічних
гіпофіз. В аденогіпофізі під впливом кор- структур у тварин, що не зазнають больо
тикотропінового рилізинг-гормону вивіль вих впливів, мають низьку функціональну
няється /3-ліпотропін, з якого утворюється активність, проте вона стає високою в умо
Р-ендорфін. Останній надходить у кров, вах ноцицептивної стимуляції.
досягає нервових структур і гальмує но- 4. Гормональна неопіатна система. Відомо,
цицептивні нейрони спинного мозку і та що люди, які перебувають у стані стре
ламуса. Крім того, Р-ендорфін потрапляє су (бойові дії, сильні переживання тощо)
в спинномозкову рідину III шлуночка, за можуть не помічати болю. Аналгезивний
вдяки чому чинить прямий гальмівний ефект стресу пояснюють вивільненням
вплив на нейрони таламуса і збуджує галь гормонів, що зумовлюють загальний адап
мівні нейрони центральної сірої речовини таційний синдром (див. главу 8). Зокрема,
середнього мозку. аналізується два механізми:
3. Нейронна неопіатна система. її пред 1) стресор —* гіпоталамус —» кортикотропі-
ставлено моноамінергічними структурами новий рилізинг-гормон —* аденогіпофіз
стовбура мозку: серотонінергічними, но- —► АКТГ -# кора надниркових залоз —>
радренергічними, дофамінергічними. Ці глюкокортикоїди —* ліпокортинові ефек
структури знаходяться у ядрах шва, бла ти (див. главу 37) —» зменшення утворен
китній плямі, центральній сірій речовині. ня простагландинів —* збільшення порогу
Антиноцицептивні системи організму

чутливості ноцицепторів. В експеримен 3) активація ендогенних антиноцицептивних

тах показано, що видалення гіпофіза різ систем або імітування їхньої дії введенням
ко зменшує аналгезію, пов’язану зі стре фармакологічних агоністів (введення нар
сом; котичних аналгетиків);
2) стресор —f гіпоталамус —* вазопресин. Ва 4) пригнічення, руйнування або видалення
зопресин є дуже важливою ендогенною центрів патологічної больової імпульсацїї
аналгезивною речовиною. Про це свідчить в ЦНС;
ряд доказів. 5) усунення психогенної больової патологіч
У щурів з генетично зумовленими пору ної домінанти.
шеннями синтезу вазопресину різко збіль
шена чутливість до больових стимулів. На цих принципах ґрунтуються основні ме
Введення вазопресину в кров або порож тоди знеболювання:
нини шлуночків мозку викликає у тварин 1) фармакологічні. Вони полягають у за
глибоку і тривалу аналгезію. стосуванні наркотичних і ненаркотичних
Вазопресин чинить свою антиноцицептив- аналгетиків, місцевих анестетиків, антиде
ну дію незалежно від ендогенної опіатної пресантів, транквілізаторів:
системи. 2) фізичні. Деякі з них: (а) черезшкірна елек
трична стимуляція нервів; (б) глибоке про
Із нейронів гіпоталамуса, що утворюють грівання тканин; (в) масаж; (г) акупункту
вазопресин, цей гормон не тільки потрапляє ра (голковколювання);
в кров через нейрогіпофіз і зумовлює власне 3) нейрохірургічні. Ці методи передбачають
гормональні ефекти (див. глави 17 і 37), а й видалення або руйнування структур ЦНС,
надходить у спинномозкову рідину і транспор що беруть участь у формуванні болю, на
тується по аксонах вазопресинергічних нервів приклад, хордотомія - перетинання анте-
до різних структур мозку - таламуса, гіпокам- ро-латерального тракту;
па, мозочка, мигдалеподібного тіла, чорної суб 4) психогенні: навіювання, гіпноз, автогенне
станції, ретикулярної формації, до моноамінер- тренування.
гічних антиноцицептивних структур. Завдяки
впливу на зазначені утвори мозку і формується
аналгезивний ефект вазопресину.
Розуміння механізмів формування болю і ен
ПОРУШЕННЯ
догенних чинників, що його пригнічують, да ЕФЕКГОРНИХ ФУНКЦІЙ
ють можливість окреслити основні принципи НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
боротьби з цим відчуттям. До таких можна від
нести: До ефекторних функцій нервової системи відно
1) зменшення больової аферентації. Це до сять (а) рухову, (б) вегетативну і (в) трофічну.
сягається: Розглянемо основні закономірності порушень
а) зменшенням збудження рецепторів (іммо кожної з них.
білізація кінцівок, розслаблення м’язів);
б) збільшенням порогу больової чутливості
(пригнічення утворення простагландинів, ПОРУШЕННЯ
зменшення активності симпатоадреналової РУХОВИХ ФУНКЦІЙ
системи);
в) порушенням проведення імпульсів від ре В експериментальних дослідженнях порушення
цепторів по нервових провідниках (прин рухових функцій нервової системи вивчають,
цип анестезії)', використовуючи такі хірургічні методи:
2) модуляція сенсорних входів. При збіль а) перетинання периферичних нервів і перед
шенні імпульсацїї по товстих нервових во ніх корінців спинного мозку (відтворення
локнах зменшується больова аферентація периферичних паралічів)',
(див. вище). Цей принцип лежить в основі б) ушкодження спинного мозку (відтворення
фізичних методів знеболювання; спінального шоку)',
в) перетинання стовбура мозку між середнім а) порушенні анатомічної цілісності нерва

і довгастим мозком (відтворення децереб- (травма, перетин);
раційної ригідності); б) порушенні фізіологічної цілісності нер
г) видалення мозочка; ва — блокада проведення імпульсів у ре
д) перетинання пірамідних шляхів; зультаті зменшення амплітуди потенціа
е) ушкодження структур екстрапірамідної лів дії або зменшення збудливості нерво
системи; вих волокон;
є) видалення або електрична стимуляція ру в) пригніченні енергетичного забезпечення
хових зон кори головного мозку. нервових волокон;
г) демієлінізації нервів.
Порушення моторики, що розвиваються при 2. Розлади аксоплазматичного транспорту.
ураженнях нервової системи, виявляють себе Вони виникають при механічному ушко
рядом синдромів, на короткій характеристиці дженні нерва, порушеннях мікротрубочок,
деяких з них ми і зупинимося. дефіциті енергії. У результаті не тільки
настає блокада нервово-м’язової переда
Порушення нервово-м’язової передачі До бло чі, а й порушується нервова трофіка (див.
кування передачі імпульсів через нервово- нижче).
м’язові синапси можуть спричинятися такі чин 3. Порушення синтезу і депонування ацетил
ники. холіну в нервових терміналях. їх можуть
I. Механічне ушкодження нерва. Воно при обумовлювати:
зводить до порушення проведення потенціалів а) дефіцит вихідних продуктів синтезу аце
дії до нервових терміналей і розладів аксоплаз- тилхоліну - ацетил-КоА, холіну;
матичного транспорту. б) зменшення активності холін-ацетил-
II. Токсини та отрути. Серед них: трансферази;
а) ботулінічний токсин; в) порушення утворення синаптичних вези
б) а-бунгаротоксин (зміїна отрута); кул;
в) кураре-екстракт, який отримують з рослин г) пригнічення транспорту ацетилхоліну
родів Strychnos і Chondodendron, що ростуть з аксоплазми в синаптичні везикули.
у Південній Америці. Він здавна використо 4. Пригнічення вивільнення ацетилхоліну
вувався індіанцями як отрута для стріл; в синаптичну щілину. Цей механізм лежить
г) інсектициди—засоби боротьби з комахами в основі дії ботулінічного токсину.
(хлорофос, дихлофос, карбофос); 5. Кількісні та якісні зміни ацетилхолінових
д) фосфорорганічні бойові отруйні речовини рецепторів постсинаптичної мембрани,
(хімічна зброя). а саме:
III. Фармакологічні агенти — міорелаксанти, а) зменшення їх кількості;
інгібітори холінестерази. б) оборотна (дія кураре) або необоротна
IV. Спадкові фактори. Вони, зокрема, є при (вплив а-бунгаротоксину) блокада аце
чиною розвитку міастенії (myasthenia gravis). тилхолінових рецепторів;
Ця хвороба, що виникає з частотою 1/20000, в) їх інактивація (десенситизація) з розвит
виявляє себе м’язовою слабкістю і швидкою ком нечутливості до ацетилхоліну.
стомлюваністю у зв’язку з блокадою нервово- 6. Розлади енергетичного обміну. При цьому
м’язової передачі. Вважають, що в основі мі страждають усі процеси, що потребують
астенії - зменшення кількості ацетилхолінових витрат енергії:
рецепторів, можливо, обумовлене їхнім авто а) проведення потенціалів дії до пресинап-
імунним ушкодженням. тичних терміналей;
б) синтез і утворення в тілі нейрона компо
В основі порушень нервово-м’язової переда нентів нервових терміналей;
чі може лежати ряд механізмів. в) здійснення аксоплазматичного транс
1. Припинення проведення збудження до пре- порту;
синаптичних нервових закінчень. Воно на г) транспорт ацетилхоліну з аксоплазми
стає при: в синаптичні везикули;
д) вивільнення вмісту синаптичних вези Паркінсонізм. Синдром паркінсонізму є одним

кул у синаптичну щілину - екзоцитоз; із найпоширеніших гіпокінетико-гіпертонічних
е) новоутворення синаптичних везикул синдромів. У його патогенезі провідна роль, як
із пресинаптичної мембрани - ендоци- вважають, належить недостатності дофамі-
тоз; нергічних систем головного мозку. Відбуваєть
є) захоплення нервовими терміналями про ся руйнування патологічним процесом чорної
дуктів гідролізу ацетилхоліну (холіну, субстанції, де утворюється дофамін.
ацетату). У нормі дофамін із чорної субстанції по ні-
гростріарних шляхах надходить у хвостате
Периферичні паралічі та парези. Параліч — це ядро. Там він є гальмівним медіатором, що
повна, а парез - часткова втрата довільних ру пригнічує діяльність нейронів, які затримують
хів. Периферичні паралічі виникають при ушко і обмежують рухові акти (гальмується гальму
дженні периферичних рухових нервів і при деге вання).
нерації а-мотонейронів спинного мозку. Остан При руйнуванні чорної субстанції утворення
нє характерне для розвитку поліомієліту. дофаміну зменшується, у результаті чого збіль
Для периферичних паралічів і парезів харак шується активність нейронів хвостатого ядра
терні такі ознаки: і, отже, посилюється гальмування рухових ак
1) атонія (гіпотонія) м ’язів — зменшення їх тів - розвивається гіпокінезія (рис. 38.10).
нього тонусу. Звідси ще одна назва - мля До основних проявів паркінсонізму відно
вий параліч; сять:
2) арефлексія (гіпорефлексія) — відсутність 1) гіпокінезію - малу рухову активність. При
або ослаблення спинномозкових рефлек цьому обличчя стає маскоподібним, жес
сів, у здійсненні яких бере участь ушко тикуляція бідною, рухи повільними. Ходь
джений нерв або мотонейрон (розрив реф ба характеризується дуже дрібними кро
лекторної дуги); ками та відсутністю природного хитання
3) атрофія м ’язів, обумовлена їхньою гіпо рук;
функцією. 2) м’язову ригідність (гіпертонус м’язів).
Вона виявляє себе своєрідним опором па
Центральні паралічі При ушкодженні цен сивним рухам;
тральних рухових низхідних шляхів розвива 3) тремор - тремтіння пальців рук і кистей, а
ються центральні паралічі. Найчастішими їхні також нижньої щелепи.
ми причинами є травми спинного мозку й роз
лади мозкового кровообігу - інсульти. Гіперкінези. Гіперкінетичні синдроми, або гі
У розвитку основних ознак центральних па перкінези, - це надмірні мимовільні рухи в різ
ралічів провідну роль відіграє зменшення галь них групах м’язів, що виникають, як правило,
мівних впливів з розташованих вище нервових раптово і пов’язані з органічними чи функціо
центрів на а-мотонейрони спинного мозку. Цим нальними ураженнями центральної нервової
пояснюють такі характеристики центрального системи.
паралічу: Найчастіше причиною гіперкінезів стають
1) гіпертонію - збільшення тонусу м’язів патологічні процеси у структурах екстрапіра-
(спастичний параліч); мідної системи.
2) гіперрефлексію - посилення спинномоз До найпоширеніших гіперкінетичних син
кових рефлексів (збільшення їхньої амплі дромів відносять:
туди та розширення зони, з якої їх можна а) хорею - безладні мимовільні рухи з вира
викликати); женим локомоторним ефектом, що супро
3) появу патологічних рефлексів (рефлекс воджуються гіпотонією м’язів (хорея - та
Бабінського та ін.). нок, або хвороба, святого Вітта). Цей син
дром є прямою протилежністю паркінсо
Отже, існують суттєві відмінності в механіз нізму. У його основі морфологічні зміни
мах розвитку й клінічних ознаках периферич в смугастому тілі (шкарлупі і хвостатому
них і центральних паралічів, подані на рис. 38.9. ядрі);
б) атетоз - повільні тонічні скорочення м’я А) ністагм - рухи очних яблук, що швидко
зів, зовні схожі на “червоподібні” рухи, що, повторюються;
як правило, відбуваються в дистальних від 5) запаморочення (головокружіння);
ділах рук; 6) дефекти мови — скандована мова.
в) гемібалізм - швидкі розгонисті рухи рук,
що нагадують кидання або штовхання Судоми. Мимовільні скорочення скелетних
м’яча. м’язів, що мають характер нападів, називають
судомами. Вони є особливим різновидом гіпер
Рухові мозочкові порушення. При ураженнях кінезів.
мозочка розвивається комплекс порушень, що Розрізняють клонічні та тонічні судоми.
його позначають як мозочковий синдром. Його Клонічні характеризуються короткочасним
основними проявами є такі неврологічні зміни: скороченням і розслабленням окремих груп
1) атаксія - порушення координації рухів. м’язів, що настають швидко одне за одним.
Розрізняють статико-локомоторну і ди Для тонічних судом характерні тривалі скоро
намічну атаксію. У разі першої з них по чення м’язів, що створюють ефект “застиган
рушуються в основному стояння і ходь ня” тулуба й кінцівок у яких-небудь вимуше
ба, у разі другої - виконання кінцівками них позах.
різних довільних рухів. Статико-локо- Можливе поєднання різних компонентів су
моторна атаксія виникає при ураженнях дом, тоді мова йде про клонічно-тонічні (пере
черв’яка, а динамічна - при патологічних важає клонічний компонент) або тонічно-кло-
процесах у корі півкуль мозочка. До ознак нічні (більш виражені тонічні зміни) судоми.
атаксії відносять: За поширеністю судоми можуть бути місце
а) асинергію - порушення синергізму ру вими і генералізованими.
хів: рухи виконуються не одночасно, Причиною судом, як правило, є надмірне збу
а послідовно (розщеплення рухів); дження підкіркових структур головного мозку.
б) дисметрію - рухи виконуються або Залежно від механізмів розвитку нападів су
в надлишковому, або в недостатньому дом розрізняють:
обсязі; 1) судомну реакцію. Вона виникає епізодич
2) інтенційний тремор. Його немає в стані но на дію надзвичайного для організму по
спокою, але він з’являється під час руху дразника. Може розвиватися у будь-якої
руки, коли треба досягти якої-небудь мети, здорової людини, але частіше і легше ви
наприклад, доторкнутися до кінчика носа; никає у людей із так званою судомною го
3) гіпотонія м ’язів. У результаті зменшення товністю. У дітей віком до 3 років судомні
їхнього тонусу розвивається слабкість мус реакції виникають у 4-5 разів частіше, ніж
кулатури, швидка стомлюваність; у дорослих. Причиною судомних реакцій
Ураження рухових Ураження рухових

периферичних нервів низхідних шляхів у ЦНС
Порівняльна характеристика периферичних і центральних паралічів

Механізм пригнічення рухів (гіпокінезії) при синдромі паркінсонізму.

" + " - з б у д ж е н н я , - гальмування
можуть бути: гіпертермія, гіпокальціємія в рухових центрах головного мозку “па

(тетанія), гіпоглікемія, гіпоксія, екзогенне тологічної домінанти” - осередку патоло
отруєння та ін.; гічного збудження;
2) судомний синдром. Розвивається в умовах 3) епілепсія - хронічна хвороба, що характе
активного патологічного процесу в цен ризується повторними судомними і (або)
тральній нервовій системі. У його розвит психопатологічними нападами та нерідко
ку вирішальне значення має зменшення зміною рис особистості. Етіологію й пато
порогу судомної готовності й формування генез епілепсії ще не з’ясовано.
НІiWMI ПОРУШЕННЯ ініціативність, висока чутливість, боязкість, біль

ВЕГЕТАТИВНИХ ФУНКЦІЙ ша працездатність у ранковий час.
Синдром вегетосудинної дистонії (СВД). Та

Вегетативна нервова система (симпатична і пара кий узагальнений термін використовують сьо
симпатична) відіграє важливу роль у підтриман годні для позначення комплексних змін в орга
ні сталості внутрішнього середовища організму, нізмі, зумовлених порушеннями вегетативної
в адаптивних його реакціях, у регуляції діяльнос нервової системи людини.
ті внутрішніх органів та деяких інших структур. СВД може виявляти себе ознаками:
В експериментальних дослідженнях для ви а) посиленої активності переважно симпатич
вчення ролі вегетативних нервів у розвитку па ної нервової системи (див. табл. 38.2);
тологічних процесів і хвороб використовують б) збільшення активності переважно парасим
ряд методів: патичної нервової системи (див. табл. 38.2);
1) хірургічні методи: подразнення або руй в) змішаними симптомокомплексами.
нування центрів парасимпатичної та сим
патичної нервової системи, перетинання СВД може характеризуватися: (а) перманент
вегетативних нервів, видалення вегетатив ними (постійними) порушеннями - так звана
них гангліїв; вегетативна лабільність, або (б) пароксиз-
2) фармакологічні методи: введення в орга мальними порушеннями - “вегетативні бурі
нізм симпатолітиків, адреноблокаторів, хо- За поширеністю розладів в організмі виділя
лінолітиків {фармакологічна денервація); ють такі види СВД:
3) імунологічні методи: введення антитіл а) генералізовані порушення;
проти білків, що входять до складу ганглі б) системні розлади (нейроциркуляторна дис
їв вегетативної нервової системи (напри тонія, нейрогастральна дистонія, порушен
клад, імунний симпатоліз). ня терморегуляції та ін.);
в) місцеві порушення (у певній частині голо
Основні функціональні ефекти збудження ви, у дистальних відділах кінцівок).
симпатичної та парасимпатичної нервової сис
теми подано в табл. 38.2. Причинами СВД можуть бути:
Залежно від функціональної активності різ • конституціональні особливості організму
них відділів вегетативної нервової системи ви (СВД починає виявляти себе в ранньому
діляють два типи конституції людей. дитячому віці);
Симпатикотонічна конституція: переважає » ендокринні перебудови організму (у періо
тонус симпатичної нервової системи. Характерна ди статевого дозрівання, клімаксу);
блідість і сухість шкіри, холодні кінцівки, блиск • первинні хвороби периферичних ендокрин
очей і м’який екзофтальм, нестійка температура них залоз;
тіла, схильність до тахікардії та підвищення арте • первинні ураження вісцеральних органів;
ріального тиску, закрепи, висока працездатність • алергія;
(особливо під вечір), ініціативність, тривожність, » ураження вегетативної нервової системи;
фізична витривалість, неспокійний сон, погана • органічні ураження головного мозку;
переносимість сонця, тепла, шуму, яскравого • неврози.
світла, іноді неприємні відчуття в ділянці серця.
Ваготонічна конституція: переважає тонус
парасимпатичної нервової системи. Характерні
холодна, волога, бліда шкіра, гіпергідроз (пітли
НЕРВОВА ТРОФІКА
вість), гіперсалівація, яскравий червоний дермо ТА ЇЇ ПОРУШЕННЯ
графізм, брадикардія, схильність до падіння арте
ріального тиску, дихальна аритмія, схильність до Серед ефекторних функцій нервової системи
непритомностей, тенденція до збільшення маси окремо виділяють трофічну функцію, або нер
тіла, апатичність, астенія, схильність до депресії, вову трофіку, — вплив нервової системи на об
мала фізична витривалість, нерішучість, слабка мін речовин в органах і тканинах, що одержу-
Таблиця 38.2
Порівняльна характеристика функціональних ефектів парасимпатичної

та симпатичної нервових систем
Очі Звужує зіниці Розширює зіниці
Сльозові залози Стимулює секрецію
Слинні залози Стимулює виділення великої кількості Стимулює виділення невеликої

рідкої слини кількості густої слини
Серце Уповільнює ритм, зменшує інтенсивність Збільшує частоту і силу серцевих

