Історія хвороби: Паспортна частина

1. Прізвище, ім'я, по батькові: Люберцева Людмила Василівна

2. Вік: 40 років
3. Стать: жіноча
4. Освіта: вища
5. Професія і місце роботи: [Введіть назву професії та місце роботи]
6. Місце постійного проживання (адреса): [Введіть адресу]
7. Сімейний стан: [Введіть сімейний стан]
8. Дата і час прибуття до стаціонару: 03.04.2024, [Введіть час прибуття]
9. Причини поступлення до стаціонару: за невідкладним хірургічним
захворюванням
10. Час після початку захворювання, травми: приблизно 24 години
11. Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого: Підозра на гострий
панкреатит
12. Діагноз при госпіталізації хворого: Гострий інтерстиціальний панкреатит
13. Розгорнутий клінічний діагноз:
 Нозологічна форма (назва хвороби): Гострий інтерстиціальний панкреатит
 Компоненти діагнозу:
 Етіологічний: невідомий
 Патогенетичний: розвиток запалення в підшлунковій залозі
 Морфологічний: інтерстиціальне запалення
 Функціональний: порушення функцій підшлункової залози
 Ускладнення основного захворювання: [Введіть ускладнення, якщо є]
 Супутні захворювання: [Введіть супутні захворювання, якщо є]
14. Діагноз при виписуванні:
 Нозологічна форма: Гострий інтерстиціальний панкреатит
 Компоненти діагнозу: як зазначено вище
 Ускладнення: [Введіть ускладнення при виписці, якщо є]
 Супутні захворювання: [Введіть супутні захворювання, якщо є]
15. Дата виписки: 12.04.2024
16. Закінчення захворювання: покращанням

Скарги:
При вступі пацієнтка скаржилася на сильний біль у верхній частині живота, який поширювався на
спину, нудоту, повторне блювання, загальну слабкість.

На момент звернення до стаціонару пацієнтка Люберцева Людмила Василівна, 40 років,

скаржиться на раптовий початок інтенсивного болю в животі, який локалізується в
епігастральній ділянці та поширюється на спину. Біль має постійний характер і не
зменшується від зміни положення тіла або прийому їжі. Пацієнтка також відзначає
нудоту, яка супроводжується повторними епізодами блювоти, що не приносить
полегшення.

Людмила Василівна скаржиться на відчуття загальної слабкості, підвищену

стомлюваність та зниження апетиту. Пацієнтка повідомляє про появу ознобу, хоча висока
температура тіла не відзначалась. Вона також зазначає, що відчуває здуття та напруження
у животі.
За словами Людмили Василівни, ці симптоми з'явилися вперше, раптово, і до цього вона
не зверталася до лікаря з подібними проблемами. Вона висловлює значне занепокоєння
своїм станом здоров'я і бажання якомога швидше отримати кваліфіковану медичну
допомогу.

Анамнез життя:
Людмила Василівна народилася та виросла у великій сім'ї, закінчила вищу освіту, працює
бухгалтером. Не курить, алкоголь вживає соціально. Зазначає, що харчування нерегулярне, часто
вживає гостру та жирну їжу через відсутність часу на приготування здорових страв. Немає алергій.
Живе у міських умовах.

Анамнез захворювання

Стан здоров'я почав погіршуватися приблизно 2 дні до госпіталізації, коли почалися болі у животі,
спочатку слабкі, але поступово наростаючі. Больовий синдром став нестерпним, що призвело до
звернення до лікаря та подальшої госпіталізації. Пацієнтка раніше не страждала на захворювання
підшлункової залози.

Люберцева Людмила Василівна поступила до лікарні з гострими болями в

епігастральній області, які виникли раптово та посилювалися при споживанні
жирної їжі. Перші симптоми з'явились приблизно за дві доби до госпіталізації, коли
пацієнтка відчула легкий дискомфорт у верхній частині живота після вечері у
ресторані. Спочатку біль була терпимою та нестабільною, тому Людмила Василівна
не придавала їй значення, припускаючи, що це може бути звичайна реакція на їжу.

Однак, на наступний день біль стала інтенсивнішою та почала супроводжуватися

нудотою та одноразовим блюванням. Незважаючи на прийом антиспазмодичних
препаратів, біль не відступала і почала іррадіювати в спину. Людмила Василівна
також помітила, що її стілець став жирним та мав незвичайний відтінок, що
викликало у неї занепокоєння.

Останньою краплею стала неможливість прийняття їжі без виникнення сильної болі
та збільшення частоти блювотних позивів, що привело до зневоднення. Тому
Людмила Василівна звернулася за допомогою до лікарні, де була терміново
госпіталізована.

Під час огляду та обстеження в лікарні було з'ясовано, що болі були викликані
гострим інтерстиціальним панкреатитом. За словами пацієнтки, перед появою
симптомів вона вживала значну кількість жирної їжі, що, ймовірно, могло
спровокувати загострення. Сімейний анамнез захворювань підшлункової залози
відсутній.

Об'єктивний стан при госпіталізації:

Загальний стан тяжкий, шкіра бліда, тургор шкіри знижений. Пульс ритмічний, 110 уд/хв, АТ
130/80 мм рт. ст. Температура тіла 37,8 °C. Живіт м'який при пальпації, але дифузно болючий в
епігастральній області, симптом Щоткіна позитивний. Лабораторно підтверджено підвищення
рівня амілази та ліпази у крові.

При огляді Люберцевої Людмили Василівни, пацієнтка була в стані помірної

збудженості через біль. Шкірні покриви бліді, але чисті, без видимих висипань чи
інших патологічних змін. Ознаки ціанозу або жовтяниці не спостерігаються. Слизові
оболонки злегка сухі, що може свідчити про дегідратацію.

Температура тіла на момент огляду становила 37.2°C. Пульс ритмічний, помірної

напруженості, частота пульсу – 88 ударів на хвилину. Артеріальний тиск
знаходиться в межах норми – 130/80 мм рт. ст. Дихання поверхневе, з частотою 18
дихальних рухів за хвилину, без додаткових звуків.

Абдоменальний огляд показав, що живіт м'який і участь в диханні обмежена через

біль. Пальпація живота виявила болючість в епігастрії, без ознак перитоніту.
Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Наявна незначна м'язова оборона в
епігастрії, що вказує на залучення перитонеуму. Печінка і селезінка не збільшені.

Перкусія абдомену показала тимпаніт у верхніх відділах. Аускультація живота

виявила рідкісні кишкові шуми, що може свідчити про знижену перистальтику.

Загальний неврологічний стан стабільний, без видимих порушень. Пацієнтка

повністю орієнтована в часі та просторі, реагує адекватно на поставлені запитання,
психоемоційний стан в межах норми з ознаками тривоги, обумовленою станом
здоров'я.

Таким чином, об'єктивний стан Люберцевої Людмили Василівни на момент

госпіталізації свідчить про гострий інтерстиціальний панкреатит із помірно
вираженими симптомами інтоксикації та дегідратації.

Додаткові дані:
Під час госпіталізації були проведені УЗД органів черевної порожнини, яке показало збільшення та
набряк підшлункової залози без наявності конкрементів. Пацієнтці було призначено лікування, що
включало інфузійну терапію, знеболюючі, протизапальні та протиблювотні препарати.

Лікування проводилось з урахуванням стандартних протоколів для лікування гострого

панкреатиту, під час якого пацієнтка відчувала поліпшення стану. Станом на дату виписки,
симптоми хвороби зникли, лабораторні показники нормалізувались. Виписана додому з
рекомендаціями щодо дієти та подальшого спостереження у лікаря.