ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

KHOA Y - DƯỢC

BỆNH ÁN

PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH

LỚP: RHM19

BỆNH VIỆN 199 THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Đà Nẵng – 2024
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên : Đặng Bá T
2. Năm sinh : 1972
3. Giới tính : Nam
4. Nghề nghiệp : Kinh doanh
5. Địa chỉ : Sơn Trà - Đà Nẵng
6. Ngày đến khám : 02/05/2024
II. LÍ DO ĐẾN KHÁM: Ê buốt răng sau hàm trên bên phải
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai cách đây 4 tháng bị đau nhức vùng răng sau hàm trên bên
phải.Bệnh đi khám phòng khám tư bên ngoài được chẩn đoán và điều trị trám răng
16 ( Composite ).Cách đây 1 tuần bệnh ê buốt vùng răng sau bên phải, ê tăng khi
dùng đồ lạnh. 2/5/2024 bệnh khám tại khoa RHM bv 199
IV. TIỀN SỬ :
1. Bản thân:

1.1. Tiền sử chung:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

1.2. Tiền sử răng hàm mặt:

- R16: đã trám Composite

- Chưa có chấn thương gì trước đây

- Không có tật nghiến răng

- Bệnh nhân ăn nhai đều 2 bên

- Đánh răng 2 lần/ngày, không thay bàn chải định kỳ 3 tháng/lần

- Chải răng theo chiều ngang

- Không có thói quen dùng chỉ nha khoa

 - Thăm khám răng miệng 1 năm/lần

2. Gia đình :
- Chưa phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa và răng hàm mặt đặc biệt, liên
quan di truyền
V. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Toàn thân
-Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
-Thể trạng chung tốt.
-Da, niêm mạc hồng.
-Hạch ngoại biên không sờ thấy.
-Sinh hiệu : + Cân nặng: 74kg
+ Mạch: 72 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 37o C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg

2. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện các bệnh lí kèm theo

3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt

a. Khám ngoài mặt

- Mặt cân xứng qua đường giữa.

- Màu sắc da bình thường, không có lỗ dò ngoài da.
- Ấn không có điểm đau ngoài mặt.
- Sờ không thấy u cục, hạch phản ứng.
b. Khám khớp thái dương hàm:

- Khớp thái dương hàm hai bên cân xứng, không sưng nề, ấn không đau.
- Vận động há ngậm miệng không đau, thẳng
- Vận động đưa hàm ra trước, sang bên, lui sau trong giới hạn bình thường
- Há miệng trong giới hạn bình thường (#4cm)
- Không nghe thấy tiếng khớp bệnh lý (lục cục, lạo xạo)
c. Khám trong miệng :
* Khám khớp cắn :
- Sự sắp xếp răng trên cung răng:
+ Hàm trên : Chưa ghi nhận bất thường
 + Hàm dưới : Chưa ghi nhận bất thường
- Đường cong Spee: đều đặn liên tục, cong lõm
- Tương quan khớp cắn R6 (theo Angle): + Bên phải : hạng I
+ Bên trái : hạng I
- Tương quan khớp cắn R3 (theo Angle): + Bên phải : hạng I
+ Bên trái : hạng I
- Tương quan khớp cắn:
Cắn phủ: 2mm Cắn chìa: 2mm Cắn chéo : không Cắn đối đầu : không
- Khớp cắn trung tâm: Chưa ghi nhận được
- Khớp cắn tới: Chưa ghi nhận được
- Khớp cắn : + Bên làm việc (P) : Chưa ghi nhận được
+ Bên không làm việc (T) : Chưa ghi nhận được
- Khớp cắn : + Bên làm việc (T): Chưa ghi nhận được
+ Bên không làm việc (P) : Chưa ghi nhận được
- Khám phục hình cố định đang có trên miệng: Chưa làm loại phục hình nào