обміну речовин, звужує вінцеві судини скорочень, посилює обмін речовин,
розширює вінцеві судини
Система зовнішнього Звужує бронхи, стимулює секрецію Розширює бронхи, пригнічує

дихання слизових залоз бронхів секрецію слизових залоз бронхів
Печінка і жовчовивідні Стимулює скорочення жовчних Стимулює глікогеноліз і збільшує

шляхи проток і жовчного міхура, рівень глюкози в крові, розслаблює
розслаблює сфінктер Одді жовчні протоки та жовчний міхур
Система травлення Посилює перистальтику шлунка і кишок, Послаблює перистальтику шлунка

збільшує їхній тонус; стимулює секрецію й кишок, зменшує їхній тонус;
шлункового, підшлунковогой кишкового збільшує тонус сфінктерів, звужує
соків; зменшує тонус сфінктерів судини
Селезінка Стимулює скорочення елементів

капсули й зумовлює перехід
у кровоносне русло багатої на
еритроцити депонованої крові
Мозковий шар Стимулює секрецію адреналіну

надниркових залоз
Нирки Викликає звуження судин, зменшує

діурез
Сечовий міхур Збільшує тонус м'язів і зменшує тонус

сфінктерів (зумовлює випорожнення)
Статеві органи Викликає ерекцію, посилює Стимулює еякуляцію

перистальтику матки
Кровоносні судин У більшості судин викликає

звуження, у деяких (судини м'язів,
вінцеві артерії серця) - розширення
Потові залози Стимулює секрецію
Волосяні фолікули Викликає реакцію пілоерекції
Метаболізм Посилює
ють іннервацію. Великий внесок у розвиток м’яза, направляють до повільного (червоно

цього напряму патофізіології нервової системи го), і навпаки. Після повної регенерації “чу
зроблено київською школою вчених на чолі жий нерв” так міняє метаболізм, що білий
з М. Н. Зайком (1908-1991). м’яз набуває ознак, характерних для чер
Виділяють три групи механізмів нервовотро- воного, червоний стає схожим на білий. Це
фічних впливів (рис. 38.11): стосується не тільки швидкості скорочен
1. Медіаторні механізми. Суть їх становить ня. Головне полягає в тому, що при цьому
вплив медіаторів периферичних нервів на змінюється активність ферментів і направ
метаболізм органів і тканин. Вважають, леність обміну речовин. Перебудову його
що в цьому бере участь не пов’язане з не виявляють раніше, ніж починається виді
рвовими електричними імпульсами (неім- лення ацетилхоліну, тобто до того, як м’яз
пульсне) виділення медіаторів, що обумов починає відповідати на подразнення нерва.
лює виникнення так званих мініатюрних
постсинаптичних потенціалів. Крім того, пригнічення аксоплазматичного
2. Немедіаторні механізми - власне трофічна транспорту колхіцином, вінбластином також
функція. У їхній основі лежить явище ак- викликає трофічні зміни в тканинах, хоча ім
сотазматичного транспорту. Роль останг пульсна активність нерва істотно не міняється.
нього в здійсненні нервової трофіки дово 3. Судинні механізми. Нерви можуть вплива
дять дослідами з перехресною реіннерваці- ти на обмін речовин і опосередковано, че
єю, коли нерв, що йде до швидкого (білого) рез зміни тонусу кровоносних судин.
Механізми мишву нервів на обмін речовин у клітинах

Трофічні впливи нервової системи реалізу ків, що спричиняється до появи речовин -

ють себе на різних рівнях організації клітин. автоантигенів. Імунна система при цьому
Об’єктами такого впливу можуть бути (а) мем відповідає реакцією відторгнення.
брани, (б) ферменти, (в) геном клітин. 6. Неадекватні реакції, найчастіше підвищені,
на біологічно активні речовини, лікарські
Нейродистрофічний процес. Комплекс тро препарати та інші гуморальні впливи (закон
фічних порушень в органах і тканинах, що ви денервації Кеннона). Наприклад, після пе
никає при ушкодженні периферичних нервів чи ретинання блукаючого нерва м’язова обо
інших структур нервової системи, позначають лонка шлунка стає чутливішою до впливу
як нейродистрофічний процес, або нейрогенну нервових медіаторів. Крім того, у ній спо
дистрофію. Особливо тяжкі порушення розви стерігають незвичні зміни обміну речовин
ваються при ушкодженні аферентних волокон у відповідь на дію деяких гормонів.
і нервів. 7. Травматичні впливи середовища (меха
Нейродистрофічний процес характеризується нічна травма, інфекція), що сприяють
такими ознаками: швидшому розвитку трофічних порушень
1) структурними порушеннями — розвитком у денервованих тканинах.
виразок на шкірі та слизових оболонках,
атрофією м’язів, дистрофічними змінами
тканин, явищами дегенерації й загибелі
клітин; ПОРУШЕННЯ
2) функціональними змінами — підвищенням ІНТЕГРАТИВНИХ ФУНКЦІЙ
чутливості денервованих структур до дії НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
гуморальних факторів (закон Кеннона);
3) розладами обміну речовин — пригніченням
активності одних ферментів і підвищен Основу інтегративних функцій центральної
ням активності інших, активацією біохі нервової системи складають міжклітинні вза
мічних процесів, характерних для ембріо ємодії - обмін інформацією між нейронами.
нального періоду розвитку. Складовими такого обміну є:
1) сприймання інформації;
У патогенезі нейрогенної дистрофії, що роз 2) її переробка;
вивається при травмуванні периферичного нер 3) надсилання інформації іншим клітинам.
ва, головну роль відіграють такі фактори.
1. Припинення надходження інформації від Існує два механізми передавання інформації
денервованого органа в нервовий центр в ЦНС:
(регіонарний вузол, спинний або головний 1) електрофізіологічні - електричні сигнали;
мозок) і відсутність у зв’язку з цим корек 2) нейрохімічні - хімічні сполуки.
ції трофіки з боку нервів, що збереглися.
2. Припинення утворення нервом нейроме- Інформаційні сигнали, що надходять від од
діаторів, у тому числі й тих, доставка яких них нейронів до інших, можуть зумовлювати
до клітини здійснюється механізмом аксо- чотири стандартні ефекти:
плазматичного транспорту. 1) посилення збудження;
3. Патологічна імпульсація з центральної 2) послаблення збудження;
кукси перерізаного нерва, що посилює 3) посилення гальмування:
порушення функції нервових центрів, 4) послаблення гальмування.
а отже, і зміни обміну речовин, що вже ви
никли на периферії внаслідок денервації. Різні поєднання цих чотирьох ефектів зу
4. Проведення патологічної імпульсації пе мовлюють різноманітну картину можливих
рерізаним чутливим нервом у зворотному результатів міжнейронних взаємодій. До цьо
напрямку (антидромно). го слід додати, що кожна нервова клітина має
5. Зміни генетичного апарату клітин у денер численні зв’язки з нейронами свого та інших
вованому органі з порушенням синтезу біл відділів ЦНС, які по-різному можуть впливати
на її діяльність. Так, число синапсів на мото- ється, і навпаки, віддалення порогового

нейронах ссавців складає від 10000 до 20000 потенціалу від ПС спричиняється до
на одну клітину, а кожна клітина Пуркіньє зменшення збудливості;
в мозочку має таких синапсів до 200000. Усьо в) змінами характеру ПД (тривалості, амп
го ж нейронів у ЦНС 25 • 109, а кількість синап- літуди, частоти) - розвитком відносної
тичних контактів ^ 10і5—1016. та абсолютноїрефрактерності;
г) порушеннями проведення електричних
Основні механізми. До розладів інтегративних імпульсів по нервових провідниках.
функцій ЦНС можуть спричинятися такі чин
ники: (І) порушення електрофізіологічних влас Виділяють такі групи причин і механізмів за
тивостей і процесів; (II) розлади нейрохімічних значених електрофізіологічних змін.
процесів; (III) ушкодження нейронів зовнішні 1. Зміни позаклітинної концентрації катіо
ми чинниками; (IV) порушення енергетичного нів. Основні електрофізіологічні характе
обміну в клітинах головного мозку; (V) розлади ристики нервових клітин залежать від кон
мозкового кровообігу; (VI) набряк і набухання центрації трьох катіонів: калію, кальцію
головного мозку; (VII) внутрішньочерепна гі і натрію:
пертензія; (VIII) ушкодження клітин нейроглії. а) іони К\ Вони визначають рівень ПС.
І. Порушення електрофізіологічних процесів. При збільшенні позаклітинного вмісту
Вони можуть виявляти себе: К відбувається деполяризація мемб
а) змінами мембранного потенціалу — по рани і збудливість нейронів зростає.
тенціалу спокою (ПС). Якщо ПС стає Зменшення концентрації К+ у позаклі
менш негативним (деполяризація), то тинному просторі, навпаки, викликає гі-
збудливість нейронів збільшується, і на перполяризацію мембрани - зменшення
впаки, якщо ПС набуває більш негатив збудливості нервових клітин;
них значень (гіперполяризація), то збуд б) іони Са2+. Від них залежить рівень по
ливість зменшується; рогового потенціалу мембрани нейро
б) змінами порогового потенціалу (кри нів, оскільки вони впливають на стан
тичного потенціалу деполяризації), при Na-каналів. При гіперкальціємії поро-
досягненні якого виникає потенціал дії говий потенціал віддаляється від рівня
(ПД) (рис. 38.12). Якщо величина поро ПС (стає більш позитивним), у резуль
гового потенціалу наближається до рів таті чого збудливість нервових клітин
ня ПС, то збудливість нейронів збільшу падає. Гіпокальціємія викликає проти-
Потенціал дії нервової клітини

лежний ефект - наближення порогового дить до розладів функції згаданих вище

потенціалу до рівня ПС і пов’язане з цим Na-K-насосів.
збільшення збудливості нейронів (клі 5. Зміни стану мембран, що проводять ім
нічно розвиваються судоми - тетанія). пульси. Однією з причин таких змін є демі-
в) іони Na+. Вони зумовлюють розвиток єлінізація, при якій порушуються електро-
ПД. В умовах in vitro при видаленні Na+ кабельні властивості нервових провідни
із позаклітинного середовища ПД не ви ків. При цьому спостерігають два ефекти:
никає. In vivo вміст позаклітинних іонів а) зменшення швидкості проведення імпуль
Na+ може змінюватися в невеликому сів;
діапазоні. У разі таких змін на перший б) ефаптичний ефект - перехід імпульсу з од
план виступають порушення електрофі ного нервового волокна на інше, що йде
зіологічних процесів, зумовлені змінами паралельно, у результаті утворених контак
осмотичного тиску: збільшення позаклі тів між волокнами — ефапсів. Ефаптичний
тинної концентрації Na+ —► збільшення ефект є однією з причин генералізації збу
ОСМОТИЧНОГО тиску -9- зневоднення ней дження.
ронів —► збільшення внутрішньоклітин II. Порушення нейрохімічних процесів. Ней-
ної концентрації К+ (ефект концентру рохімічними називають процеси в центральній
вання) —* збільшення ПС —* зменшення нервовій системі, пов’язані з утворенням і ви
збудливості. І навпаки, зменшення по вільненням речовин-нейрорегуляторів, до яких
заклітинної концентрації Na+ —* змен відносять нейротрансмітери, нейромодулятори
шення осмотичного тиску —> набряк і нейрогормони.
нервових клітин —* зменшення внутріш 1. Нейротрансмітери, або нейромедіато-
ньоклітинного вмісту К+ (ефект розве ри, — це хімічні сполуки, що накопичу
дення) —*• зменшення ПС —і збільшення ються у пресинаптичній частині синапсу
збудливості. і вивільнюються у синаптичну щілину при
2. Порушення провідності іонних каналів. збудженні терміналей нервового волокна.
У розвитку розладів електрофізіологічних Нейротрансмітери змінюють іонну про
процесів у нейронах мають значення змі відність постсинаптичних мембран і, як
ни Na-каналів, К-каналів, Са-каналів і С1- наслідок, мембранний потенціал. Якщо
каналів клітинних мембран. мембранний постсинаптичний потенціал
зменшується (деполяризація), то настає
Найкраще вивчено порушення, пов’язані збудження, якщо ж, навпаки, збільшується
з провідністю Na-каналів. Установлено такі (гіперполяризація), то розвивається галь
типи їхніх змін: мування.
а) блокада (закупорка). В експерименті для
відтворення блокади Na-каналів викорис Залежно від кінцевих ефектів усі нейротранс
товують отрути - тетродотоксин та ін.; мітери поділяють на дві групи: (1) збуджуваль
б) пригнічення активації (виникають при гі- ні медіатори ЦНС (ацетилхолін, катехоламіни,
покальціємії); серотонін, субстанція Р, глутамат) і (2) гальмів
в) порушення інактивації та реактивації. ні (гамма-аміномасляна кислота -ГАМК, глі
цин).
Блокаду К-каналів в експерименті виклика Нейротрансмітери здійснюють чітко локалі
ють за допомогою тетраетиламонію. зоване і швидке вмикання й вимикання окремих
3. Пригнічення роботи іонних електрогенних нейронних систем.
насосів (Na-K-насосів). Функціонування Виділяють такі механізми порушень нейро-
цих механізмів первинного активного тран трансмітерних функцій у центральній нервовій
спорту порушується при їх специфічній системі:
інактивації та зміні хімічного складу ліпі а) порушення синтезу нейротрансмітерів
дів мембран, які створюють мікрооточення. та (або) їхнього транспорту до закінчень
4. Порушення енергозабезпечення. Дефіцит нервових волокон. Таке буває при блоку
АТФ незалежно від його причини призво ванні відповідних ферментних систем (на-
приклад, семікарбазид пригнічує синтез 2) зменшення вмісту збуджувальних медіа

ГАМК), при розладах механізмів аксоплаз- торів у синаптичній щілині або порушен
матичного транспорту (наприклад, руй ня їх рецепції стають причиною ефекту
нування мікротрубочок і мікрофіламентів гальмування',
колхіцином та вінбластином); 3) збільшення концентрації гальмівних ме
б) розлади депонування нейротрансмітерів діаторів у синаптичній щілині або дія на
у нервових закінченнях, у тому числі ви рецептори агоністів викликають ефект
снаження їхніх депо (наприклад, резерпін гальмування',
порушує депонування норадреналіну й се 4) зменшення вмісту гальмівних нейротранс
ротоніну); мітерів у синаптичній щілині або пору
в) порушення секреції нейромедіаторів у си- шення їхньої рецепції спричиняються до
наптичні щілини. Причинами цього мо ефекту збудження.
жуть бути зменшення концентрації іонів
Са2+ і збільшення вмісту Mg2+, дефіцит Можливі причини розвитку патологічного
АТФ, ботулінічний токсин, який пригні збудження й патологічного гальмування нерво
чує вивільнення ацетилхоліну; правцевий вих центрів подано в табл. 38.3.
токсин, що припиняє секрецію гальмівних 2. Нейромодулятори. До цієї категорії відно
медіаторів, зокрема гліцину; сять нейропептиди, які, так само як і нейро-
г) порушення взаємодії нейротрансмітерів трансмітери, вивільняються в синаптичну
з постсинаптичними рецепторами. До цього щілину. Однак їх вплив на постсинаптичні
спричиняються сполуки, які або блокують структури носить не прямий, а опосередко
таку взаємодію (наприклад, стрихнін бло ваний характер.
кує гліцинові рецептори та зменшує галь
мування, кураре - n-холінорецептори і при-* Дія нейромодуляторів на нейрони може
гнічує збудження), або імітують дію медіа здійснюватися через:
торів (агоністи відповідних рецепторів); а) аксон-аксонні синапси—ефект
д) пригнічення зворотного захоплення ней пресинаптичної модуляції',
ромедіаторів нервовими закінченнями. Це б) специфічні рецептори постсинаптичної
веде до поступового зменшення кількос мембрани - ефект постсинаптичної
ті медіаторів у синаптичних везикулах, модуляції',
а отже, і до зменшення їхнього вивільнення в) системи вторинних посередників
у синаптичну щілину при надходженні по (месенджерів) — ефект
тенціалів дії; внутрішньоклітинної модуляції.
е) порушення руйнування нейротрансміте
рів відповідними ферментами. Так, бло Найбільш вивченими нейромодуляторами є:
кування холінестерази фосфорорганічни пептиди-аналгетики, що входять до гор
ми сполуками веде до підвищення рівня мональної опіатної антиноцицептивної
ацетилхоліну в синаптичних щілинах, а системи (енкефаліни, ендорфіни, динорфі-
пригнічення активності таких фермен ни) (див. вище). Зменшення їх утворення
тів, як моноаміноксидаза і катехол-О- або блокада відповідних рецепторів ве
метилтрансфераза, — до зростання вмісту дуть до підвищення больової чутливості,
норадреналіну й серотоніну. втрати почуття комфорту, пригніченого
настрою;
Порушення з боку нейротрансмітерів можуть • гіпногенні пептиди (пептиди сну). Збіль
мати такі наслідки: шене їх утворення зумовлює сонливість,
1) збільшення концентрації збуджувальних а зменшене, так само як і блокада відповід
медіаторів у синаптичній щілині (посиле них рецепторів, - безсоння;
на секреція або послаблене видалення) чи модулятори харчової і питної поведінки
дія на рецептори постсинаптичної мемб (нейротензин, мозкові аналоги холецисто-
рани відповідних агоністів зумовлюють кініну, гастрину). Порушення секреції цих
ефект збудження', речовин може бути механізмом розладів
Таблиця 38.3
Можливі причини патологічного збудження
й патологічного гальмування нервових центрів
Іонні порушення: збільшення позаклітинної Іонні порушення: зменшення позаклітинної

концентрації іонів К+ і зменшення - іонів Са2+ концентрації іонів К+ і збільшення - іонів Са2+
Ефаптичні ефекти Порушення роботи електрогенних насосів та їх

енергозабезпечення
Збільшення концентрації збуджувальних Зменшення концентрації збуджувальних

нейромедіаторів у синаптичній щілині нейромедіаторів у синаптичній щілині
Дія на збуджувальні постсинаптичні рецептори Блокування постсинаптичних збуджувальних

речовин-агоністів рецепторів
Зменшення концентрації гальмівних Збільшення концентрації гальмівних

нейромедіаторів у синаптичній щілині нейромедіаторів у синаптичній щілині
Блокування постсинаптичних рецепторів до Дія на гальмівні постсинаптичні рецептори

гальмівних медіаторів речовин-агоністів
апетиту (анорексія, поліфагія) і формуван них поведінкових реакцій викликають го-

