Nguyên tắc kết hợp xương bên trong trong phẫu thuật hàm mặt

1.1. Giới thiệu:

Tai nạn giao thông là một trong những nguyên nhân chính gây nên chấn thương hàm mặt,
Mở nắn kết hợp xương bên trong là phương pháp điều trị quan trọng nhất để khôi phục hình
dáng cũng như chức năng bị tổn thương, Việc kết hợp xương bằng nẹp vis là yếu tố không
thể thiếu trong việc điều trị
51.1.1 Nguyên tắc của AO (hiệp hội kết hợp xương):
Dưới đây là các nguyên tắc hướng dẫn kết hợp xương dựa trên bốn nguyên tắc cơ bản
được đề xuất bởi AO vào năm 1958.
(A) Khôi phục hình dạng giải phẫu: Kết hợp và cố định xương để khôi phục hình dáng bình
thường
(B) Cố định vững chắc: Cố định gãy xương với sự vững ổn một cách tương đối hoặc tuyệt
đối, tùy thuộc vào tổn thương và loại gãy xương của bệnh nhân
(C) Bảo tồn mạch máu nuôi: Thông qua việc kết hợp xương một cách nhẹ nhàng và cẩn
thận cùng với sự bảo tồn
(D) Vận động chủ động sớm: Phục hồi phần bị thương nói riêng và người bệnh nói chung
nhờ vào việc vận động sớm một cách an toàn.

51.2 Lịch sử
1. Việc sử dụng nẹp kim loại để cố định gãy xương được Lane giới thiệu lần đầu tiên
vào năm 1895. Tuy nhiên, ý tưởng này đã bị loại bỏ bỏ do sự ăn mòn.
2. Sau đó, vào năm 1909 Lambotte và vào năm 1912 Sheman giới thiệu một loại nẹp
cố định, nhưng sau đó các thiết kế của họ đã bị bỏ do độ bền không đạt yêu cầu
3. Eggers vào năm 1948 đã phát triển một loại nẹp có cấu trúc yếu dẫn đến sự không
cố định được.
4. Trong phẫu thuật hàm mặt, sự chú ý đến kết hợp xương bắt đầu từ việc điều trị gãy
xương ở hàm dưới mất răng, vì các trường hợp này dễ điều chỉnh hơn.
5. Chìa khóa của việc tiết kiệm tiền bạc và thời gian trong việc điều trị gãy xương dựa
vào hai yếu tố chính: cố định vững chắc hai đầu xương gãy và bất động khu vực
xung quanh. Cách đơn giản nhất để đạt được điều này là áp dụng phương pháp ép
dọc theo trục xương (axial compression). Phương pháp này ban đầu được một bác
sĩ phẫu thuật người Bỉ tên Davis đề xuất vào năm 1994, sau đó được ASIF (Hiệp hội
nghiên cứu về cố định xương) chấp thuận
Theo Davis, việc tạo lực ép giữa các đầu xương gãy là thực sự cần thiết. Ông đã sử
dụng một loại nẹp có tên gọi là coaptens để đạt được mục tiêu này, bằng cách tăng
cường sự vững ổn và làm giảm chuyển động giữa các đầu xương. Phương pháp
lành xương theo kỹ thuật này được gọi là "soudure autogene" (lành xương tự thân),
hiện tại được gọi là lành xương nguyên phát.
6. Năm 1967, vis ép xương (MCS) đã được sử dụng trong phẫu thuật hàm mặt trong
trường hợp đầu tiên phẫu thuật kết hợp xương ở hàm dưới mất răng bị gãy. Nẹp tự
ép self-tightening/tự động được phát triển bởi Luhr vào năm 1968. Sau đó, nẹp
dynamic được đề xuất trong việc phẫu thuật cố định cách xương dài và sau đó dùng
để cố định xương hàm dưới.
Bảng: Lịch sử phát triển các phương pháp điều trị gãy xương.
1881: Glimer: ở mỗi đầu xương gãy sử dụng hai thanh cứng
1886 Hansmann Dùng nẹp thu hồi được
1945 Christiansen ở gãy xương hàm dưới, dùng nẹp tantalum
Lịch sử phát triển của các phương pháp cố định
Lịch sử phát triển của các phương pháp điều trị

