‫إيص ــال أمانــة‬

‫استملت أنا‪ .................. .............................. /‬المقيم‬

‫‪ ........................... ..............................‬محافظة‬
‫‪.............................‬‬
‫واحمل بطاقة رقم ‪ .............................‬شخصية ‪ /‬عائلية الصـادرة بتاريــخ ‪19 / /‬‬
‫من السيد‪ .................. .............................. /‬المقيم‬
‫‪ ........................... ..............................‬محافظة‬
‫‪.............................‬‬
‫مبلغ‪ .................... .............................. /‬جنيها مصريا ‪ ,‬على سبيل األمانة‬
‫للقيام بتوصيلها وتسليم المبلغ إلى السيد ‪ ........... .............................. /‬المقيم‬
‫‪ ................... ..............................‬محافظة ‪..........................‬‬
‫وإ ذا لم أقم بتسليم هذا المبلغ أكون مبددا وخائنا لألمانة وأتحمل المسئولية الجنائية المترتبة على‬
‫ذلك‪.‬‬
‫وهذا إيصال منى يفيد االستالم ‪,,,‬‬
‫المقـر بمـا فيــه‬