ня відчуття спраги (адипсія, полідипсія). надотропіновий рилізинг-гормон, оксито
цин, фрагменти АКТГ;
3. Нейрогормони. Таку назву отримали пеп- в) порушення больової чутливості. Вазопре
тидні сполуки, що утворюються в не син, як уже зазначалося (див. вище), є важ
йроендокринних клітинах гіпоталамуса ливим елементом гормональної неопіатної
(див. главу 37). Дія нейрогормонів на різні антиноцицептивної системи.
структури ЦНС може здійснюватися че
рез: (а) кров, (б) ліквор і (в) синапси. У гі Порушення міжнейронних взаємодій внаслі
поталамусі є пептидергічні нейрони, які док розладів електрофізіологічних і нейрохі-
посилають свої аксони не в нейрогіпофіз мічних процесів зумовлюють формування осе
і аденогіпофіз, а безпосередньо до певних редків патологічного збудження і патологічного
структур головного мозку (наприклад, до гальмування, що можуть виявляти себе цілим
структур лімбічної системи). Закінчення рядом функціональних змін. До таких зокрема
цих нервових клітин вивільняють у синап- відносять:
тичні щілини пептиди, такі як вазопресин, 1) сумацію збудження. Суть її полягає в тому,
окситоцин, рилізинг-гормони. що дія підпорогових стимулів спричиня
ється до збудження нервових центрів;
З порушеннями утворення і вивільнення не 2) трансформацію ритму збудження. Роз
йрогормонів у ЦНС можуть бути пов’язані такі різняють вирівнювальну трансформацію,
розлади: коли слабкі та сильні стимули викликають
а) порушення нам ’яті та здатності до навчан однаковий ступінь збудження нервового
ня. Вазопресин посилює запам’ятовування, центру, і парадоксальну трансформацію,
позитивно впливає на консолідацію слідів при якій слабкі стимули зумовлюють біль
пам’яті й на мобілізацію інформації, що збе ше збудження, ніж сильні;
рігається. Окситоцин має протилежну дію, а 3) збільшення стомлюваності нервових цен
тому його називають амнестичним гормоном', трів;
б) розлади сексуальної поведінки. Посилення 4) тривалу післядію збудження. При цирку
статевого потягу й формування відповід ляції потенціалів дії збудження може під
тримувати само себе {ефект реверберації), мозку практично не міняються в стані спо
а отже, активний стан нервових центрів кою і в умовах напруженої діяльності мозку.
може тривати довго, навіть за відсутності 5. Украй висока чутливість головного мозку
аферентних сигналів; до зменшення енергозабезпечення. Цей ор
5) патологічну домінанту. У центральній не ган є найчутливішим до гіпоксії. Зменшен
рвовій системі формуються осередки пато ня споживання кисню тканинами головного
логічного збудження, які підпорядковують мозку на 20 % нижче норми спричиняється
собі діяльність усіх інших нервових цен до втрати свідомості. Порушення енер
трів. Таке явище отримало назву патоло гетичного обміну в клітинах ЦНС стають
гічної домінанти. Осередки патологічної причиною розвитку коматозних станів
домінанти пригнічують інші центри, а при (див. главу 20).
подразненні останніх збільшують свою
збудливість. Пригнічення процесів енергетичного обміну
III. Ушкодження нейронів зовнішніми чинни в нейронах може зумовлюватися такими причи
ками. Найчастіше такими чинниками є: нами:
1) механічна черепно-мозкова травма. За 1) кисневим голодуванням - гіпоксією (див.
лежно від ступеня ушкодження виділя главу 23). Дефіцит кисню в нервових клі
ють: (а) струс мозку {commotio)', (б) удар тинах виникає при:
мозку (contusio); (в) здавлення мозку а) недостатньому вмісті кисню у вдихувано-
{compressio). У переважній більшості ви му повітрі (гіпоксична кома);
падків причинами здавлення мозку є гема б) недостатності зовнішнього дихання (рес
томи (епідуральні, субдуральні, внутріш- піраторна кома);
ньомозкові, внутрішньошлуночкові); в) порушеннях мозкового кровообігу (див.
2) інфекційні агенти. Ушкодження нейронів нижче) (апоплексична кома);
центральної нервової системи виникає при г) розладах транспортної функції крові (ге
енцефалітах (групі вірусних інфекцій), молітична кома, анемічна кома);
поліомієліті (вірус уражує мотонейрони 2) дефіцитом енергетичних субстратів. Цей
спинного мозку і стовбура мозку), сказі, чинник лежить в основі гіпоглікемічної та
сифілісі, токсоплазмозі, бруцельозі та ін аліментарно-дистрофічної ком;
ших нейроінфекціях. 3) внутрішньоклітинними порушеннями. Та
IV. Порушення енергетичного обміну в кліти кими зокрема є:
нах головного мозку. Енергетичний обмін у тка а) розлади циклу Кребса (печінкова кома, див.
нинах головного мозку має ряд особливостей. главу 35);
1. Основним енергетичним субстратом є глю б) пригнічення клітинного дихання при інак
коза. Саме цим пояснюють той факт, що в тивації ферментів дихального ланцюга мі-
умовах гіпоглікемії насамперед страждає тохондрій (коми при інтоксикаціях ціані
головний мозок. дами, CO, H2S).
2. Висока інтенсивність аеробного гліколізу.
Навіть в аеробних умовах 15 % поглине Усі зазначені вище причини зумовлюють де
ної глюкози перетворюється на молочну фіцит АТФ, який, у свою чергу, веде до пору
кислоту (послаблений ефект Пастера). Це шень енергозалежних процесів у нервових клі
свідчить про високу інтенсивність роботи тинах: (а) транспорту іонів, (б) біосинтезу речо
іонних насосів, що використовують АТФ, вин, (в) скорочення внутрішньоклітинних струк
який утворюється в реакціях гліколізу. тур (рис. 38.13). Як наслідок, порушуються:
3. Високий рівень споживання кисню. У стані 1) генерація та проведення нервових імпуль
спокою головний мозок використовує 20 % сів (електрофізіологічні процеси);
кисню, що надходить в організм. Інтенсив 2) синтез нейротрансмітерів, нейромодуля-
ність споживання кисню нейронами у 6-7 торів і нейрогормонів (нейрохімічні про
разів вища, ніж клітинами нейроглії. цеси);
4. Сталість високого рівня енергетичного об 3) транспорт медіаторів від місць їх синтезу
міну. Великі енергетичні потреби головного до нервових закінчень (аксоплазматич-
Порушення енергетичного обміну в нервових клітинах як механізм розвитку коматозних станів
ний транспорт) і вивільнення їх із синап- ного мозку (див. вище). Якщо вінцевий
тичних везикул у синаптичну щілину. кровообіг у серці може зростати в 7-10 ра
зів відповідно до збільшених його потреб
Комплекс виникаючих розладів стає провід в енергії, то мозковий кровообіг має бути
ним механізмом розвитку коми: людина втра постійним, незмінним;
чає свідомість, зникають рефлекси на зовнішні в) з наведених вище причин у тканинах голов
подразники, пригнічуються життєво важливі ного мозку робоча артеріальна гіперемія
функції організму (зовнішнє дихання, крово не виникає. Розвиток тут патологічної ар
обіг). теріальної гіперемії завжди має негативне
V. Розлади мозкового кровообігу. Значним значення, оскільки є причиною збільшення
енергетичним потребам головного мозку під внутрішньочерепного тиску (див. нижче);
порядковується мозковий кровообіг, у зв’язку г) у тканинах головного мозку немає так зва
з чим він має певні особливості: них резервних капілярів, проте досить роз
а) у стані спокою об’ємна швидкість мозко винений колатеральний кровообіг',
вого кровообігу дорівнює 15 % від хви д) у регуляції мозкового кровообігу мають
линного об’єму крові, хоча маса головно значення міогенні — авторегуляція тонусу
го мозку становить менш ніж 2 % маси судин (ефект Бейліса) - і метаболічні ме
тіла; ханізми. Останні пов’язані зі змінами рСО,
б) сталість мозкового кровообігу. Її визна і р02 артеріальної крові. При збільшенні
чає сталість енергетичних потреб голов рС02 і зменшенні р02 відбувається розши-
ГЛАВА 38. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇСИСТЕМИ 419
рення мозкових судин, а при зменшенні Ураховуючи те, що об’ємна швидкість моз
рС02 і збільшенні р02, - навпаки, їхнє зву кового кровообігу (Qm) визначається форму
ження. Нервові механізми в регуляції моз лою:
кового кровообігу практичного значення не
мають.
Порушення регуляції мозкового кровообігу

можуть виявляти себе кількома синдромами. можна виділити ряд причин, що зумовлюють
Синдром надмірної перфузії - посилення моз недостатнє кровонаповнення мозку та розвиток
кового кровообігу після значного його обме інсультів:
ження. У цьому випадку артеріальна гіперемія * зменшення артеріального тиску СРарт)- Усі
мозку настає в результаті того, що порушуєть види шоків на термінальній стадії їх розви
ся міогенна авторегуляція місцевого крово тку ведуть до значного зменшення мозко
обігу. При тривалому кисневому голодуванні вого кровообігу і стають причиною коми
та пов’язаному з ним ацидозі ушкоджуються (див. главу 20). Якщо ж внаслідок падіння
гладкі м’язові клітини судин, у зв’язку з чим артеріального тиску розвивається інсульт,
вони втрачають здатність скорочуватися у від то такий його патогенетичний варіант по
повідь на розтягнення. А тому при збільшенні значають як гемодинамічний;
артеріального тиску не спрацьовує ефект Бей- * збільшення тиску у венозних судинах моз-
ліса, порушується сталість мозкового крово ку (Рвен), що настає при здавлюванні вен
обігу, він стає надмірним. в умовах підвищеного внутрішньочерепно
* Синдром внутрішнього обкрадання. Суть го тиску (див. нижче);
його полягає в тому, що при збільшенні * зменшення просвіту артерій, через які відбу
рС02 артеріальної крові чи введенні вазо вається кровопостачання мозку (г). Цей чин
дилятаторів кровонаповнення збільшується ник власне і зумовлює “класичну” ішемію
тільки в інтактних ділянках мозку (артерії мозку, яка стає причиною його інфаркту.
й артеріоли розширюються), а в ішемізова- Якщо в основі інсульту лежить атероскле
них, навпаки, воно зменшується через пере ротичний процес, ускладнений тромбоут
розподіл крові (її значно більше надходить воренням, то такий варіант називають ате-
в розширені судини, ніж у звужені). ротромботичним. Якщо ж рух крові пору
» Спотворений синдром внутрішнього об шується через дрібні артерії кінцевого типу,
крадання - “синдром Робін Гуда”. При що не мають колатералей, то виникають не
зменшенні рС02 артеріальної крові або при великі, часто безсимптомні, інфаркти мозку
застосуванні судинозвужувальних засобів в деяких його структурах (смугасте тіло,
кровонаповнення ішемізованих ділянок стовбур мозку, мозочок). У цьому разі мову
мозку значно посилюється через те, що ведуть про лакунарні інсульти. І, нарешті,
відбувається звуження судин інтактних ді причиною оклюзії мозкових артерій можуть
лянок і туди менше надходить крові. бути емболи серцевого походження — тром
би, що відірвалися від стінок серця, клапа
Порушення мозкового кровообігу поділяють нів при різних формах їхніх уражень (вади
на гострі та хронічні. серця, інфекційний ендокардит, інфаркт мі
1. Гострі порушення мозкового кровообігу — окарда, миготлива аритмія тощо). Такий ін
інсульти. До таких відносять розлади кровообі сульт позначають як кардіоемболічний;
гу, що призводять до стійких порушень функцій розлади мікроциркуляції в тканинах мозку,
головного мозку. Розрізняють: причиною яких є порушення реологічних
1) геморагічні інсульти — крововиливи властивостей крові, зокрема збільшення її
в мозок. Найчастіше вони бувають ре в’язкості (rj). Така ситуація є характерною
зультатом стійкої артеріальної гіпертен для ДВЗ-синдрому (див. главу ЗО), зневод
зії (розрив зміненої стінки артеріальної нення організму (див. главу 27). Ішемічні
судини, мікроаневризм); інсульти цього типу називають гемореоло-
2) ішемічні інсульти (інфаркт мозку). гічними.
2. Хронічні порушення мозкового кровообігу. дається й механізм механічного ушкодження,

Тривалі розлади кровообігу в тканинах мозку, якщо відбувається вклинювання головного моз
найчастіше зумовлені атеросклеротичним про ку в отвори черепа.
цесом, ведуть до розвитку осередкових дис У патогенезі набряку мозку велике значення
трофічних змін у різних структурах головного мають “зачаровані кола” (circuli vitiosi). Одне
мозку. Ці зміни клінічно виявляють себе син з них представлено нарис. 38.15.
дромом судинної енцефалопатії — комплексом
різноманітних неврологічних і психічних по VII. Внутрішньочерепна гіпертензія. Внутріш
рушень, що настають внаслідок розладів інте ньочерепний тиск - це тиск цереброспі-
гративних функцій центральної нервової систе нальної рідини (ліквору) в порожнині че
ми (див. нижче). Судинна енцефалопатія може репа і шлуночках мозку. В умовах норми
бути й наслідком значної кількості лакунарних в горизонтальному положенні цей показ
інсультів (мікроінсультів). ник дорівнює 150 мм вод. ст.
Внутрішньочерепна гіпертензія — це підви
VI. Набряк і набухання головного мозку. На щення внутрішньочерепного тиску, яке може
бряком мозку звичайно називають нако сягати 700-800 мм вод. ст.
пичення рідини в інтерстиціальній тканині Причинами внутрішньочерепної гіпертензії
мозку, а набуханням - його внутрішньоклі можуть бути:
тинний набряк. Часто ці патологічні зміни 1) збільшення кровонаповнення головного
поєднуються. мозку (артеріальна гіперемія, венозна гі
перемія);
За етіологією набряк мозку може бути 2) збільшення кількості цереброспінальної
(а) травматичним, (б) пухлинним, (в) післяопе рідини (ліквору) - гідроцефалія. Воно мо
раційним, (г) токсичним, (д) запальним та ін. же бути зумовлене або (а) збільшенням
У патогенезі набряку мозку мають значення утворення ліквору, або (б) зменшенням йо
дві групи факторів: го резорбції та відтоку зі шлуночків мозку;
1) судинні фактори, тобто чинники, пов ’язані 3) збільшення об ’єму мозкової тканини - на
з кров’ю та стінками кровоносних судин. бряк і набухання мозку (див. вище);
До таких відносять: 4) поява додаткових об’ємних структур
а) збільшення гідростатичного тиску в ка у порожнині черепа. Це можуть бути за
пілярах (артеріальна гіперемія, венозна пальний ексудат (при менінгітах), гемато
гіперемія, гіперволемія); ми, пухлини, абсцеси.
б) зменшення онкотичного тиску крові;
в) збільшення проникності гематоенцефа- Підвищення внутрішньочерепного тиску
лічного бар ’єра; призводить до здавлювання мозкових вен. Це,
2) тканинні фактори. Такими є: у свою чергу, викликає порушення мозкового
а) збільшення онкотичного тиску в мозко кровообігу та гіпоксію, а з другого боку, є од
вій тканині (вихід білків з ушкоджених ним із чинників розвитку набряку мозку (див.
клітин, розщеплення протеїнів); рис. 38.14 і 38.15).
б) зменшення гідростатичного тиску
в мозковій тканині; VIII. Ушкодження клітин нейроглії. Нейро-
в) ушкодження гліальних елементів гема- гліальні клітини (олігодендроцити, астро
тоенцефалічного бар’єра, унаслідок чого цити, епендимальні клітини, клітини мі-
підвищується проникність останнього. кроглії та ін.) є важливим компонентом
центральної нервової системи. На них при
Ушкодження нейронів при набряку та набу падає 40-50 % об’єму тканин головного
ханні головного мозку настає в результаті того, мозку, а їх кількість тут майже в 10 разів
що підвищується внутрішньочерепний тиск більша, ніж число нейронів.
і порушується кровопостачання тканин мозку
через здавлювання венозних судин і розвиток На відміну від останніх, клітини нейроглії не
венозної гіперемії (рис. 38.14). До цього до мають збудливості та не можуть генерувати по-
Рис. 38.14. Механізми ушкодження нервових клітин при набряку та набуханні головного мозку
тенціали дії, вони зберігають здатність до поді 2. Якщо порушується структура гематоенце
лу та розмноження. фалічного бар’єра, то можуть розвиватися
До основних функцій нейроглії відносять: автоалергічні ушкодження нейронів і нер
а) утворення мієліну. Ця функція здійснюєть вових провідників головного мозку - авто-
ся олігодендроцитами - аналогами шван- алергічний енцефаломієліт (див. главу 15);
нівських клітин у периферичній нервовій 3. Зменшення калієвої буферності нейроглії
системі; може спричинятися до збільшення позаклі
б) створення гематоенцефалічного бар’єра. тинної концентрації іонів К+, а це, у свою
До складу останнього входять астроцити чергу, - до підвищення збудливості не
(виконують функцію селективного філь йронів. Дехто вважає, що подібні зміни
тра) і мікрогліальні клітини (здійснюють можуть зумовлювати розвиток нападів епі
фагоцитоз); лептичних судом.
в) забезпечення сталості позаклітинної концен
трації іонів ІС (функція калієвого буфера). Наведені вище основні причини порушень
діяльності центральної нервової системи зумов
Ушкодження нейроглії може мати ряд наслід ків. люють розлади багатьох інтегративних її функ
1. При порушенні утворення мієліну відбу цій. Клінічно ці розлади можуть виявляти себе
вається демієлінізація волокон провідни великим спектром неврологічних і психічних
кових шляхів. Це стає причиною хвороби порушень. До таких, зокрема, відносять:
під назвою “розсіяний склероз”. При цьому 1) порушення відчуттів і сприйняттяь? ви
зменшується швидкість проведення нерво щих сенсорних функцій. Прикладом є аг
вих імпульсів, виникають ефаптичні ефек нозія — розлади розпізнавання. Розрізня
ти (див. вище). ють зорову, слухову та інші види агнозії;
2) розлади свідомості. Такими, зокрема, є 6) порушення емоцій. Серед таких гіпотимія

різного ступеня оглушення (форма потьма (депресивний синдром), гіпертимія (маніа
реної свідомості): обнубіляція (потьмарен кальний синдром), неврози (неврастенія, не
ня), сомнолентність (сонливість), сопор вроз нав’язливих станів, істеричний невроз);
(непритомність, непробудний сон) і кома 7) порушення мотивацій. Розрізняють не
(див. главу 20); нормально посилені мотивації (булімія,
3) розлади мислення. Вони є ознакою бага полідипсія, гіперсексуалізм, статеві збо
тьох психічних хвороб: шизофренії, епі чення), ненормально ослаблені мотивації
лепсії, маніакально-депресивного синдро (анорексія, адипсія, імпотенція, фригід-
му. Однією з крайніх форм порушень мис ність), штучно створені мотивації (нарко
лення є деменція (слабоумство); манія, алкоголізм, куріння);
4) розлади мови - афазія. Розрізняють рухо 8) порушення здатності до навчання. Не
ву афазію (утруднене або неможливе від здатність до навчання є однією з провід
творення мови, розуміння мови може бути них ознак олігофренії (уродженого слабо
збережене) і сенсорну афазію (розлади умства). Залежно від ступеня інтелекту
сприйняття мови); ального дефекту розрізняють дебільність,
5) порушення поведінкових реакцій. Прикла імбецильність, ідіотію;
дом може бути апраксія - порушення ці 9) розлади пам ’яті - амнезію',
леспрямованих дій (людина не може запа 10) розлади циклів сну - неспання. Вони мо
лити сірника, змахнути рукою, розрізати жуть виявляти себе безсонням і сонли
хліб, хоча руки не паралізовані); вістю.
Покажчики
Об’єднаний
предметний покажчик
Аберації хромосомні...............................................1225,1170 • негазовий.................................................\\ 114,243,368

Автоімунний тиреоїдит Хашимото.................. 11373-375 Алкалоз негазовий гіпокаліємічний........................... II326
Автоліз.............................................................................. І 75,86,87 Алкаптанурія................................................................. 1504,505
Автофагія .....................................................184,95,420, II 744 Алоритмія.....................................................................II 120-121
Агаммаглобулінемія Брутона.................................1226,227 Альбінізм .............................................................. 1504,505,506
Аглікогеноз..............................................................................II300 Альдостерон..................... \ 516, \\ 189,192-199,361-368
Агнозія...................................................................................... II397 Альтерація. . . 148,300,304,315, II 141,177,261,295
Агранулоцитоз....................... І 729, 759,254,275, II63-64 Аміак.............................................II261,282,302-306
Агрегація тромбоцитів.................1295,312,317,472, II 75 Аміноацидемія.............................................. 1469,504, II362
• оборотна..........................................................................II76 Аміноацидурія....................................................................... II319
• необоротна ................................................................... II76 Амінокислоти ароматичні............................................... II323
• початкова........................................................................II76 Амінокислоти крові ......................... 1502,504, II 160,384
Адаптація...............................142,55, 97, II 95-104,373-374 Амнезія......................................................................................II422
Адгезини................................................................ і 753, 754, 755 Амоніогенез................................................... 1565,568, II326
Адгезія.............................................................................. І 754, II 76, "Аморфосинтез"...................................................................II397
• лейкоцитів...........................\ 312,322,331, \\ 170-172 Ампліфікація................................................................. 1374,386
• тромбоцитів....................................... 1267, II 75,85-87 Анаплазія .................................................... 1349,352, II64-67
Аденома (и)................................................................. II358-359 Анафілаксія.................................................................. 1245,246
• базофільні..................................................................II 359 Анацидітас............................................................................... II255
• еозинофільні.............................................................II 358 Анандаміди............................................................................. II402
• соматотрофів............................................................II 358 Ангідремія............................................................................. 1523
• хромофобні гіпофіза............................................ 11358 Ангіогемофілія........................................................................ II 85
Адреналін.............................. 1287,284,450,489, II 74, 749, Ангіогенез.......................................................... І 93,278, II383
188,189-191,237,370 Ангіоневротичний набряк...................................... \215,246
Адреналіт................................................................................. II365 Андрогени....................................................... І 180, II360,379
• автоімунний.............................................................. II365 АнеміяСО............................................................... \ 32,510,425
• ізольований автоімунний...................................II365 • В12-дефіцитна.........................................................N27,46
Азотемія...........................................\ 469,470, \\ 321,323,337 • Аддісона - Бірмера..............................................N22,50
Акромегалія............................................................. 1456, II359 • алоімунні (ізоімунні) гемолітичні........................II22
Активатори фібринолізу...................................................1188 • апластична.......................................................І 729, II22
Активація тромбоцитів......................................................... II76 • аутоімунні гемолітичні............................................ N22
Алергени................................................................ 1242,243,253 • В12-рефрактерна...................................................... 1570
Алергічні реакції . ...... ................1243, II285,342,375,386 • В12-фолієводефіцитна.................................... 132,425
• імунологічна стадія.........................................1243,246 • гемолітична(і).................\254,257,275,\\ 22,24,51
• патофізіологічна стадія................................. 1243,245 • гетероімунні (гаптенові) гемолітичні . . N22,27
• патохімічна стадія........................................ 1243,245 • гіпопластична(і)....................................................... І 729
• типи .................................................................... \ 243,244 • глюкозо-6-фосфатдегідрогеназодефіцитнаІ 779,
Алергія.............................................................. 1242,243, II204 N31
Алімфоцитоз.......................................................................... 1228 • гостра постгеморагічна.........................................1122
Алкалоз .................................................. 1570,573,574,11 774 • залізодефіцитна.............................................1426, II23
• газовий................................................................117 74,230 • імунні......................................................................... N22,28
ОБ'ЄДНАНИЙ ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК 425
• інфекційні.....................................................................1122 . серця.............................................................. 18,299,117 74