Khái niệm về lành xương

Lành xương thứ phát
Giai đoạn 1: Kích thích viêm
Ngay sau khi gãy xương, hình thành huyết khối; huyết khối đóng một vai trò quan trọng
trong quá trình hình thành mạch máu mới cho việc lành thương. Sau đó, các tế bào viêm, tế
bào gốc và nguyên bào sợi khởi đầu phản ứng viêm và tăng cường sự phát triển mạch
máu. Các cytokine hỗ trợ quá trình lành xương được giải phóng trong giai đoạn này và
huyết khối được loại bỏ. Trong vòng 3 ngày, một lớp mỏng của mô sơị phủ lên bề mặt của
xương gãy. Lớp xương vỏ bên cạnh vị trí gãy bị hoại tử và sau đó bị thay thế bởi hủy cốt
bào
Giai đoán 2: Hình thành sợi sụn (mềm)
Mô sợi mật độ cao, sụn và mô sợi sụn hình thành bên trong khối máu tụ; mô sẹo(callus)
mềm gồm hai thành phần là bên trong (màng xương trong và lớp màng của ống havers) và
bên ngoài (màng xương ngoài và huyết khối), và tiếp tục tăng sinh hủy cốt bào; mô sợi sụn
bắt đầu canxi hóa vào lúc tái tạo xương bề mặt (periosteal) và tái tạo xương ở trong tủy
(endosteal).
Quá trình chuyển đổi từ nguyên bào sụn thành tế bào xương diễn ra và toàn bộ mô
sẹo(callus) được biến đổi thành xương non
51.3.1.3 Giai Đoạn III: Hình Thành Callus Cứng
Sau 3-4 tuần kể từ khi gãy xương, callus cứng bắt đầu hình thành và quá trình liền xương
vỏ bắt đầu.
51.3.1.4 Giai Đoạn IV: Tái Tạo
Các bè xương tự sắp xếp mình theo hướng của hướng của lực tác động sau khi xương
hình thành.

Lành xương nguyên phát (Lành xương tiếp xúc và lành xương gián đoạn)
Quá trình liền xương mà không hình thành callus gọi là lành xương nguyên phát. Khi có sự
tiếp xúc trực tiếp giữa bề mặt xương vỏ, liền xương tiếp xúc diễn ra, Hủy cốt bào mở rộng
các ống havers ở hai đầu xương gãy và di chuyển chúng về phía nhau. Sự kết nối giữa lớp
xương vỏ bắt đầu lúc 8 tuần và hoàn thành lúc 16 tuần. Ở trường hợp liền gián đoạn cũng
xảy ra quá trình liền xương nguyên phát, khe hở rộng 100μm có thể được lấp đầu bằng
xương đặc trưởng thành

Cơ sinh học của hệ thống xương mặt

Gãy xương hàm dưới:
Xương hàm dưới là một hệ thống đòn bẩy loại 3 với:
- Điểm tựa là khớp thái dương hàm
- Kháng lực là lực cắn
- Các cơ hàm là lực tác dụng
Sơ đồ lực đơn giản mô tả các đặc điểm cơ sinh học của hàm dưới trong trường hợp bình
thường, biểu hiện bằng lực ép ở bên dưới và lực kéo căng căng ở bên trên khi hàm dưới
chịu một lực ở phía trước ( ăn nhai). Đường trung hòa là đường thẳng mà trên đó không
chịu bất kỳ lực nào, nơi mà lực kéo căng là vừa đè ép trung hòa với nhau, và vị trí của nó
thường ở ống thần kinh xương ổ răng dưới. Lực đè ép và lực kéo căng sẽ tạo ra một vùng
trung gian chịu lực xoắn
Các cơ bám vào hàm dưới, và lực tạo ra bởi những cơ này trong quá trình hoạt động, định
ra vùng chịu lực kéo căng và vùng chịu lực đè nén trong trường hợp gãy xương hàm dưới.
Hướng của các cơ tác động lên hàm dưới gồm cơ thái dương, cơ chân bướm ngoài, cơ
chân bướm trong và cơ trên móng được biểu diễn dưới dạng mũi tên ở hình. Để điều trị
thành công gãu xương mặt bằng phương pháp kết hợp xương, hiểu rõ cơ sinh học trong
trường hợp chấn thương hàm mặt là rất quan trọng