*Khám mô mềm :
- Niêm mạc má, vòm miệng, sàn miệng hồng nhạt, không chợt loét.
- Vị trí bám của thắng môi, má, lưỡi bình thường.
- Lỗ ống tiết nước bọt không sưng tấy, không xơ hóa, không tiết dịch mủ bất
thường.
- Không có lỗ rò bất thường
*Khám răng
-Vùng hàm 1:
+ R16 ghi nhận hở bờ đổi màu rìa miếng trám composite, kích thước 3x5 mm, múi
trong gần R16 có đường nứt, xịt hơi ê buốt, gõ dọc, gõ ngang không đau, không
lung lay
+ Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường, không có lỗ sâu, răng không lung
lay, xịt hơi không ê buốt
-Vùng hàm 2 :
+Các răng chưa phát hiện bất thường, không có lỗ sâu, răng không lung lay, xịt hơi
không ê buốt
-Vùng hàm 3 :
+R36, R37 mòn mặt nhai, xịt hơi không ê buốt, gõ dọc, gõ ngang không đau,
không lung lay
+ Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường, không có lỗ sâu, răng không lung
lay, xịt hơi không ê buốt
-Vùng hàm 4 :
+ Răng 46,47 mòn mặt nhai xịt hơi không ê buốt, gõ dọc, gõ ngang không đau,
không lung lay
+ Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường, không có lỗ sâu, răng không lung
lay, xịt hơi không ê buốt
Sơ đồ răng:
*Khám nha chu :
-Vùng lục phân I,II,III,IV,V,VI:
• Triệu chứng cơ năng : Bệnh nhân không có than phiền gì.
• Triệu chứng thực thể :
- Nướu hồng nhạt, lấm tấm da cam, không chảy máu khi thăm khám.
- Tình trạng cao răng, mảng bám:
+Mặt ngoài: cao răng trên nướu và mảng bám phủ <1/3 thân răng, có ít cao dưới
nướu
+Mặt trong: cao răng trên nướu và mảng bám phủ <1/3 thân răng, có ít cao dưới
nướu
* Khám các yếu tố liên quan đến vùng cần làm phục hình

1. Răng trụ
- Tình trạng thân răng, mặt chân răng : R16 ghi nhận hở bờ đổi màu viền
miếng trám composite, có vết nứt múi gần trong R16
+ Thành ngoài : mô răng nguyên vẹn
+ Thành gần : mô răng nguyên vẹn
+ Thành xa : mô răng nguyên vẹn
+ Thành trong : ghi nhận vết nứt múi gần trong
- Tủy răng: R46 chưa nội nha
- Độ lung lay: độ 0
Mô nha chu (của răng trụ)
- Nướu rời: săn chắc, hồng nhạt, không viêm
- Độ sâu khe nướu: N(1,2, 1); T(2, 1, 1)
- Chiều cao nướu dính: 3mm
2. Răng đối diện: R46
- Mòn mặt nhai, xịt hơi không ê buốt
- Không trồi, không lệch, gõ không đau, không lung lay
- Không có lỗ sâu
3. Nhận xét phim Xquang

-
-
-
-
- Miếng trám cũ : ghi nhận thấu quang dưới bờ miếng trám phía gần, phía xa
 - Tình trạng nội nha : R16 chưa điều trị tủy
- Vùng quanh chóp: lamina dura liên tục, không có thấu quang vùng chẽ,
không có thấu quang quanh chóp
- Tỷ lệ thân – chân răng: lớn hơn 1:1
4. Một số điểm cần lưu ý khi làm phục hình:
- Mô răng còn lại ít sau khi lấy miếng trám cũ và loại bỏ đường nứt
- Độ dày múi sau khi sửa soạn : GN,GX,X,TG,TX < 2mm
- Độ sâu xoang sau khi sửa soạn : 4mm
- Cần hả múi, phủ múi bằng phục hình Overlay Sứ
V.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN -CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt :
Bệnh nhân nam 52 tuổi đến khám vì ê buốt vùng răng sau bên trái. Qua
thăm khám ghi nhận hở bờ, đổi màu viền miếng trám cũ R16, nứt múi
gần trong răng 16, xịt hơi ê, gõ ngang gõ dọc không đau. Ghi nhận hình
ảnh thấu quang dưới bờ miếng trám phía gần, phía xa . Không ghi nhận
dãn dây chằng, thấu quang quanh chóp, mất tính liên tục răng 16 trên
phim cận chóp
2. Biện luận :
Bệnh ghi nhận tình trạng ê buốt răng 16, nứt múi gần trong răng 16 kèm
theo hình ảnh thấu quang dưới bờ miếng trám phía gần, phía xa.Bệnh
chưa ghi nhận tình trạng bất thường về tủy nên không nghĩ nhiều về ảnh
hưởng của đường nứt đến tủy. Tuy nhiên sau khi loại bỏ miếng trám cũ
và mô sâu dưới miếng trám thì mô răng còn lại ít độ dày các múi < 2mm
và độ sâu 4mm nên mức độ chịu lực và kháng gãy yếu . Nên chỉ định hạ
múi và phủ múi bằng phục hình overlay sứ để đảm bảo tính chịu lực của
mô răng còn lại.
3. Chẩn đoán :
R16:sâu thứ phát dưới miếng trám, nứt múi trong gần
R 36,37,46,47 : mòn mặt nhai
VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích điều trị:
- Phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mĩ, đạt được sự bền vững
2. Kế hoạch điều trị cụ thể:
Lần hẹn 1:
- Lấy sạch miếng trám cũ
 - Loại bỏ đường nứt
- Hạ tất cả múi răng 16 1,5mm
- Che ngà tức thì, nâng xoang bằng composite
- Ghi dấu bằng cao su lấy dấu
- So màu răng
Lần hẹn 2:
- Gắn phục hình Overlay Sứ