• мегалобластична.......................................... 1425,508 • гетеротопні................................................................. II 7 78
• мікросфероцитарна........................................\ 81,177 Артеріальна гіпертензія...............................N 160,186,194
• мікросфероцитарна • первинна....................................................................Ч 786
Мінковського - Шоффара.......................................II29 • вторинна.....................................................................II 786
• набута гемолітична.................................................... II22 • доброякісна...............................................................II 786
• перніціозна Аддісона - Бірмера 1275,425, II50 • злоякісна.....................................................................II 786
• постгеморагічна гостра ...................................... 1708 Артеріальна гіпотензія.................................................... И 200
• постгеморагічні........................................................... II23 • гостра...........................................................................Ч ^80
• серпоподібноклітинна............................................. II33 • хронічна......................................................................11200
• спадкові гемолітичні анемії................................... II29 Артеріолосклероз Менкеберга І 189,476,557, II 156,
• токсичні............................................................................II29 178
• фолієводефіцитна.......................................................II46 Артеріосклероз............................................. 1205,289, II 755
Анергія.................................................................... 1270,274,394 Асинергія............................................................ Н 153-155,407
Анізоцитоз.......................................................................... I117,21 Асоціація базофільно-еозинофільна...........................N 68
Анорексія............................................... \ 395,417,418, \\ 240 Астенія.............................................................. \ 121, \\ 311,409
• інтоксикаційна....................................................... II2 40 Астма................................................. \ 194,243,260,363 \\ 212
• диспепсична............................................................. II247 • бронхіальна..................................\ 26,250,251, \\ 212
• нейродинамічна..................................................... II247 • серцева........................................................................П 757
• невротична................................................................ N247 Асцит........................................................................... 1424,11374
• нейроендокринопатична................................... N247 Атаксія............................................................... \ 454,649, \\ 407
Антигени.......................................... І 157,254,392, II202,298 • статико-локомоторна...........................................N 407
Антидіурез............................................................................. II320 • динамічна...................................................................N407
Антидіуретичний гормон..................1579,520, II359, Збб Ателектаз .................................................................. 1735, N278
Анти доти............................................................... \ 148,149, 151 Атеросклероз.......................................\ 17,37,28, \\ 156,177
Антикоагулянти...............................................................II88-90 Атетоз.......................................................................................II407
• антитромбіні............................................................... 1189 Атонія (гіпотонія) м'язів.........................................II406-407
• антитромбін III.............................................................II89 Атріопептин.......................................... \ 517,518,519, \\ 190
• "вовчаковий"............................................................... N89 Атрофія..........................................\ 97,138, 189,422, II49,99
• вторинні......................................................................... N 88 Атрофія м'язів....................................................................... N406
• гепарин (антитромбін II)........................................ II89 Атрофія міокарда ("деадаптоване" серце) . . . . N99
• інгібітор ^-компонента комплементу ... II89 Аутоалергічні реакції........................................................ І 783
• "патологічні"................................................................ II89 Аура зорова..........................................................................N 400
• первинні.........................................................................II 88 Афазія...................................................................................... II422
• продукти фібринолізу............................................. II 89 Аферента ція бол ьова.................................................... II404
• протеїн С......................................................................... II89 Афібриногенемія................................................................ N307
• тромбомодулін.............................................................II89 Афлатоксин В, .............................................. 1357,358, II289
• сц-антитрипсин...........................................................N89 Ахілія............................................................................II 48,50,279
• а2-макроглобулін...................................................... N 89 Ахлоргідрія............................................................................. N255
Антикоагулянтна система ............................. 1296, II88-89 Ацидоз..............................................\ 57, 150,290,570, II 7 74
Антионкогени ........................................................... \ 381,382 • газовий..............................................................\\ 114,211
Антитіла...............................І 157,219,220, \\ 28,64,83,342 • видільний................................................................... II326
Анурія...................................................... \ 522,532, \\ 320,331 • канальцевий....................................................II348,366
Апарат Ґольджі................................................ 184, 762, II766 • клубочковий.............................................................II326
Аплазія.............................................................................. II 52,378 • метаболічний........................................................... II374
• гіпопластична............................................................. N 52 • негазовий................................................\\ 114,283,348
• Фанконі.......................................................................... N 52
• залізорефрактерна.................................................... N45
Б
• В12-рефрактерна........................................................ N57
Апное.................................................................І 7 79, II227-230 Бактеріемія.................................................................. І 160, II64
Апопротеїн АроЕ...................................................... II 167-169 Бактеріурія............................................................................ 11344
Апопротеїн В-100...............................................................II 769 Баланс ................................................................................................
Апоптоз ..............................................\ 86,87, \\ 144-146,280 • азотистий................................... \ 419,420,500, II316
Арефлексія (гіпорефлексія)........................................... II47 7 • водний ................................................. \ 511,522, II324
АритміяСО.......................................................\ 400, \\ 114-120 Барорецептори...................................................II 12, 189,224
• дихальна................................................... 148,299, II409 Безсоння....................................................................... II 302,311
426 ПОКАЖЧИКИ
Бігемінія........................................................................... II 120-121 Васкуліт (и)............................................... 1254,26 7,294, II82

Білірубін................................................. І 123,148,433, II306 • імунні................................................................................ II82
• непрямий (некон'югований).............................. II306 • інфекційні....................................................................... II 82
• прямий (кон'югований).............................II 306,309 • інфекційно-імунні.......................................................II 82
Білірубінурія................................................................II308-310 "Вегетативні бурі"............................................................... N409
Білки...................................................................................................... Веротоксин...................................................................... N81,168
• p53 ............................................ 188,94,377,396, II 744 Видужання ........................................................................ 129,47
• активатори....................................................I 89, II80-89 Випромінювання............................................................................
• гемостазу.......................................................... 1472, II76 • інфрачервоне............................................. \36,120,121
• деградація........................... \ 295,318,503, \\ 40, 184 • іонізуюче.......................................... 153,67, 123, II285
• захисні................................................................ 13/6,507 • ультрафіолетове . .1 720, 727, 170,363,4 52, 162
• лізосомні......................................................1307, II 77,90 Виснаження теплове.............................................................17 75
• мембранні...................................................187,1140, 746 Виразка (ulcer).............................................................. II256-259
• регуляторні......................................................... \ 82,229 Виразки............................................................................II256-259
• скорочувальні.......................................I 79,216, II 772 • нейрогенні...................................................................II259
• структурні.......................................................................187 • судинні..........................................................................N259
• транспортні............................\ 77,156,179, \\40,319 • трофічні........................................................................ N259
• ферменти.............................................182,89, II 77,236 • "аспіринові"................................................................N260
• фосфорилювання . . . . I 60,74,557, II 111, 148 • "гастринові пептичні"...........................................II260
• функціональні.................................... 1384, II 121,359 • "глюкокортикоїдні".................................................N260
• циторецептори........................................... 1309, II 146 • "стресорні"..................................................................N260
• ядерні................................................................................187 • "шокові"...................................................................... II260
Біль...............................................................\ 98,107,332,, \\ 393 Вівісекція ..................................................................................І 76
• відбитий (іррадійований, Відмороження........................................................... І 116,117
рефлекторний)........................................................ II393 Відношення вентиляційно-перфузійне . . .4216,234
• власне вісцеральний............................................ II393 Відрижка (uctatio)........................................................N257,255
• місцевий...................................................................... N393 Вінбластин.....................................................................4 411,415
• патологічний (хронічний)................................... N393 Вірогенія.................................................................................... І163
• проекційний............................................................. II393 Вірулентність............................................................................ І753
• психогенний....................................................II 399,404 Вірус (и)................................................................................................
• таламічний........................................................ N397,402 • гепатиту С, HCV (hepatitis С virus)................... N298
• фантомний.......................................................II 397-399 • гепатиту В, HBV (hepatitis В virus).....................N298
Біологічно активні • Епштейна -Барр...........................................................II69
речовини ...........................144,281,289,302, II 746,363 • онкогенні..........................................\ 34,164,363,4 69
Бластопатії................................................................................ І /82 • Т-клітинної лейкемії людини................................N69
Бласттрансформація............................................................II 65 Віталізм....................................................................................... 137
Блокада(и)серця................................................................... 1289 Вітамін D................................................ \ 426,540,4 162,326
• атріовентрикулярна (АВ-блокада)................. II 723 Водне отруєння..................................................................... II367
• внутрішньошлуночкова......................................II /24 Водно-електролітний обмін ... .І 152,411,470,535
• синоатріальна.......................................................... II /23 Волокна Пуркіньє....................................................... II 7 75, 722
Блювання ............................................. І 135,469,576,4 281 "Ворітна теорія"болю (Мелзака, Волла)..................II395
Блювота (vomitus).................................................... 4 241,232 В'язкість крові......................................................II 70, 7 74, 735
Брадикардія ..................................І 115,119,534, II 107,229
• синусна........................................................................II 117
Г
Брадипное.............................................................................II223
Галактоземія ........................................................................... І777
Гаметопатії................................................................................ І769
В Гаптоглобін........................................................................II 35,38
Вади серця............................ І 78, 180, 183, 189, II 130, 186 Гарячка............................ 1332,337,343,345, II38,73,344
Вазодилатація......................... . . . . \ 160,280,312,4 334 Гастрин............................................................................ 4 237,251
Вазоконстрикція.................... ............. І 340,405, II 72, 787 Гастрит.................................................І 754,355,1147,50,244
Вазопатії.................................... .......................................II 80,82 Геліказа................................................................................... 1207
• диспластичні................ ............................................. II 82 Гемангіоми................................................................................ II82
• запальні (васкуліти) ............................................. II82 Гематоенцефалічний бар'єр........................................ II308
Вазопресин ............................. . . І 79,282,403, II 736, 789 Гематокрит.....................................................................4 9,21,23
Варфарин.................................. .......................................... N183 Гематома....................................................................................N87
Гематурія......................................................................II323,343 Гетеротопність...................................................................... І /98

Гемібалізм............................................................................... II407 Гетерохронність................................................................... І /98
Гемобластози....................................................... І 347, II 64-65 Гігантизм.......................................................................N359,382
Гемоглобінопатії............................................. II 24,29,34-38 Гідроцефалія........................................................................ N 420
Гемоглобінурія....................................................126,2/5,1125 Гіперазотемія............................................................. 1506,522
• маршова...............................................................126, II27 Гіпералгезії.................................................................. II397-398
• пароксизмальна нічна..............................................II29 Гїперальдостеронізм........................ 1522,532,575, II368
Гемодилюція .............................................................1/5/,119,22 • первинний................................................................... II367
Гемодинаміка......................1278,290,400,519, II 113,168 • вторинний................................................................... II368
Гемодіаліз (штучна нирка)............................ II 179, 191,340 Гіпераміноацидемія ........................................................ 1504
Гемоконцентрація............................. 1293,571,522, II365 Гіперамоніємія.................................................................... 1507
Гемоліз.......................................................... 142,155,179,254 Гіперацидітас....................................................................... II254
• внутрішньоклітинний...........................142,179, \\ 25 Гіпербілірубінемія............................................................. II310
• внутрішньосудинний............................1254,534II25 Гіпервентиляція........................... 127,435,565, II224,230
• детергентний............................................................... N26 Гіперволемія........................................... 15/2,527,529, II 10
• комплементзалежний............................................. 1126 • проста..............................................................................I110
• механічний................................................................... II26 • олігоцитемічна...................................................II 10,113
• осмотичний..................................................................1126 • поліцитемічна................................................ II 10, II 7/4
• окисний.......................................................................... II26 Гіпергепаринемія................................................................... II88
Гемолітична хвороба новонароджених . 1254,1128 Гіпергідрія.......................................157 7,520,527,534, II376
Гемопоез............................................... І 13О, 257,W10,56,65 Гіперглікемія..................................177,450,472,, II355,359
Геморагія............................................................... І 131,254, II82 Гіпергонадизм жіночий.................................................. II384
Гемосидероз................................................................І 198,1138 Гіперемія................................................................144,288,317
Гемостаз..............................................\ 261,297,472, \\ 74-87 • артеріальна........................................\44,286,317,\\418
• коагуляційний ..........................................1536, II86-87 • венозна....................................... І 107,289,317, \\ 383
• судинно-тромбоцитарний . 1297,501, II83,363 Гіперергія................................................................................... 149
Гемостазіопатії........................................................................II 78 Гіперінсулінемія........................................... \ 460,473, \\ 192
Гемофілія.........................................\ 177,179,187,192, \\ 87 Гіперінсулінізм..............................1454,462,497, II 362,387
• Гемофілія А................................................................... II 87 Гіперкаліємія..................................1405,470,534, II33/, 365
• Гемофілія В....................................................................II 87 Гіперкальціємічні стани....................................................II346
• Гемофілія С.....................................................................II87 Гіперкальціємія .............................. І 70,537,550,553,11260
Ген нефрину (NPHS1).......................................................11339 • сімейна гіпокальціурична.................................... II378
Ген передсердного натрійуретичного Гіперкапнія.....................................І 135,565,570, II 210,230
гормону (ПНУГ)...................................................................II102 Гіперкінези..............................................................................II406
Ген подоцину (NPHS2)....................................................... II339 Гіперкоагулянтність ......................................................... 1296
Генералізація.......................................................................... І155 Гіперліпацидемія . . . . \75,451,459,467, \\ 288,362
"Генетичний нокаут"........................ \ 275,556, \\ 192,339 Гіперліпідемія .............................................. 1482, II160,337
Гени............................................................................................. II 72 Гіперліпопротеїнемія . . . . І 467,480,482, II 759, 162
• вимкнені...................................................... \ 189,373,397 Гіпермагніємія...................................................................... 1535
• експресія.................... І 93,203,233,373,11102, 169 Гіпермутантність...........................................................................N71
• конститутивні............................................ 1157,283,386 Гіпернатріємія...............................\ 74,524,532,579, \\ 194
• міозину......................................................... 1285,286,287 Гіпероксія........................................... 167,135,462, II25, /46
• регульовані....................................................... 1487, II71 Гіпероксалурія......................................................................N346
• структурні................................................................... 1373 Гіперонкія...................................................................... 1306,514
Генотип......................................................... І 784, 190, \\ 37,72 Гіперосмія.................................................1305,332,521, N376
Гепарин......................................................................................II 88 Гіперпаратиреоз..........................І 535,550,558,560, II 378
Гепатит (и).......................................\ 88,158,233,366, \\ 288 • первинний.................................................................N 378
• алкогольний...................................................... N292,297 • вторинний...................................................................N378
• вірусні.......................................................................... II289 Гіперпатії...........................................................................................N397-398
• гострий........................................................................ II398 Гіперпітуїтаризм................................................................. N 358
• хронічний.................................................................... N389 Гіперпное...............................................................................N 224
Геропротекція............................................................ 1207,208 Гіперпротеїнемія ............................................................... 1501
Герпесвірус саркоми Капоші..........................................II 69 Гіперсалівація .................................... \ 521,572, \\ 237,249
Гетерокатефтентність ..................................................... І 798 Гіперсекреція..................................................... І 77,11254,275
Гетерокінетичність............................................................ І /98 • шлункова............................................................ І 17,\\254
Гетерометрія.............................................................................132 • панкреатична................................................... \17,\\267
Гіперспленізм................................................................ II 83,314 Гіпоергія...........................................................................149,303,

Гіпертензія .............................................. І 79,11113,231,332 Гіпокаліємія............................................. 1533,579, II 106,368
• артеріальна.........................І 18, 187,473,475, II 328 Гіпокальціємія . .1537,540,546,550, II7 72,247,326,408
• внутрішньочерепна................. І 123,289,412, II420 Гіпокапнія............................. 1435,438,573, II 7 74, 736,230
• малого кола кругообігу........................... 1438,11 113 Гіпокінезія............................................. І 737, 138,11251,406
• наднирково-регенераційна...............................11/9/ Гіпокоагуляція............................................................1267, N97
• портальна ...........................................І299,11114,314 Гіпокортицизм вторинний.............................................. II358
• реноваскулярна...................................................... II /9/ Гіпоксемія . . І 732,408,432,442,11270-229,229-234
• ренопривна...............................................................II 191 Гіпоксія................................................... 173,120,428,11 14,20
• рефлексогенна, або гіпертензія • гемічна............................................................................. II 73
розгальмування.......................................................11/9/ • гостра ішемічна......................................................... II 738
• сольова........................................................................II 792 • циркуляторна..............................................................II 7 74
• центрально-ішемічна артеріальна . . . . II 191 Гіполіпопротеїнемія......................................................... 1487
• внутрішньопечінкова.......................................... 11374 Гіпомагніємія........................................................................ 1535
• надпечінкова........................................................... 11374 Гіпонатріємія........................1470,532,533,579, II33 7,360
• підпечінкова.............................................................11374 Гіпоонкія................................................................... 1572, N339
Гіпертермія...........................146, 109, 113,345, II 146,372 Гіпоосмія................................................................................ II316
Гіпертимія................................................................................II422 Гіпопаратиреоз......................1547,560, II382-383, II377
Гіпертиреоз....................................1205,255,275,345, II374 Гіпопітуїтаризм.......................................................................І 78
• первинний................................................................. II374 • пангіпопітуїтаризм.......................................... II356-358
• вторинний.................................................................11374 • парціальний..............................................................II358
Гіпертрофія........................................................................II 98-99 Гіпопроконвертинемії..........................................................II87
• від перевантажень............................................................ II98 Гіпопротеїнемія.................................. 1507,527, II ЗОЇ, 315
• від ушкодження.................................................................. II99 Гіпопротромбінемія............................................................1187
• компенсаторна серця...................................................... II99 Гіпосалівація...............................................................II 237,249
Гіпертрофія міокарда...................................................................II99 Гіпостенурія.......................................................................... II322
Гіпертрофія серця.......................................................І 782, II 99 Гіпотензія...............................................................II 7 7, 134,200
Гіперурикемія .............................................. 1508,509, II 346 • артеріальна....................................\ 45,403,422, \\200
Гіперурикозурія..............................................................................II346 • есенціальна...............................................................11200
Гіперфосфатемія....................................І 553,560, II783,327 Гіпотермія....................................... \ 109,110,117,118, \\422
Гіперфункція кори надниркових залоз...................11367 Гіпотимія................................................................................11422
Гіперхлоргідрія................................................................... 11254 Гіпотиреоз...................................... \ 118,184,426, \\ 358,374
Гіперхолестеролемія................................................\\ 311-313 • первинний................................................................... II373
• сімейна................................................................. II 162, 165 • вторинний....................................................................II358
Гіперхлоремія .............................................. 1573,579, II326 Гіпотонія м'язів............................................................ II406-407
Гіперхромія........................................................................ I117,22 Гіпофібриногенемія ............................................... \ 177,178
Гіпоаміноацидемія............................................................. 1504 Гіпофізектомія........................................................................II357
Гіпоацидітас..................................................................................... II254 • гіпофізотропна...........................................................II357
Гіпобеталіпопротеїнемія................................................ 1487 Гіпофосфатемія ........................................................ 1557,558
Гіповентиляція.....................................................................II27 7 Гіпохлоргідрія........................................................................ II254
Гіповітаміноз А.......................................................... 1478, II372 Гіпохлоремія......................................................................... 1574
Гіповітаміноз С...............................................................168, II82 Гіпохолія................................................................................... II309
Гіповітаміноз Е.............................. \ 67,68,478,, \\ 277,312 Гіпохромія.......................................................................... II 78,36
Гіповітаміноз К.................................................1478, II87,3 72 Гіпоцитратурія.......................................................................II346
Гіповолемія.................................................................... І 7 7 7,522 Гістамін...................................І 722,247,370,527, II204,253
• проста................................................................................ II 9 Гістосумісність........................................................................ І780
• олігоцитемічна.............................................................. II 9 Глікогенози.............................................................. 1454, II300
• поліцитемічна......................................................................II10 Глікозиди серцеві...........................................II 709, 7 72, 798
Гіпогідрія......................................... І 511,521,524, II 249,316 Гліколіз..........................................\ 74,147,467, \\ 31,83,100
Гіпоглікемія.................................................... 1395,454, II3 76 • аеробний................................................................... 11417
• спонтанна ідіопатична.........................................II385 Гл і коп ротеїн и................. І 161,216,295,323,1185,252
Гіпогонадизм.................................І 784, 185,426, \\ 248,382 Гломерулонефрит.......................................... 177, 758, II340
• жіночий.......................................................... І 784, II384 • гострий........................................................... 1258, II 340
• чоловічий .................................................... І 785, II380 • злоякісний гострий.................................................. II340
• вторинний................................................................. II358 • імунокомплексний................................................... II342
Гіподинамія....................................\ 37,422,423, \\ 160,192 • хронічний ..................................................... 1257,11340
Гломерулосклероз. . . .............................................11337 • стероїдні.................................................. N 149,258,337