Gãy xương tầng mặt giữa

Tầng giữa mặt thường không có cơ tác động lên chúng, ngoại trừ cung gò má,nguyên ủy
của cơ cắn, có thể tạo lực kéo xương xuống dưới và vào trong, đặc biệt trong trường hợp
rách mạc cơ thái dương

51.5 Chức năng của nẹp

51.5.1 Ép:
Ép các đoạn chính của xương thành một mặt phẳng phẳng duy nhất, làm loại bỏ chuyển
động giữa các mảnh xương, đem lại sự cố định hoàn toàn. Cố định các mảnh xương thành
một mặt phẳng, như trong trường hợp gãy thân xương dài, có thể đạt được bằng cách sử
dụng nhiều nẹp độc lập tạo ra lực ép động.
Ở trạng thái không tải lực, vis được lắp vào, và nẹp được cố định bên phải mảnh gãy. Ở
trạng thái tải lực, ,một vis được lắp ở bên trái mảnh gãy. Khi mà vis được lắp vào, nó sẽ tiếp
xúc và trượt bên trong mặt dốc ở trong rãnh của nẹp, từ đó làm xương ép vào nhau.
Nếu như nẹp tạo ra lực ép dọc trục xương được điều chỉnh chính xác theo bề mặt giải phẫu
của mảnh gãy, thì sẽ có một số khe hở ở lớp vỏ xương đối diện khi mà nẹp căng do siết
chặt vis. Điều này là do lực ép chỉ tập trung dưới nẹp mà không phân bố toàn bộ khu vực
của mảnh gãy. Giải pháp cho vấn đề này là dùng nẹp overbend (uốn cong) để khu vực trung
tâm hở ra một đoạn 1-2mm so với bề mặt giải phẫu của xương gãy. Khe hở nhỏ này sẽ ở
ngay phía dưới nẹp khi mà phần không chịu lực đặt trên xương. Việc siết chặt ốc tải lực tạo
ra lực căng trên nẹp và ép đường gãy đều đặn trên toàn bộ đường kính xương.
51.5.2 Trung hòa lực
Một cái vis lag cố định cơ bản, tạo ra lực ép giữa các mảnh xương gãy, có thể dễ dàng bị
phá hủy bởi lực uốn cong hoặc lực xoay. Cách thức kết hợp xương cơ bản như vậy thường
được bảo vệ bằng cách sử dụng một nẹp, trải dài từ một mảnh gãy chính này tới một mảnh
khác- điều này làm trung hòa các lực gây phá hủy. Tất cả các lực như vậy sau đó được
truyền dọc theo nẹp và không ảnh hưởng tới vis lag cố định cơ bản.

51.5.3 Néo ép
Nếu mà phần thân của xương gặp chịu tải lực ở hai đầu, qua một tâm uốn (trục), các lực
căng được tạo ra, lớn nhất ở bên đối diện với trục, hiện tượng gập góc xảy ra. Tuy nhiên,
nếu mà vùng này chịu được lực kéo căng, như một cái nẹp, được cố định vào vị trí chịu lực
căng, thì sẽ tạo ra một lực ép tương đường đi qua đường gãy. Điều này chính là nguyên lý
của néo ép