Глюкагон............................ . . . \ 451,489, \\ 362,367,385 • тестостерон......................................................II355,379
Глюкозурія ренальна . .......................1454, II319-320 • тиреоїдні.............................................. 1504, II 347,372
Глюкокортикоїди. . . . 1253,454,489,504, II 361-367 • тиреотропний гормон (ТТГ)..................II354-359
Глюконеогенез................ ... 197,450,504, II292,359 • тироксин (Т4)............................................................... II372
Глютамат............................. ..............................................II303 • тканинні....................................................................... І 101
Глютамін............................. .....................................11303,305 • трийодтиронін (Т3)................................................... II372
Голодування .................... . . . . 137,73,4/7,424,11240 • фолікулостимуляційний (ФСГ) . . . . II354-355
• кисневе ................... .....................................11331,417 Гостра недостатність нирок............................................ II330
• білкове II 259,274 • постренальна ГНН....................................................II330
Гомеостаз........................... . . 160,409,472.1110-11, 142 • преренальна ГНН.................................................... N330
• газовий.................... ...............................................N209 • ренальна ГНН.............................................................II330
Гомоцистинурія . . . . ............................. І /77,294,506 • аренальна ГНН..........................................................N33/
Гомоцистеїнемія . . . . .............................................. N160 Гранулопатії.............................................................................. II83
• гонадотропна . . ............................................. I1160 Гранулоцити......................................................................II 54,68
Гонадотрофи.................... .............................................. N355 Грелін............................................................................... 1490,497
Гормони.............................. ....................................II 353,369
• 17(3-естрадіол . . ...............................................N382
• адаптивні ............... ...............................................N347
д
ДВЗ-синдром....................................................................1179,89
• адреналін ............... ................................................ II 76
Дегенерація............................................................. 1395, II156
• адренокортикотропний гормон (АКТГ) . II 356
Дегідратація................................... 1408,464,470,515, II34
• альдостерон............................................................ II 189
Деградація ............................................................ 184,203,390
• амнестичний........................................................... II 359
Дегрануляція................................. 1215,221,309,326,11141
• андрогени.........................................................II360,379
Декомпартменталізація....................................................... 160
• атріопептин............................................................. II 190
Декомпенсація............................. 145,110,405,471, II 113
• ацетилхолін......................................................II 106, 146
Декомпозиція ........................................................................ 185
• білково-пептидні...................................................... II347
Делеція................................................ І /75, /85,373, II32,36
• брадикінін........................................................ II271,279
Деменція.................................................................... 1425, II422
• вазопресин...........................................................II 12, 194
Демієлінізація................................................................................. 449,397
• гіпофізотропні........................................................II 353
Демінералізація.........................................................II 247,397
• гомеостатичні.........................................................II 347
Денервація фармакологічна...........................................II409
• гонадотропні...................................................II 347,382
Денатурація.......................................І 58, 743, /44, /49, II32
• грелін............................................................................II250
Деполімеризація ............................................... 185,319,519
• дофамін............................................................. II356,372
Депротеїнізація .................................................................... І161
• ендотелій.......................................................... II 136,189
Десенсибілізація......................................................... 1253,265
• естріол............................................................................II387
Десквамація........................................................................... 13/9
• естрогени......................................................................II387
Детермінізм............................................................................... 134
• естрон.............................................................................II387
Детоксикація..................................183, /42, /47,506, II302
• кальцитонін.................................................................II347
Дефекти мови........................................................................ II407
• катехоламіни............................................. \\97,187
Дефіцит енергетичних субстратів................................. II4/7
• кортизол........................................................... II359,367
Дефіцит йоду........................................................ N350,373,375
• кортикостероїди........................................... II 191,360
Дизергія.......................................................................................149
• лютеїнізуючий (ЛГ)........................................ N354-355
Дилатація серця міогенна.............................................. II 113
• меланоцитстимуляційний.................................... II358
Дисбактеріоз................................................................ N243-244
• мінералокортикоїди....................................II 361-367
Дискінезії кишкові
• норадреналін...................................................... II 74,150
перистальтичні............................................. \\ 237,279-280
• окситоцин........................................................ II 279,359
Дисметрія...............................................................................II407
• паратиреоїдний гормон (ПТГ),
Дисемінація................................................................. І 155,391
паратгормон................................................... II327,377
Дисіонія ................................................................................. 1306
• паратирин....................................................................II382
• передсердний натрійуретичний Дисліпопротеїнемія .................................. 1480,482, II 167
гормон (атріопептин)............................................I1190 Диспротеїнемія .................................................................. 1501
• пролактин.........................................................II 355-358 Дистрес-синдром........................................ І 102, II219,367
• соматотропний гормон (СТГ)................ II 354-358 • респіраторний.........................................................11229
• соматотропні............................................................. 1504 Дистрофія............................................................................................
• справжні..........................................................................167 • клітинна...................................................... 185, II 289,326
• нейрогенна......................... ....................................114/2 • передсердна................................................................її120

Дисфагія........................................... ............................. II 44,237 • шлуночкова................................................................. II727
Дисфібриногенемія.................... . ... І 777,178, II87,91 Екстрасистолія CO................................................. 1534, II 120
Дисфункція..................................... ....................................... II 93 Екстремальні стани........................................... I 107,156,399
• діастолічна.......................... .......................................II 93 Ексудат.................................... I 7 77, 794,327,337, II 772,228
• систолічна........................... .......................................II 93 Ексудація......................................... 17 7 7,300,316,382, II 777
• ендотеліальна.................... .......................... 1294,11 /69 Елементи контрактильні.................................................II352
Дисхолія........................................... ....................................113/2 Електротравма....................................................................... І730
Дихання ........................................... ............. І 74,80,431,511 Елонгація ................................................................................. І755
• апнейстичне ...................... ....................................11227 Емболи.................................... І 78,136,294,391, \\ 150,314
• Біота....................................... ....................................11227 Емболія.............................................І 136,293,298,\\ 135,231
• гаспінг-дихання................ ............................112/9,227 Еміграція................................................... \ 107,322,336, \\ 182
• Грокка................................... .....................................N227 Емфізема.......................................................................І 733, II 70
• Куссмауля............................ ............. 14/2,57/, II225 • легень............................................................................N270
• термінальне........................ .......................... 1412,571 Ендартеріїт................................................................ 1298, II 756
• Чейна - Стокса.................. ................ \ 412,432, \\ 226 Ендокардит............................................................... І 759, N340
Діабет................................................ І /77, /79,57/, II 159,292 Ендокринна ......................................................................................
• нецукровий ....................... ............. 1527,532,11327 • гіперфункція............................................................. II348
• фосфатний нирковий . ............. \ 177,179, \\ 319 • гіпофункція................................................................II348
• цукровий ............................ . . І 187, 192,455, II 160 Ендокринопатії.................................................................................
• цукровий вторинний . ....................................II /78 • дисрегуляторні..........................................................N35/
Діагноз.............................................. .......................\ 25,41, 199 Ендонуклеази..........................................................І 71,89,174
Діапедез........................................... \ 291,325,326,328, \\81 Ендотоксини.................................. \ 154, 156,218,405, \\ 61
Діарея................................................ .. \ 156,422,423, \\ 243 Ендоцитоз.................................................................... I1170,352
Діатез (и).......................................... І 792, /93, 794,426, II 74 Енергодефіцит.....................\ 73,279,412,462, \\ 179,198
• геморагічні (вазопатії). .......................................II 80 Енхансери............................................................................... 1372
• тромбофільні..................... ..................................... 1197 Енцефаломієліт автоалергічний....................................II42/
• геморагічний..................... .......................
................................................... ...... ■ 1426,11330
* *-'■'Z
Енцефалопатія..................................................................................
Діурез................................................ • білірубінова................................................................ N3/0
• водний.................................. ................................... 1132/ • печінкова..................................................................... II302
• гіпертензивний................. .................................. 11327 Еозинопенія......................................................................II63,363
• облігатний........................... .................................. 11320 Епілепсія.................................1344,425,453,504, II40/, 408
• осмотичний........................ .................................. 11327 Епітаксія................................................................................... 1553
• факультативний................ .................................. 11320 Епітопне поширення........................................................ 1274
• форсований ....................... ................................... 1 7 5 7 Еритема .................................................................І 131,122,123
Дія гландотропна........................ ....................................N355 Еритремії.............................................................................II /0,20
Домінанта патологічна. . ............................II
. . 793,399 Еритромієлоз........................................................................... II 65
Дофамін-(3-гідроксилаза.і...................................
.. 11372 Еритропоетини ..................................... \ 13О, 395,436, \\ 25
.............
Домени ............................................ \ 329,384,385, \\ 342 Еритроцити.......................................................... II 17,29,32,57
.......................................
Дуоденіт........................................... II 50,267 Еритроцитоз......................................................... 1436, II 19-21
• абсолютний..................................................................11/9
Дуплікація.......................................................................... I 786
• відносний.......................................................................N2/
Естрогени........................................ \ 296,361,398, \\ 205,387
Е
Етіологічні фактори.................................................\38,\\65,69
Ейфорія................................................... \ 134,432, \\ 302,402 • екзогенні.....................................................136,421, II69
Екзонуклеази.............................................................. \ 172,173 • ендогенні............................................. 136,37,421,1169
Екзотоксини................................... 163,154,344, II261-262 Етіологія................................................................... 134, II /0-/ /
Екзофтальм двосторонній (витрішкуватість) . II374 Еукаріоти ............................................................................... І /52
Екзоцитоз.............................. \ 69,161,304,552, \\ 170-171 Ефапси.......................................................................................N4/4
Експериментальні..............................................І 13,270,462 Ефект (и).............................................................................N98,27/
• дослідження.......................... І 76, 19,270,462, \\ 184 • Бора.............................................................. 147,430,436
• модель ........................................................І 16, II 162,341 • внутрішньоклітинної модуляції.......................114/5
• терапія ...............................................................................17 • гальмування................................................................N4/5
Екстрасистола.............................................................II 119-120 • ефаптичний.................................................................N4/4
• атріовентрикулярна.............................................. II 720 • збудження...................................................................N475
• вставна.........................................................................11/2/ • катехоламінові.........................................................II374
• ліпокортинові II 363 І
• позитивний інотропний.......................................... || gs
• позитивний хронотропний Ізогідрія....................................................................................N376
катехоламінів...............................................................II 98 Ізольована систолічна артеріальна
• постсинаптичної модуляції.................................N475 гіпертензія (ІСАГ)................................................................II 785
• пресинаптичної модуляції.................................11475 Ізостенурія...................................................................... II320-322
• реверберації.............................................................. N477 Імунітет................................................................... І 16,209,242
• шунтування................................................................ N234 Імунодефіцити........................................1225,227,367, II 69
• В-клітинні.................................................................... 1225
Є • вторинні ............................................................ 1225,231
• гуморальні.................................................................. 1225
Євгеніка .....................................................................................140 • клітинні......................................................................... 1227
Євнухізм..................................................................................|| 380 • комбіновані..................................................... І 191,229
Євнухоїдизм............................................................. І 185, II380 • Т-клітинні.......................................................... 1225,367
• Т- і В-клітинні поєднані........................................ 1225
Імуностимуляція................................................................. 1240
Ж
Імуносупресія ..................................................................... 1240
Жирова дистрофія печінки..................... 1486,487, II288 Інвазивність.......................................................................... 1354
Жовтяниця (і) (icterus)...................... 1478,480,482, II307 Інверсія...................................................................................... І 785
• гемолітична (надпечінкова)..............................ц зо7 Інгібітори кальцифікації................................................. 11182
• ензимопатичні.........................................................N307 Інгібітори протеаз природні............................................. II89
• механічна........................................................ 1478, || 203 Інгібітори фібринолізу..........................................................II89
• паренхіматозна (печінкова).............................. ц 308 Індекс..........................................................................................II 7 75
• печінково-клітинна............................................... II308 • лецитин-холестероловий.................................... N372
• паренхіматозна (печінкова).............................. ц зов • холато-холестероловий....................................... N372
• фізіологічна новонароджених.........................п зов Індекси серцеві......................................................................II 7 75
Жовч .......................................... 122, ЗО, 478,549, II243,268 Ініціація.................................. 1285,360,387,553, II 151,183
Жовчні кислоти............................................................ || 272,317 Інсулін .............................................. 144,443,558, II792,302
Інсулінрезистентність...................................... 1454,456,498
З Інсульт (и)........................................І 17,206,498, II419-420
Задишка, або диспное...................................................... N227 • атеротромботичний...............................................N479
• експіраторна..............................................................N228 • гемодинамічний..................................................... 11479
• інспіраторна................................................................II228 • геморагічні................................................................. N479
Залежність.......................................................................... 1 7 4 7 • гемореологічний....................................................II420
Залози.............................................................................. N257,355 • ішемічні.......................................................................II479
• власне шлункові......................................................N257 • кардіоемболічний...................................................N479
• пілоричні.....................................................................N257 • лакунарний................................................................. N479
• прищитоподібні.......................................................N357 Інтерлейкін 1.....................................................1321,338, II67
Заміщення............................................................. І 78,239,427 Інтерферони ................................. \ 51,216,501, \\ 298-299
• медіатори.............................................І ЗО, 81,306,320 Інтима........................................................................................ II756
Закон .................................................................................................... Інтоксикація................................... 17 7 7, 748,522, II274,288
• "градієнта автоматизму".......................................117 78 Інфаркт.................................................................................................
• Кеннона........................................................................N472 • міокарда...............................\ 18,206,498,11150, 160
• Франка - Стерлінга.............................................. II95-97 Інфекція ..............................................\ 27,161,322,\\ 60,313
Закрепи (obstipatio)....................................1552, II242-243 Інфікування Helicobacter pylori..................................... N267
• атонічні.........................................................................N280 Інфільтрація............................................. 1257,379, II756, ЗОЇ
• спастичні......................................................................N280 Іони Na+...................................................................................N474
Запаморочення (головокружіння)...................II200,407 Іони К+......................................................................................N473
"Зачаровані кола".................146,76,114,406, II203,420 ІониСа2+................................................................................... N473
Звикання.......................................................................... І 141,338 Іонні електрогенні насоси (Na-K-насоси) . . . . II253
Здавлювання нервів......................................................... N 397 Іонофори......................................................................І 68,70,80
Зоб............................................................................................. 1426 Ішемічна хвороба серця. . . . 125,37,481, II 131,149
• дифузний токсичний.............................................. 1500 Ішемічні токсини.................................................1400,405,406
• ендемічний ............................................................... 1426 Ішемія......................................................... 1291,516,11199,269
• спорадичний ........................................................... 1375 • міокарда .............................................. 1292,433, II 735
Зупинка серця...............................................................II 706, 750 • печінки........................................................... 1408, II285
К • ліпідні механізми.........................................................175
• нейроендокринні.............................................................. II347-353
Кал......................................................................................II309-310
• остеопрогенітори...................................................II 780
• безбарвний...............................................................11309
• пінисті...................................................................................... II171-177
• гіпохолічний............................................................. 11309 • старіння....................................................... \ 59, 197,207
Калікреїн................................ 1275,374,315, II 78,190,271 • стовбурові.................... І 130, 188,240,554, \\ 52,56
Кальсеквестрин..............................................................1 1 / 7 / • ушкодження.......................... І 60,75,571, II 780,204
Кальцитонін................................... 1540,545,547, II347,372 • фактор втрати.......................................................... 1357
Кальцифікація..................... \ 86,553,560,179, \\ 180-182 Коагулопатії.................................................................І 179, II 85
• ектопічна....................................................................11327 Коагуляція....................................................................1501, II 77
Камені...............................................................................II316-317 Кодон............................................................................. І 775,1136
• кальцій-оксалатні...................................................II346 Коефіцієнт фільтрації (Кф)............................................. II378
• уратні............................................................................ II346 " Кола зачаровані"...................................II75,739,203,420
• фосфатно-амонієво-магнієві............................ II346 Колаген...................................................................II82, 155,204
• цистинові....................................................................II346 Колагенові волокна..........................1328, II 204-205,219
Камені жовчні............................................................... II269,313 Колапс ............................................. І 77, 7 75,470,11 7 72, 734
• пігментні......................................................................N313 Коліка печінкова................................................................11373
• холестеролові.................................................11372-373 Кольки........................................................................... II 244,346
Камені пігментні................................................................ 11373 Колхіцин....................................................................... 1147 7,475
• коричневі.................................................................. 11373 Кома.........................................І 115,411,471,W214,306,417
• чорні.............................................................................II373 • гіперсмолярна .............................................. 1412,471
Камені панкреатичні.......................................................... II276 • гіпоглікемічна..................................... \411,471,\\287
Канцерогени........................................... 1356,358,389, II69 • діабетична кетонемічна............................ \ 412,471
Канабіноїди.............................................................................II402 • дихальна............................................................\\211,422
Кардіоміопатія гіпертрофічна...................................... II 702 • лактацидемічна............................................. \ 412,471
Кардіоплегія.......................................................................... II 706 • печінкова.............................................. 147 7, II303-304
Кардіосклероз............................................... 1292, II 700, 730 • уремічна .................................................................... 147 7
• атеросклеротичний................................................II 750 Компенсація ...................................................................... 142,55
• постінфарктний........................................................II 750 • ліпідна.......................................................................... II 761
Карієс....................................................................1426, II245-247 • судинна........................................................................ II 755
Каріоліз..................................................................................185,87 ,
Комплемент......................... 157,27 7 507, II25,82,90,341
Каріопікноз................................................................................185 Кондиціоналізм....................................................................... 139
Каріорексис......................................................................... 185,87 Конкордантність................................................................. І 790
Карликовість гіпотиреоїдна............................................II373 Конституціоналізм........................................................... 139,40
Каспази................................................................187,89,91,268 Конституція............................................................ 150,192,4409
Кастрація.................................................................................. II380 • симпатикотонічна.................................................... II409
Каузалгія................................................................................... II397 • ваготонічна............................................................... N 409
Кахексія .................................................................. \46,\\241,378 Кон'югації білірубіну........................................................11309
• опікова ....................................................... \ 110,111,112 Концепція.................................................... II 700, 161, 193,213
• ракова............................................................. 1395, II378 Коронарити.......................................................................... N 750
Квадригемінія..................................................................................II720 Кортикотрофи..................................................................... N 355
Квашіоркор................................................. 137,422,424,500 Кофактори плазмові агрегації..........................................II77
Кейлони........................................................................ 1327, II62 Крайовий стан лейкоцитів............................ 1275,322,325
Кетоз ..............................................................1456,456,469,471 Кріоглобуліни ........................................................... 1507,502
Кільця Кебота............................................................................II77 "Криз бластний"............................................................... 4 69,73
Кініни....................................... \ 44,260,314,320, \\ 271,278 Криз.......................................................................................................
Кластеризація..................................................................................II763 • адреналовий...............................................................II365
Клінічна патофізіологія..........................................................І75 • гіпертонічний............................................................II 799
Кліренс інуліну....................................................................11378 Кристали холестеролу......................................................II 777
Клітини....................................................... 159,74,95,207,554 Крові елементи................................................................ II 8,68
• автофагічна смерть......................................................І95 Крововтрата .............................. І 130,408,512,521,4 9, 15
• ацидотичні механізми ............................................... І74 • гостра................................................................................II59
• електролітно-осмотичні механізми..................І 74 Кровообіг колатеральний.............................................I I 4 7 8
• енергозабезпечення......................... 164,73,82,486 Кругообіг печінково-кишковий....................................II306
• жирова дистрофія................................................... 1487 Ксантома(и).......................................................................... I I 3 7 2
• захисні компенсаторні реакції . . І 78, 7 72,435 • ліпідна..........................................................................I I 3 7 2
Ксеродермія пігментна......................... \ 174,355,363,380 Лімфопенія .................................................\ 128,231, \\ 63,73

Кумуляція.................................................................. І 141, II 146 Лімфосаркома.........................................................................Н 65
Ліпіди.......................................................... 164, 745,428,11 757
Л • мембранні................................. \ 144,145,\\ 139,160
• пероксидне
Лабільність вегетативна..................................................II409 окиснення........................... І 64,66,75,428, II32,297
Лактотрофи...........................................................................11354 "Ліпідна тріада"...................................................................... І 75
Ламінопатії............................................................................ 1207 Ліпопротеїни..................................................... \ 141,480,\\ 162
Лейкеміди................................................................................. II 74 • антиатерогенні............................................ 1473, II 762
Лейкоз..................................................І 183,364,580, II64-65 • атерогенні..................................................... 1465, II760
Лейкози (лейкемії1)........................................................................ • модифіковані............................................................II3 70
• гострі............................................................................... II 67
• хронічні.......................................................................... II 67
М
• гострий міелобластний...........................................II 66
• гострий лімфобластний..........................................1166 Макроангіопатії.................................................. 1477,473,476
• гострий монобластний........................................... II66 Макрофаги .................................148,394,556, II ЗО, 54, 777
• хронічний мієлоцитарний.....................................II66 Маразм аліментарний........................................... 1422,423
• хронічний лімфоцитарний....................................1166 Маргінація лейкоцитів..................................................... 1322
• хронічний моноцитарний......................................II66 Мегакаріобласти.....................................................................II82
• хронічний еритромієлоз.........................................II 66 Мегакаріоцити.........................................................................II82
Лейкопенія 0)..........................................І 128,224,396, II 63 Мегалобласти ..................................................І 32, II 77,22,45
• набуті...............................................................................II 63 Мегалоцити................................................................. II 17,46,65
• спадкові..........................................................................II63 Медіа........................................................................................II 156
Лейкотрієни.......................................... 1218,248,332, II 343 Медіатори гальмівні ЦНС.............................................. II 305
Лейкоцитоз.............................................. \ 128,156,332, \\ 57 Медіатори збуджувальні ЦНС....................................... II305
• абсолютний.................................................................. II59 Мембрана.......................................................... І 60,90,397,577
• аліментарний...............................................................II59 • мітохондріальна................................. І 77,83,90, II 742
• базофільний................................................................. II60 • плазматична................................ \ 60,397,577, \\ 103
• вагітних...........................................................................II59 • ядерна................................................................... 185,207
• відносний...................................................................... II59 Мембранопатії.........................................................................II29
• емоціогенний.............................................................. II 59 • гострі.................................................................................II29
• еозинофільний............................................................II59 • набуті................................................................................П27
• лімфоцитарний........................................................... II60 • хронічні.....................................................................II29-30
• міогенний......................................................................II59 Месенджери..................................І 74,755,466, II353,367
• моноцитарний............................................................ 1160 Метаболізм........................\ 42,96,192,509, II3 7, 704,205
• нейтрофільний............................................................II 59 Метамієлоцити................................................................. II 57,68
• новонароджених....................................................... II59 Метаплазія .................................................................. І 355,425
• патологічний............................................................... 1159 Метастазування.................................. \ 21,354,390, \\ 65,74
• статичний.......................................................................II 57 Метеоризм .................................................... \ 133,534, \\ 243
• фізіологічний..........................................................II 59,62 Метилювання.......................................................... І 742, II302
Лейкоцитурія..............................................................II323,343 Методи знеболювання......................................................II404
Лейциноз .............................................................................. 1506 • нейрохірургічні......................................................... II404
Лихоманка.............................................................................. 1337 • психогенні....................................................................II404
Ліберини.................................................................... 1/07,11356 • фармакологічні..........................................................II404
Ліганди....................................................... І 79,228,487, II309 • фізичні........................................................................... II404
Лізосоми.......................................... 184,257,307, II 139, 163 Механізм Na-Ca-обмінний.................................. II 111,113
Лізофосфоліпіди....................................... І 72,73,310, II 739 Механізм гемостазу.......................................................II 74-75
Ліміт Хейфліка......................................................1200,201,348 • вторинний.......................................................................II75
Лімфокіни................................................. 1308,312,488, II54 • коагуляційний............................................................... II77
Лімфолейкози........................................................................1166 • первинний...................................................................... II74
Лімфома(и)..........................................................................II69-72 • судинно-тромбоцитарний...................................... II75
• Беркітта............................................. 1366,374, II 70,72 Механізми..........................................................................................
• Т-клітинна лімфома-лейкемія..............................II 70 • антиноцицептивні, або аналгезивні. . . . N407
• В-клітинна.......................................................................II 70 • нейромодулятори....................................................II474
Лімфобласти...............................................................II 65-66,69 • нейрофізіологічні.................................................... II407
Лімфогранулематоз............................................................... II 65 Миготіння (фібриляція) передсердь . . . . I I 129-132
Міастенії (myasthenia gravis)............................... II223,368 Неврози..................................................І 17, 18,32,192,4 422

Мігрень......................................................................... II399-400 Невроми.................................................................................II397
Мієлобласти...................................................................... II 66-68 Недокрів'я місцеве.................................................. \ 291,292
Мієлолейкози................................................................... II 67-68 Недостатність ............................................І 63,112,463,548
• гострий.....................................................................II 67-68 • антиоксидантна............................. 163,68,426, II 775
• хронічний.................................................................II67-68 • білково-енергетична............................... 1422, N307
Мієлопоез....................................................................... II 8,57,62 • вінцевого кровообігу................................. 144, II 736
Мієлоцити............................................................................II57-67 • зовнішнього дихання..................... І 112,225,4 224
Мікроангіопатії................................................... 1466,473,476 • кори наднирників..................................... І 707, II364
Мікроби .......................................................... ... * і 752, 159 • кровоносних судин.................................... 1433, II205
Мікроциркуляція.........................І 42,251,527, II 10, 14,81 • кровообігу..............................................І 119,401,4 92
Мікседема....................................................... І 527, II 160,373 • печінки.................................................. \ 149,548,4 289
Мімікрія молекулярна...................................................... 1274 • нирок гостра ........................................І 78,408, II334
Мінералокортикоїди........................................... І 101, \\ 365 • нирок хронічна.......................................... 1550, II332
Міокардит....................................................... 1257, II 123,200 • серця......................................................... І 747,433, II 92
Місенс-мутації..................................................................... І 175 • травлення ........................................................ 150,4 236
"Мітохондріальні пори"........................ 190,93,11 142-144 Недостатність адренокортикальна............................II364
Мітохондрії..................................................\ 70,82, НИЗ, 141 • гостра........................................................................... II364
Модель • йодидна...................................................................... II375
..............................N347
• Герцена.................................................... • хронічна....................................................................... N365
• Гудпасчера............................................. ............................. II340 Недостатність вінцевого кровообігу.....................................
• Ліндемана............................................... ..............................N347 • відносна коронарна..............................................II 733
............................. N347
• Масугі........................................................ • абсолютна коронарна......................................... II 733
• подружжя Ковелті.............................. ..............................N347 Недостатність дихання.................................................... II27 7
• Стеблея ...................................................
............................. II347 • вентиляційна............................................................ N27 7
............................. II347
• Хеймена .................................................. • дисрегуляторна.........................................................N279
Модифікація .............................................. . . 182,170,203,329
18. • імунологічна................................................................. II73
• ковалентна ............................................ .......................182, 170 • компенсована........................................................... N270
• посттрансляційна............................. ... \ 203,329,\\
І 351 • кровообігу................................................................. II420
Мозаїцизм гонадальний............................. ............................. І 777 • некомпенсована...................................................... N270
..........................175,507
Молекула ........................................................... • обструктивна............................................................. N272
. \ 75, 172,557, \\ 342
• ДНК....................................................175, • паренхіматозна........................................................ N230
• РИК................................................І 75, І 75,775,557,
/; II35,69 • рестриктивна.............................................................N276
Монокаузалізм...................................................................................139 • серцево-судинна....................................................... II 92
Мотивація...........................................................
.............................11422 Недостатність нирок.........................................................N330
Мотилін...............................................................
............. II237,257,280 • гостра............................................................................ N330
Мутагени....................................................І ІУ69,769, 770, 777, II 774 • хронічна.......................................................................N334
Мутації...............................................................
. .. \І 169,497,\\ 177 • гломерулярна.......................................................... II330
• генні........................................................
... \ І 169, 175,\\273 • парціальна.................................................................II330
• хромосомні............................................ . . . . І 769, 787,1173 • тотальна...................................................................... II330
Муцини ..............................................................
.......................II 242,256 • тубулярна.....................................................................N330
Недостатність серця............................................................ II 92
• гостра.............................................................................. II 92
Н
• хронічна (застійна).......................................... II 92, 747
Набряк(и) .............................................................................. 1525 • прихована (компенсована)...................................II 92
• Квінке...........................................................І 194,215,246 • явна (декомпенсована)...........................................II 92
• легень........................................... І 7 7 7, 735, 747, II 7 74 • лівошлуночкова................................................. 4 94,114
• мозку................................................................ 1524,11230 • правошлуночкова............................................ 4 94,114
Набряк легень.....................................................................11232 • тотальна..........................................................................II 92
• інтерстиціальний.................................................... II232 • від перевантаження...........................................N 92-93
• альвеолярний...........................................................II232 • міокардіальна....................................................... N 92,704
Набухання мозку................................................................II420 • позаміокардіальна........................................... 4 92,112
Нанізм гіпофізарний (карликовість)......................... II358 Недостатність травлення................................................. N237
Невагомість...........................................................136, 737, 138 • гостра............................................................................ N237
Невралгія ....................................................... \ 192,288, \\ 397 • хронічна...................................................................... N237
• трійчастого нерва....................................................N397 • тотальна...................................................................... II237
• парціальна.................................................................II237 Нормоволемія.......................................................................... II70

Нейрогіпофіз.............................. 1282,519,520, II347,353 • проста............................................................................... II70
Нейрогормони.......................................................... 11474,4/6 • олігоцитемічна..............................................................II70
Нейродистрофічний процес.............................. 127, II472 • поліцитемічна............................................................... II70
Нейромедіатори..........................І 156,283,411, \\ 401,415 Ноцицептори.......................................................................II396
• несправжні................................................................. II 305 • механочутливі ноцицептори............................II396
Нейрони....................................................... \ 79, 198,338,492 • полімодальні ноцицептори.............................. II396
• інспіраторно-гальмівні (ІГН)............................. 11227 • термочутливі ноцицептори...............................N 396
• експіраторно-стимуляційні (ЕСН)...................II223 • хемочутливі ноцицептори................................. II396
• пептидергічні........................................................... N476 Ноцицепція...........................................................................N388
Нейромодулятори.............................................................II475 Нудота (ausea)...............................\ 115,432,524, \\ 73,367
• модулятори харчової і питної поведінки 11475
• пептиди гіпногенні................................................ 11475 О
• пептиди-аналгетики..............................................N475
Нейропатії............................................. 1207,475,476, II 398 Об'єм........................................................................................... II 98
• серця ударний..............................................................II 98
Нейтропенія ........................................................................ І 129
• шлуночків кінцевосистолічний.......................II 7 73
• амідопіринова гостра..................................................... N64
• Костмана....................................... \ 129,159,269, \\ 64 Обмін....................................................................................................
• азотистих основ .................................. ............. 1500,507
• "єменських євреїв"......................................................N64
• амінокислот .......................................... . . . . 1502, N307
Нейротрансмітери,
або нейромедіатори........................... І 156,283,411, \\ 414 • білковий .........................................144, І 44,350,469, II302
Нейтрофіли........................................................................N54-57 • водно-сольовий ........................ 144, 144,570,574,11307
• паличкоядерні.............................................................N57 • електролітів........................................... ....................... N307
• сегментоядерні............................................................ II57 • енергетичний........................................ ....................182,799
Некроз.................................................................................. N52,59 • жировий ................................................. ............. 1350,11307
Некрози серця................................................................................. • основний ............................................... ................ 1344,419
• некоронарогенні.................................................... II 749 • вуглеводний.......................................... ............. 1350,11300
• гіпоксичний некроз міокарда..........................II 749 • фосфорно-кальцієвий.................... . . ІІ 536,553, II 300
• електролітно-стероїдна кардіопатія Обнубіляція....................................................... ...........................N422
з некрозом.................................................................II 749 Оглушення......................................................... ...........................N422
Неоваскуляризація........................................... 1354,397,475 Ожиріння .............................................. 1458, 458,495, II 160, 197
Нервізм................................................................................. 132,33 Оклюзія...............................................................
.............................II750
• розлади.......................................... 182,115, II387,422 • неповна .................................................. ............................ II750
Нервова трофіка.......................................... 1475, II257,405 Олігодендроцити............................................ ........................... N420
Непрохідність кишок (ileus).............................................II280 Олігонурія.................................................................................... N331
Неспання..................................................................................II422 Олігофренія....................................................... ............. 1784,11422
Нестабільність серця електрична..........................................II750 Олігурія................................................................
................ N320-327
Нефрит........................................................................... N340-347 Онкогени ............................................................ . . . 1 3 8 2 , II69-71
• автоалергічний........................................................ N347 • вірусні....................................................................... 1369, II69
• індукований стрептококами..............................N347 • клітинні.................................................... . . . . 1369,377,II 77
• нефротоксичний..................................................... N347 Опіки.....................................................................
. . . . І 709,,N27,59
• окопний...................................................................... II 342 • сонячні .................................................... ................ 1723,327
Нефритичні набряки.......................................................... II324 Опромінювання.............................................. ................ І 724, 728
Нефропатія.....................................1469,471,474, II 333,337 Опсонізація........................................................ . . . .\ 215,220,315
Нефротичні набряки................................................................... II324 Опсоніни.............................................................
...................... 192,220
Нирки................................................І 737,142,517,538, \\ 326 Орбітопатія........................................................ ................ N374-377
Ніктурія....................................................................................N327 Орозомукоїд..................................................... ................ 1332,333
• ниркова....................................................................... II 322 Оротоацидурія................................................. ........................... 1508
• серцева.........................................................................N322 Орхіт......................................................................
........................... N380
Ністагм.......................................................................................II407 Осифікація....................................................................... 1554,11373
Нозологічна одиниця ........................................... 123,25,34 Остеодистрофія............................................... . . . \\ 326-327,344
Нозологія ...........................................................................122,26 • ниркова ............................................... . . \ 558,559, \\ 326
«Нокаут генетичний».......................... II 165-167, 182, 192 • генералізована фіброзна................ ........................... N378
Номотопні аритмії.....................................................................N776 Остеомаляція................................................ . . ІІ 548, II 326-327
Нонсенс-мутації............................................................................. І775 Остеопороз........................................... І 138, 138,205, II 326-327
Норадреналін .............................. \ 101,281,489, \\ 74, 150 Остеосклероз.................................................... ...........................N326
Отруєння................................І 740,146,532, II279,338,280 • опором, або післянавантаження........................ II 95

Отрути гепатотропні............................................... II285,288 Перикардит..............................................1327,95, II 7 72-7 73
Перинефрит......................................................................... II 797
П Перитоніт гострий .....................І 729, 159,321,408,» 281
Періоди
Панкреатит.....................................I 355,456,498,535, II272 • розвитку..................................... \ 350,441,545,» 412
• гострий.............................................................. 11268-27/ • Венкебаха, або Мобітца....................................... II 723
• хронічний......................................................... 11275-276 Періодонтит...........................................................................N247
• первинно-альтеративний..................................11269 Пероксиди........................................... 165,257,555, I I 7 4 7 , 775
• гіпертензивний....................................................... 11269 Печія (pyrosis)..................................................................... I I 2 4 7
• гіперсекреторний.................................................. 11269 Пієлонефрит................................................................ І 755, II343
• обтураційний.............................................................N269 Пілоростеноз......................................................................... II264
• рефлюксний................................................................II269 Пірогени.................................................................І 337,338,346
• дуодено-панкреатичний рефлюкс...................II269 Піротерапія................................................................. 1345,346
• жовчно-панкреатичний рефлюкс................. 11269 Піурія....................................................................................... II 344
• ідіопатичний............................................................... II269 Плазмін................................................................................II 88,175
• спадковий..................................................................11269 Плазміноген.............................................................II88,97
Панкреозимін....................................................................... N237 Плазморагії............................................................................ N272
Панцитопенія.......................................................І 729,1150-5/ Пневмоконіози............................................. 1224,11177,216
Парабіоз................................................................................146,60 Пневмонітлейкозний...........................................................N74
Парагемофілія........................................................................II 87 Пневмосклероз........................................................... N270,276
"Парадокс кальцієвий"....................................................I I / 0 8 Пневмоторакс..................................................\ 399,400,» 217
"Парадокс кисневий"....................................................... II /44 • відкритий...................................................................N 2 7 8
Пародонтит............................................................................ N247 • закритий.................................................................... N 2 7 8
Параліч (і)................................................. \ 131,156,534, \\ 406 Подагра .......................................... І 780,508,509, II 760,333
• периферичні..............................................................N406 Пойкілоцитоз....................................................................II 17,23
• млявий..........................................................................N406 Покришка фіброзна................................................II 775-777
• центральні.................................................................. N406 Поліетіологічність.................................................................. 134
Пара протеїни............................................150/, 502, II83,88 Поліморфізм......................................1246,266,272, II 759,202
Паратгормон..............................1395,542,558, II 347-350 Поліома ................................................................................. 1364
Парез (и).......................................................І 136,534, \\ 50,85 Поліпное (тахіпное)............................................................ II224
• периферичні...............................................................II406 Полісерозит........................................................................ N 1 5 1
Паркінсонізм...................................................... 195,205,11406 Полісоми................................................................... 183,84
Патогенез..................................................................І 13,41,335 Поліурія .................................1464,469,521,533, II320,337
Патогенність......................................................................... І 153 Поліфагія............................................................ 1469,497,II416
"Патологічна домінанта"..........................................II /93,404 Поліцитемія.................................................... \ 436,438,» 135
Патологічна реакція..............................................................129 Поріг больової чутливості............................................... II397
Патологічний процес ..126,27,29, 118,10,248, N 365 Порушення........................................................................................
Патологічний стан.......................126,28,27,471, II 92,237 • взаємодії.....................................................................II353
Патологічні рефлекси............................................... \29,\\398 • депонування нейротрансмітерів.................... N 4 7 5
Патологія .....................................................................І 30,31,32 • електрофізіологічних процесів. » 387,413-414
• гуморальна ................................................................... 130 • енергетичного обміну в клітинах
• клітинна.....................................................................131,32 головного мозку.....................................................N 4 1 3
• молекулярна ...............................................................137 • зворотного захоплення.......................................N 4 7 5
• целюлярна............................................................... 131,32 • руйнування.......................................... II8, 109,261,352
Пауза • рухових функцій нервової системи . . . . N404
• повна компенсаторна..........................................II 720 • рухові мозочкові.................................................... I I 4 0 7
• неповна компенсаторна.....................................II 7 79 • секреції........................................................................N 4 7 5
• преавтоматична......................................................II 720 • синтезу........................................................................N 4 7 2
Пентада Цельса - Галена...................................... 1302,337 • транспорту................................................................. II352
Пепсиногени.........................................................................N257 Посткондиціонування............................................II 146, 148
Пептидази...............................................................................N265 • ішемічне..................................................................... II 746
Пептиди ендогенні опіоїдні (опіати).........................II402 Потенціал..........................................................II 104,136,413
Пептидилпролілізомераза................................................... І 9 • мембранний............................................................. II 106
Перевантаження.............................................................II 94-95 • спокою (ПС).............................................................. II 7 75
• об'ємом, або переднавантаження.................... II 94 • пороговий..................................................................II 7 76
• ДІЇ(ПД).....................................................................................II 7 76 • Джеймса..................................................................... II 725