51.6 Phương pháp và thiết bị kết hợp xương

Các thiết bị thông thường dùng kết hợp xương gồm chỉ thép, đinh, ghim kẹp và vis
51.6.1 Vật liệu
Phổ biến nhất là titan và thép không rỉ. Thép không rỉ được sử dụng vì tương hợp sinh học
cao và khả năng chống ăn mòn. Titan được sử dụng trong phẫu thuật hàm mặt từ năm 1980
51.6.2 Kết hợp xương cố định hoàn toàn
Kết hợp xương bên trong được định nghĩa là việc sử dụng chỉ thép, nẹp, vis, thanh, ghim
kẹp và các thiết bị cố định khác nhằm kết hợp xương.
51.6.2.1 Kết hợp xương bên trong cố định hoàn toàn RIF
RIF được được định nghĩa là “kết hợp xương gãy bằng bất kỳ hình thức nào trong đó các
lực cơ sinh học được trung hòa lẫn nhau hoặc sử dụng để cố định các mảnh xương gãy và
cho phép xương chịu được lực tải”
51.6.2.2 Các ví dụ về RIF
Các ví dụ về RIF bao gồm việc sử dụng các nẹp xương và vis, hai vis lag, và sử dụng nẹp
với 3 vis trên mỗi bên của mảnh xương gãy. Việc sử dụng nẹp ép dài cũng gồm trong các ví
dụ về RIF

Liền xương: trong RIF, không có sự hình thành cal trong quá trình liền xương. Các mảnh
xương liền nhờ quá trình tái tạo Havers. Quá trình liền xương nguyên phát/trực tiếp này đòi
hỏi sự cố kết hợp xương một cách tinh tế giữa các mảnh gãy, tức là đạt được khoảng hở tối
thiểu trong cố định hoàn toàn. Các ví dụ về kết hợp xương hoàn toàn trong gãy xương hàm
dưới được biểu diễn ở Hình

51.6.3 Kết hợp xương bên trong không cố định hoàn toàn:
Đây là một loại kết hợp xương, tuy nhiên không đủ vững chắc để ngăn chặn toàn bộ các di
động giữa các mảnh xương. Do đó, sự di động giữa các mảnh xương là yếu tố phân biệt
giữa kết hợp xương cố định hoàn toàn hay không. Nếu có bất kỳ sự di động nào giữa các
mảnh xương trong lúc vận động thì được gọi là kết hợp xương không cố định hoàn toàn.
Buộc xương bằng chỉ thép trong trường hợp gãy hàm dưới là một ví dụ về kết hợp xương
không cố định hoàn toàn. Chỉ thép không thể chống lại các lực làm di lệch như lực xoắn
hoặc lực ngang, vì vậy nên cần thêm các phương pháp kết hợp xương khác như MFF(buộc
cố định liên hàm)

Liền xương: Quá trình liền xương xảy ra dưới điều kiện di lệch gọi là lành xương thứ phát.
Trong trường hợp này. có sự tái tạo xương bề mặt (periosteal) có hình thành mô sẹo
(callus), tiếp theo đó là sự tái hấp thu phần viền của mảnh xương và mô ở các giai đoạn
khác nhau từ lúc hình thành các mô sợi đến lúc liền xương.

51.6.4 Kết hợp xương cố định bán hoàn toàn:

Kết hợp xương cố định bán hoàn toàn dựa vào nguyên tắc phân phối lực trong kết hợp
xương. Các phương pháp này bao gồm:
- Vis lag
- Nẹp mini và nẹp micro
- Nẹp khóa
- Nẹp tự tiêu
- Nẹp ba chiều
51.6.5 Kết hợp xương Load-Bearing và Load-Sharing
 Kết hợp xương load- Kết hợp xương load-
sharing bearing

Định nghĩa Kết hợp xương bên trong Kết hợp xương có khả năng
không đủ ổn định để chịu chịu chịu được toàn bộ tải
các tải lực lực trong lúc hàm dưới vận
động chức năng

Chỉ định 1. Gãy đường thẳng 1. Gãy hàm dưới nhiều

thẳng đơn giản mảnh
2. Gãy xương hàm 2. Mất một phần của
dưới hàm dưới do chấn
thương
3. Gãy với diện tích
xương rất nhỏ do
thoái hóa xương

Vật liệu được sử dụng Hệ thống nẹp 2,0mm mini Nẹp tái tạo xương đường
bằng thép không gỉ hoặc kính 2,3 mm 2,4 mm 2,7mm
titanium bằng thép không rỉ hoặc
titanium

Biến chứng Nếu xương xung quanh Thất bại do lỏng vis hoặc
không chịu nổi tải lực thì dễ gãy nẹp
bị vỡ nát