Правило Бергоньє-Трибондо....................................... 1727 • Махайма......................................................................II 725
Прекондиціонування........................................................II 746 • міжвузлові................................................................. II 7 74
• раннє.............................................................................II 746 • передсердно-шлуночковий,
• пізнє...............................................................................II 746 або атріовентрикулярний.................................. N7 74
Принцип анестезії............................................................... II404 • синусно-передсердний,
Пріони ............................................................................. 136,752 або синоатріальний вузол................................. II 7 74
Провідність іонних каналів .... II 105-106, 138,290 • Паладіно - Кента.....................................................II 727
Прогерія.......................................................................... 1206,207
Прогестини.....................................................1398, II382-384 Р
Прогресія пухлинна ...............................І 352,353,361,390
Радикали...................................І 64,65,204,309, II 768, 780
Прокаріоти............................................................................ І 752
Пролактинома.................................................................... 11358 Радіація................................................................................................
• іонізуюча.................... \ 18,36,65,392, \\ 24,63,238
Пролімфоцити........................................................................II 68
• сонячна............................................................... І 727, 723
Проліферація..........................І 95,300,326,327, II48,156
Радіоліз води.................................................................... 164,65
Проліферати лейкозні.....................................................11285
Промегакаріоцити.............................................................. 1182 Радіопротектори .................................................................. І727
Промієлоцити...................................................................II 62,67 Радіотоксини.......................................................................... І726
Промені .................................................................136,121,541 Радіочутливість......................................................... І 727, 728
• інфрачервоні.................................... 136, 120,121,123 Рахіт..........................................................................\ 122,548,560
• ультрафіолетові.............................. 136, 120,121,170 Реабсорбція......................................................... N 73, 194,319
Промотор....................................... І 162,360,387, \\ 35, 174 • канальцева................................................................. N378
Проноси (діарея)......................................................... II243,282 • облігатна (нерегульована).................................. N379
Простагландини.................................... 145,217,249, II 757 Реактивність ........................................\ 37,47,48,225, II343
• простагландини (PGD2,PGE2)..............................II790 • етіологічний аспект....................................................150
Простацикліни................................................. 1284,310, II 76 • імунологічна................................................... 149,50,57
• простациклін (PG12)................................................ II790 • клінічний аспект.......................................................... 150
Протеази.............................................................................II 77-90 • лікувальний аспект.................................................... 157
Протеасоми.............................................І 65,203,460, II 746 • патогенетичний аспект............................................ 150
Протеїнурія.................................... 1500,507,502,11322-339 Реа кції.................................................................... \ 74,215,246
• клубочкова................................................................II322 • алергічні .............................................................. \243,245
• канальцева................................................................ II322 • анафілактичні............................................ \215,246,251
• секреторна.................................................................II322 • вегетативні.................................................................II395
• селективна................................................................. II322 • емоційні............................................................ \\ 394,401
Протеїндисульфідізомераза................................................ 19 • протеїнкіназні................................................ І 74, II 750
Протеїнкіназа................................1236,347,446,465, II 146 • протеолізу.......................................................................II77
Протеоліз........................................... \ 60,378,504, \\ 88,372 • рухові............................................................................N407
Протиотрути........................................................................... І748 • судомна....................................................................... II407
Протоонкогени .............................. \ 370,371,388, \\ 71-72 • Шульца - Дейла....................................................... 1246
Проферменти.............................................................II265-266 Регенерація нервів..............................................................II397
«Професії стресові»............................................................. II760 Регуляція алостерична ......................................................... І78
Профілактика..........................................................\ 13,19,195 Резистентність...............................................І 48,57, II 73, 779
Процесинг................................................................................ І799 Резорбція кісткової тканини...........................................II784
Процес нейродистрофічний........................................ N472 Резус-конфлікт......................................................................... II28
Псевдогермафродитизм чоловічий......................... II379 Ремісі...........................................................................129,36
Псевдогіпопаратиреоз ............................ І 547, II377-378 Ренін-ангіотензинова система . 1518,519, II 184-186
Псевдонейромедіатори..................................................II305 Репарація..................................................\ 125,149,384, \\ 52
Психіка............................................. \ 115, 193,417,506, \\ 241 Реперфузія...................................................................II 146-148
Пульпіт...........................................................................II 247,249 Реплікація........................................................................ І 763, 772
Пурпура ідіопатична тромбоцитопенічна Ретикулум...........................................................................................
(хвороба Верльгофа).............................................................II82 • ендоплазматичний ..................І 69,329,464, II 763
Пухлини.................................................................. І 18,347,560 • саркоплазматичний...................................... II 707-7 7 7
• доброякісні ........................................ \ 347,364, \\ 368 Ретинопатія................................................................. 1474,475
• злоякісні .............................. \ 18,347,350,560, \\ 378 Рефлекс (и) ....................................\ 50,137,411,552, II286
Пучок (и)................................................................................ II 7 74 • Бейнбріджа...............................................................II 7 73
• Пса.........................................................................\\ 114, 118 • патологічні...................................................................II406
• Швачка - Паріна....................................................... II234 • "системної відповіді при запаленні" ... 1332

Рефлексії барорецепторні..............................................I1189 • "суперчоловіків"..................................................... І 785
Рефрактерність..........................................................II /27,138 • автоімунний поліендокринний
• абсолютна............................................................I1106,138 II типу (APS2)...............................................................II365
• відносна....................................................................... II 138 • автоімунний поліендокринний І типу
Рецептор (и)......................................................... 182,451,489 (autoimmune polyendocrine
• scavenger-рецептори........................................... 11/77 syndrome type 1; APS1)............................................II365
• ТоІІ-подібні.................................................................II 170 • адреногенітальний..................................................N369
• інсуліновий .............................................................. 1493 • адренокортикальноїнедостатності. . . . N364
• іритантні.......................................................................N227 • Ангельмана .............................................................. І 777
• клітинні.............................................................. 182, II374 • аритмічний................................................................ II 757
• мембранні................................................1457, II40,146 • ахолічний.................................................................... N372
• ядерні............................................................................ 1489 • Броун-Секара............................................................N390
Рецидив............................................ 129,30,36,225,11259,274 • вегетосудинної дистонії....................................... N409
Речовини............................................................................................ • Вернера........................................................................ 1207
• біологічно активні........................................II 146,412 • відгодовування......................................................... 1427
• церебротоксичні.......................................... II303-305 • Віскотта - Олдрича ............................І 777,230, II 70
Речовини-нейрорегулятори........................................11474 • Вольфа - Паркінсона-Уайта............................... N125
Речовини-хелатори.......................................................... II247 • втрати солей...............................................................II344
Рилізинг-гормони.................................................... 11353,476 • гематологічний....................................... 1729,1144,50
Ритми серця...................................................................................... • геморагічний..................................... І 737, 749, N307
• атріовентрикулярний........................................... II 718 • гепатолієнальний................................... ... ., . , ІІ314
• ідіовентрикулярний шлуночковий . . . . II 778 • гепаторенальний.....................................................N314
• патологічні.................................................................II 118 • гепатоцеребральної недостатності. . . . N302
• передсердний повільний................................... 117 78 • Гетчинсона - Гілфорда......................................... 1208
Рівновага кислотно-основна (ізогідрія). . 11270,376 • Гіпер-ІдМ............................................................ 1226,228
Розлади мозкового кровообігу.........................\\ 413,418 • гіперкінетичні........................................................... N406
Розрив серця....................................................................... II 757 • гіперкоагуляції крові............................................. N328
"Розсіяний склероз".........................................................11427 • гіперпродукції пролактину.................................N358
Розширення вен варикозне......................................... II202 • гострий коронарний............................................. II 750
• вторинне..................................................................... N202 • Гудпасчера...................................................................II340
• первинне................................................................... 11202 • Дабіна - Джонсона................................................. N370
Рухи антиперистальтичні............................................... II279 • Дауна ............................................................\182,183,\\70
. ДВЗ............................................ \ 160,261,334,410, II 89
С • дефектної адгезії лейкоцитів......................... І 9,325
• диспепсичний........................................................... N240
Салурез................................................................................... II32 7 • ДіДжорджі........................................................ \ 226,228
Самоактивація ферментів................................................1190 • діабетичної стопи. . \ 471,474,475,476, \\ 179,186
Сатурація .............................................................................. І 734 • Дреслера..................................................................... 1255
Секретин.......................................................................II237,255 • Едвардса........................................................... І 182, 183
Секреція канальцева........................................................II368 • Елерса-Данло................................................. \ 177,1182
Сенсибілізація......................................................І 141,245,263 • Жільбера.......................................................................II309
Сепсис........................................ \ 108,129,158,408, II 59,81 • загальний адаптаційний........................... 155,97
Сечовина...................................................................... II26 7,320 • Золлінгера - Еллісона.............................. 1350, II260
Сечокам'яна хвороба.......................................................II344 • Іценка - Кушинга........................................... 1395,496
Симптом......................................................................... 1115,531 • каротидного синусу.....................................II 117,191
• "сухої шкіри"............................................................. 17 75 • класичний адреногенітальний.......................... II370
• "ямки"........................................................................... 153 7 • Кляйнфельтера
Симпатоліз імунний..........................................................II409 (Клайнфельтера)..................І 182, 184,185,456, II70
Синдром ............................................................................................. • Конна............................................................................ N368
• "апное уві сні"...........................................................N222 • коронарний X.......................................................... II 750
• "голих"лімфоцитів.................................................. 1230 • Кріглера - Найяра................................................... N370
• "котячого крику"..................................................... І 787 • ламкої Х-хромосоми ........................................... І 776
• "краш"-синдром............................. \ 17,107,150,409 • Леша-Ніхана.................................................... І 177,508
• "лінивих лейкоцитів"....................................1224, N64 • Лі-Фраумені..................................................... 1356,379
• "прокляття Ундини".............................................„ II222 • Лінча................................................................... 16,380
Луї - Бар..................................... 1230,381, II 70 • антиоксидантні...................166,78,204, II25,31

мальабсорбції................. 1500,558, II237,281 • гемостазу.................................................I1169
мальдигестії................................ 150, II268,278 • гіпоталамо-аденогіпофізарна................ N353
Марфана........................................ І 177, II 179 • гіпоталамо-нейрогіпофізарна................ N359
Меньера ................................................. І 136 • гіпоталамус - аденогіпофіз -
множинної ендокринної неоплазії статеві залози.......................................... || 350
(multiple endocrine neoplasia, MEN) . . II 358,378 • гіпоталамус - аденогіпофіз -
мозочковий............................................11407 350
щитоподібна залоза..........................................................II
Морганьї - Едемса - Стокса..................... II 125 • депресорні.................................................................. I1189, 790
набряку легень........................................N232 26,50,4
• ендокринна.............................................. 1 7 7, II 347
набутого імунодефіциту . .137,232,239,365, II365 • зсідання................................І 160,21 86,88 7,375,507, II
надмірної перфузії..................................II4 79 • \ 50, 157,269,459, \\ 7
імунна...................................
неадекватної секреції вазопресину • калікреїн-кінінова . 1 160,260,314,501, 190,2 11
(синдром Пархона)................................. II359 • комплементу.............................І158,211,260,314, 88 II
недостатності глюкагону........................ II385 • кровообігу..................................................................................II 92
Незелофа.......................................... 1226,228 • 222,223,309
мієлопероксидазна......................................... 1
нейролейкозу.................................................. II74 • неопіатна гормональна...................................................11403
нефротичний.......................... 1232,480, II337 • неопіатна нейронна..........................................................11403
Патау................................................ І 782, 783 • нервова....................................... 150, 100,317,496, \\ 38
передчасного старіння.................. 1426, II358 • опіатна гормональна........................................................ II403
передчасного статевого дозрівання ... II369 • опіатна нейронна............................................................... 11403
портальної гіпертензії...............1299,117 74,374 • пресорні.................................................................................. II 789
посиленої секреції вазопресину .. 196,11367 189,192
• ренін-ангіотензинова............................................II
посттромбофлебітний.............................II 205 125-127
• серця провідникова...............................................II
Прадера - Віллі................................. І 177,497 • симпатоадреналова . . . . 1 340,403,519, II 787
Райлі-Дея.................................................N372 Сімейна дизавтономія (синдром Райлі - Дея). II 372
резорбційно-некротичний......................II 757 Склерозування.................................................II 756
реперфузійний........................................ II 744 Сладж........................................................ 1292,406
Ротора......................................................N370 Сладж-синдром.......................................... II 97, 735
сидеропенічний .............................. І 426, II44 Смерть.................................................. І ЗО, 253,506
слабкості синоатріального вузла............117 78 • клітини................................................. 162,86
спотворений внутрішнього обкрадання - • раптова............................................ І 728, 733
"синдром Робін Гуда".............................II 479 • раптова коронарна................................. II 750
судинної енцефалопатії.........................11420 Солюбілізатори................................................II345
судомний.................................................II408 Соматотрофи................................................... II354
тестикулярної фемінізації.......................N382 Соматотропін.......................1443,452,490, II354,356
тиреоїдної резистентності...................... II373 Сомнолентність................................................II422
тривалого стиснення...................І 107,409,410 Сонливість.................................................II 302,422
тромбоемболії легеневої артерії............II234 Сонячний удар......................................................... І123,345
трофічних порушень........................ 1426, II 44 Сопор................................................................В 422
Уотерхауса - Фрідеріксена...................... II364 Спадковість.....................І 37,50,168,355, II 162,216
уремічний................................................N323 Спазмофілія..................................................... 1550
уродженої остеодистрофії Олбрайта. . . N377 Спазмування ........................................... N237-232
Фанконі.................................. 1558,559,11379 Сплайсинг.............................................1207, II35-36
холемічний або синдром холестазу. ... N377 Спленомегалія................................... \ 482, \\ 38,314
Чедіака - Хігасі......................................... 1224 Сполучна тканина..................149,292,297,300, II45
Шегрена........................................... 1269,275 Спрага ........................................ \48,515,\\360,416
Шерешевського-Тернера *1 782, 184,207,456 Стаз...................................... \ 61,159,402,407, \\ 331
Шихана II357 Стани коматозні........................................II417-418
шкірний........................................................... II74 Старіння........................І 722, 795, 197,202, II 178,215
Сироватка анти ретикулярна Стати ни............................................................N 353
цитотоксична....................................... \ 21,254, II 347 Стеатоз печінки.........................................II 288,292
Сироватка Богомольця........................ 149,255,336 Стеаторея................................................ 1487, N372
Система(и) Стеноз ........................................ \ 183,296,399, \\ 94
• NO-синтазна..................................... 1222,223 Стенозування............................................II 756, 758
• альдостерон-вазопресинова.................. II 789 Стенокардія...............................................................
• стабільна напруги...................................................II 750 • нефротичний..............................................................II323

• Принцметала............................................................II 736 • нефритичний..............................................................II323
Стеркобіліноген........................................................ 11306,57 7 Типові патологічні процеси ............................126,28,277
Стрес..................................................................130,97, 101,466 Тиреотрофи.......................................................................... II 355
• оксидаційний........................................................... II 179 Тиск атмосферний................................................................. 136
• хронічний...................................................................II 192 • підвищений...............................................\ 298,442,454
• емоційно-больовий..............................................II401 • понижений........................................................ 1298,529
"Структурний антиоксидант".....................................166,67 Тиск
Ступор............................................................... \ 150,412, \\ 302 • барометричний..................................................155, 737
Судини ................................................................................................ • кінцеводіастолічний.......................................II 97, 7 73
• ємнісні..........................................................................II 755 Тіла кетонові...........................................................................II292
• компенсаційні, або судини-амортизаториІІ 755 Тільця....................................................................................................
• обміну.......................................................................... II 755 • апоптичні..........................................................II 184, 299
• опору, або резистивні..........................................II 755 • Вейбеля - Паладе......................................................I I 8 4
• перерозподілу......................................................... II 755 « Гайнца.............................................................................. II 77
Судоми...................................................................... 157, 131,548 • Жоллі................................................................................N77
• клонічні.......................................................................ІІ407 Тіні Гумпрехта......................................................................... N69
• тонічні.......................................................................... II407 Токсемія.......................................................................... \ 108,150
• місцеві......................................................................... II407 • опікова............................................................... І 7 70, 7 7 7
• генералізовані......................................................... 11407 Токсикоз.......................... ... .1148,409,410, \\285,330
Сумація збудження........................................................... N 4 7 6 Токсини............................................ \ 154,157,321,\\ 168,261
Суперантигени.................................................................... І 757 Токсини і отрути................................................................... II405
Суправентрикулярна пароксизмальна • ботулінічний токсин...............................................N405
тахікардія (СВПТ).......................................................... II 120-121 • а-бунгаротоксин (зміїна отрута)..................... II405
• передсердна форма СВПТ................................. 1 1 7 2 7 • кураре-екстракт...................................................... II405
• атріовентрикулярна форма СВПТ.................. II 727 • інсектициди...............................................................II405
Сфероцитоз........................................................................ II29-30 • речовини отруйні фосфорорганічні
бойові (хімічна зброя)......................................... II405
Т Толерантність .....................................................І 141,270,273
• імунологічна..................................................... \ 210,270
Таласемія...........................................................................І 777, II35 • центральна........................................................ \ 270,273
• а-таласемія..................................................................... II38 • периферична................................................... \ 270,271
• 3-таласемія.....................................................................II35 Травлення....................................... 150, 7 7 7, 728,574, II237
Тампонада серця ..................................1399,400, II 7 72, 752 Травма........................................................... І 706, 709, 730,472
Тахікардія...............................................\ 115,344,\\ 118-122 • механічна............................................. \ 106,107, \\ 204
• пароксизмальна............................................. N120-122 • термічна ..................................................................... 1 7 0 9
• синусна........................................................................II 7 76 • хімічна.......................................................................... І 740
Таутомеризація ........................................................... І 770, 775 Транскрипція.................................І 162,234,541, \\ 35,102
Тахіпное...........................................................................II217-224 Транслокація.....................................\ 185,371,374, II 70-72
Телеангіектазії.........................................1207,355,387, II82 Трансляція................................................ І 164, 175, II36, 702
Теломераза..................................................1207,349,371,386 "Трансплантат проти хазяїна"......................1228,240,397
Теорія.................................................................................................... Транспозиція міжхромосомна............................. І 185,186
• Вірхова ............................................................................159 Транспозони.........................................................\ 169,372,385
• інтенсивності............................................................11395 Транспорт аксоплазматичний............................II 387,405
• мембранна (Джексон, Готто)............................ II 774 Трансформація............................................................. 185,764
• моноклональна (Бендітт).................................... II 774 • Вірхова ....................................................... 132,294,383
• розподілу імпульсів.............................................. 11395 • ритму збудження...................................................N 4 7 6
• специфічності...........................................................II396 Треморінтенційний...........................................................I I 4 0 7
• тромбогенна............................................................. II 777 Тригемінія.......................................................................II 720-727
• факторів росту (Росс)............................................II 772 Тріпотіння передсердь............................................. II 727, 730
• центрального походження мігрені . . . . I I 4 0 7 Тромб..........................................................1293,298,334, II 74
Тепловий удар..................................................................... 17 75 Тромбастенія Гланцмана.................................................. I I 8 7
Тератогенні фактори........................................................ І 769 Тромбін...................................................................................... II 76
Термінальні стани............................................129,30,469,230 Тромбоемболія...................................... 1297,298,299, I I 9 7
Тетанія ............................................. 1228,547,548, II408,414 Тромбоз...............................................1293,296,527, II50,87
Тип протеїнурії...................................................................... II323 Тромбоспондин...............................................................II 76-77
Тромбоутворення.............................................................. II 9,2/ • ф. X I I I - фібринстабілізуючий фактор. . . II 78

Тромбоксани................................. \ 73,310,318, \\ 189,363 • ф. Ill-тканинний тромбопластин . . . 1 1 8 0 , 9 7
Тромбофільні діатези (тромбофілі'О..................... II 80,91 Фактори................................................................................... II 753
Тромбофілія.......................................................1296, II 97,328 • ризику........................................................... 136,37,11759
Тромбофлебіт.............................................................II204-205 • росту................................................1707,327,374, II 60
• гострий.......................................................................... II204 Фармакологічні агенти....................................................II 709
Тромбоцити.......................................................................II 75-76 Фенілкетонурія ......................................... \ 26,191,504,505
Тромбоцитопенія СО ............... І 7-29,230,254,269, II 83 Фенокопії............................................................................... І 769
• мієлотоксичні........................................................II 39,83 • Артюса ........................................................................ 1258
• споживання................................................................... II83 • Овері................................................................... 1245,246
• дефіцитні........................................................................II 83 Феномен "сходинок" або феномен Боудича ... N97
• дисрегуляторні . ........................................................ I I 8 3 Феохромоцитома............................................................... 1456
Тропоміозин.................................................................................... II109-111Фермент протеолітичний........................................ N88,268
Тропонін С.............................................................................II 110 Ферменти ...........................................................................................
• амілолітичні................................................................N266
• ліполітичні................................................................. N 266
У
• мембранні.............................................. \ 71,79,82,286
Уреаза..................................................................................... I I 2 6 7 Ферментемія............................................................... II 151,271
Уремія...................................................................1535, II59, 779 Ферментопатії (ензимопатії).............................................N29
Уробіліноген.....................................................................................II306-309 • гліколізу..........................................................................N37
Урокіназа.................................................................................. I I 8 9 • пентозного циклу......................................................N37
Ускладнення......................... І ЗО, 119,471,498, II 758, 795 • утилізації АТФ.............................................................. N37
Ушкодження ................................................. 142,60,402,571 • циклу глютатіону....................................................... N37
• нейроглії.....................................................................11427 Ферментопатії інтестинальні .......................................... І 779
• нерва механічне..................................................... II405 Фетуїн-А.....................................................................................II 784
Ушкодження серця............................................................II 749 Фібриляція .............................................................................. І 737
• імунні............................................................................II 749 • шлуночків ....................................................... 1400, II 737
• нейрогенні................................................................. W149 • передсердь ..................................................\ 1 3 1 , \\ 129
Фібрин нерозчинний (фібрин І)..................................... II 80
Ф Фібрин-мономер.................................................................. N 80
Фібриноген......................................................................... N77,88
Фагоцити................................................... \ 216,217,223, \\ 54 Фібрин-полімер розчинний (фібрин S)......................N80
Фагоцитоз.............................. \ 27,53,223,556, \\ 26,34,54 Фібринолітична система................... І 160,297,315. \\274
Фавізм.........................................................................................II 32 Фіброз .................................... \ 129,177,327,328, II 7 74, 772
Фактор (и)........................................................................................... Фібробласти ..................................1265,297,329,465, II 774
• активації тромбоцитів.............................................1176 Фільтрація клубочкова...................................................... і 754
• Віллебранда................................................................. II 76 Фістула Екка............................................................................Я 286
• депонування гормонів.........................................II352 Фолдинг.........................................................................1232, N37
• екзофтальмічний.................................................... II374 Фосфат-діабет............................................ І 777, 179,558,559
• ендогенний строфантиноподібний . . . . II298 Фосфоліпаза .............................................. І 77,87,346, I I 2 7 0
• жовчі.............................................................................II 372 Фосфор....................................................................І 740,426,538
• транскрипційні........................................................ II 744 Фосфорилювання потенціалу............................ I 1 1 0 0 , 743
• Фактори зсідання крові.......................II 79,343, II 78 Функції крові:..............................................................................N 8
• вітамін-К-залежні..................................................II 78 • гомеостатична....................................................N 8 , 3 7 6
• вітамін-К-незалежні.............................................II 78 • дихальна............................................................................N8
• ф. І - фібриноген.................................................... II 78 • захисна................................................................................... N8
• ф.У-проакцелерин............................................... 1178 • нутритивна, або трофічна.............................................N8
• ф. V I I I - антигемофільний глобулін . . . . I I 7 8 • регуляторна......................................................................... N8
• ф - V I I - проконвертин........................................1178 • реутилізаційна і екскреторна..................................... N8
• ф. I V - і о н и кальцію............................................. 1 1 7 8 • терморегуляторна............................................................ N8
• ф. I X - фактор Крістмаса............................. II 78,88 • транспортна.........................................................................N8
• ф. II - протромбін.................................................. II 78 Функція мітохондрій Са-акумулятивна................N 7 7 7
• ф. XI - плазмовий попередник Функції тромбоцитів.............................................................N74
тромбопластину.....................................................II 78 • адгезивно-агрегаційна.............................................N74
• ф. XII - фактор Хагемана.................................... II 78 • ангіотрофічна............................................................... N74
• ф. X - фактор Стюарта - Прауера...................II 78 • вазоконстрикторна....................................................N74
X • хромосомні................... 128, 782, 785,456, II70

• цивілізації................................................... 136
Хашимото тиреоїдит................1269,275, II373-376 • Шенляйна - Геноха...............................N87-83
Хвороб моделювання.............................. І 75, II 255 Хемокіни..................................... 1278,224,11 171,299
• експериментальне ..175, 76, 18,498, її 238,255 Хемотаксини............................................... \ 92,217
• математичне..............................................І 79 Хемота ксис......................... 12 77,264,331, її 141, 170
Хвороба(и) Холалемія........................................................ N309
• автоімунні ......................... \ 258,269,501, II 73 Холалурія......................................................... N309
• адаптації................................................198,99 Холангіт.......................................................... N373
• Аддісона (бронзова хвороба).................. II365 Холемія............................................................ N 309
• Альцгеймера .............................. \ 95,183,205 Холестаз.................................................... N286,37 7
• антиген-асоційовані................................ І 180 Холестерол.......................... \ 38,297,485, її 156,160
• Бернара - Сульє, або макротромбо- Холецистит................................................II 244,311
цитодистрофія.......................................... N85 Холецистокінін.................................. її 237-240,266
• Верльгофа..................................................II82 Хордотомія.......................................................II404
• виразкова........................................... її 41,259 Хорея...................................................... І 769, II406
• висотна................................................ І 133,136 Хроматоліз......................................................11398
• Віллебранда....................................... \ 177, її 85 Хромосома "філадельфійська".........................II72
• Гантінгтона........................... І 95,176,177, 158
Хронічна недостатність нирок...................II326,332
• Герша.......................................................II300
• Гірке.........................................................II300
• гірська....................................... І 133,136, N20
ц
• Гіршпрунга..........................................II242,280 Центр дихальний. . . . ........................II 7 74,220
• глютенова.............................................. 11282 Центр некротичний. . ........................I1172,775
• гостра променева..................... І 727, 728, II 10 Циліндри.................... ...............................N323
• Ґревса,або • воскоподібні. . . ...............................N323
базедова хвороба . . 1254,255,275, II375-376 • гіалінові............. ...............................N323
• Дауна .................................................. 126, II 70 • зернисті.............. ...............................N323
• декомпресійні..................................... І135,136 Циліндрурія............... ........................ N323,343
• жовчнокам'яна....................... \ 192,498, її 312 Цикл Кребса .............. ............І 74,289,425,486
• Іценка - Кушинга..................................... 1456 Цироз печінки............ . . 1290,355,535, II7 74,289
• кесонна.................................................... І 736 • біліарний........... ............................... N289
• класифікації......................... \ 25,26, її 155,387 • портальний.. . . ...............................N289
• Крайньої Півночі........................................126 • постнекротичний ............................... N289
• Крейтцфельда-Якоба................................ І752 Цитокіни..................... .. \ 159,218,240, її 60,180
• Крона................................................. 1355,417 Цитоліз....................... І 763,220,237,393, II57,362
• Лебера........................................................ І7 77 Цитопенія................... ............................. 12 67
• легень хронічні обструктивні................ II272 Цитоплазма ............... .......................... 1 85,234
• Леша - Ніхана.......................................... І 789 Цитоскелет ................ . А 72,85,217,329, її 29-30
• Маркіафави - Мікелі .................. \ 215, її 29,83 Ціаноз......................... .............. \ 290, її 114,211
• мітохондріальні....................................... 1462
• моногенні ........................................... І177,496 ч
• Мошковича........................................... її 27,83
• накопичення ............................................. І777 Час.............................................................................
• новонароджених гемолітична................1128 • кровотечі............................................... II 79-82
• опікова............................................. І 7 70, 7 7 7 • парціальний протромбіновий.................. II80
• протромбіновий.................................... її 79-81
• Паркінсона............................................ 188,95
• полігенні (мультифакторіальні). . І 77, 779, 789
• Реклінгаузена..................................... І176,177 Ш
• сечокам'яна................................... І 509, II344 Шаперони...........................................................І 84
• сироваткова............................ \ 258,261, її 342 Шлуночкова пароксизмальна тахікардія (ШПТ)
• сімейні........................................... І 769, II 762 • (мономорфна ШПТ).................................II 727
• спадкові................................178, 768,1129, 759 • (поліморфна ШПТ)...................................II 727
• танжерська............................................ 1487 Шок
• уроджені................................. \ 169, її 232,373 • анафілактичний........................... 124 1243,253,399
• ангідремічний....................................................... I. 1 399,402,524
А
. .
• больовий ................................................................... 1708,11407
• геморагічний...................................................... І. 1 399, 108, АВ -конфлікт...................................................... 1128
II 750
а,-адренорецептори................................................II371
1399,400,11 757
• кардіогенний...................................................... ІЗ;
а2-адренорецептори................................................II371
...
• опіковий..................................................................... 1399,400
• панкреатичний .................................................. ІЗ. \ 399, \\ 273,278
160 В
. . . . І 708,
• септичний ..................................................................
. . . .
• травматичний ........................................................... 108,400 І
В-ендорфін............................................... II402-403
3,-адренорецептори................................................II371
Я 32-адренорецептори............................................... II371
Ядерний зсув......................................................II62
• вліво...........................................................II62 с
• вправо........................................................II62 Са-насоси плазматичної мембрани
• гіперрегенераторний................................ II62 і саркоплазматичного ретикулуму............... II 7 / 7
• дегенеративний........................................ N62
• регенераторний.........................................II63 Н
• регенераторно-дегенеративний.............. N63
Helicobacter pylori.................................. II 70,256-264
Ядерний фактор NF-kB......................... І 94,234,236
Ядерні
• ендонуклеази....................................... І 89, 97
R
Ядро............................................ \ 95,162,553, \\ 174 Rag-білки............................................................................................II 70-71
Об’єднаний іменний покажчик
......................................137
Адлер А......................................................... Меєрсон Ф............................................II 98, 700-707
Альперн Д. Є.................................. ......................................127 Мелзак Р...........................................................II395
.................127II 164-165, 170
Анічков М. М............................................. Мечников 1.1..................179,204, 208,302,326,331
.....................................137
Аристотель.................................................. Мойбенко О. О............................................. 11747
.....................................137
Асклепіад..................................................... Морганьї Д.........................................................137
...................................... І 364
Банг О............................................................ Орбелі Л............................................................. 133
. . .1І 16,24-25,32-33,288,453
Бернар К............................................... 76 Павлов І. П................................120,24,27,33-34,193
....................................II 779
Биць Ю. В.................................................. Парацельс......................................................І ЗО, 740
...................................... 1364
Біттнер Дж................................................... Пашутін В. В.................................................127,25
......................................137
Біша М........................................................... Підвисоцький В. В......................................... І 19-20
......................................137
Блюменбах Й............................................. Пірке К............................................................... 1258
Богомолець О. О. . . І 12,15- 12,15-16,20-21,23-24,25,34, Платон................................................................ 137
49-50,192 Портьє П............................................................1245
.............................. II 162-164
Браун М........................................................ Раус П.......................І 364-365,367,369-370,374,388
........................................ І 37
Бурхаве Г. ...................................................
Рейнке И............................................................ 137
Введенський М. Є........................... ........................................ 133 РепрьовО. В................................................... \ 19,21
.І 7,24-25,32,59,294,302,355
Вірхов Р. ......................................17,24-
Ріше Ш.............................................................. 1245
....................................N395
Волл П.................................................
Рокитанський К.....................................................І ЗО
........................................ 127
Вороній В.....................................................
Савченко І. Г....................................................... 127
................... І ЗО, 197,302,331
Гален Клавдій............................................
Санторіо............................................................. 137
......................................137
Галлер А.......................................................
СельєГ.............................................. І 97-98, 102,331
Гаральд цур Гаузен................................. .................................... 1364
Сєченов І. М...................................................137-33
......................................127
Генес С..........................................................
СиротинінМ. М......................................... 127,33,49
..........17,27,30,148,192-193
Гіппократ ....................................................
Соран Ефеський................................................. 137
Гольдштейн Дж...................................................................... II162-164
Сперанський О. Д............................................... 133
.........................................127
Горєв М. М..................................................
Стерлінг Е...................................... \ 279,511,520,522
....................................II 774
Готто А..........................................................
Тальянцев А. І............................... .. . .................. 127
Гофман Ф..................................... . . і , „ п « . . , , ____.137
.................................... 1364
Гросс Л..........................................................
ТарасевичЛ.А................................................ 120-27
........................................ 17
Демокрит ....................................................
Татаринов Є. 0.................................................... 127
....................................II 774
Джексон Р...................................................
Темісон Лаодікейський .................................... 137
......................................137
ДрішГ. ...........................................................
Трентін Дж........................................................ 1365
.................................... 1365
Едді Б.............................................................
Ухтомський 0.0................................................... 133
.................................... 1364
Елерман В................................................... Ушинський М..................................................... 127
........................................ 120
Заболотний Д. К....................................... Фессал................................................................ 137
........................127,25 ,1147 7 Фохт О. Б............................................................ 127
Зайко М. Н...............................................
Ібн-Сіна (Авіценна)............................. ..................................... 130 ФрейдЗ........................................................ 137,40
Кавецький Р Є............................. .................................... . .127 Фролькіс В. В.............................................. 1204-205
Комісаренко В. П................................. .....................................127 ХалатовС. С................................................II 767-762
Конгейм Ю.............................. ..................122,302,376,337 Хржонщевський Н. А................................ І 73, 19-20
...................................... 302
Левіс Т. І.................................................... Целій Авреліан...................................................137
......................................127
Ліндеман В. К.......................................... Цельс Авл Корнелій ................................... І 302,337
Лондон Ю. С......................................... ......................................127 ІІІаде Г...............................................................1302
.................................... 1364
Люке Б....................................................... Шацило Б. А....................................................... 127
Мажанді Ф................................. ..............................І 16,32-33 ІІІоуп Р............................................................. 1364
Навчальне видання
Олександр Васильович Атаман
Том 2. Патофізіологія органів і систем
Підручник
Редактор О. В. Марчук
Технічний редактор Ж. С. Швець
Коректор Л. Я. Шутова
Дизайн та верстка: О. С. Парфенюк
Ілюстрації: Д. С. Волощук
Підписано до друку 18.08.15. Формат 60x84/8. Папір крейдований.

Гарнітура Міріад. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 55,44.
Зам. № 761.
ПП “Нова Книга”
21029, м. Вінниця, вул. Квятека, 20
Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи
до Державного реєстру видавців, виготівників
і розповсюджувачів видавничої продукції
ДК № 2646 від 11.10.2006 р.
Тел. (0432) 52-34-80,52-34-82. Факс 52-34-81
E-mail: info@novaknyha.com.ua
www.novaknyha.com.ua
Від друковано згідно з наданим оригінал-макетом

у друкарні «Фактор-Друк».
61030, м. Харків, вул. Саратовська, 51.
Тел.; + 3 8 057 717 53 55.

Атаман 2 том

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Атаман 2 том

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Підручник для студентів вищих медичних

Патофізіологія системи крові................................................................................................................................8

51. Патофізіологія серця...................................................................................................................................................................... 92

2. Патофізіологія кровоносних судин.......................................................................................................................................155

33. Патофізіологія зовнішнього дихання.................................................................................................................................. 209

34. Патофізіологія травлення.......................................................................................................................................................... 236

Глава 35. Патофізіологія печінки.........................................................................................................................................................284

Глава 36. Патофізіологія нирок........................................................................................................................................................... 316

57. Патофізіологія ендокринної системи...................................................................................................................347

J8. Патофізіологія нервової системи..............................................................................................................................386

або груповий фактор крові KSHV/ Kaposi sarcoma herpesvirus, human

HTLV-1 humanТ-сеІІ leukemia virus-1 TGI thyroid growth stimulating lmmunonoglobu-

TSI thyroid stimulating immunoglobulin ксо кінцевосистолічний об'єм

ВЖК вільні жирові кислоти М-КСФ моноцитарний колонієстимулюючий

Г-6-ФДГ глюкозо-б-фосфатдегідрогеназа окЛПНГ окиснені ЛПНГ, окиснені ліпопротеїни

гмк гладка м'язова клітина оцк об'єм циркулюючої крові

ГМ-КСФ гранулоцит-моноцитарний ПАТ пульсовий артеріальний тиск

ЕЛС екстралемніскова система пс потенціал спокою

ЕСН експіраторно-стимуляторні нейрони ПФ потенціал фосфорилювання

ЕХП-клітини ентерохромафіноподібні клітини

ІГН інспіраторно-гальмівні нейрони

ІФС інтенсивність функціонування структур свпт суправентрикулярна

кдо кінцеводіастолічний об'єм ТАГ триацилгліцероли

КоА, СоА кофермент А, коензим А ТДМ1 транспортер двовалентних металів 1

КП колірний показник ттг тиреотропний гормон

ТФР тромбоцитарний фактор росту хнн хронічна недостатність нирок, хронічна

УО ударний об'єм хос хвилинний об'єм серця

ФАТ фактор активації тромбоцитів цтк циклтрикарбонових кислот

ФВ фактор Віллебранда ШКФ швидкість клубочкової фільтрації

ФНП фактор некрозу пухлин ШОЕ швидкість осідання еритроцитів

ФРФ фактор росту фібробластів шпт шлуночкова пароксизмальна тахікардія

ФСГ фолікулостимуляційний гормон ЮГА юкстагломерулярний апарат

2) у хімічно зв’язаній формі (з білками

V------------------------- --- ------------------------- ' V------------------- V-------------------------- '

1. Зміни загального об'єму крові.

У патогенезі гострої крововтрати центральне За призначенням розрізняють такі групи ме­

Рис. 30.2. Етіологічні чинники та головна ланка патогенезу гострої крововтрати

1) спазм артеріол шкіри, м’язів, органів трав­ мінів на а-адренорецептори гладких

тивація ренін-ангіотензинової системи тальних звивистих канальців і збірних

}ис. 30.4. Роль механізму фільтрації-реабсорбції в перерозподілі води при крововтраті.

Рис. ТО .5. Захисно-компенсаторні реакції, спрямовані на збереження рідини в організмі та відновлення

надають кисневому голодуванню нирок, Власне патологічні зміни. Гостра крово­

4) негазовий ацидоз. Він обумовлений гіпо­ K1IIW ПОРУШЕННЯ СИСТЕМИ

б Схема патогенезу геморагічного шоку

До якісних змін еритроцитів відносять: і основні барвники. Тому поліхроматофіли

Ретикулоцити Поліхроматофіли Нормобласти

7. Регенераторні форми еритроцитів

Дегенеративні форми еритроцитів: анізоцитоз і пойкілоцитоз

30.10. Дегенеративні форми еритроцитів: гіпохромія

Базофільна зернистість Тільця Жоллі

Рис. 30.11. Дегенеративні форми еритроцитів: патологічні включення

Рис. 30.12. Патологічні форми еритроцитів (умовна схема)

Поява зазначених клітин у червоному кіст­ Абсолютний еритроцитоз

Набутий абсолютний еритроцитоз: компенсаторне значення

а) порушеннями нейрогуморальної регуля­ г) гіперпродукцією еритропоетинів деякими

II. За етіологією анемії можуть бути: 30.2.2.1. Постгеморагічні анемії

І. Зменшення II. Поновлення III. Відновлення

зі зрілими клітинами, колірний показник (мікроцитоз і пойкілоцитоз, гіпохромія). Кіль­

Анемія після гострої крововтрати. Місце в різних класифікаціях анемій

За колірним показником Гіпохромна

За розмірами еритроцитів Мікроцитарна

За клінічним перебігом Хронічна

Анемія після повторних крововтрат. Місце у різних класифікаціях анемій

У патогенезі гострої крововтрати центральне За призначенням розрізняють такі групи ме

1) спазм артеріол шкіри, м’язів, органів трав мінів на а-адренорецептори гладких

надають кисневому голодуванню нирок, Власне патологічні зміни. Гостра крово

4) негазовий ацидоз. Він обумовлений гіпо K1IIW ПОРУШЕННЯ СИСТЕМИ

Поява зазначених клітин у червоному кіст Абсолютний еритроцитоз

а) порушеннями нейрогуморальної регуля г) гіперпродукцією еритропоетинів деякими

зі зрілими клітинами, колірний показник (мікроцитоз і пойкілоцитоз, гіпохромія). Кіль

Внутрішньосудинний гемоліз може здійсню IV. Детергентний гемоліз. Пов’язаний з розчи

затримуються в червоній пульпі, контак в) гіперстенізм - збільшення фагоцитарної

» отрути біологічного походження: зміїна, Резус-конфлікт розвивається у випадку вагіт

порушується надходження глюкози всере сидазної антиоксидантної системи, на

Серпоподібноклітинна анемія. Причиною цієї представлено HbS. У гетерозигот на HbS припа

го інтрона), а якась залишиться нормаль ти концентруються в центральній частині

гемоліз еритроцитів і дистрофічні зміни мого еритроцита гемоглобіном. Кількість ери

FH4 перетворюється в тетрагідрофолієву кис ► конкурентне використання вітаміну В12

джується перевантаженням організму залізом — Ще одним наслідком недостатнього утво

сумнів наведене вище пояснення неврологічних в) тромбоцитопенія, яка може зумовлюва

» V клас - дозріваючі клітини. Цей клас 4) якісні характеристики лейкоцитів. їх ви

характерне збільшення абсолютної кількос

диференціації, таку властивість втрачають. При а) гостротрансформуючі, тобто такі, що ви

Причини лейкозів Стосовно лейкозів людини сьогодні з упевненіс

• Лімфома Беркітта. У виникненні цієї нових мутацій # як спонтанних, так і зумовле

шенням кількості й функціональної актив тромбоцитарний тромб. Порушення цього меха

Судинно-тромбоцитарний гемостаз склада ментами базальної мембрани судинної стінки.